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RAPPORT DENQUTE MARITIME M12W0070

CHAVIREMENT AVEC PERTES DE VIE EMBARCATION RAPIDE DE SAUVETAGE LEWIS-MCPHEE RAPIDES DE SECHELT (COLOMBIE-BRITANNIQUE) LE 3 JUIN 2012

Le Bureau de la scurit des transports du Canada (BST) a enqut sur cet vnement dans le but de promouvoir la scurit des transports. Le Bureau nest pas habilit attribuer ni dterminer les responsabilits civiles ou pnales.

Rapport denqute maritime Chavirement avec pertes de vie de lembarcation rapide de sauvetage Lewis-McPhee dans les rapides de Sechelt (Colombie-Britannique) le 3 juin 2012 Rapport numro M12W0070 Rsum
Le 3 juin 2012, environ 11 h 30, heure avance du Pacifique, lembarcation de recherche et de sauvetage Lewis-McPhee de la Royal Canadian Marine Search and Rescue a chavir avec 4 membres dquipage son bord pendant un exercice dans les rapides de Sechelt (ColombieBritannique). Deux des membres dquipage ont t secourus par une autre embarcation; les 2 autres se sont noys et leurs corps ont t rcuprs plus tard sous lembarcation chavire. This report is also available in English.

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Renseignements de base
Fiche technique du navire
Nom du navire Numro dimmatriculation Port dimmatriculation Pavillon Type Poids Longueur
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Lewis-McPhee C02055BC Vancouver Canadien Canot pneumatique coque rigide, modle 733 1236 kg (sans les moteurs et le carburant) 7,2 m Avant : 0,53 m Arrire : 0,53 m 1996, Zodiac Hurricane Deux moteurs hors-bord Yamaha de 150 HP 18 personnes 4 Royal Canadian Marine Search and Rescue, Colombie-Britannique

Tirant deau Construction Propulsion Capacit Membres dquipage Propritaire enregistr

Description du navire
Le Lewis-McPhee est un canot pneumatique coque rigide conu lorigine comme une embarcation rapide de sauvetage. Il est utilis par la Royal Canadian Marine Search and Rescue (RCM-SAR) 2, surtout comme embarcation de recherche et de sauvetage (Photo 1 et Annexe A). La coque en V prononc du Lewis-McPhee est faite de plastique renforc de fibre de verre, tout comme le pont de lembarcation. Celui-ci est renforc par un noyau de contreplaqu marin en balsa trait. La flottaison positive est assure par un collier gonflable entourant la coque de lembarcation. Ce collier a un diamtre de 600 mm et se prolonge sur 630 mm larrire du support des moteurs des 2 cts de lembarcation. Des dalots autovideurs se trouvent de chaque ct du tableau arrire au niveau du pont.

Les units de mesure utilises dans le prsent rapport sont conformes aux normes de lOrganisation maritime internationale ou, dfaut, au Systme international dunits. Jusquen mai 2012, la RCM-SAR portait le nom de Garde ctire auxiliaire canadienne Rgion du Pacifique (GCAC-P); cet ancien nom est encore utilis dans certains documents de lorganisme.

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Photo 1. Embarcation de recherche et de sauvetage Lewis-McPhee de la RCM-SAR

Lembarcation est munie dun systme dautoredressement install sur un bti daluminium. Un sac de redressement, qui peut tre gonfl au moyen dune poigne installe sur le tableau arrire, est fix la partie suprieure du bti. Le dme radar et les antennes du radiotlphone trs haute frquence (VHF) et du systme de positionnement global (GPS) se trouvent sur une plateforme, immdiatement larrire du sac de redressement. Le poste de barre, quip dun compas magntique et de divers indicateurs pour les 2 moteurs hors-bord, est install au milieu de lembarcation. Les manettes des gaz et le coupe-circuit des moteurs avec cordon de scurit se trouvent droite de ce poste. Le sige du conducteur, sous lequel se trouvent 2 batteries daccumulateurs au plomb, est situ derrire le poste. Deux postes de navigation et de communication (bbord et tribord) sont installs immdiatement devant le sige du conducteur. Chaque poste est muni de 1 sige, 1 traceur radar, 1 dispositif GPS, 1 radiotlphone VHF et de 2 mains courantes. Lembarcation est propulse par 2 moteurs hors-bord 4 temps jumels Yamaha de 150 HP. Un rouleau pour un cble de remorquage et une bitte de remorquage sont fixs juste lavant des moteurs.

Droulement du voyage
Le 22 mai 2012, les patrons des embarcations Lewis-McPhee et Ken Moore, toutes deux rattaches lunit 12 3 de la RCM-SAR, ont organis un exercice pour leurs embarcations. Lexercice

Lunit 12 possde 2 embarcations rapides de sauvetages, lune Halfmoon Bay, lautre la baie Porpoise (Colombie-Britannique).

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devait avoir lieu le 3 juin 2012 dans la baie de Vanguard, lanse Jervis (Colombie-Britannique). Ce renseignement avait t publi sur le site Web de lunit, et des bnvoles ont t sollicits pour former lquipage du Lewis-McPhee. 10 h 4, le 3 juin, les 3 bnvoles de la RCM-SAR qui formaient lquipage du Lewis-McPhee sont arrivs sur le quai de la baie Porpoise, Sechelt (Colombie-Britannique), o lembarcation tait amarre. Lembarcation avait t mise en service seulement la veille, aprs des essais en mer la suite dun grand carnage. Le patron dembarcation a rejoint les membres de lquipage un peu plus tard. larrive du patron dembarcation, les vrifications avant lappareillage ont t effectues. Ces vrifications comprenaient une inspection visuelle de certains lments, comme le collier gonflable, ltat des batteries, les niveaux de carburant et dhuile ainsi que les composants du systme dautoredressement, tels que le sac gonflable, la pression de la bouteille dair comprim, le bti du systme de redressement et le cble de dclenchement. Les membres dquipage ont ensuite discut de litinraire pour lexercice ainsi que de ltat de la mare et des courants dans les rapides de Sechelt, que lembarcation devait franchir pour atteindre lanse Jervis. Le 3 juin, le courant mare descendante dans les rapides de Sechelt a atteint une vitesse maximale 13,5 nuds, 9 h 40 5. 10 h 30, le Lewis-McPhee a quitt le quai, conduit par un membre dquipage. Les 2 autres membres dquipage taient assis aux postes de navigation et de communication de bbord et de tribord, et le patron dembarcation se tenait debout derrire eux. Le patron dembarcation et les membres dquipage portaient un quipement de protection individuelle, cest--dire une combinaison de protection contre les lments et un gilet dquipage maill non flottant de la RCM-SAR. Le patron dembarcation a inform par radio les Services de communication et de trafic maritimes (SCTM) de Comox que le Lewis-McPhee se dirigeait vers lanse Jervis pour un exercice de la RCM-SAR avec 4 personnes son bord. Le navire est arriv aux rapides de Sechelt 11 h 00 (Annexe B). Toujours conduit par le membre dquipage, le navire a navigu du ct ouest des rapides sur le courant mare descendante. Le membre dquipage a alors immobilis lembarcation environ 1 encablure au nord des rapides. ce moment, le Lewis-McPhee tait en avance pour sa rencontre avec le Ken Moore. Le patron dembarcation a alors dit aux membres de lquipage quils profiteraient de loccasion pour faire des exercices de maintien en position 6 dans les rapides. environ 11 h 06, un des autres membres dquipage a pris la barre, amen lembarcation dans les rapides et commenc lexercice de maintien en position au sud des lets Sechelt. Les 2 autres membres dquipage taient assis aux postes de navigation et de communication de bbord et de tribord, et le patron dembarcation se tenait debout derrire eux. Aprs plusieurs minutes en position fixe, le membre dquipage a acclr les moteurs, effectu un virage 180 degrs et commenc sortir des rapides.

