PATOLOGIA OCULAR

Gua de Actuacin Clnica en A. P.

AUTORES
Salvador Juan Miralles Gisbert
Mdico de Familia. Centro de Salud de Santa Pola. Alicante

Manuel Baeza Daz

Mdico especialista en oftalmologa. Hospital General Universitario de Elx

Juan Carlos Barreras Mateos

Mdico de Familia. Servicio de Urgencias. Hospital General Universitario de Elx

1. OJO ROJO
Corresponde al signo ms comn y constante de cualquier inflamacin ocular: la vasodilatacin. La valoracin inicial del ojo rojo incluir anamnesis y exploracin. En la Tabla I se resumen las cuestiones y sntomas imprescindibles a explorar ante todo ojo rojo, ms adelante se explican las particularidades de cada cuestin. Mediante estas exploraciones seremos capaces de apreciar los signos ms relevantes para el diagnstico diferencial del ojo rojo ( Algoritmo 1 y Tabla I y II):

Tabla I OJO ROJO ANAMNESIS Dolor ocular y sus caractersticas

Inyeccin vascular: Es el signo ms frecuente y constante de la inflamacin de la superficie ocular. Debemos diferenciarla del hiposfagma o hemorragia subconjuntival que se caracteriza por un enrojecimiento intenso, en sabana, ocasionado por la rotura de un vaso esclertico en personas de edad avanzada o secundario a Valsalva exagerado, hipertensin arterial sistmica o defecto de coagulacin. La hemorragia subconjuntival es bien tolerada, careciendo de importancia y no requiriendo del facultativo ms actuacin que la de tranquilizar al paciente. La inyeccin vascular se manifiesta como un enrojecimiento conjuntival debido al engrosamiento de los vasos superficiales del ojo. Tres tipos: Inyeccin superficial: Los vasos sern mviles al desplazar el prpado sobre la conjuntiva bulbar. La disposicin de estos vasos es anrquica e irregular. Este tipo de inyeccin es la tpica de la conjuntivitis y por ello la ms frecuente. Inyeccin profunda o ciliar: El color es ms violceo que en la superficial, los vasos no son mviles y estn centrados en el rea perilmbica y con disposicin radial en torno a la cornea. Esta forma es la tpica de las ulceras cornales, esclertis o epiesclertis, uvetis y traumatismos importantes. Inyeccin mixta: a pesar de ser una combinacin de las dos anteriores, est motivada por las causas que producen la segunda. Edema: Conjuntival o quemosis: Suele ser transparente, tpico de conjuntivitis. Corneal: Se muestra como un enturbiamiento de la cornea que parece deslustrada, sin reflejo y con disminucin de la agudeza visual. El edema corneal es debido a una inflamacin activa de la cornea o a un glaucoma severo, siendo ambos casos de manejo pos el especialista. Palpebral: La tumefaccin difusa indolora, signo de afeccin inflamatoria vecina o de proceso sistmico y la tumefaccin localizada y dolorosa corresponde casi siempre al orzuelo. Secrecin: Purulenta: Aspecto amarillento-cremoso, abundante, que suele corresponder a una conjuntivitis bacteriana hiperaguda, producida por Neisseria Gonorrhoeae. Infeccin poco frecuente pero grave, que puede perforar la cornea si no se trata enrgicamente de forma tpica y por va general. Mucopurulenta: Ms comn, por ser la tpica de las conjuntivitis bacterianas, es una secrecin amarillenta y menos abundante que la gonoccica. Esta secrecin suele ocasionar el sellado de los prpados, principalmente por las maanas. Mucho ms circunscrita es la secrecin emitida por un orzuelo, no obstante, en ambos casos el tratamiento deber ser antibitico.
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 Acuosa: No forma legaa, no pega los ojos, lo que s ocasiona es una especie de lagrimeo constante, tpico de las conjuntivitis vricas y alrgicas. Mucosa: Referida como hilos blanquecinos en el borde palpebral que tampoco pega los prpados. Es la secrecin correspondiente a conjuntivitis alrgicas subagudas o crnicas, o al ojo seco. Dolor: Cuando el dolor es de origen ocular nunca suele presentarse como un sntoma aislado; si se acompaa de inyeccin ciliar, edema corneal y disminucin de la agudeza visual, incluso sntomas vegetativos, deberemos pensar en un glaucoma agudo o en ulceras corneales. No obstante la molestia ms frecuente que se asocia al ojo rojo es la sensacin de cuerpo extrao. Es habitual que el dolor como tal no se corresponda con patologa ocular, sino con neuralgias, migraa u otros procesos. En ocasiones el paciente refiere una sensacin como pinchazos, como un clavo, de 1 o 2 segundos de duracin, que corresponde a un subtipo de cefalea sin otra trascendencia clnica. Agudeza visual: En muchas ocasiones el paciente refiere visin borrosa como consecuencia de un lagrimeo o secrecin excesiva, que desaparece cuando se parpadea, siendo sta caracterstica de las conjuntivitis. Solo cuando se afecta la cornea por un edema (queratitis o uvetis) se ve reducida la agudeza visual. Blefaroespasmo, lagrimeo y fotofobia, suelen ser tpicos en casi cualquier afeccin ocular, siendo la ultima especialmente frecuente en infecciones intraoculares y ulceras corneales. DIAGNSTICO DIFERENCIAL En la tabla II se expone las variables a tener presente para realizar un adecuado diagnstico:

