Plan de l'observation mdicale

Date, identification de la personne ayant rdig l'observation. Mode d'arrive l'hpital, adress par qui, coordonnes du patient et du mdecin traitant. Motif d'hospitalisation (un ou plusieurs symptmes). Antcdents Personnels : Chirurgicaux. Mdicaux. Allergiques. Gynco-obsttricaux (sans oublier la date des dernires rgles !). Familiaux (premier degr). Traitements habituels ou occasionnels. Mode de vie Contexte socioprofessionnel. Contexte familial, marital, vie affective. Eventuelles intoxications. Voyages, animaux de compagnie. Histoire de la maladie Localisation des troubles. Dbut : Quand (date, heure) ? Occupation lors de la survenue des troubles. Mode d'installation, facteur dclenchant. Rythme, dure. Qualit des troubles. Intensit, svrit, retentissement sur le quotidien. Facteurs qui aggravent et soulagent. Manifestations associes. Examen clinique Poids et signes vitaux. Apparence gnrale. Recherche des signes physiques (inspection, palpation, percussion, auscultation) : Cardio-vasculaire. Pleuro-pulmonaire. Abdomen. Neurologique. Locomoteur. Uro-gnital. Seins. Aires ganglionnaires. Cutano-muqueux. Tte et cou. Nez, bouche, gorge, oreilles, yeux Thyrode Examen pelvien Conclusion Synthtiser le problme en une courte phrase. Liste des hypothses diagnostiques par ordre de vraisemblance. Ebaucher une stratgie de prise en charge.