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Captulo 6

Caractersticas de la psicopatologa infantil y de la adolescencia


CARLOS ALMONTE

Los objetivos de la psicopatologa son el estudio de los fenmenos psquicos, el conocimiento de las organizaciones y dinmicas psicolgicas que estn a la base de las perturbaciones del psiquismo, logrando as un mayor conocimiento de sus determinantes, evolucin y de las consecuencias que un trastorno puede originar en el desarrollo. Para lograr estos propsitos utiliza los diferentes aportes proporcionados por los enfoques psicoanaltico, conductual, cognitivo y sistmico. El enfoque sistmico contribuye en forma relevante al entendimiento de la interaccin de los diferentes sistemas que conforman el entorno en que el individuo se desarrolla. Estos enfoques proporcionan, generalmente, visiones parciales del desarrollo al privilegiar determinados aspectos de ste. El hecho de que tanto el desarrollo psquico normal como el perturbado sea multideterminado y que la personalidad resultante sea de gran complejidad, motiva al psiquiatra infantojuvenil a buscar integraciones entre estos diferentes enfoques, para lograr una mejor comprensin del desarrollo y sus desviaciones. Tambin han sido muy importantes en el desarrollo y progreso de la psicopatologa los aportes procedentes de la psiquiatra, neurociencias, sociologa, antropologa cultural y epidemiologa. La psicopatologa consta de un elemento descriptivo (fenmeno) y un elemento dinmico (interaccin entre los diferentes componentes de la organizacin psicolgica). La psicopatologa del nio y del adolescente se preocupa tanto del estudio transversal de la manifestacin psiquitrica (enfoque sincrnico), como del estudio longitudinal de los cambios que ste experimenta con el desarrollo (enfoque diacrnico).

En el proceso de determinar la normalidad o anormalidad psicolgi-' ca infantojuvenil, es necesario utilizar, adems de los criterios habituales de normalidad (estadstico, de aprobacin social, axiolgico), el criterio de normalidad del desarrollo. Este ltimo criterio constituye la temtica de la psicologa evolutiva, la que describe las caractersticas de normalidad para cada etapa de la vida. La psicologa evolutiva permite conocer cundo la visin de s mismo y la imagen del mundo, corresponden a la esperada para la edad, lo que implica cierta calidad de la percepcin, de la simbolizacin, del pensamiento, de las formas de integracin afectiva y de las relaciones interpersonales, entre otras reas. Para precisar la existencia de la anormalidad psicolgica es necesario comprender de qu modo el proceso del desarrollo se aparta de lo esperado para la edad cronolgica. Caractersticas de la psicopatologa del desarrollo La psicopatologa del nio y del adolescente comparte, con la psicologa del mismo perodo etario, el inters por el estudio del desarrollo psquico y el hecho de ser ambas genticas, evolutivas y dialcticas. Al afirmar que la psicopatologa es gentica, queremos sealar que se preocupa de los orgenes de las alteraciones del desarrollo psquico que ocurren al perturbarse, ya sea los aspectos gentico-disposicionales y/o los ambientales o la interaccin entre ambos. Es evolutiva porque describe los cambios que experimenta la patologa por la accin del desarrollo, ya sea que sta se supere espontneamente -lo que puede ocurrir con las perturbaciones de la maduracin-, se atene por efectos del tratamiento -como ocurre con los trastornos especficos del lenguaje y del aprendizaje-, o persista y se complejice -lo que sucede en los trastornos graves de la conducta social y trastornos del desarrollo de la personalidad, entre otros-. Es dialctica, porque se refiere a la interaccin recproca entre el individuo y el ambiente que permite que surjan manifestaciones psicopatolgicas y que stas se vayan modificando en el transcurso del desarrollo, pudiendo ser superadas, mantenidas o acrecentadas, o que el desarrollo sufra regresiones, inhibiciones o desviaciones significafivas. Las manifestaciones clnicas del desarrollo psquico anormal indican la coexistencia de reas de funcionamiento perturbado que definen la patologa y reas de funcionamiento normal que facilitan la adaptacin.

