Anatomie i Conf. universitar fiziologie Vladimir Cazacov Catedra 2 Chirurgie Gua USMF N.

Testemieanu, Hipertiroidiile Chiinu Tiroidite Cancerul tiroidian

Tiroida este o gland endocrin, nepereche, situat n regiunea cervical anterioar, subhioidian, n loja tiroidian. Are forma literei H sau de fluture i este alctuit din 2 lobi, istm, m-30-35 g, capsul fibroas. Circulaia sanguin este asigurat de a. tiroidiene sup. et inf, a.ima.

ANATOMIE

FIZIOLOGIE

Reglarea tiroidei prin feed-back negativ

FIZIOPATOLOGIE
Afeciunile

glandei tiroide (inflamatorii sau neoplazice) determin dou categorii de sindroame: hiperfuncia i hipofuncia tiroidian.

GUILE

DEFINIIE: mrirea de volum a glandei tiroide, de origine benign, excluznd etiologia inflamatorie i cancerul. Se adaug tulburrilor funcionale. Gua este modificarea structural a tiroidei aprut ca urmare a incapacitii glandei, de a asigura nivelul plasmatic normal de hormoni tiroidieni, cu feed- back-ul reglator exercitat de axul hipotalamo-hipofizar rmas nealterat.

GUILE

Epidemiologie

n lume - 655 milioane persoane cu gu cauzat de deficitul de iod , din care 20 milioane cu handicap mental: Himalaya, Anzii Sud-Americani, Centrul Africii, Alpi, Pen. Balcanic. Moldova se ncadreaz ntre rile cu deficit moderat-sever.

GUILE

Clasificare epidemiologic i etiopatogenic a. Gua congenital familial - cauzat de factori genetici b. Gua dobndit
endemic - (deficitul de iod); sporadic

GUILE Forme clinice Gua simpl - difuz (parenchimatoas, coloid, polimorf) - nodular : uni- sau multinodular. Gua endemic Nodulul tiroidian solitar

GUILE

Localizare

gua cervical anterioar (gua normal situat ) cervico-mediastinal - cu origine n regiunea cervical; aberant (ectopic)

Tablou clinic Anamneza debutul - insidios, marcat de regul de sesizarea de ctre anturaj sau pacient a formaiunii cervicale i/sau a unor tulburri funcionale; investigaii i tratamente; evoluia guii i a tulburrilor asociate.

GUILE
Examenul obiectiv
Examenul local Inspecia - formaiune situat la nivelul regiunii cervicale anterioare, mobil cu deglutiia.

Glanda poate fi mrit global, simetric (aspect n fluture) sau predominant de partea unui lob i/sau a istmului (gu lobar, respectiv istmic)

Dimensiunea

mrire discret a glandei (gu mic); gu mijlocie (de 2-3 ori volumul normal), gua mare - atinge sau depete baza gtului

GUILE
Examenul local Semne de compresiune pe structurile nvecinate: nervoase: recurent (voce bitonal), simpaticul cervical (sindrom Claude-Bernard-Horner = enoftalmie + mioz + congestia feei de partea lezat), hipoglos (la proiectarea anterioar a limbii vrful acesteia este deviat de partea lezat), frenic (sughi), spinal (pareze sau paralizii ale muchilor sterno-cleido-mastoidieni i trapezi), vag (manifestri gastrice); vasculare: venoase (ectazii venoase, epistaxis, tent cianotic a feei) i arteriale (tulburri de irigaie cerebral); esofagiene cu disfagie; traheale cu dispnee de tip inspirator sau expirator, stridor; semnele de compresiune traheal se vizualizeaz mai bine radiologic

Examinarea din spatele bolnavului. Se urmresc: dimensiunile fiecrui lob, a istmului precum i a formaiunilor circumscrise palpabile, exprimndu-le n milimetri sau centimetri consistena formaiunii mobilitatea pe planurile superficiale i profunde; adenopatii loco-regionale; prezena durerii; freamt n guile vasculare. Ascultaia - n g. vascular sufluri sistolice.

Palparea

GUILE

GUILE

EXPLORAREA PARACLINIC MORFOLOGIC Echografia - dimensiunile tiroidei i caracterul hipoechogen (chisturi) sau hiperechogen (noduli).
Radiografia cervico-toracic - devierile traheale, guile plonjante, calcificrile Scintigrafia tiroidian cu 131I, 123I sau 99Techneiu - date morfologice, date asupra funcionalitii leziunilor din gland - noduli calzi (hiperfuncionali) sau reci (hipofuncionali).

