MAKALAH

DOKUMENTASI KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas dari mata kuliah dokumentasi keperawatan

Tugas kelompok IV Disusun oleh : Arip Rijaludin Doni Amar Muhamad Zainul Arip Riki Pratama

STIKes KARSA HUSADA GARUT D-III KEPERAWATAN TAHUN AKADEMIK 2011/2012

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami panjatkan kepada Allah SWT yang telah memberikan rahmat serta karunia yang tak terhingga, sehingga kami dapat menyelesaikan makalah yang berjudul Emphysema. Penyusunan makalah ini dimaksudkan untuk memenuhi salah satu tugas mata kuliah Keperawatan Mediakal Bedah II, Selain itu penyusunan makalah ini juga bertujuan untuk menambah pengetahuan dan membuka wawasan mengenai pentingnya pengetahuan tentang Sistem Penginderaan. Pada kesempatan ini penulis mengucapkan banyak terima kasih kepada pihak-pihak yang telah membantu proses penyusunan makalah ini, sehingga pada akhirnya makalah ini dapat terselesaikan.

Maka dari itu penulis mengharapakan saran dan kritik yang membangun dari semua pihak, sehingga penulis dapat menghasilkan karya yang lebih baik di masa yang akan datang. Akhir kata penulis berharap makalah ini dapat memberikan manfaat bagi penulis pada khususnya dan semua pembaca pada umumnya.

DAFTAR ISI Halaman KATA PENGANTAR...... DAFTAR ISI. BAB I PENDAHULUAN A. Latar belakang. B. Tujuan...... C. Metode Penulisan i ii 1 1 1 1

BAB II PEMBAHASAN. 2 A. Dokumentasi pada Unit Gawat Darurat.. 2 1. Keperawatan Gawat Darurat. 2. Pengkajian dan komunikasi 2 3

BAB III PENUTUP...... DAFTAR PUSTAKA...

5 6

ii BAB I PENDAHULUAN A. Latar belakang Dokumentasi secara umum merupakan catatan yang otentik atau semua warkat asli yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum sedangakan dokumentasi keperawatan merupakan bukti pencatatan dan pelaporan yang dimiliki perawat dalam melakukan catatan perawatan yang berguna untuk kepentingan klien, perawat dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatandengan dasar komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis dengan tanggung jawab perawat. Keperawatan gawat darurat merupakan pelayanan professional yang berdasarkan pada ilmu keperawatan gawat darurat dan teknik keperawatan gawat darurat yang dibentuk pelayanan secara komprehensif (bio, psiko, sosio, spiritual dan cultural) ditujukan pada orang dewasa yang cenderung mengalami gangguan fisiologis dengan atau tanpa gangguan struktur akibat trauma. Pelaksanaan keperawatan gawat darurat berdasar pada sintesa konsep dan prinsip ilmu keperawatan system). B. Tujuan Tujuan dari penyusunan makalah ini yakni sebagai salah satu penugasa dari mata kuliah dokumentasi keperawatan program studi d-III keperawatan semester 3. disamping itu makalah ini dapat digunakan sebagai bahan belajar dalam format pengkajian pada keperawatan gawat darurat yang merupakan salah satu ilmu keperawatan klinik. C. Metode penulisan Dalam penyusunan makalah ini penulis mengumpulkan bahan-bahan materi tentang gangguan pembekuan darah dengan cara pencarian dengan internet dan kepustakaan membaca buku-buku yang berkaitan dengan penulisan makalah ini. gawat darurat dalam bentuk asuhan keperawatan dan pendokumentasianya, yang lebiih menekankan pada pengkajian persistem (Review of

1 BAB II PEMBAHASAN

B. Dokumentasi pada Unit Gawat Darurat 3. Keperawatan Gawat Darurat Keperawatan gawat darurat bersifat cepat dann perlu tindakan tepat, serta memerlukan pemikiran kritis yang tinggi. Perawat gawat darurat harus mengkaji pasien mereka dengan cepat dan merencanakan intervensi sambil berkolaborasi dengan dokter gawat darurat, berkonsultasi dengan spesialis, dokter umum dan departement penunjang. Lebih jauh lagi, mereka harus mengimplementasikan rencana pengobatan, mengevaluasi efektifitas pengobatan dan merevisi perencanaan dalam parameter waktu yang sangat sempit. Hal tersebut merupakan tantangan besar bagi perawat, yang juga harus membuat catatan perawatan yang akurat melalui pendokumentasian. a. Standar perawatan Merupakan tingkat pelaksanaan yang perawatnya memegang tanggung jawab, dan didefinisikan sebagai cara seorang perawat yang ijaksana akan memberikan perawatan lingkungan yang sama atau serupa. Pada tahun 1983, (ENA) membuat standar perawatan untuk semua perawat professional yang bekerja dilingkungan gawat darurat. b. Tujuan rekam medis Riwayat kesehatan pasien terdiri dari informasi yang paling penting bagi pasien dan pemberi pelayanan kesehatan. Data tersebut digunakan untuk menjaga kesehatan atau meningkatkan kualitas hidup dengan mengevaluasi pasien secara sistematik dan membandingkan riwayat yang ada dengan temuan yang terbaru, oleh karena itu keakuratan dan kelengkapan dokumentasi merupakan satu hal yang sangat penting.