En la prctica psiquitrica, la correcta delimitacin de un trastorno, el diseo de una estrategia de intervencin eficaz y la apreciacin pronostica de la evolucin de stos, es facilitada por el anlisis psicopatolgico de los sntomas que los conforman, de la organizacin del desarrollo y de las secuencias de las interacciones interpersonales recurrentes con los otros, las que pueden resultar originadoras, atenuantes, mantenedoras o agravantes de estos trastornos. Una manifestacin depresiva (tristeza, desgano u otras) puede tener distintos significados. Puede ser la expresin de una crisis normal en un adolescente, en relacin a prdidas de imgenes idealizadas de la infancia al confrontarlas con las nuevas formas de percibir la realida'd. Tambin puede ser la expresin de una reaccin de duelo normal, originada por la prdida actual de una relacin significativa (ruptura sentimental, muerte de un familiar); puede ser tambin la expresin de un trastorno de adaptacin con sintomatologa depresiva, puede ser la expresin de una depresin mayor o de una distimia depresiva. Cada una de estas patologas tiene una estrategia de intervencin y un pronstico distinto. Consideraciones etiopatognicas y factores protectores y de riesgo de la salud mental La salud mental y la psicopatologa resultan de la interaccin recproca entre los factores protectores y de riesgo a que est expuesto el individuo en su desarrollo. La salud mental ocurre cuando predominan los factores protectores sobre los de riesgo, y la resiliencia individual permite que el equilibrio se mantenga. Por el contrario, cuando predominan los factores de riesgo y se produce un desequilibrio que la resiliencia personal no puede compensar, se manifiesta la psicopatologa. Los factores de riesgo pueden ser predisponentes (vulnerabilidad biolgica), precipitantes (experiencias de vida), mantenedores y agravantes (representados principalmente por las respuestas familiares, escolares o sociales a las manifestaciones clnicas del individuo), o determinantes, se refieren al protagonismo del sujeto al no asumir o no resolver las situaciones perturbadoras. Las diferentes manifestaciones psiquitricas, tanto en el nio como en el adolescente, resultan de la interaccin de factores biolgicos, psicolgicos y socioculturales, los que pueden actuar como predisponentes, facilitadores, precipitantes y determinantes. En algunos casos pueden

actuar como agentes protectores, que contribuyen a atenuar o inhibir el impacto de los anteriores (ver Figura 6-1 y Tabla 6-1). Dentro de los factores psicopatognicos de origen biolgico, sealaremos las anomalas genticas causadas por un gen simple, trastorno cromosmico o herencia multifactorial, que pueden provocar en el nio trastornos cognitivos y conductuales. Las influencias biolgicas no genticas se refieren a efectos congnitos, trastornos adquiridos que pueden ocasionar dao orgnico cerebral. El temperamento tiene una base biolgica y puede ser un factor protector o perturbador en el desarrollo. Entre los factores psicolgicos destaca la potencialidad psicopatgena de experiencias vitales normales: como ingreso al colegio, nacimiento de un hermano o experiencias ms perturbadoras, como la muerte de uno o ambos padres, separacin parental, enfermedad crnica de un miembro de la familia, el maltrato infantil, la institucionalizacin y la

FIGURA 6-1
ETIOPATOGENIA

TABLA 6-1 SALUD MENTAL Y PSICOPATOLOGA '

psicopatologa parental (alcoholismo, depresin, esquizofrenia). El desarrollo psicolgico sano es favorecido por un sistema familiar funcional que estimule, en forma adecuada, el desarrollo cognitivo y socioafectivo. De los factores socioculturales psicopatognicos destaca la pobreza, el bajo nivel sociocultural de los padres, la marginalidad y el aislamiento social, las violaciones a los derechos humanos y la discriminacin social. A la inversa, la presencia de fuentes de trabajo, de leyes sociales y de instituciones que se preocupen por la salud y bienestar de los ciudadanos es un factor protector del desarrollo. Estos factores interactan de diferentes modos en las distintas personas, por lo que, frente a las mismas situaciones, los sujetos pueden desarrollar distintas manifestaciones sintomticas y viceversa. As por ejemplo, en una familia, el duelo por la prdida de un padre puede expresarse en un nio por ansiedad de separacin, en otro por encopresis, o por trastorno de conducta u otras manifestaciones. En un nio, los sntomas depresivos pueden ser desencadenados por duelo, disregulaciones biolgicas, dificultades del rendimiento escolar, abuso sexual y cambios de ciudad o de colegio, entre otros. Los factores psicopatgenos pueden ser de mayor o menor duracin e intensidad, y la reaccin del menor estar en estrecha relacin con stos. En general, mientras ms intensos, contingentes y transitorios sean, la respuesta tender a ser ms llamativa y notoria, en tanto que si son menos intensos pero ms durables la respuesta ser menos llamativa pero ms persistente, afectndose los aspectos relacinales y el desarrollo psquico del nio. La vulnerabilidad del nio frente a los factores psicopatgenos vara en los diferentes momentos del desarrollo, de modo que, dependiendo de la etapa evolutiva en que se encuentre el menor, un mismo estmulo psicopatgeno puede desencadenar diversas reacciones que varan en intensidad, duracin y profundidad. Por ejemplo, los trastornos de la vinculacin afectiva durante la primera infancia tienen un impacto ms profundo y duradero en el desarrollo que cuando ocurren durante la segunda infancia. El impacto de los agentes psicopatgenos en el desarrollo del menor tambin est influido por la interaccin con los factores protectores presentes en un momento dado. Si predomina la accin de los factores

