Aspecte istorice ale psihiatriei sociale i comunitare n Romnia M.

Lzrescu Octombrie, 2006 n anul 2006 s-a discutat mult despre o relansare comunitar a psihiatriei n Romnia, au aprut acte normative, sosesc i se prevd fonduri n aceast direcie. n acest context o reflexie asupra trecutului i fundamentelor e util. Evoluia psihiatriei n Romnia n sec.XX. a fost lent. ntre 1955-1965 s-au nfiinat aproximativ 80% din actualele spitale din ar, dar fr a se cldi nici unul cu acest scop. Exist cteva cldiri din sec. XIX i nceputul sec. XX construite cu aceast destinaie. ntre 1960-1975 au luat fiin peste 80% din seciile de psihiatrie a spitalelor unificate. n prima jumtate a sec. XX exista doar cea din Lugoj i de la Clinicile din Cluj. Dup ce n 1974 a aprut un alt act normativ, ntre 1975-1985 s-au nfiinat toate Centrele (Laboratoarele) de sntate mental existente n Romnia i cteva staionare de zi. Evoluia lor a fost variabil. Dup 1990 apar ONG-uri n psihiatrie i cabinete private. Se dezvolt cteva iniiative izolate n psihiatria comunitar, cu sau fr implicarea forurilor administrative locale. n 2002 apare Legea sntii mentale i n 2006 Ordinul Ministrului privitor la normele de aplicare ale acesteia i sectorializarea psihiatric a rii. Din aceast istorie merit reinut cte ceva. Vom meniona unele aspecte ale psihiatriei social-comunitare din Romnia din dou perioade de 15 ani: 1975-1990 i 19902005. In 1974 Ministerul Sntii public Norme generale de organizare i funcionare a unitilor sanitare Unitatea de baz a organizrii e considerat Spitalul unificat i alturi de el policlinica. Fiecare unitate Spital - Policlinic acoper un anumit teritoriu, organiznd activitatea medicilor generaliti din zon. Policlinicile au specialiti ntre care i psihiatri.

Activitatea lor de baz este, prin definiie, teritorializat, legat de alte specialiti i de medicii generaliti. Pentru specialitii psihiatri i cei de neuropsihiatrie infantil se specific 12 sarcini care sunt: 1. Studiaz starea de sntate mental din teritoriu, organizeaz i conduce aciunile de profilaxie i psihoigien a bolilor mintale 2. Acioneaz, n colaborare cu medicii din dispensarele medicale, pentru identificarea cazurilor i noxelor de mediu responsabile de apariia i ntreinerea unor tulburri psihice i a eliminrii lor prin aciuni complexe medico-sociale. 3. Stabilete modalitile de integrare n societate i n munc pentru bolnavii psihic. 4. ndeplinete sarcinile ce-i revin potrivit legii, referitor la bolnavii psihic cu manifestri antisociale. 5. Aplic tratamente psihoterapice i ergoterapie. 6. Particip la examene de bilan a cazurilor. 7. Supravegheaz starea bolnavilor psihic aflai sub tutel sau pui sub curatel i informeaz semestrial organul de tutel asupra constatrilor sale. 8. Particip la aciuni de expertiz medico-legal a bolnavilor psihic. 9. Particip la aciuni de prevenire i combatere a alcoolismului i lupta antidrog. 10. Controleaz i ndrum dezvoltarea psiho-motorie a copiilor din colectivitile de copii i colari. 11. ndrum i controleaz activitatea psihologului i logopedului. 12. Elaboreaz propuneri pentru promovarea sntii mintale, pe baza analizei indicelui de morbiditate. Se constat uor c aceste sarcini se refer explicit la sntatca mintal i problematica psihiatriei comunitare. n actul normativ din 1974 era nominalizat i psihologul, cu sarcini n diagnostic i tratament, n studierea personalitii pacientului i a familiei. De asemenea, sora de ocrotire, echivalent al asistentului social (destinat i psihiatriei) cu urmtoarele sarcini: - efectueaz ancheta social i vizite n teren; - particip la aciuni de depistare, prevenire i combatere organizat; - colaboreaz la prevenirea i combaterea bolilor;

- urmrete adaptarea la locul de munc; - intervine n rezolvarea unor probleme social-economice; - desfoar activitate de educaie sanitar n familie i societate. Tn acest context apare i normarea Laboratoarelor de sntate mintal. Se prevd urmtoarele : Art.117 Laboratorul de sntate mintal (LSM) se organizeaz la spitale judeene i spitale clinice, separat pentru aduli i copii, pentru asistena medical ambulatorie n echip complex (medici psihiatri, psihologi, defectologi, logopezi) pentru bolnavi psihici, dispunnd de cabinete de consultaie i tratament, psihoterapie, testri psihologice, tratamente logopedice etc. n policlinicile n care exist Laboratoare de sntate mintal cabinetele de psihiatrie i neuropsihiatrie infantil fac parte integrant din acestea. Deci, se prevede munca n echip complex, se recomand cabinete separate pentru psihoterapie i ergoterapie etc. Activitatea este n mod fundamental teritorializat, deoarece policlinicile i spitalele erau prin lege teritorializate. Atribuiile L.S.M. sunt precizate la Art.146. Acestea sunt: 1. Depistarea activ a factorilor de risc n apariia tulburrilor i mbolnvirilor psihice, n vederea elaborrii msurilor de psihoigien i educativ-sanitare necesare pentru influenarea i limitarea factorilor de risc; 2. Depistarea activ i precoce a tulburrilor i mbolnvirilor psihice i instituirea msurilor n vederea tratrii lor i prevenirea unor evoluii ireversibile; 3. Asigurarea asistenei medicale bolnavilor i defectivilor psihic ambulatorii prin echipa complex (medici psihiatri, psihologi etc); 4. Orientarea bolnavilor i defectivilor psihici pentru inserarea i reinserarea socioprofesional; urmrirea adaptrii la locul de munc i n societate a bolnavilor psihici remii; 5. Dezvoltarea, ca copii n special, a tehnicilor de educare a expresiei tulburrilor de vorbire; 6. Organizarea activitii de ergoterapie, conform legii; 7. Antrenarea i ndrumarea metodologic a medicilor de alte specialiti n probleme comune de promovare a sntii mentale; , de tratare a

8. Prevenirea i combaterea alcoolismului i toxicomaniilor; 9. ndrumarea psiho-igienic a activitilor din colectivitile de copii i tineret. Un singur punct din cele 8 se refer la tratamente directe, la "asigurarea asistenei medicale" (pct.3) restul fiind probnleme pe care un cabinet strict terapeutic nu le are n vedere. Se promoveaz un medic ef al LSM cu urmtoarele atribuii: 1. Organizeaz activiti de cercetare a factorilor de risc a mbolnvirilor i tulburrilor psihice, n ntreprinderi i instituii precum i luarea unor msuri de prevenire; 2. Organizeaz consultaii de psihoigien i psihoprofilaxie n colectiviti i intreprinderi; 3. Organizeaz asisten de urgen psihiatric ambulatorie n teritoriu; 4. Elaboreaz planul de msuri pentru promovarea sntii mentale, pe baza analizei indicelui de morbiditate; 5. Asigur ntocmirea planului tematic de conferinte, lecii, instructaje i alte forme de educaie sanitar, controleaz activitatea de educaie sanitar; 6. Organizeaz ndrumarea metodologic a reelei de baz n aciunile de aprare a sntii mentale; 7. Urmrete rezolvarea problemelor de asistena social; 8. Rspunde de buna pregtire a cadrelor din subordine prin cuprinderea lor n planul de reciclare; 9. Iniiaz i ndrum activiti de cercetare tiinific; 10. Stabilete legturile funcionale cu celelalte uniti medicale i informeaz periodic medicii de medicin general asupra unor metode de lucru n asistena psihiatric; n concluzie, din sarcinile prevzute pentru LSM doar o mic parte e acordat asistenei medicale directe. E prevzut dispensarizarea, adic managementul de caz dar i multe alte probleme. Nici una din aceste atribuii nu este ndeplinit n prezent n vreun cabinet de psihiatrie privat. Actul normativ din 1974 prevede nfiinarea "Staionarului de zi" pentru bolnavii psihici.

