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SOMMAIRE

La clinique ........................................................ page 4


Votre séjour ..................................................... page 7
Pré-admission
Admission
Les frais de soins
Le transport
Votre sortie
Demandes particulières
Les services ...................................................... page 10
Votre chambre
Vos repas
La télévision
Le téléphone
La presse
Le courrier
Culte
Linge
Les visites
Vos droits & informations ............................... page 12
Les droits du patient
L’accès à l’information
Quelques règles de vie
La charte du patient ........................................ page 16
La Chirurgie ambulatoire ................................ page 18
Votre journée
Les frais vous incombant
Consultation de pré-anesthésie ....................... page 19
Informations destinées au patient ................... page 20
Formalités administratives .............................. page 21
Fiche d’appréciation de votre séjour ............... page 23
Questionnaire de dépistage ............................ page 25
LA CLINIQUE

Direction
• Mme Elsa GRÜNFELD

L’équipe soignante
• Surveillante des services de soins infirmiers : Mme Brigitte ARNAUD
• Responsable du plateau technique : Mme Sabine MICHEAU
• Infirmières Diplômées d’état (IDE)
• Aides soignantes (AS)
• Agents de services Hospitaliers (ASH)
Chaque personne est identifiée par un badge portant un liserai de couleur
indiquant son nom et sa qualification (liseré bleu pour les Infirmières
Diplômées d’Etat (IDE), vert pour les Aides Soignantes (AS) et jaune pour les
Agents de Service Hospitalier (ASH).

L’équipe Administrative
• Accueil
• Facturation
• PMSI (Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information)
• Comptabilité
• GRH (Ressources Humaines)

L’équipe Administrative
La qualité de la prise en charge globale et coordonnée de votre séjour est assurée
dans notre établissement par les instances et correspondants suivants :
• Assurance Qualité
• Equipe de gestion des risques
• Comité de Lutte contre les infections nosocomiales (CLIN)
• Commission de Relation avec les Usagers et de la Qualité de la prise
en charge (CRU)
• Comité de Lutte contre la Douleur (CLUD)
• Commission du médicament et des DMS (Dispositifs Médicaux)
(COMEDIMS)

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Pour plus d’informations concernant ces instances (type d’instance, fréquence de réunion, participants et
missions), veuillez vous reporter à l’Annexe I.

Par ailleurs, des correspondants ont été désignés par l’établissement pour coordonner les différentes
vigilances :
• Pharmacovigilance
• Matériovigilance

La clinique
La clinique Théodore DUCOS exerce son activité chirurgicale à Bordeaux depuis le 1er mai 1911.

Son statut juridique est celui d’une société à responsabilité limitée. Ses prix sont fixés par la Caisse
Régionale d’Assurance Maladie d’Aquitaine. L’établissement est conventionné avec la sécurité sociale.

Dans la démarche qualité et d’amélioration continue des soins, l’établissement a obtenu par l’organisme
officiel ANAES*, l’accréditation sans réserve et sans recommandation lors de la première visite de
certification.

L’établissement a eu sa seconde visite de certification en 2007 avec la Haute Autorité de Santé (H.A.S) et
a transmis un rapport de suivi en complément de cette visite.

Si vous souhaitez des informations complémentaires sur les résultats des différentes évaluations de la
qualité des soins dans l’établissement (dont le rapport de certification), une fiche informative est à votre
disposition à l’accueil.

* : Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé

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OPHTALMOLOGIE HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE
DR BOUCHET G.Claude H.L 05 56 04 22 22 DR AGRET François H.L 05 57 01 19 00

DR CASTINEL Alain H.L 05 56 44 84 93


DR GALTIER Thierry H.L 05 56 79 15 10
DR COSTA J.Michel H.L 05 57 01 19 00

DR GODENECHE Benoît H.L 05 56 92 51 40 DR BOUCHARD Dominique H.L 05 57 01 19 00

DR MALAUZAT Olivier H.L 05 56 92 51 40 DR JUGUET Frédéric H.L 05 56 44 84 93

DR SAMPOUX Philippe C 05 56 95 39 03 DR RUMEAU J.Michel H.L 05 56 52 69 91

DR SUCHOCKI David H.L 05 56 92 51 40 DR TURNER Katalina H.L 05 57 01 19 00

OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE DR VOVE J.Paul H.L 05 56 39 18 32

