1.

Definirea i clasificarea toxicului i a intoxicaiei

2. nelegerea mecanismelor de afectare a organismului de ctre diferite substane toxice

3. Evaluarea clinic i paraclinic a pacientului intoxicat

4. Tratamentul pacientului intoxicat

5. Evaluarea prognosticului pacientului intoxicat

6. Managerierea evenimentelor cu victime multiple

Toate substanele sunt otrvitoare, nu exist niciuna

care s nu fie toxic.

Ceea ce difereniaz o otrav de un medicament este doza

corect
Theophrastus Bombastus von Hohenhaim Paracelsus (1493 - 1541)

 Otrav (toxic) - substana care atunci cnd este

administrat, inhalat sau nghiit este vtmtoare pentru organism

Intoxicaia - apariia efectelor adverse ca urmare a

expunerii la o doz prea mare de substane chimice/

droguri/xenobiotice

 Substane corozive (acizi tari, alcalii) Toxice iritante anorganice: metale (As, Hg, Pb, Cu), ne-metale (P, Cl, Br, I); organice: vegetale (ulei de ricin), animale (erpi, scorpioni, pianjeni); mecanice: pulbere de sticl, praf de diamant. Toxice neurotrope cerebrale: opiacee, alcool, sedative; spinale: stricnina SNP: derivai de curar. Toxice cardiace: digitalice, tutun. Asfixiante: CO, CO2 i gaze de rzboi. Diverse: analgetice, antipiretice, tranchilizante, antidepresive.

Accidentale frecvente n grupa de vrst 1 - 4 ani

Suicidare frecvente n grupele de varst 35 - 54 ani

Marylin Monroe

 Recreaionale

De abuz

Criminale

1. Dependeni de substan 2. Dependeni de organism 3. Calea de ptrundere a toxicului n organism

 Proprietile fizico-chimice: Natura chimic Starea de agregare Solubilitatea Concentraia Starea de ionizare Solventul Tipul de asociere (sinergic, antagonic) Doza

 Vrsta copiii i vrstnicii sunt mai sensibili Greutatea corporal Gradul de plenitudine al tubului digestiv Boli cronice preexistente

 Calea respiratorie (toxice volatile, toxice gazoase, toxice sub forma de aerosoli) Calea parenteral (supradozare medicamentoas, droguri) Calea digestiv (plante toxice, ap contaminat, medicamente)

Calea cutanat i mucoas

1. Protecia salvatorului 2. Evaluarea primar 3. Anamneza 4. Evaluarea secundar 5. Tratament specific dac e cazul

- ci aeriene (A) - respiraie (B) - circulaie (C) - evaluarea neurologic(D) - decontaminarea(E)*

PRIORITATEA I: Ci respiratorii (A) - eliberarea i meninerea libertii CAS - IOT - masca laringian Respiraie (B) - administrare de oxigen pe masc facial - ventilaie mecanic

PRIORITATEA II: Circulaia (C) - evaluare: AV, puls periferic/TA, culoare/aspect tegumente - 2 linii venoase periferice de calibru mare sau/i 1 linie venoas central - administrare cristaloid - administrare coloid - inotrop pozitive, vasopresoare - tratamentul aritmiilor rapid letale - RCP

PRIORITATEA III
Evaluarea neurologic(D) a. starea de contien (GCS, Scala Reed) b. pupile

DESCHIDE OCHII

VERBAL

MOTOR MISCARI SPONTANE/LA COMANDA

P 6 5 4 3

CONVERSEAZA ORIENTAT SPONTAN LA COMANDA VERBALA LA STIMUL DUREROS DELOC FRAZE FARA SENS CUVINTE DE NEINTELES SUNETE

LOCALIZEAZA DUREREA FLEXIE ANORMALA FLEXIE MEMBRE SUPERIOARE+ EXTENSIE MEMBRE INFERIOARE (DECORTICARE) EXTENSIA MEMBRELOR SUPERIOARE SI INFERIOARE (DECEREBRARE) DELOC

DELOC

SE NOTEAZA CEL MAI BUN RASPUNS!!

GRAD
0 1 2 3 4

RASPUNS LA STIMULI
VERBALI (ADORMIT, POATE FI TREZIT) DUREROSI (TREZIT LA STIMULI DUREROSI) DELOC DELOC DELOC

REFLEXE
PREZENTE PREZENTE PREZENTE ABSENTE ABSENTE

FUNCTII VITALE
STABILE STABILE STABILE STABILE INSTABILE

 Dimensiune
Reflex fotomotor

 Vit. B1 (tiamin) 100 mg i.v.

