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Bactriologie mdicale

CHEZ LE MME DITEUR

Dans la collection Abrgs connaissances et pratique Cancrologie clinique, par N. DALY-SCHVEITZER, . CABARROT, R. GUIMBAUD, . MOYAL. 2003, 2e dition, 392 pages. Cardiologie, par F. JAN. 2005, 2e dition, 512 pages. Dermatologie, par le CEDEF (Collge des enseignants en dermatologie de France). 3e dition, 2005, 400 pages. Diabte et maladies mtaboliques, par L. PERLEMUTER, G. COLLIN DE LHORTET, J.-L. SLAM. 2003, 4e dition, 428 pages. conomie de la sant, par A. BERESNIAK, G. DURU. 2001, 5e dition, 224 pages. Endocrinologie, par L. PERLEMUTER, J.-L. THOMAS. 2003, 5e dition, 512 pages. pidmiologie, par P. CZERNICHOW, J. CHAPERON, X. LE COUTOUR et coll. 2001, 456 pages. Gyncologie, par J.R. GIRAUD, D. ROTTEN, A. BRMOND et P. POULAIN. 2002, 360 pages. Hmatologie et transfusion, par J.-P. LVY, B. VARET, J.-P. CLAUVEL, F. LEFRRE, A. BEZAUD, M.-C. GUILLIN. 2001, 400 pages. Hpato-gastro-entrologie, par S. NAVEAU, G. PERLEMUTER, A. BALIAN. 2003, 486 pages. Immunologie gnrale, par P. LETONTURIER. 2001, 7e dition, 192 pages. Mdecine du travail, par P. DYEVRE, D. LGER. 2003, 3e dition, 356 pages. Mdecine gnrale, par le CNGE (Collge national des gnralistes enseignants). 2003, 416 pages. Mdecine interne, par B. DEVULDER, P.Y. HATRON, . HACHULLA. 2002, 480 pages. Nphrologie et troubles hydrolectrolytiques, par A. KANFER, O. KOURILSKY, M.-N. PERALDI. 2001, 2e dition, 400 pages. Nutrition humaine, par B. JACOTOT, B. CAMPILLO, J.-L. BRESSON, M. CORCOS, R. HANKARD, P. JEAMMET, G. PERES. 2003, 328 pages. Ophtalmologie, par J. FLAMENT. 2002, 384 pages. ORL, par F. LEGENT, P. NARCY, C. BEAUVILLAIN, Ph. BORDURE. 2003, 6e dition, 392 pages. Pdiatrie, par A. BOURRILLON. 2005, 3e dition, 688 pages. Pharmacologie, par M. MOULIN, A. COQUEREL. 2002, 2e dition, 856 pages. Pneumologie, par B. HOUSSET. 2003, 2e dition, 504 pages. Psychiatrie, par I. GASMAN, J.-F. ALLILAIRE, L. KARILA, A. PELISSOLO, N. GIRAUT. 2003, 426 pages. Radiodiagnostic, par J.-M. TUBIANA. 2004, 352 pages. Ranimation et urgences, par le CNERM (Collge national des enseignants de ranimation mdicale). 2005, 2e dition, 576 pages. Rhumatologie, par le COFER (Collge franais des enseignants en rhumatologie). 2005, 2e dition, 350 pages. Sant publique, par M. CAZABAN, J. DUFFOUR, P. FABBRO-PERAY. 2005, 5e dition, 264 pages. Scurit sociale, par L. DALIGAND et coll. 2001, 5e dition, 224 pages. Urologie, par B. DEBR, D. SAGHI, M. PEYROMAURE. 2004, 552 pages. Virologie humaine, par H.J.A. FLEURY. 2002, 4e dition, 264 pages. Autres ouvrages Virologie humaine, par H. J. A. Fleury. Collection Abrgs de mdecine, 3e dition, 2000, 224 pages. Biologie cellulaire, par M. Maillet. Collection Abrgs cours + exos, 2002, 9e dition, 576 pages.

II

Bactriologie mdicale
Charles Nauciel
Professeur la facult de mdecine Paris-Ile-de-France-Ouest (universit Versailles Saint-Quentin-en-Yvelines). Ancien chef de service de microbiologie de lhpital Raymond Poincar.

Jean-Louis Vild
Professeur la facult de mdecine Xavier Bichat (universit Paris VII). Ancien chef de service de maladies infectieuses et tropicales de lhpital Bichat-Claude Bernard.

III

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Elsevier Masson SAS, 2007

ISBN : 978-2-294-08994-7

Elsevier Masson SAS 62, rue Camille-Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux Cedex

IV

Introduction
Cet ouvrage dcrit le rle des bactries en pathologie mdicale. Il est destin principalement aux tudiants en mdecine et aux mdecins, mais aussi tous les personnels de sant concerns par les infections bactriennes. Il ne sagit pas dun trait visant lexhaustivit, ni dun ouvrage de techniques destin aux biologistes. Les considrations dordre technique (notamment celles concernant les mthodes didentification bactrienne) ont donc t rduites au minimum. Louvrage a pour but de permettre des cliniciens de comprendre le rle des bactries dans les infections humaines et de dialoguer avec le microbiologiste. La partie thorique de louvrage comporte trois sections : La premire section contient des informations gnrales sur les bactries, la rponse de lhte linfection et les antibiotiques. La seconde section passe en revue les principales bactries rencontres en pathologie humaine. On y dcrit leur mode de transmission, les maladies quelles provoquent, les armes quelles utilisent, les moyens de diagnostic et les bases du traitement. (Une description dtaille de la symptomatologie et de la thrapeutique est rechercher dans des ouvrages de maladies infectieuses.) La troisime section contient des informations complmentaires et des cas cliniques permettant au lecteur de vrifier ses connaissances Les connaissances et les techniques dans le domaine de la bactriologie mdicale ont beaucoup progress ces dernires annes. Le lecteur souhaitant des complments dinformation trouvera des rfrences darticles-revues en fin de chapitre et des rfrences de traits rcents en fin douvrage.

Abrviations
AMPc CMH CMI CRP CVP DDASS ELISA IFN Ig IL IV LCR Meti-R NK PLP PCR Th TNF adnosine monophosphate cyclique complexe majeur dhistocompatibilit concentration minimale inhibitrice C-reactive protein cathter veineux priphrique Direction dpartementale des affaires sanitaires et sociales Enzyme-linked immunosorbent assay interfron immunoglobuline interleukine intraveineux liquide cphalo-rachidien rsistant la mticilline (et lensemble des -lactamines) Natural killer protine de liaison la pnicilline Polymerase chain reaction T helper, lymphocyte T auxilliaire Tumor necrosis factor

VI

Table des matires

Introduction ....................................................................................................................................................................................................................................................... Abrviations ......................................................................................................................................................................................................................................................

V VI

Connaissances

Bactriologie mdicale

Connaissances

Bactriologie gnrale
1 Structure bactrienne
I. Cytoplasme III. Paroi
....................................................................................................................................................................................................

5
6 6 6 8 8 9

....................................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................

II. Membrane cytoplasmique IV. Capsule VI. Spore

......................................................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................................................................................................

V. Appendices

......................................................................................................................................................................................................................................................

2 Croissance bactrienne ..............................................................................................................................................................................................


I. Culture des bactries III. Besoins nutritifs
...................................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................

10
10 10 11 11 12 13 13

II. Cintique de la croissance bactrienne IV. Pntration des lments nutritifs VI. Mtabolisme nergtique

.................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ........................................................................................................................

V. Conditions physico-chimiques de la culture

................................................................................................................................................................................... ...............................................................................................................

VII. Milieux de culture en bactriologie mdicale

3 Classification et identification des bactries


I. Classification II. Identification

..................................................................................................................

15
15 16

.................................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................................

BACTRIOLOGIE MDICALE

4 Variations gntiques chez les bactries


I. Mutations II. Transposition

..............................................................................................................................

19
19 19 20

............................................................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................................... ..............................................................................................................................................................

III. Transfert de matriel gntique

5 Facteurs de pathognicit
I. Adhsines

....................................................................................................................................................................................

24
25 25 25 26 26 28 29 30

............................................................................................................................................................................................................................................ .....................................................................................................................................

II. Invasion des cellules non phagocytaires III. Rsistance la phagocytose V. Toxines protiques IV. Persistance dans les phagocytes

.......................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................................ ..................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................

VI. Lipopolysaccharide ou endotoxine VIII. Captation du fer

VII. chappement au systme immunitaire

.............................................................................................................................................................................................................. ..............................................................................................................

6 Mcanismes de dfense contre les bactries


I. Barrires anatomiques II. Rsistance naturelle III. Immunit acquise

31
31 32 35 38 38

..................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................................. .........................................................................

IV. Relations entre rsistance naturelle et immunit acquise V. Principe des vaccinations

...................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................... ................................................................................................................

7 pidmiologie des infections bactriennes


II. pidmiologie des infections nosocomiales III. Marqueurs pidmiologiques

40
40 42 42

I. pidmiologie des infections communautaires

........................................................................................................................

......................................................................................................................................................................

8 Action des antibiotiques sur les bactries ............................................................................................................................


I. Concentration minimale inhibitrice (CMI) II. Spectre dactivit III. Bactriostase et bactricidie IV. Associations dantibiotiques
.................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................. ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... .............................................................................................

45
45 46 47 48 48

V. Corrlation entre tudes in vitro et rsultats in vivo

9 Principales familles dantibiotiques et leur mode daction ..............................................................


I. Antibiotiques agissant sur la synthse du peptidoglycane II. Antibiotiques inhibant la synthse protique IV. Antibiotiques agissant sur les membranes III. Antibiotiques agissant sur les acides nucliques
............................................................................ ..................................................................................................................... .......................................................................................................

49
49 54 56 57

........................................................................................................................... .........................................................................................................

10 Mcanismes de rsistance aux antibiotiques


I. Inactivation de lantibiotique II. Modification de la cible

59
59 61 62 63 63

.............................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................... ..................................................................................

III. Diminution de la permabilit

IV. Excrtion de lantibiotique par un mcanisme defflux V. volution de la rsistance aux antibiotiques VIII

.......................................................................................................................

TABLE DES MATIRES

11 Rgles dutilisation des antibiotiques


I. Indication du traitement antibiotique II. Choix de lantibiotique

.....................................................................................................................................

65
65 65 66 66 66 67 67

................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................... ..........................................................................................................................

III. Indication des associations dantibiotiques IV. Posologie et voie dadministration V. Dure du traitement VII. Suivi du traitement VI. Gestes complmentaires

.....................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................................

12 Diagnostic biologique des infections bactriennes .....................................................................................


I. Mise en vidence de lagent infectieux
........................................................................................................................................... ...................................................................................................................

68
68 70

II. Mise en vidence de la rponse immunitaire

Connaissances

Bactries dintrt mdical


Cocci Gram positif .................................................................................................................................................................................................................. 75 77
77 80

13 Staphylococcus

...................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................

I. Staphylococcus aureus II. Autres staphylocoques

14 Streptococcus et Enterococcus ..............................................................................................................................................................


I. Streptococcus pyogenes (ou streptocoque du groupe A) III. Autres streptocoques IV. Enterococcus
.............................................................................. .........................................................................

82
82 86 87 88

II. Streptococcus agalactiae (ou streptocoque du groupe B)

..................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................................

15 Streptococcus pneumoniae ..........................................................................................................................................................................


I. Habitat
...................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................ .......................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................

90
90 90 90 91 92 92

II. Transmission

III. Pouvoir pathogne

IV. Facteurs de pathognicit V. Diagnostic biologique VI. Bases du traitement

.................................................................................................................................................................................................. .....................................................................................................................................................................................................

Cocci Gram ngatif ................................................................................................................................................................................................................

95 97
97 100 102 103

16 Neisseria et autres cocci Gram ngatif


I. Neisseria meningitidis III. Autres Neisseria II. Neisseria gonorrhoeae

..........................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................... ..............................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................................................

IV. Autres cocci Gram ngatif

IX

BACTRIOLOGIE MDICALE

Bacilles Gram positif .........................................................................................................................................................................................................

105 107
107 110

17 Corynebacterium

............................................................................................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................................................

I. Corynebacterium diphtheriae II. Autres corynebactries

...............................................................................................................................................................................................

18 Listeria monocytogenes ......................................................................................................................................................................................


I. Habitat
...................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................

111
111 111 111 112 112 113

II. Transmission

III. Pouvoir pathogne ......................................................................................................................................................................................................... IV. Facteurs de pathognicit .................................................................................................................................................................................. V. Diagnostic biologique .................................................................................................................................................................................................. VI. Bases du traitement .....................................................................................................................................................................................................

19 Autres bacilles Gram positif

.................................................................................................................................................................

115
115 115 115 116 117

I. Erysipelothrix rhusiopathiae ............................................................................................................................................................................... II. Rhodococcus equi .............................................................................................................................................................................................................. III. Nocardia ........................................................................................................................................................................................................................................... IV. Bacillus ................................................................................................................................................................................................................................................ V. Tropheryma whippelii
.................................................................................................................................................................................................

Bacilles Gram ngatif.......................................................................................................................................................................................................

119 121 122


122 122 123 125 126

20 Entrobactries 21 Escherichia coli

..................................................................................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................................................................................

I. Habitat ...................................................................................................................................................................................................................................................... II. Pouvoir pathogne ............................................................................................................................................................................................................ III. Facteurs de pathognicit .................................................................................................................................................................................. IV. Diagnostic biologique ................................................................................................................................................................................................ V. Bases du traitement .......................................................................................................................................................................................................

22

Salmonella .......................................................................................................................................................................................................................................
I. Habitat ...................................................................................................................................................................................................................................................... II. Transmission ................................................................................................................................................................................................................................ III. Pouvoir pathogne ......................................................................................................................................................................................................... IV. Facteurs de pathognicit .................................................................................................................................................................................. V. Diagnostic biologique .................................................................................................................................................................................................. VI. Bases du traitement .....................................................................................................................................................................................................

127
127 128 128 129 130 130

23 Shigella
I. Habitat

.................................................................................................................................................................................................................................................

132
132 132 132 133 134 134

...................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................ ......................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................

II. Transmission

III. Pouvoir pathogne

IV. Facteurs de pathognicit V. Diagnostic biologique VI. Bases du traitement

.................................................................................................................................................................................................. .....................................................................................................................................................................................................

TABLE DES MATIRES

24 Yersinia

................................................................................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................. ...........................................................................................................................................................................

135
135 137 138

I. Yersinia pestis

II. Yersinia enterocolitica

III. Yersinia pseudotuberculosis

25 Bacilles Gram ngatif de lenvironnement ..............................................................................................................


I. Pseudomonas aeruginosa
..................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................

140
140 142

II. Autres bacilles Gram ngatif

26 Haemophilus ..............................................................................................................................................................................................................................
I. Haemophilus influenzae II. Autres Haemophilus
........................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................

143
143 145

27 Bordetella

........................................................................................................................................................................................................................................ ...........................................................................................................................................................................................................

147
147 149

I. Bordetella pertussis II. Autres Bordetella

.................................................................................................................................................................................................................

28 Bacilles Gram ngatif dorigine animale


I. Brucella II. Pasteurella

.....................................................................................................................

150
150 152 153 153

................................................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................. ...........................................................................................................................................................................

III. Francisella tularensis

IV. Streptobacillus moniliformis

29 Legionella
I. Habitat

........................................................................................................................................................................................................................................

155
155 155 156 156 156 157

...................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................ .......................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................

II. Transmission

III. Pouvoir pathogne

IV. Facteurs de pathognicit V. Diagnostic biologique VI. Bases du traitement

.................................................................................................................................................................................................. .....................................................................................................................................................................................................

30 Bacilles Gram ngatif divers


I. Groupe HACEK II. Gardnerella vaginalis

................................................................................................................................................................

159
159 159 159 160

........................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................

III. Calymmatobacterium granulomatis IV. Burkholderia pseudomallei

.............................................................................................................................................................................

Bactries incurves Gram ngatif ..........................................................................................................................................................

161 163
163 165

31 Vibrio

.......................................................................................................................................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................................................................................................

I. Vibrio cholerae II. Autres Vibrio

................................................................................................................................................................................................................................. .......................................................................................................................................................................................................................

32 Campylobacter
I. Habitat II. Transmission

167
167 167

...................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................

XI

BACTRIOLOGIE MDICALE

III. Pouvoir pathogne

......................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................

168 168 168 168

IV. Facteurs de pathognicit VI. Bases du traitement

V. Diagnostic biologique.....................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................

33 Helicobacter
I. Habitat II. Transmission

................................................................................................................................................................................................................................

170
170 170 170 171 171 171

...................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................ ......................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................

III. Pouvoir pathogne

IV. Facteurs de pathognicit V. Diagnostic biologique VI. Bases du traitement

.................................................................................................................................................................................................. .....................................................................................................................................................................................................

Mycobactries..........................................................................................................................................................................................................................................

173 175
176 180 180 180

34 Mycobacterium tuberculosis et autres mycobactries


I. Mycobacterium tuberculosis III. Mycobacterium leprae II. Autres mycobactries du complexe tuberculosis IV. Mycobactries atypiques

.........................................................................

............................................................................................................................................................................... .........................................................................................................

............................................................................................................................................................................................. ......................................................................................................................................................................................

Bactries anarobies strictes ..................................................................................................................................................................................

185 187
187 189 190 192

35 Clostridium .....................................................................................................................................................................................................................................
I. Clostridium tetani
.................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................ ..........................................................................................................................................................................................

II. Clostridium botulinum IV. Clostridium difficile

III. Clostridium perfringens

........................................................................................................................................................................................................ .....................................................................................................................................................

36 Anarobies de la flore endogne


I. Pouvoir pathogne II. Diagnostic biologique III. Bases du traitement

194
194 195 195

.............................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................. .....................................................................................................................................................................................................

Spirochtes ....................................................................................................................................................................................................................................................

197 199
199 202

37 Treponema

..................................................................................................................................................................................................................................... .............................................................................................................................................

I. Treponema pallidum subsp. pallidum II. Autres trponmes

...........................................................................................................................................................................................................

38 Leptospira
I. Habitat

........................................................................................................................................................................................................................................

203
203 203 204 204 204

...................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................ ......................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................

II. Transmission

III. Pouvoir pathogne V. Bases du traitement

IV. Diagnostic biologique

.......................................................................................................................................................................................................

XII

TABLE DES MATIRES

39 Borrelia et Spirillum ....................................................................................................................................................................................................


I. Borrelia burgdorferi II. Autres Borrelia III. Spirillum minus
.......................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................................................................................

206
206 207 207

Bactries diverses ...........................................................................................................................................................................................................................

209 211
212 214 214

40 Chlamydia ........................................................................................................................................................................................................................................
I. Chlamydia trachomatis II. Chlamydia psittaci
............................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................. ........................................................................................................................................................................................

III. Chlamydia pneumoniae

41 Mycoplasma

................................................................................................................................................................................................................................ .....................................................................................................................................................................................

215
215 216

I. Mycoplasma pneumoniae II. Mycoplasmes gnitaux I. Rickettsia prowazekii II. Autres rickettsioses III. Coxiella burnetii IV. Ehrlichia

............................................................................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................................

42 Rickettsia, Coxiella et Ehrlichia

218
218 220 220 221

.......................................................................................................................................................................................................

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43 Bartonella

222
222 223

I. Bartonella henselae II. Autres Bartonella

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Connaissances

Annexes
Principales bactries en cause dans diffrents syndromes cliniques Maladies dorigine bactrienne dclaration obligatoire
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227 233 234 235

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Recommandations concernant la prise en charge dinfections bactriennes Pour en savoir plus

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Pratique

Bactriologie mdicale
Cas cliniques ........................................................................................................................................................................................................................................
Questions Rponses
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237
239 246

Index

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255

XIII

Connaissances

Bactriologie mdicale

Connaissances
Bactriologie gnrale

Structure bactrienne

I. CYTOPLASME II. MEMBRANE CYTOPLASMIQUE III. PAROI

IV. CAPSULE V. APPENDICES VI. SPORE

Introduction
Les bactries sont des micro-organismes unicellulaires classs parmi les procaryotes, car ils ne possdent pas de membrane nuclaire. Ce caractre les distingue des autres organismes unicellulaires classs parmi les eucaryotes (champignons, algues, protozoaires). On distingue aussi les bactries proprement dites (Bacteria) des bactries primitives (Archaea). Toutes les bactries rencontres en pathologie appartiennent aux Bacteria et ce sont de ces bactries seulement quil sera question dans cet ouvrage. Les bactries ont gnralement un diamtre infrieur 1 m. On peut les voir au microscope optique, ltat frais ou aprs coloration. Leur forme peut tre sphrique (cocci), en btonnet (bacilles), incurve (vibrions) ou spirale (spirochtes). Les dtails de leur structure ne sont visibles quen microscopie lectronique (Fig. 1.1).
Fig. 1.1. Structure schmatique dune bactrie.
La capsule et les appendices (pili, flagelles) nexistent que dans certaines espces. Le contenu cytoplasmique nest pas reprsent.
MASSON. La photocopie non autorise est un dlit.

Flagelle

Pili

Capsule Membrane cytoplasmique Paroi

CONNAISSANCES STRUCTURE BACTRIENNE

I. CYTOPLASME
Le cytoplasme des bactries contient de nombreux ribosomes et un chromosome fait dADN double brin, en gnral unique, circulaire. Le chromosome est le sige de nombreux replis lui permettant doccuper une place trs rduite par rapport sa longueur. Le squenage complet de lADN chromosomique a t ralis dans plusieurs espces bactriennes. ct du chromosome, on peut trouver chez certaines bactries un ou plusieurs plasmides. Ce sont des molcules dADN circulaires beaucoup plus petites que le chromosome. Les plasmides ne sont pas ncessaires la bactrie lorsque celle-ci se multiplie dans un environnement favorable. Ils peuvent porter des gnes donnant la bactrie un avantage slectif dans un environnement hostile (par exemple des gnes de rsistance aux antibiotiques, des gnes intervenant dans son pouvoir pathogne).

II. MEMBRANE CYTOPLASMIQUE


Elle contrle les changes de la cellule avec lextrieur et contient le systme de transport des lectrons, impliqu dans la production dnergie.

III. PAROI
Cest une structure rigide, responsable de la forme des bactries, et leur permettant de rsister la lyse osmotique. Elle est prsente chez toutes les bactries, lexception des mycoplasmes. Sa structure varie selon les bactries et conditionne leur aspect aprs la coloration de Gram. Au cours de cette coloration, les bactries sont traites dans un premier temps par du violet de gentiane (et du lugol), puis de lalcool et enfin de la fuchsine. Les bactries dont la paroi rsiste lalcool restent colores par le violet de gentiane et sont dites Gram positif. Les bactries dont la paroi est permable lalcool perdent leur coloration par le violet de gentiane et sont colores en rouge par la fuchsine, ce sont les bactries Gram ngatif. Un lment constant de la paroi bactrienne est le peptidoglycane. Cest lui qui assure la rigidit de la paroi. Cest une norme macromolcule rticule faite de chanes polysaccharidiques relies entre elles par de courts peptides (Fig. 1.2). Les chanes polysaccharidiques sont faites de lalternance de N-actyl-glucosamine et dacide N-actyl-muramique. Sur les rsidus dacide N-actyl-muramique sont fixs des ttrapeptides faits de lalternance dacides amins de la srie D et de la srie L. Chez les bactries Gram ngatif, la squence habituelle est : L-alanine-acide D-glutamique-acide diaminopimlique-D-alanine. Quelques variations dans cette squence se rencontrent chez les bactries Gram positif (la L-lysine remplace souvent lacide diaminopimlique). Les ttrapeptides sont relis entre eux soit par une liaison directe, soit par des acides amins supplmentaires constituant le pont interpeptidique. La chane polysaccharidique du peptidoglycane peut tre attaque par une enzyme trs rpandue chez les organismes suprieurs, le lysozyme. Enfin, fait important, certaines tapes de la synthse du peptidoglycane sont la cible dantibiotiques (chapitre 9). 6

PAROI

Fig. 1.2. Structure schmatique du peptidoglycane.


Les rectangles reprsentent les sucres : acide N-actylmuramique (M) et N-actyl-glucosamine (G). Les cercles reprsentent les acides amins. La squence la plus frquente est L-Ala-D-Glu-DAP-D-Ala. La liaison entre les ttrapeptides peut tre directe ou comporter des acides amins supplmentaires.

M 1
Peptide

M 1 2

Chane polysaccharidique

2 3 4 4 3 2 1 G M

3 4

4 3 2 1

Chez les bactries Gram positif, le peptidoglycane est le principal composant de la paroi. Il peut tre recouvert par diffrents constituants : des polysaccharides, des protines, des acides teichoques. Ces derniers sont des polymres faits de glycrol ou de ribitol-phosphate substitus par diffrents composs. Ils sont lis de manire covalente au peptidoglycane. On trouve galement des acides lipoteichoques dont la partie lipidique est lie la membrane cytoplasmique. Chez les bactries Gram ngatif, la couche de peptidoglycane est mince et la paroi a une structure plus complexe. lextrieur du peptidoglycane se trouve une structure appele membrane externe (Fig. 1.3).
Fig. 1.3. Paroi des bactries Gram ngatif.
Ces bactries possdent une membrane externe contenant le lipopolysaccharide et des porines.
MASSON. La photocopie non autorise est un dlit.

Porines

Lipopolysaccharide

Membrane externe Peptidoplycane Espace priplasmique

Membrane cytoplasmique

Son feuillet externe porte des molcules de lipopolysaccharide. Le lipopolysaccharide est fait dune partie lipidique (lipide A) qui possde des proprits toxiques et dune partie polysaccharidique qui porte des spcificits antigniques appeles antignes O (Fig. 1.4). Les spcificits antigniques varient suivant les bactries et sont utilises pour leur classification. On trouve aussi dans la membrane externe des protines formant des canaux, les porines. Ces protines permettent le passage slectif de certaines molcules de petite taille. Lespace compris entre la membrane cytoplasmique et la membrane externe 7

CONNAISSANCES STRUCTURE BACTRIENNE

sappelle lespace priplasmique. Il contient divers enzymes parmi lesquels figurent parfois des -lactamases, enzymes pouvant dgrader des antibiotiques appartenant la famille des -lactamines. Les particularits de la paroi des bactries dites acido-rsistantes seront examines dans le chapitre 34.
Fig. 1.4. Structure schmatique du lipopolysaccharide.
Il comprend un glycolipide, le lipide A, ancr dans le feuillet externe de la membrane externe. La fraction polysaccharidique comprend une partie qui reste constante dans lespce (le noyau) et une partie plus superficielle faite de la rptition de sous-units saccharidiques (lantigne O). La nature des sucres et leur mode de liaison peuvent varier dans la mme espce, ce qui entrane des variations dans leur spcificit antignique. Les mutants qui perdent la capacit de synthtiser lantigne O sont appels R (abrviation de rough) en raison de laspect rugueux des colonies auxquelles ils donnent naissance.

Lipide A

Noyau saccharidique

Antigne O

IV. CAPSULE
Certaines bactries possdent une capsule recouvrant la paroi. Cest une structure, souvent paisse, entourant la bactrie. Comme on le verra plus loin, elle peut jouer un rle important dans le pouvoir pathogne de certaines bactries, en empchant la phagocytose. La capsule est le plus souvent de nature polysaccharidique, plus rarement polypeptidique. Au contact dun matriel inerte, certaines bactries peuvent excrter des fibres polysaccharidiques constituant un feutrage mal limit, le glycocalyx. Ce dernier est un lment qui va permettre la formation de biofilms (agrgats de bactries adhrant un support inerte).

V. APPENDICES
Certaines bactries peuvent se dplacer dans un milieu liquide grce des flagelles de nature protique. Ces flagelles peuvent tre disposs tout autour de la bactrie (disposition pritriche) ou bien seulement un ple. 8

SPORE

Certaines bactries possdent galement des pili (ou fimbriae). Ce sont des lments rigides plus courts que les flagelles, de nature protique. Ils peuvent intervenir dans les interactions avec dautres bactries ou avec des cellules eucaryotes.

VI. SPORE
Certaines bactries Gram positif, en particulier des bactries du sol, sont capables de se diffrencier en spores lorsquelles se trouvent dans des conditions dfavorables. Les spores rsistent la dessiccation et la chaleur. Elles peuvent persister trs longtemps dans lenvironnement. Leur rsistance la chaleur explique les tempratures quil faut atteindre au cours des procdures de strilisation (120 C en chaleur humide). Dans des conditions favorables les spores redonnent naissance des formes vgtatives.

Points cls
La cellule bactrienne se distingue de la cellule animale par sa petite taille, par la prsence dune paroi rigide contenant un polymre particulier, le peptidoglycane, par le caractre haplode de son gnome et par labsence de mitochondries. La coloration de Gram permet de sparer les bactries en deux catgories qui se distinguent par la structure de leur paroi. Certaines espces bactriennes peuvent possder une capsule, des flagelles, des pili. Enfin certaines espces peuvent se diffrencier en spores qui les rendent thermorsistantes.

Pour en savoir plus


Holt SC, Leadbetter ER. Structure-function relationships in prokaryotic cells. In : Topley & Wilsons Microbiology and microbial infections, 9th ed., Collier L, Balows A, Sussman M (eds). London : Arnold, 1998, vol 2 : 11-44.

MASSON. La photocopie non autorise est un dlit.

Croissance bactrienne

I. CULTURE DES BACTRIES II. CINTIQUE DE LA CROISSANCE BACTRIENNE III. BESOINS NUTRITIFS IV. PNTRATION DES LMENTS NUTRITIFS

V. CONDITIONS PHYSICO-CHIMIQUES DE LA CULTURE VI. MTABOLISME NERGTIQUE VII. MILIEUX DE CULTURE EN BACTRIOLOGIE MDICALE

Introduction
Les bactries se divisent par scissiparit, un rythme qui peut tre trs rapide lorsque les conditions
sont favorables.

I. CULTURE DES BACTRIES


On utilise habituellement pour cultiver les bactries des milieux complexes base dextraits ou dhydrolysats enzymatiques de viandes. Ces milieux peuvent tre liquides (bouillons) ou solides. La solidification des milieux est obtenue par laddition de glose, un extrait dalgues qui a la proprit de fondre lbullition et de se solidifier des tempratures infrieures 40 C. En milieu liquide, les bactries se dispersent librement et leur multiplication se traduit par un trouble, le plus souvent homogne. Sur un milieu solide, les bactries se dposent la surface. Lorsque la quantit de bactries est faible, chaque bactrie va pouvoir se multiplier sur place jusqu former un amas de bactries visible lil nu, que lon appelle colonie. (Si la densit bactrienne est trop leve dans lchantillon ensemenc, les colonies sont confluentes et forment une nappe.) Lemploi de milieux solides permet ainsi le dnombrement des bactries viables dans un chantillon. Il suffit en effet pour cela dtaler sur des milieux solides (gloss) un volume connu de diffrentes dilutions de lchantillon et de compter les colonies obtenues avec la dilution adquate. Un autre intrt des milieux solides est quils permettent dapprcier la morphologie des colonies qui peut varier selon les espces bactriennes.

II. CINTIQUE DE LA CROISSANCE BACTRIENNE


Elle studie en milieu liquide, soit par turbidimtrie, soit par dnombrement des units formant colonie (comme dcrit prcdemment). Aprs une phase de latence, les bactries se multiplient de manire exponentielle. Dans des conditions favorables, le temps de doublement de la plupart des bactries rencontres en 10

BESOINS NUTRITIFS

pathologie est de lordre de 30 minutes et leur concentration peut atteindre 108 109 par mL. Puis la croissance sarrte, cest la phase stationnaire, suivie dune baisse progressive du nombre de bactries viables (Fig. 2.1).
Fig. 2.1. Croissance bactrienne en milieu liquide.
Nombre de bactries (log)

Temps Latence Croissance exponentielle Phase stationnaire Dcroissance

III. BESOINS NUTRITIFS


Ils sont trs variables suivant les bactries, mais certains besoins de base sont communs : 1. Eau ; 2. Ions : principalement K+, Mg++ et phosphates ; 3. Lazote et le soufre sont apports, selon les cas, sous forme minrale ou organique ; 4. Source de C : certaines bactries de lenvironnement peuvent utiliser le CO2 atmosphrique et, partir de ce dernier et dlments minraux, synthtiser tous leurs composants. Ces bactries sont dites autotrophes. Les bactries que lon rencontre en pathologie sont des bactries htrotrophes, cest--dire des bactries ayant besoin dun apport de C sous forme organique, en gnral sous forme de sucre. Toutefois laddition de CO2 dans latmosphre amliore souvent la croissance de ces bactries ; 5. Oligolments : fer en particulier, mais aussi Co++, Mn++, Zn++ ; 6. Facteurs de croissance : certaines bactries sont capables de raliser toutes leurs synthses avec les lments numrs ci-dessus. Dautres bactries, dites auxotrophes, sont incapables de synthtiser certains constituants, comme par exemple un acide amin ou un coenzyme. Ces constituants doivent alors tre prsents dans le milieu de culture pour permettre la croissance bactrienne et sont appels facteurs de croissance.

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IV. PNTRATION DES LMENTS NUTRITIFS


Les petites molcules peuvent traverser la membrane cytoplasmique (et la membrane externe des bactries Gram ngatif). La traverse peut se faire passivement ou laide de systmes de transport actif, comme les permases. 11

CONNAISSANCES CROISSANCE BACTRIENNE

Labsorption du fer est facilite par sa combinaison pralable des molcules scrtes par la bactrie, les sidrophores. Les grosses molcules peuvent tre dgrades par des exoenzymes produites par certaines bactries.

V. CONDITIONS PHYSICO-CHIMIQUES DE LA CULTURE A. Temprature


La plupart des bactries rencontres en pathologie ont une temprature optimale de croissance voisine de 37 C, mais pour certaines cette temprature est de lordre de 30 C. La plupart des bactries ne se multiplient pas basse temprature, mais certaines (comme Listeria) peuvent continuer se multiplier des tempratures proches de 0 C. Les bactries non sporules que lon rencontre en pathologie sont tues des tempratures dpassant 60 C. Par contre, certaines bactries de lenvironnement, dites thermophiles, peuvent se multiplier des tempratures leves.

B. pH
Les pH optima sont proches de la neutralit. La tolrance aux variations de pH est trs variable suivant les bactries.

C. Pression osmotique
Grce leur paroi, les bactries sont relativement tolrantes aux variations de pression osmotique. Toutefois des concentrations leves de NaCl ou de sucre inhibent la croissance bactrienne. Ces procds sont utiliss pour la conservation de certains aliments. Certaines bactries, dites halophiles, adaptes au milieu marin, ne cultivent pas en labsence dune concentration minimale de NaCl.

D. Oxygne
Les bactries se divisent en plusieurs catgories selon leur relation avec loxygne atmosphrique : les bactries arobies strictes ne cultivent quen prsence doxygne ; les anarobies strictes ne cultivent quen labsence doxygne (ce qui ncessite des conditions de culture spcifiques) ; les arobies-anarobies facultatives cultivent en prsence ou en labsence doxygne. Ce sont les plus frquentes en pathologie ; une dernire catgorie est constitue par les bactries microarophiles qui ne cultivent que sous une faible pression doxygne. 12

MTABOLISME NERGTIQUE

VI. MTABOLISME NERGTIQUE


Trs schmatiquement on peut opposer les bactries ayant un mtabolisme fermentatif et celles ayant un mtabolisme de type respiratoire. Chez les premires la dgradation du glucose est incomplte et aboutit la formation de divers composs organiques (en particulier dacides organiques). Chez les secondes le processus respiratoire permet la dgradation du glucose dans le cycle de Krebs. Laccepteur final dlectrons est alors loxygne. Chez les bactries le systme de transport dlectrons est situ dans la membrane cytoplasmique.

VII. MILIEUX DE CULTURE EN BACTRIOLOGIE MDICALE


On utilise des milieux liquides et des milieux solides. Les milieux liquides ont lavantage de pouvoir tre ensemencs avec un chantillon plus important et de faciliter la croissance des bactries fragiles. Ils ne sont utiliss que pour des prlvements provenant de sites normalement striles (sang, liquide de ponction). Le rsultat de la culture est gnralement ininterprtable en cas de contamination. Pour les hmocultures il existe des automates permettant de dceler une croissance bactrienne par la production de CO2 (mthode plus sensible que lapprciation de la turbidit). Sur les milieux solides lchantillon est dpos en un point et tal par une srie de stries successives laide de la pointe dune pipette Pasteur (manuvre dite disolement) (Fig. 2.2).
Fig. 2.2. Principe de lisolement sur milieu solide.
Par une srie de stries successives, on appauvrit lchantillon jusqu ce que les bactries isoles donnent naissance des colonies bien individualises. (Clich du Dr Jean-Charles Quincampoix, hpital Raymond Poincar, Garches)

MASSON. La photocopie non autorise est un dlit.

13

CONNAISSANCES CROISSANCE BACTRIENNE

Aprs incubation, la culture sur milieu solide permet dapprcier : le nombre de colonies (donc la richesse bactrienne de lchantillon) ; laspect des colonies (qui peut orienter le diagnostic) ; le caractre uniforme ou non des diverses colonies (ce qui permet de savoir si lchantillon contient une ou plusieurs espces bactriennes). Les milieux utiliss en routine sont des milieux complexes dont certains sont additionns de sang et incubs entre 35 et 37 C, sous diverses atmosphres (air, air + CO2, anarobiose). Ces milieux permettent la croissance en 24 heures de la plupart des bactries rencontres en pathologie. Toutefois il nexiste pas de conditions de culture convenant toutes les bactries. Certaines ncessitent une culture prolonge (plusieurs jours, voire plusieurs semaines), une atmosphre faible pression doxygne (bactries microarophiles), une temprature dincubation de 30 C. Certaines bactries ne peuvent tre cultives que sur des milieux spcifiques (mycobactries, Legionella, Mycoplasma). Dautres ne peuvent tre cultives que sur des cellules (Chlamydia, Rickettsia). Enfin il est impossible de cultiver les agents de la syphilis et de la lpre. Lorsquun prlvement provient dune rgion o la flore commensale est abondante (selles, voies respiratoires) on peut avoir intrt utiliser des milieux dits slectifs. Ces milieux contiennent des additifs (colorants, antibiotiques, NaCl) destins inhiber des bactries autres que celles recherches.

Points cls
La plupart des bactries peuvent tre cultives sur des milieux artificiels liquides ou solides. Mais les conditions permettant la croissance varient beaucoup selon les bactries. Il nexiste pas une condition de culture standard permettant la croissance de toutes les bactries que lon peut rencontrer en pathologie. Les milieux liquides ne peuvent tre utiliss que pour des prlvements provenant de sites normalement striles, comme le sang. La relation des bactries avec loxygne permet de les distinguer en bactries arobies strictes, anarobies strictes, arobies-anarobies facultatives et microarophiles.

Pour en savoir plus


Davis BD, Dulbecco R, Eisen HN, Ginsberg HS. Microbiology, 4th ed. Philadelphia : Lippincott, 1990, 1 215 pages.

14

Classification et identification des bactries

3
Item

I. CLASSIFICATION II. IDENTIFICATION

4. valuation des examens complmentaires dans la dmarche mdicale.

Introduction
Une
classification des bactries est ncessaire la communication scientifique. Les bactries sont classes selon une nomenclature internationale. Elles sont dsignes par deux mots latins crits en italique : le premier, commenant par une majuscule, dsigne le genre, le second, commenant par une minuscule, caractrise lespce (par exemple Staphylococcus aureus). En pratique on utilise aussi des termes communs tels que staphylocoque, colibacille, etc.

I. CLASSIFICATION
La classification des bactries (taxonomie) a dabord t fonde sur ltude de leurs caractres phnotypiques, puis de leurs caractres gnotypiques.

A. Caractres phnotypiques
MASSON. La photocopie non autorise est un dlit.

Morphologie : forme de la bactrie, mobilit ventuelle traduisant la prsence de flagelles, disposition des flagelles, prsence ventuelle de spores, coloration de Gram, aspect des colonies, etc. Proprits biochimiques : relation avec loxygne, utilisation de diffrentes sources de carbone, de diffrentes voies mtaboliques (produits de fermentation, de dgradation enzymatique), besoin en facteurs de croissance. Nature des antignes de surface. Sensibilit aux antibiotiques. Plus rarement on utilise : la sensibilit des bactriophages, lanalyse des constituants de la paroi, 15

CONNAISSANCES CLASSIFICATION ET IDENTIFICATION DES BACTRIES

lanalyse chromatographique de constituants ou de mtabolites de la bactrie (en phase gazeuse ou en phase liquide). Les bactries ayant un grand nombre de caractres en communs constituent une espce. Au fur et mesure que le nombre de caractres communs diminue entre les groupes de bactries, on les spare en genres, tribus, familles, etc. Les frontires entre ces diffrentes catgories restent arbitraires et sont donc sujettes des remises en cause.

B. Caractres gnotypiques
Ils reposent sur ltude du gnome : la composition en bases de lADN (GC %) peut varier selon les espces ; la mesure du pourcentage dhomologie de lADN avec une souche de rfrence (dtermin par hybridation) est une mthode qui a t trs utilise en taxonomie. On considre que des souches ayant plus de 70 % dhomologie appartiennent la mme espce. Ce critre a conduit modifier des classifications qui avaient t tablies en fonction de caractres phnotypiques ; le squenage du gne de lARN ribosomal 16 S, gne qui comporte des rgions conserves et des rgions variables, est galement trs employ pour la classification des bactries.

II. IDENTIFICATION
Ltude des caractres phnotypiques est la mthode la plus utilise en routine. Mais dans certains cas des mthodes gnotypiques peuvent tre utilises dans un but diagnostique pour identifier des bactries provenant de patients. En gnral on utilise ces techniques pour confirmer ou infirmer une infection due une bactrie donne (par exemple Mycobacterium tuberculosis, Chlamydia trachomatis). Elles sont surtout utiles pour des bactries de croissance lente ou difficile. Deux approches sont couramment utilises : lhybridation avec une sonde spcifique ou lamplification gnique. Pour lhybridation on utilise une sonde marque reconnaissant, au niveau dun acide nuclique, une squence nuclotidique spcifique de lespce bactrienne recherche, la cible (Fig. 3.1). La sonde peut tre marque par un radiolment (sonde chaude) ou par dautres mthodes (sondes froides). La mthode est dune sensibilit limite lorsque la cible est situe sur le chromosome. La sensibilit est cependant meilleure lorsque la cible existe en de nombreux exemplaires, ce qui est le cas lorsque la cible est situe sur lARN ribosomal. La technique dhybridation se prte bien lidentification de cultures bactriennes, car la squence cible est alors prsente en abondance. Lorsquil sagit de prlvements provenant dun patient, la densit bactrienne est habituellement trop faible pour que lon puisse utiliser cette mthode. Toutefois cela reste possible dans quelques cas particuliers. Pour rechercher une bactrie directement dans un produit pathologique, lapproche la plus employe consiste amplifier, gnralement par PCR (Polymerase chain reaction), un segment limit du gnome caractristique de lespce (Fig. 3.2). La spcificit du produit damplification peut ensuite tre contrle en dterminant sa taille (par migration lectrophortique) et sa 16

IDENTIFICATION

Fig. 3.1. Principe de lidentification bactrienne par hybridation.


Il faut disposer dune sonde (marque), cest--dire dune squence nuclotidique pouvant sapparier spcifiquement une squence (squence cible) prsente uniquement dans la bactrie recherche. Pour que lappariement entre la sonde et la squence cible puisse seffectuer, il faut au pralable sparer les deux brins dADN des bactries tudies (en gnral par chauffage). Lors de la renaturation, la sonde peut hybrider avec sa cible. Diffrentes mthodes peuvent tre utilises ensuite pour liminer les sondes non-hybrides. La sonde est reprsente par un rectangle gris.
ADN natif ADN dnatur ADN dnatur + sonde Renaturation

Squence cible

Fig. 3.2. Principe de la PCR.


Il faut disposer damorces, cest--dire de squences nuclotidiques pouvant sapparier avec des squences complmentaires situes sur chacun des brins dADN, de part et dautre de la rgion amplifier. Une tape de dnaturation permet de sparer les deux brins dADN. Les amorces peuvent ensuite shybrider avec la squence complmentaire pendant la renaturation. Une ADN-polymrase thermorsistante permet la synthse dADN partir de lamorce (tape dlongation). Le cycle est rpt 20 30 fois. chaque cycle, la quantit dADN synthtise est double (lADN amplifi est born par la position des amorces). 5 3 3 ADN natif 5

3 Dnaturation (par lvation thermique)

MASSON. La photocopie non autorise est un dlit.

5
5 3 3

3
5

Hybridation des amorces puis synthse dADN par une ADN - polymrase thermorsistante

17

CONNAISSANCES CLASSIFICATION ET IDENTIFICATION DES BACTRIES

capacit hybrider avec une sonde spcifique. La mthode damplification gnique est trs sensible. Les techniques dhybridation et damplification sont pratiques tantt avec des ractifs commercialiss (ce qui assure une certaine standardisation des mthodes), tantt avec des ractifs prpars par le laboratoire. Dans des cas trs particuliers, on peut se trouver en prsence dune bactrie que lon ne sait pas cultiver ou que lon narrive pas identifier par des mthodes phnotypiques. Dans ce cas lamplification du gne de lARN ribosomal 16 S, suivie de son squenage, permet de dterminer la position taxonomique de la bactrie.

Points cls
La classification bactrienne repose sur un ensemble de caractres phnotypiques et gnotypiques. Elle est sujette des remaniements. Lidentification des bactries repose en routine sur lanalyse des caractres phnotypiques. Les mthodes gnotypiques sont surtout utilises pour les bactries de croissance lente ou difficile.

Pour en savoir plus


Grimont PAD. Taxonomy and classification of bacteria. In : Manual of clinical microbiology, 7th ed., Murray PR, Baron EJO, Pfaller MA, Tenover FC, Yolken RH (eds). Washington : ASM Press, 1999 : 249-261.

18

Variations gntiques chez les bactries

4
Item

I. MUTATIONS II. TRANSPOSITION

III. TRANSFERT DE MATRIEL GNTIQUE

173. Prescription et surveillance des antibiotiques.

Introduction
Les
bactries sont des organismes haplodes. La gntique bactrienne a pu se dvelopper lorsque lon a dispos de techniques permettant de dtecter les mutants auxotrophes (mutants incapables de synthtiser un mtabolite essentiel). Les modifications du patrimoine gntique des bactries ont une grande importance en bactriologie mdicale, car elles peuvent entraner des modifications de leur pouvoir pathogne ou de leur sensibilit aux antibiotiques. Ces modifications du gnome peuvent relever de plusieurs mcanismes.

I. MUTATIONS
Le mcanisme le plus souvent en cause est la substitution dun nuclotide par un autre, au moment de la rplication de lADN. Des mutations peuvent aussi tre lies des dltions ou bien linsertion dans un gne dun ou plusieurs nuclotides supplmentaires. La frquence des mutations ayant une traduction phnotypique est de lordre de 10-6 10-7 pour un caractre donn. La probabilit de voir survenir simultanment des mutations intressant deux gnes diffrents est gale au produit des probabilits de mutation pour chacun des gnes, cest--dire quelle sera de lordre de 10-12 10-14. Cette notion explique lintrt des associations dantibiotiques lorsque la rsistance aux antibiotiques est due des mutations. Les modifications du patrimoine gntique engendres par les mutations sont transmises la descendance (transmission verticale). Certaines mutations sont rversibles ( faible frquence).

MASSON. La photocopie non autorise est un dlit.

II. TRANSPOSITION
La prsence dlments gntiques transposables est trs frquente chez les bactries. Les lments transposables sont des squences dADN de longueur variable, flanques par des squences rptes inverses. Lappariement de ces 19

CONNAISSANCES VARIATIONS GNTIQUES CHEZ LES BACTRIES

squences inverses leur permet dtre exciss. Une fois excis llment transposable peut tre rinsr en un site variable du chromosome bactrien (ou dun plasmide) sans quune homologie de squence soit ncessaire. Les lments transposables les plus simples ne contiennent que le gne codant une transposase assurant le phnomne de transposition. On les dsigne sous le nom dlments IS (Insertion squences). Dautres lments, appels transposons, contiennent des gnes supplmentaires. Fait important, ces gnes sont souvent des gnes de rsistance aux antibiotiques. La transposition permet donc des rarrangements gnomiques. Certains transposons ont des sites dinsertion prfrentiels, dautres peuvent sinsrer pratiquement nimporte o. Il arrive souvent que le transposon se duplique au moment de la transposition, de sorte quune copie demeure au site initial et que lautre sinsre en un autre point. Il en rsulte une duplication des gnes contenus dans le transposon. Certains transposons, dits conjugatifs, ont la capacit de passer dune bactrie lautre. Le fait que de nombreux gnes de rsistance aux antibiotiques soient situs sur des transposons favorise leur diffusion. Ils peuvent ainsi passer du chromosome un plasmide et ultrieurement dautres bactries (par conjugaison). Le transfert une autre bactrie peut galement soprer directement sil sagit dun transposon conjugatif. Linsertion dun transposon dans un gne entrane le plus souvent son inactivation. Cette proprit permet dutiliser des transposons comme agent mutagne. Lorsque le transposon contient un marqueur dont la slection est facile (rsistance un antibiotique), on peut localiser la mutation que provoque son insertion et caractriser ainsi des gnes auxquels on sintresse, comme par exemple des gnes intervenant dans le pouvoir pathogne. Un lment transposable peut tre lorigine dune inversion de squence. Lorsquil contient le promoteur dun gne adjacent, cela a pour effet den modifier lexpression. Le phnomne est rversible. Cest le mcanisme impliqu dans la variation de phase (chapitre 5). La transposition permet aussi des recombinaisons entre des gnes silencieux et un gne dexpression. Ces derniers mcanismes, qui surviennent dans certains cas frquence leve, sont impliqus dans le phnomne de variation antignique (chapitre 5).

III. TRANSFERT DE MATRIEL GNTIQUE


Du matriel gntique peut parfois tre transfr dune bactrie une autre (transmission horizontale). Ce transfert peut soprer par trois mcanismes diffrents.

A. Transformation
Des fragments dADN bactrien (pouvant tre librs lors de la lyse bactrienne) peuvent pntrer dans dautres bactries et sintgrer par recombinaison dans leur ADN. Ce processus ne sobserve que dans certaines espces bactriennes, appartenant notamment aux genres Streptococcus, Neisseria, Haemophilus. Il faut en outre que la bactrie recevant le fragment dADN soit dans un tat particulier, dit de comptence. Lchange de matriel gntique par transformation ne seffectue quentre bactries de mme espce ou entre espces apparentes, car des homologies de squence sont ncessaires au processus de recombinaison. 20

TRANSFERT DE MATRIEL GNTIQUE

B. Transduction
Le transfert de matriel gntique fait intervenir ici des virus de bactries, les bactriophages (ou phages). Comme les autres virus, les phages ne possdent quun seul type dacide nuclique entour dune coque protique. Un phage ne peut se fixer sur une bactrie que si elle possde, sa surface, un rcepteur spcifique, do ltroite spcificit daction des bactriophages. Aprs stre fix, le phage injecte son acide nuclique (le plus souvent de lADN) dans la bactrie. Deux ventualits sont alors possibles. Sil sagit dun phage virulent, un cycle de rplication virale va se drouler et entraner la lyse de la bactrie. Sil sagit dun phage tempr, lADN du phage va sintgrer dans le chromosome bactrien, en gnral au niveau dun site dfini, sous forme de prophage, et se rpliquer avec le chromosome, cest la lysognie (Fig. 4.1).
Fig. 4.1. Modalits dinteraction phage-bactrie.
Chromosome bactrien Phage

ADN du phage

Intgration de lADN du phage

Rplication du phage

MASSON. La photocopie non autorise est un dlit.

Lysognie

Cycle lytique

Le prophage peut certains moments sexciser du chromosome bactrien et redevenir virulent. Il se rplique alors de manire indpendante en lysant la bactrie qui lhbergeait. Cet vnement est rare, mais sa frquence peut tre augmente par des agents inducteurs tels que les rayons UV. Cest au 21

CONNAISSANCES VARIATIONS GNTIQUES CHEZ LES BACTRIES

cours de ce processus de rplication du phage que des fragments dADN bactrien peuvent tre introduits par erreur dans des particules virales. Ces phages peuvent ensuite introduire dans dautres bactries les fragments dADN bactrien quils ont capturs et qui pourront sintgrer par recombinaison dans la bactrie rceptrice. Cest le processus dsign sous le nom de transduction. La nature des gnes bactriens transfrs est variable. Lorsque lexcision du prophage ne se fait pas correctement, un gne ou un petit nombre de gnes bactriens, proches du site dinsertion du prophage, se trouvent associs de lADN viral. Le phage ne peut transfrer dans ces conditions que des gnes bactriens situs prs de son site dinsertion. Il sagit alors dune transduction spcialise. Dans dautres cas, des fragments dADN bactrien sont introduits au hasard dans des enveloppes protiques du phage, pendant son cycle de rplication. La transduction peut donc intresser nimporte quel gne, elle est appele alors gnralise.

C. Conjugaison
Cest probablement le mcanisme le plus frquent dans la nature. Cest un transfert dADN entre deux bactries accoles. Le transfert se fait dune bactrie donatrice vers une bactrie rceptrice. La bactrie donatrice exprime sa surface des structures permettant laccolement (pili sexuels chez les bacilles Gram ngatif, adhsines chez les Gram positif). Le transfert concerne essentiellement des plasmides. Ces molcules dADN circulaires, extrachromosomiques, sont de taille variable et se rpliquent indpendamment du chromosome. Il en existe une grande varit et une bactrie peut en hberger de plusieurs sortes. Les plasmides pouvant tre transfrs dune bactrie lautre sont dits conjugatifs. Pendant le processus de conjugaison, le plasmide se rplique et lune des copies passe dans la bactrie rceptrice (Fig. 4.2). Le transfert se fait de prfrence entre des bactries de mme espce, mais il peut parfois seffectuer entre des espces diffrentes. Des gnes de rsistance aux antibiotiques sont souvent localiss sur des plasmides. Leur transfert par conjugaison explique le caractre pidmique que peut parfois revtir la rsistance aux antibiotiques.
Fig. 4.2. Transfert par conjugaison dune copie de plasmide dune bactrie A une bactrie B.
Chromosome bactrien Plasmide

B
22

TRANSFERT DE MATRIEL GNTIQUE

La prsence dun plasmide conjugatif peut aussi permettre le transfert dun plasmide non conjugatif. Dans de rares cas, lintgration de certains plasmides (plasmide F) dans le chromosome permet alors le transfert, par conjugaison, de gnes chromosomiques. Nous avons vu quune bactrie pouvait hberger plusieurs varits de plasmides. Toutefois certains plasmides ne peuvent pas coexister dans la mme bactrie. Ce sont des plasmides utilisant le mme systme de rgulation pour leur rplication. Ces plasmides constituent alors un groupe dincompatibilit. Cette proprit est utilise pour la classification des plasmides. Comme on vient de le voir, le patrimoine gntique des bactries peut tre modifi par diffrents types dvnement qui surviennent au hasard. Bien que ces vnements surviennent en gnral faible frquence, la probabilit de les observer est assez grande, car les populations bactriennes sont importantes et leur taux de rplication gnralement lev. Les modifications du patrimoine gntique peuvent avoir un effet dltre. Mais elles peuvent aussi apporter parfois un avantage slectif dans un environnement hostile. Cest le cas par exemple de lacquisition de gnes intervenant dans la pathognicit ou la rsistance aux antibiotiques. La pression de slection favorise alors la multiplication des bactries ayant le patrimoine gntique le mieux adapt lenvironnement. Cest ainsi que ladministration dun antibiotique un patient limine les bactries sensibles ce produit, mais peut favoriser la multiplication des bactries qui possdent les gnes permettant de lui rsister.

Points cls
Le patrimoine gntique des bactries peut se modifier par plusieurs mcanismes : les mutations, la transposition (due des lments gntiques mobiles), lacquisition dADN tranger (par transformation, conjugaison ou transduction). La pression de slection (comme celle exerce par les antibiotiques) favorise les bactries ayant lquipement gntique le mieux adapt. En raison de limportance des populations bactriennes et de leur vitesse de multiplication, un vnement gntique rare peut se trouver rapidement amplifi et avoir des consquences sur lvolution dune maladie infectieuse.

Pour en savoir plus


Bennett PM, Howe TGB. Bacterial and bacteriophage genetics. In : Topley & Wilsons Microbiology and microbial infections, 9th ed., Collier L, Balows A, Sussman M (eds). London : Arnold, 1998, vol 2 : 231-294. Leclerc H, Gaillard JL, Simonet M. Microbiologie gnrale. La bactrie et le monde bactrien. Paris : Doin, 1995, 535 pages.

MASSON. La photocopie non autorise est un dlit.

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Facteurs de pathognicit

I. ADHSINES II. INVASION DES CELLULES NON PHAGOCYTAIRES III. RSISTANCE LA PHAGOCYTOSE IV. PERSISTANCE DANS LES PHAGOCYTES

V. TOXINES PROTIQUES VI. LIPOPOLYSACCHARIDE OU ENDOTOXINE VII. CHAPPEMENT AU SYSTME IMMUNITAIRE VIII. CAPTATION DU FER

Item
200. tat de choc.

Introduction
On dsigne comme pathognes les bactries capables de provoquer une maladie chez des sujets
dont les mcanismes de dfense sont normaux. Toutefois des bactries classes comme pathognes peuvent tre hberges sans produire de maladie. Les sujets qui les hbergent sont appels porteurs sains. Dautres bactries sont prsentes sur le revtement cutano-muqueux sans provoquer habituellement de dommage pour lhte. Il peut sagir de bactries dont la prsence est habituelle (bactries commensales) ou de bactries de lenvironnement dont la prsence nest que transitoire (bactries saprophytes). Certaines de ces bactries peuvent cependant devenir pathognes lorsque les dfenses de lhte sont affaiblies, ce sont des bactries opportunistes. Lorsque lon dispose de modles exprimentaux, on peut apprcier la virulence des bactries, en dterminant par exemple la dose ltale pour 50 % des animaux (DL50) ce qui permet de quantifier leur degr de pathognicit. Les bactries pathognes sont capables denvahir lorganisme et de sy multiplier, en gnral dans un site privilgi. Pour cela elles ont besoin darmes offensives leur permettant de franchir les barrires anatomiques (les muqueuses le plus souvent) et ventuellement dagresser lhte par la libration de substances nocives (les toxines). Elles ont aussi besoin darmes dfensives pour chapper aux mcanismes de dfense de lhte (phagocytes, complment). Enfin elles ont besoin de trouver les nutriments ncessaires leur multiplication. Le pouvoir pathogne des bactries dpend donc gnralement de nombreux facteurs. Certains facteurs de pathognicit sont cods par des gnes extrachromosomiques (situs sur des plasmides ou des prophages), do leur caractre inconstant dans lespce. Dans certaines espces bactriennes, les gnes chromosomiques codant des facteurs de pathognicit peuvent tre regroups dans une rgion que lon appelle lot de pathognicit. Ces segments dADN semblent avoir t acquis au cours de lvolution, par transfert horizontal. On peut parfois trouver en effet des homologies de squence dans des lots de pathognicit appartenant des espces diffrentes. Dans une espce bactrienne donne les facteurs de pathognicit sont loin dtre rpartis de manire gale. Cela explique qu lintrieur dune mme espce, comme Escherichia coli par exemple, le pouvoir pathogne puisse varier de manire importante suivant les souches. Lexpression de certains facteurs de pathognicit peut tre rgule par des signaux provenant de lenvironnement de la bactrie tels que la temprature, la concentration en fer, en calcium ou en oxygne, le contact avec une cellule eucaryote. 24

ADHSINES

I. ADHSINES
La plupart des bactries pathognes pntrent dans lorganisme au niveau des muqueuses. Pour quelles puissent coloniser et ventuellement envahir les muqueuses, les bactries doivent dabord y adhrer grce des protines de surface, appeles adhsines. Chez certaines bactries, ces adhsines sont exprimes sur des pili. Les adhsines interagissent spcifiquement avec des rcepteurs prsents sur les cellules de lhte (il sagit gnralement de la partie osidique de glycoprotines). La spcificit de cette interaction explique, au moins en partie, le tropisme de certaines bactries pour un site donn ou pour une espce animale donne. Certaines bactries peuvent aussi fixer des protines de la matrice extracellulaire (collagne, fibronectine) ce qui leur permet ensuite dadhrer des cellules possdant des rcepteurs pour ces protines. Le contact avec la cellule eucaryote peut activer certains gnes impliqus dans la pathognicit. Plusieurs espces de bacilles Gram ngatif (Escherichia coli entropathogne, Salmonella, Shigella, Yersinia) peuvent ainsi synthtiser des protines qui vont agir sur la cellule eucaryote et en perturber le fonctionnement. Ces protines sont exportes par lintermdiaire dun systme complexe appel systme de scrtion du type III. Le contact entre la bactrie et la cellule eucaryote peut donc entraner des modifications fonctionnelles chez les deux protagonistes.

