PENGKAJIAN INTRANATAL

I. Umur

Data Umum Inisial klien Pekerjaan Agama Suku bangsa Status perkawinan Perkawinan ke Lama perkawinan Pendidikan terakhir Alamat Tanggal pengkajian Nama suami Umur Pekerjaan Agama Alamat Pendidikan terakhir : Ny N : 30 tahun : IRT :Islam :Bugis : Kawin :I : 13 bln. : Sarjana ( S1 ) : Perumnas Antang Blok B/32. : 20 Mei 2003 : Tn D : 32 tahun : wira swasta :Islam : Perumnas Antang Blok B/32. : SMA ( T )

II. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Data Umum Kesehatan Tinggi badan / berat badan BB sebelum hamil Masalah kesehatan khusus Obat obatan Alergi (obat/mkn/bhn tertentu) Diet khusus Menggunakan 1,75 (S) dan 1,25 ( D). Lain lain sebutkan : tidak ada : tidak ada : kaca mata min : 153 cm / 56 kg : 47 kg : tidak ada : Tidak ada : tidak ada

9. jam Masalah 10. Masalah 11.

Frekwensi BAK : tidak ada Frekwensi BAB : tidak ada Kebiasaan waktu tidur

: 5 6 kali / 24

: 1 x/hari : Siang : kadang-

kadang ( tidak rutin ) Malam jam 22.00 05.00 III. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. suami. IV. 23. 24. 25. kuat. 2 Riwayat Persalinan Sekarang Mulai persalinan ( kontraksi / penngeluaran pervagina ) : tgl/jam : 20 mei 03 / 10. .30 Keadaan kontraksi 2 x/ 10 menit 20 Frekwensi dan kualitas DJJ = 144 / mnt. Kualitas Data Umum Kebidanan Kehamilan sekarang direncanakan Status obstetrikus : G = I, P = 0, A = 0, usia

kehamilan 42 minggu HPHT = tanggal 28 7 2002, TP : tanggal 5 5 Belum punya anak sebelumnya Tidak Mengikuti kelas prenatal Jumlah kunjungan pada kehamilan ini 7 kali 3 kali di puskesmas, 2 kali di RS. Fatimah dan 2 kali di BPS Belum pernah hamil sebelumnya Tidak ada masalah kehamilan sekarang Belum ada rencana KB Pelajaran yang diinginkan saat ini : teknik 2003, TBJ 35 x 99 = 3465 gram

pernafasan , relaksasi , nyeri dalam proses persalinan . Setelah bayi lahir yang diharapkan membantu adalah

26.

Pemeriksaan fisik

Kenaikan BB selama kehamilan : 9 kg TD = 110/80 mmHg, N = 80 /menit, P = 24 /menit, S = 37 C ( rectal ). Kepala Mata Hidung Telingan Mulut leher Jantung Paru paru Payudara Abdomen : : rambut bersih, tidak muda tercabut, tidak nyeri. konjungtiva merah muda, sklera tidak icterus,

menggunakan kaca mata : simetris, bentuk normal tidak ada sekret, tidak ada : Simetris, bentuk normal tidak ada sekret kesan tidak ada : mukosa bibir kering, tidak sianosis, caries tidak ada. : tidak ada pembesaran kelenjar/tyroid. : BJ I/II murni. : Bronchovesikuler, tidak ada bunyi tambahan. : areola mamma lebih gelap, puting menonjol. : tidak ada striae, tidak ada bekas operasi, vena-vena abdomen tidak tampak. Pemeriksaan obstetric Leopold I : TFU : 3 jari bawah pusat Leopold II : posisi puki. Leopold III : bagian terendah kepala Leopold Iv : kepala bergerak dalam panggul, ( 2/5), Kesan janin tunggal. Ekstremitas tidak edema, tidak ada varises Refleks KPR/APR positif. 27. Pemeriksaan dalam pertama tanggal 25 mei 03 , jam 09.00 oleh dr. Mursyid Achmad Hasil: portio lunak tebal, pembukaan 1 cm, ketuban (-), penurunan kepala HI, presentasi kepala dalam kesan normal . 28. darah ) 29. Hasil laboratorium : tanggal 20 mei 03. 3 Ketuban pecah jam 03.00 , warna merah ( bercampur pelepasan air dan darah (+), panggul tanda-tanda kelainan tanda-tanda kelainan

Hb Trombosit Leukosit CT BT II. 1. 2. saja 3. 4.

= 11, gr% =195. 100 / mm = 9, 100 = 7 15 = 1 30 Data Psikososial

( 12-14 gr % )
3

( 150-400. 000 mm ( 5-10. 000 )

( 9 - 15 /mnt ) ( 1 - 4 / mnt.

Penghasilan keluarga tiap bulan Rp. 500.000,Perasaan ibu terhadap kehamilan sekarang sangat senang, karena kehamilan yang pertama, laki laki perempuan sama Perasaan Respon suami sibling terhadap terhadap kehamilan kehamilan sekarang, sekarang :

gembira dan mengharap kelahiran bayi dengan selamat. keluarga sangat mengharapkan kehadiran bayinya..

LAPORAN PERSALINAN
I. 1. 2. TD Suhu 3. Pengkajian Awal Tanggal : 20 Mei 03 jam : 09.00 TTV = 100/80 mmHg, N = 84 /mnt, = 37 C P = 24 /mnt Pemeriksaan palpasi abdomen : TFU = 3 jbpx, situs memanjang, puki, bagian terendah kepala, TBJ = 35 cm x 99 cm = 3465 gram 4. Hasil pemeriksaan dalam Hasil portio lunak tipis, pembukaan 4 cm, ketuban +, penurunan kepala HI , panggul dalam kesan normal, + presentasi Kepala UUK 5. 6. Persiapan perineum : perineum letak tinggi, sehingga tidak dilakukan episiotomi Tidak dilakukan klisma, karena sebelum masuk RS klien sudah BAB dan klien sudah masuk ke WC cuci kaki dan BAB pada saat baru masuk RS. 7. Pengeluaran pervagina = lendir campur darah 4

8. 9. 10. 11. II. Kala I 1. 2. 3. P 4.

Perdarahan pervagina ada kontraksi uterus : 2 x 10 mnt 40 45 detik DJJ = kuat dan teratur, 144 /menit Status janin : hidup, tunggal. KALA PERSALINAN Mulai persalinan : tanggal 20 mei 2003 , jam 05.30 di rumah Tanda & gejala : keluar cairan lendir dan darah dari vagina. TD = 110/90 mmHg, = 24 /mnt, N= 84 x/mnt, S = 37 C.

Hasil pemeriksaan dalam I : jam 09.00 Hasil portio lunak, mendatar, pembukaan 4 cm, ketuban +, penurunan kepala HI -HII, posisi uuk sulit dinilai, panggul dalam kesan normal, pelepasan : lendir dan darah (+)

5. 6.

