Medicina = Cuidar la Salud Curar las Enfermedades

Toda Accin u Omisin = YATROGENIA

Ninguna cantidad de cuidados pre-natales podr compensar la mala atencin en el momento del parto; pero una buena atencin de ste, a menudo compensa la falta de cuidados pre-natales y puede ser el factor ms importante para el buen o mal ejercicio de la obstetricia
Norman Miller, MD 1935

TRABAJO DE PARTO Y PARTO

Proceso fisiolgico complejo cuyo resultado es la expulsin de los productos de la concepcin hacia el exterior. Se caracteriza por

Frecuencia, intensidad y duracin progresivamente mayores de las contracciones uterinas, Borramiento y dilatacin progresiva del cervix y Descenso del feto a travs del canal del parto. El Continente : Utero (Fuerzas Expulsoras) El Contenido : EL Feto El Canal del Parto

Participan:

Trabajo de parto.

trabajo de parto activo

aceleracin de la dilatacin

dilatacin expulsin expulsin de tero completa del producto la placenta contrado

fase latente

fase activa

1a

2a

3a 4a

Dilatacin:

Fase Latente: Inicia desde la percepcin de las contracciones uterinas hasta que se alcance un patrn de dilatacin de 1,2cm/h (nulpara), 1,5 cm/h (multpara). Fase Activa: Desde los 3 a 4 cm hasta la dilatacin completa. Normalmente dura 4-5h. Mas frecuente la tasa de trastornos.

Curva de T. de P.
10

fase latente
9 8

fase activa

2a etapa

dilatacin cervical (cm)

7 6 5 4 3 2 1 0

desaceleracin

pendiente mxima

aceleracin

10 11 12 13 14

15 16 17 18 19 20

tiempo en trabajo de parto (hrs)

Modificado de Normal labor and delivery en Rakel Textbook of Family Practice, 6th ed. 2002.

Trabajo de Parto
Parmetro
Fase latente Periodo de dilatacin Periodo de expulsin Velocidad mx de dilatacin Velocidad del descenso

Nulpara
Media 6,4h 9,7h 33 min 3 cm/h 3,3cm/h P5 20,6 h 24,7h 117,5 min 1,2cm/h 1cm/h

Multpara
Media 4,8h 8h 8,5 min 5,7 cm/h 6,6cm/h P5 13,6h 18,8h 45,5 min 1,5cm/h 2cm/h

Friedman, 1978

Trabajo de Parto

Expulsivo: Inicia cuando la dilatacin es completa y termina con la expulsin del producto.
Alumbramiento:Expulsin de la placenta y anexos

Cuarto periodo o de Greenberg: Puerperio inmediato

A cualquiera que haya pasado por la experiencia, o visto a otra persona pasar por ella, no le cabe duda de que dar a luz es un acontecimiento que cambia la vida.

Lamentablemente, por maravillosa y alegre que resulte para muchos, esa experiencia puede ser tambin un periodo difcil que lleve aparejados nuevos problemas y situaciones de sufrimiento. En los casos ms extremos, la madre, el nio o ambos pueden morir, y estas muertes son slo la punta del iceberg. ..

Las horas crticas del parto determinan ya muchos problemas de salud, tanto en la madre como en el nio, y en los das, semanas y aos posteriores siguen apareciendo muchos ms. Los padecimientos relacionados con el parto representan una proporcin considerable de la carga mundial de morbimortalidad ( 1 ), pero la mayora de

las defunciones y discapacidades atribuibles a l son evitables porque se conocen bien las soluciones mdicas. Por tanto, el reto pendiente no es tecnolgico, sino estratgico y organizacional.
OMS

ESQUEMA ESCALONADO DE DECISIONES SEGN DIAGNOSTICO Y ALTURA DE LA PRESENTACIN, VARIEDAD Y PROPORCIN FETO-PELVICA

PARTO OBSTRUIDO
Clasificacin Fisiopatologia Diagnstico Manejo Complicaciones Pronstico

El parto obstruido - sensu strictiori implica existencia de un obstculo para el nacimiento por va vaginal. El parto obstruido se define a partir de la observacin del proceso del parto desde la primera etapa de la dilatacin cervical hasta la segunda etapa de expulsin.

