Fundamentos Del Diagnostico

LUIS MARTN-ABREU
Consultor Tcnico Honorario del Hospital General de Mxico. Miembro Titular de la Academia Nacional de Medicina.
LUIS G. MARTN-ARMENDRIZ
Centro de Especialidades Medicas del Estado de Veracruz "Dr. Rafael Lucio". Profesor de Clnica en la Facultad de Medicina de la Universidad Veracruzana Campus Xalapa. Miembro de la Sociedad Mexicana de Otorrinolaringologia y Ciruga de Cabeza y Cuello. Miembro de la Junta de Gobierno 2001-2004 del Consejo Mexicano de ORL y CCC. Miembro de la Academia Mexicana de Ciruga.
FUNDAMENTOS
DEL
~
DIAGNOSTICO
LAS BASES FISIOPATOLGICAS PARA LA INTERPRETACIN DE LOS FENMENOS CL NICOS
Ilustraciones de Jorge Prez-Vela
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
MNDEZ EDITORES
FRANCISCO MNDEZ TEO - FRANCISCO MNDEZ CERVANTES
MXICO, DE
DCIMA EDICIN
2002
S.A. DE C.V.
Copyright por
MNDEZ EDITORES ,
MNDEZ EDITORES'
s. A. DE c. v.
Arquitectura No. 33, Col. Copilco-Universidad Deleg. Coyoacn, C. P. 04360, Mxico, D. F. Tels.: 5658-92-67, 5658-71-87, Fax: 5658-73-55 Sucursal: Nios Hroes# 225-F, Col. Doctores Mxico, D. F. Tel.: 5588-16-25
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ISBN 968 - 5328 - 01 - 3

IMPRESO EN MXICO PRINTED IN MXICO
PRIMERA EDICIN D CIMA EDICI N
1975
2002
COLABORADORES
DR. HAROLD ALOMIA

Secretario de Educacin Medica del Area de Ciencias de la Salud y Jefe del D epartamento de Fisiopatologa e Introduccin a la Clnica, Universidad Autnoma de Guadalajara. Becario del Doctorado en Educacin Mdica, UAG-Baylor University.
Asociacin de Mdicos Residentes y Ex-residentes del Instituto Nacional de Perinatologa, Miembro de la Asociacin de Mdicos Neonatlogos del Distrito Federal y del Valle de Mxico, Coordinador de Investigacin del Servicio de Pediatra del Hospital General de Mxico.
DRA. BEATRIZ ANZURES LOPEZ

Consultor Tcnico de Pediatra, Hospital de Mxico, Jefe del Servicio de Pediatra por oposicin, Hospital General de Mxico SSA (17 aos), Prof. Titular de Clnica de Pediatra y de Clnica de Infectologa, Facultad de Medicina UNAl\1 (25 aos) Prof. Titular del Curso Especializacin de Pediatra en el Hospital General de Mxico, Divisin de Estudios Superiores, Facultad de Medicina, UNAM (17 aos). Miembro de la Sociedad Mexicana de Pediatra, de la Asociacin de Mdicosdel Hospital Infantil de Mxico, de la Sociedad Mdica del Hospital General de Mxico. Miembro de la Academia Mexicana de Pediatra, Fellow of the Academy of Pediatrics.
DRA. LETICIA E. CASILLAS

Pediatra Social Antroploga. Subdirectora de los Servicios Medicos de la CENDI, UNAM.
DR. JAVIER CASTILLO NAVA

Prof. Titular de Introduccin a la Clnica, Facultad de Medicina UNAM. Neumologo del Hospital "Dr. Fernando Quiroz Guterrez''. Miembro del Consejo Nacional de Neumologa.
DR.JOSE MANUEL CASTREJON GARCIA

Ex Cirujano Pediatra de la Unidad de Pediatra del Hospital General de Mxico, Subdirector Mdico Hospital General del Centro Mdico La Raza IMSS; Director del Hospital Peditrico Hospital La Villa de los Servicios Mdicos del DDF; Profesor Adjunto del Postgrado de Ciruga Peditrica de la UNAJ\!I; Secretario del Consejo General de Ciruga Peditrica; Miembro de la Sociedad Mexicana de Ciruga Peditrica, de la Sociedad Mdica del Hospital General, de la Sociedad Mdica del Hospital General ~el Centro Mdico La Raza IMSS y del Hospital Angeles.
DRA. MA. ELENA ANZURES

Consultor Tcnico del Hospital General. Miembro Titular de la Academia Nacional de Medicina.
DRA.LOURDESBASURTO
Investigadora Asociada ''N' del IMSS, Miembro del Colegio de Medicina de Pars y de la Sociedad Mexicana de Endocrinologa y Nutricin. Maestra en Ciencias Mdicas.
Q.F.B. ALICIA CERVANTES PEREDO

Jefa del Laboratorio de Citogentica del Hospital General de Mxico.
DR. EDUARDO CARDIEL MARMOLEJO

Jefe de la Unidad de Neonatologa, Hospital General de Mxico. Prof. Titular del Curso Universitario de la Subespecialidad en Neonatologa en el Hospital General de Mxico, Prof. Adjunto del Grupo de Medicina I de la Universidad Anhuac en el Hospital General de Mxico O.D., Investigador Asociado ''}('de los Institutos Nacionales de Salud S.S., Instructor Nacional de Reanimacin, Miembro de la
DR. EDUARDO CESARMAN VITIS

Miembro de la Sociedad Mexicana de Cardiologa. Fellow of the American College of Cardiology. Fellow of the N. Y Academy of Sciences.
DR. OSCAR DAVILA FLORES

Consultor Tcnico del Hospital General de Mxico, Fellow of the Internacional College of Surgeons.
IV DR. RAMON DE LA FUENTE MUIZ.

Fundador y Director Emrito del Instituto Nacional de Psiquiatria. Coordinador del Comit Academico de Psiquiatria, Psicologa Medica, Psiquiatra Infantil y de la Adolescencia, Divisin de Estudios de Postgrado, Facultad de Medicina UNAM. Honorario del Con sejo Mexicano de Cardiologa. Miembro de la Academia Nacional de Medicina.
DRA. MARTHA GUEVARA RASCADO

Jefa de la Unidad de Radiologa de Gastroenterologa. Prof. de Radiologa de la Facultad de Medicina UNAM.
DR. JOSE LUIS DIAZ LUNA

Pediatra Infectlogo. Jefe del Programa de SIDA en el Centro de Especialidades Mdicas del Estado de Veracruz.
DR. HOMERO HEREDIA GARCIA

Radilogo pediatra, E x Jefe del Departamento de Radiologa del Hospital Infantil de Mxico, Ex Jefe del Departamento de Radiologa de la Unidad de Pediatra del Hospital General de Mxico. Profesor de la Clnica de Radiologa (UNAM) en el Hospital Infantil de Mxico (1959-1970), Miembro de la Asociacin de Mdicos del Hospital Infantil de Mxico, Miembro de la Sociedad Mexicana de Radiologa, Ex Coordinador de la Seccin de Radiologa Peditrica de la Sociedad Mexicana de Radiologa.
DR. ADAN DIAZ ORELLANA

Servicio de Gastroenterologa del Hospital General de Mxico. Prof. de Clnica en la Facultad de Medicina, UNAL\II, en la Escuela de Medicina de la Universidad Anahuac y de la Escuela de Enfermera del IPN. Miembro de la Asociedad Mexicana de Gastroenterologa.
DR. ANTONIO CESAR DOMINGUEZ

Prof. Titular de Introduccin a la Clnica, Facultad de Medicina, UNAM. Servicio de Cardiologa del Hospital General de Mxico. Miembro de la Sociedad Mexicana de Cardiologa.
DR. RODOLFO HERRERO RICAO

Prof. de Clnica de tiempo completo Titular "C", Facultad de Medicina UNAM.
DR. HORACIO JINICH DR. JORGE ESCOTTO VELAZQUEZ

Consultor Tcnico del Hospital General de Mxico. Miembro de la Academia Mexicana de Ciruga. Prof. de Medicina, Universidad de California, San Diego, EUA. Miembro Titular de la Academia Nacional de Medicina.
DRA. NANCY FERNANDEZ

Jefa de E nseanza en la S. S. del Edo. de Nuevo Len. Jefa del Depto. de Fisiologa de la UANL.
DRA. SUSANA KOFMAN-ALFARO

Jefa del Departamento de Genti~a del Hospital General de Mxico. Prof. de Clnica en al Facultad de Medicina UNAM. Miembro de la Academia Nacional de Medicina.
DR. CARLOS GARCIA CALDERAS.

Prof. de Clnica, en la Facultad de Medicina, UNAM y en la Escuela Superior de Medicina, IPN. Subdirector de Enseanza del Hospital General de Mxico.
DR. ORLANDO LONDOO TORO

Prof. de N eurologa del Hospital Universitario "Dr. Jos E leuterio Gonzlez" de la Universidad Autnoma de Nuevo Len.
DR. JOSE F. GUADALAJARA BOO

Jefe de la Divisin de Enseanza del Instituto Nacional de Cardiologa "Ignacio Chvez". Investigador T itular "B" de los INS. Presidente de la Sociedad M exicana de Cardiologa. Miembro
DR. SALVADOR LOPEZ ANTUANO

Prof. Titular de Clnica de Musculoesqueltico, Facultad de Medicina, UNAM. Subjefe del Servicio de Ortopedia del H ospital 'Jurez", SS. Miem-
bro de la Sociedad Mexicana de Ortopedia y Traumatologa, FACS. Miembro de la Sociedad Latinoamericana d~ Ortopedia y Traumatologa.
DR. RUY PEREZ TAMAYO

Director de Medicina Experimental, Facultad de Medicina de la UNAM. Prof. de Patologa en la Facultad de Medicina de la UNAM. Miembro del Colegio Nacional.
DR. HECTOR R. MARTINEZ RODRIGUEZ

Prof. de Neurologa Clnica. Coordinador de Pregrado y de Investigacin y Estudios de Postgrado del Servicio de N eurologa y D epartamento de Medicina Interna. Miembro del Sistema Nacional de Investigadores, de la Academia Mexicana de Neurologa y de la American Academy of Neu rology y del American College of Physicians.
DR. JUAN JOSE PINTO ZEPEDA, S.N.M.C.

Prof. Titular de Introduccin a la Clnica, Facultad de Medicina, UNAM. Jefe del Servicio de Ortopedia del Centro Mdico Naval, Mxico. Prof. de Ortopedia, Facultad de Medicina, UNAM. Miembro de la Sociedad Mexicana de Ortopedia y Traumatologa, y de la Sociedad Latinoamericana de Ortopedia.
DR. MANUEL MORALES POLANCO

Jefe del Servicio de Hematologa de la "Clnica Lomas Altas". Mi~mbro de la Academia Nacional de Medicina.
DR. ]OSE LUIS RAMIREZ ARIAS

Consultor Tcnico del Hospital General de Mxico. Expresidente de la Sociedad Mexicana de Radiologa de la Federacin Mexicana de Radiologa y del Colegio Interamericano de Radiologa. Miembro de la Academia Nacional de Medicina y de la Academia Mexicana de Ciruga. Jefe de Radiologa de los Hospitales del grupo Angeles.
DR. DANIEL MURGUIA DOMINGUEZ

Jefe del Servicio de Gastroenterologa del Hospital General de Mxico. Prof. de Clnica de la Facultad de Medicina, UNAM. y Prof. de Gastroenterologa de la Universidad Anhuac. Miembro de la Asociacin Mexicana de Gastroenterologa.
DR. RICARDO A. RANGEL GUERRA

Profesor de tiempo Completo y Jefe del Servicio de Neurologa del Hospital Universitario "Dr. Jos E leuterio Gon zlez" Investigador Nacional Nivel I. Miembro de la Sociedad Mexicana de Neurologa y Psiquiatra, de la Asociacin Mexicana para el Estudio de la Cefalea , de la American Academy of Neurology, del American College of Phsycians, de la Academia Nacional d Medicina y de la Academia Mexicana de Ciruga.
DRA. LILIANUEZ OROZCO

Jefa del Servicio de Neurologa del Centro Medico Nacional "20 de Noviembre" del ISSSTE. Profesora T itular de Postgrado de Neurologa en la Facultad de Medicina, UNAM. Tesorera del Consejo Mexicano de Neurologa. Presidenta de la Academia Mexicana de Neurologa (2000-2004).
DRA. MA. DEL REFUGIO RIVERA VEGA DR. SALVADOR PALMA GARCIA
Consultor Tcnico del Hospital General de Mxico. Niiembro de la Academia Mexicana de Ciruga. Jefa de la consulta de Gentica del Hospital General de Mxico.
DR. SALVADOR RODRIGUEZ MARTINEZ DRA. ELIA MARIA PERERA BECERRA

Licenciada en N utricin. Consultor Tcnico del Hospital General. Fellow of the American College of Surgeons.
DRA. VIRGINIA PEA

Hematologa. Hospital de Especialidades del Centro Mdico Nacional" Siglo XXI" del IMSS.
DR. FERNANDO ROMERO CASTILLO

Consultor Tcnico del Hospital General de Mxico. Miembro de la Academia Mexicana de Ciruga.
VI
DR. ALEJANDRO RUIZ-ARGUELLES Prof. de Inmunologa en la Maestra de Ciencias de Laboratorio Clnico en la Universidad de las Americas. Prof. de la Asignatura en la Facultad de Medicina de la UPAEP. Director de los Laboratorios Clnicos de Puebla. DRA. REBECA SALINAS TENORIO Jefa del Banco de Sangre del Servicio de Hematologa en el Hospital " Ruben Leero" S.S, Mxico. DR. RICARDO SANTOYO VALENZUELA Jefe del Depto. de Gastroenterologa de la Facultad de Medicina de Len, Gto. Jefe de Servicio del Hospital C,entral Regional, SS. Miembro de la Asociacin Mexicana de Gastroenterologa. Miembro de la Bockus Internacional Society. DR. AMADO SAUL CANO Consultor T cnico del Servicio de Dermatologa del Hospital General de Mxico (S.S.). Prof. de Dermatologa de la UNAM y del IPN. Miembro Fundador del Consejo Mexicano de D ermatologa. Prof. Titular de Dermatologa del Programa Nacional de Actualizacin y Desarrollo Acadmico para el Mdico General de la Academia Nacional de Medicina. DR. ARMANDO SIERRA TORTOLERO Mdico Adscrito por Oposicin en Ciruga Peditrica en el Hospital General de Mxico a cargo de la Unidad Quirrgica de Pediatra. Profesor Titular del Curso en Enfermera Mdico Quirrgica del Hospital General de Mxico, Miembro de la Sociedad Mexicana de Ciruga Peditrica y de la Sociedad Mdica del Hospital General de Mxico, Felow of the American Academy of Pediatrics. DR. ALEJANDRO TELLEZ SCHMILL Mdico Residente de Cardiologa del Hospital General de Mxico.
DR. FRANCISCO URIBE ANCIRA Jefe del Laboratorio de Gastroenterologa, Medicina Experimental y de Bioquimica Clnica y Especialidades del Hospital General de Mxico. DR. ARMANDO VARGAS DOMINGUEZ Jefe de Servicio de Ciruga General, Hospital General de Mxico, SSA. Prof. de Clnica en la Facultad de Medicina de la UNAM. Prof. en el Programa Nacional de Actualizacin y Desarrollo Acadmico para el Mdico General de la Academia Nacional de Medicina. Miembro de la Academia Mexicana de Ciruga. DR. LUIS ALBERTO VARGAS GUADARRAMA Prof en la Maestra y Doctorado de Antropologa, Divisin de Estudios Superiores, Facultad de Filosofa y Letras, UNAM. Investigador Titular "C" del Intituto de Investigaciones Antropolgicas de la UNAl\1. DR. DANIEL VASCONCELOS DUEAS Fundador del Captulo Mexicano de la Liga Internacional Contra la Epilepsia. Presidente de la Sociedad Mexicana de Neurologa y Psiquiatra (1975). Miembro de la Academia Nacional de Medicina. DR. FRANCISCO VELASCO CAMPOS Jefe del Servicio de Neurologa y Neurociruga del Hopital General de Mxico. Miebro de la Academia Nacional de Medicina. DR. ]OSE LUIS YAEZ EUROZA Servicio de Cardiologa del Hospital General de Mxico. Prof de Clnica en la Facultad de Medicina UNAM. Miembro de la Sociedad Mexicana de Cardiologa. DR. ARTURO ZARATE Investigador Nacional Nivel III, Investigador Titular "D" del IMSS. Jefe de la Unidad de Investigacin de Enfermedades Endcrinas del IMSS. Prof. de Clnica, Facultad de Medicina UNAM. Miembro Titular de la Academia N acional de Medicina.
INTRODUCCIN
Con gran agrado pongo a la consideracin del mdico generaly del estudiante de medicina esta obra, en la que culmina el esfuerzo de un buen nmero de profesores, excelentes clnicos que han aportado sus experiencias en el logro de un libro que contempla todos los elementos que permiten obtener los recursos necesarios para en mango racional de la metodologa del diagnstico clnico. Se ha gestado en la experiencia de la ctedray urgido ante la escasez de textos nacionales que consideren el estudio integral delpaciente en base del conocimiento fisiopatolgico de los signos, sntomasy sndromes, y que adems, llene los objetivos actuales del aprendizaje de la clnica. Multitud de preceptos contenidos en estas pginas son de antiguo conocidos; recibimos un legado de nuestros maestrosy lo acrecentamos con nuestras experiencias, nuevas doctrinasy modernas direcciones para el estudioy para la comprensin del enfermo. Esto puede ser un mrito de la generacin actua4 pero eljuicioy el anlisis de las que vienen, habr de colocarlas en el sitio que les corresponda. Se deben aadir ahora algunas consideraciones de exculpacin sobre los inevitables defectos del libro; nadie mtjor que el autor los distingue: no contempla el estudio de la enfermedad misma, porque la pretensin es la de ofrecer bases ms firmes para su mqr conocimiento; se han suprimido deliberadamente muchos de aquellos epnimos que abarrotan las descripciones clsicasy la memoria de los mdicos que aciertan a retenerlos, pero que en la p rctica diaria no sirven para nada; pero ha sido necesario dtjar algunos que, por la costumbre, han quedado incluidos en la terminologa mdica cotidiana. Se ha sacrificado a veces, la ltima palabra del progreso mdico de la que el clnico ostentoso tantogusta; porque detrs de las vanguardias que marchan con paso definitivo algunas, y otras un tanto rectificable, tiene la medicina un contingente estable de datos depurados, que ha.cen el arma fuerte del mdico en la diaria lucha. Si la lectura de esta obra consigue que se obtenga el beneficio de saber recoger delpaciente los datos necesarios de una manera lgica y sistemtica para la determinacin de un diagnstico sindromtico, es seguro que sus esfuerzos en provecho del enfermo sern ms eficientesy entonces, slo entonces, nosotros pensaremos que nuestra meta ha sido lograda. A veintisiete aos de haber salido a la luz (precisamente en el ao del nacimiento de mi hija Diana), y despus de nueve edicionesy varias impresiones, Fundamentos del Diagnstico esya un libro firmemente establecido como parte del armamentarium del estudiante de medicina mexicano. La satisfaccin de haber alcanzado esta poca, estimul grandemente nuestro inters de llevar a cabo una revisin y actualizacin m191 amplias, incl191endo materialfotogrcifico y gran nmero de magnificas zlustraciones que lo hacen mucho ms tily atractivo. Varios temas, desarrollados desde la primera edicin de manera excelenteporprofesores queya no estn entre nosotros, los hemos completadoy actualizado para que estn al da. Alfina4 ha sido una ardua pero reco-nfortante labor, apuntalada por esfuerzo de mi hfjo, Luis G. Martn-ArmendariZJ quien es, ahora, autory coeditor de la obra. Hago patente aqu mi reconocimiento al Hospital General de Mxicoy a los maestros de los que, al trabqjar a su lado, adquir los conceptos y experiencias que de alguna manera u otra, resultan en este libro: lVIanuel Charve4 fuzoul Fournie1~ Luis Jimnez Abad, Fernando Martnez Cortes, Teftlo Ortz RamreZI Mario
Rebolledo Lara, Rubn Vasconcelosy Mariano Vzquez. Asimismo, a los profesores que con sus magnficos captulos colaboran en la obray a jor ge Prez-Vela, fundador del Departamento de Dibt!fo Medico del hospital, por su excelente trabajo de ilustracin que la engalana. A mi esposa Evangelina y mis hijos: Luis, Claudia, Gabriela, Alvaroy Diana por su pacienciay apqyo a mis actividades. Cumplo con un grato deber al sealar la valiosa colaboracin de Gloria Olivares Roldn, Zatzaki Galindo Domnguezy Michelle A. Aguirre Galicia que con gran eficiencia llevaron a cabo el Diseo Editorial, as como Carlos Martnez en la correccin de estilo y tipografa. Mi agradecimiento al esfuerzo editorial de Francisco Mndez Cervantes para la consecucin de la magnfica calidady presentacin de la obra.
LUIS MARrN-ABREU
MAYO DE 2002.
CONTENIDO
PRIMERA PARTE
El mdico, el enfermoy la enfermedad

CAPTIJLO 1 GENERALIDADES
UN POCO DE HISTORIA ACTITIJD DEL MDICO SALUD Y ENFERMEDAD HISTORIA NATIJRAL DE LA ENFERMEDAD
13
27
Jos Rodrguez Domnguez Juan Somo/inos Palencia
30 33
EL EXPEDIENTE CLNICO A TRAVS DE LA HISTORIA
LA ADQUISICIN Y DESARROLLO DE LAS HABILIDADES CLNICAS EN EL ESTABLECIMIENTO

DE UNA BUENA RELACIN ENTRE MDICO PACIENTE
H arold A loma
38
CAPTIJLO 2 EL EXAMEN CLINICO

HISTORIA CLNICA
51 57 57
. . . . . . . . . . . . . . . . .
L A BTENCION DE LOS D ATOS ;Y SU REGISTRO. EL I NTERROGATORIO
Padecimiento actual. Antecedentes. Aparatos y Sistem as.

L A EXPLORACIN F ISICA
59
Inspeccin. Palpacin. Percusin. Auscultacin.

L os E STUDIOS AUXILIARES EN EL DIAGNSTICO
61
LA "INPECCIN GENERAL" Ruben Vasconcelosy L uis Alberto Vargas Guadarrama

NOCIONES DE SoMATOMETRA
Leticia E. Casillasy L uis Alberto Vargas Guadarrama
CARACTERSTICAS GENERALES DE LAS DIFERENTES EDADES
63 69 76
FUNDAMENTOS DEL DIAGNOSTICO
MllroDOLOGA DIAGNSTICA GENERALIDADES DE RADIOLOGA
79
M artha Guevara Rascadoy
Jse L uis Rdmirez Arias
81
CATLOGO DE LABoRAToRio CLINICO
Q. B. P. Feo. Uribe A ncira . . . . . . . . . .
89
CAPTULO 3 EL INTERROGATORIO MDICO-PSICOLGICO COMO COMPLEMENTO DEL EXAMEN CLNICO Ramon de la Fuente Munzz
GENERALIDADES
117
119
El m otivo de la conslta . La enfermedad actual. La situacin personal. Antecedentes mdicos. Hbitos.

ESTADO MENTAL
121
E l estado afectivo. Exploracin del contenido y la forma de los pensamientos.
Exploracin de las funciones intelectuales. Actitudes del enfermo hacia su enfermedad. Identificacin del carcter y los conflictos principales del enfermo.
EL ESTUDIO BIOGRFICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
127
Nacimiento y desarrollo temprano. Infancia y caractersticas del ncleo familiar. Pubertad y adolescencia. Juventud y edad adulta. Climaterio y senectud.
SEGUNDA PARTE
Introduccin a la clnica: el estudio delpaciente

CAPTULO 4
LA PIEL Amado S al Cano .
G eneralidades en la metodologa para su estudio. Topografa. Morfologa. El Interrogatorio dermatolgico
131
CAPTULO 5
LAS MANOS
Alteraciones representativas de padecimientos sistmicos.
145
CAPTULO 6 EXPLORACION DE LA CABEZA Y EL CUELLO

LA CABEZA
D OLOR
157
CON TENIDO
XI
ELCRANEO
158
Alteraciones de la forma y el vol.umen. Alteraciones de la superficie. Movimientos.

L A C ARA
160
Fascies. Simetra. Edema. Movimientos. Sensibilidad
EXPLORACIN DE LOS JOS
170
Motilidad y reflejos oculares.
Cejas. Prpados y pestaas. Aparato lacrimal. Globos oculares.
EXPLORACIN DE LA NARIZ
181
Transilumina~in.
Sintomatologa. Inspeccin y palpacin. Cavidades nasales.

EXPLORACIN DEL
Orno
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
187
Sintomatologa. Pabelln auricular. Conducto auditivo externo. Tmpano. Pruebas de audicin.

EXPLORACIN DE LA B OCA
193
Pilares y amgdalas. Faringe. Laringe. El aliento.
Labios, Encas y dientes. Piso de la boca. Lengua. Paladar y vula.
EL CUELLO
I NSPECCIN
212
Alteraciones de la forma y el volumen. Alteraciones de la superficie. Movimientos.
P ALPACIN
216
Crecimientos centrales posteriores. Crecimientos laterales.Glandulas salivales.
Enfisema, induracin, tortcolis. Crecimiento ganglionar. Crecimientos centrales anteriores.
P ERCUSIN Y AUSCULATACIN
. . . . . .
. . . . . . . . . . . .
. .
. . . . . . .
224
CAPTULO 7 EL APARATO RESPIRATORIO Javier Castillo Nava

ANATOMA Y FISIOLOGA CLNICAS
ESTIJDIO CLNICO
225
INTERROGATORIO
231 232
232
Datos personalesy antecedentes S intomatologa . . . . . .

Tos, Expectoracin, H emoptisis. Disnea. Cianosis. D olor. Trastornos de la voz. Sndrome traqueobronquial. Sndrome de supuracin pulmonar. Sndrome de insuficiencia respiratoria
EXPLORACIN FISICA
Aspecto general Inspeccin

Tipos respiratorios. Tiro. Regiones del trax. Formas del trax.
237 238
244
Palpacin
Enfisema subcutneo. Exploracin ganglionar. Movilidad torcica. Transmisin de la voz
XII
Percusin
Ruido claro pulmonar. Istmo de Kri:inig. Ruidos timpnico y mate. Lnea parablica de Damoisseau.
250
Auscultacin
Mtodos de auscultacin. Ruido respiratorio. Ruidos respiratorios anormales. Soplos, cornaje y estridor larngeo. Estertores. Frote pleural. Broncofona, pectoriloquia, egofona.Sucusin hipocrtica.
252
Sndromes fsicos pleuropulmonares

RADIOLOGA
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
256 260
Atelectasia. Enfisema. Neumotrax. Derrame pleural. Condensacin. Hidroneumof'rax. Telerradiografa. Radioscopa. Apicograma. Broncografa. Angioneumografa. Tomografa. Fotofluorografa. Tomografa Axial Computada. Gammagrafa.
ESTIJDIOS COMPLEMENTARIOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Expectoracin. Pruebas cutneas. Anlisis generales de laboratorio. Exploracin funcional: espirometra y broncoespirometria. Puncin pleural. Broncospa. Biopsia.
271
CAPTIJLO 8
EL APARATO CARDIOVASCULAR. Jos Guadalajara Boo
LA HISTORIA CLNICA
I NTERROGATORIO
Padecimiento Actual
Sintomatologa: disnea, edema, palpitaciones, cianosis, dolor precordial, sncope, fatigabilidad.
EXPLORACIN FISICA
279
Inspeccin Deformaciones torxicas, localizacin del apex, latidos precordiales anormales.

PALPACIN
286 288
El apex, levantamientos precordiales anormales, latido de la arteria pulmonar, ruidos y chasquidos anormales, frmitos.
P ERCUSIN AUSCULTACIN
292 292
Fenmenos acusticos normales y agregados, soplos inocentes, soplos orgnicos.
ESTIJDIOS DE GABINETE ELECTROCARDIOGRAFA RADIOGRAFA DEL TRAX EcoCARDIOGRAFA MODO
300 321
"M"
327 335
EcoCARDIOGRAFA TRIDIMENSIONAL
CONTENIDO
XIII
ECOCARDIO GRAFA DOPPLER ECOCARDIOGRAFA TRANSESOFGICA PRUEBA D E ESFUERZO CARDIOLOGA NUCLEAR CAT ETERISMO CARDACO
340
347 352 357 362
CAPTIJLO 9 EL SISTEMA VASCULAR PERIFRICO

ARTERIAS
ANATOMA Y FISIOLOGA CLNICAS ESTUDIO CLN ICO
377 379
Interrogatorio
Hipotermia. Claudicacin intermitente. Dolor de reposo. Gangrena isqumica.
Exploracin fsica
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
380
Palidez. Alteraciones trficas. Pulsos perifricos. Hipoter mia e hipoestesia. Soplos arteriales. Thrill. Fenmeno de Raynaud. Insuficiencia arterial aguda.
Mtodos auxiliares en el diagnstico Diagnstico
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Oscilometra. Arteriografa.
384
385
A teroesclerosis. Ar teritis. Tromboangetis obliterante (enfermedad de Buerger). Sndrome de Raynaud. Fstula ar teriovenosa postraumtica. Padecimientos diversos.
VENAS
ANATOMA Y FISIOLOGA CLNICAS ESTUDIO CLNICO
388
389
Insuficiencia venosa crnica. Insuficiencia venosa aguda.
LINFTICOS
ANATOMA y F ISIOLOGA C LN ICAS ESTUDIO CLN ICO
396 396
CAPTIJLO 10
EL APARATO DIGESTIVO
ANiITOMA Y FISIOLOGA CLNICAS
G ENERALIDADES
399
Constitucin y estructura.
BOCA, FARING E Y E SFAGO
400
Mecanismo de la deglucin. 401 Estructura. Motilidad. Secrecin.
E STMAGO
XIV
FUNDAMEN TOS DEL DIAGNOSTICO
INTESTINO DELGADO
405
Estructura. Motilidad. Secrecin. Absorcin.

COLON
408
Estructura y motilidad. Funcin absortiva. Secrecin. La flora intestinal. La materia fecal. Los gases. Dolor.
RECTO Y ANO
411 415
Constitucin general. Funciones.
Anatoma clnica. Sensibilidad. Mecanismo de la defecacin. La continencia anal.

HGADO
P NCREAS
418
Constitucin general. Funciones.
GLN DULAS SALIVALES
419
ESTUDIO CLNICO
I NTERROGATORIO
Datos persona/esy antecedentes S intomato/oga

Halitosis. Dolor y sangrado de la boca. Secrecin salival. Pirosis. Regurgitaciones. Nusea y vmito. Hematemesis, melena y rectorragia. Dolor. Meteorismo. Diarrea. Constipacin. Disenteria.
419 423
Sintomato/oga procto/gica:
Dolor. Prurito. Hemorragia. Tumoraciones. Secreciones. Fstulas. Tenesmo rectal. Moco. Deformacin del bolo fecal.
EXPLORACIN FSICA
Bocay faringe Esfago Abdomen Organos abdominales Exploracin A norrectal

EXPLORACIN INSTRUMENTAL
432 432 433

444
448
Paracentesis abdominal Puncin heptica Biopsia heptica p ercutnea Endoscopia

EXPLORACIN RADIOLGICA
453 454 454 455 456 460

460 461
. . . . . Jorge E scotto Ve/zguez
TROS MTODOS AUXIL IARES PARA EL DIAGNSTICO
Esp/enoportografa Arteriografa selectiva Co/angiografa transheptica percutnea
CO,NTENIDO
XIII
ECOCARDIOGRAFA DOPPLER ECOCARDIOGRAFA TRANSESOFGICA PRUEBA DE ESFUERZO CARDIOLOGA )JUCLEAR C ATETERISMO CARDACO
340
347 352 357 362
CAPTULO 9
EL SISTEMA VASCULAR PERIFRICO
ARTERIAS
ANATOMA Y FISIOLOGA CLNICAS ESTUDIO CLL . '\IICO
377
Interrogatorio
Hipotermia. Claudicacin intermitente. D olor de reposo. Gangrena isqumica.
379
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
380
Exploracin fsica
Palidez. Alteraciones trficas. Pulsos perifricos. Hipotermia e hipoestesia. Soplos arteriales. Thrill. Fenmeno de Raynaud. Insuficiencia arterial aguda.
Mtodos auxiliares en el diagnstico Diagnstico
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
O scilometra. Arteriografa.
384
385
Ateroesclerosis. Arteritis. Tromboangetis obliterante (enfermedad de Buerger). Sndrome de Raynaud. Fstula arteriovenosa postraumtica. Padecimientos diversos.
VENAS
ANATOMA Y FISIOLOGA CLNICAS ESTUDIO CLNICO
388
389
Insuficiencia venosa crnica. Insuficiencia venosa aguda.
LINFTICOS
ANATOMA Y F ISIOLOGA CLNICAS ESTUDIO CLN ICO
396 396
CAPTULO 10
ANATOMIA Y FISIOLOGIA CLNICAS
GENERALIDADES
399
Constitucin y estructura.
B OCA, F ARINGE Y ESFAGO
400
Mecanismo de la deglucin. 401 Estructura. Motilidad. Secrecin.
ESTMAGO
CONTENIDO
XV
Pancreatografay colangiografa retrograda o ascendente Biopsia del intestino delgado Gammagrafa Ultrasonido Manometra
462 462 462 463 463
CAPTULO 11 EL SISTEMA MUSCULOESQUELTICO Salvador Lpez Antunano

IJVI'ERROGATORIO
ANTECEDENTES Y DATOS PERSONALES SEMIOLOGA GENERAL

EXPLORACIN FSICA
465 466 467 467 469 474 475 478 481 483 485 487
EXPLORACIN MUSCULAR EXPLORACIN DE LAS ARTICULACIONES

COLUMNA VERTEBRAL MIEMBROS PLVICOS
EXPLORACIN DE CADERA E XPLORACIN DE RODILLA

/
EXPLORACIN DEL CUELLO DEL PIE

EXTREMIDADES SUPERIORES
EXPLORACIN D EL H OMBRO E XPLORACIN DEL CODO E XPLORACIN DEL PUO EXPLORACIN DE LA JVIANO
CAPTULO 12 EL APARATO URINARIO Y GENITAL MASCULINO

GENERALIDADES ESTIJDIO CLNICO
491
I NTERROGATORIO
S intomatologa
D olor. Disuria. Hematuria. Piuria. Polaquiuria. Incontinencia urinaria. Enuresis. Poliuria. Oliguria. Anuria. Secreciones uretrales. Espermatorrea.
492
Antecedentes
EXPLORACIN
El examen directo
Estudio macroscpico de la orina. Puntos dolorosos renales y ureterales. Palpacin abdominal complementaria. Palpacin renal. E dema. Genitales externos. Tacto rectal. Exploracin de la prstata y vesculas seminales
501
XVI
FUNDAMENTOS DEL DIAGN OSTICO
Exploracin armada de la uretray sondeo vesical E studios complementarios

Laboratorio. Radiologa. Endoscopa.
510 511
CAPTULO 13 EL APARATO GENITAL FEMENINO Fernando Romero Castillo

ANATOMIA Y FISIOLOGA CLNICAS
VULVA VAGINA MATRIZ TROMPAS Y VARIOS GLNDULAS MAMARIAS ETAPAS DE LA V IDA SEXUAL DE LA M UJER EL CICLO MENSTRUAL
515 516 518 520 521 522 523
ESTUDIO CLfNICO
I NTERROGATORIO
Antecedentes Sintomatologa
Sntomas asociados a la menstruacin. Sntomas asociados con Ja sensibilidad. Secreciones. Sntomas relacionados con Ja pubertad. Sntomas relacionados con el climaterio. Sntomas relacionados con el embarazo. Malformaciones. Tumoraciones. Sntomas relacionados con el sexo. Esterilidad. Sntomas mamarios.
EXPLORACIN FSICA
526 528
Aspecto general Exploracin del abdomen Exploracin del abdomen grvido Exploracin ginecolgica
Equipo. Preparacin de la paciente. Posicin. Inspeccin del perin y genitales externos. Tacto vaginal. Inspeccin de la cavidad vaginal y del crvix. Tacto rectal.
536 536 539 541
Exploracin de las mamas

ESTIJDIOS AUXILIARES DE DIAGNSTICO
550 555
Frotis, cultivo y antibiograma. Papanicolaou. Biopsia del cuello uterino. Biopsia del endometrio. Legrado uterino. Colposcopia. Colpornicroscopia. Colpotoma. Culdoscopia. Peritoneoscopia. Laparotoma exploradora. Radiologa simple. Histerosalpingografa. Mastografa. Ginecografa. Insuflacin tubrica. Ecografa. Estudio del lquido de ascitis. Pruebas diagnsticas del embarazo. Gammagrafa. Estudio del lquido amnitico. Electrocardiografa fetal. TAC, Resonancia Magnetica, Ultrasonografa D oppler.
CONTENIDO
XVII
CAPTULO 14 EL SISTEMA ENDOCRINO Arturo Zratey Lourdes Basurto

GENERALIDADES
563
Interrogatorio, Inspeccin, Exploracin Fsica
HIPFISIS
TIJMORES DE LA AoENOHIPFISIS
TIROIDES
565 567 569 570 571 572 572 572 573 574 575
577
HIPERTIROIDISMO HIPOTIROIDISMO
Bocio
N DULO TIROIDEO
PARATIROIDES
HIPOCALCEMIA
GLNDULA SUPRARRENAL
SNDROME DE CUSHING I NSUFICIENCIA S UPRARRENAL HIPERALDOSTERONISMO

GONADAS
MUJERES MASCULINIZADAS D ISGENESIA GONADAL HIRSUTISMO GINE COMASTIA G ALACTORREA I NFANTJLISMO SEXUAL
578 578 578 579 579 580 581
DIABETES MllUITUS
Hipoglucemia
OBESIDAD Y ADELGAZAMIENfO HIPERTENSIN ARTERIAL DE ORIGEN ENDOCRINO
CAPTULO 15 EL SISTEMA NERVIOSO Daniel Vasconcefos

EL llxAMEN CNICO Los NERVIOS CRANEANOS l. O LFATORIO
585 590 591 596
ILPTico
I II. MOTOR 0CUL>\R COMN. IV OBLICUO MAYOR (PATTICO) Y
VI. M OTOR OCULAR EXTERNO
CONTENIDO
XVII
CAPTULO 14 EL SISTEMA ENDOCRINO Arturo Zratey Lourdes Basurto

GENERALIDADES
563
Interrogatorio, Inspeccin, Exploracin Fsica
HIPFISIS
TuMORES DE LA AoENOHJPFISJS
TIROIDES
565 567 569 570 571 572 572 572 573 574 575 577 578 578 578 579 579 580 581
HIPERTIROIDISMO HIPOTIROIDISMO BOCIO NDULO TIROIDEO

PARATIROIDES
HIPOCALCEMIA
GLNDULA SUPRARRENAL
S NDROME DE CUSHING I NSUFICIENCIA S UPRARRENAL HIPERALDOSTERONISMO

GoNADAS
MUJERES MASCULINIZADAS DISGENESIA GONADAL HIRSUTISMO GINECOMASTIA G ALACTORREA l NFAi'\ITILISMO SEXUAL DIABETES MEUITUS
Hipoglucemia
OBESIDAD Y ADELGAZAMIENfO HIPERTENSIN ARTERIAL DE ORIGEN ENDOCRINO
CAPTULO 15 EL SISTEMA NERVIOSO Daniel Vasconcelos

EL llxAMEN CNICO
Los NERVIOS CRANEANOS
585 590 591 596
l.
OLFATORIO
!!.PTICO III. MOTOR 0CUL;\R C OMN. IV OBLICUO MAYOR (PATTICO) Y
VI. M OTOR OCULAR EXTERNO
XVIII
V. TRIGMINO VII.
FACIAL (AUDITIVO-VESTIBULAR)
601
604
VIII ESTATOACSTICO
606 612 614 615 618
EL GRUPO CAUDAL; NERVIOS IX GLOSOFARNGEO, X NEUMOGASTRJCO Y XI ESPINAL
XII HIPOGLOSO
MOTIUDAD Y SENSIBIUDAD
ESTUDIO DE LAS FUNCIONES MOTORAS
Arco reflejo. Tono muscUlar...F~nciories medulares. Funciones de la corteza motora.

EXPLORACIN CLNICA DE LAS FUNCIONES MOTORAS
Turgencia, tono y trofismo muscular. Movilidad activa y pasiva. Fuerza. Los reflejos (musculares, superficiales y patolgicos).
EXPLORACIN DE LA SENSIBILIDAD
LABORATORIO Y GABINETE NEUROLGICOS
629 632
Electroencefalografa, TAC, Resonancia Magntica, Niveles Sricos de antiepilpticos.
CAPTULO 16 INTRODUCCIN A LA CLNICA PEDITRICA Beatriz A nzures, Eduardo Cardie~ Jse Manuel Castrefn, Homero Heredia, Armando Sierra
CRECIMIENTO, DESARROLLO . . .
639
Periodos del proceso, Caractersticas de las diferentes edades, Edad Gestacional, Evaluacin del recien nacido, Lactante menor, Preescolar, Adolescencia.
ANrROPOMETRA
658
Peso, Talla, Permetros ceflico y torcica, Coeficiente de robustez.

ALIMENTACIN Y DESNUfRICIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
661
El primer ao de vida, leyes de la alimentacin, requerimientos, lactancia, desnutricin.

LA HISTORIA CLINICA PEDITRICA
INTERROGATORIO
667
La madre, el embarazo; el parto, el perodo postnatal inmediato. Alimentacin. Desarrollo p sicomotor.
EXPLORACIN FSICA
671
Peso. Talla. Superficie corporal. Permetro ceflico y torcico. Proporcin tronco-extremidades. Exploracin por regiones.
DESARROLLO NEUROLGICO Y PSICOMOTOR
682
Sus reflejos, desarrollo motor, locomocin y destrezas, percepcin, comunicacin, adaptacin e integracin.
ORIENTACIN DIAGNSTICA EN PATOLOGIA PEDITRICA . . . . . . . . . . . . . .
694
Ictericia, hipo, regurgitacin, vmito, diarrea, fiebre, constipacin,cianosis.
CONTENIDO
XIX
tos, disfora, rinorrea. Diversas condiciones patolgicas al n acimiento.

PROPEDUTICA QUIRRGICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
711
H ernias, atresia esofgica, enfermedad de HIRSCHPRUNG, malformaciones, abdomen agudo, tumores, defectos genitales.
TERCERA PARTE
Nosologa: los principales fenmenos clnicos

CAPTIJLO 17 MECANISMOS DEL DAO INMUNOLGICO Ru y Prez Tamcryo y Alejandro Ruz Arguelles
A NTECEDENTES HISTRICOS CLASIFICACIN DE MECANISMOS INMUNOPATOLGICOS MECANISMOS INMUNOPATOLGICOS HUMORALES
739 739 740 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 749
Neutralizacin. Liberacin de mediadores qumicos. E fecto citotxico. Complejos inmunes.
MECANISMOS INMUNOPATOLGICOS CELULARES
Accin citotxica directa. Citotoxocidad dependiente de anticuerpo. Citotoxinas. Macrofagos cototxicos
MECANISMOS lNMUNOPA TOLGICOS COMBINADOS
753
CAPTIJLO 18 INTRODUCCIN A LA GENTICA Susana Kofman, Alicia Cervantesy Ref ugio Rivera
B ASES M OLECULARES D E LA H ERENCIA B ASES C ROMOSMICAS DE LA HERENCIA CONCEPTOS B ASICOS DE LA H ERENCIA HERENCIA AUTOSMICA RECESIVA HERENCIA NO TRADICIONAL ALTERACIONES DE LOS CROMOSMAS SNDROMES D EBIDOS A ANOMALAS DE LOS A UTOSOMAS DESRDENES G ENTICOS DE CLULAS SOMTICAS P REVENCIN Y TRATAMIENTO
759 766 767 770 774 775 777 783 786
CAPTIJLO 19 INTRODUCCIN A LA DIETOLOGA E lia Mara Perera Becerra

Los N UTRIMENTOS
E L B ALANCE NUTRITIVO. LA ALIMENTACIN CORRECTA ESTIMACIN DE LAS NECESIDADES ENERGTICAS
793 794
796
XX
CAPTULO 20 MANIFESTACIONES GENERALES DE ENFERMEDAD

Jos L uis Daz L una, E lia Mara Perera, L. G. M artn A rmendariZ: L. Martn-Abreu
FIEBRE A UMENTO Y P RDIDA DE PESO BESIDAD D ELGADEZ, P RDIDA DE PESO Y D ESNUTRICIN L os SNTOMAS
807 815
820
ad Ltere
823
Astenia. Bochornos. Escalosfro. H ambre. Sed. Alteraciones de la libido. Mareo. Cefalea.
CAPTULO 21 LA COLORACIN DE LOS TEGUMENTOS

P IGMENTACIONES P ALIDEZ
J Castillo Nava. L. Martn-Abreu

827 828 828 831
ENROJECIMIENTO
CIANOSIS I CTERICIA
CAPTULO 22 EL DOLOR
A SPECTOS FISIOLOGICOS, CEFALEA
Nanry Fernndez
841 848
R ector MartneZ; Ricardo Rangel Guerray Orlando Londoo Rodo!fo Tllez Barona, Alo/andro Tellez S chmilly L. Martfn-Abreu
Juan Jos Pinto
ALGIA FACIAL D OLOR T oRACICO
853 856 864 871 873
D OLOR ABDOMINAL D OLO R DE LAS E XTREMIDADES D OLOR P SICOGENICO
H oracio ]inich
CAPTULO 23 MOTILIDAD Y SENSIBILIDAD

L os M OVIMIENTOS I NVOLUNTARIOS. Ve/asco E PILEPTOLOGIA C LNICA. CALAMBRES P RURITO
Campos
879 883 890 893
Daniel Vasconcelos Dueas
Y TETANIA. Carlos Carda Calderas
CONTENIDO
XXI
CAPTULO 24 LA CONCIENCIA
ALTERACIONES DEL SUEO SNCOPE COMA
897 901
904
CAPTULO 25 EL AGUA Carlos Carda Calderasy L. M artn-Abreu

EQUILIBRIO HIDROELECTROLTICO EDEMA Y D ERRAMES S EROSOS
910 916
CAPTULO 26 EL RION Carlos Garca Calderas

ANATOMA Y FISIOLOGA CLNICAS I NSUFICIENCIA RENAL AGUDA I NSUFICIENCIA RENAL CRNICA SiNDROME NEFRTICO
923 924 925 926
CAPTULO 27 LA SANGRE Manuel Morales Polanco, Virginia Pena, Rebeca Salinas

S Ei'vl!OLOGA MANIFESTACIONES CLNICAS DE LAS H EMOPATAS
931 939
CAPTULO 28 EL PACIENTE INFECTADO Jos Luis Daz Luna

GENERALIDADES MANIFESTACIONES DE I NFECCIN
947 948
Fiebre, Inflamacin, signos y sntomas generales. Alteraciones de los diversos rganos y sistemas.
CAPTULO 29 LOS PRINCIPALES SNDROMES RESPIRATORIOS

I NSUFICIENCIA RESPIRATORIA
J.
Castillo Nava, J. L. Yaez Euroza

959
XXII
DISNEA NEUMOTORAX RAREFACCIN PULMONAR ATELECTASIA DERRAME PLEURAL CONDENSACIN PULMONAR
967
974 977 981

985
989
CAPTULO 30 LOS PRINCIPALES SNDROMES CARDIOVASCULARES

Carlos Garca Calderas, Antonio Domnguev Eduardo Cesarman, Osear Dvila, Salvador Palma y Jos Serrano
INSUFICIENCIENCIA C ARDACA HIPERTENSIN ARTERIAL SISTMICA Y ENFERMEDAD HIPERTENSIVA CARDIOPATA ISQUMICA HIPERTENSIN P ULMONAR ESTADO DE CHOQUE
995 999 1005 1011 1018
CAPTULO 31 LOS PRINCIPALES SNDROMES DIGESTIVOS

ANOMALAS DE LA EVACUACIN I NTESTINAL.
Rodo!fo Herrero y L Martn-Abreu
Diarrea Constipacin Sndrome Disentrico

COMA H EPTICO ESTENOSIS PILRICA.
1021 1022 1024 1024 1034 1038 1048 1054

salvador Rodrguez Martnez
Mara Elena Anzuresy L Martn-Abreu Ricardo S antoyoy L Martn-Abreu Ricardo Santoyoy L Martn-Abreu
HIPERTENSIN P ORTAL
I NSUFICIENCIA HEPTICA.
MALA ABSORCIN INTESTINAL

OBSTRUCCIN INTESTINAL E ILEO P ARALITICO P ERITONITIS SANGRADO DEL TuBo DIGESTIVO
1056 1061 1066 1076
A . Daz Ore/lana_y Daniel Murgua y L. Martn-Abreu Jorge Escolto Velzguez
SNDROME DE EsoFAGITIS POR REFLUJO
CAPTULO 32 LOS PRINCIPALES SNDROMES NEUROLGICOS. Lilia Nez OroZ!o

SNDROMES RGANICOS CEREBRALES SNDROMES HEMISFRICOS
1082 1083
CONTENIDO
XXIII
SNDROMES DE DESCONEXIN SNDROMES DE NCLEOS BASALES SNDROMES DIENCEFLICOS SNDROMES DEL TALLO CEREBRAL SNDROMES PR011JBERANCIALES SNDROMES BULBARES SNDROMES CEREBELOSOS SNDROMES MEDULARES SNDROME RADICULAR SiNDROME N EUROPTICO SNDROME DE LA PLACA NEUROMUSCULAR SNDROME MIOPTICO SiNDROME CRANEOHIPERTENSIVO SNDROME CONVULSIVO SNDROME COMATOSO
1083 1084 1085 1085 1086 1086 1086 1087 1088 1089 1089 1089 1089 1090 1090 1091
INDICE ALFABETICO
Captulo
GENERALIDADES
UN POC O DE HISTORIA
LA ~!ETODOLOGIA para el estudio de la enfermedad es un asunto viejo. La medicina y la magia tienen un origen comn y es slo una de tantas acciones del hombre en su lucha por la existencia. A diferencia de otros seres vivos, el ser humano ha estado siempre inconforme con esa ciega obediencia que el destino le depara y sostiene un combate titnico contra la naturaleza brutal. Descifrar los auf,>urios pronto se convirti en medicina; su interpretacin correcta permia alejar o neutralizar las causas de la enfermedad. As, el chamn se fue com-irtiendo en mdico y en sacerdote.
FIGURA 1.1
lll hechicero de
Arii:g~.
LA PREHISl"ORIA
La humanidad, desde la prehistoria ha vivido bajo la influencia de su mundo mgico, siempre con temor a las misteriosas expresiones de la naturaleza que seguramente no entenda: el rayo, la tormenta, el sol, la luna, el fro, la nieve. El chamn promova las buenas relaciones entre el hombre y los espritus y de esa forma tena la clave de los secretos de la vida, crendose as el precursor del que despus sera el mdico. El primer "mdico" de que se tiene registro es quiz el hechicero de Cro-Magnon, representado en la pintura rupestre de la cueva de Ariege, en Francia. Este hombre y el mdico actual son los extremos de entre 100 y 200 siglos de progreso de la medicina.
La observacin de las manifestaciones biolgicas le permiti relacionarlas con fenmenos naturales, como el ciclo menstrual con el ciclo lunar, y calificar otros como sobrenaturales, por ejemplo, las crisis epilpticas. As, el hombre primitivo recurra a las tcnicas de la ad ivinacin, a la magia, a los astros, a la interpretacin de los sueos, de los cambios climticos y otros fenmenos del cosmos como el eclipse, el cometa, la aurora boreal y la lluvia de estrellas. Asimismo, la necesidad de agradar a los dioses lo indujo a hacer sacrificios y ofrecimientos para ganarlos; la menstruacin, por ejemplo, se interpret siempre como un acto de purificacin. Con esa idea se practic la sangra, como una forma de
GENERALIDADES
L.\ OOlGEDAD Para los tiempos de Babilonia, est bien establecida la medicina sacerdotal donde la astrologa influye de manera trascendental en el acto mdico. En el Cdigo de Ham11111rabi, escrito hace alrededor de cuarenta siglos, ya se asientan reglas para el ejercicio de la medicina. Ms adelante, en Egipto, este carcter sacerdotal del mdico est bien definido; en los templos haba un rea destinada a la enseanza: "la casa de la vida" y con ese objetivo se acostumbr registrar los datos que los enfermos explicaban al hablar de sus molestias y el mdico, asimismo, anotaba sus propias observaciones. El primer mdico-sacerdote del cual existen documentos escritos fue h lHOTEP, quien vivi durante la tercera dinasa hace cerca de cinco mil aos; por su ingenio, conocimientos y sabidura ostentaba adems los tulos de "Gran Sacerdote, Gran Visir, Juez Supremo, Portador del Sello Real y Superintendente de todo lo que existe en estas Tierras". Fue el ms grande de los sacerdotes del Antiguo Egipto, "dominaba los malos espritus de la enfermedad y el que mejor supo obtener la proteccin de los dioses amigos para sus enfermos". Cuando los persas, 2,000 aos despus, conquistaron Egipto, deificaron a Imhotep, quien pas a ser dios de la medicina.
depuracin artificial; en el Mxico precolombino los aztecas y los mayas la usaron como un acto de sacrificio y desagravio a los dioses. El ritual teraputico inclua el reconocimiento de culpa. Aquel sacerdote, brujo y curandero, como el mdico de hoy, no era generalmente un farsante; tena normas ri:,rurosas de sus rituales y era tan honesto en sus acciones como lo es ahora el mdico moderno y representaba indudablemente en la sociedad el mismo papel que ahora tiene el mdico general, pero seguramente ms parecido a lo que actualmente entendemos como internista. El cirujano ms bin desciende del mdico emprico que se aplicaba a aquel grupo de padecimientos de los que s se conoca el agente causal, porque la observacin de los fenmenos biolgicos slo era operante en los asuntos quirrgicos (patologa externa) donde se conoca el agente patgeno: lesiones de guerra, mordeduras de animales, traumatismos, envenenam ientos por mordeduras o piquetes de animales. e insectos, etc.
f'IGl.JRA
1.2 Prctica de una sangra (xilografa, 1500).
F1Gt.:RA
1.4 I mhotcp.
F!Gt!RA 1.3 Extraccin de sangre de o reja, lengua, brazos y piernas ame el dios de los muertos (Cdice :\lagliabecchi, 1565).
Entre otros documentos est el Papiro de Ebers, con una antigedad de ms de 35 siglos y que puede considerarse el primer libro de medicina inter-
ASTECEDENTES HISTRlCOS
na; en l se establece, por ejemplo, que Ja palpa-
cin del precordio es muy til para valorar la contraccin cardaca. El manuscrito tiene 20 metros de largo y 30 cenmerros de ancho; contiene informacin principalmente de enfermedades internas para el mdico de cabecera.
faran" cuando se trataba del especialista real. Los egipcios tenan varias escuelas de medicina, la ms famosa fue la de Helipolis.
CHINA
FlGLR.\ 1.5 Ppiro de Ebcrs, fragmento de la columna 61.
El Papiro de Ed1vin Smith se especializa ms en asuntos quirrgicos. Contiene historias clnicas con referencias sobre el pulso arterial ms de dos m il aos anees que las referencias griegas al respecto. Ah se describen tambin observaciones sobre diversas lesiones traumticas, obstruccin intestinal, obstruccin urinaria r ya se presuma que el cerebro (del cual hacan buenas descripciones anatmicas) fuese el centro de las funciones psquicas. Los mdicos egipcios no slo escuchaban de sus enfermos el relato de su padecimiento, sino que hacan uso de diversos mtodos de exploracin: la inspeccin y la palpacin eran fundamentales; distinguan ya al corazn como el rgano central de la circulacin de la sangre, como el sitio donde confluyen todos los vasos del organismo (a pesar de ello, HIPCRATES, 1,000 aos despus, deca que "las venas se inician en el hgado"). Reconocan claramente afecciones ele diversos aparatos y sistemas: circulatorio, digestivo, respiratorio y urinario; eran hbiles cirujanos y ya se definan especialistas por regiones u rganos corporales,\". gr.: el proctlogo que se denominaba como "pastor del ano de
Entre los mdicos de la antigua China, hace ms de tres mil aos, prevaleca la "teora del pulso" (min-king), donde de su anlisis cuidado so dependan el tratamiento y pronstico; la toma del pulso daba informacin sobre las armonas o d isarmo nias del cuerpo. D etallaron su estudio de man era profunda y se describa un gran nmero de tipos de pulso (la medicina clsica china distingue 28 tipos de pulso que hasta la fecha se en sean en la China actual). Aplicando varios dedos sobre la arteria radial, en la derecha el dedo anular reconoca el estado del pulmn, corazn y colon; el medio reconoca las condiciones del bazo y el estmago, y el dedo ndice a la vejiga, los tesculos y las piernas; en la mueca izquierda se valoraban, de una forma semejante, otros rganos. Revisaban tambin muy cuidadosamente el aspecto de la piel y de la lengua, de la que reconocan ms de 35 caractersticas diferentes; la inspeccin y la p alpacin eran fu ndamentales pero tambin hacan uso de la a uscultacin directa. En fin, el aprendizaje del " mdico diagnosticador" (el internista) era, en la China antigua, muy complejo. Para el siglo VI a.C. se incorpora el sistema analgico del Yin y el Yat~, que se deriva de las ideas filosficas de Con fucio, quien defini todos los fenmenos de la naturaleza corno expresin opuesta pero complementaria de toda existencia. Yin significa "lado de sombra" y 1'tu~ "lado de sol"; el primero es smbolo de materia y el segundo de actividad funcional. Su relacin armnica significa salud; el exceso (shih) o la falta (hm) de alguno provoca la enfermedad. La ci ruga la manejaba otro especiali sta, el cirujano; ste aplicaba diversas tcnicas rutinarias: la castracin para p roducir eunucos, amputacio nes, correccin del labio leporino y tratamiento de h eridas, entre otras.
MESOAMRICA
En la Amrica p recolo mbina los limites entre la magia, la medicina herbolaria y la religin eran tambin muy difusos. En el imperio Inca ya exis-
GEN ERALIDADES
texoxotla-ticitl era el cirujano, el tezoc-tezimiani realizaba las sangras, el tlama-tepatli-ticitl diagnosticaba y traraba las enfermedades (internista), la
tlamatqui-ticitl atenda a las parturientas, el tezalo arreglaba las fracturas de huesos y el papamecani
preparaba los medicamentos. Y, por supuesto, existan dioses tambin especializados para los diversos problemas mdicos.
GRECIA: DE L.\ MAGIA A L.\ RAZN
FIGL'RA
1.6 " Los secretos del pulso". Tabla de pulsaciones. Grabado del siglo XVII.
tan varias categoras de "mdicos": el amauta era el mdico con categora del nivel sacerdotal (el internista), el ms modesto, lqyca um11, curanderosacerdote y el que trataba problemas quirrgicos, el sircak. Entre los mayas, la actividad mdica se llevaba a cabo por familias, es decir, exista el linaje de los mdicos; el arte se pasaba de padres a hijos. No parece que en la cultura maya la medicina haya tenido un desarrollo tan importante como lo fueron las matemticas y la astronoma. Entre los aztecas parece haber existido una bien definida especializacin acorde a la dedicacin del "mdico": el
Segn la leyenda griega, ESCULAPIO, hijo de Apolo, fue instruido desde nio en el arte de curar y conforme creca realizaba curaciones excepcionales. Esto produjo en l la soberbia y un gran inters por el dinero -dicen sus bigrafos- por lo que se aventur demasiado: consigui la sangre de Medusa con la que cur moribundos y resucit muertos; Hades, el rey del Averno, se quej con J piter de que Esculapio estaba amenazando con despoblar los infiernos y por ello, iracundo, J piter lo castig. El poema homrico dice: "Zeus, arrebatado y cegado por la ira, desde su cumbre en el alto Olimpo lanz un rayo de rutilante fuego, matando y destruyendo a Esculapio". El primer intento por explicar la enfermedad sin recurrir a la brujera, al misterioso don de los dioses o a las influencias csmicas, fue aportado por el genio griego. En el siglo V a.C. los filsofos griegos empezaron a buscar en la naturaleza, en las funciones del cuerpo humano y en el mundo material que rodea al hombre y no en lo sobrena-
FIGL'R,1
10.7
~l
tezoc-tezimianiy el tezalo realizando sus funciones
A.\ITECEDENTES HISTRICOS
FIGCR.~
1.8 Esculapio.
FIGL RA
1.9 Hipcrates.
cural las causas de las enfermedades. Este cambio del pensamiento en el concepto de su origen marc, en la lucha contra la enfermedad, el inicio de la era moderna de la medicina. A partir de entonces se aplic el concepto techne (del griego: "arte") lo que le dio al acto mdico un cariz de modelo cientfico racional, contra la filosofa establecida de "imitar la justicia de la naturaleza''. HIPCRATES separ la medicina de la supersticin; no crea en la magia, la supersticin ni en el ritual; examinaba con sumo cuidado a sus pacientes y llevaba cuenta documental del cuadro clnico detallando todos los signos y sntomas y su evolucin, as como de diversos antecedentes y condiciones importantes que envuelven al proceso. Hizo lo que ningn otro mdico haba hecho antes: examinar cuidadosamente el cuerpo del paciente describiendo de modo fidedigno los datos clnicos, clasificndolos ordenadamente sin teorizar sobre ellos. l instituy la palabra griega anamnesis que significa "recuerdo" y los conceptos de "signo" y "sntoma''. En la obra hipocrtica: De morbo sacro ("la enfermedad sagrada'') se ilustra claramente el cuadro de la epilepsia: " .. .las manos pierden su fuerza y se vuelven espasmdicas... los ojos se desvan ... por la boca sale espuma emanada de los pulmones''. E l trmino "epilepsia" fue confeccionado por Hipcrates, quien al respecto criticaba severamente las explicaciones demonolgicas existentes, calificando a la enfermedad como de origen natural cuyo responsable es el cerebro enfermo.
Aun cuando ahora nos parezca peregrino su pensamiento de que la enfermedad era un trastorno del equilibrio entre los cuatro humores que sostienen la vida: flema, sangre, bilis amarilla y bilis negra, que correspondan a los cuatro elementos: tierra, aire, agua y fuego, lo importante es que con ello la enfermedad se conceba como parte de la naturaleza y se intentaba curarla con medios naturales, dietas y medicamentos con el propsito de corregir ese desorden. A Hipcrates se le llam "el padre de la medicina" a causa de su eficiencia pronstica y teraputica, resultado de su particular forma de estudiar a los enfermos; fue el primer mdico que aplic el mtodo cientfico en el estudio del paciente. Sus archivos clnicos los organiz de tal manera que poda analizar los resultados de sus observaciones y tratamientos y con ello aplicar sus experiencias en beneficio de los enfermos.
ROMA: SE ESTABL ECE UNA CIENCIA
En el siglo I a.C. vivi en Roma Aurelio Cornelio Celso, quien no fue mdico sino un erudito que hizo una enciclopedia. En la seccin de Medicina describi con amplirud Jos conocimientos que hasta entonces existan al respecto, lo hizo con tal perfeccin que se le lleg a llamar el Hipcrates romano y el Cicern de los mdicos. Para el objetivo de nuestro tema, debe sealarse la importancia que CELSO le daba al diagnstico fsico; es el autor de la frase: "Los signos de la inflamacin son cuatro:
GEN ERALIDADES
pero los pecados del pensamiento minaban los principios fundamentales de la fe, y contradecir las verdades establecidas, en este caso la palabra galnica, era hereja, graYe amenaza para la Institucin que se castigaba por el Santo Oficio, hasta con la muerte. EL GENIO RABE R1 IJ\ZES, en Persia en el siglo IX, considerado el ms grande de los mdicos rabes y llamado "el 1-Jipcrates rabe", aunque en su obra recurre a los escritos de Galeno, adopta una postura crtica hacia la investigacin teric a galn ica y, como Hipcrates, parte de sus propias experiencias. Entre otros muchos conceptos, afirma que la descripcin galnica de la fiebre no se cumple en todos sus pacientes, lo contradice respecto a la regla sobre el uso del calor y del fro como teraputica local y ya seala que "el alma es una substancia )' el cerebro su instrumento fsico''. A.VICE~:\, en el siglo XI, es el genio rabe que establece, con su Canon de la Medicina, una obra ejemplar que durante varios siglos ser el fundamento de la medicina cientfica. El libro fue impreso en gran nmero de ocasiones e infl uy en toda Europa hasta el siglo XVIII. Avicena, entre muchas otras ideas, rechaza el co ncepto galnico de la relaci n del pul so arterial con la contraccin cardaca, defendiendo la postura de que el corazn posee su propia fuerza como surtidor del sistema arterial, idea que ms adelante retomarn Servet y H arvey. En realidad, la medicina europea se convertira en medicina galnica interpretada por Avicena.
rubor, tumor, calor y dolor" y describi desde entonces los signos de la presencia de lquido libre (ascitis) en la cavidad abdominal.
FIGUR.\ 1.1 O Galeno. Fresco en la cripta de la Catedral de
t\nagni (1255).
GALF.1'0 fue un mdico griego que ejerca en la ciudad de Roma en el siglo II; hizo muchos descubrimientos importantes. Como anatomista y fisilogo describi la persistencia del conducto arterioso, descri bi y dio no mb re a casi todos los msculos del organismo y a los pares craneales; explic los meca nismos de la digestin y la respiraci n; di fe renci entre los nervios motores)' sensitivos. Al respecto, explic a un cirujano romano q ue haba practicado una tiroidectoma que su paciente estaba afnico porque se seccion el nen-io larngeo recurrente. E ntendi de asuntos que hoy llamamos de "medicina psicosomtica", como puede reconocerse en su obra Trastornos de la funcin sin lesin de 1111 rgano, pero tambin cometi gran cantidad de errores. Sus ideas se transmi tieron por muchas generaciones de mdicos. Por ms de mil aos las enseanzas de Galeno fueron la ltima palabra de la medicina, se adquirieron pocos nuevos conocimientos porque segn la Iglesia, Galeno ya haba d icho todo; su obra y su palabra no se pona en tela de juicio aunque lo contradijese la observacin de verdades objetivamente demostrables. Los pecados de la carne eran debilidades propias del ser humano y la Iglesia los poda perdonar mediante actos de contricin y penitencia,
F1ca R.\ 1.11 Avicena impartiendo una ctedra.
A N TECEDE 1TES HISTRIC OS

L.\ EUROPA POST-RENACE!'f flSTA No fue sino hasta el siglo XVI cuando aparecieron mdicos "atrevidos" que discreparon de Galeno, entre otros Vesalio, el autor de De H11mani Corporis Fabrica, que slo crea en lo que vea e intent explicar multitud de errores de Galeno: es que la anatoma humana habr cambiado tanto del siglo II al XVI? r o, sucede que la anatoma que explicaba Galeno era descripcin de animales; el gran griego-latino nunca haba visto un cuerpo humano por dentro. D espus, SERVET, quien muri en la hoguera por su imprudencia de publicar, entre otros conceptos que discrepaban con la Iglesia, su idea de que la sangre pasaba de lado derecho del corazn al izquierdo a travs de la circulacin pulmonar y no por los "poros" que Galeno haba descrito en la pared que divide las cmaras derechas e izquierdas, y ms adelante, HARVEY, que describe la circulacin de la sangre estudindola concienzudamente en el cadver humano y en diversas especies de animales vivos; y poco despus el descubrimiento de lVIALPIGJO, que usando el microscopio (inventado por Galileo, quien tambin muri en la hoguera por blasfemo) ve cmo la sangre pasa de las arterias a las venas por vasos minsculos, hacen que se echen por tierra las ideas galnicas al respecto. El examen ms concienzudo del enfermo en su cuadro clnico, de sus antecedentes, de su relacin con su entorno y sus circunstancias y el anlisis ms cuidadoso de los signos clnicos, ganan importancia conforme pasa el tiempo, porque se reconocen y se estudian mejor los signos y los sntomas. El pulso, los ruidos cardacos y respiratorios y la observacin de los emuntorios ofrecen datos que son ms cuidadosamente analizados. As como el del pulso, el estudio de la orina viene de antiguo, pero no hay informacin importante escrita hasta el siglo XIII en que el examen de la orina aparece en los libros mdicos. Su inspeccin a contraluz, su olor e inclusive su sabor son revisados; observar la o rina es el mtodo diagnstico ms importante que caracteriza la alta Edad Media y el principio de la moderna; la "uromancia" es entonces toda una ciencia, es el procedimiento diagnstico por excelencia " ... si la orina es roja y ligera, la persona es apasionada, seca y colrica; cae con facilidad en
la ira y la ictericia ... Si es blanca y espesa, es de naturaleza fra y flemtica, en l falta el linaje acuoso y gusta de estar solo". As de enmaraado lleg a ser el examen de la orina.
FIGl R,\
1.12 Examen de la orina. Xilografa del Horl11s sanilalis, Augsburgo, 1496.
A pesar de los avances que el arte mdico va teniendo, persiste la magia y la supersticin en los siglos siguientes; slo recurdese que desde el siglo Xl los reyes curaban el " mal del rey" (escrfula) tocando con sus manos la cara de los enfermos que asistan a la "curacin" y colgando en su cuello una medalla. Luis XVI, el da de su coronacin en Francia, "toc" ms de dos mil enfermos y, lo que es incomprensible, ya en el siglo XIX, Carlos X, el da de su coronacin, llev a cabo esa ceremonia. Qu diferencia habra con un acto de magia del hechicero prehistrico? Pero con todo, en el nter fueron apareciendo chispazos de criterios razonables como el de Guillermo de Orange, quien obligado por el ceremonial, ruvo que llevar a cabo ese acto, pero les deca a los enfermos: "que Dios os d mejor salud y ms sentido comn". La hist0ria de la medicina del siglo XVII se va llenando de conceptos y accio nes firmes que consolidan los cimientos de la medicina clnica moderna, SYDENIJAM comentaba: " .. .las enfer medades tienen que estudiarse a la cabecera del enfermo y por medio de la observacin y la experiencia podremos llegar a saber cul es su esencia". El sentido de la frase es el mismo q ue tena Hipcrates,
GENERALIDADES
des europeas. Su conferencia famosa sobre "La utilidad de los mtodos mecnicos en la medicina" y su obra escrita, habrn de establecer los criterios para el desarrollo posterior de la clnica. Entre sus alumnos,JOHANN JUNKER en Halle incluye en forma sistemtica la enseanza clnica y consolida las ideas del maestro. A mediauos de ese siglo, VAN S\X'IETEN, a quien no se le permite suceder a Boerhaave debido a su religin catlica, emigra a la ciudad de Viena y, tomando el modelo de la Escuela de Leiden, reforma toda la medicina austriaca y crea la famosa Escuela Vienesa de Medicina, la que viene a ser, en su tiempo, el centro ms importante de la medicina europea.
pero ste estudiaba al enfermo y Sydenham se dedic a observar a la enfermedad buscando la curacin de sta y no slo de sus sntomas. Establecer datos clnicos )' su persistencia en padecimientos especficos, como el pulso y la fiebre y las caractersticas de estos sntomas y, ms an, observar las alteraciones que se presentan en los rganos y tejidos en las diferentes enfermedades. El esquema de Sydenham inicia el concepto de la anatoma patolgica; empieza entonces a ser usado el microscopio y la anatoma de \Tesalio tiene un nuevo empleo. Aunque Sydenham defiende todava la patologa humoral tradicional, intenta manejar ordenada y sistemticamente los signos clnicos de la enfermedad, para reconocer su curso tpico a travs de la interpretacin adecuada de los sntomas. De ese modo, relata su propia enfermedad de 34 aos de evolucin con una agudeza extraordinaria en su disertacin sobre la gota: Tractatus de podagra et
f?ydrope.
FIGURA 1.14 Hermannus Boerhaave (1688-1738). Entre otras aportaciones, introdujo la enseanza clnica para los estudiantes de medicina.
FIGURA 1.13 Thomas Sydenham (Royal College of Phrsicians, Londres 1624-1689).
Un ::teto fundamental en el desarrollo de la metodologa en el estudio del enfermo es la enseanza de la medicina junto al lecho del paciente, mtodo que inicia BOER.1 LAAVE en Leiden a principios del siglo XVIIl. Pronto el mtodo es un ejemplo a seguir a travs de los alumnos de Boerhaave que se convierten en profesores en diversas universida-
MORGAG 1, en la segunda mitad del siglo 1..'VIII introdujo el estudio de los rganos enfermos y comparados con la anatoma normal para determinar los limites entre salud y enfermedad. Intent averiguar la relacin que existe entre los datos obtenidos en la autopsia y los sntomas que se relatan en la historia del enfermo; con ello logr describir un sinnmero de enfermedades bajo el concepto anatomopatolgico. Su libro De Sedibus, publicado en 1761, influy de tal manera en la medicina de la poca al introducir ese concepto, que es considerado el hito que marca el principio de la medicina moderna.
ANTEC EDENTES HISTRICOS

Poco a poco se van desarrollando criterios y tcnicas que amplan el estudio del enfermo y el conocimiento de la enfermedad, pero no es sino hasta la segunda mitad del siglo XIX cuando la medicina inicia su fase de autntica modernidad; se reconocen sntomas y signos clnicos y se han definido mecanismos de exploracin fsica que son interpretados desde el punto de vista de la fisiologa, de la cual ya se va teniendo un mejor conocimiento. La medicin, el anlisis y la justificacin fisiopatolgica de los datos clnicos, as como la comprobacin anatmopatolgica de los procesos morbosos, son el fundamento para la transformacin del empirismo en la ciencia mdica; de esa manera, la medicina se va convirtiendo en un arte
veces, el gusto han sido siempre sus herramientas bsicas. En el siglo XVIII se inicia Ja fabricacin de artefactos que apoyan su juicio para la consecucin de mejores datos de exploracin; aparatos e ideas que van siendo ms eficaces con el desarrollo de su prctica en la clnica. Los mtodos tradicionales de inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin se ven ahora apoyados por las nuevas tecnologas.
cient(fico.
FIGURA 1.16 El mdico tomando el pulso en una pintura de Pablo Picasso. Ciencia y Ct1ridad es el titulo de este cuadro pintado en 1897 (l\luseo Picasso, Barcelona).
FlGlRA 1.15 Giovanni Battista Morgagni (1682-1771),
mdico )' anatomista italiano.
Los SNTOMAS y SIGNOS CLNICOS Desde tiempos antiguos el mdico ha observado el aspecto del enfermo y los cambios que ciertas constantes de la funcin del organismo tienen en relacin con la enfermedad: los epnimos de la fascies, los dedos y la sucusin hipocrticos y las observaciones sobre la temperatura, el pulso y la respiracin en Egipto, hablan de lo inmemorial del inters en su conocimiento. Sabemos cmo el mdico se ha valido siempre de sus sentidos para obtener datos que Je permitan diagnosticar y tratar a su paciente: la vista, el odo, el tacto, el olfato y, a
El pulso y sus alteraciones, por ejemplo, ya en nuestra era se examinan con mucho inters; en el siglo II en Roma, RUFO DE FESO escribi un tratado sobre el pulso y su importancia en el diagnstico (este documento fue descubierto apenas en el siglo XJX); en China, la teora del pulso est descrita desde el siglo III en la obra Mqjing del mdico \Y/ ANG SHU. El tratado de Rufo describe de las alteraciones del pulso que poco se puede aadir en la actualidad: lo califica en su frecuencia, en su fuerza, en su compresibilidad y en su ritmo; as, se refiere al pulso intermitente, el dicroto, el vibratorio, el bigmino, etc. Estudi tambin las caractersticas del pulso en diferentes condiciones: en reposo, en actividad fsica, con dolor y con miedo, su relacin con los movimientos respiratorios, etc. Pero no fue sino hasta que se inventan los mecanismos tiles para su medici n que se estudia con sentido fisiopatolgico. En el siglo XV CASUAN US utiliz una clepsidra para estudiar la frecuencia del pulso;
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G ENERALIDADES
portante de estos mtodos es el primero, aunque se tiende a conceder mayor importancia a los otros dos. Ningn aparato puede substituir al dedo experimentado. Los mtodos armados son slo complementarios de la exploracin." La presin arterial)' su descubrimiento. En 1708 el cura prroco de Teddington, STEPHEN HALES, hizo experimentos con animales vivos y comenta el que practic con un caballo adulto: " ...abr la arteria crural a tres pulgadas del vientre e introduje en ella un tubo de bronce de 1/6 de pulgada de dimetro interior, a este tubo fij un tubo de vidrio del mismo dimetro, de 9 pies de largo; al quitar la ligadura de la arteria la sangre subi por el tubo hasta 8 pies 3 pulgadas por arriba del nivel del ventrculo izquierdo del corazn" (publicado en 1733: Staticall essays: containing
un siglo despus, GALILEO cronometr su pndulo con su propio pulso y SAKTORJO, invirtiendo el proceso, midi el pulso en el tiempo valindose del pndulo cuya oscilacin poda modificarse variando su longitud, de esa manera invent el
putsilogit1111.
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Haemastatis).
1.17 A) P11/Jilogi11111 original de Santorio. Con este instrumento se estimaba la frecuencia del pulso por las oscilaciones del pndulo; la longitud del cordel que rega la frecuencia de las oscilaciones se meda en la escala. B) Pulsilogium mejorado de Sanrorio. F.n este instrumento, la longitud del cordel se meda en la esfera por la manecilla.
F1GllRA
Ya en el siglo XVIII, SJR JOHN FLOYER invent su famoso pulse-Watch, el cual, mediante un resorte, fu ncionaba durante 60 segundos y as pod a medir la frecuencia del pulso de sus pacientes. Este hecho marc un hito en el estudio del pulso. Pero hubo que esperar hasta el siglo XJX para estudiar los signos clnicos con base en la fisiologa, pues se desarrollaron equipos prcticos para ese objeto: se cre el primer esfingomanmetro prctico; KARL LUDWlG, en Leipzig, invent el quimgrafo;JULES MAREY, en Francia, mejor la metodologa de gratificacin del pulso, y JAMES MACKENZIE es quien estudia exhaustivamente los pulsos, tanto arterial como venoso y pudo comparar la actividad de las aurculas con la de los ventrculos simultneamente. Mackenzie fue el investigador que ms informacin al respecto produjo, utilizando la tecnologa, por lo que es interesante repetir sus criterios al respecto del valor de la explo racin manual: " ... en el examen del pulso arterial cabe emplear varios mtodos: palpacin digital, el registro grfico y la medicin de la presin arterial. El ms im-
- ,
FIGL'RJ\
118 C) F.sfigmomanmetro de von Basch. D) Esfigmomanmerro de Riva-Rocci
Por supuesto, este procedimiento era impracticable en seres humanos. Fue hasta 1880 que SAMUEL YON BA CH invent el primer instrumento prctico para medir la presin arterial en el hombre: una pelota de hule llena de agua conectada a un manmetro de mercurio; se haca presin con la pelota sobre la arteria hasta que desapareca el pulso, entonces se determinaba el nivel del mercurio registrando la presin sistlica. Ms adelante se mejor este instrumento cuando POTAIN cambi el manmetro de mercurio por uno aneroide y uti-
ANTECEDENTES HISTRICOS
lizando ya un pera y un tubo de hule para unirlos. El procedimiento segua siendo el mismo: aplicar la pera haciendo presin sobre la arteria hasta que dejara de percibirse el pulso. Este modelo de Potain fue usado por toda una generacin de mdicos. Poco despus, Rl\'A-ROCHl present su esfingomanmetro en el que agreg el brazalete que ahora usamos. Sin embargo, todava era imposible determinar la presin diastlica, lo que no sucede hasta las observaciones de KOROTKOFF.
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cado con cadveres inyectando agua y aire y registrando la calidad de los sonidos resultantes a los distintos niveles. La fama de CORVlS1 \RT hiw que los trabajos de Auenbrugger fuesen conocidos en el mundo mdico, pero slo 47 aos despus de su publicacin original, un ao antes de la muerte del autor. Auenbrugger haba ensayado la percusin golpeando directamente sobre el trax del paciente; despus vendra PtORRY con su Percussin mdiate donde primero utiliz una placa de marfil como plexmetro y un martillo como percutor; materiales que fueron muy discutidos hasta que en la actualidad slo se usan, como plexmetro y percutor, los dedos del propio explorador.
FIGL:RA 1.19 Esfigmomanmetro de Porain.
La percusin. El mismo ao que MoRGAG:\!I public su famoso libro, LEOPOLD AUENBRUGGER dio a conocer sus experiencias sobre la percusin en el trax, mtodo que slo se haba utilizado en el abdomen hasta entonces. Inspirado en la posada de su padre, quien percutiendo los toneles de vino poda determinar el nivel de su contenido, as l intento determinar las diferencias de los ruidos percutidos en el trax de sus pacientes. Reuni sus experiencias que durante siete aos llev a cabo en un pequeo trabajo, el cual llam Invent11111 nov11m. Libro que pas inadvertido hasta que N!COLAS CORVISART en 1808 reconoci en Pars la importancia del procedimiento, reviviendo la obra de Auenbrugger donde describe los ruidos que se obtienen al percutir el trax en diversas condiciones: normal, con derrames, con aire, con cavernas y condensaciones; describe tambin crecimientos del corazn y el hidropericardio. Haba experimen-
FIGURA 1.20 Johann Leopold t\uenbruggcr (1722-1809), mdico del Hospital Espaol de Viena.
Lo ausmltacin. Ya desde HTPCRKffiS se practicaba la auscultacin directa, es decir, colocando el odo del mdico directamente sobre el sitio que se pretende escuchar. Los mdicos del siglo XVIII se protegan hacindolo a travs de un pauelo. Un discpulo de Corvisart en el hospital de La Charit en Pars, GASPAR LARENT BAYLE, formaliz el mtodo y THEPHILE REN HY1 \CINTHE LAENNEC, tambin discpulo de Corvisart, haba visto un grupo de nios jugar golpeando el extremo de un trozo largo de madera y escuchar el ruido amplificado en el otro extremo. Est0 le record un hecho fsico bien conocido y descubri que la capacidad que tienen los objetos de transmitir el sonido pue-
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GENERALIDADES
grafa, pasaron a formar parte de la rutina metodolgica del clnico, habrn de darle a la medicina un apoyo fundamental en el diagnstico. En Viena, la capital mundial de la medicina de aquel entonces,JOSEF SKODJ\ conduca una clnica que examinaba de la manera ms cuidadosa a los enfermos; el intento de comprobar en la autopsia los signos obtenidos en el examen fsico lleg a ser tan fundamental que fue criticado seriamente diciendo que se enseaba al mdico no a curar sino a hacer el diagnstico exacto. Skoda perfeccion la percusin y la auscultacin y, con el patlogo RK.ITANZKY, estudiaba los cadveres para comprobar las observaciones clnicas. Por su actitud de aparente desinters en el tratamiento del paciente se le lleg a llamar "el sumo sacerdote del nihilismo teraputico". Su obraAbhandlung ber Perkus-
de ser aplicada al mtodo auscultatorio. Primero prob enrollando un cuaderno y con el tubo formado, atado con una cuerda, puso un extremo en el rea cardaca y en el otro aplic el odo: " ... qued gratamenre sorprendido al escuchar los latidos con mucha mayor claridad y pureza de lo que nunca haba podido or aplicando directamente la oreja". Luego hizo pruebas de transmisin de ruidos en polines de madera: " ... si se coloca el odo al extremo de una viga, se pueden escuchar perfectamente los golpes con una aguja al otro extremo". E ntonces Laennec se dedic al diseo de lo que llamar estetoscopio, desarrollndolo con un tubo de madera de 30 centmetros. E n 1819 sali a la luz su publicacin De l'Auscultation Mediate, que no es slo un manual para el uso del estetoscopio, sino un tratado sobre aspectos clnicos -sobre todo auscultatorios- de las enfermedades del pulmn y el corazn. Desde entonces, el estetoscopio pas a ser parte fundamental del armamentarium del mdico.
sio11 11nd Auskultation (Iratado sobre la percusiny la ausC11/taci11) es considerada como una de las publicaciones ms notables sobre esos temas.
El mdico francs examina a un enfermo (de los pulmones) en el Hospital Necker escuchando directamente con el odo; en la mano izquierda tiene el tubo de madera que desarroll como estetoscopio.
FIGURA 1.21 Detalle del estetescopio de Laennec.
FIGURA 1.22 Josep Skoda.
Ms adelante, el fisilogo alemn HELMHOLTZ invent el oftalmoscopio y KUSSMAUL, profesor de medicina interna en H eidelberg, es el primero en explorar el esfago y el estmago con un endoscopio rgido y NlAXI:'v!ILIAN NITZE en utilizar el citoscopio. Avances que van dejando a la clnica mejor pertrechada para el estudio del paciente. D espus vendrn los nuevos descubrimientos que, como los rayos X de ROENTGEN y la electrocardio-
El siglo XIX fue la poca del mximo refinamiento en el examen fsico. En E uropa, la obra de Skoda promovi que muchos mdicos estudiaran y publicaran material relacionado con el examen fsico; as, aparecieron diversos libros sobre el tema: MATLLOT y A 1 0RY en Francia, STOCKES y WALSFIE en Inglaterra, GERl IARDT en Alemania y FLINT en Estados Unidos desarrollaron tratados muy importantes sobre el diagnstico fsico. Despus vendran
ACTITUD DEL MDICO

NIEMEYER, Tlv\UBE, G UTl"CllAN y otros autores con varios libros extraordinarios sobre el tema. Por todo ello, la segunda mitad del siglo XIX viene a ser el inicio de la fase autnticamente moderna de Ja medicina. La fis iologa es, en este momento, la ciencia ms importante como fundamento para entender la enfermedad en sus base fisiopatolgicas. La medicin de las funciones ocupa un lugar importante en la clnica: se mide el pulso, la presin arterial, la temperatura, la estatura y el peso y se analizan la sangre, la o rina, las heces y se estudian los rganos en las autopsias para correlacionarlos con los datos de la clnica y dejan de tener importancia los datos subjetivos como el dolor, el miedo y la angustia; en fin, se empieza a caer en el extremo de la objetividad . Alguien, a fines del siglo, escribi:
La medicina se ha vuelto autntica, objetiva. No importa quin est junto a la cama, sino que entienda, que sepa investigar y reconocer. Se enfrenta a un objeta al que debe analizar, percutir, auscultar, explorar, y las relaciones familiares de
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un lado u otro no cambian nada en absoluto: el enfermo se convierte en objeta.
Lo aspectos mdicos que no pueden apoyarse en los resultados objetivos del examen fsico, como es la psiquiatra, pierden credibilidad cienfica. "El laboratorio es el templo de la medicina". Esta frase de Cr..r.coE BER.'.ARD fue el anuncio del futuro cienfico de la medicina. En su obra Introduction d la mdicine experimenta/e, Bernard plantea los mtodos adec ua d os para mejorar la exactitud diagnstica y ampliar los conocimientos del mdico. Simultneamente, Lou1s PASTECR en Francia, con sus trabajos orient a la ciencia mdica por el camino de la bacteriologa: la pasteurizacin, la vacuna contra la rabia y su demostracin de la falsedad de la generacin espontnea. En Alemania ROBERT K ocH demostr que las bacterias son la causa de enfermedades como la tuberculosis y el clera, y los conceptos sobre higiene que desarroll PEITENKOFER, revolucionaron los criterios sobre la infeccin. D e ese modo, para finales del siglo, la medicina inicia una carrera vertiginosa de desarrollo.
ACTITUD DEL MDICO
EN EL ~cu::-.ioo MODERNO, el mdico tiene una participacin muy importante independientemente del nivel en que se desenvuelva. Como investigador y profesor, tiene la inalienable responsabilidad de transmitir sus conocimientos en beneficio de la salud del individuo y la sociedad; como mdico actuante, su determinacin no es simplemente comprender al hombre y curar al enfermo conociendo profundamente todo ese sistema de seales de que dispone el organismo para alertarlo de la presencia de la enfermedad, como D UMAS en 1807 escribi en su libro: Eloge de H enri Fo11q11et: D esenrraar el principio y la causa de la enfermedad a travs de la confusin y la obscuridad de los sntamas; conocer su naturaleza, sus for-
mas, sus complicaciones; distinguir al primer vistazo todos sus caracteres y todas sus diferencias; separar de ella por medio de un anlisis rpido )' delicado todo lo que le es exrrao; prever los acontecimientos ventajosos y nocivos que deben sobrevenir durante el curso de su duracin; gobernar los momentos favorables que la nawraleza suscita para operar en ellos la solucin; estimar las fuerzas de la vida r la agilidad de los rganos; aumentar o disminuir, de acuerdo con la necesidad, su energa; determinar con precisin cuando es indicado actuar y cundo conviene esperar; decidirse con seguridad entre varios mtodos de tratamiento, los cuales ofrecen, todos, \encajas e inconvenientes; escoger aquel cuya aplicacin parece permitir mayor celeridad, ms concordancia, ms
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GENERALIDADES
certeza en el xito; aprovechar la experiencia; percibir las ocasiones; combinar codas las posibilidades; calcular todos los azares; aduearse de los enfermos y de sus afecciones; aliviar sus penas; calmar sus inquietudes; adivinar sus necesidades; soponar sus caprichos; manejar su carcter y regir su voluntad, no como un tirano cruel que reina sobre escJa,os, sino como un padre tierno que vela el destino de sus hijos.
No slo es eso, sino que el acto mdico, al reconocer la hi storia natural de la enfermedad, debe ejercer su accin adems de sobre el propio enfermo, sobre el ambiente que lo rodea; es decir, la familia, la comunidad y el medio mismo. As, pues, el concepto actual al respecto, contempla la necesidad de que el mdico participe activamente en todos los niveles de prevencin (ver Historia Natural de la Enfermedad, pg. 19). Es indudable que la rarea del mdico no se limita actualmente a curar enfermos; tambin incluye su participacin en aspectos filosficos, sociales y polticos conferida precisamente por Ja ndole de su labor. Recurdese la frase de L ANTHENAS en su obra De L'injl11ence de la libert sur la sant publicada en Pars en 1792: "quin deber denunciar por lo tanto al gnero humano a los tiranos, si no son los mdicos que hacen del hombre su estudio ni co y que todos los das en casa del pobre y del rico, en casa del ciudadano y del ms poderoso, bajo la choza y las moradas sunrnosas, contemplan las miserias humanas que no tienen otro origen que la tirana y la esclavitud?" Este visionario dio a la medicina una definicin que carga todo el peso histrico de la humanidad: ''AJ fin, la medicina ser lo que debe ser: el conocimiento del hombre natural y social". La medicina no es el conjunto de tcnicas de la curaci n y del conocimiento que ellas requieren; debe contener el conocimiento del hombre sano y del hombre "modelo" y en su trato con la existencia humana, toma una postura no rmativa en las relaciones fsicas y morales del individuo y ele la sociedad en que vive. En el conocimiento del hombre en su integridad biopsicosocial, alcanza el mdico la madurez;
y sin aparrarse del mundo real, est resuelto a llevar una existencia justa; sabr que la enfermedad es un desorden pero reconocer en ella una serie ele fenmenos dependientes unos de otros que tienden a un fin determinado, es decir, un desarrollo no catico, predecible desde mucho antes ele su aparicin sintomtica; que este conocimiento le permite actuar en los primeros niveles de prevencin, aun en aquellos que aparentemente no le competen, como es la legislacin. El mdico de hqy, en este mundo de hqy, tiene conciencia de su importancia social, pero naturalmente vive de su profesin y busca reputacin profesional. Desde que abraza la carrera, se propone la salvacin de la vida; tiene un remanente ancestral de mago, porque en la memoria de la especie humana ha quedado la fe en el mdco como pensamiento mgico; porque desde el brujo tribal hasta el mdico actual, ha sido su acompaante necesario en la desgracia de la enfermedad.
Paralelo a la evolucin histrica de la sociedad, como ayer el brujo, hoy el mdico es una autoridad moral y tcnica; ayer representaba poder y hoy slo responsabilidad que lo obliga a tomar parre activa en los destinos de la sociedad. I o ha podido todava superar el individualismo y ya tiene encima el grave problema de tener que superar el "hombre masa" la despersonalizacin, el anonimato de la sociedad moderna, que ha configurado la asimilacin del mruco a un sistema industrial la industria de la medicina- y produce con frecuencia una inmoralidad por contagio -la moral en turno-- a causa de la prctica de vicios para los que no existe pena de la ley escrita. RE:--..E D ~!ES1'!L dice, hablando del mdico institucional : ... y qu significa ste para los enfermos?; es que les proporciona consuelo, esperanza o alivio?; no, es un funcionario, un asalariado del Estado, es el agente del seguro mdico. El empicado de los seguros contra accidentes de trabajo, es el hombre que es preciso engaar y estafar para conseguir la indemnizacin o la licencia por enfermedad. Es decir, donde debera reinar el
ACTITUD DELMDICO
amor y la confianza, se introduce ahora la indiferencia o el odio. AJ hacer del mdico un funcionario, es a lo que se aplica el Estado tanto como le es posible. Queda por averiguar quin ganar algo con esrn profunda transformacin de nuestra costumbres. El enfermo no, desde luego, la dignidad del mdico tampoco, de seguro. El enfermo?; ste se \a vohiendo annimo y la medicina humana se transforma as en una especie de medicina veterinaria. Las relaciones del mdico y el enfermo estn tan profundamente modificadas, que la accin moral y humana de este ltimo, desaparece. La resistencia de la clase mdica a convertirse en funcionarios no significa negativa a prestar un servicio social, sino nicamente la resolucin de no prestarse a una generalizacin, a una asimilacin absoluta y ms que discutible de la medicina tradicional a un servicio pblico. Y es en la confusin de dos funciones distintas donde est la base del conflicto.
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"La necesidad carece de ley", dice el proverbio latino. Nuestras instituciones, pblicas o privadas, que buscan cumplir un objetivo que se mide en ingresos y egresos, han fabricado su propia tica que no tiene finura para distinguir lo moral de lo inmoral sino lo til de lo no til, lo productivo de lo no productivo, dando por resultado actitudes de "inmoralidad sin remordimientos". En el universo en el que se desenvuelve la especie humana, est contemplado el engranaje del mdico a la maquinaria de produccin, lo que prcticamente lo obLiga a entrar a su marco de referencia y, aun cuando la actitud sea de absoluta entrega de su tiempo y conocimientos en beneficio del enfermo, la fra reaLidad objetiva - desde que fa burguesa
quit a Dios de los altaresy puso en s11 fugar al or()-la sociedad, que al final resuelve todo en dinero, lo hace partcipe de actos de inmoralidad comn. La acrnacin del mdico siempre supone un riesgo, porque la medicina es una ciencia imperfecta, pero la dilucin de Ja responsabilidad que se apoya en el anormato que la orgarzacin favorece, lo
aumenta considerablemente y el enfermo difcilmente puede evadir esta medicina despersonalizada. En el ejercicio privado de la profesin, el superocupado mdico de esta poca puede enajenar su relacin con el enfermo al crear la impersonalidad, desviando en cierto grado su responsabilidad de conocer a las personas; y se viola a veces la ley y a veces la tica al no deLimitar estrictamente las funciones y atribuciones, en la confusin de un ejercicio de la medicina "en serie". Por su natural extrapolacin, el mdico podr valerse de su fama de cientfico y de conocedor de la verdad para vender su producto, para hacerse un retrat0 de genio que acta sin error y es a veces una grotesca caricatura que impide el verdadero acercamiento humano con sus enfermos. La ignorancia del mdico no es sinnimo de inmoralidad; es temeridad, audacia, intento de prctica. La inmoralidad est en Ja organizacin del sistema, sistema de incompetencia progresiva. Como consecuencia de la falta de capacidad, inters, mstica, evaluacin y superacin, el estudiante malo se convierte en un interno mediocre, peor residente y al final, lamentablemente en un mdico incompetente ms. La historia de la medicina no es ms que la continua y comradicroria bsqueda de soluciones para diversos problemas patol,ricos. El cirujano moderno simboliza la medicina en su aspecto ms brillante; en esta disciplina, el entusiasmo a veces supera al pensamiento cuidadoso y a veces hasta al sentido comn. El proceso del desarrollo y aplicacin de una nueva tcnica quirrgica comienza con un trabajo original que es rpidamente adoptado y llevado a Ja prctica hasta que una voz escptica sugiere que el entusiasmo era absurdo y a esta voz se agregan otras y otras y muchas ms para que despus, con frecuencia, se vuelva al entusiasmo inicial. Este ciclo de ilusin y desilusin est cimentado en el sufrimiento de numerosos enfermos. La prudencia del mdico para valorar los peligros de un mtodo teraputico o de sus resultados est muchas veces bloqueada por el entusiasmo cienfico, pero otras por el inters grosero de la fama o las ventajas econmicas.
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GENERALIDADES
De pronto, la muerte se ha convertido en tema respetable; se asla a los agonizantes bajo tiendas de oxgeno, con mil aparatos y a un costo tremendo en una especie de custodia protectora, Las tcnicas de la prolongacin antinatural de la vida son un acontecimiento reciente; bajo el nombre de "terapia intensiva'~ un pequeo grupo de especialistas altamente competentes, con un gran equipo tcnico de apoyo, comparte el control del destino de un paciente, sin que nadie est a cargo del "depar-
El pronstico del enfermo debe ser sopesado contra las tentaciones de la ciruga. La ciruga puede ser salvadora cuando el diagnstico es claro, la tcnica ha sido probada, el cirujano tiene experiencia y las estadsticas estn evidentemente del lado de la vida; pero la falta de precaucin al abordar situaciones menos claras puede convertirse en excesos quirrgicos. El infringir una regla tcnica tiene siempre como castigo el fracaso y ste, en medicina, puede ser la muerte. Los errores estadsticos, alguna veces por falta de escrpulos y las ms por ignorancia, son con frecuencia circunstancias que promueven a la prctica de determinado mtodo teraputico a otros mdicos al serle conocido un trabajo publicado. Esos trabajos sobre tratamientos mdicos o quirrgicos en pacientes muy especialmente seleccionados en un g rupo en el que no se incluyen los que por su estado "afearan" las estadsticas; o la gimnasia numrica sin ninguna base racional y ni qu decir de los informes irreales o mentirosos. E l fomentar falsas esperanzas, ya por ignorancia, ya por falta de escrpulos; el crear la necesidad de operar o de aplicar tratamientos innecesarios; el descuido del enfermo; la temeridad al no reconocer las incapacidades fsicas como la vejez; la ligereza en el diagnstico; el promover la urgencia por ganar la oportunidad de la operacin, ya por prctica, prestigio o dinero; la ocultacin del propio nivel de incompetencia que impide, por orgullo, la posibilidad de pedir ayuda tcnica; la codicia; el ser dueo de la sabidura; y la audacia, son algunos de tantos conceptos que deben ser medidos por el mdico de talento. Los excesos teraputicos ante el paciente en fase terminal, estn de moda; est obligado el mdico a luchar siempre para prolongar la vida del paciente? hay ocasiones en que el mdico luche por conservar la vida de un paciente, motivado por lograr ing resos o mantener prestigio, ms bien que por beneficio del mismo; es justo dejar una carga econmica y un problema moral a la familia, manteni endo y prolongando la vida al enfermo descerebrado? qu responsabilidad moral se tiene al hacer esto?
tamento de la consideracin humana".

El creciente conflicto entre la prolongacin antinatural de la vida y la tremenda carga financiera que ello implica, ha creado un ambiente emocional en el que las acusaciones vuelan de un lado a otro. En E.U.A. el costo de atender diversas enfermedades incurables asciende ya a cientos de miles de millones de dlares al ao. Al final, se desprende la pregunta de cul debe ser la actitud del mdico ante el enfermo? E n principio ser pues, una absoluta entrega de su tiempo, conocimientos, atencin y lealtad; pero con el talento que se requiere para hacer un juicio realista, fro y objetivo de la situacin y de sus propias capacidades y limitaciones, siempre en beneficio del enfermo. Este y el servicio a la comunidad son el reducto en el que se refugian los profesionales sin deshumanizar , independientemente de su posicin privada o institucional. El que sigue ese camino, es porque siente muy hondo el llamado de la medicina; es porque tiene un trasfondo de HIPCRATES y M AIMO:--JIDES; es porque sabe que el mdico, sea o no engranaje de una maquinaria sofisticada, impersonal y materialista, es un ser con personalidad propia y espritu superior; que sabe conservar aquello que de bueno tena la medicina tradicional; que tiene la preocupacin de mantener al da su preparacin tcnica; que tiene profundos intereses docentes y cientficos; que es congruente con la sociedad en que vive; que entiende la relacin afectiva con el enfermo dndole su sitio como ser humano; que participa con su actitud en al afirmacin de la moral mdica y que tambin desea el prestigio y los bienes materiales es cierto, pero no ante todo, sino como consecuencia natural a sus esfuerzos.
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Con relacin a estos asuntos, anexo algunas reflexiones de mdicos relevantes de nuestro tiempo :
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EXPERIENCIA DE UN MDICO MEXICANO EN UN TEMPLO DE TECNOLOGA MDICA
... Org11/losos se alzan los 11 pisos del templo de tecnologa mdica. Solamente lo s11peran en ltijoy altura los edificios de los bancos: esos otros templos de la moderna civilizacin norteamericana. En el interior de aq11l luce 11na itifinita variedad de instrumentosy eqllipos y deifila 11na interminable fila de pacientes ansiosos de recibir los beneficios de la ciencia mdica que, da a da, anuncia a los cuatro vientos sus conquistas en la lffcha contra las enfermedadesy fa muerte. A corta dista11cia se enmentran los edificios de la esmela de 1J1edicina: el ms peq11et1o contiene fas a11fas )' auditorios; los otros, ms t111merosos)' de mqyor tama1io, albergan !Jls) ' ms labora/Olios de investigacin dedicados a las llamadas "ciencias bsicas", es decir, a fas que se ompan de fa biologa mofec11far en todas sus divisiones)' subdivisio11es. Un paso ms /~jos est el bello ''parque industria!', adonde, separados porf11entes )'jardines, se levantan los laboratorios de la im/11sttia biomdica privada, Cl!JOS miembros en estrecha colaboracin con los directivos e investigadores del te111plo, fabricarn en masay comercializarn los frutos de fa investigacin tecnolgica. Ahora ms que nunca, el sufritlliento ht1111ano ha dado origen a 1ma de las industrias 111odernas de mqyor xito econmico. Xo t11e corresponde describir, en este escrito, fa desl11111bra11te lista de co11q11stas mdicas q11e se han logrado gracias al pro,greso de la temofoga. La simple enumeracin de los trimifos logrados en fas ft1r11as dcadas nos ht1biera tomado todo el da. Son, estas conquistas la pr11eba 111s contundente de fa solidez del paradigma biolgico etJ que descansa fa medicina contempornea. Son, a la vev la mdor prueba q11e pudiese esgrimirsepara rebatir a los que ponen en tela de juicio las bendiciones que el progreso cient(fico ha aportado a la calidad de la vida h11mana. Y sin embargo, cualquier ser pensante que, intermmpiendo momentneamente s11 labor cotidiana, o colocado en la posicin de 11s11ario de servicios mdicos, eche 1111 vistazo al panorama de la medicina act11a~
con !oda Slf deslumbrante tecnologa, tendr q11e manifestar s11 adhesi11 a pensadores como P EDRO L1,\ ' Es-r1v1LGO 1}Lt.\ H .A\IBt:RCE.R, que lo han calificado como lfn panorama de podero)' perplo/idad, de potencia)'fragilidad. Por qu?, porqlfe, evidentemente, apardados al progreso, han surgido problemas, muchos problemas, q11e todos los 111dicos, al igual que los pacientesy q11e los estudiosos del fenmeno de la institucin mdica moderna notan con preocupacin, y que este mdico 111exicano qm labora en 11no de los templos de la tect10loga mdica, vive co11 alarma. Analizar algunos de los ms importantes:
1.- Costo sumamente ebado (datos de 1992). En
el te111plo de la 111edicina, el costo promedio diario es de $482.00 dlls. por cuarto privado normal, de $860.00 dlls. en la mudad de terapia intermediay de $1,311.00 dlls. en la 1midad de terapia intensiva. Elgasto mdico de los E. U.A. durante 1992 fue de 817 111il millones de dlares, equivalente a 14% del gasto anual por bienesy servicios,)' est ascmdiendo a tit1110 acelerado ao con at1o. Estas cifras astron111icas son insostenibles, de modo que elpas se esjimza por encontrar una so/11cinjt1sta, sin haberlo logrado hasta ahora, como consemencia fatal de la lucha qm tiene lugar entre numerosos i11/ereses enp11g11a. La sit1-1acin se agrava ms a!n por el hecho de que, a la vez que hqy escalada de costos, hCI)' carencia de justicia socialy ab1111da11cia de problemas de tica mdica. En efecto, los prodHctos de la temologa mdica beneficia11 casi exc!Hsivamente a los ticos )'poderosos: cerca de marenta 111iflones de habitantes carecen de seg!fro 111dico, sin el cual el acceso a establecimientos mdicos bien equipados)' eficientes es prcticamente imposible, salvo en situaciones de emergencia. Aiientras millares de 1111!Jeres carecen de cuidados prenatales y 111illares de nitlos carecen de recursos alimenticios, higinicos y educacionales apropiados, se gastan enormes sumas en la realizacin de transplantes de hgados c1 individuos con cirrosis por alcoholismo; en la aplicacin de prtesis valvularesy de medicamentos de alto costo a pacientes con endocarditis por injecci11 obtenida m el curso de la inyeccin intravenosa de drogas ilcitas;y en la o/emcin de
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GENERALIDADES
actos de verdadero encarnizamiento mdico en la atencin mdica de ancianosy de enfermos incurables, en etapa terminales de sus enfermedades.
2. Morbilidad. LA aplicacin de procedimientos tecno-
lgicos sefisticados con fines diagnsticos o teraputicos no est exenta de morbilidady mottalidad. Es verdad que la medicina es una ciencia de incertidumbrey un arte de probabtlidadesy que la relacin riesgo beneficio suele serfavorable en la mqyor parte de las ocasiones en que lafinalidad delprocedimiento es teraputica, pero no siempre ocurre as cuando sus fines son diagnsticos; el viejo principio primum non nocere se olvida a menudo, ante el brillo deslumbrante de la tecnologa. LA morbilidad directamente atribuible alprocedimiento es fcil de descub1ir y cuantificar. Pero existe otra, ms sutil y difcil de valorar: la que se deriva del error en el diagnstico, que pocas veces se somete a crtica, por la confianza exagerada, la fe ciega que se tiene en la superioridad del laboratorio, el endoscopio, el aparato de ultrasonografay tantos ms, frente al humilde interrogatorio, la exploracin fsica y el razonamiento clnico. Ya no se tiene confianza en la mano que palpa el hgado duroy nodular o que percute e identifica 'el ''signo del tablero de qedrez" en el abdomen, ni en el odo que escucha un soplo cardaco; se exige el estudio con resonancia magntica, el ecocardiograma, el cateterismo cardaco, y no tardar en llegar el momento en que el clnico no se atrever a diagnosticar el sexo de su paciente sin el auxilio de un anlisis cromosmico.
3. Atrofia de la clnica. En el templo de la medicina tecnolgica, los mdicos internos, residentes y muchos profesores son incapaces de percibir la presencia de esplenomegalia, hepatomegaliay ascitis sin el auxilio de la ultrasonografa.
alcohlica. Sin embargo, los ataques doloroso:r continan, la tomografa computarizada no revela datos anormalesy la pancreatografa retrgrada tampoco qyuda. El interrogatorio practicado ulteriormente revela que el enfermo ejerce el eficio de pintor de casas; que habitualmente cepilla la pintura vieja de las paredes e inhala el polvo que se desprende de ellas; que el dolor es de tipo clico, intermitente; que las encas tienen una pigmentacin lineal de color negro; en suma, elpaciente tiene intoxicacin porplomo. b) G.L y numerosos pacientes parecidos a ella se presentan a la consulta de gastroenterologa quejndose de dolor abdominaly dispepsia; por endoscopa se descubre eritema de la mucosa antral o algunas erosiones supeificiales en el cuerpo gstrico; las biopsias revelan la presencia de algunas clulas inflamatorias; la respuesta a dosis elevadas de cimetidina, ranitidina, famotidina y omeprazol es mediocre; el ultrasonograma revela discreta "dilatacin" del conducto coldoco; la colangiografa endscopica es normal Pero da !t1gar a un ataque de pancreatitis. Nadie se ocupa de obtener informacin sobre quin es el ser humano escondido detrs de los sntomas, se desconoce su ansiedad, su estado depresivo, los conflictos de su hogar la desintegracin de sufamilia su inseguridad en el trabajo. Estosy muchos ejemplos ms, nos sirven para ilustrar hasta el cansancio lo evidente: que los procedimientos tecnolgicospueden ser innecesariospara llegar a un diagnstico,- que pueden ser superfluos; quepueden ser inttiles; quepueden ser nocivosporque confunden, abren pistasfalsas, desencaminan. Ms atn, puede afirmarse categricamente que todo diagnstico fimdado exclusivamente en los datos proporcionados por los procedimientos tcnicos es, necesatiamente, incompleto: est ausente la pu~ sona enferma;falta el discurso delpaciente, su padecer, su intetpretacin de los sntomas, sus temores, SUS prqyectOS amenazados, SU aislamiento, SU terror; todo un vastsimo complejo bio-psico-social ha quedado reducido a un entidad nosolgica, a una lesin anatomopato/gica desnuda; toda una
Ejemplos : a) FH., paciente masculino de 23 aos que acostumbra beber una o dos botellas de cerveza al da, se interna por presentar dolor abdominal intensoy, ante el halla:(gO de cifras moderadamente elevadas de ami/asa en el suero sanguneo, es diagnosticadoy tratado porpancreatitis
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riqusima informacin ha sido menospreciada y descartada.

4. Deshumanizacin de la medicina. Acsase a la
tecnologa de ser la causa principal de fa deshumanizacin de la medicina. Esta acusacin esparcialmente cierta : El empleo de los procedimientos tecnolgicos, en la medida en que sustitt!Jen a la clnica, crean una brecha entre elpacientey su mdicoy 1Jt1el1Jen impersonal el contacto entre los dos. El paciente se conl!ierte en ol?Jeto, se "cosifica'~ pierde su humanidady alperderla, el mdico tambin la pierde. Los avances tecnolgicos traen como consecuencia inevitable la creciente especializaciny, con ella, fa fragmentacin artificial de esa unidad indivisible que es fa persona humana. La tecnologa qerce explicable fascinacin en losjvenes mdicos... es manifestacin de avance cientfico en un mundo moderno dominado por la filosofa delprogresoy por las promesas de la ciencia, es divertida y espectacular; permite l!er la lesin, hacer 11n diagnstico objetivo; vuell!e superflua fa necesidad de pensmy de especulary protege al mdico de la necesidad de establecer una relacin interpersonal ms humanay, por ende, demandante de una entrega que muchos mdicos no pueden ofrecer. Los j1Jenes estudiantes, internos y residentes que llegan aiio con ao a recibir educacin superior en el templo de la medicina, experimentan una fortsima atraccin por la tecnologa mdica, por fas razones antes expuestasy otras ms: la sociedad ha devaluado los componentes intelectualy moral del quehacer mdico, increble paradqja! Prueba de elfo es que, en la prctica de la medicina, se paga de diez a cien 1Jeces ms por un procedimiento tcnico que por una entrevista clnica meticulosay humana. En el medio acadmico, en el templo de fa medicina tecnolgica, las promociones acadmicasy los aumentos anuales de salario se basan, en orden de importancia, en las consideraciones siguientes: a) Trabqjos de investigacin cientifica, calificados en funcin del nmero de publicaciones y monto del financiamiento que, procedente de los establecimientos
oficiales opri1Jados, el in1Jestigador obtieney, a st1 1JeZ; aporta a fa institucin. b) Cantidad de dlares generados por el quehacer mdico; aqu es evidente fa ventqja de llevar a cabo el mqyor nmero posible de procedimientos tcnicos, mucho m~jor pagados q11e el tiempo que se invierte en fa atencin personal de los enfermos. Puede cifirmarse, sin temor a ser acusado de exagerar, que fa consagracin al estudio clnico integral del ser humano enfermo, al igual que la dedicacin a la enseanza de la medicina, se hallan en el nivel ms bqjo de la escala, en cuanto a promociones at"admicasy salarios se refiere.
La gastroenterologa se ha convertido en una de las especialidades 1ns solicitadas por los mdicos residentes, gracias a que en ella se ha vuelto casi rutinaria la aplicacin deprocedimientos endoscpicos, que son acreedores de elevada remuneracin . En cambio, es bien pobre la demanda de plazas en especialidades tales como medicinagenera~ medicinafamiliar, reumatologa, infectologay psiquiatra, que ofrecen, por el momento, pocas oportunidades de qemtarprocedimientos tcnicos. Ahora bien, las preguntas: elprogreso, puede acaso detenerse? Los problemas delprogreso mdico, son acaso evitables? Han sido contestadas por un humanista eminente, el maestro I G/"\'ACIO CHAVEZ, quien ha dicho, con su acostumbrada brillantez: ''.Sera como impedir que un cuerpo que se ilumina, diese sombra ... Elprogreso no puede detenerse porque fa mente humana es insaciabley mira en el dominio de la naturaleza su gran reto. Si hemos de seguir adelante en el camino de las conquistas, toca buscar fasformas en que no nos hieran en fo ms noble; de que los avances de fa inteligencia no causen fa devastacin espiritual del mdico... La medicina podr seguir sus progresos sin temor al dao, con tal de que fa medicina nueva no sacrifique nunca al inters de la ciencia el inters supremo del enfermo". A estas sabias palabras yo me permitira agregar algo. En primer fugar, que los tiempos nuevos nos han enseado algo fundamental q11e fa mente humana debe abandonar la ambicin de dominar a la naturaleza y, en lugar de elfo, debe dedicarse a encontrar equilibrioy armona con ella, todo dominio, en fa medida en que implica subordinacin o destruccin, destr1Q1e tambin al dominador, que tambin es, alfin y al cabo, parte de la naturaleza. En segundo fugar,
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quiz no baste, como meta fimdamental del mdico, la de proteger el inters del enfermo contra el inters de la ciencia, porque hay ocasiones en que el conflicto surge entre el inters del enfem10 y el de la sociedad, y este ltimo, no debe, 110 puede despreciar-se. Hemos aceptado que elprogreso tecnolgico es uno de los causantes de la deshumanizacin de la medicina. Aunque el hecho es innegable, yo quisiera insistir en que fa causa principal de este trgico fenmeno es otra. Nadie fa ha explicado mEjor que el prefesor PABLO i...ATAP, quien ha dicho que "... detrs de esta crisis de la institucin mdicay de la prefesin mdica hay una crisis de valores httmanos... " Si hqy no se puede ser mdico cabalmente, es porque no sepuede ser hombre cabalmente. Si los valoresfimdamentales de fa prefesin mdica parecen desvanecerse por las formas concretas en que tiene que Ejercene, es porque se han tornado imposibles valores humanos bsicos de los que aqullos dependen... El ideal mdico constante a travs de la histo1ia podda definirse as: es un servicio al hombre, en st1 vida y s11 salud Decir que la prefesin mdica est hqy en crisis es decir que. . . el debe ser, este cor!}unto de valores normativos de la prefesin... resulta hoy imposible o muy difcil de realizar". Qu conclusiones podemos alcanzar que pudiesen ser de utilidadpara nuestro M xico, un pas tan alejado de la bonanza econmicay tan cercano a los Estados Unidos de 1Vo1teamrica? La meta ideal, por supuesto, es tener la capacidad de distinguir claramente entre el uso y el abuso de la tecnologa. Cuando se abusa de la tecnologa? En las cirmnstancias siguientes:
1. Cuando la informacin que se busca puede ser obte-
2. Cuando la informacin que se busca mediante la tect1ofoga es innecesaria. En el eefermo con esojqgitis pptica por rejhgo, no suele ser necesaria la medicin del pH esofgico durante 24 horas; y en el enfermo cirrtico con antecedentes de alcoholismo crnico e intenso, no sejustifica investigar la enfermedad de Wifson o fa deficiencia en antitripsina a!fa 1. 3. Cuando hay encarnizamiento mdico. 4. Cuando el cociente beneficio/ riesgo o beneficio/ costo es bajo. La habilidad de distinguir el uso del abuso es fimcin delgrado de desarrollo moral e intelectual del mdico. Dicho en otraspalabras, habr tanto menos abuso manto ms xito se tenga en la preparacin de mdicos con slida formacin humanistay slida preparacin clnica... ".
DR. HORACIO )INICH
PROFESOR DE MEDICINA CLNICA UNIVERSIDAD DE CALIFORNIA, SAN DIEGO, E. U. A .
BIOTICA, PERSPECTIVAS FUTURAS
nida por medios clnicos. 1 \To es necesario practicar pruebas fimcionales del hgado cada 1O das, ni gastroscopas mensuales para ju:rgar sobre fa evolucin de una hepatitis por virus o una lcera pptica, respectivamente; no hace falta hacer estudios ultrasonogrficospara decidir si la cantidad de ascitis esta dismim!Jendo; no hay por qupracticar tomografa computariZflda cuando basta una placa simple de abdomen.
... Dentro de su dimensin tica es absolutamente necesario tratar la interrelacin del ser quepadece una enfermedad con el equipo de salud que cuida de l. No se puede hablar de los derechos hHmanos del pacientey del equipo de salud que lo atiende sin apuntarprimeramente que fa medicina, la filosofa moraly el humanismo se han desarrollado gradualmente en forma paralela, pero no siempre similar. Los avances logrados por las ciencias biomdicas durante las ltimas dos a tres dcadas, han sido espectaculares. Hqy la medicinay su etifoque ante la sociedad enfiwtan una gran cantidad de variables, de posibles conflictos, de problemas complejosy difciles. Nos enfrentamos a nuevos terrenos ocasionadospor novedosos mtodos teraputicosy tcnicas de diagnstico. Es as que, gracias a los avances espectaculares de las ciencias biomdicas, se ha duplicado e/promedio de vida del hombre, se han dominado las epidemias que diezmaban a fas naciones - cierto, apareciendo otras que amenazaban constituirse en pandemias-, fa mortalidad infantll elevadsima ha disminuido notablemente
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realidad Una rm!Jer distinta de la queproporcion el vulo funciona como madre subrogada hasta el final del embarazo; as ha surgido una situacin nueva en la historia de la humanidad: la posibtlidad de tener dos madres, la donadora del vulo y la que carg el producto en su malriZ: De tal suerte que 11n nino podr tener cinco progenitores: esposo, esposa, donador del semen, donadora del vuloy aquella que alquil su propio teroy lo dio a luz La inseminacin artificial con donadores seleccionados es un hecho: en California, un banco comercial de esper111a congelado ofrece a las mzgeres interesadas, semen procedente de ganadores del Premio Nobel. Para los varones, ya tambin es posible ofrecerles vulos seleccionados (pronto se podr ir ms lejos, realizando transplantes del ncleo de la clula, queya no tendr Gracias a la aplicacin de respiradores, marcapasos, que ser germinativa sino somtica). rganos artzficiales y transplantados, es posible proAhora bien, no obstante el avance tecnolgico que longar la viday aplazar la muerte, definida sta de la est absorbiendo a la medicina como en una espiral sin manera tradicional, como la interrupcin irreversible fronteras, y de que ste sobrepase el desarrollo a los del funcionamiento espontneo del sistema cardiores- cdigos tradicionales de deontologa mdica, el ejercicio piratotio; estos hechos, y la posibilidad nada nueva, de la medicina est s11stentado en principios inmutapero sfacilitada por los n11evosavances tecnolgicos, de bles de .filosofa moral, de ah que si reflexionamos interrumpir la gestacin, han obligado a buscar nue- sobre laforma de aplicacin actualizada de estosprinvas definiciones de muertey han agudizado serios con- cipios, lograremos el equilibrio necesario para poder flictos socialesy ticos. establecer todos los elementos de juicio necesarios al toLas conquistas ms trascendentales logradas en mar decisiones en el cuidado de nuestros pacientes. tiempos recientes por la ciencia mdica han tenido luBsicamente el fundamento filosfico en el que se gar en el campo de la gentica. Gracias a ellas, estamos apqya el ~jercicio de la medicina es el respeto a fa vida vislumbrando ya victorias sorprendentes en la lucha humana ''que pertenece al orden de fa objetividady contra las enfermedades hereditarias, los errores cong- debe servir de finalidad a fa actuacin tica'~ la posinitos del metabolismo, los t111merososfactores genticos bilidad que tiene tanto elpaciente como ef mdico de la que intervienen en la etiologa de incontables enfer111e- autodeterminacin ''que remite al dominio de la suf!jedades, los padecimientos causados por virus, las neo- tividady es esencial en la tica". plasias malignas, las enfermedades inmunolgicasy las El primery esencia/ derecho humano del paciente degenerativas. es el respeto a su dignidad desde el momento de su Sin embargo, ht!)' otras vertientes, otras metas, ob- concepcin hasta su vmerte. Este concepto de dignidad jetivos menos legtimos, que son causa de honda pre- del hombre adquiere, desde ef punto de vista de sus ocupacin por quienes luchan porque la medicina no se derechos humanos, una dimensin ms profunda en el desve nunca del ideal humanista. Esta corriente ya enfermo, precisamenlee por serlo... es aqu donde adha surgido,y amenaza extenderse ilimitadamente, apli- quiere mqyor importancia el derecho de su autono111fa cando las mismas conquistas a fines qjenos, fines que y de un consentimiento inf ormado; elprimero implica ponen en entredicho la concepcin misma que tenemos fa necesidad de respetar su personal decisin ante lo del hombrey de sus valores. segundo que basa sta en la informacin pormenorizada La fertilizacin del vulo in vitro y el crecimiento de su condiciny de las alternativas de s11 mando terainicial del embrin humano en una probeta sonya 11na putico.
(en aquellos pases cuyo desarrollo econmico-mdico as lo ha per111itido) - las complicaciones post-partoy su mortalidad presentan hqy dfa, otro panorama-, gracias a los antibiticosy agentes quimioterapeticos, ha sido posible cambiar elpanorama que antespresentaban infecciones)' neoplasias malignas, las enfermedades mentales han cambiado su pronstico, gracias a los recursos teraputicos con que contamos. Con la aparicin de nuevos avances cientficos y tecnolgicos en medicina, han surgido nuevos marcos de referencia. Hechos y potencialidades que sacuden violentamente nuestros conceptosfundamentales, sobre lo que son la vida y la muerte, la maternidady la familia, la herencia gentica)' la eugenesia, la libertady las emociones, y lo que en esencia es el hombre mismo.
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GENERALIDADES
La filosofa reconoce que todo hombre es persona, dencialidad, su intimidad, comprendiendo su su.ftimiencomprendiendo la totalidady fa dignidad de fa 11Jismc1. to, compartindolo con el de susfamiliares, sirvindolo Presupone que el valor supremo de la persona es su en forma compasiva, misericordiosay eficaZ: vida mismay la exclusividad de su identidad Ante elpanorama mdico, filosijico y humano anEsta identidad de la persona es lo que la hace res- tes descrito, es que aparece la preocupacin en el tmmponsable de su propia conducta. Lapersona es duena de do mdico por aplicar la tica que, en la propia accin sus actosy sus decisionesfimdamenta/es; incluso el con- mdica. consiste en la estrategia bsica que debe fortacepto de su propio ser de persona parte de s misma. Ser lecer a los profesionales de la salud ante su responsabipersona, por consiguiente, supera el concepto netamente lidad integraL organicista, porque implica su propia libertad Su propsito estriba en que las decisiones mdicas E:,I ser humano no es solamente consecuencia de la sean mtjor meditadas para que sean ms rigurosos naturaleza. Ser hombre implica la individualidad, la intelectualmente, de tal manera de poder constrnir meexclusividad e irrepetibi/idad, implica la intercon111- jor una teora integraly coherente para la atencin nicaci11 del entendimientoy de los efectos deseados des- 1J1dica, basada en principios universa/es aplicables a de la libertad El hombre ''se revela como dotado de todas las situaciones)' quejustifiquen plenamente 11na 11na intimidad radical desde la cual sepuede interiorizar lnea de conducta aplicable en cada caso en particular. todo el mundo y nadie puede arrebatrselo, a la vez En el lenguaje de la atencin mdica actua~ hay que permanece con una radical libertad frente a ese un trmino que surgi hace poco ms de tres dcadas, mundoy frente a s mismo". el de BJOTICA, neologismo compuesto, resu/tado de la El hombre es el nico ser verdaderamente libre que unin de dos conceptos: vida (bios)y tica (ethos). Dihay en nuestro universo materiaL Su /iberiad se mani- chos conceptos son f!os )' universales. fiesta como poder de la naturaleza, frente a los mismos datosy hechos reales que le presenta el conocimiento, "que Elprincipal responsable del neologismofi1e PoITER, p11ede admitir o negarfrente a las dems libertades". quien en 1971, en el Instituto de tica ]oseph and La dignidad humana es la dignidad de un ser que Rose Kennecjy, de la Universidad de Georgetown en es en s mismo por ser persona. La personalidad es Washington, D.C., se ocup de los aspectos ticos de algo esencial al hombr8> no es una simple cualidad que reproduccin humana. A partir de 1973 en Estados adquiere: se tiene por ser hombre. El valor de la perso- Unidos, la biotica fi1e of?jeto de innumerables estuna no se da por lo queproduce a lo que tiene, nipor su dios, se efectuaron congresos, se publicaron artculosy inteligencia, edad ogrado de desarrollo, sino que deri- se editaron revistas especializadas. En 1978 hizo su va de su esencia misma, de su realidad ontolgica. Por aparicin una obra magna, la Encyclopedia oJ ello tambin requerimos de una antropologa de la dig- Bioethics, compuesta de cuatro volmenes, en la que se nidad humana, porque en los casos en que sta es ms presentaron cuestionamientosy diversas facetas ticas vulnerable, como lo es en los extremos de la vida, es de la viday de las ciencias de la medicina y la salud. decir en la etapa gestacional o en elfin de la misma, o La ''Enryclopedia ef Bioethics", tambin en 1978 en las personas enfermas o discapacitadas, especial- defini a la biotica como el ''Estudio Sistemtico" de mente en los deficientes mentales, la correcta concep- la conducta humana, en el mbito de las ciencias de la tualizacin y la valoracin del concepto de personas, viday de la atencin de la salud, en cuanto a que esta permiten observar la dignidad que existe en estos esta- conducta es examinada a la luz de los valores humados, a pesar de su improductividad socialy econmica nosy de sus principios. o de su aparente jaita de autonoma. Una definicin 1J1s precisa parece la presentada Comprendiendo en toda sJt magnitud el principio por E. S GRECCT./I : ''La. biotica puede concebirse como del respeto a la dignidad del hombre, podremos enton- aquellaparte de lafilosofa moral que considera lo lcito ces valorar la importancia de este factor como esencial de los actos relacionados con la vida del hombrey partiderecho humano delpacientey no solamente como res- cular1J1ente de aquellos actos relacionados con la practica peto a su dignidad, respetando s11 autonoma, su confi- y desarrollo de las ciencias mdicasy biolgicas".
ACTITUD DEL MDICO
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La tica de la atencin mdica tiene tres oijetivos estratgicos: 1. Catalogat)' determinar ticamente las innovaciones de la atencin mdica, en cuanto a sus usos (fomentar, aprobar, permitir o autorizar), lmites de aplicacin, conveniencia de.financiamientoy disponibilidad. Es necesario evaluar ticamente todos los nuevosprocedimientos e intervenciones en la atencin mdica, dando oportunidad a que los hombres: agentesy receptores, puedan practicary determinar su propio destino, en lugar de someterse ciegamente a los ''progresos tecnolgicos". 2. Proteger los derechos humanos frente a los avances en biologay medicina. El desarrollo de las investigaciones sobre nuevos medicamentos, procedimientos y aparatos: conlleva la obligacin paralela de proteger los derechos humanos, personales y sociales. Para ello debe darse nfasis a: a) la formacin y adiestramiento del personal de salud en cuanto a los problemas ticos en las investigaciones en seres humanosy animales. b) Al fomento y actualizacin de normas ticas. 3. Establecer organismos, consejos, grupos de estudio, etc., encargados de conocery estudiar los problemas ticosy morales planteadospor los nuevosy losfuturos adelantos en materia de biologay medicina.
Como inicialmente lo mencion, los notables avances de las ciencias biomdicas, han abierto posibilidades nunca antes imaginadas. Desafortunadamente, los elementos bioticos que debieran conformarlos no han corrido pardo con ellos; es por esta razn que debemos ocuparnos con la difcil tarea de revisar las normas de conducta que deben regir nuestra actuacin. De aqu tambin la enorme importancia que adquiere la enseanza de la biotica con valor curricular en el estudiante de medicina, lo que actualmente slo se lleva a cabo en algunas de las escuelas de nuestro pas. Afortunadamente las conquistasfundamentales del hombre: cienciay cultura, no son opuestas, se complementan una a la otra de una manera armoniosa, cuando el ''mdico sabe reunir en su ser talento)' sensibilidad'~ tal como en alguna ocasin lo expresara el mestro Jc_\ACIO CHA'vEz;y, para citar nuevamente a este gran hombre que supo unir cienciay cultura de unaforma por dems armoniosa: ''el verdadero espri-
tu humanista del hombre de ciencia, del mdico capaz de equilibrar su saber con su quehacer, ser el que le permita apartarse del pragmatismo puro como.filosofa de la medicinay le obligue a no aceptar los acontecimientos sin pro.flmdizar en su explicacin... es as que, ser capaz de encontrar una mdorforma de comprender los problemas que conlleva nuestra medicina en la actualidad: a menudo fragmentada en m'!Y pequeas porciones, plena de acontecimientos, pero pobre en valores humanos, siendo capaz tambin de colocar los "avances"de la ciencia dentro de su dimensin ms exactay comprendiendo lo que en ella an hqy de empbfroy lo mucho que an queda por conom: .. " Es tJJtf} importante recordar aljoven mdico y a aquellos que sepreparan para serlo que los conocimientos, tcnicasy destrezas de las ciencias biomdicas, (que tan espectaculares avances han expmmentado en las ltimas dcadas) solamente podrn ser tiles al hombre mando no se pierda de vista el valor del hombre mismo, entendido ste en su dimensin de cuerpoy espritu y tendiendo siempre al incremento de sus valores, para hacerlo cada da ms dignamente humano...
Jos KUTHY PoRTER EXDIRECTOR DE IA ESCUEIA DE M EDICINA IA SALLE, MXICO
CONSIDERACIONES ACERCA DEL PARADIGMA MDICO DOMINANTE
...La medicina, entendida como acto de curar, posee uno de los discursos ms antiguos. Lo dercieron las sociedades primitivas como resultado de la magia; estuvo presente en el nacimiento del pensamiento griego, junto con el arte; emergi de las universidades medievales como una disciplina independiente, con la misma categora que el derecho, la teologa o la .filosofa, pero a diferencia de las anterioresfue la nica que desarroll una conexin estable con la cienci.ay la tecnologa. Esta vinculacin con la ciencia nos explica el acelerado avance de la medicina que hoy presenciamos; fenmeno que surge, sobre todo, apartir del siglo XIX, poca en que el pensamiento mdico se apoy en la bsqueda de un mtodo ci.entfico positivo. HERAJ\ ' HEL.A1HOU, mdicoy cientfico notable d aquella poca, declar con nfasis ". .. o la medicina se hace ciencia
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GENERALIDADES
natural o no ser nada". CL1CDL:: BER..YARD, padre y concebido excl11siva111ente en s11 dimensin biolgica. de la fisiologa experimental, afirm que ''. .. os siste- Cuerpo animalizado, hombre-mquina. mas no existen en la naturaleza, sino Inicamente en i:\T o intento tl/Cnospreciar los xitos de la medicina la 111ente de los hombres". De esa manera los mdicos moderna, porq11e estqy firmemente convencido de las decimonnicos, afianzados en elpositivistllo - men- ventqjas )' logros del pensamiento mdico racional batalidad do111inante en aqulla poca- , en la dualidad sado en el mtodo cientfico. Sin cnbargo, considero mente-c11erpo, en la experimentacin biolgica, en la que gracias a las aportaciones que el propio modelo interpretacin del hecho, terminaron por desarrollar mdico ha proporcionado, ha llegado el momento de ttn biologicismo a 11ltranza. Lenta, pero progresiva- iniciar un cambio cualitativo, tanto en la tema como en mente, la mirada mdica se dirigi exclusivamente al la prctica de la medicina. Esto debe tal vez a que hqy hecho concreto, verificable, mens11rable, separndose de ingresall/OS en elperiodo sinttico que sigue al analtila filosofa, de las ciencias socialesy del arte. Es dec; co, la reflexin de lo abstracto que sigue al conocise dirigi excl11sivamente al basamento biolgico del miento de lo concreto. La medicina finc s11 avance hombrey descuid los aspectos c1t!t11ra/esy espirit11ales en el conocimiento parcelario de lo biolgico y, hqy lo del t11is1110. Tal es elparadigma que asumi el mdico, sabemos -los modernos tericos de la ftsica nos lo mismo q11e determin s11 visin del nmndo) ' de la vida. han enmiadr>--, cada cosa en el universo depende esenLa medicina acent11 paulatinamente esa tenden- cialmente del todo. Es imposible conti1111ar n11estro cia. Al respecto, es flll!J' elocuente lo que a.firma 11no de avance o llegar a una solucin investigando partes aislos f11ndadores del pensamiento mdico atn vigente, ladas de 1111 problema; la medicina requiere el estudio C01G"DE B E R.\"/JRD: "El mdico se ve con fremencia de la totalidad obligado a tener en cuenta en sus tratamientos eso que Las experiencias de la historia, fa filosofa )' fa llaman influencia de lo moral sobre lo ftsico, .)'por ciencia han mostrado que, as como no existe generaconsiguiente... una t1111ltitud de consideraciones que nada cin espontnea en biologa, tampoco la hqy en el conotiene que ver con la ciencia". Hombre entendido como cimiento. Losprocedimientos que habit11afmente se reabiologa, como maquinaria viviente. La separacin de lizan para preftmdiZfir en una disciplina (refutacin, los dioses y los demonios que sustentaban la explica- anlisis, sistematizacin, acumulacin, integracin de cin irracional de la nifermedad condt!J'o a la apari- las ideas, de los conocimientos y de las experiencias cin de una medicina racional, orientada hacia una anteriores) nos permiten establecer nuevos conceptos, actividad cientifica o tcnica; pero la exclusin de lo en este sentido, el aporte cientfico precedente permite el h11mano en la gnesis de la enfermedad desvi nuestra avance del subsecuente. As avanza la ciencia mdica, disciplina hacia t111 terreno excesivamente orgnico. "...por acu11111lacin progresiva de ideas)' de hechos Este distanciamiento consecuencia del dualismo car- q11e se van adaptando a los nuevos descubrimientosy a tesiano, del positivismo, del materialismo biolgico y los conceptos desarrollados a partir de ellos, sin abanotros, ha determinado la prctica mdica actual, de tal donarpor completo las ideas)' las observaciones anteforma que en las postrimeras del siglo XX an no se riores". ha llevado a cabo la anexin, al c11erpo terico de fa Con esto quiero etifatiZflr que no debe negarse o medicina, de los desmbrimientos psicolgicosy los as- menospreciarse el valor de los adelantos cientficos hapectos sociales, c11lturales o econmicos que determinan bidos a lo largo de la historia, etapas necesarias para y modelan fa enfermedady fa prctica del mdico. Ms conocer la entidad morbosa. Tal es el caso delpositivisan, la medicina se separ delpensamiento filosijicoy mo, quepermiti conocer lo patolgico en detalle-en lo por lo mismo carece de una teora del hombre. La meto- biolgico, en lo mensurable-y posibilit -estamos sedologa mdica, as concebida, se basa en la dualidad guros de q11e seguir hacindolo- el avance de la cienespritu-materiay en lafragmentacin del cuerpo. Tanto cia como la conocemos hqy da. as que 11na disciplina reputada como humanista no Set7al antes que el conocimiento cientifico es un posee 11n concepto integral de lo humano, orienta sus proceso dialctico... a 1m perodo analtico corresponde conocimientos a 1m c11erpo artificialmentefragmentado 11no sinttico. De acuerdo con lo anteriot; es posible
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A CTITUD DEL MDICO
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prever que alperodo biologicista, de concepciones limi- la Universidad de Georgetoum: "La medicina es la tadas y reduccionista, acrtico, lo suceder una visin ms humana de las artes, la ms artstica de las cienfilosfica humanista,* cientiflca, reflexiva, ampliada ciasy la ms cient(fica de las humanidades". Este es del hombre y de su modo humano de enfermar. Es el sentido que deberemos darle a un nuevo paradigma posible anticipar la aparicin de un nuevo paradigma mdico ... saber, prctica)' vocacin . . . que, sin perder los beneficios de lo obtenido, incorpore DR. FEDERICO RTIZ Q UEZADA PROFESOR DE HISTORIA YFILOSOFA DE LA MED!Clt\A. a la teora y la prctica mdicas los descubrimientos, FACUL TAD DE MEDICINA, U 'Ai\1, MXICO en el terreno de las humanidadesy de las ciencias afines que tanta falta hacen a la medicina para convertir/a en una disciplina humanistay cientijica a la vez. Por qemplo, la prctica 1J1dica, despus de haberpa- lA CIENCIA Y lA TECNOLOGAAL SERVICIO DE sado d11rante el ltimo siglo por un perodo de frag- lA PERSONA HUMANA mentacin -creacin de especialidades-, tendr que evolucionar hasta integrar losfragmentos en que se di... Si analizamos los principios ticos aplicados a la vidi. Es de esperarse un perodo de totaliZf1cin del vista del hombre y sus creaciones podemos entender conjunto, de recomposiciny flmdicin, que obedezca a q11e no slo nos dan el flmdamento del hacer, del no la creacin de nuevos modelos del conocimiento. hacer)' del dqar de hace1; sino que nos dan sobre todo f'...Tttestro o!Jetivo consiste en aportar elementos, con- las bases del hacery del pensar. ceptosy categoras del saber mdico, necesarios para el Tomando elpe11sar con la acepcin ms amplia de progreso de la medicina en el terreno cient(ftco,filosiji- refle:>..ionar, analizar, prro1 ectar, aplicar conscientemente coy humanista. 1 \T ecesidad que surge del reconocimiento y obrar racionalmente, todo ello dentro del principio Hniversal acerca del agotamiento del modelo mdico - humanstico que sie1JJpre debe guiar n11estras acciones hegemnico que ha prevalecido hasta hqy, el cual revela como mdicosy como hombres. graves insuficiencias expresadas en la escasa cientificidad Dentro de esa concepcin del pensa1; se debe cende muchos procedimientos mdicos; en la deshumani- trar elpresentey elf11t11ro de la cienciay de la tcnica, zacin de los profesionales que qercen esta disciplina; ya que el poder prqyeclar, desarrollar y traniformar en la insatiifaccin de prestadores y consumidores del est dentro de la lnea de/ pensamiento que tambin servicio; en la ausencia de controles de calidad en la prc- parte de conceptualiza1: De esta manera, cada accin tica mdica; en el elevado costo de la medicina, q11e supe- es tica, ya q11e elpensamiento est detrs de cada acra con mucho los ndices inflacionarios;y en 1111a organi- cin)'por lo tanto, todo en la vida del hombre , espC11te zacin mdica q11e en la actualidad proporciona 11na de un proceso tico. atencin inoportu:za, ineq11itativa e ineficiente a lapoLa medicina es una profesin tica. Lo individual blacin. Todas estas deficiencias estn estrechamente y lo social no se desvinc11lan, por el contrario, fa coninterrelacionadas; tienen fa misma causaya que obede- ducta del hombre, del individuo, de la persona humacen a la obsolescencia delparadigma q11e ha conformado na en la sociedady la aceptacin de sta para con el hombrey para con todos los individuos, dan el sentido la te01ia )' la prctica de la medicina hasta hqy. Es posible afirmar q11e la medicina es artey cien- tico de la convivencia hflmana. El conocimiento como basefundamental de la ciencia a la vez saber socialmente necesario que no pertenece a nadie en particulary co11stit191e 11n bien comn ciay de la tcnica es la plataforma del sentido tico que de la humanidad Como senal recientemente ED.\/LJ.',l ) prqyecta a la co1111midad, sea sta cient(ftca, inte/ectua4 socia4 gubernamenta4 religiosa o simplemente PL: LLECRIXO, director del Instituto de ticay profesor de medicinay humanidades del Centro Mdico de humana, y ms an a la comunidad integral q11e habita nuestros confines, los de este planetay del espacio "(Porhu111a11is1J10 nos rtfeniJJo.t a 11n pe1110111it11to filosfico renactnlistn exterior, este sentido tico a partir del surgimiento del q11e, " diferencia de los conceptos anttrioru, coloca en el centro de s11 conocimiento, de los nflevos conocimientos, requiere un inlrris al ho111brt con categoras, dasijiraciones, 111rtodologa, propsiproflmdo y slido pensar tico. tos, etr., q11e so!/ los propios.
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GENERALIDADES
El conocimiento est ah; permtaseme parafrasear elpensamientoy la accin creativa de uno de losgrandes lderes de la creacin en el mundo de fa belleza, Miguel nge4 quien setialaba que l no esculpa fas estatuas en los grandes bfoq11es de mrmo4 sino que tan slo las descubra; que 4 Migue1nge4 era la mano, la herramienta, el instrumento para mostrar; descubnr la belleza que estaba escondida en fa piedra. De igual manera, el conocimienlo esta ah, escondido en cada una de las acciones, conductas, materiales, funciones que tenemosy que vemos todos los das, slo se requiere una decisin, una herramienta apropiada para mostrarlos, descubrirlos; ese conocimiento con el que el hombre est transformando al mundo, y quiz otros mundos, no debe tener desapego a los principios humanos. Es por eso que fa ciencia aplicada ms atn que la ciencia terica, implica derechosy deberes ticos, es dec; humanos. El empirismo y el reduccionismo han sentado sus reales entre las ciencias, sobre todo las biolgicas; fa medicina, que resistindose an a ser enteramente ciencia tambin es captada por estas corrientes, pero guarda dentro de s el ms puro de los secretos, el de fa existencia de fa vida, la vida humana. Una de las premisas en las que se ha refocilado la cienciay fa tcnica es que los investigadores estn libres de emitirjuicios de valor, para no interferir en los resultados; pero si H EISF.1 \'BE RC, desde la visin de fa microfsica opina q11e los propios instrumentos modifican los datos, qu hemos de decir sobre fas grandes decisiones q11e sobre los hombres)' sobre fa vida de stos Se fiene, Una vez que se puede influir sobre Sii proceso? La ciencia libre de valoracin no existe. Si nos esfor-i_amos por crear una ciencia donde nopueden hacerse juicios finales, dejaremos de descubrir regiones que estn an por ser descubiertas; pero lo peor, es que nos enganaremos al no tener la posibilidad, quiz deba decir fa capacidad, para reflexionar sobre nosotros mismos, establecer sntesisy, por lo tanto, emitirjuicios de valor sobre nuestra propia accin. El anlisis sin sntesis crea el anti-valor; as como los instrumentosy los mtodos son una simple extensin de nosotros mismos, los resultados de nuestras acciones, aunque fas llamemos cientficas, son parte de nosotros, y como no-
sotros, tienen un sentido, un valor, una orientacin para con los demsy para con nosotros mismos. La medicina no puede ser neutra4 comprendida como ciencia libre de valores para el dominio de fa naturalezay del hombre; por el contrario, fas acciones para incrementar fa salud, vencer a fa eefermedad, apoyar fa incapacidad, restaurar la invafidez.i modificar la anormalidad, influir sobre fa disfuncin, restablecer el bienestar, favorecer la calidad de fa vida, dependen defactores sociales a demanday de una complefa interaccin de valores ticos. Las posibilidades actuales de influir sobre funciones, procesos vitales, merced al conocimiento se corjugan con las del conocimiento de avanz:zda que construyey transforma, pero que tambin modifica radicalmente el devenir tico-biolgicopara establecer una nueva realidad. 1 o ser inventando una nueva tica como elpensamiento del hombre podr salir adelante, por el contrario, con los principiosperennes de respeto a la viday de convivencia fraterna, debern decidirse de acuerdo con las condicionantes que se tengan que enfrentar. La tradicin occidental muestra la necesidad de no olvidar el concepto de humanismo aplicado a todas alas actividades que el hombre realiza en su esfera de influencia, y queya ha extendido ms all de la Tierra )' hasta el genoma humano; el respeto a los valores tradicionales asegura el avance quiz un poco ms lento, pero ms slido y firme. La fertiliz:zcin in vitro es un impulso tecnolgico pero no podemos aceptar su extensin a la de ser una fbrica de bebs.
CHAVVXDUKA, socilogo de Zimbab1ve, alerta sobre los peligros de incorporar tecnologa de manera abierta sin et1idar las tradiciones, creencias)' valores de una sociedad, transformando los ncleos de podery el ncleo de la comunidad en elementos disruptores del equilibrio social. La tecnologa debe ser adaptada a las necesidades humanasy debe ser compatible con el contexto sociocultura4 la conducta y las aspiraciones de los individuos integrantes de esa comunidad El lidera:<go que un cientfico puede ejercer para orientar a la comunidad en genera4 no debe desvirtuar los principios ticos sobre los que la sociedad se sustenta y que son el resultado de la interaccin del conoc-
SALUD Y ENFERMEDAD
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miento, la tradicin, las necesidadesy el respeto a las metas humanistas comunes. De ah la responsabilidad del mdico-cientfico que pueda orientar a la comtmidady a sus gobernantes e influir en las aspiraciones del pueblo; la condicin humana debe ser modulada por el conocimiento, y quien es responsable de esta accin es el cientfico. La tecnologa es innovacin, pero innovar en s mismo, sin racionalidad tica, desvirta el sentido de progreso. La tecnologa genera dilemas legalesy ticos/ dediquemos esfuerzos comparables a su estudioy resolucin para mostrar que los avances tecnolgicos son dignos de nuestra especiey que 110 por ellos estamos dispuestos a desvirtuar nuestra propia esencia humana. La larga lista de avances tecnolgicos en medicina es de por s impresionante, pero si bien han significado una transformacin en las expectativas de viday bienestary de la propia medicina, no puede ser que ca111bien la esencia del hombre para convertirlo en un tcnico manipulador del carcter biolgico o en un individuomquina susceptible de ser enqjenado (es decir, perder su calidad de persona humana).
Los avances deben ser valuados bqjo principios ticos para no desvirtuar la calidad de los hechosy sus resultados; si en este lllomento se cuestiona el empleo de monos para el desarrollo de vacunas, qu se podr decir de la necesidad de contar con bancos de tqidos "utilizables" para las nuevas tcnicas de implantes que requieren "cultivo de seres humanos". Deseara concluir sena/ando q11e 110 pretendo que se detenga el avance de la cienciay la tecnologa, deseo que ste se haga por la va de un slido y tico cambio, con la transformacin del hombre para su beneficio, evitando el deterioro de la especie humana en aras de avances ilusorios que conllevaran su deterioro moraly fsico, al no tomar en menta su calidad humana en el contexto de susociedady de su tiempo; la visin integralista debe ser el sustento para elprogreso humano, a travs de la ciencia, la tecnologa y el pensamiento del hombre; todo para su beneficio y permanencia...
DR. ROBERTO URIBE EtAS
EX-PRESIDENTE DELCONSE JO MEXICANODE GINECOLOGA YOBSTETRICIA
SALUD Y ENFERMEDAD
No Ht\Y RELACIN alguna entre el grado de organizacin biolgica y enfermedad: sta existe en todos los seres vivos, pero se debe admitir que el hombre, en lo que a sus enfermedades concierne, configura su vida en una medida completamente distinta que el animal o la planta; resulta sorprendente que la enfermedad desempee en la vida del hombre un papel enormemente ms importante. Reflexinese un momento sobre la influencia que ha tenido sobre esta poca cultural, la cual toma a su cargo de modo especial al hombre enfermo como un deber y ha hecho de la lucha contra la enfermedad una tarea de la comunidad. guna vez enfermo! En cuantas biografas ha sido la enfermedad de decisiva significacin para el destino del hombre!, pero la influencia en ello no es, en absoluto, siempre negativa. Cuntos destinos humanos han cambiado de rumbo a causa de enfermedades! Ha habido vocaciones que fuero n determinadas por ellas; enfer medad y creacin artstica ha llegado, en la vida de muchos grandes hombres, a una firme trabazn; a veces difcil de ver a fondo. Todo mdico atento, al obtener antecedentes biogrficos escrupulosos de sus pacientes, queda cada vez ms sorprendido por la estrecha relacin entre enfermedad, destino personal y destino social que liga ntimamente a estos tres facto res. Con ejemplos singularmente importantes, el papel de la enfermedad constituye un captulo bsico en la historia de la humanidad; el devenir y la desapari-
IA ENFERMEDAD
La enfermedad como padecimiento es una circunstancia eminentemente humana. Apenas existe un hombre que atraviese su vida sin haber estado al-
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G ENERALIDADES
El parasitismo muestra que lo que importa es la configuracin de la vida independientemente de que afecte al parsito, al husped o al ambiente. Cuesta trabajo concebir que Ja conservacin del parsito del paludismo o del germen de la sijilis se haya realizado en la naturaleza a costa de millones de vidas humanas. La pregunta que el hombre se ha hecho desde siempre, sobre qu es propiamente enfermedad, ha recibido cada vez una respuesta dependiente de la concepcin del mundo y de la poca. Antes de hoy, no ha sido posible a ninguna poca dar una definicin realmente satisfactoria de los conceptos de salud y enfermedad. Se espera que las definiciones de la actual, sean valederas algn tiempo. En el hombre que vive con una imagen mgica del mundo existe el convencimiento de que la enfermedad es enviada -por mediacin de espritus malvolos- como castigo de los dioses a la violacin de las reglas, preceptos y leyes tabes, y no slo es enviada para castigo del propio hombre que los ha violado; tambin puede ser enviada como castigo cuando un componente de la familia, la familia misma o el pueblo entero, los ha transgredido. Por ello, se entiende bien que en ese nivel de Ja cultura del hombre, el mdico y el sacerdote sean una misma persona y que evidentemente slo puede sobrevenir la curacin al aplacar a la divinidad ofendida mediante sacrificios y rituales mgicos para exorcizar a los malos espritus; slo en segundo trmino se procede al cuidado del enfermo con yerbas curativas y otros recursos elementales. La enfer medad como castigo, como consecuencia del pecado, se encuentra en todas las grandes civilizaciones de la historia de la humanidad. En la India, Egipto, Persia, Grecia, Roma y las culturas precolombinas, la clera de los dioses y la influencia de los demonios son causa de enfermedad. En el Antiguo Testamento la curacin del enfermo y la remisin de los pecados van a la par casi siempre, as como que el castigo es la propia enfermedad. El hospital medieval tena el confesionario a sus puertas y dispona las camas de los enfermos en torno al altar. El sacerdote era todava ms importante que el mdico.
cin de pueblos enteros depende grandemente de sus enfermedades. Las enfermedades de los guas y rectores de pueblos se han convertido en sucesos forjadores de historia. El libro de la historia del papel de la enfermedad en la vida de los pueblos est todava por escribirse; en l se aprendera seguramente que la enfermedad puede ser una potencia configuradora del destino de los hombres y de los pueblos. En la cultura actual, que se caracteriza por su gran tecnologa, la velocidad de transporte que acerca a los pueblos y el dominio de la naturaleza, se ha cambiado la ecologa; han desaparecido unas enfer medades y surgido otras, precisamente debido a la propia accin humana sobre la naturaleza, accin vinculada en todos los aconteceres de su vida y de su medio, debido a la desconocida dimensin del hombre. WEGMA 1 ha expuesto en su libro Victoria sobre el sufrimiento (Zurich, 1951):
... no existe absolutamente nada en este mundo que provoq ue y force tanto el despliegue mximo posible de todas las fu nciones vitales, como el acomodo de la vida a las circunstancias adversas de su aspccro viral y a la lucha competitiva. D esde este punto de vista, la necesidad, la lucha y el sufrimiento se convierten en factores de este mundo que no actan slo destructivamente, sino que sirven tambin al objetivo de la vida ...
El equilibrio ecolgico permite la vida, pero este equilibrio tiene dos principios fundamentales, uno es que la vida se ayuda de un modo recproco, inclusive con el sacrificio de la propia existencia; y el otro, que no existe ningn orden de valores de lo viviente. E n general se con sidera la vida como una lucha, sobre todo cuando se ve que un ser vivo utiliza como alimento a otros y los extermina. Pero tambin existe lo contrario; existe la ayuda mutua. La ayuda hasta el autosacrificio se realiza ya en el grado ms bajo de la vida. La vida como tal es un valo r; es concebible que en consideracin a estos hechos se hable siempre de la crueldad de fa naturafeZ?; si una vida ha de ser sacrificada para la obtencin de otra forma de vida, ser sacrificada.
SALUD YENFERMEDAD En su frentica carrera, el hombre sigue dominado por sus preocupaciones fundamentales: vivir ms y sobre todo vivir mejor, con menos sufrimientos y menos tristezas. La medicina -la ms incierta de todas las ciencias- trata de establecer con la mayor precisin de la causa y el mecanismo de produccin de la enfermedad con objero de proporcionar al individuo y a la colectividad los medios para la consecucin de esos objetivos.
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leyese el pensamiento de HIPCRr\TES, GALE1'0, PARACELSO, ARISTTELES, SYDENHAM, VIRCI 10\X" o (LAUDIO B r::RNARD. En el concepto moderno, basado en la mltiple causalidad de los fenmenos biolgicos, enfermedad y salud son manifestaciones ele la desarmona o armona en la relacin del hombre y su ambiente. En esta relacin participan de manera dinmica y constante tres factores: el individuo (husped), el agentey el ambiente que los contiene. Salud y en fer-. medad son, pues, los resultantes del xito o del fracaso del organismo para adaptarse fsica y mentalmente a las condiciones variables del ambiente, ya por causa de Yalores hostiles del mismo o debido a imperfecciones biolgicas del individuo. Por lo tanto, "Un individuo sano es aquel que muestra armona fsica y mental y ada.ptacin al ambiente fsico y social y a sus variaciones, en tal forma que puede contribuir al bienestar de la sociedad de acuerdo a su habiLidad. El estado de salud no es fin en s mismo; lo que importa es que la salud permita al individuo el goce pleno y armonioso de tocias sus facultades, para que disfrute el bienestar individual y para que sirva con eficiencia al progreso comn."* En este co ncepto actual, que en su esencia no difiere del concepto hipocrtico y paracelsiano, salud y enfermedad dependen del ambiente interno y externo del hombre. La diferencia estriba en el 1li,-el del conocimiento respecto a las causas y los mecanismos de produccin de la enfermedad; el pensamiento realmente distinto corresponde a la participacin de la salud en el bienestar y progreso de la comunidad.
LA SALUD El genio griego conceba la salud como expresin de la armona del hombre consigo mismo y con su mundo circundante y la enfermedad como perturbacin de tal armona. Pt\R.ACELSO, en su teora sobre los destinos entia, encuentra tambin en el punto central de su concepto de salud al ente no perturbado co n sus mi'.iltiples relaciones con el mundo circundante del hombre; y a la enfermedad como una perturbacin de esas relaciones:
... Cuando hablis tendenciosamente contra nosotros r afirmis que la peste proviene de humores cuya malignidad est mantenida latente en el interior del cuerpo, sentis una notoria falsedad. En vez de entreteneros en ver como est el cuerpo cuando es aracado por una infeccin, deberais ocuparos en averiguar cul o qu es el veneno que los contamina. Recordad que todos los males posibles surgen ellos mismos del cuerpo en un momento dado, en el cual el organismo resulta inflamado o atacado de una u otra manera, a pesar de que no se pueda en Ja mayora de los casos precisar la causa determinante de la enfermedad. Aparee esto: recordad tambin que hay cinco cosas que hieren el cuerpo r lo disponen a la enfermedad y que es necesario que el organismo se someta a ellas, pues slo as lograr su debilitamiento... (Libro de los Prlogos: III, ::\acuraleza de las Enfermedades).
CONCEPTO DE EPIDEMIOLOGA
La palabra epidemiologa se deriva de la races griegas epi, que quiere decir sobre, demos, que significa pueblo y logos, que es estudio. Literalmente se puede decir que es "el estudio de todo lo que afecta a la poblacin".
~Hernn San
La medicina de nuestro tiempo est empeada en la investigacin cientfica de los conocimientos tcnicos; pinsese en el enriquecimiento que lograra la mente de un mdico capaz de originalidad si
:\larn: S"/11d_y E11/ em1ednd Pren. l\!d. Mex. ,\lxi-
co, 1968.
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GENERALIDADES
En base a esto, la primera definicin de epidemiologa que apareci fue "la ciencia que estudia a las epidemias". Este concepto fue cambiando con el tiempo de acuerdo con los conocimientos que sobre la materia se adquiran hasta llegar a la actual que dice: Epidemiologa es la ciencia que estudia las ca11sasy factores que intervienen en el binomio salud-
enfermedad, considerado como fenmeno de gmpo.