Lama kala I = 7 jam 5 menit . Keadaan psikososial Ekspresi wajah klien meringis menahan sakit kadang-kadang merintih kesakitan. Klien mengeluh nyeri perut bagian bawah tembus ke belakang, rasa ingin berapa bab saat his datang Klien selalu bertanya jam anaknya akan lahir, klien bertanya apakah anaknya sehat,

kenapa terasa sangat sakit sekali klien nampak tidak mau ditinggalkan oleh keluarganya. 7. 8. Kebutuhan khusus klien tidak ada Tindakan : menganjurkan cuci kaki, BAK/BAB berwudhu, mengingatkan teknik bernafas dalam melalui hidung dan keluarkan secara perlahan melalui mulut, menyarankan tidur miring ke kiri, jangan mengedan sebelum dianjurkan, usahakan banyak minum, bila perlu makan untuk menambah tenaga persiapan melahirkan. 9. 10. Pengobatan tidak ada Lain lain

Abdomen tampak tegang saat his datang, klien tampak gelisah, kadang-kadang berteriak kesakitan, tampak menahan sakit, banyak berkeringat, tidak ada nafsu makan dan minum. Observasi kemajuan persalinan Tgl / jam 22 mei 2003 08.30 09.00 09.30 10.00 10.30 11.00 11..30 12 .00 12 .30 13. 00 2 x 10 25 30 2 x 10 40 45 3 x 10 40 50 4 x 10 45 55 4 x 10 50 55 Kontraksi uterus DJJ 140 x/ mnt 140 x/1mnt 140 x/1mnt 140 x /1mnt 140 x /1mnt 140 x /1mnt 144 x /1mnt 144 x /1mnt 144 x /1mnt 144 X/ mnt Tek. Darah 110/80 100/80 110/90 100/80 110/80 110/80 110/90 110/80 110/80 110/80

KLASIFIKASI DATA KALA I DATA SUBYEKTIF DATA OBJEKTIF Kontraksi uterus 2x /10 lamanya 40-45 Klien mengeluh nyeri perut bawah Ekspresi wajah meringis . Abdomen tampak tegang saat his. tembus ke belakang. sering bertanya bagian
G1.P1A0

Klien selalu memegang bagian pinggul belakang saat His Klien tampak berkeringat banyak tentang kelahiran Klien tampak lemah anaknya. Klien Tampak menahan rasa sakit Klien mengatakan tidak Klien nampak gelisah dan kadang merintih kesakitan

Klien

ada nafsu makan

Klien miksi 7 kali , 4 kali perkateter. sering memegang

tidak mau

Klien Klien

mengatakan Klien mengatakan Klien

kandung
ditinggalkan

perasaan ingin BAK

kencingnya.
tampak keluarganya.

tegang kencing

pada

kandung Bibir tampak kering

Djj 144 / mnt, kualitasnya kuat. Hasil palpasi : Leopold I : TFU : 3 jari bawah pusat Leopold II : posisi puki. Leopold III : bagian terendah kepala Leopold IV : kepala bergerak dalam panggul, ( 2/5), Kesan janin tunggal. Hasil pemeriksaan dalam Portio lunak tebal Pembu kaan 1 cm Ketuba n (- ) Present asi Kepala UUK Penuru nan HI, Pelepas an air + darah Kesan panggul normal Tanda tanda vital : T : 130/90 mmHg N : 92 x/mnt P : 20 x/mnt S : 36,5 C

ANALISA DATA KALA I NO . 1. DATA SUBYEKTIF / OBYEKTIF DS : Klien mengeluh nyeri perut bagian DO : bawah tembus ke belakang. ETIOLOGI
Kontraksi uterus Penurunan bagian bawah janin Penambahan dilatasi

MASALA H Nyeri

 Kontraksi

uterus

2x

/10

serviks Peregangan otot polos Menekan ujung saraf sensoris dan saraf simpatis Trnasmisi Transmisi

lamanya 40-45 Ekspresi wajah meringis Klien banyak Klien nampak gelisah dan kadang-kadang kesakitan. Abdomen saat his. Klien His Hasil pemeriksaan dalam
Portio lunak tebal Pembukaan 1 cm Ketuban (-) Penurunan HI, Pelepasan air + darah Presentasi kepala UUK

tampak

berkeringat

merintih tegang

tampak

selalu

memegang

Transduksi Modulasi Dipersepsikan sebagai nyeri

bagian pinggul belakang saat

2.

Risiko DS : Klien mengatakan tidak ada nafsu makan dan minum. DO : Klien banyak Klien tampak lemah 3. T : 130/90 mmHg N : 92 x/mnt P : 20 x/mnt S : 36,5 C tampak berkeringat
Proses persalinan kala I Kontraksi uterus Met. tubuh meningkat berkeringat banyak meningkatnya kehilangan cairan tubuh Risiko defisist volume cairan

Defisit volume cairan

DS : klienmmengatakan perasaan ingin BAK Klien DO : Klien miksi 7 kali , 4 kali perkateter. 4. Miksi sementara memegang kencingnya. DS : Klien selalu menanyakan kapan anaknya akan lahir. DO : Klien tampak gelisah Klien tampak tidak mau diting galkan oleh keluarganya
Proses persalinan pertama Belum ada pengalaman sebelumnya Merupakan stressor Mekanisme koping Tidak efektif Persalinan kala I Turunnya kepala keBAP Tekanan mekanik dari bagian presentasi mempressing vesika urinarius desakan isi dari vesika urinarius merangsang pembukaan spinkter frekuensi miksi meningkat

Perubahan pola eliminasi /BAK

mengatakan

tegang

pada kandung kencing

dengan klien

kateter sering kandung

Cemas

Cemas

DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS N O 1. Masalah keperawatan Tgl ditemukan Tgl teratasi

Nyeri berhubungan dengan 20 Mei 2003 kontraksi kontraksi uterus

2. 3. 4.

Risiko defisit volume cairan 20 Mei 2003 berhubungan dengan peningkatan metabolisme tubuh 20 Mei 2003 Perubahan pola eliminasi BAK berhubungan dengan kompressi kepala pada vesika urinaria 20 Mei 2003 Kecemasan berhubungan dengan dysfungsi koping yang efektif

20 Mei 2003

20 Mei 2003

10

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KALA I No

1.

Hari Tangg al
Selasa 20-0503

Diagnosa Keperawatan
Nyeri b/d kontraksi uterus ditandai dengan : DS : Klien mengeluh nyeri perut bagian bawah tembus ke belakang. DO : Kontraksi uterus 2x /10 lamanya 40-45 Ekspresi wajah meringis Abdomen tampak tegang saat his Klien selalu memegang bagian pinggul belakang saat His Hasil pemeriksaan dalam Portio lunak tipis Pembukaan 4 cm Ketuban (+) Penurunan HI, Pelepasan lendir + darah

Tujuan
Klien mampu ber adaptasi dgn nyeri dengan kriteria : Keluhan secara verbal berkurang Klien dapat menahan nyerinya Klien dapat mengontrol nyeri saat kontraksi datang 1.