2. BLEFARITIS
El borde del prpado est dividido por la lnea gris en dos partes: la anterior y la posterior. Las pestaas y las glndulas de Zeiss, que se asocian a los folculos de las pestaas, se originan por delante de la lnea gris, mientras que las glndulas de Meibomio se originan por detrs de la misma, en la unin cutneomucosa. La blefaritis es la Inflamacin difusa y crnica del borde palpebral. Es la alteracin ocular externa ms observada en la practica clnica. La causa es una disfuncin de las glndulas sebceas que motiva una acumulacin de secreciones y su posterior sobreinfeccin, en la que el germen mas comnmente implicado es el estafilococo. No se conoce la etiologa con exactitud, aunque se cree que las dos causas ms importantes son la infeccin estafiloccica y la seborrea, y con frecuencia los tratamientos no dan resultados satisfactorios. Espuma, costras, acumulo de grasa e hiperemia en borde palpebral, son los hallazgos tpicos de esta patologa. Tipos: Blefaritis seborreica anterior: Exceso de secrecin lipdica por parte de las glndulas de Zeis, asociada a menudo a dermatitis seborreica. Cursa con irritacin crnica y escozor leve-moderado. El borde palpebral tiene un aspecto brillante, las pestaas son grasas y tiene adheridas escamas blandas en el borde palpebral asocindose una queratitis punteada en el tercio medio de la cornea. Blefaritis seborreica posterior: En esta, el exceso de secrecin lipdica es producido por las glndulas de Meibomio, presentndose sola o asociada a dermatitis seborreica o acn rosacea y atopia. El acumulo de lpidos en la capa lagrimal produce espuma (seborrea meibomiana). Blefaritis estafiloccica: Infeccin de la base de las pestaas inicialmente asintomtica y que posteriormente se manifiesta como irritacin crnica, escozor, quemazn y fotofobia, es tpico el empeoramiento matinal. Pueden apreciarse escamas duras y quebradizas en borde palpebral centrando la base de las pestaas y que pueden dejar ulceras sangrantes al retirarlas. En ocasiones se acompaa de conjuntivitis crnica. La forma ulcerativa es la ms severa, pudindose producir una disminucin de folculos que no pueden ser reemplazados. El diagnostico diferencial de la blefaritis se debe establecer con las conjuntivitis infecciosas, sndrome seco, queratitis toxica leves y cuadros vricos generalizados.

El tratamiento de la blefaritis consiste en: Correcta higiene palpebral, existiendo preparados comerciales en forma de jabones que ayudan a arrastrar el exceso de grasa acumulada en el borde palpebral. Se puede practicar tambin la expresin mecnica de las glndulas de meibomio. Las compresas calientes cada doce horas y las lagrimas artificiales, mejoran el cuadro en ocasiones. Estas medidas se vern acompaadas de un tratamiento antibitico tpico durante las sobreinfecciones, basado en ungentos de tetraciclina, tobramicina o eritromicina cada 6 horas. En los casos rebeldes puede intentarse el tratamiento con tetraciclinas sistmicas ( Doxiciclina 100 mg cada 24 horas, durante tres / cuatro semanas), que son tiles sobre todo en pacientes con blefaritis seborreica asociada a dermatitis seborreica. N.B.: En general, deben evitarse los corticoides tpicos si no existen complicaciones corneo-conjuntivales, que pueden acompaar a las reacciones por hipersensibilidad a las toxinas estafiloccicas.

3. ORZUELO Y CHALAZIN
El orzuelo es una tumoracin infecciosa circunscrita aguda y dolorosa de los prpados. Tipos: Orzuelo externo Inflamacin supurativa de una de las glndulas de Zeis o de Moll del folculo piloso, normalmente producida por S. aureus que comienza con un edema duro y doloroso, con piel tersa, formando posteriormente un absceso que se abre a una zona cercana a la base de las pestaas. Existen signos inflamatorios y dolor intenso hasta que fistuliza. Orzuelo interno Inflamacin supurativa de una glndula de Meibomio producida por S. Aureus manifestndose como una inflamacin tarsal del prpado. Este es ms doloroso y grande que el externo, protruyendo hacia la zona conjuntival o piel, pudiendo fistulizar al exterior. Tratamiento: Calor local seco en los estadios iniciales ms Antibiticos de amplio espectro en pomada oftlmica 3-4 veces al da (tobramicina o aureomicina).
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Pueden requerir Antibiticos v.o. (cloxacilina o amoxi-clavulnico). Si no se reabsorbe en un mes y queda una formacin qustica, ser preciso la extirpacin quirrgica. CHALAZIN No es un simple quiste sino una inflamacin granulomatosa secundaria a la retencin prolongada de lpidos en una glndulas de Meibomio. Inicialmente indolora y con signos inflamatorios discretos sin que necesariamente se produzca una sobreinfeccion, hecho este que lo diferencia del orzuelo. Tratamiento Los chalazin de pequeo tamao se tratan con higiene adecuada y corticoide ms antibitico tpico. Si no se produce la remisin en menos de tres meses o su tamao es considerable, se optar por la infiltracin de triamcinolona depot o exresis quirrgica .

4. CONJUNTIVITIS
La inflamacin de la conjuntiva es una de las patologas ms frecuentes en oftalmologa. En la mayora de los casos es clnico y no se requiere instrumental especializado ni pruebas complementarias. Las caractersticas generales de las conjuntivitis son la hiperemia conjuntival y ciliar, la quemosis conjuntival y la secrecin que variar en funcin del tipo de conjuntivitis, as como la reaccin tisular en forma de folculos (elevaciones avasculares) o papilas (elevaciones carnosas centradas por un vaso).