Entre los principios fundamentales de la epidemiologa destacan: 1. El concepto ecolgico. Se entiende como el conjunto dinmico entre los seres vivos y su ambiente y relacionndolo con la epidemiologa, se refiere a la participacin de los diferentes componentes del ambiente (fsico, biolgico, social) con la aparicin,
desaparicin o mantenimiento de la salud o enfermedad. 2.- La multicausalidad se refiere a que ninguna enfermedad tiene una causa nica y que en su origen intervienen mltiples factores, siendo papel de la epidemiologa descubrir, analizar y valorar la importancia de cada uno de ellos y dar posibles soluciones para evitar que se produzca el dao. La epidemiologa debe ser descriptiva, analtica y experimental, aplicando cada una de estas formas segn convenga al estudio. Como cualquier disciplina, mantiene relacin estrecha con otras, como son: estadstica, demografa, microbiologa, ecologa clnica, ciencias sociales y algunas otras ms, sin cuya participacin no sera posible llevar a cabo estudios epidemiolgicos adecuados y completos.
HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

Josl RooRlGUE'l DoMfNGUE'l
EL CONCEPTO DE histeria natural de la enfermedad fue introducido por SIR MACFARLANE B URKET en 1940, aplicndolo exclusivamente a las enfermedades infecciosas. En ese tiempo, como l mismo lo menciona, ya se haba reconocido la posibilidad de un complejo control de las enfermedades infecciosas, pero el proceso para lograr ese control apenas estaba empezando. Hoy en da en los pases desarrollados, las enfermedades infecciosas casi forman parte del pasado y ello se ha logrado gracias a la aplicacin de notables avances en muchos campos, pero bsicamente al conocimiento preciso de la historia natural de cada enfermedad, lo que ha optimizado los resultados de la aplicacin de grandes descubrimientos como los antibiticos y los insecticidas, por ejemplo. Posteriormente, LEAVELL y CL\RK derivaron esa base conceptual de la historia natural de las enfermedades infecciosas, a cualquier tipo de enfermedad y as, dentro del esquema general, se estructur todo un sistema de prevencin a diferentes niveles, que ahora permite presentar con
ntida claridad, cmo el acto mdico, tiene un claro sentido de prevencin en cualquier etapa de evoluci n en que se encuentre el paciente. El pensamiento fundamental de que los fenmenos nunca ocurren por azar sino en base a leyes que pueden en un momento desconocerse pero que estn operando en la naturaleza, apoya el criterio ecolgico, fundamental para enfocar las enfermedades, como el resultado de una interrelacin entre los agentes de enfermedad, los huspedes susceptibles y el medio ambiente total, que incluye el ambiente fsico, el biolgicoy el social. La enfermedad, como un fenmeno asociado a la \'ida y gobernado como tal por leyes biolgicas, fundamentalmente, y sociolgicas (sobre todo en relacin con la conducta de los hombres) dejada en cada caso a su evolucin natural, es decir, sin tratamiento, evolucionara en una forma similar con variaciones conocidas y siempre correlacionadas a variaciones particulares del husped, del agente o del medio ambiente. Este modo de evolucionar de la enfermedad, desde la etapa de salud a la muerte
HISTORIA NATURAL DE IA ENFERMEDAD

o la recuperacin, pasando por la etapa de enfermedad temprana, moderadamente avanzada, muy avanzada o complicada, es lo que constituye LA HlSTORlt\ NATURAL DEL\ ENFERMEDAD y existe para cada tipo de padecimiento sin importar que sea de origen infeccioso, neoplsico, degenerativo, metablico, mental, etc.
VENTl\IAS DE RECONOCER L.\ HISTORIA NA TURAL DE LA ENFERMEDAD
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Primero. Siempre se ha dicho que el mdico no debe ver enfermedades sino enfermos y esta significa que no debe tener el mdico una idea esquemtica rgida de las enfermedades, por el contrario, debe reconocer que cada enfermo es diferente aunque padezca la misma enfermedad; esto se hace evidente cuando se estudia al paciente tamando en cuenta el marco de referencia de la historia natural de la enfermedad y visto as, sera muy difcil, casi imposible, que concurrieran dos casos iguales pues siempre las circunstancias variarn, casi al infinita, dentro del orden biolgico y social. Slo con el enfoque de la histaria natural de la enfermedad se logra ese ideal de que el mdico vea al paciente en forma tata! como un caso nico y no como una enfermedad genrica. Segundo. Reconociendo que una enfermedad dejada a su evolucin libre avanzar en una lnea progresiva hasta la muerte o a la recuperacin (teoricamente, nunca es posible la recuperacin total, siempre quedar una limitacin orgnica o mental, aunque sea mnima), resalta el hecho de que el acto mdico, al tener como objetivo detener esa evolucin natural y tratar de llevar al individuo al estado de normalidad lo antes posible, representa, en cualquier momento en que se acte, PREVE::-.!CI ' de la lesin o el dao que correspondera a la etapa inmediata; se puede afirmar que el ideal de prevencin se alcanza cuando se acta con el criterio de la histaria natural de la enfermedad, aplicando en cada caso el tipo de medidas o recursos especficos. para prevenir, los cuales pueden representar acciones a nivel del enfermo, de sus familiares o de la comunidad.
LA HISTORIA NATURAL DE LA SFILIS La sfilis ejemplifica la historia natural de la enfermedad permitiendo evidenciar las mltiples variaciones que ocurren en forma natural, dependiendo siempre de factores asociados al agente, al husped o al medio ambiente. Conviene acompaar a este esquema con un anlisis en el que se destaquen los hechos ms trascendentes y generalizables a cualquier enfermedad. Las condiciones necesarias para que se presente un caso de la enfermedad estn presentes en un grupo humano, es decir, existen el agente (treponema) y los huspedes susceptibles (el hombre) y adems las situaciones que pueden ponerlos en contacto, que en este caso, debido a las caractersticas del agente, tiene que ser casi necesariamente (en condiciones naturales) contacta directo. Como el agente no puede existir fuera del hombre por ser una parsita obligado, la conducta humana tiene un papel definitivo, basta reflexionar en estos aspectos para imaginar una lista de acciones que pueden ser tiJes para modificar el riesgo de que el agente de la sfilis entre en contacta infectante con el ser humano. Esta constituye todava la primera fase de la histaria natural, llamada etapa prepatognica o premrbida y las medidas para prevenir en este nivel se denominan medidas de prevencin
primaria.
En el momento en que la interaccin agentehusped conduce a un principio de ruptura del equilibrio del husped, establecindose alteraciones (que inicialmente son nicamente bioqumicas, metablicas, con lesiones orgnicas a nivel celular o tisular, pero sin que sean evidentes clnicamente), se puede decir que se inicia el perodo patognico o mrbido dentro del cual esquemticamente se representa el panorama clnico como una lnea horizontal que se puede mover hacia arriba o abajo; por debajo de ella es la fase asintomtica, que puede corresponder a estado latente de la enfermedad o a curacin espontnea en el caso de una enfermedad no tratada; por arriba del horizonte clnico queda la enfermedad definida por sntomas o signos, que generalmente guardan relacin con el dao asociado al avance de la enfermedad, que en casi
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GENERALIDADES
Teoricamenre, una Yez que la etapa mrbida se establece, el husped nunca podr recuperar su integridad r siempre guedar una alteracin de la funcin en algn sistema del organismo gue p1:1ede ser til o perjudicial, sin embargo, desde el punro de vista prctico es slo en etapas muy avanzadas de la enfermedad cuando la incapacidad o invalidez resulranre demandar de medidas de rehabilitacin encaminadas a suplir las deficiencias; hasta ahora se ha aceptado en denominar a las medidas de atencin mdica correspondiente al perodo temprano de la enfermedad como prevencin secundaria, porque, si bien no previenen la enfer medad, la cual ya est presente, s previenen el aumenro de la lesin y Ja aparicin de limitaciones funcionales invalidantes. Las medidas gue se pueden ejercer para la atencin mdica en el segundo perodo de la etapa mrbida se denominan prevencin terciaria
todos los casos se va complicando de tal manera gue cuando no lleva a la cronicidad, a la latencia o a la curacin, termina en la muerte; en esta represenracin el concepto de recada est bien claro. En la etapa mrbida se pueden distinguir dos perodos: uno corresponde a la enfermedad temprana, en el cual las lesiones, o sea el dao ocasionado por la enfermedad, es de escasa significacin o reversible, de tal manera que el husped no sufre limitacin en sus funciones y en el caso de curacin tendr una restitucin ad integrum, a su vida normal; un segundo perodo es ague! cuando las lesiones han avanzado a una situacin en la cual la recuperacin de las funciones no podr ser toral y se reguerir de medidas especiales para gue el individuo se adapte a su nueva ecuacin personal o supla por algn mecanismo nuevo la deficiencia o riginada por la enfermedad.
HISTORIA NATURAL DE LA SFILIS ADQUIRIDA Y NO TRATADA

Antes de la inlecci6n en el hombre Factores que pro>cian la infeccin: Factores del agente Caracterlslicas biolgicas del T. Pallidum Humedad Resistencia baja del agen te
Factores ambientales Geogralla, clima Humedad Inestabilidad familiar Ingresos bajos Habitacin inadecuada Pocas facilidades reGreativas
C<Jrso natural de la sfilis no tratada
1 Muerte
1'
Sistema nervioso central
Sifilis primaria
cha neto
Sfilis secundaria
eritema, fiebre.
le~ooes
RecalOa de la infeccin
Factores del husped Edad, sexo. raza Desarrollo ele la persoinahdad Educacin sexual y tica Promiscuidad sexual ProlilaXJS
muoosa oral serologa+ serologa-
r--
"',,
Tarda ~ benigna
Gomas en Jllel y hueso
~~a. - : _ - - s-ig""nos d. 1~sin - -- cerebro. "( corazn y

"""'
~
Cardiovascular Parlisis Psicosis Ceguera ~ Cardiopalla severa Sfilis Incapacidad ~ cardiovascular Neuros1 fib 1 1 j'SiQOOS de<~ __ - - - - - ~ '
T.PaUidum-
latente
Dis-"f!lnacin del T.P. a toldas las partes del cuerpo por la sangre y la linfa Reac.cari del husped Reproduccin del T.P. en
'' '
''
''
en vasos sanaulneos
1oa 20
aos
'-----~ el sitio de inoculacin
'"'
curacin espontnea
Accin reciproca entre husped-agente El esllmu.lo llega al husped corno resultado de la ae<>n reciproca entre los distintos factores del agente, husped y ambiente
semanas a meses
4 ~os
5 a 10
allos
15 a 20
aos
Slfilis temprana
Sfilis tardia
PERIODO PREPATOGtNICO
PERIODO PATOGtNICO
FIGLR.\
1.23.
EL EXPEDIENTE CLNICO ATRAVS DE IA HISTORIA

debido a que ni previenen la enfermedad ni limitan el dao pero s ayudan a rehabilitar al individuo. La historia natural de la sfilis permite presentar una evolucin natural con muchas alternativas y ofrece posibilidades de especular alrededor de los facto res mltiples del husped o del agente que llevan a uno u otro resultado final tomando diferente camino; por ello se utiliza este esquema ya clsico, que adems tiene el apoyo de uno de los estudios epidemiolgicos retrospectivos ms completos que jams hayan existido, en condiciones tan favora-
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bles que difcilmente se volvern a repetir para otra enfermedad. Aun cuando parezca innecesario, conviene insistir en el hecho de que la historia natural ele una enfermedad, tiene que considerarse imaginndola sin tratamiento, o lo que es lo mismo dejada a su evolucin natural. No est fuera ele lugar recordar que en este momento un gran nmero de enfermedades pueden ser estudiadas bajo este principio, puesto que no existe tratamiento etiolgico de ellas.
EL EXPEDIENTE CLNICO ATRVES DE LA HISTORIA

] UAN SOMOLINOS PALENCIA ( t)
LA HISTORJt\ CL:-\ICA registra la actividad que se efecta cuando un mdico y un paciente en colaboracin voluntaria o forzosa establecen contacte para realizar lo que de manera genrica y amplsima se ha llamado el "acto mdico". Por tanto, la historia clnica representa la expresin grfica del acto mdico en su limitada accin y, a su vez, ste es el resultado de la relacin del mdico con el enfermo, tambin considerado en cualquiera de sus aspectos. La expresin grfica del padecimiento de una persona es un hecho que puede estar acompaado de otros muchos, secundarios y relacionados con l. As, la historia clnica tiene las ms diversas modificaciones y aspectos segn el tiempo o la situacin en que se produce. El acto mdico no es diferente en su esencia a otros actos cotidianos de convivencia, solidaridad o dependencia; tiene, sin embargo, una caracterstica que le es peculiar: no es un negocio, tampoco una asociacin industrial, guerrera, de beneficio, cultural o tcnica; se trata de la donacin amorosa, el prstamo amistoso y, tal vez, la ayuda menesterosa. l inguna asociacin humana es semejante a sta, en la que la dualidad de intereses distingue al mdico que quiere curar, del enfermo que quiere sanar; intereses complementarios pero distintos. La historia clnica es siempre un documento en el cual se describe la enfermedad de un paciente;
por esto algunos autores prefieren substituir el nombre de historia clnica por el de patografa o relato patogrfico. Si la historia clnica fue ra slo un relato, no tendra trascendencia en el desarrollo de la medicina; su importancia reside en que es el resultado de la relacin del mdico con el enfermo y en la necesidad que tiene el mdico de establecer un cuerpo de doctrina para su comportamiento. Por esta razn encontrarnos que, mientras la medicina no fue una ciencia, la historia clnica era superflua e innecesaria, ni siquiera se sospech su existencia, lo que se explica claramente por qu apareci con HIPCRATES, cuando la medicina dej de ser emprica, mgica y religiosa para convertirse en cientfica y experimental. No es posible encontrar una historia clnica en un medio donde la medicina se practica con fines mgicos o de contentamiento divino. La historia clnica apareci cuando la medicina se hizo ciencia; disminuy su importancia cuando el dogmatismo o la autosuficiencia obstaculizaron la labor del investigador, y renaci siempre cuando el espritu cientfico brot de nuevo en mentes abiertas al progreso y libres de prejuicios. La justificacin de la historia clnica es t en su gran significancia para el progreso de la medicina, para el conocimiento de la naturaleza de la enfermedad, de sus causas y de la manera ele evitarla o
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GENERALIDADES
Las historias hipocrticas presentaban las modificaciones de la enfermedad y las alteraciones de la pl?Jsis o naturaleza producidas en el paciente sin distinguir lo subjetivo de lo objetivo, todas eran alteraciones de la pf?ysis y los signos y sntomas tenan para el mdico un valor semejante. Apenas se cit algn tratamiento y en muchos casos se dio por supuesto el conocimiento aforstico. Aunque parezca extrao, GALENO no escribi historias, tal vez no quiso que sus estudios hicieran referencias individuales, sino fueran una tipificacin general de enfermedades en la que bas su doctrina y su escuela, ms que en casos clnicos aislados. La patografa posterior de HIPCRATES Y GALENO fue genrica. Cuando los autores refirieron un caso especial lo hicieron en apoyo a una nosografa general. I i en los bizantinos ni en los rabes se encuentran tampoco historias clnicas y, aunque parezca inexplicable, hasta 10 siglos despus encontramos de nuevo estos documentos. Durante este tiempo, la medicina, sin distincin de autores ni lugares, vivi una inluencia galnicoarabista donde se produjeron evidentes progresos, pero siempre interes ms la teora, la especulacin acerca de la enfermedad y el acto teraputico, sin considerar nunca el caso individual. En los ltimos siglos de la Edad Media hubo de nuevo la necesidad de escribir historias clnicas, pero no se pueden relacionar con las de la antigedad clsica, pues no siguen la for ma, el contenido ni el objeto. Durante el Renacimiento del siglo XII, el mdico medieval sali de las aulas con gran preparacin terica, pero sin haber atendido pacientes; en esas condiciones tuvo que iniciar su ejercicio de la medicina, lo que motiv que los mdicos experimentados escribieran, para ayuda de los novatos, una serie de notas que normaban sus acciones. En general fueron relatos de enfermedades padecidas por sus enfermos y la actitud que tuvieron con ellos. Estas recomendaciones se iniciaban casi siempre con las palabras: consilium pro (consejo sobre o consejo para), de aqu que en general esas historias clnicas se les conozca con el nombre genrico de consilia (plural de consi/ium). Nunca fueron de un solo autor; eran recopilaciones de casos escritos
curarla. Es el registro permanente del progreso mdico en sus victorias y fracasos. La historia clnica coincidi con un sistema filosfico, un motivo de estudio, un inters por la naturaleza. Esto se produjo por primera vez en Grecia cuando los filsofos se interesaron por conocer el medio gue nos rodea, la prysis y, como un fenmeno natural, se describi la enfermedad. E l inters por investigar la prysis cre escuelas para observar, discutir y analizar todos los fenmenos naturales; la medicina griega no fue ms que un aspecto de todo ese inters. La historia clnica empez con HIPCRJ\'IES; en el Corpus hipocraticum, entre las obras indiscutiblemente escritas por l mismo, estn los libros de Epidemias Iy JI, en los gue, para ilustrar el texto, aparecen reunidas 42 historias clnicas. Algunos autores niegan que HIPCRATES haya sido el primero en elaborar historias clnicas y arguyen, como antecedente primario, algunos prrafos del papiro de Smith, gue aluden a un paciente con una herida en la regin lumbar, espermatorrea y parlisis crural. Tambin se intenta presentar, como precursores de la historia clnica, a las tablillas votivas de algunos asclepios, en las gue aparece consignado el nombre del paciente y su enfermedad. En general, no se suelen considerar vlidos a estos documentos que algn autor calific como "prehistorias clnicas". En cambio, las historias de HIPCRt\TES fueron relatos minuciosos y objetivos de lo gue el mdico vio y observ; no anotaban antecedentes patolgicos, la historia se limitaba a describir la enfermedad y, sin comentarios, se interesaba por la localizacin del enfermo y la poca del ao. Para la escuela hipocrtica, era fundamental la influencia del medio en el padecimiento. A est0 se llam la katstasis, que significa constitucin, carcter o conclicin. Los latinos tradujeron el trmino katstasis por constitutio y mencionaron lugares con una "constitutio epidmica'', por lo gue hasta mediados del siglo pasado y casi hasta el presente, los mdicos concedieron gran importancia a la "constitucin mdica de los lugares".
EL EXPEDIEl\TE CLNICO ATRAVS DE IA HISTORIA

por notables mdicos medievales. La coleccin de consilia ms antigua es la que hizo TADEO ALBERTl~I en el siglo XIII, compuesta por 107 casos y conservada en la Biblioteca Vaticana. Otras colecciones del siglo XIV, ms o menos extensas, pertenecen a AR! t\LDO DE VILLA OVA, MONDl~O DE LUZZI y GENTILE DA FOLTGNO; pero la ms conocida por sus continuas ediciones hasta el siglo XVII fueron los consilia de BARTOLONE MONTAGNANA escritos hacia 1435. I o hay orden ni concierto en la exposicin de estas consilia. En ocasiones su alusin ocupa pocas lineas, mientras en otras comprende ms de quince pliegos. Unos son teraputicos, otros relatan simplemente el cuadro patolgico y algunos investigan solamente las posibilidades etiolgicas. Todos ellos representan en su estilo y prctica Ja idea galnica del padecimiento adaptada a la tcnica escolstica de razonar y discutir la enfermedad, sus causas y consecuencias. Aunque en los consilia se solia referir un caso clinico concreto, el recopilador especulaba en su comentario sobre los pros y contras de cada medicamento. Los ambientes y climas ms adecuados, el tipo de alimentacin ms conveniente, las horas precisas de sueo y vigilia, las frmulas escritas en los medicamentos que deban administrarse con sus indicaciones de cantidad, horario y va de administracin. Terminaban todos los consilia con una invocacin religiosa que imploraba misericordia al Altsimo y salud para el paciente. Los consilia no pueden considerarse como historias clinicas personales, sino como ejemplos especficos de afecciones, relatadas para la enseanza y "consejo" en la manera de proceder. r o es posible establecer ninguna relacin entre la historia hipocrtica y los consilia, ya que corresponden a conceptos ideolgicos y a propsitos muy diferentes. Los consilia son las bases sobre las cuales se coloc toda la ciencia de la poca, referida a un caso real, capaz de servir como sujeto de especulacin. Durante el Renacimiento, el mismo cambio que se produjo en el concepto anatmico existi en el de la medicina y, lgicamente, en el de la historia clinica. La medicina aprendida de odo, entendida porque los textos lo dicen, cambi a ser conoci-
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miento adquirido de visu, investigada en el cadver o el enfermo. En una sola frase diramos que fue la mudanza de una medicina creda a otra vista. La gran novedad renacentista en la historia clinica no fue el relato del padecimiento, que se hizo ms concreto, ms especfico y ms directamente observado, sino la incorporacin del hallazgo necrpsico. En la anatoma de VESIV.TO ya encontramos alguna historia clnica con resultados de necropsia y descripcin de datos anatomopatolgicos. Todos los seguidores de VESf\LIO (EUSTAQUIO COLOi\lBO, FALLOPJO y VALVERDE) incluyen en sus obras cuadros clinicos con descripcin de descubrimientos necropsicos. No fueron protocolos de necropsia, sino si mples hallazgos casuales anatomopatolgicos, pero que sirvieron para motivar la idea de investigar el aspecto morfolgico de la enfermedad. En general, son incompletos y poco descriptivos; la diferencia esencial entre la historia clinica de la poca medieval y la de la renacentista, consiste en la presencia del estudio postmortem. El consilium se convierte en observatio y este hecho obtiene durante el siglo XVll tal importancia, que pasan de treinta los libros que durante este siglo estn dedicados a recopilar historias clinicas con estudios necrpsicos. De todos eUos mencionamos el Sepulcretum de TEFILO BONET de 1679 por ser el ms completo y extenso. Se trata del antecedente ms directo de la obra de Morgagni, en la que la investigacin anatomopatolgica apareci perfectamente definida. As, pues, la observatio fue una bsqueda del rgano enfermo y de la "visi n directa" de la enfermedad en su aspecto morfolgico. Por este tiempo, simultneamente SYDENHA.lV! aport un nuevo inters por la historia clinica usada para fundamentar las "especies morbosas", la identidad de las enfermedades y la teora no como en pocas galnicas, sino la clasificacin de los diferentes cuadros patolgicos establecidos a partir de los datos que la misma historia suministraba.
SYDE~HAM vivi durante el siglo de los sistemticos y, aunque no fue iatrofsico ni iatroqumico, trat de establecer un sistema naturae aplicado a la
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GENERALIDADES
del enfermo, los que, al ser producidos por lesiones bien ddinidas, permitieron hacer un diagnstico de lesin anatmica previo a su descubrimiento necrpsico. Hasta principios del siglo XIX, la historia clnica fue el producto de la percepcin sensorial del mdico, se describi lo visible, lo que el paciente relataba y lo que poda observarse en la necropsia. Se describan la orina, las heces, el esputo, los vmitos o cualquier otra secrecin, pero slo se anotaba la apariencia y cantidad de estas materias. A partir de BICHAr se desech la tendencia clasificadora para relacionar al sntoma con la lesin. Pero esto fue posible por los nuevos mtodos de exploracin fsica: AUGENBRUGGER difundi el uso de la percusin y LAE 1 NEC el de la auscultacin. Ms tarde, quien relacion la historia clnica con la exploracin del enfermo fue CORVTSART. Las historias clnicas de CORVISART nos ensean el uso de la percusin y las de LAENNEC la percusin y la auscultacin. LAENNEC deca que la mxima aspiracin del mdico era poner la medicina interna ante sus ojos de la misma manera que lo hace el cirujano; intua lo que seran los rayos X y la endoscopia. La mentalidad anatomoclnica evolucion hasta VIRCHOW, quien cambi la localizacin patolgica del tejido descrito por BICHAT, a la clula que pocos aos antes fue declarada por SCHELEIDEN y SCHWAN como la unidad biolgica de todos los seres. De 1830 a 1840 se produjo un nuevo hecho de enorme importancia: la aparicin del anlisis clnico. Ya se haba descubierto en 1812 que en los hidrpicos la orina coagulaba con el calor o por la presencia de cido ntrico. Probablemente el primero que aplic esta observacin para estudiar sus pacientes y la us para diagnosticar fue BRIGHT y, en pocos aos de diferencia, encontramos que adems de la coagulacin por el calor se estudi la reaccin de la orina y se hizo su examen microscpico. A principios del siglo XIX la historia clnica tuvo predominio anatomoclnico. Pasada la mitad del siglo y a consecuencia de los progresos en fisiologa por los trabajos de MULLER, i'vlAGENDIE y, sobre todo, de CLAUDIO BERNARD, un concepto nue-
medicina muy semejante al que aos despus conseguira LlNNEO con la historia natural. Concedi ms atencin al sntoma y al signo que a la conformacin postmortem. Por primera vez con este autor apareci el concepto de la historia morbi, que fue la historia de la enfermedad en su conjunto y a su vez en su individualidad como ejemplo sistemtico de la naturaleza enferma. SYDE HAM trat de aplicar en la "especie morbosa" la observacin y sistematizacin de los sntomas, hizo descripciones patolgicas idneas, sistematizadas, sin casos raros, fundadas en sntomas "especficos" y aunque conserv la importancia hipocrtica de Japf?ysis, no la considero afectada sino como un moderador ms de la naturaleza. La evolucin de la historia clnica durante el siglo XVlll fue importante. Desde fines del siglo XVII hasta principios del XIX, hubo dos tendencias: la historia organicista morfolgica y la de inters sintomtico clasificador, ambas evolucionaron y progresaron para unirse y completarse. Por una parte, MORGAGNI public en su libro
De sedibus et causis morborumper anatomen indagatis,

ms de quinientas historias clnicas con d iagnstico necrpsico. Por otra, BOERHAtWE fue minucioso en la descripcin del sntoma y sistemtico en la clasificacin del diagnstico, con lo que determin normas precisas para uniformar el relato en la historia clnica. De la unin de ambas obras, un tercer autor, FRANCISCO BICHAT, estableci las bases de lo que sera la medicina anatomoclnica. A fines del siglo XV1II MORGAGNI, con su libro De sidebus et causis morborum, modific la historia clnica. En este texto el autor consider la enfermedad como un conjunto de sntomas y signos que en el enfermo son manifestacin de una lesin que tendr que descubrirse en la necropsia. Esto constituy la escuela anatomoclnica que, adems del estudio necrpsico, empez a tener medios de exploracin como es el inventum novum de AUENBRUGGER, seguidos poco despus por la auscultacin que ya practicaba CORVISART antes de que LAENNEC Ja instituyese. Todo esto ocasion un tipo nuevo de historia clnica a la que, adems de los datos clsicos, se aadieron los obtenidos por la exploracin fsica
EL EXPEDIENTE CLNICO ATRAVS DE LA HISTORIA

vo consider al sntoma como parte de un proceso fisiopatolgico producido por la enfermedad. Esta valoracin del sntoma en su aspecto fisiopatolgico permiti descubrir otros sntomas obtenidos por mtodos de exploracin inventados con base en los descubrimientos fisiolgicos. Tal vez uno de los ms valiosos fue la valoracin de la fiebre. Una consecuencia de la creacin de termmetros de la temperatura corporal, fueron las curvas termomtricas de WUNDERLICH que trataron, desde 1860, de clasificar las enfermedades segn su curso trmico, que tuvo buen xito; en muchos casos recibi algunas crticas acerbas, pero se incorpor de manera definitiva a la historia clnica, que pocos aos despus se consideraba incompleta sin este dato. Los anlisis clnicos se ampliaron con el laboratorio, se comenz a cuantificar glucosa y urea en la sangre; mediante el microscopio se pudieron conocer las variaciones de los glbulos; los aparatos de registro grfico que invent MAREY pasaron a usarse en la clnica, as apareci el esfigmagrama, antecesor del electrocardiograma. A mediados del siglo, el antiguo concepto del contagion animatum se hizo realidad con los descubrimientos de PASTEUR y, sobre todo, por los de sus seguidores: KOCH, KLEBS y otros, quienes proporcionaron un conocimiento claro de la etiologa de muchos procesos patolgicos. aturalmente, este nuevo descubrimiento propici de inmediato otro concepto del que los autores con mentalidad bacteriolgica crearon lo que podemos llamar escuela etiopatolgica; ya no se investig la lesin anatmica, ni el sntoma o el signo de manera primordial, sino la clasificacin de enfermedades por el germen que las produce. Poco despus se agregaron nuevos conocimientos, FREUD discurri un mtodo para explorar la mente; la bioqumica progres sin cesar y cada paso signific un nuevo mtodo de exploracin clnica. Todo ello, unido al desarrollo constante de la ciruga,.de los nuevos f rmacos y la superacin de las pruebas de gabinete, han hecho que el relato de la
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enfermedad quede un poco disminuido, convertido en una corta y pequea porcin ahogada por el captulo de la exploracin, de las pruebas funcionales y por grficas y placas radiolgicas, que en conjunto constituyen un verdadero expediente, imposible de interpretar por un slo mdico y en la mayora de los casos destinado a incorporarse, con todos los de un mismo hospital e incluso de un mismo pas, al proceso de computacin de datos de todas clases con los que se pretende conocer el estado sanitario, la actividad mdica, la exactitud de los diagnsticos, los porcentajes de curacin, e incluso satisfacer las necesidades materiales futuras, pronosticar situaciones patolgicas en lapoblacin y muchsimos datos ms de inters evidente y necesidad absoluta para el buen funcionamiento de la medicina. El deseo de guardar informacin hizo que los franceses crearan una historia clnica que incluye datos del individuo desde el momento de nacer. La historia vital francesa en un expediente biolgico de la vida del individuo es interesante por el enorme contenido, pero poco til para la prctica asistencial del diario. En cambio la tendencia sanitarista de la medicina ha convertido el expediente clnico en una breve informacin sobre las enfermedades previamente contradas por el paciente. Durante los ltimos aos existe la tendencia de elaborar un expediente clnico integrado exclusivamente por problemas del paciente. Un expediente orientado por problemas que en el aspectO administrativo facilita su evaluacin; pero la medicina es el arte que al final quiere que las cosas vuelvan a su origen. El expediente rene Ja actividad realizada cuando un mdico y un paciente establecen contacto para llevar a cabo el acto mdico. El mdico quiere volver a ser lo que realmente representa en la sociedad y practicar este acto del que se habl al comienzo de la presente exposicin y desea que su relacin con el enfermo quede establecida sobre todas las cosas por ese "lazo afectivo", esa conservacin de la relacin humana del mdico y el paciente que no debemos perder.
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GENERALIDADES
LA ADQUISICIN Y DESARROLLO DE HABILIDADES EN EL ESTABLECIMIENTO DE UNA BUENA RELACIN MEDICO-PACIENTE

fuRow ALoMfA
LA PRACTICA de la medicina es una ciencia y tambin es un arte. Ambos aspectos deben combinarse y es tan importante la ciencia mdica que se practica en el laboratorio como la porcin clnica o arte que toma lugar frente al paciente; sin embargo, la manera en que el mdico se relaciona co n sus pacientes afecta, tanto la ciencia como el arte de la medicina y constituye factor determinante de la calidad de la atencin mdica. Todo paciente es una persona que viene al mdico con un problema de salud. Un problema que puede ser cualquier sntoma, signo, dato de laboratorio anormal, situacin social o cualquier otra cosa que perturbe, modifique o ponga en peligro el estado ele salud del individuo. Es ante esta situacin que el mdico deber primeramente identificarse con la persona a fin de poder utilizar sus conocimientos con mayor beneficio para el paciente. Este aspecto humanstico de la identificacin de la persona que esconde cada paciente, es tan importante que no se puede pasar por alto si se pretende anaf~ar la func in del mdico desde el punto de vista rigurosamente cientfico, puesto que como cientfico, el mdico debe conservar y registrar datos, los cuales sern analizados con el fin de llegar a conclusiones. La habilidad del mdico de relacionarse con su paciente con la finalidad de observar, obtener y registrar datos verdicos, constituye, sin duda, la piedra angular del diagnstico clnico porque de ello depende la veracidad y confiabilidad de los datos que servirn de base para las etapas subsiguientes del procedimiento cientfico. El proceso diagnstico comienza invariablemente con una serie de observaciones que pueden ser verbales, fsicas o de laboratorio; por lo general, una mezcla de las tres. Tratar de separarlas resultara artificial porque se hallan mezcladas como la trama de un tejido. La formacin de un mdico que trate nicamente la parte somtica o corporal y otro que se pre-
ocupe nicamente por el aspecto psicolgico o mental del paciente, es no dejar a nadie con la posibilidad de tratar la combinacin de enfermedady persona que constituye un paciente. r,a entrevista con el paciente, que es cuando el mdico debe tomar una historia clnica confiable, es el procedimiento clnico ms sofisticado que existe y es una tcnica investigativa extraordinaria: en muy pocas otras formas de investigacin biolgica el materia! observado habla y la obtencin de informacin por medio de este proceso verbal es tan compleja, que no puede aprenderse por medio de conferencias didcticas o libros de texto. La habilidad del mdico de percibir el aspecto humano de las personas y de sus necesidades, de manifestar una aceptacin tolerante de la conducta irracional de la humanidad junto con su percepcin de fe, esperanza, caridad, amor y otros elementos del espritu y de las emociones humanas, es lo que genera propiedades de cuidado, compasin y simpata que aunque muchas veces son referidas simplemente como "buena relacin mdicopaciente", son las herramientas ms importantes y fundamentales del buen mdico clnico. Los atributos humanos van ms all de las dimensiones medibles de su estructura morfolgica o de su funcin comparada con la de animales inferiores; estas funciones pueden ser observadas, definidas, catalogadas y enumeradas cientficamente cuando son determinadas por el nico (instrumento) capaz de hacerlo por ser lo suficientemente sagaz, verstil, perceptivo y adaptable para examinar al hombre como hombre: el observador humano. Este observador humano debe ser educado y preparado para realizar su labor en forma eficiente desde los primeros aos de la carrera de medicina, en ningn momento los conocimientos "cientficos" de la medicina debern opacar la importancia de los del "arte" dentro de la preparacin acadmica de los estudiantes con la esperanza de que
REr.ACINMDIC O-PACIE 1TE

"ms tarde" con la prctica y la experiencia, podrn ser suplidas las deficiencias resultantes. "Es importante recordar que los buenos y malos hbitos clnicos se establecen temprano en la carrera y los estudios de post-grado no estn designados a remediar las deficiencias en habilidades clnicas bsicas"* El estudiante, a medida que avanza en su carrera, no debe restar importancia al aspecto humano de la medicina ni dejarse ofuscar por la gran cantidad de mtodos de laboratorio disponibles que a veces hacen que coloque en segundo plano su entrenamiento para la realizacin de un examen fsico eficiente. Es importante que el estudiante de medicina comprenda que si la medicina clnica falla en demostrar aspectos cientficos de sus funciones, la fa lla resulta porque los clnicos desprecian o ignoran el potencial cientfico de las habilidades y destrezas clnicas; obcecados por la metodologa del laboratorio, han abandonado o dejado de mejorar la precisin y disciplina de sus propias observaciones y dotes clnicas realizando las mism as tcnicas del pasado pero sin el cuidado ni la frecuencia con que las solan realizar. A estas alturas, es indispensable intentar definir m ejor y determinar qu y cules son las habilidades clnicas a las que nos referimos; habilidades que nunca sern reemplazadas por la tecnologa puesto que se mantienen por s mismas y proveen los medios para la interaccin humana que es el corazn de la atencin mdica y la fuente de la informacin en la que se basan m uch as decisiones. En trminos generales, podemos decir que estas habilidades consisten en: 1. Relacionarse con el paciente creando un ambiente de confianza. 2. Recolectar y registrar informacin til para la identificacin y solucin de los problemas del paciente. 3. Identificar y registrar en forma fiel, clara y especfica los problem as del paciente.
"\\'IENER,STA!'\LEYL.,l\!.D., KORA~,LORRJN .M.D. y COL.: Clinica/ Skil/sQJ1antilalivt MtaS11reme11/, New York Sta te Journal of Medicine, pgs. 610-612, 1976.
39
4.- Proponer y llevar a cabo planes e ncaminados a la solucin de los problemas. ~ o es trabajo fci l identificar en forma positiva cada una de las habilidades especficas den~o de los grupos arriba mencionados y se han realizado m uchos esfuerzos serios por psiclogos y mdico s especializados en las ciencias de la conducta con el fin de definirlas y clasificarlas con claridad. D e entre las varias clasificaciones, mencionaremos la presentada por BYRNG y LONG en 1975 en la que se marcan seis reas generales, de las cuales nos interesa en forma especial la que se refiere a la habilidad de recolectar informacin, identificndose los siguientes cinco puntos: 1. Toma de historia (interrogatorio). 2. Examen fsico. 3. Procedi mientos de laboratorio y gabinete. 4. Registro de la informacin. S. interpretacin de la informacin. ANDERSO:--J y DAY *presentan una clasificacin de las habilidades especficas com prendidas en el interrogatorio: 1. Alcanzar la relacin con el paciente. 2. Conseguir mxima comprensin entre paciente y mdico. 3. Obtener informacin esencial. 4. Entrevistar lgicamente. S. Adquirir la habilidad de interrumpir. 6. Adquirir la habilidad de escuchar. 7. Reconocer claves no verbales. 8. Interpretar adecuadamente la entrevista. Es de notar que BYRNG y LONG como ANDERSON y D AY incluyen en su lista de habilidades clnicas la interpretacin de la informacin, que es la base del razonamiento clnico, como una de las hab ilidades clnicas necesarias para el interrogatorio o recoleccin de datos. Este razonamiento clnico constituye una habilidad indispensable a todos los niveles del proceso de atencin mdica. DERSO:--J J., 0 1 \ Y J. ET AL.: The dtfi11itio11 and eva/11atio11 of the Ski// Req11ired lo obtai11 a Palien/} History oj l//11m: The 11se of Videotape Recordi11gi,. Pose Graduare Medica! Journal, Vol. 46 pgs. 606-61 2, 1979.
40
GENERALIDADES
MORGAN y ENGEL analizando la relacin mdico-enfermo hacen las siguientes consideraciones**:
...La naturaleza de las relaciones entre un mdico dado y su enfermo depende ms bien de las circunstancias que rodean la enfermedad, de las caractersticas que rodean la enfermedad, de las caractersticas personales del mdico y del enfermo y de las experiencias anteriores de cada uno.
Esta clasificacin puede tomarse como punto de partida para el establecimiento de uno de los objetivos generales de los cursos de propedutica:
Establecer una buena relacin con los pacientes con el fin de recolectar la mqyor cantidad de datos tiles en el mo/or tiempo posibley con el mnimo de molestias para elpaciente.
Este objetivo por s solo es mucho ms elevado de lo que podemos pensar despus de una consideracin superficial, puesto que implica no solamente el dominio de ciertas habilidades y destrezas, sino el desarrollo de actitudes que ejercern una influencia dinmica positiva sobre la respuesta individual de los sujetos y de las situaciones con las cuales se relacionan. Podemos decir que este objetivo es bsico para una buena atencin mdica y que requiere, adems de conocimiento mdico, una serie de actitudes que hacen sentir al paciente que el mdico se interesa genuinamente por l. La adquisicin y desarrollo gradual de estas actitudes es de suma importancia puesto que al ser captadas por el paciente, se reflejan, tanto en la opinin personal que se forma el paciente acerca del mdico, co mo en su actitud hacia las prescripcio nes y recomendaciones del mismo. Actitudes bsicas como compasin y cortesa, se reflejan claramente en las acciones del mdico mientras demuestra sus habilidades en comunicacin con su paciente y mientras lo examina. El mdico debe obtener la confianza del paciente de manera que ste ofrezca una historia tan fiel y completa como sea posible, y adems coopere con los planes de tratamiento y cuidado futuro. "Como un observador de seres humanos y de reacciones humanas, el clnico puede beneficiarse de cualquier divisa inanimada que mejore su agudeza sensorial; pero debe reconocer primeramente que l es un aparato nico, talentoso y efectivo para percibir las propiedades que distinguen a las personas unas de otras, de los animales y de los otros de investigaci n. Para progresar el arte y la ciencia del examen clnico, el equipo que un clnico necesita mejorar, es l mismo."*
En lo que se refiere en particular al estudiante de medicina, tambin es oportuno mencionar el anlisis que los mismos autores hacen de los factores que influyen en su co mportamiento frente al paciente: -Inseguridad en su nuevo papel de mdico. -Su juventud e inexperiencia. -Sus actitudes personales y problemas psicolgicos. Resumiendo, se puede decir que el ganar y mantener la confianza del paciente debe ser el objetivo primordial de toda relacin mdico-paciente. Esta nueva tarea podr parecer ms difcil aun para el estudiante de medicina al enfrentarse a sus primeros pacientes; sin embargo, recordemos que cuando la enfermedad convierte a una persona en paciente, sta tendr que haber reconocido su dependencia y necesidad de ayuda antes de acudir al mdico. Por esta razn, por el simple hecho de escoger determinado mdico el paciente est demostrando un grado incipiente de confianza que puede haber nacido de aspectos tan subjetivos como recomendaciones por conocidos que fuero n atendidos por dicho mdico; a partir de este momento, esta en las manos del que desempea el papel de mdico destruir o cultivar esta confianza. Son los minutos iniciales de la entrevista los que generalmente marcan el rumbo de la relacin mdico-paciente. En estos instantes, el paciente es generalmente el que estudia y observa al mdico, su conducta y el ambiente en que ste trabaja. Por lo general, podemos afir mar que el paciente tiene
x MORGAN,
* FEINSTEIN, 1\LVAN R., M.D: Scientific Methodology i11 C/inical
Medicine, Annals of Interna! Medicine, diciembre 1961 .
DR. \XIILLIAi'v! L. JR. Y ENGEL, DR.
L.: Propedutica Mdica, Trad. por Irina Coll, Interamericana, Mxico, 1971, pg. 3.
GEORGE
REIACIN MDICO-PACIENTE
una imagen preestablecida del mdico y la comunicacin mejorar en la medida en el mdico o el estudiante de medicina se acerquen ms o ste al concepto "ideal" que de l tiene el paciente. Este aspecto es tan importante, que en encuestas realizadas acerca de la comunicacin que entre mdicos y pacientes, se encontr 26% de pacientes que confesaron no haber mencionado a sus mdicos sus mayores preocupaciones acerca de su problema de salud. Al analizar sus razones o los factores que intervienen por este fenmeno, DAEY Y HULKA * concluyen que "mientras los pacientes expresen insatisfaccin los aspectos de comunicacin de la relacin mdico-paciente, ellos sern incapaces o reacios a expresar en forma verbal sus necesidades y preocupaciones latentes". Luego, analizando esta declaracin, los mismos autores dicen lo siguiente: "Esta falla en establecer comunicacin se atribuye frecuentemente a alguna manifestacin de distancia social entre doctores y pacientes, la cual es creada por diferencias educacionales y sociales y agravada por el uso de terminologa mdica no familiar para el paciente ..." A medida que la separacin social se haca ms grande, los pacientes eran tratados menos como individuos vistos dentro del contexto de situaciones familiares y ms como estados de enfermedad a ser tratados con tcnicas mdicas modernas. "Sin embargo, parece que una comunicacin exitosa entre doctores y pacientes no es simplemente el reflejo de diferencias de clases sociales, sino el resultado de varias caractersticas del paciente, del mdico y de las situaciones". Ellos proponen la siguiente ilustracin (fig. 1.24) para conceptualizar algunas facetas bsicas de la interaccin entre el mdico, el paciente y para indicar sus relaciones entre unas y otras. En este modelo, el xito de la comunicacin, la satisfaccin del paciente y la obediencia a las prescripciones, son vistas como "dimensiones" o resuJ~ados separados del proceso de la interaccin mdico-paciente. Al mismo tiempo, son conceb~
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Comunicacin entre mdico y paciente
Satisfaccin del paciente
!\
Nivel personal Nivel social Caractersticas ambientales
Cumplimiento de prescripciones
FIGURA 1.24 Modelo conceprual de la interaccin mdicopaciente.
DAEY, l\lARY B., H ULKA, BARBARAS: T11/ki11g 1vith the Doctor, 2 Journal of Comunication, veramp 1975, pgs. 150152.
das dentro de "un proceso mutuamente dependiente en el cual cada una de las dimensiones puede afectar las otras". El proceso se esquematiza como dinmico en el cual cada elemento del sistema realimenta los otros y donde "las caractersticas personales, sociales y ambientales contribuyen a cada uno de los niveles de interaccin" . Otra manera de ilustrar la interaccin mdicopaciente, resaltando el papel que el mdico debe cumplir como resolutor de problemas, toma como base el concepto de paciente mencionado en los prrafos iniciales. En l se ve al paciente como una persona que tiene un problema de salud; a esto, agregamos la dimensin de las circunstancias y el ambiente que lo rodea. El g rado o gravedad del padecimiento no depende tanto de la naturaleza del problema, sino ms bien de la amplitud del rea de contacto con el individuo, esto quiere decir que un paciente con un padecimiento grave mostrar mayores alteraciones de las caractersticas normales de su persona (fig. 1.25) . E l mdico, fre nte a esta situacin puede asumir diferentes posturas o actitudes; por ejemplo, puede buscar la identificacin del problema y estudiarlo desligado de los aspectos humanos de la persona (fig. 1.26).
42
Padecimiento
GENERALIDADES
Persona
/
(
\
,,
Mdico Persona
FIGURA
Problema
FIG URA
1.27.
1.25.
Problema
M dico
FIGt:RA
1.26.
Otra postura extrema est ilustrada en la figura 1.27. En ella, el mtodo pone nfasis en sus relaciones con la persona y sea por falta de conocimientos mdicos o por considerar que el problema existe solamente en la cabeza del paciente no le presta la atencin debida. En esta situacin, el mdico no consigue una comprensin adecuada del padecimienro del enfermo, y ste, aunque tal vez atrado al comienzo por la simpata del mdico, acabar por perderle la confianza al ver que su problema de salud queda sin solucin. La acti tud o abordaje ideal ocurre cuando el mdico entra en contacto con la persona y con el problema en forma equilibrada y a medida que la entrevista avanza su contacro co n ambas dimensiones aumenta, lo que trae como consecuencia una mayor comprensin del padecimiento, de la persona y del problema (fig. 1.28).
Persona
Este tipo de relacin resulta cuando el estudio del problema se hace utilizando mayormente mtodos de laborarorio y paraclinicos. Los sntomas como mani festaciones subjetivas del problema son ignorados o romados muy poco en cuenta. El mdico logra un conocimienro muy limitado del padecimiento y prcticamente nulo de la persona. Con este tipo de aborda je, el mdico podr diagnosticar determinado nmero de enfermedades y establecer planes teraputicos precisos, sin embargo, en muchos casos, la falta de confianza del paciente resultar en incu mplimiento de las prescripcio nes y las condiciones psicosomticas del padecimien to continuarn, en el mejor de los casos, inalteradas.
... .,.,,. , ..::. _.. - - - .-._...._

1.28 Relacin ideal mdico-paciente.
Mdico
FlGuRA
RELACIN MDICO-PACIENTE
Bajo estas circunstancias, la informacin que obtiene el mdico es equiLibrada independientemente del factor tiempo, y ste solamente influir en la ampLitud con la que se cubran cada una de las reas del interrogatorio y del examen fsico. Esto constituye una de las apLicaciones de un principio de "enfoque" que tiene sus races profundas dentro del proceso de razonamiento clnico dirigido a la resolucin de problemas; va mucho ms all de los principios de un examen o interrogatorio dirigido al padecimiento. Tradicionalmente se acepta en la enseanza mdica la necesidad en insistir con el estudiante en una recoleccin de datos subjetiva y objetiva "compleja", antes de la formulacin de hiptesis o diagnsticos diferenciales, aceptando de hecho que el razonamiento clnico o el rea de decisiones comienza cuando el estudiante o el mdico debe analizar sus datos para decidir los exmenes paraclnicos necesarios para confirmar su diagnstico o el tratamiento de la enfermedad diagnosticada. Aun dentro de la concepcin del sistemas orientado por problemas, tan en boga en muchas instituciones de enseanza, se visualiza este proceso de la forma ilustrada en la figura 1.29; en la que se aprecia el proceso del razonamiento clnico comparado con las etapas del mtodo cientfico, marcando las tres reas crticas de decisin que, generalmente, influ-
43
yen en el contenido y metodologa de la enseanza mdica.
rea de decisin '54. ". FORJ.'v!ULt\CIN DE J IIPTESIS o 011\GNSTTCOS PRESUJ\T lVOS. En esta
rea, el estudiante toma en consideracin la totalidad de los datos de la historia clnica o datos bsicos y los analiza de acuerdo con los conocimientos que posee sobre fisiopatologa y manifestaciones clnicas de las enfermedades, buscando que entre sus diagnsticos presuntivos o iniciales se encuentre mencionado el verdadero diagnstico. Adems, se espera que el buen estudiante sea capaz de preparar un plan diagnstico (ordenar exmenes paraclnicos o de laboratorio) "ideal", sin tomar en cuenta lo sofisticado que resulte, con el fin de comprobar su hiptesis o llevarlo al diagnstico final del padecimiento.
rea de decisin ''B ".
I NTERPRETAC IN DE
ANLISIS DE LABORATORIO O P1\RACLNlCOS . El
estudiante debe conocer los parmetros de normalidad y la interpretacin bsica de los resultados de los exmenes que soLicit. En esta rea, el estudiante debe decidir si tiene evidencia suficiente para establecer un diagnstico o necesita ms exmenes de laboratorio que le proporcionen nuevas evidencias; adems, en caso de decidir que el diagnstico ya qued establecido, deber formular un plan de tratamiento adecuado.
REAS DE DECISIN
:+;-- ------ -- -- -:' ;-------- - ~ +:

1
(A) :
--- ----------J.@:
1
,- - ---- -~ i9 :
- - - - - .........
DATOS BSICOS
:,
1 1
1 1
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1 1
r-,-- ---- --------,-- ,

1 1 1 1
.. 4 .. .... ~ ...................... .... .. L ..
H. CLiNICA
OBSERVACIN Y REGISTRO
DIAGNSTICO
RESOLUCIN
FIGURA
1.29 Proceso del razonamiento clnico basado en el sistema por problemas.
44
rea de decisin "C".
BLEl\1A.
GENERALIDADES
REsOLUCIN DEL PRO-
El estudiante debe analizar el estado actual del paciente y compararlo con el inicial anterior al tratamiento y decidir si el problema est resuelto o si necesita cambiar o continuar el tratamiento. Este concepto del proceso de razonamiento clnico adolece de deficiencias muy graves que se reflejan en la actitud del estudiante frente al paciente y ms tarde en su propio desempeo como profesional donde le ser ms fcil actuar en un ambiente institucionalizado teniendo como funcin primordial identificar y tratar enfermedades. El efecto deshumanizante de este esquema puede notarse muy pronto en la carrera del estudiante cuando ste, al fu ncionar bsicamente en las reas de decisin ''N' y "B", busca en los paraclinicos y en el laboratorio un substituto fcil para mtodos clnicos ms laboriosos y p ara la necesidad de relacionarse con el paciente. Sin embargo, es la incongruencia de este esquema con la realidad de la prctica mdica lo que hace ms imperiosa la necesidad de cambiarlo dentro de la enseanza formal de la medicina. En el mundo real, la mayor parte de la atencin mdica se lleva a cabo a nivel de pacientes ambulatorios, en consultorios privados o institucionales y en estas condiciones, muy rara vez, por no decir nunca, el mdico general o el especialista tendrn la oportunidad de recolectar todos los datos antes de llegar a la primera rea de decisin; tal vez el nico ambiente en el cual se llega cerca de este planteamiento, corresponde al de un hospital de investigacin diagnstica o de enseanza con un programa de internos y residentes bien estructurado. Aun en estos casos especiales, la realidad es que un paciente ingresa despus de haber sido estudiado y evaluado por los sistemas de atencin mdica regulares en los cuales el esquema no pudo ser aplicado. Vale la pena ser realistas y recordar que en situaciones de la prctica mdica diaria, ni el mdico ni el paciente tienen el tiempo necesario para ceirse a este sistema "ideal". Adems, qu diremos de los casos de urgencias? Muchas veces el mdico tendr que aplicar medidas teraputicas aun
antes de haber realizado un estudio clnico exhaustivo del problema. El nfasis excesivo en las reas de decisin "N' y "B" puede llevar al estudiante a adquirir el hbito de corroborar o descartar sus hiptesis en forma axiomtica mediante la simple memorizacin de niveles normales de resultados o mediante el reconocimiento de cienos patrones de trazos anormales en electrocardiograma, o peor an, llevarlo a negligenciar el desarrollo de habilidades clnicas hacindolo laboratorio-dependiente y por lo tanto incapaz de funcionar como mdico en el rea de atencin primaria y secundaria que es donde existe la mayor necesidad de atencin mdica competente y calificada. Finalmente, el mdico de primer nivel frecuentemente debe tener decisiones teraputicas en base a diagnsticos clnicos no corroborados mediante pruebas especficas de laboratorio. Esto es verdad aun en otros niveles cuando es necesario prescribir planes teraputicos iniciales dirigidos a problemas generales mientras se llevan a cabo estudios destinados al diagnstico especfico. En otras palabras, la funcin del mdico en su prctica real, no es la de diagnosticar enfermedades y tratarlas, sino definir problemas de salud a un nivel en el que sea factible aplicar medidas teraputicas efectivas con riesgo mnimo para el paciente. Todas estas consideraciones llevan a la conclusin de que es necesario modificar el concepto del proceso de razonamiento clnico en base a las reas de decisin ya mencionadas con el fin de ajustarlo ms a la realidad de la prctica mdica y llevar al estudiante de medicina a ver la congruencia entre lo que aprende en el aula y lo que observa en la realidad de la prctica de sus profesores. Adems, una modificacin en este concepto llevar a la identificacin de las habilidades clnicas de diagnstico y de razonamiento ms relevantes a la profesin mdica. Esta modificacin es ms notable en lo que se refiere al concepto de las reas de decisin relevantes y al proceso de formulacin de hiptesis o diagnsticos presuntivos. Cuando un mdico se enfrenta ante una situacin clnica compuesta de un paciente (persona o problema) con sus caractersticas propias de edad,
RELACINMDIC O-PACIEN TE
ENTREVISTA CLNICA FORM AL
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ANl.ISIS PRIMARIO
SURGIMIENTO DE HIPTESIS PRIMARIAS
:;
''
'
'
HIPTESIS DINMICA
!V
FIGCRA 1.30 Ilustra de una manera objetiva los procesos primarios de razonamiento clnico que ocurren aun antes de llegar al ~rea de decisi n "A" del diagrama anterior. La importancia de estos procesos reside en que ellos llevan a decisiones primarias que afecrnn en forma directa la cantidad, calidad y veracidad de la informacin que sirve de base para el anlisis que fundamenta las decisiones de formulacin de hiptesis o diagnsticos presunti,os, de los que a su vez dependen los planes diagnsticos y, terapcuticos y por lo tanto, la calidad de la atencin mdica.
sexo y condicin de padecimiento; adems de un ambiente fsico determinado por los recursos clnicos disponibles y circunstancias especficas como el tiempo disponible, tanto por el mdico como por el paciente, inmediatamente y en forma automtica, realiza un anlisis primario de la situacin y en su mente surgen hiptesis que lo Uevan a la primera rea de decisin primaria identificada como "DPl" en la figura 1.30. En esta rea y sobre la marcha, el mdico toma la decisin de continuar con la entrevista obteniendo ms informacin o de administrar tratamiento de urgencia, si la situacin as lo requiere, antes de reasumir la entrevista y la obtencin de ms datos. En una entrevista clnica tomada en el consultorio o al lado del lecho del enfermo, este anlisis clnico primario tiene lugar durante los primeros minutos en la fase introductoria cuando el mdico observa y evala la situacin y la condicin general del paciente y le dirige las primeras preguntas. Estos minutos introductorios son determinantes de la relacin mdico-paciente resultante y la decisin que tome el mdico en cuanto a los pasos siguientes influir en la percepcin que el paciente tenga
de l y del grado de confianza que le depositar como su mdico. En este anlisis primario quedan incluidos los dos primeros pasos de la entrevista clnica mencionados por MoR GAN y ENGEL alanalizar el papel del estudiante junto al lecho de un enfermo. Las hiptesis primarias que surgen en la mente del mdico, son las que determinan la conducta y el orden inicial del proceso de obtencin de datos durante la entrevista clnica. Cada pregunta que hace el mdico va dirigida a corroborarlas y a veces a descartar alguna posibilidad diagnstica. Durante codo el interrogatorio y el examen fsico, estas hiptesis primarias adquieren una forma dinmica a medida que pasan a ordenarse en categoras de probabilidad de acuerdo con las respuestas del paciente y a las observaciones del mdico. Esta dinmica es la que rige el rea de decisin primaria "DP2" de la figura 1.30 E n esta rea de decisin, el mdico se define en cuant0 a qu preguntar, cmo preguntar, qu examinar y cmo examinar. Esto constituye el corazn del razonamiento clnico, puesto que en ello influyen de manera directa los conocimientos de ciencias bsicas, fisiopatologa
46
GENERALIDADES
interrogatorio y que pueden ser aclarados con unas pocas preguntas dirigidas durante el mismo. Cuando el mdico, considerando las circunstancias, piensa que ya tiene informacin suficiente para estabilizar sus hiptesis en una jerarqua definida, organiza y analiza la totalidad de los datos obtenidos, esto se hace en forma escrita como resmenes breves dentro del expediente clnico de consulta externa o en forma de historias clnicas en ambientes hospitalarios. Como parte de este anlisis, debe decidir los planes diagnsticos y teraputicos iniciales, los cuales difieren dependiendo en gran parte de los recursos econmicos del paciente y de los recursos hospitalarios. Es comn ver en hospitales de enseanza y en instituciones en donde el paciente no es responsable directo del pago de los estudios, que los mdicos ordenen bateras diagnsticas, muchas veces con la nica justificacin de que es "rutina" o "para descartar". Por otro lado, dentro de la atencin mdica de primer contacto, el mdico se ve con frecuencia muy limitado y tiene que decidir y escoger el mnimo indispensable de recursos paraclinicos. Al promover actividades de aprendizaje y desarrollo de habilidades clnicas, es necesario que el estudiante de medicina se vea ante situaciones variadas que incluyan no solamente experiencias frente a enfermos hospitalizados en donde el tiempo y la disponibilidad del paciente no limitan la cantidad de informacin obtenible, sino tambin en situaciones a nivel de contacto primario que aseguren que la informacin obtenida, aunque sea limitada, sea til por su valor y significado clnicos. Por otro lado, cuando el tiempo y la condicin del paciente no son limitantes, no debe permitirse que el estudiante substituya, en la obtencin de datos, un mtodo clnico por otro paraclnico. Se debe tener en mente que cualquiera de los dos mtodos utilizados en forma aislada e independiente, producirn informacin clnica incompleta que como tal, afectarn la confiabilidad del juicio clnico resultante. *
' KORA1 , LORRlN, lll.D., The reaLiability of Clinical Methods, Data and Judgmem, Pan Two, The New Englandjournal of ;\ledicine, Vol. 293, No. 14, pgs. 695-701.
y propedutica que tiene el mdico en relacin a las entidades patolgicas consideradas dentro de sti hiptesis dinmica. En esta rea ele decisin primaria, es donde se reflejan las diferencias de conocimiento y experiencia entre un clnico experimentado y un estudiante de primer nivel. i'vlientras el estudiante necesita realizar por lo general un interrogatorio muy amplio y bien estructurado, cubriendo todas las reas de informacin clnica de manera completa con el fin de no pasar por alto lo relevante al padecimiento del enfermo, el mdico experimentado di rige su interrogatorio primeramente a las reas relacionadas directamente con el problema, pasando por alto informacin que carece de relevancia; economiza tiempo en forma substancial. Si bien, esto es indispensable dentro del sistema asistencial ambulacorio, existe el peligro de que el estudiante, al carecer de los conocimientos y experiencia necesarios, simplifique su entrevista hasta el punto en que la informacin obtenida resulte errtica e incompleta y no sea suficiente para proveer una base til para tomar decisiones en las reas diagnsticas y teraputicas.
Aun el mdico experimentado puede caer en un error semejante bajo la presin de la limitante del tiempo dentro de lamedicina institucionalizada y verse fo rzado a recomendar exmenes de laboratorio o tratamientos en base a hiptesis primarias en forma rutinaria, sin tomar tiempo para dejar que sus hiptesis clnicas evolucionen a un g rado de mayor claridad como resultado de un buen interrogatorio y examen fsico, dirigidos en el contexto de una entrevista formal que fundamente una buena relacin mdico-paciente. Durante el interrogacorio, el mdico maneja mentalmente de dos a cuatro hiptesis, las cuales jerarquiza y va comparando en un resumen de la informacin obtenida. Esta jerarquizacin es la que decide, por lo general, las prioridades del examen fsico el cual es intencional y dirigido, es decir, que cuando el mdico explora un paciente, ya lo hace orientado por los datos que recogi en el interrogatorio y en la observacin general del paciente. A veces, durante el examen fsico, encontrar signos que le orienten hacia aspectos no cubiertos en el
RELACIN MDICO-PACIENTE
Adems el ejercicio constante en situaciones limitantes en cuanto a recursos paraclnicos, crear en el estudiante el hbito de analizar sus planes diagnsticos en forma detenida para, antes de indicar exmenes de laboratorio o gabinete, tomar en cuenta no solamente el objetivo final de los anlisis y exmenes a realizar, sino tambin evaluar los beneficios que recibir el paciente pesndolos contra el riesgo y el costo que dichas medidas d iagnsticas le acarrean. Resumiendo, el proceso del razonamiento clnico necesario para la identificacin y resolucin de problemas y su relacin con el mtodo cientfico aplicado a la atencin mdica, est representado en la figura 1.31. En ella se identifican las rutas principales por medio de flechas sombreadas desde el momento en que surgen en la mente del mdico las hiptesis primarias frente a una situacin clnica, hasta el rea de decisin "C" cuando se evala el tratamiento y se determina la resolucin del problema.
47
Aplicando estos conceptos a un anlisis del proceso dinmico de las relaciones mdico-paciente y de su importancia en el desarrollo de otras habilidades clnicas a nivel de los estudiantes de medicina, se pueden establecer los sigillentes puntos: 1. Las necesidades del paciente y su forma de aceptacin personal de esta dependencia, propician la base inicial para buscar en el mdico una persona en quin confiar. 2. La impresin inicial que causa en el paciente la presentacin (vestuario, pulcritud) del estudiante en relacin a la imagen que del mdico tiene el paciente, influye en forma decisiva en el resto de la entrevista. 3. El ambiente en el cual se lleva a cabo la entrevista debe ser acogedor, agradable y proporcionar privada con el fin de estimular un intercambio franco y sin interrupciones entre el paciente y el estudiante. Un consultorio mdico al cual acuden pacientes ambulatorios de primer contacto cons-
PROCESO DEL RAZONAMIENTO CLNICO

ENTREVISTA CLINICA FORMAL ANLISIS PRIMARIO
SITUACIN
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HIPTESIS PRIMARIAS
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RECOlECCION Y REGISTRO OE DATOS ------~ FORMULACIONES -
- - - - - OIAGNSTICO - - --
F IGl:JRA l.31 Se resalta la relacin directa del rea de decisiones primarias (DP l) con el establecimiento de planes diagnsticos)'
teraputicos en situaciones especiales y de urgencia, as como las rutas auxiliares (lneas punteadas) de retorno desde "C" hasta las reas de obtencin de datos una vez estabilizada la situacin de urgencia. Otro aspecto representado lo constituyen las alternativas de intcrconsulta y de referir a otros servicios, subrayando la diferencia que existe entre la primera que funciona como una alternati,-a de obtencin y anlisis de datos y la segunda que deri,a a una ruta de diagnstico y resolucin auxiliar independiente.
48
GENERALIDADES
de actitudes humansticas que resultarn en una mejor comunicacin y comprensin del paciente y en la obtencin de ms datos completos y fidedignos en qu basar su razonamiento y decisiones. El desarrollo de estas habiLidades y actitudes es lento y su perfeccionamiento abarca toda la vida profesional del mdico; por ello no se debe esperar hasta que el estudiante tenga una base cienfica sLida para fomentarlas. 5. El estudiante debe comprender que las habilidades de razonamiento clnico deben ser desarrolladas en forma paralela a las dems habilidades de comunicacin y examen fsico. E l mdico ejerce razonamiento clnico cada vez que, frente a un determinado paciente, decide qu preguntar, cmo preguntar, qu examinar y cmo examinar. El establecimiento racional de prioridades en esta rea constituye la base del razonamiento clnico y el marco de apLicacin ms frecuente de conocimientos de las ciencias bsicas y de la conducta.
tituye el mayor desafo para un estudiante; las Li mitaciones que impone el poco tiempo disponible y el hecho de que el paciente es libre de ir y venir si as lo desea, obLigan a una utili zacin racional e inteLigente del tiempo y proporciona una medida objetiva al evaluar, en visitas subsiguientes, el grado de confianza desarrollada en el paciente al verificar el cumpLimiento de citas y prescripciones. Dentro de lo posible, el estudiante de medicina debe ser expuesto temprano en su carrera al ambiente y las responsabilidades del consultorio con el fin de cultivar actitudes y habilidades que no pueden ser desarrolladas junto a la cama de un paciente hospitaLizado donde ste est cautivo a disposicin del estudiante y es fcil considerarlo simplemente como un sujeto de estudio. 4. El desarrollo de habilidades clnicas bsicas debe iniciarse temprano en la carrera de medicina, poniendo nfasis no solamente en las destrezas manuales de exploracin fsica y en el razonamiento clnico, sino tambin en el desarrollo
PARA A MPLIAR ESfOS TEMAS, SE RECOMIENDA lA LECTURA DE:
M Y COLS.: Sociomedicina, Mndez Editores, S.A. de C.V, .Mxico, 2000. 1 B URNET, F. y WIHITE, D.: l\. at11raf History of Infectio11s Disease, Universiry Press Books, Cambridge. CRNICA D E LA MEDTCTN1\, Ed. Intersistemas, Mxico, 2000. C1 1AVEZ, I.: Discurso de contestacin al de ingreso del Dr. B. Seplveda como miembro de El Colegio Naciona~ Memoria de El Colegio Nacional, 8:175, 1975. ENCICLOPEDIA P LANETA: Las Medicinas Diferentes, Editorial Sudamericana, S.A. Buenos Aires, 1966. F AI IRt\EUS, R oBTN: Historia de la Medicina, Ed . G. Gili, S.A., Barcelona. r ouCAU!.T, M.: El Nacimiento de la Clnica, Siglo X}U Editores, S.A. Mxico. H AGGARD, H .\Xi.: E l Mdico en la Historia, Edito. ria! Sudamericana, S.A., Buenos Aires.
BARQUN CALDERN,
HAMBURGER, J.: La P11issance et la Fragilit. Pars. Flammarion. 1972. J INICH, H.: Ciencia, temologay h11manismo en medicina. Gac. Med. Mxico, 126:481, 1990. JJi ICH, H.: Elpacientey s11 mdico. Biblioteca mdica mexicana. Fac. de Medicina, UNAM, 1997.
K UTHY PORTER,J. V T LLALOBOS P REZ
J.J.; TARASCO
Y YAMt\i\IOTO.
M: Introduccin a la Biotica,
Mndez Editores, S.A. de C.V 1997. Historia de la Medicina, Barcelona, Salvat Editores, 1978. Lt\JN ENTRALGO, P EDRO: La curacin por la palabra; En la Antigedad Clsica, Ed. Revista de Occidente; Madrid Espaa 1958. LAJN ENTRALGO, P EDRO: La historia clnica, Historia y Teora del relato patogrijico, Ed. Salvat Editores, S.A., i\fadrid.
LAl N E1'TRALGO, PEDRO:
REIACIN MDICO-PACIENTE
LArl\ El\TRALGO, PEDRO:
1110,
49
La relaci11 lvfdico-EnferHistoria y Teora. Ed Revista de Occidente;
Mdica .Mexicana, S.A de C.V, 1986.
i\fadrid, Espaa 1964.

L\TJ\P,
P.: Medicina, t1isis profesional o crisis h111J1ana.
Gac. Med. Mxico, 115:171. 1979. Lo:--1G, Es..1m.m R.: A History of Pathology; Ed. Dover Publications, Inc. New York.
VidayM11ertedelMexica110 2, Folios Ediciones, Mxico, 1982. P ALENCI A OYARZABAL, C.: El Mdico (transcurso histrico), Everest Mexicana, S.A. 1983. R AMOS, PEDRO Y CoLS.: Prryeccin Social del Mdico.
0RTIZ Q UESADA, FEDERICO:
Mxico, 1965.
SANCHEZ R OSADO,
Textos de Medicina J\-huatl Instituto de Investigaciones Histricas, Ur A..\II, 1975. M ARTN EZ CORTS, F: Consulta mdicay entrevista clnica, Ed. Medicina del Hombre en su totalidad S.A. de C.V., 1979. i\1.ARTNEZ CORTS, F: Mirar por el odo, la invencin del estetoscopio J' auscultacin inmediata, La Prensa
LPEZ A US11N, A.:
M.: Elementos de Sa/11d Pblica,
Mndez Editores, S.A. de C.V, Mxico, 1998. SA, MARTN, HER..'lr..J" : Salud y Enfermedad, La Prensa Mdica Mexicana, Mxico. VASCONCF.LOS, R UBN : Cartas Mdicas, E ditorial Oasis, i\<Ixico.
Captulo
EL EXAMEN CLINICO
,,
ESQUEMA GENERAL Y REGISTRO DE LA HISTORIA CLNICA
L A HISTORIA CL. ICA es el registro de las acciones que se establecen en la relacin entre el mdico y el enfermo como expresin grfica del "acto mdico". Ocupa el lugar principal en el estudio del paciente, por encima de la utilizacin de los elementos auxiliares para el diagnstico; stos dependen de aquella. E n el registro adecuado de los datos se muestra no slo la preparacin tcnica del mdico sino tambin su talento para la relacin, su inteligencia para entender al individuo enfermo y su habilidad para consegui r la informacin necesaria. Comprende un primera parte de interrogatorio o anamnesis que a su vez incluye varias secciones: a) La investigacin del padecimiento por el que asiste el enfermo a la consulta. b) La informacin sobre el estado de los diversos aparatos y sistemas orgnicos. c) La indagacin de los antecedentes del paciente. La segunda parte de la historia clnica est constituida por la exploracin somtica, que tiene dos facetas: a) La exploraci n fsica desarrollada por el propio mdico. b) La exploracin de las condiciones del organismo y de sus funciones a travs de los mtodos auxiliares utiLizados para el diagnstico: laboratorio, radiologa y otros estudios de gabinete.
Y, por ltimo, una tercera secci n donde se deber anotar: a) La impresin diagnstica. Tanto el diagnstico principal como los secundarios considerados desde el punto de vista nosolgico si es posible, y si n, cuando menos con el concepto sindromtico. b) Todos los problemas clinicos que se descubran y las dudas que al respecto se susciten. c) Los estudios auxiliares que se requieren para establecer los diagnsticos definitivos. d) El tratamiento inicial establecido de acuerdo con la urgencia de cada problema clinico. La inscripcin de los datos en la historia clinica debe tener un lenguaje supeditado al propio de la medicina, no usando los modismos que frecuentemente utiliza el paciente para sealar sntomas y signos clnicos, v. gr.: calentura, dcimas, retortijn, torzn, asezido, resuello, resoplido, irritacin, hinchazn, roa, etc. El estilo concebir una historia precisa y clara y la extensin quedar al criterio del clinico de acuerdo con el caso especfico. El formato del documento y la tcnica de redaccin se reaLizarn segn las finalidades de la historia misma; a saber: a) Para conocimiento del paciente e informacin resumida a otro mdico. b) Para registro de consulta personal. c) Para registro hospitalario.
52
EL EXAMEN CLN ICO

d) Para fines estadsticos. e) Para aplicarse a sistemas de evaluacin del expediente clnico. f) Para material de publicacin. g) Para aplicarse a la enseanza. tituir un peligro para la vida del paciente y que requiere de atencin inmediata (v. gr. abdomen agudo, sndrome infeccioso). Este documento podr ser complementado ms adelante, cuando las condiciones del paciente lo permitan, pero siempre tender a obtener una historia clnica lo ms completa posible. c) La nota de evolucin en el enfermo hospitalizado refiere como van desarrollndose el manejo diagnstico y teraputico y las condiciones del paciente y su enfermedad. En el paciente ambulatorio tiene como finalidad, adems, recoger los hechos ocurridos desde la anterior consulta, misma que puede haber sucedido mucho tiempo antes y en relacin con un problema totalmente distinto; a esto se le llama historia clnica suplementaria. 1 En la inscripcin de los datos en el documento deben considerarse ciertas normas para la mejor calidad de la historia clnica: a) Evitar abreviaturas no aceptadas universalmente. b) Evitar escribir cualquier afirmacin o datos de naturaleza confidencial que despus pudieran provocar conflictos al paciente o a sus familiares. c) Recordar que en algunos casos, como peritajes, reclamaciones, determinacin de incapacidad total o permanente, etc., este documento tendr valor legal posteriormente. d) Permitir al paciente que narre la historia con sus propias palabras y completarla con preguntas especialmente orientadas. Las anotaciones sobre lo que el paciente refiere, deben ser descriptivas y no
Para ello existen diversos formatos de historia clnica general de uso comn: I. Formato resumido. Contiene secciones abiertas para inscribir : a) Ficha de identificacin. b) Antecedentes. c) Padecimiento actual. d) Interrogatorio por aparatos y sistemas. e) Exploracin fsica. f) Impresin diagnstica, estudios auxiliares so licitados y tratamiento inicial. II. En forma de captulos. Con sus correspondientes espacios en blanco (fig. 2.1 ). III. En forma de captulos con agenda. Los distintos incisos a interrogar o explorar sirven como recordatorio al mdico que la elabora (fig. 2.2).
IV Con ordenacin de los datos clnicos (items) numerados. Permite, por una parte, relacionarlos con
la seccin explicativa (manual de procedimientos) y, por otra, registrarlos en un sistema de cmputo para su anlisis y estudio posterior (fig. 2.3). El mdico experimentado se da cuenta que no siempre puede elaborarse una historia clnica "completa", sino que la historia depende del tipo de consulta mdica que lleva a efecto: a) La historia clnica CO!t{Pleta se elabora co mo documento inicial de la supervisin mdica a largo plazo (v. gr., seguros de servicios mdicos, consultorio personal, establecimientos educativos), siempre que el padecimiento por el que se recurre no sea un problema de urgencia. b) La historia clnica ditigida se desarrolla ante casos de urgencia o que por su nole pueden cons-
interpretativas.
e) Cuando el interrogatorio sea indirecto o se ponga en duda la veracidad de los datos recogidos, ya sea debido a trastorno en el estado de la conciencia o sospecha de fabulacin del paciente, se anotar la constancia respectiva junto al ttulo del interrogatorio.
ESQUEMA GEN ERAL YREGISTRO DE IA HISTORIA CLNICA

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53
INSTITUTO MEX~ Dfl SEGURO SOCW.
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PERSONALES NO PATOlOGICOS
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L~CCIOH
GENERAL
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2.1 La Historia clnica en forma de captulos.
54
EL EXAMEN CNICO
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HtSTORIA CUHICA
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ESQUEMA GEN ERAL YREG ISTRO DE LA HISTORIA CLNICA
55
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2.2 La historia clnica en forma de captulos con agenda.
FICHA DE IDENTIFICACIN
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PROBLEMA PRINCIPAL
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_ _ 4 o EstaOOCM
5 DOo..paciOO - -- -7 oResidencia
--
so
Lugarde r1acimiento
-
so Oomialio - -- - - --
D Fed>a - - -- - - - - 90 Religin
APARATO RESPIRATORIO
51 D Tos 52 D Disfooi.a 53 D Expe<toracin 54 0 DolO<tO<<:ioo
SS o Hemoptisis 560 Cianosis 57 a Disnea
ANTECEDENTES PERSONALES
58 o Estertores
25 0 26 0 270
28
29 o Residencia
300Ha~Iaci0n
oCesareas.
8~
taaones
APARATO CIRCULATORIO
59 D DofO<:o<<Xo 60 D DoiO<P<eco<d~I
310 32 0
63 o Slnoope ylpoWnia 64 o Fenmenos 1 asc:Wres perf.rioos

65 D H~arterial
33 CJ
36 Cl Otros padecimientos irnportantes
epeooen<>as adrogas ymedicamef\tOS
61 CJ Palpitaciones 62 o Edema
66 o Cianosis
Nuren:acin habitual (escasa, normal o excesNa):
Hidratosdecaroorio:
Pro:elnas: - - - - Grasas - - - -
ANTECEDENTES FAMILIARES
37 D Comoo
38DNeoplasias
44 0 fcierieia 45 o Padecimientos mentales y nrul6gic:os 460 Artropatas
APARATO CIRCULATORIO
77 o Coluria 78 0 Estret"timien~ 79 0 Di.arrea
800 Rectorragia 81 o Melena
67 D Do10<
69 o Regurg:tadones 70 0 ENS 71 o Disfagia
680 Plrosis-agruras
39DAJcoholssmo
40 D Diabetes y otras er.docriiopatas
470
Litiasisbi~ryrenal
41 D Obesidad 42DA1rgicas
43 Q HipertenSIl arterial
48 o ,._-tattormaciones oongrttas 49 o Padecimlen!oo hem3!'6gtcos
72 D 73 D 74 o 760
Nusea
Vm.:o
82 D Tenesmo rectal
83 D Flatutanci> 84 D Prun!-0 Anal
Hemaiemesis
lcteriaa 75 D Aoosta
85 o Par&!os
56
SISTEMA NERVIOSO
66 o Cefalea
87 88 89 90 91
O Temblores o Convu!siones-e?ilepsia o Dolo<
ELEXAME 1 CLN ICO

APARATO URINARIO
114 o 0,t.lfeStS y at::eraoones de la oona 115 o Piul'i.a 116 O C-Olicorer.aJ 117 OExpulsindec!loJlos 118 119 o Tumoracin
o Parestesias o H1poestessaanestes1a
92 93 94 95 98
o Parh$tSparesla
o Coord1 naciOn O Marcha D Organos c!e los sentidos o Esfnteres
""
...
101 O Ah.'Cl1laCIOl"..eS 102 o Memoria
103 O Lenguae
APARATO GENITAL MASCULINO

12300olor"""1Aa1 124 o Af'.eraoones esa~
FUNCIONES MENTALES
97
120olrfl>o:encia 121 o Escn.mmien~l.ltnl 1220 te.onesP..,......
o Amie<!ad
Oep<e..on Or1ent.acin
98 o 99 o 100 o
Comptensinatencin
104 D Sueo
APARATO GENITAL FEMENINO

125 126 127 128 129 130 131 o Menarca o Ges~ciooes
135 136 137 138 139 140 141 143 144 1'2
o Partos
o
D
o MeoopalJSla o Pertulbaci6n y a~e!'aciones st)(lJales Cl Actividad sexual

o Amenooea o Mtodos an:iconceptNos
SISTEMA ENDOCRINO
105 0
106 0
Abortos
Ces3teas
HtpfiSIS
TW'oldes
Supranena~
106 o P~l"ICleas 107 o Gooadas

1oa o Parabro.cles
o Leucocrea o Lactancia
o Embarazo actual
D Mcnato$ CJ Prematuros
O Fu11
1320~tran$vagona\
107 D
133 o Aleraaones""""""'1e 134 D TrasoomoscWdima:.no
O Errba<azosrnllll;>les
SISTEMAS HEMATOPOYTICO Y LINFTICO

111 D Ar.em1a
SNTOMAS GENERALES
145 D Fiebre
146 o Adillamia
113
o Ac!enopatlas
147 o Aumento o di$1r'WlOC16n dt peso 148 o ModJficaCionesdelapeti!O
112 o FeOOmenos hemorraglparos
147 o Asten.a
ANTECEDENTES TERAPUTICOS INMEDIATOS

1SO
TRAX
135 o Foona. dJ'TMtn, movimientos y pa!8d 186 o Gt"ldulas mamarias 187 o Corazn: a) frecce:'lcia y nvno
188 o b)ROO..C31diaooS 1&11 o c)Ru<losagegados 190 o d) Exploracin Mlnoopotmooar
o Teraputiea empleada
DATOS GENERALES
152oPesodeal - - -
151 o Pesoactual - - - Kg
154oPutso
lrnn
1530 Estatu1a--m 1910 1920 1930 1940 1950 1980
ABDOMEN
Fonna y >Oli:nen
Pared
1ssor_...... _ _ _ _'C 157oTA

I
1560
Resi>----'""'
IMO\g
Hemos Formayvolrrien
Pared Hemm
197 o T ""'es 198 o Asci1."s 1990R\JJdosin'.estmles 200 o 5'grlos penooneales 201 CI Ta<:*> rec:taS
INSPECCIN GENERAL
158 O Actitud
159
Facies
161 o Estado nutricional 162 o Coloracin de la piel
--
160 CJ Biotjpo
202
- EXPLORACIN GENITAL
o
H OMBRE Pene y uretra MUJER
CABEZA
163 164 165 166 167 166 o o o o o O
Croeo Pelo Ce,as
P~rpodos
172 173 174
o Nariz o Labfos o Enaas y dentadura
202 o Testia.dos y escroto 202 o Prstata 202 O Pe<Vl
202 o Vi.Jva 202 o 'lagma 202 o Cuelo 202 o Utero y pararne:nos 202 o Pem
()os ReleJOS 169 D Agudeza visual 170 o Foooodeoo 167 O lctericta con1untival
115 o Lengoa 176 o Anvgdalas
1n o Fannge
178 D Piel 179 O Ok!os
DORSO Y EXTREMIDADES
211 212 213 214 215 216 217
o PM!iyfaneras o Colum"\a o Ce:vY:al CJ Dorsal D Lumbar o Saao<ocelgea
CUELLO
180 o Forma y novim1en:o$ 1$1 CJ VUO$ 182 o Gangios
218 o Masas roosculaes 219 o OsteoartlCU!ar

mo~a1erial
183 Cl T1r0<c!es 184 Cl Traquea
221 CJ Cr~venosa 222 o Re!eos 223 o Gaiglios
Extrem.tdades
F1GL RA
2.3 La historia clnica co n ordenacin de los datos (items).
LA OBTENCIN DE LOS DATOS CLNICOS
57
LA OBTENCIN DE LOS DATOS CLNICOS
LA HISTORIA CLNICA es el documento central en el expediente del enfermo. De su buena elaboracin depende el xito o el fracaso del mdico En conseguir el mayor provecho para el paciente. Es la biografa del individuo en relacin a sus padecimientos fsicos o mentales y, por supuesto, incluye todos los datos antecedentes y actuales que puedan estar vinculados con ellos: su medio ambiente, sus hbitos, sus costumbres, sus caractersticas antropolgicas y los factores concernientes a su herencia. De su exactitud e integracin dependen no slo el diagnstico, el pronstico y la teraputica del enfermo, sino tambin el conocimiento del ambiente en que se desenvuelve, de su pensamiento, de sus alegras y angustias, en fin, en todo aquello que permite al mdico -conociendo su personaayudarlo ms r participar con mejores armas en las actividades de salud de la comunidad.
nas veces conviene iniciar con el interrogarorio y otras hacindolo en paralelo con la exploracin fsica. En ocasiones el mdico oir primero la informacin de los familiares; en otras, slo podr practicar el examen fsico y ayudarse con la informacin de terceros. Pero aun cuando no sea posible establecer en general la disposicin en que ha de encauzarse el estudio clnico del enfermo, s es posible analizar los diferentes captulos que lo comprenden en un determinado orden que est sancionado por la lgica y la costumbre: interrogatorio, exploracin fsica
y estudios complementarios.
EL INTERROGATORIO
Este puede ser directo cuando se hace al enfermo mismo, o indirecto cuando se lleva a cabo a travs de familiares o terceros, debido a diversas causas (nios, enfermos comatosos, alienados) que impiden o dificultan el trato directo con el paciente. El interrogatorio consta de varias secciones y depende de cada caso. Generalmente se inicia con la investigacin del padecimiento actual, dejando que el paciente relate su problema, el que usualmente expresa en su propio lenguaje y si el mdico lo escucha con atencin, inters, paciencia y simpata, ganar fcilmente su confianza. A este acto suele llamarse "tribuna libre'~ al que debe drsele un tiempo razonablemente limitado que permita al facultativo organizar mentalmente su interrogatorio y hacer sus preguntas en base a los datos expuestos por el enfermo; a esta parte se le llama ''interrogatorio dirigido" y debe procurase que cada pregunta tenga un objeto concreto, que reporte provecho en la investigacin que se hace, que no caiga en el error de obligar al enfermo a dar una respuesta falsa, equivocada o poco clara, que lo intencionado de la pregunta no llegue al extremo de sugerir la respuesta, que no se salga de los lmites de la discrecin y la conveniencia, de manera que no lesione al paciente e impida su confianza, es decir, con tacto.
La exactitud de los datos obtenidos depende no slo de la preparacin tcnica del mdico, de sus conocimientos de la nosologa y la patologa o de su acuciosidad para obtenerlos, sino en gran parte de su capacidad de relacin y contacto humano, de su inteligencia para comprender al individuo que sufre y de su habilidad para conseguir la informacin necesaria. Recurdese que el paciente acude al mdico porque lo necesita y su actitud est sujeta al tipo de padecimiento que sufre: actuar distinto ante una enfermedad aguda que ante una crnica o frente a la necesidad de una revisin peridica de salud; su capacidad de comunicacin puede se r limitada o grande; su estilo puede ser verborreico o retrado y su preparacin pobre o amplia. El mdico debe tener paciencia, debe saber escuchar al enfermo, no slo orlo, sino comprenderlo. Al enfermo, el relato de ciertos aspectos importantes de su vida puede llenarle de ansiedad, angustia, inquietud; o por el contrario, de alegra, satisfaccin o tranquilidad. Por stas y otras muchas razones, es prcticamente imposible determinar un mecanismo especfico en el mtodo de estudio del paciente. Algu-
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los antecedentes y a escudriar los diversos aparatOS y sistemas. Esta revisin no guarda tampoco un orden establecido; generalmente se inicia por el interrogatorio de Jos datos que tienen ms relacin con Ja patologa del paciente.
El interrogatorio deber ser siempre hecho con un criterio semiolgico, investigando exhaustivamente todos los caracteres de cada sntoma. e deben agrupar para tratar de buscarles una asociacin sindromtica.
Padecimiento actual. En general, en la investigacin de ste, el interrogatorio dirigido se va llevando a cabo al mismo tiempo que el paciente relata su problema, as, el mdico puede conducirlo por un cauce lgico con respecto a sus caractersticas: el sitio anatmico de la enfermedad, el modo de aparicin insistiendo en aclarar las circunstancias mediatas o inmediatas que condicionaron la iniciacin del padecimiento y no olvidando la importancia de averiguar la causa a la que el enfermo atribuye el mal, la evolucin que ha tenido hasta el momento del examen: su duracin, intensidad, constancia, relacin con las funciones fisiolgicas, variacin en el tiempo, curso y progreso, efectos sobre el estado fsico y mental. La cronologa debe ser o rganizada en forma flexible y as, en padecimientos agudos, ser importante la evolucin del cuadro hora por hora; en cambio, en padecimientos crnicos, como tuberculosis, diabetes o enfisema, la cronologa se expresar en semanas, meses o aos segn el caso, hasta establecer el estado del padecimiento en el momento en que se elabora la historia. Las alteraciones del estado general (sntomas generales) como fiebre, astenia o enflaquecimiento, sntomas que acompaan a la manifestacin principal, deben investigarse de las misma manera que los sntomas principales, as corno los caracteres que el padecimiento tiene en el acto del examen y por supuesto, la teraputica empleada hasta el momento. Hay que recordar que en esta era de "polifarmacia" el paciente, adems de los medicamentos que le han sido prescritos para su problema actual, puede estar tomando antihipertensivos, somnferos, tranquilizantes, analgsicos, laxan tes o anticonceptivos, y estar tan habituado a ellos que no los toma en cuenta, por lo que el clnico deber aclararlo con preguntas concretas al respecto. Una vez revisado exhaustivamente el padecimiento actual, se proceder a la investigacin de
Antecedentes personales. En este captulo deber investigarse la hissoria pasada del enfermo en relacin con su salud y sus enfermedades. Su salud en general, su peso habitual y variaciones, sus hbitos alimenticios, higinicos y habitacionales. El estado socioeconmico, ocupacional y educacional, sus problemas de ajuste familiar y el ambiente fsico y social. Las caractersticas de sus actividades laborales, deportivas y sociales, en general todo lo que participa en su actividad diaria: aficiones, vivienda, viajes, relacin con animales domsticos, etc. Sus antecedentes de inmunizaciones rutinarias y especiales; la exposicin a txicos (ya por la ndole de su trabajo, ya por hbitos: alcohol, tabaco, drogas y medicamentos de uso rutinario). Sus "deficiencias constitucionales"; las enfermedades que ha padecido, las intervenciones quirrgicas que le han practicado, su historia marital y, en general, debe investigarse todos aquellos antecedentes que, siendo negativos, pueden tener importancia para el momento actual. Esto conviene hacerlo al final, cuando el paciente ya ha adquirido confianza en su mdico; entonces ya podr relatarnos cosas que antes lo cohiban, aunque algunos antecedentes Qos relacionados directamente con el problema) se van investigando en el transcurso del interrogatorio del padecimiento actual. En la segunda parte de esta obra, correspondiente a l NTRODUCCI1' \ Lt\ CLNICA se detallan minuciosamente todos los antecedentes que deben ser revisados en cada aparato o sistema, pero se debe insistir que hay una serie de datos que han de anotarse siempre: hbitos alimenticios y habitacionales, toxicomanas, inmunizaciones, pruebas inmunolgicas de deteccin (v.gr.: mantoux, luticas, etc.) y en general los padecimientos transmisibles comunes y las llamadas enfermedades "de la infancia", como escarlatina, corea, parotiditis, amigdalitis y fiebre reumtica. Padecimientos de inters comunitario: tuberculosis, enfermedades venreas,
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parasitosis, paludismo, salmonelosis y otros padecimientos frecuentes: ictericia, infecciones respiratorias y digestivas, brucclosis, traumatismos, epilepsia, diabetes, alergias, neoplasia y, por supuesto, la historia obsttrica. Con una cuidadosa evaluacin de la historia personal del paciente, usualmente el mdico obtiene datos o hechos importantes que pertenecen o estn relacionados con la enfermedad actual. Es notable la frecuencia con que el diagnstico depende de la habilidad del clnico p ara descubrir antecedentes, a veces tan discretos o, al parecer, sin importancia.
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Antecedentesfamiliares. La historia familiar debe ser investigada con atencin. El modo de vida y el estado de salud de los padres, cnyuge, hermanos, hijos; causas de muerte, frecuencia familiar de enfer medades transmisibles (sfilis, tuberculosis, hepatitis), de enfermedades neoplsicas, metablicas (obesidad, diabetes, gota), toxicomana, alergias, cardiopaas, hipertensin, epilepsia, padecimientos neurolgicos, artropaas, desnutricin. En general, todas aquellas circunstancias que en un momento da d o pueden tene r relacin con el padecimiento. Interrogatorio por aparatos y sistemas. El orden en que ste se lleva a efecto no puede establecerse desde luego; depende por supuesto del trastorno principal y se iniciar generalmente investigando los aparatos o sistemas ms relacionados con el proceso patolgico, para despus continuar en orden decreciente la relacin con otros aparatos, hasta llevar a trmino el interrogatorio completo. La metodologa para ellos se indica en cada uno de los captulos correspondientes, en la parte II: I NTRODUCCIN A LA CLNICA.
le sucede?, etc. y las preguntas que buscan una respuesta especfica -preguntas capciosas- conducen al paciente a limitar su respuesta al inters del mdico, por lo que resultan peligrosas: usted piensa que le cay mal ese medicamento?, seguramente la preocupacin le produce insomnio, verdad?, etc. El interrogatorio es un instrumento esencial para la labor del clnico, por ello, debe considerar muy diversas circunstancias que pueden provocar errores: el paciente comprende lo que se le pregunta?, nosotros comprendemos lo que nos quiere decir?. D ebemos ser lo suficientemente perceptivos para detectar la necesidad de hacer aclaraciones mediante alguna accin de apoyo: animar al paciente a decir ms, repetir lo que nos ha dicho para dar pie a mayores detalles, discutir abierta pero amablemente los problemas que nos presentan para recalcar preguntando los que nos quiere decir y confirmar lo que nosotros estamos interpretando. El mdico debe resistirse a su tendencia natural a la manipulacin, debe hacer preguntas claras r breves, empleando un lenguaje comprensible para el paciente y evitando tecnicismos y andanadas de preguntas. unca debemos descalificar apriorsticamente la informacin que nos proporciona; con frecuencia ser necesario recurrir al familiar acompaante. Cuando el paciente nos hace preguntas sobre su problema, debemos responder con claridad y sencillez, no enciclopdicamente. Por otra parte, el parernalismo suele ser un error en que el mdico puede caer; somos profesionistas de la salud, no catequistas!
LA EXPLORACIN FSICA
En general, se debe poner cuidado en el modo de fo rmular las preguntas para evitar respuestas engaosas e imprecisas. Las preguntas directas buscan siemp re respuestas concretas y especficas, v.gr.: D nde le duele?, cundo ocurri?, que edad tiene?, etc. Las preguntas abiertas permiten que el paciente determine la extensin y puntualidad de su relato: qu ocurri?, qu piensa usted?, qu
" ... examnese desde el comienzo las semejanzas con el estado de salud segin las ms importantes, las ms fciles, las que conocemos por todos nuestros recursos. Lo que se ve, lo que se toca, lo que se qye, lo que puede percibirse con la vista, con el tacto, con el odo, con la nariv con la lengua, con el entendimiento: lo que puede conocer todo aquello con que conocemos..."
Ya desde HIPCRATES se contempla la necesidad de usar -y usar bien- todos los sentidos para el estudio del paciente: la vista, el tacto, el odo, el gusto, el olfato y, sobre todo, el sentido comn y la
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perspicacia. Cuntas veces por costumbre o por obvias razones no se nota una serie de circunstancias que nos rodean) Por ejemplo, si se empea uno a escuchar los sonidos que se producen alrededor en un modiento dado, sorprendera su gran diversidad y la propia capacidad discriminitativa, capacidad que comnmente est dormida debido a la costumbre y rutina en la relacin con el ambiente; se escucha sin or, se mira sin ver y tan habituado se est al medio que rodea, que de no existir el ruido o la luz en un momento dado, lastimara el ver la obscuridad o escuchar el silencio. El mdico requiere de la agudizacin de sus sentidos; necesita practicar con eUos, usarlos continuamente para obtener mayor habilidad y mejores beneficios de la exploracin de sus enfermos. El ejercicio y la observacin constante le darn sus mejores armas. Debe practicarse en el ambiente adecuado con el paciente sin ropa pero cubierto con una bata o sbana y de preferencia en presencia de otro mdico, una enfermera o un familiar, segn el sitio en que se lleva a efecto la consulta (hospital, consultorio, domicilio). Por supuesto, esto depende tambin del tipo de problema del paciente y si se requiere o no de la elaboracin integral de la historia clnica en ese momento. La iluminacin adecuada, la temperatura ambiental y la posicin cmoda, tanto del paciente como del mdico que realiza la exploracin, son fundamentales. Los mtodos de exploracin clinica son diversos: la inspeccin se lleva a efecto a travs del sentido de la vista; puede ser directa o instrumental por medio de algn aparato, como lentes de aumento, oftalmoscopio, rectoscopio o jl11oroscopio. La inspeccin da la nocin de movimiento, simetra, forma, volumen, estado de la superficie, color, situacin, actitud, postura, marcha, integridad y conformacin.
La palpacin permite confirmar algunos datos suministrados por la inspeccin y otros ms de su dominio exclusivo como son temperatura, sensibilidad, movilidad, consistencia y calidad de los tejidos.
La percusin es un mtodo exploratorio que combina la palpitacin, la inspeccin y la auscultacin, es decir, al percutir -golpear- una regin determinada, el clinico puede obtener fenmenos acsticos, producir movimientos que se palpan o se observan y localizar puntos de sensibilidad dolorosa. La percusin puede ser directa golpeando la regin con un dedo o varios a la vez, con la palma de la mano, con el puo cerrado, o bien, por medio de un instrumento percutor. Cada uno de estos mecanismos tiene una indicacin especfica, como se ver ms adelante. Puede ser indirecta, cuando se percute una regin a travs de un instrumento -plexmetrrr- (que est prcticamente en desuso) o interponiendo un dedo del propio individuo explorador entre el objeto percutor y la regin por explorar. La percusin dgito-digital, es decir, utilizando un dedo como percutor y otro como plexmetro, es el mtodo de uso rutinario y tiene grandes ventajas: evita la dependencia de instrumentos, el ruido agregado que produce es nnimo y siempre el mismo, permite apreciar la fuerza de la percusin; la consistencia del dedos transmite bien las vibraciones y se aplica cmodamente a la regin por explorar. Dependiendo de la intensidad del golpe percutor, se obtendrn fenmenos acsticos de mayor o menor intensidad pero la conmocin percutoria alcanza no ms de 5 a 6 cm de profundidad. El dedo percuror debe caer perpendicularmente sobre el dedo plexmetro y el golpe debe ser breve y rpido con el objero de no bloquear la transmisin de las ondas sonoras. Los fenmenos acsticos que se obtienen con la percusin indican el tipo de materia que vibra: los slidos transmiten mejor las ondas sonoras que los lquidos y stos mejor que los gases. Las caractersticas ms importantes de los fenmenos acsticos son tres: la intensidad, el tono y el timbre. La intensidad depende de la amplitud de las vibraciones, es decir, de la propia intensidad de la percusin sumada a la capacidad de vibracin de la masa percutida. El rono de un sonido depende de la altura y sta tendr una gama muy amplia desde el tono ms bajo hasta el ms agudo perceptible por
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el odo humano, lo que resulta del nmero de vibraciones por segundo. Recurdese que el odo humano puede captar desde 20 hasta 35,000 ciclos por segundo. El timbre de un sonido est conferido por la calidad de la masa vibrante: en el mismo tono, el sonido de una cuerda de guitarra tiene un timbre distinto al de un timbal o una trompeta. Los sonidos que se mantienen de la percusin clnica no son sonidos propiamente sino ruidos, es decir, las vibraciones no son regulares ni peridicas, lo que impide fijar su altura por la falta de uniformidad del ciclaje, y slo dar datos respecto al timbre y la intensidad. Los tres tipos fundamentales de ruidos que se encuentran a la percusin son el claro, el mate y el timpnico. El ruido claro se considera caracterstico de la masa pulmonar que est constituida por tejido dentro del cual hay millones de pequeas burbujas de aire (alvolos), lo que da el timbre caracterstico y se denomina por ello ruido claropulmonar. El ruido mate es el producto de la conmocin del msculo, el hueso, el hgado o la acumulacin de lquidos en alguna cavidad; no tiene resonancia y adquiere cierto timbre caracterstico segn sea la calidad de la materia percutida y de los elementos contiguos a los que se trasmite la vibraci n; as, el hueso produce un ruido diferente al msculo, al hgado o al derrame pleural. El timpnico s es un verdadero sonido; al tener un ciclaje rtmico, tiene un tono definido. El sonido timpnico es el resultado de la conmocin de la masa gaseosa contenida en una cavidad y su tono y su timbre dependen del volumen y tensin a la que se encuentre el gas, as como el grosor, rigidez y otras caractersticas de la cavidad continente, tal como sucede con la caja de resonancia de un instrumento musical. El sonido timpnico puede ser obscuro, tendiendo al mate, si la masa gaseosa se encuentra a muy alta presin dentro de la cavidad; puede tener un timbre metlico si existe cierta presin en ella, o puede tener un timbre que se ha llamado ''de la olla rqada" si la cavidad tiene comunicacin con el exterior a travs de un orificio estrecho (v. gr.: una caverna pulmonar comunicada a bronquios).
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La auscultacin es el mtodo exploratorio que se lleva a afecto por medio del odo. Esta puede ser a distancia o puede ser directa si se apoya la oreja sobre la regin por explorar, o indirecta, cuando se utiliza un instrumento para el efecto (estetoscopio).
La auscultacin a distancia es un mtodo que se integra a la inspeccin general. La ausmltacin directa, tambin llamada inmediata, ya no se utiliza en la clnica, ha sido relevada por el uso del estetoscopio (auscultacin mediata o indirecta), del cual hay diversos tipos: el monoauricular de tallo rgido, que se utiliza casi exclusivamente para la exploracin del latido fetal; el biauricular, del que existen diferentes modelos, consta fu ndamentalmente de una cpsula o caja de resonancia que se apoya sobre la zona a explorar y que, por medio de un tubo blando se hacen dos vas a travs de una ''Y" para terminar en olivas cuya forma se adeca al orificio externo del odo del clnico. La auscultacin slo se aplica a los rganos dinmicos y su utilidad se manifiesta en la exploracin ele los aparatos respiratorio y circulatorio y en algunos casos en los que se requiere explorar la motilidad del tubo digestivo.
LOS ESTIJDIOS AUXILIARES EN EL DIAG NSTICO

Por supuesto, adems de los mtodos mencionados, deben considerarse el laborarorio clnico, el gabinete radiolgico y otros mtodos especiafaclos para el diagnstico como mecanismos exploratorios, pero dadas sus peculiaridades tcnicas quedan, en general, fuera del manejo directo del mdico clnico. Alguien ha dicho: " Los estudios de laboratorio y gabinete son tan tiles como capaz sea el clnico que los solicita e interpreta". Una gran verdad; sobre todo en esta poca industrial de la asistencia mdica en que, por razones de .sobrecarga de trabajo institucional, el mdico dedica poco tiempo al estudio clnico de sus pacientes y procura resolver sus problemas diagnsticos en base a los resultados de laboratorio y gabinete auxiliares. Por desgracia, esta actitud se refleja en el costo excesivo de la consulta mdica, ya que el paciente o la institucin que lo asegura debe cubrir los gastos
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casos es una tctica a seguir, siempre y cuando no sean la torpeza clnica, la ignorancia o la superficialidad las que lo conducen por esa senda. La medicina moderna, en sus niveles de prevencin primaria, requiere de manera indudable de los estudios de laboratorio, radiolgicos y de gabinete especializado, con el objeto de detectar padecimientos en grandes grupos de personas y entonces Jos utiliza de manera rutinaria. De este modo se consigue el beneficio de la comunidad con un costo proporcionalmente menor per capita al descubrir oportunamente enfermos que de otra manera no hubieran podido tratarse a tiempo, individuos con carga gentica que algn da desencadenen algn proceso morboso y portadores ''sanos" que transmiten padecimientos infecciosos y parasitarios. As, se llevan a efecto investigaciones masivas sobre tubercuJosis con el catastro torcico y la prueba de lvf.antoux y del cncer cervicouterino mediante la tcnica de Papanicolaou; se descubre el cncer gstrico con la endoscopia y radiologa del estmago o el cncer prosttico a travs de su angeno; se encuentran focos de infeccin y parasitismo y se descubren diabticos asintomticos y portadores de calamidades planetarias como el SIDA. El mdico debe conocer exactamente la utilidad que le reporta el uso de las diferentes pruebas de laboratorio; tener idea de lo que se busca y qu informacin puede brindar determinada prueba en beneficio del estudio diagnstico o teraputico del paciente; entender las limitaciones y las diversas variantes y circunstancias que originan alteracin en los resultados; saber, por supuesto, las cifras normales y sus variantes de acuerdo con circunstancias diversas, como por ejemplo, diferencias por sexo, edad, situacin socioeconmicay ambiental; conocer el laboratorio mismo, sus estndares y mtodos y no olvidar la accin del factor humano como causa de error y tener presente el error tcnico mismo. Si el facultacivo desea obtener el mayor beneficio de los estudios de laboratorio y gabinete, observar de manera constante estas consideraciones, pero principalmente las utilizar con un criterio de seleccin y aplicacin cimentado siempre en una clnica cuidadosa e inteligente.
por concepto de estudios complementarios que con mucha frecuencia pudieron ser evitados o aminorados si el mdico hubiese puesto mayor empeo en el estudio clnico. En la mayor parte de los casos, el gabinete confirma o desecha las sospechas clnicas y orienta la teraputica. En las ocasiones en que la clnica no ha sido lo suficientemente clara para formular el diagnstico, es indudablemente un aliado de inestimable valor para establecerlo. Sin embargo, debe tenerse p resente que la solicitud de estudios estar siempre basada en un sospecha clnica que dirigir una peticin razonablemente limitada a su confirmacin, evaluacin de la severidad del padecimiento u orientacin para la teraputica. El mdico debe siempre evitar la solicitud innecesaria o indiscriminada de estudios radiolgicos o de laboratorio porque adems de ser algunos potencialmente perjudiciales para el paciente, encarecen los costos o slo demuestran ignorancia. Los resultados de estudios de laboratorio y gabinete vienen siendo signos clnicos que forman cuerpo con los obtenidos por la clnica y requieren tambin de un anlisis cuidadoso que los incorpore al conjunto de manera que participen en el mecanismo de sntesis con el que el mdico llega al diagnstico. El correcto proceso mental que sigue el buen clnico, es, primero, la adecuada interpretacin de los signos y sntomas que justifican la peticin de estudios adicionales; despus, quiz requiera volver sobre sus pasos en el interrogatorio y exploracin fsica del paciente, porque encuentre resultados inesperados en el laboratorio o en el gabinete radiolgico que sugieran datos no sospechados con anterioridad y con ello complete su material clnico que le permita sintetizar su pensamiento diagnstico y encauzar su mtodo teraputico. En ocasiones la clnica es ran pobre o tan abigarrada que justifica el uso de laboratorio y radiologa con el fin de encontrar "el extremo del hilo" que permita deshacer la maraa e iniciar el anlisis con datos clnicos ms concretos. As, se practican de manera casi instirucional, los llamados "exmenes de rutina" o "chequeos". Este mecanismo por supuesto no debe ser la manera habirual de proceder del mdico pero es indudable que en ciertos
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LA INSPECCIN G ENERAL
RUB~~ V A.5COl'CELOS ( t) Llrrs ALBERTO VARG:1s Gt:ADARRA.\iA
TAL VEZ EL COi\IPONENTE ms subjetivo y difcil de aprender dentro de la consulta mdica sea la inspeccin general o estudio del fenotipo. El texto que aparece a continuacin fue escrito por el Dr. Rubn Vasconcelos, uno de los maestros de la clnica mexicana ya fallecido. Se ha preferido dejarlo como est, antes de encargar a otro autor la carea de reescribirlo. La razn es muy sencilla: la inspeccin general es una tarea cuya integracin implica la experiencia profesional de muchos aos frente a los pacientes. Consiste en dijar de verpara aprender a observar cuidadosat11ente. Mediante una mirada con duracin de pocos segundos, el clnico descubre mucho de la personalidad, el ambiente y la salud de su paciente. Esto no se puede ensear de manera directa, hay que aprenderlo personalmente y solamente se logra a travs de la experiencia continua en el trato interpersonal. H aremos algunas observaciones sobre el texto del maestro Vasconcelos, quien impuls el estudio de los somatipos en Mxico y logr la instalacin de un laboratorio para registrarlos en la Universidad Nacional Autnoma de i\fxico. Hoy, ante el avance en nuestros conocimientos cienficos y tcnicos, el concepto de somatotipo ha sido superado. S1 IELDON y sus seguidores en los co ntinentes europeo y americano pretendieron primero hacer una descripcin sinttica de la morfologa general de las personas. Este es el componente rescatable y vivo de sus estudios y se ha demostrado su utilidad en algunas actividades, como la seleccin de las personas con los fenotipos ms adecuados para determinadas actividades fsicas, incluyendo el deporte de alto rendimiento. Su segundo propsito, vincular rasgos de temperamento o la propensin para padecer determinadas enfermedades, con la estructura del cuerpo, es una tarea menos acabada y fuertemente cuestionada. Sin embargo, algunos aspectos merecen investigaciones ms profundas con los medios actuales. Por
ejemplo, hoy conocemos bien la asociacin entre la distribucin predominante de grasa corporal en la parte superior del cuerpo y un cierto grupo de entidades nosolgicas. Se ha comenzado a explorar la determinacin del somatotipo o estructura corporal a travs de imgenes registradas por computadora y a analizar los resultados de estudios antropomtricos mediante tcnicas matemticas avanzadas. Sin embargo, el clinico normalmente dispone solamente ele sus ojos y no de un laboratorio ele investigacin, por lo tanto los aspectos generales sealados en esta seccin siguen siendo ele utilidad. Un aspecto no sealado en el texto, pero digno ele consideracin por los mdicos, es el estudio de la manera como sus pacientes se comunican. Estamos acostumbrados a escuchar lo que dicen, pero rara vez atendemos a cmo lo dicen. Este es otro aspecto integral de Ja inspecci n general, aunque requiere ms que un simple vistazo. Para ello hay que aprender a escuchar. Normalmente seguimos el discurso, como si se tratara de un texto escrito. No obstante, existen ms elementos percibidos en nuestra vida normal, raramente sistematizados, pero capaces de expresar sentimientos profundos e inconscientes la mayor parte de las veces. As, cuando escuchemos hablar a un paciente analicemos:
a) Las cualidades de s11 voz. Incluyendo su resonancia y tempo, as como el rango y control de tono, vocalizaci n y articulacin. E n ocasiones el arrastrar la voz es la primera mani festacin de dao en el sistema nervioso central. Tambin es frecuente utilizar tono agudo al hablar de asuntos estimados como particularmente importantes o molestos.
ri tmo, continuidad, velocidad. Estos matices suelen utilizarse para dar o restar importancia a determinados elementos del discurso.
b) La dinmica de la
VOZ:" Entonacin,
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los cercanos a los ojos y la boca. Estas expresiones adems se encuentran enmarcadas por la manera personal como cada individuo se arregla al peinar su cabello, utilizar anteojos o joyera, maquillarse o incluso hacerse ciruga plstica. A este conjunto se le llama el marco de la cara y es claramente percibido al contrastar la cara de una persona "arreglada" con la misma recin baada. Percibir los movimientos sutiles de la cara es uno de los auxiliares ms valiosos para comprender la personalidad de los pacientes. Todo ello es muy revelador de la personalidad global y del estado emocional en un momento determinado.
c) La pronunciacin. Independientemente de ser resultado de haber vivido en determinado lugar, llega a ser un elemento utilizado para sealar aspectos de inters para quien habla. d) Las vocalizaciones, Son los ruidos y silencios intercalados en el habla. Abarcan desde el permanecer silencioso ante una pregunta que no se desea o no se puede contestar, o la pausa antes de hacer una revelaci n ntima, hasta los "aj", "um", etc., capaces de sustituir frases completas y seguir teniendo un significado. Tambin se incluye a la meloda utilizada al hablar (riendo, gimiendo, susurrando), la intensidad de la voz (de fuerte a suave), el tono (de grave a agudo), la extensin (por ejemplo, arrastrada o cortada). e) El vocabulatio delpaciente. Es revelador de numerosos aspectos de su cultura en relacin con la manera en que se entiende la salud, la enfermedad y la medicina. As como alguien menciona en .Mxico el temor a estar asustado*, no se refiere a haber sufrido una impresin molesta, sino a toda una entidad nosolgica de la medicina tradicional. Igual sucede con el empacho**, la muina*** y tantos otros trminos. }) El estilo personal de hablar. Es un resumen de lo anterior y nos ayudar a ubicar y definir a nuestro paciente en el futuro. As se encuentran los serios frente a los bromistas o los formales en contraste con los informales, identificables por su forma personal de conversar. Lo anterior se podra percibir a travs de una grabacin magnetofnica, pero solamente la vida real o el video permiten darnos cuenta de la utilizacin de otros medios para comunicarnos, solos o en conjunto con los verbales. Entre ellos se encuentran: a) La gesticulacin. Dada por los movimientos de los msculos de la cara, fu ndamentalmente
* Estar asustado: alterado emocionalmente. ** Empacho: indigesn.
Muina: molesa, disgusto.
b) La mmica. Es la posicin que toma el cuerpo en general y cada una de sus partes. As distinguimos a quienes se sientan en la silla del consultorio seguros de s mismos, ocupando todo el asiento, a quienes lo hacen en la orilla y cruzan los brazos sobre el pecho en una actitud inconsciente de defensa.
e) La proxmica. Forma como cada persona dispone de su espacio y los llena, en relacin con otras personas y objetos, como los muebles. As, existen pacientes quienes buscan la cercana con el mdico y otros prefieren mantenerse alejados. No es este el lugar para abundar sobre el tema y simplemente recomendamos la lectura de las obras de EowARD T. HALL: El lenguqje stlencioso y La dimensin oculta, accesibles en castellano en varias ediciones.
Otro campo al que RuBK VASCONCELOS contribuy y hoy ha adquirido gran desarrollo en nuestro pas es el calificado como estudio del niYel cultural probable. En realidad nuestro centro de inters es conocer la manera personal a travs de la que cada persona concibe el continuo salud-enfermedad y a la medicina. Este ha sido el propsito de los estudios que se engloban bajo el nombre de antropologa mdica y antropologa de la salud. Nuevamente invitamos a los lectores a buscar la creciente bibliografa sobre el tema, buena parte hecha por cientficos mexicanos.
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Este vistazo a una nueva dimensin de los pacientes estamos seguros que ser de ulidad para los profesionales de la medicina. Su aprendizaje es difcil, pero se inicia con el reconocimiento de su existencia, as como con su exploracin en cada consulta.
de nutricin, constitucin, conformacin, configuracin corporal, que con toda probabilidad se refieren a
caracterscas somcas que son estudiadas con criterio particular para cada autor si ha de juzgar por los definiciones, que son similares, pero carentes de precisin y uniformidad. Los trminos facies, ca-
LA "INSPECCIN GENERAL"
PARECE NO SLO CONVENIENTE, sino urgente, atacar vigorosamente la rutina, la supervivencia de procedimientos o trminos anacrnicos que por desgracia son usuales en los servicios clnicos y en la documentacin que usa el mdico en su trabajo o que emplea para publicar sus invesgaciones. Por esas razones, se empieza por decir que es incorrecta, por no connotativa y falsa, la frase "inspeccin general". El examen que as se denomina comnmente, no est sistemazado y, a menudo, se expresa con una serie de lugares comunes totalmente inles en un documento cienfico. Se han propuesto otras denominaciones para el procedimiento; CUEVAS, por ejemplo, la denomina "aspecto general de los enfermos" o "habitus exterior". En otros pases existe tambin, a juzgar por lo asentado en algunos textos, parecida anarqna; as, por ejemplo, en Estados Unidos, ADA1\1S habla de "apariencia general" y MAJOR designa a esta parte "inspeccin general". En Espaa, SURS habla de "habitus exterior" o "somatoscopia"; en Inglaterra, NOBLE ClJA~IBERW\lN adopta un criterio bastante distinto y agrupa enfermedades muy diversas que enen en comn slo la parcularidad de producir muy acusadas "caractersticas externas de enfermedad", que es el rubro bajo el cual describe este autor todos los fenmenos que pueden observarse mediante la "inspeccin del exterior del cuerpo"; en forma parecida, HUTCHINSON, tambin ingls, habla de "aspecto general del paciente". Como es de suponerse, a estas diferentes denominaciones corresponde un contenido desigual y, en algunos casos, totalmente heterogneo. Para sealar los datos que se obenen mediante este procedimiento, los autores citados usan los siguientes trminos: estatura, peso, "desarrollo fsico'~ estado
ractedsticas faciales, postura, actitud, movimientos anormales, marcha, tambin sealados con frecuencia, se refieren a determinadas caractersticas funcionales que son definidas de diferente modo como en el caso anterior. Los trminos: adaptacin
de la conducta, grado de conciencia, cooperacin, orientacin, estado emocional, estadopsquico o mental, lenguaje, solamente tendran la finalidad de sealar
alteraciones nerviosas o psquicas de muy compleja organizacin, por lo que es imprudente tratar de formarse un juicio sobre ellas simplemente por la inspeccin. Por lmo, se encuentran consignados dentro de este captulo como: temperatura, condicin de los
genitales, condicin de las artiet1laciones, de las extremidades, o "estado de salud o enfermedad general del paciente'~ el medio ambiente, tumoraciones. Esto indica, por su sola lectura, la confusin y falta de unidad que reina en esa parte del examen clnico. Si en vez de limitarse a observar la anarqua, se trata de encontrar una guia que permita sistemati zar este captulo, rescatando lo que se pueda encontrar de utilidad y aconsejando un mtodo de estudios, se dira: la denominacin ms apropiada para sustuir a las incorrectas que estn en uso sera la de estudio del fenotipo, trmino que en antropologa se usa para designar el conjunto de caracterscas aparentes de un individuo; enen, pues, suficiente precisin y, con algunas variantes, se acepta que ese conjunto de caracterscas procede de dos fuentes: la primera, o genotipo, determina las caracterscas que el sujeto adquiere por la frmula gentica que hereda de sus progenitores. La segunda, o paratipo, proporciona las caractersticas que el "hbitat", con las costumbres, la nutricin, o fenmenos tales como la cultura, civilizacin y sociedad, imprimen al individuo. Asf concebido el estudio del fenotipo, comprendera el registro de tres categoras de hechos:
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EL EXAMENCtiICO
1. Fenmenos de orden somtico. 2. Fenmenos de orden psquico o mental. 3. Fenmenos relativos a la situacin social y cultural del sujeto.
Parece conveniente agregar algunas explicaciones que darn ms claridad o ejemplificarn los conceptos empicados.
Los hechos de utilidad clnica, posibles de registrar co n suficiente precisin en todos los sujetos, seran:
a) De orden somtico: nocin de somatotipo, sexo, estatura, peso, edad aparentey actitlld so/J/tica. b) De orden psq11ico o 1J1ental: aclilud psquica, grado aparente de inteligencia. c) De orden socialy cultural indu/J/entaria, cuidado personal, nivel econmico probable, nivel culturalprobable.
t\ los anteriores, que son de utilidad clnica y registrables en todos los casos, se agregaran, en casos en que aparecieran y tambin por ser de utilidad, los siguientes:
G RUPO A: Facies (caractersticas tpicas que algunas enfermedades imprimen en el rostro de los pacientes); displasias (irregularidades de biotipo, vase ms adelante) y vendqjes o apsitos, JJJlltilaciones
y deformaciones.
GRL PO B: Tics o otros t11ovimientos anormales, ano1t1alas del /enguqje (cuyo estudio ser completado al explo rar el sistema nervioso) y rasgos anormales de conducta. GRL:Po C: Att1biente dot11iciliario, familiar o "hbitat'; existencia de hechos antisociales o de profundas discrepancias en la vida c11lturaly social.
Po r lo que toca al procedimiento, el estudio del
fenotipo se inicia por inspeccin desde que se toma

contacto con el sujeto en estudio; contina durante la anamnesis y el examen somtico; se hace con toda discrecin y se enriquece con nuevos datos a medida q ue se conoce mejor al paciente y se logra su simpata y confianza. As realizado, ser una rica fuente de informacin para todo clnico que trate de conocer a su paciente ms all de lo escueto y superficial que es a menudo la enfermedad aparente, motivo de la consulta.
,_\Tocirn de somatotipo. E l clnico hace comnmente un examen parcial o sucesivo de las distintas partes del cuerpo de su paciente, pues no en todos los casos es aconsejable o necesario desnudarlo totalmente. Aunque as lo hiciera, la pura inspeccin equivaldra al empleo del mtodo antroposcpico que no tiene la precisin del antropo mtrico que es usado para las clasificaciones somatotipolgicas; por estas razones se afirma que el mdico, en sus exmenes clnicos habituales, tiene slo una nocin del somatotipo y no un conocimiento exacto del mismo. Se propone el empleo de la clasificacin de somatotipos de S1 tELDON )'colaboradores, quienes establecieron concl usiones que han sido confirmadas en muchos estudios posteriores. Estos aurores analizaron forografas de miles de personas tomadas de fre nte, de per fil y espalda, en poses tomadas estricta mente estandarizadas, incluyendo que la morfologa externa del humano puede ser analizada por medio de tres componentes siempre presentes, pero en cantidades variables. El primer componen te fue llamado endomotjia, relativa a los rganos digestivos derivados del endodermo embrionario. El segundo se refiere a los huesos, a los msculos y tejido conjuntivo, de origen mesodrmico, por Jo cual fue llamado 111esomorfta. El tercero o ectomorfta implica el desarrollo de la piel y sistema nervioso, derivados primordialmente del ectodermo del embrin. Para SHELD01", los eres componentes siempre existen, pero en proporciones variables y se pueden calificar en una escala arbitraria que va del uno al siete, siendo uno la cantidad mnima y siete la mxima de el los que puede existir bajo condiciones normales de la vida (fig. 2.4). Por lo tanto, el so111atotipo se expresa como una cifra de tres nmeros, por ejemplo 1 7 4 (que se lee "uno-siete-cuatro" y no ciento setenta y cuatro), en que Ja primera cifra es el componente endomorfo, la segunda el mesomorfo y la tercera electo~w
H. S1m1.DON, Harpcr and Brothcrs, N. Y., 1954
LA INSPECCIN GENERAL
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al segundo en al menos una unidad, ejemplo, 4 1 4.
6. Mesoectomotjos. Cuando el segundo y el tercer componentes estn balanceados y exceden al primero por al menos una cantidad, ejemplo, 2 5 S. 7. S omatotzpos balanceados. Son aquellos en que los tres componentes varan por menos de una unidad, ejemplo, 3 3 3.
fIGUIV\ 2.4 Representacin esquemtica del soma tipo. 1: ectomfico, 2: mesomrfico, 3: endomrfico y 4: tipo medio.
morfo. En este ejemplo, el sujeto tienen el mnimo de endomorfia, el mximo de mesomorfia y una cantidad media de ectomorfia. En la actualidad la escala se ha ampliado y existen medios puntos. Algunos autores, como BRBARA HONEYMr\N HEATH, han criticado el hecho de que las escala sea cerrada a esas cifras y la han ampliado a cifras menores de uno y mayores de siete, olvidando que SHELDON estableci estos parmetros en gente normal y no en enfermos, deportistas u otros grupos especiales en los que la escala puede ser diferente. Para facilitar la aplicacin de este sistema clasificatorio en la clnica, CALDEN, DUPERTUIS y LEWIS los resumieron en siete categoras, que son las siguientes:
1. Endomotjos. Cuando el primer componente es mayor que los otros dos por al menos una unidad, ejemplo, 5 4 2. 2. Mesomotjos. Cuando el segundo componente es mayor que los otros dos por al menos una unidad, ejemplo, 3 5 4. 3. Ectomoifos. Cuando el tercer componente es mayor a los otros por al menos una unidad, ejemplo, 3 3 4. 4. Endomesojomotjos. Cuando el primero y el segundo componente estn balanceados o no difieren por ms de una unidad, pero s exceden ala tercero en una unidad, ejemplo, 4 4 2. 5. Endoectomoifos. Cuando el primer y el tercer componentes estn balanceados y exceden
Con el paso de los aos, SHELDON simplific la tcnica de determinacin de somatotipos, desde la toma de un gran nmero de medidas sobre cada fotografa, hasta a determinacin de lo que llama el ndice del tronco. Sin embargo, su tcnica sigue teniendo desventajas, como el equipo fotografco que es caro y necesita ser instalado en un local especial para la toma de fotografas con el sujeto completamente desnudo. Sin embargo, su precisin, exactitud y sobre todo el hecho de contar con un documento fotogrfico permanente hacen que hasta la actualidad no haya sido superado. Por ello, otros autores han ideado distintas tcnicas para obtener somatotipos, con el mismo espritu y clasificaciones semejantes a las de SHELDON y que son sumamente tiles, pero no equivalentes a la de este autor. D e esta manera, P ARNELL ha desarrollado un sistema a base de medicin del cuerpo que es muy prctico. Tal vez la mejor forma en que el mdico se puede 1proximar al sistema de SHELDON es por medio de un buen conocimiento de estndares fotogr ficos que aparecen en su Atlas of Men.~ El examen del fenotipo permitir tener una idea aproximada del somatotipo, sin embargo, ser una aproximacin valiosa, ya que como lo han demostrado algunos autores, existe una propensin a padecer determinadas enfermedades segn el somatotipo, como sucede con la hipertensin, la otoesclerosis, la lcera pptica o la enfermedad coronaria. Tambin
*The Varieties of Human Physique, Harpers, N. Y, 1940. Sheldon, W. H; Stevens, S. S.; Tucker, \Y/ B.
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EL EXAMEN CLNICO
se asocian al somatotipo algunos aspectos del temperamento y valores en algunas fimciones.fisiolgicas. Los mdicos que deseen profundizar sus estudios con el anlisis del somatotipo, deben consultar las obras especializadas y contar con la asesora de antroplogos fsicos.
pacidad cognoscitiva, lo mismo que actitudes ticas, morales y otros mltiples aspectos de la fenomenologa psquica. El clnico, en las fases iniciales de su estudio, podr registrar con suficiente aproximacin nicamente la actitud psquica en que su paciente se encuentra en el momento del examen. sta podr ser de calma, serenidad, ansiedad, depresin, agitacin, inquietud o te11101~ pero llegar a establecer de inmediato un juicio y sentenciar automticamente que tal enfermo est adaptado o no a la situacin en que lo han colocado, es cometer, muy a menudo, un craso error por ligerezay s11peificia/idad Conviene agregar que este dato se recoger no slo por Ja vista, sino a lo largo del interrogatorio, por el rono de la voz , los ademanes al hablar, las modificaciones faciales y otros fenmenos similares.
Estal11ra, peso. Su registro permitir juzgar el desarrollo somtico del sujeto y la existencia del exceso o defecto en algunas de estas caractersticas. La correlacin con la nocin del biotipo permitir calificar con mayor precisin la normalidad o anormalidad de los datos registrados. Edad aparente. Adquiere valor hasta que es comparada con la edad real o cronolgica. Las discrepancia entre ambas dar lugar a investigaciones sobre las causas probables del envejecimiento. Actitud somtica. F.s la posicin que toma el cuerpo como consecuencia de una intencin del sujeto (actitud de reposo, agresiva, expectante). Implica, por lo tanto, la correlacin con algo no somtico, sino fisiolgico o psquico. Para uso clnico se pueden adoptar dos categoras: las actitudes espontneas o libremente escogidas, y las forzadas, que son las que adopta el individuo bajo la presin de algn factor ajeno a su voluntad. Clasificaciones ms complicadas parecen poco demostrables e intiles. Actitudpsquica. En muchas ocasiones sta queda implicada y, en cierta forma, determina la actitud somtica. Se separan ambas slo con fines didcticos y para una mejor sistematizacin del examen clnico. No se cree que en la etapa de examen del fe notipo pueda el clnico interpretar con certeza fenmenos ms complejos, como son, sin duda, los que hay que investigar si se quiere conocer con una aproximacin til al mdico, es decir, al nivel de un dato clnico, datos como la adaptacin de la conducta, estado mental, cooperacin y otros trminos que ya se han citado antes. Por lo que toca al estado de la conciencia, se piensa que este trmino es impropio para uso mdico, porque puede, y es de hecho empleado para significar ca-
Grado aparente de inteligencia. Sentar un juicio inmediaro en esta esfera es impropio. La utilidad del dato no puede ser excesivamente ponderada. Si el mdico no roma en cuenta este factor cometer numerosos errores y demostrar, a su vez, un deficiente grado de inteligencia. Existir una idea ms aproximada de las capacidades intelectuales del paciente despus de haber escuchado sus puntos de vista o la manera como razona ante asuntos que le propongan. Indumentaria, cuidado persona~ nivel econmico probable. La observacin de estos datos ser tambin de gran valor para que el mdico se oriente mejor en el conocimiento de su paciente como persona, como un semejante que ocupa un puesro determinado en la comunidad social y se enfrenta a problemas humanos que influyen poderosamente sobre l, hasta llegar, en ocasiones, a determinar el trasrorno por lo que consulta. Para la recoleccin de esros datos no se requiere entrenamiento clnico, en el sentido limitado del trmino, sino actitud humana, inters y comprensin para la persona que acudi en busca de consejo.
Xivel cHlt11ralprobable. Culmina o completa los datos anteriores; su conocimiento orienta para gra-
NOCIONES DE SOMATOMETRA
duar el nivel de las explicaciones, para orientar los temas de las plticas, en una palabra, para establecer en forma adecuada las relaciones sociales y amistosas que todo mdico debe tener con su paciente. Ojal que esta breve revisin del captulo del examen clnico, denominada estudio del fenotipo, haya despertado inters y haya convencido que no es una "inspeccin general" ni una " apariencia general", ni las" caractersticas externas de en fermedad", o una simple "somatoscopia'~ lo que el mdico debe estudiar en las primeras fases de su contacto
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con el paciente. Se le brinda en esa ocasin la oportunidad, a veces nica, de penetrar en la intimidad de un ser humano, de un semejante que le ha concedido una categora que a menudo no se merece; hay que actuar con inteligencia, discrecin y respeto, con la humildad de quien se acerca a fenmenos muy complejos que no conoce bien y con frecuencia apenas entiende. Esta actitud acorde con las que toma el hombre de ciencia y caractersticas de un verdadero humanista, ser la que permita alejar las actividades clnicas de la ramplo nera o envanecimiento que por desgracia ha invadido algunas esferas de la medicina.
Lmm E. C.~11.lAS
LUIS ALBERTO V ARG.~ GU ..\DARR.\J\U
es el conjunto de tcnicas para obtener medidas precisas de las dimensiones corporales de una persona. Durante el examen fs ico de los pacientes en la consulta mdica es frecuente obtener cuando menos tres parmetros: peso, estatura y presin arterial. Desde luego existen otras mediciones que brindan datos precisos sobre determinados rganos o segmentos del cuerpo. Sin embargo, por la natulareza de esta obra nos limitaremos a las medidas fund amentales. La mayor parte de las veces interesan mediciones referenciales a la forma, tamao, proporciones y composicin del cuerpo. As, el peso y la estatura son medidas generales de la longitud y la masa; tambin se pueden comparar las longitudes de cada uno de los miembros inferiores, del largo de la parte inferior y la superior del cuerpo. Se establecen as sus proporciones: o se estima la proporcin total de grasa corporal, mediante la cuantificacin del grosor de los panculos adiposos. Las mediciones se pueden manejar de forma directa o mediante sus combinaciones, llamadas ndices. D e esta manera, se puede saber si una persona tiene una estatura de 1.60 m, pero se tratar de casos con significado diferente si su peso corresLA S0?\11\T,\fTRA
ponde a 45 kg, 60 kg. o 80 kg. Para disti nguirlos, lo ms sencillo es calcular un ndice ponderal, es decir, donde se combinen el peso y la estatura, como lo sealaremos ms adelante.
PARA QUt MEDIR?
Antes de describir las tcnicas vale Ja pena reflexionar para qu lo hacemos. La primera razn para medir a una persona es contar con elementos para describirla. As, con Jos datos de peso y estatura se puede obtener una idea aproximada de cmo es el paciente, aunque sea a travs ele la lectura de su expediente clnico. La segunda razn es para co mparar a la persona consigo misma a travs del tiempo. Pero el propsito ms frecuente es evaluar los efectos de un tratamiento, por ejemplo, para reducir el peso corporal, disminuir la retencin de lquidos mediante el empleo de diurticos o evaluar el crecimiento de los nios. La tercera razn es comparar a esa persona con patrones de referencia y as detectar si se encuentra dentro o se aleja de la normalidad estadstica. Tal es el caso de la presin arterial, cuyas cifras de
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ELEXAMEN CLNICO
Para registrar el peso, la persona debe estar de pie, con la columna vertebral extendida, los calones juntos y los brazos colgantes, paralelos al eje vertical del cuerpo. El peso se registra separando con un punto kilogramos y fracciones, que en la mayor parte de las bsculas se limitan a hect0 o decagramos, por ejemplo, como 102.1 kg o 72.25 kg, dependiendo si la bscula registra deca o hectogramos.
normalidad han sido producto de estudios en grandes poblaciones, valorando el riesgo para la salud de diferentes cifras.
EL PESO Tanto en nios como en adultos la informacin proporcionada por el peso y la estatura es sumamente valiosa para evaluar el estado actual, los riesgos para la salud y la evolucin del paciente. Aunque son los datos somatomtricos ms utilizados en las ciencias de la salud, es raro que sean registrados de manera adecuada, por Jo que repetiremos aqu las instrucciones para hacerlo.* Para la toma del peso recomendamos emplear una bscula clnica tipo romana. N o se recomiendan las bsculas de resortes o las llamadas "de bao", cuyo mecanismo es poco preciso, por llegar a oxidarse. Las bsculas llamadas digitales o electrnicas cada vez son de mejor calidad, pero recomendamos compararlas con una bscula clnica antes de adoptarlas para su uso constante. Este ltimo tipo de bscula tiene la ventaja de proporcionar lectura directa de cifras, pero requiere de bateras o estar enchufada a la corriente.
Para registrar el peso de manera confiable se recomiendan los siguientes preparativos: a) Efectuar el registro por la maana o al menos a una misma hora, sobre todo si se planean comparaciones longitudinales, como ocurre en personas sujetas a tratamiento para el control del peso. b) Es deseable que la persona sea pesada antes de ingerir alimentos y despus de haber orinado y defecado. De esta manera se asegura un peso "basal" y con la menor variabilidad diaria posible. e) Hacer el registro del peso con la persona descalza y con la menor cantidad de ropa posible. d) Cuando se pesan mujeres jvenes o adultas como parte de un estudio longitudinal, debe tomarse en cuenta la variacin que implica la retencin de lquidos durante la etapa premenstrual.
EL CLCULO DEL PESO CORPORAL RECOMENDABLE La Fundacin Mexicana para la Salud ha publicado los resultados del trabajo del Grupo Nacional de Consenso de Obesidad. Al aparecen el concepto, la definicin y el diagnstico de dicho problema de salud. El ndice de la masa corporal es el resultado prctico recomendado por dicho grupo y otros autores para relacionar la estarura del paciente con su peso corporal y as cuantificar la magnitud de su dficit o exceso de peso. Se calcula al dividir el peso del paciente expresado en kilogramos sobre su estatura en centmetros, elevado al cuadrado. Esta es una operacin fcil de realizar, sobre todo con el auxilio de una sencilla calculadora. Para facilitar su determinacin tambin existen monogramas, donde al coincidir los datos de las columnas de peso y estatura se localiza el ndice de la masa corporal en una tercera columna. Dicho ndice solamente relaciona el peso con la estatura y no engloba ninguna medicin directa o indirecta de la grasa corporal. Por lo tanto, solamente es una aproximacin al diagnstico de sobrepeso, pero no directamente al de obesidad, aunque, desde luego, en tanto mayor sea el sobrepeso de una persona, mayores son sus posibilidades de padecer obesidad y su diagnstico diferencial con otras causas se obtendr mediante la historia clnica y la exploracin fsica. El ndice de la masa corporal tiene algunas propiedades y limitaciones por tomarse en cuenta:
1. Se aplica e interpreta de igual manera en hombres y mujeres con edades entre los 18 y los 65 aos. Ello se debe a las diferencias en la composicin corporal de los dos sexos:
*0' ARCAS, Luis ALBERTO y L ETICIA E. c.~sn.LAS: Indicadores

