Muerte sbita cardiaca

Probabilidad Total de morir, Por cualquier causa

1 de 1 (100%)

Cmo morimos
Accidente de vhculo de motor 1 de 84

LO MENOS PROBABLE LO MAS PROBABLE Enfermedad cardaca 1 de 5

Descarga de fuegos artificiales 1 de 340733 Inundacin 1 de 144156

Cncer 1 de 7 Derrame cerebral 1 de 24

Terremoto 1 de 117127 Rayo 1 de 79746

Pena de muerte 1 de 62468

Picadura de avispn, avispa O abeja 1 de 56789 Clima caluroso 1 de 13729

Suicidio 1 de 119

Envenenamiento Por alcohol 1 de 10048 Electrocucin accidental 1 de 9968 Disparo Accidental de Arma de fuego 1 de 5134 Accidente aeroespacial 1 de 5051 Accidente en bicicleta 1 de 4919

Cada 1 de 218

Ataque con arma de fuego 1 de 314

Fuente: Consejo Nacional de Seguridad (EUA), datos del 2003; grfico de NGM
Accidente peatonal 1 de 626 Ahogamiento 1 de 1008

Accidente en motocicleta 1 de 1020

Fuego o humo 1 de 1113

EPIDEMIOLOGIA
21% en hombres y 14,5% en mujeres. 75 - 80% de las MCS son debidas a enfermedad coronaria. 10-15% de las MCS son debidas a CMDNI. 5-10% de las MCS ocurren en corazn sano estructuralmente. 40-60% de los pacientes resucitados mueren durante el proceso de hospitalizacin.

EPIDEMIOLOGIA
40% de los IAM se acompaan de algn grado de disfuncin ventricular izquierda. La mayora de los estudios demuestran que el 50% de los pacientes con disfuncin ventricular izquierda son asintomticos. Muerte sbita 0,1 a 0,2 % por ao, 4 a 6 veces la de la poblacin general.

MUERTE CARDIACA SUBITA

(PARO CARDIACO)
EN CASA (80%) TESTIGO (+) 54% R.C.C.P VIVOS 11% (-) 46% (+) 84% R.C.C.P VIVOS 25% FUERA DE CASA (20%) TESTIGO (-) 16%

EXITO EN LA RESUCITACION
(MUERTE CARDIACA SUBITA)
TV/FV

Tiempo para iniciar R.C.C.P (<4 min)

Tiempo para R.C.C.P avanzada (<8 min)

Disponibilidad de desfibrilador Entrenamiento en R.C.C.P.

PRESENTACIONES CLINICAS
1. Asintomtico con o sin anormalidades electrocardiogrficas. 2. Sntomas atribuibles a arritmias ventriculares. - Palpitaciones - Disnea - Dolor torcico - Sncope y presncope 3. Taquicardia ventricular hemodinamicamente estable. 4. Taquicardia ventricular hemodinamicamente inestable. 5. Arresto cardiaco. - Asistolia: arresto sinusal, bloqueo A-V - Taquicardia ventricular - Fibrilacin ventricular - Actividad elctrica sin pulso

SUBSTRATO ARRITMOGENICO
Extracellular

INa Sodium Channel (SCN5A)

N K NH2 S P Q H

COOH Deletion Intracellular

CUALES TAQUICARDIAS SE ASOCIAN A MORTALIDAD

1. TV asociada a Enf. Coronaria, FE < 30
2. TV y CMD, FE < 30%

3. TV y displasia del VD
4. TVp y QT largo/ S. Brugada Brugada

5. TV y Chagas

ESTRATEGIAS GENERALES DE MANEJO A LARGO PLAZO EN PACIENTES POST-IAM 1.- Reduccin de factores de riesgo para evitar futuros eventos coronarios.
2.- Preservar la funcin cardaca y evitar el desarrollo de falla cardaca. 3.- Prevenir la muerte cardaca sbita.