DR BINET Dominique C 05 56 95 07 34 PROCTOLOGIE


DR DE BONFILS Camille C 05 56 96 32 06 DR BOUCHARD Dominique H.L 05 57 01 19 00

DR GASPAROUX J.François C 05 56 75 56 66 DR CASTINEL Alain H.L 05 56 44 84 93

DR MUSSAUTE Jean C 05 56 32 03 33 DR JUGUET Frédéric H.L 05 56 44 84 93

DR PATUANO Edouard H.L 05 56 96 32 06 DR VOVE J.Paul H.L 05 56 39 18 32

DR SARGOS Dominique H.L 05 56 05 33 66 ANESTHESIE-REANIMATION


STOMATOLOGIE DR BORDELOUP Alain C 05 57 81 26 26

DR PRUDET Eric H.L 05.56.90.18.79 DR DEGENNE Pascal C 05 57 81 26 26

CHIRURGIE PLASTIQUE DR SAMSON Louise C 05 57 81 26 26


ET RECONSTRUCTRICE
DR AZENCOT Armand H.L 05 56 79 02 02 DR RAHBARI Alain C 05 57 81 26 26

DR DELONCA Denis H.L 05 56 79 20 00


BIOLOGIE
DR GARDET Hélène H.L 05 56 79 77 10

PHARMACIE Mme LAVAULT Agnes C 05 56 91 74 90

Mme LESIOURD Anne 05 57 81 26 26 DR LAVAULT Denis C 05 56 91 74 90

CARDIOLOGIE
e-mail : secretariat@cliniquetheodoreducos.fr DR RENAULT Georges C 05 56 81 65 60

C = conventionné RADIOLOGIE
H.L = Conventionné à honoraires libres DR FEUILLERAT Geneviève C 05 56 96 22 11
6 DR FONTES Francis C 05 56 96 22 11
VOTRE SÉJOUR

Pré-admission
Une inscription simple et rapide
Lors de la consultation pré-anesthésique, vous serez accueilli par une secrétaire qui vous aidera à constituer
votre dossier administratif.
Nous vous prions de bien vouloir vous présenter muni des documents suivants :
• Carte vitale et son attestation ou votre prise en charge au titre de la couverture maladie universelle
• Carte mutuelle ou prise en charge de celle-ci ou assurance ou attestation de versement de prise en
charge complémentaire au titre de la couverture maladie universelle
• Carte d’identité ou passeport ou livret de famille
• Si vous êtes victime d’un accident de travail, les trois volets verts remis par votre employeur ainsi que
son n° URSSAF
• La carte européenne d’assurance maladie pour les ressortissants européens ou l’équivalent
• Livret d’accueil
• Ordonnance sur les traitements en cours *
Si un séjour en maison de convalescence est prévu, il doit l’être préalablement à votre hospitalisation en
coordination avec votre médecin traitant et votre chirurgien.
N’oubliez pas de vous munir de votre nécessaire et serviettes de toilettes.
Nous vous conseillons de ne pas apporter d’objet de valeur.

Admission
Lors de votre admission, vous serez accueilli par une aide soignante qui vous demandera les documents
suivants :
• La fiche d’information médicale sur l’anesthésie
• Le questionnaire de dépistage sur la maladie de « Creutzfeldt-Jakob »
• L’autorisation d’opérer pour un mineur (il est recommandé que tout patient mineur soit accompagné
d’un adulte responsable)
• Bilan sanguin, électrocardiogramme, radios si ces examens ont été effectué à l’extérieur
• Livret d’accueil

Pensez à ramener l’ensemble des documents nécessaires à la pré-admission (listés ci-dessus).


Si un séjour en maison de convalescence est prévu, il doit l’être préalablement à votre hospitalisation en
coordination avec votre médecin traitant et votre chirurgien.
N’oubliez pas de vous munir de votre nécessaire et serviettes de toilettes.
Nous vous conseillons de ne pas apporter d’objets de valeur.
Vous pouvez demander au service des admissions à ce que votre présence au sein de notre établissement
ne soit pas divulguée. Les appels téléphoniques ainsi que les visites seront alors filtrées.
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* Il est impératif que vous vous munissiez de votre dernière ordonnance ainsi,
votre traitement personnel sera prescrit dès votre admission.
Les frais de soins
L’ensemble des tarifs en vigueur dans l’établissement est affiché dans le hall ou est disponible à l’accueil.

