Vous êtes sur la page 1sur 2

Universit des Sciences et de la Technologie Houari Boumediene FICHE DE CANDIDATURE

(Sjour Scientifique)

Etat civil
Nom et Prnom : Date et lieu de naissance : Adresse : Tel. : Adresse lectronique :

Situation professionnelle, pdagogique et scientifique


Diplme de base : Grade : Facult : Avez vous dj bnfici de stages : Si oui: lesquelles et dans quel cadre : Oui Non

Diplme envisag : Date prvue de soutenance : Inscrit luniversit de : Spcialit : Intitul complet de la thse : USTHB Directeur de thse ou de mmoire :

Sjour
Objet du sjour : Dure (jours) : Priode : du au Oui Non Avez-vous dpos un dossier de stage pour la mme anne : Si oui prciser le cadre : Etablissement daccueil : Responsable du sjour :

Dclaration du candidat
Je soussign (e) : Mme Melle Mr

Dclare sur lhonneur que tous les renseignements indiqus ci-dessus sont exacts et mengage suivre la formation pour laquelle ma candidature a t accepte et transmettre mon rapport de fin de stage tel que prvu par la rglementation.

Signature du candidat

Fait lUSTHB le

Partie rserve ltablissement


Visa de la Doyenne Visa du Vice-Recteur Charg des Relations extrieure et de la Communication

Pices fournir au dossier Lettre daccueil portant lentte de ltablissement Plan de travail vis par le candidat, le directeur de thse ou de mmoire et le prsident du CSF Autorisation dabsence Certificat dinscription en Doctorat (Pour le doctorant) Etat davancement Copie de larrt de nomination Etat financier nominatif dlivr par le service P.G.

Nombre dexemplaire 04 01 04 01 01 01 04

Important : Le dossier de candidature doit tre envoy au plus tard 30 jours avant la date de dpart.