Intervensi

Rasionalisasi

Kaji derajat ketidak 1. Reaksi nyeri adalah nyaman melalui isyarat indi vidual dan verbal dan non verbal berdasarkan pada respon nyeri. pengalaman nyeri, latar 2. Observasi His, DJJ, VT, belakang budaya. tanda-tanda vital dan 2. untuk mengetahui palpasi kemajuan persalinan, keadaan janin serta 3. Hadirkan keluarga keadaan ibu. untuk mendampingi ibu 3. memberikan dukungan moril 4. Ajarkan keluarga melakukan massage 4. massage pada pada derah bokong bokong akan menghambat nosiseptor untuk menduduki reseptor nyeri sehingga memblok penyampaian nyeri ke 5. Berikan HE pada hipotalamus( korteks klien bahwa nyeri cerebri). merupakan indikasi 5. informasi yang positif yang mutlak cukup dapat mengurangi ada. kecemasan dan merupakan salah satu 6. Beritahu penyebab aspek sayang ibu. rasa nyeri dan jelaskan 6. Meningkatkan rasa bahwa rasa nyeri adaptasi klien terhadap adalah hal yang nyeri. normal. 7. Ajarkan teknik 7. teknik relaksasi

11

relaksasi pada pasien .

2. Selasa 20-0503

3. selasa 20-0503

. Tidak terjadi defisit volume 1. Pertahankan kalori Risiko defisit volume cairan b / cairan dengan dan elektrolit d peningkatan metablisme kriteria : tubuh, inktake kurang yang klien ditandai dengan : mampu DS : minum secara 2. Anjurkan minum air Klien mengatakan tidak ada adekuat. putih selama proses nafsu makan dan minum.. Turgor persalinan jika tidak DO : kulit baik. mual dan muntah. Klien tampak berkeringat Tidak banyak ditemukan Klien tampak lemah tanda-tanda defisit cairan 3. Kolaborasi pemberikan cairan Perubahan pola eliminasi BAK tubuh. intra vena secara rutin . b / d kompressi kepala pada vesika urinarius ditandai dengan 1. catat dan DS : Klien observasi jumlah dan klienmmengatakan menunjukkan frekuensi berkemih. perasaan ingin BAK pola eliminasi kembali Klien mengatakan tegang BAK normal dengan pada kandung kencing 2. kosongkan kriteria : DO : kandung kemih tiap 2 Frekuensi Klien miksi 7 kali, 4 kali jam. berkemih 6-7 perkateter. kali/hari Miksi dengan kateter Kateter sementara klien sering tidak memegang kandung

akan merangsang produksi endorfin dan enkafalin yang merupakan analgesik dalam tubuh yang dapat meminimalkan nyeri dengan menghambat nosiseptor. 1. kalori dibutuhkan sebagai sumber energi selama proses persalinan dan elektrolit penting untuk mencegah dehidrasi. 2. cairan lebih cepat melalui lambung dibanding dengan makanan padat untuk mencegah kekurangan cfairan tubuh. 3. memenuhi kebutuhan cairan tubuh dan elektrolit secara adekuat. 1. frekuensi berkemih lebih sering dalam proses persalinan sehingga dapat mengoreksi cairan yang hilang. 2. kandung kemih

12

kencingnya.

terpasang 3. jelaskan fisiologi kesering an BAK. Vesika urinaria tidak penuh 4. penatalaksanaan pemasangan kateter .. sementara.

4. selasa 20-0503

Cemas b/d kurangnya pengetahuan tentang proses persalinan ditandai dengan : DS : Klien selalu menanyakan kapan anaknya akan lahir. DO : Klien tampak gelisah Klien tampak tidak mau diting galkan oleh keluarganya

1. Kaji tingkat cemas klien melalui isyarat verbal dan non verbal Klien akan menun jukkan 2. Beri dukungan moril kecemasan berkurang 1. Mengidentifikasi tingkat dengan kriteria : intervensi yang perlu Kegelisahan diberikan. klien 3. Berikan informasi berkurang mengenai proses dan 2. Klien akan mengalami Klien dapat kemajuan persalinan. peningkatan cemas/ meng ikuti kehi langan kontrol bila proses per dibiasa kan tanpa salinan perhatian. dengan baik. Klien dapat 4. Pantau turunya janin, presentasi dan posisi 3. Infomasi yang jelas beradaptasi memu dahkan ibu dengan proses untuk memaha mi dan persalinan. mengerti proses persalinan sehingga kecemasannya berkurang.

yang penuh menimbulkan ketidaknyamanan dan menghambat turunnya kepala. 3. meningkatkan pengetahuan ibu sehingga ibu merasa lebih tenang. 4. membantu dalam mengosongkan kandung kemih sehingga penurunan kepala ke pelviis tidak terganggu oleh karena distensi kandung kemih.

13

4. Kelainan posisi akan mem perlambat proses persalinan.

14

IMPLEMENTASI KALA I Tangg al

selasa 20-0503 1

Kode DX

Jam

Tindakan Keperawatan

09.00 1. Mengkaji derajat ketidaknyaman melalui isyarat verbal dan non verbal pada respon nyeri. Hasil : Klien mengatakan perut bgn bawah semakin sakit dan semakin sering datangnya, klien tampak semakin meringis kesakitan & gelisah bahkan kadang-kadang mengeluarkan suara rintihan 09.15 2. Memberitahu penyebab rasa nyeri dan menjelaskan bahwa rasa nyeri adalah hal yang normal, yaitu dengan adanya kontraksi pada perut, yang menyebabkan kepala akan terdorong 09.30 ke bawah/ kejalan lahir sehingga timbul peregangan, akibatnya timbul nyeri. Hasil : klien dapat menyebutkan kembali apa yang telah dijelasan. 3. Mengajarkan keluarga melakukan massage pada daerah bokong 10.00 Hasil : Keluarga klien mampu melaksanakan dan dilakukan oleh keluarga klien yang mendampingi. 4. Menghasdirkan keluarga untuk memberi dukungan dalam proses persalinan. Hasil : Orang tua (ibu) menemani klien. 5. Mengajarkan tehnik pernafasan yaitu menarik nafas dalam melalui hidung dan mengeluarkan secara perlahan melalui mulut secara teratur pada saat timbul his. Hasil : Klien mengikuti anjuran. 6. Mengobservasi his, pembukaan serviks dan TTV Hasil : 2 x 10 25 30 T : 110/80 mmHg 2 x 10 40 45 T : 110/90 mmHg 3 x 10 40 50 T : 110/80 mmHg 4 x 10 45 55 T : 110/80 mmHg 4 x 10 50 55 T : 110/80 mmHg = 10 cm DJJ : 144 x/mnt Hsil pemeriksaan dalam teraba UUK searah dengan pintu atas pangggul. Pelepasan lendir dan darah, ketuban (-) Tampak perineum menonjol, anus & vulva terbuka, nampak dorongan untuk meneran TTV :

10. 30

11.00 11.30 12.00 12.30 13.00

15

2. Selasa 20-0503 3 Selasa 20- 0503 12. 15 10.15

T : 120/80 mmHg N : 84 x/I P : 24 x/I S : 37 C 1. mempertahankan kalori dan elektrolit Hasilnya : memberikan makananan dan snack serta memberikan minum susu sebelum masuk kala II. 2. menganjurkan minum air putih selama proses persalinan jika tidak mual dan muntah. Hasilnya : jam 09. 00 150 ml. jam 10.00 100 ml, jam 10. 30 120 ml jam 11. 30 150 ml. 3. Memberikan cairan intra vena secara rutin . Hasilnya : infus Rl 2 kolf ( 1000 ml ) 20 tetes /mnt. Botol III

