Vous êtes sur la page 1sur 2

Nama Umur Jenis Kelamin Agama Suku Pendidikan Pekerjaan Alamat Tgl MRS

: Ny. Murtini : 36 tahun : Perempuan : Islam : Jawa : SD : PRT : Jl. Pandugo I/ 15 D Surabaya : 17-01-2012

NURYATI 07030052

Summary of data base ( Status Present) Wanita 36 tahun KU: Nyeri punggung bagian belakang Anamnesa: (Autoanamnesa) RPS: Nyeri punggung bagian belakang dialami sejak 5 hari yang lalu, nyeri seperti ditusuk-tusuk, awalnya hilang timbul lalu menetap 2 hari terakhir, makin berat jika batuk dan mengejan. Sakit untuk duduk tegak, tidur telentang, jalan tegak, sehingga jalannya nunduk dan tidurnya duduk sedikit membungkuk. Menjalar dari punggung bagian belakang sampai ke tumit. Awalnya nyeri timbul setelah px mengangkat galon Aqua di rumah, kesemutan (-), pusing (-), panas (-), mual (-), muntah (-), batuk (-), kelemahan anggota tubuh (-), BAK & BAB (+) seperti biasa.

Clue and Cue

Problem list Ischialgia

Initial Diagnosis 1.1 Suspect HNP L5-S1 sinistra 1.2 Spondilo -listesis 1.3 Spondilosis 1.4 Neuritis n. ischiadikus

Planning Diagnosis - Lab : Dl, GDA, BUN, SC - Foto lumbosakral AP/Lateral - MRI lumbosakral - EMG Terapi a. Non Medikamentosa: - Tirah Baring (MRS) - Tidur dgn alas keras dgn permukaan yg rata - Bila tidak didapat kelainan neurologis kerjakan fisioterapi b. Medikamentos: - inf. RL + Tramadol 1 ampul 15 tts/mnt - inj. Movicox 2x1 Amp IM - p.o Sirdalud 2x2 mg c. Operatif : Jika dengan tindakan konservatif tidak didapatkan kemajuan atau didapatkan defisit neurologis yang menetap Monitoring - Keluhan nyeri - Vital sign - Status neurologi Edukasi

ANAMNESA: - wanita, 36 tahun - Ischialgia - Memberat jika TIA - Nyeri u/ duduk tegak, tidur telentang, jalan tegak - Jalan membungkuk - Radikuler - Riwayat angkat berat (+) - SSO dbn - Riwayat trauma (-) - Pekerjaan PRT

NURYATI - Penjelasan 07030052 tentang penyakit - Hindari aktivitas yg berhubungan dengan mengangkat benda berat

PEMX FISIK: GCS 456 - MS: RPD: - NC : dbn Riwayat trauma (-), HT disangkal, - Motorik DM disangkal, Kolesterol 555 555 disangkal, Asam urat disangkal 555 555 - Sensorik dbn RPK: - reflek fisiologis dbn HT (+) Ibu, DM Reflek patologis disangkal SSO dbn RPSos: CV - Pekerjaan sebagai PRT - - Nyeri tekan lumbosakral Pemeriksaan fisik: - nyeri lumbosakrl 1. Status Interna Singkat u/ bungkuk, Kesan : Tampak sakit sedang Ekstensi, Lat. Kesadaran: CM (456) Deviation Gizi : Baik - Nyeri ketok TD: 140/90 mmHg lumbosakral Nadi : 86 x/menit reg tax : 36,3 oC