Mayora de defunciones maternas son imputables a causas directas: complicaciones del embarazo y parto o a intervenciones, omisiones, tratamientos incorrectos o acontecimientos derivados de dichas complicaciones, incluidas las de los abortos. Las otras cuatro causas directas principales son las hemorragias, las infecciones, la eclampsia y el parto obstruido. Las cifras de mortalidad materna dependen de que estas complicaciones se traten de forma adecuada y oportuna (10). OMS

Incidencia: 1% - 20%

Letalidad: Materna: responsable de +/- 8% de MM en el mundo, Perinatal: nio puede nacer muerto o morir poco despus del parto. Morbilidad: discapacidades asociadas a partos obstruidos con tratamiento tardo o insuficiente, que pueden ser muy importantes tanto en madres como en nios ( 12 ). Maternas: secuelas ms angustiosas: fstulas obsttricas Perinatal: Asfixia y lesiones cerebrales.
Importante: Atencin del parto por profesionales experimentados, que pueden resolver muchos de estos problemas antes de que el parto se obstruya, o saber reconocer un desarrollo lento y enviar a la paciente para una cesrea o un parto instrumental.

CLASIFICACION INTERNACIONAL DE LAS ENFERMEDADES ICD 10

EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO (O00-O99)

COMPLICACIONES DEL EMBARAZO Y DEL PARTO (136 O60-O75)

O64 O64.0 O64.1 O64.2 O64.3 O64.4 O64.5 O64.8 O64.9

Trabajo de parto obstruido debido a mala posicin y presentacin anormal del feto Trabajo de parto obstruido debido a rotacin incompleta de la cabeza fetal Trabajo de parto obstruido debido a presentacin de nalgas Trabajo de parto obstruido debido a presentacin de cara Trabajo de parto obstruido debido a presentacin de frente Trabajo de parto obstruido debido a presentacin de hombro Trabajo de parto obstruido debido a presentacin compuesta Trabajo de parto obstruido debido a otras presentaciones anormales del feto Trabajo de parto obstruido debido a presentacin anormal del feto no especificada

O65 O65.0 O65.1 O65.2

O65.3
O65.4

O65.5
O65.8

O65.9

Trabajo de parto obstruido debido a anormalidad de la pelvis materna Trabajo de parto obstruido debido a deformidad de la pelvis Trabajo de parto obstruido debido a estrechez general de la pelvis Trabajo de parto obstruido debido a disminucin del estrecho superior de la pelvis Trabajo de parto obstruido debido a disminucin del estrecho inferior de la pelvis Trabajo de parto obstruido debido a desproporcin fetopelviana, sin otra especificacin Trabajo de parto obstruido debido a anomalas de los rganos pelvianos maternos Trabajo de parto obstruido debido a otras anomalas pelvianas maternas Trabajo de parto obstruido debido a anomala pelviana no especificada

O66 O66.0
O66.1 O66.2 O66.3 O66.4 O66.5

Otras obstrucciones del trabajo de parto Trabajo de parto obstruido debido a distocia de hombros Trabajo de parto obstruido debido a distocia gemelar Trabajo de parto obstruido debido a distocia por feto inusualmente grande Trabajo de parto obstruido debido a otras anormalidades del feto Fracaso de la prueba del trabajo de parto, no especificada Fracaso no especificado de la aplicacin de frceps o de ventosa extractora Otras obstrucciones especificadas del trabajo de parto Trabajo de parto obstruido, sin otra especificacin

O66.8
O66.9

064 - Trabajo de parto obstruido debido a mal posicin y presentacin anormal del feto

Presentacin usual en momento del parto es vertex y el mecanismo habitual implica rotacin interna, hasta posicin occipito anterior, seguida del parto.

Cualquier situacin que se desvie de este patrn es una mal posicin o una presentacin anmala y plantea problemas en su atencin.

