Treatment CHEP2011 FR

Recommandations sur le traitement de lHTA
Recommandations 2011
Interventions thrapeutiques Habitudes de vie Pharmacothrapie
1.
valuer la PA toutes les consultations appropries.
2.
Promouvoir un mode de vie sain de faon abaisser la PA et diminuer le risque de maladie cardiovasculaire chacune des visites au moyen dinterventions visant rduire la consommation de sodium, cesser le tabagisme, rduire lobsit abdominale, viser un poids sant, accrotre lactivit physique et prendre charge la dyslipidmie et la dysglycmie. Traiter lHTA jusqu latteinte dune valeur infrieure 140/90 mm Hg dans la plupart des cas, ou 130/80 mm Hg chez les patients atteints de diabte ou dune maladie rnale chronique. en utilisant une association de mdicaments et de modifications des habitudes de vie.
3.
4.
Militer en faveur de politiques de sant publique qui viseront prvenir lHTA et amliorer la sant des patients et de la population en gnral..
11
Quest-ce qui est encore important?

La mesure de la PA hors du cabinet du mdecin est importante tant pour le diagnostic que pour la gestion de lHTA. Les modifications des habitudes de vie constituent encore une composante incontournable de la prise en charge de lHTA (et de la prvention). La matrise de lHTA consiste la prise en charge du risque cardiovasculaire global et de la protection vasculaire.
Programme ducatif canadien sur lhypertension Recommandations 2011
I. Indications de la pharmacothrapie
Valeurs seuils habituelles de la PA pour linstauration du traitement pharmacologique de lHTA
Condition
Instauration
PAS ou PAD (mm Hg)
HTA systolique ou diastolique Diabte Nphropathie chronique
140/90 130/80
aprs le diagnostic dHTA (1)
HTA de stade 1 (140-159/90-99 mmHg) bas risque CV, les modifications des habitudes de vie peuvent tre le seul traitement recommand. Avec atteinte des organes cibles (ex. HVG), utiliser une thrapie mdicamenteuse Avec diabte ou maladie rnale chronique si TA 130/80 mmHg, envisager lutilisation dune pharmacothrapie. Avec dautres facteurs de risque CV utiliser une thrapie mdicamenteuse si non la cible aprs modifications des habitudes de vie
aprs le diagnostic dHTA (2)
Alerte concernant une carence sur le traitement: Beaucoup de jeunes atteints dHTA avec plusieurs facteurs de risque CV sont actuellement sans traitement mdicamenteux. Les professionnels de la sant doivent tre conscients de cette importante lacune quant au traitement et devraient recommander lutilisation dune pharmacothrapie.
II. Objectifs du traitement

Valeurs cibles de la PA pour le traitement de lHTA
Condition Cible
PAS et PAD (mm Hg)

HTA systolique isole HTA systolo-diastolique PA systolique PA diastolique Diabte et nphropathie chronique PA systolique PA diastolique
< 140
< 140 < 90

< 130 < 80

La rduction optimale du risque de maladie cardiovasculaire demande la diminution de la PA aux valeurs cibles indiques.
Habituellement, lassociation dau moins deux mdicaments et des modifications des habitudes de vie sont ncessaires. La valeur cible systolique est la plus difficile atteindre; toutefois, la matrise de la PA systolique est aussi importante, sinon plus, que celle de la PA diastolique.
10
Suivi des patients dont la PA est au-dessus des valeurs cibles

Les patients dont la PA se maintient au-dessus des valeurs cibles devraient faire lobjet dun suivi au moins tous les deux mois. Les consultations de suivi visent amliorer les modifications des habitudes de vie et la pharmacothrapie, surveiller la rponse au traitement et valuer lobservance thrapeutique.
11
III. Observance thrapeutique
12
III. Amlioration de lobservance du traitement antihypertenseur par une approche comportant plusieurs volets
valuer ladhsion aux traitements pharmacologiques et non pharmacologiques chaque consultation. Enseigner aux patients prendre rgulirement leurs comprims en les associant des activits quotidiennes, par exemple au brossage des dents. Simplifier les schmas posologiques par la prescription de mdicaments dose quotidienne unique et action prolonge. Utiliser les combinaisons dose fixe. Utiliser les emballages prise unitaire comme les plaquettes alvoles. Remplacer les associations comportant ladministration de plusieurs comprims par des comprims combins en dosages fixes
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Amlioration de lobservance du traitement antihypertenseur par une approche comportant plusieurs volets
Responsabiliser les patients et les encourager faire preuve dune plus grande autonomie quant la surveillance de leur PA. Informer, verbalement et par crit, les patients et leurs familles sur lHTA et ses traitements.
Adopter une approche thrapeutique interdisciplinaire en associant la participation des pharmaciens au travail des autres professionnels de la sant .
14
IV. Habitudes de vie
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Recommandations relatives aux habitudes de vie pour la prvention et le traitement de lHTA Rduction du risque dHTA
Diminution de lapport en sodium moins de 1500 mg/jour
Alimentation saine : riche en fruits et en lgumes frais, en produits laitiers faible teneur en matires grasses, en fibres alimentaires solubles, en crales de grains entiers et en protines de source vgtale, et pauvre en graisses satures, en cholestrol et en sodium, conformment aux recommandations du Guide alimentaire canadien pour manger sainement Activit physique rgulire : total de 30 60 minutes dactivit darobie dintensit modre (p. ex. marche rapide), 4 7 fois par semaine, en plus des activits quotidiennes Consommation modre dalcool : pas plus de 2 consommations standard par jour et moins de 14 par semaine pour les hommes et moins de 9 par semaine pour les femmes Maintien dun poids sant : indice de masse corporelle entre 18,5 et 24,9 kg/m2 Tour de taille - Type europode, africain subsaharien, moyen-oriental - Type asiatique mridional; Chinois Environnement sans fume
Hommes Femmes < 102 cm < 88 cm < 90 cm < 80 cm
16
Recommandations relatives aux habitudes de vie Rgime alimentaire
Riche en fruits frais