II. INVASION DES CELLULES NON PHAGOCYTAIRES


Bon nombre de bactries pathognes ont la capacit denvahir des cellules non phagocytaires (comme des cellules pithliales). Il sagit dun processus complexe au cours duquel linteraction de la bactrie avec la cellule dclenche des remaniements du cytosquelette qui aboutissent lingestion de la bactrie, comme cela se passerait avec une cellule phagocytaire classique. Chez certaines bactries, comme Listeria et Yersinia, lingestion de la bactrie est dclenche par une interaction spcifique entre une protine de la surface bactrienne et un rcepteur de la cellule. Chez dautres espces (Salmonella, Shigella) de nombreux gnes sont impliqus dans linvasion. Ils sont regroups dans le gnome en un lot de pathognicit. Ils permettent la bactrie dinjecter dans la cellule (par un systme de scrtion du type III) des protines qui provoquent des remaniements du cytosquelette et des ondulations de membrane aboutissant lingestion de la bactrie. Aprs avoir pntr dans la cellule, la bactrie se trouve initialement dans une vacuole. Certaines bactries vont se contenter de traverser la cellule (pour gagner par exemple la rgion sous-pithliale), certaines vont persister dans la vacuole, dautres vont lyser la vacuole et se multiplier dans le cytoplasme. La cellule envahie peut tre tue soit par apoptose, soit sous leffet de toxines.

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III. RSISTANCE LA PHAGOCYTOSE


Certaines bactries possdent leur surface des structures qui empchent les cellules phagocytaires dadhrer la bactrie, ce qui les protge de la phagocytose. Ces structures peuvent tre constitues par la capsule ou par des consti25

CONNAISSANCES FACTEURS DE PATHOGNICIT

tuants de la paroi. Elles sont de nature polysaccharidique ou protique. Les bactries pathognes qui chappent ainsi la phagocytose sont appeles extracellulaires.

IV. PERSISTANCE DANS LES PHAGOCYTES


Dautres bactries pathognes nchappent pas la phagocytose, mais ont la proprit de pouvoir persister et se multiplier lintrieur des phagocytes mononucls (principalement les macrophages). Ce sont les pathognes intracellulaires. Parmi ces bactries, les unes peuvent se multiplier indiffremment dans les cellules ou hors des cellules, ce sont les pathognes intracellulaires facultatifs, les autres ne peuvent se multiplier qu lintrieur de cellules (macrophages ou cellules pithliales), ce sont les pathognes intracellulaires obligatoires. Les bactries ingres par les macrophages se trouvent initialement dans une vacuole de phagocytose, le phagosome. Les mcanismes utiliss par les pathognes intracellulaires pour chapper lactivit bactricide des macrophages sont varis. Certains inhibent la fusion entre le phagosome et les lysosomes (Mycobacterium tuberculosis, Legionella pneumophila). M. tuberculosis inhibe aussi lacidification du phagosome. Dautres lysent la membrane dlimitant le phagosome et vont se rpliquer dans le cytoplasme (Listeria monocytogenes). Dautres encore sont capables de se multiplier dans le phagolysosome (Salmonella).

V. TOXINES PROTIQUES
La majorit des bactries pathognes produisent des toxines protiques. Dans la plupart des cas (surtout chez les bactries Gram positif), les toxines sont excrtes et qualifies alors dexotoxines. Dans dautres cas, les toxines ne sont libres que lors de la lyse bactrienne. On connat plus de 300 varits de toxines protiques. Leur structure et leur activit biologique sont trs variables. Une mme bactrie peut produire plusieurs varits de toxines. Les gnes des toxines sont souvent ports par des plasmides ou des prophages. Cela explique que, dans ce cas, ils ne sont pas obligatoirement prsents dans toutes les souches dune espce bactrienne donne et que des transferts horizontaux de gnes aient pu se produire pour certaines toxines. Les toxines protiques agissent trs faible concentration. On trouve parmi elles les poisons les plus actifs connus. Chaque toxine interagit dabord avec un rcepteur qui lui est propre, situ sur la membrane de la cellule eucaryote (ce qui explique la spcificit despce ou dorgane de certaines toxines). Certaines toxines, comme les hmolysines, dtruisent les membranes des cellules. Ce sont des toxines cytolytiques (ou membranolytiques). La plupart de ces toxines pntrent dans la membrane o elles se runissent en oligomres pour former des canaux (des pores), ce qui permabilise la membrane. Certaines toxines dtruisent les membranes par un mcanisme enzymatique (phospholipasique le plus souvent). Dautres toxines interagissent avec des rcepteurs membranaires de cellules du systme immunitaire ce qui va stimuler certaines de leurs fonctions. Dans cette catgorie on trouve un groupe de toxines produites par des cocci Gram positif qui ont la proprit dinteragir la fois avec le rcepteur T des lymphocytes (au niveau de la portion variable de la chane ) et les molcules de classe II du 26

TOXINES PROTIQUES

complexe majeur dhistocompatibilit (Fig. 5.1), situes sur les cellules prsentatrices dantigne. Cette interaction entrane une libration importante de cytokines par les cellules. On qualifie ces toxines de superantignes.
Fig. 5.1. Mode daction des toxines se comportant comme des superantignes.
Elles se fixent dune part sur la partie variable de certaines chanes du rcepteur T et dautre part sur les molcules de classe II du complexe majeur dhistocompatibilit. Cette interaction active les cellules qui librent alors des cytokines. Lymphocyte T

Rcepteur T

Toxine de type superantigne

Molcule de classe II du CMH

Macrophage

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Il existe un groupe de toxines possdant deux types de chanes polypeptidiques (A et B). La chane B se fixe sur un rcepteur membranaire et permet la chane A de traverser la membrane et dagir sur une cible intracellulaire. Certaines de ces toxines, comme la toxine diphtrique, ont pour effet dinhiber les synthses protiques, dautres toxines (celles de Vibrio cholerae et de Bordetella pertussis) ont pour effet de stimuler la production dAMPc. Enfin les neurotoxines (toxines ttanique et botulique) agissent en inhibant la libration de neurotransmetteurs. Au total, laction des toxines bactriennes sur les cellules de lhte peut aboutir, selon les cas, soit la mort des cellules (par lyse membranaire ou par arrt des synthses protiques) soit une perturbation (rversible) de leurs fonctions. Certaines toxines agissent localement (l o se multiplient les bactries), dautres peuvent diffuser dans lorganisme et agir distance du foyer infectieux. Certaines toxines vont agir slectivement sur certains organes. Cest ainsi que les neurotoxines agissent sur les synapses du systme nerveux et que les entrotoxines, impliques dans les diarrhes dorigine bactrienne, agissent au niveau de la muqueuse intestinale. Le mcanisme daction et le rle de certaines toxines dans la physiopathologie seront examins plus en dtail dans les chapitres consacrs aux principales espces bactriennes pathognes. Les toxines protiques sont inactives par la chaleur. Elles sont antigniques et peuvent faire apparatre des anticorps qui neutralisent leurs effets. Sous laction du formol elles perdent leurs proprits toxiques, mais conservent leur antignicit. On les appelle alors anatoxines. 27

CONNAISSANCES FACTEURS DE PATHOGNICIT

VI. LIPOPOLYSACCHARIDE OU ENDOTOXINE


La membrane externe de toutes les bactries Gram ngatif contient un lipopolysaccharide dont la partie lipidique (le lipide A) est implique dans ses nombreux effets biologiques. la diffrence des toxines protiques, le lipopolysaccharide rsiste des tempratures leves, nest pas neutralisable par des anticorps et possde des effets biologiques comparables quelle que soit lespce bactrienne dont il provient. In vivo, le lipopolysaccharide a un effet pyrogne. des doses relativement fortes (par rapport aux toxines protiques) il peut provoquer la mort danimaux de laboratoire, dans un tableau de choc hmodynamique. In vitro, de trs faibles concentrations de lipopolysaccharide induisent la libration de cytokines pro-inflammatoires (IL-1, IL-6, IL-8, IL-12, TNF-) par les macrophages. Pour exercer son action le lipopolysaccharide doit dabord se lier une protine srique, la lipopolysaccharide-binding protein. Le complexe ainsi form interagit avec un rcepteur de la membrane du macrophage, le CD14. Il existe aussi dans le srum des formes solubles du rcepteur CD14 qui permettent au lipopolysaccharide dagir sur dautres cellules, comme les cellules endothliales (Fig. 5.2). Un autre rcepteur intervient dans la reconnaissance du lipopolysaccharide par les macrophages, il sagit dun rcepteur toll-like (voir chapitre 6) le TLR4.
Fig. 5.2. Principaux effets biologiques du lipopolysaccharide (LPS).
LBP : LPS-binding protein. NK : lymphocyte natural killer. IFN-: interfron . SCD14 : forme soluble du rcepteur CD14. TLR4 : rcepteur de la famille Toll-like.

Complment

LPS

LPS +
SCD14

Cellule endothliale

C3a C5a

LPS + LBP

Facteur XII de la coagulation

CD14

TLR4

Macrophage

IFN- IL-1 IL-6 IL-8 IL-12 TNF-

Polynuclaires

NK

Le lipopolysaccharide active par ailleurs le complment et le systme de coagulation. La prsence de lipopolysaccharide, mme ltat de traces, peut tre dcele par le test au Limulus (fond sur la glification dun extrait damoebocytes de crabe). 28

CHAPPEMENT AU SYSTME IMMUNITAIRE

On attribue la majorit des chocs septiques observs chez lhomme laction du lipopolysaccharide. On observe chez ces patients des taux levs de cytokines pro-inflammatoires dans le sang et lon admet que le dsordre circulatoire est li une libration excessive de cytokines. On peut aussi observer une coagulation intravasculaire dissmine, avec une chute des facteurs anticoagulants (en particulier de la protine C).

VII. CHAPPEMENT AU SYSTME IMMUNITAIRE


En dehors des mcanismes de rsistance la phagocytose qui ont t voqus prcdemment, les bactries pathognes peuvent utiliser diffrents moyens pour chapper aux mcanismes de dfense de lhte. Les bactries Gram ngatif pathognes sont gnralement rsistantes laction du complment grce des structures de surface qui empchent lactivation du complment ou bien empchent linsertion du complexe lytique dans la membrane externe. Certaines bactries produisent des IgA protases qui inactivent les molcules dIgA prsentes dans les scrtions muqueuses. Pour chapper la reconnaissance par les anticorps produits par lhte, plusieurs espces bactriennes sont capables de faire varier leurs antignes de surface. Chez certaines bactries les variations antigniques peuvent se raliser une frquence leve, grce des lments gntiques mobiles. On peut donner comme exemples les variations de phase intressant les flagelles de salmonelles (Fig. 5.3) et les variations antigniques portant sur les pili de Neisseria gonorrhoeae (voir Fig. 16.1).
Fig. 5.3. Variation de phase portant sur les flagelles de Salmonella.
En A, le segment dADN contenant le promoteur de H2 est dans une position permettant la transcription de H2 et de Rh1 qui produit le rpresseur de H1. Les flagelles sont alors forms de la protine H2. En B, le segment contenant le promoteur de H2 est invers. H2 et rH1 ne sont plus transcrits. Le gne H1 peut alors sexprimer et les flagelles seront forms de la protine H1. H2 Rh1 H1 Chromosome Rpression Protine H2 P B ARNm Protine H1

ARNm

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Un autre phnomne beaucoup plus lent est la survenue de mutations entranant la modification dantignes de surface. Cela aboutit lexistence de nombreux variants antigniques (ou srovars) lintrieur dune espce bactrienne. Lorsquune population humaine se trouve immunise contre un srovar, un autre srovar pourra prendre le relais et se propager dans une population qui ne sera pas immune vis--vis de ce variant. 29

CONNAISSANCES FACTEURS DE PATHOGNICIT

VIII. CAPTATION DU FER


Les bactries pathognes doivent possder des systmes de captation du fer (sidrophores) capables dentrer en comptition avec les protines qui transportent le fer chez lhte (lactoferrine, transferrine).

Points cls
Les facteurs permettant certaines bactries dexercer un pouvoir pathogne sont multiples. On peut distinguer schmatiquement : les facteurs permettant la bactrie de simplanter (facteurs dadhsion et ventuellement dinvasion cellulaire, captation des nutriments) ; les facteurs permettant dchapper aux dfenses de lhte ; et enfin les facteurs dagression, les toxines. Parmi les toxines il faut distinguer les toxines protiques ayant des effets trs divers et lendotoxine prsente chez toutes les bactries Gram ngatif. La rpartition des facteurs de pathognicit peut varier lintrieur dune espce, selon les souches.

Pour en savoir plus


Dinarello CA. Cytokines as mediators in the pathogenesis of septic shock. Curr Top Microbiol Immunol 1996 ; 216 : 134-165. Finlay BB, Cossart P. Exploitation of mammalian host cell functions by bacterial pathogens. Science 1997 ; 276 : 718-725. Kotb M. Bacterial pyrogenic exotoxins as superantigens. Clin Microbiol Rev 1995 ; 8 : 411-426. Krueger KM, Barbieri JT. The family of ADP-Ribosylating exotoxins. Clin Microbiol Rev 1995 ; 8 : 3447. Sears CL, Kaper JB. Enteric bacterial toxins : mechanisms of action and linkage to intestinal secretion. Microbiol Rev 1996 ; 60 : 167-215. Tobias PS, Tapping RI, Gegner JA. Endotoxin interactions with lipopolysaccharide-responsive cells. Clin Infect Dis 1999 ; 28 : 476-481. Van Amersfoort ES, Van Berkel TJC, Kuiper J. Receptors, mediators, and mechanisms involved in bacterial sepsis and septic shock. Clin Microbiol Rev 2003 ; 16 : 379-414.

30

Mcanismes de dfense contre les bactries

6
Item

I. BARRIRES ANATOMIQUES II. RSISTANCE NATURELLE III. IMMUNIT ACQUISE

IV. RELATIONS ENTRE RSISTANCE NATURELLE ET IMMUNIT ACQUISE V. PRINCIPE DES VACCINATIONS

76. Vaccinations.

Introduction
Ds la naissance, lhomme se trouve en contact avec des bactries qui vont progressivement coloniser
son revtement cutano-muqueux. On estime que le nombre de bactries de la flore commensale est dix fois plus lev que le nombre de cellules dun organisme humain. Pour rsister aux bactries de nombreux moyens sont mis en jeu. On peut schmatiquement en distinguer 3 groupes : les barrires anatomiques, les mcanismes de rsistance naturelle (ou inne) et limmunit acquise (ou adaptative).

I. BARRIRES ANATOMIQUES
La peau constitue pour les bactries un obstacle qui ne peut tre franchi. Mais des lsions, mme minimes, peuvent tre mises profit par les bactries. Les muqueuses forment galement une barrire la pntration des bactries, mais cette barrire est moins tanche que la peau et certaines bactries peuvent la franchir. Les scrtions muqueuses contiennent du lysozyme (enzyme qui dgrade le peptidoglycane des bactries) et de la lactoferrine qui capte le fer dont les bactries ont besoin pour leur multiplication. Au niveau de lestomac, le pH trs acide dtruit la majorit des bactries. Lachlorhydrie augmente par contre la sensibilit aux infections porte dentre digestive. Au niveau de la cavit vaginale, le pH acide inhibe la croissance de nombreuses espces bactriennes. Par ailleurs, la flore commensale qui colonise la peau et les muqueuses peut inhiber (par comptition) le dveloppement de bactries plus pathognes. Cest pourquoi la destruction de la flore commensale par une antibiothrapie peut avoir parfois des consquences dfavorables. Enfin certains phnomnes mcaniques participent la protection des muqueuses : mouvements des cils vibratiles et toux au niveau de lappareil respiratoire, coulement de lurine au niveau des voies urinaires, mouvements pristaltiques au niveau de lintestin. 31

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CONNAISSANCES MCANISMES DE DFENSE CONTRE LES BACTRIES

II. RSISTANCE NATURELLE


Lorsque des bactries ont russi franchir le revtement cutano-muqueux, lorganisme dispose alors de deux types de moyens permettant de les dtruire : le complment (vis--vis des bactries Gram ngatif) et les cellules phagocytaires. Pour que ces moyens soient mis en jeu, il faut au pralable que les bactries soient reconnues et quil existe donc des molcules permettant de faire la distinction entre le soi et le non-soi. Un certain nombre de molcules solubles ou membranaires permettent de reconnatre demble des motifs (souvent rptitifs) prsents sur les parois bactriennes et de mettre en jeu une rsistance que lon qualifie de naturelle, dinne ou de non spcifique. Parmi les molcules solubles on trouve des protines, appeles lectines, qui peuvent se lier certains sucres (en particulier la lectine liant le mannose et dans les poumons les surfactants A et D). Le rle du complment sera examin plus loin. Au niveau de la membrane des macrophages on trouve un rcepteur pour le mannose, le CD14 qui reconnat le lipopolysacharide des bactries, et diffrents rcepteurs appels Toll-like (ou TLR pour Toll-like receptor) en raison dune homologie avec un gne Toll dcrit initialement chez la drosophile. Ces rcepteurs Toll-like peuvent reconnatre diffrentes molcules bactriennes : lipopolysaccharide, peptidoglycane, lipoprotines, acides lipoteichoques, flagelline. On trouve encore chez les macrophages des rcepteurs dits scavenger (boueurs).

A. Activation du complment
Le complment est un systme trs complexe de protines sriques (dsignes par la lettre C suivie dun chiffre) et de rcepteurs cellulaires. Les bactries prsentent souvent leur surface des polymres contenant des sucres (comme le lipopolysaccharide chez les bactries Gram ngatif). Ces constituants peuvent activer le complment par les trois voies dactivation connues : la voie classique passant par le C1q, la voie alterne et la voie passant par la lectine liant le mannose (une des collectines). Lactivation du complment, qui rsulte dune protolyse en cascade, a des consquences importantes dans le domaine de la rsistance linfection (Fig. 6.1) :

la production de C3a et de C5a (les anaphylatoxines) entrane une rponse inflammatoire (par lintermdiaire des mastocytes) et attire les leucocytes ; le dpt sur les bactries de produits de dgradation du C3 permet leur ingestion par les phagocytes (qui possdent des rcepteurs pour le complment). Cest leffet opsonisant ; enfin chez les bactries Gram ngatif, la formation dun complexe dattaque membranaire (C5 C9) au niveau de la membrane externe peut avoir un effet lytique (ltal).
Des dficits en complment chez lhomme peuvent se traduire par une sensibilit accrue certaines infections. Les dficits gntiques portant sur les facteurs tardifs (C5 C8) augmentent la sensibilit aux infections Neisseria et en particulier au mningocoque.

B. Rponse inflammatoire
Une rponse inflammatoire locale permet lafflux de cellules phagocytaires qui vont tenter de contenir linfection. Linflammation peut tre dclenche par lactivation du complment, comme on vient de le voir. Par ailleurs la pntration 32

RSISTANCE NATURELLE

Fig. 6.1. Rle du complment dans la dfense antibactrienne.


Voie alterne

Voie classique Activation du complment

Lectine liant le mannose

C3

Effet sur bactrie

Action pro-inflammatoire

Lyse possible des Gram ngatif

Effet opsonisant Complment fix sur la bactrie Polynuclaire Rcepteurs pour le complment (CR1 , CR3)

Effet anaphylatoxine Mastocyte

Chimiotaxie

Polynuclaire

Mdiateurs de linflammation

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de bactries dans des cellules phagocytaires (ou ventuellement pithliales) induit la synthse de cytokines pro-inflammatoires, comme lIL-1, lIL-6, lIL- 8, lIL-12, lIL-18, le TNF-. Parmi les constituants bactriens impliqus dans linduction de cytokines, le plus actif est le lipopolysaccharide (voir chapitre 5), mais dautres molcules ont aussi cette proprit : le peptidoglycane, les acides lipoteichoques et des lipoprotines. La reconnaissance de ces constituants bactriens par les macrophages se fait par lintermdiaire de divers rcepteurs dont le CD14 et les rcepteurs dits Toll-like. Les mdiateurs produits au cours de linflammation entranent une vasodilatation et une augmentation de la permabilit capillaire. Des cytokines pro-inflammatoires (IL-1, TNF-) induisent, au niveau des cellules endothliales des capillaires, lexpression de la slectine-E (qui permet une adhsion lche des leucocytes) et une augmentation de lexpression des molcules dadhrence (de la superfamille des immunoglobulines). Par ailleurs un certain nombre de facteurs chimiotactiques sont produits : le C5a, une catgorie de cytokines appeles chimiokines (dont lIL-8 qui attire les polynuclaires), le leucotrine B4, le PAF (Platelet activating factor) et des N-formylmethionyl-peptides. Ces derniers sont dorigine bactrienne, car les bactries ont la particularit dinitier leurs synthses protiques par une N-formyl-mthionine. Les facteurs chimiotactiques augmentent lexpression des intgrines au niveau des leucocytes, ce qui permet leur interaction avec les molcules dadhrence des cellules endothliales. Il en rsulte la margination des leucocytes et leur extravasation par diapdse. La 33

CONNAISSANCES MCANISMES DE DFENSE CONTRE LES BACTRIES

migration des leucocytes continue ensuite tre guide par les facteurs chimiotactiques. La production de cytokines pro-inflammatoires peut exercer des effets distance. En effet lIL-1 et le TNF- peuvent agir au niveau du systme nerveux central et entraner de la fivre. LIL-6 peut induire au niveau du foie la production des protines de la phase aigu. Le niveau de la rponse inflammatoire peut tre rgul, au moins en partie, par la production de cytokines dites anti-inflammatoires, comme lIL-4, lIL-10, lIL13 et le TGF-. La rponse inflammatoire locale vise limiter la diffusion de linfection. Ladministration danti-inflammatoires, comme les corticodes, peut aggraver considrablement lvolution de certaines infections. Toutefois une rponse inflammatoire excessive peut avoir des consquences nfastes, soit en altrant le fonctionnement dun organe (poumons, systme nerveux central), soit en entranant un dsordre circulatoire systmique (choc septique).

C. Phagocytose
La rponse inflammatoire permet le recrutement et lactivation des cellules phagocytaires. Les polynuclaires apparaissent les premiers, suivis des macrophages (drivant des monocytes circulants). Les phagocytes peuvent reconnatre les bactries par lintermdiaire de divers rcepteurs. Le rle des rcepteurs pour le complment a dj t mentionn. Dautres rcepteurs interagissent aussi avec les bactries : les rcepteurs pour le mannose, des rcepteurs pour la fibronectine (qui se lie la surface de nombreuses bactries Gram positif), des rcepteurs scavenger. Lorsque les phagocytes adhrent aux bactries, par lintermdiaire de leurs rcepteurs, ils peuvent ensuite les ingrer. Les bactries sont alors situes dans une vacuole, le phagosome, qui va fusionner avec des lysosomes pour former le phagolysosome (o le pH est de lordre de 4). Cest alors que les bactries peuvent tre tues. Parmi les mcanismes de bactricidie dcrits, le principal est le mcanisme oxygno-dpendant. Il saccompagne dune forte consommation doxygne ( explosion respiratoire ) et met en jeu la NADPH-oxydase. Il aboutit la formation de drivs de loxygne, toxiques, mais de trs faible dure de vie (ion superoxyde, eau oxygne). Les mcanismes qui ne dpendent pas de loxygne sont constitus par diverses substances bactricides contenues dans les granulations des phagocytes : des polypeptides basiques appels dfensines, ayant un large spectre dactivit, et une protine BPI (Bactericidal/Permeability increasing protein) qui nagit que sur les bactries Gram ngatif. Les granulations contiennent, en outre, de nombreux enzymes assurant la dgradation des bactries et en particulier du lysozyme. Chez la souris, on a dcrit un autre mcanisme de bactricidie impliquant la production de monoxyde dazote partir de larginine et mettant en jeu une NO-synthtase inductible. Son rle chez lhomme nest pas tabli. Lactivit bactricide des macrophages est initialement modeste. Le principal mdiateur capable de stimuler cette activit est linterfron-gamma (IFN- ) qui agit souvent en synergie avec le TNF-. Au stade initial de linfection, de lIFN- peut tre produit par les lymphocytes NK (Natural killer), ces cellules tant ellesmmes stimules par une cytokine produite par les macrophages, lIL-12. Les anomalies portant sur les cellules phagocytaires, quelles soient quantitatives (neutropnie) ou qualitatives, augmentent la sensibilit aux infections bactriennes. 34

IMMUNIT ACQUISE

III. IMMUNIT ACQUISE


Cest limmunit spcifique ou adaptative . Elle prsente linconvnient de ncessiter plusieurs jours se mettre en place. Cest pourquoi, durant les premiers jours dune infection, la rsistance dpend essentiellement de limmunit naturelle. Limmunit acquise a par contre lavantage de disposer dun rpertoire tendu et dune mmoire. Elle repose sur les lymphocytes B et T qui expriment leur surface des rcepteurs (immunoglobuline membranaire pour les premiers, rcepteur T pour les seconds). La portion variable de ces rcepteurs commande leur spcificit. La variabilit rsulte de rarrangements gntiques et de mutations somatiques. Il existe un trs grand nombre de clones de lymphocytes exprimant chacun un rcepteur diffrent. Lorsque des antignes (et notamment des bactries) pntrent dans lorganisme, les clones capables de reconnatre les dterminants antigniques ports par ces antignes vont tre activs et prolifrer. Deux types de rponse immunitaire peuvent se produire : la production danticorps et limmunit de type cellulaire (ou T-dpendante).

A. Production danticorps
Elle est assure par les lymphocytes B qui se diffrencient en plasmocytes et scrtent les immunoglobulines (Ig). Les anticorps que lon trouve dans le srum peuvent intervenir de trois faons dans la rsistance acquise linfection (Fig. 6.2).
Fig. 6.2. Rle des anticorps dans limmunit antibactrienne.

Polynuclaire Rcepteur Fc Anticorps Effet opsonisant (bactrie possdant une structure antiphagocytaire)

Capsule bactrienne

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Complment Bactrie IgG, IgM Complment Effet bactriolytique (bactrie Gram ngatif)

Bactrie Toxine

Effet neutralisant sur toxine protique

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CONNAISSANCES MCANISMES DE DFENSE CONTRE LES BACTRIES

1. Les anticorps peuvent exercer un effet opsonisant. Fixs sur la bactrie par leur site anticorps, les IgG interagissent par leur fragment Fc avec les rcepteurs Fc situs sur les phagocytes. Les anticorps de classe IgG et IgM ont en outre la capacit dactiver le complment aprs leur interaction avec lantigne. Les produits dactivation du complment vont galement participer au processus dopsonisation, par lintermdiaire des rcepteurs pour le complment. Les anticorps dirigs contre les structures antiphagocytaires des bactries pathognes extracellulaires (comme le pneumocoque) vont jouer un rle dterminant dans limmunit acquise. Les anticorps ont par contre peu ou pas deffet sur les pathognes intracellulaires, capables de survivre aprs avoir t phagocyts par les macrophages. Les dficits immunitaires en Ig se traduisent par une sensibilit accrue aux bactries classes parmi les pathognes extracellulaires. 2. Les anticorps de classe IgG et IgM peuvent activer le complment, comme on vient de le voir. Lorsque ces anticorps sont dirigs contre des bactries Gram ngatif, lactivation du complment peut tre bactricide. 3. Enfin les anticorps ont un effet neutralisant vis--vis des toxines protiques (mais pas du lipopolysaccharide). Cette proprit est utilise pour vacciner contre les maladies lies essentiellement laction dune toxine, comme la diphtrie ou le ttanos. Limmunit lie la prsence danticorps peut tre transfre par le srum un individu non immun qui bnficie alors dune immunit passive, transitoire. Pendant la grossesse les anticorps maternels de la classe des IgG peuvent traverser le placenta et vont persister chez lenfant durant les premiers mois de la vie. Des prparations contenant des anticorps dorigine humaine ou animale sont parfois utilises pour protger transitoirement des patients contre un agent infectieux donn, cest la srothrapie. Sur le plan exprimental le transfert passif de limmunit par le srum permet de dmontrer que limmunit est lie la prsence danticorps. Si certains anticorps, en particulier les anticorps dirigs contre des facteurs de pathognicit des bactries, peuvent jouer un rle protecteur, beaucoup danticorps ne sont par contre que le tmoin de linfection et nexercent aucune protection.

B. Immunit mdiation cellulaire


Elle est assure par les lymphocytes T. La majorit des lymphocytes T possde un rcepteur fait de chanes et . Ces cellules ne reconnaissent les antignes bactriens quaprs une dgradation pralable sous forme de peptides et leur association des molcules du complexe majeur dhistocompatibilit (CMH). Parmi les lymphocytes T on distingue, par leurs marqueurs de surface, deux sous-populations principales : les CD4+ et les CD8+. 1. Les lymphocytes T CD4+ reconnaissent les antignes peptidiques lis aux molcules de classe II du CMH (exprimes notamment par les cellules dendritiques, les macrophages et les lymphocytes B). Ils exercent surtout des fonctions auxiliaires (et sont appels aussi T helper ou Th). Ils agissent par la production de cytokines. Suivant le profil de production de cytokines, on distingue parmi eux les Th1 qui produisent, entre autres, de lIFN- et les Th2 qui ne produisent pas cette cytokine mais produisent de lIL-4, de lIL-5, de lIL-10 (Fig. 6.3). 36

IMMUNIT ACQUISE

Fig. 6.3. Voies de diffrenciation des lymphocytes CD4+.


La diffrenciation en Th1 est favorise par lIL-12 qui est produite par les macrophages. LIFN- active les fonctions bactricides des macrophages, tandis que les cytokines produites par les Th2 favorisent la production danticorps par les lymphocytes B.

Macrophage

IL-12 Th1 IFN- Macrophage

CD4+

Th2

IL-4 IL-5 IL-10

Anticorps

Les Th1, par lintermdiaire de lIFN-, ont la capacit dactiver les fonctions bactricides des macrophages et de ce fait vont jouer un rle essentiel dans la rsistance aux bactries intracellulaires. Lactivation de ces lymphocytes par les antignes induit la production de cytokines et de chimiokines qui entranent une inflammation et une accumulation locale de macrophages et de lymphocytes. Linjection intradermique dun antigne bactrien, chez un sujet ayant dvelopp une immunit mdiation cellulaire contre la bactrie, provoque une raction locale du mme type, atteignant son maximum aprs 48 heures et dnomme raction dhypersensibilit retarde. Les cytokines produites par les Th2 favorisent par contre la maturation des lymphocytes B et la production danticorps. Il existe une comptition entre les deux types de Th dans la mesure o lIFN- inhibe la diffrenciation vers les Th2 et lIL-4 la diffrenciation vers les Th1. 2. Les lymphocytes T CD8+ reconnaissent les antignes peptidiques lis des molcules de classe I du CMH (exprimes sur toutes les cellules nucles). Ils peuvent produire des cytokines mais ont surtout des proprits cytotoxiques. Ils peuvent jouer un rle dans certaines infections dues des bactries intracellulaires, en dtruisant les cellules infectes. Les bactries ainsi libres peuvent tre ingres ensuite par des cellules ayant de meilleures capacits bactricides. Il semble aussi que dans certains cas les bactries soient tues en mme temps que la cellule qui les hbergeait. Il existe une population minoritaire de lymphocytes T dont le rcepteur est constitu par des chanes et . Une proportion leve de ces lymphocytes reconnat des antignes bactriens et en particulier des antignes non peptidiques. Ces lymphocytes saccumulent rapidement au niveau du foyer initial de certaines infections et pourraient jouer alors un rle dans la phase prcoce de rsistance. Les dficits congnitaux ou acquis de limmunit cellulaire se traduisent par une sensibilit accrue aux infections dues des pathognes intracellulaires.

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C. Immunit locale
La surface des muqueuses est considrable et cest la porte dentre la plus frquente des bactries. Les muqueuses (en particulier digestives et respiratoires) sont associes des structures lymphodes particulires, comme les plaques de 37

CONNAISSANCES MCANISMES DE DFENSE CONTRE LES BACTRIES

Peyer et la lamina propria. La pntration de bactries au niveau des muqueuses stimule ces structures lymphodes et entrane, entre autres, la synthse dIgA dont une partie passe dans les scrtions muqueuses aprs stre lie une pice scrtoire dans les cellules pithliales. Les lymphocytes des tissus lymphodes associs aux muqueuses circulent dans les voies lymphatiques et le sang (comme les autres lymphocytes des organes lymphodes secondaires) mais reviennent toujours dans des territoires sous-muqueux. La rponse immunitaire induite au niveau dune muqueuse et en particulier la production dIgA va donc concerner lensemble des muqueuses et aussi certaines glandes exocrines, comme la glande mammaire. Le rle principal des IgA scrtoires pourrait tre dinhiber ladhsion des bactries aux muqueuses. Le colostrum est trs riche en IgA scrtoire ce qui contribue probablement la meilleure rsistance linfection des nourrissons recevant un allaitement maternel.

D. Rponse immunitaire secondaire


Lorsquun premier contact avec un antigne (une bactrie par exemple) a suscit une rponse immunitaire spcifique, un second contact entranera une rponse plus rapide et plus intense. Ce phnomne explique limmunit plus ou moins durable qui succde certaines maladies infectieuses et aux vaccinations.

IV. RELATIONS ENTRE RSISTANCE NATURELLE ET IMMUNIT ACQUISE


Comme on vient de le voir, ce qui distingue ces deux types de rponse cest la nature des rcepteurs reconnaissant les constituants bactriens et le dlai de mise en jeu. Il existe cependant de nombreuses interactions entre les deux systmes. Ils utilisent lun et lautre les mmes effecteurs bactricides : complment et phagocytes. Les cytokines produites durant la rponse naturelle contribuent favoriser ou orienter la rponse adaptative . Cest ainsi, par exemple, que lIL-12 produite par les mcanismes de rsistance naturelle oriente la rponse cellulaire T-dpendante vers le type Th1. Par ailleurs la fixation de complment sur lantigne amplifie considrablement la rponse anticorps.

V. PRINCIPE DES VACCINATIONS


La vaccination vise stimuler artificiellement les mcanismes de limmunit adaptative. Elle consiste administrer des bactries ou des constituants bactriens dpourvus de pathognicit, mais capables dinduire une rponse immunitaire protectrice. Trois mthodes sont utilises actuellement : la premire est ladministration de bactries tues entires (exemple : vaccin anticoquelucheux). Ce type de vaccin peut poser des problmes de tolrance ; 38

PRINCIPE DES VACCINATIONS

la seconde est ladministration de constituants bactriens dfinis, impliqus dans le pouvoir pathogne (exemples : anatoxines, antignes capsulaires). Les antignes polysaccharidiques sont parfois peu immunognes, surtout chez le nourrisson. Leur couplage des protines augmente leur immunognicit (exemple : vaccin anti-Haemophilus influenzae) ; la dernire est lutilisation de souches vivantes attnues (exemple : BCG). Cest la seule mthode qui induit une immunit T-dpendante protectrice. Aux vaccins faits de bactries tues ou de constituants bactriens on ajoute gnralement des substances destines amplifier la rponse immunitaire et que lon appelle adjuvants. Les recherches en cours sont orientes dans diffrentes voies : on peut obtenir des souches vivantes attnues en provoquant des dltions, soit au niveau de gnes intervenant dans le mtabolisme de la bactrie, soit au niveau de gnes codant des facteurs de pathognicit ; on peut obtenir des vaccins recombinants en faisant exprimer par des souches attnues diffrents antignes provenant dautres agents infectieux et ayant un pouvoir vaccinant ; on cherche stimuler limmunit locale par des vaccins administrs au niveau des muqueuses (digestives surtout).

Points cls
La rsistance aux bactries repose sur diffrents mcanismes. Les barrires cutano-muqueuses constituent un obstacle mcanique. Si elles sont franchies, les mcanismes de rsistance naturelle sont les premiers intervenir. Des molcules solubles (comme le complment) et des rcepteurs membranaires prsents sur les cellules phagocytaires peuvent reconnatre un certain nombre de motifs habituellement prsents sur les bactries. Le complment et les phagocytes sont capables de tuer certaines bactries. Lactivation du complment et des phagocytes entrane une rponse inflammatoire qui permet de recruter et dactiver dautres cellules phagocytaires. Limmunit acquise se dveloppe plus tardivement et fait intervenir des rcepteurs rpartis de manire clonale sur les lymphocytes. Les lymphocytes B assurent la production danticorps. Les anticorps sont actifs surtout contre les pathognes extracellulaires et contre les toxines protiques. Les lymphocytes T, support de limmunit mdiation cellulaire, sont surtout impliqus dans la lutte contre les pathognes intracellulaires. Limmunit acquise comporte une mmoire et cette proprit est la base des vaccinations.

Pour en savoir plus


MASSON. La photocopie non autorise est un dlit.

Janeway CA, Medzhitov R. Innate immune recognition. Ann Rev Immunol 2002 ; 20 : 197-216. Kaufmann SHE. Host response to intracellular pathogens. Springer, New York, 1997, 345 pages. Nauciel C. Immune defenses against intracellular bacterial infections. In : Opportunistic intracellular bacteria and immunity. Paradise LJ, Friedman H, Bendinelli M. Plenum press, New York, 1999, 116.

Paul WE. Fundamental immunology, 4th ed, Lippincott-Raven, Philadelphia, 1999, 1589 pages. Russo-Marie F, Peltier A, Polla BS. Linflammation. John Libbey eurotext, Paris, 1998, 565 pages. Underhill DM, Ozinsky A. Phagocytosis of microbes : complexity in action. Ann Rev Immunol 2002 ; 20 : 825-852. Calendrier vaccinal 2004. Bull Epidmiol Hebd 2004 ; n28-29 : 121-126.

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pidmiologie des infections bactriennes

I. PIDMIOLOGIE DES INFECTIONS COMMUNAUTAIRES II. PIDMIOLOGIE DES INFECTIONS NOSOCOMIALES

III. MARQUEURS PIDMIOLOGIQUES

Item
75. pidmiologie et prvention des maladies transmissibles.

Introduction
Les
tudes pidmiologiques, dans le domaine des maladies infectieuses, visent dterminer les mcanismes de transmission des agents infectieux et les facteurs qui favorisent la survenue de maladies chez les sujets contamins. Le rsultat de ces tudes peut permettre de mettre en place des mesures prventives.

I. PIDMIOLOGIE DES INFECTIONS COMMUNAUTAIRES


Les infections bactriennes peuvent tre transmises par voie arienne, par voie digestive (ingestion deau ou daliments contamins), par voie transcutane (brche cutane, piqre dinsecte), conjonctivale ou gnitale. La transmission est le plus souvent interhumaine. Les pathognes des voies respiratoires sont transmis par la toux (formation darosols). Dautres pathognes sont transmis par contact direct. Les pathognes des voies digestives contaminent les mains du sujet infect. Ils peuvent alors tre transmis soit par contact direct, soit par lintermdiaire daliments manipuls par le sujet contamin. Dans les pays faible niveau dhygine, les pathognes des voies digestives, limins dans les fcs, peuvent contaminer les eaux consommes par la population. Les pathognes des voies gnitales sont transmis par les relations sexuelles. Dans de rares cas, la transmission peut tre verticale, par voie transplacentaire. Les bactries pathognes peuvent aussi tre dorigine animale. Les infections qui touchent la fois lhomme et des espces animales sont appeles zoonoses. Enfin les bactries pathognes peuvent aussi provenir de lenvironnement (eau, sol). Un certain nombre dexemples sont donns dans le tableau 7.I. 40

PIDMIOLOGIE DES INFECTIONS COMMUNAUTAIRES

Tableau 7.I.
Mode de transmission Arienne

Exemples du mode de transmission de certaines infections bactriennes.


Origine Humaine Pneumocoque Mningocoque Streptococcus pyogenes Haemophilus influenzae M. tuberculosis Bordetella Animale Chlamydia psittaci Environnementale Legionella

Digestive

Salmonella typhi Shigella dysenteriae Vibrio cholerae Staphylocoque

Autres salmonelles Campylobacter Listeria Brucella Yersinia enterocolitica Pasteurella (morsure) Borrelia (insectes) Rickettsia (insectes) Yersinia pestis (insectes) Bartonella henselae (griffure) Leptospira Bacillus anthracis

Clostridium botulinum

Transcutane

Staphylocoque Streptococus pyogenes

Clostridium

Conjonctivale Gnitale

Chlamydia trachomatis Gonocoque Chlamydia trachomatis Treponema pallidum

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Les infections peuvent survenir de manire sporadique (situation endmique). Lorsque lincidence dune infection augmente anormalement on considre quil sagit dune pidmie. La surveillance pidmiologique implique donc un recueil rgulier de donnes et une dfinition des critres servant inclure les cas dans ltude. Un certain nombre de maladies dorigine bactrienne sont dclaration obligatoire (voir Annexes ). La frquence de certaines infections bactriennes peut varier selon les rgions et selon les priodes. En effet la capacit pour les bactries pathognes de se rpandre dans la population peut tre influence par le niveau socio-conomique (qui conditionne le niveau dhygine), par le statut immunitaire de la population (rle des pidmies antrieures ou des vaccinations), par les conditions climatiques, par leffet des traitements curatifs ou par lacquisition de rsistances aux antibiotiques. Il semble aussi que le pouvoir pathogne de certaines bactries puisse varier dans le temps.

41

CONNAISSANCES PIDMIOLOGIE DES INFECTIONS BACTRIENNES

II. PIDMIOLOGIE DES INFECTIONS NOSOCOMIALES


Les infections nosocomiales sont les infections acquises en milieu hospitalier (celles qui apparaissent plus de 48 heures aprs ladmission). Elles affectent 5 7 % des patients hospitaliss. Les localisations les plus frquentes sont les voies urinaires (sur sonde), les plaies opratoires, lappareil respiratoire (chez les malades sous ventilation assiste), les cathters intravasculaires. Les bactries responsables peuvent provenir de la flore du patient lui-mme, mais elles proviennent le plus souvent dautres patients et sont vhicules par le personnel (surtout par manuportage). Plus rarement la contamination provient du matriel mdical, de leau ou de lair. Les bactries en cause peuvent tre des bactries pathognes comme Staphylococcus aureus. Mais on trouve plus souvent des bactries opportunistes : entrobactries, Staphylococcus epidermidis, Pseudomonas aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia, Burkholderia cepacia, Acinetobacter, entrocoque, etc. Les bactries lorigine dinfections nosocomiales sont souvent rsistantes de nombreux antibiotiques, en raison de la pression de slection qui existe en milieu hospitalier. Les facteurs qui favorisent la survenue dinfections nosocomiales sont : les gestes invasifs qui crent des brches dans le revtement cutanomuqueux ; la mise en place de matriel tranger qui permet la formation de biofilms ; la pathologie sous-jacente qui peut affaiblir les mcanismes de dfense de lhte ; la proximit dautres malades infects ; le non-respect des mesures dhygine par le personnel en contact avec les malades. La lutte contre les infections nosocomiales sappuie principalement sur le lavage des mains et lutilisation aussi large que possible de matriel usage unique.

III. MARQUEURS PIDMIOLOGIQUES


Lorsque plusieurs sujets sont infects par une mme espce bactrienne, il est des cas o il est important de savoir sil existe une source commune ces infections. Lenqute pidmiologique peut permettre de formuler une ou plusieurs hypothses, mais il est gnralement ncessaire, pour confirmer ces hypothses, de dmontrer que les isolats des patients et de la source suspecte drivent dun mme clone. Pour cela il faut tudier des caractres susceptibles de varier lintrieur de lespce et qui serviront de marqueurs pidmiologiques. Les bactries issues dun mme clone porteront les mmes marqueurs. On a dabord utilis des marqueurs phnotypiques, puis plus rcemment des marqueurs gnotypiques.

A. Marqueurs phnotypiques
Plusieurs mthodes peuvent tre utilises : tude dune srie dactivits mtaboliques (biotypage) ; tude des antignes de surface (srotypie) ; 42

MARQUEURS PIDMIOLOGIQUES

tude de la sensibilit aux antibiotiques (dtermination de lantibiotype) ; tude de la sensibilit aux bactriophages (lysotypie) ; tude de la mobilit lectrophortique denzymes bactriennes.

B. Marqueurs gnotypiques
Ils ont lavantage de pouvoir sappliquer toutes les espces bactriennes. De nombreuses techniques ont t dcrites. Les plus employes sont les suivantes.

1. Analyse plasmidique
Elle consiste dterminer le nombre et la taille des plasmides contenus dans une bactrie (par tude du profil de migration en gel dagarose). En gnral ltude est complte par une tude des fragments obtenus aprs digestion par une enzyme de restriction.

2. Analyse des fragments obtenus par digestion du chromosome laide denzymes de restriction
Si lon utilise des enzymes pouvant couper lADN chromosomique en de nombreux points, on obtient, aprs sparation lectrophortique, des profils difficiles interprter. On peut cependant obtenir des profils lisibles si lon fait suivre la sparation lectrophortique dune hybridation avec une sonde marque (sonde radiomarque ou sonde froide). Une condition ncessaire est que la sonde reconnaisse une squence prsente sur le chromosome en plusieurs exemplaires, de manire rvler plusieurs fragments. On utilise le plus souvent une sonde reconnaissant les gnes de lARN ribosomal (ribotypage). Comme la squence de ces gnes est trs conserve, on peut utiliser la mme sonde pour diffrentes espces. Pour certaines espces bactriennes, on peut utiliser aussi une sonde hybridant avec des lments dinsertion (IS). Lorsque lon utilise une enzyme ne provoquant quun petit nombre de coupures de lADN, on obtient des fragments de grande taille que lon peut faire migrer, condition dutiliser un appareillage spcifique (lectrophorse en champ puls).
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3. Techniques bases sur la PCR


Diffrentes approches ont t utilises pour les tudes pidmiologiques. La plus employe est le RAPD (random amplification of polymorphic DNA) qui consiste utiliser de courtes amorces, de squence arbitraire, dans des conditions exprimentales permettant damplifier plusieurs rgions du gnome et dobtenir ainsi plusieurs bandes aprs migration lectrophortique du produit damplification. Toutes ces mthodes gnotypiques visent obtenir des profils lectrophortiques dADN. Ces mthodes nont un intrt pidmiologique que si des souches diffrentes donnent naissance des profils diffrents (tmoignant ainsi du polymorphisme existant dans lespce). La combinaison de plusieurs mthodes peut amliorer leur pouvoir discriminant. Des isolats drivant dun mme clone donneront par contre des profils identiques. 43

CONNAISSANCES PIDMIOLOGIE DES INFECTIONS BACTRIENNES

4. Techniques de squenage
On pratique parfois le squenage de certains gnes pour savoir si des isolats appartiennent ou non un mme clone.

Points cls
La connaissance du mode de transmission des infections bactriennes est un pralable indispensable la mise en place de mesures de prvention. Les infections communautaires peuvent se transmettre par voie arienne, digestive, transcutane, gnitale ou plus rarement conjonctivale. Elles peuvent tre dorigine humaine, animale ou environnementale. Les infections nosocomiales ont pris une place grandissante et sont gnralement dues des bactries rsistantes de nombreux antibiotiques. Lorsque plusieurs sujets sont infects par une mme espce bactrienne, la preuve dune origine commune peut tre apporte par la dmonstration que les diffrents isolats sont identiques. On sappuie pour cela sur lanalyse de marqueurs pidmiologiques, qui peuvent tre phnotypiques ou gnotypiques.

Pour en savoir plus


Arbeit RD. Laboratory procedures for epidemiologic analysis of microorganisms. In : Manual of clinical microbiology, 7th ed. Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA, Tenover FC, Yolken RH (eds). Washington : ASM, 1999 : 116-137. Avril JL, Carlet J. Les infections nosocomiales. Paris : Ellipses, 1998, 697 pages. Bingen EH, Denamur E, Elion J. Use of ribotyping in epidemiological surveillance of nosocomial outbreaks. Clin Microbiol Rev 1994 ; 7 : 311327. Les infections nosocomiales (Numro spcial). Med Therap 2000 ; 6, hors srie n 1.

44

Action des antibiotiques sur les bactries1

8
Item

I. CONCENTRATION MINIMALE INHIBITRICE (CMI) II. SPECTRE DACTIVIT III. BACTRIOSTASE ET BACTRICIDE

IV. ASSOCIATION DANTIBIOTIQUES V. CORRLATION ENTRE TUDES IN VITRO ET RSULTATS IN VIVO

173. Prescription et surveillance des antibiotiques.

Introduction
Les antibiotiques antibactriens sont des molcules qui inhibent slectivement certaines voies mtaboliques des bactries, sans exercer habituellement deffets toxiques pour les organismes suprieurs. Cette proprit les distingue des antiseptiques. Les antibiotiques, au sens strict, sont des produits labors par des micro-organismes, mais on inclut gnralement parmi eux les drivs semisynthtiques et les produits entirement synthtiques.

I. CONCENTRATION MINIMALE INHIBITRICE (CMI)


La mthode de rfrence pour mesurer lactivit dun antibiotique, vis--vis dune souche bactrienne donne, consiste dterminer, dans des conditions bien standardises (de milieu et dinoculum), la concentration minimale dantibiotique capable dinhiber la croissance bactrienne. Pour ce faire on ralise une gamme de dilutions (habituellement de raison 2) de lantibiotique, soit en milieu liquide, soit en milieu solide. Les diffrentes dilutions sont ensemences avec la bactrie tudie et lon peut dterminer, aprs 18 heures dincubation, o se situe la CMI (Fig. 8.1). Lorsque la CMI est basse et trs infrieure aux concentrations dantibiotiques que lon obtient chez les patients, avec les posologies usuelles, on considre que la bactrie est sensible lantibiotique. Au contraire, lorsque la CMI est gale ou suprieure aux concentrations obtenues chez les patients, on considre que la bactrie est rsistante. Un comit de standardisation fixe dans chaque pays ce quon appelle les concentrations critiques : une concentration critique infrieure en de de laquelle les souches sont classes comme sensibles (S) et
1. Nous avons utilis pour les chapitres 8 11 un texte trs proche des chapitres 10 et 11 que nous avions rdigs pour louvrage Maladies infectieuses de Christian Perronne, Paris : Doin, 1999. Nous remercions le groupe Liaisons de nous avoir autoris cet emprunt.

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CONNAISSANCES ACTION DES ANTIBIOTIQUES SUR LES BACTRIES

Fig. 8.1. Dtermination de la CMI en milieu liquide.


Une mme quantit de bactries est rpartie dans une srie de tubes contenant des concentrations croissantes dantibiotique. Aprs 18 heures dincubation, on observe une croissance bactrienne (se traduisant par un trouble du milieu) dans les tubes contenant une faible concentration dantibiotique. partir dune certaine concentration (ici 2 mg/L), la croissance bactrienne est inhibe. Le premier tube rest limpide correspond la CMI. Une variante technique consiste ensemencer en nappe un milieu glos (en bote de Ptri) et dposer une bandelette contenant un gradient de concentration de lantibiotique (ractif commercialis sous le nom de E-test). La zone partir de laquelle la croissance bactrienne est inhibe permet de dterminer la CMI.

Concentration dantibiotique

0,5

mg / L

une concentration critique suprieure au-del de laquelle les souches sont classes comme rsistantes (R). Entre ces deux concentrations se trouvent les souches considres comme intermdiaires (I) et qui pourraient ventuellement rpondre un traitement comportant une posologie plus leve. Le choix des concentrations critiques prend en compte diffrents paramtres (pharmacologiques, bactriologiques et cliniques) mais reste quelque peu arbitraire et peut varier selon les pays. La dtermination de la CMI nest utilise en pratique que pour des cas particuliers. En routine on utilise une mthode plus approximative, lantibiogramme. La technique la plus courante consiste taler la surface dun milieu solide un inoculum de densit approprie et dposer ensuite des disques de papier imprgns chacun dune quantit donne de diffrents antibiotiques. Les antibiotiques vont diffuser partir des disques en ralisant un gradient de concentration. Aprs 16 18 heures dincubation, la croissance bactrienne sest dveloppe la surface du milieu, sauf dans les zones o les antibiotiques ont inhib la croissance (Fig. 8.2). La mthode est calibre de manire ce quil existe une corrlation (au moins approximative) entre la CMI et le diamtre de la zone dinhibition produite par un antibiotique. On peut donc dterminer, pour chaque antibiotique, des diamtres critiques correspondant aux concentrations critiques. La mesure des diamtres dinhibition permet ainsi de classer les bactries en S, R ou I vis--vis des diffrents antibiotiques tudis. Cette mthode nest valable que pour les bactries croissance rapide. Certains phnomnes de rsistance aux antibiotiques ne sexpriment pas toujours trs bien sur lantibiogramme ce qui peut ncessiter des corrections de la part du biologiste (lecture interprtative de lantibiogramme).

II. SPECTRE DACTIVIT


Pour un antibiotique donn lactivit antibactrienne ne sexerce que vis-vis de certaines espces bactriennes, ce qui dfinit son spectre dactivit. Les espces constamment rsistantes possdent ce quon appelle une rsistance naturelle. Lorsque dans une espce, jusque-l sensible un antibiotique, des souches rsistantes apparaissent, on utilise le terme de rsistance acquise. 46

BACTRIOSTASE ET BACTRICIDIE

Fig. 8.2. Antibiogramme sur milieu glos.


(Clich du Professeur Alain Philippon, Hpital Cochin, Paris).

III. BACTRIOSTASE ET BACTRICIDIE


Les mthodes que nous venons de voir permettent de mettre en vidence une inhibition de croissance bactrienne. Ces mthodes ne permettent pas de savoir si lantibiotique a seulement inhib la croissance bactrienne (bactriostase) ou sil a provoqu la mort des bactries (bactricidie). Pour mettre en vidence un effet bactricide, il faut dnombrer les bactries avant et aprs le contact avec lantibiotique. Le dnombrement peut tre effectu aprs un dlai dincubation donn (par exemple 18 heures) ou mieux aprs diffrents temps, de manire obtenir des informations sur la cintique de bactricidie (Fig. 8.3). On appelle concentration minimale bactricide (CMB) la concentration dantibiotique qui laisse moins de 0,01 % de survivants aprs 18 heures Les antibiotiques classs comme bactricides sont ceux pour lesquels il y a peu dcart entre la CMI et la CMB.
Fig. 8.3. Bactriostase et bactricidie.
Dans lexemple prsent, la concentration de 0,5 mg/L inhibe la multiplication bactrienne, sans faire dcrotre le nombre de bactries initial (bactriostase). Les concentrations plus leves ont un effet bactricide.
Nombre de bactries (log) 0 Concentration dantibiotique

MASSON. La photocopie non autorise est un dlit.

0,5 mg / L

2 mg / L 8 mg / L 5 10 Heures

47

CONNAISSANCES ACTION DES ANTIBIOTIQUES SUR LES BACTRIES

IV. ASSOCIATIONS DANTIBIOTIQUES


Ltude des effets des associations dantibiotiques ncessite des techniques plus lourdes. Le rsultat de lassociation de deux antibiotiques vis--vis dune bactrie est variable. Trois ventualits sont possibles. Dans un premier cas lactivit des antibiotiques nest pas modifie (indiffrence), dans un second cas leur activit est amplifie (synergie) et dans le troisime cas leur activit est diminue (antagonisme).

V. CORRLATION ENTRE TUDES IN VITRO ET RSULTATS IN VIVO


Les mesures dactivit antibactrienne, comme la dtermination de la CMI, sont effectues avec une suspension bactrienne de densit dfinie et des concentrations dantibiotiques qui restent stables pendant la dure de ltude. Chez les patients, la concentration dantibiotique varie dans le temps et selon les compartiments de lorganisme. On dispose surtout dinformation sur le compartiment plasmatique, les autres tant plus difficiles tudier. On sait cependant que les concentrations dantibiotiques sont beaucoup plus faibles dans le liquide cphalo-rachidien que dans le srum. Pour les bactries multiplication intracellulaire, la capacit dun antibiotique pntrer dans les cellules et dans certains de leurs compartiments devient un paramtre important. Par ailleurs certains facteurs locaux peuvent contribuer rduire lefficacit des antibiotiques (collection suppure, formation de biofilms sur du matriel tranger, amas bactriens dans les vgtations dendocardite). Pour ces raisons lvaluation de lefficacit dun antibiotique sappuie aussi sur des modles exprimentaux et en dernier ressort sur les rsultats dessais cliniques.

Points cls
Lactivit des antibiotiques in vitro peut tre mesure en dterminant leur capacit dinhiber la croissance bactrienne (concentration minimale inhibitrice ou CMI) ou leur capacit de tuer les bactries (bactricidie). En routine, on utilise surtout la technique de lantibiogramme qui ne renseigne que sur lactivit bactriostatique des antibiotiques. Laction des antibiotiques est influence par de nombreux facteurs : concentration bactrienne, milieu de culture, interaction avec un autre antibiotique, etc. Lactivit des antibiotiques in vivo est influence galement par les donnes pharmacologiques, et ventuellement par des conditions locales particulires.

Pour en savoir plus


Jorgensen JH, Turnidge JD. Antimicrobial susceptibility tests : dilution and disk diffusion methods. In : Manual of clinical microbiology, 7 th ed., Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA, Tenover FC, Yolken RH (eds). Washington : ASM Press, 1999 : 1526-1543.

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Principales familles dantibiotiques et leur mode daction

I. ANTIBIOTIQUES AGISSANT SUR LA SYNTHSE DU PEPTIDOGLYCANE II. ANTIBIOTIQUES INHIBANT LA SYNTHSE PROTIQUE

III. ANTIBIOTIQUES AGISSANT SUR LES ACIDES NUCLIQUES IV. ANTIBIOTIQUES AGISSANT SUR LES MEMBRANES

Item
173. Prescription et surveillance des antibiotiques.

Introduction
La plupart des antibiotiques inhibent des voies mtaboliques de la bactrie. Chaque famille dantibiotique possde son site daction propre.

I. ANTIBIOTIQUES AGISSANT SUR LA SYNTHSE DU PEPTIDOGLYCANE


Le peptidoglycane est un polymre rticul fait de chanes polysaccharidiques relies par des peptides. Cette molcule nexiste que chez les bactries et assure la rigidit de la paroi. Les prcurseurs du peptidoglycane sont synthtiss dans le cytoplasme et assembls lextrieur de la membrane cytoplasmique (Fig. 9.1). Lorsque les bactries sont en phase de croissance, il existe simultanment des phnomnes de synthse et de destruction du peptidoglycane. Lquilibre entre ces deux phnomnes est rompu par les antibiotiques inhibant la synthse du peptidoglycane. Il en rsulte une altration de la paroi ayant un effet ltal pour la bactrie. Les -lactamines et les glycopeptides bloquent la phase finale de polymrisation.

MASSON. La photocopie non autorise est un dlit.

A. -lactamines
Elles ont en commun un noyau -lactame Elles prsentent une analogie structurale avec la terminaison D-Ala-D-Ala du prcurseur du peptidoglycane. Elles se fixent de manire covalente sur des protines membranaires, appe49

CONNAISSANCES PRINCIPALES FAMILLES DANTIBIOTIQUES ET LEUR MODE DACTION

les protines de liaison la pnicilline (PLP). Ces protines sont des enzymes impliques dans la phase finale de la synthse du peptidoglycane, cest--dire ltape de polymrisation partir de sous-units faites dun disaccharide-peptide. Lactivit enzymatique des PLP est inhibe par leur liaison avec les -lactamines. Une bactrie contient plusieurs varits de PLP. Laffinit des -lactamines pour les PLP peut varier selon les -lactamines et selon les PLP.

Fig. 9.1. Synthse du peptidoglycane. Les rectangles reprsentent les sucres : acide N-actyl-muramique (M) et N-actyl-glucosamine (G).
Les cercles reprsentent les acides amins (voir chapitre 1). Les premires tapes de la synthse se droulent dans le cytoplasme. Les diffrents constituants sont ajouts de manire squentielle. Le disaccharidepentapeptide li un lipide traverse la membrane cytoplasmique. La polymrisation se fait lextrieur de la membrane, elle comporte une transglycosylation (qui forme la chane polysaccharidique) et une trans-peptidation au cours de laquelle le 5e acide amin (une D-Ala) est dtach. La fosfomycine bloque la phase initiale de la synthse (synthse de lacide N-actylmuramique). UDP : uridine-diphosphate.
5 4 5
UDP

5 4 3 2 1 M G

M 1

3 4 2 M 3 1
UDP

Cytoplasme

2 M 1
UDP

M
Membrane cytoplasmique Lipide

M 1
Paroi

M 1 2 3 4 5

M 1 2 3 4 5

M 1 2 3 4

2 3 4 5

4 3 2

5 1
Transglycosylation

Transpeptidation

Les -lactamines ont un effet bactricide sur les bactries en voie de croissance. Leur association avec un aminoside est en rgle synergique. Par contre leur association avec un antibiotique bactriostatique (chloramphnicol, ttracyclines) peut avoir un effet antagoniste. Il existe de nombreuses varits de -lactamines qui se distinguent par leur spectre dactivit et leurs proprits pharmacologiques.