4.1. CONJUNTIVITIS ALERGICA El sntoma fundamental es el prurito de diversa intensidad y duracin, as como la secrecin acuosa-mucosa (legaa blanquecina) que al retirarse forma como hilos elsticos. Es frecuente que el paciente se frote los ojos, lo cual predispone a la sobreinfeccion bacteriana, en cuyo caso la secrecin de har ms pegajosa (mucopurulenta). Existe tambin inyeccin superficial de intensidad variable (rojizo-clara), quemosis en grado variable (importante en alergias agudas ocasionadas por polen) y papilas mayores de un milmetro en conjuntiva tarsal. Rinoconjuntivitis alrgica Esta es la forma mas frecuente de entre las alrgicas. Se produce una reaccin de hipersensibilidad mediada por IgE a alergenos vehiculados por el aire. Si es por polen, se conoce como conjuntivitis tipo fiebre del heno , empeorando en pocas de polinizacin o en caso de tratarse de otros alergenos (caros o piel de animales), puede tener un curso variable. La clnica se corresponde con la descrita con las conjuntivitis alrgicas, pudiendo asociarse a sntomas de rinitis y/o faringitis o atopia. El tratamiento consistir en una gota cada 6 a 12 horas de levocabastina, AINES o corticoides tpicos. Queratoconjuntivitis atpica Hipersensibilidad mediada por IgE y celular. Afecta a atpicos de entre 20 y 50 aos, teniendo un curso crnico y afectando predominantemente la conjuntiva inferior, pudiendo afectarse la cornea por cicatrizacin perilimbica. Cursa con picor severo y enrojecimiento, secrecin mucosa abundante e inflamacin crnica en prpados. Puede sobreinfectarse y complicarse con queratitis infecciosa. Queratoconjuntivitis vernal Inflamacin conjuntival bilateral y recurrente propia de climas clidos, que afecta a jvenes de 4 a 20 aos, mantenindose activa durante todo el ao, con exacerbacin estacional. Pueden apreciarse papilas gigantes en conjuntiva tarsal superior de aspecto empedrado y sobre elevaciones gelatinosas en limbo esclerocorneal. Pueden aparecer lesiones epiteliales pequeas, blancas y elevadas en limbo corneal superior (ndulos de Trantas), as como neovasos perifricos a esta (pannus) o ulceras trficas no infecciosas. Conjuntivitis papilar gigante Empedrado tarsal superior similar a la vernal pero con sntomas mas leves y cuya causa suele ser el uso de lentes de contacto hidrfilas o antecedentes de intervenciones quirrgicas oculares con suturas o prtesis que ocasionan un trauma mecnico mantenido.

