Antibiotik profilaksis dan penanganan gigi invasif pada pasien yang menggunakan sendi prostese.

Abstrak Tujuan: menjelaskan praktek klinik sekarang diantara spesialis bedah ortopedi di New Zealand yang di rekomendasikan mereka mengenai antibiotik profilaksis pada pasien yang menggunakan sendi prostese yang menjalani penanganan gigi invasif. Metode: data diambil dari survei single wave postal dari semua praktisi ahli bedah ortopedi di New Zealand. Tinjauan Pustaka diperlihatkan menggunakan online search engines berbasis situs dan sumber perpustakaan. Hasil: hasil rata-rata dari ahli bedah bernilai tinggi (75%). Hampir 94% dari responden yang direkomendasikan antibiotik profilaksis untuk pasien sendi prostese sebelum tindakan gigi infasif sebagai prinsip umum dan 90% dari respondens yang dipertimbangkan bahwa antibiotik profilaksis dibutuhkan sepanjang mereka memakai sendi prostese. Mayoritas dokter menggunakan acuan AHA; bahwa dosis oral preoperative tunggal dari 2 gram amoxicillin atau 600 mg clindamycin jika pasien alergi terhadap penisilin. Lebih dari setengah tidak direkomendasikan dosis postoperative tiap 6 jam. Pasien dengan kondisi medis yang menempatkan mereka pada resiko infeksi sendi prostese telah teridentifikasi secara benar oleh ahli bedah ortopedi khususnya mereka yang dengan diabetes dan bentuk lain dari imunosupresi. Keadaan dimana bedah gigi telah dilakukan tidak terlihat penting. Percobaan kontrol yang tidak diacak telah diidentifikasikan dan tidak terbukti secara ilmiah untuk penggunaan sistematis dari antibiotik profilaksis sebelum prosedur dental pada pasien dengan sendi prostese. Ini terlihat dari biaya klinik yang tinggi pada pasien dengan sendi protese dan infeksi bakteri di jantung, kebanyakan pustaka akhir-akhir ini baik penggunaan dari antibiotik profilaksis sebelum tindakan gigi invasif pada semua pasien dalam 2 tahun dari indeks operasi dan pasien yang berisiko tinggi untuk masa istirahat hidup mereka. Kesimpulan ketidak adanya dari bukti level 1 atau melawan penggunaan dari antibiotik profilaksis pada pasien dengan sendi prostese yang menjalani tindakan gigi invasif, akhir-akhir ini pedoman ADA/AAOS memberikan saran yang paling baik untuk praktisi dokter gigi dan pasien mereka. diskusi lebih lanjut antara bedah ortopedi, praktek dokter umum dan dokter gigi

seharusnya didukung dalam hal mencapai sebuah consensus di New Zealand mengakhiri masalah controversial ini.

Penggunaan antibiotik untuk mencegah infeksi dari katup jantung dan sendi prostese mengikuti pengobatan gigi tetap controversial. Pedoman yang baru mengisukan bahwa asosiasi jantung amerika (AHA) di 20011 mencerminkan sebuah perubahan mayor pada kebiasaan mengakibatkan lebih sedikit kondisi jantung yang membutuhkan antibiotik profilaksis dalam menangani endokarditis infeksi. Perubahan ini dan rekomendasi yang telah dimodifikasi berikutnya pernah tidak diartikan secara benar ke area yang lain dan fakta-fakta pada psien dengan sendi prostese. Ketika AHA mengeluarkan pedoman terbaru sebelumnya untuk antibiotik profilaksis melawan endocarditis bacterial di tahun 2997, 2 khususnya kelompok-kelompok sesudah itu meninjau pedoman dan protocol mereka, mencerminkan perubahan sikap terhadap penggunaan antimikroba dan menumbuhkan masalah resistensi microba di masyarakat. Kelompok khusus ini memasukkan spesialis penyakit infeksi bekerja bersama dengan beberapa spesialis bedah untuk membuat pernyataan laporan pada penggunaan perioperatif dari antibiotik. Contoh yang baik dari beberapa pekerjaan ini adalah pernyataan laporan dari kelompok proyek pencegahan infeksi bedah nasional bermarkas di Oklahoma dan Seattle, mengandung dari tim multidisiplin meninjau literatur sekarang dan pengembangan pedoman dan protocol untuk spesialis bedah dimana termasuk thorakscardio, vascular, colon, ortopedi dan bedah ginekologi.3 American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) telah menerbitkan dua pernyataan nasihat (dengan satu terbaru) tentang antibiotok profilaksis untuk pasien dengan sendi prostetik: satu oleh American Urological Association (AUA) dan yang lainnya oleh American Dental Association (ADA). 4-7 tahun 1997 pernyataan nasihat ADA/AAOS diikuti publikasi tahun 1997 AHA telah diperbaharui untuk antibiotik profilaksis pada endokarditis bakterialis.