1. Pnicillines
Elles possdent un cycle thiazolidine accol au noyau -lactame. Elles diffrent par la nature de leur chane latrale. 50

ANTIBIOTIQUES AGISSANT SUR LA SYNTHSE DU PEPTIDOGLYCANE

a. Pnicilline G
Cest la premire pnicilline dcouverte (Fleming). Elle est produite par Penicillium notatum. Elle est active sur les cocci ( lexception des staphylocoques dont la grande majorit produit maintenant une pnicillinase), la plupart des bacilles Gram positif, les anarobies ( lexception de Bacteroides fragilis), les spirochtes. Elle est par contre inactive sur la plupart des bacilles Gram ngatif. Elle ne peut sadministrer que par voie parentrale. Comme pour la plupart des -lactamines, sa demi-vie est courte, de lordre de 30 min, et son limination est principalement urinaire. Sa toxicit est faible, mais de fortes concentrations peuvent provoquer des convulsions. Les incidents les plus frquents sont des ractions de type allergique. Il existe des formes retard qui sont administres en intramusculaire et un driv, la pnicilline V, qui peut tre administr per os.

b. Pnicillines M
La mticilline fut le premier driv de la pnicilline capable de rsister la pnicillinase du staphylocoque. Elle ntait active que par voie parentrale et nest plus commercialise. Loxacilline peut sadministrer aussi per os. La cloxacilline bnficie dune meilleure absorption digestive. Ces produits ne sont indiqus que pour le traitement des infections staphylocoques sensibles la mticilline (mti-S), car ils sont souvent moins actifs que la pnicilline G sur les autres bactries. Le pourcentage de staphylocoques rsistants la mticilline (mti-R) est important en milieu hospitalier.

c. Aminopnicillines (pnicillines A)
On peut les administrer par voie parentrale ou per os. Leur spectre dactivit est largi, par rapport la pnicilline G, vers certains bacilles Gram ngatif (Haemophilus influenzae, Escherichia coli, Proteus mirabilis, Salmonella, Shigella), mais elles restent sensibles aux -lactamases souvent prsentes chez ces bactries. Dans ce groupe on peut citer lampicilline et lamoxicilline, cette dernire bnficiant dune meilleure absorption digestive.

d. Carboxypnicillines
Elles ont un spectre plus tendu que celui des aminopnicillines, vers les bacilles Gram ngatif. Elles peuvent en particulier agir sur Pseudomonas aeruginosa. Elles restent sensibles aux pnicillinases, mais sont moins sensibles aux cphalosporinases. La premire molcule de ce type fut la carbnicilline, remplace maintenant par la ticarcilline. Ce produit est administr forte posologie, le plus souvent en IV. On lutilise surtout pour le traitement des infections P. aeruginosa.

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e. Uridopnicillines
Elles comprennent principalement la mezlocilline et la pipracilline. Leur spectre est assez proche de celui des carboxypnicillines. La pipracilline a une bonne activit sur P. aeruginosa. Les uridopnicillines conservent une bonne activit sur les entrocoques. Elles sont administres par voie parentrale, des posologies leves.

f. Amidinopnicillines
On y trouve le pivmecillinam. Ce produit est actif sur certaines entrobactries et nest utilis que dans les infections urinaires. 51

CONNAISSANCES PRINCIPALES FAMILLES DANTIBIOTIQUES ET LEUR MODE DACTION

g. Inhibiteurs de -lactamases
Des molcules ayant une structure de pnicilline (mais dpourvues dactivit antibiotique significative) ont la proprit de se lier certaines -lactamases (surtout plasmidiques) et de les inhiber de manire irrversible. Leur association des pnicillines permet de restaurer lactivit de ces dernires vis--vis de bactries produisant ces -lactamases (Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Neisseria gonorrhoeae, Moraxella catarrhalis et diverses entrobactries). Les inhibiteurs commercialiss sont : lacide clavulanique (associ lamoxicilline ou la ticarcilline), le sulbactam (seul ou associ lampicilline), le tazobactam (associ la pipracilline).

2. Cphalosporines
Les cphalosporines sont constitues dun noyau -lactame associ un noyau de dihydrothiazine. Elles rsistent la pnicillinase des staphylocoques comme les pnicillines M, mais sont inactives sur les souches mti-R. Elles peuvent agir sur les bacilles Gram ngatif des degrs divers. Les cphalosporines de 1re gnration (comme la cfalotine) ont un niveau dactivit assez limit vis--vis des bacilles Gram ngatif, en raison de leur sensibilit aux cphalosporinases. Les cphalosporines de 2e et surtout de 3e gnration sont beaucoup plus actives. Parmi les cphalosporines de 2e gnration, on peut citer le cfamandole et la cfuroxime ainsi que deux molcules classes parmi les cphamycines : la cfoxitine et le cfotetan. Ces deux dernires ont une bonne activit sur Bacteroides fragilis et sont rsistantes aux -lactamases spectre largi. Le cfotetan est class par certains parmi les cphalosporines de 3e gnration. Parmi les cphalosporines de 3e gnration, on peut citer le cfotaxime, la ceftazidime et la ceftriaxone. Cette dernire possde lavantage davoir une demi-vie de 8 heures (alors que la demi-vie est de lordre dune heure pour la plupart des autres cphalosporines). Ces molcules sont, comme les pnicillines, trs actives sur les Neisseria, les streptocoques et les peumocoques, mais elles sont inactives sur les entrocoques et sur Listeria et moins actives sur Staphylococcus aureus que les cphalosporines de 1re gnration. Leur rsistance la plupart des -lactamases leur permet dtre trs actives sur de nombreuses espces de bacilles Gram ngatif (notamment Haemophilus influenzae et la plupart des entrobactries). Vis--vis de P. aeruginosa, la ceftazidime est la seule active, avec la cefsulodine (cphalosporine qui nest utilise que dans cette indication). Les cphalosporines de 3e gnration sont peu actives sur les Acinetobacter, inactives sur les Stenotrophomonas et sur les bactries hyperproductrices de cphalosporinase (cphalosporinase drprimes, observes notamment chez les Enterobacter, Citrobacter, Serratia et P. aeruginosa). Les cphalosporines les plus rcentes, dites parfois de 4e gnration, (cfpime, cefpirome) se montrent plus actives vis--vis des souches hyperproductrices de cphalosporinase. Mais toutes les cphalosporines de 3e gnration sont inactives, des degrs divers, par les -lactamases spectre largi (produites surtout par certaines souches de Klebsiella pneumoniae). Les cphalosporines de 3e gnration sont surtout utilises pour le traitement des infections svres (notamment les mningites de lenfant) et les infections nosocomiales. Elles sont administres par voie parentrale, en gnral IV. Il existe aussi des cphalosporines pouvant tre administres par voie orale. Elles peuvent tre de 1re, 2e ou 3e gnration. Elles ne peuvent tre administres qu des doses plus faibles que celles administres par voie parentrale. Les taux sriques obtenus sont trs largement infrieurs ceux que lon observe avec les cphalosporines administres par voie parentrale. 52

ANTIBIOTIQUES AGISSANT SUR LA SYNTHSE DU PEPTIDOGLYCANE

3. Autres -lactamines
a. Monobactames
Laztronam est une molcule administre par voie parentrale. Son activit sur les bacilles Gram ngatif est comparable celle des cphalosporines de 3e gnration, mais elle est inactive sur les bactries Gram positif et les anarobies.

b. Carbapnmes
Dans ce groupe le chef de file est limipnme. Cest un driv de la thinamycine. Il est administr par voie parentrale, associ la cilastatine pour prvenir sa dgradation au niveau du rein. Sa demi-vie est de lordre dune heure. Limipnme est trs actif sur un grand nombre despces bactriennes Gram positif et Gram ngatif. Limipnme est rsistant la plupart des -lactamases, y compris les -lactamases spectre largi. Il est cependant inactif sur les staphylocoques mti-R, sur Stenotrophomonas maltophilia et de nombreuses souches de Burkholderia cepacia. Des rsistances acquises sont apparues chez P. aeruginosa. De trs rares souches dentrobactries et dAcinetobacter capables de dgrader limipnme ont t dcrites.

B. Glycopeptides
Ils se fixent de manire non covalente sur la partie D-Ala-D-Ala terminale des peptides impliqus dans la phase de polymrisation du peptidoglycane. De ce fait la polymrisation est inhibe. Ce groupe comprend la vancomycine et la teicoplanine. Ces antibiotiques nagissent que sur les bactries Gram positif. Ils sont bactricides. Ils sont administrs par voie IV, mais la teicoplanine peut tre administre galement par voie intramusculaire. La teicoplanine a une demi-vie de plus de 40 heures, suprieure celle de la vancomycine (6 8 heures). La diffusion des glycopeptides dans le LCR est trs faible. Une perfusion trop rapide de la vancomycine peut entraner un rash cutan. Des accidents auditifs peuvent survenir, surtout en cas de surdosage. Les prparations actuelles semblent peu nphrotoxiques. La principale indication des glycopeptides est le traitement des infections staphylocoques mti-R. Des souches de Staphylococcus aureus de sensibilit diminue la vancomycine commencent apparatre. Vis--vis de Staphylococcus epidermidis, la vancomycine est plus rgulirement active que la teicoplanine. Chez les entrocoques des rsistances acquises sont apparues. Enfin la vancomycine peut tre utilise per os dans le traitement des colites Clostridium difficile.
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C. Fosfomycine
Elle agit une phase prcoce, intracytoplasmique, de la synthse du peptidoglycane. Elle se fixe de manire covalente sur une enzyme implique dans la formation de lacide N-actyl-muramique qui est lun des composants du prcurseur du peptidoglycane. Elle est administre par voie parentrale et doue dune bonne diffusion. Elle possde un assez large spectre. La fosfomycine est parfois employe pour le traitement dinfections staphylocoques. Elle agit galement sur certains bacilles Gram ngatif. Lmergence de mutants rsistants est trs frquente, cest pourquoi elle ne doit pas tre utilise en monothrapie. 53

CONNAISSANCES PRINCIPALES FAMILLES DANTIBIOTIQUES ET LEUR MODE DACTION

II. ANTIBIOTIQUES INHIBANT LA SYNTHSE PROTIQUE


Plusieurs familles dantibiotiques peuvent inhiber, par diffrents mcanismes, llongation de la chane polypeptidique chez les bactries.

A. Antibiotiques se fixant sur la sous-unit 30S du ribosome


1. Aminosides (ou aminoglycosides)
Ces antibiotiques sont bactricides et leur activit est concentration-dpendante. Ils possdent un large spectre, mais sont inactifs sur les anarobies et les bactries des genres Streptococcus et Enterococcus. Ils sont inactifs sur les bactries en situation intracellulaire. Ils sont inactifs en milieu acide, cest pourquoi il ne faut pas acidifier les urines lorsque lon utilise des aminosides pour traiter une infection urinaire. Le premier antibiotique de cette famille a t la streptomycine. Les molcules les plus employes actuellement sont la gentamicine, la netilmicine, la tobramycine et lamikacine. Ces antibiotiques se distinguent par leur capacit rsister aux diffrentes enzymes pouvant inactiver les aminosides. Ils peuvent tre toxiques pour les fonctions auditives ou vestibulaires et pour les fonctions rnales (par atteinte tubulaire). Le risque deffets toxiques augmente avec la dure du traitement. Dans de rares cas, les aminosides peuvent bloquer la transmission neuro-musculaire. Les aminosides sont administrs par voie parentrale. Leur demi-vie est de lordre de 2 3 heures et leur limination est urinaire. La tendance est administrer la dose quotidienne en 2, voire en 1 fois. Sauf cas trs particulier, il est souhaitable de ne pas poursuivre le traitement plus de 5 jours, en raison des risques de toxicit. Les aminosides ne sont gure utiliss en monothrapie. Ils sont associs le plus souvent aux -lactamines avec lesquelles ils exercent un effet synergique. La spectinomycine est une molcule rattache aux aminosides. Son emploi est rserv au traitement des gonococcies. La nomycine est un aminoside administr per os, mais qui nest pas absorb. La nomycine est utilise pour la dcontamination digestive.

2. Ttracyclines
Cette famille dantibiotiques exerce une activit bactriostatique. Ce sont des antibiotiques large spectre qui peuvent tre administrs per os. Ils sont limins par voie biliaire et urinaire. Ils colorent les dents en jaune chez lenfant, cest pourquoi leur emploi est contre-indiqu avant lge de 8 ans et chez la femme enceinte. Une hpatotoxicit est possible, surtout chez la femme enceinte. Les ttracyclines ayant t largement utilises dans le pass, les souches prsentant des rsistances acquises sont nombreuses. Elles restent actives sur certaines bactries dveloppement intracellulaire comme les Brucella, Chlamydia, Mycoplasma et Rickettsia. Les diffrentes molcules de cette famille se distinguent par leurs proprits pharmacologiques (avec des demi-vies plus ou moins longues). La doxycycline reste 54

ANTIBIOTIQUES INHIBANT LA SYNTHSE PROTIQUE

la molcule la plus utilise. La minocycline a, par ailleurs, la proprit de rester active sur certaines souches rsistant aux autres ttracyclines.

B. Antibiotiques se fixant sur la sous-unit 50S du ribosome


1. Chloramphnicol
Cest un antibiotique large spectre, effet bactriostatique, dou dune bonne diffusion, Il est administr per os. Lhmisuccinate de chloramphnicol est par contre administr par voie parentrale. Le chloramphnicol est trs actif pour le traitement de la fivre typhode. En raison de sa toxicit (risque daplasie mdullaire mortelle), il nest plus commercialis en France. Un de ses drivs, le thiamphnicol, serait moins toxique. Cest le seul produit commercialis en France actuellement.

2. Macrolides, lincosamides et streptogramines


Les macrolides se fixent sur lARN ribosomal 23S de la sous-unit 50S. Ils sont gnralement bactriostatiques. Comme la pnicilline G, ils agissent essentiellement sur les cocci, les bacilles Gram positif et sur les anarobies. Toutefois un pourcentage important de pneumocoques et de streptocoques est rsistant aux macrolides. De mme les staphylocoques mti-R sont habituellement rsistants aux macrolides. Ces antibiotiques agissent en outre sur les Campylobacter, les Legionella, les Chlamydia, les mycoplasmes et les rickettsies. Ils peuvent tre administrs per os. Leur toxicit est faible (troubles digestifs, rarement hpatite cholestatique). Parmi les macrolides on peut citer lrythromycine, lolandomycine, la spiramycine, la josamycine, la roxithromycine, lazithromycine, la clarithromycine. Les ktolides sont des drivs des macrolides qui restent actifs sur des souches rsistantes aux macrolides, en particulier sur les pneumocoques (do leur intrt dans le traitement des pneumonies). Parmi les ktolides on peut mentionner la tlithromycine. Parmi les lincosamides, on peut citer la lincomycine et la clindamycine. Cette dernire est trs active sur les anarobies et en particulier sur Bacteroides fragilis. Elle est aussi lun des antibiotiques les plus impliqus dans la survenue de colites pseudo-membraneuses Clostridium difficile. Les streptogramines sont formes de deux molcules agissant de manire synergique, ce qui leur permet dexercer une action bactricide. On trouve dans ce groupe la pristinamycine et la virginiamycine. Ces molcules ne peuvent tre administres que par voie orale. Elles sont utilises surtout dans le traitement des infections staphylocoques. Des drivs administrables par voie IV ont t obtenus, la quinupristine-dalfopristine.

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3. Oxazolidones
Il sagit dune nouvelle classe dagents anti-bactriens qui se fixe sur la sousunit ribosomale 50S et empche sa liaison la sous-unit 30S. La premire molcule commercialise est le linzolide. Il est actif sur les bactries Gram positif. Il ny a pas de rsistance croise avec les autres familles dantibiotiques. Il peut tre administr per os ou par voie IV. 55

CONNAISSANCES PRINCIPALES FAMILLES DANTIBIOTIQUES ET LEUR MODE DACTION

C. Antibiotique inhibant le facteur dlongation G


Cest le mode daction de lacide fusidique. Cet antibiotique peut tre administr par voie orale ou IV. Il est actif sur les cocci et les bacilles Gram positif. Il est utilis principalement dans les infections staphylocoques. Lmergence de mutants rsistants est frquente.

III. ANTIBIOTIQUES AGISSANT SUR LES ACIDES NUCLIQUES A. Sulfamides et trimthoprime


Les sulfamides sont des analogues de lacide para-aminobenzoque. Ils inhibent la synthse des folates en inhibant la dihydroptrate synththase. Ils ont t les premiers agents antimicrobiens utiliss. Ils sont peu employs actuellement en raison des nombreux effets secondaires et de la frquence des souches rsistantes. Le trimthoprime inhibe la synthse des folates en inhibant la dihydrofolate rductase. Cest un agent antibactrien large spectre. Il est surtout utilis en association avec un sulfamide. Le trimthoprime et les sulfamides agissent deux niveaux diffrents de la synthse des folates ce qui leur assure un effet synergique. Lassociation des deux molcules (cotrimoxazole) est administre per os et bnficie dune bonne diffusion. Parmi les effets secondaires, on peut citer les troubles digestifs, une insuffisance rnale rversible, des accidents hmatologiques (agranulocytose) et surtout des manifestations cutanes pouvant aller jusquau syndrome de Lyell.

B. Quinolones
Elles inhibent des topoisomrases, enzymes intervenant dans la conformation de lADN, et plus particulirement la topoisomrase II (ou ADN gyrase) et la topoisomrase IV. Elles se fixent sur le complexe form par la topoisomrase et lADN. Elles peuvent tre administres per os. Les quinolones de 1re gnration, dont le chef de file est lacide nalidixique, nagissent que sur les bacilles Gram ngatif et ne sont utilises que dans le traitement des infections urinaires. Les quinolones de 2e gnration, ou fluoroquinolones, comprennent principalement la pefloxacine, lofloxacine, la ciprofloxacine. Elles sont beaucoup plus actives que les quinolones de 1re gnration et peuvent agir sur Staphylococcus aureus et P. aeruginosa. Leur bonne diffusion leur permet dagir aussi sur divers pathognes intracellulaires (Salmonella, Legionella, Chlamydia). Les premires fluoroquinolones sont cependant peu ou pas actives sur le pneumocoque. Des molcules plus rcentes (lvofloxacine, moxifloxacine) sont par contre plus actives sur cette bactrie. Parmi les fluoroquinolones, on peut encore mentionner la norfloxacine qui nest utilise que dans les infections urinaires. 56

ANTIBIOTIQUES AGISSANT SUR LES MEMBRANES

Parmi les effets secondaires, on peut citer les troubles digestifs, les cphales, les accidents de photosensibilisation et parfois des tendinites. Leur utilisation est contre-indique chez lenfant, en raison dune altration possible du cartilage de conjugaison. En raison de leur bonne diffusion, elles ont des indications dans le traitement des infections osseuses, des pylonphrites, des prostatites. Un des risques lis leur utilisation est la survenue de mutants rsistants. En milieu hospitalier, de nombreuses souches ont acquis une rsistance. La rsistance est croise pour lensemble des fluoroquinolones, mais son niveau dexpression est variable selon les molcules.

C. Nitro-imidazoles
Le mtronidazole est la molcule la plus employe. Cette molcule, utilise initialement comme antiparasitaire, libre dans les bactries anarobies des drivs trs ractifs qui provoquent des coupures de lADN. Le mtronidazole exerce une activit bactricide vis--vis des bactries anarobies et microarophiles. Les bacilles Gram positif, autres que les Clostridium, sont gnralement peu sensibles. Le produit peut tre administr per os ou en IV. Il diffuse bien et la tolrance est bonne. Il est utilis dans les infections anarobies, y compris les colites Clostridium difficile.

D. Rifamycines
Elles inhibent lARN polymrase ADN-dpendante en se liant leur cible de manire covalente. Il en rsulte un arrt de la synthse des ARN messagers. La rifampicine est un antibiotique administr per os ou par voie IV. Elle est doue dune bonne diffusion dans lorganisme et dans les cellules et exerce un effet bactricide. En dehors de son activit sur les mycobactries, qui ne sera pas discute ici, la rifampicine est trs active sur les cocci. On lutilise parfois dans le traitement des infections staphylocoques et dans la prvention des mningites mningocoques. Elle est active galement sur les bacilles Gram positif, sur les Brucella, les Chlamydia et Legionella pneumophila. La rifampicine peut slectionner rapidement des mutants rsistants lorsquelle est utilise en monothrapie. La rifampicine est un puissant inducteur enzymatique qui peut acclrer le catabolisme de divers mdicaments qui seraient administrs simultanment.
MASSON. La photocopie non autorise est un dlit.

IV. ANTIBIOTIQUES AGISSANT SUR LES MEMBRANES A. Polymyxines


Elles se fixent sur les membranes bactriennes (en particulier la membrane externe des bactries Gram ngatif) et les dsorganisent. Lantibiotique le plus utilis est la colistine. Elle nagit que sur les bacilles Gram ngatif (y compris P. aeruginosa). Elle reste cependant inactive sur les Proteus, Providencia et Serratia ainsi que les Bacteroides. La colistine nest pas absorbe par voie digestive. 57

CONNAISSANCES PRINCIPALES FAMILLES DANTIBIOTIQUES ET LEUR MODE DACTION

En dehors des indications digestives, elle est administre par voie parentrale. Sa toxicit est surtout rnale. Elle est peu utilise actuellement.

B. Nitrofuranes
Ce sont des produits ayant un large spectre, administrs per os. La nitrofurantone est utilise exclusivement dans les infections urinaires. Dautres molcules (nifuroxazide, nifurzide) ne sont pas absorbes et sont utilises pour le traitement dinfections intestinales.

Points cls
Les antibiotiques agissant sur la synthse du peptidoglycane comprennent les -lactamines, les glycopeptides et la fosfomycine. Les antibiotiques agissant sur la synthse protique comprennent les aminosides, les ttracyclines, les macrolides et apparents et lacide fusidique. Les antibiotiques agissant sur la synthse des acides nucliques comprennent les sulfamides, le trimthoprime, les quinolones, les nitro-imidazoles et les rifamycines. Enfin les polymyxines agissent au niveau des membranes.

Pour en savoir plus


Bergogne-Berezin E, Dellamonica P. Antibiothrapie en pratique clinique, 2e d. Paris : Masson, 1999, 496 pages. Carbon C, Regnier B, Saimot G, Vild JL, Yeni P. Mdicaments anti-infectieux. Paris : Flammarion, 1994, 501 pages.

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Mcanismes de rsistance aux antibiotiques

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Item

I. INACTIVATION DE LANTIBIOTIQUE II. MODIFICATION DE LA CIBLE III. DIMINUTION DE LA PERMABILIT

IV. EXCRTION DE LANTIBIOTIQUE PAR UN MCANISME DEFFLUX V. VOLUTION DE LA RSISTANCE AUX ANTIBIOTIQUES

173. Prescription et surveillance des antibiotiques.

Introduction
La rsistance aux antibiotiques peut tre naturelle ou acquise. La rsistance naturelle est prsente
chez tous les membres dune mme espce ou dun mme genre bactrien. Elle est lie son patrimoine gntique. La rsistance acquise rsulte dune modification du patrimoine gntique. Il peut sagir dune mutation qui peut entraner, par exemple, une modification de la cible de lantibiotique ou bien diminuer sa pntration. Le plus souvent il sagit de lacquisition dADN tranger pouvant provenir de la mme espce ou despces bactriennes diffrentes. Lacquisition dADN se fait le plus souvent par conjugaison. Elle se fait alors par lintermdiaire de plasmides ou de transposons conjugatifs qui peuvent porter un ou plusieurs gnes de rsistance. Dans certaines espces, comme le pneumocoque et les Neisseria, lacquisition dADN peut se faire par transformation. Le transfert de gnes de rsistance par lintermdiaire dun bactriophage (transduction) est rare. Lacquisition de mcanismes de rsistance aux antibiotiques a une expression phnotypique variable. Dans la majorit des cas, elle est dtectable par les mthodes habituelles de dtermination de la sensibilit des bactries aux antibiotiques. Lorsque le niveau de rsistance est faible, la bactrie peut apparatre sensible par les critres habituels. La lecture interprtative de lantibiogramme permet de corriger la rponse. On peut classer les mcanismes de rsistance en 4 groupes : linactivation de lantibiotique, la modification de la cible, la diminution de la permabilit membranaire et lexcrtion de lantibiotique.

MASSON. La photocopie non autorise est un dlit.

I. INACTIVATION DE LANTIBIOTIQUE
Cest lun des mcanismes le plus souvent en cause.

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CONNAISSANCES MCANISMES DE RSISTANCE AUX ANTIBIOTIQUES

A. -lactamases
Ce sont des enzymes qui inactivent les -lactamines par ouverture du noyau -lactame. Il en existe une grande varit et leur classification pose des problmes. On peut les classer suivant les -lactamines quelles hydrolysent de manire prfrentielle (par exemple pnicillinase, cphalosporinase), suivant leur sensibilit divers inhibiteurs, ou suivant quelles sont codes par des gnes chromosomiques ou plasmidiques. La tendance actuelle est de les regrouper suivant leur squence, ce qui permet den distinguer 4 classes (A, B, C et D). Les classes A, C, et D possdent une srine au niveau de leur site actif. La classe B est forme de mtalloenzymes. Cest dans la classe A que lon trouve la plupart des pnicillinases pouvant tre inhibes par des -lactamines utilises non plus comme antibiotique mais comme inhibiteur de -lactamases, tels lacide clavulanique, le sulbactam et le tazobactam. Selon les cas, la production de -lactamase peut tre constitutive ou inductible. Son niveau de production est variable. Lorsque le niveau de production est faible, la rsistance peut ne pas tre dtectable sur lantibiogramme par les critres habituels. On peut cependant dtecter la prsence de -lactamase par un test enzymatique. Des mutations au niveau des gnes des -lactamases peuvent modifier leurs proprits : leur niveau de production peut tre augment. Cest le cas des cphalosporinases drprimes que lon rencontre surtout chez Enterobacter cloacae, Serratia, Citrobacter freundii et Pseudomonas aeruginosa ; leur spectre dactivit peut se modifier. Cest le cas des -lactamases spectre largi (observes le plus souvent chez Klebsiella pneumoniae) ; enfin les -lactamases peuvent acqurir une rsistance leurs inhibiteurs. Cest le cas des enzymes TRI (ou IRT) chez Escherichia coli.

B. Enzymes inactivant les aminosides


On connat 3 classes denzymes pouvant inactiver les aminosides : les actyltransfrases, les nuclotidyltransfrases et les phosphotransfrases. Dans chaque classe il existe diffrentes enzymes modifiant certains groupements prsents sur les aminosides. Chaque enzyme possde donc son profil de substrat et va par consquent donner naissance un profil de rsistance aux aminosides qui lui est propre. Les gnes codant ces enzymes sont le plus souvent plasmidiques. Les bactries des genres Streptococcus et Enterococcus ont une rsistance naturelle aux aminosides due au fait que les aminosides traversent mal la membrane cytoplasmique de ces bactries. Cette rsistance est de faible niveau et nempche pas la synergie avec les -lactamines de sexercer. Lorsque ces bactries acquirent des enzymes inactivant les aminosides, on observe alors une rsistance de haut niveau entranant une perte de la synergie avec les -lactamines.

C. Enzyme inactivant le chloramphnicol


Le chloramphnicol peut tre inactiv par une chloramphnicol acetyltransfrase, habituellement code par un gne plasmidique. 60

MODIFICATION DE LA CIBLE

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D. Enzymes inactivant les macrolides, lincosamides et synergistines


Diverses enzymes peuvent inactiver lrythromycine, la clindamycine ou la streptogramine A.

II. MODIFICATION DE LA CIBLE A. Modification des PLP


La rsistance la mticilline (et lensemble des -lactamines) chez Staphylococcus aureus est due la prsence dune PLP ayant une trs faible affinit pour les -lactamines. Cette nouvelle PLP est due lacquisition dun gne chromosomique appel mecA. Lexpression phnotypique de la rsistance est variable (rsistance htrogne) et dpend des conditions de culture. Cest pourquoi on la recherche en incubant les cultures 30 C ou en utilisant des milieux additionns de NaCl. La baisse de sensibilit aux -lactamines, chez le pneumocoque et chez les Neisseria, est due une diminution de laffinit de certaines PLP pour les -lactamines. Cette modification rsulte de lacquisition de fragments dADN tranger au niveau des gnes des PLP, donnant naissance des gnes mosaques (cest--dire de gnes contenant alternativement des squences appartenant normalement lespce et des squences provenant dautres espces).

B. Modifications du prcurseur du peptidoglycane


Le remplacement de la D-Ala terminale par un groupement lactate sur le prcurseur du peptidoglycane entrane une rsistance aux glycopeptides chez les entrocoques. Laffinit des glycopeptides pour la squence D-Ala-D-lactate est en effet beaucoup plus faible que pour la squence habituelle, D-Ala-DAla.

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C. Modifications du ribosome
La mthylation dune adnine au niveau de lARN ribosomal 23S entrane la rsistance aux macrolides, aux lincosamides et la streptogramine B (rsistance dite MLSB) en empchant leur fixation sur le ribosome. La mthylase implique dans ce phnomne est code par un gne appel erm (erythromycin resistance methylase) dont il existe diffrentes varits. Plus rarement la rsistance des antibiotiques agissant sur le ribosome peut tre due des mutations portant sur lARN ribosomal 23S ou sur des protines ribosomales. 61

CONNAISSANCES MCANISMES DE RSISTANCE AUX ANTIBIOTIQUES

D. Modifications des topoisomrases


Des mutations sigeant en gnral au niveau des gnes de la gyrase (gyrA ou plus rarement gyrB) entranent une lvation des CMI qui concerne, des degrs divers, lensemble des quinolones. La frquence de ces mutations est assez leve, de sorte que la slection de mutants rsistants au cours dun traitement par les quinolones est un phnomne courant. Diffrentes mutations peuvent survenir successivement au niveau des gnes des topoisomrases et entraner une augmentation de rsistance par paliers.

E. Modifications de lARN-polymrase
La rsistance aux rifamycines rsulte habituellement de mutations portant sur la chane de lARN-polymrase. La frquence de ces mutations est leve, cest pourquoi il est dconseill dutiliser cette famille dantibiotiques en monothrapie.

F. Modifications des enzymes impliques dans la synthse des folates


Des modifications de la dihydroptrate synthtase peuvent diminuer son affinit pour les sulfamides et entraner une rsistance ces produits. De mme, des modifications de la dihydrofolate rductase peuvent entraner une rsistance au trimthoprime.

G. Modifications du facteur dlongation G


Elles entranent une rsistance lacide fusidique. Les mutations responsables de ce phnomne sont frquentes, cest pourquoi il est dconseill dutiliser le produit en monothrapie.

III. DIMINUTION DE LA PERMABILIT


Les porines sont des protines formant des pores dans la membrane externe des bactries Gram ngatif et permettant le passage de certaines molcules hydrophiles. Des mutations peuvent entraner la perte de certaines porines et de ce fait entraver la pntration de certains antibiotiques. Ces mutations peuvent entraner la rsistance plusieurs familles dantibiotiques simultanment. La fosfomycine pntre dans le cytoplasme des bactries par lintermdiaire du systme de transport des glycro-phosphates. Des mutations au niveau de ce systme de transport entranent la rsistance la fosfomycine. La frquence des mutations tant leve, il est dconseill dutiliser la molcule en monothrapie. 62

EXCRTION DE LANTIBIOTIQUE PAR UN MCANISME DEFFLUX

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IV. EXCRTION DE LANTIBIOTIQUE PAR UN MCANISME DEFFLUX


Il existe chez les bactries des systmes permettant dexcrter certains antibiotiques. Ces systmes jouent un rle dans la rsistance naturelle. Sous leffet de mutations, leur niveau dexpression peut augmenter et faire apparatre une rsistance acquise pouvant toucher simultanment plusieurs familles dantibiotiques (par exemple fluoroquinolones et -lactamines). Le phnomne a t dcrit surtout chez les bactries Gram ngatif. La rsistance aux ttracyclines est due le plus souvent lacquisition dun gne responsable dun mcanisme defflux. La rsistance aux macrolides peut tre due un mcanisme defflux.

V. VOLUTION DE LA RSISTANCE AUX ANTIBIOTIQUES A. Slection de la rsistance


Le pourcentage de souches rsistantes un antibiotique donn a souvent tendance augmenter en fonction du temps dutilisation de cet antibiotique. Cest le rsultat de la pression de slection des antibiotiques. En effet ladministration dun antibiotique chez un individu entrane la disparition, ou la diminution, des bactries sensibles cet antibiotique et favorise de ce fait la prolifration des bactries ayant acquis des gnes de rsistance, et des espces possdant une rsistance naturelle. La rsistance slectionne par un antibiotique peut toucher, des degrs divers, lensemble de la famille dantibiotiques correspondante. Lorsque la pression de slection des antibiotiques diminue, on peut observer dans certains cas une diminution du pourcentage de souches rsistantes. Un des mcanismes en cause est la perte progressive de gnes de rsistance situs sur des lments gntiques instables. Lorsque le niveau de rsistance acquise volue par paliers, la pression de slection contribue aussi lever le niveau de rsistance. Laugmentation du niveau de rsistance peut relever de diffrents mcanismes : augmentation du nombre de copies du gne de rsistance, nouvelle mutation portant sur un gne dj modifi, ou bien acquisition dun deuxime mcanisme de rsistance vis--vis de lantibiotique (par exemple diminution de la permabilit sajoutant une modification de la cible). Lorsque plusieurs gnes de rsistance sont ports par un mme lment gntique (par exemple un plasmide), lutilisation dun antibiotique slectionne non seulement le gne de rsistance lantibiotique administr, mais aussi les gnes de rsistance associs.

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B. Diffusion de la rsistance
Aprs la slection de la rsistance, divers facteurs peuvent contribuer sa diffusion. 63

CONNAISSANCES MCANISMES DE RSISTANCE AUX ANTIBIOTIQUES

1. Diffusion de la rsistance chez les bactries


Chez les bactries, les gnes de rsistance sont transmis la descendance (transmission verticale). Ils peuvent aussi tre transmis, par conjugaison ou transformation, dautres bactries de la mme espce et plus rarement des bactries appartenant des espces diffrentes (transmission horizontale) ce qui ralise une transmission pidmique de la rsistance. De nombreux gnes de rsistance sont situs sur des transposons. Ce sont des lments gntiques mobiles, pouvant se dplacer dune rgion une autre du chromosome, ou bien du chromosome vers un plasmide et inversement. Cette situation favorise encore la diffusion des gnes de rsistance.

2. Transmission interhumaine
Les bactries portant des gnes de rsistance circulent dans la population humaine, en milieu communautaire (par exemple les pneumocoques de sensibilit diminue aux -lactamines) et plus encore en milieu hospitalier. En milieu hospitalier, la situation est en effet aggrave par la forte pression de slection des antibiotiques et par la transmission des bactries par le personnel hospitalier, si les prcautions dhygine ne sont pas assez strictes.

3. Transmission dorigine animale


Chez les animaux domestiques, les antibiotiques ne sont pas utiliss seulement titre thrapeutique, mais aussi comme additif dans lalimentation. Des souches rsistantes, ainsi slectionnes chez lanimal, peuvent ensuite tre transmises la population humaine.

Points cls
Les bactries peuvent acqurir une rsistance aux antibiotiques. Lapparition dune rsistance un antibiotique rsulte soit dune mutation, soit plus frquemment de lacquisition dun matriel gntique provenant dune autre bactrie. Des gnes commandant la rsistance un ou plusieurs antibiotiques peuvent tre transmis dune bactrie une autre. Cette transmission se fait le plus souvent lintrieur dune mme espce, mais elle peut se faire aussi entre espces diffrentes. La rsistance peut tre due une destruction enzymatique de lantibiotique, une modification de la cible, une diminution de la permabilit de la bactrie vis--vis de lantibiotique ou bien un phnomne dexcrtion. Une utilisation excessive dantibiotiques exerce une pression de slection qui favorise la multiplication et la diffusion des bactries rsistantes.

Pour en savoir plus


Chambers HF. Methicillin resistance in staphylococci : molecular and biochemical basis and clinical implications. Clin Microbiol Rev 1997 ; 10 : 781-791. Livermore DM. -lactamases in laboratory and clinical resistance. Clin Microbiol Rev 1995 ; 8 : 557-584. Quintiliani R, Sahm DF, Courvalin P. Mechanisms of resistance to antimicrobial agents. In : Manual of clinical microbiology, 7 th ed., Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA, Tenover FC, Yolken RH (eds). Washington : ASM Press, 1999 : 1505-1525.

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Rgles dutilisation des antibiotiques

11
Item

I. INDICATION DU TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE II. CHOIX DE LANTIBIOTIQUE III. INDICATION DES ASSOCIATIONS DANTIBIOTIQUES

IV. POSOLOGIE ET VOIE DADMINISTRATION V. DURE DU TRAITEMENT VI. GESTES COMPLMENTAIRES VII. SUIVI DU TRAITEMENT

173. Prescription et surveillance des antibiotiques.

I. INDICATION DU TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE


La prescription dantibiotiques doit tre un acte mrement rflchi et non pas dcide systmatiquement devant tout tat fbrile. En effet tous les tats fbriles ne sont pas de nature infectieuse et toutes les infections ne sont pas bactriennes. Les infections respiratoires saisonnires sont le plus souvent dorigine virale. Par ailleurs la fivre nest pas, en soi, une urgence mdicale. Si le patient ne prsente pas de symptmes inquitants et si aucun lment ne vient orienter le diagnostic, mieux vaut temporiser et attendre de runir des lments permettant de faire un diagnostic. Enfin il est impratif de faire les prlvements bactriologiques (prlvements locaux et hmocultures) avant la mise en route du traitement. Un cas particulier est lantibiothrapie prventive, parfois utilise pour encadrer une intervention chirurgicale ou un geste invasif.

II. CHOIX DE LANTIBIOTIQUE


MASSON. La photocopie non autorise est un dlit.

Il est fonction du diagnostic suspect et ventuellement de la bactrie isole. Dans le cas o lon ne dispose pas encore de donnes bactriologiques, il faut sefforcer de dterminer le sige de linfection (urinaire, respiratoire, osseux). En fonction de la localisation, on choisit un antibiotique susceptible dagir sur la (ou les) bactrie(s) le plus souvent en cause. Il est important aussi de distinguer les infections communautaires et les infections nosocomiales, car les espces en cause et leur sensibilit aux antibiotiques sont trs diffrentes. On tiendra compte de la diffusion de lantibiotique pour des localisations particulires (mninge, osseuse) et pour les bactries dveloppement intracellulaire. Enfin on tiendra compte des contre-indications ventuelles lies au terrain (ge, insuffisance rnale, grossesse, antcdent dallergie une famille dantibiotiques) et des ventuelles interactions mdicamenteuses. Des confrences de consensus visent dfinir la conduite tenir dans des situations types. 65

CONNAISSANCES RGLES DUTILISATION DES ANTIBIOTIQUES

Lorsque la bactrie responsable est isole, on peut, si ncessaire, adapter lantibiothrapie en fonction des rsultats de lantibiogramme. Chaque fois que cela sera possible, on choisira lantibiotique ayant le spectre le plus troit, de manire limiter la pression de slection sur la flore bactrienne du patient. Le mode dadministration de lantibiotique (parentral ou per os) et son cot sont galement prendre en considration.

III. INDICATION DES ASSOCIATIONS DANTIBIOTIQUES


Les associations dantibiotiques peuvent tre synergiques, indiffrentes ou antagonistes. Lassociation dune -lactamine et dun aminoside est gnralement synergique. Lassociation dune -lactamine et dune ttracycline ou de chloramphnicol est antagoniste. Les associations sont prescrites dans le but dlargir le spectre et/ou daugmenter lefficacit de lantibiothrapie en cas de synergie. Elles sont parfois prescrites dans le but de prvenir lapparition de mutants rsistants. Une association synergique est utile dans les infections svres, sur des terrains fragiliss (neutropniques) et dans les infections o un effet bactricide est indispensable (endocardite). Des associations sont souvent ncessaires dans les infections polymicrobiennes. Enfin certains antibiotiques comme la rifampicine ou la fosfomycine ne doivent pas tre prescrits en monothrapie, car la slection de mutants rsistants survient rapidement. Les associations dantibiotiques, lorsquelles sont efficaces, entranent rapidement une rduction de la population bactrienne, ce qui peut permettre de passer par la suite une monothrapie. Il faut aussi garder lesprit que lutilisation de deux antibiotiques, au lieu dun, augmente le risque deffets secondaires et augmente la pression de slection au niveau de la flore du patient.

IV. POSOLOGIE ET VOIE DADMINISTRATION


La posologie doit tre ajuste en fonction du poids du patient, de son ge, de ses fonctions rnales (souvent rduites chez le sujet g). En thorie le traitement vise obtenir, au niveau du foyer infectieux, une concentration dantibiotique suprieure la CMI vis--vis de la bactrie implique. Cela peut conduire utiliser des posologies fortes lorsque la bactrie est peu sensible lantibiotique prescrit (souche de sensibilit intermdiaire ). Il faut galement tenir compte de la diffusion de lantibiotique. La faible diffusion des antibiotiques dans les mninges justifie les posologies utilises dans le traitement des mningites. Dans les infections svres, la voie IV sera prfre, car elle permet dobtenir rapidement des taux sanguins levs et nest pas soumise aux alas de la voie orale.

V. DURE DU TRAITEMENT
Elle varie beaucoup en fonction de linfection traite. Elle peut tre brve dans les infections urinaires basses. Elle sera au contraire prolonge dans les pylonphrites, les endocardites et plus encore dans les infections osseuses. 66

GESTES COMPLMENTAIRES

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Lorsquun traitement antibiotique suffisamment prolong nentrane pas le rsultat escompt, et quaucune cause dchec thrapeutique na t identifie, lintrt dune fentre thrapeutique peut se discuter.

VI. GESTES COMPLMENTAIRES


Dans certaines circonstances, lantibiothrapie restera inefficace, si elle nest pas complte par un geste chirurgical. Les infections sur matriel tranger ncessitent en gnral son ablation. Les collections suppures doivent tre vacues. Les obstacles sur les voies urinaires ou biliaires doivent tre levs.

VII. SUIVI DU TRAITEMENT


En dehors de la surveillance clinique, on peut recourir aux moyens suivants : vrifier la ngativation des prlvements bactriologiques. Si les prlvements restent positifs, il faut sassurer quil ny a pas eu de modifications de la sensibilit de la bactrie aux antibiotiques ; contrler les concentrations de lantibiotique dans le srum (ou le LCR). Cette mesure peut tre utile dans les infections svres qui ne semblent pas bien rpondre au traitement. Elle est galement ncessaire lors de ladministration dantibiotiques potentiellement toxiques (aminosides, vancomycine) ; pour sassurer que les concentrations dantibiotiques atteintes chez le patient sont suffisantes (en cas dendocardite par exemple) on peut galement dterminer le pouvoir inhibiteur du srum, cest--dire la dilution la plus leve du srum du patient permettant dinhiber in vitro la multiplication de la bactrie responsable de linfection.

Points cls
Il faut dabord tablir si une antibiothrapie est justifie, sachant que les antibiotiques nagissent que sur les infections bactriennes. Le choix de lantibiotique, sa posologie et sa dure dadministration dpendent de nombreux paramtres : la bactrie en cause (suspecte ou dmontre), la localisation de linfection, les contreindications ventuelles lies ltat du patient.
MASSON. La photocopie non autorise est un dlit.

Pour en savoir plus


Acar J, Armengaud M, Moda J, Lortholary O. Dcision en maladies infectieuses. Paris : Vigot, 1995, 706 pages. Le bon usage des antibiotiques lhpital. www.has-sante.fr

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Diagnostic biologique des infections bactriennes

I. MISE EN VIDENCE DE LAGENT INFECTIEUX II. MISE EN VIDENCE DE LA RPONSE IMMUNITAIRE

Item
4. valuation des examens complmentaires dans la dmarche mdicale.

Introduction
Le diagnostic biologique dune infection bactrienne repose sur la mise en vidence de lagent infectieux (mthode directe) et/ou sur la rponse immunitaire du patient (mthode indirecte). Le choix des investigations pratiquer ncessite une bonne concertation entre clinicien et biologiste. Il est essentiel de fournir des renseignements cliniques avec les demandes dexamen.

I. MISE EN VIDENCE DE LAGENT INFECTIEUX A. Prlvement


Le rsultat des examens bactriologiques dpend pour une grande part des conditions de prlvement et de transport de lchantillon. Les prlvements doivent tre effectus en principe avant ladministration dantibiotiques. Tous les prlvements sont videmment raliss avec du matriel strile. La nature du prlvement est fonction du sige de linfection. Lorsque lon souponne une septicmie ou une endocardite, cest le sang qui est prlev (hmoculture). Aprs une dsinfection cutane soigneuse, le sang est recueilli, puis ensemenc dans un flacon arobie et un flacon anarobie , afin de permettre la croissance dun large ventail de bactries. La densit bactrienne tant souvent faible, il faut inoculer un volume de sang dau moins 10 mL par flacon chez ladulte. Les hmocultures doivent tre rptes au moins 3 fois pour augmenter les chances de succs et faciliter leur interprtation. Dans certains cas, on est amen utiliser des milieux de culture spcifiques (mycobactries) ou recourir des dispositifs assurant une lyse pralable des cellules sanguines. 68

MISE EN VIDENCE DE LAGENT INFECTIEUX

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Le recueil durines est effectu en milieu de jet, aprs une toilette locale. Les prlvements profonds sont gnralement recueillis par ponction. Les prlvements superficiels (cutans ou muqueux) sont le plus souvent recueillis laide dun couvillon. Pour les prlvements gnitaux, il ne faut pas utiliser dcouvillon en coton. Les scrtions bronchiques peuvent tre recueillies par expectoration, ce qui entrane une contamination salivaire (se traduisant par la prsence de cellules pithliales). Un prlvement de bonne qualit est celui contenant de nombreux polynuclaires et peu de cellules pithliales. On obtient de meilleurs rsultats en ayant recours diverses techniques plus ou moins invasives : aspiration bronchique, prlvement distal protg, brossage bronchique ou lavage broncho-alvolaire.

B. Transport
Lacheminement au laboratoire doit tre le plus rapide possible. En effet beaucoup de prlvements sont contamins par la flore commensale et si ces prlvements sont laisss assez longtemps temprature ambiante, les bactries se multiplient et peuvent fausser linterprtation du rsultat. Par ailleurs certaines bactries sont fragiles. Leur exposition lair et la dessiccation (trs rapide sur les couvillons) peuvent les tuer. Cest pourquoi il existe des milieux de transport permettant la conservation des bactries fragiles (gonocoques) ou des anarobies strictes.

C. Examen direct du prlvement


Lexamen microscopique du prlvement peut apporter un lment dorientation important sil montre des bactries dans un site normalement strile. Il fournit demble une information sur la morphologie de la bactrie (forme, coloration par la mthode de Gram ou autre mthode). Il peut galement apporter une aide pour des sites non striles.

D. Culture
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lexception des hmocultures (qui sont pratiques en milieux liquides), les prlvements bactriologiques sont, en rgle, ensemencs sur diffrents milieux et en particulier sur des milieux solides permettant la ralisation dun isolement. Le choix des milieux et des conditions de culture va dpendre en partie des renseignements fournis par le clinicien. La culture sur milieu solide permet de savoir si le prlvement contient une ou plusieurs espces bactriennes. Elle permet aussi davoir une estimation de la densit bactrienne. partir de la culture on peut identifier la (ou les) bactrie(s). Seule la culture permet de pratiquer ensuite une tude de la sensibilit aux antibiotiques et ventuellement des marqueurs pidmiologiques. Linterprtation dune culture positive doit se faire en fonction du site de prlvement et du contexte clinique. Un problme qui se pose assez frquemment est de savoir si la bactrie isole est responsable de la pathologie observe ou bien sil sagit dune bactrie commensale ou dun contaminant. Si lon isole par exemple un pneumocoque dans le LCR dun patient atteint de mningite, linterprtation est vidente. Si lon isole par contre un pneumocoque dans des scr69

CONNAISSANCES DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DES INFECTIONS BACTRIENNES

tions bronchiques, seul le contexte clinique permet de savoir sil sagit dun simple portage ou bien dune pneumonie pneumocoques. Tous les prlvements superficiels (cutans ou muqueux) sont habituellement contamins par la flore commensale. Mme les prlvements effectus par ponction transcutane peuvent parfois tre contamins par des bactries appartenant la flore commensale de la peau. Pour certains prlvements (comme les urines et parfois les scrtions bronchiques) une tude quantitative peut aider linterprtation. Si la culture reste la mthode de rfrence, elle prsente linconvnient de ncessiter un dlai souvent long. Par ailleurs la culture peut tre en dfaut si le patient a reu des antibiotiques ou si la bactrie nest pas (ou difficilement) cultivable.

E. Autres mthodes
Dans certains cas on peut dtecter la prsence dune bactrie chez un patient par des techniques immunologiques (immunofluorescence, recherche dantignes solubles dans un liquide biologique, recherche dantignes bactriens dans un couvillon, recherche dune toxine). Les techniques de biologie molculaire (hybridation, amplification gnique) permettent aussi de mettre en vidence des squences nuclotidiques spcifiques dune espce bactrienne donne et didentifier ainsi une bactrie. Elles sont trs utiles pour les bactries de croissance lente ou difficile.

II. MISE EN VIDENCE DE LA RPONSE IMMUNITAIRE A. Dtection des anticorps


Une infection bactrienne est habituellement suivie dune ascension des anticorps vis--vis de la bactrie responsable. On estime en gnral quune augmentation du taux danticorps dun facteur quatre est significative. Par ailleurs le seuil de positivit doit tre tabli en fonction des taux observs dans une population tmoin. Linterprtation des rponses srologiques est souvent dlicate en raison des possibilits de ractions croises entre les bactries. Les rsultats sont en gnral plus faciles interprter lorsquil sagit dinfections peu frquentes. Certaines techniques (immunofluorescence, ELISA) permettent de caractriser les classes dimmunoglobulines. La prsence danticorps de la classe des IgM est en faveur dune infection rcente.

B. Raction dhypersensibilit retarde


De nombreuses infections bactriennes font apparatre une hypersensibilit retarde contre la bactrie responsable. Ltude de la raction cutane un antigne bactrien na dintrt que si la prvalence de linfection dans la population gnrale est faible. Une autre limitation est la difficult se procurer les antignes. Actuellement la tuberculine est la seule prparation standardise (exprime en units internationales) et commercialise en France. 70

MISE EN VIDENCE DE LA RPONSE IMMUNITAIRE

12

Points cls
Le diagnostic biologique des infections bactriennes repose avant tout sur la mise en vidence de la bactrie responsable. La mthode de rfrence est lisolement de la bactrie par culture, suivie de son identification. Son rsultat dpend pour beaucoup des conditions de prlvement. Dans certains cas, la bactrie peut tre caractrise par la mise en vidence dantignes spcifiques (par des mthodes immunologiques) ou de squences spcifiques (par des mthodes de biologie molculaire). Des arguments diagnostiques peuvent galement tre apports par ltude de la rponse immunitaire du patient (production danticorps, hypersensibilit retarde). Dans tous les cas, les rsultats, quils soient positifs ou ngatifs, doivent tre interprts en fonction du contexte clinique.

Pour en savoir plus


Gill VJ, Fedorko DP, Witebsky FG. The clinician and the microbiology laboratory. In : Principles and practice of infectious diseases, 5 th ed., Mandell G, Bennett JE, Dolin R (eds). Philadelphia : Churchill Livingstone, 2000 : 184-221.

MASSON. La photocopie non autorise est un dlit.

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Connaissances
Bactries dintrt mdical

Cocci Gram positif

Staphylococcus

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Items

I. STAPHYLOCOCCUS AUREUS II. AUTRES STAPHYLOCOQUES

73. Risques sanitaires lis leau et lalimentation. Toxi-infections alimentaires. 80. Endocardite infectieuse. 86. Infections broncho-pulmonaires. 87. Infections cutano-muqueuses bactriennes. 91. Infections nosocomiales. 92. Infections osto-articulaires. Disco-spondylite. 104. Septicmie. 207. Infection aigu des parties molles. 271. Pathologie des paupires. 302. Diarrhe aigu.

Introduction
Les
staphylocoques sont des cocci Gram positif qui tendent se grouper en amas. Une espce, Staphylococcus aureus (staphylocoque dor), tient une place trs importante dans les infections communautaires et nosocomiales.

I. STAPHYLOCOCCUS AUREUS
La bactrie cultive facilement sur les milieux usuels et aussi sur des milieux riches en NaCl. Elle doit son nom despce laspect pigment de ses colonies. Elle possde une coagulase (enzyme provoquant la coagulation du plasma), ce qui la distingue de la plupart des autres espces de staphylocoques, et peut produire de nombreuses toxines.

MASSON. La photocopie non autorise est un dlit.

A. Habitat
La bactrie est trs rpandue chez lhomme et dans de nombreuses espces animales. Chez lhomme, environ un tiers des sujets sont des porteurs sains qui hbergent la bactrie au niveau des muqueuses (principalement les fosses nasales) et des zones cutanes humides (prine, aisselles).

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CONNAISSANCES STAPHYLOCOCCUS

B. Transmission
La transmission interhumaine sopre gnralement par contact direct (manuportage). Elle peut aussi tre indirecte par les vtements, la literie ou les aliments. Des pidmies de caractre nosocomial peuvent survenir.

C. Pouvoir pathogne
1. Lsions suppures
Les plus frquentes sont cutanes et sous-cutanes : folliculite, furoncle, anthrax, imptigo bulleux, panaris, surinfection de plaies traumatiques ou postopratoires. S. aureus est aussi responsable de mastites chez les femmes qui allaitent. S. aureus tient galement une place dominante dans les infections osseuses primitives (ostomylite) ou post-chirurgicales, ainsi que dans les arthrites suppures. Des atteintes pulmonaires peuvent sobserver notamment chez le nourrisson et chez les malades sous ventilation assiste, elles peuvent parfois se compliquer de pleursie purulente.

2. Septicmies et endocardites
Les lsions suppuratives peuvent se compliquer de septicmie. Une forme particulire est la staphylococcie maligne de la face. Elle a pour origine un furoncle de la lvre ou de la narine qui se complique dune thrombophlbite suppure. Les toxicomanes utilisant la voie intraveineuse peuvent prsenter des septicmies souvent accompagnes dune endocardite du cur droit. En milieu hospitalier, les septicmies S. aureus reprsentent une proportion importante des septicmies dorigine nosocomiale. La porte dentre est souvent un cathter intravasculaire. Toutefois certaines septicmies surviennent sans porte dentre apparente. Les septicmies S. aureus se compliquent volontiers de mtastases septiques notamment au niveau du poumon et de lappareil osto-articulaire, plus rarement au niveau de lappareil urinaire ou du systme nerveux central.

3. Manifestations dorigine toxinique


S. aureus est responsable dintoxications alimentaires incubation courte (quelques heures). Ces intoxications sont dues lingestion daliments contamins par le personnel les manipulant et conservs trop longtemps temprature ambiante. Linfection S. aureus est parfois lorigine dun syndrome dit de choc toxique staphylococcique. Ce syndrome associe une fivre leve, un rash scarlatiniforme, de la diarrhe et une hypotension accompagne de signes de dfaillance polyviscrale. Il entrane une certaine mortalit. Il peut sobserver dans deux circonstances. Dans la premire, le syndrome survient pendant les rgles chez des femmes utilisant des tampons hyperabsorbants. Dans la seconde, il sagit de sujets de lun ou lautre sexe prsentant une suppuration localise S. aureus. Dans certains cas linfection staphylococ78

STAPHYLOCOCCUS AUREUS

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cique peut saccompagner dune ruption scarlatiniforme sans tat de choc associ. Linfection cutane S. aureus peut se traduire chez le nouveau-n par une dermite exfoliatrice (maladie de Ritter) et chez le nourrisson par un syndrome svre du un dcollement tendu de la couche superficielle de lpiderme (aspect de peau bouillante).

D. Facteurs de pathognicit
La paroi de S. aureus contient un constituant, la protine A, qui a la proprit de fixer les immunoglobulines G par leur rgion Fc, ce qui pourrait interfrer avec leur action opsonisante. La bactrie possde des adhsines et un rcepteur pour la fibronectine qui jouent un rle dans son adhsion aux tissus (en particulier aux valvules cardiaques) et au matriel tranger. Elle possde aussi un rcepteur pour le fibrinogne (Clumping factor). S. aureus peut produire de nombreuses toxines. On connat 4 hmolysines, toxines action cytolytique. La leucocidine est cytolytique pour les cellules phagocytaires, elle est habituellement prsente dans les souches provoquant des furoncles. Il existe 6 varits dentrotoxines ayant des spcificits immunologiques diffrentes (dsignes par les lettres A F) mais possdant les mmes activits biologiques. Ces toxines libres dans les aliments sont responsables dintoxications alimentaires. Une toxine particulire, TSST-1 (Toxic shock syndrome toxin), est implique dans la majorit des cas de syndrome de choc toxique staphylococcique. Dautres cas pourraient tre dus des entrotoxines. Enfin lexfoliatine (dont il existe deux varits A et B) est responsable du dcollement intra-pidermique observ au cours de limptigo bulleux et du syndrome de peau bouillante. Les entrotoxines, la TSST et lexfoliatine font partie du groupe de toxines appeles superantignes, en raison de leur capacit interagir la fois avec le rcepteur spcifique des lymphocytes T et les molcules de classe II du complexe majeur dhistocompatibilit (chapitre 5). Cette interaction entrane la libration de cytokines pro-inflammatoires qui jouent probablement un rle important dans le dclenchement du syndrome de choc toxique en augmentant la permabilit capillaire. S. aureus produit diffrentes enzymes qui peuvent favoriser sa diffusion et une coagulase qui favorise probablement la constitution de thrombophlbites septiques.
MASSON. La photocopie non autorise est un dlit.

E. Diagnostic biologique
Il repose sur lisolement de la bactrie au niveau des lsions ou par hmoculture en cas de septicmie ou de bactrimie. Des milieux slectifs peuvent tre utiliss pour des prlvements portant sur des rgions o la flore commensale est abondante. Dans des cas trs particuliers, des laboratoires spcialiss peuvent rechercher si la bactrie isole possde ou non des toxines pouvant expliquer le tableau clinique. Ltude de la sensibilit aux antibiotiques est indispensable, en particulier la recherche du caractre mti-R qui ncessite des techniques particulires. 79

CONNAISSANCES STAPHYLOCOCCUS

F. Principes du traitement
Le choix de lantibiothrapie sera guid par lantibiogramme et le contexte clinique. Les souches communautaires sont gnralement rsistantes aux pnicillines G et A, mais sensibles aux pnicillines M (et aux cphalosporines). Elles sont souvent sensibles aux macrolides, aux synergistines, aux fluoroquinolones. En France, parmi les souches isoles en milieu hospitalier, environ un tiers sont rsistantes toutes les -lactamines (souches mti-R) et sont en rgle multirsistantes. Souvent seuls les glycopeptides restent actifs sur ces souches. En outre quelques souches de sensibilit diminue aux glycopeptides commencent apparatre. Les suppurations localises peuvent parfois ncessiter un geste chirurgical. La prvention des infections nosocomiales repose sur un strict respect des rgles dhygine et en particulier le lavage des mains. Il nexiste pas de vaccination efficace.

II. AUTRES STAPHYLOCOQUES


Ils sont parfois dsigns sous le nom de staphylocoques coagulase ngative. Leur identification repose sur des caractres biochimiques. Lespce la plus couramment isole est S. epidermidis.

A. S. epidermidis
Cest un commensal de la peau et des muqueuses. Il peut contaminer des prlvements superficiels et mme des prlvements obtenus par ponction transcutane (comme les hmocultures). S. epidermidis peut se comporter comme une bactrie opportuniste et provoquer des infections chez les sujets porteurs de matriel tranger (cathter intravasculaire, drivation ventriculaire, prothse osto-articulaire). Cette bactrie a en effet la proprit de former des biofilms sur du matriel tranger. Linfection locale peut tre le point de dpart dune septicmie. S. epidermidis peut aussi tre responsable de pritonite chez les sujets en dialyse pritonale prolonge et dendocardite chez des sujets prsentant des lsions cardiaques. Les souches acquises en milieu hospitalier sont souvent trs rsistantes aux antibiotiques. Ce qui permet de faire la distinction entre une infection S. epidermidis et une contamination du prlvement, cest lisolement rpt dune souche ayant les mmes caractres, ainsi que le contexte clinique.

B. S. haemolyticus
Il est parfois impliqu dans des infections urinaires basses.

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AUTRES STAPHYLOCOQUES

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Points cls
S. aureus tient une place trs importante aussi bien dans les infections communautaires que dans les infections nosocomiales. Il peut provoquer des suppurations localises, des infections systmiques ou des syndromes dus laction de ses toxines. Il dveloppe rapidement des rsistances aux antibiotiques et les souches hospitalires ne sont souvent sensibles quaux glycopeptides. Les autres staphylocoques et notamment S. epidermidis sont des bactries opportunistes.