A 11/ropomtricos del dijicity exceso de peso, para mpleo en el co1wdtorioy el ca11po, Cuadernos de nutricin: 16(5), pg. 32-46, 1993).
las mujeres tienen mayor cantidad de grasa y los hombres de msculo, pero en condiciones de salud, el peso de los dos tejidos son equivalentes entre los sexos, de manera que se compensan y el ndice se interpreta de igual manera entre hombres y mujeres. 2. Se ha evaluado mediante esrudios en varias poblaciones humanas y se han propuesto sus rnlores diagnsticos para jYenes y adultos con una confiabilidad aceptable a pesar de las limitaciones que sealaremos ms adelante. La interpretacin de sus valores diagnsticos aceptada por la Organizacin J\Iundial de la Salud aparece en el cuadro 2.1. 3. En pacientes crnicos, anorxicos, con otras formas de desnutricin o restriccin de la ingesta de energa, se ha determinado que son incompatibles con la vida los valores del ndice menores de 11 en mujeres y 13 en hombres. 4. La principal limitacin del ndice es que no se trata de una medida directa o indirecta de la cantidad de grasa corporal, elemento fundamental de la obesidad, definida como una entidad patolgica crnica y recidivante consistente en una proporcin excesiva de grasa corporal, que se relaciona con importantes riesgos para la salud. Existen otras tcnicas para evaluar rurectamente la cantidad de grasa corporal, por ejemplo, el uso de pinzas para medir los panculos adiposos, la densitrometra que se obtiene mediante el pesado bajo del agua, o por doble emisin de rayos X.
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5. Una segunda limitacin del ndice es la falta de criterios epidemiolgicos slidos para interpretar su significado en Ja infancia, la adolescencia y a partir de Jos 65 aos. La Oi\1S ha publicado los puntos de corre tentativos. 6. Su tercera limitacin estriba en la diversidad de los componentes del cuerpo que intervienen para determinar el peso corporal. Entre ellos se encuentra la robustez del esqueleto, el desarrollo de la musculatura, la dimensin de las vsceras, la retencin de lquidos y otros elementos de posible diagnstico mdico, como la existencia de grandes quistes ovricos, ascitis y otras enfermedades. Actualmente se estud ia la manera de afinar la precisin del ndice de la masa corporal, tomando en cuenta los indicadores ele la robustez del esqueleto o el desarrollo de la musculatura. 7. Finalmente, debe quedar claro que existen otros estudios complementarios para establecer el diagnstico de obesidad, incluyendo la cuantificacin de la distribucin del tejido adiposo en el cuerpo y una adecuada historia clnica.
Tomando en cuenta lo anterior, el anlisis del ndice de la masa corporal sigue teniendo utilidad para cuantificar el sobrepeso de los pacientes, pero adems para aproximarse a su peso recomendable. Para ello debemos tomar en cuenta los resultados de los esruruos sobre el riesgo para la salud que implica cada r ubro de su clasificacin. Lo ms recomendable es tratar de llevar al paciente a los lmites de la normalidad. Para ello ofrecemos el cuadro 2.2, elaborado por nosotros, donde se presentan los lmites de peso, por abajo del que existe delgadez, los lmites recomendables de normalidad, Jos de los sobrepesos grado 1 y 2. A las dos ltimas columnas les hemos llamado con alta y muy alta mortalidad, para enfatizar los riesgos para Ja salud que implican d ichos niveles de sobrepeso. El margen de pesos entre 24.9 y 30 o de sobrepeso grado 1, implica un diagnstico md ico complementario. Ah se pueden encontrar tanto pacien-
Clasificacin del ndice de la masa corporal en jvenes y adultos de acuerdo con la OMS Clasificacin Delgadez Normalidad Sobrepeso grado 1 Sobrepeso grado 2 Sobrepeso grado 3 Lmites Por abajo de 18.5 Entre 18.50 y 24.99 Entre 25.00 y 29.99 Entre 30 y 39.99 Por arriba de 40 2.1
C L".\DRO
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EL EXAMEN CLNICO
ms completos. Su bajo peso puede ser natural, debido a esqueletos grciles y a la escasa acumulacin de grasa, pero tambin puede tratarse de personas emaciadas o con franca desnutricin primaria o secundaria. Finalmente, las personas que se encuentran dentro de los limites inferior o superior del peso recomendable suelen tener cantidades normales de grasa corporal.
tes con esqueleto grcil y escasa musculatura, realmente obesos, como personas con esqueleto robusto y musculatura desarrollada quienes no exceden los limites recomendables de la cantidad de grasa corporal. Para ellos la cuantificacin de la grasa corporal por medio de la medicin de los panculos adiposos o de otras tcnicas es particularmente recomendable. Los pacientes por abajo del limite del peso inferior recomendable tambin requieren de estudios
Peso para diferentes estaturas, de acuerdo con el ndice de la masa corporal

Talla en cm Limite inferior del peso recomendado en kg IMC=18.1 36.250 36.750 37.250 37 .750 38.250 38.750 39.250 40.000 40.500 41.000 41.500 42.000 42.750 43.250 43.750 44.500 45.000 45.500 46.000 46.750 47.250 48.000 48.500 49.000 49.750 50.250 51.000 51.500 52.250 52.750 53.500 54.000 54.750 55.250 56.000 56.500 57.250 58.000 58.500 59.250 60.000 60.500 61.250 62.000 62.500 63.250 Lmite superior del peso Peso en kg a partir del recomendado en kg que existe alta IMC=24.9 mortalidad IMC=30 48.750 49.500 50.250 5 1.000 5 1.500 52.250 53.000 53.350 54.500 55.250 56.000 56.750 57.500 58.250 59.000 59.750 60.500 61.250 62.000 63.000 63.750 64.500 65.250 66.000 67.000 67.750 68.500 69.500 70.250 71.000 72.000 72.750 73.750 74.500 75.500 76.250 77.000 78.000 79.000 79.750 80.500 81.500 82.500 83. 250 84.250 85.250 58.750 59.500 60.500 6 1.250 62.250 63.000 64.000 64.750 65.750 66.500 67.500 68.500 69.250 70.250 71.000 72.000 73.000 74.000 75.000 76.000 76.500 77.750 78.750 79.750 80.500 81.750 82.500 83.500 84.500 85.750 86.750 87.750 88.750 89.750 90.750 92.000 93.000 94.000 95.000 96.000 97.250 98.250 99.250 100.500 101.500 102.500 Peso en kg a partir del que existe alta mortalidad IMC=40 78.500 79.500 80.500 81.750 83.000 84.000 85.250 86.500 87.500 88.750 90.000 91.250 92.500 93.750 95.000 96.000 97.250 98.500 100.000 101.000 102.500 103.500 105.000 106.250 107.500 109.000 110.250 111.500 112.750 114.250 115.500 117.000 118.250 119.750 121.000 122.500 124.000 125.250 126.750 128.000 129.500 131.000 132.500 134.000 135.500 137.000
140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185
CUADR02.2
NOCIONES DE SOMATOMETRA Para recomendar el peso por alcanzar por su paciente quien pase de un ndice de la masa corporal de 30, sugiera como meta el peso ms airo de la categora inmediatamente inferior. Como ejemplo: en una persona con talla de 165 cm y peso de 120 kg, primero fije como meta los 109 kg del ndice de 40, luego los 81.750 kg del ndice de 30, para finalmente procurar guiar su alimentacin y actividad fsica hasta alcanzar un ndice entre 25 y 30, es decir, entre 50.250 y 67.750 kg. Este sencillo recurso tcnico complementario seguramente le ayudar a guiar de mejor manera a sus pacientes con problemas percibidos o reales de bajo o airo peso corporal.
l~ ESTATIJRA
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En cuanto a la estanira, la primera recomendacin para su registro es evitar el empleo de la barra con la que vienen equipadas las bsculas clnicas. Esta barra no es precisa: a mayor peso del paciente ms se deprime la plataforma de apoyo y la estatura se registra como menor. Adems, rara vez el ngulo entre la barra y la superficie de apoyo sobre la cabeza se mantiene a 90. Es preferible construir un aparato para ser fijado en la pared, perpendicular al suelo. Este consiste bsicamente de una tabla a la que se pega una cinta mtrica metlica, adems debe contar con otra pieza de madera con un ngulo de 90 para apoyarla sobre la tabla y deslizada hasta encontrar el plano ms airo de la cabeza del sujero. En cualquier caso, el cero de la cinta mtrica debe coincidir con la superficie en que se apoyarn los pies. Este apararo aparece ilustrado en el artculo mencionado antes y en otra obra nuestra.* Registre la estarura de la siguiente manera:
d) La cabeza debe orientarse de acuerdo con el llamado plano de Fran!efort. Para ello ubique el punto medio del trago de una de las orejas y el punto ms bajo de los huesos de la rbita del lado correspondiente. E l plano que forma la unin de los dos tragos y los dos puntos orbitarios debe ser paralelo al piso. e ) Una vez que el sujero est en la postura recomendada, se toma el cursor y se apoya su tabla vertical sobre la superficie donde est pegada la cinta mtrica y se desliza hacia abajo hasta que se apoye en la parte ms alta de la cabeza del sujeto. Se hace la lectura, sin que el sujeto se retire, y se registra como la estarura. El nmero que resulta son centmetros y milmetros, separados por un punto. Por lo tanto, una estatura de 156.2 sera de 156 centmetros con 2 milmetros. Al estudiar nios y personas incapacitadas para ponerse de pie, se utilizan equi pos especiales que registran la talla acostados y se pesan en la cama. Para recin nacidos y lactantes, en el comercio se encuentran apararos llamados infantmetros y bsculas especiales.
L\ ll'ffERPRETACIN DEL PESO Y 1A ESTATURA Para interpretar de manera adecuada el peso y la estatura en los nios, se emplean patrones de referencia, es decir, tablas donde aparecen los valores estadsticamente normales procedentes del estudio de grandes poblaciones, supuestamente representativas de un grupo o de toda la humanidad. La Secretara de Salud ha adoptado los propuestos por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS: M edicin de/ Cambio del Estado N utricional, Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud, 1983). Para los adultos recomendamos el empleo del llamado ndice de la masa corporal, que se mencion con anterioridad y que se emplea por igual para hombres y mujeres; sus valo res de normalidad y de riesgo tambin han sido adoptados por la Organizacin Mundial de la Salud. L\ DISTRIBUCIN DE IA GRASA CORPORAL D entro de los factores de riesgo para la salud, la distribucin de la grasa guarda una situacin primordial. La literatura mdica ha destacado los pe-
a) Quitar diademas, moos, peinados altos u otros elementos que impidan registrar la estamra en la parte ms alta de la cabeza. b) Apoyar la espalda contra la tabla que tiene la cinta mtrica. e ) La postura que debe guardar la persona es la de "firmes", sin estirar la columna vertebral, ni subir los hombros.
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EL EXAMEN CLNICO
ALGUNOS ESTUDIOS ADICIONALES
Ji gros de contar con mayor proporcin de grasa en la parte superior del cuerpo y tener la silueta Llamada androide o semejante a una manzana; en contraste con la mayor proporcin de grasa en la parte inferior del cuerpo y la siluetaginecoide o semejante a una pera. Los riesgos para la distribucin androide son: mayor resistencia a la insuJjna, hiperinsuJjnemia, intolerancia a la glucosa, diabetes mellitus tipo 2, hiperlipidemia, ateroesclerosis, isquemia o infarto del miocardio, hipertensin arterial, gota, trastornos menstruales, hirsutismo, cncer de la mama y del endometrio y, sobre todo, a una mortalidad prematura. lo se han identificado riesgos con la distribucinginecoide. Para distinguir entre los dos tipos de distribucin de la grasa corporal se recomienda el nclice cintura-cadera. Para ello se requiere contar con informacin sobre la circunferencia o permetro de la cintura y el equivalente de la cadera. Para ello simplemente se requiere medirlos con una cima mtrica y hacer el sencillo clculo de multiplicar por 100 el permetro de la cintura en centmetros y dividirlo entre el permetro de la cadera. Para registrar esta circunferencia se recomienda empicar una cinta mtrica de metal o de fibra de vidrio, pero no de tela, hule o papel, por ser propensas al estiramiento o romperse con facilidad. La circunferencia de la cintura es sencilla de medir en personas delgadas, cuando se identifica el estrechamiento del abdomen conocido como cintura. Sin embargo, en personas con sobrepeso, hernias u otras particularidades morfolgicas, se debe medir ligeramente por arriba del ombligo. La de la cadera se mide en el lugar donde se encuentre el mayor permetro sobre la regin gltea. Las dos circunferencias se miden con el paciente de pie y la cinta se coloca paralela al suelo. Los valores normales encontrados en Mxico son de entre O. 71 y 0.84 para mujeres y entre O. 78 y 0.93 para hombres. Entre mayor sea el ndice, la silueta es ms androide e implica predominio de la grasa en Ja parte superior del cuerpo. Por el contrario, valores menores apuntan hacia la distribucin de grasa en la parte inferior del cuerpo o ginecoide."'
Desde luego el peso, la estatura y las circunferencias del abdomen y la cadera proporcionan informacin muy limitada sobre el estado de nutricin de los pacientes. En nuestros tiempos el mercado ofrece nuevos equipos para calcular con facilidad la proporcin de grasa corporal. Entre ellos se encuentran equipos de bioimpedancia, medidores del grosor del panculo adiposo por distintos meclios y los equipos de absorciometra por doble emisin de rayos X. Todas estas tcnicas deben adoptarse con cuidado, ya que sus valores para el clculo de la cantidad de grasa corporal rara vez se encuentran elaborados con datos de la poblacin mexicana. La absorciometra suele hacerse en gabinetes y con equipos complejos y brinda datos confiables. Si usted emplea los datos obtenidos por bioimpedancia o cuantificacin de la grasa subcutnea, identifique si el equipo cuenta con valores acordes con las caractersticas de la persona estudiada. Recuerde tambin que la cantidad de grasa corporal subcutnea en un solo lugar del cuerpo no necesariamente es buen indicador de lo que ocurre en la totalidad del organismo. Por lo anterior, otra tcnica alterna es la medicin de la grasa subcutnea con unas pinzas hechas para este propsito. Al medir con ellas varios panculos adiposos se obtienen aproximaciones confiables de la proporcin de grasa corporal.
LA CIRCUNFERENCIA DE L~ CABEZA Ya sealamos la importancia de medir la circunferencia de la cabeza en nios pequeos. La tcnica es muy sencilla. Se emplea una cinta mtrica como la descrita arriba. Primero identifique la saliente que se encuentra sobre el frontal, entre las dos cejas. Apoye con un dedo una parte de la cinta en este sitio. Con la otra mano mueva la cima hasta rodear la cabeza. Ahora ubique la circunferencia mxima, que habitualmente pasa por la protubc-
x ~LIRTI:-;-ABRIT, Ll 1:.: Compendio de Medicina General, tomo II, captulo 9, pg. l O, segunda edicin, Mxico, D.F., ;\1ndcz Edicores, S.A. de C. V., 1998).
NOCIO ES DE SOMATOMETRA
rancia occipital externa. El resultado se anota en centmetros y fracciones. En los nios pequeos, comparar la circunferencia o permetro de la cabeza con los patrones de referencia ayuda a la deteccin oportuna de cierre prematuro de las suturas craneales o de la hidrocefalia.
LA TEMPERATURA CORPORAL
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mienda registrarla por la maana, al despertar, cuando no se sospecha la existencia de fiebre. E n pacientes febriles se recomienda tomarla al despertar, antes de la comida del medio da y hacia las seis de la tarde. Desde luego existen casos donde su registro debe ser ms frecuente.
L.\ PRESIN ARTERIAL

La temperatura corporal es de valor para conocer la evolucin y el resultado del tratamien to en gran nmero de padecimientos, siendo en ocasiones el nico signo de enfermedad. Para registrarla se cuenta con dos tipos de termmetros: los digitales modernos, cuyas instrucciones deben seguirse; y los de mercurio. Estos ltimos son de dos tipos: los terminados en punta alargada, adecuados para el registro en la boca o la axila, r los de punta semiesfrica, para el registro en el recto. Para tomar la temperatura con los termmetros de mercurio se debe primero asegurar que se encuentran lavados con agua y jab n y desinfectados con alguna solucin antisptica. D espus se baja la columna de mercurio, tomndolos por el extremo contrario bulbo y agitndolos con fuerza. ormalmente se aplican durante tres minutos. La temperatura rectal suele ser ms alta que la bucal y sta ms alta que la axilar. La rectal se suele emplear en nios pequeos, personas inconscientes o en las que tomarle en otro sitio sea complicado. La bucal requiere la colocacin del term metro bajo la lengua, pidiendo a la persona que no la cierre del todo, sino simplemente lo haga con los labios. Para el registro de la axilar, se coloca el termmetro en la cpula de la axila y se pide al paciente cerrar el brazo contra su cuerpo. Al interpretar la temperatura corporal se deben tomar en cuenta sus variaciones normales. Baja durante la noche, llegando a un mnimo hacia la madrugada. La primera mitad del ciclo menstrual cursa con temperatura ms baja que la segunda. La altera el ejercicio y el bao. Por esta razn se reco*(LEnc1A E . CAs1Lus v Ll;1 s
A1.B1oRTo VARGAS: La DiJlrib11tin de Grasa Corporal, posiblefactor de riesgo pt1ra la salud .Cuadernos de Nutricin, l 6(6): pg. 7-15, 1993.
Otra de las mediciones importantes para la prctica clnica es la presin arterial. Para ello existen ahora tres tipos de esfingomanmetros: los de columna de mercurio, los aneroides y los electrnicos. Los primeros son sumamente confiables, los segundos son de empleo ms sencillo, sin embargo, su lectura puede ser errnea, por lo que se recomienda utilizarlos solamente para el control que el paciente haga de su propia presin arterial, despus de haber cotejado el aparato contra uno de mercurio. Los electrnicos son de ms fcil y cmodo manejo, inclusive para el propio paciente; no se requiere el uso del estetoscopio y mide adems la frecuencia cardaca; debe vigilarse que la pila est correcta y cotejarse peridicamente con uno de mercurio. La tcnica para el registro es sencilla: a) Se coloca el manguito del esfingomanmetro sobre el brazo del paciente. Para ello existen manguitos de diferentes tamaos: para ni os pequeos, nios y adultos. Se debe cuidar de no apretarlo demasiado y que su borde inferior quede por encima de Ja articulacin del codo. Tambin debe evitarse la presin de la ropa sobre el brazo, por lo que es recomendable despojar a la persona de la manga de la camisa, blusa o vestido. D esde luego la ropa de abrigo debe retirarse. La seleccin del mangu ito se hace en funcin de procurar una presin homognea sobre las arterias del brazo y as evitar errores en la lectura. b) Una vez colocado el manguito se ubica la arteria braquial con nuestro dedo ndice, poco arriba del pliegue del codo. e) Se coloca la cpsula del estetoscopio sobre el sitio donde se ubic la arteria y los auriculares en nuestros odos. d) Se aprieta el bulbo del esfingomanmetro hasta alcanzar una presin cercana a los 200 mm de
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EL EXAME 1 CLNICO
poco ms elevada que la de la desaparicin del sonido y da un mejor margen para el diagnstico de hipertensin arterial. h) Es aconsejable repetir el registro de Ja presin arterial cuando menos en tres ocasiones a lo largo de la consulta mdica, debido a la frecuencia de pacientes cura presin se eleva por razones emocionales. i) Los electrnicos tienen una seal en el manguito que debe caer sobre la arteria braquial para su mejor funcionamiento.
mercurio. En posteriores ocasiones se tratar de alcanzar una presin que se encuentre unos 30 mm de mercurio por arriba de la habitual en nuestro paciente. e) Se comienza a soltar lentamente el aire del bulbo, moviendo la vlvula. En determinado momento se escuchar un primer sonido del latido de la arteria. Entonces registraremos el nivel donde se encuentra la columna de mercurio y se tratar de Ja presin sistlica. j) Se seguir bajando la presi n del aparato y se pondr suma atenci n para detectar un cambio de tono o de intensidad del sonido del latido arterial. Ese momento equ ivale a la llamada Jase I V de Komtkefly es la presin arterial diastlica. Disting uir entre los dos momentos para registrar la presin diastlica no siempre es sencillo. E n ocasiones se encuentran muy cercanos o no es posible detectar el cambio de tono. Tambin existen personas, sobre todo con esclerosis de las arterias, en quienes el sonido del latido arterial se sigue escuchando hasta cuando la presin de mercurio es cercana al cero. Po r otra parte, esta presin es un
RECOMENDACIONES
Casi cualquier segmento corporal es medible. Durante el ejercicio de la medicina puede surgir la necesidad de cuantificar alguna dimensin. Para ello recuerde buscar el instrumento ms preciso y las unidades de medicina adecuadas. Unifique su tcnica y sea constante en su empleo. As lograr mediciones comparables y cuya funcin sea realmente apoyar el diagnstico o tratamiento de su paciente.
CARACTERSTICAS DEL INDIVIDUO ALAS DIFERENTES EDADES

EL DESARRO LLO FSICO. El crecimiento, diferenciacin y desarrollo de la estructura corporal dependen tamo de factores reguladores intrnsecos del individuo como de las influencias externas o factores extrnsecos. Los procesos patolgicos que daan al o rganismo pueden influir sobre el crecimiento parcial o total del individuo. A veces es difcil diferenciar un trastorno gentico de una alteracin causada por el medio ambiente. Los factores reguladores intrnsecos del proceso del crecimiento y diferenciacin celular actan desde la constitucin del cigoto hasta la madurez. El patrn de genes o genotipo determina el patrn de crecimiento, desarrollo y constitucin biolgica del individuo. En un perodo fetal tardo se especializan tejidos, como las glndulas endocrinas y empieza la secrecin ho rmonal, que ejerce su actividad metablica especfica regulando el desarrollo
del cuerpo. Las influencias genticas pueden producir variaciones constitucionales en el patrn del sistema endrocrino que explican las diferencias y tipo de puber tad. La presencia de endocrinopatas o tendencia a presentarlas pueden reflejar la accin de factores genticos. E n el captulo de Introduccin a la clnica peditrica se tratan las caractersticas del organismo durante su desarrollo en la edad infantil; aqu se resumen las que corresponden a las diferentes edades a partir de la pubertad, de Ja que tambin se comenta con ms amplitud en dicho captulo. Generalmente, las mujeres entran en el PERODO PUBERAL un poco ames que los varones; entonces stas son ms altas y robustas que ellos, pero una vez iniciado, el ri tmo de crecimiento en los hombres es ms intenso alcanzando pronto una estatura media superior en aproximadamente 10%
CARACTERSTICAS DEL INDIVIDUO ALAS DIFEREKTES EDADES

sobre la mujer. Los cambios morfolgicos van formand0 el cuerpo con las caractersticas de la estructura masculina y femenina. En el varn, se observa un mayor desarrollo del sistema musculoesqueltico y en la mujer sobresale Ja acumulacin de la grasa caracterstica de su sexo. Simultneamente se van produciendo cambios funcionales en los diferentes aparatos y sistemas orgnicos. En la ADou-:scENCIA, Ja presin arterial alcanza prcticamente las cifras del adulto, que son ligeramente ms elevadas en el hombre que en la mujer. D esde la infancia va clisminuyendo paulativamente la frecuencia cardiaca y durante la pubertad se establece en sus cifras definitivas. Asimismo, se van elevando el nmero de eritrocitos y las cifras de hemoglobina. El corazn adquiere en esta poca su tamao normal. La frecuencia respiratoria va disminuyendo hasta instalarse en su riuno normal. En la mujer, la capacidad ventilatoria no aumenta de la manera tan importante que sucede en el varn, as como la capacidad de oxigenacin tisular (muscular predominantemente), lo que resulta en mayor capacidad para el esfuerzo fsico en los hombres. El desarrolloy la fuerza m11smlar es indudablemente ms intenso en el varn, el creciemiento seo clistingue esta poca del hombre sobre la mujer, en la que la clistribucin grasa es ms notable. La coordinacin nmsctt!ares torpe debido a la discrona entre el rpido crecimiento y aumento de la fuerza muscular y la menos rpida evolucin del tiempo de reaccin a los esmulos, lo que produce movimientos desmaados y torpes. Esta caracterstica se pierde pronto y llega a su ntegra capacidad de coordinacin muscualr en cuanto completa su crecimiento. La mujer alcanza su desarrollo pleno antes que el varn. La menarca se produce entre los 12 y 14 aos y la maduracin completa es en general entre los 15 y 17 ai'os. En el hombre, la maduracin es entre los 16 y 18 aos; comnmente, la mujer encuentra sus total desarrollo fsico a los 18 aos, en tanto que el varn contina superando la estatura y Ja fuerza.
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En este perodo -LA JUVENTUD-, que va aproximadamente de los 18 a los 30 aos, se alcanzan los niYeles ms altos de capacidad fsica y de eficiencia intelecmal; la constitucin fsica queda establecida y las variaciones fisiolgicas son mnimas; la presin arterial es ligeramente ms elevada en el hombre, la mujer tiene una frecuencia cardiaca y una temperatura corporal mayor. En adelante, aunque el crecimiento no se detiene, dejan de predominar los procesos anablicos y comienzan a hacerse presentes los procesos invol11tivos que llevan a la disminucin de la elasticidad de los tejidos y al aumento del tiempo de reaccin frente a las situaciones de emergencia, es decir, empiezan a notarse los procesos del envejecimiento; en cambio, las actividades superiores no muestran deterioro, al contrario, debido a la mayo r experiencia, es capaz de tomar mejores y ms rpidas decisiones. Esta poca - L\ 1'!ADUREZ- contempla ya ciertas dificultades funcionales; el cristalino es ms lento en la acomodacin debido a la disminucin de su elasticidad. Se presentan mayores dificultades en el parto por la misma prdida de la elasticidad de los tejidos plvicos, situacin mayormente importante en primparas que han superado Ja juventud. Los carlagos inician modificaciones degenerativas. En la cuarta dcada de la vida se mantienen en general al mximo las capacidades fsicas, pero la capacidad de respuesta a esfuerzos violentos y agilidad se va limitando. Se inicia la clisminucin de la capacidad venti/atoria. La presin arterial contina elevndose paulatinamente debido a las reduccin de la elasticidad de la atterias y a alteraciones degenerativas que se van sucecliendo sin cesar en sus paredes. Es la poca en que se manifiestan con ms frecuencia signos importantes de padecimientos adquiridos mucho tiempo antes, como sucede con la fiebre reumtica y la sfilis, por ejemplo; la primera sealndose por el sufrimiento del corazn que, aunque lesionado, haba tenido muchos aos capacidad compensatoria, sin dar sntomas de alarma para el paciente durante mucho tiempo. La sfilis adquirida en la juventud, sin haber ocasionado mayores molestias y con mucha frecue ncia ignorada por el
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EL EXAMEN CLNICO
Sin embargo, las actividades del pensamiento slo empiezan a mostrar lentitud al final de esta poca. En general, cerca de los 60 aos, es cuando las actividades psquicas dejan notar manifiestos
propio enfermo, durante la edad madura es cuando se hace patente, ya con la sintomatologa neurolgica, ya con sintomatologa cardiovascular. Despus de los 40 aos, el equilibrio entre los procesos de crecimiento y los degenerativos se va perdiendo claramente en favo r de estos ltimos. La estatura comienza a disminuir y la fuerza muscular disminuye por la prdida de la elasticidad del tejido de sostn y la disminucin del nmero de las fibras musculares. El intercambio gaseoso en los pulmones se dificulta ms. La difusin del oxgeno y el paso a la sangre de los productos de desecho de los tejidos van siendo cada vez menos fciles y la capacidad de recuperacin muscular despus de trabajo intenso va aumentando en tiempo y disminuyendo en velocidad de ejecucin, por lo que se requiere mayor descanso despus de esfuerzos pesados. El retardo en la respuesta muscular, que causa lentitud en la ejecucin de los movimientos, se debe ms al aumento del tiempo necesario para la transmisin nerviosa que a Ja menor capacidad de lo s msculos y articulaciones a responder con rapidez; de ah el aumento del tiempo requerido para la ejecucin de labores y del tiempo de reaccin en situaciones de emergencia. Estas caractersticas son , en general, poco notables debido a la mayor habilidad y experiencia del sujeto. Estas peculiaridades van siendo de ms consideracin conforme se acerca a los 60 aos; entonces se hacen difciles las actividades que requieren no table gasto de energa, sobre todo, aquellas donde el factor tiempo es determinante. En general, los procesos involutivos, degenerativos y el climaterio son las caractersticas de esta poca de la vida. Se reduce la eficiencia funcional del miocardio; la irrigacin coronaria acrecienta el dficit que se inici en la madurez, igual que la irrigacin muscular. La presin sangunea va siendo ms elevada y con frecuencia la mujer alcanza o sobrepasa los valores en el hombre, circunstancias que van haciendo cada vez menos fciles las actividades que requieren esfuerzos.
signos de involucin: la memoria, la agilidady la capacidad de concentracin van debilitndose. Estos

procesos son debidos en parte a la disminucin en el abastecimiento de oxgeno por insuficiencia de riego resultante de los procesos degenerativos vasculares. Comnmente es despus de los 40 aos la iniciacin del climaterio; en la mujer, el cese de los ciclos menstruales es solamente el cuadro final de una serie de acontecimientos que han venido sucedindose desde varios aos ames, desde que el envejecimiento inici la involucin funcional de los ovarios. La involucin gonodal aparece un poco antes en la mujer que en el hombre. La menopausia y la andropausia se caracterizan por una serie de trastornos, con frecuencia muy incmodos y a veces dramticos; el climaterio en el hombre es por locomn poco evidente y con frecuencia la fecundidad permanece hasta edades ms avanzadas. Los procesos de SENESCENCIA, a partir de los 60 aos, van adquiriendo mayor importancia paulatinamente. La habilidad para resolver situaciones de emergencia, la habilidad manual para aprender cosas totalmente nuevas (como el manejo de mquinas); la eficiencia de los rganos sensoriales y la funcin muscular, son capacidades que se pierden ms rpida y progresivamente. Las habilidades de tipo cognoscitivo y del pensamiento son perdidas ms lentamente. La disminucin de la reserva funcional orgnica, especialmente a nivel cardiorrespiratorio, vascular sistmico y de la musculatura estriada, va progresando ms rpidamente que Ja capacidad de regeneracin de los tejidos y retarda la cicatrizacin de heridas y la osteosntesis. Los huesos son ms frgiles y el organismo en general es ms sensible a traumas de cualquier ndole. La competencia para adaptarse ante la agresin se ha reducido notablemente. Las enfermedades infecciosas y el traumatismo quirrgico son mal tolerados.
METODOLOGA DIAGNSTICA
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METODOLOGA DIAGNSTICA
constituye la solucin dada por el hombre a uno de sus problemas vitales: la enfermedad y el curso de su acontecer histrico est sembrado con Ja sucesin de tentativas emprendidas por los mdicos con ideas originales para Ja solucin de los problemas que plantea la ayuda al enfermo. El mtodo en el estudio del enfermo empez por no existir, en tanto que primero actu simplemente el mdico; pero con la experiencia transmitida fue aprendiendo a "saber hacer, sabiendo por qu se hace lo que se hace" y as, en este tiempo ha adguirido el pensamiento metdico que le permite obtener el fin buscado. Para llegar a este "saber hacer" cienfico, hubo de percatarse de la precisin. Si la ciencia ha podido existir en el mundo -deca B ERGSON- es debido a que los griegos inventaron la precisin; en lo que se refiere a la medicina, basta \'Cr la riqueza de las descripciones anatmicas contenidas en los poemas homricos. Movidos por su apetito de precisin y realidad, los asclepiades vivieron la inminente necesidad de consignar por escrito con la mayor exactitud, con el mayor orden posible y de la manera ms clara, sus experiencias de mdicos ante la individual enfermedad de sus pacientes. Vase si no la rigurosa ordenacin cronolgica de los sntomas de la historia hipocrtica.
LA MEDICINA
fras en toda su extensiny no era posible recalentarlas, orin negro; de da durmi un poco; perdi el habla; sudor fro, extremidades lvidas, muri hacia la mitad del sexto da. En este enfermo, la respiracin fue hasta elfin rara y amplia, como en uno en que se reanima; el bazo se hinchy form 11n tumor redondeado; sudoresfiios hasta elfin; los accesos, en los das pare!' (Libro de la Epidemia: I, L. II, 682-684).
lo hay duda de que las primeras historias cl nicas bien caracterizadas de que se tienen noticias son las contenidas con el Corpus Hipocratium. Desde que el mdico de Tassos lleg a la isla para ejercer su ciencia, de acuerdo con sus principios atenda a los enfermos, observando minuciosamente las peculiaridades del suelo, del clima y de los habitantes del lugar; aguas, aire, lugares, ciclos, estaciones, naturaleza de los hombres que ah residan. Procuraba advertir cules eran Jos modos predominantes de enfermar en cada estacin del ao. Anotaba con minuciosidad todos los resultados que consegua con su exploracin clnica. Luego, con la idea suya de la naturaleza universal, de la naturaleza comn de los hombres y de la particular naturaleza del paciente, trataba de explicar tcnicamente la enfermedad. La medicina moderna no slo no ha perdido de vista estos conceptos sino que los ha robustecido con todo el bagaje de conocimientos adquiridos a travs del esfuerzo de un sinnmero de mdicos creadores, y, por supuesto, no se limita al intento de curacin del hombre enfermo. La accin mdica va ms all, se aplica a la conservacin de la salud de la comunidad. En la formacin del mdico actual no slo se incluye su preparacin en el conocimiento del hombre enfermo, sea o no sujeto susceptible de ser ayudado a su curacin; sino como carcter ms importante, su preparacin en el conocimiento del hombre sano y de la comunidad en que vive con el principal objeto de ayudarle a conservar la salud; luego, su objetivo no es slo el diagnstico de la enfermedad, sino incluye el concepto de diagnstico de salud.
" Enfermo primero. F1usco 1Jivajtmto a la muralla; se encam, primer da:fiebre aguda, sud01; noche penosa. Segundo da: exacerbacin general,por la noche, tranquila. Tercer da: por la manana, hasta el medio da, pareci quedar apirtico, hasta la tarde, fiebre aguda con sudor~ sed, la lengua se resec; orin negro; nochepenosa; no durmi; toda ciase de alucinaciones. Cuarto da: agravacin general, orinas negras; la noche ms soportable. Quinto da: hacia el medio da, JitfY de su nariz un poco de sangre no mezclah; la orina de varios colores con m1bculas redondeadas, no d~jaba depsito. Tras la aplicacin de un s11positorio, deposicin escasa y /Jentosidades. l'\'oche penosa; sueo entrecortado, habl mucho, delir; extremidades
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EL EXAMENCLN ICO
Una vez compuesto el sndrome clnico, debern distinguirse todos los procesoso patlogicos que en un momento dado pueden ser capaces de configurarlo. Se entender, pues, que reconocido el proceso morboso que lo provoca se tiene el DIAGNSTICO NOSOLGICO: la enfermedad. Esta, debe definirse adecuadamente y analizar sus posibles o diversas causas especficas en su caso y se tendr entonces el DIAGNSTICO ETIOLGICO.
El conocimiento del hombre y de su medio ambiente, y su preparacin en la patologa humana, le permiten al mdico desarrollar el procedimiento diagnstico, que es la operacin mental que le permite identificar la enfermedad, evaluar elpade-
cimiento e indicar los procedimientos ms adecuados para el tratamiento. Obsrvese que se entiende que
ENFER.v!EDJ\D
es un concepto distinto a
PADECI-
extremos de la variacin biolgica resultante del xito o del fracaso del organismo para adaptarse a las variaciones que condicionan el medio ambiente, ya por imperfecciones biolgicas del individuo o condiciones agresoras del medio que le rodea, ante las cuales tiene dificultades para su adaptacin. As, pues, el concepto de enfermedad debe contemplar las ideas de desadaptacin, desequilibrio o desbalance biolgico. El concepto de padecimiento difiere, porque es la respuesta del individuo en particular ante el dao fsico o emocional, que le produce la enfermedad, que es la entidad que puede ser descrita, diferenciada y clasificada; es decir: cada individuo padece a
MIENTO; salud y enfermedad, son los niveles
INVESTIGACIN DE DATOS CLINICOS
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COMPROBACIN
;oMU~'' ~'~'"~ '"'/2:~'3,STICO

INTEGRACIN DEL DIAGNSTICO
FIGURA
NECESIDAD DE MAS DATOS
2.5 Metodologa diagnstica.
su propia manera, una determinada enfermedad

El conjunto de operaciones y reglas que el pensamiento mdico aplica en el estudio del enfermo, compone el mtodo diagnstico que debe constituir un sistema normativo de la conducta clnica. Una vez identificado el sntoma o signo y ubicado adecuadamente en sus niveles anatmicos y funcionales correspondientes (DIAGNSTICO STNTOMATJCO), deber interpretarlo en trminos fisiopatolgicos. Analizado as, desde el punto de vista de su sitio y su mecanismo de produccin, y reconocidos otros de la misma manera, el clinico procurar agruparlos para for mar sndromes, que son el Por supuesto, toda esta mecnica, incluye la utilizacin de datos obtenidos por el laboratorio clnico, el gabinete radiolgico y la exploracin armada, que invariablemente han de ser utilizados con un criterio razonable de indicacin, que las ms de las veces ser para confirmar los conceptos clnicos, otras para complementarlo, otras para evaluar su importancia, su evolucin, su pronstico o el tratamiento en s mismo. La operacin mental es primero de anlisis y luego de sntesis, pero generalmente requiere de volver sobre los pasos para analizar los datos o buscar otros necesarios para completar el cuadro o ?.mpliarlo en relacin al proceso evolutivo de la enfermedad, lo que da por consecuencia una sucesin circular de necesidades de actitud, dependientes de la evolucin misma.
conjunto de sntomasy signos que presentan habitualmentejuntos, que representan alteraciones de uno o de varios rganos o sistemas pero que tienen un mismo mecanismo flsiopatognico, aun cuando obedezca a diversa etiologa (DIAGNSTICO SlNDROMATICO) .
RADIOLOGA E IMAGEN
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AUXILIARES PARA EL DIAGNSTICO

En esta seccin se sealan de una manera general los estudios de radiologa, imagen y laborarorio clnico de manejo ms comn. En los captulos especficos se tratan los propios de cada especialidad, donde se incluyen otros estudios de gabinete como endoscopia, biopsias, etc.
RADIOLOGA E IMAGEN
MARTHA GUEVAJlA RAsCADO
J. L. RAMREZ ARIAs
G ENERALIDADES
Los RAYOS X son radiaciones electromagnticas de longitud de onda comprendida entre 10-8 y 10-10 A, y son producidos en tubos de cristal sellados al airo vaco; tienen dos terminales elctricas: un nodo y un ctodo. Para que el tubo funcione se requiere corriente de alto voltaje. El crodo es un filamento en espiral, de tungsteno, en donde los electrones tienen gran actividad, mediante carga elctrica y se encuentran listos o preparados para ser atrados a alta velocidad contra la otra terminal del tubo que es el ando girarorio, el cual es una superficie metlica cuya funcin es detener los elecrrones en su desplazamiento en forma sbita. E n este sitio se genera una gran cantidad de energa, la mayor parte de sta es calrica y la restante es la energa radiante. Debido a la especial angulacin que tienen el nodo, las emisiones de rayos X son dirigidas perpendicularmente hacia abajo. Los rayos Roentgen, llamados as en honor de su descubridor el fsico alemn WILH ELM CONRAD ROENTGEN, tienen varias propiedades: una de ellas es su capacidad de traspasar en mayor o menor grado la materia. De esta manera los diferentes materiales sometidos a radiacin pueden ser desde el punto de vista radiolgico:
Catodo A nodo +
---- -,--
F1G URA
2.6 Tubo de Rayos X.
a) Radiopacos. Como los metales, el hueso y los clculos con calcio. b) Radiotransparentes o radiolcidos. Como el aire, los tejidos blandos y vsceras como el intestino y la vescula.
Otra p ropiedad que tienen los rayos X es la de producir luorescencia en determinadas sustancias como el tugstato de calcio. Si se interpone un objeto entre una pantalla luorescente y una fuente de radiacin en la obscuridad, se puede ver a travs de la pantalla el objeto, si es que ste es radiopaco. A este procedimiento st le llama jluoroscopia y es la base para el estudio dinmico de los rganos en rayos X. Otra propiedad es la de detener el crecimiento celular y sta se utiliza para destruir tejidos, por ejemplo tumores cancerosos; esta aplicacin es la base de la radioterapia. Adems del tubo de rayos X, para obtener una radiografa se necesita una mesa en donde colocar al paciente. Esta mesa debe ser capaz de ado ptar diferentes posiciones: vertica4 hvrizontal y Trendelenburg (decbito dorsal con declive ceflico).
82
EL EXAMEN C LNICO
para su estudio opacificarlas con substancias que tengan alto peso atmico y por lo tanto sean radiopacas. De esta manera el tubo digestivo pu~de ser opacificado con sulfato de bario. La vescula biliar, los canales biliares y las das urinarias pueden ser estudiadas por medio de administracin oral o pa renteral de derivados yodatados, unos de eliminacin a travs de las vas biliares y o tros de eliminacin a travs de las vas urinarias. l :l tero y los ovarios son fcilmente vistos en un estudio radiolgico de ginecografa en el que se inyecta suficiente cantidad de aire en la cavidad peritoneal; ste ser el medio de contraste con el que resaltarn las estructuras genitales.
PROTECCIN RADIOLGICA
La pelcula radiogrfica debe estar protegida de la luz, se coloca en una caja especial llamada portapelculas, portaplacas o chasis. D espus de que los rayos X inciden un objeto, una cantidad apreciable de radiacin rebota en diferentes direcciones y produce una radiacin secundaria. Es conveniente eliminar esta radiacin porque produce una radiografa de mala calidad. Para evitarla se han inventado varios dispositivos tales como los conos, los diafragmas metlicos y las rejillas antidifsoras (Potter Bucky). Las radiografas as obtenidas tienen mayor nitidez y detalle. Las rad iografas de los rganos fijos, como los huesos, pueden ser tomadas en las mesas de rayos X. Para el estudio de los rganos en movimiento se requiere realizar la fluoroscopia. El serigrafo es un dispositivo mediante el cual se pueden imprimir rpidamente radiografas tomadas a travs de la pantalla fluoroscpica; siendo ste un estudio bsico en el examen del aparato digestivo. Los intensificadores de imagen con cmaras de televisin acoplados permiten una mejor ,isin fluoroscpica con menor cantidad ele radiacin, lo que redunda en beneficio del radilogo y del paciente. Actualmente es la nica forma aceptada de visualizacin fluo roscpica del paciente a travs ele intensificaclor de imagen y no de fluoroscopia directa. La cinerracliografa y el videotape tienen valor documental, per miten mantener registrada la fase dinmica ele un estudio radi olgico con gran utilidad para la docencia. La tomografa es un estudio que permite obtener "cortes" de un rgano, es decir, en la radiografa aparecer con claridad slo aquella estructura que interesa ver; el resto apa rece borroso. Los estudios vasculares (angiog rafa) se llevan a afecto con equipos muy especializados que permiten radiografiar la corriente opacificada por medios de contraste, inicos y no inicos; est0s ltimos de mucho mayor calidad y con menos problemas ele reacciones alrgicas.
RADIOPACOS
Debido a la propiedad destructora de los tejidos por la radiacin, deben existir precauciones tanto para el paciente como para el radilogo durante los estudios. Los equipos de rayos X tienen sistema de seguridad bien diseado que permiten limitar el haz de radiacin; adems de estos sistemas, el o perador debe protegerse con mandiles plomados y debe evitar siempre la radiacin innecesaria.
ESTUDIOS RADIOLGICOS
A continuacin se describen en forma breve, tanto en sus indicaciones como en la preparacin para el procedimiento.
APARATO DIGESTIVO
TUBO DIGESTIVO
l. 2.
DEGLUCIN BARJTADA ESOFAGOGRAMA

SERIE GASTROOUOOENAL
3.
Las estructura s anatmicas que tienen poca densidad no pueden ser visualizadas en radiografas convencionales o simples; se requ iere
Estos tres estudios permiten estudiar el tubo digestivo alto por medio de la ingestin de sulfato de bario. El rgano estudiado se llena de esta sustancia y se radiografa previa exploracin fluoroscpica; de esta manera se hacen diagnsticos de lesiones orgnicas y se estudia el funcionamiento de la deglucin, del trnsito del esfago, del
RADIOLOGA E IMAGEN
peristaltismo gstrico y duodenal. La nica preparacin que requiere el paciente es estar en ayunas, ya que el lquido o los alimentos pueden dar imgenes falsas.
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4. T RNSITO INfESTINAL
Este estudio permite, por medio de sulfato de bario valorar el funcionamiento y la anatoma del yeyuno e leon, tambin requiere que el paciente se encuentre en ayunas. Puede hacerse como un estudio subsecuente e inmediaco a la serie esfagogastroduodenal, aunque esto redundara en mayor dosis de radiacin; tambin puede ser realizado con medio de contraste hidrosoluble, cuando los pacientes presentan fstulas o perforaciones.
5. COLON POR ENEMA

El colon podra estudiarse despus de que el bario transite por el intestino delgado pero, debido a que cuando ste Uega al colon el bario ya se encuentra fragmentado o diluido, no es una va conveniente y prcticamente est fuera de uso a excepcin de casos de suboclusin, con medio de contraste diluido. El estudio correcto del colon requiere hacerlo por medio de un enema baritado, introduciendo una cnula de plstico o de h ule en el recto y haciendo un llenado retrgrado hasta el ciego; tambin este estudio se debe hacer bajo vigilancia fluoroscpica y con radiografas tomadas al acecho en el serigrafo. Para llevar a cabo este tipo de radiografas, se requiere que el colon se encuentre limpio de materia fecal, es por ello que el paciente debe ser preparado con laxantes y enemas.
ANllXOS AL TIJBO DIGESTIVO
Colecistogrefa oraL Es la fo rma ms sencilla de estudiar la vescula biliar, el conducto cstico y coldoco. El paciente requiere ingerir pastillas o cpsulas de derivados yodados 12 horas antes de su estudio radiolgico. Estas cpsulas, al ser absorbidas por el intestino, se eliminan por la bilis y se colectan en la vescula biliar; es en esta fase en la que se toman radiografas en diferentes posiciones, bsicamente decbito ventral, decbit0 dorsal y de pie. Al administrar un alimento colecistoquintico, la vescula, al ser estimulada por la grasa, se contraer; si se toman radiografas en esta fase se pueden observar, la mayora de las veces, el conducto cstico y el conducto coldoco, la vescula lgicamente disminuida de tamao. La preparacin que requiere un paciente para el estudio de colecistografa oral es la siguiente: a) Ingestin de cpsulas o pastillas de derivados yodados especiales para estudio de vescula biliar. b) I o tomar alimento despus de su ingestin e) Enemas evacuantes para evitar que la materia fecal y el gas del colon se superpongan sobre el rea vesicular y den imgenes confusas. Colecistocolangiografla por va endovenosa. Consiste en la inyeccin de un radiopaco hid rosolub le que despus de circular por va porta pasa al hgado y despus se elimina por la bilis; en esta fase se lleva a cabo el estudio radiolgico. Generalmente se obtienen imgenes claras de la vescula biliar y de las vas biliares. Colangiogrefa endovenosa. Se lleva a cabo en pacientes colecistectomizados en que se requiere estudiar los canales biliares y se realiza en forma similar al estudio anterior. Para mejorar la visualizacin de los canales biliares actualmente se est utilizando la dilucin de radiopaco hidrosoluble en 20 mi, de solucin fis iolgica. Adems de tener una imagen ms ntida se evitan las reacciones alrgicas que frecuentemente se presentan en este tipo de estudios. El realizar tomografa de vas biliares permite detallar y localizar pequeos clculos que de otra manera seran difciles de diagnosticar.
l.
SIALOGRAfA
Consiste en la visualizacin de las glndulas salivales y sus conductos por medio de un catter o de una aguja roma y la introduccin de radiopaco a travs de los conduccos. 2. VESCULA BILIAR Y VAS BILIARES Existen diferentes mtodos para estudiar estas estructuras anatmicas:
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EL EXAME CLN1CO
Colangiografa perc11tnea. Es un procedimiento en el cual despus de asepsia cuidadosa de la regin heptica, se introduce una aguja larga a traYs de la piel hasta localizar canales biliares en el parnqLma heptico; inyectndose radiopaco, se toman radiografas en diferentes posiciones. D ebido a que los pacientes en quienes se realiza este estudio generalmente sufren de ictericia obstructiva y los canal es biliares estn dilatados, es fcil la puncin en ellos. Es muy til para el diagnstico di ferencial ele obstruccin biliar. Colangiografa transoperatoria. D urante el acto quirrgico de vescula y las vas biliares debe ser obligatorio el estudio radiolgico de los canales biliares. Colangiografa por sonda en T (postoperatoria).
Con mucha frecuencia se deja en los pacientes colecistectomizados una sonda de hule en forma de T, la cual drena la bilis al exterior. Uno o dos das antes de retirar la sonda puede hacerse un estudio radiolgico de los canales biliares, inyectando a travs de ella medio de contraste y tomando radiografas en decbito y de pie; se estudia aqu el estado en que se quedaron las vas biliares, pudindose detectar litiasis residual no descubierta en el acto quirrgico. Tambin valora la permeabilidad del coldoco hacia el d uodeno.
4. PNCREAS
Este rgano no puede verse en placas simples, se estudia por sus relaciones anatmicas con el duodeno, con quien la cabeza del pncreas guarda estrecha relacin. Para estudiar su vasculacin se requiere realizar simultneamente arreografa del tronco celiaco y de la arteria mesentrica superior.
APARATO CARDIOVASCULAR
El corazn y los grandes vasos pueden estudiarse en radiografas simples y adems co n procedimientos especiales.
Esnm1os s1~1PLES
l. 'fELERRADIOGRAFA DE TRAX Esta radiografa se IJe,a a cabo con el paciente ele pie frente a la placa radiogrfica, es decir, el rayo incide al paciente en la parre posterior del trax; a esta posicin se le llama posteroanterior. Con esta radiografa se tiene una visualizacin clara de los perfiles del corazn y ele los grandes vasos.
Oblicua derecha anterior Oblicua izquierda anterior

Estas dos posiciones son radiografas complementarias para estudiar la anatoma del corazn.
Esru01os ESPECIALES
3.
HICADO
l.
ANGIOCARDIOGRAFiA Y AORTOGRAFA
Los estudios radiolgicos de hgado pueden ser simples y especiales. Los primeros consisten en radiografas AP y lateral simples de abdomen y en ocasiones con bario en el estmago para estudiar los desplazamientos que pueda producir una hepatomegalia. Tambin es importante la radiografa de trax en proyeccin PA y lateral ya que aqu se estudian con claridad los diafragmas. Los procedimientos especiales para su estudio son: la esplenoportograja que permite visualizar la vena porra y su ramificacin en el hgado. La arteriogrq/1a selecliva heptica es otro procedimiento muy til en el diagnstico de enfermedades del hgado.
Es un procedimiento en el que se introduce por una vena o una arteria perifrica un catter, el cual se dirige hasta las cavidades del corazn que van a ser estudiadas. A traYs del catter se inyectan sustancias radiopacas y se toman radiografas con seriadores automticos que permiten tomar varias placas en un segundo; de esta manera se radiografa el corazn en diferentes fases. La cinerradiografa y la grabacin en cima de video tambin son sistemas necesarios para estudiar el corazn y los g randes vasos. Estos estudios estn indicados en ca1 diopatfas con gnitas, padecimientos valvulares y de arterias coronarias.
RADIOLOGA E IMAGEN
2. ARTERIOGRAFA Es el estudio de una arteria por medio de inyeccin directa a travs de una agu ja o un catter, se llama estudio de mteriografa selectiva cuando bajo control fluroscpico se localiza la arteria deseada, se introduce la punta del catter en dicha arteria y se hace la inyeccin del radiopaco; rodas las arterias del cuerpo son suscepbles de ser estudiadas de esta manera y resulta ser uno de los estudios de ms actualidad, el cual puede dar informacin muy amplia en el diagnsco de padecimientos orgnicos de diferente ndole.
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1. BRONCOGRAFA Es la opacificacin del rbol bronquial por medio de instalacin de radiopaco a travs de un catter bajo control fluoroscpico. Es un mrodo obligado para hacer diagnsco de bronquiectasias, obstruccin bronquial del tipo inflamatorio, neoplsico, etctera.
2. A'l'GIONEUMOGRAFfA O ARTERIOGRAFA PULMONAR Es un estudio vascular que consiste en introducir un catter hasta el ventrculo derecho o a Ja arteria pulmonar y hacer una inyeccin de medio de contraste con inyector especial. Se visualizan con nidez la arteria pulmonar y sus ramas y es muy l en el diagnsco de tromboembolismo pulmonar, hipoplasia vascular, neoplasia, etc.
3. FLEBOGRAFA ASCENDEJ\TE
Es el estudio de las venas; generalmente se hace en los miembros inferiores que son ms suscepbles de tener tromboflebis. Consiste en inyectar por va percutnea o por diseccin de una vena del pie un medio de contraste, de esta manera se estudia la circulacin venosa superficial y la profunda; es fcilmente detectable cualquier proceso de estasis de circulacin colateral o de obstruccin venosa.
APARATO URINARIO
l.
PI.~CA SIMPLE DE ABDOMEN
APARATO RESPIRATORIO
Tambin para estudiar este apararo existen estudios simples y estudios especializados.
ESTIJDIOS SIMPLES
Es un estudio que siempre se debe de realizar previo a un estudio con radiopaco en la vas urinarias, porque debido a que los clculos urinarios en su mayora son radiopacos, son fcilmente d~tec tables en esta radiografa.
l. TELERRADIOGRAFAS
DE TRAX
POSTEROAl\'TERIOR Y I.~TERALES
2. U ROGRAFA EXCRh 'TORA Por medio de este estudio puede valorarse: a) El grado de concentracin en el parnquima renal. b) La eliminacin renal. c) La anaroma y funcionamiento de los sistemas colecrores.
La urografa excretora es en la inyeccin por va endovenosa de radiopacos hidrosolubles de eliminacin renal. El paciente previamente se prepara por medio de laxantes y lavados intestinales hipertnicos con objeto de que se lleve a cabo el estudio cuando el paciente se encuentra discretamente deshidratado. Esto permite una mejor visualizacin de las estructuras renales. Despus de Ja placa simple y de la inyeccin del radiopaco se
2. AP1COGRAMA Radiografa localizada a los vrces pulmonares y en la cual por la angulacin del rayo se pueden proyectar las clavculas fuera de los vrces pulmonares; es un estudio l en el diagnstico de pequeas lesiones frnicas localizadas generalmente en estas regiones.
3. TOMOGRAFA PULMONAR
ESTIJDIOS ESPECIALES
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EL EXAMEN CLNICO
5. U RETROCISfOGRAFfA RETRGRADA Es el estudio de la uretra y de la vejiga por introduccin de radiopaco a travs del meato urinario.
toman radiografas seriadas a diferentes tiempos; como rutina puede recomendarse a los 7, 15, 20 y 30 minutos; deben existir radiografas en decbito dorsal, de cbito ventral o proyecciones oblicuas antes y despus de la miccin.
6.
ARTERIOGRAFfA SELECTIVA RENAL
3. VARIACIONES DE IA UROGRAFfA EXCRETORA a) Tcnica de Maxive/L b) Tcnica de Winchely A rata. c) Nefrotomografa.

La tcnica de MAXWELL es un estudio que se Lleva a cabo en pacientes que sufren hipertensin arterial y en los que se sospecha hipertensin de origen renovascular. El estudio consiste en tomar placas 1, 2, 3, 4, y 5 minutos despus de la inyeccin del radiopaco con el objeto de estudiar la concentracin glomerular, es decir, la fase parenquimatosa; sta deber ser simultnea y del mismo grado de intensidad en ambos riones. La diferencia que pueda existir en estos patrones indica una posible alteracin de la irrigacin del rin menos concentrado, por lo que debe procederse a estudios ms especializados. La tcnica de MAXWELL puede tambin llevarse a cabo junto con nefrotomografa. La tcnica de W JNCI IELL y ARATA es una pielograffa por infusin en la que se inyecta una dilucin de 140 mi de radiopaco hidrosoluble mezclado con igual cantidad de suero fisiolgico a travs de una aguja del nmero 18. La ventaja principal de esta tcnica es que la buena concentracin renal, aun cuando haya discreto grado de insuficiencia renal, permite una mejor visualizacin de los sistemas colectores. Tambin puede Llevarse a cabo con estudio tomogrfico. La nefrotomografa es el estudio de la fase nefrogrfica del rin que se obtiene despus de la inyeccin del medio de contraste, hacindose cortes tomogrficos en los primeros minutos.
Es el estudio de las arterias renales por medio de introduccin de catteres a travs de Ja arteria femoral por el mtodo de SELDEINGER y bajo control fluoroscpico, introduciendo la punta del catter en la arteria deseada; al hacerse la inyeccin se toman radiografas seriadas por medio de un equipo especial de alta velocidad que permite estudiar la fase nefrogrfica, la fase arterial y el venograma renal
GINECOBSfETRICIA
1. fSTEKOSALPINGOGRA.FfA Es un estudio radiolgico que se realiza mediante la introduccin de una cnula de metal llamada de HARCHO al cuello uterino. A travs de ella se inyectan radiopacos de tipo liposoluble que permiten visualizar la cavidad uterina; adems, permite ver con claridad el llenado de las trompas de falopio, por los que este estudio es muy til para apreciar la permeabilidad de las trompas uterinas. Al delimitarse con nitidez los contornos de la cavidad uterina, la radiografa tambin es muy til para hacer diagnsticos de alteraciones de la pared, como los miomas.
2.
GINECOGRAFfA
Por medio de un neumoperitoneo (se inyectan aproximadamente 1,000 mi de aire o bixido de carbono a peritoneo por puncin percutnea) se puede hacer contrastar con claridad los rganos genitales internos femeninos y de esta manera estudiar el tero, los ovarios, los parmetros. Este estudio se lleva a cabo en mujeres nbiles o cuando se investigan lesiones de tipo qustico o tumoral del ovario.
4. PlELOGRAFfA ASCENDENTE
Es Ja inyeccin directa del radiopaco a travs de los catteres que previamente se introdujeron por cistoscopia en los orificios uretrales.
3. CEFALOPELVIMETIA Es un estudio radiolgico que se realiza despus de las 35-36 semanas de gestacin y permite hacer mediciones de la cabeza fetal y de la pelvis
RADIOLOGA E IMAGEl i
materna indicando la relacin plvico-ceflica, de manera, que cualquier desproporcin que exista es detectable antes del parto.
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SISTEMA NERVIOSO
l.
ARTERIOGRAFA CEREBRAL
4. MAMOGRAFfA
Es un estudio fundamental como primer examen paraclnico en la deteccin de anomalias de la mama, fundamentalmente tumorales. Su integracin a la ultrasonografia permite un diagnstico ms preciso.
Es un estudio radiolgico en que se opacifican con medio de contraste iodado las arterias, arteriolas y venas del cerebro. Se requieren dos posiciones: AP y lateral. Se utiliza un serigrafo automtico rpido con el objeto de poder detectar todas las fases vasculares. Es muy til para el diagnstico de neoplasias, anormalidades vasculares, hematoma subdural, etc.
OSTEOARTICULAR, CRNEO Y CARA

Los huesos del cuerpo pueden estudiarse en placas simples que generalmente se realizan en diferentes posiciones. El crneo se estudia en for ma rutinaria con tres posiciones, en posteroanterior, en lateral y en occpito-placa (proyeccin de T\'\"l,E). Los senos paranasales como rutina se estudian en cuatro placas:
2. NEUMOENCllFALOGRAFA Este estudio consiste en inyectar aire en los ventrculos cerebrales a travs del espacio subaracnoideo lumbar, previa extraccin ele varios centmetros cbitos de lquido cefalorraqudeo. La cabeza se coloca en diferentes posiciones y se roman radiografas en varias proyecciones. Este estudio se utiliza para detectar tumores cerebrales o anormalidades congnitas.
a) b) c) d)
Frontop!aca o proyeccin de Ca/dwell. Mentoplaca oproyeccin de Waters. Lateral. Submentovrtice oproyeccin de Hirtz.
3.
MrnLOGRAFIA
D e esta manera se estudian todas las cavidades paranasales. Las mastoides se estudian por medio de radiografas laterales con angulacin del rayo, posicin que se llama de SCHLLER. Otras posiciones usadas en estudios del odo son:
Este estudio consiste en inyectar a tra,s del espacio subaracnoideo un racliopaco oleoso. La columna de aceite se mueve hacia arriba y abajo en el canal raqudeo bajo control fluoroscpico; de esta manera pueden detectarse herniadones discales o masas ocupativas que obstruyan el conducto raqudeo.
ULTRASONIDO
El trmino se usa para describir sonidos de frecuencia por encima del sonido audible; los ultrasonidos viajan a travs de un medio con una velocidad definida y forman una onda de so nido, mediante ondas longitudinales. El diagnstico depende del medio fsico en el que el sonido se propaga y de cmo las o ndas ultrasnicas interactan con la materia biolgica al atravesarl a, con los diferentes tejidos del cuerpo humano, siendo difcil cuando no hay aire interpuesto y es importante que existan interfaces o fronteras entre dos reas. Para reflejar la onda snica en los tejidos hay dos propiedades del ultrasonido: la atenuacin y la
a) b) e) d)
Cha11sse III. Transorbitaria de G11ill11. Posicin de S tenvers. Occpito-placa.
Todos los huesos de la cara pueden estudiarse y se sugiere solicitar al radilogo el anlisis del hueso que interesa investigar, ya que l encontrar la posicin adecuada. Esta misma indicacin se da para todas las estructuras seas del cuerpo. Se recomienda al mdico solicitante de estudios radiolgicos enviar con su solicitud el diagnstico clnico, ya que de esta manera el estudio radiolgico ser intencionado hacia la parologa probable.
88
EL EXAMEN CLNICO
dose en que la imagen de un objeto tridimensional puede reconstruirse en forma bidimensional. Con tcnicas radiograficas y equipos sofisticados computarizados es posible medir las diferencias de los tejidos en las llamadas Unidades Hounsjie!d. En la actualidad existen equipos de cuarta generacin y de los llamados helicoidales cuyo tiempo de toma de secciones volumtricas es de segundos y que pueden realizar reconstrucciones en tercera dimensin mediante pixelsy voxels, adems de la utilizacin de medios de contraste muy eficientes y poco dainos como los llamados no inicos que se inyectan automticamente por medio de la computadora y se toman los estudios secuenciales. Incluso mediante esta tcnica de TAC, es posible la realizacin de tomas de biopsias.
impedancia para un mejor estudio. Las velocidades de los diferentes tejidos son muy similares con una mnima re fraccin que puede ser detectada por los equipos en MHZ para aplicacin diagnstica, generndose y detectndose el llamado efecto piezoelctrico, mediante cristales de cuarzo. En la actualidad existen diferentes equipos con capacidad para estudios de superficie, ejemplo: ojo, tiroides, cuello y equipos tan sofisticados como son los ultrasonidos Doppler pulsados a color, cada uno de estos en sus diferentes frecuencias desde 3.5 hasta 1O MHZ y con transductores externos e intracavitarios con los cuales se pueden realizar estudios con toma de biopsia mediante tiempo real, escala de grises, scans mecnicos y electrnicos, y tcnicas Doppler. Estos estudios carecen casi en su totalidad de efectos bolgicos sobre el ser humano; se ha detectado solamente por calor en peces pequeos que podran morir, en cambio en el humano el calor se disipa rpidamente y por conduccin no se aprecia aumento significativo de la temperatura. Existe otro efecto biolgico llamado de cavitacin, que se describe sobre las cavidades con gas y liquido, y se produce por aumento de la presin y temperatura en estas cavidades por resonancia, pero en los estudios actuales no se detectan. se sigue el principio del sonar naval diferenciando lesiones slidas de qusticas, para un correcto diagnstico de los tejidos.
RESONANCIA MAGNTICA
Los trabajos realizados por BLOCK y PURCELL han sido la base para esta impresionante tcnica, auxiliados posteriormente por ERNEST y ANDERSON. Ayudan en la discriminacin de tejidos mediante mtodos de resonar los tejidos a base de ondas electromagnticas y de radiofrecuencia que hacen que los iones de hidrgeno que existen en los tejidos se alinien en paralelo consiguiendo diferenciar en los tiempos de excitacin y relajacin. La lectura de esta cantidad de inones y mediante frmulas "transformada de Fourier" pueden ser ledas en la computadora y observarse a travs de cortes axiales, coronales y sagitales en fase simple o con medio de contraste diferenciar los tejidos y caracterizarlos y discriminar e n tre un tejido tumoral y uno normal.
TOMOGRAFA COMPUTARIZADA
Descrita por HOUNSFIELD en 1971, por lo que se le concedi el premio Nobel de Medicina, basn-
CATLOGO DE LABORATORIO CLNICO
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Q.B.P. FRANCISCO RIBE ANCIR.~
Considerando la necesidad que tiene el mdico de obtener informacin sobre la metodologa, indicaciones, parmetros de normalidad e interpretacin clnica de los anlisis de laboratorio, se ha preparado este catlogo de laboratorio clnico, incluyendo aquellos de reconocida utilidad en la prctica diaria.Con objeto de facilitar su consulta se ha desarrollado en forma de ndice alfabtico, de manera que se puedan encontrar cmodamente los datos, de acuerdo con la referencia indicada en los diversos captulos. No es una relacin enciclopdica, ni de grao profundidad, sino una antologa de pequeos resmenes, til para la prctica diaria del clnico.
N-ACETIL-GLUCOSAlVl.INIDASA Esta enzima se encuentra presente dentro del tejido renal, eliminndose por orina en cantidades discretas. Despus de un transplante renal, para vigilar que la integridad del rgano no sufre por posible rechazo inmunol,>1co, se determina peridicamente esta enzima por fraccionamiento cromatogrfico seguido de reaccin sobre un sustrato apropiado. El incremento en la eliminacin de esta enzima por la orina significa mal pronstico para xito del transplante. CIDO ASCRBICO EN PLASMA O SUERO Normal 0.4 a 1.0mg/100 mi (Mtodo de Butler, Cushman y McLahlan) en nios de 0.4 a 1.5 mg/100 mi. Mtodo de Roe: adultos 0.2-2.0 mg 100 ml. Disminuye en escorbuto y carencias mixtas. CIDO CINCO HIDROXI-INDOL ACTICO EN ORINA Normal: 3 a 14 mg/24 horas. Aumenta en el tumor carcinoide. CIDO CUATRO HIDROXl-METOXIMA TDELICO EN O RINA Normal: 0.7 a 2.5 mcg. por mg de creatina. Aumentos notables en el feocromocitoma; moderado en el tumor carcinoide y discreto en algunos casos de hipertensin esencial. CIDO FLICO EN SUERO O PLASMA \Y VITAMINA B-12) Ya que se interrelacionan, para el cido f lico es normal 2.0 20.0 ng/ml en suero y de 160 a 640 ng/ml en eritrocito. Este cido y la vitamina B 12, son determinados simultneamente para fines diagnsticos, ambos son indispensables para la formacin de DNA; el organismo lo obtiene a partir de alimentos en dieta mixta, para su absorcin se requiere de la integridad anatomo-funcional de la mucosa gstrica. Tambin es sintetizado por flora bacteriana intestinal y almacenado en el hgado. Disminuye por deficiencia funcional de la mucosa gstrica, en enfermedad celiaca, esprue, en sndrome de mala absorcin intestinal. En el embarazo por aumento de consumo orgnico de folatos, en hipotiroidismo, en hemoglobinuria paroxstica nocturna, en anemias megalob!sticas y hemolticas. En hepatopatias con disminucin de capacidad funcional como cirrosis alcohlica riutricional o medicamentosa mltiple, as como empleo de contraceptivos de administracin oral. En el hipertiroidismo infantil. Aumenta por dietas vegetarianas en el sndrome de asa ciega, en la anemi a perniciosa. Para la vitamina B-12 cianocobalamina. Normal en aduleo es de 100 a 700 pcg/ ml. Equivale a 74 a 51 7 pe mol/Len neonatos de 160 a 1300 pcg/ mi. Su capacidad de fij acin o saturacin es de 143 a 1632 pcg/ml. El organismo lo obtiene solamente por ingesta de protena animal y se le denomina como factor anti-anemia perniciosa. Su absorcin est condicionada a la presencia del factor intrnseco de la mucosa gstrica, por lo cual es dependiente de la integridad de la misma. Su determinacin junto con el cido flico permite la caracterizacin de anemias. Disminuye por deficiencia de ingcsra de protena animal, en las anemias megalocticas, en anemia perniciosa (causaefecto)en prdida de integridad de la mucosa gstrica, en el sndrome de Zollinger E llison y en el hipotiroidismo. CIDOS GRASOS LIBRES Mtodo de Trout: Normal: 8 a 20 mg./ml. en nios 280-380 mg./100 mi. Constituyen una parte nfima del total de lpidos plasmticos, se originan de los triglicridos tisulares y circulan en el plasma para formar un complejo con albmina sin constituir una lipoprotena. E n el hgado se vuelven a convertir en triglicridos. Los cidos grasos libres proporcionan de 50 a 90% del total de las energas corporales en el postprandio. CIDO HOMOGENTSICO Mtodo de Roth y Felgenhamer; mtodo de Jensen y McKenzie. Normal: ausente.
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EL EXAMEN CN ICO
Aparece en la akaptonuria, que es una rara enfermedad hereditaria, por trastornos en el metabolismo de los aminocidos. en la leucemia mieloide, en la anemia hemoltica, en la insuficiencia renal, en el hipoparatiroidismo y en la oxalosis idioptica. Disminuye en la enfermedad de \\'ilson, en el sndrome de Fanconi, en la acromegalia, despus de la administracin de insulina y con el uso de uricosricos. ADRE! ALINi\ (ver catecolaminas en orina y plasma). ALBIJl\ll, A (ver protenas sricas) ALOOLASA EN SUERO ormal: 2 a 9 U/L. Mtodo de pinto: 11 a 31 unidades, en nios 2 a 4 veces
mayor.
CIDO LCTICO EN SANGRE PLASi\lA O SUERO Normal de 6 a 16 mg/dl Equivale a 0.5 a 2.2. mEq/L En sangre ve11osa y de 0.5 a 1.6 m Eq/L en sangre arterial. Este cido se forma por metabolismo de carbohidratos durante la secuencia anaerobia por deficiencia de oxgeno como normalmente ocurre durante el ejercicio fisico muy intenso. El hgado se encarga de removerlo de la sangre. Cuando esto no ocurre, aumentar la lacrncidemia, generando acidosis de tipo metablico. Aumenta en acidosis lctica, insuficiencia cardaca o pulmonar, choque, hemorragia y hepatopatias que disminuyen la capacidad funcional de este rgano para remo,er el lactato del torrente sanguneo. En la diabetes se adiciona en ocasiones a la cetoacidosis propia del diabtico, de la que se debe diferenciar. CIDO OLEICO MARCADO CON J-131. 1 ormal: se promedian los obtenidos en sangre a las cuatro, cinco y seis horas; si es de 8% o ms de la dosis ingerida, la prueba se considera normal los valores entre 5 y 8% representan una absorci n moderadamente alterada. Los inferiores a 5% indican un trastorno importante. Se usa para demostrar mala absorcin intestinal de grasas. Para su absorcin no se requiere de la Lipasa pancretica. Esta prueba se usa combinada con las triolenas en la enfermedad pancretica estn alteradas las triolenas y normal el cido oleico; cuando la malabso rcin es por causa intestinal estn alteradas las dos. E n las heces a las 96 horas el lmite superior es de 7% de la dosis ingerida. CIDO RJCO EN ORINJ\ Con dieta normal: 0.2-0.S g/24 horas (adultos). Dieta rica en purinas hasta 2 g en 24 horas; en nios 0.5 a 0.8 g/24 horas. Determinacin con uricasa 250-750 mg/24 hrs. Aumenta en las leucemias tratadas con citorxicos, en la poLicitemia vera, en las remisiones espontneas de la anemia perniciosa, radioterapia de linfomas )' leucemias linfticas, con el uso de corticoesteroidcs, de frmacos uricosricos )' en la enfermedad de \Xlilson. CIDO RJCO E SUERO Normal: i\lujeres 1.5-4.5. mg/100 mi. f lombres 1.5 - 6.0 mg/ 100 mi. Determinacin del cido rico con uricasa: 3.6-7.7 mg/ 100ml. En nios: 2 a 6 mg/100 mi. Al nacimiento el contenido de cido rico es idntico al de la madre. Aumenta en la gota, en las grandes destrucciones de tejidos, en la neumo na lobar, en algunos casos de eclampsia,
Aumenta en el infarto del miocardio, en las miopaas atrficas, en el dao heptico, en las pancrearitis a,'lldas y en la tromboembolia pulmonar. ALDOSTERONA EN OJUNJ\ Normal: 5 a 20 mcg/ 24 horas. ~itodo: doble istopo. Aumenta notablemente en el hiperaldosteronismo primario (adenoma o carcinoma suprarrenal) y en la hipertensin arterial maligna. Aumenta moderamente en la hipertensin arterial renovascular. Aumenta Ligeramente en algunos casos de hipertensin arterial esencial y en las hipertensiones que acompaan a las nefropatas parenquimatosas. Tambin aumenta en diecas bajas en sodio y en la prdida excesiva de sodio, con la administracin de sales de potasio, en el ltimo trimestre del embarazo, en la hiperhidrosis, despus de una hemorragia, en el posroperatorio, en la insuficiencia cardaca, en la cirrosis heptica y en el sndrome nefrsico. Disminuye en la ingestin excesi,a de agua, en la administracin de soluciones salinas hipertnicas, con la baja ingestin de potasio y en la enfermedad de J\ddison. ALDOSTERONA EN PLA i\!A Normal: J\lujer de 5 a 30 mg/ dl. Hombre de 6 a 22 mg/dl. ALERGF.NOS Mf\ST IN! IALATORIOS Alternana Arce Cndida Alamo/Sauce Melaleuca Clodospori11111 Olmo Penidli11111 Encino Aspergi/11s Pastos Pino Pasto ingles Baha Atriplex Bermuda Nogal Kenopodos Amaranto Cedro Olivo Ambrosio Mesquite Rumex
_J
CATLOGO DE LABORATORJO C LNICO

Artemiza Polvo casero Acaros-D-Farinae Epitelio perro Epitelio gato Cucaracha Hickory Mezcla pastos II Mezcla amaranto AII Mezcla ambrosia II Maple Peso molecular 165,000 a 400,000. Contenido de colesterol en las alfa-lipoprotenas: Hombres Jvfujeres 30 a 70 mg/100 ml. 35 a 75 mg/100 mi. 35 a 80 mg/100 mi. 40 a 85 mg/100 ml. 35 a 85 mg/100 ml.
91
ALERGENOS MAST PEDITR1COS Gato Sauco Perro Cedro A/ternaria, hongo Mezcla olmos Atpergillus, hongo Mezcla encinos Candida, hongo Mezcla oliva/ fresno/alhea Mezcla nogal america/ pacana C!adotporillfn, Hongo Mezcla de pastos Penicilium, hongo Almendra Bermuda Cacahuate Mezcla de atriplex Soya Mezcla 2 de quenopodio Leche Bananero ingles Clara de huevo Mezcla de amarantos Mezcla I cereales Mezcla l de ambrosias Maz Mezcla II de ambrosias Trigo Mezcla rumez Naranja Mezcla de salvia Tomate Polvo de casa Mezcla de mariscos Acaro ALERGENOS MAST ALIMENTOS: Chcharo Aspergilus Cacahuate Candida Mezcla pimiento/tomate Almendra Cerdo Manzana Papa Haba Arroz Carne de res Mezcla mariscos Coles Zanahoria Soya Calabaza Queso Azcares Pollo Atn Bacalao Pavo Maz Nuez Clara de huevo Yema de huevo Trigo Levadura Ajo Al ternaria Cebollas Penicilium Naranja ALFA LIPOPROTE A Por el mtodo fraccionado de Cohn, corresponde a la frac cin IV-I. Por electroforesis libre en papel o almidn tiene movilidad alfa 1. Por la ultracentrifuga tiene una densidad de 1.063 a 1.21. Los polianiones como la heparina no la precipitan. Contenido de las alfa-lipoprotenas: protena 45 a 55%, fosfolipido 30%, colesterol 18%.
O a 19 aos 30 a 65 20 a 29 aos 35 a 70 30 a 39 aos 30 a 65 40 a 49 aos 30 a 65 50 a 59 aos 30 a 65
ALMIDN EN HECES Normal: ausente. Es til para detectar un trastorno en la destruccin de la celulosa en el ciego, unido a un trnsito acelerado a travs del colon. Se presenta en: ingestin excesiva de fculas, insuficiencia pancretica, dispepsia cecal con hiperperistaltismo clico y diarreas agudas con trnsito acelerado. A.i.\1ILASA EN ORINA Normal: Mtodo de Henry y Chiamori 66-820 U/100 mi. De 8,000 a 30,000 unidades de Wolgemuth/24 horas. Aumenta a las 48 horas y por las mismas causas que elevan la amilasa en el suero. i\MILASA EN EL SUERO Normal en U/L: Adulto: 25 a 125 Recin nacido: 6 a 25 Anciano: 21 a 160 Aumenta en la pancreatitis aguda, exacerbacin de una pancreatitis crnica, en la obstruccin por clculos de los conductos biliares, espasmos del esfnter de odcli (opio y codena), parotiditis y en el alcoholismo crnico. Aumenta de inmediato en las pancreatitis agudas, generalmente sobrepasa las 300 unidades, elevaciones menores deben hacer pensar en otro cuadro abdominal. AMONIACO EN LA OR1NA Promedio normal: 20 a 70 mEq/ 24 horas. Mtodo de Seligson y Hira Hara de 0.14 a 1.5 g/24 horas. Aumenta en una dieta rica en carnes, con la ingestin de cloruro de amonio, en la dieta baja en carbohidratos, en la desnutricin, durante los dos ltimos trimestres del embarazo, en la acidosis metablica y respiratoria, en Ja deplccin de sodio y potasio, en el sndrome de Fanconi y en el hiperaldosteronismo primario. Disminuye en Ja alcalosis metablica y respiratoria, en las nefritis con dao tubular y en la enfermedad de Addison. AMONIACO EN SANGRE Normal: de 10 a 20 mcg. De nitrgeno/100 mi. Mtodo de Seligson y Hira Hara: 75 a 196 mcg/100 ml.
92
EL EXAMENCLN ICO
Aumenta en la necrosis heptica aguda, en la fase terminal de la cirrosis, despus de una dieta hiperproteca en un cirrtico y despus de la ingestin de cloruro de amonio. A 'T ITIROGLOBIJLINAS (anticuerpos) Normal: O. Aumentan en las tiroiditis crnicas (Hashimoto) y en algunos casos de mixedema r bocio nodular con hipotiroidismo. BACILO DE KOCH (en esputo) Se usa la tincin de Ziehl. Su presencia significa ruberculosis pulmonar abierta, su ausencia no descarta el diagnstico. BACTERJURlA Significa la presencia de bacterias en la orina; para poder hablar de infeccin de vas urinarias es necesario que existan ms de 100,000 colonias por mi, de 10,000 a 100,000, el diagnstico es dudoso. Se usa tanto la tincin de Gram como la de 7..iehl. Los grmenes ms frecuentemente encontrados son: colibacilos (que pueden existir en forma normal), el bacilo de Koch, estreptococos, estafilococos, gonococos yproteus
ANGIOTE !SI JA PLAS:\u\TICA Normal de 1 3.5 mg/ 100 mi Disminuye en el hiperaldosteronismo primario. Aumenta en el hipcraldostcronismo secundario y en sndrome de Bartter. ANGIOTENSINA-ENZIMA CONVERTIDA (ECA) Normal: 50-21 mm.ol/L ANTICUERPOS Son las protenas del suero conocidas como inmunoglobulinas. Variedad IgG Cantidad en suero 800 a 1680 mg/ 100 mi Igl\! 1 a 5 aos de 500 a 1200mg/100 mi 1 a 12 aos de 60 a 200 mg/100ml
vulgaris.
BACTERIURJA (pruebas qumicas) 1) Reaccin de Griess (del nitrito). Normal: ausente. Es una prueba colorimtrica para descubrir la presencia de nitritos en la orina, los cuales se deben a la existencia de bacterias que reducen los nitratos; principalmente coli, pro/tus y soln1011tlla. 2) Prueba de cloruro de trifeniltetrazolio. Tambin es una prueba colorimtriea. Se aade a la orina el reactivo, en presencia de bacterias aerbicas, reducindose a trifenil-formazan, pasando de incoloro a un precipitado rojo. BETA LIPOPROTENA Por el mtodo fraccionado de Cohn, corresponde a la fraccin III-0. Por electroforesis tiene movilidad en la zona beta. Por ultracentrifugacin tiene una densidad de 1.006 a 1.063. Por ultracentrifugacin analtica tiene un ndice de flotacin de Sf 0-20. Contenido de las Beta Lipoprotenas: protena 20 a 25% , colesterol 43%, fosfolpidos 22%, trigLicridos 10%. Contenido de colesterol de las beta Lipoprotenas:
lgA
40 a 420 mg/ 100 mi
IgO IgE
2 a 14 mg/ 100 mi 10 a 180 UT/ml

Oa 5 aos de 2 a 70 UI/ml
T gM
60 a 300 mg/100 ml
1 a 12 aos de 40 a 220 mg/100 mi
Anticuerpos Recin nacidos Al mes y medio Dos meses Seis a doce meses
IgM No demostrable 20 a 30 mg/100 mi 10 a 20 mg/100 ml Igual al adulto

lgA
lgG
Igual que en la madre Aproximadamente la mitad de la del nacimiento. 80 mg/100 mi
1'o demostrable 25% de la cifra del adulto.
a 20 a 30 a 40 a 50 a
19 aos 29 aos 39 aos 49 aos 59 aos
50 60 70 80 80
a a a a a
170 mg/100 mi 170 mg/100 mi 190 mg/100 mi 190 mg/100 mi 210 mg/100 mi
ANTIEST RE PT OLISIN A Normal: 102 a 250 unidades Todd. Aumentadas en una infeccin cstreptocccica acrual opasada, producida por el estreptococo beta hemoltico del grupo A. Aumentos inespecficos en el lupus eritematoso diseminado y en hepatopaas difusas.
BILIRRUBINAS SRICAS BiLirrubina total del suero normal: al nacer 0.4 a 4.0 mg/ 100 mi.; tres das 1.0 a 10.0 mg/100 mi.; un mes 0.3 a 1.0 mg/10 mi.; adulto 0.1 a 0.8 mg/100 mi. i\!todo de Jendrassik y mtodo de l\!alloy )' Evelyn.
CATLOGO DE LABORATORIO CLN ICO

Mtodo de van Den Bergh: Bilirrubina total l.S mg/100 mi Bilirrubina directa: O a 0.2 mg en 100 ml Bilirrubina indirecta: 0.2 a 0.8 mg en 100 ml Los padecimientos que ms frecuentemente la elevan son las hepatitis por virus, cirrosis, enfermedades de las vas biliares. Slo S% son por hemlisis, tambin se elevan en el recin nacido y en la adaptacin a las grandes alturas. En la enfermedad hemoltica)' en la enfermedad de Gilbert se eleva Ja bilirrubina indirecta. En los procesos obstructivos se eleva la bilirrubina directa. En los procesos hepatocelulares, se elevan ambas. La bi!irrubina directa es la nica que aparece en la orina ya que es hidrosolublc. BIOMET RA HEMTICA Normal: eritrocitos. Hombres 4.S. a 6 millones por mm Mujeres 4.3. a S.S. millones por mm Hemoglobina 14 a 17 g. Por 100 m i Hcmatcrito 42 a SO % Leucocitos S,000 a 10,000 x mm3 Mielocitos O a 1% N eutrfilos juveniles O a 100 - O a 1% Neutrfilos segmentados 2,SOO a 6,000 Neutrfilos en banda O a SOO- O a 5% Linfocitos 1,000 a 4,000- 20 a 40% Eosinfilos 50 a 300 - 1 a 3% Basfilos O a 100- O a !% Monocitos 200 a 800 - 4 a 8% Eritroblastos: recin nacidos O a 15 % Hemoglobina: Recin nacido 2'. Semana 2. Ao 3 a 5 aos 6 a 10 aos ms de 13 aos
93
CIFRAS DE ERITROCIT OS EN LOS P RIMEROS 10 DAS DE VIDA (por mm3)

Da
1Vf_ximo
l'vfni!!IO
Promedio
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
8 000 000 6 400 000 7 600 000 7 000 000 6 800 000 6 500 000 6 500 000 6 000 000 6 000 000 6 000 000
4 200 000 4 200 000 4 000 000 4 800 000 5 000 000 5 000 000 4 400 000 4 800 000 4 200 000 4 UO 000
5 800 000 5 500 000 5 200 000 5 000 000 5 000 000 5 100 000 5 200 000 5 000 000 4 800 000 4 500 000
CIFRAS DE GLBULOS BLANCOS EN LOS PRJMEROS 10 DAS DE VIDA (por mm3)

J\Tacimiento
1
Bak111in y Monis
L11cas
40 a 60.
2 3 4 5 6 7 8 9 10
20,300. 22,500 10,000 9,300 7,800 9,200 10,200 10,600 10,800 12,100
19,200 11,100 10,300 10,900 11,500 12,100 12,400 12,600 12,200 12,700
18 a 22 17 toa 12.5 12.Sa 13.0 13.0a 13.5 13.5a 14.07
gpor g por g por g por gpor g por
100 mi. 100 ml. 100 mi. 100 mi. 100 mi. 100 m i.
CONTE IDO EN HEMOGLO BINA DURANTE EL PERODO NE ONATAL (por gr/ml)

Horas de vida
Promedio (g)
j\f.,yiJJJo
W
18.8 23.2 23.2 22 24.2 22.1 23 23.9 22.9 20.8
Mini!llo (j!)
CIFRAS D E ERITROCITOS EN Lr\S PRIMERAS HORAS DE VIDA (por mm3)

Horas de vida Pro!lledio Mximo \!Inimo
0.5 65.660,000 5.620,000 5.380,000 5.470,000 5.370,000 5.430,000 5.440,000
5.190,000 6.960,000 7.600,000 6.880,000 6.760,000 7.200,000 6.800,000 6.640,000
6.440,000 4.200,000 4.240,000 4.000,000 3.680,000 4.380,000 4.200,000 4.640,000
4.120,000 12 18 24 30 36 48
1-4 5-8 9-12 13-18 19-24 25-36 37-48 49-72 73-96 5-14 das
18 18.3 19.7 17.6 17.3 17.3 18.6 18.5 18.7 17.7
14.5 14.9 14.2 14.2 11.8 12.8 13.9 14.5 13.4 13.9
Rcticulocitos: Recin nacido 5-6 %. Segunda semana en adelante 0.2%
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EL EXAMEN CNICO
Alt,1.rnos ejemplos de cambio de biometra hcmtica son los leucocitosis con neutrofilia en presencia de un proceso infeccioso agudo, muy notable en la apendicitis, absceso heptico, colecistitis y otros. En la salmonelosis por tfico A y paratfico A )' B hay leucopenia con neutropenia. En las parasitosis que tienen una fase extrainrestinaJ tisular hay eosinofilia, por ejemplo, ascariasis, uncinariasis y strongyloidosis. Gran cantidad de padecimientos modifican a la biometra hemtica, lo cual sera motivo de un tratado. con una prueba sencilla de fuerza inspiratoria que se expresa en centmetros de agua que es capaz de desplazar un individuo en una inspiracin fo rzada dentro de un circuito cerrado. La inspiracin es un proceso acti,o y dinmico de la caja torcica y el diafragma, para aumentar el gradiente de presin entre el medio ambiente y los alveolos. A mayor efectividad de escas estructuras, el fuelle torcico, la capacidad inspiratoria se manifestar en un volumen mayor de aire. Por el contrario, en los pacientes con alteraciones de la caja torcica o lesiones osteomusculares, esta capacidad tiende a decrecer. CAP1\ CTDAD PULMONAR TOTAL Normal aproximado: 5,800 mi. Es el volumen mximo que los pulmones pueden alcanzar con el mximo esfuerzo inspiratorio posible reaLizado por ellos. CAPACIDAD VITAL Normal aproxin1adamente de 4,600 mi. Eguivale al volumen de reserva inspiratoria ms el volumen de ventilacin pulmonar, ms el volumen de reserva espiratoria. Esca es la cantidad mxima de aire que una persona puede eliminar de sus pulmonares despus de haberlos llenado al mximo, espirando al mximo tambin. CAPTACIN TIRO IDEA DE YODO RADIACTIVO (mide el recambio de yodo por la tiroides) Normal: de 1 a 2 horas 12%; de 3 a S horas 20%; de 5 a 1O horas 30%; de 18 a 24 horas 40%. Aumenta en el hipertiroidismo, en el gigantismo y en la acromegalia. Disminuye en el hipotiroidismo, en el tratamiento con tiroides y el hipopituicarismo. CAPTACIN DE TRJYODO-TIRONINt\ POR LOS ERITROCITOS Normal en hombres, de 14 a 20%; en mujeres, 13 a 20%. Aumenta en el hipertiroidismo, en el gigantismo y en la acromegalia. Disminuye en el hipotiroidismo, en el tratamiento con tiroides y en el hipopituitarismo. CAROTENOJDES 1 ormal: de 100 a 300 mcg/100 mi (mcodo dejosephs). i\ltodo de Sobe! y Snow: 50-250 mcg/100 mi. En nios 40 a 400 mcg/ 100 ml. Aumentan en el embarazo, diabetes, cretinismo, ingestin excesiva de ciertos vegetales e insuficiencia renal. Disminuye en la hepatitis, cirrosis y diera carencial. CATECOLA.t\il11 AS E, ORJNA Normal: adrenalina, 5 a 1O mcg/24 horas; noradrenalina, 15 a 80 mcg/24 horas.
CALCIO EL O RI1 A Promedio normal 100 a 300 mg en 24 horas. Mtodo de Trudeau y Freiner: 2.5-2.0 mEq/I. 24 horas. Mtodo de Sulkowitch: O = <3.75 mEq/. +++ a ++++=5.75 mEq/l. Aumenta en el hiperparatiroidismo, en las metstasis seas, en el mieloma, en Ja osteoporosis, en la intoxicacin con vitamina D, en la sarcoidosis y en la tirotoxicosis. Disminuye en todas las situaciones en que el calcio srico est disminuido. CALCIO EN SUERO Normal 9 a 11 mg/100 mi. recin nacidos 10.48-11.48 mg/ 100ml lVItodo de Trudeau y Freirer: de 4.5 a 5.7 mEq/ L Aumento en el hiperparatiroidismo, en la hipervirnminosis D, en el rnieloma mJti.plc, en las metstasis seas, en las atrofias seas agudas, en Ja ingestin excesiva de alcalinos, en Ja alcalosis respiratoria prolongada, en la sarcoidosis, en la acromegalia, en el Cushing, en el Paget y en la policiternia
vera.
Disminuye en el hipoparatiroidismo, en el pseudohipoparatiroidismo, en la deficiencia de vitamina D, en la esteatorrea, en Ja insuficiencia renal, en Ja pancreatitis aguda y en la osteoporosis senil. CAPACIDADES PULMONARES Se refieren al volumen de aire que en forma dinmica puede movilizar el aparato respiratorio, por Jo que en la clnica habitualmente sus alteraciones traducen defectos en la mecnica ventilatoria. CAPAClDf\D FUNCIONAL RESIDUAL N ormal: 2,300 ml. Es la suma del volumen espiratorio de reserva y el volumen residual y representa el volumen de aire gue gueda en los pulmones despus de una espiracin normal. CAPACIDAD l NSPlRATORIA Normal: 3,500 ml. Su determinacin consiste en medir el volumen de aire gue es capaz de inspirar un paciente en una inspiracin forzada despus del nivel inspiratorio de reposo. Este parmetro reporta mayores datos si se complementa

Aumenra notablemenre en el fcocromocitoma y moderadamente en algunos casos de hipertensin arterial esencial; desp~1s del ejercicio, en el coma hipoglicmico inducido por insulina, en Ja trombosis coronaria aguda, despus de la ingestin de pltanos, en Ja hipertensin arterial maligna y en Ja renonscular.
CATECOLAl\ ll~AS
95
Presente en enfermos con cistinuria, generalmente dentro del sndrome de Fanconi. CITOLOGA EXFOLJATTVA Es til para la deteccin de neoplasias subclnicas. Consiste en el examen microscpico de clulas descamadas de superficies mucosas o cutneas, tindolas con el mtodo de Papanicolau. Los cambios citolgicos se dividen en dos g r upos: inflamatorios y neoplsicos. Dentro de las alteraciones inflamatorias estn la discariosis, que es una prdida de la relacin ncleo citoplasma, y la metaplasia, que son cambios en Ja morfologa, tipo celular y otros. Los cambios patolgicos que se pueden encontrar en clulas neoplsicas son aumento del tamao del ncelo, variacin en tamao nuclear, prdida de la relacin ncleo-citoplasma o qucratinizacin de ste. El resultado se reporta en las siguientes clases: Clase !: clulas normales; clase Il: clulas inflamatorias; clasec 111: clulas con acentuadas alteraciones inflamatorias; clase JV: clulas neoplsicas insuficientes en cantidad y calidad; clase V: clulas malignas. En las clases !TI y !V es conveniente repetir el estudio y realizar una biopsia para afinar el diagnstico. Este mt0do se aplic originalmente aJ examen vaginal, actualmente se extendi a mucosa bronquial, gstrica, rectal. CLO RO EN ORJNA Normal: cloro 100 mEq/24 horas (3.5 g/24 horas); cloruro de sodio (3.85 g/24 horas). Aumenta con la ingestin excesiva de sal, en la diuresis posrmenstrual, en el uso de diurticos particularmenre postmensrrual, en el uso de diurticos particularmente tiazdicos, en el dao tubular renal, en la enfermedad de Addison y en la deplecin de potasio. Disminuye en la ingestin inadecuada de sal, en la retencin premenstrual de agua y sal, en la desnutricin avanzada, durante el vmito, la fstula intestinal )' la diarrea, en la hiperhidrosis, en el sndrome de Cushing, la diabetes inspida y el edema. CLORO EN EL PLASMJ\ Normal: 95 a 105 mF.q/l. (337 373 mg/100 mi de cloro; 556 a 614 mg/100 mi de cloruro de sodio; en nios 100 a 106 mEq/ l. Aumenta por las mismas causas por las que aumenta el sodio en el suero: en la deshidratacin prolongada, en Ja administracin excesiva de sal durante la acidosis diabtica, en la insuficiencia renal avanzada>en la acidosis hiperclormica, en el dao hipornlmico, con la administracin de D OCA o corticoesteroides, en la diarrea severa, en la fstula intestinal, en las anastomosis urcteroclicas, en la alcalosis respiratoria, duranre el uso de resinas de recambio inico y en tratamient0 con acetazolamida.
Et-: PLAS:'-!i\ Normal: adrenalina, 0.1 a 0.5 mcg/ 24 horas; noradrenalina, 0.5 a 2.0 mcg/ 24 horas. Aumentan por las mismas causas que las catecolaminas urinarias.
CLULAS E PITELIALES EN ORT 1'A Normal: escasas Aumentadas en una glomerulonefritis con descamacin tisular y en una ncfrosis necrotizante tisular. CLULl\S L.E. Normal: ausentes. l':s la observacin de polinucleares en sangre perifrica o medular, que engloban inclusiones nucleares esfricas. Se presentan en: poliartritis crnica, hepatiotis crnica, esclerodermia progresiva, enfermedad de Sjogren )' lupus eritematoso sistmico. CLULAS PLAS:\lr\TJCAS EN l..1\ SA~GRE Normal: ausenres. Presentes en: leucemia de clulas plasmticas, mieloma mttiple, enfermedad del suero, rubola, mononucleosis infecciosa, saturnismo.
CERULOPLAS:\UNA Es la alfa-2-globulina transportadora de cobre. N orinales. Suero o plasma: (27 a 3 7 mg./di.) CETNICOS El\: ORJJ\:A Normal: menos de 50 mg/ 100 mi. Mtodo de Rothera. Aumentan durante el ayuno prolongado, durante la restriccin de carbohidratos con adecuada ingestin de grasas, en Ja diabetes mellitus con glicemias superiores a 300 mg %, despus de la pancreatectoma, en la enfermedad de Von Gierke, en los procesos febriles, en la tirotoxicosis, durante el vmito persistente, con la administracin de la hormona del crecimienro, en Ja acremegaJia y en el Cushing. CETNJCOS El' SA~GRE Normal: menos de 3 mg por kg de peso. Mtodo de Nadaeu de 0.5 a 3.0 mg/ 100 mi. t\umenta por las mismas causas que los cuerpos cetnicos
en orina.
CISTINA EN ORINA ormaJ: adultos de 38 mg/ 24 hes; nios de 5 a 31 mg/ hrs.
EL EXAMEN CLNICO
Disminuye por las mismas causas en que disminuye el sodio en el suero: una dieta baja en sal, en la succin gstrica, alcalosis con dficit de potasio, hiperhidrosis con ingestin adecuada de agua e inadecuada de sal, en el vmito, en la acidosis d iabtica, en el dao tubular renal, con el uso de diurticos mercuriales, en el Addison, en la acidosis respiratoria, con la ingestin excesiva de bicarbonato de sodio, en la paracentesis de lquido asctico, en la intoxicacin por agua y durante la hipotermia. COLINESTER.ASA Enzima que hidroliza la acetilcolina; se determina por mtodo cintico. Normales. Suero o plasma (4.9 a 11.9 U/L) Eritrocitos (6,700 a 10,000 U/L) Aumenta en suero en: hiperlipidem ias, nefrosis, obesidad, diabetes y en eritrocitos en: reticulocirosis. Disminuye en suero en: herencia, intoxicacin por insecticidas fosforados, hepatopaa alcohlica. Cirrosis con ictericia, hepatitis ictrica reduccin de albmina en eritrocitos en: herencia, intoxicacin por fosforados orgnicos, anemia, tuberculosis. Hipoproteinemia, choque (como riesgo laboral de las industrias o fumigadores, el trabajador no debe reincorporarse a su trabajo mientras no se restablezca la actividad de la enzima a 7 5% de su valor normal).
C02 (iese reserva alcalina)

COBRE EN LA O Rl A Normal: 70 mcg/24 horas. Mtodo de Dawson de 1S a SO mcg/24 horas. Aumenta en la proteinuria, en la enfermedad de \Xlilson y en el tratamiento de sta con penicilina. COBRE E . EL SUERO Normal: 68 a 143 mcg/100 ml en nios: 80-235 mcg/ 100ml. Mtodo de Dawson: 70 a 140 mcg/ 100 mi. Lo transporta la ceruloplasmina (alfa 2-globulina). Aumenta en la infeccin crnica, en las leucemias, en los linfomas, en ciertas anemias, en la hemocromatosis, en el hipotiroidismo, en el hipertiroiclismo y en las colagenopaas. Disminuye en leucemia aguda en remisin por el uso de HACT y/o corticoesteroides, en las proteinurias agudas, en la degeneracin heparolenricula r (Wilson) )' en el Kwashio rkor. COLESTEROL TOT1 \L Normal: recin nacidos SO a 100 mg/dl lactantes 70 a 125 mg/%. :0,1s de 6 aos 150 a-250 mg/dl. '.'vftodo de Abell. De 50 a 70% del total de colesterol se encuentra esterificado. La ingestin diaria vara entre 100 y 500 mg. El intestino reabsorbe diariamente 1,000 mg de colesterol biliar. El colesterol se absorbe por el intestino (exgeno), es transportado al hgado con los quilomicrones, del hgado tanto el colesterol exgeno como el endgeno son transportados en el plasma por las alfa y beta lipoprotenas. Todos los tejidos del organismo son capaces de sintetizar colesterol (endgeno). Aumenta despus de la ingestin de los alimentos, con la edad, en el tercer trimestre del embarazo, con la ingestin de cidos grasos saturados, en el sndrome nefrtico, en el hipotiroidismo, en la xantomatosis, en Ja hipercolesterolemia idioptica, en las ictericias obstructivas y en la enfermedad de Von Gierke. Disminuye en las hepatopatas parenquimatosas, e n la inanicin, en la sepsis severas, en el hipertiroidismo, en Ja esteatorrea durante el tratamiento con cortisona y con la ingestin de cidos grasos no saturados.
co_
SUMO D E PROTROMBll A
(.-iase protrombina, rons111110 de)

COPROCULTIVO Indicacin: conocer el agente etiolgico en los procesos infecciosos que involucran el aparato digestivo. Debe emplearse en cualquier padecimiento que se sospeche proceso infeccioso bacteriano en el aparato digestivo. COPROPARASITOSCOPIO Indicacin: conocer el agente parasitario en el aparato digestivo. Debe ser un mnimo de tres muestras que dan una efectividad entre 65 y 80%. Las tcnicas ms usadas son las de Ferreira y Faust. Se acompaa a su uso el tamizado de materias fecales para la identificacin de parsitos grandes; amiba en fresco indicada en presencia de evacuaciones lquidas o disentricas, debe de ser de toma directa o heces recin evacuadas. Tambin se utilizan junto con el examen coproparasitoscpico otras tcnicas especficas para identificar determinados parsitos. COPROPORFTRlt A RN O R11 A Normal: 60 a 280 mcg/24 horas. Mtodo de Fern:\ndez: 0-161 mcg/24 horas. Aumenta en la porfiria congnita, en la porfiria aguda por barbitricos, en la porfiria curnea tarda, en la intoxicacin por fenilhidrazina, en la anemia hemoltica, en la policicemia vera, en las intoxicaciones por metales, en al anemia refractaria, en la distrofia muscular pseudohipertrfica, en la pelagra, en la fiebre reumtica aguda, en la intoxicacin por alcohol, antipirticos y sulfanamidas. CREATININA EN O RJ J\ Normal: hombre adulto: 1.5 a 2.0 gen 24 horas. Mujer adulta: 0.8 a 1.5 gen 24 horas; en nios 0.01-0.15 g 24 horas. Mtodo de Owen-Jaffe: de 20 a 22 mg/kg/24 horas en mujeres )' en hombres de 24 a 26.
CATLOGO DE IABORATORIO CLN ICO

Aumenta en la acromegalia, el gigantismo, la diabetes mellitus, las infecciones )' el hipertiroidismo. D isminuye en el hipertiroidismo, la anemia, la parlisis, la atrofia muscular, la dermatomiositis activa, nefropaas avanzadas y la leucemia. CREATIN INA EN EL SUERO ormal: 0.9 a 1.7 mg/ 100 ml; en nios 0.4-1.2 mg/ 100 rnl. Mtodo de Owen Jaffe. Aumenta en el gigantismo, en la acromegalia, en la insuficiencia renal, en la uremia )' en la insuficiencia cardaca severa. CRF,t\TI A E LA ORJNA Mtodo de Owen-Jaffe. ' ormal: un mes de edad: 9 mg/kg de peso en 24 horas; seis aos de edad: 4 mg/kg de peso en 24 horas; diez aos de edad: 2 mg/kg de peso en 24 horas; adultos: Oa 50 mg en 24 horas. Aumenta durante el crecimiento, el embarazo, al no ingerir protenas con la ingestin abundante de carne cruda, en las miopaas, en la mioglobinuria, en el hipertiroidismo, en la enfermedad de Addison, en el eunucoidismo, durante el tratamiento con HACT y cortisona, durante el tratamiento con testosterona, en las infecciones, la carcinomatosis heptica, el lupus eritematoso, fracturas, leucemia mieloide, diabetes, acromegalia )' Cushing. CREATINA DEL SUERO Normal: 0.2 a 0.6 mg/100 ml. Mtodo de Owen-Jaffe. Aumenta con la ingestin excesiva de carne, durante la administracin de tesrosterona, en la gran destruccin de masa muscular, en el hipertiroidismo y la artritis reumaroide activa. CREATI -FOSFOSI 1ASA (CPK) 1 ormal de 20-40 Ul/ l, equivale a 0.4-4.5 uKat/ I (37C) Isoenzimas: CK-MM muscular 90% CKMB muse-cardaco 72% CKBB Cerebral 60% Normal CK!\1B, es un indicador im portante en el diagnstico y seguimiento del infarto del miocardio. CRJOGLOBULI AS 1 ormal: ausentes. Presentes en mieloma mltiple, en la enfer medad de Reynaud, en las nefritis, en las reticuloendoteliosis, en la leucemia linftica, en la cirrosis, en el Kala-Azar, en la endocarditis bacteriana subaguda, en la macroglobulinemia y en las crioglobulinemias. Esenciales: pueden estar ocasionalmente aumentadas en la enfermedad coronaria, en el asma, en la urticaria, en la brucelosis, en la gota y en el paludismo.
97
CRJSTALES DE C HA RCOT-LEYDEN Normal: ausentes. Aparecen en el asma bronquial y en algunas parasitosis pulmonares. DE PRJVACIN D E AGUA Durante las 24 horas el enfermo con poliuria se alimenta de slidos y no toma agua ni lquidos. Si contina la poliuria con una densidad menor de 1,010 el enfermo tiene diabetes inspida verdadera, diabetes inspida renal o diabetes mellitus insuficientemente tratada. Si cesa la poliuria y aumenta la densidad de la orina el enfermo tiene polidipsia )' poliuria histrica. DESHIDROGE ASA I SOCTRlCt\ Normal: 50 a 260 unidades (mtodo espectrofotomttico de \Xlolfson). Es una prueba de funcionamiento heptico. Se eleva de 4 a 60 veces lo normal en la fase inicial de la hepatitis aguda. DESHIDROGENASA LCTIC1 \ 1 ormal: 200 a 680 unidades/~! (Wroblewski-La Due). Mtodo de Snodrgras: 30-120 U. Mtodo de Amador: 63-150 unidades Aumenta en las metstasis hepticas, en la hepatitis aguda, en el infarto del miocardio, en el dao a msculo estriadv. La deshidrogenasa alfa hidroxibutirato es una isoenzima de la DHL muy especfica para el diagnstico del infarto del miocardio. DESHIDROGENASt\ MALAT O EN EL SUERO 1 ormal: 50 a 104 unidades/mi. Aumenta en el infarto del miocardio, en la hepatitis, y en Ja hemlisis intravascular activa. D ETERMI ACI D EL FILTRADO GLOMERULAR ormal: 130 mi por minuto Se determina el aclaramiento de inulina, ya que este polisacrido, atraviesa el glomrulo totalmente y no se segrega ni se reabsorbe por el tbulo. Disminuye en las glomcrulo nefritis agudas, crnicas, glomeruesclerosis diabticas, ncfroesclerosis maligna. Se observan pequeas disminuciones en las pieloncfri tis y en la hipertensin fija. DETERMINt\CI
i'vIXIi'vfA
D E LA SECRECIN TUBULAR
ormal: de 70 a 80 mg por minuto. Se determina midiendo el aclaramienro del para-aminohipuraro sdico. Aumenta en todas las lesiones crnicas o avanzadas del rin.
DETER.ivflNACIN D E LA REABSORCIN TUBULAR MXIMA (glucosa) lormal: de 350 a 375 mg/minuco.
98
EL EXA MENC LN ICO

25 g. de D-xylosa. Utilidad: demostrar malabsorcin intestinal de carbohidratos.
Se determina por la resorcin tubular de la glucosa, la cual se reabsorbe cornlmentc siempre que sobrepase el umbral
renal.
DETERMT:\:ACI:\: DEL FLl.iJO PLAS.\lt\TlCO RE:-:AL Normal: de 550 a 650 e.e. por minuto Se utiliza el para-amino hipurato sdico a bajas concentraciones. Disminuye en glomcrulonefritis crnicas. DETF.Ri\!TNACTK DE LA FRACCIN DE FILTRACIN >Jormal: se expresa en porcentaje: 20% Se determina el volumen de plasma que atraviesan los dos ri\ones, )' la fraccin glomerular por minuto. D isminuye en glomerulonefritis agudas. Aumenta en glomerulonefritis crnicas sobre todo en la fase de insuficiencia renal. D!ECISl ETE ClffOESTEROlDES El': ORI1'A >Jormal: una semana de edad Oa 0.5 mg/24 horas 6 aos O a 2.0 mg/ 24 horas 10 aos 1 a 4.0 mg/24 horas 15 aos 3 a 1O mg/24 horas Adultos, hombres 10 a 20 mg/24 horas Adultos, mujeres S a 1S mg/24 horas Seneccud SO % del valor en adultos
Aumenta en el sndrome de Cushing, en la pubertad preco:r., en los tumores de clulas intersticiales testiculares, tu-
ELECTROFORESIS DE PROTE);AS Es un complemento de las protenas sricas, muestra en forma de grfica de dichas protenas. El tipo normal se halla formado por cinco componentes: Albmina, 66%; globulina alfa uno, 3%; globulina alfa dos, 7%; globulina beta, 9%; globulina gama, 12%. Tiene utilidad en la hepatitis vrica y en la cirrosis heptica. ELECT ROL!TOS Y MINERALES Calcio en orina, calcio en suero, cloro en orina, cobre en orina, cobre en suero, fsforo en orina, fsforo inorgnico en plasma. ! fierro en suero, magnesio en orina, magnesio en suero, oxalatos en orina, plomo en sangre, potasio en orina, potasio en plasma, sodio en suero (revisar por orden alfabtito)' t11 patrn elettroltito).
E>JZIMAS Aldolasa en suero. Amilasa srica. Deshidrogenasa isoctrica. Deshidrogrenasa lctica en suero. Deshidrogenasa malato en suero. Fosfatasa cida en suero. Fosfatasa alcalina en suero. Fosfoglucomucasa en suero. Fosfohexosa isomerasa en suero. Glucosa seis fosfarasa en suero. Lipasa en suero. Ornitil transferasa. Transaminasa oxalactica. Transaminasa
pirdca.
(Vase por orden alfabilito).

EQUJL1l3R IO CIDO BSICO pC02 en sangre arterial: 40 mm. Hg., equivale a una buena ventilacin alveolar. Aumenta: acidosis metablica. Disminucin con un pH sanguneo por encima del normal, representa una alcalosis respiratoria; esto tambin puede presentarse en las fases iniciales de algunos choques spticos, como compensacin de una acidosis metablica.
la hiperplasia, adenon1a y carcinorna suprarrenal, en el snd rome adrenogenital, en los feminizantes y con la administracin de HACT. Disminuye en el hipotiroidismo, en el infantilismo pituitario, en la agenesia gonadal, en el eunucoidismo gonadal, en la enfermedad de i\ddison, en las heparopatas y en las ncfropatas terminales.
mores ovricos, en
D IECISIETE l llDROXJCORTICOESTEROlDES EN ORJNA :\:ormal: hombres 8 a 22 mg/24 horas. .\lujeres 5 a 17 mg/ 24 horas. Aumenra en d sndrome de Cushing, en el hipopiruitarismo, cuando las suprarrenales toda\"ia responden y con la administracin de Hi\CT. Disminuyen en el sndrome de Addison.
D-A.'YLOSt\ Normal: eliminacin en orina 4.5 g o ms en 5 horas. Eliminacin en orina de 16 al 33% de lo administrado. En suero 25 a 40 mg por l 00 mi en 5 horas (persiste 60'). Mtodo de l lclmer r Fouts. Se reaLiza administrando D-xylosa despus de un ayuno de 8 horas, dosis de 1O ml por kg de peso de una solucin al 5% de D-xylosa; otro mtodo administrado por va oral
pll
.Kormal. 7.37 a 7.43. Sangre del cordn umbilical: 7.39. Recin nacido: 7.33. Ao y medio a 3 aos cuatro meses: 7.30 a - .40. 3 aos y medio a 6 aos cuatro meses: 7.36 a 7.43. 5 aos cinco meses a 12 aos cuatro meses: 7.37 a 7.43. 12 aos cinco meses a l 7 aos cuatro meses: 7.36 a 7.41. Disminuye en estados de acidemia. Aumentado en estados de alcalemia. p0 2 en sangre arterial: 100 mm. Hg.; en nios 85-100 mm. llg. Disminuye en alteraciones del intercambio gaseoso y pulmonar p02 normal en sangre arterial, con p0 2 en sangre venosa bajo y presin ,enosa central descendida equi,ale a una hipovolemia. pC 2 en sangre venosa 37 mm. Hg.
CATLOGO DE IABORATORIO CLNICO

Disminucin, puede indicar: baja tensin de este gas en sangre arterial por bajo gasto cardaco, por hipovolemia o por insuficiencia cardaca )' aumenta en las resistencias perifricas. p02 bajo y presin venosa central elevada indica la presencia de una insuficiencia cardiaca. Grandes diferencias entre la p02 y pC0 2 entre arteria )' vena traducen una deficiente perfusin tisular, coexistiendo con acidosis. ESPUTO Se le estudian las siguientes caractersticas: Cantidad: abundante en las bronquitis crnicas, bronquiectasias, ciertas formas de tuberculosis pulmonar, absceso )" gangrena pulmonar. Muy abundante es el caso de la vmica. Color: incoloros en un catarro o una afeccin incipiente. Amarillos-verdosos-opacos: demuestran la presencia de pus. Amarillo-verdoso-transparentes: suelen revelar la presencia de bilis, lo que habla de una fistula hepatobronquial. Verdoso-azulado: infeccin respiratoria, por el bacilo piocinico. Rosados: edema agudo pulmonar. Rojizos: tuberculosis pulmonar, estenosis mitral, infarto pulmonar, cncer pulmonar, cuerpos extraos. Herrumbrosos: neumonia crupal. Gris negruzco: antracosis. Caf: absceso heptico abierto a bronquios. Con manchas rojas, grises y verdes en la gangrena pulmonar. Olor: fetido, en el absceso y gangrena pulmonar. Consistencia: serosa, espumosa y abundante; en el edema agudo de pulmn. Hidromucoso: bronquitis crnica )' enfisema pulmonar. Mucosa, viscosa: bronquitis agudas, gripes y neumonas. Perlado o vtreo: en el asma bronquial. Mucopurulento: en las bronquitis agudas, bronconeumonias y tuberculosis pulmonar. Purulento: bronquiectasias, abscesos, gangrena y en ocasiones tuberculosis pulmonar. Mucofibrinoso: en la difteria. Hemtico: en casos de hemorragia congestiva, bien sea pasiva o activa. Inclusiones vesiculares: por ruptura de un quiste hidadico. Espirales de Curschmann, en el esputo posterior a un acceso de asma. Restos de tejido pulmonar en la gangrena, tuberculosis )'
cncer.
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FENILCETONURIA Normal: ausente. Es una aminociduria, por una trastorno en el metabolismo de los aminocidos, asociado a la oligofrenia fenilpirvica. FIBRJNGENO Normal: 200 a 400 mg/ mi de plasma. Mtodo de \Xlarr. Para diferenciar las afibrinogenemias de las hipofibrinogenemias, se uriliza una prueba que con~iste en calentar el plasma, si no hay fibringeno contina transparente a los 60 grados C. Aumentado: hiperinosis, embarazo, en forma insignificante en la menstruacin, infecciones agudas como las neumonas, amigdalitis, colecistitis y senusitis. En infecciones crnicas, ruberculosis pulmonar, linfogranuloma venreo, hepatopaas, sndrome nefrtico, mieloma mltiple, posterior a la irradiacin con rayos X, posterior a hemorragias, infarto al miocardio, hipertensin arterial. Disminuido: fibrinlisis, fiebre tifoidea, insuficiencia heptica grave, patologa difusa de la mdula sea congnita (mur raras), estados caqucticos, feto muerto y retenido por m:s de cinco semanas a partir de la segunda mitad del embarazo, en abonos graves desprendimiento prematuro de placenta, infecciones virales, coagulacin intravascular. FILTRACI 1 GLOMERULAR (Vase dder111inati11 dt la) FLUJO PLASMTICO RE AL (Viast determinacin de~ FOSFATASA CIDA EN EL SUERO Normal: 0.5 a 4 unidades de King Armstrong. Mtodo de Roy: 0.15-0.60 U.l./litro. Aumenta en el carcinoma de prstata, discretamente en las metstasis seas del carcinoma mamario y en la enfermedad de Paget. FOSFATASA ALCALINA E 1 EL SUERO Reaccin cintica a 4 aos 140 320 U/ L o 4 7 150 380 U/ L 7 12 150. 420 U/ L 12 16 150- 520 U/ L 17 20 65 260 U / L 17 -142 U/ L ADULTO Aumenta en el ltimo trimestre del embarazo, en la cicatrizacin de una fractura, en el hiperparatiroidismo primario y secundario, en la enfermedad de Paget, en el sndrome de Cushing, en la osteomalacia por avitaminosis O, en la deficiencia de calcio y/o fsforo por esteatorrea, diarrea crnica, fisrula gastroclica, sndrome de Fanconi y acidosis renotubular, sin aminociduria, en el raquitismo renal y en
Puntos de azufre: en la actinomicosis r otras micosis. Cuerpos extraos. Bacterialoga. Se usan las tinciones de gram, awl de metileno o de Ziehl, segn corresponda. Citologa exfoliativa. (Vase en capitulo correspondiente). En nios que no saben expectorar, cuando se requiere este estudio se obtiene la muestra por broncoaspiracion.
100
EL EXAMENCLN ICO
Cuando la relacin Colesterol aumenta constitu\e un dato Fosfolpidos ' indirecto <.ie aumento de las beralipoprorenas que son ms ricas en colesterol, los fosfolipidos aumentan en la ictericia obstrUCti\a )" disminuyen en el dao hepatoceluJar. FRACCIN DE FILTRACIN (vast deter111i11orin dt la) Gi\LACTO A EN ORlNA Normal: ausente. Aumenta en la galacrosemia, en la ejecucin de la curva de tolerancia a la galactosa. \L1\CTO A, P RUEBA DE TOLERANCIA A LA G1 Normal: En orina menos de 3 gramos en 5 horas (despus de adminiscrar por Ya oral 40 gramos de galactosa). Mtodo de Roth: por va intravenosa no ms de 42 mg/100 mi a la hora. 1\umenta en el dao hepatocelular, en la galactosemia. Disminuye en las ictericias obstructivas. Gama-GLUTf\1IL TRJ\. SFERASA (g-G1) Se genera en hgado, prstata, bazo. Se empica de preferencia en problemas hepticos, ya cue este rgano es responsable de la mayor concentracin en la sangre. Normales en suero o plasma (hombres- 5 a 85 U/L; mujeres-5 a 55 U/ L) Aumenta en: hepatitis, cirrosis obstructiva )' familiar, metstasis de/ y carcinoma heptico, colestasis, durante el ambarazo, hepatopaas por alcoholismo crnico, monom1cleosis infecciosa, pancreatitis y cncer. En infarto del miocardio cuando ya existe dao heptico. Hipertiroidismo. GASES E
1
las metstasis carcinomatosas a huesos (sarcoma osteognico, mieloma, enfermedad de Hodgkin y de Gaucher). Se eleva en las hepatopaas, especialmente cuando existe parcipacin colangiolar, en el CA de hgado, en el absceso heptico amibiano, en los cuadros de obstruccin biliar. Disminuye en el hipertiroiclismo, escorbuto, anemias acentuadas, Kwashiorkor, acondroplasia y el cretinismo. FSFORO F.N ORINA Normal: 0.5 a 1.5 gen 24 horas. J\ltodo de Kutmer y Cohen de 0.34 a 1 g/24 horas. Aumenta en el hipcrparatiroidismo, en la avitaminosis D, en el sndrome de Fanconi, en la acidosis renal, en las inmovilizaciones prolongadas y en la acidosis. D isminuye en el hipoparariroidismo y en la paratiroidecton1a.
FOSFOGLUCOi\l UTASA E)J EL SUERO Normal: 4 a 17 unidades internacionales/!. Aumenta en la hepatitis aguda, en la intoxicacin por monxido de carbono y en algunas leucemias. FOSFOROHEXOSA!SOJ\!ERASA EN EL SUERO Normal: de 8 a 40 unidades Bodansky. Aumenta en la atrofia muscular progresiYa, en la hepatitis, en la cirrosis, en la carcinomatosis y en el infarto del miocardio. FSFORO l NORGANlCO EN EL PLASMA 4.0 a 8.5 mg/100 mi l ormal: recin nacidos (2.4 a 5.0 mEq/l) Una semana 4.0 a 7.0 mg/100 mi (2.4 a 4.1 mEg/I) 6 aos 3.5 a 5.5 mg/100 mi (2.1 a 3.2 mEq/I) 3.5 a 4.5 mg/100 mi 15 aos (2.1 a 2.5 mEq/I) Adultos 3.0 a 4.6 mg/100 mi (1.8 a 2.6 m Ec/Q i\ltodo de Goldenberg r Fernandy. Aumenta en la hipcrvitaminosis D, en las fracturas cicatrizndose, en la insuficiencia renal, en el hipoparatiroidismo, en el pseudohipoparatiroiclismo, en la acidosis diabtica y en la acromegalia. Disminuye en el hiperinsulinismo, en el hipcrparatiroidismo, en la osteomalacia, en la esteatorrea, en el sndrome de Fanconi y en hipopituitarismo. FOSI'OLPlDOS Normal 100 a 260 mg/100 mi (expresado en lecitina). Mtodo de Baumann-Dryer: 5-12 mg/100 mi.como fsforo y de 125 a 300 mg/100 mi., expresado en lecitina. Los fosfolpidos jumo con el colesterol forman las 2/3 del total de lpidos del plasma.
SANGRE (vase equilibrio cido-bsico)
GLOBULINJ\S (nrprofe11as sricas) GLOBULI lA DEL i\!IELOi\!.J\ Aumentan en el mieloma mltiple. GLCIDO Galactosa en orina. Galactosa prueba de tolerancia. Glucosa en orina. Glucosa en sangre. Lactosa en orina. Levulosa en orina. Pentosa en orina. Ribosa en orina. Tolerancia a la glucosa, {vtr captulo correspondimte). GLUCOSJ\ E O R!NA Normal: ausente. Mtodo de Haltman: 0-0.25 g/24 horas. Mtodo de Benedict: ausente. Presente en la glucosuria idioptica renal, en la intoxicacin de floriz ina, en la diabetes mellitus, en el dumping postgastrecromia, en la absorcin intestinal rpida de glucosa, en la tirotoxicosis, en el Cushing, en el gigantismo, en
CATLOGO DE IABORATORIO C1 ICO

la acromegalia, en los rraumatisn1os craneoenceflicos, oca-
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sional en embarazo. GLl.iCOSA El SANGRE Normal: Folin Wu 80 a 120 mg/ 100 mi. Somogyi 60 a 110 mg/100 mi. Mtodo de Haltman: 70-110 mg/100 m i. Mtodo de \'\lane y i\lcrbach con glucosa oxidasa 90-100 mg/110 mi. Aumenta en la diabetes mellitus, en el exceso de adrenalina circulante, en el ejercicio, en las emociones, en el choque, en un episodio hipertensivo por feocromocitoma en la tirotoxicosis severa, despus de quemaduras extensas, en el sndrome de Cushing, en la acromegalia, en el gigantismo, con la administracin de corticoesteroides, HACT o DOCA, por el uso de tiazidas, en padecimientos agudos o crnicos del pncreas y en la deficiencia de vitamina B-1. Disminuye discretamente en el embarazo normal e imporrantemente en los recin nacidos de madres diabticas. Disminuye en la hiperplasia, en el adenoma o carcinoma de los islotes pancreticos, en la sobredosis de insulina, en la hipoglicemia funcional, en las lesiones hiporalmicas, en Ja enfermedad de Addison, en el hipopituitarismo, en las hepatopaas, en Ja enfermedad de Von Gierkc y en la glucosuria renal idioptica. GLUCOS1\, PRUEBA DE TOLERANCIA J\ LA l'\ormal (va oral) 60 min = 160 mg en 100 mi de sangre. 90 rnin = 140 mg en 100 ml de sangre. 120 min = 120 mg en 100 mi de sangre (va intravenosa) - la glucosa no debe sobrepasar los 200 mg a las dos horas debe ser menor de la cifra inicial. Recupera sus cifras normales a las tres o cuatro horas. Por va oral se administra 1.75 gr de glucosa por kg de peso o en adultos 100 gr de glucosa, se toman muesrras a los O, 30, 60, 90 y 120 minutos. Curva elevada: dieta rica en glucosa, hipertiroidismo, postgastrectoma con gastroenteroanastomosis y vagotoma, en el hiperadrenalismo, en el feocromocitoma, en las emociones, en el estrs, en tercer trimestre del embarazo, en algunos casos de toxernia, en el dao heptico severo, en Ja hemacromatosis con diabetes mellitus, en la diabetes esteroidea. Curva plana o deprimida: en este caso se llama curva aplanada, en la mala absorcin intestinal, en el Addison, en la esteatorrea, en el sprue, en la enfermedad celaca, en Ja tuberculosis intestinal, en el \'\'hippie, en el hipopituitarismo, en el hipertiroidismo, en la hiperplasia insular, en el adenoma y carcinoma insular. GLUCOSILADA HEMOGLOBINA (HbAlc) Glucohemoglobina (GHb). Representa la glucosa que se fija a la hemoglobina en concentracin directa al gradiente de glucosa circulante, sta combinacin es estable durante Ja sobreYida del eritrocito, de tal modo que los
cambios ulteriores en la glucemia no afectan la tasa de sta hemoglobina formada . Esra condicin nos permite una imagen retrospectiva de los niveles de glucemia. Esta hemoglobina se determina por cromatografa y se mide el por ciento de la fraccin en relacin a la tasa total de hemoglobina en la muestra de sangre. Normales: Sangre total (4 a 7%)
1 '\T iveles de control en diabetes

Excelente Bueno Regular Descontrol menos de 8 de 9 ms de a de 8% 9% 10% 10%
GLUCOS1\ SEIS FOSF1\TAS1\ EN EL SUERO Normal: Oa 12 unidades por mi. Aumenta en las hepatitis agudas, en la cirrosis, en las enfermedades renales parenquimatosas. GO 1 1\DOTROFlNAS CRINlCi\S EN ORTNt\ Los valores normales oscilan, durante d ciclo menstrual con un mximo, a su mitad, de 12 a 48 unidades ratn (orina de 24 horas). J\ partir del dcimo da de Ja concepcin aumentan notablemente, para alcanzar cifras mximas entre la sexta y Ja dcima semana disminuyendo en la 20ava. semana Las gonadotrofinas corinicas elevadas indican actividad trofoblstica, su mayor o menor cantidad indican evolucin o involucin del tejido trofablstico. Huevo muerto: menos de 2,500 Unidades Internacionales. Hipoactividad placentaria: entre 2,500 U.l. y 7,600 U.I. Actividad placentaria normal: entre 125,000 U.l. y 300,000 U.I. Embarazo molar: Entre 300,000 U.!. y 500,000 U.!. Tumor corial: i\[s de 500,000 C.I. GONADOTROFJNr\ CORT NI CA, FRACCIN BETA(~HGC). Esta fraccin presenta mayor especificidad de reaccin que la hormona total, ya que a bajos niveles de concentracin sta prueba inmunolgica para determinar HGC- total llega a presentar reacciones cruzadas con la hormona luteinizante (LH). Normales: Diagnstico de Embarazo.- Negativo menos de 10 mUl /ml. Dudoso de 10 a 25 mUl/ml. Positivo: ms de 25 mUl/ ml. Vigilancia del embarazo l semana 25 De 1' a 2' semana 40 2' a 3' semana 100 J a 4 semana 500 1 - 2 mes 1500 2 - 3 mes 10,000 2 trimestre 5,000
1
a a a a
50 mCl / ml 300 1000 6000 200,000 200,000 50,000
102
EL EXAMEN CLNICO
HEMOCULTIVO Indicado en cualquier proceso, infeccioso que curse con bactericmia en salmoneiosis. Es til en la primera semana del proceso infeccioso, se requiere entre uno y cuatro das para obtener el resultado. HEMOGLOBI! A EN SUERO Normal: de 1 a 4 mg/10 mi. Aumenta en la hemoglobinuria paroxstica nocturna, en la hemoglobinuria por fro, en la fiebre de aguas negras, en la anemia hemoltica adquirida, en la anemia de clulas falciformes y en la talasanemia mayor. HEMOGLO BI A E SANGRE Recin nacidos: 18 a 22 g/ 100 mi. Un ao de edad: 11.2 g/100 mi. 10 aos de edad: 12.9 g/100 mi. Adultos hombre: 13.5 a 18 g/100 mi. Adultos mujer: ll.5 a 16.4 g/100 mi. HIERRO SRICO o rmal: 79 a 196 mcg/100 mi. Mtodo de Honey: 66-175 mcg/100 mi. Mtodo de Zak: 65-175 mcg/ 100 mi. Aumenta en la excesiva administracin de hierro, en las transfusiones repetidas, en la hemocromacosis, en las anemias hemoiicicas, en las nefritis )'en la anemia refractaria. Disminuye en las anemias por deficiencia de hierro crnica, en la anemia perniciosa, por deficiencia de hierro crnica en la dieta, en las infecciones agudas y crnicas, en las neoplasias, en las nefrosis, en el tratamiento con HACT y hormonas suprarrenales, en los episodios de estrs y en Kwashiorkor. HIERRO CAP1\CIDAD DE CAPTACIN T OTAL (f!BC) As se nombra a la capacidad de la protena transportadora del hierro sanguneo. En la prctica, se satura con hierro el plasma, se elimina el exceso y se mide en la misma forma del hierro srico. 1 ormales: (de 240 a 450 mcgr./ml.) Indice de saturacin: de Oa 5% en hombre y de 10 a 50 en mujer indirecta de la transferina, la cual se puede medir directamente por tcnicas de ELISA o nefelomcricas. Transferrina: Normales de (200 a 380 mg/ di) en suero. Ferritina o apoferritina es una protena de las encargadas del almacenaje del hierro, se genera en el SRE. Es un conjugado de hidrxido de hierro-protena. Resulta ser un excelente indicador de las reservas orgnicas del hierro. Normales: Hombres (de 18 a 270 ng/ ml. ) Aumenta en: hemocro matosis, administracin de hierro. Mujeres (de 18 a 160 ng/ml.) Enfermedad inflamatoria, hepatopatias, leucemia, Hodgkin, Nios (de 7 a 140 ng/mi) Cncer mamario, anemia megaloblstica.
3 trimestre 1,000 a 50,000 Como marcador tumoral es NEGA11VO de O a 8 mUI/ml. HECES FECALES Excrecin diaria 200 a 300 gm. El 30% esr compuesro por slidos y el resto es agua, si se desecan, la tercera parte del peso lo forman bacterias. Exa111en 111acroscpico. Forma: la que les da el colon, la variacin de forma puede indicar patologa, ejemplo: heces acintad as en escbalos o en forma de lpiz en el colon espasmdico o en los tumo res de recto y ano. En el estreimiento masas duras y anchas. Consistencia: normal, pastosa; heces muy duras en el estre1 'iimicnto; liquidas y semilquidos en la diarrea; en caldo de arroz en el clera. Color: depende del tipo de diera, el color negro indica sang re digerida, color rojo sangrado de recto, ano, colon: amarlilo verdoso, cuando hay excesiva cantidad de bilis. Ok1r: no debe ser demasiado ofensivo. O lor rancio cuando hay abundantes grasas; olor ptrido en las enteritis infecciosas; en las amibiasis hay poco olor. Moco: normalmente no se percibe. Moco abundante en los procesos inflamatorios de la mucosa. Si cubre a las heces proviene del colon. Si se halla revuelto o las materias fecales cubren al moco, ste proviene de intestinu delgado. Sangre: normalmente no hay. Si hay sang re en estras indica una lesin pequea de recto o ano, si est revuelta con pus o moco proviene de lesin inflamat0ria de colon (amibiasis, plipos y otras). Pus: normalmente no hay. lndica presencia de un absceso, adems est el carcinoma ulcerado, colitis ulcerosa crnica, amibiasis, diverticulitis. Parsitos: su presencia hace el diagnstico, en el laboratorio se descubren por tamizado de materias fecales. Exaf!len fllicroscpico: lo ms usado es el coproparasitoscpico, el coprocultivo y la sangre oculta en heces como prueba qumica que detecta sangrados no vistos macroscpicamente. Sangre OCll//a: determina sangrados no apreciados macroscpicamentc; est indicado en cualquier proceso capaz de lesionar al tubo digestivo y en las anemias de o rigen desconocido.
Copropara.sitoscpico:
Mnimo deben ser tres muestras, dan una efectividad de 65 a 80%. De las ms usadas son las tcnicas de Ferreira, St01l y Faust. Se practica tam bin el estudio direct0 (en fresco) indicado en presencia de evacuaciones liquidas, debe ser de toma direcra o heces recin evacuadas. Coprocultivo: indicado para descubrir el agente etiolgico en las enteritis infecciosas.
CATLOGO DE Li\BORATORIO CLNIC O

Disminuye en: Anemias por deficiencia de hierro. HORM01 A ADREN"OCORTICOTRFICA En suero. Normal de 1 a 37 g/ml. Estimulacin con: Normal: se aplican 25 unidades de HACT repetida por dos das, lo cual provoca un aumento en la excrecin urinaria de los 17 cecoesccroides y sobre codo de los 17 hidroxicorticoesceroides. Primer da hay un aumento de 1O y 25 mg sobre valores previos. Segundo da 25 a 35 mg. Esca prueba consiste en la estimulacin con corticocropina y observar la diferencia entre las cifras de 17 cetoesceroidcs )' 17 hidroxicorticoesccroides, anees y despus de la inycc cin de HACT. irve para descubrir los casos de "resena adrenocorrical limitada", donde la funcin es buena, pero puede faUar ante
situaciones criticas.
103
LTEX RF Es un mtodo rpido para determinar el factor rcumatoidc

en suero.
I.EVULOSA EN ORJNA Normal: ausente. Aumenta en la ingestin de miel de abeja o uvas y en la fluccusuria esencial. LlPASA SRICA Normal: Oa 1 Unidades por mi en Unidades Internacionales: 20-140 U/mi. Mtodo de Henry: 1.5 U/mi. Se eleva en las pancreati tis agudas. LPlDOS cidos grasos libres. Colesterol. Fosfolipidos. Lpidos tmales del suero. Triglicridos.
Aumento marcado: en el sndrome de Cushing. Aumento moderado: en el sndrome de Sheehan. Respuesta nula en la enfermedad de Addison y en carcinoma. HORMONA ANTIDIURTIC1\ 1. Prueba de sobrecarga salina: Normal: aumento de la concentracin salina en la orina. Consiste en administrar S g de sal al da durante S das, midiendo previamente la diuresis y el CI1'a en la orina. En la diabetes inspida aumenta la diuresis y la concentracin de CL'la, se mantiene sin cambios. 2. Restriccin acuosa (vase deprvacin de agua). 3. Prueba de la nicotina. ormal: hay oliguria. Se aplica 1 mg. de nicotina para producir liberacin de la vasopresina. , o hay respuesta: en la diabetes inspida. 4. Prueba de la clorotiazida; , ormal: efecto diurtico. Consiste en administrar un salurtico por va oral. En la diabetes inspida hay una disminucin de la poliuria, persistiendo su baja densidad. NDICE DE TIAFANEAU Es la relacin que existe entre la capacidad viral y el volumen inspiracorio forzado del primer segundo. Esta relacin permite conocer en mejor forma la eficiencia de la ventilacin. A menor valor, mayor ndice de obstruccin. JUGO GASTRICO (vase quimismo gshico) LACTOSA EN O RINA Normal: ausente. Prueba de Rubner. Aumenta en tercer trimestre del embarazo y durante la lactancia.
(vase por orden a!fablico)

LPlDOS TOTALES EN EL SUERO Recin nacidos: 170 a 450 mg/100 mi. Tres a diez das: 430 a 760 mg/100 mi. Durante el primer ao: 240 a 800 mg/ 100 mi. Dos a cuatro aos: 490 a 1000 mg/100 mi. ~Itodo de Spenry y Brand. Normal: 450-1,000 mg/100 ml. Los lipidos totales en el suero estn formados por la suma total de: Acidos grasos libres. Colesterol. Fosfolipidos. Triglicridos. Aumentan en la 30a. semana de embarazo a la 8a. semana despus del parto, en el poscprandio en la hiperlipemia esencial, en la diabetes mellitus, en la nefrosis y en la enfermedad de Von Gierke. D isminuye en las infecciones agudas, en las anem ias
hipocrmicas, en las anemias perniciosas y en el
hipertiroidismo. LlPOPROTE:-\r\S Alfa lipoprotcnas. Beta lipoproteinas. Prebeca lipoprocenas.

QuiJomicrones.
(vaJe por orden alfabtico) Debido a que los lpidos no pueden circular libres en solucin en el plasma lo hacen combinados con ciertas protenas del plasma para formar las lipoprorenas, y se les denomina apoliproteinas.
104
EL EXAMEN CLNICO
Glucosa:
Aumenta en la diabetes mellitus, en encefalitis epidmicas, meningitis urmicas, hipertensin endocraneana, les nervioso.
Son dos las principales protenas con que se combinan los lpidos del plasma para formar lipoprotenas: las A (alfa) y las B (beta). Los nicos lpidos del plasma que no van unidos a la protena A y B son los cidos grasos libres, q ue van unidos a la albmina.
D isminuye en estados de hipoglicemia, meningitis bacteriana y tuberculosa, carcinomatosis menngea.
Protenas:
LI POPERXID OS Son o riginados por la accin de ciertos oxidantes denominados radicales libres, principalmente el superxido sobre cidos grasos no saturados y colesterol, generando substancias como el colesterol-oxidante)' el cido oxiaraquidnico y a las cuales se les asocia con trastornos metablicos concurrentes en ciertas enfermedades. Se les determina por diferentes procedim ientos casi todos basados en la reaccin con el tiobarbirurato descrita por A. Ottolengi. Normales: de 1.5 a 3.0 nmol/ml expresado como malonaldehido (en la sangre total). Se le determina en algunos tejidos, como por ejemplo, biopsias hepticas, etc. Se ha demostrado su aumento en: hepatopaas de tipo alcohlica crnica, arteriosclerosis con incremento de betalipo protena y fraccin LDL-colesterol.
LQUIDO CEFALORRAQUD EO Normal: aspecto cristalino, como "agua de roca". Color: incoloro. Presin de 100 a 200 mm de agua; cloruros de 720 a 750 mg en 100 mi 7.5 g. por l.) glucosa 50 a 70 mg. por 100 mi; protenas 15 a 30 mg por 100 mi; citologa: de Oa 8 leucocitos/ mml casi todas linfocitos. Aumentos ligeros en epilepsia, neumona, uremia, procesos inflamatorios, esclerosis mltiple, siringomielia, tbes dorsal, sfilis congnita, poliomielitis, rumores cerebrales, afecciones vasculares, mixedema, hipercakemia. Aumentos severos: meningitis bacterianas y tuberculosas, en la hemorragia cerebral, en el sndrome de Guillain-Barr, Relacin albmina-globulina. Normal: de 8:1. Aumenta en meningitis hasta 12:1. D isminuye en la tabes, rumores medulares y parlisis general.
Citologa:
Aumenta (1 Oa 30) (30 a 300) en meningismos, meningitis tuberculosa, encefalitis epidmica, poliomielitis anterior aguda, neurosfilis, rumores cerebrales y medulares, herpes zster. De 100 a 500 en meningitis bacterianas con predominio polinuclear, meningitis linfocitarias, formas graves de meningitis ruberculosas, abscesos cerebrales rotos.
Bacteriologay serologa:
Para buscar meningococo, neumococo, bacilo de Koch. La reaccin de Wassermann es positiva en la sfilis nerviosa y en la latente antigua, hay 10% de falsas negativas. LQUIDO SINOVIAL Leucocitos 200/mml. Hemates O. Contenido proteico 2.5%. Nitrgeno no proteico: 20 a 40 mg/100 mi. Fibringeno O. Mucina 0.14-0.85%. Colesterina y cidos grasos O. Glucosa menos que en sangre. Cultivo negativo. PH 7.4. D ensidad 1008 - 101 S. Viscosidad 2.8 a 400. l.\\CROGLOBULINAS Aumentan en la macroglobulinemia primaria, en la nefrosis y en el lupus eritematoso. MAGr ESTO E OR!t A 1 ormal: 0.17 a 0.29 gm en 24 horas. Mtodo de Hanscn y Frcirer: 10.5 mcg/ 24 horas. Aumenta despus de la administracin de cloruro de amonio. Disminuye despus de la paratiroidectomia. MAGNESIO E1 SUERO Normal: de 1.8 a 3.6 mg/ 100 mi. (1.5 a 3 mEq/litro).
Aspecto:
Cristalino: en meningitis tuberculosa, poliomielitis, encefalitis. Turbio: meningitis purulentas. Color: rojo en las hemorragias del interior del S.N.C.; o por la puncin. Xantocrmico es causado por presencia de hemoglobina de tiempo atrs.
Presin:
Aumentos: en la maniobra de Queckenstedt, con el llanto, esfuerzos como sonarse, defecacin, aplicacin de soluciones hipertnicas. Po r arriba de 200 mm se presentan en las meningitis, hemorragias subaracnoideas, tumoraciones cerebrales, encefalitis y edema cerebral. D isminuye en obstrucciones altas y sndrome de compresin medular, deshidrataciones severas con estado de shock, infecciones degenerativas del S.N.C., irradiacin de los plexos coroideos. Caracteres qumicos:
Cloruros:
Aumenta en las nefritis con insuficiencia renal, hipercloremia, deshidrataciones puras. Disminuye en hipocloremias, meningitis tuberculosas, meningitis purulentas.
CATLOGO DE IABORATORIO CLNICO

MARCADORES TUMORALES MARCADOR CEA (angeno carcinoembrionario) AFP Germinales (al fa-beta-protena) HCG Mola (hormona gonadotrofina corinica) TPA (Angeno polipptido tisular) Prolactina CA 19-9 CA 72-4 CA 12-5 CA 15-3 BTA (angeno tumoral de vejiga) IgE (inmunoglobulina E) SP J (beta-1-glico protena) ll,- (beta 2 microglobulina) Calcitonina Ferritina ACTH (hormona adenocorticotrica) PSA (angeno especfico de prstata) LDH (dehidrogenasa lcica) Tiroglobulina RANGO NOR.t\.fAL TUMOR
105
(O a 8 ng/ml)
Colon, pulmn, estmago, pncreas, vejiga, mama. (1 a 8 UI/ml) Hgado, ovario, clulas, testiculos. Ovario, clulas germinales. Tesculo, tero (corioepitelioma) Mama, vejiga, colon, pulmn. Mama, pulmn Pncreas, estmago, intestino. TAG-72.
Ovario.
(O a 8 mUI/ml)
(80 a 100 U/ml)
(O a 23 ng/ml) (! a 16 U/mi) (O a 6 U/mi) (5 a 19 U/mi) (6 a 18 U/mi)
Mama. Vejiga. Pulmn. Clulas germinales. Linfomas. Pulmn, tiroides.
(nio 90 Ul/ml) (adulto 150 UI/ml) (<S mg/ml) (0.7 a 1.8 mg/L) (1 a 55 ng/ml) (mase. 20 a 440 ng/ml) fem. 20 a 200 ng/ml) (1 a 37 pgr.ml) (!a 6 U/mi)
Prstata. (100 a 400 U/L) Clulas germinales, tiroides.
(5 a SO ng/ ml)
Mtodo de Hansen )' Freirer: 1.57 a 2.05 mEq/l. Aumenta en la insuficiencia renal, durante la administracin parenteral de sales de magnesio, despus de la ingestin de glucosa y en el envenenamiento por cido oxlico. Disminuye despus de la deprivacin de magnesio durante las venoclisis prolongadas en que no se administra magnesio, insuficiencia renal, buena diuresis, en algunos casos de raquitismo en el hiperaldosteronsmo y en la paratiroidectorna por hiperparatiroidismo. .MARCADORES TUMORALES
y nitratos, con administracin de primaquina, fenacetina, fenilhidrazina, permanganato y sulfonamidas.

METOPIRONJ\
(vase prueba de la).
(ver cuadro superior)
METAHEMOGLOBINA Et SANGRE Normal: 0.01 g. a 0.5 g/100 m i. Mtodo de Evelyn y Mallory. Aumenta con la administracin de cido acetil saliclico, anilinas, compuestos de antimonio, antipirina, nitrobenzeno
MIELOGRAtv[J\ Se realiza por puncin y aspiracin del esternn, cresta iaca o bien apfisis vertebral. Es til para conocer el grado de maduracin de las distintas series celulares, su proporcin as como su normalidad o anormalidad. 1) Celularidad: Por la cantidad puede ser normal, hiperplsica, hipoplsica, aplsica. 2) Proporcin leuco-eritroide: 3 a l. 3) Recuento diferencial y grado de maduracin.
106
EL EXAM.Ei'i CL.\lCO
ORJ~A
MJOGLOBINA EN ORJN.A Normal: ausente. .Y!todo de Kagen: < 4 mg/litro. Aumenta en el dao muscular sbito, en las miopaas, en Ja mioglobulinuria idioptiea y por el veneno de algunas serpientes. NITRGENO FECAL ormal: menos de 2.5 gen 24 horas. Mtodo de Kjeldahl: 2 g/24 horas. Una cifra mayor indica maJabsorcin de protenas. !TR GENO SANGU NEO NO PRO TEICO Normal: 18 a 30 mg/100 mi. (Urca, cido rico, creatinina aminocidos, amonaco )" otros). Aumenta en quemaduras extensas, durante el choque, en la cirrosis tarda, en la insuf. renal, en la insuficiencia postrenal, en la eclampsia, en la leucemia mieloide y en micloma. D isminuye en Ja insuficiencia heptica se,era y en la necrosis heptica. NlTROG ENO URir t\RlO NO PROTEJCO Normal: de 10 a 15 g/24 horas. Urca 85%. Amonaco 3%. Creatinina 5%. cido rico 1%. Aminocidos menos de 1%. ll!todo de Koch y .\lcMeekin: 2540 mg/ 100 mi.
VOLLi.\!E :\ Normal: una semana de edad 50 a 300 m1 en 24 horas. 6 meses de edad 350 a 500 mi en 24 horas. 500 a 700 mi en 24 horas. 3 aos de edad 1Oaos de edad 700 a 1,400 mi en 24 horas. Adultos 800 a 2,000 mi en 24 horas. Aumenta en la ingestin excesi,a de agua de sal, en la dieta hiperproteica, en la polidipsia patolgica, en la diabetes inspida, en la diabetes mellitus, en la enfermedad de .\ddison, en la insuficiencia renal compensada y en Ja fase de recuperacin del dao tubular renal. Disminuye en la baja ingestin de agua, hiperhidrosis, en la deshidratacin, en Ja hipotensin arterial sostenida, en la
nefrosis, en la cirrosis, en la insuficiencia cardaca, en la
glomerulonefritis aguda, en la necrosis mbular aguda, en Ja pielonefritis, en la nefritis terminal y en las obstrucciones del tracto urinario. Densidad 1,003 a 1,030, pH 4.0 a 8.0, promedio 6.0 (dtptnrk de la dieta); hemaglobina normal O; glucosa normal O; acetona normal O; recuento de eritrocitos total de 24 horas, < a 130,000; recuento de leucocitos en el total de 24 horas < a 650,000 recuento de cilindros hialinos en total de 24 horas, <a 2,000. OS.\!OLARJDAD Plasmtica normal, 290 a 301 miliosmolcs por litro (320/ litro de agua de plasma). .\!todo de Johnson y Hock: rS-305 mOsm/ kg. Aumenta en la deshidratacin simple, excesiva administracin de l'\aCe, en la diabetes inspida, insuficiencia renal. Disminuye en la intoxicacin acuosa o en la administracin de soluciones hipotnicas en el postoperatorio. OXALATOS E:\ O RJ ~ ,\ l'\ormal: 15 a 20 mg en 24 horas. ~ltodo de Frascr y Campbell 40 mg/ 24 hs. con dieta normal. Aumenta en la ingestin de ruibarbo, fresas, espinacas, to mates y en la oxalosis familiar.
(vase segn orden alfabtico).