Rekomendasinya bahwa prosedur invasif gigi menyebabkan perdarahan di rongga mulut dengan sebuah hasil yang signifikan tetapi bakteremia sementara seharusnya ditangani dengan antibiotik yang tepat pada pasien yang berisiko.4 Tabel 1. Merangkum daftar prosedur invasif gigi.

Tabel 1. Prosedur invasif gigi yang dipertimbangkan untuk antibiotik profilaksis pada pasien yang rentan. Ekstraksi gigi Prosedur periodontal termasuk pembedahan, calculectomi, penanaman akar dan pemeriksaan Penempatan implan gigi, reimplantasi gigi Instrumentasi edodontik atau pembedahan melebihi apeks gigi Penempatan subginggiva dari serat antibiotik Penempatan awal dari ikat orthodontic tetapi bukan kawat gigi Injeksi anestesi local interligamen Pembersihan profilaksis dari gigi atau penempatan gigi dengan antisipasi perdarahan * diadaptasi dari Dajani dkk, 19972 Sebuah pernyataan nasehat diperbaharui oleh ADA/AAOS yang dikeluarkan pada tahun 2003 mengikuti tinjauan literatur lebih lanjut. Tidak ada perubahan atau rekomendasi baru yang dikeluarkan namun pernyataan halaman dimasukkan oleh AAOS untuk digunakan sebagai brosur informasi pasien.7 Sebuah pernyataan nasihat independen dikeluarkan oleh AAOS/AUA pada tahun 2002 membahas tentang kebutuhan antibiotik profilaksis untuk pasien memakai sendi prostetik yang menjalani prosedur urologis.5,6 Rekomendasi menyimpulkan bahwa antibiotik profilaksis tidak diindikasikan untuk pasien dengan alat fiksasi internal atau untuk pasien yang mengalami penggantian sendi total dalam kebanyakan kasus. Namun, sebuah kelompok kecil pasien yang diidentifikasi sebagai beresiko seperti yang diidentifikasikan oleh ADA dan AAOS 4 (tabel 2). Pasien yang berpotensi peningkatan risiko infeksi sendi hematogen total dari prosedur gigi dan urologi. A. Semua pasien selama 2 tahun pertama setelah penggantian sendi prostetik B. Pasien dengan immunokompromise/imunokompeten: Artropati inflamatori seperti arthritis rheumatoid, SLE Immunosupresi diinduksi oleh obat Imunosupresi diinduksi oleh radiasi C. Pasien dengan komorbid: Infeksi sendi prostetik sebelumnya Malnutrisi Hemophilia Infeksi HIV Diabetes

Malignansi Dua pernyataan nasihat oleh ADA/AAOS jelas bahwa antibiotik profilaksis rutin tidak