Les heures sont indiques en heure avance du Pacifique (temps universel coordonn moins 7 heures), sauf indication contraire. Service hydrographique du Canada, Table des mares et courants, Dtroits de Fuca et de Gorgie, vol. 5, 2012. Consiste maintenir une embarcation dans une position fixe par rapport un objet fixe sur la rive.

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la sortie des rapides, vers 11 h 20, le patron dembarcation a pris la barre afin dexpliquer un autre membre dquipage la manuvre de maintien en position. Les 2 membres dquipage sont demeurs assis aux postes de navigation et de communication de bbord et de tribord, tandis que le membre dquipage qui venait de quitter la barre sest plac debout juste derrire celui qui tait assis au poste de navigation et de communication du ct bbord. Le patron dembarcation a acclr les moteurs et amen l'embarcation dans les rapides en maintenant le cap au sud-est en face de Sechelt. Il a ensuite commenc la manuvre de maintien en position entre Roland Point et lextrmit sud-ouest des lets Sechelt, en salignant sur un point de rfrence situ sur la rive ct tribord. 11 h 30, une vague arrivant du ct bbord a inclin lembarcation sur tribord. Lembarcation a continu sincliner rapidement et sest renverse la position 4944,34' N, 12353,92' W. Selon les quipages des vaisseaux qui se trouvaient proximit, la vitesse du courant mare descendante atteignait de 11 12 nuds. Le patron dembarcation et le membre dquipage qui se tenaient debout du ct bbord ont t projets hors de lembarcation. Une fois remonts la surface, tous les 2 ont eu de la difficult se maintenir flot dans les eaux agites. Le patron dembarcation a refait surface prs de lembarcation chavire et a envoy un message de dtresse MAYDAY sur le canal 16 de son radiotlphone VHF portable. Les SCTM de Comox ont reu lappel et ont alert le Centre conjoint de coordination des oprations de sauvetage - Victoria (CCCOS Victoria), qui a immdiatement lanc une opration de recherche et de sauvetage. Le patron dembarcation est mont sur la coque de lembarcation renverse, prs de la poupe, et a attendu les secours. Pendant ce temps, le membre dquipage projet dans leau est remont la surface prs de lembarcation et a nag jusqu celle-ci. Toutefois, il n'a pas russi sy agripper solidement et les forts courants lont entran loin de lembarcation. Les 2 membres dquipage qui taient assis dans lembarcation avant le chavirement sont demeurs invisibles. Lembarcation a t entrane par le courant pendant environ 20 minutes avant dtre prise dans un tourbillon au nord des lets Sechelt, o elle a commenc tracer lentement des cercles dans le courant. Deux bateaux de travail de lendroit, le Duke of Earl et le Devil Fish, ont rpondu lappel de dtresse MAYDAY. Arrivs sur les lieux 11 h 39, ils ont rcupr le patron dembarcation, qui se trouvait sur la coque de lembarcation chavire. Une fois bord du Duke of Earl, le patron dembarcation et le conducteur ont dirig les recherches pour retrouver les autres membres dquipage. 11 h 42, le Duke of Earl a rcupr le membre dquipage emport par le courant. Il drivait environ 700 m au nord de lendroit o le chavirement sest produit (Annexe B). Une fois le membre dquipage son bord, le Duke of Earl est retourn vers les rapides pour poursuivre les recherches. environ 11 h 50, le Duke of Earl sest de nouveau approch de lembarcation chavire. Le membre dquipage qui venait dtre rcupr a alors saut sur la coque du Lewis-McPhee renvers et a frapp celle-ci, en coutant pour vrifier sil entendait une rponse venant de sous la coque. Il na obtenu aucune rponse. Il a ensuite tir sur la poigne dactionnement du dispositif de redressement automatique. La poigne sest dtache du cble et le dispositif na pas fonctionn. Le patron dembarcation a alors tent dactionner le dispositif en tirant sur le cble mains nues, puis laide dune pince-tau, mais sans succs. 12 h 15, un hlicoptre de recherche et de sauvetage Cormorant est arriv sur les lieux. 12 h 25, 2 techniciens en recherche et sauvetage ont saut leau. Un des techniciens a plong sous lembarcation chavire et a dcouvert les 2 membres dquipage disparus. Ayant examin leurs signes vitaux, le technicien a constat que les 2 membres dquipage ne donnaient aucun

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signe de vie. Le gilet maill de lun dentre eux tait emml autour de la bitte de remorquage directement larrire des siges des postes de navigation et de communication (Annexe A). Ses jambes taient entrelaces avec celles de lautre membre dquipage, qui se trouvait en dessous. Une poche dair dune hauteur denviron 20 cm se trouvait sous lembarcation chavire; sa dimension changeait au gr des mouvements de lembarcation. Les techniciens ont tent de rcuprer les membres dquipage qui se trouvaient sous le navire, mais ny sont pas arrivs en raison de lemmlement. Les techniciens ont ensuite essay, mais sans succs, de couper le gilet du membre dquipage qui tait emml autour de la bitte de remorquage afin de librer le corps. Il fut alors dcid de remorquer lembarcation chavire jusquau quai gouvernemental dEgmont, qui se trouvait moins de 1 mille, et dutiliser une grue pour soulever lembarcation et pouvoir ainsi rcuprer les membres dquipage. Le Devil Fish a entrepris de remorquer lembarcation jusqu Egmont. Le Duke of Earl sest rendu au quai du gouvernement Egmont afin de prparer une grue. 12 h 59, la grue installe sur le quai a soulev la proue du LewisMcPhee hors de leau. Les techniciens en recherche et sauvetage ont ensuite rcupr les 2 membres dquipage coincs sous lembarcation. Les services durgence sant taient sur les lieux et ont constat le dcs des 2 membres dquipage.

Royal Canadian Marine Search and Rescue


Au Canada, les services de recherche et de sauvetage maritimes sont assists par des organismes comme la Garde ctire auxiliaire canadienne (GCAC). La GCAC est principalement compose de bnvoles, comme des pcheurs commerciaux et des plaisanciers, qui participent aux oprations de recherche et de sauvetage 7. De plus, la CGAC compte sur les bnvoles pour assurer le fonctionnement des embarcations appartenant la collectivit, qui sont en disponibilit 24 heures sur 24, 7 jours sur 7. Tous les ans, la GCAC rpond environ 2000 incidents maritimes 8. Lorganisme dessert 5 rgions, qui correspondent celles de la Garde ctire canadienne (GCC) 9. Chaque rgion de la GCC coordonne son travail avec celui de la GCAC pour assurer la disponibilit des units, donner la formation et planifier les exercices. En mai 2012, la rgion de la GCAC-P a t rebaptise RCM-SAR, mais a continu de fonctionner sous la structure de la GCAC. Le nom a t chang surtout dans le but damliorer les possibilits de financement de lorganisme 10. La RCM-SAR reoit du financement fdral et

Ministre des pches et des Ocans, Rapport ministriel sur le rendement de 2011-2012, 3 mai 2013, http://www.dfo-mpo.gc.ca/dpr-rmr/2011-12/SO3/so-rs-3.1.2-fra.html (page consulte le 8 aot 2013). La Garde ctire auxiliaire canadienne (Recherche et sauvetage maritimes bnvole) 2013, http://ccga-gcac.ca/about-us/index.php (page consulte le 8 aot 2013). Au moment de lvnement, la structure organisationnelle de la GCC comprenait 5 rgions : Pacifique, Centre et Arctique, Qubec, provinces maritimes et Terre-Neuve. Depuis octobre 2012, la GCC comprend 3 rgions : la rgion de lOuest, la rgion du Centre et de lArctique et la rgion de lAtlantique. Puisque le nom GCC tait associ un organisme fdral, le GCAC-P avait de la difficult obtenir des fonds lchelle locale pour financer ses activits.