4 selasa 20-0503

1. mencatat dan mengobservasi jumlah dan frekuensi berkemih. Hasilnya : 4 kali dilakukan perpoley kateter 09.25 Jam o8.30 300 ml ( kateter) Jam 09.15 200 ml ( kateter ) Jam 10. 45 250 ml ( kateter) Jam 12.00 200 ml ( kateter) 2. mengosongkan kandung kemih tiap 2 jam. 10.00 Hasilnya : Jam o8.30 300 ml ( kateter) Jam 09.15 200 ml ( kateter ) Jam 10. 45 250 ml ( kateter) 10.15 Jam 12.00 200 ml ( kateter) 3. penatalaksanaan pemasangan kateter sementara. Hasilnya dilakukan sesuai jadual pada intervensi diatas. 10.45 1. Mengkaji tingkat cemas klien Hasil tingkat kecemasan sedang yaitu klien nampak selalu menatap pada keluarga yang mendampingi dan selalu bertanya tentang proses persalinannya kapan akan melahirkan 2. Memberi dukungan moril pada klien dengan penuh ramah dan bersahabat dengan menggunakan bahasa daerah klien serta mengajarkan klien untuk mendekatkan diri kepada Tuhan YME. Hasil : ibu berdoa sesuai keyakinan (islam) 3. Memberikan penjelasan tentang perkembangan kontraksi uterus dan pengaruh his terhadap membukanya serviks dan majunya persalinan yaitu kontraksi rahim baik dan menunjang dalam

16

proses persalinan yang normal. Hasil klien mengerti 4. Memantau turunnya janin, presentasi dan posisi : Hasil : Janin turun secara spontan

CATATAN PERKEMBANGAN KALA I

No . 1. Hari/Tgl Selasa 20-05-03 Dx. Kep I Jam 13.0 0 E v a l u a s i S: Klien mengatakan perut bagian bawah semakin sakit & semakin sering datangnya O: Klien nampak semakin meringis kesakitan dan gelisah, kadang-kadang mengeluarkan suara rintihan. Tampak perineum menonjol, anus & vulva terbuka Nampak dorongan untuk meneran His : 4 x/10mnt 50 55 DJJ : 144 x/mnt Pembukaan lengkap Ketuban Portio tidak teraba, Penurunan H.IV TTV : T : 110/ 80 mmHg N : 84 /mnt. P : 24 / mnt S : 37. oC A : Nyeri semakin kuat dan semakin sering dirasakan P : Lanjutkan intervensi S: Klien mengatakan tidak ada nafsu makan dan minum.. O : Klien tampak berkeringat banyak Klien tampak lemah A : pemenuhan cairan terpenuhi P:S: Klien mmengatakan perasaan ingin BAK Klien mengatakan tegang pada kandung kencing O: Klien miksi 7 kali , 4 kali perkateter. Kurang lebih 900 cc Miksi dengan kateter sementara klien sering memegang kandung kencingnya.

2.

Selasa 20 05-03

II 13.0 0

3.

Selasa 20 05-03

III 12.4 5

4.

Selasa 20 -05 -03

IV 12.0 0

17

A : klien masih dipasang kateter bila ingin miksi. P : lanjutkan intervensi. S: O : Klien nampak mampu beradaptasi dengan proses persalinan. A : Masalah dianggap telah teratasi ditandai dengan : Klien mampu memahami keadaannya Klien sudah tidak bertanya lagi kapan akan melahirkan P: -

Kala II : 20 Mei 2003 jam 13.25. : 25 menit : perineum tipis, menonjol, vulva dan anus membuka , ibu ibu ingin mengejan pembukaan lengkap, kepala berada di introitus vagina : teknik MC. Rhoberth. : klien tidak berteriak-teriak dan tidak rewel . : persiapkan bak partus dan bak hecting yang telah berisi alat yang lengkap.

Mulai tanggal Lama kala II Tanda dan gejala Upaya meneran Keadaan psikososial Tindakan

CATATAN KELAHIRAN BAYI Bayi lahir jam : 13. 25 Nilai apgar 1 mnt : 7 dan 5 mnt : 9 Perineum ruptur : tingkat III Dilakukan bonding ibu dan bayi. Pengobatan : tetes mata dengan anti biotik, pemebrian injeksi PP Perawatan : bungkus bayi untuk menghindari hipotermi. PENYIMPANGAN KDM KALA II

18

KLASIFIKASI DATA KALA II DATA SUBYEKTIF Klien mengatakan perut bagian bawah semakin sakit & semakin sering datangnya DATA OBJEKTIF Klien kadang mengeran kesakitan Klien nampak semakin meringis kesakitan dan gelisah Tampak perineum menonjol, anus & vulva terbuka Nampak dorongan untuk meneran Ruptur pada mukosa vagina, kulit perineum, otot sekitar anus. His : 5 x/10mnt 50 55 DJJ : 144 x/1 Pembukaan lengkap 10 cm Ketuban Portio tidak teraba , Penurunan H . IV TTV : T : 110/80 mmHg P : 24 x/ mnt N : 84 / mnt S : 37 oC

TBJ = 35 x99 = 3465 gram Lama kala II : 25 menit. Bentuk perinuem tipis.

19

ANALISA DATA KALA II NO .

1.

DATA SUBYEKTIF / OBYEKTIF

DS : Klien mengatakan perut bagian bawah semakin sakit & semakin sering datangnya DO : Klien kadang mengeran kesakitan Klien nampak semakin meringis kesakitan dan gelisah Tampak perineum menonjol, anus & vulva terbuka Nampak dorongan untuk meneran Ruptur pada mukosa vagina, kulit perineum, otot sekitar anus. His : 5 x/10mnt 50 55 DJJ : 144 x/mnt Pembukaan lengkap 10 cm Ketuban Portio tidak teraba , Penurunan H IV TTV : T : 120/80 mmHg N : 96 x/1 P : 20 x/I S : 36,5 o C

ETIOLOGI
Proses persalinan kala II Pembukaan serviks 10 cm His kuat dan cepat Kepala janin berada di dasar panggul Tekanan pada rektum Perasaan bab Kepala janin tampak di vulva Nyeri dipersepsikan Nyeri

MASALA H
Nyeri

2.

DS : DO : Tampak perineum menonjol, tipis, anus dan vulva terbuka Nampak dorongan untuk meneran TBJ = 35 x 99 = 3465 gram

Proses persalinan kala II Kontraksi uterus disertai tekanan intra abdominal dan tekanan uterus meningkat Dorongan kepala ke arah luar Regangan perineum Menimbulkan laserasi / ruptur perineum

risiko ruptur perineum

20

DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS N O 1. 2. Masalah keperawatan Nyeri berhubungan intensitas kontraksi Tgl ditemukan Tgl teratasi

dengan 20 Mei 2003 20 Mei 2003

Risiko defisit volume cairan 20 Mei 2003 berhubungan dengan intake cairan yang tidak adekuat Perubahan pola eliminasi BAK 20 Mei 2003 berhubungan dengan kompressi kepala pada vesika urinaria 20 Mei 2003 Kecemasan berhubungan dengan dysfungsi koping yang efektif

3. 4..

