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Cdigo Plan: 10/58URO

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO


PROCESO: NEFRECTOMA. GRD 304 Y 305
GRD 304. Procedimientos sobre rin y urter y mayores sobre vejiga por proceso no neoplsico con complicaciones. Agrupa a pacientes ingresados por una enfermedad renal o de vas urinarias no neoplsica a los que se les ha practicado una intervencin como: nefrostoma, pielotoma, nefrectoma, nefroureterectoma, ureterostoma cutnea, ureteroneocistostoma, anastomosis o reparacin ureteral, uretropexia, cistectoma total o radical o reseccin radical linftica. Adems, complicaciones como enfermedad pulmonar obstructiva crnica o infeccin de herida quirrgica.

GRD 305. Procedimientos sobre rin y urter y mayores sobre vejiga por proceso no neoplsico sin complicaciones. Agrupa a pacientes ingresados por una enfermedad renal o de vas urinarias no neoplsica a los que se les ha practicado una intervencin como: nefrostoma, pielotoma, nefrectoma, nefroureterectoma, ureterostoma cutnea, ureteroneocistostoma, anastomosis o reparacin ureteral, uretropexia, cistectoma total o radical o reseccin radical linftica.

Estancia media prevista: Lmites del proceso de cuidados: INICIAL: Ingreso en la unidad de Urologa FINAL: Alta hospitalaria.

CRITERIOS DE APLICACIN DEL PLAN. Este plan de cuidados estandarizados se aplicar a todos aquellos pacientes que ingresen en el servicio de Urologa del HGUA con el diagnstico de Nefrectoma.

Objetivos Generales del Plan: * Realizar un cuidado integral del paciente * Conseguir registrar todas las actividades de enfermera * Educar e implicar al paciente y familia sobre el proceso de su enfermedad y en los cuidados bsicos * Contribuir a la elaboracin de una Gua de Cuidados al alta para paciente/familia, en vas de conseguir la mxima autonoma en las actividades de la vida diaria.

Actualizado octubre 2010. Copyright: Unidad de Planes de Cuidados del HGUA

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VALORACIN ESTANDARIZADA AL INGRESO SEGN EL MODELO DE D. OREM

Respiracin: Alterada: patrn respiratorio ineficaz o Sistema Parcialmente Compensatorio o Sistema Totalmente Compensatorio

Alimentacin: Dependiente: dificultad de deglucin, parlisis, limitacin para alimentarse o Sistema Parcialmente compensatorio o Sistema Totalmente Compensatorio

Eliminacin Dependiente: estreimiento, dficit de autocuidado uso WC, incontinencia o Sistema Parcialmente Compensatorio o Sistema Totalmente Compensatorio

Descanso Alterado: insomnio, ansiedad, depresin, alt. Ritmo del sueo habitual del paciente o Sistema Parcialmente Compensatorio o Sistema Totalmente Compensatorio

Higiene personal Dependiente: dficit de autocuidado en la higiene y vestido o Sistema Parcialmente Compensatorio o Sistema Totalmente Compensatorio

Movilidad Dependiente: limitacin de la movilidad, hemiplejia, deficiencias sensoriales, coma o Sistema Parcialmente Compensatorio o Sistema Totalmente Compensatorio

Seguridad Alterado: riesgo de traumatismo, deterioro de la movilidad, disminucin de la sensibilidad, obnubilacin, confusin, desorientacin o Sistema Parcialmente Compensatorio o Sistema Totalmente Compensatorio

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Estado de consciencia: confuso, obnubilado, delirio Riesgo de cadas elevado, precisa elementos de seguridad. Valoracin del dolor a travs de la escala analgica visual 0__________________________5_________________________10 (Ausencia de dolor) (Dolor moderado) (Mximo dolor)

Estatus funcional La puntuacin ser de 3-4. 3= slo puede cuidarse en parte. Permanece encamado ms del 50% de las horas de vigilia 4= totalmente invlido e incapaz de cuidarse. Encamado por completo.