Pour en savoir plus


Dinges MM, Orwin PM, Schlievert PM. Exotoxins of Staphylococcus aureus. Clin Microbiol Rev 2000 ; 13 : 16-34. Lowy FD. Staphylococcus aureus infection. N Engl J Med 1998 ; 339 : 520-532.

MASSON. La photocopie non autorise est un dlit.

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Streptococcus et Enterococcus

I. STREPTOCOCCUS PYOGENES (OU STREPTOCOQUE DU GROUPE A) II. STREPTOCOCCUS AGALACTIAE (OU STREPTOCOQUE DU GROUPE B)

III. AUTRES STREPTOCOQUES IV. ENTEROCOCCUS

Items
77. Angines et pharyngites. 80. Endocardite infectieuse. 87. Infections cutano-muqueuses bactriennes. 88. Infections gnitales de la femme. 94. Maladies ruptives de lenfant. 96. Mningites infectieuses. 104. Septicmie. 204. Grosse jambe rouge aigu. 207. Infection aigu des parties molles. 264. Nphropathie glomrulaire.

Introduction
Les bactries appartenant au genre Streptococcus sont des cocci Gram positif se disposant en chanettes plus ou moins longues. Elles ont un mtabolisme anarobie, mais peuvent cultiver en prsence dair. Leur culture ncessite habituellement des milieux riches. Pour classer les streptocoques, un premier lment dorientation est le caractre de lhmolyse entourant les colonies sur une glose au sang. On distingue les streptocoques -hmolytiques produisant une hmolyse complte, les streptocoques -hmolytiques (ou viridans) produisant une hmolyse incomplte et les streptocoques non-hmolytiques. La caractrisation dun antigne polysaccharidique de la paroi permet ensuite de situer les streptocoques parmi les groupes srologiques de Lancefield (A, B, C, etc.). Lidentification est complte au besoin par ltude de caractres biochimiques. Le genre Streptococcus comprend de nombreuses espces dont lhabitat et le pouvoir pathogne peuvent diffrer considrablement. Plusieurs espces tiennent une place trs importante dans la pathologie infectieuse communautaire.

I. STREPTOCOCCUS PYOGENES (OU STREPTOCOQUE DU GROUPE A)


Cest un streptocoque -hmolytique. 82

STREPTOCOCCUS PYOGENES (OU STREPTOCOQUE DU GROUPE A)

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A. Habitat
La bactrie est prsente essentiellement chez lhomme. Son habitat habituel est le pharynx, mais on peut la trouver galement sur la peau. Beaucoup de sujets sont des porteurs sains.

B. Transmission
Elle se fait surtout par voie arienne, ou par contact direct.

C. Pouvoir pathogne
S. pyogenes est responsable dune part dinfections courantes (angines, imptigo) gnralement bnignes et dautre part daffections plus rares, mais pouvant tre de haute gravit. La frquence des infections graves semble varier dans le temps. Aprs avoir diminu considrablement avec lintroduction des antibiotiques, elle parat augmenter depuis les annes 80.

1. Angines
Les streptocoques du groupe A sont responsables dangines rythmateuses ou rythmato-pultaces (souvent difficiles distinguer cliniquement dangines virales). Elles surviennent surtout chez lenfant dge scolaire. Les angines streptococciques peuvent parfois se compliquer localement de sinusite, dotite, dadnite cervicale. Au cours de la scarlatine, langine saccompagne dune ruption cutane en nappe prdominant aux plis de flexion et de modifications caractristiques de la langue (aspect frambois). Lruption est suivie dune desquamation plus ou moins prononce. Les complications postinfectieuses seront discutes plus loin.

2. Infections cutanes superficielles


MASSON. La photocopie non autorise est un dlit.

S. pyogenes est la cause dune partie des imptigos de lenfant ; il est parfois associ Staphylococcus aureus. Limptigo est une affection contagieuse touchant surtout les milieux dfavoriss. S. pyogenes est aussi responsable de lrysiple, dermo-pidermite dextension rapide, accompagne dun syndrome infectieux svre, survenant volontiers chez les sujets gs, sigeant la face ou la jambe. Enfin S. pyogenes peut surinfecter des plaies ou des brlures et provoquer parfois des lymphangites.

3. Autres localisations
Elles sont plus rares. La bactrie peut provoquer parfois des endomtrites (dans les suites de couches) ou des pneumonies. 83

CONNAISSANCES STREPTOCOCCUS ET ENTEROCOCCUS

4. Infections invasives
S. pyogenes peut provoquer parfois, partir dune lsion initiale souvent minime, une cellulite ou un syndrome de haute gravit appel fasciite ncrosante ou gangrne streptococcique.

5. Syndrome de choc toxique streptococcique


Il est secondaire une infection streptococcique localise, le plus souvent souscutane. Il ressemble au choc toxique staphylococcique et saccompagne dune dfaillance polyviscrale. Son pronostic est svre.

6. Septicmie
Une septicmie peut compliquer une infection le plus souvent cutane (rysiple ou plaie infecte) ou une infection invasive. Avant lre des antibiotiques, les suites daccouchement pouvaient se compliquer de septicmies streptocoques (fivres puerprales). Semmelweis, au milieu du XIXe sicle (avant que le rle des bactries dans les infections ne soit connu), dmontra que les fivres puerprales qui svissaient dans les maternits, taient nosocomiales et transmises par les mains du personnel mdical. Cette dcouverte entrana sa rvocation.

7. Complications post-streptococciques
Elles surviennent surtout chez lenfant et ladulte jeune. Une angine streptococcique peut tre suivie, dans un faible pourcentage de cas, dun rhumatisme articulaire aigu. Laffection survient aprs un intervalle libre dune quatre semaines, elle se traduit par un rhumatisme inflammatoire et dans certains cas par une atteinte cardiaque pouvant laisser des squelles valvulaires. Les lsions ne contiennent pas de bactries. Des rechutes peuvent survenir en cas de nouvelle angine streptococcique. La maladie est devenue rare dans les pays industrialiss, mais reste frquente dans les pays pauvres. Une angine ou un imptigo peuvent tre suivis dune glomrulo-nphrite aigu. Plus rarement et aprs un intervalle libre plus long, une angine streptococcique peut tre suivie dune chore.

D. Facteurs de pathognicit
1. Protine M de la paroi
La paroi de S. pyogenes contient non seulement lantigne polysaccharidique spcifique du groupe A, mais une protine plus superficielle, apparaissant sous forme de fimbriae en microscopie lectronique, la protine M. Cette protine est le sige dun grand polymorphisme au niveau de sa partie N-terminale, ce qui entrane des variations dans sa spcificit immunologique. Ltude de la protine M, combine celle dune autre protine polymorphe, la protine T, permet de distinguer prs de 90 srotypes diffrents dans lespce. La dtermination du srotype a un intrt pidmiologique. On constate que certaines affections streptococciques ou post-streptococciques (infections cutanes, infections invasives, rhumatisme articulaire aigu, glomrulo-nphrites) sont plus volontiers lies certains srotypes. 84

STREPTOCOCCUS PYOGENES (OU STREPTOCOQUE DU GROUPE A)

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On a dcrit au niveau de la protine M des ractivits immunologiques croises avec diffrents constituants de lorganisme (myosine, sarcolemne, synoviale). Ces constatations expliquent que lon attribue souvent les manifestations poststreptococciques un processus immuno-pathologique. Toutefois le fait que lintervalle libre entre langine et la pousse de rhumatisme articulaire aigu ne soit pas raccourci en cas de rechute ne plaide pas en faveur de cette hypothse. Faute de modle exprimental, la physiopathologie des maladies post-streptococciques reste inconnue. Une fonction trs importante de la protine M est son action antiphagocytaire. Cette proprit est due sa capacit de fixer des protines de lhte qui rgulent ngativement lactivit du complment. Les souches dpourvues de protine M sont avirulentes. Les souches possdant une protine M ne seront phagocytes (et tues) quen prsence danticorps antiprotine M qui exercent un effet opsonisant. Laction des anticorps est spcifique de srotype, cest pourquoi limmunit induite par une infection due srotype donn ne protge pas contre une rcidive due un autre srotype. La protine M a galement une fonction dadhsine quelle partage avec les acides lipoteichoques de la paroi.

2. Toxines
S. pyogenes produit deux hmolysines, les streptolysines O et S. Ce sont des toxines cytolytiques. La streptolysine O (SLO) doit son appellation au fait quelle est oxygno-sensible. Elle nest active que dans un milieu rducteur. Elle prsente des communauts antigniques avec diverses hmolysines produites par dautres bactries Gram positif. Elle est antignique et, comme on le verra plus loin, les infections S. pyogenes sont souvent suivies dune lvation des anticorps anti-SLO. Certaines souches de S. pyogenes peuvent produire une ou plusieurs toxines rythrognes, appeles aussi exotoxines pyrognes. On en a dcrit 3 varits : A, B, et C. La plus importante semble tre la toxine A dont le gne est port par un prophage. La toxine B est en fait une protase. Ces toxines se comportent comme des superantignes vis--vis des cellules du systme immunitaire et provoquent faible concentration une libration importante de cytokines proinflammatoires (voir chapitre 5). Ces toxines sont impliques dans la scarlatine et le syndrome de choc toxique streptococcique.

3. Enzymes
MASSON. La photocopie non autorise est un dlit.

S. pyogenes excrte diverses enzymes qui pourraient favoriser sa diffusion : hyaluronidase, plusieurs DNAses, protases, streptokinases. Les souches tropisme cutan produisent une lipoprotinase.

E. Diagnostic biologique
1. Isolement de la bactrie
En cas dangine, le prlvement doit porter sur la loge amygdalienne (en vitant de toucher une autre rgion de la cavit buccale). La mthode de rfrence est la culture sur une glose au sang qui permet de dtecter les streptocoques -hmolytiques et de caractriser ensuite lantigne spcifique du groupe A. Cette mthode ncessite au moins 48 heures. 85

CONNAISSANCES STREPTOCOCCUS ET ENTEROCOCCUS

Il existe une mthode de diagnostic rapide permettant de dtecter directement partir du prlvement la prsence ventuelle dantignes spcifiques du groupe A (Strepto-test). Cette mthode peut donner une rponse dans un court dlai et tre effectue par le clinicien. Pour les autres localisations, le prlvement portera sur le site de linfection et sera au besoin associ des hmocultures.

2. Srologie
On peut rechercher des anticorps contre la SLO ou des enzymes comme la streptokinase, la DNAse B. Le taux de ces anticorps augmente au dcours dune infection streptococcique, ce qui peut tre utilis pour un diagnostic rtrospectif. Cette recherche peut tre utile dans le diagnostic des affections post-streptococciques. Linterprtation des rsultats est cependant souvent difficile en raison de la prsence frquente danticorps dans la population gnrale.

F. Bases du traitement
S. pyogenes est rest trs sensible la pnicilline G (et aux aminopnicillines). En cas dallergie aux pnicillines on peut recourir aux macrolides, en vrifiant leur activit (car il existe des souches rsistantes dont la frquence varie selon les pays). Le traitement des angines S. pyogenes ne sera instaur quen cas de confirmation du diagnostic par culture ou test de diagnostic rapide. Le traitement vise surtout prvenir les complications post-streptococciques. Pour cela il doit tre prolong classiquement pendant 10 jours. Actuellement on recommande un traitement de 6 jours (par aminopnicilline). Pour la prvention des rechutes de rhumatisme articulaire aigu, on dispose de formes de pnicilline long retard.

II. STREPTOCOCCUS AGALACTIAE (OU STREPTOCOQUE DU GROUPE B)


S. agalactiae est un streptocoque -hmolytique appartenant au groupe B de Lancefield. Beaucoup de sujets sont porteurs de la bactrie au niveau de leurs muqueuses (intestinales et vaginales surtout). La colonisation vaginale est prsente chez 10 20 % des femmes et entrane souvent une colonisation du nouveau-n.

A. Pouvoir pathogne
Le nouveau-n, contamin avant ou pendant laccouchement, peut dvelopper une infection prcoce (dans les premiers jours) ou tardive (dans les premires semaines). Dans le premier cas linfection entrane habituellement une septicmie accompagne souvent dune pneumopathie. Dans les formes plus tardives, on observe surtout des mningites et parfois dautres localisations (osto-articulaires en particulier). 86

AUTRES STREPTOCOQUES

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La frquence des infections nonatales streptocoque du groupe B est de lordre de 1 2 pour 1 000 naissances. Cest linfection bactrienne nonatale la plus frquente. La mortalit est de lordre de 10 %. Chez ladulte, les infections sont plus rares et se rencontrent surtout sur des terrains particuliers : grossesse et post-partum, ou bien terrain fragilis (diabte, patient grabataire). Linfection peut porter sur les tissus cutans et sous-cutans, lappareil osto-articulaire, les voies urinaires. On peut observer aussi des mningites, des septicmies, des endocardites.

B. Facteurs de pathognicit
S. agalactiae possde une capsule polysaccharidique. Il en existe plusieurs varits immunologiques, ce qui permet de distinguer plusieurs srotypes dans lespce. Cette capsule a un effet antiphagocytaire qui peut tre inhib par des anticorps spcifiques.

C. Diagnostic
Il repose sur lisolement de la bactrie au niveau de zones normalement striles (sang, LCR). La recherche dantigne soluble dans le LCR ou les urines permet un diagnostic rapide, mais sa sensibilit est limite. La recherche dune colonisation chez la femme enceinte (au niveau vaginal), chez le nouveau-n (prlvements superficiels et gastriques), ainsi que lexamen du placenta peuvent apporter des lments aidant la dcision.

D. Bases du traitement
S. galactiae est trs sensible la pnicilline G.

III. AUTRES STREPTOCOQUES


MASSON. La photocopie non autorise est un dlit.

A. Streptocoques des groupes C et G


Ce sont des streptocoques -hmolytiques. Ils peuvent provoquer des infections comparables celles produites par le groupe A, mais pas les complications poststeptococciques.

B. Streptococcus bovis
Cest un streptocoque du groupe D, commensal du tube digestif. Il peut tre la cause dendocardites et doit faire rechercher une porte dentre colique (souvent noplasique). 87

CONNAISSANCES STREPTOCOCCUS ET ENTEROCOCCUS

C. Streptocoques du groupe milleri


Ils sont -hmolytiques ou non. Ce groupe a t scind en trois espces (S. anginosus, S. constellatus et S. intermedius). Ce sont des commensaux des muqueuses pouvant loccasion provoquer des suppurations intra-abdominales, des sinusites, des abcs du cerveau.

D. Streptocoques oraux
Divers streptocoques non hmolytiques ou -hmolytiques (ces derniers appels parfois S. viridans) sont des commensaux de la cavit buccale. S. mutans joue un rle dans les caries dentaires. Les streptocoques oraux sont les bactries le plus frquemment impliques dans les endocardites survenant sur un cur pralablement ls (valvulopathie, malformation congnitale). Dans certains cas lendocardite peut tre due des variants nutritionnels qui ncessitent des facteurs de croissance particuliers pour se multiplier in vitro.

E. Bases du traitement
La pnicilline G (ou les aminopnicillines) est en gnral le traitement de choix. Dans le cas des endocardites, la synergie avec les aminosides permet de renforcer leur activit condition que la rsistance aux aminosides soit de faible niveau (voir chapitre 10).

IV. ENTEROCOCCUS
Le genre Enterococcus est constitu de cocci Gram positif groups par paires ou en courtes chanettes. Il se distingue du genre Streptococcus par des caractres gnotypiques et par sa capacit cultiver sur des milieux hostiles (en particulier ceux contenant une concentration leve de NaCl). Les espces le plus frquemment isoles chez lhomme sont E. faecalis et E. faecium.

A. Habitat
Les entrocoques sont des commensaux du tube digestif, chez lhomme et chez lanimal.

B. Pouvoir pathogne
Les entrocoques peuvent tre impliqus dans des infections urinaires, des endocardites. On les trouve frquemment dans des suppurations intra-abdominales, en gnral associs dautres bactries. Les infections localises peuvent tre lorigine de bactrimies. La place des entrocoques dans les infections nosocomiales tend augmenter. 88

ENTEROCOCCUS

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C. Diagnostic biologique
Il repose sur lisolement de la bactrie au site de linfection ou par hmoculture.

D. Bases du traitement
Les entrocoques sont peu sensibles aux pnicillines et prsentent une rsistance naturelle vis--vis des cphalosporines. La synergie des pnicillines avec les aminosides nexiste que lorsque la rsistance aux aminosides est de bas niveau. Ces dernires annes une rsistance aux glycopeptides a commenc se rpandre. Elle peut intresser la vancomycine seule ou lensemble des glycopeptides.

Points cls
Les streptocoques sont classs en fonction de leur groupe srologique et de caractres biochimiques. Le groupe A (S. pyogenes) est responsable dinfections courantes (pharynges ou cutanes) de la scarlatine et plus rarement dinfections invasives ou de complications postinfectieuses (comme le rhumatisme articulaire aigu). Il reste sensible aux pnicillines. Le groupe B (S. agalactiae) est surtout responsable dinfections no-natales. Les autres streptocoques sont souvent commensaux. Ils peuvent tre responsables dinfections diverses et surtout dendocardites.

Pour en savoir plus


Cunningham MW. Pathogenesis of group A streptococcal infections. Clin Microbiol Rev 2000 ; 13 : 470-511. Schuchat A. Epidemiology of group B streptococcal disease in the United States : shifting paradigm. Clin Microbiol Rev 1998 ; 11 : 497-513. Stevens DL. Invasive group A streptococcus infections. Clin Infect Dis 1992 ; 14 : 2-13. Stollerman GH. Rheumatic fever. Lancet 1997 ; 349 : 935-942. Antibiothrapie par voie gnrale en pratique courante : angine (ractualisation 2002). www.afssaps.sant.fr

MASSON. La photocopie non autorise est un dlit.

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86. 90. 96. 98.

Streptococcus pneumoniae

I. HABITAT II. TRANSMISSION III. POUVOIR PATHOGNE

IV. FACTEURS DE PATHOGNICIT V. DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE VI. BASES DU TRAITEMENT

Items
Infections broncho-pulmonaires du nourrisson, de lenfant et de ladulte. Infections naso-sinusiennes de lenfant et de ladulte. Mningites infectieuses. Otalgies et otites chez lenfant et ladulte.

Introduction
Il tient une place part dans le genre Streptococcus et conserve la dnomination commune de pneumocoque. Sa morphologie le distingue des autres membres du genre Streptococcus, car il a plus souvent un aspect de diplocoque quun groupement en courtes chanettes. Les colonies ont un aspect souvent caractristique et sont -hmolytiques. Cest une bactrie fragile, ayant tendance sautolyser facilement dans les cultures.

I. HABITAT
Cest une bactrie spcifiquement humaine, souvent prsente ltat commensal dans les voies ariennes suprieures (rhino-pharynx).

II. TRANSMISSION
Elle est interhumaine et se fait par voie arienne.

III. POUVOIR PATHOGNE


Le pneumocoque est la bactrie qui est responsable du plus grand nombre de dcs parmi les infections communautaires. Les infections pneumocoques sont plus frquentes pendant la saison froide. 90

FACTEURS DE PATHOGNICIT

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A. Infections des voies respiratoires


Le pneumocoque tient une place prdominante parmi les infections bactriennes des voies respiratoires. Il est lagent de la pneumonie franche lobaire aigu et dune faon gnrale de la majorit des pneumonies bactriennes. La pneumonie pneumocoques est frquente chez lenfant et chez les sujets gs. Elle peut saccompagner de bactrimie. Elle entrane une mortalit importante sur les terrains fragiliss. Le pneumocoque est aussi lagent le plus souvent impliqu dans les infections ORL bactriennes, surtout chez lenfant (otites, sinusites).

B. Mningites
Le pneumocoque est galement un des principaux agents responsables de mningites bactriennes. Latteinte mninge est parfois lie une infection de voisinage (mastodite) ou une fracture de la base du crne qui peut tre mconnue. Dans ce dernier cas des rcidives sont possibles. La mningite pneumocoques entrane une mortalit leve (de lordre de 20 %).

C. Autres localisations
Le pneumocoque est responsable aussi de bactrimies au cours desquelles diverses sreuses (autres que les mninges) peuvent tre atteintes, ce qui peut entraner arthrite, pritonite, pricardite, ou pleursie. Une endocardite peut galement survenir. Les infections pneumocoques sont dune frquence ou dune svrit anormale lorsquil existe des anomalies du systme immunitaire : agammaglobulinmie, infection par le virus de limmunodficience humaine, splnectomie, mylome.

IV. FACTEURS DE PATHOGNICIT A. Capsule


MASSON. La photocopie non autorise est un dlit.

Les pneumocoques possdent une capsule polysaccharidique qui exerce une action antiphagocytaire. La perte de la capsule entrane la perte de la virulence. On connat plus de 80 varits immunologiques diffrentes de capsule, ce qui a permis de caractriser autant de srotypes. Certains srotypes semblent plus pathognes que dautres. Les anticorps dirigs contre la capsule permettent la phagocytose (ils sont opsonisants). Ces anticorps sont protecteurs, mais leur action est spcifique de srotype.

B. Autres facteurs
Diverses adhsines permettent la colonisation. Lhmolysine du pneumocoque (la pneumolysine) joue aussi un rle dans le pouvoir pathogne. 91

CONNAISSANCES STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE

Rappelons que la C-reactive protein (CRP) est une protine de la rponse inflammatoire qui ragit avec des constituants de la paroi du pneumocoque (un complexe fait dacide tchoque et de peptidoglycane) et qui peut activer ensuite le complment.

V. DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
Les prlvements porteront sur le site de linfection et seront complts par des hmocultures en cas de syndrome infectieux svre (notamment en cas de pneumonie ou de mningite). Lexamen direct du produit pathologique (expectoration purulente, LCR) peut apporter un lment dorientation en mettant en vidence des diplocoques Gram positif. Lisolement de la bactrie par culture est llment essentiel du diagnostic. Il peut tre en dfaut si le patient a reu des antibiotiques avant le prlvement. La recherche dantignes solubles dans les urines peut permettre un diagnostic rapide au cours des pneumonies. La recherche dantignes solubles dans les autres produits pathologiques est de faible sensibilit.

VI. BASES DU TRAITEMENT A. Curatif


Le traitement de choix est habituellement la pnicilline G (ou une aminopnicilline). Le peumocoque est rest longtemps trs sensible aux pnicillines, mais ces dernires annes un nombre croissant de souches de sensibilit diminue aux -lactamines sont apparues (voir chapitre 10). Leur frquence varie selon les pays, elle est leve en France. On lobserve surtout dans certains srotypes. Le dpistage de la rsistance sur lantibiogramme ncessite des prcautions particulires. Il faut utiliser une -lactamine moins active que la pnicilline G (en loccurrence un disque doxacilline). Le niveau de la rsistance sera ensuite prcis par la mesure de la CMI. Les microbiologistes ont choisi comme concentrations critiques 0,1 et 1 g/mL, cest--dire que les souches dont la CMI est infrieure 0,1 g/mL sont considres comme sensibles, celles dont la CMI est suprieure 1 g/mL comme rsistantes et celles situes entre les deux valeurs comme intermdiaires. Il est important pour le clinicien de savoir que ces critres ont t choisis en fonction dobservations portant sur la rponse de mningites pneumocoques au traitement par la pnicilline G. Autrement dit, on risque un chec thrapeutique si lon utilise de la pnicilline G pour traiter une mningite due une souche dont la CMI est suprieure 1 g/mL. Cette situation sexplique par la faible diffusion de lantibiotique dans le LCR. Par contre la rponse au traitement reste habituellement satisfaisante dans les localisations extramninges, car on atteint alors facilement des concentrations dantibiotique trs suprieures 1 g/mL. Un pourcentage lev de souches de pneumocoques a par ailleurs acquis une rsistance aux ttracyclines, lrythromycine, au cotrimoxazole. Les pneumocoques sont rests sensibles aux glycopeptides et aux synergistines. Ils sont sensibles 92

BASES DU TRAITEMENT

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certaines des nouvelles fluoroquinolones (lvofloxacine, moxifloxacine), aux ktolides et au linzolide. Le traitement des mningites pneumocoques de sensibilit diminue aux -lactamines pose un problme difficile. La CMI vis--vis de diffrentes -lactamines (pnicilline G, amoxicilline, cfotaxime, ceftriaxone, imipnme) doit tre dtermine afin de pouvoir choisir la -lactamine ayant la CMI la plus basse. En gnral le traitement comporte le cfotaxime posologie leve, souvent associ la vancomycine (ou la rifampicine ou la fosfomycine).

B. Prventif
Il existe un vaccin constitu par les antignes capsulaires le plus frquemment rencontrs. La rponse immunitaire contre ce vaccin polysaccharidique est souvent mdiocre chez lenfant. Il ne peut tre utilis avant deux ans. Le vaccin est recommand chez les sujets fragiles : sujets gs, insuffisants cardiaques et respiratoires, splnectomiss, drpanocytaires homozygotes. Un vaccin fait dantignes polysaccharidiques coupls un antigne protique a t introduit plus rcemment. Il peut tre utilis chez le nourrisson.

Points cls
Le pneumocoque tient une place majeure dans les infections communautaires. Il est responsable dinfections des voies respiratoires : infections ORL (otites) et aussi pneumonies qui entranent une mortalit importante chez les sujets fragiles. Il est galement lun des principaux agents des mningites bactriennes. De nombreuses souches prsentent maintenant une diminution de leur sensibilit aux -lactamines. La capsule du pneumocoque possde des proprits antiphagocytaires. Il en existe de nombreux srotypes. On utilise ceux qui sont le plus frquemment rencontrs pour prparer des vaccins.

Pour en savoir plus


Kaplan SL, Mason EO. Management of infections dues to antibiotic-resistant Streptococcus pneumoniae. Clin Microbiol Rev 1998 ; 11 : 628-644. Musher DM. Infections caused by Streptococcus pneumoniae : clinical spectrum, pathogenesis, immunity, and treatment. Clin Infect Dis 1992 ; 14 : 801-809.

MASSON. La photocopie non autorise est un dlit.

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Cocci Gram ngatif

Neisseria et autres cocci Gram ngatif

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Items

I. NEISSERIA MENINGITIDIS II. NEISSERIA GONORRHOEAE

III. AUTRES NEISSERIA IV. AUTRES COCCI GRAM NGATIF

88. Infections gnitales de la femme. 89. Infections gnitales de lhomme. 95. Maladies sexuellement transmissibles. 96. Mningites infectieuses. 104. Septicmie. 200. tat de choc. 330. Purpuras.

Introduction
Le genre Neisseria est constitu de cocci Gram ngatif groups par paires, aro-anarobies facultatifs. Il comprend diffrentes espces dont deux sont pathognes : N. meningitidis et N. gonorrhoeae.

I. NEISSERIA MENINGITIDIS
N. meningitidis, ou mningocoque, est une bactrie fragile ne cultivant que sur des milieux riches, sous une atmosphre enrichie en CO2. Elle possde une capsule polysaccharidique dont il existe plusieurs varits permettant une classification en srogroupes. Les groupes les plus frquents sont les groupes A, B, C, Y et W135. Le groupe B est largement prdominant en France, le groupe A en Afrique. Divers antignes de la paroi permettent aux centres de rfrence de distinguer, lintrieur des srogroupes, des types et des sous-types. Ces antignes servent de marqueurs pidmiologiques.

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A. Habitat
La bactrie est prsente dans le rhinopharynx dun grand nombre de sujets (porteurs sains). Elle est spcifiquement humaine.

B. Transmission
La transmission se fait par voie arienne. Elle peut tre rapide dans les collectivits (milieu militaire ou scolaire). 97

CONNAISSANCES NEISSERIA ET AUTRES COCCI GRAM NGATIF

C. Pouvoir pathogne
Chez un petit nombre dindividus, la bactrie franchit la barrire muqueuse et gagne les mninges par voie hmatogne, ou bien produit une septicmie.

1. Mningite
La mningite mningocoque (ou mningite crbro-spinale) survient surtout chez lenfant et ladulte jeune. Elle saccompagne parfois dun purpura ptchial. Lvolution peut tre rapide, do une mortalit de lordre de 5 10 %. La maladie peut provoquer des pidmies dans certaines collectivits (en milieu scolaire ou militaire), mais dans nos rgions la plupart des cas apparaissent sporadiques. On dnombre quelques centaines de cas par an en France. De grandes pidmies peuvent survenir dans les pays en voie de dveloppement, en particulier en Afrique sub-saharienne.

2. Septicmie
Elle se traduit par un syndrome infectieux plus ou moins svre et souvent la prsence de ptchies. Une forme particulire est le purpura fulminans o le purpura est rapidement extensif et saccompagne dun tat de choc et de signes de coagulation intravasculaire dissmine. Son pronostic est trs svre.

D. Facteurs de pathognicit
1. Adhsines
Elles permettent ladhsion de la bactrie aux muqueuses et sont donc impliques dans le processus de colonisation. La principale adhsine est constitue par les pili, mais des protines de la membrane externe interviennent galement.

2. Capsule
Si la bactrie franchit la muqueuse, la capsule lui permet de rsister laction du complment et la phagocytose. Les anticorps dirigs contre la capsule (spcifiques de srogroupe) permettent au complment dexercer une action bactriolytique. Les anticorps anticapsulaires sont donc protecteurs. Ils peuvent apparatre en rponse un portage au niveau du rhinopharynx ou une vaccination. La capsule du srogroupe B est malheureusement trs peu immunogne. Les sujets ayant un dficit gntique portant sur certains facteurs du complment (C5 C8) ont une sensibilit accrue aux infections mningocoques.

3. Lipopolysaccharide
Il est appel lipooligosaccharide en raison de la brivet de la chane saccharidique. On pense quil est impliqu dans les phnomnes de choc qui peuvent survenir au cours des infections mningocoques et, en particulier, dans le purpura fulminans. 98

NEISSERIA MENINGITIDIS

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4. Autres facteurs
Le mningocoque possde une IgA protase. Les pidmies sont gnralement dues des clones particuliers. On ne sait pas bien reconnatre actuellement les facteurs qui permettent ces clones dtre plus pathognes.

E. Diagnostic biologique
Le diagnostic repose sur lisolement de la bactrie partir du LCR ou du sang. Les prlvements doivent tre achemins rapidement au laboratoire, en vitant leur exposition au froid. Lexamen direct du LCR ne montre que trs inconstamment des diplocoques Gram ngatif. Lorsque la culture est positive, il faudra confirmer lidentification, prciser le srogroupe et vrifier la sensibilit aux pnicillines en mesurant la CMI de la pnicilline G. Ladministration antrieure dantibiotiques entrane souvent une ngativit des cultures. On peut tenter de rechercher les antignes solubles (capsulaires) librs par la bactrie, mais cette recherche est souvent dcevante. La recherche de mningocoques au niveau du pharynx na que peu de valeur en raison de la frquence du portage.

F. Bases du traitement
1. Curatif
Le mningocoque est sensible aux -lactamines. Il est rest longtemps trs sensible aux pnicillines, mais ces dernires annes un pourcentage apprciable de souches ayant une sensibilit diminue aux pnicillines sont apparues. Ces souches ont subi des modifications au niveau des gnes des PLP (chapitre 10). Leur CMI la pnicilline G reste cependant en rgle infrieure 1 g/mL. La sensibilit aux cphalosporines de 3e gnration nest pas modifie. La prcocit du traitement est un lment essentiel du pronostic. La constatation dun purpura comportant au moins un lment ncrotique ou ecchymotique de plus de 3 mm de diamtre, chez un sujet prsentant un tat infectieux, impose dadministrer sans dlai une -lactamine par voie parentrale.
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2. Prventif
Mningite et septicmie mningocoque sont dclaration obligatoire. On conseille de traiter lentourage immdiat du malade par la rifampicine pendant 48 heures, car le risque de survenue dun autre cas dans lentourage est beaucoup plus lev que dans la population gnrale. Signalons que de rares souches rsistantes la rifampicine ont t dcrites. Il existe en France un vaccin contre les groupes A et C. Ce vaccin doit tre propos aux sujets ayant t au contact dun patient infect par un de ces srogroupes. Il est galement conseill aux voyageurs se rendant dans des rgions o ces srogroupes sont prdominants (Afrique sub-saharienne). Il est peu immunogne avant lge de 2 ans. On dispose maintenant dun vaccin anti-C conjugu permettant de vacciner les enfants de moins de 2 ans. 99

CONNAISSANCES NEISSERIA ET AUTRES COCCI GRAM NGATIF

II. NEISSERIA GONORRHOEAE


N. gonorrhoeae ou gonocoque est une bactrie trs fragile, ne cultivant que sur un milieu riche, spcifique et sous une atmosphre enrichie en CO2.

A. Habitat
La bactrie est prsente dans les voies gnitales, uniquement dans lespce humaine.

B. Transmission
La transmission est vnrienne. La frquence de la maladie a diminu lorsque lpidmie de sida a induit des changements de comportement.

C. Pouvoir pathogne
La bactrie envahit les cellules de la muqueuse et engendre une raction inflammatoire. Dans de rares cas linfection locale est lorigine dune dissmination par voie sanguine.

1. Infection urognitale
Appele aussi blennorrhagie, cest une des infections vnriennes les plus frquentes. Chez lhomme, la maladie se traduit habituellement par une urtrite aigu survenant classiquement 2 5 jours aprs la contamination, mais la dure dincubation peut tre plus longue. En labsence de traitement, une extension ascendante peut se produire entranant prostatite ou pididymite. Dans un faible pourcentage de cas linfection peut rester inapparente. Chez la femme, les symptmes sont gnralement moins vocateurs. Linfection peut se traduire par une cervicite (pouvant entraner une leucorrhe) ou plus rarement par une urtrite, une bartholinite. Dans prs de la moiti des cas, linfection passe inaperue. Des complications ascendantes peuvent survenir : salpingite (dont les squelles peuvent tre cause de strilit ou de grossesse extra-utrine), inflammation pelvienne, prihpatite.

2. Localisations extragnitales
On peut observer des infections pharynges, rectales ou conjonctivales. Ces dernires peuvent survenir chez le nouveau-n lorsque la mre est infecte. Latteinte oculaire peut entraner une ophtalmie, cause de ccit. Des bactrimies ou des septicmies peuvent parfois survenir, entranant volontiers des arthrites septiques.

100

NEISSERIA GONORRHOEAE

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D. Facteurs de pathognicit
1. Pili
Ils jouent un rle important dans ladhsion du gonocoque aux muqueuses gnitales et sont indispensables lexpression du pouvoir pathogne. Les pili sont constitus principalement dune protine appele piline. leur extrmit se trouve une protine PilC qui est implique dans ladhsion aux cellules pithliales. Pour chapper aux effets de la rponse immunitaire, le gonocoque dispose dun systme complexe. Lexpression des pili peut tre interrompue par un mcanisme de variation de phase. Par ailleurs la spcificit immunologique de la piline peut tre modifie. Cette variation antignique rsulte de recombinaisons entre le gne de la piline (pilE) et des gnes silencieux pilS (Fig. 16.1). Les gnes pilS intervenant dans la recombinaison peuvent provenir de la mme bactrie ou dune autre bactrie (par transformation).
Fig. 16.1. Variation antignique des pili.
Le gne pilE est le gne dexpression produisant la piline. Les gnes pilS1, pilS2, etc. sont des gnes silencieux (dpourvus de promoteur). La recombinaison entre pilE et lun des gnes silencieux (pilS2) permet la synthse dun nouveau variant de la piline.

pil S1

pil S2

pil E

p il S6

2. Protines de la membrane externe


Certaines de ces protines interviennent dans ladhsion et linvasion de cellules pithliales. Parmi elles, les protines Opa jouent un rle important. Elles sont codes par une famille de gnes qui peuvent sexprimer ou non de manire indpendante. Selon la protine Opa exprime, la spcificit antignique et le tropisme cellulaire peuvent varier chez la bactrie.
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3. Autres facteurs
Il existe, comme chez N. meningitidis, un lipooligosaccharide qui joue un rle dans les lsions cellulaires que peut provoquer la bactrie. Il est lui aussi le sige de variations antigniques. Le gonocoque possde par ailleurs une IgA protase. Au total, le gonocoque dispose de multiples moyens pour chapper la rponse immunitaire : variation de phase et variation antignique concernant plusieurs de ses facteurs de pathognicit, production dIgA protase, capacit envahir les cellules pithliales. Cela explique que linfection volue de manire chronique en labsence de traitement, que des rcidives soient possibles et que la mise au point dun vaccin se heurte des difficults qui nont pu jusqu prsent tre surmontes. 101

CONNAISSANCES NEISSERIA ET AUTRES COCCI GRAM NGATIF

E. Diagnostic biologique
La mthode de choix repose sur lisolement de la bactrie par culture sur des milieux spcifiques. Chez lhomme, le prlvement porte habituellement sur lcoulement urtral. Chez la femme, les prlvements portent sur lurtre, lendocol, la marge anale. En fonction du contexte, les prlvements pourront porter sur dautres localisations. Le gonocoque tant une bactrie trs fragile, il est impratif densemencer immdiatement les prlvements ou bien de les acheminer au laboratoire dans un milieu de transport adapt. Lorsque les prlvements proviennent dune surface muqueuse (qui nest pas strile) les prlvements sont ensemencs la fois sur des milieux slectifs et non slectifs. La culture permet lidentification (par ltude de caractres biochimiques) et la ralisation dun antibiogramme. Lexamen direct du prlvement permet souvent un diagnostic prsomptif chez lhomme, en mettant en vidence des cocci Gram ngatif dans certains polynuclaires. Les autres mthodes de diagnostic reposent, soit sur des mthodes immunologiques, soit sur des mthodes de biologie molculaire (hybridation, amplification gnique). Notons que la recherche de gonocoque est souvent couple celle de Chlamydia trachomatis.

F. Bases du traitement
1. Curatif
Les souches sauvages de gonocoque sont sensibles la pnicilline G, mais des rsistances cet antibiotique sont devenues frquentes, soit par modification des PLP, soit plus souvent par lacquisition dune -lactamase plasmidique. La spectinomycine (un aminoglycoside) a t utilise dans le traitement des infections gnitales gonocoque, mais des souches rsistantes sont galement apparues. La rsistance aux ttracyclines est assez frquente. Le traitement habituel repose actuellement sur les cphalosporines de 3e gnration ou les fluoroquinolones. Cependant de rares souches de sensibilit diminue ou rsistantes aux fluoroquinolones ont t observes.

2. Prventif
Lidentification et le traitement du (ou des) partenaire(s) est indispensable si lon veut prvenir les rcidives, car la maladie ne parat pas induire dimmunit de protection. Par ailleurs lusage du prservatif est un moyen de prvention classique. Ladministration systmatique dun collyre contenant des agents antibactriens, au nouveau-n, est destine prvenir une ventuelle contamination conjonctivale.

III. AUTRES NEISSERIA


Les autres espces de Neisseria sont des commensales des voies respiratoires. Il est exceptionnel quelles produisent des infections profondes. 102

AUTRES COCCI GRAM NGATIF

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IV. AUTRES COCCI GRAM NGATIF A. Moraxella


Les bactries sont arrondies ou ovodes (cocco-bacilles). Moraxella catarrhalis, dsigne aussi sous le nom de Branhamella catarrhalis, est un commensal des voies ariennes suprieures surtout chez lenfant. La bactrie est responsable dun pourcentage apprciable dotites et de sinusites de lenfant. Cest aussi un agent de surinfection dans les pathologies bronchiques chroniques de ladulte. La bactrie produit trs souvent une -lactamase qui la rend rsistante la pnicilline G et aux aminopnicillines. Elle est par contre sensible lassociation dune aminopnicilline et dun inhibiteur de -lactamase. Dautres espces de Moraxella (M. nonliquefaciens) sont impliques dans des infections oculaires. Elles sont sensibles la pnicilline G.

B. Kingella
Ce sont bactrie lenfant, bactrie des commensales des voies ariennes suprieures. K. kingae est une trs fragile, implique parfois dans des infections osto-articulaires de et plus rarement dans dautres infections profondes (endocardite). La est trs sensible aux antibiotiques.

Points cls
Les Neisseria pathognes sont des germes fragiles. Les prlvements destins leur recherche doivent tre achemins avec des prcautions particulires. N. meningitidis est lun des principaux agents impliqus dans les mningites bactriennes. Ces mningites peuvent parfois se propager sur un mode pidmique. Elles peuvent saccompagner de lsions purpuriques. N. gonorrhoeae tient une place dominante dans les maladies sexuellement transmissibles. Moraxella catarrhalis peut provoquer des infections ORL chez lenfant et des surinfections bronchiques chez ladulte.

Pour en savoir plus


MASSON. La photocopie non autorise est un dlit.

Riou JY, Guibourdenche M. Aspects actuels de la rsistance aux antibiotiques de Neisseria gonorrhoeae. Rev Fr Lab 1997 ; 294 : 31-37. Van Deuren M, Brandzaeg P, van der Meer JWM. Update on meningococcal disease with emphasis on pathogenesis and clinical management. Clin Microbiol Rev 2000 ; 13 : 144-166.

Van Duynhoven Y. The epidemiology of Neisseria gonorrhoeae in Europe. Microbes Infect 1999 ; 1 : 455-464. Verduin CM, Hol C, Fleer A, van Dijk H, van Belkum A. Moraxella catarrhalis : from emerging to established pathogen. Clin Microbiol Rev 2002 ; 15 : 125-144. Prophylaxie des infections invasives mningocoque. www.infectiologie.com

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Bacilles Gram positif

Corynebacterium

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Items

I. CORYNEBACTERIUM DIPHTHERIAE II. AUTRES CORYNEBACTRIES

77. Angines. 337. Trouble aigu de la parole. Dysphonie.

Introduction
Le
genre Corynebacterium est fait de bacilles Gram positif, arobies (et gnralement anarobies facultatifs) dont le groupement en lettres chinoises est caractristique. Il comprend une espce trs pathogne, C. diphtheriae, agent de la diphtrie, ainsi que des espces commensales pouvant parfois se comporter comme des bactries opportunistes.

I. CORYNEBACTERIUM DIPHTHERIAE
La bactrie doit son pouvoir pathogne la scrtion dune toxine trs puissante. On peut sen prmunir par la vaccination.

A. Habitat
MASSON. La photocopie non autorise est un dlit.

La bactrie est prsente dans le pharynx et parfois sur la peau. Dans les rgions o la diphtrie est prsente ltat endmique, les porteurs sains sont trs nombreux.

B. Transmission
La bactrie se transmet par voie arienne ou par contact direct. La frquence de la diphtrie dpend essentiellement de ltat immunitaire de la population. Lorsque la vaccination antidiphtrique est insuffisante ou absente, la maladie se propage par pidmies touchant surtout les enfants. Dans les pays o la vaccination est bien applique (comme en France), la maladie est devenue exceptionnelle. Un relchement dans les mesures de prvention peut permettre le retour de la maladie, comme cela sest produit rcemment dans lex-Union sovitique. La population adulte (qui nentretient pas son immunit) savre vulnrable. 107

CONNAISSANCES CORYNEBACTERIUM

C. Pouvoir pathogne
1. Angine diphtrique
Cest une angine fausses membranes, cest--dire constitue dun exsudat blanchtre, adhrent, de nature fibrineuse. Elle est de caractre extensif et tend dborder les loges amygdaliennes. Elle peut se compliquer secondairement de signes toxiques divers (troubles du rythme cardiaque, paralysies sinstallant suivant une squence caractristique qui dbute par une paralysie du voile du palais). La mortalit est apprciable et dpend beaucoup du dlai dinstauration du traitement. Dans sa forme maligne, langine diphtrique saccompagne demble dun dme considrable du cou, de signes toxiques et dune paralysie prcoce du voile du palais.

2. Autres localisations
La maladie peut se dvelopper au niveau des fosses nasales ou bien du larynx (ralisant le croup qui peut conduire lasphyxie). Des localisations cutanes sobservent surtout en rgion tropicale et chez des sujets bas niveau dhygine (sans domicile). Rcemment des septicmies et des endocardites dues des souches non-toxinognes de C. diphtheriae ont t observes sur des terrains particuliers (sujets sans domicile, toxicomanes).

D. Facteurs de pathognicit
Sauf exception, la bactrie nest pas invasive. Elle se multiplie localement au niveau des muqueuses ou parfois de la peau. Elle doit son pouvoir pathogne sa capacit de scrter une toxine qui va provoquer des lsions locales et surtout diffuser dans lorganisme. La bactrie ou sa toxine peuvent tuer certains animaux de laboratoire, comme le cobaye, mais sont inactives sur dautres espces comme la souris et le rat. La toxine peut tuer in vitro les cellules provenant dune espce sensible, ce qui a permis dtudier son mode daction. La toxine diphtrique est une protine dont le gne est port par un prophage. Elle est scinde aprs sa synthse en deux fragments A et B. Le fragment B interagit avec un rcepteur cellulaire prsent dans les espces sensibles la toxine (homme, cobaye) mais absent dans les espces rsistantes (souris). Le fragment B permet au fragment A de pntrer dans la cellule et dexercer son activit. Le fragment A a pour effet dinhiber les synthses protiques de la cellule en bloquant lactivit dune enzyme implique dans llongation de la chane polypeptidique, le facteur dlongation 2. Le mcanisme mis en jeu est complexe (Fig. 17.1). La toxine diphtrique clive le NAD (nicotinamide-adninedinuclotide) en deux parties : nicotinamide et ADP-ribose. La molcule dADPribose est ensuite fixe de manire covalente sur le facteur dlongation 2 (en un site bien dfini) ce qui entrane son inactivation. Ce processus, appel ADPribosylation, est utilis aussi par dautres toxines. La diffusion de la toxine dans lorganisme explique que le fonctionnement de divers organes (cur, rein, systme nerveux) puisse tre perturb. La toxine est antignique et les anticorps dirigs contre elle neutralisent son activit et protgent contre la maladie. Ces anticorps pouvaient apparatre 108

CORYNEBACTERIUM DIPHTHERIAE

17

Fig. 17.1. Mcanisme daction de la toxine diphtrique.


Le NAD est cliv en nicotinamide et ADP-ribose. LADP-ribose est ensuite fix de manire covalente sur le facteur dlongation EF-2 qui se trouve inactiv. P : groupement phosphate. Nicotinamide Toxine diphtrique Ribose Ribose Adnine Adnine Nicotinamide

P NAD

Ribose

Ribose

Adnosine diphosphate-ribose

EF-2

autrefois chez les porteurs sains. On les induit actuellement par la vaccination. La vaccination repose sur ladministration danatoxine, cest--dire dun driv de la toxine ayant perdu son activit biologique (sous laction du formol) mais conserv son immunognicit.

E. Diagnostic biologique
Le diagnostic biologique repose sur lisolement de la bactrie au niveau des lsions. C. diphtheriae peut cultiver sur les milieux usuels, mais on utilise habituellement des milieux spcifiques. Lidentification repose sur des caractres biochimiques. Pour savoir si la souche est toxinogne on dispose de trois mthodes : linoculation deux cobayes (dont lun est protg par un srum antidiphtrique), la dtection de la toxine par immunodiffusion (test dElek) et enfin la caractrisation du gne de la toxine par PCR. Lexamen direct des prlvements ne permet pas de diagnostic de certitude, dans la mesure o des corynbactries non pathognes sont des commensales des voies respiratoires ou de la peau. Il arrive que des angines dues la mononuclose infectieuse puissent faire voquer une angine diphtrique. Des tests biologiques pouvant tre excuts rapidement permettent de confirmer ou dinfirmer le diagnostic de mononuclose.

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F. Bases du traitement
1. Curatif
Il est fond sur ladministration de srum antidiphtrique. La prcocit du traitement est un lment essentiel du pronostic. La dcision thrapeutique sera prise sur des arguments cliniques, sans attendre le rsultat des examens bactriologiques. 109

CONNAISSANCES CORYNEBACTERIUM

On ajoute en gnral la srothrapie un traitement par lrythromycine, pour radiquer la bactrie et viter sa transmission.

2. Prventif
Il repose sur la vaccination, qui est obligatoire chez lenfant. La diphtrie est une maladie dclaration obligatoire. Les sujets contacts recevront un rappel de vaccin et de lrythromycine.

II. AUTRES CORYNEBACTRIES


Ce sont des commensales de la peau et des muqueuses qui contaminent souvent les prlvements. Elles peuvent cependant provoquer des infections chez les immunodprims ou les sujets porteurs de matriel tranger. Il peut sagir dinfections de localisations diverses, en particulier urinaires, de septicmies, dendocardites. Parmi les espces en cause C. jeikeium se caractrise par sa rsistance de nombreux antibiotiques.

Points cls
Le genre Corynebacterium comprend une espce trs pathogne, C. diphtheriae, agent de la diphtrie. La bactrie agit par lintermdiaire dune toxine et la vaccination dirige contre cette toxine assure la protection. Les autres espces sont des commensales pouvant se comporter parfois comme des agents opportunistes.

Pour en savoir plus


Funke G, von Graevenitz A, Clarridge JE, Bernard KA. Clinical microbiology of coryneform bacteria. Clin Micobiol Rev 1997 10 : 125-159. Krueger KM, Barbieri JT. The family of ADP-ribosylating exotoxins. Clin Microbiol Rev 1995 ; 8 : 34-47. Patey O, Dellion S, Halioua B. Diphtrie et infections Corynebacterium diphtheriae. Lett Infectiol 1996 ; 11 : 539-548.

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Listeria monocytogenes

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I. HABITAT II. TRANSMISSION III. POUVOIR PATHOGNE

IV. FACTEURS DE PATHOGNICIT V. DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE VI. BASES DU TRAITEMENT

17. Principales complications de la grossesse. 96. Mningites infectieuses. 104. Septicmie.

Introduction
Cest
un bacille Gram positif, aro-anarobie facultatif, mobile 20 C. Il cultive facilement sur les milieux usuels. Il peut continuer se multiplier (lentement) + 4 C. Il se distingue des autres espces de Listeria par des caractres biochimiques. En fonction de la nature de ses antignes de surface, on en distingue diffrents srotypes.

I. HABITAT
Cest une bactrie ubiquitaire prsente dans les sols humides, les eaux, les vgtaux, les poissons et souvent le tube digestif des animaux. Elle contamine frquemment de nombreux aliments, en particulier les charcuteries, les viandes haches, les poissons fums, certains fromages pte molle. Sa capacit se multiplier + 4 C peut lui permettre parfois datteindre des concentrations leves, en cas de conservation prolonge des aliments au froid.
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II. TRANSMISSION
Cest lingestion daliments contamins qui permet la transmission lhomme. En outre une transmission maternoftale est possible

III. POUVOIR PATHOGNE


La listriose est une maladie peu frquente mais grave, survenant le plus souvent sous forme de cas sporadiques, parfois sous forme dpidmies dont lorigine 111

CONNAISSANCES LISTERIA MONOCYTOGENES

alimentaire est alors plus facile dmontrer. La plupart des cas sont dus un petit nombre de srotypes (qui paraissent plus pathognes). Le terrain de prdilection de la maladie est dune part la femme enceinte et le nouveau-n et dautre part le sujet g ou immunodprim. Chez la femme enceinte, la maladie se traduit par un tat fbrile pseudo-grippal. Elle peut entraner un avortement ou un accouchement prmatur. La maladie de la mre est de bon pronostic. Chez le nouveau-n, la maladie est svre, apparaissant plus ou moins prcocement suivant que la contamination sest produite avant ou pendant laccouchement. Les formes prcoces se traduisent gnralement par un tat septicmique (avec des microabcs dissmins), les formes secondaires plutt par une mningite. Chez ladulte, en gnral g ou immunodprim, la listriose se traduit habituellement par une mningite dvolution subaigu, avec une raction cellulaire souvent panache . Sur le plan anatomopathologique, il sagit dune mningoencphalite, intressant plus particulirement le tronc crbral. La mningite Listeria comporte une mortalit importante. La listriose de ladulte peut aussi se traduire par une septicmie.

IV. FACTEURS DE PATHOGNICIT


L. monocytogenes est pathogne pour les animaux de laboratoire, chez qui elle ralise une infection systmique. L. monocytogenes possde deux particularits : elle peut envahir des cellules non phagocytaires et elle peut se multiplier dans les phagocytes mononucls. Son pouvoir invasif lui permet de pntrer dans des cellules pithliales grce des protines de la paroi, les internalines A et B. Linternaline A se lie une protine de la membrane cellulaire, une cadhrine, molcule implique dans ladhsion intercellulaire. Aprs avoir pntr dans la cellule, la bactrie se trouve dans une vacuole de phagocytose quelle va lyser sous laction dune hmolysine (la listriolysine). Elle se multiplie alors dans le cytoplasme et peut se dplacer dans la cellule, voire dune cellule lautre, en induisant une polymrisation de lactine au niveau dun de ses ples, sous leffet de la protine de surface ActA (Fig. 18.1). Cependant la bactrie ne franchit la barrire intestinale quavec une faible efficacit, ce qui pourrait expliquer la relative raret de la maladie. Lorsquelle a pntr dans lorganisme, la bactrie se comporte comme un pathogne intracellulaire facultatif, cest--dire quelle peut se multiplier dans les macrophages. En effet, aprs avoir t phagocyte, la bactrie lyse la vacuole de phagocytose comme dcrit prcdemment et chappe ainsi laction bactricide des macrophages. On ne connat pas les mcanismes qui expliquent le tropisme pour le systme nerveux chez lhomme. Limmunit acquise contre linfection repose sur les lymphocytes T (CD4+ et CD8+). Les anticorps sont sans effet.

V. DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
Il repose essentiellement sur lisolement de la bactrie partir du LCR ou du sang. Dans la pathologie nonatale, la bactrie peut galement tre prsente dans le placenta. 112

BASES DU TRAITEMENT

18

Fig. 18.1. Invasion des cellules pithliales par L. monocytogenes.

Lyse de la vacuole

Polymrisation de lactine

Dans les formes o les cultures auraient pu tre ngatives par un traitement antibiotique antrieur, on a propos la recherche danticorps anti-listriolysine.

VI. BASES DU TRAITEMENT A. Curatif


Il repose sur ladministration dune pnicilline (en gnral une aminopnicilline) souvent associe un aminoside. Il est important de savoir que L. monocytogenes prsente une rsistance naturelle aux cphalosporines de 3e gnration, souvent utilises dans le traitement de premire intention des mningites bactriennes. La bactrie est par contre sensible au cotrimoxazole et la rifampicine.

MASSON. La photocopie non autorise est un dlit.

B. Prventif
Il repose sur les mesures de surveillance bactriologique des aliments et sur les enqutes pidmiologiques effectues loccasion des cas de listriose. Ces enqutes visent identifier les aliments pouvant tre incrimins, comparer les souches isoles du ou des malade(s) celles isoles des aliments. Les mthodes utilises pour comparer les souches sont principalement la srotypie, la lysotypie et ltude de marqueurs molculaires. En cas dpidmie il faut dconseiller les aliments risque aux femmes enceintes, aux sujets gs et aux immunodprims. 113

CONNAISSANCES LISTERIA MONOCYTOGENES

Points cls
Listeria monocytogenes est une bactrie ubiquitaire pouvant parfois provoquer des infections graves (mningites, septicmies). Ces infections sont dorigine alimentaire ou parfois transmission transplacentaire. Ces infections surviennent habituellement sur des terrains particuliers : nouveau-n, femme enceinte, immunodprim. La bactrie est sensible aux pnicillines mais rsistante aux cphalosporines.

Pour en savoir plus


Listeria monocytogenes et sa pathologie. Med Mal Infect (numro spcial) 1995 ; 25 : 177-273. Vazquez-Boland JA, Kuhn M, Berche P, Chakraborty T, Dominguez-Bernal G, Goebel W, Gonzalez-Zorn B, Wehland J, Kreft J. Listeria pathogenesis and molecular virulence determinants. Clin Micobiol Rev 2001 ; 14 : 584-640.

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Autres bacilles Gram positif

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IV. BACILLUS V. TROPHERYMA WHIPPELII

I. ERYSIPELOTHRIX RHUSIOPATHIAE II. RHODOCOCCUS EQUI III. NOCARDIA

Items
86. Infections broncho-pulmonaires. 87. Infections cutano-muqueuses bactriennes. 101. Pathologie dinoculation. 102. Pathologie infectieuse chez les migrants. 303. Diarrhe chronique.

I. ERYSIPELOTHRIX RHUSIOPATHIAE
Cest une bactrie trs rpandue dans le rgne animal. En pathologie vtrinaire, cest lagent du rouget du porc. Lhomme peut se contaminer en manipulant des viandes ou des poissons (au cours dactivits professionnelles ou domestiques). Linfection se traduit habituellement par une lsion inflammatoire persistante (lrysiplode), sigeant au niveau des doigts. Dans de rares cas linfection peut se compliquer de septicmie ou dendocardite. Le diagnostic biologique repose sur lisolement de la bactrie. Celle-ci est trs sensible aux pnicillines, ainsi quaux macrolides.

II. RHODOCOCCUS EQUI


MASSON. La photocopie non autorise est un dlit.

Cest encore une bactrie jouant un rle en pathologie vtrinaire qui peut, dans de rares cas, se transmettre lhomme par voie arienne. Linfection humaine se dveloppe essentiellement chez des immunodprims (sida) et se traduit par une pneumopathie dvolution chronique. Le diagnostic repose sur lisolement de la bactrie partir de lexpectoration. Le traitement est souvent difficile.

III. NOCARDIA
Ce sont des bacilles Gram positif pouvant prendre des formes branches. Ils peuvent apparatre plus ou moins acido-rsistants lorsque lon utilise les 115

CONNAISSANCES AUTRES BACILLES GRAM POSITIF

colorations pour mycobactries. Ils sont aro-anarobies et cultivent lentement (les colonies ne sont visibles quaprs plusieurs jours). On en distingue plusieurs espces. Les Nocardia sont prsentes dans le sol, elles peuvent donner des infections chez lanimal et parfois chez lhomme. La contamination humaine peut se faire par voie arienne ou par voie transcutane. Lespce la plus frquemment en cause est N. asteroides. Linfection pulmonaire survient gnralement sur un terrain immunodprim et se traduit par une pneumopathie chronique ayant tendance sexcaver. Des mtastases septiques (en particulier crbrales) sont possibles. Linfection par voie transcutane donne naissance une ulcration persistante. N. asteroides et N. brasiliensis sont parfois responsables de myctomes (infections chroniques des parties molles observes en rgion tropicale). Le diagnostic biologique repose sur lisolement de la bactrie partir des lsions et son identification. La sensibilit aux antibiotiques varie selon les espces. Le traitement est souvent difficile et doit tre prolong.

IV. BACILLUS
Le genre Bacillus est fait de gros bacilles Gram positif pouvant sporuler. Ce sont des bactries du sol.

A. Bacillus anthracis
Cest une espce trs pathogne pour lhomme et lanimal. Cest lagent du charbon. La maladie affecte surtout les herbivores paissant sur des terrains contamins. Lhomme peut se contaminer au contact danimaux malades ou de leurs sous-produits dans lesquels les spores peuvent persister. Chez lhomme la porte dentre est gnralement cutane (pustule maligne) et se complique rapidement de septicmie. Linhalation de spores peut tre lorigine dune forme pulmonaire. Lingestion daliments contamins est lorigine dune forme digestive. En labsence de traitement, lvolution de la maladie est rapidement fatale. Les spores de B. anthracis constituent une arme biologique potentielle. La bactrie possde une capsule (un polymre dacide D-glutamique) qui inhibe la phagocytose. Elle produit une toxine complexe faite de trois protines distinctes codes par un plasmide. Le diagnostic repose sur lisolement de la bactrie au niveau de la lsion ou par hmoculture. La bactrie est trs sensible aux pnicillines. Les fluoroquinolones sont galement actives.

B. Autres Bacillus
Ils peuvent tre de simples contaminants des prlvements, mais certains Bacillus, comme B. cereus, peuvent surinfecter des plaies traumatiques, provoquer des infections oculaires graves et parfois tre lorigine de toxi-infections alimentaires. Ces Bacillus sont souvent rsistants la pnicilline. 116

TROPHERYMA WHIPPELII

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V. TROPHERYMA WHIPPELII
Cette bactrie que lon ne sait pas cultiver a t identifie par des mthodes damplification gnique. Elle est responsable de la maladie de Whipple, affection peu frquente, se traduisant principalement par une diarrhe chronique et des arthrites. Les prlvements biopsiques au niveau du duodnum permettent ltude anatomopathologique et la mise en vidence de la bactrie par amplification gnique.

Points cls
Les bactries dcrites dans ce chapitre ne sont pas isoles frquemment. Erysipelothrix rhusiopathiae, bactrie dorigine animale, peut provoquer une infection habituellement localise (lrysiplode). Rhodococcus equi et les Nocardia provoquent des infections tenaces surtout chez les immunodprims. Bacillus anthracis est lagent dune infection redoutable, le charbon. Tropheryma whippelii, bactrie non cultivable, est implique dans la maladie de Whipple.