psicopatgenos sobre los protectores, se altera el desarrollo y surgen las manifestaciones sintomticas. ' Relevancia del desarrollo psquico El inters por el desarrollo psquico es central en la psicopatologa del nio y del adolescente. ste trae aparejado el despliegue de las funciones cognitivas, psicomotoras, afectivas y sociales, las que en el transcurso de la infancia y juventud se van complejizando, diferenciando, articulando e integrando, de tal modo que van modificando cuantitativa y cualitativamente la percepcin, comprensin y adaptacin al mundo. Cuando no se logra el desarrollo esperado para cada una de las funciones, de acuerdo a la etapa evolutiva en que se encuentra el menor, se producirn perturbaciones psicopatolgicas de distinta intensidad y compromiso que afectarn, de modo diferente, el desarrollo personal. As por ejemplo, el desarrollo del lenguaje facilita en el nio expresar sus vivencias y tambin ser afectado por las expresiones de los otros, lo que puede contribuir a delimitar y aliviar los trastornos adaptativos y/ o emocionales. Las perturbaciones del desarrollo del lenguaje constituyen, en s, una patologa que afectar la integracin y ajuste social, y posteriormente se puede continuar con dificultades especficas del aprendizaje escolar. En cuanto al desarrollo cognitivo, la aparicin del pensamiento preoperacional, operacional concreto y luego hipottico deductivo, permitirn el logro de las habilidades necesarias para el xito en el rendimiento acadmico. Sus perturbaciones, ya sea por dficit o disarmonas, se irn expresando en la adaptacin general. De manera semejante, el desarrollo del juicio moral y de la conducta moral ser, en parte, facilitado por la influencia del desarrollo cognitivo, por la interaccin con distintas personas en diferentes ambientes y por los estilos de sociabilizacin de los padres. Un desarrollo moral insuficiente se asocia con perturbaciones de la conducta social, tales como violencia, hurtos, violaciones, etctera. Para evaluar el desarrollo de las funciones psicolgicas, el criterio cronolgico, en algunas oportunidades, permite distinguir si una manifestacin es normal o patolgica. La persistencia de ciertos comportamientos ms all de una determinada edad indican patologa. La edad

