Tcnicas quirrgicas en ciruga del pie

Coordinador general

Mariano Nez-Samper Pizarroso

Doctor en Medicina y Ciruga; Especialista en Ciruga Ortopdica y Traumatologa, Jefe de Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa, Clnica Virgen del Mar, Madrid; Presidente de la Asociacin Espaola de Medicina y Ciruga del Pie

Coordinadores

Luis Fernando Llanos Alczar

Profesor Titular de Traumatologa y Cirugia Ortopdica. Facultad de Medicina, Universidad Complutense, Madrid; Especialista en Ciruga Ortopdica y Traumatologa, Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid; Ex Presidente de la Asociacin Espaola de Medicina y Ciruga del Pie

Ramn Viladot Peric

Doctor en Medicina y Ciruga; Especialista en Ciruga Ortopdica y Traumatologa, Jefe del Servicio de Ciruga del Aparato Locomotor, Hospital San Rafael, Barcelona; Ex Presidente de la Asociacin Espaola de Medicina y Ciruga del Pie; Ex Presidente de la Sociedad Internacional de Medicina y Ciruga del Pie (CIP-IFAS)

Prlogo de Mark Myerson, MD

Autores

Fernando lvarez Goenaga Especialista en Cirugia Ortopdica y Traumatologa; Mdico Adjunto del Servicio de Ciruga del Aparato Locomotor, Hospital San Rafael, Barcelona Recaredo lvarez Rodrguez Jefe de Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa, Hospital Xeral, Vigo; Ex Presidente de la Asociacin Espaola de Medicina y Ciruga del Pie Jess lvarez Sainz-Ezquerra Especialista en Ciruga Ortopdica y Traumatologa, Hospital 12 de Octubre, Madrid Santiago Amaya Alarcn Jefe de Servicio de Traumatologa y Ciruga Ortopdica, Hospital Ramn y Cajal, Madrid; Profesor Asociado de Ciencias de la Salud, Universidad de Alcal de Henares, Madrid Luis Barn Maldonado Especialista en Anestesiologa, Clnica Virgen del Mar, Madrid Andrs Carranza Bencano Catedrtico de Traumatologa y Ciruga Ortopdica, Facultad de Medicina, Universidad de Sevilla; Especialista en Ciruga Ortopdica y Traumatologa; Vicepresidente de la Asociacin Espaola de Medicina y Cirugia del Pie

Francisco Castillo Bentez-Cano Especialista en Cirugia Ortopdica y Traumatologa; Profesor Asociado de Ciruga, Facultad de Medicina, Universidad Autnoma de Madrid; Jefe Asociado del Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa, Fundacin Jimnez Daz, Madrid Vicente Corbatn Blasco Especialista en Ciruga Ortopdica y Traumatologa; Ex Jefe de Servicio de Cirugia Ortopdica y Traumatologa, Hospital Central de la Cruz Roja, Madrid ngel Curto d e l a Mano Especialista en Traumatologa y Ciruga Ortopdica, Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid Juan Manuel Curto Gamallo Doctor en Medicina y Ciruga, Especialista en Ciruga Ortopdica y Traumatologa; Profesor Asociado de Ciruga Ortopdica y Traumatologa, Facultad de Medicina, Universidad de Salamanca

Jaume Escola Teixid T Jefe del Servicio de Ortopedia Infantil, Hospital San Juan de Dios, Barcelona

Eloy Espinar Salom Doctor en Medicina y Ciruga; Especialista en Ciruga Ortopdica y Traumatologa; Jefe del Servicio de Traumatologa y Ciruga Ortopdica, Clnica Rotger, Palma de Mallorca Eva Estany Raluy Especialista en Ciruga Ortopdica y Traumatologa, Unidad de Artroscopia, Clnica Sagrada Familia, Barcelona Francisco Fernndez Justo Especialista en Anestesiologa, Clnica Virgen del Mar, Madrid Luis Ferrndez Portal Catedrtico de Ciruga Ortopdica y Traumatologa, Facultad de Medicina, Universidad Complutense, Madrid; Especialista en Ciruga Ortopdica y Traumatologa; Ex Presidente de la Sociedad Espaola de Ciruga Ortopdica y Traumatologia Pau Golan lvarez Director del Laboratorio de Anatoma Artroscpica; Profesor Titular de Anatoma y Embriologa Humana, Facultad de Medicina, Universidad de Barcelona Juan Carlos Gonzlez Casanova Especialista en Ciruga Ortopdica y Traumatologa; Jefe Clnico del Servicio de Ciruga del Aparato Locomotor, Hospital San Rafael, Barcelona; Ex Presidente de la Asociacin Espaola de Medicina y Ciruga del Pie Ricardo Larranzar Garijo Especialista en Ciruga Ortopdica y Traumatologa; Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid Vctor Leal Serra Especialista en Ciruga Ortopdica y Traumatologia; Jefe Clnico del Servicio de Ciruga del Aparato Locomotor, Hospital San Rafael, Barcelona

Luis Fernando Llanos Alczar Profesor Titular de Traumatologia y Ciruga Ortopdica, Facultad de Medicina, Universidad Complutense, Madrid; Especialista en Ciruga Ortopdica y Traumatologa; Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid; Ex Presidente de la Asociacin Espaola de Medicina y Ciruga del Pie Ernesto Miguel Maceira Surez Especialista en Ciruga Ortopdica y Traumatologa; Profesor Asociado del Departamento de Ciencias Morfolgicas 1, Facultad de Medicina, Universidad Complutense, Madrid Xavier Marti i Oliva Especialista en Ciruga Ortopdica y Traumatologa, Jefe del Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa, Midat Mutua, Barcelona Santiago Mas Molin Especialista en Ciruga Ortopdica y Traumatologia, Hospital Parc Taul, Sabadell [Barcelona) Rodrigo Miralles Marrero Profesor Titular de Traumatologa, Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud, Universidad Rovira i Virgili, Tarragona; Jefe del Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa, Hospital San Juan, Reus (Tarragona) Csar Nez-Samper Pizarroso Especialista en Ciruga Ortopdica y Traumatologa, Clnica San Camilo, Madrid Mariano Nez-Samper Pizarroso Doctor en Medicina y Ciruga; Especialista en Ciruga Ortopdica y Traumatologa; Jefe de Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa, Clnica Virgen del Mar, Madrid; Presidente de la Asociacin Espaola de Medicina y Ciruga del Pie Pedro Prez Escariz Especialista en Ciruga Plstica y Reparadora, Madrid

AUTORES

Miguel Pons Cabrafiga Especialista en Ciruga Ortopdica y Traumatologa; Mdico Adjunto del Servicio de Ciruga del Aparato Locomotor, Hospital San Rafael, Barcelona Mariano d e Prado Serrano Especialista en Ciruga Ortopdica y Traumatologa, Policlnico San Carlos, Murcia Ral Puig Adell Especialista en Ciruga Ortopdica y Traumatologa, Barcelona Ramn Rochera Vilaseca Especialista en Cirugia Ortopdica y Traumatologa, Clnica Teknon, Barcelona Jos Ramn Rodrguez Altonaga Doctor en Medicina y Ciruga; Especialista en Cirugia Ortopdica y Traumatologa; Jefe del Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa, Hospital de Mompa, Santander; Vicepresidente de la Asociacin Espaola de Medicina y Ciruga del Pie Enrique Rodriguez Boronat Especialista en Ciruga Ortopdica y Traumatologa; Jefe Clnico del Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa, Hospital de 1'Esperit Sant, Santa Coloma de Gramenet (Barcelona);Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Clnica Tres Torres, Barcelona Francisco Javier Sanz Hospital Doctor en Medicina y Ciruga; Profesor Asociado, Facultad de Medicina, Universidad Complutense, Maded; Especialista en Ciruga Ortopdica y Traumatologa, Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa 1, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid Jorge Solana Carn Especialista en Ciruga Ortopdica y Traumatologa; Mdico Adjunto del Servicio de Cirugia del Aparato Locomotor, Hospital San Rafael, Barceloiia

Luis Terricabras Cara1 Especialista en Traumatologa y Ciruga Ortopdica; Mdico Adjunto Numerario, Responsable de Docencia y Formacin del Servicio de Ortopedia Infantil, Hospital Universitario Saii Juan de Dios, Barcelona; Master en Ciruga Ortopdica y Traumatologa Infantil por la Universidad de Barcelona Juan Valent Ardaiiuy Doctor en Medicina y Ciruga; Especialista en Cirugia Ortopdica y Traumatologa; Vicepresidente de la Sociedad Ibrica de Biomecnica; Centro Mdico Molins, Molins de Rei (Barcelona) Fermin Viejo Tirado Director y Profesor Titular del Departamento de Anatoma y En~hriologa Humana 1, Facultad de Medicina, Universidad Complutense, Madrid Jess Vila y Rico Especialista en Ciruga Ortopdica y Traumatologa; Mdico Adjunto del Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa 1, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid Ramn Viladot Peric Doctor en Medicina y Ciruga; Especialista en Ciruga Ortopdica y Traumatologa; Jefe del Servicio de Ciruga del Aparato Locomotor, Hospital San Rafael, Barcelona; Ex Presidente de la Asociacin Espaola de Medicina y Ciruga del Pie; Ex Presidente de la Sociedad Internacional de Medicina y Ciruga del Pie (CIP-IFAS) Antoni Viladot Voegeli Doctor en Medicina y Ciruga; Profesor Asociado de la Universidad de Barcelona; Especialista en Ciruga Ortopdica y Traumatologa; Jefe Clnico del Servicio de Ciruga del Aparato Locomotor, Hospital San Rafael, Barcelona

Colaboradores

J. lvarez-~inera Prado F. Arnaiz Bueno P. P. Campo Penas A. Combala Aleu

J. Martorell Martorell
M. Nidhal Kubba E. J. Ortiz Cruz L. Palacios Prez
A.

J. Corts d e Len
A. Ey Batll O. Farias Barber

L. Pea Melin

A. J. Puerta Fonoll L. R. Ramos Pascua P. L. %poli Prez de los Cobos D. Ruano Gil
1. Senz Navarro

J. R. Garca Medina J. Guiral Eslava

E. Gutirrez Rivas A. Hidalgo Navas P. Marcelo

M.a T. Vazquez Osorio

M.a D. Vzquez Riveiro

H. R. S.L.; Medical Seniice; Ortojer S.L.; Pfizer; Phannacia; Strateck Medical S.A.; Suquim S.L.; Vorrom S.R.L.

Prlogo

Escribo este prlogo con inmenso placer. Este excelente libro de texto cuenta con ilustraciones extraordinarias y contiene importante informacin para el cirujano ortopdico experto en tobillo y pie. Para m, ha sido de particular inters la lectura de las tcnicas quirrgicas de reconstruccin con las que estoy poco familiarizado. Durante demasiado tiempo, la mayor parte de cirujanos de Estados Unidos han pasado por alto la rica herencia de la ciruga del tobillo y pie practicada en Europa. En cierta medida, puesto que la mayora de norteamericanos slo hablan ingls, han sufrido las lamentables consecuencias de esta forma de aislamiento; esto explicara que en Estados Unidos no hayamos adoptado las ideas y tcnicas abordadas y descritas durante ms de un siglo en los estudios publicados en Europa. Siempre me ha fascinado que contemos con tantos medios alternativos de obtener un resultado quirrgico similar. Aunque esto tiene que ver con el cirujano, la tcnica y el procedimiento llevado a cabo, considero que tambin es el resultado de la diversidad cultural. Un buen ejemplo de ello es el tratamiento de la artritis de las diversas articulaciones del tobillo y el pie. Algunos cirujanos recomiendan firmemente una osteotoma, otros una artroplastia y, por ltimo, otros una artrodesis. Todos mantienen y describen excelentes resultados, con la satisfaccin continuada del paciente. Cmo es posible? Sin duda, desde un punto de vista funcional, en el tratamiento de un hallux rigidus posiblemente el resultado de una reseccin o de implantar una artroplastia no es similar al de la artrodesis u osteotoma. Sin embargo, los cirujanos

ortopdicos continan llevando a cabo dicho procedimiento concreto debido a la elevada aceptacin o satisfaccin por parte de sus pacientes. Sin tener en cuenta las muchas tcnicas diferentes para obtener una artrodesis o los distintos tipos de artroplastia de la primera articulacin metatarsofalngica, cmo es posible que estas dos tcnicas den resultados similares, o incluso aceptables, para un elevado nmero de pacientes? Por ejemplo, recuerdo que, en general, los cirujanos europeos no aceptan la artrodesis de la primera articulacin metatarsofalngica, mientras que es una operacin frecuente en Estados Unidos, con una elevada aceptacin por parte de los pacientes. Considero que esto slo puede entenderse desde el punto de vista de la diversidad cultural, actividad diaria, intereses y diferentes necesidades de calzado de nuestros pacientes. Esto no slo se aplica a las diferencias contraculturales entre Estados Unidos y Europa, sino tambin, y es interesante destacarlo, a circunstancias similares en diferentes partes de Estados Unidos. Los que viven en un entorno urbano pueden tener deseos y necesidades diferentes acerca de la funcin del pie y el tipo de calzado que aquellos que habitan en un medio rural. Por consiguiente, es preciso interpretar con cierto escepticismo los resultados descritos del tratamiento, y no cerrarse frente a cualquier operacin cuando se planifica ciruga para nuestros pacientes. No tiene sentido ser crtico con un procedimiento quirrgico que puede ser satisfactorio para otro cirujano y sus pacientes. Por ejemplo, personalmente no me siento cmodo con los mtodos percutneos de tratamiento. Prefiero visualizar
A A

adecuadamente la anatoma cuando practico, por ejemplo, una osteotoma. No obstante, muchos grupos de cirujanos ortopdicos recomiendan firmemente los mtodos percutneos de tratamiento, en particular en el antepi, con resultados razonables, aunque han alcanzado estos resultados a travs de fracasos y complicaciones y una eficacia final similares a los que otros cirujanos describen con tcnicas abiertas. Cada estrategia contina teniendo defensores acrrimos. Nunca he considerado aceptable ser demasiado crtico con un procedimiento que puede ser satisfactorio para otro cirujano. Por qu en Estados Unidos un grupo tan numeroso de cirujanos ortopdicos recomiendan la artrodesis de la articulacin metatarsocuneiforme para el tratamiento del hallux valgus? Es ridculo mostrar una actitud crtica frente a estos cirujanos y este procedimiento. Sin duda, estos cirujanos no insistiran en una operacin que ha tenido una elevada tasa de fracasos y una reducida aceptacin por parte de los pacien-

tes. En sus manos, esta operacin depara buenos resultados, y los que no pueden reproducir el resultado descrito no deben ser necesariamente crticos. En lugar de ello, esto debera motivar e interesar al cirujano, puesto que contamos con tantas alternativas para obtener un resultado quirrgico satisfactorio. He tenido el privilegio de relacionarme con muchos cirujanos ortopedas, de ensearles y formarles. Ha sido una experiencia fascinante, no slo como educador sino como estudiante, porque siempre se nos brinda la oportunidad de aprender de los dems y adoptar sus ideas y tratamientos. Las ideas y tcnicas presentadas en este libro de texto son excelentes. Espero que continuaremos mejorando los medios de correspondencia y comunicacin entre nuestros cirujanos y las organizaciones nacionales del tobillo y el pie. Tenemos mucho que compartir y deseo con todas mis fuerzas que continuemos aprendiendo los unos de los otros.

MARK MYERSON, MD
Director, Institute for Foot and Ankle Reconstruction at Mercy; President Elect, American Orthopedic Foot and Ankle Society

Prefacio

Las tcnicas quirrgicas para la patologa del pie han evolucionado durante estos ltimos aos, como ha sucedido en otras reas de la ciruga ortopdica y traumatolgica, con la finalidad de adaptarse a las exigencias de obtener un mayor beneficio en el menor tiempo posible. Esta obra pretende dar respuesta a este reto. Por ello, junto con procedimientos clsicos en ciruga del pie, hemos incorporado tcnicas que se practican en la actualidad, de las que los autores exponen su experiencia. No se ha pretendido una enumeracin enciclopdica, sino ms bien un referente meditado de estas tcnicas clsicas y modernas, de resultados contrastados. Adems del sentido prctico, inherente al espritu de la obra, hemos pretendido que las descripciones quirrgicas se acompaen del componente metodolgico, tcnico e instrumental que compete a la ciruga del pie, como corresponde a un arte realizado por cirujanos ortopdicos. El tratado refleja tambin una especie de sntesis de la filosofa de los miembros de la Asociacin Espaola de Medicina y Ciruga del Pie, agrupada en lo que podemos llamar Escuela Espaola de Ciruga del Pie. Cada captulo incluye una serie de dibujos claros y sencillos, acompaados de fotografas intraoperatorias y de casos clnicos con los estudios radiogrficos pre y postoperatorios, que complementan y facilitan la comprensin de las tcnicas quirrgicas descritas secuencialmente. En definitiva, pretendemos que esta obra sea de utilidad a la hora de planificar los detalles tcnicos de cualquier intervencin sobre el pie. Una

suerte de libro de cabecera* de ciruga del pie que complemente la obra Biomecnica, medicina y ciruga del pie, publicada en 1997 por M. Nez-Samper y L. E Llanos Alczar en esta misma editorial. Si el lector llega a percibirlo as, todos, autores, colaboradores y editores, habremos dado por buenas las horas de esfuerzo dedicadas a su realizacin. Para finalizar, queremos agradecer especialmente al doctor Mark Mverson su deferencia al prolozar esta obra. De igual manera, a todos los compaeros, autores y colaboradores, que han desarrollado los diferentes apartados de los captulos. Hoy da no se concibe una obra de este calibre sin la aportacin cientfica y tcnica de mltiples autores. Deseamos hacer mencin especial a Jos Domnguez, autor de los montajes de tcnica fotogrfica, a Beatriz Pea y Fernando Jerez por sus diseos e ilustraciones y a M. a Begoa Gonzlez, secretaria de redaccin de la obra. Por ltimo, y no menos importante, queremos mostrar nuestro agradecimiento a todas las firmas comerciales colaboradoras y al equipo editorial de Masson por apoyar este proyecto y editar la obra con la calidad y presentacin que le caracteriza. Esperamos que la obra sea bien acogida por todos los mdicos relacionados con la ciruga del aparato locomotor, y especialmente por los estudiosos de la patologa y la ciruga del pie.

Madrid, julio 2003

ndice de captulos

C a p t u l oW

Examen del paciente . . . . . . . . . . . . . .

M. Niiez-Samper Pizarroso y L . F. Llanos Alczar

Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . Exploracin clnica . . . . . . . . . . . . . . . . . Anamnesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Examen del pie descalzo . . . . . . . . . . . . . Pie en descarga . . . . . . . . . . . . . . . . . . Estudio en conjunto . . . . . . . . . . . . . . Estudio analtico . . . . . . . . . . . . . . Balance muscular y examen neurolgico . . . . . . . . . . . . . . . . Pie en carga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bipedestacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pie en marcha . . . . . . . . . . . . . . . . . . Examen del pie calzado . . . . . . . . . . . . .

Termografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ecografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Exploracin radiolgica . . . . . . . . . . . Radiologa simple . . . . . . . . . . . . . . Proyecciones estndar . . . . . . . . . . . Proyecciones especiales . . . . . . . . . Trazado de lneas y ngulos del pie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Trazados de lneas y ngulos del antepi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Radiologa con contraste . . . . . . . . . Artrografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tomografa computarizada (TC) . . . . . Resonancia magntica (RM) . . . . . . . . Podobarometra electrnica . . . . . . . . . . Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
~aptuloa

Exploracin complementaria . . . . . . . . Mtodos especficos . . . . . . . . . . . . . . . . Podoscopio . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fotopodograma . . . . . . . . . . . . . . . Tcnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mediciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Valoracin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mtodos inespecficos . . . . . . . . . . . . . . Electromiografa . . . . . . . . . . . . . . . . . Actividad muscular en reposo . . . . . Actividad muscular al mximo esfuerzo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Actividad muscular al esfuerzo .. minimo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Velocidades de conduccin . . . . . . . Exploracin con radiofrmacos . . . . . Densitometra sea . . . . . . . . . . . . . . .

Planificacin preoperatoria . . . . . . . . .
5 5
R. Larranzar Garijo y L. F. Llanos Alczar

19 19 20 20 20 20 21 22 22 22 22 22

5
6 6 6 6 6
7

Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

7 7 8 9

Manejo del paciente . . . . . . . . . . . . . . . . Colocacin del paciente en la mesa . . . quirurgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Preparacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Proteccin de los puntos de presin . . . . Isquemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Asepsia local . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Paeado del campo . . . . . . . . . . . . . . . . Aparatos de radioscopia . . . . . . . . . . . . . Drenajes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Suturas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Implantes
.
~

Vendajes postoperatorios Bibliografa . . . . . . . . . . .

=Captulo

23 24

M
&a

instrumentacin . . . . .
R . Viladot Peric

Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . Tipos de instrumentacin . . . . . . . . . . . Instrumental general . . . . . . . . . . . . . . . Instrumental para ciruga del tobillo y .. retrople . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Instrumental para ciruga del antepi . . Instrumental especfico para tcnicas concretas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Conclusiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Captulom

25 25 26 26 26 32 32

Mtodos de correccin . . . . . . . . . . . . . . Tenotoma del tendn del abductor del primer dedo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . Capsulotoma tarsometatarsiana e intermetatarsiana . . . . . . . . . . . . . . . . Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . Osteotoma de la base de los metatarsianos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . Comentarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.

C a p t u l oO

Ciruga de las coaliciones tarsianas .

A . curto de la Mano

Ciruga de las malformaciones congnitas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

R . Viladot Peric F. lvarez Goenaga, L. Terricabras Caral, F. Castillo Bentez-Cano y J . ~sco~ ~eixid+

33

... Introduccin . . . . . . . . . . Pie equinovaro . . . . . . . . . . . . . . ... R . Viladot Peric y F. lvarez Goenaga Mtodo de Codivilla . . . . . . . . . . . . . . . . Indicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . Comentarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tcnica de Cincinnati . . . . . . . . . . . . . . L .Terricabras cara1 y J . ~sco~ Teixidt Indicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Contraindicaciones . . . . . . . . . . . . . . . Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . Pie plano valgo-convexo congnito . . . . R . Viladot Peric y F. lvarez Goenaga Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Indicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Comentarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Escafoides supernumerario . . . . . . . . . . F. Castillo Bentez-Cano Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Indicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . Comentarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Metatarso varo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . F Castillo Benitez-Cano Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Indicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

33 33 35 34 34

.... Introduccin . . . . . . . . . . Indicaciones . . . . . . . . . . .... Coalicin astragalocalcnea . . . . . . . . . . Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . Postoperatorio . . . . . . . . . . . . . . . . . Observaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . Coalicin calcaneoescafoidea . . . . . . . . . Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . Tcnica de Bentzon . . . . . . . . . . . . . . Postoperatorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . Comentarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ~ i b l i ~ .~ . .~ . .~ . .f. . . ~ ..............

~iiuga del pie plano valgo . .

37 37 38 43 43 43 44 44 46 46 46 46 47 47 47 48
R . Viladot Peric, F. lvarez Goenaga, R . Rochera vilaseca. Recaredo lvarez. L . F. Llanos Alczar. A . Viladot voegeli

~tulom

Introduccin

Pie plano infantil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Correccin mediante endortesis . . . . . . . R . Viladot Peric y F. lvarez Goenaga Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Descripcin de la endortesis (modelo Kalii") . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Indicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . Comentarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Correccin mediante trasplante tendinoso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . R . Rochera Vilaseca Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Trasplante del tibia1 posterior . . . . . . . . . Indicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . Modificaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . Recomendaciones . . . . . . . . . . . . . . . . Complicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . Tcnica del calcneo stop . . . . . . . . . . Recaredo lvarez Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Principios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Indicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . Recomendaciones . . . . . . . . . . . . . . . . Complicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . Comentarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

63 64 64 64 64 66 66 66 66 66 68 68 68 68 68 68 68
69 69 69 69

5. Transposicin del tendn tibia1 anterior . . . . . . . . . . . . Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . .l'ecnicas osteoarticulares . . . . . . . . . . 1. Artrorrisis de la articulacin subastragalina . . . . . . . . . . . 2 . Osteotoma del calcneo . . . . 3. Artrodesis de la articulacin subastragalina . . . . . . . . . . . Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . 4 . Artrodesis de la articulacin astragaloescafoidea . . . . . . . Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . Fase de pie plano estructurado . . . .

Pie plano valgo juvenil . . . . . . . . . . . . . . Intervencin de Grice . . . . . . . . . . . . . . L . F. Llanos Alczar Concepto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Indicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Informacin al paciente . . . . . . . . . . . Planificacin preoperatoria . . . . . . . . . Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . Instrumental . . . . . . . . . . . . . . . . . . Colocacin del paciente . . . . . . . . . . Abordaje lateral . . . . . . . . . . . . . . . . Tratamiento postoperatorio . . . . . . . . Comentarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pie plano del adulto . . . . . . . . . . . . . . . . A .Viladot Voegeli Factores anatmicos o constitucionales . Factores traumticos . . . . . . . . . . . . . . . Factores sistmicos . . . . . . . . . . . . . . . . Patocronia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Formas clnicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . Procedimientos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fase de paratendinitis sin alteracin morfolgica del pie . . . . . . . . . . . . . Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . Fase de tendinosis . . . . . . . . . . . . . . . Pie plano reductible . . . . . . . . . . . . Tcnicas tendinosas . . . . . . . . . . . 1. Reinsercin del tendn tibial posterior . . . . . . . . . . . . . . . . 2 . Sutura del tendn tibial posterior . . . . . . . . . . . . . . . . 3. Tenodesis de refuerzo con el tendn flexor comn de los dedos . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 . Transposicin de1 tendn flexor comn de los dedos . . Tcnica quirrgica . . . . . . .

Doble artrodesis por doble abordaje . Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . Comentarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

CaptuioO

ciruga del pie cavo . . . . . . . R. Viladot Peric. J . c. Gonzlez casanova

Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

69 70 70 71 71 71 71 71 71 72 72 72 73 73 73 73 74

74 75 75

Procedimientos sobre las partes blandas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . R . Viladot Peric . Fasciotoma plantar . . . . . . . . Indicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . Comentarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Transferencia del tendn extensor del primer dedo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Indicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . Comentarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Transferencia de los tendones extensores de los dedos menores . . . . . . . . . . . . . Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . Comentarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Procedimientos sobre la estructura osea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Osteotoma del primer metatarsiano . . . . . R. Viladot Peric Indicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . Comentarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Osteotoma-artrodesis de la articulacin de Lisfranc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . R . Viladot Peric Indicaciones . . . . . . . . . . . . . . . .

Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . Comentarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Osteotoma del calcneo . . R . Viladot Peric Indicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . Contraindicaciones . . . . . . . . . . . . . . . Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . Comentarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Artrodesis de la articulacin de Chopart R . Viladot Peric Indicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . Artrodesis de la articulacin de Lisfranc R . Viladot Peric Indicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tcnica quirrgica . . . .......... Comentarios . . . . . . .......... Doble artrodesis . . . . . ....... J. Gonzlez Casanova Indicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . Comentarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Complicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . Resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
[CapituloO

91 91 93 93 93 93 93 95 95 95 97 97 97 97 99 99 99 101 101 101 101

Comentarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Osteotoma dista1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. Nez-Samper Pizarroso Osteotoma en Chevron o tejadillo . . . Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . Osteotoma mltiple . . . . . . . . . . . . . . . M . Nez-Samper Pizarroso .... Tcnica quirrgica . . . . . . Artrodesis cuneometatarsd . . . . . . . . . . M . Nez-SamperPizarroso Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . Osteotomas de la falange proximal . . . . R .viladot Peric y F. lvarez Goenaga Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . Comentarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografa . . . . . . . . . . ....
Capitulo~
R . Viladot Peric, E . Rodrg~ez Boronat, 1 . R . Rodrguez Altnaga

Ciruga del hallux rigidus . . . .

Ciruga del hallux valgus . . . . . . . . . . .

R .Viladot Peric. M . Niiez-Samper Pizarroso.

E . M . Maceira surez. E Ivarez Goenaga

Introduccin

Reseccin-artroplastia . . . . R .Viladot Peric Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . Recomendaciones . . . . . . . . . . . . . . Osteotomias del primer metatarsiano . Indicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Osteotomas proximales . . . . . . . . . . . . . M . Nez-SamperPizarroso Osteotoma arciforme . . . . . . . . . . . . . Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . Osteotoma de cua sustractora . . . . . Osteotoma diafisaria . . . . . . . . . . . . . . . E. Maceira Surez Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . Liberacin externa de la articulacin metatarsofalngica . . . . . . . . . . . . . . Exposicin del primer metatarsiano . . Realizacin de las osteotomas . . . . . . . Movilizacin, correccin y osteosntesis . . . . . . . . . . . . . . . .

'O3 103 'O4 105

105 105 106

106 106 108 110 C a p i t u l o E D

Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Osteotomias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . R-ViladotPeric y E. Rodrguez Boronat Indicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . Osteotoma de Austin modificada . . . . Osteotoma oblicua . . . . . . . . . . . . . . . Osteotoma de Weil . . . . . . . . . . . . . . . Comentarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . Reseccin-artroplastia . . . . . . . . . . . . . J . R . Rodrgueznltnaga Mtodo de Valente Valenti . . . . J . R . ~odrguez ~~tnaga Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . .... Artrodesis metatarsofalngica . . . . . . . . J . R . Rodrguez Altnaga Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . .... Bibliografa . . . . . . . ....

J . Valenti Ardanuy, M . Nez-Samper Pizarroso

Ciruga del hallux varus . . . . . . . . . . . . .

110 110
111

111

Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tcnicas quirrgicas correctoras . . . . . . J. Valent Ardanuy Formas congnitas . . . . . . . . . . . . . . . . . Mtodo de Farmer . . . . . . . . . . . . . . . . Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . .

Formas adquiridas . . . . . . . . . . . . . . . . .
J . Valenti Ardanuy

Mtodo de Johnson y Spiegl . . . . . . . . Tcnica quirrgica ............... . . Mtodo combinado . . . . . . . . . . . . . . . Tcnica auirreica ............... " Mtodo de Hawkins . . . . . . . . . . . . . . Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . Artrodesis metatarsofalngica . . . . . . .
M . Nez-Samper Pizarroso

140 C a p i t u l o O % l Ciruga del apoyo metatarsal . . . . s. Ms Molin. E. M. Maceira Surez. 140 140 F. Ivarez Goenaga 140 Introduccin 140 142 Tcnicas de actuacin sobre la 142 articulacin metatarsofalngica . . . . . 143 Tcnica de Sabadell . . . . . . . . . . . . . . . .
S. M ~ Molin S

159 159

Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . Capitulom

144

Ciruga de los dedos menores y del quinto dedo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145

L. F. Llanos Alczar. J. lvarez sainz.~zquerra. J . Vil y Rico. R. Viladot Peric E lvarez Goenaga

Ciruga de los dedos menores . . . . . . . . Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tcnicas combinadas . . . . . . . . . . . . . . . Artroplastia interfalngica por reseccin de la cabeza de la falange . . . . . . . . . .
L. F. Llanos Alczar. J . lvarez sainz-~zquerra y J . Vil y Rico

145 145 146 146 146

Indicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tcnica quirrgica ................. . Primer mtodo . . . . . . . . . . . . . . . . . . Segundo mtodo . . . . . . . . . . . . . . . . . Osteotoma cervicocervical . . . . . . . . . . . Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Indicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tznica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . Osteotoma cervicocapital triple . . . . . . .
E . M . Macelra Surez

159 160

Indicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . Cuidados postoperatorios . . . . . . . . . .

Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . Artroplastia interfalngica por reseccin de la cabeza de la falange proximal asociada a artrolisis metatarsofalngica y alargamiento del extensor . . . . . . . . .
L. F. Llanos Alczar, J . lvarez sainz-Ezquerra y J. Vil y Rico

Mtodos de actuacin sobre la base del metatarsiano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

F. lvarez Goenaga

148 148 149

Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . Comentarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Artroplastia interfalngica y reinsercin de la placa plantar metatarsiana . . . Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . .

Osteotoma proximal en V (Golfard) . . . . Indicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . Evolucin postoperatoria . . . . . . . . . . . Complicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . Observaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

150 -Captulo

Tcnicas quirrgicas sobre partes blandas . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

L. F. Llanos Alczar, J. lvarez Sainz-~zquerra y J. Vil y Rico

Ciruga percutnea del antepi

M de Prado Serrano

152 152 152 154 154 154

. .

Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Indicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Alargamiento del tendn extensor . . . . . . Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . Tenotoma de los tendones flexores y del extensor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Transposicin tendinosa . . . . . . . . . . . . . Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . .

Instrumental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Instrumental base . . . . . . . . . . . . . . . . . . Instrumental motorizado . . . . . . . . . . . . . Instrumental de control radiolgico . . . . Tcnica anestsica . . . . . . . . . . . . . . . . . . Preparacin y colocacin del paciente Mtodo para la correccin del hallux valgus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Exostosectoma . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Ciruga del quintus varus . . . . . . . . .

R. Viladot Peric y E lvarez Goenaga

156

Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . ... Comentarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

156 157 158

Osteotoma dista1 del primer metatarsiano . . . . . . . . . . . . . . . . . . Osteotoma proximal del primer metatarsiano . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tenotoma del aductor del hallux y capsulotoma lateral metatarsofalngica . . . . . . . . . . . . . . Osteotoma de la base de la falange proximal del primer dedo . . . . . . . . . Vendaje y postoperatorio . . . . . . . . . . . . . Complicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Complicaciones seas . . . . . . . . . . . . . Complicaciones vasculonerviosas . . . . Complicaciones generales .......... . . Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. Capitulom

C a p t u l oE j

175

Ciruga del antepi reumtico

M . Nez-Sarnper Pizarroso

.....

177 177 179 179 180 180 180

195 195 195 196 196 Tiempo medial . . . . . . . . . . . . . . . . . 196 Comentarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199 Acceso dorsal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200 Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . 200 Comentarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201 Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201
Capitulo

Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Procedimientos . . . ........ Acceso plantar . . . . . ........ Tcnica quirrgica . . . . . ........ Tiempo plantar . . . . ........

Ciruga del tendn de Aquiles . . . . .

M . Nez-Samper Pizarroso. F J

Ciruga de la inestabildad del tobillo

M . Nez-Samper Pizarroso. R . Viladot Peric. M . Pons Cabrafiga L. F. Llanos Alczar.
R . Miralles MarrerO

sanz Hospital

Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . Inestabilidad lateral . . . . . .... Procedimientos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mtodo de Castaing 11 . . . . . . . . . . . . . M. Nez-Samper Pizarroso Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . Retensado capsuloligamentoso . . . . . . R . Viladot Peric y M. Pons Cabrafiga Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . Inestabilidad media1 . . . . . . . . . . . . . . . . L. F. Llanos Alczar Procedimientos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tcnica de Schoolfield . . . . . . . . . . . . . Tcnica de Du Vries . . . . . . . . . . . . . . Plastia de refuerzo . . . . . . . . . . . . . . . . Instrumental . . . . . . . . . . . . . . . . . . Colocacin del paciente . . . . . . . . . Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . Tratamiento postoperatorio . . . . . . . Comentarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sndrome del seno del tarso. Inestabilidad de la articulacin subastragalina . . . . R. Miralles Marrero Zona de inversin . . . . . . . . . . . . . . . . . . Caractersticas de la lesin . . . . . . . . . . . Inestabilidad de la articulacin subastragalina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Alargamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M . Nez-Samper Pizarroso Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Procedimientos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alargamiento en Z . . . . . . . . . . . . . . . . Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . Alargamiento por deslizamiento . . . . . Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . Alargamiento por triple hemiseccin . . Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . Alargamiento en lengeta . . . . . . . . . . Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . Comentarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rotura aguda o subcutnea . . . . . . . Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . Sutura terminoterminal . . . . . . . . . . . E J . Sanz Hospital Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . Sutura percutnea y mnimamente lnvaslva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . .
191 192 192 192 193 193 194

Rotura crnica o inveterada . . . . . . . . . . M . Niiez-Samper Pizarroso Mtodo de Bosworth . . . . . . . . . . . . . . . . Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . Mtodo de Christiensen . . . . . . . . . . . . . Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . Mtodo de Lindholm . . . . . . . . . . . . . . . Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . Mtodo de Prez-Teuffer . . . . . . . . . . . . . Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . .

Mtodo de Chigot . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . Mtodo de Abraham-Pankovich . . . . . . . Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . ... Observaciones . . . . . . . . . . . . . ... Complicaciones . . . . ... Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Captulom

Ciruga de los sndromes canaliculares o de atrapamiento . . . . . . . . . . . . . . . .

L. F.

LlanosAlczar,V.Leal Serra, J. Solana Carn

Introduccin Sndrome del canal tarsiano . . . . . . . . . . UCapituloEn L. F. Llanos Alczar Ciruga de la luxacin recidivante de tos Anatoma quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . tendoriesperoneos . . . . . . . . . . . . . . . . . Indicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A. Carranza Bencano, M. Nez-Sarnper Pizarroso 21 Tkcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cuidados postoperatorios . . . . . . . . . . 2 2 2 Indicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Comentarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 2 2

Abordaje interno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Recomendaciones . . . . . . . . . . . . . . . . Comentarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Abordaje plantar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Recomendaciones . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . Comentarios . . . . . . Tendinopatas . . . . . . . . ...... .... Tenlisis . . . . . . . . . . . Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . Recomendaciones . . . . . . . . . . . . . . . . Comentarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Compresin del nervio peroneo profundo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . L. F. Llanos Alczar Anatoma quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . Compresin del nervio safeno externo osural . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . L. E Llanos Alczar Anatoma quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . Cuidados postoperatorios . . . . ..
V. Leal Serra y J. Solana Carn

Neuritis de Morton . . . . . . . . . . .

Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Reseccin por va dorsal (Ottolenghi) . Reseccin por va plantar (Lelievre) . . . Reseccin por va plantar (Nissen) . . . . Comentarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Complicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografa.. . . . . . . . . . . . . . . ..... .
lCaptuloEfif

Mtodos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Reinsercin de la vaina tendinosa de los peroneos . . . A. Carranza Bencano Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . Desplazamiento de un tope seo maleolar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. Nez-Samper Pizarroso Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . Complicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tenoplastia con colgajo tendinoso . . . . . . M. Nez-Samper Pizarroso Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . Colgajo de periostio pediculado ... M. Nez-Samper Pizarroso Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . ... Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...
~ ~ ~ ~

2 2 6 227 C a p t u l o E j J Ciruga del pie paraltico . . . 227 S. Amaya Alarcn 2 2 8 Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tcnicas generales de fijacin . . . . . . . . Transposicin del msculo tibial posterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Indicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Transferencia del tendn tibial posterior a travs de la membrana intersea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2 4 3 2 4 5 247 247 247

Ciruga de las entesopatas, tendinosis y fascia plantar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 2 9

J. lvarez ~ainz-~zquerra y L. F. Llanos Alczar

Fascitis plantar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2 2 9 2 2 9 2 3 0

251 C a p t u i o m Transferencia del msculo tibia1 Osteosntesis en el pie. Indicaciones anterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252 y tcnicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252 v. Corbatn B l a S C O Exposicin y diseccin del msculo . . . Introduccin . . . . . ..... Transposicin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Indicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Complicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fracturas y luxaciones . . . . . . . . . . . . . . Variantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Osteotomas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . Seudoartrosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pie talo paraltico . . . . . . . . . . . . . . . . . . Estabilizacin de injertos . . . . . . . . . . . . Transposiciones tendinosas . . . . . . . . . . . Artrodesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . Artrolisis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Translocacin de los tendones Tcnicas para la estabilizacin peroneos (Von Baeyer] . . . . . . . . . . . sea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Transposicin de los tendones Compresin interfragmentaria . . . . . . . . peroneos al tendn de Aquiles . . . . . Neutralizacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Variantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tirante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pie equino paraltico . . . . . . . . . . . . . . . . Ferulizacin con placa . . . . . . . . . . . . . . . Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ferulizacin endomedular . . . . . . . . . . . . Transposicin del trceps sural . . . . . . Adaptacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Embridamiento del pie con dos Fijacin externa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . lengetas del tendn de Aquiles Descripcin de implantes . . . . . . . . . . . . (tcnica de Hass) . . . . . . . . . . . . . . . Alambres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aauias de Kirschner . . . . . . . . . . . . . . . . Clavos de Steinmann . . . . . . . . . . . . . . . . I I captulo^ Tornillos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ciruga tumoral. Pautas generales Grapas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261 Placas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . L. Ferrndez Portal Fijadores externos . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261 Bibliografa Introduccin . . Biopsia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261 Tratamiento quirrgico . . . . . . . . . . . 262 C a p t u l o m ~ ~ d . . . .i . . . . ~ . . . . .~ . . . . .~. . 262 i ~ Ciruga ~ de ~las fracturas ~ .............. M . Nez-sarnper Pizarroso. L. F. lan nos Alczar de las falanges . . . . . . . . . . . . 262 Tbmores de 10s metatarsianos . . . . . . . 263 Fracturas de astrgalo . . . . . . . . . . . . . . . Tbmores de los huesos del tarso . . . . . 263 M. ~fiez-samper Pizarroso Mtodos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263 Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Curetaje de tumores benignos . . . . . . . 263 Clasificacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fracturas del cuello y cuerpo del Amputacin de un dedo . . . . . . . . . . . 264 astrgalo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Amputacin de uno o ms radios . . . . 264 Amputacin transmetatarsiana . . . . . . 264 Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . Reseccin de un metatarsiano y Acceso media1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . reconstruccin intercalar . . . . . . . . . 264 Acceso posterior . . . . . . . . . . . . . . . . . Evolucin postoperatoria . . . . . . . . . . . . Amputacin de Chopart . . . . . . . . . . . 265

Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . Transferencia del tendn tibia1 posterior alrededor del borde interno de la tibia . Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . Complicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . Variantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

248 250 251 251

Talectoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Amputacin de Syme . . . . . . . . . . . . . Amputacin de Pirogof . . . . . . . . . . . . Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

266 266 266 266

269 269 269 270 270 272 272 272 272 272 272 272 272 273 273 273 273 274 274 274

..

Fracturas del calcneo . . . . . . . . . . . . . .

L . F. lan nos Alczar

Introduccin . . . . . . . .. Objetivos . . . . . . . . . . .. Indicaciones . . . . . . . .. Instrumental . . . . . . . . . . . .. Colocacin del paciente . . . . .. Tcnica quirrgica . . . . .. Abordaje lateral . . . . . .. Comentarios . . . . . . . .. Tcnica quirrgica . . . . . . . . .. Abordaje media1 . . . . . . . . .. Evolucin postoperatoria . . . . . .. Contraindicaciones . . . . . . . . . .. Informacin al paciente . . . . . . .. Fracturas de los metatarsianos . . . . . .
M. ~ez-samper Pizarroso

Introduccin . . . . . . . . . . . . . . Medios de estabilizacin . . . . Tcnica quirrgica . . . . . . . . Evolucin postoperatoria . . . . . Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Captulom

Tratamiento de la puntura plantar . . . . Indicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . Recomendaciones . . . . . . . . . . . . . . . . Tratamiento de la lcera plantar .. neuropatica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Indicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Procedimiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... Evaluacin . . . . . . . . . . . . . . . ... Desbridamiento . . . . . . . . . . . ... Cultivos . . . . . . . . . . . . . . ... Biopsia . . . . . . . . . . . . . . ... Cierre . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... Tratamiento de la infeccin . . ... Recomendaciones . . . . . . . . . ... Calcanectoma . . . . . . . . . . . . . ... Indicaciones . . . . . . . . . . . . . ... Tcnica quirrgica . . . . . . ... Recomendaciones . . ... Complicaciones . . . . ... Comentarios . . . ... Bibliografa . . . .
CaptuloEZl 291

Ciruga de las secuelas

M ~ez-Samper Pizarroso

Amputaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
J . M. Curto Gamallo, X . Marti i Oliva E. Espinar Salom

Introduccin . . . . . . . . . . . . . . .. .. Artrodesis del tarso posterior . . . Artrodesis subastragalina . . . .. Tcnica quirrgica . . . . . . . . .. Complicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . Artrodesis sin osteotoma con injerto seo subtalar distractor . . . . . . . . . . . . Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . Artrodesis astragaloescafoidea . . . . . . Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . .. Artrodesis del primer radio . . . . . . .. Artrodesis metatarsofalngica . . . .. Tcnica quirrgica . . . . . . . . Comentarios . . . . . . . . . . . Complicaciones . . . . . . . . . Artrodesis por elongacin con interposicin sea . . . . . . . . . . Observaciones . . . . . . . . . . Tcnica quirrgica . . . Bibliografa . . . . . . . . . . . . Captuloej

Indicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . -Amputacin del primer radio . . . . . . . .

J . M. Curto Gamallo

301 301

... Introduccin . . . . . . . . . . . . . Indicaciones . . . . . . . . . . ... Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . Acceso dorsal . . . . . . . . . . . . . . . . . . Acceso media1 . . . . . . . . . . . . . . . . . Amputacin del primer dedo y de la falange dista1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . Recomendaciones generales . . . . . . . . Complicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . Amputacin de un radio central y del quinto radio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
A

J. M. curto Gamallo

302 302 303 305

Ciruga de las infecciones seas . . . . . . . 307

M. Pons Cabrafiga

Indicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tcnica quirrgica . . ... Acceso dorsal . . . . . . . . . . . . . . . Recomendaciones . . . . . . . . . . . . . Complicaciones Comentarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Amputacin a nivel de la articulacin de Chopart

Introduccin . . . . . . . . . . . . . .

307

x . Mart i oliva

ia quirurgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . omentarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

...

Amputacin segn la tcnica de Syme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . X . Mart i Oliva Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Observaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Amputacin transmetatarsiana E. Espinar Salorn .... Introduccin . . . . . . . . . . . . Condiciones previas . . . . . . .... Indicaciones . . . . . . . . . . . . .... Contraindicaciones . . . . . . . . . . . . Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . Doble acceso dorsal y plantar . . . . . . . Amputacin de Lisfranc . . . . . . . E . Espinar Salom Introduccin . . . . . . . . . . . . . . Condiciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Indicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Contraindicaciones . . . . . . . . . . . . . . . Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . Complicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ortesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . ....
captulo5Q

322 323 323 323 323 323 324

Tcnicas para la cobertura cutnea

P. Prez Escariz

Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

327

Colgajos laterales del tobillo . . . . . . Colgajo calcneo lateral . . . . .. Indicaciones . . . . . . . . . . . .. Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . Colgajos de base proximal . . . . . . . Colgajo clsico . . . . . . . . . . . . . . . . . Colgajo largo . . . . . . . . . . . . . . . . . . Colgajo prolongado . . . . . . . . . . . . . Colgajo de avance V-Y . . . . . . . . . . . Colgajos de base dista1 . . . . . . . . . . . Colgajo libre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Recomendaciones . . . . . . . . . . . . . . . . Caractersticas de los colgajos basados en la ACL . . . . . . . . . . . . Colgajo lateral supramaleolar . . . . . . . . . Indicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diseo y dimensiones . . . . . . . . . . . . . Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . Colgajos dorsales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Indicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diseo y dimensiones . . . . . . . . . . . . . Recomendaciones . . . . . . . . . . . . . . . . Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . Colgajos a distancia . . . . . . . . . . . . . . . . . Colgajos pediculados . . . . . . . . . . . . . . Colgajos libres microquirrgicos . . . . . Colgajos libres fasciocutneos . . . . . . . Colgajos libres musculares . . . . . . . . . Comentarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338

Bases de la reconstruccin Opciones de tratamiento Colgajos del rea plantar . . . . . . . . . . . . Colgajo plantar medial . . . . . . . . . . . . . . Indicaciones . . . . . . . . . . ....... Diseo y dimensiones . . . . . . . . . . Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . Colgajo plantar lateral . . . . . . . . . . . . . . . Indicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diseo y ditnensioiles . . . . . . . . . . . . . Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . Recomendaciones . . . . . . . . . . . . . . . . Colgajo plantar medial fasciocutneo . . . Indicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diseo y dimensiones . . . . . . . . . . . . . Colgajo de base proximal . . . . . . . . . Colgajo de base dista1 . . . . . . . . . . . . Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . Recomendaciones . . . . . . . . . . . . . . . .

327 =Captuiom 327 Tcnicas artroscpicas . . . . . . . . . . . . . . C. Nez-Sarnper Pizarroso. R . ~ u i g dell l. 328 M . Pons Cabrafiga. E. Estany Raluy. 328 P. Golan lvarez 328 328 Pautas generales de tratamiento . . . . . . 329 Tcnica general e instrumental artroscpico bsico . . . . . . . . . . . . . . . 330 330 Lesiones osteocondrales del astrgalo . . . 330 C. Nez-Samper Pizarroso Indicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330 330 Tcnica quirfirgica . . . . . . . . . . . . . . . . Vas de abordaje . . . . . . . . . . . . . . . 330 Anteromedial . . . . . . . . . . . . . . . . 330 Anterolateral . . . . . . . . . . . . . 330 330 Lesiones ligamentosas . . . . . . . . . . . . C. Nez-SamperPizarroso 33 1 33 1 Indicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332 Lesiones agudas . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

341

341 341 343 343 343 343 343 343 344 344 344

Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . 344 I C a p t u l o D Sistemas de valoracin de los Lesiones crnicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345 resultados clnicos en la ciruga del pie Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . 345 346 E. Espinar Salom Artrodesis del tobillo . . . . . . . . . . . . . . . .
R. Puig Adell. M. Pons Cabrafiga y E. Estany Raluy

Instrumental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 346 Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . 347 Articulacin metatarsofalngica . . . . . . . 348 R. Puig dell l. M. Pons Cabrafiga
y E. Estany Raluy

Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . .

Recomendaciones . . . . . . . . . . . . . Complicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . Comentarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Instrumental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . Recomendaciones . . . . . . . . . . . . . . . . Complicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . Comentarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Articulacin subastragalina . . . . . . . . . . .
E . Estany Raluy y P. Golan Ivarez

348 348 348

349 349 350 350 A p n d i c e n Vas de acceso para la ciruga 350 350 artroscpica . . . . . . . . . . . . . . .
P. Golan lvarez

Mtodos de valoracin . . . . . . . . . . . . . Anlisis del mtodo de la AOFAS . . . . . . Tobillo y tarso posterior . . . . . . . . . . . . Tarso medio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Primer radio y dedos menores . . . . . . . Lmites de la utilidad de estos mtodos . . . . . . . . . . . . . . Bibliografa . . . . . . . . . . . . . .

Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . 351 Portales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351 . . . . 351 Portal anterolateral . . . . . . Portal posterolateral . . . . . . . . . . . . . 351 Portales accesorios . . . . . . . . . . . . . . 351 Portal posterolateral accesorio . . . . . 351 Portal anterolateral accesorio . . . . . . 351 Fasciotoma plantar . . . . . . . . . . . . . . . . . 352
E . Estany Raluy y P. Golan Ivarez

Introduccin . . . . . . . . . . . . . . .

3 7 1 371 7 1 7 2 7 2 373 373 374 374

Artroscopia de la articulacin del tobillo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Portales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Portales anteriores . . . . . . . . . . . 3 Portales posteriores . . . . . . . . . . 3 Artroscopia de la articulacin subastragalina posterior . . . . . . . . . . . . . Portales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Artroscopia de la articulacin metatarsofalngica del dedo gordo . . Portales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografa
WApndiceB

Instrumental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tcnica quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . Un solo portal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dos portales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Complicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . Comentarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografa . . . . . . . .... ....

352 352 352 352 352 352 354

Captulom

Relaciones anatmicas en imgenes de resonancia magntica . . . . . . . . . . . .

355
F. Viejo Tirado

377

Anestesia para la ciruga del pie

L. Barn Maldonado y F. Fernndez Justo

Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . 355 355 Bloqueo nervioso del tobillo . . . . . . . . . . . Tecnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356 Indicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356

Antepi Tarso medio . . . . . . . . . . . . . . . Tarso posterior . . . . . . . . . . . . . Cortes parasagitales . . . . . . . . Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . .

Bloqueo nervioso digital . . . . . . . . . . . . . Anestesia local intravenosa . . . . . . . . . . Agentes anestsicos Bibliografa . . . . . . .

358
359

ndice alfabtico de tcnicas . . . . . ndice alfabtico de materias

359 360

Examen del paciente

M. Nez-Samper Pizarroso y L. F. Llanos Alczar

Antes de sentar una indicacin quirrgica, es prctica obligada realizar un examen detenido, no slo del pie sino de los miembros inferiores, as como observar todo el aparato locomotor, en general. La exploracin del pie comprende un examen clnico y exploraciones complementarias especficas e inespecficas. No debemos olvidar que un correcto examen del pie requiere conocimientos anatmicos, biomecnicos, radiolgicos y, sobre todo, de fisiopatologa sea; todo ello, unido a la experiencia personal, facilitar un diagnstico y un tratamiento adecuados (13,26).

aparecidas y dificultad para calzarse. El dolor debe ser analizado en lo que se refiere a sus caractersticas: ritmo, intensidad, nocturno, aislado, etc., para enfocar su origen, que puede ser mecnico, inflamatorio o expresin de otra patologa. Asimismo, se estudiarn las circunstancias de aparicin de ste, pudiendo ser de manera espontnea, postraumtica o consecutiva a la utilizacin de algn calzado especial con posible agravamiento del dolor por uso prolongado. Los antecedentes de tipo general, las enfermedades crnicas o asociadas, el etilismo y los antecedentes hereditarios familiares deben completar, de forma precisa y minuciosa, el principio de la exploracin clnica del pie (tabla 1-1).

= o
m 0

n Examen del pie descalzo

El examen del pie tiene un valor fundamental y debe ser realizado con una sistemtica precisa que comprende los siguientes apartados: anamnesis, examen del pie descalzo y examen del pie calzado
PIE EN DESCARGA

P '

Anamnesis

@
O

Engloba el motivo de la consulta, la existencia de dolor y sus caractersticas, deformidades

Comprende una primera impresin del aspecto general del pie y su relacin con el resto del aparato locomotor, rodilla, pelvis, raquis, etc. Al coger el pie con las manos, realizaremos una primera aproximacin orientada al interrogatorio que englobar un estudio en conjunto, un estudio analtico y un balance neuromuscular /tabla 1-2).

T A B L A 1- 1

i Exploracin

clnica del pie

TABLA 1-2

i Exploracin

del pie descalzo

Anamnesis Edad, sexo, estado y profesin (enfermedades tpicas) Antecedentes familiares: anomalas congnitas Antecedentes personales: caractersticas del pasto y edad de inicio de deambulacin Caractersticas ponderales Patologa previa (en especial en relacin con los pies] Objetiso de 10 visifa Dolor Deformidad Hiperqueratosis Cojera Edema y modificacin de temperatura o color (vascular) Enfermedad actual Fecha Modo de inicio de la enfermedad Evolucin Caractersticas del dolor (intensidad, horario, etc.] Evolucin de las fracturas

Inspeccin: hiperqueratosis, diferencias de papilomas, etc Medicin: atrofias musculares

Palpacin Tumoraciones Edema difuso Edema localizado Signo del pellizco de Scott Derrames articulares Engrosamientos Espina ventosa Enfermedad de Deutschlander Enfermedad de Kohler 11 Enfermedad de Kohler 1 Enfermedad de Haglund Otros Variaciones de temperatura Dolor

ESTUDIO EN CONJUNTO

Movilidad Plexin-extensin del tobillo: flexin plantar-dorsal Abduccin-aduccin: subastragalina Pronacin-supinacin: articulaciones de Chopart y Lisfranc Movimientos de los dedos: fiexin-extensin

Nos informar de la existencia de edemas, signos inflamatorios, calor y color del pie, pulso pedio y tibial posterior, estado de la nutricin e hidratacin de la piel, de la elasticidad de los tejidos y de la inervacin. Asimismo, observaremos la existencia de deformidades, exploraremos su reductibilidad o estructuracin y la existencia de hiperqueratosis.
6

ESTUDIO ANAL~T~CO

Precisar los puntos dolorosos y su correspondiente origen anatmico: seo, tendinoso, ligamentoso, neurolgico, etc. A continuacin, siguiendo un orden de posterior a anterior, exploraremos: El tarso posterior, sus caras externa e interna, regiones peri y retromaleolares, regin aqulea y paraaqulea, articulacin del tobillo y seno del tarso, y regin del taln en su cara plantar. En la articulacin del tobillo buscaremos la presencia de dolor a la movilidad, al igual que en la articulacin subastragalina y en el seno del tarso, fijando con una mano el taln y observando la inversin y eversin de1 pie, aunque es ms recomendable explorar esta articulacin en decbito prono y con la rodilla en flexin.
1.

El tarso medio nos dar informacin sobre las inserciones tendinosas de los tibiales y peroneos. En su cara plantar exploraremos la aponeurosis en busca de ndulos o hiperqueratosis. La articulacin mediotarsiana ser explorada fijando el taln con una mano y movilizando el antepi. Para la articulacin de Lisfranc, una mano fijar el tarso y la otra realizar movimientos verticales desde la paleta metatarsal. 3. En el antepi se explorar cada metatarsiano tanto en su longitud como en su movilidad, sobre todo el primero y el quinto, los espacios intermetatarsales dorsales y plantares, as como los sesamoideos, buscando hiperqueratosis o durezas que siempre sern expresin de una sobrecarga mecnica. Se explorar igualmente la hiperqueratosis de la cara dorsal de los dedos, tanto su localizacin como su sensibilidad. Realizaremos una presin digital por debajo y delante del espacio intercapitometatarsiano para reproducir el dolor y la irradiacin (expresin de sufrimiento nervioso). Se examinar tambin el signo de Lasegue de la falange, cuya flexin dorsal despertar dolor. Friccionaremos una contra otra las cabezas metatarsianas en espera de observar una respuesta dolorosa (signode Mulder).
2.

EXAMEN

DEL

PACIENTE

Las articulaciones metatarsofalngicas se explorarn mediante una maniobra consistente en fijar con dos dedos la cabeza y con la otra mano movilizar de arriba abajo la primera falange sobre la cabeza metatarsiana correspondiente. Esta exploracin permitir medir y anotar el balance articular correspondiente a cada articulacin examinada, cuyos valores normales se expresan en la tabla 1-3.
BALANCE MUSCULAR Y EXAMEN NEUROLGICO

Balance muscular. El balance muscular del pie (tabla 1-4) es una tcnica de examen manual que asocia la observacin del movimiento con un balance de la fuerza muscular. En las lesiones perifricas permite precisar un diagnstico topogrfico, orientar y controlar el tratamiento (tanto pri-

T A B L A 1-3 Balance articular d e l tobillo y el pie (valores articulares normales)

mario como rehabilitador) o decidir un posible trasplante muscular, entre otras aplicaciones. Tambin permitir, en los casos de lesiones nerviosas centrales, el seguimiento de los trastornos derivados de la existencia de espasticidad, deficiente coordinacin, movimientos asociados, etc. El estudio analtico se realizar siguiendo la sistemtica propuesta por la National Foundation for Infantile Paralisis (7).Se basa en asignar un valor en una escala de O a 5 a la actividad muscular. El valor O {contraccinnula) indica la ausencia de contraccin muscular, comprobada mediante la palpacin del tendn o vientre muscular. El valor 1 (contraccin dbil) corresponde a aquellos msculos que presentan una contraccin visible y palpable que no origina movimiento. El valor 2 implica la presencia de movimiento completo en ausencia de gravedad. Hay valor 3 cuando existe movimiento del segmento considerado. El valor 4 (contraccin buena) corresponde a la movilizacin completa contra resistencia moderada. Por ltimo, el valor 5 (contraccin normal) describe un movimiento normal contra resistencia proporcional a su edad (comprese con el lado opuesto).
A
&

Articuiacin del tobillo Flexin dorsal Flexin plantar Articuiacin subastragalina Inversin Eversin Articuiacin de Chopart Supinacin Pronacin Primera articulacin metatarsofalngica Flexin plantar Flexin dorsal
2 Articulacin interfalngicay primer dedo

Flexin plantar Articulacin interfalngica proximal. Resto de los dedos Flexin plantar Flexin proximal Articuiacin interfalngica distal. Resto de los dedos Flexin plantar Flexin dorsal

i: -

.m

Examen neurolgico. Inspeccionaremos la posicin y actitud naturaldel pie, as como su movilidad activa y pasiva para, de esa manera, descartar movimientos patolgicos, como los de reptacin de una atetosis o los temblorosos causados por un parhinsonismo. Deben apreciarse el tono muscular y el control de la orientacin espacial de los segmentos del pie. Tambin se observar el tipo de marcha y la forma de apoyo. Se palparn los trayectos nerviosos, buscando dolor irradiado o un engrosamiento anormal. Debe realizarse un estudio de la sensibilidad en sus distintas modalidades (tctil, dolorosa, trmica, etc.) y de los reflejos. Se explorar el reflejo aquleo y la percusin de la cara plantar de las falanges distales, buscando el signo de Rossolimo. Asimismo, se estimular la planta del pie buscando un reflejo cutneo plantar, que normalmente originar extensin de los dedos. En caso contrario, estaremos ante un signo de Babinski patognomnico de una lesin de la va piramidal.
Pi

e
4

5
$ I

PIE ENCARGA

Este estudio comprende la observacin analtica del pie en bipedestacin y andando.

TABLA 1-4

Balance muscular del pie. Exploracin neuromuscular Msculo Trceps sural Peroneo lateral largo Flexor comn de los dedos Tibial anterior Extensor comn de los dedos Extensor largo del dedo gordo Peroneo anterior Tibial posterior Flexor largo comn de los dedos Flexor largo del dedo gordo Gemelo interno Nervio tibial posterior Nervio peroneo superficial Nervio tibial posterior Nervio tibial Nervio tibial Nervio tibial Nervio tibial anterior anterior anterior anterior

Movimiento Flexin plantar

Flexin dorsal e inversin

Nervio tibial posterior Nervio tibial posterior Nervio tibial posterior Nervio tibial posterior Nervio peroneo superficial Nervio peroneo superficial Nervio tibial anterior Nervio plantar externo Nervio plantar interno Nervio plantar externo Nervio plantar externo Nervio tibial posterior Nervio plantal- interno Nervio tibial posterior Nervio tibial anterior Nervio tibial anterior

Eversin

Peroneo lateral largo Peroneo lateral corto Extensor comn de los dedos Lumbricaies Flexor corto d e l dedo gordo Interseos Flexor corto del quinto dedo Flexor largo de los dedos Flexor corto pIantar Flexor largo c o m n Extensor c o m n d e los dedos Pedio

Flexin metatarsofalngica

Flexin interfalngica Extensin metatarsofalngica

Observaremos los ejes plantares, la alineacin y relaciones del pie con el resto del aparato locomotor; apoyo anterior, apoyo de taln, as como el estado del arco interno y la existencia de deformidades dorsales. En el antepi comprobaremos la frmula digital y las deformidades en el plano horizontal [hallwcvalgus o varus, antepi triangular o deformidades de las falanges].En el transcurso de la exploracin podremos variar la posicin del pie apoyndolo en el borde externo, elevar la punta o producir un equinismo y apoyo unipodal para observar la respuesta esttica ante diferentes situaciones biomecnicas.
u

posibles alteraciones, como la marcha en steppqe, o en equino, valorando tanto el ataque del taln como las fases de apoyo total y despegue (12).En el nio se prestar especial atencin a comprobar si existe una rotacin rotuliana o no y la marcha en intra o extrarrotacin, que expresan una alteracin del eje del miembro inferior o del cuello femoral [tabla 1-51,

s Examen del pie calzado

Para esta fase de la exploracin es indispensable examinar al paciente provisto de los zapatos de uso habitual. El sujeto, con su calzado habitual, puede mostrar las deformidades exploradas en situacin de bipedestacin o marcha, o, al contrario, disminuirlas, dependiendo del tipo y dureza del calzado. ste debe ser inspeccionado en relacin con la deformidad adoptada con el tiempo, observando el estado del contrafuerte, de la pala anterior y la for-

PIE EN MARCHA

Para terminar la exploracin, observaremos el desarrollo de las fases sucesivas del paso analizando sus

E X A M E N DEL PACIENTE

ma de desgaste de stos. Tambin es necesario revisar la situacin o el estado de las ortesis internas, fijas o mviles, porque puede ayudarnos a apreciar zonas deformadas o zonas de adaptacin de la ortesis a la enfermedad que intenta subsanar.

TA B L A 1 5 Exploracin d e l pie e n bipedestacin y relacin d e las principales deformidades q u e d e b e n explorarse

Valoracin ngulo de Fick Lnea de Meyer Lea de Helbing Dismetra Frmula digital Bveda plantar Exploracin de deformidades Pie en conjunto Pie plano Pie cavo Pie equino Pie talo Pie varo Pie valgo Desalineacin por causas debidas a enfermedades de la cadera Deformidades de los dedos HaIlux valps Hallux flexus Hallus extensus Curvatura lateral del dedo gordo Quintus varus Dedo en garra (variantes] Crecimiento anormal Variaciones en el nmero Variaciones de coloracin Palidez Coloracin rojo-azulada Coloracin rojo vivo

Existen mtodos de exploracin que pueden ser utilizados de forma general o inespecfica en cualquier parte de la economa. Ahora bien por sus caractersticas, el pie, tiene unos mtodos propios o especficos que slo pueden ser utilizados para la exploracin de este miembro.
iMtodos especficos
P;

PODOSCOPIO

Es un mtodo de exploracin directa, prctica, rpida y simple, que nos ofrece una visin de la esttica del pie, los puntos de presin, un diagnstico de aproximacin sobre el tipo de pie (plano o cavo, etc.) y una primera impresin sobre su situacin dinmica. Consiste en un paraleleppedo con un sistema de espejos capaz de soportar carga y un tubo luminoso, horizontal, cuya luz permite observar la impronta plantar [fig. 1-1)en otro espejo que tiene una inclinacin de 45"
FOTOPODOGRAMA

Es el mtodo utilizado para el estudio de la huella plantar y consiste en obtener la impresin de la huella plantar en un papel fotogrfico.

Al paciente, sentado y descalzo, se le pintan las plantas, sus bordes y los dedos con revelador foto8 grfico mediante una gasa empapada y escurrida, 2 procurando que las plantas no goteen. El paciente . m mantiene los pies levantados. Se colocan en el suelo g dos papeles fotogrficos de forma que, al apoyarse el paciente sobre ellos, queden urios 5 cm entre m i ambos talones, al cabo de unos 75 S, el paciente se : : 2 sienta y los papeles fotogrficos se recogen, se lavan en una cubeta, se introducen en el fijador en
LL

Exploracin de la huella plantar en el podoscopio. Nos permite detectar problemas por hiperpresin, deformidades de la bveda dantar, as como desviaciones en varo o valgo del taln

F 1 G . 1- 1

TCNICAS Q U I R R G I C A S E N CIRUGIA

DEL PIE

otra cubeta, se lavan de nuevo, se escurren y se secan, obteniendo as la imagen impresa de la huella plantar.
S

4. ndice de Staheli. Se aade una lnea transversal e n la parte ms ancha del taln y se calcula cif x 100 = n %. Este porcentaje n o queda desvirtuado cuando existe u n antepi esparrancado.

MEDICIONES

Una vez obtenida la impresin de la huella, pue-

den realizarse una serie de medidas de gran utilidad (fig. 1-2),que son las siguientes:
1. ndice de Chippaux-Smirak (22).Se traza una E-

nea que una la parte ms ancha del antepi, b. Otra se traza paralela a la parte ms estrecha de la bveda plantar, c . Se aplica la frmula c i b x 100 = n %; ello da u n ndice e n tanto por ciento. ste es mayor de 50 si el pie e s plano y menor de 33 si es cavo. Existe una correlacin positiva significativa entre este ndice y el arco interno, segn demostraron Llanos Alczar, Nez-Samper y G m e z Pellico (14)e n 1976. 2. ngulo de Clarke. Se traza una lnea tangente al borde interno del pie. Otra parte de a y pasa tangente al borde ms media1 de la huella plantar, d . sta define, con la recta ab, u n ngulo, cuyos valores normales se sitan entre 42 y 45" ( 5 ) . 3. Mtodo de Viladot. La huella plantar obtenida es normal si c mide entre la mitad y un tercio de ab.

Estos parmetros son de gran utilidad para el seguimiento y valoracin de cualquier deformidad del pie, haya sido intervenida quirrgicamente o no. Asimismo, permitirn clasificar los diferentes grados de pie plano o pie cavo, aunque bien es cierto que algunos pies planos dejan una huella de cavo, con incomunicacin del apoyo anterior con el posterior. Lelievre denomin pies cavos valgos a estos pies, pero, e n realidad, son planos valgos pronados.
is

Mtodos inespecficos

Entre las tcnicas electrofisiolgicas que permiten evaluar la funcin neurolgica del pie, sano o enferm o , se encuentran la electromiografa y las velocidades de conduccin sensitiva y motora. Ambas reciben habitualmente el nombre de electromiografa. . , En u n estudio electromiogrfico debemos considerar la actividad muscular e n tres circunstancias: e n reposo, al mximo esfuerzo y al esfuerzo mnimo (3).
u

Actividad muscular en reposo

Cuando un msculo normal est e n reposo absoluto, n o hay actividad elctrica. Si el msculo est enfermo,puede existir una actividad elctrica, que se denomina espontnea. Los principales potenciales espontneos del msculo son: Fibrilacin. Se trata de potenciales espontneos, bifsicos, que producen u n sonido caracterstico e n el altavoz del electromigrafo. Aparecen 21 das despus de denervar u n msculo y pued e n registrarse durante varios meses. Tambin existe la posibilidad de verlos, e n menor cantidad, e n enfermedades n o denervativas (miopatas m u y crnicas y, de forma caracterstica, e n las miopatas inflamatorias) (10). 2. Ondas lentas positivas. Las ondas lentas positivas de denervacin aparecen e n el msculo denervado, sobre todo e n procesos agudos O progre1.

F I G . 1 2 i Fotopodograma. Trazado de diferentes parmetros de supei-ficie que informan objetivamente de la situacin de la planta, permitiendo seguir la evolucin de una deformidad o el curso postoperatorio de una intervencin quirrgica en que se haya modificado el apoyo plantar.

E X A M E N DEL PACIENTE

sivos y, en general, lo hacen despus de las fibrilaciones. 3. Fasciculaciones. Son potenciales espontneos de unidad motriz. Aparecen en enfermedades del asta anterior. 4. Salvas rniotnicas. Se encuentran en enfermedades con miotona (p. ej., la distrofia miotnica de Steinert]. Son descargas espontneas por la movilizacin del electrodo. 5. Salvas seudomiotnicas. Se diferencian de las anteriores en que la frecuencia y amplitud de los potenciales permanecen invariables en cada salva, y en que el comienzo y final de cada descarga es abrupto. Se encuentran en enfermedades neuromusculares crnicas y, de forma ms habitual, en la miopata hipotiroidea y en la poliomiositis.
3

bras motoras, se produce finalmente una contraccin muscular. El tiempo transcurrido desde el momento del estmulo hasta el de la respuesta se denomina latencia. Si se estimula un nervio en un punto distal y se registra la respuesta muscular a travs de un electrodo colocado en el msculo, puede medirse la latencia (latencia distal, LD, en este caso]. Un estmulo ms proximal dar lugar a otra latencia (latencia proximal, LP). La velocidad de conduccin motora (VCMJde ese nervio, enti-e los dos puntos, proximal y distal, se obtiene mediante la frmula: VCM donde
S

LP

LD

Actividad muscular al mximo esfuerzo

Cuando un msculo ejerce toda su potencia, lo hace utilizando todas las unidades motrices de que dispone, y a la mxima frecuencia de descarga de todas ellas. Esto hace que el electrodo-aguja recoja muchos potenciales elctricos, que se suman y producen un patrn electromiogrfico determinado. La riqueza y amplitud de este trazado al mximo esfuerzo son proporcionales al nmero de unidades rnotrices que han actuado y a su frecuencia de descarga. Por lo tanto, as puede estimarse si el msculo ha perdido unidades motrices [denervacin] o fibras musculares [miopata].
1 1

LP LD

= =

distancia entre los dos puntos, proxi~nal y distal. latencia proximal. latencia distal (fig. 1-3).

Puede calcularse la velocidad de conduccin sensitiva (VCS)estimulando las terminaciones nerviosas de la piel con un electrodo cutneo,recogiendo el potencial evocado en el nervio y aplicando la frmula: VCS donde s
S
= -

Actividad muscular al esfuerzo mnimo

espacio entre el punto de estmulo en la piel y el de registro en el nervio. latencia.

Si el paciente ejerce muy poca fuerza y moviliza muy pocas unidades rnotrices y a baja frecuencia, el electrodo recoger aisladamente potenciales de unidad motriz que de este modo podrn ser estudiados. La amplitud, la duracin y la morfologa de los potenciales de unidad motriz dependen del n- mero de fibras musculares que la componen (lo z que vara de un msculo a otro] y de la sincrona : en su contraccin.
.E
m

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Sirven para estudiar los troncos nerviosos. Una de las caractersticas de los nervios perifricos es 05 5 que pueden excitarse mediante la estimulacin $ 2 elctrica externa, y esta excitacin se conduce a lo B a largo de las fibras del nervio. Si se trata de las fi-

5 [

Velocidades de conduccin

F I G . 1 3 i Obtencin de la velocidad de conduccin sensitiva y motora del pie mediante la aplicacin de un estmulo elctrico supramximo.

~ c ~ t c Q nU s I R R G I C A S EN C I R U G ~ AD E L P I E

Mediante las velocidades de conduccin motoras y sensitivas se evala la afectacin de los nervios perifricos y el nivel de la lesin, ya que un nervio perifrico enfermo conduce a menor velocidad que uno sano por tener un menor nmero de fibras nerviosas. La electromiografa tiene indicacin en la patologa del pie como estudio para realizar un balance preoperatorio en caso de pies neurolgicos o neuropticos. Asimismo, es de gran ayuda para el diagnstico de los sndromes canaliculares y de la neuritis de Morton (16,201(v. cap. 17).

T A B L A 1- 6

i Indicaciones principales d e las tcnicas d e medicina nuclear e n el diagnstico d e las afecciones del pie

Patologa traumtica Fractura sin desplazamiento Fractura de estrs Lesiones ocultas: 1. Fracturas ocultas 2. Coaliciones fibrosas de los huesos del tarso Entesopatas: 1. Fascitis plantar 2. Tendinitis del tendn de Aquiles Complicaciones postraumticas Distrofia simptica refleja Necrosis avascular Evolucin de las fracturas Patologa inflamatorio Sinovitis [artritis) Bursitis, tendinitis, fascitis Patologa disirfica Osteoartritis (artrosis) Osteonecrosis aspticas: 1. Idiopticas 2. Secundarias Patologa infecciosa Abscesos, celulitis Artritis sptica Osteomielitis: 1. Hematgena 2. Por contigidad 3. Posquirrgica Patologa vascular Objetivacin del nivel y grado de oclusin vascular Pronstico de las lceras isqumicas Control de pacientes con alto riesgo de vasculopatas Determinacin del lugar de amputacin del pie con compromiso vascular Valoracin de la ciruga vascular restauradora Patologa tumoral Localizacin y extensin de las neoplasias Evaluacin del tratamiento Evolucin de las artroplastias Objetivacin de las complicaciones: 1. Sinovitis 2. Lesin sea 3. Aflojamiento 4. Infeccin

Dado que el pie es una regin anatmica integrada por diferentes estructuras, son mltiples las tcnicas de medicina nuclear que pueden ser de utilidad en el estudio de sus distintas afecciones (1).La caracterstica fundamental de la aplicacin diagnstica de los materiales radiactivos es que pueden unirse a frmacos especficos con depsito selectivo en determinados procesos (Z), lo que proporciona una informacin morfologicofuncional de la zona en estudio. Igualmente son tcnicas de gran sensibilidad que detectan lesiones en tiempos mucho ms precoces que otras exploraciones habituales (11,23,25,27) (fig. 1-4).Las indicaciones principales se especifican en la tabla 1-6, as como los radiofrmacos ms utilizados en patologa in-

F I G . 1 - 4 i La utilizacin de tecnecio y galio es de gran utilidad para detectar la actividad osteoblstica en el caso de tumores o procesos osteomielticos, en los que la positividad del galio es de gran valor diagnstico.

E X A M E N DEL PACIENTE

TABLA 1-7

Radiofrmacos m s utilizados e n patologa inflamatoria e infecciosa

Marcadores del compartimiento vascular Tcgg"-hemates Tcg9"-seroalbminahumana Tcg9"DTPA Inl"-estreptavidina-biotina Marcadores con tropismo seo Tc-9g"-metiln-difosfonato Marcadores del lugar de la inflamacin Ga6'-citrato Leucocitos marcados: 1. InnL-oxina 2. In'll-tropolona 3. 1n"'-mercaptoperidina-N-xido 4. Tcg9"-coloidesde albmina 5. Tcg9"-hexametilpropiln-aminooxima Sustancias fagocitadas por leucocitos: Tcg3"-liposomas multimelares Anticuerpos marcados: 1. Inlll o TcS9"-IgCpoliclonal humana inespecfica 2. TcPg"-anticuerpos monoclonales antigranulocitos

TABLA 1-8

i Radiofrmacos m s utilizados e n patologa vascular del pie

Permiten la identificacindirecta de la microcirculacin Tcgg"-macroagregados de albmina (intraarterial) Tcg9"-microesferasde albmina (intraarterial)

Ponen de manifiesto la perfusin muscular tras la prueba de esfuerzo T120'-cloruro[intravenoso) Tc99"-metoxi-isobutol-isonitrilo [intravenoso) Miden la aclaracin sangunea de sustancias difundibles Xe'33en solucin salina (intradrmico)

fotn nico, la de doble fotn y la tomografa computarizada cuantitativa (8). La densitometra de fotn nico se emplea para medir el contenido mineral en huesos largos, aunque sus detractores tienen serias dudas sobre la utilidad real en cuanto a su relacin precisin-radiacin-coste. La densitometra de fotn doble permite la determinacin de la densidad sea en cualquier nivel del cuerpo con precisin, exactitud y radiacin muy baja, su coste es algo elevado y la aceptacin por parte de los pacientes muy buena. Como mtodo complementario de la exploracin del pie, la densitometra sea de doble fotn es, dentro de su rango, la exploracin adecuada. La zona explorada con ms frecuencia es el calcneo (fig. 1-5)y, en casos especiales, el escafoides y las cabezas metatarsianas. Siempre debe hacerse un estudio comparativo de ambos pies para las zonas exploradas. En el caso del calcneo y del escafoides, la proyeccin para determinar la densidad sea ser la lateral, y en el caso de las cabezas metatarsianas, la proyeccin dorsoplantar. Una exploracin densitomtrica normal del pie, en conjunto, o especialmente de alguno de sus huesos ha de mostrar una distribucin sea homognea, sin lagunas evidentes, ni zonas de condensacin manifiestas. El estudio comparativo no debe presentar desviaciones significativas. Todos los hallazgos evidentes, por pequeos que sean, tienen algn significado patolgico. En general, toda disminucin de densidad sea local en el pie, de forma bilateral, es consecuencia de una osteoporosis, y sta puede tener mltiples causas. En caso de ser unilateral, las causas se re-

n e

flamatoria, tumoral y vascular, que se especifican en las tablas 1-7 y 1-8.

8
3 . c

...

2 a determinar la masa sea. La cuantificacin real de

Es una tcnica no invasiva que se emplea para
L

o -

$ rr DENSITOMETR~ASEA

L?

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sta ayuda a establecer la gravedad de la prdida sea en pacientes osteopnicos y sirve como base para la evaluacin del tratamiento. En la actualidad se utilizan tres mtodos para valorar el contenido mineral del hueso: la absorcin fotnica de

FI G 1 - 5 cin lateral.

i Densitometra

sea del calcneo en proyec-

TCNICAS QUIRRGICAS EN CIRUGA DEL PIE

ducen a la inmovilidad y a una serie de patologas concretas, de forma preferente a quistes seos y necrosis avasculares. Recordemos la enfermedad de Freiberg y la de Kohler 1, as como las osteocondrosis de asiento en el pie. En cuanto al aumento patolgico local y unilateral de la densidad sea, ste se encuentra representado de forma preferente por las esclerosis posfractura, los depsitos seos solitarios y las metstasis, aunque stas tambin pueden ser osteolticas y producir disminucin patolgica local y unilateral.

Es una tcnica de exploracin con doble finalidad: diagnstica y de control de tratamiento y evolucin. En el estudio termogrfico del pie cabe destacar simultneamente la facilidad de acceso a las estructuras osteoarticulares, dado el escaso panculo adiposo que las recubre (9). La termografa resulta de especial utilidad en el estudio de la patologa inflamatoria que afecta al pie, bien de causa traumtica, bien de causa reumatolgica, como es el caso de la afectacin por artritis reumatoidea o gota. En estos procesos, la imagen obtenida refleja una hipertermia de la zona afectada: una insercin tendinosa en el caso de tendinitis; una bursa articular si se trata de una bursitis; articulaciones metatarsofalngicas en el caso de gota, etc. En el caso de la afectacin algodistrfica del pie, la termografa aporta una importante informacin. En su curso, la alteracin de la termorregulacin se manifiesta por un aumento o bien por una disminucin del flujo de sangre total, dependiendo de la fase, medible por la termografa, como zonas hipertrmicas o hipotrmicas. Tambin puede emplearse como control de la actividad teraputica de diversos frmacos y del seguimiento evolutivo del proceso [fig. 1-6). La diabetes mellitus es otra de las enfermedades que afectan al pie y puede tener en la termografa un auxiliar diagnstico. Mediante esta tcnica se detectan puntos hipertrmicos que corresponden a las cabezas de los metatarsianos y talones, y zonas de hiperpresin susceptibles de desarrollar lceras. Tambin pueden realizarse, mediante estudios termogrficos, tanto la vigilancia como el control evolutivo tras el oportuno tratamiento ortsico.

F IG . 1 - 6

Termografa.

En el caso del pie, tambin es posible hallar alteraciones focales susceptibles de estudio mediante termografa. Por ejemplo, las causadas por un traumatismo sin lesin sea (hematomas),la existencia de fracturas de estrs o la deteccin de puntos gatillo. Cabe destacar el empleo de la termografa mediante estudios de provocacin en el caso del estudio del sndrome de Raynaud, en el que, tras realizar un termograma basal, se procede a la inmersin del pie en agua fra y al posterior estudio termogrfico de la aparicin de hiperemia reactiva y normalizacin de temperatura, valorndose el retraso en la normalizacin termogrfica como indicativo de patologa. De modo general, en lo referente a la regin del pie, los estudios termogrficos son de fcil realizacin y aportan una informacin considerable desde el punto de vista funcional, pero no morfolgico. Esta tcnica puede ser utilizada muchas veces junto a otros estudios, a fin de filiar con la mayor exactitud la noxa, si bien no da una imagen morfolgica de sta. No obstante, deben tenerse en cuenta sus limitaciones y ser interpretada dentro del cuadro patolgico que presenta el paciente.

La prctica de la ecografa aplicada al estudio del pie nos pone ante dos retos fciles de prever: la superficialidad de las estructuras con su abordaje fcil y el grave inconveniente de su masa sea. En

E X A M E N DEL PACIENTE

2
g
S
m

la actualidad, el tejido subcutneo, los msculos y los tendones se observan con una resolucin de lesiones de tan slo 1-2 mm. La deteccin de masas y colecciones lquidas anormales con la posibilidad de aspiracin y biopsia es una faceta de mucho valor en el diagnstico por imagen del pie. Desde el punto de vista semiolgico, en la ecografa, los msculos tienen una textura homognea con ecos de bajo nivel. Los planos aponeurticos son lneas finas. En el plano transversal los tendones son ms ecognicos que los msculos, y en el plano longitudinal, las fibras tendinosas tienen una orientacin desde el cuerwo del msculo hasta la insercin del tendn. El tejido fibroso y la cicatriz en el interior del msculo son zonas mal definidas con aumento de ecogenicidad inespecfica. Desde el punto de vista ecogrfico, el hueso refleja el haz ultrasnico, por lo que sus bordes muestran una forma intensamente ecognica con ausencia de ecos en su interior, sin ser de utilidad como medio diagnstico, salvo para valorar su superficie. El cartlago que recubre las superficies articulares aparece como una banda de revestimiento lisa y muy hipoecognica sobre el hueso, pero su situacin anatmica en el pie impide un estudio adecuado de toda la extensin, por lo que su utilidad queda muy reducida. El tendn de Aquiles, por su situacin y tamao, es muy bien abordado, pudiendo estudiarse los desgarros parciales, completos o las roturas. En el caso de desgarro se observa una solucin de continuidad foca1 y alteracin de la ecogenicidad. En la rotura completa hay una solucin de continuidad con bordes irregulares y bruscos. Las inflamaciones y las tenosinovitis son, asimismo, bien estudiadas existiendo, en el primer caso, una disminucin generalizada de la ecogenicidad de la zona y, en el segundo, una acumulacin de lquido en el interior de la banda tendinosa. Las masas (como el neuroma de Morton] (fig. 1-71, quistes, abscesos, hematomas y cuerpos extraos pueden ser estudiados para determinar su tamao, localizacin y textura, y esta tcnica permite realizar punciones con fines teraputicos o diagnsticos.
A

F I G . 1 7 i Ecografa. Entre las cruces marcadoras se observa una imagen hipoecognica que corresponde a un neuroma de Morton entre el tercer y cuarto metatarsianos.

lateral, existiendo la posibilidad de realizar estas tcnicas con o sin carga, segn la causa que motive la exploracin. No es lo mismo un estudio esttico, en el que nos interesa observar la estructura sea, que un estudio funcional, en el que precisamos valorar las lneas de carga, los ngulos y las mediciones.
:

Proyecciones estndai

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Radiologa simple

La radiologa simple permite estudiar el pie en las dos proyecciones anatmicas, dorsoplantar y

La exploracin radiolgica debe ser considerada comparativamente de ambos pies, de forma sistemtica. Dentro de las proyecciones estndar, y considerando el pie en su conjunto, hemos de tener en cuenta la proyeccin dorsoplantar y la lateral, bsicas en todo estudio radiolgico, que pueden y deben ser complementadas con proyecciones especficas ya sean oblicuas o tangenciales (fig.1-81, para la zona que hay que explorar (13,181. La exploracin dorsoplantar y lateral bilateral sin carga nos informar adecuadamente de la estructura anatmica, de sus variantes y de sus alteraciones morfolgicas, siendo la peticin radiolgica bsica para el clnico y el cirujano. El pie en carga, bilateral, monopodal, dorsoplantar y lateral, es otra proyeccin estndar, bsica para el estudio funcional (fig. 1-91,de la que obteildremos informacin sobre la biomecnica del pie, trazando los ngulos correspondientes y realizando las mediciones adecuadas.

T C N I C A S Q U I R R G I C A S EN C I R U G ~ A DEL PIE

F I G 1- 8 m Exploracin radiolgica en situacin de descarga. A-D. Proyecciones dorsoplantar, lateral y oblicuas.

F I G . 1- 10 m Proyeccin bifocal en carga con doble disparo, pudiendo visualizarse una imagen completa del tarso posterior y metatarsianos.

F I G . 1 - 9 i A-D. Proyecciones dorsoplantar y lateral en carga, en apoyo monopodal y bipodal.

F I G . 1 1 1 i Proyeccin de Roig-Puerta para observar las cabezas metatarsales en situacin de carga.

Proyecciones especiales

Dentro de las proyecciones especiales, debemos llamar la atencin sobre dos proyecciones que, aunque se consideren especiales, son de prctica frecuente. La primera es la proyeccin bifocal (fig. 1-10),que permite obtener una imagen completa del pie mediante dos exposiciones sucesivas sobre la misma pelcula, variando el ngulo de incidencia. La segunda es la proyeccin en apoyo para los sesamoideos y arco de la cabeza de los metatarsianos en plano transversal, conocida como la proyeccin de Roig-Puerta (fig. 1-11),

en la que, sin modificar las condiciones fisiolgicas de apoyo, observamos en plano transversal el arco anterior con el apoyo de la cabeza de los metatarsianos y los sesamoideos del primer dedo. Las exploraciones especficas correspondientes a las articulaciones tibioastragalina, subastragalina, de la articulacin de Chopart y de la articulacin de Lisfranc, forman el conjunto de proyecciones radiolgicas especiales. En ellas, y de manera precisa, se ponen de manifiesto las relaciones anatmicas, seas u ligamentosas, mediante tcnicas que anan incidencias radiolgicas y maniobras mecnicas forzando varos y valgos. Mencin espe-

F I G . 1- 1 2 Lnea de Mary (A), columna interna de Giannestras [B)y lnea de Feiss [C) (v. texto).

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cial merece el estudio del calcneo, en parte visualizado mediante las tcnicas para la articulacin subastragalina y la articulacin de Chopart complementado por el estudio mediante la proyeccin axial. La distancia foco-objeto se realiza de forma estndar a 100 cm. En cuanto a chasis y pantallas, de los primeros utilizaremos el del tamao adecuado, y en cuanto a las segundas, variarn nuestras preferencias dado su diferente poder de intensificacin, pudiendo ser necesaria la realizacin de la exploracin en chasis sin pantallas. La tcnica de la radiografa de ambos pies dorsoplantar sin carga y con carga debe realizarse en ambos pies al mismo tiempo, en chasis de tamao suficiente y con una inclinacin del haz principal de 15-20", incidiendo a nivel escafoideo, con lo cual pretendemos homogeneizar los diferentes grosores. Normalmente, en el caso de carga no es suficiente el simple apoyo; deber realizarse en bipedestacin. La tcnica de radiografa de pies en carga lateral se realizar sistemticamente en apoyo monopodal y bipedestacin. La incidencia del haz ser a 1 cm por debajo del plano de apoyo, para que la distorsin sea uniforme.

F I G 1- 1 3 ngulos de Rocher [A), Hibbs ( B ) , de divergencia astragalocalcnea (C) y Costa-Bertani y Moreau [DI, interno y externo (v. texto).

Las maniobras de varo y valgo forzadas son de utilidad para el estudio de las diferentes laxitudes ligamentosas, poniendo en evidencia no slo esta laxitud, sino la posible rotura ligamentosa (radiografas funcionalesj, que deber ser complementada con tcnicas ms adecuadas, como la ecografia o la resonancia magntica. Trazado de lneas y ngulos del pie Por su importancia, desde el punto de vista diagnstico, debemos enumerar una serie de lneas y ngulos que trazamos sobre la radiografa simple del pie en carga. Sin nimo de agotar las mltiples variantes descritas, encontramos las siguientes (figs. 1-12 a 1-14 en proyeccin lateral):

F I G 1- 14 ngulo de Bohler (A)y de convergencia astragalocalcnea (BJ,de gran utilidad para la evaluacin de las fracturas de calcneo.

1. Lnea de Feiss. En el pie normal, la lnea que une el punto ms bajo de la cabeza del primer metatarsiano, el centro del escafoides y el centro de la polea astragalina; es una lnea recta. 2. Lnea de Schade. En el pie normal, la linea recta que une el borde inferior de la cara posterior de la polea astragalina, el centro del escafoides, el centro de la primera cua y el de la cabeza del primer metatarsiano. 3. Lnea de Mary. La lnea correspondiente al eje diafisario del primer metatarsiano y la lnea correspondiente al eje del cuello del astrgalo se confunden. Tomeno utiliza como referencia el eje del primer metatarsiano, que es aquel que, siendo paralelo al borde superior de ste, est trazado por el centro de su cabeza y el eje del astrgalo, que es la bisectriz del ngulo formado por dos tangentes a los bordes superior e inferior del astrgalo. Dichos ejes se superponen. 4. Columna interna de Giannestras. Las superficies articulares astragaloescafoidea y cua-primer metatarsiano son paralelas y perpendiculares al eje de Mary. 5. ngulo de Hibbs. Tambin llamado ngulo del plano, es el formado por el eje diafisario del primer metatarsiano y el eje del calcneo, siendo su valor normal de 130".

6. ngulo de Rocher. Es el ngulo constituido por el eje diafisario del primer metatarsiano y la lnea que une el punto ms bajo de la tuberosidad posterior del calcneo y de la articulacin calcaneocuboidea, siendo su valor normal de 140". 7. ngulo de Kaplan y Simmonds. ngulo formado por la lnea que une el polo inferior del sesamoideo interno al punto ms bajo de la base del primer metatarsiano y por la lnea que une este ltimo al punto ms bajo de la tuberosidad posterior del calcneo, siendo su valor normal de 150" o bien 30" el valor de su ngulo complementario. 8. ngulo de Davis-Hatt y Templenton. Es el ngulo formado por las corticales de la cara inferior del calcneo y del quinto metatarsiano. Dicho ngulo es obtuso y abierto hacia abajo, siendo patolgico en el caso de ser plano o invertido. 9. ngulo de Djian-Annonier. Es el ngulo formado por la lnea que une el polo inferior del sesamoideo interno con el punto ms bajo de la articulacin astraaaloscafoidea v la lnea que pasa por - este ltimo y el punto ms bajo del calcneo, siendo su valor normal de 120 a 125". 10. ngulo de Fick. Es el ngulo formado por el eje de un metatarsiano con el plano de apoyo, siendo su valor normal para el primero de 18 a 25", y decreciendo normalmente hasta 5" para el quinto. 11. ngulo de la cada astragalina. ngulo formado por el eje del astrgalo y la horizontal, siendo su valor normal de 25". 12. ngulo de divergencia astragalocalcneo. ngulo formado por los ejes del calcneo y del astrgalo, cuyo valor normal es de 20 a 35". 13. ngulo de convergencia astragalocalcneo. ngulo formado por las tangentes del borde inferior del astrgalo y del borde inferior del calcneo, cuyo valor normal es de 25 a 35". 1 4 ngulos de Costa-Bertaniy Moreau. Se definen dos ngulos:
A

al Por el arco interno es el ngulo formado por la lnea que une el polo inferior del sesamoideo interno y el punto ms bajo de la cabeza astragalina, y por la lnea que une este ltimo al punto ms bajo de la tuberosidad posterior del calcneo. Su valor normal es de 125". b/ Por el arco externo es el ngulo formado por la lnea que une el punto ms bajo de la articulacin de la cabeza del quinto metatarsiano y el punto ms bajo de la articulacin calcaneocuboidea

EXAMEN

DE L

PACIENTE

con la lnea que une este ltimo al punto ms bajo de la tuberosidad posterior del calcneo. Su valor normal es de 145". 15. Difingulos de Leroux, Colette y Renotfe. El punto de unin de los ngulos de Costa-Bertani permite la construccin de los tringulos interno y externo. Su altura se define por el valor llamado flecha de la bveda interna y externa. En proyeccin dorsoplantar en carga y proyeccin bifocal, encontramos los siguientes ngulos:
1. ngulo de divergencia ashzlgalocalcneo. Formado por el eje astragalino representado por la 1nea que une la mitad del borde anterior de la cabeza astragalina y la mitad del borde posterior del astrgalo y, por otro lado, por la lnea que representa el eje calcneo, que es aquella lnea que une el punto medio de la apfisis mayor, y el punto medio de la tuberosidad posterior. Su valor normal es de 15 a 20". 2. ngulo de Lang. Formado por las lneas que representan el eje del astrgalo y el eje diafisario del segundo metatarsiano. Su valor normal es de 5 a 10". 3. ngulo de Giannestras. ngulo abierto hacia fuera y hacia atrs formado por los ejes del astrgalo y la lnea que prolonga la interlnea articular escafoides-segunda cua. Su valor normal es de 60 a 80'. 4. ngulo de Meschan. Formado por las tangentes a la primera y segunda cabezas metatarsianas, y a la segunda y quinta; es de 140".

escafoidea a la extremidad externa de la articulacin calcaneocuboidea, est dividido en dos segmentos iguales por el eje anteroposterior del pie, y su desigualdad es caracterstica de una supinacin o pronacin anormal del antepi. 5. El eje bimaleolar y el eje biceflico metatarsiano [que une el centro de las cabezas primera y quinta) son paralelos o mnimameiite convergentes hacia fuera. Su convergencia externa caracteriza la aduccin y su convergencia interna, la abduccin. 6 . El ngulo entre los ejes diafisarios del primer y quinto metatarsianos vara entre 20 y 28', y es el ngulo de abertura del pie. 7 . El segmento interno de la articulacin de Lisfranc, prolongado hacia fuera, corta la difisis del quinto metatarsiano por su mitad, mientras que la prolongacin del segmento externo de la misma articulacin corta la primera cabeza metatarsiana.

