PROTOCOLOS DE VIGILANCIA SANITARIA ESPECFICA

NEUMONITIS POR HIPERSENSIBILIDAD O ALVEOLITIS ALRGICA EXTRNSECA

COMISIN DE SALUD PBLICA

CONSEJO INTERTERRITORIAL DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD

Edita y distribuye: MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO Secretara General Tcnica Centro de Publicaciones Paseo del Prado, 18. 28014 Madrid ISBN: 84-7670-576-X NIPO: 351-00-020-X Depsito Legal: M-50328-2000 Imprime: RUMAGRAF, S. A. Avda. Pedro Dez, 25. 28019 MADRID
O.T. 26529

CONSEJO INTERTERRITORIAL SISTEMA NACIONAL DE SALUD

El Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud informa favorablemente el Protocolo de vigilancia sanitaria especfica para los/as trabajadores/as expuestos a Neumonitis por Hipersensibilidad o Alveolitis Alrgica Extrnseca, en su sesin plenaria de 18 de diciembre de 2000.

COMISIN DE SALUD PBLICA

GRUPO DE TRABAJO DE SALUD LABORAL DE LA COMISIN DE SALUD PBLICA DEL CONSEJO INTERTERRITORIAL DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD COORDINACIN DEL PROTOCOLO DEPARTAMENTO DE SALUD DEL GOBIERNO DE NAVARRA INSTITUTO NAVARRO DE SALUD LABORAL AUTORES Elena Ordoqui Garca. Alergloga. NORLABOR. Pamplona. Marta Orta Martiartu. Alergloga. NORLABOR. Pamplona. Jos Luis Lzcoz Rojas. Higiene Industrial. NORLABOR. Pamplona. Con el apoyo del equipo de desarrollo NORLABOR y la colaboracin de Mutua Navarra. GRUPO DE TRABAJO DE SALUD LABORAL Montserrat Garca Gmez. Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid. Flix Robledo Muga. Instituto Nacional de la Salud. Madrid. Jos Antonio del Ama Manzano. Consejera de Sanidad. Castilla-La Mancha. Liliana Artieda Pellejero. Instituto Navarro de Salud Laboral. Navarra. Francisco Camino Durn. Consejera de Salud. Andaluca. Rosa Mara Campos Acedo. Consejera de Sanidad y Consumo. Extremadura. Rosario Castaeda Lpez. Consejera de Sanidad. Madrid. Juan Carlos Coto Fernndez. Instituto Vasco de Seguridad y Salud Laborales. Pas Vasco. Isabel Enseat Antol. Consejera de Sanidad y Consumo. Baleares. Eduardo Estan Blasco. Consejera de Sanidad y Consumo. Canarias. Valentn Esteban Buedo. Consejera de Sanidad. Valencia. Mara Teresa Fernndez Calvo. Consejera de Sanidad y Bienestar Social. Castilla y Len. Fernando Galva Olivares. Consejera de Sanidad y Poltica Social. Murcia. Mariano Gallo Fernndez. Instituto Navarro de Salud Laboral. Navarra. Francisco Javier Sevilla Lamana. Consejera de Salud y Servicios Sociales. La Rioja. Isabel Gonzlez Garca. Consejera de Sanidad y Servicios Sociales. Galicia. Asuncin Guzmn Fernndez. Consejera de Salud y Servicios Sanitarios. Asturias. Nieves Martnez Arguisuelas. Consejera de Sanidad, Bienestar Social y Trabajo. Aragn. M. Pilar Snchez Fabo. Instituto Vasco de Seguridad y Salud Laborales. Pas Vasco. Jos Luis Taberner Zaragoza. Departamento de Sanidad y Seguridad Social. Catalua.

PRESENTACIN Este volumen pertenece a la serie Protocolos de Vigilancia Sanitaria, editados por el Ministerio de Sanidad y Consumo y fruto del trabajo desarrollado por las Administraciones Sanitarias a travs del Grupo de Trabajo de Salud Laboral de la Comisin de Salud Pblica del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, como contribucin a las actividades de prevencin de riesgos laborales en nuestro pas. El nuevo marco normativo en materia de prevencin de riesgos laborales (Ley 31/1995, de 8 de noviembre, y normas de desarrollo) supone, entre otras cuestiones, que debe cambiar radicalmente la prctica de los reconocimientos mdicos que se realizan a las y los trabajadores. De ser exmenes mdicos inespecficos, cercanos a los clsicos chequeos o cribados de carcter preventivo general, deben pasar a ser peridicos, especficos frente a los riesgos derivados del trabajo, con el consentimiento informado del trabajador, y no deben ser utilizados con fines discriminatorios ni en perjuicio del trabajador. Adems de reconocer el derecho de todos los trabajadores a la vigilancia peridica de su salud, incluso prolongndola ms all de la finalizacin de la relacin laboral en algunos supuestos, la ley encomienda a las administraciones sanitarias la tarea de dar homogeneidad y coherencia a los objetivos y contenidos de la vigilancia de la salud, mediante la elaboracin de protocolos y guas de actuacin, con la mirada puesta en implantar un modelo de vigilancia de la salud en el trabajo que sea eficaz para la prevencin. El poder contar con criterios uniformes basados en la evidencia cientfica y la experiencia profesional de los participantes en los grupos de trabajo constituidos para su elaboracin, permitir alcanzar los objetivos de prevencin de la enfermedad y promocin de la salud de las y los trabajadores. Efectivamente, ya establecido en la Ley General de Sanidad: Vigilar la salud de los trabajadores para detectar precozmente e individualizar los factores de riesgo y deterioro que puedan afectar a la salud de los mismos, la recogida armonizada y peridica de datos sobre riesgos y enfermedades y su posterior anlisis e interpretacin sistemticos con criterios epidemiolgicos, constituye uno de los instrumentos con que cuenta la salud pblica para poder identificar, cuantificar y priorizar, y por lo tanto, disear polticas de prevencin eficaces. 9

