KAD + TIROTOKSISKOSIS

Mohamad Athaullah Bin Ismail 102008310 / 112012062 Pembimbing : dr Haryono Sp PD

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny SA Umur : 29 Tahun Alamat : DS Campang raya GG Melati Suku Bangsa : Indonesia Pendidikan : SLTA Agama : Islam Pekerjaan : IRT

Anamnesis

Keluhan Utama :
Sesak nafas 5 jam sebelum masuk rumah

sakit

Anamnesis

Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak 5 jam sebelum masuk rumah sakit, pasien

sesak nafas. Sesak dirasakan terus-menerus namun sedikit membaik dengan posisi setengah duduk. Sesak tidak dipengaruhi oleh sebarang aktivitas. Sesak juga tidak dipicu oleh debu. Sebelum timbul sesaknya itu, pasien merasakan nyeri pada perut. Pasien tidak mual maupun muntah. Pasien tidak pernah sesak sebelumnya.

Anamnesis

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien tidak pernah berobat. Pasien tidak

demam. Tidak ada kemerahan pada kulit. Tidak ada riwayat bersin pada pagi hari maupun batukbatuk. Pasien juga tidak pernah nyeri dada. Pasien tidak merokok.

Anamnesis

Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien merasa

ada benjolan di leher kiri, dan merasa nyeri tetapi tidak gatal. Sebelumnya, pasien sering merasa cepat letih dan banyak berkeringat walaupun tidak melakukan sebarang aktivitas yang berat, tetapi tidak sampai menimbulkan sesak maupun nyeri dada. Pasien merasakan pakaiannya semakin longgar sejak akhir-akhir ini. Nafsu makan pasien baik. BAK lancar, tidak nyeri, 3-4 kali sehari. BAB lancar, tidak mencret.

Anamnesis

Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan Tambahan : Pasien mempunyai riwayat Diabetes Mellitus Tipe 2 sejak 1 tahun lalu (2012). Kontrol tidak teratur.

Anamnesis

Riwayat Penyakit Dahulu

(-) Cacar (-) Cacar Air (-)Difteri (-)Batuk Rejan (-)Campak (-)Influenza (-)Tonsilitis (-)Khorea (-)Batu empedu (-)Pneumonia (-)Pleuritis (-)Tuberkulosis Lain-lain: (-) Malaria (-) Batu ginjal/Sal.kemih (-) Disentri (-) Burut (Hemia) (-) Hepatitis (-) Penyakit Prostat (-) Tifus Abdominalis (-) Wasir (-) Skrofula (+) Diabetes (sejak 2012) (-) Sifilis (-) Alergi (-) Gonore (-) Tumor (-) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh (-) Ulkus Ventrikuli (-) Pendarahan Otak (-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis (-) Gastritis (-) Neurosis (-) Demam Rematik Akut (-) Kecelakaan

(-) Operasi

Riwayat Keluarga
Hubungan Kakek Nenek Ayah Ibu Kakak 36 tahun 70-an Umur (tahun) Keadaan Kesehatan Meninggal Meninggal Sehat Meninggal Sehat Sewaktu melahirkan Penyebab Meninggal Tidak diketahui Tidak diketahui

Adakah Kerabat Menderita ?

Penyakit Alergi Asma Tuberkulosis Arthritis Rematisme Hipertensi Jantung Ginjal Lambung Ya Tidak Hubungan

Anamnesis Sistem
Kulit (-) Bisul (-) Keringat Malam (-) Kuku (-) Sianosis (-) Rambut (-) Petechie (-) Kuning/Ikterus (-) Gatal

Anamnesis Sistem
Kepala (-) Trauma (-) Sakit Kepala (-) Sinkop (-) Nyeri pada Sinus

Anamnesis Sistem
Mata (-) Nyeri (-) Radang (-) Sekret (-) Gangguan Penglihatan (-) Kuning/Ikterus (-) Ketajaman Penglihatan menurun

Anamnesis Sistem
Telinga (-) Nyeri (-) Tinitus (-) Sekret (-) Gangguan Pendengaran (-) Kehilangan Pendengaran

Anamnesis Sistem
Hidung (-) Trauma (-) Gejala Penyumbatan (-) Nyeri (-) Gangguan Penciuman (-) Sekret (-) Pilek (-) Epistaksis

Anamnesis Sistem
Mulut

(-) Bibir kering (-) Gangguan pengecapan (-) Selaput

(-) Lidah kotor (-) Gusi berdarah (-) Stomatitis

Anamnesis Sistem
Tenggorokan (-) Nyeri Tenggorokan (-) Perubahan Suara

Anamnesis Sistem
Leher (+) Benjolan (-) Nyeri Leher (-) Deviasi trakea

Anamnesis Sistem
Dada ( Jantung / Paru paru ) (-) Nyeri dada (-) Berdebar (-) Ortopnoe (+) Sesak Napas (-) Batuk Darah (-) Batuk

