Vous êtes sur la page 1sur 26

Emergenze Medico chirurgiche

(1

alterazioni della coscienza


Definizioni: CONSAPEVOLEZZA: cognizione di se stessi e dellambiente circostante. NB 1 non richiede interazione con lAMBIENTE: cio io posso anche avere una persona completamente paralizzata dalla testa in gi, muovono solo gli occhi, non interagiscono con lambiente ma sono perfettamente coscienti. La vigilanza NB 2 non un fenomeno tutto o nulla: esistono infatti stati diversi di coscienza. VIGILANZA: presenza di un ritmo sonno/veglia anche se alterato. NB pu essere presente anche in assenza di stato di coscienza, sonoi pz detti pallici : pz del tutto distaccati dalla realt che in realt presentano un ritmo sonno veglia. Lo stato di coma: Def. OPERATIVA: condizone simile al sonno da cui non si pu essere svegliati con stimoli normali. Definizione molto maneggevole friendly user, ma aspecifica, perch comprende dal coma a lcoolico al trauma cranico! Def. NEUROFISIOLOGICA: mancata interazione tra vigilanza e consapevolezza. Le aree critiche a livello cerebrale sono: 1. Talamo 2. Corteccia 3. Sostanza reticolare 4. Tutte Per dare uno stato di coma le lesioni devono essere estese. Lesioni puntiformi possono alterare alcune attivit senza disturbare lo stato di coscienza (es. monoparesi di un arto,alterazione della parola).

Variazioni del metabolismo cerebrale: SLIDE in un pz in coma, ci sono una o pi aree del cervello a metabolismo ridotto. 100% di metabolismo cerebrale in soggetto sveglio soggetto che dorme sar del 60% (riduzione 40%) anestesia 50% coma simile ad anestesia: durante il coma certe funzioni vegetative come centri respiro o termoregolatori funzionano. SV Sindrome vegetativa persistente Locked -In Syndrome, pz incidenti cerebrovascolari a carico del tronco sono perfettamente svegli ma paralizzati dagli occhi in su. SV perm, sindromi palliche con metabolismo cerebrale praticamente sovrapponibile allo stato di coma.

1. 2. 3.

4.

Sogg normale ha vigilanza e consapevolezza al 100% Sonno, coma ed anestesia 0% Stato vegetativo qll situaizone che segue incidente importante (arresto cardiaco, incidente cv..) per 2-3 settimane il pz o la pz esce da questo condizione ed entra in un altro in cui presenta un ritmo sonno veglia alterato. Pz minimamente responsivi: assomiglia molto allo stato vegetativo ma se stimolato in maniera adeguata risponde. La differenza in termini pratici non cos enorme e non chiaro se un pz minimamente responsivo ha ulteriori capacit di recupero o meno. Locked-In in cui presente vigilanza, consapevolezza, ma completamente dipendenti.

5.

Emergenze Medico chirurgiche

(2

TIPI DI OUTCOME dopo LESIONE CEREBRALE SEVERA

Morte cerebrale: Lunica differenza col morto che c ancora unattivit cardiaca, chiaramente non pi collegata a stimoli per es. simpatici, possono andare incontro a una donazione drogano. Lo stato di coma come una Y: il gambo verticale dura 2 sett, poi biforcazione verso 1) stato vegetativo, che pu durare tutta la vita (Englaro) , oppure 2) stato vegetativo pi breve che pu preludere a un recupero funzionale del 100% (Sharon Stone). Lo stato vegetativo una situazione quasi obbligatoria a seguito di una lesione importante cerebrale. Tra questi due stati rappresentati dalle biforcazioni dellipotetica Y, bianco e nero, c ampissimo ventaglio di possibilit. METABOLISMO CEREBRALE:

Abbiamo situazioni abbastanza varie, 1. Normale 2. Attivit metabolica solo riferibile alla teca cranica, MORTE CERBRALE. Il cervello ha completamente cessato di funzionare,il tracciante non arriva quindi non ho arrivo di tracciante 3. Anestesia. Farmacologicamente posso indurre uno stato di morte cerebrale reversibile, viene fatto in situazioni di epilessia molto grave irresponsive a trattamento. Si spegne il cervello quindi con dosi alte di barbiturici, si aspetta qualche giorno per vedere se la situazione si ristabilizzata.

Emergenze Medico chirurgiche

(3

VALUTAZIONE DEL COMA E molto importante usare esami strumentali, prima di tutti la TC, che ha cambiato completamente le cose rispetto a prima. Possiamo identificare due principali famiglie, ORGANICHE, con alterazione AP evidente. Le cause organiche possono essere sospettate quando ho: segni di trauma, alterazioni pupillari (diametro diverso delle pupille diverso, anisocoria), posture anomale.

CAUSE METABOLICHE O TOSSICHE, AP non trova alterazioni evidenti, in microscopia elettronica posso trovare delle lesioni non evidenti in macro, come alterazioni degli oligodendrociti, mitocondri, glia no segni oculari posture anomale poco frequenti Ipotesi di varie cause di coma metabolico: A- Alcol E- Epilessia, s. post critico, farmaci I- Insulina (coma diabetico, iper/ipo) O- Oppiacei, protagonisti di tutte le intossicazioni farmacologiche! Benzodiazepine, triciclici, derivati metanfertaminici U- Uremia (IRC, IRA, coma epatico, ) ***oggi come oggi difficile vedere un pz uremico in coma sotto la U comprendiamo le intossicazioni endogene. N.B. Questo ci utile come ordine mentale, dal pdv clinico la diagnosi non cos nettamente distinta. Scala del coma Glasgow Fino al 1974 cerano un casino di diverse classificazioni del coma, circa 900 diverse. Due neurochirurghi di Glasgow, al fine di mettere ordine e far parlare a tutti la stessa lingua, identificano dei segni che: a) possano dare una scala di gravit b) di fq riscontro. Questo perch lutilizzo di una scala di questo tipo non mi serve tanto a capire SE il pz in coma, quando a capire, invece un eventuale PEGGIORAMENTO delle sue condizioni nel tempo! Devo usare questa valutazione non tanto come una tantum, ma sistema di monitoraggio molto semplice; un monitoraggio ha senso solo se lo ripeto nel tempo, per questo deve essere semplice. La scala di punteggio data dalla sommatoria va dai 15 punti => pz sveglio, ai 3 punti => pz MALE.

Per studiare levoluzione del pz nel tempo mi servono dei metodi semplici e rapidi, affidabile anche allinfermiere. Se usassi invece, per assurdo un EEG, dovrei preparare la macchina, chiamare il tecnico, far vedere il tracciato come timing mi occupa come minimo dora: e in mezzora possono succedere tante cose. Dal pdv operativo si diceva che il pz < 8 in coma profondo e quindi devo intervenire per proteggere le vie aeree, ventilare infatti un pz in coma presenta due fq problematiche: 1) rilasciamento dei mm faringei che determinano abbassamento del palato molle sulle vie aeree si soffoca, 2) tende a vomitare e inalare il suo vomito. Es. un pz in overdose, ad alti dosaggi pu avere una depressione dei centri respiratori, ma soprattutto pu vomitare e soffocarsi. Dato ci, c da dire che conviene essere pi aggressivi anche per livelli scala Glasgow pi alti, questo specie nella previsione di un trasporto in elicottero: con la diffusione di questo tipo di trasporto a livello territoriale, si deciso di spostare la soglia di intubazione tra i 13 e i 12. Infatti, in elicottero non si pu fare niente, bisogna faper evitare che durante il volo abbia quadro asfittico o vomitare, facendo atterrare lelicottero e tirandolo fuori iniziando a lavorare. La stragrande maggioranze dei servizi di emergenza intubano gi con Glasgow di 12 o 13.