Riche en lgumes frais Riche en produits laitiers faible teneur en matires grasses Riche en fibres alimentaires solubles Riche en protines dorigine vgtale Faible en graisses satures et en cholestrol Faible en sodium
Sodium alimentaire
Moins de 2 300 mg/jour (le sodium provient surtout des aliments
transforms)
Potassium alimentaire
Apport alimentaire quotidien > 80 mmol
Complments de calcium
Aucune tude concluante relativement lHTA
Complments de magnsium
Aucune tude concluante relativement lHTA
http://www.hc-sc.gc.ca/fn-an/food-guide-aliment/index-fra.php
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Bienfaits possibles dune rduction gnralise de lapport quotidien en sodium alimentaire au Canada
DE 3 500 MG 1 700 MG PAR JOUR Diminution du nombre de personnes hypertendues de 1 million Diminution du nombre de consultations mdicales motives par lHTA de 5 millions par anne conomies de cots en soins de sant de 430 540 millions de dollars par anne lies une diminution du nombre de consultations, de mdicaments et dexamens de laboratoire Amlioration du traitement de lHTA et matrise accrue de la maladie Rduction de 13 % de la frquence des MCV conomies totales de cots en soins de sant de plus de 1,3 milliard de dollars par anne
Penz ED, Cdn J Cardiol 2008 Joffres MR_CJC_ 23(6) 2007.

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Recommandations concernant lapport quotidien en sodium

ge Apport recommand
19-50 51-70 71 et plus

2300 mg de sodium (Na)
= 100 mmol de sodium (Na) = 5,8 g de sel (NaCl) = 1 cuillre th de sel de table
1500 1300 1200
80 % de lapport quotidien moyen en sodium provient des aliments transforms Seulement 10 % provient de lajout de sel la cuisson ou la consommation.
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Sodium : mta-analyses
Rduction moyenne du sodium en mg/jour 1800 mg/jour 2300 mg/jour Rduction moyenne du sodium en mg/jour 1700 mg/jour 2300 mg/jour Hypertendus Rduction de TA 5.1 / 2.7 mmHg 7.2/3.8 mmHg Normotendus Rduction de TA 2.0 / 1.0 mmHg 3.6/1.7 mmHg
The Cochrane Library 2006;3:1-41

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Recommandations relatives aux habitudes de vie Activit physique

Prescription pour la rduction de la PA
F I T
Frquence Intensit
- 4 7 jours par semaine - Modre
Temps (dure)- 30 60 minutes Type

Activit darobie - marche, jogging - vlo - natation non-comptitive
Lactivit physique devrait tre prescrite comme traitement adjuvant la pharmacothrapie.

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Mesurer la taille, le poids et le tour de taille et calculer lindice de masse corporelle (IMC) chez tous les adultes.
Recommandations relatives aux habitudes de vie Perte de poids
Tous les patients, notamment les hypertendus IMC suprieur 25

- Perte de poids - IMC sant : 18,5 24,9 kg/m2
Tour de taille
Hommes
Femmes
< 80 cm < 80 cm
- Type europode, africain subsaharien, moyen-oriental < 94 cm - Type asiatique mridional; Chinois, Japonais < 90 cm
Associe la pharmacothrapie, la perte de poids accentue leffet antihypertenseur. Les stratgies de perte de poids devraient reposer sur une approche pluridisciplinaire et prvoir des conseils nutritionnels, une augmentation de lactivit physique et des modifications du comportement.
CMAJ 2007;176:1103-6
22
Mesure du tour de taille
Tissu adipeux sous-cutan Couche musculaire Tissu adipeux intraabdominal
Extrmit de la dernire cte Distance moyenne Crte iliaque
Avec la permission de J.P. Desprs, 2006
23
Recommandations relatives aux habitudes de vie Alcool