ESTRATEGIAS PARA PREVENIR EVENTOS CARDIACOS POST-IAM

1.- Asa. 2.- Estatinas. 3.- Reduccin de peso. 4.- Dejar de fumar. 5.- Tratar la Hipertensin Arterial. 6.- Cifras de Glicemia. 7.- Ejercicio.

REMODELAMIENTO CARDIACO

REMODELAMIENTO CARDIACO

Infarto agudo (Horas)

Expansin (Horas / das)

Remodelamiento (Das / meses)

REMODELAMIENTO

VFD 137 mL VFS 80 mL FE= 41%

VFD 189 mL VFS 146 mL FE= 23%

DISFUNCIN VENTRICULAR IZQUIERDA ASINTOMTICA

(EF <30%)

Cupples et al. DHHS. Pub No. (NIH) 87-2703. 1987.

PREVENCIN DE LA MUERTE CARDIACA SUBITA

Toda prevencin inicia con la estratificacin de riesgo!!
La estratificacin de riesgo en los pacientes cardipatas debe realizarse de manera sistemtica, basada en los parmetros de vulnerabilidad arritmognica y NO en la estimacin caprichosa y subjetiva, en los vicios arraigados de la prctica mdica o en la ignorancia de los estudios que demuestran cientficamente su utilidad.

PREVENCIN PRIMARIA Y SECUNDARIA

Pacientes con alto riesgo de sufrir muerte cardiaca sbita que no han experimentado un episodio de arritmia colapsante Pacientes que ya han experimentado un episodio de arritmia ventricular colapsante, paro cardiaco o taquicardia ventricular sostenida

ESTRATIFICAR EL RIESGO PARA MUERTE SUBITA

Clnicos
TWA Anormal

Edad Sncope CF > II Angina Palpitaciones

TAMAO IAM
ECO FE < 30%

ECG Anormal

RIESGO ALTO PARA MUERTE SUBITA

EEF (+) TV FV

BRS Anormal ECGsp Anormal

CATETERISMO CARDIACO Enfermedad coronaria Anomalia estructural

Holter ECG > 10 LVP Variabilidad RR TVNS

Major Implantable Cardioverter-Defibrillator Trials for Prevention of Sudden Cardiac Death

Trial
MADIT I MADIT II CABGPatch DEFINITE DINAMIT SCD-HeFT AVID CASH CIDS

Year
1996 2002 1997 2004 2004 2006 1997 2000 2000

Patients (n)
196 1232 900 485 674 1676 1016 191 659

LVEF
< 35% < 30% < 36% < 35% < 35% < 35% Prior cardiac arrest Prior cardiac arrest Prior cardiac arrest, syncope

Additional Study Features

NSVT and EP+ Prior MI +SAECG and CABG NICM, PVCs or NSVT 6-40 days post-MI and Impaired HRV Prior MI of NICM NA NA NA

Hazard Ratio*
0.46 0.69 1.07 0.65 1.08 0.77 0.62 0.766 0.82

95% CI
(0.26-0.82) (0.51-0.93) (0.81-1.42) (0.40-1.06) (0.76-1.55) (0.62-0.96) (0.43-0.82) (0.60-1.1)

p
p=0.009 p=0.016 p=0.63 p=0.08 p=0.66 p=0.007 NS 1-sided p=0.081 NS

* Hazard ratios for death from any cause in the ICD group compared with the non-ICD group. Includes only ICD and amiodarone patients from CASH. CI Upper Bound 1.112 CI indicates Confidence Interval, NS = Not statistically significant, NSVT = nonsustained ventricular t achycardia, SAECG = signal-averaged electrocardiogram. Epstein A, et al. ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities. J Am Coll Cardiol 2008; 51:e162. Table 5.

PREVENCIN PRIMARIA
La prevencin primaria de la muerte cardiaca sbita puede lograrse mediante: Frmacos sin propiedades electrofisiolgicas.