Presentacin fetal en 68.097 embarazos con feto nico en el Parkland hospital.1995-1999 Presentacin Ceflica De nalgas Transversa Compuesta De cara De frente Porcentaje 96.8 2.7 0.3 0.1 0.05 0.01 Inicidencia 1:36 1:335 1:1000 1:2000 1:10.000

PRESENTACION FETAL A DISTINTAS EDADES GESTACIONALES DETERMINADAS POR MEDIO DE ECOGRAFA

Edad Numero total Gestacional semanas 21-24 25-28 29-32 33-36 37-40

porcentajes ceflica 54,6 61.9 78.1 88.7 91.5 pelviana 33.3 27.8 14.0 8.8 6.7 otras 12.1 10.4 7.9 2.5 1.7

264 367 443 638 463

De Scheer y Nubar (1976)

PRESENTACIONES ANORMALES

Vrtice no se ofrece francamente como polo de presentacin Feto no presenta sus dimetros ceflicos menores a pelvis materna Ocurrencia puede motivar el parto operatorio

Tipos
A.- Alteracin de la posicin de la cabeza fetal

Deflexin: Cabeza fetal cambia su estado normal de flexin sobre el trax y se extiende Asinclitismo: Cabeza se lateraliza, flexionndose sobre uno de los lados

B.- Alteracin de la posicin del cuerpo fetal

Presentacin podlica: El polo de presentacin no es la cabeza sino los pies y/o nalgas fetales

Situacin transversa: Posicin de la columna del feto es perpendicular a la de la madre. La situacin oblicua es una variedad.

DEFLEXIONES
CLASIFICACION: Primer grado o presentacin de bregma

Se palpa fcilmente la sutura bregmtica Suele ser transitoria Debe descartarse la existencia de desproporcin cefalo plvica Debe tomarse una actitud expectante

Segundo grado o presentacin de frente

Se presenta en cerca del 0.1 % de partos Se palpan fcilmente base de nariz y rebordes orbitarios Suele ser definitiva en el 90 % de casos Debe descartarse la existencia de desproporcin cefalo plvica Se recomienda cesrea si la posicin es definitiva, salvo en fetos pequeos

Tercer grado o presentacin de cara

Se presenta en cerca del 0.3 % de partos Se palpan fcilmente toda la nariz y rbitas, an el maxilar superior Suele ser definitiva en el 90 % de casos Debe descartarse la existencia de desproporcin cefalo plvica Se recomienda cesrea si la posicin es definitiva, salvo en fetos pequeos

Variedades de presentacin
OCCIPITO POSTERIOR

Se presenta en cerca del 10 al 15 % de partos 90 % se produce rotacin espontnea Fontanela occipital en contacto con regin sacra Se espera expulsivo prolongado con desgarros si no se realiza episiotoma amplia. Descartar existencia de desproporcin cfalo plvica por pelvis androide Se recomienda parto vaginal si no hay desproporcin, con eventual ayuda a la rotacin digitalmente.

OCCIPITO TRANSVERSA

Prevalencia: cerca del 1% de partos Fontanela occipital en contacto con pared lateral de pelvis Se espera expulsivo prolongado con desgarros si no se realiza episiotoma amplia. Descartar existencia de desproporcin cefalo plvica por pelvis androide Se recomienda: parto vaginal si no hay desproporcin, con eventual estimulacin ocitcica

Parto en Presentacin Podlica o de Nalgas

Prevalencia: 3 a 4 %. Alta tasa de Mortalidad fetal: 25.4% Patologa Asociada

Otras causas de Morbimortalidad Perinatal

Parto Pretrmino: 20.1 a 40.6% Malformaciones Congnitas: 6.2 %

Prolapso de cordn Umb. Atrapamiento de cabeza ltima Traumatismo fetal

SNC: Hidrocefalia, Anencefalia y Mielomeningocele Luxacin congnita de cadera

RPM PP y DPP

ICP inadvertido Atrapamiento de cabeza Extensin de brazos Parto rpido de la cabeza fetal

Tratamiento: Complejo

ETIOLOGIA: Relajacin uterina Fetos mltiples Hidramnios Oligoamnios Hidrocefalia Anencefalia Parto pelviano previo Malformaciones uterinas Tumores pelvianos

COMPLICACIONES Morbilidad y mortalidad perinatal Bajo peso al nacer Prolapso de cordn Placenta previa Fetos mltiples Malformaciones fetales, neonatales e infantiles Malformaciones y tumores uterinos Intervenciones operatorias: cesareas.