Emergenze Medico chirurgiche

(4

Risposta motoria: delle 3 la pi importante. NB Si valuta la MIGLIOR risposta motoria: se ho pz emiplegico do il 6 (max) dalla parte che obbedisce. Risposta a comando, esempio alza la mano Localizzazione stimolo: esempio si porta la mano sul braccio dove ho apportato lo stimolo doloroso. Facendo questo SORPASSA la linea mediana, e questo molto importante! Flessione, ritira il braccio. Flessione anomala: la descrizione su umano di quello che Sherrington, neurochirurgo canadese, faceva sui gatti. Si chiamava anche postura decorticata, ed era latteggiamento assunto quando il gatto veniva sezionato a livello dei collicoli. Nellumano si evidenzia un movimento di intrarotaizone mono o bilaterale. Risposta degli estensori: quella che detta postura decerebrata, perch nei gatti di Sherrigton il taglio avveniva a livello molto basso. Nulla Risposta verbale: non la pi importante. Attenzione alla valutazione di questo nellintubato: uno con 2 cm di tubo in gola, anche volendo, ha qualche problema a formulare suoni! Orientato Confusa, ubriaco per esempio ha una conversazione confusa. Inappropriata, come ti chiami? Oggi mercoled. Suoni incomprensibili. Nulla Apertura degli occhi: Spontanea, Alla chiamata Al dolore A niente La sala four: pi dettagliata. Per lesame basta sapere la scala di Glasgow.

ANOMALIE POSTURALI

ANOMALIE OCULARI

Emergenze Medico chirurgiche

(5

LOCALIZZAZIONE DELLE CAUSE DI COMA A parte casi epidemiologicamente rari, raro avere una lesione puntiforme. Nel caso di un trauma cranico avr delle alterazioni sufficientemente estese, che coinvolgono pi settori dellencefalo.

ESEMPIO CLINICO: pz con trauma cranico con marcata anisocoria. si schianta con la moto, tempo di arrivo mezzora. E un quadro derivante da qualcosa che sta crescendo, sta aumentando la P allinterno del cranio spingendo un emisfero verso il basso e comprimendo il nervo ottico. Lematoma determina la discesa delencefalo verso il basso con erniazione delle tonsille cerebellari. Ho quindi sofferenza del nervo ottico, tanto che non avr reattivit. Come secondo step vado a fare TC. Se la TC non disponibile perch la Cova non ha pagato al bolletta, apro il cranio dalla parte midriatica. Al 90% lematoma si trova l.

ANOMALIE DEL RESPIRO a. Cheyne Stokes, respiro che gradualmente aumenta e diminuisce con una pausa di apnea. b. Iperventilazione centrale c. Respiro apneustico d. Respiro apneustico e. Respiro atassico

C stato un decadimento temporale di queste anomali, in quanto tramite la TC agevolmente identifico non solo la sede, ma anche la natura delle anomalie. Quindi ovviamente non si fa diagnosi sul respiro, ma n indicatore che c qualcosa sotto ed il caso di approfondire.

Emergenze Medico chirurgiche

(6

CAUSE di ALTERAZIONE DELLO STATO DI COSCIENZA

Attenzione ai DEFICIT NUTRIZIONALI! Dove pz normoalimentati si sbidonano completamente proprio lospedale, per cambio ritmi sonno veglia, ritmi di alimentazione, cibo non di buona qualit => spesso deficit di tiamina (beriberi) => encefalopatia di Wernicke. Il problema del deficit di tiamina sono delle lesioni neurologiche irreversibili, e coinvolge specie i pz in nutrizione parenterale. Se il medico non prescrive supplemento di tiamina, le scorte durano qualche giorno, ancora meno se era gi atiaminico, perch per esempio alcolista. Di fronte a pz ricoverato, parenterale, con delirio e/o coma, sempre opportuno pensare a deficit di tiamina, che si risolve con 50 mg in vena di tiamina. E importante la precocit perch bastano pochi giorni per determinare alterazioni irreversibili a livello dei corpi mamillari, lasciando importanti esiti di tipo cognitivo. Il deficit di tiamina nei paesi occidentali a prima causa di avitaminosi evitabile.

PSICHIATRICHE vanno distinte dalla demenza, che quadro pi cronico i cui primi segni risalgono a mesi/anni prima che il quadro sia presente nella sua drammaticit. ARRESTO CARDIACO, una delle pi fq alterazioni di coscienza con delle implicazioni prognostiche importante; ne esistono diversi tipi ed importante intervenire in quanto una delle cause pi fq di morte: pu essere la causa terminale di un processo biologico cronico, in altri casi pu essere in acuto, improvvisamente. In un sistema sanitario che funziona bene (territorio di intervento ristretto, catena allinterno dellospedale buona) il 50% a TS torna a casa con le proprie gambe. Lesito neurologico, dal pdv cognitivo, dipende essenzialmente dalla DURATA dellarresto cardiaco. In ogni caso, anche se out come ottimo, occorre capire perch c stato arresto! Trattamento dei pazienti: 1) Ipotermia terapeutica: vengono messi per 24h a 32 (abbasso la T del cervello => metabolismo diminuisce) per evitare processi di ischemia riperfusione, molto deleteri, specie a livello cerebrale; 2) Cessazione sedazione: vengono sedati in modo importante e dopo 48h si dismette sedazione per valutare la ripresa di coscienza; 3) Esame neurologico: a 72h, valutazione neurologica tramite potenziali evocati (somato sensoriali) => studio di funzionalit di una determinata via. Viene applicata piccola scarica elettrica o stimolo doloroso, a vari livelli, e si studiano le varie stazioni (midollare, talamico, corticale). Si studia prima di tutto se lo stimolo partito dalla periferia arriva e come sono le anomalie del segnale (maggiore latenza, segnale indebolito ). Se il segnale arriva, ci sono le PREMESSE per un recupero , le vie anatomiche sono integre. Se il segnale non arriva passate 72h, abbiamo la certezza non al 98% (capacit predittiva negativa molto elevata, ma non ci d il 100%) che il segnale non arriver pi.

STATO VEGETATIVO molto pi comune di quanto si pensi, una situazione quasi obbligatoria di uscita dal coma. Si diversifica dal coma perch: Il pz apre gli occhi presenta un ritmo sonno veglia abbastanza conservato (comunque sfasato rispetto a un sonno veglia normale). Clinica: sono pz che sembrano svegli, che sembrano seguire con gli occhi, possono dare delle risposte molto rudimentali ma dal pdv dei contatti non ci siamo. La classificazione non recente, quella utilizzata del 1994 , distingue due gruppi: PERSISTENTE Durata fino a 1 anno Funzioni vegetative conservate Non obbedisce agli ordini Sembra seguire con lo sguardo Senbra seguire con il capo i rumori Riflessi primitivi slatentizzati * una DIAGNOSI PERMANENTE Durata > 1 anno ** Caratteristiche sovapponibili a S.V.Pesristente Euna prognosi

Emergenze Medico chirurgiche

(7

Questa distinzione, dellAmerican Neurology Society, e quindi derivata da una consensus conferenze, possono non essere applicabili alluniverso mondo e comunque derivano da un compromesso. Bisogna tenere presente che queste definizioni derivano da STATISTICHE, quindi probabilit, non da certezze! * Riflesso primitivo, es riflesso di suzione che scompaiono dopo qualche settimana o qualche mese, perch i centri superiori sono maturati e inibiscono questi riflessi. I riflessi ricompaiono in caso di danneggiamento dei centri superiori. ** secondo statistica, il recupero si ha untro lanno: quello ch3e non si recupera in un anno, difficilmente viene recuperato dopo, questo molto probabilmente, NON CERTAMENTE. Lo stato vegetativo una fase obbligatoria di uscita dallo stato di coma, al termine del quale c una restituito ad integrum pi o meno completa. Essere in uno stato vegetativo transitorio non implica granch da un pdv prognostico, entro probabilisticamente, il primo anno. Dopo il primo anno laffare si ingrossa. LE COSE STANNO EVOLVENDO . In realt le LG probabilmente sposteranno di un anno in avanti lo stato permanente! Cio nei pz con stato vegetativo post traumatico / emorragia cerebrale, lo stato vegetativo persistente probabilmente durer fino ai 2y, con eccezione degli stati post arresto cardiaco, in ci si parla di stato vegetativo permanente gi dopo 3 mesi: questo perch CA un modello non di danno cerebrale ampio ma localizzato, ma un danno di ipossia cerebrale globale in cui tutto lencefalo soffre di carenza di ossigeno. Da ricordare anche che ci sono certe parti dellencefalo pi sensibili allipossia di altre: il tronco cerebrale abbastanza resistente , la corteccia invece piuttosto sensibile, perch si evolve pi tardivamente del tronco. CAUSE di STATO VEGETATIVO Se chiaro che lo stato vegetativo pu seguire lesioni acute di origine traumatica (emorragia cerebrale) e non (coma iperglicemico), abbiamo anche situazioni molto fq che sono le lesioni croniche subacute: Alzherimer, morbo di Pick sono patologie come detto fq ma che si vedono molto di rado in un reparto di TI: la conditio sine qua non per andare in TI avere una patologia reversibile o potenzialmente reversibile. Precisazione: c da dire che lo stato vegetativo consegue un evento acuto, non coincide con lo stato pi avanzato, terminale, dellAlzheimer ma a fini pratici, se ho un Alzheimer avanzato, dal pdv gestionale per il SI e famiglie, non ci sono grosse differenze con pz in stato vegetativo post trauma cranico. Sono lo stesso tipo di carico, sia per lospedale, sia per le famiglie sono del tutto impreparate e non tutelate a gestire questi casi. Esistono poi patologie dismetaboliche ecc. che sono caratteristiche dellet pediatrica. Risposta allo stimolo doloroso: Rm che vede tre situazioni: 1) 2) 3) PZ NORMALE MORTE CEREBRALE STATO VEGETATIVO

Normale: coinvolti campi corticali abbastanza diffusi. Morte cerebrale: no risposta evidenziabile. Stato vegetativo: attivazioni talamiche, ma povert di risposta assoluta, specie delle aree corticali, che sono scollegate.

Emergenze Medico chirurgiche

(8

Questo sempre vero? In realt, studio effettuato qualche anno fa ha fatto crollare delle certezze a questo proposito signora definita in stato vegetativo post traumatico, amante del tennis. Viene invitata a pensare come si gioca a tennis, questa la risposta cfr con soggetto normale. LE RISPOSTE SONO SOVRAPPONIBILI. La definizione di stato vegetativo, con tutte le sue implicazioni prognostiche eccetera, assolutamente insufficiente! C da dire, in senso critico, che la signora studiata a 5 mesi dal trauma, periodo molto ristretto. Questo dice che la clinica del tutto inadeguata, perch uno studio belga successivo trova che, dalla comparazione di stati vegetativi definiti CLINICAMENTE, con altri definiti con tecniche di neuroimaging, circa il 40% degli stati vegetativi in realt stati vegetativi non sono! Se vogliamo definire uno stato vegetativo permanente non dobbiamo basarci solo sulla clinica, anche per implicazione medico legale. PAZIENTE CON RISPOSTA MINIMA Nuova definizione. un pz che non in stato vegetativo permanente ma un pochino in miglioramento: Segue una fase di sv permanente Ripresa parziale della coscienza Alteramente dipendente Ripresa parziale della parola Deficit cognitivi e mnesici severi La signora del tennis non rispondeva agli stimoli ecc ma aveva risposta cognitiva importante. Non del tutto in stato vegetativo, ma minimamente conscia! Se ci basiamo anche su tecniche di neuroimaging ecc, diminuir la quota di pz con stato vegetativo e aumenta quella con risposta minima. questo confronto tra clinica e neuroimaging ha forti implicazioni a carattere bioetico, specie riguardo le disposizioni di fine vita. Ammesso che sia possibile (al momento in Italia non lo ) andare dal notaio e dare delle disposizioni di fine vita, possibile unobiezione: nel senso che questa disposizione stata data quando stavo bene, ma nel frattempo potrei avere an che cambiato idea! Con tecniche di neuroimaging vedo se c una funzione cerebrale sufficientemente, cio se il pz minimamente conscio, conservata da permettermi di cambiare idea. Caso Welby vs caso Englaro: Nel caso Welby cer attestazione da parte dello stesso di non volere accanimento terapeutico. Nel caso Englaro cera stato vegetativo permanente, cera attestazione non da parte della stessa, ma da parte della famiglia, di non desiderare accanimento terapeutico, ma non cera nulla di scritto, e la legge italiana non ammette determinate scelte. Sono 2 casi messi sullo stesso piano, ma completamente diversi. In un pz in stato vegetativo da molti anni, si evidenzia da un pdv AP latrofia cerebrale cos importante da rendere molto difficile, se non impossibile, la ripresa di attivit cognitiva di un qualche tipo. Cosa si fa di fronte a un pz in coma? 1. Rischi ambientali: per il soccorritore. Altri pz nello stesso ambiente: se in una casa ci sono tante persone in coma, o c stato un festone, o potrebbe essere da intossicazione per esempio da Co2. Ha febbre? Meningite meningococcica un delle poche patho che possono mettere a rischio anche i soccorritori. Il pz in coma? morto/fa finta (patho da conversione)/ ubriaco? Ha avuto convulsioni? Ha segni idi trauma? E in stato post critico? Quando stato visto normale lultima volta? Il pz respira? Le vie aeree sono sgombre? C vomito? Ha la de ntiera o piercing?

2.

3.

Emergenze Medico chirurgiche

(9

4.

Pu esserci intossicazione da farmaci? Alcuni di questi sono rapidissimamente reversibili, es. benzodiazepine se uso flumazenil risveglio nel giro di minuti. ATTENZIONE, lemivita delloppiaceo molto maggiore del flumazenil, quindi facile hce in breve il pz ritorni in uno stato di coma. Valutare segni di puntura. Ci pu essere tentativo di suicidio, specie se il sogg fa uso di benzodiazepine, molto facile venire in contatto con persone che ne fanno uno quotidiano, per dormire (Tavor). Magari il pz anziano si fa un overdose di benzodiazepine, importante avere qualche idea di anamnesi.

DIAGNOSI DI MORTE CEREBRALE Spesso confusione tra stato vegetativo e morte cerebrale, ma deve essere chiaro perch morte cerebrale prerequisito per prelievo di organi. Riflessi anomali => creano immense incomprensioni tra il medico e le famiglia. La famiglia giustamente interpreta le cose in modo dettato dallaffetto per la persona e interpreta in modo soggettivo certi segni. Un riflesso di prensione involontario, per una persona affettivamente legata al pz indicato come qualcuno che gli stringe la mano. Possono esserci delle fasi nella giornata in cui il soggetto pi sveglio, altre fasi in cui questo segno assolutamente automatico. in base alla legislazione italiana, che diversa rispetto a quella di altri paesi, ci sono 2 criteri per diagnosi di morte cerebrale: CRITERIO CLINICO: o Stato di coma con assenza dei riflessi del tronco cerebrale o Apnea, non posture anomale, non riflesso tracheale ( colpetto di tosse emesso dopo immissione di un sondino nel tubo tracheale). CRITERIO STRUMENTALE: o Cessazione irreversibile dellattivit bioelettrica cerebrale EEG isoelettrico per 6 ore, registrato per 30 minuti ogni 3 ore alla massima amplificazione. Per neonati 12h. Assenza di flusso cerebrale : in caso dubbio, per esempio pz che ha ricevuto tanti farmaci, specie barbiturici, che ad alto dosaggio provocano depressione nel tracciato EEG. Ove questi criteri vengano stabiliti si parla di morte cerebrale => CESSAZIONE IRREVERSIBILE DI OGNI ATTIVITA CEREBRALE. Il decreto di morte cerebrale determina cessazione attivit terapeutiche, compresa la ventilazione. La morte cerebrale viene fatta risalire a livello della prima registrazione EEG: cio se la prima registrazione la faccio alle 6 di mattina, e lultima a mezzogiorno, il pz viene decretato morto alle 6. FATTORI DI DISTURBO: ci son delle differenze abissali con lo stato vegetativo. CRITERIO CLINICO: Miorilassanti Sedazione (es curari, pz freddo ed ipotermico) Ipotermia profonda => devo garantire che il mio studio EEG non venga fatto al di sotto dei 36 Quadro clinico confondente Locked-in syndrome specie i casi pi severi possono confondere una persona inesperta, ma se uno usa i criteri di definizione non pu sbagliare. Possono essere assolutamente dipendenti dal ventilatore, immobili. Botulismo/agenti neurotossici S.Guillan-Barr CRITERIO STRUMENTALE: Sedazione profonda Ipotermia Fattori tecnici (ambientali/legati al paziente) Segno di Lazzaro: slatentizzazione dei riflessi spinali normalmente inibiti dai centri superiori, che possono determinare dei movimenti di massa. LA PRESENZA DI ATTIVITA MOTORIA NON E INCOMPATIBILE CON LA DIAGNOSI DI MORTE CEREBRALE. Se ci sono dei dubbi si possono fare dei test di conferma, volti a determinare se c vascolarizzazione encefalica con angiografia o angioTC, o anche medicina nucleare, sia a tempo zero che a due-quattro ore.

