Anamnesis

1. Identificacin
Nombre
Fecha Nacimiento
Edad (a/m/d)
Curso
Establecimiento
Comuna
2. Antecedentes Familiares
Nombre

Edad

Parentezco

Actividad

Antecedentes Familiares de Enfermedades (psicolgicas y biolgicas):

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3. Antecedentes Padre
Nombre
Edad
Escolaridad
Profesin
Ocupacin
4. Antecedentes Madre
Nombre
Edad
Escolaridad
Profesin
Ocupacin
N hijo que
ocupa el
nio

5. Vivienda
Casa / Departamento
Urbano / Rural
Propia / Arrendada /
Allegados
6. Servicios bsicos
Agua potable
Alcantarillado
Telfono
Luz
Previsin salud
7. Atmosfera Familiar
Diversidad de
criterios
Separaciones
Peleas
Problemas
econmicos
Suceso perturbador
Reciente
Otros

8. Antecedentes Embarazo
Embarazo deseado
Induccin aborto
Duracin periodo
de embarazo
Sntomas aborto
Antecedentes de
aborto de la madre
Control mdico
Hipertensin
Hemorragias
Vmitos
Rubiola materna
Intoxicacin
Frmacos
Radiacin
Incompatibilidad
factor RH
Cadas
Otros
Estado nutricional
Estado emocional
9. Antecedentes Parto
Hospital / Clnica
Normal / Cesrea
Posicion fetal
Anestesia (tipo)
Complicaciones
durante el parto
Forceps
Induccion

10. Antecedentes Post-parto (nio)

Peso
Talla
APGAR
Incubadora
Llanto espontneo
Color normal
Ictericia
Espasmos
Convulsiones
Problemas respiratorios
Otros
11. Desarrollo psicomotor
Succin (tiempo)
Control ceflico
Gateo
De pie
Caminar
Control esfnter
Duirno
Control esfnter
Nocturno
Mamadera
Chupete
Primeras palabras
Primeras frases
Comprensin
instrucciones
Ritmo y cantidad
de sueo
Insomnio
Pesadillas
Sonambulismo

Urinario:
Anal:
Urinario:
Anal:

12. Antecedentes de Salud

Enfermedades
infectocontagiosas
Epilepsia
Dficit auditivo
Dficit visual
Dficit motor
Dficit
neurolgico
Dficit atencional
Inquietud
Impulsividad
Destruccin
Explosin
Tratamientos o
medicamentos
regulares
Operaciones
Hospitalizaciones
Otros
antecedentes

13. Observaciones
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