Consommation modre dalcool
0 2 consommations standard par jour Hommes : pas plus de 14 consommations standard par
semaine
Femmes : pas plus de 9 consommations standard par

semaine
Une consommation standard quivaut environ 142 ml ou 5 oz de vin (12 % dalcool), 341 ml ou 12 oz de bire (5 % dalcool), 43 ml ou 1,5 oz de spiritueux (40 % dalcool).
24
Recommandations relatives aux habitudes de vie Gestion du stress
Gestion du stress
Patients hypertendus chez qui le stress semble constituer un problme important.
Modification du comportement
Les interventions cognitivo-comportementales individualises ont plus de chances dtre efficaces lorsquelles sont associes des techniques de relaxation.
25
Effet des modifications des habitudes de vie sur la PA chez les adultes hypertendus Intervention Consommation rduite daliments contenant du sodium ajout Perte de poids Alcool Activits darobie Rgime alimentaire Intervention
- 1 800 mg de sodium/jour Pers. hypertendues par kg perdu
PAS/PAD -5,1/-2,7 -1,1/-0,9
-3,6 consommations/ jour 120 150 min/ semaine

Rgime DASH Pers. hypertendues
-3,9/-2,4
-4,9/-3,7 -11,4/-5,5
Padwal R. et al. CMAJ SEPT. 27, 2005; 173 (7) 749-751

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Modification des habitudes de vie chez les adultes hypertendus Rsum

Intervention Consommation rduite daliments contenant du sodium ajout Perte de poids Alcool Activit physique Rgime alimentaire Cible < 2 300 mg /jour IMC < 25 kg/m2 < 2 consommations/jour 30 60 minutes, 4 7 jours/semaine Rgime DASH
Abandon du tabagisme
Tour de taille
Environnement sans fume

Hommes
<94 cm <90 cm
- Type europode - Type asiatique mridional; Chinois
Femmes
<80 cm <80 cm
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Mortalit et rduction de la PA dans la population

Aprs intervention
Avant intervention
Prvalence (%)
Rduction de la PA
Rduction de la PAS
(mm Hg)
Rduction de la mortalit (%) AVC -6

Coronaropathie
Total -3
-4
3
5
-8
-14
-5
-9
-4
-7
28
Daprs Whelton, P. K. et al. JAMA 2002;288:1882-1888

V. Pharmacothrapie
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V. Choix du traitement pharmacologique HTA sans complications
Facteurs de risque associs? ou Atteinte dorganes cibles/complications? ou Maladies ou pathologies concomitantes?

NON OUI
Traitement en labsence dindication formelle
Traitement individualis (et indications formelles)
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V. Choix du traitement pharmacologique

1. Traitement de lHTA systolo-diastolique sans autre indication formelle 2. Traitement de lHTA systolique isole sans autre indication formelle
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V. Traitement de lHTA systolo-diastolique sans autre indication formelle chez ladulte

CIBLE : < 140/90 mm Hg TRAITEMENT INITIAL ET MONOTHRAPIE
Modification des habitudes de vie
Thiazide
IECA
ARA
ICC action prolonge
Btabloquant (BB)*
Lassociation de deux mdicaments de premire intention peut tre envisage comme traitement initial si la PA systolique excde de 20 mm Hg ou plus la valeur cible ou si la PA diastolique excde de 10 mm Hg ou plus la valeur cible. *Les BB ne sont pas indiqus en premire intention chez les adultes de 60 ans et plus. Les IECA, les ARA et les inhibiteurs directs de la rnine sont contre-indiqus en cas de grossesse et il faut faire preuve de prudence chez les femmes en ge de procrer.
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V. Points considrer concernant le choix du traitement de premire intention