"0Rt\ DRE1'r\LI1'r\ (vase ca/eco/aminas en 01inay plasma). O RN!TIN CARBAMT L TRANSFERASA l orinal: Oa 50 Unidades Sigma/ ml. Es una enzima heptica. Mtodo de Reichard: 0.005 mcmol/ 0.5 ml/24 horas. Aumenta en Ja lesin hepatocelular, hepatoma secundario
y cirrosis.
O ' CE OXIEST EROIOES E:\ O RJ:\A , ormal: de 2 a 6 mg/24 horas. Aumenta en la acromegalia, en el Cushing y con la administracin de HACT.
PATRN ELECTROLTICO EN E L RECI N
ACIOO E1' COMPARACIN CON EL ADULTO
Adulto
PH 'a CI K Ca 7.35-7.45 140 mEq 105 mEq 4.5 mEq 5.0 mEq 22-25 mEq 2.5 mEq 6.0mEq 16mEq 3.5 mEq 300m0sm
Recin nacido
7.30--.40 1rmEq 112mEq 5.8 mEq 5.0 mEq 20.0 mEq 2.6mEq 6.5 mEq 14mEq 5.5 mEq 320m0sm
Prematuro
-.25.-30 140-160 mEq 110-120 mEq 5-7.14 mEq 4.5 mEq 15-19 mEq 4.5 mF.q 18mEq 12 mEq 6.5 mEq 320-332 mOsm
HC03
Mg. Acidos orgnicos Protenas Fosfatos )" sulfatos Osmolaridad
CATLOGO DE LABORATORIO CLN ICO

PAPANICOLAOU (vase citologa exjoliativa) . PARAPROTENAS DEL SUERO Normal: ausentes. Crioglobulinas; globulinas del mieloma. Macroglobulinas. Protena C reactiva del suero.
107
(vase por orden alfabtico).

PANCREOZT M! A, PRUEBA DE (vase prueba de la
pancreozinina).
PC02 (vase equilibrio cido bsico) PAT RN ELECTROLTICO EN EL RECIN 1 ACIDO E N COMPARACIN CON EL ADULTO (ver madro) P ENTOSA EN ORINA Normal: ausente. Prueba de Tollen y Bial. Aumenta despus de la ingestin de cerezas o ciruela en algunos casos de diabetes mellitus severa y en la pentosuria esencial. PEPSIN GENO EN SA1 GREY UROPEPSI GENO El primero es secretado por la mucosa gstrica como zimogeno y en presencia del cido clorhdrico, se activa a pepsina para intervenir en la digestin. Por otro lado, parte del pcpsingeno, pasa a Ja circulacin donde es excretado por el rin. El pepsingeno esta constituido por fracciones separables por cromatografa de las cuales una es termolabil y otras son estables a pH mayor de 6.0. stas se identifican como fraccin 1 y fraccin 2. Normales. Pep singeno de: (350 a 750 Unid.Anson) . Uropepsingeno de 15 a 50 Unid./hora. Aumento en Ja lcera duodenal y en el sndrome de Sollinger Elison. Disminuye en cncer gstrico y aquilia verdadera, as como en toda condicin que disminuya la integridad anatomofuncional de la mucosa gstrica. pH SANGU NEO (vase patrn electroltico). PIGMENTOS Bilirrubinas. Coproporfirina en orina. Hemoglobina en sangre. Hemoglobina en plasma. Metahemaglobina en sangre. Mioglobina en orina. Porfobilingeno en onna. Urobilingeno en orina (vase por orden alfabtico). PLAQUETAS Normal (adultos): 150,000 a 350,000 por mm. cbico. Dismi nuye en el hiperesplenismo y en las prpuras trombocitopnicas, produccin disminuida de plaquetas por sustitucin de la mdula sea Qeucemia, carcinoma, linfoma, granuloma, lipoidosis, esclerosis, fibrosis). Aplasia (por productos qumicos, medicamentos, radiaciones, agentes oncolticos e idioptica).
Anemias megaloblsticas, escorbuto, puede provocarla la uremia y la bacteriemia. Tambin disminuyen en la prdida masiva de sangre y sustitucin con plaquetas de banco de sangre, sangre incompatible, en la insuficiencia cardaca, en la presencia de autoanticuerpos para plaquetas, en la coagulacin intravascular diseminada y en la viremia. Al bajar las plaquetas constituyen la causa ms frecuente de ditesis hemorrgica.
COMPORTAMIENTO D EL N MERO DE PLAQUETAS DURANTE EL PRIMER AO (en millares por milmetro cbico) Edad Recin nacido la. semana (final) 2a. semana (final) 3a. semana (final 4a semana (final) 2o. mes (final) 4o. mes (final) 60. mes (final) So. mes (final) 100. mes (final) 2o. mes (final) Valor medio 227 235 247 267 280 315 338 340 345 45 345 Valor normal 140-280 150-320 163-340 177-367 185-390 200-428 205-465 205-470 210-473 212-470 218-470
PL\SMI1 A Mtodo de Marber 143 seg = 25% . Se mezcla la sangre normal recin coagulada con la sangre sospechosa, si el cogulo se lisa, la sangre sospechosa contiene plasmina. Aumentada: desprendimiento prematuro de placenta, abortos, rupturas uterinas, feto muerto y retenido, choque anafilctico o rransfusional, intervenciones quirrgicas traumatizantes, primeras horas de postoperatorio, tuberculosis, en algunas cirrosis hepticas. PLOMO EN ORI1 A Y EN SAt'-JGRE ormaJ para los dos: menos de 80 mcg/ 100 mi de sangre; menos de 80 mcg/ 24 horas en orina. Aumenta solamente en la intoxicacin por plomo. P O, (vase equilibrio cido bsico) PORFOBILINOGE! O El ORI1 A Normal: menos de 0.1 mg/ 24 horas. Aumenta en la porfiria idioptica aguda, en la porfiria cutnea tarda y en las hepatopaas. POTASIO EN ORJNA Normal: 1.4 a 3.5 gen 24 horas (35 a 90 mEq/ 24 hrs.). Mtodo fotometra: 26-123 mEq.
108
EL EXAMEN CLN ICO

PREBETALIPO PROTE~AS
Aumenta con la administracin de H ACT, DOCA y corticoesteroides, en el sndrome de Cushing, en el hiperaldosteronismo, en la acidosis renocubular, en el sndrome de Fanconi, en la nefritis perdedora de potasio, en el uso de diurticos y en el ayuno prolongado. Disminuye en la glomerulonefritis aguda, en la pielonefritis, en la nefroesclerosis terminal, en la nefritis perdedora de sal, en la uremia extrarrcnal con otiguria. POTASIO Et PLASMA ormal: 15 a 20 mg/ 100 ml (3.9 a 5 mEq/I.). Mtodo fotometra: 3.6-5.5 mEq/I. Aume nta cuando dis mi nuye el volumen del lquido extracelular durante el choque, en la salida de potasio intracelular, hemlisis acenruada, anuria, grandes traumatismos, est ado epilptico, en la intoxicacin con estricnina, al disminuir la secrecin renal con la administracin rpida de potasio. D isminuye cuando hay una ingestin insuficienre, en el vmito prolongado, en la fistula gastroinrestinal, en la csteatorrea en la diarrea severa, en la cetosis diabtica, con la administracin de DOCA, HACT o corticaesteroides, en el sndrome de Cushing, en las hepatopatas, en la insuficiencia cardaca, con la administracin de diurticos en la acidosis renocubular, con la administracin de insulina. PREG Al DIOL E ORl A 1 ormal: Primer trimestre del embarazo 10 a 35 mg/24 horas. Segundo trimestre del embarazo, 35 a 70 mg/24 horas. Tercer trimestre del embarazo, 70 a 100 mg/24 horas. Fase fo licular del ciclo menstrual, 0.1 a 0.3 mg/24 horas. Dos das despus de la ovulacin, 3 a 5 mg/24 horas. Ciclo anovulatorio, O a 1 mg/24horas. Aumenta en el corioepitetioma, en el sndrome de SteinLevenrhal, disminuye en la insuficiencia placentaria, en la toxemia del embarazo y en la muerte fetal .
Una dieta rica en carbohidratos induce al aumento de las p rebetalipoproteinas por aumento de triglicridos endgenos. Contienen entre 5 y 40 mg/ 100 mi de colesterol. PROTENA C REACTIVA EN EL SUERO Normal: ausente. Aumento en los procesos inflamatorios y en infarto del miocardio. PROTENA DE BE CE JONES ormal: ausente. Aumenta en el micloma mltiple, en el sarcoma osteognico, en las metastasis seas, en las leucemias y en el empiema
severo.
PROTENA Et LA ORlNA 1ormal: 71 mg/24 horas. Electroforesis: 25-75 mg/24 horas. Aumenta en la insuficiencia cardaca, en los procesos oclusivos extrnsecos e intrnsecos de la vena renal, en las anemias severas, en el choque, en los procesos febriles, despus de las convulsiones, en la nefr;tis, en la nefrosis, en la eclampsia, en la pielonefritis, en algunos envenenamientos, aumentos ocasionales despus del ejercicio, en el ortostatismo, en el embarazo )' en el perodo premenstrual. PROTE NAS SRICAS (ver cuadro fraccionamiento
electrofartico)
P RO TRO MBI1 J\ a) Consumo de protrombina: 1O a 20% de la previamente existenre. Aumentada: hemofilia, trombopenia. b) Respuesta a la admin.istracin de vitamina K.
PROTENAS FRACCIONAMIE TO ELECTROFO RTICO ALBMliVA GLOBUU1 \'AS
Edad
% prol. lo/.
g/dl
Totales adulto 1-6 aos Alfa (1) adulto Alfa (2) adulto
Adulto Nios Prealbmina Adulto Nios 1 a 6 aos
52.0-67.0 48.5-60.0
3.5-5.5 3.4-4.2
%pro/. 101. 35.S-SO.O 25.7-51.4 2.4-4.6

6.0-12.6 9.3-15.0 9.0-20.6
g/dl 2.5-3.5 1.8-3.6 0. 1-0.4

0.5-1.1 0.6-1.2 0.5-1.5
0.32-0.72 0.1 7-0.43
0.022-0.050 0.012-0.030
Beta adulto Gama adulto

Es til para diferenciar si el porcentaje de protrombina se encuentra bajo por causa heptica o por mala absorcin intestinal. Se administra vitamina K sinttica intramuscular y se determina el tiempo de protrombina de 24 a 72 horas despus, si mejora el tiempo de protrombina se piensa que la causa haya sido mala absorcin intestinal o en casos de ictericia deber pensarse en casos de obstruccin de las vas biliares (al faltar bilis en el rubo digestivo, no se absorbe la vitamina K y hay una deficiencia de sntesis de protrombina). c) Tiempo de protrombina. Normal: 65 y 110%: 1Oa 15 segundos. Alargado: en hipoprotrombinemias, carencia de vitamina K, deficiencia en su absorcin, en las ictericias obstructivas, en la fistula biliar, en los procesos gastrointestinales crnicos con diarrea, utilizacin deficiente de vitamina K, en Ja
109
Tiempo de trombina. Genetacin-tromboplastina. Tiempo parcial-tromboplastina.

PRUEBA DE COO.MBS En las anemias hemolticas adquiridas generalmente los anticuerpos responsables de la hemlisis son globulinas gama, se adhieren a las clulas rojas, en esta prueba Ia unin de antiglobulina a los eritrociros humanos cubiertos con los anticuerpos produce aglutinacin de ellos. Directa: los anticuerpos se unen al eritrocit0 y despus de la adicin de antiglobulina se observa aglutinacin. Indirecta: los anticuerpos incompletos del suero estudiado se mezclan in vitro, con eritrocitos que contienen los correspondientes aglotingenos; despus de un perodo de incubacin se aade el suero de la antiglobulina. Positiva: eritroblastosis fetal anemia hemoltica auroinmune, reacciones hemolticas post-transfusionales. T ndirecta: deteccin de anticuerpos incomplet0s, deteccin de auto anticuerpos, demostracin de reacciones angeno anticuerpo, con leucocit0s, plaquetas. PRUEBAS DE FU1 CIO:-lAMIEN'TO HEPTICO Aldolasa en suero. Bilirrubinas. Colesterol toral y steres. Copropotfirina en orina. Deshidrogenasa lctica. Deshidrogenasa mlato. Deshidrogenasa isoctrica. Electroforesis de protenas. Fosfarasa alcalina. Fosfolpidos. Glucosa 6 fosfatasa. G -Glotamil transfcrasa Hierro srico. Ornitil transferasa. Porcentaje de protrombina. Porfobilingeno en orina. Protenas sricas. Protrombina, porcentaje, respuesta a la administracin de la vitamina K. Transaminasas oxalactica y pirvica. Urobilingeno. Urobilingeno en orina.
insuficiencia heptica grave, por incapacidad de sintetizar protrombina, hipoprotrombinemia idioptica, ausencias de fibringeno, parahemofilia, deficiencias de fact0r VU, de factor X. PRUEBAS DE ABSORCI:-1 I 'TESTINAL cido oleico marcado con 1131. D-xylosa. Grasas fecales. Nitrgeno fecal. Prueba de Schilling. Tolerancia a la glucosa. Triolenas marcadas con I131. Vitamina A (prueba de)
(vase por oirlen alfabtico)

PRUEBAS D E ABSORCIN DE PROTE AS 1) Examen coprolgico de la creatorrea. Consiste en el hallazgo de fibras estriadas de carne, en las heces. 2) Determinacin de nitrgeno fecal. 3) Determinacin de aminocidos en sangre.

HidroxiproLinuria post-absortiva: o rmal 1 a 2 mg/hora, posterior a la ingesta de gelatina de 5 a 9 mg/ hora. Mt0do de Kivrkko 0.2 a 1.8 mg con dieta normal. Este examen se realiza dndole gelatina al paciente y luego se mide la excrecin de hidroxiprolina. 5) Protenas marcadas. 6) Electroforesis. 4)
(vase por orden a(fabtico).

PRUEBAS DE FUNCIO lAMIENTO RESPIRATORIO Capacidad funcional residual. Capacidad inspiratoria. Capacidad pulmonar total. Capacidad vital. ndice de Tiafaneu. Relacin ventilacin-perfusin.
(vase por orden a!fabtico).

PRUEBAS DE COAGULACIN Y HEMOSTASIA Tiempo de coagulacin. Tiempo de sangrado. Recuento de plaquetas. Retraccin del cogulo. Petaquias al t0rniquetc.
110
Ventilacin mxima. Ventilacin minuto en reposo. Volumen corriente Volumen de reserva espirato ria. Volumen inspiratorio de reserva. Volumen residual. (vase el captulo correspo11dimte).
EL EXAMEN CLNICO
Normales en suero o plasm a 75 (f3) Llotironina: (f4) Tiroxina: 4.5 (f4) Captacin: 0.75 (f3) Captacin: 23 (fSH) Hormona Estimu!ante de T iroides: 0.3 (FT4) T iroxina libre 0.6 (FT3) Liotironina Libre 0.26 Tiroglobulina: 5 (f4) T iroxina neonatal: 6 (fSH) eonatal: 220 12.0 1.25 38 7.0 2.1 0.48 50 17.5 20 ng/dl mg/dl
a a a a
%
UI/ ml ng/ dl ng/dl ng./dl g / dl UI/ml
PRUEBAS D E FUNCI01'AM1ENTO RENAL f'iltrado glomerular, determinacin de. Flujo plasmtico renal, determinacin de. Fraccin de filtracin, determinacin de. Reabsorcin tu bular mxima (glucosa), determinacin de la. Secrecin tubular m xima, determinacin de la.
(vase por orden a!fabtico).

PRUEBAS DE FUNCIN T IROIDEA. Escas pruebas se determinan por mtodos de radio-inmune-ensayo (RIA) o bien por mtodos inmuno-en:maticos (El A), (ELISA) (TRH).- Hormona Liberadora de Ti.rotropi na. Se genera en hipotlamo y provoca la liberacin de tirotropina por la hipfisis. En el neonato, apunta valores cercanos a 20 me. U/ml. H acia la primera semana, se encuentra Elevacin en el Hipotiroidismo primario neonatal.
Anticuerpos antitiroideos: Negativos (fBG) Globulina Transporta de Tiroxina: H.15 a 30 M.12 a 32
mcg/dl mcg/d
Prueba de estmulo de Ja (trh). Consiste en aplicar por va intravenosa una carga de (protirelina) o sea TRH. Determinando previamente el nivel de (fSH) en sangre. A los 30 y 60 min. siguientes se practican determinaciones de TSH. Se interpretan las cifras segn los incrementos sobre la cifra basal.
AUME TA
(f3) Hipertiroidismo, tirocoxicosis por T3, tiroiditis aguda, elevacin de TBG )' medicacin con T 3 de 25 mcgr/da o de 400 mcgr/da de T4. Hipertiroidismo, tirotoxicosis inducida, elevacin de la T G B, tiroiditis aguda, hepatopatias y hepatitis, tratamiento con D -tiroxina en el embarazo, tratam iento estrognico incluyendo anticonceptivos de va oral. Hipertiroidismo, tirotoxicosis por T3, sndrom e de resistencia perifrica. Enfermedad de Graves y tiroroxicosis por hiperproduccin de T4. Hipotiroidismo primario, tumor productor de tirotrofina, tirotoxicosis. Causa gentica, en algunos casos de hipotiroidismo, hepatitis infecciosa, ciertas hepatopatas.
DISMI UYE
En hipotiroidismo puede ser normal, disminucin de TBG, inanicin, enfermedad aguda, prdida de integridad de la glndula por ciruga o radionclido. En el hipotiroidismo, disminucin de la TBG por cualquier causa, hipoproteinernia, tratamiento con T3.
( f 4)
(FT3)
Hipotiroidismo primario y secundario y durante el tercer trimestre de gestacin. Hipotiroidismo primario )' secundario y terciario.
(FT4)
(fSH)
Hipertiroidismo, en hipotiroidismo secundario y

terciario.
(f BG)
Deficiencia gentica de TBG, nefrosis, acromegalia, acidosis marcada, hiperestrogenismo tumoral, tumor productor de testosterona, hepatopatias porfiria aguda intermitente e hipoproteinemia o desnutricin. Tirocoxicosis inducida.
T iroglobulina tiroiditis subaguda, cncer del tiroides diferenciado y metastsico.

PRUEBA DE HOLLANDER Se aplica 0.2 unidades de insulina por kg. de peso por va endovenosa causa una hipoglicemia de 50 mg/100 mi. Sirve para verificar Ja utilidad de una vagotomia. Si la vagatoma ha sido ineficaz la acidez sube ms de 20 mEq/l en dos o ms muestras de jugo gstrico. PRUEBA DEI "HIBICI 1 SUPRARRENAL Se adminiscran 200 mg de cortisona diariamente durante tres das, la eliminacin urinaria de los 17 cetoesteroides disminuye en la hiperplasia adrenal, permanece igual en el adenoma r en carcinoma suprarrenal ydisminuyen notablemente en el Cushing. PRUEBA DE LA METOPlRONA Se aplica mctopirona que bloquea la 11 betahidroxilasa, enzima bsica para la sntesis de corcisol, al disminuir la concentracin hemtica de esrn hormona, falta el mecanismo de inhibicin hipofisiaria y se ocasiona una hipersecrecin de H/\CT, la cual estimula la corteza suprarrenal, produciendo un aumento de corticoides, se miden en la orina de 24 horas, con las reacciones para los 17 cetoesteroides, y 17 hidroxicorticoides o esteroidcs cctognicos. Sin alteracin en panhipopituitarismo. Aumentados en la enfermedad de Cushing. D isminuidos: por un defecto en la funcin hipofisiaria o en un trastorno del hipotlamo. PRUEBA DE LA PANCREOZIMINA Y DE Lt\ SECRETINA F.n la prueba de la secretina los valores normales son: Volumen 135 - 250 mi en una hora. Bicarbonato 90 - 130 mEq en una hora. Amilasa 300 - 1200 unidades en una hora. Tripsina 20-40 unidades en una hora. Lipasa = 7000 - 14000 unidades en una hora. La prueba consiste en la estimulacin con dichas enzimas, y algunos sugieren el uso de ambas en la misma prueba. La primordial indicacin, es para diferenciar una esteatorrea pancretica de la enfermedad celaca y del sprue, en las que no hay variacin en los resultados. Disminuye en los procesos obstrnctivos o destructivos del pncreas como carcinoma, fibrosis, litiasis, quistes.
111
PRUEBAS D E SUPRARRENALES E HIPERTENSl ARTERIAL cido hidroxi-indol-actico en orina. cido cuatro-hidroxi-tres-metoximandlico en orina. Catecolaminas en orina (adrenalina y noradrenalina). Deprivacin de agua (prueba de). Diez y siete ceroesteroides en orina. D iez r siete hidroxieorcicoesreroides en orina. Hormona adrenocortieotrfica (estimulacin con). Metopirona (estimualcin con). Once oxiesreroides en orina. Pregnandiol en orina. Renina angiotensina en sangre venosa.
(vase por orden alfabtico)

PRUEBA D E TOLERANCIA A LA GALACTOSA
(vase tolerancia a la galactosa).

PRUEBA DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA.
(vase glucosa, pmeba de tolerancia a la).

QUILOMICRONES Los quilomicrones son particulas compuestas casi en su tOtalidad por triglicridos exgenos, miden de 0.1 . a 1.0 . que aparecen en la sangre o linfa despus de una comida rica en grasas, por ultracentrifugacin floran muy rpido. Por electroforesis en papel quedan en la banda de origen. Por ultracentrifugacin analtica tienen un ndice de floracin mayor de Sf 400. QUlMISMO GSTRICO Valores norlllaes: acidez en ayunas libre Oa 30 grados. Total 1Oa 40 grados. Volumen en ayunas menos de 50 mi. Color opalescente incoloro. Densidad 1.006 a 1.009. pH adultos 0.9 a 1.5. T iempo de vaciamiento 3 a 6 horas. Una cantidad mayor de 50 mi indica retencin gstrica.
Bilis:
Una persona de cada cinco normalmente la presenta, como parologa es frecuente en la lcera duodenal.
l\1oco:
Normalmente existe moco, cuando es muy abundante indica gastritis.
PRUEBAS SEROLGICAS ESPECFICAS 1) Prueba de inmovilizacin del treponema (l'elson). Estriba en la observacin microscpica en campo oscuro del treponema pallidum inmovilizado, por la presencia del suero lutico enfermo. Negativa Oa 20%. Dudosa 21 a 50%. Positiva del 51 al 100%. 2) lnmunoflueresceneia: para observar las zonas de unin del angeno con el anticuerpo. 3) Fijacin del complemento (WA~LRMA-..::-:).
Olor:
ormalmente es ocre penetrante, existe falta de olor en la aclorhidria; olor ftido en procesos que obstruyen el vaciamiento gstrico (estenosis pilrica) procesos obstructivos en duodeno o yeyuno, en las fstulas gastroclicas y en el cncer ulcerado y avanzado del estmago.
1
Sangre:
No debe haber, a ,eces aparece escasa por el traumatismo de la sonda, si hay en mayor cantidad indica sangrado de rubo digestivo alto.
112
Exal!len lllicroscpico: Eritrocitos:
Tienen el mismo significado que la sangre.
EL EXAMEN C LNICO
Positivo a los 4 6 dias en los que padecen la enfermedad. Negativo en Jos inmunes. REACCIN A LA TUBERCULINA Positiva en ruberculosis activa, o latente indica exclusivamente, infeccin ruberculosa, en alguna ocasin de la vida. Debe efectuarse la lecrura entre las 48 y 72 horas despus de aplicada, se conoce como intradermorreaccin de Mantoux y consiste en la aplicacin de P.P.D. (derivado proteico purificado). REACCIN DE \Y/ ASSERMANN (fijacin de complemento) Es til para el diagnstico de la sfilis en todos sus estadios, sin embargo, hay falsas positivas en los siguientes casos: Aguda y pasajera: sarampin, mononuclcosis, infecciosa, hepatitis epidmicas, ruberculosis pulmonar, neumona. Positividad durante ms de seis meses en enfermedades de la colgena, procesos autainmunes como en el lupus eritematoso diseminado, lupus discoide, poliartritis crnica, periarreritis nodosa. Anemias hemolticas, perniciosa, miastenia, sndrome de Sjogren, tiroiditis de Hashimoto y persistente en Mal de Pinto. REACCIN DE HUDDLESON Es el mtodo ms prctico para comprobar los casos sospechosos de brucelosis. Las aglutininas aparecen generalmente la segunda o tercera semana de la enfermedad; en la mayora de los casos, se demuestran aglutininas, si se emplean los antgenos y las tcnicas adecuadas. Trulos de 1 por 100 o ms. Dan positividad tambin para el vibrin colrico y con el
Leucocitos:
Si se encuentran bien conservados es indicativo de aclorhidria. Si hay acidez normal slo queda (de los leucociros) el ncleo ya que el citoplasma desaparece por el cido. Una gran cantidad de lcucociros se observan en la gastritis.
Parsitos:
No debe haber, encontrarlos hace el diagnstico. Es posib le encontrar giardias, estrongiloides, huevecillos de uncinarlas y ascaris. cido fctico: no debe haber. Est presente cuando hay retencin gstrica (estenosis pilrica), sta debe realizarse cuando la acidez total es de 20 grados mayor que la acidez libre. El estudio del jugo gstrico se realiza con estmulo de histamina, cafena, comida de prueba y otros, se obtiene una curva de acidez que alcanza su mximo a los 40-60 minutos, declina a los 90 minutos. Con la comida de prueba la cidez es entre 25 y 45 mEq o grados y la cidez rotal de 1O grados ms arriba, con la hisramina se obtiene una acidez mayor, al igual que con pentagastrina. "MAO" (maximal Acid Output) a los 60 minutos En la lcera gstrica las cifras de acidez se sitan entre lmites normales. En la lcera duodenal las cifras se elevan de 90 a 100 mEq o g rados. En el Zollinger Ellison son hasta l 50 mEq. Los trminos mEq. y grados son equivalentes. REABSORCIN TUBULAR MXIMA D E GLUCOSA
Pasteurella t11/arensis.
RELACIN VE TILACI -PERFUSI En condiciones normales, la ventilacin alveolar de un pulmn es de 2 litros por minuro y el volumen de sangre que Uega a l en el mismo tiempo es de 2.5 litros. Por lo tanto se tiene que: 2 litros (ventilacin alveolar)
(vase deterlllinacin de fa).

REACClO ES FEBRILES
(vase reaccin de Gmber Widaly Huddleson)

REt\CCIN DE FREl Normal: ausente. Positiva en 4 a 6 das, con Ja aparicin de una ppula indurada y eritematosa, es patognomnica del linfogranuloma de 1 icols y Favre. REACCI 1 DE GRUBER WIDAL Es un mrodo serolgico para el diagnstico de fiebre tifoidea, las aglutininas aparecen entre el sptimo y decimo da de la enfermedad; el ttulo se eleva al mximo a partir de la tercera a la q uinta semana y desciende gradualmente durante varias semanas; el ttulo de aglutinacin flagelar (H) suele ser ms airo que el anticuerpo somtico (O). REACClN DE SllTCK Es una intradermorreaccin con toxina diftrica.
- - - - - - - - - =0.8
2.5 litros (perfusin) Aumentada: embolia pulmonar, ya que la ventilacin permanece normal, pero no as la perfusin. Disminuida: asma bronquial, atelectasia, en las que la ventilacin est reducida pero no as la perfusin. RENINA ANGIOTfa Sil A EN SANGRE Normal: 0.03 a 0.12 unidades Goldblatt por Litro de sangre venosa. Aumenta notablemente en la hipertensin arterial maligna. Aumenta moderadamente en Ja hipertensin arterial renovascular.
C A TLOGO DE LABORATORIO CLNICO

Discretamente a veces en la hipercensin arcerialesencial. Disminuye en forma discreta en el aldosteronismo primario.
113
SEROAGLUT I 'ACIN (ver reaccin de Wei/ Felix, de Gmber
Wida/y H uddleson)
SODIO EN ORJNA Normal de 8 a 15 g/24 horas. Mrodo forometra: 27-287 mEq/ l. Aumenta con la ingestin excesiva de sal, en la diuresis postmenstrual, en la enfermedad de Addison, en el hipopiruitarismo, en la nefritis perdedora de sal y por el uso de diurticos. Disminuye con la ingestin insuficiente de sal, en la retencin premenstrual, en el postoperororio, en el sndrome de Cushing, por la administracin de corticoesteroides, HACT, DOCA y por el flujo glomcrular disminuido. SODIO E 1 PLASMA Normal: 306 a 329 mg/100 mi. Mtodo fotometra: 135-155 mEq/l. Sangre de cordn umbilical: 126 a 141 mg/ 100 mi. Recin nacidos: 130 a 135 mg/100 mi. Aumenta en la deshidratacin, durante la ingestin excesiva de sal, en los traumatismos craneoenceflicos, en el tratamiento con corticoesteroides, D OCA o HACT. Disminuye en el vmito, en la succin gstrica, en las fsrulas intestinales, en la diarrea, en la hiperhidrosis, en la poliuria diabtica, en el dao tubular renal, en la paracentesis, en la intoxicacin con agua, en la hipotermia y en la neumona lobar. SUPERVIVENCIA ERlTROCTICA Vida media normal: entre 25 y 30 dias. Se mide la media del eritrocito ya que la vida real presenta verdaderas dificultades tcnicas. Acortada: anemias hemolticas, anemias adquiridas de origen exrraerirrocirario e inrraeritrocitico. Alargada en el mixedema. TE lSJN D EL ANHDRJDO CARBNICO
RESERVA ALCALI A Normal: de 24 a 34 mEq/ litro. La concentracin de bicarbonato en el plasma sera la reserva alcalina pero por dificultades tcnicas se utiliza como reserva alealina el contenido toral de C02 en el plasma, o bien, el poder combinante del C02 del plasma, que son la medida indirecta. C02 total elevado: acidosis respiratoria en las neumopaas crnicas con cianosis como en las neumoconiosis, enfisema, esclerosis pulmonar; alcalosis metablica por administracin aumentada de alcalinos o prdida de HCI en los vmitos por el sindrome pilrico o dilatacin del estmago, sndrome de Cushing, rehidraracin sin porasio, vmitos y diarreas. C02 disminuido en alcalosis respiraroria, por el sndrome de hiperventilacin espont.foeo o provocado, intoxicacin por salicilatos. Acidosis metablica por exceso de produccin de cidos endgenos, como en la inanicin prolongada, en la anestesia, en el shock, en la tirotoxicosis, hipoxia tisular, acidosis lctica por administracin oral o parcntcral de cidos en exceso, por retencin de cidos endgenos como en la insuficiencia renal, por prdida de bases en diarreas agudas profusas, o por desplazamiento de electrlitos como en la
urete roen teros coma.
RETRACCIN D EL COAGULO Normal: se inicia en la primera hora despus de extraer la sangre completndose en 3 a 4 horas. Deficiente en: trom bopenias y t romboastenias hipofibrinogenemias, poliglobulias acentuadas. y disminucin del factor estabilizante de fibrina. RJBOSA EN ORINA Aumenta en las distrofias musculares. SALTVA, COMPOSICIN DE Volumen: 1 a 1.5 litros durante 24 horas. Potasio: cuatro veces superior a la del plasma. Sodio: una quinta parte de la del plasma. Relacin sodio/potasio 0.8 1.8. El volumen se encuentra disminuido en la deshidratacin y aumentado en la sobrehidratacin. Aumenta la relacin I a/K en la insuficiencia suprarrenal y disminuido en el hiperaldosteronismo primario. SANGRE OCULT A EN H ECES (vase heces). SECRECIN TUBULAR MAXJMA (vase determinacin
(vase equilibrio cido bsico)

TIEMPO D E COAGULACIN Normal: de 5 a 10 minutos. Alargado: en deficiencias de alguno de los factores plasmticos de la coagulacin, sndromes anticoagulantcs y coagulopaas por consumo: en la hemofilis, hemofilia por anticoagulante circulante, parahemofilia por deficiencia de facror V en las hipoprotrombinemias: por carencias de vitamina K en el recin nacido, por deficiencias en su absorcin, y deficiencia de utilizacin, en la afibrinogenemia hereditaria, exceso de antirrombina, en el choque anafilctico. TIEMPO D E RECALCIFlCACIN r ormal enrre 90 )' 11 Osegundos. Es un tiempo de coagulacin en condiciones experimentales. Se alarga en las hemofilias (defecros de factores Vl JI y DI.')
de la)
SI OVIAL LQUIDO. (viaJe liguido si11ovial).
114
EL EXAMENCLN ICO
:'lftodo de Van-Handel-Zihersmit: adultos 30-135 mg/ l 00 mi., expresado en triolcna. Los carbohidrabos de la dieta inducen hiperlipemia endgena (triglicfaidos endgenos), despus de l Odas de ingestin de carbohidraros abundantes aumen ta de 200 a 400 mg/100 mi por encima de su ni,el inicial, con la supresin el desee. iso es paulatino; es una prueba de absorcin intestinal. T Rl OLE NAS :'111\RC\Dt\S CON 1-131 )..ormal: en >angre se promedian las romas de 4, 5 y 6 horas y deben ser ms de 8% de lo administrado. Se administran de 25 a l 00 microcuries de trioleato de glicerina, marcadas con 1-131 en ayunas. F.n materias fecales a las 48 horas se debe colectar 2% menos; a las "'2 horas 5% y a las 96 horas "'%. Para la absorcin de triolenas es necesario el concurso de las enzimas pancreticas, esca prueba se usa comparada con la del cido oleico para cuya absorcin no necesita de dichas enzimas. En la insuficiencia de enzimas pancreaticas estan alteradas las triolcnas y normal el cido o leico. En la mala absorcin por causa intestinal las dos estn alteradas.
deficiencia de factores intrnsecos XI y XII y factor 3

plnqucrnrio, h1poprotro1nbincrnias. hipofibrinogcnc1nias.
l'\o hay alteracin en deficiencia de factor Vll, en las trombopenias y en las ditesis angiopticas.
TIE:\IPO DE PROTRO:'IIBl:-.:A (rase protroJ11bina
tie111p dej
Tll :MPO DE SJ\l~GRADO
)Jormal: 3 a 4 minutos. Con la tcnica de Dukc 2-5 minutos. Con la tcnica de h-y 3- l l minutos. Abrgado: en di:\resis hcmorrgicas crombopticas, trom bopticas, crombopcnias infecciosas, aJr:,~cas, midopticas, esplenopticas, en la prpura crombopnica fulminante de los nit'ios, en la cromboasccnia hcmorrgica hereditaria, trombopaa constitucional, en la insuficiencia heptica gra,e
y en la
afibrinog~nt:mia.
TOLERi\i'\Clr\ ,\ L\ G,\LI\CfOS.\
l\ormal: en la orina menos de 3 g en cinco horas. Prueba d e Roth. Se adm inistran por da oral 40 gramos de galaccosa. En el dao heparocclular las cifras son mayores de eres gramos. En la ictericia obscructiva las cantidades son menores de
rrcs g:ran1os.
TROPO>!ll\1 \ -T. Se localiza en los filamentos delgados del msculo estriado.

Es un complejo proteico con stituido con tres sub-unidades: Trop-T (Inl); Trop-1 (Tnl); Trop-C ( foC). Las cuales se diferencian mediante mtodos inmunlogcos, por lo canco se puede medir especficamente la TnT cardaca especfica en suero. En el infarto cardaco, se altera la permeabilidad de la membrana celular y las protenas intracelulares difunden hacia el tejido r posteriormente a la sangre. 1.a prueba rpida para determinar Trop-T se realiza por un proceso inmunolgco en d ispositi\'OS de ''<1umica seca" cue permite obtener resultados inmediatos para ,alorar el incremento de esa substancia en la sangre. U REJ\ EN Li\ ORINA Mrodo de \X'ybenga: 6-7 g/24 horas. :\ormal: 10 a 15 g/24 horas. Aumenta con la dieta rica en protenas, despus de la administracin de once oxiesceroides, en el hipcrtiroidismo, despus de la administracin de tiroxina y en d pos topera torio. Disminuye en el crecimiento normal, en el embarazo, con las dietas ricas en carbohidratos y pobres en protenas, en las hepatopaas, en la toxemia del embarazo, con la hormona del crecimiento, testosterona o insulina, disminuye en rodas las ncfropaas cue cursan con urca sangunea elcYada.
TOLERA::--:CL\ 1\ L\ G LL.:COS.\ (rase glucosa, pmeha
de tolera11cia a la)
TRJ\l'.JSi\i\flN 1 \ S1\ S Transaminasa glu cmico oxalaccica (asprrico-aminocransferasa ,\Sl) Normal 4 a 40 u nidadcs/L; mtodo cintico. 1\ltodo de K armcn: 13 a 65 C / ml.
Transaminasa g:lutmico pirvica (alanino-amino-transferasa

.\l:I). l\ormal 4 a 45 U/l. ;\ltodo de Henb y l'ollard: 12 a 53 l,,;/ ml 1.a transaminasa glutmico oxalacctica: se eJc,a en el recin nacido, en el infarto dc.1 n1iocardio, en la miocarditis reumtica, despus de la ciruga cardaca, en los padecimientos hepticos, como la hcpatins ,ira!, algunos del pncreas. T ransaminasa glutmico pir' ica: i\umenra caractersticamente en la hepatitis aguda por virus y por txicos, es el principal ckmento diagnstico en este padecimiento, tambin se ele'' en la cirrosis heptica, en la mononucleosis infecciosa y en el infarto del miocardio.
T IUGLICIUDOS
Normales: O a 19 a1ios de 20 a 29 aos de lO a 30 a 39 aos de 10 a 40 a 49 aos de 10 a 60 a 69 aos de 10 a 10 a 140 mg/100 mi 140 mg/ 100 mi ISO mg/100 ml 160 mg/100 mi 190 mg/1()() mi
L.:REr\ El\ L.\ Sr\i\GRE

Normal: primera semana 8 a 25 mg/100 ml. t\dultos 20 a 40 mg/100 mi.
CATLOGO DE LABORATORIO C LN ICO

.\1todo \Xlybenga: 8-30mg/100 mi. en adultos. Aumenta en las dieras ricas en protenas, en los procesos catablicos, en la fiebre, en la sepsis, en la insuficiencia card iaca con flujo glomerular reducido, en la insuficiencia renal, en la glomerulonefritis y en la pielonefritis. Disminuye ligeramente en el embarazo normal y despus de la administracin endovenosa de soluciones glucosadas. Dividiendo la urea entre 2. 14 se tiene el nitrogenourico. UROBILJNGEl\O E ORINA Normal Oa 4 mg/24 horas. Mtodo de \Xlatson: 0-1.1 Unidades Ehrlich en 24 horas. Aumenta durante la constipacin prolongada, en los procesos hemolticos, en el infarto pulmonar, en los grandes hematomas y equimosis, en la fase inicial de la hepatitis, en la necrosis heptica, en la insuficiencia cardaca con dao heptico, en la cirrosis porra!, en las infecciones agudas, en la fase de recuperacin de la hepatitis, en la ictericia. Desaparece cuando hay obstruccin total de las vas biliares. UROBTLT GE 10 FECAL Normal excrecin en 24 horas de 40 a 280 mg. Mtodo de \Xlatson: 7 5-3550 Unidades E hrlich/ 100 g de heces. Se eleva en padecimientos hemolticos, en la fase de recuperacin de Ja hepatitis y en la obstruccin biliar. Disminuye en la obstruccin de las vas biliares por clculos por neoplasias, en el estreimiento acentuado. VELOCIDAD DE SEDIMENTACT l GLOBULAR Normal: de 3 a JO mm en la primera hora (\Xlintrobe). Es signo de: lesi n tisular, de agudizacin de la reaccin orgnica y de diseminacin de la enfermedad a la circulacin. Si se estudia la curva de la V.S.G., es posible conocer la evolucin de una enfermedad. No sirve de diagnstico etiolgico ni topogrfico. Alargada: procesos inflamatorios: infecciones agudas, tifoidea, paratifoidea, disentera bacilar, brucelosis, amigdalitis, catarro, sarampin, poliomielitis, herpes, triquinosis, escarlatina, difteria, bronconeumona, anexitis, linfogranuloma venreo, endocarditis bacteriana, paludismo, fiebre recurrente, tifo exantemtico. Muy acelerada: fiebre reumtica, complicaciones spticas por pigenos, amigdalitis supuradas, neumona crupal, erisipela, pleuritis exudativa, enfermedad de Weil, Kala-azar, tuberculosis pulmonar y extrapulmonar, sfilis, artritis reumatoidea; neoplasias malignas, gota, mieloma mltiple, enfermedad de Hogdkin, leucemias; infarto del miocardio, embolia pulmonar, hematomas, amiloidosis renal, nefrosis, aplasias medulares; heridas anfractuosas, fracturas, shock traumtico, post intervencin quirrgica, quemaduras. ormal: en procesos funcionales o psicopticos. Retardada: hipoproteincmia, policitemia vera, estados anafilcticos agudos, estados caqucticos extremos, icteri-
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cia no complicada, insuficiencia cardaca congestiva, enfermedad de Niemann Pick. VENTILACI l MXIMA Normal: 8 a 150 litros por minuto. Es el volumen de aire movilizado en un minuto por hiperventilacin ,oluntaria. VE 1TILACI l i\ITNUTO E ' REPOSO Normal: 5 a 8 litros por minuto. Es igual al volumen circulante por la frecuencia respiratoria. VITJ\J.V!INA A (Prueba de absorcin a la). Mtodo de Poterson-\\'liggins. Normal: de 3 a 5 horas, lo doble de lo encontrado en la cifra basal; se toma una muestra de sangre en ayunas, se administran por va oral 200,000 unidades de vitamina A en aceite, despus de 3 a 5 horas, debe encontrarse en sangre, Jo doble de lo encontrado en ayunas. Con esta prueba se demuestra la capacidad de absorcin de las vitaminas liposolubles. Disminuye su absorcin en la enteritis regional, obstruccin total de las vas biliares, sndromes de asa aferente con contaminacin bacteriana de la misma y en mltiples causas de mala absorcin intestinal. VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO valor del hematcrito (en ml/1,000) VCCM - -- - - - - - - - - - - H emaes (en millones/mm3) ormal: 80 y 94. Aumenta en las anemias macrocticas. Disminuye en las anemias microcticas. VOLl.ii\IE:-; CORRIE 'TE O CIRCULA'.'\TE Normal: 300 a 1,000 mi. Es el volumen de aire inspirado o espirado en una respiracin normal, en reposo. VOLUMEN DE RESERVA ESPIRATO RJA ormal: 1,000 a 2,000 mi. Es la cantidad de aire que puede ser expedida en una ventilacin forzada, despus de una inspiracin normal. VOLUMEN I:-.JSPIRATORIO DE RESERVA :-.Jormal: 1,000 a 2,000 mi. Es el mximo volumen de aire que se puede inspirar despus de una inspiracin normal mediante una inspiracin forzada . VOLUMEN RESIDUAL Normal: 1,000 a 2,600 mi. Es el volumen de aire que queda en Jos pulmones despus de una espiracin forzada.
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EL EXAMEN CLNICO
Disminure en el hipotiroidismo, en la amenaza de aborto, en el tratamiento con triyodotiro11ina, en el tratamiento con corticoesteroides y en la cirrrosis heptica.
YODO PRO T EICO Normal: nios de 7 a 11 m cg/ dl. 1\dultos 4 a 8 mcg/ dl Mide el rodo hormonal Aumenta con la ingestin de yodo, en el tratamiento estrognico, durante el embara%o normal, en el hipertiroidismo y en la hepatitis aguda.
YODO R.t\DJOACTIVO E>: ORl:-.:A Normal: en las primeras 24 horas 30 a 70% en 48 horas 44
a 88%
PARA AMPLIAR ESl'OS TEMAS, SE RECOMIENDA L>\ LECTURA DE:
AD1 \:.1s, D.: Pf !)sical diagnosis, Ed. \X'illiams & \X'ilkins,

Balcimore.
B ERTOUNI-l'v[ASSARl-DR.
H Al>.!ILTOl'\-B AILEY:
Pf?)sical signs in clinica/ S11rgery,
John Wright & Sons Ltd, Brisrol.

.MORG.\~-E::-.GEL:
PALO: Gerontologa, Fondazione Cario Erba, Milano. DELP-M i\:-\1'. ING: Proped"tica Mdica de Majo1; Ed. Interamericana, Mxico. ENTR.ALGO, LAIN: La historia clnica, Ed. Salvat, Mxico. GANONG, \Y/. F.: Manual de Fisiologa Mdica, El manual Moderno, Mxi co.
Propedutica mdica, Ed. InterameEndocrinologa clnica,
ricana, .\lxico.
P ASHKJS-R AKOFF-C t\:\'TARO\X':
Ed. l nteramericana, l'vlxico. P RlOR-SILVERSTEI ': Proped11tica Mdica, Ed. Interamericana, Mxico. Si IF.LDON, W.H.: Atlas of men, Harper & Bros., N.Y.
Captulo
EL INTERROGATORIO MDICO-PSICOLGICO COMO COMPLEMENTO DEL EXAMEN CLNICO
RAMN D E LA FuENTE MUfZ
INTRODUCCIN
Jo IMPORTA cun acucioso haya sido el interrogatQrio de un enfermo, quedar inconcluso si no se exploran en l las reas psicolgicas de inters mdico. Para ello se requiere que el interrogatorio habitual sea ampLiado en varias direcciones y una actitud apropiada del examinador. Tanto estudiantes como mdicos, aun aquellos que tienen viva advertencia de la importancia de los factores psicolgicos en la patologa humana, pueden encontrar, al hacer el examen psicolgico de sus enfermos, algunas dificultades. Por una parte, es probable que su formacin y disciplina les capaciten mejor para manejar conceptos morfolgicos y funcionales que conceptos psicolgicos, por otra, una indagacin psicolgica, aun restringida y con metas Limitadas, requiere la dedicacin a cada enfermo de un tiempo adicional. D e cualquier modo, el interrogatorio psicolgico como complemento del examen mdico general difiere en sus alcances y en sus metas del que se practica a los enfermos mentales en una institucin especializada. Desde el punto de vista del mdico, los objetivos de la entrevista inicial con el enfe rmo son, adems de establecer con l una relacin ms significativa: a) identificar la presencia de sntomas psquicos y psicofisiolgicos, b) conocer si hay en su vida actual (familiar, ocupacional y social) situaciones generadoras de confLicto, frustracin, prdida o amenaza de prdida de su seguridad, e) identificar
sus actitudes hacia su experiencia de la enfermedad, d) identificar los rasgos dominantes de su carcter, distinguiendo entre meras maniobras siruacionales y otras que son expresin de tendencias permanentes, es decir, de su estilo y forma de relacin consigo mismo y con los dems . La focalizacin del inters del examinador en las cuatro reas sealadas, le permitir formarse adems de un criterio nosolgico, una opinin sobre los aspectos situacionales, psicodinmicos y caracterolgicos de mayor significacin en el caso particular de ese enfermo. Los objetivos que se han sealado slo en parte son susceptibles de ser logrados en la entrevista inicial, pero esto no tiene demasiada importancia, ya que se deja abierta la posibilidad de completar y afinar en las consultas subsecuentes la informacin obtenida y de ampliar el conocimiento del enfermo como persona. Cuando sea oportuno, la indagacin puede ampliarse, pidiendo al enfermo haga un relaro autobiogrfico que incluya sus experiencias ms significativas en el curso de su vida. Un aspecto de este relato, que permite ahondar an ms profundamente en la personalidad del enfermo si as se desea, es el que se refiere a sus experiencias en los primeros aos, la atmsfera que rode su vida en la infancia, la calidad de la relacin con sus padres, hermanos y otras personas importantes en su ncleo familiar.
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EL IN TERROGATORIO MDICO-PSICOLGICO
atencin del principiante hacia algunos puntos que tienen inters. A diferencia de lo que generalmente se supone, es ms frecuente que la causa de que los enfermos omitan comurcar datos relativos a su estado emocional y a sus problemas personales radique en el mdico y no en el enfermo. Frecuentemente ocurre que en cuanto un enfermo intenta explayarse e incluye en su relato referencias a su estado anmico y a sus situaciones personales el mdico se muestra impaciente o desinteresado. Un inters genuino en el enfermo como persona y una actitud permisiva sin apresuramientos no tienen sustitutos. Es necesario conducir el interrogatorio de los enfermos de modo de no suscitar en ellos las respuestas escuetas y de no bloquear su espontaneidad. En otras palabras, es necesario presentar al enfermo preguntas que abran el dilogo y evitar las que tiendan a cerrarlo. Las preguntas, cuya finalidad es aclarar secuencias y concretar hechos y fechas pueden venir despus. Cuando un enfermo se muestra excesivamente reservado, puede ser conveniente darle alguna explicacin que justifique a sus ojos el paso del interrogatorio a un terreno ms personal. Decirle que se sabe que las dificultades psicolgicas y los problemas influyen en los estados de salud y de enfermedad y que por ello estamos interesados en conocer algo sobre sus estados de rmo, sus preocupaciones y las circunstancias de su vida. No hay que olvidar que muchas personas ni siquiera imaginan que puede haber alguna relacin entre sus sntomas y sus estados de nimo y sus problemas, y que, por otra parte, no pocas veces los sntomas sirven inconscientemente de soluciones a problemas que el enfermo no ha sido capaz de enfrentar y que por lo tanto tiene un valor en la economa personal que no es aparente a primera vista. Son la actitud del mdico, su calor, su paciencia, su habilidad como observador, su forma de conducir el interrogatorio, los elementos que determinan su poder de penetracin en la intimidad de los enfermos.
La indagacin mdico-psicolgica no debe omi-
tirse aun cuando las quejas iniciales del enfermo apunten claramente hacia un padecimiento orgnico, por las mismas razones que haran imperdonable que se omitiera interrogar al enfermo acerca de la presencia de alteraciones en los sistemas circulatorio, digestivo, respiratorio, etc., simplemente porque presenta como motivo explcito de la consulta un sntoma mental. Es claro que el interrogatorio mdico-psicolgico debe tener en cada caso la extensin y profundidad que permitan el enfermo y las circunstancias. En ocasiones, el interrogatorio en relacin con un rea determinada debe ser extenso e insistente, en otros casos, el interrogatorio en ese mismo captulo puede ser innecesario o inoportuno y debe de ser omitido del todo. Por ejemplo, es inoportuno interrogar a un enfermo moderadamente deprimido o que sufre angustia y temores irracionales acerca de la presencia de alucinaciones, delirios o perturbaciones del juicio, sntomas que slo ocurren cuando hay alteraciones graves del estado mental. Tampoco es sensible interrogar acerca de sus problemas personales a alguien que sufre una .infeccin aguda, un estado avanzado de arterioesclerosis o un tumor maligno. Sin duda, sus problemas pueden en algn grado influir en el curso de su enfermedad, pero este hecho resulta de escasa trascendencia en el C'.lSO particular. Es de esperarse que el mdico, y aun el estudiante, tengan el discerrmiento necesario para no incurrir en errores. El contacto ircial con un enfermo permite, en la mayor parte de los casos, saber si est confuso y desorientado, o si conserva el contacto con la realidad. La delicadeza, el sentido de la jerarquizacin de los problemas, la capacidad de verlos en su justa perspectiva, son funcin del buen juicio del mdico que se afirma a travs del tiempo, con la experiencia. Antes de entrar de lleno en el mtodo del interrogatorio mdico-psicolgico, se quiere llamar la
GENERALIDADES
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GEN ERALIDADES
EL EXJ\;'o.!EN PSICOLGICO complementario representa solamente una ampliacin del examen mdico habitual y cubre las reas tradicionalmente incluidas: el motivo de la consulta, la descripcin de la enfermedad actual, el interrogatorio por aparatos y sistemas, los antecedentes personales, familiares, etc.; la diferencia, como ya se ha sealado, radica en la mayor extensin que se da en el interrogatorio a los aspectos personales y en las actitudes del examinador quien acepta el principio de que los aspectos psicolgicos son importantes en los estados de enfermedad y en los procesos de recuperacin de la salud.
EL MOTIVO DE L\ CONSULTA
torno de larga duracin o bien de Ja agud izacin de un padecimiento crnico. Si el enfermo no ha buscado ayuda mdica con anterioridad, qu es lo que lo ha impulsado ha hacerlo en esta ocasin? Es claro que los sntomas mentales que el enfermo describa espontneamente deben de ser precisados del mismo modo que cualquier otro sntoma somtico en el momento en que el enfermo los refiere.
11\"J'ERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
En cualquier clase de examen mdico, y ms si se trata de abordar aspectos psicolgicos, no slo es ventajoso permitir que el enfermo exponga espontneamente el motivo por el cual consulta, sino que es necesario alentarle a que lo haga sin mostrarse impaciente ante su torpeza e indecisin. La relevancia del relate inicial puede no hacerse patente hasta ms adelante, pero las ms de las veces tiene importancia y orienta desde un principio en cuanto a la extensin que se ha de dar al examen, al nfasis en la exploracin de ciertos sect0res o la exclusin de otros.
El examinador experimentado puede entonces inquirir acerca de otros sntomas que suelen formar, con los espontneamente descrit0s por el enfermo, constelaciones de ocu rrencia frecuente en la clnica, pero es preferible que el estudiante inquiera acerca de otros sntomas siguiendo el orden habitual del interrogaterio por aparates y sistemas. No debe perderse de vista Ja frecuencia con la cual sntomas referidos a los distintos aparatos y sistemas son expresin fisiolgica de emociones negativas : tensin excesiva, angustia, clera
inexpresaday depresin.
Conviene tambin recordar que en el curso del desarrollo de algunas personas, ciertas reacciones viscerales se asocian en fo rma especfica con ciertas situaciones emocionales. Este puede ser el caso de sntomas rales como la anorexia, los vmitos u otras reacciones de hiperactividad del estmago y del colon; sntomas cardiocirculatorios, del aparato respirat0rio, urogenital, musculoesgueltico o cutneo. Una fuente importante de error en la valoracin de los sntomas viscerales es que no pocas veces los enfermos por imitacin o sugestin agregan elementos que "completan" cuadros nosolgicos conocidos. Otros enfermos ms que sufrir realmente sntemas viscerales, sufren una preocupacin morbosa con el funcionamiento de sus vsceras.
LA ENFERMEDAD ACTIJAL Puede ocurrir que el enfermo no haga mencin de su estado emocional, de sntomas en la esfera mental y que no establezca relacin alguna entre su padecimiento y eventos de su vida, lo cual no excluye su presencia y su participacin. Tambin puede ocurrir que desde un principio el enfermo refiera alceraciones de su estado emocional, o de otros aspectos de su estado psicolgico. Es ent0nces necesario precisar las caractersticas, la iniciacin y la evolucin de estos cambios. Es frecuente que las primeras manifestaciones hayan hecho su aparicin antes de lo que el enfermo supone. El examinador debe aclarar a su satisfaccin si se trata de una descompensacin reciente, de un tras-
LA SITUACIN PERSONAL
Ahora es conveniente dirigir el interrogaterio a las circunstancias en la \ida del enfermo que pu-
120
apetito, en el peso y en el sueo durante esos episodios patolgicos mal definidos permiten hacer inferencias acerca de su verdadera naturaleza Y. de su posible relacin con el padecimiento actual.
liBITOS
dieran generar en l tensiones y conflictos. Alguna vez, estas situaciones son la causa eficiente, pero ms a menudo son factores contribuyentes o desencadenantes de la enfermedad. Una forma de encauzar el interrogatorio en esta direccin es preguntar al enfermo si recientemente le han ocurrido eventos desafortunados o dolorosos. Ha sufrido prdidas, fracasos, desengaos; o bien, se ha visto en situaciones de mucho apremio o de amenaza a su seguridad? Cul ha sido o es su reaccin ante estas situaciones? Es importante conocer si el enfermo se siente aceptado por personas que para l son importantes. Se siente querido y respetado por sus familiares, sus jefes, sus empleados, sus asociados, sus amigos, etc.? Se siente satisfecho de sus logros en el hogar, en la oficina, en su vida social? Son los problemas que confronta actualmente ms graves que los que ha confrontado en pocas pasadas? Si el enfermo atribuye importancia en su enfermedad a ciertos eventos de su vida, especialmente situaciones que han suscitado disgusto, clera, frustracin, etc., su declaracin no debe ser tomada a la ligera. En el peor de los casos, si no dice mucho acerca de su enfermedad, s lo dice acerca de l, como persona. Un hecho establecido es que en padecimientos crnicos que evolucionan por brotes, como la lcera pptica, la artritis reumatoide, etc., las crisis son frecuentemente desatadas por estados de descompensacin emocional
ANTECEDENTES MDICOS
En el examen con orientacin psicolgica, el interrogatorio del enfermo acerca del sueo y del apetito adquiere mayor importancia por la frecuencia con que alteraciones psicolgicas se manifiestan en este sector. Es necesario precisar si el enfermo tiene dificultad para conciliar el sueo, si despierta una o varias veces durante la noche o si su sueo se interrumpe prematuramente (insomnio tardo). Suea ms de lo acostumbrado? Tienen sus sueos carcter terror[fico? Tiende a repetirse el contenido de sus sueos? Los cambios en el sueo son un sntoma comn en diversas perturbaciones psicolgicas. El contenido de los sueos tiene valor para ahondar en los aspectos psicolgicos de los enfermos pero su comprensin requiere un entrenamiento especial. Los cambios en el apetito y en el peso son tambin significativos, ya que en ambos influyen directa o indirectamente diversas alteraciones emocionales. Es conveniente interrogar a las mujeres acerca de sntomas tales como dolor, que se presentan o se recrudecen en relacin con el ciclo menstrual y preguntar si han notado cambios en su estado emocional, relacionados con l. Tambin el apetito y la capacidad sexuales deben de ser investigados tanto en la mujer como en el varn. Para terminar este captulo, es oportuno hacer hincapi acerca del consumo de bebidas alcohlicas o de medicamentos hipnticos, sedantes y estimulantes por cuenta propia, ya que el abuso de alcohol y de otras drogas representa frecuentemente un intento por parte del enfermo para superar sus estados de tensin, depresin o angustia intolerables. Es importante determinar si el alcoholismo o la drogadiccin son de carcter primario o secundario.
Esta parte del interrogatorio tampoco difiere del que se practica en el examen mdico general, el cual se ampla para enfatizar el examen en reas de inters psicolgico. Por ejemplo, debe insistirse en preguntar si un enfermo en quien ya se han detectado trastornos psicolgicos actuales, particularmente de naturaleza emocional, los ha sufrido tambin en pocas anteriores de su vida. Las preguntas deben aclarar el posible carcter recurrente o cclico de los sntomas. Con frecuencia ocurre que episodios anteriores de angustia o depresin no fueron identificados como tales y se les atribuy un carcter somtico generalmente referido a algn sntoma somtico ostensible. Los cambios en el
ESTADO MENTAL
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ESTADO MENTAL
U 1 ASPECTO en el que el examen mdico-psicolgico difiere del examen mdico rutinario, es en el nfasis que se pone en el estudio del estado mental y de las funciones mentales. Sin embargo, ciertas reas que en los enfermos psiquitricos se exploran de rutina, en los enfermos que no son principalmente psiquitricos se exploran excepcionalmente. importantes en el curso del da, ya que en los estados depresivos endgenos es frecuente que el despertar y las primeras horas de la maana se caractericen por una agudizacin de la angustia y la tendencia a los autorreproches y a las cavilaciones pesimistas. En otros casos, el deseo de continuar en la cama es muy poderoso y el enfermo carece de la energa necesaria para iniciar las actividades cotidianas. Es frecuente que tanto el talante, como el nivel de energa de los enfermos deprimidos, mejoren conforme progresa el da y que en las ltimas horas de la tarde experimenten una mejora considerable. La mayor parte de las personas reconocen en su talante y vitalidad un nivel que les es propio. Es en relacin con ese nivel bsico, que deben aquilatarse los cambios en el estado afectivo.
EL ESTADO AFECTIVO Las perturbaciones del estado afectivo son las que con ms frecuencia se encuentran en la clnica. Su examen puede preceder ventajosamente al de otras funciones. Hacia ellas debe dirigirse primero el interrogatorio psicolgico. En general, los afectos displacenteros: angustia, vergenza, culpa, rencor, impotencia y desesperanza, cuando son persistentes, indican dificultad en el mantenimiento del equilibrio psicolgico. Estos afectos displacenteros juegan con frecuencia un papel importante, ya sea como causa, como consecuencia, o influyendo desfavorablemente en el curso y evolucin de diversas enfermedades. Preguntar al enfermo si ha experimentado cambios recientes en su estado de nimo, su humor, su energa o su inters para el trabajo, aun cuando no haya hecho alusin a ellos, es algo a lo que est obligado. Si las respuestas del enfermo indican alteraciones en el estado afectivo, se le interrogar en forma ms especfica. Tiene el enfermo el nimo abatido? Se siente desalentado, atemorizado, desesperanzado, etc.' Se ha vuelto intolerante, susceptible o irritable? Se debe valorar la intensidad de estos cambios y determinar el grado en que interfieren con las ocupaciones y diversiones habituales del enfermo. Tambin es importante precisar si su iniciacin ha coincidido con circunstancias adversas, as como si representan un cambio sensible en la relacin con el modo de ser habitual del enfermo. Es necesario aclarar tambin si las fluctuaciones o cambios en el humor duran unas horas o das (inestabilidad emocional), o si persisten por semanas o meses. Tambin es necesario establecer si hay variaciones
La depresin, como un estado endgeno o como una reaccin a circunstancias adversas de la vida, especialmente a la prdida de o bjetos (valores) necesarios para mantener la estimulacin por uno mismo, es una de las condiciones patolgicas ms frecuentes y de mayores consecuencias en los seres humanos. Es importante inquirir si el enfermo ha sufrido en pocas anteriores estados depresivos semejantes a los actuales, alternando o no con estados de bienestar excesivo, abundancia de energa y deseo de emprender mltiples actividades. Con alguna frecuencia los estados depresivos alternan con perodos de exaltacin eufrica (formas bipolares). La identificacin del humor depresivo no siempre es fcil. Algunos enfermos lo enmascaran o lo ocultan; enfatizan el elemento ansioso, la irritabilidad, o bien alguna molestia somtica que acompaa a la depresin o que es sntoma de otro padecimiento coincidente. La gama de sntomas que son equivalentes de los estados depresivos es muy extensa e incluye dolores, sntomas somticos, viscerales y mentales. Otra manifestacin frecuente de perturbacin del estado afectivo, que debe ser investigada, es la angustia.
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EL INTERROGATORJO MDICO-PSICOLGICO
cunstancias. Puede ocurrirle, sin que pueda evitarlo, que irrumpan en su conciencia ideas ilgicas, absurdas, irracionales que ella reconoce o no reconoce como tales. Tambin puede tener dificultad para apreciar correctamente los datos sensoriales, para establecer conexiones lgicas y para diferenciar entre lo que es real y concreto y lo que es producto de su fantasa. Para identificar la presencia de contenidos anormales en los pensamientos de un enfermo, puede comenzarse por preguntarle si se ve molestado por pensamientos o por impulsos inoportunos; si su atencin tiende a centrarse en forma exagerada en torno de alguna idea o problema, o si hay algunas situaciones u objetos cuya presencia le suscita miedo desproporcionado. Estas preguntas u otras semejantes estn dirigidas a elucidar l~ presencia de los sntomas neurticos ms comunes: fas compul-
La angustia es un estado de miedo indefinido, de aprensin, que se experimenta en ausencia de estmulos externos amenazantes. En las crisis agudas, el enfermo se encuentra aterrorizado e impotente. Teme morir, perder la razn o sufrir algn dafio irremediable. Los signos y los sntomas somticos que acompaan al estado subjetivo pueden referirse a cualquier rgano del sistema. En las formas subagudas y crnicas, el enfermo vive en un estado persistente de aprensin, sujeto a agudizaciones y fija su atencin en alguno de los sntomas de hiperactividad vegetativa que son la pauta fisiolgica de la angustia. En la angustia, puede ser aparente una preocupaci n mrbida con el funcionamiento corporal (hipocondriasis) o una fatigabilidad mental y fsica (neurastenia), y el sentimiento de irrealidad, que es una defensa fisiolgica contra ella. Es frec uente que la depresin y la angustia se presenten en los enfe rmos en fo rma inseparable. Una u otra es el elemento primario: neurosis de angustia con depresin o depresin ansiosa. La apata es el sntoma central en un nmero
de enfermos que sufren psicosis funcionales. El trmino efecto aplanado se refiere a la prdida de la capacidad de reaccionar ante situaciones y estmulos ordinarios y aun extraordinarios. El enfermo se encuentra retrado, desinteresado e indiferente. Sus reacciones afectivas pueden ser, adems de dbiles, inapropiadas. El aplanamiento de la afectividad debe ser diferenciado de la incapacidad de experimentar placer, anhedonia, que se encuentra en algunos enfermos deprimidos. Otro cambio en el estado afectivo, acerca del cual se debe interrogar a los enfermos, es el estado de tensin agresiva que se manifiesta por irritabilidad y por la tendencia a reaccionar en forma violenta ante provocaciones pequeas. La tensin colrica puede ser un acompafiante de los estados de depresin y de angustia, o bien un elemento clnico importante en otros estados psicopatolgicos.
EXPLORACIN DEL CONTENIDO Y DE LA FORMA OE LOS PENSAMIENTOS
siones, las obsesionesy lasfa bias. Las compulsiones son pensamientos que demandan en forma repetida la ejecucin de ciertos actos o rituales Qavarse las manos, contar, tocar, ere.) asociados usualmente con el sentimiento de que si esos actos no se llevan a cabo, algo malo habr de ocurrir a la propia persona o a otras personas afectivamente ligadas con l. Si el enfermo no lleva a cabo el acto, se siente mal, si lo hace, se siente bien, pero aun as el alivio es de corta duracin y la necesidad de repetir el acto reaparece una y otra vez. Las obsesiones son pensamientos o fantasas a menudo de contenido sexual, sdico, obsceno o blasfemo, que en forma reiterada tienden a ingresar en la conciencia de la persona, contra su voluntad. Aunque sta las experimenta como ajenas o absurdas, no puede evitarlas y por ello es frecuente que se siente aterrorizada, avergonzada o culpable. Las obsesiones pueden ser simples ideas o temas que son motivo de preocupaciones y de fantasas obsesivas. En estos casos, los enfermos pueden ser incapaces de dejar de pensar en alguna experiencia dolorosa, desagradable o aterrorizante. Algunas de las preocupaciones obsesivas son triviales; por ejemplo, dudas e indecisiones acerca de asuntos menores, como qu prenda usar?, qu comer) o a dnde ir? A veces se trata de planteamientos insolubles sobre problemas abstractos. Unas u otras
A la persona que sufre un desorden mental puede serle difcil o imposible controlar sus pensamientos y usarlos en for ma realista y adaptada a las cir-
ESTADO MENTAL
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pueden absorber la atencin de los enfermos y llegar a impedirles otras actividades. Las fantasas obsesivas son simples recuerdos, a Yeces placenteros, pero improcedentes o irracionales. Las fobias son temores, que sin tener bases en la realidad, se presentan ante ciertas situaciones u objetos: miedo a las multitudes, a la obscuridad, a la altura, a las bacterias, a los insectos, a las enfermedades, a la suciedad, etc. La persona reconoce su carcter irracional pero no puede evitar sentir miedo ante el objeto de su fobia. Las compulsiones, las obsesiones y las fobias son de ocurrencia relativamente frecuente. Interrogar acerca de estos sntomas, si se hace con tacto, no resulta ni ofensivo ni alarmante para los enfermos. Cuando por otra parte se sospecha que el enfermo puede estar sufriendo un desorden ms grave, como una psicosis, es indispensable aclarar si en el contenido de sus pensamientos hay ideas que tengan el carcter de delirios. La forma de interrogar al enfermo es preguntarle si tiene algn pensamiento o imaginacin que le haga sufrir o le impida concentrarse en su trabajo. Una respuesta afirmativa justifica el que se pregunte al enfermo si ha tenido algunas experiencias generalmente consideradas como poco usuales, tales como escuchar voces, ver visiones, recibir mensajes extrasensoriales, ser el objeto de influencias extraas, tener la conviccin de que algunas personas se muestran injustificadamente hostiles con l, etc. Estas preguntas acerca de los delirios y otras relativas a la presencia de alucinaciones representan el escrutinio mnimo de los sntomas psicticos "funcionales". Si el enfermo los sufre puede ocurrir que los releve ingenuamente o que los oculte. Si los sufre, es posible que su presencia pueda ser inferida de las peculiaridades de su conducta, observada directamente o relatada por otros, aunque el enfermo los niegue. Los delirios son ideas falsas, individuales e inaccesibles a la razn. Las ideas delirantes ms frecuentes son las de persecucin, influencia, referencia, grandeza, culpa y miseria. El delirio de influencia, de ocurrencia muy frecuente, consiste en creer falsamente que se est sujeto a la accin de fuerzas o agentes exteriores. Las ideas deliran-
tes de referencia consisten en pensar que ciertos eventos, tales como los programas de radio, de televisin o los anuncios luminosos de las calles, etc., tienen un sentido personal, oculto o contienen mensajes especiales. Los desrdenes ms comunes de la funcin perceptiva son las ilusiones y las alucinaciones. Las primeras son interpretaciones incorrectas de datos sensoriales (un sonido distante es percibido como la voz humana, un lugar extrao parece familiar, etc.), las segundas son percepciones que ocurren en ausencia de los estmulos exteriores correspondientes. De hecho, son la proyeccin al exterior de imgenes mentales (sonidos, voces que hablan de uno, imgenes, olores, sabores, sensaciones tctiles, etc.) Las alucinaciones visuales son ms frecuentes en las psicosis orgnicas y las auditivas en las psicosis esquizofrnicas. Este dato tiene importancia en el diagnstico diferencial de unas y otras. La despersonalizacin es una alteracin en la percepcin de s mismo. Incluye sentimientos de irrealidad y de extraeza, distorsiones de la imagen corporal, ya sea de todo el cuerpo, de partes del cuerpo o cambios en el sentido de identidad. El sentimiento de irrealidad consiste en la percepcin del ambiente y de las relaciones espaciales y temporales en forma distorsionada. Los lugares y las personas parecen extraos o bien, sin serlo, parecen familiares. En los enfermos deprimidos, los pensamientos ocurren lentamente, con gran esfuerzo, y los enfermos se quejan de lentitud para pensar o dificultad para concentrarse mentalmente, en tanto que la aceleracin del pensamiento y la fuga de ideas (el enfermo salta de un tema a otro), son propias de los estados maniacos. Este y otros trastornos formales del pensamiento pueden ser advertidos por el examinador en el curso de la entrevista. En las psicosis esquizofrnicas, la relacin entre unas ideas y otras puede estar alterada. El enfermo esquizofrnico tolera las contradicciones, cambia el sentido de las palabras e introduce neologismos en su discurso. Tambin confunde significados concretos y abstractos y su capacidad de usar estos ltimos puede estar afectada, de modo que el enfermo usa las palabras dndoles su sentido ms
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EL INTERROGATORIO MDICO-PSICOLGICO
acontecimientos recientes, retener los nombres de las personas, etc. Si los resultados del interrogatorio lo justifican, las preguntas pueden ser cada vez ms francas, hasta llegar a preguntar directamente al enfermo si no confunde a sus familiares u otras personas relacionadas con l y si conoce el nombre de algunos objetos de uso comn. La orientacin se explica preguntando al enfermo si conoce la fecha, el lugar y las funciones del lugar donde se encuentra. Planteando al enfermo pequeos problemas que requieren la puesta en juego de su discernimiento, puede formarse una idea de su capacidad para establecer juicios. La desorientacin total o parcial (confusin), y los defectos en la memoria y en el juicio, pueden en esta forma ser identificados. Los datos de la hiscoria relativos a la iniciacin y curso de los sntomas permiten generalmente diferenciar entre estados de dficit intelectual de carcter pasajero (confusin mental) y otros crnicos, en los cuales el deterioro de las funciones mentales es progresivo (demencia). Tanto la exploracin de las funciones intelectuales, como la de las dems funciones que se han referido, estn planteadas en esta gua en forma elemental, reducidas a sus elementos esenciales. El examen simplificado permite al mdico no especialista identificar las alteraciones mentales ms frecuentes, las que podr encontrar en sus enfermos, en su trabajo todos los das.
AcnTUDES DEL ENFERMO HACIA SU ENFERMEDAD
concreto y literal. En casos avanzados, el discurso puede estar tan desorganizado que resulte incoherente.
ExJ>LORACIN DE IAS FUNCIONES L\'I'ELECTUALES
Cuando se habla de funciones intelectuales, la referencia es a la habilidad de orientarse, de prestar atencin, de tener conocimientos, aprender y memorizar. La habilidad para concentrar la atencin en un tema u objeto puede estar reducida. La capacidad de orientarse en el tiempo, el lugar y el ambiente psicolgico puede estar alterada. La memoria puede fallar en la capacidad de retener o en la de evocar imgenes recientes o remotas. El enfermo puede tener deficiencias en cuanto a su habilidad de aprender, lo cual se manifiesta en la limitacin y en la pobreza de su informacin y de sus conocimientos generales. Cuando una persona sufre deficiencias en el juicio, estas deficiencias se expresan en su incomprensin de situaciones y de problemas comunes. Las alteraciones en las funciones intelectuales expresan generalmente enfermedad cerebral. Cuando se sospecha que una persona sufre trastornos txicos, infecciosos, traumticos, tumorales o degenerativos del cerebro, el examen se centra en torno al estudio de las funciones intelectuales. Cuando las alteraciones de estas funciones son burdas es fcil identificarlas, pero cuando se trata de identificar alteraciones incipientes de la memoria y del juicio en sujetos ancianos o arterioesclerticos que an se conservan activos, se requiere del examinador verdadera sutileza. La exploracin se dirige al estudio de la orientacin, la memoriay eljuicio del enfermo. Si se le preguntara a una persona si ha tenido dificultades para concentrarse en su trabajo, dado que cualquiera ha tenido dificultades de esta clase, es improbable que se sienta ofendida. En cambio, si tiene fallas en sus funciones intelectuales, esta pregunta la incita a revelarlas. Si el enfermo admite algunas fallas que no son las fallas triviales que cualquiera puede tener, se puede ir ms adelante y preguntar al enfermo si tambin tiene dificultad para concentrarse en asuntos prcticos tales como mantenerse informado de
Un captulo importante en el examen mdicopsicolgico es la investigacin de las actitudes del enfermo hacia su enfermedad. En quperspectiva
ve el enfermo su enfermedad? Cmo reacciona ante la situacin de estar enfermo?

Cuando una persona sufre o imagina que sufre un padecimiento que representa una amenaza para su vida o que implica riesgo de invalidez, inevitablemente imagina y prev las consecuencias: econmicas, familiares o sociales, y experimenta angustia. Generalmente, las enfermedades graves son experimentadas como i1!Jurias somticas y como ityurias psicolgicas. Del mismo modo, con la puesta en juego de procesos reparativos a un nivel somtico,
ESTADO MENTAL paralelamente otros se ponen en juego a nivel psicolgico. Cuando el mdico indaga acerca de la imagen que el enfermo tiene de su enfermedad, es frecuente que le sorprenda el hecho de que rara vez sea una imagen realista de su situacin. Los conceptos que una persona tiene acerca de su enfermedad tienen ms que ver con el significado simblico que para l tiene el rgano enfermo, que con la condicin patolgica real. Es tambin un hecho que para muchas personas el temor a la muerte no es Ja causa principal de sufrimiento y de angustia. Dejar de cumplir con el deber y ser criticado por ello, convertirse en un ser intil que haya de depender de los dems y pierda por ello su respeto, son causa de angustia mayor que el peligro de muerte. Esto no es tan sorprendente, si se toma en cuenta que mantener una imagen digna de s mismo es una necesidad primordial en el hombre. El mantenimiento de esta imagen no es posible sin pensar que hay otras personas que lo quieren y lo necesitan. La forma como cada quien reacciona a la enfermedad es, en parte, funcin de su carcter. El carcter determina la capacidad de cada quien para tolerar frustraciones y su forma particular de confrontar adversidades. Cul es la reaccin normal ante la enfermedad? Se puede decir que una reaccin saludable es aceptar las limitaciones que impone, el sufrimiento inevitable y sus consecuencias, pero manteniendo activa la aspiracin a recuperar la salud lo antes posible, y teniendo la disposicin a poner en juego los medios que estn al alcance para lograrlo. Muchos enfermos se apartan considerablemente en sus reacciones de este patrn saludable. Algunos actan como si en realidad no estuviesen enfermos. Sienten que las restricciones impuestas por la enfermedad son injustificadas e innecesario el tratamiento. La negacin es la defensa psicolgica principal de estas personas ante la enfermedad. Este mecanismo atena la angustia y a veces es muy notable en ciertos enfermos cuya inadvertencia de su enfermedad y de las consecuencias de ellas es notable.
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Otros, en forma tambin caracterstica, se encolerizan con el mdico, la.enfermera, los familiares. Antagonizan precisamente a las personas de quienes ms necesitan. Sus demandas son excesivas y se violentan cuando no se cumplen sus deseos. El desplazamiento de la agresividad es su defensa psicolgica princip al. Lo que caracteriza a otros enfermos, es su pasividad. Sometindose ciegamente a las rdenes del mdico, como lo hacan con sus padres cuando nios, esperan obtener la curacin como premio a su buen comportamiento. La sumisin es en estas personas la defensa psicolgica principal. Los tres tipos de reaccin a la enfermedad que se han sealado representan formas poco saludables. En la clnica se les encuentra ya sea en forma pura, combinadas entre s o con otras formas de reaccin. El estar enfermo puede traer consigo algunas ventajas. Por una parte, puede ocurrir que suscite en familiares o allegados demostraciones de inters y de amor, o por lo menos compasin que es un sustiruto del amor. Un pobre sustituto, en verdad, con el cual se conforman algunas personas que piensan que no pueden aspirar a obtener nada mejor. Por otra parte, no hay que perder de vista que el estar enfermo justifica la retirada de la lucha diaria, y si las ganancias son grandes hay la posibilidad de que el padecimiento evolucione en forma menos favorable. El examinador debe preguntarse a s mismo: cmo enfrenta esta persona su enfermedad? Acepta de buen grado su incapacidad? Usa su enfermedad en forma deliberada o sin percatarse de ello, como un excluyente de responsabilidad? Ocurre que la enfer medad ha resuelto oportunamente algn conflicto o bien ha liberado al enfermo de tensiones que le eran intolerables? La apreciacin correcta de estos aspectos personales de los enfermos facilita grandemente su manejo. Las respuestas a las preguntas anteriores deben de ser inferidas de la co nducta del enfermo ante el mdico, el personal hospitalario, sus familiares y del conocimiento del enfermo como persona y de las circunstancias que le rodean.
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EL INTERROGATORIO MDICO-PSIC OLGICO

ms constante y repetido y su forma habitual de relacionarse con los dems y de confrontar los obstculos que encuentra en su camino. Son sus relaciones con los dems armoniosas o conflictivas? Cules son sus dificultades especficas para llevarse con la gente? Se siente excluido, humillado, incomprendido? Se limitan sus dificultades al trato con ciertas personas: varones o mujeres, jefes y autoridades, compaeros, subalternos, personas extraas, etc.? Los defectos del carcter tienden a expresarse en forma recurrente y a hacerse ms aparentes en situaciones que son tpicas para cada persona. Conversando con el enfermo acerca de sus intereses, sus metas, sus sentimientos hacia las personas ms significativas en su vida y de sus opiniones sobre problemas sociales, se conoce tanto acerca de la organizacin general de su carcter, como de sus rasgos dominantes: sumisin, pasividad, receptividad, anhelo de dominio y de poder, envidia, celos, etc. Aun sin pretender penetrar en los aspectos ms sutiles de la organizacin del carcter, un buen observador puede llegar a identificar algunos de los tipos de carcter que con ms frecuencia se encuentran en la clnica: El sujeto cuyos rasgos predominantes son la minuciosidad, el apego al orden y a la rutina, el peifeccionismo y la actitud crtica, que vive preocupado con el cumplimiento del deber. El que es pasivo, dependiente, veladamente explotador, siempre dispuesto a recibir, demandante, e incapaz de dar algo a cambio. El sujeto pasivoy agresivo que es aparentemente sumiso y hasta servil pero que es intrigante y distorsiona sutilmente los hechos para sabotear el tratamiento y antagonizar a las personas. Aquel cuyo carcter se o rienta en la direccin paranoide: suspicaz, desconfiado, hostil, siempre inclinado a atribuir la culpa a los dems y a adivinar en ellos malvolas intenciones ocultas. El sujeto histeroide: teatral, vanidoso, con una necesidad excesiva de monopolizar la atencin y siempre inclinado a dramatizar sus sufrimientos. El sujeto crnicamente ansioso, aprensivo, adicto al sufrimiento y al fracaso; siempre dispuesto a
IDENTIFICACIN DE LOS RASGOS DEL CARCTER Y DE LOS CONFLICTOS PRINCIPALES DEL ENFERMO
Uno de los objetivos del examen mdico-psicolgico es formarse una imagen de la clase de persona que es el enfermo; de las fuerzas que lo mueven y las metas que persigue; de sus sentimientos acerca de s mismo y de sus formas habituales de relacin con los dems, es decir, de su carcter. De qu elementos se dispone para lograr este objetivo? Una fuente de informacin, que aunque debe tomarse con reservas, con frecuencia tiene utilidad prctica, es pedir al enfermo describa los que en su opinin son los rasgos ms acusados de su carcter. Es sociable, retrado, responsable, puntual, estricto, aprensivo, pesimista, alegre, tmido? Cules en su opinin son sus cualidades y sus defectos ms relevantes r cules sus principales intereses y sus principales adversiones? Se ,e frecuentemente dominado por sentimientos de devaluacin o exaltacin de s mismo, de inferioridad, de impotencia, de culpabilidad? Otra fuente de informacin es la conducta del enfermo durante las entrevistas. En tamo que se interroga, se observa. Observando se pueden recoger datos valiosos: la postura tensa o flexible, la expresi n facial, la mirada, la sonrisa, el tono de la voz, la espontaneidad o. artificialidad de las respuestas, el porte, el cuidado o el desalio en el arreglo personal y la inquietud, son datos que orientan acerca del estado afectivo del enfermo, del estado de su conciencia y tambin acerca de su carcter: modestia, formalismo, espontaneidad, suspicacia, pedantera, convencionalidad, terquedad, y de sus actitudes hacia el examen y hacia el examinador: cooperacin, confianza, resentimiento y sumisin, paciencia, protesta, pesimismo, resolucin, etc. Actitudes que no son apropiadas a la situacin real y que no se modifican a pesar de que los malos encendimientos han sido corregidos, son indicadoras de trastornos importantes, y ms an cuando el enfermo no tiene advertencia de las implicaciones y consecuencias de sus actos. Otra fuente importante de informacin acerca del carcter del enfermo es su autobiografta. Cuando una persona describe su vida, es difcil que no refleje en su relato sus actitudes, su modo de ser
EL ESTUDIO BIOGRFICO
prever lo peor e incapaz de ver a las cosas su lado posmvo. El psicpata, irresponsable e incorregible, para quien las dems personas son simplemente objetos para ser explotados. Hbil manipulador y siempre dispuesto a hacer promesas que nunca cumple. El sujeto destructivo, malvolo, cuyo odio es perceptible en sus palabras y en sus actos, siempre dispuesto a causar sufrimiento sin objeto ni necesidad. Con cierta experiencia, el examinador puede inferir algunos de los conflictosy contradicciones principales de su enfermos; conflictos bsicos entre la
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necesidad de ser cuidadoy protegido y la necesidad de ser independiente)' autnomo; entre la necesidad de ser aceptado y el temor desmesurado de ser
abandonado o rechazado.
Rastrear en el paso los orgenes de estas actitudes del enfermo hacia s mismo y hacia Jos dems, de las fuerzas que lo impulsan y de las metas que persigue, est ms all de los alcances de un examen mdico-psicolgico elemental. Pero la experiencia es que con prctica es posible visualizar al enfermo como persona y tener una imagen de l, til para los fines de la clnica.
EL RELATO AUTOl310GR.\FICO es una fuente de informacin importante para comprender a la persona enferma con el propsito de manejarla psicoteraputicamente. Este estudio representa una ampliacin del captulo habitual de antecedentes personales y familiares.
NACIMIENTO Y DESARROLLO TEMPRANO
traumatismos gra,es, infecciones meningitis, encefalitis, o intoxicaciones que pudieran haber afectado el desarrollo cerebral. Sufri padecimientos alrgicos? Eczema, asma, urticaria u otros padecimientos graves o prolongados que podn haber influido en su desarrollo psicolgico.
INFANCIA Y CARACTERSTICAS DEL NCLEO FAMILIAR
Tiene el enfermo noticias de alguna situacin patolgica relacionada con su nacimiento? Sufri su madre enfermedades o accidentes durante el embarazo? Hubo problemas durante el parto, como asfixia o uso defrceps? Como es sabido la herencia y las influencias intrauterinas determinan la constitucin individual. Es conveniente indagar acerca de las vicisitudes del desarrollo y maduracin del sujeto durante la infancia, tanto en lo que se refiere a la esfera motora (estacin de pie, locomocin), al desarrollo del lenguaje y al control de esfnteres, como en lo relati\'O a la alimentacin y a las funciones de eliminacin. Las actitudes de los padres en cuanto a estas funciones son un ndice de su actitud global hacia el nio. Debe aclararse si el sujeto fue enurtico, sonmbulo, si sufri convulsiones, espasmos respiratorios o terrores no;turnos. As como si sufri trastornos digestivos severos o repetidos vmitos o diarreas, trastornos respiratorios frecuentes,
Con el objeto de poder caracterizar la situacin familiar, es conveniente precisar primero los rasgos dominantes de cada uno de los padres y de otras personas significativas, alentando al sujeto a sealar ejemplos tpicos de su modo de actuar en diversas situaciones. Considera el sujeto haber recibido de sus padres suficiente afecto y proteccin? Fue esta ltima exagerada, ms all de sus necesidades reales? La persistencia de una liga estrecha con la madre puede interferir gravemente con el desarrollo de la individualidad. Los rasgos y actitudes de una madre maligna, fra, frustrante y punitiva surgen al ahondar sobre situaciones concretas que reflejan el grado de cuidado, inters, conocimiento y respeto a la individualidad del nio. El
rechazo, la indulgencia, el dominio, la seduccin y la obstruccin del desarrollo del nio tienen graves consecuencias en la organizacin de su carcter y se dejan sentir en la forma de deficiencias generales y especficas en pocas posteriores de la vida.
los valores ticos)' religiosos, de ah que este aspecto deba tambin investigarse. Conserv el sujeto las normas y preceptos morales que aprendi en la infancia o esas normas y preceptos sufrieron cambios significativos? Cules fueron en opinin del sujeto las consecuencias de ese conflicto tico y religioso? o debe perderse de vista que la pugna del adolescente con sus padres se hace extensiva a todo lo que representa auroridad, es decir, a sus maestros, el Estado, la Iglesia, las instituciones y los convencionalismos sociales. Por ltimo, hay que conocer cules fueron durante esta poca de su vida Jos ideales y los principales intereses del sujeto; sus lecturas, sus dolos, sus modelos, sus actividades recreativas, etc., as como si particip con los de su grupo de edad en actividades antisociales (robos, rias, delitos sexuales, uso de txicos, abuso de alcohol).
JUVENTUD Y EDAD ADULTA
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gas estrictas y poderosas con alguno de los padres es una de las causas ms frecuentes de problemas conyugales. El logro de una nueva identidad conyugal a la que se ha de supeditar la vieja identidad familiar es un paso difcil para personas que permanecen muy dependientes de sus padres.
CLIMATERIO Y SENECl1JO
Los problemas de esta poca de la vida se agrupan en torno a la formacin de una nueva unidad familiar y al logro de una situacin estable en el trabajo o en el estudio a nivel superio r. Las ocupaciones que el sujeto ha desempeado deben ser analizadas indagando las razones por las cuales ha cambiado de una a otra y los xitos y fracasos que ha tenido en ellas. Cul ha sido su reaccin ante el incremento de la responsabilidad, ante el xito y ante el fracaso? Tambin debe de interrogarse al sujeto acerca de sus formas de expresin y satisfaccin sexual, si es que permanece soltero. Las relaciones conyugales deben ser estudiadas, precisando las modalidades de ajuste caracterolgico, ideolgico, cultural y sexual establecido con la pareja. Las reas de friccin, las incompatibilidades y rivalidades deben de ser analizadas. Las relaciones del sujeto con sus hijos y otros miembros de la familia tienen inters, como tambin lo tienen las relaciones con su familia poltica, con la cual suelen plantearse problemas importantes de ajuste y tolerancia. El mantenimiento de Ji-
E l climaterio crea para el individuo la necesidad de reestructurar sus metas e intereses. E n esta edad crtica son muy frecuentes los sentimientos de futilidad y desengao, la depresin, la exacerbacin de tendencias agresivas y celosas. La mujer tiene dificultades para aceptar la prdida de sus atractivos y de su capacidad reproductora. Al varn le preocupa la disminucin de su potencia sexual y de su capacidad para el trabajo. Ambos resienten la separacin de los hijos y estn propensos a sentir amenazada su seguridad y su prestigio y miran al futuro con aprensin y recelo. Es necesario inquirir acerca de conflictos con competidores jvenes (pugna de las gmeraciones) y otros relacionados con el estancamiento en el desarrollo laboral o profesio nal. Debe tambin investigarse la capacidad del sujeto para desarrollar nuevos intereses susceptibles de proporcionarle gratificaciones. Cuando se trate de ancianos es necesario precisar si han experimentado cambios consistentes en el desarrollo o acentuacin de rasgos del carcter tales como rigi-
dez.i egosmo, avaricia, intolerancia, demandas exageradas de atencin y reconocimiento y suspicacia, que
son frecuentes en los viejos. Po r ltimo, es necesario precisar si el sujeto sufre declinacin de la memoria y de su capacidad de aprender y, en general, de sus capacidades fsicas y psicolgicas y si tiene advertencia de esta declinacin. Adems de proporcionar datos sobre la historia y las circunstancias del desarrollo individual, el estudio biogrfico proporciona otros que o rientan acerca del carcter del sujeto y de su relacin con el mundo.
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EL lt'ITERROGATORIO MDICO-PSICOLGICO
PUBERTAD Y ADOLESCENCIA
Uno de los propsitos de esta parte del interrogatorio es establecer el tipo de autoridad ejercida sobre el nio por sus progenitores, diferenciando entre los rasgos de autoritarismo, arbitrariedad e irracionalidad y los que caracterizan a una autoridad racional, respetuosa de la individualidad y promotora de la autonona. Un ndice de la clase de autoridad ejercida por los padres es el tipo de sanciones y otros medios de control de la conducta que fueron usados preferentemente por ellos:
ridculo, humillacin, amenazas de abandono o castigos corporales.

Tamo la relacin de los padres entre s y con los hijos como la de los hermanos entre s y con los padres determina el clima emocional del hogar; de ah que deban ser investigados los antagonismos (abiertos o encubiertos) entre los padres y sus causas: los disgustos, las amenazas y las escenas violentas en presencia de los hijos y la utilizacin del nio por uno de los padres como instrumento de agresin en contra del otro. A continuacin debe aclararse la relacin del sujeto con sus hermanos y con otras personas que hayan jugado un papel importante en su vida familiar. En relacin con los primeros, es importante precisar si el sujeto experiment rivalidad, celos y envidias y el grado y las circunstancias en que se pusieron de manifiesco. Las condiciones especiales del hijo nico deben ser tomadas en cuenta. Recuerda el sujeto alguna experiencia o situacin durante su infancia particularmente dolorosa y amenazante para l? Piensa que algunas circunstancias de su infancia han tenido consecuencias in1portantes en su vida? Por ltimo, conviene precisar si en su familia, progenitoresy ratJlaS colaterales, hay a mecedentes de personas cuya vida ha sido irregular o cuya conducta ha sido juzgada extraa y, ms precisamente, si hubo casos definidos o sospechosos de debilidad
mental, psicosis, psicopatas, adicciones opsiconeurosis severas. Aunque algunos de estos datos permanecen inevitablemente imprecisos y no permiten extraer conclusiones firmes, el conjunto dar una idea de la clase de dotacin gentica con la que el sujeto inici su vida.
La poca de la vida comprendida entre los 12 y los 18 aos se caracteriza por la intensificacin de los impulsos sexuales y agresivos y por las demandas de la sociedad al joven en crecimiento acelerado. Puesto que los problemas sexuales juegan un papel importante en esta poca de la vida, es este momento oportuno para interrogar al enfermo en estudio acerca de su vida sexuaL Se principia por pedirle que informe acerca de sus experiencias y de sus actitudes hacia la sexualidad. Recuerda el sujeto sus primeras indagaciones y experiencias? Sufri algn intento de seduccin por compaeros o personas mayores? Conviene precisar la poca de iniciacin de la masturbacin, la frecuencia de la misma y los temores y sentimientos asociados con ella. Debe interrogrsele acerca del carcter de sus fantasas y experiencias erticas, de sus xicos o fracasos sexuales y amorosos en relacin con personas del sexo contrario; sus inhibiciones e inseguridades as como la presencia de inquietudes e impulsos homosexuales transicorios o persistentes. El adolescente frecuentemente tiene dudas acerca de su masculinidad o feminidad y de su atractivo para las personas del otro sexo. Otro aspecco importante de la adolescencia es el cambio de las relaciones con los padres, hasta entonces generalmente ms armnicas. Tuvo el sujeto di ficultades para asumir su papel de adolescente en la familia y en la sociedad? Fue encubierta o violentamente rebelde o por el contrario sumiso y temeroso? Aceptaron fcilmente sus padres sus demandas crecientes de autonoma o por el contrario actuaron en forma de prolongar su dependencia infantil? Cmo reaccion el sujeto a las prohibiciones, rdenes y medidas disciplinarias usadas por sus padres? Otra rea frecuentemente conflictiva en la adolescencia es la orientacin vocacionaL Tuvo el sujeto grandes indecisiones para orientarse hacia una ocupacin til? Qu modelos y circunstancias influyeron en su eleccin, Hubo presiones exageradas por parte de sus padres o escogi libremente su camino segn sus intereses y deseos? Considera que acert en dicha eleccin, La adolescencia es poca en la cual se revisan crticamente
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PARA AMPLIAR ESI'OS TEMAS, SE RECOMIENDA LA LECTURA DE:
D E L.\ FUENTE, R.: Psicolo,a Mdica, 2a ed., Fondo de Cultura Econmica. RIPLEY H. S.: "Psychiatric Interview", En: Comprenssive Texlhook oj PrychiafiJ; Freedman, A. ;\l. y Kaplan, H.l. Williams & \'\filkins. SLATF.R. E. y R OTI 1, i\l.: "Examinatio n of the Psy-
chiatric Patient" En: Cli11ical Pf)'Chiall] Bailliere Tindall & Cassell. STE\'FSSO::--., l.: "The Psychiatric lmerview". En: A111erica11 Handbook oj PSJchial!] Arieti, S. Basic Books. SCLLIVA:"\ J l. S.: Tbe Prycbiatric Intervieu;, Norton.
Captulo
4
ASPECTOS GENERALES
LA PIEL
AllADO SAl CASO
L\ PIEL es el rgano ms extenso y pesado del cuerpo. Una persona que mide 1.70 m tiene una piel que significa 6% de su peso total, ms del doble del peso del hgado y del cerebro. Por otro lado, la piel es un rgano frontera situado entre el yo y el no yo, entre el microcosmos y el macrocosmos )' por tanto est expuesta a toda clase de agresiones tanto del medio interno como del medio externo. Es un rgano muy accesible a la exploracin, lo cual puede ser ventaja y desventaja a la vez: permite el diagnstico de una afeccin rpidamente, pero tambin el paciente puede constatar si mejora o no con el tratamiento instituido y facilitar la automedicacin a menudo iatrognica. Su doble origen embrionario: del ectodermo y del mesodermo, relaciona a la piel con otros rganos del mismo origen y participa as en la patologa de todos los aparatos y sistemas del organismo. La dermatologa originalmente fue slo morfologa, es decir, el diagnstico dermatolgico se basaba primeramente en el aspecto macroscpico de la enfermedad, y as lo acreditan muchos de los nombres que usamos actualmente todava para designar enfermedades de la piel: eritema polimorfo, granuloma anular, lupus eritematoso, herpes circinado. Ahora en los albores del siglo X,'{1 la dermatologa se ha beneficiado de la gentica, de la ir:munologa, de la anatoma patolgica, de la ciruga para la comprensin etioparognica de muchas de las enfermedades de la piel, su diagns-
rico temprano y su tratamiento ms efectivo. La criociruga, la cosmetologa, el rayo lasser han venido a acrecentar el arsenal teraputico de la dermatologa en los ltimos aos. En la piel se expresa mucha de la patologa interna del individuo, por eUo el mdico general, el internista y otros especialistas deben entrenar el ojo para "leer" lo que la piel "dice" o "grita" en ocasiones: unas manchas oscuras en los labios pueden decirnos que hay plipos intestinales (sndrome de Peutz Jeghers) (fig. 4.1), una pigmentacin difusa en cara y extremidades o lesiones muy extensas de candidosis pueden revelarnos un sndrome de inmunodeficiencia adquirida (fig. 4.2), lesiones verrugosas y pigmentadas en las axilas pueden revelar un carcinoma esofgico (acantosis nigricans) (fig. 4.3), lesiones enrojecidas, escamosas y maceradas en los pliegues submamarios podran ser signos de una diabetes ignorada. Estos son apenas unos ejemplos de lo que la piel puede decirnos cuando sabemos escucharla: "La piel habla y hqy
que entrenar al qjo para escuchar/a" ...

E XPLORACIN DE L\ PIEL
La piel junto con sus anexos: pelos, uas, mucosas, es el primer rgano que se nos presenta a la exploracin de un individuo y a menudo es tambin el rgano ms desdeado, olvidando que en la piel se puede expresar mucha de la patologa del paciente. Aunque se puede tocar y palpar, es la inspeccin de la piel la que nos da ms datos.
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IA PIEL
2. Buena iluminacin: preferentemente luz blanca de da o de lmparas situadas lateralmente o de frente al paciente, no arriba de l. 3. Buena temperatura, pues a menudo debe desnudarse al paciente total o parcialmente. 4. Exploracin de toda la piel, afectada y no afectada. 5. No olvidar explorar pelos, uas, ganglios y mucosas. 6. Hacer, de ser posible, un diagnstico dermarolgico presuntivo. 7. El interrogatorio es secundario y orientado hacia el diagnstico presuntirn. 8. En ocasiones ser necesario una exploracin armada: uso de lupas, cuentahilos, luz de \Xfood, diascopia o vitropresin, dermatoscopia.
F1Gl R.\ 4.1 S11dro111e dt Pwtzj'!!,hm gue asocia plipos intestinales con manchas lemiginosas en labios r dedos.
Al trmino de la exploracin de la piel estaremos en condciones de contestarnos las siguientes preguntas: donde, qu, cmo y cundo?, referentes a la enfermedad de la piel o dermatosis que tenemos en frente y por la cual nos consulta el paciente (fig. 4.4).
f'IGL'R.\
4.2 Ca11didiosis submamaria que puede ser expresin

de una diabetes ignorada.
DIAGNSTICO DERMATOLGICO
o -o o
Gl
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F1GUR,\ 4.3 La 11ctmlosis 111'p,1im11s en una persona de ms de
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(j)
cincuenta aos puede re,clar un carcinoma del tubo digcsti,o c1uc ha pasado inad,ertido.
CARACTERSTICAS PARA UNA BUENA EXPLORACIN DE lA PIEL
ESTUDIO MDICO GENREAL
1. Primero se ve y despus se pregunta dada la accesibilidad de la enfermedad al ojo del explorador.
F1c;1
R,\
4.4 Edificio del diagnstico dermatolgico (tomado
de .\.Sal: l .Ncio11u dt
Dtr111ntolo,~n.
2001).
ASPECTOS GENERALES 1. DNDE? TOPOGRAFA. Significa enumerar los sitios afectados por la dermarosis de acuerdo con la diYisin clsica del cuerpo humano: cabeza, tronco y extremidades, haciendo hincapi si predomina en algunos sitios como panes expuestas o cubiertas del cuerpo, salientes o entrantes, si es bilateral, si es simtrica o asimtrica (fig. 4.5). Todo ello nos puede orientar hacia el diagnstico. Por ejemplo: una dermatosis en los pliegues podra corresponder a una dermatitis atpica, en cambio una situada en la cara podra ser una dermatitis so/aro un l11p11s erile!llatoso (fig. 4.7) .
sitios afectados sitios respetados predominancia bilateralidad simetra
133
F1c.1 R \ 4.7
l 'na derrn:nosis en partes cxpucsras podra ser una der11111litis solar o un !11pm Nile111atoso.
Con la topografa podremos concluir si la dermatosis es: a) Localizada a un segmento del cuerpo. b) Diseminada a ,arios segmentos. e ) Generalizada si afecrn ms del 80% de la superficie corporal. 2. QU Y CMO? MORFOLOGA. Las enfermedades de la piel se manifiestan, como todas las enfermedades, por sntomas y signos, slo que en dermatologa los sn romas son muy escasos: ardor, dolor, prurito y trasto rnos de la sensibilidad y por tanto las ms de m il entidades dermatolgicas se expresan por signos evidentes al ojo humano. t\ los signos de las enfermedades de la piel se les conoce como lesiones dermatolgicas elementales, gue son como las letras del alfabeto dermatolgico. Sin conocerlas e identificarlas no podemos "leer en la piel". El qu es enumerar estas lesiones y el como es describirlas: nmero, tamao, forma, color, limites, consistencia, agrupamiento, etc.
LESIONES DERMA1'0LGICAS ELEME,VfALES
Localizada
F1GL R\
Diseminada
Generalizada
4.5 Topografa, imporcante dato clnico para el diagnstico de una dermatosis (fomado de t\. Sal: Lecciones de Dermarologfa, 2001).
F1Gi R.\
4.6 L" na dermatitis en los pliegues puede indicar una der111atitis atpica.
Pueden ser primitivas y secundarias (ver cuadro 1). Entre las lesiones primitivas tenemos: 1. Mancha o 111c11/a. Es un simple cambio de color de la piel, como ste depende de dos factores bsicos: la cantidad de melanina y la red capilar de la piel, distinguimos dos clases de manchas:
134
IAPIEL
LESIO~ES DERMATOLGICAS ELE~rE:--;TALES:
LAs
LETRAS DEL ALFABETO DER.\IATOLGICO
J. Lesiones primitivas
Manchas Vesculas Am pollas Pstulas Abscesos Ppulas 1 dulos Levantamiento por depsito de sustancias udosidades Ronchas
JI. Lesiones secundarias

Costras Escamas Escaras Atrofia Uqueni ficacin Esclerosis Cicatriz Soluciones de continuidad Verrugosidades y vegetaciones
Ct:ADRO
III. 0.'eoformaciones
a) Pigmentarias. La melanina es un pigmento caf

oscuro que se for ma en los melanociros, clulas dendrticas derivadas del neuroectodermo y situadas en mayor nmero entre las clulas basales de Ja epidermis. Si este pigmento aumenta, tenemos las melanosis o melanodermias y si disminuye, tenemos las leucodermias: manchas hipocr micas y acrmicas si falta t0talmente el pigmento. En ocasiones existe una mezcla de manchas hiper y acrmicas: le11comelanodermias (mal del Pinto). Manchas hipercrmicas se ven en el melasma y en los nevos, manchas hipocrmicas en la pitiriasis alba y en la dermatitis solar hipocromiante y acrmicas en el vitiligo (figs. 4.8 y 4.9) .
F 1ct:RA
4.9 Vitiligo. Manchas acrmicas.
b) Vasculares. Si slo hay congestin de los vasos se forman manchas rojizas que se borran con la presin: mancha eritematosa como en el eritema polimoifo y el lupus eritematoso (fig. 4.1 O). Otras veces hay mayor dao en las paredes vasculares y por consiguiente hay extravasacin: manchas purpricas que no se borran con la presin: petequias y equimosis (fig. 4.11). Tambin las manchas rojas pueden se r causadas por la neoformacin o malformacin de vasos, como se ven en los angiomas y telangiectasias. c). Un tercer tipo de manchas se deben a pigmentos ajenos de la piel: pigmento ictrico, hemosiderina, depsito de sales de plata o colorantes (tatuajes). Les llamamos manchas artificiales (fig. 4.12).
FIGURA
4.8 Ylancha hipcrcrmica en una caso de 111tla11oma maligno.
ASPECTOS GENERALES
135
2. Levantamientos de la piel con contenido lquido.

Segn su tamao y la naturaleza de su contenido se dividen en: a) Vesculasy ampollas. Su contenido es seroso. Las vesculas son de algunos milmetros y las ampollas, tambin llamadas flictcnas o bulas, son de mayor tamao, hasta de algunos cenmetros. Los herpes y el eczema producen vesculas, las quemaduras y lospnfigos dan ampollas (figs. 4.13 y 4.14). b) Pstulasy abscesos. Su contenido es purulento. Las pstulas son de milmetros y situadas en la epidermis; los abscesos son de todos tamaos y pueden abarcar todas las capas de la piel y profundizar ms. El acn, el imptigo son enfermedades caracterizadas por este cipo de lesiones (fig. 4.15) .
f1CLRA
4.10 Mancha erirematosa <]Ue se borra con la presin

en un caso de erile!lla po!i1J1otfo.
F1GL'RA
4.11 Manchas purpricas por extravasacin, no se borran con la presin.

F1cuRA
4.13 Vesculas un caso de Herpes-Zostn:
F1Gt;RA
4.14 Ampollas en pnfigo v11!g01:
F1GrnA
4.12 :\!ancha artificial en un caso de tatuaje.
136
IA PIEL dejar una huella: una cicatriz o una zona atrfica. En su formacin intervienen los histiocitos y sus derivados como las clwas epitelioides y gigantes tipo Langhans: clulas de Virchow en la lepra, de Mikulicz en el rinoescleroma, granuloma tuberculoide de tuberculosis y micosis profundas (fig. 4.17).
c) Coma. Es en realidad un ndulo que se reblandece, es un absceso fro como se ve en la t11berc11/osis y en la sfilis tarda (fig. 4.18).
f1Gt l\A
4. 15 Pstulas y abscesos en acn.
d) NHdosidad. Siempre es contundida con el

ndulo, sin embargo, tiene caractersticas propias: es una lesin siempre profunda, hipodrmica, muy inflamatoria, dolorosa y caliente; es resolutiva clnicamente aun cuando puede dejar una huella histolgica y es de
3. Levantamientos de la piel con contenido slido.

Segn su evolucin y la estirpe celular que las forman, pero no por su ramao y profundidad, se clasifican en: a) Pp11las. Levantamientos firmes, de algunos milmetros, pero bien limitadas, de evolucin en das a semanas y resolutivas; esto es, que si no se lesionan no dejan huella al desaparecer. Su contenido es un infiltrado de polimortonucleares y linfohistiocitario inflamatorio, colocado en dermis superficial y que puede atravesar la epidermis. Hay ppulas en la sfilis temprana, en los prrigos, en el liquen plano, en las dermatitis (fig. 4.16). b) Nd;1/o. Antiguamente llamado tubrcwo, es una lesin mayor, bien limitada, firme, superficial o profunda, que evoluciona en meses o aos y que no es resolutiva, siempre
f 1Gt R.\
4. 17 Lepra lepro111atosa nodular.
F1GL R \
4.16 Ppulas del liquen plano.
F!Gl R.\
4.18 Gomas en un caso de t11bermlosis colimatil'a.
ASPECTOS GE.t\IERALES
evolucin corta, como la ppula, en das o semanas. Su estructura es una vascuLitis y un infiltrado inflamatorio linfohistiocitario en los septos que separa los lobulillos g rasos. A simple vista parece una zona eritematosa, pero debe palparse para sentir la induracin profunda. Caracteriza al sndrome llamado eritema nudoso que se presenta en lepra, !11bermlosis, coccidioidomicosis, por medicamentos o infecciones estreptocccicas.
137
e) Lesiones por depsitos de sustancias ex/ranas.

on lesiones que no entran en la definicin de ppulas o ndulo, aunque tengan apariencia de ellos, porque se deben a la acumulacin de diversos materiales ajenos a la piel: calcio (calcinosis), lpidos (xanlomas), amiloide (amifoidosis), mucina (11/llcinosis) (fig. 4.19). Entre estas lesiones tenemos tambin al comedn, que es un levantamiento de 1 a 2 mm. Los hay gigantes, formados por la acumulacin de queratina, sobo y grmenes en el folculo piloso dilatado. Comedones hay en el acn y en la elastosis solar de Favre)' Racouchot (fig. 4.20).
F1Guu 4.20 Comcdones sobre una piel clasttica solar.
extensiones (11rlicaria gigante) y afectar cualquier rea de la piel, causando intenso edema de labios, lengua, prpados (edema angioneurtico); son muy pruriginosas y no dejan ninguna huella al desaparecer muchas veces espontneamente. J lay ronchas en la urticaria y los piquetes de insectos (fig. 4.21). Entre las lesiones elementales secundarias tenemos: 1. Costra. Es la concrecin de un exudado por la desecacin de su parte acuosa. Si es sangre y son puntiformes les llamamos costras hemticas e indican rascado y por tanto prurito, escabiasis, prurigo, dermatitis. Si son mayores son seal de traumatismo y se llaman sanguneas. Cuando el exudado es serosidad o pus, Ja costra toma un color amarillento como de la miel: costra melicerica, resultado de la ruptura de vesculas, ampollas o
4. Roncha. Es una lesin peculiar, la ms fugaz, evoluciona en horas y se debe a un edema vasomotor de los vasos drmicos inducido por la histamina y otros mediadores de la inflamacin producidos por los mastocitos. Pueden ser puntiformes, de diverso tamao r forma hasta abarcar grandes
F1GL R'
4.19
Xt111/01JJas
tuberosos: lesiones por depsito de lpidos en dermis.
f IGlRA
4.21
Ronchas, lesiones fugaces que caracterizan al sndron1c 11rlicaria.
138
L>\ PIEL
pi.'.1stulas: imptigo, dermatitis eczematosa. (figs. 4.22 y 4. 23). 2. Esca111a. Es la cada en bloque de la capa cornea y puede ser pitiriasiforme como salvado (pitiriasis rosada, capitis, versicolor), grande y de aspecro yesoso (psoriasis), extensa y delgada, en grandes capas (escarlatiniformes, adherente como en el l11p11s eritematoso discoide). Las escamas siempre se presentan al final de rodo proceso inflamatorio. (fig. 4.24). 3. Cscam. Es la cada de una parte necrtica de la piel que puede abarcar cualquiera de sus capas. Se observa como una zona negruzca, bien limitada, a veces con ampollas, al desprenderse de una ulceracin que ms tarde cicatrizara. Procesos gangrenosos, escaras de decbico,jenmeno de Ll1cio en lepra suelen producir escaras, (fig. 4.25).
F1GL R 1
4.24 Placa de pso1iasis con escamas blanguecinas.
F1CL Ril
4.25 Escaras ~n un paciente con lepra de T..11rio.
F 1GL R,1
4.22 Costras mclicricas y costras hemticas en una
dem1t1fit solt1r.
F1GL R 1 4.23 1-'.xtcnsas costras melicricas resultado de la ruptura de 1csculas en caso de herpes si111ple impctiginizado.
4. Atrefia. Es el adelgazamiento de una o varias estructuras de la piel: epidermis, dermis, vasos, anexos. La piel atrfica se ,.e adelgazada, con escaso pigmento, sin Yello, con telangiectasias, como papel de cigarrillo. El lupus eritematoso discoide termina su evolucin dejando una zona atrfica irreversible de la piel (fig. 4.26). 5. Uquenijicacin. Sera lo contrario de la atrofia, pues aqu hay un engrosamiento de las capas de la epidermis, sobre todo de la espinosa y de las papilas, lo que da a la piel un aspecto cuadriculado, brillante, paquidrmico. La liquenificacin es resultado del rascado crnico y por tanto se presenta en enfermedades pruriginosas de larga evolucin: dermatilis solar, liquen simple (fig. 4.27) . En resumen, hay dos lesiones elementales que indican prurito: la costra hemrica r la liquenificacin.
ASPECTOS GENERALES
139
F1c;L R 1
4.26 Zonas atrficas en un caso de l11p11s tri1t111atoso disroide.
FIGUt\
4.28 Endurecimiento de la piel en csderoden11it1 lomlizada.
FIGLR.\
4.27 Liquenificacin, resultado de rascado crnico en una dtr111atitis por ro11tacto.
FIGl' R \
4.29 Extensa cicatriz tipo qucloidc.
6. Esclerosis. Es el endurecimiento de la piel debido a la produccin excesiva de tejido conjuntivo de la dermis. La piel se palpa dura, lisa, brillante, con cambios de color y sin elasticidad. La esclerodermia es un ejemplo de enfermedad caracterizada por esta lesin (fig. 4.28). 7. Cicatriz Es la reparacin de una solucin de continuidad por tejido fibroso. Las hay lineales y aplanadas, hipertrficas )'tumorales o queloides (fig. 4.29). 8. 5 ol11ciones de continuidad Prdidas de sustancia que pueden ser muy superficiales, abarcando slo la epidermis: erosiones o exulceraciones, o
comprender la dermis, hipodermis y estructuras muy profundas. Cuando son lineales se llaman jis11ras y cuando son trayectos que comunican alguna cavidad con la piel les llamamos ftst11/as. El llamado co111plejo vasc11locutneo de la pierna es el mejor ejemplo de una dermopata ulcerosa. (fig. 4.30). 9. Vermgosidadesy vegetaciones. Son dos lesiones semejantes en las que predomina la papilomatosis, la verrugosidad adems presenta hiperqueratosis por lo cual es dura, seca, anfractuosa; la vegetacin es hmeda, friable, mal oliente. Las verrugas v11lgares, la t11berc11losis, la cromo111icosis dan este tipo de lesiones (fig. 4.31).
140
l.A PIEL
F1c;uR.1
4.30 Ulccrnciones en co111plejo tasmlofllttineo de la piema.
1'1c;l R.\
4.32 Carci110111a hasoc/11/m: Ntese su borde acordonado.
Los 11eefor111aciones las ponemos aparte de las .lesiones primarias y secundarias porque pueden ser de los dos tipos y presentar caractersticas de cualquiera de las lesiones ya mencionadas, tienen tendencia a persistir y a crecer y estn formadas por la reproduccin anormal de las clulas que las constituyen (tig. 4.32). El trmino placa que en algunos textos dan cierta individualidad y caractersticas propias, para nosotros significa un cnjunto de lesiones ms o menos limitadas y as tenemos placas eritematoescamosas, ppulocostrosas, ppulovesiculosas, es un tr mino (]UC nos facilita la descripcin de Ja dermatosis.
Hasta aqu hemos enumerado y descrito las lesiones dermatolgicas elementales, pero no basta;
en la descripcin de una dermatosis es necesario hablar tambin del cmo, es decir, hablar del nmero, tamao, forma, bordes, estado de la superficie, color y consistencia, lo que ayuda al diagnstico, por ejemplo, si decimos que una dermatosis est formada por placas eritemaroescamosas, hay varias posibilidades diagnsticas, pero al decir que son circulares, de borde ms activo que el centro, a la mente nos viene el diagnstico de una titla del cuerpo (tig. 4.33) . 3. RESTO DE LA PIEL y ANEXOS. Es necesario hacer un examen de la piel aparentemente no afectada pues en ocasiones el paciente puede haber pasado inadvertida alguna otra dermatosis que podra ser ms importante. Igualmente no olvidar examinar el pelo y las uas ya que participan a menudo de la diversa parologa no slo dermarolgica,
F1c;rR.I
4.31
Placas verrugosas en cro111on1icosis.
FIGl R 1
4.33 Tilia mira/: placa eritematoescamosa con bon.lc

acti,o.
ASPECTOS GE, ERALES

sino tambin sistmica, no olvidemos que unas uas muy comexas en unos dedos en palillo de tambor es una seal de insuficiencia respiratoria. Las mucosas pueden participar en padecimientos como el liquen plano y el pnfigo y unos ho)uelos en las uas podra significar una psoriasis (fig. 4.34).
141
miento de la topografa, la morfologa y la evolucin de la enfermedad o por la experiencia clnica que se va logrando con el estudio de ms y ms enfermos y as, si mi diagnstico presuntivo es escabiasis, la pregunta ser: cuntas personas ms de su familia estn afectadas?, si el diagnstico fuera coccidioidomicosis, lepra, leish111a11iasis, habra que preguntar dnde vive el paciente. 5. ESTUDIO COMPLETO DEL PACIENTE. La piel est relacionada con todos los rganos de la economa y por tanto su estudio no puede ser una cosa aislada, es slo la primera parte de la exploracin de un paciente que despus habr de completarse con el estudio total del mismo, en lo fsico, en lo psicolgico y en lo social, aplicando las reglas de la propedutica general: antecedentes, interrogatorio por aparatos y sistemas, sntomas generales y resto de la exploracin fsica. Unas cuantas preguntas para conocer un poco ms al enfermo: las repercuciones de la enfermedad en el paciente, en su medio familiar, social, de trabajo, la respuesta del enfermo a su propia enfermedad, a Ja intervencin del mdico, a los tratamientos llevados. Enfermedades como el acn, la psoriasis, el vitiligo, alteran mucho la imagen corporal que cada quien tiene de s mismo y producen problemas psicosociales. De todo ello debe enterarse el mdico que debe ver en su paciente no slo un caso clnico, sino un ser humano necesitado de su ayuda. Hay enfermedades sistmicas que pueden expresarse en la piel: una diabetes por una candidosis intensa, una hipercolesterolet11ia por unos xantomas, una neoplasia del esfago por acantosis nigricans. l lay otras enfermedades que dan manifestaciones tanto en la piel como en otros rganos: el lupus erite111atoso sistmico que afecta la piel, las articulaciones, el hgado, el cora%n, el rin; algunas ms, que inicindose en la piel pueden dar lesiones viscerales como el fllelanoma que metastatiza en prcticamente todos los rganos o el micetoma que se inicia en la piel del pie y se mete a los huesos, articulaciones y hasta el pulmn en algunos casos (figs. 4.35 y 4.36) .
F1GL R \ 4.34 El examen de las uas es importante dentro de la exploracin dermatolgica, este caso de lraq11eo11iq11in puede corresponder a psoriasis.
4. lNTERROGATORlO DERMATOLGICO. Es siempre secundario y orientado porque ya tenemos una idea diagnstica previa. Es claro que confirmaremos lo que ya habamos sospechado por la exploracin respecto a la e\olucin y a la sintomat0loga, por ejemplo, la presencia de una placa liquenificada nos habla de una dermatosis muy crnica y pruriginosa. Tambin preguntamos sobre lo que el paciente sabe de su enfermedad, a que la atribuye y qu repercusiones ha tenido en su vida. La teraputica recibida anteriormente nos puede informar sobre iatrogenia y otros diagnsticos hechos por otros mdicos. Inclusive estas preguntas sobre teraputica empleada nos pueden afirmar o rechazar nuestro propio diagnstico, por ejemplo, si yo pienso que mi paciente tiene una tia de los pies y ya ha recibido antimicticos, mi pensamiento diagnstico debe ser modificado. Las preguntas clave van en relacin con la idea diagnstica previa que ya tenemos por el conoci-
142
LI\ PIEL candidsico primero indicaremos un examen rnicolgico y despus una glicemia. En un caso de lepra, primero demostrar la presencia del bacilo. Si bien es cierto que todos los exmenes de laboratorio pueden tener su indicacin en dermatologa, hay dos aspectos muy peculiares a ella: el examen micolgico y la biopsia de piel. Las micosis cutneas son muy frecuentes, de ah la necesidad de su comprobacin por el estudio micolgico que comprende el examen directo, en fresco de escamas, uas, pelos, exudados, y los cultivos cuya interpretacin son materia del miclogo. Tambin tenemos las intradermorreaciones que si bien no son diagnsticas, s nos hablan de la respuesta inmunolgica del hospedero al hongo causal. La biopsia de piel es un procedimiento fcil de realizar, con anestesia local y mnimas molestias para el paciente. Debe procurarse tomar siempre una lesin reciente y activa y suficientemente grande para que el patlogo tenga material de exploracin. Prcticamente todas las lesiones pueden biopsiarse ya sea mediante sacabocados o bistur. La biopsia de piel confirma o realiza diagnsticos, puede determinar si una lesin maligna se ha quitado por completo o para saber si el paciente ha estado tomando su medicamento. 7.
DIAGNST ICO INTE GRAL.
F1c;t1R1ts tn"tu11tJ/oso sisti111ico.
Es de tres tipos:
a) Sinto111tico: dermatosis pruriginosas, dolorosas o asintomticas. b) Sindro!lllico: eczema, eritema nudoso, prpura. e) ;\-osolgico: imptigo, verrugas vulgares, "itiligo.
1-'1<;1 R 1 4.36 l 'n p;1clecimiento de la piel como el 111icelo1110 causado por actinomiccto~ puede imdir tejidos profundos corno los huesos o el peritoneo.
6. L ABO RATO RIO. Debe ser siempre orientado segn el diagnstico que hayamos hecho. No se deben reali zar exmenes ele rutina que slo hacen gastar al paciente. Primero ind icar aquellos estudios que nos ayuden a confirmar el diagnstico y despus los que nos sinan para conocer las repercusiones internas. Por ejemplo, ante un intertrigo
El diagnstico no debe limitarse a lo dermatolgico, debe ser integral, es decir, incluir cualquier otra patologa que tenga relacin o no con la dermopata, por ejemplo: candidosis submamaria en una mujer con diabetes, melanosis difusa en un paciente Vl rr positivo.
8.
SfN DROMES REACCIONALES DE LA PIEL.
a) Der111atitis. Estado reacciona] de la p iel con

dos aspectos: eczematoso en casos agudos con eritema vesculas y costras melicricas y liquenificado
ASPECTOS GENERALES en casos de dermatitis cronica. Sndrome muy pruriginoso. (figs. 4.27 y 4.37). b) Pnrigo. Se caracteriza por ppulas y costras hemticas. En ocasiones algunas vesculas )' ronchas (fig. 4.38). e) rticaria. La roncha, lesin fugaz pruriginosa, es la lesin de la urticaria (fig. 4.21 ). d) Eritema polimorfo. Est formado por zonas de eritema, ppulas, vesiculoampollas, erosiones y costras melicricas (fig. 4.10). e) l:iritema nudoso. Nudosidades dolorosas. }) Prpura. Petequias y equmosis (fig. 4.11 ).
143
r1c.1R\
4.39 Sntfro111t nrotfemlit1 causado por abuso de

conicoestcroidcs en un caso de psoriasis.
F1GLIL\
4.37 Sndrome dr1111atiti.r aguda o eczcrnatosa.
FIGl R.\
4.38 Sndrome pnirigo: ppulas con costras hcrn:iticas.
.eJ F3.ritrodermia. Dermatosis que abarca ms del 80% de la superficie corporal con eritema y descamacin (fig. 4.39).
9. TRATAMIENTO Y MANEJO . Con un diagnstico integral lo ms preciso y el conocimiento lo ms completo que se tenga de la enfermedad y del mbito familiar y social en que se desenvueke el paciente, estamos en condiciones de realizar una teraputica racional acorde con estos conocimientos. En ocasiones ser solamente una conducta expectante del mdico, slo con las explicaciones inherentes al caso como en un paciente con lin ar{~io111a inmaduro que puede imolucionar espontneamente (figs. 4.40 A )' B), un nevo que no necesita extirpacin o una ge11odem1atosis en que no podamos hacer nada, ante todo debemos recordar: "primero no hacer dao". Otras veces ser slo una teraputica sintomtica como prescribir un analgsico para controlar el dolor herptico, o bien una teraputica sindromtica: uso de antihistamnicos en un caso de urticaria. Cuando conocemos la etiopatogenia de una enfermedad el tratamiento deber ser etiolgico: uso de un imida:t:lico para tratar una tia.
144
LA PIEL
En todo caso debe tratarse de explicar al paciente y a su familia la naturaleza de su enfermedad en trminos sencillos y lo que debe esperar del tratamiento que estamos instuyendo para evitar frustraciones y reclamos, pero siempre evitando hacer iatrogenia con palabras o gestos, palabras como lepra, cncer , SlDA, incurabilidad deben ser
evitadas al mximo. "Hay que decir la verdad, siempre la verdad, pero no toda la verdad" ( LatapD Debemos evitar los tratamientos de prueba "o por si acaso" y los "cocteles teraputicos "que significan slo ignorancia e irresponsabilidad del mdico. "Primero no daar, despus tratar de curar o mejorar y si no se puede, por lo menos consolar..."
F1<i\IR,\ 4.40 \ l l1111t11{~io111a i11111t1d11ro. No requiere tratamiento.
1'1(;1.;R.\
4.40 B Mismo caso anterior a los 6 meses. Desaparicin de la lesin.
PARA AMPLIAR ESTOS TEMAS, SE RECOMIENDA L.\ LECTURA DE:
MAC.Al\:A LO'.A'\O, M.:
lntrod11ccin a la dermatologa, Ed. 1 'vlndez Oteo, !vfxico, 1991. R u1z r.IALDO:--.ADO R.: Dermatologa Peditrica, Ed. i\lndez Oteo, Mxico, 1980.
$A(;1., AMADO.: Lecciones de dermatologa, Mdez Edi-
tores, S.A.de C.V., Mxico, 2001.
Captulo
LAS MANOS
SUS ALTERACIONES ANTE DIVERSAS PATOLOGAS SISTMICAS

PARI\ EL CLNICO observador, las manos del paciente pueden ser portadoras de informacin que le permitan sospechar la presencia de patologa importante en otros sitios de la economa, adems de ofrecer el diagnstico de problemas propios de la regin. As, se encuentra que aparte de enfermedades locales de la piel, tejidos blandos y esqueleto, las manos muestran alteraciones diversas y con frecuencia representativas de padecimientos sistmicos. En esta seccin no se refiere la metodologa de la exploracin de la mano, que ser tratada en el captulo de EL STSTEllft\ :MUSCULOESQUELTICO, sino que se seala una serie de consideraciones que, de la misma manera que en la observacin de la facies, fundamentan la sospecha diagnstica que determina muchas veces la manera de que el clinico aborde el estudio del paciente.
Como se dijo, se podrn observar multitud de padecimientos propios de la piel, entre los cuales, con mayor frecuencia en su consulta diaria, el mdico general encuentra las verrugas vulgari.s, la psoriasis, la tina de las uas, la sarnay la tuberculosis verrucosa (figs. 5.1, 5.2, 5.3, 5.4 y 5.5).
F1Gmv\
5.1 Psoriasis. Cortesa del Dr. Mario Magaa, Servicio de Dermarologa, Hospital General de Mxico.
F IGURA
5.2 T11berc11losis verrucosa. Cortesa del Dr. Mario Maga1'ia, Servicio de Dermatologa, Hospital General de Mxico.
146
Li\S MA.t\OS
mente la regin y que e\'entualmente se ulceran (figs. 5.6 A y B).
P1cuR,\
5.3 l/em1gas 1111(~ares.
F1culV\
5.4 Tilia dt las 111ias.

F1c;s.
5.6 A y B Col". Obsrvese las deformaciones causadas por la presencia de rofos. Cortesa del Dr. S. LJlloa, Servicio de Reumatologia, Hospital General de Cl!xico.
Los xa11/0111as se obserYan como las lesiones nodulares amarillentas y se presentan en reas expuestas a presin en personas donde la concentracin sangunea de colesterol se mantiene aira por tiempo prolongado (diabetes, ictericia obstruc\'a, hiperlipidemia) (fig. 5.7).
J,as lesiones pelagrosas, en su etapa inicial pueden confundirse con quemaduras solares; ms adelante se observan cambios cutneos caracterizados por engrosamiento, descamacin, hiperqueratinizacin y pigmentacin. Se presentan principalmente en los sitios ms expuestos al sol (dorso de la mano, antebrazo, cara y cuello) y pueden ser difciles de distinguir de las alteraciones producidas por la exposicin intensa al polYo y al sol (fig. 5.8).
F1GURA
5.5 Sama. Tpica localizacin en muecas (impctiginizada).
Los padecimientos metablicos 1 endocrinos muestran a men udo alteraciones en las manos que llevan al clnico a un diagnstico preciso. La gota, enfermedad crnica con carcter familiar, presenta procesos inflamatorios periarticulares con depsiros de uratos (lefos), gue deforman peculiar-
INSPECCIN
147
S. 7 Xa11lo!llas. Obsncse su localizacin en reas expuestas a presin. Cortesa del Dr. 1 \mado Sal, Jefe del Servicio de Dermatologa <lcl 1lospital General de Mxico.
F1GL1R,1
F1<a R .\
5.9 />olfirit1. Cortesa del Dr. Amado Sal, jefe del Servicio de Dermatologa, Hospital General de Mxico.
FIGL RA
S. 1on11fm11edt1d de /lddiso11. Obsrvese la pigmcnrncin de los pliegues.
F1GL'R.1 5.8 />ela,~m. Tpica localizacin en dorso de las manos. Cortesa del Dr. \mado Sal, jefo del Scn-icio <le Dermatologa, Hospital General <le .\lxico.
En la poifiria,se presentan lesiones por fotosensibilidad en la piel descubierta; se producen ampollas que al romperse forman costras y dejan cicatrices hipocrmicas, a Yeces atrficas (fig. 5.9). La e11Jer111edad de Addiso11, muestra en las manos la pigmentacin caracterstica de los pliegues de flexin (fig. S. 1O). En la arro111egalia, son anchas ("cuadradas"), robustas y grandes con el particular aspecro ele la piel gruesa y dura (fig. 5.11). En el hipopamliroidis1110, la clinodactilia y acorran:ienco del quinto dedo producen un aspecto parecido a la mano del mongol (triso111a 21); la dis-
f71CL ' l\A
5.11 \fanos "cuadradas" de la acromegalia.
minucin del tamao del dedo es debida fundamenralmemc al acorramicnro de la primera fa lange (fig. 5.12). En el hipoparnriroidismo no existe la peculiar conformacin de los pliegues de la mano de la trisoma 21 (111a110 de simio), donde se encucn-
148
LAS MANOS
El pli~g11e simio, caracterstico del sndrome de D own, puede encontrarse ocasionalmente en personas normales, pero se ha observado con mayor frecuencia en nios leucmicos ( no monglicos) (fig. 5.14 A). El pliegue SJd11ey aunque se da en personas normales, tiene especial frecuencia en enfermos leucmicos. La presencia de pliegues palmares anormales debe, pues, considerarse como indicio de predisposicin gentica a la leucemia (fig.
5.14B).
F1c; L.R/\ 5.1 2 Clinodactilia
y acortamiento del quinto dedo en el hipoparatiroidismo.
tran las manos cortas y anchas, clinodactilia del meique con ausencia de una de las falanges, dermatoglifos anormales y un slo pliegue de flexin (figs. s .1 3 ,\ r 13).
FlGl R.\
5.14 ,\. Esquema de la palma de la mano: izquierda normal; derecha trisoma 21 (pliegue de simio).
F1(,. 5.14 B. Izquierda: pliegues normales proximal y discal. Centro: pli~t,'llc de Simio (estn fusionados los pliegues proximal y distal). Derecha: plic.,'llc Sidncy (extensin del pliegue proximal hasta el borde cubital de la mano).
FlCl 'RA>
5. 13 Oi11odoctilit1 w lt1hiso11Jo21. Departamento de Gcntic:i del l lospital General de '.\lxico.
Entre otros defectos congnitos en que participa la mano, se encuentra la ictiosis, padecimiento que ataca la piel de manera generalinda y que se caracteriza por desprendirnienro de la capa crnea de la epidermis (escamas): se asocia algunas veces con sndrome asmtico, hipogonadismo, alteraciones oculares y atresia biliar (fig. 5.15).
INSPECCIX
149
F1Gl'RA
5.17 Deformidad congnita debida a brmdas a11111itims. Departamento de Gentica del l lospiral General de Mxico.
F1cuRA
5.15 lctiosis. Departamento de Gentica del Hospital General de .\lxico.
lia), padecimiento gentico autosmico dominante, se acompaa de crancosinostosis con hipoplasia mediofacial; con frecuencia existe retraso mental y anormalidades ,isceralcs diversas (cardiovasculares, renales, digestivas, etc.) (fig. 5.18).
Tambin podrn encontrarse defectos congnitos en los dedos, causados por bandas amniticas. stas no son resultado de enfermedad gentica, sino simplemente "accidentes" resultantes de ligaduras por bandas amniticas durante la gestacin (fig. 5.1 6).
f'IGL'RA
5.18 Si11dactilifl <JUC acompaa al sndrome de i\pcrt (crneo disostosis); puede haber defectos ,isccralcs. Departamento de Gentica, Hospital General de i\fxico.
F1GLIV\ 5.16 Polidactilia. Carcter autosmico dominante. Departamento de Gentica, Hospital General de i\[xico.
La polidacti/ia es un carcter autosmico dominante, que puede obsen"arse en varias personas de la misma familia. Puede ser slo una alteracin local o acompaarse de defectos en los distintos aparatos y sistemas (fig. 5.17). En cambio la sindactilia, que participa en el sndrome de Apert (craneodisostosis, acrocejafosindacti-
La ectrodactilia es una embriopaa con carcter autosmico recesirn y est constiruido por la falta de desarrollo de una yema digital (fig. .S. 19). La amcnodacti/ia frecuentemente forma parte de los llamados trastornos del teji<lo conectivo (v. g r. sndrome de Mmjn), (fig. 5.20). El sndro111e de PmtzJe,~hers consiste en poliposis familiar gastrointestinal, ms frecuentemente localizada al leon. Es de carcter dominante no ligado
150
L AS MANOS Adems de las conocidas alteraciones articolares de las diversas artropatas agudas (infecciosas, reumticas), en las manos pueden obsen-arse el erite111a J11a1~~inado y los ndHlos subcutneos caractersticos de la fiebre reumtica; estos ltimos se perciben sobre las eminencias seas y tendinosas )' sobre ellos la piel se moviliza libremente. En Ja osteoartritis, la palpacin permite percibir ndulos duros que corresponden a osteofitos (nd ulos de Heberden) (fig. 5.22).
al sexo. Se acompaa de pigmentacin mucocutnea caracterizada por manchas de aspecto de eflides (pecas) en los labios, mucosa oral y alrededor del ombligo (fig. 5.21).
f1cl 'RA 5. 19 I;clrodtulilio. Carcter autosmico recesivo. Dcparrnmcnto de Gentica, Hospital General de ;\lxico.
F 1GURA
5.22 Deformacin de los dedos en la osteoartritis-. ndulos de 1lcbcrdcn. Cortesa del D r. R.S. Ulloa. Servicio de Reumawloga, l lospital General de .\lxico.
F1Gl:M
5.20 Aramodaclilia. Departamento de Gentica, l lospital Gcneraldc de :\lxico.
F 1GLRA
5.21 S11dro1JJe de Pmtz-Jeghers. Obsrvense las manchas parecidas a eflides.
E n la esclerodermia, la atrofia y retraccin de la piel y la afeccin de las articulaciones de Jos dedos dan a las manos un aspecto tpico de deformacin e inmodidad en la que participa, a diferencia de la artritis reumatoide, ms la contractura fibrosa de la piel y msculos vecinos que las lesiones articulares (fig. 5.24). En la a11litis reu111atoide, la destruccin de los elemenros constitutivos de la articulacin, la subluxacin, luxacin y anquilosis de los artejos, determinan el aspecto de la mano; la subluxacin de las articulaciones metacarpofalngicas da lugar a Ja desviacin cubital de la mano, signo caracterstico del padecimiento (figs. 5.23 A y B). --'.n la vasculopata que caracteriza al l11pHs erite 1 maloso diseminado, las tpicas lesiones palmares son atr ficas, necrticas o purpricas; pequeas y ligeramente excavadas. En la porcin distal de los dedos puede haber cianosis y hasta necrosis por un
INSPECCIN
151
FIGURA
5.23 \ Artritis re11111atoidt. Cortesa de Dr. S. Ulloa. Servicio de Rcumatologa, Hospital General de Mxico.
F IGLRA 5.25 Lip111 erite111atoso dise111i11ado. Corccsfa del Dr. Amado Sal, jefe del Servicio de Dermatologa, Hospital General de i'-lxico.
Figura 5.23 B A rt1itis reu111ato1de.
F iGURA
5.26 Der111alo1JJiosilis. Aspecto "suculento" de las manos>
,con engrosamiento y pigmentacin de los nudillos. Cortesa del Dr. .\mado Sal, jefe del cnicio de Dermatologa, l lospital Genero! ele ;\lxico.
FIGURA 5.24 E1deroder111ia. Vase cmo la retraccin de la piel deforma e inmo,iliza las manos. Cortesa del D r. 1\fario 1'faga11a. Senicio de Dermatologa del Hospital General de 1 \ lxico.
fenmeno de Raynaud, las manos de estos enfermos son con frecuencia finas y delicadas, con dedos afilados y fiel sua\e (fig. 5.25).
En Ja dem1atol7liositis, las lesiones cutneas son eritematosas y con la piel edematosa, engro sada y dura. 1\parte de otros sitios, estas lesiones se o bser van en las manos, sobre todo en los nudillos (fig. 5.26). En las enfermedades del sistema cardiopulmonar, que cursan con insuficiencia crnica de oxigenacin de los tejidos, se obsef\'an las 111c111os hipocrticas, cianticas, con dedos en palillo de tambor r uas en ,idrio de reloj )' tambin se pueden encontrar en el enfermo heptico crnico (cirrosis) (fig. 5.27), donde adems se presentan las "uas blancas" (,er fig. 31.xx) y las "palmas hepticas" (fig. 5.28) en las que se observa el etite111a pal111ar (exageracin del moteado rojizo de las palmas sobre todo en las eminencias tenar e hipotenar que
152
LAS MANOS
FtGURA
5.27 1Wn11os hipocrticas-. Cianosis, dedos en "palillo de tambor" y "uas de reloj".
F1Gl'.RA
5.29 Crisis nsjlcticn de la enfermedad de Rayna11d: ntese la cianosis ms intensa en los dedos de Ja mano derecha.
FtGt R \
5.28 T'ttl111tts hepticns, ntese el eritema palmar.

r~ n
caractersticamente se encuentran hipotrficas.
Ja p iel del dorso pueden encontrarse ocasionalmente las te/angiectasias aracniformes (ver figs. 31.15 a y b, pag. 31.32). Las crisis vasoconstrictivas que caracterizan al llamado sndrome de Raynaud: la piel se pone fra, exange, plida (crisis sincopal) o ciantica (crisis asflctica), hay hormigueo, dolor y a veces anestesia. En las formas graves pueden aparecer tlictenas, lceras y necrosis con amputacin de la ltima falange (fig. 5.29). Ciertas enfermedades infecciosas se representan en las manos por alteraciones que pueden ser determinantes para el diagnstico: las "hemorragias en astilla" de la endocarditis bacteriana, que suelen presentarse en la extremidad distal del lecho ungueal con aspecto lineal; ocurren tambin en enfermos con padecimientos crnicos del corazn y del pulmn al parecer resultantes de Ja diseminacin de pequeos trombos. Asimismo se presentan en el curso de la pancreatitis aguda (fig. 5.30 A).
En la endocarditis bacteriana, son caractersticos los 11d11/os de Osler, que son lesiones nodulares, dolorosas y palpables en el pulpejo de los dedos (fig. 5.30 B). Tambin, en la palma de las manos y planta de los pies, pueden encontrarse las llamadas lesiones de Janeway: manchas amoratadas, pequeas y no dolorosas, patognomnicas de ese padecimiento (fig. 5.30 C). El exantema de la sfilis con frecuencia se muestra en las manos con mculas rojizas de 0.5 a 1.5 cm de dimetro (siflide mac11/osa), no dolorosas ni pruriginosas y sin infiltracin ni descamacin, de uno a dos meses despus de la lesin inicial (fig. 5.31 A). Las siflides papulosas tambin tienen predileccin por las palmas de las manos y las plantas de los pies. Asimismo, en la les congnita se observa una pica descamacin de la piel (fig. 5.31 B).
F1c t:RA
5.30 A Hemorrag;as en astilla.
INSPECCIN
153
FIGURA 5.30 B Nd11/os de Osler.
F1Guu 5.31 r\ Sijllides. Cortesa dd Dr. Amado Sal, jefe de
Servicio de Dermatologa, Hospital General de i\!xico.
FIGURA 5.30 (
Ltsio11es de janeway.
F1ct R.\
5.31 13 Sijilis Co11g11ila.
En la lepra, las lesiones erticas son fcilmence observables; hay aplanamienco de las eminencias cenar e hipotenar y atrofia de los msculos interseos y las alteraciones de la motilidad consecutivas al ataque a los nervios radial, cubital y mediano, que adems de las alteraciones mencionadas van a producir cambios en la sensibilidad; as, el enfermo refiere disestesias y anestesias que lo llevan a la produccin de lesiones traumticas, infecciones y mutilaciones tan frecuentes en ellos (figs. 5.32 A, B, y C). La atrofia de los msculos de la mano, con hundimiento imerseo y aplanamiento de las eminencias cenar e hipotenar, pueden ser signos de diversas afecciones neurolgicas o tambin, simplemente, signos naturales de senilidad. (figs. 5.33 A y B)
F1cLRA 5.32 A lvfano "h11emda" de la lepra lepor111atosa i11deter111i11ada; atrofia de los msculos imerseos. Cortesa del Dr.
~!ario ~lagaa,
Senicio de Dermatologa del Hospital General
de :\lxico.
154
IAS M ANOS
-
/
F1(;tJRA 5.32 B Lepra t11bermloide: mutilacin distal del dedo ndice. Cortesa del Dr. l\lario Magaa, Servicio de Dermarolo,a del Hospital General de Mxico.
5.32 e Lepra. Mano de "predicador" por ataque al nervio cubital. Esta postura de la mano se obsern en diversas lesiones que producen parlisis cubital.
F IGURA
FIGU RAS
5.33 A Y B Atrofia senil de los msculos de la mano.
La contractura de D11p191 tren causada por la fibrosis de fa aponeurosis palmar tiene relacin con padecimientos del tipo de la miofibrosis y procesos crnicos del hombro ("hombro congelado''), y se caracteriza por la contractura en flexin de los dedos anular y meique y el endurecimiento de la aponeurosis palmar media que se puede apreciar por palpacin (fig. 5.34). La contractura isqu111ica de Vo!k111an es la contractu ra en flexin de la mano cuando se ha dificultado el riego sanguneo; puede llegar a producirse la "mano de garra" (fig. 5.35). Mano en garra; condicin que tambin se presenta en la atrofia muscular progresiva (AranD uchenne), en la esclerosis lateral amiotrfica, en
las parlisis de los nervios cubital y mediano, en la siringomegalia y en las radiculitis braquiales, donde, con frecuencia se asocia a la presencia de una "costilla cervical". Tambin, esta deformacin puede presentarse en la esclerodermia y en artropaas. Los accidentes /lasm!ares cerebrales, los traumatismos craneoenceflicosy los tumores intracraneanos, producen parlisis hemipljica que puede ser del tipo espstico o flccido, lo que conforma de manera peculiar la mano afectada (figs. 5.36 y 5.37). En la enjertJJedad de Parkinson, son caractersticos los movimientos involuntarios de la mano. Estos enfermos mue,en los dedos de una manera peculiar que se ha llamado "en cuenta monedas" (fig. 5.38).
INSPECCIK
155
Figura 5.34 Co11/r{lcf11ra de D11p11)'frw en la fibrosis de la aponeurosis palmar.
Figura 5.35 Co11/mcl11ra isq11lllica de Volkman.
F1Gt:RA
5.36
Mano partica en la hemiplejia atnica.
F IGURA
5.37 Postura caracterstica de la mano partica.
FlGL'RA
5.38 T pica postura en la mano "cucntamoncdas".
156
!AS MA.NOS
En la espasmo.fllia (tetania latente) que tiene relacin causal con alteraciones del calcio y se manifiesta por hiperexcirabilidad neuromuscular donde los signos de ChYosteck y de Trouseau son positivos, los dedos de la mano se ponen en semi flexin, apretados unos contra otros, donde notablemente el dedo pulgar se aplica con fue rza contra la cara palm ar de los dems (mano de acomadrn, fig 5.39). Adem s, la mufieca est en aduccin y flexionada, el antebrazo flexio nado fue rtemente sobre el brazo y ste pegado al t rax.
Figura 5.39 Mano de "comadrn". i\fanifestacin de concrncrura en la crisis de tetania.
PARA AMPLIAR ESTOS TEMAS, SE RECOMJENDA LA LECTURA DE:
ADt\i\IS, D.:
Pf?)'Sical diagnosis. \'{lilliams & \"'{'ilkins Ed.
HA:l!ILTO~-BAILEY:
Pl !Jsical signs in c/inical surge!)'.
Balti more. BERTOu ;-.;1 -MASSARJ-DR. PALO: Gerontologa. Fondazione Cario E rba, i\iWano.
John Wright & Sons Ltd. Brisrol.
Captulo
EXPLORACIN DE CABEZA Y CUELLO*
EXPLORACIN DE LA CABEZA
DOLOR
Por su frecuencia, el dolor de cabeza merece especial atencin ya que, desde su definicin, tiene variables importantes: se define como cefalea al dolor que se presenta en el crneo y como algia facial el que se presenta en la cara. El dolor que se presenta en el crneo puede ser dividido en tres grupos: originados por una enfermedad que se caracteriza precisamente por el dolor, con lo que se denomina al dolor como enfermedad, cuando es parte de otra enfermedad, es decir, el dolor como uno de sus sntomas, y los que el dolor proviene de otra parte y se refiere al crneo. Dentro de los ejemplos de cefalea como enfermedad se tiene a la migraa y a la cefalea tensional. La semiologa de la cefalea debe ser suficientemente clara para determinar las caractersticas del dolor; recordemos que la migraa es un padecimiento de origen vascular que clsicamente se refiere a un dolor de la mitad del crneo (30% de los pacientes lo pueden tener de manera bilateral) que se caracteriza por presentarse en crisis, ya sea nicas o repetitivas (en racimo), pero con perodos intercrisis de duracin ''ariada pero asintomticos. El dolor tiene caractersticas muy claras: es precedido por sntomas denominados prodrmicos (o aura) que pueden ser muy diversos: escotomas, fosfenos, vrtigo, dolor gastrointestinal, deseo de evacuacin
texto original dd Dr. Gabrid Ri,era \licyra (t) quien fuera Jefe del Servicio d e i\ledicina 1ntcrna del l lo spital Jurez. i\!aterial g r fico de Exploraci11 del ojo "Cortesa de la Dra Claudia Recillas, t\PEC.
~ Actualizacin del
intestinal muy intenso, alteraciones motoras o sensitivas de cualquier parte del cuerpo y, despus de la fase prodrmica, inicia el dolor en intensidad creciente hasta que provoca nusea y vmito. Los enfermos tienen especial sensacin molesta por la luz y por los sonidos ambientales y prefieren recluirse en su habitacin. La migraa se presenta habitualmente desde la infancia y con la edad va disminuyendo la frecuencia de las crisis; tiene un factor hereditario por lo que la historia clnica habitualmente detecta vatios familiares con el problema. El interrogatorio puede revelar factores que la desencadenan, por ejemplo, la ingesta de alcohol, la fatiga, el desvelo y el ayuno prolongado. Por otra parte, la cefalea de tipo tensional (que es la ms frecuente) se refiere habitualmente a la regin occipital o a toda la cabeza (universal) y tiene un patrn de presentacin muy diferente, por ejemplo, se exacerba ante tensin nerviosa o muscular, disminuye con la ingesta de alcohol, se refiere como dolor "sordo" que nunca desaparece pero que su intensidad vara, no se acompaa de nuseas, no es de gran intensidad y generalmente no existen perodos asintomticos tan definidos como en el caso de la migraa. Si el dolor de cabeza es parte de un complejo sintomtico de algn padecimiento, entonces la historia clnica debe revelar cul es el sntoma cardinal del padecimiento de base, por ejemplo, los enfermos con hipertensin arterial no diagnosticada suelen quejarse de cefalea, pero sta habitualmente es pulstil, los pacientes con alguna complicacin de otitis media tiene los sntomas referentes
158
EXPLORACINDE CABEZA YCUELLO

El dolor referido a la cara prO\eniente de senos maxilares, frontales o etmoidales, de dientes, de los globos oculares o de la articulacin temporomandibular puede referirse tambin como algia facial, pero la historia clnica dar otros referentes a la enfermedad de base y el clnico podr percatarse de que el dolor es solamente un sntoma ms del cuadro clnico.
a la infeccin tica primero y despus presentan cefalea. Los enfermos con infecciones ,-irales agudas de vas respiratorias o de tubo digestirn habitualmente tienen cefalea importante, pero el resto de los sntomas no pasa desapercibido. El tercer grupo de cefalea es el que se integra por dolor originado en alguna estructura relacionada con el crneo y lo refiere como cefalea, el ejemplo puede ser una artritis cervical, una sinusitis esfeno ida! o una contractura muscular cervical. Se define como algia fac ial al dolor de la cara y, como en el caso de la cefalea, ste puede ser causado por una entidad dolorosa especfica o por un padecimiento que cause dolor referido. Los ms frecuentes del primer tipo son la neuralgia trigeminal y la neuralgia esfenopalatina; de los causantes de dolor referido son los procesos infecciosos sinusales, dentarios u oculares. La neuralgia trigeminal es un padecimiento que se caracteriza por presentar dolor exquisito, sbito, de elevada intensidad y por poco tiempo, mximo 30 minutos, de una, dos o de las tres ramas del nervio trigmino. Es un dolor de aparicin espordica, en crisis, que no responde al tratamiento mdico; su origen es de difcil explicacin pero tiene que ver con la transm isin nerviosa en las fibras trigemin::tles. Suele tener un punto "gatillo" que despierta el dolor, h::tbitu::tlmente el mismo p::tciente se d::t cuenrn que al tocarse el sitio gatillo en alguna parte de la cara se despierta el dolor. u manejo tiene excelente resultado con un tratamiento quirrgico consistente en comprimir el nervio trigmino para causar fibrosis. La neuralgia esfenopalatina es un padecimiento conocido como "migraa roja", entre otros muchos sinnimos, y tiene la caracterstica de presentar dolor retrocul::tr unilateral aunado ::t congestin conjuntiva!, lagrimeo, enrojecimiento de la piel de la cara y obstruccin nasal por ingurgitacin de cornetes, todo esto de manera ipsilateral al dolor. Es probable que la neuralgia tenga dos mecanismos diferentes y::t que algunos pacientes responden adecuadamente a la anestes ia del ganglio esfcnopalatino (mecanismo neurlgico) y otros responden bien a medicacin antimigraosa (mecanismo Yascular).
CRNEO
l~n la exploracin clnica del crneo los mtodos utilizados comnmente son la inspeccin y la palpacin; con menor frecuencia y aplicaciones prcticas, se utilizan la percusin y la auscultacin. En la inspeccin del crneo se anotan, como en el resro de los segmenros; la forma, el Yolumen, el estado de la superficie y los mO\imientos.
FOR\I \ Y \'01.UIE:>.. La forma puede sufrir alteraciones de lo normal por el predominio de alguno de los ejes o por abultamiento o aplanamiento de parre de la superficie. Algunas variantes en este sentido son raciales y sirYen como gua a estudios antropomtricos; es bien conocida la forma del crneo de los pueblos germnicos y la braquicefalia de los mayas. Normalmente, el dimetro anteposterior es mayor que el transYerso; la exageracin de esta proporcin es la dolicocefalia. Por otra parte, el aumento en el dimetro transverso casi igualando el anteroposterior constituye la braquicefalia. La armona de los dimetros produce el tipo habitual: mesaticjalo, con dimetros aproximados de 19.5 x 16 cm. La naticefalia (crneo en forma de nalgas) resulta del abultamiento bilateral de las gibas frontales llamadas nudosidades de Parrott, pudiendo existir tambin abultamientos posteriores que le den ms el aspecto de bollo; esta condicin es producida por la sfilis congnita. Una deformidad peculiar es la t11rricefalia o crcneo en torre, causado por la oxicefalia, o sea la soldadura prematura de las suturas coronal y sagital, con aplanamiento lateral y crecimiento hacia arriba. Esta alteracin compromete seriamente el desarrollo intelectual del nio, por la microcefalia resultante.
CRNEO
En el raquitismo se produce el reblandecimiencraneotabes, con deformidad por aplanamiento, generalmente posterior. l .a enfermedad de Pa,et de los huesos, ostetis q11stica deforman/e, produce en el crneo un aumento de ,-olumen de la bveda, con engrosamiento muy considerable de los huesos planos y fstulas arteriovenosas mltiples; la forma del crneo recuerda una bellota. Cuando el dimetro mayor del crneo es oblicuo se llama plagiocefalia, existiendo tambin el crneo en quilla o escafacefalia. Aunque la acromegalia es generalmente reconocida por el crecimiento corporal, el prognatismo, los rasgos faciales aumentados y el crecimiento de manos y pies, no debe olvidarse que existe crecimiento craneano con mayor desarrollo occipital ~-grandes senos frontales que abultan considerablemente las rgiones supraorbirarias. Existen tambin crecimientos circunscritos que deforman el crneo, como son los osteomas, nicos o mltiples, r ouos crecimientos de los tejidos blandos como q11istes sebceos, quistes dermoides, carci110tJJas, etc. Otra causa de deformidades son las huellas de aplicacin de frceps obsttricos que producen asimetra craneana y facial. Los cambios en el volumen pueden ser por aumento, la macrocefalia, o por disminucin; la lllicrocefalia. La macrocefalia se ve, por ejemplo, en la hidrocefalia, condicin en que existe impedimento a la circulacin del lquido cefalorraqudeo, con enorme dilatacin de los venuculos cerebrales y compresin de corteza cerebral, causando generalmente trastornos sobre la capacidad intelectual. Aumento del volumen ocurre en la acromegalia )' en la enfermedad de Pagel, como ya se mencion. La 111icrocefalia puede apreciarse en la t11rricefalia y en otras anomalas de desarrollo, lo que adems del efecto rnlumtrico producir consecuencias gra,es en el desarrollo cerebral.
to de los huesos o
ESTADO Dl 1.1\ Sl' PF.RFICIE. Desde este punto de vista, debemos evaluar las caractersticas del cabeilo, sus lmites de implantacin, su abundancia o escasez, grosor, color, etc. Adems presencia de alopecia (falta de cabello), ya sea en forma de pla-
159
cas (alopecia areala) o en grandes extensiones o total (alopecia generalizada). La alopecia areata, por cada del cabello en zonas circunscritas, como placas ovales o circulares, bien limitadas, ligeramente realzadas, de causa no bien determinada, frecue ntemente est en relacin con trastornos emotivos y puede remitir completamente; se le conoce tambin con el nombre placa de pelada. La s(filis lemprana produce cada muy irregular del cabello en reas de alopecia circulares, pequeas, diseminadas, que _le dan al aspecto de "mordedura de rata" o "de comejen", muy desagradable. En nuestro medio las micosis superficiales de la cabeza (linea capitis), producen tambin cada irregular de los cabellos. Algunas enfermedades endocrinas como el t11ixede1J1a (hipotiroidis1J10), producen cambios en el grosor y textura del cabello, hacindose muy grueso, seco y quebradizo, con cada exagerada del mismo. E n el hiperliroidis/110, por el contrario, el cabello es fino, suave y largo. La alopecia generalizada puede ser heredojal!!iliar o alopecia txica si11!0111tica, consecutiva a: intoxicaciones (talio, quimi.oterapia anticancerosa), radiaciones, trasrornos metablicos (uremia, enfermedades carenciales), despus ele enfermedades infecciosas prolongadas, perodo postpartum o postoperatorio y despus de severas alteraciones emocionales. Pueden existir cambios de coloracin de los cabellos en trasrornos metablicos como el kJJJashiorkor (cabello rojo) o en la enfermedad de Addison. La inspeccin cu idadosa de la piel cabelluda slo puede lograrse combinada a la palpacin que permite separar los cabellos y ver la superficie al mismo tiempo que se la palpa. En este examen de la piel cabelluda deber buscarse sistemticamente lo siguiente. Lesiones drmicas: seborrea, ec-zema, q11eratosis senil, vermgas, p!stu/as. EYidencia de traumatismos: heridas, cont11siones, he111afol!!as. Parsitos: pitiriasis, micosis (tinea capitis). Infecciones: jolic11/itis,fan11cHlos, abscesos. Anomalas vascu lares:
"manchas de vino'; he!)Jangiomas,flstu/as a1teriovenosas.

