Sumrio

Definio Epidemiologia Etiologia Factores de risco Locais de implantao Evolucao natural Fisiopatologia Tipos de gravidez Ectopica Quadro clnico Diagnstico Diagnstico Diferencial Conduta Complicaes Bibliografia

Gravidez Ectopica
E aquela que ocorre quando o ovulo fertilizado implanta-se em outro tecido alem do revestimento endometrial da cavidade uterina.

Epidemiologia

Incidncia global de 1-2% do total das gestacoes 97% dos casos de G. Ectpica localizam-se nas trompas Aumenta o risco de mortalidade materna
15% de todas as mortes relacionadas com gravidez Diminui o prognstico de 1 gravidez de xito

posteriormente

Depois de 1 G. ectpica aumenta-se o risco de recorrncia cerca de 7-15%

Etiologia
1.Factores Mecanicos 2.Factores Funcionais 3.Tecnicas de reproducao assistida

4.Falha de metodos contraceptivos

Factores de risco
Infeces plvicas Tabagismo;

Intervenes

Endometriose e

cirrgicas sobre a trompa e abdominoplvicas; Esterilizao; Gravidez ectpica anterior; Exposio in utero de DES

leiomiomas, Tcnicas de reproduo assistida; Idade materna avanada; Mltiplos parceiros sexuais.

Continuacao:
Infeces plvicas: Leses inflamatrias tubares (DIP) causam aderncias intra-luminal e peritubares; o A Chlamydia um patgeno importante causador de leso tubria e subsequente gravidez tubria.
o

Contracepo: Uso de progestativos isolados podem modificar

a motilidade tubria, reduzindo-a. DIU(++ de Progesterona)

DIUs impedem a implantao mais efectivamente no

tero que na tuba, entretanto uma mulher que concebe com um DIU 6 a 10 vezes mais propensa a uma gestao tubria.

Cont..

Exposio in tero de DES causa anormalidades uterinas; O tabagismo: a nicotina causa alteraes da motilidade tubria e da actividade ciliar. O envelhecimento resulta em reduo progressiva da actividade mioelctrica ao longo da tuba;

A esterilizao predispe a GE, dependendo sobretudo da tecnica e nos casos reverso da laqueao.
A endometriose e leiomiomas podem causar obstruo tubria.

Locais de implantao
Trompas de Falpio Segmento Ampolar Segmento stmico Fmbrias Cornual ou intersticial Abdominal Ovariana Cervical

98,3% 79,6% 12,5% 6,2% 1,9% 1,4% < 1% < 0,5%

Abdomen (1-2%) Ampulla (78%) Isthmus (12,5%) Cornual (1-3%) Ovary (< 1%) Fimbrias (6%) Cervix (< 0.5%)

1)Fimbria 2)Ampola 3)Istimo 4)Intersticial 5)Ovario 6)Cervical 7)Cornual-Rudimentary horn 8)Secondary abdominal 9)Broad ligament 10)Primary abdominal

Evolucao Natural
1.Reabsorcao do embriao 2.Aborto espontaneo ( 6 a 12 semanas) : completo incompleto ( 6 a 12 semanas) 3.Ruptura

EVOLUO NATURAL
1.

ABORTO TUBRICO ( comum na

ampola )

Disrupo da conexo entre a placenta, memmbranas e parede tubrica

Disrupo completa: Encontram-se productos de concepo no fundo retro-uterino extrudos Pelo extremo fimbriado Dentro da cavidade peritoneal. Se h ocluso da fmbria: Hematosalpinge Se h aborto incompleto: Plipo placentar Se os productos persistem na trompa: Continua sangramento

EVOLUO NATURAL
2.

RUPTURA TUBRICA ( comum no stmo

) Actualmente 80% diagnostica-se antes da ruptura, o que diminui a morte espontnea Hemorragia Extruso completa do produto de concepo HIPOVOLMIA profusa pela trompa sem extruso
Se a placenta mantm aderncia tubrica: Gravidez Abdominal

Productos de Concepo: Reabsorvem-se/ Gravidez no ligamento largo Infectam-se e formam um abcesso/ Massa encapsulada

FISIOPATOLOGIA
O ovo fertilizado penetra rapidamente atravs do epitlio e o zigoto se situa na parede muscular porque a trompa carece de submucosa

A parede tubrica em contacto com o zigoto oferece uma resistncia leve invaso pelo trofloblasto.