La prudence simpose dans les cas o linstauration de la bithrapie risque dentraner des effets indsirables (p. ex. chez les personnes ges frles, chez les patients atteints dhypotension orthostatique ou dshydrats). Les IECA, les ARA et les inhibiteurs de la rnine sont contre-indiqus en cas de grossesse, et il faut faire preuve de prudence chez les femmes en ge de procrer. Les btabloquants ne sont pas recommands chez les patients de 60 ans ou plus en labsence dautre indication formelle. Il faudrait utiliser, au besoin, un diurtique dpargne potassique pour viter une hypokalimie secondaire lemploi dun diurtique. Lassociation dun IECA et dun ARA ne doit tre considre que chez certains patients atteints dinsuffisance cardiaque grave ou dune nphropathie protinurique faisant lobjet dune surveillance troite. Les IECA ne sont pas recommands (en monothrapie) chez les personnes de race noire sans autre indication formelle.
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V. Traitement dappoint de lHTA systolodiastolique sans autre indication formelle
Rponse partielle la monothrapie
1. Traitement dappoint
POINTS ENVISAGER SI LA PA NEST PAS MATRISE Inobservance du traitement HTA secondaire Mdicaments ou habitudes de vie susceptibles dentraver le traitement Syndrome de la blouse blanche
2. Trithrapie ou quadrithrapie
Si la PA nest toujours pas matrise ou si des effets indsirables se manifestent, il est possible dassocier dautres classes dantihypertenseurs (alphabloquants, mdicaments action centrale).
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Associations mdicamenteuses
Les associations mdicamenteuses devraient tre composes de mdicaments de premire intention. Lassociation de deux mdicaments de la classe des btabloquants, des inhibiteurs de lECA ou des antagonistes des rcepteurs de langiotensine (ARA) na pas deffet hypotenseur additionnel. Aussi faudrait-il les viter moins dindication formelle (autre motif que la rduction de la PA). Lassociation dun IECA et dun ARA nest gnralement pas recommande puisquelle nest pas plus efficace pour la prvention des vnements cardiovasculaires quun IECA en monothrapie et quelle cause plus deffets indsirables.
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Associations mdicamenteuses (suite)

La prudence est de mise en cas dassociation dun inhibiteur des canaux calciques (ICC) non dihydropyridinique et dun btabloquant, afin de rduire le risque de bradycardie ou de bloc cardiaque.
Il faut surveiller le taux srique de cratinine et de potassium dans les cas dassociation de diurtiques dpargne potassique, dinhibiteurs de lECA ou dARA.
Si le traitement de premire ou de deuxime intention ne comprend pas de diurtique, il faudra en prvoir dans la trithrapie, sauf en cas de contre-indication.
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tude ALLHAT : pharmacothrapie et matrise de la PA

100
3 Rx
80 60
2 Rx 1 Rx % contrl s sites canadiens
%
40 20 0 Baseline 6 mois 1 an 3 ans 5 ans
<140/90 mm Hg
Cushman et al. J Clin Hypertens 2002;4:393-404.

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Associer ou Doubler la dose ?

Ratio de laugmentation de la baisse de TAS observ/attendu (additif)
Wald et al, Combination Versus Monotherapy for Blood Pressure Reduction, The American Journal of Medicine, Vol 122, No 3, March 2009
38
Effet hypotenseur des mdicaments antihypertenseurs

La pente des courbes defficacit (doseeffet) est relativement plate. La moiti de la dose standard produit 80 % de leffet hypotenseur.
Lassociation de doses standard intensifie leffet hypotenseur.
Law. BMJ 2003

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V. Traitement de lHTA systolo-diastolique sans autre indication formelle - Rsum

CIBLE < 140/90 mm Hg
Lassociation de deux mdicaments de premire intention peut tre envisage comme traitement initial si la PA systolique excde de 20 mm Hg ou plus la valeur cible ou si la PA diastolique excde de 10 mm Hg ou plus la valeur cible.
Traitement initial
thiazidique
Diurtique
IECA
ARA
ICC action prolonge
Btabloquant *
Points considrer
Inobservance du traitement HTA secondaire Mdicaments ou habitudes de vie susceptibles dentraver le traitement Syndrome de la blouse blanche
Bithrapie
*Non indiqu en traitement de premire intention chez les plus de 60 ans.
Trithrapie ou quadrithrapie
40
V. Algorithme de traitement de lHTA systolique isole sans autre indication formelle
CIBLE < 140 mm Hg

TRAITEMENT INITIAL ET MONOTHRAPIE Modification des habitudes de vie
Diurtique thiazidique
ARA
ICC DHP action prolonge
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V. Traitement dappoint de lHTA systolique isole sans autre indication formelle
Si la rponse la monothrapie est partielle

Bithrapie
Association de mdicaments de premire intention
ARA
Points envisager
Trithrapie Si la PA nest toujours pas matrise ou si des effets indsirables se manifestent, il est possible dassocier dautres classes dantihypertenseurs (inhibiteurs de lECA, alphabloquants, mdicaments action centrale, inhibiteurs des canaux calciques non dihydropyridiniques). 42
V. Traitement de lHTA systolique isole sans autre indication formelle - Rsum

CIBLE < 140 mm Hg
ARA
Points considrer
Bithrapie
Trithrapie
* Si la PA nest toujours pas matrise ou si des effets indsirables se manifestent, il est possible dassocier dautres classes dantihypertenseurs (inhibiteurs de lECA, alphabloquants, mdicaments action centrale, inhibiteurs des canaux calciques non dihydropyridiniques).
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Choix du traitement pharmacologique de lHTA