Emergenze Medico chirurgiche

(10

CONCLUSIONI. 1) La diagnosi di morte cerebrale deve essere CERTA oltre ogni ragionevole dubbio: una volta fatta diagnosi ho lobbligo staccare il ventilatore, a cuore battente, perch sto curando un morto. Altrimenti vilipendio di cadavere. 2) In terapia intensiva numerosi fattori, peraltro facilmente individuabili, possono creare situazioni di incertezza 3) In tali circostanze necessario ricorrere a test supplementari

Emergenze Medico chirurgiche

(11

A.R.D.S.
Insufficienza respiratoria tipica delladulto
UN PO DI STORIA Identificata negli anni 70 in Vietnam, comprende patho che vediamo bene nel polmone. Si tratta di unedema polmonare non cardiogeno, dovuto allaumento della permeabilit delle membrane CAPILLARI E ALVEOLARI. E diventata famosa nel 2009 per influenza H1N1, iniziata in Messico, che caus numerose morti specie in Australia e Nuova Zelanda. Il 20% dei soggetti che ammalarono in queste aree di questo virus necessitarono di un supporto extracorporeo per mesi, dal momento che non riescono a ventilare. Oltre al problema di avere macchine bloccate, si tratta di un trattamento MOLTO INVASIVO, devo infatti cercare iun vaso grande, dare dosi e levate di eparina non semplice e un po invasivo. CASO CLINICO questo EDEMA POLMONARE importante, polmone tutto bianco, NON CARDIOGENO, perch vedo silhouette cardiaca tutto sommato normale, se non un po schiacciata dal liquido. quindi non c disfunzione del ventricolo sx. E un pz che avr un respiro rapido e superficiale, dovr ottemperare le sue necessit metaboliche con 1/3 di polmone, cos repsira 3v tanto rispetto a un soggetto normale: un pz che respira tanto deve mettermi in allarme come o di pi di un pz che respira poco, dopo un po subentra una forma di esaurimento muscolare per eccessiva sollecitazione. paO2 = 90mmHg un pz che tende a iperventilare! I v.n. sono compresi in un RANGE 95-101 mmHg a l.d.m., salendo di quota, cala. Il valore di PaO2 in se e per s, mi dice poco! Posso avere per esempio 90 di PaO2 in un paziente che sta benissimo e in uno che ha due polmoni che fanno schifo: il primo pu scalare lEverest, il secondo pu passare diversamente vivo nel giro di qualche ora se non faccio un clinz, un valore sempre da correlare alla persona che ho di fronte! Un buon modo per capire quanto impegnato un polmone di non utilizzare questo dato da solo Importante la % ambientale di O2! Devo rapportare PO2 a FiO2! Il rapporto PaO2/FiO2 distingue ARDS (<200) da ALI acute lung injury - (200-300). Se ho EGA arterioso e so quant la concentrazione di O2 che il signore respira, posso dire quanto il polmone impegnato anche senza vedere la radiografia, e volendo fare un volo pindarico, si pu anche dire che disturbo respiratorio ha quel signore in quel momento. Elementi fondamentali per la diagnosi: 1) Conoscere esposizioni recenti ad agenti ad alto rischio / agenti eziologici polmonari 2) Improvvisa alterazione dello scambio gassoso con un gradiente tra lossigeno arterioso e la frazione di ossigeno inspirata < 200 se ARDS o < 300 se ALI 3) Mancanza di evidenze chimiche di eziologia cardiogena o mancanza di evidenze reologiche (pressione max dei capillari polmonari <18mmHg) che possano giustificare un edema polmonare cardiogeno. 4) Rx torace mostra infiltrati bilaterali diffusi. DEFINIZIONI Fino allanno scorso di identificavano ALI e ARDS. Successivi studi e pippe mentali hanno dimostrato che questa era una suddivisione artificiosa, che non aiutava in termini di trattamento (dato che una definizione non serve solo per la catalogazione, ma anche per trattamento!) Quindi si pensato di SEMPLIFICARE LE COSE (prima volta nella storia!) e i CRITERI per definire una sepsi sono: 1. Esordio: entro 1 settimana dallevento trigger, perch lARDS non compare mai da sola, ma sempre come sintomo di un altro problema che scatena una reazione violenta a livello polmonare (chiaramente coinvolti anche distretti). 2. Rx torace: opacit bilaterali non altrimenti spiegabili.

Emergenze Medico chirurgiche

(12

3.

4.

Causa delledema non cardiogeno, quello cardiogeno dovuto a disfunzione ventricolo sx con conseguente aumento della pressione nel piccolo circolo e fuoriuscita di liquido dal comparto intravascolare nello spazio interstiziale prima ed alveolare poi. In questo caso dobbiamo escludere che ci sia una componente cariogena, perch il trattamento diverso. Altra causa da escludere sovraccarico di liquidi, per esempio in pz con IR se caccio dentro un po di L di fisiologica tempo 2h e va in edema: il polmone bianco che vedo non ARDS. Ossigenazione: le cose qui sono molto cambiate, non mi d due famiglie diverse ma una divisa in tre sottoclassi: T ARDS lieve PaO2/FiO2 300-200 mm Hg con PEEP 5 cm H20 T ARDS moderata PaO2/FIO2 200-100 mm Hg con PEEP 5 cm H20 T ARDS severa PaO2/FIO2 100 mm Hg con PEEP 5 cm H20

CAUSE: lARDS sintomo di qualcosa di sistemico. Qualsiasi danno che abbia carattere alveolare diffuso pu dare questa sindrome: CAUSE POLMONARI Comuni Sepsi. Attivazione di mediatori e travaso di liquidi Trauma: attivaizone degli stessi mediatori della spesi, ma per via lievemente diversa, CPB, cardio p. bypass, circolazione extracorporea. Overdose (coca, ero) Pancreatite acita TRALI (Transfusion Related Acute Lung Injury) danno polmonare acuto associato alla trasfusione, dovuto in genere ad Ag minori.

Rare

CAUSE EXTRAPOLMONARI Comuni BPM a focolai multipli (Legionella) alcuni sostengno che non sia propriamente ARDS , ma funzionalmente si comporta come tale. Aspirazione Embolia di materiale grassoso, liquido amniotico Inalazione vapori tossici o fumo caldo (ustionati) Edema da riperfusione nel trapiantati di polmone

Rare

N.B. nello stesso pz possono intervenire anche cause multiple, questo incide sulla mortalit: p Mortalit per fattore singolo 30-40% p Mortalit in BP + shock settico 40-70% Un pz con ARDS muore per la patologia underline, non per il quadro polmonare, solo nel 15% dei casi il pz muore per ipossemia secondaria, % che rimasta invariata nonostante miglioramenti nella terapia. Surfattante: molecola tensioattiva che impedisce agli alveoli di collabire, IMPORTANTE nella patologia pediatrica, marginale nelladulto.

Emergenze Medico chirurgiche

(13

DIAGNOSI DIFFEREMZIALI: comuni rare Patologie veno-occlusive Linfangite carcinomatosa Patologie interstiziali e/o delle vie aeree Polmonite da ipersensitivit Polmonite eosinofila Bronchiolite obliterante Insuff.sistolica ventricolare sinistra Sovraccarico di volume: se con flebo do pi liquido di quanto il pz riesce ad espellere, quello in pi va nel polmone! Stenosi mitralica

