Tema 16 Fondo de ojo normal y patolgico. Retinopata vasculares I: Retinopata esclerohipertensiva.

Comisionista: Eva Arranz Oliva Corregido por: Jos Manuel Caballero

La retinopata hipertensiva es la enfermedad caracterizada por la degeneracin retiniana

a causa de la hipertensin arterial (HTA). Comprende todas las modificaciones halladas en el fondo de ojo del hipertenso: en la retina y sus vasos, en el nervio ptico y en la coroides. La retinopatia consiste en un espectro de cambios vasculares retinianos relacionados patologicamente con lesin microvascular transitoria o persistente por la hipertensin arterial. La respuesta primaria de las arteriolas retinianas a la hipertensin sistmica es el estrechamiento (vasoconstriccin). Sin embargo el grado de estrechamiento depende de la cantidad de la fibrosis sustitutiva anterior (esclerosis involutiva. Por este motivo, el estrechamiento hipertensivo se observa en su forma pura slo en personas jvenes. En los pacientes ancianos, la rigidez de las arteriolas retinianas debida a la esclerosis involutivaevita el mismo grado de estrechamiento que se observa en los individuos jvenes. En la hipertensin arterial la barrera hematorretiniana est interrumpida en zonas localizadas, con aumento de la permeabilidad capilar. La hipertensin arterial produce cambios en la microcirculacin retininana. Sin embargo, salvo complicaciones oftalmolgicas secundarias, como las trombosis venosas, tiene escasa repercusin oftalmolgica: generalmente son pocos los pacientes que tienen una HTA y muestran una alteracin de la visin por ella. La arteriosclerosis y la hipertensin arterial son dos procesos ntimamente ligados desde el punto de vista clnico. Por una parte, la hipertensin es una de las principales causas de arteriosclerosis, mientras que, por otra, los cambios hemodinmicos que origina la arteriosclerosis son causa de hipertensin. Debido a esta relacin, al valorar su repercusin sobre el fondo de ojo, se los considerar de forma conjunta. VISUALIZACIN DEL FONDO DE OJO Debemos de visualizar el fondo de ojo para detectar las posibles patologas retinianas, entre ellas la producida por la HTA. Podemos utilizar varias tcnicas. Es recomendable inducir una dilatacin pupilar con un midritico para que la exploracin sea ms sencilla.

Oftalmoscopio directo El oftalmoscopio directo nos proporciona mucha informacin. Es un instrumento, con varias lentes y espejos que ilumina el interior del ojo a travs de la pupila y cristalino, permitiendo el examen de la retina o del fondo de ojo. Existen muchas formas, siendo la ms comnmente utilizada la del oftalmoscopio manual diseado para la visin amplificada (15x) directa. A los mdicos generales se les recomienda la utilizacin del oftalmoscopio directo. Oftalmoscopio indirecto. Utiliza una fuente luminosa dirigida al interior del ojo del paciente mediante un espejo ajustable, con lo cual la luz reflejada se rene mediante una lente de condensacin, para formar una imagen real invertida de la retina. Tiene las ventajas de proporcionar una iluminacin de gran intensidad, visin estereoscpica (visin binocular que produce la sensacin de una imagen en tres dimensiones) y un amplio campo visual (permite explorar la periferia retiniana ya que abarca un rea retiniana mayor). Permite una valoracin dinmica de la patologa vitreorretiniana. Sus desventajas son que la imagen est invertida y que su manejo requiere habilidad. La visin esteroscpica nos da una informacin de ms calidad.

FONDO OJO NORMAL Es importante que conozcamos como es el fondo de ojo normal para poder valorar uno patolgico. Vasos retinianos La arteria y vena central de la retina emergen del disco ptico o papila (aunque pueden emerger divididas). La arteria central es rama de la arteria oftlmica y la vena central desemboca en la vena oftlmica. Tras pasar por la papila, la arteria central de la retina se divide en cuatro ramas y van a nutrir cada una de ellas un cuadrante retiniano; as, se denominan como