Trazados de Ineas y ngulos del antepi

Estas lneas y ngulos deben trazarse sobre una radiografa dorsoplantar en carga [fig. 1-15).De no ser as, los resultados seran falseados y no tendran valor. Debe ser prctica obligatoria (15)antes de realizar una osteotoma metatarsal, para as conocer y cuantificar los grados corregidos de la deformidad primitiva. 1. ngulo del hallux valgus o metatarsofalngico [AHVI. Este ngulo refiere la desviacin del eje del primer metatarsiano y el eje de la falange proximal. Numricamente se expresa el valor del ngulo agudo complementario formado por la interseccin de dos rectas axiales. Su valor normal oscila entre 5 y 10' (fig. 1-15, 3). 2. ngulo intermetatarsiano [AIM). Formado por la interseccin del eje diafisario del primer y segundo metatarsiano. Su valor normal es de loo, aproximadamente (fig. 1-15, 2). 3. ngulo tarsometatarsiano. Representa la eventual abduccin metatarsiana global (pie abducto, metatarso varo). Se representa por una lnea tarsiana posterior, tangente a la tuberosidad anterior del calcneo y a la tuberosidad posterior media1 del escafoides, con el eje diafisario del segundo metatarsiano. Su valor normal es de 90" (fig. 1-15, l). 4. ngulo articular proximal (proximal articular set angle, PASA o DMAA). Es una valoracin go-

Otros parmetros: La oblicuidad del eje diafisario de cada metatarsiano con relacin a la interlnea de Lisfranc aumenta, de manera gradual, desde el primero hasta el quinto, siendo su medicin de 41 a 66". o 2. El eje anteroposterior del pie es la lnea que une el centro de la segunda cabeza metatarsiana :E al punto medio de la tuberosidad posterior del cal3 - cneo y representa el eje anatmico del pie. 3. El tringulo de apoyo del pie es aquel for. mado por los puntos correspondientes al centro de la tuberosidad del calcneo, el centro de la primera cabeza metatarsiana y el centro de la quinta i cabeza metatarsiana. 4. El eje transversal escafocuboideo, que une 2 o la extremidad interna de la articulacin astragalo1.
LL

gentes al punto de encuentro de las dos rectas, en el lmite de cada una de las cabezas metatarsianas (fig. 1-15, a y b). La distancia en ms o en menos de los dos arcos es el ndice cuyo valor normal oscila entre i 2 mm.
-

Radiologa con contraste

La radiologa con contraste en el estudio del pie queda reducida a dos apartados que estn determinados por las caractersticas anatmicas del pie. Por un lado, las articulaciones y, por otro, los vasos.
-

Artrografa

F IG 1 - 15 ngulos del antepi en proyeccin dorsoplantar e ndice de prohsin metatarsal relativa [v. explicacin en el texto). a. Lnea curva tangente a la parte ms distal del segundo metatarsiano. b. Lnea curva tangente a la parte ms distal del primer metatarsiano.

niomtrica que trata de evidenciar la orientacin de la superficie articular distal de la falange proximal con respecto al eje diafisario del primer metatarsiano. Representa la pronacin del primer dedo y su valor normal oscila entre 5 y 8". 5. ngulo articular distal (distal articular set angle, DASA). Refleja la orientacin de la superficie articular proximal de la falange con su eje diafisario. Su valor normal es de O a 5" (fig. 1-15, 4). 6. ngulo interfalngico. Su valor oscila entre 5 y loo, est formado por el eje de la falange proximal y distal en su interseccin central (fig. 1-15, 5). 7. ndice de protrusin metafarsiana (IPM) relativa. Pretende dar respuesta a la frmula metatarsal y cuantificar si sta se corresponde con un index plus o un index minus. Este ndice se obtiene mediante el trazado de los dos ejes longitudinales del primer y segundo metatarsianos; posteriormente se trazan dos curvas tan-

Esta tcnica radiolgica consistente en la introduccin de medio de contraste radioopaco en la cavidad articular para la obtencin de imgenes que ponen de manifiesto las superficies articulares, la cpsula, el sistema ligamentoso y las estructuras periarticulares de medios de contraste o bien con inyeccin de contraste intraarticular. Actualmente, la prctica diaria de la exploracin del pie tiene que contar imprescindiblemente con la aportacin de la tomografa computarizada (TC), ya que otros medios de imagen complementarios quiz no sean suficientes. Dentro de las artrografas del pie, tienen entidad propia por su utilidad la artrografa de tobillo y la artrografa subastragalina, estando ambas indicadas en traumatologa deportiva y, en particular, en la evaluacin de las roturas ligamentosas agudas y crnicas que representan el 80 % de las lesiones traumticas de la articulacin tibioastragalina.

La radiologa convencional proporciona, con mucha frecuencia, el diagnstico de una anomala sea, pero la TC, gracias a su capacidad de dar imgenes exactas de anomalas muy pequeas, tanto de estructuras seas como de partes blandas, ha llenado el vaco existente (23).En la estructura de los tejidos seos y en la deteccin y delimitacin de masas y su extensin es donde ofrece mejores resultados (fig. 1-16).En la TC del pie deben realizarse los estudios comparativos de ambos pies, para reducir al mnimo la mala interpretacin de variantes o anomalas (24).El estudio debe ir precedido de un examen radiolgico convencional que puede completarse con administracin intravenosa de un medio de contraste.

E X A M E N DEL PACIENTE

El estudio con TC es de gran utilidad para las fracturas de calcneo y para el diagnstico de lesiones osteoarticulares como las coaliciones tarsales.

F 1 G . 1-16

i A.C.

tructuras revelando con facilidad la extensin de la afectacin a los tejidos blandos (fig. 1-17). Las imgenes de las articulaciones del pie y la visualizacin de estructuras blandas, mediante el empleo de RM con tcnicas adecuadas, permite establecer actualmente diagnsticos definitivos de forma precisa y con tcnicas poco invasivas, por lo que existe un prometedor futuro que aumentar su utilidad.
R

Podobarometra electrnica

La utilidad de la resonancia magntica (RM)reside en su capacidad de detectar lesiones infiltrantes en una fase temprana de la enfermedad, as como en la posibilidad de determinar problemas asociados, como la extensin a tejidos blandos, utilizando imgenes directas de alta resolucin en mltiples planos (17). La RM puede ser til en muy diversas situaciones clnicas (osteoporosis, tumores, etc.). Asimismo, permite poner de manifiesto procesos infiltrantes incluso antes de que est afectado el hueso trabecular. Las alteraciones estructurales y las fracturas ocultas, no visibles radiolgicamente, son puestas de manifiesto con este mtodo. El contraste natural de la tcnica permite delimi'ar las es-

Consiste en un sistema de estudio de la huella plantar y de las diferentes presiones que en ella se producen, basado en la piezoelectricidad (15). El sistema consiste en dos lminas superpuestas, en una de las cuales se encuentran serigrafiados los electrodos correspondientes a cada elemento sensible. Cuando se presiona en una de las lminas, la conductividad se modifica, detectndose a travs de unos electrodos que envan la secal a un ordenador.

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F I G 1- 17 i La RM permite diagnosticar lesiones de partes blandas y procesos osteoarticulares. Caso clnico de una o osteocondritis marginal externa.
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4 E

F 1 G 1- 18 i Podobarometra electrnica. La imagen obtenida por el anlisis de presiones no tiene por qu coincidir en su forma con la obtenida en un fotopodograma.

En el caso de la baropodometra electrnica, las seales producidas por los sensores en la plataforma se interpretan mediante un programa informtica. Se observan en un monitor con imgenes en color, codificndose la presin segn ste. Como mtodo diagnstico tiene una aplicacin fundamental, para realizar estudios biomecnicos del apoyo y de la marcha, pudiendo analizar la distribucin de presiones plantares en individuos sanos y con pies patolgicos. Desde el punto de vista clnico, est indicado en el estudio de las talalgias, plantalgias y metatarsalgias de origen mecnico, por disfuncin de los apoyos metatarsales (fig. 1-18). Asmismo, tiene aplicacin para disear y realizar ortesis plantares, reequilibrando los apoyos plantares alterados.

Con la colaboracin de F. Arnaiz Bueno, P. P. Campo Penas. E. Gutirrez Rivas, J. Martorell Martorell y M. D. Vzquez Riveiro.

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Planificacin preoperatoria
R. Larranzar Garijo y L. F . Llanos Alczar

e INTRODUCCIN

T '

La Real Academia de la Lengua Espaola define planificar como hacer plan o proyecto de una accin. En el campo mdico esta definicin no se limita a trazar los planes para la ejecucin de una obra, sino que alcanza una dimensin ms amplia al entender la planificacin de un modo global; no limitado exclusivamente al clculo de angulaciones de osteotomas, ngulos de corte, etc. As pues, debemos adecuar el tipo de intervencin que vamos a realizar a nuestras caractersticas individuales, las del paciente, escenario quirrgico, nuestro equipo, etc. Una adecuada planificacin preoperatoria es obligada previamente a cualquier procedimiento quirrgico y constituye el pilar ms slido donde sustentar el xito de la ciruga que vamos a llevar a cabo. El estudio clnico del paciente y las exploraciones n 5 complenientarias permiten emitir un diagnstico y 3 tener una idea clara de cul es el origen del proble- ma del paciente, de cmo pensamos resolverlo y cul va a ser la tcnica quirrgica ms adecuada P z para conseguirlo. Adems, antes de la ciruga debemos tratar de conocer con todo detalle las circunstancias individuales de nuestro paciente y as L poder establecer una adecuada planificacin. Son O muchas las decisiones que tomar: tipo de anestesia, isquemia, colocacin, va de abordaje, implantes,
L

suturas, etc.; este proceso de planificacin puede evitar desagradables sorpresas (1-4). La ciruga correctora del pie, en cualquiera de sus variantes, a menudo permite realizar osteotomas, y la magnitud, angulacin y nmero de stas no deben surgir de la inspiracin durante el acto quirrgico, sino que los acontecimientos deben ir ocurriendo tal y como los hemos planeado. Adems, el empleo de plantillas puede dar una idea ms aproximada de cul va a ser el resultado final radiogrfico que deseamos obtener (fig. 2-1). Para poder realizar la planificacin precisamos radiografas de buena calidad, papel semitransparente, un negatoscopio y un gonimetro. Muchos fabricantes suministran, junto con las tcnicas quirrgicas, las plantillas que permiten estimar el tamao del implante, su longitud, etc. Desde el punto de vista tcnico podemos utilizar tres mtodos diferentes:
1. Mtodo directo. Consiste en dibujar en papel transparente un calco de la lesin que pretendemos corregir. A continuacin, mediante unas tijeras, recortamos el papel imitando el procedimiento quirrgico deseado. Se modifican los fragmentos a conveniencia, fijndose con cinta adhesiva. Seguidamente, se compara con la radiografa original y se observa el resultado.

La planificacin no slo forma parte de un proceso preoperatono, sino que abarca tambin el seguimiento postoperatorio del paciente. Una inquietud bsica de nuestra actividad quirrgica debe ser analizar los resultados que obtenemos para poder compararlos con los de otros colegas. Se han descrito varias escalas de valoracin (v. cap. 30, Sistemas de valoracin de los resultados clnicos en la ciruga del pie), algunas aceptadas internacionalmente, que permitirn analizar nuestros resultados. As pues, antes de la intervencin debemos haber elegido la escala sobre la que vamos a trabajar. De un modo general, estas escalas recogen datos acerca de: dolor, marcha, desalineamientos, movilidad y estabilidad articular, limitaciones funcionales, actividades diarias, calzado, etc.

MANEJO DEL PACIENTE

rr Colocacin del paciente en la mesa

quirrgica
Es esencial para el desarrollo de una buena tcnica quirrgica, permitiendo tener un fcil acceso a determinadas zonas anatmicas y no a otras. Consideramos que la descripcin exacta del modo de colocacin es propia de cada tcnica y una decisin individual del cirujano, por lo que no vamos a describir con detalle las opciones posibles. A lo largo de esta obra se har referencia al modo y posicin del enfermo ms adecuados para desarrollar cada tcnica.

F IG. 2 1 i A. B y C . La utilizacin de calcos y plantillas debe ser prctica obligada para planificar una intervencin quirrgica en el pie. Los dibujos realizados nos van a permitir ver el resultado de la intervencin antes de realizarla.

r Preparacin
El paciente deber bajar al quirfano aseado y con la zona donde se va a realizar la incisin rasurada, igualmente se colocar la placa del bistur elctrico, para evitar quemaduras jfig. 2-2A y B]. El personal de la planta o unidad de ciruga ambulatoria deben estar familiarizados con las distintas tcnicas de preparacin adecuada.

2. Plantillas correctoras. Se realiza un calco de la lesin que queremos intervenir. Se pintan los ejes seos necesarios con las plantillas deseadas. A continuacin, se recorta el calco en el sentido que indique la plantilla. 3. Utilizacin de la radiografa contralateral invertida. Es muy til en caso de planificar fracturas complejas: astrgalo, calcneo, etc. Consiste en sacar un calco del pie sano, que se invierte y se compara con el lado lesionado.

proteccin de los puntos de presin

Aunque los procedimientos sobre el pie no suelen tener excesiva duracin, s debemos prestar atencin a proteger los puntos que puedan originar dolor, lceras por presin o daos neurovasculares

F I G . 2 - 2 A. Colocacin del paciente en la mesa quirrgica. Deber tenerse en consideracin la proteccin de los puntos de presin. La posicin del pie estar en relacin con las zonas donde se vaya a intervenir: medial, lateral, dorsal, plantar. B. En caso de usar termocauterio, debe prepararse la zona especficamente.

la edad del paciente, de la presin arteria1 basal, del dimetro del muslo y de la anchura del manguito. De modo general, para la ciruga del miembro inferior con isquemia sobre el muslo podemos recomendar presiones de 100 a 150 mm Hg superiores a la presin sistlica y una duracin que no exceda de 90 min. Los tiempos y la intensidad de la isquemia deben rebajarse cuanto ms distal sea el nivel de eleccin elegido. La eleccin de la altura del manguito y la intensidad de presin a la que se somete es muy importante, especialmente en funcin de la tcnica anestsica empleada (fig. 2-3A y B). Para la colocacin de la isquemia en muslo se precisa anestesia general o locorregional raqudea; el manguito colocado en tercio distal de la pierna permite aplicar la anestesia locorregional de bloqueo y sedacin, y una isquemia digital se tolera con bloaueo interdi~ital. Sea cual sea el nivel elegido, deben protegerse cuidadosamente la piel y las partes blandas sobre las que se coloca el manguito o sistema de isquemia. Queremos llamar la atencin especialmente sobre las isquemias digitales con dedo de guante, que provocan unas presiones excesivas sobre la circulacin interdiEital aue no deben Drolonnarse - en exceso. " Aunque parezca una obviedad, debemos tratar de retrasar la aplicacin de la isquemia al momenu
A
A

por compresin sobre el hueso. La proteccin del nervio citico poplteo externo a su paso por el cuello del peron es crtica si se elige una posicin de decbito lateral.

isquemia
Salvo situaciones muy concretas, la mayora de los cirujanos prefieren realizar una ciruga en un campo exange tras la expresin mediante venda n elstica o sistema neumtico. Sin embargo, esta :6 eleccin no est exenta de complicaciones, de las cuales la ms temible es la parlisis nerviosa, ya Y .- sea por un excesivo tiempo de aplicacin del .m manguito por presin directa sobre el nervio, o o por presin insuficiente, que provoca una congestin pasiva del pie con infiltracin hemorrgica Y> i del nervio. t: No existen datos concluyentes sobre la intensi3 o dad y duracin de la isquemia ya que depende de

A. Colocacin del manguito de isquemia en F 1 G . 2- 3 la regin supramaleolar para la anestesia locorregional en calcetn. B. Isquemia digital realizada con un dedo de guante de ltex. Debe ser utilizada durante un perodo muy breve porque produce lesin directa sobre los vasos.

TCNICAS QUIRRGICAS

EN C ~ R U G ~ DA EL PIE

to en que realmente estemos listos para comenzar la intervencin, y si realizamos profilaxis antibitica, administrar el frmaco antes de la aplicacin de la isquemia.
P

Asepsia local

inferior de la mesa. El resto del paeado se realiza de forma habitual, siguiendo las normas de asepsia. Algunos cirujanos emplean campos de plstico transparente adhesivo estriles para aislar la piel y reducir el ndice de contaminacin de las heridas.
r Aparatos de radioscopia

Antes de la colocacin del paciente, debe procederse al lavado del pie o zona quirrgica con solucin asptica. Tras el secado y colocacin del paciente suele aplicarse un antisptico comercial. Esta accin bactericida local debe complementarse con una accin de arrastre y para ello es fundamental aplicar esta solucin desde la zona central del sitio de la incisin y avanzar con el hisopo o torunda de forma centrfuga hacia la periferia.
i

Debemos orientar la mesa quirrgica y colocar la de1 instrumentista de tal manera que permitan un fcil acceso al brazo del intensificador de imagen o fluoroscopio y prever la forma de obtener las distintas proyecciones para facilitar la visin de la imagen deseada y en la proyeccin que se pretenda.

Drenajes
Siempre que la zona donde se trabaje lo permita y as lo aconseje, deben dejarse drenajes aspirativos de pequeo tamao en el interior de la herida operatoria. La aparicin de un hematoma subepidrmico puede condicionar, por compresin, una necrosis de piel, que posteriormente requiere la escisin de la misma, as como una larga y costosa evolucin postoperatoria.

Paeado del campo

La colocacin del campo quirrgico es un paso importante de la ciruga ya que una inadecuada colocacin puede exponer zonas no preparadas o bien ocultar el sitio de la incisin jfig. 2-4). Tanto las sbanas de tela como las desechables de papel permiten la difusin de lquidos y fluidos, por lo que es deseable aislar totalmente al paciente de la mesa quirrgica mediante el uso de una sbana base impermeabilizada sobre la que se coloca una sbana grande, para tapar la mitad

a4 Suturas
La utilizacin del material de sutura en el pie debe adecuarse al tamao y dimensin de las estructuras con que se trabaja. Se utilizar material reabsorbible, tipo VicrylBo Dexonm de los nmeros 0 o 1,para suturas que requieran traccin y para las que requieran nicamente aproximacin y no traccin. Para la piel se recomienda la utilizacin de seda de 00 o 000 o de nailon monofilamento, que permita realizar puntos sueltos, sencillos, sin ejercer presin o compresin sobre la piel, para facilitar la evacuacin de un hematoma subcutneo en caso de que se produzca.

implantes
Deben ser prctica obligatoria los diferentes tipos de implantes que pueden utilizarse para la ciruga del pie. Cada implante requiere, a veces, la utilizacin de un instrumental quirrgico especfico (v. caps. 3 , Instrumentacin, y 22, Osteosntesis en e1 pie. Indicaciones y tcnicas].

F I G . 2 - 4 i Colocacin y paeado correcto para una inter~ vencin de tobillo o pie, realizado con paos desechables. La piel ha sido pintada con povidona yodada quirrgica.

PLANIFICAClN PREOPERATORIA

Los implantes ms frecuentemente utilizados son: agujas de Kirschner de diferentes calibres; tornillos de tipo cortical o esponjosa pequeos, de 1 , 5 a 3 mm; grapas; implarites internledios [placas rectas pequeas, semitubulares, especiales para calcneo, etc.), debiendo valorar bien si estos implantes son utilizables para ciruga de antepi, bien si se requieren de mayor tamao para el retropi. Las medidas y tamaos en estos casos sern diferentes y debe comprobarse que existan en suficiente tamao, longitud y medida. En resumen, deber comprobarse que se dispone de los implantes necesarios para poder desarrollar la intervencin requerida.

W VENDAJES POSTOPERATORIOS
Debemos considerar el vendaje como una parte importante y complementaria en el tratamiento quirrgico de los pacientes. De un modo general, podemos distinguir entre vendajes e inmovilizaciones correctoras y de mantenimiento, ya sea empleando materiales blandos, elsticos o rgidos 15). Aunque los vendajes con materiales elsticos adhesivos tienen mltiples aplicaciones en el pie, especialmente en patologa deportiva, no suelen emplearse para la cobertura de heridas quirrgicas. Los vendajes se colocan una vez concluida la intervencin con el paciente todava anestesiado, hecho que hay que tener en consideracin. Tras la cobertura de la herida con compresas o gasas estriles, se almohadillarn los relieves seos y se proceder al vendaje con una venda de 5 o 10 cm de ancho, desde la raz de los dedos hasta el tercio distal de la pierna jfig. 2-5A y B). En ocasiones, puede ser preciso prolongar el vendaje hasta la tuberosidad tibia1 anterior, especialmente si el paciente presenta problemas de drenaje venoso linftico. Si 8 existe alguna ulceracin o quemadura, la colocacin de un apsito impregnado en aceite puede acelerar la cicatrizacin y evita que las gasas y ven5 E das se adhieran a la piel. Una vez concluido este vendaje se proceder a la inmovilizacin rgida mediante el empleo de frum z las de yeso o fibra de vidrio, o bien a la correccin : : 2 mediante la aplicacin de tiras adhesivas sobre el I o vendaje.
&

Vendajes postoperatorios. A. Mediante una F IG . 2 - 5 tira adhesiva interdigital se mantiene alineado el primer dedo. B. Vendaje con el que se pretende proteger el segundo dedo e inmovilizar el primero.

En la ciruga de dedos en martillo y garra digital pueden utilizarse estas correcciones para mantener la articulacin interfalngica en extensin. En la ciruga del hallux y antepi podemos forzar la correccin obtenida. Con la aplicacin de tiras de esparadrapo se limitarn funcionalmente los movimientos que interesen. Si se coloca un vendaje rgido, el tobillo debe estar a 90" o ligeramente en equino, el retropi, unos 5" de valgo, prestando atencin a que no exista varo del antepi y manteniendo el pie alineado con la rodilla. En la ciruga de los metatarsianos y tarso suele emplearse una inmovilizacin suropdica, en tanto que para las artrodesis tarsiana o de tobillo la inmovilizacin se prolonga por encima de la rodilla, manteniendo a sta en ligera fiexin. Aunque la hemostasia haya sido excelente, las heridas suelen sangrar y eso hace que las gasas y compresas se endurezcan al secarse la sangre. Esta situacin es muy molesta y dolorosa para el paciente por lo que se recomienda una cura a las 2448 h, que alivia al paciente y le proporciona un postoperatorio ms cmodo. En ocasiones se requiere la iitilizacin de un vendaje escayolado completo o bien una frula posterior para mantener el tobillo y pie inmovilizado~. En el primer caso, la escayola deber abrirse a lo largo de todo el trayecto para permitir la expansin de las partes blandas en caso de hematoma o edema postoperatorio.

TCNICAS

Q U I R R G I C A S E N C I R U G ~ AD E L P I E

B I B L I O G R A F ~ A
1. Claustre J, Simon L. Les metatarsalgies estatiques. Monographies de Podologie. Pars: Masson, 1990. 2. Llanos Alczar LF, Acebes Cachafeiro JL. El pie. Monografa mdico-quirrgica del aparato locomotor. SECOTSER. Barcelona: Masson, 1997.

Mast J, Jakob R, Ganz R. Planning and reduction technique in fractures surgery. 1989. - - Berlin: Springer-Verlag, . . 4. Nez-Samper M , Llanos Alczar LF. Biomecnica, medicina y ciruga del pie. Barcelona: Masson, 1997; cap. 65. 5. Viladot A. Patologas del antepi. 4." ed. Barcelona: Springer Ibrica, 2001.
3.

Instrumentacin
R. Viladot Peric

Una de las causas que puede explicar algunos de los fracasos de la ciruga del pie es la utilizacin de instrumental quirrgico inadecuado. En efecto, no es infrecuente que para la realizacin de determinadas tcnicas quirrgicas, especialmente en el antepi, se utilice el mismo motor que se emplea para realizar una artroplastia de cadera o rodilla. En muchos hospitales, la ciruga del antepi se realiza a ltima hora de la maana o de la tarde y los cirujanos que la llevan a cabo son mdicos cansados, poco motivados y a veces sin la suficiente experiencia en este tipo de ciruga, considerada por algunos como poco importante. Lo ideal sera destinar un quirfano para la ciruga del pie, que el personal sanitario, mdico y auxiliar, tuviera el entrenamiento necesario, n donde el ambiente fuera estable y, Igicamente, 3 $ se dispusiera del instrumental quirrgico ade= cuado. Ello, junto a una planificacin preopera- toria rigurosa para saber lo que se pretende corregir con la ciruga, y con calcos radiolgicos a cuando se crea necesario, ayudara a disminuir el nmero de malos resultados (v. cap. 2, Planim X ficacin preoperatoria). V: Todo ello se hace ms evidente con algunas de las actuales tcnicas quirrgicas del pie, como las
0

osteotomas metatarsianas, en las que se emplean sistemas de osteosntesis que requieren una gran precisin para evitar fracasos. En ocasiones, sin embargo, nos preguntamos si no estamos complicando demasiado la ciruga del pie, ya que en la actualidad los malos resultados son, al menos cualitativamente, ms importantes que hace unos aos, cuando se utilizaban tcnicas hoy en desuso, como la reseccin-artroplastia para el hallux valgus. Una correcta indicacin, la tcnica ms adecuada, una perfecta ejecucin y disponer del tiempo necesario son indispensables para obtener buenos resultados.

TIPOS DE INSTRUMENTACIN Vamos a referirnos a cuatro aspectos claramente diferenciados: instrumental general, instrumental para ciruga del tobillo y retropi, para el antepi y, finalmente, instrumental especfico para tcnicas quirrgicas determinadas. No es el objetivo de este captulo presentar una relacin exhaustiva y completa de todo el instrumental que puede utilizarse para la ciruga del pie, ya que depende, en gran medida, de los hbitos y costumbres de cada hospital y de la formacin tcnica del cirujano, as como de sus par-

TCNICAS

QUIRRGICAS

E N C I R U G ~ AD E L P I E

ticulares gustos, preferencias y experiencia personal.

E

Instrumental general

Es el instrumental comn a toda la ciruga, en el que debemos incluir: bistur, tijeras rectas y curvas, pinzas Kocher con y sin dientes, pinzas hemostticas tipo bengolea o similares, mosquitos, portaagujas, pinzas de campo, separadores (de garfios, de Farabeuf, etc.], bistur elctrico, aspirador. Debemos disponer tambin de instrumental habitual para la ciruga ortopdica, adaptado en tamao a la zona que hay que intervenir: escoplos, osteotomos, escoplos gubia, martillos, periostotomas, pinzas gubias, cizallas, pinzas de hueso, da"iers, cucharillas de hueso, separadores de palancas de diversos tipos (Putti, Hohmann, etc.), motores elctricos para sierras, brocas, porta-Kirschner, etc. Es muy til un intensificador de imgenes, preferi&

F IG . 3- 1 i Terminal de micromotor con dispositivo para de Kirschner.

m Instrumental para ciruga del tobillo y retropi

Es el mismo que se utiliza en ciruga ortopdica en general. Para realizar una artrodesis del tobillo o una doble artrodesis, por ejemplo, utilizaremos osteotomos, martillo, pinzas de hueso, cucharillas, periostotomo, gubias, cizallas, separadores de garfios, separadores de palanca tipo Putti o Hohmann, adecuando sus caractersticas al tamao del pie y a los hbitos quirrgicos individuales.
S

F1G. 3 -2

iTerminal

de micromotor para sierras.

Instrumental para ciruga del antepi

Es aqu donde el instrumental debe tener mayor especificidad. Como ya se ha comentado, los motores que debemos utilizar tienen que ser de pequeo tamao, tipo micromotores [figs.3-1 y 3-21 y no los empleados en otras articulaciones, como la cadera, rodilla o tobillo. El instrumental general de ciruga ortopdica (escoplos, osteotomos, gubias, cizallas, e.tc.1 ha de ser de un tamao reducido para adaptarse a las caractersticas anatmicas de esta regin. Lo ideal sera disponer de una caja bsica de instrumental para ciruga del antepi. En este sen-

tido, recordemos que Jean Lelievre recomendaba para este tipo de ciruga un instrumental especfico que fue diseado y comercializado siguiendo sus indicaciones, pero que en la actualidad es insuficiente debido a la evolucin de la ciruga del antepi durante estas ltimas dcadas. Una prueba de ello son las cajas de instrumentacin que diversos fabricantes ponen a disposicin de los cirujanos, en las que podemos encontrar los implantes utilizados con mayor frecuencia, como tornillos y grapas, junto al instrumental necesario para su colocacin. Sealemos algunas caractersticas tcnicas del instrumental y de los implantes habitualmente utilizados en ciruga del antepi:
A

1. Sierras. Su perfil debe variar entre 0,3 y 1 mm y su anchura, entre 5 y 10 mm (fig. 3-3). Para evitar la vibracin de la parte anterior de la sierra es til la utilizacin de guas ranuradas, las

F IG . 3 - 3

i Hojas

de sierra de 10 y 5 mm de anchura.

F IG 3 - 5

iTornillo modelo

spin*para osteotoma de Weil.

cuales permiten adems una perfecta orientacin del corte (fig. 3-4A y B]. En su parte distal, las sierras pueden ser agresivas,cuando los dientes estn orientados alternativamente en planos dife-

F IG . 3 - 4 ; o osteotoma.
Ln

iA

y BJ Hojas de sierra y guas ranuradas para

rentes y no agresivas* si los dientes estn en el mismo plano. 2. Brocas. Pueden ser simples o canuladas. Su dimetro depender del implante final que coloquemos, en general grapas o tornillos, que ser de 2.2 a 2.5 mm. 3. Tornillos. Para osteotomas metatarsianas, tipo Weil o similares, acostumbran a ser autoperforantes y su dimetro es de 2 mm, con una longitud entre 11y 14 mm (fig. 3-51. Para la osteotoma en scarfy de la base del primer metatarsiano se utilizan, por lo general, tornillos canulados de 3 mm de dimetro (fig. 3-61; se dispone de longitudes de 10 a 34 mm. Los tornillos canulados a compresin tipo ICOS tienen dos tamaos: el pequeo con un dimetro de 4 mm y longitudes de 26 a 60 mm y un tamao mayor ms utilizado en tobillo y retropi con un dimetro de 6,5 mm y longitudes de 40 a 90 mm (figs. 3-7 y 3-8). 4. Grapas. Se utilizan habitualmente para estab'ilizar los acortamientos del primer dedo, en particular en el hallwc valgus con un primer dedo largo, tipo egipcio y tambin en las osteotomas de Akin para correccin de un hallux valgus interfalngico. Podemos encontrar diferentes modelos en el mercado. En algunos casos las grapas estn fabricadas con metales con memoria, que realizan la compresin al pasar del fro a la temperatura ambiental, o al aplicarles calor con la ayuda del bistur elctrico. Otras veces la compresin se realiza de manera mecnica al acortar la base de la grapa (figs. 3-9 y 3-10]. Tienen

F IG . 3 - 6

Tornillos canulados.

F IG 3 - 7

i Tornillos candados

modelo ICOS

F 1 G . 3 8 i Caja de instrumental para la colocacin de tornillos ICOS.

G. 3- 9

G~~~~de compresi,jn mecnica

F I G . 3- 10

i Instrumental para

ciruga del antepi.

una longitud entre 11y 15 mm, siendo utilizada con ms frecuencia la de 12 mm. La longitud de las patas va de 13 a 17 mm y las dos patas pueden ser de la misma longitud o de longitudes diferentes, teniendo en cuenta que la base de la falange es ms ancha. 5. Placas. En el antepi se emplean de bajo perfil para fracturas diafisarias de los metatarsianos y para determinadas tcnicas quirrgicas, como la artrodesis de la articulacin metatarsofalngica (figs. 3-11 a 3-14).

6 . Fijadores externos. Adems de las indicaciones generales comunes a la traumatologa, como el tratamiento de las fracturas abiertas, en el pie, los fijadores externos tienen unas indicaciones particulares y especficas. En nuestra opinin, constituyen el mtodo de eleccin en las artrodesis de tobillo cuando existe una infeccin concomitante que hace peligrosa una fijacin interna con placas, tornillos o grapas (fig. 3-15).

F I G . 3 - 11 maria.

i Placa para

artrodesis metatarsofalngica pri-

F I G . 3 - 13 del antepi.

i Caja

de placas y tornillos para artrodesis

Vi "
2

F I G . 3 - 12 m Placa para artrodesis metatarsofalngica en o ciruga de revisin.

F I O . 3- 1 4 m Instrumental para artrodesis del antepi.

TCNICAS QUlRRGICAS EN ClRuGA DEL PIE

F I G . 3- 15 diolgico.

Artrodesis del tobillo utilizando un fijador externo modelo Hoffmann 1 1 . A y BJAspecto clnico. C) Aspecto ra-

F IG. 3-16 Alargamiento de metatarsianos centrales. A. Radiologa preoperatoria: tercer y cuarto metatarsianos cortos. B. Control radiolgico durante el alargamiento del cuarto metatarsiano. C. Control radiolgico durante el alargamiento del tercer metatarsiano.

F IG. 317 Artrodesis metatarsofalngica con alargamiento. A. Clica preoperatoria. B. Radiologa preoperatoria. Acorta. Radiologa durante el alarmiento de la falange. Prtesis de silicona en mal estado. C y D. Clnica durante el alargamiento. E y E gamiento. G. Caja de instrumental.

TCNICAS

Q U I R R G I C A S EN C I R U G ~ AD E L P I E
i

Instrumental especfico para tcnicas concretas

F I G . 3- 18 m Aguja de Kirschner roscada.

Los minifijadores tienen su indicacin especialmente en el antepi, para realizar alargamientos de los metatarsianos centrales (fig.3-16),y en las secuelas de la intervencin de Keller cuando la falange proximal es muy corta. Lo que se pretende es conseguir un espacio donde introducir un injerto seo para alargar el primer radio y, al mismo tiempo, fijar, mediante ciruga, la articulacin metatarsofalngica (fig. 3-17).Esta tcnica descrita por Nez-Samper ha permitido conseguir aceptables resultados en casos difciles de secuelas de ciruga del antepi [v.cap. 24). 7. Agujas de Kirschner Se recomiendan agujas de Kirschner de dimetro no superior a 1mm. Pueden utilizarse como brocas finas, previamente a la colocacin de un tornillo, para conseguir una estabilizacin temporal, o como osteosntesis definitiva. Estn fa. bricadas con acero o titanio y, en los casos en que se utilicen para una sntesis definitiva, es til que tengan rosca en la parte distal [fig. 3-18) (v. captulo 22, Osteosntesis en el pie. Indicaciones y tcnicas].

Existen numerosas tcnicas que requieren un instrumental concreto para su ejecucin. A modo de ejemplo, recordemos que cada modelo de prtesis de tobillo lleva sus propias guas de corte, sus implantes de prueba, etc. Lo mismo sucede con otras tcnicas quirrgicas; la tcnica quirrgica en <<scarf del primer metatarsiano precisa de un davier>> especfico que facilita los tiempos quirrgicos; las tcnicas quirrgicas correctoras del pie plano con endortesis requieren, asimismo, instrumental especfico, etc. Si se desea profundizar en este apartado, remitimos a los lectores a los captulos correspondientes de este libro o bien a los fabricantes, que facilitarn detalles tcnicos y de comercializacin de sus productos de forma ms especfica.
-

a CONCLUSIONES

A modo de resumen, cabe sealar los siguientes puntos, que consideramos importantes para realizar correctamente la ciruga del pie: 1 ,

2. 3. 4.
5.

Destinar uno de los quirfanos del bloque quirrgico, con dotacin especfica para la ciruga del pie. Disponer del tiempo necesario. Disponer de personal auxiliar entrenado. Conocer y disponer del instrumental adecuado para cada caso. Poseer experiencia y manejo de las tcnicas quirrgicas actuales para el tratamiento de las lesiones y deformidades del pie.

Con la colaboracin de Linvatec~Vortrorn (figs. 3 ~ a 1 3-31; Newdeal-Medical Service [figs. 3-4 a 3~14); Howmedica ( f i g 3-15] y Orthofir-MBA (fips. 3 ~ 1 3-17). 6 ~

Ciruga de las malformaciones congnitas

R. Viladot Peric, F. lvarez Goenaga, L. Terricabras Caral, F . Castillo Bentez-Cano, J. Escola ~eixid+

PIE EQUINOVARO Los defectos congnitos del pie han sido considerados anomalas deformativas que, en la mayora de las ocasiones, obedecan a factores etiolgicos externos al desarrollo embrionario. No obstante, hoy sabemos que una parte importante de estos defectos tiene una base gentica intrnseca al propio desarrollo. Estos defectos [malformacin, disrupcin o deformacin) pueden presentarse de manera aislada o como componente de un determinado cuadro clnico constituido por varios defectos, por lo que estas lesiones deben valorarse como defectos aislados o asociados. 9 A continuacin se exponen las lesiones congnig tas ms frecuentes y los diferentes procedimientos quirrgicos para su correccin
9 >
c .
m

R. Vtladot Peric V E Ivarez Goenaga

Las deformidades caractersticas que deben ser corregidas son: equino, varo, supinacin del retropi y aduccin del antepi. En los casos ms graves en los que se asocia una torsin tibia1 interna debe considerarse la prctica de una osteotoma desrotatoria [22,25,30,33,34,35) cuando sea necesario.
S

~todo de Codivilla

m
u

La mayora de tcnicas de liberacin posteromedia1 utilizadas en el tratamiento quirrgico del pie equinovaro derivan de la descrita por Alejandro Codivilla a principios del siglo XX. En la actualidad estn en auge tratamientos menos agresivos, como el propuesto por Ponseti, con los que la correccin de la deformidad es, en ocasiones, menos perfecta pero que, desde un punto de vista funcional, dan mejores resultados, siendo en general menor la rigidez postoperatoria del pie (5,25). stos no se estudian en este libro por ser tratamientos conservadores.

TCNICAS

Q U I R R G I C A S E N C I R U G ~ AD E L P I E

a INDICACIONES

La tcnica de liberacin posteromedial est indicada en los casos en que no se ha conseguido la correccin con tratamiento conservador o con la

tcnica de Ponseti. La edad ideal del paciente para este tipo de ciruga es de 6 a 9 meses, aunque puede extenderse hasta los 7 aos. A partir de esta edad, la ciruga que slo acta sobre partes blandas es insuficiente.

aquilea externa en forma de S*itlica, prolongada por detrs del taln y por la cara medial del pie, entre la piel dorsal y plantar, hasta sobrepasar la articulacin cuneometatarsiana (fig. 4-11. Una vez finalizada la intervencin, en los casos en que sea difcil realizar el cierre cutneo se prolongar la incisin dorsal y lateralmente por detrs de los dedos, levantando un colgajo cutneo para cubrir perfectamente toda la zona del paquete vasculonervioso y los alargamientos tendinosos. Si existen problemas ara cerrar la porcin ms lateral y distal del colgajo, se puede dejar que cicatrice por segunda intencin o realizar un injerto libre de piel. 2. A continuacin, individualizamos el paquete vasculonervioso y los tendones tibial posterior, flexor comn de los dedos y flexor propio del dedo gordo (fig. 4-21, as como el tendn de Aquiles. 3. Se alarga el tendn tibial posterior y se isecan los otros tendones retromaleolares hasta llegar, en la planta del pie, al nudo maestro de H e n r y ~que , es abierto ampliamente. Esta estructura no es ms que un manguito fibroso por dentro del cual pasan bos tendones flexores y que en el pie zamfrecuentemente se encuentra engrosado 'g. 4-3). Slo si es necesario se alargan los tendones flexores. 4. Seguidamente, se alarga el tendn de quiles mediante una incisin en Z, dejando la porcin lateral insertada en el calcneo [fig. 4-4). Se procede, a continuacin, a la tenotoma del abductor en su extremo dist mbin puede liberarse proximalme esinsertndolo del calcneo y de las estr turas vecinas (fig. 4-5). 5. Acto seguido, procederemos, a re

metatarsiana primera. En el tobillo debe realizarse tambin una capsulotoma posterior pero sin abrir la articulacin por su part medial, respetando los haces tibioastra nos anterior y posterior que forman par de la capa profunda del ligamento lat interno del tobillo. Tibia y astrgalo, que man el bloque tibioastragalino, deben permanecer unidos, y el resto del pie, que cons tituye el bloque calcaneopedio, debe girar alrededor del astrgalo (fig. 4-6). 6. Se realiza la maniobra de correccin, con suavidad, haciendo girar el bloque calcaneopedio por delante del cuello del astrgalo (fig.4-7).La colocacin de yesos en elpost-operatorio no mejorar la correccin, que d obtenerse en el acto quirrgico. 7. Sutura con alargamiento de los ten nes retromaleolares; siempre del tibial posterior y slo en los casos necesarios de los tendones flexores. Sutura con alargamiento del tendn de Aquiles, uniendo la porcin proximal medial a la porcin distal lateral, con el fin de corregir el varo del calcneo. 8. Cierre del tejido celnlar subcutneo y de la piel dejando un drenaje. 9. Colocacin de un vendaje de yeso almohadillado hasta la raz del muslo, con la rodilla flexionada a 90". 10. Se recomienda revisar la herida oper toria y retirar el drenaje a los 2 das. 11. A los 10 das, se coloca un yeso defir tivo, en muchas ocasiones bajo anestesia general, buscando la mxima correccin. 12. Si el nio ya ha iniciado la deambulacin, se colocar un yeso por debajo de la rodilla y se autorizar la marcha con apoyo a los 15 das, solicitando radiografas de control [figs. 4-8A y B).

C I R U G ~ ADE L A S M A L F O R M A C I O N E S CONGNITAS

F I G . 4 - 1 Tcnica de Codivilla. Incisin paraaqulea externa y media1 en el pie, entre la piel dorsal y plantar.

Individualizacindel paquete vasculonervioso F I G . 4- 2 y los tendones retromaleolares internos. 1. Tibia1 posterior. 2. Flexor comn de los dedos. 3. Flexor propio del dedo gordo. 4. Paquete vasculonervioso.

Nudo maestro de Henry. Estructura fibrosa F IG . 4 - 3 por la que discurren los tendones flexores. En el pie equinovaro congnito se encuentra habitualmente engrosado.

F IG . 4 - 4

Alargamiento del tendn de Aquiles.

c P

r COMENTARIOS

..2

Siempre que sea posible se aplicarn los tratamientos de menor agresividad, pero en muchos ca. sos las tcnicas de liberacin posteromedial son indispensables. Las causas ms frecuentes de hipercorreccin se 2 5 deben a una seccin del tendn tibia1 posterior y
L

.g

1 :

a la seccin de los haces tibioastragalinos anterior y posterior de la parte profunda del ligamento deltoideo. Estos factores deben tenerse en consideracin porque estas secuelas por hipercorreccin son difciles de tratar y, en general, slo puede esperarse una solucin parcial.

I B

8 4

F I G . 4-6 Bloque tibioastragalino formado por la tibia y el astrgalo. El bloque calcaneopedio debe girar alrededor del astrgalo.

; '

I a

F I G . 4- 8 m Caso clnico de un pie equinovaro congnito. A. Aspecto clnico y radiogrfico preoperatorio. B. Tcnica de Codivilla. Resultado clnico y radiogrfico postoperatorio. Las relaciones calcaneoastragalina y astragaloescafoidea son normales. F I G . 4 - 7 i Visin dorsoplantar. El bloque calcaneopedio debe girar para reponer al escafoides en su emplazamiento anatmico.

m Tcnica de Cincinnati L. Terricabras Cara1 y l. Escol Teixidt

Mediante el abordaje posterior que caracteriza a esta tcnica se consigue un mejor acceso a las caras medial, posterior y lateral del pie. La incisin, a su vez, permite la seccin completa del ligamento calcaneoperoneo lo que facilita la liberacin de la articulacin anmala que se produce entre la cara posterior del calcaneo y la posteroexterna del peron. Adems favorece la liberacin de las estructuras tendinosas y ligamentosas mediales y de las articulaciones subastragalina posterior y tibioastragalina. Por otra parte, el aspecto esttico es satisfactorio pues el calzado oculta la cicatriz operatoria.
m INDICACIONES

aqul tenga un tamao superior a los 8 cm. En edades inferiores a 5 meses se produce una mayor fibrosis del tejido cicatrizal interno y en pacientes mayores de 3 aos aumentan los problemas de necrosis de piel. La edad idnea es a partir de los 8 meses 17,16,17,18,26,27).
E

CONTRAINDICACIONES

El momento de realizar el tratamiento quirrgico estar ms condicionado por el tamao del pie que por la edad del paciente. Se aconseja que

Estn principalmente relacionadas con la restriccin del ngulo de movilidad del tobillo. La primera contraindicacin es el astrgalo aplanado y la segunda, la contractura anterior del tobillo. Ambas podran resultar de una inmovilizacin prolongada con el astrgalo en dorsiflexin mxima, de manipulaciones forzadas y tambin despus de tratamiento quirrgico. Los resultados son inciertos si se realiza la ciruga con estas caractersticas ya que al modificarse la posicin del calcneo respecto al astrgalo, el antepi se eleva mientras que el taln queda descendido, de manera que, durante la marcha, el antepi no baja.

TCNICAS QUIRRGICAS EN C I R U G ~ A DEL PIE

m Tcnica quirrgica m

. Paciente en decbito prono, previa e,-

, para poder identificar me-

culonervioso. Se coloca el e la rodilla para visualizara al flexionarla y se identifica la apfisis ai a poder orientarla con r
2. Incisin con inicio en la base del primer metatarsiano, que se extiende en sentido pos1 malolo tibial, contina acia ambos extremos (figs. 4-9A, y C]. La diseccin superficial se realiza con s de tenotoma en sentido perndicular a los bordes de la herida, para separar los tejidos subcutneos. 3. Se diseca el abductor del dedo gordo en 1lado interno (fig. 4-10] y se identifica el borde superior de la porcin medial del msculo oximal del primer metaera cua que se refleja sentido plantar y distal. 4. Se observa el fascculo profundo que se e cubre el primer metante identificar el retiigamento anular interno del so para localizar el paquete vasculonervioque pasa por debajo de la arcada superior. es necesario abrirla, sino advertir su precia. Con frecuencia se encuentra un enosamiento denso de la fascia, vertical al pauete vasculonervioso por encima de la artiidea, ms acusado en e cutneo interno pron estos casos contrado ara su liberacin. 5. La diseccin del paquete vasculonerviose realiza por detrs del malolo interno u ~.*... WT1 g. 4-11]. Al desplazar el tejido adiposo aprggg -..*-.<= .< ~,. 'amos ei ligamento que lo cubre. 6. Se realiza una incisin y se separa de las estructuras neurovasculares en sentido proxial y dista1 con una cinta o un tubo de Silaqgss,_ Para su identificacin puede ser de utilgs; el tendn del flexor largo del dedo gord&?'' ado por debajo del paquete y sobre la articulacin astra,qalocalcnea,por detrs del sus-

dad la movilizacin de la articulacin astragalina. 7. Se diseca el tendn del flexor c o m h de g los dedos. Se abre la vaina, sin lesionar el nervio plantar, desde el extremo proximal de la incisin cutnea hasta el nudo maestro de Henry $ En algunas ocasiones ser necesaria su elongacin, tipo plastia en Z para evitar los dedos en garra una vez se haya corregido el pie. 8. Seguidamente se abre la vaina del tendn tibial posterior de forma similar, hasta la ! articulacin del tobillo, pero no en sentido distal. Realizaremos a continuacin un alar- ! gamiento tipo plastia en Z del tibial posterior $ a nivel supramaleolar lo ms proximal posi- ; ble (fig.4-12]. 9. Posteriormente se identifica el flexor : propio del dedo gordo desde la zona ms proximal de la incisin hasta el punto en que ! pasa por debajo del borde interno del astrgalo y del paquete nervioso. Ser de utilidad, 2 ' posteriormente, para la identificacin de la articulacin subastragalina posterior cuando realicemos las capsulotomas posteromediales. En algunas ocasiones, despus de fa reduccin del pie puede ser necesaria su elongacin tipo plastia en 2. ' 10. Para realizar la diseccin posterior, primero se alarga el tendn de Aquiles en un pla- ' no sagital (fig. 4-13), dejando su insercin calcnea en la parte externa, para conseguir una traccin lo ms extensa posible cuando se repare. La diseccin proximal se extiende lo mxir mo posible para conseguir la mayor elongacin tendiosa, aunque cuando se sutura hay que dejarla con una discreta tensin para evitar al mximo la atrofia ulterior. Si el pie es grande, el tendn de Aquiles debe alargarse 3 o 4 cm. 11. A continuacin se realizan caps tomas de las articulaciones tibioastragalina y subastragalina, alejando el paquete vasculonervioso, despus de retraerlo con el tubo de Silastic. 12. Mediante una incisin transversal riu muy profunda, para no lesionar el cartlago articular, y . posteriormente con tijeras de tenotuma, S<: abre la cpsula.de la articul~cin. .. ..

1
"

astragalina; el nivel se identifica flexiodo dorsalmente el tobillo y se prolonndones peroneos pero sin secar las vainas. En su seccin rnedial es ionar el ligamento lateral hacia atrs el tendn del flexor propio del dedo gordo y se abre la cpsula de la articulacin subastragalina posterior. Despues se seccionar en sentido vertical el ligamento peroneoastragalino pos13. Seguidamente se procede a la diseccin lateral del borde externo del pie jfigura 4-14). Para ello se reconoce y se reclina el nervio sural, se identifican los tendones peroneos, y a nivel de la articulacin subastragalina se retraen para abrir la insercin profunda de la vaina de los peroneos y el ligamento peroneocalcneo, y se secciona. De esta forma liberamos el peron de la cara posteroexterna del calcneo. Tambin, como es importante poder movilizar el peron del resto de la cpsula subastragalina, se secciona la cara posteroexterna del ligamento interseo para abrir ms dicha articulacin. 14. La articulacin calcaneocuboidea puede estar contrada en su cara media1 y plantar, realizndose entonces una capsulotoma cir-

. -

15. El siguiente paso es la liberacin interna profunda. La localizacin de la articulacin astragaloescafoidea y fa correccin de la luxacin del escafoides puede ser compleja y, en ocasiones, con una liberacin incompleta, que favorece posteriormente la recidiva. 16. Se introduce una sonda en el segmento distal de la vaina del tendn tibial posterior. sta es importante conservarla porque actuar como polea para co longitudinal interno y evitar de esta forma el pie plano y al mismo tiempo
A continuacin se realiza una incisin dinal en la vaina, perpendicular al ten-

- 18. Para la identificacin de la seudoarticulacin entre la cara interna del escafoides y el extremo distal de la tibia, se aplica una traccin suave en el tendn tibial posterior, en sentido distal, y con el bistur se practica una incisin en el borde proximal de la base de este tendn. Se abre de esta forma la articulacin, con una tijera curva, seccionando los tejidos blandos contrados y el ligamento tibioescafoideo. 19. Se desplaza el escafoides en sentido distal, realizando una capsulotoma de la articulacin astragaloescafoidea y se introduce una tijera en direccin horizontal para completar la capsulotoma en sentido medial, dorsal y plantar a travs del complejo ligamentario, sin llegar al cuello del astrgalo por donde entran los vasos. 20. El paquete vasculonervioso es superficial al tendn flexor largo del dedo gordo en su trayecto por debajo del malolo tibial, debe reclinarse hacia delante para realizar una incisin en la vaina tendinosa a travs del nudo maestro de Henry en la cara plantar interna. Es importante preservarlo en su porcin distal porque es fcil seccionar el Be plantar. 21. Despus de liberar el tendn de su na, se retrae hacia delante y de esta forma se dispone de un acceso directo al ligamento deltoideo superficial, que seccionaremos para poder movilizar por completo la articulacin subastragalina. Nunca debe seccionarse el 1igamento deltoideo profundo ya que producira una hipercorreccin secundaria. 22. La diseccin subastragalina se realiza siempre desde atrs hacia delante ya que es ms fcil la identificacin de la lnea articular. Posteriormente secconaremos el resto del ligamento interseo calcaneoastragalino. En el lado interno podemos apreciar una pequea columna cartilaginosa, entre el astrgalo y el calcneo, que forma parte de la cara inferior de la cabeza y el cuello del astrgalo y dificulta la visin de la lnea articular. En estos casos debe liberarse el ligamento interseo, que se secciona a travs de la base de la columna. 23. En ocasiones es necesario realizar una libcra~.i>ti plantar, qiic se llcva a c.al>o a nivel

TCNICAS QUIRURGICAS EN C I R U G A DEL PIE

de la incisin posterior e interna. Se introducen unas tijeras de tenotoma en el tejido subcutneo en sentido superficial a la aponeurosis plantar y se secciona Ia fascia. 24. Para reducir la articulacin astragaloescafoidea se realiza una incisin por completo de la cpsula dorsal, ya que con cierta frecuencia quedan una o ms bandas que no permitirn la movilizacin adecuada. Puede ser de utilidad la ayuda de tijeras entre el escafoides y el astrgalo que, a modo de calzador y en sentido horizontal, pueden favorecer esta reduccin, Nunca se ha de realizar esta maniobra de plantar a dorsal ya que favorecer la luxacin dorsal del escafoides. 25. Una vez completada la liberacin, se procede a la reduccin concntrica de las articulaciones astragdoescafoidea, astragalocalcnea y calcaneocuboidea y a la fijacin intrasea entre astrgalo y escafoides con una aguja de Kirschner fina (fig. 4-15), colocada desde la parte posterointerna del astrgalo, pasando por el centro de la cabeza, atravesando el escafoides y saliendo por el dorso del pie. Es importante que la cara dorsal del escafoides est a ras de la cabeza del astrgalo v

cambiar la postura y el

] de los primeros das bajo sedacio

rn radiografas

siones se aconseja realizar el c

Con la colaboracin de A. Ey Batil

F I G . 4- 9 to lateral.

i Acceso al retropi

mediante la tcnica de Cincinnati. A. Trazado global de la incisin. B. Aspecto medial. C. Aspec-

C I R U G ~ AD E LAS MALFORMACI~N)

F I G . 4 - 10

i Por el abordaje medial, se libera y despega el msculo abductor del dedo gordo.

Vaina y tendn del tibial posterior ,

Paquete vasculonervioso Tendn de Aquiles

F I G . 4 11

i Diseccin

del paquete vasculonervioso tibial posterior.

/ '

Vaina y tendon del tibia1 posterior

II

Flexor comn Paquete vasculonervioso

Tendn de Aquiles

YI I
o F I G . 4 - 12

1
i Alargamiento

en Z de los tendones retrornaleolares (en la imagen se encuentra alargado el tendn de Aquiles)

Tendn de Aquiles

F I G . 4- 13 m Alargamiento del tendn de Aquiles. Debe dejarse la insercin lateral para facilitar la eversin del pie.

Tendn peroneo lateral wrto Tendn peroneo lateral largo Ligamento anular Tendn de Aquiles

F I G . 4 - 1 4 i Liberacin del borde externo del retropi. Debe liberarse la articulacin subastragalina posterior y seccionar el ligamento peroneocalcneo.

F I G . 4 15 Despus de realizar la maniobra de reduccin concntrica de todas las articulaciones, se procede a la estabilizacin mediante una aguja de Kirschner transsea, entre astrgalo y escafoides.

dejarse la rodilla en flexin de 80" y el pie en rotacin externa de 15 a 20", mantenindolo en ngulo recto.

F I G . 4 - 16 m Vendaje postoperatorio de escayola. Debe

F I G . 4- 1 7 Pie equinovaro intervenido quirrgicamente mediante la tcnica de Cincinnati. A. Imagen clnica postoperatoria. B. Radiografa lateral en la que se observan las correctas relaciones osteoarticulares, estabilizadas temporalmente con una aguja de Kirschner.

0 ..

PIE PLANO VALGO-CONVEXO CONGNITO R. Viladot Peric y F. Ivarez Goenaga

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Se observa como malformacin congnita aislada o formando parte de un cuadro malformativo generalizado, y en afecciones como el mielomeningocele.
EB

2
L

Tambin se conoce con el nombre de pie plano astrgalo vertical. La luxacin del escafoides por encima de la cabeza del astrgalo define esta entidad clnica. Si no existe luxacin, podemos definirlo como pie plano con astrgalo ms o menos verticalizado, pero no se tratar de un genuino pie plano valgo-convexo congnito.

INDICACIONES

El tratamiento quirrgico debe ser lo ms precoz posible, entre los 4 y 6 meses de edad. El objetivo es normalizar la relacin de los huesos entre si y evitar el exceso de longitud de la columna interna del pie /6,9,10,32).

T C N I C A S Q U I R R G I C A S E N C I R U G ~ AD E L P I E

B
hacia delante fijando la columna interna. A continuacin, se introduce una segunda aguja de grosor mediano a nivel del calcneo. 5. Movilizando manualmente las a g u j ~ se hace descender el calcneo y se cierra I ngulo de divergencia astragalocalcne (fig. 4-20A y B). 6. Para estabilizar la correccin podemo~ colocar en el seno del tarso el escafoides extirpado, una endortesis tipo Kalix" u otr modelo. 7. Cierre por planos. 8. Colocacin de un v hadillado. 9. Las agujas se retiran a las 4-6 seman y se autoriza la carga. 10. Se mantiene el yeso durante unas 8 semanas en total.

Con esta tcnica quirrgica se pueden obtener aceptables resultados. Se trata de una deformidad de difcil correccin (fig. 4-20CJ.

COMENTARIOS

F I G . 4 - 18 i Astrgalo vertical. Maniobras de elevacin del astrgalo para reducir su verticalizacin.

F I G 4 - 19 i La excesiva longitud de la columna media1 impide la reduccin. Debe optarse por la extirpacin del escafoides o por una reseccin parcial de la cabeza astragalina.

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2
a c
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F IG . 4 - 20 A y B. Mediante dos agujas se desciende el calcneo y se cierra el ngulo de divergencia Previamente se ha procedido a realizar los alargamientos tendinosos. C. Caso clnico. Astrgalo vertical. Extirpacin del escafoides. Preoperatorio y resultado postoperatorio 10 aos despus.

TCNICAS Q u I R R G I C A S EN c I R u G ~ ADEL PIE

W ESCAFOIDES SUPERNUMERARIO
E Castillo Bentez-Cano

Es una alteracin morfolgica del escafoides tarsiano que, a veces en su borde medial, presenta una osificacin accesoria, caracterizada por la aparicin de una prominencia dolorosa en el borde interno del pie, con bursitis e inflamacin en la insercin del tibial posterior que se inserta ms medialmente que en su insercin habitual (3,4). A veces esta alteracin morfolgica del escafoides se asocia al pie plano sin que sea una causa directa de ste. Se cree que la insercin ms media1 del tibia1 posterior condicionara una insuficiencia de dicho msculo, pudiendo considerar que la presencia del escafoides accesorio sera una causa ms del sndrome de insuficiencia del tibial posterior. Por lo tanto, podra considerarse que todos estos signos clnicos y sntomas forman parte de una patologa comn originada por la presencia de la osificacin accesoria del escafoides que formara el sndrome del escafoides tarsiano. La edad de mayor incidencia aparece entre los 10 y 16 aos, mayoritariamente en mujeres y con frecuencia bilateral. Se identifica en radiografas como una osificacin accesoria, clasificndose en tres tipos (fig. 4-21)con arreglo al tamao y la forTambin se ha descrito, en la proyeccin ma (4,31). lateral, la existencia de una depresin a nivel de la articulacin astragaloescafoidea, en los pacientes que presentan esta patologa (21).

F 1 G . 4 - 2 1 m Clasificacin y tipos de escafoides accesorio o supernumerario.

Siempre que se presenten los sntomas, sobre todo en el borde media1 del pie, se recomienda inicialmente inmovilizar con escayola por debajo de la rodilla durante 3 a 6 semanas, hasta que desaparezca la tendinitis o bursitis, y prescribir despus plantillas con soporte del arco y calzado ancho (28,31).
m INDICACIONES

El tratamiento quirrgico se indicar cuando persista el dolor o la incapacidad para realizar ejercicio fsico o la imposibilidad para usar calzado normal. Consistir en la escisin del osculo [14),haciendo una puesta a plano del borde lateral del escafoides o la escisin quirrgica de ste seguida de la reinsercin del tendn del tibial posterior en el surco inferior del escafoides (tcnica de Kidner] (13,151.

1. Incisin en el borde sobre el escafoides, ligeramente curvada, de unos 3 a 5 cm de longitud (fig.4-22A). 2. Exposicin del tendn del tibial posterior y del extremo media1 del escafoides (fig. 4-22B). 3. Separar la insercin del tibial posterior del escafoides, dejando intactas sus dems inserciones. .. 4. . Escisiil . 78 ....:.. ..del , . : . .:+ Iiiieio .accesorio .,.- ...... poiiiciido <Y . . . . . a ....
. . . . . ,......:......... . . . . . . .
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g plano el escafoides con la p 8 astrgalo (fig. 4-22C). S 5. El tendn del tibial posterior se reinser 4
z :6 7 .

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1 tos transseos, o directamente y bajo tensin

@ en el surco inferior del escafoides con unos pun$4

al periostio y ligamentos plantares (fig.4-22C). 6. Cierre por planos y colocacin de una 4 . . .~ 1 escayola durante 4 semanas. Despus es recomendable usar plantillas con soporte de arr -

F 1G . 4- 2 2

i Tcnica de Kidner. A. Incisin medial. B. Exposicin del tendn tibial posterior. C. Escisin del escafoides accesorio. D. Reinsercin del tendn tibial posterior mediante puntos transseos.

El resultado de la operacin de Kidner es satisfactorio porque tanto el dolor como la bursitis desaparecen. No debe esperarse correccin del pie plano 13,231por lo que algunos autores no le encuentran ventaja con relacin a la simple escisin [ l l ] . Recientemente, Malicky ha propuesto una modificacin de esta tcnica que consiste en realizar la fusin del escafoides accesorio (15)al escafoides primitivo en lugar de la excisin simple del osculo.
3 c

" 2

METATARSO VARO
F: Castillo Bentez-Cano

Es una deformidad que se caracteriza por abduccin o desviacin medial del antepi con re8 tropi en neutro o ligero valgo. Es reconocida 2 e como una contractura de las articulaciones tarsoi o

metatarsianas [ 11,121 y est presente en el momento del nacimiento. Se sugiere, sin embargo, que un factor patognico importante puede ser la anomala del desarrollo de la primera cua, que altera la alineacin de la primera articulacin cuneometatarsiana (20,241. El antepi se presenta abducido, con el borde medial del pie cncavo, y borde lateral convexo. Frecuentemente aparece un pliegue transverso en el medio pie, con el taln en neutro o ligeramente en valgo. Es frecuente la presencia de torsin tibial interna concomitante. La clasificacin se basa en la magnitud de la deformidad, gradundose como leve, moderada y grave segn la posicin de la bisectriz del taln con relacin a los dedos; otra clasificacin est basada en el grado de flexibilidad [flexible cuando la correccin pasiva pasa la lnea media, parcialmente flexible slo hasta la lnea media, y rgido cuando no hay posibilidad de correccin pasiva) 12).La historia natural muestra resolucin espontnea a la normalidad o con ligera deformidad a la edad de 3 aos en un 86 a un 89 %.

T C N I C A S Q U I R R G I C A S E N C I R U G ~ AD E L P I E

m INDICACIONES QUIRRGICAS

Se establecen cuando produce dolor, callosidades en el borde lateral del antepi, trastorno de adaptacin al calzado, y siempre despus de seguir tratamiento con escayolas durante un perodo y no lograr la correccin deseada. La edad de comienzo del tratamiento con escayola se correlaciona con el resultado. En caso de comenzar ms tarde de los 8 meses de edad, el resultado no ser bueno, por lo que la indicacin de tratamiento quirrgico ser ms frecuente (2).

S S

Tenotoma del tendn del abductor del primer dedo

La edad media recomendada para este procedimiento est, aproximadamente en los 20-21 meses (2,191y se realiza solamente si los metatarsianos muestran flexibilidad suficiente para corregir la abduccin en proyeccin radiogrfica dorsoplantar al menos hasta la lnea media. Este procedimiento est indicado en las recidivas despus de tratamientos seriados mediante escayola.

Incisin a nivel del cuello del priiner nietatarsiaiio cn el borde nlcdi~l dcl pie. 2 . Identificacin de la insercin dista1 del iiisculo abdiictor U nivel del cuello del prinier metatrsiiiiio. 3. Seccin nicdiaiite bistiiri de su uiscrcin.
1.

4. ~orrcccii~nianual pasiva del metatarso abducto y coinprobacin de la normal alineacin del.antcpi en el retrapi. 5 . Aplicacin de una bota de escayola f durante 6 semdnas.

Capsulotoma tarsometatarsiana e intermetatarsiaaa

En algunos casos se desaconseja vivamente este procedimiento (211 por la posible aparicin de artritis degenerativa de las articulaciones, aunque no existen datos suficientes que soporten esta afirmacin.

Indicado en nios entre 3 y 7 aos de edad en los que las manipulaciones forzadas para corregir la deformidad y la aplicacin de escayolas pueden situar el taln en valgo produciendo as un pie en serpentina (1,8,12).

1. Incisin transversa en el dorso del pi curvada desde la base del primer metatarsi no hasta el borde lateral del cuboides. 1 ficacin de tendones extensores y estructur neurovasculares (fig. 4-23]. 2, Retraccin media1 del tendn del tib anterior y retraccin lateral del extensor lar del primer dedo y vasos dorsales. Identifi cin del espacio intermetatarsiano y s dcl ligdnieiilo iillcriiictatarsiatio.

3. Capsulotoma tarsocuneiforme, c lnea de crecimiento del pr y el cartlago articular.

ca~s.u$5tomado;rsal ,. .. ie@tand la capsula fa&ai: .~ .~. ...~ 5. En ocasiones se recomienda el abordaj e y 1%seccin de los &S-,terciosh ~ d i a l e s d e a z.ma.plantar dela c$psul?i'cueometatars,iqia de&de dorsal. 6, ~ a n i ~ u l a c i da1 n ' &tepi& en aduccin, -ysiaparece .. . . cierta in:&tabiljaab, insertar unas -. ~.
, ,

F IG 4 - 2 3

Metatarso varo. Mtodo de correccin mediante mltiples capsulotomas.

~CNICAS QUIRRGICASE N ClRUGiA DEL PIE

m Osteotoma de la base

de los metatarsianos
Est indicada en nios mayores de 8 aos de edad (29).

Incisiones longitudinales sobre el dorespacio intermetatarsiano, y la tercera, paralela a las dos anteriores, sobre el tercer espacio intermetatarsiano (fig. 4-24). 2 . Exposicin de la base de los metatarsianos retrayendo el extensor comn, el tibia1 anterior y los vasos dorsales. La lnea de crecimien-

3. Marcar las lneas de osteotomas con

perforaciones de broca en forma curvada de convexidad proximal y completar las osteotomas con escoplo o sierra oscilante muy fina. 4. Corregir la abduccin y estabilizar las osteotomias con dos agujas de Kirschner en borde lateral y media1 o una sola transversal. Bota de escayola durante 6 a 8 semanas, despus utilizar calzado de horma separa-

F IG . 4 - 24

Metatarso varo. Mtodo de correccin mediante osteotoma valguizante realizada en la base de los metatarsianos.

COMENTARIOS

15.

Otras tcnicas quirrgicas consisten en realizar osteotomas de apertura en cua de la primera cua u osteotoma de cierre en cua del cuboides (211, que estarn recomendadas en nios mayores de 10 aos. Asimismo, puede realizarse una combinacin de capsulotoma media1 y alargamiento frente a seccin del abductor del primer dedo, en nios de 9 meses a 5 aos de edad (21).

16.

17.

18.

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Ciruga de las coaliciones tarsianas

A. Curto de la Mano

Las coaliciones tarsianas son fusiones de los huesos del retropi debidas a alteraciones congnitas, ocasionadas por la falta de segmentacin de dichos huesos durante el perodo fetal. Tienen mltiples denominaciones: coaliciones, barras, sinostosis, sincondrosis, sinfibrosis, anquilosis, pie plano peroneo espstico, pie plano rgido y pie plano contracto. Se clasifican segn su localizacin, tipo de unin y forma.
1. Segn su localizacin anatmica. Astragalocalcnea y calcaneoscafoidea, las ms frecuentes; astragaloescafoidea, calcaneocuboidea, escafocuneana, muy poco frecuentes. 2. Segn el tipo de unin. Sinostosis, sincondrosis y sinfibrosis. 3. Segn su forma. Completa, incompleta y rudimentaria.

72

Los sntomas pueden aparecer en la segunda dcada de la vida, consisten en dolores y cansancio en pies y piernas despus de practicar actividades m 8 deportivas, que si son continuadas causan contracE tura de los peroneos. m i En la exploracin, el sntoma ms objetivable es la V, q rigidez de la articulacin subastragalina estando la 5 mayora de las veces asociadas a pies planos valgos.
L

, c 9

Diagnstico por imagen. Siempre se ha intentado realizar el diagnstico por radiologa convencional, pero en el caso de las coaliciones astragalocalcneas es difcil. Se han descrito numerosos signos radiolgicos en la proyeccin lateral, aunque como mejor se observa es en proyeccin axial de 45" de inclinacin de Harris (4).En la actualidad siempre se recurre a la TC que adems del diagnstico ofrece la localizacin exacta y la extensin de la coalicin (fig. 5-1). En casos de coalicin calcaneoescafoidea, la proyeccin oblicua del pie de Slomann (8)es el mtodo que resulta ms sencillo y prctico para realizar el diagnstico (fig. 5-2). Tambin se puede sospechar cuando en la radiografa lateral aparece la tuberosidad anterior del calcneo muy larga, en forma de hocico de oso hormiguero)) (3,5) [fig. 5-3). Rara vez est indicado realizar una resonancia magntica para establecer el diagnstico.
m INDICACIONES

Las intervenciones quirrgicas estn en relacin con la sintomatologa, pues la mayora de los casos son asintomticos o escasamente sintomticos. Aquellos con dolor continuo en un pie o en ambos deben ser tratados.

TCNICAS QuIRRGICAS

E N C I R U G ~ AD E L P I E

F I G 5 1 i A, B. C y D. Coalicin astragalocalcnea. Mediante la tomografa computarizada puede observarse la sincondrosis. Imagen final despus de la extirpacin de la coalicin.

. -

Coalicin astragalocalcnea

En los casos de intensas molestias se recurra a la triple artrodesis, aunque autores como Cain y Hyman (21, en casos de gran deformidad en valgo, han obtenido buenos resultados realizando osteotoma varizante de calcneo (esta tcnica puede ser efectiva antes de recurrir a la artrodesis). En la actualidad se ha preconizado la extirpacin quirrgica de la coalicin con resultados

muy dispares y controvertidos, dependiendo stos del tamao o extensin de la coalicin (6). Cuando afecta al 50 % o ms de la subastragalina media, los resultados de la extirpacin son malos, sin que est indicada esta intervencin. La ciruga ofrece resultados aceptables cuando la extensin de la coalicin es inferior al 50 % (7) (fig. 5-4). Tambin existe cierta controversia en referencia a la edad para realizar el tratamiento quirrgico. Los resultados son mejores cuando se realiza la

F I G . 5 2 i Proyeccin radiolgica oblicua de Sloman donde se observa la coalicin calcaneoescafoidea.

F I G . 5 - 3 i Una imagen radiolgica alargada a nivel de la tuberosidad menor del calcneo, en forma de hocicode oso hormiguero., debe hacernos pensar en una coalicin tarsiana.

extirpacin precoz, antes de que exista una osificacin completa, y de que se presente artrosis en las articulaciones vecinas. Por eso, la extirpacin

de la barra debe ser precoz, antes de los 15 o 16 aos de edad, cuando el pie todava no est estructurado.

: . , e * ! * , * : ,;;ya. , ,/z . = * * S Se realiza isquemia en el muslo. PacienI I

7:

te en decbito lateral, para tener buen acceso a

$+
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v z la parte interna del pie.

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no, desde el escafoides a la zona 3. Se coagulan las venas superficiales. $ ;.> . . , . 4. Seguidamente tendremos ~3 3 los tendones del tibia1 3 de los dedos, i$ paquete vasculonervioso, en 2 o 3 c m .;2 9 5. Se despegan los orgenes del abductor del *+ ::* .*: hallux + i a nivel del calcneo. Tambin deben ?$ identificarse el tendn y la polea del flexor del S* ; tFz i & hallux que discurre paralelo por debajo del sus?ji tentaculum tali; este tendn y su polea nos ayu:>,~ darn a reconocer la localizacin exacta de la coalicin, que es muy difcil. La radioscopia es *" de dudosa utilidad. .S 6. A continuacin ac riactic- -aLLLcisi~i h 8 ..", $$ longitudinal*en la polea del fli comn d# " * . los dedos, respetando parte de su insercin .' G : . : . sea, para que al finalizar la operacin la sutura de sta cubra la cavidad rellena con , . grasa. , : ; * -si : * 7. Una vez liberado el tendn del flexor 1 $$ go del dedo gordo y el paquete vasculonervi _ , so, se rechazan hacia plantar y posterior. 8. Se identificar la articulacin subas lina meda1 en las oartes no fusionadas, d i i ~
<$.S
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2i -

. Acceso mediante una incisin longitudinal - de 2 5 a 6 cm, 1cm por debajo del malolo

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@ ,3 rior y posterior a la coalicin. Asimismo, se o ," 3 w : c * * 6 * ; g : E y g w 7 : * * . . " " ;,~~::,+~#;c~<*?f,2>'*~3?i5%&z&~.

c

localizar la articulacin astragaloescafoidea nara asegurarnos bien de la situacin de la bastragalina anterior. . . 8 9. Una vez locali: j las partes nc .OI S nadas de la subastraf a, se desperio: la . zona de la coalicin. 10. Extirpar con ---- LV O U V I L I la hulla secar demasiado e coalicin tratando I B calcneo (sustentaculum tali). 11. Seguidamente se profundiza con cuch B9 E rillas o fresas dentales hasta llegar en profundi2 dad visualizando cartlago articular sano, 8 bien la articulacin en profundidad. ; 12. Una vez realizada la reseccin, se comf W prueba la movilidad de la articulacin subas j tragalina, que habitualmente es muy restringi da, a pesar de que se haya realizado la extirpa ? cin completa. iliza 1 13. Se retira la isquemia y i -m $ @ + % a s a l. La superficie sea cruer-.- -t ciliI una fina capa de cera sea. La cavidad resultante de la ena con tejido adiposo, qu @ : & z ; obtener de los mrgenes de la herida o de 1 $ regin gltea. 15. Una vez colocada la grasa, se trata de cubrir con flap plantar obtenido de la polea del 5 i flexor largo del hallux y de restos de periostio polea del flexor comn de los dedos. 16. La piel se sutura con seda de 000, sie B i do recomendable dejar un drenaje aspirativo.

. $ @ g @ y & @ * ?

.
3

5 m .
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L

Postoperatorio Mediante la reseccin se obtienen muy buenos resultados a corto y largo plazo (7).En los casos de buenos resultados desaparecen las molestias pero no se llega a recuperar la movilidad articular ms de un 40 o 50 %.

Se puede inmovilizar con yeso en varo reforzado durante 2 o 3 semanas 17).En la actualidad se tienY, i de a realizar una movilizacin precoz, pasado el : : q perodo lgido inmediato.
O

Opcionalmente, despus de realizar la extirpacin de la coalicin puede interponerse un implante (prtesis de Giannini o similar) en el seno del tarso para que acte de separador de las superficies resecadas y evitar posteriores fusiones, aunque no se consigue aumentar la movilidad.

r Coalicin calcaneoescafoidea
En estas coaliciones los resultados de la extirpacin de la coalicin son mucho ms favorables que en las coaliciones subastragalinas. En cuanto a la edad, debe realizarse tambin precozmente, una vez que las molestias no ceden a los tratamientos conservadores. La mejor edad es de los 10 a los 14 aos (fig. 5-5A y B).

F I G . 5 - 4 i A. Coalicin tarsiana astragalocalcnea que afecta a la articulacin subastragalina posterior (flecha]. B. Tratada mediante reseccin de la articulacin. A. Resultado radiogrfico final.

Tcnica de Bcntzon (:J

1. Se realiza el abordaje con una incisi curva por debajo del malolo peroneo, q ilega desde la vaina de los peroneos hasta tendones extensores de los dedos (Ollier). 2. Se despegan los orgenes del ms lo pedio. Es importante realizar una dis cin cuidadosa de este msculo por despus de resecar la coalicin lo in pondremos para evitar una nueva fus 3. Una vez disecado el msculo pe se ve muy fcilmente la coalicin. Hay q identificar el seno del tarso y las articu ciones subastragalina anterior, calcaneoc boidea, astragaloescafoidea y cuboideoc neana, adems de la coalicin. 4. Cuando se han identificado bien todas estas estructuras, se procede a la extirpacin con un escoplo de 1 a 1,5 cm de ancho, teniendo cuidado de no lesionar la cabeza del astrgalo. As obtendremos

un fragmento rectangular de 2,5 x 1 cm en el que va incluida la coalicin, que suele tener 2 cm de anchura a nivel del calcneo; por ello, una vez extirpado el primer bloque, habr que seguir extirpando coalicin en profundidad hasta que estn totalmente separados el calcneo y el escafoides y comprobemos que slo existen partes blandas en el fondo. 5. Despus de resecada totalmente la coalicin, se comprueba la movilidad articular obtenida. 6. Se realiza hemostasia y se cubren las superficies seas cruentas con cera sea. 7. La oquedad resultante se rellena con el msculo pedio mediante puntos de material reabsorbible, Dexon o Vycril de 00, anclando ste al extensor mediante un botn situado en el exterior. 8. Cierre de piel con seda de 000, dejando un drenaje aspirativo, ti 9. Vendaje compresivo.

F IG . 5 - 5

i Coalicin

calcaneoescafoidea. A. Visin dorsoplantar. B. Visin lateral. La zona destacada debe ser resecada.

F I G . 5 - 6 i Caso clnico. Coalicin astragalocalcnea. Deformidad estructurada en un paciente de 25 aos, tratada mediante artrodesis subastragalina con osteosntesis.

Postoperatorio
-

Pasados los primeros das, es conveniente iniciar una movilizacin precoz, autorizando el apoyo a las 3 semanas.
9:

severa de la articulacin subastragalina, debe indicarse una artrodesis de sta.

B I B L I O G R A F ~ A
Bentzon PGK. Spatere resultate der operativen behandlung der durch coalitic calcaneo-navicularis hedingten plattfusses. Verch Dtsch Orthop Ges Bellagsheft Z Orthop Chir. 1932, 55: 374-375. Cain TL, Hyman S. Peroneal spastic flat foot. Its treatment by osteotomy of the os calcis. J Bone Joint Surg 1978; 60 B: 527-529. Hardy J, Pouliquen JC. Un bec calcanen trop long. Une forme rudimentaire de synostose calcaneo scaphoideane. Revue Clin Orthop 1983; 69: 567-572. Harris R1, Beath T Etiology of peroneal spastic flat foot. J Bone Joint Surg 1948; 30 B: 624-634. Oestrich AE, Mile WA, Crawford AM, Morgan RC. The canteater noseu. A direct sign of calcaneo-navicularcoalition of the lateral radiograf. J Pediatr Orthop 1987; 17: 709-711. Olney BW, Asher MA. Excision of symptomatic coalition of the middle facet of the talocalcaneal joint. J Bone Joint Surg Am 1987; 69: 539-544. Scranton PE. Treatment of symptomatic talocalcaneal coalition. J Bone Joint Surg 1987; 69 A: 533-538. Sloman HC. On the demonstration and analysis of calcaneooavicular coalition by Roentgen examination. Acta Radio1 1926; 5: 304-312.

COMENTARIOS

Las coaliciones tarsianas rara vez presentan problemas en la infancia, puesto que la fase de osificacin del pie no ha terminado, por tanto las posibilidades de sinostosis son escasas. Las sincondrosis se presentan en esta poca infantil y constituyen la variante de mejor pronstico y tratamiento porque permiten la reseccin en bloque de la coalicin. Las posibilidades de tratamiento quirrgico podemos concretarlas en:
1. Sincondrosis. Deben ser resecadas, especialiiiente las calcaneoescafoideas.

2 . Sinostosis. Si el pie est estructurado se realizar una doble artrodesis (v. cap. 6, Tcnica quirrgica) o bien una artrodesis subastragalina (fig. 5-6). Si el pie no est estructurado, pero hay afectacin

Ciruga del pie plano valgo

R. Viladot Peric, F. lvarez Goenaga, R. Rochera Vilaseca, Recaredo lvarez. L. F. Llanos Alczar, A. Viladot Voegeli

El pie plano es una deformidad que se caracteriza, fundamentalmente, por una desviacin en valgo del taln, acompaada de hundimiento.de1 arco interno. Su etiologa es diversa y variada, pudiendo observarse en diferentes etapas de la vida, lo que permite clasificarlo, desde un punto de vista prctico, en: pie plano infantil,juvenil y del

tragalina por insuficiencia del tibia1 posterior, postraumticos, etc. Seguidamente se exponen diferentes tcnicas quirrgicas especficas, adecuadas a cada una de las etapas anteriormente referidas.

W PIE PLANO INFANTIL

PI

adulto. Los procedimientos quirrgicos para la correccin deben estar adaptados a cada una de estas etapas, teniendo en consideracin la diversidad etiolgica as como factores individuales que, sin duda, condicionarn la estrategia teraputica. En lneas generales, la ciruga se prescribe en los siguientes casos:

Correccin mediante endortesis

R. Viladot Peric y E lvarez Goenaga
INTRODUCCI~N

n m

9 '

1. Fracaso del tratamiento ortopdico despus de un perodo de 3 o 4 aos, sin observarse mejora 8 - clnica y radiolgica. 2. Pies planos irreductibles, en relacin con malformaciones congnitas jsinostosis, astrgalo vertical, elastopatas, etc.). L 3. Pies planos por trastornos neuromusculares. 4. Pies planos dolorosos, bien de forma pri8 4 maria o secundaria a degeneraciones artrsicas o inestabilidades crnicas de la articulacin subas-

Previamente a la exposicin de la tcnica quirrgica propiamente dicha conviene plantearse dos cuestiones. La primera concierne a la indicacin: deben operarse los pies planos laxos infantiles? La segunda hace referencia a la tcnica propiamente dicha: es la endortesis un buen sistema de correccin? El pie plano laxo infantil es fisiolgico hasta los 3 aos de edad y, de modo progresivo, se va corrigiendo con el crecimiento del nio en la mayora de los casos, siendo muy discutible el efecto de las plantillas, a las que se haba dado mucho valor hace unos aos (5). En el pie plano el astrgalo se desliza hacia abajo, adelante y adentro; el retropi se sita en

pronacin y el antepi en supinacin. La endortesis en este caso evita el deslizamiento del astrgalo sobre el calcneo, corrigindose la deformidad. Su aplicacin deriva de la artrorisis extraarticular de Grice para corregir el valgo de taln de origen paraltico, produciendo un efecto de limitacin articular por el bloqueo del deslizamiento astragalino. En nuestro medio los modelos ms utilizados hasta la actualidad han sido la endortesis de expansin propuesta por Giannini y la copade A. Viladot. En la bibliografa hay numerosos trabajos publicados que avalan la bondad de ambas tcnicas.
4

polietileno impiden la expulsin de aqulla del seno del tarso (2,31-34). Antes de proceder a la implantacin de la endortesis en pacientes, se realizaron estudios biomecnicos mediante pruebas de resistencia mecnica, con cargas mximas de 680 N y pruebas dinmicas con doble solicitacin a un milln de ciclos. Con la colaboracin de P. Golan, en el Departamento de Ciencias Morfolgicas de la Facultad de Medicina de la Universidad Central de Barcelona, se implant la endortesis a un grupo de 20 pies de cadver para evaluar las dificultades tcnicas de la ciruga y la situacin exacta en que quedaba situada.

DESCRIPCIN DE LA ENDORTESIS (MODELO KALIX?

im

La endortesis /fig. 6-1) deriva de la copa de Silastic diseada por A. Viladot. Sus caractersticas son las siguientes:
1. Construida con materiales biolgicamente compatibles, como el titanio y el polietileno de alta densidad. 2. Por su diseo en forma de tronco de cono, se adapta perfectamente a la forma del canal del tarso. 3. Visible radiolgicamente, lo que permite verificar si la endortesis se encuentra en posicin correcta. 4. El sistema de aletas y la expansin que se produce al introducir la parte metlica dentro del

INDICACIONES

Es evidente que algunos nios presentan dificultad para realizar los juegos, se cansan con facilidad y presentan un pie plano marcado, acompaado en muchas ocasiones de retraccin del tendn de Aquiles. Radiolgicamente, se observa una verticalizacin del astrgalo, el ngulo de Costa-Bertani aumentado, as como el ngulo de divergencia astragalocalcneo y en ocasiones una subluxacin astragaloescafoidea. Este grupo, que constituye un 0,s % de los pies planos, segn criterio personal, es tributario de ciruga, que recomendamos realizar precozmente, entre los 7 y los 9 aos de edad.

seno pira evit,ir la ,1perici6n clc. una coritrac-

vencin se inicia con un alargamiento percG eo del tendn de Aquiles, mediante 2 o 3 incisiones externas y 1 o 2 incisiones inters (fig. 6-21. Con ello favorecemos el varo del neo y facilitamos la colocacin de la

. Pequeia incisin pre y submaleolar externa de 1,5 cm aproximadamente, evitando lesionar los tendones peroneos o las ramas el nervio safeno peroneo. 3. Limpieza cuidadosa del seno del tar conservando la integridad del ligamento interseo. Es importante una amplia limpieza del

tura secundaria de los peroneos, provocada por la irritacin del seno. 4. Se introduce un instrumento romo (palanca de A. Viladot) por debajo del cuello del astrgalo y se realiza la maniobra de correccin, levantndolo. Se realiza una supinacin del retropi, a la vez que un ayudante coloca el antepi en pronacin (fig. 6-3A y BJ. 5. Slo en los casos en los que encontremos un escafoides accesorio o muy prominente procederemos por va interna a su reseccin, sin realizar, por lo general, ningn gesto quirrgico sobre los tendones tibiales.

d
d
C I R U G ~ AD E L P I E P L A N O V A L G O
i

6. Seguidamente, se procede a la medicin el tamafio de la endortesis mediante introccin de los implantes de prueba de tamarogresivo, hasta llenar la cavidad de ptima, sin aumentar las dimensioeno del tarso (fig. 6-4). ontinuacin se coloca la endortesis

. Mediante el intensificador de imgenes comprueba la situacin de la endortesis. 10. Cierre de las heridas operatorias. 11. Botina de yeso durante 4 semanas, autorizndose la carga a los 10 das, una ver retirados los puntos. 12. Finalizado el perodo de crecimient

F 1G . 6 -1

i Enaortesis

tipo Kalixa.

F I G . 6 - 2 i Incisiones paraaqufieas para realizar una elongacin del tendn de Aquiles.

c .-

i A. Correccin de la deformidad levantando el astrgalo con la palanca del Prof. A. Viladot. B. Antepi en S 0 2 pronacin.

.m

; F I G . 6-3

f
c

6-4 eba.

i Medicin

del seno del tarso en los implantes

TCNICAS

Q U I R R G I C A S E N C I R U G ~ AD E L P I E

F I G 6 - 5 i Colocacin del tamao definitivo y expansin de la misma bloqueando el seno del tarso y evitando el deslizamiento del astrgalo.

F I G 6 - 6 i Caso clnico. Imgenes clnica y radiogrfica preoperatona~

F I G . 6 - 7 i Caso clnico. Imgenes clnica y radiogrfica postoperatorias.

COMENTARIOS

Se ha utilizado esta tcnica quirrgica no slo en el pie plano laxo infantil, sino tambin en otras formas de pie plano, como el secundario a sinostosis seas, en secuelas de pies zambos hipercorregidos, en pies secundarios a parlisis cerebral infantil, etc. (fig. 6-6 y 6-7),con resultados altamente favorables.

Debe evitarse la hipercorreccin, que se traduce en la clnica por una marcha en rotacin interna, y radiolgicamente, por una rotura de la lnea de Mary. Se recomienda el uso de plantillas ortopdicas durante 6 meses despus de la intervencin.

m Correccin mediante trasplante

tendinoso
R. Rochera Vilaseca

Para el tratamiento quirrgico del pie plano valgo infantil, los trasplantes tendinosos se han descrito como tcnicas aisladas o complementarias sobre los elementos tendinosos del pie, como pueden ser los alargamientos del tendn de Aquiles o de los tendones peroneos. Sin embargo, tcnicas que puedan considerarse propiamente como trasplantes aplicadas al pie plano laxo infantil, solamente se han descrito aplicadas al tendn tibial posterior. El principio que fundamenta el trasplante es potenciar su accin oara aumentar su efecto estabilizador del arco interno. Muchas formas de pie plano, y concretamente de pie plano valgo infantil, van asociadas a hipotona muscular y a laxitud ligamentosa, casi siempre unida a la temprana edad de los pacientes, lo que provoca insuficiencia del arco interno, que se hace hipermvil e &perlaxo y, secundariamente, susceptible de aplanarse (17,21,23). El trasplante del tendn tibial posterior busca un efecto potenciador de su accin muscular. Se han descrito diversas variantes, las ms comunes de las cuales son el trasplante hacia delante IZO), susuu

tura sobre el tendn del tibial anterior o el trasplante al dorso de la primera cua. En nuestro pas ha gozado de amplia aceptacin la combinacin de adelantamiento-sutura sobre el tendn del tibial anterior, descrita por A. Viladot 130)para la correccin del pie plano que aport buenos resultados con su tcnica. En ella combina una actuacin sobre el seno del tarso mediante la insercin de un material de forma cilndrica que bloquea el movimiento de lstesis del astrgalo, con una transposicin del tibial posterior [Miller). El tiempo en el seno tarsal ofrece una correccin pasiva, mientras que el adelantamiento del tibial posterior confiere una actuacin activa prolongada en el tiempo, sobre la correccin de la deformidad.
m Trasplante del tibial posterior
INDICACIONES

1. En el pie plano laxo infantil, como tcnica nica o ms frecuentemente asociada a otros actos quirrgicos, con efecto de artrorrisis, conseguida con injertos de peron o diferentes modelos de prtesis, implantados en el seno del tarso. 2. Tratamiento del escafoides accesorio doloroso [24,27,29).

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nal sobre el borde interno del pie, desde el relieve de la cabeza astragalina hasta la insercin del tibial ant~ rior. Es importante la electrocoagulacin ligadura de todos los vasos que atraviesan campo. 2. Diseccin del tibia1 posterior y del te1 dn del tibial anterior. 3. Desde el cuerpo tendinoso del tibi;posterior se &buja una superficie cuadrangular que, perfilando la superficie de insercin del tibial posterior, llega por delante hasta la insercin del tibial anterior y plantarmente, hasta el reborde plantomedial,.

4. Se libera un colgajo fibroperistico con a das estas fibras de insercin que se rechaza f hacia atrs. Quedan a plano las superficies 1 seas de la columna interna del pie. 4 5. Reseccin, con osteotomo, de las pro-@ minencias seas del astrgalo, escafoides i primera cua. E 6. El colgajo osteotendinoso liberado se inserta a tensin, adelantndolo hasta fibras de insercin del tibial anterior a n de la articulacin cuneometatarsiana. 7. Sobre el colaaio se sutura el cuerpo tendinoso del tibial anterio

yq

TCNI~AS Q U I R R G I C A S EN C I R U G ~ A D E L PIE

Con esta accin se pretende reforzar el efecto de contraccin del tibial posterior, tanto por el aumento de tensin, al traccionar el cuerpo tendinoso para adelantar su punto de insercin, como por su refuerzo, al unirlo con el tibial anterior lo cual provoca un efecto aditivo del poder de contraccin y, secundariamente, del soporte del arco interno.
Modificaciones

El conocimiento de la patologa derivada de la disfuncin del tibial posterior ha llamado la atencin sobre los diferentes e importantes papeles desarrollados por los tres fascculos de insercin de ste. En consecuencia, las maniobras quirrgicas

sobre la reinsercin de dicho tendn debern ser reconsideradas. Con los conocimientos actuales de la biomecnica y cinemtica de las inserciones del tibial posterior, no tiene excesiva justificacin seccionar sus inserciones plantares. Nos parece imprescindible no alterar la continuidad de las fibras de insercin plantar-lateral y plantar-posterior, tanto por su funcin biomecnica como por su riqueza propiocewtiva. Por ello en los ltimos aos hemos desarrollado una modificacin mucho ms conservadora que las clsicas tcnicas de transposicin o trasplante anteriormente descritas y que a continuacin exponemos:

Incisin rectilnea sobre el borde int o del pie, desde el relieve formado por

inferoplantar del escafoides a la primera cua, respetando completamente sin efectuar ninguna manipulacin sobre las expansiones

1 anterior (fig. 6-8A).

4. Revisin de las estructuras seas suby

centes. Si existe un escafoides accesorio, c fcilmente extirpable. 5. Regularizacin de excrecencias ose

u RECOMENDACIONES

Tras la intervencin se coloca un vendaje compresivo, reforzado con vendas de yeso, con la rodilla y el tobillo a 90, para relajar el tendn de Aquiles y evitar el equino del pie. Asimismo, no debe dejarse el antepi en supinacin. Este vendaje se mantiene durante unos 10 das siendo conveniente el cambio por uno nuevo, de iguales caractersticas, a los 5 das, para revisar la evolucin de la herida. A los 10 das se coloca una botina de yeso realizando sobre el pie la maniobra correctora, descrita por A. Viladot, supinando el retropi y pronando el antepi. Con esta botina de yeso se permite el apoyo de la extremidad.

A las 3 semanas se retira el yeso y es aconsejable colocar durante unos 7 das un vendaje elstico. Posteriormente se aconseja el uso de una ortesis para el pie plano durante 6 meses, aproximadamente.
COMPLICACIONES

Las complicaciones especficas son limitadas y cabe agruparlas en: 1. Correccin insuficiente. Es muy frecuente. Por esta razn no tiene demasiado lugar la indicacin de esta tcnica como elemento aislado y su gran popularidad viene ligada a la asociacin a tcnicas de artrorrisis de la articulacin subastragalina.

C I R U G ~ AD E L P I E P L A N O V A L G O

F I G 6 - 8 i A. Incisin en el borde interno, diseccin y proteccin del tendn tibial anterior. B. A punta de bistur se dibuja un ngulo marcado por la parte ms dorsal de la expansin de insercin y por la parte ms distal, prxima a la insercin del tibial anterior. C . En sentido plantar, se desinserta el colgajo hasta alcanzar el borde interno plantar. Se resecan las partes ms prominentes. D. E1 colgajo en hoja de libro es reimplantado suturndolo con una discreta traccin hacia delante para aproximarlo a la insercin del tibial anterior.

