I.

IDENTITAS
Nama lengkap Tempat, Tgl lahir Jenis Kelamin Umur Nama Ayah Umur Pekerjaan Ayah Pendidikan Ayah Nama Ibu Umur Pekerjaan Ibu Pendidikan Ibu Alamat Agama Masuk RS tanggal Diagnosis masuk Dokter yang merawat : Vito Budi Santoso : Gunungkidul, 14 april 2002 : Laki-laki : 3 tahun 7 bulan : Trisno W : 36 tahun : Petani : SMP : Jumini : 35 tahun : Ibu Rumah tangga : SD : Banyukendil, Bendung, Semin, Gunungkidul. : Islam : 09-11-2005 pukul : 10.25 WIB : Suspect Sindroma Nefrotik : dr. H. Samad Sp.A

II.

ANAMNESIS
Tanggal : 10-11-2005 Jam : 11.00 WIB, Alloanamnesis dari ibu pasien dan bapak pasien KELUHAN UTAMA : Bengkak di sekujur tubuh KELUHAN TAMBAHAN : Batuk, pilek 1. Riwayat Penyakit Sekarang 2 HSMRS Badan pasien terlihat bengkak(sembab), dimulai pada bagian mata dan kening kemudian menyebar ke seluruh tubuh. Pasien juga mrngalami batuk dan pilek, tetapi tidak terasa panas. Kencing pasien juga berkurang daripada biasanya. 1 HSMRS Pasien masih menderita bengkak pada sekujur tubuh, masih batuk dan pilek, badan tidak panas. Makan dan minum sedikit. Buang air kecil sedikit. kemudian sore hari pasien dibawa ke dr. SH dan disarankan mondok ke Rumah Sakit. HMRS Pasien masih mengalami keluhan serupa seperti hari sebelumnya. Pagi hari pasien di bawa ke RSI Klt. Di RS pasien BAK 2 kali dan BAB 1 kali. 2. Riwayat Penyakit pada Keluarga yang Diturunkan - Riwayat alergi - Riwayat asma - Riwayat darah tinggi - Riwayat DM : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

3. Riwayat Keluarga, diberikan oleh : ibu Merupakan anak kedua dari dua bersaudara. 4. Riwayat Pribadi A. Riwayat Kehamilan Kehamilan kedua, belum pernah keguguran. Kontrol rutin di puskesmas. Tidak menderita sakit sewaktu hamil dan tidak terdapat darah tinggi, tidak minum obat-obatan selama hamil, hanya minum tablet penambah darah dan vitamin yang diberikan bidan. B. Riwayat Persalinan Persalinan di rumah dibantu bidan, spontan, cukup bulan, kepala lahir dahulu, langsung menangis, tidak kuning, tidak biru, kulit merah, BBL = 3 kg C. Riwayat Pasca Persalinan Kontrol di bidan dan puskesmas untuk mendapatkan imunisasi Kesan : Riwayat kehamilan, persalinan dan paska persalinan baik 5. Riwayat Makanan Umur 0-4 bulan Umur 4-6 bulan : ASI eksklusif dengan frekuensi semau bayi : ASI, semau bayi Makanan tambahan berupa bubur Promina 1-2 kali sehari Umur 6-12 bulan : Bubur atau nasi tim 3 kali sehari, buah 1 kali sehari Umur 12 bulan-sekarang : Seperti makanan dewasa Kesan : Kualitas dan kuantitas : Baik 6. Perkembangan dan Kepandaian

7. Vaksinasi &Imunisasi BCG DPT Poilo Campak Hepatitis : 1 kali pada umur 0 bulan di bidan : 3 kali pada umur 2,4,6 bulan di bidan : 4 kali pada umur 0,2,4,6 bulan di bidan : 1 kali pada umur 9 bulan di bidan : 3 kali pada uimur 0,1,6 bulan di bidan