 Alergia de contacto Reaccin eczematosa de la piel con engrosamiento y descamacin de la misma ante el contacto con el alrgeno. Secrecin mucosa, picor y lagrimeo. Entre las causas se encuentra el contacto con cosmticos, frmacos, o sus conservantes. Tratamiento: Medidas higinicas, evitar alergenos, correcta limpieza y recambio de lentillas (mejor si son desechables). Evitar liberacin de mediadores inflamatorios por los mastocitos como tratamiento de base, para lo cual utilizaremos cromoglicato sdico, 1 gota cada 6 horas, cido espaglumico 1/8 horas, nedocromilo sdico 1/8h. o lodoxamida 1/6 horas. Evitar la accin de los mediadores de la inflamacin como tratamiento agudo, utilizando de forma escalonada lavados con suero frio, AINE (diclofenaco 1 got./6h.), antihistamnicos tpicos (levocabastina 1-2 got./6-8h.) y corticoides tpicos (fluorometolona, 1 got./1-2h. espaciando las aplicaciones tan pronto como sea posible). Deben asociarse antihistamnicos por va oral si existen sntomas extra oculares. 4.2 CONJUNTIVITIS INFECCIOSAS Conjuntivitis bacteriana hiperaguda Esta producida por Gonococo o Meningococo, adquirindose por contacto con el canal del parto, en el recin nacido (RN) y por contacto con secreciones de uretritis, en el adulto. Es la forma ms agresiva, con gran secrecin purulenta, edema palpebral, quemosis y linfadenopata preauricular; puede incluso perforar la cornea. La profilaxis se realizar mediante la adecuada higiene personal, y en el RN, con pomada de tetraciclina. El tratamiento en el adulto se realizar con ceftriaxona, 1 gramo/24h. i.m. (5 das) o penicilina G, 10 mill. i.v. (5 das). La neonatal se tratar con cefotaxima 25 mg/Kg cada 8-12h. (7 das). Tpicamente, pomada de eritromicina cada 2h. (2 das) y 5 veces al da despus, junto con irrigaciones abundantes con suero fisiolgico. Conjuntivitis bacteriana aguda o catarral Causada por Neumococo, Haemophilus o S. Aureus. Produce una respuesta papilar (papilas pequeas), asociadas en ocasiones a petequias y con secrecin mucopurulenta, amarillenta, que pega los prpados por las maanas. Es una constante la sensacin de cuerpo extrao, producindose borrosidad ocasional de la visin. Es una entidad contagiosa, autolimitada a 1-2 semanas, sin que queden secuelas, excepto si se produce una lesin corneal subyacente, que es la complicacin ms grave. Los colirios con antibiticos, al menos 6 veces al da, ms ungento antibitico por las noches ( 7-10 das) acortan el periodo de curacin, mejoran la evolucin tarda y evitan las recidivas. La eleccin del tratamiento antibitico de be estar guiada
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por el coste relativo y el riesgo de efectos secundarios. El cloramfenicol, desde que se comercializ la tobramicina tpica ha dejado de ser el tratamiento ms usado por los oftalmlogos; los aminoglucosidos y el cido fusdico tambin son muy usados, se debera reservar las quinolonas para los casos resistentes. No deben usarse corticoides tpicos, ni ocluir el ojo. Conjuntivitis bacteriana crnica Esta se considera si tiene un curso superior a 4 semanas. Los grmenes causantes son, Estafilococo, Moraxella, Pseudomonas y Proteus. La clnica es igual a la catarla, y el motivo de las recidivas hay que buscarlo en la falta de higiene o en una blefaritis o dacriocistitis crnicas. Tambin comparte el tratamiento con la catarral. Conjuntivitis por Clamidias Los serotipos A al C de Clamidia Tracomatis, producen tracoma; mientras que los serotipos D al K, causan conjuntivitis de inclusin del adulto y el neonato. El tracoma es una enfermedad crnica, con ciclos de reinfeccin. Se produce una reaccin folicular y cicatrizacin conjuntival, as como neovascularizacin en cornea (pannus), entropin, triquiasis, lceras corneales y cicatrices con opacidades corneales (leucomas). El tratamiento se realizar con pomada de aureomicina cada 8 horas; intentaremos evitar la reinfeccin. En casos con gran afectacin corneal est indicado el trasplante corneal. La conjuntivitis de inclusin se adquiere por contacto con secreciones de uretritis, cervicitis o agua de piscinas. Se produce reaccin folicular (no en neonatos), secrecin serosa o mucopurulenta escasa, queratitis con pequeos infiltrados corneales. Su evolucin natural ser de 6 a 18 meses. El tratamiento se realizar con doxiciclina (100mg/24h.) 3 semanas, ms pomada de tetraciclina cada 8h, 3 semanas. Debemos tratar a la pareja sexual. N.B.: En las conjuntivitis bacterianas, los cultivos con antibiogramas y la tincin solo tiene sentido en la hiperaguda, no en el resto, porque aunque pueden existir resistencias en el antibiograma, la concentracin que se adquiere en el ojo es mucho mayor; esto hace que, prcticamente cualquier antibitico utilizado de forma emprica, sea eficaz. Conjuntivitis vrica Causada por adenovirus: Queratoconjuntivitis epidmica (adenovirus 3 y 7), Fiebre faringo-adeno-conjuntival (tipos 8 y 19), la diferencia con la anterior es que sta se acompaa de sntomas de infeccin respiratoria alta. Clnicamente, son conjuntivitis de comienzo agudo, con secrecin acuosa, respuesta folicular y adenopata preauricular; tiene un comienzo unilateral y tras unos das se hace bilateral, aunque siempre es ms severa la afectacin del primer ojo. Tras una semana puede afectarse la cornea mediante una queratitis focal difusa,
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manifestndose como tenues infiltrados subepiteliales que aumenta las molestias como fotofobia y sensacin de cuerpo extrao, as como discreta disminucin de la agudeza visual. Puede persistir durante meses, formando pseudo-membranas por deposito de fibrina subtarsal. El tratamiento es sintomtico: Lavado con agua fra y antibiticos para evitar la sobreinfeccin bacteriana. En la fase de queratitis, usar colirios de corticoides tpicos. Las conjuntivitis vricas son muy contagiosas, por eso hay que extremar lar medidas higinicas. 4.3. CONJUNTIVITIS TXICAS E IRRITATIVAS Conjuntivitis txicas Reacciones txicas medicamentosas por el uso prolongado de colirios; en ocasiones la toxicidad es producida por los preservantes (clorexidina, cloruro de benzalconio) o por principios activos (fenilefrina, gentamicina, atropina). La administracin prolongada de cualquier colirio puede producir ojo seco, con cicatrizacin conjuntival. El uso habitual de colirios y la sintomatologa mantenida deben hacer sospechar el diagnstico. El tratamiento es suspender los colirios, hacer lavados con agua fresca o lgrimas artificiales sin conservantes. Conjuntivitis irritativa Por hiposecrecin lagrimal o por exposicin prolongada a aire seco o lentes de contacto. Los ordenadores son tambin causantes de estas conjuntivitis al verse disminuido el parpadeo, por la atencin que requieren. Los colirios vasoconstrictores mejoran rpidamente la sintomatologa pero su uso no debe ser habitual, por la posibilidad de efecto rebote. SIGNOS DE ALERTA Disminucin de la agudeza visual. Dolor ocular. Anomalas en el reflejo y/o forma de las pupilas. Alteracin en la transparencia de la cornea y/o cmara anterior. Falta de respuesta en 48-72h. Aparicin de hipopin. Estos signos nos harn plantearnos, de nuevo, el diagnstico diferencial y muy probablemente derivar al especialista.

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5. QUERATITIS Y ULCERAS CORNEALES

5.1. QUERATITIS Alteracin inflamatoria de la cornea, que cobra especial relevancia ya que asienta sobre una estructura cuya transparencia es fundamental, pudiendo verse afectada por cicatrices, con la consiguiente perdida de agudeza visual. 5.2. ULCERAS CORNEALES Ulceras corneales traumticas Como consecuencia de cualquier traumatismo que afecte a la cornea se puede producir una ulceracin. En funcin de su profundidad se califica de exfoliacin corneal, si no afecta a todas las capas del epitelio superficial; erosin, si afecta a todas las capas de este epitelio pero no al estroma limitado por la membrana de Bowman, y si se afecta el estroma se considera define como lcera. La clnica viene dada por dolor en la superficie ocular, sensacin de cuerpo extrao, fotofobia y blefaroespasmo, as como inyeccin vascular leve. Si no se trata adecuadamente dar lugar a inyeccin cojuntival profunda y edema corneal. El diagnstico se establece tras aplicar fluorescena que evidencia la lesin al observarla con luz azul. El tratamiento consiste en oclusin ocular para disminuir las molestias y acelerar la cicatrizacin, y pomada de aureomicina 3 veces al da. Estn contraindicados los anestsicos puesto que son epiteliotxicos, solo se acepta su uso, de forma nica, para facilitar la exploracin. Hay que tener en cuenta que en ocasiones existe un cuerpo extrao que puede ser visible en el lecho ulceroso o estar en el fondo de saco conjuntival. Hay que hacer una exploracin minuciosa, incluyendo siempre la eversin palpebral, con mayor motivo, si la lcera es lineal o mltiple. La extraccin del cuerpo extrao ha de intentarse por medio de una gasa. Si se encuentra enclavado en la cornea, debe ser realizada por personal experimentado y con material adecuado, para evitar el mayor dao posible. Siempre han de extraerse por su mala tolerancia. La complicacin ms frecuente de la lcera corneal es la infeccin, por ello utilizaremos pomada de aureomicina, 3 veces al da, como profilctico; utilizando colirios antibiticos si existen signos de infeccin. Ulceras corneales bacterianas Conducen a la destruccin corneal con la consiguiente disminucin de agudeza visual, tras la cicatrizacin.