Supinacin exagerada del antepi. Se puede observar en algunos casos en los que se ha realiza:$ do la sutura con excesivo efecto de adelantamiento - y tensin sobre la insercin del tibial anterior. Ge.- neralmente es un trastorno dinmico, que aparece 2 a durante la marcha y que se autocorrige tras unos 6 meses. 3 . Desinsercin completa del tibial poste~ior. m i Por fallo de las suturas, es la complicacin ms 5 : q grave aunque, afortunadamente, poco frecuente. El paciente desarrolla en los meses siguientes a
m %

2.

la intervencin una recidiva de la deformidad que, progresivamente, se agrava llegndose a un pie plano pronado con retraccin de los peroneos y de los extensores. Puede confundirse con un pie contracto secundario a la irritacin del seno del tarso. Solamente la revisin quirrgica, con el reanclaje del tendn y el alargamiento de peroneos y extensor comn y propio, resuelve la situacin.
Con

la colaboracin de Piero Marcelo.

TCNICAS

Q U I R R G I C A S E N C I R U G ~ AD E L P I E

m Tcnica del calcneo stop Recaredo lvarez

Se trata de una intervencin con la que puede lograrse la mxima correccin deseable. No requiere instrumental especfico alguno; no exige yeso postoperatorio, ni plantillas, ni rehabilitacin, permitiendo una rpida recuperacin y una pronta reincorporacin al mbito escolar.
a

Se trata de limitar la excesiva eversin y, automticamente, corregir el componente de valgo del calcneo, la interabduccin a nivel de la articulacin de Chopart y el descenso secundario de la bveda plantar (fig. 6-9A y 6-9B).Se sita as el calcneo debajo del astrgalo, en su correcta posicin y no a la inversa, como a menudo se dice errneamente (1,22). El mantenimiento de la correccin de la deformidad permite que la remorfognesis del calcneo haga que ste se mantenga en su posicin correcta.
m INDICACIONES

PRINCIPIOS

La tcnica se basa en la hiptesis de que el valgo del taln est ntimamente relacionado con la excesiva eversin del pie, que se origina a nivel de la articulacin subastragalima, alrededor del eje de Henke.

Pies planos valgos severos, reductibles pasivamente entre los 2 y los 14 aos de edad, con fracaso del tratamiento conservador o por motivos sintomtico~, como el pie plano, laxo, etc.

: $ g $ : *
..*)

:*1*,<

&!inversin (colocando una almohadilla debaj %;$dela cara interna del tobillo). -. ~. 2 . Se aborda el seno del tarso por un ,$pequea incisin de w o s 3 o 4 cm dirigida de&,. . < ,%arriba abaio v de delante atrs en la bisectri*; va desde la cabeza del astrgalo hasta el@ . ... i : ?punto medio de una lnea virtual trazada desdew* punta del malolo peroneo hasta la parte ferior de la articulacin calca neo cubo idea@^ 3 . Seguidamente se identifican y aislan lo&%$: dones peroneos para evitar su secci
2

., sita el pie en posicin de mxim

itinuacin, previa medicii ble en todos los sentidos, un tornillo est1 dar de esponjosa (fig. 6-9C),de espira corta tallo largo de 45 mm de espesor que, atravi sando las dos corticales, quedar sobres; liendo unos 10 mm en la superficie superic del calcneo, haciendo tope en el cuerpo di astrgalo e impidiendo as la eversin exces va del calcneo (valgo) (fig. 6-9D). Es deci se trata de un stop (tope) que limita 1 hipermovilidad del calcneo (fig. 6-9D). C ah el nombre de la tcnica, que titulamos calcneo stop [en la actualidad existen

e . . , .

4. Forzando la supinacin se descubre c amente la faceta subastragalina posteroext a del calcneo. 5, En la parte media y anterior de dic ceta, con un punzn o broca, se inicia un equea perforacin que nos servir despus7_ ara labrar la rosca a travs del calcneo has@% ta su corticnl iiiferior.
~.e-cc,

rga precoces (a requerimiento, segn sens

F I G 6 - 9 m A y B. El valgo del calcneo, el deslizamiento y equinismo del astrgalo permanecen en su emplazamiento anatmico, mediante un freno o tope que limita la deformidad. C. Mediante una pequea incisin se introduce el tornillo forzando la inversin del pie. Visin frontal y dorsoplantar. D. El tornillo ya instalado limita el valgo del taln. Visin frontal y dorsoplantar. E. Implantacin definitiva. (Tomadode E. Castaman.]

TCNICAS QUIRURGICAS E N C I R U G ~ A DEL PIE

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RECOMENDACIONES

COMENTARIOS

Es preciso informar previamente a la familia de que despus de la intervencin existir un cierto grado de pie varo al caminar, debido a una hipercorreccin intencionalmente provocada y que progresivamente ir desapareciendo [entre 1 mes y 1ao, aproximadamente). Caso de persistir, es preciso extraer el tornillo al ao y los pies volvern a la normalidad, pero ya definitivamente corregidos. Excepto en este caso, habitualmente recomendamos extraer los tornillos a partir de los 2 aos y aconsejamos su extraccin para evitar que el tejido seo de nueva formacin pueda englobar el tornillo bloqueando la movilidad subastragalina. En los nios pequeos recomendamos mantenerlos durante ms tiempo, en proporcin inversa a su edad.
r COMPLICACIONES

Los resultados publicados en la literatura especializada (3)son excelentes en un 98 % de los pies operados (fig. 6-10), Esta intervencin se realiza con xito desde el ao 1976, sin problemas significativos. No est indicada en pies con coalicin astragalocalcnea, y en casos en que coexista un componente grave de equino debe asociarse un alargamiento del tendn de Aquiles (19,22).

PIE PLANO VALGO JUVENIL

S

intervencin de Grice
L. F: Llanos Alczar

Puede presentarse la rotura del tornillo en un 4 % de los casos, sin que ello haya modificado la correccin obtenida ya que aqulla siempre se produce distalmente a nivel de la unin tallo-espira, y puesto que el tallo es largo, mantiene la correccin deseada.

Inicialmente concebida para estabilizar el pie paraltico en los nios antes de que el paciente finalizara su crecimiento, sin producir bloqueo completo del complejo periastragalino. La operacin de Grice, descrita contemporneamente por Malvrez, ha visto ampliadas sus indicaciones conforme disminua la indicacin primitiva tras la erradicacin de la poliomielitis.
i

CONCEPTO

Se trata de una artrodesis extraarticular. Inicialmente, tal y como la public Grice, se realizaba por medio de unos injertos colocados en el seno del tarso, siendo por s sola capaz de estabilizar el pie sin interferir con el desarrollo del esaueleto. Una vez obtenida la fusin del injerto, ste sigue creciendo con el resto del pie, sin alterar su desarrollo.
s INDICACIONES

Hoy da las indicaciones de este tipo de internencin con sus variantes son, bsicamente: 1)operaciones estabilizadoras en el pie plano, fundamentalmente juvenil:, 2 1 , secuelas de parlisis espsticas perinatales; 3) secuelas de mielomeningocele, y 4) estabilizacin de la articulacin subastragalina, bien por traumatismos, bien por claudicacin del tibia1posterior (10,13,28).
s INFORMACIN AL PACIENTE

F I G . 6 - 1 0 m A-F. Radiografas pre y postoperatorias e imagen clnica en la que se puede apreciar la correccin clnica y radiolgica obtenida.

1. Riesgo asociado al injerto. Toma de injertos de tibia, de cresta ilaca o de peron del propio paciente, o bien si no se acepta el injerto autlogo, riesgo de transmisin de hepatitis o virus de la inmunodeficiencia humana [VIH)por injerto homlogo de esponjosa.

CIRUGIA

DEL P I E P L A N O V A L G O

2. Riesgos locales. Hematoma, necrosis de los bordes de la herida, infeccin de partes blandas y hueso y lesin transitoria o permanente del nervio sural.
r PLANIFICACIN PREOPERATORIA

Previamente a la intervencin, se obtendrn unas radiografas dorsoplantar y lateral del pie en carga, oblicua para ver el seno del tarso y, en caso de duda, se realizar una tomografia computariza-

da (TC)para descartar una coalicin tarsal. En ocasiones, puede ser necesario asociar a la artrodesis subastragalina un trasplante tendinoso que equilibre las fuerzas en el pie para prevenir las recidivas; es el caso del peroneo lateral largo, que se transfiere en su insercin dista1 al escafoides. Igualmente, puede estar indicado otro tipo de trasplante, como los msculos peroneos al tendn de Aquiles, extensor del dedo gordo al metatarsiano, etc.

Instrumental general para ciruga ortopdica de pie y tobillo. Escoplos de tamao adecuado. Escoplo
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1)jstractor para el srno&&l larso ;tipo scparador dc Clowarci)

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decbito lateral si se practica un aje sobre peron o cresta iliaca para la in del inierto.

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Incisin ligeramente arqueada pt o del malolo externo, de unos 4 cm gitud, incluyendo el tejido c e l u l ~ r subcutneo (figura 6-11A). 2. Reconocimiento y proteccin de los te. dones peroneos (fig. 6-llB). 3. Abordaje y limpieza del seno del tars Seccin del ligamento en empalizada. 4. Labrado de una muesca o canal en la superficie inferior del cuello del astrgalo y en la cara superior del calcneo,mediante un escoplo gubia. El tallado inferior deber ser algo ms anterior que el correspondiente al astrgalo. 5. Extraccin de un injerto corticoesponjoso de unos 4 cm de largo por 1,5 cm de ancho; se secciona en dos con una cizalla y dando a cada fragmento una forma trapezoidal para que acte como una cua en el seno del tarso

tran con sus caras esponjosas en contacto, a presin, en el lecho labrado en el astrgalo y en el calcneo, apoyados en sus respectivas corticales y sin hundirlos en profundidad, para evitar el posible empotramiento de la esponjosa de los cuerpos de ambos huesos, lo que originara una prdida de parte de su ' accin mecnica (fig. 6-11CJ. 7. Previamente a la colocacin de los injertos es preciso corregir, no slo el valgo de taln, sino tambin el deslizamiento del astrgalo, reponiendo el calcneo completamente debajo de aqul. En caso contrario, el resultado no ser tan satisfactorio y existir el riesgo de recidiva de la deformidad. 8. Si existe un equinismo importante, habr que realizar un alargamiento del tendn de Aquiles. 9. Una vez colocados los injertos a presin (procurando huir de una orientacin excesivamente oblicua respecto del eje del miembro),y comprobada su estabilidad as como la correccin del pie, se procede a la sutura de partes blandas con Vycril de 00 y de piel con monofilamento de 000. 10. Seguidamente se coloca un botn de yeso, debiendo estar atentos a la correccin del equinismo, si lo hubiera. Por el contrario, no se realizar hipercorreccin del pie para evitar, como sealaba Grice, la posibilidad de que evolucione hacia un pie varo. Simplemente se moldear el yeso con el retropi supinado y el antepi pronado, para modelar bien la bveda plantar. 11. Apertura longitudinal completa del yeso.

TCNICAS

QUIRRGICAS E N C l R U G i A DEL P I E

Tcnica de Grice. A. Incisin ligeramente arqueada por debajo del malolo externo y encima del seno del tarF IG. 6 - 11 so. B. Abordaje y limpieza del seno. C. Los fragmentos seos tallados se encastran a presin entre el astrgalo y el calcneo.

temperatura y movilidad de los dedos del pie, procedindose a la retirada completa del yeso a la mnima sospecha de sndrome compartimental. Se realizar la profilaxis habitual antitrombtica, en unin del tratamiento postura], con elevacin del miembro operado y antibioterapia segn protocolo. El botn de escayola se mantendr durante 3 meses, pudiendo iniciar el paciente el apoyo parcial a partir del mes y medio de la intervencin (fig. 6 - 1 2 y ~ B].
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COMENTARIOS

Es importante la posicin de los lechos de encastramiento del injerto, con objeto de que ste se coloque, de arriba abajo y de atrs adelante, de manera que corte prcticamente en ngulo recto el eje de la articulacin subastragalina. El injerto colocado de esta manera eiercer satisfactoriamente su accin mecnica de estabilizacin. Pequeas variaciones de la oblicuidad pueden tolerarse, pero no grandes oblicuidades, pues en dicho caso la recidiva de la deformidad se producir de manera habitual.

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Caso clnico. A. Aspecto del injerto seo F I G 6 12 en el seno del tarso. B. Radiografa pre y postoperatoria. Pie plano valgo y su correccin a los 9 aos.

CIRUGIA DEL PIE PLANO VALGO

PIE PLANO DEL ADULTO

A. Viladot Voegeli

La aparicin de un pie plano en la edad adulta debe relacionarse con lo que se denomina disfuncin o claudicacin del tendn tibial posterior, descrito por Key (15)a raz de un caso observado por rotura del tendn tibial posterior. La mayora presenta un carcter unilateral aunque no es descartable la bilateralidad. En ambos casos se observa una disfuncin crnica del tendn que puede obedecer a tres tipos de factores:
a

La zona mecnicamente sobrecargada por el efecto de polea y la zona hipovascularizada son las mismas y coinciden con el rea donde encontramos con ms frecuencia el tendn degenerado.

s Factores sistmicos
Las enfermedades inflamatorias sistmicas, como la artritis reumatoide, pueden comportar una insuficiencia tendinosa que se inicia con una sinovitis y puede causar incluso una rotura completa. As mismo, otros factores influyen en la aparicin de una insuficiencia del tendn tibial posterior, entre los que hay que resaltar la hipertensin arterial, la obesidad y la diabetes (11)

Factores anatmicos o constitucionales

Dentro de este grupo, el factor ms importante es la existencia de un pie plano valgo previo, el cual comporta con el tiempo una sobrecarga del tibial posterior que conduce a la inflamacin y consiguiente degeneracin del tendn (6,18,25). La existencia de un escafoides supernumerario o con un tubrculo muy prominente es otro factor que puede comportar, a la larga, una disfuncin por sobrecarga en toda el rea de insercin del tendn (4,6,9,13,25). Tambin se ha invocado como causa la existencia de un ligamento anular del tarso excesivamente tenso o retraido, que puede comprimir el tendn dentro del canal tarsiano (12)o bien a la presencia de un surco retromaleolar aplanado que favorezca su subluxacin, debida al microtraumatismo repetido que ello comporta.

a Patocronia
En las fases iniciales de la lesin encontramos una paratendinitis con importante reaccin edematosa y sinovitis. A medida que el cuadro progresa, afecta la estructura del tendn, el cual puede presentar un engrosamiento fusiforme, cambios amarillentos en su coloracin o roturas longitudinales en su seno. A continuacin se elonga y se vuelve progresivamente incompetente, formando en su conjunto el cuadro tpico de una tendinosis. En las fases finales podemos encontrar una rotura completa del mismo, el cual se encuentra muchas veces adherido a su vaina, con los extremos afilados y adelgazados. En esta ltima fase, la capacidad funcional del tendn es nula

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Factores traumticos
Estn en relacin con las fases anatomopatolgicas de la enfermedad (8,14,18). En las fases iniciales, en las que existe una paratendinitis, el paciente presenta una bveda plantar simtrica al lado sano, buena movilidad periastragalina y signos inflamatorios claros localizados a nivel del trayecto del tendn, preferentemente en la zona que rodea al malolo tibial y hasta la insercin en el escafoides. El dolor se extiende a veces por la planta del pie, debajo del escafoides. Al intentar colocarse de puntillas sobre el pie afectado, el paciente tiene sensacin de debilidad.

El tendn tibial posterior es especialmente vulnerable a los traumatismos, fundamentalmente por dos causas:
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Vascularizacin. Tal como ha demostrado :S Frey (7),a 40 mm de la insercin, es1 el tubrculo 3 g - del escafoides, existe una zona de aproximadamente 15 mm que posee una vascularizacin muy precaria. m 2. Trayecto anatmico del tendn. Desciende L verticalmente por la pierna y a nivel del malolo tiVI i bial sufre una angulacin brusca para dirigirse ha@ cia delante al tubrculo escafoides, actuando por tanto como una polea.
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T C N I C A S Q U I R R G I C A S EN C I R U G ~ AD E L P I E

En la segunda fase existe ya una tendinosis; aparece una deformidad en valgo del retropi que se caracteriza por ser reductible. El dolor y los signos inflamatorios se localizan en la misma zona que en la fase anterior pero son ms intensos. En la tercera fase de la enfermedad, la deformidad pasa a ser irreductible. Nos encontramos con un pie plano valgo aducto estructurado. El dolor en la parte interna del pie, en la zona del tendn, puede ser menos intenso que en las fases anteriores pero aparece dolor en la parte externa del pie,

a nivel del seno del tarso, debido a la afectacin de la articulacin subastragalina. En esta ltima fase habitualmente el tendn se encuentra totalmente roto.
i Procedimientos

a FASE DE PARATENDINITIS SIN ALTERACI~N

MORFOLGICA DEL PIE

El tratamiento en s consiste en una tenlisis o liberacin del tendn tibial posterior.

1. IncisiGn Iilc la piel, d tendn, que se extiende desde unos 8 r encima del malolo tibial, desciende pierna hasta detrs donde se incurva ha de interno del pie, ha nos 2 cm por delante del tubrculo del es

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2. Una vez disecado el tejido celular sub neo, incindimos la aponeurosis y el liga nto anular medial del tarso. El tendn de al posterior es el primero que se encuentr to por detrs del malolo tibial. A cont acin, en un plano ms profundo, encon te el flexor comn de lo os, el paquete vasculonervioso y el flexo pio del dedo gordo (fig. 6-13BJ. 3. Identificado el tendn tibial posterior, e abre la vaina desde la unin musculoten-,.,
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asta el tubrculo del escafoides. ELI los casos de sinovitis se procede en este momento a la sinovectoma, dejndose la vaina abierta en toda su extensin, excepto 3 una zona de aproximadamente 1 c p por detrs del malolo, que se sutura y nos sirve de polea para evitar que el tendn se subluxe. 4. En los casos en que en vez de una sinovitis encontramos una tendinosis pura con un engrosamiento nodular del tendn superior en 1,5 veces su dimetro normal, se recomienda extirpar una cua en la zona engrosada jfig. 6-13C) de forma que se restituye el dimetro normal del tendn a la vez que se elimina el tejido patolgico. Posterioi ! S mente se procede a la sutura y reconstruc cin del tendn, afrontando sus extremo
-

F IG. 6 - 13 A. La lnea de puntos muestra la incisin cutnea siguiendo el trayecto del tendn tibial posterior B. Estructuras retromaleolares internas C. Engrosamiento nodular del tendn tibial posterior D. Esquema de reseccin y sutura

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En el postoperatorio, el paciente sigue una inmovilizacin con botina de escayola durante 3 semanas, reinicindose despus la movilizacin de forma suave y progresiva.
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FASE DE TENDlNOSlS

sercin, ste puede ser suturado directamente (fig. 6-14]. Goldner (9)propone la reinsercin en el escafoides a travs de un tnel que se labra en el tubrculo interno, siguiendo una direccin caudocraneal. El cabo dista1 del tendn se introduce en el mismo desde la cara plantar y se ancla en la cara dorsal.

Ple plano reductible En esta segunda fase podemos encontrar un tendn degenerado que, o bien se ha elongado, o bien presenta una rotura ms o menos amplia ti % que puede llegar a ser completa. El pie se en5 cuentra aplanado, pero la deformidad es todava 8 -6 reductible. - En esta situacin estn indicadas diferentes tcnicas quirrgicas que pueden actuar tanto a nivel .. . tendinoso como osteoarticular.
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Tcnicas tendinosas
1.
F I G . 6 - 14 m Arrancamiento del tendn tibial posterior. Esquema de reinsercin en el tubrculo del escafoides.

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Reinsercin del tendn tibial posterior. Cuando el desgarro tiene lugar a nivel de su in-

T C N I C A S Q U I R R G I C A S EN C I R U G ~ AD E L P I E

Sutura del tendn tibia1 posterior. Si la rotura es completa (fig. 6-15A),procederemos a resecar los extremos libres degenerados del tendn y, si es posible, realizaremos una sutura terminoterminal colocando el pie en flexin plantar e inversin. Si no hay rotura pero existe una zona degenerada situada normalmente posterior y dista1 al malo10 tibial, procederemos a la extirpacin de sta [fig. 6-15B) y a la sutura terminoterminal [figura 6-15C) (15).
2.

En los casos en que la prdida de sustancia en la zona de rotura sea amplia, o bien en los casos de tendinosis en los que la extirpacin de la zona degenerada no permite la sutura terminoterminal, procederemos a una sutura con desdoblamiento de la parte adyacente del tendn (fig. 6-16A). 3. Tenodesis de refuerzo con el tendn flexor comn de los dedos. Tanto en los casos de sutura terminoterminal como en los de sutura por desdoblamiento, se aconseja realizar una tenodesis laterolateral con el flexor comn de los dedos, como proponen Jahss (12) y Shereff (26).Para ello se abre la vaina del flexor comn, que se encuentra justo al lado de la del tibial posterior, y se procede a la tenodesis laterolateral entre ambos tendones (fig. 6-16B).

F I G 6 - 15 i A. Rotura en zona degenerada del tendn tibial posterior. B. Esquema de reseccin de la zona degenerada. C . Esquema de la sutura terminoterminal.

F I G 6 - 16 i A. Rotura con prdida de sustancia con desdoblamiento del tibiai posterior. B. Tenodesis de refuerzo laterolateral entre el tibiai posterior y el flexor comn de los dedos.

C I R U G ~ A DEL P I E P L A N O VALGO

4. Transposicin del tendn flexor comn de los dedos. Cuando no es posible la reparacin del tibial posterior, KA Johnson (13)propone la transposicin del flexor comn de los dedos al escafoides, de la siguiente manera:

secciona el flexor a nivel de la planEl cabo distal puede dejarse libre ya la musculatura intrnseca es lo bastante ente como para impedir cualquier dficit funcional de los dedos. 3. A pesar de ello puede realizarse, si se prefiere, una tenodesis del cabo distal con el flexor propio del dedo gordo. 4. El cabo proximal del flexor comn se

de la sutura debe col

F I C . 6 - 17 m Tcnica de Kenneth Johnson. Transposicin del flexor comn de los dedos al escafoides o al extremo distal del tibial posterior.

5. 7kansposicin del tendn tibial anterior En aquellos casos en que no es posible la reparacin del tibid posterior, Cobb (4)propone la transposicin de medio tendn del tibial anterior del siguiente modo:

l . Sr rcaliza uiia iiicisiiii cii el ~.oniijarl' mento anterior de la pierna donde se identij ca el extremo proximal del tendn tibial ants ionndose su mitad anterior. continuacin se localiza su inserciC mera cua en el extremo distal de

3. Con una pinza se pasa a lo largo el tendn, de distal a proximal, para coger la mitad seccionada y tirando de ella la llevamos a la primera herida (fig. 6-18A). 4. Seguidamente se labra un tnel seo en que lleva una direccin hacia

nbaio , . atrs adentro, teniendo c.1 oriiicio de salida al lado de la insercin plantar del fascculo directo del tibial posterior. 5. Se pasa el hemitendn por el tnel y se sutura al mun proximal del tibial posterior forzando el pie en flexin plantar e inversin (fig. 6-18B). 6. El postoperatorio de estas tcnicas tendinosas se basa en una inmovilizacin con botina de escayola durante 6 semanas. La carga se autoriza a los 10 das, cuando se retiran los piiiitoi de sutura (v. ciip. 20, (iirbgia tlcl pie parnlti~~~I.
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F I G . 6 - 18 i Tcnica de Cobb. A. Se desinserta proximalmente medio tendn tibial anterior y se labra un tnel seo en la primera cua. B. El hemitendn tibial anterior se pasa a travs del tnel y se va a suturar con el cabo proximal del tibial posterior.

CIRUG~A D E L P I E PLANO VALGO

El problema de esta segunda fase es que las tcnicas quirrgicas que actan sobre el tendn, aunque inicialmente eliminan el dolor y corrigen la postura del pie, a medida que pasa el tiempo existe una tendencia a la recidiva de la deformidad, tal como refiere Jhass (12) . Para evitarla, se pueden asociar otras tcnicas que, actuando a nivel del hueso o de la articulacin, ayuden a corregir la deformidad y estabilizar el pie.
1. Artrorrisis de la articulacin subastragalina. Se trata de la tcnica quirrgica ms simple. Dado que la deformidad del pie se inicia a nivel de la articulacin subastragalina, el objetivo ser limitar la movilidad de sta evitando, por lo tanto, el hundimiento de la bveda plantar. El bloqueo de la movilidad se consigue introduciendo una endortesis en el seno del tarso. La artrorrisis debe ir siempre acompaada de una actuacin quirrgica sobre el tendn tibia1 posterior. La tcnica quirrgica detallada se ha descrito en otro apartado de este captulo. 2. Osfeotoma del calcneo. Indicada cuando la deformidad es reductible y no se han producido to-

dava lesiones articulares. La tcnica ms extendida es la osteotoma con desplazamiento media1 del calcneo, propugnada por Koutsogiannis / 16),que consiste en realizar una incisin en la parte externa del taln que se dirige de proximal a dista1 y de arriba abajo por debajo de los tendones peroneos y del nervio sural [fig. 6-19A). Una vez completada la osteotoma, se procede al desplazamiento medial de 0 , 5 a 1 cm y puede estabilizarse con dos tornillos que se introducen por una incisin independiente desde la parte posterior del taln (por fuera de la zona de carga) y perpendiculares a la lnea de osteotoma (fig. 6-19B). En los casos crnicos se puede haber producido una retraccin del tendn de Aquiles, que a la vez favorece la evolucin de la deformidad. En estos casos, antes de practicar la osteotoma, debemos proceder a un alargamiento del tendn. Esta osteotoma corrige bien el valgo del taln pero, como refiere Manoli IZO), muchas veces es insuficiente para corregir completamente la deformidad del pie, por lo que se propone asociar a la tcnica descrita una osteotoma de alargamiento del calcneo (fig. 6-19C).

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F IG. 6 - 19 i Osteotomas de calcneo. A. Las lneas punteadas marcan las incisiones cutneas. La posterior sirve para la osteotoma de desplazamiento media1 del calcneo. La anterior es para la osteotoma de alargamiento. B. Lnea de osteotoma para el desplazamiento media1 y osteotoma de desplazamiento medial estabilizada con dos tornillos. C. Esquema de la osteotoma de 2 Z o alargamiento del calcneo.

3. Artrodesis de la articulacin subastragalina. Est indicada, fundamentalmente, en tres situaciones: a) en primer lugar, en aquellos pacientes en que, a pesar de tener una deformidad reductible, ya ha aparecido dolor en la cara externa del pie a nivel del seno del tarso, secundario a una artrosis de la subastragalina o a un impingement entre el

calcneo y el malolo peroneo, lo cual ocurre en casos de deformidad severa; b) en segundo lugar, en aquellos pacientes de edad avanzada en los que se puede prever que la reparacin tendinosa ser insuficiente para estabilizar la correccin, y c) por ltimo, en la tercera fase de la enfermedad, cuando la deformidad ya es importante.

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1. Comienza la intervencin con una incsin sobre el seno del tarso, aproximadamente 1 cm por debajo y por delante del malolo peroneo (fig. 6-20A) y procediendo a la extirpacin de las partes blandas. 2 . A continuacin corregiremos manualmente el valgo del taln colocando el calceo en su posicin debajo del astrgalo. En esta fase en que la deformidad es reductible, al corregir la deformidad inicial de la subasgalina el resto de las articulaciones del tarso vuelven a su posicin fisiolgica. Para la reduccin de la deformidad podemos ayu-

darnos de un instrumento romo introducido en el seno del tarso tal como se indicar al hablar de la doble artrodesis. 3. Una vez corregida la deformidad, con la ayuda del instrumental de Cloward, procedemos a la cruentacin de las paredes del seno del tarso y a la colocacin de un cilindro seo que se extrae con el mismo instrumental de la cresta ilaca (fig. 6-20B). 4. Finalizada la intervencin, se coloca una botina de escayola durante 10 semanas, autorizndose la carga a partir de los 10 das, cuando se retiran los puntos de sutura.

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6 -20 Artrodesis subastragalina. A. Esquema de la incisin por debajo y por delante del malolo peroneo a la altura del seno del tarso. B. Esquema de la artrodesis con un cilindro de hueso corticoesponjoso extrado del ilaco.
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Artrodesis de la articulacin astragaloescafoidea. Est indicada, principalmente, en aquellos casos en que, al deformarse la bveda plantar, se produce una subluxacin astragaloescafoidea (fig. 6-21A).Hay que tener en cuenta que, aunque la deformidad se
4.

inicia en la articulacin subastragalina, secundariamente se afecta la astragaloescafoidea, que es la ms mvil del tarso (35).Al reducir la deformidad y estaF i a r la correccin a este nivel, prcticamente bloqueamos la movilidad del retropi.

1 abordaje quirrgico es estrictamente sobre la articulacin o bien puede cerse por una va medial, como la utilizada ara las lesiones del tendn tibia1 posterior. 2 . A continuacin se libera la articulacin ragaloescafoidea situada justo por detrs del dn, resecando el cartlago articular tanto de la cabeza del astrgalo como del escafoides.

idamente se corrigela deformidad $ do la articulacin con una grapa de lount (fig. 6-21B],como puede comprobarse en el caso clnico representado en la figura 6- f 21C [v. cap. 24). 4. El postoperatorio es idntico al de la

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Artrodesis astrgaloescafoidea: A. Esquema F 1 0 . 621 de la subluxacin dorsal del escafoides. B. Reduccin de la subluxacin y estabilizacin con grapa de Blount. C. Caso clnico. Radiografas pre y postoperatorias.

TCNIGAS QUIRRGICAS E N ClRUGA DEL PIE

r FASE DE PIE PLANO ESTRUCTURADO

En esta tercera y ltima fase de la disfuncin del tibial posterior, ste es totalmente insuficiente e incluso muchas veces ha desaparecido. El taln se encuentra en un valgo severo, el arco interno se ha colapsado y el antepi se encuentra en abduccin y supinacin con respecto al retropi. La deformidad es irreductible. El tratamiento en esta tercera fase se basa en realizar artrodesis modelantes. En pies con deformidad moderada est indicada la artrodesis subastragalina aislada, que tiene la ventaja sobre la doble artrodesis de que, a la larga, provoca una menor sobrecarga del tobillo. En pies con deformidad severa, la artrodesis subastragalina es insuficiente debido a que si se realiza una correccin completa del valgo del taln, la rigidez del medio tarso hace que el antepi quede

supinado, lo que obliga al paciente a realizar una marcha sobre el borde externo, sin apoyo del primer radio. Si para mantener el apoyo neutro del antepi se realiza una hipocorreccin del valgo del taln, pueden quedar dolores residuales en la cara externa del tobillo y el pie puede deformarse en valgo a este nivel. As pues frente a una deformidad severa el tratamiento de eleccin es la doble artrodesis realizada por doble abordaje, descrita por A. Viladot (30)y que est indicada tanto en el pie plano estructurado secundario a disfuncin del tibial posterior, como de cualquier otra etiologa.
r DOBLE ARTRODESIS POR DOBLE ABORDAJE

Tcnica descrita por A. Viladot en 1965. Permite acceder al tarso posterior mediante un abordaje medial y lateral.

Tcnica quirrgica

'n'mer tiempo. Incisin de la piel y del tejido celular subcutneo en la parte interna del pie, como se ha expuesto anteriormente. 2. Una vez revisado y, si es posible, reparado, el tendn del tibial anterior se procede a levantar un colgajo de base posterior y que se inicia justo detrs de la insercin del tibial anterior, que engloba el periostio, los ligamentos y el tendn del tibial posterior en su parte ms posterior (fig. 6-22A). 3. A continuacin procedemos a cruentar las superficies articulares de las articulaciones astragaloescafoidea, escafocuneana y, si es necesario, la cuneometatarsiana,permitindose la movilizacin de todo el arco interno. 4. Segundo tiempo. Incisin en la parte externa del pie por delante y por debajo del malolo peroneo, a 1cm de ste (fig. 6-22B). 5. Se expone el seno del tarso, la articulacin subastragalina y se procede a extirpar las partes blandas del seno y a cruentar las superficies articulares. 6. Hay que tener especial cuidado en no lesionar los tendones peroneos que discurren por la parte inferior de la herida. 7. Tercer tiempo. Maniobra de correccin con un instrumeto romo que une ambas incisiones, ando a travs del seno del tarso por debajo cuello del astrgalo, levantamos la cabeza de

*.

Con ello estamos realizando un movimiento de supinacin del retropi colocando el calcneo en su posicin fisiolgica debajo del astrgalo, corrigiendo, por lo tanto, el valgo de taln. Frecuentemente para conseguir la correccin es necesario realizar previamente un alargamiento del tendn de Aquiles. 9. Cuarto tiempo. Procedemos a la artrodesis de la articulacin, colocando un injerto cilndrico a nivel del seno del tarso, como se ha expuesto anteriormente (fig. 6-22D). 10. Quinto tiempo. Realizamos un movimiento de pronacin-aduccin del antepi, el cual se alinea con el retropi. 11. Se estabiliza la correccin con una grapa de Blount, que se coloca en la articulacin astragaloescafoidea. 12. El colgajo levantado en el primer tiempo se reinserta tensando el tibial posterior y se refuerza con el tibia1 anterior jfig. 6-223). 13. En los casos en que la aduccin del antepi es muy acentuada, la incisin externa se hace sobre la articulacin calcaneocuboidea, se cruentan las superficies articulares de sta y se interpone un injerto seo obtenido de la cresta ilaca, alargndose de esta forma el arco externo y consiguindose, por lo tanto equilibrar las dos columnas del

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COMENTARIOS

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Esta tcnica permite una buena correccin y estabilizacin de las deformidades descritas. Hay que evitar ser excesivamente ambiciosos en la correccin, ya que si levantamos excesivamente el astrgalo, podemos crear un conflicto a nivel del to-

billo, por haber perdido ya la elasticidad de la sindesmosis tibioperonea. Como tratamiento postoperatorio el paciente utiliza una botina de escayola durante 12 semanas autorizndose la carga a partir de los 10 das, cuando se retiran los puntos de sutura.

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F I G. 6 - 2 2 m Doble artrodesis tarsiana por doble abordaje. A. Abordaje interno. Se levanta el colgajo osteoperistico de base posterior. Se visualizan las articulaciones astragaloescafoidea, escafocuneana y, si es necesario, la cuneometatarsiana. B. Abordaje externo. Se liberan las partes blandas del seno del tarso. C. Maniobra de correccin. Con un instrumento romo se pasa de la parte lateral del pie a la parte media1 a travs del seno del tarso. Se realiza un movimiento de snpinacin de tal forma que la cabeza del astrgalo se lleva hacia arriba, hacia atrs y hacia fuera, reducindose el valgo del taln. D. Una vez reducido el pie, se cruentan las superficies articulares de la astragaloescafoidea, escafocuneana y, si es necesario, de la cuneometatarsiana para estabilizar el arco interno. La articulacin astragaloescafoidea, ms mvil, se fija con una grapa. En la parte externa se cruenta la subastragalina y se coloca el injerto cilndrico del ilaco que mantiene la correccin del valgo de taln. E. Reinsercin del colgajo osteoperistico tensando al mximo el tendn tibial posterior. Se refuerza con el tendn del tibial anterior. E En los casos en que existe una marcada abduccin del pie se reseca una cua de base media1 en las articulaciones del arco interno y se introduce una cua de base lateral a nivel de la calcaneocuboidea. Una vez introducida la cua en la calcaneocuboidea, queda alargada la columna externa del pie y se acorta la columna interna de tal forma que se corrige la aduccin del antepi.

B I B L I O G R A F ~ A
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3

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Ciruga del pie cavo

R. Viladot Peric, J. C. Gonzlez Casanova

El pie cavo se describe como un pie con un arco longitudinal excesivamente elevado. Es esencialmente una deformidad en equino del antepi en relacin con el retropi, que habitualmente se encuentra en var9 (17).Se asocia, la mayora de las veces, a una deformidad ms o menos acusada de los dedos. El tratamiento quirrgico se recomienda en aquellos casos que presentan hiperqueratosis dolorosas o dificultad para la utilizacin del calzado habitual. Los objetivos que se pretenden con el tratamiento quirrgico son: la correccin de las deformidades, la eliminacin del dolor el mantenimiento de1 pie equilibrado, la mejora de la marcha, la coweccin de las deformidades secundarias y facilitar al paciente el uso del - Acalzado. . la hora de sentar una indicacin quirrgica deu ben valorarse los siguientes condicionamientos:
-

5. La garra digital es corregible pasivamente o no? 6. La etiologa es neurolgica o idioptica?

La eleccin de una u otra tcnica quirrgica deber satisfacer la respuesta a estas preguntas, adems deber tenerse en cuenta la edad del paciente y realizar una valoracin detallada que incluya el balance muscular, la movilidad y la sensibilidad (3,9,17). A continuacin se exponen los diferentes procedimientos quirrgicos ms indicados para la correccin de esta deformidad. En algunas ocasiones se utilizan de forma aislada, pero muchas veces se practican de forma combinada. En lneas generales podenlos dividir estos procedimientos quirrgicos en dos grandes grupos: procedimientos de actuacin sobre las partes blandas y procedimientos que actan sobre la estructura sea.

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1. La deformidad es uni o bilateral? 2 . El componente de cavo es anterior, posterior o mixto? 3. La deformidad anterior afecta al primer metatarsiano o a todos? 4. El retropi es rgido o flexible?

PROCEDIMIENTOS SOBRE LAS PARTES BLANDAS R. Viladot Peric Pueden realizarse de manera aislada o bien como complemento de intervenciones sobre el esqueleto (8,9,17,23).

T C N I C A S Q U I R R G I C A S E N C I R U G ~ AD E L P I E

s Fasciotoma plantar
Consiste en realizar una seccin de la fascia plantar a la altura del calcneo (Steindler) (19,20) con la finalidad de quitarle tensin, para lograr un aplanamiento del arco longitudinal.

a INDICACIONES

En nios y adolescentes con pies cavos idiopticos, especialmente en pies en crecimiento, no muy deformados y en 10s que el retropi se corrija manualmente (3).

1. Colocacin del paciente en decbito supino o con una almohada debajo de la nalga contralateral para facilitar la rotacin externa del pie. Isquemia controlada. 2. Se palpa el borde media1 y plantar del calcneo y se realiza a este nivel una incisin longitudinal de unos 2 cm (fig. 7-1AJ. 3. Mientras se mantiene el pie en flexin dorsal se secciona la aponeurosis plantar en su insercin en el calcneo (fig. 7-1B).

4. En la actualidad, cuando tenemos que practicar una desinsercin de la fascia plantar de manera aislada puede realizarse por ciruga mnimamente invasiva. 5. Cierre cuidadoso de la piel. 6 , Debe colocarse una botina de yeso durante 6 semanas para mantener la correc-

COMENTARIOS

Como ciruga nica tiene poca indicacin,por lo que generalmente se asocia a otras tcnicas de forma complementaria.
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Transferencia del tendn extensor del primer dedo

Es una de las intervenciones clsicas para el tratamiento del pie cavo anterior de origen poliomieltico cuando presenta una parlisis del msculo tibial anterior. Tambin se conoce esta tcnica como tenosuspensin de Jonesn. Bsicamente consiste en realizar una transposicin del extremo dista1 del msculo extensor propio del dedo gordo al cuello del primer metatarsiano (5,8,12) para corregir el exceso de inclinacin de ste.

INDICACIONES

F 1G 7 1 Tcnica quirrgica de la fasciotoma plantar tipo Steindler. A. Incisin a nivel de la cara media1 del calcneo. R. Localizacin del origen de la fascia plantar en la cara inferior del calcneo que, con el pie en flexin dorsal, se secciona.

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Esta tcnica est indicada en pies cavos anteriores, con descenso selectivo del primer radio, en pies paralticos por afectacin del msculo tibia1 anterior, para evitar el aumento de la deformidad en nios y adolescentes y como ciruga complementaria en intervenciones seas. En el adulto con frecuencia debe asociarse una osteotoma de la base del primer metatarsiano a la transposicin tendinosa para que el resultado sea ms eficaz, especialmente en 10s casos de origen

CIRUG~A D E L PIE C A V O

1. Isquemia controlada con manguito neumtico. 2. Incisin en el borde media1 del antepi, entre la piel dorsal y plantar, que se inicia a nivel de la articulacin interfalngica y se prolonga proximalmente unos 7-10 cm. 3. Se individualizan los tendones extensores largo y corto del dedo gordo. 4. A nivel del cuello del metatarsiano se practica con un punzn o broca un tnel que atraviesa Ia cortical dorsal en direccin de media1 a lateral (fig. 7-2A) de anchura suficiente para permitir el paso del tend

5 . Se sutura el tendn extensor largo al extensor corto lo ms distal posible y a continuacin se secciona el tendn extensor largo inmediatamente proximal a dicha sutura (figura 7-2B).De esta manera se evita la cada del dedo gordo en flexin. Deben darse unos puntos a nivel de la cpsula interfalngica para reforzar esta accin. 6. Seguidamente se pasa el tendn extensor largo a travs del tnel previamente realizado y se sutura sobre s mismo en forma de lazada. En este momento es importante mantener el primer metatarsiano en flexin dorsal (fig.7-2C).

S Transferencia del tendn extensor al cuello del primer metatarsiano. A. Previa incisin media1 sobre la cabeza, se localiza el tendn extensor. Se labra un orificio de 2,5 o 3 mm y se tuneliza hasta la cortical lateral. B. Se secciona el tendn extensor y el exiremo distal se sutura al pedio. C . Se levanta manualmente el metatarsiano y se introduce el tendn suturndose 3 sobre s mismo a modo de lazada. ..
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FIG. 7 - 2

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5 3 a COMENTARIOS

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En los pies cavos del nio y del adolescente de 8 tipo esencial o idioptico se asocia generalmente e una intervencin de Steindler. Los resultados son m i mediocres muchas veces, ya que la deformidad re$ cidiva. Algunos casos requieren realizar una artrodesis de la articulacin interfaingica.

Transferencia de los tendones extensores de 10s dedos menores

La intervencin de Camera es una tcnica que fue muy utilizada hace aos para tratar los pies cavos poliomielticos y que, en la actualidad, ha

perdido vigencia. Su fundamento es similar a la intervencin de Jones, y consiste en la transposicin de los extensores largos de segundo al quinto dedos al cuello de los metatarsianos correspondientes, para lograr un efecto de traccin y elevacin de stos.

1. Isquemia controlada con manguito n mtico. 2. Se realizan dos incisiones longitudiia en el dorso del antepi, una entre el segun y el tercer in~l~tiirsiaiios y otra entre cl cwdrto y 21 quinto ifig. 7-3A!. 3. SC iridividualizicii lus tcridories extcmsolargos de a 7-3B).

Se practica un orificio a nivel del cuee cada metatarsiano y se introduce el tendn extensor seccionado distalmente (figura 7-3C),procediendo a suturar el cabo tendinoso sobre s mismo a modo de lazada, manteniendo el metatarsiano en ligera fle-

5. Sutura de partes b yeso durante 4 semanas.

FI G . 7 3 Transferencia de los tendones extensores de los dedos a las cabezas metatarsales. A. Una incisin longitudinal entre el segundo y el tercer metatarsianos y otra entre el cuarto y el quinto. B. Diseccin del plano iendinoso e individualizacin. C . Se practica un orificio a nivel del cuello o en sentido transversal para permitir el paso de los tendones, que se suturan sobre s mismos a modo de lazada.

COMENTARIOS

Con la simple tenotoma de los extensores se obtiene un efecto anlogo, por lo que esta tcnica ha quedado reducida a indicaciones muy concretas. En muchas ocasiones, la intervencin debe complementarse con una artrodosis interfaIngica de los dedos laterales

(17,231.Unas tcnicas lo harn sobre el propio hueso, otras sobre las superficies articulares y otras de forma combinada. La eleccin estar en funcin del grado de deformidad, de la etiologa y de la estructura del pie.
-

Osteotoma del primer metatarsiano

R. Viladot Peric

Estas tcnicas tienen indicacin en pies cavos estructurado~, no flexibles, o bien en aquellos casos en los que no est indicado realizar tcnicas correctoras sobre las partes blandas. El nivel de actuacin estar en relacin con el predominio de la deformidad: sobre el primer metatarsiano, en el mediopi o bien sobre el calcneo

Se utiliza como complemento de la transposicin tendinosa de Jones, anteriormente expuesta, o bien de forma aislada. Habitualmente la osteotoma se realiza en la base del metatarsiano.
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INDICACIONES

Pie cavo anterior, en especial cuando el pie presenta un descenso selectivo del primer metatarsiano.

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-=a$. Isquemia controlada con manguito nenmtico. 2. Incisin longitudinal de unos 2 cm en la cara media1 del pie, entre piel dorsal y plantar, por delagte de la articulacin cuneometatarsiana (fig. 7-4A). 3. Se desperiostiza la base del metatarsiano y se colocan unos separadores de palanca jfig. 7-4B) pasa la visualizacin de la base. 4. La osteotoma puede ser recta o curva de concavidad anterior. Cuando es recta se empotra el borde superior del fragmento distal dentro de la base al mismo tiempo que se 1 (fig. 7mento dista1 sobre el proximal jfig. 7-4D y hasta lograr la correccin deseada. 6. Es ms segura la correccin mediante primer procedimiento, pero tiene el inconve niente de que el metatarsiano puede quedar excesivamente corto. 7. Opcionalmente, puede ser estabilizado mediante osteosntesis.

La osteotoma puede ser autoestable por su trazo o bien se estabiliza con osteosntesis (v. cap. 8, .. & Tcnicas quirrgicas],mediante este ltimo
..

procedimiento los perodos de inmovilizacin pueden reducirse facilitando una movilizacin precoz del pie.

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F IG. 7-4 Osteotoma del primer metatarsiano. A. Incisin en la cara media1 de 2 cm aproximadamente. B. Diseccin y preparacin de la base del metatarsiano. C. Elevacin y correccin del ngulo de inclinacin en los grados necesarios. Los bordes de la osteotoma se empotran, la osteosntesis es opcional. D. Seccin de osteotoma arciforme de concavidad distal. E. Correccin de los grados necesarios mediante manipulacin. La osteosntesis es opcional.

z Osteotoma-artrodesis

de la articulacin de Lisfranc R. Vfladot Peric

Tcnica desarrollada hace varios aos como alternativa a la artrodesis de Lisfranc. El objetivo es preservar la movilidad de las paletas medial y lateral de la articulacin tarsometatarsiana, siguiendo las ideas desarrolladas por De

Doncker y Kowalski [4,15,23,24,25) y artrodesar slo la estructura central [Viladot y Valent [2411.
lNDlCAClONES

Pie cavo anterior, especialmente idioptico, con cada de la parte anterior del pie y en ausencia de varo del taln.

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3 l. Isquemia con manguito neumtico. -- p r 2 . = Se pueden utilizar dos tipos de incisio-

nes. Una incisin nica que se inicia a nivel de la primera articulacin cuneometatarsiana, cruza el antepi en sentido transversal y acaba a nivel de la estiloides del quinto metatarsiano. Se trata de una va que ofrece una excelente exposicin quirrgica, pero presenta el grave problema de que por delante de la incisin aparecezca un edema residual en el postoperatorio, que tarda mucho tiempo en desaparecer. Para evitar esta situacin es preferible realizar tres incisiones longitudinales: una en el borde media1 del pie a nivel de la primera articulacin cuneometatarsiana, de unos 3 cm, y dos incisiorks longitudinales en el dorso del pie, una entre el segundo y tercer metatarsianos y otra entre el cuarto y el quinto metatarsianos del mismo tamao [fig. 7-5A). 3. A continuacin se separan los tendones extensores y las partes blandas adyacentes para exponer las bases de los metatarsianos.

4. Seguidamente se realiza una osteotoma curva de concavidad anterior en la base del primer metatarsiano mediante una sierra arciforme. 5. De igual forma se iieva a cabo otra osteotoma curva, de concavidad anterior que incluye las bases del cuarto y quinto metatarsianos [fig. 7-5B). 6. A continuacin se una artrodesis de las articulaciones cuneometatarsianas segunda y tercera con reseccin de una cua de base dorsal [fig. 7-5C) que incluya el cartilago articular. 7. Mediante manipulacin se corrigt deformidad (fig. 7-6) y se comprueba correccin deseada.

n COMENTARIOS

La tcnica descrita es discutible en los pies cavos o de origen paraltico, aunque en ocasiones la hemos c utilizado obteniendo buenos resultados. Sin embarm go, cuando el objetivo es la estabilidad, la artrode- sis es ms efectiva. El problema es conseguir con la . artrodesis un apoyo metatarsal armnico e indoloro.
O = m .m

Esta ciruga, como la mayora de las descritas, puede complementarse con otros gestos quirrgicos, como la intervencin de Steindler, correccin de dedos en martillo, etc.

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T C N I C A S Q U I R R G I C A S E N C I R U G ~ AD E L P I E

Osteotoma-artrodesis de la articulacin de Lisfranc. A. Tres incisiones longitudinales de unos 3 cm. Una media1 F IG . 7 - 5 y dos dorsales entre el segundo y tercer metatarsianos y entre el cuarto y el quinto. B. Osteotoma arciforme de concavidad anterior en la base del primer metatarsiano y del cuarto y quinto. C. Reseccin del cartlago articular y artrodesis de la articulacin cuneometatarsal segunda y tercera con reseccin cuneiforme dorsal.

FIG. 7 ratoria.

Caso clnico. Pie cavo. Correccin mediante la tcnica de osteotoma-artrodesis.A y B. Radiografa pre y postope-

osteotoma del calcneo

R. Viladot Peric

CONTRAINDICACIONES

La osteotoma valguizante del calcneo es la tcnica ms utilizada para la correccin del varo de taln en los pies cavos, permitiendo tambin corregir la verticalidad del mismo (DwyerJ.
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En los pies cavos neurolgicos o cuando el paciente presenta dolor generalizado en todo el pie. En estos casos, la doble artrodesis proporciona mayor estabilidad y soluciona mejor estos problemas.

INDICACIONES

Varo de calcneo en pies cavos idiopticos. Adolescentes o nios con retropi rgido en los que no se desea hacer una artrodesis.

, Colocacin del paciente en decbito supino sobre la mesa de operaciones con una almohada dura debajo de la cadera del mismo lado donde se va a practicar la osteotoma,para que el pie quede en discreta rotacin interna. 2. Se realiza una incisin oblicua en la cara lateral del taln, de proximal a distal, formando un ngulo aproximado de 45" respecto al plano del suelo (fig.7-7AJ.Debe ponerse atencin en no lesionar los tendones peroneos, que se hallan situados por arriba, y el nervio safeno peroqeo, que se encuentra por debajo. La incisin debe llegar directamente hasta el hueso para evitar despegarnientos subcutneos innecesarios y la formacin de hematomas. 3. Hemostasia cuidadosa. 4. Se desperiostiza la cara lateral del calcneo, tanto en sentido proximal como distal.

5. Exposicin de la zona quirrgica con la ayuda de dos separadores de palanca colocados por encima y por debajo del calcneo y dos garfios colocados por delante y por detrs (fig.7-7B). 6 . Se marca con un escok10 fino el trazo que se pretende realizar para corregir la deformidad. 7. Mediante sierra se completa la osteotoma, conservando ntegra la cortical medial del calcneo. 8. Reseccin de la cua obtenida (fig. 7-7'2). 9. A continuacin se cierra la osteoto."pa y se estabiliza con una o dos grapas colo&&das en la cara lateral o mediante un tornillo -e introducido percutneamente de atrs hacia delante y de abajo arriba (fig. 7-7D). 10. sutura de yeso almohad'illad

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COMENTARIOS

Siempre que sea posible debe practicarse una osteotoma de calcneo y as evitar la artrodesis. Sin n : embargo, sta consigue resultados superiores 8 = cuando se desea proporcionar estabilidad o en :o .$ aquellos casos con lesiones degenerativas a nivel 2 de la articulacin subastragalina. La osteotoma de Dwyer (fig. 7-81, puede aso.m 8 ciarse con una seccin de la fascia plantar a travs B
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de la misma va de abordaje. Es mejor realizarla una vez estabilizada la osteotoma para evitar que la parte posterior del calcneo se desplace proximalmente, en el caso de que la cortical medial no se haya conservado intacta. En otras ocasiones debe complementarse con gestos quirrgicos, a nivel del antepi, como puede ser una osteotoma de elevacin del primer metatarsiano o una actuacin sobre los dedos, etc.

T C N I C A S QUIRRGICAS

EN C ~ R U G ~D A EL PIE

F IG 7 - 7 Osteotoma valguizante de calcneo. A. Incisin oblicua en la cara lateral del taln. B. Exposicin de la cara lateral del calcneo. Se marca con un escoplo la zona y la altura de la osteotoma. C. Se practica la osteotoma mediante sierra fina segn el diseo. D. Estabilizacin mediante osteosntesis. Grapas o tornillos de compresin.

Caso clnico. Pie cavo con componente de varo del taln. FI G. 7 - 8 Osteotoma valguizante tipo Dwyer Estudio radiogrfico pre y postoperatorio.

s Artrodesis de la articulacin

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INDICACIONES

de Chopart
R. Viladot Peric

Se trata de una fijacin quirrgica que afecta a las articulaciones astragaloescafoidea y calcaneocuboidea, y que ser ms o menos modelante en funcin de la deformidad que pretendemos corregir.

En todos los casos en los que exista alteracin funcional o dolorosa, en deformidades paralticas, o bien en aquellos pies cavos en que el pex de la deformidad se encuentre en la articulacin de Chopart, el taln se mantenga en posicin normal y que no sean subsidiarios de correccin mediante intervenciones sobre partes blandas.

. Posicin del paciente en decbito supino

con colocacin de un almohadn por debajo de la pelvis del lado a intervenir, bajo isquemia preventiva y preparado el campo quirrgico. 2 . Se han descrito diferentes abordajes, como el longitudinal dorsal sobre la articulacin astragaloescafoidea asociado al abordaje externo sobre la calcaneocuboidea. En ocasiones es muy til la incisin curvilnea dorsolateral, similar a la utilizada en la doble artrodesis, pero ms corta. Habitualmente se utiliza una va de abordaje anterior sobre tobillo y articulacin' de Chopart porque facilita el acceso a la articulacin. 3. Incisin de unos 10 o 12 cm de longitud, recta o en una Sitlica alargada situada en la lnea media sobre las articulaciones descritas (fig. 7-9A). 4. Se diseca el tejido subcutneo, con el nervio peroneo superficial, se secciona la fascia y el retinculo de los extensores. 5. Separando hacia dentro el extensor largo del dedo gordo y hacia fuera el extensor comn de los dedos, junto con el paquete vasculonervioso pedio, seccionaremos la cp-

sula articular que se visualiza al fondo de herida operatoria. 6. Previa colocacin de separado observaremos las articulaciones astragalo foideas y calcaneocuboideas que debern identificadas en su totalidad. 7. Se lleva a cabo entonces una resecc cuneiforme de base dorsal de dichas arti ciones (a requerimiento de la deform' mediante sierra o escoplo fino (fig. 7-9B) 8. Seguidamente valoraremos la c ta reseccin y afrontaremos las super mediante manipulacin (fig. 7-9C). 9. Osteosntesis con grapas Bloun jas de Kirschner o tornillosa compresi para estabilizar la artrodesis. 10. Cierre del tejido celular subcut piel. 11. Vendaje compresivo escayolado d te 10 das, a partir de los cuales, y una retirados los puntos, se permite la deamb cin con una botina de yeso durante un ti po que ser de 2 o 3 meses. 12. En este perodo se realizarn los c

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T C N I C A S Q U I R R G I C A S E N C I R U G ~ AD E L P I E

F IG . 7 - 9 Artrodesis de la articulacin de Chopart. A. Incisin en dorso de tobillo y pie, recta o en forma de <S itlica. B. Despus de marcar la cua de reseccin en los grados deseados, se extraen los fragmentos osteoarticulares. C . Mediante manipulacin se procede al cierre de la reseccin sea.

Artrodesis de la articulacin de Lisfranc

r INDICACIONES

Se trata de la fijacin quirrgica de las articulaciones formadas por las bases de los tres primeros metatarsianos, las carillas articulares anteriores de las primeras cuas y la articulacin de las bases de los dos ltimos metatarsianos con una carilla anterior del cuboides.

Esta tcnica . puede realizarse en aquellos casos en que el pex de la deformidad se site a este nivel [pie cavo anterior) y siempre y cuando el taln no est desviado en varo [sndrome de sobrecarga anterior).

l. Posicin del paciente en decbito supino

con un almohadn bajo la nalga de la extremidad afectada, bajo isquemia preventiva y preparado el campo quirrgico. 2. Clsicamente se aborda la articulacin de Lisfranc por una doble incisin, una interna a nivel de la articulacin cuneometatarsiana, y otra dorsal, que se extiende, aproximadamente, desde el borde externo del extensor del primer dedo, en la parte interna, y que sigue un trayecto curvilneo hacia la estiloides del quinto metatarsiano. Si el paciente nos hace sospechar problemas de edemas postoperatorios en el dorso del pie, se aEonseja sustituir la incisin dorsal transversal por otras dos longitudinales que estarn situadas sobre el segundo y tercer metatarsiano, la interna, y el cuarto y quinto, la externa (fig. 7-10A y B). 3. A continuacin (sea cual sea la incisin efectuada) se aislarn y separarn con cintas el paquete vasculonervioso, los extensores y

4. Se desinserta la cpsula articular y se ticulacin de Iris-

de base dorsal ae las articulaciones con sierra o escoplo fino (fig. 7-10A-D). 6. Valorada la reseccin scificiente para la correccin de la deformidad y el correc.to afrontamiento de las superficies se puede efectuar o no la sntesis de stas, que habitualmente se realiza con grapas d e ~ l o u tornillos. 7. Cierre del tejido subcutneo. 8. Vendaje compresivo escayolado 10 das, a partir de los cuales y una v rados los puntos, se permite la deambulaci con una botina de yeso durante un per aproximado de 2 a 3 meses.

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72 m

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r COMENTARIOS

. 2
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Frecuentemente en estos casos hay que corregir

g los dedos en garra, verdaderos causantes del dolor

que sufren estos pacientes cuando se calzan. Dado que a partir de la articulacin de Lism i franc se condiciona el apoyo metatarsal, en oca2 siones es muy difcil practicar una reseccin cu2 neiforme de base dorsal que, corrigiendo a su vez
LL

el hiperapoyo, no provoque secundariamente una metatarsalgia por desalineacin frontal en carga, factor este ltimo que hay que tener en consideracin. Deben tenerse en cuenta otras complicaciones, como son los problen~as de necrosis de piel, la lesin del nervio peroneo superficial, as como la reduccin insuficiente y los retardos de consolidacin de la artrodesis.

F I G . 7 - 10 Artrodesis de la articulacin de Lisfranc. A. Incisiones en el dorso del pie y la cara media1 para acceder a la articulacin. B. Se visualizan las articulaciones tarsometatarsianas. C . De igual forma se procede con la articulacin cuneometatarsal del primer radio. D. Zona de reseccin osteoarticular.

F I G. 7 - 11 m A. Caso clnico pie cavo anterior. B. Artrodesis tarsometatarsiana estabilizada con vendaje escayolado. Resultado final.

m Doble artrodesis J. Gonzlez Casanova

Es la fijacin quirrgica de las articulaciones de Chopart y subastragalina, consideradas por los autores francfonos como dos articulaciones desde el punto de vista biomecnico y funcional (22).En sentido estricto, anatmico y tal como se entiende en la bibliografa anglosajona, se trata de una triple artrodesis, es decir, la fijacin tiene lugar a nivel de las articulaciones astragaloescafoidea, calcaneocuboidea y subastragalima.

INDICACIONES

La doble artrodesis debe utilizarse como tratamiento quirrgico de las deformidades fijas del retropi, estando principalmente indicada en los pies cavovaros neurolgicos, en los pies cavotalos, por parlisis del tendn de Aquiles, en los pies equinovaros y en secuelas de pie zambo inveterado (1,8,9,11,15,17,23). La fijacin se lleva a cabo sobre articulaciones de adaptacin y no de movimiento. Debido a ello, el pie se estabiliza, corrigindose la deformidad y logrndose un apoyo plantgrado, eliminando el dolor y conservando al mximo la movilidad del tobillo.

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1. Posicin del paciente en decbito supinc con un almohadn debajo de la nalga de la extremidad afectada, con lo que se conseguir una rotacin interna del pie que hay que intervenir. Se aconseja que con el cirujano colaboren, adems del instrumentista, dos ayudantes. Se utilizar isquemia preventiva. Preparacin del campo quirrgico (12,13,22): 2 . Una vez preparado el campo quirrgico, se inicia la incisin a nivel dorsal, sobre la articulacin de Chopart desde el relieve del extensor del dedo gordo. Dirigindose hacia el borde externo del pie se arquea 2 cm por debajo de la punta del malolo peroneo hasta la zona retromaleolar externa (fig. 7-IZA). 3. Se levanta el colgajo de piel, debiendo ser muy cuidadosos para evitar la necrosis cutnea. El colgajo debe permanecer protegido y humedecido con frecuencia. 4. Seguidamente se procede a la diseccin del nervio peroneo superficial (mSisculocutneo) que ser desplazado medialmente. Se vigilar asimismo el trayecto del nervio sural o safeno externo y en la zona dorsolateral las ramas del nervio cutneo dorsolateral. 5. Se aslan en el dorso los tendones extensores y en la zona externa, los peroneos, abriendo su vaina tendinosa (fig. 7-12 6. Se secciona el retinculo. 7. A continuacin se desinserta el

pedio de la cara superior del calcneo, que queda con un punto preparado para su posterior reinsercin. Disponemos as de la articulacin mediotarsiana en toda su extensin (fig. 7-12C). 8. Realizamos la apertura de la articulacin colocando separadores para visualizarla mejor. 9. Efectuaremos entonces la reseccin de las superficies articulares, extirpando el cartlago del astrgalo, calcneo, cuboides y escafoides (fig. 7-1ZD). 10. En este momento se ha de valorar el grado de deformidad, para la extraccin de la cua necesaria. En el caso del pie cavovaro se efectuar una cua dorsal y externa. 11. A continuacin se localiza la articulacin subastragalina, ~olocando un separador por la parte posterior, por delante del tendn de Aquiles. 12. Se coloca el pie en un pronunciado varo y se efecta una reseccin en cua de las superficies articulares (fig. 7-1ZE) mediante sierra o escoplo. En un pie con taln en varo sta ser de base externa. 13. Retirando los separadores, se valorar el grado de correccin efectuada y se comprobar el buen afrontamiento de las superficies resecadas (fig. 7-12F). 14. En caso de realizar osteosntesis, utilizaremos grapas tipo Blount o tornillos a compresin

ilx-

"

TCNICAS QUIRRGICAS E N ClRUGfA DEL PIE

F IG. 7 - 12 i Tcnica de la doble artrodesis. A. Incisin submaleolar externa que se hace dorsal (Ducroquet-Launay).B. Separacin de los tendones extensores y liberacin de los tendones peroneos de su vaina. C. Desinsercin del msculo pedio, anclndolo con un punto para su posterior reinsercin. D. Reseccin de las superficies articulares del astrgalo, calcneo, cuboides y escafoides. E. Reseccin de las superficies articulares anterior y posterior de la articulacin subastragalina. F. Comprobacin del buen afrontamiento de las superficies resecadas. Osteosntesis opcional.

F I G. 7 - 13

i Caso

clnico pie cavo. A-C Doble artrodesis. Imgenes radiogrficas y clnicas pre y postoperatorias.

m COMENTARIOS

P .

RESULTADOS

En el pie cavo, esta intervencin puede considerarse como modelante, ya que estabiliza y cambia la morfologa del pie y del apoyo (fig. 7-13). Las variaciones en la confeccin de la cua darn posibilidad de corregir un pie equinovaro, efectuando la reseccin artrodesis tipo Lambrinudi, o en el caso de un pie cavo posterior (pie talo), la cua se efectuar de base posterior en la articulacin subastragalina. La doble artrodesis no corrige todas las deformidades de un pie cavovaro estructurado, por lo que, en ocasiones, se ha de recurrir a otras tcnicas, entre las que destacamos la osteotoma basa1 del primer metatarsiano, la tenosuspensin de Jones, el alargamiento del tendn de Aquiles, la fasciotoma plantar y el tratamiento de los dedos en garra, ya expuestas en este captulo. Todas se realizan segn criterio individualizado.

En general, la doble artrodesis es una intervencin que ofrece buenos resultados clnicos y satisfactorios para el paciente, que consigue as un apoyo plantgrado, conservando la movilidad del tobillo, corrigiendo la marcha, desapareciendo su dolor y las hiperqueratosis plantares (9,10,11), con lo que mejora la esttica y la utilizacin del calzado. S i embargo, algunos autores que sealan que, en casos graves, secundarios a neuropatias tipo CharcotMarie Tooth o similares, los resultados se deterioran con el tiempo (1,9,21,26) y no son tan favorables como en otras etiologas, hecho por otro lado comprensible por la lesin neurolgica que presentan estos pacientes.

1.
2.

x COMPLICACIONES
3.

Entre las complicaciones deben destacarse el esfacelo de la herida, la infeccin superficial y pro2 funda, la seudoartrosis y, con frecuencia, hipocom rrecciones a nivel del varo calcneo, causadas por una insuficiente reseccin de la articulacin sub10 astragalina. El porcentaje de complicaciones es O Oi poco significativo, pero si se presentan deben ser 2 resueltas segn proceda. Q
a -

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4.

5.

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Ciruga del hallux valgus

R. Viladot Peric, M. ~ez-samper Pizarroso, E. M. Maceira Surez,

F. lvarez Goenaga

m RESECCI~N-ARTROPLASTIA
El hallux valgzls, junto con el pie plano, es la deformidad ms frecuente del pie y del aparato locomotor. Se caracteriza por la desviacin del primer metatarsiano, del primer dedo, as como una prominencia media1 que se forma en la cabeza metatarsiana. La mayora de las veces conlleva patologa asociada de los dedos menores, por lo que esta deformidad siempre debe ser valorada en conjunto y no de forma aislada (26,281. Los objetivos principales de las tcnicas quirrgicas que actan sobre la estructura sea, son la correccin del varo del primer metatarsiano y la del valgo del primer dedo, aunque siempre ser necesario asociar gestos quirrgicos sobre las partes blandas para facilitar la correccin completa de la deformidad. Seguidamente se exponen las tcnicas actuales 2 de uso ms frecuente, cuyos resultados han sido suficientemente contrastados en publicaciones de todo el mundo.
R. Viladot Peric

La primera descripcin fue realizada por DaviesCooley en 1887 (81. La tcnica se populariz despus del trabajo de Keller (11). Unos aos ms tarde, Brandes la divulg en Europa, por lo que se conoce habitualmente como tcnica de Keller-Brandes (5,6j.Lelievre, en 1952, aade a la tcnica el cerclaje fibroso y A. Viadot describe, en 1975, el punto de anclaje del tendn flexor largo a la barra intersesamoidea, para evitar el retroceso de los sesamoideos y un predominio de la musculatura extensora sobre los flexores (26,27). Se trata de una tcnica sencilla con resultados aleatorios, siendo relativamente frecuente la aparicin de rigidez a nivel de la articulacin metatarsofalngica y una metatarsalgia residual. Por otra parte, se sacrifica la articulacin, lo que no parece correcto en pies con una articulacin metatarsofalngica sana, motivo por el cual esta indicacin ha quedado muy limitada en la actualidad. Debe proponerse este tipo de ciruga en pacientes de edad avanzada, con hbito sedentario, que presenten un pie egipcio con artrosis metatarsofalngica. Constituye una alternativa a la artrodesis y a la prtesis [21,27).

nsta de los siguientes tiempos quirrgicos: Abordaje medial entre piel dorsal y pl sde detrs de la articulacin interfal' ca hasta unos 6 cm aproximadamente. La sin llega directamente hasta el plano seo. 2. Desperiostizacin cuidadosa del peri tio de la cabeza y de la base de la falange, e tando lesionar los pedculos vasculares. 3. Se luxa la falange y se secciona el aducto resecando aproximadamente el tercio proxim de la falange proximal (fig. 8-lA].Con este tiemo quirrgico se busca un efecto de artroplas acortamiento del dedo gordo, para conse a frmula &@talde tipo griego. 4. A continuacin se procede a la liber in de los sesamoideos y el periostio de cara lateral del metatarsiano. En este tiemp deben evitarse maniobras bruscas que p mprometer la vascularizacin. Seguidamente se da un punto de fijacin r largo a la barra intersesamoidea para itar el retroceso excesivo de los sesamoideos ig. 8-1BJ.El desplazamiento de los mismos er igual a la longitud de la porcin de falange resecada.

iento del metatarsiano hacia el segundo, para corregir el varo de ste y centrarlo en el rodete glenosesamoideo. 7. Se reseca parte de la cpsula articular y se realiza el cerclaje fibroso (fig. 8-1C].Mediante estas maniobras se recentran los sesamoideos. Debe tenerse en cuenta que no son stos los que se luxan, sino la cabeza del metatarsiano en relacin con ellos. 8. Cierre de la piel. Antes de la colocacin del vendaje se recomienda hacer una infiltracin en toda la zona con anestesia local (5m1 de bupivacana al 0,5 % sin vasoconstrictor], para evitar el dolor postoperatorio. 9. Colocacin de un vendaje de antepi: se pasan unas corbatasrealizadas con gasas entre los dedos segundo y tercero, tercero y cuarto, y cuarto y quinto. Manteniendo la correccin se coloca una gasa grande que envuelve todo el antepi y se completa el vendaje aplicando una venda de gasa de 10 cm. Finalmente se coloca un vendaje elstico de antepi (fig. 8-ZA y BJ.

. Posteriormente se compmeba el despl

Tcnica de Keller-Brandes~Viladot o reseccin artroplastia. A. Liberacin de la falange proximal y reseccin de un FI G . 8 - 1 tercio de sta (KellerJ.B. Punto de anclaje del tendn flexor a la barra intersesamoidea (A. Viladot]. C . Cierre de la cpsula articular con puntos de material reabsorbible a tensin (cerclaje fibroso) (Lelievre).

C I R U G ~ AD E L H A L L U X V A L G U S

OSTEOTOM~ASDEL PRIMER METATARSIANO

Son tcnicas que pretenden corregir la deformidad respetando la superficie articular, sin alterar la biomecnica del antepi (3,7,9,10,13,14,16,17, 20,22,24).La osteotoma puede realizarse en la base, en la difisis o en la metfisis distal, exigiendo cada zona una tcnica diferente (3,7,9,13, 15,191. De igual manera pueden presentarse complicaciones ms o menos frecuentes, segn donde se haya realizado la osteotoma (6,181.Las necrosis avasculares y los retardos de consolidacin tienen mayor incidencia en las difisis y metfisis realizadas en distal, mientras que la metatarsalgia por desalineacin es ms frecuente en las osteotomas proximales (7).stas debern tenerse en consideracin a la hora de planificar una osteotoma. La correccin completa de la deformidad a veces no se logra slo con la osteotoma, por lo que es habitual realizar otros gestos quirrgicos, bien en las partes blandas distales, seccionando el fascculo transverso del aductor y cpsula lateral, o bien mediante una osteotoma varizante en la base de la falange proximal (7,18,23).
INDICACIONES
F IG . 8- 2 . . . -.-. 'lux ualgus bilateral preoperatorio. B. Aspecto clnico postoperatorio despus de realizar una reseccin-artroplastia.

RECOMENDACIONES

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La deambulacin puede permitirse a las 24 h de la intervencin, con un calzado postoperatorio adecuado, en el que el apoyo se realice en su mayor parte en el taln. El vendaje debe cambiarse a las 48 h , siendo cuidadosos en buscar la mayor correccin posible mediante las corbatas>>. Los vendajes deben ser renovados cada 2 o 3 das. Una vez retirados los puntos, entre los 10 y 15 das es til la colocacin de una cincha metatarsal de uso diurno durante 1 mes, para ayudar a mantener la correccin. Es fundamental realizar maniobras de rehabilitacin precoz, activa y pasiva.

Las osteotomas del primer metatarsiano deben reservarse para pacientes con metatarsalgia de origen mecnico asociada a un sndrome de insuficiencia del primer radio por hallux valgus (quedan por tanto excluidas las de origen inflamatorio, como los reumatisinos de diversa etiologa) y que cumplan los siguientes requisitos:
1. Calidad sea suficiente para soportar la osteotoma y la sntesis. 2. Actividad fsica habitual que justifique calidad funcional (edad biolgica). 3. Estado articular merecedor de conservacin o con visos de ser mejorable tras la reorientacin articular. 4. Sin enfermedades sistmicas que impliquen alto riesgo quirrgico local o general (diabetes, vasculopatas, neuropatas, etc.).

T c N I C A S Q U I R R G I C A S E N C I R U G ~ AD E L P I E

5. Sin alteraciones mecnicas proximales desencadenantes de la metatarsalgia (equino, cavo importante, pies pronados por claudicacin del tibia1 posterior, etc.) y cuyo motivo de consulta principal sea el dolor. 6. Sin indicios de alteraciones en el equilibrio psquico.
En trminos generales se acepta que las osteotomas distales estn indicadas en casos de &vergencia M1M2 leves ( < 12'1, las diafisarias en angulaciones moderadas (10-18")y las proximales en las graves ( > 18"),pero siempre deben tenerse en cuenta otros parmetros de la deformidad que hacen de cada paciente un caso peculiar, as como las preferencias del cirujano que, como en cualquier otro tipo de intervenciones, puede apurar las indicaciones de cada tcnica en uno u otro sentido (20).
a

transversal obteniendo una pequea cua sustractora o bien realizando un cajeado que permita el encastramiento del metatarsiano en su base.
B OSTEOTOM~A ARCIFORME

Osteotomas proxmales
M.Niiez-Samoer Pizarroso

Pretenden valguizar el primer metatarsiano mediante la realizacin de la osteotoma en la base de ste. El trazo puede realizarse de forma arqueada o

Se indica en el hallux valgus leve o moderado. Tiene la ventaja de no modificar la longitud del metatarsiano [Mann) (13,18). Esta tcnica slo debe aplicarse en aquellos pacientes que tengan una articulacin metatarsofalngica congruente, con un ngulo intermetatarsal (AIM)inferior a 20, un ngulo del hallux valgus (AHV)(metatarsofalngico)mximo de 30-35" y pronacin del primer dedo no muy acusada. La ausencia de patologa local, la inexistencia de artrosis metatarsofalngica y una buena calidad sea son condiciones que deben ser valoradas, por lo que es una excelente indicacin para el hallux valgus juvenil o del adulto joven. Previamente a la aplicacin de esta tcnica se aconseja un tiempo de liberacin de partes blandas distales y, opcionalmente, una osteotoma de la base de la falange (Akin),que depender del valor del DMAA.

Pnmer tiempo
1. Se realiza una incisin de 2 cm en el primer espacio intermetatarsiano a la altura de la articulacin metatarsofalngica y se secciona el fascculo transverso del aductor en las inserciones del sesamoideo externo y la base de la falange (fig. 8-3AJ.Asimismo, se secciona longitudinalmente la cpsula lateral y se libera ampliamente hasta permitir una varizacin del primer dedo de unos 25O. 2. Posteriormente se sutura esta incisin slo con puntos de piel. 2 . Este tiempo quirrgico puede ser realizado mediante ciruga percutnea (v. cap. 13, Ciruga percutnea del antepi). 4. La seccin del fascculo transverso del aductor debe reservarse exclusivamente para las formas moderadas y graves.

Segundo tiempo

1. A travs de un acceso media1 de 3 o 4 cm, se realiza sobre la articulacin metatarsofalngica una capsulotoma longitudinal para exponer la cabeza del metatarsiano y la exostosis. 2. Despus de liberar el rodete sesamoideo, se procede a realizar la exostosectoma, mediante escoplo fino o sierra oscilante con minimotor. 3. No se sutura la herida quirrgica.
Tercer tiempo o tiempo seo
1. Comienza realizndose una incisin longitudinal dorsal de 3 cm sobre la articulacin cuneometatarsal, liberando y separando a media1 o lateral los tendones extensores del primer dedo, para exponer a continuacin toda

C I R U G ~ A DEL H A L L U X V A L G U S

la metfisis proximal del metatarsiano y la articulacin que servir de referencia (fig. 8-3B). 2. Aproximadamente a 1 cm de sta se realiza la osteotoma arciforme de concavidad proximal, y en sentido plantar, utilizando una sierra oscilante de hoja curva, hasta comprobar que sta puede desplazarse completae dentro del metatarsiano (fig. 8-3C). A continuacin se realiza la maniobra de uizacin, presionando desde la cabeza del primer metatarsiano hacia el segundo (fig. 8-3D, flecha],hasta lograr la correccin completa y la alineacin del segundo con el primer dedo. 4. Una vez corregida la deformidad metatarsofalngica, hay que comprobar que no se ha modificado la inclinacin del primer metatarsiano. 5. Posteriormente se procede a e s t a b i i la osteotoma mediante osteosntesis (fig. 8-3DJ con un tornillo de minifragme similar en direccin oblicua pl

6. Se recomienda que el tornillo sea de 2 o 2,7 mm y que realice efecto de compresin interfragmentaria, con la precaucin de que la cabeza del mismo no haga resalte debajo de fa piel y que no lesione los tendones extensores en su deslizamiento. 7. Seguidamente se centra el metatarsiano en los sesamoideos, se realiza un cerclaje fibroso tipo Lelievre y se procede al cierre de las heridas quirrgicas que haban quedado sin suturar. 8. La movilidad de la articulacin puede autorizarse de inmediato, debiendo manenerse una frula de escayola durante 2 semanas. 9. La carga parcial se realiza a partir del decimoquinto da si la osteosntesis es estable, siendo recomendable utilizar un zapato con tacn negativo y uno o dos bastones ingleses a partir de ese momento. La carga total puede autorizarse a partir de la cuarta a (fi

TCN~CAS Q U I R R G I C A S EN C l R V G i A D E L P I E

FI C . 8- 3 A. Vas de acceso para las osteotomas de la base del primer metatarsiano. B. El corte debe realizarse con una sierra arqueada, oscilante, perpendicular al eje del metatarsiano a 1 cm de la interlnea articular. C. Debe comprobarse que la sierra secciona la cortical inferior y se desliza sin dificultad a lo largo de toda la osteotoma. D. Presionando sobre la cabeza metatarsal se obtiene un efecto valguizante, que corrige el varo metatarsal. La maniobra debe hacerse en el sentido que marcan las flechas. Una vez lograda la correccin, se estabiliza la osteotoma mediante un tornillo de osteosntesis de 2 mm, con efecto de compresin interfragmentaria. E. Caso clnico. Osteotoma arciforme proximal [Mann)estabilizada mediante osteosntesis.

OSTEOTOM~A DE CUIA SUSTRACTORA

Tienen indicacin en aquellos hallux valgus en que existe un primer metatarsiano largo, con frmula metatarsal index plus y un ndice de protrusin metatarsal relativa positivo. La cua de reseccin corresponder a los grados en que, por exceso, est varizado el metatarsiano, permitiendo una buena adaptacin de las superficies se-

as a expensas de un acortamiento del metatarsiano [10,16,17). El abordaje quirrgico es el mismo que se describe para la tcnica anterior. La cua sustractora puede ser completa [fig. 8-4A) o bien mantener la cortical externa [fig. 8-4B) en 1 cm aproximadamente, para permitir, a modo de cajeado, el encastramiento de la difisis en el tallado metafisario [Golden), lo que le confiere una mayor estabilidad (10).

En este tipo de osteotomas debe tenerse en consideracin que, al hacer el tallado, los cortes tengan la misma orientacin, pues al disponer de un brazo de palanca ms largo, puede modificarse el ngulo de inclinacin del metatarsiano y producir una desalineacin frontal, situacin que conllevara una metatarsalgia, bien por insuficiencia del apoyo, bien por sobrecarga del primer metatarsiano. La estabilidad de la osteotoma se lleva a cabo mediante osteosntesis con miniimplantes tipo AO, con placa en T o en L, con efecto soporte (fig.

8-4C y DI, aunque puede obtenerse una compresin interfragmentaria. La estabilidad que confiere la osteosntesis permite evitar el uso prolongado de frula de yeso. La carga parcial se realiza de inmediato, con ayuda de un zapato posquirrgico y bastones ingleses. La carga total puede autorizarse a las 4 semanas, pero siguiendo un riguroso control clnico y radiolgico.

Con

la colaboracin del Dr. M. N. Kubba.

A. Esquema de la osteotoma proximal con cua sustractora completa. B. Osteotoma con cua de reseccin parcial [Golden). El cajeado realizado en la base permite el encaje de la difisis metatarsal. C. Caso clnico de osteotoma con cua 8 sustractora estabilizada mediante miniplaca tipo A 0 D. Osteotoma con cua parcial sustractora. Estabilizacin mediante mini2 Z o placa tipo AO.

2 i

F 1 t. 8 - 4

Osteotoma diafisaria
E. M. Maceira Surez

La osteotoma en scarf del primer metatarsiano es una tcnica de seccin diafisaria del hueso que permite modificar su forma, longitud y orientacin, similar a un sistema de empalme de listones o travesaos de madera empleado en carpintera

domstica y naval que se conoce como ensamblaje en rayo de Jpiter. Sus trazos confieren al montaje cierta estabilidad intrnseca a lo largo del tiempo y, desde el punto de vista biolgico, respetan los principales puntos de aporte vascular ceflico y permiten una amplia superficie de contacto entre los fragmentos seos con la consiguiente facilitacin del proceso de consolidacin (9,17,25).

Exponemos a contnuacin los distinto pasos de la intervencin en el orden en qu deben llevarse a cabo. Si se ha previsto actua sobre los metatarsianos menores (p. ej., oste tomas de Weil],la intervencin sobre el pr mer radio se realizar en ltimo lugar.

Liberacin externa de la articulacin metatarsofalngica

c sobre el sesamoideo que deja entonces de s palpable. 6 . La maniobra de variacin del dedo goldo debe realizarse con mesura, recurriendo a la ampliacin de la capsulotoma si es necesario. Nunca debe seccionarse el ligamento colateral, y slo excepcionalmente se rqcurr r a la seccin de otras estructuras perisesi moideas. En el hallux valgus las nicas estructureseas que permanecen en su sitio son los sesamoideos, por lo que no intentaremos ejer" cer traccin de ellos hacia el lado media1 del pie sino reponer, mediante la osteotoma del primer metatarsiano, la cabeza de ste sobre aqullos. La seccin del ligamento colateral externo conducir, con toda probabilidad, a una hipercorreccin de la deformidad, como tambin puede hacerlo la seccin de otras estructuras que se inserten en el sesamoideo externo. Ocasionalmente puede producirse un arrancamiento seo en la insercin falngica del ligamento colateral externo cuando la maniobra de varizacin del dedo se realiza de forma intempestiva, pero esta circunstancia no parece facilitar la hipercorreccin per ficada la exrese. En ningn caso es sis del sesamoideo.
-

1. Abordaremos el primer espacio interseo mediante una incisin longitudinal de 2 cm por fuera de la cabeza del primer metatarsiano. 2. Una vez alcanzada la grasa subcutea, debe profundizarse mediante diseccin oma evitando lesionar los pequeos vasos las ramas terminales del nervio perone rofundo. 3. La exposicin de la cara lateral de 1 ulacin metatarsofalngica se logra fci e con la ayuda de dos pequeos separado de tipo mini-Langenbeck o Senn-Miller;el 1 ral debe separar el primer msculo inters dorsal. En la profundidad del lecho quirrgico ebe identificarse el sesamoideo externo. 4. Por encima de ste debe realizarse una psulotoma longitudinal mediante una in n lo ms horizontal posible, a lo largo a cabeza del primer metatarsiano hasta e de la falange proximal (fig. 8-5A). 5. Inmediatamente debe palparse con edo ndice de una mano el sesamoide erno y comprobar que al imprimir c ra una varizacin forzada al hallux, la a del primer metatarsiano puede coloc

xposicin del prime

1. La incisin cutnea debe ser estrict~ mente medial, desde el nivel de la base del pr mer metatarsiano hasta la unin de los terciob

C I R U G ~ AD E L H A L L U X V A L G U S

5
%

N S
E
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proximal y medio de la primera falange (oms stalmente si se va a inervenr sobre sta). 2. Tras la incisin de la piel y tejido celusubcutneo se encuentran, de modo ms o enos constante, tres vasos que comunican el co venoso superficial plantar con el superfiial dorsal a travks de la vena marginal medial y su tributaria, la vena dorsomedal del hallux (Winckler), que deben ser electrocoagulados o ligados. Dos de ellos se encuentran a nivel de la prominencia de la cabeza del metatarsiano y el tercero, la vena articular cuneometatariana, suele cruzar el campo quirrgico por extremo proxmal (fig. 8-58). 3. La capsulotoma metatarsofalngica ebe ser estrictamente media1 y - desde su exremo proximal se realizar la desperiostiza n a bistur de la porcin anteromedial de la superficie dorsal del metatarsiano, hasta exponer un rea triangular de base distal en el cuello del hueso y vrtice proximal medial, a nivel de Ia unin de los tercios medio y proximal del metatarsiano. 4. La difisis de este hueso no tiene propiamente una cara media1 sino una cresta que separa las superficies dorsal y plantar; la identificacin de dicha cresta es muy importante como referencia para la realizacin di1 tramo principal de la osteotoma. 5. Una vez desperiostizado a bistur (un ojal de 1 cm de largo en el tercio medio de la cresta medial) se continuar el despegamiento de las partes blandas de la cara plantar mediante diseccin roma hasta notar resistencia en los lmites proximal y distal, con lo que se respeta por completo la insercin plantar de la cpsula articular metatarsofalngica, punto esencial de aporte vascular para la cabeza del primer metatarsiano (fig. 8-5C). 6. En el sentido proximal, la cresta media1 no llega a la base del hueso sino que se incurva hacia el borde inferior de la suverficie talidad de la base del

para iniciar las osteotomias, que se realizarn con un mini o micromotor oscilante armado con hojas de sierra de 18,5 x 9,0 x 0,38 mm no agresiva. 2. En primer lugar, se practicar l a exostectoma, que debe respetar la totalidad de la superficie articular de la cabeza jfig. 8-6A). 3. El tramo principal de la osteotoma en scavf no debe ser coaxial al hueso, sino cruzarlo diagonalmente. 4. Se inicia en el lecho de 1 ; exostectoma, en un punto que en el plano sagita1 est. situado, aproximadamrntc, a 2 mm por debajo del nivcl de la superficie dorsal del cuello, y a otro tanto por detrs de la vertical al lmite posterior del cartlago ceflico. 5. De aqu se prolongar en sentido proximal a lo largo de toda la difisis siguiendo una direccin ms o menos paralela al plano del suelo y cruzar la cresta media1 para terminar por debajo de sta, a a n o s 2 o 3 mm
A

ximal. 6. Es conveniente realizarla en sta como gua de secci cabeza del metartarsian zar la corticotoma

do con el tram ilizacin, correccin y osteosnt Una vez complet comprobarse la cor fragmentos (fig.

g
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O " m 3
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--

T C N I C A S Q U ~ R U R G I C A S EN C I R U G ~ AD E L P I E

F 1G . 8 - 5 A. Incisin longitudinal por fuera de la cabeza metatarsal para localizar el sesamoideo externo y la cpsula .. . c lateral. B. Incisin media1 y exposicin del primer metatar2 siano. C. Debe respetarse la insercin plantar de la cpsula 4 articular para asegurarse el aporte vascular.
.

C: 4 VI

F IG . 8 - 6 A. Primer trazo de la osteotoma. Se inicia a nivel del surco que separa la cabeza de la prominencia medial, para cruzar el hueso diagonalmente. El trazo dista1 formar un ngulo agudo con el trazo principal. B. Una vez realizada la osteotoma se separan los fragmentos, para lograr la correccin del varo. C. Despus de lograr la correccin, se estabiliza con dos agujas-gua, que facilitarn la osteosntesis. D. Test de simulacin de carga.

T C N I C A S Q U I R R G I C A S E N C I R U G ~ AD E L P I E

r COMENTARIOS

En casos de acortamiento del primer metatarsiano es preferible colocar slo un tornillo bien centrado en lugar de dos. De hecho, esta osteosntesis no debe compararse con una tcnica de compresin rgida interfragmentaria tipo AO; los tornillos, o las agujas roscadas en su caso, no son ms que uno de los elementos estabilizadores de la osteotoma, que complementan a los otros: la presencia del segundo metatarsiano limitar el desplazamiento lateral, el cerclaje fibroso limitar el desplazamiento medial. Ambos en conjuncin proporcionan estabilidad antirrotatoria en el plano coronal: el paralelismo del tramo principal con respecto al suelo facilitar la compresin interfragmentaria en respuesta a la carga, las partes blandas motrices aportarn compresin axial, el trazado en rayo de Jpiter proporcionar estabilidad pasiva intrnseca ... sin olvidar el vendaje compresivo con corbatasde alineacin digital y el zapato de tacn negativo. En los casos que precisen acortamientos del primer metatarsiano superiores a 3 mm no puede usarse la pinza de Barouk pues la compresin dorsoplantar produce un desensamblaje. La esta-

bilizacin durante la sntesis se consigue entonces manteniendo una compresin axial manual durante el montaje junto con una compresin interfragmentaria suave con pinzas de hueso simtricas. Tras la conclusin de la sntesis, y antes de realizar el cerclaje fibroso, se debe hacer el test de simulacin de carga. Con el puo cerrado se empuja dorsalmente el antepi desde la eminencia digitoplantar hasta colocar el pie en posicin anatmica. Debe observarse entonces que la articulacin metatarsofalngica est reducida y que cualquier valgo residual del hallux se deba a alteraciones intrnsecas al dedo (aumento del ngulo articular dista1 [DASA]](fig. 8-6D). El vendaje de corbatas es importante como ayuda de estabilizacin y se mantendr 4 semanas junto con un zapato de tacn negativo, con el que el paciente empieza a caminar sin bastones a las 24 h. El postoperatorio inmediato puede ser doloroso (habitualmente las 3 primeras noches]. Aunque se realice una hemostasia cuidadosa, sangra lo suficiente como para resultar aparatoso sin suponer peligro alguno. El pie permanecer inflamado durante 3 a 6 meses, dependiendo del nmero de huesos intervenidos (fig. 8-7A-C].

F 1G . 8 - 7 A y C . Radiografas pre y postoperatorias [ l ao] de un paciente sometido a osteotomia en scarf del primer metatarsiano, asociada a osteotoma de acortamiento-alineacin de la falange proximal del hallux y osteotomas de Weil en los radios 2, 3 y 4. Metatarsalgia previa de radios centrales. B. La intervencin se dise preoperatoriamente sobre el calco de la radiografa dorsoplantar en carga.

C I R U G ~ AD E L H A L L U X V A L G U S

m Osteotoma distal
M. Niez-Sarnoer Pizarroso

OSTEOTOMA EN CHEVRON O TEJADILLO

La indicacin de estas osteotomas incluye kallux valgus leves o moderados, con un AIM de 14" o menos y un AHV no superior a 30". Como contraindicaciones deben tenerse en consideracin artrosis grave, pies neuropticos o hallux valgus incongruentes con gran rigidez articular.

En sntesis. . supone la reseccin de la eminencia medial, combinada con una osteotoma en KV,en el plano corona1y lateralizacin de la cabeza metatarsal (Austin)(fig. 8-8A).Este procedimiento relaja las partes blandas sin acortar el primer radio ni producir rigidez articular (7,20,23). Conlleva obligatoriamente la liberacin de las partes blandas distales en los casos moderados y slo la capsulotoma media1 en los leves; ambas pueden realizarse por ciruga percutnea microtmica (v. cap. 13, Ciruga pevcutnea del antepi].
A

La incisin de la piel alcanza la o hasta la mitad de la ndo sta estrictamente medial para no lesonar el nervio digital. 2 . Se practica una incisin longitudinal de al plano seo y articus miniseparadores tipo ohmann estrechos para separar partes blandas y exponer la cabeza metatarsal. En este tiempo se debe prestar atencin de no desperiostizar en exceso el periostio de la cabeza del metatarsiano y respetar la vascularizaci
a

3. La eminencia medial o exostosis se res u osteotomo fino paralamente al eje diafisario y justo a nivel del

n 5
z c

6
.

Se localiza el centro de la cabeza (fig.8-8B) ocede a realizar una osteotoma en V con estrecha, iniciando el Vn a 1cm de la articul cin. Las ramas de sta deben mantener u angulacin de 70-80". 5. Una vez completada la osteotoma procede a realizar el desplazamiento latera (fig. 8-8C).Por cada milmetro que se despla-

6. A contuiuacin se estal~iliza la ostcotoma mediante osteosntesis con un minitorni1 1 0 o bien con una aguja de =rschner, desde el lmite del cartlago articular hasta el metatarsiano, cuidando que la inclinacin de ste sea de unos 45" (fig. 8-SE y F). 7. Se procede entonces a la reseccin del fragmento seo sobrante de la dfisis. 8. Asmismo, se comprueba la estabilidad y la correccin obtenidas, tanto en el plano dorsoplantar como lateral (fig. 8-8G). 9. Puede darse el caso de que la correccin sea insuficiente, en cuyo caso se realiza un pequea cua, tambin en forma de V,en e extremo distal del metatarsiano (fig. 8-8H)co lo que se logra realinear unos grados ms 1 cabeza metatarsal (fig. 8-81]. 10. A continuacin se estabiliza la osteoto-ma mediante osteosntesis a compresin co un minitornillo de 1,5 o 2 mm y de 14 16 mm de longitud (fig. 8-8J) tal y como ant riormente se ha descrito. 1l. El cierre de partes blandas mediante cerclaje fibroso y el de la piel con seda de O completan la intervencin. Durante 10 das se recomienda utilizar una frula de escayola, hasta quitar los puntos. 12. El apoyo con un zapato posquirrgico de suela dura y bastones puede autorizarse a los 10 das; la utilizacin del calzado habitual, a las 6 semanas. Se solicitarn radiografas de control (fig. 8-8K).

F I G . 8 -8 i A. Esquema de la zona donde se realiza la osteotoma en chevron. Reseccin de la exostosis. B. Localizacin del centro de la cabeza a 1 cm de la articulacin. Desde el punto central, se proyectan las dos ramas de la V con una angulacin de 70, aproximadamente. C. Una vez realizada la osteotoma, se desplaza la cabeza, mediante una suave maniobra, de 3 a 5 mm, observndose parte de la difisis sobrante. D. Imagen intraoperatoria. E. Una vez lograda la correccin, se procede a realizar la osteosntesis mediante un minitornillo a compresin. Despus se resecarn los milmetros sobrantes de la difisis metatarsiana. E Imagen intraoperatoria. G . Coinpi-obacinde la correccin y estabilidad de la osteotoma. Plano lateral. H. Imagen intraoperatoria. 1. Si no se logra la correccin metatarsofalngica, se realiza un nuevo corte en V en el metatarsiano, con la inclinacin suficiente para corregir la deformidad. J. Estabilizacin mediante osteosntesis con un minitornillo a compresin. K. Caso clnico. Osteotoma en chevron a la que se ha asociado una osteotoma de la base de la falange tipo Akin.

TCNICAS

Q U I R R G I C A S E N C I R U G ~ AD E L P I E

Con gran frecuencia, la correccin de la deformidad del primer dedo es insuficiente. En estos casos debe asociarse una osteotoma varizante de la falange, tipo Akin, para lograr una alineacin extraarticular. Los tiempos quirrgicos para la realizacin de la osteotoma de la falange se describen ms adelante. No obstante, esta tcnica tambin puede realizarse mediante ciruga percutnea (cap. 13, Ciruga percutnea del antepi],por lo que no siempre requerir una estabilizacin mediante osteosntesis. La simple alineacin de los fragmentos, la sutura de partes blandas y el vendaje postoperatorio pueden ser suficientes para mantener la correccin obtenida. C o n la colaboracin del Dr. M.N. Kubba.