Tratamiento : Complejo

Intraparto: Identificar factores que indiquen cesrea Ecografa: Malformaciones Ponderado fetal > 3500 gr : Cesrea < 2500 gr. Mortalidad perinatal elevada: Cesrea 2500 a 3500 gr: Parto vaginal si cabeza no est hiperextendida y presentacin es nalgas puras Evaluar pelvis materna MEF continuo

COMPLICACIONES DEL PARTO PODLICO VAGINAL

PELVIS DESFAVORABLE HIPERTENSIN DE LA CABEZA FETAL INDUCCION Y CONDUCCION DEL TRABAJO DE PARTO FETO DE TRMINO FETOS PRETRMINO ESTADO ACTUAL DEL PARTO VAGINAL EN PELVIANA RECOMENDACIONES PARA EL PARTO

ELECCIN DE VA DEL PARTO:

Nulipara: cesarea Multipara: Edad gestacional Examen plvico Variedad de la presentacin pelviana Diametro biparietal fetal Actitud de la cabeza fetal Evolucin del trabajo d parto

INDICE PRONSTICO PARA PARTO VAGINALEN LA PRESENTACIN PODLICA A TRMINO

(ZARUCHNI-ANDROS)
FACTORES DE EVALUACIN
Paridad
Edad gestacional Peso fetal estimado Antecedente de parto podlico anterior (2500gr) Dilatacin al ingreso Altura de presentacin

PUNTOS 0
Primigrvida
39 semanas o mas > 3630gr NO

1
Multipara
38 semanas 3176-3629gr 1

2
37 sem menos <3175gr 2 ms

<2cm -3 o +

3cm -2

4cm o ms -1 o+

INTERPRETACION 3 o menos :CESAREA 4: mayor OBSERVACIN y reevaluacin 5 o ms: Trabajo de parto. Buen pronstico.

Otros Factores a Considerar

Edad de la gestante Morfologia fetal Distocia fetal RPM Variedad pelviana

CESAREA

SIEMPRE LISTOS PARA RECURRIR A CESAREA

INDICACIONES:

Nuliparidad Peso fetal > 3500gr Producto valioso Pelvis desfavorable Mala historia obsttrica Cesrea previa RPM

Pre-eclampsia severa Prematuridad Trabajo de parto disfuncional Distocia funicular Indice de zatuchni<3 Variedad de pies.

Tratamiento : Complejo Pre-Parto: Versin Ceflica Externa

36 sem. Previa Eco (excluir malformaciones). Infusin Tocolticos (15 min) DLI Relajado tero, Iniciar Versin, desalojando nalgas. Desplazar el feto hacia arriba co9n presin manual sobre nalgas. Alcanzada la situacin transversa, empujar nalgas hacia arriba y cabeza hacia abajo. Monitorizar FCF

Interrumpir versin si Versin no fcil Dolor Alteracin de FCF Administrar RhoGAM si es Rh Contraindicaciones: PP y Estrechez Plvica Muerte fetal Malformacin fetal RPM, Oligoamnios, No relajacin uterina, Gestacin mltiple, Placenta anterior, nalgas encajadas. Rh + sensibilizada, HTA, RCIU, Hiperextensin ceflica.

Versin Externa Procedimiento en el que se altera la presentacin en forma artificial: Sustitucin de un polo por otro Conversin de una situacin

INDICACIONES Diagnstico de una presentacin pelviana o de hombros (situacin transversa) en ltimas semanas del embarazo, si no hay desproporcin comprobada entre el tamao del feto y la pelvis y si no hay placenta previa. Antecedentes de cesrea?