Art.90 Staionarele de zi se organizeaz pentru asistena medical de specialitate a bolnavilor psihic, mbinnd tratamentul ambulator cu cel n condiii de spitalizare, n cadrul spitalului general sau a spitalelor de psihiatrie, avnd asigurate posbiliti de consultaie i tratament de specialitate: investigaii psihologice, psihoterapie, ergoterapie etc. Timp de peste 30 de ani, pn n 2005, acesta a fost singurul act normativ pentru funcionarea staionarelor de zi. Psihoterapia este n mod expres menionat. Interesant este, n actul normative din 1974, atenia acordat terapiei ocupaionale i ergoterapiei, creia I se acord 16 pg. Este destinat defectivilor motori i bolnavilor psihici, principalul comentariu centrndu-se pe acetia. E prevzut organizarea pentru bolnavi (psihici) acui, cu evoluie prelungit, ct i pentru cei din semiambulator (staionar de zi) i ambulator (la domiciliu) (pag.305). Se face diferenierea ntre terapie ocupaional i ergoterapie remunerat precizndu-se c realizarea beneficiilor nu este un scop n sine. Se poate citi: Avnd n vedere faptul c bolnavii psihici - mai ales cei cu evoluie prelungit - sunt spitalizai un timp mai ndelungat, constituindu-se adevrate microgrupuri sociale, unitatea trebuie s asigure condiii ct mai apropiate de familie i societate, astfel nct bolnavii s aib convingerea c triesc n condiii normale de via i munc. Supravegherea trebuie s fie discret. Remunerarea constituie un puternic stimulent ntregind sentimentul capacitii i utilitii lor sociale". Privitor la remunerare, se stipuleaz c pacienii internai au dreptul la 30% din ctig, iar cei ambulatorii la 70% din valoarea muncii efectuate. ntr-un capitol special se discut despre efectele ergoterapiei asupra bolnavilor care sunt fizice, psihice i psihosociale. Se menioneaz c ergoterapia : 11. calmeaz starea de nelinite a bolnavului; 12. dezvolt atenia; 13. face s dispar descurajarea i renate sperana; 14. diminueaz complexele de inferioritate; 15. red ncrederea n sine Privitor la terapia ocupaional se menioneaz :

16. jocuri terapeutice i jocuri sportive; 17. activiti de ndemnare i de creaie simple (modelaje de plastilin, decupaje, desen, pictur); 18. mpletituri de hrtie, sfoar, trestie; 19. esut cu acul pe carton sau pnz, esutul la gherghef; 20. dactilografie recreativ; 21. olrit; 22. traforaj, pirogravur, tmplrie elementar; 23. confecionarea de jucrii, mnuirea ppuilor (teatru de ppui); 24. confecionarea de diverse obiecte de artizanat; 25. activiti utilitare casnico-gospodreti; n cadrul jocurilor se pot utiliza jocurile cu mingea n sal sau n aer liber, jocuri cu frnghia, jocul de ah, jocul de fotbal "respirator". Pentru toate aceste activiti se dau detalii stabilindu-se i valenele lor terapeutice, psihice i locomotorii. Ca observaie general, actul normativ din 1974 este unui avansat pe plan european pentru data sa de apariie. n afara hostelelor i staionarelor de noapte el prevede toate formele ce i azi sunt n vederea psihiatriei comunitare. Desigur, nu se are n vedere participarea ONG-urilor, iniiativelor particulare i clinicilor private. Desigur, de la nceput aciunea e pornit din interiorul medicinei i a sistemului terapeutic medical. Ea propune ns, pentru psihiatri: teritorializare, munca n echip complex, implicarea n comunitate, implicarea interdisciplinar a medicilor (n sensul psihiatriei de legtur), educarea publicului (n sens antistigma), activiti de reabilitare psihosocial i reinserie n comunitate i o serie de programe de promovare a sntii mintale, de depistare a grupelor de risc, studierea morbiditii. Pn n 2006 actul normativ din 1974 a fost singurul care a reglementat psihiatria de orientare comunitar, cu prescripiile care au fost prezentate. nainte de a trece sumar n revist ce s-a realizat n primii 15 ani dup apariia sa, merit o scurt comparaie cu actul normativ din 2006. Acesta este un ordin al Ministrului (nr.372/10.01.2006) privind normele de aplicare a Sntii Mentale (nr.487) adoptat n Parlament n 2002 i la care s-au fcut

unele modificri ulterioare. Capitolul III al ordinului se refer la servicii de sntate mental. Primul articol al acestui capitol prevede teritorializarea teritoriului rii pentru psihiatrie. Faptul este nou deoarece tradiionala teritorializare a psihiatriei era legat de policlinici i nu avea independen. Iar LSM-urile erau prevzute doar pentru oraele mari. Actuala teritorializare psihiatric a rii cu cuprinderea tuturor zonelor rurale este o mare provocare organizatoric, un el sublim care, toat lumea sper, s nu rmn doar pe hrtie. n capitolul 9 se prevd 4 structuri funcionale pentru fiecare sector: 1. Centrul de sntate mental (CSM); 2. Staionarul de zi 3. Cabinete de psihiatrie; 4. Structuri cu paturi. Toate acestea existau i pn n prezent, doar c CSM se numea LSM. Nu se precizeaz urmtoarele: - Care este i va fi soarta actualelor spitale de psihiatrie, care n ordin sunt menionate n treact i despre desfiinarea crora nu se vorbete. Cum se va realiza coordonarea celor 4 structuri funcionale i care va fi subordonarea lor; - Tradiionalul LSM se subordona structurii spital-policlinic prelund i teritoriul acestora. Dar oare ce relaie vor avea n viitor cele 4 structuri ntre ele i cu spitalele, municipale, judeene i regionale. E de ateptat s existe un personaj coordonator al sectorului. Dar, cum vor colabora mai multe sectoate dintr-un jude i din judee apropiate? Vor avea ele 4 independen juridic i economicoadministrativ? Vor fi subordonate Direciilor de sntate public? - Serviciile de reabilitare psihosocial i cele de ergoterapie vor funciona oare la nivelul tuturor celor 4 structuri? Vor avea ele i o anumit independen? - Cum vor colabora n sector structurile de aduli i cele de psihiatrie infantil? Vor exista i serviii de geriatrie psihiatric? Probabil c un nou Ordin al Ministrului va clarifica astfel de probleme i altele. Sau, vom atepta ca "practica" n teren s ne nvee i s ne aduc soluii.