Tumoraciones, ya sean superficiales: carci1101J1a epider111oide, o profundas: osteomas, sarcomas, etc.
160

temperatura y crepitacin. Algunas \eces existir movilidad anormal por fracturas, por lo que la palpacin debe ser extremadamente cuidadosa. EN describi La percusin es limitada, MACE\\" el signo que lleva su nombre, un ruido de o!/arqjada al hacer la percusin directa con tres dedos sobre el vertex, en pacientes con hipertensin craneana por hidrocefalia y tumores cerebrales. En el hiperparatiroidismo tambin se ha descrito un sonido caracterstico de tono bajo mediante el empleo de la percusin. En casos de anomalas vasculares, congnitas o adquiridas, como fstulas arteriovenosas, aneurismas cirsoideos comunicantes, hemangiomas, con nevos en "mancha de vino", fstulas arteriovenosas mltiples por enfermedad de Paget, hipertiroidismo, aneurismas intracraneanos, se pueden escuchar soplos de diferente localizacin, usando el estetoscopio. E n ocasiones, soplos producidos en corazn o grandes vasos (cardiopata hipertensiva, coartacin artica) pueden transmitirse al crneo.
MOVli\flENTOS. En el crneo slo apreciamos movimientos pulstiles localizados y movimientos generales. Los movimientos localizados se aprecian sobre to do en el trayecto de los vasos arteriales, como los temporales, en diferentes padecimientos vasculares: arteiioesc/erosis, fstulas at1eriovenosas, hemangiomas o bien sobre tumores muy vascularizados:
sarcomas.
Los movimientos del crneo son transmitidos (propios de toda la cabeza) como el temblor de la enfermedad de Parkinson o el movimiento pulstil de la cabeza (signo de Musset), en la insuficiencia sigmoideas articas y en el aneurisma artico; tam bin se puede presentar cuando existe derrame pleural izquierdo masivo. Se trata de un movimiento rtmico de la cabeza -de "afirmacin" sincrnico co n el latido cardaco- (fig. 6.1) .
CARA
Aunque anatmicamente la cara se inicia exactamente por debajo del borde ciliar, debe considerarse en esta parte de la exploracin, a toda la porcin descubierta anterior de la cabeza, es decir, frente y cara, que constituyen el rostro. Por inspeccin se buscan alteraciones de la forma y el volumen, facies y simetra, edema, mixedema, estado de la superficie (cambios de la coloracin, lesiones drmicas, hirsutismo, etc.) y movimientos.
FACIES
fIGl:RA
6.1
5{~110
de ,\lu.rset
La palpacin se efecta con ambas manos colocadas sobre la superficie craneana y palpando con los pulpe jos cuidadosamente, al mismo tiempo separando Jos cabellos para la inspeccin, como ya se indic. Adems de confirmarse los datos de la inspeccin se buscarn: depresiones (enostosis) o salientes , sea (exostosis), adems de cicatrices y nd ulos; cambios de la textura y grosor de los cabellos; engrosamiento de la piel; dolor localizado;
U na de las alteraciones ms aparentes a la inspeccin es la facies; que es el conjunto de alteraciones que la enfermedad imprime al. rostro. Los cambios pueden ser discretos o muy ostensibles; algunos . son inespecficos, comunes al principio de muchas enfermedades o que cursan con situaciones emocionales; otros, los que interesan en este momento, estn bien definidos y son producidos por enfermedades precisas. Entre las ms comunes estn: Facies hipocrtica (agnica): piel plida, griscea, superficie terrosa, orejas fras, sudoracin fra adhe-
F A C IES
161
F1GURA
6.2 A Lepra. Caractersticas lesiones de la nariz; alopecia de la cola de las cejas.
F IGURA 6.2 Facies leo11i11a. O bsrvese el eng rosamiento de la piel, la prdida de la cola de las cejas y las alteraciones auriculares (lepra lepromalosa).
"
F1GUv\ 6.2 B Lepra leproma/osa 11od11/ar. Cortesa Dr. M. Gmez Vida!, Scnicio de Dermatologa, l lospital Jurez, Mxico, D.F.
F1Gt:RA
6.3 Facies hipertiroidea.
reme, polvilJo grisceo en las vibrisas nasales, sequedad de la crnea. Se observa en la etapa final de muchas enfermedades, en la fase premortem. Facies vultuosa (feb1i~: enrojecimiento muy importante de la cara, sobre rodo en las mejillas e inyeccin conjunti,al.
Facies peritoneal ojos hundidos, ojeras oscuras, afilamient0 del rostro, sobre todo nariz; pm ulos salientes, mejillas hundidas, lengua seca, mentn prominente y expresin de dolor intenso. Se ve en cuadros abdominales agudos que tiene ,atios das de evolucin.
162
EXPLORACIN DE CABEZA YCUELLO
F1ci;RA
6.4 Facies fllixede111atost1. Hipotiroidismo del aduleo. Macroglosia.
Faciesparkinsoniana o ''mscara parkinsoniana ":

cara inexpresiva, con falta de movimientos, en la enfermedad del mismo nombre. Facies "addisoniana": presente en la enfermedad de Addison. Consiste en pigmentacin obscura de piel y mucosas, sobre todo apreciable en las partes descubiertas (cara y manos); son ms notables las manchas en frente, dorso de nariz, pmulos y labios. La pigmentacin de la mucosa gingival, lingual, palatina y labial, es muy prominente, as como la pigmentacin de mucosas genitales, que sirven de datos valiosos en el diagnstico diferencial con otras hiperpigmentaciones, (ver fig. 6.66) Facies ''leonina": se asemeja a la cara de un len; se presenta en la lepra lepromatosa con engrosamiento muy notable de la piel de la frente, mejillas, pabellones auriculares y mentn; adems, la nariz se aprecia hundida y ensanchada, debido al ataque de septum nasal; al forzar la mirada hacia arriba, hay ausencia de arruvs en la parte central de la frente (signo de Monrad-Krohn) (fig. 6.5 b). Facies hipertiroidea: en sta se aprecia exoftalmos, con apertura palpebral mayor que lo normal, parpadeo excesivo o, por el contrario, fijeza de los prpados; ausencia de arrugas en toda la frente al forzar la vista hacia arriba (signo de Joffrqy) (fig. 6.5 c), expresin de nerviosismo, piel hmeda, cabello sedoso. Estas alteraciones son producidas por el aumento de la hormona tiroidea. Facies mixedematosa: ocurre por la hipofimcin tiroidea en el adulto; hay aumento de volumen de
Al mirar forzadamente hacia arriba, la persona normal arruga toda la frente (a). En la lepra, hay ausencia de arrugas en la parre central pues las porciones laterales del msculo frontal no estn imolucradas (signo de ?>.!onrad-Krohn) (b). En la tirocoxicosis hay ausencias de arrugas en toda la frente (signo de Joffroy) (c).
F1c;i;RA 6.5
la cara con engrosamiento y aspereza de la piel, sobro todo en los prpados y mejillas; hay cada de la cola de las cejas y expresin torpe, embotada. Facies del sndrome de Cushing: en este sndrome endocrino se aprecia cara de "luna llena", hirmtismo facial que es muy notable en las mujeres, lesiones drmicas como acn, vasos sanguneos superficiales muy prominentes, "boca de pescado" (comisuras desviadas hacia afuera), aspecto pletrico de la paciente. Existen adems en otras partes del cuerpo alteraciones caractersticas como: trax "en bfalo", gibas grasosas supraclaviculares, estras abdominales violceas (vvices), adelgazamiento de las extremidades, que contrastan en proporcin con el volumen de la cara y el trax (ver 25.14 en cap. 25, EL AGUA.) A las alteraciones faciales por administracin prolongada de corticoesteroides, que son menos marcadas que las descritas, se les llama facies "cushinoide", (ver 25.15). Una caracterstica de la cirrosis alcohlica es el crecimiento bilateral de la glndula partida (fig. 6.6). Cloasma gravdico: consiste en hiperpigmentacin facial en las reas expuestas (frente, mejillas y dorso de la nariz); ocurre generalmente en el embarazo pero otras alteraciones endocrinas o metablicas pueden producirlo. D ebe distinguirse de la pigmentacin de la cirrosis heptica, hemosiderosis,
poifiriay lupus eritematoso.
FACIES
163
b
l'Krt R.\ 6.6 (irrnsis aktJhrlita. a: ntese d crecimiento dt: las partida~; :ldcms, b) estos p;1cicntc~ prc.:sentan tegumentos ictricos con el carnctcrsrico tono "rubnico" a causa de los tpicos cambio' en la ,.,.,ru\arizaci<in de la piel de las mejillas y la nari7.
El s11dro1J1e de 13rcma (sndrome de la mancha nacional). 1.a piti1iasis a/ha es una mancha hipocrmica (conocida como "jiore") casi siempre coexiste con mala nutricin y palidez, relacionados con anemia hipocrmica ~ parasimsis imestinal (fig. 6. ). Existen algunas otras facies caractersticas como: la facies c1denoidea (fig. 6.8), la facies monglica (Yer. fig. 5.13, pag. 5.4), lafC1cies de la escleroder111ia (fig. 6.9) y la/aries de lc1 acro111~~a/iC1, (fig. 6. l O).
F1c;l R\ 6. ~
PitiJiasis1ilbt1. "la 1rn.ncha n:icional "(Luis llcirnn a) .
164
EXPLORACI\I DE CABEZA YCUELLO
\
1
1\
1'1c.1 R\ 6.9 l:srlerodrr111io. \'ase la retraccin de la piel cue deforma la cara y le dificulta cerrar la boca.
Fica R \ 6.8 Fnsdn adr11nidt't1. ()bsrvcnse la boca abicrrn para respirar y la deformacin de los dientes hacia afuera.
SIMETRA
Es necesaria la inspeccin cuidadosa en busca de alreraciones de la simerra; aunque es difcil enconrrar una cara perfccramenre simrrica, debemos fijas nuestra atencin en cambios muy osrensibles como: a) Pliegues frontales borrados en una hemicara. h) \perruras palpebrales diferentes por cierre mayor de una (ptosis palpebral). e) Des\iacin del eje de la nari7. hacia un lado. d) Prominencia o hundimienro de un globo ocular, ausencia de un globo ocular. e) Borramiento de un surco nasogeniano. J) Desviacin de la comisura bucal Q.abial) hacia un lado y hacia arriba o abajo de la horizontal. g) Deformidades unilarerales frontales, genianas o mandibulares. h) Prominencia unilareral de glndulas salivales (partida, s11btJ1axilar, s11b/ingual) por inflamacin, neoplasia u obsrrucin de conducros.
FIGURA
6.1 0 /1tro111egolio. Formaciones caractersticas del macizo seo de la cara y del engrosamiento de la piel.
CARA
165
FIGURA 6.11 S11dro11Je de Cro11zon. Carcter autosmico dominante; craneosinostosis prematura con hipoplasia del maxilar y exorbicismo; puede haber hipertensin endocraneana con atrofia del nervio ptico (ceguera) y atrofia del meato auditi,o (sordera), retraso mental. '(o hay alteraciones viscerales.
L
FIGURA 6.12 Sndro11Je de Treacher-Co/li11s. Carcter autosmico dominante; hipoplasia malar, fisura palpebral ancimongoloidc, ausencia de pestaas inferiores, orejas malformadas y sordera. P ueden haber defectos cardacos congnitos, ausencia de paraciroides, criptor<juidia y deficiencia mental. Tambin se le conoce con el nombre de s11dro1J1t de Franceschelli.
E DEMA
FIGURA 6.13 S ndro111e de Haller111a11-Streif. Faciestenosis, microftalmia, nariz en pico de loro, hipotricosis, hipognacia. Es un car~cter autosmico dominante; pocos casos familiares. Puede acompaarse <le retraso mental, sindactilia, espina bfida, hipogenitalismo en el hombre, esclerticas azules, estrabismo y nistagmus.
El edeJ11a facial puede ser muy discreto como en pacientes con ins11.ficiencia rena~ que ocurre generalmente por las maanas al levantarse; de predominio palpebral, pero que puede involucrar toda la cara con aspecto de "cara de luna llena". En los pacienrticoy anasarca de cualquier etiotes con sndroJ11e nef loga, el edema es muy marcado, blando, blanco, no doloroso, con predominio en los sitios declive, (ver fig. 25.14, pag 25.10). Otras veces existe edema asimtrico de instalacin rpida, que afecta sobre todo los prpados, los labios y la lengua, es el edema angioneurtico o edema deQ11incke, de origen alrgico. Se acompa<t muchas veces de placas de urticaria y prurito. Si es muy extenso e involucra las cuerdas vocales puede ser fatal.
166

FIGL 11,~ 6.14 Sndrome dt Par1J-Rn111berg. Hemiarrofia facial progresi,11; se acompaa de epilepsia jacksoniana contralateral y neuralgia del trigmino. Carcter aucosmico dominante.
F1CuRA
6.15 Hipoplasia del maxilar inferior.
F1Gt;RA 6.1 6 S11dro111e de Colden-Har (S. oculoauriculovetebral). Probablemente carcter autosmico recesivo. Pabellones auriculares y odo medio malformados, sordera, Lipodermoides epibulbarcs e hipoplasia malar; occipitalizacin del atlas, mala oclusin dental y parlisis facial, puede tener hernias. No se acompaa de retraso mental ni de lesiones Yiscerales.
CARA
MIXEDEMA
167
Tiene un aspecto diferente del edema; la infiltracin de los tejidos da un aspecto de engrosamiento, la piel es de color plido, reseca, inelstica; la p resin digital no determina Joveas (signo del godete, ver fig. 25.13, pg. 25.8). En general, la piel presenta todos los signos de gerodermia (piel senil), que se observa tambin en la acromegalia.
MOVIMIE!\'TOS
Es posible observar modificaciones de los movimientos faciales, alterados en forma parcial o completa. Entre los signos ms importantes y ostensibles encontramos: a) La cada del prpado superior y la incapacidad para elevarlo, por lesin del III nervio craneano ipsilateral, con desviacin del globo ocular hacia afuera (estrabismo divergente).
b) La prdida de las arrugas de una mitad de la frente, incapacidad para cerrar los prpados del mismo lado y debilidad o imposibilidad de movimientos de los msculos genianos de la hemicara correspondiente, con desviacin de la comisura bucal hacia el lado opuesto, acentuacin del surco nasogeniano contrario y borramiento del mismo en el lado paralizado. Esto ocurre en la parlisis perifrica del par VII, en el lado del nervio daado. e) La prdida o disminucin de los movimientos en los dos tercios inferiores del rostro (cara) del lado opuesto al sitio de la lesin central del VII par. d) Tics: movimientos repetitivos, generalmente unilaterales, inimencionados, automticos, que denotan habitualmente angustia o tensin nerviosa. Durante la inspeccin de la cara es conveniente pedirle al enfermo que realice algunos movimientos que nos permitan apreciar de forma rpida la indemnidad neuromuscular facial, como por ejemplo: "arrugue la frente", "cierre Jos ojos", "abra los ojos", "abra y cierre la boca", " haga como si fuera a silbar" (o soplar, sonrer, ensear los dientes); "saque la lengua", "muvala de un lado a otro", etc. e) Asimetra de la expresin facial: puede verse asimetra como secuela de parlisis facial que recuper de manera incompleta o con movimientos en masa; destacan la lentitud del parpadeo y las sinquinesias, que son movimientos que no definen bien los msculos seleccionados, por ejemplo, ce-
F1GURA 6.17 S11drome tk Apert (acrocefalosindactilia). Craneoesyenosis con hipoplasia mediofacial (exorbitismo, pseudoprognatismo). Carcter autosmico dominante; con frecuencia hay retraso mental y anormalidades viscerales.
FIGURA 6.18 Sndrome de Mikulitz: (Acroacitosis). Hipertrofia crnica de las glndulas lacrimales y salivales debida a Ja sustitucin del tejido glandular po r clulas linfticas.
168
F!Gl'RA
6.19 Tumor maLigno de la glndula partida.
rrar el prpado al momento de masticar o mover la comisura bucal al parpadear. Se presenta tambin como secuela de parlisis facial una debilidad del prpado inferior que provoca creaestasis lacrimal (lgrima de cocodrilo) .
SENSIBILIDAD
F1GuR,1 6.20
Nariz bijida. Separacin de los ojos (hipcrcelorismo), herencia multifaccorial. Este paciente adems tiene labio leporino bilateral operado. No se acompaa de alceracioncs visct!ralcs.
Es relativamente sencillo explorar la sensibilidad tctil que se presenta en la cara. Se realiza comparando un lado con el otro la sensibilidad al tacto con un trozo de algodn en cada una de las tres reas inervadas por las ramas del nervio rrigmino: frontal, maxilar r mandibular. Conviene, en este momento, llevar a cabo Ja exploracin del reflefo cornea/ tocando ligeramente la cornea con el algodn para completar la exploracin de este nervio craneano; un reflejo cornea! normal es aquel que al tocar la crnea se ocluyen los prpados rpidamente. La palpacin permite descubrir puntos dolorosos, principalmente de lo senos paranasales (frontales y maxilares); debe hacerse presin digital sostenida bilateral. Otra maniobra de utilidad es la apreciacin de edema facial tomando un pliegue
de piel entre los dedos r haciendo compresin para obsen-ar si se marca la huella de los dedos. En los prpados se descubre as con facilidad y en el arco superciliar debe hacerse presin con un solo de dedo, comprimiendo contra el hueso. La exploracin de la articulacin tmporo-maxilar se lleva a cabo haciendo que el paciente abra y cierre la boca mientras se palpa (6.21). La consistencia y textura de los tejidos pueden tener grandes cambios como sucede en el hipoliroidismo, el hipe11iroidismo, la lepra, la esclerodermia, el
se11doxa11/01t1a elslico (enfermedad de Ehlers-Drmlos fig. 6.22) y el sindrome de Werner (fig. 6.23).
La percusin se utiliza para buscar puntos dolorosos o reflejos osteomusculares como el menroniano y el maseterino.
CARA
169
FIGl R.~
6.21 Palpacin de la articulacin tmporo-maxilar.
FIG URA
6.22 Cutis hiperclstico. Sndrome de Eh/er Da11/os.
FIGURA 6.23 Envejecimiento prematuro. S11dro!lle de Werner (autosmico rccesivo. Se acompaa con frecuencia de hipogonadismo, osteoporosis, hipoplasia muscular, atrofia heptica, arccriocsclcrosis y diabetes).
Se ha descrito la posibilidad de escuchar estertores transmitidos desde los pulmones, colocando el estetoscopio en regiones malares. Otras veces existen soplos vasculares faciales, por comunicaciones arteriovenosas anormales, congnitas o adquiridas (traumticas, neoplsicas), en particular sobre el globo ocular. Otros defectos genticos fciles de determinar en la obsenacin de la cabeza, son la t11icrocefalia, (del carcter anat0smico recesi,o) y el sndrome de Lowe. El primero puede ser parte de otros sndromes como el sndrome de Cornelia Langue, en el que, adems de la microcefalia, existen importantes cardiopaas congnitas y defecros en los miembros con ausencia de dedos; se caracteriza por "ojos bonitos" (pestaiias largas y cejas pobladas) y tiene patrn de herencia. El Sndrome de Lowe presenta cataratas, glaucoma, retraso psicomotor y aminoaciduria; es de carcter recesivo ligado al cromosoma X (fig. 6.24).
170

PRPADOS
e
FtGL RA
6.24 a) ,\licrocefalia; b) S11dro111e de Camelia de Langc; e) J 11drome de Lowe.
EXPLORACIN DE LOS OJOS

Los ojos son extremadamente ricos en signos clnicos, tanto de padecimientos oculares propiamente dichos, como de padecimientos sistmicos que producen repercusin muy importante en ellos. Aqu se estudian los datos normales y aquellas alteraciones generales de mayor importancia, dejando otros aspectos de mayor complejidad para el examen especializado oftalmolgico o neurolgico.
Ci;;AS
Los prpados son las estructuras membranocartilaginoso-cutneas que cubren a los globos oculares y los protegen de diferentes agentes nocivos: cuerpos extraos, irritantes qumicos, luz muy intensa, cte. Hay diferencias anatmicas y funcionales de importancia entre el prpado superior y el inferior, como el tamao, carlago, abundancia de las pestaas, glndulas y movilidad. La apertura transversal que dejan entre ambos se llama fisura palpebral y normalmente debe ser igual en ambos lados., cubriendo una pequea porcin del iris (polo superior) y dejando visible el polo inferior. Cuando existe un descenso del prpado se llama ptosis, como fue mencionado, por parlisis o paresia del msculo elevador del prpado, que resulta de la lesin del III nervio craneano del mismo lado o por lesin del plexo simptico cervical, (fig. 6.25). Adems existe midriasis o estrabismo externo en el caso de lesin del III par. El sndrome de Engel -O/sen, debe ser considerado ante una prosis palpebral (fig. 6.26). La lesin del simptico cervical puede producir el sndrome de Claudio BernardHorner, consistente en: enoftalmos, ptosis, miosis y anhidrosis en la hemicara del mismo lado (como frmula nemotcnica puede servir lo siguiente: "ojo pequeo, fisura pequea, pupila pequea, poco sudor"). Es probable que el enojtalmos (ojo hundido) sea relativo, ms debido al tamao de la fisura palpebral (fig. 6.27) . Este sndrome es causado por lesiones traumticas del plexo, por aneurisma artico o por tumores pulmonares del vr tice (el
Se les describen tres partes: cabeza, cuerpo y cola. La abundancia pilosa, la lnea de implantacin y el grosor dependen de factores hereditarios, raciales, familiares. D ebe observarse si hay cada anormal por enfermedad (no por depilacin); en algunos padecimientos como la sfilis, lepra e hipotiroidismo existe alopecia sobre todo de la cola. Algunas veces esta regin es asiento de parasitosis e infecciones (micosis superficial o pediculosis).
FtGL"M
6.25
Pt0sis
izquierda por J!Jastenia gravis.
O JOS
171
Cuadro 6. 1
Ptosis palpebral
Lesin del n. motor Ocular comn Unilateral Pupila dilatada +++ Prpado cado +++ Ojo desviado hacia afuera Lesin del simptico (S. de Horner) Unilateral Pupila mitica + Prpado cado + Enoftalmia Falta sudacin en hemicara correspond iente Lesin de la unin neuromuscular (miastenia gravis)
Uni o bi lateral Pupilas normales Ptosis +++ Prostigmina corrige
llamado tumor de Pancoast, ver fig. 25.1 7 en pg. 25.12). Cuando no hay la lesin permanente del plexo simptico cervical puede solamente causar irritacin simptica resultando en: midriasis, fisura
palpebral amplia e hiperhidrosis.
F 1GURA
6.27 E11ofta!1J1os postraumtico derecho.
F1GUIV\
6.26 Sndrome de Engel-Olse11. Oftalmopleja progresiva: debe diferenciarse con miasle11ia gravis y distrofias musculares. :--io hay alteraciones viscerales.
A la inversin del prpado, con irritacin continua de las pestaas sobre la conjuntiva bulbar, se le denomina entropin y generalmente es producido por cicatrizacin de procesos inflamatorios agudos conjuntivales o del aparato lacrimal, (fig. 6.28). Por el contrario, la eversin del prpado recibe el nombre de ectropin y es frecuen te en el prpado inferior por paresia del orbicular o por laxitud ano rmal de los tejidos, como en los ancianos: ectropin senil (fig. 6.29). Los prpados pueden presentar aumento de volumen, por edema, ya sea de origen alrgico, cardaco, renal o inflamatorio por una infeccin local pigena. La inflamacin del prpado o blefaritis consiste en edema, enrojecimiento, exudado purulento, que fo rma costras muy adherentes. Puede asociarse a inflamacin de la conjuntiva, lo que se llama blejaroconjuntivitis y cursa con prurito local, ardor palpebral, conjuntiva], lacrimeo intenso (epfora), edema e inyeccin conjuntiva] tanto de la conjuntiva bulbar como de la palpebral (fig. 6.30).
172
F1Gt'RA
6.28
/~111ropi11 inferior derecho.
FtGURA
6.29 Ectropin inferior izquierdo.
F1 G1JM
6.30 lllefiiroco'!}1111tivitis bacteriana aguda.
FtGURA
6.31 Epicanlo.
En la inflamacin crnica, blefaritis crnica, se hallan costras de secrecin purulenta en el borde libre y en la base de implantacin de las pestaas. E l epiccmto es un pliegue en el ngulo interno, generalmente bilateral que da una falsa apariencia de estrabismo. Suele corregirse con el crecimiento (fig. 6.31) Pueden existir aumentos de volumen localizados, como son: El orz!telo o "perrilla", inflamacin circunscrita de una o va ria s de las glndttlas de Zeiss_)'Mol/, en el borde libre del prpado, en la base de implantacin ele las pestaas, es una elevacin circunscrita enrojecida de 4-5 mm de dimetro que despus de unos das presenta coleccin ele pus, manifestada como un "punto" amarillo. l~l chalazin, es la inflamacin ele las glndulas de 1 \leihotJ1io, situadas en la cara interna de los pr-
pados, cabalgado sobre el tarso, por lo que puede existir chalazin interno o externo. El interno puede ser crnico, con acumulacin de un ndulo pequeo que levanta el prpado sin signos de inflamacin. Cuando el relieve se hace hacia la conjuntiva es el chalazin interno; cuando son los conducros de las glndulas de l\Icibomio los afectados, la inflamacin llega hasta el borde libre y entonces ser chalazin marginal interno; algunas veces la prominencia es hacia la piel, ya sea en el borde: chalazin marginal externo, o alejado del borde: chalazin externo agudo (figs. 6.32 y 6.33). Cuando existen depsitos de material lpido cerca del ngulo interno de la comisura palpebral, que realzan la piel, con aspecto nodular, de coloracin blancoamarillenta, se denominan xantoJJ1as y son debidos a concentraciones anormales de lpidos en sangre, sobre todo de colesterol (fig. 6.34 A).
OJOS
173
F1c;L"R.\
6.32 01z1elo.
FIGURA
6.34 A) XanlotJJas.
f'1GLRA
6.33 Ch11lazi11.
En ocasiones, los depsitos de lipidos son en formas de placa; entonces se denominan xantelasma
(fig. 6.34 B).
Pueden existir diferentes lesiones drmicas como verrugas, nevos, quistes y tumores malignos, como carcinomas y melano171as. El carcinoma frecuentemente se presenta como una pequea ulceracin que crece en el borde libre o cerca del epicanto.
PESfAi ~AS
F!Gl' RA
6.34 R) Xa11telasJ1111.
Pueden estar alteradas por cada excesiva en algunos padecimientos infecciosos sistmicos o en enfermedades inflamatorias locales. Se ha dicho que algunas enfermedades crnicas (como la tuberculosis) producen mayor crecimiento de las pestaas, pero esto puede ser ms aparente que real, debido al hundimiento ocular.
APARATO IACRIMAL
La alteracin ms comn es Ja inflamacin de las glndulas lacrimales situadas en el borde superior y externo de cada rbita; esta inflamacin o dacrioade11itis se evidencia como una prominencia en el prpado superior, arriba o afuera, con enrojecimiento y edema palpebral considerable. Como
174
EXPLORACIK DE CABEZA YCUELLO

craneanos que produzcan hematoJJJa intraorbitatio, celulitis orbitaria,flst11las arteriovenosas y menos frecuentemente por hipcrtiroidismo. El exoftalmos bilateral es causado por hipeliiroidis1J10, en la enfermedad de Graves-Basedow; el exefta/mos maligno progresiro, que se ha tratado de relacionar con la hormona tireoestimulante de larga accin (L.A.T.S.) o alguna o tra hormona (E.P.S.);
las lgrimas normalmente baan la conjuntirn r la crnea, se colectan en el ngulo interno de los prpados en donde penetran por los canaliculos a los conductos nasolacrimales y prosiguen hacia la cavidad nasal correspondiente. Cuando uno de esos conducros nasolacrimales se inflama, dac1iocistitis, se aprecia edema r enrojecimiento del prpado y puente de la nariz, con lagrimeo constante (epfora) de ese lado. En los recin nacidos es muy frecuente la oclusin de ese conductillo. D ebe diferenciarse el lagrimeo que es debido a produccin aumentada de lgrimas por estmulo nervioso (llorar), de la epfora que es el desbordamiento de las lgrimas por obstruccin de la da nasolagrimal. Puede existir sequedad anormal de las conjuntivas, llamada xeroftalma (sndrome del ojo seco), por deshidratacin o por enfermedad de las glndulas lacrimales como en la enfermedad de Mikulicz (enfermedad uveoparotdea), o el sndrome de Sjo'gren en Jos que son atacadas tanto las glndulas lagrimales como las glndulas salivales, lo que origina sequedad bucal (xerostoma, ver fig.6.1 8). En la parlisis facial perifrica, con parlisis del orbicular de los prpados, se aprecia el prpado inferior que cuelga fleido, con ectropin y acumulacin de las lgrimas en el ngulo interno, lo que se llama lagoftalmos o lagoftalma y ocasiona epfora.
GLOBOS OCULARES
infiltracin leucmica; trombosis del seno cavernoso)' proptosis, o sea la protrusin ,erdadera del globo
ocular (ver fig. 6.2).
Los movimientos normales son hacia arriba, hacia abajo, hacia afuera, hacia adentro, convergencia y rotacin combinada. Estos movimientos pueden alterarse por lesin de la va nerviosa (III, IV o \ 'l pares craneanos) o de los msculos correspondientes que efectan los siguientes movimientos:
MOV IMIE~fOS OCUL.\RES ANORMALES
La forma de los ojos tiene poca variacin; una de las ms notables es el cambio en el eje A-P por defectos de refraccin que alarguen este eje. Otra alteracin importante es la forma cnica que adopta la crnea en el keratocono (fig. 6.36). El volumen del ojo puede aparecer aumentado por prominencia del mismo, exoftalmos, o aparente disminuci n, eneftalmos, por hundimiento, ya que los tejidos orbitarios rerrooculares pueden estar disminuidos, co mo en cetoacidosis diabtica, peritonitis y otras causas de deshidratacin se\era, que tambin producen Ja verdadera disminucin del volumen ocular. El enojtalmos raramente es congnim (rn fig. 6.26). El exoftalmos puede ser uni o bilateral; el unilateral ocurre en t11mores de la rbita, trombosis del seno venoso lateral en el mismo lado, traumatismos
EstrabisfllO. Consiste en la desviacin del eje de un ojo y puede ser por des,iacin hacia adentro o convergente (endotropia), o bien por desviacin hacia afuera, estrabismo divergente (exotropia). Se distinguen tambin las variantes: co11coJJ1ila11te ) ' paraltico. En el estrabismo concomitante no es muy aparente la dcs\iacin, solamente si se le pide que mire con fijeza un objeto y se cubre alternadamente cada ojo, se aprecia que al tener destapado el ojo enfermo debe cambiar de eje para poder mirar el objeto, es decir, tiene la facultad de moverse en la direccin deseada y fija r la visin. Como esta es una condicin que aparece en los nios pequeos y no se reconoce, para evitar visin doble (diplopa) el nio aprende a suprimir la imagen del ojo enfermo, lo que causa la prdida de la \isin de ese lado (ampliopa). El estrahis1J10 paraltico es producido por la parlisis de uno o ms de los msculos extrnsecos; produce diplopa y muchas \eces vrtigo o 1111seas. Se investiga haciendo que mueva los ojos en diferentes sentidos para apreciar el msculo que falla. 'ista <~m11s o nistag1110. E s un temblor o movimiento involuntario, ms o menos rpido de los ojos, ya sea en sentido horizontal, \'ertical, rotatorio o combinacin, que tiene una fase rpida y una fase lenta y que se desarrolla de manera conjugada
OJOS
175
FIGURA
6.35 Cclobo111a delprpado. Carcter autosmico recesivo. Debe ser corregido precozmente para evitar la ceguera.
(en ambos ojos). Demuestra alteracion vestibular (odo interno) o central (vas vestibulares, vas vestibulocerebelosas y cerebelo); en trminos generales todos los nistagmus son patolgicos, a excepecin de aquellos denominados "nistagmus provocados" donde lo anormal es no tenerlos (ver inciso sobre exploracin del odo). El nistagmus llamado "congnita" es ms aparente cuando la persona mira directamente hacia adelante pero tambin al rotar la mirada, teniendo un punto de la mirada, habitualmente laterosuperior, en donde se controla y es por lo dems asintomtico, es decir, sin vrtigo ni fenmenos vagaJes asociados. El nisragmus tambin ocurre en personas normales por fatiga ocular o defectas de refraccin. En forma patalgica puede ser debido a causas vestibulares (orolgicas) como neuronitis, cupulolitiasis o enfermedadde Meniere, o a causas centrales como esclerosis mltiple, encefalitis o lesin intracraneana expansiva.
SIGNOS OCULARES DEL HIPERTIROIDISMO
F1CUIV\
6.36 Kcralocono.
Signo de Dalrymple. Retraccin del prpado inferior.
Existe un gran nmero de signos tanta faciales como oculares que representan alteraciones neuromusculares comunes en el hipertiroidismo, relacionados ntimamente a excitacin simptica; en algunos no hay acuerdo unnime sobre su patagenia o el nombre del signo, sin embargo, citaremos los ms comunes y ampliamente aceptados. Signo de Ste/ivag. Apertura mayor de la fisura palpebral, debido a retraccin del prpado superior (espasmo tnico de los msculos de J \1.ller
Exoftal111os. Se mencion que la apertura palpebral aumentada puede dar esa impresin, pero tambin el aumenta de la grasa orbitaria; es conveniente efectuar la maniobra de J\'affziger en que el enfermo est sentado mientras que el explorador desde atrs y arriba mira si los globos oculares pasan del plano frontal de los arcos ciliares. Puede comprobarse observando al paciente desde un lado, se le pide que cierre los prpados y se observa si el surco por fuera del globo es menos marcado; en este caso, se considera positivo (signo de Russell Frazer). Signo de Von Graefe. Consiste en el retraso del
prpado superior para seguir los movimientos del globo ocular cuando ste desciende en su rotacin. Para buscarlos se hace que el paciente fije la mirada en un objeto sostenido por el explorador, situndolo delante y arriba de la cabeza del enfermo
Landstrom).
176
EXPLORACIX DE CABEZA YCUELLO

da sobre un objeto gue se le aproxima a los ojos; un ojo o ambos se des\'an hacia afuera por fatiga muscular; tambin puede comprobarse haciendo gue fije la mirada completamente hacia afuera, arriba, adentro, cte. y obsenar si aparece diplopa transitoria debida a la paresia muscular (ojtalmoplefa). Este signo puede asociarse o no con el sndrome de Miibit1s, padecimiento gentico gue incluye parlisis de ambos nervios faciales y parlisis de ambos msculos rectos externos por lesin del sexto par craneal bilateral. La afeccin se debe a desmieLinizacin de los ncleos de los VI y Vll ner \'ios craneanos. Signo de Jef.frq; . Es la ausencia de formacin de arruga en la frente al pedirle gue mire hacia ar riba, mientras mantiene la cabeza inclinada hacia abajo (ver pag. 6.6). Signo de Par!)' o de Rosenbach. Ausencia de pestaeo (mirada fija) o pestaeo incompleto (a veces lo mencionan como signo de Ste/111ag, gue resulta de la retraccin palpcbral tan marcada). Quemosis. Es el edema conjuntiva], que se inicia con un brillo anormal y que posteriormente causa pliegues en la conjuntiva bulbar.
CON,JUi\'f!VAS
F1Gl!RA
6.37 futinoblasfo/Jla.
y bajndolo lentamente para que lo siga con la mirada; normalmente el prpado baja como una cortina en forma sincrnica con el globo.
S(~no de Miihi11s. Es la imposibilidad de mantener la comergencia ocular al hacer gue fije la mira-
Los sntomas producidos habitualmente por la inflamacin de esta membrana son: dolor ocular, ardor, sensacin de cuerpo extrao, ,isin borrosa, fotofobia y secrecin palpebral (ojo rojo, cuadro 6.2)
Cuadro 6.2 Diagnstico diferencial del ojo rojo

-
Caractersticas Dolor Visin Secrecin Pupila Crnea Conjuntiva Tensin ocular
Glaucoma
Conjuntivitis
lritis
Lastimadura y cuerpo extrao Moderado Variable Acuosa Normal
Severo Disminuida No Dilatada y fija Opaca Inyeccin perilmbica Elevada
Mnimo Normal Moderada, cerlea Normal Clara Inyeccin difusa localizada cerca del frnix Normal
Moderado Disminuida No Disminuida y de reaccin lenta Usualmente clara Inyeccin perilmbica Normal
Inyeccin difusa Normal
O JOS
Debe observarse tanto la conjuntiva palpebral como Ja conjuntiva bulbar. Para ver Ja conjuntiva palpebral inferior y el fondo de saco inferior, el paciente debe mirar hacia arriba mientras el explorador hace traccin del prpado inferior hacia abajo. Para observar la conjuntiva palpebral superior y el fondo de saco superior, el paciente mantiene los ojos abiertos y mira hacia abajo mientras el explorador toma, entre el ndice y pulgar de una mano las pestaas superiores y tracciona hacia abajo y adelante; a continuacin con un aplicador o un dedo hace presin por encima del carlago tarso y evierte el prpado sobre el aplicador, mantenindolo en posicin mediante presin hacia atrs con un dedo; el paciente debe continuar mirando hacia abajo (fig. 6.38). Las alteraciones conjuncivales que comnmente se observan son: la inyeccin conjuntiva] por congestin de los vasos conjuncivales superficiales que son abundantes y perifricos en el globo ocular y conjuntiva palpebral, a diferencia de los vasos pericorneanos profundos que estn alrededor del
177
limbo esclerocorneal. Los diferentes cipos de conjuntivitis producen esta inyeccin conjuntival, que puede ser discreta o en casos de COf!juntivitis primaveral blefarocof!J"untivitis (fig. 6.39) y COf!Jimtivitis alrgica llegar a tener engrosamiento (fig. 6.40) La i'!Jeccin ciliar o "rubor ciliar" por congestin de los vasos profundos pericorneanos visibles a travs de Ja esclertica y conjuntiva; Ja congestin, de grado variable, alrededor del iris es debida a la inflamacin (iridociclitis), a glaucoma agudo o a queratoconjuntivitis (fig. 6.41 ). Edema COf!J"untiva (quemosis) debido a lquido acumulado entre la conjuntiva y Ja esclertica, con formacin de pliegues de la conjuntiva y protrusin de sta. Pigmentacin y acmulos de substancia anormales como Ja pingcula, que es una masa discretamente elevada y de color amarillo-caf, predominantemente en Ja porcin nasal del limbo, aunque puede aparecer en el lado temporal; pese a su apariencia de grasa, consiste en depsitos de sustancia colgena con degeneracin hialina (fig. 6.42).
~ \
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a
b
e
FIGURAS
6.38 a) y b) Exploracin de conjuntiva tarsal superior. c) y d) Exploracin de conjuntiva tarsal superior mediante el uso de un hisopo.
178
EXPLORACIN DE CABEZA YCUEL LO
6.40 C'!jtmfivitis nlr,_~icn. Papilas gigantes en conjuntiva rnrsal superior.
F1c1JRA
6.39 Facies caracterstica de un nio con co11j1111tivitiJ nlty,im. Ptosis bilateral inflamatoria, dermatitis atpica y ojo rojo
con pigmenrncin conjumi,al.
Ca1J1bio de la coloracin normal de la coryntiva palpebral, que de rosa intenso puede hacerse plida en casos de anemia; coloracin amarilla en la ictericia fundamentalmente en los fondos de saco conjuntivales y en la esclertica, que por transparencia de la conjuntiva del globo se aprecia fcilmente. Pterigi11: consiste en un crecimiento anormal de la conjuntiva vecina a la crnea, ya sea del lado nasal o temporal, de forma triangular con base en el limbo esclerocorneal y que est formada de tejido conectivo, fibrosa y muy ,ascularizada, con epitelio conjuntiva] que puede crecer tanto que llegue a obturar el borde de las pupilas con los trastornos visuales consiguientes. Se ve con frecuencia en sujetos que se exponen mucho al sol y tambin en alcohlicos (6.43) . Hemorragia subco'!}11ntival por extravasacin de sangre a partir de vasos pequeos, los que producen una mancha difusa roja viva, de aparicin general-
F1 GUIV\
6.41 Queratitis bacteriana central inferior.
F1GURA
6.42 l'i11giimlt1 en sector temporal del ojo derecho.
mente nocturna, que puede causar dolor pungitivo transitorio y que tarda Yarios das en reabsorberse (fig. 6.44).
OJOS
179
Hipotiroidismo, en el que se puede apreciar uri to no azuloso grisceo de la esclertica debido a adelgazamiento de la misma, que permite apreciar el tono obscuro de la coroides.
CRNEA
F IGURA
6.43 Pterigin naJal del ojo izquierdo.
Al ser la crnea una estructura lisa, brillante y trasparente es prcticamente imposible apreciarla excepco con lentes de aumento, iluminacin especial oblicua o con el empico de colorantes que permiten descubrir irregularidades en su superficie. Entre los hallazgos ms frecuentes estn: C11erpos extraos, que pueden ser visibles contra el fondo del iris, pero si son centrales a nivel de la pupila y pequeos escapan al examen simple. ln.flamacin de la crnea, queratitis, produce opacidad discreta de la membrana y adems inyeccin ciliar. Puede resultar de un cuerpo extrao alojado en la crnea con la infeccin consecuente, o tambin por otras infecciones como: sfilis congnita, herpes simpley herpes zoster, las que representan un grave peligro por dejar cicatrices opacas que entorpecen la visin (fig. 6.45) .
P1GURA
6.44 Hemorragia subconjuntivaJ.
Cuerpos extraos. Son con frecuencia partculas de polvo o parculas metlicas, que pueden alojarse en cualquier parte de la superficie cornea] o conjuntiva, pero que con mucha frecuencia se ocultan en el saco conjuntiva] superior interno y que nicamente pueden visualizarse con la eversin del prpado.
ESCLERTICA
La esclertica normalmente presenta un color blanco opalescente, pero puede estar alterada en su coloracin por: Ictericia (pigmentos biliares). Pigmentacin racial ms intensa de la coroides, que por transparencia la hace aparecer de tono grisceo, adems de los acmulos pigmentados conjuntivalcs ms frecuentes tambin en sujetos de piel oscura. steognesis imperfecta ('Jragilitas sea'') o enfermedad de Albers-Schomberg, produciendo la llamada "esclertica azul".
FIGt:IV\
6.45 Ilerpts zsteroftlmico.
180

PUPU.\S
En la crnea se explora el reflqo comeal, tocando su superficie suavemente con una pequea mota de algodn, mientras el paciente mira hacia arriba y el explorador mantiene sus dedos fuera de su campo visual; la respuesta normal es el cierre energtico y brusco de los prpados. Est abolido en los pacientes con coma profundo y en las lesiones del V par craneano. Algunos padecimientos metablicos sistmicos p ueden dar cambios de coloracin en la unin de esclertica y crnea, o sea el limbo esclerocorneal, y as tenemos el llamado arco senil y anillo senil, resultante del depsito de lpiclo en el estroma esclerocorneal perifrico que respeta un espacio entre ste y el limbo cornea!, es decir, opaca y separada de la esclertica por crnea normal. Raramente se puede apreciar el anillo de KayserFleischer, de color caf parduzco, en la periferia crnea, que se prod uce en la enfermedad de Wilson (degeneracin hepato-lenticular) por depsitos de cobre.
IRIS
Es la membrana musculovascular que acta como un diafragma vertical, colocado por delante del cristalino y que tiene un orificio central (la pupila). El iris tiene dos msculos que efectan parte de la motilidad intrnseca del globo ocular y son: Mtsculo constrictor del iris (o ele la pupila), inervado por los nervios ciliares cortos del ganglio oftlmico, componente parasimpaticomimtico del III par craneano. Msculo dilatador del iris, inervado por los nervios ciliares largos que provienen del simptico cervical. La superficie visible del iris tiene diferentes colores dependientes de la raza y la herencia, siendo en nuestra poblacin predominantemente de color caf oscuro. Existen personas con diferente color de cada ojo, v. gr., verde y azul, azul y caf claro, etc., y se denomina heterocroma iridis. No debe olvidarse la existencia de prtesis oculares que pueden desorientar al examinador por el color o por la ausencia de reflejos corneales y pupilares.
Estos orificios centrales del iris permiten la entrada de mayor o menor cantidad de luz segn es necesario para la visin y tienen modificaciones tambin para la acomodacin. Su tamao vara normalmente de acuerdo con la edades, el color de los ojos, la luz presente y la acomodacin. As las personas con iris de color claro: azul, verde o gris tienen pupilas mayores que las personas con iris oscuros (caf oscuro); los nios pequeos tienen pupilas ms grandes que los adultos, mientras que en los ancianos la pupila es ms pequea. Normalmente mide de 3 a 5 mm. Es de forma circular y deben ser iguales entre s, lo que se denomina "isocoria'~ y si son desiguales habr "anisocoria ". Esta condicin puede deberse a mayor tamao de una (midriasis) o a una disminucin por contraccin (miosis). Tanto la midriasis como la miosis pueden ser unilaterales o bilaterales. Las causas de midriasis bilateral son: miedo, estados emocionales, accin medicamentosa sistmica o local de los anticolinrgicos (belladona, atropina, propantelina) , accin medicamentosa sistmica o local de los simpaticomimticos (efedrina, efetonina, adrenalina), glaucoma, lesiones cerebrales severas o descerebracin. Cuando las pupilas midriticas no reaccionana la luz se habla de
midriasis fija.
La miosis bilateral se aprecia sobre tocio por accin de narcticos (opio, morfina), intoxicacin por barbirricos en etapas iniciales, uso de agentes parasimpaticomimticos (prostigmina, fisostigmina, pilocarpina), lesiones neurolgicas. La midriasis unilateral es debida a parlisis del 111 par del mismo lado, o a irritacin de la cadena simptica cervical. La miosis unilateral es debida a traumatismos, cicatrices, infeccin local, sfilis del S. J.C. o alteraciones congnitas. Las pupilas pueden ser irregulares en su forma por infecciones previas, cicatrices que las adhieren al cristalino (sinequias) o procedimientos quirrgicos como la iridectoma. Algunas veces las pupilas son excntricas.
N ARIZ
181
FIGURA
6.46 Arco senil
FIGURA
6.47 Anillo de Kayser-Fleischer.
REFLEJOS PUPILARES
Fotomor o luminoso directo o reaccin a la luz.

Consiste en contraccin de la pupila cuando sta es iluminada sbitamente. Para buscarlo se examina primero un ojo y luego el otro; debe cubrirse el ojo contrario al gue se desea examinar y con una lmpara de bolsillo cuyo rayo se mantiene alejado primero unos cenmetros del ojo, se dirige rpidamente hacia la pupila y se observa su contraccin casi inmediata; es ms rpido en los jvenes que en los ancianos. Si no se dispone de un a lmpara deber utilizarse la luz natural o bien, otra fuente de luz, se cubren ambos ojos al paciente con las manos, advirtindole que los mantenga abier tos, y luego se descubre rpidamente un ojo y el o tro despus. Motomotory de acomodacin. Consiste en la contracci n que sufre la pupila al cambiar de la visin lejana a la visin cercana. Para buscarlo, se cubre el
ojo contrario, se le pide al enfermo que mire a un punto distante, estando colocado el explorador al mismo lado que el ojo por examinar para ver fcilmente la pupila; se coloca un objeto pequeo, v. gr. un lpiz o nuestro dedo ndice en la lnea de visin del paciente y entonces se le pide gue cambie la visin lejana a la visin del objeto prximo, donde debe apreciarse la contraccin pupilar. Consensual o luminoso indirecto. Es el cambio de tamao de la pupila casi sincrnico con la estimulacin luminosa del ojo co ntrario. Dejndose ambos ojos descubiertos se lanza un rayo de luz a una pupila, la cual debe contraerse, aungue no en la misma intensidad y a veces con retraso. Pupilas anormales. ARGYLL-R Ol3ERTSON en el siglo pasado describi una alteracin pupilar observada en pacientes con neuroles (sfilis del S.N.C., tabes dorsalis) consistente en miosis, ms notable de un lado (anisocoria), forma irregular de las pupilas (discoria), prdida del reflejo a la luz y persistencia del reflejo a la acomodacin. Pupila tnica de A die. Consiste en un retraso considerable de la reaccin a la luz o a la acomodacin; se presenta en jvenes, sin causa conocida. Palpacin del o/ Se utiliza habitualmente la palpacin indirecta del globo ocular para conocer su tono, tocando con uno o dos dedos por encima del prpado superior cerrado y haciendo presin moderada para percibir la consistencia del globo, la cual debe ser firme y elstica. Aun gue algunas veces se utiliza la palpacin digital suave para buscar el reflo/o cornea/, ello debe evitarse y hacerlo solamente con una mota o aplicador de algodn humedecido con solucin salina estril.
EXPLORACIN DE IA NARIZ
Sil'ITOMATOLOGA
Los sntomas referentes a la nariz son escasos, pero si realizamos una historia adecuada podemos tener una orientacin diagnstica muy precisa slo con el interrogatorio: Obstruccin nasal. A la obstruccin nasal se le estudia su presentacin aguda o crnica, unilateral o bilateral y si es progresiva o constante. La obstruccin nasal unilateral, si es constante puede re-
182

en fase final o bacterianos. La rinorrea hematopurulenta sugiere fuertemente un tumor. La exploracin fsica puede corroborar lo referido por el paciente respecto a este tema (vase ms adelante) . Alteraciones del olfato. Las principales alteraciones del olfato son: anos111ia, hipos111iay parosmia. Los enfermos con este tipo de alteraciones habitualmente las refieren en el interrogatorio. La anesmia se refiere a la ausencia total de olfato, la liposmia como una disminucin de la capacidad olfativa y la paresmia como una alteracin en la percepcin de olores. Es smamente importante que en el interrogatorio se anote la forma de presentacin ya que la anosmia de inicio sbito puede deberse a una fractura del piso anterior del crneo, a una neuritis olfatoria de origen \iral o a una rinitis bacteriana que lesion la mucosa olfatoria; pero cuando la forma de presentacin es progresiva podra tratarse de una tumoracin que afecte el bulbo o la eintilla olfatoria lentamente y estara obligada la exploracin t0mogrfica. La hiposmia habitualmente se debe, si es pasajera, a una infeccin nasal porque se dificulta el paso de las molculas odorferas por el moco y la mucosa olfatoria; si es continua, a una des\iacin sepral porque no llega adecuadamente al aire inspirado al techo de la cavidad nasal. La parosmia, que se subdiYide en hiperosmia (percibe tanto el olor que le molesta) o cacosmia (percibe un olor que no existe) son generalmente sntomas relacionados con alteraciones psiquitricas, aunque cabe la posibilidad de que una enfermedad neurolgica, por ejemplo, un tumor, una epilepsia o una migraa inicie con alucinaciones olfatorias. Cambios en la fonna de la nariz. Algunos enfermos observadores podrn notar cambios en la forma de su nariz, sobrerodo en los siguientes meses de un traumatismo nasal, en la reabsorcin septum nasal por alguna enfermedad infecciosa o de la colgena, por uso de cocana o simplemente por envejecimiento. Pero no es raro que alguna tumoracin nasal ya sea benigna o maligna deforme la nariz en el cono, mediano o largo plazos, por ejemplo, el carcinoma nasal deforma la nariz en pocos meses, los mucoceles en algunos aos y la poliposis nasal mltiple ensancha la nariz en un tiempo ms prolongado (fig. 6.49 y 6.50).
ferir a una desviacin del tabique nasal, pero si es progresiva puede referir a una tumoracin que est involucrando paulatinamente la cavidad nasal. La obstruccin nasal bilateral crnica puede referir a un proceso rinosinusal crnico o a alguna alteracin anatmica del tabique nasal o de otras estructuras. E xiste una obstruccin nasal crnica bilateral denominada "en balanza" que se refiere a que se obstruye una u o tra fosa nasal, de manera cclica; esto puede deberse a una desviacin septal por mala interpretacin del paciente pero clsicamente se trata de un proceso alrgico (fig. 6.48).
P1G URA
6.48 Hematoma del tabique, nica urgencia real del traumatismo de nariz.
Rinorrea. Se define como rinorrea a la salida de liquido por la nariz, a excepcin de sangre que se define como epistaxis. La rinorrea puede ser denrios tipos: liquida, hialina, mucosa, mucopurulenta o hematopurulenta. Es importante obtener del interrogatorio el dato de lateralidad de la rinorrea. La rinorrea liquida sugiere una fstula de lquido cefalorraqudeo y suele ser unilateral, la rinorrea mucopurulenta unilateral suele deberse a cuerpo extrao, atresia coanal o tumor. La rinorrea hialina bilateral sugiere infeccin viral en fase inicial, alergia o rinitis vasomotora. La rinorrea mucosa bilateral hace referencia de cuadros infecciosos agudos
NARIZ
183
FIGLRA 6.49 Rinomlero111a (esclcroma respirarorio): enfermedad granulomarosa de la mucosa respiratoria causada por Kltbsitlla Rl;inosdero111alis. l\ariz pica de \'o:-. HEBRA.
FIGL R.\
6.50 'lilbtrtu/01110 nasal. deforma tejidos blandos de la punta y dorso nasal.
Dolor. El dolor referido a la nariz exclusivamente es poco frecuente y cuando se reporta como de elevada intensidad casi siempre es causado po r una furnuculosis del \esobulo, sin embargo, la ,estibulitis bacteriana o la presencia de costras en las cavidades nasales tambin pueden causar dolor. E s mucho ms frecuente que el dolor nasal sea causado p or traumatismos y por procedimientos quirrgicos.
IN PECC!l\ . Es muy importante conocer algunas variaciones normales de la forma y el \olumen. El do rso de la nariz, borde anterior o arista, puede ser de diversas formas de acuerdo co n caractersti-
cas raciales, las que tambin se evidencian en el ancho de la pirmide. Se puede encontrar: a) ... \ -a1iz estrecha o afilada con o rificios nasales (11ari11as) ovales en sentido anteroposterior (tipo leptonino, raza blanca predominantemente). b) 1\!ariz ancha, achatada, con o rificios muy amplios de dimetro mayor transversal (tipo platirrino, en la raza negra sobre todo) . c) Forma intermedia, con orificios circulares (tipo mesonino, en indgenas americanos). Segn el dorso de la nariz pueden advertirse variaciones tales como : la nariz recta, la nariz ag uilea, la nariz cncava, respingada, etc.; pero lo que debe interesarnos son aquellas variaciones que vayan en desacuerdo con la armona general del rostro, como una nariz muy grande; una nariz "en catalejo" producida por la destruccin del tabique cartilaginoso, con hundimiento del segm ento inferior y quedando los huesos propios de la nariz m s prominentes como se \'e en la lepra y la s!ftlis; la nariz chata o "en silla de montar" , debida a la destruccin de los huesos propios de la nariz, co n hundimiento del tercio superior, producida por osteomielitis, tra111J1atismos u otros padecimientos que produzcan el aplastamiento y acortamiento de la nariz. La obstruccin nasal crnica puede producir estrechamiento de la nariz o bligando al paciente a respirar por la boca abierta dndol e un aspecto caracterstico. O tras alteraciones son la nariz bulbosa, con g ran aumento de volumen de su extremidad saliente y se debe a hipertrofia d e la piel y glndulas sebceas en el acn roscea. Las neoplasias nasales o vecinas pueden producir deformaciones y destrucciones muy severas particularmente los sarco1J1as (fibrosa rcom as, osteosarcQmas) del maxilar superior y antro de Highmoro. Estado de la s11peificie. Se pueden apreciar alteraciones de la piel co mo: a) Cambios de coloracin '(-eritema en el lupus vulgaris y lupus entematosb pigmentacin obscura en la enfermedad de A ddison)r el doasma gravdico;
equimosis).
b) e) d)
- , "~ ' '
Excoriaciones, traumatismos, costras.
AcnJ<;>.r~~ul~~~ f?li<;~~tjs., .... ,; .' , '" , Vas.<;:u)aric;l.ad ~1.Jl!l)~nra~a;, ~obre to,qo, <;11.su.\. )''~ -,, ...... .IJ _; :~ ~ .1 jetos alcohlicos. ..
)~I '
1
184
EXPLORAC INDE CABEZA YCUELLO

C AVIDADES r ASALES. El examen de estas cavidades es mediante inspeccin armada, ya sea c.on un espejo frontal y espculo nasal o con un rinoscopio con fuente de luz propia. El paciente debe estar sentado frente al explorador con la cabeza inclinada levemente hacia atrs, el espculo nasal o el rinoscopio es sostenido con suavidad en la mano izquierda del explorador y se introduce horizontal, cerrado para abrirlo cuidadosamente dentro de la cavidad apoyando el dedo ndice de esa mano sobre el ala nasal evitndo as lesionar el vesubulo nasal y permitiendo apreciar el piso, la pared interna y externa de la cavidad nasal, o sea el septum liso hacia adentro y la pared externa con los cornetes. El septum puede tener ligeras desviaciones normalmente, pero cuando esta desviacin es exagerada o tiene crestas o angulaciones, tienen significacin patolgica. En el septum, un cenmetro por encima del piso de la cavidad y a un cenmetro del vesubulo, existe una zona triangular: el tringulo de Kiesselbach (o rea de Little), con un plexo vascular importante que es sitio frecuente de hemorragia nasal (epistaxis). Los cornetes se aprecian en forma parcial slo el medio y el inferior; para verlos con mayor facilidad es necesario utilizar un vasoconstrictor local
e) Tumores, particularmente en el ala de la nariz o en el surco nasogeniano, siendo ms frecuentes los carcinomas basocelulares que los epidermoides o los melanomas. j) Seborrea, con costras grasas en el surco del ala de la nariz y comedones en el lbulo nasal (obstruccin de glndula sebcea). gJ Pliegue nasal transverso en la unin de la punta con el dorso nasal por alergia, originado por las maniobras de rascado por el prurito. Movimientos. E n pacientes agnicos con facies hipocrtica pueden existir movimientos de la alas nasales, sincrnicos con la inspiracin y espiracin; es el llamado "aleteo nasal", el cual es muy notable tambin en los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda.
PALP ACIN. Es utilizada sobre todo para investigar la integridad de los huesillos y el septum nasal o la presencia de dolor, crepitacin sea; la palpacin es empleada asimismo para la bsqueda de dolor sobre los senos paranasales, frontales y maxilares, haciendo presin sostenida, firme y simultnea sobre los maxilares superiores o sobre los bordes supraorbitarios del frontal, en su porcin interna.
F1GURA 6.51 Exploracin: posicin del mdico y del paciente. Los ojos de ambos deben estar a la misma altura y el explorador parado al frente y a la derecha del enfermo. Cuando el enfermo es un nio que no coopera, es conveniente que la madre se siente en la silla de exploracin y coloque al menor en sus brazos, sujetndolo como se muestra.
NARIZ
(oximetazolina o nafasolina en aspersin o con algodn humedecido). Son de color rosa plido; la coloracin rojo viva indica inflamacin. En la rinitis alrgica o vasomotora pueden estar plidos, edematosos y brillantes. La rinoscopia posterior es un mtodo de gran valor para complementar la inspeccin de la fosa nasal. Se requiere para ello un espejo de 1 cm de dimetro, angulado a 45 e introducirlo por detrs de la vula (recordemos que el reflejo nauseoso se presenta solamente al tocar la base de la lengua y los pilares anteriores) para apreciar la rino faringe, las colas de los cornetes inferiores, las coanas, las josas de &senmllery en ocasiones el meato farngeo de la trompa de Eustaquio. Algunas veces existen plipos nasales, que son masas esfricas u ovoides, pequeas, pediculadas, gelatinosas, plidas. Los tumores nasales pueden apreciarse con este mtodo de exploracin.
185
F1G t:RA
6.52 Rinoscopia anterior. Se coloca en la narina el rinoscopio cerrado tomndolo con la mano inzquierda y con el eje del insttumento dispuesto horizontalmente. El dedo ndice debe apoyarse sobce el ala nasal para sentir los movimientos del paciente para que, si se mueve, la rriano y el rinoscopio se muevan con l. D cbe cuidarse de no tocar el sepmm con el aparato, ni introducirlo ms aU del vesabulo porque causa dolor.
FIGURA
6.53 Abrir cuidadosamente el rinoscopio e ir cambiando su posicin para observar toda la fosa nasal.
Debe apreciarse adems el aspecto de la secrecin nasal normal que es mucosa en escasa cantidad, pero que cambia por diversos estados patolgicos v. gr. en rinitis alrgica o en la coriza en que es abundante y acuosa durante las primeras horas; en rinztis con bacterias la secrecin es mucopurulenta o purulenta, en ocasiones muy adherente. En rinitis crnica atrijica las secreciones son espesas y formando costras gruesas y de mal olor. En pacientes
con sinusitis, ya sea fro ntal, esfenoida! o maxilar, puede haber secrecin purulenta, ms o menos abundante que con frecuencia drena hacia la faringe y produce sntomas inflamatorios en este sitio (drenaje posmasal) y relacionados con la posicin (cuadro 6.3) . Tacto orofarngeo. Esta es una maniobra sencilla que permite deteminar el crecimiento adenoideo y tumores principalmente (fig. 6.55).
186
EXPLORACIN DE CABEZA Y CUELLO

Cuadro 6.3 Correlacin patolgica de la rinorrea Acuosa unilateral Acuosa bilateral Mucosa hialina Purulenta unilateral Purulenta bilateral Hematopurulenta Hemtica Lquido cefalorraqudeo Lquido cefalorraqudeo o rinitis vasomotosa Inflamacin aguda: viral, alergia o rinitis vasomotora Infeccin sinusal , tumor o cuerpo extrao Infeccin nasosinusal difusa o tumor Tumor Epistaxis
/ ,/ ?
-N
Js: -l
~
ir~'
FIGURA
6.55 Sinusitis 111axilarcompucada con osteomielitis en enfermedad diabtica.
F1GCRA 6.54 Rinoscopia posterior. Arriba: pedir al paciente que abra la boca sin forzar y que respire por la misma. Con el abatelenguas, deprimir la lengua evitando tocar su base, los pilares y la pared posterior de la fa ringe para no despertar el reflejo nauseoso. E ntibiar y humedecer el espejo con agua caliente para que no se em pae; desplazarlo lentamente sobre el abatelenguas llevando siempre el haz de luz sobre l. Abajo: con este procedimiento se ve el tejido adenoideo y las coanas.
~---=
F1GCRA
6.56 Tacto orogaringeo.
ODO
Laringoscopia indirecta para observar la laringe, se debe tomar entre gasas la punta de la lengua y se tira de ella haca afuera. El paciente puede colaborar con esta accin. Se coloca el espejo, previamente humedecido y entibiado en el ngulo adecuado para que sea posible iluminar y observar (fig. 6.57).
187
~/1 ''";it:
A
B
e
/
A
B
Fi,'Ura 6.58 Tumores de cuerdas vocales. a) Ndulos; b) plipo; c) papiloma; d) cncer ele cuerda; e) cncer con invasin al vestibulo larngeo.
EXPLORACIN DEL ODO

SINTOMATOLOGA
Figura 6.57 Laringoscopia indirecta. a) Cuando la lengua est en su sitio, la laringe est protegida por el epigastrio; el sujeto puede pasar aire sin que el contenido de la boca pueda penetrar en las vas respiratorias; b) durante el movimiento de deglucin, la epiglotis baja e impide que los alimentos caigan a la laringe, pasando libremente al esfago; c) al tirar de la lengua el espacio gltico se abre al mximo permitiendo la visin adecuada de la caYidad larn gca; d) en reposo, las cuerdas vocales se encuentran en situacin paramedia y simtricas; e) si se pide al paciente que diga la letra "e" las cuerdas vibrarn an ms cerca una de otra.
Otorrea: A la salida de liquido por el odo se le conoce como otorrea. Puede ser hialina, en el caso de lquido cefalorraqudeo, mucosa, mucopurulenta o purulenta, en el caso de otitis media o externa, o hemorrgica, en el caso de sangrado activo, ya sea por traumatismo o tumor. Otalgia. El dolor del odo se conoce como otalgia y puede ser causado por patologa propia del odo medio. Basta con traccionar o movilizar el pabelln, si aumenta el dolor es que se trata de lesin de la piel del conducto, si no se modifica, es que p roviene del odo medio. Hipoacusia. La prdida auditiva total se conoce como anacusia y el termino hipoacusia se utiliza para referir a la prdida auditiva parcial; la palabra sordera se refiere indistintamente a cualquiera de
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EXPLORACINDE CABEZA Y CUELLO

simples de la audicin. El esrudio detallado d~ la audicin (audiometra) y las pruebas del equilibrio se llevan a cabo por el especialista.
PABELLN AURICUL.\R
e
F IGURA
6.59 a) QJ1istes sebceos donde se observa coon frecuencia un punto negro que seala la abertura de la glndula bloqueada; b) tofas; c) tubrculo de Dan11in; d) condrodermatitis, ndulo crnico en el hlix sensible, ms frecuente en hombres y en la ore ja derecha.
ellas. La semiologa debe incluir las siguientes caractersticas de la prdida auditiva: unilateral o bilateral, sbita, progresiva en semanas, en meses o en aos, antecedentes familiares de hipoacusia, antecedentes perinatales de hiperbilirrubinemia o infeccio nes virales para ofrecer orientacin diagnstica. Es bsico poder utilizar diapasones (acumetra) para el estudio de la capacidad auditiva, cabe sealar que si existiese discrepancia entre las pruebas con diapasones y los esrudios audio mtricos, debe darse ms credibilidad a los primeros (vase ms adelante) . Vrtigo. Las alteraciones del equilibrio deben estudiarse en el momento de explorar el odo ya que un nmero importante de ellas tiene relacin con problemas otolgicos (vase ms adelante). E n el estudio general del paciente se revisan el odo externo y el mpano y se efectan pruebas
Antes de centrar la atencin en el pabelln auricular conviene explorar la regin mastoidea o retroauricular. Pueden apreciarse cicatrices quirrgicas, equimosis (signo de Battle) por fractura de la base del crneo, irregularidades en su superficie o dolor a la palpacin por padecimientos mastoideos. Pueden existir anomalias congnitas con ausencia completa o parcial; hipoplasia, aplasia del pabelln con o sin atresia del conducto auditivo; lesiones que pueden ser uni o bilaterales, predominando las unilaterales. La aplasia del lbulo se le conoce como microtia y es bastante frecuente; puede relacionarse a alteraciones congnitas (microtia-atresia) o a sndromes genticos (Goldenhary otros) Una alteracin frecuente son las orejas muy prominentes, con un ngulo de implantacin muy abierto, lo cual puede ocurrir como caracterstica familiar hereditaria y en padecimientos como la trisoma 21 (mongolismo). Existen pequeas variantes de dimensiones, forma y volumen como caractersticas familiares, hereditarias y raciales, sin mayor importancia que la esttica. Entre las alteraciones importantes encontramos: Desgarros, laceraciones, arrancamientos, etc., por traumatismos conrusos, cortantes, mordeduras. Quemaduras trmicas o elctricas, con destruccin de piel y carlago.
Hematomas subcutneos. Fibrosisy aumento de volumen, por traumatismos

repetidos, que producen hemorragias y destruccin cartilaginosa, con gran engrosamiento de la piel y prdida absoluta de la forma y relaciones normales; constituyen las llamadas "orejas de coliflor", que se producen en boxeadores y luchadores. Aumento de volumen por infiltracin lepromatosa. Desplazamiento hacia adelante por patologa de la apfisis mastoides generalmente inflamatoria, con edema local. Neoplasias malignas, por ejemplo, carcinoma epidermoide en el hlix o en el meato auditivo ex-
ofDo
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nos casos coexisten cianosis y palidez notndose mejor al hacer presin en el lbulo, en pacientes con choque o alteraciones importantes de la respiracin. Puede existir cianosis marcada en pacientes que acostumbran tomar nitritos. Quistes sebceos. Aparecen como relieves nodulares amarillentos, principalmente en la cara posterior del pabelln. Eczema. Generalmente proviene del conducto auditivo externo pero en los nios puede ser muy extenso, en todo el pabelln o sobre el lbulo. En las mujeres que tienen perforaciones de los lbulos para el uso de aretes, en ocasiones se produce eczema alrededor de ese orificio, con eritema, descamacin y secrecin. En la concha pueden verse datos relacionados a la otorrea purulenta crnica o a la aplicacin de substancias, como por ejemplo dermatitis por contacto.
CONDUCTO AUDIT!VO EXTERNO
6.60 a) Para ampliar y facilitar la colocacin del otoscopio se debe traccionar la oreja hacia arriba y atrs. b) En el lactante, debido a la falta de desarrollo del hueso mastoides, se debe tirar del pabelln auricular hacia abajo y afuera.
FIG l R.I
terno, melanomas en cualquier parte y neoplasias benignas como queratoacantomas o fib romas. Ocasionalmente pueden notarse padecimientos vasculares como fs tulas arteriovenosas o hemangiomas. En el estado de la supeificie se puede apreciar: Cambio de la textura de la piel por infiltracin lepromatosa producida por la enfermedad de Hansen (ver fig. 6.13). Tofos, que son depsitos de uratos en el tejido subcutneo, nodulares y que tipicamente se aprecian en el hlix o antihlix, producidos por una enfermedad metablica: la gota, en su variedad to fosa. E l ndulo o tubrculo de DanJJin, una pequea prominencia semiesfrica u ovoide, en el borde del hlix, como carcter hereditario ancestral. -Cambios de coloracin. Se puede apreciar cianosis que es muy prominente en el lbulo. E n algu-
Este conducto tiene dos partes, una externa cartilaginosa y una interna labrada en el hueso temporal; el conducto contina desde la depresin de la concha hasta llegar al odo medio, estando cerrado hacia adentro por la membrana del timpano. El conducto tiene una direccin oblicua de arriba abajo, de fuera adentro y muy discretamente cncava hacia arriba, por lo cual para su examen debe enderezarse tirando el pabelln hacia arriba y atrs. Aqu se utiliza la inspeccin armada, ya sea empleando un espculo tico ms un espejo frontal o lmpara frontal o bien un otoscopio con fuente de luz propia porttil y que habitualmente contiene lentes de aumento en el ocular o un microscopio otolgico, pero antes de ella es conveniente traccionar el pabelln hacia atrs y arriba con una mano y con el dedo ndice de la otra jalar el trago hacia delante (con algunas variaciones en el nio) para ver el meato externo del conducto auditivo externo ya que las lesiones en ese sitio pueden ocultarse con el propio otoscopio. Otra razn de llevar a cabo esta maniobra es, en caso de otalgia, saber si le va a causar dolor la introduccin del ocoscopio debido a un proceso de otitis externa
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Entre los datos frecuentes que se encuentran en el conducto estn: Tapones voluminosos de cerumen que obstruyen el paso de las vibraciones sonoras, por lo que debe ser extrados. El eczema del conducto con eritema, costras, secrecin serosa, etc., de grado y actividad variables. Micosis superficiales del conducto. Inflamacin del conducto con secrecin purulenta casi siempre consecutiva a otitis crnicas. Fornculos del conducto auditivo, los cuales son muy dolorosos. Sangre en el conducto, ya sea por trauma local, ruptura del tmpano por otitis media o fracturas de la
Para efectuar el examen el paciente debe estar sentado de perfiJ al explorador y con la cabeza vuelta discretamente hacia el lado opuesto al explorador, quien se sienta al lado del enfermo y con dos dedos tracciona el pabelln hacia atrs y arriba mientras que, fijndose donde se encuentra el meato auditivo externo, insina Ja punta del otoscopio o espculo, el cual debe ser el de mayor calibre para la capacidad del conducto y es avanzado nicamente unos cuantos milmetros sin llegar a tocar Ja parte sea del conducto. Recordar que el otoscopio debe esterilizarse entre cada paciente, y si se utiliza un otoscopio porttil con fuente de luz propia, la posicin del mango del mismo debe ser horizontal para evitar que algn movimiento del hombro del paciente mueva bruscamente el otoscopio y lesione el conducto auditivo externo. Normalmente la piel del conducto tiene coloracin rosa plido, con vellos y cantidades variables de secrecin sebcea y de cerumen. Al fondo del conducto se aprecia la membrana del tmpano de forma oval con eje mayor vertical, de 11 x 9 mm aproximadamente, de color perlado, con una inclinacin de atrs adelante, de arriba abajo y de fuera adentro, de superficie cncava en cuyo centro hace prominencia el extremo del mango del martillo; por abajo del centro del tmpano se aprecia un reflejo luminoso de forma triangular (cono luminoso de Politzer), con base en la periferia y dirigido hacia abajo y adelante. Es importante reconocer estas estructuras en su forma, coloracin y posicin normales, ya que los estados patolgicos las alteran (fig. 6.61).
c) Yunque b) Mango y apfisis del martillo
base del crneo. Cuerpos extraos. Son frecuentes en los nios y

no es raro en regiones rurales encontrar exoparsitos como "garrapatas" que penetran en su forma larvaria, se alimentan de sangre y dan sntomas de obstruccin o de infeccin hasta que crecen, o encontrar insectos que desde que penetran dan sintomatologa muy evidente. La exploracin de la membrana timpnica debe incluir la otoscopa neumtica por ser un procedimiento de costo econmico muy bajo y de enorme utilidad, ya que est demostrado que en muchas ocasiones puede verse la membrana timpnica con caractersticas pticas normales y diminuida en su movilidad por ocupacin del odo medio por moco (otitis media serosa). La otoscopia neumtica requiere que el otoscopio selle el conducto auditivo externo con una goma de plstico blando y, mediante una perilla se insufle y se desinsufle el conducto para mover la membrana timpnica en el mismo momento que se est viendo por el otoscopio. De las alteraciones frecuentes del tmpano se pueden mencionar: Cambios de coloracin. Es rojo en la inflamacin aguda, blanco en otitis crnica con cicatrizacin. Prdida del reflryo luminoso. Generalmente por inflamacin aguda o crnica. Abombamiento del tmpano. Con borramiento de las referencias anatmicas y de la concavidad normal, debido a la acumulacin de lquido seroso o
a) Cono luminoso de Politzer

F1Guiv1
6.61 El conducto auditivo externo se explora buscando alteraciones ele la piel, cuerpos extraos, secreciones, etc. y reconociendo las caractersticas del tmpano.
ODO
purulento en el odo medio, que puede requerir urgentemente la paracentesis de dicha membrana. Retraccin exagerada. Debida a oclusin de la trompa de Eustaquio de ese lado. Perforacin del tmpano. Vista como un rea ms o menos circular, obscura, algunas veces cubierta por secreciones hemticas. La perforacin crnica en otitis media puede estar ocluida por un plipo
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rqjo.
PRUEBAS DE AUDICIN
cin se cambia el diapasn de sitio hacia el orificio del conducto auditivo y todava deber ser capaz de percibir el sonido durante ciertos segundos e indicndonos tambin cuando cese toda percepcin. Si la transmisin area es normal, siempre la escuchar por ms tiempo que por la transmisin sea. Si hay un impedimento de la conduccin por obstruccin del conducto auditivo, cuerpos extraos, lesin del mpano o del odo medio, entonces la conduccin area ser menor que la sea (fig. 6.62).
Las pruebas ms simples que se usan en el examen cnico general para probar la audicin son: Percepcin de la voz cuchicheada. Se hace en el cuarto aislado sin ruidos externos, con el paciente sentado y el odo por explorar colocado hacia la fuente de la voz y el otro odo cubierto con una mano. El explorador se coloca aproximadamente a seis metros de distancia y habla en voz cuchicheada y el paciente debe reconocer lo que se dice, repitiendo las palabras; si no las percibe, el explorador se acercar paulatinamente y repite palabras en voz baja hasta encontrar la distancia mnima a la que percibe el sonido. Otros mtodos consisten en la produccin de sonidos suaves con los dedos, alejndose del enfermo para encontrar la distancia mxima a la que puede percibirlos. Ms empleada probablemente, es la variante utilizando un reloj que se coloca cerca del odo por explorar para que identifique bien el sonido y luego se aleja gradualmente en lnea recta hasta la distancia en que nos indica el enfermo que ya no lo oye. Esto es repetido en varias direcciones y en cada lado. Las pruebas en que se utiliza un diapasn (se recomiendan los de 256 y 512 llts), son las de llinne y las de IVeber y estn ideadas para comparar la transmisin area y la transmisin sea, debiendo ser siempre mayor la primera, como se evidencia en la prueba de Rinne en que estando el enfermo sentado y habindolo instruido previamente para que indique un seal cuando deje de or el sonido o simplemente que diga "ya", se le coloca un diapasn que se ha hecho ,-ibrar, sobre la apfisis mastoides correspondiente. AJ dejar de percibir la vibra-
FtGCRA
6.62 J>meba de Rinnt.
Si existe lesin de la va nerviosa en ese lado puede haber disminucin de la audicin pero se conserva la relacin de la transmisin area y sea. En la pmeba de Weber el diapasn vibrando se coloca en la lnea media sobre la frente o sobre el vertex y el enfermo debe referir de qu lado escucha mejor el sonido. I ormalmente se percibe igual, aunque para muchas personas es difcil distinguirlo. Si el paciente refiere que lo escucha mejor en un lado puede ser por dos motivos (fig. 6.59): 1. Lo oye mejor en el lado contrario a aquel en que tiene trastornos de la transmisin nerviosa, es decir, lesin del nervio. 2. Lo puede escuchar mejor en un lado cuando existe trastorno de la transmisin area en ese sitio, v. gr.: obstruccin del conducto auditivo, otitis media o lesin del mpano y quedando indemne la transmisin sea. Siempre es conveniente comparar la audicin sea del paciente con la del propio explorador en cada una de estas maniobras y en el mismo lapso
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EXPLORACIN DE CABEZA Y CUEL LO

otorrea, acufenos, tapazn del odo, cefalea, _sndrome cerebeloso, alteraciones de nervios craneales y sntomas neurovegetativos. Como pueden ser: nusea, vmito, palidez y sudoracin. Por su puesto a todos estos datos indagar su modo de presentacin y su progreso, duracin, continuidad, intensidad y lateralidad; antecedentes directos y circunstancias de aparicin como cirugas de la regin, trauma craneoenceflico, infecciones de vas respiratorias y uso de medicamentos ortotxicos como aminoglucsidos, algunos diurticos y analgsicos (ver tema correspondiente en el captulo 15, SISTEMA NERV10SO) . La exploracin de las alteraciones de equilibrio tiene dos partes: la exploracin del nistagmus y Ja exploracin del equilibrio propiamente dicha.
EXPLORACIN DEL NISTAGMUS
F1Gu1V1
6.63 Prueba de Weber.
vibratorio, lo que dar mejor idea de Ja intensidad de de Ja alteracin.
EXPLORACIN DEL EQUILIBRIO

Desde el punto de vista prctico, para distinguir entre "vrtigo", "desequilibrio" y "mareo" se reqtere de un excelente interrogatorio. El vrtigo es una alucinacin de movimiento y debe asegurarse primero si es realmente eso; despus investigar si conlleva desequilibrio, inestabilidad y tendencia a caer hacia un lado especfico. Buscar signos y sntomas que lo pueden acompaar: hipoacusia, Se define como nistagmus al movimiento conjugado de ambos ojos que tiene una fase rpida y otra fase lenta, es un movimiento continuo y repetitivo que en trminos generales no debe presentarse en condiciones normales. Existen diversos tipos de nistagmus, los ms importantes dentro de la exploracin general son el nistagmus espontneo y el nistgamus postura] (cuadro 6.3).
Cuadro 6.3 Diferencias entre nistagmus perifrico y central

Nistagmus perifrico Nistagmus central
Caractersticas del nistagmus espontneo
Horizontal de direccin fija o combinado con rotatoria, mucha sintomatologa vertiginosa, gran reaccin vagal , inicio sbito Con latencia de 5 a 7 segundos, con fatiga, con duracin menor de un minuto, con direccin constante excepto al colocar al paciente en decbito ventral y con mucha sntomatologa vagal Acfeno, sensacin de odo ocupado, hipoacusia, diplacusia Otitis media, lesin por traumatismo, ciruga de odo
Vertical de cualquier direccin, o direccin cambiante, poca si ntomatologa vertiginosa, poca reaccin vagal, inicio incierto o sbito Sin latencia ni fatiga, en cualquier direccin pero siempre constante que no se invierte en el decbito ventral , con poca sintomatologa vagal
Caractersticas del nistagmus postura!
Sntomas concomitantes
Cefalea, escotomas, fosfenos, alteraciones sensoriales o motoras Alteraciones del estado de despierto, crisis convulsivas, otros datos neurolgicos, otitis media
Fenmenos agregados
BOCA
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Nistagmus espontneo. Es la percepcin de movimientos nistgmicos al fijar o tratar de fijar la mirada en alguna posicin. Se explora pidindole al enfermo que mire un objeto o el dedo del explorador exactamente al frente, hacia arriba, hacia abajo y hacia los lados, sin pasar los 30 de desviacin. A este nistagmus se le pueden estudiar su duracin, su direccin (dada por la fase rpida), la sintomatologa agregada y los fenmenos concomitantes. 1\Tistagmus postura!. Es el nistagmus que se presenta solamente al cambiar de posicin la cabeza. Clsicamente al dejar un odo por debajo del otro en la posicin de decbito. Se explora por las maniobras de Hallpike que incluyen cambiar bruscamente la posicin sedente a decbito dorsal con rotacin de 20 a 30 e hiperextensin de la cabeza de 30. Se anotan los siguientes datos: tiempo de latencia, es decir, tiempo que tanscurre entre que se adopta la posicin y se inicia el nistagmus, duracin y direccin del nistagmus, que puede ser izquierda, derecha, arriba o abajo, rotatoria o combinada, Ja intensidad del nistagmus, que puede ser decreciente y cada vez que se explora disminuye de intensidad (fatiga) o puede ser siempre de la misma intensidad, la sintomatologa agregada y los fenmenos concomitantes.
EXPLORACIN DEL EQUILIBRIO PROPIAMENTE DICHA
negativo es aquel que no tiene buen equilibrio ni con ojos abiertos ni con ojos cerrados. La traduccin clnica es que un Romberg negativo tiene alteracin central porque de ninguna manera integra el equilibrio, un Romberg positivo tiene buena funcin central pero requiere del apoyo de la vista porque el sistema vestibular no estn funcionando adecuadamente, en otras palabras, un Romberg positivo habla de alteracin vestibular y un Romberg negativo de alteracin central (ver el captulo de EXPLORACIN NEUROLGICA PARA PRUEBAS
CEREBELOSJ\S FINAS Y PRUEBAS DE MARCHA) .
F 1GCRA
6.64 Prueba de Ro111berg. Pies junros o en tndem
EXPLORACIN DE LA BOCA
El examen de la boca es de una importancia extraordinaria, pues es uno de los sitios del organismo que son ricos en patologa de los difere ntes tejidos y rganos que la forman, pero adems participa de las manifestaciones de enfermedades generalizadas o que tienen marcada expresin clnica en la boca; as se encontrar patologa local pura y sntomas y signos bucales producidos por enfermedades "sistmicas" o generalizadas. Se pueden mencionar: enfermedades inflamatorias e infecciosas, alrgicas, metablicas, nurricionales, hematolgicas, endocrinolgicas, txicas y neoplsicas. Aunque es posible el estudio de estas manifestaciones agrupadas segn etiologa, para facilidad de exposicin se irn describiendo los signos clnicos segn su localizacin.
La prueba de Romberg es la base de la exploracin del equilibrio. Tiene tres resultados posibles, lo que ha dificultado su interpretacin: se trata de colocar al paciente en cualquier posicin que dificulte el equilibrio, obviamente en el caso de un paciente joven esto requiere ms complejidad que en el caso de un paciente anciano. Por ejemplo: juntar los pies, extender los brazos a los lados o al frente, hiperextender la cabeza o colocar un pie frente al otro (posicin tndem). Lo importante de esta prueba es comparar el equilibrio cuando el enfermo tiene los ojos abiertos y cuando los cierra. Un Romberg normal es aquel que tanto con ojos cerrados como con ojos abiertos tiene buen equilibrio, un Romberg positivo es aquel que tiene buen equilibrio solamente con los ojos abiertos pero lo pierde cuando los cierra y un Romberg
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1NSPECCI1'. Puede ser simple o armada. La primera se inicia observando los labios en su cara externa y el borde bermelln. Prosigue con las partes internas de Ja boca, ya sea con la luz natural o empleando luz artificial y con el auxilio de uno o dos abatelenguas y pidiendo al paciente que abra la boca, estando el explorador frente a aquel. Debe examinarse cuidadosamente cada una de las siguientes partes:
Labios (cara interna). Encas. Dientes. Piso de fa bocay cara interna de mdifias. Leng11a. Paladar duro, paladar blando y vula. Pi/ares amigda/inos, a1J1gda/as. Pared posterior de fa faringe.
Es preferible seguir un orden fijo para el examen iniciando desde el lado izquierdo hacia el lado derecho del explorador y de arriba hacia abajo; se pueden utilizar abatelenguas o abrebocas especiales. Cuando se utiliza un abatelenguas se puede tomar con la mano izquierda y dejar la derecha libre o para sostener la fuente de luz; en caso de usar espejo frontal se pueden usar dos abatelenguas, uno en cada mano q ue auxilian mucho. Los dedos del explorador sirven tambin para elevar o ever tir los labios. Debe dejarse siempre para el final de la exploracin el examen de amgdalas, faringe y reflejo nauseoso, por la incomodidad que se produce al enfermo, que en caso de ser un nio puede rehusar la continuacin del examen. La inspeccin armada utiliza espejos, sobre todo para el examen cuidadoso de las piezas dentales. PALPACIN 1 31Mt\NUt\L. Se efecta despus de la inspeccin y su principal utilidad, adems de comprobar los datos de la inspeccin, es investigar reas sospechosas, para conocer su consistencia y en las lesiones tumo rales identificar su extensin; es til particularmente en tumores de las encas, del piso de Ja boca, lengua, mejillas y paladar.
FIG URAS
6.65 A y B Algunos aspectos de la exploracin de la boca, ucili;:ando una lmpara y abatelenguas.
Para realizar esta exploracin se explica al paciente lo que se le va a hacer; se usa el dedo ndice derecho cubierto con un dedo de guante limpio; el paciente abre la boca y se coloca ya sea un abrebocas mecnico, una cnula de plstico o varios abatelenguas forrados entre las dos arcadas dentarias; con la otra mano se palpa el exterior de la regin de las mejillas, el piso de la boca, la zona parafarngea y al final la base de la lengua; tambin es muy til deprimir la mejilla del enfermo entre las arcadas dentarias, utilizando la otra mano del explorador. Todo ello con objeto de no sufrir mordeduras que pueden ser extremadamente peligrosas, que pueden ser intentadas por nios o enfermos agitados. La palpacin debe ser cuidadosa, completa y con orden, dejando al final la palpacin de la raz de la lengua, (fig. 6.66)
BOCA
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FtGt:RA
6.66 1\dcms de la observacin de la cavidad oral, la palpacin puede dar importantes datos. Para la regin geniana y el piso de la boca, sta debe llevarse a cabo de manera bimanual. El paladar y el istmo se palpan digitalmente.
FIGURA 6.67 Angioede111a (edema angioneurtico). Como la urticaria aguda. El angioedcma es causado generalmente por drogas y menos comunmente por alimenros y plenes. Puede ocurrir conjuntamente o por separado. Se manifiesta en cualquier parre de la piel pero ms frecuentemente en el prpado )' el labio.
LABIOS
ALTERACIONES DE LA FORMA, EL VOLUMEN Y EL ESTADO DE LA SUPERFICIE
Padecimientos congnitos: labio leporino o queilosquisis, el que puede ser uni o bilateral, debido a la
falta de unin de los mamelones frontonasal y maxilar. El labio leporino puede estar asociado a hendedura del borde alveolar y enca, llamndosele queilonatosqttisis y queilonatopalatosquisis cuando tambin el paladar est hendido. Aumento de volumen por: edema, mixedema ocretinismo y acromegalia. El edema puede ser de origen renal (sndrome nejrtico), o de origen inflamatorio (infecciones dentales); de orden traumtico o de causa alrgica como el edema angioneurtico (edema de Q11i11cke) que es mur rpido en su aparicin r desaparicin ygeneralmente asimtrico (fig. 6.67). T11mores vasculares del labio: hemangiomas, los que tienen una coloracin violcea, de extensin y volumen muy variable, pero casi siempre importante, que se asocian frecuentemente a "manchas de vino de Oporto", en otras parres del cuerpo sobre todo cara y cuello, (fig. 6.68). Telangiectasia Familiar: (Enfermedad de OslerWeber- Rendu) . El descubrimiento de esta alteraci'n debe hacer pensar en su presencia en otras partes de la mucosa del tubo digestivo, (fig. 6.69). En el estado de la superficie se pueden encontrar cambios de colorac;:in como:
F tGL:RA 6.68 T11111or vascular (hemangio111a). stos han sido considerados como rumores benignos. El criterio usual de crecimiento para las neoplasias es di flcil de aplicar debido a que en es re caso los cambios hemodinmicos afectan sus dimensiones.
-~--~-~-
F IGURA 6.69
Telenagieclasiafami/iar(enfermedad de Osler-WeberRendu) Esrn alteracin se presenta en la mucosa del rubo digestivo. Puede ser causante de hemorragia de dificil diagnstico.
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Cianosis. Coloracin azul violcea, que es de las ms importantes y precisamente es en los labios donde se advierte fcilmente. En algunas personas de pigmentacin muy morena, puede ser difcil advertirla. F-Iiperpigmentacin. Es muy visible en la enfermedad de Addison, en que el borde bermelln se torna caf obscuro, teniendo al principio manchas cafs que confluyen. Se asocian a pigmentacin caf difusa en frente, pmulos, dorso de la nariz, mano y mucosas nasales, orales y genitales. Las manchas cafs de la boca se aprecian en cara externa de labio, mejillas, encas, lengua, etc. (fig. 6.70). Otras causas de hiperpigmentacin pueden ser: embarazo, cirrosis heptica, alteraciones endocrinasy potjiria. Existe un sndrome raro: poliposis intestinal que cursa con manchas pequeas, cafs alrededor de los labios, en los labios y la lengua (sndrome de Pe11tz-Jehgers, fig. 6.71). Seq11edad. Es muy comn en estados febriles y
deshidratacin; puede dar lugar a fisuras y cos~as.
F1GU RA 6.71 Sndrof!le de Pe11tz-Jeghe1: Esta enfermedad familia r se transmite como cromosmica dominante. Su caracterstica clnica es la poliposis mltiple del colon y la distribucin de manchas mclansticas (pecas) en los labios y la piel de su alrededor y en los dedos de las manos en su cara dorsal. Los plipos (adenomas benignos) tienen alca probabilidad de malignizacin.
En la enfennedad de Mik11/ic-z y en el sndrome de Sjogren existe sequedad por defecto de secrecin salival (xerostoma), as como tambin xeroftalma (ver fig. 6.18). Q11eilitis. Es la inflamacin de los labios, con enrojecimiento severo, dolor y fisuras; y es debida a infecciones, traumatismos, cambios de temperatura y carencias nutricionales, (6.72).
FIGURA 6.70 Enfmntdad deAddison. obsrvese la pigmentacin de los labios, la enca, la lengua y la piel del dorso de los dedos.
FlGURA 6.72Queilitis angular por cndida (moniliasis). Se observa en individuos con pliegues profundos en los ngulos de la boca usualmente provocados o intensificados por el uso de dentaduras postizas de dimensiones verticales incorrectas. La hipervicaminosis es un factor precipitante tambin. El rea afectada est infectada por cndida albicans, organismo que medra en los ambientes de piel hmeda y clida. Sin embargo, la quielitis puede ser infecrada por bacterias.
BOCA
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'-...._./
FIGURA
6.73 uucoplasia por cndida. En pacientes con queilitis angular crnico de larga duracin puede aparecer leucoplasia (placas blancas) que debe ser vigilada por su carcter posible de malignizacin.
Cuando predominan las fisuras y descamacin sobre otros de los sntomas mencionados y son muy pronunciadas aquellas en las comisuras labiales, se le denomina q11eilosis y es debida a deficiencia de ribojlavina. Fisura media del labio. Las fisuras de este tipo a menudo estn infectadas, (fig. 6.74). Infecciones. Son muy variadas, ya que pueden ser causadas por virus, hongos y bacterias. Herpes simple. Es una erupcin vesicular en o alrededor de los labios, es el llamado "fuego" o "fogazo"; aparece en la gripe y otros estados febriles o infecciosos, as como con la exposicin excesiva a rayos ultravioleta.
Herpes zster. Es una erupcin similar pero de gran severidad y que ocurre siempre en el trayecto de un nervio. Varicela. Las lesiones eruptivas vesiculopustulosas ocurren tambin en los labios. Micosis. En los labios es comn la moniliasis o candidiasis, conocida tambin como "algodoncillo", "muguet" o "perleque". Con siste en placas blancas, gruesas, muy adherentes, como costras de leche y que involucran tambin las encas, lengua y paladar. Sfilis. La sfilis congnita en los labios produce unas estras alrededor de los labios, que dejan cicatrices permanentes radiadas a partir de las comi suras y que reciben el nombre de rgades o r4Jgades (fig. 6.75).
FIGURA
6.75 Ryg"des. En los adultos que sufrieron sfili s congnita se presentan cicatrices lineales que se extienden a partir de la boca. En la deficiencia de riboflavina y en la moniliasis bucal se producen lesiones fisuradas de las comisuras (boqueras) con engrosamiento de la piel que tambin pueden dejar pequeas cicatrices.
F1 Gt:RA
6.74 Fiwra 111tdia dtl /"bio superior. Puede tener relacin con hipovitaminosis. Se presenta con ms frecuencia en temporada inverna] y se infecta secundariamente por estafilococo y por cnclida.
La lesin primaria, el chancro, puede aparecer como una ulceracin circular, de bordes netos, con tendencia a crecer, su fondo es limpio en general y la base es dura. Se acompaa de adenomegalia cervical de los ganglios regionales (fig. 6.76). Tuberculosis. La tuberculosis de los labios es rara pero puede aparecer como una lesin ulcerosa crnica. Quiste mucoso (mucocele). Se observan con ms frecuencia en la cara interna del labio inferior (fig. 6.77).
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EXPLORACI 1 DE CABEZA YCUELLO
FIGURA 6.76 Sfilis pri1JJmin (chancro), La lesin aparece dos o tres semanas despus de Ja infeccin por 1repone1JJapallid11m como una hinchazn endurecida que al principio tiene una superficie vidriosa que se torna costrosa ms tarde. Puede sugerir cncer basocclular pigmentado, por lo que debe ponerse atencin en la historia natural y sus aspectos clnicos. La lesin desaparece pronto sin dejar huella.
F1GURA 6.78 Le11coplasin del labio inferior. Se ilustra una leucoplasia pica del labio inferior. Se ha mencionado Ja importancia de la exposicin a los rayos solares, en su produccin, tienen una ele,ada frecuencia de transformacin maligna.
F1GURA. 6. 77 Quiste 1JJ11coso (mucoceJe), Los quistes de este tipo se producen por obstruccin con ms frecuencia, aunque no son raros causados por trauma mecnico crnico. Se sitan comnmente en la cara interna del labio inferior.
FIGL RA
6.79 Le11roplaJia de la mucosa.
Neoplasias, de las benignas, la ms comn es el mucocele, ndulo redondo, translucido o azuloso,

indoloro que puede presentarse tambin en la zona mucosa del labio (fig. 6.78). Entre las malignas, la ms comn es el carcinoma epidermoide; ocurre sobre todo en hombres, en el labio inferior, ya sea en personas que se exponen mucho al sol o en los fumadores, siendo muchas veces precedida por una lesin precancerosa llamada leucoplasia o leucoplaquia. El carcinoma se inicia como una erosin o ulceracin en el borde bermelln del labio y que crece lenta y progresivamente; hay en etapas posteriores adenomegalia regional de ganglios duros, habitualmente no muy grandes (fig. 6.79).
Las leucoplasias que se han mencionado son lesiones blancas, secas, con aumento de la consistencia del tejido, que ocurren sobre todo en los fumadores. Siendo ms frecuentes en el paladar y la lengua en los fumadores de cigarrillo y en el labio y al borde de la lengua en los fumadores de pipa (fig. 6.80). La quemadt1rapor aspirina tiene un aspecto muy similar a la leucoplasia; basta la disolucin de una tableta sobre la mucosa oral para producirla. Se observa con ms frecuencia en el surco bucal cerca de un diente cariado (recurdese que la aspirina es muy usada localmente para calmar el dolor dental).
BOCA
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F1Gt:R.\ 6.80 Card110111a del labio. El paciente es caractersticamente persona de edad avanzada. La lesin se presenta en el labio inferior y es indolora. Puede confundirse con el chancro sifiltico en un principio y con las lesiones herpticas de larga evolucin.
Las manchas de Fortjyce son pequeas manchas amarillentas que se encuentran con frecuencia en los adultos y corresponden simplemente a glndulas cebceas muy superficiales a la mucosa; pueden afectar tambien los labios. Las manchas de Koplick se encuentran en la mucosa del carrillo alrededor del orificio del conducto de Stenon; son pequeas, claras en el centro rodeado de un balo rojo. Son tpicas del sarampin en su etapa pre-exantemtica, lo que permite hacer un diagnstico precoz. Esclerodermia: es un padecimiento del tejido conjuntivo que se manifiesta por endurecimiento de la piel con afeccin similar de rganos internos. En la boca se observa disminucin de la apertura (ver fig. 6.9).
MOVL\UENTOS
Las alteraciones mororas por parlisis del Vll par fueron ya mencionadas. Hay movimientos anormales (temblor), en pacientes con desnutricin, deficiencia del complejo B, polineuritis, como las que ocurren en pacientes cirrticos y los alcohlicos crnicos. Puede estar presente en diferentes padecimientos neurolgicos, desde neurosis hasta lesiones cerebelosas.
ENCAS
Las encas normalmente deben ser de color rosado y el borde de las mismas debe cubrir nica-
mente la raz de cada pieza dentaria, sujetndolas firmemente en posicin. Tiene patologa propia o consecutiva a enfermedades sistmicas y adems son afectadas, por contigidad, de la patologa dentaria. Diversos padecimientos congnitos, carenciales, metablicos, endocrinos, hematolgicos, infecciosos y txicos producen cambios en las mismas y dado que diversas enfermedades producen los mismos tipos de alteracin, parece ms conveniente separarlas segn su etiologa. En personas de piel obscura, las encas pueden mostrar pigmentaciones melnicas que llegan a confundirse con las manchas de la enfermedad de Addison (ver fig. 6.70). Congnitas. Entre las ms importantes est la asociacin de enca hendida con el labio y el paladar hendidos: q11eilonatopalatosq11isis o simplemente queilognatosq11isis o q11eilosq11isis en algunos casos. Esta alteracin puede ser uni o bilateral Oabio leporino, fig. 6.81). Tambin puede haber excesivo desarrollo del freno labial de la enca superior o inferior, elfrenillo, con hiperplasia fibrosa que nace desde la lnea media de la enca e impide la aproximacin de los incisivos centrales. Inflamatorias. Recibe el nombre de gingivitis la inflamacin de la enca, que cursa habitualmente con dolor local, enrojecimiento, aumento de volumen sobre todo del borde libre, el cual puede estar muy retrado lo que deja descubierta mayor superficie dentaria. El borde libre se hace esponjoso y friable, fcilmente sangrante. Cuando en el borde libre de la enca se acumula secrecin espesa se le llama gingivorrea y si la secrecin purulenta es del tejido periodontal alveolar se le conoce como piorrea. i\ la hemorragia del borde libre se le designa gingivorragia. La gingivitis es debida a diversos grmenes de la boca, casi siempre resultado de una mala higiene bucal, traumatismos repetidos e infeccin agregada. La inflamacin puede penetrar mucho en el tejido periodontal y provocar abscesos, fstulas y cada de piezas dentarias, resultado de una periodontitis, donde el espacio entre las encas y los dientes se ampla, desarrollndose abscesos en ellos; los bordes de la enca se despegan y exponer el cuello dental, que es muy sensible, aflojando los dientes.
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Fl GUR.I 6.82 Gingivitis ag11da, puede ser estreptoccica, viral o por borrelia (organismos de Vinccnt). Sangran fcilmente, estn rojas, brillantes y dolorosas.
FIGURA 6.83 Gingivitis de la p11bertad. Similar a la gingivitis del embarazo. Es ms co mn en mujeres; los sntomos moles ros se eliminan con la adecuada higiene bucal.
FIGURAS
6.81 LAbio leporino. a) queilosquisis b) queilonacopalacosquisis.
Por otra parte, la irritacin crnica de la mucosa de la enca causada por el uso de piezas postizas puede desarrollar tumoraciones benignas (granulomas figs. 6.82 y 6.83).
La asociacin Jusoespirilar de Vincent (B.VI. CENT! Y F. P LAUTI VrNCENTl) dan lugar a la infeccin de las encas llamada "boca de trinchera", que es una gingivitis severa aguda o crnica, que involucra frecuentemente las amgdalas y faringe y que puede causar necrosis local. Existe hipertrofia del borde de la enca con enrojecimiento y sangrado fcil sobre el que se forma una membrana
griscea muy caracterstica y las papilas interdentales se ulceran. Endocrinas. Es notable Ja accin que tienen las hormonas sobre los tejidos bucales y particularmente sobre las encas; tanto la pubertad como el embarazo producen hiperplasiagingivalcon engrosamiento del borde libre, que es fofo y fcilmente sangrante, siendo esos cambios debidos a aumento de estrgenos. Por otra parte en la menopausia hay atrofia y sequedad, no slo de la enca sino de las mucosas orales y de la piel de los labios. Pueden presentarse tumores pequeos de las encas durante el embarazo "tumores del embarazo", muy semejantes en su aspecto a los pulis de mieloplaxias y a los quistes que se forman en el hipertiroidismo primario (fig. 6.84). En la enfermedad suprarrenal crnica, ya mencionada en otro prrafo, se aprecia pigmentacin caf irregular en las encas y orras reas de las mucosas orales.
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f.JGL RA
6.84 Epulis. Tumoracin granulomatosa indolora que puede infectarse y ser un granuloma pirgeno.
FIGURA
6.85 Alteraciones de la enca por intoxicacin crnica por difenilhjdantona.
Carencia/es. Es muy notable observar cmo en el escorbuto, por deficiencia de vitamina e, se producen manifestaciones tan importantes con hiperplasia gingival y gingivorragia, y en ocasiones, ulceraciones. Esta enfermedad no es comn en los adultos actualmente. Las deficiencias vitamnicas del complejo B, afectan mucho los labios y la lengua. H ematolgicas. En las leucemias agudas puede encontrarse hiperplasia gingival con bordes hinchados, de color rojo azuloso, de consistencia blanda y sangrado fcil. En la agramt!ocitosis pueden apreciarse frecuentemente ulceraciones en las encas, cavidad oral y amgdalas, con infeccin severa. En trastornos hemorragparos del tipo de las prpuras trombocitopnicas pueden presentarse gingivorragias repetidas y fciles, coincidiendo con las lesiones hemorrgicas diseminadas. Intoxicaciones. Es muy constante y notable la gran hipertrofia gingiYal en sujetos que ingieren difenilhidantoinato para el control de la epilepsia, llegando el borde de la enca casi hasta el borde libre dentario y ocultando totalmente los espacios interdentarios. Por otra parte el saturnismo (intoxicacin por plomo), produce una lnea azulosa fina, casi en el borde gingival, que si se observa con una lupa se puede reconocer que consiste en una hilera de puntos negros. Otras pigmentaciones obscuras en el borde gingival ocurren con la intoxicacin crnica por bismuto, plata y merc11tio. En esta ltima existe salivacin acentuada muy caracterstica.
DIENTES
Debe investigarse nmero, implantacin, color, caries y otras anormalidades. La primera denticin debe estar completa antes de los dos aos y ocho premolares. La denticin definitiYa es de 32 piezas y su aparicin, aunque es variable, es en el siguiente orden: Incisivos centrales:de los 6 a los 8 aos. Incisivos laterales :de los 7 a los 9 aos. de los 9 a los 12 aos. Caninos: l os. premolares: de los 10 a los 12 aos. 2os. premolares: de los 12 a los 13 aos. los. molares: de los 6 a los 7 aos. de los 12 a los 13 aos. 2os. molares: de los 17 a los 30 aos. 3os. molares: El color es variable, desde blanco porcelana, perla, blanco amarillento, hasta caf obscuro y gris obscuro, r las piezas cariadas casi negras. Algunas anormalidades dentales son las siguientes: Anodoncia, hipodoncia. La ausencia toral de la denticin decidual o permanente se llama anodoncia, por ausencia de formacin. No es una condicin comn, ms frec uentemente existe falta de desarrollo de una parte de la dentadura, sea en un lado de la mand.bula o en un maxilar superior y se llama anodoncia parcial. La hipodoncia es la disminucin en el desarrollo dentario. Estas alteraciones pueden formar parte de la
displasia ectodrmica.
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EXPLORACINDE CABEZA Y CUELLO

to excesivo de la dentadura, la que tiene coloracin griscea, caf y opaca. Atriciny abrasin. La atricin es el proceso que ocurre con el tiempo por el uso normal de los dientes e interesa particularmente el borde libre. La abrasin se refiere a un desgaste excesivo de un diente o grupo de dientes, mayor que lo normal en un sujeto de la misma edad y puede ser ocupacional, sobre todo en el borde libre, incisivo, de los dientes. Caries. Son las lesiones ms comunes de las piezas dentarias. Consisten en la destruccin del diente por formacin de cavidades que se inician como una ulceracin del esmalte, progresando hacia la dentina y la pulpa; estas lesiones varan de color desde amarillo caf y caf obscuro hasta negro, denominndose de 1o., 2o. y 3er. grados segn la profundidad y la extensin de la lesin. Ocurren tanto en la denticin transitoria como en la permanente y son las causas ms frecuentes de prdida de piezas dentarias. El sntoma ms importante es el dolor que al principio ocurre con los cambios de temperatura (caliente-fro) de los alimentos o con la ingestin de substancias dulces y que luego puede ser intermitente en el da, muy frecuente o continuo, pungitivo, severo cuando se ha agregado infeccin en el alveolo y enca vecinos; llega a formar abscesos alveolares o celulitis extensas, con gran edema y signos de inflamacin en la reas vecinas. Las infecciones de los caninos son particularmente graves por la posibilidad de extensin hacia el interior de la rbita y luego al interior del crneo; los procedimientos odontolgicos bruscos en estos casos pueden conducir a severas complicaciones. Dientes de Hutchinson. Son debidos a la sfilis congnita y fueron descritos por SIR J O N t\THt\N H L:TCHI:-\SO N en 1861 como anormalidades de los incisivos centrales superiores, los cuales normalmente tienen tres tubrculos en su borde libre que les dan una apariencia "cerrada"; los dientes de Hutchinson presentan una alteracin en su desarrollo y el tubrculo central no crece, lo que da un borde libre cncavo, con el diente corto y con ngulos redondeados. Los molares en la sfilis congnita tienen forma de moras, con tubrculos prominentes en su corona (figs. 6.84 y 6.85).
Dientes s11per1111tmrarios. Son cualquier pieza dentaria que exceda el nmero de 32 en la denticin permanente. Es una condicin frecuente que produce modificaciones en la posicin de las otras piezas dentarias, debido a la falta de espacio. Existe un componente hereditario. Apndices dentales supernumerarios. El caso ms simple es la llamada "perla de esmalte" que es una pequea formacin adicional de esmalte cerca o debajo del borde gingival. Otros apndices frecuentes son coronas o races supernumerarias fusionadas a un diente generalmente, produciendo cambios en la posicin de las piezas vecinas. Defectos de Jor111acin del esmalte. Estos pueden ser: Hipoplasia idioptica. La formacin de esmalte es deficiente tanto en la primera denticin como en la permanente. Se manifiesta clnicamente por dientes irregulares en tamao, bordes y con depresio nes o estras en su superficie. i\IJ.anchas blancas. Son manchas blancas u opacas en la superficie del diente, ya sea en uno o varios. Manchas cajs,fluorosis. Esta condicin es debida al exceso de fluor en el agua potable durante el perodo de formacin de esmalte, los primeros seis o siete aos de Ja vida. Son muy comunes en nuestro pas las manchas cats en los dientes de personas originarias de Guanajuato, Aguascalientes y Durango, por el airo contenido mineral de las aguas. Coloracin a/Jlarilla. En los nios con ictericia puede depositarse la bilirrubina en los dientes y mancharlos de manera permanente. Asimismo, cuando se administran tetraciclinas durante el perodo de formacin de los dientes puede producirse esta coloracin de la dentina y el esmalte. A111elognesis impeifecta. Esta alteracin se produce tanto en la denticin temporal como en la permanente y se debe a la falta de calcificacin del esmalte, que ha sido formado normalmente; tan pronto como los dientes brotan, el esmalte blando se va fragmentando y deja descubierta la dentina que cambia rpidamente de color hacindose amarilla. Dentina opalescente. Es un defecto hereditario que involucra ambas denticiones y conduce a gas-
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FIGLRA 6.86 Dientes de H11tchinso11 (sfilis congnita). En la sfilis prenatal los grmenes pueden proliferar dentro de la raz dentaria. Los incisi,os, tienen forma de ronel y mellados en el borde.
FIGURA
6.88 Rnula.
F1GL'R.1
6.87 Cara od11sal del 1110/ara) Normal; b) luna (sfilis congnita)
~Colares
en
PISO DE LA BOCA
En esta rea podemos encontrar alteraciones de las glndulas saliYales sublinguales, del frenillo, infecciones y neoplasias. La anquiloglosia es una anomala congnita por desarrollo de un frenillo lingual muy grueso )' largo que fija la cara ventral de la lengua a la enca inferior y que interfiere con la masticacin, la diccin y la movilidad general de la lengua. Debe ser corregido de inmediato despus del nacimiento. La degeneracin cstica de las glndulas salivales, ya sea sublingual o submaxilar, produce una masa esfrica bajo la lengua, que HIPCRATES design rn11la debido a su semejanza con el vientre de una pequea rana (fig. 6.89). La inflamacin de los orificios de los conductos de wharton bajo la lengua, cerca del frenillo o de los condHctillos de Rivinus, produce enrojecimiento de los mismos y algunas veces secrecin purulenta
que puede ser exprimida de ellos al hacer presin en las glndulas correspondientes. La angina de Ludwig consiste en una severa infeccin del piso de la boca; un flemn del rea submandibular que se extiende hasta el hueso hioides y que se inicia generalmente por heridas del piso de la boca o por extracciones dentarias en presencia de infeccin; se produce inflamacin difusa de los msculos por lo que se aprecia elevacin del piso y la lengua )' gran flemn en la regin submandibular. Los grmenes responsables son estreptococos a(/a, beta o gamma ms bacilos Gran; negativos y frecuentemente anaerobios. Ocasionalmente hay asociacin j11soespirila1:
LENGUA
Este rgano muscular, de forma de pirmide triangular alargada, con sensibilidad especial es examinado fcilmente al abrir la boca el pacien te; al protruirla, se observa la cara dorsal en casi la totalidad de los dos tercios anteriores, y se puede apreciar mejor deprimindola con abatelenguas; la superficie ventral de la lengua se examina pidiendo al
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EXPLORACINDE CABEZA YC UELLO
enfermo que la dirija hacia arriba para tocar con la punta el paladar o la arcada dentaria superior. Se pueden apreciar alteraciones de la forma, volumen, estado de la superficie y movimientos. La exploracin de la sensibilidad y los movimientos queda incluida en el examen de los pares craneanos. Un signo curioso es Ja facilidad con que los pacientes con el sndrome de Ehlers-Danlos (fig. 6.22) pueden tocarse la punta de la nariz con la lengua. Entre las personas normales, solo 10% puede hacerlo (fig. 6.89).
mes. Las filiformes son las ms numerosas, estn. en toda la superficie. Las jungiformes son pequeas,
planas, rojas con distribucin irregular en los bordes y la punta. Las calciformes, en nmero de 10 a 12, estn en el tercio posterior de la lengua formando una "V" de vrtice posterior. La superficie de la cara ventral es lisa, brillante y permite apreciar el frenillo que la une al piso de la boca y dos venas longitudinales a los lados del frenillo; estas venas algunas veces son muy prominentes, con varicosidades que forman la llamada lengua en caviar(fig. 6.90).
P rGURA
6.89 Signo de Cor/in.
6.90 Varicosidades de la vena sublingual. son normales en los ancianos. Ocasionalmente las vrices sublinguales exageradas, pueden ser un signo de hipertensin del sistema cava superior.
FIGURA
Forma y volumen. El aumento permanente del volumen se designa macrog!osia o mega!og!osia y es frecuente en: el hipotiroidismo congnito o adquirido (cretinismo o mixedema), en la idiocia mongoloide, la acromegalia y la ami!oidosis secundana. Si existe edema pueden apreciarse las huellas de las piezas dentarias en el borde lingual. La disminucin de tamao por deshidratacin puede ser muy notable y se llama a esta condicin microg!osia. Estado de la superficie. ormalmente se aprecia de color rosado, con superficie hmeda, brillante, con pequeas prominencias en cara dorsal distribuidas en toda la superficie, que son las papilas y que pueden ser de tres clases: a) P filiformes o coro!iformes; b) fungiformes y e) circunvaladas o ca!cijor-
Entre las anormalidades comunes de la superficie, se observan: Lengua saburra!. Es debida al depsito de saburra, material blanco amarillento, resultante de la descamacin superficial, restas de alimento y falta de lquido o mala higiene bucal, as como administracin exclusivamente de alimentos lquidos. Est presente en diferentes condiciones sistmicas (fiebre, deshidratacin, estados comatosos) y enfermedades locales (amigdalitis, estomatitis). En la deshidratacin severa, adems de la sequedad local puede cambiar la coloracin en la superficie hacindose caf obscura o casi negra en la llamada "lengua de perico", teniendo adems disminucin de volumen. o debe confundirse con la lengua "negra" o lengua "peluda" o "velluda", en que la superficie dorsal est cubierta de una capa
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gruesa de material amarillento, caf o negro que cubre las papilas filiformes hipertrficas, sobre codo en el centro. Aparentemente es producida por pigmentacin anormal por cambios qumicos locales y puede estar en relacin con el uso de agentes oxidantes, hiperqueratosis papilat; cambios de la queratina y a veces en estomatitis por antibiticos. lo debe confundirse con la presencia de sangre coagulada, (fig. 6.91).
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F1cuRA
6.92 Por su similitud a la piel del escroto, a este aspecto se le ha llamado leng11a escrotal.
FJGL'RA 6.91 Lengua pilosa. Esta extraa manifestacin est producida por la elongacin de las papilas filiformes. Su etiologa es desconocida. El color obscuro se ha obsenado en algunos pacientes tratados con mctronidazol; ciertas sustancias como el caf, el tabaco, antispticos locales o la ingestin de sales de bismuto pueden provocar esta coloracin.
rash alternante. Se aprecia comnmente en nios, como episodios recurrentes durame muchos aos, en que se producen reas de forma irregular de denudacin en el dorso de la lengua, bordeada por papilas alteradas que aparecen blanquecinas mientras que el rea de denudacin es rojo vivo. Estas zonas van cambiando en configuracin segn las reas crecen, confluyen y cicatrizan despus de varios meses, con lo que dan en general la apariencia de un mapa en la lengua (fig. 6.93).
La lengua escrota~ lengua jisurada o estriada, es una anomala congnita en la que existen profundos surcos que corren en sentido longitudinal en el dorso de la lengua; esms surcos son ms aparentes hacia la punta y se hacen visibles cuando se traccion:: la lengua en sentido transversal. Generalmente es asintomtica y sin consecuencias, salvo sensibilidad aumentada a comidas muy condimentadas. En las fisuras pueden retenerse restos de alimemos que al descomponerse irritan y producen glositis. La lengua profundamente fisurada y cuadros de parlisis facial perifrica y tumefaccin de la cara, conforman el sndrome de Melkersson-Rosenthal (fig. 6.92). La lengua geogrfica es una alteracin que en el pasado se ha confundido con la precedente; es en realidad una alteracin epitelial de descamacin crnica, conocida tambin como eritema migrans o
F1Gt:RA 6.93 Le11g11a geogrtjica (erythe111a 1nigra11s). Se produce por una prdida temporal localizada de las papilas filiformes. Su nombre de "geogrfica" describe la apariencia semejante a un mapa y el trmino latino 111igram seala su aspecro cambiante debido a la rpida aparicin y desaparicin de las lesiones, con Ja impresin de que cambian de sitio. Su causa es desconocida, aunque en ocasiones puede tener relacin con deficiencias vitamnicas.
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La lengua vid1iada, glositis ltttica, glositis esclerosa, glositis intersticial o lengua lobulada sifiltica, se prod uce en atapas avanzadas de la sfilis por la formacin de go1J1as mtiples y cicatrizacin con fibrosis y atrofia, con lo que da una apariencia lisa, irregular y de coloracin blanquecina. 1 \1.egaloglosia oJJJacroglosia. Ya se mencion como causada frecuentemente por amiloidosis secundaria o JJJixedema. La primera condicin habirualmente es generalizada pero puede haber lesiones nicamente en la lengua; se aprecia sta con reas violceas transparentes, as como estras y lobulaciones con reas denudadas. Adems del cretinismo y mixedema, la megaloglosia puede estar originada por infecciones spticas en forma aguda o por 111011golismo, acromegalia y rumores como hemangiomas y linfangiomas; otras veces por sfilis y tuberculosis. El crecimiento lingual produce dificultades en la masticacin, diccin y deglucin (fig. 6.96).
La glositis romboidea media en realidad no corresponde a una glositis verdadera, sino a una alteracin congnita durante la unin final de los segmentos laterales de la lengua y aparece como una zona romboidea u oval, central y longitudinal, en el tercio medio de la lengua, realzada y de color rojo vivo. Tal lesin carece de papilas en su superficie; raramente da sntomas por inflamacin secundaria (fig. 6.94). La ulceracin traumtica de la lengua es causada comnmente por el borde filoso de un diente cariado o roto, (fig. 6.95).
I
F1 (;URA 6.94 Glosilis media. Es con ms frecuencia una infeccin crnica por cndida. 1\ veces Ja afeccin presenta cierra semejanza a un carcinoma.
F1GLR I
6.95 lcera 1ra11111dlita. Es causada comnmente por el borde filoso de un diente careado o roto.
FIG URA
6. 96 Megaloglosia del 111ixede111a. Obsrvense las marcas dentales en el borde de la lengua.
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En el sndrome de Sjorgen, a causa de la xerostoma (boca seca) la lengua se muestra lobulada, estriada, marchita. Adems se acompaa de xeroftalmia (ojos secos) debidos al dao de las glndulas salivales y lacrimales. El sndrome puede estar asociado a otra enfermedad autoinmune como la artritis reumatoide.
CAMBIOS DE LA LENGUA EN INFECCIONES
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En la escarlatina se observa la llamada "lengua en fresa'', en que se cubre de una capa blanca, espesa, saburra!, en donde hacen prominencia papilas enrojecidas, y quedan los bordes y la punta de color rojo vivo. La estomatitis herptica primaria ocurre comnmente en nios y jvenes. Al comienzo las lesiones son vesiculosas (fig. 6.97 A), despus se rompe dejando ulceraciones (B); al avanzar puede agregarse infeccin secundaria. En este caso se puede confundir con monoliasis y con leucoplasia por tabaquismo (C). En la fiebre aftosa la lengua presenta enrojecimiento primario y luego lesiones vesiculares que se rompen, dejando lceras dolorosas y con secrecin ftida. La lesin menor puede confundirse con herpes en un principio. La lcera aftosa mayor tambin llamada "llaga gangrenosa" complica el paladar blando y la orofaringe. Al sanar puede dejar graves cicatrices y tejidos di storsionados (figs. 6.98 y 6.99). La moniliasis, "muguet" o "algodoncillo" se presenta como placas gruesas, blancas, muy adherentes y bien limitadas en la lengua y el resto de las superficies mucosas orales. Sumamente frecuente durante la lactancia, en el adulto es comn despus de la administracin de antibiticos de amplio espectro. En la sifilis pueden presentarse tanto lesiones primarias (chancro) como lesiones de otras etapas:
e
6.97 A) Glositis herptica. Lesiones vesiculares en el borde lingual. B) Clceraciones. C) Glositis avanzada. Escaras amarillas y saburra espesa.
FtGLKA
parches mucosos, ppulasy gomas. El chancro, localizado casi siempre cerca de la

punta de la lengua, aparece como una erosin circular con una pared dura, realzada, enrojecida; se ac.ompaa de adenopata submaxilar o cervical. Los parches mucosos de la sfilis generalizada aparecen como reas pequeas (6 a 8 mm), ovales,
de color gris, que algunas veces se hacen hipertrficas, realzadas y que pueden coalescer en reas muy grandes; estas lesiones contienen treponemas. Los gomas de la lengua se presentan como ndulos muy firmes, de 8 a 10 mm de dimetro que despus se ulceran y necrosan, cicatriza ndo posteriormente en forma irregular.
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FIGURA 6.98 lcert1 t1flosa menor. En este caso ocurre en el fondo de un surco de la mucosa, por lo que su forma es alargada.
FIGURA 6.100 Le11g11a lisa. La depapilacin de la lengua es consecuencia de diversas anormalidades nutricias y hematolgicas por deficiencia \'itamnica.
CAMBIOS DE LA LENGUA EN PADECL\l.IBNTOS HEMATOLGICOS
FrcuRA 6.99 lcera aflosa fllayor. Se observan cicatrices deformantes y ulcerncin acti,a en el paladar.
CAMBIOS DE LA LENGU A EN ENFERMEDADES CARENCIALES
En la arribojlavinosis, adems de la q11eilosis (perleq11ia, perlecbe) y de manifestaciones cutneas y oculares, pueden encontrarse la lengua 1J1age11ta, con ese dolor muy vivo entre prpura y magenta y con superficie irregular por edema de las papilas fungiformes y coloracin roja de las encas. En la pelagra (deficiencia de cido nicotnico), se alteran primero las papilas laterales y de la punta, la lengua es rojo escarlata al principio, con ardor bucal, salivacin, edema lingual, marcndose fcilmente los dientes en el borde, pudiendo llegar a ulceraciones que se infectan secundariamente. Posteriormente, la lengua se hace muy lisa (/eng11a calva de SandJJJith) y ms roja, (fig. 6.1 00). E n el esprue los sntomas orales incluyen ardor de las mucosas sobre todo lingual, con lengua rojo escarlata y lesiones vesiculares, aftosas o fisuras, semejantes a la lengua pelagra.
Ane1J1ia perniciosa. En esta condicin Ja lengua se aprecia de color rojo vivo y contrasta con el color plido amarillento de las mucosas orales. Es comn encontrar reas inflamatorias en las puntas y bordes. Existe ardor ~ hormigueo, molestias que se acentan con la ingestin de alimentos o con Lquidos calientes o fros. Agranu/ocitosis. Debido a la baja de las defensas antibacterianas se presentan severas infecciones en las mucosas orales con reas de ulceracio nes necrticas en paladar, lengua, mucosas, encas, amgdalas, fari nge, que pueden llegar a gangrena. Los sntomas incluyen ptialismo, ardor local, disfagia y mal aliento. Ptrpura trombocitopnica. Las lesiones hemorrgicas, petequiales o purpricas, son ms prominentes en encas y paladar, pero pueden ocurrir en Ja lengua. Otras enfermedades hematolgicas como las leucemias agudas o crnicasy policitemia vera, producen alteraciones sobre las mucosas, encas, paladar y en menor grado sobre Ja lengua (vase encas) .
MOVIMIEi\'TOS
Las lesiones del XII par (hipogloso) afectan la motilidad de la lengua; cuando es unilateral, dentro de la boca la lengua en reposo est desviada hacia el lado sano; cuando el paciente Ja saca, Ja lengua se ver desviada hacia el lado enfermo (vese fig. 15.13, en: EL SISTE;\[A :--:ER\'1050) .
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PAIADAR Y VUL\
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E l paladar se divide en duro (seo) y blando; el primero ocupa los dos tercios anteriores y presenta una superficie curva, cncava, surcada de estras transversales a diferencia del paladar blando, que es liso, mvil, de color ms rosado y con pequeos vasos en su superficie, teniendo a la vula en la parte ms posterior y central continundose el borde del paladar hacia afuera con los pilares posteriores de las amgdalas. Para su examen, es preferible que el enfermo mantenga la boca abierta sin protruir la lengua y con la cabeza ligeramente inclinada hacia atrs. Entre las alteraciones que se pueden encontrar, estn las siguientes: Anomalas congnitas, ya mencionadas como paladar hendido, frecuentemente asociado a labio y enca hendidos: q11eilognatopalatosquisis. E l torus palatinus consiste en una prominencia sea de superficie irregular, de forma romboidea u oval, que se presenta en la lnea media con eje mayor sagital y que puede inflamarse fcilmen te. El paladar ojival puede ser congnito en la sfilis o adquirido en nios con obstruccin nasal crnica y prolongada, por hipertrofia de amgdalas, adenoides o desviacin del tabique nasal. La perforacin delpaladar, ya sea del seo o del blando, ocurre por traumatismos, osteomielitis de los palatinos, neoplasias del hueso o la mucosa, o por gomas sifilticas (fig. 6.101 ). Anomalas de la tvula. Estas pueden ser: ausencia, longitud excesiva o bifurcacin de la misma. En general no tienen importancia clnica salvo cuando es muy larga y produce molestias para la deglucin y fonacin. Algunas veces hay aumento de volumen unilateral, con aspecto inflamatorio, por extensin de un absceso periamigdalino. Movimientos. D ado que la inervacin de la vula se efecta por el plexo farngeo, formado por ramas del lX y X par, la parlisis de uno de ellos puede afectar la movilidad por imbricacin de su conduccin. En la parlisis unilateralla vula se desva hacia el lado sano. En la parlisis bulbar, bilateral o m1clear, la vula estar completamente inmvil, mientras que en la parlisis i11pran11clear opse11dob11lbar
FIG LR.I
6.1O1 Llies lerciarin con perforacin del paladar (Diagnstico diferencial con linfoma ccncrofacial).
podr despertarse respuesta motora por estimulacin directa. El paladar blando tiene movimientos muy impo rtantes durante la deglucin y la fo nacin; predominantemente son las alteraciones de la funcin del glosofarngeo las que producen paresia o parlisis. Para examinar la mo tilidad debe mantener el paciente la boca abierta y la lengua se deprime con el abatelenguas. Se le pide al paciente que emita un sonido sostenido como "a-a-a-a" y se apreciar la elevacin del paladar blando. Otra prueba muy til es la del reflej o nauseoso, del glosofarngeo, en que al tocar levemente la vula, el borde del paladar, la pared farngea o la base de la lengua, se despierta la contraccin farngea de la nusea, que inclusive puede llegar al vmito. La prdida de este reflejo ocurre en lesiones del nervio en la miastenia gravis; sin embargo, en muchas personas normales est ausente o disminuido.
PILARES AlltIGDALINOS y AJllGDAIAS
Las amgdalas palatinas, que son masas de tejido linftico colocadas a los lados de la raz de la lengua y limitadas adelante y atrs de los pilares anterior y posterior, circunscribiendo la fosa amigValdryer y por dalina son parte del anillo lieftico de I lo tanto tienen un papel importante en los mecanismos de defensa locales. Estos rganos son asiento frecuentemente de infecciones, algunas de ellas muy severas, as como
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En procesos hematolgicos como agranulocitosis y leucemia aguda pueden existir ulceraciones necrticas muy graves, sangrantes en las amgdalas
de otras enfermedades de difcil reconocimiento y que causan aumento de volumen, como en algunas infecciones. Normalmente a la inspeccin las amgdalas apenas rebasan el borde del pilar anterior; en casos extremos de infeccin crnica, sobre todo en nios, las amgdalas llegan a t0carse en la linea media con obstruccin respiratoria marcada. Adems del aumento de volumen, la inspeccin permite conocer cambios en la superficie, ya sea de coloracin, secreciones, depresiones, membranas, etc., presentes en las siguientes condiciones: Amigdalitis ag11da. Existe aumento de volumen con coloracin de tono rojo intenso, habitualmente presente tambin en las zonas vecinas; segn avanza la enfermedad pueden aparecer puntos de coleccin purulenta en las criptas y dar un aspecto caracterstico; las lesiones pueden confluir con ulceraciones grandes cubiertas de exudado purulento, grueso adherente. En la fiebre escarlatina estas lesiones son muy severas. Pueden haber otros signos como la lengua en fresa, palidez circunoral, erupcin eritematosa generalizada y signos de postracin. Amigdalitis crnica. Se manifiesta fundamentalmente por crecimiento amigdalino importante, con superficie irregular debido a la cicatrizacin de las criptas; el crecimiento puede ser tan marcado que cause obstruccin respiratoria crnica. Se debe tener presente que en pacientes sometidos a amigdalectomas incompletas, pueden ocurrir episodios de infeccin aguda en los muones remanentes. En los adultos, pueden ser amgdalas pequeas intravlicas, pero con reaccin inflamatoria periamigdaliana que se traduce por un halo enrojecido del pilar anterior. Difteria. Esta infeccin, por fo rtuna muy rara en la actualidad, produce membranas purulentas grisceas muy adherentes, que se extienden al paladar, istmo de las fauces y laringe para producir obstruccin respiratoria, en otros tiempos fatal. Las lesiones en las amgdalas son caractersticas y con un olor a putrefaccin. Mononudeosis infecciosa. En esta infeccin viral las amgdalas pueden mostrar inflamacin aguda marcada.
y mucosas orales. Neoplasias. La ms comn es el carcinoma epidermoide y le sigue en frecuencia el litifosarcoma. El

primero produce una lesin firme, indurada, de bordes irregulares, muchas veces ulcerada, fcilmente sangrante, de base ancha con tendencia a extenderse. Por otra parte, el linjosarcoma produce un gran crecimiento de la amgdala, manteniendo la superficie intacta por un tiempo largo y limitada dentro de la fosa amigdalina. Alteraciones metablicas. Una rara condicin de las amgdalas es el sndrome de Tangier, padecimiento gentico (autosmico recesivo) que se caracteriza por el aspecto lobulado hipertrfico y de coloracin naranja de las amgdalas, causado por el depsito de steres del colesterol. El paciente tiene alteraciones importantes de los Jipidos de la sangre.
FARINGE
Slo nos ocuparemos brevemente de la orofaringe, la cual puede ser inspeccionada al mismo tiempo que el paladar blando y amgdalas. Se deben evitar maniobras bruscas al deprimida lengua, por la facilidad de provocar nusea y vmito. Un hallazgo comn es advertir que la superficie farngea est cubierta por pequeas elevaciones redondeadas circunscritas, que son folculos linfoides completamente normales; tambin se puede observar una capa delgada de moco transparente y pequeos vasos arteriales. La faringitis puede ser aguda o crnica; en la primera, la inflamacin produce mayor enrojecimiento de la mucosa y las elevaciones circunscritas se hacen ms aparentes, de color ms rojo y con edema; en la segunda, el color de la mucosa es menos vivo pero persiste la hipertrofia de los foliculos linfoides e irregularidad de la superficie. En ambas existen cantidades variables de exudado mucopurulento o purulento, ya sea producido localmente o proveniente de las cavidades nasales y nasofaringe. En el mal de Pott cervical y en algunas infecciones amigdalinas graves que se extienden, puede encontrarse un absceso o flemn retrofarngeo,
BOCA
produciendo abultamiento de la pared farngea posterior y algunas veces obstruccin marcada. Las neoplasias son raras en la faringe, un ejemplo sera el carcinoma e pidermoide.
LARINGE
211
La exploracin de la larnge debe realizarse en dos partes: la visualizacin del interior y Ja palpacin del exterior (vase PALPACIN DEL CUELLO). Los mtodos para visulalizar la endolaringe se denominan "laringoscopia" y se dividen en dos tipos principales: la laringoscopia indirecta, para la cual se utiliza un espejo y se aprecia indirectamente la endolaringe, y la laringoscopia directa en la que se aprecia el interior sin espejo. Laringoscopia indirecta. Es el primer mtodo para explorar la laringe. Para llevarlo a cabo se requiere de una fuente de luz en la frente del explorador, un juego de espejos redondos con angulacin de 45, dimetros diversos que van de 1 a 3 cm y con mango de 20 cm. Con el enfermo sentado, la espalda recta, la cadera cerca del respaldo y la cara ligeramente extendida se tracciona la lengua con una gasa en la mano izquierda y con la derecha se introduce el espejo apoyndolo en la vula sin despertar reflejo nauseoso; se observa la hipoafaringe delimitando base de lengua, valeculas, recesos piriformes y epiglotis. Se le pide al paciente que respire por la boca para abrir la glotis y se observan las cuerdas vocales en respiracin normal (abduccin) y en fonacin (posicin paramedia y media). Con este mtodo deben distinguirse hasta en 85% de los pacientes todas las caractersticas anatmicas del rea y Ja movildad de ambas cuerdas vocales. Existe 15% de paciemes en los que por diversas razones no es posible realizar una laringoscopia indirecta, por ejemplo, falta de cooperacin, reflejo nauseoso muy sensible, cuello corto, macroglosia, paladar blando flcido o epiglotis en omega, por lo que ser necesario utilizar en ellos otro mtodo.
visualizar la endolaringe con mtodos indirectos. Tiene la ventaja de que se pueden tomar videograbaciones o fotografas de todo el estudio y de que no despierta reflejo nauseoso. Se realiza introduciendo el fibroscopio por la fosa nasal, no requiere de ningn tipo de anestesia, pero conviene utilizar vasoconstriccin tpica con nafasolina u oximetazolina en la mucosa nasal. Es un mtodo diagnstico exclusivamente, ya que los fibroscopios que tienen canal de trabajo son de mayor dimetro y no se pueden introducir fcilmente por la fosa nasal. Laringoscopia directa con laringoscopio rgido. Es un mtodo que requiere anestesia general. Permite la visualizacin amplificada y la manipulacin instrumendada del interior de laringe. Se elige en aquellos casos en los que no es posible realizar una laringoscopia indirecta r no se cuenta con fibroscopio o en aquellos casos en los que conviene realizar algn procedimiento, como po r ejemplo una toma de biopsia.
EL ALIEl\'TO
Con frecuencia el mal olor del aliento es producto de condiciones patolgicas de la boca: caries, prtesis y coronas mal adaptadas, intersticios difciles de limpiar, detritus en las criptas amigdalinas y, en general, falta de aseo bucal. Son funda mentalmente los padecimientos locales como estomatitis, gingivitis, glositis, amigdalitis, difteria y otras lesiones. D ebe tenerse en cuenta como resultante de procesos nasales y de la faringe superior: sinusitis,
ocena y rinofaringitis.
La halitosis acompaa a diversos padecimientos sistmicos de tipo infeccioso y metablico. Y ha sido considerada como parte del cuadro de insuficiencia heptica, estimando que la eliminacin respiratoria de diversas substancias mal manejadas por el hgado es la causa. En el coma heptico el aliento es caracterstico (hedor heptico). Igualmente que en la constipacin crnica, substancias absorbidas por el intestino, pueden eliminarse por la ventilacin pulmonar. Es notable el aliento ptrido resultante de trastornos digestivos asociados con hipoacidezy estasis:
Llringoscopia directa con laringoscopio fexible (ftbroscopio). El laringoscopio flexible es un instrumento de fibra ptica con fuente de luz propia que tiene ente 2.5 y 4.5 mm de dimetro, de costo elevadC? pero de gran utilidad cuando no es posible
divertculos esofgicos, estenosis esofgica y pilrica, gas-
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v. gr: accidente vascular cerebral o coma diabtico.
tritis, carcinoma y aquilia y el aliento caracterstico

de los pacientes con enfermedades broncopuhnonares (abscesos, bronquiectasia, gangrena, bronquitis). Cuando un paciente en estado de inconciencia tiene el caracterstico aliento alcohlico, debe ser siempre considerada la probabilidad de que puede no tratarse de un coma alcohlico, sino de un agregado al problema principal; se puede haber bebido unas copas que coinciden con el cuadro bsico
En la diabetes, sobre todo cuando la acidosis es importante, habr un aliento cetnico, dulzn, a frutas. Este olor tambin se puede presentar en casos de inanicin. Los enfermos con fenilcetonuria despiden un aliento a hierba recin cortada. Los pacientes urmicos huelen a orina. Los nios con sarampin, varicela, fiebre reumtica o difteria tienen aliento muy desagradable, peculiar pero imposible de describir.
~ CUELLO
EN EL CUELLO se encuentran estructuras anatmicas de casi todos los aparatos y sistemas; posee una armazn sea y ligamentos de gran flexibilidad que es la columna cervical, con su contenido de sistema nervioso: la mdula cervical y las numerosas races que forman los plexos braquiales; msculos poderosos que le brindan gran movilidad tanto al cuello como a la cabeza; la laringe y la trquea; la hipofaringe, el esfago y glndulas salivales; vasos arteriales y venosos de gran importancia como la arteria cartida primitiva y sus ramas interna y externa de cada lado y las venas yugulares anteriores, yugulares externas y )rugulares internas; glndulas endocrinas como la tiroides y las cuatro glndulas paratiroides y ganglios linfticos que forman grupos bien definidos, de gran importancia en muchos padecimientos, tanto sistmicos como propios de la cabeza y el cuello como son: submentonia-
INSPECCIN
En la inspeccin de la cara anterior, es conveniente que el paciente movilice su cabeza elevando el mentn primero y luego en posicin natural de la cabeza la rote hacia uno y otro lado. En la inspeccin de la cara posterior se observa tanto en posicin natural como pidindole que la incline. Esto permite apreciar fcilmente asimetras, cambios en laformay volumen o lesiones profundas que slo resaltan al efectuar determinados movimientos; adems se pueden apreciar alteraciones de los
movimientos, forma y volumen.