FACTORES ASOCIADOS CON UNA VERSIN EXITOSA La paridad Presentacin fetal Cantidad de lquido amnitico Edad gestacional PREDICTORES DEL FRACASO DE LA VERSIN: Encaje de presentacin Cabeza fetal difcil de palpar tero tenso a la palpacin

VERSIN CEFLICA EXTERNA

Es necesario, seguro y efectivo?

Hofmeyr GJ, Kulier R. Versin ceflica externa para la presentacin podlica a trmino (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca de Salud Reproductiva, Issue 10, 2007. Oxford: El intento de versin ceflica a trmino reduce las probabilidades de nacimientos en presentacin podlica y cesreas. No hay evidencia suficiente proveniente de estudios clnicos aleatorizados para evaluar las complicaciones de la versin ceflica externa a trmino. Importantes estudios observacionales sugieren que las complicaciones son poco frecuentes. El American college of obstetricians and gynecologists(2000) , porcentaje de buenos resultados entre el 35% y el 85% con un promedio de 60% Zhang y col Emb normales, 35-37sem: V.C.E tiene xito en el 65%. Si se tiene xito, feto permanecer en posicin ceflica. A pesar de los intentos de versin , el 37% P.P identificadas en forma tarda : cesarea. Fortunato y col(1986): Tocolisis resultar exitosa si: La presentacin no descendi dentro de la pelvis, Cantidad de lquido amnitico adecuado, espalda fetal no se ubica hacia la cara posterior, la mujer no es obesa.

VERSIN PODALICA INTERNA

SITUACIN TRANSVERSA: DIAGNSTICO

Frecuencia: 0.5% o 1/200 partos

Etiologa:

Causas Maternas:

- Causas Fetales:

Multiparidad. Pelvis Estrecha Utero anmalo.

Causas Ovulares

Prematuridad Gemelares Obito fetal Macrosoma Hidrocefalia o DTN

Placenta Previa Brevedad del cordn Polihdramnios

DIAGNSTICO

SITUACIN TRANSVERSA DESCUIDADA

PRESENTACIN DE HOMBROS DESCUIDADA. Despus de R.P.M Con una SITUACION TRANSVERSA PERSISTENTE el PARTO ESPONTANEO DE UN NIO DESARROLLADO ES IMPOSIBLE

PRONSTICO

Aumenta el riesgo materno y fetal. Ruptura traumtica o espontnea por mala versin y extraccin tarda. La morbilidad aumenta con frecuente asociacin con placenta previa, mayor probabilidad de prolapso de cordn y la necesidad de intervenciones quirrgicas importantes.

SITUACIN TRANSVERSA: MANEJO

El comienzo de trabajo de parto activo en una mujer con una situacin transversa es una indicacin para el parto por cesrea. Versin infructuosa Antes del trabajo de parto o en sus comienzos con las membranas intactas vale la pena intentar una versin externa en ausencia de otras complicaciones que indiquen una cesrea.

VERSIN EXTERNA EN SITUACIN TRANSVERSA

Hacer el intento slo despus de las 39 semanas por el alto porcentaje (83%) de conversin espontnea a una situacin longitudinal. A comienzos de trabajo de parto fijar la cabeza a la pelvis.

Si medida fracasa: cesrea.

VERSIN EXTERNA

Primero se intenta la vuelta hacia delante del feto y si esta falla se intenta la tcnica de rodar hacia atrs. Cada mano sostiene uno de los polos fetales Se suspende el intento de versin: molestia excesiva, frecuencia cardica anormal fetal o despus de varios intentos fallidos. Relajacin uterina Relajacin abdominal Analgesia, moxibustin, hipnosis.

