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GUIA N 2

REPARACIN TISULAR

REPARACIN LIGAMENTOSA El proceso de reparacin ligamentosa sigue el mismo curso de reparacin de otros tejidos vascularizados. Inmediatamente de la injuria y por aproximadamente 72 horas, hay una prdida de sangre desde los vasos sanguneos daados y atraccin de clulas inflamatorias hacia el sitio de la lesin. Si el ligamento se lesiona fuera de la cpsula articular (ligamento extraarticular), el sangramiento ocurre en el espacio subcutneo. Si es un ligamento intraarticular, este sangramiento ocurre adentro de la cpsula articular hasta que ocurre la coagulacin o la presin se vuelve tan alta que este sangramiento cesa. Durante las siguientes 6 semanas, ocurre una proliferacin vascular con nuevo crecimiento capilar con un aumento de la actividad fibroblstica, resultando en un coagulo de fibrina. Es esencial que los extremos de la herida se reconecten mediante un puenteo que realiza este coagulo. La sntesis de colgeno y de sustancia de crecimiento de proteoglicanos contribuyen, como constituyentes de la matriz intracelular, a la proliferacin de la cicatriz que cierra la solucin de continuidad que se produjo en el ligamento. Inicialmente, esta cicatriz es dbil y viscosa pero eventualmente se vuelve ms elstica. El colgeno depositado tiene un orden aleatorio con muy poca organizacin. Gradualmente, hay un descenso de la actividad del fibroblasto, una disminucin de la vascularizacin y un aumento de la densidad de colgeno mximo en la cicatriz. Fallas en producir la suficiente cicatriz y la falla en la localizacin apropiada en el hueso son algunas de las razones de el por que los ligamentos habitualmente fallan. A travs de algunos meses la cicatriz contina su maduracin con el realineamiento del colgeno, que ocurre en respuesta a la progresiva carga y elongacin. La maduracin de esta cicatriz puede requerir a lo menos 12 meses para completarse. El tiempo exacto requerido para la maduracin de pende de algunos factores mecnicos como la aposicin de los extremos de la herida en el ligamento y lo prolongado que sea la inmovilizacin. FACTORES QUE AFECTAN LA CURACION DEL LIGAMENTO Los ligamentos extraarticulares reparados quirrgicamente reparan con disminucin de la cicatriz y son generalmente ms fuertes que aquellos no reparados inicialmente, aunque esta fortaleza puede no ser mantenida en el transcurso del tiempo. La curacin de los ligamentos no reparados mediante una cicatriz fibrosa efectivamente se encuentran alargados y produce cierto grado de inestabilidad articular. Con la lesin de los ligamentos intraarticulares, la presencia de hematoma es diluido por el liquido sinovial, previniendo as la formacin de un coagulo de fibrina y la reparacin espontnea. Algunos estudios demuestran que los ligamentos ejercitados son ms fuertes que aquellos que son inmovilizados. Los ligamentos inmovilizados por periodos de algunas semanas luego del traumatismo tienden a disminuir su fuerza tensil y tambin a exhibir cierta debilidad en sus inserciones seas. Por lo tanto es importante minimizar los periodos de inmovilizacin y progresivamente aumentar el stress del ligamento lesionado con ejercicios controlados relativos a las consideraciones biomecnicas de cada ligamento en especfico. Esto no quiere decir que la estabilidad inherente del ligamento se reestablezca. Para recuperar la estabilidad de la articulacin, las otras estructuras que rodean la articulacin, primariamente los msculos y sus tendones deben ser potenciados. El

aumento de la tensin muscular provee mediante su fortalecimiento o entrenamiento una mejora de la estabilidad de la articulacin lesionada.

