Keselamatan Pasien Versi Standar Internasional

IPSG (International Patient Safety Goal)

RS PON 28 Juni 2013

Implementasi IPSG
Tindakan proaktif untuk mengurangi risiko kesalahan medis dan mencerminkan praktik yang baik dan benar

Menggabungkan tools baru ke dalam persyaratan akreditasi merupakan langkah yang signifikan
Rumah sakit bertanggung jawab akan penggunaan IPSG untuk mengembangkan atmosfir peningkatan kualitas yang berkesinambungan
RS PON 28 Juni 2013

IPSG (International Patient Safety Goals)

IPSG 1 IPSG 2 IPSG 3 IPSG 4 IPSG 5 IPSG 6

International Patient Safety Goal Melakukan Identifikasi Pasien Secara Tepat Meningkatkan Komunikasi yang Efektif Meningkatkan Keamanan Penggunaan Obat yang Membutuhkan Perhatian Mengurangi Risiko Salah Lokasi, Salah Pasien dan Tindakan Operasi Mengurangi Risiko Infeksi Mengurangi Risiko Pasien Cedera Karena Jatuh
RS PON 28 Juni 2013

RS PON 28 Juni 2013

1. Melakukan Identifikasi Pasien Secara Tepat

Nama

Tanggal lahir / MR

RS PON 28 Juni 2013

RS PON 28 Juni 2013

Area yang dilakukan identifikasi pasien

Keperawatan ( Rawat inap dan rawat jalan) Front Office Rekam Medis Dokter Farmasi Rehab medik Penunjang Medik (Laboratorium, Radiologi)
RS PON 28 Juni 2013

1. Melakukan Identifikasi Pasien Secara Tepat

Gunakan minimum dua (2) cara : Memberikan pengobatan Memberikan darah dan produk darah Mengambil sample darah Mengambil sampel lainnya untuk tes klinikal Menyediakan perawatan atau prosedur Nomor Ruangan pasien tidak dapat digunakan untuk identifikasi

IPSG

RS PON 28 Juni 2013

No
1

Description
Me-review / me-revisi kebijakan dan prosedur dalam identifikasi pasien (rawat jalan & rawat inap) Sosialisasi & distribusi kebijakan kepada HoDept and HN

PIC

Time

3
4 5

Sosialisasi IPSG Goal I (2 cara identifikasi pasien) kepada seluruh staf

Men-develop jadwal audit untuk seluruh bagian terkait Audit di seluruh bagian setiap bulan
RS PON 28 Juni 2013
9

Patient safety/Group/2011

Goal 1 : Identifikasi Pasien No 1. Pasien yang sudah mempunyai nomor Medical Record Ya a. Bertanya langsung kepada pasien : Nama lengkap pasien dan nomor Medical Record atau Tanggal Lahir Pasien Sadar b. Mencocokkan nama lengkap pasien dan No. MR atau tanggal lahir pada gelang identitas pasien dengan data di formulir terkait (mis. IMR, Form pemeriksaan) a. konfirmasi dilakukan pada keluarga / pendamping untuk mengidentifikasi nama dan tanggal lahir Tdk Penjelasan Jawaban

Pasien tidak sadar / Pada Pasien bayi/ gangguan komunikasi

b. Mencocokkan nama lengkap pasien dan tanggal lahir atau No. MR pada gelang identitas pasien dengan data di formulir terkait (mis. IMR, Form pemeriksaan) TOTAL 2. Pasien yang tidak memiliki nomor Medical record di rumah sakit atau pasien yang melakukan Retail (OUT PATIENT) a. Bertanya langsung kepada pasien : Nama lengkap pasien dan DOB (Tanggal lahir Pasien)

RS PON 28 Juni 2013

TOTAL

2. Meningkatkan Komunikasi yang Efektif

Read Back

RS PON 28 Juni 2013

 Proses kolaboratif digunakan yang menunjukan akurasi komunikasi verbal dan telepon. Orang yang menerima: o Perintah (order) verbal o Perintah melalui telepone o Melaporkan hasil test yang kritikal Harus menggunakan read back verifikasi untuk perintah lengkap atau hasil test Perintah atau hasil test dikonfirmasikan kepada individu yang memberikan perintah.

IPSG

RS PON 28 Juni 2013

12

RS PON 28 Juni 2013

Patient safety/Group/2011 RS PON 28 Juni 2013

14

No
1

Description
Men-develop term of reference Goal 2

PIC

Time

2 3
4

Men-develop dan me-review kebijakan dan prosedur terkait dengan proses Readback Me-review daftar singkatan
Membuat daftar singkatan yang diperbolehkan

5
6 7

Mendevelop auidt tool untuk Goal 2

Sosialisasi dan edukasi staff Implementasi

Patient safety/Group/2011

RS PON 28 Juni 2013

15

Explanations when receiving orders per telephone 1. Order / order must be written directly on the form / integrated Note

Answer Yes No

2. After noting the order / orders, the recipient to confirm repeat orders or orders by reading readback-given a. Name of treatment according to order
b. Drug name, dose / concentration, administration c. Spelling out every letter of the name of the drug when the drug was similar to the other.