Les frais vous incombant


Si vous êtes assuré social :
• Cas d’une intervention non prise en charge en totalité : les frais d’intervention sont pris en charge à
80% par le régime obligatoire ; le reste, soit 20% est à votre charge ou à celle de votre mutuelle.
• Cas d’une intervention prise en charge en totalité ou si vous relevez d’une situation d’exonération
du ticket modérateur, vous n’avez rien à payer.
Dans le cas où le chirurgien est en secteur II, un dépassement d’honoraires peut vous être facturé, si votre
mutuelle ne le prend pas en charge.
Les ressortissants étrangers non assurés sociaux doivent présenter le formulaire adapté à leur situation.
Remarque : Si vous n’habitez pas le département de la gironde, votre organisme de sécurité sociale peut
imposer le tarif de l’établissement public le plus proche de votre domicile, même si vous êtes à 100%.
Dans ce cas, la différence est à votre charge.
Le forfait journalier hospitalier
Conformément aux dispositions réglementaires en vigueur, vous aurez à acquitter le forfait journalier
hospitalier si votre mutuelle ne le prend pas en charge. En sont exonérés les malades dont l’hospitalisation
est imputable à un accident de travail ou une maladie professionnelle, les bénéficiaires de l’article 115 du
Code des pensions militaires d’invalidité et des victimes de guerre.
Participation forfaitaire
Depuis le premier septembre 2006 (décret n°2006-707 du 19 juin 2006) une participation forfaitaire de
18 € s’applique dans tous les établissements de santé publics et privés, sur les actes dont le tarif est égal ou
supérieur à 91 € ou ayant un coefficient supérieur ou égal à 50. Les patients atteints d’une affection longue
durée sont exonérés de ce forfait. En règle générale le forfait (PAT ou Participation aux Actes Techniques)
de 18 € est pris en charge par les mutuelles dans les mêmes conditions que le ticket modérateur.
La chambre particulière
Nous disposons de chambres particulières dont le tarif est négocié annuellement avec UCCMG (Union
des Caisses Chirurgicales Médicales de la Gironde). Dans l’éventualité où votre mutuelle ne couvrait pas
cette prestation, vous aurez à en acquitter le montant au moment de la sortie ; ou, si celle-ci n’est prise
en charge qu’en partie par votre mutuelle complémentaire, la différence vous sera réclamée.
Les suppléments d’honoraires
Les praticiens qui assurent vos soins, peuvent avoir opté pour le secteur conventionnel à honoraires libres.
Dans ce cas, ils sont autorisés à pratiquer des dépassements d’honoraires qui resteront à votre charge ou
à la charge de votre mutuelle si elle les couvre. L’information qui vous a été donnée sur ce point par votre
8 praticien vous sera confirmée lors de votre admission.
Le transport
Sur justificatif médical et sous certaines conditions, le transport en VSL pourra être pris en charge par votre
caisse. L’autorisation est à demander lors de la consultation au cabinet du chirurgien.

Votre sortie
Vous avez passé un séjour à la CLINIQUE THÉODORE DUCOS et votre date de sortie a été fixée par votre
chirurgien. Selon le type d’intervention, les sorties ont lieu le matin à partir de 9h30 ou le soir à partir de
18h00 pour les séjours de 24 heures uniquement. En cas de sortie non autorisée, nous vous demanderons
de signer une fiche de sortie contre avis médical dégageant la responsabilité de l’établissement.
Le jour de votre sortie, vous devez vous présenter à l’accueil afin de régler la facture correspondant aux
frais non pris en charge par les Caisses d’assurances maladie ou Mutuelles (forfait journalier, chambre
particulière, téléphone, dépassement d’honoraire etc...). Nous vous remettrons votre bulletin de sortie et
bon de transport signé par votre médecin destinés à votre ambulancier si vous avez demandé les services
de celui-ci et si votre cas le justifie. La secrétaire se chargera de contacter l’ambulancier de votre choix.
L’accueil est à votre disposition pour vos réservations de Taxis.

Demandes particulières
L’accueil est à votre disposition pour vos réservations de Taxis, et pour vous informer des horaires de bus.
Plusieurs lignes desservent la Clinique (tél. TBC: 05 57 57 88 88).
Si vous devez bénéficier d’un arrêt de travail, la demande doit être faite au chirurgien ou à son cabinet.

ATTENTION  : Si vous êtes un patient mineur, toute sortie ne peut se faire qu’en présence d’un
parent ou de votre tuteur.

Nous vous souhaitons un complet et prompt rétablissement.

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LES SERVICES

Votre chambre
Est équipée d’un cabinet de toilette (celui-ci comprend un lavabo, un W-C et une douche).
Si vous le désirez un lit supplémentaire peut être installé pour la personne qui vous accompagne. Pour
cela, il vous suffit de le signaler lors de la pré-admission, auprès de notre aide soignante d’accueil.

Vos repas
Les heures des repas sont les suivantes : petit déjeuner à partir de 7h45, déjeuner à partir de 11h45, un
goûter entre 15 et 16h, le dîner à partir de 18h45.
Votre accompagnant a la possibilité de déjeuner, de prendre le goûter ou de dîner en votre compagnie.
La réservation des repas se fera dans votre chambre le jour de votre admission, pour le goûter, vous aurez
la possibilité de le commander directement lors du service.
Toutes les informations concernant les repas sont précisées sur la carte de restauration.

La télévision
Chaque chambre est équipée d’un téléviseur couleur multichaînes (dont Canal+). Cet appareil fonctionne
par télécommande et requiert un forfait journalier à acquitter à la sortie.

