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INTERVECIN PSICOLGICA CON PACIENTES ONCOLGICOS Carmen D. Sosa Juan I. Capafons Pedro Prieto Universidad de La Laguna 1. INTRODUCCIN Las enfermedades oncolgicas en lo referente a su diagnstico y tratamiento mdico han evolucionado vertiginosamente en estas ltimas dcadas. En los aos 50, hablar de cncer era prcticamente sinnimo de muerte o devastacin personal, fsica y emocional. En los comienzos del siglo XXI esto ya no es as. La esperanza de vida de un paciente oncolgico se ha triplicado e incluso se est llegando a curaciones totales en cnceres que eran letales hace 60 70 aos. Sin embargo, toda enfermedad de larga duracin, crnica o que pone en peligro la salud fsica y psicolgica del individuo entronca con un fenmeno humano universal: el sufrimiento. Y este fenmeno es personal e intimo, donde el cncer juega un papel disparador pero donde es el individuo, en ltimo caso, el que afrontar de una manera u otra la enfermedad, sus consecuencias intrnsecas (el propio deterioro fsico celular) y extrnsecas (los tratamiento invasivos frecuentemente necesarios en estas enfermedades) El sufrimiento como experiencia humana en el mbito del cncer tiene tres grandes afectados: el paciente, la familia-mbito social (amigos, compaeros) y el personal sanitario. La interrelacin entre el malestar del paciente, de la familia y del personal sanitario hace que el malestar percibido de uno de ellos puede amplificar o minimizar el malestar de los dems. Las expectativas de uno pueden influir en los otros y viceversa, y estas expectativas y metas pueden diferir de un colectivo a otro. As, podemos encontrar que en el paciente las metas son: Recobrar el bienestar fsico Ajustar o restaurar la integridad corporal despus de la mutilacin o la prdida de las funciones corporales Restaurar o preservar el equilibrio emocional Superar la inseguridad y la sensacin de prdida de control Adaptarse a situaciones mdicas poco habituales Sobreponerse a la amenaza existencial Preservar una calidad de vida significativa bajo diferentes circunstancias , En la familia y mbito social (amigos, compaeros de trabajo, vecinos, conocidos) las metas ante la nueva situacin creada por la enfermedad oncolgica pueden ser: Que la persona se ponga bien Mantener o recobrar una relacin aceptable con la pareja Recobrar o restablecer el papel desempeado en la familia

ISSN 1988 - 494X Asegurar los recursos sociales y financieros de la familia Retomar la posicin laboral o adaptarse a un cambio de ocupacin Mantener relaciones sociales con amigos y conocidos Por parte del personal sanitario, la expectativas y metas que tiene respecto al paciente son: Que cumpla ptimamente con todos los procedimientos diagnsticos y teraputicos (en ocasiones muy invasivos) Que resista intervenciones dolorosas y/o molestas Que se ajuste al nuevo rol que demanda el ambiente mdico Que coopere de forma activa en la rehabilitacin Que mantenga la estabilidad emocional Todos estos aspectos en un contexto en el que el paciente se puede encontrar inmerso en preocupaciones existenciales que aparecen por primera vez en su vida. El paciente se puede ver envuelto en la desesperanza, la prdida de significado vital, en la sensacin de futileza y separacin, y en un miedo al vaco, a la nada. No es extrao, por tanto, que el paciente se preocupe por la muerte, que vea la enfermedad como un castigo y que tengas remordimientos por un sentimiento de culpa (no deb fumar, deba haberme preocupado ms por mi salud, por qu no fui a hacerme las revisiones?etc ). Junto a ello, la enfermedad oncolgica y sus tratamientos -a pesar de los adelantos tcnicos, farmacolgicos y mdicos en general- sigue presentando una serie de sntomas fsicos importantes, como son: Dolor Falta de energa, Somnolencia Mareos, Nauseas, Vmitos, dificultad para tragar Entumecimiento, Picor Problemas gastrointestinales (Estreimiento, Diarrea) Tos, Problemas respiratorios Inflamacin de brazos y piernas Cambios en el peso corporal Problemas sexuales Y una serie de alteraciones psicolgicas que se desprenden de todo lo planteado en esta introduccin: Ansiedad y Depresin Problemas en el ciclo del sueo, Pesadillas y Dificultades en la respuesta sexual Irritabilidad Problemas de comunicacin y Malestar por el sufrimiento de la familia Problemas de concentracin y Dificultades para tomar decisiones Malestar relacionado con los servicios de salud Miedo al futuro y Desesperanza