diindikasikan untuk kebanyakan pasien gigi dengan penggantian total sendi dan menunjukkan konsistensi dengan pedoman AUA/AAOS, terutama dalam mengidentifikasi kelompok kecil yang sama dari pasien yang telah diidentifikasi sebagai memiliki resiko lebih besar terkena infeksi. Pedoman yang sama juga telah diadopsi oleh Asosiasi New Zealand dan Asosiasi Ortopedi New Zealand.8 Rekomendasi dari ahli bedah ortopedi dan praktisi medis umum yang sering kali berbeda dari yang disebutkan dalam pedoman yang menyebabkan kebingungan kebingungan sehingga pasien yang menerima cakupan antibiotik tanpa indikasi yang jelas. Mengingat perbedaan saran ini, kami menguji praktek klinis saat ini di New Zealand sehubungan dengan antibiotik profilaksis pada pasien dengan sendi prostetik yang menjalani perawatan gigi yang dibandingkan dengan temuan dari literatur. METODE Sebuah survei pos tentang antibiotik profilaksis pada pasien dengan sendi prostetik dikirim ke semua praktisi ahli bedah ortopedi di New Zealand. Setiap questioner terutama terdiri dari pertanyaan yang membutuhkan sebuah jawaban sederhana yaitu ya atau tidak. Peninjauan sistematis dari literatur Inggris yang dilakukan di PubMed menggunakan kata kunci: gigi, antibiotik profilaksis dan bedah ortopedi. Data dari kuesioner dibandingkan dengan temuan dan rekomendasi dari literatur. HASIL 152 kuesioner yang disebarkan dalam gelombang tunggal, dengan hasil 114 responden memberikan tanggapan 75%. Hamper 94% dari responden yang direkomendasikan antibiotik profilaksis untuk pasien dengan sendi prostetik bersama sebelum penanganan gigi invasif sebagai prinsip umum dan 90% dari responden menganggap bahwa antibiotik profilaksis diperlukan selama sendi prostetik terpasang. Mayoritas dokter mengikuti pedoman AHA, yaitu, dosis oral tunggal preoperative 2 g amoksisilin atau 600 mg klindamisin jika pasien alergi terhadap penisilin. Pasien dengan kondisi medis yang menempatkan mereka berisiko infeksi sendi prostetik telah diidentifikasi secara benar oleh sebagian besar dokter ortopedi terutama mereka yang dengan diabetes dan bentuk lain dari imunosupresi. Pengaturan dalam hal bedah

gigi telah dilakukan tidak dilihat sebagai hal yang penting. Hasil questioner dirangkum dalam Tabel 3. Literatur bersumber dari keduanya jurnal bahasa inggris kedokteran umum dan kedokteran gigi.

Tidak ada uji coba terkontrol secara acak diidentifikasi dan saat ini tidak ada bukti ilmiah yang pasti ada untuk penggunaan sistematis antibiotik profilaksis sebelum prosedur gigi pada pasien dengan sendi prostetik. Mengingat biaya klinis yang tinggi dari infeksi bakteri pada pasien jantung dan pemakaian sendi prostetik saat ini sebagian besar pedoman mendukung penggunaan antibiotik profilaksis sebelum prosedur gigi invasif pada semua pasien dalam waktu 2 tahun dari indeks operasi dan pasien berisiko tinggi di sisa hidup mereka. DISKUSI Pendekatan konservatif yang diadopsi oleh dokter bedah ortopedi terhadap antibiotik profilaksis dimengerti karena morbiditas bencana potensial terkait dengan infeksi sendi prostetik (PJI). PJI membawa biaya keuangan klinis yang signifikans; pada tahun 1997 perkiraan biaya yang terkait dengan episode tunggal PJI (termasuk kehilangan upah atau pendapatan) lebih besar dari $50,000 USD.9,10. Karena jumlah penggantian sendi yang dilakukan di New Zealand dan di seluruh dunia meningkat terus, jumlah mutlak infeksi sendi prostetik akan meningkat terutama pada orang tua dengan komorbiditas infeksi. Insiden PJI telah dilaporkan antara 1-2,5% berikut artroplasti primer sampai dengan 60-70% dari infeksi disebabkan oleh stafilokokus dan 10% disebabkan oleh streptokokus dan atau enterococcus. PJI yang terkait kematian telah dilaporkan sebanyak 2,5%. 10,11 La Porte dkk diperlihatkan arsip dari 2973 pasien yang menjalani penggantian artoplasti pinggul total dan menemukan 52 pasien dengan PJI terlambat. Tiga dari 52 pasien dengan PJI akhir diidentifikasi menjalani prosedur gigi terakhir yang berlangsung lebih dari 45 menit tanpa cakupan antibiotik yang diberikan. Pasien-pasien ini digambarkan memiliki infeksi sangat terkait dengan (tetapi tidak dinyatakan sebagai disebabkan oleh) prosedur gigi mereka. Insiden keseluruhan dari studi ii adalah 0,1%, jauh dibawah keseluruhan risiko infeksi hematogen sendi dari sumber (0,4-1,7%).13,14