Elemento utile per D/D: lo sviluppo dellARDS LENTO, non improvviso come potrebbe essere EMBOLIA, ma andamento PROGRESSIVAMENTE INGRAVESCENTE. Lesordio di solito in qualche ora, i quadri pi volci compaiono in dora. FISIOPATOLOGIA La condizione alla base dello sviluppo ALTERATA PERMEABILITA DELLE MEBRANA CAPILLARE e ALVEOLARE fluidi e proteine vanno a depositarsi nello spazio prima interstiziale, poi alveolare (corrispondono alle opacit che si vedono allRx torace) alterazione degli scambi gassosi. !!!!!!! Questo INDIPENDENTEMENTE dalla pressione del microcircolo, levento chiave LALTERAZIONE DELLA PERMEABILITA DELLE MEMBRANE. Quando si ha passaggio del materiale nellalveolo, inizia la sintomatologia: non c pi interfaccia che permetto carico-scarico di O2 e Co2! Ne consegue IPOSSIEMIA e TACHIPNEA. Se ho il pm allagato, avr disponibile solo una piccola % della superficie totale di scambio => SHUNT, ho del sangue che passa senza venire ossigenato 1. ho lalveolo pieno di materiale al posto dellaria 2. ho aumento dell spazio interstiziale, quindi della distanza tra alveolo e vaso, come conseguenza dellinfiammazione (ATTENZIONE. Nella normalit un po di liquido nellinterstizio normale e viene riassorbito dai linfatici si pu scivolare su questa domanda allesame!) cos appunto gli scambi non possono avvenire, e questo sangue che non viene ossigenato si riversa nel circolo sistemico. La GRAVITA del quadro clinico direttamente proporzionale allentit del lo shunt (=pi ipossia). In questi pazienti si somministra ossigeno, come terapia. La diminuzione della superficie di scambio fa s che la risposta al lossigeno terapia sia molto molto modesta. Cosa ha detto berlot che si deve fare: dare ossigeno alla massima concentrazione possibile, intanto tanto poi arriva in rianimatore e salva tutta la situazione. EVOLUZIONE DEL QUADRO Mortalit fino al 70%, ma cumulativa => quella dovuta a IPOSSIA SECONDARIA del 15%. Quindi il vero problema la causa underline: se trovata e bloccata, la maggior parte dei pz ne viene fuori. Lendotelio viene riparato, molto spesso con aree cicatriziali, ma nella stragrande maggioranza dei casi questo non impedisce al pz di condurre una vita normale e il problema viene rilevato solo se faccio test ultraspeicifici (di cui non ci importa niente). Potrebbe comparire un disturbo psicologico da stress post traumatico che colpisce persone dopo un lungo tempo di ricovero i n terapia intensiva. INCIDENZA ed ESITO La prognosi dipende da: et: anziani maj mortalit numero di organi coinvolti i pz con sepsi indipendentemente da et hanno un disturbo sistemico, inalazione di fumo invece colpisce un organo solo. EPIDEMIOLOGIA

Emergenze Medico chirurgiche

(14

Non abbiamo dati epidemiologici sulla nuova classificaizone perch troppo nuova. Di questo studio epidemiologico, da dare pi importanza ai diversi luoghi dove stato svolto (In ospedali pubblici i pz arrivano dopo) che alla diversa et della casistica.

Australia e NZ hanno la migliore terapia intesiva del mondo, la mortalit del 30% in meno rispetto allEuropa.

MORTALITA La morte avviene per la causa underline (pancreatite, trasfusione ecc) e solo una minoranza decede per ipossemia refrattaria, cio perch non riesco a somministrare abbastanza ossigeno.

OBIETTIVI TERAPEUTICI SISTEMICI POLMONARI

Identificazione/trattamento della patologia di base: ARDS per certi aspeti un sintomo! Trattamento delle complicanze associate (es.IRA) Supporto nutrizionale: non tutti i supporti nutrizionali sono adatti Supporto emodinamico Prevenzione TVP Prevenzione ulcere da stress e TVP Etc etc etc

SpO290% RICORDATI che non posso mantenere la saturazione dellOx che trovo normalmente a livello arterioso, per compromissione delle superfici di scambio. Cerco di mantenerla sopra ai 90, se sotto i 90 e non ci son santi er alzarla vabb lo stesso. Prevenzione del barotrauma/volotrama Drenaggio delle secrezioni Riduzione delle flogosi polmonare Prevenzione della fibrosi polmonare (molto difficile)

VILI VENTILATOR INDUCED LUNG INJURY & VALI VENTILATOR ASSOCIATED LUNG INJURY la ventilazione meccanica il miglior modo per provocare un danno in un polmone sano Ci detto: utilizzare la ventilazione meccanica in un pz che parte con un polmone sano okay, se il paziente ha gi il polmone molto compromesso, il danno viene ampliato.

Emergenze Medico chirurgiche

(15

Cos la ventilazione meccanica: impiegata per sopperire alla funzione ventilatoria nel paziente in apnea, insufficienza
ventilatoria o deficit dellossigenazione; i ventilatori automatici comunemente usati applicano una pressione positiva nelle vie aeree attraverso un tubo endotracheale o per via tracheostomica. Durante la fase inspiratoria, la miscela gassosa fluisca nel polmoni per via del gradiente di P. infatti, la P applicata al ventilatore maggiore di quella presente a livello alveolare. Durante la fase espiratoria, la pressione positiva generata dal ventilatore cessa e la forza di ritorno elastico delle componenti parenchiamali ed ossee riporta il volume de polmoni e della gabbia toracica al resting point. Ventilazione meccanica: a. Inattiva in surfactant b. Aumenta la permeabilit capillare c. Simula cascata citochimica che trovo nellARDS The OPEN Lung Concept, dette anche zone polmonari di West, abbiamo 3 strati, che possono variare a seconda della gravit, 3e riflettono la disomogeneit della distribuzione ematica polmonare: ZONA 1 Alveoli sempre aperti; regioni apicali, la pressione alveolare pu superare la P arteriosa e venosa con assenza di flusso capillare. ZONA 2 Alveoli aperti o chiusi a seconda del flusso di gas; la pressione alveolare inferiore a quella arteriosa ma durante la diastole p maggiore di quella venosa, il flusso capillare quindi intermittente e peggiora ocn la PEEP, CPAP e intrappolamento di aria. ZONA 3 Alveoli sempre collassati; regioni declivi, le alte pressioni arteriose e venose superano quelle alveolari. Se metto pz a ventilare a P+ e faccio TC, vedo che gi dopo 1h mi presenta delle zone di atelettasia. Il target quello di avere il maggior numero possibile di alveoli aperti: curva isteretica rappresenta COMPLIANCE POLMONARE, che non gonfiamento e sgonfiamento!

Man mano che somministro aria, ho delle zone sempre chiuse, altre che cominciano ad aprirsi: Sopra UPPER INFLECTION POINT rischio di rompere il polmone Sotto LOWER INFLECTION non creo volume Nellarea intermedia posso muovermi. E come gonfiare un palloncino: allinizio devo soffiare tanto per creare un volume, alla fine anche poca aria crea grandi incrementi di volume e il palloncino rischia di scoppiare. Da apertura a nuova chiusura si determina una risposta infiammatoria.

Emergenze Medico chirurgiche

(16

SEPSI
N.B ricordare per esame i v.n. dei parametri ematochimici.

E la conseguenza SISTEMICA di uninfezione. Esempio: ho due persone con BP, la prima la risolve e torna a lavoro dopo 5 giorni => infezione localizzata. La seconda invece rischia a vita => infezione sistemica. Cosa mi porta a sviluppare uninfezione localizzata o sistemica? In gran parte la genetic a! DISTURBO ALLOMEOSTASI Tutto il nostro organismo sta in uno stato di perfetto (pi o meno!) equilibrio, regolato da sistemi di omeostasi. Il principale responsabile dellalterazione di questi sistemi stress, che pu essere inteso: Risposta neuroendocrina; SEILE, asse di risposta allo stress ipotalamo-ipofisi-surrene. Si pu sviluppare a seguito di un trauma, un intervento o anche stress psicologico. 2) Risposta immunitaria , a seguito di uninfezione. In entrambi i casi, lalterazione dellomeostasi dovuta principalmente alla liberazione di un elevato numero, un burst di CITOCHINE ed ORMONI (1), i quali in definitiva determinano unattivazione dellASSE IPOTALAMO -IPOFISI-SURRENE (2), che a sua volta interagisce con il SISTEMA IMMUNITARIO (3) e da qui si torna al punto 1. E quindi un circuito chiuso, che si auto mantiene, ad andamento ingravescente. RISPOSTA IMMUNITARIA Risposta naturale Rapida Riconoscimento di molecole sulla superficie dei m.o. Aumento trascrizione di mediatori Aumento adesione PMN su cell endoteliali Aumento mediatori prodotti da PMN Immunit adattativa Si attiva dopo 5-7 gg Amplifica limmunit naturale Produzione di Ig da parte dei linfociti B Modificazione di popolazione linfocitaria (Th1 Th2, che tende a immunodeprimere) !! dopo intervento, per esempio, spossatezza per 10 gg proprio per questo motivo. 1)

INSTABILITA DEL MICROCIRCOLO

Emergenze Medico chirurgiche

(17

La battaglia della sepsi si gioca nel microcircolo, ci sono vari attori, tra cui le cell endoteliali che hanno ruolo importante (attivatore). I mediatori: 1. NO potente vasodilatatore, aumento dellattivit NO sintetasi => IPOTENSIONE (anche farmaci ipotensivizzanti come i nitrati agiscono aumentando lattivit di questo enzima) 2. Interazione con sistema emocoagulativo altra caratteristica importante dei pz settici: nel sangue bilancio tra sistema coagulativo e anti coagulativo, tipo ying e yang. In condizioni di instabilit determinate dalla sepsi, ci si sbilancia verso uno stato pro coagulativo, con formazione di MICROTROMBI a causa dei quali il pz sviluppa DANNI DORGANO fino ala DISFUNZIONE. Quindi se prendiamo tre attori che sono le cell endoteliali, i Mf e i monociti, leucociti si evidenzia una zona pro coagulante che determina occlusione del microcircolo una zona di instabilit determinata anche, ma non solo, dallossido nitrico. Il sistema molto complesso e molto disturbato.