Anamnesis Sistem
Abdomen ( Lambung Usus ) (-) Rasa Kembung (-) Mual (-) Muntah (-) Muntah Darah (-) Sukar Menelan (-) Benjolan (-) Perut Membesar (-) Wasir (-) Mencret (-) Tinja Darah (+) Nyeri Perut (-) Tinja Berwarna Dempul

Anamnesis Sistem
Saluran Kemih / Alat Kelamin
(-) Disuria (-) Stranguri (-) Poliuria (-) Polakisuria (-) Hematuria (-) Kencing Batu (-) Ngompol (-) Kencing Nanah (-) Kolik (-) Oliguria (-) Anuria (-) Retensi Urin (-) Kencing Menetes (-) Penyakit Prostat

Anamnesis Sistem
Saraf dan Otot
(-) Sukar Mengingat (-) Ataksia (-) Hipo / (-) Pingsan (-) Kedutan (tick) (-) Pusing (Vertigo) (-) Gangguan bicara (Disartri)

(-) Anestesi (-) Parestesi (-) Otot Lemah Hiperesthesia (-) Kejang (-) Afasia (-) Amnesia (-) lain lain

Anamnesis Sistem
Ekstremitas (-) Bengkak (-) Deformitas (-) Nyeri (-) Sianosis

Berat Badan :
Berat badan rata rata : 42 kg Berat tertinggi : 53 kg Berat badan sekarang : 37 kg (bila pasien tidak tahu dengan pasti) ( ) Tetap (+) Turun ()Naik

Riwayat hidup
Riwayat Kelahiran
Tempat Lahir : (+) di rumah ( ) Rumah Bersalin ( ) R.S Bersalin Ditolong oleh : ( ) Dokter (+) Bidan ( ) Dukun ( ) lain - lain

Riwayat hidup
Riwayat Imunisasi ( ) Hepatitis ( ) BCG ( ) Campak ( ) DPT ( ) Polio ( ) Tetanus
Pasien tidak ingat tentang riwayat imunisasinya

Riwayat hidup
Riwayat Makanan Frekuensi / Hari : 3x/ hari Jumlah / kali : 1 porsi Variasi / hari : variasi Nafsu makan : sama

Riwayat hidup
Pendidikan ( ) SD (+) SLTA ( ) Akademi ( ) Kursus

( ) SLTP ( ) Sekolah Kejuruan ( ) Universitas ( ) Tidak sekolah

Riwayat hidup
Kesulitan Keuangan : tidak ada Pekerjaan : tidak ada Keluarga : tidak ada Lain lain : baik

Pemeriksaan jasmani
Pemeriksaan umum Tinggi Badan : 152 cm Berat Badan : 37 kg IMT : 16.08 (ikurang) Tekanan Darah : 110/70 mmHg Nadi : 119 kali/menit, isi cukup, reguler, ekual Suhu : 36,9 C Pernapasan : 27x /menit; thorax Keadaan gizi : Kurang

Pemeriksaan jasmani
Pemeriksaan umum Kesadaran : compos mentis Sianosis : tidak ada Udema umum : Tidak ada Habitus : astenikus Cara berjalan : tidak dapat dinilai Mobilitas : aktif Umur menurut taksiran pemeriksa: sesuai dengan usia sebenarnya

Aspek Kejiwaan Tingkah Laku Alam Perasaan Proses Pikir

: wajar : biasa : wajar

Kulit
Warna: sawo matang Effloresensi: negatif Jaringan Parut: tidak ada Pigmentasi: normal Pertumbuhan rambut : distribusi merata Lembab/Kering : kering Suhu Raba: hangat Pembuluh darah :teraba pulsasi Keringat: Umum (+) Turgor: baik Setempat (-) Ikterus: tidak ada Lapisan Lemak: Merata Oedem: tidak ada Lain-lain :-

Kelenjar Getah Bening Submandibula Leher Supraklavikula Ketiak Lipat paha : : : : : tidak membesar tidak membesar tidak membesar tidak membesar tidak membesar

Kepala Ekspresi wajah Simetri muka Rambut : wajar : simetris : hitam, distribusi merata, dan tidak mudah dicabut Pembuluh darah temporal : teraba pulsasi

Mata Exophthalamus Enopthalamus Kelopak

: mata kiri : tidak ada : tidak ptosis, tidak ada bekas luka Lensa : normal Konjungtiva : tidak anemik Visus : tidak gangguan visus Sklera : tidak ikterik Gerakan Mata : tidak terhambat Lapangan penglihatan : normal ke segala arah Tekanan bola mata : normal Nistagmus : tidak ada