Catatan medis gawat darurat mempunyai tiga manfaat utama yaitu : 1. Rekam medis gawat darurat catatan penting informasi pasien yang berguna untuk diagnosis dan pengobatan. 2. Rekam medis gawat darurat digunakan untuk mempermudah penggantian biaya untuk institusi. 3. Rekam medis gawat darurat merupakan catatan legal tentang pasien. Beberapa informasi mungkin saja diperlukan tidak dalam kaitanya dengan perjalanan klinis, seperti untuk investigasi forensik yang melibatkan pernyataan korban, mekanisme cedera, pola luka, dan pola residu bubuk mesiu dsb. c. Pentingnya dkumentasi Melaakukan dokumentasi secara akurat dalam rekam medis adalah salah satu cara terbaik bagi perawat klinis unuk membela diri dari tuntutan hukum karena kelalaian dalam pemberian perawatan. d. Nilai kemanusiaan dan advokasi peraawat di Unit Gawat Darurat Nilai kemanusiaan merupakan ilmu mendasar dibalik peran perawat gawat darurat sebagai advokat pasien. e. Penggunaan diagnosis keperawatan di Unit Gawat darurat Pasien UGD sering mengalami gejala yang dramatis, jumlah pasien ( terkadang mencapai 80-90 orang dalam 24jam untuk rumah sakit yang sibuk), dan kecepatan perubahan kebutuhan fisiologis dan psikososial selama periode kritis merupakan tantangan besar untuk menentukan diagnosis keperawatan. 4. Pengkajian dan komunikasi a. Triase Berdasarkan standar praktik ENA perawat gawat darurat harus memberlakukan triase untuk semua pasien yang masuk ke UGD dan menentukan prioritas keperawatan berdasarkan kebutuhan fisik dan psikologis, dan juga factor-faktor lain yang mempengaruhi pasien sepanjang sistem tersebut (ENA, 1995).

3 b. Pengkajian Menurut standar praktek ENA yang berkaitan dengan pengkajian, perawat gawat darurat harus melakukan pengkajian yang akurat dan kontinu terhadap masalah fisik dan psikososial pasien di UGD (ENA, 1995b) c. Perencanaan dan kolaborasi Standar praktek ENA yang berkaitan dengan perencanaan menyatakan perawat gawat darurat harus merumuskan rencana asuhan keperawatan yang komprehensif untuk pasien UGD dan berkolaborasi dalam perumusan dalam keseluruhan rencana perawatan pasien (ENA, 1995b). d. Implementasi Standar praktek ENA yang berkaitan dengan implementasi menyatakan perawat gawat darurat harus mengimplementasikan rencana perawatan berdasarkan data pengkajian, diagnosis keperawatan, dan diagnosis medis (ENA, 1995b). e. Evaluasi dan komunikasi Pernyataan standar ENA yang berkaitan evaluasi. perawat gawat darurat harus mengevaluasi dan memodifikasi rencana perawatan berdasarkan respons pasien yang dapat diobservasi dan pencapaian tujuan pasien (ENA, 1995b) f. Perawat sebagai pembela pasien Standar praktek ENA yang berkaitan dengan martabat manusia menyatakan bahwa. perawat gawat darurat harus memberikan perawatan berdasarkan filosopi dan konsep etik, seperti menghormati kehidupan dan menghargai harkat, martabat, otonomi dan individualitas setiap manusia yang resolusi untuk bertindak secara dinamis berkaitan dengan keyakinan seseorang (ENA, 1995).

4 BAB III PENUTUP

A. Kesimpulan Dokumentasi keperawatan sangat penting bagi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan. Dokumentasi ini penting karena pelayanan keperawatan yang diberikan pada klien membutuhkan catatan dan pelaporan yang dapat digunakan sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat, dari berbagai kemungkinan masalah yang dialami klien baik kepuasan maupun ketidakpuasan terhadap pelayanan yang diberikan.

5 DAFTAR PUSTAKA

Priharjo, Robert. 2006. Pengkajian fisik keperawatan. Jakarta: EGC Buku panduan praktik keperawatan gawat darurat. 2009