EXPLORAREA ECHILIBRULUI ACIDO-BAZIC 1. DEFINITIE.

PARAMETRII ECHILIBRULUI ACIDO-BAZIC Echilibrul acido-bazic reprezinta mentinerea n limite normale a pH-ului, ca rezultat a lunor procese complexe legate de homeostazia gazelor sangvine si de compoziia electrolitica a organismului. Mecanismele care intervin n mentinerea echilibrului acido-bazic sunt de doua tipuri: mecanisme fizico-chimice, reprezentate de sistemele tampon (cel mai important sistem tampon este [HCO3-] / [H2CO3]); intervin rapid dar au eficienta limitata; mecanisme biologice, care implica mai multe organe, un rol deosebit l au plamnii si rinichii; rinichii intervin mai tardiv, dar au eficienta maxima. Definirea exacta a echilibrului acido-bazic necesita cunoasterea a cel puin patru parametrii: pH-ul sanguin se exprima ca fiind logaritm cu semn schimbat din concentratia ionilor de hidrogen [H+] pH = -log [H+]

Descrierea clasica a echilibrului acido-bazic se bazeaza pe ecuatia Henderson-Hasselbach: pH = pKa + log [baza] / [acid] pH = pKa + log [HCO3-] / [H2CO3] pKa se numeste constanta de ionizare sau constanta de disociere a acidului din sistemul tampon. Pentru sistemul tampon [HCO3-]/[H2CO3] valoarea pKa este 6,1. Valoarea normala a pH-ului sanguin este cuprinsa ntre 7,35 si 7,45. Scaderea pH-ului sngelui arterial sub 7,35 defineste acidoza decompensata, iar cresterea pH-ului sanguin peste 7,45 defineste alcaloza decompensata. Concentratia acidului carbonic [H2CO3], calculata utiliznd valoarea presiunii paritale a dioxidului de carbon n sngele arterial ( PCO2) cu formula: [H2CO3] = PCO20,03 unde: 0,03 este coeficientul de solubilitate al CO2 n apa. Valoarea normala a PCO2 = 38 - 42 mm Hg, deci [H2CO3] n sngele arterial este 1,14 1,26 mmol/l. Este componenta respiratorie a sistemului tampon, concentratia sa modificndu-se prin intervenitia plamnului. Scaderea PCO2 sub 38 mm Hg defineste alcaloza respiratorie, iar cresterea PCO2 peste 42 mm Hg defineste acidoza respiratorie.

 Concentratia anionului bicarbonat n sngele arterial [HCO3-] Valoarea normala a [HCO3-] n sngele arterial este 23 - 27 mEq/l (mmol/l). Este componenta metabolica a sistemului tampon, concentratia sa modificndu-se prin interventia rinichiului. Cresterea [HCO3-] peste valoarea normala defineste alcaloza metabolica, iar scaderea [HCO3-] sub valoarea normala defineste acidoza metabolica. Raportul dintre [HCO3-] si [H2CO3] Valoarea normala a raportului [HCO3-]/[H2CO3] = 20 (18 22) si determina valoarea pHului conform ecuatiei Henderson-Hasselbach. Valori mai mici sau mai mari fata de valoarea normala a acestui raport indica starea de decompensare a tulburarii de echilibru acido-bazic. O valoare normala a acestui raport, rezultata din mparirea unor valori modificate patologic n acelasi sens ale [HCO3-] si [H2CO3], indica starea de compensare a tulburarii de echilibru acido-bazic.

Parametrii sistemului tampon [HCO3-] /H2CO3] sunt:

[HCO3-] = 24 mEq/l (23 - 27 mEq/l)

PCO2 = 40 mm Hg (38 - 42 mm Hg)

[H2CO3] = PCO20,03 = 1,2 mmol/l (1,14 - 1,26 mmol/l)

[CO2] total = [HCO3-] + [H2CO3] = 25,2 mmol/l (24,1428,26 mmol/l)

[HCO3-] / [H2CO3] = 20 (18-22) pH = pKa + log [HCO3-] / [H2CO3] = 7,40 (7,35-7,45).

2. EXPLORAREA ECHILIBRULUI ACIDO-BAZIC 2.1. DETERMINAREA PARAMETRILOR ASTRUP Folosind micrometoda ASTRUP se pot determina urmatorii parametri: pH-ul actual al sngelui arterial are valoarea normala 7,35 - 7,45. Presiunea pariala a dioxidului de carbon (PCO2) are valoarea normala cuprinsa ntre 38 si 42 mm Hg. Bicarbonatul actual (BA) reprezinta coninutul n HCO3- din sngele pacientului la PCO2 actuala, iar valorile normale oscileaza ntre 23 - 27 mEq/l (mmol/l). Bicarbonatul standard (BS) reprezinta coninutul de HCO3- al sngelui daca PCO2 ar fi de 40 mm Hg. Evident, n conditii normale, bicarbonatul standard va fi egal cu bicarbonatul actual. Cresterea bicarbonatului actual peste valorile bicarbonatului standard indica o reactie compensatorie ntr-o acidoza respiratorie, iar scaderea bicarbonatului actual fata de bicarbonatul standard este o caracteristica a reactiilor compensatorii din alcaloza respiratorie. Bazele tampon (BT) reprezinta suma anionilor tampon din snge (proteinati, bicarbonati, hemoglobina) care pot accepta H+. Valoarea normala este cuprinsa ntre 46 si 52 mEq/l (mmol/l). De exemplu, pentru un coninut de hemoglobina de 15 g%, valoarea normala a acestei variabile este 47 mmol/l.

 Bazele exces (BE) reprezinta cantitatea de acizi sau de baze care ar putea restabili echilibrul acido-bazic ntr-un litru de snge la PCO2 de 40 mm Hg. Este evident ca valoarea va fi negativa ntr-o acidoza metabolica si pozitiva ntr-o alcaloza metabolica, oscilnd la subiectii normali ntre +2,3 si 2,3 mmol/l sau mEq/l. De precizat ca bazele exces evalueaza doar componenta metabolica a unui dezechilibru acido-bazic.
Continutul total de CO2 (CO2 total) reprezinta suma concentratiilor bicarbonatului actual si a acidului carbonic (egal cu produsul dintre PCO2 si 0,03) din sngele arterial. Valoarea normala a acestui parametru este 24 28 mmol/l. Cunoasterea parametrilor ASTRUP este utila pentru interpretarea dezechilibrelor acidobazice.

2.2. ANALIZA AUTOMATA A PARAMETRILOR ECHILIBRULUI ACIDO-BAZIC Determinarile separate de pH si bicarbonat sunt astazi depasite gratie introducerii unor analizoare automate care asigura masurarea in vitro a pHului si a presiunilor pariale ale oxigenului (PO2) si bioxidului de carbon (PCO2). Pornind de la acesti parametri masurati si de la valoarea presiunii atmosferice, analizorul calculeaza si alti parametrii n afara parametrilor ASTRUP, menionati anterior, si anume: gradientul alveolo-arterial al oxigenului (AaO2) este util pentru studiul procesului de hematoza. pH-ul standard (pHst) indica valoarea pH-ului daca PCO2 ar fi de 40 mm Hg. Prin compararea acestei valori cu cea a pH-ului actual se poate evalua daca anomaliile echilibrului acido-bazic sunt condiionate predominant metabolic sau respirator. Explorarea echilibrului acido-bazic cuprinde suplimentar: dozarea concentratiei serice a potasiului, avndu-se n vedere interrelatiile ntre economia potasiului si echilibrul acido-bazic. calcularea lacunei anionice (anion gap) care reprezinta diferenta ntre concentratia cationilor de sodiu si suma concentratiilor anionilor de bicarbonat si clor din plasma. Lacuna anionica are valori normale medii de 10 mEq/l, cu oscilatii admise ntre 7 si 15 mEq/l. Este utila pentru identificarea cauzelor unei acidoze metabolice.

VARIATII FIZIOLOGICE. Parametrii echilibrului acido-bazic prezinta o serie de modificari n functie de: vrsta - la copii pH-ul sngelui arterial este mai alcalin (pH=7,42), favoriznd procesele anabolice - la vrstnici pH- ul sngelui arterial este mai acid datorita predominantei proceselor catabolice digestie - n timpul digestiei gastrice pH-ul sngelui arterial devine mai alcalin - n timpul digestiei intestinale pH-ul sngelui arterial devine usor acid efort fizic - acidoza de efort apare datorita acumularii de acid lactic variatii nictemerale - noaptea si dimineaa pH-ul sngelui arterial poate fi mai acid datorita acumularii nocturne de CO2 (scaderea activitatii centrilor respiratori). VARIATII PATOLOGICE Se cunosc patru modificari primare ale echilibrului acido-bazic: acidoza sau alcaloza respiratorie si acidoza sau alcaloza metabolica. n majoritatea cazurilor modificarea primara este urmata de modificari secundare compensatorii, pentru a readuce pH-ul la valori normale.

 ACIDOZA RESPIRATORIE. Cresterea PCO2 peste 40 mm Hg n afectiunile respiratorii care se nsotesc de hipoventilaie (BPOC, fumatori), este urmata de scaderea pH-ului sangvin sub valoarea normala. Compensarea se realizeaza renal prin cresterea productiei si reabsorbiei HCO3 - si a eliminarii de H+. ALCALOZA RESPIRATORIE. Scaderea PCO2 datorita eliminarii n exces a CO2, prin hiperventilatie (sindrom febril, n special la copii), este urmata de cresterea pH-ului peste valoarea normala. Compensarea renala se realizeaza prin scaderea secretiei de H+ si cresterea eliminarii de HCO3-. ACIDOZA METABOLICA. Scaderea [HCO3-] prin utilizarea sa n tamponarea acizilor (acid lactic n efortul fizic, sau corpi cetonici n diabetul zaharat decompensat), este urmata de scaderea pH-ului sangvin. Compensarea se poate face respirator prin stimularea centrului respirator bulbar pentru a elimina CO2 n exces, sau renal (n afara afectiunilor renale) prin reabsorbia crescuta de HCO3- si cresterea excretiei de H+ si NH4+, urmata de readucerea pH-ului la valoarea normala.

 ALCALOZA METABOLICA. Se caracterizeaza prin cresterea [HCO3-] care poate avea trei cauze: reabsorbtia crescuta de HCO3 - (n hiperaldosteronism), pierdere de [H+] sub forma de HCl (n varsaturi incoercibile) sau aport excesiv de substante alcaline (ingestie de antiacide), urmata de cresterea pH-ului sngelui arterial peste limita superioara a normalului. Compensarea se face respirator prin reducerea ventilatiei cu retentie de CO2 sau renal prin scaderea reabsorbtiei de HCO3-, cu readucerea pH-ului la valoarea normala. Analiza tulburarii de echilibru acido-bazic parcurge trei etape: examinarea pH-ului stabileste daca tulburarea de echilibru este de tip acidoza sau alcaloza stabilirea cauzei primare a tulburarii de echilibru acido-bazic: respiratorie sau metabolica identificarea mecanismului de compensare

Atunci cnd tulburarea de echilibru acido-bazic este compensata (raportul [HCO3-] /[H2CO3] = 20), identificarea dezechilibrului primar trebuie sa tina seama de contextul clinic si paraclinic al pacientului.

Acidoza respiratorie Presiunea arterial a CO2 : valori normale: 35 - 45 mm Hg Creteri ale CO2 la nivel alveolar determin creteri ale presiunii arteriale a CO2 ceea ce determin scderea pH arterial cu instalarea acidozei respiratorii Etiologie:

Hipoventilaie: Depresia centrilor nervoi care controleaz respiraia (anestezice, sedative, traumatisme cerebrale, hipoxie sever). Afeciuni neuromusculare miastenia gravis Obstrucie de ci respiratorii Restricie pulmonar fibroz pulmonar, pleurezii, pneumotorax Edem pulmonar, pneumonii

Alcaloza respiratorie Condiiile care induc hiperventilaie genereaz alcaloz respiratorie. Etiologie: Meningite, encefalite Embolism pulmonar Febra Anxietatea Criza de astm bronic

Acidoza metabolic Producie crescut de acizi: Acidoza lactic (hipoxie, oc hipovolemic, oc septic, anemie) Cetoacidoza diabetic Malnutriie (cetoacidoz) Ingestia de substane toxice etanol, metanol, etilenglicol (metanolul este metabolizat de alcool dehidrogenaz la formaldehid, formaldehida este metabolizat de aldehiddehidrogenaz la acid formic) Pierdere de bicarbonat : Diaree

Alcaloza metabolic
Pierderi de acid: ex. vrsturi abundente Creterea absorbiei de bicarbonat: Constipaie Pierderi de acizi i retenie de bicarbonat: Hiperaldosteronism primar sau alte situaii ce induc exces de mineralocorticoizi

EXEMPLU pH = 7,40; [HCO3-] = 20 mEq/l; PCO2 = 33 mm Hg; pacientul a prezentat un sindrom febril prelungit. - circumstante clinice: febra , hiperventilatie , tulburare de echilibru primara respiratorie. - PCO2 tulburare de echilibru de tip alcaloza respiratorie (prin hiperventilatie) - [HCO3-] compensare metabolica (prin scaderea reabsorbtiei renale) - [HCO3-] / [H2CO3] = 20 / (33 x 0,03) = 20 (normal) pH = 7,4 (normal) dezechilibru acido-bazic compensat Interpretare: alcaloza respiratorie compensata metabolic.