facilitar distinguir entre comportamientos normales y perturbados y posibilita una determinada modulacin de las expresiones clnicas, permitiendo definir pautas para el proceso de socializacin. Las metas de la socializacin varan de acuerdo a la edad, por lo que es necesario que los lmites que deben definir los padres y educadores para facilitar la convivencia social se flexibilicen y adecen a las necesidades y caractersticas de cada perodo. Si esto no ocurre, se estimula el desarrollo de conductas sociales inadecuadas que pueden reflejar inmadurez o desviacin del desarrollo normal. Las perturbaciones se presentan en forma diferente en las distintas etapas evolutivas, por lo que el criterio longitudinal permite distinguir las manifestaciones, expresiones y evolucin de los trastornos psicopatolgicos. El desarrollo puede ser perturbado en diferentes momentos crticos de su evolucin. Por ejemplo, en el desarrollo psicosexual, puede perturbarse la asuncin de la identidad sexual, la tipificacin sexual y la eleccin de pareja o el conjunto de estas etapas. A lo largo de su vida un mismo individuo puede presentar diversas manifestaciones psicopatolgicas en relacin a su desarrollo personal. Por ejemplo, ansiedad de separacin en el perodo escolar, trastorno obsesivo-compulsivo en la pubertad y depresin al trmino de la adolescencia o pueden coexistir como comorbilidad. Los sndromes psiquitricos de larga evolucin, como son los trastornos del desarrollo psicolgico y el sndrome de dficit atencional hiperactivo, van sufriendo modificaciones a travs de las distintas etapas evolutivas, pudiendo continuar hasta la adultez con manifestaciones diversas. Por ejemplo, un retraso del lenguaje durante la edad preescolar puede continuarse con dificultades en la lectoescritura en los aos escolares y dificultades de comprensin de lectura durante la adolescencia. El sndrome de dficit atencional hiperactivo puede continuar expresndose en el adulto a travs de labilidad del humor y/o respuestas impulsivas. La expresin de los trastornos psquicos puede cambiar en los distintos momentos evolutivos. Por ejemplo, la depresin en la edad escolar puede expresarse como disminucin del rendimiento acadmico, trastorno de conducta, encopresis, etc., ocasionalmente se expresa por conductas suicidas. stas ltimas se van haciendo ms frecuentes en las etapas ms tardas de la adolescencia y en la adultez temprana, en que los cuadros depresivos van adquiriendo la manera clsica de expresin.

Diferencias de la psicopatologa segn sexo y edad Las consultas por patologa psiquitrica en los servicios especializados son ms frecuentes en los varones, desde la niez hasta la adolescencia media, lo que se explicara porque en el varn son ms frecuentes los trastornos que tienen una base madurativa. En la adolescencia tarda las frecuencias de consultas tienden a equipararse en ambos sexos, para predominar en el sexo femenino en la adultez. En hombres. El sndrome de dficit de atencin con hiperactividad motora, trastornos del lenguaje y aprendizaje y los trastornos de eliminacin son significativamente ms frecuentes en el hombre que en la mujer en las etapas preescolar y escolar. En la adolescencia los trastornos de conducta o trastornos disocales, el abuso de alcohol y drogas, predominan en los varones. Las conductas suicidas (ideacin, gestos e intentos) son menos frecuentes en los varones, pero debido a que stos utilizan mtodos ms efectivos, los suicidios consumados ocurren ms en stos. En mujeres. En la etapa de la adolescencia las mayores dificultades en asumir la corporalidad explican la mayor frecuencia del trastorno dismrfico corporal, anorexia nerviosa o la preocupacin por el sobrepeso y la obesidad. Los sndromes conversivos ocurren casi exclusivamente en el sexo femenino. Los intentos de suicidios son ms frecuentes que en el varn, probablemente por mayores dificultades de integracin social y por tener una mayor vulnerabilidad a la angustia y a la depresin. Psicopatologa de la adolescencia Los trastornos psiquitricos iniciados en la niez experimentan modificaciones en el curso de la adolescencia, por efectos del desarrollo. Algunos son superados, otros continan hacia la adultez, con las modificaciones que resultan de enfrentar las problemticas propias de la adolescencia relacionadas con la asuncin de los papeles sociales y sexuales. Tambin pueden ocurrir agravaciones propias del curso evolutivo de cada patologa en particular. En la adolescencia es posible que se manifiesten plenamente patologas que se inician y terminan en esta etapa o que, inicindose en este perodo, se prolonguen hasta la adultez, como muestra la Tabla 6-2.

TABLA 6-2
TRASTORNOS PSIQUITRICOS EN LA ADOLESCENCIA

Trastornos que se inician en la niez y pueden term inar en la adolescencia


Encopresis Enuresis Trastorno por dficit atencional con hiperactividad motora (la mayora) Trastorno especfico de aprendizaje (la mayora) Trastorno oposicionista desafiante (un porcentaje importante) Trastornos disocales (algunos) Trastornos de ansiedad Tartamudez (un porcentaje importante)

Trastornos que se inician en la niez y continan a travs de la adolescencia hacia la adultez


Trastornos del desarrollo de la identidad sexual Retardo mental Trastornos generalizados del desarrollo Trastornos especficos del desarrollo (algunos) Tartamudez (algunos) Trastornos disocales (algunos) Trastorno por dficit atencional con hiperactividad motora (algunos) Trastornos que se inician y

terminan en la adolescencia
Trastornos de adaptacin Trastornos de ansiedad Conductas de riesgo Trastorno dismrfico corporal Obesidades (algunas) Trastornos de conducta alimentaria. Anorexias nerviosas (algunas) Psicosis agudas Conductas suicidas (un porcentaje importante)