Kesan : imunisasi lengkap menurut PPI Dep.Kes

8. Riwayat Penyakit Dahulu Kurang lebih sebulan yang lalu pasien pernah mengalami keluhan serupa lalu diobati ke puskesmas dan dokter umum. Setelah kurang lebih seminggu pasien sembuh Sebelumnya pasien sering batuk dan pilek bahkan hampir tiap bulan tapi biasanya setelah diobati sembuh - Riwayat malaria disangkal - Riwayat sakit gula disangkal - Riwayat penyakit kulit disangkal - Alergi disangkal 9. Riwayat Sosial, Ekonomi dan Lingkungan Sosial : Satu rumah dihuni 5 orang, hubungan antar individu baik, hubungan dengan teangga baik Ekonomi : Orang tua penderita bekerja sebagai petani, dengan penghasilan yang hanya cukup memenuhi kebutuhan sehari-hari, tidak dapat menabung Lingkungan : Rumah pribadi, dengan pencahayaan baik,dekat dengan kebun, jarak sungai dengan rumah 500 m, jarak septic tank dengan sumur 15 meter. Kesan : sosial ekonomi kurang, lingkungan baik 10. Anamnesis Sistem - Sistem serebrospinal - Sistem kardiovaskuler - Sistem respirasi - Sistem gastrointestinal - Sistem urogenital - Sistem integumentum - Sitem musculoskeletal : Pusing (-), Kejang (-), Demam (-) : Akral dingin (-) pucat (-) : sesak nafas (-), batuk (-), Pilek (-) : diare (-), BAB susah, mual (-), muntah (-) : BAK sedikit < 5 kali sehari : Ruam (-), kuning (-) : Lemah (-), gerakan bebas (+)

III.

PEMERIKSAAN FISIK
KESAN UMUM KESADARAN TANDA UTAMA Tensi Nadi Suhu badan Pernafasan : Cukup : Compos mentis : 100/60 mmHg : 100 x/menit, teratur. : 37 C : 18 x/menit

STATUS GIZI

Berat badan : 14,5 kg Tinggi badan : 83 cm BB/U Z score antara +1 SD s/d +2 SD = Baik TB/U Z score antara +2 SD s/d +3 SD = Tinggi BB/TB Z score antara -1 SD s/d Median = Baik Kulit Kelenjar limfa Otot Sendi dan tulang PEMERIKSAAN KHUSUS Leher Thoraks Inspeksi Palpasi Perkusi : Simetris, tidak ada retraksi, tidak ada ketinggalan gerak. : Simetris, tidak ada ketinggalan gerak, vokal fremitus teraba seimbang kanan dan kiri, iktus kordis teraba kuat angkat. : Lapang paru sonor, batas jantung redup : : SIK II Linea Parasternalis kanan : SIK IV Linea Parasternalis kanan : SIK II Linea Parasternalis kiri : SIK V Linea midclavicularis kiri : SIK V Lina midclavicularis kiri : Simetris, JVP tidak meningkat, Kelenjar tiroid tidak teraba membesar, tidak ada kaku kuduk. : sianosis (-), pucat (-), Kuning (-), eritema (-), petekie (-), purpura (-) : Leher, axial dan inguinal tidak teraba membesar, tidak mobil, dan tidak ada nyeri tekan. : Eutrofi : tanda radang (-), gerakan bebas

Kanan atas Kanan bawah Kiri atas Kiri bawah Ictus kordis teraba Auskultasi :

Suara nafas dasar vesikuler, tidak terdapat suara tambahan Bunyi jantung I dan II normal, tidak terdapat bising jantung.

Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi Anogenital : Simetris, dinding perut sejajar dengan dada : Peristaltik normal : Dinding perut tegang, tugor kulit lambat ( >1detik), hepar tidak teraba membesar, lien tidak teraba membesar, nyeri tekan (-) : Tympani, pekak alih (-) : Laki-laki, anus (+),

jumlah testis 2 buah ukuran normal. Ekstremitas Tungkai kanan dan kiri : Gerakan : bebas Tonus : normal Trofi : eutrofi Reflek fisiologis Reflek patologis Meningeal Sign Sensibilitas Integumentum Kepala Bentuk UUB Mata Hidung Telinga Mulut Faring : Mesosefal, simetris : Datar : Cekung (-), Sclera ikterik (-), air mata (+), edema palpebrae (+) : Nafas cuping hidung (-), epistaksis (-), secret (-) : discharge (-), simetris, nyeri tekan (-) : Sianosis (-), stomatitis (-), mulut kering (-) : hiperemis (+) Lengan kanan dan kiri : Gerakan : bebas Tonus : normal Trofi : eutrofi

: Reflek biseps (+), reflek triseps(+), reflek patella (+), reflek archiles (+) : Reflek babinski (-), reflek oppenheim (-), reflek hoffman (-) : Kaku kuduk (-), Brudzinski I (-), Brudzinski II (-), Prasat Kernig (-) : Normal : Akral hangat ; perfusi jaringan baik

IV.

LABORATORIUM DASAR
Tanggal 24-10-2005 Hematologi Hb AL Limfosit AT HMT AE Segmen + Batang Monosit + Eos + Basofil Kimia Darah Ureum Kreatinin Kolesterol total Trigliserida Urine : 13,7 gr/dL : 11.900 L : 23,0 % : 276.000L : 39,0 % : 4.720.000L : 72,8 % : 4,2 % : 43,7 mg/dl : 0,64 mg/dl : 335,3 mg/dl : 227,5 mg/dl (11 14) (2.600 8.800) (17,5 47,9) (134.000 377.000) (40 54) (4.200.000 6.200.000) (38,3 69,0) (4 12) (10 50) (0,6 1,1) ( < 200) ( < 200)

Warna Kekeruhan pH Glukosa tereduksi Urobilinogen Bilirubin Nitrit Darah Keton Protein Berat Jenis Sedimen urin Epitel Eritrosit Leukosit Silinder Kristal Bakteri

: Kuning : Keruh : 6,5 ::+ : ++ :: +++ :+ : +++ : 1.030 ::35/+ :24/:48/+ :::+

(kuning) (jernih) (-) (+) (-) (-) (-) (-) (-)

(-)

V.

DATA DASAR
Anamnesis : Badan bengkak (+), Batuk (+), pilek (+), Demam (-), makan-minum sedikit, BAB & BAK kurang lancar.

Pemeriksaan fisik KU : Cukup, kesadaran Kompos Mentis Tanda Utama : Baik Thorax : Dalam batas normal Abdomen : Nyeri tekan (-), turgor agak lambat Anogenital : Dalam Batas Normal Ekstremitas : Akral hangat, perfusi jaringan baik, nadi kaki kuat Integumentum : Petekie (-) Kepala : Oedem palpebra, faring hiperemis Laboratorium - Darah : Leukositosis, hiperkolesterolemia - Urin : Keruh, hematuria, proteinuria, bilirubin (+), bakteriuria.

VI.

DAFTAR MASALAH
Masalah Aktif - Badan bengkak (Oedema Anasarka) - Batuk, pilek Masalah Pasif - Tidak ada Penyebab Masalah - Proses autoimun dalam tubuh, et causa pasca infeksi streptococcus Diagnosis

Sindroma Nefrotik relaps

VII. RENCANA PENATALAKSANAAN

Medikamentosa - Kortikosteroid Prednison - Antibiotik Kalmoxillin Diet - Tinggi protein Laboratorium & pemeriksaan penunjang Monitoring - Tanda-tanda imfeksi sekunder Edukasi - Menjaga kebersihan lingkungan dengan 3 M, tidur dengan kelambu - Memonitor bila timbul panas

VIII. PROGNOSIS
Baik

Sindroma Nefrotik Definisi Etiologi Patofisiologi