Osteotoma mltiple
M. ~ez-Samper Pizarroso

Est indicada para aquellos casos excepcionales de hallux valgus juvenil, con articulacin congruente y altos valores de AIM y de AHV Se requiere para estos casos la realizacin de mltiples osteotomas del primer radio (fig. 8-9A).

1. A nivel del hallux v a k s interfalngico se realizar una cua de cierre varizante tipo Akin. 2. Debido al aumento del AIM, ser necesario asociar una osteotoma sustractora tipo Hohmann o bien una osteotoma en chevron, como la citada anteriormente (7,221 para corregir la gran deformidad. 3. De no corregirla completamente, ser necesario realizar otra osteotoma de apertura en la cua, donde procederemos a implantar a modo de injerto los fragmentos seos obtenidos de las resecciones anteriores (fig. 8-9BJ.

B
i A. Esquema de osteotomas mltiples para correcciones complejas, en casos muy selectivos B. La osteotoma se fija con muutorniIIos o agujas de Kirschner En la cua se introduce un injerto seo en cua que mantenga la correccin

F IG . 8 - 9

C l R u G i A DEL H A L L U X V A L G U S

El resultado ser satisfactorio si la orientacin articular es perpendicular al eje del primer radio. La realineacin de mltiples osteotomas puede condicionar una situacin de inestabilidad, por lo que debemos prestar atencin a evitar desplazamientos o eventuales retardos de consolidacin.

I IARTRODESIS CUNEOMETATARSAL
M. Nez-Samoer Pizarroso

artrosis de la articulacin cuneometatarsiana. En algunas circunstancias debe asociarse una exostosectoma y liberacin de las partes blandas distales (8,221. Como complicacin debemos citar la mala orientacin del metatarsiano o un excesivo acortamiento, que conducir a una metatarsalgia transferida al segundo metatarsiano. La falta de unin es infrecuente, inferior al 10 %, y se debe intervenir si aparece esta complicacin

Esta tcnica debe utilizarse en aquellos casos en que exista un hallux valgus grave hipermvil o con

Habitualmente se realiza una cua de cierre, que permite una adaptacin perfecta de los dos extremos seos.
1. Se comienza haciendo una incisin longitudinal o discretamente arqueada (fig.8-10A) en la parte media1 de la articulacin cuneometatarsal, que se aprecia subcutneamente. 2. Se aborda directamente la cpsula articular y se separan las partes blandas mediante dos pequeos separadores maleables. 3. Se identifican las superficies articulares y se reSecan ambas en forma de cua, hasta hueso esponjoso, debiendo tener en . consideraciii la orientaciii de la sierra o del

osteatomo para no modificar la inclinacin

< m

FIG. 8-10 A. Incisin en la cara medial, recta o ligeramente arqueada, por encima de la articulacin cuneometatarsal. B. Una vez localizada la articulacin, reseca con sierra o escoplo fino una cuna que incluye el cartlago articular. La cua de resecI w cin tiene un efecto valguizante. C . Estabilizacin mediante osteosntesis, bien con tornillo, bien con miniplacas en forma de T.

TCNICAS QuIRRGIcAS

EN CIRUG~A DEL PIE

TABLA 8- 1 Diferentes tipos de osteotomas de la falange proximal y opciones teraputicas, para casos e n que n o exista artrosis rnetatarsofaingica

F I G 8 11 Artrodesis cuneometatarsal mediante cua de reseccin y placa en forma de T. Metatarsiano varo potente. Se ha asociado una reseccin tipo Keller en la falange proximal.

. -

Osteotomas de la falange proximal

R. Viladot Peric y F: lvarez Goenaga

No artrosis metatarsofalngica

Constituyen, por lo general, un tiempo quirrgico complementario, en ocasiones importante, en la ciruga del hallux valgus. Como indicacin aislada, se har en aquellos casos en que no existe artrosis de la articulacin metatarsofalngica [1,2,6,20,25]. Del trazo de la osteotoma se logra un efecto de acortamiento, varizant o desrotatorio y es, sin duda, un mtodo excelente de correccin extraarticular del valgo del primer dedo (tabla 8-1).

Pie egipcio

A Osteotoma acortamiento

/ 1

b '
DASA i Pronacin 1." dedo

B
Osteotoma varizante ( A k i ]

.'

1 \ Combinaciones L/--"

C Osteotoma desrotatoria

articulacin metatarsofalngica (fig. 8-IZA). Deberemos tener localizado en este tiempo el tendn del flexor largo para no lesionarlo. 2 . A continuacin se coloca una aguja de Kirschner e n la base de la falange, paralela al plano del suelo y a la superficie articular de la falange, a una distancia de 0,5-1 cm de la misma. Debe comprobarse con el intensificador de imgenes para confirmar que la situacin de la aguja es correcta. Con la aguja como gua se pasa una broca canulada que se deja colocada lfig. X-12RJ.

F I G . 8 - 1 2 i Osteotoma de la falange proximal del primer dedo. A. Incisin media1 de 6 cm hasta visualizar la falange proximal y la cara medial del primer metatarsiano. Exostosectoma si precisa. B. Colocacin de una aguja de Kirschner paralela a la superficie articular, a 1 cm de ella. C. Osteotomas paralelas a la aguja a 5 mm de ella, si buscamos acortamiento. Si se desea un efecto varizante (Akin]las dos osteotomas formarn un ngulo de base medial. D. Despus de reducir la osteotoma, se coloca una aguja de Kirschner que estabilice los fragmentos. E y E. En este tiempo, mediante manipulacin y rotaciones del dedo, podemos corregir la pronacin o supinacin de la falange. G. Seguidamente se prepara la gua y se realiza una segunda perforacin para alojar la grapa. H. Se implanta sta mediante presin y si es de compresin manual, se utiliza la pinza diseada a tal efecto, para lograr la compresin interfragmentaria. l. Se retira la aguja de Kirschner estabilizadora y se realiza un cerclaje fibroso.

CIRUG~A D E L HALLUX VALGUS

nde se ha realizado una exostosectoma asociada a osteotoma de acortaF I G. 8 -13 A y B. Caso clnico de hallux valg miento y desrotatoria estab'ilizada con grapa de compresin. Resultado postoperatorio.

, 7

0 m

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0

5 m

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s COMENTARIOS

No es un tipo de ciruga fcil. Deben respetarse todos los tiempos quirrgicos. Conviene cambiar el i vendaje a las 48 h y renovarlo cada 2 o 3 das. Apro: : q ximadamente a los 10 das se retirarn los puntos y z o se aconseja que el paciente utilice una cincha meta-

&

tarsal por el da durante un mes y medio. En general las osteotomas de acortamiento y desrotatorias se asocian con otros gestos quirrgicos en el tratamiento del hallux valgus. La aislada, tipo Akin, slo estar indicada en el hallux valgus interfalngico, cuando existe un DASA aumentado, ya que con esta osteotoma se pretende corregir el valgo del dedo.

F 1 G . 8 - 14

A y B. Hallux ualgus interfalngico. Osteotoma varizante tipo Akin.

F I G . 8 15 iA y B. Hallux valgus con un primer dedo largo. Combinacin de osteotoma de acortamiento y varizante (Akin]. Radiografas pre y postoperatorias.

B I B L I O G R A F ~ A
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CIRUGIA DEL HALLUX VALGUS

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Ciruga del hallux rigidus

R. Viladot Peric, E. Rodrguez Boronat, J. R. Rodrguez Altnaga

hallux ~igidus se clasifica en tres grados o estadios (Regnauld) (2,9,12). Se denomina hallux rigidus a la artrosis de la articulacin metatarsofalngica que secundariamente provoca una prdida de movilidad del dedo. Es.clsico considerar que esta alteracin se debe a causas de tipo microtrauma o traumtico. La presencia de un primer dedo egipcio favorece su aparicin y en muchas ocasiones se asocia a un ha1Iux flexus (13,16). Esta entidad clnica se caracteriza por dolor y limitacin importante de la movilidad de la articulacin metatarsofalngica del primer radio debida a los cambios artrsicos que sta sufre como consecuencia de la evolucin del proceso. La etiologa es multifactorial. Sin embargo, en la mayora de ocasiones se debe a una sobrecarga o % n sobre el primer radio, especialmente en adultos de edad media en torno a los 50 aos, con una fr3 mula digital index plus. Para V. Valenti (14)existen otros posibles factores que pueden contribuir al desarrollo del hallux .. rigidus, como son la necrosis asptica parcelar de la cabeza del primer metatarsiano y el hallux rigii dus, secundario al tratamiento quirrgico del hai llux valgus. W De forma prctica, basndonos en los cambios 2 funcionales, radiolgicos y anatomopatolgicos, el
u

Grado 1. Se trata de un hallux rigidus funcional, con pequeos cambios degenerativos articulares una disminucin del ngulo de dorsiflexin durante la marcha menor de 20". Algunos casos de hallux valgus evolucionan hacia hallux ~igidus. Se observa, en ocasiones, como signo radiolgico, la presencia de una pequea exostosis en la cara lateral de la cabeza del primer metatarsiano, que se corresponde con otra pequea prominencia a nivel de la base de la falange. Grado 11. Aparecen los primeros cambios articulares importantes, con inicio de osteofitosis y una disminucin en el ngulo de dorsoflexin. Grado 111. Los cambios artrsicos y la destruccin de los componentes articulares son severos; existe una disminucin de la dorsoflexin del hallux menor de l o " , as como prdida importante del espacio articular. En algunos casos se llega a producir una fusin completa, con anquilosis de la primera articulacin metatarsofalngica. El tratamiento depende del grado de afectacin articular. En las fases iniciales puede intentarse

.i

T C N I C A S Q U I R R G I C A S E N C I R U G ~ AD E L P I E

un tratamiento conservador mediante la colocacin en el calzado de suelas de balancn y la utilizacin de plantillas ortopdicas. En los estadios intermedios tienen mayor indicacin las osteotomas del primer metatarsiano, especialmente cuando est asociado a un hallux flexus. La osteotoma de acortamiento de la primera falange, as como las queilectomas aisladas o como complemento de las osteotomas, estn indicadas en estos estadios. Finalmente, la reseccin artroplastia tipo Keller, as como la tcnica de Valenti, la artrodesis y las prtesis se reservan para estadios ms avanzados.

m OSTEOTOM~AS
R. Viladot Peric y E. Rodrkuez Boronat

Estn indicadas en los grados 1y 11. En todos los casos deben ir acompaadas de queilectomas y pueden complementarse con una osteotoma de la falange proximal.
a INDICACIONES

1. La osteotoma de Austin modificada est indicada en hallux rigidus moderados, grado 1, asociados a un hallux flexus (1,8,17). 2. La osteotoma oblicua, en hallux ngidus, grado 11, asociado a un hallux flexus (11). 3. La osteotoma de Weil debe hacerse en ha7lux rigidus severos, grados 11,111,sin hallux flexus (4).

Tcnica quirrgica
OSTEOTOM~ADE AUSTIN MODIFICADA

plantar-proximal a nivel de la cabeza del metatarsiano Ifig. 9-ZA). 4. Desplazamiento hacia abajo y atrs de la cabeza del metatarsiano (fig. 9-2B). 5 , Estabilizacin con tornillos canulados (fig. 9-ZC]. 6. Reseccin de la porcin sobrante de hueso superior (fig. 9-ZC y Dj. 7. Ejemplo radiolgico pre y postoperatorio ifig. 9-3A. B. C v DI.

aumenta el espacio arti 6 . Fijacin de la ost nillos canulados (fig. 9-1

a OSTEOTOM~A OBLICUA

Iguales a los expuestos en el ap otoma oblicua de dorsal-dista

apoyo inmediato ay ingleses, utilizando con tacn negativo.

A. Diseno de la osteotoma de Anstin modificada. B. Reseccin de un fragmento metafisario dorsal. C. Estabilizacin mediante osteosntesis con tornillo a compresin. La cabeza metatarsal retrocede y descarga la articulacin metatarsofalngica.
F I G . 9-1
i

F I G . 9 - 2 i A. Osteotoma oblicua de dorsal-dista1y plantar proximal. B. Desplazamiento de la cabeza metatarsal. C. Osteosntesis mediante tornillo canulado y reseccin del fragmento dorsal sobrante. D. Resultado final.

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T C N I C A ~ Q u I R R G I C A S EN C I R U G ~ AD E L P I E

F IG . 9 3

i Caso

clnico. Radiografas preoperatoria [A y B) y postoperatoria (C y D) de una osteotoma oblicua.

F I G . 9 - 4 A. Osteotoma de Weil. Osteotoma en cuna, de base dorsal por detrs del cartlago articular. B. Extraccin del fragmento y osteosntesis con tornillo canulado.

COMENTARIOS

Las osteotomas constituyen una buena alternativa en los hallux rigidus de grado medio, especialmente si estn asociados a un hallux flexus. La queilectoma es un gesto quirrgico asociado en la

mayora de casos. Tambin se recomienda actuar sobre la falange, especialmente en los pies con una frmula digital de tipo egipcio. Debe evitarse un acortamiento excesivo del primer metatarsiano, que podra provocar una metatarsalgia por transferencia.

CIRUGIA DEL

HALL^

RESECCI~N-ARTROPLASTIA
J. R. Rodriguez Altnaga

La indicacin fundamental es para el grado 111, es decir, cuando la lesin ya est evolucionada.

problema de la insuficiencia del primer dedporque la misma fibrosis del hallwc iigidm apoi tar estabilidad suficiente a la neoarticulacin 9. En un segundo tiempo quirrgico, y 5

res que estn disminuyendo la movilidai En un tercer y ltimo tiempo quirr Iiaber higromas subcutneos que debern ser escindidos. 5 . Esta incisin se profundiza hasta el falange y del primer rnetatarsiano. 6. Al separar el periostio es muy importante guardar la continuidad de los dos labios sapsuloperisticos dorsal y ventral. Para eilo, la separacin del periostio debe realizarse de forma circunferencial, teniendo cuidado a nivel plantar de no lesionar el tendn del msculo flexor largo. 7 . Una vez separado el periostio, se luxa la articulacin metatarsofalngica, con el fin de exponer ambas estructuras seas (fig. 9-5C). 8. Posteriormente procedemos a la reseccin, con una sierra oscilante, de la parte proximal o base de la primera falange, en una longitud de dos tercios de sta. (Se trata, por lo tanto, de una reseccin transversal ms amplia que la descrita por Keller-Brandes para el tratamiento del hallux valgus). Es importante que la reseccin no sea demasiada ~ronmica, pues cnrremos e1 ripsdificultosa al estar el sesamoideo retrado con tra la cara externa de la cabeza del metatarsc 11. Para favorecer esta visualizacin debe aplicar una traccin en valgus forzado sobre el primer dedo. Despus, comenzamos a despegar y liberar el sesamoideo de abajo arri ba, ejerciendo traccin al mismo tiempo de 1; banda capsular inferior con el fin de corregi el metatarso en su posicin en el sistema sesa moideo, para ello debemos suturar sin tensii los dos bordes capsulares (fig. 9-5D). 12. Finalmente suturaremos la piel dejan do un drenaje subcutneo, el cual disminuye e dolor posquirrgico y la formacin de edemas 13. A las 48 h se retira el drenaje, apli cando un nuevo vendaje elstico alrededo. del antepi, dejando libres los dedos. 14. Se comienza la marcha a las 24 h primero apoyando el taln y paulatinament~ se autoriza a cargar peso sobre el antepi. La vuelta a la actividad normal se sit: entre la sexta y la octava semanas en lo: casos unilaterales, y entre la octava y la d
ma si el caso es hilateral.

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TCNICAS QUIRRGICAS

E N CIRUGA DEL PIE

F I G . 9- 5 i Tiempos quirrgicos de la reseccin-artroplastia. A. Incisin media1 sobre la articulacin metatarsofalngica, entre la piel dorsal y plantar. B. Diseccin del metatarsiano a nivel de la cabeza y el cuello. C . Visualizacin del metatarsiano y la falange, as como de la articulacin y reseccin amplia de la base de la falange proximal en algo ms de un tercio. D. Sutura de los bordes de la incisin y de la piel.

MTODO DE VALENTE VALENTI l. R. Rodriguez Altnaga En 1976, Valente Valenti desarrolla esta tcnica para el tratamiento del hallux rigidus/limitus, que consiste en la realizacin de una artrectoma en charnela en Vrespecto al plano sagital. Con

este tipo de reseccin se conserva la porcin plantar de la cabeza del primer metatarsiano y de la base de la primera falange proximal y, por lo tanto, se mantiene la insercin del msculo flexor hallucis brevis y la funcin del sesamoideo (2,5,14).Su indicacin fundamental es en los grados 11 y 111.

Tcnica quirrgica m

El abordaje es el mismo que el descr a de la reseccin artroplastia. 2. El siguiente paso quirrgico es la os otoma de la falange, desde dorsal-dista'asta plantar-proximal [fig. 9-6AJ, o una reseccin mayor a nivel dorsal qu@& lantar, preservndose de esta forma el ms@@ & # 2 < culo flexor hallucis brevis, isi e: ?nso$% hallucis brevis liberado co porc sea*'>,. $ & * ,e Fa& , a ' ; 3. A continuacin se realiza la usrcu~ugg, za metatarsal, comenzando el& %eae. rte desde dorsal-proximal hacia distal-plangg;

siano, preseivndose la articulacin del ses, moideo con la crista. 5 . Despus se comprueban los mov' ntos de flexin y extensin (fig. 9-6C). Finalmente se sutura, dejndose u ,,aje que se retira en las primeras 24-48 1 7. Inmediatamente se permite la carg peso hasta donde el paciente tolere, util zando un zapato ortopdico flexible y aprc do, y se inicia la movilizacin activa d c Las suturas se retirarn a los 7-10 da comenzndose la fisioterapia (rehabilitaci pasiva, electroestimulacin muscular, bao etc.) entre los primeros 10 das y las 3 semt

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4. Normalmente se eliminan entre 1 % ; mitad y dos tercios de la cabeza del metatargg

La utilizacin de sandalias abiertas primero y, posteriormente, de calzado deportivo, as como el incremento en la actividad fsica, se har de forma progresiva, dependiendo del dolor y de la formacin de edemas; normalmente entre la tercera y la octava semanas. La tcnica de Valente Valenti ha demostrado ser de gran utilidad en el tratamiento quirrgico del

hallux rigidus, aumentando el ngulo de dorsiflexin y disminuyendo el dolor. Por otra parte, al respetarse el msculo f7exor hallucis brevis y la longitud del primer dedo, se mantiene la funcin muscular, permitindose la carga inmediata de peso y consiguindose un retorno a la funcin normal mucho ms rpido.

F IG . 9-6 A. Artrectoma de V. Valenti. Primer tiempo: osteotoma oblicua de la base de la falange proximal y extirpacin del fragmento en cua. B. Osteotoma oblicua de la cabeza metatarsal con la misma angulacin que el anterior. C . Verificacin de la flexin dorsal y plantar a modo de charnela, para comprobar la movilidad obtenida.

TCNICAS QUIRRGICAS

E N C I R U G ~ AD E L P I E

ARTRODESIS METATARSOFALNGICA
J. R.RodrguezAltnaga

Est indicada en el grado 111.

1. El abordaje es el mismo que el descrito en la tcnica de la reseccin artroplastia. 2 . Una vez disecadas Ia cabeza del primer metatarsiano y la base de la primera falange, procedemos a realizar la osteotoma de ambas con el fin de obtener dos superficies que coapten perfectamente entre ellas para conseguir una buena artrodesis (fig. 9-7A). 3. La artrodesis puede obtenerse por medio de la colocacin de dos tornillos de osteosintesis de 2,2 mm de dimetro, a compresin, partiendo uno desde el primer metatarsiano hacia la falange proximal y el otro -. g$%&~*~~~*&g:~-~y&~gg#~~q?*:gg~+@{~;g:~~-*&*~~$j~~~~:i~:
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desde la vesando la cortical opuesta jfig. 9-m), aunque tambin puede ser estabilizada con otros implantes de osteosntesis, como miniplacas, tipo A 0 o similares (14-16)(v. cap. 24). 4. Es muy importante la orientacin de la artrodesis; en el caso del hombre, es necesario dar un ngulo algo menor de 15" de flexin dorsal y de 15" de valgo. Sin embargo, para la mujer, al llevar zapato de tacn o con puntera fina, el ngulo ex51 rsal ser algo menor de 30"
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F IC . 9 - 7 A. Reseccin de las superficies articulares del metatarsiano y de la falange. B. Tcnica de estabilizacin con dos tornillos de osteosntesis cruzados. El dedo debe quedar en ligera flexin dorsal.

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~

B I B L I O G R A F ~ A
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Ciruga del hallux varus

J. Valent Ardanuy, M. Nez-Samper Pizarroso

El hallux varus es la desviacin media1 del primer dedo del pie que puede presentarse de forma congnita o adquirida. La forma congnita es poco frecuente, apareciendo 3 malformaciones por 2.000 nacidos vivos; en estos casos existen factores genticos o teratgenos que lo provocan entre la cuarta y octava semanas del desarrollo, por lo que es frecuente verlo asociado a metatarso varo, sindactilia, oligo o polidactilia 11~2~71. Estas formas congnitas presentan como caractersticas:
1. Una banda fibrosa desde el primer meta- tarsiano hasta la base de la falange proximal. . 2. Un primer metatarsiano corto y grueso con 2 pulpejo y ua aplanados y ensanchados. ..o . 3. Huesos o dedos accesorios en ocasiones. .2 4. Varo de ms dedos, muy escasamente.

Hallux varus secundario al desarrollo. Lo hallamos en casos de pie plano infantil en los que el nio, al intentar vencer la deformidad del arco longitudinal, contrae en exceso el msculo abductor y desva el dedo gordo medialmente. En nios con tibias varas, al intentar poner el pie en rotacin interna y ligero varo provocan esta deformidad. El tratamiento, en estos casos, debe ser el de la patologa desencadenante. Hallux vams secundario a tcnicas quirrgicas. Casi siempre como secuelas del tratamiento quirrgico del hallux valgus por hipercorreccin. Con mayor frecuencia, coino complicacin de la intervencin de McBride (9) y de la intervencin de Silver, por la sesamoidectoma externa que conllevan ambas. Tambin es frecuente observarlo como secuela de la reseccin-artroplastia tipo Keller-Brandes y menos frecuente como complicacin de las osteotomas del primer metatarsiano o de la falange proximal. Mann (8)registra en una revisin de 200 casos, un 15 % de hallux varus mediante la tcnica de McBride, as como la modificacin introducida por Du Vries. De este 15 %, el 4 % sera en grado severo (ms de 40), el 7 %, de grado leve, y el 4 %, radiolgico, sin sntomas.

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Las formas adquiridas son ms frecuentes, se producen durante el desarrollo infantil o bien z como comolicacin o secuela de intervenciones z 2 quirrgicas o como consecuencia de una yatrogeI o nia (5,121.
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Como causas determinantes de la deformidad en estos casos deben destacarse: 1. La plicatura excesiva de las estructuras de la cpsula interna. 2. Una excesiva exostosectomia. 3. El desplazamiento del sesamoideo medial. 4. La extirpacin del sesamoideo externo o fibular. 5. Una liberacin excesiva de la cpsula externa y la desinsercin lateral del flexor corto del dedo gordo del sesamoideo externo, o la seccin del aductor en su fascculo transverso. En estas circunstancias, la sesamoidectoma externa y la liberacin del tendn aductor del primer dedo condicionan el varo de la falange proximal, el tendn extensor largo, el flexor largo y el corto se desvan medialmente de la lnea axial au. mentando el varo, de tal forma que al superar en tensin los extensores a los nexoresmantienen la deformidad. Con el tiempo aumenta la potencia del flexor largo, se relaja el extensor y se produce una flexin de la articulacin interfalngica 12-4.10.111. * , , , Hawkins y Miller (4,lO)clasifican estas deformidades en estticas y din~rnicas, ya sean fijas o flexibles, susceptibles o no de correccin pasiva, lo que sin duda condicionar el tratamiento.
-

La movilidad, en las formas posquirrgicas, presenta diferentes grados de rigidez e incluso anquilosis (artroplastiaspor hallux valgus],por lo que la aparicin de estos cambios degenerativos plantear la necesidad de efectuar tratamientos combinados sobre el hueso y los tejidos blandos, o bien la artrodesis de la articulacin metatarsofalngica.

TCNICAS QUIRRGICAS CORRECTORAS J. ValentArdanuy

a Formas congnitas
Debido al fracaso de las tcnicas conservadoras, en estos casos se recomienda que el tratamiento quirrgico sea Precoz, Por lo que a veces una reseccin plstica de las partes blandas puede ser suficiente.
m M~ToDo DE FARMER

En sntesis, consiste en hacer una sindactilia entre el primer y segundo dedos y, opcionalmente, realizar una capsulotoma metatarsofalngica (fig. 10-1).

La intervencin debe realizarse con -_quemia controlada por manguito neumtico.

1. Se comienza, mediante una incisin dorsal doble en el primer pliegue interdigital (fig. 10-1A)dejando 1 cm aproximadamente entre ambas, hasta 2 o 3 cm de la base de la falange, en forma de bandeleta. 2 . En el borde media1 del dedo se hace otra incisin bordeando la base del dedo (fig. 10-1A).Ambas se prolongan por la planta del primer dedo (fig. 10-1B).Se extirpa todo el tejido fibroso y restos de falange o huesos

accesorios y se realiza necesario. 3. Seguidamente se reduce la deformidad, que debe ser estabilizada provisionalmente con una aguja de Kirschner. 4. A continuacin se pasa la bandeleta de piel a la regin media1 por debajo del dedo (fig. 10-1C) para cubrir el defecto drmico producido al reducir la deformidad. Se terminan las suturas con puntos sueltos de seda de 0000 (fig. 10-ID). C: Debe hacerse un vendaje postoperato~nescayola, retirando ste y la aguja de Cirschiicr a las 4 scmaiias.

F IG. 10- 1 i Hallux varus congnito. Tcnica de Farmer. A. Se prepara un colgajo a modo de lengeta interdigital y se libera el borde media1 del dedo. B. La incisin y la lengeta se hacen plantares. C. Direccin de la lengeta desde plantar a medial y dorsal. D. Sutura de la lengeta en el vaco producido por la manipulacin y reduccin de la deformidad.
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T C N I C A S Q U I R R G I C A S EN C I R U G ~ AD E L P I E

r Formas adquiridas
J. ValentArdanuy
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MTODO DE JOHNSON Y SPIEGL

Es una ligamentoplastia que se realiza con el tendn extensor largo del dedo gordo a la que se

asocia una artrodesis interfalngica distal. Si se realiza slo con un hemitendn (6), la artrodesis interfalngica es innecesaria.

. . . . . . .. ...<..>-as.%.* -. . . !: % . * ' . 2 b . *C..> . '?;. , . .. .. ~. 1. ~ r i i i e r o se realiza uiia diseccin del t c ~ i '

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dn extensor en dos hemitendones, en longitud de 7 u 8 cm para permitir los tiempos posteriores. 2. En este mismo tiempo se procede tambin a realizar un tnel en la base de la falange proximal a 2 cm de la articulacin (fig. 10-2A), en direccin de medial a lateral y de grosor suficiente para que permita el paso del tendn extensor. 3. A continuacin, y despus de la desinsercin distal, pasaremos el hemitendn por debajo del tendn aductor del primer dedo, hasta la parte externa de la base de la falange (fig. 10-2B). 4. Mediante un punto de seda en forma de gtih iiiiido a 1 te~idti, pasaremos ste por el ori-

:zpus de reducir la deformidad, con capsuloto-## e<zz si es necesaria, se sutura el hemitendn d @ eriostio 0 al hueso con un punto transseo,@ bservando que la deformidad haya sido corre-&$ ~-.. a&qx , da completamente (fig. 10-2DJ. 5. En el caso de usar el tendn completo, se,.* nseja hacer una artrodesis interfalngica dis, que estabilizaremos con un tornillo de e s - a . onjosa pequea de 3,5 mm. & p wB 6. La piel debe suturarse cuidadosamente$$ -a n puntos de seda de 0000. Se recomienda u t is*z*; zar un vendaje escayolado durante 4 s e m a , -.-3 as, pudindose autorizar el apoyo con ayuda$ 2.5.8~ e dos bastones ingleses, segn .. criterio.
> . S * , & .

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MTODO COMBINADO

Consiste en realizar un tiempo seo y dos tiempos de actuacin en partes blandas (fig. 10-3).

1. Se comienza haciendo una incisin longitudinal medial sobre la articulacin metatarsofalngica (fig. 10-3A). 2 . Seguidamente se liberan el tendn abductor del sesamoideo media1 y las parte blandas que mantienen desviado el dedo. 3. Se realiza una artrotoma en Z de la articulacin y se reduce posteriormente la deformidad (fig. 10-3B). 4. A continuacin, por la misma incisin, se realiza una osteotoma de cua externa en la metfsis distal de la falange proximal (figura 10-3B), para lograr un efecto valguizante.

5. Posteriormente se hace una incisin cuneiforme en la comisura interdigital entre el primer y el segundo dedos, extirpando un pequeo huso de piel con objeto de crear una sindactilia entre ambos (fig. 10-3CJ. 6. Otra opcin que se debe valorar, en edades avanzadas, y como tiempo seo, es la reseccin de la superficie articular de la falange proximal, como se realiza en la reseccinartroplastia tipo Keller-Brandes. 7. La piel se sutura con seda de 0000 y se mantiene un vendaje semirrgido con apoyo autorizado durante 4 semanas.

CIRUG~A DEL HALLUX VARUS

l G . 1 0 - 2 i Tcnica de Johnson y Spiegl. A. En el ~ r i m e tiempo r se prepara un hemitendn del extensor largo del dedo gordo en longitud suficiente. Se labra un orificio de 2 o 3 mm en la base de la falange proximal. B. Se pasa el hemitendn por $ debajo del tendn aductor y del ligamento intercapito-metatarsiano. C. El hemitendn atraviesa el orificio de la base de la falange y se sutura a las partes blandas vecinas [cpsulas,periostio, etc.) D. Si se utiliza todo el tendn extensor, requiere artrodesis de la articulacin interfalngica distal.

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T C N I C A S Q U I R R G I C A S E N C I R U G I A DEL P I E

F I G . 1 0 - 3 i Tcnica combinada. A. Liberacin del tendn del msculo abductor del primer dedo B. Osteotoma valguizante de cua lateral en la metfisis dista1 de la falange proximal. C. Sindactilia del primer y segundo dedos y reduccin de la osteotoma que puede ser fijada temporalmente con una aguja de Kirschner.

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MTODO DE HAWKlNS
a

Est indicado en los hallux uarus flexibles. La tcnica consiste en transferir el tendn del ab-

ductor del dedo gordo con una tira larga de periostio 141, a modo y manera como se realiza en la tcnica de Johnson y Spiegl, referida anteriormente.

Tcnica auirrgica

b Corn1~1~1a el pl I ~ I I C L L I C I I I ~ Ui~lediante 6 B un abordaje media1 a la articulacin, disecan- $ E do la insercin del msculo abductor del pri- 2 mer dedo y preparando una pequea tira de $ g periostio unida a su insercin. Se secciona la insercin del msculo aductor dejando 2 cm B de tendn (fig. 10-4A). 1 5 2 . Como segundo tiempo se transfiere el msculo abductor por debajo del metatarsiano para salir por la insercin del msculo aductor, al cual se sutura (fig. 10-4B). 3. Se labra un orificio de 2 mm en la base ! de la falange proximal con una direccin ligeL.
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[ 1 , 2

&@ Y. Por dicl~uU L J L L L ~ O se pasa el tendn abductor transferido y una lengeta de periostio procedente de la insercin tendinosa del tendn aductor (que le hace aumentar en longitud). ste se sutura al periostio de la falange, despus de corregir manualmente la deformidad (fig. 10-4C). 5. La piel y el tejido subcutneo d

ti

. ...... ~....

F I G . 10-4 iTcnica de Hawkins. A. Desinsercin del tendn del msculo abductor del primer dedo. Seccin de la insercin del tendn del msculo aductor del primer dedo. B. Paso del msculo abductor. Labrado de un tnel de 2 mm en la base de la falange. C. Paso del tendn y bandeleta tenoperistica y sutura a las partes blandas vecinas.

m ARTRODESIS METATARSOFA~NGICA M. Nez-Samper Pizarroso

Debe utilizarse para aquellos casos rebeldes en que ha fallado alguna de las tcnicas descritas anteriormente. El procedimiento quirrgico consiste en resecar las dos superficies articulares, corri-

giendo el varo del primer dedo y, a continuacin, hacer una osteosntesis que estabilice la artrodesis. Los mtodos de estabilizacin y fijacin deben hacerse mediante 1 o 2 tornillos a compresin o interfragmentaria (fig. 10-5A-C). Las miniplacas situadas dorsalmente ofrecen tambin buenos resultados para facilitar la fusin sea.

m O

F I G . 10- S 2 Z
o

i A.C. Hallux varus posquirrgico. Artrodesis metatarsofalngica. Secuela de osteotoma proximal del primer metatarsiano. Secuencia clnica y radiogrfica pre y postoperatoria.

Las tcnicas quirrgicas utilizadas para estos casos estn descritas en los captulos 9, Ciruga del hallux rigidus y 24, Ciruga de las secuelas.

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Ciruga de los dedos menores y del quinto dedo

L.

F. Llanos Alczar, J. lvarez Sainz-Ezquerra, J. Vil y Rico, R. Viladot Peric, F. lvarez Goenaga

La afectacin dolorosa de las articulaciones de los dedos del pie se debe a una compresin local de aqullas. La accin permanente de dicha compresin producir una secuencia clnica de inflamacin, deformidad, callosidad, higroma e incluso bursitis subcutnea. Las articulaciones afectadas evolucionarn hacia la subluxacin o luxacin completa, originando deformidades diversas que, genricamente, se agrupan bajo el nombre de dedos martillo o en garra. La incidencia de estas deformidades vara ampliamente segn diferentes estadsticas. Mann seala cifras ena 5 tre el 2 y el 20 %. Su desarrollo es lento e insidioso, 2 aumentando claramente la frecuencia con la edad. -6 Se denomina dedo en martillo (hammer-toe) la B deformidad en flexin de Ia articulacin interfalngica proximal y en hiperextensin de la interfa.. . lngica distal. Suele ir acompaada de otra hiperextensin de la articulacin metatarsofalngica 4 por contractura de la cpsula articular. Es la dem i formidad ms frecuente. A veces, la articulacin 10 O m interfalngica distal se deforma en hiperflexin. 2 o Comprimido por los dos dedos adyacentes, el dedo

LL

afectado aparece edeinatoso y con trastornos trficos en la ua. Esta deformidad se denomina desviacin en cuello de cissie. Se pueden definir como forma cclica diferenciada los dedos en garra (claw-toe), caracterizados Dor una deformidad en flexin de las articulaciones interfalngicas proximales y distales. Puede existir la deformidad aislada en Rarra de la articulacin interfalngica distal, generalmente limitada a un solo dedo de un pie; en la literatura especializada anglosajona se la denomina mallet toe deforrnity. La deformidad de los dedos segundo al quinto suele formar parte de una patologa ms compleja, bien del pie en su conjunto, bien del dedo gordo. Por ello, al planificar el tratamiento deberemos actuar en funcin de la estructuracin o de la flexibilidad de las deforniidades, por lo que indicaremos intervenciones quirrgicas que acten slo sobre las partes blandas, sobre las estructuras seas, o bien tcnicas combinadas. En muchas ocasiones aparecer despus una prdida de la accin prensil de los dedos que habitualmente suele ser bien tolerada. As pues, a la hora de planificar una intervencin quirrgica deberemos considerar: a) grado de deformidad; b) estructuracin y flexibilidad de la misma; c) existencia de patologa digital aadida;
A

d) edad del paciente, y e] patologa aadida (general, local o ambas] (4,6,11-13,19).

TECNICAS COMBINADAS

sn Artroplastia interfalngica por reseccin de la cabeza de la falange

L. F: Llanos Alczar, J. lvarez Sainz-Esquerra y J. W y Rico

El principio de la correccin quirrgica de un dedo en garra o en martillo por efecto de las re-

tracciones tendinosas y articulares capsuloligamentosas interfalngicas, mediante reseccin de la cabeza de la falange proximal o distal, es alinear el dedo unos 4-5 mm por disminucin de la longitud de la cadena esqueltica para equilibrar el acortamiento de la cadena tendinosa. Este procedimiento quirrgico est indicado en dedos en garra en los que la articulacin interfalngica proximal es irreductible, y la metatarsofalngica puede ser reducida manualmente, asimismo, en dedos en martillo cuya interfalngica distal es irreductible y no existe flexin dorsal de la falange proximal.

lecbito supino. Anestesia locorregional por bloqueo interdigital. Isquemia en raz del dedo. 2. Incisin de piel y celular subcutneo dorsal eiptica (fig. 11-lA]o transversal (fig. 11-lB] sobre el dorso de la falange proximal (omedia) y articulacin interfalngica con reseccin de la callosidad, o longitudinal de unos 3 cm sobre la cara dorsal. Discurre paralela al borde peroneal del extensor largo del dedo bordeando la callosidad, sin resecarla. Se protegen los vasos y nervios colaterales dorsales por dos separadores pequeos y se expone el tendn extensor largo del dedo (fig. 11-1C). 3. Tenotoma del extensor largo del dedo, transversal elptica sobre el dorso de la falange o longitudinal en el centro del tendn (fig. 11-ID]. 4. Capsulotoma dorsal de la articulacin interfalngica proximal (o distal) y desinsercin de los ligamentos laterales en la insercin condiar de la cabeza de la falange proximal (o media),capsulotoma plantar de la articulacin interfalngica proximal /o media) y exposicin de la mitad distal de la falange (fig. 11-1E). 5 . Reseccin de los 4-5 mm distales de la falange con una pinza gubia o una minisierra

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oscilante, remodelacin de la superficie de orte con una lima pequea y alineamiento de la cadena esqueltica (fig. 11-1FJ. 6. Tenomafia del extensor largo (fig. 11-1GJ. En el caso de tenotoma elptica, al suturar piel se unen los bordes por una sutura en colchonero, de forma que la base de sta incluya cpsula y tendn, y el vrtice, solamente piel. En el caso de tenotoma longitudinal, se acorta el tendn con sutura de hilo no reabsorbible en orma de ocho. 7. Apertura de la isquemia. Hemostasia cuidadosa. Cierre de la piel (fig. 11-lH],con seda de 0000. 8. Vendaje blando que mantenga alineado -1 dedo, reducidas la garra y la articulac;An metatarsofalngica.

La cura postoperatoria deber realizarse a las 24 h, colocando nuevo vendaje que mantenga la alineacin del dedo. La deambulacin deber ayudarse por bastones, con apoyo del retropi. Se retiran los puntos a las 2 semanas, y se recomienda mantener el dedo con frula y esparadrapo durante 4 o

F I G . 11- 1 Artroplastia interfalngica. A. Incisin dorsal. B. Incisin arqueada. C. Exposicin de la articulacin interfalngica. D. Tenotoma del extensor. E. Diseccin y exposicin de la epfisis articular de la falange proximal. F . Osteotoma a nivel del cuello. G. Cierre de la brecha tendinosa. H. Sutura de la piel. o n m

T E C N I C A S Q U I R R G I C A S E N C I R U G ~ AD E L P I E

Artroplastia interfalngica por reseccin de la cabeza de la falange proximal asociada a artrolisis metatarsofalngica y alargamiento del extensor
L. F: lan nos Alczar. J. lvarez ~ainz-~squerra y J. Vil y Rico

El principio de la correccin quirrgica de un dedo en garra por efecto de retracciones tendinosas y articulares, mediante el procedimiento

quirrgico enunciado, es suprimir las lesiones anatomopatolgicas de retraccin capsulotendinosa de la articulacin metatarsofalngica y ajustar la longitud de la cadena esqueltica (acortndola] a la longitud de la cadena tendinosa (alargndola) hasta conseguir el alineamiento del dedo. Este procedimiento quirrgico est indicado en dedos con garra irreductible en la articulacin interfalngica proximal y metatarsofalngica.

cbito supino. Se coloca soporte ajo el muslo para flexionar ia rodilla y permitir que la planta del pie descanse sobre la mesa. Anestesia locorregional por bloqueo de los nenrios perifricos de la pierna a nivel del tobillo. Isquemia en tobillo con manguito adecuado. 2. Incisin de la piel y tejido celular subcutneo dorsal, longitudinal en S a nivel de la metatarsofalngica. La rama proximal en el rnetatarsiano paralela al borde peroneal del extensor largo y la rama distal en la falange, paralela al borde tibial, bordeando la callosidad interfalngica proximal (fig. 11-2A). 3. Proteccin neurovascular por separadores pequeos y exposicin del tendn del extensor largo, extensor corto, y de la insercin de los interseos en la capucha extensora, en la articulacin metatarsofalngica y en la base de la falange proximal (fig. 11-2B). 4. Desinsercin de los interseos y sus expansiones en la capucha extensora, para aislar el tendn del extensor largo (figura 11-2C). 5. Tenotoma longitudinal del extensor largo en Z (para poder alargarlo a demanda) y exposicin de la articulacin metatarsofalngica (fig. 11-2D).

"

6. Artrolisis de la articulacin metatarsofalngica, mediante capsulotoma transversal dorsal, desinsercin de los ligamentos laterales en cndilos y de la cpsula plantar proximal con ayuda de un periostotomo curvo (figura 11-2E). 7. Reduccin manual de la articulacin metatarsofalngica. 8. Artrotoma simple de la articulacin interfalngica proximal (fig. 11-2F)y reseccin del tercio distal de la falange proximal. 9. Realineacin de la cadena esqueltica y alargamiento del tendn extensor a demanda (fig. 11-2G). 10. Apertura de isquemia, hemostasia cuidadosa y cierre de la piel (fig. P1-2H) con seda de 0000. 11. Inmovilizacin de los dedos con vendaje blando, alineando el dedo entre dos dedos vecinos y con una frula de yeso plantar, que ayude a mantener 1 seguida durante 3 semanas.

La cura postoperatoria d 24 h. La deambulacin requiere la ayuda de bastones ingleses y los puntos se retiran a las 2 semanas, manteniendo ferulizado el dedo

Artroplastia interfalngica con artrlisis metatarsofalngica y alargamiento tendinoso. A. Incisin dorsal, lateF I G . 11- 2 ral, que desciende cruzando la articulacin metatarsofalngica al borde media1 del metatarsiano. B. Exposicin de los tendones extensores. C. Desinsercin de los interseos para aislar el tendn del extensor largo. D. Tenotoma del extensor. E. Artrolisis metatarsofalngica. E Artrotoma interfalngica proximal y reseccin del extremo dista1 articular. G . Diseccin y alargamiento del extensor. H. Cierre de la piel.
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2 r COMENTARIOS

Muchos autores son partidarios de mantener la alineacin de la cadena sea por una aguja axial, bien intrasea, bien en partes blandas. Si hemos conseguido una correcta reduccin de la articulacin metatarsofalngica por artrolisis, una

frula de yeso plantar y los dos dedos vecinos bien alineados con el dedo intervenido son suficientes para asegurar la correccin y evitar recidivas Las agujas intramedulares provocan rigideces y anquilosis articulares. Siempre es ms conveniente que el dedo adopte una discreta garra que facilite la marcha.

a;

ArtrOplaStia interfalngica y reinsercin de la placa plantar metatarsiana

L. F: Llanos Alczar

La tcnica de Stainsby (17) est indicada para la correccin de las deformidades graves en garra de los dedos medios con subluxacin o luxacin de la articulacin metatarsofalngica. Se basa en la liberacin de la placa plantar meta-

tarsiana y su insercin en el ligamento transverso profundo metatarsiano y en la aponeurosis plantar, como origen de la cada de la cabeza del metatarsiano. Secundariamente, dicha liberacin repone la almohadilla plantar del antepi en su ubicacin idnea, bajo la cabeza metatarsiana. Para evitar la retraccin secundaria del radio, se realiza la exresis de la primera falange, exceptuando la cabeza, y la seccin del tendn extensor propio.

l. Incisin dorsal angulada centrada en la articulacin metatarsofalngica, de vrtice medial cuya rama distal se extiende hasta la articulacin interfalngica proxnal (fig. 11-3A). 2. A continuacin se realiza la seccin del tendn extensor propio del dedo afectado a nivel del cuello metatarsal jfig. 11-3B), y seguidamente, una osteotoma y exresis cuidadosa de la falange proximal a nivel del cuello sin daar la placa plantar y los tendones flexores (fig. 11-3C). 3, Se procede a la identificacin y liberacin de la placa plantar, a menudo adherida a la cabeza metatarsiana en su porcin dorsal. Dicha liberacin se realizar con periostotomo hasta reponer la cabeza sobre la placa, con lo

que secundariamente se liberar tambin la aponeurosis plantar. Esta maniobra provoca, generalmente, la elevacin de la cabeza del metatarsiano, reponiendo as la alineacin frontal en carga previamente alterada. 4. El cabo distal del tendn extensor se sutura sin tensin al flexor con sutura reabsorbible, realizndola de manera que impida la retraccin secundaria del tendn y del dedo (fig. 11-3D). 5. La estabilizacin del radio se hace mediante una aguja intramedular que atraviesa la cabeza metatarsal. Se sutura la piel con nailon de 000 y procede a la retirada de sutura y . se aguja a los 15 das, momento en que el paciente iniciar la moviiiacin pasiva del dedo.

F I G . 1 1 - 3 i A. Incisin dista1 sobre la articulacin metatarsofalngica. B. Seccin del tendn extensor. C . Osteotoma y reseccin de la falange proximal, excepto el cuello y la cabeza, y liberacin de la placa plantar. D. Sutura del cabo del tendn extensor al flexor. Alineacin mediante aguja de Kirschner.

T C N I C A S Q u I R R G I C A S EN C I R U G I A D E L P I E

i TECNICAS QUIRRGICAS
SOBRE PARTES BLANDAS L. E Llanos ~lczar, J. lvarez ~ainz-~squerra y J. Vil y Rico
Las intervenciones quirrgicas sobre partes blandas quedarn reservadas para aquellas deformidades en garra flexible o semiflexible. La actuacin quirrgica se lleva a cabo sobre los tendones

extensores y flexores, bien seccionndolos o alargndolos, o procediendo a realizar una transposicin tendinosa (11,121.
m Alargamiento del tendn extensor

Debe realizarse cuando la garra es flexible o semiflexible y la contractura del tendn es la causa de la deformidad.

La intervencin puede realizarse con anes; tesia locorregional en calcetn o isquemia controlada mediante manguito.

1 , Se practica una incisin longitudinal desde la falange media hasta la articulacin $ metatarsofalngica del dedo. Se diseca el tendn extensor evitando lesionar la estruct 1 vasculonerviosa (fig. 11-4AJ. 2. Una vez disecado el tendr ---'cLL se Z lon1 procede a realizar una tenotom-. -.1 gitudinal de ste, y una capsulotoma meta-

1
1

orregir la deformidad mediante una plastia Z y sutura tendinosa con nailon de 410 o 510 [fig. 11-4C). 4. La piel se sutura con puntos sueltos con --da de 410 O 510. 5. Deber colocarse un vendaje corrector y realizar una cura a las 48 h con colocacin de un nuevo vendaje. Las complicaciones, poco frecuentes, son la lesin del paquete vasculonervioso, la infeccin o necrosis de oiel v la tumefaccin persisten ue condiciona rigide
A

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2 ,, . i A. Incisin lateral sobre el dorso del dedo que, a nivel de la articulacin, se hace transversa y contina longitudinalmente por encima del metatarsiano. Exposicin del tendn extensor y la cpsula metatarsofalngica. B. Capsulotoma y : : 2 tenotoma en Z del tendn extensor. Correccin de la deformidad mediante manipulacin. C. Plastia en Z longitudinal. Sutura del
o tendn. La cpsula debe dejarse abierta sin suturar. Cierre de la piel con puntos sueltos.
Z

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TCNICAS

QUIRRGICAS EN C I R U G ~ A DEL PIE

Tenotoma de los tendones flexores y del extensor

Primero se lleva a cabo la seccin tendiLosa de forma percutnea del extensor largo, evitando seccionar el tendn del msculo pedio. 2. A continuacin se procede a realizar la tenotoma percutnea del tendn flexor sobre de la articulacin interfalngila cara alantar * ca proximal, asegurndonos de la realizacin completa mediante movimientos de flexoextensin del dedo. 3. Sutura del ojal de la 310 y vendaje corrector.

Estos procedimientos se realizan mediante tcnica percutnea con un tenotomo o bien con una hoja de bistur de microciruga [bistur n." 15).Estn indicados en aquellos casos en que existe una retraccin tendinosa, pero la garra es flexible y la deformidad no es lo suficientemente acusada para recurrir a un tiempo seo. La tenotoma pretende, pues, corregir la deformidad a expensas de una limitacin de la funcionalidad del dedo.

sro Transposicin tendinosa

Esta tcnica consiste en trasplantar las estructuras tendinosas flexoras a la regin dorsal para suprimir la accin de garra que producen los tendones flexores de los dedos. La tenorrafia se realiza al propio tendn extensor o bien a las bandeletas [12,18].

1. Se realiza una primera incisin trans~t;rsa en la regin plantar de la articulacin interfalngica distal (fig. 11-5A),liberando el tendn flexor largo de su insercin en la falange distal [Brahms]. 2. Seguidamente se realiza otra incisin plantar transversa sobre la articulacin interfalngica proximal, cerca de la almohadilla plantar, ejerciendo traccin del tendn liberado (fig. 11-5B) y separndolo en dos hemitendones en direccin proximal. 3. A continuacin, y a travs de otra tercera incisin transversa en la regin dorsal, cobre la falange proximal, se pawn I n s rl

hemitendones flexores de la cara plantar a la dorsal [fig. 11-5C). 4. Se diseca el tendn extensor lateralmente y se suturan sobre ellos mismos los dos j hemitendones flexores (fig. 11-5D), con la suficiente tensin para permitir la correccin i de la falange proximal. La sutura debe ser delicada y cuidadosa, utilizando nailon de t1 510. Posteriormente se sutura la piel y se colo- ! ca un vendaje corrector. ! 5. Puede modificarse la tcnica (Gidlestone y Taylor) (181,de tal forma que despus de seccionar los hemitendones flexores (fig. 11-6A), stos se pasan a la regin dorsal y se suturan en 1 . eHensi6n al tendn i

F I G 11- 5 A. Mediante tenotoma percutnea se realiza la seccin tendinosa del tendn extensor largo y de los flexores. Incisin en la articulacin interfalngica dista1 y diseccin del tendn flexor largo. B. Incisin en la articulacin interfalngica 3 p proximal y extraccin del tendn flexor que se secciona en dos partes longitudinalmente. C. Tkansposicin dorsal de los dos hemitendones. D. Sutura a tensin de los hemitendones, previa correccin manual de la deformidad.

F I G . 11- 6 i Tcnica de Girdlestone y Taylor. A. Seccin y obtencin de dos hemitendones del flexor largo. B. Transposicin de ambos a la regin dorsal y sutura a la bandeleta del extensor.

i CIRUG~A DEL QUINTUS VARUS

R. Viladot Peric y E lvarez Goenaga

2. Curvatura lateral del quinto metatarsiano 3. Aumento del ngulo entre el cuarto y el quinto metatarsianos (normal: 8"). De todas ellas, la que tiene mayor importancia y condiciona el tratamiento es el aumento del ngulo entre el cuarto y quinto metatarsianos (14). El tratamiento quirrgico puede realizarse sobre partes blandas (tenotoma, plastias en piel plantar, capsulotoiila, etc.1, o bien actuar sobre el quinto metatarsiano realizando una reseccin de la exostosis de la cabeza del metatarsiano o una osteotoma de ste. sta est indicada en aquellas deformidades severas con un ngulo de 11" al l Z O o superior y en las recidivas de las intervenciones sobre partes blandas (1-3,5,7,9,12,14,20).

El quinto dedo varo es una deformidad simtrica al hallux valgus que conlleva: a) valgo del quinto metatarsiano; b) desviacin hacia dentro del quinto dedo; c) una rotacin ms o menos marcada del dedo, y d) exostosis capitometatarsiana o juanete de sastre (6,8,10). Clnicamente el paciente refiere dolor en el borde externo del pie, en ocasiones acompaado de bursitis, y dificultad para el calzado habitual. Algunos aspectos radiolgicos que pueden orientar sobre la importancia de la lesin son:
1. Mayor amplitud de la cabeza del quinto metatarsiano con referencia a las vecinas.

m Tcnica auirreica m

1: iIncisi>nlateral entre lu piel dorsal y la nlantar, q u e sc'iriiiia a riivei lie'ia ariiciiiacion metatarsofalngica del quinto radio y termin en la base del quinto metatarsiano. 2 . Reseccin de la exostosis a nivel de 1 cabeza del metatarsiano y liberacin de la c sula articular y las partes blandas (fig. 11-7 3. Osteotoma en la base del metatarsian en V tipo chevron, de vrtice anterior, que

previamente se Iia dibujad 1 la ayuda de un r)i~~ifu~~'ficg. . 'A'r-7131. 4. Se desplaza el metatarsiano en direccin media1 y se realiza un cerclaje fibroso para antener la correccin obtenida jfig. 11-7C). 5. Colocacin de una botina de yeso durante 4 semanas, permitiendo el apoyo una vez retirados los puntos, a los 10 das, aproxima-

C I R U G ~ AD E LOS D E D O S M E N O R E S Y DEL Q U I N T O D E D O

F I G 11 7 A. Se realiza exostectoma y se manipula el metatarsiano moviendo su eje en direccin medial. B. Osteotoma en V tipo chevron, en la base del quinto metatarsiano. C . Resultado despus de la correccin medial y sutura tipo cerclaje fibroso de la cpsula articular metatarsofalngica. D. En casos de sobrecarga metatarsal, la osteotoma permite aumentar el ngulo de inclinacin del metatarsiano, mediante una pequea reseccin superior.

m COMENTARIOS

Se han descrito numerosos tipos de osteotomas para tratar esta deformidad: en la base, diafisarias, distales, dobles osteotomas, etc. Se utilizan tambin distintos mtodos de osteosntesis: agujas percutneas, tornillos, placas, etc. La osteotoma en V tipo chevron proporciona una amplia zona de contacto y permite ascender el metatarsiano cuando existe una hiperpresin debajo de la cabeza mediante una pequea reseccin en la parte superior de la osteotoma (fig. 11-7D).Aun cuando se trata de una zona anatmica poco vascularizada (15,161,es infrecuente el retardo de consolidacin o z (fig. 11-8). n 2 Es preferible no colocar ningn tipo de osteo$ sntesis y permitir un apoyo precoz al paciente, . - pero no debe descartarse su utilizacin asociada al .- empleo de un zapato de marcha con tacn inver.a tido. Cuando la deformidad es poco importante, & es suficiente con la exostosectoma y el cerclaje fibroso. c ' La amputacin de la cabeza del quinto metatari siano slo debe realizarse de modo excepcional, en pacientes de edad avanzada y con grave deterioro

"

articular. Se trata de una intervencin poco funcional, antiesttica y que en ocasiones provoca una sobrecarga a nivel de la cabeza del cuarto metatarsiano.

Caso clnico e imgenes radiolgicas del F I G 11 8 quintus varus bilateral tratado mediante la tcnica de osteotoma en chevron.

T C N I C A S Q U I R R G I C A S E N C I R U G ~ ADEL P I E

B I B L I O G R A F ~ A
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Ciruga del apoyo metatarsal

S. Ms Molin, E. M. Maceira Surez, F . lvarez Goenaga

El apoyo del antepi se realiza mediante el pulpejo del dedo y la cabeza del metatarsiano correspondiente. Para los dedos trifalngicos, que no disponen de sistema glenosesamoideo, la cabeza metatarsal gira en la fase de despegue realizando una flexin dorsal pasiva, a la vez que se traslada hacia delante, chocando contra la base de la primera falange. El dedo resiste este empuje fijndose al suelo y adoptando una forma de garra por la accin de los tendones flexores y extensores largos y tendiendo a una subluxacin dorsal que se compensa por la accin de los msculos lumbricales e interseos, que en la flexin dorsal de los dedos aplican la primera falange al suelo, facilitando de esta forma la posicin de puntillas. En diferentes circunstancias de sobrecarga meti cnica, este equilibrio muscular puede alterarse y n a aparecer una luxacin metatarsofalngica (7). z En la clnica se observa un cuadro de metatarsal:E gia e hiperqueratosis plantar bajo la cabeza correspondiente, con dolor y tumefaccin dorsal metatar.. sofalngica, y un dedo en garra ms o menos m marcado (6).Generalmente afecta al segundo radio, y, pero puede aparecer tambin en el tercero y en el i cuarto, siendo menos frecuente en el quinto radio. Esta alteracin debe contemplarse en el conjunto del pie. Cuando aparece en el contexto de un index
L

minus, consideraremos la conveniencia de realizar un acortamiento del metatarsiano y la indicacin ideal ser una osteotoma tipo Weil. Por el contrario, en un pie con frmula metatarsal tipo index plus o index plus minus, en el que no est indicado el acortamiento del metatarsiano, estn indicadas otras tcnicas que no acortan el radio. En aauellas situaciones en que no exista luxacin metatarsofalngica pero s una sobrecarga de los radios medios, quiz motivada por - insuficiencia del primer radio o bien por desalineacin frontal, est indicado realizar una osteotoma proximal en los metatarsianos centrales que normalice y restablezca el apoyo anterior. Un minucioso estudio radiolgico en proyeccin de apoyo frontal permitir objetivar el descenso de las cabezas metatarsales centrales en relacin con las laterales (v. cap. l ) .
A

m Tcnica de Sabadell S Ms Molin

INDICACIONES

Luxacin dorsal metatarsofalngica de uno o varios dedos trifalngicos en un pie con frmula metatarsal tipo index plus o index plus minus.

Objetivo. Reducir la luxacin metatarsofalngica y restablecer el apoyo del dedo en el suelo.

Inconveniente. del metatarsiano.

No acta sobre la longitud

in. Longitudinal dorsal en el prio para el segundo metatarsiano y en el tercer espacio si es para el tercer y cuarto metatarsianos. Para disminuir la tendencia a la retraccin de la cicatriz cutnea es preferible realizar la incisin en S itlica o en zigzag (fig. 12-1A). 2. Localizacin y diseccin del extensor propio de los dedos y del pedio (fig. 12-1BJ. 3. Capsulotoma dorsal metatarsofalngica amplia, prolongada hacia las caras laterales. 4. Reduccin de la luxacin. En este momento, la cara articular de la base de la falange proximal (Fl)puede colocarse por manipulacin en su lugar, por delante de la cabeza metatarsal. 5. Contencin de la reduccin. Aunque la tcnica de contencin fue descrita utilizando un Barb-Wire externo, desde hace unos aos no se utiliza. Actualmente esta tcnica puede realizarse de dos maneras diferer

ca de 1,5 mm. Dos de es uneli mes en la cara dorsal de F l y dos en el dorso de la cabeza metatarsal. En F1 la direccin es de dorsal hacia plantar y proximal, de manera que ambas forman una V y el orificio de salida coincide en el centro de la carilla articular de la base de la falange. En la cabeza del metatarsiano, la direccin es de dorsal a plantar y distal, formando tambin una V, cuyo vrtice y punto de &da se sita en el centro de la cara articular de la cabeza metatarsal (fig. 12-1C). 2. A continuacin se introduce un hilo de sutura reabsorbible a largo plazo a travs de uno de los orificios del metatarsiano en direcjn distal hacindolo salir por el orificio cen11 articular. Continiiarr c.1 trayecto a travs I: del orificio articular de la base de F1, etiier- j +ndo por uno de 105 orificios dcl dors

rias en el caso d falanges proximales peque. as o con trastornos decalidad sea. Debido a ello existe una pequea variacin cnica, que consiste en la utilizacin de los istemas de anclaje seo de puntos de sutura ediante tornillos especiales (fig. 12-1E).De te modo, en lugar de practicar las tunelizaones seas de la falange proximal, procedeos a la colocacin de un tornillo de anclaje e 3,5 en el centro de la carilla articular de la base de F1. Los dos cabos del hilo solidarios al tornillo se pasan por el orificio articular de la cabeza metatarsal y, en sentido divergente, cada uno de ellos sale por uno de los orificios dorsales del cuello del metatarsiano. Queda slo anudar ambos cabos a la tensin adecuada (fig. 12-1FJ.En las radiografas vemos un ejemplo tratado con este mtodo (fig. 12-1G). En ambos casos, para finalizar se procede al cierre del tejido subcutneo y a la sutura

FIG. 1 2 -1 A. Incisiones dorsales entre el primer espacio en S itlica o zigzag. B. Localizacin y diseccin del extensor propio y del pedio para hacer, a continuacin, una capsulotoma que facilite la reduccin de la luxacin metatarsofalngica. C . c% 8 Se realizan dos tneles con broca de 1,5mm de dorsal a plantar y en V cuyo centro se sita en la cara articular de la cabeza meta0 2 tarsal. D. Se introduce un hilo de sutura reabsorbible, que salga por el orificio articular y contine por el orificio falngico para emerger en el dorso y continuar de nuevo en sentido contrario por los otros orificios. Se tensan los cabos hasta observar que se mantiene la luxacin reducida. E. Modificacin realizada con anclaje intraseo en la falange. F. Visin dorsal del anclaje. G . W Caso clnico pre y postoperatorio en el que se ha realizado una artroplastia de reseccin tipo Keller, corrigiendo la luxacin e metatarsofalngica mediante esta tcnica. (Caso cedido por E. Maceira.)
.

Osteotoma cervicocapital
S. Ms Molin

har en direccin plantar con respecto al trayecto de los interseos a partir de un cierto acortamiento. A partir de ese punto, los interseos dejarn de ser tendones flemres plantares de las articulaciones metatarsofalngicas y se convertirn en flexores dorsales (7).
-

La tcnica de Weil (1)es un procedimiento eficaz para el tratamiento de diversas formas de metatarsalgia mecnica de los radios menores. Su complicacin ms frecuente es la tendencia a producir una rigidez en dorsiflexin de las articulaciones metatarsofalngicas, habitualmente de leve a moderada y bien tolerada, que en algunos casos impide que el extremo dista1 del dedo contacte con el suelo dando lugar a un dedo flotante (floafing toe), con el consiguiente menoscabo funcional que puede acompaar al dolor. Se ha podido comprobar que la tendencia a la rigidez es proporcional a la magnitud del acortamiento (5).Entre las causas de rigidez hay que destacar las alteraciones morfolgicas de la nueva cabeza del metatarsiano tras la intervencin, fibrosis, presencia del material de sntesis y alteraciones en el comportamiento de la musculatura intrnseca desde el punto de vista biomecnico (61. En efecto, los tendones de los msculos interseos pueden desarrollar su papel estabilizador de las articulaciones metatarsofalngicas siempre que stos las crucen en direccin plantar al eje de flexoextensin;pero el retrasado de la cabeza; segn la tcnica de Weil, tiene lugar en un plano paralelo al suelo, lo que implica que el centro de giro se

INDICACIONES

En la hiperpresin de las cabezas metatarsianas de los dedos trifalngicos, con o sin luxacin metatarsofalngica en que la frmula metatarsal es index plus minus. El acortamiento metatarsal que se produce soluciona la hiperpresin de la cabeza metatarsal y, adems, debido al aumento de espacio metatarsofalngico creado, se consigue la reduccin de la luxacin metatarsofalngica, si existe. Asimismo, la liberacin quirrgica del sistema musculotendinoso de los lumbncales e interseos corrige, en muchos casos, la posicin en garra del dedo.

Objetivo. El principal, solucionar la metatarsalgia por hiperpresin, mediante el retraso de la zona de carga de la cabeza. Secundariamente,la reduccin de la luxacin metatarsofalngica y de la garra digital. Inconveniente. Si se realiza en un metatarsiano aislado, con una frmula metatarsal correcta, obliga a realizar la misma intervencin en uno o ms radios vecinos aunque no presenten alteraciones previas, con el fin de evitar la sobrecarga de stos.

cartlago sigue por el tejido esponjoso hasta completarse, con una longitud total de unos 3 a 4 cm [fig. 12-2A).Una vez finalizada la osteotoma, el fragmento ceflico realiza casi automticamente un desplazamiento proximal colocndose en la posicin adecuada (fig. 12-ZBJ. 6 . Mantenimiento de la osteotoma mediante una pinza reductora especial o un separador c w o (fig. 12-2C)que facilite la introduccin del tornillo de osteosntesis. 7. Fijacin interfragmentaria mediante u minitornillo a tar, perpendic (fig. 12-2D y E

C I R U G A DEL APOYO METATARSIANO

Y F IG. 12-2

8 +

iA.

El inicio de la osteotoma se realiza a 3 mm por delante del cartlago articular. B. El fragmento ceflico se des-

$ plaza espontneamente. C . Mediante un separador curvo o una pinza especial se mantiene la reduccin. D. Colocacin de un tornillo de osteosntesis a compresin interfragmentaria. E. Debe comprobarse la estabilidad despus de la colocacin del tornillo. 2 E Aspecto final. G . Caso clnico. Radiografa preoperatoria, planificacin y resultado final. La osteosntesis se ha realizado con o agujas roscadas. Normalizacin de la frmula metatarsal. (Caso cedido por E. Maceira.]

T C N I C A S Q U I R R G I C A S E N c ~ R u G ~D AE L P I E

Osteotoma cervicocapital triple

E. M. Maceira Surez

En la osteotoma triple de Weil, al acortamiento se asocia una reseccin metafisaria, de suerte que aqul se realiza sobre un eje coaxial a la difisis del metatarsiano, con lo que no se modifica el trayecto relativo de los interseos con respecto al eje transversal de giro metatarsofalngico. Por otra parte, la forma de la cabeza tras la osteotoma tambin se preserva, incluyendo la totalidad del cartlago articular. Finalmente, cabe

destacar que al acortamiento tambin se asocia una cierta elevacin de la cabeza que, en muchos casos, puede ser deseable.
a INDICACIONES

Son, bsicamente, las mismas que las recogidas en la tcnica de Weil simple, y deben realizarse cuando los acortamientos previstos sean mayores de 3 mm. Tambin, cuando se busque un cierto efecto de elevacin de la cabeza del metatarsiano correspondiente.

1, Se recomienda la incisin transversal en U o V, descrita por Weil, a las incisiones longitudinales, debido a la exposicin simultnea drecta y sencilla que ofrece de todas las cabezas. Adems hay que tener en cuenta que cuando los acortamientos previstos son grandes, es frecuente tener que intervenir varios o incluso todos los radios menores. Por otra parte su tendencia a la retraccin es mnima. El cirujano mantendr con su mano no dominante los dedos segundo al quinto del paciente en flexin plantar para resaltar las cabezas de los metatarsianos. 2. La incisin discurrir transversalmente a lo largo de una lnea delimitada por el extremo distal de los metatarsianos, dibujando una curva de concavidad proximal que a nivel del primer espacio interseo se trazar longitudinalmente sobre ste hasta el nivel del cuello del primer metatarsiano. 3. A travs de este ltimo tramo se realizar, en caso necesario, la liberacin externa de la primera articulacin metatarsofalngica. 4. Una vez seccionado el espesor de la dermis, se continuar el abordaje mediante diseccin roma del tejido celular subcutneo, con la ayuda de la punta de las pinzas de diseccin cerrada o con gasas, sobre las cabezas metatarsales, respetando escrupulosaeos elementos vasculoner-

5. Se identifican con facilidad los tendone extensores de cada radio, tras lo cual, y ma teniendo la flexin plantar de los dedos, s realizan las artrotomas metatarsofalngica necesarias, longitudinal e inmgdiatamente mediales al extensor largo de cada radio, con lo que se fabrica un ojal a travs del cual pro6. En caso de existir luxaciones de las metarsofalngicas, deben reducirse pacientemente mediante libeiaciones a demanda de las partes blandas implicadas,para conseguir la xin plantar de todos los dedos. 7. En el quinto radio la artrotoma se reali lateralmente a su nico tendn extensor. Tanto las artrotomas como los siguientes gestos que describimos a continuacin deben realizarse de forma secuencia1 en todos los radios. 8. Una vez expuesta la cabeza, se separa el periostio a bistur del dorso del extremo distal del metatarsiano hasta abarcar la superficie necesaria en funcin de la magnitud del acortamiento que se va a realizar, de modo que haya espacio suficiente no slo para las osteotomas, sino tambin para la osteosntesis. 9. Deben mantenerse intactos los ligamentos colaterales, tanto para controlar la posicin de la cabeza mediante su dedo, como paradreservar al mximo el aporte vascular. " .\",,-3% Excepcionalmente, en luxaciones gra' "'v, "v~e$pued ser e imprescindible su resecci

.-

CUIDADOS POSTOPERATORIOS

Es evidente que la superficie de contacto en el foco de osteotoma es menor que en la tcnica de Weil simple, y adems su plano es oblicuo con respecto al suelo, por lo que la carga esttica (que no la dinmica durante la marcha] tiene una componente de cizalleoa nivel del foco desde el punto de vista terico, que puede hacer temer por la estabilidad del montaje. En la prctica no parece producirse el desensamblaje, pero es necesario cuidar las medidas coadyuvantes de estabilizacin de la osteosntesis, en particular el vendaje de alineacin digital con corbatas,que debe mantenerse un mnimo de 4 semanas, y un calzado postoperatorio adecuado. Habitualmente son innecesarias medidas especficas de tratamiento rehabilitador para conseguir una buena movilidad.

m MTODOS DE ACTUACI~N
SOBRE LA BASE DEL METATARSIANO E ivarez Goenaga Las osteotomas realizadas a este nivel permiten respetar la articulacin metatarsofalngica y corregir la desalineacin frontal, elevando el segmento dista1 del metatarsiano. Tienen indicacin absoluta cuando la sobrecarga afecta aisladamente a un metatarsiano ( 2 ) . Existen diferentes tcnicas al respecto (4,8,9) cuya diferencia fundamental es el trazo de la osteotoma: lineal (Meisenbach),trapezoidal (Borgreve], en forma de Z (Giannestras), en V (Aiello),etc. A continuacin describimos la osteotoma en V de Golfard (3)que sin duda, a nuestro juicio, es sencilla en su ejecucin, ofreciendo un alto porcentaje de consolidacin y un bajo porcentaje de complicaciones. Permite, a su vez, elevar la cabeza metatarsal sin modificar la frmula, corrigiendo la metatarsalgia por sobrecarga. Por su diseo y zona esponjosa metafisaria donde se realiza, facilita la consolidacin y proporciona estabilidad intrnseca al apoyo del antepi. La articulacin metatarsofalngica permanece intacta, no desarrollndose rigideces a dicho nivel.

F IG. 12 - 3 iA. La primera osteotoma se inicia justo proximalmente al lmite de la superficie articular. Para determinar su oblicuidad en el plano sagita1 es necesario concebir la representacin espacial de la cabeza del metatarsiano. B. La segunda osteotoma pretende determinar con precisin la magnitud del acortamiento que se desea conseguir. Tras haber realizado la segunda osteotoma en un radio, el cirujano palpar su extremo para tenerla como referencia en el siguiente y, de este modo, asegurar la consecucin de una frmula metatarsal correcta. C. La tercera osteotoma debe iniciarse exactamente en la arista dorsal definida por la segunda y seguir un trayecto paralelo a la primera. D. Osteosntesis de la osteotoma tras la reseccin. Tanto la reduccin de la osteotoma como su sntesis son sencillas si se han respetado los ligamentos colaterales, pudiendo controlarse la posicin de la cabeza y su contrapresin mediante la sujecin del dedo, lo que hace innecesario el uso de pinzas para el mantenimiento de la reduccin durante la osteosntesis.

C I R U G ~ AD E L A P O Y O M E T A T A R S I A N O

m Osteotoma proxirnal en V (Golfard)

m INDICACIONES

Metatarsalgia central de origen mecnico en pacientes con frmula metatarsal tipo index plus minus

sin luxacin metatarsofalngica. El nivel de actuacin puede ser sobre un metatarsiano o sobre los tres centrales. En este ltimo caso deben hacerse dos incisiones quirrgicas, manteniendo un espacio suficiente de piel, para evitar la necrosis de sta (3).

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longitudinal o en S en el dorso del l. ~cisin ie svuie la base de los metatarsianos implicaos (fig. 1&4A),separando los tendones externoe los dedos y el vientre muscular del mspedio para exponer la base de los mismos. 2. Se dibuja la osteotoma con unas perfo-,: ciones con un punzn o broca fina, en f o r - 9 @ de V abierta hacia delante (fig. 12-4B)y se&+ m ' pleta la osteotoma con una sierra estre-gz

. Se desplaza el extremo proximal de L,admento dista1 en direccin plantar, al mis mo tiempo que se presiona la cabeza del meta tarsiano en sentido dorsal (fig. 1 2 - 4 ~ No ). s i fija la osteotoma con material de sntesis, po lo que se dejan xflotantesx (fig. 12-5). 4. Suturado el plano subcutneo y la piel se coloca un vendaje de antepi y se permita . . . . el apoyo iiiiiicdirtto.

i A. Incisin en dorso de los metatarsianos, que puede realizarse de formas rectilnea o en S. B. Despus de ser rechazados los tendones extensores, se expone la base del metatarsiano. A 1 cm de la articulacin se puntea la osteotoma en f forma de V.cuyos trazos guardan un ngulo de 90. C . Se completa la osteotoma con sierra estrecha. D. Mediante manipulacin en la cabeza del metatarsiano se realiza una presin en sentido ascendente. En la zona proximal y en sentido contrario, se reali2 Z e za otra presin en sentido descendente a modo de <<tecla de piano,, para obtener la elevacin de la cabeza.

E F I G . 12 - 4
. :

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T C N I C A S Q U I R R G I C A S E N C I R U G ~ AD E L P I E

igenes clnicas intraoperatorias de la osteotoma proximal en V [Goldfard)que se corresponden con los F I G . 12tiempos quirrgicos principales a nivel del 2." y 3." metatarsianos. B. Aspecto clnico operatiro y radiogrfico postoperatorio de una osteotoma aislada de un metatarsiano. Obsrvese la distancia correcta que existe con la articulacin cuneometatarsal.

u EvOLUCIN POSTOPERATORIA

Al da siguiente de la intervencin se recomienda al paciente comenzar la deambulacin con apoyo del antepi [en algunas ocasiones puede ser necesario el empleo de bastones ingleses, para que la carga sea parcial durante los primeros das). En importante insistir en este aspecto, ya que ser el apoyo del antepi el que desplazar la cabeza metatarsal en direccin dorsal y realinear el antepi en el plano frontal. Por este motivo no se fija la osteotoma ni se coloca un vendaje enyesado. Debe aconsejarse la movilizacin activa y pasiva de las articulaciones metatarsofalngicas de los dedos. El vendaje se cambia a las 48 h. Se retiran los puntos a los 10 das y el vendaje, definitivamente, a las 3-4 semanas, permitiendo al paciente el empleo de calzado estndar. Habitualmente, despus de la operacin el paciente refiere dolor moderado en el dorso del pie e incluso crujidosen esa zona. Estas molestias desaparecen en 2-3 meses. No es necesario el empleo de soportes plantares en el postoperatorio.

La complicacin ms frecuente de esta intervencin es la metatarsalgia por transferencia a nivel de las cabezas metatarsales vecinas, que aparece en menos del 10 % de los casos y se compensa bien con dispositivos ortopdicos, sin necesitar una nueva intervencin. La seudoartrosis es excepcional.
r OBSERVACIONES

La osteotoma de la base de los metatarsianos centrales es una intervencin sencilla que proporciona buenos resultados y que tiene una indicacin precisa en el tratamiento de la metatarsalgia central. En la mayora de los casos se practica en el segundo y tercer metatarsianos simultneamente, ya que ambos suelen estar implicados en la metatarsalgia por transferencia. Adems, stos y sus articulaciones con el tarso constituyen la paleta central del antepi, mucho ms rgida que las paletas laterales. Sin embargo, si existe una sobrecarga aislada bajo la cabeza metatarsal, la osteotoma se limita a ese metatarsiano exclusivamente. La edad avanzada o la osteoporosis no constituyen una contraindicacin.

6.

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7.

8. 9.

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Ciruga percutnea del antepi

M. de Prado Serrano

La ciruga percutnea del pie (CPPJ,tambin denominada ciruga MIS por las iniciales del ingls, minimal incision surgery, es un mtodo quirrgico que permite realizar intervenciones a travs de pequenas incisiones sin exposicin directa de los planos quirrgicos, lo que condiciona un trauma mnimo de los tejidos prximos. Esta tcnica precisa, la mayor parte de las veces, de un control radiolgico durante la intervencin, para orientarnos en los gestos quirrgicos que se tienen que realizar (3,4,8,10,11). Estas intervenciones estn reservadas a cirujanos ortopedas con experiencia, tanto en ciruga abierta como en ciruga percutnea, ya que, como es obvio, a pesar de que se realizan con una mnima incisin, si el cirujano no es muy preciso, 4 puede lesionar importantes estructuras del ante: pi, produciendo complicaciones a veces irrecu2 . o perables. .

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b INDICACIONES S
S

No toda la ciruga puede realizarse percutneaZ mente. Sus indicaciones son muy concretas y limia m tadas y debemos atenernos a ellas si queremos ob-

a"

i
O

tener buenos resultados. Es un mtodo ms en las manos del cirujano y no un fin en s misma. La ciruga de partes blandas tiene unas indicaciones limitadas. Las transposiciones, los alargamientos, las suturas y reparaciones de tendones o msculos no podrn realizarse sin visin directa, aun siendo intervenciones muy frecuentes en el pie. Por el contrario, las tenotomas, capsulotomas, o ambas, bien como gesto nico, bien asociado a otras cirugas, son adecuadas para la ciruga percutnea, realizndose con gran eficacia y con mnima agresin. Las intervenciones sobre hueso son, indiscutiblemente, las ms indicadas para la CPP. De hecho, la eliminacin de pequeas exostosis fue el origen de este tipo de tcnicas. La sofisticacin a la que se ha llegado con los instrumentos motorizados y de control radiolgico permite hoy da realizar todo tipo de osteotomas con gran eficacia, mnimo dao y pocas complicaciones. La ciruga intraarticular tendr muy pocas indicaciones, pero no est siempre contraindicada. En artrodesis las fresas motorizadas permiten eliminar las superficies cartilaginosas de una articulacin y favorecer as la fusin de los extremos seos articulares.

I O

TCNICAS

Q U I R R G I C A S E N C I R U G ~ ADEL P I E

I INSTRUMENTAL
La precisin necesaria con estas tcnicas exige el empleo de instrumental especfico. Debemos evitar adaptar otros instrumentos quirrgicos utilizados para ciruga abierta, ya que favoreceramos la aparicin de complicaciones. El instrumental para la ciruga percutnea (figura 13-1)podemos agruparlo en tres apartados.
m Instrumental base

Puesto que en la CPP las incisiones son mnimas y se practican a distancia del punto de actuacin quirrgico, dispondremos de hojas de bistur Beaver 64, que permitirn realizar un corte directo, profundo y mnimo para acceder al campo deseado. Tambin contaremos con varias raspas y elevadores (tipo DPR) de diferentes anchuras y formas, que nos permitirn despegar, raspar y extraer restos seos a travs de las mnimas incisiones practicadas. No deben faltar pinzas de hemostasia, como las utilizadas en ciruga de la mano, para resolver cualquier incidencia, como sangrado excesivo, rotura de fresas durante la realizacin de la osteotoma, etc. Son imprescindibles tijeras y portaagujas oara el cierre de las incisiones.
r instrumental motorizado

preferencias individuales. Cualquiera de ellos debe disponer de una unidad central, con un mando de control de velocidad que permita controlar con el pie o la mano las revoluciones por minuto (rpm) deseadas para cada acto quirrgico, ya que si utilizamos velocidades superiores a las 10.000 rpm, se pueden producir lesiones de necrosis seas por hipertermia. La velocidad ideal para trabajar es la mnima que permite realizar el gesto deseado sin que se produzca bloqueo de las fresas en el hueso. Debe oscilar entre las 1.000 y las 8.000 rpm (6,9] para poder proporcionar un buen control del corte, con una mayor precisin sin producir lesiones trmicas. De la unidad central saldr un cable transmisor del movimiento rotatorio hasta la pieza de mano. Esta pieza debe tener un tamao reducido, que permita utilizarla con facilidad y precisin. Sobre esta mano se bloquearn las fresas con movimiento circular, o las sierras de movimiento oscilante; estos terminales deben esterilizarse en autoclave para poder ser utilizados con absoluta libertad en el campo quirrgico. Las fresas disponibles son de diversas formas y longitudes: para realizar cortes, extraccin de cuas seas, rebajar superficies sobresalientes del hueso, etc. Las de uso ms habitual se describen a continuacin.

Existe gran variedad de motores, tanto elctricos como de aire comprimido, que se utilizan segn

Fresas de corte lateral. La fresa tipo Shannon 44 Short para las osteotomas de las falanges y exostosectomas pequeas. La Shannon 44 Long (Isham strange f7ute shannon] se utiliza para las osteotomas del primer metatarsiano, de los metatarsianos menores, para eliminar exostosectomas de tamao mediano y grande, o bien para iniciar el rascado de hueso y crear un espacio entre la cpsula y ste donde poder alojar fresas de mayor tamao. Fresas de rebajado fino. Las denominadas side cutting wedge burns se utilizan para realizar exostosectomas de tamao mediano-grande y tambin como fresas de corte lateral. La forma de cono permite marcar y extraer de un modo directo la cua que deseamos al realizar una osteotoma. Fresas de rebajado grueso. Tipo brofy burs, que solamente se utilizan en algunos casos de hallux valgus en los que la exostosis es muy voluminosa y muy resistente.

F I O . 13 1 fresas.

i Instrumental

base con terminal de mano y

i instrumental

de control radiolgico
Se emplea anestesia local, bien mediante bloqueos nerviosos a nivel del tobillo para la ciruga del antepi, bien con bloqueos digitales para la ciruga de un solo dedo. Para conseguir un buen bloqueo del pie elegimos el tobillo porque los troncos nerviosos son fcilmente localizables a este nivel; podemos palparlos al estar subcutneos. Siempre deben infiltrarse los siguientes: nervio tibia1 posterior, nervios peroneos superficial y cutneo dorsal, nervio sural y nervio peroneo profundo [los anestsicos habituales y las tcnicas se describen en el cap. 29, Anestesia para la ciruga del pie].

Es evidente que al realizar esta ciruga sin control visual directo del campo operatorio debemos controlar los puntos exactos de actuacin quirrgica. Por este motivo, se recomienda la utilizacin de sistemas fluoroscpicos que necesitan para su funcionamiento una menor radiacin que los intensificadores tradicionales. Estos sistemas disponen de una unidad central transportable con uno o dos monitores, teclado de control, teleimpresin y video. Por debajo de los monitores sale un brazo articulado con el amplificador (fig. 13-21, que puede girarse 360, lo que permite una gran comodidad de uso durante las intervenciones. El tubo es de nodo fro; la corriente andica, de 20 a 100 uA. v la irradiacin difusa. de menos del 90 % de los intensificadores de imagen utilizados habitualmente. Estos sistemas pueden ser accionados por un interruptor de pie, que facilita su utilizacin. La existencia de dos monitores permite observar, en uno, el tiempo quirrgico que estamos realizando, y en el otro, el resultado del precedente. Estas imgenes pueden almacenarse en el disco duro y recuperarse en cualquier momento para su impresin.
a
, L

m PREPARACI~NY COLOCACIN
DEL PACIENTE
La CPP no es una ciruga menor por realizarse a travs de mnimas incisiones, sino que a travs de ellas podrn realizarse tcnicas incluso muy agresivas. Por ello, la preparacin del paciente y las medidas de esterilidad han de ser las habituales para la ciruga del pie. Comenzaremos con el rasurado, incluido el tobillo, punto donde se realizar el bloqueo anestsico; el paciente se encuentra en decbito supino, semisentado y se procede a la esterilizacin de la zona. Posteriormente se colocan los campos estriles, que cubrirn hasta el tobillo en el caso de ciruga del retropi, o bien hasta la articulacin tarsometatarsiana en caso de ciruga del antepi. No se utilizar torniquete para obtener isquemia local porque el sangrado no afecta a la ciruga que se hace sin visin directa. ste servir para poder refrigerarla hipertermia producida por los instrumentos de corte motorizado, tambin favorecer la limpieza de restos seos por arrastre desde el punto de la ciruga hasta la entrada de la piel.

m MTODO PARA LA CORRECCI~N

DEL HALLUX VALGUS
Los gestos quirrgicos que pueden realizarse (tabla 13-1)mediante tcnicas wercutneas son los Siguientes:'exostosectoma mediai, osteotoma distal del primer metatarsiano, osteotoma proximal

2 F 1G . 1 3 - 2

i utilizacin del fluoroscopio para la ciruga o percutnea del pie.

TCNICAS

QuIRRGICAS E N C I R U G ~ A DEL PIE

TABLA 1 3-1 Algoritmo de aplicacin para el tratamiento del hallux ualgus mediante ciruga percutnea Gestos constantes Exostosectoma Tenotoma del aductor y capsulotoma lateral Osteotoma de Akin Gestos variables Osteotoma distal del primer MTT PASA i AIM 1 18" Osteotoma proximal del primer MTT PASA ok AIM i18" Osteotoma proximal y distal del primer MTT PASA T AIM t 18"
AIM, ngulo intermetatarsal; MT, metatarso; PASA, ngulo articular proximal.

de la cabeza del metatarsiano [sobre todo con la osteotoma en chevron).

Osteotoma proximal del primer metatarsiano. Se realiza mediante una cua externa de sustraccin, utilizada en los casos en los que debemos disminuir un ngulo intermetatarsal muy aumentado J 11). Liberacin de partes blandas del aductor del hallux y capsulotoma lateral parcial. La liberacin de partes blandas, que incluye la liberacin del aductor del hallux y la capsulotoma lateral parcial, ser un gesto constante en el tratamiento quirrgico de todos los hallux valgus. Permite eliminar un elemento muy potente de recidiva tras la ciruga, as como una fuerza indirecta de aumento del ngulo intermetatarsiano por la presin ejercida por la base de la falange en la cabeza del primer metatarsiano. Osteotomia de la base de la primera falange. La osteotoma de la base de la falange [l,2)se ha establecido hoy da tambin como gesto constante en la ciruga del hallux valgus. Permite un acortamiento del primer dedo, modificando la morfologa del pie [pasamos de un pie egipcio a un pie griego), y en el caso de ser completa y desrotadora podemos eliminar la posicin en pronacin del primer dedo y modificar el ngulo articular distal (DASA)al extraer una cua interna de la base de la falange.
La combinacin de estos cinco gestos entre ellos, para dar solucin a cada caso particular del hallux valgus, depender de la edad, sexo y actividad del paciente, del estado neurovascular del pie, de las expectativas de recuperacin y de las alteraciones radiolgicas: ngulo intermetatarsal (AIM),ngulo articular proximal [PASA o DMAA), ngulo metatarsofalngico JAMTF), ngulo articular distal JDASA)y posicin de los sesamoideos [8,10,11) , por lo que debern ser valorados convenientemente.

del primer metatarsiano, liberacin de partes blandas, del aductor del hallux y capsulotoma lateral parcial y osteotoma de la base de la primera falange.

Exostosectoma medial. Se aplica de forma constante en todos los casos de hallux valgus tratados quirrgicamente. Debe ser amplia y generosa; teniendo como lmite el punto en el que comienza a verse comprometida la estabilidad de la articulacin metatarsofalngica (2). Osteotomia distal del primer metatarsiano. Pueden practicarse dos tipos de osteotomas distales del primer metatarsiano, la de Reverdin-Isham, que es una modificacin en el trazo de osteotoma de la original de Reverdin propuesta por Isham (5),y en un nmero mucho ms reducido de casos, la osteotoma en chevron. Ambas permiten corregir las alteraciones del ngulo articular proximal (PASA),sobre todo con la de Reverdin-Isham, y disminuir el ngulo intermetatarsal JAIM) de un modo indirecto por desplazamiento lateral

C I R U G ~ AP E R C U T A N E A D E L A N T E P t E

r EXOSTOSECTOM~A

1. Se inicia mediante una incisin de 0, a 1 cm, situada en la cara interna y plant del primer metatarsiano, por detrs y encim del sesamoideo media1 (7). 2. Profundizamos la incisin con un solo corte hasta contactar el bistur en el interio de la cpsula articular de la articulaci etatarsofalngica, quedando alojado sob exostosis (fig. 13-3). 3. Con un movimiento oscilante despeg s.s*toda la cpsula de la exostosis. 4. Seguidamente, con una raspa peque , . . PR, completamos el despegue de la cpsul -a ,,a raspamos los tejidos fibrosos que quedan $&obre la exostosis. , $ 5. A continuacin se introduce por la va ?&ealizada, la fresa Shannon 44 larga, con la ,.*, ::que iniciaremos el proceso de rebajar el volu< .* z m p e n de la exostosis hasta crear un espacio

nos @ $
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como limite en 1 rficie del cartlag erior la S cular de la cabeza del metatarsiano, como lmite la cortical inferior, por detrs d la posicin de los sesamoideos. 2. En esta posicin de distal-dorsal a tar-proxirnal, se inicia el corte, que se prolor hasta la cortical externa, que respeti unos milmetros. 3. Procedemos entonces a eliminar m ntidad de la cortical media1 para as f-'--' a cua que deseamos extraer. A continuacin, y con un movimient' de varizacin del dedo, completamos la ostec toma por un mecanismo de osteoclasia de 1, cortical externa, que ofrece mayor estabilida
3

4 5 O , ten.

DEL PRIMER METATARSIANO

.. Se hace una incisin de 0,5 cm sobrl

rimer metatarsiano, , ente, de su base. A esti perior es romo y la base cir una raspa DPR peque e deslice sobre la cara externa d n una inclinacin de 200, aproxim , y se separa el periostio a este nive e en una direccin de distal a prox Introducimos a continuacin la fresa -' lateral Shannon 44 larga, en la direcc da anteriormente, sobre la cara exter ase del metatarsiano. teral y realizamos un movimiento u,

DEL PRIMER METATA Describimos la tcnica e

T C N I C A S Q U I R R G I C A S EN C I R U G ~ AD E L P I E

milmetros de la cortical en toda la extencin, hasta llegar al borde superior. 6. A continuacin, haciendo una ligera presin sobre la cabeza del metatarsiano hacia fuera, realizamos sucesivos pases de la fresa sobre las dos terceras partes externas dt >steotoma practicada, con lo que &se ; , una cua de base externa. Una vez conseguida la amplitud deseaaa, aumentamos la presin sobre la clhrza del metatarsiano v producimos la ostc sia interna, finalizando as la osteotoma.
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A
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Debido a que la posibilidad de desplazamiento dorsal del extremo dista1 del primer metatarsiano es, en este caso, muy elevada (al tener un brazo de palanca mucho mayor que en las osteotomas distales), recomendamos utilizar mtodos de sntesis percutnea, como agujas de Kirschner o tornillos canulados, que .. estabilicen el primer y segundo m ta conseguir la consolidacin

A. Osteotoma de Reverdin-Isham (diseo] F I G 13 - 4 B. Va de acceso y direccin de la fresa.

F IO . 1 3 - 3 ma.

i Va

de acceso y diseo de la exostosecto-

F I G . 1 3 - 5 i Diseo de la osteotoma de la base del primer metatarsiano. Acceso lateral mediante una incisin de 0.3 a 0.5 cm.

m Tcnica quirrgica

g& a ' 1. Una vez finalizados los tic 1 s %zfifvel de la cabeza del primer metatari ), realizamos una nueva va a nivel de la cara dorsal y Lateral de la articulacin metatarsofalngica del primer dedo. Introducimos la hoja de bistur Beaver 3 posicin paralela al primer dedo, alo~ndola sobre la cara interna de la base de la falange (fig. 13-6). 3. Se realiza un giro de 90 hacia externo y movilizamos en varo el dedo, sentiremos el 2orte de la insercin del aductor hasta comrlo totalmente [fig. 13-6). Se hace una capsulotoma parcial, para no desestabilizar la articulacin metatarsofaIngica.
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ENOTOM~A DEL ADUCTOR DEL HALLUX Y CAPSULOTOM~ALATEWL *" METATARSOFALNGICA *2

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OSTEOTOMA DE LA BASE DE LA FALANGE PROXIMAL DEL PRIMER DEDO

A

runa nueva incisin de 0,3 a 0,5 cm en 1 dorsal de la base de la falange, nmedia ente por dentro de los tendones extens res hasta llegar al periostio. 2. Con una raspa DPR pequeasepar mos el periostio de toda la cara interna de base, donde colocaremos posteriormente fresa Shannon 44 Iarga, para realizar fa os teotoma de cua interna respetando la parb de la cortical lateral, que terminaremos di romper por osteoclasia (fig. 13-71. 3, La amplitud de la cua interna se con sigue m : 1 pase repetid por la n -.erna de la line toma.
i

. Con el bistur Beaver procedemos a rea

I G . 13- 6

i Va

de acceso y tcnica de la tenotoma del aductor y capsulotoma lateral.

F I G . 13 - 7

i Va

de acceso y diseo de la osteotoma de la base de la primera falange.

m Vendaje y postoperatorio
Una vez finalizada la ciruga, se coloca un vendaje, que ser de vital importancia para mantener la correccin obtenida en la intervencin. Se utilizan cuatro gasas de 3 x 3, extendidas en su totalidad y, puestas una sobre otra, las doblamos por la mitad. Se colocarn entre el primer y segundo dedos, cruzndolas sobre la cara interna de la exostosectoma y haciendo una leve traccin (fig. 13-8)del dedo con ligera inclinacin hacia plantar. Cubrimos el resto del antepi con 3 gasas abiertas en su totalidad y con una venda de gasa completamos el vendaje, en el cual incluiremos el antepi y el primer dedo. Posteriormente utilizaremos cinchas cruzadas de esparadrapo en la misma direccin de las primeras para reforzar la solidez del vendaje. Se cubre todo el antepi con tubular fijado con esparadrapo a la piel para evitar que se desplace en los das posteriores a la intervencin y se realizan radiografas de control postoperatorio (fig. 13-9). Pasados 8 das, se lleva a cabo la primera revisin, en la que retiraremos el primer vendaje y los puntos de sutura. Colocaremos otro vendaje ms simple, que puede ser cambiado diariamente por el paciente, y que consiste en la utilizacin de un separador interdigital de material semirrgido y . una cincha metatarsal con venda elstica autoadhesiva sobre s misma. Este vendaje deber mante-

F lG . 13 - 9 Imagen clnica preoperatoria y postoperatoria. Radiografa dorsoplantar pre y postoperatoria.

ti

nerse durante las 24 h del da, las 3 o 4 semanas siguientes a la ciruga, y despus solamente durante el da retirndolo para el reposo, las siguientes 2 o 3 semanas. Durante las primeras 3 o 4 semanas, el paciente caminar con un zapato posquirrgico, con suela rgida.

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Complicaciones

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% F I G . 13-8 El vendaje posquirrgico contribuye a manQ tener la correccin obtenida mediante la ciruga.