Telinga Tuli : tidak ada di kedua-dua telinga Lubang : lapang pada kedua-dua telinga Serumen : tidak ada di kedua-dua telinga Pendarahan: tidak ada di kedua-dua telinga Cairan : tidak ada mengeluarkan cairan Selaput pendengaran: membran timpani utuh(+/+), refleks cahaya(+/+) Penyumbatan : tidak ada di kedua-dua telinga

Hidung
Bentuk Septum Sekret Lain-lain : normal : deviasi(-) : tidak ada :-

Mulut Bibir : tidak sianosis, tidak kering Tonsil : T1-T1 tenang Langit-langit : tidak ada celah Bau pernapasan : tidak berbau Gigi geligi : lengkap, karies tidak ada Trismus : tidak ada Faring : hiperemis Selaput lendir : normal Lidah : tidak berselaput, papil tidak atrofi

Leher JVP Kelenjar Tiroid Kelenjar Limfe Dada Bentuk

: 5+0 cmH20 : teraba membesar, difuse : tidak teraba membesar

: bentuk simetris, pergerakan simetris saat statis dan dinamis Pembuluh darah : tidak tampak pelebaran pembuluh darah, tidak ada spider naevi Buah dada : ada

Paru Paru Inspeksi Kiri : bentuk dada normal, simetris sewaktu statis dan dinamis, retraksi sela iga(-) Kanan: bentuk dada normal, simetris sewaktu statis dan dinamis, retraksi sela iga(-) Palpasi Kiri : sela iga tidak melebar, gerakan dinding dada simetris, fremitus vokal sama kanan kiri Kanan : sela iga tidak melebar, gerakan dinding dada simetris, fremitus vokal sama kanan kiri

Perkusi : Kiri : sonor di seluruh lapang paru Kanan : sonor di seluruh lapang paru Batas paru hati : sela iga ke 6 linea midklavikula kanan Auskultasi : Kiri : suara nafas vesikuler, ronki (-), dan wheezing(-) Kanan : suara nafas vesikuler, ronki(-) dan wheezing(-)

Jantung Inspeksi Palpasi

: bentuk toraks normal, ictus cordis tidak terlihat : sela iga tidak melebar, ictus cordis tidak teraba

Perkusi Batas kanan: linea parasternalis kanan Batas kiri : linea midklavikula kiri Batas atas : pada sela iga 2 linea parasternalis kiri
Auskultasi : terdengar bunyi jantung 1, 2, tidak terdengar murmur maupun gallop.

Pembuluh Darah Arteri Temporalis Arteri Karotis Arteri Brakhialis Arteri Radialis Arteri Femoralis Arteri Poplitea Arteri Tibialis Posterior Arteri Dorsalis Pedis

: : : : : : : :

pulsasi teraba pulsasi teraba pulsasi teraba pulsasi teraba pulsasi teraba pulsasi teraba pulsasi teraba pulsasi teraba

Perut Inspeksi: datar, tidak ada bekas operasi, tidak terlihat penonjolan massa, tidak terdapat perlebaran vena. Palpasi : Dinding perut : supel, nyeri tekan (+) epigastrium Hati : tidak teraba pembesaran Limpa : tidak teraba pembesaran Ginjal : tidak teraba pembesaran, Ballotement(-/-) Perkusi : timpani pada abdomen, shifting dullness (), ruang Traube kosong
Auskultasi : bising usus (+) normoperistaltik

Anggota Gerak Lengan Otot Tonus Massa

: : :

Kanan tidak atrofi

normotonus normal

Kiri tidak atrofi

normotonus normal

Sendi Gerakan Kekuatan Edema

: : : :

normal aktif +5 tidak ada

normal aktif +5 tidak ada

Tungkai dan Kaki Luka Varises Tonus Massa Gerakan Sendi Kekuatan Edema

: : : : : : : :

Kanan tidak ada tidak ada normotonus normal aktif normal +5 tidak ada

Kiri tidak ada tidak ada normotonus normal aktif normal +5 tidak ada

Refleks
Kanan + + + + + Kiri + + + + + -

Refleks Tendon Bisep Trisep Patela Achiles Refleks patologis

Diagnosis klinis Tirotoksikosis DM Tipe 2 Diagnosis Banding

KAD Ca tiroid pheochromocytoma

Anjuran pemeriksaan
Glukosa Darah Sewaktu (GDS) Hormon Tiroid (TSH, FT4) Complete Blood Count (CBC) Urea, BUN, Creatinin Elektrolit (Na, K) Fungsi Hati ( SGOT, SGPT)

Urinanalisa
Analisa gas darah Rontgen Thorax

Elektrokardiogram

Laboratorium

Laboratorium

Laboratorium
Endokrinologi FT4 : 2.02 ng/dl TSH : <0.01 uIU/ml

(0.7-1.55 ng/dl) (0.27-4.7 uIU/ml)

Kesan : FT4 meningkat dan TSH menurun.

