STATUS PASIEN BED SITE TEACHING I. KETERANGAN UMUM Orang tua : Nama Umur : Tn. S / Ny.

A : 29 tahun/29 tahun

Pendidikan Terakhir : SLTA/SLTA Pekerjaan Alamat : Wiraswasta/IRT : Karees Kulon 9

Penderita : Nama : An.T anak ke: 3

Jenis Kelamin : L Umur : 7 tahun

II.

ANAMNESA Keluhan utama : Lemas

1 bulan: diare cair, darah (+), lendir (-) dengan panas hilang timbul 8-1-09

Demam malam hari

Tanggal pemeriksaan dengan CC: Lemas

Anamnesa: Penderita yang dibawa oleh orang tuanya datang pada tanggal 8 Januari 2009 ke Poliklinik Rumah Sakit Muhammadiyah Bandung dengan keluhan lemas badan yang sudah dialami sejak satu minggu yang lalu. Lemas yang dialami penderita menghilangkan keceriaan penderita dan menjadikan penderita menjadi pemurung dan malas bermain.

Orang tua penderita juga mengeluhkan adanya diare yang dialami sejak satu bulan yang lalu. Frekuensi diare sebesar 5-6x/hari dengan keadaan BAB yang cair berwarna biasa tanpa lendir dan pernah terdapat darah segar (kloset berwarna merah) sebanyak dua kali dalam satu bulan tersebut. Penderita juga mengalami diare apabila meminum Milo tanpa air, namun untuk susu yang lain tidak. Penderita mengalami mimisan satu kali dalam waktu satu bulan terakhir, namun penderita memang biasa mengalami hal tersebut sejak kecil ketika kecapaian. Penderita tidak mengalami perdarahan gusi atau bercak-bercak merah pada tubuhnya. Penderita juga mengalami demam yang dirasakan sejak 2 hari yang lalu. Demam ini juga hilang timbul dalam satu bulan terakhir. Demam hanya terjadi ketika malam hari dengan suhu yang sepertinya tinggi (karena tidak diukur). Penderita mengalami sakit kepala seperti ditusuk-tusuk apabila mengalami demam. Penderita tidak mengalami mual dan muntah. Penderita tidak mengeluhkan adanya batuk pilek atu pun gangguan berkemih. Warna air kemih tidak diketahui. Penderita tinggal di dekat pabrik las. Orangtua penderita bercerita bahwa keluhan ini tidak dirasakan oleh anggota keluarga lain. Dalam satu bulan ini, penderita pernah berobat sebanyak tiga kali untuk lemas dan diare, dan demamnya, namun tidak kunjung sembuh.

Riwayat imunisasi : Imunisasi Dasar Lengkap

Riwayat makanan: Nafsu makan baik dengan jenis makanan yang sesuai (suka Koko Krunch, senang minum susu, makan nasi beserta lauk pauknya.

Riwayat Tumbang: Sesuai dengan usia sebaya. Tidak terdapat keterlambatan yang terlihat.

III.

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum Kesan sakit : sakit sedang Kesadaran : composmentis PGCS (E4 , M6 , V5 =15 )

Status gizi baik Berat badan : 19 kg p50-p75 kurva CDC 2000

Tinggi badan : tidak dilakukan

Tanda vital Nadi Respirasi Suhu : 85x/menit : 24x/menit : 370C

Pemeriksaan Khusus 1. Kepala Rambut Wajah Mata Pupil Hidung Telinga Bibir : distribusi normal, tidak mudah patah : simetris : konjungtiva anemik ; sclera tidak ikterik : bulat, isokor ,reflex cahaya: +/+ : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : luka bekas gigitan (+) tampak mongering dengan ditutupi krusta sanguinolenta, sianosis (-) Mulut Lidah Faring Tonsil : mukosa kering : mukosa pucat : mukosa pucat : T0/T0, mukosa pucat