20 Mei 2003

21

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KALA II Hari No

1.

Tangg al
Selasa 20-0503

Diagnosa Keperawatan
Nyeri b/d turunnya kepala janin, meregangnya perineum ditandai dengan : DS : Klien mengatakan perut bagian bawah semakin sakit & semakin sering datangnya DO : Klien kadang mengeran kesakitan Klien nampak semakin meringis kesakitan dan gelisah Tampak perineum menonjol, anus & vulva terbuka Nampak dorongan untuk meneran His : 5 x/10mnt 50 55 DJJ : 144 / mnt Pembukaan lengkap 10 cm Ketuban Portio tidak teraba , Penurunan H IV TTV : T : 110/80 mmHg N : 84

Tujuan

Intervensi

Rasionalisasi
Kandung kemih yang kosong akan memperlan car penurunan bagian terendah janin dan mengu rangi tekanan sehingga sirkulasi lancar Dapat memblok impuls nyeri dalam korteks serebri melalui respon kondisi dan stimulasi kutan dan meningkatkan suplay O2 intra uterine Memaksimalkan upaya untuk mengelurkan janin Merangsang pengeluaran endogen anagetik

kandung 1. Nyeri dapat 1. Pertahankan kemih tetap dalam teratasi dengan keadaan kosong criteria : Ibu dpt mengon trol rasa nyeri yg dihadapinya 2. Ajarkan klien dalam 2. Ibu mengerti penggunaan tehnik pernafasan atau tentang relaksasi yang tepat proses timbulnya nyeri. Ibu tidak 3. Anjurkan klien utk 3. terlalu menga tur upaya untuk kesakitan. mengejan, selama kontraksi 4. 4. Ajarkan tehnik distraksi dengan mengalihkan perhatian 5. jelaskan penyebab rasa 5. nyeri itu adalah hal yang normal 6. Observasi his 6.

7. berikan oxytosin 10 unit 7.

Meningkatkan rasa adaptasi klien terhadap nyeri. Mengetahui perkembangan keadaan klien sehingga sehingga dapat diberikan intervensi yang tepat. memperbaiki kontraksi uterus sebagai manajemen kala II

22

2. Selasa 20-0503

/ mnt P : 24 / mnt 37 oC

S :

Risiko ruptur perineum b/d proses kelahiran dan besarnya janin ditandai dengan : DS : DO : Tampak perineum menonjol, anus & vulva terbuka Nampak dorongan untuk meneran TBJ = 35 x 99 = 3465 gram

1. Ajarkan posisi yang 1. Membantu meningkatkan Jaringan tepat pada saat akan peregangan bertahap dari perineum tetap partus perineal dan jaringan utuh dengan vagina kriteria : 2. Letakkan duk steril pada 2. menghinari fixasi yang Ruptur perineum kuat agar tangan tidak perineum licin saat menahan tidak terjadi 3. Buka tutup partus set perineum 4. Pakai sarung tangan pada kedua tangan 5. Saat sub occiput tampak dibawah sympisis, tangan kanan melindungi perine um dengan dialas lipatan kain dibawah bokong ibu, sementara tangan kanan menahan puncak kepala agar bayi tidak terjadi defleksi yang terlalu cepat. 6. Setelah kepala lahir melap dgn kasa steril pada hidung dan mulut janin dari lendir, darah dan air ketuban 7. Memeriksa adantya lilitan tali pusat pd leher janin, hasil tdk ada lilitan. 8. Menunggu hingga kepa la janin selesai melaku kan putaran paksi luar secara spontan. 9. Setelah kepala janin menghadap kepaha ibu, 3. siap untuk melakukan tindakan pertolongan 4. menghindari penularan 5. menghindari elastisitas perineum dan elastisitas clitoris serta mencegah terjadinya ruptur

6. menghindari terjadi aspirasi cairan ketuban, dan membebaskan jalan nafas 7. menghindari adanya cidera janin, mempermudah penge luaran janin. 8. putaran paksi luar merupakan fisiologis dalam proses persalinan 9. melahirkan trokanter dan belakang

23

tempatkan kedua tela pak tgn pd sisi kepala janin, tarik secara hati2 kearah bawah sampai bahu posterior/belakang lahir. 10. Melahirkan badan 10. Setelah bayi lahir, tangan kanan menyanggah kepala, leher dan bahu janin bagian posterior dengan posisi ibu jari pada lehar (bagian bawah kepala ) dan keempat jari pada bahu dan dada/punggung janin sementara tangan kiri memegang lengan dan bahu janin bagian 11. Melahirkan bayi secara anterior saat badan dan keseluruhan bayi ( badan lengan lahir. dan kaki ) 11. Setelah badan dan lengan lahir, tangan kiri menyu suri punggung ke arah bokong dan tungkai bawah (selipkan 12. Memantau kondisi ibu. jari telunjuk tangan kiri diantara kedua lutut janin) 12. Periksa keadaan umum, perdarahan, TFU, tanda tanda vital.

24

IMPLEMENTASI KALA II
Tangg al
Selasa 20-0503

Kode DX
1

Jam

Tindakan Keperawatan

2 Selasa 20-0503

10.0 1. Mempertahankan kandung kemih agar tetap kosong. 5 Hasil : melakukan kateter jumlah urine 150 cc 2. Mengajarkan klien dalam penggunaan tehnik pernafasan atau relaksasi yg tepat. Hasil : Klien melakukan teknik pernafasan dan relaksasi. 3. Menganjurkan klien untuk mengatur upaya untuk mengejan, selama kontraksi Hasil : Klien mengejan karena his sudah adekuat. 4. Mengajarkan tehnik distraksi dgn mengalihkan perhatian Hasil : dampak nyeri berkurang 5. Menjelaskan penyebab rasa nyeri itu adalah hal yang normal Hasil : menunjukkan respon peningkatan pengetahuan terhadap respon fisiologis nyeri . 6. Mengobservasi his dan pembukaan serviks Hasil : his adekuat 5 X 10 mnt/ 50 55 12.2 1. Menganjurkan klien untuk tidak mengangkat bokong pada 0 saat partus dan mengangat kepala melihat perut saat mengedan kuat Hasil : Klien melakukan anjuran . 2. Meletakkan duk steril di bokong ibu 3. Membuka tutup partus set 4. Memakai sarung tangan pada kedua tangan 5. Saat sub occiput tampak dibawah sympisis, tangan kanan menyokong perineum dengan dialas duk steril dibawah bokong ibu, sementara tangan kanan menahan puncak kepala Hasil : bayi lahir secara perlahan mengikuti proses fisiologis 6. Setelah kepala lahir melap dgn kasa steril pada hidung dan mulut janin dari lendir , darah dan air ketuban 7. Memeriksa adantya lilitan tali pusat pd leher janin, hasil tdk ada lilitan. 8. Menunggu hingga kepala janin selesai melaku kan putaran paksi luar secara spontan. 9. Setelah kepala janin menghadap kepaha ibu, tempatkan kedua tela pak tgn pd sisi kepala janin, tarik secara hati2 kearah bawah sampai bahu posterior/belakang lahir lahir bahu depan dan belakang 10. Setelah bayi lahir, tangan kanan menyanggah kepala, leher dan bahu janin bagian posterior dengan posisi ibu jari pada lehar (bagian bawah kepala ) dan keempat jari pada bahu dan dada/punggung janin sementara tangan kiri memegang lengan dan bahu janin bagian anterior saat badan dan lengan lahir. 11. Setelah badan dan lengan lahir, tangan kiri menyusuri punggung ke arah bokong dan tungkai bawah (selipkan jari telunjuk tangan kiri diantara kedua lutut janin) lahir seorang bayi seluruhnya secara spontan LBK BB = 4200 gram, PB = 50 cm, Apgas skor = 7/9, Placenta belum lahir,. 12.ada perdarahan 100 cc, TFU masih setinggi pusat, kandung