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provincial 11, en plus de mener des activits de financement. Les fonds fdraux servent la formation, aux interventions de recherche et de sauvetage et la rmunration du personnel administratif; les fonds provinciaux servent acheter de lquipement. La RCM-SAR comprend plus de 1000 personnes. Elle possde 41 units de recherche et de sauvetage et 5 tablissements de prvention sur la cte du Pacifique de la ColombieBritannique. Ses ressources sont rparties le long de la cte, en consultation avec la GCC, aux endroits o elles sont le plus susceptibles dtre utiles. Ces ressources sont rgies par le CCCOS Victoria afin de rpondre aux incidents maritimes. Selon les dossiers dincidents maritimes, 2478 incidents se sont produits dans la rgion du Pacifique en 2011, et la RCM-SAR est intervenue dans 671 de ces incidents. En 2012, on a relev 2612 incidents, et la RCM-SAR est intervenue dans 594 dentre eux. La structure organisationnelle de la RCM-SAR comprend un prsident, un premier dirigeant ainsi que des responsables des oprations de recherche et de sauvetage, de la formation et des normes relatives aux embarcations et lquipement. Chaque unit de recherche et de sauvetage comprend gnralement un chef de poste, un responsable de la formation, un patron dembarcation et un quipage en poste. Le recrutement et la formation des membres dquipage sont assurs par les units individuelles de la RCM-SAR, et les bnvoles habitent gnralement moins de 15 minutes de leur unit. En cas durgence maritime exigeant une intervention, lquipage en poste et le patron dembarcation de chaque unit sont rgis par le CCCOS Victoria.

Historique et certificats du navire


Le Lewis-McPhee a t achet directement auprs du fabricant par la GCC en 1996. De 1996 jusquau dbut de 2010, il a t utilis par la GCC diffrents postes de secours en ColombieBritannique. Au dbut de 2010, il a t mis hors service et tout lquipement lectronique, les hlices ainsi que le systme dautoredressement, sauf le bti daluminium de ce systme, ont t enlevs. Le 20 juillet 2010, il a t donn la RCM-SAR pour tre utilis lunit 12. Le 5 septembre 2010, il a t envoy un atelier de lle de Vancouver pour tre remis en tat avant sa mise en service. La remise en tat comprenait l'installation dun nouvel quipement lectronique et dun nouveau systme dautoredressement, une rvision des moteurs et la pose de nouvelles hlices. Lembarcation a t livre lunit 12 de la RCM-SAR le 12 novembre 2010, mais na pas t mise en service immdiatement cause du dlai ncessaire pour installer lquipement de recherche et de sauvetage. Pendant les essais en mer effectus par la RCM-SAR, on a constat la prsence de plusieurs dfectuosits exigeant des rparations de la coque, du tableau arrire et de ltrave autour du patin dchouage pour empcher leau de pntrer dans la coque. Ces rparations ont t excutes par un atelier local entre le 4 juin et le 7 septembre 2011. Par la suite, des problmes de moteurs ont continu de se produire. Ces moteurs taient les moteurs dorigine de lembarcation. Finalement, le 9 mars 2012, 2 moteurs Yamaha neufs ont t installs sur lembarcation. Aprs une priode de rodage, lembarcation a t mise en service lunit 12 le 2 juin 2012.

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Le financement fdral est assur en vertu dun accord de contribution avec le ministre des Pches et des Ocans. Le financement provincial est octroy par la BC Gaming Commission and Lottery Corporation.

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Bien que le Lewis-McPhee soit immatricul comme un bateau de travail, TC le considre comme une embarcation de plaisance puisquil nest pas utilis des fins commerciales. Par consquent, les inspections ne sont pas obligatoires. Toutefois, les embarcations de plaisance doivent tre conformes la partie 2 du Rglement sur les petits btiments, qui rgit lemploi des dispositifs de sauvetage, dont les signaux visuels, lquipement de navigation, lquipement de scurit et le matriel de lutte contre lincendie. Le Lewis-McPhee tait conforme ces exigences.

Dcs et blessures
Les 2 survivants, cest--dire le patron dembarcation et le membre dquipage, ont souffert dune lgre hypothermie la suite du chavirement. Le coroner a tabli que la mort des 2 autres membres dquipage avait t provoque par la noyade.

Dommages causs au navire


Les 2 moteurs hors-bord, les systmes de commande et lquipement lectronique de lembarcation, qui a t ensuite rcupre, ont t lourdement endommags par leau. La coque ne prsentait aucun dommage apparent.

Brevets et antcdents de lquipage


Le patron dembarcation du Lewis-McPhee avait suivi la formation et obtenu les certifications requises par la RCM-SAR pour excuter sa tche : Carte de conducteur dembarcation de plaisance (CCEP), Certificat restreint doprateur-radio, Secourisme gnral et Cours de manuvre des embarcations pneumatiques coque rigide de la GCC (RHI). En outre, il dtenait un certificat de formation de conducteur de petits btiments 12 depuis le 4 novembre 2008. Il avait accumul presque 5 annes dexprience et 363 heures de service en mer avec la RCM-SAR. Le membre dquipage survivant possdait les certifications valides suivantes : certificat de formation de conducteur de petits btiments, CCEP, Certificat restreint doprateur-radio et Secourisme gnral. Le membre dquipage navait pas suivi le cours RHI, travaillait avec la RCM-SAR depuis 23 mois et avait accumul 142 heures de service en mer. Un des 2 membres dquipage noys possdait les certifications valides suivantes : conducteur de petits btiments, CCEP, certificat restreint doprateur-radio et Secourisme gnral. Le membre dquipage navait pas suivi le cours RHI, travaillait avec le RCM-SAR depuis 14 mois et avait accumul 136 heures de service en mer. Lautre membre dquipage noy dtenait un certificat valide de conducteur de petits btiments, mais navait pas suivi le cours de manuvre des embarcations pneumatiques coque rigide. Le membre dquipage travaillait avec la RCM-SAR depuis 4 mois et avait accumul 23,5 heures de service en mer.

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Le Rglement sur le personnel maritime exige un certificat de formation de conducteur de petits btiments pour la conduite des navires dune jauge brute dau plus 5 tonneaux (sauf les remorqueurs).

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Tous les membres dquipage avaient reu la formation et la certification requises par le systme de gestion de la scurit de la RCM-SAR13.

Conditions environnementales
Le 3 juin 2012, la station mto dEnvironnement Canada de Sechelt a relev des vents de 19 km/h venant de 150 vrai 11 h. Au moment de lincident, le ciel tait nuageux, il pleuvait de faon intermittente et la temprature tait de 12,4 C. La temprature de leau tait denviron 10 C.

Rapides de Sechelt
Les rapides de Sechelt, que les gens de lendroit appellent rapides de Skookumchuck , sont situs environ 100 km au nord de Vancouver, lentre de lanse Sechelt (ColombieBritannique). Les rapides couvrent une zone denviron 1000 m de longueur sur 500 m de largeur. Le volume 1 des Instructions nautiques pour la cte de la Colombie-Britannique met les marins en garde contre les rapides de Sechelt :

Photo 2. Feu de navigation indiquant lextrmit ouest des lets Sechelt

[TRADUCTION] Pendant les grandes mares, la vitesse des courants dans les rapides de Sechelt atteint parfois 16 nuds la mare montante et 16 nuds la mare descendante. Bien quil soit prfrable de franchir les rapides ltale de mare haute, il est galement possible de les franchir ltale de mare basse. Mise en garde : il est dangereux pour un btiment de naviguer dans les rapides de Sechelt en dehors des priodes dtale ou de quasi tale. Les navires peu puissants et ceux qui rpondent mal la barre peuvent tre entrans dans les remous ou rejets contre la rive ouest sils tentent dinterrompre la traverse des rapides 14. la mare montante, le courant le plus puissant est produit au sud-est et louest des lets Sechelt. la mare descendante, le courant le plus puissant est produit immdiatement louest du feu de navigation vert des lets Sechelt (Photo 2) et est accompagn dun fort courant transversal en direction ouest-nord-ouest. Un contre-courant important est cr au nord du feu de navigation et des tourbillons se forment proximit du feu. Le 3 juin 2012, la vitesse

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Systme de gestion de la scurit de la GCAC-P, Section 3 (formation), article 2.8, 4e d., 15 octobre 2011. Canadian Hydrographic Service, Sailing Directions, British Columbia Coast (South Portion), Vol. 1, 17th ed., p. 205.