Para la elaboracin de los protocolos, se constituyeron varios grupos de trabajo, que, coordinados por los representantes de las Comunidades Autnomas, permitiese la elaboracin en paralelo de varios de ellos. Finalmente, una vez concluido el procedimiento interno de elaboracin de los mismos, han sido sometidos a consulta y adecuadamente informados por Agentes Sociales (CEOE, CEPYME, UGT, CCOO y AMAT) y Sociedades Cientficas (SEMST, SEEMT, AEETSL, SESPAS y SEE), con cuyos representantes se mantuvieron reuniones al efecto, en el Ministerio de Sanidad y Consumo, habindose incorporado a la redaccin final los comentarios recibidos que se consider mejoraban el texto presentado. El que se presenta en este volumen proporciona a los profesionales implicados en la prevencin de riesgos laborales, especialmente a los sanitarios, una gua de actuacin para la vigilancia sanitaria especfica de las y los trabajadores afectados de neumonitis por hipersensibilidad o alveolitis alrgica extrnseca, que ser revisado peridicamente, en la medida que as lo aconseje la evolucin de la evidencia cientfica disponible y su aplicacin concreta en los centros de trabajo de nuestro pas. Mara Dolores Flores Cerdn Directora General de Salud Pblica y Consumo

10

SUMARIO Pg. 1. 2. CRITERIOS DE APLICACIN ............................................. DESCRIPCIN DEL PROBLEMA ....................................... 2.1. 2.2. 2.3. 2.4. 3. Definiciones y conceptos ............................................ Fuentes de exposicin y usos .................................... Mecanismo de accin ................................................. Efectos sobre la salud ................................................ 13 15 15 16 18 18 19 19 20 20 22 23 23 25 29 30 33 35 37 39 41 11

EVALUACIN DEL RIESGO .............................................. 3.1. 3.2. 3.3. 3.4. Factores de riesgo ...................................................... Valores lmite ambientales .......................................... Evaluacin por factores ............................................. Niveles de riesgo ........................................................

4.

PROTOCOLO MDICO ESPECFICO ............................... 4.1. 4.2. 4.3. 4.4. Historial laboral ........................................................... Historia clnica ............................................................ Estudios complementarios especficos ...................... Criterios de valoracin ................................................

5. 6. 7. 8.

NORMAS PARA LA CUMPLIMENTACIN DEL PROTOCOLO MDICO ESPECFICO ............................................. CONDUCTA A SEGUIR SEGN LAS ALTERACIONES QUE SE DETECTEN ............................................................ NORMATIVA APLICABLE ................................................... BIBLIOGRAFA ....................................................................

ANEXO I: EXAMEN CLNICO ....................................................

1.

CRITERIOS DE APLICACIN

El contenido de este protocolo est orientado para su aplicacin a los trabajadores que estn expuestos a la inhalacin de polvo orgnico de distintas protenas animales y vegetales, as como algunas sustancias inorgnicas (por ejemplo, isocianatos) que abarcan multitud de profesiones dependiendo del agente causal. Pueden producir distintas formas de patologa: aguda, subaguda o crnica (1). Los trabajadores expuestos a las sustancias descritas como causa de neumonitis por hipersensibilidad tras su exposicin (2-3) realizan actividades en las industrias (4) de las cinco clases de productos que, de forma orientativa, se resumen a continuacin: 1. 2. Protenas sricas y excrementos: excrementos de aves, protenas de la orina de ratas, abonos para setas (Termoactinomyces, bacterias y protozoos). Paja y cereales: caa de azcar, corcho, serrn y heno enmohecidos, esparto, cebada y malta enmohecidos, trigo y otros cereales, polvo de grano de caf, techos de paja (todos ellos contaminados por hongos). Maderas: pulpa de madera enmohecida (Alternaria), corteza de arce hmeda. Alimentos y pieles: mohos de queso, harina de pescado, polvo de las pieles de astracn y zorro. Enzimas industriales, sistemas de aire acondicionado e isocianatos (1-5): detergentes enzimticos (Bacillus subtilis), polvo de pimentn (Mucor), aerosoles de agua contaminada (hongos), partculas de acondicionadores y humidificadores (Actinomyces), espuma, adhesivos y pinturas (isocianatos), sulfato de cobre.

3. 4. 5.

13

2.
2.1.