Frmacos con propiedades electrofisiolgicas.

Uso de cardiodesfibriladores.

CDAI PROFILCTICO EN IAM MAS DISFUNCIN DEL VI (MADIT-II)

Moss AJ et al NEJM 2002; 346:877

META-ANLISIS PREVENCIN SECUNDARIA

EN RESUMEN LA PREVENCIN PRIMARIA DE LA MUERTE CARDIACA SUBITA ES POSIBLE Y DEBE BUSCARSE:

1.- Realizando una estricta estratificacin del riesgo, de manera sistemtica, utilizando no solo la FE sino otras variables como las electrocardiogrficas, demogrficas y del balance autonmico a travs de la seal promediada, la variabilidad RR, la alternancia de la onda T. 2.- Los frmacos sin y con propiedades electrofisiologicas son piedra angular de la prevencin primaria de la muerte sbita en pacientes post IAM con mala FE y en CMDNI. IECA, Inhibidor de Aldosterona, Hipolipemiantes y beta bloqueadores. 3.- La evidencia actual favorece el uso del DAI como herramienta til en la prevencin primaria de la muerte cardiaca sbita en pacientes con mala FE, preferiblemente despus de 6 meses de IAM, quienes tengan otras anormalidades electrocardiogrficas, demogrficas o del anlisis autonmico.

PREVENCIN SECUNDARIA
En resumen la prevencin secundaria de la muerte cardiaca sbita en la cardiomiopata isqumica es factible y debe realizarse en la gran mayora de los casos con DAI.

RECOMENDACIONES Y NIVELES DE EVIDENCIA PARA IMPLANTE DE CDAI

Clase I Clase IIa Clase IIb Clase III

Beneficio >>> Riesgo

DEBERIA SER REALIZADO

Beneficio >> Riesgo Estudios adicionales con objetivos definidos son necesarios
ES RAZONABLE

Beneficio Riesgo Estudios adicionales con objetivos amplios son necesarios; Registros adicionales seran utiles
PUEDE SER CONSIDERADO

Riesgo Beneficio No son necesarios otros estudios

NO DEBERIA SER REALIZADO. NO ES UTIL Y PUEDE SER PELIGROSO

RECOMENDACIONES Y NIVELES DE EVIDENCIA PARA IMPLANTE DE CDAI

Clase I Debera Es recomendado Esta indicado Es til/ efectivo/ benefico Clase IIa Es razonable Puede ser util/ efectivo/ benefico Esta probablemente recomendado o indicado Clase IIb Puede ser considerado Puede ser razonable Utilidad/efectividad es desconocida/incierta / o no claramente establecida Clase III No recomendado No indicado No es util/efectivo/benefico Puede ser peligroso

Nivel A:

Informacin derivada de mltiples estudios clnicos aleatorizados o meta-anlisis Mltiples poblaciones evaluadas Informacin derivada de un estudio nico aleatorizado o de estudios clnicos no aleatorizados Poblacin evaluada es limitada Consenso de expertos, estudios de casos Muy limitada poblacin evaluada

Nivel B:

Nivel C:

RECOMENDACIONES DEL CONSENSO ACC/ AHA/ ESC

Prevencin primaria
CLASE I NIVEL DE EVIDENCIA A: Pacientes con CARDIOMIOPATIA ISQUEMICA recibiendo tratamiento mdico optimo, con disfuncin ventricular izquierda, con FE entre 30% y 40%, NYHA II-III, con o sin TVNS, con o sin EEF; en pacientes con TV y sincope, FV o TV inestable no aplica la clase funcional.

RECOMENDACIONES DEL CONSENSO ACC/ AHA/ ESC

Prevencin primaria

CLASE IIa, NIVEL DE EVIDENCIA B: Pacientes con CARDIOMIOPATIA ISQUEMICA recibiendo tratamiento mdico optimo, con disfuncin ventricular izquierda, con FE entre 30-35%, NYHA I.