Glucoz 50% 50 ml i.v.

Naloxon 0,2- 0,3 mg i.v.

PRIORITATEA IV
Decontaminarea (E) Extern: ndeprtarea hainelor splarea tegumentelor i mucoaselor cu ap/soluie salin izoton

 Deseori imposibil de efectuat.

Se obin infromaii de la rude, prieteni, martori. Sunt necesare informaii legate de: Tipul de toxic (medicamente existente n cas, recipiente goale gsite) Cantitatea Momentul administrrii

Ce? Cum? Ct? Cnd?

Consumul de medicamente i substane de abuz

PRIORITATEA 1: A i B - Monitorizarea frecvenei i amplitudinii respiratorii - Monitorizarea SpO2 - Gaze sanguine - EAB

PRIORITATEA II:
C
- monitorizare: ECG, TA, PVC, diurez
- ECG 12 derivaii

PRIORITATEA III D
- Monitorizare: stare de contien - Evaluare imagistic (dg. diferenial)

PRIORITATEA IV Decontaminarea (E) 1. Intern:

emeza sirop de Ipeca lavaj gastric

2. Crbune activat 50 g n 200ml ap, administrat dup

emez/lavaj gastric 3. Creterea eliminrii digestive purgative osmotice (manitol 20%, sorbitol 20%, MgSO4) 4. Creterea eliminrii sistemice a toxicului

1.Modificarea pH-ului plasmatic, urinar 2.Diureza forat 3.Hemodializa 4.Hemoperfuzia 5.Exangvinotransfuzia 6.Plasmafereza 7.Crbune activat seriat 8.Hiperoxibarism

 Alcalinizarea pn la pH urinar = 7,5 8 metoda: NaHCO3 i.v. 1-2 mEq/Kgc la 3-4 h indicaii: barbiturice, salicilai
Acidifierea metoda: NH4Cl 75 mg/Kgc/24 ore indicaii: fenciclidina, amfetamine, chinidina

 Metoda: ncrcare lichidian (cristaloide) + diuretice de ans (furosemid, manitol 20% iv) Scop: Flux urinar = 3-5 ml/Kgc/h Indicaii: Barbiturice Salicilai Amfetamine

Condiii:
greutate moleculara < 500 D hidrosolubilitate crescut legare de albuminele plasmatice scazut volum de distribuie mic

Toxice dializabile:
bromuri, cloralhidrat, etanol, metanol, etilenglicol, litiu

Definiie: contactul direct dintre snge i un agent adsorbant (crbune) Indicaii: sedativ-hipnotice barbiturice, barbiturice de scurt durat, fenitoina, cloramfenicol, salicilai, paraquat

Definiie: este o metod de substituire a sngelui pacientului intoxicat cu snge izogrup, izoRh de la donatori Indicaii: - Substane methemoglobinizante (nitrai, nitrii, NTG) - Anticolinesterazice (organofosforice, carbamai) Contraindicaii: - Edem pulmonar, insuficien cardiac congestiv sever, oc, TVP

Definiie: tehnic transfuzional care permite prelevarea doar a plasmei i efectuarea unui schimb plasmatic care permite reducerea concentraiei elementelor toxice
Indicaii: toxice cu o bun legare de proteinele plasmatice

 Metoda: Se administreaz la 4-6 ore n aceeai doz de 50g. Indicaii: toxice cu recirculaie enterohepatica:

Cloralhidrat Fenotiazine Salicilai Digoxina Antidepresive triciclice Hidrocarburi halogenate Izoniazida

 Metoda: Se utilizeaz camera hiperbar (2,5 atm) Scop: reducerea timpului de njumatire al CoHb de la 250 min (aer atmosferic) la 22 min (O2 hiperbar) Indicaii: intoxicaii cu CO, CN

I.

Stabilirea diagnosticului de toxidrom

II. Determinarea toxicului sau clasei acestuia n

absena unui toxidrom

Toxidrom (sindrom toxic) = asociere

complex de simptome, uneori foarte

sugestiv pentru diagnosticul

intoxicaiei

Semne i simptome: - agitaie, psihoz - HTA, tahicardie - Midriaz - Transpiraii - Hipertermie

Toxice: - Cocain - Amfetamine - Fenciclidin

Semne i simptome: - Confuzie, delir - Midriaza, vedere neclar - Tegumente uscate, roii - Tahicardie - Ileus - Retenie urinar Toxice: - Antihistamine - Atropina, scopolamina - Antidepresive triciclice - Neuroleptice fenotiazine Antidot: - Fizostigmina (nu i n caz de ADT)