arteria temporal superior, temporal inferior, nasal superior y nasal inferior. A cada arteria le corresponde una vena que llevar el mismo nombre, cruzndose en su trayecto numerosas veces. Estas son las arterias y venas retinianas, que se siguen subdividiendo y en forma de arcadas se dirigen hacia la periferia retiniana, terminando sin anastomosarse entre s. Diferencias entre arterias y venas: color y brillo: -La arteria es algo anaranjada, ya que la sangre est oxigenada y es ms brillante. -la vena es de color rojo oscuro, menos brillante. calibre: -las venas tienen un calibre mayor que las arterias, estas son ms estrechas (relacin normal arteria:vena 2:3) cruces arteriovenosos: Arterias y venas se entrecruzan a lo largo de su trayecto retiniano. En estos cruces existe una capa adventicia comn para ambos. por esto las arterias esclerosadas pueden deprimir las vnulas y producir los llamados cruces arteriovenosos patolgicos. En condiciones normales, el cruce se realiza formando un ngulo agudo. Parte central: La parte central de la retina es el polo posterior, en el que distinguimos la mcula y en centro la fvea. La fvea presenta una zona avascular denominada zona avascular foveal (ZAF), a la que no llegan los vasos retinianos, por lo que slo ser irrigada por vasos de la coriocapilar.

Es importante que recordis que las dos capas ms externas de la retina, es decir, el epitelio pigmentario y la capa de fotorreceptores, estn irrigadas por la coriocapilar, mientras que el resto de la retina (excepto la ZAF, que como hemos dicho antes, es avascular en su parte interna), est irrigada por la arteria central de la

retina. Los fotorreceptores por tanto dependen de la coroides, mientras que las capas ms internas dependern de la arteria central de la retina y sus ramificaciones. Aunque a la fvea no llegan todos los vasos, los vasos arteriales llegan ms lejos que los venosos en el fondo de ojo normal, por lo que estarn ms cerca de la fvea

Podemos encontrar alteraciones anatmicas no patolgicas de la normalidad: en cerca del 1020% de personas normales, se puede observar que del borde temporal de la papila emerge una arteria que no es rama de la arteria central de la retina (su aporte sanguneo procede de la coroides), que se dirige a la zona macular y que frecuentemente la irriga. Es el nacimiento de una arteria ciliorretiniana, que puede ser confundida como una situacin patolgica. Esta arteria permite conservar cierto grado de visin en caso de obstruccin de una arteria central, ya que al tener origen diferente queda libre de isquemia. Hay personas que tienen varias arterias coriorretinianas.

A la izquierda vemos la imagen de la papila. La papila tiene dos zonas perfectamente diferenciables: una zona central (excavacin), que es de donde salen la arteria y la vena centrales de la retina; y una zona perifrica (zona neural). La relacin dimetro excavacin: dimetro papilar ha de ser de 3:10 o 4:10 aproximadamente.

FONDO DE OJO PATOLGICO Debido a la HTA se producen una serie de lesiones en el fondo de ojo: Papiledema o edema papilar. Hemorragias en llama (en astilla): Llamadas as por su forma, proceden de la red capilar superficial o sistema capilar peripapilar. La forma en llama es debida a su localizacin en la capa de fibras nerviosas de la retina. Al introducirse la sangre entre las fibras le va a dar ese aspecto como difuminado, en llama. Son de corta duracin y no provocan alteraciones visuales. En la imagen de la derecha apreciamos la hemorragia en llama. Se dan en HTA moderada. Un tipo especial de hemorragia en llama es la Mancha de Roth, con centro blanco, tpica de patologas como la endocarditis, leucemias y lupus eritematoso sistmico (LES). Hemorragias prerretinianas: Son aquellas que quedan entre la membrana limitante interna y la capa de fibras de la retina. Proceden de la red capilar superficial o del sistema peripapilar, como las anteriores. Suelen aparecer en el polo posterior. Muestran un nivel horizontal. Hemorragias puntiformes: (en forma de punto) se producen a nivel profundo en las capas nucleares interna y externa y capa plexiforme. Se dan en la HTA moderada. Las hemorragias en mancha son iguales pero de mayor tamao. Hemorrgeas vtreas: La sangre procede de la retina o de la papila. Provoca la ruptura de la membrana limitante interna. Aparecen en enfermedades con periflebitis, rupturas retinianas o retinopata con neovascularizacin. Hay que tener en cuenta que, por regla general, las neovascularizaciones pueden favorecer las hemorragias, pues las uniones endoteliales de vasos neoformados suelen ser bastante permeables. Manchas algodonosas: Son manifestaciones de isquemia en la capa de fibras nerviosas de la retina. Representan microinfartos por oclusin arteriolo-capilar. Se presenta en la HTA grave.