El cuello puede ser corto, largo o mediano, dependiendo del biotipo; as, un ectomoifo tendr un cuello adelgazado y largo, con exageracin de la cifosis cervical, prominencia del cartlago tiroides, acentuacin del hueco supraesternal y las fosas supraclaviculares, con relieves acentuados de los msculos esternocleidomastoideos. El mesomoifo tiene un cuello ancho, musculoso, que parece acortado, mientras que el endomoifo parece tener un cuello muy corto hundido entre la cabeza y el tronco voluminoso. Algunas enfermedades pueden modificar su aspecto y as la caquexia (desnutricin severa), puede hacer parecer que se trata de un cuello largo, mientras que el enfisema pulmonar lo hace aparecer acortado. Existe una deformidad congnita por soldadura de vrtebras cervicales, que es el sndrome de
nos, submaxilares, de la cadena yugular, supraclaviculares, esternocleidomastoideosposteriores, suboccipitales, anteriores, al trapecio, retroauriculares, preauriculares (propiamente corresponden a la cabeza).
En el estudio clnico del cuello se emplean fundamentalmente la inspeccin y la palpaci n, con menor frecuencia la percusin (solamente en patologa de las vrtebras cervicales) y la auscultacin, en casos especiales de alteraciones vasculares muy aparentes o patologa cardaca. Para el examen del cuello la posicin ideal es con el paciente sentado en un banquillo giratorio, de modo que el explorador pueda cambiar fcilmente de incidencia.
CUELLO
213
Klippel-Fei4 con cuello muy corto, en el que parece estar la cabeza pegada directamente al trax. En el sndrome de Turner por agenesia ovrica, una de las manifestaciones corresponde a los pliegues triangulares a los lados del cuello, desde las apfisis mastoides hacia abajo y afuera, que le dan aspecto de alas extendidas. Existen otras anomalas congnitas ms raras, que no interesan desde el punto de vista general. Los cambios en el volumen pueden ser difusos o localizados, estas alteraciones pueden ser unilaterales o bilaterales, anteriores o posteriores, simtricas o asimtricas. El aumento difuso puede ocurrir en el enfisema subcutneo traumtico o consecutivo a traqueotoma; se puede observar el llamado edema en pe/erina, en el cuello y parte superior del trax por compresin de la vena cava superior. La extensin de infecciones como la angina de udwig o la infiltracin tumoral masiva pueden producir aumentos difusos del volumen. La disminucin del volumen se aprecia en desnutricin severa y por operaciones quirrgicas como la diseccin radical de cuello uni o bilateral y la laringectoma. Como causa de aumentos de volumen localizados se pueden observar:
CRECIMIBNI'OS CBNfRALES AJ\'fERIORES:
malignos diferentes de los anotados (lipomas, fibromas, neurefibromas, sarcomas).

En el inciso de palpacin sern revisadas las ms importantes de estas alteraciones.
ESTADO DE LA SUPERFICIE
En el hombre son comunes las cicatrices o infecciones de la barba por grmenes pigenos o por hongos; otra alteracin de la zona barbada es la
alopecia areata. En ambos sexos se pueden presentar lesiones variadas del cuello como: Eritema. Es frecuente en zonas de irritacin local, inicio de infecciones, quemaduras; por sudoracin excesiva en climas clidos con irritacin y maceracin; en nios pequeos por reacciones alrgicas. Lesiones eritematosas localizadas son comunes en la neurodermatitis o dermatitis atpica, comnmente situadas en la ca.ra posterior del cuello. Ppulas. En jvenes con acn pueden aparecer algunas lesiones en la cara anterior del cuello, pero son ms aparentes en la regin estem a!, la espalda y la nuca. Vesculasy pstulas. Frecuentemente por infecciones pigenas: joliculitis, farunculosis, pseudojoliculitis de la regin barbada. Son muy comunes en el hombre en los folculos pilosos de la barba; los fornculos de la nuca pueden confluir y formar una lesin semejante al carbunco maligno, con gran edema local, induracin y color rojo cobrizo de la piel; son frecuentes en diabticos (fig. 6.102).
Quiste dermoide del espacio de Burns, quistes tiroglosos (suprahioideo, hioideo e infrahioideo), ndulo tiroideo de /,a pirmide de Lalouette, bocio difusoy ndulos dlficos.
CRECIMIENTOS CBJ\'fRALBS POSTERIORES:
Meningoce/ey mal de Pott cervical

CRECIMIENTOS LATERALES UN! O BILATERALES:
Bolsafarngea, quistes branquiales, quistes dermoidesy epidermoides, quistes sebceos, laringoce/e, higroma qustico, tumor del cuerpo carotdeo, ndulo tiroideo: nico o mltiples, en un solo lbulo o ambos. Aneurisma de la cartida, crecimientosganglionares uni o bilaterales, depsitos grasos supraclaviculares, inflamacin o tumores de las glndulas salivales, hematoma del esternocleidomastoideo, costilla cervica4 hemangioma cavernoso del cuello, tumores benignos o
FIGURA
6.102 Carbunco.
214
Una infeccin crnica de los folculos es la sicosis barbae, ms aparente cerca del mentn. Pueden apreciarse vesculas tambin en el herpes zster del cuello, con posterior formacin de costras y luego cicatrices, en el trayecto de algn nervio afectado por la infeccin. Alopecia areata. Algunos hombres presentan reas de alopecia en la barba o bien mechones de canas, muy localizados, como expresin de trastornos neurovegetativos o vitiligo. Cicatrices. Es muy importante tomarlas en cuenta, porque pueden corresponder a infecciones previas, operaciones quirrgicas, traumatismos o quemaduras y estar relacionadas con diversos trastornos, por ejemplo, una cicatriz transversa, curva hacia arriba, en la cara anterior del cuello sobre el pliegue del lmite inferior es comn de tiroidectoma; cicatrices lineales siguiendo el borde inferior de la mandbula, en algunos procedimientos quirrgicos sobre las glndulas salivales; cicatriz media longitudinal, infrahioidea y supraesternal, generalmente irregular, ancha o a veces en cruz, se puede apreciar en pacientes que tuvieron una traqueostoma temporal. Algunas veces existir una traqueostoma permanente (traq11eostoma) en el hueco supraesternal, con cnula endotraqueal o sin ella; cicatrices quirrgicas extensas, anterio res, medias o laterales: en /aringectoma total, diseccin radical de cuello, uni o bilateral; cicatrices laterales, muy irregulares, "estrelladas", con gran retraccin y adherencia a los planos profundos, colocadas en los trayectos de los ganglios cervicales y supraclaviculares. Son las escrf11/as resultado de cicatrizacin fibrosa, retrctil de las adenopatas tuberculosas muy comunes en los nios, sobre todo ectomorfos de raza blanca; cicatrices de quemaduras, con despigmentacin irregular y a menudo con sinequias, es decir, soldadura, entre el mentn y el trax en casos descuidados de quemaduras del cuello. Aun en pacientes con buena atencin las cicatrices pueden ser fibrosas, gruesas, despigmentadas y con gran limitacin de la movilidad. Cicatrices queloides: corresponden a una cicatrizacin excesiva, sin control, en que aun el ms pequeo arao o cortada deja cicatrices anchas, realzadas, rosa plidas; son muy frecuentes en personas de raza negra (fig. 6.103).
FIGURA
6.103 T"btrt"losis toliroativa. G omas y cicatrices viciosas.
Nevos. Estos pueden ser planos o realzados, de base ancha o umbilicados. En el cuello son muy abundantes sobre todo en los tringulos supraclaviculares y en el borde donde termina la implantacin de la barba En muchas ocasiones confluyen dejando grandes zonas pigmentadas y realzadas. En los nios de raza blanca son comunes en la nuca, nevos color rojo violceo, "manchas de vino", que son nevos vasc11lares. En los ancianos son muy evidentes en la piel del cuello los cambios que el tiempo produce con desaparicin gradual de tejido celular subcutneo, flacidez de los tejidos y mltiples arrugas finas perpendiculares a las estras cutneas normales que se incrementan. Venas. Las venas yugulares externas son visibles normalmente en posicin de decbito dorsal, con llenado muy aparente, pero deben desaparecer cuando la persona est de pie o sentada. En los pacientes con insuficiencia cardaca congestiva, insuficiencia triC11spdea o crecimientos anormales intratorcicos que compriman la vena cava superior o
CUELLO
cualquier obstculo al flujo de la sangre venosa hacia el corazn habr llenado anormal que se puede observar colocando al paciente en posicin de Fo1JJler con el tronco y cuello a 45 de inclinacin sobre la horizontal y viendo la alrura que alcanza la columna de sangre dentro de la vena, por encima del punto de unin del segundo carlago costal con el manubrio esternal, (ngulo esternal) que corresponde aproximadamente a la desembocadura de la vena cava superior en la aurcula derecha. En el grado mximo o grado IV de pltorayugular, trmino preferible al de ingurgitacin yugular, que es incorrecto, la vena est muy ensanchada, de ms de 1 cm de dimetro, flexuosa y la columna llega hasta las subdivisiones retroauricular y mandibular o facial posterior, en la vecindad de la apfisis mastoides. En el grado III llegara hasta el ngulo de la mandbula y as arbitrariamente en orden decreciente para los grados JI y I, en que apenas se aprecia el llenado hasta no ms de 2 cm. por arriba del borde clavicular (fig. 6.104).
215
D urante la palpacin, es necesario asegurarse de! sentido de la circulacin comprimiendo la vena entre dos dedos que se separan entre s (los dos ndices o el pulgar e ndice) de modo de vaciar la vena; despus se retira alternadamente cada dedo y se repite la maniobra para verificar si la vena se llena de arriba abajo o de abajo arriba (ver fig. 10.35, pag. 10.39) Tambin en casos de insuficiencia tricuspdea se podr apreciar pulso venoso verdadero y no mera transmisin del pulso carotdeo o artico, que producen el falso pulso venoso.
MOVIMIEl\'fOS
6.104 La presin venosa central puede reflejarse en la medicin en centmetros de Ja altura de la pltora yugular a par tir del ngulo esternal.
F1Gt:RA
En condiciones normales la inspiracin produce el vaciamiento de las venas yugulares externas y es necesario apreciar el efecto de la inspiracin o la espiracin sobre su volumen. En las lesiones rumorales mediastinales que producen compresin de la vena cava superior, generalmente se aprecia gran desarrollo de las venas de la cabeza, el cuello y las extremidades superiores; son muy aparentes y representan otro tipo de patologa.
En la inspeccin se pueden apreciar: movimientos activos, movimientos pasivos y movimientos transmitidos. El cuello propiamente tiene movimientos de flexin y extensin y proporciona otros movimientos a la cabeza como rotacin e inclinacin lateral. D ebe solicitarse al paciente que efecte los diferentes movimientos; adems la cabeza debe poder estar erguida; en los recin nacidos y lactantes menores, eso no es posible hasta despus del tercero o cuarto mes de vida. En la miastenia gravis, dermatomiositis y distrofia muscular progresiva existe incapacidad parcial o absoluta para mantener la cabeza erguida, la cual cae pesadamente, o bien el paciente slo tolera tiempos muy cortos en tal posicin. Los movimientos pueden estar disminuidos en fue rza, limitados en amplirud o abolidos. La tortcolis (contractura de un esternocleidomastoideo) produce incapacidad o limitacin para la rotacin de la cabeza, aprecindose la cabeza inclinada hacia el lado afectado, con visible aumento de volumen del msculo; sus causas ms frecuentes son: contraccin repentina de gran fuerza, traumatismos directos, infecciones virales y reumatismo. La parlisis del nervio espinal (XI par) produce parlisis del esternocleidomastoideo y de la porcin superior del trapecio del lado correspondiente. Para poner en evidencia la paresia o parlisis del esternocleidomastoideo, debe pedirse al paciente que rote su cabeza hacia el lado contrario del msculo afectado mientras se opone resistencia en el
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EXPLORACIN DE CABEZA Y CUELLO

e) Con ambas manos localizando alteraciones. Con el explorador por detrs del paciente: d) Con las dos manos, estando el paciente sentado y el explorador de pie por detrs del paciente; el paciente con la cabeza inclinada para relajar los msculos y facilitar las maniobras. Este mtodo es adecuado para todo el examen del cuello, tanto anterior como posterior y es preferido por muchos clnicos. Es til sobre todo para la palpacin de
mentn y se palpa el msculo. Para probar el trapecio se le pide que encoja los hombros (el msculo trapecio recibe otras ramas del segmento cervical de la mdula). Los movimientos de flexin y extensin pueden estar muy limitados o ser imposibles en padecimientos de la columna vertebral como artritis re11matoide, osteoartrosis, mal de Pott cervical, fractura de una o varias vrtebras luxacin o subluxacin de una vrtebra y traumatismos. Los movimientos pasivos pueden estar muy limitados en caso de rigidez o aumento del tono de un grupo muscular, como Ja rigidez de los msculos de la nuca en la meningitis aguda, la hemorragia
tiroides.
Los hallazgos posibles ms comunes son:
I3n.fisema subcutneo. Crepitacin debida a las burbujas de aire que escapan por abajo de los dedos; se presenta por lesiones de la trquea o grandes bronquios, con enfisema mediastinal que llegue hasta el cuello y como complicacin de traqueostoma. !ndflracin difusa. En infecciones pigenas; en la angina de 1dwig se aprecia en la regin suprahioidea con induracin rojiza y dolorosa. En lajor11nc11losis severa, confluente de la nuca, como se ve frecuentemente en pacientes diabticos, puede presentar enrojecimiento de tono cobrizo e induracin difusa muy dolorosa. Tortcolis. Contractura de un esternocleidomastoideo con acortamiento y engrosamiento del mismo, con inclinacin de la cabeza al lado enfermo e imposibilidad o limitacin del movimiento de rotacin hacia el lado contrario. Crecimiento ganglionar. Estos pueden ser muy variables en el nmero, sitio, tamao, confluencia, consistencia y adherencia a planos profundos. Deben examinarse cuidadosamente las reas del cuerpo drenadas por los ganglios afectados: en los de la cara anterior del cuello debe examinarse toda la cara y la mitad anterior del crneo; en los de los tringulos laterales debe examinarse cara, odo correspondiente, dentadura, lengua, senos paranasales y mitad posterior del crneo. Siempre que hay adenopata cervical deben buscarse ganglios crecidos en otras reas como: axilares, inguinales, supratrocleares, etc. y determinar si el crecimiento es exclusivo del cuello o un proceso generalizado. La palpacin de la laringe se realiza primero con la cara palmar de los cinco dedos identificando el cuerpo del cartlago tiroides, el cartlago cricoides, la membrana cricotiroidea y las astas mayores del
subaracnoidea, el !Jleningismo, la intoxicacin aguda porplomo (encefalopata plmbica aguda); el opisttonos y el episttonos del ttanos, y la tortcolis con
rigidez del esternocleidomastoideo con incapacidad de rotar pasivamente la cabeza. Los movimientos transmitidos son: - pulsacin arterial anormal (insuficiencia
artica, aneurisma arlico).

pulso venoso verdadero en insuficiencia temblor de la cabeza y el cuello en la parli-
tricuspdea. sis agitante (enfermedad de Parkinson).

- temblor rtmico de la cabeza y el cuello sincronizado con el pulso o signo de Musset por insuficiencia artica (ver fig. 6.1) Otros movimientos incluyen tics y movimientos coreicos.
PALPACIN
Este mtodo puede llevarse a cabo en varias formas. Con el explorador a un lado o enfrente del enfermo: a) Con la superficie palmar de dos o tres dedos de una mano deslizndolos sobre la superficie del cuello y haciendo movimientos de rotacin; til en la bsqueda de ganglios o crecimientos localizados. b) Haciendo una pinza entre el pulgar y los dems dedos juntos (procedimiento de Lahry) para palpar tiroides.
CUELLO
217
B
FIGURA
e
6.105 Exploracin del cuello.
cartlago tiroides. Tomando con dos dedos (pulgar y medio) toda la caja larngea se procede a realizar movimientos laterales para notar una crepitacin dada por el roce de entre los cartlagos. La ausencia de este roce es caracterstica del cncer larngeo. Los ganglios se palpan en el orden siguiente: Submentonianos, submaxilares, de la cadena yugular, supraclaviculares, posteriores al esternocleidomastoideo, suboccipitales, anteriores al borde del trapecio, retroauriculares y preauriculares. Los ganglios pequeos, aislados, deslizables, se pueden ver en la tuberculosis, como microadenopata generalizada. Tambin en etapas iniciales de leucemia linfoblstica y en algunas infecciones virales. Los ganglios muy grandes, firmes, adheridos a planos profundos o no, pueden corresponder a lesiones metastsicas. Ganglios grandes en las caras laterales se han descrito como tpicos del /infama de Hodgkin, pero esto no siempre ocurre as. Ganglios grandes, numerosos, deslizables, de consistencia blanda y a veces con fluctuacin central se pueden apreciar en la tuberculosis ganglionar avanzada. La linfadenopata cervical aguda, localizada nicamente al cuello, se observa en infecciones de la piel cabelluda, cara, labios, dientes, lengua, amgdalas, faringe, odo. La linfadenopata cervical aguda, como parte del crecimiento ganglionar generalizado se observa en la sfilis temprana, rubeola, mononucleosis infecciosa, forunculosis generalizada, pediculosis y enfermedad del suero.
La linfadenopata cervical crnica acompaa a padecimientos como tuberculosis ganglionar, actinomicosis, sfilis tarda con formacin de gomas, leucemia, !infamas y metstasis carcinomatosas de rumores de la cabeza o el cuello. El ganglio "centinela'~ ganglio de Virchow o ganglio de Troisier es un ganglio nico, grande, en el hueco supraclavicular, generalmente izquierdo; corresponde a metstasis carcinomatosa de proceso maligno en mitad superior del abdomen, habitualmente del estmago; es un signo tardo de escasa utilidad para una terapia oportuna.
CRECIMIENTOS CEIITRALES AAIERIORES
El quiste dermoide del espacio de Burns es una masa en el hueco supraesterna1, fluctuante, sin pulsatibilidad, no adherente a la trquea y no se desplaza con la protrusin de la lengua. Quistes tiroglosos y fstula tiroglosa. Corresponden los primeros a masas qusticas formadas a partir de restos embrionarios en el conducto tirogloso, que va, como su nombre lo indica, del cartlago tiroides a la base de la lengua. La fstula es el resultado de la ruptura espontnea de un quiste o la escisin incompleta del mismo. Estos quistes, pueden localizarse en diferentes niveles: s11prahioideo, medio o strbhioideo (entre el hioides y el cartlago tiroides), a nivel del cartlago tiroides o del car tlago cricoides. Los quistes son masas pequeas, centrales, a excepcin del situado a nivel del cartlago tiroides; se desva hacia la izquierda frecuentemente. Los quistes presentan diferencias clnicas entre
218
F IGURA 6.108 Diagnstico diferencial entre tumor del istmo del tiroides y quiste tirofloso. E n el primero, el rumor se desplaza hacia arriba cuando el paciente traga; en el segundo se desplaza hacia arriba cuando saca la lengua. FIGURA
6.106 Adenitis tuberculosa (esmfula).
aprecia como un orificio central a cualquiera de los niveles mencionados.
Lbulo piramidal del tiroides o pirmide de Lalouette. Al ser una formacin normal, por crecimiento desde el istmo o desde el lbulo izquierdo del tiroides, hacia arriba puede palparse como una masa alargada, central, piramidal, con base ancha en el istmo y vrtice superior adelgazado, que sigue el trayecto del conducto tirogloso, a veces hasta cerca del hueso hioides. Ms importante clinicamente es la existencia de un ndulo anormal en ese tejido tiroideo, ya sea funcionante o no, que se puede confundir fcilmente con un quiste tirogloso; el ndulo tiroideo sufrir desplazamientos hacia arriba y abajo por la deglucin y su relacin con la trquea y carlago tiroides, mientras que un quiste tirogloso se desplaza hacia arriba con la protrusin de la lengua. Cuando se sospecha un ndulo en la pirmide de Lalouette, debern buscarse cuidadosamente otros ndulos en la vecindad. Bocio dij11so. El crecimiento completo de la glndula tiroides en forma regular ocurre frecuentemente, ya sea como un hecho fisiolgico en la pubertad o anormalmente. con hiper o hipofuncin. Para palpar el tiroides pueden seguirse los siguientes procedimientos: mtodo de Lahry (o anterior). Con el explorador enfrente del paciente; para el lbulo derecho, con la cabeza del paciente en posicin natural, coloque el pulgar derecho sobre el carlago tiroides y ejerza presin hacia la izquier-
6.107 U1ifo111a. Deformacin del cuello por crecimientos ganglionares. Cortesa del Dr. F. Higuera, Hospital General de Mxico.
FIGURA
s: el subhioideo desaparece al tragar y reaparece con la dorsiflexin del cuello y abrir la boca; los inferiores, ya sea a nivel del carlago tiroides o cricoides, se desplazan hacia arriba francamente cuando el paciente protruye la lengua. La fstula se
CUELLO
219
FIGURA F1GURA 6.109
6.1 1O Bocio. Mtodo posterior de palpacin del tiroides.
HistioatiJ X. Dermas seborreica, exoftalmos y
adenomegalias cervicales. Cortesa del Dr. P. lvarez. Hospital Infantil IJ\Ji\i'J, i\fxico.
da; esto permite que se movilice el lbulo derecho hacia afuera y es palpado entre el pulgar y el ndice izquierdos que forman una pinza. Pidiendo al paciente que trague saliva podemos sentir las caractersticas del lbulo tiroideo en su forma, volumen, contorno, superficie y consistencia. Se hace lo mismo para el lado contrario, cambiando de posicin las manos. 1 \tl.todo posterior. En este mtodo el explorador est de pie detrs del paciente, que tiene la cabeza inclinada ligeramente hacia adelante y leYemente apoyada en el cuerpo del examinador, quien tiene los pulgares en la nuca del paciente para modificar la posicin a voluntad; los dems dedos de ambas manos rodean hacia adelante el cuello y palpan la trquea, los msculos esternocleidomastoideos y la superficie del tiroides, primero el istmo sobre la trquea, luego los polos inferiores y finalmente los superiores; al hacer que el paciente deglute varias
veces durante la maniobra, se pueden apreciar mejor los caracteres de la glndula. En forma semejante a la maniobra de Lahey, se puede presionar con los dedos de una mano el cartlago tiroides hacia el lado opuesto, v. gr.: hacia la derecha para palpar el lbulo derecho con los dedos derechos, hacindolo deglutir al mismo tiempo; viceversa para el lado izquierdo. Segn el estado de la superficie y el tamao de la glndula se pueden distinguir varias posibilidades: Bocio difuso pequet1o. No alcanza a rebasar el doble del tamao normal; los dos lbulos y el istmo estn crecidos y la superficie es lisa, consistencia blanda. A veces predomina el tamao de un lbulo. Puede ocurrir como expresin de: a) Hiperplasia fisiolgica, en la prepubertad, en los adolescentes y en el embarazo. b) Con hipertiroidis11101 sobre todo en personas menores de 40 aos, en la enfermedad de Graves-
Basedo1v-Parry.
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EXPLORACINDE CABEZA YCUEL LO

ndulos corresponden a adenomas y se hallan ms en personas mayores de 40 aos. c) Tiroiditis subaguda. Son ndulos dolorosos en una glndula no muy crecida y con aumento de su consistencia; cursan con fiebre y dolor a la deglucin que muchas veces llega hasta el odo. d) Tiroiditis crnica. La glndula es muy dura, nodular, con crecimiento moderado. e) Carcinoma tiroideo. Aunque existen diferentes tipos de carcinoma tiroideo con caracteres variables entre s, muchos pacientes con bocio multinodularpueden presentar en uno de ellos, consistencia ms firme que en el resto, que puede estar fijo a los planos superficiales y profundos, y pueden encontrarse ndulos linfticos crecidos en el rea vecina
c) Con hipofimcin, en casos de deficiencia de yodo, uso de drogas antitiroideas, tiocianatos, P.A.S., feniJbutazona; en tiroiditis crnica. Bocio difuso grande. Mayor del doble del tamao normal; est abultado, liso y de consistencia firme. Algunas veces Ja superficie es irregular pero no se identifican ndulos. Se presenta preferentemente en la fo rma de bocio llamada endmica o bocio coloide. Menos frecuentemente ocurre en el Graves-BasedoJ1J-Parry o en el hipotiroidismo por uso de drogas: antitiroideos, ftnilbutazona oyodo. Bocio nodular nico. Muchos de estos son en realidad multinodulares pero clnicamente slo se detecta uno. Comnmente corresponden a adenomas, que pueden ser adenomasfetales, considerados precancerosos, o bien lesiones malignas en 5 a 10% de los ndulos nicos. Aquellos de consistencia muy firme son ms sospechosos de malignidad yen el gammagrama tiroideo se comportan como ndulos "fros", es decir, que no captan el yodo radiactivo, justificndose una operacin exploradora. Bocio multinodular. Deben existir por lo menos dos ndulos palpables, pudiendo estar en un solo lbulo o en ambos y pueden variar entre s en tamao, contorno y consistencia. Pueden ocurrir con: a) Eutiroidismo. b) Tirotoxicosis, si son hiperfuncionantes como en la enfermedad de Plummer. Generalmente los
(ndulos dlficos). 1 dulos dlficos. Son los ganglios linfticos de

la membrana tirohioidea, en la linea media. Se pueden encontrar crecidos tanto en Ja tiroiditis subaguda como en el carcinoma tiroideo. Su hallazgo debe conducir a examen meticuloso de la tiroides. Abscesos. La angina de Ludwig es la infeccin que inicia en la gingiva e incluye inicialmente los espacios submandibular y sublingual y lateralmente el parafarngeo. El absceso del espacio pretraqueal tambin se presenta en la lnea media y puede ser secundario a lesin externa. Los abscesos de la linea media del piso de la boca pueden com1 plicarse con mediastinitis. ,
CRECIMIENTOS CENTRALES POSTERIORES
F IGURA
6.111 Deformacin del cueUo por bocio ;impk dif1uo.
Meningocele. Aunque los ms frecuentes ocurren directamente en el crneo (en vrrex o en regin occipital) o en columna dorsolumbar, algunas veces se presentan en el cuello, por defecto en el occipital o en las vrtebras cervicales; es una masa esfrica, blanda, violcea, con el saco de la duramadre pediculado o ssil, cubierto con el grosor completo de la piel cabelluda o por epitelio solamente. Es fluctuante, translcida y aumenta de tensin con el llanto del nio. Mal de Pott cervical. Raro en nuestro medio en esa localizacin, puede producir sntomas hacia la faringe como absceso retrojarngeo. Otras veces produce deformidad de la regin cervical, generalmente cifosis, con dolor localizado y gran limitacin de
CUELLO
221
movimientos, sobre codo para la rotacin de la cabeza; muchas veces llega a dar sntomas por fracturas con aplastamiento o luxacin con compresin radicular o de la mdula espinal. Un signo importante es que el paciente sostiene la cabeza con sus manos, signo de Rust, por la dificultad de mantenerla erguida y el espasmo muscular, dolor y limitacin de movimientos. Para evitar la rotacin el paciente sigue con la mirada al explorador mientras sostiene su cabeza con las manos.
CRECL\UEi\'I'OS IATERALES ( UNI O BILATERALES)
Bolsafarngea. Se presenta como un abultamiento intermitente en un lado del cuello, por arriba del nivel del cartlago tiroides, generalmente izquierdo, que aumenta durante la deglucin y se acompaa de ruido, gorgoteo y regurgitacin de alimentos al comer o al estar acostado en decbito de ese lado. A veces el alimento regurgitado est descompuesto, de mal olor. Un dato importante es que el aumento de volumen cervical puede ser provocado por la ingestin de agua. Se le conoce por el incorrecto nombre de divertculo esefgico de Zenker. Quistes branquia/es. Son quistes formados de restos embrionarios; aparecen en la edad adulta y se aprecian como una masa blanda, elstica, a veces fluctuante por abajo del ngulo del maxilar, adelante del msculo esternocleidomascoideo, pero ms profundo que l. En ocasiones se abre el quiste y deja una fstula con secrecin de aspectO purulentO, con gotas de grasa que contienen colesterol. Esta fstula branquial adquirida, cuando es incompleta, llega en la profundidad hasta la pared farngea; y si es completa, llega atrs de la amgdala. En ambos casos puede infectarse en forma intermitente. La fistula branquial tambin puede ser congnita por maloclusin de la segunda fisura branquial. Quistes dermoides. Los quistes dermoides son comunes en la cara y el cuello; adems de los quistes centrales se pueden localizar en la cara anterolateral cerca del esternocleidomastoideo, en su tercio medio. Son ovales o esfricos, de consistencia ahulada, no adheridos a la piel pero pueden estar fij<?S a las estructuras profundas; indoloros, de crecimiento lento. Los laterales pueden confundirse con quistes branquiales y los centrales con quistes tiro-
glosos. A veces se infectan y dan abscesos pequeos o senos con secrecin sebcea y con vellos. Quistes epidermoides. Relativamente poco frecuentes, se producen por heridas superficiales que introducen clulas epidermoides a la profundidad. Ms comunes en el hombre en la regin barbada, se presentan como pequeos ndulos, de consistencia firme, desplazables. Quistes sebceos. Son comunes en cara y cuello, por la abundancia de glndulas sebceas; son redondos, blandos, de crecimiento lento, no adheridos a planos profundos. Laringocele. Corresponde a un divertculo larngeo de cuello angosco, con contenido areo, resultante de la herniacin de la mucosa a travs de la membrana tirohioidea en el sitio en que es perforada por los vasos larngeos superiores. Se produce en personas tosedoras crnicas, en trompetistas profesionales, sopladores de vidrio, etc. Clnicamente se puede demostrar cuando se le pide al paciente que se suene fuertemente la nariz y se ve el levantamiento inmediato en un lado del cuello, escuchndose el sonido producido en el saco. Higroma qustico. Se ve en nios y adolescentes; son pequeos quistes linfticos confluentes, que se presentan a lo largo del esternocleidomastoideo, bajo la mandbula, pudiendo alcanzar gran tamao. Son blandos, compresibles, fluctuantes y, como dato de gran inters clnico, son translcidos. Pueden crecer rpidamente y tener signos de inflamacin o permanecer sin modificaciones de tamao por largo tiempo. Tumor del cuerpo carotdeo. Se origina en el tejido cromafn de dicho cuerpo, localizado en la bifurcacin de la arteria cartida comn; aparece en la edad adulta, con que crece lento; es una masa generalmente oval, creciendo en la vaina de la arteria, y que se puede desplazar lateralmente pero no verticalmente. Es de consistencia blanda o qustica al principio, se hace ms firme o nodular despus y al presionarla se puede ocasionar mareos, bradicardia y lipotimias. Se reportan tambin midriasis por accin simpat0estimulante en el cuello. Aneurisma carotdeo. Son raros. Se presentan como una masa pulstil, con thrill y soplo sobre el trayecto de la cartida. Pueden confundirse con la
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rapia, se aprecian depsitos grasos, grandes, blandos, indoloros, en los huecos supraclaYicula~es, adems de los depsitos dorsales, gibas, que dan el aspecto de trax en Bfalo, muy comn en la e11je1~
medad de Cushing. He1J1afoma del esternoc/eido111astoideo. Es una

masa firme, dolorosa, en la regin del msculo esternocleidomastoideo con contractura del mismo. Puede ser congnito o por un esfuerzo brusco, excesivo, con desgarro muscular y sangrado entre la aponeurosis que lo limita. Abscesos. Existen bsicamente cuatro abscesos laterales en el cuello: a) Absceso de Bezold. Originado por una otitis media que destruy la capa de hueso cortical de mastoides justo en la insercin del msculo esternocleidomastoideo y que provoca un absceso entre las fibras musculares (pse11dobezold). Cuando el absceso queda por debajo del msculo esternocleidomastoideo por encima del msculo digstrico provoca en absceso clsico de Bezold b) Absceso parajarngeo Tiene dos variantes: retroestleo y prestleo. Solamente cuando involucra el trgono retromolar provoca trismus. Puede ser originado por un absceso submaxilar o forma r parte de una angina de Ludwig cuando se asocia con absceso del espacio sublingual. c) Absceso parotdeo. Generalmente es intraglandular, puede complicarse con afeccin del espacio parafarngeo. d) Absceso submaxilar. Se origina dentro de la glndula submaxilar y fcilmente se extiende a otros espacios.
INFWtACIONES Y TUMORES DE L"'5 GINDUL.\S SALIVALES
FIGUR.\
6.112 t\bsceso lateral de cuello secundario a otitis media (t1bsmo de Bezold clsico).
elongacin del arco artico o del tronco braquioceflico, los que producen gran pulsatilidad en el hueco supraesternal, con posibilidad de transmitir la pulsacin anormal y soplos hacia las cartidas. El ane11risma artico en el cayado puede manifestarse tambin como masa pulstil en el hueco supraesternal, con transmisin a estructuras vecinas y que dan lugar a signos clnicos como el de LIVER (1878) y el de CARDARELl.l (1879). El signo de Oliver consiste en la transmisin de los latidos articos a travs de la trquea hasta la mano del explorador que mantiene entre dos dedos fijos el cartlago cricoides y con traccin hacia arriba. El signo de Cardare// consiste en una pulsacin transversa visible y palpable de laringe y trquea sincrnica con el pulso; se busca desplazando la laringe a la izquierda por presin sobre el cartlago tiroides.
Depsitos grasos s11prac/avic11/ares ' s11praester11ales). En la enfenvedad de C11shing, por exceso de

hormonas adrenocorticoesteroides, se producen depsitos de grasa, que en los pafses sajones son frecuentes en el hueco supraesternal, recibiendo el nombre de de1vlap, sin traduccin adecuada, y por su semejanza con una formacin en el ganado vacuno que lleva ese nombre. E n nuestro medio, ms comnmente en pacientes que reciben corticote-
Las glndulas salivales: partidas, submaxilares )' s11bli11g11ales, presentan alteraciones de tipo inflamatorio o neoplsico. Se ha mencionado ya en el captulo de boca acerca del crecimiento de la glndula s11bli11l!,11al o s11bmaxilar de un lado, que da lugar a la r1111/a (ver fig. 6.81) la que hace prominencia en el piso de la boca. Ahora dedicaremos mayor atencin a la glndula partida, la mayor de ellas. Tiene la caracterstica anatmica de poseer una
CUELLO
parte profunda en el cuello, entre el borde posterior de la rama ascendente de la mandbula y la apfisis mastoides por atrs, y desde el ngulo de la mandibula abajo hasta el meato auditivo externo; adems tiene una parte superficial, facial, que rodea el ngulo de la mandbula y se proyecta hacia adelante sobre el msculo masetero. El conducto parotdeo de Stenon, de 5 cm de longirud, corre horizontalmente paralelo al arco zigomtico, desde el lmite inferior de insercin de la oreja hacia la comisura labial, sobre el msculo masetero primero y luego atravesando al msculo buccinador para desembocar en la cara interna de la mejilla a nivel del segundo molar superior, en una papila. La patologa de la partida puede ser unilateral o bilateral y es muy aparente el crecimiento de cualquiera de las partidas a la inspeccin, ya que hace una saliente generalmente cnica por atrs de la mandbula, abajo y adelante de la oreja, desplazando muchas veces el pabelln hacia afuera y arriba. En la palpacin se aprecia el crecimiento de la glndula que no es desplazable, y que puede alcanzar desde atrs del ngulo mandibular hasta la cara externa del msculo masetero. El crecimiento parodeo puede ser doloroso o indoloro, muy firme en las neoplasias, menos duro en padecimientos inflamatorios y a veces fluctuante si hay supuracin. Pueden existir datos de inflamacin local como enrojecimiento e hipertermia local. La salivacin dolorosa por estimulacin con sabores agrios o dulces es muy constante en la parotiditis
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e) Crecimiento indoloro tmilateral. En parotiditis crnica supurativa por obstruccin repetida
intermitente del conducto parodeo, generalmente cursa sin fiebre. En el tumor mixto de la partida, que se inicia como un ndulo firme, indoloro en la partida superficial, ms frecuentemente por arriba y adelante del ngulo mandibular, con crecimiento lento; puede ser benigno durante muchos aos pero puede transformarse en maligno con crecimiento rpido, dolor, infiltracin, metstasis ganglionares vecinas y a distancia. Existen otros tumores tanto benignos como malignos que se inician en forma semejante. d) Crecimiento bilateral indoloro crnico. Por diversos mecanismos, algunos no conocidos, se presenta en gran variedad de condiciones. -Cirrosis heptica alcoholonutricional. -Desnutricin, Kwashiorkor, pelagra y avitaminosis A. - Intoxicacin por mercurio, yodo, plomo, sul fas, tiouracilos. - Embarazo, lactancia, diabetes mellitus y tirot0xicosis. -Sndrome de Sjogren: xerostoma, xeroftalma, con artritis reumat0ide y enfermedad de Mikulicz 'o fiebre uveoparodea. - Leucemia linfoctica, linfomas. - Sarcoidosis. e) Neoplasias. Adems del tumor mixt0 de la partida pueden existir neoplasias, ya sea benignas o malignas, con crecimiento unilateral, que no pueden diferenciarse en el examen clnico entre s o con el tumor mixto de la partida.
viral ("paperas")
El crecimiento parodeo puede ocurrir en diversas condiciones:
a) Crecimiento doloroso agHdo, uni o bilateraLparotiditis aguda viral, no supurativa; cursa con leucopenia. b) Crecimiento doloroso agudo, generalmente tmilatera~ en parotiditis aguda por grmenes pigenos, supurativa; se presenta en pacientes desnutridos, deshidratados; en postoperat0rio de ciruga abdominal y como complicacin de intubacin gastrointestinal. Generalmente cursa con fiebre elevada, de tipo sptico, inflamacin local e)'tensa, gran ataque al estado general y leucocit0sis.
Litiasis de las glndulas salivales. Generalmente ocurre en la glndula submaxilar y menos frecuentemente en la partida. En el primer caso se produce aumento rpido de volumen, submaxilar, durante las comidas, con o sin dolor, persistiendo durante una o dos horas; en la litiasis de la partida el crecimiento puede durar varios das. Los clculos pueden ser palpados durante el examen en una gran proporcin de casos y en 80% de ellos estn
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lipomas, sobre todo en la nuca; menos frecuentemente: fibromas, neurofibromas, tumores larngeos benignos o malignos, as como los sarcomas. Las metstasis tumorales son muy comunes en el cuello, tanto de lesiones primarias en el mismo como de tumores de Ja cabeza o de otras partes distantes del cuerpo. As, toda tumoracin en el cuello debe o bligar al mdico a buscar sistemticamente un tumor primario, tanto en cabeza y cuello, como en trax y abdomen.
calcificados y son radioopacos en la radiografa simple. Otros, radiolcidos sern visibles en la sialografa, mtodo especial para opacficacin de los conductos salivales. Cuando el clculo produce una obstruccin permanente, se puede infectar secundariamente. Costilla cervical. Es una anomala congnita, ms comn de lo que se cree, con formacin de una costilla rudimentaria, supernumeraria, unilateral, a partir de la sptima vrtebra cervical y que produce el sndrome del escaleno anterior, con sntomas vasculares y nerviosos del miembro superior, con palidez, enfriamiento, cianosis de la mano o dedos y aun gangrena, en perso nas adultas con esta condicin que es acentuada en su sintomatologa por ocupaciones que favorecen la cada del hombro y la compresin del paquete vasculonervioso sobre la superficie de Ja primera costilla torcica. Los sntomas nerviosos incluyen dolor severo lancinante en el territorio cubital y dolor en el hombro y la regin escapular, con atrofia de los msculos de la mano, sobre todo de la eminencia tnar. E n el examen debe palparse cuidadosamente el hueco supraclavicular, pero es poco frecuente palpar la anomala; ms comnmente se palpa Ja arteria subclavia, que se desplaza hacia arriba y la regin es dolorosa. E n pocos casos de costilla cervical se encuentra una protuberancia ancha, dura en el extremo libre de la costilla. Hemangioma cavernoso del cuello. Es un crecimiento unilateral, blando, de tinte azuloso, con venas distendidas en la superficie, a veces, y que se vaca fcilmente a la presin sostenida.
PERCUSIN
Este mtodo se emplea poco en la exploracin del cuello. Se reserva habitualmente para el estudio de la columna vertebral, con percusin directa o armada con el martillo de reflejos, para golpear las ap fisis espinosas y determinar si existe dolor en alguna de ellas.
AUSCULTACIN
Es muy til e imprescindible en el estudio de pacientes con datos de insuficiencia cerebral vascular crnica o pacientes con accidentes vasculares cerebrales en presencia de datos de ateroesclerosis generalizada. Se utiliza en el estudio de lesiones cardiovasculares, en bsqueda de soplos originados en el cuello o transmitidos, como puede ser alguna de las siguientes patologas: obstruccin ateroesclertica de una o ambas cartidas comunes o de sus ramas,
Tumores benignos o malignos del cuello, diferentes de los anotados. E ntre los ms comunes estn los
PARA AMPLIAR ESTOS TEMAS, SE RECOMIENDA LA LECTIJRA DE:
aneurisma carotdeo, arteritis carotdea, aneurisma del tronco braquioceflico, aneurisma artico, arteritis lutica artica sin aneurisma, tumores locales muy vascularizados, como pueden ser los del tiroides.
CRVERA
BJ,
CORVERJ\
G,
MARTN ARME! DARJZ
MANUAL
L.: Manual de Otorrinolaringologa para el Mdico no
Especialista, Ed. Mndez Editores, Mxico, 1996. & BOSTFORD: Propedutica quirrgica, Ed. In teramericana. H At V!ILTON-B AlLEY: Pl?Jsical signs in clinical st1rgery, John Wright & Sons Ltd, Bristol.
UMPHY
MSBY: Exploracin fsica, Mosby Year Book de Espaa, Madrid, 1993. P ADILLA DE ALBA Y R.ECILLAS, C.: Enfermedades, de los qjos, en: MARTN-ABREU, L.: Compendio de Medicina General Tomo V, Ed. Mndez Editores, Mxico, 1998.
Captulo
EL APARATO RESPIRATORIO
]AVJER CAsruJ,o Nt1vA

EL ESTUDIO de la respiracin es paralelo a la evol ucin del resto de los conocimienros humanos, ya que se conocen escritos chinos del siglo VII a. C. refirindose a ella como la transmisin del aliento o la esencia vital del aire a la subsistencia del alma, y en el siglo VI a. C. r\ '-.AXIEDES de Mileto menciona al aire o pneuma como esencial para la vida, as como EMPFDOCLES de Sicilia es el primero en mencionar que Ja respiracin se efecta a travs de los pulmones. Corresponde a GALE~O el primer concepto ms o menos cercano a la verdad de los hechos, en funcin con los intercambios gaseosos pulmonares y su relacin con la circulacin de la sangre, y posteriormente l 13N A "-~ :\FJS indica que la sangre pasa a travs de finos conductos en los pulmo nes. Li:ONARDO D1 \ V1r-:c1 habla por primera vez de la accin de los msculos de la respiracin y SER\'ET indica que es el pulmn en donde la sangre se mezcla con el espritu vital que toma del aire inspirado y que la vuelve roja y potente. Ao s adelante HAR\'EY comprueba experimentalmente la circulacin de la sangre y funda los conceptos de la hemodinmica. H ooKE y BOYLE con su mquina neumtica sospechan que los pulmones toman del aire inspirado algn espritu nitroareo y posteriormente PRI ESTl.EY y L.woJSIER demuestran prcticamente con su descubrimiento la importancia del elemento oxgeno. Filogenticamente una de las ms antiguas funciones vitales de los seres ,ivos lo constituye la respiracin. Para la realizacin de sus procesos metablicos, los organismos ,ivos requieren de la obtencin de energa a fin de mantener funcionalmente sus sistemas enzimticos. Uno de estos procesos se realiza a travs de los fenmenos oxidativos intracelulares; oxidaciones que pueden ser realizadas por mecanismos denominados anaerobios, es decir, sin la estricta participacin del elemento oxgeno, sino por intercambios de elementos cidos y bsicos o a tra,s del mediador fundamental que es el hidrgeno. Estos mecanismos bioqumicos proporcionan la energa suficiente segn los requerimientos vitales del organismo en cuestin para su supen-iYencia. La funcin principal de la respiracin es proporcionar oxgeno a las clulas y eliminar el exceso de bixido de carbono de las mismas. Los microorganismos unicelulares obtienen dicho oxgeno por difusin del lquido en el cual viven y que los rodea, y eliminan el anhdrido carbnico en la misma forma. Este sistema elemental de realizar esta funcin no es posible en los animales pluricelulares, los cuales mientras ms compleja es su organizacin de seres mayores, igualmente complican sus aparatos de aprovechamiento de este elemento indispensable para sus combustiones internas, aunque en lo ntimo de su trabajo celular los cambios se continan realizando mediante algunos sistemas tan simples como el sealado de la difusin. Al complicarse la integracin multicelular del organismo vivo, empiezan a aparecer en la escala animal aparatos y sistemas de conduccin de en-
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membrana alveolocapilar con el tejido sanguneo y propicia los intercambios gaseosos. A partir de este momento los gases van a ser movidos por el aparata circulatorio hasta las clulas de los diferentes tejidos donde realizan los intercambios metablicos, incluyendo el respiratario, por mecanismos de difusin y de equilibrio hidroelectroltico. Esta es la respiracin celular. Muchos animales, entre ellos el hombre, estn rodeados de una cubierta impermeable a los gases, al agua y a la mayor parte de substancias, por lo que disponen de los ya mencionados aparatos respiratorio y circulatorio. Estas dos sistemas satisfacen los requerimientos tisulares, el uno transporta el aire, el otro transporta sangre. Su finalidad es el intercambio de gases entre el aire y las clulas, con lo que contribuyen a mantener el pH interno dentro de los lmites normales. El aparato respiratario proporciona un mecanismo notable, para que volmenes grandes de gas se pongan en contacto con volmenes grandes de sangre. Es una bomba area que hace penetrar aire fresco y hmedo por los tubos hasta los pequeos sacos alveolares. E l aparato circulatario incluye una bomba sangunea que impele la sangre de cada sstale cardaca por tubos finsimos de paredes delgadas, que son los capilares y que rodean a los alvolos como una canastilla. La funcin armnica de estas dos aparatos permite el equilibrio de oxigenacin y eliminacin de anhdrido carbnico y vapor de agua, fundamentales para el equilibrio del medio interno; y a esto se le denomina respiracin externa o pulmonar. D e estos conceptas se desprende la importancia del conocimiento del aparata respiratario, mismo que en la actualidad, en sentido estricto, debe conocrsele en relacin directa con el aparata cardiovascular y formar prcticamente un sistema cardiorrespiratorio (fig. 7.1). Los procesos que corresponden a la respiracin interna y tisular, sin olvidarse de ellos, son de la competencia de la histologa y de la bioqumica. El estudio propedutico va dirigido al conocimiento del aparato que realiza la respiracin externa, para lo cual hay que recordar algunos de los esquemas morfolgicos, as como algunos aspectas de su fisiologa . Las funciones de las vas respi-
trada y salida de los gases, como por ejemplo, algunos insectos que poseen un sistema especial de tubos areos llamados trqueas o espirculos, que habitualmente tienen localizacin abdominal, que impelen el aire directamente a diferentes secciones del organismo, en forma tal que disminuyen la distancia que necesita recorrer el oxgeno para difundirse y alcanzar las clulas de los tejidos. Conforme avanza la escala vital, se complica esta organizacin y as existen animales superiores o mayores, incluido el hombre, en donde este transporte ya no es directo sino que necesita de dos aparatos o sistemas. Uno para la conduccin elemental de entrada y salida de los gases conocidos, oxgeno y bixido de carbono y otro que va a transportar estos gases hasta la intimidad de las clulas en los tejidos y que es habitualmente un medio lquido en el que aparecen posteriormente, de acuerdo con su evolucin, elementos y formas celulares, inicialmente nucleados, que posteriormente pierden su ncleo y que son las clulas hemticas llamadas eritrocitos, en virtud del pigmento que poseen en su interior, la hemoglobina, que juega un papel fundamental por su capacidad de captacin de los gases respiratorios, y que seala una complicacin hacia la realizacin perfecta de esta funcin ahora manejada por el aparato respiratorio, el aparato circulatorio y el tejido hemtico. En los peces la sangre que conduce los hemaes y stos a la hemoglobina circula por los vaso s de las branquias, en contacto directo con el medio lquido ambiente, extrayendo el oxgeno del mismo. E n algunas especies animales de las llamadas anfibios, de acuerdo con las necesidades de supervivencia, el oxgeno puede ser obtenido a travs de branquias o realizarse a travs de la piel con una irrigacin profusa y necesariamente hmeda, para poder realizar estos intercambios, mediante vasos en relacin directa con la bomba central denominada corazn. En los animales terrestres el oxgeno es obtenido del medio areo ambiente y transportado a travs de conductos denominados trqueas o bronquios hasta el rgano llamado pulmn, en donde en las microvesculas alveolares este aire se pone en contacto directo por medio de una delgada
At\ATOMA YFISIOLOGA CLNICAS
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nal principal son las cuerdas vocales, pues su contraccin condicionada por la inervacin de los nervios larngeos, ramas del neumogstrico, producen sonido al paso del aire. Sin embargo, la formacin de palabras y otros sonidos ms complejos son funcin de la boca tanto como de la laringe, pues las caractersticas de un sonido dependen de la posicin de los labios, mejillas, dientes, lengua y paladar. La trquea, que conna a la laringe, se divide en dos bronquios principales, y las divisiones a partir de este sitio se realizan siempre por dicotomizacin. Se han descrito hasta 20 y 23 generaciones bronquiales, daco que proporciona un nmero de bronquiolos respiracorios que llega a ser de cerca de un milln. Al final de cada conducto existe un saco, el atrio alveolar, en el que desembocan otros pequeos saquitos que son los alvolos (fig. 7.2). Se calcula existen aproximadamente trescientos millones de alvolos en ambos pulmones, con dimetros variables de 250 a 290 micras. La membrana a/vo/ocapilaren donde se realizan los intercambios gaseosos ya mencionados, se considera que tiene una superficie de 70 a 100 m2 con un grosor promedio de 0.3 micras. Los capilares pulmonares, ramas terminales de la arteria pulmonar y que forman parte integrante de la misma membrana alveolocapilar tienen un dimetro de 7 a 10 micras, por lo cual permiten el paso de Jos eritrociros en una sola fila y una presin hidrosttica de 15 mm de mercurio en el extremo arterial es suficiente para impulsar la circulacin en direccin de la aurcula izquierda. Durante la inspiracin normal, el aumento progresivo de volumen de la jaula torcica disminuye momentneamente la presin en las vas pulmonares a unos 3 mm de mercurio. sta es la presin negativa que atrae el aire de Ja atmsfera hacia los alvolos pulmonares. Durante la espiracin, ocurre el mecanismo contrario, pues la compresin de la jaula torcica alrededor de los pulmones aumenta la presin intrapulmonar aproximadamente a +3 mm de mercurio, lo que expulsa el aire inspirado. El aire que entra y sale de los pulmones con cada respiracin se llama aire de respiracin, y el volumen de ste en cada respiracin se denomina vo-
Arterial F1ct:RA 7.1 El esquema representa en forma simplificada el sistema cardiorespiratorio. Se encuentra representada la trquea, un bronquio y un pulmn, o igualmente puede corresponder a un alvolo. A la izquierda se representan los conductos vasculares provenientes del corazn derecho y transportando sangre ,enosa, que fluye por los capilares en contacto ntimo con los alvolos Yentilados; se realizan los intercambios gaseosos sealados por las pequeas flechas y la sangre se condene en arterial.
ratorias se inician desde la superficie de la nariz, ya que al penetrar el aire en la misma, se pone en concacco con toda la superficie mucosa, en donde se calienta y humedece. Igualmente, partculas pequeas de polvo o de otro po que se encontraran en suspensin en el aire, se precipitan en la superficie interna nasal, siendo atrapadas por la capa normal de moco que las reviste. Este mecanismo es tan eficiente que difcilmente pasan al rbol respiratorio inferior partculas mayores de 4 a 6 micras. La orofaringe es el sitio donde la faringe se separa de la laringe y se conna con el esfago y es regulada por reflejos nerviosos locales, realizando el cierre de glotis r descenso de epiglotis sobre la misma, durante la deglucin, con lo que permite el paso de los alimentos al rubo digesvo e impide que stos se deriven al aparato respiratorio. La glotis permanece abierta durante la respiracin permitiendo el paso del aire al rbol traqueobronquial, que por su ~onformacin anatmica msculo-cartilaginosa se encuentra permanentemente abierta. La laringe es el rgano de la fonacin r su elemento funcio-
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Voklmen inspiratorio
de reserva (VIR)
V<*Jmen corriente
Bronquiolo respiratorio
Bronquiolo terminal
(VC)
cv
CER
VolJmen reskjual (VR)
7.2 Esquema simplificado de la porcin terminal del tejido pulmonar que corresponde, como se encuentra sealado en el mismo, a un bronquiolo terminal del que salen varios bronquiolos respiratorios, esquematizando uno solo. Al final de este ltimo se localizan los conductos alveolares, mismos que van a terminar en los atrios de los que dependen multirud de sacos alveolares, que justifican precisamente la posibilidad de los 300 millones calculados y la superficie respiratoria de 70 a 100 m2 enunciada.
FIGURA
7.3 El trazo espirogrfico representa los volmenes de un ciclo respiratorio normal, estos son: volumen circulante o corriente (VC), es el aire que ingresa y egresa con una inspiracin y espiracin normal. Volumen inspira torio de reserva (VIR): volumen que penetra con una inspiracin forzada. Volumen espirato rio de reserva (VER): volumen de aire que se expele con una espiracin forzada. Volumen residual (VR): es la cantidad de aire que queda contenido en las vas areas compuestas por el espacio muerto anatmico y fisiolgico. La suma de dos o ms volmenes conforma una capacidad, as tenemos que la capacidad vital est integrada por VIR+VC+VER. Capacidad inspiratoria de resern conformada por VC+VIR. Capacidad espiratoria de reserva es la suma de VC +VER. La capacidad pulmonar toca!, es la suma de todos los volmenes incluyendo el volumen residual.
FIGURA
lumen respiratorio. El volumen normal de ventilacin o aire corriente o volumen corriente 0/C), corresponde aproximadamente de 7 a 1O ml de aire por kg de peso corporal y la frecuencia normal en el adulto es de 14 a 16 respiraciones por minuto; se obtiene lo que conocemos como volumen corriente minuto (fig. 7.3). El aire inspirado se satura de vapor de agua de inmediato, en virtud de la humedad que tiene el revestimiento de las vas areas y la presin parcial de vapor de agua en los alvolos. A la temperatura corporal normal, Ja presin parcial de vapor de agua en los pulmones es de 47 mm de mercurio y mientras la temperatura del organismo permanezca constante, esta presin parcial es invariable. Al mezclarse el vapor de agua con el aire atmosfrico inspirado se diluye el aire, por lo cual disminuye algo la p resin de los otros gases.
La espirometra es el mtodo clnico no invasivo a travs del cual se mide la funcin respiratoria. Acrualmente la computadora que se utiliza para este fin ha suplido a los antiguos aparatos demasiado complicados para su calibracin y prcticamente utilizados slamente en hospitales por el volumen mismo del aparato. Ahora alimentado la computadora con el peso, raza, estatura y edad del individuo se obtienen las cifras de prediccin y el paciente lo nico que debe hacer es soplar e inhalar correctamente arrojando el aire a travs de una manguera para obtener con esto los valores propios de la persona en estudio. De los resultados obtenidos en la espirometra, se pueden clasificar las cifras como normales cuando stas cumplen los porcentajes de prediccin, o se diagnostican los procesos funcionales anormales tales como el cuadro de obstruccin, restriccin o sobredistencin pulmonar. D e acuerdo con el diagnstico funcional, se podr realizar un diagnstico integral adecuado que conlleve al tratamiento ms preciso de la enfermedad respiratoria. Cuando el oxigeno se difunde de los pulmones a la sangre, una pequea parte se disuelve en el plas-
ANATOMA YFISIOLOGA CL l\'ICAS

ma, pero aproximadamente una cantidad sesenta veces mayor se combina de inmediato en liga qumica con la hemoglobina de los eritrocitos; y cuando la sangre circula por los capilares de los tejidos, el oxgeno se desprende de la hemoglobina y fluye a las clulas tisulares (fig. 7.5). En forma ms o menos semejante, el bixido de carbono se transporta en pequesimas cantidades disuelto en el plasma, pues casi todo se combina con los componentes sanguneos.
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FIGURA 7.6 Transporte del anhdrido o bixido de carbono, producco del metabolismo celular, de la propia clula a travs del sistema venoso hasta el alvolo pulmonar, en donde unto con vapor de agua se elimina en la espiracin. Se sealan algunas de las combinaciones de este gas para su transporte. Combinado qumicamente con la hemoglobina, en forma de carbohemoglobina, sin ocupar el mismo sitio del oxgeno. Su transporte tambin se efecta como cido carbnico y una muy pequea cantidad disuelto en el plasma sanguneo.
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FIGURA 7.5 Transporte de oxgeno del alveolo pulmonar a la clula de cualquier tejido corporal, a travs de la circulacin de la sangre a partir de los capilares pulmonares, venas pulmonares, cavidades izquierdas cardacas y a la circulacin sistmica a travs de la aorta. El oxgeno se transporta en 99% combinado a la hemoglobina y el 1% restante disuelto. Posteriormente se disuelve en el quido intersticial del cual pasa a las clulas para sus necesidades metablicas.
Una fraccin se combina con el liquido plasmtico y forma cido carbnico. Ms o menos 95% del gas se difunde del plasma al eritrocito, donde experimentan dos reacciones, combinndose en primer lugar y ms o menos la mitad, directamente con la hemoglobina y forma la carbohemoglobina, no realizndose esta fijacin en el mismo sitio que el oxgeno, por lo que el pigmento hemtico puede combinarse simultneamente con oxgeno y anhdrido carbnico, actuando como portador de ambos gases. Como segunda forma, se transporta tambin dentro de la clula hemtica en forma de cido carbnico combinndose con el agua de Ja misma, reaccin facilitada por la enzima anhidrasa carbnica existente dentro del eritrocito. Este cido carbnico de los hemates reacciona inmediatamente con amortiguadores cido-bsicos de las clulas y se convierte principalmente en bicarbonato, para impedir que la acidez celular se torne demasiado grande (fig. 7.6).
En el pulmn el movimiento del aire se produce en dos direcciones a travs de los mismos tubos, el sistema bronquial y la. fuerza que produce el desplazamiento del aire, es la presin negativa creada dentro del trax por la accin de los msculos respiratorios. Es pertinente recordar que la corriente de aire y los cambios de presin intratorcicos creados por los msculos respiratorios son utilizados tambin para otras funciones de trascendencia, algunas ya mencionadas, como lo son: hablar, rer, suspirar, silbar, bostezar, sollozar, estornudar, toser, pujar y vomitar. Las dos funciones, la respiratoria y la cardiovascular, trabajan con precisin exquisita para poder lograr la armona entre la cantidad de aire y sangre que entran en contacto en el nivel alveolar. Es patente que muchos mecanismos complicados regulan los aparatos cardiovascular y respiratorio para mantener un medio qumico y fsico adecuado para la funcin de todas las clulas. Es necesario que existan centros que reciban esmulos de todo el organismo respecto a sus necesidades de intercambio gaseoso. Dichos centros reaccionan adecuadamente aumentando o disminuyendo el ritmo respiratorio, y en forma ideal activan los msculos respiratorios de manera tal que cualquier aumento necesario de la ventilacin se logra con un gasto mnimo de energa. La regulacin de los diferentes aspectos de la respiracin es efectuada por centros de sensibilidad extraordinaria, que res-
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ELAPARATO RESPIRATORIO
ra poderoso en comparacin con el anhdrido carbnico o con la concentracin de hidrogeniones. Existen otros factores secundarios que modifican la frecuencia ventilatoria, como lo son la ptesin sangunea, el ejercicio, la estimulacin psquica, algunos impulsos sensitivos y el habla, por lo que puede y debe aceptarse como teora mltiple la de la regulacin de la respiracin. Para lograr satisfactoriamente su objetivo, la respiracin, es decir, la captacin de oxgeno por la sangre, la eliminacin de bixido de carbono por la misma o la transformacin de sangre venosa en arterial, intervienen diferentes mecanismos combinados armnicamente y que deben ser descritos como partes de la funcin respiratoria. De ellos se mencionan: La ventilacin, que consiste en la introduccin de aire en los pulmones, con el requerimiento de que la cantidad de aire introducido, sea suficiente para aportar a la sangre el oxgeno consumido por el organismo, y eliminar el bixido de carbono producido. La distribucin de este aire inspirado, dentro de la totalidad del parnquima pulmonar, debe ser perfectamente regular en las diferentes porciones de ambos pulmones para que los cambios gaseosos se puedan realizar uniformemente. La peifusin de la sangre a nivel capilar, es decir, la corriente de sangre a nivel de los capilares pulmonares que circundan los alvolos, debe ser suficiente y adecuada precisamente para la realizacin de los ya mencionados cambios gaseosos. Por lo anterior, se infiere que es fundamental la relacin perfecta que debe existir entre la ventilacin y la perfusin de sangre, que habla y traduce el funciona mi en to de lo s aparatos respirato ri o y cardiovascular. Debe realizarse un vencimiento de fuerzas, que normalmente se oponen al movimiento de la sangre y del aire en cada uno de estos aparatos. E n el primer caso estn determinadas por las caractersticas anatmicas del propio lecho vascular pulmonar, y el obstculo que representa funcionalmente la vlvula mitral, por el grado de inflacin del pulmn y por las condiciones dinmicas del ventrculo izquierdo. Para el segundo concepto, la resistencia
ponden a variaciones mnimas qumicas y mecnicas; fundamentalmente en el aparato respiratorio, pero tambin en otras partes del organismo. El ciclo respiratorio rtmico depende de la oscilacin continua de impulsos nerviosos en el centro respiratorio, situado en el bulbo y la protuberancia en el tallo enceflico. En la porcin anterior del bulbo se encuentra el llamado centro inspiratorio, que estimula la contraccin de los msculos de la inspiracin. Inmediatamente por detrs y algo por encima de l, se encuentra el centro espiratorio, que condiciona la relajacin de los msculos inspiratorios y la contraccin necesaria de los espiratorios. En la porcin superior de la protuberancia se encuentra una zona denominada centro neumotxico, que ayuda a regular la excitacin rtmica de los centros inspiratorio y espiratorio. Este reflejo es el conocido como de HERlNG-BREUER, que es desencadenado por excitacin de terminales nerviosas del vago fre nte a la distensin pulmonar inspiratoria, para desencadenar la inhibicin espiratoria en relacin a los centros ya mencionados. Con este mecanismo adems de controlar rtmicamente la movilidad respiratoria, se protege al parnquima pulmonar evitando dilatacin o distensin excesiva del mismo, que pueda daarlo, o tambin evitando trastornos pasajeros del flujo de la sangre, que se dirige al corazn, por presiones pleurales excesivamente negativas. El ms poderoso estmulo conocido del centro respiratorio es el bixido de carbono, pues su incremento en sangre puede aumentar hasta diez veces la frecuencia ventilatoria. Otro factor de capital importancia es la concentracin de hidrogeniones circulantes, pues si el pH desciende, tambin aumenta la frecuencia ventilatoria, factor de suma importancia p ara valorarlo en padecimientos metablicos. La regulacin respiratoria por la concentracin de hidrogeniones ayuda a mantener el equilibrio cido-bsico. Existe igualmente un sistema de quimiorreceptores sensibles a la falta de oxgeno y que se encuentran situados en la aorta, en el trax y en cartidas en el cuello, llamados cuerpos articos y cartideos, cuyos impulsos son enviados al bulbo por las vas del neumogstrico y del glosojarngeo. Este sistema no es de ninguna mane-
INTERROGATORIO
al paso del aire por el rbol traqueobronquial est determinada por las propias caractersticas de estos conductos permanentemente abiertos, el espacio muerto que producen, por el propio parnquima pulmonar anatomicamente hablando y por la propia caja torcica y su movilidad o fijeza en relacin con sus porciones constitutivas, sobre todo las seas, cartilaginosas y sus articulaciones.
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El proceso de difusin de los gases qL1e se realiza a nivel de la membrana alveolocapilar va a estar determinado por la concentracin de los mismos a ambos lados de la membrana, as como de la cantidad de hemoglobina que transporta la sangre. Como comentario final, recalcar que todos estos procesos estn sujetos a la regulacin de la respiracin por los mecanismos ya enunciados.
ESTIJDIO CLNICO DEL APARATO RESPIRATORIO

INTERROGATORIO
Una vez ubicado d aparato respiratorio dentro de su importancia funcional, anatomofisiolgica, vale la pena insistir que su conocimiento a travs de la clnica representa nicamente una parte del estudio general del organismo y que los estudios propeduticos deben ir encaminados precisamente para este fin, por lo que se ha de tener conocimiento de datos que pueden ser obtenidos a travs del dilogo entre mdico y paciente y que genricamente se denomina interrogatorio, mediante diferentes fases, as como de la observacin directa en la persona explorada utilizando los diferentes rganos de los sentidos del explorador. En el interrogatorio del aparato respiratorio deben conocerse algunos sntomas fundamentales y otros secundarios o complementarios. Dentro de los primeros, existen nicamente tres que casi en exclusividad pertenecen a este aparato y que son: la tos, la expectoracin y la hemoptisis. D e los secundarios o complementarios existen la disnea, la cianosis, el dolor torcico, los trastornos de la voz y sntomas generales como la fiebre, la astenia, la adinamia, prdida de peso, anorexia, etc. Como en otros aparatos y sistemas, son de inters una serie de antecedentes que orientan, confirman o desechan con una adecuada elaboracin mental el diagnstico inicial de sospecha armado con el estudio semiolgico sinto mtico. Igualmente, una vez realizado este trabajo, se pueden integrar algunos sndromes fundamentales ele tipo clnico, que sern la base para la realizacin dirigida de una correcta exploracin fsica. D e acuerdo con el prrafo precedente, y antes de iniciar un desglosamiento semiolgico, se inician los comentarios del interrogatorio con losantecedentes de mayor inters para la orientacin diagnstica, en el orden cronolgico adecuado; es decir, inicialmente algunos de los datos entresacados del conocimiento familiar, que aunque resulta dficil aseverar enfticamente la herencia en neumopaas, Ja observacin clnica lleva a tomar en cuenta varios datos, de los que algunos autores denominan predisposicin a determinadas enfermedades, como lo pueden ser la aparicin de trastornos congnitos pulmonares, la posibilidad de presentacin de cncer bronquiognico, si existe antecedente familiar y sobre todo si coincide con el hbito tabquico. Igualmente ele inters resulta el averiguar antecedentes de los factores externos que la condicionan. Por ltimo, sin pretender agotar las posibilidades, es importante averiguar antecedentes ele tuberculosis pulmonar en Ja fam ilia, pues es observable la presentacin ele esta enfermedad en familias completas, sin olvidar la importancia de los factores ambientales como hacinamiento, hipoalimentacin y el saber que la enfermedad es ele origen exgeno e infectoco ntagiosa.
DATOS PERSONALES Y A.YI'ECBOE.vrES
En el terreno personal, los antecedentes de padecimientos pulmonares o bronquiales ele repeticin desde la infancia pueden orientar la sospecha de patologa actual de tipo secuelas, como la asociacin o predisposicin con algunas enfermedades depauperantes, la desnutricin y la diabetes con la tuberculosis, sobre todo de esta ltima. Asocia-
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mina habitualmente en enfermedad cardaca del tipo insuficiencia. El cncer bronquiognico ya ha sido mencionado, ligado en el adulto al hbito de fumar. Para finalizar, es necesario conocer el trabqjo actual o anterior del paciente, pues actividades en presencia de polvos causan patologa pulmonar. Estos polvos pueden ser orgnicos o inorgnicos; basta mencionar dentro de los primeros a la bagazosis producida por el polvo de la caa de azcar y de Jos segundos toda la gama de procesos neumoconiticos de los trabajadores de minas de metales, que han ameritado inclusive la legislacin en estas actividades para la proteccin del trabajador. Para que los polvos produzcan patologa pulmonar se deben respirar a largo plazo en ambientes confinados.
SIN TOMATOLOGA
do a otros factores las bronquitis crnicas favorecen el enfisema pulmonar y sobre todo lo agravan. De la edad se puede mencionar la sospecha de patologa congnita en el recin nacido o durante los diferentes perodos de la infancia, aunque esta patologa ocasionalmente es hallazgo en la edad adulta. La tuberculosis tiene preferencia por el adulto joven, durante la adolescencia, pues es la poca de mayores requerimientos nutritivos y de mayor desgaste. Las neoplasias habitualmente aparecen de la cuarta dcada de la vida en adelante, sin olvidar que estos conceptos son genricos y de ninguna manera absolutos, ya que siempre se tendr a la mano la.excepci n que confirme la regla. En relacin al sexo y las enfermedades broncopulmonares, mucho se ha escrito y poco es lo positivo para sealar como orientacin bsica. De mucha mayor importancia son las condiciones ambientales, como el hecho de observar una mayor incidencia de tuberculosis pulmonar en las ciudades que en el campo, por la facilidad de existencia de hacinamiento y con frecuencia la falta de servicios sanitarios; igualmente la promiscuidad como causa de lo anterior propicia la propagacin de la enfermedad. Este dato a nivel familiar y extrafamiliar es el denominado signo de Combe. Igualmente la altitud sobre el nivel del mar es importante, pues en altitudes extremas las neumopatas agudas evolucionan muy desfavorablemente a causa del enrarecimiento del aire. Climas demasiado hmedos no son aconsejables para asmticos y bronquitcos. La importancia perfec tamente demostrada que tiene el tabaquismo en la presentacin del cncer bronquiognico, atribuyendo la observacin una mayor presentacin de neoplasias pulmonares a los habitantes de las ciudades por la presencia de irritantes carcinogenticos en la atmsfera como consecuencia de desechos de combustin de motores, fbricas, asfalto, etc. El tabaquismo amerita lineas especiales pues su accin nociva a las vas respiratorias es innegable, teniendo importancia, tiempo de fumar y la cantidad de cigarrillos consumidos, siendo la patologa principal producida el enfisema pulmonar que ter-
Tos -posiblemente el sntoma capital para el conocimiento de las enfermedades pulmonares. Es un sntoma reflejo que se origina por estmulos irritativos en zonas especficamente reflectgenas como lo son las carinas de dicotomizacin bronquial, hasta bronquios de cuarto o quinto orden, la trquea, la mucosa larngea muy importantemente las cuerdas vocales y la epiglotis. Zonas superiores condicionan otro reflejo que es el vmito y que ocasionalmente se presenta asociado o como consecuencia de la tos. En la mucosa nasal el sntoma caracterstico de la misma lo es el eswrnudo, sin embargo, existen datos para pensar que ocasionalmente la tos puede tener su origen en estos sitios. Igualmente se le refiere originada en otros aparatos y sistemas como lo es el digestivo, por irritacin diafragmtica en padecimient0s abdominales altos. Pero lo que s es absolutamente cierta, es la existencia de la tos como manifestacin de padecimientos psicosomticos, neurosis, psicosis, etc. Dentro del aparato respirat0rio las fibras nerviosas aferentes de integracin de este snwma reflejo siguen las vas del glosofarngeo, vago y algunas de las vas simpticas t0rcicas, que ascienden y llegan al bulbo raqudeo, al piso del IV ventrculo en la regin denominada rea cinrea. Las vas aferentes se encuentran representadas por los ner-
INTERROGATORIO
vios raqudeos espinales a nivel dorsal y lumbar, mismos que se distribuyen por los msculo s inspiratorios y espiratorios que entran en accin en las di ferentes fases de la tos. El cerebro tiene una importante funcin sobre el snto ma tos, provocndolo voluntariamente o influyendo en su intensidad, dato que justifica el concepto ya mencionado de su o rigen psicosomtico. E n los estados de inconsciencia, la tos puede desaparecer totalmente, dato de importancia que puede complicar un cuadro patolgico con broncoaspiracin por ausencia del reflejo y producir una bronconeumona de gravedad extrema. Durante el sueo no desaparece, sino que nicamente disminuye, desencadenndose frente a estmulos intensos, como tos ferina, aspiracin de cuerpos extraos, ms frecuente en los nios o la simple aspiracin de flemas o contenido gstrico de regurgitaciones. El mecanismo propio de la tos presenta tres fases en su desenvolvimiento. La primera de ellas llamada de aspiracin o de carga, es caracterizada por una inspiracin profunda; la segunda fase llamada de compresin, consiste en un intento de espiracin forzada por la glotis cerrada, que produce un aumento importante de la presin intratorcica y en la tercera o de expulsin, la espiracin se realiza bruscamente por la apertura tambin brusca y rpida de la glotis, con resultados aerodinmicos consistentes en una rpida baja de la presin intratorcica y acarreo al exterior del cuerpo que funciona como extrao e irritativo, secreciones broncopulmonares, cuerpos extraos reales o producto de alguna de las aspiraciones mencionadas. La expulsin al exterior de las secreciones broncopulmonares produce el dato sintomatolgico, siguiente motivo de este anlisis: la expectoracin. La tos larngea es ronca por afectar el rgano de la fonacin, y casi siempre se acompaa de trastornos de la voz con esputos que se desprenden por la tos o por carraspeo. Cuando la patologa es traqueal, la tos es semejante, sin presentar trastornos de la voz y con disnea de tipo cornaje ruidosa, as como sensacin de opresin retroesternal. La tos de procesos pleurales y mediastinales es seca, ronca y dolorosa, sin ser un snto ma con stante. La tos de padecimientos bronquiales y del
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parnquima pulmonar ya ha sido mencionada como fcil, hmeda y co n produccin de expectoracin verdadera. A la tos se le pueden estudiar varios y diferentes caracteres, algunos de los cuales ya han sido mencionados, para su valoracin semiolgica y orientacin hacia alguna posibilidad diagnstica. Es pertinente precisar si es una tos seca 9 hmeda o productiva. La intensidad de la misma, dato un tanto subjetivo, pero ocasionalmente valorable, pues es el esfuerzo realizado en la produccin de la misma tan intenso que puede provocar reflejo gstrico antiperistltico y vmito como consecuencia de la tos, llamada por esta razn eme!izante. Importante tambin es conocer su horarioy petiodicidad, pues en algunos padecimientos este conocimiento es orientador, as como tambin su desencadenamiento por cambios de posicin del cuerpo, que moviliza secreciones que llegan a las zonas reflectgenas y originan los accesos de tos. E n relacin con este ltimo concepto vale la pena mencionar si la tos se presenta por tosiduras aisladas, o en varias ocasiones sucesivas que es lo que se denomina
acceso.
La tos quintosa o coque!uchoide se le ha mencionado como tpica de la tos ferina. Se caracteriza por accesos sucesivos, bruscos, formada por varias espiraciones rpidas seguidas de una inspiracin ansiosa, larga y sibilante. Vale la pena mencionar la llamada tos bitona4 que co mo su nombre lo sugiere e indica, produce dos tonos en cada tosidura y puede relacionarse con compresiones de la trquea o con parlisis de alguna de las cuerdas vocales. Tambin se menciona por algunos autores la tos alta o de garganta causada por la retencin de secreciones bronquiales en la faringe y que produce un gorgoreo caracterstico. Cuando la ros es seca y de tono grave, por accesos, se le conoce como tos de perro o perruna. Existe igualmente la tos q ue se desencadena por la ingestin de alimentos, denominada postprandial, y recordar el aforismo de PIERY que dice que "los enfermos tosen porque comen, y vomitan porque tosen". Frecuentemente a causa de la tos los pacientes refieren dolor epigstrico o abdominal, ex-
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de esput hemoptoico de los que se hablar lneas adelante. La expectoracin de tipo herrumbroso, es decir, como si tuviera en suspensin herrumbre metlica, es caracterstica de la neumona lobar. Si el color es salmonado, de color rosa, y si a esto se asocian gran cantidad de burbujas, aereada, pudiera corresponder a un edema agudo pulmonar. A la expectoracin de color negro se le denomina antractica, por contener en suspensin diferentes tipos de polvos, inclusive depsitos de nicotina en los fumadores, en donde la coloracin es caf negruzca. El olor falca en los esputos recin obtenidos o presentan uno caracterstico no descriptible y que se denomina s11i gneris. Es ftido y perceptible a distancia en los abscesos ptridos, en donde existen seguramente grmenes anaerobios. El sabor es apreciado por el enfermo y el de procesos catarrales y el mucoso puede referi rse como salado, as como de sabor amargo en los procesos hepticos abiertos a bronquios. El estudio del esputo por el laboratorio es fundamental para establecer un diagnstico, y hay quien le considera tanto valor como el de una biopsia. Se Je estudian sus caracteres propios, llamados organolpticos; la flora bacteriana sobre todo para el aislamiento del bacilo de la tuberculosis y de este estudio procede a la investigacin de la sensibilidad o resistencia a antibiticos o quimioterpicos. Igualmente en el mismo se estudian las clulas en suspensin que pueden ser nicamente las de descamacin bronquial, o encontrarse clulas neoplsicas por lo que sirve para detectar el cncer pulmonar. La evolucin de las caractersticas del esputo es de inters clnico para valorar la correcta o mala evolucin de un paciente de acuerdo con el tratamiento instituido. Vmica. Su importancia radica en diferenciarla de la expecroracin. La vmica es la expulsin brusca y abundante por la boca, e inclusive por la nariz, de una cantidad importante de pus o de lquido, que puede ser proveniente de patologa torcica o ms frecuentemente extratorcica. Puede presentarse en forma fraccionada, o tratarse de una pseudovmica, en donde se trata de expectoracin abundante como en los bronquiectsicos o bron-
plicable por fatiga muscular en los esfuerzos espiratorios de los msculos abdominales. Igualmente el paciente puede referir ardor o sensacin de opresin rerroesternal durante los accesos de tos. Expectoracin. Es el material biolgico producido por el aparat respiratorio. El componente principal es el moco, producido normalmente por las glndulas calciformes y musparas de los bronquios. Es un mecanismo de defensa muy importante para el aparato respiratrio, porque en l se encuentran anticuerpos y algunas substancias antiinfecciosas como la lisozima. La cantidad aproximada de moco normal que se produce en 24 horas llega a ser de 100 a 150 ml y es expulsado al exterior a travs de la tS. Al producto en s se le conoce como esput. Hay que diferenciarlo de la saliva producida en la boca por los caracteres habituales de sta, de ser de aspect mucoso, claro y acuoso. D e igual inters es reconocer que el paciente ciene expectoracin, aunque sta no sea expulsada al exterior, pues la deglute, suceso frecuente en los nios y en las mujeres. A la expectracin es pertinente estudiarle varios caracteres, entre los que son de utilidad la cantidad, tanto en una sola expulsin como durante las 24 horas del da, pues determinadas enfermedades como las bronquiectasias o los quistes almacenan gran cantidad de secreciones; a la cantidad se asocia otra caracterstica que es viscosidad: mientras ms abundante, menos viscosa y viceversa. Igualmente, la facilidad de expulsarla tiene relacin con este carcter pues la expectracin fcil es abundante y lquida; la expectoracin difcil ser escasa, viscosa y adherente. La viscosidad y consistencia guardan relacin con la cantidad de agua y mucoprotenas en suspensin. La coloracin macroscpica orienta importantemente para valorar el carcter de la misma, la expectoracin trasparente, lquida, es la denominada mucosa o perlada. La de color verde, por contener gran cantidad de piocitos en suspensin se le deno mina purulenta, y cuando esta purulencia es mediada con secrecin mucosa, adquiere un color amarillo verdoso y se le denomina expectracin mucopurulenta. La expectoracin puede ser roja, o tener estras rojas y tratarse de una hemoptisis o
INTERROGATORIO
correicos. La vmica verdadera, si es de origen torcico, puede corresponder a material de un absceso o quiste pulmonar, o a la canalizacin espontnea de un empiema o coleccin purulenta pleural, as como en casos raros a mediastinitis supurada. De las extratorcicas la ms frecuente es el absceso heptico abierto a bronquios cuyo pus de tipo achocolatado hace prcticamente el diagnstico. Tambin abscesos subfrnicos o de mal de Pott, ocasionalmente pueden abrirse a bronquios y producir una vmica. En virtud de presentarse con accesos de tos, es de capital importancia realizar diferenciacin con el vmito de aparato digestivo. Hemoptisis. Es la expulsin de sangre proveniente de las vas respiratorias, y se le considera signo de gran inters por su orientacin diagnstica cuando es correctamente valorada. De importancia es su diferenciacin con sangre proveniente de otros aparatos u rganos, como el digestivo, en donde se tratara de una hematemesis; de epistaxis, sangre proveniente de fosas nasales gue pudiera salir por la va de la coanas, as como simplemente diferenciarla de una gingivorragia o de alguna otra lesin bucal. La expulsin va precedida o acompaada del sntoma tos; y habitualmente despus de una hemoptisis, el paciente contina los das subsiguientes expectorando estras de sangre, que es el conocido esputo hemoptoico. La sangre hemoptoica es roja, rutilante, fresca y espumosa o aereada. Esta sangre proviene de Ja ruptura de vasos, por la patologa en cuestin, y gue puede ser con ms frecuencia tuberculosis, sobre todo si el paciente es joven, o tratarse de una neoplasia en los ancianos. Sin embargo, prcticamente toda la patologa broncopulmonar puede en un momento dado producir hemoptosis y esputo hemoptoico. Es curioso referir que cuando un paciente ha tenido hemoptisis, sabe cuando sta va a repetirse, por una sensacin de calor y burbujeo retroesternal. Cuando el paciente llega a fallecer en una hemoptisis, no lo es por la hemorragia, sino por asfixia provocada por inundacin del rbol tragueobronguial por el lquido hemtico, sobre todo si ste se coagula dentro de los mismos conductos areos.
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Disnea. Este sntoma ya no es exclusivo del aparato respiratorio, y se manifiesta subjetiva u objetivamente como sed o falta de aire del paciente. Puede ser de esfuerzo o de posicin y se le relacionar con los dems sntomas gue complementen el cuadro clnico. Su valoracin debe ser muy cuidadosa para darle el valor que merece en cada caso (ver captulo correspondiente). Cianosis. Ms que un sntoma es un signo, ya gue su manifestacin es objetivada por el color azul gue toman la piel y las mucosas en padecimientos del aparato respiratorio, del aparato cardiovascular y del tejido hemtico. Su fisiopatologa puede ser central o perifrica y el valor del signo est en relacin con el padecimiento gue lo causa. Debe valorarse con sumo cuidado tomando en cuenta el color de la piel del individuo y realizar el estudio preferentemente con luz de da para evitar errores producidos por la luz artificial (ver captulo correspondiente). La oximetra de pulso tiene gran valor para precisar este signo, porgue a travs de este mtodo no invasivo obtenemos informacin rpida y certera con respecto a la saturacin de oxgeno del paciente con cianosis. Es decir, cuando hay cianosis la saturacin de oxgeno se encontrar por debajo de 80% de saturacin. Los lmites normales de saturacin de oxgeno generalmente estn por encima de 90%. Dolor torcico. Este sntoma puede estar dado por diferentes rganos de los aparatos intratorcicos, o ser manifestacin de patologa de la pared del mismo. Lo puede dar desde patologa propia de la piel, corno en el caso del herpes zoster, hasta lesiones neurolgicas torcicas, tumores mediastnicos, problemas pleurales o isquemias e infarto cardaco (ver captulo correspondiente). Trastornos de la voz. Estos sntomas pueden representar alguna relacin con la semiologa del aparato respiratorio. Las ms frecuentes son la disfona, ronquera o afona del vulgoy las disartrias. H abiendo ya considerado gue la laringe es el rgano de la fonacin, sta puede alterarse por causas locales, patologa propia de las cuerdas vocales como las inflamaciones inespecficas, o especficas como la tuberculosis, en la gue generalmente la afeccin
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diagnstico de bronquiectasias, por deformacin patolgica bronquial terminal, con supresin de las correspondientes reas de hematosis; a la formacin de cavidades infectadas, que originalmente pudieran tratarse de quistes o a la formacin de verdaderos abscesos pulmonares, as como a colecciones de material purulento en la cavidad pleural denominada empiema. Estas secreciones se expulsan al exterior como expectoracin o en forma de vmica como ha sido asentado con anterioridad, o por la formacin de fstulas que las canalizan al exterior a travs de la pared del trax. Pueden presentarse episodios hemoptoicos aislados o de repeticin y fiebre, principalmente al inicio del cuadro; muchos de ellos son complicacin de otras entidades patolgicas, como la neumona o las bronconeumonas. La tuberculosis tambin puede compLicarse con la formacin de abscesos o de empiema. Los cuadros supurativos pulmonares con frecuencia se cronifican y dificultan enormemente su control, lo que repercute en el estado general del enfermo, aunndose a sntomas como la anorexia, la astenia, la adinamia y llevndolos a la desnutricin y a la caquexia. Muchas de las entidades patolgicas mencionadas tienen comprobacin en el examen fsico y sobre todo signologa radiolgica. Sndrome de insuficiencia respiratoria. Precede o coexiste con algunos de los anteriores; su definicin precisa se basa en la baja de la saturacin de oxgeno en sangre, aumento del bixido de carbono circulante o la presencia mixta de ambas situaciones, que en la clnica su traduccin es fundamentalmente por la aparicin de los sntomas disnea y cianosis. En forma lamentable, su diagnstico con frecuencia se realiza prcticamente a nivel, ya no de insuficiencia respiratoria, sino de insuficiencia cardaca, que es su situacin terminal de historia natural. Estos conceptos son tratados en un captulo aparte.
larngea es concomitante con enfermedad avanzada. Esta patologa local es prcticamente una complicacin de la pulmonar, habitualmente por estasis de las secreciones contaminadas en sujetos emanciados o caqucticos. Igualmente existe la posibilidad de neoplasias primarias benignas como los plipos, maLignas como el cncer de la laringe o metastticas. La patologa puede ser profesional, en personas que hablan mucho o constantemente, es decir, el sntoma se presenta por fatiga muscular de las cuerdas vocales. Es importante no olvidar que esta patologa puede estar dada por trastornos de tipo parsico o paraltico de uno de los nervios recurrentes por enfermedad intratorcica, aneurisma de la aorta y neoplasias pulmonares que los engloben o compriman, as como patologa de la esfera neurolgica.
SNDROMES CLNICOS
Cuando el cortejo sintomtico analizado semiolgicamente en lneas anteriores puede agruparse en un sistema ms o menos preciso y constante, propicia la aparicin de los denominados sndromes clnicos respiratorios, que en s sugieren ya un grupo de enfermedades o de entidades fisiopatolgicas que ameritan su clasificacin. Sndrome traqueobronquiaL Lo integran fundamentalmente los sntomas principales del aparato respiratorio, la tos y la expectoracin, con las variantes scmiolgicas ya enunciadas anteriormente, sin que generalmente sea factible integrar sndromes fsicos. El sndrome puede ser de presentacin aguda y acompaado de fiebre y disnea, o crnico en donde la predominancia ser de los dos sntomas primeramente mencionados. nicamente habla de patologa respiratoria, sin precisar su origen, que deber corroborarse con otros estudios clnicos, de laboratorio y gabinete. Sndrome de supuracin pulmonar. Como en el anterior, los sntomas capitales son la tos y la expectoracin, con sus variantes semiolgicas. Su denominacin se debe a la presencia constante de pus en las secreciones, con frecuencia ftidas, que hablan de la presencia de grmenes anaerobios. De acuerdo con la presentacin de la tos y a la expectoracin por horario, pueden hacer sospechar el
EXPLORACIN FSICA
La exploracin fsica debe tender a demostrar plenamente los datos que se han obtenido por medio de la anamnesis y debe realizarse en forma ordenada para obtener el mayor y mejor nmero de
EXPLORACIN FSICA
datos que colaboren para integrar el diagnstico. En primer lugar es pertinente la exploracin somtica general, inspeccin general o habitus o hbito exterior, centrndose enseguida la atencin ya directamente sobre el trax, debiendo ser el estudio esttico y dinmico.
AsPECTO GENERAL
237
Dentro del primer punto, el hbito exterior o inspeccin general proporciona datos de inters para la ubicacin del enfermo del aparato respiratorio; y de stos interesa, en primer lugar, la actitud del paciente, sobre todo en lo referente a la posicin que guarda el trax con los dems segmentos o porciones corporales, la inclinacin del trax hacia alguno de los lados frente a mecanismo de defensa por dolor, el apoyo de las manos sobre las rodillas en el disneico o el decbito en especial del paciente encamado que sugiera patologa pulmonar horno o contralateral. Las deformaciones de la columna vertebral por cifosis o escolisosis afectan necesariamente a la caja torcica, haciendo aparente el volumen aumentado o disminuido de uno de los hemitrax. En captulo precedente se ha hablado de constitucin y biotipologa, por lo que en este sitio se har referencia nicamente a lo que se considere conveniente y en relacin al aparato respiratorio. La mencin es somera y nicamente para transcribir lo relatado por innumerables autores acerca de la mayor incidencia de tuberculosis en sujetos ectoJJJificos o leptosJJJicos, as como tambin de otro padecimiento como el asma bronquial; sin embargo, este ltimo, tambin es observable en sujetos endomrficos o pcnicos, en los que tambin se presenta, frente a su situacin profesional, las neumoconiosis, se dice, por la tendencia de hiperactividad del tejido conjuntivo que propende a la fibrosis. Otros comentarios caeran en elucubraciones y nicamente es prudente mencionar en relacin al dato constitucional el estado de nutricin del sujeto, cuando llega hasta la caquexia en la tuberculosis y en las supuraciones pulmonares crnicas. .D entro de la inspeccin de la piel y sus anexos o faneras, ya ha sido repetidamente mencionada la coloracin azul del ciantico y su importancia en
identificarla sobre todo en sujetos de piel morena o negra. De valor puede resultar la observacin de sudoracin en cara y cuello, traduccin de aspectos emotivos, durante los accesos de asma o fiebre. Es importante la observacin de cicatrices irregulares en las caras laterales del cuello, gue puedan hacer sospechar antecedentes de tuberculosis linftica, de la denominada o conocida como escrfula. Igualmente ya ha sido sealada la alteracin perifrica digital, con la formacin de dedos en palillo de tambor y uas en vidrio de reloj, en los pacientes con trastornos crnicos de la oxigenacin y coexistente con disnea y cianosis.
FACIES
En la traduccin de algunos padecimientos sobre la cara del paciente es valedero enumerar algunas facies que son caractersticas o sugestivas de padecimiento pulmonar o cardiopulmonar. De ellas seguramente la ms objetiva es lafacies disneica, que seala o sugiere obstruccin de las vas areas, siendo el aspecto de la cara de angustia o susto con los ojos muy abiertos y las ventanas de la nariz muy abiertas en las que se puede observar un leve movimiento llamado aleteo nasal, como para agrandar los sitios de entrada de aire, causa por la que tambin se aprecia la boca abierta. Ocasionalmente durante la misma inspeccin, se observan tiros supraesternal o supraclavicular; y si esta situacin persiste, aparece la facies ciantica, con color azul grisceo en los lbulos de las orejas, en la punta de la nariz, los labios e inclusive prominencia marcada de las venas cervicales. En el asma bronquial adems es frecuente observar la cara perlada de sudor y puede escucharse a distancia en algunos casos ruido inspiratorio o espiratorio de tipo cornaje o estridor larngeo. La llamada por los clsicosfacies tuberculosa dista mucho en la actualidad de tener validez semiolgica, pues las descripciones de palidez, ojos grandes y brillantes eran compatibles con estadios avanzados de la enfermedad; actualmente este padecimiento se observa inclusive en sujetos bien nutridos y hasta rubicundos. Sin pertenecer prcticamente al aparato respiratorio, sino a sus vas superiores, campo del otorrinolaringlogo, vale mencionar la fa-
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EL APARATO RESPIRATORJO
Si el paciente es del sexo femenino, el respaido de la silla debe quedar a un lado para permitir el examen completo de la cara posterior del trax. Se seala que estando totalmente descubierto el trax para su exploracin, a la mujer se le permite cubrirse la cara anterior con un lienzo o sbana, por respero a su pudor, cubriendo las regiones mamarias (fig. 7.9). Esta situacin es transitoria, pues para la exploracin de las mismas debe descubrirlas en el momento oportuno. Es recomendable durante la exploracin la presencia de una tercera persona, la enfermera o un familiar de Ja paciente para evitar malentendidos en un momento determinado. Si el paciente se halla encamado, la exploracin, de acuerdo con las condiciones del mismo, se realiza en la misma posicin de sentado sobre el borde de la cama. En casos de pacientes graves la exploracin por esta situacin especial se efecra en cual-
cies adenoidea, de mayor obsen-acin en el nio y

caracterizada por apariencia atontada del mismo por estar con la boca abierta o entreabierta, con ojos discretamente salientes r mirada \aga o apagada. Diferentes autores describen la facies rosferinosa, mediastnica, neumnica y escrofulosa, todas de descripcin vaga que se consideran de poca utilidad propedutica.
EXPLORACIN FSICA DEL TRAX
Realizada la inspeccin general o descriptiva del hbiro exterior en los aspectos referentes a orientacin torcica, se procede a realizar la exploracin fsica del aparato respiratorio. La tcnica exploratoria sigue los lineamientos generales, en el orden que se mencionan: inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin, todos ellos utilizando para su conocimiento y valoracin los rganos de los sentidos del explorador.
INSPECCIN
La exploracin del trax, que se inicia por este mtodo que utiliza el sentido de la vista, debe realizarse mediante una serie de condiciones que faciliten la o bservacin y o btencin del mayor nmero de datos. Tanto el paciente como el mdico deben enco ntrarse en posicin que represente comodidad para ambos, siendo en ltima instancia ms importante la del paciente. La inspeccin debe realizarse contando con buena iluminacin de la regin, de preferencia luz natural, para valorar los posibles cambios de coloracin de la piel, como cianosis o ictericia, pero de cualquier manera, la luz natural o artificial es importante que no prod uzca sombras. El examinador debe colocarse precisamente frente a la regin por explorar, siendo la regin dorsal la que mayor nmero de daros clinicopropeduticos proporciona, que debe encontrarse en todos los casos completamente descubierta. E n el paciente ambularorio, ste debe examinarse sentado cmodamente, de preferencia en un banquillo sin respaldo; si se tratase de una silla, el paciente varn debe sentarse a horcajadas, es decir co mo montado a caballo (figs. 7.7 y 7.8).
F IGURA 7.7 Posicin ideal que debe guardar el paciente para la exploracin del trax. Vista lateral. Sentado en un banquillo sin respaldo, cmodamente, sin forzar la posicin de la columna verrebral y con las manos descansadas sobre los muslos. No debe existir ninguna tensin muscular.
EXPLORACIN FSICA
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7.8 Posicin del paciente para la exploracin del aparato respiratorio. Vista posterior. Complemento de la fotografa
FIGURA
anterior.
7.9 Exploracin del trax por la regin dorsal en una persona del sexo femenino. La regin completamente descubierta y el pelo, si es largo, colocado sobre la regin supraclavicular hacia la cara anterior del trax para que no se limite la ''isin completa de la zona por explorar. Se observa a la paciente cubindosc las mamas en la cara anterior del trax, para respeto a su pudor.
FIGURA
'
~
quiera de los decbitos, no siendo de ninguna manera la situacin ideal, que es la mencionada vertical por razones de fisiologa pulmonar que se modifica en los decbitos o cuando exista posibilidad de colecciones lquidas intrarorcicas en conde con mayor facilidad en la vertical se les reconoce clnicamente. Por supuesto en el enfermo g rave la exploracin debe realizarse en el menor tiempo posible, para no incomodarlo, agotarlo o provocar trastornos como bajas bruscas de la presin arterial, al realizar movimientos inadecuados aunque tcnicamente correctos. Si el paciente puede permanecer sentado slo espacios de tiempo cortos, se debe reducir el examen a la obtencin de los daros ms imprescindibles, mismos cuyo catlogo nicamente los da la propia experiencia clnica. Normalmente son observables dos tipos de respiracin, la toracoabdominal que se dice propia del sexo masculino, en donde el movimiento diafrag-
mtico motiva la dilatacin inspiratoria de la porcin inferior del trax y alta del abdomen, as co mo la costal superior, en donde los msculos de la cintura escapular desplazan hacia arriba y adelante la parte superior del trax y que generalmente es propia del sexo femenino (fig. 7.10). Estos tipos respiratorios descritos desde 500 aos a. C. por el filsofo LA0-Ts1~ , representan un carcter sexual secundario que no se modifica durante la evolucin normal del individuo. Se denomina frecuencia respiratoria al nmero de ciclos respiratorios que se realizan en un minuto; y es variable por sexo y edad, por situacin psicolgica, actividad digestiva del sujeto y por causas patolgicas especficas, sin embargo, se considera normal al hacer 44 respiraciones por minuto de 16 a 18, entre los 20 y 30 aos, r de 18 a 20 despus de los 40 aos de edad. Este dato se explora colocando la mano sobre el pecho del paciente y se valora:
240
Importa co nocer antes de continuar con la secuencia exploratoria, algunos puntos y lneas de referencia, tiles y necesarios para la ubicacin de hallazgos normales o patolgicos. De ellos interesa recordar el llamado ngulo esternal o de LocYS, que es la unin del mango con el cuerpo del esternn y que corresponde exactamente a la articulacin del segundo carlago costal, dato de importancia para contar los espacios intercostales de arriba abajo, la primera costilla palpable es numricamente, la segunda. El lmite inferior del trax, parte de la base del apndice xifoides, y seala el punto de articulacin del VII carlago costal. Las lneas de referencia utilizadas en trax son las que a continuacin se enumeran: sobre la cara anterior del trax, la lnea medioesternal, que desciende a lo largo del eje medio del esternn; la lnea paraesterna~ que sale de la articulacin esternoclavicular y bordea todo el esternn, la lnea mamaria, que se considera debe pasar por el pez n de la mama, y que por esta razn, sobre todo en la mujer es un punto mvil y no se le puede considerar valor de referencia, por lo que tiene mayor importancia la lnea medioc/avicti/a1; que desciende verticalmente sobre la parte media de la clavcula, y cuyas referencias se practican en los cruces costales (fig. 7.11). Ya sobre la cara lateral del trax, las lneas de referencia son en relacin a la axila. Se tiene a Ja lnea axilar anterior, vertical descendente, del ngulo que forma el msculo pectoral, con la pared torcica o con el brazo en posicin horizontal; la lnea axilar media, que baja justamente de la parte ms profunda del hueco axilar; la lnea axilar posterior, que corresponde a la vertical que parte del ngulo del brazo horizontal, con el msculo gran dorsal (Fig. 7.12). Sobre la cara posterior del trax, se toman en cuenta la vertical, que pasa por el borde interno del omplato, y la espinal, que sigue exactamente las apfisis espinosas de las vrtebras. En esta misma cara, se pueden delimitar varias regiones de utilidad clnica. La regin mpraescapular o supraespinosa, de forma triangular y limitada por la columna vertebral, espina del omplato y el borde superior del trapecio, en relacin con el lbulo superior del pulmn correspondiente. La regin escapular, cuyos lmites se refieren con precisin a
FIGURA 7.1 O Tipos respiratorios principales. Respiracin torcica fundamentalmente con la parte superior del mismo, observable con mayor frecuencia en Ja mujer. Respiracin abdominal, con utilizaci n ms importante del diafragma y msculos anteriores del abdomen, observable con mayor frecuencia en el varn.
si existe aumento marcado de la frecuencia se le denomina taq11ipnea y si existe disminucin de la amplitud respiratoria se le conoce como respiracin superficial. A la disminuci n de la frecuencia respiratoria se le llama bradipnea, la cual puede alcanzar cifras hasta de seis por minuto. Otro dato de inters para observar de inmediato cuando existe, es el tiro o tircfie consistente en la depresin que sufren los espacios intercostales, el hueco supraclavicular y el supraesternal, durante la inspiracin, pues la presin intratorcica negativa no es compensada con rapidez suficiente y produce el hundimiento de los mismos, datos que deben pensar en obstruccin de las vas respiratorias, de tipo real o mecnico-fisiopatolgico.
EXPLORACIN FSICA
241
F1GUIV\ 7.11 En la cara anterior del trax se sealan tres lneas de referencia tiles en la clnica. De izquierda a derecha se alcanza a Yer la linea axilar anterior, lmite de la cara lateral con la cara anterior. ~xactamente a la mitad del esternn se traza una vertical CJUC corresponde a la lnea estema\. Paralela a sta sobre cada uno de los bordes esternales la lnea paracsternal. De la mitad de la clavcula desciende la lnea medioclavicular.
F1<.;URA
7.12 En esta fotografa se se alan las tres lneas de
referencia en la cara lateral del rrax. De izquierda a derecha se lee: 1 \P: lnea axilar posterior que es una ,ertical < 1 ue ba ja del
todo el borde del omplato y, entre sta y la columna vertebral la denominada regin interescapulovertebral. Con una horizontal que pase por el ngulo inferior del omplato se limitan hacia abajo las regiones basales o infraescapulares, que corresponden al lbulo inferior del pulmn (fig. 7.13). El recordar con toda precisin estos puntos de referencia reporta utilidad cuando se les valora adecuadamente: el ngulo de Lot!JS seala la unin del segundo cartlago con el esternn, el punto de bifurcacin traqueal y el ms eleYado del cayado artico, el vrtice pulmonar y el punto donde ambas pleuras se ponen en contacto con la lnea media anterior. De la misma referencia tomar en cuenta que el tercio interno de la clavcula tiene relacin topogrfica con el vrtice pulmonar y en contacto directo con la pleura; el tercio medio tiene relacin con_ el plexo braquial y los vasos axilares y el tercio externo nicamente con la articulacin escapulohumeral. Las relaciones topogrficas en profundidad con los diferentes rganos es fundamental pues la superposicin de los mismos hace que a un mis-
borde posterior de la axila, formado por el msculo gran dorsal. ,\/\1: lnea axilar media, <1ue es un a vertical CJUe desciende exactamente de la parte media del hueco axilar. AA lnea axilar anterior, CJUe es una ,ertical CJUe desciende del borde anterio r de la axila, dado por el msculo pectoral mayor). adems sirve de l1nitc a la cara anrcrior del trax.
mo niYel una alteracin determinada de la exploracin fsica pueda ser referida a varios rganos. Los rganos torcicos respiratorios tienen una proyeccin reconocida sobre las paredes torcicas; los pulmones tiene forma semicnica con base inferior en relacin con el diafragma. Los vrtices se extienden por la cara anterior hasta dos o cuatro centmetros por encima del borde superior de la clavcula y por la regin dorsal a nivel de la apfisis espinosa de la sptima cervical. Sobre cara anterior, los bordes pleuropulmonares descienden p aralelamente por los bordes internos del esternn (fig. 7 .14), desvindose hacia afuera el borde izquierdo a la altura del cuarto cartlago costal y q ue corresponde al rea del corazn. t\I nivel del sexto espacio se contina a ambos lados con el borde costal, descend iendo curvadamente por las caras
242
laterales hasta la c,ra posterior en donde alcanzi la apfisis de la XI vrtebra dorsal; el borde posterior recorre el canal costovercebral. El borde inferior desciende de 3 a 4 cm durante los movimientos inspiratorios, dato de corroboracin durante las maniobras percutorias (fig. 7.13). Recordar que la base pulmonar derecha es un poco ms elevada por la presencia del hgado. Las cisuras principales tambin tienen su proyeccin sobre la pared del trax; la cisura principal se inicia en la columna vertebral a la altura de la apfisis espinosa de la III dorsal, dirigindose oblicuamente hacia delante, abajo y afuera cruzando la linea axilar posterior a la altura de la V costilla, para terminar en la lnea medioclavicular al nivel de la VI costilla (figs. 7 .15 y 7.1 6). D el lado derecho y en el cruce de la lnea axilar posterior emite la cisura accesoria, la cual sigue un trayecto horizontal para terminar a la derecha del esternn, a la altura del IV cartlago costal. De esta manera se considera la proyeccin de dos lbulos pulmonares izquierdos y tres lbulos derechos.
7.1 3 En esta fotografiase sealan las diferentes regiones clnicas para el estudio de la cara posterior del trax. Una lnea media que corresponde al trayecto de las apfisis espinosas ele la columna vertebral. Sobre una linea horizontal que pasa por el nh>ulo interno de la escpula se tienen las regiones que indistintamente se denominan: A (aplica!) o SE (supraescapular). iguiendo el borde interno de la escpula se limita la regin E: escapular. Entre sta y la lnea media la regin: IEV (lntcrcscapulovertebral). Por debajo de estos sealamientos las regiones denominadas: !E (infraescapular), o B: basal. Las lineas in ferio res con trazos inclinados paralelos sealan el desplazamiento del diafrngma obtenido por percusin.
FIGURA
..
Borde ant. pleura der.
Vrti~P"/..... ~
Vrtice pulm. izq .
Borde ant. pleura izq.
__ _- - - - - - - - - Borde ant. pulmn izq. Borde ant. pulmn der.
Borde inf. pulmn der. Escotadura cardaca Borde inf. pulmn izq. Seno diafragmtico Borde inf. pleuras
f1GtJR,1
7.14 Esquema complemento de la fotografia anterior, para mostrar los limites plcuropulrnonares en su proyeccin sobre la cara anterior del trax y zonas de contacta directo entre mediastino y peto esrernal.
EXPLORACINFSICA
Vrtice pulmn
243
-- Borde inf. pulmn der.
'""""'-"'"''~"-""J ...
... costodiafragmtico Seno pleural
Borde inf. pleura der.

F1c1R.\ 7.16 Esquema complementario de la fotografa anterior, para mostrar los lmites pleuropulrnonares, en su proyeccin sobre la cara lateral derecha del trax.
FlGL RA 7.15 Proyeccin lobar y cisura! pulmonar sobre la cara lateral izquierda del tbrax. Se observa la continuidad de las proyecciones sobre las caras anterior)' posterior. LS: lbulo superior. L: ngula. Ll: lbulo inferior. La lnea horizontal y completa es la cisura principal y la incompleta es la cisura lingular, parte del lbulo superior.
La forma global del trax, con caracten st1cas normales, de un cono invertido aplanado de arrsadelante, de base superior y ,rtice truncado inferior. La base corresponde a la cintura escapular y el vrtice truncado a la base pulmonar. Desde el punto de ' 'ista anatmico seo la configuracin de la caja torcica es exactamente imersa, es decir, un cono truncado de base inferior. Ya en el individuo, la base est dada por la presencia de la cintura escapular, que hace aparente la base superior. Ocasionalmente representando anomalas existen algunas formas especiales de la regin torcica. De stas se pueden mencionar algunas de las ms comunes: trax en embudo, en zapatero o conocido tam.bin como pect11s excava/11111, que consiste en Ja presencia de una depresin vertical en la pared anterior del trax, desapareciendo el ngulo de Lot!JS ocupado por la mencionada depresin; existen descritos casos en donde Ja apfisis xifoides prctica-
mente hace contacto con la columna verrebral. Otra forma torcica lo es el trax piriforme, que por su forma recuerda una pera con su pedculo dirigido hacia abajo, existe manifiesta hipofunciona bilidad diafragmtica, observndose inclusive que durante la inspiracin el mismo asciende, en lugar de descender, aprecindose una retraccin epigstrica de tipo paradjico. El trax enfisematoso, de for ma que se le describe corno de campana, es decir la espalda se observa redonda r elevada, lo mismo que el esternn. Describindose tambin como de forma de tonel, da la impresin que los pulmones no caben dentro del mismo y lo han distendido en todas direcciones. El trax raqutico, obsen-able preferentemente en los nios y coexistiendo con este padecimiento: se aprecian las costillas blandas y poco elsticas, aplanndose y proyectando el trax hacia adelante. Existe un engrosamiento en la unin de la costilla sea con su cartilago, lo que da lugar a una serie de prominencias esferoideas visibles y palpables escalonadas hacia abajo y afuera l]Ue se conocen corno rosario raqutico. Se enumera igualmente el !rctx de pollo o en q11illa o carena de barco en donde el esternn hace una prominencia tan franca hacia adelante que los arcos costales se o bservan angulados como una pechuga, semejando precisamente las condiciones que le dan su no m-
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trastornos de la forma, como la observable en la
bre. D espu se describe el trax cifoscolitico acortado, aumentando su dimetro anteroposterior, precisamente por la deformidad de la columna verrebral (figs. 7.17 y 7.18). Existe adems una serie de descripciones segn diferentes autores a otras formas, mucbas de las cuales se consideran en la actualidad de carcter histrico y otros en donde la descripcin parece ser un tanto rebuscada. De ellos se pueden mencionar, el trax sico, el trax pleurtico, el t rax piramidal, el trax paraltico y otros
disostosis cleidocraneana, con falta congnita del tercio externo de la clavcula que da al trax una deformidad muy caracterstica. De inters es la observacin de crecimientos ganglionares regionales, que sern confirmados posteriormente con las maniobras palpatorias, en la regin del cuello y que pudieran traducir patologa intratorcica. Ganglios supraclaviculares o axilares (fig. 7.19), as como en las mismas regiones, ya no crecimientos ganglionares, sino la presencia de cicatrices o de orificios fistulosos que igualmente orientan el pensamiento mdico hacia determinadas patologas especficas (fig. 7.20).
PALPACIN
FTGCRA 7 .17 En esta fotogrnfia se muestra la deformacin del trax en forma de tonel, con aumento de la curvatura de la columna vertebral y el esternn prominente en quilla. El caso
corresponde a un tumor gigante intrntorcicv, un linfoma en
este caso, que ha deformado la caja mrcica.
Realizada la inspeccin del trax, se procede a la palpacin para confirmar y completar los datos obtenidos por la primera, pero sealando que de ninguna manera la sustituye. Por supuesto, requiere educacin del tacto, de fcil adquisicin con la prctica constante y correcta del procedimiento. Proporciona datos sobre: a) anomalas de las partes blandas y de la caja del trax; b) confirma la presencia y proporciona las caractersticas fsicas de ganglios en cuello, supraclaviculares y axilas; e) proporciona datos sobre la frecuencia respiratoria y la elasticidad torcica; d) valora adecuadamente la movilidad torcica en sus diferentes porciones;
FIGURA 7. 18 El paciente de la figura anterior visto de frente.
F1Gura 7 .19 Focografia de un ganglio axilar izquierdo, perfectamente ostensible, que corresponde a una metstasis del caso de la ilustracin anterior.
EXPLORACIN FSICA
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FIGURA 7.20 En esta fotografa se observa una persona del sexo masculino, con mltiples orificios fistulosos y cicatrices en regiones supraclavicular y axilar izquierdas, que corresponden a patologa que emerge del interior del trax. 1 \licetoma toracopulmonar por l\:ocardia brasiliensis.
e) se obtienen datos de las vibraciones vocales o frrnito vocal;j) se pueden percibir por el tacto la transmisin de ruidos anormales intratorcicos, y g) conocimiento de la fluctuacin torcica. Dentro del primer punto, este mtodo propedutico puede proporcionar datos, al colocar la mano sobre la piel del trax, de aumento o disminucin de la sensibilidad en una regin determinada, o al apoyar intencionadamente un dedo sobre un punto especfico y localizar puntos dolorosos, como lo pueden ser los intercostales, en cada espacio del mismo nombre, y que se refieren principalmente a los puntos de salida de las llamadas ramas perforantes de cada uno de ellos, que son tres y que las emiten en la lnea paraverrebral la primera, a nivel de la lnea axilar media la segunda y en la lnea paraesternal la ltima. Igualmente por la palpacin con el pulpejo del dedo pulgar, se investiga la situacin de las apfisis espinosas (fig. 7.21) y se valora, corroborando los datos de la inspeccin: escoliosis, cifosis, lordosis y, en algunos casos provocando dolor que traducira patologa en la vrtebra correspondiente. Tambin por este mtodo es valedero seguir los trayectos seos corno son las costillas para buscar fracturas o trazos de fractura delas mismas en el punto exquisitamente doloroso a la presin. Se refiere dolor esternal a la presin digital en los tumores rnediastnicos y los aneu-
F1cura 7 .21 Dentro de la exploracin del trax, se realiza con el dedo pulgar una secuencia de presiones sobre las apfisis cspi nosas Yertebrales, para ,aforar las cunaturas de la misma, as como para inYestigar la posible presencia de dolor a la presin.
rismas de la aorta. Por este mrodo tambin se corrobora el ya mencionado rosario raqutico paraesternal. La presencia de aire en el tejido celular, denominado enfisema st1bc11lneo que cuando es profuso y llega a abarcar toda la porcin ceflica, incluyendo ambos miembros superiores, ha sido propagado del mediastino y corresponde a una rupwra del parnquima pulmonar co1alida de aire hacia el tejido laxo subcutneo, coincidiendo ocasionalmente con neumotrax o siendo complicacin del mismo, puede ser palpado no cediendo los tegumentos a la presin como sucede en el edema, y despertando una crepitacin area como si se comprimiera entre los dedos una porcin de pulmn lleno de aire, siendo esta sensacin tpica y S11igneris (fig. 7.22). La bsqueda de ganglios linfticos, es de importancia dentro del mrodo palpatorio que corresponde al trax. H ay que sealar que esta investigacin debe realizarse desde las cadenas linfticas en caras laterales del cuello, las llamadas cadenas carotdeas que pueden representar en un momento dado patologa del aparato respiratorio (fig. 7.23),
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as como el estado de la piel que los recubre. En la presencia de ganglios crecidos y palpables, se debe proceder a la bsqueda de otros ganglios en axilas y regiones inguinales, para diferenciar si se trata de un proceso local, o generalizado como pudiera ser una leucemia o en la enfermedad de Hodgkin. La presencia de ganglios en la regin supraclavicular, nico o en grupo y de predominio del lado izquierdo, se le conoce, segn los autores franceses, como ganglio de Troisier, o de Virchou;, segn los alemanes. T iene valor signolgico para sospechar alguna neoplasia, de origen abdominal, valorado como una metstasis precoz. El grupo ganglionar siguiente es de valor su estudio y es el que se local.iza en la axila, misma que debe palparse, frente al paciente sosteniendo su brazo o permitindole que lo apoye en el hombro del examinador, a fin de que no existan contracturas musculares que dificulten la maniobra. Enseguida se coloca la mano derecha para palpar la axila izquierda y la mano izquierda para palpar la axila derecha, profundamente, entre el trax y el brazo hasta alcanzar la parte ms alta del hueco axilar. Se hace presin con el pulpejo de los dedos hacia arriba primeramente y despus presionando sobre la pared torcica, para localizar las posibles cadenas ganglionares y anotar sus caractersticas, como ya ha sido sealado (fig. 7.24) .
F1GURA 7.22 La fotografa muestra la cara de un paciente, de aspecto edematoso, con los prpados cerrados por imposibilidad de abrirlos tratndose realmente del llamado enfisema subcutneo, complicacin de un caso de neumotrax espontneo. El aire se infiltra en el tejido celular abarcando desde la cintura, el trax, la porcin ceflica y ambos miembros superiores A la palpacin se siente la crepitacin del aire infiltrado en el tejido celular subcutneo.
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7.23 Palpacin de un ganglio en cara lateral izquierda de cuello, que aunque extra torcico pudiera corresponder a patologa del aparato respiratorio.
FlGL:RA
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sobre todo en lo referente a tuberculosis, por lo que al realizar estas maniobras deben valorarse varias caractersticas de los mismos como: su consistencia, habitualmente dura o renitente en procesos infecciosos banales y b landa depresible en los fmicos; su tamao, pues habitualmente son mayores tambin los de origen tuberculoso; su movilidad y sensibilidad, por problemas de periadenitis,
FIGURA 7.24 Exploracin de la axila por palpacin. En la fotografa se aprecia Ja exploracin de axila en una persona del sexo femenino, completamente descubierta con el brazo extendido y la mano apoyada en el hombro del mdico explorador, mismo que con su mano toma la pared anterior axilar, despus de haber palpado el fondo axilar, para completar la bsqueda de posibles ganglios. Con esta posicin no hay resistencia muscular que dificulte la exploracin.
EXPLORACINFSICA
Por lo que respecta a la frecuencia respiratoria las maniobras palpatorias sern para corroborar lo observado durante la inspeccin: respiracin normal, bradipnea o taquipnea Esto se hace colocando la mano sobre la regin estema! del paciente y contando los ciclos respiratorios en un minuto, pudiendo hacerse con la mano en la que se acostumbre usar el reloj, situacin que facilita su conteo. La movilidad del trax se complementa con maniobras de la palpacin, de lo ya observado durante la inspeccin; dichas maniobras tienden a conocer la movilidad en las diferentes regiones del trax. Se valora la movilidad superior o de los vrtices a travs de la amplexacin superior, para la que se coloca el explorador a espaldas del explorado y pone sus manos sobre ambos trapecios, con los dedos juntos, sobre la clavcula en su porcin anterior (fig. 7.25) r con los dedos pulgares abiertos y unidos en la lnea media, prcticamente a la altura de la sptima apfisis cervical o de la primera dorsal. Se deja que el paciente respire normalmente y despus se le pide que lo haga en dos o tres ocasiones en inspiraciones forzadas para poder valorar si el desplazamiento del trax hacia arriba, es simtrico o se encuentra disminuido en alguno de los hemitrax (fig. 7.26).
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FIGURA 7.26 Investigacin de la movilidad superior del trax, llamada tambin amplexacin superior, para apreciar la colocacin de los dedos sobre la clavcula. Complemento de la imagen anterior.
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FIGURA 7.25 Investigacin de la movilidad superior del trax, llamada tambin amplexacin superior. Se colocan las manos del explorador sobre el msculo trapecio, con los pulgares abiertos unidos en la linea media aproximadameme a la alrura de la 7a. apfisis cervical o la la. apfisis dorsal. Los ceros cuatro dedos se colocan sobre la clavcula Esta maniobra se realiza en reposo y en respiracin forzada.
D iferentes autores describen que la maniobra debe repetirse por debajo de las axilas, que se valorara como amplexacin o movilidad media; y la siguiente, en realidad de mayor utilidad, es la ampiexacin o movilidad inferior, estando igualmente el examinador a espaldas del paciente, de preferencia ambos sentados, y colocando las manos con los dedos juntos en ambas caras laterales del trax a la altu ra aproximada del So. al 7o. es pacio s intercostales, igualmente con los pulgares abiertos al mximo y dirigidos hacia la lnea media, sin que se toquen pues esto depende del tamao del trax explorado, pero s equidistantes de la lnea media. Al igual que en la maniobra anterior, primero se valora la respiracin normal y posteriormente la forzada con inspiraciones profundas solicitadas al paciente (fig. 7.27). Esta maniobra proporciona datos de la movilidad basal que se valora en expansin hacia los lados, de ah la importancia de colocar las manos sobre las caras laterales y no sobre la cara posterior con los pulgares unidos. Tambin se considera la movilidad normal o la disminuida en alguno de los hem.itrax, sealando que realmente no es factible catalogar una movilidad aumentada uni o bilateral. En seguida se procede a realizar la investigacin de la movilidad torcica en sentido amero-posterior, llamada tambin amplexin, y la maniobra se practica colocando las manos, con el explorador de pie a un lado del explorado, tam-
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FictR.\ 7.27 lmestigacin de la mo\'ilidad inferior del trax, llamada tambin amplexacin inferior. Se colocan las manos del explorador con los dedos juncos o ligeramente separados en la cara larcral del trax a la altura de las lcimas costillas y el pulgar abierto al m:iximo dirigido hacia la lnea media, sin necesidad de que se toquen. La maniobra se realiza en reposo 1 en respiracin forzada.
bin con todos los dedos juntos inclusive el pulgar, en forma vertical y abarcando totalmente el centro del hemitrax correspondiente, es decir, la regin mamaria, inclusive en la mujer. Sin cambiar de posicin se realiza la maniobra pasando las manos al otro hemitrax, tanto en respiracin normal como durante inspiraciones profundas del paciente solicitadas para el efecto (fig. 7.28). Habitualmente corresponden los datos de hipommilidad, en estas diferentes maniobras al hemitrax en donde existe la patologa en cuestin. La maniobra siguiente es la que investiga las vibraones !'Ocales o frlllilo vocal, esto es, el conocimiento a travs del tacto de la ,-ibracin que se siente en las paredes del trax con la emisin de la voz. Esta exploracin se realiza de arriba hacia abajo, por regiones simtricas, primero sobre la cara posterior del trax y enseguida sobre las caras laterales y ocasionalmente tambin en la cara anterior. Se rea]jza colocando la mano desde las regiones supraescapulares, con los dedos juntos y en contacto total la superficie palmar de la mano con la piel del trax. Se debe pedir que el paciente diga la
F1cuu., .28 ln\'cstigacin de la mo\'ilidad posteroanrcrior del trax, llamada tambin amplexin. Se realiza colocando las manos 1crticalmcnte en la parte media del trax, sobre el hcmitrax derecho (fi..,'1.1ra) y despus sobre el hemitrax iz<uicrdo para 1alorar la expansin 1ndcpendienre de cada lado. Esta maniobra se realiza en reposo y en respiracin forzada.
palabra "11no'~ en cada ocasin en que la mano es colocada en cada regin. Se utiliza esta palabra por ser corta y Yibrtil de tono gra,e, y no la clsica "treinta)' /res" de los franceses pues es toda una frase integrada en espaol por palabras poco \ibrtilcs r por lo tanto de poca utilidad (fig. 7.29). En las regiones basales la mano se coloca casi horizontal tratando de seguir los espacios intercostales (fig. 7.30) y haciendo mencin que esta maniobra debe realizarse siempre con la misma mano, pues la sensibilidad es diferente en cada una de ellas y se podra cometer error de apreciacin si se hace con ambas manos alternativamente. Se percibe una discreta sensacin Yibrtil a la emisin de la palabra, que es importante \'alorarla en sujetos normales, tomando en cuenta tambin el espesor de los tejidos blandos, pues se apreciar mejor en los sujetos delgados que en los obesos. Este conocimiento es importante pues se puede encontrar que el frmito vocal est disminuido o aumentado, segn la pato-
EXPLORACIN FSICA
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F1Gt.:RA 7.29 Palpacin de vibraciones vocales. Se investigan en cada una de las regiones de la cara posterior del trax en forma simtrica. L~ forogra fin muestra la posicin adecuada en la regin inrcrescapulO\enebral derecha. La palabra emitida debe ser t 'por sus caractersticas fonticas.
FIGURA 7.30 Palpacin de vibraciones vocales. Se investigan en cada una de las regiones de la cara posterior del trax en forma simtrica. La fotografa muestra la posicin adecuada en la regin infraescapular o basal derecha. La palabra emitida debe
loga que exista en la regin explorada. El conjunto de escos hallazgos exploratorios se integrar ms adelante en los llamados sndromes fsicos torcicos. Las Yibraciones vocales pueden disminuir por lo anteriormente expuesto, frente a patologa larngea, por parlisis de las cuerdas vocales; por ocupacin bronquial por cuerpos extraos o masa tumoral; por prdida de elas ticidad de la jaula torcica como en el enfisema y por la interposicin de un obstculo entre el rgano que vibra y la mano que palpa, como sucede en los derrames pleurales. Las \ibraciones \'Ocales pueden aumentar en las siguientes condiciones: en las condensaciones pulmonares en la formacin de cavidades gigantes ampliamente abiertas o comunicadas a bronquios y en algunos casos de hiperventilacin. Sobre la cara anterior del trax se palpa en condiciones normales y anormales el latido cardaco, mismo que ser descrito en forma amplia en el captulo correspondiente al aparato cardiovascular; as como en la cara posterior, presionando sobre el msculo dorsal ancho por debajo de la escpula izquierda, puede palparse el frmito que produce la circulacin colateral resultante de una coartacin de la aorta (ver en: EL r\P1\RATO Ci\RDJOVASCUL\R) fig. 7.31. Para terminar, comentar nicamente que lo relativo a la elasticidad del trax es un conoci-
ser L ~o, por sus caractt!rsticas fonticas.
miento sumado competente a la realizacin de las diferentes maniobras palpatorias, tanto de movilidad como de la investigacin del frmito vocal Se menciona que tambin pueden palparse algunas si tuaciones de patologa, como el llamado Jrmito bronq11ial en presencia de secreciones viscosas en conductos areos principales como trquea y bronquios gruesos, con sensacin parecida al rasquido de una cuerda de contrabajo. El frmito pleural en presencia de pleuritis secas, en donde es sensible el frotamiento de una hoja despulida sobre la otra, y eljr111ito cavernoso que se palpa cuando la caverna prcticamente est en contacto con la pared del trax, siendo estas tres situaciones poco frecuentes y necesitndose la valoracin que da la experiencia para su identificacin. Algunos autores mencionan igualmente la llamada fluctuacin torcica, presente en cavidades grandes con contenido lquido en su interior, como en quistes hidatdicos del hgado, abscesos gigantes y en casos de hidroneumotrax; sensacin que requiere igualmente una educacin tctil muy especial, sobre todo por su presentacin espordica. Esta sensacin, con las reservas del caso, puede equipararse a la del cho-
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que su falange terminal se encuentre en ngulo recto con el metacarpiano correspondiente. E l golpe debe realizarse no nicamente con el dedo, .sino mediante la flexin apropiada de la articulacin de la mueca e inclusive el movimiento debe abarcar hasta el codo, fijo el brazo y mvil a partir del antebrazo. En esta forma se consigue un golpe ms firme, suave y de la misma calidad. E l golpe debe caer sobre la articulacin de la segunda con la tercera falange del dedo percutido. En la percusin del trax es pertinente tomar en cuenta que los datos obtenidos no van ms all de 5 cm de profundidad a partir de la pared del mismo. El sonido que se obtiene durante la percusin del trax normal recibe el nombre de ruido claro pulmonar, y est condicionado a la presencia del tejido esponjoso pulmonar, siendo muy importante su reconocimiento, para diferenciarlo del sonido mate, por ejemplo, de la zona heptica y del timpnico, con coleccin libre de aire, como el de la zona de Traube correspondiente a la cmara gstrica y valorar la situacin patolgica respectiva frente a la presencia de estos sonidos en el rea pulmonar en donde debe escucharse el ya mencionado ruido claro pulmonar. E l ruido claro pulmonar resulta de la vibracin simultnea del pulmn y de las paredes del trax. Al igual que en la palpacin del frmito vocal, hay que tomar en cuenta el espesor de las paredes del examinado, por lo que el ruido claropulmonar obtenido va a ser ms resonante en un nio que en un adulto o que en una persona musculosa u obesa. Inclusive normalmente por esta misma razn, es ms claro el ruido obtenido en las bases que en los vrtices pulmonares en donde existe un mayor volumen muscular (fig. 7.32). Para ser completa la percusin del pulmn, debe practicarse en forma ordenada y sucesiva de arriba hacia abajo, por regiones simtricas, inicialmente los vrtices, despus la cara posterior, las caras laterales y al final la cara anterior del trax. Con el mdico situado a espaldas del paciente, se le solicita a ste que incline ligeramente la cabeza hacia el lado contrario del vrtice por percutir, misma maniobra que se realiza con la tcnica ya enunciada, exactamente sobre el borde superior del msculo trapecio. En el centro del mismo, se debe obtener
FIGURA
7 .31 Palpacin del frmito por coartacin artica.
que de la onda en las colecciones liquidas libres abdominales, como la ascitis.