RECOMENDACIONES DEL CONSENSO ACC/ AHA/ ESC

Prevencin primaria

CLASE I, NIVEL DE EVIDENCIA B: Pacientes con CARDIOMIOPATIA DILATADA NO ISQUEMICA, recibiendo tratamiento mdico ptimo, con disfuncin ventricular izquierda, FE 30-35%, NYHA II-III.

RECOMENDACIONES DEL CONSENSO ACC/ AHA/ ESC

Prevencin primaria

CLASE II, NIVEL DE EVIDENCIA B: Pacientes con CARDIOMIOPATIA DILATADA NO ISQUEMICA, recibiendo tratamiento mdico ptimo, con disfuncin ventricular izquierda, FE 30-35%, NYHA I.

PREVENCIN SECUNDARIA DE LA MUERTE CARDIACA SUBITA

A.- Disfuncin ventricular izquierda e IAM previo:

CLASE I: 1.- Tratar la falla cardiaca agresivamente (nivel de evidencia C) 2.- Tratar agresivamente la isquemia miocardica (nivel de evidencia C) 3.- Revascularizacin miocardica est indicada cuando el evento de FV es precedido de isquemia miocrdica aguda (nivel de evidencia B)

PREVENCIN SECUNDARIA DE LA MUERTE CARDIACA SUBITA

A.- Disfuncin ventricular izquierda e IAM previo:
CLASE I:

4.- Si el paciente no se puede revascularizar y hay evidencia de IAM previo con disfuncin ventricular izquierda y terapia medica optima, el implante de un CDAI est indicado cuando el paciente ha sido resucitado de una FV siempre y cuando su expectativa de vida con buena clase funcional sea estimada mayor de un ao. (nivel de evidencia A) (PREVENCION SECUNDARIA).

5.- Un CDAI est indicado en pacientes con IAM previo, disfuncin ventricular izquierda, recibiendo terapia medica optima, quienes se presentan con TV inestable hemodinamicamente (PREVENCION SECUNDARIA) y en quienes se tiene una expectativa de vida mayor a un ao con buena clase funcional. (nivel de evidencia A).

PREVENCIN SECUNDARIA DE LA MUERTE CARDIACA SUBITA

A.- Disfuncin ventricular izquierda e IAM previo:

CLASE IIa:
CDAI es un tratamiento razonable para pacientes postIAM, con TV sostenida y recurrente, a pesar de recibir terapia mdica optima, con FE normal o cercana a lo normal y en quienes se espera una sobrevida mayor de un ao en buena clase funcional.

PREVENCIN SECUNDARIA

B.- Cardiomiopata Dilatada No Isqumica:

CLASE I, NIVEL DE EVIDENCIA A. 1.- Pacientes quienes tienen disfuncin ventricular izquierda, recibiendo terapia medica ptima crnica, con cuadro de TV o FV, que tengan una expectativa de vida superior a un ao en buena clase funcional.

PREVENCIN SECUNDARIA
B.- Cardiomiopata Dilatada No Isqumica:

CLASE IIa, NIVEL DE EVIDENCIA C:

1.- Pacientes con sincope inexplicado, que tienen disfuncin ventricular izquierda a pesar de terapia medica optima crnica, con posibilidad de sobrevida superior a un ao en buena clase funcional. 2.- Pacientes con TV sostenida, quienes tiene cardiomiopata dilatada no isqumica con FE normal o cerca a lo normal, recibiendo terapia mdica ptima, con expectativa de vida mayor a un ao en buena clase funcional.

PREVENCIN SECUNDARIA

B.- Cardiomiopata Dilatada No Isqumica:

CLASE IIb, NIVEL DE EVIDENCIA C:

1.- Desfibrilador puede ser considerado en pacientes con disfuncin ventricular izquierda, FE 30-35%, en NYHA I, recibiendo terapia mdica optima crnica, con esperanza de sobrevida superior a un ao en buena clase funcional.