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2. INTERVECION PSICOLOGICA EN EL CANCER Con lo sealado anteriormente, el papel de la intervencin psicolgica con los pacientes oncolgicos ha ido ganando adeptos y en la actualidad ya se habla de intervencin global (mdica, psicolgica y social). En la Universidad de La Laguna durante tres dcadas se han llevado a acabo programas dwe actuacin psicolgica (habilidades soxciales, control de las respuestas emeticas, apoyo psicolgico ante la prdida, impacto del diagnstico, etc.). en este trabajo queremos presentar un programa de intervencin desarrollado por la primera autora de este artculo relativo a la majora de las habilidades de afrontamiento ante la enfermedad. Es un programa destinado a que el paciente sepa manejar el estrs que las nuevas demandas han provocado en el individuo. Se trata, pues, de dar herramientas al paciente para que afronte de forma m adaptativa su enfermedad Concretamente, el programa est compuesto por 16 sesiones distribuidas en cuatro fases: 1 Presentacin y Conceptualizacin (tres sesiones); 2 Fortalecimiento del Control de las demandas internas (cinco sesiones); 3 Fortalecimiento del Control de las demandas externas (siete sesiones); y, 4 Consolidacin (una sesin) La primera fase, Presentacin y conceptualizacin , tiene como objetivos: 1. Crear un buen clima de trabajo, fomentar la motivacin y el espritu de colaboracin 2. Que los pacientes: se conozcan entre s y conozcan los objetivos del programa. aprendan las relaciones entre estrs, salud y bienestar aprendan a identificar los signos del estrs aprendan cmo identificar situaciones generadoras de estrs. aprendan los principales estilos de afrontamiento frente al estrs. 3. Preparar a los pacientes para una actitud de lucha y de cambio activo y positivo. Para la consecucin de estos objetivos se llevan a cabo estas actividades: Dinmica de grupo conductual: en las que se persigue el conocimiento mutuo de los pacientes y los profesionales Identificar situaciones generadoras de estrs Identificar signos de tensin Identificar formas de afrontamiento Es, por tanto, una fase de introduccin y acercamiento que intenta promover la adherencia al programa, evitando los abandonos, y activando el inters por las futuras sesiones de tratamiento

ISSN 1988 - 494X La segunda fase, Fortalecimiento del Control de las demandas internas tiene como principal objetivo que los pacientes aprendan tcnicas para reducir las demandas internas. Concretamente se persigue que los pacientes aprendan: 1. Las relaciones entre accin, pensamiento y emocin. 2. A reducir la tensin 3. A detectar e interpretar sus reacciones emocionales y las condiciones que las generan. 4. A expresar emociones 5. A detectar y modificar pensamientos automticos y distorsiones cognitivas. Para la consecucin de estos objetivos se llevan a cabo estas actividades: Entrenamiento en respiracin y relajacin Entrenamiento en expresin y recepcin de emociones Identificacin y modificacin de pensamientos automticos Cuestionamiento y cambio de creencias desadaptativas En esta fase se pretende que el paciente aprenda a controlar aquello que a priori es ms sencillo: lo propio y personal, lo que dependen de l. Esta fase intenta incrementar la fortaleza interna, la capacidad de autocontrol y autogestin cognitiva y emocional La tercera fase, Fortalecimiento del Control de las demandas externas, tiene como principal objetivo que los pacientes aprendan tcnicas para reducir las demandas externas. Se pretende que los pacientes: 1. Incrementen su nivel de actividad y fortalezcan la sensacin de control sobre el futuro. 2. Establezcan metas personales, aprendan a llevarlas a cabo y organicen su tiempo. 3. Aprendan a distinguir los estilos comunicativos bsicos y formas de comunicacin ms eficaces. 4. Aprendan los pasos en la solucin de problemas y en la toma de decisiones. 5. Aprendan a negociar y a llegar a acuerdos Opcionalmente, en funcin de la situacin del paciente, se pretende tambin: a) Que los pacientes incrementen los contactos sociales (recursos de la comunidad) b) Que los pacientes incrementen o instauren hbitos beneficiosos para la salud (ejercicio fsico, nutricin, y hbitos de sueo) Las actividades para la consecucin de estos objetivos se centran en: Planificacin del tiempo.

ISSN 1988 - 494X Planificacin de metas personales. Juegos de roles, en los que se trabaja la comunicacin y la respuesta asertiva. Solucin de problemas concretos, a travs de las tcnicas de Goldstein y DZurilla (1972). Algunas vietas que se usan en las actividades como material audiovisual:

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La cuarta fase, Consolidacin , se lleva a cabo en una sesin. El objetivo es fortalecer los cambios conseguidos y preveer las recadas. En concreto se pretende: 1. Exponer los avances y dificultades encontradas en las ltimas semanas 2. Preveer obstculos probables en los prximos meses 3. Ensayar situaciones problemticas 4. Aprender a manejar la recada Para ello en la sesin se realizan las siguientes actividades: Mesa redonda (exposiciones y debate) Ensayo imaginado de situaciones problemticas Juego de roles de situaciones problemticas futuras Juego de roles de recada En resumen, el programa de intervencin pretende dotar de nuevas habilidades a los pacientes para que se enfrenten de manera mas adaptativa y eficiente a su enfermedad. Se busca, por tanto, incrementar las habilidades de afrontamiento positivo y reducir el nivel de malestar psicolgico que puede surgir con la enfermedad oncolgica.

