FOULEES VERTES EN LIBOURNAIS

Ce bulletin doit tre remis lun des membres du Bureau accompagn des pices suivantes : - un chque du montant de la cotisation libell lordre de Foules Vertes en Libournais ; - un certificat mdical de moins dun an mentionnant une non contre-indication la pratique de la course pied en comptition. Coordonnes : Nom : Date de naissance : Adresse : Code Postal : Email : Tl Domicile : En cas durgence, prvenir Monsieur ou Madame Conditions dadhsion : 1. Je certifie sur lhonneur tre apte la pratique de la course pied et ne prsenter aucune contre-indication mdicale pour participer toutes les activits de lassociation. 2. Je dclare avoir souscrit personnellement une assurance Responsabilit Civile. 3. Je reconnais avoir t inform de l'intrt souscrire un contrat individuel couvrant les risques corporels lis la pratique sportive. 4. Je mengage respecter les statuts et le rglement intrieur. J'ai conscience que ma pratique induit le respect des lieux traverss ainsi que le code de la route. 5. Je renonce librement et volontairement par la prsente intenter des recours, des rclamations, quels quils soient contre lassociation relatives des blessures ou des pertes matrielles que je pourrais subir en raison de ma participation aux activits de lassociation. 6. Jautorise lassociation utiliser mon image dans le cadre de toutes publications (web, blog, articles de presse, tlvision, radio ou tout autre mdia) ayant pour sujet Foules Vertes en Libournais. Rglement de la cotisation : priode du 11 janvier au 31 aot 2013 de prfrence, par chque de 10 euros, l'ordre de Foules Vertes en Libournais . Autorisation parentale pour un enfant mineur ( partir de 16 ans) : Je soussign (e) autorise mon fils ou ma fille adhrer Foules Vertes en Libournais pour toutes les activits proposes par lassociation, prendre place dans une voiture particulire afin deffectuer les dplacements ncessaires par les comptitions sportives, amicales ou de loisir au cours de la saison. J'autorise les responsables de l'association le(a) faire hospitaliser en cas durgence. Fait Date : le Signature Signature Tl Portable : au Prnom :