La falta de indicaciones precisas, un instrumental inadecuado, las condiciones de esterilidad y medios en los que se realiz y la falta de hbito quirrgico son los principales motivos de los malos resultados obtenidos. as como de las zravsimas complicaciones que pueden presentarse con estas tcnicas.

A S EN C I R U G ~ AD E L P I E

Una indicacin precisa, el instrumental quirrgico y radiolgico adecuado, la realizacin en medio hospitalario reuniendo las mismas condiciones exigidas que para la ciruga abierta y la prctica realizada por cirujanos ortopdicos con experiencia han permitido minimizar las complicaciones, alcanzndose en la actualidad porcentajes de xito similares a los obtenidos en cualquier otro tipo de ciruga. Existe, sin duda, una curva de aprendizaje que no est libre de dificultades. Las complicaciones de la CPP pueden agruparse en: complicaciones seas, vasculonerviosas y generales.
m COMPLICACIONES SEAS

Dado que no se utiliza ningn tipo de sntesis para la fijacin de las osteotomas (confiando la estabilidad de stas a su diseo y a los vendajes postoperatorios), la movilidad ser la norma. La movilizacin de la osteotoma dista1 del primer metatarsiano con respecto a su situacin postoperatoria inmediata puede llegar a ser del 45 %, y solamente un 5 % tiene una repercusin clnica significativa. Dentro de este grupo se encuentra la hipercorreccin del PASA por varizacin excesiva de la cabeza metatarsal, la consolidacin de la osteotoma en desviacin dorsal o plantar que condiciona una metatarsalgia por transferencia, siendo menos frecuentes los desplazamientos en valgo de la cabeza metatarsal, que aumentan el PASA. El acortamiento del primer metatarsiano no puede ser considerado una complicacin, sino una consecuencia, ya que la utilizacin de fresas de corte lateral conlleva un acortamiento mnimo de 1,5mm. Habindose encontrado un acortamiento medio del primer metatarsiano de 0,6 cm, por lo que se contraindica esta ciruga en casos que presenten una frmula metatarsal tipo index plus minus y, en cualquier caso, intentaremos paliar las consecuencias del acortamiento del metatarsiano con el desplazamiento plantar de la cabeza osteotomizada. La seudoartrosis y el retardo de consolidacin son excepcionales, con unos perodos de evolucin de 6 meses a 1 ao.

tericamente, complicaciones vasculonerviosas ya que los portales seleccionados renen las garantas anatmicas suficientes de seguridad. Pero las posibles dificultades tcnicas, en algunos casos, y la necesidad de utilizar otros portales dadas las caractersticas especiales de otros casos, nos pueden llevar a lesionar estructuras vasculares o nerviosas. Las vas de abordaje se realizan a travs de incisiones mnimas y directas al punto de actuacin quirrgica. Por tanto, la lesin del tronco arteria1 o venoso, de producirse, sera de manera directa; en ningn caso se interrumpiran las conexiones vasculares mltiples que existen a nivel cutneo entre la regin dorsal y plantar por lo que a pesar de haber podido lesionar algn vaso colateral digital, ste podr ser compensado por anastomosis. Por el contrario, si se lesionan las ramas n e M e sas a travs de las incisiones practicadas, aqullas no podrn ser recuperadas y solamente en los casos de nervios contusionados ver0 no seccionados o comprimidos por el proceso inflamatorio postoperatorio podrn recuperarse las secuelas disestsicas o parestsicas.
L

m COMPLICACIONES GENERALES

Debido a que los pacientes son intervenidos bajo anestesia local y la marcha se inicia inmediatamente despus de la ciruga, la incidencia de flebitis y trombosis es mnima, pero se recomienda la utilizacin de heparinas de bajo peso molecular en el postoperatorio inmediato ya que muchos de los pacientes intervenidos presentan insuficiencia venosa. Las infecciones seas tienen una incidencia muy baja, aunque pueden presentarse como secundarias a necrosis sea de la cabeza metatarsal o como consecuencia de pequeos secuestros seos. En estos casos debe actuarse segn criterio. Con la colaboracin de P. L. Ripoll Prez de los Cobos.

COMPLICACIONES VASCULONERVIOSAS

Si seguimos fielmente las vas de abordaje que se proponen [v. Apndice 1),no habr, al menos

1. Akin OF. The treatment of hallux valgus-A operative procedure and its results. Med Sentenal 1925; 33: 678. 2. Coughlin MJ. Hallux valgus. Instr Course Lect 1997; 46: 357-391. speed cutting without the water 3. Hall RN. Effective h i ~ h

Hymes L. Forefoot minimum incision surgery in podiatric medicine. Nueva York: Futura Publishing Conipaiiy, 1977. 5. Isham S. The Reverdin-Isham procedure for the correction of hallux abducto valgus-A dista1 metatarsal osteotomy procedure. Clin Podiatr Med Surg 1991; 8:81-94. 6. Perrone M. Podiatric Nail and bone surgery with a rotary airmotor. Weber Dental Manufacturing Co., 1969. 7. Polokoff M. Ingrown toenail and hypertrophied nail lip surgery by electrolysis. J Am Podiatric Med Assoc 1961; 51: 386-394.
4.

Pritt D. Reduction of hallux valgus by means of a method in ambulatory surgery. Curr Podiatr 1975; 11: 4347. 9. Probber E. Remodeling bunions by osteotripsic procedure. Curr Podiatr 1972; 7: 9-14. 10. Weinstock R. Surgical judgment in metatarsal surgery for elimination of intractable plantar keratosis. J Am Podiatric Med Assoc 1975; 65: 328-332. 11. White DL. Minimal incision approach to osteotomy of the hallux. Clin Podiatr Med Surg 1991; 8: 13-24.
8.

Ciruga de la inestabilidad del tobillo

M. Nez-Samper Pizarroso, R. Viladot Peric, M. Pons Cabrafiga, L. F . Llanos Alczar, R. Miralles Marrero

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Las inestabilidades del tobillo, consecutivas a la prdida de estabilidad pasiva de los ligamentos, se producen habitualmente por repetidos traumatismos, que causan una disrupcin de los mismos. No deben confundirse con las inestabilidades articulares que presentan las secuelas neurolgicas o las que se observan en el pie neuroptico. Estas inestabilidades deben considerarse como autnticos sndromes de insuficiencia de la articulacin tibio-peroneo-astragalina, y deben valorarse detenidamente, puesto que con gran frecuencia se asocian o se confunden con insuficiencia de la articulacin subastragalina, cuyo tratamiento quirrgico es completamente diferente al que requieren estas lesiones y que se expone ms adelante (4,16). En otras ocasiones, las inestabilidades son consecuencia de roturas ligamentosas agudas, producidas por un mecanismo de inversin o eversin forzado, que no fueron valoradas ni tratadas de forma correcta. Son lesiones que afectan a personas jvenes, con actividad fsica, laboral y deportiva, que se encuentran limitadas cuando su tobillo requiere un esfuerzo o una exigencia superior a la de su actividad habitual.

La inestabilidad puede producirse por el fallo de cualquiera de los grupos de estructuras liga. mentosas del complejo periastragalino. De ah que se clasifiquen en inestabilidad lateral, media1 y de la articulacin subastragalina. En ocasiones pueden observarse de forma combinada. Para su tratamiento debe considerarse el estado de las estructuras ligamentosas, haciendo entonces un retensado, si no, con gran frecuencia deben utilizarse estructuras tendinosas, como el tendn peroneo lateral corto o el anterior o el peroneo lateral largo. En funcin del grosor de ste se utilizar un hemitendn o el tendn completo. No obstante, todas las tcnicas de reconstruccin del ligamento lateral externo que usan el peroneo lateral corto (Watson-Jones, Evans, Chrismann-Snook)ofrecen, en general, buenos resultados. Proporcionan buena estabilidad al tobillo y deben ser, sin duda, las tcnicas de eleccin en los casos de importante inestabilidad. Sin embargo, presentan algunos inconvenientes cuando el anclaje se realiza en el astrgalo, pudindose desarrollar una artrosis de tobillo. Por otra parte, la prdida del peroneo lateral corto ocasiona, a veces, dficit en la dinmica del tobillo, lo que debe

TCNICAS

Q U I R R G I C A S E N C I R U G ~ AD E L P I E

tenerse en cuenta, especialmente en deportistas (1,9,10,19). Por este motivo, en la actualidad pueden hacerse plastias implantando un aloinjerto tendinoso criopreservado, procedente del banco de tejidos, para sustituir estas estructuras tendinosas y as no alterar la estatodinmica del complejo periastragalino.

frenar o limitar en exceso el movimiento de inversin. Debe ser lo ms anatmica posible, siguiendo la direccin de los ligamentos originales, realizando la sutura con la tensin suficiente para que no quede laxa ni a gran tensin.
i

Procedimientos
MTODO DE CASTAING 11 M. Nez-Samper Pizarroso

W INESTABILIDAD LATERAL
Como se ha exouesto anteriormente. existen diversas tcnicas para la estabilizacin lateral (2,8) por lo que nos limitaremos a desarrollar las que a nuestro juicio ofrecen mejores resultados (1-3,5,7,11,20,22). En aquellos casos en que exista un buen periostio capsuloligamentoso y as lo aconseje, se utilizar el retensado; de no ser as, se utilizar una plastia tendinosa. La finalidad de la plastia debe ser, fundamentalmente, estabilizar la articulacin del tobillo y no
A

Esta plastia supone la utilizacin del tendn del peroneo lateral corto, bien completo o solamente la mitad, si es de suficiente grosor, para suplir la accin del ligamento lateral externo (3,4,16). El paciente se coloca en decbito lateral apoyando la pierna y el pie sobre un plano horizontal slido. Es indispensable la utilizacin de isquemia controlada con manguito neumtico.

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C I R U G ~ A D E LA JNESTABJLIDAD DEL TOBILLO

nica ouirureica m
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Incisin retromaleolar ~xLL.,, *15 cm, curvada ligeramente por debajo de estloides del quinto unos centmetros antes s hacia el dorso [fig. 14-1A)m en profundidad hasta el pla##d osteotendinoso, cuidando de mantener 1 @ $ * : F . : cutnea. E4S.
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das segn criterio.

sentido ascendente (fig. 14-lB], hasta vializar las fibras musculares. A dicho nive

seccionado se atraviesa el tnel desde el orif cio posterior hasta el anterior, confirmand ue se desliza fcilmente y que no ofrece resi cia alguna a su paso (fig. 14-ID). 2 Una vez comprobada la tensin que 5 r, a la plastia, mediante suave traccir con el pie en ligera eversin, se sutura el cab terminal al cuerpo tendiioso inframaleolar, a modo de lazada (fig. 14-1E). Para asegurar la sutura debe realizarse con algunos puntos n reabsorbibles de seda 000. Despus se dar puntos reabsorbibles de 000 en partes blar das para proteger la plastia. 9 . En la actualidad puede llevarse a cab esta plastia con aloinjerto tendinoso crioprc se~ado [fig. 14-lF), disponindola en la misma direccin y sentido que lo referido anteriormente, como se representa en los esquemas de la figura (fig. 14-1G).La plastia discurre junto al tendn peroneo lateral corto por dentro de la vaina y se sutura en su insercin y en el cuerpo tendiioso de igual forma. La ventaja de implantar aloinjertos es que no se utiliza ninguna estructura activa, por lo que se respeta la anatoma, y el tobillo y el pie mantienen todas las estructuras encargadas de la movil: dad y la estabilizacin. provisic Se mantendr una frula de nal durante 15 das, al cabo de los cuales S retirarn los puntos y se colocar una bota de escayola durante 6 semanas, autorizando progresivo hasta la carga total dur Una vez retirada la inmovilizacin, se la rehabilitacin dirigida, para recup ropioceptividad. El apoyo debe ser inme o. No se recomienda realizar ejercicio 1 la inmovilizacin.

6. Seguidamente se localiza la punta d

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F I G . 1 4 - 1 i A. Incisin retromaleolar externa, ligeramente arqueada que asciende unos centmetros antes de la apfisis estiloides del quinto metatarsiano. B. Localizacin del tendn del peroneo lateral corto. Debe visualizarse hasta su insercin muscular antes de seccionarlo. Despus, el vientre muscular se sutura al peroneo lateral largo. C. ninelizacin en el maiolo externo. Debe comenzarse con una broca de 3 mm y aumentar el dimetro sucesivamente hasta obtener un orificio de 6 mm. D. Se introduce el cabo proximal por el tnel labrado. E. La sutura al vientre tendinoso distal por debajo del maiolo externo debe hacerse con una tensin natural, no forzada. F . Aloinjerto criopreservado. Los tendones son los peroneos laterales corto y largo. G . Plastia tendimosa tipo Castaing 11realizada con doinjerto tendinoso criopreservado. El tendn, en su trayecto posterior pasa por la propia vaina de los peroneos.

CIRUG~A DE LA I N E S T A B I L I D A D DEL TOBILLO

rr RETENSADO CAPSULOLIGAMENTOSO R. Viladot Peric y M. Pons Cabrafiga

Este mtodo de estabilizacin lateral est indicado en pacientes jvenes, que presentan inestabilidades de grado medio con un buen periostio (Larsen)(1,2,5,7,10,11).

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1. Paciente en de lmohada debajo del glteo homolateral para ei2 vitar la rotacin externa fisiolgica de la cadea. Torniquete con isquemia de la extremidad. 2. Incisin longitudinal por detrs del terio dista1 del peron, que se extiende en forna curvada sobre la cara lateral del astrgalo. a E;. 3. Identificacin del borde del peron y G :g; iroteccin de los tendones peroneos. " ; 4. Incisin transversal del periostio a unos cm por encima de la punta del malolo, que 5 .; . > .' ontina distalmente a lo largo del margen g: ~osterior del peron hasta la punta de ste @ g-' Ig. 14-2A). S:. 5. Con un periostotomo afilado, y de mane- p . ' a cuidadosa para evitar lesiones o roturas, se epara el periostio desde la zona incindida has- @ i el interior de la articulacin del tobillo [figu311-2B).--, .. . ., :.'+,.:,.:* $,! -,:, ,.e? .: . .
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.'Rett.iis<dO cn sentido proximal v poste-:: del flap de periostio, figamentos anterior y peroneo calcneo . r q g4retinaculum con una eversin forzada del pie= !@(fig.14-2C). .. , .S? 7. Decorticacin del peron a nivel de e * : % i @igsercin del ,+lap. F @ 8 . Sutura con hilo irreabsorbible a tensin& 'gg% .:.$le los bordes del periostio con plicatura d 4 2 $&os + mismos (fig. 14-2D). Algunos autores$@ .;S<* ;Z2como Ahlgren y Larsson, realizan suturas$$ iF$transseas con perforacin del peron, aun-+, tambin pueden utilizarse sistemas de@ .e-.~srq esPi ..+:%anclaje seo tipo arpn. m + 9. Sutura del subcutneo y piel. .S43 ::i@ 10. Inmovilizacin con una bota de yeso , he ;%:durante 6 semanas. Se autoriza la carga 10& i&*% ;$.?#das ~*.* despus de la operacin, una vez retira-&$ ,dos 10s piiiitos dc sutura de la piel. , .. ..
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FIG. 14-2 A. Incisin en periostio por encima de la punta del malolo externo ( 3 cm). B. Desperiostizacin hasta llegar a la articulacin. C . Retensado del colgajo y eversin forzada del pie. D. Sutura con hilo no reabsorbible a tensin, con plicatura de los bordes.

TCNICAS

QUIRRGICAS

E N C I R U G ~ AD E L P I E

Recomendaciones. Debe realizarse una cura postoperatoria a las 48 h. Despus de 6 semanas de inmovilizacin es imprescindible indicar un buen programa de rehabilitacin funcional. Complicaciones. La ms frecuente es el desgarro del periostio durante la intervencin.

INESTABILIDAD MEDIAL L. E Llanos Alczar El ligamento deltoideo es una estructura robusta que resiste bien las fuerzas de traccin. Sin embargo, si se aade una rotacin externa, las fibras del ligamento quedarn sometidas a fuerzas de cizallamiento (shear stress) que, dada su orientacin, las har ms vulnerables, especialmente las ms anteriores. De hecho, suelen quedar afectadas nicamente dichas fibras, mientras que, para que se produzca la rotura de la totalidad del ligamento deltoideo en sus dos porciones, superficial y profunda, es necesario aplicar una fuerza en aduccin y rotacin externa muy violenta. Si prosiguiera el efecto de sta, a la lesin del ligamento deltoideo se podran asociar la rotura del ligamento tibioperoneo anterior (sindesmosis]y la fractura del peron (15,16). Caso de no tratar la lesin al principio o de hacerlo insuficientemente, sta evolucionar hacia una inestabilidad crnica, confirmada no slo por la sintomatologa, sino por el estudio radiolgico, con radiografas funcionales o en estrs 8 a 10" de aumento de inclinacin del astrgalo en la mortaja del tobillo, en comparacin con el normal, deben hacernos valorar el tratamiento operatorio. La finalidad quirrgica ser: Cerrar la brecha capsular. 2. Restituir la resistencia del componente ligamentoso media1 a las fuerzas de cizallamiento y rotacionales. 3. Reforzar mediante una plastia la sutura realizada, cuando sta haya sido posible, y dotar al nuevo complejo cpsulo-ligamentario-tendinosode mecanismos propioceptivos que sirvan de elementos funcionales activos de resistencia (Miller]. En estas intervenciones se deber explicar al paciente de forma clara cules son 10s objetivos de 1.

la intervencin y la necesidad de un perodo de reeducacin funcional, probablemente largo, especialmente cuando se trate de una plastia ligamentosa. Un aspecto importante ser el de tener en cuenta los diferentes tipos de injerto que pueden utilizarse (autlogos, homlogos, criopreservados, etc.). Respecto a la propia intervencin, puede complicarse con un hematoma y necrosis de los bordes de la herida, as como por infeccin de las partes blandas. Tambin se advertir de la posibilidad de lesin neurovascular. El perodo de incapacidad oscilar entre 3 y 4 meses de promedio. En el estudio preoperatorio ser de inters determinante la realizacin de radiografas forzadas (funcionales),a poder ser con contraste, que permitirn visualizar, si las hubiera, lesiones capsulares asociadas (fig. 14-31,
S

Procedimientos

As como se describen numerosas variantes de tcnicas quirrgicas para la reconstruccin de las lesiones crnicas del ligamento lateral externo, no ocurre lo mismo con las lesiones crnicas mediales del tobillo, tal vez por su menor frecuencia. Cabe citar la tcnica de Schoolfield (21)y, ms especfica para los esguinces recidivantes y sus secuelas, la de Du Vries (6).

F IG 1 4 - 3 Radiografa forzada con contraste en una lesin crnica del ligamento medial. Obsrvese la extravasacin del contraste por las vainas del msculo tibia1 posterior.

a TCNICA DE SCHOOLFIELD

Requiere la existencia de restos del ligamento que, una vez expuesto, se desinserta del malolo interno y se libera de sus inserciones. El pie se lleva a la posicin de inversin para permitir la sutura de los restos del ligamento al periostio y tejidos ligamentarios situados sobre el malolo interno, justo por encima de la insercin natural del ligamento deltoideo (fig. 14-4).
FIG. 1 Tcnica ae Schoolfield para la reconstruccin del ligamento lateral interno.
M

TCNICA DE DU VRlES

La tcnica de Du Vries se lleva a cabo mediante una incisin cruciforme con formacin de cuatro colgajos capsuloligamentosos que se solapan entre s, obtenindose as un plastrn de tejido conjuntivoligamentoso de suficiente resistencia para actuar como estabilizador del tobillo (fig. 14-5). En la mayora de los casos, debido a la cronicidad del proceso, no se suelen encontrar restos

del ligamento, razn por la cual las tcnicas mencionadas son claramente insuficientes para cumplir los objetivos propuestos previamente. Por ello, se considera necesario, en la mayora de los casos, realizar una plastia, que dote adems de un componente activo a la reconstruccin ligamentosa (12).

F 1 G. 14- 5

Tcnica de Du Vries A yB. Incisin en forma de estrella para solapar los colgajos entre ellos.

T C N I C A S QUIRRGICAS E N C I R U G I A D E L PIE

r PLASTIA DE REFUERZO

Colocacin del paciente

A eleccin del cirujano, podr colocarse en decbito lateral o en decbito supino con un saquete en la nalga contralateral. Isquemia del mien bro alta.

Instrumental Instrumental general para la ortopdica de tobillo y pie. 2. Pasatendones. 3. Instrumental de osteosntesis de pequeos fragmentos (tornillosy grapas].
1.

L, con

l a ut:auurdajc

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ma proximal unos 5 cm pc

en ci-

1 ma del malolo interno, que

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de su apex, para continuar h

i hasta la primera cua.

2. Separacin de la piel u SUD tneo y fascial. 3. Exposicin de los restos del ligam to deltoideo. Exploracin del complejo capsuloligamentoso y, en su caso, de las posibles lesiones condrales del malolo, de la polea, de la vertiente astragalina, o de todas ellas. 4. Identificacin de la vaina del tendn tibial posterior hasta el tubrculo escafoideo. 5. Con la ayuda de un escoplo se forma un colgajo de base anterior que englobe el 1 periostio, la pastilla sea del escafoides, los ligamentos y el tendn del tibial posterinj (fig. 14-6AJ. 6. Identificacin del msculo tibial ant 3 rior hasta su zona de insercin. Cierre de la brecha capsuloligamentosa coi^ ,os restos ligamentosos y de tejido fascial periarticular, manteniendo el pie en inversin j (fig. 14-6BJ.

1
1

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4

o. Tensado del colgajo osteoligamentario cia la insercin del msculo tibial anterior a el de la primera articulacin tarsometatarsiana, o en el escafoides, y fijacin del colgajo con una grapa tipo taburete o un tornillo de pequeos fragmentos (fig. 14-6C). 9. Sutura con material no reabsorbible de las partes distales del tendn del tibial posterior al tibia1 anterior en su insercin, para lograr un efecto de tenodesis. 10. Refuerzo con puntos sueltos de i a zonas ms debilitadas, de forma que el colgaadherido puede asumir la funcin de una nda de suspensin plantar interna. 11. Comprobacin de la estabilizacin uloligamentaria. 2. Liberacin del torniquete de isquemia hemostasis. 13. Colocacin de drenaje aspirativo, tipo Redn. 14. Cierre de tejido subcutneo con puntos reabsorbibles de 00. 15. Sutura de piel con monofilamento de 00 y apsito estril. 16. Yeso surovdico bien almohadillado, en posicin neutra del tobillc
A

F IG. 1 4 - 6 i Tcnica de Miller empleada para la plastia de =fuerzo en la inestabilidad medial. A. Desinsercin del tendn tibia1 posterior con una fina pastilla sea. B. Sutura y reconstruccin de los restos capsuloligamentosos del ligamento lateral interno. El tendn debe potegerse con una gasa. C . Discreto avance y sutura del tendn al periostio vecino. Opcionalmente, la pastilla sea desinsertada puede estabilizarse mediante osteosntesis.

Tratamiento postoperatorio Vigilancia del color, movilidad y temperatura de los dedos del pie. Profilaxis habitual antibioterpica y antitrombtica. Medicacin analgsica y antiinflamatoria. El paciente iniciar ejercicios activos de movilizacin inmediatos de los dedos, y circulares del pie en descarga. Se retirarn los puntos del pie a las 2 semanas, realizndose al tiempo un cambio de escayola. sta se retirar a las 8 semanas y ser sustituida por una ortesis protectora, empezando los ejercicios de rehabilitacin funcional, inicialmente en descarga. Conforme con el control radiolgico, el estado trfico del miembro y la recuperacin motora y pro-

pioceptiva de la musculatura se iniciar la carga. La fisioterapia ser de forma progresiva, permitiendo la marcha de puntillas, talones y, finalmente, la carrera y el salto.
i

COMENTARIOS

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E
..

Como se ha expuesto en las consideraciones previas a la tcnica quirrgica, la mayor o menor importancia de la lesin capsuloligamentosa, as como el tiempo transcurrido, ayudarn a tomar la decisin sobre el tipo de intervencin que se deba realizar y la utilizacin o no de plastia tendinosa. Tambin la actividad, edad y estado general del paciente son factores que deben tenerse en consideracin.

T C N I C A S Q U I R R G I C A S E N C I R U G ~ AD E L P I E

S~NDROMEDEL SENO DEL TARSO. INESTABILIDAD DE LA ARTICULACI~N SUBASTRAGALINA

R. Miralles Marrero

Cuadro doloroso descrito por Denis O'Connor (17)como dolor persistente sobre el seno del tarso despus de un esguince de tobillo y que curaba con tratamiento quirrgico, vaciando el contenido del propio seno. Posteriormente, este sndrome fue confirmado en diferentes trabajos, refiriendo las publicaciones especializadas la gran dificultad que entraa su diagnstico clnico y radiolgico. Esta lesin ha recibido poca atencin ya que ha quedado absorbida por la del esguince de tobillo)). Lo cierto es que se trata de una patologa frecuente, en la que hay que pensar siempre, despus de un movimiento forzado de inversin del pie, con dolor persistente durante algn tiempo en la parte externa del tobillo y en la que el paciente a veces refiere una desviacin del taln en valgo.
@

F I G . 1 4 -7 i Zona de inversin, que recoge todas las lesiones osteoarticulares que se producen por inversiones forzadas del pie.

Zona de inversin

En 1983 describimos un grupo de lesiones que se producen por el mecanismo de inversin del pie: fracturas horizontales del malolo peroneo, fracturas verticales del malolo tibial, lesin de ligamentos externos del tobillo o luxacin tibioastragalina interna, fracturas condrales del astrgalo y osteocondritis, lesin de ligamentos astragalocalcneo o luxacin subastragalina interna, lesin del ligamento en Y y fractura de la base del quinto metatarsiano por traccin del tendn peroneo lateral, corto (13). Todas estas lesiones se producen en una zona externa del tobillo y pie, desde la base del malolo peroneo hasta la del quinto metatarsiano, en lo que denominamos zona de inversin)),siendo la articulacin subastragalina el centro mecnico del movimiento (fig. 14-7).
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Caractersticas de la lesin

El sndrome del seno del tarso es mucho ms frecuente e11 mujeres que en hombres con una proporcin de 911. Afecta a las personas entre los 11 y los 70 aos, aunque hay dos pocas de mayor incidencia, en la dcada de los 20 y en la de los

60 aos. Los pacientes refieren siempre antecedentes de esguinces de repeticin. Con relativa frecuencia existe la posibilidad de que los ligamentos ms externos del seno se vayan rompiendo tras inversiones repetidas y aparezca una inestabilidad a la inversin que permite que el astrgalo y el calcneo se separen por su parte externa. Estaramos ante una autntica inestabilidad articular, que fue el cuadro descrito por nosotros (14). En estos casos, se trata de personas jvenes, generalmente del sexo femenino, con antecedentes de mltiples pequeas torcedurasal bajar escaleras, bordillos o llevando calzado con tacn alto, y que se quejan no slo de dolor espontneo a la inversin, sino tambin de sensacin subjetiva de inestabilidad y contractura de los msculos peroneos; este ltimo hecho no se observa en el sndrome del seno del tarso. La lesin se confirma mediante la infiltracin de 2 m1 de bupivacana en el propio seno. Si desaparece. el origen del dolor se encuentra en el seno del tarso; si no, habr que pensar en el diagnstico de inestabilidad de la articulacin subastragalina. El estudio radiolgico aporta pocos datos al diagnstico. La resonancia magntica (RM)y la tomografa computarizada (TC)helicoidal s pueden informarnos sobre la rotura de los ligamentos interseos del seno del tarso y corroborar el diagnstico clnico de sospecha. El tratamiento propuesto por O'Connor consiste en el vaciado de la zona ms externa del seno, extirpando la grasa y parte de los ligamentos externos, y acostumbra a dar buenos resultados (6).Pero si se confirma la inestabilidad y en la KM se obser-

va lesin de los ligamentos interseos externos, este tratamiento ser insuficiente, por lo que debern valorarse otras opciones quirrgicas. En 1981 des-

cribimos una tcnica de reconstruccin mediante una plastia con el hemitendn del peroneo lateral corto (14,15,18) y que exponemos a continuacin.

Bajo anestesia general o locorregion 1paciente en decbito lateral, la piern en rotacin interna e isquemia preventiva, S na incisin en J retromaleolar d 10-12cm de longitud. 2. Abordaje del seno del tarso, que se ca de grasa sin lesionar los ligamentos, ni sos que transcurren por el techo, pegas al cuello del astrgalo. se momento se efecta una inversin el pie. Si el calcneo se desliza por 1astrgalo ms de 1 cm [puede ob-$& ..$&erv&se cmo e cartlago de la articulacin@ ...,,. subastragalina posterior queda al descubierto)$f~ est indicada la estabilizacin de la articulacin.% 4. Preparacin de medio tendn del@? &$+ peroneo lateral corto [el ms profundo d e e los dos) desde unos 5 cm por encima de la& unta del malolo y en una longitud degg nos 10 cm. Se cierra la vaina de los peroeos, que s 'g. 14

& . ,..

eguidamente se desperiostiza la car exrerna del calcneo y se labra un tnc ascendente que debe salir en el &e10 dt seno, a 1 cm de su borde externo. Se labr otro tnel en el cuello del astrgalo, que fin6 lizar media1 al tendn del tibia1 anterior. 6. El hemitendn se pasa por los dos tnc les y se ancla con un botn y un punto extraj ble (fig. 14-8BJ. 7 . La tensin no debe impedir la inversii del pie, paralo cual antes de darle el ajust' & definitivo se colocar el pie en una inversii .*e* moderada. s ? : : , < > a y s Z ? * : & 8. Vendaje compresivo enyesado duranti :'e',-. x:&&emanas, , .. seguido de una botina de march; ... durante 3 semanas ms. Habitualmente, des f2! 2 2 pues de retirar el yeso no se requiere fisiote & rapia, sino que se estimula al paciente par: ; e , . que realice una marcha normal, adaptndost @poco a poco a los terrenos irregulares. E, imprescindible la reeduca sobre el plato de freeman

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o que luego ser retirado.

F IG. 1 4 - 8 i A. Preparacin de la plastia obtenida del hemitendn peroneo lateral corto, en longitud suficiente para pasar por los tneles realizados en el calcneo y en el cuello del astrgalo. B. La plastia tendinosa se ancla al exterior mediante un botn 2 5

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B I B L I O G R A F ~ A

TCNICAS

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12. 13.

14. 15.

16.

17. 18.

19.

20.

21. 22.

Ciruga del antepi reumtico

M. Nez-Samper Pizarroso

La indicacin quirrgica del antepi reumtico est condicionada por situaciones locales, a veces catastrficas,producidas por graves deformidades de los dedos y por luxaciones metatarsofalngicas irreductibles y estructuradas, acompaadas de severas desviaciones en valgo de todos los dedos menores. La mayor parte de las veces, el primer dedo est desviado en valgo, por encima o por debajo de los dedos vecinos, acompaado de una fuerte pronacin. En estos pacientes el dolor es permanente. Tienen dificultad para poder calzarse, la piel est en malas condiciones y con frecuencia coexisten hiperqueratosis plantares y dorsales. La frmula metatarsal est alterada por la distensin de la cpsula 0 % articular, por la destruccin de la superficie artim 2 cular causada por los sucesivos brotes y por la :h atrofia muscular acompaante. Esta alteracin 8 2 condiciona que estos pies adopten una forma trian9 2 gular, o bien en rfaga. Otras veces adoptan for..B mas atpicas o bien est afectado un solo radio. En estos casos, la tcnica quirrgica de eleccin 2 es la alineacin metatarsal, que reporta al antepi i una nueva frmula metatarsal, index plus minus. La E: reseccin de la cabeza metatarsal del primer me2 B tatarsiano queda reservada para los antepis con
L

frmula metatarsal index plus o index plus minus, no debindose hacer en los casos de index minus. Tampoco debe realizarse la alineacin en pacientes portadores de un pie cavo, por el riesgo de que la difisis metatarsal cause protrusiones en la planta. En la mayora de los casos debe resecarse la base de la falange del primer dedo, y respetar las falanges proximales de los dedos menores
(1,2,4,61.
s PROCEDIMIENTOS

El abordaje de las cabezas metatarsales puede hacerse por va plantar o dorsal. La plantar tiene la ventaja de que permite dominar el perfil de todas las cabezas y facilita su extraccin debido a la luxacin habitual en que se encuentran. Por el contrario, la piel hiperqueratsica y en malas condiciones puede plantear problemas de necrosis por insuficiencia del aporte vascular ( 3 3 ) .

m Acceso plantar
Debe realizarse isquemia en el miembro inferior que se va a intervenir y control con manguito neumtico. Este mtodo requiere un tiempo plantar y otro media1 en la articulacin metatarsofalngica.

T C M I C A S Q U I R R G I C A S EN C l R U G l A D E L P I E

Tiempo plantar

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1. En el tiempo plantar, la incisin se inicia en el borde externo del pie, ascendiendo hacia la raz del quinto dedo. De ah discurre por el surco digitoplantar hasta el segundo dedo, donde desciende al primer espacio entre el primer y el segundo metatarsiano jfig. 15-1A). 2. Se coagulan los pequeos vasos que aparecen en la incisin con bistur elctrico, se baja a continuacin el colgajo dermoepidrmico y parte de la grasa plantar (fig. 15-lB] extirpando los higromas que habitualmente se encuentran. 3. Aparece entonces el plano tendinoso que protege las articulaciones metatarsofaIngicas, en las que se puede observar la prominencia de la cabeza metatarsa la mayora de las veces. 4. En los espacios intermetatarsi observa el discurrir del paquete vasculonervioso que debe ser respetado. S. Seguidamente se individualizan los tendones flexores, se disecan longitudinalmente la cpsula articular, observando cmo aparece la cabeza metatarsal, debiendo hacerse una flexin dorsal del dedo para facilitar la salida y visualizacin completa de la cabeln (fg. 15-1C). 6. Mediante esta maniobra se produce la luxacn al espacio intermetatarsal de los tendones flexores y el paquete vasculonervioso, 7 . A continuacin (fig. 15-ID) se indiv dualizan todas las cabezas metatarsian mediante la misma ma te sierra fina o escoplo, pas ta el acceso al cuello metat

tanto mediante observacin directa como radioscpica, confirmando que los metatarsianos quedan en una frmula 2 > 3 > 4 5. @ De no ser as, se rebaja el metatarsiano correspondiente hasta lograr la alineacin )" 1. . g* a 1. Posteriormente se reducen las luxaciones de los dedos y la articulacin y se cierran las cpsulas material reabsorbible dejando un drenaje de tar la aparicin de un hematoma. 12. La piel puede ser resecada o algunos milmetros del borde de la Este procedimiento no es quedar a criterio personal, puesto que la lengeta posteriormente se va a retraer. l . La sutura debe de seda 000 o 0000, cuidando de coaptar bien los bordes, comprobando que stos recuperan el color y la vascularizacin despus de abrir la isquemia. 14. De esta forma termina el tiempo plantar. No debemos olvidar que la principal complicacin de este ab necrosis de la piel plantar del

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15. Seguidamente se incinde a nivel del borde media1 de la articulacin metatarsofalngica del primer dedo. Para acceder a sta se reseca mediante sierra fina la base de la falange proximal y, si procede, la cabeza metatarsal (fig. 15-2A). Se limpia de tejido fibroso el resto de la articulacin, si previamente ha sido intervenida quirrgicamente (fig. 15-2B), comprobando que el lmite superior del metatarsiano es igual o discre-

TCNICAS QuIRRGICAS

EN C ~ R U G ~ DEL A PIE

F IG. 1 5 - 1 i A. Acceso plantar. La incisin debe discurrir estrictamente por la raz de los dedos, hacindose curva en el primer espacio metatarsal. B. Se prepara un colgajo que lleve tejido subcutneo y grasa. Esta diseccin debe ser muy cuidadosa, coagulando los pequeos vasos para evitar hematomas postoperatorios. Se hace una seccin longitudinal respetando los tendones flexores. C . La flexin dorsal de los dedos facilita la presentacin de la cabeza metatarsal, que debe ser individualizada. D. Exposicin completa de las cuatro cabezas metatarsianas. E. Condilectoma para facilitar el acceso al cuello metatarsal. F . Reseccin de la cabeza a nivel del cuello, mediante cizalla o sierra fina, debiendo regularizarse los bordes seos. G . Reseccin de todas las cabezas, obteniendo una nueva frmula metatarsal. H. Sutura de la cpsula y partes blandas.

F IG. 15 - 2 A. Abordaje media1 a la articulacin. Una vez abierta la cpsula, se preparan las superficies articulares. B. Mediante sierra fina se resecan las superficies articulares. El nivel de reseccin viene dado por la necesidad que requiera la frmula metatarsal. C. Despus de la limpieza de restos seos y capsulares, se sutura la cpsula y, posteriormente, la piel con seda 000.

6 ..

F IG . 15 - 3 Caso clnico de paciente con artritis reumatoide, luxaciones metatarsofalngicas y ciruga previa en el primer radio. Alineacin metatarsal frmula index plus minus. 2

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COMENTARIOS

Para este tiempo tambin cabe la opcin de realizar una artrodesis metatarsofalngica (7).La fi: : 2 nalidad es doble: por un lado, evita que la desviacin en valgo del primer dedo pueda reprodui
w

cirse y por el otro, crea un primer radio potente para que el paciente encuentre un apoyo media1 seguro. La estabilizacin puede realizarse mediante osteosntesis utilizando el implante ms conveniente: placas especiales, tornillos, grapas, etc. La tc-

TCNICAS QUIRRGICAS

EN CIRUG~A DEL P I E

nica quirrgica especfica se detalla en los caps. 9, Ciruga del hallux rigidus y 24, Ciruga de las secuelas.
r ACCeSO dorsal

Se recomienda en casos de realineacin cando sta se hubiese realizadb primariamente por la

planta. Tambin, si la piel plantar est en malas condiciones o porque el cirujano est ms familiarizado y se maneje mejor por la zona dorsal del pie. Tiene el inconveniente del acceso al cue110 metatarsal, sobre todo en aquellos casos en aue existe luxacin metatarsofalngica y la base de la falange descansa en el dorso del metatarsiano.
A

m Tcnica quirrgica

sobre el primer, tercero y cuarto espacios y, opcionalmente, en el borde externo para el quinto metatarsiano (fig. 15-4A). 2. La incisin dorsal anteroposterior al eje metatarsal, de unos 4 cm, permite alcanzar el plano tendinoso extensor que deber ser rechazado lateralmente para visualizar la cpsula. sta se incindir y la cabeza metatarsal quedar expuesta (fig. 15-4B)permitiendo la localizacin del cuello metatarsal. 3, Despus de liberar las caras plantar y lateral, la cabeza se secciona a nivel del cuello mediante una sierra con hoja fina recta de 1cm. 4. Se fija mediante una pinza de campo y se ejerce traccin, liberndola del resto de l adherencias y extirpndola por completo 1

una pinza a. 6. Este mismo tiempo se repite para cada no de los cuatro metatarsianos, comprobndose al final de la reseccin que la nueva alineacin metatarsal adquiere una frmula index plus rninus. Es conveniente realizar un control con intensificador de imagen. 7. La piel se sutura con seda 6000. 8. El procedimiento de actuacin sobre el primer radio se lleva a cabo conforme a lo expuesto anteriormente, con un abordaje medial, una artroplastia o una artrodesis metatarsofalngica. 9. El vendaje postoperatodo debe incluir el mantenimiento de los dedos en extensin, utilizando gasas a modo de corbata>en los espacios interdigitales.

C l R U G l A DEL ANTEPI

REUNIATICO

F I G . 1 5 - 4 i A. Abordaje dorsal. Incisin rectilnea en los espacios intermetatarsales. B. Despus de separar los tendones extensores se visualiza la cabeza, se diseca y se secciona por el cuello (lnea de puntos). C. Con ayuda de una pinza de campo, se tracciona la cabeza y se libera de inserciones capsulares y restos de fibrosis.

COMENTARIOS

B I B L I O G R A F ~ A
1.

Si se realiza una artroplastia en la articulacin metatarsofalngica asociada a la alineacin metatarsal, debe iniciarse una inovilidad de los dedos y un apoyo relativamente precoz. Si se realiza una artrodesis, el apoyo depender de la estabilidad que se obtenga con la osteosntesis. En este caso debe vigilarse que se haga con garantas. Con el paso del tiempo, el extremo dista1 de los metatarsianos ir adquiriendo una forma redondeada, propiciada por la adaptacin de stos al apoyo.

2. 3.
4.

5.

6. 7.

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Ciruga del tendn de Aquiles

M. Nez-Samper Pizarroso, F. J. Sanz Hospital

ALARGAMIENTO M.Nez-Samper Pizarroso

2 %

Los acortamientos tendinosos y las retracciones del tendn de Aquiles son frecuentes en muchos procesos patolgicos deformativos del pie. Las tenotomas, simple y de alargamiento, son operaciones generalmente utilizadas para estos casos. La tenotoma simple puede efectuarse percutnea o abierta y en general est indicada en pies equinos neuropticos de los sndrome5 de regresin caudal y en la artrogriposis. La tenotoma de alargamiento reconoce un sinfn de tcnicas &versa5 y tambin puede hacerse percutnea o abierta. Algunas tcnicas actan en la unin miotendinosa y no precisan sutura posterior, si bien su efecto elongador es limitado (12). Las tcnicas de alargamiento por deslizamiento tendinoso completo son las ms seguras y eficaces. Los alargamientos tendinosos en Z del segmento libre del tendn han de hacerse siempre en zonas

amplias. La tenotoma para el alargamiento ser del tamao adecuado para permitir la sutura solapada de 1 o 2 cm de ambos cabos tendinosos. Hay que huir de las suturas de un extremo a conti~iuacin de otro y, sobre todo, de aquellas que adems exigen posiciones forzadas que, tericamente, tienen que modificarse, de forma progresiva. Los desdoblamientos tendinosos para alargar no se recomiendan porque debilitan el tendn y crean muchas adherencias, aunque en ciertas ocasiones resultan imprescindibles para poder alcanzar la longitud funcional deseada o permitir la reparacin. El alargamiento tendinoso en el pie equino puede realizarse a cualquier edad, sin embargo es ms apropiado realizarlo en nios de 3 a 7 aos. Muy rara vez est indicado antes de los 3 aos. En cualquier caso el mejor momento para realizar la ciruga es cuando el nio est impedido por la deformidad, aunque siempre debe intentarse retrasarla en nios muy pequeos (121.

TCNICAS QUIRRGICAS E N ClRUGfA DEL PIE

Procedimientos

i ALARGAMIENTO EN Z

Es la tcnica ms segura para tratar el acortamiento del tendn de Aquiles, sea cual sea su etiologa. El diseo en Z de la tenotoma permite lograr el alargamiento deseado segn la necesidad de proceso.

,a incisin se realiza en la parte pc la pierna porque provoi menos adherencias y evita la cicatriz en la zona de roce con el contrafuerte del zapato. Una vez expuesto el tendn, se secciona ,~ngitudinalmente en su parte central, en sentido corona1 o sagital, dependiendo de el paciente tiene el taln en varo o valgo (

3 . En caso de varo, se practica la hemise cin media1 a nivel del calcneo [fig. 16-1C En caso de valgo, se secciona la porcin lat ral en la insercin calcnea [fig. 16-ID],

seccin longitudinal de la Z en sentido sagital la seccin horizontal de la rama opuesta de la Z en la parte proximal. 4. Una vez seccionado el tendn en S totalidad, se realiza dorsiflexin del pi dejndolo en una levsima dorsiflexin de a lO0aproximadamente, para suturar 1 zona tendinosa que permanece en contact . [fig. 16-lE]. 5. Cierre de la piel con seda de 000.

F IG . 16- 1 i Alargamiento del tendn de Aquiles. A. Tenotoma en Z en el cuerpo tendinoso. B. Exposicin de los extremos y liberacin de adherencias si las hubiera. C. Si existe un componente de varo, debe realizarse la seccin del calcneo a nivel medial. D. Si queremos corregir el componente de valgo, las tenotomas se harn de forma contraria. E. La sutura debe hacerse con puntos sueltos y tiene que quedar sin tensin y comprobarse la estabilidad.

C I R U G ~ AD E L T E N D N D E A Q U I L E S

ALARGAMIENTO POR DESLIZAMIENTO

Esta tcnica fue descrita por White en 1943, quien despus de estudiar la disposicin de las fibras ten-

diosas del tendn de Aquiles comprob que tenan una rotacin de 90, de tal forma que las fibras que son internas en la porcin proximal del tendn son posteroexternas en la insercin calcnea.

Despus de determinar la rotacin d s fibras, se realizan dos cortes transversale ig. 16-2), uno en la parte posterolater edial de la insercin calcnea y el otro uno ntmetros ms arriba. 2. Una vez hechos los dos cortes trans rsales que seccionan la mitad del tend e fuerza el pie en dorsiflexin y se desliza

las fibras, sin llegar a perder su continui

3. Cuando se ha conseguido el alargc miento deseado, ya no se necesita sutura.

un alargamiento excesivo

F t G. 16 - 2 U Alargamiento tendinoso por deslizamiento. Se realizan dos cortes transversales, uno en la parte posterolateral media1 de la insercin calcnea y otro algunos centmetros ms arriba. A continuacin se fuerza el talo y se inmoviliza.

TCNICAS

Q U I R R G I C A S EN C I R U G ~ A DEL PIE

ae ALARGAMIENTO POR TRIPLE HEMISECCIN

Consiste en realizar tres hemisecciones a diierente altura y lado, prescindiendo de la direccin de las fibras del tendn. Esta tcnica puede ser realizada por mnimas incisiones

1 . 3 t :1 t!allLaIl UU

ik= e r a de los lados, i en opuesto en el centro de las otras dos (fig. 163 2 . A continuacin se manipula el pie zando cuidadosamente el talo, hasta notar que el tendn cede y se consigue el equino
L

vendaje oladc 6 seman g. 16-3B). e 3. Al igual que la tcnica anterior, puede ealizase a cielo abierto v cerrado. En este sgo de seccionar mo caso, se corre e "S a . orrlpletamente el tendu.
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F I G. 16- 3 Alargamiento por triple hemiseccin. A. Triple hemiseccin. B. Al forzar el talo, el tendn se alarga hasta lograr la correccin deseada.

CIRUG~A D E L T E N D N DE AQUILES

ALARGAMIENTO EN LENGUETA

Tcnica descrita por Baker en 1958.

Se realiza una seccin de la aponeurosis e los gemelos en forma de U invertida, a iodo de lengeta ifig. " . - 16-4A1. 2. Despus se realiza el desplazamiento lediante la correccin del equino (fig. 16-4B). 3. Se sutura la lengeta deslizada, al extremo roximd de la aponeurosis (fig. 16-4C).

Tcnica de Baker. A. Se prepara una lenF I G . 16 - 4 geta en la zona proximal del tendn, despegando parcialmente las incerciones musculares. B. Se obtiene el alargamiento deseado al colocar el pie en talo. C. Debe suturarse sin tensin, con el pie en discreta flexin dorsal.

COMENTARIOS

En todos los casos, las suturas deben asegurarse coi1 puntos de material irreabsorbible, acompaados, en su caso, de sutura reabsorbible tipo

Dexon o Vicryl. Tambin es de gran utilidad el material metlico temporal tipo Tendofil, con arpones de anclaje que facilitan la tcnica y disminuyen la tensin de la plastia a modo de sutura antidistraccin, lo que evita una nueva rotura durante el postoperatorio.

TCNICAS

QuIRRGICAS E N CIRUGIA DEL PIE

ROTURA AGUDA O SUBCUTNEA

INTRODUCCIN

ces, de 4 a 6 cm del calcneo, debiendo repararse de inmediato para evitar retracciones y porque facilita el afrontamiento de los extremos y, en consecuencia, la tcnica quirrgica.

La finalidad de la reparacin quirrgica es reconstruir el sistema aquleo-calcneo-plantar (181, sistema funcional determinante para la marcha. El tratamiento conlleva procedimientos de sutura simple o reforzada, segn se encuentre el tendn dislacerado y el tiempo de evolucin de la rotura, por lo que no existe una forma exclusiva de tratamiento. La rotura se observa, la mayora de las ve-

Sutura

E l.Sanz Hospital

Debe ser el procedimiento de eleccin para aquellos casos que son intervenidos con carcter urgente. El tipo de sutura depende del criterio personal y de la experiencia del cirujano

L a intervencin debe realizarse con isquemia controlada. 2. Se coloca al paciente en decbito supino y se realza una incisin paramedial al tendn, ligeramente curvada en su par para evitar el nervio safeno externo. 3. Se accede a la zona de rotura, rece inmediatamente despus de la incision de la piel, debindose preservar el peritenn. La piel y el tejido subcutneo deben manejarse con extremado cuidado, sin disecar planos profundos para prevenir necrosis de piel y adherencias posteriores (5,12,14,19]. 4. A continuacin se afrontan los extremos tendinosos dislacerados y se sutura segn criterio la solucin de continuidad que la brecha tendiiosa (figs. 16-5a 16-81, Las de uso ms frecuente son las suturas tipo Bunneli (fig. 16-5)y Lmdhol Ambas se realizan con material reabs tipo Dexon de 00, siguiendo la indic la flecha y dando la tensin adecu sutura, puesto que de no ser as se p un acortamiento del tendn o de p fibras, disminuyendo su longitud.
5 , Despus de terminar la sutura t nosa, y una vez comprobada la integ

del tendn en su aspecto, forma y tensin, y restablecida la solucin de continuidad, se procede a suturar el peritenn con Dexon de 000 cubriendo Ia superficie del tendn para evitar adherencias y mejofar el aporte vascular. En la mayora de los casos es preferible utilizar tcnicas de reparacin simple, con material lo menos voluminoso posible, para no crear problemas cutneos postoperatorios. 1.a piel dc.l,c suturarsc coii seda
cio i)iJoO.

6. Si iio auedi~mossatisfrclios con la tenorrafia simple, se puede utilizar temporalmente una sutura de descarga con efecto antidistractor con alambre de acero fino (Tendofil], abocndola a la piel de la parte dista1 del tendn o al taln mediante dos botones (fig. 16-9). Esta sutura se retirar a las 4 semanas, permitiendo posteriormente apoyo con un botn de carga.
A

En las roturas muy distales o nes (avulsiones] se Mitek GIV o un tor reinsertar el tendn (8). Estas tcnicas con1 mente la utili lado, con el w i 8 semanas

c ~ R U G ~ DA EL TENDN DE A Q U I L E S

F I G 16 5 i Tcnica de sutura tendinosa tipo Bunnell. Puede hacerse con material reabsorbible, tipo Dexon de 00, o bien con seda. La sutura debe quedar a una tensin normal.

F IG

. 16 - 6

i Sutura

tendinosa tipo Lindholm

F I G . 16 - 7

i Sutura

tendinosa tipo McLaughlin.

F I G . 16 - 8

i Sutura

tendinosa tipo Elstrom.

F I G . 16 - 9 i Tenorrafia tipo Lindholm, a la que se asocia una sutura metlica con Tendofil que evita la traccin del extremo proximal. Los cables de acero discurren por los extremos tendinosos y se anclan con dos botones al exterior.

Sutura percutnea y mnimamente invasiva

M.Nez-Samper Pizarroso
La primera tiene como indicacin aquellas roturas agudas, completas o no, en pacientes sin

aspiraciones deportivas y de vida sedentaria o cuando exista alguna contraindicacin anestsica (5,7,11,16) o de tipo general.

m Tcnica quirrgica

;,3:$g3t27~$2~333~&::.gc$;-2*2a5*<

Consiste en adaptar a cielo cerrado los exzmos del tendn y suturarlos ~tnea con material reabsorbi

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6. Con el

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1. Se realizan 6 incisiones w u ambos lados del tendn, 4 superiores en el cabo proximal y 2 inferiores en el distal. Cada una debe estar separada por unos 2 cm. 2 . Posteriormente, con una aguja recta (figura 16-10A)se pasa la sutura por el tendn, de la incisin superior lateral a la medial, transversalmente. 3. Despus (fig. 16-10B)se dirige la aguja oblicuamente a la incisin intermedia lateral hasta la salida de la sutura. 4. De forma percutnea se pasa la aguja hasta la incisin lateral distal (fig. 16-10C) para, despus de extraerla, volverla a introducir por el segmento tendinoso distal y lograr su extraccin por el orificio medial distal (fig. 16-10D). 5. A continuacin, y tambin de forma percutnea, se pasa la aguja hasta el orificio intermedio medial, para volver a introducirla, oblicuamente, en sentido craneal, en eAg;&-cio medial ms proximal (fig. 16-10E). e %sw7fisa-&p & a 2 E
"--",. .. ,~. .3

; a Dado que esta tcnica se realiza con anes- & tesia local, es conveniente comprobar que no
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anuda la sutura (fig. 16-10F]observando cuidadosamente la tensin a que se la somete. $$ *

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aparece hormigueo o parestesias en el torio del nervio sural, lo que supondr atrapamiento de ste con la su.tura, obl donos a deshacerla de inmediatamento. A continuacin se coloca una bota de e vola durante 6 semanas. Al final, sta se re a, inicindose la rehabilitacin dirigida. El otro procedimiento es la tenorrafia m mamente invasiva (Delmi)utilizando un dispositivo externo a modo de gua para el paso de la sutura. El abordaje es medial, con una pequea incisin, pero suficiente para visualizar de forma directa la brecha y afrontar los extr tendinosos,

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Esta tcnica tiene la ventaja de que el riesgo de necrosis cutnea y, en situaciones & puntuales, permite ampliar la herida operatoria para realizar la sutura con la gua externa, aunS que sea con exposicin completa de la lesin. e* & :

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F I t. 16-1 0 Tiempos quirrgicos de la sutura percutnea. El material debe ser reabsorbible y la aguja de 8 cm para poder atravesar el cuerpo tendinoso. Vase explicacin en el texto.

C l R u G i A DEL T E N D N D E A Q U I L E S

En la mayora de los casos se produce por no haber realizado un diagnstico precoz de la lesin o por secuelas de un tratamiento ortopdico. El resultado final es que el tendn cicatriza con la interposicin de tejido conjuntivo entre sus extremos, lo que provoca su alargamiento y disfuncin (18).El enfermo no es capaz de realizar correctamente la fase de despegue de la marcha debido a la prdida de la potencia del complejo musculotendinoso y consigue caminar a expensas de una mayor flexin de rodilla y de cadera. Clnicamente, refiere dolor, y a la exploracin se observa un aumento de la flexin dorsal secundario a la elongacin del tendn. La confirmacin del diagnstico se lleva a cabo por ecografa o resonancia magntica (RM) (6). Para la tenoplastia del tendn de Aquiles, la utilizacin de material homlogo criocongelado o de

material sinttico puede ser una alternativa eficaz, pero siempre que sea posible debe emplearse material autlogo, preferiblemente extrado de la vecindad de la lesin. Las plastias con el tendn del plantar delgado son sencillas tcnicamente, ya que el tendn es fcil de localizar a travs del mismo abordaje junto al borde medial del tendn de Aquiles. Sin embargo, presentan el inconveniente de que, anatmicamente, no siempre est presente este msculo y su calibre puede ser insuficiente cuando exista una gran brecha tendinosa. Las tenoplastias con peroneo lateral corto o con aponeurosis de los gemelos son las ms adecuadas para estos grandes defectos, puesto que, anatmicamente, siempre se encuentran all. El tamao de la plastia puede adaptarse al de la lesin y el trastorno funcional que produce su utilizacin es inapreciable. A continuacin describimos las tcnicas que, con criterio general, ofrecen ptimos resultados, contrastados en mltiples publicaciones.

T C N I C A S Q U I R R G I C A S EN C I R U G ~ A DEL P I E

~todo de Bosworth

pino utilizando el manguito de isquemia, descansando el pie sobre una almohada que permite regular el grado de flexin plamtar (2). 2. Se traza una incisin paraaqul medial de unos 12 cm que se incurva d cretamente en su extremo inferior para evitar el roce del calzado (fig. 1 6 - l l A ) . Este abordaje evita las adherencias del acceso posterior y la lesin del nervio sural del abordaje externo. Sus complicaciones son del 5 al 6 % del abordaje posterior y del 57 % del externo. 3. Una vez realizada la incisin en la piel 1 plano subcutdebe e disecci neo pa piel.

sin adecuada al te 1. 5. Se expone la aponeurosis de los geme,as en la lnea media hasta el tercio medio proximal de la pierna. 6. Seguidamente se extrae una cintilla cenral de la aponeurosis de los gemelos de 1 , 5 cm de ancho y de 1 5 a 20 cm de largo lfig. 16-llB]. 7. Esta cintilla se rota hacia el cabo dista1 y se pasa transversalmente sobre el cabo proximal, para dirigirla posteriormente hacia bajo y atravesar el cabo distal. 8. A continuacin se dirige hacia arriba travesando de nuevo el cabo proximal y uturndola sobre s misma (fig. 16-1lC]. 9. Por ltimo, se cierra el deYecto creado obre la aponeurosis de los gemelos. De esta manera queda reforzada toda la zona que previamente ocupaba el tejido fibroso.

Tcnica de Bosworth. A. La incisin debe ser paraF I G . 1 6 - 11 aqulea medial discretamente incurvada. B. Obtencin de la plastia. C. Resultado final y sutura de la brecha de la aponeurosis.

a Mtodo de Christiensen
m Tcnica auirrgica
.

tendn de Aquiles, aunque algo m liada (4). 2. Se expone la lesin y la aponeurosis d s gemelos, segn tcnica ya expuesta. 3. A continuacin se prepara un colgajo d ase rectangular de 2,5 cm de anchura y de s 9 cm de longitud (fig. 16-IZA),despegndolo de la masa muscular de proximal a distal, sta llegar a 2 cm por encima de la rotura 16-12B). . Sobre este punto, el colgajo se gira 180" obre s mismo. suturndolo sobre el cabo stal en todos los bordes tendinoso

1 . I~icisiiin hobilual l)'ara la reconstruccin

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5. Posteriorinetit~~ se cierra el defecto crcado sobre la aponeurosis de los gemelos (figura 16-12C).Silfverskiold j15) describe un; modificacin de esta tcnica, realizando un; incisin en V de vrtice proximal sobre 1; aponeurosis de los gemelos, en lugar de un; incisin transversal clsica
A

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Mediante esta tcnica, no es resecar la zona fibrosa del tendn puesto quc con la misma plastia se sutura tanto el extre mo superior como el extremo distd, d n d o l h al tendn la tensin y longitud necesarias.

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F I G. 16- 1 2 iTcnica de Christiensen. A. Antes de obtener la plastia debe medirse el tamao de la cintilla, contando con los centmetros que se perdern al realizar la solapa. B. El punto de giro de la aponeurosis debe quedar sin tensin. C . La sutura debe - hacerse con algn punto de material irreabsorbible en las zonas de mxima tensin; en el resto, con material reabsorbible. Labre$ cha muscular y el peritenn debern ser cuidadosamente suturados.
3

a m

N a

TCNICAS

QUIRRGICAS

E N C I R U G ~ AD E L P I E

Mtodo de Lindholm
i Tcnica

quirrgica

ha citado anteriormente. 2 . Una vez realizada la plicatura del tejido fibroso interpuesto, se obtienen dos colgajos de la aponeurosis, uno lateral y otro medial, aproiiiadaiiieiitc de 1 ciii de ancliura y de 8 a 9 cm
)I>;ajos. toiiiaiido con10 punto a siiiiada a 2,scm del extreir-