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maximale du courant la mare descendante prvue aux rapides de Sechelt tait de 13,6 nuds 9 h 40. La prochaine priode dtale tait prvue 14 h 14. Depuis 2003, le centre conjoint de coordination de sauvetage (JRCC) a reu 3 appels concernant des embarcations chavires dans les rapides de Sechelt ou proximit de ceux-ci (un kayak, une motomarine et un remorqueur ayant son bord 4 membres dquipage et tirant une barge).

Phnomne des vagues stationnaires


Les rapides de Sechelt sont bien connus pour leurs vagues stationnaires 15. Une vague stationnaire est une vague dont la position est constante. Ces vagues se produisent lorsque le niveau dnergie interne de leau, qui dpend de la vitesse et de la profondeur, est suprieur la force de la gravit qui sexerce sur la masse deau. Leau peut accumuler de lnergie interne si le dbit augmente trs rapidement, si la profondeur diminue rapidement ou si elle doit contourner des rochers ou des obstructions, ce qui est le cas dans des rapides. Lorsque leau accumule de lnergie et que son coulement est restreint par les cts dun chenal, les rochers ou dautres obstructions, cette nergie interne soulve la masse deau. Leau scoule alors vers le haut et forme une vague stationnaire 16.

Systme dautoredressement
Le Lewis-McPhee est muni dun systme dautoredressement, qui a t install avant la mise en service de lembarcation par la RCM-SAR. Ce systme sert remettre lembarcation flot aprs un chavirement pour permettre lquipage de regagner celle-ci. Il comprend un sac gonflable install sur un bti et une bouteille dair comprim. La poigne de commande est relie la tte de dclenchement de la bouteille par un cble. Lorsque la poigne est tire, une tige pousse par un ressort dans la tte de dclenchement perce un trou dans un disque pour permettre lair de gonfler le sac. Lorsque le systme est vrifi, la force normale requise pour son dclenchement doit tre infrieure 50 lb. Le systme dautoredressement ne doit pas tre utilis si des personnes sont coinces sous lembarcation chavire, car le mouvement de redressement est trs rapide et il est impossible de prvoir de quel ct lembarcation se redressera. Le Manuel dquipage SAR 17 de la GCAC explique la marche suivre pour redresser une embarcation chavire. Lorsquils effectuent les vrifications hebdomadaires et les vrifications pralables lappareillage, les membres dquipage inspectent visuellement le systme dautoredressement pour vrifier la prsence de tous les composants. Toutefois, puisque linstallation du systme bord du Lewis-McPhee tait rcente, ce systme navait pas t vrifi ni dclench avant la mise en service de lembarcation. La RCM-SAR nexige pas que ce systme soit vrifi. Le manuel technique du fabricant de lembarcation recommande dinspecter le systme toutes les semaines
Burkard Baschek et David Farmer, Energy Dissipation in Extreme Tidal Environments , http://www.burkard.baschek.info/research_extreme_tidal.html (page consulte le 8 aot 2013). Tom Moody, Rocks, Rapids and the Hydraulic Jump , The News (Grand Canyon River Guides), http://www.gcrg.org/bqr/6-3/hydraulic.htm (page consulte le 8 aot 2013). Garde ctire auxiliaire canadienne, Manuel de recherche et de sauvetage, 2e d., 2006. La RCMSAR utilise ce manuel pour la formation des membres dquipage de ses navires.

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et deffectuer des inspections annuelles approfondies avec gonflement du sac de redressement. La GCC effectue des travaux dinspection et dentretien priodiques sur les systmes de redressement de ses embarcations et excutait ces travaux sur le Lewis-McPhee lorsquelle en tait propritaire. En juillet 2008, la GCC a publi une lettre circulaire de la flotte 18 traitant des problmes associs lutilisation et lentretien des systmes dautoredressement. La lettre circulaire portait notamment sur les problmes pouvant toucher la poigne dorigine installe par le fabricant. Notamment, la poigne se dtachait de ses points de fixation, les raccords tant sujets la rouille. Ni la RCM-SAR ni la GCAC ne figurent sur les listes de distribution de la lettre circulaire de la flotte de la GCC. Par consquent, elles navaient pas connaissance de cette lettre circulaire. Un examen du systme dautoredressement du navire effectu par le BST aprs lincident a rvl ce qui suit : La poigne de dclenchement en plastique tait absente. Le cble dacier utilis pour dclencher le mcanisme dautoredressement ntait pas approuv par le fabricant car il ntait pas recouvert de nylon 19. Le trajet du cble de dclenchement effectuait de nombreuses courbes, contrairement aux spcifications du fabricant. La force ncessaire pour dclencher le systme tait de 20 lb lendroit de la tte de la bouteille et de 100 lb lendroit de la poigne.

Pendant son enqute, le BST a visit une autre unit de la RCM-SAR dont 1 des navires tait muni dun systme de redressement identique. Le cble de dclenchement ntait pas approuv par le fabricant du systme. Quelque temps auparavant, lquipage avait remplac le cble par un cble achet dans une quincaillerie locale.

Formation
La politique et les exigences de la RCM-SAR en matire de formation sont dcrites dans le systme de gestion de la scurit. La formation est donne au moyen de cours centraliss et aux postes de secours locaux. Elle comprend des sances en classe avant les exercices en mer 20 ainsi que les cours approuvs requis par Transports Canada. Dans chaque unit, le chef de poste, le responsable de la formation et le patron dembarcation doivent travailler de concert pour mettre au point des plans de formation individuelle et tenir jour les dossiers de formation 21.

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Garde ctire canadienne, FC-12-2008, Inspection et entretien des systmes dautoredressement . Zodiac Hurricane 733 Technical Manual M-B-10050, 1998, p. 222. Les comptences en mer doivent tre conformes aux dispositions du manuel de formation des quipages pour la recherche et le sauvetage, comme le prcise le systme de gestion de la scurit de la RCM-SAR. Dans le but den valuer la conformit, les dossiers de formation sont occasionnellement vrifis par un membre de lquipe de gestion dans le cadre des rapports trimestriels sur le degr de prparation du poste de secours. La dernire vrification des dossiers des membres dquipage du Lewis-McPhee remonte au 27 avril 2012.

