Consulado General de la Repblica Bolivariana de Venezuela en Vancouver, Canad

CONSULADO GENERAL DE LA REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA EN VANCOUVER --- PLANILLA DE REGISTRO

Tipo de trmite que desea realizar:
CADIVI IVSS Fe de vida Permiso de viaje Defuncin Certificado de uso Licencia de conducir Copia certificada

Otro, especifique: Documento que desea tramitar: 1. Datos de identificacin personal *Como aparecen en su cdula de identidad Primer nombre Segundo nombre Primer apellido Cdula de identidad
V E

Segundo apellido Nacionalidad

Sexo
F M

Edad

Estado civil

Originaria
Fecha de nacimiento
Da Mes Ao

Adquirida
Fecha de Gaceta Oficial: Da Mes Ao

Lugar de nacimiento (ciudad, estado, pas)

Gaceta Oficial no._______

Nmero de troquel del pasaporte

Lugar de expedicin
(pasaporte)

Fecha de expedicin
Da (pasaporte) Mes Ao

Fecha de vencimiento
Da (pasaporte) Mes Ao

Estatus legal en Canad

(clase de visa, residente o ciudadano)

Nmero de visa, residencia o ciudadana

Da

Fecha de vencimiento
(visa o residencia) Mes Ao

Fecha de primera entrada a Canad

Da Mes Ao Aos

Tiempo de permanencia
(con el estatus actual) Meses Das

Correo electrnico

Nivel de instruccin Otras nacionalidades Nacionalidad

Profesin

Ocupacin

Fecha adquirida

Pas donde fue adquirida

Direccin Cdigo postal Telfono de habitacin

Direccin en Canad Ciudad Otro telfono de contacto

Provincia

(___)

(___)
Direccin en Venezuela

2.

Telfono de habitacin en Venezuela (___) Datos adicionales para Jubilados y Pensionados (Slo si aplica) Instituto que otorga la pensin Fecha de otorgamiento Nm. de Resolucin Tipo de pensin
Da Mes Ao

Vejez

Incapacidad

Sobreviviente

Informacin adicional que considere conveniente a los fines del presente Registro:

Declaro que son ciertos los datos suministrados en la presente solicitud. Firma del solicitante

Valide, imprima, y firme

Fecha

Es indispensable, para poder procesar su solicitud, que el llenado de toda la informacin requerida sea hecho en computadora. De lo contrario, no proceder la misma. La informacin aqu suministrada es de carcter confidencial.

Planilla R1 02/2013

1101-1030 West Georgia Street. Vancouver. B.C. Canad. V6E 2Y3 Telf.: 1 604 -998 -8080/ Fax: 1 604 -630 -2111 Correo electrnico: info@consulvenvancouver.org