25

kencing kosong, perineum

uterus

terasa

lembek,

ada

robekan

CATATAN PERKEMBANGAN KALA II No Hari/Tgl . 1. selasa 20 052003 Dx. Kep I Jam 13.0 S : 0 E v a l u a s I Ingin sekali BAB dan keinginan perut masih terasa nyeri

meneran,

sampai ke belakang. O : Klien tampak meneran dengan kuat dan terkoordi- nasi, akhirnya lahirlah anak perempuan dengan BB : 3000 gram, PB : 50 Cm A/S : 8/10 A : Nyeri masih dirasakan, tapi klien sudah mampu beradaptasi dengan nyeri ditandai dengan : Klien sudah tidak merintih lagi karena kesakitan

2.

selasa 20 052003

II 5

S:05.5 O : Ada robekan pada perineum Bayi telah lahir dengan PBL= 50 cm dan BBL= 4200 gram Ada perdarahan : 100 cc Tinggi fundus uteri masih setinggi pusat Kandung kencing kosong Uterus terasa lembek Placenta belum lahir A : Menunjukkan adanya robekan perineum derajat III P : Lanjutkan intervensi

26

KALA III : TFU 1 jari diatas pusat , perdarahan 200 cc uterus : 13. 40 : kesan komplit, kotilodon lengkap. : lebar 18 cm dan tebal 2-3 cm

Tanda dan gejala menjadi bundar. Plasenta lahir Cara lahir plasenta

Karakteriostik plasenta ukuran

panajang tali pusat : 50 cm pembuluh darah kelainan Perdarahan Keadaan psikososial plasenta lahir. Kebutuhan khusus klien Tindakan observasi perdarahan. Pengobatan : oxytosin 2 ampul. : tidak ada. : periksa perineum , hecting perineum dan : 2 arteri 1 vena : tidak ada : 200 cc, karakteristik merah tua. : klien tampak gembira setelah anak dan

PENYIMPANGAN KDM KALA III

27

KLASIFIKASI DATA KALA III Data Subyektif Rasanya meneran Nyeri pada bagian perut bawah sampai ke belakang masih ingin Data Obyektif Ada robekan pada perineum Lahir bayi dengan : PBL : 50 cm dan BBL 4200 gram Ada perdarahan 100 cc Placenta sudah lahir TFU setinggi pusat Kandung kencing kosong Uterus terasa lembek Tampak klien ingin meneran dengan kuat dan terkoordinasi Klien masih meringis kesakitan Lama kala III : 20 menit

28

ANALISA DATA KALA III No 1 Data DS : Nyeri pada bagian perut bawah DO : Klien masih Meringis kesakitan Etiologi Robekan jalan lahir Iskemia otot-otot uterus Cavum uteri mengecil ( Involusio uterus ) Plasenta terlepas Menekan ujung syaraf sensorik Melalui proses hantaran nyeri Dipersepsikan di cortek cerebri Nyeri Masalah Nyeri

DS : 2. DO : TFU pusat Kandung kosong Uterus terasa lembek Perdahan 100 cc kencing masih setinggi Proses persalian kala III Kontraksi uterus Iskemi otot-otot uterus cavum uterus mengecil Placenta terlepas Ada sisa plecenta tertinggal Risiko perdarahan

Risiko perdarahan

29

DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS N O 1. 2. 3. Masalah keperawatan Tgl ditemukan Tgl teratasi

Nyeri berhubungan dengan 20 Mei 2003 iskemia otot-otot uterus Ruptur perineum 20 Mei 2003 berhubungan dengan proses kelahiran dan besarnya janin. 20 Mei 2003 Risiko perdarahan berhubungan dengan tertinggalnya sisa plasenta.

20 Mei 2003

30

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KALA III No 1. Hari/T gl Selasa 20-0503 Dx Kep. Nyeri Iskemia otot-otot uterus ditandai dgn DS : Nyeri pada rut bawah DO : Meringis ke sakitan Tampak klien ingin meneran Tujuan 1. Kaji melalui Interensi derajat isyarat ketidaknyamanan 1. Reaksi verbal dan non vidual Rasional nyeri dan adalah nyeri, budaya kan. inter indi latar juga Dengan vensi

b/d Klien mampu beradaptas i ter hadap nyeri rang dengan akan menunjuk kan sikap yg Klien / nyeri berku

berda

sarkan

verbal pada respon nyeri.

pengalaman belakang menentu di

mengkaji tingkat nyeri dapat tentukan 2. Ajarkan klien dalam penggunaan tehnik pernafasan atau relaksasi yang tepat. 2. Dapat memblok impuls nyeri dalam stimulasi dorongan ringan pada meningkatkan intra uterin. mengeluarkan bagian fundus arah dorso cranial. 4. Ganti basah pakaian dan linen korteks sere bri dan O2 melalui respon kondi si dan kutan suplay selanjutnya.

bagian pe criteria :

lebih 3. Lakukan Klien

tenang dapat berpartisi pa si

yang 3. Membantu placenta.

31

2.

dengan kuat dan terkoor dinasi. Risiko perdarahan b/d tertinggalny a sisa placenta ditandai dgn DS : DO : TFU masih satu jari dia atas pusat. Uterus terasa lembek dan bundar Tampak klien ingin meneran dengan

secara ak tif dalam pengeluar 1. Periksa an plasenta. ganda. 1. Pemberian oxitocin sebagai tindakan selanjutnya harus Perdarahn tidak terjadi dengan criteria perdaraha n tidak 4. Observasi placenta, laserasi. HIS, pengeluaran derajat 3. Meningkatkan uterus, dan placenta keluar. dapat lahir secara 4. Mengetahui perkembangan keadaan dapat klien sehingga intervensi 32 diberikan kontraksi merangsang lebih dari 500 cc. Placenta perdarahan, 3. Suntik oxytocin 10 unit IM 2. Merupakan efektif agar kooperatif komunikasi klien lebih 2. Beritahu ibu untuk disuntik dipastikan ganda. terlebih dahulu adanya kehamilan tunggal / fundus uteri untuk memastikan kehamilan tunggal / 4. Meningkatkan kenyamanan, hangat dan kebersihan.