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Suelen producirse en portadores de lentes de contacto, o en pacientes que en el curso de una infeccin banal sufren una erosin corneal con lo que las bacterias no encuentran obstculos para afectar el estroma, llegando a producir un absceso corneal, que se evidencia como una opacidad en crnea que capta fluorescena. Puede apreciarse celularidad en cmara anterior e incluso hipopion. La clnica incluye tambin, inyeccin vascular, secrecin mucopurulenta y molestias mayores que en las traumticas. En la exploracin destaca la presencia de infiltrado blanquecino en el lecho ulceroso. Los colirios antibiticos constituyen el tratamiento de eleccin (1 gota de ciprofloxacino cada hora) y remisin urgente al oftalmlogo. Si es posible se realizar cultivo y antibiograma, incluso en ocasiones est indicado el tratamiento antibitico i.v. Ulceras corneales vricas Herpes simple Infeccin, corneal vrica ms frecuente, puede afectar a las distintas capas corneales o producir una uvetis, sin afectacin de la crnea. La ms frecuente es la lcera corneal dendrtica, que afecta a la cubierta epitelial corneal y tiene forma de rama de rbol porque, la infeccin sigue el patrn de crecimiento de las clulas epiteliales, que posibilita la replicacin del virus. La clnica constar de fotofobia, inyeccin vascular y sensacin de cuerpo extrao. El tratamiento incluye aciclovir tpico, 5 veces al da, ms antibitico si se acompaa de secrecin amarillenta. Si reaccin inflamatoria intensa asociar midriticociclopljico (ciclopentolato, 1 got./8h) para disminuir las molestias. Estn contraindicados los corticoides. Siempre debe supervisar la evolucin un especialista. Herpes Zoster Se ocasiona como consecuencia de la afectacin de la rama oftlmica del trigmino por el virus varicela-zoster. La alteracin ms frecuente es una conjuntivitis con o sin afectacin de la crnea, en forma de lceras dendrticas similares a las del herpes simple, pero ms pequeas. Se debe remitir siempre al oftalmlogo porque puede producir graves afecciones de la crnea, vea y nervio ptico. Querato-conjuntivitis fotoelctrica o actnica Inflamacin superficial del globo ocular por radiacin, como consecuencia de exposicin a fuentes de luz intensa o fuentes de luz U.V. Origina numerosas consultas urgentes, dado que resulta muy molesta. Tras unas horas sin sntomas, comienza con sensacin de cuerpo extrao, lagrimeo y fotofobia que persisten 12-24h. sin que deje secuelas en el ojo.
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El tratamiento consiste en oclusin ocular, ms ungentos antibiticos, as como AINE en colirio 3-4 veces al da para aliviar los sntomas. Causticaciones. Actitud. Consiste en la afeccin ocular por cidos o lcalis. Los lcalis saponifican los lpidos y penetran en el ojo produciendo lesiones destructivas tanto de los vasos como de las estructuras intraoculares; los cidos no penetran en el ojo y tienden a producir solo cicatrizacin superficial. Lo primero que debemos hacer es instilar unas gotas de anestsico tpico, seguido de irrigacin copiosa con suero fisiolgico (1 litro). Se evaluar el ojo, haciendo especial hincapi en los dos marcadores de severidad: inyeccin vascular perilmbica y abrasin corneal. Los casos leves carecen de la segunda, ms propia de los casos graves, que no poseen la inyeccin ciliar. La valoracin de afectacin corneal, la realizaremos con fluorescena. Finalmente ocluiremos el ojo, tras aplicar pomada antibitica, y remitiremos al oftalmlogo si pensamos en la afectacin severa.

6. UVEITIS ANTERIOR
Son las inflamaciones del tracto uveal en su parte anterior (iris y cuerpos ciliares). Etiologa: Debe descartarse una enfermedad sistmica infecciosa o auto-inmune, pero la mayora son idiopticas. Manifestaciones clnicas: Los sntomas son: Fotofobia, lagrimeo, dolor ocular profundo y disminucin de la agudeza visual. Signos a la exploracin: Inyeccin ciliar o periquertica, alrededor del limbo corneal, comn tambin en cuadros como glaucoma agudo. Miosis, pupila afectada de menor tamao que la contralateral. La estimulacin con luz provoca dolor por los movimientos en la musculatura uveal inflamada. Enturbiamiento de los medios transparentes del ojo, depsitos puntiformes de clulas en el endotelio corneal (lmpara de hendidura). En casos evolucionados, puede aparecer edema corneal y tambin sinequias posteriores (adherencias a la cpsula anterior del cristalino). Al dilatar la pupila, aparece deformada. Debe valorarse la presin intraocular que puede ser normal, baja o elevada.
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Las sospechas de uveitis deben remitirse al especialista. Tratamiento Se usan los corticoides tpicos intermedios o potentes (Tabla IV), segn la gravedad del caso. La supresin brusca puede seguirse de un nuevo brote. Ante la aparicin de recadas, el inicio precoz del tratamiento minimizar las secuelas. Colirio ciclopljico: Alivia el dolor que produce el espasmo del msculo ciliar y previene la formacin de sinequias posteriores. Corticoides sistmicos o inmunomoduladores en casos severos que no responden.