DESCRIPCIN DEL PROBLEMA

DEFINICIONES Y CONCEPTOS

La neumonitis por hipersensibilidad o alveolitis alrgica extrnseca puede definirse (3-4) como una enfermedad pulmonar de base inmunolgica producida por una amplia gama de antgenos que llegan al pulmn por va inhalatoria, vehiculizados por polvos orgnicos e inorgnicos de procedencias muy diversas, generalmente de origen ocupacional. Las entidades ms conocidas son el pulmn del granjero y el pulmn del cuidador de aves. Las protenas animales y vegetales causantes de patologa respiratoria son mltiples. Los hongos (6) son los ms frecuentemente implicados, destacando: Micropoliespora faeni, Termoactinomyces vulgaris y faeni, Aspergillus fumigatus y flavus, Penicillium, Streptomicetos y Mucor. Cada agente produce una enfermedad que suele etiquetarse segn la profesin a la que se dedica el trabajador expuesto. Los rasgos ms importantes de la enfermedad (7) pueden glosarse en los siguientes puntos: Afectacin bilateral y difusa de bronquiolos terminales, alvolos e intersticio pulmonar. Inflamacin constituida por un infiltrado celular mononuclear que frecuentemente deriva a la formacin de granulomas y fibrosis. Presentacin de la enfermedad con patrn agudo, subagudo o crnico. Deteccin en el suero de los pacientes de anticuerpos precipitnicos frente al antgeno responsable. Para acotar correctamente la Alveolitis Alrgica Extrnseca, conviene considerar el Sndrome Txico del Polvo Orgnico-ODTS (8), denominado tambin Fiebre del Grano, Pulmn del Silo o Micotoxicosis Pulmonar. Se trata de un cuadro clnico agudo de tipo txico, no inmunolgico ni idiosincrsico, que puede afectar a varios individuos de la misma planta en respuesta a diversos polvos orgnicos txicos u xidos de nitrgeno generados en los silos, que es donde habitualmente se ve esta patologa (4). Su incidencia parece incluso mayor que la de la Alveolitis Alrgica Extrnseca, confundindose muchas veces con sta. 15

Algunas horas despus del contacto con una fuente de polvo orgnico (en las tareas de remover la tapa del silo antes de la descarga mecnica) o de xido de nitrgeno, aparece la clnica de un sndrome febril agudo de tipo gripal con mialgias que puede acabar en edema pulmonar agudo. No hay precipitinas en el suero y la radiografa de trax es generalmente normal. El sndrome suele ser autolimitado y no se observan secuelas clnicas ni radiolgicas a largo plazo. Es un cuadro tambin similar a la inhalacin masiva de humo de plsticos o metales, lo que lleva a denominar el sndrome como Fiebre de la Inhalacin (8).

2.2.

FUENTES DE EXPOSICIN Y USOS

El nmero de agentes segn la fuente de exposicin es muy elevado, siendo en la mayora de los casos material inhalado contaminado con hongos, bacterias y protozoos. Tambin isocianatos de pinturas (9), espumas y adhesivos; anhdrido ftlico y anhdrido trimetlico de pinturas y plsticos (6). Constantemente se estn aadiendo nuevos agentes como causa de neumonitis por hipersensibilidad. A continuacin se detallan los agentes causales ms importantes, el vehculo que utilizan para llegar al alvolo y las profesiones relacionadas con la exposicin (10-11):
Fuente del antgeno Antgeno Micropolyspora faeni Heno enmohecido Termoactinomyces vulga- Neumonitis alrgica por T. vulgaris o pulmn del granjero ris Bagazo enmohecido Termoactinomyces vulga- Neumonitis bagaztica o bagazosis ris Micropolyspora faeni Abono para championes Neumonitis alrgica por M. faeni o pulmn del cultivador de setas Enfermedad Neumonitis alrgica por M. faeni o pulmn del granjero

Neumonitis alrgica por T. vulTermoactinomyces vulgagaris o pulmn del cultivador ris de setas Corcho enmohecido Penicillium frecuentan Neumonitis alrgica por polvo de corcho o suberosis Neumonitis alrgica por corteza de arce o enfermedad de los descortezadores de arce

Corteza de arce hmeda

Cryptostroma corticale

16

Fuente del antgeno Esparto Serrn de sequoia

Antgeno Aspergillus fumigatus

Enfermedad Pulmn de los trabajadores de esparto o Estipatosis

Graphium, Pullularia pullu- Neumonitis alrgica por Gralans phium o sequoiosis Neumonitis alrgica por pulpa de madera o enfermedad de los trabajadores de la pulpa de madera Aspergilosis alrgica o pulmn de los trabajadores de la malta Aspergilosis alrgica

Pulpa de madera

Alternaria

Cebada enmohecida Paja enmohecida

Aspergillus clavatus, Aspergillus fumigatus Aspergillus versicolor

Neumonitis alrgica por antExcremento de paloma, loro y otras. Sueros, prote- Termoactinomyces vulga- genos aviarios o pulmn del ris cuidador de aves nas y excrementos aves Harina de trigo Sitophilus granarius Neumonitis alrgica por S. granarius o enfermedad de los molineros Neumonitis alrgica por polvo de soja Neumonitis alrgica por polvo de grano de caf Neumonitis alrgica por polvo de pimentn