kuat dan spontan terkoor dinasi Waktu Jumlah perdarah mela an 200 cc hirkan Pla centa tidak lebi dari menit. 30

yang tepat

33

IMPLEMENTASI KALA III Tangg al Selasa 20-0503 12.1 0 2. Kode DX 1 Jam 12.0 0 1. Tindakan Keperawatan Memgkaji derajat ketidak nyamanan ( nyeri ) melalui isyarat verbal dan non verbal pada respon nyeri. Klien mengatakan masih nyeri di daerah jalan lahir, tampak ibu masih meringis Mengajarkan klien dalam penggunaan tehnik pernafasan atau relaksasi yang tepat. Klien mau melakukan tekhnik pernapasan 12.5 0 3. yang benar Melakukan dorongan ringan pada bagian fundus 13.0 0 2 selasa 20-0503 11.0 0 1. Memeriksa fundus uteri untuk memastikan kehamilan tunggal / ganda. Hasil : kehamilan tunggal 2. 13.5 5 4. 14.0 0 Mengobservasi HIS , pengeluaran placenta, perdarahan, derajat laserasi Hasil : Kontraksi uterus baik, teraba keras, TFU : 2 jbps plasenta lahir lengkap jml 34 3. Memberitahu ibu untuk disuntik Menyuntik oxytocin 10 unit IM 4. Menjelaskan penyebab rasa nyeri dan beritahu bahwa nyeri itu adalah hal yang normal.Menunjukkan pengetahuan adanya peningkatan arah dorso cranial.plasenta lahir lengkap

kotiledon 20, selaput lengkap, panj.tali pusat 50 cm, perdarahan 200 cc,tampak robekan perineum derajat III, ibu basah oleh darah. CATATAN PERKEMBANGAN KALA III Tangga l Selasa 20-0503 Kode DX 1 Jam 13.0 0 Evaluasi / SOAP S = Ibu mengatakan masih nyeri didaerah jalan lahir O = Ekspresi wajah nampak meringis A = Klien dapat beradaptasi terhadap nyeri dengan tidak lagi mengeluarkan suara rintihan. 2 P = Lanjutkan intervensi sesuai selasa 20-0503 13.0 kebutuhan 0 S=O= Perdarahan 200 cc TFU : 2 jbps Kontraksi uterus baik Uterus teraba keras Tampak robekan perineum derajat III Tampak ibu basah oleh darah

A = Risiko perdarahan tidak terjadi P = Lanjutkan intervensi sesuai 35

kebutuhan tahap persalinan

KALA VI : 14. 45 : S : 37
0

Mulai jam Tanda-tanda vital

TD : 100/80 mmHg N : 88/ mnt : 1 JBP

P : 24 / mnt

Keadaan uterus Perdarahan

: 100 cc,karakteristik merah tua.

Bonding ibu dan bayi tidak dilakukan, karena anak pindah ke kamar bayi yang bermasalah. Tindakan : observasi perdarahan , awasi tanda-tanda vital. BAYI Bayi lahir tanggal Jenis kelamin Nilai APGAR BB / PB Lingkar kepala Karakteristik bayi : aktif Kaput suksadenum Suhu Anus : 36,5 : tidak ada.
0

: 20 mei 2003 : laki-laki : 7/9 : 4200 gram / 50 Cm : 36 cm

: berlubang. : menggunakan betadin. 36

Perawatan tali pusat

Perawatan mata : dilakukan.

PENYIMPANGAN KDM KALA IV

KLASIFIKASI DATA KALA IV Data Subyektif Ibu mengatakan masih Data Obyektif Ekspresi wajah masih meringis Perdarahan 100 cc TFU : 2 jpst Kontraksi uterus baik Uterus teraba keras Tampak robekan perineum derajat III Tampak ibu basah oleh darah Lama kala IV : 2 jam

nyeri di daerah jalan lahir

37

ANALISA DATA KALA IV No 1 DS : Ibu Data mengatakan Etiologi Terputusnya kontinuitas jaringan karena robekan jalan lahir Merusak syaraf-syaraf ferifer pengeluaran zat kimia Spinal cord Cortex cerebri Nyeri dipersepsikan Nyeri Masalah Nyeri

masih nyeri didaerah jalan lahir DO : Ekspresi wajah masih meringis Tampak robekan perineum djt II Uterus teraba keras

Risiko syok 2. DS : DO : 3. Perdarahan 100 cc Kontraksi uterus baik TFU 2 jbps Tampak robekan peri neum derajat II Ibu nampak basah Risiko terjadinya Kehamilan primipara Proses pembukaan lambat komplikasi oleh darah DS : hipovolemik. Luka bekas implantasi plasenta dan luka perineum Kontraksi uterus lemah perdarahan hipovolemik

38

DO : Perdarahan 100 cc Kontraksi uterus baik Tampak robekan peri neum derajat II Ibu nampak basah oleh darah

Bayi lahir besar Robekan pada perineum Menjahit perineum Risiko infeksi

DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS N O 1. 2. 3. Masalah keperawatan Nyeri berhubungan Ruptur Perineum . Tgl ditemukan Tgl teratasi

dengan 20 Mei 2003 20 Mei 2003 20 Mei 2003

Risiko syok hipovolemik 20 Mei 2003 berhubungan dengan perdarahan terus-menerus 20 Mei 2003 Risiko infeksi berhubungan dengan tindakan hecting akibat robekan jalan lahir.

39

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KALA IV No 1. Hari/Tg l Selasa 20-0503 nyeri ( Dx Kep. Tujuan 1. Interensi Beritahu penyebab rasa nyeri Ajarkan dalam Rasional 1. Meningkatkan pemahaman klien

b/d trauma Setelah robekan ) dilakukan Klien kan nyeri terkontrol dengan kriteria : Ekspresi tenang Klien dapat rahat isti

tentang nyeri yang fisiologis memblok impuls nyeri

perineum ditandai tindakan dengan : DS : Ibu mengatakan ma sih nyeri di daerah jalan lahir DO : Ekspresi wajah masih meringis Tampak robekan perineum djt II Uterus teraba keras akan 2. rasa 3. klien 2. Dapat menunjuk penggunaan dalam korteks serebri.

tehnik nafas dalam Bersihkan daerah 3. Memberi rasa nyaman dan segar bokong sekitarnya 4. Memperbaiki kerusakan jaringan 4. Kolaborasi untuk pada jalan lahir dan mencegah komplikasi. & mengurangi rasa nyeri penja hitan perineum & obat analgetik dan

2. Selasa 20-0503 -

dengan tenang

1. Kehilangan darah lebih dari 500 cc dapat menyebabkan syok haemoragic.

40

Risiko hipovolemik perdarahan

syok b/d

Klien mengata kan nyeri berkurang

1. Catat rasa 2. Lakukan 3. Periksa uterus

kehilangan 2. tindakan yang lama dapat darah hecting menyebabkan hilangnya

darah pada kala IV secepat mungkin

ditandai dengan : DS : DO : 3. Selasa 20-0503 Perdarahan 100 cc TFU : 2 jbps Kontraksi uterus baik Tampak robekan perineum derajat II Ibu basah darah Risiko Infeksi terjadinya b/d nampak oleh

yang lebih banyak dapat menimbulkan perdarahan 4. Perubahan TTV menunjukkan

keadaan 3. Kontraksi uterus yang tidak baik

Tidak terjadinya komplikasi kala IV

4. Observasi tanda vital dgn 5. Pantau urinaria isi

tanda-

adanya gangguan 5. Penekanan vesika urinaria pada porsio dapat cairan menimbulkan dan sebagai