ellos mismos y se suturan

cabo diital. 4. A continuacin chas que han quedad

F I G . 16 13 i Tcnica de Lindholm. A. Se obtienen dos cintilias de 1 cm de anchura y 9 cm de longitud. B. La solapa de ambas se realiza sobre el segmento dista1 del tendn hasta llegar a la insercin calcnea.

~~~

Mtodo de Prez-Teuffer
m Tcnica quirrgica m

lo hacia Ia regin aquilea (fig. 16-14A], 1. Se realiza una perforacin con broca sobre el calcneo por delante y por debajo de sercin del tendn de Aquiles. A travs de ella, y de externo a interno, se pasa la plasta llevndola hacia arriD a y hacia fuera para suturarla sobr- -$

ca que evita la perforacin sobre (fig. 16-14B). Para eUo pasa e espesor del cabo dista1 para suturar10 a I nuacin sobre ambos lados del tendn sobre la zona de la lesin ('

"'

F 1 G . 1 6 1 4 m Tcnica de Prez-Teuffer. A. La plastia se realiza con el tendn del msculo peroneo lateral corto, despus se desinsertarlo del quinto metatarsiano. A nivel del calcneo se tuneliza para lograr pasarlo antes de terminar la sutura de la plastia. B. Modificacin de lhrco.

Mtodo de Chigot

mente mediante el uso de un tentomo o practicando una incisin en la cara interna de la pierna 4-5 cm por debajo de la interlnea articular de la rodilla (3,lO). 2, De esta forma se obtiene una plastia de

uso de una aguja, a travs del espesor tendinoso proximal y distaImente a la lesin, realizando un doble cuadro (fig. 16-15A). 3. Se bloquea la plastia con mltiples puntos reabsorbibles sobre el tendn de Aquiles (fig. 16-15B).

F I G . 16 - 15 Tcnica de Chigot. A. Plastia en forma de doble cuadro a travs del espesor tendinoso. B. Plastia atravesando el centro y los mrgenes del tendn en forma de doble cuadro.

C I R U G A D E L T E N D N DE A Q U I L E S

m Mtodo de Abraham-Pankovich

.t@ flexin plantar

, * ; p

.# tendinosos, se ejerce traccin hacia abajo de 2i

para aproximar los extremo!

;@colgajosuturndolo sobre el cabo dista1 de tendn con material reabsorbible. ~..., 4. Por ltimo, se cierra el defecto p.roxin

&

F I G . 16 - 16 i Tcnica de Abraham-Pankovich. Indicacin muy precisa para lesiones muy antiguas en las que exista un talo severo que aconseje hacer un alargamiento musculotendinoso. A. Incisin en V invertida que debe ser planeada antes de hacerla. B. Descenso del cuerpo tendinoso hasta contactar con la brecha para proceder a la sutura. Posteriormente, se reconstruye el defecto muscular.

T r C N I C ~ SQ U I R R G I C A S E N C I R U G A D E L P I E

OBSERVACIONES

En todas las tcnicas descritas es necesario realizar una cuidadosa sutura del peritenn, tratando de cubrir toda la superficie del tendn para evitar posibles adherencias a la piel y asegurar un buen aporte vascular al mismo. La sutura del tejido subcutneo debe ser cuidadosa; se recomienda cerrar la brecha quirrgica, bajo un sistema aspirativo tipo Redn. La piel debe suturarse con seda atraumtica de 000, con puntos sueltos, abriendo el manguito de isquemia antes de poner cualquier tipo de vendaje, comprobando que la vascularizacin es completa. As se evitarn necrosis de piel. Si es necesario, se retirarn los puntos que compriman en exceso o impidan una normal vascularizacin. En todos los casos, debe colocarse una frula posterior de escayola durante 15 das. A continuacin se retirar la sutura de piel, se aplicar un vendaje escayolado, tipo botina, autorizando, 15 das ms tarde, el apoyo en descarga con dos bastones ingleses. Despus de 6 semanas se retira el vendaje escayolado y se inicia rehabilitacin dirigida y apoyo progresivo.
r COMPLICACIONES

Adems de las reseadas anteriormente y de las que puedan surgir durante el acto operatorio, no debemos olvidar la infeccin, por mal trato de las estructuras blandas o por dejar zonas isqumicas o necrticas producidas durante el tiempo quirrgico. La seccin del nervio sural es otra complicacin que debe tenerse presente. Las adherencias del tendn y la plastia al tejido subcutneo deben evitarse porque limitarn la movilidad del tobillo, por falta de elasticidad del sistema aquleo-calcneo-plantar. Por este motivo, todas las plastias que se realicen deben permitir in situ la elasticidad del sistema y la normalidad de la funcin del tobillo. C o n la colaboracin de L. Palacios Perez.

1.

Abraham E. Pankovich A. Neglected rupture of d e Achilles tendon. Treatment by V-Y tendinous flap. J Bone Joint Surg Am 1975; 57: 253.

Bosworth DM. Repair of defects in the tendo Achillis. J Bone Joint Surg Am 1956; 38: 111. Chigot P, Herlemont P, Fourrier L. Traitement des ruptures du tendon d'Achilles par artroplastie avec plantaire. Mem Acad Chir 1957; 83: 194. Christiensen RE. To tilfaelde af subcutan Achillessensuptur. Danslr Kir Selsk Forth 1975: 39: 1931. Delponte P, Potier L, De Poulpiquet P, Vaujany P, Buisson P. Traitement des ruptures souscutanes du tendn d'Achilles par tenorraphie percutane. Rev Chir Orthop 1992; 78: 404. De Pra L, Gandellini S. L'ecografia nella patologia traumatica del tendine di Achille. Chir Piede 1986; 10: 279. Kouvalchouk JF, Rodineau J, Augrouard LM. Les ruptures du iendon d'Achilles. Comparison des resultats du traitement operatoire. Rev Chir Orthop 1984; 70: 473. Janis L, Masca E. Spiked metallic washer and serew for reattachement of the Achilles tendon after repair of a dista1 rupture. J Foot Ankle Surg 2000; 59 (11): 49-53. Lindholm A. A new method of operation in subcutaneous rupture of the Achilles tendon. Acta Chir Scand 1959; 117: 261. Lynn TA. Repair of the torn Achilles tendon using the plantaris iendon as a reinforcing membranae. J Bone Joiut Surg 1966; 48A: 268. Ma WC, Griffith TG. Percutaneous repair of acute closed ruptures of the Achilles tendon: a new technique. Clin Orthop 1977; 128: 247. Nez-Samper M, Llanos Alczar LF. Biomecnica, medicina y ciruga del pie. Barcelona: Masson, 1997; caps. 52 y 57. Prez-Teuffer A, Ilizaliturri VM, Martnez del Campo F. Ruptures traumatiques du tendon d'Achilies. Rev Chir Orthop 1972; 58, 1: 219. Ramos Pascua L, Domnguez Hernndez J, Gonzlez Orus A, Hernndez Morales J , Ferrndez Portal L. Rupturas espontneas del tendn de Aquiles: revisin de 19 casos. Traumatismos deportivos (no fracturas). Temas d e Medicina. Madrid: Fundacin Mapfre, 1990. Silfverskiold N. Ubre der subkutane totale Achilessehnenruptur nnd deren behandlung. Acta Chir Scand 1941; 84: 34. Sutherland A, Mafulli N. Tcnica modificada de sutura percutnea para las roturas del tendn de Aquiles. Tcnica quirrgica en ortopedia y traumatologa 2000; 9: 109-117. Turco V, Spinella AJ. Peroneus brevis trausfer for Achilles tendon rupture in athletes. Orthop Rev 1988; 17: 822. Viladot A. Patologa del antepi. Barcelona: Toray, 1984. Wulker N, Stephens M, Gracchiolo A. An atlas of foot and aukle surgery. London: Martin Dunitz, 1998; cap. 44.

Ciruga de los sndromes canaliculares o de atrapamiento

L. F. Llanos Alczar, V. Leal Serra, J. Solana Carn

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Una neuropata compresiva puede aparecer en cualquier localizacin como resultado de lesiones locales inespecricas, como hematomas, tumores, inflamaciones o callos fracturarios. No obstante, el trayecto y las relaciones de los nervios del tobillo y del pie explican gran parte de los sndromes canaliculares ya que discurren por desfiladeros o estuches fasciales, seos, musculares o, lo ms frecuente, mixtos. Las alteraciones morfolgicas de estos trayectos, aun en ausencia de factores exgenos, explican algunos de estos sndromes. Es el caso de la existencia de anomalas seas (comola hipertrofia del tubrculo peroneo),musculares (p. ej., la presencia de un flexor largo de los dedos accesorio) o neurales. La patologa canalicular del pie se manifiesta por un sndrome de irritacin mecnica de los nervios perifricos que discurren por estos desfiladeros inextensibles. Clnicamerite se caracterizan por la presencia de trastornos sensitivos subjetivos que, en ocasiones, se enmascaran bajo la apariencia de un proceso reumatolgico (5,141. La compresin crnica desencadena una sintomatologa combinada entre la alteracin secundaria a un traumatismo mecnico directo, un accidente isqumico y una reaccin inflamatoria continuada.

Los sndromes canaliculares del tobillo y pie, en general, responden bien al tratamiento conservador o etiolgico. En caso de cronicidad por recidiva del proceso, est indicado el tratamiento quirrgico, que generalmente consiste en la neurolisis del tronco nervioso afectado, intervencin que suele tener xito en el plazo de unos das a 6 meses aproximadamente.

S~NDROMEDEL CANAL TARSIANO L. F: Llanos Alczar

Es un sndrome sensitivo y neurotrfico doloroso del pie, secundario a la compresin del nervio tibial posterior o de alguna de sus ranas terminales (nervios plantar interno y externo y calcneo interno) en el canal tarsiano o conductocalcneo de Richetn (fig. 17-1).El dolor se localiza en la planta del pie, en el taln o, menos frecuente, en los dedos. La etiologa corresponde a causas que compriman el contenido del canal tarsiano, ya sean intrnsecas, como los tumores, o extrnsecas, como en el caso de las desviaciones del pie en varo o valgo, que alteran el rea de deslizamiento del tnel, provocando la compresin del nervio. En algunos casos se asocia al denominado sindrome torsional femorotibialn. La torsin interna a la que se ve sometido el nervio al entrar en el

TCNICAS

QUIRRGICAS E N C I R U G ~ A DEL PIE

F IG

. 17 - 1

Esquemas del canal calcneo [o de Richet]

conducto calcneo, asociada a la marcha de estos pacientes con el pie pronado, parece ser la causa de este cuadro clnico (3).
E

Anatoma quirrgica

El nervio penetra e n la parte craneal del canal calcneo o maleolar interno que est delimitado, ventralmente, por el borde posterior del malolo interno y dorsalmente, por el borde posterointemo del astrgalo. A este nivel, el nervio suele &vidirse e n dos ramas terminales (nervios plantares interno y externo), craneal al origen del msculo abductor hallucis. El nervio calcneo interno (rami calcanei media: lis) nace normalmente craneal al canal calcneo. Perfora la aponeurosis e n un punto variable y se divide e n dos ramas, que pueden surgir directamente del nervio tibial. La rama posterior, o ramo calcneo e n sentido estricto, se distribuye por la piel que recubre la parte media1 del tendn de Aquiles, la regin posterior y la interna del calcneo. La rama anterior, rama plantar, se sita e n el borde interno del pie, e n el espesor de la gruesa capa de grasa de la planta del pie, y se distribuye por la piel del tercio posterior de sta. Ambas ramas suelen presentar anastomosis con el nervio safeno externo y con el plantar externo jfig. 17-21, El nervio plantar interno (nervus plantaris medialis), normalmente ms grueso que el nervio plantar externo, se origina dorsal a la arteria tibial posterior, sigue un trayecto oblicuo hacia abajo y adelante, cruzando la cara profunda de la arteria para situarse anterior a sta; conforme desciende se va separando del nervio plantar externo, que se sita dorsal a la arteria. Aparece e n la planta del pie, acompaado de dicha arteria plantar interna, que lo cruza por su cara inferior y se dirige hacia delante, situndose e n

F I G . 17 - 2

i Esquema

del nervio calcneo interno.

el intersticio que separa el msculo abductor del primer dedo del msculo flexor corto de los dedos (musculus flexor digitovum brevis). En la base del primer metatarsiano, el nervio plantar interno se divide e n sus ramas terminales: a) la rama interna, ms delgada, se dirige hacia delante entre los tendones del msculo abductor y flexor corto del dedo gordo, formando el nervio colateral interno plantar del dedo gordo; b) la rama externa, ms gruesa, se divide rpidamente e n tres, que constituyen los nervios interseos de los tres primeros espacios o nervios plantares comunes (nervi digitales plantares communes). Muy frecuentemente, el nervio interseo del tercer espacio recibe una anastomosis de la rama superficial del nervio plantar externo, que se desliza bajo la aponeurosis plantar (fig. 17-3). El nervio plantar externo (newus plantaris lateralis), ms delgado que el interno, se sita e n el canal calcneo, dorsal a la arteria tibial posterior; va cubierto superficialmente por el msculo abductor del dedo gordo. En la planta del pie, el nervio se dirige hacia delante y afuera, hacia la base del quinto metatarsiano, media1 a la arteria plantar ex-

F I G . 17 - 3

i Visin plantar

del pie. Nervio plantar interno.

F I G . 17 - 4

iVisin plantar

del pie. Nervio plantar externo.

terna. En este trayecto, se relaciona cranealmente con el tendn del msculo flexor largo del dedo gordo, al que cruza, despus con la cara plantar del msculo cuadrado plantar (musculus quadratus plantae), y est cubierto superficialmente con el msculo flexor corto plantar (figs. 17-3 y 17-4). A la altura de la base del quinto metatarsiano, se divide en sus dos ramas terminales: a) la rama superficial, situada en el intersticio entre el msculo flexor corto plantar y el abductor del quinto dedo, y b) la rama profunda, acompaada de la arteria plantar externa, que describe una curva de concavidad posterior interna, se dirige en profundidad a nivel del borde externo del msculo cuadrado plantar, despus del borde inferoexterno oblicuo del

fascculo oblicuo del msculo aductor del dedo gordo (musculus adductor hallucis) y se dirige en direccin medial.
i

INDICACIONES

A partir del diagnstico, basado en la clnica, radiologa, resonancia magntica en su caso (quistes sinoviales, tenosinovitis, etc.) y electromiografa, si con el tratamiento conservador o etiolgico no se obtuviera mejora en el tratamiento y los sntomas se prolongaran ms de 6 meses, habr que indicar el tratamiento quirrgico. ste ser eficaz en las lesiones secundarias a retracciones fibrosas u ocupacin del canal tarsiano.

Instrumental. Instrumental general de partes blandas para ciruga de tobillo y pie. Colocacin del paciente. Decbito supino. Isquemia del miembro alta, en el muslo.

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YI

1. Incisin curva a partir del malolo media1 de unos 7 a 10 cm de longitud, que abarca piel y tejido subcutneo. 2. Apertur amento lancinado d proximal a dist

3. Diseccin cuidadosa del nervio, ar y vena tibia1 posteriores, cuidando de n< lesionar la rama calcnea. 4. Liberacin de las ramas externa e inter a plantares y supresin de la causa de 1 : afectacin o compresin del nervio (fig. 17-5) 5. Apertura de isquemia y hemostasia d los pequeos vasos con la finalidad de evita.
~

e de piel con mon e compresivo.

El diagnstico clnico y electromiogrfico confirman la afectacin, tanto de msculo pedio como del primer espacio, si bien una electromiografa normal no excluye la existencia del sndrome compresivo.
i

Anatoma quirrgica

1
F I G . 17 - 5 i Liberacin de las ramas externa e interna plantares del nervio tibia1 posterior.

CUIDADOS POSTOPERATORIOS

Vigilancia del color, temperatura y movilidad de los dedos del pie. Profilaxis antitrombtica y antibioterapia habituales. Inicio inmediato de ejercicios activos de movilizacin de los dedos y del pie. Descarga de la extremidad hasta la retirada de los puntos. w COMENTARIOS Existe la posibilidad de realizar el tratamiento por va endoscpica (31, en cuyo caso habr que proceder de acuerdo con la metodologa e instrumentacin adecuados.

El nervio peroneo profundo, tambin denominado nervio tibial anterior, (nemus fibularis profundus) se orinina - a nivel de la cara externa del cuello del peron jfig. 17-61, entre las cabezas superior e inferior del msculo peroneo lateral largo, se separa en ngulo agudo del nervio peroneo superficial y sigue un trayecto casi horizontal en direccin anterior y medial. En el compartimiento anterior, el nervio discurre dorsal, profundo al msculo extensor comn de los dedos, y aparece en el borde interno del mismo, situndose entre ste y el msculo tibial anterior, acompaando a los vasos tibiales anteriores. El nervio alcanza la cara anterior de la articulacin tibio-peronea-astragalina, media1 con respecto a los vasos. Se sita sobre la cpsula articular y bajo la hoja profunda del ligamento frondiforme, que lo separa del msculo extensor largo del dedo

COMPRESIN DEL NERVIO PERONEO PROFUNDO L. F. Llanos Alczar

Tambin denominado sndrome del canal tarsiano anterior*, debido a que el nervio queda comprimido cuando discurre por debajo del retinculo extensor del tobillo. El cuadro clnico se caracteriza, fundamentalmente, por dolor y parestesias, en relacin con el primer espacio intermetatarsal. En estadios ms avanzados existe insuficiencia del msculo pedio. Suelen invocarse como causas etiolgicas la existencia de osteofitos en el canto tibial anterior O el uso de calzado con la parte superior constriente.

F I G . 17 - 6 i Visin dorsal del pie. Nervio peroneo profundo (rama pedia) (a).Nervio peroneo profundo (rama medial-nervio tibial anterior) (b]. Nervio safeno externo (sural) (cJ.

gordo. Aparece en el borde anterior del ligamento anular anterior, situado lateral y anterior al tendn del msculo extensor largo del dedo gordo y medial al borde interno del msculo pedio (musculus extensor digitorum brevis). Normalmente, a este nivel, el nervio peroneo profundo aparece dividido en sus dos ramas terminales, media1 y lateral. La rama terminal medial, que parece ser la continuacin del nervio, se relaciona lateralmente con

la arteria pedia, deslizndose juntamente con sta por debajo del vientre muscular interno del msculo pedio, bifurcndose en sus dos ramas terminales, los nervios colaterales profundos. Por su parte, la rama terminal externa del nervio peroneo profundo es el nervio destinado al msculo pedio, acompaa a la arteria dorsal del tarso y aborda al msculo por su cara profunda. Da ramos articulares y destinados al seno del tarso.

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Colocacin del paciente. ,4$supino. .;-*~ Isquemia del miembro alta,

.~ < > , . ,*S-.

sis del osteofito, o ambos (fig. 17-71, 3. Apertura de isquemia, hemostasia

. Incisin sobre el retinculo ,entre el tendn del msculo extensor #del dedo gordo y el borde interno ,:lo ~ , . pedio, de 5 o 6 cm de longitud. *'
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Cierre de piel con monofilamento 00( Apsito estril y vendaje del miembro

Los cuidados postoperatorios son los refer dos en el apartado anterior. s<~2:.~:~~9~*z ~sje2b3sei;J~~Lp
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F I G. 17 -7

i Liberacin

del nervio peroneo profundo.

COMPRESIN DEL NERVIO SAFENO EXTERNO O SURAL

L. F: Llanos Alczar

Es poco frecuente debido a que su recorrido es subcutneo. En general, se produce como consecuencia de una fractura de los huesos del tarso, del malolo externo, del quinto metatarsiano o bien por compresin extrnseca causada por un tumor de partes blandas u seo. La compresin del nervio safeno externo produce parestesias o dolor en su zona de distribucin y, a veces, existe el signo de Tinel a la percusin. La flexin del tobillo y supinacin del pie reproducen los sntomas. al someter el nervio a traccin.
S

Anatoma

quirrgica

El nervio sural surge a un nivel variable de la cara wosterior del nervio citico poplteo interno
i Tcnica

(fig. 17-6),sigue los msculos gemelos y se introduce en el espesor de la aponeurosis. Discurre por un canal aponeurtico propio e independiente del de la vena safena externa, que est situado ms profundo que el del nervio. Desciende por la lnea media de la regin posterior de la pierna hasta el origen del tendn de Aquiles. A este nivel se libera de la aponeurosis y se sita al lado de la vena, siguiendo un trayecto en direccin lateral hasta alcanzar la regin supramaleolar externa, donde recibe la rama terminal del nervio accesorio del safeno externo (ramus communicans fibularis). Se dirige en sentido anterior, describiendo una curva por debajo del vrtice del malolo peroneo, normalmente craneal a la que describe la vena safena externa. Da unos ramos para la piel de la regin externa del calcneo [ramos calcneos externos), ramos articulares para la articulacin tibio-peroneo-astragalina y finaliza en la regin dorsal y externa del pie, constituyendo el nervio cutneo dorsal externo.

quirrgica m

I.

v del nervio sural.

3. Neurlisis descompresiva del nervio ig. 17-81, hasta comprobar que est libre de laiquier compresin extrnseca.

f
%

5. Cierre de piel con

F I G . 17 8

i Liberacin del

nervio sural

m CUIDADOS POSTOPERATORIOS

En general, deben aplicarse los mismos que para los sndromes anteriores, en referencia a color, temperatura, movilizacin activa de los dedos y profilaxis tromboemblica. En todos los casos, el paciente puede apoyar el pie operado en 48 o 72 h, ayudado por bastones. A los 7 o 10 das se retiran los puntos y se autoriza el apoyo completo.

NEURITIS DE MORTON V. Leal Serra y J. Solana Carn

Civini (1835) (91, Durlacher (1845) y Morton (1875)(10,ll)describieron la clnica de una metatarsalgia mecnica que, de manera sbita, afectaba a la cabeza del cuarto metatarsiano, menos frecuente a la del tercero y que muchas veces apareca asociada a un hallux valgus (1,2,4,7). Desde entonces, este cuadro clnico ha recibido diversas denominaciones, como neuroma, neuritis, metatarsalgia, neuralgia metatarsofalngica, etc., lo que indica que su etiologa no es lo suficientemente clara como para atribuirla a una sola causa (6,15,16). Algunos autores incluso interpretan esta patologa como una metatarsalgia mecnica que afecta a la cuarta articulacin metatarsofalngica y al tercer espacio internletatarsal, sin ninguna mencin a la existencia de un neuroma.

Considerando la anatoma de la planta del pie se llega a la conclusin de que se trata de un sndrome canalicular, en el cual el paquete vasculonervioso se encuentra encerrado en una celda formada por las cabezas metatarsianas, el ligamento transverso intermetatarsiano superficial y profundo, los msculos lumbricales con sus bolsas serosas, los msculos interseos dorsales y plantares y la awoneurosis alantar. Su mayor incidencia en el sexo femenino se justifica por el tipo de calzado que utilizan las mujeres, generalmente ms estrecho, que ejerce una presin lateral sobre las cabezas metatarsianas y cierra los espacios por los que discurren estos paquetes vasculonerviosos (12). No han aodido demostrarse otras teoras, como la vascular, que atribuye esta patologa a una trombosis inicial con afectacin secundaria del nervio, ni la seudoneoplsica, que aboga por la presencia de un neurofibroma o angiofibroma. La reseccin del neuroma puede realizarse por la va dorsal de Ottolenghi (13),por la va plantar de Nissen (12)longitudinal intermetatarsiana o por la va plantar de Lelievre [6)por delante de las cabezas metatarsianas. La intervencin debe realizarse con anestesia locorregional e isquemia controlada mediante manguito neumtico. Se recomienda realizar estudio histopatolgico de la pieza resecada para confirmar el diagnstico. Con relativa frecuencia, la lesin afecta a dos espacios, lo que debe tenerse en consideracin a la hora de elegir la va del acceso quirrgico (8).
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RESEGGIN POR viw DORSwr (OTTOLENGnli

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A . Se realiza una incisin dorsal (fig. 17-9), longitudinal o en S itlica, sobre cio intermetatarsiano, para realizar una diseccin por planos, entre los msculos interseos y lumbricales, hasta localizar el nervio digital a nivel diafisario (13). 2. Seguidamente se secciona el ligamento transverso intermetatarsiano, liberando totalmente el nervio digital, incluyendo el neuroma y los dos nervios colaterales correspondientes al tercer y cuarto dedos.

transcurre por el tercer espacio intermetatai siano, procurando que su cabo proximal que de entre tejidos blandos alejados de la pie s nervios colaterales. A continuacin se procede a una sutu uidadosa por planos para estabilizar e espacio intermetatarsiano, tras la seccin de

TCNICAS QUIRRGICAS E N C I R U G ~ A DEL PIE

1. Se comienza haciendo una incisi plantar transversal por delante de las cabezas metatarsianas a nivel de la raz de los dedos (fig. 17-10A),empezando entre el segundo y tercer metatarsiano y extendida unos 2 cm sobre el borde externo de la cabeza del quinto. A veces requiere ampliarse hacia el primer espacio intermetatarsiano (6,15,16), realizando una ligera curva de 2 o 3 cm. 2. Se levanta un colgajo de piel plantar con el tejido celular subcutneo, cuidando de preservar los tendones flexores y los paquetes vasculonerviosos de la planta del pie jfig. 17-108). 3. Se procede a la liberacin del nervio plantar que discurre longitudinalmente por el tercer espacio intermetatarsal, objetivndose el neuroma correspondiente. ste deber resecarse lo ms proximal posible, procurando que su cabo proximal quede ubicado entre tejido blando infermuscular alejado de la piel plantar. Distalmente, se reseca el neuroma junto con los nervios colaterales correspondientes al tercer y cuarto dedos. 4. Puede hacerse por esta va una revisin de los espacios vecinos, puesto que no es infrecuente encontrar un neuroma adicional en el segundo o cuarto espacio intermetatarsiano, en cuyo caso se proceder de la misma manera en estas localizaciones. 5 . Despus de comprobar que los nervios libres y sin alterala

COMENTARIOS

Va dorsal de Ottolenghi: aporta un campo F I G . 17 - 9 operatorio estrecho y profundo. Hay que resecar el ligamento intermetatarsiano para acceder al neuroma.

G . 17 - 0 Va plantar de Lelievre, A. Incisin por delante de las cabezas metatarsianas. B. Levantamiento de un colgajo de piel plantar hasta objetivar el espacio correspondiente.

La metatarsalgia de Morton, en general, responde bien al tratamiento conservador, por lo que, en primer lugar, hay que tener especial cuidado en seleccionar a los pacientes, haciendo un diagnstico diferencial exhaustivo con las diferentes patologas asociadas que pueden interferir en el resultado final. Una vez decidida la intervencin, para nosotros la va de eleccin es la va planfar de Lelievre por delante de las cabezas metatarsianas, ya que se trata de una va de abordaje amplia y cmoda, que permite la reseccin del neuroma en su espacio correspondiente y la exploracin de los espacios vecinos sin necesidad de realizar nuevas incisiones. Si se tiene cuidado de no lesionar el tejido celular subcutneo, la cicatriz quedar alejada de la zona de carga y, a corto plazo, se hace prcticamente invisible. La va dorsal de Otfolenghi tiene el inconveniente de que es selectiva sobre un solo espacio intermetatarsiano, sin posibilidad de explorar los vecinos por la misma incisin y, adems, el campo operatorio es estrecho y profundo por lo que la diseccin del nervio, si bien con paciencia puede realizarse en una longitud suficiente, resulta ciertamente mucho ms incmoda. Asimismo, para abordar totalmente el nervio plantar es necesario seccionar el ligamento transverso intermetatarsiano, lo que, desde el punto de vista biomecnico, podra ser motivo de alteraciones en el apoyo metatarsal al perder el punto de unin. A la va de Nissen haba que aadirle el inconveniente de explorar un solo espacio, el resultado de una cicatriz longitudinal en la planta del pie, en zona de apoyo, que potencialmente puede dar lugar a diversas complicaciones y, por lo tanto, debe ser evitada siempre que sea posible, aunque la experiencia del cirujano es un factor determinante. Actualmente, en casos de diagnstico preciso esta va ofrece excelentes resultados funcionales y plsticos. No podemos olvidar que la lesin puede ser de tamao variable, oscilando entre 2 o 3 mm y 1 cm. Como anteriormente se ha referido, puede ser solitaria o aparecer en dos espacios diferentes, afectando a dos nervios (fig. 17-12A a C).
COMPLICACIONES

El

i
4

F I G 17 11

. -

Va plantar de Nissen. Incisin rectilnea.

Son escasas, pero deben tenerse en consideracin. Unas derivan de una reseccin insuficiente, dejando el cabo proximal cerca de la cicatriz.

T C N ~ C A SQ U ~ R R G I C A S EN C I R U G ~ AD E L P I E

Es importante tener en cuenta, al levantar el colgajo plantar, la conservacin del tejido celular subcutneo para preservar lesiones vasculares, que podran dar lugar a necrosis cutnea en los bordes de la herida o en la piel plantar, alargando el curso postoperatorio. De aparecer, sta debe ser resecada y esperar la cicatrizacin de la herida por segunda intencin.

1.

2.
3.

4.

5.

6. 7. 8.

I
F I G . 1 7 - 1 2 A. Neuroma aislado. B. Doble lesin del nervio. C. Neuroma de Morton en dos espacios.

9. 10. 11.

12. 13. 14.

15.

16.

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Ciruga de las entesopatas, tendinosis y fascia plantar

I

lvarez sainz-~zquerra y L. F. Llanos Alczar

FASClTlS PLANTAR

Es una lesin que afecta frecuentemente a deportistas y corredores de largas distancias, en los que se produce una mayor exigencia mecnica del sistema aquleo-calcneo-plantar. Aparece como una talalgia que asienta en el tubrculo interno del calcneo (ms raramente en el externo). Una variante de esta lesin es la rotura de la aponeurosis plantar, despus de un largo recorrido o bien espontneamente. El cuadro comienza con dolor sbito e inflamacin; ms adelante, cuando sta cede, se puede

palpar un defecto en la aponeurosis plantar o bien aparecer un ndulo doloroso en el rea lesionada. Con frecuencia asienta en pies con trastornos mecnicos, como el pie cavo, con eversin aumentada de taln y aducto de antepi. Aunque, en ocasiones, se asocia a un espoln calcneo, el origen del dolor es la inflamacin de la aponeurosis. En casos extremos se debe indicar ciruga para liberar la aponeurosis plantar en el taln y, secundariamente, realizar una exresis del espoln. El principio del tratamiento quirrgico es relajar estas estructuras a travs de su desinsercin en la tuberosidad interna del calcneo, retrada por efecto de una hipersolicitacin del sistema aquleo-calcneoplantar (1,6,8,9).

TCNICAS

QUIRRGICAS

E N C I R U G ~ ADEL P I E

Abordaje interno
oro que riay yuc 3ecbito supino. R. ,ara exponer de operar en rotacin exter forma natural la cara interna del retropi. Anestesia locorregional por bloqueo de los nervios perifricos de la pierna a nivel de tobillo. Isquemia en tobillo con manguito adecuado. 2. Incisin de piel longitudinal de unos 4 cm centrada en tuberosidad interna de calcneo y unos 2 cm por encima del borde plantar (fig. 18-1A). 3. Se profundiza en el tejido celular subcutneo hasta llegar a la aponeurosis. Separamos los bordes de la herida quirrgica para exponer bien la fascia plantar interna y poder palpar la fascia plantar media y la cara anterior de la tuberosidad interna del calcneo (fig. 18-1B). 4. Incisin longitudinal en la aponeurosis superficial interna de la regin posterior de la garganta del pie, que se contina hacia abajo con la fascia plantar interna. Rechazamos el labio proximal y con el dedo ndice palpamos el grueso borde interno de la fascia pla-

ar media y lo deslizamospor delante de la tuberosidad interna del calcneo, por la cara superior de la fascia plantar interna y media (fig. 18-1C). 5. Apoyando un meniscotomo o bistur en la fascia plantar de forma que sus bordes cubran la cara superior e inferior de sta se cionamos de dentro afuera la fascia, r e c o ~ dando que la fascia plantar media se inserta externamente en tuberosidad externa del calcneo; por lo tanto, esta eminencia sea debe ser superada por el meniscotomo o bistur de corte jfig. 18-ID). 6. Desinsercin de la tuberosidad interna edo del calcneo del msculo abduc i de gordo y del flexor corto plantar, c un periostotomo [fig. 18-1E). 7. Se comprobar la desinse 11 uc ~ d s estructuras subcalcneas seccio LS, realizando una elongacin de los msculos planta-

tladosa dreiiaj~, cii plati 3 ' ' 'ig. 18-1Fj. Veiidajc coniprrsiv

RECOMENDACIONES

m COMENTARIOS

Debe realizarse una cura a las 24 h para retirar el drenaje y aplicar un nuevo vendaje compresivo. Se recomienda la deambulacin ayudada de bastones a las 48 h. Los puntos pueden retirarse a las 2 semanas. El paciente vuelve a reanudar sus actividades normales a partir de las 4 o 5 semanas.

Este abordaje no permite apreciar la existencia de una bolsa serosa subcalcnea (si la hubiera),ni ver, en toda su extensin, la fascia plantar en su insercin calcnea, ni la insercin del abductor del dedo gordo y flexor corto plantar en la tuberosidad interna, por lo que las maniobras de seccin y desinsercin de estas estructuras son a ciegas y ponen en peligro los nervios y vasos vecinos.

CIRUG~A DE L A S E N T E S O P A T ~ A S . TENDlNOSlS Y FASCIA PLANTAR

F I G . 18 1 m A. Incisin longitudinal de 4 cm por encima del borde plantar. B. Localizacin de la tuberosidad posterior del calcneo. C. Visualizacin de la insercin de la aponeurosis plantar y los msculos cortos plantares. D. Seccin mediante bistur de la insercin de la aponeurosis. E. En algunas ocasiones debe seccionarse la insercin del abductor del dedo gordo y del flexor corto plantar. F. Cierre de partes blandas y sutura de piel con puntos de seda 000. Debe dejarse un sistema de drenaje aspirativo.

i Tcnica

auirrizica
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ABORDAJE PLANTAR ,%).

1. Decbito prono,' &3ii"'un sriqucte de

~ : . ; g : ~ $ .' ;:$:: ~~~.~:.. , . Seccin transversal en herradura de .;.. a a s c i a plantar, para evitar la lesin de nervi <%::&::p,~4* . ., . :...<,: :.. '..,.... , S % *
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rena bajo el tobillo para poder &tender tobillo y dedos durante la intervencin. Se puede tambin colocar al enfermo en decbito supino, con el miembro que hay que operar en rotacin externa o neutra. Anestesia locorregional por bloqueo de los nervios (fig. 18-2A). 2 . Incisin cutnea transversal de 5 cm en la cara plantar del pie, a 1 cm del borde plantar externo (fig. 18-ZB),en el borde anterior de la almohadilla del taln (se localiza, por lo tanto, fuera del rea de soporte de peso). 3. Se profundiza en la misma direccin en la capa adiposa profunda hasta descubrir la aponeurosis plantar. 4. Exponemos la insercin de la fascia wlantar en calcneo avudndonos de un sewa- 2 a.1 . : rador auiomtico (fig. 18-2CI. ,, ,* .. . ;
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iqlantares y arteria tibia1 posterior (fig. 18-2 6. Una vez seccionada la fascia, se retr la aponeurosis plantar 4-5 mm para que permita ver la insercin del abductor dedo gordo y del flexor corto plantar en tuberosidad interna (fig. 18-2E). ' 7. Con un periostomo pequeo desinsert mos estos msculos de la tuberosidad intern ,awdeesubriendo .- .*. la superficie inferior del calcne 3 s 8. Apertura de isquemia. Hemostasia cu ~. ., . dadosa. Cierre del tejido celular subcutn por planos con sutura reabsorbible de 000 teniendo especial cuidado que las capas realineen debidamente. Cierre de piel co sutura no reabsorbible de 0000, intradrmi y con perfecta alineacin de los bord Refuerzo de la sutura intradrMc3 F Q I ~ k r i . , @ Stnp (fig. 18-2F). . , p & + & & S a s + * -$ d,,* ', ~>.#*:$&$g$?*;~$ 9. Vendaje compresivo bland'f ggg%p?2** ;i&q&4$%;,&*$?f>] ~.
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r RECOMENDACIONES

Debe realizarse la primera cura a las 24 h y aplicar un nuevo vendaje compresivo. El paciente no debe apoyar el taln cargando peso en 2 o 3 semanas, segn la evolucin de la herida quirrgica. La retirada de la sutura intradrmica se realiza a las 3 semanas y la carga progresiva hasta las 6 semanas. Puede iniciar sus actividades deportivas de forma progresiva a las 5-6 semanas.
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COMENTARIOS

La incisin transversal plantar permite ver todas las estructuras subcalcneas y evitar lesionar vasos y nervios vecinos. Muchos cirujanos evitan esta va como medida preventiva de una cicatriz patolgica, que pueda impedir calzarse o deambular. No deben temerse problemas con esta cicatriz siempre que la incisin se realice fuera de la zona de apoyo directo y la sutura de la grasa subcalcnea y la piel sea correcta. A los 6 meses la cicatriz quirrgica prcticamente ha desaparecido.

Los trminos tenosinovitis, tenovaginitis y peritendinitis se refieren exclusivamente a la inflamacin primaria de la vaina del tendn o de los tejidos de deslizamiento que lo rodean, sin afeccin inflamatoria inicial del tendn. Los tendones que con ms frecuencia se afectan son el de Aquiles (47 %), el tibial posterior (32 %], los peroneos (11 %) y el tibial anterior (6 %), si bien cualquier otro tendn del pie, cubierto o no por sinovial, puede verse afectado. Las causas primarias son: la irritacin externa mecnica, como ocurre en la tenosinovitis de extensores o en la peritendinitis aquilea; por friccin entre el tendn y los tejidos de deslizamiento que lo rodean, como ocurre en la tenosinovitis del tibial anterior o en las peritendinitis aquleas. Las peritendinitis agudas, de comienzo rpido, se caracterizan clnicamente por tumefaccin difusa y dolorosa de los tejidos que rodean el tendn, a causa de la acumulacin de lquido sinovial y fibrina dentro de la vaina tendinosa o en el periten-

C I R U G ~ AD E L A S E N T E S O P A T ~ A S ,T E N D l N O S l S Y F A S C I A P L A N T A R

F I G . 18-2 m A. El pie debe reposar sobre un saco en situacin d e decbitoprono. B. Incisin transversal en el taln de 5 cm. C . Exposicin de la aponeurosis plantar. D. Seccin transversal en herradura. E. Retraccin de la aponeurosis plantar que nos permite ver la insercin de los msculos cortos plantares. E Sutura de partes blandas y piel.

8
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dn. La fibrina puede producir crepitacin durante el movimiento del tendn, por eso se denominan tambin peritendinitis crepitantes. Las peritendinitis crnicas, de comienzo lento o a travs de episodios recidivantes, se caracterizan por dolor y limitacin de movilidad del tendn, debid0 a la organizacin de la fibrina y a la formacin de adherencias fibrosas. En los pocos casos de fracaso del tratamiento conservador, est indicado el tratamiento quirrgico mediante tenlisis y liberacin de adherencias.

El trmino tendinitis indica inflamacin primaria del tendn, que, en ocasiones, puede asociarse con reaccin inflamatoria secundaria del paratendn. La causa primaria es el microtraumatismo por aplicacin de fuerzas de traccin en el tendn durante un perodo prolongado de actividad que supera su capacidad de resistencia. Las tendinitis microtraumticas crnicas tienen indicacin quirrgica cuando, por ecografa o resonancia magntica, se demuestran alteraciones estructurales en el tendn (nduloshipoecognicos, roturas parciales, etc.).

i
A

TECNICAS Q U I R R G I C A S E N CIRUGA DEL P I E

El tratamiento quirrgico - consiste en tenlisis, exploracin del tendn por palpacin entre el ndice y el pulgar, escisin de los ndulos y reas de degeneracin o necrosis, y reconstruccin cara a cara de los pequeos defectos (3,5,8).

m Tenlisis

Consiste en la liberacin de un tendn, resecando las adherencias cicatriciales y restableciendo el normal deslizamiento del mismo. Supone una gran alteracin de la vascularizacin, lo que facilita las roturas secundarias por necrosis tendinosa. Teniendo en cuenta este grave riesgo, debe evitarse realizar una tenlisis durante los 3 primeros meses que siguen a una ciruga primaria del tendn.

. incisin cutnea q-- -xceder amp1.ente la va de abordaje inicial, intentando buscar un plano anatmico que permita observar estructuras sanas que nos puedan orientar en la reseccin del tejido cicatricial que inmoviliza el tendn (fig. 18-3A). 2. Se profundiza en tejido celular subcutneo hasta el plano aponeurtico. 3. Una vez localizado el plano aponeurtic0 sano, la piel debe separarse de la apo-

neurosis cicatricial para que recupere su libertad de movimientos como el resto de la piel vecina. 4. Escisin de los tejidos cicatriciales y Liberacin cuidadosa del tendn (fig. 18-3B). 5. Comprobacin del correcto deslizamiento del tendn. 6. Cierre atraumtico de planos superriciales.
~ ~ ~ ~ ~ p ~ ~

F I G . 1 8 - 3 i A. Incisin retromaleolar englobando incisiones anteriores. B. El tendn debe ser liuciaJo en su totalidad, mediante el uso de un bistur.

C I R U G ~ AD E L A S E N T E S O P A T ~ A S , T E N D I N O S E S Y F A S C I A P L A N T A R
1

RECOMENDACIONES

El traumatismo quirrgico debe reducirse al mnimo, respetando en lo posible los pedculos vasculares vecinos, evitando lesiones que puedan f a d i tar directa o indirectamente necrosis cutnea o del tendn, se debe utilizar instrumental adecuado, lo ms atraumtico posible para limitar la produccin de tejido cicatricial en el traumatismo quirrgico.
s COMENTARIOS

El paciente debe ser informado de la posibilidad de tener que realizar otros actos quirrgicos durante la tenolisis, tales como artrolisis, plastias cutneas por deslizamiento O colgajos cutneos, y aceptar una rehabilitacin precoz, meticulosa y prolongada.

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Ciruga de la luxacin recidivante de los tendones peroneos

A. Carranza Bencano, M. Nez-Samper

Pizarroso

La luxacin de los tendones peroneos es una lesin poco frecuente que se observa en relacin con y para que sta se actividades deportivas (2-5,7,9), produzca, ha de combinarse la presencia de un surprofundo con insuficiencia co retron~aleolar constitucional de los retinculos (1,9)y un movimiento violento de inversin del pie (fig. 19-1).

Eckert (2)diferencia 3 tipos de luxaciones (figu. ra 19-2):en el grado 1 (50 % ) el retinculo, junto con el periostio, es separado de la cara externa del peron (fig. 19-25];en el grado 1 1 (30 %), el anillo fibroso es extirpado junto con el retinculo y el periostio (fig. 19-ZC),y en el grado 111 (20 %), la avulsin incluye un fragmento seo del peron (fig. 19-D).
INDICACIONES

La ciruga " est indicada cuando existan dificultades para la prctica deportiva; as como inconvenientes para la actividad diaria normal a expensas de inestabilidad, dolor y de la repeticin de los episodios inflamatorios. Los procedimientos quirrgicos se clasifican en 6 grupos diferentes, cada uno tiene sus ventajas e inconvenientes. La eleccin depender de cada caso, de la experiencia personal del cirujano, as como de los hallazgos intraoperatorios (7).No obstante, todos estn suficientemente contrastados, en cuanto a resultados se refiere.
F 1 G . 19 - 1 clnico de una luxacin recidivante o de los tendones peroneos.
m I

1. Reinsercin de la vaina tendinosa de los peroneos, mediante la utilizacin de puntos transseos. Puede considerarse como verdadero Bankart para

F IG . 1 9- 2 m Grados de luxacin, segn Eckert. A. Situacin y relaciones normales. B. Grado 1: avulsin del retinculo junto con el periostio. C . Grado 11: avulsin del periostio, retinculo y anillo fibroso. D. Grado 111: desprendimiento de un fragmento seo del peron.

el tobillo. Por su simplicidad, es la tcnica ms fisiolgica (6). 2. Tcnicas seas, consistentes en el desplazamiento posterior del margen dista1 y posterior del malolo lateral (4,14).La desventaja de este mtodo es la posibilidad de adherencias entre los tendones y el hueso esponjoso. 3. Colgajo de periostio pediculado posteriormente y resuturado al retinculo peroneo o al periostio (12);puede producir calcificaciones alrededor de la vaina o adherencias en las partes blandas.

4. Tenoplasfia con el tendn de Aquiles (3) o con el plantar delgado. Con estas tcnicas se corre el riesgo de tendinitis secundaria. 5. Cambio en la direccin de los tendones bajo el ligamento peroneocalcneo ( l o ) ,con el riesgo de alargamiento del ligamento, comprometiendo la estabilidad del tobillo 6. Procedimientos de profundizacin del canal retromaleolar (8);con esta tcnica pueden observarse adherencias entre los tendones y la superficie sea esponjosa.

C I R U G ~ A D E LA L U X A C I N REClDlVARlTE DE L O S T E N D O N E S P E R O N E O S

i MTODOS

rn Reinsercin de la vaina tendinosa de los peroneos

A. Carranza Bencano

Esta tcnica tiene la misma fiosofa que la tcnica de Bankari para tratar la luxacin recidivante de hombro (Meary y Tomeno)

l. El paciente se coloca en decbito supino, con un cojn bajo la nalga correspondiente, que permite exponer la cara externa del tobillo. La intervencin se realiza bajo isquemia preventiva. 2. La incisin arciforme de concavidad anterior retrosubmaleolar comienza por encima de la punta del malolo, desciende verticalmente hasta la punta de ste y se curva hacia delante en la direccin de los tendones peroneos, respetando el nervio safeno externo (fig. 19-3AJ. 3. Se observa la vaina de los peroneos realizando eversin y flexin para originar la luxacin tendinosa (fig. 19-3B). 4. Se comprueba entonces el tipo de lesin anatomopatolgica y su origen. 5. Se abre la vaina de los peroneos siguiendo el borde posterior del maloIo y se produce la cruentacin de dicho borde. 6 . Se realizan de 2 a 4 tneles seos en el malolo peroneo en direccin perpendicular al eje de ste (fig. 19-3C)con una broca fina de 1,5mm. 7. Uno o dos puntos en U con hilo no reabsorbible se pasan a travs de los tneles [fig. 19-3D) y se anudan en la cara posterior del malolo [fig. 19-3E),asegurndose la estabilidad de los tendones, su funcionalidad y comprobando que no se luxan. 8. El tejido subcutneo y la piel se suturan con seda de 0000. El pie se inmoviliza en bota de yeso durante 4 semanas pe partir de la primera seman

Al final de dicho perodo se inicia una reeducacin funcional pasiva y activa ayudada hasta la recuperacin funcional completa.

F I C . 19 -3 i Tcnica de reconstruccin, segn Meary y Tomeno. A. Incisin arciforme retromaleolar evitando el nervio safeno. B. Comprobacin de la vaina de los peroneos luxados. C . Apertura de la vaina y realizacin de tneles en el malolo peroneo. D. Paso de hilo no reabsorbible a travs de los tneles. E. Anudado de los hilos para fijar la vaina a la cara posterior del malolo.

TCNICAS

QuIRRGICAS E N C I R U G ~ A DEL PIE

; :

Desplazamiento de un tope seo maleolar

M. Nez-Samper Pizarroso

La finalidad de este mtodo es establecer una barrera mecnica frente a la tendencia luxante de (DuVries-Zichner). los tendones (11).

no con una almohadilla dura bajo la nalga homolateral con el fin de mantener la extremidad en una discreta rotacin interna. Manguito neumtico en el muslo y apoyo del malolo medial sobre un rodillo. ealiza una incisin retromaleolar,

. El paciente se coloca en decbito supi-

6. Se estabiiza mediante osteosntesis con un tomillo de rosca esponjosa de 2,7 mm de di-

si se encuentran luxados.

la punta del malolo (a la smosis), de manera que el

cio, no deben sobrepasar los 2 cm o y 1 cm el ms corto (fig. 19-4A). riormente el fragmento seo trapeia igual a la mitad del dimetro r del malolo, mediante suaves

metro, previa medicin exacta de su longitud. 7. La determinacin de la longitud ha de ser exacta con el fin de evitar la penetracin del millo en la articulacin del tobillo (fig. 19-4B). 8. Una vez estabilizado en esta posicin, fragmento seo tallado del malolo peroneal constituye un tope permanente frente a la luxacin de los tendones peroneos. 9. En aquellos casos en los que se haya tenido que abrir la vaina tendinosa en el curso de la preparacin del canal de los peroneos, sta debe cerrarse de nuevo con el fin de evitar el contacto directo entre los tendones y la superficie sea esponjosa del tope, mediante material reabsorbible tipo Dexon de 000. 10. Posteriormente se abre la isquemia y se realiza una hemostasia minuciosa, dejando un drenaje aspirativo en el.tejido subcutneo que se retirar a las 48 h. 11. Despus de retirar los puntos a lo 15 das, se coloca una botina de escayol durante 4 semanas. A continuacin se com prueba la consolidacin del tope seo y se ini cia un perodo de recuperacin funcional

CIRUG~A D E LA L U X A C I N R E C l D I V A N T E D E LOS T E N D O N E S P E R O N E O -

F I G. 1 9 - 4 A. Preparacin de un tope seo en el malolo externo de la mitad del grosor de ste. El tamaiio no debe exceder de 2 cm de anchura, pero debe tener el suficiente cuerpo para permitir la estabilizacin con un tornillo de 2,7 mm [Du Vries-Zichner).B. Desplazamiento y osteosntesis del tope seo en forma de trapecio.

COMPLICACIONES

Si se obtiene un tope excesivamente fino, puede romperse. En este caso se recomienda estabilizarlo con pequeos injertos en aguja, obtenidos de la parte ms superior del malolo. De igual forma, puede procederse a girar el malolo y estabilizar10 nuevamente con agujas de Kirschner. Debe valorarse bien el tamao del tope y comprobar que el desplazamiento es suficiente. De no ser as, se producirn episodios de reluxacin.

La seudoartrosis del tope o el retardo de consolidacin son poco frecuentes.

a Tenoplastia con colgajo tendinoso M. Nez-Samper Pizarroso

Esta intervencin consiste en impedir la luxacin de los tendones peroneos mediante la obtencin de un colgajo tendinoso del tendn de Aquiles (11) (Ellis-Jones).

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1. La incisin retrosubmaleolar es la descrita anteriormente, pero liberando especficamente el borde lateral del tendn de Aquiles. 2. Del borde externo se obtiene un colgajo de 6 o 7 cm de longitud y 0,5 de anchura, dejndolo fijo en su insercin calcnea, es decir, pediculado distalmente a partir del borde externo (fig. 19-5)del tendn de Aquiles. 3. Sin abrir el canal de los peroneos, stos se reducen a la posicin anatmica. 4. Acto seguido se procede a realizar una tunelizacin en sentido transversal, a travs del malolo externo, con una broca de 5 mm a 2 cm por encima del extremo dista1 del peron.

5. Se introduce la tira tendinosa a travs del tnel, suturndola sobre s misma y sobre el periostio vecino (con material reabsorbible, Dexon 00, y algn punto de seda de OO), una vez rebatida. De esta manera auedar reducida la , luxacin y se impide que los tendones peroneos salgan - nuevamente del canal retromaleolar. 6. Las partes blandas y la piel se suturan con seda de 000, dejando un sistema aspirati-

1tobillo se inmoviliza con una frula de

ola durante 15 das. Despus se retiran ntos y se coloca una bota de yeso con durante 4 semanas. Transcurido este o, se inicia la recuperacin funcional.

TCNICAS QUIRRGICAS

EN C I R U G ~ A DEL PIE

F I G . 19-5 Colgajo tendinoso con el tendn de Aquiles. El tnel debe hacerse con una broca de 5 mm que permita el deslizamiento del colgajo tendinoso (Ellis-Jones).
...._g en intraoperatoria del colgajo peristiF I G. 19 - co, para luxacin recidivante de los peroneos (Lannelongue).

a Colgajo de periostio pediculado

M. Nez-Samper Pizarroso

La finalidad de esta tcnica es impedir la luxacin habitual de los tendones peroneos mediante la realizacin de un colgajo peristico que, volteado sobre si mismo (121, impida que los tendones salten del surco retromaleolar (Lannelongue).

Davis WH, Sobe1 M, Deland J, Bohne WHO, Patel MB. The superior peroneal retinaculum: An anatomic study. Foot and Ankle Int 1994; 15 (5):271-275. Eckert WR, Lakes M, Davis AE. Acute rupture of the peroneal retinaculum. J Bone Joint Surg 1976; 58-A: 670-673. Escalas F, Figuras JM, Merino JA. Dislocation of the peroneal tendons. J Bone Joint Surg 1980; 62-A: 451-453. Larsen E, Flink-Olsen M, Seerup K. Surgery for recurrent dislocation of the peroneal tendons. Acta Orthop Scand 1984; 55: 554-555. Mason RB, Henderson J P Traumatic peroneal tendon instability. Am J Sports Med 1996; 24 (5):652-658. Meary R, Tomeno B. Luxation recidivante des tendons proniers. Encycl Med Chir (Techniques chirurgicales, orihopaedie) 3-23-10, 44900. Nfiez-Samper M, Llanos Alczar LF. Biomecnica, medicina y ciruga del pie. Barcelona: Masson, 1997. Pozo JL, Jackson AM. A rerouting operation for dislocation of peroneal tendons: operative technique and case report. Foot Ankle Int 1984; 5 (1):42-44. Sanmarco GJ. Peroneal tendon injuries. Orthop Clin North Am 1994; 25 (1):135-145. Slatis P, Santavirta S, Sandelin J. Surgical treatment of cronic dislocation of the peroneal tendons. Br J Sports Med 1988; 22 (1):16-18. Zichner L. Tratamiento quirrgico de la luxacin recidivante de los peroneos. Tec Quir Ortop Traumatol 1992; 1: 2. Zoellner G, Clancy W . Recurrent dislocation of the peroneal tendon. J Bone Joint Surg 1979; 61A: 292-294.

Ciruga del pie paraltico

S. Amaya Alarcn

Cuando un msculo o grupo muscular que acta sobre el tobillo y el pie pierde su funcin debido a una lesin o a una afectacin patolgica, se produce un desequilibrio de las fuerzas dinmicas que evoluciona hacia la instauracin de una deformidad. Aparte de su accin principal, cada msculo puede ejercer otras secundarias que, en determinadas circunstancias, adquieren un particular relieve en la dinmica del pie. Cada movimiento est determinado por la accin de varios msculos, anatmicamente distintos, pero de efecto motor

parecido. En cada una de las que podramos llamar funciones primordiales de la musculatura del pie [soporte, equilibrio, propulsin, etc.) pueden intervenir msculos funcionalmente sinrgicos pero dispares en cuanto a su disposicin anatmica y efecto cintico. La mayor parte de la musculatura que acta sobre el pie es extrnseca y procede de la pierna. No slo tiene como funcin realizar movimientos, sino tambin, y sobre todo, amortiguar elsticamente como un muelle el peso del cuerpo al tiempo que mantener la posicin y forma del pie contra la fuerza de la gravedad jfig. 20-1).

0 m 0

. o . 2 .

Tibial anterior Tibial posterior Flexor propio del primer dedo Tendn de Aquiles

..c m ..m

o m

2
C A
0

i
O 0 m ,

Ligamentos plantares Mm. plantares cortos Aponeurosis plantar

F IG . 2 0 - 1

Representacin esquemtica d e las fuerzas musculares

y ligamentosas q u e m a n t i e n e n e l pie.

T C N I C A S Q U I R R G I C A S E N C I R U G ~ AD E L P I E

El msculo trceps sural sirve para la locomocin o progresin, en tanto que los dems, que actan ms bien como msculos fijadores,influyen esencialmente en la forma y posicin del pie y garantizan la conservacin del equilibrio. Los msculos extrnsecos del pie estn dispuestos en tres grupos alrededor de la pierna: extensores, flexores y msculos peroneos. El grupo de los extensores comprende los msculos tibial anterior JTA),extensor propio del primer dedo [EPPD)y extensor comn de los dedos del pie [ECD)[nervio peroneo profundo). Se sitan externos a la tibia y producen flexin dorsal del pie y extensin de los dedos. Segn la posicin de sus inserciones distales, originan tambin supinacin [TA y EPPD) o pronacin [ECD).El ms potente es el T A que, adems de colaborar con el tibial posterior JTP)en el mantenimiento de la bveda plantar, ejerce un efecto claramente supinador del antepi. El movimiento de flexin dorsal o extensin del pie prcticamente no participa en la funcin de soporte de la extremidad, en el mantenimiento del equilibrio y en la propulsin de la marcha. Slo acta en la fase de oscilacin del paso facilitando la elevacin de la punta del pie. El grupo de los flexores [nervio tibial) est situado en la cara posterior de la pierna. Superfi-

cialmente se dispone el potente trceps sural [TS) que cubre el resto de los msculos flexores profundos: tibial posterior [TP),flexor propio del primer dedo [FPPD)y flexor comn de los dedos del pie (FCD). El trceps en un flexor plantar casi puro determina slo una ligera varizacin del pie. El resto produce la flexin de los dedos, refuerza el trceps sural en la flexin plantar del pie y lo supina. El grupo de los peroneos [nervio peroneo superficial) se sita por fuera del peron. Consta de los msculos peroneo lateral largo [PLL)y peroneo lateral corto [PLC)y ocasionalmente tambin del peroneo anterior JPA).Son msculos flexores plantares y pronadores del pie. El PLL, por la direccin oblicua de su tendn, ayuda tambin a arquear la planta del pie [fig. 20-2). La forma del pie y la fuerza que lo dinamiza garantizan una bipedestacin segura y el normal desarrollo del paso en la marcha. La parlisis de los componentes dinmicos del pie afecta tanto a su forma como a su funcin y en dependencia con su magnitud y localizacin, si bien las parlisis flcidas y las espsticas crean condiciones anatomofuncionales diferentes al producir un desequilibrio entre las diferentes fuerzas que actan sobre el pie.

Eje de aniculacion talotarsiana

Eje de articulac~on intertaniana Supinacin Triceps sural

Pronacin Peroneo lateral corto Peroneo lateral largo Flexor propio del primer dedo Flexor comn de los dedos Tibial posterior Eje de ariiculacion talocrural Tibial anterior Extensor propio del primer dedo

Peroneo anterior Flexor comOn de los dedos Flexin dorsal

F I G. 2 0 - 2 1 Accin de l o s msculos del p i e en las articulaciones talocrural, intertarsianas y talotarsianas.

CIRUG~A DEL P I E P A R A L ~ T I C O

El desequilibrio de los msculos o grupos musculares tiene como consecuencia una desviacin plantar, dorsal, lateral o, generalmente, combinada del pie con apoyo defectuoso en equino, talo, varo, valgo o, lo ms frecuente, en cualquiera de sus asociaciones tpicas. En principio, la meta fundamental perseguida en las transposiciones tendinosas es restablecer el equilibrio muscular. Estas tcnicas aprovechan la actividad de los msculos no paralizados para compensar la de otros msculos con funcionamiento deficiente, al tiempo que se suprimen los efectos desfavorables y deformantes de su hiperactividad. En principio se debe elegir, para sustituir un msculo o grupo muscular, a ser posible otro msculo, cuya fuerza sea equiparable a la del msculo o grupo malfuncionante. Los mscuIos debilitados no deben utilizarse ya que, en general, el msculo pierde un grado de fuerza con la transposicin. No obstante, existen excepciones, al ser ms favorable el beneficio obtenido eliminando una fuerza deformante o creando un movimiento antigravedad que, aunque dbil, puede ser de utilidad; por ejemplo, para la dorsiflexin del tobillo. La sustitucin completa de msculos importantes, como el trceps sural, no es posible porque los msculos existentes disponibles para la transposicin, incluso sumados todos ellos, slo alcanzan una parte de la capacidad del msculo que debe ser sustituido. Segn las investigaciones de Fink, la superficie transversal del trceps sural es de unos 1.100 mmz,mientras que la del TP, 135 mmz y las del FPPD y PLC, slo de 115 mmz, respectivamente. Cuando se comparan estas cifras se podra pensar que no tiene sentido intentar sustituir el trceps por otros msculos. Por suerte, en la prctica la proporcin de fuerzas no es tan desigual ya que otros factores desempean un importante papel. 2 No hay que olvidar que los tendones transpuestos tienen un nuevo punto de ataque desde donde m puede mejorarse su brazo de palanca, con lo que - su fuerza final crece de manera notable. Por otro 2 lado, hay que contar con la adaptacin funcional de la musculatura y con el incremento de fuerza m que se consigue por la hipertrofia de su actividad. A veces es admirable e impensable el trabajo que m 6 puede realizar un msculo transpuesto. m La musculatura agonista restante debe mantener 3 o una actividad suficiente para evitar la prdida
7 ,

completa de funcin creada por el tendn transferido, aunque esto en alguna ocasin pueda ser recomendable. Las transferencias tendinosas en el pie, casi sin excepcin, deben acompaarse de su estabilizacin, en general por medio de una triple artrodesis. Los esfuerzos por equilibrar la actividad muscular sin la estabilizacin conconiitante de las articulaciones subastragalina, mediotarsiana, o ambas, son, generalmente, infructuosos. La supresin de contracturas y retracciones, as como la correccin de deformidades seas fijas, es obligada antes de realizar cualquier transposicin tendinosa en el pie (1,3,4,16,13).

El anclaje del tendn en su nueva insercin es de capital importancia. Comienza ya con el armado del extremo del tendn con un punto de hilo no reabsorbible. Este punto ha de ser resistente, fiable y no debe provocar necrosis en el tejido tendinoso, ya que el tendn se podra desgarrar o arrancar rpidamente. La fijacin del extremo distal del tendn en su nuevo lugar de insercin puede realizarse sobre otro tendn [fijacin tendinosal, en el periostio, en un tnel seo enterrado o suturado sobre s mismo despus de atravesar el tnel (fijacin osteopei-istica) [fig. 20-3). Para la fijacin tendinosa se practica en el tendn receptor y al nivel apropiado un ojal en el que se introduce y se sutura el tendn transpuesto. Las fijaciories osteoperisticas tienen la ventaja de evitar la posible distensin que puede sufrir el tendn receptor y permiten, adems, elegir libremente el lugar de anclaje del tendn. En la fijacin peristica, los extremos libres del hilo colocado en el cabo dista1 del tendn se suturan con una aguja gruesa al periostio, a las inserciones ligamentosas y, an mejor, realizando puntos transfixiantes en la superficie del hueso [lo cual siempre es posible en nios y adolescentes). El tendn se dispone con una tensin adecuada y el pie se lleva a la postura de correccin deseada antes de anudar los puntos practicados. Una vez terminada esta sutura, se reforzar con otros puntos de sujecin y seguridad en el periostio vecino. En la fijacin intrasea se practica un tnel seo en el lugar de insercin, donde se sutura el tendn con puntos transseos, directamente o levantan-

T C N I C A S Q U I R R G I C A S E N C I R U G ~ AD E L P I E

F IG. 2 0- 3

Tcnicas generales de fijacin y estabilizacin del tendn transpuesto (v. texto).

CIRUG~A DEL PIE P A R A L ~ T I C O

do una solapa osteoperistica. La tcnica de la sutura extrable exige conducir los hilos de fijacin del extremo tendinoso a travs del tnel seo hasta sacarlos por el lado opuesto, anudndolos con la tensin debida sobre un botn metlico dispuesta sobre la piel. Al final de la inmovilizacin (unas 6 semanas), se retiran los puntos generalmente metlicos. La utilizacin de arpones metlicos, plsticos o de material reabsorbible armados con sus correspondientes hilos y agujas, que se introducen de forma slida en el interior de un tnel seo practicado con este fin, permite una exacta, precisa y slida fijacin osteoperistica del tendn, siendo actualmente la fijacin ms recomendable. La cobertura subcutnea y de la piel en el lugar de anclaje ha de ser perfecta para evitar decbitos de la herida. Todas las fijaciones tendinosas exigen un abordaje arqueado de manera que la fijacin quede alejada de la incisin de piel. Un problema importante es el de ofrecer al tendn transpuesto la correcta tensin, ya que de ella va a depender, en gran medida, el xito funcional posterior. Si la tensin es excesiva, se corre el riesgo de una postura inadecuada o establecer una rigidez de sus articulaciones. Si, por el contrario, la tensin ofrecida es demasiado dbil, no se restablece el movimiento tpico del tendn transpuesto y la operacin fracasa. En general se dice que la tensin aplicada al tendn ha de ser la ~fisiolgica. En la prctica es difcil cuantificarla y no existen reglas precisas para determinarla. nicamente se puede establecer que la sutura del tendn debe realizarse con una ligera tensin que asegure la funcin activa del tendn y, a pesar de ello, no entorpezca la actividad de los msculos antagonistas. No obstante, la eleccin de la correcta tensin de fijacin del tendn sigue siendo un problema muy ligado a la sensibilidad y experiencia del cirujano.

TRANSPOSICIN DEL MSCULOTIBIA1 POSTERIOR

B

INDICACIONES

Dficit de los msculos del compartimiento anterior y lateral de la pierna. La indicacin principal es el pie cado y el pie varo (equinovaro)secundarios al dficit de msculos como el tibial anterior, el extensor comn de los dedos, el extensor propio del primer dedo y los msculos peroneos, como se produce en lesiones directas de estos msculos, en la lesin traumtica del nervio citico poplteo externo (nervio peroneo comn), en el sndrome de Volkmann de la pierna en la poliomielitis anterior, tambin en las disfunciones en equinovaro de la parlisis cerebral espstica, en las secuelas de pie zambo congnito, de la espina bfida, en la enfermedad de Charcot-Marie-Tooth y en otras neuromiopatas (sndrome de regresin caudal, artrogriposis, miopatas mitocondriales, etc.). La transposicin del TP para suplir la accin flexora dorsal del pie puede realizarse llevando el tendn alrededor del borde media1 de la tibia hasta el dorso del pie o a travs de la membrana intersea (12,17,20,22,25-27).
s

Transferencia del tendn tibial posterior a travs de la membrana ntersea

Previamente se constatar que el msculo tibial posterior tiene una potencia de 4 o ms, que las deformidades fijas (equino, varo) estn corregidas, que el taln est en posicin neutra y que el tobillo alcanza una dorsiflexin pasiva de hasta 90". Habitualmente se practica la operacin con anestesia regional o general, con isquemia y en decbito supino, en un campo estril que incluye el pie y la pierna hasta la rodiUa.

TCNICAS QUIRRGICAS

EN C I R U G I A D E L P I E

m Tcnica auirrnica

Se realiza una primera incisin en el borde medial del pie a lo largo del tendn del tibial posterior, justo desde debajo del malolo interno hasta la primera cua (fig. 20-4A). 2. El tendn se libera en su vaina y se secciona distal a su insercin primaria en el escafoides, consiguiendo la mayor longitud posible del tendn. 3. Una segunda incisin se sita paralela y lateral respecto a la cresta anterior de la tibia, en su tercio distal (fig. 20-4B). 4. Se abre longitudinalmente la fascia crural. 5. El tendn del tibial anterior se rechaza hacia lateral, junto con el paquete vasculonervioso, para exponer la membrana intersea. 6. Se practica una apertura amplia de la membrana intersea para permitir la penetracin del vientre muscular tibial posterior en el espacio interseo (fig. 20-4C). 7. Presionando desde atrs sobre el msculo se lo insina en el espacio interseo abierto y suele hacerse visible su porcin tendinosa distal, lo que permite tirar de ella hacia delante con una pinza roma. 8. Si con esta maniobra resulta difcil pasar el tibial posterior por la abertura de la membrana intersea, puede realizarse una tercera incisin posterior al borde media1 de

la tibia, hasta por encima de la metfisis tibial, facilitndose as la movilizacin del tendn. 9. Una cuarta incisin, en el dorso del pie, permite abordar el punto deseado para la nueva insercin del tendn, que se pasa a travs de un tnel subcutneo o, ms profundamente, por debajo del retin~ulo extensor. La longitud disponible del tendn puede condicionar el lugar y mtodo de insercin. El sitio ptimo de reinsercin, sin embargo, es la base del tercer metatarsiano (fig. 20-4D). 10. Tras retirar la isquemia y practicar una cuidadosa hemostasia (los hematomas con causa de adherencias y de fracaso en el deslizamiento del tendn), se cierran las incisiones de abordaje con una perfecta cobertura subcutnea. Finalmente, se coloca una inmovilizacin escayolada tipo botn que se abrir a lo largo para evitar compresiones. 11. Se retiran los puntos de sutura a las 2 semanas y se dispone un botn de escayola de marcha que se mantiene durante 4 semanas ms. Posteriormente se provee al paciente de una ortesis con el pie en posicin neutra durante 3 meses ms. Se comienza con los ejercicios de reeducacin del msculo despus de las 6 semanas de in,movilizaci

C~RUG~ DA EL PIE PARAL~TICO

F I G . 2 0 - 4 iTransposicin del tibial posterior a travs de la membrana intersea. A. Incisiones posterior e interna. B. Incisiones anterior y externa. C . El tendn del tibial posterior se ha conducido a travs de una ventana practicada en la membrana intersea, separando el tibia1 anterior (TA)hacia dentro y el extensor comn de los dedos (ECD)y el extensor propio del dedo gordo (EPPD)hacia fuera. Debe vigilarse la rama perforante de la arteria peronea. D. Anclaje del tendn en la base del quinto metatarsiano.

TCNICAS QUIRRGICAS E N ClRUGA DEL PIE

Transferencia del tendn tibial posterior alrededor del borde interno de la tibia

La transposicin subcutnea del tendn del tibial posterior es un procedimiento quirrgico ms fcil y seguro que la transferencia a travs de la membrana intersea e incluso la direccin de la traccin realizada sera ms fisiolgica, aunque parezca ms directo el trayecto del tendn tibial posterior a travs de la membrana intersea. El deslizamiento del tendn puede verse comprometido tambin por adherencias a la membrana intersea

y a los propios huesos de la pierna, especialmente si el espacio interseo es estrecho, est rotado externamente y la ventana practicada no es suficientemente amplia. La tcnica de la transposicin subcutnea del tendn del tibial posterior para un pie cado o varo y sin actividad de los msculos peroneos, parece, por lo tanto, la ms idnea. El msculo tibial posterior normal, transferido en las deficiencias de los msculos peroneos y en la parlisis del nervio citico poplteo externo, puede proporcionar una buena dorsiflexin del pie.

Exposicin y diseccin del tendn:

1. Se practica una primera incisin de unos 10 a 12 cm de longitud sobre la cara interna de la pierna y de unos 5 a 7 cm por detrs del malolo interno y del borde posterior de la tibia (fig.20-5A). 2. Diseccin hasta la fascia profunda y apertura longitudinal de sta para rebatirla despus a los lados. 3. En el compartimiento posterior aparecen ahora, en primer plano, el tendn del msculo tibial ~osterior y ms profundamente, el nervio y 10s vasos tibiales. 4. En la cara interna del pie, y centrada sobre la tuberosidad del escafoides, se practica una segunda incisin de 4 cm (fig.20-5B). 5. Desde la primera incisin se mantiene a tensin el tendn tibial posterior lo que facilita su identificacin y desinsercin del escafoides con una delgada lmina flexible al hueso. La liberacin de la insercin del tendn ha de ser completa para evitar dificultades en el momento de su extraccin proximal. Tras armar el extremo libre del tendn con un punto no reabsorbible, se exterioriza por la primera incisin.
A

n el ngulo de la incisin se dispondr un separador que permita una buena visin sobre el nuevo canal subcutneo de deslizamiento para el tendn, que realizamos con la pinza. Si este canal se ve estrechado en algn punto, se ampliar con la pinza y la tijera. 9. Se toman entonces con la pinza pasatendones los hilos del extremo del tendn y se conduce ste, rodeando la cara anterior del

e rosca un

?).ansposicindel tendn:
6. Tercera incisin arqueada sobre la zona

externa del dorso del pie, desde la base del tercer al quinto metatarsiano (fig. 20-5C). 7. Desde aqu se introduce subcutneamente una pinza pasa.tendones sobre el dorso del pie hasta alcanzar la primera incisin.

F I G . 2 0- 5 Transposicin pretibial del tendn tibial posterior [TPJ.A. Incisin y apertura de la fascia en la cara interna de la pierna. B. Liberacin del TP en su insercin distal. C. Conduccin subcutnea al borde externo del pie. D. Transposicin retrotibial y fijacin al tendn peroneo lateral largo (PLL).

S a u

COMPLICACIONES

VARIANTES

Si la estabilizacin del pie no se hace y el tendn i transferido se inserta demasiado lateral, se produ- ce una deformidad en valgo. Si la fuerza del tibiai posterior no es suficiente, fra.m casa su funcin en la nueva posicin. Por el contrario, si la potencia del trceps es dbil, el tibial posterior transpuesto, sin oposicin, produce un pie talo. En 8 ocasiones, la conversin fsica de la dorsiflexin du2 rante el paso no ocurre y se manifiesta una incom2 o petencia del msculo tibiai posterior transpuesto.
5 %
~L

1. Utilizacin conjunta del tibial posterior y del flexor comn de los dedos para anastomosarlos a travs de la membrana intersea al tibial anterior, el primero, y al extensor propio del primer dedo y extensor comn de los dedos e1 segundo. 2. Transposicin del tibial posterior sin desinsertarlo, por delante del malolo interno, segn Backer y Hill (1)(cambio de ruta). De utilidad en la deformidad en varo dinmica de la parlisis cerebral.

T ~ N I C A SQ U I R R G I C A S E N C I R U G ~ AD E L P I E

3. Transposicin de la mitad externa del tendn del tibial posterior al tendn del peroneo lateral corto tambin para el varo dinmico en la parlisis cerebral. 4. Transposicin del tibial posterior al peroneo lateral corto, peroneo lateral largo, o ambos, pasando por detrs del tendn de Aquiles hasta el canal retromaleolar externo. 5. Transposicin subcutnea pretibial del tibial posterior hasta el peroneo lateral corto, que se coloca en posicin anterior y medial. Esta tcnica es til cuando el tendn del tibial posterior es muy corto y tambin para mejorar la oblicuidad de su nuevo recorrido. 6. Ocasionalmente se puede llevar el tibial posterior al tendn del tibial anterior o a la segunda cua con un recorrido pretibial interno, especialmente til en algunos casos aislados de dficit puro del tibial anterior.

fundamental de la fase oscilante de la marcha, secundarias a la actividad mantenida o patolgica de este msculo frente a la deficiencia de los msculos pronatoeversores, como se observa:
1. En parlisis flcidas por lesin del nervio peroneo superficial [lepra, mielopatas, polirradiculopatas, mielomeningocele). 2. En la insuficiencia de los msculos peroneos del pie equinovaro insuficiente o recidivado, pie equinovaro de las neuromiopatas. 3. En parlisis espsticas de la parlisis cerebral infantil, hemipleja, etc.

TRANSFERENCIA DEL MSCULO TIBIAL ANTERIOR

Tiene su indicacin en las deformidades dinmicas del pie en varo y supinacin, con afectacin

La transposicin del tibial anterior no est indicada en las deformidades en varo que afecten casi exclusivamente a la fase de apoyo de la marcha y cuando no exista actividad suplementaria del tibial anterior. Asimismo no deben existir alteraciones postraumticas de la piel o por intervenciones previas en el pie. La potencia del tibial anterior ha de ser suficiente, la movilidad tibio-peroneo-astragalina ha de ser normal. Tienen que descartarse alteraciones circulatorias y cutneas y la colaboracin del paciente debe ser buena (2,5-7,10,11,13,14).

Como en otras transposiciones, se practica la operacin en anestesia regional o general, con isquemia y en decbito supino, preparando un campo estril que incluir el pie y la

el tendn del tibial anterior que, por traccin, se exterioriza en esta incisin (fig. 20-6B).

1. Incisin primera de 3,5 cm sobre la

insercin del tibial anterior [fig. 20-6A). 2 . Se diseca el tendn apartando la vena safena y se desinserta de la primera cua y de la base del primer metatarsiano, colocando un punto de traccin en el extremo libre del De 8 a 12 cm proximal a la interlnea ular del tobillo, se practica una segunda incisin de 4 a 6 cm de longitud, inmediatamente por fuera del canto anterior de la tibia. a apertura de la fa

5. En la prolongacin del segundo y tercer espacio intermetatarsiano o en la base del quinto metatarsiano se realiza una tercera incisin de unos 3 a 4 cm de longitud. 6. Se apartan hacia media1 el paquete vasculonervioso y el tendn extensor propio del primer dedo. Con la pinza roma tunelizadora se pasa el tendn subcutneamente o bien por debajo del retinculo de los extensores hasta la incisin en el dorso del pie. 7. A nivel de la segunda, tercera cua o quinto metatarsiano se realiza el anclaje del tendn, tras el cual el pie debe quedar espontneamente en la posicin corregida neutra (fi yD
A

C ! R U G ~ AD E L PIE P A R A L ~ T I C O

Transposicin del msculo tibial anterior (TA) al borde externo del pie. A. Desinsercin del tibial anterior. B. Exteriorizacin por la incisin superior. C. Reinsercin en la base del quinto metatarsiano. D. Relaciones anatmicas con tendones vecinos. E. Variante con hemitendn.

F IG . 2 0 - 6

TCNICAS QUIRRGICAS EN C I R U G I A D E L PIE a COMPLICACIONES

Si exista equinismo previamente a la transposicin y no se corrigi, se acaba por anular la accin del tibial anterior transpuesto. La estabilidad del pie ha de estar garantizada. El anclaje a excesiva tensin produce un pie talo evertido de difcil tratamiento. Por el contrario, el anclaje a poca tensin o con msculo tibial anterior no es suficiente, y anula por completo su actividad. La progresiva eversin del pie al cabo del tiempo exige la retransposicin del tibial anterior a su lugar de origen, como ocurre en la llamada transposicin temporal del tibial anterior al borde externo del pie para tratar las secuelas del pie zambo o sus recidivas, en las que existe manifiesta insuficiencia de los msculos peroneos.

a VARIANTES

1. Hemitransposicin del tibial anterior, indicada en la deformidad dinmica en varo del pie durante la fase oscilante de la marcha en la parlisis, fundamentalmente espstica de cualquier etiologa (fig. 20-6E). 2. Transposicin temporal del tibial anterior a la base del quinto metatarsiano para el tratamiento de la insuficiencia de los peroneos en el pie zambo congnito inveterado o recidivado.

El pie ha de estar corregido por completo. La tcnica es similar a la anterior. Al cabo de 2-3 aos, cuando los peroneos muestren una completa recuperacin, se proceder a la retransposicin del tibial anterior a su lugar de origen a fin de evitar una futura deformidad en valgo.

1. La diseccin y exposicin del tendn tibial anterior es la misma que la ante ' te expuesta. 2. Se divide-el tendn a todo lo dos mitades sim6tricas y se desinserta la externa, situada sobre la primera cua. 3. Se arma el extremo de esta mitad externa con un punto y se extrae por la incisin proximal, previa apertura amplia hacia distal de la fascia. 4. Nueva incisin en el borde externo del pie, sobre la apfisis estiloides del quinto metatarsiano y tras apartar hacia distal la rama sensitiva del nervio sural.

PIE TALO PARAL~TICO Se presenta en los mielomeningoceles L4-S3, en las lesiones selectivas del nervio citico poplteo interno, en algunas parlisis cerebrales con distona y atetosis y, ms frecuentemente, como complicacin del tratamiento quirrgico de pies equinos espsticos y, excepcionalmente, en el pie equinovaro congnito.

La caracterstica principal del pie talo paraltico es la insuficiencia primaria de la musculatura flexora plantar de la pierna, en especial del trceps sural. El resto de la musculatura flexora plantar no es capaz de sustituir funcionalmente al trceps. La disfuncin de la marcha es, en estas circunstancias, tan grande que en la antigedad se impeda la huida de los prisioneros seccionndoles el tendn de Aquiles.

C I R U G A D E L PIE P A R A L ~ T I C O

Los msculos flexores dorsales llevan el pie en dorsiflexin sin ninguna oposicin y disponen el calcneo en una posicin cada vez ms vertical, con lo que el brazo de palanca del triceps se hace cada vez ms corto, lo cual contribuye a aumentar su insuficiencia, caso de que no fuese completa. Como el trceps sural tiene un efecto supinador y aductor, su insuficiencia dispone el pie en talo y, generalmente, en valgo. nicamente cuando la insuficiencia del trceps ocurre cerca del final del crecimiento, las deformaciones seas son poco aparentes y lo ms llamativo es la disfuncin. Segn los msculos respetados funcionalmente, se producen variaciones del pie talo. Si se paralizan tambin el tibial posterior y el tibial anterior, aumenta la postura en valgo de forma importante, especialmente si funcionan bien los msculos peroneos y los flexores de los dedos. Se intenta compensar el desequilibrio transponiendo los tendones de msculos sanos al tendn de Aquiles. No se trata con ello de corregir la deformidad, ni de suplir completamente al trceps sural que, como sabemos, es insustituible, sino de conseguir cierta flexin plantar activa del pie. La facultad de levantar el taln del suelo en la bipedestacin o la de alzarse de puntillas sobre los dedos del pie sera el mejor signo de xito de la operacin. Previamente hay que tener una idea clara del estado de los msculos receptores y de los activadores. Si el trceps est slo parcialmente paralizado, con un activador relativamente dbil se puede conseguir un resultado satisfactorio.

nicamente pueden realizarse estas transposiciones tendinosas si el esqueleto del pie es normal o se normaliza quirrgicamente, esto es, cuando el brazo de palanca del calcneo es lo suficientemente grande para que la fuerza de los msculos transpuestos no luche contra una direccin de traccin demasiado vertical o se haga inoperante. La transposicin tendinosa realizada ya de los 6 a 8 aos de edad evita la deformacin importante de los elementos seos. En el dficit del triceps hay que luchar contra dos factores fundamentales:
1. Los msculos transponibles no pueden sustituir totalmente por su potencia al trceps sural. 2. Su brazo de palanca o de ataque suele ser desfavorable.

Por ello, muchos autores defienden la transposicin de varios msculos para sustituir al trceps. tiles para este fin son el peroneo lateral largo, peroneo lateral corto, tibial posterior, tibial anterior, flexor propio del primer dedo y flexor comn de los dedos cuya prdida no supone gran trastorno para el primer dedo, ni para los restantes (fig. 20-7A y B). Al realizar la transposicin no hemos de olvidar que puede alterarse el equilibrio de las fuerzas musculares en otros planos; as, la transposicin de los msculos peroneos con un tibial posterior intacto conduce a un pie zambo (8,9,15).

a Transposiciones tendinosas

Tran~l~~a~in (von Baeyer) Se ilustra en

1. Por una incisin posterolateral externa

Transposicin de los tendon al tendn de Aquiles (Nicola ilustra en la figura 20-7B

1. Incisin arqueada ha ola a nivel del seno del tarso y en direccin gf tromaleolar externa de 12 cm sobre el bor- $ ;gi e anterior de los tendones peroneos. C: , . . . , 2. Tras la seccin de ambos tendones a nivel del ligamento peroneocalcneo, se anas- @ tomosan ambos al tendn de Aquiles en sen- S cz tido posterolateral, con el pie en flexin plan- Y . . . : . .. tar inltiinci.
& ,,

,obre el borde plantar del pie se practica un canal de unos 2 cm en el polo posterior del calcneo, junto a la insercin del tendn de Aquiles. 2. Ambos tendones peroneos se liberan y, sin desinsertarlos, se introducen en el canal con el pie en equinismo, convirtindose as cii flexorcs plantares puros.

...

A3

F IG. 20-7 A. Parlisis del trceps sural. Pie talo. A l . Tibia1 posterior (TP)y peroneo lateral corto (PLC) cruzados se anclan en la insercin del tendn de Aquiles. A2. Flexor propio del primer dedo JFPPD)y peroneo lateral largo JPLL) se fijan en la insercin del tendn de Aquiles. A3. PLL y PLC se fijan al tendn de Aquiles. B. Transposicin del PLL y PLC al tendn de Aquiles para estabilizacin del pie.

CIRUGIA DEL PIE P A R A L ~ T I C O

Variantes
1. Utilizacin del Peroneo lateral largo Por 1 ' lado y flexor propio primer dedo por el interno anastomosndolos a la insercin calcnea del trceps (Von Diettrich). 2. En el borde externo del tendn de Aquiles se suturan sin desinsertar o seccionar los tendones peroneos y en el borde interno, el flexor propio del primer dedo junto con el tibial posterior y el flexor comn de los dedos [Nilsonne). 3. Haas transpone el peroneo lateral corto al lado interno de la insercin del tendn de Aquiles junto con el tibial posterior, corrigiendo as, adems, la tendencia al valgo del taln. En caso de existir tendencia al varo, la insercin del tibial posterior se realiza en el borde externo de la insercin del tendn de Aquiles junto con el peroneo lateral largo. 4. Transposicin de la mitad de los tendones peroneos y del extensor comn de los dedos (Drobnik).
A

5. La tcnica combinada de artrodesis modelante de la subastragalina y la transposicin al tendn de ~ ~ de a/ ~ dos i msculos l antagonistas ~ ~ ,pero. neo lateral largo y tibia1 posterior, preferentemente) en nuesha experiencia,la ms aconsejable.

M PIE EQUINO PARAL~TICO

Se caracteriza por la ausencia o insuficiencia de los msculos flexores dorsales. En presencia de msculos peroneos o flexores plantares secundarios, pueden utilizarse estos msculos, como hemos visto, para evitar la cada del pie. La transposicin del peroneo lateral corto al tibial anterior es la tcnica ms utilizada. En el caso de no existir con actividad nada ms que el trceps sural, slo cabe la posibilidad de utilizar parte de ste como flexor dorsal (4,19,
21,23,24].

01

TRANSPOSICIN

DEL TR~CEPS SURAL

1. Abordaje posterior del tendn de les, se asla su mitad interna hasta la uni del sleo con los gemelos. 2 . Este hemitendn se lleva por dentro y por delante de la tibia de forma subcutnea hasta la segunda cua, donde se ancla con el pie en ngulo recto, previo alargamiento del hemitendn externo restante. 3. Tambin puede llevarse el hemitendn , a travs de la membrana inter-

de una cuarta parte de su seccin hasta la unin miotendinosa. 2. A travs de un tnel subcutneo premaleolar, se llevan las lengetas tendinosas al dorso del pie, fijando cada una al cuboides y al escafoides, respectivamente, con el pie en ngulo recto, previo alargamiento pertinente del hemitendn de Aquiles central. Si bien es verdad que la funcin del hemitrceps como flexor activo no es muy convincente, s que acta como una verdadera tenodesis activa conservando cierta movilidad en la articulacin del tobillo, el cual permanece elstico y no rgido. Esto permite, en algunos casos, evitar la panartrodesis del pie para su

EMBRIDAMIENTO DEL PIE CON DOS LENGUETAS DEL TENDN DE AQUlLES ~TCNICA DE HASS)

Se ilustra en la figura 20-8A a C.

F I G. 2 0- 8 i Pie equino paraltico. Tcnica de embridamiento de Haas. A. Incisiones de abordaje al tendn de Aquiles y al mediopi. B. Tallado de las lengetas interna y externa de un tercio de grosor del tendn. C. Conduccin de estas hacia delante y anclaje en el cuboides y quinto metatarsiano.

1. 2.

3. 4.

5.

6.

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Ciruga tumoral. Pautas generales de tratamiento

L. Ferrndez Portal

--

BIOPSIA Menos del 2 % de todos los tumores seos primitivos se localizan en el pie, y la mayora son de naturaleza benigna (4).Debido a su escasa frecuencia, su diagnstico suele ser tardo. Por el mismo motivo tambin suele serlo su tratamiento. Las dificultades del tratamiento quirrgico local aumentan debido a la facilidad del crecimiento tumoral, facilitado por las caractersticas anatmicas de los huesos del pie, habitualmente de naturaleza esponjosa y con corticales delgadas, y por la deficiente compartimentalizacin del mediopi y del retropi, en contraste con la del antepi, con radios individualizados constituidos por los metatarsianos y sus respectivas falanges (4).Como consecuencia de todo ello y de la gran morbilidad de la radioterapia en el pie, las amputaciones en el caso de tumores malignos son frecuentes.

2 g
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2

Las normas de las biopsias de los tumores del pie son las mismas que rigen las de las biopsias de los tumores seos y partes blandas de otra localizacin (6). En todos los casos deben evitar contaminar estructuras neurovasculares mayores, abrir vainas tendinosas extrnsecas, atravesar la piel ~ l a n t ae r invadir las articulaciones advacentes. Obviamente, el trayecto de la biopsia debe poder ser resecado durante la ciruga - definitiva. Como norma general, las biopsias de lesiones del antepi y del mediopi deben ser longitudinales y dorsales, mientras que las del retropi deben ser longitudinales y laterales. En las biopsias de lesiones del calcneo hay que evitar la contaminacin de la vaina de los tendones peroneos y del seno del tarso en los abordajes laterales. El abordaje media1 se evita
A

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u,

A S E N C I R U G ~ AD E L P I E

para no contaminar el paquete neurovascular tibial posterior, y slo se utiliza en lesiones benignas inactivas o activas (estadios 1 o 11).El abordaje habitual es longitudinal, en la cara lateral del taln, a la altura o por encima de la unin de la piel plantar con la dorsal, paralelo a la superficie plantar del taln. El astrgalo posterior puede abordarse a travs de una incisin posterolateral, entre los tendones peroneos y de Aquiles, teniendo cuidado de no invadir la articulacin del tobillo. Las lesiones del cuello del astrgalo se abordan por incisiones longitudinales anteromediales, paralelas al cuello, entre las vainas de los tendones tibia1 anterior y posterior. El abordaje del resto de los huesos del tarso es difcil sin violacin de otras articulaciones adyacentes y de las vainas tendinosas, cuya exposicin es inevitable. Por este motivo estn justificadas las biopsias escisionales en lesiones que parecen malignas de bajo grado. As se reducira el riesgo de recidiva, cuya morbilidad sera mayor que la de una reseccin-artrodesis de entrada. En todos los casos se prefieren incisiones longitudinales sobre el hueso afectado. Los metatarsianos segundo al quinto se abordan mediante una incisin dorsal longitudinal. La exposicin de las vainas de los tendones extensores. es inevitable, aunque no su apertura. El primer metatarsiano se aborda a travs de una incisin media1 longitudinal entre el extensor largo y el abductor. Las lesiones de las falanges proximales y medias suelen abordarse por incisiones dorsales. Las de las falanges distales pueden tratarse con biopsias escisionales si son extensas o expansivas. Cuando se sospecha una lesin agresiva benigna o maligna y la funcin del dedo se supone comprometida, se realiza una amputacin como tratamiento primario. La lesin de partes blandas del pie ms frecuente es el ganglin, que suele localizarse en el dorso del pie. La transiluminacin en una habitacin oscura suele confirmar el diagnstico, que suele ratificarse aspirando y analizando la citologa del contenido con una aguja fina. No obstante, algunos sarcomas de clulas sinoviales pueden contener suficiente fluido como para considerarlo en el diagnstico diferencial. Si se descarta el ganglin, hay que biopsiar todas las

i TRATAMIENTO QUIRRGICO
INDICACIONES

El mtodo teraputico de eleccin en los tumores del pie depende del estadio lesiona1 (21, de su localizacin y de la discapacidad posquirrgica que se prevea en cada caso. En lesiones malignas extracompartimentales, en las de alto grado y en las recidivas de las lesiones agresivas, las amputaciones, cuando no obligadas para obtener mrgenes de reseccin adecuados, suelen ser ms funcionales que los procedimientos conservadores. El tratamiento de la mayora de los tumores malignos de las partes blandas del pie tambin suele ser una amputacin radical (fig. 21-1) (v. cap. 26, Arnputacionesl.
is

TUMORES DE LAS FALANGES

Los tumores de las falanges en estadio 1 y 111 requieren una reseccin amplia. Para conseguir un margen amplio suele ser de eleccin la amputacin del dedo, que evita el riesgo de recidiva y tiene una morbilidad pequea. Algunos tumores en estadio IIA y todos los de estadio IIB requieren la amputacin del radio, cuanto menos. Si el tumor asienta en la base de la falange proximal y se extiende a los metatarsianos adyacentes, se precisara una amputacin transmetatarsiana o de Chopart.

Niveles de reseccin sea en la amputacin F I G . 2 1- 1 de un dedo (11, en la amputacin transmetatarsiana (4,en la amputacin de Lisfranc o en la reseccin de uno o ms radios (31, en la amputacin de Chopart (4) y en la amputacin de Syme (5).

C J R U G ~ AT U M O R A L . P A U T A S G E N E R A L E S D E A M R T i

TUMORES DE LOS METATARSIANOS

:
N

En los metatarsianos, las lesiones benignas agresivas (estadio 111) y las malignas intracompartimentales de bajo grado [IAJ pueden tratarse de manera conservadora mediante reseccin amplia y reconstruccin con injertos corticales intercalares. Sin embargo, e n los 4 metatarsianos laterales, la morbilidad del procedimiento hace preferible la reseccin del radio. Las lesiones malignas de alto grado suelen ser extracompartimentales (estadioIIBJ.Su tratamient o quirrgico puede ser una reseccin amplia o , ms frecuentemente, la amputacin tarsometatarsiana. sta est indicada cuando la extensin del tumor impide su reseccin con mrgenes amplios, como cuando est extendido a las capas superficiales de la envoltura intrnseca del metatarsiano e n la cara plantar del pie, cuando la cobertura de las partes blandas despus de la reseccin est comprometida, o e n ambos casos. No suelen ser bien tolerados los colgajos locales movilizados, debido a su insuficiente vascularizacin, ni las transferencias de colgajos libres vascularizados e n la planta del pie, donde son poco duraderos. C o n todo, la amputacin suele preferirse a una intervencin conservadora que depara resultados poco funcionales. Para conseguir mrgenes amplios e n el tratamiento quirrgico conservador de u n tumor de estadio IIB de los metatarsianos, suele ser necesario sacrificar los metatarsianos inmediatamente vecinos al de asiento del tumor. De tal modo, cuando la lesin asentara e n el primer o e n el quinto metatarsianos, la reseccin incluira a stos y al segundo o cuarto, respectivamente (S),y cuando asentara e n los metatarsianos medios incluira al de origen del tumor y a los dos vecinos. U n pie con 3 metatarsianos contiguos es mecnicamente aprovechable. U n pie con slo 2 metatarsianos, sobre todo si stos son el cuarto y el quinto, es m u y incapacitante, aunque con ayuda de dispositivos ortsicos se mejora su estabilidad.
TUMORES DE LOS HUESOS DEL TARSO

tumores malignos (estadios 1 y 11) n o suelen ser candidatos a procedimientos quirrgicos conservadores, y s a amputaciones como la de S y m e , de Pirogof o ms proximales. La amputacin de Chopart est indicada e n pocas ocasiones, cuando es posible un margen amplio de reseccin y la persistencia de un colgajo plantar adecuado para la cobertura de las partes blandas. En el astrgalo y e n el calcneo, las lesiones benignas inactivas y activas se trataran con curetaje. Las lesiones benignas agresivas [estadio 111) pueden tratarse inicialmente con curetajes agresivos. C o m o e n otros huesos del tarso, la recidiva local a m e n u d o requiere la amputacin para el control local de la enfermedad. La talectoma es otra opcin adecuada e n lesiones benignas agresivas y malignas intracompartimentales de bajo grado (IAJdel astrgalo. El sacrificio del calcneo, de su superficie plantar cutnea, o de ambos, hacen preferible una amputacin a otro procedimiento conservador, aunque tambin existen tcnicas de relleno del espacio residual con u n espeso pedcu10 de piel y grasa subcutnea que se complementara con el empleo de calzado especial. Las lesiones extracompartimentales de bajo grado (IBJy todas las de alto grado casi siempre se tratan con amputacin por debajo de la rodilla, a menos que exista un tratamiento adyuvante efectivo que complem e n t e la reseccin quirrgica. En el astrgalo, cuando gran parte de su superficie articular con la tibia est daada, suele estar indicada una artrodesis tibioastragalina.
-

m Mtodos
S

CURETAJE DE TUMORES BENIGNOS

Q .

ie

En los huesos del tarso anterior los tumores benignos se tratan con curetajes o resecciones ami plias e n bloque. La reconstruccin posterior con: m : sista e n un relleno con injerto seo esponjoso, o 2 o e n una artrodesis con injerto corticoesponjoso. Los

2
L

La localizacin de la incisin para abordar la lesin est condicionada por la de la biopsia. Cuando se decide realizarla intraoperatoriamente por las caractersticas lesionales, la incisin depende de la localizacin pedicular del tumor. Respetando las partes blandas vecinas se profundiza hasta el hueso y se realiza una ventana e n su cortical de tamao igual o superior al del tumor que se debe tratar, hasta exponerlo e n su totalidad. A continuacin se extrae con una cucharilla y con una fresa motorizada se completa el curetaje resecando u n pequeo espesor de hueso esponjoso e n todas las direcciones de la cavidad resultante, que suele alcanzar el crtex contralateral sano y el hueso

T C N I C A S Q u I R R G I C A S E N C I R U G ~ AD E L P I E

subcondral. Despus de un abundante lavado para eliminar los restos del fresado y mejorar la visualizacin, y de repetir dos veces la secuencia fresado-lavado, se decide la reconstruccin que se va a emplear, precedida o no por el uso de adyuvantes (segn el diagnstico tumoral y su estadio) (5). Salvo que la integridad estructural del hueso est seriamente comprometida, la fijacin interna es innecesaria. En lesiones benignas estadios 11 y 111 se emplean adyuvantes como el fenoI, el cemento seo o ambos. Cuando el cartlago articular queda expuesto al curetar el hueso subcondral, se protege con pequeos injertos seos corticoesponjosos debajo de l. La reconstruccin del defecto se hace con autoinjerto o aloinjerto esponjoso o corticoesponjoso, cemento o sustitutos seos. Cuando se utiliza cemento seo, debe aplicarse a las paredes internas de la cavidad mediante compresin digital firme cuidando de que no se exteriorice. En algn caso, habitualmente en lesiones benignas en estadio 1 1 1 de huesos del tarso, la lesin es curetada en una parte, mientras que en la otra se reseca en bloque. Es lo que se conoce como curetaje-escisin (51, y suele obligar a reconstmcciones mediante artrodesis con injertos corticoesponjosos que se fijan con agujas de Kirschner o grapas.
P

a AMPUTACIN DE UNO O MS RADIOS

La reseccin de un radio [v. tcnica en cap. 26, Amputaciones), supone el sacrificio de una unidad metatarsofalngica, con sus estructuras musculotendinosas intrnsecas y extrnsecas. Sacrifica el dedo y parte o la totalidad del metatarso correspondiente. La amputacin del cuarto o del quinto radio suele ofrecer mejores resultados que la del primero o segundo. La del primer radio suele originar una hiperpresin de los radios vecinos, mientras que la del segundo, un hallux valgus. Con la tcnica de la reseccin de varios radios deben incluirse en la pieza de reseccin los inmediatamente contiguos al de asiento del tumor, como se explic en el apartado Indicaciones.
nr AMPUTACIN TRANSMETATARSIANA

La amputacin transmetatarsiana (v. tcnicas en cap. 26, Amputaciones), es una amputacin a travs de las difisis de los metatarsianos. Es ms sencilla y fisiolgica que la desarticulacin de Lisfranc, con la ventaja aadida de mantener las inserciones de los tendones peroneos laterales. La suela del zapato tiende, sin embargo, a ceder, por lo que hay que reforzarla con una lmina metlica (9).
RESECCIN DE UN METATARSIANO Y RECONSTRUCCININTERCALAR

%a

AMPuTACIN DE UN DEDO

La amputacin de un dedo [v. tcnica en cap. 26, Amputaciones) debe realizarse a nivel de la falange proximal, dejando un pequeo fragmento que preserve la cabeza del metatarsiano (1). El cierre del mun puede hacerse con colgajos de lado a lado, en boca de pez, con colgajos de dorso a planta o de planta a dorso. En el primer y quinto radios se recomienda la amputacin a nivel del cuello del metatarsiano. Cuando se amputa el primer radio se intenta la cobertura con un colgajo plantar largo, si no es posible se realiza un colgajo plantar interno. Los tendones flexores y extensores se suturan entre ellos para mantener en su lugar los sesamoideos, debajo de la cabeza del primer metatarsiano. Para el resto de los dedos se aconseja una incisin simtrica y la desarticulacin metatarsofalngica [S). La cobertura se realiza con valvas interna y externa. La amputacin del segundo dedo puede originar un hallux valgus.

La reconstruccin de un metatarsiano previamente resecado, habitualmente el primero, suele hacerse con autoinjerto estructural de peron (lo), excepcionalmente vascularizado (3).ste podra obtenerse de la pierna del mismo lado a la del pie portador del tumor o de la contralateral, en ambos casos con isquemia del miembro. Si se obtiene de la pierna ipsolateral se comienza resecando el tumor. Si se decide usar el peron contralateral, debe obtenerse en primer lugar el injerto para disponer de ms tiempo de isquemia para la reseccin. El autoinjerto estructural tambin puede obtenerse de la cresta ilaca, que ofrece la ventaja de permitir obtener injerto autlogo esponjoso adicional para aadir a las uniones del hueso donante con el receptor, o de la tibia (11). Tambin es posible la reconstruccin con aloinjerto. La reseccin comienza con una incisin dorsal longitudinal sobre el metatarsiano patolgico, extendida desde la articulacin metatarsofalngica

hasta la tarsometatarsiana. Conociendo la extensin del tumor por los estudios de imagen preoperatorios, se profundiza hasta los lmites sanos del tumor, llegando a las cpsulas articulares metatarsofalngica y tarsometatarsiana. Cuando el tumor es intraseo, se llega hasta el periostio del metatarsiano. Respetando los mrgenes a los que obliga la naturaleza tumoral, se reseca el metatarsiano parcialmente o en su totalidad, pudiendo incluir a nivel proximal parte del hueso tarsiano correspondiente. La reconstruccin despus de resecciones intercalares hemicorticales puede hacerse con auto o aloinjerto corticales debidamente tallados y fijados con 2 tornillos de minifragmentos. La de las resecciones intercalares completas se hara, preferentemente, con autoinjerto cortical estructural fijado con una placa y con tornillos a compresin. Cuando se preserva un pequeo fragmento de la cabeza del metatarsiano, la fijacin de sta al injerto se hace mediante 2 agujas de Kirschner cruzadas. La superficie de contacto del injerto al hueso receptor se puede aumentar mediante osteotomas en escaln u oblicuas, lo que tambin aumenta la estabilidad del montaje. El inconveniente es la dificultad tcnica del procedimiento. En todos los casos, sobre todo cuando las osteotomas son rectas, es conveniente aadir autoinjerto esponjoso en las zonas de unin del injerto al hueso receptor. Se obtendra de la cresta ilaca si sta hubiera sido el lugar de obtencin del injerto cortical. Cuando la cabeza del metatarsiano est incluida en la reseccin, el extremo dista1 del injerto se redondea como si se tratara de una cabeza, o se pone

en contacto con la base de la primera falange debidamente cruentada (11).En el primer caso, el injerto se fijara de forma proximal con una placa. En el segundo, habitualmente con una aguja de Kirschner. En nios, el autoinjerto podra ser el extremo proximal del peron, incluyendo su epfisis para evitar que contine el crecimiento del hueso trasplantado y la reconstruccin de la nueva articulacin metatarsofalngica (3).Cuando la reseccin a nivel proximal incluye el hueso subcondral de la primera cua, el injerto se introduce en su seno esponjoso, pudiendo fijarse con una aguja de Kirschner introducida desde la cara plantar de la cabeza del metatarsiano [fig. 21-2A y B). Todos los procedimientos finalizan realizando la hemostasia meticulosa colocando un drenaje aspirativo si se considera oportuno y suturando por planos la herida quirrgica. En todos los casos es obligada la inmovilizacin enyesada y la descarga del miembro hasta la demostracin radiogrfica de la consolidacin. Algunos emplean durante este tiempo un dispositivo de estimulacin elctrica para facilitar la incorporacin del injerto.
AMPUTACIN DE CHOPART

. ,

La amputacin de Chopart (v. tcnica en cap. 26, Amputaciones], que a veces depara peores resultados funcionales que de la Syme, es una desarticulacin a travs de las articulaciones astragaloescafoidea y calcaneocuboidea. El procedimiento finaliza con una inmovilizacin enyesada con el retropi levemente en dorsiflexin, que se mantiene durante 6 semanas. Los cuidados postoperato-

F I G . 2 1 - 2 i Ejemplos de reconstruccin del primer metatarsiano del pie con autoinjerto de peron. A. Fijacin con aguja de Kirschner a travs del autoinjerto incrustado en la primera cufia. B. Fijacin con placa y agujas iras reseccin intercalar o metatarsiana. $

".

T C N I C A S Q U I R R G I C A S E N C I R U G ~ AD E L P I E

rios son similares a los de la amputacin transmetatarsal, requirindose una ortesis para la deambulacin. Los casos de contracturas en equinovaro residual se corregiran mediante artrodesis subastragalina con osteotoma cuneiforme del astrgalo o mediante artrodesis tibio-astrgalo-calcnea.

La talectoma o astragalectoma es la reseccin total del astrgalo. Se realiza a travs de un abordaje anterolateral o de Kocher (7).Incidida la piel, se cortan los tendones peroneos, el ligamento lateral externo y la cpsula de la articulacin astragaloscafoidea en sus caras dorsolateral e inferior. Forzando la inversin, del pie se expone el astrgalo y se sujeta por el cuello, del que se ejerce traccin para ir seccionando todas las inserciones de delante atrs. As se completa la extirpacin en bloaue del astrealo. A continuacin. se denudan los ligamentos de los malolos y del extremo distal de la tibia. . y - se desplaza - el pie hacia atrs, enfrentando el malolo interno al escafoides y el externo a la calcaneocuboidea, Los tendones peroncos se suturan y el tendn tibial anterior se libera o se transfiere al tendn de Aauiles. Cerrada la herida quirrgica, se coloca un yeso inguinop-, dice con el pie en equino. Un mes ms tarde se sustituye por un botn, y se permite la carga parcial. La inmovilizacin se mantiene hasta el cuarto mes, a partir del cual se permite la deambulacin con un calzado con un tacn de 2,5-4 cm de altura. Los inconvenientes de la astragalectoma incluyen la debilidad, la deformacin y el acortamiento del pie, y la formacin de una neoarticulacin dolorosa, que obligara a una artrodesis difcil del calcneo con la tibia.