I DUE VOLTI DEL BURST e I VARI VOLTI DELLA SEPSI Sotto la stessa terminologia comprendiamo almeno tre profili molto diversi. Alla base della sepsi c un burst della risposta infiammatoria: in questo insieme si comprendono elementi por infiammatori ma anche anti infiammatori. A seconda DEL TIPO PAZIENTE e DELLA FASE DI MALATTIA, prevalgono ora gli uni, ora gli altri. Esempi di curve:

1- Pz giovane sviluppa iperinfiammazione brutale per esempio da sepsi meningococcica che porta a morte il pz in qualche ora. E una ris posta che dura qualche ora, poi se la terapia giusta (si pu confondere con leucemia acuta, shock tossico) si rientra in fase normale. Se ne vedono 4-5 allanno, situazione molto drammatica che a volte non c tempo di fare diagnosi e di scegliere una terapia mirata.

2- Signore pi anziano con diverticolite e malnutrizione, o polmonite, dopo declino per prevalenza degli elementi antinfiammatori, recupera. Attenzione, a volte la cura di declino dellinfiammazione tende eccessivamente verso il basso e cominciano a comparire infezioni nosocomiali. nel 25% della popolazione sana, coabita Candida nel retro faringe. Situazioni di immunodepressione o di sconvolgimento immunitario portano ala comparsa della Candida che invade il cavo orale. Lo stesso per CMV, che da infezione precedente pu riattivarsi in pz immunosoppressi. 3- Pz diabetico, magari in terapia con corticosteroidi cronica, non riesce a montare una risposta infiammatoria.

4- Andamento altalenante, ad esempio risolvo peritonite, ma segue una polmonite ecc con rispo sta chiaramente pi o meno importante a seconda dellet del paziente. Rientra in un loop chiuso.

Emergenze Medico chirurgiche

(18

EPIDEMIOLOGIA: incidenza raddoppiata ovunque tra maschi e femmine, per: 1) Aumento et media 2) Aumento portatori di devices (pacemaker, CVC, fantastiche porte di accesso per i germi per discontinuit della cute. Quetsi sono assolutamente necessari, per esempio pz gastroresecato non pu sopravvivere senza cannulina che gli porta cibo fintanto che il pz non in grado di nutrirsi di nuovo autonomamente). 3) Aumento interventi pesanti e demolitivi (a cui il pz OGGI sopravvive) I batteri responsabili sono passati da prevalentemente G+ a prevalentemente G-: c chi dice che ultimamente si stia assistendo a una nuova inversione di tendenza quello che certo che i devices consentono ai batteri cutanei di superare la barriera cutanea, vedi Satffilo A. In aumento anche le micosi come la Candida, Aspergillus eccla Candida un commensale che in situazioni di stress o di depressione immunitaria (patho ematologiche o depressione iatrogena) si viruletizza.

CLASSIFICAZIONE A seguito dello sviluppo dellingegneria genetica (inizio anni 90), si delineano dei mediatori eliminando i qualidop aver speso una botta di soldi, si trovato che non cerano due intensivisti che dicessero la stessa roba! Di fronte a questo casino, cio a fronte dellassenza di protocolli omogenei, spinti da necessit economiche e commerciali, nel 1992 un gruppo di opinion leader nel settore riunitosi in un ameno alberghetto a LasVegas (!) identifica delle situazioni - cardine: SIRS : 2 o + di Temperatura sopra i 38 o sotto i 36 Fq cardiaca sopra i 90 bpm Fq respiro sopra i 20 / pCO2 < 32 mmHg GB >12.000/ml o <4000/ml, o >10% di forme immature. Sindrome da risposta infiammatoria sistemica, frequentissima, che si compone di questi segni IN ASSENZA di infezione documentata (N.B. al tempo non si faceva riferimento alle analisi di tipo genetico tramite PCR che erano agli albori, oggi sarebbe da aggiungere in assenza di DNA fungino, batterico ). E NON-INFETTO per definizione! La assoluta mancanza di specificit quanto rende questa risposta pi debole rispetto alle successive: lorganismo stato stimolato a produrre una risposta assolutamente aspecifica ma assolutamente stabile. SEPSI infezione documentata o presunta con SIRS (2 o + come sopra). Documentata: ho un pezzo di carta che mi testimonia infezione e a cosa sia dovuta linfezione Presunta: anche se non o un pezzo di carta dal laboratorio su cui scritto che c infezione e a cosa dovuta, ad esempio ho un pz che va in sala e trovo uno sterco peritoneobeh si sa cosa c nella pup E presente SIRS, tanto che se pz viene sbatterizzato con terapia, comunque resta spossatezza, febbre e via dicendo per risposta citochinica. Le ultime linee guida della societ europea di terapia intensiva, daccordo con quella americana (febbraio 2013) tengono conto di VARIABILI:

Emergenze Medico chirurgiche

(19

A) Generali B) Infiammatorie C) Emodinamiche D) Di perfusione tissutale E) Di disfunzione dorgano Attenzione: di fronte a uno stato mentale alterato lultima cosa a cui si tende a pensare che la causa sottostante sia una sepsi! Invece pu essere manifestazione prima di una banale infezione delle vie urinarie, specie in pz anziani degenti che a un certo punto perdono colpi!! Il signore della linea blu di prima non in grado di montare una risposta classica perch le sue capacit sono limitate e tendono a spegnersi abbastanza rapidamente. Di fronte a questo pz importante considerare in fattore stato mentale.

Emergenze Medico chirurgiche

(20

SEPSI SEVERA Ho: SEPSI + disfunzione dorgano e/o + segni di ipoperfusione e/o + ipotensione Oltre allalterazione dello stato mentale, ricordare LATTATO o EGA (se proprio si vuole fare i fighi), CREATININA, BILIRUBINA (segni di disfunzione dorgano)! Limportante riconoscere che c qualcosa che non va e ricondurlo alla sepsi. Poi dal pdv del trattamento si chiamano gli addetti ai lavori, cio gli intensivisti. Il latttato pu essere poco superiore alla norma, comunque occorre dargli importanza anche per piccole variazioni!

SHOCK SETTICO Ipotensione fluido resistente associata alla sepsi + segni di ipoperfusione che includono, ma non si limitano a: acidosi lattica e/o oliguria e/o alterazione dello stato di coscienza (il pz sar tachipnoico perch deve compensare). Tutti quanti se troviamo un pz che NON RESPIRA siamo colti da fibrillazione anale. Invece di fronte a un pz tachipnoico sia mo relativamente pi tranquilli questo non deve essere!!! Un pz che respira troppo deve essere altrettanto allarmistico come un pz che respira poco! Se faccio EGA pu avere 7,1 e lattati 80! Finch respira per ho margini importanti per intervenire. TACHIPNEA un segno che testimonia scompenso metabolico o problema polmonare sottostante, VA INDAGATO! !!!!!!!!! Questa classificazione ha delle DEBOLEZZE: ad esempio la SIRS estremamente, troppo, generica! Comprende una serie di situazioni non patologico, basta che uno abbia fatto una corsa che in SIRS. Un amico di Berlot ha trovato che tutti, dopo rapporto sessuale, sono in SIRS. Difficolt nella categorizzazione. Quindi, altri si sono ri-riuniti in un altro albergo per rivedere la classificazione: queste categorie individuate permettono s di incasellare determinati quadri clinici su cui poi importante investigare eccetera, ma nulla ci dicono riguardo a fattori concomitanti, identificati come PIRO, cio la predisposizione che ci dice se questo pz ha qualcosa che poteva farmi prevedere, e identificare PRECOCEMENTE, lo status settico del paziente. N.B. la DIAGNOSI PRECOCE E TUTTO, gioca un ruolo fondamentalissimo sulla sopravvivenza o meno. Capire: 1) qual lentit del danno portato dallinfezione 2) qual il tipo di risposta 3) categorizzare meglio il danno dorgano attraverso una serie di punteggi.