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7. ALTERACIONES DE LA AGUDEZA VISUAL

En las alteraciones de la agudeza visual lo mas importante es determinar si se trata de una afeccin aguda o lentamente progresiva. Ante la duda, siempre consideraremos que ha ocurrido de forma aguda. Tambin hay que concretar si la perdida es transitoria o permanente y si la alteracin es unilateral o bilateral. Perdida visual lentamente progresiva Preguntaremos si la prdida predomina en funcin de la distancia del objeto. Si es as, pensaremos en un defecto de refraccin; si no esta relacionada con la distancia examinaremos el fulgor pupilar (test de Brckner), colocndonos a medio metro del paciente. Se observa con un oftalmoscopio de mano un color rojizo cuando el paciente mira directamente a la luz. Si esta alterada la transparencia (por ejemplo cataratas), se ven unas manchas negras que ocultan parcialmente el fulgor. Si no hay opacidades, podremos observar la papila y la retina central en busca de alguna alteracin que justifique la perdida de agudeza visual Perdida visual aguda transitoria Suele ser de corta duracin. Preguntaremos si ha tenido visin de imgenes centelleantes de 10-15 minutos de duracin, si es as, tanto si es monocular como si es binocular, pensaremos en migraa, completando la historia clnica con preguntas sobre antecedentes de cefalea. De no haber historia previa de cefaleas deberemos valorar la posibilidad de que pueda tratarse de una arteritis de la arteria temporal o deberemos realizar una evaluacin neurolgica ante la posibilidad de una irritacin cortical cerebral. Si el paciente no refiere visin centelleante, preguntaremos por la existencia de sntomas como inestabilidad, dificultad para los movimientos de alguna zona corporal, etc. que nos orienten hacia un episodio isqumico transitorio. La perdida visual bilateral de segundos de duracin puede ser debida a un edema de papila. Perdida visual aguda permanente Remitiremos siempre a estos pacientes para una consulta urgente. Miodesopsias o Moscas volantes Consiste en la visin de puntos negros que se desplazan cuando se mueve el ojo. Si lleva mucho tiempo con esta sensacin probablemente se trate de una degeneracin vtrea propia de la edad, apareciendo antes en pacientes miopes (carece de importancia). Por el contrario si son de aparicin repentina pueden corresponder a un cambio brusco de la posicin del humor vtreo o a una hemorragia en cmara vtrea que precisara valoracin oftalmolgica urgente por la posibilidad de asociacin con un desprendimiento de retina.
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CUANDO DERIVAR AL ESPECIALISTA: La lceras corneales bacterianas o la sospecha de stas. Pacientes en que aparezca hipopin. Queratitis herpticas. Causticaciones. Prdidas de visin permanentes.

