Modelo de documento para utilizar cuando la peticin de evaluacin psicolgica la realiza un solo progenitor:

COMPROMISO DE INFORMACION ENTRE PROGENITORES

D/D __________________________________, mayor de edad, con D.N.I. _____________, en su condicin de padre/madre del menor

___________________________________, por medio de la presente, se compromete a informar y facilitar este documento a D/D

___________________________________, en su condicin de padre/madre del citado menor, sobre la evaluacin psicolgica que se realizar a dicho menor por parte del y Psiclogo/a, que D/D consistir

__________________________________,

en:_____________________________________________________________ _______________________________________________________________. Asimismo se ofrece a D/D________________________________ la

posibilidad de participar en dicha evaluacin psicolgica, para ello puede contactar con este/a profesional en el telfono _________________. El incumplimiento de dicho compromiso podr dar lugar a la correspondiente reclamacin, por vulneracin del derecho al ejercicio de la patria potestad del progenitor no informado de la evaluacin.

Y para que as conste a los efectos oportunos, y en prueba del compromiso asumido ante el Psiclogo/a, firma el presente documento en _________, a ___ de ___________________ de ________.

Fdo.:

Nota: El compromiso de informacin reflejado en este documento ser incorporado por el/la Psiclogo/a en todos los informes relacionados con la evaluacin sobre el menor.