Traitement personnalis
Indications formelles :
Cardiopathie ischmique Infarctus du myocarde rcent avec ou sans sus-dcalage du segment ST Dysfonctionnement ventriculaire gauche Maladie crbrovasculaire Hypertrophie du ventricule gauche Nphropathie chronique non diabtique Maladie rnovasculaire Tabagisme avec nphropathie diabtique sans nphropathie diabtique
Diabte sucr
Protection vasculaire globale chez les patients hypertendus
Statines en prsence dau moins trois facteurs de risque de maladie cardiovasculaire Aspirine lorsque la PA est matrise
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VI. Traitement de lHTA chez les patients atteints dune cardiopathie ischmique
Angine stable
1. Btabloquant 2. ICC action prolonge
Les IECA sont recommands chez la plupart des patients atteints de coronaropathie.*
Les ARA sont non-infrieurs aux IECA dans la coronaropathie ischmique

La prudence est de mise en cas dassociation dun inhibiteur des canaux calciques (ICC) non dihydropyridinique et dun btabloquant . En prsence dun dysfonctionnement ventriculaire gauche, il faudrait viter les ICC non dihydropyridiniques (vrapamil ou diltiazem). Lassociation dun IECA et dun ARA nest pas recommande en labsence dinsuffisance cardiaque. Lassociation dun IECA et dun ARA devrait tre privilgie
*Le traitement par les IECA peut ne pas procurer de bienfaits particuliers aux personnes peu
prdisposes chez qui les facteurs de risque sont bien matriss.
Nifdipine action brve
45
VI. Traitement de lHTA chez les patients ayant subi rcemment un infarctus du myocarde avec ou sans sus-dcalage du segment ST
Infarctus du myocarde rcent
Btabloquant et IECA ou ARA
Si les btabloquants sont contre-indiqus ou inefficaces
OUI Insuffisance cardiaque ? NON
ICC
dihydropyridinique
action prolonge
ICC action prolonge

*viter les ICC non dihydropyridiniques (diltiazem, verapamil).
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VII. Traitement de lHTA chez les patients atteints de dysfonctionnement ventriculaire gauche
IECA et btabloquant ARA en cas dintolrance aux IECA Ajuster la posologie des IECA et des ARA en fonction de celle utilise dans les essais cliniques. Si un traitement dappoint est ncessaire : Diurtique (thiazidique pour lhypertension; de lanse pour le maintien de la charge volumique) Diurtique anti-aldostrone en cas dinsuffisance cardiaque de classe III ou IV En cas de contre-indication des IECA ou des ARA : association dhydralazine et de dinitrate disosorbide
Dysfonction systolique
Traitement antihypertenseur additionnel, si ncessaire :

ICC non dihydropyridinique
IECA et ARA en association ICC dihydropyridinique action prolonge (amlodipine, flodipine)
Les btabloquants utiliss dans les essais cliniques taient le bisoprolol, le carvdilol et le mtoprolol.
47
AVC en phase aigue: dbut de moins de 72 heures

Traiter llvation excessive de la PA (systolique > 220 mmHg, diastolique > 120 mmHg) et diminuer de 15-25% dans les prochaines 24 heures avec une diminution graduelle par la suite. Si ligible la thrombolyse, traiter les lvations excessives de PA (>185/110 mmHg)
viter les diminutions excessives de la PA qui peuvent exacerber lischmie
VIII. Traitement de lHTA chez les patients atteints dune maladie crbrovasculaire
AVC ischmique aig
48
VIII. Traitement de lHTA chez les patients atteints dune maladie crbrovasculaire
Envisager srieusement la rduction de la PA chez tous les patients aprs la phase aigu dun AVC ou dun AIT.
PA cible <140/90 mm Hg AVC AIT Lassociation dun IECA et dun diurtique est privilgie.
Lassociation dun IECA et dun ARA nest pas recommande.
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IX. Traitement de lHTA chez les patients atteints dhypertrophie ventriculaire gauche
Les patients hypertendus atteints dhypertrophie ventriculaire gauche devraient recevoir un traitement antihypertenseur afin de diminuer le taux dvnements cardiovasculaires ultrieurs.
- IECA - ARA - ICC - Diurtique thiazidique - BB (chez les moins de 60 ans)*
Hypertrophie ventriculaire gauche
Vasodilatateurs : Lhydralazine et le minoxidil peuvent aggraver lhypertrophie ventriculaire gauche.
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X. Traitement de lHTA chez les patients atteints dune nphropathie non diabtique
PA CIBLE : < 130/80 mm Hg
Nphropathie chronique et protinurie *
IECA ou ARA (en cas dintolrance aux IECA)