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Les quipes sont divises en 5 niveaux au sein de la structure de la RCM-SAR : junior, nouveau membre dquipage, membre dquipage, membre dquipage avec formation avance et patron dembarcation. Pour obtenir une promotion, les bnvoles doivent recevoir un certain nombre dheures de formation et suivre certains cours. Les membres dquipage avec formation avance ont reu une formation pour le maintien en position, labordage et labordage en course et leurs comptences pertinentes ont t values. Les membres dquipage reoivent une formation en classe et on value leurs comptences thoriques dans les situations durgence comme l'immersion ou le chavirement dune embarcation, de mme que dans le contrle des avaries. Dans lvnement qui nous occupe, le membre dquipage survivant et 1 des membres dcds avaient atteint le niveau de formation avance dans la structure de la RCM-SAR. Lautre membre dquipage dcd avait atteint le niveau de membre dquipage. lexception du patron dembarcation, les membres dquipage ne possdaient quune formation et une exprience limites dans les manuvres de maintien en position. Les patrons dembarcation en service 22 sont responsables de la planification et de lorganisation de la formation pour lquipage de leur unit. La complexit de cette formation dpend de leur degr dexprience et de celui des membres dquipage affects leur unit. Pour planifier la formation, les patrons dembarcation peuvent consulter le Manuel dquipage SAR de la GCAC, le manuel RHI et la documentation du systme de gestion des activits de recherche et de sauvetage de la GCAC-P. Le systme de gestion de la scurit de la RCM-SAR prcise que la formation doit tre adapte aux situations durgence pouvant toucher les embarcations de sauvetage pendant les activits de formation et les interventions durgence 23. Toutefois, les publications mentionnes prcdemment ne donnent aucune directive particulire sur les exercices dvacuation dune embarcation chavire, ni sur les risques lis aux exercices de maintien en position dans un courant puissant. Dans le cadre de leur formation, les nouveaux membres dquipage peuvent se familiariser avec les risques et les dangers inhrents aux rgions desservies. Les patrons dembarcation, quant eux, sont tenus de se familiariser avec ces risques et ces dangers, conformment aux exigences du systme de gestion de la scurit de la RCM-SAR. Certaines units communiquent verbalement linformation sur les risques connus; dautres consignent cette information dans des documents. Avant deffectuer les exercices sur leau, les quipes assistent une sance dinformation pralable qui peut inclure une valuation des risques. Le systme de gestion de la scurit nonce des directives concernant la planification des passages et spcifie que les passages effectus par les embarcations auxiliaires doivent tre planifis le plus longtemps possible lavance 24. Les directives du systme de gestion de la scurit concernant les oprations marines soulignent limportance de reprer les endroits o la navigation est dangereuse (grandes zones peu profondes, chancrures dans les rivages rocheux et courants darrachement) et rappellent quon ninsiste jamais assez sur limportance des stratgies dvitement de ces dangers 25.

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Les patrons dembarcation sont en service pendant une priode de 1 semaine la fois, pendant laquelle ils sont responsables des embarcations Lewis-McPhee et Ken Moore et de toutes les interventions. Systme de gestion de la scurit de la GCAC-P, Section 3 (formation), article 2.6, 4e d., 15 octobre 2011. Systme de gestion de la scurit de la GCAC-P, Section 3 (oprations maritimes), article 8.1, 4e d., 15 octobre 2011. Idem.

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Dans lvnement en question, les patrons des embarcations Lewis-McPhee et Ken Moore avaient planifi un exercice de navigation et de remorquage. Avant lappareillage du Lewis-McPhee, les membres dquipage avaient discut des conditions dans les rapides de Sechelt. Toutefois, puisque le Lewis-McPhee est arriv sur les lieux lavance, le temps libre a t utilis pour effectuer des exercices de maintien en position, et ce, sans valuation pralable des risques.

Formation lvacuation subaquatique et dangers de chavirement des embarcations rapides de sauvetage


Lvacuation dune embarcation rapide de sauvetage chavire ncessite un effort physique et mental trs rigoureux; le plus grave danger qui menace lquipage dune embarcation rapide de sauvetage est le chavirement soudain et la noyade 26. Le chavirement dune embarcation rapide de sauvetage est dangereux pour plusieurs raisons, notamment : Le chavirement se produit de faon soudaine et imprvisible et les membres dquipage nont pas ncessairement le temps de sassurer dune bonne prise. Puisque les membres dquipage ne sont pas attachs dans lembarcation, ils peuvent tre projets hors de celle-ci lors du chavirement. Lirruption soudaine de leau pendant un chavirement peut dsorienter les membres dquipage. Les membres dquipage peuvent tre blesss sils sont projets contre des lments de lembarcation. Les membres dquipage peuvent tre dsorients une fois dans leau cause du renversement et de limmersion. La flottabilit des combinaisons de survie, des gilets de sauvetage et des vtements de flottaison individuels peut empcher un membre dquipage de nager dans la direction approprie ou dvacuer une embarcation chavire.

Les cours RHI donns par la GCC et par des entreprises prives au Canada permettent dacqurir des comptences dans la conduite des embarcations, la recherche, le sauvetage et le leadership. Le cours RHI donn par la RCM-SAR aux membres dquipage dure 1 semaine et comprend un exercice pratique de redressement dune embarcation rapide de sauvetage chavire. Lembarcation est chavire sans personne son bord et les membres dquipage doivent vrifier sil y a des blesss et dployer un filin de scurit. Un des membres dquipage doit sexercer dployer un filin de scurit en nageant sur toute la longueur de lembarcation, suivi des autres membres dquipage. Le patron dembarcation demeure prs du tableau arrire pour dclencher le systme dautoredressement.

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C. J. Brooks, Survival Systems Ltd, Disorientation in Helicopter Ditching and Rigid Inflatable Boat Capsizement: Training is Essential to Save Crews (Dsorientation spatiale dans les vhicules militaires : causes, consquences et remdes), une communication prsente lors du symposium de lOrganisation pour la recherche et la technologie de lOTAN tenu La Corua, en Espagne, du 15 au 17 avril 2002; http://ftp.rta.nato.int/public//PubFullText/RTO/MP/RTO-MP-086///MP-086-15.pdf (page consulte le 8 aot 2013).

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La GCC exige que tous les membres dquipage des embarcations rapides de sauvetage suivent le cours RHI. La RCM-SAR exige que les futurs patrons dembarcation reoivent cette formation.

quipement de protection individuelle pour les quipages des embarcations rapides de sauvetage
Les membres dquipage dune embarcation rapide de sauvetage doivent porter un quipement de protection individuelle (EPI) dans les situations dangereuses et urgentes. Le type et le modle des EPI dpendent des conditions dutilisation et de lopration mene. Pour se protger, les membres dquipage dune embarcation rapide de sauvetage doivent souvent porter un vtement de plonge isolant ou une combinaison de protection contre les lments (Photo 3). Le systme de gestion de la scurit de la RCM-SAR comprend une section sur les vtements et lquipement de protection, qui prcise que les membres dquipage doivent porter un vtement ou un gilet de flottaison ou un gilet de sauvetage matriau insubmersible lorsquils sont bord dune embarcation rapide de sauvetage. Le vtement de plonge isolant doit tre port avec un vtement de flottaison individuel. Ports avec des sous-vtements thermiques, les vtements de plonge isolants offrent une protection thermique pour le corps. Ils sont munis de fermetures glissire tanches et de joints dtanchit autour du cou et des mains pour empcher la pntration de leau, ce qui les rend plus appropris dans leau froide. Ces vtements protgent gnralement tout le corps, sauf la tte et les mains. Toutefois, ils peuvent tre inconfortables sil fait chaud; de faon gnrale, ils sont relativement coteux et difficiles enfiler. Puisquils noffrent pas de flottabilit, lutilisateur doit galement porter un vtement de flottaison individuel. Les vtements de flottaison individuels sont offerts en plusieurs styles, du gilet lhabit complet, et certains sont considrs comme des vtements de protection contre les lments. Les vtements de flottaison individuels et de protection contre les lments sont relativement peu coteux et faciles utiliser. Les vtements de protection contre les lments isolent thermiquement le corps en laissant pntrer une petite quantit deau qui est ensuite chauffe par le corps. Sils sont de taille approprie, ces vtements prviennent les pertes de chaleur excessive, puisque leau qui y pntre ne peut sen chapper et tre remplace par de leau froide. Toutefois, ces vtements noffrent pas une protection trs efficace contre le froid, et ce, pour deux raisons : lutilisateur est quand mme expos une petite quantit deau et la capacit isolante est moindre que celle dun vtement de plonge isolant, car leau qui y pntre transmet la chaleur du corps. Pendant une intervention durgence, les membres dquipage de la GCC bord dune embarcation rapide de sauvetage doivent porter un vtement de plonge isolant et un gilet de travail flottant. Au Royaume-Uni, les membres dquipage de la Royal National Lifeboat Institute (RNLI) doivent porter en tout temps un vtement de plonge isolant et un gilet de sauvetage gonflable lorsquils sont bord dune embarcation rapide de sauvetage.