3. ALGUNOS RESULTADOS El programa de intervencin ha sido aplicado en el Hospital Universitario Nuestra Seora de Candelaria a un total de 21 pacientes y otros 21 pacientes han formado el grupo de espera. Todos los pacientes fueron evaluados psicolgicamente en dos

ISSN 1988 - 494X ocasiones, el grupo de intervencin antes y despus de la aplicacin del programa y el grupo de espera en dos ocasiones sin recibir tratamiento psicolgico (la distancia temporal entre las dos evaluaciones fue la misma que en grupo de intervencin). Ambos grupos son homogneos en cuanto a edad, sexo, tipo de cncer (fundamentalmente aparato reproductor, mama, intestino) y evolucin de la enfermedad (estado II de promedio) Las pruebas que cumplimentaron ambos grupos y de las que se han extrado las variables dependientes para comprobar el nivel de efecto de la intervencin fueron las siguientes: 1. BECOMO (Bernese Coping Modes) de Heim, Augustiny, Shaffner y Valach (1993). 2. La Escala de Actitudes Disfuncionales (Dysfunctional Attitude Scale, DAS) de Weissman y Beck (1978). 3. El Cuestionario Ansiedad de Spielberger (Spielberger, Gorsuch y Lushene, 1970) 4. El Inventario de Depresin de Beck (Beck Depression Inventory, BDI ) de Beck, Rush, Shaw y Emery (1979). 5. La Entrevista de Calidad de Vida en Cncer (ECVC) elaborada por nuestro equipo en el que se evala el Nivel de perturbacin fsica, el Nivel de perturbacin familiar y el Nivel de perturbacin social. Con todas las variables extradas se construyeron dos ndices globales de cambio, uno con los factores de la escala de afrontamiento BECOMO que hemos denominado ndice global de afrontamiento positivo; y otro con el resto de las variables dependientes extradas de los dems cuestionarios que hemos denominado ndice global de perturbacin en el que se incluyen las puntuaciones de ansiedad, depresin, actitudes disfuncionales, dependencia, falta de autonoma y perturbacin tanto fsica como familiar y social (se puede consultar el procedimiento de este tipo de ndice en Sosa, Prieto y Capafns, 2004). En cuanto a los resultados referidos al primer cuestionario, el BECOMO, se procedi a comprobar, en un primer anlisis, como evoluciona el tipo de estrategia de afrontamiento antes y despus del tratamiento comparando al grupo control y al experimental. El cuadro 1 se presenta un resumen de estos datos. Como podemos comprobar, el grupo de espera mantiene a lo largo del tiempo el mismo tipo de estrategias y nicamente incluye como nueva forma de afrontamiento Anlisis del problema. En el grupo de intervencin tambin se mantienen las estrategias que aparecan antes de la intervencin y aparece Anlisis del problema, pero se incrementa notablemente el nmero de nuevas estrategias. Cabe destacar la aparicin de Atencin y cuidado (muy relevante en una enfermedad que conlleva prescripciones mdicas vitales)

ISSN 1988 - 494X y la variable Aceptacin, variable relacionada con la disminucin de la ansiedad y la depresin en los pacientes con cncer Los resultados del ANCOVA llevados a cabo sobre el ndice global de afrontamiento positivo se encuentran en la figura 1. Podemos comprobar como el grupo de intervencin punta por encima del grupo de espera con una media estadsticamente significativa y un tamao del efecto de 0,49. Este resultado nos indica que los pacientes al terminar la intervencin psicolgica son capaces de utilizar ms estrategias adaptativas de afrontamiento que el grupo de espera. En la figura 2 se encuentra el anlisis del nivel de perturbacin antes-despus. En esta ocasin de nuevo la diferencia entre grupos es estadsticamente significativa, hacia un menor nivel de perturbacin en el grupo de intervencin, y el tamao del efecto aumenta hasta un robusto .60. Este resultado viene a indicar que los pacientes que reciben el tratamiento psicolgico despus del tratamiento sufren menos ansiedad y depresin, se muestran ms autnomos (menos dependientes), ms positivos en sus actitudes y su nivel de perturbacin fsica, familiar y social es menor.