Puncia-aspiraie uneori are i valoare terapeutic fiind suficient pentru tratarea chisturilor tiroidiene sau a nodulilor (prin injectare de subst. sclerozante).
Laringoscopia - evaluarea preoperatorie a strii corzilor vocale. CT i IRM nu se practic de rutin

GUILE
EXPLORAREA PARACLINIC FUNCIONAL

TSH crescut; Valorile T3 (N 50-150 g) i T4 (N 4,5-9,5 g), PBI (N 4-8 g); Testele dinamice - necesare pentru investigarea feed-back-ului reglator:

Testul Werner (de frenare cu hormoni tiroidieni) pozitiv; Testul Querido (de stimulare cu TSHpozitiv.

Iodocaptarea tiroidian este crescut n primele 6 ore (n gua endemic) Testele pentru explorarea tulburrilor de hormonogenez

GUILE

Diagnostic pozitiv
Diagnosticul funcional dac gua este eutiroidian, hipotiroidian sau hipertiroidizat. n final, n formularea diagnosticului, pe lng GU se precizeaz: tipul anatomo-clinic: chistic, coloid, nodular, multinodular, multi hetero - nodular, vascular etc.; tipul funcional: eutiroidian (normotiroidian), hipotiroidian sau hiper tiroidizat (gu toxic)

GUILE

Complicaii Funcionale: hipo- sau hipertiroidie (forma endocrinopat); Infecioase, strumit cu mrirea guii i fenomene inflamatorii Hemoragii interstiiale sau intrachistice, cu mrirea brusc a formaiunii Mecanice, urmarea compresiunilor pe organele vecine. Malignizarea este frecvent n guile nodulare; nodulii solitari prezint un risc de degenerare malign de 4 ori mai mare dect cei multipli

GUILE
Tratament Tratamentul chirurgical A. Indicaii: Eecul tratamentului conservator, Gu multinodular sau nodul tiroidian solitar (risc mare de malignizare n special n cazul nodulilor reci); Gu cu leziuni ireversibile (fibroz, chisturi recidivate dup aspiraie); Gu complicat: tendin la hipertiroidizare, strumit, hemoragii intrachistice sau intraparenchimatoase, tulburri de compresiune; Considerente estetice.

GUILE
Tratament Tratamentul chirurgical B. Metode: Tiroidectomia subtotal este operaia prin care se extirp tiroida cu lsarea pe loc a unei lame de esut glandular indemn n scopul meninerii unei surse endogene de hormoni tiroidieni. Tiroidectomia total const n exereza n totalitate a glandei. Exerezele limitate, lobistmectomii, enucleerea unui nodul unic, sunt indicate doar dac exist certitudinea normalitii esutului tiroidian restant; impun de asemenea o supraveghere postoperatorie

Mecanism fiziopatologic
In boala Basedow glanda tiroida are un volum crescut difuz, este de consistenta crescuta si bogat vascularizata. Oftalmopatia din boala Basedow se caracterizeaza printr-un infiltrat inflamator la nivelul continutului orbitei (care respecta globul ocular) cu limfocite, plasmocite si mastocite. Dermopatia din bola Basedow este caracterizata de ingrosarea dermului, acesta fiind infiltrat cu limfocite si mucopolizaharide hidrofile.

Simptome

Manifestarile clinice se clasifica in manifestari care reflecta tireotoxicoza asociata si cele specifice bolii Basedow. Cele mai frecvente manifestari clinice ale tireotoxicozei sunt: labilitate emotionala, nervozitate, tremor, insomnie, transpiratie excesiva si intoleranta la caldura precum si cresterea peristaltismului intestinal, scaderea ponderala,slabiciunea musculaturii proximale amenoreei. In general simptomatologia dominata de nervozitate este prezenta la tineri in timp ce la varstnici predomina simptomatologia cardiovasculara si oftalmologica.

TIROIDITELE
DEFINIIE: afeciuni inflamatorii sau infecioase ale parenchimului tiroidian, cu etiologie, expresie clinic i tratament foarte variate. CLASIFICARE: - Acute - Subacute - Cronice - specifice - nespecifice

TIROIDITELE ACUTE
Reprez. 0,5% din patologia tiroidian. Pot fi: Supurate Nesupurate

Etiologia bacterian (streptococi, stafilococi, pneumococi, Clostridium, Haemophilus influenzae, Pseudomonas), viral, Coxiella burneti fungic (Aspergillus Candida) parazitar
Infecia glandei se poate realiza hematogen, limfatic sau prin propagare din vecintate.