Trastornos que se inician en la adolescencia y continan en la adultez


Trastornos de ansiedad Trastornos de la personalidad Trastornos depresivos (un porcentaje importante) y trastorno bipolar Conductas suicidas Trastornos psicticos (esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, etc.) Trastornos de alimentacin (anorexia y bulimia nerviosa) Trastornos obsesivo compulsivo Trastornos disocales (pueden continuarse como t. de personalidad) Trastornos relacionados con sustancias

Psicopatologa del adolescente en relacin al cumplimiento de las tareas evolutivas. La psicopatologa del adolescente puede ser enfocada en relacin a las tareas evolutivas, las perturbaciones psicopatolgicas que pueden ocurrir y los trastornos psquicos resultantes, como se desarrolla a continuacin: - Bsqueda de la independencia emocional de sus padres y otros adultos. Perturbaciones. Dependencia patolgica, simbiosis por fusin o competitiva, inmadurez, regresin o independencia excesiva. Patologa. Ansiedad de separacin, trastonho oposicionista desafiante, trastorno disocial, inmadurez caracterolgica, anorexia nerviosa, trastorno dependiente de la personalidad y otras. - Participacin y compromiso social con grupo de pares de ambos sexos. Perturbaciones. Aislamiento, ostracismo, timidez, incorporacin a pandillas o grupos delictivos. Patologa. Trastorno reactivo inhibido y desinhibido de la vinculacin de la infancia no totalmente superado, trastorno en la identidad psicosexual, trastorno de la conducta social, fobia social, mutismo selectivo, trastorno esquizoide de la personalidad y otros. Aceptacin de sus cambios corporales y del papel psicosexual de acuerdo con las pautas de la sociedad. Perturbacin. Dificultad en asumir la corporalidad y la identidad psicosexual correspondiente. Patologa. Trastorno dismrfico corporal, anorexia nerviosa, trastorno de la identidad sexual. - Consolidacin del concepto de s mismo. Perturbaciones. Dificultad en asumir una identidad definida o una identidad negativa. Patologa. Trastorno lmite de la personalidad, personalidad mltiple, trastornos de conducta disocial, trastorno antisocial de la personalidad. Desarrollo progresivo de aptitudes, bsqueda de su vocacin y de la independencia econmica. -

Perturbacin. Crisis de identidad en relacin con lo acadmico profesional y actividad laboral. Patologa. Personalidad dependiente, trastorno lmite de la personalidad, psicosis recurrentes o crnicas, adiccin alcohol y drogas. - Preparacin para la eleccin de pareja y la vida familiar. Perturbacin. Crisis de identidad en relacin a eleccin de pareja. Patologa. Bloqueo en la iniciacin de relaciones sentimentales en los trastornos de la identidad sexual, anorexia nerviosa, trastorno narci-sista de la personalidad. Adquisicin de pensamiento abstracto o hipottico deductivo. Perturbacin. No sobrepasar el nivel de pensamiento operatorio concreto. Patologa. Trastorno de aprendizaje en el adolescente, trastorno de la organizacin del raciocinio, pensamiento abstracto no logrado por patologa previa, como ocurre en los retardos mentales. - Elaboracin de escala de valores propios y moral autnoma. Perturbaciones. Dependencia de valores ajenos, juicio moral preconvencional o convencional, dependiente de control externo. Cogniciones ticas no asumidas. Falta de empatia y culpa. Patologa. Trastornos disocales, trastorno dependiente de la personalidad, trastorno socioptico de la personalidad. Progresiva solucin de conflictos y adquisicin de seguridad en s mismo. Perturbaciones. Cronificacin y complejizacin de los conflictos. Inseguridad y desconfianza bsica. Patologa. Trastornos neurticos de la personalidad. Asumir deberes y derechos del adulto. Perturbaciones. Dificultad o fracaso en asumir la adultez. Patologa. Quiebre psictico, adiccin a drogas, suicidios consumados. La psicopatologa del adolescente, en las primeras fases del desarrollo, se aproxima a las caractersticas de la psicopatologa del nio y, en las ltimas fases, va adquiriendo las caractersticas de la psicopatologa del adulto. La distribucin de la morbilidad psiquitrica en la adolescen-

