FICHA DE ATENCION PISCOLGICA I. Nombre: Edad: Fecha de nacimiento: Estado civil: Escolaridad: Nacionalidad: Fono/ celular: N de sesin: II.

FAMILIA DE ORIGEN Y/O GRUPO DE CONVIVENCIA DATOS DE IDENTIFICACION:

Genograma (nivel estructural, funcional e informativo)

III. QUEJA:

MOTIVO DE CONSULTA

DESDE CUANDO:

INTENTOS DE SOLUCIN:

EXPECTATIVAS (DEMANDA(S)):

IV.

ANTECEDENTES RELEVANTES E HISTORIA CLINICA (enfermedades y/o tratamientos)

V.

ASPECTO GENERAL:

Apariencia:

Actitud frente al terapeuta:

Contratransferencia:

VI.

INSTRUMENTOS DE EVALUACIN UTILIZADOS

VII.

RESULTADOS DIAGNSTICO

VIII. HIPOTESIS DIAGNOSTICA

XI.

PROPUESTA PARA LA PRXIMA SESIN