vesika

perdarahan 6. Mengganti sumber energi

criteria : Perdahara n cc Tandatanda vital normal Ibu istirahat yang baik

< 500 6. Beri ibu minum susu

1. 1. Gunakan tangan steril 2. 2. Siapkan melahirkn alas yang sarung

Menurunkan

kemungkinan

infeksi pasca melahirkan Menurunkan kontamisi kemungkinan

41

Tindakan akibat lahir DS : DO : Tampak robekan

hecting robekan

bersih / steril. 3. 3. Angkat/ganti kain pengalas bila basah 4. Kaji Infeksi ter-jadi criteria : Tdk ditemu kan tanda -tanda infeksi. Tanda dalam batas normal. tanda vital tidak dgn infeksi 5. Kolaborasi meberian spectrum luas tanda tanda 4. Mengangkat media yang dapat mendukung patogen Kaji infeksi untuk 5. Mencegah terjadinya infeksi atau antibiotik sebagai infeksi. pengobatan terhadap adanya tanda tanda pertumbuhan

perine um / jalan

perineum derajat III Ibu basah darah nampak oleh

42

IMPLEMENTASI KALA IV Tangg al Selasa 20-0503 Kode DX 1 Jam 15. 30 Tindakan Keperawatan 1. Memberitahu penyebab rasa nyeri yaitu rasa nyeri karena adanya robekan pada perineum dan setelah dijahit akan berkurang. Klien memahami. 15.4 2. Mengajarkan klien dalam penggunaan tehnik 0 nafas dalam melalui hidung dan mengeluarkan secara perlahan melalui mulut secara teratur. Klien mau melakukan dan mengatakan rasa nyeri berkurang 15. 55 3. Membersihkan daerah bokong, perineum dan sekitarnya nyaman 2 Selasa 20-0503 16. 00 16.0 5 16. 3 Selasa 20-0503 16.4 5 15 163 0 1. Mencatat kehilangan darah pada kala IV. Hasil 100 cc 2. Tindakan hecting dilakukan selama 45 menit. 3. Memeriksa keadaan uterus TFU = 2 jrbps, 4. Mengobservasi tanda-tanda vital T = 110/70 mmHg, N = 80 /mnt , S = 37 C, P = 24 /mnt 5. Memeriksa vesika urinaria Hasil : vesika masih kosong 6. Menganjurkan keluarga susu Hasil : Keluarga membuatkan susu dan klien meminumnya untuk membuatkan dengan palpasi 15.0 4. Memberikan 0 injeksi lidokain 1 amp dan bekerjasama dgn dokter untuk menghecting dgn lap basah yang bersih dan ganti pakaian dgn linen. Klien merasa lebih

43

1. Menggunakan sarung tangan steril pada saat 13. 45 melakukan tindakan pada klien ( menolong persalinan & hecting ) 2. Menggunakan alas yang bersih, disterilkan 3. Membersihakan klien dari bekas perdarahan selama proses hecting, dan mengganti pakaian (sarung) klien dengan yang bersih / kering 16. 45 15.0 0 4. Kaji tanda tanda infeksi Hasil : tidak ditemukan tanda tanda infeksi 5. Melakukan penatalaksanaan antibiotik Hasil : Tiwimox 3 x 500 mg. pemberian obat yang sudah

44

CATATAN PERKEMBANGAN KALA IV Tanggal Selasa 20-05-03 Kode DX 1 Jam 17.00 Evaluasi / SOAP S = Ibu mengatakan nyeri berkurang, merasa nyaman setelah dibersihkan O = Ibu nampak memahami penjelasan yg diberikan A = Klien dapat beradaptasi terhadap nyeri selasa 20-05-03 2 17.00 P = Intervensi di delegasikan kepada rekan sejawat. S=O= P =Selasa 20-05-03 S=45 3. 17.00 Jumlah perdarahan secara keseluruhan sekitar 150 cc Kontraksi uterus baik TTV normal : T = 110/800 mmHg, N=84 /mnt., P=24 / mnt TFU = 2 jbps S=37C

A = Masalah risiko perdahan tidak terjadi.

O = ( tanda tanda terjadinya infeksi belum dapat dinilai ) A = Masalah risiko terjadinya infeksi belum dapat dinilai P = Intervensi dikembangkan sesuai kebutuhan

RESUME KEPERAWATAN Nama pasien : NY N Umur : 30 tahun Jenis kelamin : perempuan Pekerjaan : IRT Agama : Islam Alamat : Perumnas Antang Blok B./32. Ruang rawat : Intra Natal Tanggal masuk RS : 20 mei 2003 Tanggal keluar : 21 mei 2003 1. Masalak keperawatan saat pasien di rawat : Kala I Nyeri berhubungan dengan intensitas kontraksi Risiko defisit volume cairan b/d intake yang tidak adekuat. Perubahan pola eliminasi BAK b/d kompressi kepala pada vesika urinaria. Kecemasan b/d dysfungsi koping yang efektif. Kala II Nyeri b/d turunnya kepala janin dan meregangnya perineum. Risiko ruptur b/d proses kelahiran , besarnya janin. Kala III Nyeri b/d iskemik otot otot uterus. Risiko perdarahan b/d tertinggalnya sisi plasenta, atonia uteri Kala IV Nyeri b/d ruptur perineum. Risiko infeksi b/d tindakan invasif ( hecting, infus , dl ). Risiko syock hipovolemik b/d perdarahan yang terus menerus. 46

2. Tindakan keperawatan selama di rawat : Kala I Mengkaji derajat nyeri Melakukan massage pada area nyeri Mengajarkan teknik nafas dan relaksasi. Menganjurkan makan dan minum Kolaborasi : pemberian cairan parenteral dan pemasangan kateter sementara. Kala Kala Kala II Mengajarkan teknik distraksi Observasi his, pembukaan servis dan tanda-tanda vital. Melahirkan bayio dengan mekanisme persalinan Perawatan bayi, cegah hipotermia, dan merawat tali pusat. Kolaborasi pemberian injeksi oxytosin 10 unit IM. III Mengobservasi his, pengeluaran plasenta, perdarahan . Mengajarkan teknik relaksasi dan teknik pernafasan Hecting perineum . IV Observasi jumlah perdrahan. Observasi TFU dan pengeluaran cairan pervaginam Mengkaji tanda-tanda vital Mengkaji tanda-tanda infeksi Kolaborasi pemberian obat obatan : Tiwimox, Alpain, Moloco + B

3. Evaluasi : Nyeri berkurang Defisit voluem cairan teratasi Pola eliminasi BAK teratasi Perdarahan tidak terjadi Syok hipovolemik tidak terjadi Tanda-tanda infeksi tidak ditemukan. Ruptur perineum terawat baik. 4. Nasehat pada saat pasien akan pulang : Pertahankan eliminasi BAB/BAK jangan takut untuk BAB.BAK. Perhatikan teknik septik.antiseptik bila merawat tali pusat. Cara menyusui dan pemberian ASI ekslusif Pertahankan Mobilisasi sehingga tidak terjadi tromboplebitis. Pemberian imunisasi anak dan follow Up kenaikan BB Perhatikan cara memandikan bayi dan cara penggunaan pakaian. 47

48