Exudados duros o lipdicos: Depsitos de lpidos consecutivos a fuga crnica de plasma a partir de vasos incompetentes de retina, coroides o disco ptico. Se puede producir un engrosamiento macular central, con depsitos de lpidos por exudacin de los vasos retinianos (ESTRELLA MACULAR)

En la retinopata diabtica las lesiones son similares, adems el paciente va a presentar una clnica ms grave por la unin de la diabetes y la hipertensin. Ahora os vamos a comentar los hallazgos de las esclerosis arteriolar (sta se ver un poco ms adelante): Cambios de forma y calibre arterial: Se produce un engrosamiento de la ntima (transformacin en fibras colgenas). Disminuye el flujo, las arterias aparecen estrechas. La HTA grave puede producir obstruccin de las arteriolas precapilares (lo que dar lugar a focos isqumicos retinianos) y desarrollo de exudados algodonosos Modificaciones del brillo y del color de las arteriolas: Mientras que lo normal es un tono rojizo (sangre en su interior), al aumentar el grosor cambia su color, de ah que adopten aspecto en hilo de cobre (amarillentas) y si el grosor es mayor, en hilo de plata (blanquecinas).

Extravasacin vascular: Se produce porque al aumentar la tensin, aumentan los espacios de la barrera hematorretiniana, aumentando pues la permeabilidad. Provoca la aparicin de hemorragias retininanas en forma de llama y edema retiniano. El edema retiniano crnico puede ocasionar depsito de exudados duros alrededor de la fvea, dando lugar a la configuracin en estrella de la que hablbamos antes. Modificaciones en los cruce arteriovenosos: En condiciones normales, las arterias pasan sobre las venas sin alterarlas. En la ateriosclerosis, debido a la hiperplasia de la adventicia comn a este nivel, tiene lugar la compresin de la vena, dando lugar a los signos de cruce (signo de Gunn y de Salus) que van de un mnimo ocultamiento de la vnula bajo la arteriola, hasta la aparicin de hemorragias y exudados alrededor, con evidente ingurgitacin del extremo distal venular o incluso microtrombosis.

Para dejarlo ms claro, la alteracin del cruce av se traduce a nivel oftalmoscpico en dos alteraciones: 1.- Disminucin de la columna sangunea a nivel del cruce con estasis vascular distalmente al mismo: la primera alteracin origina el llamado signo de Gunn, quien lo describi por primera vez en 1892. En sntesis este signo observa la deformacin del calibre venular a nivel del cruce y la facilidad/dificultad circulatoria a ese nivel. Se divide en 4 grados: Grado I: Existe un ocultamiento de la columna sangunea venosa a nivel del cruce arteriolo-venular. Grado II: La vena parece como si estuviera cortada, hay una falta de columna sangunea antes y despus del cruce. Grado III: Debido a la dificultad de paso de la corriente sangunea se produce una dilatacin del cabo distal venoso. Grado IV: Sumamos a los anteriores hallazgos la presencia de exudados y hemorragias a nivel del cruce. Este es un signo de pretrombosis 2.-Variaciones del trayecto venoso a nivel del cruce: se conocen por el signo de Salus. Este se basa en que al aumentar la resistencia al flujo venoso a nivel del cruce,

Gunn I

Gunn III

Gunn II

Salus

la vena, que normalmente forma un ngulo agudo con la arteria, se cruza cada vez de forma ms perpendicular e incluso llega a invertir la direccin en el cruce. Se divide en 3 grados: - Grado I: Encontramos una ligera desviacin del segmento venoso. La vena no se cruza de manera tan aguda y se hace algo ms perpendicular. - Grado II: El segmento venoso a nivel del cruce con la arteria se hace perpendicular a sta. A este tipo de cruce se le conoce como cruce en bayoneta. -Grado III: Existe una inversin de la direccin venosa a nivel del cruce. Tambin se le conoce como cruce en Z. Signo Gunn Signo Salus

Desprendimiento macular seroso. se pueden producir exudaciones en la retina, las cuales se pueden introducir en la retina por defectos, por las necrosis que se den, y levantar la retina, desprendindola, pudiendo desprender tambin la mcula Signo Guist: Las venas llegan ms cerca de la fvea que las arterias, con tortuosidad venosa perimacular. Hay otros, como el fenmeno del cruzamiento inverso o signo paralelo de Gunn.