3. Waiting for confirmation that the order was RIGHT

4. Officers gave orders stamp recipients and perform initial readback. 5. Attach a sign of 'sign here' * 6. Asking for a signature on a doctor giving orders within 24 hours or immediately after a visit first .*
RS PON 28 Juni 2013

3. Meningkatkan Keamanan Penggunaan Obat yang Membutuhkan Perhatian

Ruang Pencampuran Elektrolit Konsentrasi Tinggi

RS PON 28 Juni 2013

 Proses kolaboratif yang menunjukan lokasi, labeling dan penyimpanan concentrated electrolytes. Concentrated electrolytes tidak terdapat dalam unit perawatan pasien kecuali dibutuhkan . Hilangkan concentrated electrolytes dari unit perawatan pasien, termasuk tetapi tidak terbatas pada: Potasium Chloride Potassium Phosphate Sodium chloride > 0.9%

IPSG

RS PON 28 Juni 2013

No 1

Description Me-review kebijakan dan prosedur dalam penanganan obat obat dengan konsentrasi tinggi.

PIC Time

Monitoring jumlah stok serta permintaan yang tinggi atas obat obatan konsentrasi tinggi dan cairan elektrolit secara teratur.
Mendokumentasikan semua pemintaan obat obat konsentrasi tinggi dari ruang perawatan yang tidak dilarutkan oleh staf Farmasi dan permintaan dari kamar operasi pada saat terdapat operasi jantung. Sosialisasi mengenai obat obat konsentasi tinggi kepada seluruh Ward Clerk.
RS PON 28 Juni 2013
19

Patient safety/Group/2011

4. Mengurangi Risiko Salah Lokasi, Salah Pasien dan Tindakan Operasi

o Proses kolaboratif
o Beri tanda pada lokasi yang tepat dengan cara yang jelas dimengerti dan libatkan pasien dalam hal ini o Tingkatkan proses atau checklist untuk verifikasi dokumen yang benar dan fungsi peralatan
RS PON 28 Juni 2013

Marking Where the Surgery

Involve the patient for marking. Make the mark at or near the incision site unless necessary for some other aspect of care. The mark must be un-ambiguous Mark must be visible after the patient is draped The method /type of mark should be consistent throughout the organization.

RS PON 28 Juni 2013

Marking Where the Surgery

Mark all cases involving : lateral, multiple structure, finger, toes, multiple level.

Special intra-operative radiographic are used example for mark vertebra level. Person performing the procedure should do the site marking.

RS PON 28 Juni 2013

Factors that Increase the risk of performing wrong-site surgery

Emergency cases More than one surgeon involve in the case Multiple prosedur conducted on the same pasien during one trip to OR Un-usual physical caracteristics such as physical deformity.

Un-usual time pressure related : start time /pressure to speed up peri-op. Un-usual equipment or set up in OR Change from the sheduled OR .
RS PON 28 Juni 2013

Sentinel Event Experience in the US

Of 4064 sentinel events reviewed by the Joint Commission, January 1995 through December 2006:
531 events of wrong site surgery 520 inpatient suicides 488 operative/post op complications 385 events relating to medication errors 302 deaths related to delay in treatment 224 patient falls 153 deaths of patients in restraints 138 assault/rape/homicide
125 94 85 72 66 67 51 763 perinatal death/injury transfusion-related events infection-related events deaths following elopement fires anesthesia-related events retained foreign objects other

= 4064
RS PON 28 Juni 2013

Types of Errors
Wrong Person, 12% Wrong Procedure, 10%

Other 19%

Wrong Site, 59%

RS PON 28 Juni 2013

Percent of Cases by Specialty

Orthopedic surgery General surgery Neurosurgery Urology Other invasive procedures Podiatric surgery Oral/maxillofacial surgery Obstetrics/gynecology 35 17 13 9 6 6 4 3

Cardiovascular-thoracic Ophthalmology Otolaryngology

RS PON 28 Juni 2013

3 2 1

Percent of Cases by Risk Factors

Emergency case Multiple surgeons
Multiple procedures Morbid obesity/physical deformity Unusual time pressure Unusual equipment or set-up Room change
RS PON 28 Juni 2013

19 13
10 16 13 13 12

Universal Protocol
DOCUMENTS SURGERY SITE

EQUIPMENT
PATIENT

BODY PART
PROCEDURE

RS PON 28 Juni 2013

 Collaborative process is used to establish all policies and practices o Surgeons of all specialties involved o Other proceduralists included o Nurse included o Administrators included