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La RCM-SAR fournit ses membres dquipage une liste des EPI requis. Les EPI de tous les membres dquipage du LewisMcPhee taient approuvs par la RCM-SAR pour lusage auquel ils taient destins. Au moment de lvnement, les membres dquipage portaient des vtements de protection contre les lments (certifis comme des vtements de flottaison individuels) flottants offrant une protection thermique. Trois des membres dquipage portaient un vtement 2 pices (Photo 3) et 1 portait un vtement 1 pice. Tous les membres dquipage portaient des casques protecteurs, des bottes de travail et des gilets dquipage maills non flottants. La RCM-SAR fournit ces gilets dquipage, qui permettent de transporter des quipements utiliss dans les oprations de Photo 3. Vtement de protection contre les lments recherche et de sauvetage. Les articles standards ports par les membres dquipage comprennent des quipements de survie, comme un radiotlphone VHF portable, un cahier de notes, un couteau, un masque de poche et une lampe de poche. Si les poches du gilet contiennent dautres quipements, ceux-ci risquent de nuire la flottabilit en raison de leur poids additionnel. Certaines units de la RCM-SAR possdent des vtements de plonge isolants, mais pas lunit 12.

Normes mdicales et daptitude physique


Lexamen mdical permet dobtenir un rapport de ltat de sant, de connatre les antcdents mdicaux des membres dquipage et dvaluer leur aptitude au travail. Dans une opration de recherche et de sauvetage, un problme de sant peut mettre en danger la vie des sauveteurs ainsi que le fonctionnement de lembarcation et compromettre les oprations de sauvetage. Dans les oprations de recherche et de sauvetage, les membres dquipage de la RCM-SAR doivent excuter des tches exigeantes sur le plan physique. Voici certaines de ces tches : transporter de lourdes pompes dasschement; rcuprer des personnes tombes leau; participer au transport de personnes sur des civires; excuter des oprations de ranimation cardio-pulmonaire pendant des priodes prolonges;

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se dplacer dans une embarcation par mauvais temps et sur une mer agite, ce qui exige de la dextrit, un bon sens de lquilibre et une bonne coordination; sagripper un navire dsempar par mauvais temps ou y sauter.

Au Royaume-Uni, la RNLI, un organisme de sauvetage form de bnvoles et possdant 330 embarcations de sauvetage, exige que les nouvelles recrues passent un examen mdical et quelles respectent certaines normes en matire daptitude physique. Lexamen mdical comprend notamment des examens pour dceler des problmes sanguins, des difficults cognitives et comportementales ainsi que les problmes cardiovasculaires, respiratoires, digestifs et musculosquelettiques. La RNLI applique galement des normes mdicales concernant la consommation dalcool et de drogues. La Socit royale de sauvetage nerlandaise (KNRM), 27 un organisme de recherche et de sauvetage form surtout de bnvoles, a galement tabli des normes mdicales et daptitude physique rigoureuses pour les bnvoles qui travaillent dans ses embarcations de sauvetage. La GCC exige que les personnes qui participent aux oprations de recherche et de sauvetage prsentent un certificat mdical mis par Sant Canada. Les exigences minimales dadmission la RCM-SAR consistent en une vrification du dossier judiciaire et une CCEP valide. Actuellement, il ny a pas de normes mdicales ni daptitude physique. Des certificats mdicaux valuant laptitude physique sont exigs des membres dquipage seulement avant le cours RHI, qui est exigeant sur le plan physique. Bien que les 2 membres dquipage noys naient pas subi dexamen mdical ou daptitude physique avant de se joindre la RCM-SAR, les renseignements obtenus par le BST leur sujet nindiquent aucun problme qui aurait pu les empcher dvacuer une embarcation chavire.

Entretien de lembarcation
Chaque unit de la RCM-SAR est responsable de lentretien de ses embarcations. La formation de la RCM-SAR donne par lunit 12 traitait de lentretien de lquipement de scurit vital bord de ses embarcations. La formation concernant lentretien gnral des embarcations porte surtout sur le suivi des dfaillances mcaniques majeures, lentretien priodique des moteurs, les changements de filtres et lentretien du systme dallumage. Si des travaux dentretien plus complexes sont requis, ils sont gnralement excuts par des ateliers locaux et pays au moyen des dons recueillis par la RCM-SAR. Ces travaux ne sont pas vrifis par le personnel de la RCM-SAR. La GCC utilise une petite flotte dembarcations de sauvetage de dimensions trs similaires celles de la RCM-SAR et dispose de techniciens qualifis pour effectuer ou superviser les travaux dentretien confis des sous-traitants. Linspection effectue sur le Lewis-McPhee par le BST la suite de lvnement a permis de dterminer ce qui suit : Deux batteries daccumulateurs au plomb, installes sous le poste de barre, ntaient pas bien assujetties et ntaient pas munies de bouchons antidversement.

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Le nom Socit royale de sauvetage nerlandaise est une traduction de Koninklijke Nederlandse Redding Maatschappij .

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La ligne de rcupration fixe au bti de protection en aluminium tait positionne de telle faon quelle sest trouve sous la surface de leau lorsque lembarcation a chavir. Une petite perforation dans la partie arrire du compartiment des moteurs laissait passer leau. Une ouverture a t dtecte dans le tableau arrire au-dessus du compartiment des moteurs. Le bti dautoredressement prsentait une fissure de 2 cm sur le ct bbord. Les vis de fixation du conduit du cble daluminium de 3/8 po taient en contact avec le sac dautoredressement gonflable. Le dme abritant le scanner radar tait fix juste ct du sac gonflable sur le bti du systme dautoredressement. Lorsque lenquteur du BST a ouvert le sac, celui-ci a endommag le dme.

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Analyse
vnements ayant men au chavirement
Aprs avoir appareill du quai de la baie Porpoise Sechelt (Colombie-Britannique) 10 h 30 pour un exercice planifi avec le Ken Moore, le Lewis-McPhee a franchi les rapides de Sechelt. Ces rapides sont dangereux pour tous les btiments sauf pendant ltale ou la quasi-tale 28. La vitesse maximale du courant mare descendante aux rapides de Sechelt devait atteindre 13,6 nuds 9 h 40. Aprs avoir franchi les rapides, le Lewis-McPhee est arriv lavance au point de rendez-vous convenu pour lexercice. Le patron de lembarcation a dcid de profiter de cette avance pour effectuer un exercice de maintien en position dans les rapides, ce qui devait permettre lquipage de sexercer au maintien en position pendant la mare descendante. Aprs quun premier membre dquipage eut effectu la manuvre de maintien en position dans les rapides, le patron dembarcation a pris la barre environ 11 h 20. Il est retourn au mme endroit dans les rapides et a recommenc la manuvre de maintien en position. ce moment, la vitesse du courant devait tre denviron 11 nuds 29. Pour maintenir lembarcation en position, le patron observait un point de repre sur la rive, du ct tribord de lembarcation. Il devait rgler constamment les manettes de gaz pour maintenir sa position. Une vague a alors frapp lembarcation du ct bbord et inclin celle-ci sur tribord. Le patron na pas eu le temps de ragir et lembarcation sest rapidement incline et a chavir. Bien que lenqute nait pas permis de dterminer la cause exacte du chavirement, 2 scnarios peuvent en expliquer la cause : Une vague stationnaire a pu se crer du ct bbord du navire et frapper celui-ci en travers; le courant rapide scoulant au-dessus de la topographie changeante et la formation rocheuse surleve au large de Roland Point (annexe B) crent les conditions idales pour la formation dune telle vague. Le patron dembarcation, qui maintenait le navire en position par rapport un point de rfrence ct tribord, na peut-tre pas vu la vague en train de se former. Pendant quil maintenait lembarcation en position, le patron utilisait la barre et les manettes des gaz pour maintenir lembarcation au mme endroit. Pour sassurer que lembarcation demeurait cette position, sans avancer ni reculer, le patron utilisait un point de rfrence fixe sur la rive tout en regardant vers lavant de lembarcation. En raison de la vitesse leve du courant, si le patron dembarcation a laiss la proue du navire se dplacer en direction tribord, ne serait-ce que de quelques degrs, le courant aurait vite pu faire pivoter le navire et le mettre en travers des rapides, ce qui la fait chavirer du ct tribord.