Emergenze Medico chirurgiche

(21

In pratica il PIRO un altro modo di vedere quanto viene considerato con SIRS ecc. cio, identifico un quadro, un tipo di pz, ma non vado sufficientemente in profondit, il PIRO invece identifica maggiore o minore RISCHIO relato a quel paziente, valutando: 1. 2. 3. 4. Aspetti predisponenti in quel singolo malato, si passa quindi dalla POPOLAZIONE al SINGOLO PAZIENTE (diabetico, cardipopatico, prende steroidei). Tipo di germi infettanti e sensibilit agli AB. Risposta Grado di disfunzione dorgano

EVOLUZIONE CLINICA DELLA SEPSI Studio che prende in considerazione diverse centinaia di pz. Ogni 100 SIRS: 4 shock settici 18 sepsi severa 26 sepsi LA MORTALIT: Diapositiva del trend of severe sepsis il prof non daccordo con questo studio perch sono soggetti che sono stati ricoverati in ospedali privati, percui ci sono dei parametri intrinseci allorganizzazione di queste strutture che deviano lo studio, non riflette mortalit cumulativa. Per quel che riguarda lItalia, esiste lo studio dellistituto Mario Negri del 2004, in cui si evidenzia che le morti per sep si severa, sempre nel 2004 erano 76%, lanno scorso (2012) si registrato un calo fino al 45% . 5% senza SIRS: esempio pz che arriva con IMA, shock cardiogeno acuto, non necessariamente ha il tempo di sviluppare una SIRS. Con 2 segni di SIRS e del 10% Poi tende a salire

a)

Si comprende come, per ridurre la mortalit, sia FONDAMENTALE: PRECOCITA della DIAGNOSI: aggredire prima un pz settico significa innalzare le sue possibilit di sopravvivenza (questo stato uno dei vantaggi della diffusione delle nuove linee guida, cio ci si rende conto prima che c qualcosa che non va).

Emergenze Medico chirurgiche

(22

Uno studio ha confrontato i dati di mortalit per sepsi in vari paesi Europei, specie per qual che riguarda Svizzera e in Portogallo: si evidenzia che nel secondo stato crepano come le mosche. Cosa significa, che i portoghesi hanno dei medici killer che non hanno idea di come si tratta una sepsi? I germi portoghesi sono pi letali? E da sottolineare come i due stati possiedano una situazione economica agli estremi opposti, e questo si traduce nellaccessibilit alla terapia intensiva. In S vizzera infatti, ci sono pi letti, pi possibilit di ricoverare PRIMA e seguire come si deve un soggetto in stato settico. Uguali possibilit non ci sono in Portogallo (e in Spagna ein Italia.) pertanto vi sono meno ricoveri, IN RITARDO quindi e pi mortalit. b) INDIVIDUARE I PZ a RISCHIO: soggetti a maggiore rischio di morte: p anziani, li perdiamo prima perch sono pi fragil e con minori riserve. p portatori di devices p pz oncologici p pz appena operati

LINSUFFICIENZA DORGANO Cosa succede se non identifico correttamente il pz? Con il passare del tempo, se il pz viene lasciato a se stesso peggiora (madday), in termini di una disfunzione graduale progressiva di vari organi, in base ai due meccanismi visti di 1)VASODILATAZIONE e 2)PROCOAGULAZIONE. Leffetto multi organo si pu capire se si pensa al sintomo di alterazione di coscienza: per esempio un pz con infezione

delle vie urinarie che presenta alterazione di coscienza, significa che levento infettivo a livello urinario si esteso, ha danneggiato ANCHE il neurone.
Dal termine usato un tempo syn dellINSUFFICIENZA multiorgano si passati ad oggi a parlare di syn di DISFUNZIONE multi organo: questo perch, se becchiamo in tempo il pz, c una buona reversibilit della situazione. Chiarame nte pi mi sposto verso il lato KO pi mi gioco le possibilit di sopravvivenza: di qui limportanza di identificare precocemente il sogg a rischio, esattamente come si fa per gli arresti cardiaci. Per valutare levoluzione della disfunzione, esiste una curva in cui si valuta il paziente in base a: 1) stato di coscienza, GCS 2) PaO2/FiO2 3) BUN cr (importante: la creatinina aumenta quando ho perso il 30% della massa nefronale, che ha elevate capacit di compenso! Per questo, in terapia intensiva, la Cr stata soppiantata da un paio di anni da altri indici che sono molto pi sensibili). RST = renal sostitutive therapy. 4) PIT, Plast => do plasma 5) ALT AST il sistema GI lultimo a deteriorarsi (il primo cardiovascolare) ATTENZIONE: queste alterazioni non compaiono in progressione temporale, ci sono tutte fin dalliniz io, contemporaneamente, nel pz settico, solo che noi non ce ne accorgiamo! E le vediamo solo quando i meccanismi di compenso vengono meno. La tendenza, nellevoluzione in 20y della disfunzione dorgano , : Diminuzione nel corso degli anni dei pz con poche insufficienze drogano. Aumento nel corso degli anni di pz con pi insuff dorgano. Come si spiega? Un tempo i pz morivano prima, cio se un pz muore in 4 ore non fa in tempo a sviluppare tutta una serie di sintomi della disperfusione drogano (renali, epatici ecc). Ad oggi i pz hanno IL TEMPO di sviluppare pi insufficienze drog ano.

INDICI DI GRAVITA (SOFA score) Per valutare evoluzione del paziente, esistono gli indici di gravit, sui quali, B. vuole sapere solo che A) esistono B) pi aumentato, peggiori sono le condizioni del pz. E un indice che stato ideato nel 97 da una commissione a Parigi, per ogni disfunzione drogano viene attribuito uno specifico punteggio(B era responsabile del rene). La somma di tutti i punteggi ci d un valore, che il grado di disfunzione per quel giorno. Si valuta quotidianamente il pz tramite questi indici e in questo modo, dati alla mano, si verifica se esiste un trend di miglioramento, quindi se la terapia decisa corretta ed efficace.

Emergenze Medico chirurgiche

(23

In base a questo possiamo dire che il pz che non migliora ha la stessa prognosi, quindi scarsa sopravvivenza, come quel pz che ha degli indici pessimi, cio con numeri elevati. Qualche anno fa si deciso di capire quale sia lorgano pi fragile: nello studio sulla slide, effettuato anche a TS, si vede come lorgano pi fragile sarebbe il sistema neuro. Per c da dire che uno studio condotto su tutti i pz che arrivavano in PS, tra cui anche i traumatizzati cranici, nei quali per definizione la componente neurologica predominava, percui un falso dato. Si vede invece come lapparato respiratorio e lapparato CV etc subiscono danni pi o meno nello stesso periodo, lultimo a subire danni il GI. Scarsit di indagini EBM nel pz settico: EBM , Evidence Based Medicine; medicina basata su ampi trial possibilmente randomizzati a doppio cieco. La cosa scoppiata con la cardiologia, con pz arruolati con la trombolisi per certe patho come AH, DM facile perch molto fq, invece per HUS son casi talmente rari che pi difficile. Lo studio dimostra che certi approcci sono entrati nel nostro bagaglio di trattamenti in base a trial randomizzati. Questa non una garanzia!!!! Perch: Sono state approvate delle cose che non si sono dimostrate validate da studi successivi Si sono dimostrate delle bufale colossali inventate a tavolino Sono state applicate ai pz settici in un altro contesto Per esempio: proteina C attivata. La proteina C anticoagulante naturale K dipendente. Uno studio che arryuol una quantit importante di pz settici da trattare con prot C, e si evidenzia che quelli trattati motivano di meno dellaltro gruppo. Tutti contenti, specie la ditta produttrice, ma FBI contesta il trial, che convince poco perch: 1. Interrotto a 2. Bastava che 7 pz su 1700 passassero da un gruppo allaltro per redere lo studio totalmente indifferente. Si propone di fare un altro trial: risultati in pz selezionati,in pz pediatrici ecc ASSOLUTAMENTE NULLI, a novembre uscito un comunicato della Lilly che in base ai dati del trial, la mortalit non risultava assolutamente intaccata, quindi la proteina C attivata stata un mega flop e viene ritirata dal commercio. Questo non significa che la proteina C inefficiente, ma non necessariamente la sua attivit testata in laboratorio si mostra allo stesso modo in ambito clinico: questo perch le sepsi sono patho strane che avvengono in pop di pz molto eterogenea, come visto prima: abbiamo il pz giovane e pimpante che si fa la sepsi meningococcica e il pz anziano e debilitato che si fa la diverticolite, ma pur utilizzando la stessa definizione di sepsi sono due quadri patologici molto diversi, per i quali non detto che funzioni in modo ugualmente efficace la stessa terapia. La risposta quindi diversa da pz a pz, dato che la sepsi una condizione che coinvolge tutti gli organi e ciascuno di noi, in conseguenza a pi fattori, in primis assetto genetico completamente differente, ha alcuni organi che sono un pochino pi fragili rispetto ad altri. Ultimo studio fatto in Belgio, se io tengo la glicemia a 100-120 mg per dl, con insulina a bomba, miglioro la mortalit dei pz post cardiochir, che non hanno una grossa mortalit: se io trasferisco questa finestra terapeutica in pz settici, che sono tuttaltra popolazione, non ho gli stessi risultati in termini di efficacia. E casca il palco. Questo spiega perch nel pz settico i trattamenti veramente EBM siano molto molto pochi rispetto ad altro. Di conseguenza, tenendo conto di questo limite (non da poco!) ci si dati una serie di