A

cias cortas apoyando directamente el mun en el suelo, lo que es muy til para, por ejemplo, ir al bao durante la noche sin necesidad de tener que ponerse la ortesis. Los inconvenientes que supone esta amputacin incluyen un acortamiento de 45 cm (que se compensa con el calzado y la ortesis), el esttico (derivado de la necesidad de caminar con una ortesis ancha a nivel del tobillo), y la inestabilidad de la almohadilla grasa del taln (que puede desplazarse posterior y medialmente si no se fija convenientemente al plano seo tibial). Para evitar la inestabilidad de la almohadilla grasa del taln es conveniente resecar el cartlago articular de la tibia, fijarla mediante puntos transseos al borde posterior tibial para facilitar la adherencia, o ambas. Una vez eliminados los excesos de piel a nivel de los malolos (las llamadas orejas de perro)mediante incisiones elpticas, se cierra el mun. Cicatrizada la herida, se coloca una frula de yeso que permita la carga parcial.
8

AMPUTACIN DE PIROGOF

La amputacin de Pirogof conserva la parte posteroinferior del calcneo, que debe unirse al extremo distal de la tibia cruentada perpendicularmente a la superficie articular 0, de preferencia, de forma . oblicua. La fijacin se mantiene con agujas de Kirschner transcalcneas, con grapas O con un clavo endomedular.
-

Con la colaboracin de L. R. Ramos Pascua y E. J. Ortiz Cruz.

B I B L I O G R A F ~ A
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2.

AMPuTACIN DE SYME

La amputacin de Syme (v. tcnica en cap. 26, Amputaciones) es una desarticulacin del tobillo en la que se conservan la piel y la grasa del taln para recubrir la extremidad &tal de la tibia, a cuya misma altura se resecan ambos malolos. El paciente logra un mun que permite el apoyo slido e indoloro, con para deambular una ortesis. A veces basta con una bota alta con su extremo relleno. Tambin permite caminar distan-

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Harrelson JM. Foot. En: Simon MA, Springfield D, eds. Surgery for bone and soft-tissue tumors. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1998;p. 421-434. Ingram AJ. Trastornos paralticos. En: Campbell. Ciruga ortopdica. Crenshaw AH, ed. Buenos Aires: Panamericana, 1988; p. 293-2986. Kostuik JP. Ampoutations et dsarticulations. En: RoyCamille R, Lanrin CA, Riley LH, eds. Atlas de chirurgie ortophdique. Tomo 1. Gnralits-Rachis. Pars: Masson, 1987; p. 133-171.

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10.

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Osteosintesis en el pie. Indicaciones y tcnicas

V. Corbatn Blasco

r -

j
10

La ciruga del pie requiere unos conceptos y aplicar unos principios de gran importancia en el planteamiento de todas las intervenciones quirrgicas en este segmento del aparato locomotor. Por ello, para una osteosntesis (en la que debe obtenerse la estabilidad en los montajes que se van a realizar y la permanencia de sta hasta la curacin sea),debern tenerse en cuenta las caractersticas especficas del pie (en lo referente a distribucin y transmisin de presiones), as como las diferentes solicitaciones que se producen durante la marcha y las numerosas y variables fuerzas de valguizacin y varizacin, torsin y cizallamiento que no deben actuar sobre una osteosntesis (2,3). El pie posee una compleja estructura anatmica para subvenir a estas solicitaciones, que se caracteriza por una columna de transmisin formada por la tibia, el astrgalo y el calcneo, en bipedestacin. En la marcha, esta transmisin de la carga se realiza sobre el antepi a travs de estructuras arciformes, que condicionan la existencia de fuerzas de tensin y de compresin, y por un mosaico de huesos tarsianos y radios en el antepi. Debe conocerse muy bien en qu superficie

sea, si en la cara de tensin o en la de compresin, debe colocarse un implante y, por lo tanto, qu solicitaciones va a recibir este implante y el montaje en su conjunto (7). Las intervenciones quirrgicas sobre el pie requieren, por las razones anatmicas y biomecnicas expuestas, la realizacin de una planificacin preoperatoria (5,7)que deber realizarse en ambas proyecciones sobre las radiografas del pie, dorsoplantar y lateral y que determinar tanto los pasos de la tcnica que habr que seguir y la adecuacin a los trazos de la fractura o a la direccin de las osteotomas, como los implantes necesarios en la osteosntesis, la secuencia de los actos para su implantacin y la previsin de un resultado final (v. cap. 2).
ia

INDICACIONES

No debe olvidarse que la inmovilizacin necesaria en la mayor parte de las lesiones traum.ticas del esqueleto del pie, as como la tambin necesaria tras una osteotoma o intervenciones en sus articulaciones, puede obtenerse mediante mtodos conservadores, como el vendaje escayolado, o con los diferentes tipos de frulas y materiales que hoy

T C N I C A S Q U I R R G I C A S E N C I R U G ~ AD E L P I E

aventajan al yeso. Este segmento del organismo es fcilmente inmovilizable con estos mtodos porque permite la cmoda aplicacin de un vendaje enyesado o la confeccin a medida de frulas u ortesis especficas. Esta facilidad es un factor determinante de la adopcin de estos mtodos y de la limitacin de las indicaciones quirrgicas a los ms conocidos y especficos procesos, ya un tanto estandarizado~. Por otra parte, el tratamiento inmovilizador en el pie no est exento de la frecuente complicacin de la enfermedad fracturaria que afecta a todas sus estructuras articulares, tendinosas, musculares y seas, aunque es en esta ltima, en los huesos, donde solamente puede objetivarse radiogrficamente. En estos casos se puede demostrar la aparicin de la atrofia sea de Sudeck, muy frecuente en el pie y de difcil y prolongado tratamiento. Ante ello debe plantearse cundo deber realizarse una fijacin interna u osteosntesis que estabilice adecuadamente los fragmentos de una fractura, de una osteotoma o de las articulaciones intervenidas por uno u otro motivo y, como veremos, son muchsimas las indicaciones en las que puede realizarse una osteosntesis. Para ello es preciso conocer bien todas las indicaciones en que puede o debe realizarse una fijacin sea, tanto como las diversas tcnicas y los implantes de que se dispone actualmente, lo que permitir, en buen nmero de casos, realizar una fijacin correcta y no colocar otros sistemas de inmovilizacin como los vendajes enyesados, evitando sus complicaciones. Por otra parte, una osteosntesis correcta permitir iniciar precozmente la movilidad del pie, lo que ser el primer requisito para prevenir la enfermedad fracturaria y obtener la rpida recuperacin de la movilidad de sus articulaciones y su rehabilitacin total. Los objetivos de la osteosntesis, en general, son:

4. Mantener la separacin de los fragmentos y la direccin de su desplazamiento cuando se reaiiza una elongacin.

As pues, podemos agrupar las indicaciones de osteosntesis en el pie en varios apartados.

Fracturas y luxaciones
Fracturas del astrgalo, calcneo [fig. 22-1), escafoides (fig. 22-2), cuboides y cuneiformes. Fracturas de los metatarsianos y de las falanges. Luxaciones de las articulaciones de Chopart y Lisfranc. Fracturas asociadas. Luxaciones metatarsofalngicas e interfalngicas.
z

Osteotomas

Osteotomas del astrgalo y del calcneo (figura 22-3): retropi varo o valgo. Osteotomas del escafoides, aisladas o asociadas a otros huesos del tarso (tarsectomas)en pies paralticos, equinos, planos o cavos, varos o valgos, aductos. Osteotomas de los metatarsianos en desviaciones radiales: varos, valgos o aductos: axiales; planos, cavos (fig. 22-4) o equinos; metatarsalgias, realineaciones. Osteotomas en las falanges (figura 22-5). Osteotomas para elongaciones o acortamientos.

1. Obtener y mantener estabilidad entre los fragmentos de una fractura o una osteotoma hasta la curacin sea. 2. Mantener la situacin o posicin de stos o de huesos ntegros [adaptacin)y evitar las desviaciones radiales o axiales, tras las correcciones de ejes. 3. Mantener el de ello se trata y con la tcnica adecuada, para evitar el colapso de este espacio.

F I G . 2 2 - 1 i Ostensntesis para estabilizar la reconstruccin de una fractura compleja de calcneo, mediante placa especial para este hueso.

O S T E O S I N T E S l S E N EL P I E . I N D I C A C I O N E S Y T C N I C A S

F I G . 2 2 - 4 i Osteotoma de elevacin del primer metatarsiano y osteosntesis con placa moldeada. En el mismo pie, artrodesis astragaloescafoidea, estabilizada con grapas.

F I G . 2 2 -2 i Fractura de escafoides con desviacin dorsal del fragmento. Reduccin y estabilizacin con aguja de Kirschner.

..m .
L

F IG . 2 2 3 i Osteosntesis con dos tornillos de esponjosa en una osteotoma de Dwyer en el calcneo.

F I G . 2 2 - 5 i Grapa autocompresiva estabilizando una osteotoma de la ~ r i m e r a falange . del primer dedo. Agujas de Kirschner en artrodesis interfalngica proximal de los dedos segundo y tercero.

TEClulCAS QuIRRGICAS E N ClRUGiA DEL PIE

s ,

Seudoartrosis

Del cuello del astrgalo, parcelares en el tarso o defectos de unin, metatarsianas, secuelas de intervenciones quirrgicas anteriores, falngicas.
a

fragmentos de una fractura o de una osteotoma, una vez obtenida la reduccin de stos. En algunos casos puede ser necesaria una estabilizacin absoluta que se obtiene por varios procedimientos, que se describen a continuacin.
a

Estabilizacin de injertos
En osteotomas o seudoartrosis.

Compresin interfragmentaria

il

Artrodesis

Tibioastragalina, subastragalina, periescafoideas (fig. . - 22-61, tarsometatarsianas, metatarsofalngicas, interfalngicas.

En el hallux valgus, metatarsofalngicas, falangectomas, interfalngicas. Espaciadores.

La variedad de indicaciones en las que puede realizarse una osteosntesis hace prever que existirn medios y tcnicas tambin diversos para subvenir a estas variables necesidades. En primer lugar se: alaremos las tcnicas y sus principios biomecnicos, que habitualmente pueden emplearse en la ciruga del pie (6,7). La estabilizacin interfragmentaria es necesaria para todo proceso de consolidacin sea entre los

Es el primer procedimiento para obtener estabilidad absoluta y puede realizarse mediante tornillos aislados. Est indicado en la solidarizaciri de los fragmentos de una fractura al fragmento principal o entre s, o de los obtenidos mediante una osteotoma, y puede lograrse con uno o dos tornillos o con uno asociado a una aguja de Kirschner, con lo que se evitar una posible rotacin sobre el eje de un solo tornillo. La colocacin de los tornillos deber seguir los pasos reglamentarios de perforacin previa, medicin de la longitud, labrado del paso de rosca y que no est labrado el orificio en el fragmento proximal al tornillo. La compresin interfragmentaria est ampliamente indicada en las fracturas de ambos malolos, del astrgalo, calcneo. huesos del tarso. fracturas warcelares de estos huesos o las epifisarias de los huesos largos del antepi, y en la estabilizacin de osteotomas del calcneo, tarsectomas, metatarsectomas, artrodesis en todo el pie, etc. La curacin se produce sin formacin de callo visible (consolidacinper primam).
L

r Neutralizacin
En el caso de los huesos tubulares o cilndricos y fracturas diafisarias, la compresin interfragmentaria puede requerir la colocacin de una placa que neutralice las solicitaciones de un hueso largo, o bien de una placa de sostn en fracturas o, ms posiblemente, en osteotomas metafisoepifisarias con anloga finalidad.
i

Tirante

F I G . 2 2 - 6 m Placa e n H mltiple, e n artrodesis astrgalo-escafoideo-cuiieana.

Este sistema de estabilizacin permite obtener estabilidad absoluta o, an mejor, aumentar la estabilidad inicialmente obtenida por la propia funcin del hueso. Puede obtenerse con alambres, ferulizados con agujas de Kirschner, y tiene su mayor indicacin en ambos malolos o en la base del quinto metatarsiano, o bien con placa en tensin axial, principio que es de escasa aplicacin

en la osteosntesis del pie, tensin que deber obtenerse en este caso utilizando los agujeros excntricos de la placa y asociando el pretensado de sta para obtener compresin en todo el permetro cortical. Cuando no pueda obtenerse estabilidad absoluta utilizaremos sistemas de osteosntesis que permiten obtener estabilidad relativa, en cuyo caso la compresin entre los fragmentos tolera un cierto grado de movilidad que, si no sobrepasa ciertos 1mites, puede beneficiar la formacin del callo, que ser visible radiolgicamente. Puede obtenerse estabilidad relativa con las tcnicas que se describen a continuacin.
r Ferulizacin con placa

inestabilidad que se obtenga. Habitualmente se produce una adaptacin cuando se emplean simplemente grapas normales, agujas de Kirschner, cerclajes sin tensin u otros medios usados con tcnicas defectuosas. La adaptacin puede extenderse al mantenimiento de la situacin relativa de dos huesos no fracturados, ni osteotomizados, es decir, de una articulacin que ha podido tener una luxacin [Chopart, Lisfranc) en las que interesa mantener la situacin correcta de los huesos inmovilizados hasta la curacin y estabilizacin ligamentosa. a Fijacin externa Con este procedimiento se produce una fijacin de los fragmentos seos mediante clavos o agujas fijados en el hueso desde el exterior y a travs de la piel, agujas o clavos que se solidarizan a una barra [o un sistema mecnico rgido) exterior con rtulas o tuercas adecuadas y que pueden utilizarse con cuatro finalidades diferentes:
1. Estabilizacin absoluta de una osteotoma o

Puede servir a este fin, adems de complementar la estabilidad absoluta, como antes se ha sealado, cuando se aplica directamente una placa sin compresin interfragmentaria, ni en funcin de tirante, simplemente como una frula atornillada al hueso.

a Ferulizacin endomedular
El principio biomecnico aplicable en este caso es la estabilizacin relativa obtenida mediante tutores internos, intramedulares, con los que no cabe esperar compresin entre los fragmentos, pero s una fijacin que impide toda desviacin de los ejes de los huesos largos. La fijacin endomedular se realiza mediante enclavado, en el pie prcticamente siempre con agujas de Kirschner, generalmente slo una, aunque en algunos casos podran utilizarse, a lo sumo, dos. Produce una curacin con callo visible.

a Adaptacin
Es el principio por el cual la osteosntesis simplemente mantiene una situacin relativa de los huesos o sus fragmentos, sin compresin entre ellos, y puede obtenerse mediante diversos im9 plantes. Con este principio se obtiene el menor grado de estabilidad en osteosntesis y requerir, por lo tanto, una inmovilizacin exterior supletoria con vendaje enyesado u ortesis especficas. Por m z este motivo, puede requerir un mayor tiempo de m $ inmovilizacin porque la curacin aparece ms 3 o tarde, tanto ms cuanto mayor sea el grado de

%
7 ,

artrodesis cuando se utiliza como compresor externo con dos barras, una a cada lado, que permiten obtener una fuerte compresin. 2. Estabilizacin relativa de los fragmentos de una fractura o una osteotoma cuando no se puede obtener compresin. Es indicacin especial en fracturas abiertas o graves lesiones de partes blandas del pie que requieren una inmovilizacin que permita ver y acceder a las partes blandas para realizar curas adems de una estabilizacin de los fragmentos seos. 3. Mantenimiento del espacio articular [tcnicas de espaciamiento) (6,7),en las que es necesario estabilizar la situacin relativa de dos huesos sin que se colapsen y anulen el espacio previsto. Habitualmente se obtiene con dos agujas de Kirschner cruzadas, no paralelas, por ejemplo entre la primera falange y el primer metatarsiano en reintervenciones sobre hallux valgus. Incluso en este caso pueden acoplarse dispositivos especiales que permiten realizar una movilizacin de lo que se espera sea una nueva articulacin, sin que se produzca la aproximacin de los dos huesos que abocara a una rigidez del segmento movilizado. De igual forma pueden utilizarse minifijadores externos para facilitar la implantacin de un injer-

to seo con la finalidad de producir una artrodesis de la articulacin metatarsofalngica, y alargar el primer radio, en caso de graves insuficiencias de ste (v. cap. 24, Ciruga de las secuelas]. 4. Elongacin de huesos diafisarios con un sistema en que la barra rgida exterior tiene un dispositivo de tornillo que permite separar lenta y paulatinamente los huesos a los que se han fijado las dos partes del sistema. En casos de braquimetatarsias esta tcnica de alargamiento tiene indicacin para normalizar la frmula metatarsal (71. Finalmente debe mencionarse que en gran parte de los montajes de osteosntesis se aplicarn los principios anteriores de forma concurrente, formando combinaciones.

en cerclajes de fracturas u osteotomas diafisarias oblicuas, en funcin de tirante, solos o asociados a agujas de Kirschner.

= Agujas de Kirschner
Es uno de los implantes ms empleados en ciruga del pie y no slo en actuaciones sobre el hueso, sino tambin en ciruga de partes blandas en que es necesario inmovilizar de manera provisional un segmento del wie. Permite estabilizar fracturas en direcciones oblicua o longitudinal siguiendo trayectos diafisarios. Puede utilizarse en tirante en combinacin con alambres, estabilizar articulaciones en casos de luxaciones o roturas ligamentosas o mantener el espacio en neoarticulaciones,fijar los segmentos seos en artrodesis interfalngicas o metatarsofalngicas, estabilizndolas desde el pulpejo del dedo por va intrafalngica. En osteotomas correctoras como en el calcneo, metatarsianos, etc. En ciruga peditrica, para estabilizar huesos del tarso en desviaciones en varo, valgo, pies planos, etc. Entre sus ventajas est la de la facilidad de su extraccin cuando ello es preciso, si se han introducido percutneamente y se ha dejado un extremo fuera de la piel.
m

DESCRIPCIN DE IMPLANTES
Para la aplicacin de las tcnicas anteriormente expuestas se emplean diversos instrumentos e implantes especficos, como lo que se describen a continuacin (fig.22-71,
B

Alambres

Clavos de Steinmann

Alambres de acero inoxidable, utilizables en e l pie hasta de 0,5 mm de dimetro y con aplicacin

De menor aplicacin en el pie por su mayor dimetro que las agujas de Kirschner, se emplea hoy

F I G . 2 2-7 Implantes ms frecuentes usados en osteosntesis en el pie: alambres, agujas de Kirschner, grapas, tomiUos y placas de diferentes diseos y tamaos.

da como instrumento de reduccin en fracturas de calcneo, raramente en artrodesis subastragalinas penetrando desde el taln y con mayor frecuencia en los sistemas de fijacin externa, en funcin de compresor de osteotomas o artrodesis.
4

Tornillos

Es el elemento bsico para realizar compresin interfragmentaria y para fijar placas de osteosntesis obtenindose una estabilidad absoluta. Para esta funcin tienen un diseo especial de la superficie de las espiras y los hay de todas las longitudes y medidas necesarias para la ciruga del pie j4,6,7). Tambin existen en dos formas para utilizacin en hueso esponjoso o cortical con diferente diseo de la hlice. Pueden usarse solos o con placas a travs de sus orificios y su aplicacin es universal para fracturas, osteotomas, seudoartrosis o artrodesis, en todas sus formas. Su utilizacin requiere seguir necesariamente los pasos que se han sealado anteriormente. Deben citarse aqu los tornillos canulados, que tienen un canal o conducto en toda su longitud que permite el paso de agujas de Kirschner que, previamente colocadas, sirven de gua para los tornillos.
: S

F IG . 2 2 - 8

i Fijador

externo, compresor o distractor.

Grapas

a
c
c
L

= 0
8

Introducidas y generalizado su uso por Blaunt, sirven para fijar superficies seas clavndose en los huesos contiguos. Existen numerosas variedades adems de diversos tamaos; las hay escalonadas, estriadas, arponadas e incluso las que permiten realizar una cierta compresin mediante sistemas de refrigerado y calentamiento sucesivos por la diferente dilatabilidad de los metales que las forman o por estar pretensadas. Con ninguna de ellas puede obtenerse estabilidad absoluta, slo tal vez relativa y en la mayora de las veces una simple adaptacin, por lo que requieren casi siempre el uso de inmovilizacin externa mediante vendajes enyesados.
S

eso se denominan, habitualmente,de pequeos fragmentos o miniplacas. Deben destacarse las placas rectas de tercio de tubo, miniplacas rectas y unas y otras con diversas formas en T, recta u oblicua, o en L. Existen pequeas placas de reconstruccin moldeables en todos los planos, de especial indicacin en las fracturas complejas de calcneo, como otras en H tambin indicadas en estas fracturas (4).Con las placas puede obtenerse estabilidad absoluta si se emplean pretensadas, en compresin axial o apoyando una compresin interfragmentana en neutralizacin y, adems, estabilidad relativa usadas como ferulizacin. Todas ellas pueden moldearse para adaptarse a las superficies irregulares de los huesos.
S

Fijadores externos

N ..
o

. o

Placas

.. .m

Diseadas para obtener estabilidad por atornillado a travs de sus orificios, son de diferentes tamaos { y formas. Precisamente la osteosntesis en el pie reE quiere el uso de diversos tipos de placas, a su vez, <O i utilizadas segn distintos principios como los que 01 hemos sealado antes. En general, son de inenor tamao que las utilizadas en el resto del esqueleto, por

Usados en la osteosntesis del pie con distintas aplicaciones y bajo diversos principios. En la forma ms habitual se usan como implantes para obtener estabilidad relativa o simple adaptacin, sobre todo en fracturas abiertas e incluso en graves lesiones de partes blandas del pie. Pero mediante los diversos sistemas atornillados de las barras exteriores puede obtenerse una excelente compresin, absoluta, en casos principalmente de osteotomas, y aislados o asociados dos sistemas de compresin y excepcionalmente an tres. En este caso, nos referimos al fijador externo como compresor externo. Otros usos del sistema de fijacin externa son el mantenimien-

TCNICAS

Q u I R R G I C A S E N C I R U G ~ AD E L P I E

to de la separacin obtenida entre dos huesos (espaciadores) mediante la aplicacin de minifijadores con o sin vosibilidad de movilizacin de una neoarticulacin [espaciadoresarticulados) ( l )o , como sistemas de elongacin en determinados casos (figura 22-8). Todo llo se ha detallado en el apartado correspondiente a la fijacin externa.
L

1.

Ballmer FT, Hertell R, Ballmer PM, Jakob R. Other applications of the small A 0 externa1 fixator to the lower limb. Injury 1993; 25 (Suppl. 4) P.S-D 74.

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'

'

Ciruga de las fracturas

M. Nez-Samper Pizarroso, L. F. Llanos Alczar

FRACTURAS DE ASTRGALO M. Ntiez-Sam~er Pizarroso

Segn diferentes estadsticas, representan un 20 % de las fracturas del pie, precedidas por las fracturas del calcneo y de los metatarsianos. El cuello es la zona que ms frecuentemente se ve afectada, seguida del cuerpo, la cabeza y las apfisis laterales. La indicacin quirrgica y la fijacin estable mediante osteosntesis es obligada, por ser fracturas que afectan en mayor o menor grado al complejo periastragalino y para evitar la aparicin de necrosis avascular, debido a las condiciones particulares que tiene la vascularizacin del astrgalo (2-4,6,9,11,14).
7J m

.
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i
8

CLA~IFICACI~N

.." ,

Clsicamente,Watson-Jones (1957)(14)las clasific en fracturas de la cabeza, cuello, cuerpo y apfi-

sis. En la actualidad, la clasificacin de Hawkis (6) (fig. 23-1)para las fracturas del cuello y la clasificacin de De Lee (2,3)para las del cuerpo (fig. 23-2) son las aceptadas generalmente, permaneciendo agrupadas el resto de fracturas (fig. 23-3) que, aunque menos frecuentes, no por ello son menos importantes dentro de la mecnica astragalina (4). La clasificacin de la fractura debe hacerse con radiografas de la mxima calidad, porque de ello depender la tipificacin adecuada y la correcta planificacin preoperatoria. Adems, una clasificacin pertinente permite valorar el pronstico sobre la necrosis avascular, que en las fracturas del cuello tipo 1de Hawkins oscilan aproximadamente en un 15 % de posibilidades, en las de tipo 11, en un 50 % y en las de tipo 111, en un 100 % (6,9,14).La presencia o ausencia de necrosis avascular debe ser determinada radiogrficamente en la octava semana. La aparicin de una atrofia sea subcondral (signo de Hawkins) en el cuerpo del astrgalo indica vascularizacin del cuerpo y excluir, por lo tanto, la osteonecrosis de ste (6).

T C N I C A S Q U I R R G I C A S EN C I R U G ~ A DEL PIE

Hawkins II

Hawkins 111

Hawkins IV (Canale y Kelly 1978)

I
F IG. 2 3 - 1

Clasificacin, segn Hawkins, de las fracturas del cuello del astrgalo. Tipo 1 : no desplazada. Tipo 11: con luxacin posterior parcial. Tipo 111: con luxacin completa. Tipo IV con luxacin extraarticular.

Tipo IA

Tipo IB

Tipo I C

Tipo ID

Tipo IIA

Tipo llB

F IG . 2 3 - 2 Clasificacin, segn De Lee, de las fracturas del cuerpo del astrgalo. Tipo 1: fractura de trazo sagita1 o coronal. IA: no desplazada. IB: con desplazamiento de la trclea de la superficie articular. IC: asociada a luxacin subastragalina. ID: con luxacin completa del cuerpo. Tipo 1 1 : fractura con trazo horizontal. IIA: no desplazada. IIB: desplazada. De Lee, 1993.

C I R U G ~ ADE L A S F R A C T U R A S

Tuberosidad posterior

. .

F IG . 2 3 - 3 m Resto de fracturas del astrgalo: fracturas de la cabeza, apfisis externa y tuberosidad posterior.

Fracturas del cuello y cuerpo del astrgalo

m Tcnica quirrgica
. El siguiente plano nos permitir observar los tendones retromaleolares, la retincula interna y el ligamento deltoideo (fig. 23-4B). 3. Posteriormente podemos continuar a travs de una va transligamento calcaneoescafoideo o bien a travs del malolo interno. Esta va transsea se usa habitualmente para alcanzar la cabeza, el cuello y el cuerpo astragalino (4,131 facilitando y permitiendo la reduccin y estabilizacin de prcticamente todas las fracturas del astrgalo. 4. Despus de localizar la punta del malolo interno, ste se perfora con una broca de 2,7 mm, realizando 1o 2 orificios en direccin ascendente hacia la metfisis tibial. Estos talaros seos nos facilitarn la osteosntesis para

La reduccin quirrgica debe hacerse u a ~ u anestesia general o espinal, en situacin de isquemia, controlada con manguito neumtico, y en posicin de decbito supino y rotacin externa para el abordaje media1 y en decbito prono para el acceso posterior; stas son las dos vas de abordaje ms frecuentemente utilizadas para tratar estas fracturas
(141.

- Acceso medial
1. Se accede a travs de una incisi arqueada que comienza interno y discurre por d el escafoides (fig. 23-4AJ.

C I R U G I A DE LAS FRACTURAS

F IG . 2 3 -4 Fractura del cuello del astrgalo. A. Abordaje media1 retromaleolar interno hasta el escafoides, mediante una incisin ligeramente arqueada. B. En el siguiente plano se visualiza la retincula tibial, el malolo interno y los tendones retromaleolares. Debe hacerse una pequeiia desperiostizacin para ver el malolo interno. C. Despus se prepara un orificio para el tornillo que se utilizar al cerrar, se realiza con sierra una osteotoma del malolo interno, que se abate manteniendo sus conexiones vasculares y el ligamento deltoideo. D. Osteosntesis a compresin con 1 o 2 tornillos de esponjosa de 3,5 mm, desde el borde superior del cuello hasta la tuberosidad posterior. La reduccin de la fractura del cuello debe ser anatmica. Visin lateral. E. Esquema de la visin dorsoplantar de la implantacin de los 2 tornillos de compresin.

TCNICAS QUIRRGICAS EN cIRuGIA

DEL P I E

F I G . 2 3 - 5 i Fractura de la cola del astrgalo. A. Acceso posterior o paraaquleo y osteosntesis con un tornillo de compresin, siguiendo una direccin de posterolateral o anteromedial. B. Visin lateral. El tornillo debe quedar ligeramente oblicuo a la lnea de fractura y la rosca debe pasar la fractura, para lograr un efecto de traccin y compresin interfragmentaria. C . Visin dorsoplantar de la colocacin del implante. Debe seguir una direccin posterolateral a anteromedial.

C I R U G ~ ADE L A S F R A C T U R A S

i Evolucin postoperatoria

Si se ha obtenido una reduccin anatmica y una estabilidad absoluta mediante la osteosntesis, debe comenzarse con rehabilitacin asistida a las 3 semanas. Despus de retirar la inmovilizacin temporal con una frula de escayola, se realizar un control radiogrfico a las 8 semanas para bus-

car el signo de Hawkins. A las 12 semanas, se comenzar con carga parcial, continuando durante este perodo el movimiento activo. La carga completa se emprender 4 semanas despus. A modo de resumen: la reduccin anatmica urgente [figs. 23-6 y 23-7) y la osteosntesis estable es la mejor manera de obtener los mejores resultados minimizando las complicaciones (15).

F l t. 2 3 6 Fractura del cuello tipo Hawki~is 11. Osteosntesis con dos tornillos de traccin.

F I G. 2 3 - 7 Fractura del cuerpo tipo De Lee "steosntesis mediante abordaje transmaleolar. Por cortesa del Dr. E. Espinar.

. , .

AS EN ClRUGA D E L P I E

IFRACTURAS DEL CALCNEO

L. E Llanos Alczar

Constituyen aproximadamente el 60 % de los traumatismos graves del tarso y un 2 % de todas las fracturas. Las mayora son intraarticulares o talmicas, lo que supone un desafo tcnico para el cirujano ortopdico, ya que la fractura puede originar una infinita variedad de tipos, con diversos grados de desplazamiento de los fragmentos, as como de impactacin de la esponjosa. Por ello, mltiples clasificaciones han intentado sistematizar unos tipos estndar de desplazamiento, basndose clsicamente en radiografas simples y, actualmente, en las imgenes de la tomografa computarizada (TC)(8,121. Eastwood, mediante estudio con TC, observ que en el 96 % de los casos se identifican tres fragmentos principales: sustentacular, articular lateral y del cuerpo. Esta clasificacin abri el camino a otras, que reflejan mejor el desplazamiento y hundimiento de los fragmentos. Entre ellas destaca la de Sanders ( l o ) ,basada en el patrn de la fractura de la faceta posterior talmica, que puede corresponder a una fractura con 2 a 5 fragmentos y con afectacin de 1 a 3 articulaciones, patrn que per-mite indicar automticamente la va de abordaje (lateral, media1 o bilateral). Recientemente, Zwipp (161 ha desarrollado dicha clasificacin aadiendo la valoracin de las partes blandas, lo que permite mejorar el valor pronstico (fig. 23-8).

En general, la accin de la fuerza compresiva originar, a partir del ngulo crucial de Gissane, dos fragmentos primarios, anterointerno y posteroexterno. El primero quedar unido al astrgalo por medio del ligamento interseo astragalocalcneo y del deltoideo. El posterolateral quedar atrapado y comprimido por el astrgalo caso de continuar la fuerza compresiva, originando conminucin de la pared lateral del fragmento tuberositario, con extensin de la fractura al seno del tarso y a la articulacin calcaneocuboidea. Por ello, el tratamiento quirrgico de las fracturas intraarticulares desplazadas se basar en la reduccin de los fragmentos desplazados al citado antero o superointerno estable.
rr OBJETIVOS

Los objetivos bsicos del tratamiento se dirigirn a: 1. Restituir la altura del tobillo. 2. Recuperar la anchura y longitud normal del calcneo. 3. Reparar la incongruencia articular subastragalina. 4. Movilizacin precoz Para ello es necesaria una fijacin interna estable que permita esta movilizacin activa y pasiva de las articulaciones tibioastragalina y subastragalina.
m INDICACIONES

El tratamiento operatorio est indicado para las fracturas intraarticulares con hundimiento articular, incongruencia de ms de 1 mm de escaln, O ambas, con deformidad del retropi de ms de 10" y ensanchamiento pronunciado del taln. La ciruga ser inmediata caso de existir un sndrome compartimental o por tratarse de una fractura abierta. En los dems casos se recomienda diferir la ciruga hasta que haya disminuido el edema (entre 5 y 12 das).
i

INSTRUMENTAL

1.

Instrumental general para ciruga ortop-

dica.
F 1 G . 2 3 - 8 m Clasificacin de las fracturas intraarticulares del calcneo. Modificada de Sanders et al. [V texto.]

Instrumental de osteosntesis de pequeos fragmentos (tornillos corticales y pequeos de esponjosa].

2.

3. Placas para calcneo, con tornillos corticales y agujas de 1,6 y 2 mm. 4. Instrumental para extraer injerto de esponjosa en su caso, O bien sistema de relleno con material de trifosfato clcico.

EX

Colocacin del paciente

Si se practica un abordaje externo [el ms habitual),el paciente se colocar en decbito lateral con soportes. Isquemia del miembro alta, en el muslo.

r ABORDAJE LATERAL

. Incisin curvilnea de unos 7 a 10 cm

e longitud, extendida desde la punta del alolo externo a lo largo del tendn d roneo lateral corto, cuidando de respet S ramas del nervio sural (fig. 23-9A). 2. Identificacin de los msculos peroneo n apertura de las vainas, con luxacin inferi e aqullos (conel ligamento peroneocalcne ara facilitar el acceso al campo operatono. 3. Introduccin de 2 o 3 agujas de Kirsc er en astrgalo, calcneo y cuboides pa antener abierto el campo operatorio a mo separadores. 4. Identificacin de los fragmentos con e torsionado, para favorecer la desimpact 'n de stos. Existe un gran fragmento lat 1, que se puede extraer para facilitar el acc al foco de fractura. 5 . Elevacin y desimpactacin del fr ento talmico posterior, con un escoplo c (fig. 23-9B). 6. Inversin manual del fragmento tub sitario, maniobra con la que a veces que

restaura la congruencia articular.

posicin de la anchura normal del por medio de tornillos lateromediales y posteroanteriores, que hagan presa en la zona inmediatamente caudal al sustentanculum tali no desplazada, con lo que se mantendr la congruencia articular de la articulacin subastragalina. 9. Revisin de la porcin anterior del ca cneo y de la congruencia de la articulaci calcaneocuboidea. Caso de estar afectada, S proceder a la reduccin y sntesis'provisic nal de sta. 10. En la mayora de los casos, especia^ mente en las fracturas con depresin talm ca, ser preciso realizar una o s t e ~ s i n t e s i ~ complementaria con placa atornillada moldeada, previa reposicin del fragmento de la pared externa. Existen diversos diseos de placas para proporcionar la mxima resisten cia o versatilidad (orientacin) posibles. Actua mente se dispone de placas de acero o tita nio de bajo contacto, que permiten en si caso, la sntesis de la tuberosidad mayor (va se cap. 22, Osteosntesis en el pie. Indicacione y tcnicas) (fig. 23-10A). 11. Cierre cuidadoso por planos y piel coi monofilamento de 000, apsito estril, venda je compresivo y frula posterior enyesada, que se mantendr hasta la retirada de los puntos, a los 14 das, con objeto de favorecer 1.CI ~icatrizi~ciiii : de la Iieridii y prcvciiir cl ecluiiiisiiio del pie.

F I G . 2 3-9 i A. Va de abordaje lateral del calcneo. B. Elevacin y desimpactacin del fragmento talmico posterior y localizacin de la articulacin subastragalina. C. Sntesis provisional con agujas.

COMENTARIOS

No existe acuerdo sobre la necesidad de utilizar injerto seo. No obstante, cuanto mayor sea la impactacin y ms tardo sea el tratamiento, mayor ser la necesidad de utilizarlo. En este sentido, la aparicin de compuestos de fosfato, monoclcico y triclcico, y solucin de fosfato sdico, inyectada en forma de pasta y fragua-

do in situ a temperatura y pH corporal, proporciona rpidamente integridad estructural y mecnica a la fractura. Estos compuestos permiten soportar fuerzas de coinpresin de 55 millones de pascales, por lo que aumentan la resistencia inicial de la reconstruccin, permitiendo una rehabilitacin precoz, lo que har disminuir la rigidez de la articulacin subastragalina y acorta el perodo de discapacidad (figs. 23-11 A y B ] .

F I G . 2 3 10 contacto.

i Osteosntesis

con placa moldeada de bajo

- 11 i A. Aspecto de la sntesis de la fractura con clcico inyectado. B. Radiografa de un caso clnico.

C I R U G ~ ADE L A S F R A C T U R A S

Abordaje

Debe realizarse para aquellos c lo pueda reducirse satisfactoriame mento de la tuberosidad con el del lum tali,o bien para las fracturas a :ste, como complemento habitual.
1. Incisin recta o ligeramente c a 7 cm de longitud en lnea con el de la tuberosidad (fig. 23-12A). 2 . Se secciona el retinculo extensor y se )rocede al reconocimiento y separacin en

acin por medio de agujas y, ms tarde tornillos, preferentemente canulados, o bien con una grapa en taburete, cuidando de horadar previamente los orificios de, entrada de las patas. En ese momento se finaliza el montaje previo por va lateral.

F I O . 2 3 12 i A. Va de acceso media1 para las fracturas de calcneo. B. Separacin de los tendones retromaleolares internos. Acceso al sustentaculum tali.

a EVOLUCIN POSTOPERATORIA

FRACTURAS DE LOS METATARSIANOS

M. Nez-Samper Pizarroso

La vigilancia del color, temperatura y movilidad de los dedos del pie, profilaxis habitual antibioterpica y antitrombtica deben ser procedimientos habituales en el postoperatorio. El paciente iniciar ejercicios activos de movilizacin inmediatos de los dedos y circulares del pie en descarga, as como de presin de la planta del pie contra el yeso, con objeto de facilitar el drenaje del plexo venoso plantar de Ljars. Ambulatoriamente realizar un programa de fisioterapia dirigida, con movimientos de inversineversin frecuentes. Realizar carga parcial, de 12 a 15 kg de peso, durante unas 6 semanas [ms tarde si ha precisado injerto seo) y deambulacin sobre los dedos del pie. La carga se iniciar [dependiendo de la estabilidad de la sntesis) cuando los controles radiogrficos confirmen la consolidacin de la fractura, hecho que ocurre habitualmente hacia las 8 semanas. La carga completa se permitir entre las 10 y las 12 semanas, segn el tipo de fractura y del implante. El tiempo de incapacidad oscilar entre los 3 y los 4 meses por trmino medio.
r CONTRAINDICACIONES

Son lesiones producidas, la mayora de las veces, por un traumatismo directo o por un objeto pesado que cae encima del pie. Pueden observarse de forma aislada o mltiple y afectar a cualquier zona del pie, aunque son ms frecuentes las fracturas diafisarias [1,5). Se intervienen quirrgicamente las fracturas diafisarias con desplazamiento dorsal o plantar y todas aquellas que provocan una desaiiieacin frontal en carga o alteracin de la frmula metatarsal (5,131. La utilizacin de una escayola en estos casos slo sirve para retrasar el tratamiento quirrgico.
i

Medios de estabilizacin

Las ya referidas sobre el mal estado de las partes blandas y, de tipgeneral, en pacientes con diabetes mellitus, infecciones por virus de la inmuno. deficiencia humana [VIH),drogodependientes o alcohlicos, arteriosclerticos y con edad biolgica superior a 65-70 aos.
INFORMACIN AL PACIENTE

Referente a los riesgos quirrgicos, se informar acerca de la . posibilidad de utilizar injerto de relleno, bien homlogo, bien de algn producto de fosfato triclcico, a fin de obtener la oportuna autorizacin. Tambin, de hematoma y necrosis de los bordes de la herida, as como de infeccin de partes blandas y del hueso. Segn el tipo de abordaje, habr que advertir sobre la posibilidad de lesin de los nervios sural o tibia1 posterior. Adems, existe alto riesgo de tromboflebitis, embolismo pulmonar y sndrome compartimental, entre las complicaciones precoces; rigidez o anquilosis de la articulacin subastraealina v distrofia " simpaticorrefleja, entre las tardas, posibilidades que debe conocer el paciente.
2

En estas lesiones se utilizan algunos implantes intermedios y los denominados miniimplantes. Los primeros requieren tornillos de 3,5 mm y los segundos, de 2,7 mm. Las placas [fig. . . 23-13) son semitubulares de un tercio de tubo, con orificio oblongo. Los miniimplantes corresponden a placas especiales para metatarsianos, con orificio redondo para tornillos de 2 y 2,7 mm. Por su diseo, se aplican como soporte aunque las de un tercio de tubo pueden tener un efecto semicompresivo. Se utilizan con 4 o 5 agujeros [5,7)[v. cap. 22, Osteosntesis en el pie. Indicaciones y tcnicas). La aguja de Kirschner de 1o 1,2 mm tiene en estos casos una indicacin prioritaria para estabilizar las fracturas de los metatarsianos independientemente del trazo y del nivel que representen,
A

F I G . 2 3 - 13

Implantes de osteosntesis habitualmente utilizados para las fracturas de los metatarsianos.

C I R U G ~ AD E L A S F R A C T U R A S

m Tcnica

auirrrrica m

Debe realizarse isquemia controlada ediante manguito neumtico. Las vas de aje dependen del metatarsiano fractu-ado. 2. La incisin es estrictamente dorsal, recilnea para todos los radios, pudiendo utilimse incisiones en forma de Z para los radios os (fig.23-l4AA) 17). El siguiente plano es el tendioso, en el aue se observan los tendones extensores y - el --l'o, salvo en el quinto, que carece de ste. Una vez rechazados los tendones, se hserva la fractura, se limpian los bordes y :on pinzas de reduccin para pequeos fragnentos se reduce, cuidando de mantener,
>

fundamentalmente, la longitud y la inclina cin plantar del metatarsiano. 5. En funcin del trazo, se estabilizar 1: fractura mediante la osteosintesis ms ade cuada, placa o aguja de Kirschner o con ur atornillado simple [fig. 23-14B).Las fractura: transversas pueden ser estabilizadas median te placa semitubular especial para metatarsia nos o con agujas de Kirschner. Las primera! ofrecen una mayor estabilidad. 6. A veces es necesario mantener slo 1 longitud del metatarsiano, debido a la conmi nucin de la fractura. En esos casos se utilizar 1 o 2 agujas de Kirschner (fig. 23-15) intrame dulares con un efecto de alineacin.

2 3 - 1 4 m A. Diferentes incisiones para el acceso a Z los metatarsianos primero, centrales y quinto. B. Esquema de
los diferentes tipos de osteosntesis para estabilizacin de las fracturas metatarsales, miniplacas semitubulares con torniU: llos de 2 mm. Enclavamiento con agujas de Kirschner y osteoS sntesis a compresin mediante atornillado simple. o

" 8 F I G.

F I G . 2 3 - 15 m Caso clnico de fractura del cuarto y quinto metatarsianos. Osteosntesis mediante placa en el cuarto metatarsiano y una aguja de Kirschner en el quinto, donde slo se pretende una osteosntesis de alineacin.

EVOLUCIN POSTOPERATORIA

Depende de que la fractura sea aislada o mltiple y de la estabilizacin lograda con la osteosntesis. Es siempre obligatorio utilizar una frula de escayola en el postoperatorio inmediato. Despus de 15 das se retiran los puntos y, si es necesaria, se decide la proteccin de los implantes con una bota de escayola con carga progresiva y completa entre la sexta y la octava semanas. Los implantes como la aguja de Kirschner pueden ser retirados, si son percutneos, entre la cuarta y la sexta semanas. La carga parcial puede autorizarse a las 4 semanas, ayudndose con dos bastones ingleses. La consolidacin puede presuponerse a las 8 semanas, en que se autorizar la carga completa. No obstante, el seguimiento radiogrfico es obligatorio para confirmar la consolidacin.

1.

2. 3.

4.

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Ciruga de las secuelas

M. Nez-Samper Pizarroso

: :
2

Las secuelas en la patologa del pie pueden ser consecutivas a traumatismos o bien presentarse como consecuencia de enfermedades osteoarticulares o de intervenciones quirrgicas. La secuela en el pie tiene una significacin particular y diferente de la que puede aparecer en otras estructuras. En sntesis, se caracteriza por la existencia de dolor y disfuncin; pero lo que la hace ms particular no es la disfuncin, que el paciente puede tolerar, sino el dolor, aunque sea mnimo. La existencia de dolor en el pie produce incapacidad no slo para calzarse, sino tambin para caminar y correr, y esto hace que sea un sntoma altamente invalidante. En lneas generales, la secuela est determinada, la mayora de las veces, por la alteracin de la bioa 5 mecnica y de los apoyos, tanto del taln como del 8 ; antepi y los dedos (10)(tabla 24-1). Los procedimientos quirrgicos exigirn siemg - pre que el pie recupere los apoyos normales, para lo que indicaremos tcnicas como artrodem sis, osteotomas, elongaciones, etc. y, a veces, tratamientos combinados con o sin aposicin de inm 6 jertos seos.
L

T A B L A 2 4 1 m Esquema representativo d e l a produccin d e secuelas por alteracin de las estructuras biomecnicas

Disfuncin

De los ejes mecnicos De los arcos plantares

-'fikDe
Alteracin la digital f6rmuIa De la frmula rrietatarsal

ARTRODESIS DEL TARSO POSTERIOR Artrodesis subastragalina

Es el procedimiento ms frecuente para estabilizar en el pie adulto la articulacin subtalar, como consecuencia de fracturas de astrgalo, calcneo o como consecuencia de una artrosis evolucionada o bien por destruccin de la articulacin debida a un proceso infeccioso (11).

1 paciente se col,,, e n decbito late- g 1 con u n a almohadilla bajo el miembro ecto, e n el aue se hace isauemia controlada L * mediante un manguito de ~ r e s i n . & 2. Habitualmente se realiza un abordaje submaleolar externo, tipo Ducroquet-Launay jfig. 24-lA), comenzando la incisin por detrs del peron, para incurvarse hacia abajo y delante, a unos centinetros del borde inferior del malolo, discurriendo hasta el quinto metatarsiano. A este nivel se incurva nuevamente y asciende hacia el dorso del pie, para terminar a 2 c m del tendn tibia1 anterior. 3. Se realiza una diseccin por debajo del colgajo de piel, que debe permanecer con su vascularizacin, hasta visualizar los tendones peroneos y los extensores por delante. El msculo pedio debe ser despegado e n su origen, liberado y reclinado hacia delante, convenientemente protegido. 4. A continuacin se expone la articulacin subastragalina, e n su parte anterior y posterior, y el seno del tarso, extirpando el mntenido y los restos fibrosos. 5. Posteriormente (fig.24-lBj, mediante sierra u osteotqmo fino de 4 o 5 c m , se seccionan las superficies articulares del astrgalo y del calcneo, debiendo realizar paralelo, sin dejar ningn resto d e
A
. S -

Se comprueba la corre,,, adaptacin de as para que n o quede ninguna desviacin varo o valgo ( f i g . 24-1C) y se procede a stabilizarla mediante un tornillo de esponjo, tipo A 0 de 6,5 mm, por compresin intergmentaria jfig. 24-ID). 7. El tornillo deber implantarse desde el as-i-5: ~!i&uello . i.:~e del astrgalo, e n direccihn caudal y@% . . * . . . z fq .:$qposterior, hasta la tuberosidad posterior del$% ."* ke:icalcneo (fig.24-1E). Pueden utilizarse torni-& ,,~S~S .,l ~ los . > ~ * canulados de 6,5 mm. % ::: 8. Despus se abre la isquemia y se rea&* liza una hemostasia cuidadosa. A continua.n se sutura el msculo pedio al periostio n Dexon del O y la piel, con puntos de seda 000, observando que los bordes de la incin recuperen la vascularizacin completa9. Es conveniente utilizar

un drenaje de

COMPLICACIONES

Debido al tipo d e abordaje, debe tenerse e n consideracin la lesin del nervio sural e n su rama sensitiva y la necrosis de los bordes de la piel. Con respecto a la adaptacin de las superficies seas, si el contacto de ambas no fuera satisfacto-

L-io,debe utilizarse injerto seo autlogo u homlogo, con la finalidad de rellenar cualquier espacio que quedara entre las superficies. El retardo de consolidacin o la no unin no son frecuentes. En cambio s lo son el varo o valgo de taln, si no se ha tenido la precaucin de comprobar bien la orientacin de los cortes antes de realizar la osteosntesis.

F IG. 2 4- 1 A. Va de abordaje submaleolar externa que da acceso a las dos partes de la articulacin subastragalina. B. Mediante sierra u osteotomo fino se resecan las superficies articulares en su totalidad, procurando no realizar una reseccin sea amplia para no perder altura. C. Comprobacin de la buena adaptacin de las superficies seas. No deben quedar desviacin lateral o medial. D. Osteosntesis a compresin mediante un tornillo de 6,5 mm de esponjosa. La compresin facilita la consolidacin de la artrodesis

F IG. 2 4 - 2 m Imagen clnica, pre y postoperatoria. Secuela de fractura de calcneo. Artrodesis subastragalina mediante reseccin sea y osteosntesis.

TCNICAS Q U I R R G I C A S EN C l R U G i A DEL PIE

Artrodesis Sin osteotoma Con injerto seo subtalar distractor

Este mtodo, descrito por Carr (9), est indicado en aquellas fracturas de calcneo en las que existe un desplazamiento del eje mayor en senti-

do coronal, aplanndose. Esta situacin condiciona que el astrgalo bascule, levantando la cabeza, elevndose el centro de la misma por encima del centro del cuerpo, lo que altera profundamente la mecnica de la articulacin de Chopart (fig. 243AJ.

El xito de esta ciruga consiste en lograr restaurar la altura del centro del cuerpo del astrgalo, manteniendo el calcneo en su nivel, mediante la implantacin de una cua in de la misma, para as

olar externa y paraaqulea, del quinto metatarsiano (fig. 24-3B). an en bloque las partes blandas, incluel retincdo de los peroneos. 2. El flexor gropio del dedo gordo debe ser identificado en su porcin retroastragalina, as como el nervio sural. 3. Despus de identificar la articulacin subastragalina posterior, se resecan los restos del cartlago, del tejido fibroso y los correspondientes a la subastragalina anterior. 4. Se colocan dos agujas de Kirschner en perpendicular a la cara lateral del calcneo,

fijadas en ste y en el peron, para separar las partes blandas y no tocarlas (fig. 24-3C). 5. A continuacin se procede a distraer la articulacin mediante un periostotomo, haciendo bascular la cabeza del astrgalo, con lo que se crea una cavidad triangular donde se impacta un injerto corticoesponjoso autlogo, procedente de la cresta iliaca, de unos 2 cm, por su borde ms ancho. 6. Seguidamente se procede a estabilizar y artrodesar el injelto y la articdacitfn (fig.24-3C), mediante 2 tornillos de traccin a compresin interfragmentaria, de 6 mm, digidos desde la tuberosidad vosterior del calcneo hasta el cuerpo de asLrgalo. Este ticiiipo es rccomeiidablc coiitrolarlo, baio intcnsificador de imgenes. 7. ~osterirmentese retira la guja de Kirschner y se cierra la herida quriirgica, fijando el renculo peroneo en el propio tubrculo mediante un anclaje seo (fig. 24-3D). 8. A las 2 semanas se retiran las suturas, debiendo mantenerse dos semanas ms con inmovilizacin. A las 4 semanas se comienza la movilizacin activa y a las 8 el apoyo progresivo, hacindolo completamente a las 10 o

CIRUG~A DE L A S S E C U E L A S

F I G . 2 4 - 3 i A. Situacin en que se encuentra el astrgalo con respecto al calcneo, que est horizontalizado. B. Va de acceso lateral en L que llega hasta la cola del quinto metatarsiano. C . Implantacin de injerto en cuna y artrodesis astragalocalcnea mediante osteosntesis. Los tornillos se implantan desde la tuberosidad posterior del calcneo. D. Caso clnico. Secuelas de fractura de calcneo con desalineacin corona1 de ste. Osteosntesis e injerto en cua segn la tcnica de Carr.

r Artrodesis astragaloescafoidea
Tiene como indicacin precisa el tratamiento de las secuelas de lesiones traumticas del escafoides o bien como consecuencia de una enfermedad de

Miller Weiss o necrosis sea del escafoides del adulto. La finalidad es suprimir las superficies articulares daadas y, eventualmente, las zonas seas con osteonecrosis.

mente se utilizan dos tipos de a b ~ el estrictamente dorsal y el medial, sobrt: terlnea articular astragaloescafoides (1 1).
1. Se comienza practicando una incisi 6 cm (fig. 24-4A) en la parte medial, lleg al tendn tibia1 anterior, que se rechaza ralmente para acceder a la cpsula articul el acceso es dorsal [fig.24-4B],el te anterior y el paquete vasculonerv deben ser rechazados medialment modo, los tendones extensores de deben ser separados lateralmente p tar la visualizacin de la articulacin. 2 . La cpsula se reseca en su totalidad. 3. Para entreabrir la articula hacerse una maniobra de equino forzado del antepi que facilitar la apertura. Las dos superficies articulares deben resecarse con osteotomo fino o sierra (fig. 24-4C) y todo el

F I G . 2 4 4 i A. Acceso media1 a la articulacin astragaloescafoidea. B. Acceso dorsal. C. Despus de entreabrir la articulacin, las superficies articulares y los restos osteonecrticos deben ser resecados en su totalidad. D. La cavidad as obtenida se rellena con injerto seo compactado. E. La utilizacin de 1 o 2 grapas permite mantener la longitud del tarso y respetar el injerto seo.

S
0

F IG . 2 4 - 5

i Secuela

de fractura de escafoides. Artrodesis astragaloscafoidea, con injerto y estabilizacin mediante grapa.

ARTRODESIS DEL PRIMER RADIO

;

Artrodesis metatarsofalngica

Es uno de los procedimientos de eleccin para solucionar el fallo del apoyo anterointerno, bien como consecuencia de una infeccin sea, bien por secuelas consecutivas a antepi paraltico o a intervenciones quirrgicas (lesiones tendinosas complejas, hallux valgus, hallux rigidus, etc.). En

estos casos es conveniente informar al paciente del acortamiento resultante, que ser de 5 a 10 mm, as como de la desaparicin de movimiento articular. Antes debe confirmarse la existencia de una integridad articular del resto del eje (1,3,4). La estabilizacin de la artrodesis puede hacerse con cualquier tipo de implante que garantice la fusin sea. La descripcin de los mismos se hace en el punto 5 de la tcnica quirrgica)).
-

1. El acceso puede hacerse dorsal o

medial. En el caso de utilizar la va dorsal, la incisin debe extenderse desde la mitad de la falange proximal hasta 3 o 4 cm a distal de la articulacin. 2 . El tendn extensor se separa medial o lateralmente. La cpsula debe abrirse para exponer la articulacin. 3. El extremo proximal de la falange proximal y del metatarsiano queda expuesto, resecndose stos en unos 7 mm, bien mediante un corte rectilneo o arciforme. 4. Si el corte-esrecto, es importante que la osteotoma falngica sea perpendicular a la difisis de la falange proximal. El extremo distal del metatarsiano debe seccionarse de forma similar al de la falange y paralelo a sta, para as facilitar la posicin de la artrodesis (fig. 24-6A y B). Se puede optar tambin por utilizar fresas o escariadores de diseo especial, que penniten tallar las superficies seas de forma cncava y convexa. En este caso se debe proceder de la siguiente manera:

1. Incisin estrictamente dorsal, apertura de la cpsula y exposicin de los extremos articulares. 2. Se pasa una aguja de Kirschner por el centro de la falange, que servir de gua a la fresa convexa (fig. 24-6C1);se hace girar hasta lograr la reseccin completa del cartlago (fig.24-6C2)y exposicin de hueso.

3. Con el metatarsiano se procede de la misma manera (fig. 24-6C3) hasta lograr la reseccin total del cartlago, utilizando en este caso la fresa cncava del mismo nmero que su homloga (fig.24-6C4). 4. A continuacin se adaptan las dos superficies seas mediante anclaje recproco, permitiendo situar el dedo en posicin fisiolgica para la artrodesis. 5. La estabilizacin de la artrodesis puede hacerse mediante osteosntesis con miniplacas semitubulares, con efecto de compresin y placas de diseo especfico (fig. 24-6D1) (4,6,7). Tambin se pueden utilizar dos tornillos de 3,5 o 2,7 mm, con efecto de traccin y compresin interfragmentaria (fig. 24-6D2). Los tornillos canulados o de doble rosca proximal y distal tienen tambin una indicacin precisa, bien solos, o como combinacin con placas o grapas (fig. 24-6D3). 6. La piel debe cerrarse con puntos sueltos de 000, utilizando un vendaje compresivo o una frula posterior de escayola durante 15 das. A continuacin se retiran los puntos y despus se comprueba radiogrficamente la estabilidad de la artrodesis. 7. Se autorizar la ma cuatro puntos utilizando un gico de suela dura y dos ba las 12 semanas ya pueden obs radiolgicos de consolidacin, autorizar la marcha completa (

C I R U G ~ ADE L A S S E C U E L A S

TECNICAS QUIRRGICAS E N ClRUGA

DEL P I E

F I G . 2 4 - 6 iA. Acceso dorsal a la articulacin metatarsofalngica. Posteriormente se incide la cpsula articular y se expone la articulacin. B. Si el corte de las superficies articulares es rectilneo, deben hacerse paralelos para permitir el contacto entre las superficies seas y evitar desviaciones secundarias. C l . Utilizacin de escariadores especiales (Coughlin). Se procede a hacer el fresado con motor giratorio. El escariador gira sobre una aguja de Kirschner introducida previamente. C2. Superficie sea libre de cartlago articular en la falange. C3. Debe utilizarse siempre el mismo tamafio para fresar la superficie articular del metatarsiano. El fresado se hace sobre una aguja de Kirschner implantada a modo de eje. C4. Estado final del metatarsiano exento de cartlago articular. DI. Miniplaca implantada dorsalmente. D2. Colocacin y disposicin si se quiere estabilizar la artrodesis con 2 tornillos. D3. Estabilizacin combinada con grapa o miniclavo-placa a la que se asocia un minitornillo que evita el desplazamiento dorsal o plantar.

F IG . 2 4 - 7 i A. Secuela de ciruga primaria de un hallux valgus. Artrodesis metatarsofalngica con grapa de compresin mecnica, a la que se asoci una alineacin metatarsal. B. Antepi reumtico. Artrodesis metatarsofalngica estabilizada con miniclava-placa a la que se asocia un minitornillo para evitar desplazamiento dorso-plantar. C . Secuela de ciruga de hallux valgus. Inestabilidad articular con hallux varus. Artrodesis metatarsofalngica estabilizada con miniplaca.

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COMENTARIOS

0 n 02

lo0 de valgo y 1 5 O de dorsiflexin para facilitar el despegue.

COMPLICACIONES

Los tornillos utilizados para lograr una compre5 sin interfragmentaria deben implantarse desde la cortical medial del metatarsiano a la falange proximal, asegurndose siempre una buena posicin de la artrodesis. El tornillo tambin puede ser colom 8 cado plantarmente en el centro de la articulacin. + Las placas deben situarse en la zona dorsal, adapQ 9 ' i tadas y con ligero pretensado, para obtener una compresin axial entre las dos superficies seas 3 B [fig. 24-8).El dedo debe quedar en una posicin de
5 8
-

'

Deben incluirse el retardo de consolidacin y la seudoartrosis, debindose reintervenir entonces modificando el tipo de fijacin metlica con la finalidad de estabilizar nuevamente la artrodesis y, opcionalmente, aportar injerto seo. Si la alineacin de los componentes seos queda en dorsiflexin exagerada, aparecer entonces difi-

TCNICAS QUIRRGICAS

EN CIRUGIA DEL PIE

Artrodesis por elongacin con interposicin sea

La placa debe ser colocada en el dorso, F IG . 2 4 - 8 dejando 1 o 2 mm de separacin con las superficies seas a nivel de la artrodesis. Posteriormente se implantan los 2 tornillos distal y proximal. A continuacin se atornillan los dos centrales. As, mediante el pretensado de la placa se logra un efecto de compresin axial.

Esta tcnica tiene indicacin para los pies dolorosos como consecuencia de secuelas por fracaso de ciruga de hallux valgus, por excesiva reseccin de la falange proximal (fig. 24-91 o de la cabeza metatarsal, o tras retirada de una prtesis (2,s). En estas circunstancias, el primer dedo est excesivamente acortado, con grave insuficiencia del primer radio y, consecuentemente, dificultad para el despegue del pie, lo que condiciona una metatarsalgia por transferencia al segundo y tercer metatarsianos. La finalidad de esta intervencin es recuperar la longitud del primer dedo y del primer radio, normalizando el apoyo interno. De esta manera desaparecer la sobrecarga de los radios medios y la metatarsalgia.

cultad para calzarse, lo mismo que si, por el contrario, ha quedado una excesiva flexin plantar. De igual forma, un excesivo varo o valgo puede dificultar la marcha y, consecuentemente, provoca la aparicin de dolor permanente. Debe tenerse en cuenta y evitar la seccin tendinosa del extensor, del flexor o de ambos, dado que esta situacin impedira el movimiento de la falange distal, fundamental en este caso para realizar' el despegue.

OBSERVACIONES

La tcnica se realiza en tres tiempos: el primero, de limpieza articular e implantacin de un minifijador externo que permita elongacin. El siguiente tiempo es el de elongacin progresiva y creacin de un espacio real. Por ltimo, un tercer tiempo, en el que se intercala un injerto seo autlogo que permite recuperar la prdida de sustancia sea y la longitud del radio.

Acortamiento excesivo de la falange proxiF 1G . 24 - 9 mal. Esta situacin condiciona un dedo .pndulo. sin fuerza para el despegue.

C I R U G ~ ADE L A S S E C U E L A S

Primer liempo:

. .

1. Mediante abordaje media1 dorsal de unos 6 cm se procede a la extirpacin del tejido cicatricial interpuesto, resecando todo vestigio de hueso necrtico o desvitalizado hasta zona sangrante. 2. A continuacin se coloca un minifijador externo, fijndolo al metatarsiano y al resto de la falange. Despus se inicia la elongacin unos 3 o 4 & u n (fig. 24-10A).

Segundo tiempo Pasadas 48 h se comienza la elongacin del dedo, mediante el tornillo graduado del minifijador a razn de 1 mm diario durante 15 das. Es conveniente realizar un estudio radiogrfico al finalizar la misma y compro--bar si se han obtenido los 20 mm que habi* .tualmente necesitan estos pacientes para normalizar la longitud del primer (fig. 24-10B). Tercer tiempo:
1. Por el mismo acceso quirrgico se procede a limpiar los restos del hematoma y tejido fibroso.
A

1 .

i 4

2. Se o t ~ t i r n c entonces uii ii~jerto corticoespoiijoso de 20 x 10 iiim de c:icsta ilaca, as como injerto esponjoso. 3. Este ltimo se coloca a modo de lecho en ambas superficies seas. 4. A continuacin se intercala el injerto corticoesponjoso, de forma que quede a presin. 5. Una vez comprobada la estabilidad del mismo, se comprime con el minifijador para estabilizar el montaje (fig. 24-10C). 6 . Debe confirmarse entonces que el injerto queda estable e intercalado correctamente entre la falange y el metatarsiano (fig. 24-10D). 7. A continuacin se abre la isquemia y se comprueba el normal sangrado de hueso y partes blandas. Slo entonces se proceder a cerrar la piel. 8. Dos semanas despus se retiran los puntos y se realiza un control radio&5gico. En funcin de la capacidad del paciente, puede autorizarse un apoyo controlado con dos bastones utilizando un zapato posquirrgico. 9. A las 8 semanas se comprueba radiogrricamente la integracin del injerto y se retira . el fijador externo, autorizando el apoyo contro% 4 lado con ayuda de un bastn. A las 12 semanas se retiran los apoyos y se autoriza la utilizacin de calzado normal. A los 6 meses la integracin del injerto es absoluta (fig. 24-11].

:olocacin de un minifijador y primera A. Primer tiempo: exresis del tejido necrtico y fibroso interpuc elongacin. B. Elongacin a razn de 1 mm diario hasta 20 mm. C . Colocacin de un injerto intercalar corticoesponjoso de 20 x 10 mm y compresin del mismo mediante el minifijador. D. Comprobacin de la ubicacin y estabilidad del injerto antes de cerrar las partes blandas.

F I G . 2 4 - 10

F I G . 2 4 - 11 Caso clnico. Obs6 :la integracin absoluta del injerto, la normalizacin de la longitud del primer radio y de la frmula metatarsal.

C I R U G ~ AD E L A S S E C U E L A S

6.
1. Adelaar RS. Disorders of the great toe. Monograph series.

7.

AAOS, 1997. 2. Elaut W, Falliner A. Artrodesis de distraccin e interposicin de la base del primer dedo del pie. Tec Quir Ortop Traumatol 1997; 6: 123-133. 3. Couglin MJ. Arthrodesis of the first metatarsophalangeal joint with mini fragment plate fixation. Orthopaedics, 1990; 13: 1037-1044. 4. Couglin MJ, Ahdo RV Arthrodesis of the first metatarsophalangeal joint with vitalium plate fixation. Foot Ankle Int 1994; 15: 18-25. 5. Gracchiolo A, Pearson S, Kitaoka H, Grace D. Hinfoot arthrodesis in adults utilizing a dowel graft technique. Clin Ortoph 1990; 257: 193-203.

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Ciruga de las infecciones seas

M. Pons Cabrafiga

Localmente, el pie es asiento de macrotraumatismos, como aplastamientos, fracturas abiertas o cerradas, producidas en la mayora de casos, por accidentes de circulacin o laborales y microtraumatismos, como pueden ser picaduras, punciones accidentales, rozaduras, etc., que actan como causas desencadenantes de infecciones en el esqueleto del pie (6,7).Estos procesos infecciosos se observan con relativa frecuencia en pies diabticos o neuropticos y tienen tendencia a hacerse crnicos, con lo que a veces se complica el pronstico (1,3,4). Las localizaciones ms frecuentes son el calcneo y la cabeza de los metatarsianos. Las ostetis u osteoartritis del pie se han clasificado de distintas maneras. Podemos diferenciar las 8 6 de causa hematgena (ms frecuentes en recin 8 nacidos y poca infantil),las pigenas (producidas 9 mayoritariamente por el Staphylococcus aureus y Pseudornonas aureginosa, la tuberculosa y las producidas por hongos (6)y levaduras. ' " En este captulo no se van a desarrollar los i principios bsicos del tratamiento de las ostetis o
L

artritis de los huesos del pie, ya que dicho tratamiento no difiere, en general, del que debe aplicarse a otras infecciones osteoarticulares del organismo; es decir, tratamiento antibitico especfico y ciruga con desbridamiento cuando se precise. Tampoco van a especificarse las distintas tcnicas de amputacin en los casos de ausencia de otra solucin teraputica ya que se describen en el captulo 26, Arnputaciones. Se expone, pues, el tratamiento quirrgico de tres procesos infecciosos con una alta tasa de incidencia en la patologa del pie.

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i-

TRATAMIENTO DE LA PUNTURA PLANTAR

INDICACIONES

E:
O

Es una lesin relativamente frecuente que aparece como consecuencia de una herida en la regin plantar, producida por un objeto punzante y que evoluciona en algunos casos de forma trpida y dolorosa. Estos casos exigen tratamiento quirrgico para evitar complicaciones posteriores.

T C N I C A S Q U I R R G I C A S EN C I R U G ~ AD E L PIE

Tcnica auirrrrica

. Con el paciente en decbito prono o supino, dependiendo de la zona de la herida, se procede a la limpieza de sta y zona perilesional con suero salino y jabn y, posteriormente, a la desinfeccin con solucin yodada. 2. Se realiza exploracin de la lesin bajo anestesia local (lidocana 0,5 %, mepivacana 0,5-1 %, bupivacana 0,25-0,5%) y se practica un desbridamiento, que debe ser amplio, con exresis de tejido necrosado, cuerpos libres, etc., hasta tejido sano sangrante. A continuacin se cubrir la lesin con apsito y vendaje. 3. Profilaxis antitetnica con vacunacin

.. No administrar antibiticos si la herida es reciente y no presenta signos inflamatorios. En el caso de que el tiempo transcurrido desde la puntura sea superior a 24 h y de que el pie presente signos inflamat o r i o ~ iniciaremos , entonces tratamiento emprico con antiseudomonas jciprofloxacide estas no, ofloxacino) ya que la mayo~a heridas suelen producirse a travs del calzado y el germen ms frecuentemente aislado es Pseudornonas aeruginosa. Es fundamental remitir muestras para estudio microbiolgico si se sospecha un proceso infeccioso antes de iniciar el tratamiento, para identificar el germen y su sensibilidad

a RECOMENDACIONES

Deben darse instrucciones al paciente relativas a los signos de alarma de la infeccin. Insistir en el reposo de la extremidad y realizar un control ami bulatorio a las 24-48 h, continuando las curas peridicas hasta la evolucin favorable del proceso. No debe olvidarse hacer un estudio radiogrfico simple para la deteccin de cuerpos extraos.

de Wagner). Sin embargo, esta clasificacin no hace referencia a factores sobreaadidos, como la infeccin o la isquemia. Por ello se han propuesto diferentes clasificaciones, como la de la Universidad de Texas, que diferencia cuatro grados segn su profundidad y se aade otra variable ante la presencia de infeccin, isquemia, o ambas:
1. Grado O: Lesin pre o postulcerativa epitelizada. 2. Grado 1: Lesin superficial sin afectacin de tendn, cpsula o hueso. 3. Grado 11: Lesin que penetra en tendn o cpsula. 4. Grado 111: Lesin que penetra en hueso o articulacin.

El xito del tratamiento de las lceras plantares depende de varios factores. Debe mejorarse en lo posible el estado nutricional e inmunitario del paciente y controlar bien los niveles de glucemia en pacientes diabticos. La zona lesionada debe tener una perfusin suficiente para lograr su cicatrizacin. Si el aporte sanguneo est disminuido, puede ser necesaria una intervencin quirrgica para aumentar la perfusin de la extremidad isqumica ya que sta, junto con la infeccin, son los dos factores que en mayor medida condicionarn la evolucin de dichas lceras y de la misma extremidad. Se han clasificado en seis grados, segn la profundidad o extensin de la lcera [clasificacin

Sin isquemia ni infeccin. B. Con infeccin. C. Con isquemia. D. Con isquemia e infeccin.
A.
i :

INDICACIONES

1. lceras plantares en pies diabticos. 2. lceras plantares en pies neuropticos (figura 25-1).

C I R U G ~ AD E L A S I N F E C C I O N E S S E A S

F 1 G. 2 5 1

i lceras plantares

en pies neuropticos.

Procedimiento

Debe iniciarse con una historia y exploracin general del paciente (tiempo de evolucin de la diabetes, tipo, controles de glucemia, fondo de ojo, tabaquismo, comorbilidad, etc.] antes de la exploracin propia de la lesin. En la lcera debemos evaluar la localizacin, profundidad, lceras previas, etc. Es imprescindible realizar u n estudio neurolgico de sensibilidad vibratoria, tacto y presin, y un estudio vascular con determinacin de pulsos, eco-Doppler, presin transcutnea de oxgeno, as como radiologa convencional.

F I G . 2 5 2 i A. lcera plantar en un pie diabtico afectado de artropata de Charcot. B. Aspecto de la planta despus del desbridamiento quirrgico. C. Aspecto final del pie despus de curas repetidas con suero fisiolgico y miel.

BIOPSIA

En especial cuando la lcera aparece e n una localizacin atpica o si es crnica, para descartar degeneracin neoplsica de sta.
4

El nico mtodo que ha demostrado efectividad es el desbridamiento quirrgico con o sin anestesia, que debe ser amplio y agresivo hasta llegar a tejido vivo sangrante jfig. 25-ZA y B). No hay pruebas de la $ eficacia del desbridamiento enzimtico (enzimaspro: teolticas tpicas), ni del mecnico [curas hmedasj 3 -B aunque pueden utilizarse como terapia de refuerzo de la ciruga. a .
" , *
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CIERRE

4 a 0

CULTIVOS

El frotis con escobilln de la lcera n o es satisfactorio y suele conducir a resultados errneos. : : Debe hacerse un curetaje de la base de la lesin o 3 o una puncin-aspiracin del fondo de la misma.
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V)

Casi siempre es secundario, con curas y vendajes repetidos. La cura hmeda macera demasiado los bordes de la herida y los agentes tpicos astringentes o bactericidas suelen ser citotxicos para las clulas sanas. Se hace limpieza con suero salino hipertnico a presin y se cubre con miel ( f i g .25-2C) o pasta de azcar ( h a y estudios m u y alentadores con factores de crecimiento para la cicatrizacin de las heridas -Becaplermin- que todava n o se ha comercializado e n Espaa). En el mercado se presentan distintos productos con actividad epitelizante sin estudios concluyentes.

En las lceras clnicamente no infectadas, sin signos inflamatorios, se har seguimiento y control ambulatorio del paciente. Los antibiticos estn contraindicados. La infeccin que no amenaza la extremidad con signos inflamatorios locales debe tratarse de forma ambulatoria. La ciruga es opcional. La infeccin suele estar causada por cocos grampositivos y se aconseja tratamiento antibitico con cefalexina, clindamicina o amoxicilina ms cido clavulnico. La infeccin que amenaza la extremidad con celulitis mayor de 2 cm, linfangitis, fluctuacin, necrosis, gangrena, etc., representa un riesgo vital para el paciente. Se har ingreso hospitalario y ciruga de urgencia con desbridamiento o amputacin ms o menos radical. Deben emplearse antibitico~ de amplio espectro, como imipenem, vancomicina ms aztreonam o clindamicina ms fluoroquinolona. En las osteomielitis debe extirparse el hueso infectado, siguiendo tcnicas regladas de reseccin parcial o total hasta hueso sano y vascularizado. Tratamiento antibitico durante 6 semanas.
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carga en esta zona mediante ortesis o calzado especial o a medida. Es necesario instruir a estos pacientes en el cuidado de la piel y uas, higiene, control de glucemias e identificacin de signos de alarma. Es obligado un seguimiento continuado. En casos de insuficiencia arteria1 debe solicitarse la valoracin del cirujano vascular por la posibilidad de efectuar un by pass para evitar las complicaciones por isquemia.

La osteomielitis crnica del calcneo es una afeccin poco frecuente y de tratamiento difcil [ 7 ) ,en la que la teraputica con antibiticos y los desbridamientos locales son insuficientes. En estos casos, generalmente de larga evolucin, deben hacerse resecciones parciales o extirpacin completa del calcneo para obtener buenos resultados.
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1
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INDICACIONES

RECOMENDACIONES

Despus del desbridamiento y cierre de la lcera es fundamental evitar el aumento de presin o

1. lceras crnicas de taln con afectacin del calcneo. 2 Ostetis traumticas o posquirrgicas del calcneo. 3. Ostetis diabticas (2,5,7).

1
1

1. El paciente estar preferiblemente bajo anestesia regional intradural y en decbitoprono con saco o almohada debajo de la pierna. 2. Se realizar una incisin media1 y longitudinal que se inicia a unos 10 cm por encima del taln y se extiende hasta la planta del pie englobando el trayecto fistuloso, si existe [fig. 25-312 y B). En pacientes con lceras o fstulas cronificadas debe remitirse dicho tejido para estudio anatomopatolgico para descartar degeneracin neoplsica aadida. 3. Posteriormente, se procede a realizar la divisin del tendn de Aquiles y la separacin de los tejidos blandos y del flexor plantar cor-

to, que continan adheridos al tejido subcutneo y piel. 4. A continuacin se separa el calcneo de sus inserciones musculares, ligamentosas y aponeurticas, con bistur y periostotomo. Deben preservarse los tendones peroneos en su cara lateral y el paquete vasculonervioso tibial y los tendones del tibial posterior, flexor comn y flexor propio del primer dedo en su cara medial. 5. Seguidamente se seccionan los ligamentos subastragalinos y calcaneocuboideos y se extrae la totalidad del calcneo (figs. 25-4A-D). 6. En caso de optar por una calcanectoma parcial, la reseccin se realiza con osteo-

CIRUG~A DE LAS INFECCIONES S E A S

tomo, en sentido oblicuo, de dorsal a plantar y de detrs adelante. Debe considerarse que la primera reseccin suele ser insuficiente y que las recidivas del proceso sptico se deben a la persistencia de tejido ostetico, que no se ha retirado en su totalidad. Por ello, en la mayora de ocasiones debemos realizar resecciones sucesivas hasta alcanzar tejido sano. 7. Deben revisarse las superficies articulares subastragalina y cuboidea, y de las partes blandas, para no dejar fragmentos libres.

8. En el supuesto de que se forme una cavidad, sta debe rellenarse para evitar la aparicin de espacios muertos que favorecen la sobreinfeccin. Aconsejamos el empleo de colgeno con gentamicina, que consigue altas concentraciones antibiticas locales en las primeras 72 h y no precisa de una nueva intervencin para su extraccin. 9. Se suturan los planos profundos tras soltar la isquemia y se hace una hemostasia cuidadosa. Despus de la colocacin de drenaje aspirativo se sutura la piel y se coloca un vendaje compresivo.

RECOMENDACIONES

Antes de realizar dicho procedimiento, debe valorarse el estado circulatorio de la extremidad con un eco-Doppler o determinacin de la presin transcutnea de oxgeno para evitar complicaciones isqumicas postoperatorias. El tratamiento antibitico no debe iniciarse hasta haber tomado varias muestras profundas para estudio microbiolgico. Hay que evitar en lo posible las muestras tomadas por frotis de la fstula mediante escobilln. La mayora de las infecciones son causadas por Staphylococcus aureus y Pseudomonas aevuginosa. El tratamiento antibitico emprico que se aconseja es vancomicina ms fluoroquinolona. Se realiza una cura postoperatoria a las 24-48 h con retirada del drenaje, deambulacin asistida
A

con bastones ingleses hasta la cicatrizacin completa y retirada de la sutura no antes de 15 das. Posteriormente, estos pacientes deben ser valorados por un tcnico ortopdico para la confeccin de

V, F I G . 2 5 - 3

i A. Incisin en la cara posterior del taln para acceder al calcneo. B. Cuando coexista una fstula cro nica, sta debe englobarse en la incisin.

F I G . 2 5 4 i A. Herida por arma de fuego con prdida de sustancia sea despus de una caicanectoma parcial. B. Aspecto radiogrfico despus de realizar la calcanectoma total. C . Calcanetis en paciente diabtico con lcera trpida. D. Aspecto radiolgico despus de realizar la extirpacin completa del calcneo.

TCNICAS

Q U I R R G ~ C A SE N C l R U G i A D E L P I E

una ortesis y calzado apropiado para la deambulacin futura, cuando cese el edema y la inflamacin.
COMPLICACIONES

B I B L I O G R A F ~ A
1. American Diabetes Association: Consensus development conference on diabetic foot wound care: 7-9 april 1999, Boston. Diabetes Care 1999; 22: 1354-1360. 2. Bavarian B, Menndez MM, Weinheimer DJ, Lowery C, Kosanovich R, Vidt L. Subtotal calcanectomy for the treatment of large heel ulceration and calcaneal osteomyelitis in the diabetic patient. J Foot Ankle Surg 1999; 38 (3): 194-202. 3. Fryberg RG, Armstrong DG et al. Diabetic foot disorders. A clinical practice guideline. J Foot Ankle Int 2000; 39 (Suppl 5): 51-60. 4. Levin ME. Preventing amputation in the patient with diabetes. Diabetes Care 1995; 18: 1388-1394. 5. Martini M, Martini-Benkeddache et al. Treatment of Chronic osteomyelitis of the calcaneus by resection of the calcaneus. J Bone Joint Surg 1974; 56-A: 542-548. 6. Nez-Samper M, Llanos Alczar LE Biomecnica, medicina y ciruga del pie. Barcelona: Masson, 1997. 7. Viladot R, Pons M, Gonzlez JC, Coba J. Les calcanectomies: A propos de onze cas. Med Chir Pied 1999; 16: 767-771.

La complicacin ms grande es la recidiva del proceso sptico, que obliga a una calcanectoma total [si la inicial era parcial] o una amputacin a nivel del tercio medio de la pierna.
r COMENTARIOS

En los casos de calcanectoma parcial existe un porcentaje bastante elevado [del 30 al 50 %] de recidiva de la ostetis por reseccin insuficiente de hueso. Por lo tanto, y debido al buen resultado funcional y a la deambulacin con ortesis y calzado apropiado, se recomienda la calcanectoma total cuando la ostetis no est muy bien delimitada.

Amputaciones
J. M. Curto Gamallo, X.

Mart i Oliva, E. Espinar Salom

INDICACIONES

1AMPUTACI~NDEL PRIMER RADIO

J. M. Curto Gamallo

La decisin de amputar un miembro o parte de l, pese a los avances obtenidos frente a la infeccin, problemas vasculares, traumatismos, etc., debe ser tenida en cuenta en diversas ocasiones j4), por lo que es fundamental obtener un nivel biolgico de amputacin, entendiendo como tal el nivel funcional ms distal, compatible con un razonable potencial de cicatrizacin. La perfusin o flujo arteria1 de los tejidos es un factor determinante a la hora de valorar el nivel de amputacin, porque de l depender, sin duda, el xito o el fracaso de la intervencin. En el nivel de amputacin la piel debe estar libre de lesiones abiertas. No deben existir supuracin, ni infecciones o inflamaciones en los tejidos blandos del rea de amputacin. . C En otros casos, como en los pacientes diabticos, debe conseguirse, ms que un nivel biolgico, un c nivel ortsico que garantice un buen mun apto para utilizar una ortesis.
c .

La amputacin del primer segmento va a originar una grave disarmona en el antepi, alterndose la marcha tanto en su fase de apoyo y de empuje, como en la de bipedestacin. Esto no ocurre con la amputacin de alguno de los radios centrales. La precaria vascularizacin del dedo gordo en relacin al resto del antepi hace que la amputacin del primer radio sea relativamente frecuente (19).
%"

INDICACIONES

1. Gangrena isqumica de la regin interna del pie. 2. Mal perforante plantar del primer radio muy evolucionado. 3. Artritis sptica evolucionada de la primera articulacin metatarsofalngica. 4. Osteomielitis del primer metatarsiano. 5. Fractura abierta del primer metatarsiano con grave compromiso vascular irreparable. 6. Ciertos tumores del primer metatarsiano.

TCNICAS

QUIRRGICAS E N C I R U G ~ A DEL PIE

Acceso dorsal
1. Colocacin del paciente en decbito. 2. Abordaje dorsai (fig. 26-1A) del antepi centrado sobre el primer metatarsiano. Antes de llegar a la altura de la articulacin metatarsofalngica, bifurcacin lateromedial (4)o extensin hacia plantar en forma de raqueta, respectivamente. 3. Se efecta el diseo de los colgajos del mun en boca de pez, de dorso a planta o de planta a dorso. Se abre la cpsula y se completa la desarticulacin. 4. Los colaterales nerviosos y los tendones, tanto extrnsecos como intrnsecos, deben ser traccionados, seccionndolos a bistur, lo ms proximal posible. Exresis de los sesamoideos. 5. Hemostasia por ligadura de los pedculos 1). vasculares, evitando la electrocoagulacin (1 6. Prolongacin de la incisin hacia proximal, incidir el periostio liberando el primer

etatarsiano por su cara superior, inferior, lateral y medid. 7. Osteotoma metatarsiana proximal con sierra oscilante, dirigida de medid a lateral y de proximal a distal. Los bordes de la osteotoma deben ser romos para evitar el conflicto con los tejidos de cobertura (18). 8. Cierre de la herida en un so1.o plano co sutura no reabsorbible, sin que los pu queden a tensin. 9. Vendaje compresivo del pie.

1. Abordaje medial arciforme (fig. 26-1B dista1 al primer metatarsiano, con extensi dorsal y plantar. 2. Obtencin de un colgajo que recubra mun. 3. Se efectan los mismos pasos quirr cos que con la tcnica de acceso dorsal.
<'

F I G. 261 i A. Incisin dorsal centrada sobre el primer metatarsiano a la altura de la articulacin metatarsofalngica. Se preparan los colgajos en boca de pez. B. Abordaje media1 arciforme, con extensin dorsal y plantar. C. Incisin en boca de pez que permite prolongarse por el dorso del metatarsiano. Necrosis del primer dedo, que requiere la amputacin del primer metatarsiano. D. Incisin y colgajo plantar para la amputacin de la falange distal. E. El colgajo plantar se abate a dorsal, haciendo una sutura sin excesiva traccin de la piel plantar.

m Amputacin del primer dedo

y de la falange dista1
La indicacin para realizar esta amputacin incluye la gangrena isqumica, osteomielitis y traumatismos abiertos con dudoso resultado posquirrgico.

comienza mediante una incisin en e boca de pez 1%. 26-1C y D) o con co de dorso a planta o de planta a dorso, se ac e a las estructuras tendinosas que deben s ccionadas de forma que permitan una entre los flexores y el extensor . A continuacin se desarticula la falang a nivel de la cabeza metatarsal o bien se res ca por encima de la base, 5 tal la que se quiere ampute
i

8
#

e realiza la sutura, preferentemen dorsal (fig. 26-lE), comprobando que a 1~ 3 minutos sangra el mun y se ha vascularizado. De no ser as, es conveniente proceder a ampliar la amputacin hasta la zona vasci lanzada. Deben evitarse las suturas a tensii Es preferible dejar los bordes sin suturar bien con una sutura de aproximac

RECOMENDACIONES GENERALES

1. Si la etiologa lo permite, debe evaluarse previamente la existencia de malnutricin mediante la constatacin de niveles de albmina srica inferiores a 3 gidl o de protenas totales inferiores a 6 g/dl, y de dficit inmunitario si el recuento linfocitario absoluto es inferior a 1.500 (6). Conviene valorar tambin el flujo arteria1 mediante eco-Doppler y saturacin de oxgeno con el pulsioxmetro (7). 2. Salvo en la patologa tumoral y en las malformaciones congnitas, evitar el manguito de isquemia. 3. Al efectuar la incisin hay que intentar conseguir un amplio colgajo plantar bien irrigado para tener una mejor cobertura. Es importante evitar disecciones innecesarias, procurando que los colgajos sean de espesor total. 4. En los pacientes traumticos, adems de la irrigacin, hay que valorar la zona de piel plantar que est correctamente inervada para decidir el ni: vel de amputacin sea (10).No hay que olvidar 3 g que puede existir otra factura por encima de la ~g - zona de amputacin (14). f 5. En los casos de enfermedad vascular, infeccin o traumatismo es preferible efectuar la ligan dura de los vasos a la electrocoagulacin. L 4 6. Evitar en el espacio intermetatarsal la lesin 10 i de las arterias colaterales plantares y dorsales del 3 segundo dedo, as como la anastomosis entre las 2 arterias pedia y plantar del metatarso.

7. En el caso de haber un proceso infeccioso agudo, efectuaremos en primer lugar el drenaje, con la colocacin de una irrigacin y cierre parcial con puntos de aproximacin. Cuando las condiciones locales lo permiten, se pasa a la amputacin reglada. 8. Si se precisan injertos cutneos es mejor reservarlospara superficies que no soporten carga (10). 9. Realizar una cura postoperatoria a las 24-48 h, dependiendo de cmo est el apsito y retirar el drenaje si lo hubiera. 10. Deambulacin en descarga hasta que la herida haya cicatrizado. 11. En la primera fase suele utilizarse calzado con el antepi abierto hasta controlar el edema postoperatorio. 12. Adaptacin de uiia plantilla con relleno de la zona amputada y un fleje metlico longitudinal junto con calzado amplio y cmodo (20).
s COMPLICACIONES

Precoces: hematoma, dehiscencia de la herida, retraso de la cicatrizacin, necrosis de los bordes de la incisin, gangrena del mun de aniputacin, infeccin de la herida, edema, dolor en la zona de la herida o en el dedo amputado (dedofantasma), contracturas articulares y depresin. Tardas: problemas cutneos como abrasiones, ampollas, ulceraciones, eczemas, dermatitis de contacto, foliculitis y quistes epidermoides,prominencia del mun seo, espolones seos y neuromas (13).

AMPUTACI~NDE UN RADIO CENTRAL Y DEL QUINTO RADIO J. M. Curto Gamallo a

INDICACIONES

1. Gangrena isqumica de un dedo central del pie o del quinto dedo. 2. Mal perforante plantar de un radio central muy evolucionado.

3. Artritis sptica evolucionada de las articulaciones metatarsofalngicas. 4. Absceso profundo del centro del antepi con necrosis de la musculatura intrnseca. 5. Osteomielitis de un metatarso central o del quinto. 6. Traumatismo localizado en la regin central del pie con lesin arteria1 irreparable. 7. Algunos tumores de un metatarsiano central.

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pino. _ s-;-.-c m i _ 2 . Abordaje dorsal (fin. 26-2A-Cl del antepi centrado sobre el metatarsiano objeto de la exresis y antes de llegar a la altura de la articulacin metatarsofalngica, se divide la incisin a ambos lados del dedo, en forma de raqueta, para unirse en el dorso. Si es el quinto radio, se realiza una inci- ' sin longitudinal en el borde externo, que se ' prolonga por el espacio interdigital, para la pla111~. F roscguir . . . . por . . . . . . . .. ' t
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11

Seccin de los extensores lo ms proximal posible, capsulotomia metatarsofalngica, seccin de flexores y desarticulacin del dedo. 4. Los colaterales nerviosos deben ser traccionados y seccionados a bistur lo ms roximalmente posible. 5. Ligadura de los pedculos vasculares. 6. Reseccin de, por lo menos, los dos tercios distales del metatarsiano, efectuando una osteotoma transversal con sierra oscilante y ando los bordes romos (18). 7. Cierre de la herida en un solo plano con tura no reabsorbible, sin que puntos - los . queden a tensin. %---~=.:.:~*:*?~~r$,~.<~-. 8. Vendaje compresivo del p i ~ ..+ . ~~ yg & +; ~@ ?.~ & ah $~ : , ~
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F IG. 2 6 - 2 iAmputacin de los radios central y quinto. A. Abordaje dorsal en forma de raqueta para el central y rectilneo para el quinto. B. Amputacin a nivel de la base metatarsal. C. Detalle de incisin arqueada o en Y si se trata slo de una desarticulacin metatarsofalngica.

AMPUTACIONES
i RECOMENDACIONES

Idnticas a las de amputacin del primer radio, con la excepcin de que este tipo de ciruga no suele requerir la aplicacin de una plantilla (20).
r COMPLICACIONES

Enfermedad vascular perifrica (la diabetes es la ms frecuente]. 2. Traumatismos. 3. Tumores. 4. Infeccin crnica. 5. Deformidades congnitas y adquiridas.
1.

Idnticas a las de amputacin del primer radio.

PI

COMENTARIOS

La amputacin de un radio reseca el dedo y parte o la totalidad del metatarsiano correspondiente (191,debiendo tenerse en consideracin la edad del paciente, su estado general, la extensin de la gangrena y la presencia de infeccin puesto que son factores pronsticos. Cuando se consideran estos factores antes de la intervencin, suele obtenerse un mejor resultado (11).
Con l a colaboracin den. J. Guiral Eslava.

m AMPUTACI~NA NIVEL
DE LA ARTICULACI~N DE CHOPART

X.Mart iOliva
Si el nivel lesiona1 es ms proximal o si no disponemos de un colgajo plantar amplio, no podemos realizar la amputacin a nivel de la interlnea de Lisfranc y, por lo tanto, tenemos que utilizar un nivel ms posterior; para ello podemos utilizar la articulacin calcaneocuboidea y la astragaloescafoidea, o interlnea de Chopart. Como en otras amputaciones del pie, las causas, en orden decreciente de frecuencia, son:

La amputacin a nivel de Chopart se utiliz frecuentemente, pero en la actualidad tiene menos indicaciones. El principal problema es la cada en equino del mun, imposible de corregir con calzado ortopdico. La potencia del tendn de Aquiles impulsa el calcneo en flexin plantar (1).Para evitarlo, podemos asociar una artrodesis tibiotarsiana que impide su cada. Por el contrario, el alargamiento del tendn de Aquiles asociado a una reinsercin de tendones flexores dorsales (tibial anterior, transferencia del tibial posterior], no evita el problema. La panartrodesis incluso puede realizarse segn la evolucin del paciente al cabo de meses o aos (16). La fuerza del trceps ocasiona un equino varo del retropi y, a pesar del trasplante de los msculos extensores, es difcil de compensar. Este equino produce un apoyo sobre la extremidad distal del calcneo y astrgalo, y aparecen ulceraciones a este nivel. Por lo tanto, es muy importante asociar a la amputacin de Chopart, la artrodesis tibioastragalina. Esta tcnica permite incluso la deambulacin sin ninguna prtesis o calzado especial. La artrodesis de la articulacin subastragalina no se realiza sistemticamente, a pesar de que algunos autores la practican siempre asociada a la fusin del tobillo.

TCNICAS

Q U I R R G I C A S EN C I R U G ~ A D E L P I E

cnica quirri
e realizan dos co1,gaios " & & $ -;*Trocede) : y la sntesis de ste sobre la tibia, a - - cutneos, a la manera de Adams. La artrodesis se fija a dorsal y otro plantar, lo ms distales posible 2 y al finalizar la intervencin se recortan si es ecesario (fig. 26-3A). < ; a ! 2. Se identifican y se sukiran los pedculos -. . , En caso de asociar una artrodesis subastragalina (fig. 26-3C),se implanta un clavo endovasculares del tibial anterior y del tibial posmedular, introducido por la cara inferior del x<<, terior. calcneo, que estabiliia la tibioastragalima y la 3. A partir del escafoides tarsiano se secsubastragaiina. Al suturar la piel procuraremos '@ cionan los tendones extensores, el pedio y el que la cicatriz sea completamente dorsal y que @ tibial anterior y se despegan de la superficie la piel plantar cubra en su totalidad la extre-% ; sea hasta diferenciar la interlnea tibiotarsiaggi s . * . . " na, visualizando las interlneas de Chopart y midad distal del astrgalo y del calcneo. ; g $ Es de inters resear que la incisin ha de i p del tobillo. . . S lograr un colgajo plantar grande que cubra @ 4. Seccionamos los msculos plantares a toda la porcin anterior del mun. En la # nivel de la incisin cutnea y se van despeSS cara plantar, la incisin llega hasta la difisis 8 3 gando stos hasta llegar a la articulacin de metatarsal, debiendo ser cuidadosos con la @ Chopart. 5. A continuacin, procedemos a la desarvascularizacin e inervacin de este colgajo. & s r ticulacin seccionando con bistur la cpsula Al mismo nivel, seccionamos la musculatura y ligamentos de las articulaciones astragaloescafoidea y calcaneocuboidea (fig. 26-3B). 6. Por la parte anterior resecamos el cartlago de la articulacin tibioastragalina y, por
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F I G . 2 6 - 3 i Amputacin de la articulacin de Chopari. A. Incisin angulada amplia que se inicia en ambos lados. Preparacin de un colgajo dorsal y otro plantar. B. La accin del trceps sural condiciona un equino del mun. C. Artrodesis tibioastragalina y subastragalina mediante osteosntesis endomedular.

AMPUTACIONES
.*

COMENTARIOS

Se han publicado diferentes trabajos que reflejan estudios comparativos con otras amputaciones, para valorar una correcta indicacin de la tcnica de Chopart. Millstein (Id), especialista en accidentes de trabajo, refiere que las amputaciones de Lisfranc y Chopart son mejores que la transmetatarsal. La longitud del pie no es lo ms importante, s lo es lograr una buena cobertura con piel inervada y preferiblemente plantar. Las amputaciones parciales del pie no tienen ms incapacidades que la amputacin de Syme, segn Green y Cary (9).Para Christie (31, los pacientes que tienen en la otra pierna una amputacin tipo Syme se sienten ms confortables con el pie amputado a nivel de la articulacin de Chopart. Debenios recordar que la tcnica de Chopart asociada a la artrodesis tibioastragalina o panartrodesis puede evitar una amputacin de Syme, que siempre representa unos 3,5 cm de acortamiento y ocasiona una dificultad de la deambulacin sin calzado.

DE SYME
X. Mart i Oliva

La amputacin de Syme es una buena amputacin, que se populariz durante la Segunda Guerra Mundial. Es la ms alta de las amputaciones del retropi, muy utilizada en nios, especialmente en las deficiencias congnitas: fbula hemimlica, y en la seudoartrosis congnita de la tibia. Permite un excelente apoyo aunque presenta el inconveniente de ser poco esttica por el volumen de partes blandas que rodean la reseccin sea y crean un mun voluminoso. Otro inconveniente es que la adaptacin entre la extremidad dista1 de los huesos de la pierna y la piel del taln es difcil de fijar, se moviliza y crea problemas de maceracin y ulceracin.

1. Tcnicamente, es ms fcil que Chopart.

Buen mun con un perfecto almohadillado. No requiere artrodesis ni osteosntesis y, por lo tanto, la recuperacin es ms rpida. 4. Ocasiona una dismetra de unos 5 cm y, por lo tanto, claudicacin, pero permite la marcha sin prtesis.
2. 3.

1. La incisin comporta dos colgajos, dorsal y plantar, que llegan a la articulacin de Chopart (fig. 26-4AJ. 2. Se identifican las estructuras vasculalas, se seccionan los elemenla cabeza del asgalo, se ejerce traccin de ellos, se cortan retraccin; se seccionan los rales y los tendones perou
y 0

. Ejerciendo traccin con fuerza del pi

a de la articulacin tibioastragalina haci tina seccionando la part
4. Se seccionan los restos de la parte la

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5. Mediante una fuerte traccin en hiper nsin plantar, visualizamos la cara an del tendn de Aquiles y lo secciona 1de su insercin en el calcne

'roseguimos desinsertando los liga os internos de la articulacin y, final , seccionamos los msculos de la plant; transversalmente, a nivel de la articulacil calcaneocuboidea. 7. La reseccin sea tal y como vemos er el esquema (fig. 26-4BJ es a nivel de la articu lacin tibioperonea, resecando todo el cart lago de la cara inferior de la tibia. 8. Suturamos los tendones flexores co los extensores y el colgajo del taln ha colocarse con precisin por debajo de la tibi 9. El colgajo cutneo plantar llega articulacin de Chopart. El tendn de s suturado a los tendones anteriores cubr a superficie cruenta de la tibia. O. En los nios no se extirpan los malo excepto cuando existen problemas de pre in (231, permitiendo a veces dejar parte de

T C N ~ C A SQ U I R R G I C A S EN C I R U G ~ AD E L P I E

grena o infeccin, puede realizarse la amputacin de Syme en dos tiempos (22).Una valoracin hecha sobre 12 pacientes jvenes con amputacin de Syme, realizada por Birch (2),afirma que ninguno de ellos tuvo problemas para realizar su actividad normal.

AMPUTACI~NTRANSMETATARSIANA E. Espinar Salom

Se trata del nivel ideal para la amputacin del tarso anterior. La conservacin del tercio proximal de los metatarsianos permite mantener equilibrado el pie. Su ortetizacin es fcil y cmoda de llevar. Conserva la longitud del miembro y no compromete en exceso la biomecnica del pie. El mun sustentar slo carga parcial (3,8,17).
a CONDICIONES PREVIAS

F IG . 2 6 - 4 A. Incisin transversal arqueada sobre el dorso del pie. La incisin plantar comienza en ngulo recto con la incisin dorsal, circundando la regin plantar del taln, hasta el origen de la incisin dorsal, la incisin debe llegar a plano seo sin disecar partes blandas. B. Aspecto final de la sutura que debe quedar sin tensin. Si el estado de unin lo permite, a las 6 semanas se eliminarn las orejas de perro,>.El drenajeo tipo Penrose o en <<tejadillo;.> debe ser prctica obligada.

1. La integridad de la circulacin del tarso posterior. 2. La obtencin de un buen colgajo plantar. 3. La reseccin sea debe conservar la frmula metatarsal idnea no seccionando los metatarsianos en el mismo nivel.
1

INDICACIONES

Deben seccionarse la tibia y el peron justamente por encima del cartlago articular de la extremidad inferior de la tibia, para conseguir una superficie de apoyo ms amplia. La lnea de seccin debe ser paralela al suelo. El colgajo del taln ser separado del calcneo mediante diseccin subperistica, para poderlo insertar en la parte inferior de la tibia. El colgajo se ha de mantener debajo de la tibia para lograr una marcha indolora. En resumen, la amputacin de Syme es una tcnica con buen resultado funcional, inesttica y que, con el tiempo, puede ocasionar problemas en el mun. En pacientes diabticos o vasculares con gan-

1. En la lesin vascular perifrica de los dedos en su conjunto, de origen traumtico o de sus secuelas (12,151. 2. Discutible como lugar de eleccin para el pie diabtico o vascular crnico. 3. En el pie neurolgico estricto est limitada a lesiones como neuropata localizada con buena circulacin.
S

CONTRAINDICACIONES

1. En sepsis progresiva. 2. Diabetes incontrolada. 3. Linfangitis o con edema importante en el dorso del pie

4
AMPUTACIONES

"

ble acceso dorsal y plantar A ser posible, sin torniqu La incisin de la piel do versa1 y paralela y a unos 3 cm por delante la lnea de Lisfranc para alcanzar la lea pliegue cutneo interno y externo. 3. Desde all, siguiendo los bordes del t so anterior, llegar a los dedos primer quinto, para confluir ambas en el centro la base de las falanges de los dedos central (fig. 26-5A y B). 4. Las partes blandas plantares son se cionadas y se separan en masa de la super .g : ~~sc inferior ie de los metatarsianos y stos ,:g$harna una distancia de 2-3 cm de su ba ,<?& . +=-siguiendo un ligero orden decreciente del .gmero al quinto, siendo los bordes seo $ 3 4 ,,%las osteotomas debidamente regulariza : " . ,@jfig. 26-5C). 5 . . Los nervios plantares se traccionan
" $

hematoma. Debe evitarse tambin la manip~. lacin excesiva de los tejidos blandos del mun.

g
% & S

2gseccionan, permitiendo as su retraccin. @ @ p 6. A continuacin, el colgajo plantar dsuturar al dorsal. @ 7. La hemostasia ser rigurosa y se coloc e . ; " ; -!,;%r . ', un drenaje posquirrgico para evitar u
.:... .

Es ovtativa la sutura de los extensores a los muones seos (fig. 26-5D). Los autores que lo preconizan sostienen que as se conserva mejor la potencia extensora del mun. La sutura de la fascia plantar al dorso debe asegurar un buen mun para la lnea de osteotoma (5).La piel ser suturada sin traccin (fig. 26-53) (8). Los puntos de sutura deben mantenerse un mnimo de 15 das. Se colocan dos drenajes a los lados para asegurar el compromiso vascular y evitar la necrosis de piel. El vendaje estar almohadillado y bien protegido, retirndose a las 48 h para comprobar el estado de la sutura. Ada menor seal de hematoma, ste debe ser evacuado. Es importante vigilar el estado circulatorio de la piel y realizar un estudio radiolgico para comprobar la alineacin de los metatarsianos (fig. 26-5F). La ortesis de adaptacin se coloca cuando el trofismo del mun est

F IG. 2 6 - 5 A. Iwisin dorsal, ligeramente curvada de un lado a otro, proximal a los cuellos de los metatarsianos, que se completa con una incisin plantar en la base de los dedos. B. Es preferible que el colgajo plantar sea de un tamao superior para que no quede a tensin. C . El hueso debe cortarse en la parte media de la difisis, 1 cm por encima del colgajo dorsal, a fin de que los tejidos blandos queden sin tensin. D. La sutura de los tendones al hueso debe ser optativa, segn cada caso. Hay que facilitar, sin duda, la potencia extensora del mun. E. El colgajo plantar debe volverse a modo de solapa y la sutura no debe quedar a tensin. F . Radiografa dorsoplantar de una amputacin transmetatarsal.

M AMPUTACIN
E. Espinar Salom

DE LlSFRANC

Se trata de una verdadera desarticulacin tarsometatarsiana. No es un nivel de amputacin de eleccin para el pie porque la lnea de osteotoma no es regular y la presencia de cartlago articular no es deseable, sobre todo por la dificultad de equilibrar muscularmente el pie, que provoca una tendencia al equinismo producido porque el msculo tibial anterior, nico flexor dorsal restante, es incapaz de equilibrar la accin conjunta del tibial posterior, gemelos y sleo, al mismo tiempo que

la prdida de los peroneos tiende a invertir el pie. La amputacin potencia la tensin en varo del trcews sural. La reseccin de Lisfranc conserva la longitud del miembro. . pero compromete en exceso la biomecnica del pie. El mun sustenta carga parcial y su ortesis es difcil e incmoda de llevar. Hoy da es una amputacin que se realiza slo en casos excepcionales (8,17,21).
L
&

a CONDICIONES

1.

La integridad de la circulacin del tarso pos-

terior. 2. La obtencin de un buen colgajo plantar.

r INDICACIONES

m CONTRAINDICACIONES

Esencialmente, en pies traumticos.

En pies diabticos y vasculares

$ 4

lble acceso dorsal y planti

A ser posible, sin torniquete. La incisin de la piel dorsal s 1 y paralela y a un lnea de Lisfranc p egue cutneo interno y externo. De , siguiendo los bordes del tarso anteegarn a los dedos primero y quinto ara confluir ambas en el centro de la base s de los dedos centrales (figues blandas plantares se seccioran en masa de la superficie erior de los metatarsianos. 4. A continuacin se desarticula la lnea El tendn del tibia1 anterior debe un 70 % se sutura en la primera ua y el 30 % restante en el cuboides, tercecua. El extensor del dedo gordo debe a la primera cu al cuboides (2,3)
. ., , -.v..

5. Es optativa la sutura de los extensore al mun de los flexores. Todo ello obiiga una manipulacin excesiva de las partes blar das del mun, con pocas posibilidades res les de equilibrar muscularmente el pie. 6. La fascia plantar se sutura al dorso sel con puntos transfixiantes si es posible, si nc .+; se dejar libre. @ 7. La piel se sutura sin traccin. Los punto B a de sutura deben mantenerse un mnimo d 15 das y se colocarn dos drenajes a ambo % g lados (fig.26-6C)con un vendaje almohadillad~ & y bien protegido que se retirar a las 48 h par. comprobar el estado de la sutura. 8. A la menor seal de hematama, stl 2% .g . ser evacuado. Es conveniente realizar radio grafas del mun para comprobar el lmi de la reseccin (fig.26-6D). 9. Es importante vigilar el estado circ torio de la piel. La ortesis de adaptacin visional se coloca cuan mun est recupera? -