cia temprana corresponde, en proporcin importante, a la prolongacin de perturbaciones infantiles, algunas de las cuales son superadas o modificadas en esta etapa, y su repercusin en la estructura de la morbilidad de esa edad es menos notoria. En la adolescencia media, por la tendencia a exteriorizar conflictos, adquieren importancia los trastornos conductuales, el uso y abuso de psicotrpicos, y las conductas suicidas. En la adolescencia tarda, los trastornos de la personalidad, la esquizofrenia y las distintas formas de psicosis adquieren relevancia. Sin embargo, en todas estas etapas, son tambin motivos frecuentes de consulta los trastornos de adaptacin, los trastornos de ansiedad, del nimo, obsesivo-compulsivo, los trastornos psicofisiolgicos y otros. Tambin en la adolescencia es posible que se expresen plenamente perturbaciones que permanecieron latentes durante la niez (ver Tabla 6-3). Conductas lmites y comportamiento antisocial del adolescente. En posicin intermedia, entre la crisis de adolescencia que consideramos normal, y las conductas francamente patolgicas, algunos adolescentes, principalmente de sexo masculino, ya sea por un intenso afn exploratorio, (propio de esa edad) o por la influencia nociva de diversos grupos juveniles o por laxitud de la conducta moral, por no contar con un sistema valrico suficientemente asumido, responden en forma desajustada. A dichas respuestas las denominaremos conductas lmites, ya que de producirse en una persona adulta o de persistir en el joven seran francamente patolgicas; pero an siendo ocasionales, no pueden tampoco ser consideradas como plenamente normales. Nos referimos aqu a experiencias (generalmente nicas) de hurto, vandalismo, fuga del hogar, o tambin experiencias ocasionales de cimarra, uso de drogas y embriaguez alcohlica. Para diagnosticar una conducta lmite, se requiere que el adolescente haya tenido un desarrollo psquico normal, que la experiencia no se repita, que el contexto familiar sea relativamente sano, y que la conducta origine culpa y deseos de reparacin. Las conductas lmite requieren de anlisis psicopatolgico y de confirmacin, para resguardar la posibilidad que el desarrollo contine en forma normal. Tambin es preciso realizar controles ocasionales, con el fin de asegurarse que la situacin ha sido satisfactoriamente resuelta. En

TABLA 6-3
PSICOPATOLOGA EN LAS FASES DE LA ADOLESCENCIA

Adolescencia temprana (11 a 14 aos)


Trastorno de adaptacin Conducta suicida Trastorno por dficit atencin con o sin hiperactividad motora Trastornos ansiosos Trastornos psicofisiolgicos Trastorno conducta disocial Trastorno del nimo (depresivo bipolar) Trastorno de alimentacin (anorexia nerviosa) Trastorno oposicionista desafiante Trastorno de aprendizaje (retardo en la comprensin lectora)

Adolescencia medio (15 a 17 aos)


Trastornos de adaptacin Trastorno de personalidad Conductas de riesgo Conductas suicidas Trastorno de aprendizaje Trastorno conducta disocial Trastornos relacionados con sustancias Trastorno de ansiedad Trastorno del nimo (depresin-bipolar) Trastornos psicticos Trastorno alimentacin (anorexia y bulimia nerviosa) Trastorno obsesivo-compulsivo

Adolescencia tarda (18 a 21 aos)


Trastornos de adaptacin Trastorno de personalidad Conductas suicidas Crisis de identidad relacionada con eleccin de carrera o definicin laboral Trastorno del nimo Trastorno de ansiedad Trastornos psicticos Trastorno alimentacin (anorexia, bulimia, obesidad) Trastorno obsesivo-compulsivo Trastorno relacionado con sustancias