Laboratorium

Laboratorium
Analisa Gas Darah
PH P CO2 P O2 H CO3 T CO2 BE O2 Sat HCT Na K i Ca t HB Kesan : 7.227 mmHg : 26.3 mmHg : 225.6 mmHg : 11.0 mmol/l : 11.9 mmol/l : -15.3 mmol/l : 99.3 % : 41.7 % : 133.9 meq/l : 3.20 meq/l : 0.60 g/dl : 14.2 g/dl : Asidosis Metabolik

Rontgen Thorax Posisi PA

Cor : Tidak tampak membesar Sinuses dan diafragma : normal Pulmo : tidak tampak gambaran infiltrat / cranialisasi Kesan : Cor & Pulmo dalam batas normal

Ringkasan
Seorang perempuan 29 tahun datang dengan keluhan

sesak nafas sejak 5 jam SMRS, terus-menerus, membaik dengan posisi setengah duduk, tidak dipengaruhi aktivitas dan tidak dipicu oleh debu. Sebelum timbul sesaknya itu, merasanyeri perut dan tidak pernah sesak sebelumnya. Pasien tidak pernah berobat. Sejak 2 hari SMRS, merasa ada benjolan di leher kiri, dan merasa nyeri, sering merasa cepat letih dan banyak berkeringat, berat badan menurun.

Ringkasan
Pada pemeriksaan fisik, tekanan darah: 110/70

mmHg, nadi: 119 kali / menit, suhu: 36,9oC, pernapasan: 27x / menit. Mata kiri exophthalamus. Kalenjar tiroid teraba membesar, difuse. Nyeri tekan pada abdoemn, regio epigastrium.

Ringkasan
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan,

eritrosit, trombosit, leukosit, segmen meningkat, limfosit menurun, hiperglikemi, hiponatremi, hiperkalemi, urea dan BUN meningkat. FT4 meningkat dan TSH menurun. BAK keruh, glukosuria, proteinuria, ketonuria.

Diagnosis kerja
Tirotoksikosis et causa grave disease
Anamnesis :

Sesak nafas, berat badan menurun,walau nafsu makan baik. sering berkeringat. Pemeriksaan fisik : Mata kiri exophthalamus. Kalenjar tiroid teraba membesar, difuse. Pemeriksaan penunjang : FT4 meningkat dan TSH menurun.

Diagnosis kerja
DM Tipe 2 Anamnesis : Riwayat DM sejak tahun 2012 Pemeriksaan penunjang : Gula darah sewaktu : 592 mg/dL

Diagnosis kerja
Malnutrisi IMT kurang (16,08)

Diagnosis banding
KAD Ca tiroid Pheochromocytoma

RENCANA PENGELOLAAN
Medika mentosa (Terapi dini) Inj Ulceranin (Ranitidine) 2 x 1 Inj Fargoxin (Digoxin) 1 amp dalam NS 9 cc Neurobion 5000 1 x 1 Thyrosol 1 x 40 mg Tab Propranolol 3 x 20 mg Tab Fargoxin (Digoxin) 1 x 1

RENCANA PENGELOLAAN
Medika mentosa (Terapi lanjut) Insulin drip 1 unit / jam

RENCANA PENGELOLAAN
Non-medika mentosa Bed rest Infus NS 0,9 % 500 mL/6 jam Diet lunak

PENCEGAHAN
Primer : Jaga pola makan Olahraga Sekunder : Minum obat sesuai aturan Kontrol rutin ke dokter Tertier : Rehidrasi cairan adekuat Terapi insulin kerja cepat Monitor di ICU

PROGNOSIS
Ad vitam

: dubia ad bonam Ad functionam : dubia ad malam Ad sanationam : dubia ad malam

PEMBAHASAN

Pada pasien ini, dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang untuk mencari penyebab dari sesak nafasnaya itu. Ditemukan hasilnya adalah tirotosikosis dan DM tipe 2. Ganguan metabolik dapat menimbulkan sesak nafas.

Pada pasien ini, dialakukan evaluasi dengan memeriksa TSH dan FT4 dalam darah. Seterusnya diberikan terapi obat antitiroid iaitu Thyrosol 1 x 40 mg dan betablocker iaitu propanolol 3 x 10 mg sebagai penanagngan dari tirotoksikosis yang dialami.

QUESTION ??