Pour en savoir plus


Mc Neil MM, Brown JM. The medically important aerobic actinomycetes : epidemiology and microbiology. Clin Microbiol Dis 1994 ; 7 : 357-417. Teyssou R, Hance P, Nicand E, Nizou JY, Buisson Y. Les infections Bacillus cereus : bactriologie, clinique et traitement. Lett Infectiol 1998 ; 13 : 99104. Vaissaire J, Mock M, Le Doujet C, Levy M. Le charbon bactridien. pidmiologie de la maladie en France. Med Mal Infect 2001 ; 31 (suppl. 2) : 257s-271s.

MASSON. La photocopie non autorise est un dlit.

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Bacilles Gram ngatif

Entrobactries
Les

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entrobactries constituent une famille de bactries trs importante comportant de nombreux genres subdiviss eux-mmes en espces. Ce sont des bacilles Gram ngatif dont la plupart sont mobiles, grce des flagelles disposs de manire pritriche. Ils cultivent facilement sur les milieux usuels et sont aro-anarobies facultatifs. Comme toutes les bactries Gram ngatif, ils possdent au niveau de leur paroi un lipopolysaccharide qui porte sur sa partie polysaccharidique des antignes appels O. Les flagelles portent des spcificits immunologiques appeles H. Certaines espces possdent aussi des antignes capsulaires de nature polysaccharidique (antignes K). Tous ces antignes sont de structure trs variable. Ils servent ainsi dfinir des srovars (ou srotypes) lintrieur dune espce. Comme leur nom lindique, les entrobactries sont pour la plupart des bactries qui colonisent lintestin (le clon essentiellement). On les trouve chez lhomme et dans de nombreuses espces animales. En dehors du tube digestif, elles peuvent tre transitoirement prsentes sur diffrentes parties du revtement cutano-muqueux. Dans les pays faible niveau dhygine, les eaux consommes par la population peuvent tre contamines par des bactries dorigine fcale. Les espces les plus frquemment rencontres en pathologie humaine, Escherichia coli, bactries des genres Salmonella, Shigella et Yersinia font lobjet de chapitres distincts. Les autres bactries de la famille des entrobactries se comportent gnralement comme des bactries opportunistes souvent impliques dans les infections nosocomiales, en particulier urinaires. Parmi elles, on peut mentionner les genres Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Providencia, Morganella, Citrobacter. La plupart de ces bactries produisent des -lactamases et sont rsistantes de nombreux antibiotiques. Klebsiella pneumoniae peut aussi provoquer des pneumopathies communautaires sur un terrain fragilis.

MASSON. La photocopie non autorise est un dlit.

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Escherichia coli

I. HABITAT II. POUVOIR PATHOGNE III. FACTEURS DE PATHOGNICIT

IV. DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE V. BASES DU TRAITEMENT

Items
93. Infections urinaires. 96. Mningites infectieuses. 104. Septicmie. 194. Diarrhe aigu et dshydratation chez le nourrisson et lenfant. 302. Diarrhe aigu chez lenfant et chez ladulte.

I. HABITAT
Cest lespce dominante de la flore arobie du tube digestif. E. coli ou colibacille est habituellement une bactrie commensale. Elle peut devenir pathogne si les dfenses de lhte se trouvent affaiblies ou si elle acquiert des facteurs de virulence particuliers.

II. POUVOIR PATHOGNE A. Infection urinaire


E. coli est la bactrie le plus souvent en cause dans les infections urinaires communautaires quelles soient basses (cystite) ou hautes (pylonphrite). Linfection des voies urinaires se fait en gnral par voie ascendante. Elle est plus frquente chez la femme en raison de la brivet de lurtre. La gravidit augmente le risque de pylonphrite. Chez lhomme, linfection est gnralement secondaire un obstacle sur les voies urinaires. Elle peut se compliquer de prostatite. E. coli est souvent impliqu aussi dans les infections urinaires nosocomiales.

B. Infection intestinale
E. coli peut tre responsable de gastro-entrites ayant des traductions cliniques variables : diarrhe dallure banale, diarrhe sanglante, diarrhe cholriforme. Chez le nourrisson la diarrhe peut entraner assez rapidement un tat de 122

FACTEURS DE PATHOGNICIT

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dshydratation. Dans certains cas (surtout chez lenfant) la diarrhe peut tre suivie dun syndrome hmolytique et urmique. Les diarrhes dues E. coli sont probablement peu frquentes dans nos rgions actuellement. Elles sont plus frquentes dans les pays en voie de dveloppement et peuvent atteindre les voyageurs qui les visitent ( tourista ). Elles relvent de mcanismes physiopathologiques multiples qui seront discuts plus loin.

C. Infection nonatale
Elle peut se traduire par une mningite ou une septicmie.

D. Infections diverses
E. coli est impliqu dans de nombreuses infections point de dpart digestif ou urinaire : suppurations localises ou septicmies. Il peut sagir dinfections communautaires ou nosocomiales.

III. FACTEURS DE PATHOGNICIT A. Capsule


Elle est de nature polysaccharidique. On en connat 80 varits immunologiques diffrentes (antignes K). La capsule rend la phagocytose plus difficile et inhibe laction du complment. La capsule de type K1 est peu immunogne (elle a la mme structure que la capsule du mningocoque du groupe B). Ce sont les E. coli de type K1 qui sont responsables de la majorit des infections nonatales.

B. Adhsines
MASSON. La photocopie non autorise est un dlit.

De multiples adhsines ont t dcrites. Elles peuvent induire une adhsion des globules rouges ou des cellules pithliales en culture. Laspect que revt linteraction avec les cellules pithliales peut donner une indication sur le type dadhsine en cause. La plupart des adhsines se prsentent sous forme de fimbriae.

C. Toxines
Certaines souches peuvent produire une hmolysine, une entrotoxine thermolabile (LT) ou thermostable (ST) ou bien une toxine analogue la toxine de Shigella dysenteriae, la Shiga-like toxin (SLT ou Stx). 123

CONNAISSANCES ESCHERICHIA COLI

D. Groupement des facteurs de pathognicit


Les souches responsables dinfections urinaires et surtout de pylonphrites possdent, plus souvent que les souches commensales, une hmolysine, une capsule de type K1 et des fimbriae reconnaissant le groupe sanguin P (fimbriae P). Les souches responsables dinfections intestinales altrent la muqueuse intestinale par diffrents mcanismes. On les classe de la manire suivante.

1. E. coli entropathognes (ECEP)


Ces souches adhrent aux cellules pithliales par des fimbriae dont les gnes sont plasmidiques, elles vont ensuite renforcer leur adhsion et provoquer un effacement caractristique des microvillosits de la cellule intestinale, grce diffrents gnes chromosomiques, regroups dans un lot de pathognicit appel LEE (locus deffacement de lentrocyte). Le renforcement de ladhsion est d une interaction entre lintimine exprime sur la membrane externe de la bactrie et son rcepteur situ sur la membrane de lentrocyte. Le rcepteur de lintimine est en fait une protine excrte par la bactrie. La bactrie excrte en effet diffrentes protines par un systme de scrtion du type III (chapitre 5). Ces protines vont agir sur la cellule cible. Leffacement des villosits saccompagne de remaniements du cytosquelette et de perturbations fonctionnelles (fuite dlectrolytes). Les souches dE. coli entropathognes provoquent des diarrhes parfois svres chez le nourrisson. Elles taient frquentes autrefois dans nos rgions et taient dues certains srotypes (O55, O111, O125, etc.). Elles sont devenues rares dans les pays industrialiss, mais restent la cause la plus frquente de diarrhe du nourrisson dans les pays en voie de dveloppement o elles entranent une mortalit importante.

2. E. coli entrotoxinognes (ECET)


Ils possdent des adhsines et une ou deux entrotoxines. Ces facteurs de pathognicit sont cods par des gnes plasmidiques. Lentrotoxine thermolabile (LT) est une protine complexe qui prsente beaucoup dhomologie avec la toxine de Vibrio cholerae. Elle possde la mme structure et le mme mode daction (voir chapitre 31). Lentrotoxine thermostable (ST) est de nature peptidique. Il en existe plusieurs varits. La toxine ST provoque une augmentation du taux de GMP cyclique dans la cellule. Les deux toxines produisent une fuite liquidienne au niveau de lintestin. Les E. coli entrotoxinognes sont frquemment impliqus dans les diarrhes survenant dans les pays en voie de dveloppement o elles touchent surtout les enfants. Ces bactries infectent galement les voyageurs venant des pays industrialiss (ce sont les agents de la majorit des tourista ).

3. E. coli entrohmorragiques (ECEH)


Ils adhrent fortement la cellule intestinale et librent une toxine trs voisine de celle de Shigella dysenteriae, la Shiga-like toxin (SLT ou Stx). Son gne est port par un prophage. Il en existe deux varits Stx1 et Stx2 qui peuvent tre prsentes seules ou associes. La toxine a la mme structure gnrale et le mme mode daction que la toxine de Shigella dysenteriae (voir chapitre 23). 124

DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE

21

Elle inhibe les synthses protiques et entrane la mort cellulaire. On peut la mettre en vidence par son effet toxique sur les cellules Vro, do le nom de vrotoxine qui lui tait donn autrefois. Une particularit de ces souches est que beaucoup dentre elles appartiennent au srogroupe O157 : H7 et ne fermentent pas le sorbitol ( la diffrence des autres souches dE. coli). Les infections E. coli entrohmorragique sont dues gnralement lingestion daliments contamins (le plus souvent dorigine animale). La dose infectante est faible. Les cas peuvent tre sporadiques ou groups en pidmies plus ou moins importantes. La traduction clinique la plus frquente est une colite hmorragique. Dans les suites, et surtout chez lenfant, on peut observer un syndrome hmolytique et urmique que lon attribue la diffusion de la toxine Stx (plus particulirement Stx2).

4. E. coli entro-invasifs (ECEI)


Ce sont des souches trs proches de Shigella dysenteriae. Elles ont la capacit denvahir les cellules du clon, grce des gnes plasmidiques. Elles provoquent le plus souvent une diarrhe liquide dallure banale. Elles sont peu frquentes dans nos rgions.

5. E. coli entroagrgants
Ce sont des souches qui adhrent aux cellules en formant des agrgats, grce des fimbriae dont les gnes sont plasmidiques. Elles augmentent la scrtion de mucus par les entrocytes. Elles provoquent des diarrhes prolonges et sont rencontres surtout dans les pays en voie de dveloppement.

6. E. coli adhrence diffuse


Des souches adhrant de manire diffuse aux cellules intestinales, par lintermdiaire de fimbriae, ont t dcrites. Elles pourraient provoquer des diarrhes, y compris dans nos rgions. La frquence avec laquelle elles pourraient tre impliques reste prciser.

IV. DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE


MASSON. La photocopie non autorise est un dlit.

Il repose sur lisolement de la bactrie au site de linfection. Dans les infections urinaires linterprtation des rsultats doit tenir compte des conditions de prlvement, du nombre de bactries par mL (> 105 en rgle) et de la leucocyturie. Dans des sites normalement striles, linterprtation des rsultats ne pose gnralement pas de problme. Par contre limplication dun E. coli dans une infection intestinale est souvent difficile dmontrer en pratique. En effet E. coli est un hte normal du tube digestif. Seules des souches possdant certains facteurs de pathognicit peuvent tre impliques et la mise en vidence de ces facteurs nest faite que par des laboratoires spcialiss. Au niveau du laboratoire de routine, on peut cependant reprer des souches entrohmorragiques grce des milieux slectifs permettant de reconnatre les souches ne fermentant pas le sorbitol et des antisrums reconnaissant lantigne O157. Les laboratoires spcialiss peuvent caractriser les facteurs de pathognicit, soit par des mthodes phnotypiques 125

CONNAISSANCES ESCHERICHIA COLI

(caractrisation des adhsines, des toxines), soit par des mthodes gnotypiques (dtection des gnes dintrt par hybridation avec des sondes spcifiques ou par PCR). Pour le diagnostic rtrospectif des infections E. coli entrohmorragique on a propos la recherche danticorps anti-O157.

V. BASES DU TRAITEMENT
Les souches de type sauvage sont sensibles tous les antibiotiques actifs sur les bactries Gram ngatif. Malheureusement beaucoup de souches ont acquis des rsistances, surtout en milieu hospitalier. Il sagit en particulier de souches productrices de pnicillinase. Lantibiogramme est donc gnralement ncessaire au choix du traitement. Toutefois on admet quen pratique de ville, devant un premier pisode de cystite, chez une femme non gravide, on peut prescrire en premire intention un traitement court de cotrimoxazole ou de fluoroquinolone. Aprs le traitement dune infection urinaire, un examen de contrle est ncessaire pour vrifier son efficacit.

Points cls
Escherichia coli, est un commensal du tube digestif. Cest la bactrie la plus frquemment implique dans les infections urinaires. Elle peut aussi provoquer des diarrhes par des mcanismes trs divers, ainsi que diverses infections communautaires ou nosocomiales. La bactrie tait initialement sensible beaucoup dantibiotiques, mais lacquisition de rsistances est frquente, surtout en milieu hospitalier.

Pour en savoir plus


Nataro JP, Kaper JB. Diarrheagenic Escherichia coli. Clin Microbiol Rev 1998 ; 11 : 142-201.

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Salmonella

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IV. FACTEURS DE PATHOGNICIT V. DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE VI. BASES DU TRAITEMENT

I. HABITAT II. TRANSMISSION III. POUVOIR PATHOGNE

Items
73. Risques sanitaires lis leau et lalimentation. Toxi-infections alimentaires. 92. Infections osto-articulaires. 102. Pathologie infectieuse chez les migrants. 104. Septicmie. 107. Voyage en pays tropical. 302. Diarrhe aigu chez lenfant et chez ladulte.

Introduction
Les salmonelles ont t classes en fonction de leurs antignes O et H et ventuellement capsulaires.
On connat une soixantaine dantignes O diffrents. Une bactrie peut en possder un ou plusieurs. Les antignes H sont galement trs variables et peuvent exister chez la mme bactrie sous deux formes diffrentes, en raison du phnomne de variation de phase (voir Fig. 5.2). Enfin quelques srovars peuvent prsenter un antigne capsulaire, lantigne Vi. Cest la combinaison de ces diffrents antignes qui permet de dfinir un srovar. On en connat plus de 2 000. Dans un premier temps on a attribu un nom despce aux principaux srovars, par exemple Salmonella typhi, Salmonella enteritidis. Les tudes taxonomiques bases sur des critres gnotypiques ont montr quen fait les salmonelles rencontres en pathologie appartenaient toutes une mme espce que lon a appele Salmonella enterica ( lintrieur de laquelle on peut distinguer plusieurs sousespces). Le nom de lespce est suivi du nom du srovar (qui commence par une majuscule et qui nest plus en italique). Ainsi Salmonella typhi devient Salmonella enterica srovar Typhi. Actuellement les deux modes dcriture sont utiliss. Nous utiliserons la terminologie la plus rcente, en omettant (comme cest habituel) le nom de la sous-espce. La classification des salmonelles ne prsente pas quun intrt taxonomique, car lhabitat et le pouvoir pathogne des salmonelles varient selon les srovars.

MASSON. La photocopie non autorise est un dlit.

I. HABITAT
Les salmonelles sont des bactries de lintestin. Chez de nombreux sujets elles peuvent tre prsentes sans entraner de symptmes (porteurs sains). Quelques srovars sont spcifiquement humains : Typhi et Paratyphi. Dautres ne se rencontrent que chez lanimal, comme le srovar Pullorum. Mais la majorit des srovars ont un spectre dhte assez large et peuvent infecter aussi bien lhomme que diverses espces animales. 127

CONNAISSANCES SALMONELLA

II. TRANSMISSION
La contamination humaine se fait habituellement par lingestion deau ou daliments contamins. Ces derniers sont le plus souvent dorigine animale (coquillages, viande hache, ufs). La contamination des aliments peut aussi tre dorigine humaine et lie des manipulations par un personnel porteur de salmonelles.

III. POUVOIR PATHOGNE A. Fivre typhode


Elle est due aux srovars Typhi et Paratyphi A, B ou C. La maladie est devenue rare dans les pays industrialiss, o la plupart des cas sont imports. Elle reste trs frquente dans les pays bas niveau dhygine (plus de 10 millions de cas par an). Aprs une incubation de 7 10 jours, elle se traduit par un syndrome infectieux svre accompagn de troubles digestifs et dun tat dobnubilation (tuphos). En labsence de traitement, lvolution se poursuit pendant plusieurs semaines et peut se compliquer dhmorragies ou de perforations intestinales. La mortalit est de 10 20 %.

B. Infections intestinales
Elles sont dues des srovars autres que ceux impliqus dans la fivre typhode. Dans nos rgions S. enterica srovar Typhimurium et srovar Enteritidis sont frquemment impliqus. Ces maladies se rencontrent dans tous les pays et semblent augmenter de frquence dans les pays industrialiss. Ce paradoxe apparent est d la place croissante que tiennent les produits dorigine industrielle dans notre alimentation. Si un produit dorigine industrielle est contamin, le nombre de sujets infects peut tre considrable (des milliers, voire des dizaines de milliers). La maladie survient 12 48 heures aprs lingestion de laliment contaminant. Elle se traduit par de la diarrhe, des vomissements, une fivre modre. En gnral la gurison survient en quelques jours. La maladie peut cependant tre grave sur un terrain fragile. Les infections intestinales salmonelles peuvent se prsenter sous la forme de cas sporadiques ou bien dpidmies pouvant revtir laspect dune intoxication alimentaire collective. Les infections salmonelles figurent parmi les principales causes de diarrhes dorigine bactrienne.

C. Localisations extradigestives
Linfection intestinale (par des srovars non impliqus dans la typhode) est parfois suivie dune bactrimie lorsque le terrain est fragile (jeune enfant, sida). Diverses localisations secondaires peuvent sobserver : osseuses (en particulier chez les drpanocytaires), mninges (chez le nourrisson), artrielles (chez le sujet g). On peut observer galement des cholecystites, des infections urinaires. 128

FACTEURS DE PATHOGNICIT

22

Les infections intestinales peuvent aussi tre suivies parfois dune complication aseptique, larthrite ractionnelle.

IV. FACTEURS DE PATHOGNICIT


En utilisant des srovars adapts lanimal on peut tudier les infections salmonelles sur le plan exprimental. La voie naturelle dinfection est digestive. Une partie des bactries est dtruite par lacidit gastrique. La dose infectante est plus faible en cas dachlorhydrie. Les bactries pntrent dans la muqueuse intestinale, au niveau de lilon et du clon. Sur lilon la pntration se fait principalement au niveau des plaques de Peyer, travers les cellules M. Les bactries se multiplient dans les plaques de Peyer et dans les autres tissus lymphodes associs au tube digestif. Elles gagnent ensuite les ganglions msentriques. Linfection sarrte ce stade lorsquil sagit dune infection intestinale. Lorsquil sagit dune infection systmique (comme dans le cas de la fivre typhode), les bactries migrent par voie lymphatique jusquau systme circulatoire et vont se rpandre dans lorganisme. Les bactries seront fixes par le systme rticulo-endothlial principalement au niveau du foie et de la rate o leur multiplication se poursuit. partir du foie, des bactries gagnent les voies biliaires et peuvent rensemencer lintestin. Pour infecter leur hte les salmonelles utilisent diffrentes armes :

A. Adhsines
Les salmonelles possdent plusieurs types de fimbriae qui jouent probablement un rle dans leur adhsion la muqueuse intestinale.

B. Invasion des cellules pithliales


Pour traverser la muqueuse digestive, les salmonelles utilisent un groupe de gnes chromosomiques (runis dans un lot de pathognicit) qui leur permettent denvahir des cellules pithliales. Les gnes de cet lot de pathognicit prsentent des homologies avec des gnes appartenant dautres entrobactries (Shigella, Yersinia). Au contact dune cellule pithliale, ces gnes sont activs. Certaines des protines produites vont tre exportes et induire au niveau de la cellule pithliale des remaniements du cytosquelette qui aboutissent lingestion de la bactrie par la cellule pithliale. Autrement dit, la bactrie transforme une cellule pithliale en une cellule phagocytaire.

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C. Survie et multiplication dans les macrophages


Une proprit importante des salmonelles est leur capacit de se multiplier dans les macrophages et ventuellement dans des cellules pithliales. Lorsquelles sont phagocytes par des macrophages, les salmonelles restent dans le phagosome. Elles peuvent induire la mort du macrophage par apoptose. On connat 129

CONNAISSANCES SALMONELLA

au moins deux groupes de gnes impliqus dans la multiplication intramacrophagique, lun est situ sur le chromosome (dans un autre lot de pathognicit), lautre sur un plasmide, dit plasmide de virulence, qui est prsent chez tous les srovars pathognes, lexception notable du srovar Typhi. En raison de leur localisation intracellulaire les salmonelles sont peu sensibles laction des anticorps. Limmunit contre les infections systmiques est principalement due aux lymphocytes T CD4+. Cela explique la frquence et le caractre persistant des infections salmonelles chez les sujets ayant un dficit de limmunit cellulaire (sida).

V. DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE A. Isolement de la bactrie


Au cours de la fivre typhode, lhmoculture est la mthode de choix. Elle est surtout positive pendant la premire semaine de la maladie. Elle gagne tre rpte, car la densit de bactries dans le sang est faible. On peut aussi rechercher la bactrie dans le liquide biliaire (par tubage duodnal) ou dans la moelle osseuse. La bactrie sera galement recherche dans les selles pendant la maladie et aprs la gurison pour dtecter un ventuel portage (le portage est parfois favoris par la prsence dune lithiase vsiculaire). Au cours des infections intestinales la bactrie sera recherche dans les selles. Pour cette recherche, le laboratoire utilise des milieux denrichissement et des milieux slectifs. En cas de syndrome infectieux svre, des hmocultures permettent de dtecter une bactrimie ventuelle. Aprs la gurison on sassurera de labsence de portage.

B. Srologie
Elle est utilise uniquement pour le diagnostic de la fivre typhode. On recherche les anticorps anti-O et anti-H des srovars Typhi et Paratyphi A, B, et C. Lascension des anticorps est souvent tardive (8e-12e jour). Dans les cas typiques, le malade dveloppe des anticorps contre les antignes O et H dun seul srovar. Dans les autres situations, linterprtation des rponses srologiques peut tre dlicate en raison des possibilits de raction croises avec dautres bactries.

VI. BASES DU TRAITEMENT A. Curatif


Les salmonelles nont pas de rsistance naturelle aux antibiotiques, mais les rsistances acquises sont devenues frquentes, do la ncessit dun antibiogramme. Toutefois les antibiotiques actifs in vitro ne sont pas toujours actifs in 130

BASES DU TRAITEMENT

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vivo, en raison de la localisation intracellulaire des salmonelles. Les aminosides par exemple sont inactifs in vivo. Pour le traitement de la fivre typhode, le chloramphnicol ou le cotrimoxazole sont gnralement actifs et utiliss actuellement surtout dans les pays en voie de dveloppement (en raison de leur faible cot). Dans les pays industrialiss on prfre utiliser soit les fluoroquinolones, soit des cphalosporines de 3e gnration. Des rechutes larrt du traitement sont possibles. En ce qui concerne les infections intestinales, lindication dun traitement antibiotique est discute, car lvolution spontane est gnralement bnigne et le traitement pourrait favoriser le portage. On tient compte en pratique de limportance des signes cliniques et du terrain.

B. Prventif
Il repose dabord sur le contrle bactriologique des eaux et des aliments, sur le contrle des personnels de cuisine ( la recherche de porteurs sains). Lradication des salmonelles contaminant les levages de volailles (srovar Enteritidis) se heurte cependant de grandes difficults. La fivre typhode et les intoxications alimentaires collectives sont dclaration obligatoire et font donc lobjet dune enqute pidmiologique. Des prcautions dhygine doivent tre prises pour viter une transmission nosocomiale. Il existe un vaccin constitu par lantigne Vi qui protge contre les typhodes dues aux srovars Typhi et Paratyphi C. Il possde une efficacit de lordre de 60 %. Des souches vivantes attnues (administres per os) sont en cours dtude.

Points cls
Salmonella enterica est une espce qui comprend de trs nombreux srovars pouvant avoir des spcificits dhte diffrentes. La contamination humaine se fait par voie digestive. Les srovars Typhi et Paratyphi sont spcifiques de lhomme et provoquent une infection systmique, la fivre typhode. Ils se comportent comme des pathognes intracellulaires. Parmi les autres srovars, beaucoup sont pathognes pour lhomme et lanimal. Ils figurent parmi les principaux agents responsables dinfections intestinales chez lhomme. Des localisations extra-intestinales peuvent parfois sobserver.

Pour en savoir plus


MASSON. La photocopie non autorise est un dlit.

Darwin KH, Miller VL. Molecular basis of the interaction of Salmonella with the intestinal mucosa. Clin Micobiol Rev 1999 ; 12 : 405-428. Marcus SL, Brumell JH, Pfeifer CG, Finlay BB. Salmonella pathogenicity islands : big virulence in

small packages. Microbes Infect 2000 ; 2 : 145156. Pegues DA, Miller SI. Salmonellosis, including typhoid fever. Curr Opin Infect Dis 1994 ; 7 : 616-623.

131

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Shigella

I. HABITAT II. TRANSMISSION III. POUVOIR PATHOGNE

IV. FACTEURS DE PATHOGNICIT V. DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE VI. BASES DU TRAITEMENT

Items
107. Voyage en pays tropical. 194. Diarrhe aigu et dshydratation chez le nourrisson et lenfant. 302. Diarrhe aigu chez lenfant et chez ladulte.

Introduction
Cette
entrobactrie a la particularit dtre immobile. On distingue, dans le genre Shigella, 4 espces : S. dysenteriae, S. flexneri, S. sonnei et S. boydii. Les deux premires sont les plus pathognes. Chaque espce est subdivise en srotypes.

I. HABITAT
Ce sont des bactries spcifiques de lhomme ; elles simplantent dans lintestin.

II. TRANSMISSION
La contamination se fait par voie digestive. La transmission interhumaine sopre facilement, car la dose infectante est faible. Elle peut tre directe, par les mains, ou indirecte par lingestion daliments ou deaux contamins. De grandes pidmies peuvent survenir lorsque des populations importantes sont rassembles dans de mauvaises conditions dhygine (troupes en campagne, camps de concentration, camps de rfugis).

III. POUVOIR PATHOGNE A. Dysenterie bacillaire


Cest la forme la plus svre des infections Shigella. Elle est due S. dysenteriae, srotype 1. Aprs une brve incubation de 1 2 jours, elle se traduit par 132

FACTEURS DE PATHOGNICIT

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des douleurs abdominales, de la fivre et lmission de selles afcales faites de glaires mucosanglantes. Des perforations coliques peuvent se produire. La maladie peut se propager sur le mode pidmique et entraner une mortalit apprciable sur des terrains fragiles.

B. Syndrome diarrhique
Les infections Shigella se traduisent plus souvent par une diarrhe dallure plus commune. Elles surviennent surtout chez lenfant. La diarrhe peut tre sanglante et suivie parfois dun syndrome hmolytique et urmique. Les infections Shigella sont trs frquentes dans les pays en voie de dveloppement, mais sobservent aussi dans nos rgions, avec une incidence beaucoup plus faible. Les shigelles sont responsables dune partie des diarrhes des voyageurs.

IV. FACTEURS DE PATHOGNICIT A. Pouvoir invasif


Les shigelles envahissent le clon (surtout dans sa partie distale) et provoquent une intense raction inflammatoire au niveau de la muqueuse et de la lamina propria, ainsi que des ulcrations. Les bactries nont pas tendance se propager au-del du clon. Les shigelles ont la capacit denvahir des cellules pithliales grce un groupe de gnes plasmidiques (Ipa). Elles provoquent au niveau de la cellule pithliale des remaniements du cytosquelette qui permettent leur ingestion par un processus analogue la phagocytose. Les shigelles lysent ensuite la vacuole de phagocytose et se multiplient activement dans le cytoplasme. Elles peuvent se dplacer dans la cellule et mme dune cellule lautre en provoquant une polymrisation de lactine un de leur ple (grce un autre gne plasmidique). Lorsquelles sont phagocytes par des macrophages elles provoquent la mort cellulaire par apoptose et la libration de cytokines pro-inflammatoires, comme lIL-1. Les lsions semblent rsulter la fois de la prolifration bactrienne intracellulaire et de la rponse inflammatoire trs intense.
MASSON. La photocopie non autorise est un dlit.

B. Toxines
S. dysenteriae produit une toxine de structure complexe, faite dune chane polypeptidique A et de 5 chanes B. Les chanes B assurent la fixation de la toxine sur son rcepteur cellulaire. La chane A pntre dans la cellule et clive un rsidu adnine au niveau dun ARN ribosomal. Cette altration entrane larrt des synthses protiques et la mort cellulaire. La diffusion de la toxine de Shiga semble implique dans le syndrome hmolytique et urmique. Elle est trs proche de la Shiga-like toxin des Escherichia coli entrohmorragiques. Deux entrotoxines (1 et 2) ont t dcrites. Elles jouent un rle dans la diarrhe. Lentrotoxine 1 est produite par S. flexneri, lentrotoxine 2, code par un gne plasmidique, peut tre produite par diffrentes espces de shigelles. 133

CONNAISSANCES SHIGELLA

V. DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
Il repose sur lisolement de la bactrie dans les selles. Il seffectue sur les milieux slectifs utiliss en routine.

VI. BASES DU TRAITEMENT


En dehors du traitement symptomatique (rhydratation), il comprend ladministration dun antibiotique. Les shigelles nont pas de rsistance naturelle vis--vis des antibiotiques actifs sur les bactries Gram ngatif, mais les rsistances acquises ne sont pas rares, do la ncessit dun antibiogramme. En premire intention, le cotrimoxazole, une fluoroquinolone ou une pnicilline A peuvent tre utiliss.

Points cls
Les Shigella sont des bactries spcifiquement humaines, capables denvahir les cellules de la muqueuse intestinale et de provoquer une diarrhe plus ou moins svre. Lespce S. dysenteriae est la plus pathogne. Elle peut provoquer une dysenterie se propageant sur un mode pidmique.

Pour en savoir plus


Sansonetti PJ, Tran Van Nhieu G, Egile C. Rupture of the intestinal barrier and mucosal invasion by Shigella flexneri. Clin Infect Dis 1999 ; 28 : 466-475.

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Yersinia

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III. YERSINIA PSEUDOTUBERCULOSIS

I. YERSINIA PESTIS II. YERSINIA ENTEROCOLITICA

Items
107. 195. 291. 302. Voyage en pays tropical. Douleurs abdominales et lombaires aigus chez lenfant et chez ladulte. Adnopathie superficielle. Diarrhe aigu chez lenfant et chez ladulte.

Introduction
Ce genre bactrien comprend 3 espces pathognes : Yersinia pestis, Y. enterocolitica et Y. pseudotuberculosis. Ces bactries ont une croissance un plus lente que celle des autres entrobactries. Elles ont toutes un tropisme pour les tissus lymphodes. On les rencontre dans diverses espces animales et plus particulirement chez les rongeurs.

I. YERSINIA PESTIS
Lagent de la peste est un bacille court, immobile, dont la temprature optimale de croissance est de 28 C.

A. Habitat
MASSON. La photocopie non autorise est un dlit.

Lhabitat habituel de la bactrie est le rat. La transmission entre les animaux se fait par lintermdiaire de la puce du rat. Des foyers endmiques existent sur tous les continents hormis lAustralie.

B. Transmission
La transmission du rat lhomme, par la puce du rat, est un vnement rare lorigine de la peste bubonique. Lorsque la transmission est interhumaine, par voie arienne, la maladie peut prendre un aspect pidmique. La dernire grande pidmie europenne date du XVIIe sicle. 135

CONNAISSANCES YERSINIA

C. Pouvoir pathogne
1. Peste bubonique
Aprs quelques jours dincubation, la maladie se traduit par une adnopathie inflammatoire dans le territoire de la piqre infectante (souvent passe inaperue) et un syndrome infectieux svre. Des localisations secondaires, notamment pulmonaires, peuvent survenir. La mortalit est importante.

2. Peste pulmonaire
partir dun sujet ayant une atteinte pulmonaire, la transmission par voie respiratoire entrane demble une localisation pulmonaire. Lvolution est rapide avec une mortalit pratiquement de 100 %.

D. Facteur de pathognicit
La fraction 1 est une structure capsulaire (un complexe protine-polysaccharide) qui inhibe la phagocytose. Dautres constituants, les antignes V et W, cods par un plasmide interviennent galement dans la virulence. La rsistance la phagocytose permet la bactrie de se rpandre dans lorganisme partir du foyer initial.

E. Diagnostic biologique
La bactrie pourra tre recherche par ponction ganglionnaire (en cas dadnite), par hmoculture ou dans les crachats. Le laboratoire doit tre prvenu de la suspicion de peste en raison du risque encouru par le personnel et galement pour adapter les conditions de culture Y. pestis.

F. Bases du traitement
1. Curatif
Il doit tre mis en uvre durgence. Le traitement classique est la streptomycine ou dfaut un autre aminoside. Les ttracyclines sont galement actives. Les -lactamines sont dconseilles.

2. Prventif
La maladie est dclaration obligatoire. Les malades doivent tre isols. Il existe un vaccin pour les personnes exposes. En rgion endmique, la lutte contre les rats en milieu urbain est un lment de prvention.

136

YERSINIA ENTEROCOLITICA

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II. YERSINIA ENTEROCOLITICA A. Habitat


On trouve la bactrie dans lintestin de nombreuses espces animales, en particulier chez le porc.

B. Transmission
La maladie humaine rsulte habituellement de lingestion daliments contamins (dorigine animale). La plupart des cas sont sporadiques, mais quelques pidmies ont t dcrites.

C. Pouvoir pathogne
1. Infection digestive
La maladie se traduit le plus souvent par une diarrhe fbrile qui peut se prolonger une deux semaines, en labsence de traitement. Elle survient volontiers chez lenfant. Elle peut aussi se prsenter parfois sous laspect dun syndrome pseudo-appendiculaire. Dans certains cas, lpisode digestif est suivi darthrites ractionnelles ou dun rythme noueux.

2. Septicmies
Elles sont rares. Elles surviennent sur des terrains particuliers : immunodprims, patients ayant une surcharge en fer. Exceptionnellement, linfection fait suite une transfusion de sang contamin (accident favoris par la capacit des Yersinia de se multiplier basse temprature).

D. Facteurs de pathognicit
MASSON. La photocopie non autorise est un dlit.

Les bactries ingres atteignent lilon terminal. Elles traversent la muqueuse au niveau des cellules M recouvrant les plaques de Peyer. Elles prolifrent surtout dans les tissus lymphodes associs au tube digestif et gagnent gnralement les ganglions msentriques. Elles ont une localisation principalement extracellulaire. Y. enterolitica a la capacit denvahir des cellules pithliales (ce qui lui permet de traverser la muqueuse intestinale). Deux protines, situes dans la membrane externe, sont impliques dans ce processus et sont codes par des gnes chromosomiques. La premire, linvasine, nest produite que vers 28 C. Elle intervient probablement la phase initiale de linfection et se lie une intgrine de la cellule eucaryote. La seconde, produite par le gne ail (Attachment/Invasion locus), sexprime 37 C. La bactrie possde galement un plasmide de virulence qui porte un gne pour une adhsine et les 137

CONNAISSANCES YERSINIA

gnes des protines Yop (Yersinia outer-membrane proteins). Les gnes plasmidiques permettent la bactrie dinjecter dans les cellules eucaryotes certaines protines Yop qui ont pour effet de dsorganiser la signalisation intracellulaire et le cytosquelette. Il en rsulte une incapacit des macrophages phagocyter les bactries (do leur localisation extracellulaire habituelle).

E. Diagnostic biologique
1. Isolement de la bactrie
La bactrie sera recherche dans les selles ou ventuellement par hmoculture. La bactrie cultive sur les milieux usuels, mais plus lentement que les autres entrobactries. Il est donc ncessaire de prendre des dispositions particulires, au niveau du laboratoire, pour dtecter les Yersinia. Les rsultats des recherches dans les selles peuvent tre amliors par un enrichissement froid. La frquence avec laquelle linfection sera reconnue va dpendre des conditions de recherche des Yersinia.

2. Srologie
Les mthodes dagglutination (utilisant diffrents srotypes) sont peu fiables en raison du risque de ractivits croises avec dautres bactries. Des techniques ELISA utilisant des antignes dfinis sont en cours dvaluation.

F. Bases du traitement
La bactrie produit des -lactamases qui la rendent rsistante aux pnicillines et aux cphalosporines de 1re gnration. Les cphalosporines de 3e gnration et les fluoroquinolones sont gnralement actives.

III. YERSINIA PSEUDOTUBERCULOSIS


Elle est trs proche de Y. enterolitica. Elle joue un rle important en pathologie vtrinaire. Chez lhomme elle provoque surtout une adnite msentrique (qui peut simuler une appendicite), plus rarement une septicmie.

Points cls
Il existe trois espces de Yersinia pathognes pour lhomme : Y. pestis est lagent de la peste, affection que lon nobserve pas en France ; Y. enterocolitica est surtout responsable de diarrhes dont la frquence est probablement sous-estime ; Y. pseudo-tuberculosis peut provoquer des adnites msentriques ralisant des tableaux pseudoappendiculaires.

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YERSINIA PSEUDOTUBERCULOSIS

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Pour en savoir plus


Bottone EJ. Yersinia enterocolitica : the charisma continues. Clin Microbiol Rev 1997 ; 10 : 257276. Pery RD, Fetherston JD. Yersinia pestis-Etiologic agent of plague. Clin Micobiol Rev 1997 ; 10 : 3566.

MASSON. La photocopie non autorise est un dlit.

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Bacilles Gram ngatif de lenvironnement

I. PSEUDOMONAS AERUGINOSA II. AUTRES BACILLES GRAM NGATIF

Item
91. Infections nosocomiales.

Introduction
Diverses espces bactriennes provenant de leau ou de milieux humides peuvent coloniser et ventuellement infecter lhomme. Leur place est trs importante dans les infections nosocomiales.

I. PSEUDOMONAS AERUGINOSA
Le genre Pseudomonas est fait de bacilles mobiles ( ciliature polaire), arobies stricts, cultivant facilement sur les milieux usuels. P. aeruginosa (ou bacille pyocyanique) se caractrise par la pigmentation bleu-vert de ses colonies. En fonction de la nature des antignes O (ports par le lipopolysaccharide) on distingue diffrents srotypes.

A. Habitat
La bactrie est trs rpandue dans leau et les milieux humides. Elle peut aussi coloniser lhomme.

B. Transmission
Elle peut se faire partir des sources environnementales, soit directement, soit par lintermdiaire de matriels lavs ou rincs leau du rseau. Elle peut aussi tre interhumaine partir dun sujet colonis. La pression de slection des antibiotiques en milieu hospitalier augmente probablement le risque de colonisation. 140

PSEUDOMONAS AERUGINOSA

25

C. Pouvoir pathogne
La bactrie nest pas pathogne pour le sujet normal, mais elle peut provoquer des infections parfois svres chez les sujets dont les dfenses sont amoindries. Elle peut provoquer des infections urinaires, bronchiques (en particulier chez les sujets atteints de mucoviscidose), pulmonaires (chez les immunodprims ou les malades ventils), oculaires (kratite ou endophtalmie), osto-articulaires. Elle peut aussi surinfecter des lsions cutanes (brlures), des plaies traumatiques ou postopratoires, provoquer des otites externes (pouvant voluer de manire invasive chez les sujets gs et diabtiques), des septicmies (en particulier chez les neutropniques), des endocardites (chez les toxicomanes).

D. Facteurs de pathognicit
P. aeruginosa possde des fimbriae qui permettent ladhsion aux muqueuses. Les souches qui colonisent les bronches des enfants atteints de mucoviscidose sont entoures dune pseudo-capsule polysaccharidique qui donne un aspect muqueux aux colonies bactriennes. Ce constituant augmente ladhsion de la bactrie et exerce une action antiphagocytaire. La bactrie produit plusieurs toxines cytotoxiques : deux hmolysines et lexotoxine A dont le mode daction est similaire celui de la toxine diphtrique.

E. Diagnostic biologique
Il est fond sur lisolement de la bactrie au site de linfection. Le contexte clinique aidera distinguer linfection de la simple colonisation.

F. Bases du traitement
1. Curatif
P. aeruginosa possde une rsistance naturelle de nombreuses -lactamines. Les souches sauvages sont sensibles aux urido-pnicillines, certaines cphalosporines de 3e gnration (cefsulodine, ceftazidime, cfpime), limipnme. Elles sont sensibles aussi aux aminosides et aux fluoroquinolones. Mais lacquisition de rsistance lgard de tous ces antibiotiques est frquemment observe. Le traitement des infections P. aeruginosa pose souvent des problmes en raison du terrain sur lequel elles surviennent et de la rsistance aux antibiotiques qui peut tre prsente demble ou apparatre en cours de traitement.

MASSON. La photocopie non autorise est un dlit.

2. Prventif
Les infections P. aeruginosa sont presque toujours nosocomiales. Elles imposent ce titre une enqute pidmiologique. Le srotypage des souches fournit un premier lment dinformation. 141

CONNAISSANCES BACILLES GRAM NGATIF DE LENVIRONNEMENT

II. AUTRES BACILLES GRAM NGATIF


Parmi les germes de lenvironnement, parfois responsables dinfections nosocomiales, les plus frquemment impliqus sont : Stenotrophomonas (Xanthomonas) maltophilia, Burkholderia cepacia, Acinetobacter (le plus souvent A. baumannii). Les Acinetobacter sont des coccobacilles pouvant parfois coloniser des sujets bien portants. Ces bactries sont rsistantes de nombreux antibiotiques. On rencontre plus rarement des bactries appartenant aux genres Aeromonas, Alcaligenes, Chryseobacterium. Dans ce dernier genre, lespce Chryseobacterium (ex-Flavobacterium) meningosepticum est parfois responsable de mningites nonatales. Le genre Legionella fera lobjet dun autre chapitre.

Points cls
Un certain nombre de bacilles Gram ngatif de lenvironnement se comportent comme des bactries opportunistes et sont souvent lorigine dinfections nosocomiales. Il sagit souvent de bactries rsistantes de nombreux antibiotiques. Une des plus redoutables est Pseudomonas aeruginosa.

Pour en savoir plus


Philippon A. Quelques bacilles Gram ngatif arobies stricts non fermentaires et sensibilit aux antibiotiques. Lett Infectiol 1995 ; 10 : 619-630. Les Pseudomonas et leur pathologie (numro spcial). Med Mal Infect 1998 ; 28 : 57-181.

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Haemophilus

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Items

I. HAEMOPHILUS INFLUENZAE II. AUTRES HAEMOPHILUS

80. Endocardite infectieuse. 86. Infections broncho-pulmonaires du nourrisson, de lenfant et de ladulte. 89. Infections gnitales de lhomme. 90. Infections naso-sinusiennes de lenfant et de ladulte. 96. Mningites infectieuses. 98. Otalgies et otites chez lenfant et ladulte. 337. Trouble aigu de la parole. Dysphonie.

Introduction
Le
genre Haemophilus est fait de bacilles Gram ngatif immobiles, ayant besoin de facteurs de croissance apports par le sang (hmine et/ou NAD). Ils sont aro-anarobies facultatifs.

I. HAEMOPHILUS INFLUENZAE
La bactrie besoin dhmine (facteur X) et de NAD (facteur V) pour sa croissance. Elle possde une capsule polysaccharidique dont il existe 6 types srologiques, dsigns par les lettres allant de a f.

MASSON. La photocopie non autorise est un dlit.

A. Habitat
La bactrie est spcifiquement humaine et colonise le rhino-pharynx. La majorit des sujets sont des porteurs sains. Lorsque la bactrie a t isole pour la premire fois, chez des sujets dcds de grippe (influenza), on a cru quelle tait responsable de la maladie, do le nom qui lui a t attribu.

B. Transmission
Elle est interhumaine, par voie arienne.

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CONNAISSANCES HAEMOPHILUS

C. Pouvoir pathogne
1. Infections des voies respiratoires
La bactrie est responsable dotites, de sinusites et plus rarement, chez lenfant, dune affection grave, lpiglottite. H. influenzae est souvent impliqu aussi dans les surinfections survenant au cours des broncho-pneumopathies chroniques. Il est galement responsable de pneumonies chez lenfant et chez ladulte (en particulier sur les terrains fragiles).

2. Mningites
Avant la vaccination, H. influenzae, tait la principale cause de mningite bactrienne chez le jeune enfant. La plupart des cas surviennent entre 3 mois et 3 ans et la mortalit est de lordre de 5 %.

3. Autres localisations
Les infections des voies respiratoires saccompagnent parfois de bactrimies et de localisations secondaires (en particulier osto-articulaires). Des infections svres sobservent parfois chez le nouveau-n. H. influenzae est aussi responsable de conjonctivites purulentes. Un biotype particulier, aegyptus, est habituellement responsable de conjonctivites. Il peut aussi provoquer, dans certaines rgions, une infection systmique svre, la fivre purpurique brsilienne.

D. Facteurs de pathognicit
Les infections les plus svres (mningite, piglottite) sont dues au srotype b. Ce srotype possde une capsule faite de la rptition de ribose et de ribitol-phosphate. La capsule exerce une action antiphagocytaire. Les anticorps anticapsulaires ont un effet opsonisant, protecteur. Ils apparaissent progressivement au cours de lenfance. Ce sont les jeunes enfants, nayant pas encore acquis dimmunit, qui risquent dtre atteints de mningite. La vaccination permet maintenant de faire apparatre limmunit ds les premiers mois. Les infections plus courantes sont souvent dues des souches non-typables.

E. Diagnostic biologique
Il repose sur lisolement de la bactrie. La culture ncessite des milieux adapts apportant les facteurs de croissance V et X, comme la glose au sang cuit. Linterprtation des rsultats ne pose pas de problme lorsque le prlvement provient dun site normalement strile. Lexamen direct du LCR apporte dj un lment dorientation de grande valeur lorsquil montre un petit bacille Gram ngatif, volontiers polymorphe. Pour les prlvements dorigine respiratoire (bronchiques), on tiendra compte du contexte et de la quantit de bactries. 144

AUTRES HAEMOPHILUS

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La recherche dantigne soluble (capsule du groupe b) peut se pratiquer sur le LCR. La mthode est peu sensible.

F. Bases du traitement
1. Curatif
La bactrie est sensible de nombreux antibiotiques, mais un pourcentage important de souches a acquis une -lactamase qui les rend rsistantes aux aminopnicillines. Cest pourquoi le traitement de premire intention des mningites bactriennes de lenfant repose sur les cphalosporines de 3e gnration. En ce qui concerne les infections des voies respiratoires, lassociation dune aminopnicilline et dun inhibiteur de -lactamase peut tre active sur les souches productrices de -lactamase.

2. Prventif
La prvention des mningites repose sur la vaccination qui doit tre prcoce. Elle dbute 2 mois. Le vaccin actuel est constitu par lantigne capsulaire du type b, coupl une protine, dans le but de renforcer son immunognicit. Le vaccin est trs efficace pour la prvention des mningites et dune faon gnrale des infections invasives dues au srotype b. Il ne protge pas contre les autres types dinfection, souvent dus des souches non typables.

II. AUTRES HAEMOPHILUS


La plupart des autres espces dHaemophilus sont des espces commensales : H. parainfluenzae, H. aphrophilus, H. paraphrophilus. Elles sont parfois responsables dendocardite, ou dinfections diverses (de la sphre ORL, de lappareil osto-articulaire). Il faut placer part H. ducreyi, agent dune maladie vnrienne, le chancre mou. La maladie est peu frquente dans nos rgions, mais elle est plus rpandue dans les pays en voie de dveloppement. Le diagnostic biologique repose sur lisolement de la bactrie, par culture, partir du chancre ou de ladnopathie satellite. Mais la culture est lente et difficile. La bactrie est gnralement sensible au cotrimoxazole, aux macrolides, lassociation dune aminopnicilline et dun inhibiteur de -lactamase.

MASSON. La photocopie non autorise est un dlit.

Points cls
Les bactries du genre Haemophilus ont besoin de facteurs de croissance prsents dans le sang. H. influenzae est subdivis en srotypes suivant la nature de sa capsule. Le srotype b est trs pathogne pour lenfant chez qui il peut provoquer une mningite ou une piglottite. On dispose actuellement dun vaccin contre ce srotype. H. influenzae peut par ailleurs provoquer diverses infections des voies respiratoires. Les autres Haemophilus sont le plus souvent des commensaux, lexception d H. ducreyi, agent du chancre mou.

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CONNAISSANCES HAEMOPHILUS

Pour en savoir plus


Peltola H. Worldwide Haemophilus influenzae type b disease at the begining of the 21 th century : global analysis of the disease burden 25 years after the use of the polysaccharide vaccine and a decade after the advent of conjugates. Clin Microbiol Rev 2000 ; 13 : 302-317. Trees DL, Morse SA. Chancroid and Haemophilus ducreyi : an update. Clin Micobiol Rev 1995 ; 8 : 357-375.

146

Bordetella

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Items

I. BORDETELLA PERTUSSIS II. AUTRES BORDETELLA

78. Coqueluche. 336. Toux chez lenfant et chez ladulte.

Introduction
Les
Bordetella sont de petits bacilles Gram ngatif, immobiles, arobies stricts. Leur culture exige des milieux riches. La principale espce pathogne est B. pertussis, lagent de la coqueluche.

I. BORDETELLA PERTUSSIS A. Habitat


Cest une bactrie strictement humaine qui se multiplie sur lpithlium bronchique. Il ne semble pas exister de porteurs sains.

B. Transmission
MASSON. La photocopie non autorise est un dlit.

Elle se fait par voie arienne lors des accs de toux. La coqueluche est une maladie trs contagieuse, se propageant par pidmies sur un fond endmique. Avant la vaccination, la plupart des enfants contractaient la maladie. Actuellement la maladie est moins frquente, mais na pas disparu. On peut lobserver chez lenfant non vaccin ou chez ladulte.

C. Pouvoir pathogne
Aprs une incubation de 7 10 jours, la coqueluche dbute par une phase catarrhale peu vocatrice (mais trs contagieuse). Une deux semaines plus tard apparaissent les quintes caractristiques. Ce sont des accs de toux au 147

CONNAISSANCES BORDETELLA

cours desquels lenfant se cyanose. La reprise de la respiration est bruyante, compare au chant du coq. Laccs se termine par le rejet de mucosits filantes et saccompagne parfois de vomissements. La temprature est proche de la normale. Il existe une lymphocytose sanguine parfois importante. La maladie dure plusieurs semaines. Des complications peuvent entraner une certaine mortalit chez le nourrisson : broncho-pneumonies de surinfection, encphalites. Chez ladulte les symptmes sont moins vocateurs. La maladie se traduit essentiellement par une toux persistante. La maladie induit une immunit durable.

D. Facteurs de pathognicit
B. pertussis se multiplie sur lpithlium bronchique sans le franchir. Les altrations des cellules bronchiques ont pour effet dinhiber les mouvements ciliaires. Le mucus bronchique ne peut tre alors limin que par la toux. La bactrie adhre la muqueuse bronchique par diffrentes adhsines. La principale est lhmagglutinine filamenteuse, mais des adhsines de type fimbriae et une protine de la membrane externe, la pertactine, interviennent galement. La bactrie produit une toxine, la toxine de pertussis, qui possde de nombreuses activits biologiques : elle augmente la lymphocytose (en empchant les lymphocytes circulants de regagner les organes lymphodes priphriques), elle augmente la sensibilit lhistamine, elle abaisse la glycmie en stimulant la production dinsuline. Son mode daction est le suivant : elle bloque lactivit dune protine G intervenant dans la rgulation ngative de ladnylcyclase (protine Gi). Son action sexerce par un processus dADP-ribosylation (chapitre 17). Elle a pour rsultat daugmenter la production dAMPc dans la cellule (voir Fig. 31.1). Une cytotoxine trachale semble implique dans les lsions bronchiques et linhibition des mouvements ciliaires. B. pertussis produit galement une adnylcyclase qui pourrait altrer les fonctions des cellules phagocytaires. Lexpression de la plupart des facteurs de pathognicit est rgule par un gne appel bvg (Bordetella virulence gene). Limmunit acquise contre linfection semble principalement due des anticorps dirigs contre les principaux facteurs de pathognicit.

E. Diagnostic biologique
1. Isolement de la bactrie
La bactrie peut tre isole, la phase initiale de la maladie, partir des scrtions rhino- pharynges. Elle doit tre ensemence sans dlai. La culture ncessite un milieu spcifique (comme le milieu de Bordet et Gengou) et les colonies napparaissent quaprs un dlai dau moins 3 jours. En raison de ces contraintes, assez peu de laboratoires pratiquent la recherche de B. pertussis. La bactrie peut aussi tre mise en vidence par PCR. 148

AUTRES BORDETELLA

27

2. Srologie
La recherche danticorps contre certains constituants de B. pertussis (hmagglutinine, toxine de pertussis) peut apporter une aide au diagnostic dans les formes atypiques.

F. Traitement
1. Curatif
Bien que la bactrie soit sensible de nombreux antibiotiques, en particulier lrythromycine, le traitement antibiotique ne semble pas modifier lvolution, sauf sil est donn trs prcocement.

2. Prventif
Lrythromycine peut tre prescrite aux sujets contacts, sils ne sont pas vaccins. La prvention repose avant tout sur la vaccination. Elle doit tre prcoce ( partir de lge de 2 mois), car cest le nourrisson qui est le plus vulnrable. Le vaccin qui a t le plus employ est fait de bactries tues entires. Il est efficace, mais peut provoquer des ractions locales et, dans de rares cas, des incidents neurologiques. Il existe maintenant un vaccin, dit acellulaire, contenant seulement certains constituants de la bactrie (toxine de pertussis dtoxifie, hmagglutinine filamenteuse, pertactine). Ce vaccin apparat mieux tolr mais un peu moins efficace. La vaccination est pratique chez la majorit des enfants. Un rappel doit tre effectu 18 mois et entre 11 et 13 ans. La protection induite sattnue avec le temps, de sorte que beaucoup dadultes ont perdu leur immunit.

II. AUTRES BORDETELLA


B. parapertussis peut produire des affections ressemblant la coqueluche.

Points cls
MASSON. La photocopie non autorise est un dlit.

Bordetella pertussis est une bactrie de culture dlicate. Elle est responsable de la coqueluche, affection trs contagieuse touchant surtout les enfants. Elle peut tre grave chez le nourrisson. La vaccination en a modifi lpidmiologie.

Pour en savoir plus


Kerr JR, Matthews RC. Bordetella pertussis infection : pathogenesis, diagnosis, management, and the role of protective immunity. Eur J Microbiol Infect Dis 2000 ; 19 : 77-88. Bordetella pertussis et sa pathologie (numro spcial). Med Mal Infect 2001 ; 31 (suppl. 1) : 5s-97s

149

28
I. BRUCELLA II. PASTEURELLA

Bacilles Gram ngatif dorigine animale

III. FRANCISELLA TULARENSIS IV. STREPTOBACILLUS MONILIFORMIS

Items
92. Infections osto-articulaires. Disco-spondylite. 101. Pathologie dinoculation. 104. Septicmie. 107. Voyage en pays tropical. 291. Adnopathie superficielle.

Introduction
Ce chapitre regroupe des bactries Gram ngatif responsables de zoonoses : Brucella, Pasteurella,
Francisella tularensis et Streptobacillus moniliformis. La transmission lhomme peut se faire par voie transcutane et pour certaines par voie digestive.

I. BRUCELLA
Ce sont de petits bacilles (coccobacilles) Gram ngatif, immobiles, arobies. Leur culture, sur des milieux riches, ncessite un dlai de plusieurs jours et souvent une atmosphre enrichie en CO2. Trois sous-espces peuvent infecter lhomme : Brucella melitensis, B. abortus et B. suis.

A. Habitat
Les brucelles infectent diffrentes espces de mammifres et particulirement des animaux domestiques. B. melitensis infecte surtout les moutons et les chvres, B. abortus les bovids et B. suis les porcs. La maladie animale peut se traduire par des avortements dus linfection du placenta. Assez souvent la maladie animale est inapparente, mais les animaux infects produisent un lait contenant des brucelles. Dans les pays industrialiss, o la lutte contre la brucellose animale a t mise en uvre, la maladie est devenue rare. Elle reste frquente sur le pourtour mditerranen, au Moyen-Orient et en Amrique latine. 150

BRUCELLA

28

B. Transmission
La transmission de la bactrie lhomme peut se faire par voie transcutane. Elle concerne les professions ayant un contact direct avec les animaux (leveurs, vtrinaires, employs dabattoir). Elle peut aussi rsulter dune contamination au laboratoire du personnel manipulant des cultures bactriennes. La transmission peut galement se faire par voie digestive, par lingestion de lait cru ou de fromages frais (en particulier de chvre). Par contre les brucelles ne semblent pas persister plus de trois semaines dans les fromages ferments secs.

C. Pouvoir pathogne
La brucellose humaine, appele aussi fivre de Malte, se traduit par une fivre prolonge dintensit variable. Dans les cas typiques elle prend un aspect ondulant. Elle saccompagne habituellement de sueurs et de douleurs articulaires. Il existe gnralement une hpato-splnomgalie et une leucopnie. Des localisations secondaires peuvent survenir, en particulier osto-articulaires (spondylodiscite, atteinte de la sacro-iliaque) plus rarement neurologiques, orchi-pididymaires, endocarditiques. Une brucellose mconnue ou mal traite peut tre suivie dune brucellose chronique se traduisant surtout par une asthnie physique et psychique.

D. Facteurs de pathognicit
Les brucelles sont des pathognes intracellulaires facultatifs. Elles sont capables de persister dans les macrophages en inhibant la fusion phagolysosomale. On va donc les retrouver dans les organes riches en macrophages (rate, foie, moelle osseuse). Limmunit contre la maladie dpend principalement des lymphocytes T, mais les anticorps participent aussi la protection.

E. Diagnostic biologique
1. Isolement de la bactrie
MASSON. La photocopie non autorise est un dlit.

Cest le meilleur critre de diagnostic. On utilise surtout lhmoculture. Les hmocultures sont positives la priode initiale de la maladie, mais de manire inconstante. La croissance des bactries est lente, cest pourquoi il est indispensable de conserver les cultures au-del des dlais habituels. Il est donc ncessaire de prvenir le laboratoire lorsque lon suspecte une brucellose. On peut aussi rechercher la bactrie dans la moelle osseuse ou au niveau de lsions osto-articulaires ventuelles.

2. Srologie
La recherche danticorps agglutinants (srodiagnostic de Wright) reste la mthode la plus employe. On admet gnralement que le seuil de positivit est de 1/160. Des ractions croises avec Vibrio cholerae, Yersinia enterocoli151

CONNAISSANCES BACILLES GRAM NGATIF DORIGINE ANIMALE

tica et Francisella tularensis ont t dcrites. Lorsque la raction dagglutination est ngative, il faut rechercher la prsence ventuelle danticorps bloquants (que lon peut rencontrer surtout dans les formes chroniques).

F. Bases du traitement
1. Curatif
Il repose gnralement sur les ttracyclines (doxycycline), associes la rifampicine. Le traitement doit tre prolong, pour diminuer le risque de rechute larrt du traitement.

2. Prventif
La maladie est dclaration obligatoire. La prvention est base sur llimination des animaux infects et la pasteurisation du lait.

II. PASTEURELLA
Les pasteurelles sont de petits bacilles Gram ngatif, aro-anarobies facultatifs, qui cultivent sur les milieux usuels. Lespce la plus frquemment isole est Pasteurella multocida.

A. Habitat
Les pasteurelles sont responsables de diverses infections chez les animaux domestiques (notamment le cholra des poules tudi par Pasteur). Ce sont aussi des commensales de la cavit buccale du chien et du chat.

B. Transmission
Les pasteurelloses dinoculation sont gnralement transmises par une morsure danimal (le chat le plus souvent).

C. Pouvoir pathogne
La pasteurellose dinoculation est une affection assez frquente, succdant habituellement une morsure. Le plus souvent il sagit dune morsure de chat. La maladie se caractrise par la brivet de lincubation (quelques heures), limportance de la raction inflammatoire locale et de la douleur. En labsence de traitement efficace linfection peut se propager aux gaines tendineuses et aux articulations. Elle peut aussi voluer pendant un certain temps bas bruit et se manifester par une symptomatologie articulaire ou un tableau dalgodystrophie. 152

FRANCISELLA TULARENSIS

28

Les autres infections sont plus rares. Il peut sagir, entre autres, dinfections des voies respiratoires et parfois de septicmies sur des terrains fragiles (cirrhose).

D. Facteurs de pathognicit
P. multocida possde une capsule (dont il existe plusieurs varits) qui exerce une fonction antiphagocytaire.

