FORMULAIRE DE DEMANDE DE NOUVELLES LICENCES 2013 / 2013 NEW LICENCES REQUESTS FORM

Date: ......................................................................................Fdration Nationale / National Federation: . NOM / NAME Prnom / First name Date naissance / Birth date Sexe / Sex NOM / NAME Prnom / First name Date naissance / Birth date Sexe / Sex NOM / NAME Prnom / First name Date naissance / Birth date Sexe / Sex NOM / NAME Prnom / First name Date naissance / Birth date Sexe / Sex NOM / NAME Prnom / First name Date naissance / Birth date Sexe / Sex NOM / NAME Prnom / First name Date naissance / Birth date Sexe / Sex

Licence juniors & seniors : CHF 100.- / cadets : CHF 50.- ou lquivalent en ou en US$ selon le taux du jour / or the equivalent in or in US$ depending on the rate of the day.

COORDONNES BANCAIRES / BANK DETAILS: Nom et adresse de la banquet / Name and address of the bank : UBS SA Case postale CH -1002 Lausanne, Switzerland Bnficiaire / Beneficiary : FILA, Rue du Chteau 6, 1804 Corsier-sur-Vevey / Switzerland Montant total transfr la FILA / Total amount transferred to FILA

Comptes bancaires / Bank account numbers CHF: IBAN CH27 0024 3243 2950 6401 N USD: IBAN CH77 0024 3243 2950 6460 D EUR: IBAN CH65 0024 3243 2950 6462 T SWIFT CODE / BIC: UBSWCHZH80A

Signature ..

Merci de joindre la photo, la copie du passeport et le certificat mdical annuel daptitude de chaque lutteur, ainsi que la copie de votre transfert bancaire. Please join the photo, the passport copy and the annual medical certificate of each wrestler, as well as the copy of your bank transfer. 13_licences_form_nlle_licences/241012_jd