Kritik antibiotik profilaksis sering akan mengangkat isu biaya, resistensi antibiotik dan komplikasi dalam bentuk reaksi yang merugikan atau bahkan fatal terhadap antibiotik yang diberikan. Menggunakan endokarditis sebagai contoh, pada tahun 2003 biaya dihitung untuk mencegah kasus fatal tunggal non endokarditis adalah $ 80.000 sampai $100.000 USD.15 Biaya ini meningkat ketika antibiotik profilaksis digunkana tidak tepat dan tidak perlu diberikan kepada pasien di mana cakupan antibiotik tidak diindikasikan. Namun dari perspektif ortopedi, keuntungan relative dan kerugian dari antibiotik profilaksis untuk sendi prostetik telah dibandingkan di dalam studi analisis biaya Van Schaardenburg di tahun 2002,16 Menurut studi ini, sendi prostetik yang terinfeksi membawa kematian 10-15% dengan hilangnya fungsi sendi dalam 25-50% pada pasien yang bertahan dari infeksi. Karena itu argument utama dalam mendukung cakupan antibiotik akan menjadi pencegahan komplikasi serius tetapi disisi lain akan meningatkan risiko anafilaksis, reaksi obat merugikan, biaya farmasi dan resistensi bakteri pada populasi umum. Para penulis menyimpulkan bahwa dalam kelompok besar pasien dengan penyakit sendi termasuk sendi prostetik, pengobatan antibiotik untuk infeksi kulit (Staphylococcus aureus) akan menjadi biaya yang efektif dalam mencegah infeksi, tetapi profilaksis diberikan untuk prosedur medis dan gigi tidak akan mejadi biaya yang efektif, kecuali didalam sekelompok kecil pasien berisiko, mirip dengan yang diidentisikasi dalam pernyataan nasihat AAOS. Bukti untuk PJI akhir yang disebabkan oleh bakteremia yang dihasilkan dari prosedur gigi sangat sedikit dan kurang di saat sekarang ini pengetahuan kita meskipun fakta bahwa literatur lama menyinggung tetapi tidak memberikan bukti ilmiah untuk etiologi gigi. 17,18 ini akan muncul bahwa risiko perkembangan infeksi sendi prostetik dalam yang terbesar pada saat implantasi prosthesis dan bahwa ada sedikit consensus mengenai penyebab paska operasi atau PJI akhir. 19 Stinchfied dkk pada tahun 1980 melaporkan serangkaian kasus dari sembilan pasien dengan PJI akhir membandingkan organisme tumbuh dari sendi prostetik yang terinfeksi dan mereka dan mereka yang diidentifikasi dari kultur darah atau fokus yang jauh dari inkesinya. 17 semua Sembilan pasien tumbuh dari organisme yang sama dari sendi dan sisi yang lainnya. Dua dari Sembilan pasien memiliki riwayat perawatan gigi sebelumdidiagnosis infeksi sendi prostetik: satu memiliki abses gigi dan tumbuh streptococcus kelompok G dan yang lainnya telah karies gigi dan tumbuh S. aureus.