E. Diagnostic biologique
La bactrie peut tre isole par culture, partir des lsions.

F. Bases du traitement
Contrairement la plupart des bacilles Gram ngatif, les pasteurelles sont habituellement sensibles la pnicilline G. Les traitements les plus employs sont les pnicillines ou les ttracyclines. Un antibiogramme devra vrifier la sensibilit de la bactrie lantibiotique choisi.

III. FRANCISELLA TULARENSIS


Cest un petit bacille Gram ngatif ne cultivant que sur des milieux spcifiques (contenant de la cystine). Cest lagent de la tularmie, affection peu frquente en France. La bactrie peut infecter diverses espces de rongeurs et en particulier le livre. Elle peut se transmettre, par voie transcutane, aux personnes amenes manipuler des animaux infects (chasseurs). La transmission par piqre dinsecte (tique) ou ingestion daliments contamins est galement possible. La maladie humaine se traduit le plus souvent par un syndrome infectieux plus ou moins marqu, une ulcration au niveau de la porte dentre et une adnite sigeant dans le territoire correspondant. Ladnite tend voluer vers la suppuration. Dans certains cas la transmission peut se faire par voie arienne et la maladie se traduit alors par une pneumonie. Le diagnostic biologique repose sur lisolement de la bactrie partir des lsions. La culture est difficile et ncessite des prcautions pour viter la contamination du personnel. En pratique on a plus souvent recours ltude de la rponse srologique. Les aminosides ou les ttracyclines ont t les traitements les plus employs. Les fluoroquinolones sont galement efficaces.

MASSON. La photocopie non autorise est un dlit.

IV. STREPTOBACILLUS MONILIFORMIS


Cest un bacille Gram ngatif polymorphe, microarophile, ne cultivant que sur des milieux riches. Il est transmis lhomme par des morsures, le plus souvent de rats. Aprs une incubation de quelques jours, la maladie se traduit par un 153

CONNAISSANCES BACILLES GRAM NGATIF DORIGINE ANIMALE

syndrome infectieux, une ruption et souvent une polyarthrite. La bactrie peut tre isole du sang et ventuellement des articulations. Le diagnostic peut aussi sappuyer sur la srologie. La bactrie est sensible la pnicilline.

Points cls
Les Brucella sont des pathognes intracellulaires dont la culture est lente. Elles sont responsables de zoonoses. La maladie humaine se traduit par une infection systmique dvolution prolonge, avec parfois des localisations secondaires. Elle est peu frquente en France actuellement. Les Pasteurella sont les bactries le plus souvent en cause dans les infections locales secondaires une morsure de chat. Les infections Francisella tularensis (transmises par le livre) et Streptobacillus moniliformis (transmises par la morsure de rat) sont rares en France. La culture de ces dernires bactries est dlicate.

Pour en savoir plus


Les pasteurelloses et leur pathologie (numro spcial). Med Mal Infect 1986 ; 16 : 4-73. Ellis J, Oyston PCF, Green M, Titball RW. Tularemia. Clin Microbiol Rev 2002 ; 15 : 631-646. Young EJ. An overview of human brucellosis. Clin Infect Dis 1995 ; 21 : 283-290.

154

Legionella

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IV. FACTEURS DE PATHOGNICIT V. DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE VI. BASES DU TRAITEMENT

I. HABITAT II. TRANSMISSION III. POUVOIR PATHOGNE

Items
86. Infections broncho-pulmonaires. 91. Infections nosocomiales.

Introduction
Ce
sont des bacilles Gram ngatif, mobiles, arobies. Fait important, ils ne cultivent que sur un milieu spcifique. Leur croissance est lente (les colonies napparaissent quaprs au moins 48 heures) ; elle est amliore par la prsence de CO2. Lespce la plus frquente en pathologie est Legionella pneumophila. On en distingue plusieurs srogroupes. La grande majorit des cas est due au srogroupe 1.

I. HABITAT
Ce sont des bactries trs rpandues dans les eaux douces, o elles se multiplient dans des protozoaires (principalement des amibes). Elles sont prsentes dans les rseaux deau potable et sont plus abondantes dans leau chaude et dans les biofilms. Elles sont souvent abondantes dans les eaux servant au refroidissement des tours aro-rfrigrantes.
MASSON. La photocopie non autorise est un dlit.

II. TRANSMISSION
Elle se fait par voie arienne. Elle rsulte en gnral de linhalation darosols contamins. Les arosols peuvent provenir de douches, de tours aro-rfrigrantes (utilises pour la climatisation), de bains remous. En milieu hospitalier la contamination peut aussi rsulter du rinage leau courante de matriels mis en contact direct ou indirect avec les voies respiratoires (sondes, humidificateurs, appareils arosols). Il ny a pas de transmission interhumaine. Les cas de lgionellose surviennent de manire sporadique ou bien sous forme dpidmies plus ou moins importantes. 155

CONNAISSANCES LEGIONELLA

III. POUVOIR PATHOGNE


La lgionellose (ou maladie des lgionnaires) doit son nom au fait quelle a t dcrite en 1976, loccasion dune pidmie affectant des membres de lAmerican Legion runis en congrs. La contamination survient souvent lors dun sjour en htel, ou en milieu hospitalier (environ un tiers des cas sont nosocomiaux). Lincubation est de 2 10 jours. La maladie se traduit habituellement par une pneumopathie aigu de svrit variable. On estime que les Legionella sont responsables de 2 5 % des pneumopathies aigus. La lgionellose peut saccompagner, dans les formes svres, de signes de dfaillance polyviscrale. Son volution nest pas influence par les -lactamines. La mortalit des formes conduisant lhospitalisation oscille entre 10 et 30 %. La maladie touche principalement des sujets gs ou immunodprims (transplants, malades sous chimiothrapie ou sous corticodes, sidens). Les lgionelles sont galement impliques dans la fivre de Pontiac, un syndrome pseudo-grippal, spontanment rsolutif.

IV. FACTEURS DE PATHOGNICIT


Les Legionella sont des pathognes intracellulaires facultatifs. Lorsquelles atteignent les alvoles, elles vont pntrer dans les macrophages alvolaires et se multiplier dans ces cellules en inhibant la fusion phagolysosomale. Limmunit contre linfection est sous la dpendance des lymphocytes T.

V. DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE A. Mise en vidence la bactrie


La bactrie est recherche essentiellement dans les prlvements provenant des voies respiratoires (crachats, produits daspiration bronchique ou de lavage broncho-alvolaire). Un examen des prlvements par immunofluorescence directe (avec un anticorps monoclonal anti-Legionella pneumophila) permet de mettre en vidence la bactrie dans environ 50 % des cas. La culture sur un milieu spcifique est la mthode de rfrence. Elle ncessite au minimum 2 3 jours. Seule la culture permet ultrieurement la ralisation dune enqute pidmiologique. La recherche de la bactrie par PCR est possible, mais peu pratique. La recherche dantignes solubles dans les urines est une technique qui sest beaucoup dveloppe en raison de sa simplicit et de la rapidit de la rponse. Selon les ractifs utiliss, elle ne dtecte cependant que les infections dues au srogroupe 1 de L. pneumophila ou bien quelques autres srotypes en plus. 156

BASES DU TRAITEMENT

29

B. Srologie
Des anticorps apparaissent au dcours de la maladie, avec une cintique variable. La mthode la plus employe est limmunofluorescence indirecte. Lantigne habituellement utilis est L. pneumophila du srogroupe 1. On considre quune ascension des anticorps dau moins deux dilutions et atteignant 1/128 est en faveur dune lgionellose. Un titre isol suprieur ou gal 1/256 est suspect, mais ne permet pas de poser le diagnostic avec certitude. Des ractions croises avec divers bacilles Gram ngatif ont t dcrites. Le risque de ractions croises augmente lorsque lon utilise pour la srologie des antignes autres que le srogroupe 1.

VI. BASES DU TRAITEMENT A. Curatif


Les macrolides (rythromycine) sont les produits pour lesquels on a le plus dexprience. Ils doivent tre administrs posologie leve. La rifampicine et les fluoroquinolones sont galement actives. Certains recommandent une association de deux antibiotiques chez les immunodprims.

B. Prventif
La maladie est dclaration obligatoire. La recherche de la source de contamination est essentielle pour viter la survenue de nouveaux cas. Elle ncessite de rechercher les lgionelles dans lenvironnement du malade. Si la recherche est positive (ce qui est frquent), il faut comparer les souches isoles de lenvironnement celle isole chez le ou les malade(s). Si les bactries appartiennent la mme espce et au mme srogroupe, ltude des marqueurs molculaires peut permettre de trancher. Une recherche priodique de lgionelles dans les circuits deau est obligatoire dans les tablissements de sant. Lradication des lgionelles prsentes dans les eaux se heurte de grandes difficults. Il faut viter la formation de biofilms dans les canalisations et les rservoirs. Les bactries peuvent tre tues, soit par choc thermique (mais son effet est transitoire et entrane un risque de brlures), soit par chloration continue (ce qui risque daltrer la tuyauterie).

MASSON. La photocopie non autorise est un dlit.

Points cls
Les Legionella ne cultivent que sur un milieu spcifique. Elles sont trs rpandues dans lenvironnement hydrique (surtout les eaux chaudes). La transmission lhomme se fait par linhalation darosols contamins. La maladie des lgionnaires se traduit par une pneumopathie souvent svre et survient surtout chez des sujets immunodprims. Le diagnostic biologique repose sur la mise en vidence de la bactrie dans les scrtions bronchiques, la dtection dantignes urinaires et la rponse srologique. Fait important, les Legionella sont rsistantes aux -lactamines, mais sensibles aux macrolides, aux fluoroquinolones et la rifampicine.

157

CONNAISSANCES LEGIONELLA

Pour en savoir plus


Edelstein PH. Legionnairesdisease. Clin Infect Dis 1993 ; 16 : 741-749. Fields BS, Benson RF, Besser RE. Legionella and Legionnairesdisease : 25 years of investigation. Clin Micobiol Rev 2002 ; 15 : 506-526. Lgionellose. www.infectiologie.com

158

Bacilles Gram ngatif divers

30
Items

I. GROUPE HACEK II. GARDNERELLA VAGINALIS

III. CALYMMATOBACTERIUM GRANULOMATIS IV. BURKHOLDERIA PSEUDOMALLEI

80. Endocardite infectieuse. 88. Infections gnitales de la femme. 89. Infections gnitales de lhomme. 102. Pathologie infectieuse chez les migrants. 107. Voyage en pays tropical.

I. GROUPE HACEK
Certains bacilles Gram ngatif, appartenant la flore commensale des voies ariennes suprieures, peuvent parfois tre responsables dinfections, notamment dendocardites. Ils sont de culture dlicate. On les regroupe sous le sigle HACEK. Ils comprennent Haemophilus aphrophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens et Kingella kingae (coccobacille que nous avons dj mentionn parmi les cocci Gram ngatif).

II. GARDNERELLA VAGINALIS


MASSON. La photocopie non autorise est un dlit.

Cest un commensal de la cavit vaginale. Sa coloration par la mthode de Gram est variable. On a attribu cette bactrie la responsabilit de vaginites bactriennes. On trouve, lexamen des scrtions vaginales des patientes, des clues cells (des cellules pithliales tapisses de coccobacilles). Lisolement de la bactrie par culture est dlicat. On pense actuellement que G. vaginalis agit en synergie avec des bactries anarobies, en particulier des bacilles incurvs Gram variable appartenant au genre Mobiluncus. Le traitement comporte habituellement du mtronidazole ou de la clindamycine.

III. CALYMMATOBACTERIUM GRANULOMATIS


Cest un bacille Gram ngatif que lon ne sait pas cultiver par des mthodes conventionnelles. Cest lagent de la donovanose, infection chronique sigeant 159

CONNAISSANCES BACILLES GRAM NGATIF DIVERS

au niveau des organes gnitaux, observ dans les rgions tropicales. On trouve, dans les lsions, des macrophages contenant des bactries capsules (les corps de Donovan).

IV. BURKHOLDERIA PSEUDOMALLEI


Cest lagent de la mliodose, infection svissant principalement dans le SudEst asiatique et se traduisant le plus souvent par une pneumopathie.

Points cls
Les bactries commensales du groupe HACEK sont parfois responsables dendocardites. Gardnerella vaginalis est implique dans les vaginites bactriennes.

Pour en savoir plus


Catlin BW. Gardnerella vaginalis : characteristics, clinical considerations and controversies. Clin Microbiol Rev 1992 ; 5 : 213-237.

160

Bactries incurves Gram ngatif

Vibrio

31
Items

I. VIBRIO CHOLERAE II. AUTRES VIBRIO

107. Voyage en pays tropical. 302. Diarrhe aigu chez lenfant et chez ladulte.

Introduction
Ce sont des bactries incurves, trs mobiles grce une ciliature polaire, aro-anarobies facultatives.
La principale espce pathogne est Vibrio cholerae, lagent du cholra.

I. VIBRIO CHOLERAE
La bactrie cultive facilement sur les milieux usuels. Elle possde un lipopolysaccharide pouvant exprimer une grande varit dantignes O. Jusqu ces dernires annes les souches pathognes exprimaient lantigne O1. lintrieur de ce srotype on distingue deux variants, le biotype classique et le biotype El Tor. La dernire pandmie est due un nouveau srotype, O139.

A. Habitat
MASSON. La photocopie non autorise est un dlit.

La bactrie se multiplie dans lintestin de lhomme (malade ou porteur sain) ainsi que dans les eaux contamines par les matires fcales.

B. Transmission
Lhomme se contamine par lingestion deau ou daliments contamins. Les aliments peuvent tre contamins par leau utilise pour larrosage ou le lavage ou bien par leau de mer lorsquil sagit de coquillages. Les aliments peuvent aussi tre contamins par les mains dun sujet porteur de la bactrie. La maladie se propage sur le mode pidmique dans les rgions faible niveau dhygine, ne disposant pas deau potable. Le cholra se rpand souvent sur plusieurs continents, ralisant des pandmies. Deux pandmies svissent actuellement. La 7e pandmie, due au biotype 163

CONNAISSANCES VIBRIO

El Tor, a touch le sud du continent asiatique, lAfrique de louest et lAmrique du sud. La 8e pandmie, due au srotype O139, touche les Indes et certains pays voisins. En Europe, de rares cas dimportation peuvent se rencontrer.

C. Pouvoir pathogne
Le cholra a une incubation courte (de 1 5 jours) et se traduit par une mission de selles frquentes, daspect eau de riz. Il en rsulte des pertes liquidiennes pouvant atteindre 10 20 litres par 24 heures. En labsence de traitement, les malades succombent la dshydratation. En fait la plupart des malades infects prsentent des formes mineures de la maladie (aspect de diarrhe aqueuse banale) ou des formes inapparentes.

D. Facteurs de pathognicit
Les bactries pntrent par voie digestive et sont en partie dtruites dans lestomac. Les bactries survivantes gagnent lilon o elles adhrent grce des pili. Lexpression de certains pili est corgule avec celle de la toxine. La bactrie nest pas invasive. Le principal facteur de pathognicit est la toxine du cholra. Le gne de la toxine est port par un prophage. La toxine est constitue de 5 sous-units B, assurant la fixation de la toxine sur un ganglioside de la membrane de la cellule intestinale, et dune sous-unit A qui pntre dans la cellule. La sousunit A agit sur une protine G implique dans la rgulation positive de ladnylcyclase (protine Gs). La protine rgulatrice est modifie par un processus dADP-ribosylation et entrane une activation permanente de ladnylcyclase (Fig. 31.1). Laugmentation de production dAMPc perturbe le fonctionnement de la cellule intestinale et entrane une fuite de Cl- et deau.
Fig. 31.1. Mode daction de la toxine de V. cholerae.
La toxine se fixe sur la cellule intestinale par ses sous-units B qui se lient au ganglioside GM1. La sous-unit A est clive par protolyse et son principal fragment, A1, pntre travers la membrane cellulaire. Il bloque la protine rgulatrice Gs dans une configuration qui active ladnylcyclase (AC) en permanence. La modification de la protine Gs rsulte dune ADP-ribosylation (voir Fig. 17.1). noter que la toxine de pertussis agit en bloquant laction de la protine rgulatrice Gi (qui ne peut plus exercer de rgulation ngative) do lactivation de ladnylcyclase. Toxine de Vibrio cholerae

A1 B B GM1 Membrane cellulaire Gs A1

A2 B

+
AC

Gi Toxine de pertussis

164

AUTRES VIBRIO

31

E. Diagnostic biologique
Il repose sur lisolement de la bactrie partir des selles. Il existe des milieux denrichissement et des milieux slectifs pour la mise en vidence de V. cholerae. Une identification prcise et un antibiogramme sont ncessaires.

F. Bases du traitement
1. Curatif
Il est bas avant tout sur la rhydratation par voie parentrale ou per os, lorsque cela est possible. Lantibiothrapie a pour but dcourter la maladie et de diminuer le risque de transmission. On utilise gnralement des ttracyclines ou parfois le cotrimoxazole ou une fluoroquinolone.

2. Prventif
La maladie est dclaration obligatoire. La prvention repose sur des mesures dhygine. Le vaccin tu administr par voie parentrale est peu efficace. Des vaccins administrs per os (tus ou attnus) sont ltude. Lun deux est commercialis en France.

II. AUTRES VIBRIO A. V. cholerae autres que les srotypes O1 et O139


Ils sont parfois responsables de syndromes diarrhiques moins svres que ceux dus aux srotypes O1 et O139.

B. Vibrions halophiles
MASSON. La photocopie non autorise est un dlit.

Ce sont des bactries du milieu marin. Elles ne cultivent que sur des milieux contenant une concentration assez leve de NaCl. Elles peuvent tre responsables de diarrhe (aprs ingestion de fruits de mer) ou de surinfection de plaies (contamines par de leau de mer). Ces infections sont peu frquentes dans nos rgions. Les bactries le plus souvent en cause sont V. parahaemolyticus, V. vulnificus, V. alginolyticus.

Points cls
Vibrio cholerae, est lagent du cholra qui svit dans de nombreux pays du tiers-monde. Il produit une toxine responsable de la fuite liquidienne au niveau de lintestin.

165

CONNAISSANCES VIBRIO

Pour en savoir plus


Kaper JB, Morris JG, Levine MM. Cholera. Clin Microbiol Rev 1995 ; 8 : 48-86.

166

Campylobacter

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IV. FACTEURS DE PATHOGNICIT V. DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE VI. BASES DU TRAITEMENT

I. HABITAT II. TRANSMISSION III. POUVOIR PATHOGNE

Items
122. Polyradiculonvrite aigu inflammatoire (syndrome de Guillain-Barr). 302. Diarrhe aigu chez lenfant et chez ladulte.

Introduction
Les
Campylobacter sont des bactries incurves Gram ngatif, trs mobiles grce un flagelle polaire. Ces bactries sont microarophiles, elles cultivent sur des milieux riches, sous une atmosphre appauvrie en oxygne et enrichie en CO2. Les espces les plus frquemment isoles chez lhomme sont C. jejuni, C. coli, C. fetus. Il existe des classifications en srotypes fondes sur la nature des antignes O ou H.

I. HABITAT
Ces bactries sont prsentes dans lintestin de nombreuses espces animales, en particulier danimaux domestiques.

II. TRANSMISSION
MASSON. La photocopie non autorise est un dlit.

Lhomme se contamine gnralement par lingestion daliments dorigine animale insuffisamment cuits (poulet surtout, parfois autres viandes, ou bien lait cru). Plus rarement la contamination est dorigine hydrique. Les infections peuvent survenir de manire sporadique ou plus rarement sur un mode pidmique. Elles sont plus frquentes en t et sobservent dans toutes les rgions.

167

CONNAISSANCES CAMPYLOBACTER

III. POUVOIR PATHOGNE A. Infections intestinales


Les Campylobacter (C. jejuni et C. coli surtout) sont probablement la cause la plus frquente de diarrhes dorigine bactrienne. Elles surviennent surtout chez lenfant et ladulte jeune. La diarrhe est parfois sanglante et saccompagne souvent de douleurs abdominales et de fivre. Lvolution est en gnral favorable et les symptmes disparaissent aprs quelques jours.

B. Manifestations extra-intestinales
Il peut sagir de septicmies, de mningites ou darthrites septiques. On les observe surtout chez les immunodprims. C. fetus est plus souvent en cause dans ces localisations. Les infections intestinales sont parfois suivies de manifestations aseptiques type darthrite ractionnelle ou de syndrome de Guillain-Barr. Prs dun tiers des cas de syndrome de Guillain-Barr serait prcd dune infection C. jejuni (souvent du srogroupe 019).

IV. FACTEURS DE PATHOGNICIT


Ils sont mal connus. La mobilit et ladhsion la muqueuse sont des tapes ncessaires pour permettre ensuite linvasion de la muqueuse. Le rle ventuel de toxines est controvers.

V. DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
Il repose sur lisolement de la bactrie. La culture des Campylobacter ncessite des conditions spcifiques, notamment une atmosphre appauvrie en oxygne et enrichie en CO2. Pour la recherche dans les selles, on utilise gnralement des milieux slectifs. On peut enrichir lchantillon par une technique de filtration fonde sur la capacit des Campylobacter (fins et trs mobiles) de traverser les filtres plus rapidement que les autres bactries. La frquence avec laquelle le diagnostic dinfection Campylobacter est port dpend essentiellement de la frquence avec laquelle sa recherche est effectue et des mthodes de recherche employes. La rponse srologique nest pas tudie en routine.

VI. BASES DU TRAITEMENT


Seules les formes svres ncessitent un traitement. Les infections intestinales sont gnralement traites par lrythromycine. La plupart des Campylobacter ont une rsistance naturelle vis--vis des cphalosporines. 168

BASES DU TRAITEMENT

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Points cls
Les Campylobacter sont parmi les bactries les plus frquemment impliques dans les infections intestinales. Les localisations extradigestives sont plus rares. Un syndrome de Guillain-Barr peut parfois succder une infection Campylobacter. Des conditions de culture spcifiques sont ncessaires pour isoler ces bactries microarophiles.

Pour en savoir plus


Altekruse SF, Stern NJ, Fields PI, Swerdlow DL. Campylobacter jejuni. An emerging foodborne pathogen. Emerging Infect Dis 1999 ; 5 : 28-35. Megraud F. Campylobacter. In : Prcis de bactriologie clinique. Freney J, Renaud F, Hansen W, Bollet C (eds). Paris : Eska, 2000 : 1369-1377. Nachamkin I, Allos BM, HO T. Campylobacter species and the Guillain-Barr syndrome. Clin Microbiol Rev 1998 ; 11 : 555-567.

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Helicobacter

I. HABITAT II. TRANSMISSION III. POUVOIR PATHOGNE

IV. FACTEURS DE PATHOGNICIT V. DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE VI. BASES DU TRAITEMENT

Items
150. Tumeurs de lestomac. 290. Ulcre gastrique et duodnal. Gastrite.

Introduction
Une espce, Helicobacter pylori, joue un rle en pathologie humaine. Il sagit dune bactrie incurve
Gram ngatif, mobile grce une ciliature polaire, microarophile. Sa culture est dlicate, ncessitant des milieux riches et un dlai de plusieurs jours.

I. HABITAT
La bactrie est spcifiquement humaine, prsente dans lestomac de la moiti des sujets. La colonisation de lestomac est plus frquente dans les pays en voie de dveloppement que dans les pays industrialiss.

II. TRANSMISSION
Elle est mal connue. Elle survient le plus souvent dans lenfance. Elle se ferait le plus souvent par lintermdiaire de la salive. La bactrie est prsente aussi dans les selles qui pourraient tre une autre source de contamination.

III. POUVOIR PATHOGNE


La prsence de la bactrie sur la muqueuse gastrique induit une gastrite qui reste le plus souvent latente. Chez certains sujets linfection H. pylori favorise lapparition dun ulcre duodnal ou plus rarement gastrique. On considre que la bactrie est implique dans la majorit des ulcres gastro-duodnaux. Cette interprtation sappuie sur des arguments pidmiologiques et sur leffet 170

FACTEURS DE PATHOGNICIT

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de lradication dH. pylori par un traitement antibiotique. Dans certains cas, lvolution se fait vers une gastrite atrophique sur laquelle on peut voir survenir un cancer ou un lymphome.

IV. FACTEURS DE PATHOGNICIT


La bactrie colonise la muqueuse gastrique et simplante dans le mucus. Elle y persiste et induit une raction inflammatoire chronique. Les facteurs de pathognicit sont mal connus. On distingue chez H. pylori deux biotypes, I et II, le premier tant plus pathogne. Le biotype I produit une cytotoxine vacuolisante (qui provoque lapparition de vacuoles acides dans les cellules). Il porte aussi un gne appel cag (Cytotoxin-associated gene) qui semble jouer un rle dans la pathognicit. H. pylori produit par ailleurs une urase trs active. Celle-ci libre des ions ammonium qui pourraient neutraliser lacidit gastrique autour de la bactrie.

V. DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE A. Mthodes invasives


Ce sont les mthodes ncessitant une biopsie de la muqueuse gastrique. Les fragments obtenus permettent : la recherche de lurase, par un test rapide, qui fournit un bon lment dorientation ; lexamen anatomopathologique qui peut montrer dans les lsions des bactries incurves ; lisolement de la bactrie par culture. Cest la mthode de choix. Le prlvement biopsique doit tre plac dans une solution saline strile et port rapidement au laboratoire. La culture est dlicate et ncessite plusieurs jours ; la recherche de la bactrie par PCR.

B. Mthodes non invasives


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Test respiratoire lure. Le patient ingre de lure, marque au 13C, qui est dgrade par lurase de la bactrie. Le 13CO2 libr est limin par les voies respiratoires et peut tre dtect. Srologie. Linfection fait apparatre des anticorps chez la plupart des patients.

VI. BASES DU TRAITEMENT


Linfection nest gnralement traite que lorsquelle entrane un ulcre. Le traitement repose sur ladministration dun inhibiteur de la pompe protons et dune association dantibiotiques visant radiquer la bactrie. On utilise surtout 171

CONNAISSANCES HELICOBACTER

la clarithromycine (un macrolide) associe au mtronidazole ou lamoxicilline. Des rsistances acquises aux antibiotiques peuvent survenir.

Points cls
Helicobacter pylori est une bactrie microarophile de culture dlicate. Elle est prsente au niveau de lestomac dans une fraction importante de la population. Elle est implique dans la gense des ulcres gastro-duodnaux.

Pour en savoir plus


Dunn BE, Cohen H, Blaser MJ. Helicobacter pylori. Clin Microbiol Rev 1997 ; 10 : 720-741. Helicobacter pylori (Numro spcial). Lett Infectiol 1996 ; 11 (suppl. au n 5).

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Mycobactries

Mycobacterium tuberculosis et autres mycobactries

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Items

I. MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS II. AUTRES MYCOBACTRIES DU COMPLEXE TUBERCULOSIS

III. MYCOBACTERIUM LEPRAE IV. MYCOBACTRIES ATYPIQUES

85. Infection VIH. 86. Infections broncho-pulmonaires. 87. Infections cutano-muqueuses bactriennes et mycosiques. 92. Infections osto-articulaires. Disco-spondylite. 93. Infections urinaires de lenfant et de ladulte. Leucocyturie. 96. Mningites infectieuses. 102. Pathologie infectieuse chez les migrants. 106. Tuberculose. 174. Prescription et surveillance des anti-inflammatoires strodiens et non strodiens. 291. Adnopathie superficielle. 312. panchement pleural. 317. Hmoptysie.

Introduction
Le genre Mycobacterium est fait de bacilles arobies croissance plus ou moins lente. Ces bacilles
possdent une paroi trs riche en acides gras longues chanes (les acides mycoliques) ce qui leur donne des proprits tinctoriales particulires. Ils sont difficilement colorables et une fois colors ne se dcolorent pas sous leffet dun traitement par un mlange acide-alcool, cest pourquoi on les qualifie de bacilles acido-alcoolo-rsistants. On utilise habituellement pour les colorer, soit la fuchsine (dans la coloration de Ziehl-Neelsen), soit un fluorochrome comme lauramine. La plupart des espces ne cultivent pas sur les milieux usuels et ncessitent des milieux spcifiques. Il existe des milieux solides dont le plus classique est le milieu de Lwenstein-Jensen, et des milieux liquides qui se prtent lutilisation dautomates. Dans le genre Mycobacterium, on trouve deux espces trs pathognes, M. tuberculosis (agent de la tuberculose) et M. leprae (agent de la lpre), ainsi que des espces opportunistes que lon dsigne parfois sous le nom de mycobactries atypiques.

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CONNAISSANCES MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS ET AUTRES MYCOBACTRIES

I. MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS
Cest une mycobactrie croissance lente, son temps de division est de 12 18 heures. On lappelle parfois bacille de Koch, du nom de son dcouvreur.

A. Habitat
La bactrie infecte essentiellement lhomme, avec une prdilection pour lappareil pulmonaire.

B. Transmission
Elle se fait en rgle par voie arienne. Le malade bacillifre transmet linfection son entourage en mettant des arosols contamins, loccasion daccs de toux ou dternuements, voire en parlant. On estime quun tiers de la population humaine est infect par M. tuberculosis et quil survient 8 millions de nouveaux cas de tuberculose chaque anne (entranant une mortalit annuelle de lordre de 3 millions). Lincidence de la tuberculose a beaucoup rgress dans les pays industrialiss au cours des dernires dcennies, mais elle reste trs leve dans les pays en voie de dveloppement. La transmission est favorise par la promiscuit. La survenue ou le rveil de la maladie est favorise par la dnutrition et laffaiblissement des dfenses immunitaires. Des facteurs gntiques interviennent galement dans le degr de sensibilit linfection. Parmi les sujets risque on peut mentionner les immigrs provenant de pays haute prvalence de tuberculose, les immunodprims (infection VIH, sujets recevant des mdications immunosuppressives, des corticodes ou des anticorps anti-TNF, ges extrmes de la vie), les populations marginales, les gastrectomiss, les personnels de sant en contact avec des tuberculeux. En France on dnombre plus de 6 000 cas dclars par an.

C. Pouvoir pathogne
1. Primo-infection tuberculeuse
Linhalation de bactries donne naissance un foyer infectieux localis au niveau du poumon. Cette lsion est le plus souvent latente. Elle peut saccompagner parfois dune adnopathie mdiastinale. Dans environ 90 % des cas linfection volue vers une rsolution dfinitive. Il est important de distinguer linfection et la maladie. Cette dernire ne survient que chez un faible pourcentage de sujets infects.

2. Tuberculose pulmonaire
Elle peut se dclarer dans les mois qui suivent la primo-infection ou bien trs longtemps aprs, loccasion dune baisse des dfenses immunitaires (tuberculose de ractivation). Elle se traduit par une altration de ltat gnral, une 176

MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS

34

fivre souvent modre, de la toux et parfois des hmoptysies. Les clichs thoraciques montrent des infiltrats plus ou moins tendus, localiss le plus souvent au lobe suprieur, pouvant voluer vers lexcavation. Les symptmes sont persistants. En labsence de traitement, environ la moiti des malades succombe, un quart volue sur le mode chronique et le quart restant peut gurir.

3. Tuberculose extrapulmonaire
Elle peut tre associe ou non une tuberculose pulmonaire reconnue. Elle peut se prsenter sous laspect dune dissmination hmatogne aigu (miliaire) ou sous laspect de localisations viscrales diverses voluant sur le mode chronique. Les localisations les plus frquentes sont les sreuses (pleursie, mningite, pritonite, pricardite), les ganglions lymphatiques, lappareil osto-articulaire, lappareil gnito-urinaire. Les localisations extrapulmonaires sont frquentes chez les sujets infects par le VIH.

D. Facteurs de pathognicit
Ils sont mal connus. M. tuberculosis est un pathogne intracellulaire facultatif capable dune longue persistance dans les macrophages. Il empche lacidification du phagosome. Aprs avoir pntr par voie arienne, les bactries sont captes par les macrophages alvolaires o elles se multiplient. Elles peuvent ensuite gagner les ganglions lymphatiques drainant le territoire infect. Au bout de quelques semaines, une rponse immunitaire mdiation cellulaire (T-dpendante) se dveloppe. Elle se traduit par une hypersensibilit de type retard vis--vis dantignes provenant de M. tuberculosis (tuberculine) et une raction granulomateuse importante au niveau des foyers infectieux. La raction granulomateuse comporte une accumulation de lymphocytes et de macrophages. Elle est induite par la production de cytokines et de chimiokines. Les macrophages activs peuvent prendre un aspect pithliode et fusionner pour former des cellules gantes de Langhans. Ce qui est caractristique de la tuberculose cest la prsence dune ncrose caseuse au centre du granulome. La lsion peut voluer vers la gurison, avec parfois un processus de calcification. Un rveil de lsions anciennes reste cependant possible. Si au contraire la lsion progresse, la ncrose stend. Elle peut svacuer par une bronchiole et aboutir ainsi la formation dune caverne (riche en bacilles). La maladie peut aussi stendre dans des territoires extrapulmonaires, par voie hmatogne, soit sous une forme gnralise (miliaire), soit sous une forme localise. La prsence dune immunit T-dpendante (se traduisant par une raction cutane positive la tuberculine) va de pair avec une augmentation de rsistance linfection. Les donnes exprimentales ont montr que le cobaye infect par le bacille tuberculeux devenait, aprs un certain temps, rsistant la rinfection (phnomne de Koch). Chez lhomme, les sujets ayant des ractions positives la tuberculine (en labsence de maladie) sont plus rsistants que les sujets raction ngative. Les formes svres de tuberculose (miliaires) surviennent souvent chez des sujets dont les ractions tuberculiniques restent ngatives. 177

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CONNAISSANCES MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS ET AUTRES MYCOBACTRIES

E. Diagnostic biologique
1. Mise en vidence de la bactrie
Cest la mthode de choix. Pour les localisations pulmonaires le prlvement portera sur les crachats du matin (en sassurant quil ne sagit pas de crachats salivaires) ou sur le tubage gastrique (qui permet le recueil des mucosits bronchiques dgluties). Les prlvements sont rpts trois fois afin damliorer les chances de succs. On peut aussi recueillir le produit daspiration bronchique sous fibroscopie. Pour les localisations extrapulmonaires, la nature du prlvement est fonction de la localisation. Dans les formes aigus dissmines on peut rechercher les bactries dans le sang, en utilisant des mthodes de prlvement spcifiques. Lexamen direct du prlvement permet de rechercher des bacilles acidoalcoolo-rsistants. Pour que cet examen soit positif, il faut que le prlvement contienne environ 10 000 bactries par mL. Cest donc essentiellement dans les tuberculoses pulmonaires volutives (et trs contagieuses) que cet examen sera positif. Par ailleurs la prsence de bacilles acido-alcoolo-rsistants ne signifie pas obligatoirement quil sagisse de M. tuberculosis. La culture est la mthode la plus sensible et la plus sre, mais son dlai de rponse est long. Lorsque le prlvement est contamin par la flore commensale (comme cest le cas pour les prlvements provenant des voies respiratoires), il est ncessaire de dtruire cette flore par un procd quon appelle lhomognisation et qui consiste traiter le prlvement par de la soude, associe ventuellement dautres ractifs, dans des conditions bien prcises. La culture peut tre effectue sur des milieux solides (Lwenstein-Jensen) ou liquides. Avec les milieux liquides, la croissance peut tre dtecte par un automate. Le dlai de croissance est habituellement de 3 5 semaines sur milieu solide, peine moins sur milieu liquide. Lidentification repose classiquement sur des caractres phnotypiques (aspect des colonies, dlai de croissance, caractres biochimiques). Ltude des caractres gnotypiques, fonde sur des techniques dhybridation, permet une rponse plus rapide. Ltude de la sensibilit aux antituberculeux peut tre ralise sur des milieux solides (ce qui ncessite plusieurs semaines) ou sur des milieux liquides qui permettent de raccourcir le dlai de rponse. Dans des cas particuliers, il est possible de rechercher, par des techniques de biologie molculaire, des mutations responsables de la rsistance certains antituberculeux (comme la rifampicine). M. tuberculosis peut aussi tre recherch dans les prlvements par des techniques damplification gnique (PCR). Cette technique a lavantage de donner une rponse rapide, mais souffre de plusieurs limitations. Il existe des faux ngatifs (par manque de sensibilit ou du fait de la prsence de substances inhibant la PCR) et des faux positifs (par contamination durant la manipulation). La mthode est rserver des cas trs suspects. Elle peut tre utile aussi en cas dexamen direct positif, car elle permet une identification rapide de lespce. Toutes les manipulations portant sur M. tuberculosis doivent tre effectues avec des prcautions particulires, en raison du risque de contamination du personnel.

2. Tests tuberculiniques
La tuberculine est une prparation contenant des protines obtenues partir dune culture chauffe de M. tuberculosis. Son activit est exprime en units internationales. La technique de rfrence, pour tudier la ractivit la tuber178

MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS

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culine, est ladministration intradermique. En France, on utilise une dose de 10 units et le diamtre de linduration (et non de lrythme) est mesur aprs 72 heures. Le seuil de positivit est de 5 mm. Une rponse positive indique que le sujet a t infect par une mycobactrie et a dvelopp une rponse immunitaire T-dpendante. Le test ne permet pas de dterminer le moment de linfection, sauf si lon a connaissance dune raction ngative antrieure. Cette notion de virage des ractions tuberculiniques est trs importante pour le diagnostic de primo-infection. Une rponse positive est induite galement par la vaccination par le BCG et parfois par des infections dues des mycobactries atypiques. Dans ces cas-l, la raction est gnralement faible. Une augmentation franche de lintensit de la raction doit faire suspecter une infection par M. tuberculosis. Une raction ngative plaide contre le diagnostic de tuberculose. Toutefois une rponse peut tre parfois ngative, chez un sujet infect, dans les circonstances suivantes : phase initiale de la primo-infection, forme aigu de tuberculose (miliaire), anergie transitoire au cours de certaines maladies virales (rougeole), dficit de limmunit cellulaire, sarcodose.

3. tude anatomopathologique
Lexamen dun fragment biopsique (muqueuse bronchique, plvre, ganglion, foie) ou dun prlvement peropratoire peut apporter un argument diagnostic important sil montre des lsions typiques (granulomes avec ncrose caseuse) et ventuellement la prsence de bacilles acido-alcoolo-rsistants.

F. Bases du traitement
1. Curatif
Les mycobactries sont rsistantes la plupart des antibiotiques usuels. On utilise surtout des produits qui, lexception de la rifampicine, ne sont employs que dans les infections mycobactries. Le traitement de la tuberculose impose imprativement lassociation de 3 4 drogues en dbut de traitement, car le nombre de bactries est gnralement lev chez les malades, ce qui entrane un risque de slection de mutants rsistants. En outre le traitement doit tre prolong pour viter les rechutes. Le schma thrapeutique le plus courant associe 4 mdicaments durant les deux premiers mois (rifampicine, isoniazide, pyrazinamide, thambutol) et deux mdicaments (rifampicine, isoniazide) durant les 4 mois suivants. Le traitement sera prolong de plusieurs mois en cas de mningite, de tuberculose osseuse ou dimmunodficience (infection VIH). Il existe des souches de M. tuberculosis, dites multirsistantes, qui sont rsistantes lisoniazide et la rifampicine, les deux antituberculeux majeurs. Ces souches sont trs rares en France, mais plus frquentes dans certains pays. Il faut recourir pour ces souches des antituberculeux dits de 2e ligne, tels que des aminosides (streptomycine, amikacine), lthionamide, la cyclosrine, des fluoroquinolones, la clofazimine. La surveillance du traitement est importante pour sassurer de sa tolrance, de lobservance et de son efficacit. En dehors des critres cliniques et radiologiques, lefficacit du traitement doit tre apprcie par la ngativation des cultures. Celleci peut ne survenir quaprs plusieurs semaines de traitement. En ce qui concerne la primo-infection (asymptomatique) le traitement habituel comporte de lisoniazide pendant 6 mois ou une bithrapie pendant 3 mois. 179

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CONNAISSANCES MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS ET AUTRES MYCOBACTRIES

2. Prventif
La vaccination par le bacille de Calmette et Gurin (BCG) est obligatoire en France, dans lenfance. Le BCG est une souche attnue de M. bovis (portant une dltion). Il confre une protection de lordre de 80 % vis--vis des formes graves de tuberculose (mningite) et de lordre de 50 % vis--vis des formes communes de tuberculose. La vaccination peut se compliquer parfois dune adnite rgionale et trs rarement dune bcgite gnralise, chez les sujets atteints dun dficit profond de limmunit cellulaire ou dune altration gntique portant sur linterfron- ou lIL-12. La tuberculose est une maladie dclaration obligatoire. La dcouverte dun cas impose une enqute dans lentourage. Le malade doit tre isol, de prfrence dans une chambre pression ngative et les personnes pntrant dans la chambre doivent porter un masque efficace.

II. AUTRES MYCOBACTRIES DU COMPLEXE TUBERCULOSIS


M. bovis est responsable de la tuberculose du btail. La bactrie est pathogne pour lhomme qui peut se contaminer par lingestion de lait cru ou le contact avec les animaux. Dans nos rgions la tuberculose du btail est bien contrle, ce qui a fait disparatre ce mode de contamination. Rappelons que cest partir dune culture de M. bovis, maintenue pendant 13 ans, que la souche attnue, appele BCG, a t obtenue. M. africanum est un variant de M. tuberculosis que lon peut rencontrer en Afrique.

III. MYCOBACTERIUM LEPRAE


Cest lagent de la lpre. La bactrie nest pas cultivable in vitro, mais on peut la faire rpliquer chez certains animaux (armadillo). La lpre svit surtout en Afrique et en Asie. Elle se traduit principalement par des lsions de la peau et des nerfs priphriques, car la bactrie se multiplie dans les macrophages de la peau et les cellules de Schwannn. Les aspects cliniques sont trs variables et dpendent de la rponse immune du patient que lon peut apprcier par linjection intradermique de lpromine (prparation contenant des bactries tues). Dans la forme la plus volutive, la forme lpromateuse, on peut trouver de nombreux bacilles acido-alcoolo-rsistants dans les lsions cutanes et la rponse la lpromine est ngative. Dans la forme tuberculode, au contraire, les bactries sont trs rares dans les lsions et la rponse la lpromine est positive. Les principaux agents thrapeutiques utiliss sont les sulfones (dapsone), la rifampicine et la clofazimine.

IV. MYCOBACTRIES ATYPIQUES


On regroupe sous ce nom les espces qui nappartiennent ni au complexe tuberculosis, ni M. leprae. On en a dcrit plusieurs dizaines despces diffrentes, habituellement peu ou pas pathognes. Certaines espces donnent nais180

MYCOBACTRIES ATYPIQUES

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sance des colonies pigmentes (jaunes). Leur dlai de croissance est habituellement long, mais quelques espces ont une croissance rapide (quelques jours).

A. Habitat
Ce sont des bactries de lenvironnement, retrouves le plus souvent dans leau (y compris leau potable) ou les sols.

B. Transmission
tant donn le caractre ubiquitaire des mycobactries atypiques, lhomme peut tre colonis au niveau des tguments ou des voies respiratoires. Les bactries peuvent aussi tre introduites dans lorganisme par lemploi de matriels dcontamins par des procds chimiques, puis rincs leau courante. Les mycobactries atypiques se comportent comme des agents opportunistes provoquant des infections lorsque des conditions locales ou une immunodficience le permettent.

C. Pouvoir pathogne
Chez les sujets immunocomptents certaines mycobactries peuvent provoquer des infections localises dvolution chronique. Il sagit principalement dinfections pulmonaires, cutanes, ganglionnaires ou plus rarement osseuses. Les infections pulmonaires simulent la tuberculose. Elles surviennent habituellement chez des sujets gs ayant une autre affection pulmonaire sousjacente. Les mycobactries le plus souvent en cause sont M. xenopi, M. kansasii et M. avium-intracellulare. La simple prsence de mycobactries atypiques dans les scrtions respiratoires ne suffit pas tablir quelles sont responsables de la pathologie observe, car il peut sagir parfois dune colonisation transitoire. Il faut retrouver la bactrie de manire rpte, en quantit assez abondante et dans un contexte clinique compatible avec le diagnostic. Les infections cutanes peuvent revtir diffrents aspects. Dans nos rgions, on observe surtout des lsions nodulaires survenant chez des sujets entretenant des aquariums ou plus rarement aprs des baignades en piscine. Elles sont dues M. marinum. Dautres espces peuvent tre en cause lorsquil sagit dinfections post-traumatiques, postopratoires ou sur cathter (M. fortuitum, M. chelonae). En rgion tropicale, on peut observer, surtout chez lenfant, des ulcrations extensives dues M. ulcerans. Des adnites, le plus souvent cervicales, se rencontrent parfois chez lenfant. Elles sont dues principalement M. scrofulaceum, M. avium et M. kansasii. Les infections osto-articulaires sont peu frquentes. Elles sont gnralement secondaires un traumatisme ou un geste chirurgical. Elles sont dues le plus souvent M. kansasii, M. avium, M. xenopi. Par ailleurs les infections cutanes M. marinum peuvent se propager aux petites articulations de la main ou aux gaines tendineuses. Chez les sujets ayant un profond dficit de limmunit cellulaire, comme les sidens un stade avanc de leur maladie (moins de 100 lymphocytes 181

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CONNAISSANCES MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS ET AUTRES MYCOBACTRIES

CD4+/mm3), les infections mycobactries atypiques sont frquentes et svres. Le plus souvent il sagit dune infection dissmine due M. avium (rarement dautres espces comme M. genavense , M. haemophilum , M. kansasii). Ailleurs on peut observer des infections localises : pulmonaires (M. avium, M. kansasii, M. xenopi), cutanes ou osseuses (M. haemophilum).

D. Diagnostic biologique
Il repose sur lisolement de la bactrie. Les prlvements sont fonction de la localisation de linfection. Chez les sidens, le diagnostic dinfection dissmine repose sur la recherche de mycobactries dans le sang (en utilisant un milieu de prlvement appropri). Lexamen direct du prlvement peut parfois montrer des bacilles acido-alcoolorsistants. La culture est ncessaire pour lidentification et ltude de la sensibilit aux agents antibactriens. Les conditions de culture doivent parfois tre adaptes lespce bactrienne recherche. Certaines espces comme M. marinum, M. haemophilum ou M. genavense ne cultivent pas dans les conditions utilises habituellement pour M. tuberculosis, mais ncessitent, soit des milieux, soit des conditions de temprature spcifiques. Lorsque le clinicien souponne une infection mycobactrie atypique, il doit se mettre en rapport avec le biologiste afin que les conditions de culture soient adaptes. Pour beaucoup despces la croissance bactrienne est plus rapide en milieu liquide que sur milieu solide. Lidentification despce est parfois difficile et peut ncessiter le recours un laboratoire spcialis. Des techniques dhybridation ou de PCR peuvent permettre une identification rapide des espces les plus courantes.

E. Bases du traitement
La sensibilit aux agents antituberculeux est trs irrgulire. La plupart des espces ( lexception de M. kansasii) sont rsistantes lisoniazide. Certaines espces sont sensibles aux macrolides (clarithromycine), aux fluoroquinolones, la clofazimine, la rifabutine. Pour les infections localises, lexrse chirurgicale est parfois utile.

Points cls
Les mycobactries ne sont colorables que par des techniques particulires. Ce sont pour la plupart des bactries croissance lente, ncessitant des milieux de culture spcifiques. Mycobacterium tuberculosis est lagent de la tuberculose, affection dont la frquence a rgress dans les pays industrialiss. Linfection peut toucher de nombreux organes, avec une prdilection pour lappareil pulmonaire. Les agents antituberculeux sont pour la plupart distincts des autres agents antibactriens. M. leprae, bactrie non cultivable, est lagent de la lpre, affection qui svit dans de nombreuses zones gographiques. Les mycobactries dites atypiques sont surtout responsables dinfections sur des terrains particuliers (immunodprims notamment).

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MYCOBACTRIES ATYPIQUES

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Pour en savoir plus


Bloom BR, Murray CJL. Tuberculosis : commentary on a reemergent killer. Science 1992 ; 257 : 1055-1064. Che D, Campese C, Decludt B. Les cas de tuberculose dclars en France en 2002. Bull Epidmiol Hebd 2004 ; 4 : 13-17. Falkinham JO. Epidemiology of infection by nontuberculous mycobacteria. Clin Microbiol Rev 1996 ; 9 : 177-215. La tuberculose en France : comment arrter lpidmie actuelle ? (N spcial) Med Mal Infect 1995 ; 25 : 281-478. Tuberculose. Traitement et prvention (N spcial) Bull Epidmiol Hebd janvier 1997.

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Bactries anarobies strictes

Les bactries anarobies strictes sont des bactries qui ne peuvent pas se multiplier en prsence doxygne. Certaines dentre elles sont mme tues lorsquelles sont exposes loxygne. Leur culture ncessite donc des procdures spcifiques (en particulier une atmosphre dpourvue doxygne et contenant un certain pourcentage de CO2). La recherche de bactries anarobies ncessite aussi des prcautions particulires pour le prlvement et le transport de lchantillon. Un chantillon de volume important facilite la survie des bactries anarobies. Si le prlvement est effectu laide dun couvillon, celui-ci doit tre plong aussitt dans un milieu de transport adapt (en gnral glos). Dans tous les cas le prlvement doit tre achemin le plus tt possible au laboratoire. On peut distinguer, parmi les bactries anarobies rencontres en pathologie, dune part les anarobies telluriques appartenant au genre Clostridium et dautre part les anarobies de la flore endogne (ou flore de Veillon) constitue par une grande varit de bactries.

Clostridium

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III. CLOSTRIDIUM PERFRINGENS IV. CLOSTRIDIUM DIFFICILE

I. CLOSTRIDIUM TETANI II. CLOSTRIDIUM BOTULINUM

Items
73. Risques sanitaires lis leau et lalimentation. Toxi-infections alimentaires. 103. Prvention du ttanos. 173. Prescription et surveillance des antibiotiques. 192. Dficit neurologique rcent. 207. Infection aigu des parties molles. 302. Diarrhe aigu chez lenfant et chez ladulte. 304. Diplopie.

Introduction
Ce
genre bactrien est form de bacilles Gram positif pouvant sporuler. Les espces pathognes sont productrices de toxines souvent trs puissantes. Ce sont des bactries du sol. Certaines espces, ingres avec des vgtaux, peuvent coloniser le tube digestif.

I. CLOSTRIDIUM TETANI
Cest lagent du ttanos.

A. Transmission
MASSON. La photocopie non autorise est un dlit.

La bactrie pntre au niveau dune effraction cutane : classiquement plaie souille de terre, mais aussi plaie minime, lsion cutane chronique (ulcre de jambe), plaie opratoire. Dans les pays en voie de dveloppement, le ttanos nonatal est frquent. Il est d lutilisation dinstruments non striles pour sectionner le cordon. Dans nos rgions, la maladie est devenue rare grce la vaccination ; on lobserve surtout chez des sujets gs ayant perdu leur immunit (quelques dizaines de cas par an).

187

CONNAISSANCES CLOSTRIDIUM

B. Pouvoir pathogne
Aprs une incubation de 4 15 jours, la maladie se traduit par des contractures musculaires qui dbutent au niveau des massters (trismus) et des muscles du visage (facis sardonique), puis se gnralisent. Elles sexacerbent par paroxysmes. Le ttanos entrane une mortalit de lordre de 25 30 %.

C. Facteurs de pathognicit
La bactrie na pas de proprits invasives. Elle prolifre localement en produisant une toxine protique extrmement active. La toxine chemine par voie rtroaxonale jusquau systme nerveux central. Elle bloque la transmission entre les neurones inhibiteurs et les neurones moteurs, ce qui entrane la contracture des muscles. La toxine agit au niveau de la synapse en exerant une dgradation protolytique de certaines protines des vsicules synaptiques (Fig. 35.1).
Fig. 35.1. Mode daction des neurotoxines ttanique et botulique.
La toxine botulique (BOT) agit au niveau des plaques motrices. La toxine ttanique (TET) pntre dans le systme nerveux central par voie rtroaxonale et agit sur la synapse situe entre le neurone inhibiteur et le motoneurone. Les deux toxines sont bicatnaires. La chane lourde permet la pntration dans les neurones. La chane lgre exerce une action protolytique sur des protines des vsicules synaptiques, ce qui bloque lexocytose. Neurone inhibiteur

Motoneurone TET

Barrire hmatoencphalique

TET Fibres musculaires

BOT

Vsicule synaptique

Synapse

188

CLOSTRIDIUM BOTULINUM

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D. Diagnostic biologique
Il a peu dintrt, le diagnostic reposant gnralement sur la clinique. On peut cependant tenter disoler la bactrie au niveau de la porte dentre.

E. Bases du traitement
1. Curatif
Le traitement est essentiellement symptomatique. On administre des anticorps antittaniques mais ils sont sans effet sur la toxine dj fixe sur le systme nerveux. La porte dentre sera au besoin traite par des soins locaux et un antibiotique (pnicilline).

2. Prventif
La prvention sur le long terme repose sur la vaccination qui est obligatoire dans lenfance. Le vaccin est fait danatoxine, cest--dire de toxine inactive par laction du formol. Une vaccination correcte (avec rappel) assure une protection pendant au moins 10 ans. Elle a besoin dtre entretenue par des rappels chez ladulte. On estime quun taux de 0,15 unit internationale/mL danticorps antittaniques est protecteur. En cas de plaie risque, on conseille un rappel de vaccin chez le sujet vaccin depuis plus de 10 ans. Lorsque les antcdents de vaccination sont incertains on administre (en des endroits distincts) des anticorps antittaniques (immunoglobulines humaines) et une dose de vaccin. La vaccination sera complte par la suite. Au dcours dun ttanos le patient devra tre vaccin, car la maladie nest pas immunisante.

II. CLOSTRIDIUM BOTULINUM


Cest lagent du botulisme, affection peu frquente.
MASSON. La photocopie non autorise est un dlit.

A. Transmission
Le mode de transmission le plus habituel est lingestion dun aliment dans lequel la bactrie a produit sa toxine. Il sagit donc dune intoxication et non dune infection. Les aliments en cause sont le plus souvent des semi-conserves (jambon cru, poisson fum) ou des conserves familiales de produits vgtaux ou animaux. Les conserves familiales ne sont gnralement pas chauffes une temprature suffisante pour inactiver les spores. Chez le nourrisson, le botulisme peut tre d une colonisation de lintestin par C. botulinum qui produit sa toxine dans lorganisme. La bactrie peut tre apporte par certains aliments, comme le miel. Exceptionnellement, le botulisme rsulte de linfection dune plaie par la bactrie. 189

CONNAISSANCES CLOSTRIDIUM

B. Pouvoir pathogne
Aprs une incubation qui dpend de la quantit de toxine ingre (quelques heures quelques jours), le botulisme se traduit par des troubles oculaires (paralysie de laccommodation, diplopie), une scheresse de la bouche et des paralysies dvolution descendante, plus ou moins tendues. Les symptmes peuvent persister plusieurs semaines. Latteinte des muscles respiratoires peut entraner le dcs. La maladie touche gnralement plusieurs personnes (celles qui ont partag le repas responsable). Chez le nourrisson, la maladie se traduit surtout par une hypotonie et une difficult la succion.

C. Facteurs de pathognicit
La bactrie agit par la scrtion dune neurotoxine. Il en existe plusieurs varits immunologiques dsignes par les lettres A G. Les types A et B sont les plus frquents. La fraction de toxine, qui nest pas dgrade dans lestomac, passe dans la circulation et bloque la libration dactylcholine au niveau des plaques motrices, ce qui entrane des paralysies. Comme la toxine ttanique, la toxine botulique agit en dgradant des protines des vsicules synaptiques. Signalons que la toxine botulique est parfois injecte titre thrapeutique chez des patients souffrant de contractures spastiques chroniques. Elle est galement utilise pour lattnuation des rides du visage.

D. Diagnostic biologique
Il repose sur lisolement de la bactrie ou plus souvent sur la caractrisation de la toxine. La bactrie peut tre retrouve dans les aliments, dans les selles ou parfois au niveau dune plaie. La toxine doit tre recherche dans les aliments suspects, dans le sang circulant et dans les selles. Elle est identifie par son effet ltal chez la souris et leffet protecteur de lun des srums antibotuliques administrs prventivement aux souris. Cest ainsi, par exemple, que lon saura quune toxine est du type B, si seule la souris ayant reu le srum antitoxine B a survcu. Ces recherches sont pratiques dans des laboratoires spcialiss.

E. Bases du traitement
Ladministration de srum antibotulique (dirig contre les varits de toxine les plus frquentes) permet de neutraliser la toxine circulante et dcourter lvolution.

III. CLOSTRIDIUM PERFRINGENS


Cette bactrie est trs rpandue dans lenvironnement et fait partie de la flore commensale de lintestin. On la trouve frquemment sur le revtement cutan. Elle peut aussi contaminer des aliments. 190

CLOSTRIDIUM PERFRINGENS

35

A. Transmission
Malgr le caractre ubiquitaire de la bactrie, les infections dues ce germe sont rares. En effet cette bactrie anarobie ne peut se multiplier que dans des tissus anoxiques. Cest classiquement aprs des traumatismes dlabrants (plaie de guerre, crasement) que linfection C. perfringens risque de se dvelopper. Elle peut aussi survenir aprs certaines interventions chirurgicales (amputation pour artrite, chirurgie abdominale). Le risque de gangrne est favoris par tout ce qui rduit la vascularisation (compression ou lsion artrielle, voire injection de vasoconstricteurs).

B. Pouvoir pathogne
1. Gangrne gazeuse
Dans les suites dun traumatisme, la gangrne se traduit par une douleur locale, un dme, la prsence de crpitations la palpation et une altration svre de ltat gnral. lintervention chirurgicale on constate une myoncrose. La mortalit reste importante.

2. Autres infections
C. perfringens peut tre impliqu dans diverses suppurations intra-abdominales et dans des septicmies secondaires des avortements clandestins.

3. Intoxication alimentaire
Elle survient quelques heures aprs lingestion de viandes peu cuites et non conserves au froid. Elle se traduit par de la diarrhe, des douleurs abdominales et parfois des vomissements. Lvolution est en rgle rapidement favorable.

C. Facteurs de pathognicit
MASSON. La photocopie non autorise est un dlit.

C. perfringens peut produire une douzaine de toxines. Suivant la nature des toxines produites on distingue plusieurs types de bactries, dsignes par les lettres A E. En pathologie humaine cest essentiellement le type A qui est impliqu. La principale toxine est la toxine , une phospholipase qui dtruit la membrane cytoplasmique des cellules eucaryotes (et qui possde une activit hmolytique). Dans les intoxications alimentaires, la diarrhe est due la production dune entrotoxine Par ailleurs C. perfringens produit de nombreuses enzymes (protase, collagnase, hyaluronidase) qui contribuent la digestion des tissus infects.

D. Diagnostic biologique
Lisolement de C. perfringens partir du foyer infectieux ou parfois des hmocultures est en gnral facile obtenir. Dans les foyers infectieux, la bactrie est 191

CONNAISSANCES CLOSTRIDIUM

souvent associe dautres espces bactriennes arobies ou anarobies. Si C. perfringens est lespce la plus souvent implique dans la gangrne gazeuse, dautres espces de Clostridium (C. septicum, C. novyi, C. histolyticum) sont parfois en cause. La prsence de C. perfringens dans un prlvement doit tre interprte en fonction du contexte clinique, car cette bactrie ubiquitaire peut aussi tre un simple contaminant. Dans le cas des intoxications alimentaires, la bactrie doit tre recherche dans les aliments. On peut aussi rechercher dans les selles la concentration de spores ou la prsence dentrotoxine de C. perfringens.

E. Bases du traitement
La gangrne gazeuse C. perfringens ncessite un traitement durgence : large nettoyage chirurgical, antibiothrapie dirige contre C. perfringens (pnicilline) et la flore souvent associe. Loxygnothrapie hyperbare est parfois utilise.

IV. CLOSTRIDIUM DIFFICILE


Cette bactrie est trs rpandue dans lenvironnement. Des porteurs sains en hbergent parfois dans leur intestin. Le portage est plus frquent chez le nourrisson que chez ladulte. Les infections C. difficile sont probablement les plus frquentes parmi les infections Clostridium.

A. Transmission
La maladie se dveloppe partir des bactries que le patient hbergeait dans son tube digestif. La transmission nosocomiale joue galement un rle important. Elle est facilite par la longue persistance des spores dans lenvironnement.

B. Pouvoir pathogne
C. difficile est la bactrie le plus souvent en cause dans les diarrhes dues aux antibiotiques. On estime quelle est implique dans 10 20 % des cas. Presque tous les antibiotiques peuvent tre responsables, les plus frquents tant la clindamycine, les aminopnicillines et les cphalosporines. La diarrhe est le plus souvent banale, mais dans certains cas le tableau est celui dune entrocolite pseudomembraneuse se traduisant par de la fivre, une diarrhe svre et la prsence lexamen endoscopique dulcrations coliques recouvertes de fausses membranes. Dans ce dernier cas une volution fatale est possible.