Soja Grano de caf Pimentn molido Moho de queso Tabaco Basura de plantas Embutidos humedecidos Harina de pescado Acondicionadores y humidificadores. Protenas de protozoos Caa de azcar Mezcla de Burdeos

Polvo de soja Polvo de grano de caf Mucor

Penicilium casei. Acaro Pulmn de los lavadores de queso siro Aspergillus Streptomyces albus Penicillium. Aspergillus Harina de pescado Enfermedad de los procesadores de tabaco Enfermedad de los trabajadores de fertilizantes Pulmn de los limpiadores de embutidos Pulmn de los trabajadores de harina de pescado Alveolitis por acondicionadores de aire Pulmn de los cultivadores de caa de azcar

Termoactinomyces

Termoactinomyces

Solucin de sulfato de co- Pulmn de los rociadores de vias bre

17

Fuente del antgeno

Antgeno

Enfermedad Pulmn de los peleteros Pulmn de los detergentes

Pieles de astracn y zorro Polvo de la piel Detergentes enzimticos Pinturas, espumas y adhesivos Plsticos Bacillus subtilis

Isocianatos, colofonia, Neumonitis alrgica del pintor Anh. ftlicos y trimetlico Plsticos, colofonia Pulmn de trabajadores de plstico

2.3.

MECANISMO DE ACCIN (8)

El polvo orgnico inhalado puede llegar a travs de la trquea y de los bronquios hasta los bronquiolos terminales, alvolos e intersticio que lo rodea, produciendo patologa respiratoria por mecanismo inmunolgico tipo III de la clasificacin de Gell y Coombs, mediado por inmunocomplejos (12). Los hallazgos inmunolgicos caractersticos de las alveolitis alrgicas extrnsecas son los anticuerpos precipitantes sricos especficos contra los antgenos presentes en el material inhalado. Se detecta IgG por inmunoelectroforesis o por tcnicas de difusin en gel, aunque en el suero del paciente tambin se pueden detectar IgA e IgM especficas (7-10). 2.4. EFECTOS SOBRE LA SALUD

Las formas agudas de presentacin se caracterizan por la aparicin de una neumopata intersticial con infiltracin linfocitaria y granulomas (7). Clnicamente debutan a las 4-6 horas de exposicin con un cuadro de tos, disnea, fiebre elevada con escalofros, mialgia y malestar general. En sucesivos episodios, si se mantiene la exposicin, se aaden al cuadro anorexia y prdida de peso con empeoramiento de la disnea. En las formas crnicas la fibrosis pulmonar se hace progresiva (13), difusa e irreversible. La clnica presente en las formas agudas se mantiene, asocindose debilidad general con una prdida de peso importante y disnea severa. El patrn ventilatorio es restrictivo (CVF < 80%) y adems existe un marcado descenso en el test de difusin pulmonar (DLCO) (14).

18

3.
3.1.

EVALUACIN DEL RIESGO

FACTORES DE RIESGO

La aplicacin del protocolo de deteccin de una posible neumonitis por hipersensibilidad o alveolitis alrgica extrnseca estar indicada cuando exista la posibilidad de que el trabajador pueda sensibilizarse por exposicin a cualquiera de las sustancias descritas hasta la actualidad, precisando para ello la exposicin a la sustancia y un perodo de latencia variable (4). 3.1.1. Factores de riesgo ambientales

Tendrn riesgo de padecer alveolitis alrgica (2-10) aquellos trabajadores expuestos a altas concentraciones de sustancias sensibilizantes en lugares donde las medidas de ventilacin y aireacin sean insuficientes para la cantidad de agente en el ambiente. Deber existir necesariamente un tiempo de latencia de meses o aos hasta que se produzca la sensibilizacin (6). A) B) Concentracin: cuanto mayor sea, aumentar el riesgo de sensibilizacin a la sustancia. Tiempo de exposicin: ser necesario para dar pie a que se desarrollen los mecanismos inmunitarios en los trabajadores. La experiencia clnica muestra que el paso del tiempo no hace desaparecer el riesgo de enfermedad pero s la hace menos habitual. Ventilacin y aireacin del lugar de trabajo: las condiciones deficitarias favorecern la sensibilizacin por aumento en la exposicin al alergeno. Para su evaluacin debern tenerse en cuenta los criterios del RD 486/1997, sobre seguridad y salud en los lugares de trabajo. Instalacin de aire acondicionado: la actividad laboral en lugares con instalacin de acondicionadores de aire no presupone por s sola que se est en riesgo de padecer neumonitis por hipersensibilidad. Pero su deficiente mantenimiento es con fre19

C)

D)

cuencia la causa de trastornos por hipersensibilidad en vas respiratorias, adems de otros problemas de salud laboral. 3.2. VALORES LMITE AMBIENTALES (14)
VLA-ED, VALORES LMITE AMBIENTALES-EXPOSICIN DIARIA Sustancia Diisocianato de 1,5-naftileno Diisocianato de 1,6-hexametileno Diisocianato de 2,4-tolueno Diisocianato de 4,4-difenilmetano Subtilisinas (enzimas proteolticas). Slo existe VLA-Exposicin Corta VLA-ED mg/m3 0,043 0,035 0,036 0,052 0,00006 (VLA-EC)

