LEUCORREAS, VAGINOSIS Y VAGINITIS

Dr. Fernando Jcome R U. de La Sabana

Mecanismos de defensa
Flora de Lactobacilos. Mantienen un pH cido (3.8 4.2) Produce H2O2 txico para los anaerobios Micropilli que les permite adherirse a la pared celular Bacteriocinas mal definidas N gonorrea, Clamydia tracomatis, y Tricomonas vaginalis

Mecanismos de defensa
Sustancias con accin antibacteriana: Lisozimas, lactoferrinas, Zinc, Fibronectina Defensas inmunitarias: Inmunidad humoral: IgG IgA secretoras Actividad fagocitaria: Monocitos y PMN

LACTOBACILOS

Pueden variar segn la fase del ciclo, consumo de ACO, antibiticos de amplio espectro, relaciones sexuales, jabones, perfumes.

VAGINOSIS: DEFINICIN
Es un proceso no inflamatorio de la vagina, caracterizado por un aumento de la flora bacteriana normal saprofita y cambios en la composicin fsico qumica del flujo vaginal

Generalidades

La causa ms frecuente de consulta de la mujer por sntomas vaginales (40 - 50 %), Candidiasis (20 - 25 %) Trichomoniasis (15 - 20 %).

FISIOPATOLOGA
Qu inicia el proceso? Disminucin de Lactobacilos que producen perxido de hidrgeno Proliferacin de patgenos? Cambios en el pH?. Fisiopatologa poco clara

Incidencia
20% usuarias de ACO 50% con DIU Prevalencia 10% al azar 32 64% en clnicas de ETSs 10 26% en centros de maternidad 12 25% en consulta de cualquier rea 31% coexiste con uretritis no gonocccica

DIAGNSTICO
4 CRITERIOS DE AMSEL Leucorrea homognea, blanca adherente pH > de 4.5 (poca especificidad) Emanacin maloliente al aplicar KOH (olor a pescado): TEST DE AMINAS POSITIVO Directo y Gram: CLULAS GUA (+del 20%) Cultivo? El valor predictivo < del 50 %.

CRITERIOS DE NUGENT
Cuantificacin de los morfotipos correspondientes: Bacilos Gram positivos grandes (Lactobacilos spp) Bacilos Gram negativos pequeos (G Vaginalis, Prevotella spp y Porphyromonas spp) Bacilos Gram variables curvos (Mobiluncus spp) nunca ha sido encontrado en pacientes sin vaginosis

Puntaje con los criterios de Nugent

CONDICIONES PARA EL DIAGNSTICO

Se considera la presencia de vaginosis con cualquiera de estos criterios y si NO aparecen leucocitos: - Clulas Gua - Abundantes bacilos Gram variables, pequeos o gram negativos curvados y Lactobacilos escasos o ausentes. - Cumple los criterios de Nugent y Thomason; ms de 7 morfotipos bacterianos distintos

VAGINOSIS

GARDNERELLA
Motivo de Consulta: Tengo flujo mal oliente especialmente despus de la relacin sexual Examen fsico: Genitales externos: Normales, presencia o no de flujo Espculo: Flujo blanco amarillento en moderada cantidad. No signos de inflamacin Tacto vaginal: Normal

ESPECULOSCOPIA

TEST DE AMINAS

GARDNERELLA
COMPLICACIONES: Ruptura prematura de membranas. Parto pretrmino: Este organismo tiene Fosfolipasa A2 activa, la cual puede iniciar trabajo de parto. Endometritis 15% Enfermedad inflamatoria plvica: relacin causa efecto poco clara Infeccin post histerectoma de la cpula vaginal Displasia cervical: cofactor?

VAGINOSIS POR GARDNERELLA

ES UNA ENFERMEDAD DE
TRANSMISIN SEXUAL?

EN CONTRA

Concentraciones de Mobiluncus y Gardnerella en los compaeros sexuales de mujeres con VB no son ms altas que en los de mujeres sanas.] No se ha documentado que la incidencia de VB aumente con el n de compaeros sexuales El tratamiento al hombre, no reduce las recurrencias en la mujer.

A FAVOR

El uso de preservativo disminuye la incidencia de VB en las mujeres. Si la paciente recae, puede servir el tratamiento del compaero.

TRATAMIENTO
ESQUEMAS: Metronidazol, tabletas por 500 Mg. Tomar 2 tabletas cada 12 horas por 7 das O Metronidazol, tabletas por 500 Mg. Tomar 2 gr./ da x dos das. Clindamicina crema vaginal: 2 gr./noche x 7 noches Clindamicina vulos x 300 mgr. 1 vulo c/noche por 3 - 7 noches

Crter del volcn Cuicocha

CANDIDIASIS

CANDIDIASIS VULVO VAGINAL

Cndida Albicans: 80% de mujeres sanas Motivo de consulta: Prurito vulvar Ardor vulvar Flujo blanco, como leche cortada Disuria vulvar Dispareunia Por lo general de inicio PREMENSTRUAL

CANDIDIASIS VULVO VAGINAL

EXAMEN FSICO: Enrojecimiento y/o edema vulvar Lesiones papulo-vesiculares en vulva Flujo blanco, grumoso, lechoso Especuloscopia: Placas blancas que al retirarlas pueden sangrar Cuello sano