Estado de piel y mucosas. No alterado Alterado: eritemas cutneos, lceras por presin, laceraciones o Sistema Parcialmente Compensatorio o Sistema Totalmente Compensatorio

Riesgo UPP Valoracin del riesgo de lcera por presin a travs de la escala de Braden. Riesgo moderado (13-14 puntos) Riesgo alto (menor de 12 puntos)

Capacidad sensorial Alterada: dficit visual, tctil o Sistema Parcialmente Compensatorio o Sistema Totalmente Compensatorio

Aspectos psicolgicos y sociales Alterada: ansiedad, depresin, estupor o Sistema Parcialmente Compensatorio o Sistema Totalmente Compensatorio

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DESARROLLO DEL PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA EL PACIENTE CON NEFRECTOMA

Intervenciones propias de la hospitalizacin Cuidados de enfermera al ingreso (7310)

Actividades 1. Presentarse a s mismo y su familia en los cuidados. 2. Orientar al paciente y familia sobre las normas y funcionamiento de la unidad. 3. Realizar la valoracin de enfermera al ingreso. 4. Establecer el plan de cuidados del paciente, los diagnsticos, resultados e intervenciones. 5. Establecer procedimiento de identificacin y proteccin de pacientes vulnerables (valoracin de riesgos) del HGUA 1. Proporcionar al paciente la Carta de derechos y obligaciones del paciente. 2. Proteger la intimidad del paciente durante las actividades de higiene, eliminacin y aseo personal. 3. Mantener la confidencialidad de la informacin sanitaria del paciente. 1. Determinar la naturaleza de las diferencias conceptuales que tienen el paciente y el profesional de enfermera sobre los problemas de salud o el plan de tratamiento. 2. Identificar, con el paciente, las prcticas culturales que pueden afectar negativamente a la salud, de manera que el paciente pueda elegir de manera informada. 3. Facilitar la comunicacin intercultural (uso de traductor, materiales/medios bilinges por escrito). 4. Modificar las intervenciones convencionales (enseanza al
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Proteccin de los derechos del paciente (7460)

Intermediacin cultural (7330)

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paciente) de manera adecuada. Informe de turnos (8148) 1. Identificar las enfermedades y razones principales del ingreso, si procede. 2. Identificar los diagnsticos mdico y de cuidados clave, si procede. 3. Dar la informacin de forma concisa, centrndose en los datos recientes e importantes necesarios para el personal que asume la responsabilidad en cuidados. 4. Describir el rgimen de tratamiento. 5. Identificar las pruebas de laboratorio y de diagnstico que deban completarse en las prximas 24 horas. 6. Describir los datos del estado de salud, incluyendo signos vitales y los signos y sntomas presentes durante el turno. 7. Describir las intervenciones de enfermera llevadas a cabo. 8. Resumir los progresos en las metas fijadas. 1. Determinar las capacidades del paciente para el alta 2. Colaborar con el mdico, paciente/familiar/ser querido y dems miembros del equipo sanitario en la planificacin de la continuidad de los cuidados. 3. Identificar la comprensin de los conocimientos o habilidades necesarios por parte del paciente y del cuidador principal para poner en prctica despus del alta. 4. Registrar todos los cuidados al alta en el informe de enfermera al alta. 5. Establecer continuidad de cuidados al siguiente nivel asistencial de cuidados.

Planificacin del alta (7370)

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REQUISITOS DE AUTOCUIDADO UNIVERSAL

DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL POR DEFECTO (00002) R/C aumento de requerimientos de nutrientes y ausencia de alimentacin

RIESGO DE DESEQUILIBRIO DE VOLUMEN DE LQUIDOS (00025) R/C patrn de eliminacin ineficaz y hemorragia postquirrgica

RIESGO DE ESTREIMIENTO (00015) R/C alteracin de la ingesta e intervencin quirrgica

DETERIORO DE LA ELIMINACIN URINARIA (00016) R/C intervencin quirrgica

DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTNEA (00046) R/C incisin quirrgica y drenajes

RIESGO DE INFECCIN (00004) R/C procedimientos invasivos (intervencin quirrgica, drenajes, catteres, etc.)

INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD (00094) R/C dolor, drenajes y vas

DETERIORO DE LA MOVILIDAD FSICA (00085) R/C dolor y reposo por orden mdica

DFICIT DE AUTOCUIDADO: BAO (00108) R/C inmovilidad

DFICIT DE AUTOCUIDADO: VESTIDO/ ACICALAMIENTO (00110) R/C INMOVILIDAD

DFICIT DE AUTOCUIDADO: USO DEL INODORO (00110) R/C inmovilidad

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TRASTORNO DE LA IMAGEN CORPORAL (00118) R/C herida quirrgica y drenajes

ANSIEDAD (00146) R/C dolor y proceso quirrgico

DOLOR AGUDO (00132) R/C intervencin quirrgica (herida, drenajes, etc.)

NUSEAS (00134) R/C medicacin anestsica e intervencin quirrgica

REQUISITOS DE AUTOCUIDADO DE DESVIACIN DE LA SALUD

CONOCIMIENTOS DEFICIENTES (00126) ACERCA DEL PROCESO DE ENFERMEDAD R/C falta de familiaridad con los recursos para obtener la informacin

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INTERVENCIONES RELACIONADAS CON LA HOSPITALIZACIN DIAGNSTICO DE ENFERMERA CRITERIOS DE RESULTADO (NOC) INTERVENCIONES (NIC)
Administracin NPT (1200): - Comprobar datos del paciente y la velocidad de administracin de la NPT. - Vigilar niveles de albmina, protenas totales, electrolitos y glucosa en suero y perfil qumico. - Comprobar glucosa en orina para determinar glucosuria, cuerpos cetnicos y protenas. - Administrar insulina, segn prescripcin Desequilibrio nutricional por defecto (00002) Estado nutricional: ingesta de alimentos y lquidos (1008) Estado nutricional: ingesta de nutrientes (1009) Enseanza dieta prescrita (5614): Informar al paciente de la importancia de los nutrientes. Iniciar la tolerancia en el momento correcto. Manejo de la nutricin (1100): Hacer una correcta progresin de la dietan vigilando la aparicin de nuseas y vmitos (comenzar con dieta lquida). Valorar sus gustos y preferencias en la alimentacin Fomentar la ingesta de alimentos ricos en protenas, caloras, vitamina C y residuos. Realizar una seleccin de comidas. Administracin de productos sanguneos (4030)

Riesgo de desequilibrio de volumen de lquidos (00025)

Equilibrio de lquidos (0601) Hidratacin (0602) Membranas mucosas hmedas (/02)

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- Diuresis (/11) Estado de los signos vitales (0802)

Control de hemorragias (4160): Tomar nota del nivel de hemoglobina y hematocrito Control de constantes vitales, volumen drenado, y aparicin de hematuria. Vigilar signos externos de hemorragia y aparicin de distensin abdominal. Vigilar palidez cutnea, cianosis, sudoracin y agitacin. Disminucin de la hemorragia: heridas (4028) Manejo de lquidos (4120): - Administrar terapia intravenosa segn prescripcin. - Realizar registro preciso de ingesta y eliminacin. - Realizar sondaje vesical, si es preciso. - Vigilar estado de hidratacin (membranas mucosas, pulso, presin sangunea ortosttica, etc.) - Incentivar ingesta hdrica progresiva tras tolerancia. Sondaje vesical (0580): - Explicar fundamento y procedimiento del sondaje vesical - Hacer el sondaje de forma estril

Deterioro de la eliminacin urinaria (00016)

Eliminacin urinaria (0508) Cuidados catter urinario (1876): - Manejo del catter con asepsia - Comprobar la correcta colocacin del globo y movilizarlo si procede. - Vigilar permeabilidad y lavar manualmente