el comportamiento antisocial es necesario realizar procedimientos activos orientados a la normalizacin del desarrollo. Relaciones con la psicopatologa del adulto La psicopatologa del nio y del adolescente tiene un carcter de "reactividad" mayor que la del adulto. Por ejemplo, algunos cuadros depresivos se modifican fcilmente con cambios ambientales y algunas manifestaciones somticas del nio pueden ser inducidas por una situacin anloga en el adulto (quejas de cefalea, dolor abdominal). Determinadas manifestaciones conducales, que en el adulto son francamente patolgicas, pueden no serlo en la niez o en la adolescencia (ej. reacciones primitivas de rabia en la niez, conductas lmites en la adolescencia). Determinados sndromes psicopatolgicos del adulto, pueden tener un significado muy diverso en la edad infantojuvenil. Por ejemplo, el sndrome conversivo en el adulto, habitualmente es la expresin de un desequilibrio en una personalidad perturbada. En cambio, en un nio, el sndrome conversivo puede ser la expresin de un conflicto reciente, sin perturbacin significativa del desarrollo de la personalidad, lo que representa un tratamiento y pronstico diferente. En la psicopatologa infantojuvenil, la consideracin de las caractersticas del desarrollo psicolgico (aspectos cognitivos, afectivos y sociales) del individuo, ya sea normal o perturbado, debe estar presente en el anlisis de los diferentes trastornos psiquitricos que motivan la consulta, situacin que habitualmente no se considera con igual gravitacin en la psicopatologa del adulto. El anlisis de la psicopatologa del nio y del adolescente, adems de investigar los procesos del individuo, debe orientarse al estudio de las interacciones interpersonales. A diferencia de la psicopatologa del adulto, que pone el acento en el individuo, postulamos que en la psicopatologa infantojuvenil lo pone tanto en el individuo como en la interperscnalidad relacional. En el adulto predominan las expresiones nosogrficas ms diferenciadas, en tanto que en el nio y en el adolescente predominan las formas nosogrficas menos diferenciadas, siendo los lmites menos precisos entre los distintos cuadros, pudiendo existir superposiciones entre ellos.

Relaciones entre la psicopatologa infanto-juvenil y la disfuncin familiar Dada la marcada dependencia del nio respecto a su entorno, algunas expresiones sintomticas pueden ser slo la expresin indirecta de una patologa parental, conyugal o familiar. El hijo puede ser involucrado y desarrollar papeles idiosincrticos tales como el de chivo emisario o el de hijo parental. En la situacin de chivo emisario, este hijo presenta conductas perturbadoras y por ser el sujeto ms vulnerable de la familia es designado como el portador de toda la patologa familiar. En el caso del hijo parental, debido a que los padres no ejercen con eficiencia la autoridad, el hijo ocupa el vaco producido, asumiendo un papel directivo dentro de su familia para el cual no est preparado, y puede, en consecuencia, perturbar tanto el funcionamiento familiar como su propio desarrollo personal, principalmente en los aspectos emocionales. En la etiopatogenia de los trastornos psicofisiolgicos infanto-juve-niles, juega un papel relevante la calidad de las interacciones interpersonales y la dificultad en la expresin emocional, esencialmente de rabia, temor y tristeza. El sistema familiar constituye, sobretodo en el nio menor, el principal campo de expresin emocional, por lo que juega un papel preponderante en el inicio y mantencin de los trastornos psicofisiolgicos o psicosomticos. La psicopatologa grave de los padres (ej. alcoholismo, psicosis, depresiones mayores, trastornos graves de la personalidad, sndrome angustioso crnico), puede afectar en forma significativa el desarrollo psicolgico de los hijos, ya que aqullos no asumen plenamente la tarea de crianza o no constituyen modelos apropiados de identificacin. La importancia del sistema familiar en el desarrollo de la autonoma es fundamental, sobretodo en el adolescente. Las caractersticas del ejercicio del papel parental facilita o perturba" este proceso. Los padres sobreprotectores dificultan el logro de la autonoma al tratar al hijo como menos capaz de lo que realmente es. Los padres permisivos, al no poner lmites, dificultan que el hijo adquiera su propio control interno. Los padres que favorecen el dilogo y negocian los lmites que no comprometan principios o valores, facilitan el logro de la autonoma y la responsabilidad personal de las conductas de sus hijos.