RS PON 28 Juni 2013

No
1 2

Description
Observasi implementasi time-out dan site marking di seluruh pasien yang akan dilakukan tindakan Laporan Perawat / Dokter dan dokumen terkait lainnya dalam pengumpulan data ketika dilakukan time out & site marking. Monitoring hasil tabulasi dan analisa data Evaluasi

PIC

Time

3 4

Patient safety/Group/2011

RS PON 28 Juni 2013

30

Time Out
Meningkatkan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien / customer --prosedur / bedah . Khusus Memeriksa benar area / sisi operasi, prosedur dan benar pasien Memastikan dengan ditampilkan adanya dokumen, foto dan hasil pemeriksaan penunjang telah tersedia dan diberi label identitas Memastikan alat-alat yang dibutuhkan tersedia dan benar
RS PON 28 Juni 2013

Pelaksanaan Time Out

RS PON 28 Juni 2013

Time Out
Kebijakan / procedure benar area/ sisi, benar prosedur dan benar pasien Marking tanda yg jelas utk identifikasi sisi operasi dan melibatkan pasien dlm proses marking. Process verifikasi utk semua dokumen / equipment tersedia, benar dan berfungsi Checklist dan prosedur time out dilakukan sebelum dimulai procedure / pembedahan

RS PON 28 Juni 2013

Komponen Pertama
1.Proses kolaborasi ditetapkan dalam kebijakan dan proses Time-Out : Dokter bedah, anesthesi dan perawat hrs terlibat. Tersedia dokument /bukti alat berfungsi dgn baik.

RS PON 28 Juni 2013

Komponen Kedua dan Ketiga

2.Marking surgical site Dilakukan oleh yg melakukan prosedur Melibatkan pasien atau keluarga. 3.Proses dimulai di ruang persiapan pastikan semua tersedia: Dokumen, diagnosis, IC bedah/anesthesi, anesthesia assessment. Hasil pemeriksaan pre-operasi lab, foto bila perlu. Equipment yg benar utk dipakai selama tindakan dan dipastikan berfungsi dengan baik (Cheklist ).
RS PON 28 Juni 2013

Mekanisme
- Semua pasien verifikasi, marking (Sign-In) - Di ruang /area prosedur Time out dilakukan dipimpin oleh dokter bedah/dokter yg melakukan tindakan Op. - Site marking : - Oleh dokter yg melakukan pembedahan dan melibatkan pasien. - Marking pada : - Organ tubuh yg memiliki dua sisi kiri/kanan - Organ tubuh yg memeiliki banyak struktur misalnya jari tangan dan kaki - Organ yg memiliki tingkatan seperti tulang belakang - Mata dan wajah, ditandai diatas micropore/ tape. - Gigi, site marking ditandai pada foto gigi atau dental diagram
RS PON 28 Juni 2013

Proses Verifikasi Sebelum Operasi

Verifikasi dilakukan di ruang persiapan (sign-in) Verifikasi Identitas pasien (gelang identitas, catatan pre-op, dgn pasien) Kelengkapan Informed Consent, Pengkajian pre operasi dan kelengkapan checklist, Pengkajian Pre Anesthesi dan Informed Consent Anesthesi Dokumen Laboratorium, radiology, dan test lain yg diperlukan Alat khusus dan obatan-obatan yg diperlukan dan siap digunakan
RS PON 28 Juni 2013

 Time out : Dilakukan Sebelum dimulainya prosedur semua anggota OT hadir dan memperhatikan proses "TIME OUT" dipimpin oleh dokter bedah Lakukan ceklist Time out Team operasi memastikan nama pasien, prosedur dan area yg dioperasi. (IC bedah/anesthesi,nama pasien dan formulir pre operasi ,alat khusus /implant jika perlu) Ada Audit dokumentasi (clinikal indikator ) marking /Time out. Waktu audit dilakukan secara berkala (sesuai KPI OT).

RS PON 28 Juni 2013

5. Mengurangi Risiko Infeksi

Proses kolaboratif untuk pengurangan risiko pelayanan kesehatan sehubungan dengan infeksi Rumah sakit telah mengadopsi atau menyesuaikan dengan pedoman terkini hand hygiene (nasional maupun internasional) Rumah sakit menjalankan program hand hygiene yang efektif
RS PON 28 Juni 2013

RS PON 28 Juni 2013

RS PON 28 Juni 2013

RS PON 28 Juni 2013

No

Description/ Activities

PIC

Time

1 Memperkenalkan "5 Moment" dan form audit observasi hand hygiene dari WHO 2 Menyediakan poster 5 moment sesuai WHO 3 Memperkenalkan Hand hygiene sebagai Tantangan Keselamatan Pasien Global