Traitement dappoint : diurtique thiazidique Autre traitement possible : diurtique de lanse en cas de surcharge volumique Association avec dautres mdicaments
* Rapport albumine/cratinine [RAC] > 30 mg/mmol ou protinurie > 500 mg/24 h
IECA/ARA : stnose bilatrale des artres rnales
Surveiller troitement le potassium et la cratinine chez les patients atteints dune nphropathie chronique et traits par un IECA ou un ARA. Lassociation dun IECA et dun ARA est spcifiquement non recommande en labsence de protinurie.
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XI. Traitement de lHTA chez les patients atteints dune maladie rnovasculaire
Maladie rnovasculaire
Pas de traitement prfrentiel
Faire preuve de prudence dans lutilisation dIECA ou dARA en cas de stnose bilatrale des artres rnales ou de stnose sur un rein unique.
Envisager un suivi troit ou une intervention prcoce (angioplastie, mise en place dune prothse ou chirurgie) en cas dHTA non matrise malgr la prise de trois mdicaments ou plus, de dtrioration du fonctionnement des reins, de lsions athrosclreuses des artres rnales (ou stnose athrosclreuse serre sur un seul rein) ou dpisodes rcurrents ddme pulmonaire aigu.
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XII. Traitement de lHTA chez les patients atteints de diabte sucr
Programme ducatif Canadien sur lHypertension Recommandations 2011
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XII. Traitement de lHTA chez les patients atteints de diabte sucr

Seuil : 130/80 mm Hg; cible : < 130/80 mm Hg
avec nphropathie*
Diabte
*Rapport albumine/cratinine urinaire 2,0 mg/mmol chez les hommes ou 2,8 mg/mmol chez les femmes ou chez les personnes atteintes de nphropathie chronique*
sans nphropathie**
HTA systolodiastolique
Lassociation de deux mdicaments de premire intention peut tre envisage comme traitement initial si la PA systolique excde de 20 mm Hg ou plus la valeur cible ou si la PA diastolique excde de 10 mm Hg ou plus la valeur cible.
HTA systolique isole
Lassociation dun IECA et dun ARA est spcifiquement non recommande en labsence dune protinurie.
* Selon ducatif au moins deux mesures sur trois 2011 Programme canadien sur lhypertension Recommandations
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XII. Traitement de lHTA chez les patients atteints dune nphropathie diabtique
SEUIL : 130/80 mm Hg; CIBLE : < 130/80 mm Hg
DIABTE avec nphropathie
IECA ou ARA
EN CAS de contre-indication ou dintolrance, REMPLACER lIECA ou lARA par un ICC action prolonge ou un diurtique thiazidique
Ajout dun ou de plusieurs Rx Diurtiques thiazidiques ou ICC action prolonge

Une association de trois ou quatre mdicaments peut tre ncessaire
En cas de taux de cratinine suprieur 150 mol/l ou de clairance de la cratinine infrieure 30 ml/min (0,5 ml/sec), il faudrait remplacer le diurtique thiazidique par un diurtique de lanse pour le maintien de la charge volumique.
Surveiller troitement le potassium et la cratinine chez les patients atteints dune nphropathie chronique et traits par un IECA ou un ARA.
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Messages importants issus des dernires recommandations

Les patients avec diabte sont haut risque cardiovasculaire La plupart des patients avec diabte sont aussi hypertendus Le traitement de lHTA chez le patient diabtique rduit la mortalit totale, linfarctus du myocarde, lAVC, la rtinopathie et linsuffisance rnale progressive. Traiter lHTA chez le diabtique rduit la mortalit et lincapacit ainsi que les cots de sant. Chez les patients avec diabte, VISER <130 systolique et <80 mmHg diastolique Lutiisation dune association dun IECA et dun ARA ne devrait tre considre que chez des patients slectionns avec une insuffisance cardiaque et une nphropathie avec protinurie avec un suivi troit Programme ducatif canadien sur lhypertension Recommandations 2011
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Seuil : 130/80 mm Hg; CIBLE : < 130/80 mm Hg

Diabte sans nphropathie
XII. Traitement de lHTA systolo-diastolique chez les patients atteints de diabte sans nphropathie diabtique
1. IECA ou ARA ou 2. Diurtique thiazidique ou ICC dihydripyridinique
Association de mdicaments de premire intention
DHP : dihydropyridinique
EN CAS de contre-indication ou dintolrance, REMPLACER lIECA, lARA, lICC DHP ou le diurtique thiazidique par un btabloquant cardioslectif* ou un ICC non DHP action prolonge
Ajout dun ou de plusieurs : Btabloquants cardioslectifs ou ICC action prolonge
Lassociation dun IECA et dun ARA est spcifiquement non recommande en labsence de protinurie.
* Btabloquants cardioslectifs : acbutolol, atnolol, bisoprolol, mtoprolol Lassociation de plus de trois mdicaments peut tre ncessaire pour atteindre les valeurs cibles chez les patients diabtiques.
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tude ACCORD: peu dimpact sur les recommandations en matire dHTA