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si procede. Manejo de la eliminacin urinaria (0590): - Controlar eliminacin urinaria: frecuencia, olor, volumen y color. - Observar signos de retencin y/0 infeccin tracto urinario. - Realizar balances parciales. Manejo del estreimiento (0450): - Control de la cantidad y aspecto de las deposiciones - Fomentar el aumento de ingesta de lquidos, si no est contraindicado. - Sugerir el eso de laxantes, si procede. - Instruir al paciente/ familia sobre el uso correcto de laxantes. Manejo intestinal (0430): Proporcionar medidas que suplan el uso del WC hasta que el paciente sea autosuficiente. Control de deposiciones: nmero, cantidad y aspecto. Proporcionar los dispositivos necesarios para la evacuacin Cuidados de la piel: tratamiento tpico (3584): Proporcionar higiene de aseo, si precisa. Proporcionar soporte a las zonas edematosas. Mojar en bao coloidal, si procede. Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas.

Riesgo de estreimiento (00015)

Eliminacin intestinal (0501) Cantidad de heces en relacin con la dieta (/04) - Facilidad de eliminacin de las heces (/12)

Deterioro de la integridad cutnea (00046)

Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101) - Temperatura (/01) - Hidratacin (/04) - Piel intacta (/13) Curacin de heridas (1102)

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Aplicar protectores a los talones. Registrar grado de afectacin de la piel. Cuidados del sitio de incisin (3440): Realizar cura de la incisin den modo estril Mantener apsito limpio y seco Vigilar aspecto, exhudados y aparicin de hematomas. Prevenir la aparicin de seromas. Cuidados de las heridas (3662): Medir lo drenado en cada turno Vigilar signos de infeccin local y/o dehiscencia de bordes Retirar grafes y/o suturas y drenajes cuando proceda Vigilar puntos de incisin de drenajes y aspecto de volumen de drenado. Proteccin contra infecciones (6550): - Ensear al paciente a tomar antibiticos tal como se ha prescrito. - Instruir al paciente y familia acerca de los signos y sntomas de infeccin - Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo. - Observar los signos y sntomas de infeccin sistmica y localizada. - Proporcionar los cuidados adecuados a la piel en zonas edematosas. Control de infecciones (6540): - Asegurar una tcnica de cuidados de heridas adecuada.

Riesgo de infeccin (00004)

Control del riesgo (1902): de infeccin - Reconoce factores de riesgo (/01) Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas (/04) Deteccin del riesgo (1908): de infeccin Reconoce los signos y sntomas que indican riesgos (/01) Termorregulacin (0800)

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Intolerancia a la actividad (00094) Tolerancia de la actividad (0005) Facilidad para realizar las actividades de la vida diaria (AVD) (/18)

Tomar constantes vitales y control de signos de shock sptico. Vigilar la aparicin de fiebre. Hacer cultivos de sangre, orina o material exudado. Aislamiento de contacto, si procede.

Ayuda con los autocuidados (AIVD) (1805): - Fomentar la evolucin de la movilidad para la vuelta a la realizacin de las actividades de la vida diaria (AVD). Enseanza: actividad/ ejercicio (5612): - Movilizar al paciente indicndole la importancia de moverse - Instruir en la realizacin de sencillos ejercicios de flexoextensin que se puedan hacer en la cama. Fomento del ejercicio (0200): - Levantar al silln al da siguiente de la ciruga. - Fomentar la deambulacin precoz. Terapia de ejercicios: control muscular (0226): - Determinar las limitaciones fsicas del paciente. - Observar la localizacin y naturaleza de la molestia o dolor del movimiento o actividad - Favorecer le reposo

Deterioro de la movilidad fsica (00085)

Movilidad (0208) Movimiento muscular (/03) Ambulacin, andar (0200)

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Dficit de autocuidado: vestido/ acicalamiento (00109)

Autocuidados: arreglarse (0304)

Ayuda en el autocuidado: vestir/ arreglo personal (1802)

Dficit de autocuidado: bao (00108)