VULVITIS POR CNDIDA

CANDIDIASIS

FACTORES DESENCADENANTES

Antibiticos de amplio espectro Anticonceptivos orales DIU Diabetes especialmente la mal controlada Uso de protectores vaginales Pre menstrual Piscinas Enfermedades inmuno - supresoras

DIAGNSTICO
Cuadro clnico Exmenes de Laboratorio: pH: Normal Directo en fresco: Levaduras, leucocitos y PSEUDOMICELIOS. Cultivo en medio de Sabourraud

TRATAMIENTO
FASE AGUDA SEVERA: Topicacin con Violeta de Genciana + Crema de Hidrocortisona por tres das + Fluconazol caps. X 150 mgr. 1 caps dosis nica. O Clotrimazol crema vaginal, tubo por 1 gr. # 1 tubo: Aplicar dos veces al da (externamente) + Ciclopiroxolamina (Primax) Crema, locin y solucin

TRATAMIENTO
CASOS CRNICOS: Ms de tres episodios/ao Identificar causa desencadenante Fluconazol 150 mgrs./mes por tres seis meses. Estudio inmunolgico Levamisol? Zinc? Tratar el prurito Hacer cultivos: Glabrata y Tropicalis

OTROS MEDICAMENTOS

Itraconazol (Sporanox CD)cpsulas # 4 Tomar dos tabletas c/12 horas (comidas) O Tioconazol (Gyno-Trosyd) al 2%, tubo # 1 Aplicar c/noche intravaginal, por tres noches. Terconazol (Fungistat) crema vaginal al .8% Aplicar intravaginalc/noche por 5 noches. U vulos caja x tres. Aplicar 1 c/noche.

TRATAMIENTOS
En casos de candidiasis premenstrual a repeticin: Cualquier Imidazol tres cuatro das antes del comienzo esperado No teratogenicidad demostrada Fluconazol e Itraconazol alivian el prurito en 4 horas Antihistaminicos premenstruales

Laguna del volcn Cuicocha

TRICOMONIASIS
Se considera ETS T.Vaginalis: Protozoario flagelado, ovoide y mvil. Motivo de consulta: Flujo blanco-amarillento o verdoso, espumoso y de mal olor Dolor en vulva, perin y muslos Prurito y ardor Dispareunia y disuria

CICLO INFECCIOSO

TRICHOMONAS

TRICOMONAS

TRICOMONIASIS
Examen fsico: Eritema vaginal y/o edema Punteado en fresa en cervix o vagina Disuria polaquiuria si hay uretritis Flujo espumoso, mal oliente

TRICOMONIASIS

DIAGNSTICO

pH vaginal >4.5 (70% de los casos) Visualizacin del parsito en (50 75%) Secresin vaginal (35%) Microhemorragias puntiformes en cervix (45%)

DIAGNSTICO

Examen en fresco: se observa el parsito. Tincin de Papanicolau (citologa) Cultivo en el medio de Diamond

PAPANICOLAU

TRATAMIENTO
Metronidazol tabletas x 500 mgrs. Esquemas: 1 gr./da por una semana O 2 grs./da por dos das Los vulos se pueden usar simultneamente con la va oral. O Tinidazol tabletas x 500 mgrs. Dar 2 grs dosis nica

CASO CLNICO
M. C.: Flujo mal oliente. E. A.: Refiere tres das de presencia de flujo amarillento por vagina, acompaado de mal olor, disuria leve. Prurito vulvar. Refiere uso de protectores. Ex. Fsico: Vulva con edema leve, signos de rascado; no tolera el tacto y rechaza el espculo. Ud. no percibe el mal olor.

DIAGNSTICOS

Vaginosis por Gardnerella? Vaginitis por Tricomonas? Vulvovaginitis por Cndida?

Ayudas Diagnsticas

Directo y Gram de flujo vaginal? Medicin de pH vaginal? Cultivo y antibiograma? Tincin especial para clulas gua? Test de Aminas?

QU HACE USTED

Test de Aminas con KOH Directo y Gram de flujo Medicin de pH Tratamiento sintomtico mientras salen resultados Remite a un centro especializado en ETS

Positivo o Negativo Clulas gua, Tricomonas o Cndidas SI SI NO

RESULTADOS

Ausencia de Lactobacilos Leucocitos 0 2 x campo pH de 4.8 Clulas Gua: cantidad media Mobiluncus abundantes

DIAGNSTICO

VAGINOSIS BACTERIANA
TRATAMIENTO: Metronidazol dos gramos por dos das + Metronidazol vulos uno c/noche por 5 noches

TRATAMIENTO
OTRAS INDICACIONES: Evitar las relaciones sexuales No usar jabn de bao Evitar los protectores Aseo: agua y secado con secador de pelo.

LACTOBACILOSIS

Citolisis de Dderlein Sobrecrecimiento de los lactobacilos pH vaginal normal Tratamiento: alterar el ecosistema vaginal: Antibiticos amplio espectro Bicarbonato de Sodio

SHINGBURAZO O URCORAZO: CERRO NEVADO

GRACIAS