TIROIDITELE ACUTE
Manifestrile clinice debut adesea brutal, semnele inflamatorii locale febr 38,5-40C, frisoane, tahicardie dureri cervicale profunde ce dau senzaia de presiune, iradiind spre unghiul mandibulei sau spre regiunea auricular, exacerbate de deglutiie poziia antalgic de flexie a gtului uneori pot aprea disfagie, dispnee, tuse iritativ sau disfonie.

TIROIDITELE ACUTE
Examenul local Gland mrit de volum cu tegumente edemaiate, eritematoase, cu hipertermie local. Palpare - tiroida de consisten crescut, dureroas, Fluctuena = abces.

TIROIDITELE ACUTE

Leucocitoz cu neutrofilie Valori crescute VSH Val. crescute gamma i alfa 2-globuline. Scintigrama tiroidian - zon necaptant, difuz. Echografie - iniial hipoecogen, transonic la constituirea abcesului. Hemocultura poate izola uneori agentul patogen. Radioiodocaptarea n limite normale. Puncie pt. prelevare puroi i izolare agent etiologic

Examenele paraclinice

TIROIDITELE ACUTE
Complicaii septice: abcedare (risc de mediastinit) fistulizare tegumente sau n organele vecine (esofag, trahee), chiar diseminri la distan; mecanice: compresiune pe structurile vecine (trahee, esofag, recureni, lan simpatic cervical); vasculare: tromboze endocrine: rare (dup vindecarea bolii pacienii rmn eutiroidieni).

TIROIDITELE ACUTE
Tratament
Medicamentos antibiotice (fc. de contextul clinic, hemoculturi, antibiogram). antiinflamatoare, antialgice. Chirurgical (abcedare) evacuarea i drenajul coleciilor tiroidectomii mai mult sau mai puin ntinse.

TIROIDITELE SUBACUTE
Tiroidita subacut De Quervain (tiroidita granulomatoas De Quervain)

predominant sexul feminin (F/B = 6/1) ntre decadele 2 i 5 de via Etiopatogenia: etiologie viral i/sau bacterian, testele serologice frecvent pozitive pentru virusuri (urlian, gripal, Cocsakie), Chlamidii sau enterobacteriacee. terenul genetic - frecvena crescut a haplotipului HLA-B, absena antigenelor HLA-DR

TIROIDITELE SUBACUTE
Tiroidita subacut De Quervain (tiroidita granulomatoas De Quervain) Manifestri clinice: Caracter sezonier (la sfritul primverii), n mici focare epidemice. Simptom. precedat cu 2-6 sptmni de afeciuni rinofaringiene febrile nespecifice, care pot trece nesemnalate de pacient. Dureri cervicale, treptat intense, iradiere spre mandibul, nsoite de disfagie, exacerbate de tuse, deglutiie Manifestrile generale - febra (39-40 C), astenia fizic , starea de curbatur

TIROIDITELE SUBACUTE
Tiroidita subacut De Quervain (tiroidita granulomatoas De Quervain)

Examenul local
Tiroida

este hipertrofiat difuz sau asimetric, de consisten ferm, dureroas la palpare.

TIROIDITELE SUBACUTE
Tiroidita subacut De Quervain (tiroidita granulomatoas De Quervain)
Examenele paraclinice

Sdr. inflamator (VSH ~ 100 mm/h, leucocitoz, valori crescute alfa-2 globuline) Stadiul iniial nivel crescut T3, T4, tireoglobulin, nivel sczut TSH i radioiodocaptare. Uneori, la debut titruri crescute de Ac antitiroidieni.
Ecografia - hipoecogenitate difuz a tiroidei. Examenul citologic - celule epitelioide gigante multinucleate.

TIROIDITELE SUBACUTE
Tiroidita subacut De Quervain (tiroidita granulomatoas De Quervain)

Diagnosticul pozitiv durere n regiunea cervical,

manifestri inflamatorii locale i generale,

scderea marcat a radioiodocaptri examenul citologic al punciei tiroidiene

TIROIDITELE SUBACUTE
Tiroidita subacut De Quervain (tiroidita granulomatoas De Quervain)

Evoluia, de regul, spre vindecare (spontan sau sub tratament); Iniial faz distructiv (hipertiroidie) faz de hipotiroidie perioad de recuperare funcional.

