HISTORIA CLÍNICA

Historia Clínica

3. DESCRIBIR LA HISTORIA CLINICA

ESTOMATOLÓGIA
4. CONCEPTO
5. IMPORTANCIA
6. ESTRUCTURA
7. ANAMNESIS
8. EXAMEN CLINICO
9. EXAMENES COMPLEMENTARIOS
10. DIAGNOSTICO
11. TRATAMIENTO
12. CONTROL
 HISTORÍA CLÍNICA
Definición

Es un proceso para el diagnostico

• Recoger información de la historia

clínica y el examen físico

• Ordenar la información y lograr…

• HIPOTESIS DIAGNOSTICOS MAS

PROBABLES
 Historia Clínica
• OBJETIVOS DE LA HISTORIA CLÍNICA
• Asistencial
• Docente
• Investigación
• Sanitario
• Legal

CARACTERÍSTICAS
9. Integridad
10.Precisión
11.Claridad
12.Legible
13.Descriptiva
14.Cronológica
 HISTORÍA CLÍNICA
DIAGNÓSTICO
Es la identificación de un cuadro clínicos basado en los síntomas signos y
manifestaciones de este.
Puede ser diagnostico del síndrome o diagnostico de la enfermedad.

HISTORIA CLÍNICA
Se identifica lo ocurrido al Paciente.
Pero en especial se identifican los síntomas

EXAMEN FÍSICO
Se identifican los signos clínicos de la enfermedad

HISTORIA CLÍNICA + EXAMEN FISICO = HIPOTESIS DIAGNOSTICA

 HISTORÍA CLÍNICA
PARTES DE UNA HISTORIA CLÍNICA

• IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

• MOTIVO DE LA CONSULTA (problema principal)
• ANAMNESIS PRÓXIMA (enfermedad actual)
• ANTECEDENTES
1-Médicos Quirúrgicos 5- Alergias
2- Gineco Obstétricos 6- Antecedentes Soc. Pers.
3- Hábitos. 7- Antecedentes Familiares.
4- Medicamentos. 8- Inmunizaciones.

• 5.-BREVE REVISION POR SISTEMAS

• 6.-HISTORIA CLINICA ESTOMATOLÓGICA

 HISTORIA CLINICA
.1- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
2. Comenzar con la Fecha, Hora, día y semana.
3. Nombre completo del paciente
4. Edad
5. Teléfono
6. Dirección
7. A quien avisar en caso de necesidad
8. Actividad

*Pacientes que no son capaces de aportar información señalar la fuente

2.- PROBLEMA PRINCIPAL – MOTIVO DE LA CONSULTA

 Historia Clínica
3.- ENFERMEDAD ACTUAL O ANAMNESIS PRÓXIMA
Características
1 Como un cuento
2 Ordenado
3 Colocar los tiempos
4 lenguaje claro fácil
5 Hilvanado
6 Breve
7 Agotar el tema
8 Relacionar tiempos y hechos
9 No mencionar diagnósticos anteriores
10 Por favor, buena letra
 Historia Clínica
• 4.-ANTECEDENTES
MÉDICOS – QUIRURGICO – TRAUMATISMOS

ANTECEDENTES GINECO OBSTETRICOS

HABITOS
1 Fumar
2 Alimentación
3 Alcohol
4 Drogas no legales

MEDICAMENTOS
1 Nombre comercial, Nombre Genérico
2 Dosis
3 Tiempo
4 Consumidos Hoy, ayer
 Historia Clínica
ALERGIAS
Alergias, Medicamentos, alimentos, sustancias del ambiente,
sustancias en contacto con la piel, picaduras, no sabe.

Antecedentes Soc. Personales.

Antecedentes Familiares
Enfermedades que presentan o hallan presentado familiares
como el padre y los hermanos

Inmunizaciones
Hepatitis A, B, Influenza, niños

• 5.- EXAMEN FÍSICO

 EXAMEN FÍSICO
• RESPETAR EL PUDOR DEL PACIENTE.

• SER DELICADO AL EXAMINAR

• .
• DISPONER DE TODO.

• MEDIDAS AISLAMIENTOS BACTERIOLÓGICO.

• INFORMAR AL PACIENTE.

• RELACIÓN CON EL PERSONAL.

 SEMIOLOGÍA DE CABEZA Y CUELLO
• TECNICAS BASICAS DE EXPLORACION
2. Inspección
3. Palpación
4. Percusión
5. Auscultación

Ubicación
A la derecha del paciente

Orden de proceder
11. Cráneo
12. Cuero cabelludo
13. Orejas
14. Cara
15. Glándulas parótidas
16. Cejas
17. Pestañas
18. Ojos
19. Cuello
20. Tráquea
21. Ganglios linfáticos
22. Glándula tiroides
 PREGUNTAS Segunda Clase
1. Objetivos de la Historia clínica
2. Características de una historia clínica
3. Definición de historia clínica
4. Cuales son las partes de una historia clínica
5. Que se coloca en identificación del paciente
6. Cuando se escribe la anamnesis o enfermedad actual cuales son sus
características
7. Diga los 8 antecedentes básicos en una historia clínica
8. Escriba los 4 hábitos clásicos en una historia.
9. Escriba las 4 preguntas clásicas en medicamentos
10. Escriba las 4 técnicas básicas de exploración
11. Secuencia en el orden de proceder al examen físico.
Segunda Clase - Examen Semanal