Semne i simptome:
Salivaie, Lcrimare, Urinare imperioas, Diaree, crampe

Gastrointestinale, Emeza
Wheezing, bronhoree, bradicardie, mioz, diaforez

Toxic:
Organofosforice Carbamai

Tratament: - Atropina - Pralidoxima pt. organofosforice

Semne i simptome: - Status mental alterat - Frecven i amplitudine respiratorie sczut - Bradicardie, hTA - Mioz (pupil vrf de ac) - Hipotermie - Sunete intestinale diminuate Toxic: - Morfin, heroin - Pentazocin - Dextrometorfan Antidot: - Naloxon

Semne i simptome: - Stupor i com - Confuzie - Vorbire neclar - Apnee Toxic: - Anticonvulsivante: - barbiturice - benzodiazepine - Antipsihotice - Etanol - Meprobamat - Opiacee Tratament: Flumazenil pt. benzodiazepine Alcalinizarea urinii pt. fenobarbital

Semne i simptome: - Iritabilitate - Hiperreflexie, trismus, tremor, mioclonii - Febr, roea,diaforez - Diaree Toxic: - Fluoxetina - Meperidina - Paroxetina - Sertralina - Clomipramina Tratament: - Benzodiazepine - Oprirea tratamentului - Ciproheptadina

Evaluarea: - Semnelor vitale (A, B, C) - Semnelor oculare (D) - Statusului mental (D) - Tonusului muscular (D) - Temperaturii centrale
* n absena unui toxidrom, separarea pacienilor suspectai de intoxicaie n categorii mari pe baza semnelor vitale, oculare, statusului mental i a tonusului muscular, poate ajuta la determinarea toxicului sau a clasei acestuia

 Examen de laborator: Profil metabolic de baz Gaze sanguine Echilibrul acido-bazic ECG n 12 derivatii
Examen toxicologic

Antidot = substan care neutralizeaz sau diminueaz efectele unei substane toxice

Antidot specific se adreseaz unui anumit toxic Antidot nespecific se adreseaz unei clase de toxice

Mecanism Antagonism competitiv la nivelul receptorului

Antidot Atropina Naloxona

Toxic Organofosforice Opiacee

Flumazenil
Antagonism necompetitiv (functional) Chimic-Precipitare Chelare Reducere Electrostatic Fizic - dilutie Fizico-chimic Glucagon Saruri de Ca DMP Albastru de metilen Protamina Apa Carbune activat

Benzodiazepine
Beta-blocante Ac. oxalic As MetHb Heparina Ingestie de acizi, baze Fenobarbital

Neutralizare tip Ag-Ac

Reactivare enzimatica Compensare deficit endogen Blocare geneza metaboliti toxici Geneza compusi cu afinitate superioara pt toxic

Anticorpi Fab
Pralidoxima Acetilcisteina Etanol Nitrati

Digoxin
Organofosforice Paracetamol Metanol, etilenglicol Cianuri

Definiie: scal standardizat a severitii intoxicaiei, pe baza semnelor i simptomelor pacientului, care permite evaluarea morbiditii, indentificarea riscurilor i compararea datelor
Mod de utilizare: - n cazul tuturor intoxicaiilor acute, indiferent de tipul/numrul toxicelor implicate - Gradul este dat de cel mai sever semn sau simptom observat

Organ Respirator

0 Fara

1 Tuse iritativa, dispnee usoara, bronhospasm usor Rx: fara modificari Extrasistole izolate hTa/HTA usoara, tranzitorie

2 Tuse, dispnee, bronhospasm, stridor, hipoxemie Rx: modificat Bradi-/tahicardie sinusala FiA, FlA, ischemie miocardica, BAV I-II hTA/HTA pronuntata Inconstient, raspunde la durere Confuzie, agitatie, halucinatii, delir Durere, ileus Disfagie EDS: ulceratii

3 Insuficienta respiratorie Rx: modificat Disritmii amenintatoare de viata BAV III IMA soc Coma profunda Convulsii Paralizie Cecitate Hemoragie, perforatie EDS: ulceratii transmurale

Cardiovascular

Fara

SNC

Fara

Ameteli, tinitus, ataxie

Gastrointestinal

Fara

Durere, diaree, varsaturi EDS: eritem, edem

1. Definirea i clasificarea toxicului i a intoxicaiei 2. nelegerea mecanismelor de afectare a organismului 3. 4.

5.
6.

de catre diferite substane toxice Evaluarea clinic i paraclinic a pacientului intoxicat Tratamentul pacientului intoxicat Evaluarea prognosticului pacientului intoxicat Managerierea evenimentelor cu victime multiple