Modelo de Declarao de Hipossuficincia Econmica

Eu,______________________(nome completo), portador do RG n _______, expedido por (pelo) _______, em ________, com validade at ______, CPF n ______________, residente em (na/no/nos)______________(nome do pas) no seguinte endereo:___________________,telefone________,email______________ DECLARO para fins de prova junto Defensoria Pblica, que sou carente de recursos, no dispondo de condies econmicas para custear honorrios de advogado particular no Brasil e tampouco arcar com as custas e despesas de processos judiciais sem sacrifcio do meu sustento e de minha famlia. Por ser a expresso da verdade, assumindo inteira responsabilidade pelas declaraes acima e sob as penas da lei, assino a presente declarao para que produza seus efeitos legais.
AUTORIZAO DE QUEBRA DE SIGILO Autorizo a Defensoria Pblica, na defesa de meus interesses, a requisitar minhas informaes de quem quer que as tenham, ainda que isso implique em quebra de sigilo profissional, mdico, fiscal, bancrio e financeiro. OUTORGA DE PODERES Outorgo Defensoria Pblica poderes para a defesa de meus interesses nas esferas judicial e extrajudicial, bem como para recorrer, transacionar, reconhecer a procedncia de pedidos e desistir de demandas. __________________________________

Local e data

assinatura