8. GLAUCOMA
DEFINICION: Enfermedad ptica caracterizada por una neuropata ptica y defectos del campo visual, generalmente progresivo. Se excluye en la definicin la relacin con la presin intraocular (PIO), puesto que tan solo existe una relacin parcial con la PIO, pero esta representa el nico factor de riesgo sobre el que podemos influir a la hora de instaurar un tratamiento. EPIDEMIOLOGIA El glaucoma primario de ngulo abierto es l ms frecuente, una de las primeras causas de ceguera en el mundo desarrollado. Su prevalencia suele estimarse entre el 1% y el 15% Factores de riesgo Demogrficos: Aumenta con la edad (a partir de los 60 aos, 7 veces ms), raza negra y sexo masculino. Genticos: Herencia multifactorial, aumenta el riesgo entre familiares de primer grado (poblacin diana para prevencin) Sistmicos: Mayor prevalencia en diabticos. Oculares: El aumento de la PIO es factor de riesgo para la aparicin de dao glaucomatoso y es el nico sobre el que podemos actuar. FORMAS CLINICAS 1. GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADO: Se produce por la elevacin brusca de la PIO. Dolor ocular intenso (en clavo), ojo rojo, con inyeccin ciliar, midriasis fija, crnea edematosa opacificada y sntomas vegetativos (nuseas, vmitos). Se trata de una urgencia mdica. Tratamiento: Mdico: reducir la PIO (Beta-bloqueantes), bajando volumen intraocular (Manitol I.V., Acetazolamida), revertir la midriasis (Pilocarpina).
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Remitir al especialista para el tratamiento definitivo: Una iridotoma, que es una ventana en el iris que permite el paso del humor acuoso acumulado a su travs. Se puede hacer con lser si la inflamacin lo permite y si no se debe hacer quirrgica urgente; Se debe hacer una iridotoma profilctica en el otro ojo. 2. GLAUCOMA CRONICO SIMPLE O DE ANGULO ABIERTO: Es asintomtico, y hay una prdida de campo visual perifrico que el paciente no percibe y slo en estadios avanzados hay afectacin de la visin central y por tanto dficit de agudeza visual. Los mtodos diagnsticos ms comunes son: tonometra, oftalmoscopia y campimetra. La alteracin de los tres nos da el diagnstico de glaucoma. DIAGNOSTICO 1. TONOMETRA: No existe una cifra exacta de PIO que separe los individuos glaucomatosos, el valor medio 15.5 mm de Hg; se considera normal hasta 20 mm Hg, sospechoso de glaucoma entre 20 y 24 mm Hg, y patolgico igual o superior a 25 mm de Hg. Asimetras en el valor de la PIO entre ambos ojos mayores a 5 mm de Hg tambin deben ser sospechosas de glaucoma. Existen varios mtodos para tomar la PIO: Tonometra de indentacin: Schiotz. Es el ms sencillo y barato. Aconsejable para Atencin Primaria. Tonometra de aplanacin: ms caro y necesita ms entrenamiento, ms fiable. Tonometra de aire: caro, no tan preciso, pero muy fcil de manejar. 2. OFTALMOSCOPIA: La lesin en la papila aparece en el glaucoma instaurado. La papila o cabeza del nervio ptico normal tiene una excavacin o depresin central, redonda y regular, que representa normalmente una tercera parte en comparacin a la superficie total de la papila (E/P=03). Esta proporcin o ndice de la excavacin en relacin al total de la papila, es un signo importante en la valoracin del glaucoma, y se considera papila sospechosa de glaucoma un ndice E/P=0.3-0.6. La papila glaucomatosa puede tener alguna de las siguientes caractersticas: ndice E/P>0.6. Crecimiento de la excavacin irregular vertical. Aumento de la profundidad de la excavacin. Desplazamiento nasal de los vasos. Hemorragias en astilla peripapilares. Palidez de papila en estadios avanzados.
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Una asimetra en el tamao de la papila entre ambos ojos ser sospechosa de glaucoma. 3. CAMPO VISUAL: Es necesario para el diagnostico, con afectacin precoz en el curso de la enfermedad, e imprescindible en el seguimiento. Hay varias tcnicas de campimetra: De ellas, la campimetra automtica es la ms precisa y rpida y la ms utilizada. Los hallazgos campimtricos son: estrechamiento del campo perifrico, agrandamiento de la mancha ciega y escotomas arqueados alrededor de la mancha ciega, escalones nasales y temporales, y finalmente queda slo un islote central y temporal de visin. Podemos afirmar que la enfermedad est bien tratada cuando no hay progresin del defecto campimtrico. TRATAMIENTO El glaucoma no tiene una curacin definitiva. Se puede evitar su evolucin natural a la ceguera, manteniendo una PIO suficientemente baja (en general menor de 20 mm de Hg) para que no progrese la lesin sobre el nervio ptico. Se debe vigilar que no evoluciona valorando los cambios en la campimetra. Una vez instaurado el tratamiento debe prolongarse durante aos. Hay que comenzar con tratamiento mdico escalonado, y si no se controla pasar a tratamiento quirrgico (trabeculectoma). Tratamiento Medico (Tabla V) Fundamentalmente terapia tpica, a pesar de ello hay absorcin nasofarngea por la va lagrimal. Bloqueantes beta adrenrgicos (timolol, carteolol, betaxolol, levobunolol) Actan disminuyendo la produccin de humor acuoso. Efectos secundarios: bradicardia, bloqueo, arritmia, broncoespasmo, fatiga, depresin, somnolencia y a veces intolerancia local. El betaxolol tiene menos efectos secundarios en enfermedades respiratorias. Interaccin con el verapamilo. Inhibidores de la anhidrasa carbnica: Dorzolamida tpica y acetazolamida sistmica. Reducen la produccin de humor acuoso. Efectos secundarios: Parestesias, hipopotasemia, depresin, diarrea. Simpaticomimticos (epinefrina, dipivefrina) Facilitan el flujo de humor acuoso a travs de la malla trabecular. Posologa cada doce horas.
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Efectos secundarios: Casi constante la hiperemia conjuntival. Los efectos sistmicos son ms infrecuentes: Cefaleas, ansiedad, H.T.A., arritmias. Colinrgicos (pilocarpina): Mejora la facilidad de salida del humor acuoso. Debe instilarse cada seis horas, que supone un gran inconveniente para el paciente. Suele ser un frmaco de segunda eleccin. Efectos secundarios : por su efecto muscarnico: hipersalivacin, nauseas, vmitos, diarrea y broncoespasmo, cefalea supraciliar. N.B.: Hay que tener presente que los corticoides, sobre todo tpicos y los antidepresivos tricclicos causan elevacin de la PIO en individuos susceptibles, por lo que habr que seguir control oftalmolgico. Los midriticos no producen efecto sobre el glaucoma de ngulo abierto, slo hay que tener precaucin en el ngulo estrecho. Tratamiento quirrgico TRABECULOPLASTIA: Se realizan impactos con lser de argn en el trabeculum. Es prcticamente inocua, reduce slo ligeramente la PIO, y disminuye su eficacia con el tiempo. CIRUGA: La tcnica ms utilizada es la trabeculectoma, que consiste en crear una nueva va de salida al humor acuoso a travs del trabeculum y la esclera al espacio subconjuntival. Con los aos puede volverse a cerrar, teniendo que recurrir de nuevo al tratamiento mdico o quirrgico.

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CUANDO DERIVAR AL ESPECIALISTA: Para la confirmacin de un posible caso detectado. Sospecha de mala evolucin, interacciones farmacolgicas o efectos secundarios de la medicacin. Revisiones peridicas.