O trofloblasto introduz-se rapidamente abrindo vasos maternos, vertendo sangue dentro dos espaos situados dentro do trofloblasto ou entre este e o tecido adjacente

FISIOPATOLOGIA
A

A trompa no produz uma decdua extensa O Embriao ou feto a incio est ausente ou de menor tamanho

FISIOPATOLOGIA

Alterao do colo uterino, do stmo e aumento do tamanho uterino com grau varivel de decdua uterina ( REACO DE ARIAS ESTELA ) sem trofloblasto em 50% dos casos ( Sua ausencia no Exclui gravidez ectpica )
NOTA: 10-20% Imagem econegativa centralmente no endometrio e rodeado apenas de um so anel ecogenico ( decidua sem trofloblasto ) correspondente a presena de lquido no endometrio decidualizado. Ao ECO DOPPLER no est rodeado de nenhum fluxo peritrofloblastico

Tipos de gravidez ectopica

Resolucao espontanea G.E persistente G.E cronica G.E no tubarica Gravidez cervical G Ovariana G Abdominal G Intersticial G. Interligamentar

G. Heterotopica G. E. multiplas G. apos histerotomia

Gravidez tubrica

Em mais de 98% dos casos de GE, a localizao numa das trompas uterinas, com mais frequncia na ampola . Na cavidade uterina o aspecto do endomtrio modifica-se com a durao da gravidez ectpica. Se a GE durar por mais de 18 dias surge a reaco de Arias Stella que consiste em:
Hiperplasia localizada de glndulas endometriais, e

hipersecretoras, altas Clulas hipercromaticas, irregulares, grandes.

Gravidez ectpica no tubrica

Gravidez abdominal:
A implantao

peritoneal pode ser primria, mas mais frequentemente surge na sequncia de abortamento tubrico (Secundaria); A GE. Abdominal est associada a alta morbi-mortalidade materna.

GE. ovrica
Alm dos factores de risco habituais parece haver uma relao particular com a presena de DIU; Apresentao clnica semelhante a da gravidez ectpica tubrica; O diagnstico definitivo habitualmente cirrgico.

GE. cervical
muito rara; Sintomatologia comum a presena de metrorragias persistentes e indolores; Critrios de diagnstico:

o colo uterino est aumentado; Orifcio cervical interno est fechado.

Factor predisponente mais importante so as curetagens uterinas(Sndrome de Asherman); Diagnstico diferencial: Aborto expontneo, Ca. do colo, tumor trofoblstico, leiomioma e placenta prvia.

GE heterotpica
Gestaes intra-uterina e ectpica coexistentes. A incidncia maior nas pacientes submetidas a induo da ovulao (superfecundao).

Quadro clinico Exames complementares

Quadro clinico

Historia clinica:
Anamnese Exame fisico

Anamnese: Historia menstrual- padrao anormal Gestacoes anteriores Historia de infertilidade Uso actual de contraceptivos Avaliacao dos factores de risco Sintomas actuais- triade classica de sintomas de gravidez ectopica: dor abdominal, amenorreia e o sangramento vaginal NOTA: A triade depende de se tratar de uma GENR ou GER

Continuacao

Ador abdominal- queixa de apresentacao mais comum, variando de intensidade e natureza. Na GENR, pode ser: Unilateral ou bilateral Fraca e constante Aguda ou tipo colica e Continua ou intermitente Pode ocorrer na parte : superior ou inferior do abdomen

Continuacao

A dor abdominal, na GER: Pode apresentar: alivio transitorio, quando o estiramento da serosa tubaria cessa Pode apresentar: dor no ombro e nas costas- resultante da irritacao do diafragma pelo hemoperitonio, podendo indicar hemorragia intra abdominal

Exame fisico

Medida dos sinais vitais Tensao arterial Frequencia cardiaca Frequencia respiratoria Temperatura Exame abdomino-pelvico: Exame do abdomen, e Exame da pelve

Exame fisico na GENR

Sinais vitais: normais Sinais inespecificos da gravidez ectopica Exame do abdomen: A palpacao: Pode ser: indolor ou levemente dolorosa O sinal de Blumberg pode ser: positivo ou negativo

Exame pelvico: Pode haver: ligeiro aumento do utero, A mobilizacao cervical pode ser indolor, Pode haver MASSA ANEXIAL palpavel- (50% dos casos), variando quanto ao tamanho, consistencia e dor a palpacao NOTA: A MASSA PALPAVEL pode ser o CORPO LUTEO e nao gravidez ectopica