3.3. A)

EVALUACIN POR FACTORES Concentracin

Puntos

Concentraciones bajas estimadas de contaminante. Valor inferior al 10% del VLA-DE si est recogido (isocianatos) Concentraciones medias estimadas de contaminante. Valor entre el 10 y el 25% del VLA-DE Concentraciones altas estimadas de contaminante. Valor entre el 25 y el 50% del VLA-DE Concentraciones muy elevadas estimadas de contaminante. Valor superior al 50% del VLA-DE TOTAL VALORACIN A)

0 1-2 3-4 5-6

20

B)

Tiempo de exposicin
Puntos

Menos de 1 mes Entre 1 y 6 meses Entre 6 meses y 3 aos Entre 3 y 10 aos Ms de 10 aos TOTAL VALORACIN B)

0 1-2 3-4 5-6 1-2

C)

Ventilacin y aireacin del lugar de trabajo

Puntos

Condiciones adecuadas Condiciones dudosas Malas condiciones TOTAL VALORACIN C)

0 1-2 3-4

D)

Instalacin de aire acondicionado

Puntos

Condiciones correctas documentadas de la instalacin Sin instalacin Condiciones dudosas o incorrectas de mantenimiento Malas condiciones de mantenimiento TOTAL VALORACIN D)

0 1-2 3-4

21

Valoracin de los factores de riesgo

(mx) FACTOR A) FACTOR B) FACTOR C) FACTOR D) TOTAL TOTAL VALORACIN (6) (6) (4) (4) (16) Puntos

3.4.

NIVELES DE RIESGO
Puntos 0-5 Estado de la evaluacin Riesgo aceptable. Situacin satisfactoria Examen clnico 3 aos

Nivel de riesgo I

II

6-10

Riesgo moderado. Valorar y planificar las modificaciones que puedan reducir 1 ao el riesgo Riesgo no tolerable. Reduccin del riesgo 6 meses

III

11-16

Restricciones: 1. 2. En caso de valoracin mxima en el factor A), se evaluar el riesgo en el nivel III. De acuerdo con el lugar de trabajo, se evaluar el factor C) o el D), pero nunca ambos.

22

4.

PROTOCOLO MDICO ESPECFICO

Se aplicar este protocolo tanto en la evaluacin inicial como en los exmenes peridicos, ajustndose al ritmo indicado en el punto 3.4. 4.1. HISTORIA LABORAL

Datos de filiacin Apellidos Nombre Fecha de nacimiento Sexo Estado civil Peso Talla Profesin actual Formacin-Nivel de estudios Empresa-Codificacin Puesto de trabajo actual: Indicar Codificacin Nacional de Ocupaciones-CNO: Rotativo No permanente Permanente Tiempo que lleva en el puesto Meses 0-6 6-12 Aos: <5 5-15 >15

23

4.1.1.

Exposiciones anteriores

Puestos previos dentro de la misma empresa 1. 2. 3. CNO: CNO: CNO:

Trabajos previos en otras empresas, especialmente: Granjas avcolas Silos y graneros Cultivo de setas Manufactura y uso del esparto Pintores Empresa 1. 2. 3. Actividad CNO: CNO: CNO:

Fecha de inicio y cese

4.1.2. 24

Exposicin actual al riesgo (listados no exhaustivos) Polvo orgnico (animal o vegetal) y aerosoles: material enmohecido heno, paja hmeda fertilizantes (basura de paja) protena sricas y excrementos de aves abono de setas de cultivo acondicionadores y humidificadores caa de azcar (bagazo) embutidos enmohecidos corcho enmohecido corteza de arce hmeda serrn enmohecido cebada y malta enmohecida trigo, soja y otros cereales pulpa de madera enmohecida moho de queso harina de pescado polvo de pieles (astracn y zorro) polvo de grano de caf de paja con moho detergentes enzimticos

polvo de pimentn aerosoles de agua contaminada protenas de la orina de ratas y animales de laboratorio gases: isocianatos pinturas adhesivos espuma cidos anhdridos: c. ptlico c. trimeltico c. hexahidroptlico c. hmico c. tetracloroptlico

sulfato de cobre Equipos de proteccin individual (EPIs) Guantes. Tipo Mascarilla. Tipo Gafas Ropa especial Otros

Medidas de control ambiental en el puesto de trabajo 4.2 4.2.1. 1. Instalacin de aire acondicionado Ventilacin Filtros/respiradores. Tipo Campanas extractoras Infraestructura general Otras

HISTORIA CLNICA Antecedentes personales Historia de atopia Rinitis/Conjuntivitis Intrnseca Extrnseca 25

 Asma bronquial Intrnseca Extrnseca 2. Alergia a alimentos/medicamentos Alergia al ltex Urticaria-Angioedema Eccema atpico

Infecciones respiratorias Catarros Cuntos al ao Neumonas Cursan con hiperreactividad bronquial? S No Otras

3.

EPOC Tipo Bronquitis Crnica Tipo Enfisema

4. 5.

Reflujo gastroesofgico con/sin hernia de hiato Tabaquismo No Fumador pasivo (Ej.: cnyuge de fumador) Ex fumador (Desde hace cunto tiempo) S < 1 paquete diario > 1 paquete diario Durante cuntos aos

6.