Le téléphone
Est installé dans votre chambre. Pour obtenir la tonalité du réseau PTT, composez le 0.
Les communications sont facturées en fi n de séjour, conformément au décret n°94-946 du 31/10/94.
Vous pouvez recevoir directement vos appels de l’extérieur, le numéro de votre ligne est inscrit sur la
pochette du livret d’accueil. Le matin de votre sortie la ligne sera coupée à 8h30, en cas de besoin passez
par le standard (9).
L’usage du téléphone portable est interdit dans l’établissement, en raison des risques d’interférences avec
le matériel électronique du bloc opératoire.
Un Taxiphone à carte est à disposition des visiteurs dans le hall d’entrée ; vous pouvez vous procurer des
télécartes à l’accueil.

La presse
Un présentoir de presse est à votre disposition à l’accueil. Durant votre séjour, la secrétaire peut vous
commander les journaux que vous désirez, ils vous seront livrés le lendemain.

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Le courrier
Chaque jour le courrier est distribué. Pour le courrier à expédier, veuillez le faire déposer à la réception
avant 16h.

Culte
Pour obtenir la visite d’un Ministre de votre culte, renseignez vous à l’accueil.

Linge
Veuillez apporter le nécessaire de toilette (serviettes, gants …) en cas de besoin, des trousseaux sont
disponibles à l’accueil.

Les visites
Sont autorisées toute la journée de 10h à 20h.
Il est recommandé d’éviter les visites trop longues ou en groupe. La présence des enfants risque de
fatiguer les malades.
Merci d’observer également le silence dans les services et de ne pas fumer.

L’ensemble des tarifs en vigueur dans l’établissement est affiché


dans le hall ou est disponible à l’accueil.

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VOS DROITS & INFORMATIONS

Les droits du patient


L’ensemble du personnel s’efforce de concilier les droits du patient et les nécessités de fonctionnement
de l’établissement. Tout le personnel est diplômé d’état, et formé au respect des différents droits du
patient.
Droit fondamental à la protection de la santé :
• Garantie de l’égalité d’accès aux soins de chaque personne, nécessitée par son état de santé et
assurer la continuité des soins sans discrimination.
• Respect de la dignité, des habitudes de vie et secret des informations. Ainsi, vous pouvez
demander qu’aucune indication ne soit donnée sur votre état de santé à votre entourage et vous avez
le droit de refuser les visites et les appels téléphoniques.
• Droit de recevoir des soins visant à soulager la douleur. Le personnel est sensibilisé et utilise tous
les outils nécessaires pour évaluer et traiter la douleur. Un questionnaire est remis à votre sortie pour
évaluer la qualité de votre prise en charge.
• Droit à l’information sur son état de santé. Le travail du personnel de la clinique s’imprègne au
mieux de la charte du patient hospitalisé pour une prise en charge globale de qualité.

L’accès à l’information

Droit à l’information sur son état de santé


L’ensemble des informations concernant votre état de santé (examens, traitements proposés, risques
fréquents ou prévisibles, autres solutions possibles) vous sera délivré au cours d’un entretien individuel
avec votre médecin sauf en cas d’urgence ou d’impossibilité (état d’inconscience, coma ou handicap
mental).
Vous prenez, avec le professionnel de santé, et suivant les informations qui vous ont été fournies, les
décisions concernant votre santé.
Votre consentement est requis et vous pouvez le retirer à tout moment.
Vous pouvez désigner, par écrit, une personne de confiance comme autre interlocuteur. Cette personne
pourra vous accompagner tout au long des soins et des décisions à prendre ; elle sera consultée dans le
cas où vous ne seriez pas en mesure d’exprimer votre volonté ou de recevoir l’information nécessaire à
cette fin. Elle pourra également, si vous le souhaitez, assister aux entretiens médicaux afin de participer
aux prises de décisions vous concernant.
Sachez que vous pouvez annuler votre désignation ou en modifier les termes à tout moment.
Pour en savoir plus sur la personne de confiance, une fiche est à votre disposition à l’accueil.

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Directives anticipées
Si vous le souhaitez, vous pouvez rédiger des directives anticipées pour le cas où vous seriez hors d’état
d’exprimer votre volonté. Ces directives indiquent vos souhaits concernant les conditions de limitation ou
d’arrêt de votre traitement. Ces directives seront consultées préalablement à la décision médicale et leur
contenu prévaut sur tout autre avis non médical.
Vous pouvez renouveler ces directives tous les trois ans et, dans l’intervalle, vous pouvez les annuler ou
les modifier à tout moment.
Si vous souhaitez que vos directives soient prises en compte, confiez-les ou signaler leur existence au
médecin qui vous prendra en charge au sein de l’établissement, sans oublier d’indiquer les coordonnées
de la personne à laquelle vous les avez confiées.
Si vous souhaitez en savoir plus sur les directives anticipées, une fiche informative est à votre disposition
à l’accueil.