Namun asumsinya tidak dapat dibuat bahwa dua pasien mengalami PJI yang terkait dengan penyebab gigi: S. aureus tidak menyebabkan karies gigi dan streptokokus kelompok G adalah organisme nosokomial tidak umum yang diketahui menyebabkan abses gigi.20 Dalam review dari 2693 pasien, Jacobsen dan Matthews hanya menemukan satu contoh dari PJI akhir yang berkaitan sementara dengan prosedur gigi, memberikan angka kejasian 0,04%.14 Sudut pandang yang luar biasa dari literatur terbaru adalah bahwa tidak ada bukti yang jelas untuk antibiotik profilaksis pada pasien dengan sendi prostetik yang menjalani prosedur gigi rutin dan bahwa risiko reaksi obat yan merugikan dan anafilaksis lebih besar daripada risiko PJI pada kebanyakan kasus.21-24 mungkin pendekatan akal yang lebih umum adalah untuk mempertimbangkan kesehatan rongga mulut dari sudut pandang infeksi periodontal atau risiko lain odontogenik, terutama ketika melakukan perawatan gigi invasif menyebabkan perdarahan seperti ekstraksi gigi dan scaling akar dalam.25 Bahkan ketika antibiotik profilaksis diberikan dengan benar sesuai dengan pedoman, pasien masih mungkin berada pada risiko berkembang menjadi PJI setelah prosedur gigi.26 Dari hasil survei, tampak bahwa lebih dari 90% ahli bedah ortopedi yang praktek di New Zealand tidak mengikuti pedoman baru pada penggunaan antibiotik profilaksis pada pasien dengan sendi prostetik yang menjalani perawatan gigi invasif. Ketidakkonsistenan ini menyebabkan kebingungan tidak hanya di kalangan praktisi gigi tapi juga praktisi medis umum yang memberi saran yang sering dicari sebelum perawatan gigi. Hal ini tidak mungkin bahwa ahli bedah ortopedi di New Zealand tidak perhatian terhadap pedoman (tersedia di www.nzoa.org) tetapi mereka mungkin merasa bahwa konsekuensi serius dari infeksi sendi buatan adalah dari besarnya jauh lebih besar dibandingkan dengan biaya dan hasil kemungkinan merugikan dari pemberian antibiotik profilaksis. Sebuah tinjauan baru-baru ini dari infeksi sendi prostetik oleh Theis dkk27 menunjukkan bahwa stafilokokus dan streptokokus menyumbang mayoritas dari infeksi dan bahwa hanya 35% dari pasien mempertahankan prostetik asli mereka. 65% lainnya yang diperlukan beberapa operasi membutuhkan jangka waktu lama rawat inap dan pengobatan antibiotik jangka panjang yang gagal dalam dalam 30% kasus meninggalkan pasien tanpa implan dan cacat yang signifikan. Temuan serupa dilaporkan oleh Sandhu dkk pada tahun 1997 yang melakukan survei postal pada antibiotik profilaksis pada pasien dengan sendi prostetik yang memerlukan perawatan gigi antara ahli bedah mulut dan ahli bedah maksilofasial dan ahli bedah ortopedi untuk membandingkan

saran dan pendapat antara dua kelompok.28 Dalam studi ini hamper 80% dari ahli bedah ortopedi selalu merekomendasikan penggunaan antibiotik profilaksis dibandingkan dengan hanya 30% dari bedah maksilofasial dan bedah mulut. Para penulis menyimpulkan bahwa inkonsistensi adalah umum dan merekomendasikan bahwa diskusi lebih lanjut harus terjadi antara dua kelompok khusus. Dengan tidak adanya bukti untuk tingkat 1 atau terhadap penggunaan antibiotik profilaksis pada pasien dengan sendi prostetik yang menjalani perawatan gigi invasif, ADA/AAOS pedoman terbaru memberikan saran terbaik terbaik yang tersedia untuk praktisi gigi dan pasien mereka. Pedoman ini telah disahkan oelh Asosiasi Ortoprdi New Zealand yang mewakili mayoritas ahli bedah ortopedi di Negara ini. Keputusan apakah atau tidak untuk memberikan antibiotik profilaksis, untuk intervensi lainnya, harus didasarkan pada sebuah diskusi antara pasien dan praktisi gigi dalam menguraikan pilihan pengobatan, risiko dan manfaat dan kesempatan untuk mengajukan pertanyaan sebagai bagian dari proses informed consent. Hanya ketika ini telah dicapai itu akan melindungi baik pasien dan praktisi.29 Pembahasan lebih lanjut antara ahli bedah ortopedi, praktisi medis umum dan praktisi gigi harus didorong dalam rangka mencapai consensus di New Zealand selama isu controversial ini.