Ayuda con los autocuidados: bao/ higiene (1801): Determinar la cantidad y tipo de ayuda Autocuidados higiene (0305) necesitada. Mantiene una apariencia pulcra (/14) Proporcionar ayuda en la hiene hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados. Ayuda en el autocuidado: aseo/ WC (1804): Proporcionar medidas que suplan el uso del WC hasta que el paciente sea autosuficiente Autocuidados: uso del inodoro (0310) (colocar la cua). - Entra y sale del cuarto de bao (/03) Acompaar en la deambulacin para disminuir riesgos de cadas y permanecer al menos 10 minutos sentado en la cama antes de levantarse. Apoyo emocional (5270): Comentar la experiencia emocional con el paciente. Remitir a servicios de asesoramiento, si se precisa. Potenciacin de la autoestima (5400) Reafirmar las virtudes personales que identifiquen al paciente. Potenciacin de la imagen corporal (5220): Utilizar una gua previsora en la preparacin del paciente para los cambios de imagen corporal que sean previsibles.

Dficit de autocuidado: uso del inodoro (00110)

Trastorno de la imagen corporal (00118)

Imagen corporal (1200) Autoestima (1205)

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Ansiedad (00146)

Autocontrol de la ansiedad (1402) Bienestar (2002)

Disminucin de la ansiedad (5820): - Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento. - Crear un ambiente que facilite la confianza. - Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si estn prescritos. - Animar la manifestacin de sentimientos, percepciones y miedos. - Identificar los cambios en el nivel de ansiedad. - Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo. Tcnica de relajacin (5880): - Administrar medicacin pautada. - Ensear al paciente tcnicas de relajacin. Manejo del dolor (1400): - Evaluar la eficacia, con el paciente y el equipo de cuidados, la eficacia de las medidas pasadas de control del dolor que se hayan utilizado. - Realizar cambios de posicin para aliviar tensin en la incisin. - Notificar al mdico si las medidas no tienen xito o si la queja actual constituye un cambio significativo en las experiencias pasadas del dolor del paciente. Administracin de analgsicos (2210): - Valoracin de la intensidad del dolor mediante Escala EVA, pre-analgesia - Evaluar la eficacia del analgsico a intervalos

Sintomatologa: Nivel del dolor (2102) - Dolor referido (/01) Dolor agudo (00132) Conducta de salud: Control del dolor (1605) - Refiere dolor controlado (/11)

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regulares despus de cada administracin, pero especialmente despus de dosis iniciales, se debe observar tambin si hay seales y sntomas de efectos adversos (depresin respiratoria, nuseas, vmitos, sequedad de boca y estreimiento). Vigilancia sobre posibles efectos adversos: depresin respiratoria, nuseas, vmitos, seguedad de boca, estreimineto, etc.

Manejo de las nuseas (1450): - Asegurarse de que se ha administrado antiemticos eficaces para evitar las nuseas siempre que haya sido posible. - Controlar el contenido nutricional y las caloras en el registro de ingestas Control de nuseas y vmitos (1618) Informa de nuseas, esfuerzos para vomitar y vmitos controlados (/12) - Utiliza adecuadamente medicaciones antiemticas (/08) Manejo del vmito (1570): - Proporcionar alivio durante el episodio del vmito (lavar cara, ropa limpia, etc.). - Controlar equilibrio de lquidos y electrolitos. - Esperar como mnimo 30 minutos tras vmito antes de dar lquidos al paciente. - Asegurarse de que se han administrado antiemticos eficaces para prevenir el vmito siempre que haya sido posible. Enseanza: proceso de enfermedad (5602): Educacin sanitaria sobre el rgimen teraputico a seguir Describir signos y sntomas

Nuseas (00134)

Conocimientos deficientes (00126) acerca del proceso de enfermedad

Conocimiento: proceso de enfermedad (1803) Descripcin del proceso de enfermedad (/02) - Descripcin de la causa (/03) - Descripcin de los factores de riesgo (/04) Descripcin de los efectos de la enfermedad (/05) Descripcin de las complicaciones (/09) -

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