Votre dossier médical


Depuis la loi du 4 mars 2002, le patient peut accéder à son dossier médical en en faisant la demande
auprès de la direction (dans un délai de minimum 48 heures et de maximum huit jours). Ces informations
vous seront communiquées soit directement, soit par l’intermédiaire d’un médecin que vous choisirez
librement. Une consultation libre, sur place est également possible. Le dossier peut aussi vous être expédié,
les frais étant à votre charge*. Le dossier peut également, en cas de décès du patient, être consulté par ces
ayants droits si celui-ci ne s’y est pas opposé de son vivant.
Votre dossier médical est conservé vingt ans à compter de la date de votre dernier séjour ou de votre
dernière consultation externe.
Enfin, si vous êtes transfusés, vous devez en être informés par les médecins notamment par écrit et
donner votre consentement éclairé par écrit. (Articles R. 710.2.7.1 du code de la santé publique).
Si vous souhaitez en savoir plus sur les règles d’accessibilité à votre dossier médical, une fiche informative
est à votre disposition à l’accueil.
* : il vous sera facturé 0.10 € par photocopie.

Votre dossier informatique


Dans le cadre de la mise en place obligatoire du Programme de Médicalisation du Système d’Information
(P. M. S. I.), et du dossier médical informatisé de l’établissement, les informations administratives et
médicales concernant tous les patients hospitalisés font l’objet d’un traitement informatisé.
Le dossier médical informatisé est destiné à faciliter la gestion des dossiers des patients et à assurer un
meilleur suivi des données médicales au sein de l’établissement.
Les informations recueillies lors de votre consultation ou de votre hospitalisation feront l’objet, sauf
opposition de votre part, d’un enregistrement informatique. Ces informations sont réservées à l’équipe
médicale qui vous suit ainsi que, pour les données administratives, au service de facturation.
Vous pouvez obtenir communication des données vous concernant (conformément à la loi n°78-17
du 6 janvier 1978 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés) en vous adressant au
responsable de cet établissement ou auprès de notre Correspondant Informatique et Libertés (CIL).
Tout médecin désigné par vous peut également prendre connaissance de l’ensemble de votre dossier 13
médical.
En cas de contestation
Vous pouvez exprimer vos observations ou vos plaintes.

Tout d’abord en vous adressant directement au responsable concerné. Si cette première démarche ne
vous apporte pas satisfaction, vous pouvez demander à rencontrer la personne désignée pour recueillir
votre plainte ou réclamation : Mme Grünfeld, directrice de l’établissement ou vous pouvez lui écrire.
Celle-ci s’engage à étudier votre requête dans les plus brefs délais et peut saisir la Commission de Relation
avec les Usagers et de la qualité de la prise en charge (CRU) si nécessaire.

La CRU est mise en place au sein de notre établissement, afin de veiller au respect de vos droits et de
faciliter vos démarches. La CRU contribue également par ses avis et propositions à l’amélioration de la
politique d’accueil et de prise en charge de l’établissement. Les membres de la CRU sont détaillés dans
l’annexe «Annexe 1 – Liste des instances de l’établissement».

La CRU a pour mission de veiller à ce que vos droits soient respectés et de vous aider dans vos démarches.
De plus, elle doit recommander à l’établissement l’adoption de mesures afin d’améliorer l’accueil et la
prise en charge des personnes hospitalisées et de leurs proches. Pour établir ces recommandations, la
CRU s’appuie, en particulier, sur toutes vos plaintes, réclamations, éloges, remarques ou propositions :
c’est pourquoi il est très important, que vous soyez satisfait ou non, de nous en faire part.

Si vous souhaitez en savoir plus sur la CRU et sur la façon dont votre plainte ou réclamation sera instruite,
une fiche informative est à votre disposition à l’accueil.

D’autre part, un questionnaire de satisfaction vous est remis dans ce dossier, il est destiné à recueillir
vos remarques et suggestions qui nous permettrons d’améliorer la qualité des soins et des prestations.
Merci de le remplir soigneusement.

En conclusion, si vous souhaitez compléter l’information sur vos droits qui vous est apportée dans ce livret,
des fiches informatives sont à votre disposition à l’accueil sur:
• Votre droit d’accès au dossier médical
• La personne de confiance
• Vos plaintes, réclamations, éloges, observations ou propositions
• Les directives anticipées

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Quelques règles de vie
Le respect de l’autre est une nécessité. Pour préserver le repos de chacun, il convient d’user avec
discrétion de la télévision, de la radio, et d’éviter les conversations bruyantes, notamment dans les
couloirs.
Conformément à la réglementation en vigueur, dans l’intérêt général et le respect des règles de sécurité,
l’usage du tabac est formellement interdit dans tout l’établissement (Décret du 15/11/2006).