C. Facteurs de pathognicit
La bactrie produit deux toxines A et B. La toxine A est une entrotoxine, la B est surtout cytotoxique. Cest la production de toxines qui est responsable de la 192

CLOSTRIDIUM DIFFICILE

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maladie. Le mcanisme par lequel ladministration dantibiotiques favorise la production de toxines nest pas connu. On suppose quil est li aux modifications de la flore intestinale induites par les antibiotiques.

D. Diagnostic biologique
1. Isolement de la bactrie
La bactrie peut tre recherche dans les selles en utilisant des milieux slectifs. Il faut savoir quil existe des porteurs sains.

2. Recherche de toxines
Les toxines sont recherches dans les selles. La toxine B peut tre mise en vidence par son effet cytotoxique sur des cultures cellulaires (mthode lourde, mais trs sensible). Les toxines A ou B peuvent tre rvles par des tests immuno-enzymatiques qui permettent davoir une rponse rapide. On a aussi propos la mise en vidence des gnes des toxines A ou B par PCR.

E. Bases du traitement
Il faut si possible arrter lantibiothrapie qui a provoqu la maladie et administrer du mtronidazole en premire intention et, au besoin, de la vancomycine per os.

Points cls
Le genre Clostridium est fait de bactries anarobies du sol, pouvant persister sous forme de spores. Certaines espces sont trs pathognes, par la production de toxines. Elles peuvent infecter lhomme par voie transcutane ou par voie digestive. C. tetani, agent du ttanos, et C. botulinum, agent du botulisme, produisent des neurotoxines trs puissantes. La prvention du ttanos repose sur la vaccination, et dfaut sur la srothrapie. C. perfringens est lespce la plus frquemment en cause dans les gangrnes gazeuses. C. difficile est le principal agent des diarrhes postantibiotiques.

MASSON. La photocopie non autorise est un dlit.

Pour en savoir plus


Barbut F, Petit JC. Les diarrhes Clostridium difficile : pidmiologie et stratgies de prvention. Med Therap 2000 ; 6 (hors srie n 1) : 51-58. Deloye F, Schiavo G, Doussau F, Rossetto O, Montecucco C, Poulain B. Modes daction molculaires des neurotoxines botuliques et ttanique. Med Sci 1996 ; 12 : 175-182. Kelly CP, Pothoulakis C, LaMont JT. Clostridium difficile colitis. N Engl J Med 1994 ; 330 : 257-262. Midura TF. Update : infant botulism. Clin Microbiol Rev 1996 ; 9 : 119-125.

193

36

Anarobies de la flore endogne

I. POUVOIR PATHOGNE II. DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE

III. BASES DU TRAITEMENT

Items
86. Infections broncho-pulmonaires. 90. Infections naso-sinusiennes. 104. Septicmie. 275. Pritonite aigu. 291. Adnopathie superficielle.

Introduction
Les
bactries anarobies forment la grande majorit des bactries commensales. Leur nombre est particulirement lev dans la cavit buccale, le clon et la cavit vaginale. Elles appartiennent plusieurs centaines despces diffrentes. Ce sont souvent des bactries fragiles dont la culture peut tre lente et dlicate. Les bactries le plus souvent isoles en pathologie sont les suivantes : parmi les bacilles Gram ngatif, les genres Bacteroides, Prevotella et Fusobacterium ; parmi les bacilles Gram positif, les genres Propionibacterium et Actinomyces ; parmi les cocci Gram ngatif le genre Veillonella ; et parmi les cocci Gram positif le genre Peptostreptococcus. Les infections bactries anarobies se dveloppent lorsquil existe une brche dans le revtement cutano-muqueux. Elles sont favorises par un dfaut de vascularisation des tissus (processus tumoral) ou par ladministration des mdicaments immunosuppresseurs.

I. POUVOIR PATHOGNE A. Suppurations localises


Leur localisation est trs variable. Les plus frquentes sont intra-abdominales (appendicite, diverticulite, abcs du foie, cholcystite, suppurations de la rgion pelvienne), pleuro-pulmonaires (abcs du poumon, pleursie purulente, pneumopathie de dglutition), bucco-pharynges (angine de Vincent, sinusite, gingivite, phlegmon du plancher de la bouche). On peut mentionner encore 194

DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE

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lactinomycose cervico-faciale, certains abcs du cerveau et certaines infections postopratoires (aprs chirurgie abdominale ou bien sur matriel de prothse en chirurgie orthopdique).

B. Septicmies
Certaines suppurations (en particulier abdominales ou pelviennes) peuvent se compliquer de septicmies (le plus souvent Bacteroides fragilis).

II. DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE


Il repose sur lisolement de la bactrie partir du foyer infectieux ou des hmocultures. Les suppurations bactries anarobies sont souvent polymicrobiennes (pouvant comporter plusieurs espces arobies et anarobies). Rappelons que les conditions de transport et de culture ncessitent des prcautions particulires et que les dlais de culture sont souvent longs.

III. BASES DU TRAITEMENT


La pnicilline est active sur de nombreuses espces anarobies, lexception notable de certains bacilles Gram ngatif comme Bacteroides fragilis souvent impliqu dans les infections point de dpart abdominal ou pelvien. Le mtronidazole est actif sur la plupart des anarobies, lexception de certains bacilles Gram positif. La clindamycine, des associations damino- ou dureido-pnicillines et dun inhibiteur de -lactamases, certaines cphalosporines (cfoxitine) et limipnem sont souvent actifs. Les anarobies possdent une rsistance naturelle vis--vis des aminosides.

Points cls
Les bactries anarobies de la flore endogne constituent la majorit de la flore commensale. Elles sont dune grande diversit. Leur culture peut tre lente et dlicate. Le genre Bacteroides est le plus frquemment isol. Ces bactries sont impliques dans des suppurations localises intressant surtout les appareils respiratoire et digestif. Elles peuvent aussi provoquer des septicmies. Les bactries anarobies prsentent une rsistance naturelle aux aminosides.

MASSON. La photocopie non autorise est un dlit.

Pour en savoir plus


Bacteroides fragilis et sa pathologie (numro spcial). Med Mal Infect 1996 ; 26 : 149-238. Murdoch DA. Gram-positive anaerobic cocci. Clin Microbiol Rev 1998 ; 11 : 81-120.

195

Spirochtes

Ce sont des bactries de forme hlicodale, mobiles. Chez ces bactries, le corps bactrien cylindrique senroule autour de fibrilles axiales appeles aussi flagelles priplasmiques (en raison de leur situation priplasmique). Trois genres bactriens surtout jouent un rle en pathologie : Treponema, Borrelia et Leptospira. Un quatrime genre, Spirillum, est impliqu dans une infection qui ne se rencontre pas dans nos rgions.

Treponema

37
Items

I. TREPONEMA PALLIDUM SUBSP. PALLIDUM II. AUTRES TRPONMES

87. Infections cutano-muqueuses bactriennes et mycosiques. 94. Mningites infectieuses. 95. Maladies sexuellement transmissibles. 102. Pathologie infectieuse chez les migrants. 291. Adnopathie superficielle. 343. Ulcrations ou rosions des muqueuses orales et/ou gnitales.

Introduction
La principale espce pathogne est Treponema pallidum parmi laquelle on distingue plusieurs sousespces (subspecies). Cest la sous-espce pallidum qui est responsable de la syphilis vnrienne. T. pallidum est une bactrie de forme hlicodale, trs fine, non colorable par les mthodes usuelles. On peut lobserver ltat frais, au microscope fond noir ; elle prsente une mobilit caractristique. La bactrie nest pas cultivable in vitro, mais on peut obtenir sa rplication par inoculation au lapin.

I. TREPONEMA PALLIDUM SUBSP. PALLIDUM A. Habitat et transmission


MASSON. La photocopie non autorise est un dlit.

Treponema pallidum subsp. pallidum est une bactrie spcifiquement humaine transmission vnrienne. Elle peut aussi tre transmise par voie transplacentaire et exceptionnellement par transfusion sanguine. La syphilis existe dans tous les pays. Elle est frquente dans le sud de lAsie et en Afrique sub-saharienne. La syphilis est souvent associe dautres maladies vnriennes (infection VIH en particulier).

B. Pouvoir pathogne
La syphilis volue classiquement en trois stades : la syphilis primaire se traduit par un chancre qui se dveloppe au point dinoculation, en gnral 2 3 semaines aprs le contact infectant. 199

CONNAISSANCES TREPONEMA

Il sagit dune ulcration superficielle reposant sur une base indure, gnralement indolore. Elle sige le plus souvent sur les organes gnitaux (pnis, grandes lvres, col utrin), mais des localisations extragnitales peuvent se rencontrer (ano-rectale, buccale, labiale). Une adnopathie satellite est habituelle. Les symptmes de la phase primaire disparaissent spontanment aprs un deux mois et, en labsence de traitement, sont suivis de ceux de la phase secondaire ; la syphilis secondaire se traduit par une ruption diffuse intressant en particulier les paumes des mains et la plante des pieds, des plaques muqueuses et parfois des lsions vgtantes (condylomata lata), une alopcie en clairire. Diffrentes localisations viscrales peuvent tre prsentes (en particulier mninge). Une rsolution spontane se produit aprs 1 3 mois. Chez les sujets infects par le VIH, latteinte du systme nerveux parat plus prcoce et plus marque que chez les individus immunocomptents ; la syphilis tertiaire se manifeste aprs un intervalle libre (syphilis latente) de plusieurs annes. Elle est devenue trs rare dans les pays dvelopps. Elle peut se traduire par des atteintes cardiovasculaires (aortite, anvrysme), des atteintes neurologiques (paralysie gnrale, tabs), des gommes syphilitiques.

C. Facteurs de pathognicit
Ils sont mal connus. La bactrie prolifre dabord au niveau de la porte dentre (chancre), gagne le ganglion lymphatique et essaime dans lorganisme durant la phase secondaire. La bactrie semble avoir un tropisme particulier pour la paroi des vaisseaux.

D. Diagnostic biologique
1. Mise en vidence du trponme
Le prlvement doit tre effectu au laboratoire et examin immdiatement. la phase primaire, le prlvement porte sur le chancre et ventuellement sur le ganglion. la phase secondaire, le prlvement porte sur les plaques muqueuses (riches en trponmes). Le prlvement est examin habituellement au microscope fond noir. On peut aussi caractriser T. pallidum par immunofluorescence. Linoculation lanimal nest pas de pratique courante. Il en est de mme pour la recherche de la bactrie par PCR.

2. Srologie
On utilise deux types dantignes pour rechercher les anticorps : lantigne cardiolipidique et les antignes trponmiques. Il est obligatoire de pratiquer les ractions srologiques avec ces deux types de ractifs.

a. Ractions utilisant lantigne cardiolipidique


Les premires tentatives pour mettre au point un test srologique ont utilis, comme source dantigne, le foie dun nouveau-n dcd de syphilis congnitale. Les tudes ultrieures ont montr que lantigne reconnu par les anti200

TREPONEMA PALLIDUM SUBSP. PALLIDUM

37

corps des malades tait un phospholipide prsent dans le foie normal et que lon pouvait lextraire galement du cur (do la dnomination dantigne cardiolipidique). La technique la plus courante est le VDRL (Venereal disease research laboratory). Il sagit dune raction dagglutination utilisant un antigne sous forme de microparticules. La raction peut tre semiquantitative. Les anticorps dirigs contre lantigne cardiolipidique sont parfois dsigns sous le nom de ragines. Des ractions faussement positives peuvent sobserver de manire transitoire au cours de diverses infections et en cours de grossesse, et de manire stable au cours de maladies autoimmunes (lupus) ou de dysglobulinmies. Des ractions faussement positives peuvent aussi sobserver chez les hronomanes.

b. Ractions utilisant des antignes trponmiques


Elles sont plus sensibles et plus spcifiques (mais ne permettent pas de distinguer les diffrentes infections trponmes entre elles). Le TPHA (Treponema pallidum haemagglutination assay) est un test dhmagglutination passive utilisant des globules rouges sensibiliss avec un lysat de trponmes. Le FTA (Fluorescent treponemal antibody) est un test dimmunofluorescence indirecte utilisant T. pallidum comme antigne. Sa spcificit est amliore par une absorption pralable du srum par un extrait de trponme non pathogne (FTA-Abs). Des techniques immunoenzymatiques ont t introduites plus rcemment. Le test dimmobilisation du trponme (test de Nelson) ncessite une suspension de T. pallidum vivants. Il nest utilis que dans des cas dinterprtation dlicate.

c. volution de la rponse srologique


Les anticorps apparaissent au cours de phase primaire (ils peuvent donc tre absents durant les premiers jours dvolution du chancre). Ils sont dabord dtects par la technique du FTA, puis par le VDRL et le TPHA. Le test dimmobilisation de Nelson est le dernier devenir positif. la phase secondaire toutes les ractions sont positives. Par la suite les anticorps anticardiolipide peuvent disparatre progressivement, mais les anticorps antitrponmiques persistent. La prsence danticorps anticardiolipide dans le LCR (associe une raction cellulaire) est en faveur dune neurosyphilis. En cas de syphilis congnitale les ractions srologiques du nouveau-n sont fausses par les anticorps dorigine maternelle qui peuvent persister plus dun an. La prsence dIgM est en faveur dune syphilis congnitale. Le traitement exerce une influence sur lvolution de la rponse srologique. Son influence sera dautant plus forte quil sera administr plus prcocement. Les tests quantitatifs permettent de suivre la dcroissance du taux des anticorps anticardiolipide. Un traitement instaur la phase primaire ou dbut de la phase secondaire fait disparatre les anticorps anticardiolipide en un deux ans. En gnral les anticorps antitrponmiques persistent.

MASSON. La photocopie non autorise est un dlit.

E. Bases du traitement
1. Curatif
Il repose sur la pnicilline. Il peut entraner une exacerbation transitoire des symptmes (raction dHerxheimer). En cas dallergie aux -lactamines, on peut utiliser la doxycycline. 201

CONNAISSANCES TREPONEMA

2. Prventif
Une enqute pidmiologique visera retrouver lagent contaminateur et ventuellement les personnes ayant pu tre contamines par le patient. Un dpistage srologique est pratiqu lors des examens prnuptiaux et au cours de la grossesse.

II. AUTRES TRPONMES


Ils sont responsables de trponmatoses non vnriennes qui svissent dans certaines rgions. T. pallidum subsp. endemicum est lagent du bejel (rgions tropicales). T. pallidum subsp. pertenue est lagent du pian (rgions tropicales). T. carateum est lagent de la pinta (Amrique latine). La transmission de ces infections se fait par contact direct, surtout dans lenfance, dans des populations faible niveau dhygine. Les mthodes de diagnostic biologique sont les mmes que pour la syphilis. Il faut signaler aussi que diverses espces de trponmes, considres comme commensales, peuvent tre prsentes dans la cavit buccale, dans lintestin et dans les rgions gnitales.

Points cls
Parmi les trponmes, Treponema pallidum subsp. pallidum, agent de la syphilis, est la principale espce pathogne rencontre dans nos rgions. La bactrie nest pas cultivable, mais on peut la voir dans les lsions de la maladie aux phases primaire et secondaire. Le diagnostic sappuie par ailleurs sur des mthodes srologiques. Le diagnostic de syphilis doit entraner une enqute pidmiologique approfondie. La bactrie est sensible la pnicilline.

Pour en savoir plus


Larsen SA, Steiner BM, Rudolph AH. Laboratory diagnosis and interpretation of tests for syphilis. Clin Microbiol Rev 1995 ; 8 : 1-21.

202

Leptospira

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IV. DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE V. BASES DU TRAITEMENT

I. HABITAT II. TRANSMISSION III. POUVOIR PATHOGNE

Items
96. Mningites infectieuses. 252. Insuffisance rnale aigu. Anurie. 320. Ictre.

Introduction
Ce sont des organismes spirals trs fins, spires serres, mobiles, arobies. Leur culture est lente et
ncessite des milieux spcifiques. Les leptospires pouvant tre pathognes pour lhomme appartiennent lespce Leptospira interrogans dans laquelle on distingue de nombreux srovars.

I. HABITAT
Les leptospires sont des bactries qui infectent de nombreuses espces animales sauvages (rongeurs surtout) ou domestiques. Certains srovars semblent plus adapts un hte donn : icterohaemorrhagiae au rat, canicola au chien, pomona au porc et aux bovins. Linfection animale est suivie dune excrtion prolonge de leptospires dans les urines. Les leptospires peuvent ensuite persister longtemps dans les eaux douces et les boues, surtout par temps chaud.
MASSON. La photocopie non autorise est un dlit.

II. TRANSMISSION
Les leptospiroses sont des zoonoses. Lhomme se contamine en gnral par voie transcutane (au niveau dune lsion qui peut tre minime), plus rarement par voie muqueuse (bouche, conjonctive). La contamination rsulte habituellement dun contact avec des eaux ou des boues contamines, plus rarement dun contact avec un animal infect. La contamination est souvent lie une activit professionnelle (travail agricole, emploi impliquant un contact avec des animaux, goutier) ou une activit de loisirs (baignade en rivire, pche). Les infections surviennent le plus souvent la saison chaude et sont frquentes en milieu tropical. Des pidmies peuvent survenir loccasion dinondations. 203

CONNAISSANCES LEPTOSPIRA

III. POUVOIR PATHOGNE


La leptospirose ictro-hmorragique est la manifestation la plus svre (mais pas la plus frquente) des infections leptospires. Aprs une incubation dune dizaine de jours en moyenne, la maladie se traduit par un syndrome infectieux dbut brutal, accompagn de myalgies, dune hyperhmie conjonctivale et aprs quelques jours dun ictre et dune insuffisance rnale pouvant parfois entraner une anurie. Des signes mnings et parfois un syndrome hmorragique peuvent tre prsents. Lvolution spontane se fait le plus souvent vers la rsolution en 8 10 jours, suivie dune rechute fbrile transitoire. Certains patients succombent du fait de linsuffisance rnale ou dun tat de choc. Les formes anictriques sont les plus frquentes, mais sont souvent mconnues. Elles se traduisent par un pisode fbrile, associ parfois une mningite lymphocytaire. Lvolution se fait vers lamlioration en quelques jours, suivie dune rechute fbrile transitoire.

IV. DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE A. Mise en vidence des leptospires


Les leptospires peuvent tre retrouvs dans le sang (recueilli sur hparine) et le LCR durant les premiers jours, dans les urines partir de la deuxime semaine. La culture est lente et dlicate, elle ncessite des milieux spciaux examins priodiquement pendant deux mois. Un examen direct au microscope fond noir est parfois positif dans le LCR ou les urines. Des techniques permettant de dtecter les leptospires par PCR ont t dcrites.

B. Srologie
Le diagnostic est le plus souvent tabli sur des arguments srologiques. La mthode de rfrence est une mthode de microagglutination utilisant des cultures de leptospires vivants, choisis parmi les srovars les plus frquents. Cette mthode nest pratique que par des laboratoires de rfrence. Dautres tests moins spcifiques peuvent tre employs en premire intention. Des prlvements rpts sont ncessaires pour mettre en vidence une ascension des anticorps.

V. BASES DU TRAITEMENT
La pnicilline est efficace, condition dtre administre durant les premiers jours. En cas dallergie la pnicilline, on peut utiliser les ttracyclines. Des vaccins tus sont utiliss chez les animaux domestiques. Il existe galement un vaccin usage humain pour les professions exposes. 204

BASES DU TRAITEMENT

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Points cls
Les leptospires sont des agents de zoonoses. Leur culture est lente et difficile et ncessite des milieux spcifiques. La transmission lhomme se fait par voie transcutane, aprs contact avec des eaux douces contamines ou des animaux infects. Linfection est systmique, touchant divers organes, entranant souvent une raction mninge, plus rarement une atteinte rnale. Un ictre nest prsent que dans les formes les plus svres. Le diagnostic repose sur lisolement de la bactrie ou plus souvent sur la srologie.

Pour en savoir plus


Levett PN. Leptospirosis. Clin Microbiol Rev 2001 ; 14 : 296-326. Perolat P, Baranton G. Leptospira. In : Prcis de bactriologie clinique. Freney J, Renaud F, Hansen W, Bollet C (eds). Paris : Eska, 2000 : 1533-1541.

MASSON. La photocopie non autorise est un dlit.

205

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Borrelia et Spirillum

I. BORRELIA BURGDORFERI II. AUTRES BORRELIA

III. SPIRILLUM MINUS

Items
96. Mningites infectieuses. 101. Pathologie dinoculation. 107. Voyage en pays tropical. 314. Exanthme. rythrodermie.

Introduction
Les Borrelia sont des bactries hlicodales, spires lches, mobiles, non colores par la mthode de
Gram. Elles sont cultivables dans des milieux liquides spcifiques, mais la culture nest pratique que dans des laboratoires spcialiss. Les infections Borrelia sont toutes transmises par des insectes. Dans nos rgions, on observe surtout la maladie de Lyme, due B. burgdorferi.

I. BORRELIA BURGDORFERI A. Habitat


La bactrie infecte de nombreux rongeurs sauvages.

B. Transmission
Linfection est transmise lhomme par des piqres de tiques (Ixodes), insectes hmatophages pouvant se nourrir aux dpens de nombreuses espces de mammifres. Cest le plus souvent en fort que se produit la transmission. On estime le risque de dvelopper une maladie de Lyme aprs une piqre de tique moins de 1 %.

C. Pouvoir pathogne
La maladie de Lyme est assez polymorphe. Elle dbute quelques jours aprs une piqre de tique, parfois passe inaperue, par un rythme migrant trs carac206

AUTRES BORRELIA

39

tristique, stendant de manire centrifuge. En labsence de traitement, diverses atteintes viscrales peuvent survenir (neurologiques, articulaires, cardiaques) et voluer de manire chronique.

D. Facteurs de pathognicit
Ils sont mal connus. Diffrentes protines de surface dsignes sous le terme dOsp (Outer surface proteins) ont t dcrites. Certaines sont codes par des gnes plasmidiques. Elles sont le sige de variations antigniques.

E. Diagnostic biologique
1. Mise en vidence de la bactrie
La bactrie peut tre mise en vidence dans les lsions par culture, par des colorations particulires, ou bien par PCR. Toutefois ces techniques ne sont pas de pratique courante et leurs rsultats sont trs inconstants.

2. Srologie
Cest la mthode la plus employe. On utilise surtout des techniques dimmunofluorescence indirecte ou dELISA. Il faut tenir compte du contexte clinique pour linterprtation, car des faux positifs sont assez frquents et il existe des ractions croises avec les autres spirochtes (notamment Treponema pallidum). Les techniques de Western blot peuvent aider linterprtation. La prsence dIgM est en faveur dune infection rcente.

F. Bases du traitement
Les pnicillines et les cphalosporines de 3e gnration (ceftriaxone) sont les antibiotiques les plus employs. Les ttracyclines sont galement actives. Le traitement est efficace lorsquil est administr la phase initiale de la maladie. Les rsultats sont plus alatoires pour les manifestations tardives.

MASSON. La photocopie non autorise est un dlit.

II. AUTRES BORRELIA


En rgion tropicale, diverses espces de Borrelia, transmises par des poux ou par des tiques, sont les agents des fivres rcurrentes. Le diagnostic biologique repose sur la mise en vidence de Borrelia sur des frottis sanguins colors par la mthode de Giemsa.

III. SPIRILLUM MINUS


Spirillum minus est lagent dune infection transmise par morsure de rat. Elle sobserve surtout en Asie. Elle est dsigne au Japon sous le nom de sodoku. La bactrie nest pas cultivable. 207

CONNAISSANCES BORRELIA ET SPIRILLUM

Points cls
Les borrlioses sont transmises par des piqres dinsectes. Dans nos rgions, on observe la maladie de Lyme due Borrelia burgdorferi. Le diagnostic biologique repose le plus souvent sur la srologie, car la culture nest effectue que par des laboratoires spcialiss. En rgion tropicale les Borrelia sont les agents de fivres rcurrentes.

Pour en savoir plus


Pfister HW, Wilske B, Weber K. Lyme borreliosis : basic science and clinical aspects. Lancet 1994 ; 343 : 1013-1016.

208

Bactries diverses

Chlamydia

40
III. CHLAMYDIA PNEUMONIAE

I. CHLAMYDIA TRACHOMATIS II. CHLAMYDIA PSITTACI

Items
86. Infections broncho-pulmonaires. 88. Infections gnitales de la femme. 89. Infections gnitales de lhomme. 95. Maladies sexuellement transmissibles. 102. Pathologie infectieuse chez les migrants. 291. Adnopathie superficielle. 292. Algies pelviennes chez la femme. 307. Douleur et panchement articulaire. Arthrite dvolution rcente.

Introduction
Les Chlamydia sont des bactries ayant plusieurs particularits. La premire est dtre des pathognes
intracellulaires obligatoires. Ces bactries incapables de se multiplier dans des milieux artificiels se rpliquent uniquement dans des cellules animales. Leur cycle de rplication est complexe (Fig. 40.1). Les corps lmentaires constituent la forme infectieuse. Ce sont des lments de petite taille, inertes
Fig. 40.1. Cycle de rplication des Chlamydia.

MASSON. La photocopie non autorise est un dlit.

Corps lmentaire

Corps rticuls dans une inclusion

Transformation en corps lmentaires

211

CONNAISSANCES CHLAMYDIA

sur le plan mtabolique. Ils adhrent aux cellules pithliales des muqueuses et induisent leur ingestion. Dans le cytoplasme, le corps lmentaire se transforme en corps rticul qui se rplique lintrieur dune vsicule (appele inclusion). Les corps rticuls ne sont pas infectieux, ils se transforment ensuite en corps lmentaires et sont librs par la cellule aprs 2 3 jours. La deuxime particularit des Chlamydia est de ne pas possder de peptidoglycane dans leur paroi. Elles possdent cependant une membrane externe contenant du lipopolysaccharide. Les Chlamydia tiennent une place trs importante en pathologie humaine. Trois espces sont impliques : C. trachomatis, C. psittacci et C. pneumoniae.

I. CHLAMYDIA TRACHOMATIS
On distingue dans lespce 3 biovars dont deux sont spcifiquement humains : le biovar trachoma et le biovar LVG (lymphogranulomatose vnrienne). Parmi ces biovars on distingue diffrents srovars.

A. Habitat
Les biovars responsables des infections humaines ne sont prsents que chez lhomme.

B. Transmission
Le trachome se transmet par les mains ou par les mouches, les infections gnitales par les relations sexuelles. Linfection de la mre peut se transmettre au nouveau-n au moment de laccouchement.

C. Pouvoir pathogne
C. trachomatis est responsable surtout dinfections oculaires et gnitales. Le trachome svit ltat endmique dans certains pays en voie de dveloppement et toucherait 500 millions de personnes. Il dbute dans lenfance. Cest une infection chronique de la conjonctive qui entrane progressivement sa dformation. Laffection peut se compliquer de kratite, puis de ccit. En dehors des rgions dendmie du trachome, la bactrie peut provoquer une conjonctivite folliculaire, en gnral unilatrale. C. trachomatis est lagent le plus souvent impliqu dans les maladies sexuellement transmissibles. Selon les pays, la prvalence de linfection oscille entre 3 et 10 % de la population. Dans la majorit des cas elle est inapparente. Chez lhomme, cest la principale tiologie des urtrites non gonococciques ou post-gonococciques. Elle survient une deux semaines aprs la contamination. Elle peut parfois se compliquer dpididymite. Linfection peut aussi rester inapparente. Chez la femme linfection produit une cervicite et parfois une urtrite. Elle reste en fait le plus souvent inapparente. Une extension ascendante peut entraner une salpingite, cause ultrieure de strilit ou de grossesse extra-utrine, plus rarement une prihpatite. 212

CHLAMYDIA TRACHOMATIS

40

Linfection de la femme peut aussi tre lorigine de linfection du nouveau-n au moment de laccouchement. Linfection peut se traduire par une conjonctivite ou une pneumopathie. Dans de rares cas linfection gnitale est suivie dune arthrite ractionnelle (parfois dans le cadre dun syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter, associant urtrite, conjonctivite et arthrite). Une forme particulire dinfection gnitale C. trachomatis est la lymphogranulomatose vnrienne (maladie de Nicolas-Favre). Elle est due certains srotypes de la bactrie et se rencontre principalement dans les rgions tropicales. La lsion initiale qui sige au niveau des organes gnitaux ou du rectum passe souvent inaperue. La maladie se traduit ensuite par une adnite sigeant dans le territoire satellite et voluant vers la suppuration et la fistulisation.

D. Facteurs de pathognicit
Ils sont mal connus. Le sige intracellulaire de la bactrie explique probablement le caractre chronique des infections. La rponse inflammatoire qui aboutit des phnomnes de cicatrisation rtractile semble jouer un rle important dans les lsions de la conjonctive ou des trompes.

E. Diagnostic biologique
1. Mise en vidence de la bactrie
Dans les atteintes oculaires on peut rechercher la prsence de cellules inclusion, mais leur prsence est inconstante. La mthode de rfrence est lisolement sur culture cellulaire. Elle nest pratique que par certains laboratoires. Les conditions de prlvements et de transport doivent tre rigoureuses. Le prlvement doit tre effectu avec un couvillon qui permette de racler la muqueuse de lurtre, de lendocol ou de la conjonctive (de manire ramener des cellules infectes). Le prlvement doit tre introduit dans un milieu de transport, conserv + 4 C et ensemenc dans les 24 heures Le rsultat de la culture est obtenu aprs 2 3 jours. Des mthodes immunologiques peuvent tre utilises pour la dtection des antignes de la bactrie. Ce sont des techniques immuno-enzymatiques ou dimmunofluorescence. Limmunofluorescence est plus sensible que les techniques immuno-enzymatiques, mais reste moins sensible que la culture. Diffrentes techniques visant dtecter les acides nucliques de la bactrie sont proposes. Les techniques dhybridation semblent avoir une sensibilit comparable aux techniques immunologiques. Les techniques damplification gnique sont les plus sensibles. Elles peuvent tre ralises avec des ractifs commercialiss. Elles permettent de rechercher les Chlamydia non seulement dans les prlvements effectus au niveau des muqueuses, mais aussi dans le premier jet durines.

MASSON. La photocopie non autorise est un dlit.

2. Srologie
Il existe plusieurs techniques de dtection des anticorps. Une ascension du taux des anticorps sobserve surtout en cas dinfection gnitale haute. 213

CONNAISSANCES CHLAMYDIA

F. Bases du traitement
C. trachomatis est sensible aux ttracyclines et aux macrolides. La rifampicine et les fluoroquinolones sont galement actives. En cas dinfection gnitale, le traitement du partenaire est ncessaire.

II. CHLAMYDIA PSITTACI


La bactrie peut infecter de nombreuses espces doiseaux, mais aussi divers animaux domestiques. Lhomme se contamine par voie arienne, en gnral au contact doiseaux. La maladie (la psittacose) se traduit par un syndrome infectieux et gnralement une pneumopathie de svrit variable. La survenue dune endocardite est possible. Le diagnostic repose surtout sur la srologie.

III. CHLAMYDIA PNEUMONIAE


C. pneumoniae est une bactrie spcifiquement humaine qui se transmet par voie arienne. Aprs une incubation longue, de lordre de 3 semaines, elle provoque diverses infections respiratoires : pneumopathies (5 10 % des pneumopathies seraient dues C. pneumoniae), bronchites, et parfois pharyngites, sinusites. La plupart des infections sont bnignes et non diagnostiques. Les tudes pidmiologiques montrent que la majorit des adultes ont des anticorps contre C. pneumoniae et que ces anticorps apparaissent dans lenfance. Par ailleurs certaines tudes suggrent que C. pneumoniae pourrait jouer un rle aggravant dans lvolution de la maladie athromateuse (la bactrie pouvant tre retrouve parfois dans les plaques dathrome). Le diagnostic repose surtout sur des arguments srologiques. La bactrie peut aussi tre mise en vidence (dans les scrtions pharynges) par isolement sur culture de cellules ou par amplification gnique. La bactrie est sensible aux macrolides et aux ttracyclines.

Points cls
Les Chlamydia sont de petites bactries incapables de se multiplier en dehors des cellules quelles parasitent. C. trachomatis est lagent du trachome et de maladies sexuellement transmissibles trs frquentes. C. psittaci est responsable dune pneumopathie peu frquente, transmise par des oiseaux. C. pneumoniae est lorigine dinfections respiratoires le plus souvent bnignes. Ces bactries sont habituellement sensibles aux ttracyclines et aux macrolides.

Pour en savoir plus


Chlamydiae et leur pathologie (N spcial). Med Mal Infect 1999 ; 29, suppl. 1.

214

Mycoplasma

41
Items

I. MYCOPLASMA PNEUMONIAE II. MYCOPLASMES GNITAUX

86. Infections broncho-pulmonaires. 88. Infections gnitales de la femme. 89. Infections gnitales de lhomme. 314. Exanthme. rythrodermie.

Introduction
Ce sont des bactries de petite taille qui ont la particularit dtre dpourvues de paroi et dtre non
colorables par la mthode de Gram. On ne peut les cultiver que sur des milieux spciaux et leur croissance est souvent lente. On en distingue diffrentes espces dont trois au moins sont pathognes pour lhomme : Mycoplasma pneumoniae, M. hominis et M. genitalum.

I. MYCOPLASMA PNEUMONIAE A. Habitat


La bactrie colonise la muqueuse des voies respiratoires.
MASSON. La photocopie non autorise est un dlit.

B. Transmission
La transmission est interhumaine et se fait par voie arienne.

C. Pouvoir pathogne
1. Infections respiratoires
Aprs une incubation longue de 2 3 semaines et un mode dbut progressif, linfection se traduit par une pharyngite, une bronchite ou plus rarement une pneu215

CONNAISSANCES MYCOPLASMA

monie atypique. Lvolution est souvent tranante, stalant sur 3 4 semaines. Ces infections touchent surtout les enfants dge scolaire, mais peuvent sobserver tout ge. Un tableau de pneumopathie svre peut sobserver chez le vieillard.

2. Autres manifestations
Des infections respiratoires mycoplasmes saccompagnent parfois druptions cutanes daspect variable et dans certains cas dun syndrome de Stevens-Johnson. On observe plus rarement des manifestations neurologiques (mningite, encphalite, polyradiculonvrite) ou cardiaques.

D. Facteurs de pathognicit
Ils sont mal connus. La bactrie adhre la surface des muqueuses sans pntrer dans les cellules. Les mouvements ciliaires des cellules bronchiques sont inhibs.

E. Diagnostic biologique
1. Mise en vidence de la bactrie
Elle peut se faire partir des scrtions pharynges. La culture est peu pratique en raison de ses difficults. Des techniques permettant de dtecter des antignes de la bactrie ont t proposes. Les mthodes damplification gnique sont les plus sensibles.

2. Srologie
On observe parfois au cours de linfection des agglutinines froides (auto-anticorps capables dagglutiner des hmaties du groupe O 4 C). Ce test nest pas spcifique. Les anticorps anti-M. pneumoniae apparaissent plus tardivement que les agglutinines froides. Lascension du taux des anticorps deux examens successifs et la prsence dIgM sont des arguments en faveur dune infection rcente.

F. Bases du traitement
La bactrie est sensible aux macrolides, aux ttracyclines, aux fluoroquinolones. Labsence de paroi la rend rsistante aux -lactamines.

II. MYCOPLASMES GNITAUX


Diverses espces de mycoplasmes peuvent coloniser les voies gnitales. Chez certains sujets, elles peuvent tre responsables de manifestations pathologiques. On attribue certaines urtrites M. genitalum et Ureoplasma urealyticum (microorganisme proche des mycoplasmes). 216

MYCOPLASMES GNITAUX

41

M. hominis est impliqu dans des infections pelviennes de la femme, lies ou non un accouchement, et certaines pylonphrites. Le diagnostic biologique repose surtout sur la culture ou lamplification gnique. Pour la culture, le prlvement doit tre introduit aussitt dans un milieu de transport. Il faudra tenir compte, dans linterprtation des rsultats, du fait que ces bactries peuvent tre prsentes ltat commensal sur les muqueuses gnitales.

Points cls
Les mycoplasmes sont des bactries sans paroi qui ne cultivent que sur des milieux spcifiques. Mycoplasma pneumoniae est responsable dinfections respiratoires, le plus souvent bnignes, parfois de pneumonies atypiques. Les mycoplasmes gnitaux sont gnralement des commensaux, mais certains peuvent parfois tre pathognes.

Pour en savoir plus


Waites KB, Talkington DF. Mycoplasma pneumoniae and its role as human pathogen. Clin Microbiol Rev 2004 ; 17 : 697-728.

MASSON. La photocopie non autorise est un dlit.

217

42

Rickettsia, Coxiella et Ehrlichia

I. RICKETTSIA PROWAZEKII II. AUTRES RICKETTSIOSES

III. COXIELLA BURNETII IV. EHRLICHIA

Items
80. Endocardite infectieuse. 86. Infections broncho-pulmonaires. 107. Voyage en pays tropical. 314. Exanthme. rythrodermie.

Introduction
Ce sont des bactries de petite taille, ne pouvant se multiplier qu lintrieur de cellules. Leur paroi
est comparable celle des bactries Gram ngatif.

I. RICKETTSIA PROWAZEKII A. Habitat


Il sagit dune bactrie essentiellement humaine.

B. Transmission
La transmission interhumaine se fait par les poux de corps. La maladie peut se propager par grandes pidmies lorsque les conditions le permettent (conditions de guerre entranant des rassemblements de population dans de mauvaises conditions dhygine).

C. Pouvoir pathogne
R. prowazekii est lagent du typhus exanthmatique. Aprs une incubation dune semaine, la maladie se traduit par un syndrome infectieux svre, suivi 218

RICKETTSIA PROWAZEKII

42

quelques jours aprs dune ruption maculo-papuleuse. Dans les cas favorables, les symptmes rgressent aprs environ 2 semaines. En labsence de traitement la mortalit peut tre importante. Une rsurgence de la maladie peut parfois sobserver aprs plusieurs annes (maladie de Brill-Zinsser). Le typhus exanthmatique ne se rencontre pas actuellement dans nos rgions.

D. Facteurs de pathognicit
Ils sont mal connus. Aprs stre multiplie au point dinoculation, la bactrie dissmine par voie hmatogne et infecte les cellules endothliales des petits vaisseaux. Les rickettsies pntrent dans les cellules endothliales en induisant leur phagocytose. Dans la cellule, elles sortent du phagosome, se rpliquent dans le cytoplasme et peuvent envahir les cellules adjacentes. Les lsions de lendothlium entranent une raction inflammatoire qui se traduit au niveau de la peau par une ruption.

E. Diagnostic biologique
1. Mise en vidence de la bactrie
Elle ne peut tre effectue que par des laboratoires spcialiss. La bactrie peut tre isole du sang ou des lsions cutanes. La mthode la plus utilise est lensemencement de cultures cellulaires. Des techniques damplification gnique ont t proposes.

2. Srologie
La raction dagglutination de Weil-Felix utilise une souche particulire de Proteus vulgaris (qui prsente des communauts antigniques avec R. prowazekii). Il faut lui prfrer les ractions dimmunofluorescence indirecte avec lantigne spcifique. Cette mthode permet en outre de distinguer, parmi les anticorps, la part respective des IgG et des IgM.

MASSON. La photocopie non autorise est un dlit.

F. Bases du traitement
1. Curatif
Le traitement habituel repose sur ladministration de ttracyclines. Les rickettsies sont galement sensibles au chloramphnicol, la rifampicine.

2. Prventif
Le typhus exanthmatique est une maladie dclaration obligatoire. La prvention repose sur la lutte contre les poux. On peut galement recourir la vaccination. 219

CONNAISSANCES RICKETTSIA, COXIELLA ET EHRLICHIA

II. AUTRES RICKETTSIOSES


Diverses infections rickettsies svissent dans certaines rgions gographiques. Les bactries sont hberges par des rongeurs sauvages ou parfois le chien et sont transmises lhomme par des piqres dinsectes (le plus souvent des tiques). Le tableau clinique comporte, comme le typhus, un syndrome infectieux plus ou moins svre et une ruption. En cas dinoculation par une piqre de tique, il peut exister une tache noire ce niveau. Les mthodes de diagnostic et le traitement curatif sont les mmes que pour R. prowazekii. Parmi ces rickettsioses on peut mentionner : la fivre boutonneuse mditerranenne que lon peut observer en France. Elle est due R. conorii. La bactrie provient du chien et est transmise par la tique du chien ; la fivre pourpre des montagnes rocheuses, due R. rickettsii et svissant en Amrique. Elle est transmise par des tiques partir du chien ou de rongeurs sauvages ; le typhus murin, d R. typhi. La bactrie provient du rat. Elle est transmise par la puce du rat. Elle peut se rencontrer dans diffrentes rgions, y compris en Europe. Quant au typhus des broussailles il est d une bactrie que lon a spare du genre Rickettsia et que lon dnomme Orientia tsutsugamushi. La maladie svit en Asie et en Australie.

III. COXIELLA BURNETII


Cette bactrie est, comme les rickettsies, un microorganisme de petite taille ne se rpliquant que dans des cellules. Elle est par contre capable de survivre longtemps dans lenvironnement.

A. Habitat
La bactrie, transmise par des tiques, est capable dinfecter un grand nombre despces animales (domestiques et sauvages). Linfection est le plus souvent inapparente, mais elle peut aussi provoquer des avortements. La bactrie peut persister longtemps dans lenvironnement des animaux infects.

B. Transmission
La contamination humaine se fait par voie arienne. Elle concerne principalement des individus ayant une profession exposant au contact avec des animaux.

C. Pouvoir pathogne
C. burnetii est lagent de la fivre Q. La maladie se traduit par un syndrome infectieux et une pneumopathie. Lvolution spontane est en gnral favorable 220

EHRLICHIA

42

en une deux semaines. Dans certains cas C. burnetii est responsable dendocardites (dont les hmocultures sur milieux usuels sont ngatives).

D. Diagnostic biologique
La mise en vidence de la bactrie ne peut tre pratique que par des laboratoires spcialiss. Elle se pratique avec les mmes mthodes que pour les rickettsies. Le diagnostic repose le plus souvent sur des mthodes srologiques.

E. Bases du traitement
Les ttracyclines sont les antibiotiques les plus utiliss.

IV. EHRLICHIA
Le genre Ehrlichia comporte plusieurs espces. Ces bactries infectent diffrentes espces animales domestiques (comme le chien) ou sauvages. Elles se multiplient, soit dans les macrophages, soit dans les polynuclaires. La transmission lhomme se fait gnralement par des piqres de tiques. Aprs une incubation denviron une semaine, la maladie se traduit par un syndrome infectieux plus ou moins svre saccompagnant en gnral de leucopnie. Le diagnostic repose en pratique surtout sur la srologie. Les ttracyclines sont le traitement de choix.

Points cls
Les Rickettsia sont des parasites intracellulaires obligatoires. Elles sont transmises par des piqres dinsectes et provoquent des infections systmiques accompagnes druptions. R. prowazekii est lagent du typhus exanthmatique, maladie pidmique transmise par les poux. La rickettsiose que lon peut observer en France est la fivre boutonneuse mditerranenne due R. conorii. Coxiella burnetii est lagent de la fivre Q et dendocardites hmoculture ngative. Les infections Ehrlichia sont transmises par des piqres dinsectes. Elles semblent peu frquentes.

MASSON. La photocopie non autorise est un dlit.

Pour en savoir plus


Brouqui P. Lehrlichiose humaine. Une maladie infectieuse mergente. Med Mal Infect 1997 ; 27 : 256-266. Raoult R, Roux V. Rickettsioses as paradigms of new or emerging infectious diseases. Clin Microbiol Rev 1997 ; 10 : 694-719.

221

43

Bartonella

I. BARTONELLA HENSELAE II. AUTRES BARTONELLA

Items
80. Endocardite infectieuse. 85. Infection VIH. 101. Pathologie dinoculation. 291. Adnopathie superficielle.

Introduction
la diffrence des rickettsies, les Bartonella peuvent tre cultives sur des milieux artificiels, mais leur
culture est lente et dlicate obtenir. Certaines espces ont dabord t dcrites sous le nom de Rochalimea, terme aujourdhui abandonn. Dans nos rgions linfection Bartonella la plus frquente est la maladie des griffes du chat due B. henselae.

I. BARTONELLA HENSELAE A. Habitat


La bactrie se transmet chez les chats par lintermdiaire de la puce du chat. Linfection du chat est gnralement inapparente bien quelle produise une bactrimie certains moments.

B. Transmission
La transmission lhomme se fait gnralement par lintermdiaire de griffades.

C. Pouvoir pathogne
1. Maladie des griffes du chat
Cest une affection assez frquente, touchant volontiers les enfants. 222

AUTRES BARTONELLA

43

La lsion cutane initiale est suivie, une plusieurs semaines plus tard, dune adnite rgionale (le plus souvent axillaire). Ladnite peut voluer vers la suppuration et persister plusieurs mois.

2. Angiomatose bacillaire
Cest une prolifration novasculaire donnant surtout des lsions cutanes, mais pouvant intresser diffrents organes. Elle sobserve essentiellement au cours dtats dimmunodpression svre (sida).

3. Bactrimie et endocardite
Ces infections peuvent parfois se rencontrer chez des immunodprims et plus rarement chez des sujets immunocomptents.

D. Diagnostic biologique
1. Mise en vidence de la bactrie
La bactrie nest pas visible sur les colorations de Gram et ne cultive pas sur les milieux usuels. Elle peut tre cultive sur des milieux adapts frachement prpars, mais la croissance est trs lente. Les mthodes damplification gnique sont les plus employes.

2. Srologie
La recherche danticorps spcifiques peut se pratiquer par immunofluorescence indirecte ou par ELISA.

E. Bases du traitement
Leffet des antibiotiques sur lvolution de la maladie des griffes du chat nest pas clairement dmontr. Seule lazithromycine fait exception.
MASSON. La photocopie non autorise est un dlit.

II. AUTRES BARTONELLA


B. quintana est lagent de la fivre des tranches (transmise par le pou de corps). On a dcouvert plus rcemment que la bactrie pouvait provoquer des endocardites ou des bactrimies chez des sujets vivant dans de mauvaises conditions dhygine (sujets sans domicile) ou chez des sidens. La bactrie peut, comme B. henselae, provoquer une angiomatose bacillaire chez les sidens. B. bacilliformis est lagent de la maladie de Carrion qui ne svit que dans les Andes. Cette bactrie parasite les hmaties. Elle est transmise par une varit de puce. 223

CONNAISSANCES BARTONELLA

Points cls
Les Bartonella sont des bactries dont la culture est difficile (pratique en gnral dans des laboratoires spcialiss). B. henselae est responsable dune affection assez frquente, la maladie des griffes du chat. Elle est responsable aussi de langiomatose bacillaire chez les immunodprims (sidens). B. quintana, agent de la fivre des tranches, est parfois responsable dendocardites chez des sujets vivants dans de mauvaises conditions dhygine.

Pour en savoir plus


Anderson BE, Neuman MA. Bartonella spp. as emerging human pathogens. Clin Microbiol Rev 1997 ; 10 : 203-219. Maurin M, Raoult D. Bartonella (Rochalimea) quintana infections. Clin Microbiol Rev 1996 ; 9 : 273-292.

224

Connaissances
Annexes

INFECTIONS DES VOIES RESPIRATOIRES

Principales bactries en cause dans diffrents syndromes cliniques


I. INFECTIONS DES VOIES RESPIRATOIRES A. Angine
Angine rythmateuse ou rythmato-pultace : Streptococcus pyogenes. Angine fausses membranes : Corynebacterium diphtheriae (exceptionnel actuellement en France).

B. Otite moyenne
Streptococcus pneumoniae. Haemophilus influenzae. Moraxella catarrhalis.

C. Sinusite

MASSON. La photocopie non autorise est un dlit.

Streptococcus pneumoniae. Haemophilus influenzae. Moraxella catarrhalis. Plus rarement : Streptococcus pyogenes ou streptocoques non hmolytiques, anarobies de la flore endogne, Staphylococcus aureus, bacilles Gram ngatif.

D. Pneumonie communautaire
Streptococcus pneumoniae (plus de 50 % des cas). Haemophilus influenzae. Mycoplasma pneumoniae. Legionella pneumophila (2 5 % des cas). Chlamydia pneumoniae. Chlamydia psittaci (rare). 227

CONNAISSANCES PRINCIPALES BACTRIES EN CAUSE DANS DIFFRENTS SYNDROMES CLINIQUES

Coxiella burnetii. Staphylococcus aureus. Klebsiella pneumoniae (sur terrain fragile). Aanarobies de la flore endogne (aprs fausse route).

E. Surinfection chez un sujet ayant une broncho-pneumopathie chronique


Streptococcus pneumoniae. Haemophilus influenzae. Moraxella catarrhalis. Pseudomonas aeruginosa (en cas de mucovuscidose). Plus rarement entrobactries et Staphylococcus aureus.

NB. Lexamen bactriologique des scrtions bronchiques est souvent difficile interprter, car la distinction entre colonisation et infection reste souvent dlicate.

II. INFECTION URINAIRE (COMMUNAUTAIRE)


Escherichia coli. Plus rarement autres entrobactries, Enterococcus, Staphylococcus saprophyticus.

III. URTRITE AIGU


Neisseria gonorrhoeae. Chlamydia trachomatis. Plus rarement mycoplasmes.

IV. INTOXICATION ALIMENTAIRE


Salmonella non typhi. Staphylococcus aureus. Clostridium perfringens. Plus rarement Bacillus cereus, Vibrio autres que cholerae, Escherichia coli entro-hmorragique.

V. DIARRHE AIGU (EN DEHORS DES INTOXICATIONS ALIMENTAIRES COLLECTIVES)


Campylobacter. Salmonella (non typhi). 228

INFECTION CUTANE

Shigella. Escherichia coli. Yersinia. Clostridium difficile (aprs administration dantibiotiques). Vibrio cholerae (en rgion endmique).

VI. INFECTION CUTANE


Folliculite, furoncle, anthrax : Staphylococcus aureus. Imptigo : Streptococcus pyogenes ou Staphylococcus aureus. Erysiple : Streptococcus pyogenes. Panaris : Staphylococcus aureus le plus souvent, parfois Streptococcus pyogenes. Syndrome de la peau bouillante : Staphylococcus aureus. Syndrome de Ritter : Staphylococcus aureus. Circonstances tiologiques particulires : Pasteurella multocida (aprs morsure), Erysipelothrix rhusiopathiae, Mycobacterium marinum.

VII. INFECTION DES PARTIES MOLLES


Cellulite : Streptococcus pyogenes, plus souvent flore mixte (anarobies de la flore endogne, entrobactries, streptocoques autres que pyogenes). Gangrne gazeuse avec myosite : Clostridium perfringens (ou plus rarement autre Clostridium) et flore mixte souvent associe.

VIII. OSTITE (PRIMITIVE)


MASSON. La photocopie non autorise est un dlit.

A. Aigu
Enfant
Staphylococcus aureus. Plus rarement : Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Streptococcus pyogenes, Salmonella (en particulier chez le drpanocytaire).

Adulte
Staphylococcus aureus. 229

CONNAISSANCES PRINCIPALES BACTRIES EN CAUSE DANS DIFFRENTS SYNDROMES CLINIQUES

Parfois : Pseudomonas aeruginosa (toxicomane), Enterococcus, bacilles Gram ngatif divers.

B. Subaigu ou chronique
Mycobacterium tuberculosis Brucella.

IX. ARTHRITE SEPTIQUE (PRIMITIVE) A. Aigu


Enfant
Staphylococcus aureus. Haemophilus influenzae (en labsence de vaccination). Streptococcus agalactiae, S. pneumoniae ou S. pyogenes. Enterobactries (Escherichia coli, Salmonella). Kingella kingae.

Adulte
Staphylococcus aureus. Neisseria gonorrhoeae. Plus rarement : Streptococcus, bacilles Gram ngatif divers, Borrelia burgdorferi.

B. Forme chronique
Mycobacterium tuberculosis. Brucella.

X. ADNITE LOCALISE
Staphylococcus aureus. Streptococcus pyogenes. Bactries anarobies de la flore endogne. Plus rarement : Mycobacterium tuberculosis ou mycobactries atypiques. 230

MNINGITE

Dans un contexte particulier : BCG, Bartonella henselae, Francisella tularensis (rare). En rgion endmique : Yersinia pestis. Au niveau du cou : Actinomyces (rare). Au niveau inguinal : Treponema pallidum, Haemophilus ducreyi, Chlamydia trachomatis.

XI. MNINGITE A. Priode nonatale


Streptococcus agalactiae. Escherichia coli. Listeria monocytogenes.

B. Enfant et adulte
Streptococcus pneumoniae. Neisseria meningitidis. Haemophilus influenzae (enfant de moins de 6 ans non vaccin). Plus rarement : Listeria monocytogenes, Mycobacterium tuberculosis, spirochtes (Leptospira, Borrelia burgdorferi, Treponema pallidum).

XII. ENDOCARDITE
MASSON. La photocopie non autorise est un dlit.

Streptocoques oraux. Enterococcus. Staphylococcus epidermidis. Staphylococcus aureus (toxicomanes). Rarement : bactries du groupe HACEK, Coxiella burnetii (hmoculture classique ngative), Bartonella, bactries diverses.

XIII. INFECTIONS NOSOCOMIALES


Entrobactries (Escherichia coli et surtout autres espces appartenant aux genres Proteus, Providencia, Morganella, Enterobacter, Klebsiella, Serratia, Citrobacter). Staphylococcus aureus (en rgle mti-R). 231

CONNAISSANCES PRINCIPALES BACTRIES EN CAUSE DANS DIFFRENTS SYNDROMES CLINIQUES

Staphylococcus epidermidis (surtout sur matriel tranger). Pseudomonas aeruginosa. Acinetobacter. Burkholderia cepacia. Stenotrophomonas maltophilia. Corynebactries. Legionella pneumophila (pneumopathies).

XIV. INFECTIONS BACTRIENNES FAVORISES PAR UN DFICIT EN IMMUNOGLOBULINES OU EN COMPLMENT


Streptococcus pneumoniae. Neisseria meningitidis. Haemophilus influenzae.

XV. INFECTIONS BACTRIENNES FAVORISES PAR UN DFICIT DE LIMMUNIT CELLULAIRE


Mycobacterium tuberculosis. Mycobactries atypiques. Salmonella. Listeria monocytogenes. Legionella pneumophila. Plus rarement : Nocardia, Rhodococcus equi.

232

INFECTIONS BACTRIENNES FAVORISES PAR UN DFICIT DE LIMMUNIT CELLULAIRE

Maladies dorigine bactrienne dclaration obligatoire


Botulisme. Brucellose. Charbon. Cholra. Diphtrie. Fivre typhode et paratyphode. Infection invasive mningocoque. Lgionellose. Listriose. Peste. Toxi-infection alimentaire collective. Ttanos. Tuberculose. Tularmie. Typhus exanthmatique.

MASSON. La photocopie non autorise est un dlit.

233

CONNAISSANCES RECOMMANDATIONS CONCERNANT LA PRISE EN CHARGE DINFECTIONS BACTRIENNES

Recommandations concernant la prise en charge dinfections bactriennes


I. CONFRENCES DE CONSENSUS
On peut se procurer les textes des confrences de consensus auprs de la Haute autorit de sant : 2, avenue du Stade de France, 93218 Saint-Denis La Plaine Cedex. Site Internet : www.has-sante.fr Les textes sont habituellement publis dans des revues mdicales. On peut donner comme exemples : Les infections ORL. Med Mal Infect 1996 ; 26 (suppl Juin) : 1-8. Les mningites purulentes communautaires. Med Mal Infect 1996 ; 26 : 944-973. Maladie ulcreuse et gastrites lheure de Helicobacter pylori. Lett Infectiol 1996 ; 11 (suppl au n 5) : 45-47. Voir aussi le site : www.infectiologie.com

II. CONFRENCE DEXPERTS


La tuberculose en France : comment arrter lpidmie actuelle ? Med Mal Infect 1995 ; 25 : 454-478.

III. RFRENCES MDICALES OPPOSABLES (RMO)


Elles sont communiques aux mdecins libraux par la Caisse nationale dassurance maladie (http://www.ameli.fr). Thme n 2 : prescription des antibiotiques en pratique courante.

234

RFRENCES MDICALES OPPOSABLES (RMO)

Pour en savoir plus


Collier L, Balows A, Sussman M. Topley & Wilsons Microbiology and microbial infections, 9th ed., vol 2 (Systematic bacteriology). London : Arnold, 1998, 1 501 pages. Eyquem A, Alouf J, Montagnier L. Trait de microbiologie clinique. Padova : Piccin, 1998, 1 596 pages. Freney J, Renaud F, Hansen W, Bollet C. Prcis de bactriologie clinique. Paris : Eska, 2000, 1 692 pages. Gorbach SL, Bartlett JG, Blacklow NR. Infectious diseases, 2nd ed. Philadelphia : Saunders, 1998, 2 594 pages. Leclerc H, Gaillard JL, Simonet M. Microbiologie gnrale. Paris : Doin, 1995, 535 pages. Mandel GL, Bennett JE, Dolin R. Principles and practice of infectious diseases, 5th ed. Philadelphia : Churchill Livingstone, 2000, 2 vol, 3 386 pages. Murray PR, Baron EJ, Jorgensen JH, Pfaller MA, Yolken RH. Manual of clinical microbiology, 8th ed. Washington : ASM Press, 2003, 2 113 pages.

MASSON. La photocopie non autorise est un dlit.

235

Pratique

Bactriologie mdicale

Cas cliniques

QUESTIONS
CAS CLINIQUES-QUESTIONS

Cas clinique 1

Deux garons de 8 et 10 ans sont amens par leur mre parce quils prsentent depuis quelques heures une diarrhe liquide abondante, des vomissements et des douleurs abdominales diffuses. Ils nont pas dantcdents particuliers. Les deux garons ont djeun la veille la cantine scolaire. Le repas comprenait des carottes rpes, un poisson froid avec de la mayonnaise, du riz, un petit suisse. Les autres membres de la famille (les parents et une sur de 4 ans qui frquente lcole maternelle) ne prsentent aucun trouble digestif. lexamen des enfants, on note une temprature 38,4 C chez lun et 38,7 C chez lautre. Labdomen est sensible mais souple.

Questions
Quels diagnostics voquez-vous et, parmi ceux-ci,
quel est celui que vous retenez en premier ? faveur du premier diagnostic ?

Quels sont les arguments en faveur du microorga-

Quels sont les principaux arguments cliniques en Quelle mesure prenez-vous immdiatement
(dans lheure qui suit le premier contact avec ces patients) ? sables ? Indiquez celui qui vous parat le plus probable.

nisme que vous retenez comme le plus probable ? vez-vous ? Donnez vos arguments.

Quel(s) examen(s) complmentaire(s) prescri Quel traitement mdicamenteux (anti-infectieux)


prescrivez-vous en premire intention ?

Quels microorganismes peuvent en tre respon-

Cas clinique 2

Monsieur B., 24 ans, originaire de Rpublique Centrafricaine, est en France depuis 10 mois. Il vit dans un foyer et travaille dans le btiment. Il se sent fatigu depuis environ un mois et prsente une toux persistante depuis une quinzaine de jours. Il lui semble avoir perdu un peu de poids. Il na pas dantcdent notable. Lexamen clinique ne rvle rien danormal, lexception dune temprature 38,2 C.

Questions
Quel diagnostic voquez-vous avant tout et quel
examen complmentaire doit tre pratiqu immdiatement ?

Quelques bacilles acido-alcoolo-resistants (BAAR)

Donnez vos arguments pour ce diagnostic. Cet examen complmentaire est anormal et
apporte un argument majeur en faveur de votre diagnostic. Indiquer deux autres examens complmentaires microbiologiques essentiels pratiquer immdiatement.

sont observs dans le liquide de tubage gastrique. Quel traitement mdicamenteux anti-infectieux entreprenez-vous ?

Quelles autres mesures ralisez-vous ?

Cas clinique 3

Monsieur N., 35 ans, cadre commercial, habite la rgion parisienne. Il consulte au dbut du mois de septembre pour une fivre 40 C accompagne de cphales. Il se sentait fatigu et fbrile depuis quelques jours. Les symptmes sont apparus juste au moment o il rentrait de ses vacances passes en Tunisie. Durant son sjour qui a dur 3 semaines, il a effectu de nombreux dplacements pour visiter le pays. Il a prsent un pisode diarrhique et a t piqu par des moustiques. Il na pas dantcdent notable et na pas reu de vaccins depuis son service militaire. lexamen, le pouls est 95/min, le foie parat de taille normale et nest pas sensible. On peroit le ple infrieur de la rate en fin dinspiration. La fosse iliaque droite est sensible mais labdomen est souple. On nobserve pas druption. Un hmogramme pratiqu en urgence est dans les limites de la normale.
239

PRATIQUE

Questions
Quels diagnostics peut-on voquer ? Parmi ceux-ci, quels sont ceux qui, en relation
avec le sjour en Tunisie, vous paraissent les plus plausibles ? vous ?