2. Leher 3. Thorax Paru o Inspeksi o Palpasi o Perkusi : bentuk dan pergerakan dada simetris, retraksi Kelenjar Getah Bening: tidak teraba Retraksi suprasternal (-) JVP tidak mengalami peningkatan

intercostal (-) : tactile fremitus (+) normal, ki=ka : sonor

o Auskultasi : VBS ka=ki, ronchi -/-, wheezing -/Jantung o Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat o Palpasi: ictus cordis teraba pada ICS 5 linea midclavikula kiri, tidak kuat angkat o Perkusi : tidak terdapat pembesaran jantung o Auskultasi : S1 & S2 normal terdengar, terdapat sistolik murmur II/VI pada ICS 5 linea midclavicula kiri, ICS 2 parasternal kiri dan kanan, ICS 4 parasternal kanan (semua ostea) 4. Abdomen Inspeksi: datar Palpasi: lembut, nyeri tekan (+) pada abdomen region kanan atas, turgor kembali cepat o Hepar : 1 jari BAC, tepi tajam, konsistensi kenyal, permukaan rata o Spleen : tidak teraba Perkusi : timpanik Auskultasi : bising usus (+)

5. Genitalia : tidak dilakukan pemeriksaan

4

6. Ekstremitas : warna kulit pucat, CRT <2 detik, clubbing finger (-) 7. Status neurologis Reflex fisiologis : trisep (+) , bisep (+) , platela (+) Reflex patologis : Babinsky reflex (-) Nerve cranial : CN II, III, IV, V, VI, VII, VIII dalam batas normal

IV.

DIAGNOSA BANDING Diare kronik Anemia karena keganasan Anemia defisiensi besi Anemia hemolisis (Thalassemia) Demam tifoid dengan perdarahan

V.

USULAN PEMERIKSAAN Lab darah rutin + hitung jenis TIBC Hb elektroforesis Apus darah tepi Retikulosit Tes Widal Pemeriksaan feses & kultur feses Kultur darah

VI.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah rutin: Hb Leukosit Hematokrit RBC 5,9 mg/dl 16.900 21 3,98 juta

Trombosit MCV MCH MCHC Retikulosit Ferritin Hitung Jenis Basofil Eosinofil Batang Segmen Limfosit Monosit

860.000 54 () 15 () 27 () 0,5 2,5 0,8-2 70-435

0 0 3 55 30 6

Hb Elektroforesis HbA1 HbA2 HbF HbC 96,5 3,5 (-) (-) 95-98 1,5-3,5

Apus darah tepi: RBC Leukosit Trombosit = normokrom anisopoikilositosis = hipersegmentasi = tersebar banyak

Feses Warna Konsistensi Eritrosit Leukosit Amylase Lemak kuning kecoklatan bubur 0-1 1-3 (-) (+)

Lendir Amoeba

(-) (-)

Telur cacing (-) Urin Warna BJ PH Protein Glukosa Urobilin Bilirubin Leukosit Eritrosit Kristal Epitel agak keruh 1,015 8 (-) (-) (+) (-) 1-3 0-1 (-) (+)

VII.

DIAGNOSA KERJA
DIARE KRONIK

Riwayat diare selama 1 bulan dengan frekuensi 5-6x/hari Panas badan Leukositosis Trombositosis Pada ADT leukosit hipersegmentasi menandakan adanya infeksi
ANEMIA DEFISIENSI BESI

Riwayat lemas, letih, lesu Anemia dari pemeriksaan hemoglobin MCV, MCH, & MCHC menurun

Ferritin menurun ADT anisopoikilositosis

VIII.

PENATALAKSAAN Umum : tirah baring, diet makanan lunak dan rendah serat dengan porsi kecil dan frekuensi sering. Khusus : Transfusi PRC 10cc/kg Kebutuhan cairan 1450 cc/24 jam Antipiretik Diberikan parasetamol syrup 3 x 2 cth Antibiotik Diberikan ceftriaxone i.v 2x500mg atau cefixim oral 2x1cth Besi oral Diberi ferro glukonat 1x11/2 tab per hari atau 4x2cth sirup Ferroglobin atau ferrous sulfat 2x1 tab

IX.