TCNICA

Lugar: SOP Ecografia: confirmar presentacin de trmino, cantidad adecuada de liquido amnitico, estimacin de peso fetal, descartar malformaciones fetales evidentes e identificar la ubicacin de la placenta. Monitoreo externo para evaluara a reactividad de la frecuencia cardiaca fetal

COMPLICACIONES

Desprendimiento de la placenta Ruptura uterina Embolia de lquido amnitico Hemorragia fetomaterna Isoinmunizacin Trabajo de parto pretrmino Desaceleraciones de FCF(40%)

ASISTENCIA DURANTE EL PERIODO DE DILATACION

DETECCIN OPORTUNA DEL PARTO OBSTRUIDO

Educacin de la embarazada Controles maternos Controles obsttricos Progreso de Dilatacin y del descenso de la presentacin Partograma con curvas de alerta

ESQUEMA DE DECISIONES DURANTE EL PERIODO DE DILATACIN

Parto Distcico

Parto difcil, anormalmente lento: indicacin ms comn de parto cesrea primaria Causas: Anormalidades de las fuerzas expulsivas: uterinas, esfuerzos musculares voluntarios inadecuados + Anormalidades de la pelvis sea Causas ms importantes Anormalidades de la presentacin Anormalidades del canal del parto

Alteraciones cualitativas y cuantitativas de las contracciones uterinas

Alteraciones Cuantitativas

Hipoactividad: Hiposistolia de intensidad menor a 25 mm de Hg Bradisistolia de frecuencia menor que 2 CU en 10 min Hiperactividad: Hipersistolia de intensidad mayor que 50 mm de Hg Taquisitolia de frecuencia mayor que 5 CU en 10 min Alteraciones en el Tono uterino Hipotonia tono menor a 8 mm de Hg Hipertonia leve (entre 12-20) Hipertonia moderada (entre 20-30) Hipertonia severa ( mayor que 30)

Alteraciones Cualitativas:

Inversin de Gradiente: Afecta a uno o ms componentes del triple gradiente

Incoordinacin( Contracciones independientes y asincrnicas de partes del tero)

Primer grado: 2 marcapasos diferentes Segundo grado: varios marcapasos Hipertona por incoordinacin Hipo o taquisistolia por incoordinacin

Trabajo de Parto Prolongado Parto Detenido

Anomalas del T. de P.
Clasificacin segn Fases del T. de P.

PRIMER PERIODO Fase Latente:

Fase Latente Prolongada. Fase Activa Prolongada Detencin Secundaria de la Dilatacin Fase Prolongada de la Desaceleracin

Fase Activa:

SEGUNDO PERIODO Ausencia de Descenso Descenso Prolongado Detencin del Descenso PARTO PRECIPITADO

TODAS ESTAS ANOMALIAS SON FCILES DE DETECTAR CON LA AYUDA DEL PARTOGRAMA

Patrones de T. De P. anormal
Nulpara

Multpara
>14h <1,5cm/h <2cm/h

T. de Prolongacin: Fase latente prolongado Fase activa prolongada Descenso prolongado T. de Detencin: Desaceleracin Prolongada Detencin secundaria de dilat Detencin del descenso Falta de descenso

>20h <1,2cm/h <1cm/h

>3h >1h >2h >2h >1h >1h Durante fase de desaceler o segundo estadio de TdP

Trabajo de Parto Prolongado

Detencin del T. de P. en cualquier de sus fases, en un tiempo mayor a su promedio de duracin. Causas :

Factores que afectan las fuerzas expulsoras Factores Fetales Factores Pelvianos Maternos.

Anomala
Fase Latente Prolongada
Fase Activa Prolongada Detencin 2ria. de la Dilatacin Fase Desaceleracin Prolongada Descenso Ausente

Caracterstica
Nulpara Multpara
Nulpara Multpara

Criterio Dx
> 20 horas > 14 horas
< 1.2 cm/hr < 1.5 cm/hr

Cese de dilatacin durante > 2 horas Nulpara Multpara No hay descenso > 3 horas > 1 hora

Descenso Prolongado
Detencin del Descenso Parto Precipitado: dilatacin y descenso

Nulpara Multpara
Cese del Descenso por Nulpara Multpara

< 1 cm/hr < 2 cm/hr

> 1 hora > 5 cm/hr > 10 cm/hr

Fase Latente Prolongada

Dx.:

Etiologa

Falso T. de P. Fase Latente T. de P.