Lhmoculture isole un bacille Gram ngatif,


aro-anarobie. Quel diagnostic retenez-vous et quel traitement prescrivez-vous avant mme lidentification microbiologique complte ?

Quels examens complmentaires demandez-

Quelles autres mesures prenez-vous ?

Cas clinique 4

Monsieur Z., 67 ans, retrait, consulte le 25 aot pour une fivre 39 C, accompagne de toux et de diarrhe. Les symptmes sont apparus progressivement au cours des dernires 48 heures. Il est rentr le 22 aot dun circuit touristique en Espagne qui a dur deux semaines. Pendant cette priode il a sjourn dans diffrents htels. Il na pas dantcdent cardiaque, ni pulmonaire. Sa frquence respiratoire est de 25/min. La radiographie thoracique montre une opacit tendue, paraissant homogne, au niveau du champ pulmonaire droit.

Questions
Quels microorganismes voquez-vous lorigine
de cette pneumopathie ?

Cette hypothse se confirme avec les rsultats


des examens demands. Quel traitement antiinfectieux prconisez-vous ? Justifiez-le. Quelle(s) autre(s) mesure(s) prenez-vous ?

Vous avez certainement voqu Legionella pneumophila. Quels sont les arguments retenir plus spcialement pour cette hypothse ? Quelles donnes recherchez-vous ? Quels examens complmentaires demandez-vous pour confirmer cette hypothse ?

Cas clinique 5

Une femme de 25 ans se prsente en fin daprs-midi pour un dme douloureux de lavant-bras droit. Dans la matine elle avait tent de sparer deux chats qui se battaient et avait t mordue lavant-bras par lun dentre eux. Elle a pratiqu une dsinfection locale mais, quelques heures aprs, le sige de la morsure est devenu trs douloureux et une inflammation locale importante sest dveloppe progressivement. La patiente na pas dantcdent particulier. Sa temprature est normale.

Questions
Quelles bactries peuvent tre la cause dun tel Quels examens complmentaires prescrivezvous ? tableau clinique ? Indiquez celle qui vous parat la plus probable et donnez vos arguments.

Quel traitement antibiotique prescrivez-vous en


fonction du diagnostic qui vous parat le plus probable ? Pour quelle dure ?

Quelles autres mesures doivent tre prises ?

Cas clinique 6

Monsieur N., 22 ans, demeurant en rgion parisienne, est conduit lhpital pour une fivre 39 C qui saccompagne dune cphale importante et de douleurs diffuses. Les symptmes sont apparus la veille et ont t prcds de frissons. Il a eu un vomissement ce matin. Il na pas dantcdent notable et a reu au cours de son enfance les vaccinations obligatoires, y compris le BCG. Monsieur N. passe actuellement ses vacances estivales dans un camping situ sur les bords de la Loire. Il y est arriv depuis deux semaines. Il a consomm diffrents produits achets dans les fermes du voisinage (fromages de chvre et de vache, lait, volailles). Il a pratiqu diverses activits sportives : tennis, natation en piscine, et randonnes bicyclette. Au cours de ces randonnes il lui est arriv de se baigner en rivire pour se rafrachir. sa connaissance personne
240

CAS CLINIQUES-QUESTIONS

nest malade dans son entourage. Il tait bien portant jusque-l et na pas souvenir davoir t piqu par des tiques. lexamen, on nobserve ni ruption cutane, ni ictre. Les conjonctives paraissent un peu hyperhmies. On trouve une raideur de la nuque, mais pas dautres signes neurologiques. La ponction lombaire ramne un liquide contenant 120 lments par mm3, avec 75 % de cellules mononucles. La glycorachie est normale, lalbumine 0,5 g/L.

Questions
Quels microorganismes peuvent tre la cause de
ce tableau de mningite lymphocytaire ?

Si, parmi les hypothses que vous avez voques, Quel traitement anti-infectieux de premire

Lesquels vous paraissent les plus probables ? Quels sont les lments de lhistoire clinique qui
ont orient votre choix ?

figure la possibilit dune leptospirose, quels lments permettraient dtayer ce diagnostic ? intention instituez-vous (avant les rsultats de lensemble des rsultats microbiologiques) ? Justifiez votre rponse.

Cas clinique 7

Madame Y., 24 ans, secrtaire, consulte en raison de brlures la miction et de pollakiurie. Ces troubles sont apparus depuis 48 heures. Elle na jamais prsent dpisode analogue auparavant. Sa temprature est normale. Elle na prsent ni frissons, ni douleurs lombaires. Elle est mre dun enfant de deux ans. Elle est actuellement sous contraception hormonale et na pas dantcdent pathologique notable. Lexamen clinique est ngatif en dehors dune sensibilit de la rgion sus-pubienne.

Questions
Quel diagnostic portez-vous ? Justifiez votre
rponse.

Cette patiente revient consulter 6 mois plus tard,

Quel(s) examen(s) complmentaire(s) prescrivez-vous ? Justifiez votre rponse. vous prescrire (nature et dose) ?

Quel traitement minute (monodose) pouvez-

loccasion dun nouvel pisode identique au prcdent. Pendant ces 6 mois, 4 pisodes analogues sont survenus, traits par automdication selon le schma prescrit lors du premier pisode, avec une disparition rapide des symptmes chaque fois. Quels examens complmentaires et explorations demandez-vous ?

Quelle thrapeutique prescrivez-vous ?


Cas clinique 8

Un homme de 53 ans est amen aux urgences par le SAMU social pour une sensation de fivre, un malaise gnral avec asthnie depuis plusieurs jours et cphale depuis 2 3 jours. Cest un patient sans domicile fixe, thylique et qui a t trait 3 ans auparavant pour un cancer de la langue. lexamen clinique, on note une fivre 39,5 C, un certain degr de confusion avec dsorientation temporo-spatiale. La pression artrielle est 14,5/7 cmHg et le pouls 117/min. La frquence respiratoire est 20/min. Il existe des lsions cutanes de grattage sur les membres et des lsions ncrotiques au niveau des deux orteils, associes des lments purpuriques. Lauscultation cardiaque peroit un souffle diastolique 3/6 au foyer aortique. Lexamen neurologique est normal et il ny a pas de signes mnings. Les examens pratiqus en urgence montrent : hmogramme : Hb 10,2 g/dL ; leucocytes : 8 700/mm3 dont : polynuclaires neutrophiles 74 %, lymphocytes 19 %, monocytes 7 %, plaquettes 135 000/mm3.
241

PRATIQUE

La CRP est 72 mg/L, le bilan hpatique est normal en dehors dune lvation des gamma-GT 136 UI/L (normale < 47 UI/L). La cratininmie est 75 M/L.

Questions
Quel diagnostic voquez-vous avant tout autre et
quels sont les deux examens complmentaires microbiologique et morphologique essentiels pratiquer en urgence ? immdiatement des arguments dterminants pour le diagnostic que vous avez voqu. Quel traitement anti-infectieux entreprenez-vous ? Justifiez votre rponse.

Au 3e jour de lhospitalisation, les examens


microbiologiques standard demands lentre sont ngatifs. Quelle infection bactrienne pourriez-vous voquer en tenant compte du contexte social de ce patient et comment la confirmer ?

Lun de ces examens (morphologique) apporte

Au 5e jour dhospitalisation, la temprature a dimi-

nu 38,2 C. Cependant une dyspne est apparue, le souffle diastolique sest major. La pression artrielle est 13,5/4 cmHg, le pouls 105/min, la cratininmie 122 M/L. Quel examen demandez-vous en urgence et quel traitement envisagez-vous ?

Cas clinique 9

Madame G., 45 ans, a t opre il y 6 ans dun cancer du col utrin (intervention de Wertheimer). La surveillance gyncologique rgulire (dernier examen il y 3 mois) na pas montr de rcidive et il na pas t trouv non plus de mtastases. Il persiste cependant depuis lintervention un gonflement modr des deux membres infrieurs, sans gne fonctionnelle marque. Madame G. ne prend aucun traitement particulier. Elle est secrtaire mdicale, marie sans enfant. Rcemment elle a effectu un voyage touristique en Thalande pendant 10 jours, avec baignades en mer. Trois semaines aprs son retour de Thalande, survient trs brusquement dans la soire un frisson intense avec une lvation thermique 39,5 C. Le lendemain matin, aprs une nuit difficile, elle remarque, sur la partie antro-interne du mollet droit, une zone rythmateuse, sensible. Elle consulte dans laprs-midi. La temprature est 38,9 C, la zone rythmateuse sest un peu tendue et mesure environ 8 x 6 cm. Elle est discrtement infiltre et sensible spontanment et la palpation. Les pouls priphriques des membres infrieurs sont bien perus, il ny a pas de signe de Homans, pas deffraction cutane.

Questions
Quels diagnostics voquez-vous et quel est celui
que vous retenez ? Donnez vos arguments. vous et quen attendez-vous ? rponse.

Madame G. a repris son activit aprs gurison.

Quels examens complmentaires demandez Quel traitement prescrivez-vous ? Justifiez votre Au 3e jour du traitement, la fivre a diminu
38,1 C, ltat gnral sest nettement amlior et la zone rythmateuse a pli et commenc rgresser. Quelle modification thrapeutique envisagez-vous ? Quelle doit tre la dure du traitement ?

Cependant, 3 mois aprs, elle consulte nouveau avec des symptmes identiques. Comment interprter ce nouvel pisode ? Que lui conseillezvous ? en labsence de symptmes le jour de la consultation. Elle indique avoir eu, depuis la consultation prcdente, quatre nouveaux pisodes, toujours sur le mme mode, mais nettement moins intenses depuis quelle a suivi votre recommandation sur la conduite tenir en cas de rcidive. Cependant elle est naturellement inquite de cette menace toujours prsente. Que lui conseillezvous ?

Un an aprs, Madame G. refait le point avec vous,

Cas clinique 10

Madame C., ge de 27 ans, consulte aux urgences hospitalires en raison dune dysphagie apparue 2 3 jours auparavant et dun malaise gnral avec asthnie, inapptence. Elle est adresse par son mdecin traitant qui a observ une angine intense avec enduit tendu.
242

CAS CLINIQUES-QUESTIONS

Elle na pas dantcdent particulier. Elle est marie et a un enfant de 2 ans. Son conjoint et son enfant sont en bonne sant. Elle est standardiste et ne prend aucun traitement en dehors dstro-progestatifs anticonceptionnels. Lexamen clinique montre une temprature 38,9 C et une gorge rouge avec des fausses membranes sur la face interne des deux amygdales. Il existe des adnopathies cervicales sensibles. La pression artrielle est 11,5/7 cmHg, le pouls 110/min. Le reste de lexamen clinique est normal : il ny a pas de signes respiratoires, cutans, neurologiques, pas dautres adnopathies superficielles, ni de splnomgalie.

Questions
Quels diagnostics voquez-vous ? Donnez les
arguments (y compris ngatifs) de la discussion diagnostique. vous en urgence et quen attendez-vous ?

Lvolution est dans lensemble favorable. Au


5e jour, la dysphagie a nettement diminu, la temprature est 38,1 C, ltat gnral est satisfaisant. Les examens complmentaires demands initialement sont ngatifs. Quelle complication craignez-vous de voir apparatre ?

Quels examens complmentaires demandez Deux heures aprs, les premiers rsultats vous
parviennent, ils sont normaux ou ngatifs. Quen dduisez-vous et quel traitement prescrivez-vous en urgence ?

Cas clinique 11

Lenfant Stphane, g de 12 ans, na pas dantcdent particulier en dehors de maladies infantiles (varicelle) et de quelques rhino-pharyngites. Il a reu les vaccins obligatoires et recommands. Il a eu, il y a 3 ans, une fracture de Pouteau-Colles loccasion dune chute de vlo. Ses parents, originaires de la Guadeloupe et rsidant en mtropole, sont bien portants. Il a un frre de 10 ans et une sur de 7 ans galement en bonne sant. Le 8 fvrier, il est amen en consultation pour une angine avec dysphagie et fivre modre 38,1 C. Lexamen clinique montre une gorge rouge, des amygdales bien visibles, rythmateuses et quelques adnopathies cervicales indolores.

Questions
Que faites-vous ? Que prescrivez-vous ? Lvolution est favorable en quelques jours et Quels examens complmentaires auriez-vous d
pratiquer en urgence avant la ponction lombaire ? pour quelle dure ?

lenfant reprend sa scolarit 4 jours plus tard. Cependant le 15 fvrier ses parents lamnent en consultation car, depuis la veille, il se plaint de cphales et de douleurs articulaires. Il a vomi et sa temprature est 39,2 C. lexamen clinique, lenfant est somnolent mais conscient. La pression artrielle est 10,5/ 7 cmHg, le pouls 120/min. Il ny a pas de signes respiratoires, mais on constate une raideur de la nuque. Lenfant est adress aux urgences hospitalires. Aux urgences on confirme la raideur de la nuque. Lexamen neurologique est normal, laspect du pharynx est normal. Il ny a pas de signes cutans. La ponction lombaire ramne un liquide trouble contenant 840 lments/mm 3. dont 91 % de polynuclaires neutrophiles. La protinorachie est 1,20 g/L et la glycorachie 2 mM/L pour une glycmie 5,5 mM/L. Quel diagnostic voquezvous ? Quel est le microorganisme le plus vraisemblablement en cause ? Donnez vos arguments pour chacune des rponses.

Quel traitement anti-infectieux prescrivez-vous et La culture du LCR isole au 2e jour des cocci
Gram ngatif. Quel diagnostic retenez-vous et quelles mesures prenez-vous ? rison est complte et lenfant reprend son activit normale. Cependant 18 mois plus tard, alors quil est g maintenant de 13 ans et demi, un nouvel pisode infectieux survient aboutissant au mme diagnostic que prcdemment. Ill est trait de la mme faon avec succs. Les parents demandent sil y a une explication cette rcidive et sil existe un risque pour une nouvelle rcidive. Que leur rpondez-vous ?

Quinze jours aprs le dbut du traitement, la gu-

243

PRATIQUE

Cas clinique 12

Monsieur B., g de 71 ans, a un diabte de type II depuis 16 ans, trait par rgime et sulfamides hypoglycmiants. Il pse 87 kg pour une taille de 1,73 m. Il souffre dune artrite des membres infrieurs depuis 4 ans, avec rduction du primtre de marche. Son artrite sest brusquement aggrave avec ischmie distale du pied gauche, aspect noirtre et ncrotique ayant ncessit en urgence une amputation sous le genou. Trente heures aprs lintervention, apparat une fivre 39,6 C, un malaise gnral intense, une hypotension artrielle 8/5 cmHg et une oligurie. La plaie opratoire est douloureuse, sige dun gonflement et dun dme important. On note ce niveau un coulement srosanglant. Lhmogramme montre une hyperleucocytose 18 500/mm3 dont 87 % de polynuclaires neutrophiles. La cratininmie est 150 M/L.
Pouvez-vous prciser les modalits de lantibiothrapie (si cela na pas t fait dans la rponse la question prcdente) : nature, dose, modalits dadministration. Justifiez votre choix.

Questions
Quel diagnostic retenez-vous ? Donnez les prin En vue dun examen bactriologique, on prlve
cipaux arguments. Quel signe clinique caractristique recherchez-vous ? laide dun couvillon la srosit srosanglante qui sourd de la plaie opratoire. Quelles prcautions faut-il prendre pour acheminer le prlvement au laboratoire (ou ventuellement le conserver si le laboratoire est ferm au moment o lon effectue le prlvement) ?

la suite du premier examen clinique, un prl-

vement de la srosit de la plaie opratoire a t effectu. Lexamen direct montre la prsence de bacilles Gram positif. De quelles bactries peut-il sagir ? infection ?

Quelle est votre attitude thrapeutique ?


Cas clinique 13

Quels sont les moyens de prvenir une telle

Monsieur L., 36 ans, prsente une infection VIH, dcouverte 3 semaines auparavant, loccasion du diagnostic dune pneumocystose. Celle-ci a t traite avec efficacit par le cotrimoxazole par voie IV, puis par voie orale pendant 3 semaines. Une corticothrapie a d tre associe durant les 6 premiers jours. Le patient est au stade de SIDA avec un taux de lymphocytes CD4 de 55/mm3 et une charge virale VIH-RNA plasmatique de 180 000 copies/mL. Une trithrapie est donc instaure la fin du traitement de la pneumocystose. Le traitement antirtroviral associe zidovudine, lamivudine et lopinavir/ritonavir. Quelques jours aprs la fin du traitement de la pneumocystose, le patient se plaint dune baisse rapide de lacuit visuelle de lil gauche. Lexamen du fond dil montre un aspect de rtinite voquant avant tout le diagnostic de rtinite cytomgalovirus. Un traitement spcifique de ganciclovir est donc institu immdiatement la dose de 5 mg/kg/12 h en courte perfusion. Un cathter veineux priphrique (CVP) en tflon est mis en place au niveau dun membre suprieur et recouvert dun pansement occlusif. Lhmogramme montre 6 500 leucocytes/mm3 dont 62 % de polynuclaires neutrophiles. Au 6 e jour du traitement de ganciclovir survient une lvation thermique 38,6 C accompagne dun bref frisson, sans autre symptme, sans signes cliniques de localisation. Il ny a pas, en particulier, de signes inflammatoires au niveau du point de pntration cutane du CVP, ni sur son trajet denviron 4 cm et lexamen clinique est normal.

Questions
Quelles hypothses envisagez-vous ? Que faitesvous dans limmdiat ?

Quelles procdure et recommandation, qui


auraient permis dviter cet incident, nont pas t respectes ?

Deux jours aprs cet pisode de fivre qui a dur

quelques heures, la temprature est normale et il ny a aucun signe clinique. Un staphylocoque coagulase ngative a t isol de lune des deux hmocultures pratiques pendant laccs fbrile. Que faites-vous ?

244

CAS CLINIQUES-QUESTIONS

Cas clinique 14

Le jeune S., 17 ans, est en classe terminale, dans linternat dun lyce. Trois semaines aprs le dbut de lanne scolaire, il se plaint progressivement dun malaise gnral, de myalgies et dune toux modre. Il na pas dantcdents particuliers et il a toujours t en bonne sant. Il a reu les vaccins obligatoires et recommands dans la premire enfance. Il se prsente linfirmerie de son lyce, trois jours aprs le dbut des symptmes. La temprature est 38,6 C. Un mdecin est appel en consultation. La frquence respiratoire 22/min, la pression artrielle 12,5/ 8 cmHg, le pouls 105/min. Le patient se plaint dune douleur modre au niveau de loreille gauche. Ltat gnral est correct. lexamen, on trouve des rles bronchiques aux deux bases, surtout droite. Linfirmire de ltablissement signale que trois lves internes ont, depuis les 10 derniers jours, prsent un syndrome bronchique modr avec asthnie, ayant cd assez rapidement en 2 3 jours. On demande un hmogramme qui montre 9 500 leucocytes dont 68 % de polynuclaires neutrophiles et une radiographie thoracique de face qui montre une opacit htrogne de la base droite et aussi quelques images linaires plus discrtes de la base gauche.

Questions
Quel diagnostic retenez-vous ? Quels microorganismes peuvent tre en cause ? Indiquez celui qui vous parat le plus probable et donnez vos arguments. ventuellement apporter un argument en faveur du diagnostic que vous avez retenu en premire ligne ?

Faut-il envisager une hospitalisation ? Quel traitement anti-infectieux prescrivez-vous ?

Quel examen complmentaire simple pourrait

245

RPONSES
PRATIQUE

Rponses
Cas clinique 1

Une toxi-infection alimentaire collective (TIAC) :

retenir en premier. Une ingestion de produits toxiques. La diarrhe, les douleurs abdominales. La survenue simultane de deux cas. Le fait que les deux patients ont particip la veille un repas collectif. Prvenir par tout moyen (tlphone, fax) le mdecin inspecteur de la DDASS dune possible pidmie de TIAC avec atteinte possible dautres enfants et aussi le mdecin de lcole. Ncessit de dclencher une information et une enqute (portant sur les aliments consomms et le personnel de cuisine). Commentaire La dclaration des TIAC lautorit sanitaire (DDASS) est une obligation (maladie dclaration obligatoire, dcrets du 6 mai 1999, avec signalement immdiat et notification). Elle doit tre faite en urgence, compte tenu des consquences mdicales et de la surveillance alimentaire. Cette action simpose ici, avant tout autre acte mdical, en labsence de facteurs de gravit chez ces deux enfants de 8 et 10 ans, sans antcdents particuliers. Salmonella (non typhique) comme S. enteritidis, Staphylococcus aureus, Campylobacter jejuni, Clostridium perfringens, Shigella, plus rarement Bacillus cereus, certaines souches dEscherichia coli, Vibrio parahaemolyticus, parmi les virus le virus de Norwalk (calicivirus).

des TIAC en France, principalement S. enteritidis. En leur faveur : une incubation de 12 48 h ; la fivre. Les TIAC Staphylococcus aureus ont gnralement une incubation plus courte. Commentaire Laliment le plus probablement en cause est la mayonnaise faite base dufs, ceuxci ayant t responsables de nombreuses TIAC S. enteritidis depuis 10 15 ans. Une coproculture, car il sagit dune infection collective mettant en jeu la chane alimentaire. Commentaire La coproculture est utile et mme ncessaire ici plus en raison du caractre collectif de la gastro-entrite (intrt pidmiologique) que pour les soins individuels. Aucun. Commentaire Les antibiotiques nont pas rellement dintrt chez des sujets bien portants, en dehors des ges extrmes. La prescription de cotrimoxazole ou damoxycilline serait envisager demble si des signes infectieux srieux taient prsents ou, si deux trois jours aprs le dbut clinique et alors que lon dispose dun diagnostic microbiologique, la situation clinique ne stait pas amliore. Rappelons que, en tout tat de cause, les fluoroquinolones ne doivent pas tre utiliss chez ces enfants de 8 et 10 ans.

Les salmonelles sont responsables denviron 50 %

Cas clinique 2

Tuberculose (TB) pulmonaire.

Radiographie thoracique de face. Frquence de la TB chez les personnes originaires dAfrique subsaharienne. Signes gnraux, perte de poids depuis quelques semaines. Commentaire Le diagnostic de TB est effectivement le premier voquer et dailleurs le plus probable compte tenu de la frquence de cette infection chez les Africains. La radiographie du thorax, examen simple, doit tre ralise trs rapidement. Elle est parfois pratique avec un certain retard, dans la ralit des faits. Recherche de BAAR dans le liquide de tubage gastrique, ou la rigueur dans lexpectoration si elle est prsente. Srologie VIH avec laccord du patient. Commentaire La recherche de BAAR dans le liquide de tubage gastrique est bien videmment lexamen essentiel pour la confirmation

bactriologique, la radiographie du thorax montrant une opacit htrogne vocatrice. En principe, trois examens successifs doivent tre pratiqus, mais la positivit de lexamen direct du premier tubage gastrique apporte demble un argument majeur pour le diagnostic. Il faut sassurer que le liquide de tubage gastrique a bien t mis en culture sur milieux appropris pour avoir lidentification dfinitive et la sensibilit aux antituberculeux. La srologie VIH doit tre systmatiquement propose et ralise si le patient en est daccord. En effet, la TB est lune des pathologies rvlatrices de linfection VIH, en particulier chez les personnes originaires dAfrique subsaharienne. Quadrithrapie antituberculeuse comportant de principe : rifampicine, isoniazide, thambutol, pyrazinamide aux posologies respectivement de 5 mg/kg/j, 10 mg/kg/j, 15 20 mg/kg/j, 20 30 mg/kg/j, en une prise unique quotidienne.

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CAS CLINIQUES-RPONSES Le traitement est bien videmment uvre sans dlai. Isoler le patient et lhospitaliser si ce encore effectu. Effectuer la dclaration obligatoire ds que possible (signalement avec denqute dans lentourage). mettre en ntait pas la DDASS demande Commentaire Les mesures de prophylaxie, lisolement, la dclaration, lenqute dans lentourage (le patient vivant dans un foyer, dans des conditions de promiscuit propice la dissmination de la tuberculose) sont essentielles pour la collectivit et effectuer sans dlai.

Cas clinique 3

West Nile, appendicite, leishmaniose viscrale, hpatite amibienne, paludisme. Fivre typhode, hpatite virale A, infection virus West Nile. Commentaire De nombreux diagnostics peuvent tre voqus en relation avec le voyage en Tunisie. Parmi ceux-ci, la leishmaniose viscrale a une incubation longue, lhpatite amibienne se traduit en principe par un gros foie douloureux, avec une hyperleucocytose polynuclaires. Le paludisme nest pas observ en Tunisie. Ne pas oublier lappendicite, indpendante du voyage, mais qui justifie une surveillance, mme lorsque tous les signes ne sont pas prsents (absence de dfense abdominale). Restent la fivre typhode, lhpatite A, linfection Virus West Nile qui peuvent avoir t contractes en Tunisie, avec une dure dincubation compatible. Hmoculture, srodiagnostic des fivres typhodes, bilan hpatique, srologie des arboviroses, cratininmie. Commentaire Lhmoculture reste un examen clef dans tous les syndromes infectieux aigus non immdiatement expliqus. Elle lest en particulier pour le diagnostic de la fivre typhode ds le dbut des symptmes. Lisolement dun bacille

Fivre typhode, hpatite virale A, infection virus

Gram ngatif rend ce diagnostic trs probable. Le srodiagnostic vient en complment, mais il devient positif plus tardivement. Le bilan hpatique, la cratininmie font partie des examens standard, simples, pratiquer au cours dun syndrome infectieux franc. Fivre typhode. Prescription dune fluoroquinolone (par exemple : ofloxacine 200 mg x 2/j per os) ou dune cphalosporine de 3e gnration, comme la ceftriaxone 2 g/j IV. Commentaire Le cotrimoxazole est largement utilis dans les pays en voie de dveloppement en raison de son faible cot. Le chloramphnicol nest plus disponible en France. Les fluoroquinolones ont une trs bonne diffusion dans les tissus lymphatiques et le milieu intracellulaire. Isolement entrique avec dsinfection des selles. Dclaration obligatoire la DDASS. Examen de lentourage ayant particip au voyage et coprocultures. Commentaire Environ 200 300 cas de fivre typhode sont dclars chaque anne en France, quasiment tous contracts hors de la France mtropolitaine.

Cas clinique 4

Streptococcus pneumoniae, Coxiella burnetii,

Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, un virus respiratoire (Myxovirus parainfluenzae, Adenovirus). Les arguments en faveur dune lgionellose sont : une pneumonie tendue ; un voyage avec sjours en htel (avec probablement climatisation) ; la saison. Il faut rechercher ltat de sant actuel des personnes ayant particip au mme voyage. Rechercher la notion de climatisation, dutilisation de douches, darosolisation. Pour tablir le diagnostic, il faut demander en urgence la recherche dantignes solubles urinaires de L. pneumophila (antignurie), la culture de

scrtions bronchiques sur milieu spcifique (BCYE), la srologie L. pneumophila. Commentaire L. pneumophila est responsable de 5 % environ des pneumonies aigus communautaires. Des petites pidmies sont rgulirement signales chez des touristes (sjour en htel, camping, croisires). La recherche des conditions du voyage et dautres cas est donc importante. Lantignurie L. pneumophila ne dtecte que le srotype 1, mais il est responsable de 90 % des lgionelloses. Cest un examen sensible et spcifique dont la rponse est obtenue en quelques heures. Lisolement de L. pneumophila par culture ncessite plusieurs jours (3 5) mais est indispensable pour raliser une enqute pidmiologique et identifier la source de la contamination.

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PRATIQUE

Pour le traitement, le choix se situe entre une fluoroquinolone (type ofloxacine 400 mg x 2/j ou ciprofloxacine 500 mg x 2/j per os) ou un macrolide (type rythromycine 2 3 g/j) ou lassociation des deux sil sagit dun immunodprim et dune forme svre. La maladie est dclaration obligatoire la DDASS.

Commentaire L. pneumophila est une bactrie multiplication intracellulaire, intramacroplagique. Les fluoroquinolones et les macrolides, ainsi que la rifampicine ont une activit intrinsque sur L. pneumophila et une trs bonne diffusion et activit intracellulaire. Les -lactamines sont inactives.

Cas clinique 5

Pasteurella multocida, Streptococcus pyogenes,


Staphylococcus aureus , bactries anarobies strictes. P. multocida parat la cause la plus probable en raison de : sa frquence aprs morsure de chat ; la brivet de lincubation ; lintensit de la douleur, sans proportion avec limportance de la morsure. Commentaire P. multocida est un commensal de la cavit buccale du chat. La morsure par un chat est la porte dentre habituelle de linfection humaine. Lintensit de la douleur et sa survenue dans les instants qui suivent la morsure sont un bon argument smiologique. Des infections

dautres germes (streptocoques, staphylocoques) restent toujours possibles. Linfection Bartonella henselae succde plutt des griffures et elle a une incubation plus longue. Prlvement au niveau de la plaie pour examen bactriologique, hmoculture, hmogramme. Amoxycilline 3 4 g/j ou doxycycline 200 mg/j per os pendant 10 15 jours. Commentaire Les deux antibiotiques ont une bonne activit. Vrifier la vaccination antittanique de la patiente et faire un rappel si ncessaire. Vrifier la situation de lanimal vis--vis de la rage (animal identifi ou non, vaccin ou non).

Cas clinique 6

monocytogenes, Borrelia burgdorferi, Leptospira, Cryptococcus neoformans, enterovirus , primoinfection VIH. Leptospira, enterovirus et Listeria monocytogenes. Commentaire Une mningite tuberculeuse ou Cryptococcus neoformans naurait pas un dbut aussi brusque et saccompagne habituellement dune hypoglycorachie. Il nexiste pas de facteur de risque pour une infection cryptocoques, mais il est prudent de vrifier la srologie VIH (car il pourrait sagir dune primo-infection). La brucellose est devenue exceptionnelle en France et sexprime rarement son stade initial par une mningite lymphocytaire dbut brusque. La maladie de Lyme sexprime rarement par une mningite isole. Bien quil nexiste pas de facteur de risque et que le dbut soit brusque, on ne peut pas liminer une infection Listeria. La notion de baignade en eau douce et la brusquerie du dbut sont en faveur dune infection Leptospira ou entrovirus. Lingestion de fromages frais peut faire suspecter une listriose.

Mycobacterium tuberculosis, Brucella, Listeria

Des lments dorientation peuvent tre apports par : lhmogramme (hyperleucocytose avec polynuclose) ; le bilan hpatique qui peut tre perturb (lvation des transaminases) ; la prsence ventuelle dune protinurie et dune lvation modre de la cratininmie ; une augmentation des CPK. La confirmation du diagnostic repose sur lisolement de leptospires, sur milieu spcifique, partir du LCR et du sang la phase prcoce. En labsence de traitement, on peut aussi faire une recherche de leptospires dans les urines une phase plus tardive. Enfin, on recherchera une ascension des anticorps lors dexamens srologiques successifs. Le traitement habituel des leptospiroses repose sur la pnicilline G (ou lamoxycilline) par voie IV. En raison dun doute pour la possibilit dune listriose on associera un aminoside (gentamicine) en attendant le rsultat des cultures sur milieux usuels. Rappelons quil ne faut pas utiliser ici de cphalosporines qui sont inactives sur Listeria.

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CAS CLINIQUES-RPONSES

Cas clinique 7

lombaires plaide contre une infection urinaire haute (pylonphrite). Aucun puisquil sagit dun premier pisode de cystite. On peut tout au plus utiliser une bandelette urinaire qui dtecte leucocytes et nitrites. Commentaire Une cystite simple ne justifie pas en principe un examen cyto-bactriologique des urines, sil sagit dun premier pisode. La bandelette urinaire, examen qui peut se pratiquer au lit du malade ou en consultation, peut conforter le diagnostic dinfection urinaire en montrant la prsence de leucocytes et de nitrites. Les nitrites sont produits par la plupart des bactries responsables dinfections urinaires et en particulier par Escherichia coli responsable de la grande majorit des cystites simples. Une fluoroquinolone (pefloxacine 800 mg, ofloxacine 400 mg, ciprofloxacine 500 mg) ou bien cotrimoxazole (3 comprims 80 mg de trimthoprime) ou bien fosfomycine (tromtamol 3 g). Commentaire On peut aussi prescrire un traitement de 3 5 jours. Examen cyto-bactriologique des urines (avant tout traitement).

Cystite simple. Labsence de fivre et de douleurs

Examen gyncologique. Glycmie. Uroscan et cystographie. Commentaire Les cystites rcidivantes de la jeune femme sont des situations frquentes et difficiles traiter. Lexamen cyto-bactriologique des urines est ncessaire pour identifier la bactrie et vrifier sa sensibilit aux agents anti-bactriens. Il est ncessaire de rechercher une cause favorisante gnrale (diabte) mais surtout loco-rgionale (anomalie gyncologique, rtrcissement du mat, vtements trop serrs, survenue des pisodes de cystite aprs des rapports sexuels). Traitement ventuel dune cause urologique ou gyncologique. Si les pisodes de cystite paraissent lis des rapports sexuels, prescription dun agent antibactrien en prise unique (fluoroquinolone ou cotrimoxazole). Assurer une hygine gnrale de la rgion prinale, maintenir une diurse abondante, porter des vtements amples. En labsence de cause favorisante ou dclenchante, traitement de chaque pisode pendant 3 5 jours.

Cas clinique 8

Endocardite bactrienne.
On demande des hmocultures et une chographie cardiaque (transthoracique). Commentaire La prsence dun souffle diastolique et de fivre doit voquer systmatiquement le diagnostic dendocardite jusqu preuve du contraire. Les deux examens essentiels sont les hmocultures et lchographie cardiaque transthoracique immdiatement. Celle-ci montrera la prsence de vgtations sur les valves aortiques avec une insuffisance aortique importante. Amoxycilline IV 8 12 g/j et gentamicine IV 3 mg/kg/j. Commentaire Le traitement antibiotique est donc entrepris immdiatement aprs les premires hmocultures. En attente de leur rsultat, lassociation amoxycilline-gentamicine est lun des traitements de rfrence des endocardites streptocoque, bactrie la plus frquemment lorigine des endocardites. Cependant dans le cas prsent, un staphylocoque ne peut tre cart demble, compte tenu des lsions cutanes de grattage avec excoriations et effractions cutanes. La prescription de vancomycine associe la gentamicine pourrait aussi tre propose. Lnonc suggre que lchographie cardiaque a montr la prsence de vgtations sur lorifice aortique (souffle diastolique). On instaure donc

un traitement de premire intention dans lattente des rsultats des hmocultures. Infection (endocardite) Bartonella, plus particulirement B. quintana. On demande : la srologie des Bartonella ; le repiquage des hmocultures sur milieux spciaux adapts. Commentaire Les hmocultures sur milieux standard sont ngatives au 3e jour. Ceci rend peu vraisemblable une origine staphylococcique, mais ncarte pas une origine streptococcique, bactrie croissance plus lente et parfois dficiente. Dautres bactries, Coxiella burnetii, Brucella en particulier peuvent tre voques ainsi que Bartonella, selon le contexte. Il se trouve que Bartonella quintana , responsable de la fivre des tranches pendant la 1 re guerre mondiale, est transmise par les poux. Les mthodes didentification rcentes et la pratique de ractions srologiques ont montr la frquence des infections latentes, et la possibilit rare, dendocardite chez les patients sans domicile fixe, avec une hygine dfectueuse. La srologie vis--vis de B. quintana et le repiquage des hmocultures sur milieux spciaux sont pratiqus dans des laboratoires spcialiss et permettent dtablir le diagnostic.

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PRATIQUE

Il faut :
demander une chographie cardiaque (transsophagienne) en urgence ; envisager un traitement chirurgical (prothse valvulaire) rapidement. Commentaire Lapparition de la dyspne, la majoration du souffle diastolique, llargissement de la pression artrielle diffrentielle et llvation de la cratininmie font craindre une aggravation des lsions valvulaires aortiques imposant une intervention de rparation valvulaire rapide. Lchographie cardiaque, de prfrence alors transsophagienne, identifie et analyse ces lsions :

majoration des vgtations, perforations et mutilations valvulaires avec insuffisance aortique massive. Le recours la chirurgie, dans les heures qui suivent, est indispensable. Ne pas oublier de bien demander lexamen anatomo-pathologique et microbiologique du prlvement valvulaire chirurgical et notamment lexamen par PCR pour identifier B. quintana. Noter que B. quintana est sensible lassociation amoxycilline-gentamicine. Ceci ne dispense pas bien videmment, dans le cas prsent, de lintervention chirurgicale immdiate.

Cas clinique 9

rysiple, cellulite, phlbite, paludisme.


Commentaire Lrysiple est le diagnostic retenir en raison de la brutalit du dbut, de la prsence dune plaque caractristique, de lantcdent de cancer du col avec un probable lymphdme post-opratoire (curage ganglionnaire). La brutalit du dbut, souvent dune minute lautre, est trs caractristique de lrysiple. Une cellulite secondaire une effraction cutane, peut sobserver aprs des bains de mer (due des vibrions halophiles) mais le voyage en Thalande est dj loin. Le paludisme nexpliquerait pas les signes cutans. Il peut se dclarer aprs une incubation de 7 15 jours (pour Plasmodium falciparum). Hmogramme, qui devrait montrer une hyperleucocytose avec polynuclose. Hmoculture qui doit tre pratique systmatiquement devant un tableau dinfection bactrienne aigu. Prlvement local, si possible, pour rechercher un streptocoque du groupe A. Cratininmie pour vrifier lintgrit fonctionnelle rnale, en raison du traitement envisag. Une pnicilline. On peut utiliser soit la pnicilline G, 10 15 millions dunits par 24 heures en perfusion IV continue, soit lamoxycilline, 6 g par 24 heures par voie IV discontinue. Commentaire Lrysiple est d au streptocoque du groupe A (Streptococcus pyogenes) toujours sensible aux pnicillines, notamment la pnicilline G. Il est donc inutile dutiliser dautres thrapeutiques qui seraient plus coteuses. La voie IV est prfrable durant les premiers jours. On sassurera de labsence dallergie aux -lactamines et de ltat de la fonction rnale. Il y a lieu de passer la voie orale, avec lamoxycilline, 4 6 g/j pour une dure de 10 15 jours.

crira le mme traitement que prcdemment. Commentaire La rcidive est assez commune dans lvolution de lrysiple. Elle est favorise ici par un lymphdme post-opratoire avec stase lymphatique lie au curage ganglionnaire. On peut recommander la patiente davoir disponibilit immdiate de lamoxycilline (2 3 g) prendre ds les premiers symptmes et de consulter ds que possible. On peut recommander : le traitement anti-infectieux soit comme prcdemment ds le dbut de chaque pisode (pnicilline ou amoxycilline), soit de faon continue : Extencilline 2,4 millions dunits en intramusculaire profonde tous les 15 jours, ou bien pnicilline par voie orale ( Oracilline) 1 million dunits 2 fois par jour ; une pressothrapie pour amliorer autant que possible la circulation lymphatique. Il y a lieu cependant dexpliquer les limites de la thrapeutique, le traitement continu nayant quun effet suspensif. Commentaire La rcidive dun rysiple sur lymphdme est un problme thrapeutique trs difficile et les solutions sont limites La chirurgie est formellement contre-indique. Le rtablissement de la circulation lymphatique tant illusoire, tout acte chirurgical risque daggraver encore la situation. La dsensibilisation vis--vis du streptocoque, trs anciennement propose, na aucun effet rel, mme sil existe probablement un lment dhypersensibilit locale des antignes streptococciques. Le traitement anti-infectieux peut tre propos chaque pisode. Sil est instaur ds le dbut, il attnue les symptmes et raccourcit lvolution. Le traitement continu est efficace, mais contraignant. La pressothrapie peut amliorer la situation et diminuer la frquence des rcidives.

Il sagit dun nouvel pisode drysiple. On pres-

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CAS CLINIQUES-RPONSES

Cas clinique 10

branes : la mononuclose infectieuse, la diphtrie, une angine bactrienne (non diphtrique). Contre la mononuclose on note labsence dadnopathies superficielles extracervicales, labsence de splnomgalie. Contre la diphtrie : aucun argument, mme si la malade a t vaccine dans lenfance. Contre une angine bactrienne dune autre origine : pas dargument. Commentaire Devant toute angine fausses membranes, le diagnostic de diphtrie doit tre voqu et retenu jusqu preuve du contraire, mme si cette infection nest plus observe en France depuis de nombreuses annes. En effet la diphtrie a resurgi en Europe de lEst (ex-URSS) avec des cas secondaires dans les pays limitrophes (Finlande, tats baltes) et na pas disparu du Maghreb. La premire cause dangines fausses membranes clairement identifie est la mononuclose infectieuse, dont langine peut revtir diffrents aspects. Certaines angines fausses membranes peuvent tre dues des bactries dont limplication nest pas toujours clairement dmontre. Hmogramme pour la recherche dun syndrome mononuclosique (neutropnie et prsence de grandes cellules mononucles hyperbasophiles). MNI test. En cas de positivit, il permet de retenir le diagnostic de mononuclose infectieuse et dcarter ainsi le diagnostic de diphtrie. Prlvement de gorge avec recherche de Corynebacterium diphtheriae toxinogne. Le rsultat ncessite au moins 24 h. Les premiers rsultats nont pas permis de faire un diagnostic de mononuclose. La diphtrie ne peut pas tre carte. Quel que soit le statut vaccinal, la prescription de srum anti-diphtrique

On voque devant cette angine fausses mem-

simpose sans dlai (30 000 50 000 units par voie sous-cutane, aprs injection dune dose-test). On y ajoute une antibiothrapie : pnicilline ou ythromycine. La patiente doit tre hospitalise et ce cas suspect dclar la DDASS. Les sujets contacts recevront de lrythromycine et une revaccination si ncessaire. Commentaire Lhmogramme et le MNI test permettent de savoir rapidement (en 2 3 h) si lon est ou non en prsence dune mononuclose et de trancher la question de la prescription du srum anti-diphtrique, prescription non anodine car il sagit dun srum htrologue (de cheval) pouvant entraner des manifestations allergiques immdiates ou tardives (maladie srique). Sa prescription est cependant imprative si lon ne peut carter le diagnostic de diphtrie. Le srum est la base du traitement, il contient des anticorps dirigs contre la toxine diphtrique, toxine dont la diffusion dans lorganisme fait la gravit de la maladie. Il doit tre administr le plus prcocement possible, sans attendre le rsultat du prlvement pharyng. Au srum anti-diphtrique on ajoute un antibiotique, comme une pnicilline ou un macrolide auxquels C. diphtheriae est sensible. La recherche de C. diphtheriae a t ngative. Le diagnostic de diphtrie nest donc pas confirm. La complication craindre est la maladie srique (au 8e-9e jour) secondaire ladministration de srum htrologue. Commentaire Dans ce cas, le diagnostic de diphtrie parat peu probable, bien que la ngativit des cultures ncarte pas totalement le diagnostic.

Cas clinique 11

Sil est ngatif, on ne prescrit pas dantibiotique. Sil est positif, on prescrit une pnicilline par voie orale (Oracilline 1 million dunits matin et soir pendant 7 jours). Commentaire Vingt 30 % des angines sont dues au streptocoque du groupe A (et sont gnralement dtectables par le Strepto-test). Les autres sont le plus souvent dorigine virale et ne justifient pas une antibiothrapie. On fait pratiquer une recherche de protinurie dans 15 jours. On revoit le patient aprs 4 5 jours pour suivre lvolution. On voque une mningite bactrienne, en raison du dbut brutal, du syndrome mning et du syndrome infectieux franc et surtout des caractres

On pratique un Strepto-test.

du LCR (prdominance de polynuclaires, protinorachie franchement augmente, glycorachie infrieure 40 % de la glycmie). Le microorganisme que lon suspecte est Neisseria meningitidis. En sa faveur, le dbut brutal, sa frquence chez lenfant, le syndrome mning franc, la prcession dune angine, les arthralgies. Commentaire Les signes cutans peuvent manquer et la prsence de cocci Gram ngatif lexamen direct du LCR est trs inconstante. Aucun. Commentaire Il nexiste pas de signes neurologiques de localisation, ni de convulsions. La prsence dun syndrome mning et infectieux aigu et franc impose une ponction lombaire durgence. La demande dun fond dil ou dun scanner crbral ne ferait que retarder ce geste essentiel.

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PRATIQUE

On peut utiliser le cfotaxime (6 g/j en IV discontinu) ou la ceftriaxone (3 g/j en deux perfusions IV) pendant 10 12 jours si lvolution est favorable. Le diagnostic de mningite Neisseria meningitidis semble se confirmer (il sera dfinitif aprs lidentification et la dtermination du srogroupe). On poursuit le traitement initial. On maintient lhospitalisation (obligatoire). On informe immdiatement la DDASS pour une ventuelle prophylaxie en milieu scolaire (maladie dclaration obligatoire). On prescrit aux parents et aux deux enfants vivant au foyer, 600 mg de rifampicine matin et soir pendant 48 h. Si le mningocoque savre appartenir au groupe A ou C on associera une vaccination. La rifampicine sera galement prescrite chez le patient avant sa sortie de lhpital. Commentaire La dclaration la DDASS doit tre immdiate ds que le diagnostic est confirm, en raison des mesures prophylactiques mettre en uvre dans lentourage. Elles concernent les personnes vivant au foyer, les contacts occasionnels au cours des 10 jours prcdents, le milieu scolaire lorsque le cas survient chez un enfant. On trouvera les circulaires de la Direction gnrale de la sant sur le sujet, sur le site : www.sante.gouv.fr

tions. On recherchera une brche ostomninge secondaire un traumatisme crnien qui aurait pu se produire lors de la chute de vlo. Bien que la notion de traumatisme crnien fasse dfaut, on vrifiera labsence dune rhinorrhe de LCR. On recherchera un dficit portant sur le complment (C6 en particulier). Cest ici lhypothse la plus probable. Si cela est confirm, le risque de nouvelles rcidives est rel. Il faut dans ce cas que lenfant consulte immdiatement en cas dpisode infectieux, quil soit porteur en permanence dune information claire, crite du risque quil prsente. Il faut en informer le mdecin scolaire et celui dun ventuel centre de vacances. Commentaire Le dficit en certains facteurs du complment, C6, C7 principalement, expose aux infections graves et rcidivantes Neisseria meningitidis. Ce dficit semble moins rare dans les populations originaires des Antilles. Ces facteurs du complment jouent un rle essentiel dans la bactricidie des Neisseria. En leur absence les anticorps (mme ceux induits par vaccination) ne sont pas protecteurs. Les mningites rcidivantes secondaires une brche ostomninge sont gnralement dues au pneumocoque.

Des recherches doivent tre faites dans deux direc-

Cas clinique 12

Il sagit dune gangrne post-opratoire. Sa surve-

nue est favorise par la prsence dune ischmie artrielle chez un diabtique. En sa faveur, on retient, en dehors des signes locaux, la prsence dun tat de choc et un syndrome infectieux franc. On recherche une crpitation gazeuse pour confirmer le diagnostic de gangrne gazeuse . Commentaire Bien que la gangrne soit devenue rare, ce diagnostic doit tre immdiatement voqu en raison de la gravit de linfection et de lurgence des mesures prendre. La gangrne gazeuse tait une complication frquente des amputations pour artrite. Elle est favorise par le diabte et lischmie. La prsence dun tat de choc avec hypotension artrielle et un syndrome infectieux franc sont rgulirement associs la gangrne gazeuse. La crpitation neigeuse est due la production de gaz par les bactries anarobies dans les tissus atteints. Ce signe peut cependant manquer. On introduira lcouvillon dans un milieu de transport permettant la survie des bactries anarobies strictes. Commentaire Certaines bactries anarobies strictes peuvent tre rapidement tues par le contact avec loxygne atmosphrique. Le milieu

de transport protge, en outre, contre les effets de la dessiccation. Cest une urgence thrapeutique comportant : le dbridement immdiat de la plaie opratoire, lexrse des tissus ncross, un lavage leau oxygne ; un remplissage vasculaire pour lutter contre ltat de choc ; une antibiothrapie ; ventuellement, loxygnothrapie hyperbare . On prescrira : pnicilline G, par voie IV continue, raison de 10 millions dunits/24 heures ; et mtronidazole 500 mg en IV toutes les 8 heures. Les bactries anarobies strictes impliques dans les gangrnes gazeuses sont sensibles la pnicilline G et au mtronidazole. La posologie de la pnicilline G pourrait tre plus leve, mais elle doit tre limite chez ce patient en raison de linsuffisance rnale. Commentaire La gangrne gazeuse est due des bactries anarobies strictes, essentiellement du genre Clostridium ( C. perfringens , C. dematiens). Ce sont des bactries croissance rapide produisant des toxines puissantes. Elles sont trs

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CAS CLINIQUES-RPONSES sensibles aux pnicillines, y compris la pnicilline G. Celle-ci doit tre administre par voie IV continue et sa posologie adapte la fonction rnale. Si la fonction rnale est normale, on peut prescrire 30 millions dunits par 24 heures. En cas dinsuffisance rnale, une posologie excessive peut donner lieu des complications neurologiques (convulsions). Le mtronidazole, trs diffusible, est actif sur de nombreuses bactries anarobies strictes et notamment sur les bactries du genre Bacteroides rsistantes aux pnicillines. Les gangrnes tant souvent polymicrobiennes, des bactries du genre Bacteroides peuvent parfois tre associes. On voque des bactries du genre Clostridium. Il sagit le plus souvent de C. perfringens, plus rarement dautres espces, comme C. dematiens. Outre le respect strict des rgles dasepsie opratoire, il faut pratiquer une antibioprophylaxie comportant de la pnicilline G par voie IV continue et du mtronidazole. Le traitement dbutera avant lintervention et sera poursuivi durant 48 heures. Commentaire on sassurera de labsence dallergie aux -lactamines.

Cas clinique 13

infectieux opportuniste, est toujours possible. Celle dune infection du CVP, entranant une bactrimie, est envisage galement, malgr labsence de signes locaux. On demande les examens complmentaires suivants : hmogramme, radiographie thoracique, examen cytobactriologique des urines et surtout des hmocultures, si possible partir du CVP et distance du CVP. On fait retirer le CVP. La perfusion est administre laide dune aiguille simple au niveau de lautre membre suprieur. Commentaire La frquence des infections sur CVP est faible lorsque leur mise en place est effectue avec les prcautions dasepsie dusage. Elle est galement plus faible avec les cathters en tflon. Lhypothse dune infection du CVP avec bactrimie reste cependant la premire envisager, sans exclure les autres. Le retrait du

Lhypothse dun nouveau foyer, d un agent

CVP nobre pas lavenir sur le plan de laccs une voie veineuse. On se contente dune surveillance clinique . Commentaire En raison de la chute rapide de la fivre aprs le retrait du CVP, lisolement dun staphylocoque coagulase ngative dune hmoculture nimpose pas une antibiothrapie. Il en irait diffremment si plusieurs hmocultures taient positives et si le patient tait porteur dun autre matriel tranger endovasculaire. Le retrait systmatique des CVP au 3e jour, suivi de la mise en place dun nouveau CVP en un autre site, si ncessaire, est une mesure recommande par les confrences de consensus. La conservation dun CVP au del de 3 jours augmente beaucoup le risque dinfection ce niveau. Commentaire Ce point fait lobjet dune surveillance par les CLIN des hpitaux.

Cas clinique 14

agents infectieux en cause peuvent tre des bactries (pneumocoque, Chlamydia, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila, Coxiella burnetii ) ou des virus (tels que Myxovirus influenzae, Adenovirus). Le mode de dbut progressif, le terrain (adulte jeune ou adolescent) la frquence, la prsence de symptmes mineurs dans lentourage, limage radiologique voquant une pneumonie interstitielle ou alvolo-interstitielle plaident en faveur de Mycoplasma pneumoniae. Commentaire Les pneumopathies Mycoplasma pneumoniae reprsentent 20 40 % des pneumopathies interstitielles ou pneumonies dites atypiques. (La pneumonie pneumocoque est au contraire de type alvolaire et dbut brutal.)

Il sagit dune pneumopathie infectieuse. Les

Les pneumopathies M. pneumoniae peuvent survenir de faon sporadique ou sous forme de cas groups. Elles affectent surtout des sujets jeunes ( pneumonie du collge dEaton ). Elles peuvent parfois saccompagner dune otite bulleuse. La recherche dagglutinines froides. Commentaire Le diagnostic microbiologique nest pas toujours effectu. La recherche dagglutinines froides, quoique non absolument spcifique, peut donner une rponse rapide, mais la prsence dagglutinines froides nest pas constante. La recherche dune sroconversion est plus fidle, mais elle ncessite le recueil dun srum prcoce et dun srum tardif (vers le 15 e jour). En labsence de signes de gravit, lhospitalisation nest pas ncessaire. On prescrira un macrolide

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PRATIQUE (rythromycine, roxithromycine, clarithromycine, spiramycine, josamycine ou tlithromycine). Commentaire Des critres dhospitalisation pour les patients atteints de pneumonies communautaires ont t tablis. Ils sont bass sur lintensit du sepsis, lintensit des signes respiratoires, la fragilit du terrain. Aucun des critres nest prsent chez le patient. Les macrolides constituent le traitement de choix des pneumonies M. pneumoniae. On peut les utiliser dans ce cas en premire intention, chez un sujet jeune. La rvaluation 48-72 heures permettra, si lamlioration ne se dessine pas, dadjoindre de lamoxycilline ou une fluoroquinolone activit antipneumococcique.

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INDEX

Index

A
Acide(s) clavulanique, 52 fusidique, 56 mycoliques, 175 teichoques, 7 Acinetobacter, 142 Actinobacillus actinomycetemcomitans , 159 Actinomyces, 194 Adhsine, 25 Arobies strictes, 12 Arobies-anarobies facultatives, 12 Aeromonas, 142 Agglutinine froide, 216 Alcaligenes, 142 Aminopnicilline, 51 Aminoside, 54 Amoxicilline, 51 Amplification gnique, 18 Anarobies strictes, 12 Anatoxine, 27 Angiomatose bacillaire, 223 Antibiogramme, 46 Antignes O, 7 Aztronam, 53

Bacteroides, 194 Bartonella, 223 henselae, 222 BCG, 180 Biofilms, 8 -lactamase, 60 -lactamine, 49 Blennorrhagie, 100 Bordetella pertussis, 147 Borrelia burgdorferi, 206 Botulisme, 189 Brucella, 150 Burkholderia cepacia, 142 pseudomallei, 160

C
Calymmatobacterium granulomatis , 159 Campylobacter, 167 Capsule, 8 Cardiobacterium hominis, 159 Cfotaxime, 52 Ceftazidime, 52 Ceftriaxone, 52 Cphalosporinase, 60 Cphalosporine, 52 Chancre, 199 mou, 145 Charbon, 116 Chlamydia pneumoniae, 214 psittaci, 214 trachomatis, 212 Chloramphnicol, 55 Cholra, 163 Chryseobacterium, 142 Citrobacter, 121 Clostridium botulinum, 189 difficile, 192 perfringens, 190 tetani, 187 CMI, 45 Colibacille, 122

B
Bacille acido-alcoolo-rsistant, 175 pyocyanique, 140 Bacillus anthracis, 116 cereus, 116 Bactricidie, 47 Bactrie anarobie, 185 commensale, 24 microarophile, 12 opportuniste, 24 pathogne, 24 saprophyte, 24 Bactriophages, 21 Bactriostase, 47

255

BACTRIOLOGIE MDICALE Colistine, 57 Colonie, 10 Conjugaison, 22 Coqueluche, 147 Corynebacterium diphtheriae, 107 Cotrimoxazole, 56 Coxiella burnetii, 220 C-reactive protein, 92 Glose, 10 Glycocalyx, 8 Glycopeptide, 53 Gram, 6

H
HACEK, 159 Haemophilus aphrophilus, 159 ducreyi, 145 influenzae, 143 Halophiles, 12 Helicobacter pylori, 170 Hmolysine, 26 Herxheimer, 201 Hybridation, 16 Hypersensibilit retarde, 37

D
Donovanose, 159 Dysenterie bacillaire, 132

E
Ehrlichia, 221 Eikenella corrodens, 159 lments IS, 20 Endotoxine, 28 Enterobacter, 121 Entrobactrie, 121 Enterococcus, 88 Entrotoxine, 27 rysiple, 83 rysiplode, 115 Erysipelothrix rhusiopathiae, 115 rythromycine, 55 Escherichia coli, 122 Espace priplasmique, 8

I
lot de pathognicit, 24 Imipnme, 53 Immunit acquise, 35 Inclusion, 212 Inhibiteur de -lactamase, 52 Isolement, 13

K
Ktolides, 55 Kingella, 103 kingae, 159 Klebsiella, 121 pneumoniae, 52, 121

F
Facteurs de croissance, 11 Fivre boutonneuse mditerranenne, 220 Q, 220 rcurrente, 207 typhode, 128 Fimbriae, 9 Flagelles, 8 Fluoroquinolone, 56 Fosfomycine, 53 Francisella tularensis, 153 FTA, 201 Fusobacterium, 194

L
Legionella pneumophila, 155 Lpre, 180 Lpromine, 180 Leptospira interrogans, 203 Leptospirose ictro-hmorragique, 204 Limulus, 28 Lincosamide, 55 Lipopolysaccharide, 7, 28 Listeria monocytogenes, 111 Lwenstein-Jensen, 175 Lymphogranulomatose vnrienne, 213 Lysognie, 21 Lysozyme, 6

G
Gangrne gazeuse, 191 Gardnerella vaginalis, 159

256

INDEX

M
Macrolide, 55 Maladie de Lyme, 206 Maladie des griffes du chat, 222 Marqueur pidmiologique, 42 gnotypique, 43 phnotypique, 42 Membrane externe, 7 Mticilline, 51 Mtronidazole, 57 Mobiluncus, 159 Moraxella catarrhalis, 103 Morganella, 121 Myctome, 116 Mycobactries atypiques, 180 Mycobacterium africanum, 180 bovis, 180 leprae, 180 tuberculosis, 176 Mycoplasma pneumoniae, 215 Mycoplasmes gnitaux, 216

Plasmide, 6, 22 PLP, 50 Pneumocoque, 90 Polymyxine, 57 Porines, 7 Prevotella, 194 Pristinamycine, 55 Procaryote, 5 Propionibacterium, 194 Protine M, 84 Proteus, 121 Providencia, 121 Pseudomonas aeruginosa, 140 Purpura fulminans, 98

Q
Quinolone, 56

R
Ragines, 201 Rsistance naturelle, 32 Rhodococcus equi, 115 Rhumatisme articulaire aigu, 84 Rickettsia conorii, 220 prowazekii, 218 Rickettsiose, 220 Rifampicine, 57

N
Neisseria gonorrhoeae, 100 meningitidis, 97 Neurotoxine, 27, 188 Nitrofurane, 58 Nocardia, 115 Nosocomiale, 42

S
Salmonella, 127 Scarlatine, 83 Srodiagnostic de Wright, 151 Serratia, 121 Shigella, 132 Sidrophores, 12 Sodoku, 207 Sonde, 16 Spirillum minus, 207 Spores, 9 Staphylococcus aureus, 77 epidermidis, 80 Stenotrophomonas maltophilia, 142 Streptobacillus moniliformis, 153 Streptococcus agalactiae, 86 bovis, 87 pneumoniae, 90 pyogenes, 82 viridans, 88

O
Opsonisation, 36

P
Paroi, 6 Pasteurella multocida, 152 PCR, 16 Pnicillinase, 60 Pnicilline, 50 Peptidoglycane, 6 Peptostreptococcus, 194 Pritriche, 8 Peste, 135 Phagocytose, 34 Pili, 9

257

BACTRIOLOGIE MDICALE Streptocoques du groupe milleri, 88 Streptogramines, 55 Streptolysine, 85 Sulfamide, 56 Superantigne, 27 Syphilis, 199

U
Uridopnicilline, 51 Ureoplasma urealyticum, 216

T
Teicoplanine, 53 Test de Nelson, 201 Ttanos, 187 Ttracycline, 54 Ticarcilline, 51 Toll-like receptor, 32 Toxine protique, 26 TPHA, 201 Trachome, 212 Transduction, 21 Transformation, 20 Transposons, 20 Treponema pallidum, 199 Trimthoprime, 56 Tropheryma whippelii, 117 Tuberculine, 178 Tuberculose, 176 Tularmie, 153 Typhus exanthmatique, 218

V
Vaccination, 38 Vancomycine, 53 Variation de phase, 29 VDRL, 201 Veillonella, 194 Vibrio cholerae, 163 Virginiamycine, 55

Y
Yersinia enterocolitica, 137 pestis, 135 pseudotuberculosis, 138

Z
Ziehl-Neelsen, 175 Zoonose, 40

MASSON diteur 21, rue Camille-Desmoulins 92789 Issy-les-Moulineaux Cedex 9 Dpt lgal : aot 2005

401858-I-2-CSBM90-NOC Photocomposition : Nord Compo 59650 Villeneuve-dAscq

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