PROGNOSIS Quo ad vitam : ad bonam Quo ad functional : ad bonam

DIARE KRONIK Batasan Diare kronik adalah diare yang berlangsung lebih dari 14 hari karena sebab apapun, termasuk infeksi dan non-infeksi.1

Etiologi o Infeksi bakteri (E.Coli, Salmonella, Shigella, Vibrio, Yersinia, Campylobacter), virus (rotavirus, Norwalk virus, Adenovirus), parasit (Ameba, Giardia Lamblia) o Alergi protein air susu sapi o Intoleransi karbohidrat o Malabsorpsi karbohidrat, lemak, protein o Keracunan makanan : zat kimia beracun, toksin mikroorganisme (Clostridium perfringens, Staphylococcus) o Imunodefisiensi.2

Faktor risiko terjadinya diare persisten o Gizi kurang: yang akan memperlambat regenerasi mukosa usus o Tidak mendapat ASI dan pemberian susus formula dapat

menimbulkan intoleransi laktosa dan hipertensif terhadap protein susu sapi. o Umur kurang dari 18 bulan, umumnya usia 6-11 bulan. Hal ini disebabkan oleh antibody ibu yang sudah menurun, kekebalan aktif bayi kurang, bayi mulai terpajan pada lingkungan sekitar o Imunitas kurang pada anak dengan gizi buruk, terinfeksi virus seperti campak atau AIDS. o Riwayat diare sebelumnya o Obat-obatan yang diberikan, termasuk antibiotic.2

Kriteria Diagnosis.2 o Anamnesis : BAB lebih cair dari biasanya, frekuensi 3x/hari, apabila disertai darah disebut disentri, muntah +/-, nyeri perut, panas badan. o Pemeriksaan fisis: tanda dan gejala tanpa dehidrasi, dehidrasi ringan sedang atau berat, dapat disertai atau tidak tanda dan gejala gangguan keseimbangan elektrolit dan/atau gangguan keseimbangan asam basa. o Laboratorium Feses : dapat disertai darah/lender, pH asam dan clinitest (+) pada diare osmotic, leukosit > 5/LPB menandakan disentri, biakan dan tes sensitivitas untuk etiologi bakteri, ELISA bila memungkinkan untuk etiologi virus. Darah : dapat terjadi gangguan elektrolit dan atau gangguan asam basa

Pemeriksaan penunjang: feses dan darah (elektrolit) Penyulit : dehidrasi, gangguan keseimbangan asam basa, gangguan

keseimbangan elektrolit, gangguan sirkulasi, gagal ginjal akut, hipoglikemi, gangguan gizi. Terapi o Kausal Antibiotik hanya untuk diare disentri (kotrimoksasol 50 mg/kgbb/hr, dibagi 2 dosis selama 5 hari atau kloramfenikol/tiamfenikol 50 mg/kgbb/hr dibagi 3 dosis) kolera (tetrasiklin 50 mg/kgbb/hr, diberikan dalam 4 dosis selama 2-3 hari), ameba,Giardia

(metronidazol 30-50 mg/kgbb/hr dibagi 3 dosis selama 5 hari, 10 hari untuk berat), ceftriaxone i.v 2x500mg atau cefixim oral 4x5mg/kg/x. o Antidiare jangan diberikan o Diet (sesuai dengan penyebab diare) Intoleransi karbohidrat susu rendah sampai bebas laktosa Alergi protein susu sapi susu kedelai

10

Malabsorbsi lemak susu yang mengandung medium chain triglyceride (MCT)

Derajat dehidrasi.1 Penilaian Tanpa Dehidrasi Keadaan umum Mata Airmata Mulut an lidah Rasa haus Turgor kulit Terapi Penyuluhan.1 Baik, sadar

Lesu,lunglai, tidak sadar Normal Cekung Sangat cekung dan kering Ada Tidak ada Tidak ada Basah Kering Sangat kering Minum biasa, tidak Haus, ingin minum Malas minum atau haus banyak tidak mau minum Kembali cepat Kembali lambat Kembali sangat lambat Plan A Plan B Plan C

Dehidrasi Ringan/Sedang Gelisah, rewel

Dehidrasi Berat

o Pencegahan diare Pemberian ASI Pemberian makan dan minum yang higienis Memperbaiki cara penyapihan Menggunakan air bersih Mencuci tangan dengan sabun/air mengalir Menggunakan jamban tertutup Membuang tinja secara baik dan benar Imunisasi campak

o Pencegahan dehidrasi Bagaimana mencampur dan memberikan oralit, cairan rumah tangga yang lain, meneruskan pemberian ASI, pemberian makanan sebelum dan sesudah diare, kapan harus kembali, tanda dehidrasi.