Drogas de abuso Marihuana Cocana Herona Otras

7.

Aficiones Bricolaje Pintura Jardinera

26

 Cra de animales (palomas y otras aves) Posee mascota/mascotas Otras

4.2.2. 1.

Antecedentes familiares Enfermedades alrgicas Rinitis/Rinoconjuntivitis Asma bronquial Urticaria/Dermatitis Alergia a medicamentos/alimentos

4.2.3.

Anamnesis Tos Disnea Opresin torcica Expectoracin Fiebre Escalofros Mialgias Anorexia Prdida de peso

Si tiene tos, opresin torcica o sibilancias Ausentes Frecuencia de las crisis Menos de una/mes Una por mes Una por semana Una por da Ms de una por da

Intensidad Dbil Mediana Fuerte

27

Horario Da y noche Slo por el da Slo por la noche Al final de la noche Se encuentra peor lunes viernes Relacin con la jornada laboral al inicio a media jornada al final Si tiene disnea De reposo De esfuerzo de grandes esfuerzos de medianos esfuerzos de mnimos esfuerzos Existen otros trabajadores con el mismo problema en el mismo puesto de trabajo? No S Cuntos?:

Relaciona el cuadro con alguno de los productos que manipula? No S Con cules?:

Tiempo de latencia del cuadro No existe S existe Con cules?:

28

4.2.4. 4.2.5.

Episodios de mejora Al finalizar la jornada laboral En fines de semana En vacaciones Se encuentra mejor el lunes Exploracin clnica especfica

Inspeccin Exploracin: Auscultacin cardiopulmonar normal: Sibilancias Roncus Crepitantes Disminucin del murmullo vesicular S NO

Piel y mucosas 4.3. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS ESPECFICOS Exploracin Funcional Respiratoria Espirometra basal CVF VEMS = FEV1 FEF 25/75 FEF 25 FEF 50 PEF (Pico-Flujo)

Anlisis clnicos Hemograma, VSG Radiografa de trax Ndulos pulmonares Fibrosis intersticial difusa Al cumplimentar el protocolo se tendr en cuenta: Historia laboral Deben recogerse ante todo los datos de exposicin pasada y presente a los agentes etiolgicos de neumonitis por hipersensibilidad o alveolitis alrgica extrnseca, necesarios para la valoracin final de la historia clnica (2). 29

Historia clnica Los pacientes comienzan presentando fiebre alta con escalofros, tos seca, disnea, malestar general y progresivamente segn avanza la enfermedad, por la exposicin continuada, se asocian prdida de peso, anorexia, mialgias y disnea severa (1). Estudios complementarios especficos No se dispone en la actualidad de criterios clnicos, radiolgicos, inmunolgicos ni citohistolgicos que sean patognomnicos de alveolitis alrgica extrnseca. Existe una serie de datos que la pueden sugerir (7), como son la clnica descrita y la deteccin de anticuerpos precipitantes en el suero del paciente, que suele relacionarse con provocacin bronquial especfica positiva. La presencia de leucocitosis con desviacin a la izquierda es usual, siendo rara la eosinofilia superior al 10% (4). 4.4. CRITERIOS DE VALORACIN (8-13)
Ausencia de signos y sntomas Infecciones respiratorias de vas bajas de carcter leve. CVF menor al 80% del valor de referencia. Leucocitosis con desviacin a la izquierda Infecciones respiratorias frecuentes o intensas con fiebre, tos seca, disnea y malestar general. CVF entre el 65 y el 50% del valor de referencia. Leucocitosis con desviacin a la izquierda Infecciones respiratorias frecuentes e intensas con fiebre, tos seca, disnea y malestar general persistente. CVF entre el 49 y el 35% del valor de referencia. Leucocitosis con desviacin a la izquierda. Deterioro general Infecciones respiratorias frecuentes e intensas con fiebre, tos seca, disnea severa y malestar general persistente. CVF menor del 35% del valor de referencia. Leucocitosis con desviacin a la izquierda. Deterioro general, prdida de peso, anorexia y mialgias. Fibrosis radiolgica. Sndrome Txico del Polvo Orgnico-ODTS (sin fibrosis)

Grado 0 Grado 1

Grado 2

Grado 3

Grado 4

El grado 0 se asignar cuando el trabajador no presente signos ni sntomas sospechosos de asma mediada por alergenos en el ambiente laboral. El grado 1 corresponde a la aparicin de sospecha de neumonitis por hipersensibilidad o alveolitis alrgica extrnseca. Puede cursar con infecciones respiratorias de vas bajas de carcter leve y CVF menor al 80% del valor de referencia. Aparece generalmente leucocitosis con desviacin a la izquierda. 30

En el grado 2 existe evidencia de infecciones respiratorias frecuentes o intensas con fiebre, tos seca, disnea y malestar general. La CVF est entre el 65 y el 50% del valor de referencia. Se acompaar de leucocitosis con desviacin a la izquierda. El trabajador, no obstante, es capaz de desarrollar su actividad de manera aparentemente normal en las intercrisis. El grado 3 se aplicar a los casos en que el estado del trabajador est afectado en su estado general, con trastornos bien establecidos como disnea y malestar general persistentes. CVF entre el 49 y el 35% del valor de referencia, y que le dificulten para realizar la actividad laboral y social con normalidad. El grado 4 supone el establecimiento de un dficit funcional causado por neumonitis por hipersensibilidad o alveolitis alrgica extrnseca muy severa. Estarn recogidas infecciones respiratorias frecuentes e intensas con fiebre, tos seca, disnea severa y malestar general persistente. CVF menor del 35% del valor de referencia. Leucocitosis con desviacin a la izquierda. Deterioro general, prdida de peso, anorexia y mialgias. Fibrosis radiolgica, excepto en el Sndrome Txico del Polvo Orgnico-ODTS, en el que sta no se produce.