Fase Latente Prolongada Detencin Secundaria Precoz

Nulparas: Cervix inmaduro Multparas: Falso T. de P. (50%) Descanso Terapetico Estimulacin con oxitocina No amniotoma ni cesarea Escaso o ningn riesgo maternofetal. Aproximadamente 75% terminan en parto normal.

Tratamiento

Frecuencia:

Nulparas: 1.45% Multparas:0.33%

Pronstico

Fase latente prolongada

Curvas
10 9 8

fase latente normal

dilatacin cervical (cm)

7 6 5 4 3 2 1 0

fase latente prolongada

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 tiempo en trabajo de parto (hrs)

Conducta:
Considerar la posibilidad de falso trabajo de parto Corregir el uso excesivo de analgsicos e sedativos Evaluar la posibilidad de disfuncin por hipertonia Conducta expectante: reposo y sedacin Si persisten CU regulares e hipoactividad considerar conduccin de Tde P con oxitocina. No analgesia de parto

Fase Activa Prolongada

Dx.:

Paciente en fase activa de T. de P. No confundir Fase activa prolongada con fase de desaceleracin prolongada. Requiere al menos dos T.V. con un mnimo de 1 hora de separacin.

Etiologa

Malposicin fetal: OT/OP: 70.6% ICP: 28.1% C.U. hipotnicas Anestesia de conduccin Depende de etiologa
1. 2. 3. 4.

Tratamiento

Frecuencia

2 a 4% de todos los partos Ms 70% se combina con detenciones o con fase latente prolongada.

ICP: Cesarea Malposicin fetal: Tranquilizar a paciente Hipodinamia o Hipotona: Acentuacin Anestesia Regional: Esperar que desaparezcan sus efectos.

Pronstico

70% presentan: Detencin de la dilatacin o el descenso: Pronstico reservado. 30% lenta progresin con buen pronstico maternofeta.

Fase activa prolongada

Curvas
10 9 8

dilatacin cervical (cm)

7 6 5 4 3 2 1 0

fase activa retrasada

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 tiempo en trabajo de parto (hrs)

Fase activa prolongada

Conducta: Apoyo psicolgico, DLI y evaluar estado de hidratacin. Un tercio presentan ICP Realizar amniotomia Hipoactividad uterina primaria: conducir T de P Hipoactividad uterina secundaria: evaluar seales de rotura uterina. Considerar cesrea, conducir el TdP con infusin lenta de oxitocina. Inversin de gradiente o incoordinacin primaria/secundaria: Conducir el TdP Administrar analgsicos o sedativos Realizar analgesia de parto

Detencin Secundaria de dilatacin

Dx.:

Dilatacin se detiene 2 horas o ms. Alteracin ms frecuente de fase activa

Tratamiento

Frecuencia

Nulparas: 6.8 a 11.7% Multparas:3.5 a 4.8%

Evaluar relacin F/P Prueba de Hillis Muller Acentuacin por 3 horas

Etiologa

Pronstico

ICP: 44.6% Disfuncin hipotnica Malposicin fetal Sedacin y analgesia.

Elevada incidencia de desproporcin feto/plvica: Pronstico Reservado.

Detencin de la dilatacin Curvas

10 9 8

dilatacin cervical (cm)

7 6 5 4 3 2 1 0

interrupcin de la dilatacin

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 tiempo en trabajo de parto (hrs)

Conducta:

Evaluar relacin F/P Dar apoyo psicolgico, mantener a la paciente en DLI y evaluar el estado de hidratacin Realizar amniotomia Verificar seales de rotura uterina o de su inminencia Si hipoactividad uterina, considerar infusin cuidadosa de oxitocina Si contracciones fueran normales realizar analgesia de parto.