Nous vous demandons de ne pas quitter la clinique sans avoir informé au préalable le personnel médical
ou paramédical. La sortie est une prescription médicale. Il est toutefois possible de signer une décharge de
sortie sans autorisation médicale. Le personnel est là pour vous informer. Il est interdit d’administrer des
médicaments non prescrits par les praticiens de la clinique. Lors de votre consultation pré-anesthésique,
vous devez amener votre dernière ordonnance. Le médecin anesthésiste prescrira au personnel le
traitement adapté durant le séjour.

Respect de l’hygiène hospitalière


La clinique dispose d’un comité de lutte contre les infections nosocomiales travaillant avec tout le
personnel. La clinique met à votre disposition des locaux propres et entretenus qui doivent être respectés
par le patient, les visiteurs. Nous vous demandons de prendre soin du mobilier et du matériel mis à votre
disposition.
Toute dégradation serait à votre charge. Les animaux sont interdits.

La sécurité
En cas d’incendie, fermez portes et fenêtres. Respectez les consignes du personnel. Un plan d’évacuation
est affiché dans votre chambre. Evacuez calmement les locaux et donnez l’alerte.
Ne jetez rien par les fenêtres et balcons.
Les chambres ne fermant pas à clef, nous vous invitons à mettre vos objets de valeur dans les coffres des
chambres. La direction décline toute responsabilité en cas de perte ou de vol d’objet qui n’aurait pas été
déposé au coffre à votre arrivée.
La détention d’armes blanches ou à feu, de substances illicites, d’alcool ou de toute autre matière
dangereuse est interdite. Il vous sera demandé de remettre au personnel tout produit inflammable.

15
LA CHARTE DU PATIENT

Les principes généraux


Toute personne est libre de choisir l’établissement de santé qui la prendra en charge, dans
la limite des possibilités de chaque établissement.
Le service public hospitalier est accessible à tous, en particulier aux personnes démunies
et, en cas d’urgence, aux personnes sans couverture sociale. Il est adapté aux personnes
handicapées.

Les établissements de santé garantissent la qualité de l’accueil, des traitements et des


soins.
Ils sont attentifs au soulagement de la douleur et mettent tout en oeuvre pour assurer à
chacun une vie digne, avec une attention particulière à la fin de vie.

L’information donnée au patient doit être accessible et loyale.


La personne hospitalisée participe aux choix thérapeutiques qui la concernent.
Elle peut se faire assister par une personne de confiance qu’elle choisit librement.

Un acte médical ne peut être pratiqué qu’avec le consentement libre et éclairé du


patient.
Celui-ci a le droit de refuser tout traitement. Toute personne majeure peut exprimer ses
souhaits quant à sa fin de vie dans des directives anticipées.

Un consentement spécifique est prévu, notamment, pour les personnes participant à


une recherche biomédicale, pour le don et l’utilisation des éléments et produits du corps
humain et pour les actes de dépistage.

Une personne à qui il est proposé de participer à une recherche biomédicale est informée,
notamment, sur les bénéfices attendus et les risques prévisibles.
Son accord est donné par écrit. Son refus n’aura pas de conséquence sur la qualité des
soins qu’elle recevra.

16
La personne hospitalisée peut, sauf exceptions prévues par la loi, quitter à tout moment
l’établissement après avoir été informée des risques éventuels auxquels elle s’expose.

La personne hospitalisée est traitée avec égards. Ses croyances sont respectées.
Son intimité est préservée ainsi que sa tranquillité.

Le respect de la vie privée est garanti à toute personne ainsi que la confidentialité des
informations personnelles, administratives, médicales et sociales qui la concernent.

La personne hospitalisée (ou ses représentants légaux) bénéficie d’ un accès direct aux
informations de santé la concernant. Sous certaines conditions, ses ayants droit en cas
de décès bénéficient de ce même droit.

La personne hospitalisée peut exprimer des observations sur les soins et sur l’accueil
qu’elle a reçus. Dans chaque établissement, une commission des relations avec les usagers
et de la qualité de la prise en charge veille, notamment, au respect des droits des usagers.
Toute personne dispose du droit d’être entendue par un responsable de l’établissement
pour exprimer ses griefs et de demander réparation des préjudices qu’elle estimerait avoir
subis, dans le cadre d’une procédure de règlement amiable des litiges et/ou devant les
tribunaux.

Cette charte du patient est accessible dans son intégralité,


dans la langue de votre choix et également en braille,
sur le site Internet : http://www.sante.gouv.fr/»www.sante.gouv.fr
Vous pouvez également l’obtenir sur simple demande
à l’accueil.

17
LA CHIRURGIE AMBULATOIRE
La pré-admission en chirurgie ambulatoire se déroule comme pour un séjour d’hospitalisation (voir la
section «votre séjour, pré-admission»).
Le jour de votre consultation d’anesthésie, vous pouvez venir visiter le secteur ambulatoire.