31

5. NORMAS PARA LA CUMPLIMENTACIN DEL PROTOCOLO MDICO ESPECFICO

El protocolo se aplicar a todos los trabajadores que ocupen puestos con exposicin a riesgos como los especificados en los cinco puntos del apartado 1 y en el 2.2. Para la evaluacin del riesgo especfico de los puestos de trabajo en relacin con la neumonitis por hipersensibilidad o alveolitis alrgica extrnseca ocupacional, previa a la decisin de planificar la exploracin clnica especfica, debern seguirse los pasos indicados en el punto 3, EVALUACIN DEL RIESGO. A fin de facilitar la cumplimentacin del protocolo, el ANEXO 1 para el examen clnico se estructura en forma de respuestas cerradas en la mayor parte de los casos. En las preguntas cuya respuesta sea S/No, se sealar con una cruz la que corresponda. En caso de que la pregunta ofrezca varias posibilidades, habr que marcar con una cruz la respuesta elegida. Cuando el dato requerido sea una fecha, se contestar el da, mes y ao de cada evento. Si fuera imposible conocer este dato con exactitud, se anotar una fecha aproximada. Si se trata de una respuesta abierta, se intentar ser lo ms conciso y concreto posible. En el apartado 4 se dispone de un modelo general de Historia Laboral que tambin puede facilitar el seguimiento de los casos atpicos y ayudar al personal sanitario del servicio de prevencin. Servir, asimismo, para documentar la realizacin de la vigilancia de la salud. Es muy importante proporcionar la mayor informacin para que los datos recogidos puedan aportar conclusiones de las que se puedan extraer aplicaciones tiles en salud laboral.

33

6.

CONDUCTA A SEGUIR SEGN LAS ALTERACIONES QUE SE DETECTEN

Si el paciente refiere o se detectan signos o sntomas de alarma de padecer neumonitis por hipersensibilidad o alveolitis alrgica extrnseca, se realizar un estudio exhaustivo del medio de trabajo para reducir al mximo los lmites de exposicin al agente sospechoso o confirmado por el estudio pertinente (3-8). Medidas para reducir la concentracin ambiental de contaminantes: Actuar con una adecuada ventilacin sobre el foco emisor y el entorno laboral de riesgo. Limpieza estricta y mantenimiento adecuado para evitar riesgos de escapes y accidentes. Sustituir cuando sea posible los agentes de riesgo por otros que no lo sean o lo sean en menor grado. Adecuar el agente de riesgo a condiciones en que su inhalacin no sea posible. Medidas de proteccin personal para reducir o, si es posible, evitar la exposicin: Realizar rotaciones peridicas de los puestos de trabajo donde la exposicin es mayor. Usar guantes y mascarillas apropiadas para cada agente segn se indica en guas apropiadas. Realizar los controles mdicos peridicos dirigidos a detectar sensibilizaciones y/o afectacin clnica. En caso de objetivarse patologa respiratoria en el trabajador, se derivar para estudio completo y valoracin por el especialista de Alergologa, quien decidir qu tipo de pruebas complementarias es preciso realizar, qu tratamiento es ms adecuado. El tratamiento ms eficaz es el 35

preventivo, asegurando una buena ventilacin y evitando la multiplicacin de hongos y bacterias, ya que una vez establecida la enfermedad crnica con fibrosis, poco se puede hacer en el aspecto teraputico. Se apartar al trabajador de la fuente de exposicin si existe sensibilizacin al agente. El servicio de prevencin deber implantar medidas de informacin y formacin de los trabajadores con el fin de minimizar el riesgo detectado.

36

7.
1. 2. 3. 4. 5.

NORMATIVA APLICABLE

Ley 31/1995, de 8 de noviembre (BOE 10-12-95), de Prevencin de Riesgos Laborales. Real Decreto 39/1997, de 17 de enero (BOE 31-1-97), Reglamento de los Servicios de Prevencin. Decreto 1995/1978 (BOE 25-8-78), por el que se aprueba el Cuadro de Enfermedades Profesionales. Real Decreto 664/1997, de 12 de mayo, sobre la Proteccin de los Trabajadores contra los riesgos relacionados con la exposicin a agentes biolgicos durante el trabajo. Real Decreto 486/1997, de 14 de abril, por el que se establecen las disposiciones mnimas de seguridad y salud en los lugares de trabajo.

37

8.