Nu e clar de asemenea cine va rezolva probelemw ca cele menionate n Fig.l ca fiind n sarcina LSM. Poate c unele din ele vor fi rezolvate de diverse ONG-uri, dei activitatea acestora n ultimii 5 ani a sczut simitor. Dar, cine va studia epidemiologia, va supraveghea grupele de risc, va realiza depistarea precoce etc? Vom vedea. ntre 1975-1980 s-au nfiinat destul de multe LSM-uri i cteva staionare de zi. Apoi ritmul a sczut, iar dup 1985 s-a oprit. Dup 1990 s-au realizat cteva alte structuri comunitare, dar nu s-au mai nfiinat LSM-uri. Ce avem n ar n aceast direcie e n mare motenirea decadei 1975-1985. Vom trece n revist cteva centre: Arad (Dr.Margareta Georgescu). LSM-ul se nfiineaz n 1977 i apoi funcioneaz cu 2 cabinete psihiatrice i 3 asisteni medicali. Apare apoi un cabinet de sociologie cu 3 sociologi i 3 asistente de teren i un cabinet psihologic. Pe lng dispensarizare i rezolvri de probleme psiho-sociale n teren a funcionat un club o dat pe sptmn cu audiii muzicale, expuneri de diapozitive, scurte programe artistice date de artiti de la Filarmonic, recitri de poezie, interpretri vocale i instrumentale ale pacienilor etc. n 1979 s-au nfiinat ergoterapia ambulatorie remunerat cu 2 instructori i 3 ateliere. Era sprijinit de o asistent social i a colaborat cu intreprinderile. Pacienii, aprximativ 30, ctigau ct un salariu minim. Au organizat festiviti cu ocazia diverselor srbtori, pom de crciun cu bufet, tombol, programe artistice. n prezent mai supravieuiete un atelier cu 7 pacieni. Staionarul de zi s-a nfiinat n 1999. In 1979 s-a organizat la Arad o Conferina naional pe tema LSM-urilor, cu participare din Bucureti, Iai, Timioara, Cluj. S-au fcut studii populaionale. Galai (Dr.Priboi) LSM-ul se nfiineaz n 1976 cu 1 psihiatru, 1 psiholog, 3 asisteni de teren. Din 1982 are 3 medici. Pe lng consultaii curente i profilactice s-a fcut dispensarizare (2500 cazuri), studii epidemiologice i studii n teren, la nivelul unitilor de nvmnt i producie. S-a cercetat prevalena punctiform, cea periodic, incidena.

Satu Mare (Dr.Entescu Virgil). LSM-ul s-a nfiinat n 1978, nainte de a exista secie cu paturi, avnd 2 cabinete i 3 psihiatri, un cabinet de psihologie, unul de psihoterapie, o sal de kineto-fizioterapie, loc pentru pictur, laborator, EEG. S-au practicat tehnici de relaxare, terapii comportamentale i prin feed back, terapii de grup. In 1981 se mut ntr-un spaiu mai mare, se practic i meloterapie, artterapia, terapie ocupaional, ergoterapie, programe sportive. Activitatea n prezent este n constant reducere. Tg.Mure (Dr.Ardelean) LSM-ul se nfiineaz n 1976, ntr-o cldire separat de spital cu 2 psihiatri, 2 psihologi, 3 asistente de teren. A existat o sal pentru psihoterapie i bibliotec. In 1981 se mut la Policlinica judeean cu 2 cabinete, 4 medici, 1 cabinet de psihologie i o sal de psihoterapie ce se desfiineaz n 1993. Au fost dispensarizai cei cu CP 113 i sau fcut expertize. S-a facut educaie pentru prevenirea bolilor psihice precum i deplasri i tratamente la domiciliu. Piatra Neam (Dr.Vulpe Cornelia). LSM-ul se nfiineaz n 1982, separat de spital, cu 2 psihiatri i 1 psiholog. Din 1982 locul i sistemul se schimb cu program integrat a 5 psihiatri; activeaz 4 psihologi. Sibiu (Dr.Pcal). LSM-ul se nfiineaz n 1975, cu 2 psihiatri, 1 psiholog, 1 sociolog, 3 asisteni de teren, 4 asistente medicale ce se deplaseaz la domiciliu, 1 instructor de ergoterapie. Din 1981 funcioneaz Staionarul de zi, integrat cu LSM-ul, cu 2 psihiatri, 1 psiholog etc. Baia Mare (Dr.Cordea). LSM-ul se nfiineaz n 1975, iar Staionarul de zi n 1977. Deva. LSM-ul i Staionarul de zi funcioneaz din 1980; pe parcurs au fost ntreruperi i reluri. Piteti (Dr.Irimia Victoria). LSM-ul s-a nfiinat n 1976 n incinta Policlinicii cu 1 psihiatru, 1 psiholog, 2 asisteni medicali; n 1977 se adaug un sociolg i o asistent de ocrotire. In 1978 se mut ntr-un sediu mai mare i n 1980 se nfiineaz Staionarul de zi cu 50 locuri. Personalul, integrat, consta din : psihiatru, sociolog, psiholog, 5 asisteni medicali, 4 asistente de teren, 2 instuctori de ergoterapie.

In 1982 apare o nou locaie i apoi se nfiineaz un staionar cu 50 locuri. LSM-ul are 5 cabinete psihiatrice, kinetoterapeut i ulterior jurist (cu norm). S-a practicat profilaxie primar n mediul urban, rural, industrial, colar, universitar, judiciar. Sunt dispensarizai 6000 de pacieni - psihoterapie individual i de grup, resocializare, ergoterapie cu ateliere de papetrie, mpletit srm, croitorie, broderie, tricotaj, micro-ferm. De asemenea cultterapie, atelier de pictur, audiii muzicale. S-a realizat un atelier protejat ntr-o intreprindere pentru pensionari gr.III. S-au organizat 3 manifestri naionale pe tema LSM-ului i a psihiatriei n comunitate, n 1979, 1984 i 1989, cu tema : organizarea activitii de profilaxie primar n psihiatrie. Au existat LSM-uri i Staionare de zi care au funcionat un timp, apoi s-au desfiinat rmnnd simple cabinete de consultaii n policlinici precum (n sud-estul rii) la Drobeta Tr.Severin, Reia, Petroani. Au existat i LSM-uri ce au funcionat doar pe hrtie, ca de exemplu la Ploieti. n centrele universitare sistemul a funcinat. La Cluj (Dr.Neamu Traian) LSM-ul a funcionat i funcioneaz ntr-o zon distinct de cea a clinicilor i policlinicilor, centrat pe dispensarizare i resocializare a schizofrenilor. n Craiova a funcionat de asemeena distinct de Clinic, la Iai un timp n spital, apoi n ora. La Bucureti a funcionat un timp un LSM n Spitalul Central (Dr.Diacicov Sergiu) cu unele proiecte de psihoterapie, dar a disprut. A funcionat i funcioneaz LSM i staionar de zi n Policlinica Gorgos (fost Titan). O situaie particular o avut-o centrul de resocializare de la Spitalul Obregia (Dr.Romil Aurel) n care s-a practicat terapie ocupaional i ergoterapie, aciunile fiind susinute de o asociaie a prinilor. n continuare vom prezenta date din istoria serviciilor de LSM, Staionar de zi i ergoterapie ambulatorie din Timioara, pn n anii 90. n Timioara ntre 1976-1979 s-au nfiinat succesiv LSM, Ergoterapie ambulatorie, Staionar de zi, fiecare cu personal separat. Psihiatrul de la Staionar a devenit ef de secie al acestui complex psihiatric semiambulator i ambulator. Locaia a fost pentru toate 3 n imediata apropiere a clinicii, alturi de o policlinic,n spaii ale spitalului judeean, de care i aparin administrativ.