Votre journée
Admission en chirurgie ambulatoire :
Votre entrée se fera au 37 rue Théodore Ducos.
A l’arrivée nous vous réclamerons les documents suivants :
• La fiche d’information médicale sur l’anesthésie
• Le protocole en cas d’anesthésie sans hospitalisation
• Le questionnaire de dépistage sur la maladie de «CREUTZFELD-JAKOB»
• L’autorisation d’opérer pour un mineur (il est recommandé que tout patient mineur soit accompagné
d’un adulte responsable)
• Bilan sanguin, électrocardiogramme, radios si ces examens ont été effectués à l’extérieur
• Le livret d’accueil
Pensez à ramener l’ensemble des documents nécessaires à la pré-admission (voir section «Votre Séjour,
Pré-Admission»).
Vous pouvez demander au service des admissions à ce que votre présence au sein de notre établissement
ne soit pas divulguée.
Pour toute admission dans le service ambulatoire, il est demandé au préalable d’avoir pris une douche
(cheveux et corps) et d’être accompagné.
Il n’est pas utile d’apporter ses effets personnels, par contre, nous vous recommandons de laisser vos
bijoux chez vous.
Le service préviendra de l’heure de sortie la personne accompagnante, pour cela il faudra laisser un
numéro de téléphone.
Après votre intervention, une collation vous sera servie.
Nous vous rappelons que toute personne admise dans ce service, doit être impérativement
accompagnée lors de sa sortie et ne pas rester seule à son domicile la première nuit.

Les frais vous incombant


L’ensemble des tarifs en vigueur dans l’établissement est affiché dans le hall ou est disponible à l’accueil.
Si vous êtes assuré social, deux possibilités :
• Cas d’une intervention non prise en charge en totalité, les frais d’intervention sont pris en charge à
80% par le régime obligatoire ; le reste, soit 20 %, est à votre charge ou à celle de votre mutuelle.
• Cas d’une intervention prise en charge en totalité ou si vous relevez d’une situation d’exonération du
ticket modérateur, vous n’avez rien à payer.
18 Dans le cas ou le chirurgien est en secteur II, un dépassement d’honoraire peut vous être facturé, si votre
mutuelle ne le prend pas en charge.
CONSULTATION DE PRÉ-ANESTHÉSIE

La consultation de pré-anesthésie se déroule à la clinique Thédore Ducos, entrée 36 rue de Strasbourg.

Pour prendre rendez-vous avec les docteurs Bordeloup, Degenne ou Rahbari, composez le
05 57 81 41 18.

Les horaires d’appel sont les suivants :


• Les lundi et mardi de 10h à 13h30
• Les mercredi, jeudi et vendredi de 13h à 17h

Pour prendre rendez-vous avec le docteur Samson, composez le 05 56 56 41 02.

La consultation de pré-anesthésie est légalement obligatoire, vous devez prendre rendez-vous le plus tôt
possible auprès du secrétariat d’anesthésie.

19
INFORMATIONS DESTINÉES AU PATIENT
POUR LA PRÉPARATION DE L’INTERVENTION

Vous allez vous faire opérer à la Clinique Théodore Ducos, plusieurs cas sont possibles :
1) Vous arrivez le jour de l’intervention (en hospitalisation ou en ambulatoire) :
• Vous devez prendre une douche à la Bétadine la veille au soir et le matin avant de venir à la
clinique (sans oublier les cheveux).
• Evitez les bijoux, vernis à ongle, faux ongles, faux cils, piercing, maquillage, pour des raisons de
sécurité et d’hygiène.
• Selon l’intervention, votre médecin vous aura précisé la zone à épiler, n’oubliez pas de le faire la
veille de votre arrivée (de préférence avec une crème dépilatoire).

2) Vous arrivez la veille de l’intervention :


• Prévoir plusieurs serviettes de toilette ou 1 drap de bain en prévision de la douche.
• Evitez les bijoux, vernis à ongle, faux ongles, faux cils, piercing, maquillage, pour des raisons de
sécurité et d’hygiène.

Nous vous remercions pour votre collaboration et le respect de ces consignes.

20
FORMALITÉS ADMINISTRATIVES

POUR FACILITER LES FORMALITÉS ADMINSTRATIVES MERCI DE BIEN


VOULOIR REMPLIR CE DOCUMENT ET LE RAPPORTER LE JOUR DE LA VISITE
PRÉ-ANESTHESIQUE.

DATE D’ENTRÉE : .............................................


CHIRURGIEN : ..................................................
MEDECIN TRAITANT : ......................................

PERSONNE HOSPITALISÉE :
Nom : ..................................................................... Prénom : ...............................................................
Nom de jeune fille : ............................................... Date de naissance : ........................................
Adresse : ..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
Code postal : ........................................................ Ville : ......................................................................
Téléphone : .................................................. Tél. personne à prévenir : .................................