4. CONCLUSIONES El cncer como enfermedad tumoral ha dejado de ser un campo exclusivo de bilogos, fisilogos y mdicos onclogos. Desde el ltimo tercio del siglo pasado, los factores psicolgicos y sociales han aparecido como componentes esenciales en este problema de la humanidad. El aumento de la expectativa de vida del paciente oncolgico ha hecho que adquiera especial relevancia la calidad de vida, y en este terreno la psicologa tiene mucho que decir. Como sealamos al principio, el sufrimiento humano es una experiencia vital que ayuda a la adquisicin de la madurez emocional y personal, pero cuando se presenta de forma exacerbada puede llegar a anular al individuo. La enfermedad oncolgica por sus caractersticas intrnsecas (sintomatologa) y extrnsecas (tratamientos invasivos) se hace merecedora de la atencin por parte del psiclogo ya que entronca directamente con el sufrimiento. En este trabajo ha quedado patente que la intervencin psicolgica puede ayudar al paciente con cncer. En concreto, nuestro programa ha permitido incrementar habilidades de afrontamiento positivas (actitud de bsqueda de soluciones, adecuada aceptacin de determinadas experiencias,optimismo, capacidad para incrementar el autocuidado, etc.) y ha reducido de forma muy significativa el malestar psicolgico (la ansiedad, el bajo estado de nimo, la preocupacin, etc.). Adems, el programa que proponemos es viable tanto es su extensin (el paciente acude a un total de 16 sesiones a lo largo de tres meses), economa (se trata de un programa que se aplica de forma grupal) como en implantacin en hospitales, ya que

ISSN 1988 - 494X puede ser aplicado por profesionales que ya estn desarrollando su labor profesional en los centros (psiclogo, enfermero y/o trabajador social). Al disponer de un protocolo detallado, la formacin concreta del profesional para poder aplicar este programa es de apenas cuatro horas tericas y cuatro horas prcticas. Por ltimo, consideramos central valorar y validar los programas que se aplican en esta poblacin, aqu no vale todo. No se trata de entretener al paciente o de distraerle unas horas para que se evada de su situacin. Al contrario, se trata de aportar al paciente herramientas que han demostrado saneadamente su utilidad en diversos campos de la terapia psicolgica y que en este terreno -y los datos apoyan esta afirmacin- tienen mucho que decir. Slo desde la rigurosa investigacin seremos capaces de dar el mejor producto a quienes tanto necesitan de nosotros. Debemos saber qu hacemos, porqu lo hacemos y qu pretendemos conseguir con nuestra actuacin profesional. Lo otro no ser ms que palabrera o rancia caridad que no oculta ms que incapacidad y desconocimiento.

ISSN 1988 - 494X REFERENCIAS Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F., y Emery, G. (1979). Cognitive therapy of depression. Nueva York: Guilford. DZurilla, T. J., & Goldfried, M. R. (1971). Problem solving and behavior modification. Journal of Abnormal Psychology, 78, 107-126. Heim E., Augustiny, K. F., Shaffner, L., & Valach, L. (1993). Coping with breast cancer over time and situation. Journal of Psychosomatic Research, 37 , 523542. Capafns, J.I., Sosa, C.D. y Prieto, P. (2004). Comparacin de tres programas teraputicos para la fobia a viajar en avin, Psicothema, Vol. 16, n 4, 662-667. Spielberger, C.D., Gorsuch, R.L., & Lushene, R.D. (1970). Manual for the State-Trait Anxiety Inventory. Palo Alto, CA: Consulting Psychologists Press. Weissman, A. N. y Beck, A. T. (1978, Noviembre). Development and validation of the Dysfunctional Attitudes Scale: A preliminary investigation. Ponencia presentada en la reunin anual de la Association for the Advancement of Behavior Therapy, Chicago,

ISSN 1988 - 494X FIGURAS Y CUADROS

Figura 1. Medias marginales Grupo de Espera y Grupo de Intervencin de la variable ndice global de afrontamiento positivo

2 1,5 1 0,5 0 -0,5 -1 -1,5 -2

.05

= .49

AFRONTAMIENTO POSITIVO

ISSN 1988 - 494X

Figura 2. Medias marginales Grupo de Espera y Grupo de Intervencin de la variable ndice global de perturbacin

2 1,5 1 0,5 0 -0,5

.0009

2
-1 -1,5 -2

= .60

INDICE GLOBAL PERTURBACIN

ISSN 1988 - 494X Cuadro 1. Estrategias de afrontamiento empleadas frecuente o muy frecuentemente antes y despus del tratamiento en el grupo de intervencin y en el grupo de espera

GRUPO INTERVENCIN PRE

Cooperacin Pasiva Valorizacin Religiosidad Relativizacin

GRUPO ESPERA PRE

Cooperacin pasiva Valorizacin Religiosidad Relativizacin Altruismo

POST
Cooperacin Pasiva Valorizacin Religiosidad --Anlisis del problema Emprender Atencin y Cuidado Dar significado Optimismo Aceptacin

POST
Cooperacin pasiva Valorizacin Religiosidad Relativizacin Anlisis del problema .