Les rsultats de ltude sur la PA sont neutres, i.e. sans bnfice en faveur de la cible de PA systolique < 120 mmHg vs < 140 mmHg pour lobjectif primaire Puissance de ltude: Taux annuel de lobjectif primaire 1.87% dans le bras 120 mm Hg versus 2.09% dans le bras 140 mm Hg vs taux de 4%/anne projet lors du calcul de la taille de lchantillon Interaction significative entre la PA et la glycmie; les sujets du groupe traitement usuel (Hb A1c 7%+) ont prsent une amlioration significative de lobjectif primaire avec une cible de PA plus basse. Lobjectif secondaire de rduction des AVC a t diminu par la cible de PA plus basse.
Donc, aucune vidence claire ne vient supporter un changement dans les cibles de PA chez les patients diabtiques cette tape.
ACCORD study NEJM 2010

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XII. Traitement de lHTA chez les patients atteints de diabte - Rsum

Seuil : 130/80 mm Hg; CIBLE : < 130/80 mm Hg
avec nphropathie
IECA ou ARA
Diabte
1. IECA ou ARA ou 2. Diurtique thiazidique ICC DHP ou
Lassociation de deux mdicaments de premire intention peut tre envisage comme traitement initial si la PA systolique excde de 20 mm Hg ou plus la valeur cible ou si la PA diastolique excde de 10 mm Hg ou plus la valeur cible. La combinaison dun IECA et dun ICC-DHP est recommande
sans nphropathie
Association de deux mdicaments ou plus
Surveiller troitement le potassium et la cratinine chez les patients atteints dune nphropathie chronique et traits par un IECA ou un ARA. Lassociation dun IECA et dun ARA est spcifiquement non recommande en labsence dune protinurie.
Lassociation de plus de trois mdicaments peut tre ncessaire pour atteindre les valeurs cibles chez les patients diabtiques. En cas de taux de cratinine suprieur 150 mol/l ou de clairance de la cratinine infrieure 30 ml/min (0,5 ml/sec), il faudrait remplacer le diurtique thiazidique par un diurtique de lanse pour le maintien de la charge volumique.
59
XIII. Traitement de lHTA chez les fumeurs
Tabagisme
Btabloquant
Les bienfaits des btabloquants chez les fumeurs ne sont pas confirms, sauf en cas dindication particulire, notamment chez les patients atteints dangor ou ayant subit un infarctus du myocarde.
MRC Working Party. MRC trial of treatment of mild hypertension: 1985 Jul 13;291(6488):97-104.
60
XIV. Protection vasculaire globale chez les patients atteints dHTA
61
La plupart des hypertendus prsentent dautres facteurs de risque de maladie cardiovasculaire

Il faut valuer et prendre en charge les facteurs de risque de maladie cardiovasculaire chez les patients hypertendus, notamment le tabagisme, la dyslipidmie, la dysglycmie (anomalie de la glycmie jeun, diabte), lobsit abdominale, la mauvaise alimentation et linactivit.
Il est possible de discuter du risque global en utilisant des analogies qui dcrivent le risque comparatif comme ge cardiovasculaire, ou ge de votre coeur, afin dinformer les patients sur leur risque et amliorer ainsi lefficacit des changements des facteurs de risque
XIV. Protection vasculaire chez les patients atteints dHTA : Statines

En plus des recommandations actuelles sur la prise en charge de la dyslipidmie, les statines sont recommandes chez les patients hypertendus fortement prdisposs, atteints dune maladie athrosclreuse avre ou rpondant au moins trois des critres suivants :
Homme 55 ans et plus Tabagisme Rapport cholestrol total/ cholestrol HDL 6 mmol/l
Antcdents familiaux de
maladie cardiovasculaire prcoce HVG Anomalies lECG Microalbuminurie ou protinurie
ASCOT-LLA Lancet 2003;361:1149-58

63
XIV. Protection vasculaire chez les patients hypertendus : AAS
Envisager lacide actylsalicylique faible dose
Faire preuve de prudence si la PA nest pas matrise.
64
Rsum I
En regard du traitement de lHTA, les recommandations suggrent de:
Connatre la PA de tous nos patients