a
~~

COMPLICACIONES

1. El fallo de la sutura.

2.
3.

La infeccin. Necrosis del mun.

Los principios son idnticos al resto de las ortesis postamputaciones del pie y tiene por objeto restablecer el brazo de Ia palanca del pie para la marcha. La parte que se debe sustituir se rellena con material elastmero, creando una neoarticulacin tarso-metatarsiana. Dentro de la suela del zapato se coloca un fleje de acero que suple el apoyo anterior durante la marcha. sta debe estar perfectamente adaptada y sin roces.

F IG . 2 6-6 iA. Incisin de la piel dorsal transversal, paralela y a unos 3 cm por delante de la articulacin' de Lisfranc. La lnea de incisin plantar confluir en la base de las falanges proximales (lnea de puntos). B. Aspecto lateral de la incisin. C. Deben colocarse dos drenajes en ambos lados del mun. D. Radiografas postoperatorias lateral y dorsoplantar despus de realizada una amputacin de Lisfranc. Las grapas protegen la sutura de los tendones al hueso.

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Tcnicas para la cobertura cutnea

P. Prez Escariz

2
o
-

La finalidad de este captulo sobre ciruga reconstructiva del pie es el acercamiento y descripcin de las herramientas ms tiles para su incorporacin sencilla, incluso a servicios no especializados. Por lo tanto, se realizar el anlisis detallado de aquellos colgajos que no precisen de una infraestructura microquirrgica de medios ni humana y una descripcin ms somera de los ms sofisticados. La naturaleza tan especfica de las partes blandas del pie, sobre todo del rea plantar, hace que su restitucin sea tremendamente compleja (2, 6). La reconstruccin ideal es aquella que cuando hay una prdida tisular, reponeel tejido de la misma calidad que el perdido ( 2 4 ) . sta es especialmente dificultosa por una serie de motivos:

"

3. Culturales. Calzados de diseos poco anatmicos, vendajes aplicados en la infancia o rituales que agreden el desarrollo normal del pie. 4. Factores locorregionales. La disponibilidad de los tejidos adyacentes locaIes o regionales es escasa por su alta especializacin y secuelas que conlleva.

BASES DE LA RECONSTRUCCIN
En trminos generales, los objetivos de una buena reconstruccin a este nivel son el control de la herida, la rehabilitacin del paciente y el resultado esttico (31).Cada caso debe ser reconocido en su conjunto, hay que trazar un plan. Si nos precipitamos sin resolver el problema de fondo, la reconstruccin fracasar (39,42). El tratamiento de toda lesin de partes blandas en el pie debe constar de control local de la lesin, evaluacin de la herida, desbridamiento, conservacin de los tejidos viables, prevencin de la infeccin o contaminacin, reconstruccin de partes blandas y rehabilitacin.
.

distal, retorno venoso de alta resistencia e inervacin perifrica) hace que la cicatrizacin sea .m 8 dificultosa. o 2. Del paciente Alta demanda funcional de alil i gunas profesiones, patologa vascular perifrica, ! enfermedades metablicas o neuropatas que uni2 o versalmente aparecen con el envejecimiento.

1. Propios del pie. La situacin del pie con : r respecto al esqueleto (por su aporte arteria1 tan S

c %

OPCIONES DE TRATAMIENTO

l . Cierre primario. Es la solucin ideal pero pocas veces factible en traumatismos de media o alta energa.

2. Cierre por segunda intencin. En ocasiones es el de eleccin por que causa menos secuelas estticas o funcionales. La cobertura que se obtiene no es de piel normal, pues no contiene dermis, y eso la hace inestable y susceptible de ulceracin ante agresiones o apoyo continuado. 3. Injertos. Y a sean de piel, tendn, hueso o compuestos, dependen del aporte nutricional de la zona receptora. Los cutneos son la solucin ms indicada para prdidas extensas superficiales sobre un lecho sano adecuado (3).Pueden ser: a) Injertos de piel de espesor parcial (IPP). Dejan los folculos pilosos y anejos cutneos restableciendo una piel normal en la zona dadora. b/ Injertos de piel de espesor total JIPT/.Incluyen la dermis y necesitan un cierre primario de la zona dadora o el aporte de un IPP. Son de mejor calidad y sufren menor contraccin, pero las posibilidades de supervivencia y sufriiniento son peores y necesitan una zona receptora en ptimas condiciones. Tambin dispondremos de coberturas temporales con aloinjertos o xenoinjertos, que ayudarn a conseguir un lecho favorable y nos permitirn unas horas para planear la reconstruccin definitiva.
-

la composicin del colgajo (eltipo de tejido) y de la regin anatmica de la que proceden para evitar nombres confusos o duplicidades (2,14,19,23, 26,32,37).

COLGAJOS DEL REA PLANTAR

La piel y el tejido subcutneo de la planta del pie son nicos, por lo que su reemplazo es imposible y la sustitucin, muy difcil (13).Por lo tanto, la cobertura cutnea ideal para defectos de partes blandas o lesiones de la regin plantar es la piel plantar adyacente (18,32).

r Colgajo plantar medal

i

INDICACIONES

Para defectos plantares de las zonas de apoyo (19),basados en las arterias plantares media1 y lateral con su inervacin. Se trata de colgajos con sensibilidad (1,12,46].
i

DISEO Y DIMENSIONES

4. Colgajos. Tienen su propia vascularizacin y pueden ser libres (29,521o pediculados, segn su conexin con el pedculo de origen o la conexin microquirrgica a unos vasos adyacentes a la lesin (10) (fig. 27-1). La denominacin depende de

Es conveniente comprobar la existencia de la arteria plantar media1 previamente a la ciruga (Doppler, examen fsico]. El diseo del colgajo depender del trayecto de esta arteria [20,21).El tamao del colgajo debe ser de 5 x 6 cm aproximadamente (fig.27-2A-D).

F 1 G . 2 7 - 1 Colgajo de Musculus abductor hallucis brevis. A. Defecto que hay que reconstruir. B. Plano de diseccin. C . Movilizacin del colgajo. D. Resultado final a los 4 meses.

plan preoperatorio. B. Resultado final. C . Diseo y plan preoperatorio en un defecto de mayor calibre. D. Resultado final.

T C N I C A S PARA LA C O B E R T U R A CUTANEA

Se comienza distalmente profundizando n la fascia plantar, seccionando las ramas igitales de la arteria ffig. 27-3A-D). 2. Se contina hacia proximal mientras ientificamos los nervios cutneos plantares, ue sern separados del nervio plantar ledial mediante diseccin perineural. Sin mbargo, las ramas para el flexor digitorum revis sern seccionadas. 3. Una vez llegada a la porcin ms proxilal, si precisamos mayor movilidad, el Mus-

culus abductor hallucis debe ser seccionado y suturado despus para poder acceder a la porcin proximal de la arteria y nervios plantares mediales. 4. Despus de la transferencia del colgajo, el defecto creado se cubre con un injerto. 5. Es un colgajo de gran utilidad e inmejorable calidad en cuanto a la vascularizacin axial e inervacin constante.

F IG . 2 7 - 3 i Colgajo plantar de base media1 para defecto posterior. A. Diseo y plan preoperatorio. Defecto que hay que reconstruir. B. Plano de diseccin. Aponeurosis plantar. C. Movilizacin del colgajo. D. Resultado final a los 3 meses. (Cedido por - el Dr. T. Saavedra.] 9
n m
c

TCNICAS

Q U I R R G I C A S E N C I R U G ~ AD E L P I E

Colgajo plantar lateral

apoyo plantar). Por esta razn, en ocasiones se prefieren los colgajos basados lateralmente 136).
r DISENO Y DIMENSIONES

r INDICACIONES

A pesar de que, en teora, los colgajos plantares deben estar basados medialmente para conseguir la vascularizacin axial de las arterias plantares, la necesidad de injertar en la zona donante implica la colocacin de injertos en zonas no deseables (de

Son colgajos de vascularizacin aleatoria puesto que no poseen uno o varios pedculos definidos. El tamao puede variar desde 5 x 6 cm hasta 6 x 8 cm, dependiendo del defecto creado.

la razn anteriormente citada, lo ideal # :na realizar estos colgajos siempre diferid--.
1. Debern seccionarse los tres lados del blgajo sin separar el lado del pedculo, y 2 o semanas ms tarde se liza la diseccin se transporta el colgajo

B
.

2. De esta mane
gajo.

[pacesd reclutar .--- de vasos con

El incon~ nte es que son dos c i m ~ :fecto cremo al rotar el colgajo rse con injerto ijenos de piel total

d ; , G $

m RECOMENDACIONES

Colgajo de base proximal

La utilizacin de colgajos locales para la cobertura de defectos plantares es ideal por la calidad de los tejidos utilizados. La sensibilidad y respuesta ante zonas de apoyo es excelente.

Se pueden disear seccionando la arteria justo antes de convertirse en el arco plantar, quedando un colgajo con punto de rotacin anteromedial al os calcis. Eso nos permite un colgajo largo de 7 x 10 cm. El margen posterior ser el defecto que

sr colgajo plantar medial fasciocutneo

r INDICACIONES

Los defectos en el rea calcnea plantar pueden ser resueltos mediante colgajos de base proximal, los de la zona de apoyo metatarsal, mediante colgajos de base dista1 (22,23),con el inconveniente de que se sacrifica su inervacin [fig. 27-4).
P

DISEIO Y DIMENSIONES

El conocimiento del soporte vascular de la planta del pie nos permite el diseo de diferentes colgajos - . (45) . . basados de manera antergrada [arteria tibial posterior) o retrgrada [del arco plantar). Estos colgajos son fascio-msculo-cutneos' Previamente debemos verificar la existencia de la arteria dorsal del pie y la tibial posterior, comprobando, asimismo, la permeabilidad de ambas.

1
F I G . 2 7 - 4 m Colgajo plantar fasciocutneo de avance y retroceso. 1. Musculus abductor hallucis. 2. Musculus flexor diktomm brevis. 3, ~~~~~i~ nervio plantar lateral. 4. ~ ~ " y nervio plantar medial. 5 Arco piantar. 6. Arteria plantar profunda. 7.Fascia plantar seccionada. 8. Piel.

, ,

cubrir. El lateral ser el lado externo del pie, fuera de la zona de apoyo. El margen media1 se curvara de forma aguda hacia atrs, en direccin al malolo medial, haciendo el pedculo cutneo estrecho. Es importante no prolongar el margen distal hacia las zonas de apoyo metatarsales. El defecto secundario se cubre con un injerto cutneo que corresponder al espacio entre el rea calcnea y metatarsal. Utilidad: Cobertura de defectos en el rea de las cabezas metatarsianas. De nuevo el defecto secundario debe situarse en zonas no de apoyo.

Colgajo de base dista1 Seccionando la arteria plantar lateral cerca de su origen en la arteria tibia1 posterior conseguiremos un colgajo de flujo retrgrado desde el arco plantar. El colgajo debe estar diseado con las mismas dimensiones que las descritas anteriormente 110 x 7 cm), teniendo cuidado de planear las incisiones solamente en los lados del pie. Adems, en la punta del colgajo (incisincutnea posterior) no debe alcanzarse el rea de apoyo calcnea. El pediculo cutneo permanece estrecho.

1. Realizamos la incisin de la lcera y

desbridamiento del defecto; se recomienda regularizacin de todas las prominencias sea 2 . La diseccin siempre debe comenza 2or la parte lateral del pie, en el tercio medi l e ste. 3. Alcanzada la fascia plantar, paralela iie, se contina la diseccin ms profund busca de los vasos perforantes. Una vez encontrada, se seguir la diar: proximal hasta la arteria plantar latera ramos el flexor largo de do gordo, nos hemos pasado a L ano
6 . Identificamos la arteria lateral y la o con la fascia plantar supra-

orgenes desde el calcneo y a nivel de li incisin transversa distal. Si es de base pro ximal, la arteria1 plantar lateral ser ligad; justo antes de que se convierta en el are< plantar. En el caso del colgajo de la'base dis tal /30,43),esa ligadura ser justo anterior a calcneo. Solamente en el caso de moviliza ciones menores puede conseguirse el avance mediante diseccin proximal, con el meno; estiramiento posible de la arteria. En ese caso, las ramas musculares profundas serr

"
.

7. En esa diseccin dejaremos patentes las as comitantes y nervios plantares laterales deben ser preservados. rosos que unen la fascia arsianos deben seccionarse. 9. La incisin cutnea es elongada, para conseguir mayor rotacin, lo que dejar ms septos en evidencia para ser seccionados. 10. La fascia plantar y el Musculus flexor digitorum brevis deben ser seccionados en sus

base tan estrecha como sea necesario par evitar la aparicin de orejas de perro o te

13, Se aconseja mantener drenajes aspir tivos, aplicar un injerto laminar en la zon

a RECOMENDACIONES

Los colgajos basados en las arterias plantases permiten movilizaciones discretamente amplias en defectos de zonas de apoyo. En el colgajo de base proximal es, adems, un colgajo sensible lo que lo hace ms adecuado para la reconstruccin de la zona del taln (7). Hay que tener en cuenta que la piel de esta regin es muy poco elstica y los movimientos de rotacin o traslacin son bastante limitados. Tambin la aparicin de orejas de perro es frecuente, pero debe evitarse la eliminacin en el primer momento ya que muchas veces desaparecen espontneamente y su seccin puede comprometer la vascularizacin del colgajo. No existen demasiados problemas a medio y largo plazos con la formacin de neuromas, aunque se aconseja la utilizacin de plantillas de apoyo a medida. No existen secuelas causadas por la seccin de la fascia plantar, ni defectos secundarios a la movilizacin de los tejidos.

colgajos de vecindad en una regin de precaria vascularizacin. Adems, su versatilidad hace que podamos hallar varias posibilidades (53)para el defecto [30,54). La arteria peronea es de las menos afectadas por la arteriosclerosis lo que permite su utilizacin en etapas avanzadas de la vida o en presencia de enfermedades sistmicas. Por el contrario, es una zona sujeta a muchos traumatismos, lo que hace que en esas circunstancias podamos confiar poco en el sistema vascular anastomtico y debamos verificarlo siempre antes de cualquier ciruga mediante Doppler y exploracin fsica. Las posibilidades como zona donante de colgajos del rea media1 del tobillo son mucho ms limitadas y obligan al sacrificio de estructuras ms importantes [28,33,44).
E

Colgajo calcneo lateral

s INDICACIONES

M COLGAJOS LATERALES DEL TOBILLO

Agrupamos as los colgajos procedentes del tronco vascular de la arteria peronea, de gran utilidad por ser

Es un colgajo de vascularizacin axial basado en la arteria calcnea 140)lateral [ACL),la vena safena menor y el nervio sural [Grabb).Se utiliza como colgajo local en la reconstruccin de prdidas de sustancia en la parte posterior del taln y en ambos malolos [9,11,16,18,21,22,41,48). Hay varios tipos de colgajos basados en este tronco arterial.

EB A S E PROXl

Colgajo clsico Base del colgajo - . a nivel retromaleolar pero._?o,con lmites anterior en el borde del malolo y posterior lateral al tendn de Aquiles. Anchura de la base de 45 mm aproximadamente. Las dimensiones mximas secoeiidndas son de 45 x 811 mrn

colgajo hacia el defecto [enla regin posterior

f
E
sj

con un injerto de piel parcial.

5 1. Se comienza incidiendo en el lado posterior, sobre el borde lateral del tendn de $ $ Aquiles que llega al calcneo. 2. Diseccin supraperistica a dicho nivel. 3. Se hace la incisin anterior junto al i alolo y visualizando desde anterior o pos- $ terior el pedculo neurovascular, que est en B

base del quinto metatarsiano. 2. Para disearlo hay que recordar que el pedculo discurre 30 mm caudal al borde inferior del malolo, para incluirlo. 3. Una vez que se avanza hacia el quinto metatarsiano desde el calcneo, se pasa desde el plano peristico a muscular, sobre el Mus-

" ,
5 C * T

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"

~a incisin anterior sigue el trayecto aralelamente a la incisin posterior. 5. El plano de diseccin es supraperistico nivel del calcneo. sobre el retinculo de los peroneos y suprafascial a nivel del Musculus ribductor digiti minimi. 6. La zona donante se cubre con un injerde piel parcial, 7. Se puede tallar un colgajo peninsular de pedculo subcutneo, que consiste en hacer una sola incisin centrada sobre las dos previamente descritas. 8. Disecamos la piel a ambos lados y realizamos las incisiones anterior y posterior profundizando en el tejido celular subcutneo.
.. .. ..

. + , . .,>>-U e"*. . .
4

8
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Colgajo prolongado

. .

.. . .. . .. .

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Variante que avanza hasta incluir 5-10 mrn de la base del quinto metatarsiano. As se puede llegar hasta el malolo media1 sin tensin. C~lgajo de avance V-Y pos teno -1colgajo de form vascular de la ACL, con el lado corto del tringulo en comn con el defecto. 2. El pedculo del colgajo es subcutneo. 3 . El vrtice deitringulo es anterior y se puede llegar hasta 10 mm distal a la base del quinto metatarsiano. 4. Se incide inicialmente el borde superior sobre piel y dermis solamente. 5. Se contina con el borde inferior hasta plano ms profundo (supraperistico)disecando desde caudal a craneal. As se visualiza la ACL profundamente. 6, Se avanza el colgajo a la prdida de sustancia en taln. 7. Se cierra directamente el defec (no hacen falta injertos).
, : ; , ;:+r:x4j.**

: ; * 5 . < ; : ; y < * % 8 % &a=

d o del borde infe llegar ; gsterno junto a la inser quiles. 3. Se expone la ACL en el borde supe el calcneo y se le coloca un microcla ara comprobar el latido distal y, por lo tant resencia de flujo arterial inverso 4. Se liga la arteria y la ven este nivel. 5. Se secciona el ne a la diseccin en direcc a descrito anteriormente. 6. Se separa la arteria del retincu eal. Por su dificultad se recomienda inc arcialmente el retinculo para no daar eria. 7. La base del colgajo es a nivel de lag nin arterial, entre las ACL, ATL y APL, que$% s e ? :sX!> s el punto de pivotaje. *e<.. 8. Debe incluirse la mayor cantidad posi-g; . le de tejido subcutneo para mejorar el dr aje venoso de retorno. 9. El colgajo rota sobre el pedculo distal ara alcanzar el defecto. 10. La zona donante se cierra diectameno con injerto de piel parcial.

Colgajos de base dista1

l. Se basan en las conexiones existentes

entre la arteria calcnea lateral (ACL),la arteria tarsal lateral [ATL)y la rana de la arteria ?i plantar lateral (APL].Es obligatorio confirmar #i ..~ la conexin entre ACL y ATL. y i . a ; 2. Se comienza por la incisin en el bor- $ de proximal del colgajo, que queda por deba- $4 .,~

9
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: A

.~:.sxara entre 0,9 y 1,8 mm con una media d e g .u, . 1 " i 5 , l f O,O8 mm. Proximalmente a este punto,& , p 3 dimetro es mayor (de 15 a 20 mm). Asia$ . -~w. , .g@odremos disear un colgajo libre cuyo ped-@ vascular sea la A(7L, la vena safena& @#nenor y con capacidad de res~nsibilizarlo a . * * -mravs del neMo sural. . ~ *i G e~ 2 . La diseccin no difiere de la descrita para los pediculados, salvo a nivel proximal en el que en vez de tallar un pedculo proximal deben disecarse e individualizarse las tres estructuras citadas. En general, el orden!# erior de las estructuras
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e RECOMENDACIONES

Es una zona rica en variantes para el diseo de colgajos pudiendo ser utilizado: 1. Como colgajo de vecindad. Para cobertura en:

El conocimiento de la vascularizacin de esta regin tiene importantes implicaciones en la planificacin de abordaje para fracturas de calcneo.
6.

m Colgajo lateral supramaleolar

INDICACIONES

Porcin posterior en taln [zona de roce). Colgajo de base proximal (cualquiervariante]. b) c) Colgajo adipofascial.

a)

2. Porcin plantar del taln: a) Colgajo de base proximal [variantes larga y prolongada). b) Colgajo adipofascial
3. Planta del pie: Base de metatarsianos laterales y arco plantar (porcin cncava): a) Colgajo de base distal.
4.

Desarrollado por Masquelet y Beveridge (4,321, se trata de un colgajo en isla de flujo inverso [o retrgrado, por estar basado en un pedculo distal al colgajo y forzando el flujo inverso de la sangre] basado en la rama perforante anterior de la arteria peronea (fig. 27-51. Se utiliza para la cobertura de defectos en la regin maleolar, dorso del pie y taln. Tiene como inconveniente la secuela poco aceptable en la zona donante del colgajo, que siempre tendr que ser injertada.
m DISENO Y DIMENSIONES

a]
5.

Malolo medial: Colgajo proximal prolongado Malolo lateral:

a) Colgajo de base distal. b) Colgajo adipofascial [tambin para regin supramaleolar).

6. Como colgajo libre. Se utiliza para cobertura de las siguientes regiones:

Comenzamos por identificar el borde distal del colgajo palpando el surco existente craneal y medial al malolo lateral (17). . . El borde lateral no debe sobrepasar la lnea del peron. El anterior se marcar a nivel del nervio peroneo superficial. A nivel proximal, el colgajo debe extenderse hasta media fibula. Si precisamos mayor longitud de pedculo, la diseccin puede extenderse inferiormente en direccin al quinto metatarsiano,

a) Porcin posterior del taln contralateral. b) Planta del pie.

- Caractersticas de los colgajos basados en la ACL

No es de primera eleccin en ningn caso. 2. Es un colgajo sencillo cuando se talla como colgajo peninsular, pero se requiere cierta experiencia en disecciones microvasculares. 3. Debe tenerse cuidado con el pedculo al realizar la diseccin posterior (pedculomuy profundo]. 4. Se utiliza, fundamentalmente, como colgajo de vecindad. 5. Debe prestarse atencin al tratamiento muy cuidadoso de las ramas distales del nervio sural una vez seccionado, pues pueden producirse neuromas postoperatorios.
1.

Coigajo supramaeoiar basado en la rama F IG . 2 7 - 5 anterior de la arteria peronea (esquema).

comienza por el borde --'-rom ndizando hasta la fasci .ofur identificando y protegiendo el nervio pei superficial. 2. Se contina hacia distal. llevndonos 1 fascia profunda en el colnaio v reconociende ya la arteria perforante de ste. 3. En el caso de precisar un pedculo m largo, ligaremos la arteria perforante anteno segn emerge en la fascia profunda y cont nuaremos la diseccin distalmente. 4. Se trata entonces de un colnaio de fluio
t.
<

anastomticas con las ---as del do pie. La rama profunda e: unos 65 r l e longitud [rango de 44 a 90 mm] y 1 mm (
ILGS

5. Existen variantes en cuanto al dise pedculo mas caminadas a consenuir un + largo y una isla ms proximal. En esos casos, se recomienda que cuanto ms largo sea el pedculo, ms pequea se disee la isla cutnea, as como no sobrepasar el punto med de la pierna proximalmente. 6. El defecto creado se cubre con un ii

COLGAJOS DORSALES El colgajo fasciocutneo del dorso del pie se nutre de forma axial de la arteria dorsalis pedis [ADPJ a travs de las ramas subcutneas procedentes del espacio interdigital (entre el primer y el segundo tendones extensores largos de los dedos). La inervacin corre a carga de los nervios peroneos superficial y profundo. El colgajo puede utilizarse pediculado, en isla o como colgajo libre sensible /15,25). A pesar de ser considerado un colgajo axial, puede afirmarse que es de vascularizacin aleatoria subcutnea conectado levemente a su arteria axial, la ADP (fig. 27-6).
s INDICACIONES

F I G . 2 7 6 i Colgajo de arteria dorsalis pedis en isla. A. Diseo y plan preoperatorio. Marcajes de primera arteria metatarsiana dorsal y arteria dorsalis pedis. B. Defecto que hay que reconstruir C . Resultado final a los 3 meses. D. Detalle de la reconstmccin a los 6 meses. [Cedidopor Tern Saavedra.)

Cobertura de defectos laterales y mediales del dorso del pie y a ambos lados del tobillo. El gran inconveniente es el corto pedculo y el bajo calin 5 bre vascular, lo que en ocasiones hace preciso diB ferir los colgajos o la utilizacin de injertos venosos . 9 interpuestos (5,38,45]. La diseccin es dificultosa y se hace con un col; gajo de segunda lnea de eleccin, por la dificul.! tad tcnica. Deja una zona dadora de baja calidad e o insensible. m Es imprescindible comprobar que el pie est i O 3 vascularizado por la arteria tibial posterior y dorsal S e del pie antes de la ciruga. Si se va a usar libre, es
-

preciso comprobar que la arteria principal del pie sea la arteria tibial posterior.
1

DISENO Y DIMENSIONES

Las dimensiones de la totalidad del dorso del pie son variables, incluso con extensin proximal ms all del retinculo extensor. El mximo recomendable es de 8 x 9 cm y el mximo descrito, de 10 x 12 cm. En ocasiones puede realizarse el colgajo diferido, ya que si no, es muy frecuente la prdida de los 2-3 cm distales del colgajo.

Es un colgajo de fcil acceso, pero dificultosa diseccin por la labilidad de las interconexiones y de los vasos nutrientes, por lo que requiere cierta experiencia en la diseccin microquirrgica. Es muy importante no elevar el colgajo dejndonos abajo la ADP, as como preservar los vasos que conectan las partes blandas entre los Musculus extensor hallucis longus y extensor digitorum longus. Comienza en el rea de L a primeLa comisura, elevando la esquina distal-media1 del colgajo mejor que la diseccin medial o proximal. 2. Nos encontraremos la primera arteria dorsal metatarsal, que ligaremos y elevaremos. 3. La fascia superficial que cubre los extensores tambin es elevada con el colgajo, respetando el paratendn. 4 . La diseccin continua iguiendo la arteria dorsal metatarsal en e ner espacio intermetatarsal, incluso introducindonos en el msculo interseo hasta que apreciemos la rama perforante de la ADP. 5. Entonces la elevacin de la porcin la' ral del colgajo Se har ms rpidamente en sentido proximal, dejando el paratendn. 6. Todas las partes blandas entre los Musculos extensor hallucis longus y extensor digitorum longus y la arteria primera dorsal metatarsal deben ser elevados en el colgajo (47).Esto

'

incluye el tendn del extensor hallucis brevis, que es seccionado e incluido en el colgajo. 7. Antes de ligar la arteria perforante, debemos identificar la ADP, la rama perforante y la primera arteria metatarsiana dorsal. 8. El colgajo debe elevarse con la arteria y no de la arteria. 9. La diseccin contina proximalmente. Iremos apreciando cmo las ramas de la ADP pasan debajo de los tendones extensores, momento previo a la seccin de aqullas. 10. Iremos asegurndonos el mayor nmero de conexiones entre el colgajo y la ADP. El vientre muscular del Musculus exten- $ sor hallucis brevis se secciona cuando pasa 8 bajo el tendn del extensor digitorum longus :. . para el segundo dedo, dejando el tendn y @ si msculo dista1 en el coigajo. 11. Siempre que se pueda, deben preservarse en el colgajo una vena safena y el nervio peroneo superficial, salvo si va a ser un colgajo en isla, en cuyo caso estas estructuras deben ser seccionadas cuando aparezcan. 12. Si necesitamos una longitud mayor de pedculo, abriremos el retinculo extensor para liberar la arteria. 13. Con los colgajos en isla debe prestarse atencin para no hacer puentes cutfineos que compriman el pedculo. 14. Por ltimo, se procede a la cobertura mediante injerto laminar, despus de haber reparado las lesiones posibles al paratendn.

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" ZX E .

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RECOMENDACIONES

El colgajo dorsal del pie debe ser valorado como colgajo de vascularizacin aleatoria subcutnea que sigue una arteria axial. Cada vez se uti-

liza con ms frecuencia como colgajo libre (17)y otras variantes (48) por su delgadez, posibilidad de ser llevado con inervacin y de transferir con l tendones extensores o incluso huesos metatarsianos.

T C N I C A S PARA LA COBERTURA CUTANEA

COLGAJOS A DISTANCIA Pueden realizarse mediante la creacin de un pedculo o bien libres, utilizando tcnicas microquirrgicas.
m COLGAJOS PEDICULADOS

m COLGAJOS LIBRES FASCIOCUTNEOS

Pies cruzados. Descritos por Mir y Mir (35), esta tcnica pretende el uso de una piel tan especializada como la del rea afectada. 2. Piernas cruzadas. Descrita por Hamilton en 1854, supuso una revolucin por la solucin a casos difciles hasta entonces y con una alta tasa de xitos (muy segura) (42).En la actualidad se ha visto relegada por el avance de las tcnicas microquirrgicas, que consiguen menor morbilidad y mayor porcentaje de xito (50).
1.
COLGAJOS LIBRES MICROQUIRRGICOS

1. Colgajos escapular y paraescapular. Son colgajos gruesos, en ocasiones en exceso, que aportan mucho volumen y pueden tallarse combinados con msculo o hueso. 2. Colgajo radial antebraquial. Colgajo delgado, moldeable, que puede aportar hueso y vascularizacin a la zona receptora. Sin embargo, la secuela que deja en la zona dadora es importante (4,48-541, y existen variaciones anatmicas y el sacrificio de la arteria radial donante. 3. Colgajo dorsal del pie. Delgado, moldeable y puede transferirse con inervacin. Las secuelas de la zona dadora son importantes, pero menores que en el radial antebraquial.
1i

COLGAJOS LIBRES MUSCULARES

Los ms adecuados para la reconstruccin del pie son:

1. Colgajo de1 msculo dorsal ancho (latissimus dorsi). Plano, extenso y delgado, lo que lo convierte en apto para la mayora de las reconstrucciones del pie. Posee un buen pedculo en calibre y longitud y es sencillo de tallar (fig. 27-7). 2. Colgajo de msculo recto abdominal anterior (rectusabdominis).De calibre intermedio pero muy agradecido para la cobertura en el pie (fig. 27-8). 3. Colgajo de msculo gracilis. Largo y estrecho pero con pedculo corto.

Actualmente constituyen una parte fundamental en la reconstruccin de partes blandas del pie y tobillo. No slo no dependen del lecho receptor para nutrirse, sino que mejoran las condiciones locales de las heridas, siendo vehculos o transporte de nutrientes, defensas, antibiticos y mejorando el aporte vascular al mismo. De manera somera enumeraremos los colgajos libres que, en la actualidad, son las opciones ms adecuadas en ciruga del pie.

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: :

F I G . 2 7 7 m Colgajo libre muscular: Musculus Iatissimus dorsi. A. Defecto seo. B. Defecto de partes blandas que hay que reconstruir en cara lateral del tobillo Y pie. C. Resultado final inmediato con el colgajo muscular de msculo dorsal ancho pendiente de recubrir con injerto de piel parcial. D. Resultado al ao de evolucin. (Cedidopor el Dr. T. Saavedra.]

F I G . 2 7 8 m Colgajo libre muscular: Musculus rectus abdominis.A. Defecto que hay que reconstruir en el dorso del pie. B y C. Resultado final inmediato con el colgajo muscular pendiente de recubrir con injerto de piel parcial.

T C N I C A S Q U I R R G I C A S E N C ~ R U G I AD E L P I E

COMENTARIOS

6.

Inicialmente, las transferencias musculares quedan muy abultadas, pero al ser denervados los msculos sufren atrofia de manera variable, entre un 30 y un 50 % del volumen inicial. Cuando tenemos prdidas complejas compuestas [diferentes tipos de tejidos) los colgajos libres permiten el diseo de reconstrucciones compuestas. No solamente disponemos de colgajos para cobertura y relleno, sino para restauracin funcional de la zona receptora transportando tejidos vivos seos, tendinosos (a),nerviosos (27)y los conocidos cutneos y musculares (9). La transferencia microquirrgica de tejidos exige un equipo entrenado, numeroso y una larga curva de aprendizaje. Una vez conseguidos estos requisitos se convierte en una reconstruccin muy adecuada, especializada y rpida (de 3 a 5 h en equipos experimentados). El problema de las zonas de apoyo y de carga sigue siendo un reto tambin para la microciruga (34).Es precisa la eliminacin de prominencias seas en la reconstruccin, as como la instruccin del paciente para ser muy meticulosos en la higiene y cuidado de la zona. El resultado tras estas reconstrucciones es ms satisfactorio, a pesar de que se realicen con colgajos no sensibles (no inervados). La experiencia de los pacientes reconsc truidos con colgajos microquirrgicos no sensibles demuestra que la sensibilidad profunda se adapta a la nueva situacin de manera satisfactoria (28).

7.

8.

9.

10.

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17.

B I B L I O G R A F ~ A
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40.

Tcnicas artroscpicas
C. Nez-Samper Pizarroso, R. Puig Adell, M. Pons Cabrafiga, E. Estany Raluy, P. Golan Ivarez

PAUTAS GENERALES DE TRATAMIENTO

C. Nez-Samoer Pizarroso

Las tcnicas endoscpicas tienen aplicacin en una mltiple patoIoga osteoarticular, como impingements sintomticos de partes blandas, sinovitis, lesiones osteocondrales, fascitis plantar e inestabilidades ligamentosas, etc. Asimismo, se utilizan en lesiones de las articulaciones tibio-peronea-astragalina, subastragalina y metatarsofalngica del primer dedo (1,5-7,9,13,17,22,23).
S

Tcnica general e instrumental artroscpico bsico

En el procedimiento para las lesiones del tobillo se utiliza una ptica de 30 y un sistema de videocmara, siendo necesaria la ptica de pequeas articulaciones para Ias articulaciones subastragalina y metatarsofalngica. No se aplica la artrodistraccin de forma siste2 mtica. En caso de necesitarse, se utilizar una : distraccin percutnea mediante doble lazada (fig. . c 28-1) o si la necesidad es mayor, el uso de un fijaz dor externo permitir realizar un mejor control m de la posicin del pie, as como la prctica de oso
72

F I G . 2 8 - 1 i Sistema de traccin de doble lazada para distraer la articulaciii del tobillo.

teosntesis. La artrodistraccin es prctica obligada en las articulaciones subastragalina y metatarsofalngica, pudindose considerar el uso de una bomba de insuflacin en su caso a una presin de 50 mm.

2 Q

I B

TCNICAS QUIRRGICAS E N cIRUGIA DEL PIE

El material quirrgico bsico comprende (tabla 28-1):

1. Mecnico: baskets, tijeras, raspas, curetas, escoplos. 2. Motorizado: sinoviotomos, condrotomos de 3,5 mm. 3. Vaporizador elctrico. 4. Material de reparacin: grapas, agujas metlicas y biodegradables, anclajes seos con sutura no reabsorbible. 5. Otros instrumentos: soporte de pierna, gua artroscpica, intensificador de imgenes (opcional).
-

neurovasculares (v. Apndice 1, Vas de acceso para la ciruga atroscpica).

T A B L A 2 8- 1 m Instrumentos bsicos para la ciruga

artroscpica del pie 1. 2. 3. 4. Videocmara de televisin Fuente de luz fra Monitor de televisin Sistema motorizado artroscpico Soporte de pierna Artrodistractor: Percutneo o fijador externo. Distractor dedo ptica de 30 de 4 mm y de 2,7 mm con sus cnulas Hoja de bistur del n." 11 y hemostatos. Terminal de aspirador Palpador, baskets, tijeras, raspas, curetas, escoplos Vaporizador elctrico Gua artroscpica

5.
6.
7. 8.

Las vas de acceso deben realizarse tras insuflar primero con suero salino la articulacin y de esa forma aumentar la distancia entre las estructuras

9.

10. 11.

m Lesiones osteocondrales del astrlago

C. Nez-Samper Pizarroso m INDICACIONES

Fracturas osteocondrales. La incisin del fragmento libre, si es pequeo, es el tratamiento ms comn. Si el fragmento es grande utilizamos un minitornillo de esponjosa, mejor si es canulado, o tornillo reabsorbible, bajo control artroscpico.
1.

2. Osteonecrosis Iocalizadas. Lo hacen frecuentemente en la parte posterointerna del astrgalo, de etiologa confusa, se reconocen como osteocondritis. Si el fragmento es de aspecto necrtico, se procede a la ablacin del secuestro y a cruenta el hueso, hasta conseguir el sangrado utilizando cucharillas y material motorizado. Si el cartlago es de aspecto sano, se realizan una perforaciones tipo Pridie, y se estabiliza el fragmento, como en el caso de las fracturas (fig. 28-2).

Anterolatera Situada lateral al tendn extensor largo < Nervio peroneo prximo a 5-6 m posicin media1 1).

culacin, media1 al tendn del tibia1 anterior y se insufla la articulacin con suero salino. Riesgo: la vena y el nervio safeno (11)se encuentran a 7-9 mm en posicin media1 a la va. 2. Despuks de la incisin en la piel d cm paralela al eje, se diseca con un h e m ~ s ~ to hasta la cpsula articul nes y partes blandas. L io se inserta dentro ocar romo. A travs de esta va se reali na primera inspecci anterior y externo. C se inspecci nea y en flexin pla: rnmn;lrtimie.ntnnoste

:$

espus de la incisin en la piel, se diseca con un hemostato hasta la cpsula articular. Incidir la cpsula bajo el control de la visin artroscpica y por transiluminacin. A tr vs de esta va, se realiza una primera in peccin del compartimiento anterior y m dial. La artroscopia es una tcnica fcil cuanc la lesin osteocondral asienta en el compar miento anterior. Es ms difcil si la lesin CJ posterior, en cuyo caso la artrodistraccin es indispensable.

F IG . 2 8 - 2 A. Osteocondritis de astrgalo y fragmento condral libre. B. y C. Mediante cureta monitorizada se realizan perS o foraciones seas.

z m

TCNICAS Q U I R R G I C A S EN C I R U G ~ A D E L PIE

LESIONES LIGAMENTOSAS C. Nez-Samper Pizarroso

n INDICACIONES

Las tcnicas mediante ciruga artroscpica estn indicadas en las inestabilidades agudas y crnicas anteroexternas del tobillo.
Lesiones agudas

. Artroscopia diagnstica, por las vas de

3. Sinovectoma parcial artroscpica de la

4. Evaluacin del nivel de la lesin, e

: . . ~ ~ ~ ~ ~ ; ; ~ ~ , ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ & ~ +

de forma retrgrada uno de los cabos del hilo de sutura. 7. Aprovechar la misma va percutnea, 1 busca de otro cabo, si bien una vez traspa.da la piel en el mismo punto anterior es importante dirigir la pinza e introducirla en el interior de la articulacin en un punto dista1 a la lesin capsuloligamentosa, dando as puntos en U. 8. Extraer de forma retrgrada y unir los ibos con un nudo corredizo. 9. Anudar la sutura en posicin de valgo forzado, deslizando al tiempo el nudo con la varilla empujanudos, cortar el hilo y deja de forma subcutnea. 10. Para asegurar la estabilidad de la su ra, deben realizarse distintas suturas percutneas, con puntos sueltos, siguiendo los mismos pasos antergrados con un hilo e za y extraccin retrgrada (fig. 28-3C

r Lesiones crnicas

Artroscopia diagnstica, por las vas de ~bordaje clsicas, anteromediai y anterolate.al. ~valuacin del estado del ca&lago astra~alino y lesiones ligamentosas y actuar en :onsecuencia (fig. 28-4A). 2. Introduccin de la gua artroscpica por a va anterolateral, localizando el punto isom- , rico de insercin del ligamento lacera1 externo. 3. Perforacin maleolar, previa incisin cutnea de 2 cm, paralela al eje, con aguja Kirschner, en la cara posterior del malolo externo, hasta el interior de la articulacin. 4. Utilizar una broca acanalada, hasta el lmite mximo de 7 mm (fig. 28-4B). 5. A continuacin se cambia el artroscopio de lugar y se introduc leolar. 6. Por la va antero gua artroscpica y se localiza el punto isomtrico del ligamento lateral en el cuello del

Introduccin de la broca acana sadora de 4,5 cm, hasta los 25 mm de tud, creando un hemitnel (fig. 28-4C). 8. Perforacin del cuello con aguja gua canulada de 2,4 mm y con ojo en su extremo. 9. Introduccin de un injerto homologo (previamente preparado de forma y tamao ecuados y con pastilla sea) por el tnel aleolar, desde el exterior hacia la articulain con un hilo de sutura en su extremo, ue se enhebra por el ojo de la aguja. Tras alizar traccin de sta, se arrastra la plastia acia el interior del hemitnel (fig. 28-4Dj. 10. Se ancla la plastia a ambos tneles con os tornillos interferenciales biorreabsorbiles (fig. 28-4EJ,comprobando Ia estabilizain del injerto (fig. 28-4F). 11. Cierre de las heridas y aplicacin de una frula de escayola durante 4 semanas, posteriormente se inicia rehabilitacin y apoyo progresivo.

6
m

F I O . 2 8-4 Inestabilidad crnica de tobilio. Plastia heterloga. A. Artroscopia diagnstica. B. Paso de una broca acanalada. C. Creacin de un hemitnel en el cuello astragalino. D. Creacin de un tnel en el peron e introduccin de injerto hacia el interior del hemitnel. E. Anclaje de la plastia a ambos tneles con dos tornillos interferenciales. E Comprobacin de la tensin de la plastia.

Artrodesis del tobillo

R. PuigAdell, M. Pons Cabrafiga y E. Estany Raluy

a INSTRUMENTAL

La artrodesis de tobillo es una de las pocas fusiones articulares que se ha estandarizado en la prctica clnica diaria, debido a su baja morbilidad y buenos resultados (2-4,8,10,12,14,18,19]. En la actualidad est indicada en: 1. Artrosis severa sin grandes desviaciones angulares. 2. Artritis reumatoide. 3. Otros procesos destructivos, como secuelas postraumticas.

1. Hoja de bistur n." 11, agujas aboccatn.' 18 y pinzas mosquito. 2. Artroscopio con vainas intercambiables y ptica de 4,5 o 2,7 de 25". 3 . Gancho palpador de 4 a 2 mm, basquet y pinza de agarre, mediana y pequea. 4. Sistema motorizado de grandes articulaciones. 5. Agujas de Kirschner. 6. Tornillos canulados de 6,5 mm de compresin.

-0rniquete se coloca al paciente jupino lateralizado de 45" para conseguir os malolos se siten rtaralelos a la mesa aui.rgica (fig. 28-51, 2. Se inserta una aguja uuv~cat mediai al -endntibial anterior para localizar la articuacin. Incisin cutnea y diseccin roma del :ejido subcutneo con pinza mosquito hasta a articulacin (portal anterointerno) (fig. 285 ) . (V. Apndice 1, Vas de acceso para la cirura artroscpica). ~pio 3. Se introduce la cnula del art: :on obturador romo y se irriga la arti. . . . . . r.i6n #jg :on suero fisiolgico para distenderla. 4. Bajo control artroscpico, se disena @ ?1portal anteroexterno, lateral al tendn del :xteusor comn de los dedos. Diseccin roma ! # )ara evitar la lesin de las ramas anastomti- kF :as de la arteria peroneal anterior y maleolar interior lateral y ramas terminales del nervio j. : $ ?
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con ganc 6. Se realiza un tercer portal entre el ten don del tibial anterior y el extensor propio de dedo gordo para la irrigacin, minimizando e riesgo de lesin del paquete vas culo nervios^ que transcurre bajo el tendn extensor co mn de los dedos. 7. Los tres portales pueden ser utilizad indistintamente para irrigar, visualizar como portal de trabajo. 8. Se proceder al desbridamiento y exre sis de restos condrales y a la abrasin del so subcondral hasta sangrado. 9. Bajo control del intensificador de imager y comprobacin de la buena alineacin, sf colocarn 2 tornillos canulados de 6,5 mm dc compresin cruzados de tibia a astrgalo, pre via colocacin de las agujas gua jfng. 2810. Se realiza sutura de los portales y s heridas quirrgicas con seda O

: : "

2 F IG . 2 8 5 o suelo).

Posicin del paciente (malolos paralelos al

F I G . 2 8 - 6 m Portales artroscpicos. 1. Tibia1 anterior. 2. Extensor propio del primer dedo. 3. Paquete vasculone~ioso tibia1 anterior. 4. Extensor comn de los dedos.

RECOMENDACIONES

Cura a los 3 o 4 das. Deambulacin con apoyo asistido con bastones, con o sin botina de yeso (48 semanas) dependiendo de la estabilidad de la osteosntesis.
COMPLICACIONES

Rotura del material, lesiones vasculonerviosas (sensitivas),retraso de consolidacin, seudoartrosis, infeccin, lesin yatrognica de la subastragalina y consolidacin viciosa, que sern solucionadas segn criterio.
COMENTARIOS

F 1 G . 2 8 7 m Imagen radiolgica pre y postoperatoria de una artrodesis de tobillo con buen resultado.

La artrodesis de tobillo mediante tcnica artroscpica presenta menores tasas de morbilidad, consolidacin precoz y disminucin de la tasa de seudoartrosis. Est especialmente indicada en pacientes con problemas vasculares, cutneos y con secuelas infecciosas. En algunos casos se recomienda colocar un tercer tornillo en sentido anteroposterior para aumentar la estabilidad de la artrodesis.

Articulacin metatarsofalngica
R. PuigAdell, M. Pons Cabrafiga y E. Estany Raluy

A partir de la aparicin de artroscopios de pequeo calibre, se ha facilitado la exploracin y tratamiento endoscpico sobre articulaciones pequeas (15,16,20,21]como la subastragalina y la metatarsofalngica. En esta ltima est indicado para:
1. Exploracin y biopsia articular. 2. Patologa condral: condromalacia, fracturas condrales, extraccin de cuerpos libres. 3. Patologa sinovial: afectaciones reumticas, sinovectomas. 4. Osteocondritis del primer metatarsiano [fig. 28-8).

F I G . 2 8 - 8 m Imagen radiolgica pre y postoperatoria de

osteocondritis disecante de la cabeza del primer metatarsiano.

5. Artrofibrosis y secuelas del hallux valgus jfig. 28-9). 6. Artrodesis metatarsofalngica. 7. Sesamoidectoma.
sr INSTRUMENTAL

1. Hoja de bistur n." 11, agujas intramusculares (2)y pinza mosquito. 2. Artroscopio con vainas intercambiables y ptica de 2,7 o 1,9 de 25". 3. Gancho palpador de 2 mm, basquet y pinza de agarre pequeos. 4. Sistema motorizado de pequeas ciones. 5. Osteosntesis opcional, para artrodesis.

F I G. 2 8 -9 Imagen pre y postoperatoria de artrlisis por artrofibrosis secundaria a ciruga de hallux valgus segn tcnica de Brandes-Keller-Leli&re.

m Tcnica quirrgica m

n exploratoria de la articulacin n gancho de 2 mm y actuacin segn lapaloga. Extraccin de fragmentos de osteocondritis, artrolisis en casos de hallux rigidus,
7. Si es necesario mayor aporte de fluido o

dedo para localizar la articulacin. 3. Incisin cutnea y diseccin roma tejido subcutneo con pinza mosquito has la articulacin (portal anteroexterno) [fig. 2810). [V. Apendice 1;) 4. Insercin de la cnula del artroscopio con obturador romo e irrigacin de la articulacin con suero fisiolgico para distenderla. 5, Bajo control artr~scpico, se disea el portal anterointerno, medial a1tendn del extensor Diseccin roma para evitar la lesin del ne

trol artroscpico en la cara inte

8. Los tres portales [fig.

lizar o como portal de trabajo. 9. No se realiza sutura de los p

F I G . 2 8 - 10 Visin artroscpica de la articulacin. A. Aguja iniramuscular para localizar el segundo portal. B. Fresa para artroplastia.

TECNICAS QUIRRGICAS E N CIRUGA

DEL

PIE

F I G . 2 8 - 11 i Portales artroscpicos: Anteromedial (a), anterolateral (b)e interno ( c ) .

r RECOMENDACIONES

Articulacin subastragalina
E. Estany Raluy y Fi Golan lvarez

Cura a los 3 o 4 das. Deambulacin desde el primer da con calzado amplio

S !

COMPLICACIONES

Rotura del material, yatrogenia a nivel del cartlago por y lesiones neurolgicas que deben ser solucionadas segn criterio.
COMENTARIOS

La primera referencia del abordaje artroscpico de la articulacin metatarsofalngica se debe a Watanabe y cols. (Zl),pero ha sido Ferkel (9) quien ha descrito la tcnica regulada y los primeros resultados. Esta ciruga requiere instrumental adecuado y experiencia previa en artroscopia debido a las pequeas dimensiones de la articulacin.

La artroscopia diagnstica tiene un papel en aquellos cuadros clnicos de dolor, tumefaccin, fallos o bloqueos a nivel del retropi sin diagnstico clnico claro y tendr un papel - - quirrgico - en aquellas patologas centradas en dicha articulacin que presenten sinovitis, cuerpos libres, condromalacia y osteocondritis disecantes. Tendremos acceso al os trfgonum desde el portal posterolateral y, en casos de artrosis severa. s una ar, ~ o d r e m o realizar trodesis subastragalina, siempre y cuando no haya desviaciones en varo o valgo que deban ser corregidas con la tcnica quirrgica (22,23). Las contraindicaciones sern las mismas que para la ciruga artroscpica de otras articulaciones: infeccin de partes blandas y artrosis severa acompaada de graves deformidades. Asimismo, en aquellos casos con dficit vascular importante, edema de partes blandas y cuadros de artrofibrosis que imposibiliten penetrar en la articulacin.

Tcnica quirrgica

Se coloca al paciente c r i UCLUULLU U U ~ - @ : o con traccin no invasiva, rodilla y cadera@ *.~>,, 'h. 6j&exionadas, realizaremos torniquete. i . : . 2. La torre de artroscopia se sita en e contralateral. El material quirrgico pre constar de la ptica de 2,7 mm, en algunos casos podemos precisar la de 1,9 mm y la pincera de pequeas articulaciones, el motor de artroscopia de pequeas articulaciones y los terminales de 2,7 mm, usaremos una aguja de raquianestesia n." 18 para la localizacin de los portales. 3. Las cucharillas y curetas formarn parte del material necesario para desbridar lesiones condrales.
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y & .. , .; r

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ior del calcneo, los ligamentos calcaneo, * astragalimo, interseo lateral y posterior. 1 rtal posterolatera
..? Wissniger a travs de la cnula del artroscopio
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'4,

~iroduciremos una aguja

v .

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Portales Se realizarn en la cara lateral del retropi. Es til dibujar los relieves seos y estructuras ligamentosas que nos ayudarn en el diseo y localizacin de estas zonas (fig.28-12A)(v.Apndice 1, Vas de acceso para la ciruga artroscpic Portal anterolateral. Ser el primero a realizar. Localizaremos 1cm de la punta peroneal y desplazado a 2 cm anterior, disearemos el portal a punta de aguja y, tras la incisin de piel, introduciremos el trocar romo y, posteriormente, el artroscopio, observando los puntos descritos por Ferkel (9)[fig. 28-12B) entre

y la deslizaremos por el receso lateral-entrela punta dcl peron por fuerri 1. la car:i latcr~l del aslrhgalo. 2. Sciialarcinos con la wuiira de la agiiia " , dc. Kuschner el portal posterolateral, paralelo al tendn de Aquiles y por dentro de los tendones peroneos; de este modo, de dentro afuera, realizaremos el segundo portal posterolateral, en direccin intraarticular. 3. Una vez introducido el artroscopio podemos visualizar el os trigonum y el proceso de Stieda y actuar en consecuencia con la lesin que debemos tratar.
A .

Portales accesorios. Se realizarn a punta de aguja con visin desde los portales ya realizados. . . teral al posterolateral, pero tiene el riesgo lesionar los tendones peroneos y el nervi vciia safena externa. .. ,
.. . .
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>.
' ,

Portal aiitc~i.olulcru1 ctcccsori~.'~ocalizado aii-' r y superior al po

F I G 2 8 - 12 A. Portal anterolateral y anterolateral accesorio. Portal posterolateral y posterolateral accesorio. B. Exploracin de la articulacin subastragalina.

ia

Fasciotoma plantar
E. Estany Raluy y P Golan lvarez

INSTRUMENTAL

Est indicada en aquellos casos de talalgia por fascitis plantar sin compresin nerviosa y en los que haya fracasado el tratamiento conservador durante un mnimo de seis meses j17). No se realizar en pacientes con dolores atpicos en el taln sin un diagnstico claro y en aquellos casos que presenten importantes alteraciones vasculares en el pie.

1. Hoja bistur n.' 11. 2. Artroscopio de 4,5 mm con 30". 3. Obturador romo. 4. Equipo especfico para la endoscopia del t-

nel carpiano o, en su defecto, cnula de artroscopio abierta dorsalmente. 5. Bistur retrgrado.

Un solo portal

'

Dos portales
A

1. Bajo anr5lcsia regional y toriiiquctc. se

procede a la colocacin del paciente en decbito supino. 2. Localizacin del portal medid, unos 2 c por encima de la superficie de carga plantar 1,5 cm distal al tubrculo medial del calcneo (fig. 28-13). 3. Insercin de un trocar romo avanzado por debajo de la fascia plantar hasta el lado contralateral. 4. Seguidamente retirar el trocar e introducir el artroscopio para visualizar la fascia. 5. Insertar el medidor para medir la anchura de la fascia. 6 . Retirar el trocar e introducir el artroscopio y visualizar nuevamente la fascia. 7 . Introducir el bistur con dispositivo d stop# y seccionar la fascia en su totalidad, per pendicularmente al eje longitudinal del pi 8. Suturar los portales. 9. Colocar un vendaje elstico almohadillado. 10. La deambulacin se autorizar a las 24 11, coti ayuda de bastoties.

1. Localizaciii del portal mcdial 1 cm distal a la tuberosidad media1 del calcneo, ms o menos en lnea al margen posterior de la . a. 2. Incisin slo en la piel. 3. Insertar un trocar romo. el alano de media1 a lateral a travs de la superficie plantar, deslizndose hasta el lado contralateral, donde reaIizaremos el segundo portal. 4. Introducir un dilatador para crear espacio. 5. Con el pie en posicin neutra, insertar el artroscopio por el portal media1 y el bistur en el portal lateral visualizando la fascia. 6 . Colocacin de los dedos en dorsiflexin. A continuacin seccionar la fascia de media1 a lateral, bajo visin directa, liberando aproximadamente un 80 % de sta. Suturar los portales. Vendaje elstico almohadilla Deambulacin a las 24 11, con ayuda d bastones.
A

COMPLICACIONES Se han descrito lesiones de la arteria plantar lateral o fstulas arteriovenosas de los vasos tibiales, pero afortunadamente su incidencia es muy baja.
m

COMENTARIOS

La tcnica de un solo portal tiene la ventaja de llevar ensamblado el bistur al artroscopio con lo que se incrementa la estabilidad al realizar el corte y el dispositivo de medicin ejerce un control preciso de la cantidad de fascia que se debe escindir.
O

2 8 13 A. Referencias para el portal medid. B. Relaciones anatmicas con la fascia plantar

F IG

. -

Con la colaboracin de l. Senz, O. Farias y J. R. Garca Medina.

B I B L I O G R A F ~ A
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captulo

Anestesia para la ciruga del pie

L. Barn Maldonado y F. Fernndez Justo

INTRODUCCI~N

Para la anestesia del tobillo pueden utilizarse diferentes mtodos: anestesias general, epidural o espinal, bloqueo nervioso a nivel del tobillo de los dedos y anestesia local intravenosa.

BLOQUEO NERVIOSO DEL TOBILLO

El tobillo y el pie estn inervados por cinco ramas que deben ser bloqueadas para obtener una anestesia quirrgica. El bloqueo de todas ellas es relativamente sencillo. El mtodo es prcticamente inocuo, y slo producen ligeras molestias por las inyecciones repetidas, lo cual aconseja acompaarlas de una sedacin ligera (1-4). Los cinco nervios que deben bloquearse son: tibial posterior, peroneo superficial, peroneo pro5 fundo, sural y safeno. La participacin de cada 8 nervio en la sensibilidad del pie puede verse en la 29-1. Todos estos nervios provienen de las - figura races L4-L5, SI-S2 y S3. El nervio tibial posterior (L4-L5, SI-S3) es la . c rama ms larga del nervio citico. Llega a la parte 4 inferior de la pierna, por el lado interno del tendn i de Aquiles, situndose por detrs de la arteria ti3 bia] posterior, donde inerva el tobillo y la planta o del pie (fig. 29-IA).

" 2

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El nervio peroneo superficial (musculocutneo] (L4-L5,SI-S2)perfora la fascia profunda en la parte dista1 de la pierna, donde se hace subcutneo, inervando el dorso del pie excepto la piel que hay entre los dedos primero y segundo (fig.29-1A). El nervio peroneo profundo (tibialanterior] (L4L5, SI-S2) se dirige hacia abajo por la superficie anterior de la membrana intersea de la pierna y contina hacia el dorso del pie, a mitad de distancia entre los malolos; inerva los extensores cortos de los dedos y la piel entre el primer y el segundo dedos (fig. 29-1B). El nervio sural (safenoexterno) (L4-L5,SI-S2)es puramente sensitivo, se hace subcutneo y discurre con la safena externa inervando, en la parte inferior de la pierna, la cara posterolateral, la cara lateral del pie y la parte lateral del quinto dedo (fig. 29-1C). El nervio safeno (safeno interno) es la rama terminal sensitiva del nervio femoral, que se hace subcutneo en la rodilla (cara lateral) inervando la parte inferior de la pierna por delante del malolo interno y la parte medial del pie hasta la porcin media [fig. 29-1C). El bloqueo del pie a nivel del tobillo puede realizarse para toda la ciruga de los dos tercios anteriores del pie y de los dedos, procurando que no exceda de 60-90 min por las molestias que ocasiona, si se utiliza, y as suele ser casi siempre, el manguito neumtico por encima del tobillo.

Nervio safeno
-

Nervio peroneo superiicial Nervio sural Nervio tibial posterior

Nervio sural Nervio peroneo superficial Nervio posterior Nervio peroneo ~rofundo

Nervio peroneo profundo

Nervio safeno

Nervio sural Netvia peroneo superficial

Nervio tibial posterior

C
F I G . 2 9 -1 m A. Iiiervacin sensitiva de los nervios plantares. Regin dorsal y plantar. B. Inervacin sensitiva de las caras media1 y lateral del tobillo y pie. C . Inervacin metamrica del dorso y taln del tobillo y pie.

El bloqueo del tobillo se realiza en decbito supino, con el tobillo ligeramente elevado sobre unas sbanas. Los bloqueos son subcutneos y no se precisa la obtencin de parestesias (5-8). Para bloquear el nervio tibial posterior (fig.29-2)se emplean de 6 a 12 m1 de una solucin anestsica, que se inyecta a la altura del malolo interno por detrs del latido de la arteria, con la aguja dirigida hacia la cara posterior de la tibia en direccin al dedo gordo; la solucin se inyecta segn se avanza la aguja. El nervio peroneo superficial se bloquea inyectando subcutneamente de 5 a 8 m1 de anestsico local, en una lnea que va del borde anterior de la tibia hacia el tendn de Aquiles, de 2 a 3 traveses de dedo por encima del malolo lateral, y paralela a la articulacin del tobillo (lnea discontinua de la fig. 29-21, El bloqueo del nervio peroneo profundo se realiza inyectando 2-3 m1 de anestsico local a ambos lados del latido de la arteria pedia, verificando que

no se haya pinchado sta. Cuando no se palpa la arteria, se toman como referencias los tendones de los msculos tibial anterior y extensor largo del dedo gordo, sobre la lnea intermaleolar y avanzando la aguja hacia la tibia, donde se inyectan 46 m1 de anestsico local (fig. 29-3A y B). El nervio safeno se bloquea a nivel del malolo media1 por encima y delante de ste, inyectndose subcutneamente 3-5 m1 de anestsico local (lnea discontinua de la fig. 29-2).
b.

INDICACIONES

Las intervenciones sobre el antepi son buenas candidatas a la realizacin de bloqueos nerviosos distales, incluso cuando el abordaje quirrgico se realiza por va plantar. Es ms dudosa su aplicacin en la ciruga del tarso posterior, no porque la analgesia quirrgica no sea ptima, sino por la proximidad al campo operatorio del neumomanguito, que se coloca siempre supramaleolar si la anestesia es nicamente del territorio distal.

lnfiltracion subcutanea del newio safeno Punto de entrada tibial posterior Maleolo interno Aiteria tibial

F IG . 2 9 - 2

i Tcnica

de bloqueo d e l n e r v i o t i b i a l posterior. Puntos d e referencia seos y vasculares

TCNICAS QUIRRGICAS E N ClRUGiA DEL PIE

Malolo interna Punto de entrada del nervio peroneo profundo

Nervio peraneo superior y sural

Malolo externo

F I G . 2 9 - 3 m A. Tcnica de bloqueo del nervio peroneo profundo en el dorso del pie. B. Zona de infiltracin anestsica para el bloqueo de Los nervios peroneo y sural.

BLOQUEO NERVIOSO DIGITAL

Si la intervencin se realiza sobre un dedo, suele ser suficiente anestesiar10 localmente, infiltrando las ramas tronculares nerviosas a ambos lados de la falange proximal, ms una infiltracin subcutnea de una solucin anestsica a la altura de la raz del dedo y transversal a ste. Este sistema puede ampliarse a varios dedos, si es necesario. Cuando la intervencin abarca, en parte o totalmente, la cara plantar de los dedos, es conveniente reforzar la anestesia con otra infiltracin

subcutnea en banda en la raz plantar del dedo (fig. 29-41, Las tcnicas de bloqueo nervioso digital, adems de estar limitadas, en general, por las consideraciones tcnicas, lo estn tambin por el grado de colaboracin del paciente, por lo que tienen limitada aplicacin con los nios, que suelen ser candidatos a anestesias generales, excepto en casos de nios mayores y tranquilos, en los que podra realizarse una tcnica regional con la adecuada sedacin. Queda a criterio del especialista la eleccin de la tcnica anestsica ptima en cada caso.

A N E S T E S I A P A R A LA C I R U G A DEL PIE

F IO . 2 9 - 4

i Zonas

de localizacin de trayectos nerviosos digitales para el bloqueo de uno o varios dedos.

ANESTESIA LOCAL INTRAVENOSA

Corresponde a la tcnica de Bier. Es un procedimiento sencillo, que requiere poco entrenamiento y material, y brinda una excelente analgesia quirrgica. Aunque su uso est ms extendido en intervenciones sobre miembro superior, puede emplearse tambin en miembro inferior. Consiste en realizar isquemia de la parte distal del miembro, incluyendo el rea quirrgica, en la que previamente se ha canalizado una va venosa por la que se inyecta la solucin anestsica, generalmente lidocana. El anestsico queda retenido en el rea isqumica, desapareciendo en gran parte su efecto cuando se reanuda la circulacin por el miembro. Por ello, esta tcnica est limitada a intervenciones de duracin media, pues el tiempo mximo sera aquel que dure la isquemia, y el mnimo estara determinado por la reabsorcin intersticial de anestsico. Si se suelta el torniquete neumtico antes de 30 min, puede llegar a la circulacin general una 2 dosis excesiva de anestsico. Por este motivo, la lidocana es el agente preferido por la mayora de los o autores, ya que su potencial cardiotoxicidad es menor que la de otros agentes. Para obviar la molestia que supone para el paciente la presin del manguim - to neumtico, se coloca un segundo manguito distal al primero, que se infla cuando est anestesiado, m i desinflando el manguito proximal en ese momento. En extremidades inferiores, los manguitos neumticos se colocarn sobre la masa muscular gemelar.
L

AGENTES ANESTSICOS
La eleccin del anestsico se realiiar en funcin de la intervencin quirrgica y de si deseamos o no una analgesia postoperatoria prolongada. Las propiedades del anestsico local, comienzo de accin, duracin, toxicidad y concentracin, debern ser tenidas en cuenta a la hora de seleccionarlo. Con respecto al tiempo de duracin, los anestsicos locales pueden ser de corta, media y larga duracin. De corta son procana y cloroprocana; de media, lidocana y mepivacana; y de larga, bupivacana y ropivacana. Estos dos ltimos son particularmente tiles para obtener una analgesia postoperatoria duradera (bupivacana,0,25 %).No es preciso que la concentracin sea alta ya que no se necesita un bloqueo motor importante. La lidocana y la mepivacana, los ms usados, suelen utilizarse en concentraciones del 1-1,5%. Si las dosis totales, que en el pie son elevadas, se acercan o sobrepasan la dosis txica, pueden diluirse para cubrir los requerimientos anestsicos. La toxicidad, que se manifiesta en el sistema nervioso central [SNC)mediante convulsiones, puede evitarse manteniendo las dosis dentro de los lmites mximos permitidos. Las dosis mximas supuestamente seguras son: lidocana 400 mg, mepivacana 500 mg, sin usar adrenalina; para la bupivacana, 100 mg. En la prctica, estas dosis podran ser ligeramente sobrepasadas si se realiza una sedacin ligera (midazolam],que protege el SNC por aumento del umbral de excitacin.

~ c ~ i Q cU I~ R sR G I C A S

E N ClRuGiA DEL PIE

Se aade adrenalina para prolongar el tiempo de actividad de los anestsicos locales para lidocana y mepivacana, pero no para la bupivacana y la ropivacana. Otra ventaja de la adrenalina es que si se inyecta intravascularmente,de modo accidental, puede ser detectada porque causa un aumento en la frecuencia cardaca lmonitorizacin del oaciente) disminuyendo as el riesgo de toxicidad sobre el SNC, al poder interrumpir inmediatamente la administracin del anestsico local. Otro aditivo para disminuir el tiempo de comienzo de la accin del anestsico es el bicarbonato sdico j 1 m1 1 molar por cada 10 m1 de solucin anestsica), que produce alcalinizacin y aumenta la fraccin no ionizada del anestsico, atravesando ms rpidamente la membrana nerviosa en la ciial se vuelve a ionizar para producir el bloqueo de los canales del sodio. Tambin puede usarse para prolongar la duracin de accin de los anestsicos locales, la blondina (0,5 mglkg): un agonista a-2 adrenrgico. Podemos afirmar, finalmente, que los bloqueos del tobillo, para la ciruga del pie, estn indicados en muchas intervenciones, particularmente en los dedos y en los dos tercios anteriores del pie, como por ejemplo en osteotomas metatarsianas, amputaciones de dedos, neuromas de Morton, problemas vasculares, desbridaciones, etc. Si el bloqueo no es totalmente efectivo, ser nece-o saria la administracin suplementaria de anestsico local y, a veces, de anestesia general superficial; en
L

este ltimo caso debe intervenir un anestesilogo. El paciente se beneficiar siempre de una analgesia prolongada.
B I B L IO G R A F
1.

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Sistemas de valoracin de los resultados clnicos en la ciruga del pie

E. Espinar salom

72

..c .m

g -

Se define un mtodo de valoracin como aquel sistema numrico que permite valorar al paciente en la enfermedad, en el tratamiento y en su resultado. Los intentos de valoracin de resultados finales, comparados o no con los valores preoperatorios, en la ciruga del aparato locomotor son numerosos y proceden de dcadas atrs, y en la ciruga del pie en particular an son ms limitados en cantidad y mucho ms recientes en el tiempo. En general, y hasta hace muy poco, han estado dirigidos a procesos nosolgicos concretos (1,4,12,14,17J. Conceptualmente, corresponde a Merle D'Aubigne (18) el honor de ser uno de los pioneros en este tema, con la valoracin de resultados de la coxartrosis. En un principio, contemplaba individualmente tres parmetros: dolor, movilidad arficular y marcha, con seis escalas con una puntuacin de 0 a 6 para cada uno de ellos. Ms adelante, l mismo propuso la multiplicacin de los valores dolor y marcha por dos, manteniendo la movilidad

en su puntuacin primitiva, para obtener con la suma de los tres un valor total de la lesin. Ms tarde, Sheperd 124) aade otros dos: la opinin del enfermo y del mdico, y ms adelante Larson (13)y Harris (91, ya en plena bsqueda del valor total, proponen cuatro parmetros bsicos: dolor, funcin, movilidad y ausencia de deformidad, pero con escalas y puntuaciones diferentes para cada uno (44, 47, 5 y 4 puntos) con lo que la suma alcanza los 100. De esta suma se obtienen cuatro valoraciones totales (excelente, de 100 a 90; bueno, de 90 a 80; regular, de 80 a 70, y malo, menos de 70 puntos]. En su da estos sistemas tambin recibieron crticas. Este prembulo sirve de ejemplo para analizar las cuestiones bsicas de un sistema de valoracin. En primer lugar, se pas de un sistema comparativo clnico individual (p. ej. dolor pre y post) y una misma valoracin (0-6 puntos) a otro global en el cual los valores individuales se interferan entre ellos, de tal manera que un resultado bueno podra darse en una cadera dolorosa, de movilidad limitada e inestable. Ni que decir tiene que al aadir ms pa-

: A S E N C I R U G ~ AD E L P I E

rmetros, los factores distorsionadores aumentan. Por ltimo, al buscar los 100 puntos como suma total, los diferentes parmetros deben dividirse con valores distintos para cada u n o de ellos, lo que aade u n factor ms de distorsin al sumarse. Por si fuera poco, aun aceptando que los distintos autores coincidan e n la forma de definir las escalas de cada u n o con los parmetros, no lo hacen con u n mismo valor numrico. Y todo ello e n una sola articulacin y e n una nosologa: cadera y coxartria. Es obvio que las dificultades e inexactitudes, debidas todas a factores deformantes, aumentan cuando se pretende que este sistema sirva para toda la patologa de una regin y se multiplican e n una regin con una anatoma y biomecnica tan complejas como las del pie.

La historia natural de los mtodos de valoracin e n el pie nace, como e n la cadera, de la necesidad de evaluar una determinada entidad nosolgica. En este sentido debemos considerar el mtodo Duquennoy [tabla30-1) ( 4 , s ) referido al tobillo; para el calcneo existen las escalas de la Creighton-Nebraska Health Foundation [tabla 30-2) (6,141y la Maryland Foot Score [tabla 30-3) (17,221;la de Levine para el sndrome del canal carpiano (26)adappara el tnel tarsiano, tada por Thermann H . (26); el Functional Rating System [FRS)de Laaveg y Ponseti {12), y para el pie equinovaro el sencillo y eficaz mtodo para la artrodesis metatarsofalngica del dedo gordo de Blauth ( 1 ) .El uso de estos mtodos no se ha generalizado debido, posiblemente, a que presentan criterios funcionales parejos para evaluaciones de nosolo~as diferentes a la entidad para la que fueron diseadas. Dos son las razones principales: la inexactitud e insuficiencia de estos mtodos y la aparicin de los mtodos generales. Comparando tres mtodos de aplicacin particular, dos para el calcneo, Creigthon-Nebraska [C-N)y Maryland [ M ) , y u n o para el tobillo, Duquennoy [D),vemos que mientras que el primero plantea 6 parmetros principales, e n el segundo slo h a y 2 y e n el tercero, 13. Es suficiente para constatar cmo los autores no estn de acuerdo e n cules deben ser estas divisiones. Debidamente estudiadas, puede comprobarse que es posible unificar e n tres: dolor, actividad y movilidad {tabla 30-4). Ms difcil e s conjugar las distintas valoraciones

numricas de estos parmetros. La relacin dolorlactividad es de 30170 para Creigthon-Nebraska y Duquennoy, mientras que para Maryland es de 45/55. Es significativo que e n el dolor exista una diferencia del 50 % de valoracin entre dos sistemas e n una misma patologa [C-N y M ) y hay que asumir que es pintoresco que e n la movilidad exista una diferencia del 75 % de valoracin entre Creigthon-Nebraska y Maryland, como si la movilidad de la subastragalina fuese una funcin primordial que salvar e n la fractura del calcneo, y n o slo esto, sino que sea el 50 % ms alta que la movilidad del tobillo (Duquennoy),que s es una funcin importante que hay que salvar e n la fractura de tobillo. Estas diferencias deben manifestarse e n la comparacin de la suma de los valores totales [tabla 30-5)porque resulta difcil entender que el rango entre bueno y regular oscile entre los 89 puntos mximos de C-N y los 30 puntos mnimos de D. En otras palabras, mientras 49 puntos representan u n mal resultado para M , es u n resultado regular para D. Entre los mtodos actuales y con carcter general debe sealarse la existencia de tres mtodos: el Clinical Rating System [CRS)(11) (tabla 30-61, la Hannover Scoring System (26)y el Clinical Scoring System (19)de la Clnica Mayo, que contemplan la posibilidad de evaluar cualquier patologa y tratamiento del pie. El CRS f u e diseado por Kitaoka. Dividido e n cuatro grupos, aunque con muchos puntos de contacto entre ellos, para el tobillo-tarso posterior, tarso medio [tabla 30-7), hallux (tabla 30-8) y resto de los dedos (tabla 30-9),h o y se conoce como el mtodo de la AOFAS desde que fue adoptado como mtodo oficial por la American Orthopaedic Foot & Ankle Society (AOFAS).Recientes trabajos lo han comparado con otros: Therman 126) lo compara y asocia con el de Hannover y el de Levine e n el que seala la existencia, e n el conjunto global, de u n margen de 61 a 69 puntos; Powell (19)los compara con el Mayo Clinical Scoring System, sin encontrar variaciones e n el total entre ambos mtodos. El mtodo del Hannover Scoring System forma parte de un sistema general creado por la Clnica Quirrgica de la Universidad de Hannover e n el que incluye, entre otros, u n mtodo de cuidados intensivos. Est m u y extendido e n Alemania, mientras que el sistema de la Clnica Mayo no obtuvo la aquiescencia que el nombre y el prestigio de esta institucin parecan prever.

S I S T E M A S D E V A L O R A C I N D E L O S R E S U L T A D O S C L ~ N I C O SE N L A C I R U G ~ AD E L P I E

..

T A B L A 30 - 1
~p

i Valoracin

clnica segn Duquennoy para el tobillo Permetro de marcha (30)

Dolor (30)

Ninguno Baromtrico Tras esfuerzo importante Mnimo mecnico Moderado mecnico Importante mecnico
Subir escaleras (5)

30 25 20 15 10
O

Ilimitado Limitado a 1.500 m

1.500m 500 m 100 m
Bastones (5)

30
8

Normal Con ayuda Difcil Con bastn Imposible

Bajar escaleras (5)

5
3
2

Sm bastn Un bastn al exterior Un bastn permanente Dos bastones Incapacidad

Cojera (pies descalzos) (10)

2 1 70 10
8

1
O

Normal Con ayuda Difcil Con bastn Imposible

Troficidad (5)

5 3 2 1
O

Nula Ligera Moderada Importante

Marcha en terreno irregular 15)

5
O

Normal Edema al esfuerzo Edema nocturno Edema moderado Edema importante

Movilidad en f l d n dorsal (S)

5
-

Normal Impedimento mnimo Impedimento importante

5 3 O

4
3

1 "
O
Apoyo unipodal (5)
5
1

< 15"
1 no -.

Normal
1

5 1 0 3 1

Inestable Difcil

5"
00

11

/ Imvosible
Carrera. salto (5)

>O "

o
5
Normal Limitada Difcil Imposible
1 5 3 1
O

Movilidad en flexiu plantar (5)

25'

%Oo -.
15" 10"

Carca limitada Imposible

1 3 1
O

Valoracin: Muy buena: 81~100.Buena: 60-80. Regular: 30-60. Mala: c 30.

T E C N I C A S Q U I R R G I C A S EN C I R U G I A D E L P I E

TA B LA 3 0 2
Dolor (30)

Creighton-Nebraska Health Foundation para el calcneo

Vuelta al trabajo (20)

A. Actividad
Marcha indolora Dolor leve a la marcha. cido acetilsaliclico Marcha con dolor moderado. Codena Dolor grave. Limita la marcha
R -.
Rpnon ---r---

Tiempo completo en el mismo trabajo 15 10

5

20
15

Tiempo completo con restricciones Tiempo completo, cambio de trabajo Tiempo parcial con restricciones No puede trabajar
Cambio de nmero de zapatos 15) . .

10
5 O

0 15 10
5

Sin dolor Dolor leve Dolor moderado Dolor grave

Actividad (20)

No cambio Cambio
Hinchazn ( 5 )

5 0
5

0 20 15 10 5 0

Ninguna Leve Moderada Grave

Marcha y estacin bpeda sin lmites Camina 5-10 manzanas, de pie > 30 min Camina 1-5 manzanas, de pie < 30 min Camina > 1 manzana [slo en casal No puede caminar
Arco de movimiento (inversin-eversin)(20)

2 0

Valoracin: Muy buena: 90-100. Buena: 80-89. Regular: 65-79. Mala: c 54.

E I

Anlisis del mtodo de la AOFAS

Es el de mayor implantacin (2,3,5,10,15,16,20, 21,25,26)y el que en el futuro ser adoptado en el mundo entero. Su anlisis se fundamenta en tres parmetros en cada una de sus localizaciones: dolo?, funcin y alineacin, valorndolos numricamente de forma diferente, de tal manera que mientras que para el tobillo y tarso posterior la proporcin es de 40, 50 y 10, respectivamente, para el tarso medio, hallux y resto de los dedos pasa a 40, 45 y 15 puntos. Parece un indudable acierto, por un lado, igualar los tres parmetros fundamentales para las cuatro regiones y, por otro, aadir 5 puntos a la alineacin en detrimento de la funcin por considerar que en el tarso medio, kallux y resto de dedos la alineacin es ms importante que la funcin. Llama la atencin que esta modificacin numrica no sea progresiva en el hallux puesto que la alineacin podra parecer, en un principio,

ms importante que la funcin, quiz porque un kallux mal alineado podra tener una buena fun cin.
a TOBILLO Y TARSO POSTERIOR

En el anlisis del parmetro dolor, no existe ninguna duda en sus diferentes definiciones. La funcin se subdivide en siete parmetros: actividad, mxima distancia recorrida, superficie recorrida, anormalidad de la marcha, movilidad sagita1 del tobillo, la del tarso medio (eversin-inversin)y, por ltimo, estabilidad del tobillo-tarso posterior. Algunos de stos podran ser cuestionados, como por ejemplo el aspecto de eversin-inversin: a ) es difcil su medicin, sobre todo en traumatismos, y b) al ser articulaciones de adaptacin, sus puntos podran estar incluidos en el parmetro siguiente (estabilidaddel tobillo-tarso posterior] que s creemos que es trascendental porque de ste dependen

TA B L A 3 0 - 3

i Maryland

Foot Score para el calcneo

9 .n m
3 c

E .L

..c u ..b

2 .
2

z <

i
Valoracin: Excelente: 90-100. Buena: 75-89. Regular: 50-74. Mala: < 50.

2
i

E:

z
O

TCNICAS QUIRRGICAS EN C ~ R U G ~ DA EL PIE

T A B L A 3 0 - 4 m C o m p a r a c i n de los valores bsicos d e los tres m t o d o s d e valoracin [citados en tablas 30-1a 30-3)
-----

T A B L A 3 0 - 5 m Tabla c o m p a r a t i v a de los valores t o t a l e s de los tres m t o d o s de v a l o r a c i n

CreightonNebraska (C-N] Muy bueno Bueno Reylar Malo Maryland

CreightonNebraska [C-N) Dolor Movilidad Actividad

Maryland [M)

Duquennoy

ID!
30 10 60

(MI
90-100 75-89 50-74 < 50

Duquennoy ID!

30 20 50

45

5
55

El parmetra dolor tiene connotaciones significativas: es la misma entre dos valoraciones de patologas diferentes, Creighton-Nebraska (calcneo) y Duquennoy (tobillo)sobre las otras referidas al calcneo (Marylandj. El parmetro de la movilidad es diferente: Creighton-Nebraska le concede el 75 % ms de valor sobre Maryland y el 50 % sobre Duquennoy. No tendra mayor importancia si no se le concediera mayor valor a la movilidad subastragalina (discutibleen el resultado final de las fracturas del calcneo)que a la movilidad del tobillo en las fracturas del tobillo (de enorme importancia para el xito o fracaso del tratamiento). El parametro cctividnd es el que representa mayor similitud valorativa, en cambio, es el que tiene ms variables conceptuales entre los tres.

90-100 80-89 65-79 < 64

81-100 60-80 30-60 < 30

Duquennoy, en resultados muy buenos concede un margen de 19 sobre los 10 de C ~ N y M, y 20 puntos sobre los 14 de M y 9 de C-N en resultados regulares, mientras que el margen de malos resultados es 20 puntos mayor ( c 30) sobre M y 14 (i 64) sobre C-N. Indudablemente, los resultados de un mismo proceso evaluado can dos mtodos diferentes no pueden ser equiparables.

T A B L A 3 0 - 6 m Chica1 Rating S y s t e m para e l tobiilo

(AOFAS]
1. Dolor (40)

2 4 Marcha anormal

No

40 30

No. Ligera Evidente Acusada

8
4

Leve. Ocasional Moderado. Diario Grave. S i e m ~ r oresente e

2. Funcin 1 5 0 1

20
O

0
8
4

2.5. Movilidad sagita1 (flexoextensinl

Normal o restriccin media 1 2 30") Moderada restriccin (15"-29")

2.1. Actividad
Sin limitaciones, necesidad d e soporte Sin limitaciones d e achvidades diarias. Limitaciones d e actividades recreativas. Sin soportes Limitaciones d e actividades diarias y recreativas. Bastn Severas limitaciones d e actividades diarias y recreativas. Caminador, muletas, silla d e ruedas 10

Acusada restriccin [ < 25')

0
6

1
1

7
4

2.6. Movilidad del tarso posterior (inversin ms eversin]

Normal o restriccin media (75-100 % normal) Moderada 125-74 % normal1 Acusada j < 25 % normal)
2.7. Estabilidad del tobillo-tarso postenor (anteroposteriol;

3 0

2.2. Mxima distancia recomda

> 6 manzanas

varo-valgo] 1
1

5
4

Estable Inestable
3. Alineacin (10)

8
O

D e 4 a 6 manzanas D e 1 a 3 manzanas
< 1 manzana

2
O

Buena. Pie plantgrado. Tobillo-pie alineado Justo. Pie plantgrado. Desalineado algunos grados. Asintomtico Pobre. No plantgrado. Severamente desalineado. Sintomtico

2.3. Superficies recorridas

Sin dificultad en cualquier superficie Alguna dificultad e n terrenos desiguales, e n escalones. olanos inclinados. escaleras Severa dificultad e n terrenos desiguales, e n escalones, planos inclinados Muy buena: 90-100. Buena: 60-80. Regular 60-40. Mala: < 40. 5
3
O

T A B L A 30-7 m Clinical Rating System p a r a e l tarso

T A B L A 30-8 i Clinical Rating System para el Hallux

medio (AOFASJ
l. Dolor (40)

metafalngico e interfalngico (AOFASJ

l. Dolor ( 4 0 1

Medio. Ocasional

2. Funcin (45)

2.1. Actividad. Limitaciones. Soporte

Sin limitaciones. Sin soporte Sin limitaciones de actividades diarias. S en actividades recreativas Limitaciones actividades diarias y recreativas. Bastn Severa. Limitacin diarias y recreativas

1
1

2. Funcin (45)

2.1. Limitaciones de la actividad

10 Sin limitaciones Sin limitaciones de actividades diarias. S en actividades recreativas Limitaciones de actividades diarias y recreativas. Bastn Limitacin severa de actividades diarias y recreativas 10 7 4
O

2.2.Zapatos
De moda. Zapato convencional. Sin necesidad de aditamentos Zapato confortable Modificados o con soportes

5
3
O

2.2.Zapatos
De moda. Zapato convencional. Sin necesidad de aditamentos Zapato confortable

2.3.Distancia recorrida. Biocs

> 6 manzanas

De 4 a 6 manzanas De 1 a 3 manzanas < 1 manzana

O

2.3 Movihdad metafalngica (dorsiflexin ms flexin piantar)

Normal o ligera restriccin (2 75") Restriccin moderada (30-74") Restriccin severa ( < 30") 10 1 10 5
O

2.4.Superficie recorrida
Sin dificultad en cualquier terreno Alnuna - dificultad en terrenos desiguales. Peldaos, planos inclinados Severa dificultad en terrenos desiguales. Peldaos, planos inclinados

2.4.Movilidad interfalngica lflexin piantar)

Sin restriccin Restriccin severa ( < 10") 5
O

5
O

2.5.Estabilidad metafalngica [todas las direcciones]

Estable 5
O

2.5.Marcha anormal
No. Ligera Obvia Acusada
3. Alineacin 1 1 5 1

1 1

10

Definitivamente inestable o capacidad de dislocacin

2.6. Callos bajo la metafalngica

5
O

Sin callos o asintomticos Callos sintomticos

3. Alineacin (15)

5 O

Buena. Pie plantgrado. Tarso medio alineado Deficiente. Pie plantgrado. Algunos grados mal alineados. Asintomtico Pobre. No plantgrado. Severamente desalineado. Sintomtico

15
8

Riiena. Hallux bien alineados Deficiente. Algunos grados del hallux desalineados. Asintomtica Pobre. Obvia desalineacin sintomtica

15
8

A S EN C I R U G ~ A DEL PIE

TAB LA 30-9

Clinical Rating System para los dedos restantes (metafalngica e interfalngica) iA0FASl
l . Dolor 1401

No Medio. Ocasional Moderado. Diario Severo. Siemore vresente

2. Funcin (45)

1 1
1

40

30
20
O

2.1. Limitaciones de la actividad

mitaciones, soportes; zapatos; distancia recorrida; tipo de superficie recorrida y anormalidad de la marcha. Todas las divisiones se valoran de la misma manera. Siendo las zonas del tarso medio de distribucin y soporte en el pie y seno de las articulaciones de adaptacin y, por lo tanto, menos mviles, podra considerarse que la actividad que mejor define la recuperacin de la funcin es el apartado de la superficie recorrida en contraposicin a la distancia o al zapato. La alineacin se mantiene en los mismos trminos.
g

Sin limitaciones Sin limitaciones de actividades diarias. S en actividades recreativas Limitaciones de actividades diarias y recreativas Limitacin severa de actividades diarias y recreativas
2.2. Zauatos

10 7 4 0 10 5
O

PRIMER RADIO Y DEDOS MENORES

De moda. Zapato convencional. Sin necesidad de aditamentos Zapato confortable Zapatos modificados Normal o ligera restriccin (275") Restriccin moderada (30-74") Restriccin severa 1< 30")
2.4. Movilidad interfalngica (flexinplantar]

2.3. Movilidad metafalngica [dorsiflexin ms flexin plantar)

10
5

Sin restriccin Restriccin severa ( < 10")

2.5. Estabilidad metafainpica [todas las direcciones1

1 s

1
1

Estable Definitivamente inestable o ca~acidad de dislocacin

2.6. Callos bajo la metafalngica

5
O
5

Sin callos o asintomticos Callos sintomticos

3. Alineacin (151

Las tcnicas de uno y otros son idnticas, por lo que pueden comentarse de forma conjunta. No modifica los valores referidos al dolor, y mantiene la divisin de la funcin en cinco parmetros y modifica sus valores mximos. As, la limitacin de la actividad, el uso de zapatos y la movilidad de la metafalngica se mantienen en 10 puntos, mientras que la movilidad interfalngica, la estabilidad metafalngica y la existencia o no de durezas debajo de las cabezas se valoran en 5 puntos. Es sorprendente que en un mtodo que tiene tan poco de emprico en la alineacin no se valoren los ngulos habitualmente usados para medir la angulacin o dispersin metatarsiana (el ngulo intermetatarsiano, el del hallux aductus, el interfalngico, el del complejo articular dista1 del dedo gordo) que dara valoraciones exactas de la correccin de la mayora de intervenciones del tarso anterior y, en cambio, se mantienen los conceptos empricos de buena, deficiente y pobre desalineacin.

0 15

Buena, dedos bien alineados Deficiente, dedos con algunos grados desalineados Pobre. severa desalineacin sintomtica

15
8
O

todos los anteriores subparmetros. Los subparmetros de la alineacin no admiten discusin

; .

TARSO MEDIO

Manteniendo los mismos valores para el dolor, divide la funcin en cinco parmetros: actividad, li-

Existen tres posibilidades de uso: a/ valoraciones postoperatorias evolutivas de una determinada tcnica de tratamiento a corto o largo plazo, o ambos; b] estudios clnicos comparativos pre y postratamiento, y c/ la comparacin de diferentes tcnicas para una misma patologa. La posibilidad de valorar pre y postoperatoriamente a los enfermos hace que las intervenciones ortopdicas sean las que presentan ms posibilidades de uso de estos sistemas, siendo en cambio algo ms limitada su aplicacin en las traumticas.

Es significativo que haya sido en trabajos sobre el calcneo donde han surgido las primeras propuestas de modificaciones. En este sentido, en los trabajos sobre el tratamiento de las fracturas del calcneo mediante artrodesis subastragalina, Easley (5)ha seguido a Mangone (15),quien al valorar los resultados de la artrodesis subastragalina en el tratamiento del pie plano valgo, propuso la modificacin de los valores de la AOFAS anulando los 6 puntos otorgados (tabla 30-6),proponiendo un mximo posible de 94 sobre los 100 habituales; Mann (16),en cambio, prefiere sumar cada uno de los 6 puntos de la movilidad subtalar a la movilidad transversal del tarso, seguramente para mantener los mticos 100 puntos. Cuando el estudio es comparativo entre intervencin no artrodesante (reconstructora)y artrodesante, el problema no se resuelve anulando los puntos de la movilidad subastragalina, segn cree Easley, ni pasando stos a otro rango de movimiento, segn afirma Mann. Espinar (6),en un estudio comparativo (Creighton-Nebraska) entre fracturas de calcneo tratadas con reduccin y reduccin-artrodesis subastragalina primaria, donde se aplicaron en un principio y de forma escrupulosa todos sus parmetros, obtuvo los valores totales siguientes: buenos (80-90puntos), en la reduccin se valoraron 82,91 y en la reduccin-artrodesis, 87,86, pero observaron que la prdida de la movilidad subastragalina haba restado los puntos que se haban ganado en el resto de la fzlncin. No se poda anular la movilidad subtalar en el primer grupo porque el mtodo era reconstructor, por cuanto en esta intervencin se intenta salvar la articulacin y la no obtencin de un resultado favorable (en muchos casos, por la rigidez articular su puntuacin era de O puntos) la converta en un factor negativo real en la suma total. En el segundo grupo (intervencin artrodesante) esta movilidad era anulada en beneficio de una mejor estabilidad y dolor. La aplicacin de O puntos anulaba los puntos mximos obtenidos en el resto de la h funcin, con lo que esta movilidad se converta en 8 g un factor distorsionador del resultado. En estas circunstancias, se realiz una nueva suma conce. dindole la mxima valoracin y el resultado fue excelente [98,27)para la reduccin-artrodesis, lo que daba una imagen ms exacta del estudio comm i parativo. Los otros dos mtodos pueden analizarse de la M misma manera, con lo que se demuestra la, todava,
m
L

imperfeccin de estos sistemas. Los otros mtodos tampoco resistiran un anlisis profundo, pero son y representan tambin la expresin de la inquietud profesional para buscar un mtodo o sistemas que permitan la evaluacin final u fiable de un mtodo de tratamiento. Quedan muchos interrogantes pero ste no es el objetivo de este captulo, sin embargo, no podemos negarnos a plantear una cuestin que resume todas nuestras dudas sobre estos sistemas generales:Es mejor resultado obtener una correcta alineacin o movilidad pero dolorosa o lo es no tener dolor a cambio de una no tan correcta alineacin o movilidad disminuida, cuando la razn de la intervencin es, esencialmente, el dolor? Segn como se aplique el baremo y no el mtodo, el resultado ser diferente.

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Apndice

Vas de acceso para la ciruga artroscopica

r.Golan lvarez

a !

INTRODUCCI~N

ARTROSCOPIA DE LA ARTICULACIN DEL TOBILLO

o

El adecuado emplazamiento de los diferentes portales artroscpicos es esencial para una correcta exploracin artroscpica, tanto diagnstica como teraputica, a la vez que se minimiza el riesgo potencial de lesin que puedan presentar di. chos portales. ~1 reconocimiento de puntos de re. ferencia habitualmente destacados con lpiz dermogrficopreviamente a la ciruga, una idnea localizacin del portal, as como una mejor a pesar del edema asociado a esta tcnica. ~~ mismo, la realizacin de una tcnica proto. colizada disminuir el riesgo de lesin, *lgunos de los aspectos ms destacables en la aplicacin de esta tcnica seran la realizacin de incisiones, que 2 tan deben afectar al plano cutneo, de forma . paralela a las estructuras tendinosas y vasculoner. 8 diseccin roma mediante clamp - viosas vascular o mosquito hasta el plano capsular; uso .. de trcares romos; utilizacin de vainas sin venta. c & { na lateral [que evita la extravasacin en tejidos ciriL 2 cundantes del lquido de irrigacin) e intercami biables, que previenen el posible traumatismo de partes blandas por la entrada repetitiva del instru2 o mental.

-:

A nivel de la articulacin del tobillo son fcilmente palpables diferentes puntos de referencia, tanto seos como de tejidos blandos, facilitndonos la orientacin durante la prctica de la artroscopia. Cabe destacar entre los puntos seos ambos malolos [lateral y medial), la interlnea articular anterior situada a 2 cm proxirnal a la punta del malolo lateral y a 1 cm del malolo medial, as como la interlnea articular posterior, localizada de 4 a 6 mm dista1 a la interlnea anterior [fig.AI-1). Entre las referencias tendinosas deben reconocerse los tendones de los msculos tibial anterior, extensor largo de los dedos, extensor largo dedo gordo Y tendn de Aquiles. Existe tambin la posibilidad de utilizar referencias neurovasculares, como la vena safena maYO', Y el nervio Peroneo superficial con sus ramos ter"na1es [fig.AI-21, fcilmente visibles en pacientes delgados al realizar un movimientode extensin de tobillo asociado a una supinacin del pie.

m Portales
Los portales artroscpicos en esta articulacin pueden ser agrupados en anteriores, posteriores, transmaleolares y transtalares [tabla AI-1).

.. . .

Cortf

cin del tobillo.

1- 2 Diseccin del plano sensitivo del tobillo y F IG dorso del pie. 1. Emergencia del nervio peroneo superficial. 2 . Nervio cutneo dorsal intermedio. 3. Nervio cutneo dorsal lateral.

T A B L A A 1 - 1 m Portales artroscpicos d e la articulacin del tobillo

Portales anteriores Anterolateral (AL) Anterolateral accesorio Anterocentral (AC) Medial midline portal Anteromedial (AMI Anteromedial accesorio

Portales posteriores Posterolateral (PL) Posterolateral accesorio 'Ikansaquleo Posteromedial [PM)

Portales transmaiedares~transtaiares

A pesar del gran nmero de portales descritos, en la mayora de ocasiones con tan slo tres de ellos (anteromedial, anterolateral y posterolateral) podremos realizar una correcta artroscopia, tanto diagnstica como teraputica.
%

PORTALES ANTERIORES

del msculo extensor largo de los dedos. Entre las estructuras potencialmente lesionables por este portal cabe destacar el nervio cutneo dorsal intermedio (ramosdel nervio peroneo superficial).Este portal es responsable del mayor nmero de complicaciones descritas durante la artroscopia de tobillo, tal y como referencia Ferkel (2) (fig.AI-3). 3. Portal anterocentral (AC). Se establece entre los tendones del msculo extensor largo de los dedos, a nivel de la interlnea articular. La mayora de los autores no aconsejan el uso de este portal a pesar del gran campo visual que proporciona, dada la posibilidad de lesionar estructuras neurovasculares, como el nervio peroneo profundo, la arteria tibial anterior y las venas acompaantes, entre otros (fig.AI-3). 4. Media1 rnidline portal. Descrito por Buckingham (1)con el objetivo de obtener una visin intraarticular similar a la del portal AC, pero con menor riesgo lesional. Se establece justo lateral al tendn del msculo tibial anterior, entre ste y el tendn del msculo extensor largo del dedo gordo. Pueden realizarse otros portales anteriores, conocidos como portales accesorios, prximos a los AL y AM, que facilitan la instrumentacin en determinadas patologas.
m PORTALES POSTERIORES

1. Portal anteromedial (AMI. Se establece justo media1 al tendn del msculo tibial anterior, a nivel de la interlnea articular anterior del tobillo. Coincide con una depresin visible y palpable al realizar la flexin del tobillo. Existe la posibilidad de lesin del nervio safeno y de la vena safena mayor (fig.Al-3). 2. Portal anterolateral [AL). Se realiza a nivel de la interlnea articular anterior,justo lateral al tendn del msculo tercer peroneo (presenteen un 90 % de los casos) (3)o en su defecto, lateral a los tendones

1. Portal posterolateral [PL). Dentro de los porta-

les posteriores es el ms utilizado, al presentar menor riesgo lesional. Se localiza adyacente al eje lateral

F I G A I - 3 i Corte transversal a nivel de la articulacin del tobillo. AL: Portal anterolateral. AC: Portal anterocentral. AM: Portal anteromedial. 1. Tendones de los msculos tercer peroneo y extensor largo del dedo gordo. Tercer peroneo y extensor largo de los dedos. 2. Tendn del msculo extensor largo del dedo gordo. 3. Tendn del msculo tibial anterior. 4. Nervio cutneo dorsal intermedio. 5. Nervio cutneo dorsal medial. 6. Nervio peroneo profundo junto a la arteria tibial anterior y venas acompaantes. 7. Nervio safeno y vena safena mayor.

F I G . A I - 4 i Diseccin del plano sensitivo a e ia region perimaleolar lateral. PL: Portal posterolateral. 1. Nervio sural, ramos y venas acompafiantes.

del tendn de Aquiles, entre 1,2 y 2,5 cm proximal a la punta del malolo lateral. El nervio sural y ramos, as como la vena safena menor, son susceptibles de lesin (fig. Al-4). Este portal puede ser establecido mediante una tcnica incide-out (5). 2. Portal transaquleo. Descrito por Votto (12) con el fin de obtener un amplio campo visual del compartimiento articular posterior. Establecido a travs del tendn de Aquiles, a nivel de la interlnea articular posterior. Este portal es de uso infrecuente e incluso desaconsejado por algunos autores como Ferkel (31,por la limitada movilidad de los instrumentos, as como la morbilidad causada en el tendn de Aquiles. 3. Portal posteromedial (PM). Se localiza adyacente al eje media1 del tendn de Aquiles. Al igual que el AC, no se recomienda su uso por el elevado riesgo de lesin de estructuras, como el nervio tibial, la arteria tibial posterior y venas acompaantes, as como los tendones de los msculos flexor 8 r largo de los dedos y flexor largo del dedo gordo. 9

vasivos),que la localizacin de estos portales debe realizarse siempre despus de su colocacin.

ARTROSCOPIA DE LA ARTICULACI~N SUBASTRAGALINA POSTERIOR

Al igual que se realiza en la articulacin del tobillo, debemos reconocer en el paciente toda una serie de puntos de referencia. A nivel seo, destaca el malolo peroneal que, segn Ferkel (31, es la llave para identificar la interlnea articular de la articulacin subastragalina posterior. Dentro de las partes blandas que deben identificarse se encuentran el tendn de Aquiles y los tendones de los msculos peroneo lateral largo y corto. Del mismo modo, en pacientes delgados puede palparse el nervio sural, que discurre normalmente 2 cm posterior y 2 cm dista1 al malolo lateral, acompaado por la vena safena menor (3).

c ~.

Recientemente Niek van Dijk (9)ha descrito dos 8 portales endoscpicos que permiten un mejor ace V, ceso a la regin posterior de las articulaciones del tobillo y subastragalina posterior. O z Es importante mencionar, en el caso de que se I B utilicen sistemas de distraccin (invasivoso no in.m

Portales

Para acceder mediante artroscopia a esta articulacin utilizaremos, generalmente, dos portales principales (posterolateral y anterolateral) y otros dos accesorios (fig. AI-5 y 6).No obstante, Mekhail

TCNICAS

Q U I R R G I C A S E N C I R U G ~ AD E L P I E

movilidad siendo por ello ms fcilmente lesionable [fig. AI-5 y 6). 2. Portal anteromedial. Se establece 2 cm anterior y 1 cm dista1 a la punta del malolo lateral. Los portales accesorios se establecen en las proximidades de los portales principales. Esta separacin debe ser lo suficientemente amplia para permitir una correcta triangulacin e instrumentacin. El portal posterolateral accesorio se sita lateral al portal PL, teniendo en cuenta la posibilidad de lesin de las estructuras anteriormente citadas. El portal anterolateral accesorio se localiza ligeramente anterior y superior al portal
-

F IG . A I- 5 Diseccin del plano sensitivo de la regin perimaleolar lateral. PLs: Portal posterolateral. 1. Portal PLs accesorio. 2 . Tendones de los msculos peroneo largo y corto. 3. Nervio sural, ramos y venas acompaantes.

A T .

Como ya se ha mencionado, los portales posteriores descritos . por Niek van Dijk (9)pueden utilizarse tambin para acceder a la regin posterior de la articulacin subastragalina. Al igual que en la articulacin del tobillo, existe la posibilidad de colocar mecanismos de distraccin, tanto invasivos como no invasivos, recordando la necesidad de realizar los portales una vez haya sido establecida la distraccin.

ARTROSCOPIA DE LA ARTICULACI~N METATARSOFALNGICA DEL DEDO GORDO

s Portales

F I G . A I - 6 i Diseccin del plano sensitivo de la regin perimaleolar lateral. ALs: Portal anterolateral. 1. Portal ALs accesorio. 2 . Tendones de los msculos peroneo largo y corto. 3. Nervio sural y ramos.

16)ha descrito un quinto portal en el que el acceso a la articulacin, a diferencia de los anteriores, se localiza medialmente.
1. Portal posterolateral. Se localiza, aproximadamente a 0,5 cm proximal a la punta del malolo lateral, cerca del tendn de Aquiles. Como factores de riesgo, este portal presenta la lesin del nervio sural, que discurre acompaado por la vena safena menor, y los tendones del msculo peroneo lateral largo y corto que, a este nivel, sujetos por los retinculos, presentan una menor

Los puntos de referencia necesarios para la correcta realizacin de los portales son el tendn del msculo del extensor largo del dedo gordo y la interlnea articular. Son tres los portales comnmente utilizados para la artroscopia de la articulacin metatarsofalngica [MTF)del dedo gordo: dorsomedial [DM), dorsolateral [DL)y medial [M)(fig.AI-7 y AI-8) (2).
1. Portal dorsomedial. Se sita junto al tendn del msculo extensor del dedo gordo, en su lado medial, a nivel de la interlnea articular. Existe la posibilidad de lesionar a este nivel, el nervio digital dorsal media1 del dedo gordo, que discurre, aproximadamente, a 5-12 mm [4,7)[fig.AI-7). 2. Portal dorsolateral. Establecido lateral al tendn del msculo extensor largo del dedo gordo, a nivel de la interlnea articular de la articulacin

V A S D E A C C E S O P A R A L A C I R U G ~ AA R T R O S C P I C A

Disecciori uel plar-.. . . . isitivo de la regin F IG A I- 7 metatarsofalngica media1 del dedo gordo. M: Portal medial. DM: Portal dorsomedial. 1. Tendn del msculo extensor largo del dedo gordo. 2. Nervio digital dorsal media1 del dedo gordo.

Diseccin d-. ,...no sensitivo de la regin F I G. A I - 8 metatarsofalngica dorsomedial del dedo gordo. M: Portal medial. DM: Portal dorsomedial. DL: Portal dorsolateral. 1. Tendn del msculo extensor largo del dedo gordo. 2. Nervio digital media1 del dedo gordo. 3. Nervio digital dorsal lateral del dedo gordo.

MTF del dedo gordo.,En la realizacin de este portal es susceptible de lesin el nervio digital dorsal lateral del dedo gordo, situado a 2-3 mm de dicho portal (fig. Al-7).Existe tambin la posibilidad de lesionar la primera arteria metatarsal dorsal cuando se halla presente (11). 3. Portal medial. Se localiza en la zona media1 de la articulacin, en el rea de transicin cutnea de dorsal a plantar. Este portal suele establecerse bajo visualizacin directa. Como estructuras potencialmente lesionables se encuentran el nervio digital plantar media1 y la arteria acompaante, situados a 4-7 mm del portal. El nervio digital dorsal n 5 media1 se localiza, asimismo, a una distancia de 9 2 h a 14 mm (fig. Al-8).
!

Existe tambin la posibilidad de utilizar mecanismos de distraccin a nivel de esta articulacin (traccinmanual, cazamuchachas, etc.). C o n la colaboracin de O. Farias Barber, l. Senz Navarro, A. Combalia Aleu y D. Ruano Gil.

1. Buckingham RA, Winson IG. Kelly AJ. An anatomical

Se han descrito otros dos portales complementarios (12)para permitir el acceso al sesamoideo lateral, estructura de difcil visualizacin a travs de los portales estndar. Uno se sita a nivel del prim i mer espacio interdigital y el otro, entre el tendn del msculo flexor largo del dedo gordo y el mscu2 a lo abductor del dedo gordo.
L

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TCNICAS

QUIRRGICAS

E N C I R U G ~ ADEL P I E

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Relaciones anatmicas en imgenes de resonancia magntica

F. Viejo Tirado

m INTRODUCCI~N

En este captulo se analiza, de forma breve y detallada, la correlacin real que existe entre las imgenes que ofrece la resonancia magntica y las secciones o cortes anatmicos del pie obtenidos en la misma zona. Asmismo, permite no slo ubicar espacialmente cualquier lesin o deformidad y las relaciones vecinas que mantiene, sino consultar y visualizar detenidamente las posibles vas de abordaje, para obtener una correcta informacin sobre las estructuras anatmicas que deben respetarse. De esta forma puede obtenerse una interrelacin de iman gen que facilite un diagnstico. 2 Se presentan, fundamentalmente,cortes coronales 2 g - y su correspondencia con imgenes de resonancia .- magntica de individuos sanos, por ser los de mayor .m inters para el desarrollo de las tcnicas quirrgicas. 8 Se completan con alguna imagen sagita1para facilio tar la obtencin de una visin de conjunto, cuya coi rrespondencia con imgenes de resonancia obtenidas en los mismos pies permite valorar la utilidad de 3 B este tipo de tcnica multiplanar (1,4-6,8-10).
L

La terminologa " anatmica emwleada se aiusta a la Terminologa Anatmica Internacional, del Comit Federal sobre Terminologa Anatmica JFCAT)(7). Las imgenes anatmicas proceden de especmenes humanos donados al Departamento de Ciencias Morfolgicas 1 de la UCM cortados en congelacin segn las tcnicas habituales. Las imgenes procedentes de resonancia magntica fueron obtenidas de los mismos especmenes en algunos casos, y en otros, de individuos sanos, y realizadas en el Servicio de Radiologa e Imagen de un hospital privado de Madrid. Los cortes comparativos se han realizado en antepi, tarso medio, tarso posterior y cortes parasagitales; estos itimos ofrecen una visin ms de conjunto. Los cortes se han realizado en aquellas zonas que se han estimado ms representativas, dentro de la anatoma del pie.
A

'

C o n la colaboracin de A. L. Pea Melin, J. lvarez-Linera Prado, M. T Vzquez Osorio, E. M. Maceira Surez,A.J. Puerta Fonoll,A. Hidalgo Navas y J. Cort6s de Len.

TCNICAS QUIRRGICAS

EN ClRUGIA DEL PIE

F IG. A l 1-1 i Secciones coronales del pie izquierdo a nivel de los metatarsianos. Fe: msculo flexor corto de los dedos. Fbb: msculo flexor corto del dedo gordo. Im: primer metatarsiano. 10: msculo interseo.

F I G . A l 1-2 Secciones coronales del pie izquierdo a nivel de las tres cuas. Abv: msculo abductor del quinto dedo. Ah: msculo abductor del dedo gordo. Ic: primera cuna. Ivm: cuarto metatarsiano.

RELACIONES ANATMICAC

E N I M G E N E S DE R E S O N A N C I A MAGNTICA

TARSO MEDIO

F I G . A l 1-3 i Secciones coronales del pie izquierdo a nivel del tarso anterior. E: escafoides. IIIc: tercera cua. P1: msculo peroneo largo. Vm: quinto metatarsiano.

F I G . A 1 1-4 Secciones coronales del pie izquierdo a nivel del tarso posrerior. a: astrgalo. Ev: tendn del msculo extensor del quinto dedo. Pc: msculo peroneo corto. El asterisco seala la arteria plantar externa.

TARSO POSTERIOR

Secciones coronales del pie izquierdo a nivel del seno del tarso. Fhl: msculo flexor largo del dedo gordo. Pc: peroneo corto. P1: msculo peroneo largo. S: seno del tarso. t : tibia.
F IG
i

. A I I- 5

F I G . A I I - 6 i Secciones coronales del pie izquierdo a nivel de la mortaja tibioperonea. Fc: msculo flexor corto de los dedos. Fhl: msculo flexor del dedo gordo. p: peron. El asterisco seala el ligamento peroneoastragalino posterior.

RELACIONES ANATMICAS

E N IMGENES

DE R E S O N A N C I A M A G N T I C A

CORTES PARASAGITALES

i:astrgalo. i : : ilexor <:ortoa? los dedos. :'no: flexor corto del dedo gordo. r : primera ciiiia. El asterisco seala el tciidii del msciilo exierisoi- largo del dedo gordo.
-

.i

. . . rI

-.

-~ Secciones parasagitales del pie derecho a riivel del arco interno.

F I G . A l 1-8 i Secciones parasagitales del pie derecho a nivel de la articulacin subastragalina posterior (asterisco).a: aslrgalo. Cu: cuboides. F1: msculo flexor largo de los dedos. Qp: msculo cuadrado plantar.

TECNICAS QuIRRGICAS E N C I R U G ~ A DEL PIE

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