Fase de Desaceleracin Prolongada

Duracin Media Normal Nulparas: 54 min. Multparas:14 min. Dx. Al menos 02 TV 70% se acompaa de: Fase activa prolongada Detencin del descenso Frecuencia Menos frecuente de todas Nulparas: 0.8% Multparas:1.7%

Etiologa Malposicin Fetal: Multparas: OP: 40.7% OT:25.4% Nulparas: OT: 60% OP: 26.3% ICP: 15% Distocia de hombros Tratamiento: Depende del descenso del punto gua +1: Buen Pronstico Encima de 0: Pronstico Reservado (ICP)

Desaceleracin prolongada
10 9 8

dilatacin cervical (cm)

7 6 5 4 3 2 1 0

desaceleracin prolongada

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 tiempo en trabajo de parto (hrs)

Conducta:

ICP: cesrea No ICP: estimulacin con oxitocina

Falta de Descenso

Definicin:

Comienza en fase mxima de dilatacin Se observa en Fase de Desaceleracin No Descenso en 2do. Estado de Parto. Se acompaa de otras anomalas:

Frecuencia

3.6 % del total de Partos ICP : 54% Cesrea Reservado

Dx:

Etiologa

Tratamiento

Detencin 2ria de Dilatacin:94.1% Prolongacin diversas fases: 78.4% 2 TV en 1 hora

Pronstico

Descenso prolongado
10 9 8

dilatacin cervical (cm)

7 6 5 4 3 2 1 0

retraso del descenso

0 1 2 3 4 5 6 7

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 tiempo en trabajo de parto (hrs)

Conducta:

Si feto en buenas condiciones y madre no presenta agotamiento continuar trabajo de parto De lo contrario: Parto instrumentado o cesrea

Detencin del Descenso

Def:

Etiologa

Falta de progresin en el avance fetal en el 2do. Estado por ms de 1 hr. 2 TV en 1 hora. 1ra y 2da Maniobra Leopold Se complica con:

C.U. Inadecuadas Malposicin fetal:75.9% ICP:

Dx.

Nulparas 50% Multparas 29.7%

Anestesia Regional

Tratamiento:Etiologa
Pelvimetra Prueba de Hillis Muller

Moldeamiento ceflico Caput sucedaneum

Pronstico

Frecuencia:

5 a 6 % del total de partos

Reservado a causa de la alta frecuencia de ICP

Alta morbimortalidad maternofetal

Interrupcin del descenso

10 9 8

dilatacin cervical (cm)

7 6 5 4 3 2 1 0

interrupcin del descenso

0 1 2 3 4 5 6 7

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 tiempo en trabajo de parto (hrs)

Evaluar:

ICP Formacin de caput Cabalgamiento seo Rotacin interna inadecuada

Corregir:

Hipotonia uterina Vejiga llena y distendida Resistencia del perineo Anestesia de parto Esfuerzo expulsivo inadecuado

El parto obstruido se define a partir de la observacin del proceso del parto desde la primera etapa de la dilatacin cervical hasta la segunda etapa de expulsin. La tecnologa diagnstica implcita en el partograma es especialmente adecuada (WHO, 1994). Es indudable que el partograma ha venido a significar una mejora drstica, si no revolucionaria, de la percepcin del proceso del nacimiento en aquellos pases en los que no exista anteriormente tal nocin. Algunos informes recientes han analizado las modificaciones con supuestas ventajas del partograma convencional de la OMS.

En un estudio, la lnea de accin fue objeto de un ensayo aleatorio, indicando que la tasa de OC era menor cuando se manejaba el parto utilizando un partograma con una lnea de accin de cuatro horas (Lavender et al. 1998).
En otros estudios, se han adoptado pasos de reconstruccin innovadores para facilitar el uso del partograma (Wacker et al. 1998, Tay & Yong, 1996). Se ha alegado que su uso es complicado, ya que exige la destreza de la abstraccin matemtica (Dujardin et al. 1992, Walraven, 1994). Aun si resulta til en unidades perifricas, se ha defendido su utilizacin en centros de atencin a la salud de ms alto nivel. (Lennox, 1981).

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