Exame fisico na GER

Sinais vitais:
Taquicardia, Hipotensaio arterial e Taquipneia

Exame do abdomen: A inspecao:

Abdomen destendido A palpacao: Hiperestesico Sinal de Blumberg positivo

Exame pelvico: Frequentemente e inadequado devido a dor e defesa, podendo haver dor a
mobilizacao cervical A ANAMNESE E EXAME FISICO PODEM NAO FORNECER INFORMACOES DIAGNOSTICAS UTEIS SENDO NECESSARIO OUTROS EXAMES PARA O DIAGNOSTICO DEFINTIVO

Exames complementares

Exames laboratoriais Exames de imagem Exames laboratoriais: Medidas quantitatiovas de HCG Medida de progesterona serica Niveis de estradiol Niveis de creatinoquinase do soro materno Niveis de relaxina, pro- renina e a renina activa Niveis de CA 125 Doseamento de AFP Niveis da proteina Schwangerschafts1

Exames complementares

Exames de imagem: Ultra-sonografia transvaginal; Ultra-sonografia transabdominal; Ultra-sonografia Doppler; Dilatacao e curetagem; Culdocentese; e Laparoscopia

Diagnostico diferencial
Apendicite Doenca inflamatoria pelvica Ruptura do quisto ovariano Torcao do ovario Endometriose Cistite Calculos ureterais Gastrenterite aguda

Tratamento
Conduta expectante 2. Tratamento mdico 3. Tratamento cirrgico
1.

Critrios de escolha para a conduta expectante:

Queixas dolorosas e perdas de sangue ausentes ou mnimas; Ausncia de suspeita de rotura tubria; Ausncia de derrame peritoneal significativo (menor que 1000 mls); Massa anexial com dimetro inferior a 3cm; Ausncia de vitalidade embrionria; Nveis iniciais de -hCG abaixo de 100 a 200 mUI/ml; Descida regular de -hCG maior que 15% em 48horas; Doseamento de progesterona inferior a 10ng/ml.

Tratamento mdico
Metotrexato: Antagonista de cido flico interfere na sntese de cidos nuclecos; Verificar os valores do hemograma e funes renal e heptica.

Cont..(Tto mdico com MTX)

Indicaes:
Pacientes

hemodinamicamente estveis; Hemograma e funes heptica e renal normais; Sem suspeita de rotura tubria; Massa anexial de dimetro inferior a 4 cm; Nveis de -Hcg a subir em 48h.

Contra-indicaes: Aleitamento materno; Imunodeficincia; Discrasias sanguneas; Insensibilidade ao MTX; Doenas pulmonares ou lceras ppticas activas; Gestao intrauterina; Disfuno heptica e/ou renal .

Tto cirrgico
Laparotomia & Laparoscopia Salpingostomia Salpingectomia Receco segmentria e anastomose Salpingo-ooforectomia ( Histerectomia)

Tratamento cirurgico
Laparatomia Paciente hemodinamicamente instavel GE intersticial Tratamento de escolha para gestao ovariana e

abdominal.

Laparoscopia
Reservada para pacientes hemodinamicamente estveis.

Cont.

Salpingostomia linear
Procedimento de escolha se a paciente tem

GE no complicada e deseja preservar a fertilidade futura; Consiste na remoo dos produtos da concepo atraves da inciso no bordo antimesentrico da tuba uterina.

Salpingostomia

Cont..

Salpingectomia
o o o o o

a remocao da trompa uterina afectada; Trompa muito danificada ; GE recorrente; Depende do desejo na fertilidade futura;; Gravidez intersticial, que requer por vezes reseco cuneiforme do corpo uterino e em casos extremos histerectomia.

Inciso segmentria
Recesso segmentria seguida de anastomose dos

topos. Recomendada na GE no rota na poro stimica da tuba, porque as outras tcnicas causariam fibrose e estenose da poro.

Complicaes

Imediatas
Morte por hemorragia (Choque);

Complicaes anestsicas.
Complicaes cirrgicas Complicaes relacionadas com transfuses sanguneas.

Tardias
Infertilidade; Abortos; Gravidez ectpicas recorrentes.

Bibliografia

Adashi E. e Hillard S., Tratado de Ginecologia Novak, 14 ed, Guanabarra Koogan, 2010.
Speroff, Leon et al, Endocrinologia ginecolgica, clnica e infertilidade, 5 edio, editora Manole LTDA http://rigson2.wordpress.com/2008/09/22/aulapratica-vi-gravidez-ectopica/