La disfuncin familiar puede haberse iniciado en la niez y perturbar el desarrollo psicolgico del nio y continuar a su vez alterando el desarrollo del adolescente. Tambin la disfuncin puede permanecer latente y expresarse en la adolescencia. La disfuncin puede ser originada cuando el sistema parental no se adapta a los cambios normales del adolescente o puede producirse una disfuncin como resultado de una crisis del sistema conyugal. Tambin es posible que el sistema familiar no pueda adaptarse a los cambios que provoca la adolescencia de algunos de sus miembros, producindose alteraciones en el funcionamiento interno, de modo que, en lugar de que las relaciones entre padres e hijos^progresen hacia la autonoma e interdependencia, el o los adolescentes quedan sometidos, infantilizados, parentalizados, marginados, culpabilizados, excluidos o fuera de control. Tambin puede ocurrir que el joven haga esfuerzos por mantenerse dentro del sistema an a costa de su propia estructura personal; as, en algunas familias disfuncionales hemos comprobado que la totalidad de los hijos presentan trastornos psiquitricos de diferente tipo y de distinta expresin. En muchos jvenes, la crisis de adolescencia coincide con la crisis de la edad media de sus padres y pueden resurgir temas y conflictos de la propia adolescencia en los padres, que requieren nuevas soluciones. Por otra parte, la confrontacin con la irreversibilidad de ciertas decisiones tomadas, y la constatacin de que en la vida no es posible dar marcha atrs, debilitan la estabilidad de algunos padres, precisamente en el momento en que el joven necesita que sean ms fuertes. Los padres tambin viven momentos de ansiedad y de depresin por el cambio que sufren sus funciones frente a hijos mayores que van logrando su propia autonoma. De este modo, los cambios que se producen en el adolescente no son vivenciados en forma pasiva por sus progenitores, a menudo la incapacidad de stos para elaborar su propia crisis tiende a mantener o profundizar la crisis del joven. Los padres pueden dificultar el proceso de diferenciacin psicolgica y logro de la identidad, en cuanto obstaculizan la progresiva separacin y asuncin de papeles del hijo, facilitando que ste presente actitudes rebeldes e incluso delictivas, con el fin de afirmarse al margen de la familia y de su sistema de valores o, por el contrario, que ste permanezca ligado en una relacin de dependencia simbitica que puede expresarse con manifestaciones clnicas diversas o sucesivas, tales como: an-

siedad de separacin, dificultad para establecer relaciones interpersonales con los pares y pareja, fobia escolar, conductas pasivas, reacciones primitivas o conductas suicidas. Al respecto, Rosenthal seala que las relaciones de tipo simbitico seran modelos transmitidos transgenera-cionalmente, ya que los padres que establecen este tipo de relaciones nunca se han separado psicolgicamente de sus propios padres, la madre responde al desarrollo del hijo o hija con un rechazo ansioso frente a cualquier cambio en la relacin que ha establecido con l o con ella. Estos padres suelen ser impredecibles y sobreprotectores, no permitiendo a sus hijos el desarrollo de la autonoma y de toma de decisiones, a la vez que tienden a aislar al cnyuge y a los hermanos de la participacin con ste. Relaciones entre la psicopatologa y el sistema escolar El sistema escolar constituye una de las instituciones de mayor prestigio para la mayora de los estudiantes. En las instituciones educacionales transcurre gran parte del tiempo programado, al alumno se le ofrece un rico campo de interacciones interpersonales con adultos y pares. Los profesores ejercen un papel protector y vicariante del papel parental, sobre todo cuando las familias son caticas y los padres no ejercen adecuadamente sus funciones. Las interacciones que se producen entre el nio con problemas y la comunidad escolar pueden resultar en la mantencin, reduccin o acentuacin de sus manifestaciones psicopatolgicas. Los trastornos especficos del aprendizaje de la lectura y el clculo, al no ser detectados oportunamente, ocasionan sobreexigencias que provocan tensiones, bajo rendimiento y baja autoestima en el estudiante. En el nio con dficit de atencin e hiperactividad, estas manifestaciones se expresan preferentemente en el aula escolar, y la respuesta de los profesores y compaeros pueden facilitar o dificultar la adaptacin a este contexto. En el trastorno oposicionista desafiante, el nio, al desafiar la autoridad del profesor, perturba la disciplina en la sala de clases. Los trastornos de la conducta social se aprecian, sobretodo, en nios desertores o excluidos del sistema escolar. La ansiedad de separacin en la niez y la fobia escolar en los pberes originan conflictos y tensiones entre el nio, la familia y el sistema es-

colar, que es necesario resolver para lograr la reincorporacin del nio en condiciones satisfactorias. En base a estos hechos postulamos que las dinmicas que se desarrollan en el interior del sistema escolar y entre ste y la familia deben ser evaluadas y consideradas en el proceso de diagnstico y tratamiento de los trastornos psiquitricos infantojuvendes.

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