Prognosticul este bun, recidive rare (circa 1,8%).

TIROIDITELE CRONICE NESPECIFICE

1.Tiroidita Hashimoto
(tiroidita limfocitar cronic, struma limfomatoas, tiroidita cronic autoimun)
inciden

~ 1% n populaie; sexul feminin (F/B = 9/1); n decadele 3-6 de via.

TIROIDITELE CRONICE NESPECIFICE 1. Tiroidita Hashimoto (tiroidita limfocitar cronic, struma limfomatoas, tiroidita cronic autoimun)

Etiopatogenia Autoimun, dovezi: Evideniere Ac antitiroidieni, unele structuri antigenice relativ comune la pacieni = teren favorabil apariiei acestei boli; AHC de tireopatii autoimune; Prez. altor afeciuni autoimune extratiroidiene (LES, poliartrit reumatoid, dermatomiozit etc.); Prez. Ag HLA-DR5, HLA-DR4, HLADR5, HLA-DQW7 (riscul apariiei bolii > 4 ori).

TIROIDITELE CRONICE NESPECIFICE 1. Tiroidita Hashimoto (tiroidita limfocitar cronic, struma limfomatoas, tiroidita cronic autoimun)

Manifestrile clinice gu care crete progresiv n cteva sptmni sau luni, volum mediu, simetric, nedureroas (disconfort local), consisten omogen (uneori discret boselat), fr fenomene de compresiune, f. rar nsoit de microadenopatii cervicale; n aceast etap frecvent eutiroidie (80%), hipotiroidia (15%), hipertiroidie (5%). nsoit de astenia fizic, crampe musculare, discret cretere n greutate, edeme gambe.

TIROIDITELE CRONICE NESPECIFICE 1. Tiroidita Hashimoto (tiroidita limfocitar cronic, struma limfomatoas, tiroidita cronic autoimun)

Examenele paraclinice Sdr. inflamator nespecific de intensitate moder. (VSH puin crescut sau normal, leucocitoz absent, alfa 2 i gammaglobulinele ). Ac antimicrosomali 100% cz., Ac antitireoglobulinici 90% cz., mai rar Ac anti T3 i anti T4. Examenul radiologic cervical i toracic - opacitate mediastinal (gu plonjant), devieri ale traheei.

TIROIDITELE CRONICE NESPECIFICE 1. Tiroidita Hashimoto (tiroidita limfocitar cronic, struma limfomatoas, tiroidita cronic autoimun) Examenele paraclinice Tomografia computerizat Ecografia - tiroid mrit de volum, zone hipoecogene. Scintigrama tiroidian cu I123 sau Tc199 aspect neomogen; cu Galiu - hipercaptare la nivelul zonelor infiltrate limfoid. Iodocaptarea - mult timp normal; odat cu distrugerea parenchimului tiroidian aproape nul. Testul cu perclorat de potasiu - pozitiv n 60% cz. Examenul citologic al punciei tiroidiene n zonele hipocaptante sau hipoecogene numeroase limfocite i tireocite normale.

TIROIDITELE CRONICE NESPECIFICE 1. Tiroidita Hashimoto (tiroidita limfocitar cronic, struma limfomatoas, tiroidita cronic autoimun)

Diagnosticul pozitiv
manifestri

clinice,

determinarea
citologia

Ac antitiroidieni,

punciei tiroidiene.

TIROIDITELE CRONICE NESPECIFICE 1. Tiroidita Hashimoto (tiroidita limfocitar cronic, struma limfomatoas, tiroidita cronic autoimun)

Evoluia
lent,

instalarea

hipotiroidismului n luni sau ani de zile.

TIROIDITELE CRONICE NESPECIFICE 1.Tiroidita Hashimoto (tiroidita limfocitar cronic, struma limfomatoas, tiroidita cronic autoimun)

Tratament Medicamentos Corticoizii diminu rapid volumul glandei, amelioreaz funcia tiroidei.