PERSONNE ASSURÉE (si différente de la personne hospitalisée) :


Nom : ..................................................................... Prénom : ...............................................................
Nom de jeune fille : ............................................... Date de naissance : ........................................
Adresse : ..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
Code postal : ........................................................ Ville : ......................................................................

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GARANTIES :
Centre de sécurité sociale : ..........................................................................................................
Numéro de sécurité sociale : ...........................................................................................................
Mutuelle : ............................................................................................................................................
Adresse mutuelle : .................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
................................................................................ Téléphone : ..........................................................

Venez-vous par vos propres moyens ? oui non Si non : En taxi oui non
En VSL oui non

Serez-vous accompagné par une personne qui restera pour la nuit ? oui non
Qui prendra un repas ? oui non

POUR LES PATIENTS HOSPITALISES PLUSIEURS JOURS


Désirez-vous une chambre seule ? oui non
Cotisation chambre seule : oui non
Voulez-vous la télévision ? oui non

Veuillez vous munir de votre carte vitale, de votre attestation de


sécurité sociale et de votre attestation de mutuelle
22
FICHE D’APPRECIATION DE VOTRE SÉJOUR

Votre avis nous est indispensable afin d’améliorer sans cesse nos prestations. Pour cela merci de remplir
cette fiche et de la glisser dans la dans la boite aux lettres « Qualité » située dans le hall d’accueil.
Merci de votre collaboration et bon rétablissement.
à détacher et à remettre dans la boîte aux lettres « Qualité »

Avez-vous trouvé facilement la clinique ? oui non

Le livret d’accueil vous a-t-il convenu ? oui non

Excellent Bon Moyen Mauvais

Que pensez-vous de votre accueil au bureau des entrées ?

Etes-vous satisfait(e) des informations données ?


• Par l’hôtesse d’accueil
• Par l’équipe soignante
• Par le chirurgien
• Par l’anesthésiste

Commentaires : ......................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................

Que pensez-vous de l’équipe soignante ?


(infirmières et aides-soignantes)
• De son amabilité
• De sa disponibilité

Commentaires : ......................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................

23
Excellent Bon Moyen Mauvais
Que pensez-vous de l’équipe hôtelière ?
• De son amabilité
• De sa disponibilité

Commentaires : ......................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................

Que pensez-vous de votre chambre ?


• Du confort
• De la propreté

Commentaires : ......................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................

Que pensez-vous de vos repas ?


• De la variété des plats
• Du goût
• De la quantité des aliments servis

Commentaires : ......................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................

D’après vous le déroulement de votre séjour a été :

Facultatif :
Date d’hospitalisation : ............................. Votre nom : .................................................
Votre chirurgien : .........................................

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QUESTIONNAIRE DE DÉPISTAGE

QUESTIONNAIRE DE DÉPISTAGE DE PATIENTS À RISQUE DE TRANSMISSION


DE LA MALADIE CREUTZFELDT-JAKOB

Document très important à remplir par le médecin prescripteur d’un examen


à détacher et à remettre à l’infirmière lors de l’admission

nécessitant l’utilisation d’un dispositif médical puis à remettre sans faute à


l’infirmière au moment de l’admission.

NOM : ...................................................................... PRÉNOM : ..........................................................

TYPE D’INTERVENTION PROGRAMMÉE : ............................................................................................

DATE : ...........................................................................

1- Recherche de facteur de risque dans les antécédents : oui non


Avez-vous été traité par des extraits d’origine humaine ?
Si oui, lesquels ?
• Hormones de croissance (1984-1988)
• Hormones gonadotropes (hormones contre la stérilité)
• Gluco-cérébrosidase (maladie de gaucher)
A quelle date ? ..................................................
Avez-vous subi une intervention neuro-chirurgicale ?
Si oui, à quelle date ? ........................................

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oui non
Avez-vous subi une intervention chirurgicale avec apport de matériel d’origine
humaine ?
Si oui, laquelle ?
• Greffe de cornée
• Dure mère (greffe ou embolisation)
A quelle date ? ..................................................
Existe-t-il dans votre famille des troubles neurologiques (père, mère, fratrie) associant
démence, troubles de l’équilibre, secousses musculaires ?
Existe-t-il dans votre famille (père, mère, fratrie) des antécédents de :
• Maladie de Creutzfeldt-Jakob ?
• Syndrome de Gerstmann Straussler Scheinker ?

Si oui à une question, appliquer la procédure renforcée.

2- Recherche de signes cliniques évocateurs de la maladie : oui non


Le patient présente t-il, après élimination des autres causes possibles, des signes
d’apparition récente et d’évolution progressive sans rémission ?
• Au moins un signe clinique neurologique

+ Des troubles intellectuels suspicion d’ESST


+ Des troubles psychiatriques suspicion d’ESST

En cas de suspicion, un transfert dans un service spécialisé sera assuré.

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