La plupart des Canadiens seront atteints dHTA au cours de leur vie. Une valuation de routine de la PA est requise afin de permettre un dpistage prcoce et la prise en charge du risque.
Encourager lutilisation dappareils recommands ainsi quune bonne technique de mesure la maison
La plupart des gens peuvent mesurer leur PA la maison. Lautomesure peut permettre de confirmer le diagnostic dHTA, damliorer ladhsion au traitement et le contrle de la PA. Elle peut aussi permettre didentifier les patients avec une HTA de blouse blanche ou une HTA masque. .
65
Rsum II
valuer et prendre en charge le risque cardiovasculaire chez les hypertendus

Apport alimentaire lev en sodium, tabagisme, dyslipidmie, dysglycmie, obsit abdominale, mauvais alimentation et sdentarit.
Les modifications des habitude vie

Les modifications durables des habitudes de vie constituent la pierre angulaire de la prvention et de la prise en charge de lHTA et des maladies cardiovasculaires. Encourager la rduction du sodium alimentaire selon les recommandations de Sant Canada.
66
Rsum III
Viser la cible de PA Traiter la PA <140/90 mmHg. Chez les patients avec un diabte ou une maladie rnale chronique, viser la cible de <130/80 mmHg. Plus dun mdicament est habituellement ncessaire incluant un diurtique pour permettre latteinte des cibles.
67

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Recommandations sur le traitement de lHTA

Interventions thrapeutiques Habitudes de vie Pharmacothrapie

valuer la PA toutes les consultations appropries.

Quest-ce qui est encore important?

Programme ducatif canadien sur lhypertension Recommandations 2011

HTA systolique ou diastolique Diabte Nphropathie chronique

Programme ducatif canadien sur lhypertension Recommandations 2011

Programme ducatif canadien sur lhypertension Recommandations 2011

II. Objectifs du traitement

II. Objectifs du traitement

PAS et PAD (mm Hg)

< 140 < 90

Programme ducatif canadien sur lhypertension Recommandations 2011

II. Objectifs du traitement

Programme ducatif canadien sur lhypertension Recommandations 2011

Suivi des patients dont la PA est au-dessus des valeurs cibles

Programme ducatif canadien sur lhypertension Recommandations 2011

III. Observance thrapeutique

IV. Habitudes de vie

Programme ducatif canadien sur lhypertension Recommandations 2011

Hommes Femmes < 102 cm < 88 cm < 90 cm < 80 cm

Recommandations relatives aux habitudes de vie Rgime alimentaire

Riche en fruits frais

Programme ducatif canadien sur lhypertension Recommandations 2011

Penz ED, Cdn J Cardiol 2008 Joffres MR_CJC_ 23(6) 2007.

Recommandations concernant lapport quotidien en sodium

19-50 51-70 71 et plus

1500 1300 1200

The Cochrane Library 2006;3:1-41

Recommandations relatives aux habitudes de vie Activit physique

- 4 7 jours par semaine - Modre

Temps (dure)- 30 60 minutes Type

Lactivit physique devrait tre prescrite comme traitement adjuvant la pharmacothrapie.

Recommandations relatives aux habitudes de vie Perte de poids

Tous les patients, notamment les hypertendus IMC suprieur 25

Mesure du tour de taille

Tissu adipeux sous-cutan Couche musculaire Tissu adipeux intraabdominal

Extrmit de la dernire cte Distance moyenne Crte iliaque

Avec la permission de J.P. Desprs, 2006

Programme ducatif canadien sur lhypertension Recommandations 2011

Recommandations relatives aux habitudes de vie Alcool

Femmes : pas plus de 9 consommations standard par

Programme ducatif canadien sur lhypertension Recommandations 2011

Recommandations relatives aux habitudes de vie Gestion du stress

Programme ducatif canadien sur lhypertension Recommandations 2011

PAS/PAD -5,1/-2,7 -1,1/-0,9

-3,6 consommations/ jour 120 150 min/ semaine

Padwal R. et al. CMAJ SEPT. 27, 2005; 173 (7) 749-751

Modification des habitudes de vie chez les adultes hypertendus Rsum

Environnement sans fume

- Type europode - Type asiatique mridional; Chinois

Programme ducatif canadien sur lhypertension Recommandations 2011

Mortalit et rduction de la PA dans la population

Rduction de la mortalit (%) AVC -6

Daprs Whelton, P. K. et al. JAMA 2002;288:1882-1888

V. Choix du traitement pharmacologique HTA sans complications

Facteurs de risque associs? ou Atteinte dorganes cibles/complications? ou Maladies ou pathologies concomitantes?

Traitement en labsence dindication formelle

Traitement individualis (et indications formelles)

Programme ducatif canadien sur lhypertension Recommandations 2011

V. Choix du traitement pharmacologique

Programme ducatif canadien sur lhypertension Recommandations 2011

V. Traitement de lHTA systolo-diastolique sans autre indication formelle chez ladulte