CENSO COMUNITARIO

2.2.2. En los pisos es de: VIVIENDA N: I. DIRECCIN DE LA VIVIENDA 1.1. Tipo de Va: a. Avenida b. Jirn c. Calle d. Pasaje e. Carretera f. Prolongacin g. Otro Nombre de Va:... N de Puerta Block... Int Piso.. Mz... Lote. Km.. II. CARACTERSTICAS Y SERVICIOS DE LA VIVIENDA: 2.1. Tipo De Vivienda a. Casa Independiente b. Vivienda en Quinta c. Choza o cabaa d. Vivienda improvisada e. Otro tipo 2.2. () () () () () a. Tierra b. Cemento c. Losetas, terrazos, cermicos o similares d. Parquet o madera pulida e. Madera (pona, tornillo, etc.) f. Lminas asflticas o similar g. Otro material 2.3. a. b. c. d. e. f. g. h. 2.4. El abastecimiento de agua en la vivienda, procede de: Red pblica dentro de la vivienda (agua potable) Red pblica fuera de la vivienda, pero dentro de la edificacin (agua potable). Piln de uso pblico (agua potable) Camin-cisterna u otro similar Pozo Ro, acequia, manantial Vecino Otro La vivienda tiene el servicio de agua todos los das de la semana: S 4.A. Cuntas horas al da? ( ) No4.B. Cuntos das a la ( ) semana tiene este servicio? 4. C. Cuntas horas al da? ( ) 2.5. ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) a. b. c. d. e. El bao o servicio higinico que tiene la vivienda, est conectada a: Red pblica de desage dentro de la vivienda. Red pblica de desage fuera de la vivienda, pero dentro de la edificacin. Pozo sptico Pozo ciego-letrina Ro, acequia o canal

En la vivienda el material de construccin predominante es: En las paredes exteriores es de: Ladrillo o bloque de cemento Adobe o tapia. Madera Quincha (caa con barro) ( ) Estera Piedra con barro. Otro material 2.2.1

a. b. c. d. e. f. g.

f. No tiene 2.6. La vivienda tiene alumbrado elctrico por red pblica? a. S b. No 2.7. Cuntas habitaciones o piezas en total tiene la vivienda, sin considerar el bao, la cocina, ni el garaje? 3 5

d. Carbn e. Lea f. Otro g. No cocinan IV. PERSONAS CONFORMAN EL HOGAR QUE

4.1. Cul es el Nombre y Apellido de cada una de las personas que conforman su Hogar.
Registre a las personas codificndolas en el orden que se indica a continuacin: * Jefe o Jefa del hogar. * Esposa(o) o Compaero (a) * Hijos y/o hijastros y/o hijos adoptivos solteros sin hijos de mayor a menor * Yerno/nuera * Nieto (a) *Padres y/o suegros * Otros parientes (tos, hermanos, etc.) * Otras personas no parientes del Jefe (amigos, compadres, etc.)
CODIGO APELLIDOS Y NOMBRES EDAD PARESTESCO

a.2 b. c.4 d. e.6 ms

2.8. La vivienda que ocupa es: a.Alquilada b. Propia por invasin c.Propia pagndola a plazos d. Propia totalmente pagada e.Cedida por el centro de trabajo/otro hogar/institucin f. Otra forma III. CARACTERSTICAS HOGAR. 3.1. Su Hogar tiene 3.1.1. Equipos a. Radio b. Televisor a color c. Equipo de sonido d. Lavadora de ropa e. Refrigeradora o congeladora f. Computadora g. Ninguno 3.1.2. Servicios a. Telfono fijo b. Telfono celular c. Conexin a Internet d. Conexin a Tv. Por cable. e. Ninguno. DEL

001 002 003 004 005 006 007 008 009 010 011 012 013 014 015 016 017

3.2. La energa o combustible que ms utiliza en su hogar para cocinar los alimentos es: a. Electricidad. b. Gas. c. Kerosene

V. INGRESO ECONMICO 5.1. Quin mantiene su hogar a. Padre b. Madre c. Hijos Mayores d. Hijos Menores f. Otra persona que pertenece a su hogar g. Persona diferente a su hogar. 5.2. La persona que mantiene el hogar cuenta con un trabajo seguro y estable a. Si b. No 5.3. Ocupacin del Padre (Especificar). 5.4.
Ocupacin (Especificar). de la Madre

6.3. Religin a la que pertenece la familia: a. Catlica. b. Adventista. c. Testigo de Jehov. d. Otro. 6.4. Creen en el: a) Mal de ojo b) Chucaque c) La limpia d) Brujera e) Todas f) Otros ____________________ 6.5. Relaciones familiares 6.5.1 Cmo es la relacin con su pareja? a. Buena b. Regular c. Mala 6.5.2. Usted ha recibido algn tipo de maltrato por parte de su pareja? a. Si b. No 6.5.3. Qu tipo de maltrato? a. Fsico b. Psicolgico c. Sexual 6.5.4. Cmo es la relacin con sus hijos? a. Buena b. Regular c. Mala

5.5. Cunto es el ingreso mensual en su hogar: a) Menos de S/. 100. 00 b) De S/. 100. 00 a 200. 00 c) De S/. 200. 00 a 300.00 d) De S/ 300.00 a 400.00 e) De S/ 400.00 a 500.00 f) Ms de 500.00 VI. FACTORES SOCIALES 6.1. Tipo de Familia a) Nuclear b) Monoparental c) Extensa d) Otras.. 6.2. Estado civil de los padres del hogar: a. Casados Civil b. Casados Religioso c. Casados Civil y Religioso d. Convivientes

VII. SALUD Y BIENESTAR 7.1. Inmunizaciones segn tabla

Cdigo Inmunizaciones Grado de Instruccin

7. 3. Cmo es la alimentacin diaria? Especifique en: Desayuno Almuerzo Lonche Cena ........................................................ 7.4. Usted para consumir alimentos a) Los lava b) No los lava c) Los hierve d) No los hierve e) Otros ____________________ 7.5. Como almacena el agua a) Baldes b) Tanques c) Galones d) Tinajas e) Otros ___________________ 7.6.- Usted cuando consume agua a) La hierve b) La clora c) La bebe sin hervir 7.7.- Usted como elimina la basura a) La vota a los alrededores b) La quema c) La separa (reciclaje) d) Otros ____________________ 7.8. Dnde se atiende cuando tiene algn problema de salud? a.Centro de Salud. b. Hospital ESSALUD. c.Hospital MINSA. d. Otro. sus

001 002 003 004 005 006 007 008 009 010 011 012 013 014 015 016 017 7.2. Cuntas veces a la semana consume los siguientes productos? ALIMENTOS Pollo Pescado Carne Vsceras Legumbres o menestras Lcteos Frutas (especifique) Otros (especifique) CUANTAS VECES A LA SEMANA

Especificar: . 7.9. Existe algn personal de salud, en su comunidad a) No b) Si c) No sabe Especificar: . 7.10. Les gustara, recibir educacin sobre como cuidar su salud y de su familia con frecuencia: a) Si b) No c) Quizs d) No opinan 7.11. Qu temas para la conservacin de su salud y de su familia le gustara aprender? a) Higiene y vivienda. b) Alimentacin y nutricin. c) Salud Sexual y Reproductiva. d) Promocin de la salud mental y cultura de paz y buen trato. e) Habilidades para la vida. f) Actividad fsica. g) Seguridad vial y cultura de transito. h) Todos. 7.12. Riesgo de salud familiar. a) Menor de 2 aos ( ) b) Menor de 2 a 4 aos ( ) c) Gestante ( ) d) MEF 3 ms hijos < 5 aos ( ) e) Desnutricin menor de 5 aos ( ) f) TBC ( ) g) ETS/VIH SIDA ( ) h) Deficiencia saneamiento bsico. ( ) i) Enfermedades metaxmicas ( ). j) Madre adolescente ( ). k) Cncer ( ). l) Cncer o sin Papanicolaou ( ).

m) Diabetes ( ). n) Hipertensin ( ). 7.13. En su familia Hay alguna persona embarazada? Nombre: Parentesco: Edad: Controles: 7.14. Sabe UD que es estimulacin temprana a. Si b. No Que sabe .. 7.15. Sus hijos han recibido estimulacin temprana: a. Si b. No 7.16. En su familia algn integrante presenta un problema social: a. S: a.1. Pandillaje a.2. Alcoholismo. a.3. Drogadiccin a.4. Otro b. No 7.17. Realiza crianzas de animales en su vivienda a) Si. b) No. Que tipo_________________ VIII. MBITO COMUNITARIO 8.1. Conoce si existe algn Programa Social del Estado o Institucin que apoya a su comunidad. a. S Mencinelos b. No

8.2. Qu deseara cambiar en su comunidad? 8.3. Sabe si su comunidad est organizada por comits: a. S. Mencinelos b. No 8.4. Cunto tiempo tiene viviendo en su comunidad? 8.5. La municipalidad invita a la comunidad a participar de sus propias actividades, del presupuesto comunitario. a. Si Qu actividades b. No. 8.6. Cree usted que la participacin de la municipalidad en su comunidad es importante Por qu? a. S

b. No

GRACIAS.