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PUNTOS CLAVE El tratamiento del glaucoma va dirigido a disminuir la PIO y aumentar la irrrigacin de la papila ptica, frenando la progresin de las alteraciones campimtricas. Importante realizar un tratamiento precoz, por lo que hay que lograr una deteccin temprana de pacientes asintomticos, para ello es aconsejable: tonometra en todos los mayores de 40 aos, que se debe repetir cada 3 5 aos si es normal, y se debe repetir con mayor frecuencia en los casos con factores de riesgo expuestos: Antecedentes familiares, tratamientos que predisponen, diabticos. Tambin se debe realizar valoracin de la papila con el fondo de ojo. Un paciente puede estar afectado de glaucoma crnico con cifras menores de 20 mm Hg si existe afectacin morfolgica de la papila ptica (excavacin papilar aumentada) y funcional (campimetra). Los pacientes glaucomatosos deben seguir un cumplimiento riguroso del tratamiento, y son necesarias las revisiones peridicas porque la clnica (prdida del campo visual) no se correlaciona con las elevaciones de PIO.

9. RECURSOS EN INTERNET
Simulador de los movimientos oculares (para recordar el funcionamiento de los seis msculos y los tres pares craneales implicados en los movimientos oculares). Universidad de California. http://www.cim.ucdavis.edu/Eyes/eyessim.htm Pgina de Academia Americana de Oftalmologa. Muy completa incluye informacin general y acceso a la revista. American Academy of Ophtalmology http://www.eyenet.org/ El Mundo de la Oftalmologa http://www.ctv.es/USERS/mharto Internet Ophtalmology http://www.ophthal.org/ Sociedad Espaola de Oftalmologa http://www.oftalmo.com/seo

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10. BIBLIOGRAFA GENERAL

1. Actualizacin del glaucoma en Atencin Primaria.Costa Vila, J.; Potau Gins, J.M.; Canals Imohr, M.; FMC, vol 5, n 6, 1998, pgs 385-393. 2. Medimecum. Gua de terapia farmacolgica. Editor: Luis F. Villa. Editorial Adis . Madrid, 2000. 3. Manual bsico de oftalmologa. Editor: Miguel A. Teus. Publicacin Alcon Iberhis. Madrid, 1996. 4. Glaucoma. Editor: Maquet Dusart, JA. Editorial Luzn 5, S.A. Madrid, 1994. 5. Infecciones oculares. Editor: Garca Gil de Bernab. Editorial Luzn 5, S.A. Madrid, 1994. 6. Rilo Beltrn, A. Patologa oftlmica. En Atencin Primaria: Conceptos, Organizacin y Prctica Clnica. Editores: Martn-Zurro, A, Cano Prez, JF. 4 Edicin. Editorial Harcourt Brace. Barcelona.1999. 7. Patologa inflamatoria del segmento anterior del ojo y de los anejos oculares. Editores: Fernndez-Vega Sanz, L; Villacampa Castro, T. Editorial Luzn 5, S.A. Madrid, 1994. 8. Infecciones oculares. Editor: Garca Gil de Bernab. Editorial Luzn 5, S.A. Madrid, 1994. 9. Topical antibiotics for acute bacterial conjunctivitis: a systematic review. Sheikh, A;Hurwitz, B. Br J Gen Pract, 2001, 51, 473-477.

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11. ALGORITMOS

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PATOLOGIA OCULAR
CUANDO EL PACIENTE CONSULTA POR OJO ROJO
Corresponde al signo ms comn y constante de cualquier inflamacin ocular, la vasodilatacin. La patologia de polo anterior es un motivo frecuente de consulta en atencin primaria.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL OJO ROJO

Tratamiento: En el caso de sospecha de C. Bacteriana utilizaremos antibiotico tpico de amplio espectro: Cloramfenicol o aminoglucosidos, o asociaciones y quinolonas para casos ms resistentes o agresivos. Las conjuntivitis alrgicas realizar tratamiento escalonado y no abusar de los corticoides tpicos. Las lceras herpticas se tratan con Aciclovir tpico oftlmico y midriticos, y al igual que las lceras bacterianas hay que remitirlas al especialista. La sospecha de uveitis debe ser valorada por el especialista y el tratamiento se basa en corticoides tpicos y midriticos. Los Signos De Alarma ante una conjuntivitis son: La disminucin de la agudeza visual, La existencia de dolor ocular, Anomalias pupilares, tanto en la forma como en los reflejos, Alteracin en la transparencia de la crnea y/o de la cmara anterior y La falta de respuesta al tratamiento en 48-72 h. Ante estos signos hay que plantearse el diagnstico diferencial del ojo rojo.

Cuando el paciente consulta por prdida de visin

La anamnesis nos indicar si el proceso es agudo (remisin urgente al especialista) o larvado, que nos orientar a una patologa de cristalino, de refraccin o degenerativa. La exploracin con un orificio estenopeico (defecto de refraccin), la agudeza visual y un oftalmoscopio nos orientar acerca de la causa y si la patologia es diferible o bien requiere revisin urgente. La prdida de visin brusca y total es de remisin urgente. Ver algoritmo2

Cuando el paciente viene por otros motivos. Actividad de prevencin: Actitud ante el glaucoma
El glaucoma de ngulo abierto es una degeneracin del nervio ptico, que se manifiesta por un defecto campimtrico. En su tratamiento, las principales herramientas son la deteccin precoz y el descenso de la PIO. Desde la A.P. debemos tener una bsqueda activa de pacientes con glaucoma entre aquellos de mayor riesgo; y entre los detectados, valorando las interacciones farmacolgicas entre s y con otras patologas que pudieran presentarse. Tambin reforzar el cumplimiento terapetico, por ser una enfermedad crnica en la cul el paciente no nota los efectos del tratamiento. La valoracin campimtrica y la PIO peridicas son las principales exploraciones para el seguimiento. Si hay una progresin, se decidir una posible intervencin quirrgica.