10

Apropierea a permis o bun integrare i continuitatea ngrijirilor. La raportul de gard din clinic se ntlneau reprezentanii tuturor acestor structuri. Sptmnal se discutau n grup cazurile noi de psihoz, internrile i externrile, pensionrile i expertizele, astfel nct traiectoria fiecrui pacient (mai grav) era cunoscut de toi. n LSM au avut ore de consultaii psihiatrii din clinic i din spitalele apropiate (Jebel 20 km de Timioara, Gtaia 50 km), iar psihiatrilor din LSM li s-a oferit posibilitatea de a-i urmri cazurile internate n clinic. LSM-ul s-a format prin reunirea celor 3 cabinete de psihiatrie din policlinicile din Timioara, fiecare psihiatru pstrnd teritoriul arondat acesteia. Au fost angajai 3 psihologi i 4 asistente de teren formndu-se pentru fiecare teritoriu o echip psihiatrupsiholg-asistent de teren pentru a se asigura munca n echip. A funcionat i un sociolg i mai trziu un jursit cu norm. Evidena a fost unic pe LSM, girat de un statistician, dar fiele de dispensarizare erau repartizate pe medici, inclusiv pentru cei din clinic. Pacienii erau luai n dispensarizare dup o prealabil internare (n Staionar, Clinic, Jebel, Gtaia) conform teritoriului, dar respectndu-se i preferinele. Se fceau lunar bilanul celor neprezentai, cu care se lua legtura telefonic i n scris. n final asistenta de teren se deplasa la domiciliu pentru clarificarea neprezentrii, discuii cu familia i pentru eventualele probleme sociale. Anual se fcea bilanul cazurilor noi, a celor scoi din evidena (plecare, deces) i a celor trecui n evidena pasiv. Informaii despre cei din teritoriul rural aferent se mai luau de la medicii de familie. Psihiatrii din LSM au participat frecvent la edinele lunare ale medicilor din reeaua de baz ce se ineau la Policlinic. Pn n 1990 au mai funcionat psihiatrii n reeaua CFR, n armat i la policlinica studeneasc. Dup 90, pe lng LSM-ul ce a rmas s-au renfiinat posturi n 2 policlinici, apoi posturi de psihiatru de legtur i cabinete private (n prezent aproximativ 35). LSM-ul s-a ocupat de consultaii, legtura cu reeaua de baz, depistare precoce, dispensarizare, intervenii la domiciliu, reabilitare, reinserie, propagand pentru sntatea mental, eviden i epidemiologie. Activitatea LSM-ului a fost integrat cu cea a Staionarului de zi, ergoterapiei i clinicii, uneori cu personal i programe comune sub coordonarea efului de secie.

11

Ergoterapia ambulatorie s-a nfiinat n 1978 i a funcionat cu 5-7 ateliere: croitorie, tmplrie, papetrie, artizanat, un timp grdinrit. S-au obinut contracte cu ntreprinderi pentru montarea de subansamble electronice, pentru confecionare de ambalaje etc, pacienii fiind pltii ca munc la domiciliu. Tmplria fcea mobilier pentru grdinie, croitoria halate pentru spitale, artizanatul vindea la fondul plastic .a.m.d. Dup 1980 s-au obinut 8 sli pe o strad din apropierea clinicii, spaii administrate de spital. Pacienii erau - i sunt - remunerai cu 70% din valoarea muncii depuse, ajungnd uneori la nivelul pensiei ce o aveau. In medie frecventau ergoterapie 70 pacieni, majoritatea schizofreni. Lucrau n fiecare diminea, aproximativ 4 ore. Cnd erau mai multe comenzi lucrau i dup amiaz i acas, ctignd uneori mai mult dect instructorii. Activitatea era girat de 4-5 instructori, angajai ca muncitori ai spitalului, la fel ca i contabilul i achizitorul. De coordonare s-a ocupat un medic din clinic, care a fost i cel care s-a zbtut pentru nfiinarea compartimentului. A funcionat i o asistent medical. Fiele de dispensarizare erau administrate separat, iar o parte din tratament se administra la locul de munc. Cazurile pentru ergoterapie erau recomandate de medicii din LSM, Staionar i Clinic. Uneori ncepeau s lucreze din perioada internrii. La ergoterapie era muzic, televizor, jocuri de societate n pauze. Persoanele se cunoteau, legau prietenii, au fost cstorii. Muli erau "mndri" ca sunt angajai, mai ales dup ce au avut i carnet cu fotografie de "angajat la ergoterapie". Nu toi veneau constant, unii i luau "concediu", alii recdeau i se internau etc. Prezena zilnic permitea sesizarea precoce a recderii. Din 30% din venit s-a cumprat aparatur i jocuri, s-au organizat excursii i diverse srbtori. Anual s-au fcut 1-2 excursii de 1-2 zile, mpreun cu familiile, personalul, medicii. De exemplu la Bile Herculane, Buzia, Calacea, Bile Felix, Moneasa etc. n fiecare an s-au inut - i continu s se mai in - srbtorirea Crciunului i Patelui la un anumit restaurant, cu muzic, declamri de poezii proprii, recital vocal i instrumental, dans. Sunt persoane ce particip de peste 25 ani la aceste nstruniri, mpreun cu personalul i medicii. n perioada anilor 80 s-au fcut eforturi pentru rencadrarea n activitate a unora din

12

cei ce trec prin ergoterapie. Dac remisiunea era bun si la fel performanele executive, asistenta social cuta un loc de munc, l negocia, pacientul era depensionat i se angaja. n 10 ani, 40 cazuri reangajate au rmas peste 2 ani n activitate. Comunitatea de la ergoterapia ambulatorie remunerat supravieuiete i n prezent, conform Legii din 1974. n cadrul LSM s-au organizat mai multe cluburi. Cel mai constant a fost cel al tinerilor schizofreni ce a supravieuit 15 ani. Se inea joi dup amiaz n LSM (de fapt n spaiile Staionarului). Animatori i susintori ai programelor a fost o registratoare de la LSM cu talent socioteraputic nnscut i un profesor de sport, sub supervizarea unui psihiatru. Veneau 10-15 schizofreni ce ascultau muzic, discutau, se bea ceai i sucuri, erau jocuri de societate, dans, uneori activiti sportive. S-au legat prietenii, s-au dezvoltat iniiative, sau fcut vizite reciproce. Veneau i se resocializau noi cazuri, grupul se interesa de soarta tuturor. Un timp a funcionat i un al doilea club, susinut tot de o registratoare din clinic, unde de asemenea pacienii externai veneau cu regularitate, se serbau zilele de natere a fiecrui pacient, acetia erau ndrumai i ncurajai n practicarea hobby-urilor, se fceau ieiri, att n ora, la film, cofetrie, plimbri, ct i n afara oraului, la plaj, iar interesul manifestat de pacieni pentru acest gen de activitti era mare. Programele sportive au fost incluse n dispensarizarea special din LSM. n Clinic s-au delimitat 2 sli de sport angajndu-se 3 profesori dintre care unul a trecut apoi la LSM (Staionar). Pe lng gimnastic, "nviorare", programe de relaxare s-au organizat i jocuri sportive dup amiaz, pe terenul de sport, la care participau i pacieni dispensarizai, alturi de cei internai, mpreun cu personalul, asistente i medici din clinic. Timp de 10 ani n dou dup-amieze se juca volei, tenis de mas, ah, fotbal. Pacienii externai veneau cu plcere la aceast form de dispensarizare, la fel ca tinerii schizofreni la club. n 1983 s-a experimentat timp de 2 ani un grup de informare i colaborare ntre psihologi, profesori de sport i psihiatri privitor la probleme comune i programe de control a schemei corporale, dirijare a ateniei, perseverare, colaborare n jocuri sportive, asertare i combativitate etc. A fost util pentru toi. n 1982 a prins contur ideea unei competiii sportive ntre instituii: complexul Clinic - LSM - Spitalele Jebel i Gtaia (un timp i Lugojul). S-au ales cteva discipline ca:

13

volei, fotbal, tenis de mas, ah, badminton i s-au format echipe complexe din pacieni (internai i din LSM), medici, asistente, alt personal. Competiiile se ineau primvara i toamna, n una din locaii, se fcea un clasament i n final se ctiga un trofeu (cupa Dr. Lzrescu). La desfurarea competiiei era un public numeros, format din pacieni i nu numai. Timp de 5 ani, ncepnd din 1983 s-au fcut deplasri saptmnale la piscin ("piscinoterapie"). Pentru cei dispensrizai la LSM mai era accesibil dansul ("discoterapia", "dans terapia") ce se inea sptmnal, dup amiaz, n clubul din incinta clinicii, susinut de un profesor de sport. La dans participau i asistente, registratoare, iar intermitent medici. n cadrul LSM a funcionat timp de 3 ani un club al btrinilor singuri. Era organizat de un psihiatru i un medic secundar. Cazurile erau selecionate dintre depresivii n vrst internai. Se pregtea ceai, s-au fcut vizite reciproce i diverse programe propuse. S-a luat legtura cu Asociaia pensionarilor i programele acestora. Timp de 10 ani a funcionat la LSM un club pentru alcoolici, coordonat de un psihiatru din Jebel. n acea perioad nu erau activi AA. Ulterior, spre 1990, acetia au preluat problema. n concluzie, pacienii dispensarizai n LSM aveau variate anse de resocializare i integrare n activiti. Ele erau expresia unor iniiative i preocupri a echipei terapeutice locale, dar au fost benefice pentru pacieni. Staionarul de zi - s-a nfiinat n 1978 avnd medic propriu - ce era i sef de secie a complexului format din LSM i ergoterapie - asistente medicale, registratori, statisticieni. Ulterior a asimilat i un psiholog i profesor de sport. Au fost i sunt 50 de locuri. Iniial programul era pn dup amiaz, servindu-se i masa de prnz la care s-a renunat din cauza dificultilor administrative. Principala cazuistic venea din clinic, sub forma de terapie de tranziie (pentru psihotici sau alte cazuri grave), dup trecerea fazei acute. Mai puine astfel de cazuri veneau de la Jebel i Gtaia. Alt surs important era LSM-ul, cazurile dispensarizate la nceput de recdere fiind internate. Mai erau internri pentru clarificare de diagnostic i expertize. Prezena zilnic a 50 pacieni necesit o structurare a programului. Un prim pas a fost

14

organizarea unor discuii psihoterapeutice n grup, conduse de o asistent calificat (programe similare s-au desfurat n clinic i la Jebel). S-au organizat apoi variate programe n care erau implicai prieteni ai psihiatriei i psihiatrilor "colaboratori externi". - artterapia era condus de o pictori cu mare experiena i pasiune didactic, ce a lucrat i la LSM-ul de la NPI. S-a fcut desen i pictur cu diverse materiale, modelaj, analiza i interpretarea picturilor, prezentarea vieii pictorilor celebri etc. S-au selectat persoane cu talent ce au continuat s lucreze ulterior. - Cenaclul literar era susinut de o scriitoare care a avut ulterior i o editur. Se citeau i se interpretau poezii i texte, au fost declamaii i puneri n scen, prezentarea propriilor produse literare. Timp de 7 ani a aprut lunar o revist cu creaiile pacienilor, n exemplar unic. Succesiv s-au impus diveri lideri ai acestui grup, evideniai din rndul fotilor pacieni. Un cenaclu literar s-a inut i la Gtaia. - Muzica a fost cultivat prin meloterapia susinut de o asistent pasionat i prin colaborri cu opera i Filarmonica. Au venit soliti vocali i instrumentali, s-au exprimat pacieni, prin cntec vocal, ghitar etc. Activitatea muzical s-a combinat uneori cu cea literar. Timp de civa ani am avut bilete rezervate pentru pacieni la spectacolele de la Oper. - O bun relaie a fost cu Teatrul Naional, cu participarea la Staionarul e zi a actorilor i a unui regizor. S-au montat scenete cu pacienii, ca prolog pentru ulterioara preocupare pentru psihodram. - Au fost i alte activiti susinute de foti pacieni, rude ale acestora sau prieteni ai psihiatriei. Astfel, un professor de istorie inea reuniuni pe teme istorice interesante .a.m.d. Aceste programe de cultterapie organizate de Staionar au putut fi frecventate i de pacienii din clinic, n perspectiva transferului lor la Staionar. Un program util a fost cel de psihopedagogie, nceput n 1983, de un psihiatru i un secundar din clinic. Erau reunii psihotici n faza acut i n faza de remisiune (acetia erau uneori din staionar) discutndu-se realitatea simptomelor i dependena acestora de boal. Ulterior au fost inclui pacieni din LSM care povesteau cum ntreruperea terapiei

