UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA

FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS

FASE II, 3ER. AO
UNIDAD DIDCTICA DE SEMIOLOGIA
AO 2013

HISTORIA CLINICA
PRACTICA NO.
DATOS GENERALES
NOMBRE:

SEXO:

FECHA DE NACIMIENTO:

EDAD:

ESTADO CIVIL:

RELIGIN:

PROCEDENCIA:

RESIDENCIA:

PROFESION:

OCUPACIN:

ETNIA:

RAZA:

ESCOLARIDAD:

ALFABETO O ANALFABETO:

TELFONO:
NOMBRE DEL FAMILIAR O PERSONA QUE DA
MOTIVO DE CONSULTA:

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

LA INFORMACIN:

ANTECEDENTES PATOLGICOS:
FAMILIARES:___________________________________________________
MDICOS:______________________________________________________
QUIRRGICOS:__________________________________________________
TRAUMTICOS:__________________________________________________
ALRGICOS:____________________________________________________
GINECOOBSTTRICOS:__________________________________________________
VICIOS O
MANIAS:_______________________________________________________

ANTECEDENTES NO PATOLGICOS O PERSONALES:

PERIODO PRENATAL:________________________________________
PERIODO NATAL:____________________________________________
PERIODO POST-NATAL:_______________________________________
CRECIMIENTO Y DESARROLLO:_________________________________
INMUNIZACIONES:___________________________________________
ALIMENTACION:_____________________________________________
HABITOS:__________________________________________________
MENARQUIA:________________________________________________
CICLOS MENSTRUALES: __________________________________________
ULTIMA MENSTRUACION:__________________________________________
GESTACIONES:______ PARTOS:_______ HIJOS VIVOS:______

REVISION POR SISTEMAS:

CONDUCTA:____________________________________________________
PIEL Y FANERAS:______________________________________________
CABEZA:______________________________________________________
OJOS:________________________________________________________
ODOS:_______________________________________________________
NARIZ:_______________________________________________________
BOCA:________________________________________________________
GARGANTA:____________________________________________________
CUELLO:______________________________________________________
MAMAS:_______________________________________________________
S. LINFTICO:________________________________________________
S. RESPIRATORIO:_____________________________________________
S. CARDIOVASCULAR:___________________________________________
S. DIGESTIVO:________________________________________________
S. GENITO-URINARIO:__________________________________________
S. ENDOCRINO:________________________________________________
S. MSCULO ESQUELTICO:______________________________________
S. NERVIOSO:_________________________________________________

PERFIL SOCIAL:

EXAMEN FSICO:
PESO:______________

TALLA:____________

INDICE DE MASA CORPORAL:_________________

CIRCUNFERENCIA CEFLICA (NIOS):_____________
Temperatura:_____________________________
P/A: Brazo derecho y posicin:________________________________
P/A: Brazo izquierdo y posicin:______________________________
Frecuencia Cardiaca.:___________________
Frecuencia Pulso:________________
Frecuencia respiratoria_____________
INSPECCIN GENERAL:____________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

PIEL Y FANERAS:________________________________________________
CABEZA:________________________________________________________
_______________________________________________________________
OJOS:__________________________________________________________
_______________________________________________________________
ODOS:_________________________________________________________
_______________________________________________________________
NARIZ:_________________________________________________________
_______________________________________________________________
OROFARINGE:____________________________________________________
_______________________________________________________________

LISTA DE PROBLEMAS
FECHA:
MDICO:
HORA: