Viernes 1 de febrero de 2013 Escuela monogrfica: Manejo integral del asma

Coordinador: Manuel Praena Crespo Pediatra. CS La Candelaria. Sevilla n Presentacin gueda Garca Merino Pediatra. CS Vallobn-La Florida. Oviedo, Asturias. Manuel Praena Crespo Pediatra. CS La Candelaria. Sevilla. n Diagnstico-espirometra Alberto Bercedo Sanz  Pediatra. CS Buelna. Cantabria. Maite Calln Blecua Pediatra. CS Bidebieta. San Sebastin,  Guipzcoa. n Tratamiento de la crisis Maite Asensi Monz Pediatra. CS Serrera 1. Valencia. Carmen Rosa Rodrguez Fernndez-Oliva Pediatra. CS La Cuesta. Santa Cruz de Tenerife,  Tenerife. n Diagnstico etiolgico Jos Antonio Castillo Laita Pediatra. CS de Fuentes de Ebro. Zaragoza. Maite Asensi Monz Pediatra. CS Serrera. Valencia. n Tratamiento preventivo o de fondo Maite Calln Blecua Pediatra. CS Bidebieta. San Sebastin,  Gupzcoa. Manuel Praena Crespo Pediatra. CS La Candelaria. Sevilla. n Educacin (inhaladores-entrevista) Carmen Rosa Rodrguez Fernndez-Oliva Pediatra. CS La Cuesta. Santa Cruz de Tenerife,  Tenerife. gueda Garca Merino Pediatra. CS Vallobn-La Florida. Oviedo, Asturias.
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Tratamiento de la crisis de asma

Maite Asensi Monz Pediatra. CS Serrera 1. Valencia. maite.asensi@gmail.com Carmen Rosa Rodrguez Fernndez-Oliva Pediatra. CS La Cuesta. Santa Cruz de Tenerife, Tenerife.

DEFINICIN Una crisis o exacerbacin de asma1 se define como un episodio agudo o subagudo de aumento progresivo o empeoramiento de los sntomas de asma (tos, sibilantes, fatiga y opresin torcica) asociado a obstruccin del flujo de aire reversible con frmacos broncodilatadores. Otros sntomas2 pueden ser letargia, discapacidad o impedimento para las actividades diarias, incluido la alimentacin, disminucin de la tolerancia al ejercicio o pobre respuesta a la medicacin de rescate. La identificacin precoz de la crisis asmtica y el tratamiento inmediato y enrgico son objetivos primordiales de la actuacin del pediatra, ya que el fallo en el reconocimiento de la gravedad de la crisis o su tratamiento insuficiente o tardo, se asocian significativamente con la morbilidad y la mortalidad del asma. Para tratar adecuadamente una crisis de asma se debe establecer su gravedad en base a sus aspectos clnicos3, elegir la opcin teraputica adecuada y, posteriormente, valorar la respuesta al tratamiento. ESTABLECER LA GRAVEDAD DE LA CRISIS DE ASMA Se debe realizar una historia clnica dirigida4, aunque sea breve, que ayudar a encuadrar el episodio agudo en una trayectoria asmtica determinada, a valorar la pauta teraputica de inicio o a
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Cmo citar este artculo? Asensi Monz M, Rodrguez Fernndez-Oliva CR. Tratamiento de la crisis de asma. En AEPap ed. Curso de Actualizacin Pediatra 2013. Madrid: Exlibris Ediciones; 2013. p. 277-86.

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descubrir el eventual desencadenante. Los sntomas de infecciones respiratorias superiores frecuentemente preceden el inicio de una crisis de asma, lo que indica la importancia del papel de las infecciones virales como precipitantes de las crisis en muchos, aunque no en todos, nios asmticos. n En relacin a la crisis actual se debe valorar el tiempo de evolucin de la misma (cuanto mayor sea el tiempo de evolucin, peor ser la respuesta al tratamiento), medicacin recibida (duracin del tratamiento previo con un beta-2 agonistas de accin corta y ltima dosis) y respuesta al mismo. n Se debe preguntar acerca de las crisis previas (factores precipitantes, duracin, uso de broncodilatadores y corticoides orales), ingresos en hospital y en Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos (UCIP), para valorar si hay riesgo para tener una crisis grave. n Revisar el tratamiento preventivo (si lo llevara) y su cumplimiento.

Valoracin clnica: estado general (consciente, irritable o letrgico), respiracin (frecuencia respiratoria y uso de musculatura accesoria) y auscultacin respiratoria (entrada de aire y sibilantes). Si existe disponibilidad, se realizar una pulsioximetra y una espirometra, para clasificar y posteriormente evaluar la evolucin de la crisis tras su tratamiento3. Existen varias escalas para valorar la gravedad de la crisis de asma. El Pulmonary Score (PS), recomendado en el consenso infantil de asma5, es sencillo y aplicable en todas las edades, valora signos clnicos y, junto con la saturacin de oxgeno, nos sirve para clasificar la gravedad de la crisis (tabla 1). No se recomienda realizar una radiografa de trax rutinariamente, se realizar si se sospecha neumomediastino o neumotrax, consolidacin, si no responde satisfactoriamente al tratamiento o si es una crisis de riesgo vital6.

Tabla 1. Valoracin de la gravedad de la crisis de asma Puntuacin 0 1 2 3 Frecuencia Respiratoria <6 aos <30 31-45 46-60 >60 36-50 >50 >6 aos <20 21-35 No Final espiracin (estetoscopio) Toda la espiracin (estetoscopio) Sibilantes Uso de msculos accesorios* No Incremento leve Aumentado

Inspiracin y espiracin sin estetoscopio Actividad mxima

Pulmonary Score (PS). *El uso de msculos accesorios se refiere solo al esternocleidomastoideo, que es el nico msculo que se ha correlacionado bien con el grado de obstruccin. Se punta de 0 a 3 en cada uno de los apartados (mnimo 0, mximo 9). Si no hay sibilantes y la actividad del esternocleidomastoideo est aumentada puntuar el apartado de sibilancias con un 3.

Pulmonary Score Leve Moderada Grave 0-3 4-6 7-9

SpO2 >94% 91-94% <91%

Valoracin de la gravedad global de la crisis de asma integrando PS y pulsioximetra En caso de discordancia entre la puntuacin clnica y la saturacin de oxgeno se utiliza el de mayor gravedad SpO2: Saturacin de oxgeno

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TRATAMIENTO DE LA CRISIS DE ASMA EN FUNCIN DE LA GRAVEDAD DE LOS SNTOMAS DE ASMA Los medicamentos esenciales para el tratamiento de la crisis de asma infantil en Pediatra de Atencin Primaria son3:

Oxgeno
Se recomienda su utilizacin cuando la saturacin de oxgeno sea inferior al 92% de forma persistente y en todas las crisis que se hayan clasificado como moderadas o graves. Se debe administrar lo ms precozmente posible, con sonda nasal o mascarilla facial y al flujo necesario para mantener la saturacin de oxgeno en el rango de la normalidad, por encima del 92% (6-8 l). Su administracin se debe realizar de forma continua, mientras la situacin clnica del nio as lo requiera, y simultneamente al resto del tratamiento.

La nebulizacin intermitente de beta-2 agonistas de accin corta debe reservarse para aquellas situaciones en las que la inhalacin con cmara espaciadora no sea posible y se debe realizar siempre con oxgeno, no con aire comprimido. En crisis de asma graves se puede utilizar la nebulizacin continua de beta-2 agonistas de accin corta que podra en esos casos ser ms eficaz que la nebulizacin intermitente. La nebulizacin puede producir una mayor frecuencia cardiaca y una prolongacin de su estancia hospitalaria comparada con la administracin mediante MDI y cmara espaciadora. Al alta del centro de atencin primaria, tras haber estabilizado al nio, el pediatra debe recomendar el uso de beta-2 agonistas de accin corta en el domicilio a demanda (segn la sintomatologa y/o la medicin del FEM) hasta la normalizacin de la funcin pulmonar y/o la desaparicin de los sntomas. Esta estrategia es tan eficaz como la administracin pautada (segn horario).

Beta-2 agonistas de accin corta

Constituyen la base para el tratamiento de la crisis de asma en el nio, son los broncodilatadores de eleccin. Los beta-2-agonistas de accin corta se deben administrar por va inhalada por presentar una mayor rapidez de accin con menores efectos secundarios. El uso del inhalador presurizado (MDI) de Salbutamol con cmara espaciadora es, al menos, tan eficaz como administrado mediante nebulizacin en trminos de respuesta clnica y tiempo de recuperacin en la crisis de asma Las dosis recomendadas dependen de la gravedad de la crisis de asma y de la respuesta a las dosis iniciales6, no estn en funcin de la edad o del peso del paciente (tabla 2). Los beta-2 agonistas de accin corta en polvo seco (DPI) se pueden utilizar en el tratamiento de la crisis leve de asma y valorarlo en las crisis moderadas. Actualmente existe una presentacin en DPI, terbutalina (Turbuhaler), ya que recientemente se ha suspendido la comercializacin del Salbutamol DPI (Novolizer).

Corticoides sistmicos
Los corticoides sistmicos, generalmente administrados por va oral estn indicados en todas las crisis moderadas y graves, y en las crisis leves si con la dosis inicial de beta-2 agonistas de accin corta no se consigue una mejora mantenida o en caso de que las crisis previas hayan precisado el uso de un corticoide por va sistmica. El tratamiento con corticoides sistmicos reduce considerablemente la necesidad de ingreso hospitalario, sobre todo si se administran en la primera hora tras el inicio de la crisis. Para la administracin de corticoides se debe considerar de eleccin la va oral, siempre que el paciente est consciente y tolere bien, pues se ha demostrado que los corticoides orales son tan efectivos como por va parenteral. En las crisis leves y moderadas, se recomienda 0,5-1 mg/ kg/da de prednisona. En las crisis graves sin embargo, es

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Tabla 2. Dosis recomendadas para los medicamentos utilizados en la crisis de asma en el nio y el adolescente Frmaco Salbutamol Forma de administracin MDI con cmara (0,1 mg/puffs) DPI (sistema Novolizer) (0,1 mg/puffs) Nebulizacin intermitente Solucin para nebulizacin: 5 mg/ml Ampollas de solucin para nebulizacin 2,5 mg/2,5 ml Salbuair Terbutalina MDI con cmara DPI (sistema Turbuhaler ) (0,5 mg/puff) Prednisona Prednisolona Deflazacort Dexametasona Oral Intramuscular Intravenoso

Dosis Crisis leve: 2 a 4 puffs Crisis moderada: 4 a 8 puffs Crisis grave: 8 a 10 puffs ms. Suspensin de comercializacin 0,1 a 0,15 mg/kg de peso. Mnimo 2 mg. Mximo 5 mg Diluir en 2 cc de suero fisiolgico Utilizar directamente Retirado del mercado Crisis leve: 1 a 2 inh. Crisis moderada: 2 a 4 inh. Crisis grave: no recomendado Crisis leves y moderadas: 0,5-1 mg/kg (mximo 50-60 mg/ da) de prednisona o dosis equipotentes. Crisis graves: 2 mg/kg (mximo 50-60 mg/da) de prednisona o dosis equipotentes Solamente en crisis graves: 2 a 4 puffs (40-80g) Solamente en crisis graves: 250 (<20 kg)-500 g (>20kg) (diluidos junto al salbutamol en 2 ml de suero fisiolgico) FiO2 100%. Flujo de 6 a 8 l/min. 0,01 mg/kg/dosis (mximo 0,4 mg/dosis) Mximo tres dosis (cada 20 minutos)

Bromuro de Ipratropio MDI (20 g/puff) Nebulizacin intermitente (sol. nebulizacin: 125 y 250 mcg/ml) Oxgeno Adrenalina Mascarilla facial o gafas nasales Subcutnea (1:1000. 1 mg/ml)

ms efectiva la administracin de 2 mg/kg/da de prednisona con un mximo de 50-60 mg/da. En aquellas crisis de asma tratadas previamente con un corticoide, se recomienda continuar con un ciclo corto (de siete a diez das) tras el cual no hay que realizar una pauta escalonada de supresin, ya que no existe riesgo de alteracin suprarrenal. Su uso reduce significativamente el nmero de recidivas y de consultas al mdico y disminuye la utilizacin de beta-agonistas, sin un aumento aparente de efectos colaterales.

se debe usar nebulizado junto del beta-2 agonista de accin corta, solo en las crisis graves de asma al inicio del tratamiento, no posteriormente. La frecuencia de las dosis debera reducirse a medida que el nio mejora clnicamente. No hay pruebas concluyentes de la utilidad de esta estrategia en nios con crisis moderadas o leves.

Adrenalina
En el tratamiento de una crisis de asma, la adrenalina se utilizar solo en el contexto de una reaccin anafilctica o en presencia de una parada cardiorrespiratoria. Las dosis recomendadas en la actualidad para los medicamentos utilizados en la crisis de asma en el nio o el adolescente se indican en la tabla 2.

Anticolinrgicos inhalados
El bromuro de ipratropio a dosis de 250 g en <20 kg y 500 g en >20 kg, repetidas (cada 20 o 30 minutos)

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Otros medicamentos con un papel limitado o discutido en el tratamiento de la crisis de asma infantil
Corticoides inhalados

Beta-2 agonistas de accin prolongada

Juegan un papel muy importante en el tratamiento preventivo de las crisis de asma. Sin embargo, actualmente no existe evidencia suficiente para utilizarlos como tratamiento de choque en las crisis agudas, ni para recomendar doblar la dosis al alta en pacientes que los reciben habitualmente como tratamiento de fondo, aunque no se deben suspender durante la crisis. Se recomienda mantener la dosis previa del corticoide inhalado que tuviera el paciente como tratamiento de base, alterndola solo en aquellos casos que por su nivel de control precisen una modificacin del mismo. Doblar la dosis del corticoide inhalado como tratamiento de fondo no ha demostrado ser eficaz en prevenir las recadas o en disminuir la frecuencia o duracin del uso del beta-2 agonista inhalado de accin corta. En el tratamiento de la crisis de asma infantil, un aumento del corticoide inhalado de 1000 a 2000 mcg/da al comienzo de una exacerbacin no se asoci con una reduccin estadsticamente significativa del riesgo de exacerbaciones que requiriesen corticosteroides orales de rescate7.
Antileucotrienos

Aunque el formoterol (12 g) presenta un inicio de accin y una potencia similares a las del salbutamol (200 g) cuando se administra a travs de Turbuhaler a nios con crisis asmticas exclusivamente leves, los broncodilatadores de eleccin en la crisis de asma infantil siguen siendo los beta-2 agonistas de accin rpida.
Antibiticos

Los antibiticos no deben utilizarse como rutina en el tratamiento de la crisis de asma del nio o del adolescente a no ser que se sospeche una sobreinfeccin bacteriana.
Mucolticos, antihistamnicos y antitusgenos

Estn contraindicados.
Pauta de tratamiento en funcin de la gravedad de la crisis de asma3 (figura 1)

Crisis leve de asma 1. Se tratar con un beta-2 agonista de accin corta inhalado administrando de 2-4 puffs, si se utilizan un MDI y una cmara adaptada a la edad del nio, y la mitad de esta dosis si se usa una presentacin de polvo seco. 2. Se valorar 15 minutos tras el broncodilatador. 3. En caso de haber sido tratado con un corticoide oral recientemente, se prescribir prednisona a una dosis de 0,5-1 mg/kg u otro corticoide oral a dosis equipotente. 4. En caso de no mejorar el paciente, o durar la mejora menos de tres horas, se considerar y tratar como una crisis moderada. Crisis moderada de asma 1. Se administrar oxgeno de forma continua mediante mascarilla o sonda nasal.

La administracin de un ciclo corto de antileucotrienos tiene un valor dudoso. Aunque estas intervenciones muestran resultados estadsticamente significativos en varios estudios8, el beneficio clnico por alta o duracin de ingreso es inconsistente. Los nios que lleven tratamiento con modificadores de los leucotrienos deben continuar con la dosis prescrita durante la crisis.
Metil-xantinas

Solo se contempla su utilizacin en caso de crisis muy graves y en un contexto hospitalario, dada su alta probabilidad de efectos secundarios.

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Figura 1. Tratamiento de la crisis segn su gravedad5

Crisis leve 1 dosis de 2-4 puls. salbutamol con cmaraa o 1 dosis de 0,15 mg x kg salbutamol nebulizadoa Reevaluar en 15 min
Responded Alta No responde

Crisis moderada Hasta 3 dosis de 6-8 puls. salbutamol con cmara cada 20 mina o Hasta 3 dosis de 0,15 mg x kg salbutamol nebulizadoa

Crisis grave

O2 hasta SpO2 > 94% (cualquier caso) + 3 dosis nebulizacin 0,15 mg x kg salbutamol + 250-000 g de bromuro de ipratropio Reevaluar en 15 min tras la ltima dosis 3 dosis 10 puls. salbutamol + 3 dosis de 2-4 puls. bromuro de ipratropioc con cmara cada 20 min No responde Responded + 2 mg x kg prednisona oral o iv.
Alta Urgencias Hospital? Centro de Salud?

2 a demanda dentro de un plan escrito

2 a demanda dentro de un plan escrito Q mg x kg de prednisona 3 a 5 das o hasta resolucin

Tratamiento de eleccin Mnimo 1,25 mg (0,25 ml), mximo 5 mg (1 ml) c 20 g/plus d Se entiende que responde si el pulmonary score < 4 y SpO2 > 945
b

Ingreso observacinplanta Muy grave: UCI Enviar hospital Transporte adecuado Nebulizacin continua

2. Se tratar con un beta-2 agonista de accin corta inhalado administrando de cuatro a ocho puffs, si se utilizan MDI y cmara, y la mitad de esta dosis si se usa polvo seco (valorando si el nio lo puede inhalar eficazmente). 3. Se repetir dicha dosis 3 veces a lo largo de una hora (una tanda/veinte minutos). 4. Lo antes posible, dentro de la primera hora del inicio del tratamiento, se administrar prednisona por va oral a 1 mg/kg (u otro corticoide a dosis equipotente). Solo si no tolerara se utilizar la va parenteral. 5. De no mejorar el paciente, o durar la mejora menos de tres horas, se considerar y tratar como una crisis grave y se valorar su derivacin al hospital ms prximo en ambulancia medicalizada y acompaado por personal sanitario.

Crisis grave de asma 1. Se prescribir oxgeno administrado de forma continua. 2. Se tratar inmediatamente con un beta-2 agonista de accin rpida inhalado: n Se administrar nebulizado, si el paciente presentara un trabajo respiratorio importante, o mostrara signos de agotamiento, 0,15 mg/kg de salbutamol (mnimo 2 mg y mximo 5 mg), junto a 250 g de bromuro de ipratropio, disueltos en suero fisiolgico hasta un volumen total de 2-3 ml. con O2 a 6-8 litros/minuto. Dicha nebulizacin se repetir cada 20 minutos a lo largo de una hora, pudindose utilizar la nebulizacin continua de salbutamol si la situacin clnica del paciente lo requiriera (10 ml de salbutamol aadidos a 140 ml de suero fisiol-

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gico en bomba de perfusin a ritmo de 12 a 15 ml/hora sobre el depsito de la mascarilla de nebulizacin). n MDI con cmara: salbutamol 8 a 10 puffs y bromuro de ipratropio 2 a 4 puffs (cada 20 minutos hasta un total de tres tandas en una hora), no debiendo utilizarse un beta-2 agonista en polvo seco por la dificultad de estos pacientes para alcanzar el flujo inspiratorio necesario. 3. Dentro de la primaria hora del inicio del tratamiento, se administrar prednisona por va oral a una dosis de 2 mg/kg con un mximo de 50-60 mg/da (u otro corticoide a dosis equipotente). Solo si no tolerara por esta va o presentara un nivel de conciencia disminuido se utilizar una va parenteral. 4. De empeorar o no mejorar el paciente se considerar y tratar como una crisis de asma de riesgo vital. 5. Como norma general, todo paciente con crisis de asma grave se derivar al hospital ms prximo en ambulancia medicalizada y acompaado por personal sanitario. Crisis de asma de riesgo vital (tabla 3) 1. Evaluar rpidamente al paciente y administrar O2 continuo al flujo necesario para alcanzar una saturacin de O2 superior al 92%.
Tabla 3. Crisis de asma de riesgo vital6

2. Valorar si precisa ser intubado y/o la administracin de adrenalina subcutnea al 1/1000 (1 mg/ml) a 0,01 mg/kg/dosis, mximo 0,4 mg/dosis y tres dosis, una cada 20 minutos si fuera necesario. 3. Administrar el corticoide por va parenteral (2 mg/kg). 4. Prescribir la primera nebulizacin de salbutamol a 0,15 mg/kg de peso y 250 o 500 g de bromuro de ipratropio con O2 a 6-8 l/minuto. 5. Indicar la canalizacin de una va IV y la monitorizacin del paciente. 6. Solicitar una ambulancia del sistema de emergencias (UCI mvil). 7. Repetir las nebulizaciones de salbutamol y bromuro de ipratropio sin solucin de continuidad u optar por la nebulizacin continua de salbutamol (10 ml de salbutamol aadidos a 140 ml de suero fisiolgico en bomba de perfusin a ritmo de 12 a 15 ml/hora sobre el depsito de la mascarilla de nebulizacin). 8. Vigilar la aparicin de signos de parada cardio-respiratoria inminente. Cundo derivar al hospital a un nio con crisis de asma?5 n Todas las crisis graves con riesgo de parada cardiorrespiratoria.

Si presenta cualquiera de los siguientes en una crisis grave de asma

n Trax silente con ausencia de sibilantes n Cianosis n Pobre esfuerzo respiratorio n Hipotensin n Exhausto n Confusin n SpO2 <92% n PEF <33% del mejor o del terico para su edad

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n Todas las crisis moderadas y graves asociadas a factores de riesgo de sufrir un episodio fatal (tabla 4). n Todas las crisis graves con respuesta incompleta o mala al tratamiento. n Todas las crisis moderadas con mala respuesta al tratamiento. n Valorar individual y cuidadosamente las crisis graves con buena respuesta al tratamiento y las moderadas con respuesta incompleta al mismo. Tratamiento al alta de la crisis de asma En las crisis leves y moderadas, si la respuesta al tratamiento es buena, se mantiene durante tres horas, sin

factores de riesgo de padecer una crisis potencialmente fatal3, el paciente se dar de alta con el tratamiento por escrito, comprobando previamente que el nio y su familia realizan bien la tcnica. Se pautar un beta-2 agonista de accin corta inhalado (MDI), con cmara, a demanda. Un ciclo corto de corticoides orales de 3 a 7-10 das, si se utilizaron estos frmacos durante la atencin en urgencias, con prednisona por va oral a 0.5-1 mg/kg/da (u otro corticoide a dosis equipotente), en una sola dosis matutina o repartido en dos dosis. Se indicar revisin por su pediatra de Atencin Primaria al da siguiente en las crisis moderadas y uno o dos das despus en las leves.

Tabla 4. Factores de riesgo de padecer una crisis de asma potencialmente fatal3 Datos de la historia previa

n Historia de prdida de conciencia, ventilacin mecnica o ingreso en UCI debido a crisis de asma n Empleo crnico o frecuente de corticoides sistmicos n Mala cumplimentacin teraputica n Depresin n Adolescencia n Ms de tres ingresos previos por asma en el ltimo ao n Obstruccin persistente o moderada de la va area n Insuficiente atencin hacia los sntomas por el paciente o su familia n Utilizacin del asma con fines manipulativos o de renta n Familia disfuncional n Conflictos entre la familia y su pediatra en el manejo de la enfermedad
Datos del episodio actual

n Obstruccin grave al flujo areo n Escasa respuesta a la medicacin broncodilatadora n Hipoxemia grave (saturacin de oxgeno inferior al 90%) n Normocapnia o hipercapnia n Acidosis metablica

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VALORAR LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO DE LA CRISIS DE ASMA Durante el tratamiento de la crisis de asma se valora la respuesta al mismo, se entiende que responde si el PS <4 y la saturacin de O2 >94%. Los nios con una crisis moderada-grave deben ser observados al menos durante una hora tras el inicio del tratamiento, y entonces se debe plantear el tratamiento2: n Si hay falta de respuesta en una hora o antes, si el nio se deteriora, valorar la administracin de corticoides y la derivacin al hospital. n Si los sntomas mejoran en una hora, pero recurren cada 3-4 horas, se deben administrar corticoides orales y dosis frecuentes de broncodilatadores. El nio debe ser observado por la familia, y tener posibilidad de un acceso rpido a urgencias. n Si los sntomas mejoran rpidamente y no reaparecen en 1-2 horas, no se requiere ms observacin. El broncodilatador se puede repetir en su domicilio a demanda y si los sntomas persisten ms de un da y no se han administrado corticoides, valorar su administracin. Tras la crisis se debe revisar el plan de accin; en caso de no tenerlo, es el momento de hacerlo junto con el paciente. Se recomienda revisar el tratamiento preventivo o instaurarlo si no existe, asegurarse de la cumplimentacin y de que la tcnica de inhalacin es correcta, as como repasar las seales de empeoramiento del asma y los posibles desencadenantes. Debemos explicarles la importancia del cumplimiento del tratamiento, ya que se trata de una enfermedad crnica que bien tratada puede proporcionar una buena calidad de vida a la mayor parte de los pacientes que la padecen.

Dentro del control del asma9, el control actual quedara definido por la presencia de los sntomas diurnos o nocturnos y el uso frecuente de medicacin de rescate para el alivio de esos sntomas, una funcin pulmonar dentro o cerca de los lmites normales, la ausencia de limitaciones en la vida diaria, incluyendo la actividad familiar, social, laboral o escolar y el ejercicio fsico, y, por ltimo, satisfacer las expectativas del paciente y su familia con respecto a los cuidados que recibe. Con el riesgo futuro se valora la ausencia de exacerbaciones graves, que requieran visitas a los servicios de urgencias y hospitalizaciones, la prdida progresiva de funcin pulmonar, y, por ltimo, la ausencia de efectos adversos del tratamiento. CONCLUSIONES O RECOMENDACIONES n El tratamiento farmacolgico de la crisis de asma se har atendiendo a un diagnstico correcto y precoz, la sintomatologa y la clasificacin de la gravedad. n En el tratamiento de una crisis de asma se considera de eleccin la va inhalada para los beta-2-agonistas de accin corta y la va oral para la administracin de los corticoides. n Los dispositivos MDI se administrarn siempre con una cmara espaciadora adaptada a la edad del nio. n Se realizar seguimiento programado para ajustar el plan de tratamiento, evaluar su efectividad, monitorizar su adherencia, comprobar la tcnica inhalatoria y que las medidas de evitacin de desencadenantes sean correctas y educar en los aspectos deficitarios. n En todos los centros de Atencin Primaria deben existir los recursos teraputicos necesarios para atender a un paciente con asma. BIBLIOGRAFA 1. Papadopoulos NG, Arakawa H, Carlsen K-H, Custovic A, Gern J, Lemanske R, et al. International con-

VALORAR EL RIESGO DE EXACERBACIONES EN FUNCIN DE LA GRAVEDAD El grado de control determinar las decisiones sobre el tratamiento de mantenimiento y el ajuste de dosis.

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Pediatra

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