15

conduce la recdere i reinternare. Dup civa ani programul a fost ntrerupt i reluat dup 1990. Un program ce s-a desfaurat n anii 80 sub girul LSM a fost deplasarea psihiatrilor n intreprinderi. Timp de 10 ani 14 psihiatri s-au deplasat sptmnal n peste 20 intreprinderi din Timioara, colabornd cu medicii de intreprindere. Aici consultau pacienii recomandai de acest medic sau pe cei care se prezentau din proprie iniiativ, participnd deseori la un diagnostic precoce. Erau supravegheate cazurile ce se ntorceau din concediu sau internri psihiatrice, mai ales psihotici. Se negocia locul de munc cel mai prielnic i se studiau seciile cu morbiditate psihiatric mare. Au fost studiate n ansamblu 2 instituii cu morbiditate psihiatric mare. Psihiatrii erau mai ales din Jebel i Gtaia, dar i din LSM. Aciunea a continuat pn dup 1990. Aciuni n comunitate s-au desfurat i pentru studeni, la Casa Studenilor; de ctre un psihiatru din LSM i unul din Jebel. Se discutau problemele de sntate ale tinerilor. Colaborarea LSM cu medicii din reeaua de baz a fost bun. Psihiatrii participau la edinele lunare ale acestora. S-au inut reuniuni comune. n 1985 Direcia Sanitar a publicat o brour cu titlul: "Probleme psihiatrice n medicina general". i legtura cu diverse specialiti a fost bun. Ea nu a avut ns sistematicitatea pe care o are n prezent, cnd n Timioara funcioneaz oficial, n cele 2 spitale generale, 2 psihiatri de legtur. Concluzie: n perioada 1975-1990 n Timioara, LSM-ul, Staionarul de zi i Ergoterapia ambulatorie remunerat au funcionat ca un sistem integrat, coordonat de un medic ef de secie. A funcionat teritorializarea i activitatea n echip. S-au desfurat multiple programe, uneori cu echipe comune i n spaii comune. Integrarea cu Clinica psihiatric a fost deosebit, funcionnd continuitatea ngrijirilor. Multe programe ncepeau n cursul internrii i continuau ulterior n diverse servicii. Evidena cazuisticii i a dinamicii sale a fost i ea bun. Pe acest fond s-au realizat mai multe studii epidemiologice. Cel mai important este cel al incidenei psihozelor endogene, cu nregistrarea tuturor cazurilor noi i urmrirea lor n timp. Registrul de cazuri nceput n 1985 continu i n prezent. Au mai fost studii epidemiologice privitor la suicid i parasuicid (pe anii 83 - 85) i la capacitatea de munc. Ulterior s-au fcut cteva

16

evidenieri de prevalena punctiform. Legturile ambulatorului psihiatric au fost bune i cu Spitalele de psihiatrie din zon, Jebel i Gtaia. Muli psihiatri din acestea au activat integrat n LSM i au acionat n comunitate. Ambele spitale au promovat aciuni de ergoterapie, sport i socioterapie, pentru o via activ n spital i o continu deschidere spre comunitate. Ideea ca toate serviciile psihiatrice dintr-o zon trebuie s fie complementare i interrelaionale a fost dezvoltat i teoretic i publicat n Revista de specialitate n 1985. Dup 1985 activitile din ambulatorul psihiatric al Timioarei s-au redus progresiv. La aceasta au contribuit cel puin 2 cauze, valabile pentru toat ara. 1. n primul rnd a fost oprit infuzia de personal tnr prin blocarea formrii specialitilor. a. Asisteni sociali nu s-au mai format n stil tradiional (3 ani, dup modelul englez) din 1964. Un timp s-au format asistente de ocrotire; b. Psihologii au oprit o formare ampl i sistematic din 1974; c. Din 1984 nu s-au mai format oficial nici specialiti psihiatri. S-au oprit i doctoratele i formarea de profesori universitari. Astfel, n sistem nu au mai aprut persoane tinere, cu proiecte i energie. 2. n al doilea rnd, a intervenit depresia major general a Romniei, n condiiile supravieuit. Structurile psihiatrice cu orientare comunitar format n perioada 1975-1985 au supravieuit n parte pn n prezent, bazate pe actul normativ din 1974. n acest sens funcioneaz LSM-urile, Staionarele de zi i ergoterapia ambulatorie remunerat (cel puin n Timioara). Standardul de funcionare actual al acestora e n prezent sub cel din urm cu 20 de ani. De aceea e util i necesar un reviriment, o relansare raional i neleapt. degradrii socio-politico-economice, a minciunii i duplicitii generalizate. n aceast lume ceoas, muli ne mirm c am

17

Unele aspecte ale psihiatriei comunitare n Romnia n perioada 1990 2005 Prof.Dr.Mircea LAZARESCU Octombrie, 2006 Ceea ce s-a realizat n direcia psihiatriei comunitare n Romnia n perioada 19751990 a avut la baz un act normativ care pentru 1974 era destul de bine conceput. Realizrile efective au fost variate n ansamblul rii, ca amploare i stil. Multe din prevederile normativului din 1974 s-au realizat puin sau deloc. Altele s-au realizat n conformitate cu sistemul sanitar de atunci n concordan cu teritorializarea acestuia i cu munca n echipa complex prevzut n aceste Norme. Ergoterapia s-a dezvoltat n spitale dar cea ambulatorie remunerat doar n puine centre; dei ea s-a dovedit benefic i persist i azi. Orice act normativ este prescriptiv. Multe din ceea ce el prevede nu se realizeaz. El las ns loc i pentru realizarea unor lucruri pe care nu le interzice. n aceast perspectiv n unele locuri din ar s-au fcut destul de multe lucruri. Aceasta prin utilizarea n multe direcii a personalului existent i prin relaii personale. n multe centre au putut fi atrase spre psihiatrie multe colaborri, mai ales din domeniul industriei i al artei. Continuitatea ngrijirilor nu a fost prohibit ci recomandat; iar n unele locuri s-a realizat. Integrarea pacienilor n comunitate i apropierea dintre ei i personalul medical nu a fost imposibil. Dup 1990 vechile acte normative i vechile structuri funcionale au rmas n vigoare, pn azi. Funcionalitatea acestora a sczut ns n majoritatea locurilor. Ca aspect nou, dup 1990, au aprut ONG-urile, iniiativa i cabinetele private. De asemenea s-a deschis calea colaborrilor internaionale, mai ales n plan neguvernamental. Ca Asociaie neguvernamental s-a nfiinat Liga Romn de Sntate Mintal, ce a organizat un extraordinar congres mondial n 1992 la Bucureti. Liga a jucat un important rol dup 1990, realiznd multe relaii internaionale benefice, inclusiv cu Geneva