Para resumir, diremos que se produce una disminucin del calibre arteriolar (plidas, estrechas, rectas e incluso invisibles), aumento del calibre venoso por el enlentecimiento de la circulacin venosa (disminuye relacin arteriovenosa de 2:3 a 1:2 o menor), y tambin hay signos de malignizacin (signos de necrosis isqumica: exudados algodonosos, hemorragias retinianas, edema retiniano, edema de papila).

Tambin se puede producir tortuosidad vascuar, mirad imagen.

CLASIFICACIN DE LAS AFECTACIONES PRODUCIDAS POR LA HTA. A decir verdad, se pueden producir tres patologas debidas a la HTA que guardan gran relacin. -Retinopata hipertensiva. Afecta a la retina, aunque se suele usar este trmino para referirse a la afectacin del fondo de ojo en general, como hemos visto. -Coroidopata hipertensiva. Afecta a coroides -Neuropata hipertensiva. Afectacin nerviosa. Retinopata hipertensiva Es la ms frecuente y de la que hemos estado hablando. La mayora de los hipertensos no tienen sintomatologa ocular, gracias en parte a la eficacia de los tratamientos. La afectacin de los vasos retinianos va a depender del tipo de hipertensin que tiene el paciente y de otros factores influyentes, como la edad, el tiempo de instauracin, y las cifras tensionales (que dependen en parte del buen control mdico). El 95% de las hipertensiones son esenciales, primarias o idiopticas, cuya instauracin es progresiva. Hay un 5%, que normalmente suelen ser jvenes, que tienen una enfermedad que da lugar a la hipertensin (como alteraciones renales, feocromocitomas, enfermedades del colgeno, etc). Esta hipertensin se instaura de forma brusca. Sera la HTA secundaria. Este cuadro sera ms severo por la brusquedad de su aparicin, aunque los factores antes mencionados influirn en el pronstico.

La vascularizacin retiniana no contiene fibras del sistema nervioso autnomo y se regula por, al menos, dos mecanismos: por un mecanismo miognico, mediante contraccin de las clulas musculares que responden a la presin transmural y a la ocular, y por mecanismos metablicos (PCO2 pH sanguineo y diversos metabolitos) . Cuando aparece hipertensin en la retina, se produce una primera fase de vasoconstriccin para asegurar la perfusin de los tejidos retinianos. Si contina la hipertensin, despus se producir una fase de esclerosis reactiva, parecida a la senil o involutiva, hasta el punto de que en muchos pacientes se solapan ambas esclerosis. Posteriormente podemos llegar a una fase exudativa, y finalmente a la fase de complicaciones de la fase esclertica. Podemos entonces concretar que la retinopata hiopertensiva puede clasificarse en cuatro fases: vasoconstriccin, esclerosis, exudativa y complicaciones de la fase esclertica. Estas fases no tienen por qu ser secuenciales, y las dos primeras suelen ser asintomticas. Personas normales pueden tener signos parecidos a los de la hipertensin retiniana sin padecer HTA, debido a la esclerosis senil. Clasificacin Scheie modificada Conocer los grados de gravedad en la retinopata hipertensiva Grado 0: Sin alteraciones Grado 1: Discreto estrechamiento arteriolar Grado 2: Estrechamiento importante con irregularidades focales Grado 3: Grado 2 + hemorragias retinianas y/o microaneurismas y/o exudados Grado 4: Grado 3 + papiledema