11

 Prognosis : baik Pencegahan: o Air minum yang bersih dari sumur/ sumber air yang terjaga kebersihannya dan dimasak o Pengolahan makanan yang dimasak dengan baik, untuk menghindari kontaminasi o Cuci tangan dengan sabun setelah BAB sebelum makan dan sebelum menyiapkan makan. o Gunakan jamban untuk anak kecil atau yang sakit, buang cepat tinja dengan cara memasukkannya ke dalam jamban o Berikan hanya ASI selama 4-6 bulan pertama,teruskan pemberian ASI paling sedikit untuk 1 tahun pertama. o Berikan makanan sapihan yang bersih dan bergizi mulai usia 4-6 bulan o Anak usia > 9 bulan yang tidak menderita campak imunisasi campak.1

12

ANEMIA DEFISIENSI BESI

Merupakan anemia karena adanya kekurangan kandungan zat besi dalam darah.3

Epidemiologi Paling banyak terjadi di dunia, baik pada Negara berkembang atau maju, terutama pada negara berkembang Banyak terjadi pada kemiskinan Wanita pada usia remaja Anak-anak Wanita ras Afrika-Amerika.3

Etiologi 1. Peningkatan kebutuhan akan besi dan atau hematopoiesis Pertumbuhan pada bayi, anak kecil dan remaja Kehamilan Terapi erythropoietin

2. Meningkatnya kehilangan zat besi dari dalam tubuh Kehilangan darah secara kronik Menstruasi Kehilangan darah akut Donor darah

3. Kurangnya asupan besi atau absorpsi Asupan diit yang tidak adekuat Malabsorpsi karena penyakit (contohnya karena penyakit Crohn) Malabsorpsi karena operasi (contohnya postgastrectomy) Inflamasi akut atau kronik.3

13

Manifestasi Klinis Pucat pada daerah sekitar mata, telapak tangan, konjungtiva Mudah lelah Lemas Nafas pendek-pendek Kuku menjadi cembung, rapuh, berbentuk seperti sendok (clubbing finger) Lidah memerah dan nyeri Adanya nyeri dan keringnya epitel pojok mulut (angular stomatitis) Kesulitan menelan (disphagia) Gangguan mental, disorientasi Nafsu makan yang tidak biasa (pica).3

Laboratorium Hemoglobin Hematokrit Jumlah retikulosit MCV Kandungan besi plasma TIBC Ferritin B12 pada serum Asam folat Bilirubin : menurun : menurun : normal atau sedikit meningkat atau rendah : menurun : menurun : meningkat : menurun : normal : normal : normal : rendah.4

Protoporpirin eritrosit bebas : tinggi Transferrin

14

Tatalaksana Apabila Hb <7,5 dilakukan transfusi Besi oral Diberi ferro glukonat atau sirup Ferroglobin atau tablet ferrous sulfat Diit mengandung zat besi seperti daging merah, hati, sayur mayur.3,5

15

DAFTAR PUSTAKA

1. Modul Pelatihan Tata Laksana Diare Pada Anak: Badan Koordinasi Gastroenterologi Anak Indonesia; 2007. 2. Gracey M, Burke v. Pediatric Gastroenterology and Hepatology. 3 ed: B;ackwell Scientific Publications; 1993. 3. Hoffbrand AV, Pettit JE. Essential Haematology. 2 ed: blackweel Scientific Publications; 1999. 4. L.MCCance K. Pathophysiology: the Biologic Basis for disease in Adults and Children. 5 ed: Elsevier Mosby; 2006. 5. G.Katzung B. Basic & Clinical Pharmocology. 8 ed: McGraw-Hill Company; 2001.

16