BIBLIOGRAFA

1. Asma ocupacional. Tomo VI, serie monogrfica. SEAIC. Fundacin de la Sociedad Espaola de Alergologa e Inmunologa Clnica, 1995. 2. Immunology and Allergy Clinics of North America. Occupational asthma and allergies. Hypersensitivity pneumonitis and occupational lung disease from inhaled 3. Hinojosa, M. Neumonitis por hipersensibilidad (alveolitis alrgica extrnseca). En: Tratado de alergologa e inmunologa clnica. Tomo IV. Alergologa clnica (II). Luzn Eds., Madrid, 1986,15-36. 4. Fink JN: Hipersensitivity pneumonitis. Middleton E, Reed CE, Ellis EF, et al. (eds): Allergy Principles and Practice, de 3 St. Louis, CV Mosby, 1988, pp. 1237-1252. 5. Vauhanen M. et al. Sensitizacion to industrial enzymes in enzyme research and production. J Work Environ Health, 1997, 23 (5): 385-391. 6. Pepys J: Hypersensitivity diseases of the lung due to fungi and organic dusts. Monogr Allergy 4: 69, 1967. 7. Emanuel DA, Wenzel FJ, Bowerman CI, et al.: Farmers lung: Clinical, pathologic, and immunologic study of twenty four patients. Am J Med 37: 392, 1964. 8. Harrison. Principios de Medicina Interna. Vol. II. 14 edicin. Ed. McGraw-Hill-Interamericana de Espaa, S.A.U. Madrid, 1998. 9. Simpson C, Garabrand D, Torrey S et al. Hypersensitivity pneumonitislike reaction and occupational asthma associated with 1-3-bis (isocyanatomethyl) cyclohexane pre-polymer. Am J of Industrial Med, 1996, 30: 48-55. 10. Quirce S. Diseo de estudios epidemiolgicos en poblaciones expuestas a alergenos inhalados en el medio laboral. Reunin anual Alergoaragn. Formigal. Febrero 1998. 11. Johsen CR et al. Allergy risk in an enzyme producing plant: a retrospective follow-up study. Occup Environ Med. 1997, 54(9): 671-675. 12. Allergy. Principles an Practice. III Edition, 1988. Jordan N Fink. Chapter 52. Hypersensitivity pneumonitis, 1237-1252. 13. Farreras-Rozman. Medicina Interna, Volumen I, XI edicin. Enfermedades pulmonares secundarias a la exposicin del asbesto, (770). endotoxin. Saunders, 1992 (819-829). 14. INSHT. Lmites de exposicin profesional para Agentes Qumicos en Espaa, 1999.

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ANEXO I: EXAMEN CLNICO Anamnesis

S Tos Disnea Opresin torcica Expectoracin Fiebre Escalofros Artromialgias Anorexia Prdida de peso SI TIENE TOS, OPRESIN TORCICA Y/O SIBILANCIAS: Frecuencia de las crisis Menos de una/mes Una por mes Una por semana Una por da Ms de una por da Intensidad Dbil Mediana Fuerte Horario Da y noche Slo por el da Slo por la noche Al final de la noche Se encuentra peor el lunes Se encuentra peor el viernes SI TIENE DISNEA: De reposo De esfuerzo de grandes esfuerzos de medianos esfuerzos de mnimos esfuerzos No

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S ENTORNO LABORAL Existen otros trabajadores con el mismo problema en el mismo puesto de trabajo? Cuntos? Relaciona el cuadro con alguno de los productos que manipula? Con cules? Existe tiempo de latencia del cuadro Cunto?

No

Episodios de mejora
S Al finalizar la jornada laboral En fines de semana En vacaciones Se encuentra mejor el lunes el viernes No

Exploracin fsica
Inspeccin: Auscultacin cardiopulmonar: Dcha. Roncus Sibilancias Crepitantes Disminucin del murmullo vesicular Campos superiores Campos inferiores Inspiratorias Espiratorias Campos superiores Campos inferiores Campos superiores Campos inferiores Izq. Bilat. No

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Piel y mucosas
S Se observan alteraciones? Describir: No

Exploracin Funcional Respiratoria

Espirometra basal CVF VEMS = FEV-1 FEF 25/75 FEF 25 FEF 50 PEF (Pico Flujo) Terico (litros) Hallado %

Conclusin
S Impresiona de neumonitis por hipersensibilidad o alveolitis alrgica extrnseca? Por qu agente/agentes?: No

Signos y sntomas
Grado 0 Grado 1 Ausencia de signos y sntomas Infecciones respiratorias de vas bajas de carcter leve. CVF menor al 80 % del valor de referencia. Leucocitosis con desviacin a la izquierda Infecciones respiratorias frecuentes o intensas con fiebre, tos seca, disnea y malestar general. CVF entre el 65 y el 50% del valor de referencia. Leucocitosis con desviacin a la izquierda Infecciones respiratorias frecuentes e intensas con fiebre, tos seca, disnea y malestar general persistente. CVF entre el 49 y el 35% del valor de referencia. Leucocitosis con desviacin a la izquierda. Deterioro general Infecciones respiratorias frecuentes e intensas con fiebre, tos seca, disnea severa y malestar general persistente. CVF menor del 35% del valor de referencia. Leucocitosis con desviacin a la izquierda. Deterioro general, prdida de peso, anorexia y mialgias. Fibrosis radiolgica

Grado 2

Grado 3

Grado 4

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