Emergenze Medico chirurgiche

(24

PRIORITA

Sono di tipo: a- Clinico b- Laboratoristico c- Gestionale

Emergenze Medico chirurgiche

(25

Clinical evalutation 1. 2. 3. 4. Keeping alive => Far arrivare il paziente vivo, AirwayBreathingCirculation! Identificare precocemente se c la SIRS Cercare la sorgente della sepsi Gestione

Laboratory evalutation 1. 2. 3. Lattato Pannell di esami banali EGA (allesame ci tiene, d delle situazioni cliniche molto ben individuabili in base a EGA)

Management: qua son cavolacci dellanestesista! Se air way malmesse, per esempio, attacco il ventilatore automatico! Cosa possiamo fare rapidamente, tenendo presente che la chiave del trattamento la RAPIDITA? Diap. Survivors vs Deads, studio effettuato da loro a TS. Se noi trattiamo prima, campano di pi. SEVERE SEPSIS BUNDLE Sono delle raccomandazione emanate dalle societ scientifiche, si trovano nella Surviving Sepsis Campaign. Sono porgettate per permettere ai vari team medici di organizzare al meglio le tempistiche,la sequenza e meglio determinare gli obiettivi nel trattamento complessivo del paziente, al fine di ridurre la mortalit. Le societ scientifiche hanno emanato delle norme che vanno sotto il nome di bundle = Insieme di azioni da intraprendere contemporaneamente il cui risultato migliore di quanto atteso se eseguite isolatamente. Si suddividono in: T Resuscitation bundle entro 3-6 h T Management bundle dopo 6h ATTENZIONE!!!! Non sono consequenziali!!!! Cio non devo aspettare di finire uno per cominciare laltro, una parte va conclusa entro 3, massimo sei ore, laltra va conclusa dopo le 6h. Se io finisco tutto in 4h beata lora, ma questi sono i tempi che le linee guida indicano.

RESUSCITATION BUNDLE, entro 3h (vedi completa slide n.39) 1. 2. Esami ematochimici fondamentali Lattati ematici, che mi dice se gi c metabolismo anaerobio: non mi serve tanto vedere IL VALORE di lattato, quanto la sua VARIAZIONE dopo qualche ora! Nei monitoraggi mi servono dei trend, per vedere se le azioni terapeutiche che ho attuato hanno un senso. Iperlattatemia e la variazione del pH ovviamente non sono una malattia ma un sintomo! Quindi di fronte a un pH basso, mai dare bicarbonato e basta! Correggo il pH, faccio una cosmesi dellEGA, ma non risolvo il problema di base! Emocolture e altre colture (escreato coltura, uro coltura) vanno fatte prima dellAB (altrimenti con buona probabilit avr una coltura sterile) con unica grande accezione che sono i sospetti di meningite: nei sospetti di meningite, il prelievo di liquor va fatto dopo AB. Perch nonostante la permeabilit della BBE sia alterata per linfiammazione, ci mette un po di tempo ad arrivare. Un classico di aumento della mortalit relata alla ritardata somministrazione dellAB quello della meningite. Quali colture? Chiaramente quella che si ritiene opportuna, per esempio se arriva un signore che ha una polmonite terribile, fargi lurocoltura probabilmente inutile. Quali AB? Bisogna stare attenti, sul testo inglese si parla di AB appropriati ad ampio spettro: nel momento che arriva il pz noi non sappiamo cosa ha, potrebbe avere anche virus! (ATTENZIONE: nelle ultime GL inseriti anche gli antivirali, dopo epide mia di H1N1, prima erano limitati a popolazioni di pazienti di nicchia, come trapiantati). Qui ci aiuta il buon senso, ovvero un pz che viene da una casa di riposo presupponiamo che abbia dei germi del tutto diversi da uno che conduce una vita assolutamente normale. Nelle prime fasi di attacco bene coprire tutto questo spettro di possibilit. Con le colture in mano si passa poi a una terapia pi mirata.

3.

Emergenze Medico chirurgiche

(26

N.B. In caso di polmoniti, specie se il pz arriva da uno spazio chiuso quale caserme, prigioni co nsiderare sempre la possibilit di Legionella. Ci sono degli studi americani che dicono che laumento della mortalit dell8% per ora di ritardo nella somministrazione di terapia appropriata (ancora peggio se neutropenico, immunodepresso ecc). Quindi con 2h di ritardo si frega a questo signore il 20% di possibilit di venirne fuoriche non poco: al primo sospetto quindi, in base a DATI EPIDEMIOLOGICI e CARATTEREISTICHE FARMACOCINETICHE (affinch arrivi al bersaglio) somministro uno (o anche pi) farmaci AB. 4. Sostegno emodinamico (target MAP 64 mmHg) soluzioni critstalloidi 30ml/kg se ipotensione e/o lattati >= 4meq/L. le soluzioni si suddividono in COLLOIDI e CRISTALLOIDI. I cristalloidi sono soluzioni saline (K, Ca, Na ), nelle colloidali ci sono delle macromolecole. La differenza che i colloidi espandono il circolo molto pi intensamente. Purtroppo, una buona met degli studi dei colloidi attualmente utilizzati stato inventato a tavolino. A un certo punto, dopo che tutti lhan bevuta, la cosa venuta fuori. Di conseguenza, le ultime GL del 2013 dicono di non usare i colloidi nel pz settico perch vi un aumento importante della mortalit e della IR. Se ipotensione persiste (ma non importante perch estremamen te specialistico, dellintensivista):

5.

PVC 6. Ricerca foci settici: Anamnesi: col pz, o chi per lui, ci si deve parlare. Lanamnesi deve essere mirata, cio non gliene importa niente a nessuno di come stato allattato in un signore con BP, interessa pi sapere come respirava prima, da quando ha iniziato a star male, ed eventuali terapie assunte, se prende da tre giorni un macrolide e va peggiorando, si rivede approccio e si cambia AB! Fattori di rischio: sempre il signore con BP un BPCO trattato con cortisonico, o con immunosoppressivi, Rituximab o Azatioprina? Imaging: se e quali tecniche.

MANAGEMENT BUNDLE 1. Somministrare steroidi a basse dosi CORTICOSTEROIDI: hanno ruolo imprescindibile in terapia reumatologica, in terapia intensiva andamento altalenante. Inizialmente dosaggi elevati, fino a 2g, ma si constatato che i pz morivano di pi. Quindi il loro utilizzo calato. A distanza di qualche anno, viceversa, alcuni studi, specie di scuola francese, hanno dimostrato che gli steroidi a dosaggio pi basso (max 300-400 mg/gg) correggevano ipotensione e son tornati di moda. Attualmente i corticosteroidi stanno godendo di pessima fama, ad esempio in alcune IResp che richiedevano spesso luso dei corticosteroidi si p visto dalle ultime linee guida che vengono banditi. Mantenere un adeguato controllo glicemico prevenire plateau di pressione insiratoria troppo alti

2. 3.

Centres d'intérêt liés