PERCUSIN
De acuerdo con el conocimiento genrico de este mtodo propedutico, originado en los estudios al respecto de AUENBRGGER y valorizado tcnica y cientficamente por CORVISt\RT, T RAUBE Y SKODA, entre otros, tiene su base en la obtencin de sonidos cuyas caractersticas permitan reconocer las cualidades del estado fsico del rgano en estudio ; consiste en golpear suavemente la superficie del cuerpo. H ay que considerar que la tcnica ms til y apropiada es la dgito-digital, que debe practicarse en forma ligera, golpeando con igual intensidad y siendo comparativa en zonas simtricas que suelen ser istonas. Es ms exacta igualmente si se aprovecha la misma fase respiratoria. La percusin se realiza colocando la mano izquierda, que funciona como plexmetro, sobre la zona por explorar, en contacto completo y perfecto de la cara palmar de la misma sobre todo del dedo medio, sobre el que se percutir, y los dos dedos inmediatos, es decir, el ndice y el anular. El dedo percutor debe golpear en direccin perpendicular al dedo plexmetro, flexionndolo de modo
EXPLORACINFSICA
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7.32 Percusin dgito-digital de la cara posterior del trax. Se realiza en cada una de las regiones de la cara posterior del trax en forma simtrica. r~~ fotografa muestra la percusin en la regin supracscapular o del vrtice derecho. La mano apoyada debe tener los dedos discretamente separados uno de otro, )' percutir sobre el dedo medio. La mano que percute podr utilizar el dedo medio o de preferencia el ndice.
F1cvRA
FIGURA 7.33 La fotografa muestra la proyeccin del rea cardaca sobre Ja cara anterior izquierda del trax, y su relacin con las otras lneas de referencia torcicas. T: foco tricspide. M: foco mitral. A: foco artico. t\t\ : foco accesorio artico. P: foco pulmonar.
normalm ente en el adulto una zona de claro pulmonar aproximadamente de 4 a 6 cm de longitud, que corresponde a la proyeccin de vrtice pulmonar y que se conoce como istmos o campos apicales de Krnig, mismas que deben ser simtricas, de la misma longitud y con las mismas caractersticas sonoras. Su modificacin en aumento, habitualmente se le encuentra en las hiperdistensiones pulmonares como el enfisema, o en el neumotrax y su disminucin en las condensaciones apicales o en paquipleuritis de la misma zona. Como se ha asentado, se contina la percusin en cada una de las regiones ya conocidas de la cara posterior del trax, y en ambas bases se realiza la investigaci n de la movilidad diafragmtica, pidindole al paciente que contenga la respiracin despus de una inspiracin profunda, precisando el nivel hasta el cual se localiza el claro pulmonar. Enseguida el paciente realiza una espiracin forzada y se seala el nuevo lmite. Normalmente la diferencia entre ambos niveles es de 4 a 6 cm en el adulto que corresponde a la mencionada movilidad basal o diafragmtica. Su disminucin o abolicin de la movilidad traduce patologa basal con repercusin en la moYilidad diafragmtica correspondiente. Se contina con la percusin en las caras laterales del
trax, reportando datos de inters la exploraci n paciente y adecuada de los huecos axilares, haciendo que el paciente levante completamente el brazo, pues se obtienen datos de los vrtices pulmonares. La percusin de la cara anterior proporciona datos pulmonares principalmente sobre la cara anterior derecha, pues al centro y a la izquierda se obtendr la matidez cardiaca, valorable en sus limites y caractersticas en el captulo respectivo, y en la porcin ms baja costal, la claridad timpnica correspondiente a la mencionada rea de Tra11be, y que ubica Ja posicin de la cmara gstrica (fig. 7.33). Genricamente se considera que la sonoridad pulmonar aumenta en el enfisema p ulmonar, en el neumot rax en donde pasa al timpnico prcticamente, en la presencia de cavernas o quistes gigantes en relacin directa con la pared del trax. Esta misma sonoridad disminuye en las condensaciones pulmonares de todos los tipos, y en los derrames pleurales cuando ste es cerrado, es decir, no coexiste con neumotrax para fo rmar un hidroneumotrax, no ha sido puncionado permitiendo la entrada de ai re, puede diagnosticarse po r percusin localizando en la base pulmonar una zona mate de curvatura hacia arriba y adentro, que baja de su punto de mayor altura cerca o francamente axilar
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manera los suple pero s los complementa. La auscultacin puede realizarse en forma directa aplicando el odo sobre las diferentes regiones del trax, pudiendo colocar un lienzo de proteccin que se sugiere sea de algodn y no de seda, lana o materiales sintticos, pues el primero no produce ruidos sobreagregados y los otros s, situacin que en un momento dado puede originar confusin, dando por ciertos ruidos producidos por la tela y no dentro del aparato respiratorio. La auscu ltacin habitual es la iniciada por LAENNEC, y es la indirecta con el uso del estetoscopio, de los cuales existen mltiples tipos. Al mtodo sealado primeramente, la a11scultaci11 directa tambin se le conoce como a11sc11ltaci11 inmediata, y al segundo del que se inician los comentarios, a11scu/tacin indirecta o mediata. D e los estetoscopios existen fundamentalmente dos tipos genricos, los rgidos y los biauriculares. En cuanto a los primeros, su uso ha quedado en la prctica circunscrita a los ginecoobstetras en la exploracin abdominal, y en la actualidad practicamente en desuso gracias al empleo de la ultrasonografa. D e los biauriculares usados preferentemente en la exploracin de trax, se utilizan dos tipos principales, el de campana que puede ser de plstico, ebonita o bordeado de hule para su mejor adaptacin a la piel y que se le conoce como estetoscopio de Ford; y el que tiene una cpsula de acero poco profunda sobre cuya boca se encuentra una delgada capa de celuloide o estetoscopio de B01vles. Actualmente se pueden encontrar de ambos tipos o inclusive uno mixto, con los dos sistemas, que se cambian mediante un movimiento de una pequea palanca o por un giro semicircular del rubo terminal del aparato. Es recomendable verificar que el estetoscopio se encuentre ntegro, que no falte ninguna de sus piezas, que no se encuentren roturas en los rubos de hule o floja la cpsula de sostn de la mica, o esta ltima en mal estado, rota, combada o con ondulaciones, situaciones todas que condicionan alteraciones en la obtencin de los ruid6s intratorcicos. La cpsula, sea cual fue re su modelo, debe quedar en contacto completo con la piel de la regin en exploracin, haciendo presin moderada con uno o dos dedos (fig. 7.35). En la estimacin del valor del es-
hacia las apfisis espinosas de las ltimas vrtebras dorsales. Esta lnea curva se le conoce con el nombre de lnea parablica de Damoisea11, y la matidez basal puede pasar hacia el hemitrax contrario por desplazamiento del mediastino, para formar dos zonas triangulares para\errebrales: una superior hipersonora del mismo lado del derrame conocida como trit1g11lo de G'arland, y la mate mencionada contralateral denominada tringulo de Grocco. Este hallazgo exploratorio prcticamente es patognomnico de un derrame pleural con las caractersticas sealadas (fig. 7.34)
7.34 En esta fotografa se ilustran datos de exploracin fsica en un sujeto con derrame pleural cerrado en hemitrax izcuicrdo. La percusin realizada con todo cuidado revela la presencia de una zona mate basal, con cunarura hacia arriba y adentro, conocida como linea parablica de Damoiseau, pica )' prccamcntc patognomnica del derrame mencionado. CP: claridad pulmonar. ~I: matidez. 1. Zona de hiperclaridad pulmonar paraYcrrebral del mismo lado del derrame denominada tringulo de Garland. 2. Zona de matidez para,errebral del lado contrn.rio al derrame, producida por la des,iacin mediasnica y conocida como tringulo de Grocco.
FIGURA
AUSCULTACIN
Este mtodo exploratorio propedutico consiste en el reconocimiento de los ruidos normales o anormales que se originan dentro del aparato respiratorio. Factiblemente sea el mtodo por excelencia de la exploracin torcica, sin embargo, ya se ha sealado, como con los otros mtodos, que de ninguna
EXPLORACIN FSICA
tetoscopio r de los datos que proporciona, influye siempre el hbito de utilizarlo, y slo cuando se le ha empleado profusamente se le aprecia y se obtiene de l su mximo rendimiento. Adems, existen estetoscopios electrnicos porttiles en los cuales la cpsula se encuentra adaptada a un pequeo aparato amplificador el cual sin necesidad de que el explorador coloque las olivas en los odos, los sonidos respiratorios o cardacos son audibles y valorados con toda precisin. A menudo el principiante en la utilizacin del estetoscopio oye ms bien demasiado poco, debindose esto a que no ha aprendido a prescindir de ciertos ruidos que no tienen importancia diagnstica y a concentrar su atencin sobre los sonidos que realmente la tienen, dice LAENNEC: "vale ms dejar de etiquetar un ruido anmalo dudoso, que caer en el error de asignarle un significado que no le pertenece''. Como en las tcnicas e~ploratorias precedentes, la auscultacin debe ser ordenada y completa,
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partiendo de los vrtices, por regiones simtricas inicialmente sobre la regin dorsal (fig. 7.36), posteriormente en las caras laterales y para finalizar la cara anterior, en la que adems de los datos pulmonares se obtendrn los ruidos cardacos. Su realizacin se practica tambin primero durante la respiracin normal y posteriormente durante la respiracin forzada. La auscultacin debe ser terminada rutinariamente haciendo toser al paciente, pues por este mecanismo pueden aparecer ruidos anormales que no haban sido percibidos durante las fases respiratorias normal y forzada. Igualmente es til la recoleccin de elatos en el nio durante el llanto, considerando que esta situacin tambin forza la movilidad torcica y puede facili tar la posibilidad de localizacin de ruidos que no se perciben durante la respiracin normal. "Para poner de manifiesto las alteraciones pulmonares por medio de la auscultacin, es preciso que stas sean primero bastante voluminosas, que se encuentren cerca de la superficie torcica y en una regin explorable''.
(AMElilLLE) .
Para la ,aloracin de los diferentes ruidos auscultables, es obligatorio conocer o saber reconocer inicialmente los normales que se producen dentro del aparato respiratorio. Entre ellos el prin-
7.35 La auscultacin de la cara posterior del trax al igu:il que los otros mtodos exploratorios, debe reaLizarse en cada una de las regiones ya conocidas y en forma compara ti" y simtrica. La cpsula del estetoscopio debe encontrarse en contacto completo y perfecto con la piel del paciente, haciendo presin sua\'C y firme con uno o dos dedos. Se explora en reposo y en respiracin forzada.
F1GURA
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7.36 Auscultacin de la cara posterior del trax en la regin basal o infraescapular derecha. La cpsula del estetoscopio en contacto completo con la piel del paciente haciendo presin sua\'C y firme con uno o dos dedos. La maniobra debe ser simtrica en reposo )' en respiracin fo rzada.
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torio, vohindose seco, spero y granuloso; aspecto que puede depender de congestiones iniciales discretas de la mucosa alveolobronquiolar r que seala precozmente una inflamacin de las porciones terminales del aparato respiratorio. Cuando la inspiracin, y ocasionalmente la espiracin, en lugar de realizarse en un solo tiempo perfectamente continuo, se hace en varios tiempos que pueden apreciarse regulares o irregulares, se le conoce como respiracin a sacudidas o en meda dentada. Traduce con su valoracin adecuada problemas torcicos dolorosos, emociones, escalofros o prdida de la elasticidad pulmonar como sucede con el enfisema. En diversas condiciones de patologa pleuropulmonar, la transmisin del soplo gltico se ve modificada por la interposicin de alteraciones fsicas de diversos tipos en los diferentes rganos pulmonares, mismo que en estas condiciones se le denomina soplo p11lmon01; de los que existen diferentes categoras. Se insiste diciendo que el ruido de soplo resulta de la transmisin del ruido laringotraqueal o soplo gltico a travs de un tejidopulmonar alterado en sus condiciones fsicas y conductividad sonora. De ellos se mencionan algunos nicamente, de identificacin comn y relativamente fcil, sealndose en primer trmino el llamado soplo 11-tbrico, que es el propio soplo gltico percibido en las paredes del trax, en presencia de condensaciones pulmonares que permitan la perfecta transmisin de este ruido siempre y cuando los bronquios y trquea sean permeables, siendo menos intenso y de tono ms alto. Cuando este mismo soplo se modifica en su timbre y en su intensidad por la presencia de una cavidad en el tejido pulmonar se le denomina soplo cavernoso o cauitario )' anjrico cuando su timbre recuerda el ruido provocado al soplar dentro de una vasija, y descrito por LAE1'1'EC, en cavernas en contacto con la pared del trax, y en el neumotrax con adherencias. En presencia de estenosis traqueales o bronquiales, o rigidez patolgica de los mismos conductos, el aire al circular por la estrechez vibra intensamente y produce ruidos que ya se han mencionado denominados cornajey estridor latingeo, siendo el primero de tonalidad baja, como el resonar de un cuerno de caza, o de carcter silbante el segundo, pudin-
cipal o fundamental es el denominado mido respiratorio o para algunos autores respiracin broncouesicular. Este ruido es la suma de otros dos, al primero de los cuales se le denomina soplo laringo traqueal, o soplo gltico, y es un ruido soplante de tonalidad elevada que se percibe durante la inspiracin y durante la espiracin r lo forma la vibracin de las cuerdas vocales por la columna de aire a su entrada, inspiracin, y a su salida, espiracin, y se transmite desde la regin gltica hasta las vesculas alveolares. f\ este primer ruido se le suma un segundo conocido como murmullo vesiculat; que se puede describir como suave, largo y continuo, producido por la entrada del aire de un conducto estrecho, como es el bronquiolo terminal, al atrio de entrada y a los alveolos considerndosele predominio inspiratorio. Diferentes autores describen igualmente que es factible identificar cada uno de estos ruidos en forma independiente en algunas regiones especficas para cada uno, como por ejemplo, el hueco supraesternal r las regiones interescapulovertebrales para el primero, y el hueco axilar y las regiones infraclaviculares para el segundo. En la prctica diaria puede decirse que se identifica el ruido respiratorio como suma de los dos y solamente en situaciones puristas o de gran experiencia auscultatoria pueden diferenciarse en forma separada. Debe sei'lalarse que por auscultacin se escucha ms prolongada la inspiracin que la espiracin, por ser el primero un movimiento activo y el segundo pasivo, y penetrando con mayor fuerza la columna de aire a los pulmones durante el primer movimiento del ciclo, a la inversa de los hechos fisiolgicos en donde se sabe que en tiempo la espiracin es ms prolongada, normalmente, que la inspiracin. E l ruido debe presentar similares condiciones acsticas en partes simtricas de los pulmones. Frente a situaciones de patologa pul monar, se presentan variaciones del ruido normal, as como la aparicin de ruidos agregados o adventicios, y la anormal transmisin de la voz hablada o cuchicheada. De las alteraciones ms simples en Ja auscultaci n del aparato respiratorio, lo es la denominada respiracin ruda, alteracin del timbre consistente en la prdida del carcter suave del ruido respira-
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<lose percibir a distancia en las dos fases respiratorias; no se rropagan y disminuyen en intensidad a medida que el estetoscopio se aleja del hilio pulmonar. Los estertores pulmonares son ruidos anmalos que acompaan a los ruidos respiratorios, modificados o no en sus caracteres, y se pueden originar en diferentes porciones del aparato respiratorio, cambiando sus particularidades y denominndose de diferente manera. Cuando su origen es en trquea y bronquios gruesos se les denomina roncan/es y silbantes; cuando su origen lo tienen en las porciones terminales alveolares, se les llama cre pitantes y cuando indican la presencia de secreciones en los bronquiolos terminales, estertores subcrepitantes o de burbujas. De acuerdo a las caractersticas de stas en su timbre e intensidad: se les puede diferenciar en pequeas, medianas y grandes burbujas. Cuando el ruido es de origen extrarrespiratorio, en la propia pleura, cambian de nombre y se les conoce como frotes pleurales. De difcil diferenciacin y frecuentemente especulativos, se enumeran otros ruidos por diversos autores, como son los crtgidos, los estertores cavernososy elgorgoteo. Vale la pena insistir en algunos caracteres de origen y fonticos de algunos de ellos. En el orden conocido se mencionan los mal llamados estertores secos, producidos por estenosis permanentes o pasajeras del rbol traqueobronquial, que originados en trquea r grandes bronquios de wnalidad grave o roncantes, comparables al ronquido de un hombre que duerme; o de tonalidad aguda, comparables a un silbido o al piar de los pjaros, denominados silbantes opiantes; o cuando son de estas caractersticas pero de aspecto lejano se les denomina sibilancias. Todos ellos cubren los dos tiempos de la respiracin, se propagan a distancia )' se modifican con la tos. Los roncantes pueden, de acuerdo con su intensidad, acompaarse de una sensacin tctil de frmito. Cuando existen abundantes secreciones en trquea, gruesos bronquios o en la propia laringe y que por las malas condiciones del paciente es incapaz de expecwrar, se produce un estertor traqueal Las crepitaciones breves, finas o iguales audibles preferentemente al final de la inspiracin se les
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conoce como estertores crepitantes, comparables al frotamiento de un mechn de cabellos entre los dedos o a la crepitacin de la sal en el fuego; y seala patologa alveolar por humedecimiento del mismo, colapso y despegamiento brusco al final de la inspiracin. El estertor s11bcrepita11te es un ruido hmedo durante toda la respiracin, que se modifica por la tos, hacindolo presente o nulificndolo momentneamente; recuerda vesiculitas removidas por el aire o el burbujeo del agua gaseosa. Los exudados presentes en las porciones terminales bronquioalveolares son removidos por la entrada y salida del aire, lo que produce la gama de burbujas mencionada cuya valoracin es necesariamente subjetiva del explorador. Los frotes pleurales, se producen, como sealan diferentes autores, por el roce de las dos hojas pleurales despulidas a causa de un proceso inflamatorio; no se modifican con la tos, se perciben superficiales cerca de la pared del trax y recuerdan el crujido de la suela de un zapato recin estrenado. Su percepcin es ms ntida en las porciones pulmonares bajas, donde Ja excursin pleural es ms amplia. La auscultacin del trax, de una persona que habla repitiendo con igual intensidad y lentamente palabras ricas en consonantes, o en ltima instancia el mismo nombre del paciente, sea cual fuere, se percibe como una sensacin sonora poco intensa, confusa y sin distinguir la articulacin silbica de la misma, ms perceptibles en los sujetos delgados que en los obesos o musculados y se le denomina broncofona normal, para diferenciarla de la misma broncofona, en donde se escucha la voz no articulada semejante a la descrita pero con mayor intensidad y resonante, sin identificar la palabra dicha, correspondiendo a las zonas de condensacin pulmonar. Cuando es factible identificar con precisin la palabra articulada, como si se dijera sta al odo del examinador, se le conoce como pectoriioquia. Se le califica de sonora, cuando el paciente habla con su tono de voz habinial, y ijona, cuando lo realiza con la voz cuchicheada. Estos datos auscul-
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hace una garrafa semillena de lquido. Este signo falta en los derrames muy grandes muy pequeos.
tatorios se encuentran en las condensaciones y sobre todo en los derrames pleurales, siendo valiosos en el diagnstico de los derrames de poca cuanta. Cuando esta YOZ transmitida adquiere una tonalidad a!,>uda, de timbre especial agrio, estridente y temblorosa como por sacudidas, y que recordando nuevamente a L\1,1'::-..Ec, que la comparaba al balido de una cabra, se le denomina egofona, voz de cabra o de polichinela, se localiza preferentemente;: en los derrames de mediana cantidad. Muchos de los ruidos enumerados con anterioridad puede;:n escucharse frecuentemente a distancia, sin necesidad del uso del estetoscopio, traduciendo condiciones de la patologa del sujeto, los diferentes cipos de estertores y se le menciona como auscultacin a distancia o extraauscu.ltacin. Para finalizar los procedimientos exploratorios torcicos, se mencionan algunos de eUos por el inters histrico o porque ocasioi:ialmente pudieran tener importancia su prctica y conocimiento. De ellos se recuerda el signo de la moneda o del centavo, que de acuerdo con diversos autores se han descrito modalidades del mismo, basndose genricamente en la auscultacin diametralmente opuesta en cada uno de los hemitrax, de un sitio sobre el que se golpea una moneda sobre otra, sealndose t)ue normalmente el ruido es el parecido a la broncofona normal; patolgicamente se escucha el ru ido metl ico del golpeteo de las monedas una sobre otra, sobre todo en presencia de derrame pleural, dndose a este signo tanta importancia como a la pectoriloquia. Otros autores describen la percusin sobre la clavcula, y su auscultacin sobre el mismo hemitrax en la cara posterior, en las regiones supraespinosa o interescapulaverrebral, para la valoracin de las condiciones fsicas del vrtice. Normalmente se escucha un ruido mate apagado; patolgicamente este ruido se hace brillante y de tonalidad ms alta presentndose en procesos pleurales o condensaciones apicales. Enumerativamente se hace mencin de la llamada suc11si11 hipocrtica que pone de manifiesto la presencia de hid ro neumotrax en el lado correspondiente. Se realiza estando el paciente sentado y haciendo que su trax describa amplios moYimientos de lateralidad, escuchndose un chapoteo semejante al que
SNDROMES FSICOS
Para terminar la exploracin del trax existen agrupados una serie de signos, que por su presentacin constante en las diversas maniobras explo-ratorias, inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin, se les conoce con el nombre de sndromes fsicos torcicos. Complementados por los esquemas de las dos pginas siguientes, se enumeran las caractersticas sinterizadas de los hallazgos normales y los datos anormales en cada uno de ellos. J3.xploracit1 11or111aL La mmilidad rorcica es simtrica y amplia de acuerdo con la edad y el sexo. La palpacin de las "ibraciones ,ocales se percibe normal segn el grosor de la caja torcica. A la percusin con sus \'ariantes regionals, en funcin de la presencia de masas musculares o panculo adiposo se obtiene el Uamado claro p11!1J1011ar, mientras que a la auscultacin con las mismas consideraciones fsicas, se escucha el denominado mido
respiratorio. SndroJ11e de ate/ectasia. Tambin llamado por CoRYl.l.O., ane11matosis, se caracteriza por la disminucin de volumen del tejido pulmonar carente de contenido areo, que lo hace comparable al pulmn fetal, por lo que el trax se encuentra retrado e hipomvil, con reduccin o desaparicin de las \ibraciones rncales a la palpacin y en la percusin se aprecia submatidez o matidez franca, as como se escucha silencio respiratorio, es decir, ausencia del ruido respirarorio normal. Esros datos se localizan sobre la pared del trax, al igual que en los sndromes subsiguientes en la proyeccin del lbulo o segmento afectado ya vistos en pginas anteriores. Sndrotlle de enfisema. Denominado i6>ualmeme de rarefaccin pHl111onar, con dilatacin alveolar permanente, atrofia de sus paredes y prdida de la elasticidad, con los trastornos consiguientes de la hematosis, aumenro del espacio muerto y secuestro de aire residual. El trax es el clsico en tonel, aumentado en todos sus dimetros, aprecindose frecuentemente ingurgitacin de los troncos
S illROME FSICO
venosos del cuello por trastornos del retorno sanguneo por el aumento de la presin intratorcica, o di sminucin de la negatividad. Existe hipomovilidad torcica siendo Ja respiracin la catalogada como superficial y a la palpacin las vibraciones vocales se encuentran francamente disminuidas. A la percusin existe hipersonoridad cercana al timpanismo de acuerdo con el momento evolutivo del cuadro y el ruido respiratorio en la exploracin auscultatoria sumamente dbil con prolongacin de Ja fase espiratoria, ocasionalmente se podr escuchar broncofona o estertores roncantes y cornaje. Sndrome de neumotrax. Es la presencia de aire entre las dos hojas pleurales, mismo que puede prO\enir de ruptura de parnquima pulmonar y pasa de los conductos areos a la pleura, o del exterior por entrada del mismo a travs de la pared costal, en traumatismos, heridas por arma blanca o de fuego, o iatrognico en las punciones pleurales o en la colocacin de marcapasos en regin subclavicular. El hemitrax correspondiente se encuentra francamente hipomvil o inmvil, pues puede asociarse a fenmenos dolorosos en la pared, con retraccin parcial, que puede convertirse en abombamiento en el neumotrax hipertensivo. Hay abolicin de las vibraciones vocales por falta de contacto del parnquima pulmonar con la pared del trax, sonido timpnico a la percusin pues en este caso s existe coleccin libre de aire y silencio respiratorio a la auscultacin por el mismo motivo. Sndrome de derrame pleural El diagnstico del sndrome de derrame pleural se realiza por la exploracin fsica y deber ser corroborado por los estudios radiolgicos del trax. A la inspeccin el hemitrax afectado y en relacin a la cantidad de lquido entre las dos hojas pleurales, puede observarse con abombamiento generalizado o parcial. La dilatacin generalizada se presenta por condiciones de buena elasticidad de la caja torcica, como sucede en los nios y en los jvenes. En los parciales, sobre todo en el empiema, se observa tendencia a salir espontneamente al exterior, por fistulizacin. A la palpacin se aprecia disminucin de la movilidad del lado afectado, que puede llegar hasta la inmovilidad. Consecuentemente puede tam-
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bin existir aumento de la frecuencia respiratoria, hacindose los movimientos respiratorios ms rpidos y superficiales. En ocasiones puede observarse un discreto edema en Ja pared del trax en los derrames purulentos o en los grandes derrames mecnicos. Las vibraciones vocales se encuentran disminuidas en intensidad o inclusive abolidas en los grandes derrames. En el lado del derrame a la percusin se encuentra matidez o submatidez, no existiendo un lmite preciso en los derrames de escasa cantidad, tendiendo a ser horizontal en los m uy abundantes. En los de mediana cuanta el lmite es una lnea curva de convexidad superointerna que asciende de la lnea media hasta la axila y que se conoce como lnea parablica de Damoiseau. A la auscultacin el ruido respiratorio se encuentra disminuido o abolido, existe o puede existir pectoriloquia fo na y la auscultacin de la voz alta prod uce egofona o voz de polichinela. Ocasionalmente tambin es factible identificar soplo pleural. Cuando el derrame es izquierdo puede apreciarse rechazamiento cardaco a la derecha y desaparicin del rea de Traube en el cuadrante superior izquierdo del abdomen, as como cuando es derecho existe descenso del rea heptica y desplazamiento del corazn a la izquierda. Sndrome de condensacin. Integrado por lesiones que aumentan la densidad del parnquima pulmonar y que hacen desaparecer su caracterstica de esponja, siendo sus ejemplos pri ncipales la neumona y las neoplasias gigantes en contacto con la pared del trax. Existe franca hipomovilidad del lado afectado, ocasionalmente disminuido de volumen. Por su carcter de solidez del parnqLma en estas condiciones patolgicas, los ruidos se transmiten mejor y ms fcilmente, por lo que las vibraciones vocales estn aumentadas. A la percusin existe ruido submate o mate franco, existe ausencia del ruido respiratorio a la auscultaci n y se aprecia la presencia de soplo t11bario en la regin inter-escapulaverrebral correspondiente. Ocasionalmente se identifica broncofona y pectoriloquia sonora y fona. Ln el llamado sndrome caYitario lo~ hallazgos sern del todo semejantes, con la presencia de soplo cavitario o anfrico, pues para que una cavidad
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" sta serie de figuras esquemticas, ejem plifica los conceptos q ue se describen en el cuadro sinptico de la pgina de enfrente, en relacin a la integracin de los sindromes fsicos.
o o o
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SN DROME FSICO
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Cuadro 1
PRINCIPALES SNDROMES DEL APARATO RESPIRATORIO SIGNOS DE EXPLORACIN
Ampliacin
Palpacin vibraciones
Percusin
Auscultacin
A Normal
B Sndrome de atelecsia
Normal
Normal
Normal (claro pul monar)
Ruido respiratorio
Disminuida
Abolida
Submate
Abolida
Sndrome de enfisema D Sndrome de neumotrax E Sndrome de derrame F Sndrome de condensacin G Sndrome cavitario H Sndrome de derrame y neumotrax
Disminuida
Disminu ida Disminu ida o abolida Disminu ida o abolida
Hiperclaro
Disminuida Disminuida o abolida Abolida
Disminuida
Sonido timpnico Mate
Disminu ida
Disminuida
Aumentada Aumentada o normal
Mate Submate o normal
Au mentada Disminuida o normal Soplo cavitario Abolida Egofona
Disminuida
Disminuida o abolida (derrame) Abolida (neumotrax)
Su bmate o mate (derrame) Timpnico (neumotrax)
proporcione signos necesita ser de paredes gruesas y en contacto con la pared del trax.
sealando que la matidez es mvil con la posicin del paciente por efecto de la gravedad, cosa que no sucede en las condensaciones reales. Aunados los datos de la historia clnica y en este punto los de la exploracin fsica, so bre todo si es factible integrar un sndrome fsico, con los comentarios realizados hasta este momento puede existir ya una sospecha diagnstica del problema patolgico del paciente en estudio, mismo que deber ser corroborado, corregido o descartado con estudios complementario s.
Sndrome mixto de hidroneumotrax. Se presenta en los derrames puncionados en los que ha en contrado aire a la cavidad pleural, o en los derrames provocados por patologa pulmonar co n fo rmacin de derrame y que ha permitido el paso del aire de los conductos areos de la pleura. E n las maniobras de la exploracin fsica se diagnostica fsicamente un sndrome doble, de condensacin inferior y neumotrax en la porcin superior,
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RADIOLOGA
Co1\f P1.1 :i\l "1':T O INDlSPF.NSJ\!3LE dentro de los estudios clni cos neumolgicos, lo es la exploracin radiolgica del trax, ya que po sus caractersticas organofuncionales al formar parte del aparato respiratorio el aire intrapulmonar, ste sin-e de medio de contraste natural para el estudio de los diferentes rganos intratorcicos por lo gue los estudios radiolgicos del trax por lo antes enunciado funcionan como escaparate a travs del cual adems de la patologa torcica, con valoracin adecuada se pueden inferir trastornos que estn sucediendo a distancia en otros aparatos o sistemas, y dentro de un parmetro relativo tiene el valor que un estudio de fondo de ojo para conocer todo el sistema vascular. Esta exploracin se puede realizar en forma dinmica y esttica, de ntro de los cuales igualmente se consideran estudios simples, con utilizacin de medios de contraste y otros estudios comprenden a partir de los simples, la radioscopia y las radiografas; enseguida dentro de los estudios que utilizan diferentes medios de contraste semencionan la broncografa y los estudios angioneumogrficos y por ltimo los estudios radiolgicos del trax nominados como complementarios, fundamentalmente la tomografa o planigrafa la quimografa, la fotofluorografa o catastro torcico y los estudios gammagrficos. Se tratan en forma somera como los concepros anteriores y para complemento de los mismos, nicamente los estudios de realizacin ms comn y frecuente como lo es la tclerradiografa ele trax, en sus proyeccio nes posteroanterior y las radiografas laterales derecha o izquierda, la broncografa, la tomografa y Ja fotofluorografa.
conocimiento de los riesgos que representa la acumulacin de radiaciones a pesar de la proteccin que significa el uso de paredes emplomadas, biombos, mandiles y guantes, proteccin que nunca es del 100%. Este mtodo cintico permite un exaen de conjunto del trax en todas sus proyecciones y se pueden observar y valorar los movimientos del mismo, del diafragma y del mediastino, datos de gran importancia en patologa subdiafragmtica derecha como lo puede ser el absceso heptico provocando parlisis o paresias del diafragma y para la valoracin de patologa cardaca, pues se aprecian los movimientos del corazn, crecimiento de cavidades, y la transmisin del mismo, Ja pulmonar y sus ramas, as como de la aorta en su porcin intratorcica. La mO\ilidad de las colecciones lquidas en pleu ra, cuando la radiografa simple no es suficiente para establecer este diagnstico, sobre todo en derrames pequeos no valorables clnicamente. El estudio se realiza en cuarto obscuro, con el tubo de rayos X hacia la regin dorsal del paciente, la pantalla del fluoroscopio en Ja cara anterior del trax del sujeto y frente a ella el examinador, con lo que se obtiene una imagen anteroposterior, con posibilidades de movilizar al paciente en la posicin deseada, vertical anteroposterior, oblicua, o realizando inclinaciones hacia ambos lados, en inspiracin, espiracin y con tos provocada. El segundo estudio, la radiogrefa simple de trax, en sus proyecciones posteroanterior y laterales proporciona la posibilidad de imgenes estticas impresas en una placa, pero que pueden ser obserndas con todo pero que pueden ser observadas con todo detenimiento el tiempo necesario y cuans veces se requiera, as como confeccionar un expediente cronolgico de imgenes, que pueden ser revaloradas en cualquier momento. A este estudio se le denomina tambin telerradiograja de trax, pues su realizacin se hace a mayor distancia que otros estudios radiolgicos, habitualmente a 1.70 metros el foco del tubo de rayos X de la
ESTUDIOS SIMPLES
Radioscopia y radiografa de trax. El primer estudio es de utilizacin cada vez en menor proporcin y por indicacin especial, en virtud de la gran cantidad de radiaciones directas y secundarias que representa para el examinado y sobre todo para el examinador, con el pensamiento de que para este ltimo, es un estudio de realizacin frecuente y para el primero nicamente ocasional y con el
RADIOLOGA
placa por imprimir, y la posicin ms adecuada para su toma lo es la posteroanterior, pues el paciente se coloca con la regin estema! en contacto con la placa radiogrfica y el tubo de rayos X hacia la regin dorsal del examinado (fig. 7.37), considerando que por razones fsicas a esta distancia los rayos X divergentes, son horizontales al pentrar al trax y prcticamente no provocan deformacin de las imgenes obtenidas en su impresin; por otra parte el paciente se coloca con los brazos en jarras, es decir, las manos en la cintura y los codos dirigidos hacia adelante en su mxima posibilidad, as como la barbilla debe estar colocada sobre el borde superior de la placa, obtendiendo en estas condiciones estudios limpios desd~ el cuello y sin el estorbo para la lectura de las sombras escapulares. En estas condiciones el trax presenta una sombra media y dos zonas claras laterales, la sombra media denominada mediasnica es de gran densidad en virtud de estar constituida por la superposicin y suma de la columna vertebral, del esfago, de la trquea en su porcin superior, los grandes vasos del pedculo del corazn en la parte superior y media, y el mismo corazn en la inferior y por ltimo en su porcin ms anterior, el esternn. En la parte del cuello observable y en el tercio superior del trax se aprecia el espacio claro correspondiente a la trquea y la sombra media e inferior sobresaliendo a la izquierda del raquis corresponde al corazn y los grandes vasos sobre todo al ventrculo izquierdo. Recordar que en los estudios radiolgicos, por tratarse de imgenes positivas )'no de negativas, se habla de opacidad en referencia a las imgenes claras o blancas, y de claridad a los espacios oscuros o negros, pues dentro de las descripciones se habla constantemente de claridades y opacidades. Para la lectura de una telerradiografa de trax en posteroanterior se sigue un orden definido, despus de apreciar en una rpida ojeada la totalidad de la imagen torcica, principiando por: a) Datos tcnicos radiolgicos. Una buena lectura e interpretacin radiolgica depende importantemente de que la placa haya sido correctamente tomada dentro de la tcnica estndar habitual. La posicin debe ser posteroanterior estricta, dato
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F1GtRA 7.37 La fotografia muestra la posicin adecuada para la roma de una relerradiografia de trax en P.A. El paciente se encuentra recargado sobre la placa, con la barbilla sobre la misma r los brazos en jarras echando los hombros completamente hacia adelante.
,alorable por el hecho de que las extremidades internas claviculares deben ser equidistantes de la lnea media radiolgica, y no debe apreciarse el mango del esternn, que queda superpuesto a la imagen mediastinal. La penetracin radiolgica estndar, se identifica porque la claridad traqueal se aprecia hasta antes de su divisin bronquial, la columna vertebral se aprecia discretamente a travs de la opacidad mediastinal y las costillas inferiores izquierdas en su arco posterior tambin se ven discretamente a travs de la imagen cardaca. Debe existir detalle radiogrfico lo suficientemente preciso para identificar trama broncovascular hasta en los sitios ms perifricos. h) l dentificacin de partes blandas s11perflciales. D e stas pueden ,erse de acurdo a la complexin del sujeto, uno o ambos msculos esternocleidomas toideos, como una opacidad homognea de arriba hacia abajo y de fuera adentro, hacia los extremos internos claviculares, los msculos trapecios se advierten Limitando el trax en su porcin superior como una lnea oblicua de adentro a afuera y de arriba hacia abajo ligeramente, es decir, del cuellos hacia la articulacin del hombro. Sobre el borde
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atrs adelante a partir de la columna vertebral, forman con sta un ngulo abierto hacia abajo denominado ngulo costovertebral, cuyo es tudio radiogrfico comparativo puede dar una idea de la simetra torcica, pues si uno de ellos disminuye, se debe pensar que ese hemitrax se encuentra retrado. La porcin media costal de la apariencia de imbricada por su impresin radiolgica de tridimensional a bidimensional, y constituye el lmite externo torcico. A partir de este sitio la costilla se dirige hacia abajo y a la lnea media sin llegar a ella, quedando interrumpido su trayecto por la presencia de los carlagos costales radio transparentes, esta porcin costal se cruza con los arcos posteriores en su lnea media. Los cartalgos costales pueden ser identificables por calcificacin de los mismos en los adultos a partir de la tercera dcada de la vida, siendo muy aparentes habitualmente en el viejo. Los espacios intercostales delimitados por dos costillas vecinas, son claramente apreciables su parte posterior y anterior y no lo son en su porcin media por el falso entrecruzamiento ya referido. Los espacios intercostales deben ser simtricos y de la misma amplitud en ambos hemitrax, siendo ms amplio en su porcin anterior que en la posterior. d) Diafragma. Es un msculo anatmicamente nico, que aparece radiolgicamente doble y cierra el trax radiolgico en su porcin basal quedando dividido por la porcin inferior de la sombra mediotorcica en dos hemidiafragmas, derecho e izquierdo. Estos son apreciables bajo la forma de dos bvedas convexas regularmente hacia arriba y debajo de las cuales se encuentran del lado derecho, la opacidad del rea heptica, y de lado izquierdo la claridad correspondiente a la cmara gstrica, el bazo y el ngulo esplnico del colon. El hemidiafragma derecho es normalmente ms alto que el izquierdo. H acia los lados en su unin con los arcos costales el diafragma forma un ngulo abierto hacia arriba y adentro denominado seno costodiafragmtico, y en la parte interna al coincidir con la sombra mediotorcica, forma otro ngulo ms abierto denominado seno cardiofrnico, nominndosele por el lado correspondiente, derecho o izquierdo. Este seno, es casi recto a la derecha y
superipr clavicular tambin puede ser identificado un pliegue cutneo paralelo a la clavcula. Se identi fican sombras precisas homogneas que corresponden a diversos msculos torcicos, como lo son los pectorales, que descienden oblicuamente de afuera adentro y ligeramente de arriba hacia abajo a partir d ela regin axilar el msculo gran dorsal qu e prcticamente limita la sombra torcica extracosral: entre los arcos costales y el hmero puede identificarse la sombra del hueco axilar con su forma cupuliforme con toda precisin. En la mujer hacia ambas regiones basales y de acuerdo al tamao y volumen de las mismas, se pueden identificar las mamas como una opacidad semicircular abierta hacia adentro y arriba esfumadas hacia su porcin central, en el centro de las cuales tambin ocasionalmente puede observarse una imagen opaca circular que corresponde al pezn y q ue por su situacin basal dentro del campo pulmonar pudiera confundirse con un ndulo. e) Trax seo. La jaula sea torcica Ja forma el esternn y la columna vertebral unidos por los arcos costales, y en relacin hacia la parte superior con la cintura escapulohumeral. La forma del mismo es cnica del vrtice superior y base diafragmtica con un lmite externo fo rmado por el falso entrecruzamiento costal, dividido en dos hemitrax por la presencia central del mediastino. La columna vertebral es poco apreciable en la radiografa simple de trax por su penetracin, pues queda semioculta por la sombra mediotorcica, siendo poisble valorar someramente sus curvaturas normales o la presencia de escoliosis que justificara la deformacin de un hemitrax en un momento determinado. La presencia de ambas clavculas de las que hay que reconocer su integridad anatomorradiolgica, dividen el trax en su tercio superior. En este tipo de placa radiolgica que se describe, norm almente el esternn no es visible qu edando sumergido y borrado en la sombra medioto rcica, siendo un hueso identificable nicamenteen las placas oblicuas y laterales. La escpula es un hueso que en la radiografa correctamente tomada, debe encontrarse desalojada hacia afuera de la propia jaula torcica aprecindose casi de perfil. Las costillas dirigidas de arriba abajo y de
RADIOLOGA
prcticamente obtuso el izquierdo. Este seno, es casi recto a la derecha y prcticamente obtuso el izquierdo (fig. x2). Normalmente, se pueden encontrar diafragmas de dos o varios arcos de cada lado, o en forma escalonada, se dice por defecto de desarrollo muscular completo, y en otras circunstancias, en el neumotrax hipertensiYo, )' en enfisema se le puede observar festoneado. En el examen radioscpico del trax se observa su movilidad que debe ser simtrica y amplia, siendo su desplazamiento normal durante la respiracin tranquila de 1 a 2 cm y en la respiracin forzada hasta ele 6 a 8cm. e) Sombra niediastinal. En su porcin ms superior y bajando del cuello, se observa una hiperclaridad acintada, vertical de paredes paralelas, sobre la lnea media o muy discretamente cargada a la derecha, que corresponde a la trquea y que puede ser observada ms o menos hasta la Sa. o 6a. vrtebras dorsales en donde se divide en los dos bronquios principales, que normalmente en este estu.,
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FIGURA 7.38 Telerradiografa en P.A. normal de una persona adulta del sexo femenino. Se sealan algunos datos anatomorradiolgicos observables. T.: trquea. C: clavcula. E: escpula. BA: botn artico. HI: hilio izquierdo. HD: hilio derecho. i\P: arco de la arteria pulmonar. AD: aurcula derecha. ;\[: mamas. VI: ventrculo derecho. DD: hemidiafragma derecho. DI: hemidiafragma izquierdo. SCD: senos coscodiafragmticos. SCF: senos cardiofrnicos.
dio ya no son apreciables. La sombra mediotorcica en s, se presenta como una opacidad central con dos bordes, uno derecho y otro izquierdo, tin vrtice y una base. El borde derecho presenta dos arcos, que de arriba hacia abajo corresponden el primero a la \ena cava superior superpuesta a la porcin ascendente de la aorta, y el inferior que corresponde a la aurcula derecha; en su porcin ms alta puede esbozarse discretamente el tronco braquioceflico derecho y en su porcin ms baja y en inspiraciones fo rzadas o en sujetos ectomrficos se aprecia la vena cava inferior. El borde izquierdo presenta tres arcos, que numerados de arriba hacia abajo corresponden el superior, el cayado de la aorta, cuya parte ms alta ocasionalmente corresponde a la subclavia izquierda, hacia abajo el arco medio recto o cncavo, corresponde al cono de la pulmonar y en la porcin ms baja del mismo a la orejuela del mismo lado, y el inferior convexo hacia afuera que corresponde al ventrculo izquierdo. Los senos cardiofrnicos pueden borrarse en los obesos por pelotones de grasa. j) Campos ple11rop11lmonares. Los campos pul monares que quedan a los lados de la sombra media, son diferentes en cada lado, siendo el derecho ms extenso a causa de que en el lado izquierdo est oculto, gran parte del tercio inferior, por la sombra del arco inferior q ue cor responde al ventrculo izquierdo. Para su estudio y lectura ntegra y ordenada, se toman lneas de referencia para cuadricular los campos y ubicar por zonas los hallazgos vistos. Estas referencias las condicionan en lneas horizontales, ambas clavculas que hacia arriba separan las regiones apicales, supraclaviculares o del vrtice. D os lneas imaginarias que pasen sobre el extremos superior e inferior del hilio derecho, y que limitadas en su porcin ms inferior por los diafragmas forman de arriba hacia abajo las regiones infraclaviculares o intercletidohiliares, la regin del hilio y las ms bajas regiones basales o inferiores. Se completa la divisin con otra lnea vertical que desciende de la parte media radiogrfica de la clavcula y que divide las regiones mensionadas en internas, hacia el mediastino y externas hacia el lmite costal. Las regiones centrales se denominan regin hilialyparahiliar(fig. 7.39). D e acuerdo a lo
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asentado en la primera parte de de este captulo, el pulm n anatmica y funcionalmente se identifica por la coexistencia del aire intrapulmonar y la circulacin sangunea. Radiolgicamente el pulmn normal se identifica por la presencia de estos dos elementos, aereacin -claridad pulmonar- , y circulacin -trama vascular-. Esta trama o dibujo estructural, es muy denso y espeso en ambos hilios, sobre todo en el derecho, y va atenandose por divisio nes sucesivas hasta la periferia y termina en ramificaciones extremadamente fi nas. Este dibujo estructural no se debe a los bronquios que en condiciones normales no son visibles, sino acaso los principales y ms gruesos; la trama proporciona datos de nor malidad y su ausencia naturalmente es un dato patolgico, y su visibilidad se debe a la presencia de los vasos arteriales y venosos fundamentalmente a los primeros. Cada una de las regiones anteriormente enu meradas tiene caractersticas propias de aereacin y trama vascular, di ferente a las otras. La regin biliar se aprecia como una opacidad desgarrada que resulta de la superposici n d e arteri as, ve na s, ga nglios, bronquios, linfpaticos y ner vios, y la trama pulmonar y la morfologa del hilio, varan con la edad, el biotipo, el momento respirato rio, y son propias de cada individuo. Radiografa latera{ Las diferencias entre la izquierda y Ja derecha son mnimas y Ja descripcin de una es valedera para otra. Para ser leda esta placa se coloca el esternn hacia el lado homlogo al que fue tomada, y con el lado correspondiente del observador. Es fu ndamental complementar el estudio radiolgico en posteroanterior con la radiologa lateral, para tener idea de profundidad de los hallazgos encontrados, y poder hacer rpidamente una ubicacin anatmica ms precisa, lobar o inclusive segmentara. E n estas condiciones el trax se observa de fo rma cnica con doble base, imagen dada por la diferente altura de ambos hemidiafragmas, la pared posterior est constituida por la columna vertebral y la pared anterior por el esternn en el que no rmalmente se distinguen el mango, el cuerpo y el apndice xilfoides. Sobre la imagen clara pulmonar se aprecia el emparrillado costal, siendo ms apreciables las costillas del mismo lado,
VE
VI
Al AE.
FtGURJ\ 7.39 Telerradiografia de trax en P. A. de una persona del sexo masculino. Se sealan en la misma, las zonas de lectura, que no corresponde en forma alguna a segmenracin lobar. Las lnas horizontales de arriba hacia abajo se trazan, a la altura de la insercin de la primera costilla con el mango del esternn. L~ segunda sobre el hilio pulmonar. La tercera en la porcin ms baja del propio hilio pulmonar. Las verticales deben ser estrictamente medioclavicularcs. VE, Vl: vrtice externo, vrtice inrerno, o Al, AE: apical interna y apical externa. T CHI, JCH F,: inrerclcidohiJiar interna e intercleidohiliar externa Pll, f-1: parahiliar e hiliar. BI , BE: basal interna y basal externa.
por su mayor nitidez radiolgica. En el vrtice se aprecia el hmero y la opacidad de la articulacin escapulohumeral, as como el pliegue posterior del hueco axilar que lo fo rma el msculo dorsal ancho. La cinta clara de la trquea se observa dirigida de adelante atrs y arriba abajo, cruza la aorta transversa y termina en el hilio pulmonar. El pedculo cardiovascular se observa de forma oval, dirigido hacia abajo y adelante, haciendo contacto su borde anterior con el esternn. La aorta es visible en algunos casos en todas sus porcio nes, ascendente, transversa y descendente, y por deba jo de ella en algunos casos llega a observarse la arteria pul monar y sus ramas iniciales. El corazn y los grandes vasos dividen la radiografa lateral en una zona anterior y superior, retroesternal, clara y pequea y otra posterior y baja, entre el corazn )' la columna vertebral. Se pueden apreciar las dos imgenes hiliares superpuestas, de fo rma estrellada en
RADIOLOGA
265
donde pueden identificarse algunos ganglios calcificados, as como tambin por la duplicacin de las imgenes de ambos hemitrax, se identifican dos senos costodiafragrnticos anteriores y dos posteriores, y por ltimo el dibujo pulmonar muy espeso tambin por la superposicin radiolgica de ambos pulmones. Sobre estas imgenes de acuerdo a las figuras 7.40 a 7.42 se pueden proyectar los lbulos correspondientes y hacer una ubicacin anatomorradiolgica ms precisa.
F1Gt;RA 7.40 Radiografia lateral derecha de una persona adulto del sexo masculino. :'.luy blanda. El dibujo seala la proyeccin aproximada de los tres lbulos principales. LS: lbulo superior. L.\!: lbulo medio. Ll: lbulo inferior.
Apicograt11a. Cuando en un estudio radiolgico de trax en posteroanterior se sospecha la presencia de lesiones retroclaviculares, y que por ser precisamente zona de conjuncin de diferentes imgenes seas dificulta la lectura correcta y por supuesto la interpretacin de la misma, puede resultar de suma utilidad solicitar el estudio denominado apicograma o radiografa lordtica. Este estudio se realiza con el tubo de rayos X horizontal,
FIGURA
7.41 Radiografia lateral izquierda de una persona adul-
ta del sexo masculino. Se aprecia a Ja derecha la columna verte-
bral. con sus espacios correspondientes a Jos discos cartilaginosos. l ;l !mitc inferior corresponde al diafragma, y sobre l., hacia la izquierda se puede observar la imagen del corazn. Las lneas dibujadas sealan la proyeccin aproximada de los dos lbulos pulmonares izquierdos, el superior y el inferior. En el superior tambin se seala la proyeccin de la lngula.
FIGURJ\ 7.42 Telerradiografia en P.A. de una persona adulta del sexo masculino. La esquematizacin dibujada pretende sealar la proyeccin aproximada segmcncaria en ambos campos pulmonares. Se indican numeralmente algunos de ellos. Pulmn derecho: 1. Segmento superior.. 2. Segmento anterior. 3. egmento posterior. 4. Segmento medial superior. 5. Segmento medial inferior. 6. Segmento apical lbulo inferior. 7. Segmento anterior. Pulmn izquierdo: 1-3. Segmento pico posterior . 2. Segmento anterior. 4 Segmento lingular superior. 5. Segmento lingular inferior. 7-8 Segmento antcromedial.
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indicaciones se deca, en sospecha de patologa retroclavicular como lo pueden ser cavidades, ndulos, focos neumnicos o neoplasias con esta ubicacin. Su utilidad puede ampliarse al estudio de patologa de lbulo medio y de lingula, que en ocasiones no es muy clara en las proyecciones habituales. Igualmente en un momento determinado este esrudio puede complementar estudios simples, cuando no se dispone de la posibilidad de realizar estudios tomogrficos, con necesidad de aparato especial y con la utilizacin de una sola placa, en lugar de la serie que se requiere en los estudios tomogrficos.
y el paciente sentado o parado e inclinado hacia atrs, en contacco con el chass de la pelcula, formando aproximadamente un ngulo de 30 con la vertical y manteniendo la espalda arqueada, aunque por lo mismo forzada y difcil de mantener, y por supuesto no es factible en pacientes con deformaciones de la columna vertebral (fig. 7.43).
F 1GCRA
7.43 Apicogra111a. Posicin lordtica del paciente e incidencia del rayo.
U na variante de la posicin, con los mismos resultados radiolgicos, que consiste en colocar al paciente de pie mirando al chass, como en una proyeccin habitual en PA, elevando en estas circunstancias el tubo de rayos X de manera que stos incidan sobre el sujeto, fo rmando un ngulo de 45 con la horizontal y centrando el foco en la segunda vrtebra dorsal. La distancia no debe ser a ms de 1.20 m para no modificar el ngulo de incidencia. En estas condiciones se obtiene una imagen deformada, pero de gran utilidad conociendo la posteroanterior, en donde las clavculas aparecen prcticamente sobre los vrtices pulmonares permitiendo la lectura correcta de los mismos sin la interposicin clavicular ni de las primeras costillas (figura 7.44). Estos estudios tienen sus principales
FIGURA 7.44 En este estudio radiolgico, resultado de la posicin sealada, el trax se aprecia aparentemente deformado, disminuido en sentido Yertical, achaparrado, y las clavculas se encuentran sobre los vrtices pulmonares, permitiendo Yer stos con toda claridad.
RADIOGRAFAS USA NDO MEDIOS DE CONTRASTE
Broncografa. Fue un mtodo de gran valo r exploratorio, ideado por CHEVALTER JACKSON y FoRESTIER y S1 CARD y tena por objeto la inspeccin visual del rbol bronquial, por la introduccin de un medio opaco. El medio de contraste lo constituan medios acuosos u oleosos derivados del iodo. Proporcionaba datos de gran valor sobre todo frente a sospecha de patologa bronquial, que puede resumirse en estenosis y dilataciones o bronquiectasias, cada una de diferentes ) variados tipos (figs. 7.45 a 7.48). El estudio requera toma de rutina de placas en anteroposterior r lateral correspondiente, y se poda tener un conocimiento muy preciso
RADIOLOG A
Apical (lbulo superior) P osterio r (lbulo superior)
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Anterior (lbulo superior)
Superior (lbulo inferior)
B asal interno (lbulo inferior)
FtGURA
Basal lateral (lbulo inferior)

F'tGURA 7.45 El esquema representa un rbol bronquial en proyeccin posteroamerior, con sus diferentes divisiones lobarcs y segmentarias, y en el mismo se mencionan los nombres de las diferentes ramas, sin numeracin. Correlacionarlo con la figura anterior de un broncograma normal en la misma proyeccin, y certificar la exactitud de las ramas segmentarias.
7.46 Broncografia normal en P A. en una persona del sexo masculino. S: claridad de la trquea en la que se aprecia la presencia de la sonda endotraqueal. BJ: bronquio principal izquierdo. La numeracin corresponde al rbol bronquial derecho: 1. Segmenco apical; 2. Segmenco anterior; 3. Segmento posterior del lbulo superior; 4. Medial anterior; 5 Medial posterior del lbulo medio; 6. Segmento apical; 7. Segmento anterior; 8. Segmento medial 9; Segmento lateral; 1O. Segmento posterior, del lbulo inferior. Correlacionarlo con el esquema.
de las ramas bronquiales afectadas, recordando las fo rmas normales del rbol bronquial, que proporciona el conocimiento segmentario pulmonar de acuerdo con los esquemas anatmicos conocidos. Es un estudio actualmente en desuso.
OTROS ESTIJDIOS
Tomogrefa lnea! Fue el estudio radiolgico por planos o planigrafa y permita obtener la imagen de una profundidad calculada en contraste con la imagen radiolgica simple, en la que ya se ha sealad la superposicin de todos los elementos anatmicos normales. Su fundamento consista en la
obtencin de placas radiolgicas en un solo plano de profundidad, mediante la exposicin en movimiento del tubo de rayos X en un sentido y el desplazamiento de la placa radiolgica exactamente en el contrario, con lo que la imagen obtenida es en una profundidad previamente sealada. E l estudio permita reconocer el estado del rbol bronquial eficazmente sin necesidad de medios de contraste, y la localizacin de patologa parenquimatosa poco apreciable pero sospechosa en los estudios simples, mismos en los que por los fenmenos de suma o resta radiolgica no permiten su visualizacin correcta y precisa. Es un estudio actualmente en desuso. Fotefluorografta. Tambin denominada radiojotogrefa, catastro torcico o abreugrafta, en honor de su iniciador brasileo, de Abreu. Consiste en la toma de fotografas de la imagen l uroscpica, disminuida de tamao por un sistema de espejos convergentes con lo que la imagen obtenida es pequea, habitualmente de 70 a 100 mm, cuyos detalles
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Ante rior (lbulo superior) Superior (lbulo superior)
Superior (lbulo inferior)
Basal anterointerno (lbulo inferior)
F1Gl RA 7.47 El esguema representa un rbol bronguial normal en pro)cccin lateral derecha, con sus diferentes divisiones lobares y segmcnrnrias, y en el mismo se mencionan los nombres de las diferentes ramas, aunque sin numeracin. Correlacionarlo con la figura anterior de un broncograma normal en la misma proyeccin y certificar la exactitud de las ramas segmentarias.
F1Gt'RA 7.48 Broncografa normal lateral derecha una persona del sexo masculino. S: sonda dentro de la trguea. Se puede obsenar ntegramente el rbol bronquial. 1. Segmento apical; 2. Segmento anterior; 3. Segmento posterior, lbulo superior; 4. Segmento anterior; 5. Segmento posterior, lbulo medio; 6. Segmento apical; 7. Segmento anterior; 8. Segmento medial; 9. Segmento bteral; 1O. Segmento posterior, lbulo inferior. Correlacionarlo con el esquema.
aunque de menor calidad que las placas estndar, eran muy tiles en el estudio de grandes masas de poblacin, habiendo sido un mtodo desarrollado para la localizacin de casos de tuberculosis pulmonar y habiendo demostrado su valor no nicamente en este tipo de patologa, sino tambin de otros tipos de enfermedades pleuropulmonares, diafragmticas, cardiovasculares y mediastinales, tambin es un estudio actualmente en desuso.
TAC To111ografla Axial Computada. Es un estudio por planos a una profundidad calculada, planos perpendicul ares al eje longitudinal del cuerpo, que se realiza por un equipo mvil que se encuentra conectado a una computadora en cuya pantalla se puede observar prescisamente el plano programado, siendo posible en estas condiciones la toma
en una placa precisamente del plano escogido. Es un estudio muy til en la actualidad. La segunda, tercera y cuarta generacin de scaners, se caracterizan por la reduccin de tiempos de exposicin que han permitido la evolucin rpida en las tcnicas de exploracin; las observaciones recientes magnifican el uso del realce por inyeccin de bolus rpido intravenoso de contraste intraarterial, por el que se obtiene importante informacin vascular adicional. Dado el corto y limitado perodo durante el cual la informacin es valorable hacen que deba ser dirigido hacia el rgano y el problema a estudiar, as pierde la comografa su carcter no invasivo, pero dado su beneficio diagnstico se minimiza esta desventaja. En la actualidad, la comografa helicoidal y de alta resolucin permiten obtener imgenes de alta
RADIOLOGA
calidad para el diagnstico de procesos anormales intra o extra torcicos. Tambin un mtodo radiogrfico no invasivo es la resonancia magntica. Esta permite reconocer las imgenes torcicas anormales en varias posiciones, tales como la sagital, axial y coronal, es decir, es un estudio tridimensional. Por ahora, este estudio debe ser solicitado muy especficamente y con mesura, porque es de alto costo. Cammagrafla. Es un estudio de utilidad en casos especiales en donde se considere existe compromiso vascular, especialmente en la sospecha de tromboembolismo pulmonar. Se realiza administrando por va endovenosa material radiactivo que demuestra la falta de captacin pulmonar en el sitio de la patologa. D ebe realizarse ventilatorioperfusorio para poder realizar una correcta interpretacin del estudio. Cuando se tiene sospecha tumoral, el estudio realizado con gadolinio es de gran ayuda, porque permite la identificacin clara de los procesos ocupativos pulmonares.
FIGURAS
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F1ca R.I 7.49 Telcrradiografa de trax de un sujeto senil con los brazos levantados en la que se obsena la presencia de aire debajo de ambos diafra,~nas, muy probablemente por perforacin de vscera hueca abdominal.
7.49 A 7.57: ALGUNOS f;JEMPLOS DE PATOLOGA
DIVERSA RECONOCIDA POR LA RADIOGR.\FA SIMPLE DEL
TRAX.
Fl(a R.I 7.51 Telcrradiograffa posteroanterior de trax. Crecimiento enorme del rea cardiaca en forma de jarra, forma caracterstica de derrame pcricrdico. ,\umcnto marcado de ambos hilios pulmonares.
F1Gt%1 7.50 Telcrradiografa posreroamerior de trax con imgenes muy ostensibles de calcificaciones en ambos hilios pulmonares y en basal interna derecha. Imagen de parnquima pulmonar en vidrio despulido. Datos radiolgicos compatibles con neumoconiosis. Cardiomcgalia grado 11.
Gt'R.I 7.52 Uroncografo bilateral inferior con mejor obserF1 vacin en base derecha donde se aprecian mltiples peque1ias dilataciones, algunas esferoidales y que corresponden a bronquiectasias.
270
7.53 Radiografa postcroanterior de trax con gran cantidad de nodulaciones blandas confluentes en ambos campos pulmonares que dejan fran ja marginal de los dos lados sin parologa. La imagen corresponde probablemente a una micosis pulmonar bilateral y difusa (aspergilosis).
F tGURI
7.54 Radiografa de trax que toma parte del abdomen airo. Se observa opacidad marginal en rodo el hemitrax derecho por paquipleuritis. Desviacin del mediastino hacia el mismo lado. Se obsen an libres los dos hemidiafragmas con imagen enorme de claridad rea abdominal. Corresponde a rubcrculosis pulmonar a\'anzada derecha con neumoperitoneo teraputico, procedimiento rotalmente en desuso en la actualidad.
FlGl'R \
FtGlRA 7.56 Radiografa posteroanterior de trax que muestra elclacin del hemidiafragma derecho por coleccin area debajo del mismo que proyecta el hgado hacia abajo por interposicin hcparo-diafragmtica del colon (Sindrome de Chilaiditi).
F 1GURA 7.55 Radiografa de trax con opacidad hiliar derecha de forma oblonga vertical densa que corresponde a cncer pulmonar. Discreto enfisema pulmonar bilateral.
FtGL'RA
7.57 Radiografa lateral derecha de trax del caso anterior. Se muesca adems aire libre subdiafragm tico (posterior).
llSTUDIOS COMPLEMEN TARIOS
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ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
EXISTE UNA SERIE de estudios e investigaciones complementarias para confirmar el diagnstico elaborado clnica y radiolgicamente con sospecha de patologa pleuropulmonar. Dentro de los mismos se cuentan de di,ersos tipos y categoras, algunos realizables por su simpleza en cualquier condicin, y otros muy complejos que nicamente podrn solicitarse y practicarse en hospitales especializados o en los departamentos de enfermedades pulmonares en los hospitales generales.
EXPECTORACI'.'l
El estudio de este producto orgnico, como material fundamental de la parologa respiratoria, tiene ,arios aspectos tiles de mencionar. Su estudio macroscpico, el estudio de la flora bacteriana, sobre todo a travs de la tincin de Gram para conocer en los procesos infecciosos en forma rpida, el predominio bacteriano (Gram + o -). Igualmente til para la bsqueda de bacilos cido alcohol resistentes, como es el caso de las microbacterias. Dentro de sus caracteres macroscpicos, pueden advertirse ocasionalmente los llamados moldes bronquiales propios ele la bronquitis fibrinosa o plstica, formados por cilindros con ramificaciones picas de las porciones terminales bronquiales; la presencia de pequeas masas grumosas amarillentas de olor ftido caractersticas de los abscesos pulmonares, fragmentos microscpicos de tipo calcreo, la presencia de sangre y algunas formaciones descritas por diversos autores como las espirales de Curschman, parsitos intestinales, trozos de tejido orgnico propio de la gangrena pulmonar e inclusi,-e resros de alimentos procedentes de la orofaringe o de la misma boca y que son arrastrados al expectorar. Es de mucho mayor importancia el estudio microscpico dirigido a la bsqueda de grmenes, fundamentalmente bacilos cido-alcohol-resistemes, compatibles con el bacilo de Koch, que confirmen o hagan sospechar tuberculosis; para esta investigacin se contina prefiriendo la tincin de Ziehl-Neelsen y la coloracin por la tcnica de Gram para los restantes grmenes. La presencia del bacilo de Koch
en los espuros prcticamente afirma la tuberculosis, pero su ausencia no la niega y solamente prueba que no hay proceso destructivo pulmonar, o que si existe no est en comunicacin con algn bronquio. D e estos halJazgos, si se trata de bacilo de Koch, o de grmenes Grampositivos o negativos, es de utilidad la realizacin de cultivos y la investigacin de su sensibilidad a diferentes antibiticos o quimioterpicos, dato siempre de utilidad para el clnico. El estudio direcro tiene valor en la actualidad para la bsqueda de casos de tuberculosis en pacientes sintomticos respiratorios, siendo pertinente mencionar que el estudio de la expectoracin puede realizarse por su obtencin directa y espontnea o mediante bsqueda de la misma a travs de lavados bronquial o gstrico con las tcnicas adecuadas al caso en particular. Se completa este examen con el estudio citolgico, siendo su importancia fundamental a condicin de que los informes provengan de un buen tcnico y realizados sobre material fresco. El informe puede reportar la presencia de clulas farngeas, clulas bronquiales de descamacin, clulas hemticas, o, en un momento determinado, la presencia ele clulas catalogadas como neoplsicas, mencionando que algunos autores reportan hasta 95% de certeza en cnceres pulmonares. Otro dato de valor que puede reportar el examen citolgico del esputo, es el hallazgo de eosinfilos en nmero importante, que sugiere el diagnstico de padecimiento alrgico bronquial, como puede ser el asma.
PRUEBAS CtrrNEAS
Algunas enfermedades respiratorias, principalmente la tuberculosis, producen reacciones alrgicas sistmicas como manifestacin indirecta de inmunidad y que pueden ser reconocidas por la realizacin de pruebas cutneas con la utilizacin de productos especficos. En la actualidad la nica tcn ica en prctica es la intradermorreaccin de Mantottx ya que otras de las conocidas y an mencionadas por diferentes autores, como la cutirreaccin de Von Pirquet y el parche ruberculnico de Vollmer, han sido definitivamente abandonadas por sus dificul-
272
tran elevados o muy elevados, por arriba de las cifras normales, es decir, ms de 17 g y de 55 mm, respectivamente. Este estudio tambin funciona como control para las sangras que pudieran indicarse para corregir los trastornos de la cianosis, en forma sintomtica.
EXPLORACIN FUNCIONAL
tades tcn icas aplicativas a grandes ncleos de poblacin y sobre todo por su informacin poco especfica en la que intervienen fenmenos de dermatitis por contacto que les hace perder su valor. La tuberculinorreaccin por la tcnica de Mantoux se realiza inyectando en forma intradrmica con jeringas especiales conocidas como de tuberculina, y agujas del nmero 25 26 de bisel corto, en la cara anteroexterna del antebrazo izquierdo, un dcimo de mililitro de P.P.D. (derivado protenico precipitado) (Seibert) conteniendo 2 u de tuberculina. La lectura de esta prueba se realiza a las 72 horas de su aplicacin, valorando para ello exclusivamente la presencia de ppula, vescula o pstula, sin tomar en cuenta la presencia de eritema por muy extenso que pudiera ser. La ppula debe medirse exactamente en milmetros, debiendo pasar de 10 para poder ser considerada como positiva, caso en el que nicamente se podr hacer el diagnstico de primoinfeccin sin aseverar la presencia de enfermedad tuberculosa. Consecuente de lo anterior, en los casos negativos a la tuberculina, stos deben ser vacunados con B.C.G. (vacuna antituberculosa llamada Bacilo Calmette Guerin), misma que es aplicada tambin en fo rma intradrmica en cantidad igualmente de un dcimo de mililitw en el hombro derecho en el sitio de insercin inferior del msculo deltoides. Esta vacuna tiene una evolucin nominal de 60 das pasando de ppula a vescula, pstula, costra y cicatriz que habitualmente es de tipo qucloide, y reconocible por sus caractersticas y ubicacin. En la actualidad los programas de vacunacin masiva se realizan en forma indiscriminada a toda la poblacin menor de 14 aos de edad, sin previa prueba de Mantoux, situacin dada por las condiciones de tuberculizacin de pases como Mxico y que no es operante en pases con desarrollo econmicosocioculrural superior. Su indicacin primordial es en el recin nacido y hasta el ao de edad. De los anlisis generales de laboratorio, nicamente en circunstancias especiales, como la presencia clnica de cianosis, la biometra hemtica puede proporcionar daros de valor en lo referente a la cantidad de hemoglobina y del hematcriro, que en las condiciones clnicas mencionadas se encuen-
En el estudio de la anatoma funcional se hicieron algunas consideraciones del aparato respiratorio, cuyos datos pueden ser conocidos perfectamente por medio de estudios funcionales. Estos estudios de acuerdo con lo expresado pueden conocerse con diferentes valoraciones, pensando como se ha asentado que la realidad funcional es de un aparato mixro cardiorrespirarorio, siendo inicialmente clirtica por los sntomas proporcionados: disnea, cianosis, movilidad respiratoria y la integracin de alguno ele los sndromes ya conocidos, el examen inmediato anterior como lo es la biometra, que proporciona datos sobre el material que transporta el oxgeno y sus condiciones ele saturacin o insaturacin; los estudios radiolgicos de trax que proporcionan datos sobre claridad normal o patolgica pulmonar, reas de reduccin y condiciones de la bomba cardaca central, frente a crecimientos de la misma y su incapacidad de mover los lquidos necesarios para la correcta circulacin pulmonar. Igualmente es til el conocimiento de estudios electrocardiogrficos para complementar el concepto inmediato anterior. Por ltimo, el conocimiento por medio de aparatos especiales, de los volmenes de aire en movimiento dentro del aparat0 respiratorio, aparatos denominados espir!Jletros, de los cuales existen diversos tipos, con el esquema genrico de tratarse de una cnula que se adapta perfectamente a la boca del sujeto, al que se le ocluyen las fosas nasales con un clip especial, para que todo el movimiento areo se lleve a cabo por la cnula y los tubos del aparato. Los movimientos de este aparato son inscritos en un quimgrafo, que proporciona grficas, como la de la figura 7.3 de la primera parte y se conocen datos de: a) aire corriente, b) aire circulante pulmonar y capacidad vital, e) volumen de reserva respiratoria, d) ventilacin y e) consumo global de oxgeno.
FSfUDIOS C OMPLEMENTARIOS
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FIGURA
F1GUM
7.58 La fotografia muestra el antebrazo izquierdo de una nia a la cual se hizo aplicacin de P.P.D. por la tcnica de l\lantoux. l labiendo pasado 72 horas existe una ppula manifiesta, que debe ser medida y siendo mayor de 1O mm de dimetro se le considera como prueba positiva, misma que traduce la presencia de primoinfcccin por tuberculosis, nicamente.
7.59 En esta fotografa se observa una jovc11cita a la que le fue aplicada la vacuna B.C.G. en el hombro derecho, sitio de aplicacin antcriormcmc usado. Esta vacuna como ha quedado explicado en el text0, deja cicatriz indeleble)' permanente e inclusive ocasionalmente puede producir cicatrices de tipo queloide. Su identificacin e; importante antecedente vacuna!.
Por inferencia se pueden conocer las cifras restantes. Actualmente escos aparat0s fijos o porttiles, e incluso manuales, tienen adaptada una computadora que proporciona los datos en forma inmediata y precisa. Para complemento de los estudios anteriores tambin es factible rea lizar dosificaciones de oxgeno o hixido de carbono en aire de estos estudios, o sus concentraciones parciales en sangre arterial o venosa, muestras obtenidas por puncin perifrica. En casos especiales estas dosificaciones se pueden realizar en sangre obtenida directamente de vena cava, cavidades derechas o de alguna de las ramas de la arteria pulmonar a travs de sondas especiales que se introducen por las venas subclavia o safena en miembros inferiores a la altura de la ingle. Todos estos estudios tienden al conocimiento de los procesos de ventilacin, circulacin y difusin, e indirectamente por supuesto a los de perfu-
sin. Con los estudios de los gases 0 2 y C02 en la sangre r de los volmenes respiratorios por espirometra, puede hacerse del diagnstico diferencial de los distintos tipos de insuficiencia respiratoria.
PUNCIN PLEURAL
El lquido pleural se obtiene con la puncin del trax, o toracocentesis, misma que habitualmente se realiza previa asepsia de la regin, en el punto de mxima matidez, con una aguja ele bisel corto, puncionando a travs ele un espacio intercostal, preferentemente en el 7 u 8, y en la lnea axilar posterior. En el lquido recin obtenido, en un tubo de ensaye estril, se pueden realizar los siguientes estudios: a) Valoracin de sus caracteres fsicos, su densidad y transparencia as como su color. Lquidos serofibrinosos, urinosos, transparentes tambin deno minados citrinos, lo primero que sugieren es tuberculosis. Los rosados o rojos por presencia de sangre propia del derrame, y no por contaminacin en momento de la puncin, sugieren cncer pulmonar. Su olor, sobre tocio si es ftido, sugiere
274
cuerpos extraos, su campo se extiende al tratamiento de abscesos pulmonares, bronquiectasias, lavados bronquiales selectivos y para el diagnstico especfico de patologa bronquial inflamatoria o tumoral, incluyendo la de roma de biopsias. El estudio se realiza previa anestesia orofaringolaringotraqueal, r utilizando mesa especial para broncoscopia o una mesa quirrgica comn. En los nios este estudio es capaz de provocar edema de la glotis, por lo que el examen debe ser prudente y en el lapso mnimo para su realizacin. El estudio permite conocer la trquea y sus caracteres, situacin, calibre, estado de la mucosa y la existencia o no de secreciones y sucesivamente el de cada uno de los bronquios. Se pueden hacer tomas de secreciones para su estudio, as como muestras de material bipsico con pinzas especiales para su estudio anatomopatolgico. E n la actualidad el estudio se complementa con la adaptacin de cmaras de pelcula fija o de video, que pueden ser revisados y valorados posteriormente con detenimiento y en presencia de otros especialistas. Se practica frecuentemente el estudio broncoscpico antes de ciruga pulmonar y cabe mencionar que tiene pocas complicaciones, porque los casos en los que se realiza este estudio son siempre valorados integralmente previo al estudio. Sus complicaciones son raras pero existen, tales como hemoptisis principalmente. Los nuevos broncoscopios defibras pticas, renen caractersticas muy singulares: su pequeo dimetro de 5 mm, su gran flexibilidad r la posibilidad de manejarlos desde el exterior, que permiten introducirlos por va nasal y orofaringea y llegar a bronquios muy delgados, cuya exploracin era imposible con el broncoscopio rgido; poseen una va area para mantener la respiracin que tambin permite aspirar mucosidades, realizar larndo bronquial r lavado bronquialveolar y tomar secreciones para el estudio citolgico en regiones profundas del parnquima. Existen reportes de uso del fibrobro ncoscopio a travs de pequeas incisiones en la pared del trax, por un espacio intercostal para el estudio de patologa pleural local o pleuropulmonar, principalmente neoplasias.
la presencia de grmenes anaerobios. b) Su examen qumico, del que es ms importante la dosificacin de protenas, y el conocimiento de la presencia de globulinas por medio de la reaccin de Rivalta. e) Examen citolgico: el tipo de clulas encontradas que pueden ser nicamente de descamacin, de tipo inflamatorio o francamente la identificacin de clulas neoplsicas, as como tambin en la expectoracin la presencia de eosinfilos en algunos padecimientos como el sndrome de Loeffler; y por ltimo, d) el examen bacteriolgico: la mayora de los grmenes cuando estn presentes se identifican ms o menos fcilmente por el mrodo de Gram. Para el bacilo de Koch, la investigacin directa suele ser negativa, debiendo recurrirse a mtodos de concentracin, cultivos o inclusive inoculaciones a animales de laboratorio.
\
f<igurn 10.60 Puncin pleural. 1":1 campo se prepara con una tcnica asptica rigurosa. Se infiltra anestesia con Jidocana al l '!lo en todos los planos, incluyendo la pleura. La aguja, del nmero 16 al 20, aplicada a una jeringa, se introduce en el espacio intercoscal seleccionado, siguiendo el borde superior de la costilla para evitar lesionar el paquete \'asculonenioso que \'aja al borde inferior.
8RONCOSCOPIA
Es el procedimiento de exploracin que consiste en la inspeccin directa de la trquea, de los bronquios gruesos y de sus ramas principales. Sus indicaciones han presentado ,ariantes, pues de ser inicialmente til nicamente para la extraccin de
ESTUDIOS COMPLEMEN TARIOS

BIOPSIAS POR PUNCIN Y POR TORACOTOMA
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Son estudios de gran utilidad para el diagnstico de los procesos pleuropulmonares. La primera, de tcnica simple, se ensay inicialmente para investigar los grmenes de las inflamaciones pulmonares y para la obtencin de fragmentos histolgicos. a) Biopsia pre-escalnica: representa un mtodo diagnstico poco seguro; sin embargo, hasta hace algunos aos su prctica era frecuente pero en la actualidad se realiza slo en casos muy precisos tales como en tuberculosis, algunos casos con cncer broncognico principalmente. b) Biopsia por puncin delpulmn: se realiza previa anestesia de la piel y del espacio intercostal escogido. En sus inicios se utilizaba la aguja del tipo Vim-Silverman, pero se desech porque los estudios citolgicos han demostrado que cuando la aguja es ms fina que la anterior, el material obtenido para el diagnstico
citolgico tiene mejor calidad y representatividad. Debe ser realizada por manos expertas para evitar iarrogenia. Su ind icacin principalmente es en neoplasias, sobre todo perifricas, a las cuales no se les puede abordar a travs del fibrobroncoscopio. Cuando el material es obtenido se fija previo al estudio citopatolgico con el fi n de cuidar la muestra. Realizando los pasos del mtodo cuidadosamente se llega a o btener hasta un 95% de certeza diagnstica. Sus principales complicaciones son neumotrax y hemoptisis. c) Biopsia pulmonar quirrgica: Procedimiento quirrgico por toracotoma para toma directa de la pieza o tejido en estudio. Se recomienda siempre llevar a cabo un estudio anatomop atolgico transoperatorio, para asegurar que la muestra sea demostrativa. D ebe llevarse siempre un cuidadoso manejo postoperatorio para evitar complicaciones.
PARA AMPLIAR ESTOS TEMAS, SE
RECO~UENDA L>\ LECTURA DE:
Coso VILLEGAS I. Y CELIS S: Patologa del aparato respiratorio. Mndez Oteo, Editor. Co111ROE, H.J. JR.: Fisiologa de la respiracin. E d. Interamericana, S.A. CROFTON, DouGL/\S: "Estructura y funcin del tracto respiratorio", "Procedimientos diagnsti cos en las enfermedades respiratorias'', "La investigacin en los problemas clnicos ms frecuentes", en: Enfermedades respiratorias, Editorial Marn S.A., Espaa. DAZ-MEJA, G.: "Enfermedades del Aparato Respiratorio'', En: Martn-Abreu,L.: Compendio de Medicina General, Tomo III, Mndez Editores, Mxico, 1998. GUYTON, C. A.: "Respiracin", en: Fisiologa humana, Interamericana, S.A. HARRISON, T. E.: "Trastornos de la respiracin y aparato respiratorio'', en: Medicina Interna, 3a. ed. La Prensa Mdica Mexicana.
H ODGES, F J.: "El trax", en: Manual de radiologa, radiodiagnstico y radioterapia, La Prensa Mdica Mexicana. K ENDIG, E . L.: "Las bases fu ncionales de la patologa respiratoria, el interrogatorio y exmen fsico. Mtodos diagnsticos y teraputicos", en: Enfermedades del aparato respiratorio en la infancia, La Mdica S. A. C. F. I., Argentina. LOVELL-D OYLES: "Exploraci n general d el trax'', Introduccin a la medicina clnica, E d. Toray, S.A. Mo RGAK L.W Y E NGEL, L. G. : Propedutica mdica, Ed. Interamericana, S.A. PONS, A. PEDRO: Patologa clnica mdica. Enfermedades del aparato respiratorio y mediastino. Tomo III, Salvat Editores, S.A. PULLEN, R. L.: "Las bases fisiolgicas de las enfermedades pulmonares y mecanismos de correlacin de los aparatos respiratorio y circulatorio'', en: Enfermedades de los pulmones, E diciones mdi-
Captulo
EL APARATO CARDIOVASCULAR
]ost FERi'W'\DO GuADAJAJAR~ Boo
LA HISTORIA CLNICA
EN
LA PRACTICA DJA RJ A
de la medicina clnica, el
diagnstico constituye un pilar de sustento indispensable. En efecto, es inconcebible que el mdico que atiende a un paciente le indique algn tratamiento sin antes tener un diagnstico de certeza o por lo menos un diagnstico presuncional de alta probabilidad. Cuando el diagnstico ya se tiene se debe conocer la historia natural de la enfermedad, los distintos tipos de tratamiento posibles y cmo se puede influir en la clase funcional del paciente y en la historia natural de la enfermedad. finalmente se utiliza eljuicio clnico para escoger la mejor estrategia teraputica en forma indi,idualizada. Es por ello que el segundo pilar de la prctica mdica es el tratamiento. De ah que el manejo teraputico adecuado del paciente se basa en un diagnstico acertado. La cardiologa no escapa a los preceptos que rigen la prctica mdica r, por lo tanto, el diagnstico es fundamental para un manejo teraputico adecuado de los pacientes afectados por enfermedades cardionsculares. Por fortuna, esta especialidad de la medicina es una de las que cuenta con mayor capacidad diagnstica pues en la actualidad es raro o excepcional el paciente que fallece sin que el diagnstico de la enfermedad cardaca no haya sido reconocida en ,-ida, cuando un mdico bien preparado ha estado al cuidado del enfermo.
En lo referente al diagnstico clnico es posible decir cue las enfermedades cardiovasculares pueden ser reconocidas en un alto porcentaje de los casos tan slo con la historia clnica. En otras palabras, a pesar del impresionante progreso de Ja tecnologa y de la ciencia aplicada, en la actualidad la historia clnica continua siendo la piedra angular en el diagnstico clnico en cardiologa. Ya con el sustento cue ofrece un buen interrogatorio y una cuidadosa exploracin fsica se llega a una o varias posibilidades de diagnstico. En ocasiones con tan slo las manifestaciones clnicas se puede asegurar un diagnstico (Por ejemplo, estenosis artica grave, pericarditis aguda, insuficiencia cardaca congestiva, persistencia del conducto arterioso). En otras, el cuadro clnico sugiere uno o varios padecimientos los cue se impone el diagnstico diferencial y es precisamente en estos casos donde los procedimientos auxiliares del diagnstico cobran importancia: es un III ruido o un chascltido protodiastlico de Lyan (fonocardiograma, es una estenosis mitral o un mixoma de aurcula izquierda? (ecocardiograma), es taquicardia sinusal o arritmias supraventriculares intermitentes) (electrocardiografa ambulatoria), el dolor precordial es de origen coronario) (prueba de esfuerzo), paciente con lipotimias y exploracin fsica no rmal (prueba de inclinacin), etc. f inalmente no es raro que con tan slo la historia clnica ya se tenga el diagnstico, pero los estudios de laborarorio o gabinete se
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ELAPARATO CARDIOVASCUIAR
te con la sospecha de enfermedad cardiovascular debe contar siempre con una historia clnica c9mpleta, un electrocardiograma y una radiografa PA del trax.
requieren para una precisin diagnstica, de lo cual derivar el planteamiento teraputico, como sucede con un paciente plido (anemia) en el que se requiere conocer las cifras de hemoglobina, un paciente asintomtico con estenosis artica en el que es indispensable conocer el gradiente transartico (eco-Doppler) o en otro con estenosis mitral en el que es necesario saber el rea valvular mitral (eco-Doppler). Como se puede ver, en cardiologa el fundamento del diagnstico lo da la historia clnica, la cual en una manera inteligente debe interaccio nar con los exmenes de laboratorio y gabinete para llegar a un diagnstico preciso. Cuando este fin se ha consumado, estamos en posibilidades de proponer una estrategia teraputica, ya sea preventiva, sintomtica, paliativa o curativa.
INTERROGATORJO
Uno de los aspectos ms importantes del diagnstico clnico es la entrevista; en ella, el contacto humano entre el mdico y el paciente hace que este ltimo se sienta atendido y disipe una serie de d udas e inquietudes en torno a su padecimiento. Esto le permite reducir significativamente la angustia que le produce el sentirse enfermo, cuando el mdico con afecto y tranquilidad le explica el significado de sus sntomas y la forma de cmo se debe abordar el procedimiento diagnstico; asimismo, le dir cuales son las probables m edidas teraputicas que permitirn el alivio o la curacin de sus males. Antecedentes: En este contexto el mdico debe iniciar el interrogatorio abordando inicialmente los antecedentesfamiliares. E n cardiologa los principales antecedentes que deben de buscarse son aquellos que se refieren a enfermedades que tienen alguna influencia hereditaria, com o la diabetes mellitus, miocardiopaa hipertrfica, la hipertensin arterial, muerte sbita en jvenes (sndrome de QT largo), hiperlipidemias o muerte sbita, valvulopaa reumtica o cardiopaas congnitas. La presencia de alguno de estos antecedentes familiares se constituye como factor predisponen/e para que el paciente pueda padecer una de estas enfermedades, sea por la transmisin hereditaria directa (miocardiopaa hipertrfica, diabetes mellitus, hipertensin arterial, sndrome de QT largo, hipercolesterolemia, etc.), sea por la predisposicin hereditaria a padecerla (fiebre reumtica, infarto del miocardio o cardiopaa congnita). En segundo trmino es necesario abordar los antecedentespersona/es nopatolgicos. D e ellos se deben tomar en cuenta las condiciones de la habitacin pues el hacinamiento favorece el contagio de las infecciones estreptocccicas, las cuales en sujetos predispuestos genticamente favorecen la aparicin, de fiebre reumtica. El hbito ta bquico predispone al paciente para padecer enfermedades
LA RADIOGRAFA DEL TRAX Y EL ELECTROCARDIOGRAMA Estos dos exmenes de gabinete son obligados en la evaluacin cardiovascular. La razn de ello es que realmente se constituyen en una extensin de la historia clnica ya que nos ofrecen datos que no pueden percibir nuestros rganos de los sentidos, com o la activacin elctrica del corazn o la circulacin pulmonar. En efecto, la radiografa del trax nos informa acerca del tamao del corazn (tamao normal o cardiom egalia), la motjofoga de la silueta cardiaca que puede orientar el diagnstico (derrame pericrdico, tetraloga de Fallot, insuficiencia artica, etc.), asimism o, podremos reconocer aneurismas de la arta torcica; tambin nos informan acerca del estado de la circulacin venosa (normal o hipertensin venocapilar) y ar terial pulmonar (normal o hipertensin pulmonar), datos que se pueden reconocer clnicamente slo en estadios avanzados o muy graves; por otro lado, el electrocardiograma nos informa acerca de las alteraciones de la activacin elctrica del corazn que la mayora de las veces pasan inadvertidas con tan slo la historia clnica (sndrome de QT largo, bloqueos de rama o fasciculares) . T ambin es posible reconocer el diagns tico de una arritmia activa (taquicardia ventricular, fibrilacin auricular, etc.) o de un trastorno de conduccin (Bloqueo AV). En conclusin, la evaluacin clnica de un pacien-
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HISTORIA C L NICA
pulmonares con repercusin cardaca (hipertensin pulmonar, cor pulmonale crnico) o directamente para padecer enfermedades cardacas (cardiopata isqumica) o vasculares (aterosclerosis perifrica, cerebral o renal); las dieras altas en grasas animales predisponen a padecer hipercolesrerolemia y con ello arerosclerosis y sus complicaciones (infarto del miocardio, aterosclerosis obliterante, insuficiencia vascular cerebral, ere.) Por otro lado, las dieras altas en hidratos de carbono, especialmente en combinacin con vida sedentaria, favorecen a la obesidad y la hipertrigliceridemia, la cual a su vez favorece la reduccin de las lipoprotenas de alta densidad (HdL) que son transportadoras de colesterol hacia el hgado, donde ste se metaboliza. De ah el descenso en sus concentraciones plasmticas constituye un factor de riesgo aterognico. Tambin las dietas altas en cloruro de sodio (sal de mesa) favorecen (especialmente en pacientes genticamente predispuestos) la aparicin de hipertensin arterial. Finalmente, el antecedente de estrs emocional intenso y sostenido es tambin un factor de riesgo coronario tal y como se puede presentar en los habitantes de grandes ciudades y profesiones en los que se tienen grandes responsabilidades (ejecutivos de grandes empresas, mdicos, pilotos de pruebas, aviadores, etc.). Enseguida se deben abordar los antecedentespersonales patolgicos, los cuales pueden orientar definitivamente hacia un diagnstico. El antecedente de brotes defiebre reumtica en la infancia nos debe orientar hacia la bsqueda de una valvulopata reumtica, lo mismo sucede con el antecedente de hematuria en la infancia en un paciente hipertenso que nos debe orientar hacia la posibilidad de glomerulonefritis crnica como etiologa; la presencia de diabetes mellitus debe ponernos alerta en Ja posibilidad de cardiopata isqumica, de la cual es un factor predisponente mayor, y de nefropata diabtica, en el caso de que el paciente padezca hipertensin arterial. Tambin el antecedente de hiperlipidemia nos har buscar la posibilidad de cardiopata isqumica (asintomtica o sintomtica). Si el paciente ya padece hipertensin arterial ser necesario buscar
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intencionalmente dao en rgano "blanco" (cardiopata, retinopata, nefropata, arteriosclerosis o aterosclerosis). Cuando el paciente acude al mdico y refiere que en una infancia se le ausculto un "soplo cardaco" la historia deber orientarse hacia la bsqueda de una cardiopata congnita (aorta bicspide, comunicacin interventricular, ere.) o adquirida (valvulopata reumtica), o lo que es ms frecuente "soplos inocentes", que incluso en el momento de realizar la historia pueden ya haber desaparecido. Los antecedentes de una valvulopata reumtica o de prtesis valvulares en un paciente con fiebre debe orientarnos a la bsqueda de endocarditis infecciosa, o la explicacin de un accidente emblico cerebral o perifrico.
PADECIMIEllITO ACTUAL
En la historia clnica de enfermedades cardiovasculares se deben interrogar los sntomas que sabemos pueden causar las enfermedades cardacas; de ellas la disnea, el edema, las palpitaciones, la
cianosis, el dolorprecordia~ el sncopey laJatigabiltdad

son los ms importantes. La disnea se pude definir como "la sensacin objetiva de falta de aire o de ahogo", las enfermedades del corazn son capaces de producir esre sntoma cuando elevan la presin dentro de los capilares pulmonares (hipertensin venocapilar). En efecto, cuando una vlvula mitral estrecha (Estenosis mitral ) impide el paso libre de la aurcula al ventrculo izquierdo, se eleva la p resin auricular, obstaculiza el vaciamiento de las venas pulmonares hacia dicha aurcula y ello eleva la presin capilar. Esto interfiere con la hematosis (intercambio gaseoso de 0 2 ) a nivel de la membrana alvolo-capilar que es la causa de la disnea. Este mismo efecto hemodinmico se obtiene cuando el ventrculo izquierdo se vuelve 1igido y se constituye en un obstculo para el llenado ventricular como sucede en la grave hipertrofia ventricular izquierda o en Ja miocardiopata restrictiva (amiloidosis, fibrosis endomiocrdica). Finalmente cuando el volumen de sangre se eleva excesivamente dentro dei ventrculo, da lugar al aumento de la presin diastlica dentro de la mis-
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vada (fig. 8.1 ), lo cual da lugar a hipertensin venocapilar y disnea.
Relajacin Incompleta
ma cavidad ventricular (insuficiencia cardaca), lo cual tambin culmina con hipertensin Yenocapilar y disnea. l ~ n conclusin, Ja disnea causada por cardiopata se debe a eleYacin de Ja presin capilar pulmonar (hipertensin venocapilar) sea por un obstculo mecnico al vaciamiento auricular (estenosis mi tral) o por elevacin exagerada de la presin diastlica del ventrculo izquierdo (disfuncin diastlica por rigidez ventricular o insuficiencia cardaca). La dimea puede ser leve (de grandes esj11erz.os) cuando la elevacin de la presin capilar es ligera (15 a 20 mmH g); en estos casos el paciente puede caminar media cuadra o subir una escalera y aparece la disnea. Cuando la disnea es moderada (caminar unos pasos) la elevacin de la presin capilar estar entre 20 y 27 mmHg (disnea de medianos esfuerzos). Finalmente la disnea de pequeos esfuerzos (abrocharse las agujetas, lavarse los dientes, baarse) y la disnea de reposo aparece cuando la hipertensin venocapilar es grave (> de 27 mmJ Ig). E n estos casos, es usual que tambin exista disnea de reposo, ortopnea (disnea de decbito) y disnea paroxstica nocturna (el paciente se acuesta a dormir y un tiempo despus se incorpora con una intensa crisis de disnea). Cuando la hipertensin venocapilar es grave puede ser causa de edema agudo pulmonar. En efecto, cuando la elevacin significativa de la presin capilar vence la presin onctica de la luz capilar y promueve la extravasacin de lquido, primero al intersticio pulmonar y despus el alvolo. Este cuadro se caracteriza por disnea intensa, estertores pulmonares audibles a distancia, angustia, sensacin de muerte inminente y tos con esputo asalmonado. D entro de este espacio vale la pena enfatizar dos tipos de disnea de esjuerz.o que aparecen con cierta frec uencia. Una es la producida por isquemia t11iocrdica. E n efecto, la obstruccin significativa de una o va rias arterias coronarias es causa de isquemia con el esfuerzo fsico que a su vez condiciona un importante enlentecimiento de la relajacin ventricular, de tal manera que dicha relajacin es incompleta y ello a su vez condiciona que la presin intraventricular en distole permanezca ele-
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8.1 Cum 1de presi11/ iolume11 dt111ro del iwlrmlo izguierdo. A): Co11/mcci11 isoio/11111lrca: aumento de la presin (de 20 a 120 mm Hg) sin cambio de volumen. B) Fase expulsim: sale la sangre del corazn, se reduce el volumen de 90 a 30 mi. C) Rela;aci11 isovolumil1ica: cada de la presin (de 120 hasta 20 mm Hg) sin cambio de volumen. D) Ue11ado ve11/ric11/ar: ntese que cuando Ja relajacin es incompleta, la curva de presin no baja hasta valores normales (5- 1Omm f-lg). La hipertensin diastlica del vc111rculo izquierdo es causa de disnea.
FlGL'R.\
Como se puede ver en este caso la disnea responde a isquemia miocrdica de esfuerzo, por lo cual se conceptualiza como un equivalente anginoso. Esta modalidad de angina de pecho se presenta ms frecuentemente en hombres de edad avanzada y no es raro que sea la manifestacin inicial de enfermedad coronaria. Otro tipo de disnea de esfuerzo es el que condiciona la !romboemboliapulmonar de evolucin crnica, significativa pero no masiva. En estos casos el paciente refiere disnea que en ocasiones llega a ser incapacitante sin que la historia, la exploracin fsica o la radiografa del trax revelen anor malidad alguna. E ste padecimiento aparece en pacientes de ambos sexos usualmente mayores de 50 aos. Edema. Se denomina as a la acumulacin anormal de lquido en el t'!)ido subcutneo, el cual puede
HISTORIA CLNICA
ser localizado a miembros inferiores, la cara, sitios de decbito, cavidad abdominal (ascitis) o generalizado (anasarca). Cuando es generalizado puede incluir a las membranas serosas como la pleura o pericardio (derrame pleural o pericrdico) El edema puede ser manifestacin de enfermedades hepticas, como la cirrosis, en la que se manifiesta primordialmente como ascitis, o renales, como el sndrome nefrtico o la desnutricin grave en las que se manifiesta fundamentalmente como anasarca. No debe pasarse por alto el edema localizado de uno o ambos miembros inferiores causado por la insuficiencia venosa, ms frecuentemente causado por venas varicosas o sndrome postflebtico. En las enfermedades cardacas el edema es causado por hipertensin venosa sistmica, o sea, la elevacin de la presin venosa por impedimento al llenado del corazn como sucede en la pericarditis constrictiva, la estenosis tricuspdea, miocardiopatia restrictiva o tumores que ocupan la aurcula o ventrculo derechos (mixoma grande, sarcoma cardaco, etc.). En estos casos los pacientes experimentan primero edema de miembros inferiores que pronto asciende de piernas a muslos, de muslos hacia el abdomen (ascitis) el cual se manifiesta por un aumento progresivo del volumen abdominal y posteriormente puede culminar con anasarca y derrames pleurales. En la insuficiencia cardaca congestiva sea global (falla de contraccin de ambos ventrculos) o slo insuficiencia ventricular derecha (insuficiencia tricuspdea grave, hipertensin pulmonar o infarto extenso del ventrculo derecho) el mecanismo fisiopatolgico es un tanto distinto. Por un lado, se produce hipertensin venosa sistmica que se debe al aumento de la presin diastlica del ventrculo derecho debido a la utilizacin del mecanismo de FRAi'\K STARl..Ji'\G (aumento del volumen diastlico intraventricular). En estas condiciones se produce elevacin de la presin de la aurcula derecha de las venas cavas y de todo el sistema venoso sistmico. Sin embargo, la falla de contraccin ventricular trae consigo disminucin del gasto cardaco lo cual conduce a una disminucin del flujo renal y ello a su vez estimula la secrecin de
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renina, hormona que al aumentar sus concentraciones plasmticas favorece la generacin de angiotensina 1 que es transformada hacia angiotensina II mediante la enzima convertidora de la angiotensina (ECA). La angiotensina II a travs de sus receptores tisulares (receptores AT-1) entre otras acciones producen secrecin de Aldosterona por la corteza suprarrenal, la cual como acciones fundamentales tiene la de producir retencin de agua y sodio por el rin con el consiguiente aumento del volumen intravascular de Liquido; este aumento del volumen intravascular aunado al aumento de la presin venosa sistmica condiciona la extravasacin de liquido al intersticio subcutneo, el cual se manifiesta por edema. Por lo tanto en el paciente con insuficiencia cardaca congestiva el edema es progresivo inicindose en los miembros inferiores de predominio vespertino y ascendente. Cuando este sntoma se acompaa de disnea, taquicardia, cardiomegalia y ritmo de galope (vide infra) estaremos en presencia de un cuadro de insuficiencia cardaca congestiva. Otro sntoma cardiovascular de importancia Jo constituyen las palpitaciones. En e fecto, la percepcin conciente del latido cardaco por elpaciente (palpitaciones) se constituye en un hecho de alarma, aunque la mayora de las veces no traduce patologa, especialmente cuando el paciente durante la noche en estado de quietud percibe sus propios latidos del corazn; en otras condiciones, estos son fcilmente percibidos cuando aparece taquicardia sinusal tal y como acontece con la ansiedad, ingesta de medicamentos con efecto anticolenrgico (algunos antiespasmdicos) o adrenrgico (algunos antidepresivos o antihipertensivos), anemia o hipertiroidismo. En estos casos las palpitaciones se presentan en forma continua o por largos perodos y son de aparicin y desaparicin gradual. Sin embargo, este sntoma debe poner alerta al clnico por la posibilidad de arrirmias cardacas. Es frecuente que el paciente refiera una sensacin de vuelco en el pecho o en el cuello, ello usualmente es la traduccin clnica de cxt rasstoles veJltri:culares, este sntoma causa miedo y aprensin en algunos pacientes. En otras ocasiones aparecen en forma brusca palpitaciones rpidas, rtmicas e intensas que
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ELAPARATO CARDIOVASCUI.AR
la comunicacin interauricular o la comunicacin interventricular. En estas enfermedades no hay cianosis, pero si se les deja a su hisroria natural pueden ser causa de hipertensin arterialpulmonm~ cuando esta aparece y sobrepasa la presin artica el corrocircuito se invierte y en esros casos pasa sangre venosa a la circulacin sistmica a travs de la comunicacin anormal: de la aurcula derecha hacia la izquierda (comunicacin interauricular), del ventrculo derecho hacia el izquierdo (comunicacin interventricular) o de la pulmonar hacia la aorta (persistencia del conduct0 arterioso); y en estas condiciones aparece cianosis. En las cardiopatas ciangenas la cianosis aparece desde el nacimiento (transposicin de los grandes vasos) o pocos meses despus (tetraloga de Fa/lot), mientras que en las cardiopatas aciangenas inicialmente el cortocircuito es de izquierda a derecha (aneriovenoso) por lo que no hay cianosis. Con el paso del tiempo aparece la hipertensin pulmonar que condiciona la inversin del cortocircuito a travs de la comunicacin anormal (cort0circuito veno-arterial) (y por lo tanto la cianosis) aparece con mayor frecuencia en la edad adulta y con menos frecuencia en la adolescencia. Una causa frecuente de cianosis en la edad adulta es la tromboembolia pulmonar de evolucin crnica, en la que la oclusin emblica de ramas de la arteria pulmonar favorece la apertura de vasos sanguneos, que dentro del intersticio pulmonar no pasan por los alveolos, de tal manera que al no haber intercambio gaseoso, la sangre venosa pasa a las arterias sin oxigenarse (cortocircuiros intrapulmonares) y tambin es causa de cianosis. Finalmente la fstula arteriovenosa intrapulmonarque es una malformacin vascular congnita tiene el mismo efecto de producir cortocircuitos intrapulmonares. Esta ltima, por fortuna es muy rara, pero debe sospecharse cuando un paciente asint0mtico y con t0lerancia normal al ejercicio presenta cianosis, sin que se demuestre enfermedad cardaca ni pulmonar. En estos casos, la auscultacin intencionada de las caras laterales y posteriores del trax descubrir en una o varias regiones la presencia de un soplo continuo con lo que clnicamente se establecer el diagnstico.
desaparecen tambin en forma brusca con una duracin variable usualmente de minutos y ms rara vez de horas. Cuando aparece en jvenes o adultos aparentemente sanos debe sospecharse la posibilidad de taquicardia paroxstica auricular. Cuando esto s mismos sntomas aparecen en un adulto maduro o de edad mayor pero las palpitaciones son de aparicin irregular por paroxismos o en forma sostenida debe de sospecharse la posibilidad de jibrifacin auricular. Cuando este sntoma con las caractersticas descritas aparece en un joven se debe sospechar laposibilidad de jibrifacii5n auricular en presencia de valvulopata mitral. Si el paciente es maduro o de edad mayor y sufre de cardiopata isqumica (usualmente infarto del miocardio antiguo) se refiere palpitaciones autolimitadas acompaados de diaforesis y lipotimias sospechar la presencia de Ta-
quicardia ventricular Cianosis. Se puede conceptualizar como la coloracin azu!osa de fa piely mucosas y se debe a la
presencia de sangre insaturada o poco saturada de oxigeno en la circulacin arterial sistmica. Las enfermedades cardacas que se acompaan de cianosis son aquellas en las que pasa sangre venosa (insaturada) a la circulacin arterial; est0 es causado fundamentalmente por malformaciones cardiovasculares congnitas en las que la sangre venosa alcanza la circulacin sistmica sin pasar a oxigenarse por el pulmn, sea porque el ventrculo derecho esta conectado parcialmente con la aorta (cabalgamiento artico) como sucede en la tetraloga de Fa//ot o porque la aorta nace directamente del ventrculo derecho (transposicin de los grandes vasos). Como se pude ver estas malformaciones cardiovasculares congnitas necesariamente se acompaan de cianosis por lo cual entran dentro de la clasificacin de cardiopatas congnitas ciangenas. Existen otras malformaciones cardiovasculares congnitas que tambin tienen una comunicacin anormal entre la circulacin sistmica y la pulmonar pero por el contrario con las ciangenas pasa sangre oxigenada (arterial) hacia la circulacin pulmonar (corto circuito arteriovenoso) tal y como sucede con la persistencia del conducto arterioso,
HISTORIA CNICA
Se puede definir al sncope como la prdida sbita de la conciencia con recuperacin de la misma en forma casi inmediata (duracin menor de un minuto). Este sntoma traduce falta transitoria de irrigacin cerebral, por lo que debe de conceptualizarse como un sntoma que traduce gravedad. Dentro de las causas cardacas que pueden diagnosticarse con la historia clnica se encuentran: estenosis artica (soplo expulsivo en el foco artico), estenosis pulmonar (soplo sistlico expulsivo en el foco pulmonar) y estenosis tricuspdea (retumbo en el foco tricuspdeo). Vale la pena mencionar que cualquiera de estas valvulopaas que causan un sncope, slo el sntoma traduce gravedad de la obstruccin. El sncope de esfuerzo caracteriza a la hipertensin pulmonar primaria en sus estadios ms graves y su aparicin usualmente es un signo de mal pronstico para la vida pues con mucha frecuencia precede a la muerte. Hay otras causas que pueden sospecharse con tan slo la historia clnica, pero que requieren exmenes de gabinete para su comprobacin. Miocardiopaa hipertrfica obstructiva (soplo sistlico en el mesocardio) o mixoma auricular grande (retumbo en el pex o en el foco tricuspdeo segn se encuentre en aurcula izquierda o derecha). En los pacientes de edad mayor el cuadro sincopal puede deberse a reduccin excesiva de la frecuencia cardaca (sndrome del seno carotideo, paro sinusal, bloqueo auriculo-ventricular de grado avanzado o completo) en cuyo caso la duracin del estado de inconciencia puede ser mayor e incluso acompaarse de convulsiones (crisis de Stokes-Adams). Si el mdico presencia este episodio podr constatar una franca disminucin de la frecuencia del pulso (usualmente menor de 40 por minuto) o la falta del mismo por varios segundos seguido de su reaparicin en forma espontnea (paro sinusal, sn-
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drome del seno carotideo).

E n otras ocasiones el paciente acude al mdico refiriendo este sntoma, pero la exploracin fsica es normal. En estos casos, ser necesaria la complementacin con estudios de gabinete para la precisin diagnstica. Por otra parte las arritmias activas (taquicardia ventricular o fibrilacin ventricular) tambin pue-
de ser causa de sncope. En efecto, si el sncope aparece en forma repetida en un nio que padece de sordera la primera posibilidad es la de un sndrome de QT largo (sndrome de Jarvell-Lange1 \Jielsen) y este sntoma tambin puede presentarse en nios que sufren un sndrome de QT largo an en ausencia de sordera (sndrome de Romano-Ward). En ambos casos la causa del sncope son episodios de taquicardia ventricular helicoidal o de fibrilacin ventricular. En estos casos si no se presencian estos eventos, el electrocardiograma podr descubrir el diagnstico al demostrarse un alargamiento excesivo del espacio QT con alteraciones en la morfologa de la onda T (onda T invertida o alternante). El mismo cuadro se presenta en el Sndrome de Brugada en el que, en el electrocardiograma aparece una imagen de bloqueo de rama derecha en supradio nivel del segmento ST. En pacientes adu ltos o ancianos (especialmente aquellos que han sufrido un infarto del miocardio o que padecen insuficiencia cardaca crnica) los episodios sincopales pueden ser debidos a episodios autolimitados de taquicardia ventricular helicoidal o fibrilacin ventricular. Cuando el mdico no presencia el episodio de sncope y la exploracin fsica no ensea signos que orienten al diagnstico sern los exmenes de laboratorio o gabinete los que permitan comprobar el diagnstico. (electrlitos hipokalemia; Holter arritmias malignas) Finalmente recalcar que la causa de sncope ms frecuente en personas sanas (especialmente jvenes) es el sncope neurocadiognico. En efecto esta es una alteracin en la regulacin de la presin arterial que es favorecida fundamentalme n te por la hipovolemia. Cuando un sujeto permanece en posicin erecta por un tiempo prolongado (especialmente en presencia de hipovolemia), se reduce el retorno venoso lo cual condiciona que el corazn aumente su frecuencia cardiaca en un intento de normalizar el gasto cardaco. Al aumentar la frecuencia cardaca sin aumentar significativamente el volumen latido se desencadena un reflejo vaga! excesivo en el que la drstica y brusca reduccin de la frecuencia cardiaca y la presin arterial condicionan un abrupto dficit de riego cerebral y se
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EL APARATO CA.RDIOVASCUIAR
to sistmico que impone el incremento excesivo de las resistencias pulmonares. La fatigabilidad puede ser tan importante que obligue al reposo absoluto en la cama y que incluso, con pequeos esfuerzos, aparezca fatiga extrema o an sncope. Finalmente, el dolorprecordial es tambin un sntoma cardinal que puede tener origen en padecimientos cardiovasculares. Las enfermedades que con mayor frecuencia son causa de dolor precordial son las alteraciones isqumicas del corazn (angina de pecho o infarto del miocardio), la inflamacin pericrdica y fa diseccin artica. El conocimiento de la fisiopatologa de cada una de ellas es lo que nos permite reconocer con cierta precisin o por lo menos sospechar alguna de estas causas de dolor precordial y poder diferenciarlo de otros procesos (principalmente psicolgicos), an cuando en ocasiones, a pesar de una semiologa precisa, no es posible con tan slo el interrogatorio diferenciarlo del intenso dolor producido por algunos padecimientos esofgicos. El dolor precordial producido por isquemia miocrdica tiene su origen en la falta de riego coronario en alguna rea del corazn sea por oclusin anatmica o funcional, parcial o total, transitoria o permanente de una arteria coronaria. La oclusin parcial pero significativa (> de 70%) de una arteria coronaria por una placa de ateroma, traer como consecuencia que el riego del miocardio dependiente de dicha arteria puede ser suficiente durante el reposo, sin embargo, si el sujeto realiza un esfuerzo (caminar, subir escaleras, acto sexual, etc.) el aumento de la demanda de oxgeno por el corazn no puede ser suplida en la regin miocrdica irrigada por la arteria parcialmente obstruida (desequilibrio aporte demanda), lo cual dar lugar a la aparicin de isquemia miocrdica durante el esfuerzo. Ello se traduce por dolor precordial que aparece precisamente relacionado con el esfuerzo y el cual desaparece unos minutos despus (como mximo 15) de adoptar el reposo (angina de H eberden). Cuando la isquemia miocrdica es consecuencia de espasmo coronario (angina de Prinzmetal), el dolor precordial aparece durante el reposo (pre-
produce el sncope. Es muy importante sospechar este diagnstico pues en la gran mayora de los casos el tratamiento mdico hace desaparecer esros episodios y con el tiempo se logra la curacin del paciente. Las lipotimias, por su parte, se pueden concebir como la sensacin de desvanecimiento sin que se llegue a perder el estado de conciencia. Este sntoma tiene el mismo significado que el sncope ya que al ser los mismos mecanismos causales, el sntoma es realmente un grado menor o antecesor de un sncope por lo que se le debe dar el mismo valor semiolgico. Fatigabifidad Este sntoma puede definirse como
la sensacin de cansancio o debilidad muscular al realizar un eifuerzo. La fatigabifidad se debe a la reduccin del gasto cardiaco que al disminuir la cantidad de sangre que sale del corazn no se logran suplir las demandas metablicas del msculo esqueltico las que aumentan al realizar su funcin du rante el ejercicio muscular, lo cual se traduce clnicamente por falta de fue rza al llevar a cabo una actividad fsica. La fatigabilidad debe de diferenciarse de la disnea de esfuerzo con la que se confu nde muy a menudo y cuyo significado semiolgico es diferente. En efecto, la fatigabilidad es causada con mayor frecuencia por la insuficiencia cardaca, especialmente cuando el paciente se encuentra en clases funcionales III (incapacidad fsica al hacer pequeos esfuerzos) o IV (incapacidad fsica en el reposo). La fatigabilidad tambin aparece cuando existe alguna limitacin en la salida de sangre del corazn con el esfuerzo como sucede con las estenosis valvulares graves: artica, mitral, pulmonar y tricuspdea, con las masas o tumores que impiden el llenado ventricular o la salida de sangre del corazn (trombos grandes, mixo mas, sarcomas u otros tumores) que ocupan alguna o varias de las cavidades cardacas; los sndromes restrictivos (pericarditis constrictiva o miocardiopaa restrictiva) tambin son causa de fatigabilidad y, finalmente, la hipertensin arterial pulmonar grave (especialmente la hipertensin pulmonar primaria) es causa de fatigabilidad que puede llegar a ser extrema por la limitacin para el aumento del gas-
HISTORIA CLNICA
ferentemente durante el sueo), su duracin es variable (entre 10 y 30 minutos), usualmente cede en forma espontanea (c uando cede el espasmo arterial), pero se debe de tener en consideracin que el dolor puede llegar a ser intenso. Otra fo rma de isquemia miocrdica es la que se presenta cuando una placa de ateroma intracoronaria se rompe y permite que se ponga en contacto el ncleo lipodico, la matriz de colagena y el factor tisular de la placa con la sang re, lo cual se constituye el mecanismo gatillo para desencadenar la cascada de la coagulacin, por lo que, de inmediato se forma un trombo coronario suboclusivo que obstruye la circulacin sangunea hacia el miocardio tributario de dicha arteria (isquemia miocrdica); de inmediato acta el sistema fibrinoltico que lisa el cogulo fresco recin fo rmado y se restituye la circulacin coronaria del rea afectada. D e esta manera, se establece una lucha del sistema procoagulame que tiende a o bstruir la arteria coronaria (cascada de la coagulacin) con el sistema fibrinoltico (anricoagulante) que tiende a lisar el trombo; si gana el primero habr trombosis coronaria que puede ocluir totalmente la arteria y dar lugar a un infarto del miocardio, mientras que si gana el segundo desaparecer el cogulo y quedar la arteria permeable. Este cuadro fisiopatolgico es causa de la angina inestable y explica el porque el dolor precordial puede tener mayor duracin, desaparecer espontneamente, aparecer y desaparecer en forma irregular y con duracin variable sin relacin con el esfuerzo. Finalmente, la trombosis y la oclusin de una arteria coronaria da lugar a isquemia aguda y absoluta de un rea del miocardio que de no reperfondirse poco tiempo despus, dar lugar a necrosis del miocardio afectado y ello es la causa del infarto del miocardio. As, pues, la isquemia miocrdica se traduce por la presencia de dolor opresivo precordial que realmente es retroesternal, difuso. El paciente lo refiere como "algo pesado en el pecho" o como una " plancha que le oprime el pech9", como "algo atorado", co mo "opresin retroesternal dolorosa", todo ello en estrecha relacin con el esfuerzo (angina de pecho), se irradia a
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uno o ambos hombros, al cuello y a maxilar inferior, a uno o ambos brazos o puede ser transfictivo a la espalda. Cuando el cuadro de isquemia es importante puede (adems del dolor o presivo) aparecer palidez y diaforesis, todo lo cual cede en el momento en el que el paciente adopta el reposo o se le aplica una tableta sublingual de nitroglicerina o isosorbide. En algunas ocasiones, el cuadro clnico lo desencadena la baja temperatura o el ejercicio despus de comer y, finalmente, el dolor o sensacin opresiva no aparece en el pecho sino en los sitios de irradiacin: maxilar inferior (se refiere como "dolor de dientes") al cuello o a las ar ticulaciones de las "muecas" siempre en relacin con el esfuerzo. La intensidad del dolor puede ser desde leve hasta intenso pero la mayor parte de las veces es moderado. Este cuadro caracteriza a la angina de pecho. En la angina de Prinzmetal (espasmo coronario) el dolor es casi siempre retroesternal. Puede llegar a ser intenso e incluso confundirse con la presencia de un infarto del miocardio, aparece caractersticamente en el reposo pero cede fcilmente con la administracin de ni trogliceri na o isosorbide sublingual. El dolor precordial de la angina inestable puede ser leve o muy intenso, de duracin variable opresivo, con aparicin y desaparicin irregular o incluso repetida (angina subintrante). Todo paciente que presenta por primera vez un dolor con caractersticas de coronario, debe de considerarse como angina inestable (angina de reciente comienzo). Finalmente, el cuadro clnico de infarto del miocardio se caracteriza por la aparicin sbita de un dolor opresivo retraesternaJ de evolucin creciente con las irradiaciones descritas pero que llega a ser insoportable por su intensidad, se acompaa de diaforesis profusa, fra y palidez; en ocasiones aparece nusea, vmito y sensacin de muerte inminente, el dolor puede tener duracin de varias horas y no cede con vasodilatadores coronarios. Cabe mencionar que aproximadamente en 50% de los casos el cuadro de infarto del miocardio es precedido de angina de pecho (estable o inestable) y
286
EL APARATO CARDIOVASCULl\R
dolor de gran intensidad. La caracterstica fundamental para poder diferenciarlo clnicamente del infart0 del miocardio, es que ste produce un dolor creciente en el que su intensidad aumenta progresivamente hasta llegar a ser insoportable. Por el contrario, el dolor de la diseccin artica es decre-
hasta en 20% es precedido por angina de reciente comienzo. Por su parte, la pericarditis aguda tambin es causa de dolor precordial que es moderado o intenso, difuso, molesto. Las principales caractersticas que permiten la orientacin diagnstica son: a) Aumenta significativamente con los movimientos respirat0rios y especialmente con la inspiracin profunda. b) Aumenta francamente con el decbit0 y mejora con la posicin sentada o el ortostatismo. c) Aumenta con los movimientos de lateroflexin del tronco. Asimismo, una caracterstica que tambin puede ayudar a diferenciarlo de un dolor producido por un infarto del miocardio, es que el dolor pericrdico es continuo y puede durar varios das aun cuando sea muy intenso. E l dolor torcico producido por la diseccin artica se localiza en el precordio si la diseccin es de la aorta ascendente, y en la cara posterior del trax, si la aorta descendente tracica es la que sufre la diseccin. Este proceso usualmente causa un
ciente.
En el moment0 de la diseccin aparece bruscamente un dolor retroesternal insoportable acompaado de palidez y diaforesis, el cual va disminuyendo en forma paulatina en el curso de las siguientes horas. Finalmente, la dilatacin aguda del esfago y el espasmo esofgico pueden ser causa de un dolor precordial imposible de distinguirlo de un infarto del miocardio. En estos casos solo la evolucin de los cambios electrocardiogrficos o la determinacin seriada de enzimas sricas (moglobina, troponina, creatin fosfoquinasa, etc.). En efect0, los cambios electrocardiogrficos caractersticos de infarto del miocardio o la elevacin de la concentracin plasmtica de las enzimas permiten reconocer la presencia de necrosis miocrdica mientras que la normalidad de ambos estudios orientan hacia el padecimiento esofgico.
EXPLORACIN FSICA
LA EXPLORACI N del rea pericordial es un conjunto de maniobras clnicas (inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin) que ofrece gran informacin al mdico acerca del estado funcional del corazn y de su alteracin por la enfermedad. Si bien.es cierto que la tecnologa nos ha permitido a la fecha visualizar en imagen el movimiento del corazn en su estructura interna y estudiar el flujo sanguneo que transita a travs de l, tambin es cierro que la exploracin fsica es la que impone primeramente la necesidad para la realizacin de un estudio especializado, o bien por el contrario, lo superfluo y costoso que resulta la realizacin inncesaria de dichos exmenes. La habilidad para reconocer clnicamente el estado fu ncional del corazn es cieratmente product0 de un entrenamiento especfico y bien orientado, basado primeramente en el slido conocimiento de la fisiopatologa. Ello debe ser seguido de la enseanza tut0rial del clnico avezado para el mdico en entrenamiento con el enfermo mismo y se finaliza el aprendizaje con la prctica constante y reiterada. A continuacin, se analizan las maniobras exploratorias que son de ayuda para el estudio clnico del corazn.
INSPECCIN
La cuidadosa visualizacin del rea precordial nos permite conocer primero la presencia de deformaciones wrcicas, enseguida la localizacin y caractersticas del pex cardaco y finalmente la presencia de latidos precordiales anormales.
EXPLORACIN FSICA
287
a) Deformaciones torcicas.
1. Abombamiento del rea precordial en aquellos casos de cardiopatas congnitas que sobrecargan volumtricamente el ventrculo derecho, dado que esta cavidad localizada en posicin anterior se dilata y deforma el trax cartilaginoso del nio recin nacido (cuadro 8.1) por lo que en el diagnostico de cardiopatas congnitas este signo es de gran valor para distinguir clinicamente estas entidades de otras que producen slo hipertrofia ventricular derecha (estenosis pulmonar, tetraloga de Fallot) o sobrecargas nicamente del ventrculo izquierdo (es tenosis artica, persis tencia del co nducto arterioso). Por otro lado, cuando la cardiopata adquirida sobrecarga importanemente al ventrculo derecho (insuficiencia tricuspdea) y afecta a un nio escolar, tambin es frecuente observar abombamiento precordial. En nuestro medio la causa ms frecuente es la valvulopata reumtica.
anterior del trax. En estos casos, es muy frecuente que la radiografa del trax muestre distorsin de la silueta cardaca o p seudocardiomegalia y el estudio ecocardiogrfico sea muy difcil de realizar por la alteracin en la distribucin intratorcica del corazn, por lo que no es raro que sea difcil establecer con certeza el diagnstico del corazn sano en estos casos.
b) Inspeccin del pex cardaco.

1. Mediante la inspeccin puede o no localizarse el latido apexiano. En pacientes obesos y en aquello s otros con sobredistensin pulmonar el pex no se visualiza y lo mismo se puede decir acerca de las mujeres en las que las mamas impiden su visualizacin correcta; en o tras ocasiones, aun en sujetos delgados, el pex no es aparente de la inspeccin, debido a que el flujo que pasa hacia el ventrculo izquierdo esta francamente disminuido, tal y como acontece en la estenosis mitral apretada o en estado de choque. Cuando el pex del corazn es visible, primeramente podremos saber si hay o no cardiomegalia; en efecto si el pex se visualiza a nivel del quinto espacio intercostal izquierdo (EII) y la linea medioclavicular, o en el cuarto espacio intercostal, por dentro de la linea clavicular en nios, sabremos que el tamao del corazn es normal. Si por el contrario el pex se localiza por inspeccin por debajo del quinto EII se podr hacer el diagnstico de crecimiento ventricular izquierdo. Cuando el pex se desplaza hacia afuera de la linea medioclavicular se puede saber que el ventrculo derecho es el dilatado. Finalmente, el crecimiento biventricular desplaza el pex hacia abajo y afuera de su localizacin normal. Por ltimo, cuando hay dextrocardia o ausencia del pulmn derecho, la localizacin del pex puede encontrarse en algn sitio del hemitrax derecho. 2. Cuando el pex es visible su amplitud no debe ser mayor a una moneda de 2.5 cm de dimetro; cuando se ve un pex con una amplitud mayor se puede sospechar la presencia de crecimiento ventricular izquierdo causado por sobrecarga diastlica (cuadro 8.2).
Cuadro 8.1
CARDIOPATAS QUE SE ACOMPAAN DE ABOMBAMIENTO PRECORDIAL
Congnitas a) Comunicacin interauricular b} Comunicacin interventricular c) Estenosis pulmonar + comunicacin interauricular d} Conexin anmala de venas pulmonares Adquiridas a) Insuficiencia tricuspdea reumtica
2. Otro tipo de deformacin torcica que puede acompaar enfermedades cardiovasculares es el llamado "trax en quilla" o en paloma que puede constituirse en uno de los estigmas esquelticos del sndrome de Maifan, que con gran frecuencia se acompaa de aneurismas articos e insuficiencia artica y con menos frecuencia de insuficiencia mitral. Otro tipo de deformacin torcica que es importante en cardiologa es el Pectus Excavatum el cual se manifiesta por hundimiento de la cara
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Cuadro 8.2
ELAPARATO CARDIOVA SCUIAR

Por otro lado, la presencia de un aneurisma de la raiz artica puede, en raras ocasiones, producir un latido sistlico en cualquier parte del rea precordial, aunque preferentemente aparece en las porciones superiores del trax. En conclusin, la inspeccin del rea precordlal es muy til en el estudlo clnico de enfermedades cardiacas y aun cuando se realiza ames de la palpacin es muy til hacerla despus de haber palpado el rea p recordial para conjuntar Jos hallazgos de ambas maniobras y reconocer signos clnicos impo rtantes como los mencionados para los crecimientos de cavidades o la semiologa del pex cardiaco.
P ALPACIN
~ARDIOPATAS CON SOBRECARGA DIASTLICA DEL VENTRICULO IZQUIERDO
Insuficiencia artica Persistencia del conducto arterioso Insuficiencia mitral Comunicacin interventricular
c) Latidos precordiales anormales.

1. Crecim iento d el ventrculo d erech o. ste produce un levantamiento sistlico amplio en la regin paraesternal izquierda baja, por lo que su presencia nos permite inferir el crecimiento de dlcha cavidad slo por la inspeccin. Cuando el crecimiento de la cavidad es muyimportante, puede notarse la presencia incluso no slo de latido sistlico paraesternal, sino tambin de latido epigstrico. 2. Dilatacin del tronco de la arteria pulmonar. Cuando existe dilatacin considerable del tronco de la arteria pulmonar (cuadro 8.3), se puede percibir un latido sistlico a nivel del segundo espacio intercostal izquierdo, que es debido a la expansin de la arteria pulmonar dilatada cuando la sangre ingresa a ella durante la sstole.
Cuadro 8.3 CARDIOPATiAS CON DILATACIN CONSIDERABLE DE LA ARTERIA PULMONAR Hipertensin arterial pulmonar importante Grandes cortocircuitos arteriovenosos Insuficiencia pulmonar congnita Agenesia de vlvula pulmonar Aneurisma de la arteria pulmonar
Tambin esta maniobra puede proveernos rpidamente de informacin til en cuanto al estudlo clnico del corazn. En efecto, los datos ms importantes que pueden ser reconocidos con esta maniobra son los que ofrece la semiologa de la palpacin del pex, palpacin de levantamientos precordlales, la percepcin de ruidos o chasquidos anormales y la bsqueda de f rmitos.
1. Palpacin del pex cardaco

Como se mencion en el inciso previo de Inspeccin, la localizacin del pex puede informarnos acerca del crecimiento de las cavidades cardacas; cuando el pex no puede encontrarse con la inspeccin, se localiza con la palpacin. Es cierto que en sujetos con msculos torcicos muy pronunciados, mujeres con mamas muy prominentes, pacientes obesos o con sobredlsrensin pulmonar importante, el pex cardaco puede llegar a no palparse; sin embargo, debemos tener en cuenta que existen padecimientos en los que el pex cardaco no es palpable o es muy dlfcilmente palpable tal y como acontece en los padecimientos enlistados en el cuadro 8.4. El pex se palpa normalmente cuando el enfermo se encuentra recostado en decbito dorsal o mejor an, en decbito lateral izquierdo (posicin de Pachn). lormalmente debe percibirse a nivel del quimo E II y lnea medioclavicular, con amplitud no mayor de una moneda de 2.5 cm de dime-
3. Aneurismas. La presencia de un aneurisma ventricular, en ocasiones puede manifestarse como un latido sistlico tardo en cualquier lugar del precordlo, cuando es de dimensiones considerables; la manera de sospechar su existencia es la bsqueda del latido del pex real. Cuando se encuentra ste, se pueden observar ambos latidos: el real y el del aneurisma, constituyndose en un doble latido sistlico, en ocasiones separados uno del otro.
EXPLORACIN FSICA
Cuadro 8.4
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"un globo que se infla debajo de la mano" (choque
~PEX NO PALPABLE O DIFCILMENTE PALPABLE

Estenosis mitral apretada Pericarditis constrictiva Gran derrame pericrdico Enfermedad de Ebstein Miocardiopata dilatada con grave falla contrctil
de cpula de Bard).
Cabe mencionar que la dilatacin cardaca de otra etiologa (miocardiopaa dilatada o cardiopaa isqumica con grave dao miocrdico), puede manifestar pex amplio y anormalmente desplazado a la palpacin, sin que se trate necesariamente de una sobrecarga hemodinmica.
tro y como un levantamiento slo protosistlico (fig. 8.2-A). La palpacin de un pex con mayor amplitud, traduce crecimiento ventricular izquierdo. Cuando el pex se palpa enrgico durante toda la sstole (levantamiento sistlico sostenido), se podr establecer el diagnstico clnico de hipertrofia ventricular izquierda mayormente producida por sobrecarga sistlica (hipertensin arterial o estenosis artica); es usual que en estos casos el pex se encuentre localizado en su sitio normal (fig. 8.2-B). Cuando aparece una sobrecarga diastlica (fig. 8.2-C) de importancia sobre el ventrculo izquierdo, el pex cardiaco se aprecia amplio, desplazado de su sitio normal hacia abajo y se percibe como
2. Doble levantamiento apical. IV ruido palpable. La presencia de un intenso

IV ruido puede hacerlo palpable. En efecto, cuando la contraccin auricular impulsa enrgicamente el contenido sanguineo que choca contra una pared ventricular rgida, se genera una onda palpable en la presstole (fig. 8.2-C). Ello condiciona un doble levantamiento apical (uno presistlico/ otro sistlico). Las condiciones que con mayor frecuencia causan un l V ruido palpable se enumeran en el cuadro 8.5. En estos casos, el diagnstico puede sospecharse con la simple palpacin del pex cuando el primer levantamiento se siente antes que la aparicin del pulso carotideo (palpacin simultnea de ambos eventos), y el segundo coincidiendo con l.
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FIGURA 8.2 PALPACfN DEL PEX. Se representa el registro grfico del movimiento del pex normal (apexcardiograma). Las lneas punteadas demuestran el momento en que se palpa normalmente el latido del pex en el p recordio. B: la hipertrofia ventricular izquierda produce un levantamiento sistlico sostenido del latido apical palpable. C : el 1V ruido palpable produce un doble levantamiento del latido apical: uno prcsistlico (IV ruido) y otro sistlico (el latido apical propiamente dicho). D : el Ill ruido palpable (galope ventricular) tambin produce un do ble latido apical: uno sistlico (el latido del pex propiam ente dicho) y otro prot0diastlico (el galope ventricular). E: la discinergia ventricular, ya sea por infarco agudo o por aneurisma ventricular, se manifiesta por un doble levantamiento sistlico: el protosistlico es producido por el latido del pex propiamente dicho y el telesistlico (sealado por una flecha) por la contr.1ccin discinrgica.
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tras las paredes sanas se contraen, la regin enferma se abomba. El miocardio necrosado por' un infarto del miocardio transmural muestra una contraccin discintica, por lo cual puede manifestarse mediante un doble levantamiento sistlico; el latido apical propiamente dicho y el abombamienco sistlico que la contraccin discintica del miocardio infartado presenta (fig. 8.2-E). Cuando un infarto de miocardio transmural deja como secuela un aneurisma ventricular, tambin puede ser reconocido clnicamente por la presencia de un doble levantamiento sistlico.
Cabe mencionar que en un paciente con hiscoria -de hipertensin arterial, un IV ruido palpable traduce por s mismo hipertrofia ventricular izquierda, y el mismo significado tiene en un paciente con estenosis artica, por lo tanto, una estrechez valvular con repercusin hemodinmica. En un paciente joven asintomtico la palpacin de un IV ruido es siempre anormal y es la forma ms sencilla de sospechar clnicamente la presencia de una miocardiopata hipertrfica no obstructiva, ms an si no se escuchan soplos cardacos al momento de la auscultacin.
Cuadro 8.5 PADECIMIENTOS QUE SE ACOMPAAN DE IV RUIDO PALPABLE 1. Hipertrofia ventricular izquierda * Cardiopata hipertensiva Estenosis artica * Miocardiopata hipertrfica 2. Insuficiencia cardaca izquierda 3. Cardiopata isqumica
Latido apical mltiple. En ocasiones puede palparse un levantamiento apical mltiple cuando aparece un doble levantamiento sistlico apical (discinesia o aneurisma ventricular) de esta manera los ruidos de galope auricular, ,entricular o ambos son palpables. 3. Palpacin de levantamientos precordiales anormales. Palpacin del latido ventricular derecho. Normalmente el latido ventricular derecho se palpa como un pequeo impulso procosistlico a nivel del cuarco o quinto espacio intercostal izquierdo, junto a la lnea paraesternal. Debe palparse con la eminencia tenar de la mano derecha. El levantamiento amplio y sostenido de esta regin traduce crecimiento ventricular derecho y puede encontrarse en cualquier condicin que hipertrofie o dilate el ventrculo derecho. Los procesos que con mayor frecuencia producen un latido anormal del ventrculo derecho se enumeran en el cuadro 8.6.
Cuadro 8.6 CAUSAS DE LATIDO ANORMAL DEL VENTRCULO DERECHO SOBRECARGA SISTLICA - Hipertensin arterial pulmonar - Estenosis pulmonar - Tetraloga de Fallo! SOBRECARGA DIASTLICA - Comunicacin interauricular - Insuficiencia tricuspdea - Conexin anmala de venas pulmonares
Finalmente, el IV ruido puede palparse en pacientes con cardiopata isqumica de evolucin crnica (asintomtica o con angina de pecho) o bien en el curso de un infarco del miocardio puede aparecer un IV ruido palpable, en su fase tarda cuando se ha complicado con un aneurisma ventricular.
111 mido palpable. La presencia de un III ruido palpable, puede producir tambin un doble leYantamienco del pex; como este fenmeno siempre acompaa la cardiomegalia e insuficiencia cardaca, se palpar el pex desplazado anormalmente, amplio y seguido de otro levantamiento (galope ventricular palpable), que se percibe como un doble levantamiento apical (fig. 8.2-D). Doble levantamiento sistlico. La palpacin del pex y especialmente en posicin de Pachn, nos permite encontrar un doble levantamiento sistlico cuando una regin parietal del ventrculo izquierdo muestra una contraccin discintica, o sea, mien-
EXPLORACIN FSICA
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4. Palpacin del latido de la artetia pulmonar.

ormalmente el latido de la arteria pulmonar se palpa como un le,e levantamiento protosistlico que es casi imperceptible en algunos sujetos delgados normales. Los padecjmientos que causan dilatacin de la arteria pulmonar (cuadro 8.3), son los responsables de la presencia de un amplio latido sistlico que puede percibirse en la mayora de dichos pacientes cuando se palpa cuidadosamente a nivel del foco pulmonar.
tensin pulmonar, razn por la que en el enfisema pulmonar se amortiguan. Incluso los fenmenos acsticos se exploran en el foco artico. ""
5. Palpacin de ruidosy chasquidos anormales.

Usualmente los ruidos cardacos pueden palparse tenuemente, porque la sensacin que domina es la del levantamiento sistlico producida por el pex, el ventrculo derecho o latidos anormales. Cuando una vlvula cardaca se cierra a gran ,elocidad y su viaje de cierre desde su mxima apertura hasta la posicin de cierre es muy amplia, el ruido condicionado por dicho cierre valvular se intensifica considerablemente hasta el punto de hacerlo palpable.
Chasquidos palpables. Aun cuando existen diversos tipos de chasquidos que pueden reconocerse por auscultacin, realmente es raro el chasquido que llega a ser palpable. D e ellos, el que con mayor frecuencia se logra percibir por palpacin es el chasquido de apertura mitral de una estenosis apretada y, usualmente, en posicin de Pachn. Ms raramente el chasquido protodiastlico de Lyan puede llegar a palparse; sin embargo, como la pericarditis constrictiva se presenta cada vez con menor frecuencia en nuestro medio, este fenmeno puede encontrarse slo por excepcin. Como ambos fenmenos son protodiastlicos, la mano puede sentirlos como un golpe fuerte, pero muy breve que aparece despus del levantamiento sistlico apical. 6. Palpacin de frmitos.
En la exploracin del corazn uno de los datos que ms importancia puede tener es el hallazgo de un frmito en el rea precordial. ste, es la traduccin palpable de un soplo; por lo tanto, su presencia obligadamente traduce la existencia de un soplo orgnico (enfermedad cardaca). Es preciso recordar que las caractersticas que un soplo debe tener para acompaarse de frmito deben ser principalmente dos: su intensidad, esto es, un soplo poco intenso no se acompaa de thrill mientras que un soplo intenso si puede ser palpable y por otro lado su timbre, o sea los soplos rudos de tonalidad grave, se acompaan de frmito (estenosis artica o pulmonar, comunicacin interventricular, etc.), mientras que los soplos suaves de alta tonalidad no tienen traduccin palpable (insuficiencia artica y pulmonar). Las cardiopatas que con mayor frecuencia se acompaan de frmito sistlico son: la estenosis artica (en el foco artico), la estenosis pulmonar (en el foco pulmonar), la comunicacin intcrventricular (en el mesocardio) y la insuficiencia mitral importante (en el pex); por otro lado, la estenosis mitral se acompaa con mayor frecuencia de un frmito diastlico en el pex.
I ruido palpable. El ruido I puede ser palpable en algunos sujetos sanos longilneos y por lo tanto delgados. La condicin que patolgicamente se acompaa de un 1 ruido palpable a nivel del pex es la estenosis mitral apretada no calcificada en la que usualmente se percibe un intenso ruido a la palpacin, principalmente en el decbito lateral izquierdo. JI mido palpable. 1\'ormalmente el II ruido se palpa slo muy tenuemente a nivel del foco pulmonar; por el contrario, un lI ruido francamente palpable se puede encontrar en la grave hipertensin arterial pulmonar y este signo forma parte del "complejo de la pulmonar", descrito por Chvez para el diagnstico clnico de la hipertensin pulmonar (chasquido de cierre pulmonar palpable). El II ruido artico no es palpable an cuando el ruido est importantemente reforzado debido a la separacin que hay entre la aorta y la pared torcica, la cual se incrementa con la sobredis-
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PERCUSIN
ELAPA RATO CARDIOVASCULl\R

nos claro e intenso en los focos de la base (foco artico y pulmonar); usualmente se escucha como un ruido nico. Il mido cardaco. Se debe al cierre de las vlvulas sigmoideas (artica y pulmonar), se ausculta con mayor nitidez e intensidad en el foco pulmonar: delimita el final de la sstole acstica. lormalmente la auscultacin cuidadosa del foco pulmonar permite reconocer los dos componentes (artico y pulmonar) del II ruido durante la inspiracin como un "desdoblamiento del II ruido" y durante la espiracin el II ruido se escucha como un ruido nico. Este comportamiento del II ruido es normal y por ello se le ha denominado desdoblamiento fisiolgico del II ruido. (cuando el 11 ruido pierde esre comportamiento con la respiracin, debe interpretarse como un hecho anormal). Como se mencion previamente, entre el 1 y lI ruidos se encuentra la sstole acstica, mientras que entre el II ruido y el I siguiente, se encuentra la distole auscultatoria. E n conclusin, normalmente se escuchan el I y II ruidos con las caractersticas anotadas como nicos fenmenos audibles; el l ruido se puede analizar mejor en el pex del corazn, mientras que el 11 ruido puede estudiarse mejor en el foco pulmonar.
Con el advenimiento de la radiografa del trax, la percusin como mtodo exploratorio para delimitar los perfiles de la silueta cardaca ha perdido vigencia. Sin embargo, ha permanecido como maniobra de gran utilidad para conocer si existe o no dilatacin del corazn. En efecto, la percusin del rea precordial es un mtodo de gran sensibilidad para el diagnstico de cardiomegalia en nios pequeos, aun mejor que la radiografa del trax, lo cual al no poderse realizar con la metodologa correcta muestra frecuentemente imgenes de cardiomegalia inexistente.
AUSCULTACIN
La auscultacin es la percepcin de los fenmenos acsticos mediante el estetoscopio. La auscultacin del corazn, por lo tanto, es la percepcin de los ruidos y soplos que se producen en el corazn, mediante el estetoscopio: este procedimiento en la exploracin fsica se constituye en uno de los ms importantes si consideramos la gran cantidad de informacin que se puede o btener de una forma incruenta y a la cabecera del enfermo. El mdico que ausculta correctamente el corazn puede saber durante la exploracin fsica primeramente si el paciente es o no cardipata y enseguida si el corazn est enfermo y qu can grave es el padecimiento. Por lo tanto, codo mdico tiene la obligacin de reconocer los fenmenos acsticos normales del corazn, despus reconocer si existen otros fen menos agregados y finalmente si estos fenmenos son "inocentes" o traducen alguna patoloh>a cardaca. Se debe tener en cuenta que la auscultacin del corazn no es un procedimiento fcil, se requiere de una educacin especial en el procedimiento y una particular concentracin en el momento mismo de llevar a cabo la auscultacin.
b) Fenmenos acusticos agregados III ruido fisiolgico, Es un fenmeno acstico

que se debe al choque de la sangre en contra del endocardio ventricular durante la fase de llenado rpido de dicha cavidad al principio de la distole (protodistole), o sea, aparece despus del 11 ruido normal, por lo que se constituye en un ritmo de tres tiempos (I-11-III). Este sonido se ausculta en el pex, especialmente en decbito lateral izquierdo (posicin de Pachn) y con la campana del estetoscopio al aplicarla suavemente sobre la piel, pero teniendo cuidado de que wdo el borde de la campana haga contacto con la piel. Este fenmeno se ausculta muy frecuentemente en nios y adolescentes sanos, su presencia en personas mayores de 30 aos se constituye en un hallazgo patolgico.
a) Fen1t1enos ac!sticos norJJ1ales. I ruido cardaco. Se debe al cierre de las Ylvulas

auriculoventriculares y por ello delimita el inicio de la sstole acstica. Se ausculta con mayor intensidad en el foco mitral (regin del pex) y es me-
EXPLORACIN FSICA
293
IV mido. Puede ser un hallazgo auscultatorio normal en sujetos por arriba de 40 aos; en ellos, la prdida paulatina de la distensibilidad de la pared ventricular condiciona que la contraccin auricular al imprimir energa cintica al contenido sanguneo y este choque en contra de un endocardio relativamente rgido se produzca un ruido de llenado ventricular al final de la distole; esto es, un IV ruido. La mayor parte de las veces, el IV ruido traduce parologa cardiaca. En efecto, la isquemia miocrdica, la hipertrofia o la rigidez que causa la infiltracin por substancias extraas (amiloide) favorecen la produccin del IV ruido; en otras palabras, lo usual es auscultarlo en el paciente con cardiopata isqumica, cardiopata hipertensiva, miocardiopata hipertrfica o miocardiopata restrictiva. Este fenmeno usualmente produce un ritmo de tres tiempos (IV-I-II), en donde el IV ruido al ocurrir en el final de la disrole ventricular (presstole), antecede al I ruido normal. Se ausculta mejor en posicin de Pachn (decbito lateral izquierdo) con la campana del estetoscopio. Recordar que es un ruido de baja frecuencia. Ritmo de galope. Es un conjunto de fenmenos acsticos con los que se manifiesta a la auscultacin la insuficiencia cardiaca. El ritmo de galope usualmente est constitudo por tres ruidos (1-IlIII), los cuales al coexistir con taquicardia, adquieren una cadencia que les otorga la caracterstica de ritmo de galope, o sea, la que semeja el ruido que hacen los cascos de un caballo al galopar. ste se escucha mejor en el foco del pex y con la campana del estetoscopio. Chasquidos. Son fenmenos acsticos de alta frecuencia, por lo que los autores sajones los han denominado como "click". El significado clnico de la presencia de estos fenmenos a la auscultacin tiene gran trascendencia para el diagnstico de las cardiopatas que los origina, ya que su reconocimiento por auscultacin orientan firmemente hacia el diagnstico preciso. En general, se puede decr que los chasquidos se originan cuando las vlvulas cardacas estrechas se abren; en otras palabras, la gran mayora de las veces son ruidos de
apertura de las vlvlllas estenticas. Hay otros mecanismos que pueden generar chasquidos y que no se deben a estrechez valvular, como son el chasquido del prolapso valvular mitral o el chasquido protodiastlico de Lyan que aparece en la pericarditis constrictiva.
Chasquido mitral Puede ser diastlico o sistlico. En el primer caso, es componente casi obligado de la estenosis mitral; como la vlvula mitral se abre en disrole, la estenosis mitral se acompaa de llO ruido chasqueante que duplica al ll ruido (l-l lch) y ste es seguido de un soplo de baja frecuencia (retumbo) que traduce el paso de un flujo turbulento a travs de la vlvula mitral estrecha. Este fenmeno se ausculta en el pex y mejor an en posicin de Pachn y es componente casi obligado del ritmo de D11roziez que es el conjunto de fenmenos acsticos que n1anifiesta la estenosis mitral. El chasquido mitral que aparece en la sstole es producido por el prolapso de la vlvula mitral: ste puede aparecer como fenmeno acstico anormal nico, en cuyo caso se ausculta en el pex un ritmo de tres tiempos (1-eh-U), o bien estar acompaado de un soplo que parte del chasquido anormal hasta el II ruido (1-ch-soplo-ll). Cabe mencionar que el chasquido sistlico siempre es tardo (mesosstole o telesstole) Chasquido attico. Siempre es un ruido de apertura valvular y por lo tanto duplica el I ruido (Ich-soplo-11); el chasquido es temprano en la protosstole. Este fenmeno se presenta en la estenosis artica valvular, en la que el chasquido artico es seguido del soplo caracteristico (I-ch-soplo-11), o tambin se escucha en la aorta bivalva sin estenosis artica, en donde puede presentarse como fenmeno nico (Ich-11), o ser seguido de un soplito sistlico pequei'io. El chasquido protosistlico artico se ausculta usualmente en el pex con mayor nitidez. Chasquido pulmonar. Como en el caso del chasquido artico, el que tiene origen pulmonar tam-
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EL APARATO CARDIOVASCUIAR
diciona gue se produzca un flujo turbulento al pasar la sangre de la cmara con mayor presin hacia la que tiene menor presin, tal y como sucede en la comunicacin interventricular, la sangre pasa del ventrculo izguierdo (mayor presin) hacia el lado derecho (menor presin) en las insuficiencias mitral o tricspide en las que la sangre pasa del ventrculo hacia la aurcula durante la sstole o con insuficiencia de vlvulas sigmoideas, la sangre pasa del vaso hacia el ventrculo durante la distole. En conclusin, la semiologa de la auscultacin de los soplos cardacos es de gran importancia clnica, ya que se puede hacer un diagnstico preciso de una cardiopata (valvular o congnita), y por el contrario, la falta de semiologa adecuada conducir a interpretar errneamente como patolgico un soplo anorgnico o no percibir un soplo orgnico que s est manifestando un padecimiento cardaco.
SOPLOS INOCENTES
bin es un ruido de apertura valvular (chasquido protosistlico pulmonar). Este fenmeno se escucha con mayor nitidez en el foco pulmonar en donde duplica al primer ruido (Ich-11) y como caracterstica peculiar sufre variaciones con la respiracin (ms intenso y separado del I ruido en espiracin ms tenue y junto al I ruido en inspiracin). Este fenmeno aparece en la estenosis pulmonar valvular en la que del chasquido parte un soplo expulsivo intenso y rudo, o bien, el chasquido protosistlico puede estar presente como fenmeno nico en la dilatacin idioptica de la arteria pulmonar en la que se ausculta en el foco pulmonar con las caractersticas descritas.
e) 5 opios cardacos.
El flujo sanguneo dentro de las cavidades cardacas y los vasos sanguneos generalmente es uniforme y laminar, de manera, que normalmente dicho flujo no produce ningn sonido que pueda ser escuchado mediante el estetoscopio. Cuando por cualquier motivo el flujo aumenta su velocidad, se vuelve turbulento y la turbulencia imprime un sonido al flujo sanguneo que puede ser recogido mediante la auscultacin con el estetoscopio como un "soplo". As, el aumento de la velocidad sangi.nea que causa la anemia, la fiebre, el embarazo y el hipertiroidismo es causa de soplos cardacos anorgnicos (no traducen enfermedad cardaca) Por otro lado, la obstruccin que producen las estenosis valvulares generan un flujo turbulento cuando la sangre pasa a traYs de ellas. D e esta manera, una estenosis artica o pulmonar, producen un soplo sistlico debido a que al abrirse incompletamente la vlvula durante la sstole, pasa la sangre a una gran velocidad a travs de la vlvula estrecha generando un soplo cardaco. Lo mismo sucede cuando la sangre pasa durante la distole de la aurcula al ventrculo a travs de una estenosis mitral o tricuspdea, generando de esta forma un soplo diastlico. Estos soplos que traducen enfermedad autctona del corazn se denominan soplos orgnicos. Otro mecanismo que puede producir soplos o rgnicos, es aqul en el que se comunica una cavidad gue tiene mayor presin con otra de menor presin; este mecanismo con-
Aun cuando el trmino de "soplos inocentes" no es del agrado de todos los autores para denominar a los soplos cardacos no patolgicos, puede ser til porque expresa la inocuidad del fenmeno auscultatorio, sobre todo cuando es necesario explicar a los padres de su existencia. Un problema frecuente y en ocasiones no fcil al que se enfre nta el pediatra, es la evaluacin de un nio asintomtico con un soplo cardaco. En un buen nmero de casos, conociendo estos soplos y las maniobras clnicas para diferenciarlos de los soplos orgnicos, es posible llegar al diagnstico correcto; otras veces es necesario contar con estudios como el electrocardiograma, la radiografa del trax o el ecocardiograma el cual ser til para complementar el estudio, especialmente cuando se realiza con sistema D oppler en color. Los soplos inocentes aparecen en casi todos los nios o adolescentes, despus del ejercicio. Es conocido que casi 80% de los recin nacidos pueden tener soplos cardacos no patolgicos y cerca del 60% de los nios escolares pueden presentarlos. El criterio para llamarle "inocente" a un soplo es la existencia de ste sin manifestaciones clnicas, radiolgicas, electrocardiogrficas y/o ecocardio-
EXPLORACIN FSICA
grficas de cardiopata. A continuacin analizaremos brevemente los ms frecuentes:
SOPLO DE STILL
295
El soplo de Still o "vibratorio" aparece frecuentemente en nios escolares; se trata de un soplo que se inicia un poco despus del 1 ruido y ocupa la primera mad de la sstole (prorosistlico o protomesosistlico), que se escucha casi siempre en el mesocardio o ms raramente en el pex, de intensidad I-11/IV; no borra los ruidos normales y permanece el desdoblamiento fisiolgico del 11 ruido, es ms intenso en el decbito dorsal, se apaga o desaparece con la inspiracin o con los cambios de posicin, generalmente no se acompaa de otras alteraciones en la auscultacin, pero no es raro que se acompae de 111 ruido fisiolgico. Lo que preocupa a quien lo escucha es precisamente su carcter "vibratorio" que lo hace confundir con el soplo de comunicacin intraventricular; sin embargo, en sta el soplo es mucho ms intenso, ocupa toda la sstole, la mayora de las veces se acompaa de frmiro, su irradiacin es ms amplia especialmente a la derecha del esternn y por su carcter holosistlico puede cubrir alguno de los ruidos normales, lo cual no ocurre con el soplo de Still. Tambin puede confundirse con el soplo de la insuficiencia mitral, en este caso, la falta de irradiacin de la axila y al dorso, asimismo, el hecho de que el soplo no parte con el 1 ruido descarta la valvulopata.
SOPLO SISTLICO PULMONAR NO PATOLGICO
intenso: se acompaa de frmito, ocupa toda la sstole y frecuentemente cubre la Ila, auscultndose el Ilp retardado y disminuido en amplitud. D e la comunicacin intrauricular se diferencia por la ausencia de desdoblamiento " fijo" del II ruido.
EL ZUMBIDO VENOSO YUGUIAR (HUM VENOSO) El zumbido venoso yugular es un soplo continuo que se ausculta en el trayecto de la vena yugular derecha principalmente. En ocasiones se acompaa de frmito, otras veces es intenso y puede ser bilateral; se escucha mejor con el paciente erecto y tiende a di sminuir o desaparecer con el decbito; una de sus caractersticas ms importantes es que tiene reforzamiento diastlico. La compresin de la vena yugular opuesta intensifica el soplo y la compresin homolateral por arriba del sitio donde se ausculta apaga o hace desaparecer el soplo. La maniobra de Valsalva tambin hace desaparecer el soplo: el ejercicio, la fiebre y, la anemia pueden incrementar su intensidad y por ltimo, las rotaciones de la cabeza dirigidas hacia uno y otro lado lo modifican . La importancia de este soplo estriba en que es el soplo continuo anorgnico ms frecuente en nios y no es excepcional que por su intensidad se irradie a precordio; del lado izquierdo puede confundirse con el soplo continuo del conducto arterial y en el lado derecho con el soplo de la doble lesin artica; sin embargo, empleando las maniobras clnicas para hacer desaparecer o modifica r el "hum" venoso, se puede establecer el dignstico diferencial.
SOPLO SISTLICO CAR01iDEO NO PATOLGICO
Este soplo se registra en todos los sujetos normales por fonocardiografa intracavitaria y quiz sea el soplo inocente ms frecuente en nios. Es un soplo que se ausculta en el foco pulmonar, protosistlico o protomesosistlico, de intensidad 1-II/IV, sin irradiaciones o con discreta irradiacin vertical, que se aumenta con el ejercicio, fiebre y en general con todos los estados hipercinticos (hipertiroidismo,anemia y embarazo). Puede disminuir o desaparecer con la inspiracin, conserva el desdoblamiento fisiolgico del 11 ruido con sus componentes normales. D ebe ser diferenciado del soplo de estenosis pulmonar, que es mucho ms
Este soplo se ausculta frecuentemente en nios
y jvenes normales. Es un soplo protosistlico rudo

de inicio y fin rpidos que se escucha ms intensamente a lo largo del trayecto de la cartida derecha; puede acompaarse de frmito e irradiarse por debajo de las clavculas, por lo que es posible confundirlo con estenosis artica. Sin embargo, el soplo de esta ltima es mucho ms intenso en un sitio de origen (foco artico o accesorio) que los vasos del cueUo, exactamente al contrario de lo que sucede con el soplo carotdeo.
296
SOPLOS ORGNICOS
EL APARATO CARDIOV ASCULA.R

diastlicos aspiracivos (por ejemplo: insuficien<:ia artica), pueden ser de poca intensidad, tener poca irradiacin, acompaarse de frmito slo por excepcin, no ocupar toda la distole y no borrar ninguno de los ruidos normales; sin embargo, son soplos orgnicos.
La auscultacin de un soplo orgnico significa siempre cardiopaa. Los soplos orgnicos pueden ser disnguidos de los "inocentes" porque son ms intensos, sus irradiaciones son ms extensas, hay algunas que se acompaan de frmito (estenosis pulmonar, comunicacin interventricular); se pueden modificar pero no desaparecen con los movimientos respiratorios ni con los cambios de posicin, pueden borrar alguno de los ruidos normales (insuficiencia mitral) y pueden llegar a ocupar toda la sstole (estenosis arca), la distole (insuficiencia artica) o ambas (persistencia de conducto arterioso). Cabe hacer notar que algunos soplos
Semiologa de /os soplos (cuadro 8.7).

Para poder interpretar el significado de un soplo cardaco se debe siempre hacer una cuidadosa semiologa del mismo. A continuacin se describen las caractersticas fu ndamentales de los soplos que nos permiten en la mayora de los casos fu ndamentar un diagnstico clnico con la sola auscultacin del corazn.
Cuadro 8.7 SOPLOS CARDIACOS Anomala Epicentro Sitio en el ciclo cardiaco Diastlico Timbre Irradiaciones Otros
Estenosis mitral lnsuf. mitral
pex
Rudo
Al endopex
pex
Sistlico
Suave o "en chorro de vapor" Rudo
A la axila
A la axila o al endopex Al pex en obesos Borde paresternal Borde paraesternal Borde paraesternal Hemitrax derecho Borde paraesternal Rivera Carvallo Rivero Carvallo
Estenosis artica lnsuf. artica Estenosis pulmonar lnsuf. pulmonar CIV
Foco artico Foco acc. artico Foco pulmonar Foco pulmonar Endopex
Sistlico
Vasos del cuello Hacia el pex
Diastlico
Suave
Sistlico
Rudo
Vertical
Diastlico
Suave
Vertical
Sistlico
Rudo
Excntrica
PCA
Foco pulmonar Foco tricuspdeo Foco tricuspdeo
Continuo
Suave o rudo
Vertical
lnsuf. tricuspdea Est. tricuspdea
Sistlico
Suave
Foco pulmonar
Diastlico
Rudo
Excntrica
EXPLORACINFSICA
297
Epicentro.
Lo primero que debe buscarse cuando se ausculta un soplo cardaco es el sitio en donde se escucha con mayor intensidad, pues su origen ser diferente si el epicentro es en el foco artico, en el mesocardio o en el pex.
Sitio que ocupa el soplo en el ciclo cardaco.

Cuando ya se ha determinado su epicentro el siguiente paso es precisar en qu sitio del ciclo cardaco se encuentra; as, el soplo puede ser sistlico (entre I y II ruidos) y slo ocupar su primera parte (protosistlico), su porcin media (mesosistlico) o su porcin final (telesistlico). Pueden haber soplos que ocupen dos partes de la sstole (protomesosistlico o mesotelesistlico), o que la ocupen por completo (holosistlicos). Tambin un soplo puede ser diastlico y la presentacin de los mismos puede ser similar a lo referido (protodiastlico, protomesodiastlico, holodiastlico, etc). Cuando un soplo ocupa tanto la sstole como la distole, pero ambas partes estn separadas por el II ruido, se habla de soplo sstolo-diastlico. Por otro lado, cuando ocupa todo el ciclo se habla de soplo continuo.
alta tonalidad como los que se prod ucen por las insuficiencias valvulares, especialmente cuando stas son ligeras o cuando ms moderadas (insuficiencia mitral o tricuspdea; insuficiencia artica o pulmonar). Los soplos sistlicos suaves que son consecutivos a insuficiencia de las vlvulas atrioventriculares parten del I ruido y en ocasiones lo borran, por lo que los soplos sistlicos regurgitantes parten del I ruido y ello permite diferenciarlos de los soplo s expulsivos, que como se mencion no parteo exactamente del I ruido. Finalmente hay soplos con timbre piante o musical que frecuentemente acompaan a rupturas de un aparato valvular o a perforacin de una valva.
Irradiaciones
E l soplo se irradia hacia donde se dirige el fluj o turbulento que genera; as el soplo de estenosis artica irradia hacia los vas.o s del cuello y hueco supraesternal, el de co municacin interventricular hacia el borde derecho del esternn, el de insuficiencia artica hacia el pex a travs del borde paraesternal izquierdo,el de la insuficiencia mitral hacia la axila (valva septal) o hacia el endopex (valva mural), etc. Cuando se escucha un soplo cardiaco siempre se debern analizar las cinco caractersticas descritas en ese o rden; as, un soplo con epicentro en el foco artico, protomesosistlico, grado II rudo, de tipo expulsivo que irradia a los vasos del cuello corresponder a una estenosis artica, mientras que un .soplo con epicentro en el p ex, holosistlico, grado II, suave, de tipo regurgitante, que irradia a la axila, corresponder a insuficiencia mitral. En conclusin, cuando estudiamos clnicamente un soplo cardiaco y lo analizamos paso por paso reconociendo todas las caractersticas anotadas, al final tendremos un diagnstico presuncional en la gran mayora de los casos: estenosis mitral, comunicacin intraventricular, insuficiencia artica, etc. E sta importante informacin nos permitir interpretar con mayor exactitud a la luz de dichos hallazgos el electrocardiograma y la radiografa del trax; asimismo nos orientar cuando se considere pertinente a solicitar otro tipo de estudios, sea para corroborar el diagnstico, sea para juzgar la grave-
Intensidad
En tercer lugar es necesario precisar qu intensidad tiene el soplo. As, un soplo puede ser apenas audible (grado I), poco intenso (grado II), intenso y estar acompaado de Thrill (grado III) o de intensidad mxima (grado IV).
Timbre.
La tonalidad que tiene el soplo cardaco es de gran ayuda para dilucidar su origen; as, los soplos pueden ser rudos de baja tonalidad, como acontece con los soplos producidos por obstrucciones valvulares (estenosis artica o pulmonar, estenosis mitral o tricuspdea). Este tipo de soplos se denominan explusivos, especialmente cuando se generan en las vlvulas sigmoideas y caractersticamente comienzan un poco despus del I ruido (recordar que.las aperturas artica y pulmonar suceden despus de la contraccin isovolumtrica). Por otro lado, los soplos pueden ser suaves de mediana o
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dad del proceso o para establecer un diagnstico diferencial.