Hallazgos propios de la esclerosis arteriolar Se suelen encontrar en pacietes con hipertensin mantenida y tambin en pacientes sin HTA por arteriosclerosis senil. Produce el engrosamiento de la pared de los vasos, que consta histologicamente de hialinizacin de la ntima, hipertrofia de la media e hiperplasia endotelial. El signo clnico ms importante es la presencia de cambios importanes en los cruces arteriovenosos (aunque no es un signo de la gravedad de la hipertensin, su presencia hace probable que la hipertensin se haya mantenido durante muchos aos). Gradacin dela arterioesclerosis: Grado 0: Normal Grado 1: Leves cambios en el reflejo de las paredes de las arteriolas. Ensanchamiento sutil del reflejo lumnico arteriolar Grado 2: Aumento obvio del reflejo lumnico de la pared arteriolar Grado 3: Arteriolas en hilo de cobre. Dilatacain venosa distalmente a los cruces arteriovenosos signo de Bonet

Grado 4: Arterias en hilo de plata (imagen de la izquierda)

Es ms importante conocer los de Scheie. Es importante hacerle muchas fotografas al paciente, para seguir la evolucin, para comparar opiniones,etc. Hay programas que comparan dimetros (acordarse que la relacin arteriovenosa en la HTA pasa de a , e incluso a ). Los cambios en el fondo de ojo a consecuencia de la esclerosis arteriolar los podis encontrar unas pginas atrs. Coroidopata hipertensiva: La coroidopata hipertensiva se observa en pacientes con hipertensin aguda. Suele tratarse de jvenes cuyos vasos responden bien, no estn esclerosados y se constrien al aumentar el tono simptico. Es propio de la hipertensin que aparece en el embarazo (eclampsia y preeclamsia), enfermedad renal, feocromocitoma, enfermedades del tejido conectivo o hipertensin esencial acalerada. Los pacientes pueden manifestar signos de afectacin vascular de otros rganos, como la encefalopata hipertensiva. En la fase inicial aparecen reas blanquecinas o rojizas en las capas externas de la retina, denominadas manchas de Elschnig, que corresponden a reas de hipoperfusin coriocapilar y que pueden confirmarse por AGF. Las manchas de Elschnig se ven como pequeas manchas negras (reas de hiperpigmentacin focal) rodeadas de halos blancos, que representan infartos coroideos focales. Posteriormente exudan lquido y pueden producirse desprendimientos serosos focales de la retina e incluso acumulaciones de exudados duros maculares (en la capa de fibras de Henle), dando lugar a una estrella macular. Si se controla el cuadro solo persisten reas difusas de atrofia del epitelio pigmentario.

Cuando existen lesiones a nivel coroideo (coroidopata hipertensiva) estamos ante un caso avanzado o maligno de la HTA que suele asociar insuficiencia renal

Neuropata ptica hipertensiva Suele ocurrir en pacientes con hipertensin acelerada. Encontramos afectacin del nervio ptico por afectacin papilar. Se produce edema papilar con estrella macular (que son los exudados lipdicos duros), aunque tambin podemos ver exudados blandos. Es posible encontrar tambin congestin venosa.

COMPLICACIONES QUE PODEMOS ENCONTRAR EN ESTAS AFECCIONES. -Trombosis de rama venosa o de la central de la retina. -Oclusin de la vena central de la retina. (Las 2 complicaciones anteriores son las ms frecuentes) -Muy raramente se puede producir una embolia de la arteria central de la retina (produce la tpica mancha rojo cereza).

-Desprendimiento exudativo de retina en la preeclampsia (que es la HTA inducida durante el embarazo).

CLASIFICACIN DE LA RETINOPATA HIPERTENSIVA. La profesora acab con una diapositiva en la que clasificaba a las retinopatas hipertensivas en tres grados: LEVE - Estrechamiento arteriolar generalizado, estrechamiento arteriolar focal, muescas en las arteriolas, arterias en hilo de plata. - Dbil asociacin con ictus, enfermedad coronaria y mortalidad cardiovascular. MODERADA - Hemorragias retinianas, microaneurismas, exudados algodonosos o exudados duros. Fuerte asociacin con ictus, insuficiencia cardiaca congestiva, disfuncin renal y mortalidad cardiovascular. ACELERADA - Signos de retinopata moderada ms edema de papila. - Asociada con mortalidad e insuficiencia renal.