18

Initiative. S-au tradus astfel cri de psihiatrie comunitar, s-au realizat schimburi de experien, s-au susinut formri i perfecionri, a fost editat o Revist. n Timioara s-a nfiinat Asociaia Psihiatric Timioara (A.P.T.), n februarie 1990, apoi Asociaia Sperana a prinilor i rudelor bolnavilor psihici, mai ales copii. Din aceasta s-a desprins n 1993 Asociaia Armonia, a pacienilor psihiatrici aduli i a familiilor lor. La nfiinarea ei au participat psihiatri, membrii LSM i ai Ergoterapiei, sediul fiind n spaiile acesteia. Dar, n conducere au fost alei pacieni, rude ai acestora, 1 asistent social i 1 instructor de ergoterapie. Dup 90, ONG-urile psihiatrice au primit mult sprijin internaional, iniial mai ales cele pentru Copii. Orice parteneriat internaional a presupus implicarea unui ONG. Dar, de obicei, i a comunitii locale (consiliile municipale) i deseori i a forurilor medicale oficiale. Pe aceast cale, n mai multe centre din ar s-au obinut unele realizri n psihiatria comunitar. Unele s-au stabilizat, altele au disprut. Din experiena acestor ani se poate nva. Dintre mai multe programe din ar voi prezenta unul ce mi este cunoscut. In perioada 1995 - 2001, parial i ulterior, s-a nfiinat n Timioara un Centru de reabilitare psiho-social" a bolnavilor psihici, n primul rnd psihotici - schizofreni. Acesta a fost organizat sub auspiciile ONG - Armonia. Dispunea de o locaie proprie, o cas cu 6 ncperi, curte i grdin, n Timioara, nu foarte departe de clinic i LSM. Casa a fost cumprat pe bani dintr-un grant ctigat de la OMS. La acest centru s-au desfurat activiti diverse: artizanat, pictur, activitate pe calculator, activiti gospodreti i de grdinrit, psihoterapie cognitiv-comportamental, sftuirea familiilor, programe de cretere a abilitilor comunicaionale i de rezolvare de probleme, curente i stresante, cunoaterea legilor i a drepturilor (advocacy), psihopedagogie, abiliti comportamentale pe calculator i n limbi strine, pictur, muzic, cor etc. Au fost cuprini n programe 10-15 pacieni (cumulativ se ajunge la 30-40), n majoritatea lor cu schizofrenie, oricum care au trecut prin episoade psihotice. Cazurile erau cunoscute i recomandate de Clinic, LSM i Ergoterapia ambulatorie, dar toi erau membri ai ONG Armonia.

19

Cei ce participau la program erau remunerai deoarece la mijloc erau granturi ctigate i bani ce urmau s fie cheltuii. Activitatea de la Centrul de Reabilitare Psiho-social (CRPS) a fost util pentru un numr de pacieni deoarece le-a asigurat nu doar programe speciale ci i o atenie sporit a multor profesioniti, care n plus fceau i diverse evaluri, pentru obiectivitatea rezultatelor i aplicau tehnici de aciune relativ standardizat. Aciunea a fost atractiv i deoarece programele de club i terapii ocupaionale, de artterapie etc, de la LSM i Staionarul de zi au sczut mult n acea perioad. In plus, era stimulat explicit iniiativa pacienilor, independena lor n aciune, participarea la grupuri de iniiativ, cu sprijinul ONG Armonia, Asociaie n perioad de plin ascensiune. Ca partener a participat i APT. O parte din cei angajai n program erau tineri specialiti pe care de afirmare, unii fcndu-i doctoratul. Membrii echipei venii de la LSM aveau o ndelungat experien. Alii s-au format din mers. n ar era de asemenea o vreme de dinamism, Liga de Sntate Mintal era n plin afirmare, se formase o Asociaie de Psihiatrie Social (n 1993, la Cluj) se publicau (la Timioara) cri despre Calitatea vieii n psihiatrie", Reabilitarea Psiho-social n schizofrenie", formrile n psihoterapie erau n expansiune i la fel activitatea Asociaiei Romne de Psihoterapie, format relativ recent (1993). Cum s-a ajuns la aceast activitate recuperatorie, ca i complementar temporar a LSM? Ca parteneri iniiali i apoi ca finanatori ai grant-urilor au fost: Asociaia Pro Mente (Linz - Austria), OMS, Swiss National Science Foundation, AIGS - Belgia (Liege). Cunotinele i relaiile personale au jucat i aici un rol. Psihiatria din Timioara avea un anumit prestigiu n Europa prin cele 2 congrese internaionale de psihopatologie organizate n anii 1992 i 1994, prin relaiile strnse cu Asociaia Danubian de Psihiatrie cu sediul la Linz (Simpozionul acesteia, din 1996 a fost organizat la Timioara). Psihiatrii locali au participat la congrese, ntlniri i formri internaionale, inclusiv n Elveia. n acest context a fost abordat, prin intermediul unui tnr psihiatru, un proiect de colaborare n psihiatria comunitar pentru rile din estul Europei. Grantul a fost ctigat iar o deplasare la Laussane a defnitivat condiiile colaborrii care implica i participarea Universitii de Medicin n colaborare cu cea din Laussane. n aceeai perioad a fost detectat un proiect OMS n cadrul proiectului Health for

20

All privitor la dezvoltarea sntii mintale. Grantul pentru Europa a fost completat i ctigat de echipa noastr. Iar un drum la Geneva i o discuie argumentat cu Dr. Saraceno a nclinat balana pentru Romnia. Prin intermediul serviciului OMS pentru Europa de la Copenhaga banii au ajuns la Timioara i s-a cumprat casa i terenul pentru CRPS, de ctre Armonia. Tot timpul, Pro Mente ne-a sprijinit. Implicarea i druirea permanent a ctorva tineri a fost esenial. Un rol l-a jucat i tradiia existent deja local n reabilitarea psiho-social i n experimentarea programelor de terapie cognitiv n schizofrenie elaborate i practicate la Berna. Astfel, activitatea a fost structurat ct mai tiinific i evalurile fcute ct mai obiectiv. n continuare s-au elaborat i ctigat alte grant-uri intrndu-se n legtur - prin intermediul Pro Mente - cu centrul AIGS din Belgia. S-a realizat astfel inseria CRPS n proiectul Forminser (din cadrul Proiectului Leonardo Da Vinci). Apoi n proiectul Socrates i n proiectul Pegasse. n perioada 1997-2000, n cadrul CRPS, aproximativ 20 clieni i peste 10 angajai derulau programe de : - psihopedagogie pentru pacieni; consiliere pentru familiile pacienilor; - gimnastic medical i relaxare; - meloterapie; - artizanat; - desen, pictur; - programe instructive pe calculator; - psihoterapie, inclusiv cognitiv comportamental (2 psihologi); - instruire legislativ (advocacy). De asemenea mai erau programe de gospodrire, grdinrit, sport i unele programe artistice. Proiectul Forminser (2000-2001) a permis formarea a 12 persoane dintre beneficiarii serviciilor de sntate mintal ca ageni de inserie i ajutor de formare profesional pentru persoane cu nevoi speciale. Programul s-a derulat mpreun cu AIGIS - Belgia i avnd ca parteneri THEPSYPA (Grecia). S-a editat cu aceast ocazie un Manual de bune practici" n domeniul reinseriei profesionale. Intre 2001-2002 s-a derulat programul Socrates, program educaional pentru