PROCESO DE REPARACIN EN EL MSCULO ESQUELETICO Durante el proceso de reparacin, las regiones proximales y distales de las miofibrillas rotas deben recuperar su integridad estructural, este proceso tambin debe unir firmemente las miofibrillas a la matriz extracelular para restablecer la continuidad funcional. El proceso de reparacin se asemeja a la miognesis durante el desarrollo fetal, independiente del mecanismo de lesin, siendo de vital importancia para ste las clulas satlites. Aunque el origen embrionario de stas sigue siendo indeterminado, el gen responsable de la especializacin de las clulas precursoras de las clulas satlites se ha identificado recientemente como Pax7, gen expresado especficamente en clulas satlites cultivadas y demostrado su expresin en clulas satlites quietas y activadas in vivo. Numerosas investigaciones han demostrado que esta poblacin residual de clulas que persisten en el msculo diferenciado y se localizan bajo la membrana basal de cada miofibrilla, tienen una gran participacin en la reparacin del mismo tras una lesin. En respuesta a la lesin del msculo, o en individuos con miopatas degenerativas crnicas, las clulas satlites se dividen y se funden para reparar o sustituir las fibras daadas. Sin embargo exista la duda acerca del estimulo especifico que induca la activacin de estas clulas. Segn las investigaciones de Bischoff se observ que el sarcolema ejerca un control negativo sobre las clulas satlite impidiendo su proliferacin, por otra parte exista un control positivo por algn factor mitognico dentro del msculo. Tiempo despus, se descubri que el factor de crecimiento de los hepatocitos (HGF) era capaz de activar a las clulas satlites, sin embargo, no se saba si este factor estaba presente en el msculo esqueltico, interrogante que se respondi posteriormente, demostrando: - Primero, que el HGF estaba presente en la matriz extracelular del msculo no daado, rodeando las fibras musculares. - Segundo, cuando el msculo se lesionaba tanto el HGF como su receptor celular se localizaban en la zona de reparacin. Estos descubrimientos demostraron un rol importante del HGF en la induccin de la proliferacin de las clulas satlites. Las clulas satlites estn presentes en todos los msculos esquelticos y se asocian a todos los tipos de la fibra del msculo, no obstante con una distribucin desigual. Por ejemplo, el porcentaje de clulas satlites en el msculo soleo del adulto es el doble o el triple comparado al msculo tibial anterior del adulto o los msculos del extensor largo de los dedos. De forma similar, los altos nmeros de clulas satlites se encuentran asociados con las fibras lentas del msculo comparadas con las fibras rpidas dentro del mismo. De lo cual deducimos que el organismo privilegia a los msculos posturales con una mayor dotacin de clulas satlites, asegurando as una mayor capacidad reparativa. Hay dos poblaciones diferentes de clulas satlites: clulas satlite confinadas, las cuales estn listas para una inmediata diferenciacin sin una anterior divisin celular, y clulas satlite troncales, las cuales experimentan el comienzo de una mitosis alrededor de 24 horas despus de la lesin, antes de proveer una clula hija por diferenciacin da otras para una futura proliferacin. Se cree que el aumento de RNA en forma local, debido a la muerte celular que se ha producido y que lo dejara libre, estimulara la activacin de la clula satlite para empezar a multiplicarse, y adems servira como base para la nueva sntesis de DNA. Otros estmulos que parecen activar a la clula satlite son el estiramiento y la contraccin muscular.

Se han descrito cuatro fases para el proceso de reparacin muscular: Fase de destruccin: Despus de una lesin fsica sobre la clula muscular, las miofibrillas rotas se contraen y se forma un agujero entre ellas. Como el msculo esqueltico es ricamente vascularizado, se produce una hemorragia, la sangre ingresa a los agujeros y forma un hematoma que despus ser remplazado por una cicatriz de tejido conectivo. Las lesiones del msculo se pueden complicar por la destruccin de los ramos nerviosos intramusculares. La destruccin de la membrana plasmtica hace que el calcio extracelular ingrese al miocito y cause la activacin de enzimas que degradan, tales como fosfolipasas y proteasas neutrales. Las miofibrillas a una distancia de uno a dos milmetros del sitio de ruptura tambin se necrozan, preservando su membrana basal. Esta extensin forma una barrera que permite la formacin de una membrana, que delimita la zona de reparacin de la zona que no sufri lesin. El proceso de inflamacin en la zona de lesin se produce por el rasgado de los vasos sanguneos del msculo daado. Paralelamente, se lanzan sustancias desde las zonas necrozadas, estas se utilizan como atrayentes qumicos que hacen exudar clulas inflamatorias adicionales. Los macrfagos y fibroblastos dentro del msculo daado se activan y proporcionan las seales quimiotcticas accesorias, para reclutar clulas inflamatorias que se encuentran en circulacin. Los leucocitos polimorfonucleares pronto son transformados en monocitos, para luego convertirse en macrfagos activos, que participan en la protelisis y fagocitosis del material necrozado. Fase de reparacin y remodelacin: Las clulas satlite activas migran desde las fibras adyacentes a la zona daada, se diferencian en mioblastos mononucleados con citoplasma Basfilo y firmemente granular, que se fusionan para formar miotbulos multinucleados. Los mioblastos pueden aparecer en la continuidad con los extremos indemnes de la fibra, caso en que se habla de reparacin continua o bien en la periferia de los segmentos destruidos, reparacin llamada discontinua. Los mioncleos estn localizados centralmente en los miotbulos y estn limitados por el citoplasma. Despus, la sntesis de protenas especficas del msculo comienza a reparar miofibrillas adquiriendo una forma madura con paquetes de estriaciones transversales de miofilamentos con el ncleo localizado perifricamente. La preservacin de membranas basales vacas sirve como base para la reconstruccin y reparacin de las miofibrillas. La preservacin de esta, no es un prerrequisito para el proceso de reparacin. La membrana basal vaca asla a los fibroblastos y a la mayora de nuevas clulas de colgeno dentro de los cilindros de membrana basal que previenen la formacin de la cicatriz de tejido conectivo dentro de ste. En contraste, fuera de los cilindros, en los agujeros de la miofibrilla daada, la formacin de cicatrices es abundante. Los puentes de fibrina y fibronectina, derivados de la sangre, forman la matriz primaria, que acta como sitio de base y de anclaje para los fibroblastos invasores y da la fuerza inicial a la cicatriz para soportar las fuerzas aplicadas en ellas. Los fibroblastos comienzan a sintetizar tanto protenas como proteoglicanos de la matriz extracelular. La fibronectina es expresada entre las primeras