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Service hydrographique du Canada, Instructions nautiques pour la cte de la Colombie-Britannique (Portion sud), vol. 1, 17e d. Service hydrographique du Canada, Table des mares et courants, Dtroits de Fuca et de Gorgie, vol. 5, 2012.

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Maintien en position
Le maintien en position sur des rapides dans une zone o le courant est exceptionnellement puissant et o se produisent des vagues stationnaires est une manuvre trs risque. Les risques inhrents cette manuvre doivent tre soigneusement analyss lors de la planification de lexercice et les membres de lquipage doivent tre prpars au pire. Dans lvnement qui nous occupe, la dcision deffectuer un exercice de maintien en position a t prise sur le vif, sans planification ni analyse formelle des risques encourus, parce que lembarcation tait en avance pour son rendez-vous avec le Ken Moore. Le courant dans les rapides de Sechelt tait fort et atteignait 11 nuds; la prochaine priode dtale ne devait avoir lieu qu 14 h 14. Les instructions nautiques pour la cte de la Colombie-Britannique recommandent que les embarcations franchissent les rapides seulement pendant la priode dtale. Lemplacement choisi par le patron dembarcation pour lexercice de maintien en position est bien connu pour ses vagues stationnaires et ses forts courants, ce qui devait permettre aux membres dquipage de sexercer venir en aide aux embarcations prises dans les rapides. Toutefois, selon les statistiques de recherche et sauvetage des 9 dernires annes, il nest pas ncessaire dexcuter des oprations de sauvetage dans les rapides, car le fort courant entrane les personnes tombes leau vers laval, comme dans le prsent incident. Si des exercices haut risque sont excuts sans une valuation pralable de leur ncessit, sans prparation et sans planification, les risques pour les membres dquipage sont accrus.

Entretien de lembarcation
Pour que les quipages soient en mesure dintervenir rapidement et efficacement en cas durgence, il est important que tout lquipement et les systmes essentiels pour la scurit installs bord dun navire soient rgulirement inspects et tests. Au besoin, cet quipement et ces systmes doivent tre rpars conformment aux exigences et aux spcifications des fabricants. Le systme dautoredressement du Lewis-McPhee avait t install par un entrepreneur qui avait utilis des pices autres que celles du fabricant dorigine. Lentrepreneur et ses employs navaient pas reu la formation et la certification du fabricant du systme, contrairement aux recommandations de celui-ci. Au moment de lvnement, le systme dautoredressement na pas fonctionn normalement, parce que le cble de dclenchement ntait pas configur selon les spcifications du fabricant et quil ntait pas approuv par celui-ci. Aux endroits o le cble est courb, la gaine avait t coupe, crant ainsi une friction excessive entre le cble et la gaine protectrice. La force ncessaire pour dclencher le systme dautoredressement au moyen de la poigne a t estime 20 lb la tte de la bouteille et 100 lb la poigne, une force suprieure la force de 50 lb requise dans des conditions dutilisation normales, et ce, en raison de lemploi dun cble non approuv et dune configuration inapproprie. Pendant lvnement, la poigne de dclenchement sest brise et lquipage na pas t en mesure dactiver le systme et de redresser lembarcation.

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Les membres dquipage de lunit avaient reu une formation limite de la RCM-SAR en ce qui a trait lentretien des embarcations et ne possdaient quune connaissance limite de lentretien du matriel de scurit essentiel bord de leurs embarcations, notamment du systme dautoredressement. Sans une connaissance approprie de ces systmes et sans supervision par la RCM-SAR, les quipements de scurit essentiels risquent de ne pas fonctionner correctement en situation durgence. Si une embarcation ou des systmes embarqus sont rpars dans des installations qui ne sont pas approuves par les fabricants ou par des personnes non certifies par ceux-ci, il est possible quune embarcation dfectueuse soit mise en service ou utilise.

Formation lvacuation subaquatique dune embarcation rapide de sauvetage chavire


Une formation approprie permet de transmettre les connaissances et les comptences et est importante pour assurer la scurit des marins. Sur le plan de la scurit, les vrais avantages dcoulent dun entranement priodique qui permet de mettre en pratique les comptences acquises. Lvacuation dune embarcation rapide de sauvetage ncessite un effort physique et mental trs rigoureux. Les membres dquipage de la RCM-SAR reoivent une formation en classe sur le coulage et le chavirement dune embarcation ainsi que sur le contrle des avaries. Les connaissances quils ont acquises sont ensuite values. Bien que la formation ne prvienne pas ncessairement le chavirement, des exercices priodiques dvacuation et de survie en cas de renversement peuvent contribuer amliorer le degr de prparation pendant une situation durgence. Le cours de manuvre des embarcations pneumatiques coque rigide (RHI) prvoit des exercices permettant aux quipages de sexercer redresser une embarcation chavire. Toutefois, ce cours nest offert quaux patrons dembarcations de la RCM-SAR et ne donne pas de formation sur les procdures dvacuation dune embarcation chavire, que ce soit dans des conditions statiques ou dynamiques. En labsence de formation pratique approprie aux situations durgence pouvant se produire dans lexcution de leurs tches, il est possible que les membres dquipage ne soient pas prts ragir dans une telle situation.

quipement de protection individuelle de la RCM-SAR


Le port de lquipement de protection individuelle (EPI) est essentiel pour maximiser les chances de survie des membres dquipage dans les situations durgence en mer. Or, les rgles de la RCM-SAR relatives cet quipement sont souples, et les membres dquipage de la RCMSAR doivent acheter eux-mmes certaines pices dquipement. Par consquent, lquipement est diffrent dune unit lautre et dpend surtout de la situation financire de lunit. Certaines units peuvent soffrir des vtements de plonge isols et des gilets de flottaison, tandis que dautres units ne peuvent se payer que des vtements de protection contre les lments. Lorsquils ont t rcuprs, le patron dembarcation et le membre dquipage survivant souffraient dhypothermie lgre. Leurs vtements de protection contre les lments noffraient pas une protection thermique suffisante ni une flottabilit adquate pour les eaux froides et turbulentes des rapides de Sechelt.

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Les membres dquipage qui ne portent pas lEPI appropri aux conditions et aux lments ambiants peuvent tre exposs des risques levs dhypothermie et de noyade.

Normes mdicales et daptitude physique


Le travail des membres dquipage bord dune embarcation de la RCM-SAR est trs exigeant, la fois physiquement et mentalement, et ceux-ci doivent rpondre des urgences dans toutes les conditions de navigation et mtorologiques. Cest pourquoi il est essentiel que les membres dquipage actifs soient en bonne sant et physiquement aptes excuter leurs tches. Les normes mdicales et daptitude physique sont particulirement importantes si les embarcations sont utilises avec un quipage rduit, ce qui est le cas de la plupart des embarcations rapides de sauvetage. Si, pour des raisons mdicales ou lies aux aptitudes physiques, des membres dquipage sont incapables dexcuter leurs tches, la responsabilit de ces tches incombera aux autres membres dquipage, rendant ainsi leur travail encore plus difficile. Par consquent, un membre dquipage inapte ne compromet pas seulement la scurit de la mission de sauvetage, mais aussi celle des autres membres dquipage et des personnes auxquelles ils doivent venir en aide. La RCM-SAR na pas tabli de processus ou de normes pour garantir laptitude mdicale ou physique des membres dquipage. Cette pratique diffre de celles de la GCC et des autres organismes de bnvoles qui excutent des oprations similaires dans dautres pays. En effet, les organismes de bnvoles qui utilisent des embarcations de sauvetage similaires, comme la Royal National Lifeboat Institute (RNLI) et la Socit royale de sauvetage nerlandaise (KNRM), fixent des normes mdicales et daptitude physique pour veiller ce que les bnvoles puissent excuter leurs tches de faon scuritaire. Bien que rien nindique que lhistoire mdicale et laptitude physique aient jou un rle dans le dcs des membres dquipage, les rgles de recrutement qui intgrent des normes mdicales et daptitude physique contribuent faire en sorte que les membres dquipage soient en mesure daccomplir leurs tches de faon scuritaire. En labsence de normes mdicales et daptitude physique, la RCM-SAR risque de recruter des membres inaptes excuter les tches lies aux oprations de recherche et de sauvetage.

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Faits tablis
Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs
1. Un exercice ponctuel a t effectu dans une zone dangereuse des rapides en prsence dun fort courant, et ce, sans planification ni valuation des risques. 2. Bien que la cause exacte du chavirement nait pas t dtermine, lembarcation sest incline sur tribord, puis sest remplie deau et a chavir. 3. Deux membres dquipage coincs sous lembarcation nont pas t capables dvacuer celle-ci et se sont noys.

Faits tablis quant aux risques


1. Sans formation pratique pour les situations durgence quils peuvent devoir affronter pendant lexcution de leurs tches habituelles, les membres dquipage nauront peuttre pas les comptences ncessaires pour ragir adquatement. 2. Sans une connaissance et une supervision adquates des travaux dentretien des embarcations, il est possible que des quipements de scurit essentiels ne fonctionnent pas en situation durgence. 3. Si une embarcation ou des systmes embarqus sont rpars dans des installations qui ne sont pas approuves par les fabricants ou par des personnes non certifies par ceuxci, il est possible quune embarcation soit mise en service ou utilise mme si elle prsente des dfectuosits. 4. Les risques dhypothermie et de noyade sont accrus pour les membres dquipage qui ne portent pas lquipement de protection individuelle appropri aux lments et aux conditions ambiantes. 5. En labsence de normes mdicales et daptitude physique, la RCM-SAR risque de recruter des membres inaptes excuter les tches lies aux oprations de recherche et de sauvetage.

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Mesures de scurit
Mesures de scurit prises
Le 3 juin 2012, le Bureau de la scurit des transports du Canada (BST) a publi la lettre dinformation sur la scurit maritime no 03/12, informant la Royal Canadian Marine Search and Rescue (RCM-SAR) des problmes de scurit lis linstallation du systme dautoredressement du Lewis-McPhee. Une copie de cette lettre a galement t envoye Pches et Ocans Canada, au ministre de la Dfense nationale, la Gendarmerie royale du Canada et lentrepreneur qui a install le systme dautoredressement. Cette lettre dcrivait brivement lincident du Lewis-McPhee et prcisait que lquipage na pas russi dclencher le systme dautoredressement en raison de la conception de celui-ci et de lemploi de pices non approuves par le fabricant. La lettre suggrait galement la RCM-SAR de communiquer cette information toutes ses units afin de sassurer que les systmes dautoredressement des embarcations rapides de sauvetage de type pneumatique coque rigide sont installs de faon approprie et au moyen de pices approuves par le fabricant. Le 3 juillet 2012, la RCM-SAR a publi une note de service interdisant les activits de formation dans les rapides de Skookumchuck et prcisant que les embarcations ne doivent franchir ces rapides quen cas durgence et sous la conduite dun patron dembarcation ayant suivi le cours de manuvre des embarcations pneumatiques coque rigide. Le 9 aot 2012, la RCM-SAR a publi une autre note de service exigeant ce qui suit : toutes les units utilisant des embarcations munies dun systme dautoredressement doivent excuter immdiatement les travaux dentretien recommands par Zodiac Hurricane sur leur systme dautoredressement; toutes les units utilisant des embarcations munies dun systme dautoredressement doivent faire recertifier leur systme par un installateur ou un fournisseur appropri au cours des 3 prochains mois, et prfrablement, le plus tt possible; toutes les units utilisant des systmes dautoredressement doivent remettre lquipe dadministration de la Royal Canadian Marine Search and Rescue une copie des documents de certification remplis pour quelle soit envoye au BST et aux assureurs.

Le 1er aot 2012, Zodiac Hurricane a publi un bulletin technique soulignant limportance dinspecter et dentretenir le systme dautoredressement. Le 10 septembre 2012, lentrepreneur qui a install le systme dautoredressement du Lewis-McPhee a publi une nouvelle srie de directives pour la vrification, lentretien et la rparation de tous les composants de ce systme. En janvier 2013, Raven Rescue, une entreprise de formation, a donn un cours de manuvre des embarcations motorises en eaux vives lintention des membres de la RCM-SAR et auquel ont assist 3 patrons dembarcations de lunit 12 (Halfmoon Bay) et 2 de lunit 61 (Pender Harbour). Ce cours traitait notamment du reprage des dangers, des procdures en cas de chute la mer dun membre dquipage, du sauvetage partir dune embarcation et sur la scurit gnrale dans une embarcation. Cette formation a galement permis aux participants dacqurir une bonne connaissance pratique de la dynamique des eaux vives et de la physiologie du corps humain dans leau.

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Les exercices de formation de la RCM-SAR sont maintenant soumis aux restrictions suivantes : Les exercices de formation doivent avoir lieu sur des parcours maritimes srs dsigns par la RCM-SAR. Seuls les patrons dembarcation dtenant la certification du cours de manuvre des embarcations motorises en eaux vives sont autoriss tre la barre pendant les activits de la formation ou les dplacements dans les rapides de Skookumchuk. Pour tre autoriss naviguer dans cette zone, les membres dquipage doivent avoir suivi le cours de manuvre des embarcations motorises en eaux vives. Les activits de formation ne sont pas autorises si la vitesse des courants est suprieure 10 nuds ainsi que pendant les mares descendante et montante. Durant toutes les activits de formation dans les rapides de Skookumchuk, une autre embarcation de la RCM-SAR dont tous les membres dquipage ont reu la formation sur les manuvres en eaux vives doit tre prsente. Un plan de lexercice doit tre mis au point par les 2 postes de secours et approuv par les responsables de la formation des 2 postes avant lappareillage. Les manuvres et le maintien en position sont interdits dans les tourbillons, car ceux-ci prsentent un niveau de risque lev.

Le prsent rapport met un terme lenqute du Bureau de la scurit des transports du Canada (BST) sur cet vnement. Le Bureau a autoris la publication du rapport le 17 juillet 2013. Il est paru officiellement le 14 aot 2013. Pour obtenir de plus amples renseignements sur le BST, ses services et ses produits, visitez son site Web (www.bst-tsb.gc.ca). Vous y trouverez galement la Liste de surveillance qui dcrit les problmes de scurit dans les transports prsentant les plus grands risques pour les Canadiens. Dans chaque cas, le BST a tabli que les mesures prises jusqu prsent sont inadquates, et que tant lindustrie que les organismes de rglementation doivent prendre de nouvelles mesures concrtes pour liminer ces risques.

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Annexes
Annexe A Disposition des composants dun canot pneumatique Zodiac Hurricane 733

Plan et profil du Zodiac Hurricane 733 montrant lemplacement de la bitte de remorquage (image en anglais seulement) Traduction : Port seat : Sige bbord Steering console : Poste de barre Transom : Tableau arrire Towing Post : Bitte de remorquage Starboard seat : Sige tribord PLAN : PLAN PROFILE : PROFIL

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Annexe B Endroit o laccident sest produit

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