Chirurgical - indicaii fenomene de compresiune diagnosticul diferenial cu limfomul sau cancerul tiroidian nu poate fi fcut

Fig. 2.13: Tiroidita Hashimoto

TIROIDITA CRONIC RIEDEL

Etiopatogenie

Este cea mai rara forma de tiroidita cronica autoimuna cu incidena maxima in zonele de gusa endemica. Predomina la sexul masculin in jurul varstei de 50 ani. Este considerata a fi stadiul final al tiroiditelor subacute Hashimoto sau al tiroiditei granulomatoase. Uneori se asociaza cu fibroza mediastinala si retroperitoneala, ceea ce indreptateste incadrarea sa in randul bolilor auto-imune.

TIROIDITELE CRONICE NESPECIFICE 2. TIROIDITA CRONIC RIEDEL LEMNOAS

foarte rar, 1% din patologia tiroidian. stadiul final al tiroiditei Hashimoto sau al celei subacute. se poate asocia cu fibroza retroperitoneal, mediastinal, fibroza glandelor salivare i lacrimale, colangita sclerozant.

Debutul bolii este insidios, progresiv si sters in stadiul subclinic. in stadiul clinic, simptomatologia este in general de imprumut, fiind dominata de semnele de compresiune asupra elementelor suple din vecinatate: trahee, esofag, neri vagi, cu aparitia precoce a disfagiei, disfoniei si dispneei. Examenul local constata marirea de volum a tiroidei la nivelul unuia sau ambilor lobi, care au o consistena foarte dur (de fier). Functional dupa o evolutie cronica de mai multi ani, se ajunge la hipotiroidie prin distrugerea parenchimului tiroidian.

Tabloul clinic

TIROIDITELE CRONICE NESPECIFICE 2. TIROIDITA CRONIC RIEDEL LEMNOAS Date clinice sexul feminin n decadele 3-6 de via

hipertrofie tiroidian difuz + fenomene de compresiune.

Examenul local - gu de consisten dur, lemnoas, uneori discret sensibil la palpare. Clinic - eutiroidie sau hipotiroidie

TIROIDITELE CRONICE NESPECIFICE 2. TIROIDITA CRONIC RIEDEL LEMNOAS Date paraclinice Sdr. inflamator discret exprimat, val. crescute VSH i alfa 2-globuline. Hormonii tiroidieni - valori normale sau uor sczute. Ecografie - imagini hipoecogene, uneori cu invazie extracapsular. Scintigrafie - imagini neomogene cu zone afixatoare

TIROIDITELE CRONICE NESPECIFICE 2. TIROIDITA CRONIC RIEDEL LEMNOAS

Evoluia
Variabil Procesul

fibrozant

se poate autolimita dup civa ani de evoluie poate deveni extensiv la structurile cervicale vecine (trahee, esofag, recureni).
Aprox.

30% din pacieni dezvolt i fibroze extratiroidiene.

Tratamentul chirurgical
Tratamentul chirurgical se impune pentru a impiedica disfunctia traheala si esofagiana. Tratamentul cu hormon tiroidian combate hipotiroidismul, dar nu are nici un efect asupra procesului primar care a indus boala.

TIROIDITELE CRONICE NESPECIFICE 2. TIROIDITA CRONIC RIEDEL LEMNOAS

Tratament
Chirurgical

- singura soluie cnd exist sdr. compresiv tiroidectomii totale/subtotale. - fr rezultate

Corticoterapia

notabile.

TIROIDITELE CRONICE SPECIFICE

1.
2.

3.

tiroidita tuberculoas, tiroidita luetic tiroidita actinomicotic. f.rare afectarea tiroidei n contextul existenei bolii de baz, procesul frecvent cronic clinic - gua cu/fr fenomene de compresiune dgn. precizat AP (puncie sau postop.) tratamentul bolii de baz remisiunea manifestrilor tiroidiene

Rezultatele chirurgiei tiroidiene

Complicatiile chirurgicale sunt putin frecvente. Decesele survin la mai putin de 0,6% din cazuri, riscul hemoragie se situeaza intre 0,2-2% din cazuri, riscul crizei tirotoxice este de 0,25-l,7% iar cel al insuficientei respiratorii inferioare de 0,8%. Lezarea nervului recurent este una din complicatiile cele mai frecvent intalnite in 3-5% din cazuri, dar afonia (lezarea bilaterala) nu se intalneste decat in 1% din cazuri. Hipoparatiroidia permanenta este obserta in mai putin de 3% din cazuri. Persistenta sau recurenta hipertiroidiei se gaseste la 6-l0% din pacienti, riscul hipotiroidiei se situeaza intre 2-49%. Hipotiroidiile definitive survin precoce.

 .shs (2).shs

 .shs (2).shs