protenas de la matriz extracelular, seguidas por el colgeno tipo III. La produccin de colgeno tipo I se activa ms adelante y los restos son elevados por varias semanas. La reparacin de las miofibrillas daadas y la formacin de una cicatriz en el tejido conectivo son dos procesos concurrentes, los cuales se apoyan, pero al mismo tiempo compite uno con el otro. La formacin excesiva de tejido conectivo puede obstruir el nuevo crecimiento del msculo daado. La reparacin de miofibrillas, primero inunda a la antigua membrana basal por cinco das despus del dao y luego se extiende por fuera de la apertura de la membrana basal en el tejido conectivo, intentando perforar a travs de la cicatriz. La divisin de fibras en varias ramas pequeas permite una mejor penetracin en la cicatriz. Al mismo tiempo las miofibrillas reparadas comienzan a adherirse al tejido conectivo en su cara lateral, inicindose este proceso alrededor de dos semanas despus del dao, al final de la reparacin miofibrilar se crean nuevas uniones miotendinosas. Gradualmente la cicatriz disminuye en tamao y as los agujeros se acercan entre s. Finalmente las miofibrillas se entrelazan. Adherencia en la reparacin: Despus de la lesin del msculo, la continuidad de la unidad tendn-msculo-tendn se interrumpe. La adhesin de miofibrillas a la matriz extracelular durante el proceso de la reparacin, es necesaria para restaurar la capacidad del msculo para contraerse como una unidad. Estrs mecnico y reparacin: Diferentes tipos de estrs mecnico tienen un efecto sobre el proceso de reparacin, dependiendo del tiempo en que son aplicados. Se sabe que la movilizacin temprana, induce un crecimiento capilar ms rpido y ms intenso del rea daada, mejora la reparacin de las fibras musculares y la orientacin de las miofibrillas ya reparadas. La movilizacin tambin restaura ms rpido la fuerza extensible al nivel normal. Sin embargo, la movilizacin inmediata despus de la lesin puede causar rupturas en el rea afectada. Esto puede ser evitado con un corto periodo de inmovilizacin, el cual permite que el tejido formado alcance suficiente fuerza extensible para soportar las fuerzas creadas en la contraccin muscular. En contraste una inmovilizacin prolongada puede ser daina, causando atrofias significativas y reduccin de la fuerza tensil. La denervacin del msculo daado, elimina los efectos trficos neurales y la actividad contrctil del msculo. La inervacin no parece ser necesaria en las etapas tempranas de la reparacin, pero es un requerimiento obligatorio para el crecimiento y restauracin de la morfologa normal. El estado mecnico alterado tiene un papel importante en la iniciacin y regulacin del proceso de reparacin muscular. El estrs mecnico es probablemente regulador del proceso de adhesin, el cual es esencial en la restauracin de la fuerza tensil. Estudios de en lesiones como contusin y tensin, han demostrado que las fallas ocurren generalmente cerca de la unin miotendinosa. As, el rea cercana a la unin miotendinosa parece ser mecnicamente el punto ms dbil del sistema msculotendinoso. Poco se conoce acerca de la correlacin entre estos cambios biomecnicos y morfolgicos bsicos o sobre la adhesin durante el proceso de reparacin.

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA REPARACION MUSCULAR Si bien, el proceso de reparacin muscular ocurre de manera constante en mamferos, son diversos los factores que pueden afectar substancialmente este mecanismo: Factores generales: Nutricin, edad, enfermedades asociadas, entre otros. Factores locales: a.- De la injuria: tipo, tamao y localizacin. b.- Del tejido injuriado: vascularizacin, movimiento de la zona y condicin del tejido. c.- Exgenos: infeccin local, radiaciones (ionizantes, UV, etc.) y temperatura. Es importante mencionar que los factores generales dependen fundamentalmente de la condicin del individuo antes de la lesin, siendo de vital importancia puesto que la mayora de los factores locales van a depender significativamente de ellos.