4 Mengadakan audit hand hygiene di NICU & ICU

5 Melaporkan dan menganalisa hasil audit 6 Perawat menyediakan hand gel kepada dokter pada saat berkeliling / ronde

7 Mengadakan training kepada seluruh staff mengenai hand hygiene

8 Melakukan audit silang antar departemen dalam implementasi hand hygiene

9 Menyediakan poster / flier hand Hygiene

RS PON 28 Juni 2013

43

 25% kematian di RS kemungkinan dapat dicegah 180.000 kematian/tahun akibat cedera iatrogenik KTD pemberian obat menyebabkan 770.000 cedera dan kematian/tahun $5,6 juta per RS Pembedahan yang tidak perlu kematian 12.000 pasien per tahun 20.000 pasien meninggal petugas tidak cuci tangan AS kehilangan penduduk akibat KTD setiap bulan, melebihi seluruh korban perang Vietnam
(Hyman, D.A., 2005)
RS PON 28 Juni 2013

6. Mengurangi Risiko Pasien Cedera Karena Jatuh

Meningkatkan proses kolaboratif Menilai dan secara periodik melakukan penilaian ulang terhadap potensial risiko sehubungan dengan pengobatan pasien Mengambil tindakan untuk mengurangi atau menghilangkan risiko yang tidak teridentifikasi
Patient safety/Group/2011

RS PON 28 Juni 2013

45

RS PON 28 Juni 2013

Hal yang Perlu Diperhatikan

1. 2. 3. 4. Usia Riwayat Jatuh Aktivitas ( ADL ) Defisit (Penglihatan, pendengaran ) 5. Kognitif 6. Pola BAB dab BAK 7. Mobilitas /motorik

Pengobatan : - Antihipertensi - Hiploglikemik - Antidepresan - Neurotropik - Sedatif, Diuretik - Laxative

RS PON 28 Juni 2013

USIA

Skor

RIWAYAT JATUH

Skor

AKTIFITAS

Skor

Kurang dari 60 tahun Antara 60-69 tahun Lebih dari 70 tahun

0 1 2

Tidak pernah

0 1 2 3

Mandiri ADL dibantu sebagian ADL dibantu penuh

0 2 3

Pernah jatuh < 1 tahun

Pernah jatuh < 1 bulan Jatuh pada saat dirawat sekarang

MOBILITAS/MOTORIK Mandiri Menggunakan alat bantu Koordinasi/keseimbangan buruk

Skor 0 1 2

KOGNITIF

Skor 0 2 2 3

POLA BAB/BAK

Skor 0 1 2 3

Orientasi baik Kesulitan mengerti perintah Gangguan memori Bingung/Disorientasi

Teratur Inkontinensia urine/faeses Nokturia Urgensi/Frequensi

DEFISIT SENSORIS Kacamata bukan biofokal Kacamata biofokal Gangguan pendengaran Kacamata multifocal Katarak/Glaukoma Hampir tidak melihat/buta

Pilihan di bawah ini dapat di jumpai lebih dari satu Skor PENGOBATAN Skor 0 1 1 2 2 3 Kurang dari 4 jenis & tidak termasuk yang tsb dibawah Antihipertensi/Hipoglikemik/ Antidepressan/Neurotropik Sedatif/Psikotropika/Narkotika/ Infus epidural/Spinal/Diuretik/ Patient safety/Group/2011 RS PON 28 Juni 2013 Laxativ 1 2 3

KOMORBIDITAS

Skor 1 2 3

Diabetes/Cardiac/ISK

Gangguan SSP/Stroke/
Parkinson Pascabedah 0-24 jam
48

Pedoman Pencegahan Pasien Resiko Jatuh

Resiko Rendah
Skor 0 - 5

Resiko Sedang
Skor 6-13

Resiko Tinggi
Skor 14

1. Pastikan bel mudah dijangkau

1. Lakukan SEMUA pedoman pencegahan untuk resiko rendah

2. Pasangkan gelang khusus (warna kuning) sebagai tanda resiko pasien jatuh 3. Tempatkan tanda resiko pasien jatuh pada daftar nama pasien (warna kuning) 4. Beri tanda resiko pasien jatuh pada pintu kamar RS PON 28 Juni 2013 pasien

2. Roda tempat tidur pada posisi terkunci 3. Posisikan tempat tidur pada posisi terendah

1. Lakukan SEMUA pedoman pencegahan untuk resiko rendah dan sedang 2. Kunjungi dan monitor pasien setiap 1 jam
3. Tempatkan pasien di kamar yang paling dekat dengan nurse station (jika memungkinkan)

4. Pagar pengaman tempat tidur dinaikkan

Signage di Papan Tulis Nama Pasien

RS PON 28 Juni 2013

Patient safety/Group/2011 RS PON 28 Juni 2013

51

Signage di Pintu Kamar

RS PON 28 Juni 2013

RS PON 28 Juni 2013