21

persoane cu nevoi speciale i pentru familiile lor. Phare Acces (un proiect al Asociaiei Armonia) a constat n sprijin i suport social pentru beneficiari i familiile acestora. Programul Pegasse, 2002-2003 s-a desfurat n colaborare cu 5 ri: Belgia, Grecia, Italia, Spania, Portugalia. Programul viza elaborarea unui suport informaional dar i cu o component formativ n ceea ce privete sntatea mintal, educaia n aceast direcie pentru diverse categorii: profesioniti, consumatori de servicii, categorii profesionale cu implicare posibil (ex. manageri). S-au elaborat materiale, Lecii", care au fost traduse, testate, rspndite. n cursul desfurrii tuturor acestor programe au fost multe vizite, schimburi de experien, nsuire de metodologii. Am fost inclui ntr-o expoziie itinerant de pictur a consumatorilor de sntate mintal. Unul din pacienii notri, pictor, ce se ocupa la centru de instruirea altora, s-a deplasat cu propriile lucrri n Belgia (sprijinit de Asociaia CEFEC), picturile circulnd i la alte expoziii. Programele s-au oprit ns. Ele ar fi putut continua dac echipa de atunci s-ar fi meninut legat, s-ar fi completat noi proiecte, mai ample, n direcia persoanelor nefavorizate, direcie n care erau orientai banii comunitari. ONG-ul APT i Asociaia Armonia exist. Ultima mai realizeaz grant-uri. CPRS nu mai are activitate i cldirea e pe cale de a fi demolat. Una din cauzele principale care a fcut ca aceste programe s nu se mai in i s nu se mai dezvolte a fost neimplicarea comunitii locale, a primriei, care ar fi trebuit s reia progresiv o parte tot mai mare din aportul financiar extern. A fost n mare msur un eec al echipei. Alte programe au reuit s conving consiliul municipal, Primria i funcioneaz n prezent cu sprijinul acestora. Aa e Centrul de Memorie al Asociaiei Alzheimer; Centrul Pentru VOI" care asigur o ergoterapie remunerat pentru copii cu deficiene mintale se s-au adultizat, sau Casa Faenza" ce susine programe de zi pentru copiii autiti. Aceasta se bazeaz pe nfrirea dintre oraul Faenza i Timioara, depistarea de ctre specialitii NPI a ofertei italiene de colaborare, convingerea consiliului de a accepta aceast propunere i cldirea centrului, apoi de a accepta o schem de personal corespunztoare i finanarea parial a personalului etc. Munca de lmurire a Consiliului Municipal a fost lung i grea, de peste 2 ani, dar pn la urm

22

colegii de la NPI au reuit. n diverse locuri din ar s-au reuit diverse programe, dintre care unele au rmas stabile. E vorba de aciuni disparate, n care au fost atrase fonduri din strintate, din diverse surse i pe diverse ci. Oferte au fost. A fost necesar s existe ONG-uri organizate, oameni inimoi, munc n redactarea de proiecte, uneori ctigarea de granturi, i un mare efort pentru implicarea comunitii locale. Organizaiile strine finanatoare aveau i ele legturile, planurile i preferinele lor. Astfel timp de 5 ani, noi cei din Timioara nu am reuit s convingem grupurile ce au iniiat n Romnia hostele, s vin n Timioara pentru a realiza o colaborare. Programele realizate prin ONG vizeaz populaia cu probleme (psihiatrice i de sntate mintal) dintr-un teritoriu, n ansamblul ei. Ele implic iniiativ, fonduri, organizare, un numr apreciabil de personal pentru un numr limitat de clieni, implicarea comunitii locale. n paralel cu sistemul organizatoric pe linie de stat - cel prin actul normativ din 1974 i cel din 2006 - pot fi o completare. Aceste programe nu pot rezolva ns probleme ce erau prevzute ca sarcini ale LSM, ca cele din Fig.1. Fig.l Supravegherea grupelor de risc Psihiatri de legtur, n primul rnd cu reeaua de baz L.S.M. Reabilitare i reinserie socio-profesional Integrare social Promovarea aciunilor de sntate mintal Intervenii n urgen (criz) Educaia populaiei n ceea ce privete sntatea mintal Studiul morbiditii Depistare precoce

23

Concluzii generale Programe psihiatrice de tip comunitar i aciuni de sntate mintal erau prevzute explicit i detaliat n actul normativ din 1974. Conform acestuia s-a realizat o infrastructur din LSM i Staionarul de zi, a existat posibilitatea ergoterapiei ambulatorii (cu valene de reabilitare psiho-social - puin justificate). Realizri mai deosebite s-au obinut unde a fost iniiativ i druire generoas, majoritatea prin implicare personal. Multe din prevederile bune, impuse de Normele din 1974 nu s-au realizat. Structuri centralizate i sectorializate de atunci nu mai sunt ntru totul actuale. Dei, alte forme de organizare ierarhic explicit nu este propus. n prezent nu se mai poate conta, evident, pe entuziasm, generozitate i druire personal. Aa c, multe din realizrile de atunci se vor clasa la capitolul istorie. Aciunile de psihiatrie comunitar fcute dup 1990 pe baza ONG-urilor, cu coparticipare internaional - ca model, iniiativ, finanare - au dus la cteva rezultate, unele temporare, altele persistente. Aceste programe apar n completarea sistemului (94) LSM -Staionar - Ergoterapie, fr a-1 putea nlocui, neavnd nici un caracter sistematic i teritorial i depinznd de nivelul de iniiativ local i de colaborare cu factorii sociali locali. Aceast experien nu poate fi generalizat, cu perspective n viitor, deci rmne o opiune complementar util. Actele normative actuale sunt destul de confuze. Ele par a stimula unele iniiative, dar drumul de urmat se mai cere clarificat. Asta deoarece: - nu poate fi ignorat tradiia - nu pot fi ignorate iniiativele n direcia ONG din ultimii 15 ani, dar nici generalizate. Unul din marile handicapuri ale Romniei a fost i este lipsa unui Institut Naional de Sntate Mintal, ca for metodologic, de cercetare i coordonare, similar Institutelor de Cardiologie, Oncologie, Geriatrie, Boli de Nutriie etc, fie c e sau nu n colaborare cu Academia de tiine Medicale. Un astfel de institut ar urma sa elaboreze strategii n:

- realizarea unui sistem credibil de studiu a epidemiologiei; - realizarea unui centru de studiere a grupelor de risc - metodologii precise de depistare precoce - centru de cercetare n direcia cost/eficien - metodologii de urmrire diacron a raportului dintre prevalena unor tulburri, nevoi i servicii; - evaluarea eficacitii serviciilor, n perspectiva unitilor i sistemelor zonale; - studierea centrat pe probleme ca suicidul, problemele toxicomanilor, alcoolismului, demenelor etc. Cu alte cuvinte, dincolo de implementarea unor servicii, se cer fcute studii legate de fenomenologia sntii mentale, abordarea i rezolvarea ei, cu diverse mijloace n diverse zone. n plus, se cer clarificate n viitor convergenele i diferenele ntre problemele psihiatriei, fie ea i psihiatrie comunitar i problematica sntii mintale, ceea ce implic i igiena mintal i promovarea activ a unei viei echilibrate psihic i cu sens, Abordarea ce vine dinspre medicin - psihiatrie i cea care vine dinspre societate, cultur, spiritualitate, pot avea o zon de confluen. Problemele antistigma se articuleaz cu cele ale educaiei echilibrate i a promovrii unei ascendente caliti a vieii. n sfrit, nelepciunea milenar sugereaz buna colaborare ntre generaii. Iniiativa tinerilor se echilibreaz cu experiena vrstnicilor i cu ponderea eficient a adulilor. n contextul acestor perspective, un nou nceput, care totdeauna este marcat de hermeneutica unei tradiii, poate fi benefic i privit cu oarecare optimism