DIAGNSTICO MEOIAi' ffE !A AUSCULTACIN OE SOPLOS.
Soplos en el pex. Cuando se ausculta un soplo sistlico en el pex cardaco, se debe sospechar como primera posibilidad la de insuficiencia mitral: si el soplo es intenso (grados III-IV) y se acompaa de frmito, el diagnstico se ha establecido con certeza. Si por el contrario, el soplo es poco intenso (grado I-II) puede corresponder a una ligera insuficiencia mitral, a la irradiacin de un soplo sistlico artico (en cuyo caso el epicentro del soplo estar en el foco artico) o a la irradiacin de un soplo anorgnico tipo Still (en cuyo caso el epicentro del soplo estar en el mesocardio, ser variable de latido a latido y tendr carcter "vibratorio" o "rasposo''). El soplo intenso de insuficiencia mitral en los nios, corresponde fundamentalmente a valvulopata reumtica o prolapso de la vlvula mitral; lo mismo sucede en adultos; si dicho fenmeno aparece en el curso de un infarto del miocardio, la primera posibilidad es la de una ruptura, ya sea de cuerda tendinosa o msculo papilar (insuficiencia mitral aguda). Por el contrario, si el soplo es ligero, en un nio puede corresponder a la irradiacin de un soplo de Still en un adulto, a una ligera insuficiecia mitral; en el curso de un infarto del miocardio, la primera posibilidad es la de disfuncin del msculo papilar. En un anciano, se debe pensar en la insuficiencia mitral que causa la calcificacin del anillo mitral.
Los soplo s diastlicos en el pex corresponden la gran mayora de las veces a estenosis mitral, la mejor forma de reconocerlos es colocando en decbito lateral izquierdo (posicin de Pachn). La auscultacin revela un soplo diastlico de baja tonalidad (retumbo). Cuando el mdico no est seguro de su presencia porque la intensidad del fenmeno acstico es pequea, el paciente puede hacer ejercicio (20 abdominales) e inmediatamente despus la auscultacin magnifica notoriamente la intensidad del retumbo en caso de existir ste: si no se ausculta ningn soplo despus de ejercicio, se puede descartar la presencia de estenosis mitral.
S opios en eljoco artico. La presencia de un intenso soplo sistlico (grado III-IV), acompaado de frmito e irradiado a los vasos del cuello, caracteriza a la estenosis artica. Si el soplo sistlico es leve (grado I-II), puede corresponder a una estenosis artica ligera; sin embargo, con estas caractersticas en los nios puede confundirse con un soplo anrganico (soplo sistlico carotideo no patolgico), del cual puede diferenciarse porque el soplo carotdeo es ms intenso precisamente en el trayecto de la cartida que en el propio foco artico. En los pacientes con hipertensin arterial o en los ancianos, el soplo sistlico leve en el foco artico muy frecuentemente es debido a esclerosis artica. S opios en eljoco pulmonar. El soplo sistlico que con mayor frecuencia se ausculta en el foco pulmonar. Es un soplo anorgnico que es producido por turbulencia condicionada por incremento en la velocidad sangunea: soplo sistlico pulmonar no patolgico. Este fenmeno se ausculta como un soplo prosistlico o protomesosistlico grado I-II, sin irradiaciones y con el comportamiento normal del II ruido, tanto en lo que respecta a su intensidad como a su desdoblamiento. Las situaciones que usualmente se acompaan de un soplo pulmonar anorgnico son: fiebre, hipertiroidismo, embarazo, as como una proporcin de sujetos sanos primordialmente del sexo femenino. Sin embargo, un soplo con las mismas caractersticas se presenta usualmente en la comunicacin interauricular. Para diferenciarlo del soplo no patolgico debe tenerse cuidado en precisar la semiologa del II ruido; en efecto, su desdoblamiento amplio, constante y fijo con la respiracin caracteriza a la mencionada cardiopata congnita. Si en el foco pulmonar auscultamos un intenso soplo sistlico (grado III-IV) acompaado de frmito y con irradiacin vertical, se podr establecer el diagnstico de estenosis pulmonar. Si en este foco, por el contrario, escuchamos II ruido reforzado y es seguido de un soplo suave, decreciente (diastlico) grado I-II se podr establecer por auscultacin el diagnostico de insuficiencia pulmonar que en el adulto es causada ms frecuentemente por la hipertensin pulmonar. El soplo
EXPLORACIN FSICA
continuo que borra los ruidos cardacos y tiene epicentro en este foco corresponde con mayor probabilidad a persistencia del conducto arterioso.
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Soplos en el foco accesorio artico. E l soplo que con m ayor frecuencia tiene epicentro en el foco accesorio artico es diastlico grado I-II o III suave e irradia el pex. Este soplo corresponde a la insuficiencia valvular artica, la que al cerrar incompletamente permite el reflujo de sangre de la aorta al ventrculo izquierdo durante la distole. S opios en el mesocardio. El soplo que aparece ms comnmente en el mesocardio, especialmente en los nios, es un soplo sistlico grado I-II que caractersticamente vara de latido a latido, es "rasposo" o "musical" y puede irradiar al pex (soplo de Still). Este fenmeno es "inocente" y no traduce enfermedad cardaca. Si el soplo que se ausculta es sistlico, muy intenso (grados III-IV), se acompaa de frmito e irradia en "barra" transversalmente, se podr establecer el diagnstico de comunicacin interventricular. S opios en elfoco tricuspdeo. El soplo sistlico que tiene el foco tricuspdeo por epicentro debe hacer pensar primeramente en insuficiencia. Este soplo puede tener intensidad variable desde muy leve (grado I), hasta muy intenso (grado IV); la mejor fo rma de certificar su existencia es demostrar el aumento de la intensidad del soplo con la apnea postinspiratoria (maniobra de Rivero-Carvallo) por un lado, y al percibir el pulso heptico mediante la palpacin, por otro. E l soplo diastlico con epicentro en el foco tricuspdeo corresponde a una estenosis tricuspdea, la cual puede manifestarse por un soplo de baja frecuencia (retumbo) que puede tener una intensidad desde grado I hasta grado III y que tiene tambin un comportamiento positivo (aumenta la intensidad del soplo) con la maniobra de Rivero-Carvallo. Soplos en la espalda. La presencia de un soplo sistlico o continuo a lo largo de las regiones interescapulovertebrales caracteriza a la coartacin artica, diagnstico que debe corroborarse al demos-
trar la ausencia de pulsos femorales. La segunda enfermedad que puede causar soplos en la espalda es la estenosis perifrica de ramas pulmonares; en esta patologa se auscultan soplos sistlicos en diversos focos de la espalda y, finalmente, las fstulas arteriovenosas pulmonares que producen un soplo continuo suave en algun a rea especfica de la espalda. Para corroborar el diagnstico se debe buscar la presencia de cianosis generalizada, hipocratism o ciantico y ausencia de soplos en el rea precordial (ver fig. 7.31 en A PARATO RESPIRATORlO).
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LOS SOPLOS
Cuando despus de haber hecho una historia clnica cuidadosa queda todava duda del o rigen de un soplo, de su carcter anorgnico o pato lgico o de cualquier alteracin en la exploracin fsica, el estudio fotomecanocardiogrfico puede dar respuesta a estas dudas en gran parte de los casos, ya que este procedimiento diagnstico es realmente el registro objetivo de la exploracin fsica; en otras palabras, el fonocardiograma registra los ruidos y soplos cardiacos (regisrra la auscultacin) y Ja grabacin de pulsos arteriales y venosos (flebograma) en conjunto con los precord iogramas (latidos precordiales) registra la inspeccin y palpacin. El fococardiograma es ms til en el reconocimiento de Jos soplos anorgnicos, ruidos patolgicos (chasquido de Lyan, chasquido prot0sistlico pulmonar), mientras que el ecocardiog rama es el estudio ideal para el diagnstico de enfermedad cardaca. Enseguida se discuten los mtodos de diagnstico m s apropiados en caso de duda clnica. En primer trmino el diagnstico diferencial entre soplos anorgnicos y soplos orgnicos se hace con mayor certeza con fo nocardiograma, y lo mismo se puede decir de los soplos de com unicacin intraventricular chica, de persistencia del conducto arterioso y de estenosis pulmonar. D e la mism a forma, la duda de un chasquido protosistlico artico y, pulmo nar (dilatacin idioptica de Ja arteria pulmonar) se puede dilucidar con el fonomecanocardiograma. Este procedimiento tambin es til para el diagnstico de valvulopatas nicas (estenosis mitral, estenosis artica o doble lesin)
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diopaas congnitas (enfermedad de Ebstein, tetraloga de Fallot, transposicin de los grandes vasos, etc.), incluyendo a las complejas (ventrculo nico, doble salida del ventrculo derecho, ausencia de una conexin, AV, etc.). Finalmente, el ecocardiograma Doppler tiene mayor utilidad en el diagnstico difere ncial entre insuficiencia tricuspdea o mitral, insuficiencia pulmunar y artica y obstruccin de prtesis (mecnicas o biolgicas) en posicin mitral o tricuspdca, diagnstico usualmente difcil.
El ecocardiograma modo M tiene especial utilidad cuando se sospecha estenosis mitral "muda", insuficiencia artica aguda (ruptura o perforacin de la vlvula artica) o miocardiopata hipertrfica obstructiva. Por su parte, el ecocardiograma bidimensional es el mejor mt0do para reconocer lesiones plurivalvularcs, el prolapso valvular mitral, tricuspdeo o artico, una comunicacin intrauricular u otras caro
ESTUDIOS DE GABINETE EN EL DIAGNSTICO DE ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

COMO SE MF.NC101 anteriormente el diagnstico de las enfermedades cardiovasculares se sustenta en la base que efrece la historia clnica, el electrocardiogramay la radiografa de trax para el nio escolar, el adolescente y el adult0, mientras que para el neonato y el nio recin nacido el diagnstico se basa fundamentalmente en la e:>..ploracin fsica, el electrocardiograma y el ecocardiograma (vide infra). Cuando ya se tienen estos elementos en el escolar o en el paciente mayor, estamos en condiciones de establecer un diagnstico de presuncin en la mayora de los casos (probable miocardiopata, cardiopata congnita, corazn sano, etc.) y en la otra minoria podemos establecer el diagnstico de certeza (estenosis artica valvular, estenosis mitral apretada, insuficiencia cardiaca, etc.) En uno u otro caso ser necesario comprobar el diagnstico y cuantificar la repercusin hemodinmica o la gravedad de la afeccin (sin importancia o de pronstico fatal con todos los grandes intermedios) y es ah en donde el apoyo de los exmenes de laboratorio y de gabinete juegan su papel principal. En efecto un examen complementario ser de utilidad cuando responde a una pregunta clnica: tiene anemia?: biometra hemtica, es mixoma de aurcula izquierda?: ecocardiograma, el dolor precordial corresponde a angina de pecho?: Prueba de esfuerzo, etc. Por lo tanto, se puede concluir que la solicitud rutinaria de exmenes de laboratorio y/ o gabinete sin la orientacin clnica, solamente encarece la atencin mdica en forma innecesaria. Por otro lado, los estudios "rutinarios" sin orientacin clnica frecuentemente pasan inadvertido el padecimiento que afecta al paciente. En el nio recin nacido y lactante menor, la exploracin fsica y el ecocardiograma transtorcico con D oppler en todas sus modalidades ofrece el diagnstico en aproximadamente 90% de los casos cuando el nio es estudiado por un cardilogo pediatra bien preparado.
ELECTROCARDIOGRAFA
EL CORAZN para su funcionamiento mecnico (expulsin peridica de su contenido sanguneo hacia la circulacin general), requiere de una activacin elctrica que se genera dentro del mismo msculo cardaco en un tejido especfico para este fin denominado marcapasos. El estmulo elctrico generado en el marcapasos cardaco (nodo sinusal) se distribuye hacia todo el miocardio, por la propiedad que tiene para conducir los estmulos a travs de un tejido especfico de conduccin (haces internodales, nodo AV, haz de His y sus ramas, as como la red de Purkye). El regisuo de esta actividad elctrica del corazn mediante electrodos externos se denomina electrocardiograma (ECG).
ELECTROCARDIOGRAFA
ACTIVACIN ELCTRICA DEL CORAZN
301
FIGlJRA 8.3 El estmulo elctrico nace en el nodo sinusal (1) y se distribuye hacia la aurcula derecha (2) y despus hacia la izquierda (3), alcanza la unin AV y desciende hacia los ventrculos primero y por Ja rama izquierda (4) se activa a continuacin del ventrculo izquierdo (5), la masa septal derecha baja (6) y finalmente las porciones posterobasales del ventrculo derecho (7).
En la actualidad, el ECG se ha constituido en un mtodo imprescindible para el estudio del corazn, ya que ofrece informacin que no brindan la historia clnica ni otros mtodos, debido precisamente a que estudia en forma especfica la activacin elctrica del corazn }' su alteracin por la enfermedad.
ACTIVACIN DEL CORAZN
El estmulo elctrico (potencial de accin) que se genera en el nodo sinusal se conduce paulatinamente hacia ambas aurculas, primero se activa la derecha y despus la izquierda (fig.8.3). El estmulo entonces llega al nodo AV en donde se conduce con lentitud hasta alcanzar el haz de His, ah vuelve a conducirse rpidamente; el esmulo entonces desciende hacia los ventrculos. En condiciones normales la activacin desciende primeramente por la rama izquierda del haz de His, de tal forma que la primera parte de los ventrculos que se despolariza es la masa septal izquierda, de ah, el estmulo elctrico viaja de izquierda a derecha, de atrs hacia adelante y de arriba hacia abajo. Posteriormente se activa la pared libre del ventrculo izquierdo desde el endocardio hacia epicardio, con una direccin q~e va de derecha hacia la izquierda, de adelante hacia atrs y puede ir hacia arriba o hacia abajo.
Casi al mismo tiempo se activa la masa septal derecha anterior y baja con una direccin que va de izquierda a derecha, de atrs hacia adelante y de arriba hacia abajo. Finalmente las porciones posterobasales del ventrculo derecho se activan en una direccin que va de izquierda a derecha, de abajo hacia arriba y de adelante hacia atrs. En o tras palabras, la activacin elctrica del corazn tiene en condiciones normales una secuencia precisa que es indispensable conocer para poder entender el electrocardiograma clnico. r ormalmente en el reposo, las clulas miocrdicas estn polarizadas (fig. 8.4-A), tienen un potencial positivo (+) en el exterior y negativo(-) en el interior de la clula. Cuando se aplica un esmulo elctrico, la clula se despolariza, o sea, el interior celular se torna(+) y el exterior(- ). Conforme las clulas miocrdicas se van activando paulatinamente, se van despolarizando; como este proceso va viajando en un sentido, las clulas en forma paulatina van cambiando su carga (+) en(-), o sea, desde el punto de vista elctrico la activacin celular se traduce en un dipolo que lleva un polo(+) por delante y un polo (-) por detrs (fig. 8.4-B). Por el contrario, la repolarizacin celular tambin se hace en el mismo sentido y por ello lleva, al contrario del dipolo de activacin, un polo (- ) por delante y un polo (+) por detrs. (fig. 8.4-C).
302
8.4
Jl
A10
1DERIVACIN BIPOLAR
1
Derivacin
unipolar
DLJD
F1Gt.:RA
Derivacin
unipolar
Jv-
10
=O
-10
Derivacin
bipolar
V -10
MTODO DE REGISTRO
La actividad elctrica del corazn es registrada desde el exterior mediante electrodos exploradores, a los cuales se les denomina derivaciones. Las derivaciones electrocardiogrficas pueden ser de dos tipos: unipolares o bipolares. Las derivaciones unipolares son aquellas que registran directamente los eventos elctricos que se suceden por debajo de ellas. En otras palabras, si un dipolo de activacin se acerca a la derivacin, se registra una deflexin positiva (hacia arriba de la lnea isoelctrica), o sea, se registra el polo (+) del dipolo y si dicho dipolo se aleja, en la derivacin se registrar una negatividad (hacia abajo de la lnea isoelctrica) porque se estar registrando el polo (- ) del dipolo. (fig. 8.5)
FtGt 'RA 8.6 En la derivacin bipolar, el complejo QRS tendr una morfologa que sed la resultante de restar el complejo de una derivacin unipolar a la otra que forman la derivacin bipolar.
DII y aVF-aVL= DIII. De tal manera de que el
tringulo de Einthoven est formado por las derivaciones bipolares que constituyen los lados del tringulo y las unipolares de los ngulos del mismo (fig. 8.7). Por otro lado, tambin la actividad elctrica del corazn se registra mediante deriYaciones unipolares localizadas en la cara anterior del trax, denominadas derivaciones precordiales. stas se ubican en sitios universalmente aceptados (fig. 8.8). El ECG se registra en un papel cuadriculado que se corre a 25 mm /seg. En sentido vertical, se mide la amplitud de las ondas (voltaje) en mm y en sentido horizontal se mide tiempo: cada cuadro grande equivale a 0.20" y cada cuadro pequeo a 0.04" (fig. 8.9).
1DERIVAC I N UNIPOLAR
l r _. ______E!!
t-A
.A ....
Dv
B t-
DERIVACIONES ESTNDAR TRINGULO DE EINTHOVEN
Dipolo de activacin
Dipolo de repolarizacin
F 1Gt.:RA
8.5
Las derivaciones bipolares, por su parte, son la resultante de dos derivaciones unipolares de tal forma que si una derivacin unipolar tiene una deflexin de +10 y la otra una deflexin de -10, la derivacin bipolar registra la resultante: O(fig. 8.6). Se ha unifor mado el sistema de registro electrocardiogrfico, de tal manera que se utilizan siempre las derivaciones unipolares que se aplican al brazo derecho (aVR), brazo izquierdo (aVL) y pierna izquierda (aVF); as, la diferencia de potencial entre aVL; Ja aVR se constituye en una derivacin bipolar (aVL-aVR) denominada DI; a VF-a VR =
DI
aVR
aVL
DIJ
Dlll
A
aVF
F tGt.:RA
8.7
ELECTROCARDIOGRAFA
QRS
303
p = <0.10" PR = 0.12" 0.20 QRS = < 0.10" QT: En relacin con la frecuencia cardiaca
Ftct:RA 8.8 DERlV;\ClOJ'.:ES PRF.CORDlALES. A la izquierda las derivaciones precordiales (V) colocadas en los sitios universalmente aceptados. V1 y V2 a nivel del 4o. espacio intercostal; V4 a \/6 en el So. espacio intercostal y V3 en el sitio intermedio entre \12 y V 4. :\ la derecha las morfologas elerrocardiogrficas normales en dichas derivaciones.
0.04 seg
-'
'- - - - QT - - - - <
FtGL'RA 8.10
1------i
0.5mV
0.2 seg
1 1
FtGLRA 8.9 ELECTROCARDIOGRAMA CLNICO
Onda P. Es una onda redondeada que normalmente mide no ms de 2.5 mm de voltaje y 0.10" de duracin (fig. 8.1 O). Dado que el nodo sinusal est localizado a la derecha del cuerpo y en el techo de la aurcula derecha, la activacin sinusal se lleva a cabo de arriba hacia abajo (se acerca hacia aVF) y de derecha a izquierda (se aleja aVR), por lo que normalmente la onda P debe ser positiva en a VF y negativa en a VR; asimismo la activacin auricular viaja en derecha a izquierda y ello explica el porqu dicha onda debe ser positiva en DI, como la activacin auricular precede a la ventricular la onda P debe preceder al complejo Q RS
.Espacio PR Es el tiempo que transcurre entre el inicio de la onda P (activacin auricular) y el ini-
co del complejo ventricular (QRS). Este tiempo traduce el viaje del estimulo a travs de la aurcula y del nodo AV. Normalmente, el espacio PR mide entre 0.12 y 0.20": la variacin de su duracin depende de la frecuencia cardaca: a mayor frecuencia, menor duracin del espacio PR y viceversa, siempre dentro de los limites anotados. Complejo QRS (fig. 8.1 0 y 8.11) E l complejo QRS representa la activacin elctrica de los ventrculos a travs del haz de His, sus ramas y la red de Purkit!Je. lormalmente los dipolos de activacin descienden por la rama izquierda inicialmente por lo que la regin que primero se activa es la masa septal izquierda, de tal forma que los dipolos de activacin viajan de izquierda a derecha. El promedio de la direccin de esos dipolos puede representarse con un vector (vector 1 o vector sep tal), que normalmente se acerca hacia VI (aparece como una pequea r) y se aleja de V6 (se registra como una pequea q). Ya activada esta regin, se despolariza la pared libre del ve ntrculo izquierdo del endocardio al epicardio; el promedio en la direccin de esos dipolos de activacin se representa con el vector 2 que se acerca a las derivaciones precordiales izquierdas (V4-5-6) y se aleja de las derechas (Vl-2): por lo que en las primeras registrarn una onda R y las segundas una onda S. Los dipolos de activacin que activan la masa septal derecha anterior y baja producen el vector 2s gue normalmente se manifiesta por la onda R en V3, y finalmente, la activacin de las porciones basales del ventrculo dere-
304
EL APARATO CARDIOVASCULl\.R
2s ~ 1
2+3
2sJ
2+3
FrGuRA 8.11 ACTIVACIN ELCTRICA DEL CORAZN Y SU TRAD UCCIN ELECTROCARDlOGRFICA EN LAS
DERIVACIONES PRECORDIALES. De acuerdo con Ja ley del dipolo, cuando la activacin se acerca a una derivacin unipolar, se registra una delcxin positiva y ser negativa cuando los dipolos se alejen a ella. El promedio de la direccin de los dipolos ele activacin se representan como vectores que rigen su orden de aparicin y se numeran del 1 al 3.
cho se lleva a cabo por dipolos de activacin que se dirigen de abajo hacia arriba y a la derecha, por Jo tanto contribuyen a la formacin de la onda S en todas ellas, y a la r de aVR derivacin a la gue se acerca. En conclusin, el complejo QRS en Vl tiende normalmente a ser de tipo rS, en V3 de tipo RS y en V6 de tipo gRs. Esta morfologa se repite con mayor o menor variacin en condiciones normales, debido a gue las derivaciones precordiales son semidirectas y unipolares. Por el contrario, en las derivaciones estndar de los miembros pueden tener formas muy variadas, aun en condiciones normales, debido a que la posicin elctrica y su rotacin espacial tambin puede ser muy variada, la nica derivacin gue normalmente repite su morfologa es a VR, debido a gue los vectores de activacin se alejan de dicha derivacin excepto el vector 3 que se acerca a ella dando una morfologa Qr.
jo QRS sea predominantemente negativo; as, en condiciones normales, la onda T slo es negativa en aVR y VI, en donde el complejo QRS es predominantemente negativo.
Espacio QT (fig. 8.1 O). El espacio QT se mide desde el inicio de la onda g, u onda R (si no hay q) hasta el final de la onda T; su duracin depende de la frecuencia cardaca, ya gue tiene un comportamiento inversamente proporcional: a mayor frecuencia, menor QT y vicecersa. Por lo tanto, los valores normales del espacio QT dependen de la frecuencia cardaca y se consultan en tablas gue muestran el valor normal para cada frecuencia (cuadro 8.8).
UTILIDAD DEL ELECTROC ARDIOGRAMA CLNICO
Onda T (fig. 8.1O). La onda T es una onda redondeada, asimtrica con su primera rama ms lenta gue la segunda y gue representa la repolarizacin ventricular. Normalmente la onda T debe ser positiva en aquellas derivaciones en donde el complejo Q RS es predominantemente positivo y ser negativa en aquellas derivaciones en las gue el comple-
El ECG es el mejor mtodo clnico para diagnosticar un trastorno del ritmo o la conduccin a la cabecera del enfermo, constituye la base para elegir el tratamiento de dicho trastorno del ritmo o plantea la necesidad de otros estudios como pueden ser la prueba de esfuerzo, el registro electrocardiogrfico co ntinuo de 24 horas o el estudio electrofisiolgico. Asimismo, permite el diagnstico rpido de infarto del miocardio, hipertro fias
ELECTROCARDIOGRAFA
Cuadro 8.8 TABLA DE VALORES DE QT EN RELACIN CON FRECUENCIA CARDACA
Fr- QT Fr - QT
305
40-48 43-47 45-46 46-45 47-44.5 48-44 49-43.5 51-43 52-42.5 53-42 55-41.5 56-41 57-40.5 58-40 59-39 .5 60-39.5 61-39 62-38 64-38 65-37.5 67-37 68-36.5 71-36 72-35.5 74-35.5 75-35 76-34.5 79-34.5 80-34
81-33.5 84-33.5 85-33 86-32.5 89-32.5 90-32 91-31.5 95-31 96-30.5 99-30.5 100-30 101-30 102.29.5 105-29 107-29 110-28.5 115-28 120-27.5 123-27.5 125-27 126-26.5 129-26.5 132-26 133-26 135-26 138-25.5 140-25 145-25 150-24
complejo QRS normal (sndroJJJe de Lrmm-GanongLevine) y el de PR corto con QRS ancho por la presencia de onda delta (sndrome de Wo!f-Parkinson-White) (fig.8.12). En ocasiones, puede existir un haz anmalo (haz de Kent o haz de James) y el ECG de superficie no manifiesra sndrome de preexcitacin (haz anmalo oculto). Cuando se sospecha ste (taquicardia paroxstica auricular reiterada) y el trazo electrocardiogrfico no lo muestra, el mtodo que puede demostrarlo es el esrudio electro fisiolgico.
Normal
Sndrome de Lown-Ganong-Levine
Sndrome deWPW
F1Gt:RA 8.12
SNDRO;'.IE DE PREEXCITACIK En el sndrome de LGL, el espacio PR es cono y el complejo grs es normal, mientras guc en el sndrome \X'P\X. el espacio PR tambin es corto, pero el complejo Q RS est ensanchado por un empastamiento inicial denominado "onda delta".
ventriculares, alteraciones en la conduccin AV (bloqueos AV), trastornos de conduccin intraventriculares (bloqueos de rama), trastornos electrolticos y accin de frmacos sobre el miocardio.
Diagnstico de bloqueos de rama. Los trastornos de la conduccin intraventricular por el bloqueo de alguna de las ramas (bloqueo de rama derecha o izquierda), puede reconocerse mejor y ms fcilmente con el ECG que con cualquier otro mtodo. Se debe sospechar siempre que el complejo QRS se encuentre ensanchando con una duracin de 0.12" o mayor. El bloqueo de rama derecha se manifestar por un complejo polifsico y positivo (rSR') en V1 y el de rama izquierda por un complejo positivo ensanchado con muescas y empastamientos en V6 (fig. 8.13) . Diagnstico de hipertreftas ventriculares. Cuando se hipertrofia el ventrculo izquierdo aumenta el espesor de la pared libre de dicho ventrculo, ello se manifiesta electrocardiogrficamente por un franco aumento del voltaje de la R en V6 (vector 2 que se acerca) r de la S en Vl (vector 2 que se
Diagnstico de sndromes depreexcitacin. El ECG permite reconocer a la cabecera del enfermo, en la mayora de los casos, los sndromes de PR corto y
306
NORMAL Complejo rS
ELAPARATO CARDIOVASCULl\R
A Complejo qRS
NORMAL 1
@ ../~
BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA Complejo qRS Complejo R
~ ~
~~
r.;;:...
@0 81? @fl8.13 TRASTOfu'\!OS DE CONDUCCJ()N lNTRAVENTIUCULAR El trazo normal muestra un complejo rS en \ll y en qRs en \/6. El bloqueo de rama derecha ensea un complejo rSR en V1 y qRS en \16 con S empastada. El bloqueo de rama izquierda produce un complejo QS en Vl y R empastada )' ancha en \16.
ftGURA
F1GURA 8.14 HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA. El aumento de grososr de la pared libre del ventrculo izquierdo produce dipolos de gran magnitud (vector 2) que se acercan a \16 y se alejan de V1. tese la inversin de la onda T en \16
re
Q
~---~
HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA
aleja), lo cual se acompaa de una inversin asimtrica de la onda T en derivaciones VS-6 (fig. 8.14). Aun cuando el ECG es muy til para el diagnstico de hipertrofia ventricular izquierda, se ha demostrado mediante correlaciones anaromoelectrocardiogrficas que puede existir hipertrofia ventricular izquierda y el ECG no mostrarlo; as pues, su sensibilidad es de 75-80%. Normalmente la pared libre del ventrculo derecho es tan delgada que sus dipolos de activacin no se manifiestan electrocardiogrficamente. Cuando dicho ventrculo se hipertrofia, sus dipolos de activacin ahora se manifiestan llevando una direccin de izquierda a derecha; esto trae como consecuencia que aparezca un nuevo vecror denominado 2d que se acerca a Vl causando una onda R de importante volcaje y debido a que se aleja de V6 causando una onda S tambin de mayor voltaje que lo normal (fig. 8.15).
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HIPERTROFIA VENTRICULAR DERECHA
F1GL'RA 8.15 HIPERTROFIA VENTRICULAR DERECHA. E l aumento de espesor de Ja pared ventricular derecha produce poderosos dipolos que se acercan a V1 (vector 2D) y se alejan de V6 (profunda).
F1Gt:RA 8.16
Diagnstico de isquemia miocrdica. La isquemia

miocrdica produce despolarizacin diastlica de las miofibrillas; sta se manifiesta por alteraciones de la onda T. Cuando la isquemia miocrdica afecta al subepicardio (isquemia subepicrdica), la onda T se torna negativa con sus dos ramas simtricas (fig. 8.16-B). Si la isquemia afecta al endocardio (isquemia subendocrdica), la onda T contina siendo positiva como lo es normalmente, pero aumenta de voltaje y se torna simtrica (fig. 8.16-C). La ima-
gen electrocardiogrfica de isquemia miocrdica efectivamente puede corresponder a dficit del riego coronario localizado en una zona del corazn; sin embargo, hay otras causas no isqumicas capaces de manifestarse electrocardiogrficamente de la misma forma; as, la pericarditis cicatrizada y la hipokalemia pueden producir inversin de la onda T con ramas simtricas similar a la isquemia subepicrdica. Por el contrario, la sobrecarga diastlica
ELECTROCARDIOGRAFA
del ventrculo izquierdo y la hiperkalemia producen usualmente o nda T positiva, acuminada y simtrica indistinguible de la isquemia subendocrdica. Por esta razn las alteraciones electrocardiogrficas debern siempre correlacionarse con la clnica. Cuando las miofibrillas son afectadas por isquemia de gran magnitud e instalacin aguda (oclusin trombtica de una arteria coronaria), se produce una despolarizacin diastlica intensa del rea isqumica, lo cual se manifiesta electrocardiogrficamente por alteraciones del Segmento ST y a estas alteraciones se les ha denominado Zona de Lesin o Corriente de Lesin, lo cual significa que las clulas miocrdicas se encuentran en el umbral de la necrosis. Cuando la zona de lesin afecta al subendocardio, el ECG muestra infradesni,el del segmento ST (fig, 8.17-B), y si por el contrario, la zona de lesin es subepicrdica, se manifiesta por supradesnivel del mismo segmento (fig. 8.17-C). La presencia de zona de lesin subendocrdica se observa principalmente durante la prueba de esfuerzo en sujetos afectados por angina de pecho. Este hecho caracteriza a la isquemia miocrdica producida por obstruccin ateromatosa coronaria (prueba de esfuerzo, positiva isqumica) . Puede aparecer espontneamente con el sujew en reposo o durante su actividad normal acompaando al dolor anginoso o incluso en forma aislada sin ningn sntoma (isquemia silenciosa). Este hecho ha sido demostrado mediante la grabacin continua del ECG durante 24 o 48 horas (Holter). Finalmente, la imagen electrocardiogrfica de lesin subendocrdica puede acompaar al cuadro clnico de infarto del miocardio (infarto subendocrdico).La imagen de lesin subepicrdica caracteriza al infarto del miocardio durante las primeras horas o das de su evolucin y a la isquemia aguda que es producida por espasmo coronario en cuyo caso la alteracin es transitoria reg resando a lo normal en el curso de minutos hecho que coincide con la desaparicin del dolor. Cuando el infarto del miocardio despus de cicatrizar ha dejado un aneurisma ventricular como secuela, es usual que el ECG muestre una persistente elevacin del segmento ST despus de un mes de ocurrido el infarto.
307
0
FlGl"RA
8.17
Finalmente, el infarto del miocardio se manifiesta en el ECG mediante onda "q" anormal (mayor de 1 mm de voltaje y de 0.04" de duracin con muescas y empastamientos). Estas ondas Q anormales pueden ser la nica manifestacin electrocardiogrfica (complejo QS) (fig. 18-B) o acompaarse de fuerzas positivas (complejo qR) (fig. 8.18-C) siempre manteniendo sus caracteres de anormalidad la onda "q".
F1G ~RA
8.18
TRASTORNOS DEL RITMO

Acm ACIN CARDIACA NORMAL loR.MAL \IENTE el potencial de accin generado en el nodo sinusal se transmite a las clulas transicionales del propio marcapasos sinusal (unin sinoauricular), pasa a los haces internodales y de ah se transmite en forma paulatina y ordenada a travs de las clulas miocrdicas (auriculares inespecficas) a velocidad de 1m/ seg . Ello condiciona una contraccin tambin ordenada y sinrgica de las aurculas (primero la derecha y despus la izquierda).
1
308
Cuando del miocardio ventricular nace un estmulo ectpico que aparece en forma aislada, se constituye una extrassrole ventricular. Si los estmulos ectpicos aparecen en forma repetida, aparece una taquicardia ventricular y si la extrasstole ventricular desorganiza la actividad elctrica dentro del mismo miocardio ventricular se origina la fibrilacin ventricular arritmia mortal que equivale a un paro cardaco. A rodas las arritmias enumeradas anteriormente se les denomina arritmias activas por tener mayor frecuencia que el nodo sinusal normal y por lo tanto son arritmias rpidas. Cuando el estmulo sinusal no aparece (paro sinusal), lo hace lentamente (bradicardia sinusal) o no se conduce en su trayecro hacia los ventrculos (bloqueo auriculoventricular) roma el mando un marcapasos subsidiario que usualmente es el nodo AV (ritmo de escape nodal) y si ste no lo hace, emerge el automatismo de la red de Purk.inje (ritmo idioventricular) . Si ninguno de estos focos subsidiarios roma el mando del latido cardaco aparece paro cardaco por asisrolia ventricular. Estas arritmias se denominan pasivas por ser lemas.
RITMO SINUSAL NORMALME!VI11 CONDUCIDO
Cuando se alcanza el nodo AV la velocidad de conduccin paulatinamente disminuye hasta 20 cm/ seg y cuando el estmulo llega al centro del nodo AV (regin N), la velocidad de conduccin nuevamente aumenta en forma paulatina hasta que llega al haz de His, las ramas del haz de His y la red de P11rkinaje en donde la velocidad de conduccin es la mxima alcanzada (4m/seg); de aqu, Ja despolarizacin elctrica invade el miocardio ventricular y el estmulo viaja nuevamente en forma paulatina y secuencial condicionando una contraccin ventricular sinrgica que ocurre inmediatamente despus (0.12" a 0.20") de haber ocurrido la contraccin auricular. Esta despolarizacin peridica y rtmica condiciona una funcin cardaca adecuada que permite la vida del ser humano con los cambios fisio lgicos que se suceden las 24 horas, tiempo en lo que lo habr hecho 108,000 veces; en un ao habrn ocurrido alrededor de 39,420,000 latidos y casi 3 billones de veces se habr contrado y relajado el corazn en 75 aos de vida.
ALTERACIONES DE LA ACTIVACIN ELCTRICA DEL CORAZN
Las arritmias cardacas se generan cuando aparecen latidos que se Qriginan en algn sitio del corazn que no es el nodo sinusal. En ocasiones, el estmulo puede nacer en cualquier sitio del miocardio auricular o ventricular (extrasstoles auriculares o ventriculares). Para que esros estmulos ectpicos puedan despolarizar el resto del miocardio es necesario que aparezcan antes que el estmulo sinusal, o sea, que por definicin son latidos adelantados. Si el foco ectpico se localiza en la aurcula y dispara latidos aislados stos se construirn en extrasstoles auriculares, pero si dispara en forma repetida aparece una taquicardia paroxstica auricular. En otras ocasiones la extrassrole auricular puede originar un fluner auricular al penetrar el estmulo extrasistlico a los haces internodales y conducirse a gran velocidad en forma de crculo a travs de dichas vas especficas de conduccin. Finalmente, en aurculas dilatadas, una extrasstolc auricular puede desorganizar la actividad elctrica del miocardio auricular y producir fibrilacin auricular.
El estmulo que nace en el nodo sinusal y se propaga normalmente hacia las aurculas, genera la onda P del electrocardiograma que debe ser positiva en DI (activacin de derecha a izquierda), as como en Dll y aVF (activacin de arriba hacia abajo) y por lo tanto negativa en a VR (fig.8.19). La onda P sinusal debe ser seguida de un complejo QRS con un espacio PR constante. Cuando el ritmo sinusal conducido tiene mayor frecuencia de 100 latidos por minuro, se habla de taquicardia sinusal y cuando por el contrario, Ja frecuencia disminuye de 60 latidos por minuro existe bradicardia sinusal.
EXTRASfSTOLES AURICULARES
Las extrassroles auriculares son latidos que se originan en el tejido auricular y que al aparecer precozmente despolarizan al corazn antes que lo haga el nodo sinusal, razn por la que son latidos

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adelantados y cuyo complejo Q Rs tiene una mo rfologa normal (fig. 8.20). Las extrasstoles auriculares constituyen una arritmia bien tolerada que no causa ninguna alteracin hemodinmica y frecuentemente pasan inadvertidas para el paciente. La importancia de su p resencia es la posibilidad de generar arritm ias auriculares sostenidas como la taquicardia auricular paroxstica, el fmer auricular o la fibrilacin auricular.
TAQUICARDIA PAROXSTICA AURICULAR
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F1Gt:RA
8.19 RITMO SINUSJ\L En el trazado se puede ver que cada complejo Q Rs es precedido de una onda "P" que es positiva en DI, Dll y a VF, y necesariamente negativa a VR.
adelantados. Como la despolarizacin ectpica viaja por el tejido especfico de conduccin el complejo QRS es muy parecido o igual al complejo Q RS del ritmo normal. En conclusin , las extrasst0les auriculares son latidos que interrumpen la ritrnicidad de la frecuencia cardaca de base por ser latidos
Cuando el foco ectpico auricular dispara no slo un latido, sino en forma repetida toma el mando del corazn, constiruye una arritmia sostenida que se denomina taquicardia paroxstica auricular. Esta taquicardia ectpica puede tambin sostenerse mediante mecanismos de reen trada en el nodo AV o a travs de los haces anmalos de James o de Kent. En otras palabras, el esmulo desciende por el nodo AV o a travs de los haces anmalos, regresa y reexcita las aurculas y de esta manera perp etua la arritmia. E l resultado es una arritmia activa que produce una frecue ncia rpida (entre 170 y 220 latidos por minuto), rtmica y con complejo QRS normal debido a que la activacin ventricular desciende hacia los ventrculos por las vas normales de conduccin (fig. 8.21). La taquicardia auricular paroxstica que se mantiene por un circuito de reentrada en la que participa el nodo AV, cede
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F1GL'RA 8.20 En este trazado, estn diagramadas del 3er. latido en adelante. El 3er. y el 4o. latidos son normalmente conducidas, el So., 80. y! lo. latidos son extrasstoles auriculares, latidos adelantados, precedidos de onda P diferente a la normal, complejo QRS normal y pausa compensadora incompleta (menor del doble del ciclo sinusal): 1, 120 en lugar de 600 m/ seg.
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harn evidentes las ondas F (fig. 8.22), como ondas auriculares exactamente rtmicas a una frecuencia de 300x' negativas en DII, DIII y a aVF y positivas en aVR (conduccin caudoceflica) (fig. 8.23). Esta arritmia puede pasar inadvertida por el paciente, o bien, referir palpitaciones; lo ms comn es que al explorar al paciente, el mdico encuentre los ruidos cardacos rtmicos a una frecuencia de 1SOx'; siempre que se est en una arritmia supraventricular rtmica a esa frecuencia se debe sospechar la posibilidad de flutter auricular con conduccin 2:1 y las maniobras vagales sern el procedimiento para establecer el diagnstico. D esde luego que esta arritmia puede causar una frecuencia ventricular de 100x' (conduccin 3:1), o 75 x' (conduccin 4:1) pero en estos casos sern muy evidentes las ondas F y el diagnstico no ofrecer mayor dificultad.
FIBRIL~CIN A URICUIAR
cuando se aplican maniobras vagales (compresin ocular, provocacin de nusea o masaje del seno carodeo), debido a que la secrecin de acetilcolina aumenta el perodo refractario del nodo AV y de esta forma cancela el circuito de reentrada que sostiene la taquicardia. La taquicardia paroxstica auricular es usualmente una arritmia bien tolerada por el paciente, el cual con frecuencia slo manifiesta palpitaciones.
FLUTIER AURICUIAR
Esta arritmia se inicia cuando una extrasstole auricular al despolarizar el miocardio auricular penetra en los haces internodales y al conducirse a travs de ellos se propaga describiendo un movimiento circular a gran velocidad. Este tipo de propagacin se lleva a cabo en un sentido caudoceflico (de abajo hacia arriba) a una frecuencia de 300x' (entre 280 y 320 x'). E l esmulo auricular alcanza el nodo AV y despolariza los ventrculos viajando por el sistema normal de conduccin. Como esta arritmia despolariza la aurcula a una frecuencia tan rpida, el nodo AV no es capaz de conducir todos los esmulos dando lugar a que se conduzcan uno de cada dos o tres (conduccin 2:1, 3:1, etc.). E n el flutter auricular el trazo electrocardiogrfico ensea ondas auriculares a frecuencia de 300x' que aparecen en forma exactamente regular (ondas F), seguida de complejos QRS de morfologa normal que aparecen a una frecuencia que es submltiplo de 300, o sea, 150x' (conduccin (2:1), 100x' (conducci n 3:1), etc. E n estos casos, las maniobras vagales aumentan el perodo refractario del nodo AV con lo que se conducen menor cantidad de esmulos auriculares, y por lo tanto, se
La completa desorganizacin de la actividad elctrica dentro del miocardio auricular se constituye en una activacin elctrica catica en la que la contraccin segmentaria e irregular de las miofibrillas hace que se pierda la contraccin sinrgica y la funcin hemodinmica de las aurculas. En estas condiciones, las aurculas "fibrilan" debido a que se producen entre 400 y 700 esmulos elctricos que se generan en forma irregular. Todos ellos llegan al nodo AV; unos pasan y otros no, debido a que lo alcanzan en perodo excitable y se conducen, o en perodo refractario y se bloquean. Los esmulos conducidos alcanzan el sistema miocrdico especifico y despolarizan los ventrculos por las vas normales.
8.21 TAQUICARDIA PAROXSTICA AURICULAR. A la izquierda se observa una arritmia que late en forma exactamente rtmica a una frecuencia de 190 x'; las ondas T y P estn fusionadas y el complejo QRS es de morfologa normal si se compara con el QRS que aparece a la derecha del trazo cuando la arritmia a revertido a ritmo sinusal.
F IGURA
TRASTOR.t \lOS DEL RITMO

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F1 Gt.RA 8.22 FLUTIER J\URICULAR. El trazo muestra ondas "F" ("en dientes de sierra'') a frecuencia de 300x' negativas de DTI exactamente iguales unas a las otras y con un alto grado de bloqueo AV, lo cual permite visuaLizar claramente las ondas F. Ntese que los complejos QRS son de caracteres normales a una frecuencia (45x') por el alto grado de blocueo AV debido a la accin farmacolgica de la digital.
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FIGLRA 8.23 FLUTIER AURICULAR. En el trazo se pueden ver las ondas F que aparecen negativas en DI!, D II )' a VF. E n aVR )' a VL son positivas las ondas auriculares, lo cual denota la activacin auricular en un sentido caudoencef:\lico. Ntense los complejos QRS de caractersticas normales.
En el trazo electrocardiogrfico se podr demostrar la ausencia de Ja onda P normal que traduce la activacin elctrica normal de las aurculas y en su lugar se p resentan ondas auriculares a muy alta frecuencia (400 a 700x'), que aparecen en form;i, completamente irregular, de diferente tamao y morfologa, todas distintas una a otra a las que se ha denominado "ondas f" (ondas de fibrilacin),
las cuales son seguidas de complejos QRS de morfologa normal, ya que la activacin alcanza los ventrculos por el sistema normal de conduccin y dichos complejos QRS aparecen en for ma completamente irregular (arritmia completa), debido a la impredecible conduccin de los esmulos fibrilantes a travs del nodo AV (fig. 8.24).
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FIGURA 8.24 FIBRILACIN AURICULAR. La activacin catica de la aurcula produce ondas irregulares en morfologa y tamao (ondas f). La penetracin de los estmulos auriculares a gran frecuencia altera el perodo refractario del nodo AV en forma impredecible, por lo que en forma irregular unos estmulos se bloquean dentro del nodo y otros despolarizan los ventrculos, lo que da lugar a complejos QRS de morfologa normal que aparecen de manera completamente irregular.
En la mayor parte de los casos, la fibrilacin auricular es consecutiva a valvulopata mitral reumtica. Cuando dicha arritmia aparece en forma "aislada" (sin fenmenos acsticos de valvulopata mitral) se podr sospechar comunicacin interauricular del adulto (especialmente en mujeres entre 45 y 60 aos con cianosis), estenosis mitral muda (pacientes mayores de 40 aos con disnea intensa), miocardiopata dilatada (cardiomegalia e insuficiencia cardaca), sndrome del seno enfermo (en pacientes ancianos); cardiopata aterosclerosa e hipertrofia lipomatosa del septum interauricular, entidad que se caracteriza por infiltracin del septum interauricular por clulas adiposas respetando el foramen oval y que se acompaa frecuentemente de fib rilacin auricular "aislada". Prcticamente todas las causas de fib rilacin auricular pueden ser reconocidas mediante el ecocardiograma, por lo que este estudio es de gran valor clnico para reconocer la etiologa de este trastorno del ritmo.
EXTRASSTOLES VEIVl1UCULARES
En el miocardio ventricular tambin pueden aparecer latidos ectpicos precoces; esto es, aparecen antes que la despolarizacin proveniente del nodo sinusal. Po r lo tanto, estos latidos adelantados provenientes de algn sitio del miocardio ventricular (extrassroles ventriculares) despolarizan
al corazn es una forma completamente diferente a como lo hace el estmulo sinusal, el cual viaja a travs del sistema normal de conduccin. A diferencia del estmulo normal, la extrasstole ventricular viaja lentamente por el miocardio inespecfico (complejo QRS ancho), en un sentido diferente a la despolarizacin normal, por lo que el complejo QRS es totalmente distinto al latido supraventricular normalmente conducido. Cuando la extrasstole se origina en el ventrculo derecho viaja hacia el ventrculo izquierdo por tejido inespecfico; esto es, se acerca a las derivaciones precordiales izquierdas (VS-6) y se aleja de las derivaciones precordiales derechas (Vl -2), por lo que el complejo extrasistlico se manifiesta con un complej o QRS ancho con muescas, onda T invertida y empastamiento que tiene una imagen semejante a la que se ve en el bloqueo de rama izquierda. Cuando por el contrario la extrasstole se origina en el ventrculo izquierdo, la despolarizacin viaja por tejido inespecfico hacia el ventrculo derecho: esto es, se acerca a las derivaciones precordiales derechas (V1-2) y se aleja de las izquierdas (VS-6), por lo que el complejo QRS ensanchado y con onda T invertida tiene morfologa de bloqueo de rama derecha. Las extrasstoles ventriculares, cuando se o riginan en el mismo sitio (unifocales), tienen la misma morfologa (monomrfica) y el mismo intervalo
TRASTORNOS DEL RITMO de aclopamiento, el cual se puede definir como el tiempo que ocurre entre el inicio del latido preextrasistlico y el inicio de la extrasstole (fig. 8.25) . Cuando las extrasstoles ventriculares se originan de diversos sitios (extrasstoles multifocales), la morfologa de los complejos QRS sern diferentes (polimrficas), lo mismo que sus intervalos de acoplamiento. Las extrasstoles ventriculares caractersticamente tienen pausa compensadora completa, v. gr.: el tiempo entre el latido preextrasistlico y el latido postextrasistlico es igual al doble del ciclo sinusal a diferencia de las extrasstoles auriculares en las que la pausa compensadora caractersticamente es incompleta, o sea, es menor al doble del ciclo sinusal (fig. 8.25). Cuando una extrasstole no tiene pausa compensadora se le denomina extrasstole ventricular interpolada. Cuando las extrasstoles aparecen con una frecuencia mayor de cinco por minuto se les cataloga como frecuentes y a las que aparecen sobre la onda T como precoces (fenmeno R/ T); aquellas otras que se hacen evidentes despus de la onda T hasta antes del QRS siguiente se les denomina como tardas; cuando un latido normal alterna con una extrasstole y este fenmeno se repite se le denomina bigeminismo (figura 8.26). Finalmente, cuando aparecen dos extrasstoles seguidas despus de un complejo QRS normal, se habla de extrasstoles pareadas (fig. 8.27).
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FIGURA 8.25 EXTRASSTOLES VENTRJCULARES. Son latidos adelantados que muestran complejo QRS distinto al sinusal con muescas, empastamientos y onda T opuesta al complejo Q RS. Se puede notar la pausa compensadora completa (1840 mseg) que es mayor del doble del ciclo (840 mseg).
El diagnstico electrocardiogrfico de extrasstoles ventriculares se har cuando aparezca un latido adelantado con QRS ancho, con muescas, empastamientos y o tra T opuesta al complejo QRS. El complejo QRS ser distinto al complejo QRS normalmente conducido y fa pausa compensadora ser completa (fig. 8.25). Si la extrasstole ventricular no tiene pausa compensadora se le denomina interpolada. Las extrasstoles ventriculares multifocales se manifestarn como latidos adelantados con complejo QRS aberrado de diferentes morfologas y distintos intervalos de acoplamiento. Si las extrasstoles ventriculares son uni focales tendrn la misma morfologa e inter valo de acoplamiento (fig. 8.25). Las extrasstoles ventriculares muy precoces son peligrosas por la posibilidad de desencadenar fibrilacin ventricular, al aparecer durante el periodo vulnerable del ventrculo que se encuentre a 30
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FIGURA 8.26 FENMENO R/ T En Ja tira de arriba se pueden observar extrasstoles ventriculares unifocales bigeminadas, que aparecen muy precozmente en el vrtice de Ja onda T (periodo vulnerable). En la tira de abajo una de estas extrasstoles genera una taquicardia ventricular helicoidal.
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ELAPARATO CARDIOVASCULAR
ritmo sinusal siga generndose de forma normal, despolarice las aurculas y al llegar al nodo AV Jo encuentre en perodo refractario por haber sido despolarizado previamente po r la taquicardia ventricular. Se favorece entonces un fenmeno en el que dos marcapasos despolarizan simultneamente el corazn (la taquicardia ventricular y el ritmo sinusal), pero el marcapasos inferior (taquicardia ventricular) tiene mayor frecuencia que el marcapasos superior (ritmo sinusal), porque el primero interfiere con el descenso del segundo. A este fenmeno se le denomina disociacin AV En el trazo elctrocardiogrfico, la taquicardia ventricular se caracteriza por presentar complejos QRS anchos, con muescas, empastamiemos y onda T opuesta al complejo QRS, que aparecen a una frecuencia entre 150 y 220 x'. El fenmeno de disociacin AV se encuentra cuando intencionalmente se buscan ondas P (latidos sinusales), que aparecen en forma impredecible y que se presentan sin ninguna relacin con los complejos QRS (ames, durante o despus del complejo QRS), a una frecuencia menor que la que presenta la taquicardia ectpica (disociacin AV) (f1g. 8.28). Caractersticamente la taquicardia ventricular no responde a los maniobras vagales. D ebido a que la despolarizacin ventricular es totalmente anmala y a gran frecuencia el gasto
FIGURA 8.27
EXTRJ-\SSTOLES VENTRICULARES PAREADAS. En la tira de arriba se puede ver el ciclo sinusaJ interrumpido por dos extrasstoles ventriculares (en pares). En la tira de abajo se puede ver cmo este tipo de extrasistolia puede predisponer a la taquicardia o fibrilacin ventricular.
mseg antes de la inscripcin del vrtice de la onda T (fenmeno R/ T) (fig. 8.26). Las extrasstoles pareadas (fig. 8.27) tambin son peligrosas por la posibilidad de desencadenar taquicardia ventricular.
TAQUICARDIA VENTRICULAR
Cuando no slo es un latido ectpico el que se origina en el miocardio ventricular, sino que se genera un nmero indefinido de latidos ventriculares ectpicos que toman el mando del ritmo cardaco, aparece una taquicardia ventricular sostenida, que se caracteriza por la p resencia de complejos QRS ensanchados, aberrados y con onda T opuesta al complejo QRS que aparecen a una frecuencia entre 150 y 220 x'. Como la despolarizacin ventricular se lleva a cabo en forma completamente anmala por tejido inespecfico, la contraccin ventricular se torna discinrgica y la eficiencia hemodinmica del corazn es francamente menor que la contraccin ventricular normal. En la mayor parte de los pacientes con taquicardia ventricular, el escimulo ectpico despolariza los ventrculos, y al llegar al nodo AV penetra en l, pero se bloquea en su seno; ello permite que el
FIGURA
8.28 TAQUICARDIA VENTRICULAR. La arritmia ectpica se manifiesta por complejos QRS anchos, con muescas y onda T opuesta al complejo QRS que aparece en una frecuencia de 175x'; el bloqueo retrgrado del estimulo ventricular a nivel del nodo AV permite que el nodo sinusal dispare a su frecuencia (1 1Ox'). El marcapasos ectpico impide que el latido sinusa1 se conduzca a los ventrculos (disociacin AV). Ntese en el trazado como las ondas P disociadas deforman la onda T o el complejo QRS.
TRASTORNOS DELRITMO
cardaco disminuye, y con ello la presin arterial, por lo que sta puede encontrarse normal, ligeramente disminuida (hipotensin arterial) o conducir a un franco estado de choque. Asimismo esta arritmia puede condicionar o agravar la insuficiencia cardaca y finalmente puede degenerar en fibrilacin ventricular, lo cual equivale a un estado de paro cardaco. Como se puede ver, esta arritmia se clasifica entre aquellas arritmias peligrosas, capaces de producir la muerte del paciente (potencialmente letales). Por lo que es imperioso realizar un diagnstico acertado y un tratamiento oportuno y enrgico.
BLOQUEOS AURJCULOVEtvrRICUL.\RES
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grado, pueden condicionar que la conduccin a este nivel se vaya dificultando cada vez ms de latido a latido, hasta que un esmulo se bloquea dentro de la unin AV y no se conduce hacia los ventrculos. E n el electrocardiograma dicho trastorno se hace evidente cuando el espacio P R se prolonga progresivamente hasta que aparece una onda P bloqueada (no seguida de complejo QRS), despus de la pausa que ha dejado el esmulo no conducido, se reinicia el ciclo (fenmeno de Wenckebach-Luciani) (fig. 8.29). Este tipo de bloqueo AV de segundo grado (denominado tambin tipo Mobitz I) tiene buen pronstico, casi siempre es transitorio y desaparece en cuanto cesan de actuar las causas desencadenantes.
El bloqueo auriculoventricular (AV) es una alteracin en la conduccin del esmulo elctrico en su viaje a las aurculas hacia los ventrculos. Esta alteracin en la conduccin a nivel de la unin AV puede condicionar que todos los esmulos se conduzcan hacia los ventrculos, pero lo hagan con mayor lentitud (bloqueo AV de primer grado), que unos esmulos se conduzcan hacia los ventrculos y otros no (bloqueo AV de segundo grado) o por fin, que ninguno de los esmulos sinusales alcance los ventrculos porque han quedado bloqueados dentro de la unin AV (bloqueo AV completo).
BLOQUEO AV DE PIU~lER GRADO
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8.29 BLOQUEO AV CON EL FENMENO
La administracin de frmacos que disminuyen la velocidad de conduccin a nivel de la unin AV (digital, opiceos, betabloqueadores) puede alargar el tiempo de conduccin a nivel de estas estructuras, lo mismo que la inflam~cin (miocarditis reumtica, viral, diftrica o lpica), la isquemia (infarto del miocardio) o la enfermedad degenerativa del sistema de conduccin (sndrome del seno enfermo, cardioangiosclerosis). En estos casos, el aumento en el tiempo de conduccin del esmulo a nivel de la unin AV se manifiesta en el electrocardiograma por un aumento constante del espacio PR mayor de 0.20".
BLOQUEO AV DE SEGUNDO GRADO
\XIENCKEBACH LUCIA I (MOBITZ I). El espacio PR se va alargando progresivamente hasta que hay una onda P bloqueada y se reinicia el ciclo. Ntese que en cada ciclo se acorta el espacio R-R y el R-P.
La exageracin del efecto que sobre el nodo AV tienen todas las causas del bloqueo AV de primer
Por otro lado, puede existir una lesin estructu-. ral permanente de la unin AV que aumente el tiempo de su perodo refractario absoluto y se conducirn hacia los ventrculos, mientras aquellos otros que lleguen a la unin AV fuera de su perodo refractario absoluto se conducirn hacia los ventrculos, pero los que lleguen a la unin AV dentro de dicho perodo quedarn bloqueados en esa regin. El electrocardiograma ensear un ritmo sinusal en donde unas ondas P sern seguidas de un complejo QRS Qatidos conducidos) y otras no Qatidos bloqueados), con la caracterstica de que los latidos conducidos siempre tendrn un espacio PR constante (bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz II) (fig. 8.30)
316
BLOQUEO
escape nodal (de la unin AV o del empalme),' se har evidente mediante complejos QRS normales a frecuencia entre 40 y 60x' (fig. 8.31), mientras que cuando el marcapasos de escape es bajo (idiovemricular), el complejo QRS ser ancho, aberr.ado y aparecer a frecuencia baja 20 a 40 latidos x'. Los bloqueos AV de segundo grado tipo Mobitz II y completo pueden llegar a producir debilidad generalizada, mareos, lipotimias, episodios sincopales o francas crisis de Strokes-Adams que se caracterizan por prdida de la conciencia, acompaadas de palidez y seguidas de convulsiones tonicoclnicas, as como relajacin de esfnteres. Unos minutos despus el sujeto se recupera quedando en un estado de confusin mental transitoria. Es por ello que este cuadro con frecuencia es confundido con epilepsia, ms an si el trastorno de la conduccin aparece intermitentemente y en el momento de ser visto por el mdico se encuentra con una frecuencia cardaca normal.
AV COMPLETO Cuando ningn estmulo sinusal es capaz de atravesar la unin AV, estaremos en presencia de un bloqueo AV completo. Esto significa que ningn latido auricular alcanza los ventrculos, por lo que para mantener el latido cardaco se requiere de un ritmo nacido en un marcapasos subsidiario (nodo AV o red de Purkit!fe), que permite el funcionamiento del corazn mediante un ritmo de escape que mantendr la actividad del corazn a una frecuencia ms lema que la sinusal 40 a 60x' si el marcapasos de escape es nodal o 20 a 40x' si el marcapasos de escape es icoventricular. En el electrocardiograma este trastorno de la conduccin podr ser reconocido cuando se observe la presencia de un ritmo sinusal a frecuencia normal (60 a lOOx') manifestado por ondas P, sin relacin con un ritmo ventricular que se manifieste por complejos QRS que aparecen a menor frecuencia que las ondas "P" y sin ninguna relacin con ellas (espacio PR variable en todos los latidos). El ritmo de
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FtGt:RA 8.30 BLOQUEO AV DEL TIPO MORBITZ II. El ritmo sinusal se hace evidente mediante ondas "p" que aparecen en una frecuencia de 90 x', una de cada dos ondas "p" no se conducen (bloqueo 2:1). Se puede obseffar que el espacio PR de los latidos conducidos es idntico.
TRASTORNOS DEL RJTMO
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F1Gi.;RA 8.31 BLOQUEO AV COMPLETO. El ritmo sinusal aparece a una frecuencia de 80x' sin ninguna relacin con los complejos QRS (espacio PR siempre variable) . El complejo QRS de morfologa normal aparece a frecuencia de 39x' denotando la actividad de un marcapasos de escape que nace en la unin AV.
PARO CARDACO
DEFINICIN Y CONCEPTO
Es el cese sbito de la funcin cardiaca. Cuando el corazn mantiene una actividad elctrica desordenada pero no hay latido cardaco, estamos en presencia de unafibrilacin ventricular. Cuando no hay actividad elctrica ni contraccin ventricular, en presencia de asistolia y por fin cuando se mantiene una actividad elctrica catica y espordica con falla hemodinmica, se habla de
ritmo agnico.
El paro cardiaco debe conceptualizarse desde dos puntos de vista. El primero que contempla al paro cardaco como el evento final de la vida de una persona; esto es, cuando un paciente ha llegado al final de su existencia despus de muy larga vida, cuando est afectado por una enfermedad incurable, independientemente de su edad o cuando por cualquier proceso ha sido destruido uno o varios de sus rganos vitales. En estos casos, el paro cardiaco constituye simplemente el final de la vida de una persona y se considera absurdo intentar prolongar la vida por medios que son por dems artificiales.
En este grupo de enfermos se podra considerar la muerte narural por vejez; los rumores malignos diseminados en fase terminal, el choque cardiognico que no responde a la teraputica, los traumatismos cranoenceflicos con descerebracin, son ejemplos en los que el paro cardiaco es un evento terminal y natural de un proceso que ha daado irremediablemente la biologa humana. Por otro lado, en un polo diametralmente opuesto, se encuentran aquellos procesos en los que el evento elctrico, como la fibrilacin o la asistolia ventricular, ocurre en un sujeto que no tiene una enfermedad terminal, ni incurable y en el cual sus rganos vitales tienen un funcionamiento normal. En estas personas un paro cardiaco es un evento catastrfico que culmina con la muerte si no es diagnosticado y atendido en forma inmediata. Como ejemplo de estos procesos, se pueden mencionar la muerte sbita por cardiopata isqumica con y sin infarto del miocardio, la asistolia ventricular que aparece en el curso de una intervencin quirrgica consecutiva a hipoxia o a reflejos vagales, la fibrilacin ventricular condicionada por hipokalemia o por intoxicacin medicamentosa (quinidina, amiodarona, procainamida, etc.), sndrome de QT largo, etc.
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En conclusin, el diagnstico del paro cardaco es esencialmente clnico y no se requiere de estudios especiales para establecerlo.
En estos casos es prioritario el diagnstico certero e inmediato por un mdico, enfer mera o personal paramdico para el tratamiento oportuno en un intento de evitar la muerte de una persona que en el sentido estricto no debera de morir si tenemos en cuenta que no padece ningn mal incurable.
FISIOPATOLOGA
ELECTROCARDIOGRAFA AMBULATORIA
Desde la dcada de 1960 se ha utilizado el registro continuo o intermitente del electrocardiograma en el paciente que realiza su vida normalmente, durante un tiempo determinado. Este procedimiento ha venido a dar una nueva dimensin al diagnstico cardiolgico.
TIPOS DE ELECTROC ARDIOGRAFA AMBU LATORIA
La ausencia de funci n hemodinmica del corazn condiciona paro circulatorio que es seguido inmediatamente de dos procesos: hipoxia profunda que condiciona acidosis metablica progresiva, la falta de oxigenacin en el tejido nervioso produce muerte neuronal paulatina y progresiva, especialmente las neuronas que tienen las funciones mentales superiores, por lo que tres minutos despus de haber dejado de recibir oxgeno aparece lesin irreversible de estas estructuras. En el miocardio, la hipoxia progresiva deprime la funcin contrctil y la acidosis perpetua esta alteracin a la que se suma la depresin en la excitabilidad y el automatismo. Por lo tanto, si el paro cardaco no es tratado efectivamente en los primeros tres minutos de instalado, llevar irremediablemente a la muerte por lesin irreversible de los rganos vitales.
CUADRO CLfNICO Y DIAGNSTICO
a) Registro continuo (HOLTER)
El paro cardaco se caracteriza por la sbita aparicin de inconsciencia acompaado de palidez o cianosis y de respiracin estertorosa o paro respirarorio. Con estas tres manifestaciones el mdico debe de primera intencin sospechar el diagnstico, enseguida deber corroborar la ausencia de ruidos cardacos a la auscultacin y de pulsos arteriales a la palpacin de arterias mayores; y con estos cinco elementos se confirmar el diagnstico de paro cardaco. Es muy importante enfatizar que slo se tiene un corto lapso de tres minuros para salvar la vida del paciente, por lo que es imprescindible no desperdiciar el tiempo auscultando en fo rma prolongada el corazn; intentando tomar la presin arterial o un electrocardiograma en ese momento, y mucho menos abandonar al paciente para salir en busca de ayuda y quitarle de esta manera la nica posibilidad de tratamiento para preservar su vida.
El registro continuo del electrocardiograma se puede llevar a cabo mediante una grabadora que es accionada por bateras; sta registra en una cinta magntica la seal electrocardiogrfica, en una o dos derivaciones. A la grabadora se conectan tres cables que provienen de la cara anterior del trax del paciente y de las cuales enva la seal electrocardiogrfica que ser grabada. El registro puede llevarse a cabo en 12, 24 72 horas continuamente; usualmente se obtiene durante 24 horas. La cinta grabada es procesada posteriormente por un analizador especial que es capaz de editarla rpidamente, lo que facilita enormemente el cuidadoso anlisis, tanto en su insistencia (qu tan frecuentemente se presenta una arritmia) como en sus caractersticas (qu tipo o tipos de diferentes arritmias se han presentado) del trazado que finalmente ser interp retado por el cardilogo.
b) Reg istro intermitente
Algunas grabadoras slo obtienen el registro electrocardiogrfico intermitentemente cuando el paciente las activa mediante un dispositivo especial y dejan de grabar cuando l mismo lo decide. Este tipo de grabadoras estn diseadas especialmente para registrar la seal electrocardiogrfica en relacin con la aparicin de sntomas del paciente; el registro as logrado es entonces interpretado por el mdico.

c) Electrocardiograma telefnico
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Este sistema ha sido ampliamente utilizado para el seguimiento de los pacientes a quienes se les ha implantado un marcapaso definitivo, pero tambin tiene utilidad para el reconocimiento de trasrornos del ritmo o la conduccin. El paciente puede guardar el emisor por semanas. Cuando aparecen los sntomas, el paciente coloca los electrodos en contacto con su piel, marca el nmero telefnico de su mdico u hospital y coloca el emisor cerca de la parte del telfono por donde se habla. El mdico que est recibiendo el mensaje coloca el receptor cerca del audfono y automticamente o en forma manual se logra un registro electrocardiogrfico. Este sistema es poco til en pacientes que presentan arritmias en forma espordica o en los que dichos trastornos son muy breves; por otro lado, se requiere siempre tener a la mano un telfono. Los receptores deben estar colocados en unidades de cuidado coronario o que cuentan con personal debidamente entrenado para lograr una evaluacin rpida y satisfactoria del registro electrocardiogrfico.
grama durante 24 h. ha demostrado que cuatro de cinco pacientes con miocardiopaa hipertrfica tienen arritmias ventriculares y uno de tres presentan extrasstoles ventriculares frecuentes (ms de 100 en 24 horas); 50% extrasist0lia auricular y 15% carreras de taquicardia auricular paroxstica. b) Miocardiopata dilatada: En la miocardiopata congestiva es usual encontrar mltiples y frecuentes trastornos del ritmo y la conduccin.
3) Trastornos de la conduccin intraventricular.

a) Bloqueo fascicular o completo de rama izquierda: El paciente que presenta mareo, lipotimia o sncope y cuyo electrocardiograma de reposo demuestra un grave trastorno de la conduccin intraventricular, tal como un bloqueo bi-fascicular o troncular de la rama izquierda, requiere un cuidadoso estudio electrocardiogrfico continuo de 24 horas para evaluar la aparicin intermitente de bloqueo AV avanzado o completo y poder indicar racionalmente la indicacin para la implantacin de un marcapaso definitivo. Si en un electrocardiograma rutinario se encuentran cualquiera de los trastornos de conduccin ames mencionados, aun con el paciente asintomtico y especialmente si se asocian con bloqueo AV de primer grado, es conveniente realizar electrocardiograma ambulat0rio de 24 h. La indicacin para implantacin de marcapaso definitivo se establece si se demuestra la aparicin de bloqueo AV de tipo Mobitz II o bloqueo AV completo, especialmente si el foco de escape es bajo o inestable. b) Pacientes con marcapaso permanente: La indicacin para la monitorizacin continua del electrocardiograma en pacientes con marcapaso definitivo es la presencia de lipotimia, mareo o sncope. Frecuentemente los sntomas sorpresivamente aparecen sin alteracin electrocardiogrfica que los explique; en ellos habr indicacin para buscar otra causa del sntoma (insuficiencia vascular cerebral, hipoglucemia, etc.). Otras veces se demuestra la aparicin de arritmias activas en relacin con el sn-
1. Electrocardiograma ambulatorio en el stg"eto sano.

El registro electrocardiogrfico continuo en sujetos clnicamente sanos ha demostrado la aparicin ocasional de extrasistolia auricular o ventricular, en 25 a 50% de adultos jvenes; bloqueo AV de II grado tipo Mobitz I (fenmeno de Wenckebach) transitorio y durante el sueo, as como ritmo de escape nodal en sujetos jvenes y atletas bien entrenados. E n 70% de adulros de edad madura se ha demostrado la presencia de extrasistolia y en 10% de ellos breves carreras de taquicardia auricular o ventricular. Hasta la fecha no se ha comprobado que estas arritmias representen un signo ominoso en el sujeto clnicamente sano, por lo que se recomienda no dar tratamiento que con frecuencia es caro y-con efectos txicos, sin realmente proporcionar a la persona un beneficio teraputico real.
2. Miocardiopatas.
a) Miocardiopaa hipertrfica: La monitorizacin continua del electrocardio-
320
antiarrtmico o incluso la indicacin de marcapaso definitivo cuando se demuestra la presencia de largas pausas de asistolia espontnea o posraquicardia en un paciente con lipotimia o sncope.
cope (taquicardia auricular o ventricular) en cuyo caso habr indicacin precisa para dar el tratamiento antiarrtmico apropiado. Finalmente, se puede demostrar una falla intermitente en el funcionamiento del marcapaso (falta de captura por elevacin de los umbrales, fractura del cable, falta de sensibilidad del marcapaso, etc.), en cuyo caso habr necesidad de corregirla a la mayor brevedad, sea con cambio de cable, cambio de fuente o implantacin de electrodos epicrdicos, segn el caso especfico Jo reclame.
6. Sndrome de apnea del sueo.

En Jos ltimos aos se le ha puesto mayor inters a este sndrome. Tales pacientes, usualmente obesos, presentan marcada somnolencia diurna y durante la noche frecuentemente tienen episodios de apnea que traen consigo importante hipoventilacin alveolar e hipoxemia. En relacin con estos episodios se ha demostrado la aparicin de trastornos del ritmo tales como bradicardia sinusal importante, paros sinusales prolongados, bloqueo auriculoventricular y otras arritmias ventriculares. La demostracin de arritmias potenciales letales en estos enfermos puede constituir la indicacin para la realizacin de traqueostoma.
4. Cardiopata isq11mica.
En la cardiopaa coronaria crnica, el electrocardiograma ambulatorio ha ofrecido una valiosa informacin, tanto diagnstica como pronstica, acerca de las arritmias que estos pacientes presentan y la implicacin de riesgo que tienen para su vida. La mayora de los pacientes que han sufrido infa rto del miocardio presentan algn tipo de arritmia en la etapa tarda de su recuperacin; cerca de 25% de ellos presenta extrasstoles ventriculares frecuentes, en ocasiones multifocales, bigeminadas o con fenmeno R/ T. La aparicin de este tipo de arritmias en pacientes que cursan su segunda o tercera semana de evolucin de un infarto del miocardio, son los que tienen mayor riesgo de muerte sbita.
7. Diagnstico de isq11emia miocrdica.

La aparicin de cambios isqumicos en el electrocardiograma (lesin subendocrdica o subepicrdica) mientras se realiza la Yida diaria, pueden descubrir la presencia de cardiopata isqumica en pacientes previamente no diagnosticados y con sntomas atpicos. Aun cuando esta puede constituir una indicacin precisa para el registro de un electrocardiograma ambulatorio, la experiencia ha enseado que la prueba electrocardiogrfica de esfuerzo en banda sin fin y las tcnicas que utilizan radioistopos, son mucho ms sensibles y especficas, por lo que el registro electrocardiogrfico continuo se deja para aquellas condiciones en las que especialmente puede ser til, como en las personas que por impedimentos fsicos no pueden realizar ejercicio, para investigar angina de Prinzmetal en sujetos en los que los sntomas slo aparecen en reposo o durante el sueo o para aqullos en los que el dolor precordial aparece durante la actividad sexual.
5. Enfermedad del nodo sin11sal.

Es importante tener en cuenta que las enfermedades, especialmente degenerativas del sistema de conduccin son causa frecuente de bradicardia, paro sinusal o bloqueo sinoauricular que favorecen la aparicin de ritmos de escape o asistolia, por lo que a su vez son causa frecuente de mareo, Lipotimia o sncope. Cuando estas arritmias se reconocen en el electrocardiograma estndar el mdico puede establecer el diagnstico del origen de los sntomas que el paciente refiere, pero cuando no se hacen aparentes, la monitorizacin continua del electrocardiograma durante 24 h puede hacerlas manifiestas. Por otro lado, en aqullos pacientes con sndrome de seno enfermo en quienes ya se ha establecido el diagnstico, el registro ambulatorio puede ayudar a evaluar el tratamiento
8. Pacientes con cardiopata isqumica.

En pacientes con el diagnstico ya comprobado de cardiopaa isqumica, el registro del Holter ha encontrado que un gran nmero de episodios
RADIOGRAFA DEL TRAX

de lesin subendocrdica durante el da rnn acompaados de dolor anginoso, pero otros no. A stos ltimos se le ha denominado episodios de "isquemia silenciosa". Se ha demostrado, asimismo, que la administracin de nitroglicerina cada hora durante el da es capaz de reducir en forma significativa estos episodios. En conclusin, el electrocardiograma ambulatorio tiene como indicaciones precisas: 1. El estudio del paciente que refiere palpitaciones y en quien la historia cnica sugiere la posibili-
321
dad de arritmias activas como causa del sntoma. 2. Para el estudio de lipotimia o sncope en aquellos pacientes en los que la historia clnica sugiere la posibilidad de algn trastorno del ritmo o la conduccin que requiere eventualmente tratamiento especfico 3. Para la evaluacin de la eficacia de la medicacin antiarrtmica o de la teraputica en la cardiopaa isqumica cuando el resultado del estudio sea trascendental para una decisin en el manejo mdico o quirrgico de estos pacientes.
RADIOGRAFA DEL TRAX

CONSTITUYE uNO DE LOS J\!ETODOS ms tiles en la exploracin cardiopulmonar y junto con el electrocardiograma son los dos auxiliares de diagnstico ms importantes para el estudio clnico cardiovascular. Las proyecciones que habirualmente se toman son la posreroanterior, lateral, oblicua derecha anterior y oblicua izquierda anterior. Las proyecciones posteroanterior y lateral se utilizan para visualizar el corazn, la aorta y el parnquima pulmonar y las proyecciones oblicuas se utilizan primordialmente para ver la silueta cardiovascular.
PROYECCIN POSTERO-ANTERIOR
En esta proyeccin se disparan los rayos X hacia la espalda del paciente en una direccin ms o menos perpendicular a la columna vertebral (fig. 8.32). Adelante del paciente se coloca Ja placa radiogrfica que imprimir la imagen. En esta proyecci n el borde derecho de la silueta lo fo rman de arriba a abajo: la vena cava superior y la aurcula derecha, en ocasiones se ve la desembocadura de la vena cava inferior. En viejos, el perfil superior puede estar formado por Ja aorta ascendente. E n el borde izquierdo se identifican tres arcos, de arriba a abajo: el botn artico formado por la transicin del arco artico, arco de la pulmonar que est formado por el extremo distal del tronco de la arteria pulmonar y por el origen de la rama izquierda de la misma y, por ltimo, el ventrculo izquierdo,
FIG URA
8.32 PROYECCIN Pt\

~
DEL TRAX. EJ borde izquierdo de la silueta carclio,ascular est formado (de arriba hacia abajo) por el arco artico, tronco de la arteria pulmonar, orejuela izquierda y ventrculo izquierdo, mientras que el borde derecho lo constiruyen la vena cava superior, la aurcula derecha y la llegacla de la \'ena cava inferior.
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r.;; (0
por debajo de ste con frecuencia se ve un rea de menor densidad que corresponde a grasa pericrdica.
322
PROYECCIN OBLICUA ANTERIOR IZQUIERDA
EL APARATO C'ARDIOVASCUI.AR
PROYECCIN OBLICUA ANTERIOR DERECHA
En esta posicin se coloca al pacience con la cara anterior izquierda del trax pegada a la placa radiogrfica y el brazo derecho levantado, los rayos X atraviesan el trax en una posicin oblicua de atrs hacia adelante y de derecha a izquierda (fig. 8.33). En esta proyeccin, el perfil anterior de arriba hacia abajo, se encuentra el arco artico, la aorta ascendente, la orejuela derecha y el ventrculo derecho. En el perfil posterio r arriba se ve la aurcula izquierda y sobre su superfici e posterosuperior se ve la radiotransparencia del bronquio principal izquierdo, cuya angulacin normal no debe ser mayor a 45; si es mayor, sugiere crecimiento de esta cavidad. Por debajo se ve el ventrculo izquierdo que no debe rebasar Ja sombra de la columna vertebral.
En Ja proyeccin OAD el paciente se coloca con la cara anterior derecha pegada al trax y el brazo derecho Je, amado. Los rayos X penetran de atrs hacia adelante y de izquierda a derecha (fig. 8.34). Un detalle tcnico importante es que en esta proyeccin se le administra bario al paciente para opacificar el esfago. El perfil anterior de abajo hacia arriba lo forman el ventrculo derecho, su va de salida y la arteria pulmonar. En la porcin superior se puede ver la aorta ascendente, su arco hacia atrs y abajo la aorta descendente. El perfil posterior lo forman de abajo hacia arriba la vena cava inferior, la aurcula derecha y m s arriba la aurcula izquierda, cuyo lmite posterior se define gracias a la opacificacin del esfago.
F1Gt'RA 8.33 PROY J;:CCIN OBLICUi\ l ZQUIERDi\ i\N TElUOR (0 11\). l'I borde ante-
1:'1GLRA 8.34 PROYECCIN OBUCU1\ DERECHi\ (OA D).
rio r de la silueta cardiovascular (est formado de arriba hacia abajo) por la vena cava superior, la aurcula y ventrculo derec hos, mientras que su borde posterior por el arco artico (por arriba del bronquio izquierdo); la aurcula )'el ventriculo izquierdo (por debajo del bronquio izquierdo).
El borde posterior de la silueta cardiovascular (de arriba hacia abajo) en esta proyeccin est formada por la aorta ( 1a. flecha), la vena cava sup<:rior (2a. flecha), la aurcula izquierda (3a. flecha) y ms abajo por la aurcula derecha. El borde anterior ensea el tronco de la arteria pulmonar, el ventriculo derecho y su porcin ms inferior el pex del ventriculo izquierdo.
RADIOGRAFA DEL TRAX

PROYECCIN L.\TERAL IZQUIERDA NDICE CARDIOTORCICO
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(ICT)
El sujeto se coloca pegando la cara lateral izquierda del trax a la placa radiogrfica. Los rayos X penetran perpendicularmente de derecha a izquierda (fig. 8.35). En esta proyeccin el perfil anterior de la silueta cardaca est conformado de arriba hacia abajo por la aorta ascendente, el tronco de la arteria pulmonar y el ventrculo derecho. E l posterior en su parte ms baja lo delimita la vena cava inferior seguida hacia arriba del ventrculo y aurcula izquierdos.
El tamao del corazn puede ser ,-alorado con precisin en la mayora de los casos y ello en conjuntO de la historia y el electrocardiograma permiten saber si un enfermo es sano del corazn o padece alguna cardiopaa. En la figura 8.36 se demuestra el clculo del ndice cardiororcico. Si la medida es mayor de 0.50 se establece el diagnstico de cardiomegalia radiolgica.
SEMIOLOGA DE L.\ CARDIOMEGALIA
Corazn de tamalio normal. La ausencia de cardiomegalia radiolgica en un paciente asintomtico con exploracin fsica normal a nivel del rea precordial y un electrocardiograma de reposo normal nos ayudar a establecer el diagnstico de corazn sano en la gran mayora de los casos. La excepcin de esra regla es el paciente asintomtico que padece cardiopaa isqumica en fase subclnica. En l, los antecedentes de factores de riesgo coronario y la prueba de esfuerzo nos facilitan su reconocimiento.
F1GLR.\ 8.35 PROYECCI" LATERAL IZQCJERD,\ DEL T-
RAX. F.I perfil anterior dibuja (de abajo hacia arriba) al ,entrculo derecho y el nacimiento de la arteria pulmonar. Hacia arriba se visualiza el arco artico. El perfil posterior ensea (de abajo hacia arriba) el ventrculo y Ja aurcula izquierdos.
F1Gt"R.\
ICT= A+B
8.36 11 lcdicin del indice cardiotorcico por medio de
los dimetros transversos del corazn. Se traza una raya vertical que pasa por la lnea media (apfisis espinosas de los cuerpos vertebrales), el segmento A se mide del borde m s externo del perfil derecho a Ja lnea media y el segmento 13 del borde ms externo del perfil izquierdo a la lnea media; el sc,>mcnto e, o dimetro transverso mayor del trax, se mide de borde interno a borde interno de ambas partes laterales del trax en donde ste tiene su dimetro mayor. El ndice cardiotorcico normal es menor de 0.5.
CARDIOMEGALIA
La semiologa del tamao de la silueta cardaca en el estudio radiolgico del corazn es uno de los aspectos informativos ms importantes que este mrodo suele ofrecer al clnico.
324
ELAPARATO CARDIOVASC UIAR

loga de cardipata a un nio sano. Ertestos casos la percusin del rea precordial es muy til para despejar la duda. Cuando todava persiste sta, el ecocardiograma ser el estudio idneo para precisar el diagn~tico. En pacientes inmovilizados por cualquier razn (traumatismos o enfermedades graves), es frecuente cue se tomen radiografas porttiles del trax en proyeccin anteroposterior. En estos casos lo usual es que el corazn aparezca de mayor tamao que el real, por lo que la evaluacin del tamao cardaco ser equiYocada en la mayora de los casos. En pacientes obesos, frecuentemente la radiografa se toma con una inspiracin insuficiente por falta de cooperacin del paciente y la silueta carcliaca resultar ar tificialmente grande cuando es valorada por un mdico, un efecto similar puede tener la presencia de ascitis. En pacientes con Pect11s excavatum, es frecuente la presencia de cardiomegalia ficticia por la deformacin torcica. Finalmente, si la radiografa ha sido tomada con una escrupulosa tcnica radiogrfica, el paciente obeso puede mostrar cardiomegalia por aumento de la grasa pericrdica. Cuando el paciente se encuentra asintomtico, con exploracin fsica y electrocardiograma normales, se debe realizar ecocardiograma para dilucidar si la cardiomegalia es real o si la imagen se produce por la presencia de grasa pericrdica.
Por el contrario, hay padecimientos que caractersticamente cursan sin cardiomegalia y precisamente la ausencia de este signo radiolgico es de ayuda para su diagnstico. Un ejemplo de esta contingencia lo constituye la tetraloga de Fallot, padecimiento cardaco congnito que cursa con cianosis universal y que caractersticamente no muestra cardiomegalia, por lo que en un nio ciantico la ausencia de crecimiento cardaco en la radiologa o rienta foertemente hacia el diagnstico. Otras cardiopatas cue pueden ser graves y que no presentan cardiomegalia radiolgica en todos los casos, son: la estenosis artica, la miocardiopata hipertrfica y la coartacin artica. Finalmente es posible encontrarse con cardiopatas que no tienen repercusi n hemodinmica o que sta es m uy leve y por ello el corazn conserva su tamao normal; tal es el caso de la insuficiencia mitral o artica ligera, de la CIV (comunicacin intraventricular) tipo Roger, del PCA (persistencia del conducto arterioso) pequeo, etc. La presencia de cardiomegalia es un signo casi inequvoco de cardiopata. in embargo, hay condiciones fisiolgicas que pueden condicionar cardiomegalia sin que necesariamente exista enfermedad cardaca, ejemplo de ello, son los atletas (maratn, basquetbol, etc) en los que se puede advertir cardiomegalia radiolgica en presencia de un corazn anatmica y funcionalmente normal.
Cardiot11egaliaficticia. El agrandamiento cardaco en la rad iografa del trax puede producirse artificialmente sin que realmente est afectado el corazn ni el pericardio, por lo que en ocasiones esta cardiomegalia ficticia engaa y desorienta el diagnstico; por ejemplo, se hace el d iagnstico de cardiopata cuando no existe. Las causas ms frecuentes de cardiomegalia ficticia son de origen tcnico: En nios, en los que no es posible tomar una radiografa con la tcnica precisa y mucho menos se puede lograr una proyeccin posteroanterior en inspiracin profunda. Lo usual es que la placa radiogrfica muestra una silueta cardaca relativamente grande dentro del trax en espiracin. Por lo tanto, la interpretacin usual es el de "cardiomegalia", por lo que no in frecuentemente se cata-
Cardiomegalia por derramepericrdico. El acmulo de lquido en el saco pericrdico, producir un aumento del tamao de la silueta cardiaca en la radiografa del trax, sin que el corazn se encuentre realmente dilatado. Las caractersticas que deben sugerir al mdico la presencia de derrame pericrdico es la prdida de los arcos normales de la silueta cardaca. Cuando el derrame es grande, podremos observar una cardiomegalia radiolgica con fo rma globosa sin los arcos normales visibles y pedculo estrecho que nos ofrece una imagen en "garrafa". Cardiomegalia por dilatacin de corazn. El corazn puede dilatarse porque soporta una sobrecarga hemodinmica (sobrecarga diastlica o de Yolumen), tal y como sucede con la insuficiencia artica
RADIOG RAFA DE L TRAX

o persistencia del conducto arterioso, o bien porque utiliza su mecanismo de Frank-Starling para compensar la cada del gasto cardaco en la insuficiencia cardaca. De tal manera, que cuando el corazn se clilata, es necesario primeramente ver su correlacin con la historia clnica, a que razn hemodinmica corresponde el crecimiento cardaco y enseguida qu cavidades involucra clicho crecimiento.
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En la proyeccin OlA se ver aumento de tamao de la silueta cardaca a expensas de su bordeanteroinferior (comunicacin interauricular, insuficiencia tricuspdea, insuficiencia cardaca derecha, etc).
Crecimiento del ventrculo izquierdo. La hipertrofia concntrica del ventrculo izquierdo (hipertensin arterial o estenosis artica), caractersticamente no moclifica el ramao de la silueta cardiaca, pero redondea su borde inferior izquierdo en la proyeccin PA y el posteroinferior en la proyeccin O IA En lo que respecta a la clilatacin del ventrculo izquierdo por sobrecarga diastlica (insuficiencia artica, insuficiencia mitral, persistencia del conducto arterioso o comunicacin intraventricular), o por insuficiencia cardaca (infarto del miocardio, miocarditis o rniocardiopaa dilatada), primeramente produce carcliomegalia y sta va a manifestarse por aumento del ramao a nivel del borde inferior izquierdo en la proyeccin PA y del posteroinferior en la proyeccin OIA, el cual alcanza e incluso puede rebasar Ja columna vertebral. Cuando la dilatacin del corazn se debe solamente a sobrecarga hemodinmica, la dilatacin del ventrculo izquierdo no se Yer acompaada de signos radiolgicos de hipertensin venocapilar. Por el contrario, cuando el crecimiento ventricular izquierdo es consecutivo a insuficiencia cardaca, la carcliomegalia estar acompaada de manifestaciones racliolgicas francas de hipertensin venocapilar Crecimiento del ventrculo derecho. Cuando el ventrculo derecho se hipertrofia (estenosis pulmonar, tetraloga de Fallot), sin dilatacin de su cavidad, se puede observar la punta de la silueta carrlaca levantada en la proyeccin PA y en la proyeccin OIA se observa redondeado el borde anteroinferior. Cuando se dilata clicho ventrculo, aumenra el dimetro transverso de la silueta cardiaca (cardiomegalia), en la proyeccin PA sin poder preciJar cul es la cavidad crecida.
Crecimiento de la a11rc11/a izquierda. La aurcula izquierda puede dilatarse por impedimento de su Yaciado hacia el ventrculo izquierdo (estenosis mitral, insuficiencia ventricular izquierda crnica o miocardiopaa restricti,a), o bien, por aumento anormal del volumen sanguneo que maneja (insuficiencia mitral, PCA y ClV), en ambos casos el diagnstico racliolgico puede sustentarse cuando en la proyeccin PA aparece un cuarto arco situado entre el arco del ventrculo izquierdo y el producido por el tronco de la arteria pulmonar y que corresponde a la dilatacin de la orejuela izquierda. En la proyeccin oblicua izquierda anterior, su crecimiento produce una angulacin hacia arriba del bronquio izquierdo. finalmente, en la proyeccin Ot\l abomba hacia atrs y comprime el esfago y el arco correspondiente a la amcula izquierda, en la O DA. Crecimiento de la aurcula derecha. La dilatacin de la aurcula derecha como acontece con la izquierda, puede deberse a impedimento para su vaciado (estenosis tricuspdea, hipertrofia ventricular derecha a miocardiopaa restricitYa) o por incremento en el volumen sanguneo que maneja comunicacin interauricular o insuficiencia tricuspdea). Dicha dilatacin puede manifestarse en la proyeccin PA por abombamiento de un arco inferior derecho que corresponde precisamente a la proyeccin anatmica del atrio derecho. En la oblicua izquierda anterior se abomba el arco arterosuperior y en la OAD el abombamiento se har evidente en el arco posteroinferior, que com prime al esfago lleno de bario. En conclusin, cuando la carcliomegalia se debe a dilatacin de una o varias ca\idades del corazn, los arcos correspondientes se vern abombados en las diferentes proyecciones, a diferencia de la cardiomegalia radiolgica que se produce por derrame pericrclico importante en el que se pierden los arcos normales.
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H IPERTENSIN VENOCAPILAR
pequeas y finas lneas horizontales o lneas B de Kerley. El grado mximo de esta entidad es el edema agudo pulmonar en donde adems de lo anterior se observa un moteado intersticial con distribucin en abanico a partir de los hilios, edema en "alas de mariposa" (fig. 8.37)
H IPERTENSIN ARTERIAL PU LMONAR
Esta entidad ocurre cuando hay ele\acin de la presin hidrosttica dentro del sistema Yenoso capilar pulmonar. La alteracin puede ser debida a elevacin de la presin diastlica del ,emrculo izquierdo por la falla ventricular y, por ende, de la presin media de la aurcula izquierda y ven ocapilar, y en consecuencia, de la presin media de la aurcula izquierda y venocapilar, o bien por obstruccin al vaciado ele la aurcula izquierda como ocurre en la estenosis mitral y en la disfuncin diastlica del ventrculo izquierdo tambin ocurre en Ja insuficiencia mitral grave. Los signos radiolgicos en esta entidad son: aumento ele la visualizacin de las venas pulmonares, acmulo de lquido en las cisuras, lo que provoca la visualizacin de las mismas, acmulo de lquido en los septos interlobares, lo que los hace visibles en las bases pulmonares y se ven como
Los datos radiolgicos aparecen cuando la presin pulmonar media es de 3SmmHg o ms. Dichos datos no son especficos de la etiologa de la enfermedad, la cual puede ser secundaria a una neumopata, o bien, a una cardiopata congnita con cortocircuito de izquierda a derecha, o una cardiopata reumtica mitral con hipertensin pulmonar secundaria. Los datos que se mencionan son: la prominencia del arco pulmonar en la proyeccin posteroanterior y el ndice descrito por Lupi de (PL/ T) valor normal menor de 38%, en donde PL es la distancia de la lnea media a la arteria pulmonar derecha e izquierda y T es el dimetro transverso mayor del trax.
HIPERFLUJO PUL\IONAR
Los datos respecto al flujo pulmonar son de gran importancia en el diagnstico diferencial de mltiples cardiopatas congnitas: cursan con hiperflujo las cardiopatas con cortocircuito de izquierda a derecha; por ejemplo: comunicacin intrauricular, comunicacin intraventricular, persistencia del conducta arterioso, etc. Tienen hipoflujo las cardiopatas en donde hay una obstruccin o bloqueo de la circulacin pulmonar como la estenosis o atresia pulmonar, estenosis infundibular pulmonar, atresia tricuspdea, etc. El hiperflujo pulmonar se manifiesta radiolgicamente cuando el gasta pulmonar es una y media ,ez ms que el gasta sistmico; lo observamos al visualizar claramente los vasos pulmonares hasta la periferia de ambos campos pulmonares. Por el contrario, en el hipoflujo pulmonar no se visualizan las ramas de la arteria, ni cerca del hilio.
F1GLR.18.37 l llPERTENSJN VENOCAP!Li\R. l.Jnode los signos ms importantes de elevacin de la presin capilar que muestra la rndiogrnfa dd trax son las lineas B de Kerley (sealadas con flechas pequeas), que se manifiestan corno lineas horizontales en las bases pulmonares. El derrame intercisural (flecha grande) tambin en un signo frecuente ele hipertensin
vcnocapllar.
ECOCARDIOGRAFA M ODO "M"
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ECOCARDIOGRAFA MODO "M"

Los .\ITODOS DE DIAG).;STICO en la actualidad son de gran importancia para la prctica de la medicina porque con base en e!Jos podemos hacer objetiva y cuantificable la impresin clnica. Es inobjetable que la historia clnica completa y minuciosa contina siendo la base del diagnstico clnico, pero tambin es indudable que necesitamos de la implementacin instrumental para obtener informacin ms fina y precisa acerca de aquellos eventos fisiolgicos o fisiopatolgicos que escapan a la percepcin de nuestros sentidos. Dentro de la cardiologa contamos con diversos mtodos de diagnstico, cada uno de los cuales nos ofrece una informacin diferente y valiosa; en otras palabras, todos e!Jos se complementan, no se substituyen. Tal es el caso de la ecocardiografa, la cual ha venido a complementar el estudio del enfermo cardiolgico; en ocasiones proporcionndonos informacin que no podemos obtener por otros medios, como sucede con las alteraciones de la movilidad del seprum inten-entricular o la presencia de vegetaciones bacterianas en las vh-ulas cardacas; otras veces, la informacin obtenida, aun cuando no es exclusiYa del mtodo, simplifica enormemente el diagnstico, evitando frecuentemente la necesidad de practicar estudios invasivos, lo cual trae como consecuencia rapidez en el diagnstico, disminucin de molestias de riesgo y de costos para el enfermo, tal como sucede en el caso de los mixomas auriculares o en la estenosis subartica dinmica. material piezoelctrico se expone a una carga elctrica negativa se comprime y, por el contrario, con una carga positiva se expande. Si a este elemento se le bombardea rpidamente con cargas elctricas positivas y negativas en forma alterna, se le provoca compresin y expansin rpida y esta respuesta genera vibraciones sonoras, v. gr.: sonido ejemplo de estos elementos son el cuarzo y el titanio de bario.
TRANSDUCTOR
Este artefacto se caracteriza por ser capaz de transformar un tipo de energa en otro (energa elctrica en energa cintica) . En otras palabras, el transductor est constituido por un material piezoelctrico que al ser bombardeado rpida y sucesivamente por cargas elctricas alternas genera sonido de gran frecuencia: ultrasonido. En medicina se utilizan transductores que 'generan ultrasonido a frecuencia de 2.25, 3.5, 5 y 7 millones de ciclos por segundo o megahertz (m Hz) (1 mHz mi!Jn de ciclos/ seg). El ultrasonido se transmite muy bien a travs de lquidos y escasamente a travs del aire y no se tran smite a travs del hueso.
ECOCARDIOGRAMA NORMAL
El trazo ecocardiogrfico se obtiene cuando a travs de un transductor colocado en la regin paraesternal izquierda a un nivel variable entre el 3o. y So. espacios intercostales se enva un haz de ultrasonido que al encontrarse con las estructuras cardacas se refleja. Este reflejo o eco ultrasnico es nuevamente captado por el mismo transductor que lo convierte en seal elctrica, lo amplifica y presenta en una pantalla osciloscpica. Como el corazn es una vscera mvil, los ecos producidos por las estructuras del corazn se observan en el osciloscopio como espigas mviles (fig. 8.38) (modo A), si electrnicamente las espigas se convienen en puntos se obtiene el modo B; ahora es posible ver el movimiento de las estructuras del corazn en un solo plano anteroposterior; es decir, cuando
ULTRASONIDO
Se denomina as a las ondas sonoras que se producen a una frecuencia mayor de 25,000 ciclos/seg. Este sonido de tan alta frecuencia sobrepasa el nivel en que un sonido puede ser percibido por el odo humano.
MATERIAL PIEZOELCTRICO
el~ctrico
Cuando un elemento se expone a un campo y responde cambiando de forma y tamao! se le llama materialpiezoelctrico; es decir, si este
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EL APARATO CARDIOVASCU LAR
la estructura se acerca o se aleja del transductor. Si al mismo tiempo de que se registra el movimiento anteroposterior de los ecos cardacos se desplaza el registro en sentido lateral a una velocidad determinada 25, 50 100 mm/seg los puntos "dibuja-
rn" el movimiento de las estructuras cardiacas en el tiempo (fig. 8.39). Esto podr observarse en el osciloscopio o registrarse en papel fotogrfico. A esta ltima forma de registro ecocardiogrfico es lo q1~e se denomina "ecocardiograma modo M ".
MODOB
MODO A
TRANSDUCTOR
=:J
5 10 15 20 25
1
INTERFASE
F1GuR,\
8.38 El transductor enva un haz ultrasnico, el cual encuentra una interfase a 15 cm. El reflejo o "eco" de dicha estructura se registra como una espiga (modo A) o como un punto (modo B) en el osciloscopio a 15 cm de distancia del transductor. De esta forma, es posible saber que a 15 cm de distancia del transductor existe una interfase.
HAZ ULTRASNICO
MOOO M
MODOB
FIGURA 8.39 El haz ultrasnico alcanza las csrrucruras cardacas y las refleja, como puntos (modo B). Las interfases (puntos) se desp lazan en un sentido anteroposterior (se acercan y alejan del transduccor), siguiendo el movimiento de las esrrucruras cardacas. Si el registro se desplaza en el tiempo (sentido horizontal) se obtiene el ecocardiograma modo ll!. Para sincronizar el registro con el ciclo cardaco se obtiene simultneamente un electrocardiograma. Ntese que la vlvula mitral normal se encuentra abierta en distole (antes de la R del ECG); la valva anterior muestra una imagen en "M", mientras que la valva posterior ensea una imagen
contraria: en ''\'(P'.

Mediante el ecocardiograma modo M es posible hacer un registro incruent0 de las vlvulas cardacas y de esta manera conocer si estn afectadas por alguna patologa (estenosis mitral, prolapso vulvar mitral, endocarditis infecciosa, rupturas de las cuerdas tendinosas, enfermedad de Ebstein, etc.). Tambin ser posible conocer el espesor del septum intraventricular y de la pared posterior del ventrculo izquierdo y de esta manera saber si hay hipertrofia concntrica (de ambas paredes) como sucede en la hipertensin arterial o en la estenosis artica o solamente el septum interventricular como sucede en la miocardiopata hipertrfica. Por otro lado, se podrn conocer las dimensiones de la cavidad ventricular izquierda y calcular el acortamiento porcentual: (dimetro diastlico - dimetro sistlico) dimetro diastlico Cuando resulta > de 30% se puede decir que la funcin ventricular es normal ya que un valor inferior traduce una funcin ventricular deficiente. Finalmente se podrn conocer las dimensiones de la raz artica (de importancia si se sospecha aneurisma de la raz artica) y de la aurcula izquierda (importante en la valvulopata mitral).
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obliga a investigar participacin mitral en su padecimiento cuando la auscultacin no es caracterstica, como sucede en los pacientes que presentan accidentes vasculares cerebrales de tipo oclusivo como primer manifes taci n d e su enfermedad, especialmente si son jvenes o pacientes con fibrilacin auricular "aislada". Por ltimo, el ecocardiograma tiene indicacin precisa cuando sospechamos estenosis mitral "muda", cuyo diagnstico clnico es usualmente muy difcil. Como dat0 adicional til que la ecocardiografa nos proporciona en la valvulopata mitral, se encuentra la posibilidad de conocer las dimensiones de la aurcula izquierda, lo cual es de inters como factor pronstico en aquellos casos en los que habiendo co rregido quirrgicamente la valvulopata mitral, sean candidat0s para cardioversin elctrica por padecer fib rilacin auricular. En los casos con dilatacin de aurcula izquierda (dimetro mayor de 4.5 cm), la recada en fibrilacin auricular despus de co nversin elctrica es muy elevada; en presencia de aurculas ms chicas la frecuencia de recadas en fibrilaci n auricular es mucho menor. Con lo anotado anteriormente, nos podemos percatar de los diversos aspectos tiles que el procedimiento puede ofrecer al clnico en los casos de estenosis mitral. En el caso de insuficiencia mitral reumtica, el estudio ecocardiogrfico no tiene la utilidad mencionada para la estenosis, ya que las alteraciones observadas en el registro no son caractersticas y por eso no establecen el diagnstico; sin embargo, ya establecido el diagnstico por la clnica y/ o por otros mtodos de gabinete, el ecocardiograma nos puede infor mar acerca de la repercusi n hemodinmica y de la etiologa de la lesin. En el primer caso, las dimensiones de la aurcula y ventrculo izquierdos nos dirn si la repercusin es ligera (dimensiones normales), moderada (dilatacin de estas cavidades) o grave (importante dilatacin del ventrculo izquierdo con buena funci n o con falla con trctil); en cuanto al segundo punto, es importante subrayar que ciertos tipos de insuficiencia mitral como la causada por prolapso valvular o ruptura de cuerdas tendinosas son me-
APLICACIONES DE LA ECOCARDIOGRAFA AL DIAGNSTICO CARDIOLGICO

l. LESIONES VALVULARES a) L esiones de la vlvula mitral (fig. 8.40). Las alteraciones ecocardiogrficas de la estenosis mitral son caractersticas y por ello, mediante este mt0do, se puede establecer un diagnstico de certeza. E s de especial utilidad en aquellos casos en los que se debe hacer el diagnstico diferencial con padecimientos que pueden simular estenosis mitral: el retumbo de Austin Flint de la insuficiencia artica, los fenmenos acsricos diastlicos en algunos casos de hiper tiroidismo y otros padecimientos con gran flujo auriculoventricular (PCA, CIV) o con el mixoma de la aurcula izqierda. E n otros casos, la evolucin clnica nos
330
e) Lesiones de la vlvula tricspide D esde el punto de vista ecocardiogrfico la morfologa de la vlvula tricspide es igi.1aJ que la de la mitral. La ecocardiografa se ha utilizado para el diagnstico de estenosis tricuspdea, la cual se manifiesta en forma similar o como lo hace la lesin mitral, es decir, disminucin de la pendiente E-F de la valva anterior y el movimiento hacia adelante de la valva septal. En la enfermedad de Ebstein se han observado alteraciones ecocardiogrficas caractersticas y que son de gran ayuda para el diagnstico de esta malformacin cuando se buscan de manera intencionada. Po r ltimo, es posible documentar el diag-
jor diagnosticadas por ecocardiografa que por otro mtodo clnico o de gabinete externo. Por ltimo, es posible demostrar los injertos bacterianos en la vlvula mitral debidas a endocarditis infecciosa.
b) Lesiones de la vlvula artica E l ecocardiograma puede ofrecernos informacin valiosa en algunas lesiones valvulares articas: es posible establecer el diagnstico de la aorta bicspide, en la mayora de los casos; se puede saber si existe calcificacin valvular, dato que podemos obtener por este medio. Las vegetacio nes de endocardits infecciosa en la vlvula artica son frecuentemente demostrables po r ecocardiografa.
-=
e
F JGURA 8.40 Lesiones de Ja vlvula mitral. Alteraciones ecocardiogrficas. A. Estenosis mitral mnima: morfologa casi normal. Obsrvase el discreto movimiento anterior de la valva posterior al inicio de la distole. B. Estenosis mitral: disminucin de la pendiente (e-f) y movimiento hacia adelante de Ja ,alva posterior de la mitral. C. Estenosis mitral con vh-ula fibrosa, obsrvese el aumento de la reflectancia del ecograma mitral. D. Estenosis mitral calcificada: aumento del espesor y reflectancia de los ecos mitrales, disminucin del mo,imiento de apertura (d-e) y de la pendiente (e-f). La valva posterior con mo,imienro hacia adelante en distole. E. Vegetaciones valvulares. F. Imagen pica de prolapso ,alvular mitral telesisrlico. G. Ruptura de cuerda tendinosa. Obsrvese el movimiento errco de la valva posterior.

nstico de endocardits infecciosa injertada en la tricspide. d) Registro de la vlvula pulmonar El registro de la vh-ula pulmonar en la actualidad puede ser til para el diagnstico de la hipertensin pulmonar, sin embargo ,es la ms difcil de registrar.
331
mento del dimetro al final de la distole. Este comportamiento se observa en el corazn sano. b) Movimiento septal exagerado (fig. 8.41-C). El movimiento septal se torna exagerado siempre que por cualquier mecanismo se aumente la contractilidad de esta estructura, as se observa en los sndromes hipercinticos (anemia, fiebre, hipertirodismo, etc) . Es usual que aparezca cuando existe sobrecarga diastlica importante del ventrculo izquierdo, como acontece en la persistencia del co nducto arterioso y en la gran comunicacin intravcntricular o en las grandes insuficiencias artica o mitral; en estos casos, el movimiento septal exagerado se acompaa de dilatacin del ventrculo izquierdo. Por ltimo, la exageracin del movimiento septal puede ser mecanismo compensador de la falta de contraccin de la pared posterior, ra sea por isquemia o tambin por necrosis de la pared diafragmtica.
11. SEMIOLOGfA DEL SEPTIJM l!'.'IERVEl'l'TRICUIAR a) Movimiento septal normal (figura 8.41-A) . Normalmente el septum mueve hacia atrs y trata de aproximarse a la pared posterio r durante la sstole; por el contrario, la pared posterior mueve hacia adelante y a ello se debe la disminucin del dimetro de la cavidad al final de la sstole.
Durante la distole las dos paredes tienen movimiento contrario (el septum hacia adelante y la pared posterior hacia atrs) lo cual explica el au-
ECG
SIV VI
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ep
ECG
SIV VI
J]lllllllllllli
pp
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B
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ECG
SIV
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VI
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ECG
SIV VI
pp
pp
8.41 Semiologa ecocardiogrfica del septum interventricular. t\ . Movimiento septal normal. B. Movimiento paradjico electrocardiograma, SI\/ septum tipo "B". C. i\!ovimiento septal exagerado. D. i\fo,~miento paradjico tipo ''/\:', ECG inccrvcntricular, VI = ventrculo izquierdo, PP = pared posterior, en = endocardio, ep = epicardio.
FIGlRA
332
III. DIAGNsrJCO DE DERRAME PERIC..\RDICO El ecocardiograma es un mtodo rpido incruento y seguro para determinar si la cardiomegalia, en caso dado, es debida a dilatacin de las cavi~ades cardiacas o a la presencia de derrame pericrruco, as como tambin la magnitud aproximada del mismo y la facilidad con la que podr extraerse. El mtodo permite ruagnosticar el derrame pericrruco aun en presencia de derrame pleural.
c) Hipocinesia septal (movimiento paradjico tipo B) (fig. 8.41-B). La hipocinesia septal se puede ver en casos de hipertrofia concntrica (por sobrecarga sistljca) o asimtrica (por miocardiopata hipertrfica) del ventrculo izquierdo. El infarto del septum interventricular provoca hipocinesia septal, lo mismo que la gran insuficiencia ventricular izqwerda que se observa en la miocarruopata dilatada. En el primer caso, Ja hipocinesia se acompaa de movimiento exagerado (compensador) de la pared posterior, mientras que en el segundo, Ja hipocinesia parietal es generalizada. Por ltimo, las ruscretas sobrecargas diastlicas del ventrculo derecho (insuficiencia tricuspdea y pulmonar o CIA chica) pueden ser causa de movimiento paradjico tipo B. d) Movimiento paradjico del septum tipo A (fig. 8.41-D) . Se le llama as al movimiento paradjico del sptum que se lleva a cabo en un sentido opuesto al normal. En este caso, en lugar de moverse en sentido contrario a la pared posterior del ventrculo izquierdo, lo hace en el mismo sentido. El septum intervcntricular tiene un papel muy importante en la funcin ventricular; as, cuando el ventrculo izquierdo se ve sobrecargado por aumento del volumen ruastlico, el septum in terventricular se mueve vigorosamente (movimiento septal exagerado) y contribuye as a la compensacin de la sobrecarga anormal de rucho ventrculo. Por el contrario, cuando el ventrculo derecho es el sobrecargado volumtricamente, el septum interventricular contribuye a compensar dicha sobrecarga, movindose en sentido inverso (movimiento paradjico tipo A) y por ello grandes sobrecargas ruastlicas de dicha cavidad (gran comunicacin interauricular, importante insuficiencia tricuspdea o pulmonar) se acompaan de este tipo de movimiento septal. Asimismo, en el infarto del ventrculo derecho se observa el movimiento septal paradjico tipo A; por lo tanto, el movimiento septal tiende a compensar la funcin del ventrculo ms afectado.
IV. MIOCAROIOPATAS En conjunto con la clnica y otros exmenes de gabinete, el diagnstico de miocarruopata se puede establecer con gran certeza, meruante el ecocardiograma, especialmente cuando es hipertrfica (con obstruccin o sin ella) o por dilatacin (congestiva). En la p rimera, los signos de hipertrofia asimtrica del septum es caracterstico de esta entidad; en la segunda, la gran dilatacin de cavidades (especialmente de la cmara de salida del ventrculo izquierdo) en morfologas valvulares relativamente normales nos puede dar la clave para el diagnstico. A continuacin se analiza en forma sucinta la aplicacin que la ecocardiografa modo M tiene en algunas malformaciones congnitas del corazn:
V. CARDIOPATAS CONGNITAS a) Comunicacin interauricular (CIA). El ecocarruograma per se no establece el ruagnstico de CIA; pero si el defecto es grande y el cortocircwto arteriovenoso es importante, podremos conocer sus consecuencias hemodinmicas que se traducen en dilatacin del ventrculo derecho y el patrn de sobrecarga volumtrica del mismo (movimiento paradjico del septum). Cabe mencionar que cuando la CIA es pequea o cuando se acompaa de hipertensin arterial pulmonar importante, no aparecen los signos ecocardiogrficos caractersticos
b) Comunicacin interventricular (CIV). Cuando la CIV es pequea y el cortocircuito es menor del doble del gasto sistmico, el ecocarruograma puede ser normal, mientras que cuando el

defecto es grande y el cortocircuito es importante, el trazo ecocardiogrfico nos informa sobre la repercusin hemodinmica de la anomala, aumento en las dimensiones de las cavidades ventriculares y de la aurcula izquierda.
c) Persitstencia del conducto arterioso (PCA). Al igual que en la comunicacin interventricular, los hallazgos ecocardiogrficos en la PCA dependen de la magnitud del cortocircuito AV; si ste es insignificante, el trazo ser normal, mientras que si es importante observamos aumento de los dimetros de las cavidades izquierdas y de la aorta, conservando normal el dimetro de la cavidad ventricular derecha.
333
mensin de sus cavidades y el grado de contraccin sistlica. En el cuadro 8.9 y en la figura 8.42 se desc riben los parmetros que la ecocardiografa modo M ofrece para estudiar la funcin ventricular.
Dimetro sistlico (Ds).

Representa el acercamiento entre el septum y la pared posterior al final de la sstole ventricular. Este dimetro es una importante medida de funci n ventricular izquierda. Su aumento significa di sminucin de la calidad de contraccin; en otras palabras, Ja insuficiencia ventricular izquierda se manifiesta por aumento del dimetro sistlico y, por ser una medida directa, es confiable (fig. 8.42).
VIII. EL ECOCARDIOGRMIA EN IA CARDIOPATA ISQUMICA

En pacientes con cardiopata isqumica se puede demostrar la existencia de acinesia o discinesia de las paredes del ventrculo izquierdo. E l infarto del miocardio agudo altera el engrosamiento de la pared infartada. D icha alteracin consiste en la disminucin del engrosamiento sistlico (hipocinesia), la falta absoluta del mismo (acinesia) con movimiento compensador (exagerado) de las paredes sanas. Alteraciones en el engrosamiento sistlico de la pared posterior o del septum, tambin pueden encontrarse en pacientes con angina de pecho, en el momento del dolor. En realidad, durante un infarto agudo se puede encontrar acinesia del septum con movimiento exagerado de la pared posterior (infarto septal), o por el contrario, acinesia de la pared posterior con movimiento exagerado (compensador) del septum, tal y como acontece en el in farro diafragmtico; la dilatacin de la cavidad del ventrculo derecho y el moYimiento paradjico del septum obligan a sospechar la extensin de la zona necrtica hacia las paredes de dicho ventrculo.
Dimetro diastlico (Dd) (fig 8.42).

Este parmetro es importante porque su aumento traduce dilatacin de la cavidad ventricular izquierda; ayuda, pues, a diferenciar si en la cardiomegalia radiolgica participa dicho ventrculo y por otro lado, si el ventrculo izquierdo est dilatado por insuficiencia contrctil o por sobrecarga diastlica. En el primer caso, habr hipocinesia de las paredes ventriculares (septum y pared posterior) con incremento del dimetro sistlico; en la segunda, por el contrario, se encuentra hipercinesia parietal con dimetro sistlico de dimensiones cercanas a las normales.
Espesor sistlico del septumy paredposterior. El espesor sistlico de ambas paredes refleja directamente la funcin contrctil del ventrculo izquierdo. En efecto, una mala contraccin se manifiesta por un escaso incremento del espesor parietal en sstole, mientras que por el contrario la estimulacin de la contractilidad por accin inotrpica se manifiesta por incremento del espesor sistlico, tanto del septum como de la pared posterior (fig. 8.42). Acortamientoporcentual (AP).
Esta medida es muy til para cuantificar la funcin ventricular y est basada en que el dimetro del ventrculo izquierdo tiene que acortarse nor-
IX. EsruoIO DE L4. f1JNCIN VENTRICULAR Por medio de la ecocardiografa modo M podemos calcular importantes parmetros tiles para la valoracin de la funcin ventricular, el espesor de las paredes de ambos ventrculos, as como la di-
334
miento porcentual menor del 30% traduce mala calidad contrctil de dicho ,entrculo.
malmente por lo menos un 30% durante la sstole en relacin con el dimetro diastlico. Un acorta-
Cuadro 8.9 ESTUDIO DE LA FUNCIN VENTRICULAR

Valores normales Espesor diastlico del ventrculo derecho Dimetro diastlico del ventrculo derecho Espesor diastlico del septum interventricular Dimetro diastlico del ventrculo izquierdo Espesor diastlico de la pared posterior Acortamiento porcentual (AP) < 0.8 cm
< 2.2 cm < 1.1 cm
Valores normales
DD -DS DD
> 30%
< 5cm (DD = dimetro distlico, DS = dimetro sistlico)

< 1.1 cm
a
Fict:RA 8.42 Arriba se puede ver el ecocardiograma bidimensional en un corte de eje largo del ventrculo izquierdo. El cursor Qnea ele puntos) cnseiia cmo el haz de ultrasonido atraviesa en forma perpendicular al corazn. Abajo aparece simultneamente el ecocardiograma modo i\L B. Las medidas ecocardiogrficas son confiables slo cuando el haz de ultrasonido atraviesa perpendicularmente el corazn. DO = dimetro diastlico del ventrculo derecho (entre flechas) e izquierdo, as como los espesores del septum (s), )"pared posterior (PP) a ni,el de la "q" del ECG. El dimetro sistlico (Os) del ventrculo izquierdo a nhel del mximo desplazamiento del septum.
ECOCARDIOGRAFA BIDIMENSION AL
335
ECOCARDIOGRAFA BIDIMENSIONAL
EL ECOCARDIOGRAMA BIDIMENSIONAL ofrece adems una imagen sectorial del corazn que permite realizar un estudio de su anatoma, as como de la relacin que sus ruferentes estructuras guardan en el espacio. Por otro lado, la presentacin en la pantalla se realiza en movimiento, el cual puede ser grabado en video para su reproduccin posterior. En conclusin, con la ecocardiografa bidimensional es posible estudiar la anatoma cardaca y sus alteraciones al mismo tiempo que se o bserva su movimiento en tiempo real, lo que tambin permite el esturuo de su funcin tanto normal como cuando es alterada por la enfermedad. En algunas condiciones, la ecocardiografa modo Mes capaz de ofrecer una informacin ms precisa que la bidimensional (aleteo ruastlico fino de la vlvula mitral, movimiento anterior sistlico de la mitral en la miocardiopaa hipertrfica, movimiento del septum ventricular, etc.); en otras, la informacin obtenida es similar (derrame pericrruco, mixomas, etc.); por ambos mtodos y en otros ms, es muy superior la forma bidimensional (carruopaas congnitas complejas, cardiopaa isqumica, funcin ventricular, etc.) Las tcnicas ultrasnicas tienen como principal limitacin la calidad de transmisin del ultrasonido en el trax. En efecto, la sobredistensin pulmonar, la configuracin anormal del trax, la calcificacin de los carlagos costales, entre otros, son factores que frecuentemente condicionan la mala calidad del registro por la pobre transmisin del sonido a travs de la caja torcica.
PLANO DE CORTE ULTRASNICO

Los transductores del equipo bidimensional (mecnicos o electrnicos), emiten mltiples haces de ultrasonido (fig. 8.43-A) . Cada uno de estos haces, al tocar cada una de las interfases en el corazn, producen un eco que al regresar al transductor se grafica en la pantalla como un punto (modo B). La suma de todos los puntos produce en la pantalla una imagen sectorial del corazn (fig. 8.43-B) Los haces ultrasnicos son emitidos por el transductor en forma de sector de una circunferencia, cuyo ngulo de apertura es de 90 . As, cuando dicho sector ultrasnico incide al corazn realizar un corte tomogrfico de su estructura que depende de la direccin que se le d al plano de corte ultrasnico. En efecto, al plano ultrasnico se le puede rurigir para que haga un corte sectorial en sentid o longitudinal, transversal o antero posterior del corazn; ello permite tener una imagen anatmica con movimiento en tiempo real de las estructuras cardacas cuya morfologa ecocardiogrfica depender d_ el plano de corte ultrasnico utilizado.
Pantalla de Televisin
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FIGURA
8.43
336
CORTE DE EJE LARGO
PLANO DE CORTE LONGITUDINAL
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'
A
FIGURA
8.44
l. CORTE LONGITUDINAL (EJE LARGO) DEL VEITTRCULO

IZQUIERDO
Cuando el transductor se coloca en el borde paraesternal izquierdo y el plano de corte ultrasnico incide el eje mayor del corazn, se logra una aproximacin lo ngitudinal (fig. 8.44-A). E ste corre permite visualizar una pequea parte del ventrculo derecho, el septum interventricular, la parte posterior del ventrculo izquierdo, el msculo papilar posterior, la vlvula mitral, la raz artica y las valvas derecha y no coronaria de la vlvula artica; asimismo, se hace evidente parte del pericardio anterior y posterior y la aurcula izquierda por detrs de la aorta (fig. 8.44-B) en distole, las dimensiones de las cavidades ventriculares son mayores, la vlvula mitral est abierta y la vlvula artica cerrada; por el contrario, en sstole las dimensiones de las cavidades ventriculares son ms pequeas, Ja vlvula mitral est cerrada y Ja artica abierta.
2. EJE CORTO O PIANO TRANSVERSAL El eje corto se puede encontrar tomando como punto de referencia el plano longitudinal (eje largo) desde la aproximacin paraesrernal izquierda. En efecto, ya encontrado este ltimo, se rota el transductor 90 en sentido horario (fig. 8.45) con lo que se logra el plano de corre ultrasnico mediante la angulacin del mismo; es posible obtener cortes sectoriales a nivel de los msculos papilares (fig. 8.46-A) a nivel de la vlvula mitral (fig. 8.46-B) a nivel de los grandes vasos (fig. 8.46-C) y a nivel de la arteria pulmonar y sus ramas (fig. 8.46-D) .
Semiologa del eje corto:
a) Corte a nivel de los msculos papilares.

Estudio de la funcin ventricular La angulacin hacia abajo del transductor (fig. 8.46-A) permitir la obtencin de este corte. En este plano se logra ,isualizar el seprum interven-
~~
Plano _.......r longitudinal
FIGL'RA 8.45
1 1
e
B
""
Plano transversal
Eje corto plano transversal
FIGLRA
8.46
ECOCARDIOGRAFA BIDIMENSIONAL
tricular, parte de la pared anterior del ventrculo izquierdo, parte de la pared anterior y su pared inferior con su msculo papilar anterior y su pared inferior con su msculo papilar respectivo. El septum interventricular limita al ventrculo derecho. Durante la ssrole se produce un engrosamiento simtrico de las paredes del ventrculo izquierdo con una disminucin homognea y recproca del rea de la cavidad de la cavidad ventricular. (fig. 8.47)
DISTOLE SISTOLE
337
o
fIGURI
.
. ..
vular mitral, se alcanza un corte romogrfico de las vas de entrada (aurculas) y salida (grandes vasos) de corazn. En el centro se registra la vlvula artica que en este plano demuestra sus tres valvas: la anterior o derecha (D) en relacin con el seno coronario derecho, la izquierda (1) en relacin con el nacimiento de la arteria coronaria izquierda y la valva posterior o no coronaria (NC). En forma tangencial y por detrs de la valva o coronaria se puede observar el septum interauricular (SIA) que divide a las dos aurculas (AD y Al); asimismo, es posible visualizar la valva anterior (VAT) y la valva lateral (VLT) de la tricspide que comunica a la aurcula derecha con la cmara de entrada del ventrculo derecho. Finalmente, la vlvula pulmonar puede ser encontrada con este corte en la cual desemboca el infunclibulo del mismo ventrculo.
8.47
b) Eje corto a nivel de la vlvula mitral El plano transversal a nivel de la yJvula mitral, en distole puede evidenciar la amplitud de apertura valvular. l\:ormalmente, el rea valvular mitral es de 4 a 6 cm2 (figura 8.48-A). Mediante este corte y con el auxilio de la planimetra o la computacin es posible calcular con gran certeza dicha rea valvular; este dato es de especial importancia en la evaluacin de la gravedad de la estenosis mitral (figura 8.48-B).
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F1cuRA
8.49 Eje corto a nivel de los grandes vasos.
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B
F1GUR.\
8.48
c) Eje corto a nivel de los grandes vasos (figs. 8.46 y 8.49). Si la angulacin del plano de corte ultrasnico se dirige hacia arriba en relacin con el plano val-
d) ~je corto a nivel de la vlvula pulmonar (fig. 8.50) Con mayor angulacin hacia arriba del transductor (ver fig. 8.46-D) se logra dirigir el plano de corte ultrasnico hacia la arteria pulmonar y de sta puede ser registrada su vlvula (VP), la porcin del tronco (TCO) y su bifurcacin en ambas ramas (fig. 8.50-A). Cuando se demuestra la localizacin posterior de la arteria pulmonar (identificada por la bifurcacin de sus ramas) en relacin con la aorta,
338
EL APARATOCARDIOVASCUIAR
cmaras tambin pueden estudiarse la valva anterior (VAJ.'vi) y posterior (VPM) de la vlvula mitral, as como las valvas lateral (VL1) y septal (VS1) de la tricspide; asimismo, se puede visualizar la banda moderadora (B) que identifica al ventrculo derecho (fig. 8.51-B)
se establece el diagnstico de trasposicin clsica de los grandes vasos (fig.8.50-B).
4. APROXIMACIN SUBCOSTAL (CUATRO CMARAS) (FIG. 8.52)

Entre los diversos cortes que se pueden obtener desde la aproximacin subxifoidea, la que muestra las cuatro cmaras es la que ofrece mayor informacin diagnstica. Desde la aproximacin subxifoidea se enva el plano de corre ultrasnico de tal manera que incida al corazn de derecha a izquierda (fig. 8.52-A); ello permite visualizar en el campo cercano, por un lado, el ventrculo y la aurcula derechos; asimismo, a la VLT y VST de la tricspide y, por otro, al septum interauricular (SIA), de tal manera que esta aproximacin se constituye de especial inters para encontrar las alteraciones que son capaces de afectar a estas cavidades y estructuras anatmicas. (fig. 8.52-B), esta es la mejor aproximacin para reconocer ecocardiogrficamente a la comunicacin interauricular.
FIG URA
8.50
3.
APROXIMACIN APICAL DE CUATRO CMARAS
Cuando se coloca el transductor a nivel del pex del corazn se obtiene un corte de cuatro cmaras (fig. 8.51-A) D ebido a que el pex se encuentra en una posicin ms prxima al transductor (campo cercano), este plano permite el estudio de la regin apical del corazn. Por el contrario, el septum auricular se encuentra muy apartado (campo lejano) del mismo y por ello no es la mejor aproximacin para su semiologa. Con el plano de corte apical de cuatro
FIGURA
8.51
APLICACIONES DE lA ECOCARDIOGRAFA BIDIMENSIONAL
339
FIGt; RA
8.52
5.
APROXIMACIN SUPRAESfERNAL
Cuando los haces de ultrasonido se dirigen desde el hueco supraesternal (usualmente con hiperextensin de la cabeza), se puede visualizar el arco artico y el nacimiento de las ramas arteriales que irrigan ambos brazos y la cabeza. Esta ventana ha
sido usada para el diagnstico de coartacin artica, estenosis artica supravalvular y aneurismas articos, principalmente; sin embargo, no tiene diversidad de aplicaciones descritas para las otras vistas ecocardiogrficas.
APLICACIONES DE LA ECOCARDIOGRAFA BIDIMENSIONAL

el corazn en cortes sectoriales en movimiento en fo rma incruenta y sin perturbar su funcin hace de este estudio un procedimiento ideal para resolver dudas o confirmar la impresin diagnstica obtenida mediante una minuciosa historia clnica; as, es posible cuantificar el espesor de las paredes ventricula res (septum interventricular y pared posterior) y de esta manera saber si existe hipertrofia asimtrica (miocardiopata hipertrfica) o concntrica (hipertensin arterial) , dilatacin de uno o am bos ventrculos as como el estudio de la funcin ventricular mediante la cuantificacin de la fraccin de expulsin en una forma confiable. El ecocardiograma bidimensional es el mejor !lltodo para establecer el diagnstico de derrame pericrdico, desde ligero hasta muy importante (taponamiento cardaco). Por otro lado, se puede esrndiar la contraccin segmentara de las paredes ventriculares y de esta forma conocer la topografa y extensin de un infarto del miocardio, al demostrar la falta de engrosamiento sistlico de la pared
LA POSIBILIDAD DE VISUALIZAR
infartada as como la repercusin hemodinmica que ha tenido : in farto del miocardio pequeo= fraccin de expulsin normal; infarto del miocardio extenso: fraccin de expulsin reducida. Tambin se constituye en el mtodo de eleccin para reconocer todo tipo de miocardiopata. Por otro lado, este esrndio puede demostrar y cuanti fica con precisin (en conjunto con ecocardiografa - Doppler) las estenosis valvulares (mitral, tricspide, pulmonar, artica), otras alteraciones valvulares como la aorta bicspide, prolapso valvular mitral, endocarditis infecciosa, etc. y la repercusin de estas valvulopatas sobre el corazn como hipertrofia ventricular izquierda en caso de estenosis artica, dilatacin de la aurcula izquierda en caso de valvulopata mitral, dilatacin del ventrculo izquierdo en caso de insuficiencia artica, dilatacin de la aurcula derecha cuando existe valvulopata tricspidea (estenosis, insuficiencia o doble lesin) o por hipertrofia y/ o dilatacin ventricular derecha en la estenosis pulmonar.
340
cin para la evaluacin cardiovascular del neonato, del lactante y del escolar. En los dos primeros la historia clnica en ocasiones no nos permite reconocer con certeza malformaciones congnitas graves por la que especialmente en ellos el ecocardiograma bidimensional adicionado de las tcnicas Doppler y Doppler codificado en color (vide infra) son estudios de gran valor para la valoracin de estos nios, especialmente cuando en el momento del nacimiento presentan grave dificultad respiratoria, anasarca o cianosis. El estudio permite diferenciar entre el origen cardiovascular de las manifestaciones clnicas o la descarta como causa y orientar el manejo diagnstico hacia otra etiologa localizada en otro aparato o sistema.
Finalmente, la posibilidad de visualizar las cuatro cavidades cardacas, los septa interauricular e interventricular, as como los grandes vasos, nos permite reconocer malformaciones cardiovasculares congnitas como cortocircuitos (CIA, CIV, PCA), estenosis valvulares congnitas, coartacin artica, alteraciones en el drenaje venoso pulmonar (conexin anmala), alteraciones de las conexiones atrioventriculares (atresia tricspidea, ventrculo nico, discordancia atrioventricular, etc) o ventrculo arteriales (tetraloga de Fallot, transposicin de los grandes vasos, tronco comn, etc), as como otras alteraciones valvulares congnitas como la enfermedad de Ebstein. En este rubro, el ecocardiograma se ha constituido como el estudio de elec-
ECOCARDIOGRAFA DOPPLER
El ecocardiograma "modo M" y el bidimensional permiten el estudio del corazn en lo referente a su estructura anatmica y funcin, mediante imgenes en movimiento. Por su parte, el sistema Doppler ofrece la posibilidad de estudiar el flujo sanguneo que transita dentro del corazn y grandes vasos en lo referente a su direccin, velocidad y otras caractersticas que permiten reconocer el estado funcional del corazn, tanto en sstole (clculo del gasto cardaco) como en distole (estado de relajacin y distensibilidad), alteraciones funcionales y estructurales de las vlvulas cardacas (estenosis o insuficiencia), as como de los tabiques intracardacos (comunicacin interauricular o interventricular) o comunicaciones anormales entre los grandes vasos (conducto persistente o ventana aortopulmonar). Con ello se complementa la informacin obtenida mediante las otras dos tcnicas ultrasnicas antes enunciadas. EFECTO DOPPLER En 1842, Christian Doppler describi un fenmeno astronmico que consista en el cambio que en el color de la luz emitida por una estrella se
produca, de acuerdo a su movimiento en el espacio con respecto a la Tierra. En efecto, la luz que emite una estrella es esencialmente blanca pero puede cambiar en un amplio espectro de colores que son debidos a su direccin y velocidad; as, si la estrella se acerca a la Tierra el color adoptado por la luz ser azul, de mayor intensidad entre mayor sea su velocidad. Por el contrario, si la estrella se aleja, el color que adopta la luz ser dependiendo de su velocidad. El cambio de color de la luz producido por su desplazamiento hacia el observador o al alejarse de l, es lo que se denomina efecto D oppler. El efecto Doppler no slo aparece en la luz, sino que el sonido tambin lo presenta y as, cuando una fuente sonora se encuentra fija, las ondas de sonido se desplazan a travs del aire en forma de circunferencias concntricas que viajan con una frecuencia uniforme (fig. 8.53). Si la fuente sonora se desplaza en un sentido, las ondas sonoras adquieren mayor frecuencia hacia donde la fuente sonora se acerca (fig. 8.53-A) y, por el contrario, son de frecuencia ms baja si se perciben del sitio de donde se aleja (fig. 8.53-B). En otras palabras, si la fuente sonora se acerca al observador, el sonido
ECOCARDIOGRAfA DOPPLER
341
Fuente sonora
Fuente sonora
FIGl"RA 8.53 lzquierda: cuando la fuente sonora se encuentra estacionada, la distribucin de las ondas sonoras se hace en crculos concntricos. Derecha: Si la fuente sonora se desplaza, la frecuencia de las ondas sonoras aumenta hacia donde se acerca (A) y disminuye de donde se aleja (B).
se escuchar cada vez de mayor frecuencia (sonido cada vez ms agudo) y si dicha fuente se aleja del observador, el sonido se escuchar de frecuencia cada vez ms baja (sonido cada vez ms grave). Como ejemplo se puede citar el sonido que emite un silbato de ferrocarril y el efecto que produce un observador esttico: al acercarse el primero (sonido cada vez ms intenso y agudo) y a alejarse posteriormente (sonido progresivamente ms grave, hasta desaparecer).
El efecto D oppler en el corazn se mani fiesta cuando enviamos un haz de ultrasonido que viaja a travs de los tejidos a una velocidad conocida (1,540 m/ seg) y dicho haz ultrasnico choca con los eritrocitos que se acercan, por lo que la frecuencia del haz ultrasnico que regresa es mayor. Este cambio de frecue ncia entre el haz emitido y el recibido como eco corresponde esencialmente al efecto D oppler (fig. 8.54); por el contrario, si enviamos un haz de ultrasonido a una frecuencia co-
APICAL DE 4 CAMARAS
F.IGl- RA 8.54 Efect0 Doppler. El transductor enva un haz ultrasnico que viaja a una frecuencia (izquierda) al chocar con el flujo sanguneo que se acerca; el ultraso nido regresa al transductor a una frecuencia mayor (derecha). El cambio de frecuencia entre el sonido emitido y el recibido constituye el efecto Doppler.
342
mos un haz ultrasnico con una frecuencia conocida y ste reboca en contra de los eritrocitos que se van acercando al transductor, el cual recibe el eco ul~rasnico con una mayor frecuencia (el cambio de frecuencia corresponde al efecto Doppler) (fig. 8.54 y 8.55A). Por el contrario, cuando los eritrocitos (el flujo sanguneo) se alejan del transductor, la frecuencia del sonido que exhibe el eco ultrasnico ser menor progresivamente (fig. 8.55B). Si gra ficamos el efecto D oppler en un osciloscopio, encontramos que cuando el flujo sanguneo se acerca al transductor, en la grfica se inscribe una linea progresivamente ascendente en relacin con el punto O(linea horizontal) (fig. 8.55-C y 8.56). Cuando, por el contrario, el flujo se aleja del transductor, la grfica mostrar una linea hacia abajo de la horizontal (punto O), (fig. 8.55-D).
nocida y el flujo sanguneo Qos eritrocitos) se alejan del transductor, el eco recibido tendr menor frecuencia que el haz emitido.
l.
D IRECCIN DEL FLUJO
La direccin del flujo dentro de las cavidades cardacas es un iforme de tipo laminar; en distole, al abrirse las vlvulas atrioventriculares, el flujo llena las cavidades ventriculares (fig. 8.55), y en sstole, al abrirse las vlvulas sigmoideas, y los ventrculos expulsan su contenido sanguneo, el flujo se dirige hacia los grandes vasos (fig. 8.55). En la ecocardiografa D oppler, como se mencion, se utilizan como interfase los eritrocitos, y el efecto D oppler se hace evidente cuando envia-
Ao
e
o
F1 c.;uRA 8.55 Registro del efecco Doppler. A. Si el flujo se acerca al transduccor, el ultrasonido regresa con mayor frecuencia y el hiscograma (C) se registra positivo. B. Si el flujo se aleja del transduccor, el eco ultrasnico regresa al transductor con menor frecuencia y se registra negativo (D).
En conclusin, la direccin del flujo podr registrarse como un fenmeno positivo o negativo, dependiendo desde qu aproximacin sea estudiado (fig. 8.56). Por ejemplo, el flujo artico se registrar como un evento sistlico positivo si se estudia desde el hueco supraesternal (el flujo se acerca el transductor). mientras que si el mismo evento se estudia desde la regin apical, se obtendr un registro negativo (el flujo se aleja del transductor) Por ello, se comprender que el efecto Doppler se har ms evidente cuando el haz ultrasnico sea ms paralelo al flujo (ste se acerque o aleje del transductor), mientras que dicho efecto no se har evidente si el flujo sanguneo es perpendicular al haz del ultrasonido, ya que no se acerca ni se aleja del transductor, sino que pasa por su punto O. El clculo de la velocidad del flujo lo hace automticamente el equipo al recibir el eco ultrasnico con la informacin del cambio de velocidad que ha sufrido al chocar con el flujo sanguneo. As, en el osciloscopio es posible ver cul es la velocidad mxima que puede registrarse, tanto de flujo positivo (que se acerca), como de flujo negativo (que se aleja). 2.
CARACTERSTICAS DEL FLUJO SANGUNEO
343
Normalmente la sangre y por lo tanto sus elementos figurados se mueven uniformemente en una sola direccin dentro de las cavidades cardiacas y los grandes vasos, lo que da por caracterstica normal un carcter laminar al flujo sanguneo y permite que la porcin central se desplace a velocidad mayor y la porcin lateral a velocidad menor. Por lo tanto, el flujo sanguneo se desplaza con facilidad al encontrar menor resistencia en su trayecto (fig. 8.57-A). Cuando el flujo sanguneo aumenta en forma exagerada su velocidad, se convierte en un flujo turbulento en el cual los glbulos rojos se mueven en forma irregular a diferentes velocidades y direcciones y ello lo convierte en un flujo sanguneo anormal (fig. 8.57-B). El flujo turbulento puede aparecer cuando se establece una obstruccin valvular (estenosis artica o pulmonar, estenosis mitral o tricuspdea, etc) o vascular (obstruccin arterial), en la que el flujo sanguneo pasa a g ran velocidad a travs del sitio estrecho. Otra condicin capaz de provocar turbulencia en el flujo sanguneo es la comunicacin anormal de dos cavidades cardacas (defectos septales) y una de ella
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FIGURA 8.56 Registro del efecto D oppler desde diferentes sitios. El flujo de Ja raz artica se registrar negativo en sstole desde el pex poque el flujo se aleja del transductor. Por el contrario, el mismo fuljo mostrar un histograma positivo en sstole si se registra desde el hueco supraesternal (el flujo se acerca al transductor).
344
FLUJO LAMINAR
FLUJO TURBULENTO
f 1 GURA
8.57 Caractersticas del flujo sanguneo. (ver texto).
tiene mayor presin gue la otra. As, cuando se comunican ambos ventrculos (comunicacin interventricular), y el ventrculo izguierdo tiene mayor presin gue el derecho, se establece un flujo gue pasa a gran velocidad a travs del orificio anormal, durante la sstole, creando una gran turbulencia en el flujo regurgitante, o cuando a travs de un conducto persistente se comunican la aorta y la pulmonar, creando un flujo turbulento durante rodo el ciclo cardaco gue se acerca al tronco pulmonar. Lo mismo sucede cuando se comunican anormalmente un ventrculo y una aurcula durante la sstole, (insuficiencia mitral y tricuspdea), crendose un flujo turbulento gue pasa en este momento de la cavidad ventricular hacia la aurcula, o cuando se comunica patolgicamente durante la distole uno de los grnndes vasos con su respectivo ventrculo, crendose un flujo regurgirante turbulento gue sobrecarga dicha cavidad cardaca (insuficiencia artica o pulmonar) .
DOPPLER PULSADO
el contrario, la interfase se encuentra alejada del transductor, el eco tardar ms tiempo en llegar a l y ste tardar ms tiempo en emitir el siguiente pulso de ultrasonido (fig. 8.58).
M11estra deJltijo (vol11men m11estra o muestra de volumen).

E l sistema de Doppler pulsado utiliza la imagen de la ecocardiografa bidimensional mediante la cual se puede escoger el sitio exacto en donde se estudiarn las caractersticas del flujo sanguneo, utilizando una seal gue puede desplazarse a YOluntad dentro de la imagen de las cavidades cardacas ofrecida por el sistema bidimensio nal. La seal se coloca en el sitio en donde se desea estudiar el flujo sanguneo (muestra de flujo) y as conocer sus caractersticas en las diferentes cavidades cardacas o en los grandes vasos (fig. 8.59). En conclusin, con el sistema Doppler pulsado se pueden conocer las caractersticas del flujo dentro de las cavidades cardacas y los grandes vasos; as es posible saber si la direccin del flujo es norma/ (paso de sangre de las aurculas a los ventrculos r de los ventrculos hacia los grandes vasos) o anormal (paso de sangre de los grandes vasos a los ventrculos: insuficiencia artica pulmonar, o bien de los ventrculos hacia las aurculas: insuficiencia mitral o tricuspdea). La direccin del flujo tambin es anormal cuando existen comunicaciones intracardacas: comunicacin interauricular, interventricular o entre los grandes vasos: conducto arterioso persistente. Por otro lado, tambin es posible saber si el flujo sanguneo es laminar (normal) o turbulento (anormal). En efecto, cuando se demuestra gue el
Este transductor emite pulsos de ultrasonido gue alcanzan la interfase, rebotan y regresan al transductor y ste no enva otro pulso de ultrasonido hasta gue ha regresado el eco del primer pulso enviado, por lo gue dicho transductor necesita un tiempo de emisin y otro de recepcin; esto es, la frecuencia con gue el transductor emite los pulsos de sonido depende de la profundidad a la gue se encuentra la interfase gue refleja el eco; si la interfase se encuentra cercana al transductor, el eco llegar a l rpidamente y el artefacto estar en condiciones de emitir otro pulso de ultrasonido. Si por
345
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F1Gl'R \. 8.58 ,\. La interfase que reflea el ultrasonido est ms cerca del transducror. por lo que el tiempo de emisin del eco es ms cono y por lo tanto coda otro pulso de uluasonido ms rpidamente. 13. Si la interfase est ms alejada del transductor, ser mayor el tiempo de emisin y recepcin del uluasonido, por lo que el transductor enviar pulsos ultrasnicos con n;ayor lentitud.
flujo se torna turbulento cuando la sangre pasa a travs de una vlvula cardiaca, se podr establecer el diagnstico de estenosis valvHhr. Con el conocimiento de la fisiologa del corazn en relacin estrecha con el ciclo cardaco se puede estudiar la funcin diastlica de ambos ventrculos y finalmente con el estudio del flujo en los anillos artico y pulmonar y conociendo su dimetro se pueden calcular los gastos sistmico y pulmonar, yderivar el clculo de corto circuitos en cardiopaas congnitas.
TRANSDUCTOR DE 01\'DA CO;\TINUA
De esta manera es posible saber si una estenosis mitral, tricuspdea, artica o pulmonar es ligera o grave al poder cuantificar el gradiente transvaln1lar y el rea valvular respectiva. En la actualidad es muy raro que haya necesidad de practicar cateterismo cardaco para evaluar una valvulopaa pues
Este transductor tiene un cristal emisor y otro receptor por lo cual posee mayor capacidad para medir flujos de alta velocidad . . La capacidad que estos transductores tienen para medir con exactitud la velocidad de flujos turbulentos de alta velocidad los hace de Yalor incalculable para cuantificar gradientes transYah-ulares y calcular reas Yakulares.
F1Gul,\ 8.59 Sistema de Doppler pulsado. El muestreo de lujo se puede hacer a volunrnd: del pex a ni,el de la da de entrada del ,entrculo izquierdo (A), a ni,cl de la auricula izquierda (B) y la cmara de salida del ventrculo izquierdo (C) o de la raz artica desde la aproximacin supraesrernal (O).
346
CARDIOPAtiAs CONGNITAS
la ecocardiografa-Doppler puede ofrecer la informacin necesaria para dar tratamiento mdico (estenosis ligera) o formular una indicaci.n quirrgica (estenosis graves).
ECOCARDIOGRAF{A DOPPLER CODIFICADO EN COLOR
Es una tcnica que utiliza el sistema M o bidimensional para representar en una pantalla la imagen del corazn en los planos convencionales de estudio. La seal de efecto Doppler es enviada a un sistema electrnico, que mediante computacin, transforma el efecto doppler en color, lo cual aade a la imagen bidimensional la imagen del flujo sanguneo dentro de las cavidades cardacas representadas en la pantalla y con movimiento del tiempo real. Cuando el flujo sanguneo se acerca al transductor se visualiza en la pantalla mendiante el color rojo. Si por el contrario, el flujo se aleja del transductor, se manifestar en la pantalla en color azul. El flujo turbulento se manifiesta en la pantalla cuando se observa el trnsito del flujo con un mosaico de colores: mezcla de rojo, verde, amarillo, blanco y azul, o sea, en el sitio en lo que se ve el mosaico de color es en donde el flujo se ha hecho turbulento (estenosis o insuficiencias valvulares y cortocircuito). E n conclusin, el D oppler codificado en color representa realmente un estudio angiocardiogrfico incruento.
APLICACIONES DEL SISTEMA DOPPLER CODIFICADO EN COLOR
La tcnica Doppler codificado en color tambin tiene una importante aplicacin en el reconocimiento de malformaciones cardiovasculares congnitas, especialmente en aqullas en las que existen cortcircuitos, estenosis valvulares o vasculares. En efecto, la ecocardiografa bidimensional tiene la gran virtud de ensearnos la malformacin anatmica (ventrculo nico, discordancia AV, enfermedad de Ebstein, ausencia de conexin AV) y si a dicha informacin morfolgica agregamos la derivada de la direccin y caractersticas del flujo dentro de las cavidades cardacas y grandes vasos, la complementacin es verdaderamente notable.
a) Diagnstico de comunicacin interauricular.

Cuando se utiliza aproximacin subcostal o apical de cuatro cmaras podremos visualizar como el flujo sanguneo pasa de la aurcula izquierda hacia la derecha a travs del defecto septal con una imagen teida en rojo (se acerca al transductor) con mosaico de colores (turbulencia). Este mtodo es altamente sensible para el diagnstico. Con los datos obtenidos mediante la ecocardiografa, es posible indicar la ciruga en esta malformacin en la mayora de los casos.
b) Diagnstico de comunicacin interventricular.

La utilidad que este sistema tiene en esta malformacin se puede resumir como sigue: Permite el diagnstico del defecto o lo descarta con certeza en caso de duda diagnstica. Se reconocen los defectos tan pequeos que no dan repercusin hemodinrnica y que incluso no se detectan mediante cateterismo cardaco. Un defecto reconocido con Doppler codificado en color y que se acompaa con dilatacin de las cavidades izquierdas (especialmente la aurcula izquierda) es debido a una comunicacin amplia, con importante repercusin hemodinmica que adems puede o no acompaarse de diversos gradps de hipertensin pulmonar; estos defectos casi siempre tienen sancin quirrgica. Un defecto septal amplio que se acompaa de importante hipertensin arterial pulmonar, tam-
1. Diagnstico de regurgitaciones valvulares. a) En la insuficiencia mitral se observa como al cerrarse la vlvula mitral (en sstole) un flujo turbulento (mosaico de colores) pasa del ventrculo izquierdo hacia la aurcula izquierda. La misma imagen se observa en la insuficiencia tricuspdea pero en las cavidades cardacas derechas. b) Regurgitacin de las vlvulas signoideas. En la insuficiencia artica se demuestra un flujo turbulento (mosaico de colores), pasa de la aorta hacia el ventrculo izquierdo en distole (cuando la vlvula artica se encuentra cerrada) y el mismo efecto se obtiene cuando existe insuficiencia pulmonar.
EC OCARDIOGRAFA DOPPLER
bin puede ser reconocido y en l la respuesta de las resistencias vasculares pulmonares al oxgeno o administracin de drogas cuantificado mediante cateterismo cardaco nos orientar hacia el tratamiento mdico o quirrgico. En los defectos pequeos, el seguimiento en el tiempo mediante estudios peridicos puede reconocer la disminucin de su tamao y aun el cierre del defecto.
347
e)
Persistencia de/ conducto arterioso.
Mediante la aproximacin paraesternal, el eje corto a nivel de los grandes vasos y a nivel de la bifurcacin del tronco de la arteria pulmonar se puede reconocer el flujo turbulento que se acerca al transductor (rojo-mosaico de colores), cuando pasa de la aorta hacia la pulmonar a travs del conducto persistente. Este diagnstico es de especial importancia en los nios prematuros ya que ellos estn gravemente enfermos y lo usual es que la auscultacin difcilmente revele la posibilidad diagnstica, por lo que este mtodo no invasivo se erige como de eleccin para reconocer este diagnstico incluso en conductos muy pequeos. En pacientes mayores por supuesto que tambin se puede documentar el diagnstico sugerido por la imagen bidimensional.
en color y se cuantifica con D oppler continuo (gradiente instantneo transcoartacin). Finalmente, la ecocardiografa D oppler codificada en color ha venido a revolucionar los aspectos diagnsticos de las malformaciones congnitas en nios prematuros o recin nacidos. En efecto, la ecocardiografa bidimensional permite la visualizacin de la malformacin anatmica, pero en estos pacientes puede pasar inadvertida gran cantidad de alteraciones asociadas. As, la visualizacin de un pequeo y tortuoso conducto arterioso puede fcilmente pasar inadvertido con la sola imagen bidimensional, mientras que la presencia de un flujo turbulento (mosaico de colores) que transita de la aorta a la pulmonar puede descubrirlo; lo mismo se puede decir de la estenosis supravalvular artica, la conexin anmala de venas pulmonares, ventana aortopulmonar, malformaciones que difcilmente se pueden descubrir con la sola imagen bidimensional en estos nios pequeos. Una de las mayores vem ajas que se le ha encontrado a la imagen de Doppler codificado en color, es el importante ahorro de tiempo al visualizar rpidamente los flujos normales y anormales.
ECOCARDIOGRAFA TRANSESOFGICA
d) Otras comunicaciones anormales.

De la misma manera, mediante la tcnica de D oppler codificado en color podemos reconocer el cortocircuito anormal producido por una ruptura del seno de Valsalva a cavidades derechas, una ventana aortopulmonar, una fstula coronaria, la permebilidad de una fstula sistmico-pulmonar, etc.
e) Diagnstico de coartacin artica.

Cuando se visualiza el arco artico y la aorta torcica descendente, el flujo sanguneo que se aleja del transductor (color azul) al pasar por el sitio coartado se vuelve turbulento, por lo que adquiere en el centro color rojo y se mezcla con un mosaico de colores (turbulencia). De esta forma, se reconoce la coartacin artica (ecocardiograma 2-D), que se comprueba mediante Doppler codificado
La ecocardiografa transtorcica tradicional resuelve el diagnstico cardiolgico en la mayora de los casos; sin embargo, hay ocasiones en las que no es posible obtener imgenes tiles para el diagnstico, debido a que el ultrasonido no penetra adecuadamente a travs del trax (sobredistensin pulmonar, calcificacin de los cartlagos costales, obesidad, deformaciones torcicas como el pectus excavatum, etc.) o bien, en otras ocasiones el estudio se dificulta o incluso se imposibilita debido a traumatismos torcicos o heridas quirrgicas en el trax; y por fin, aun cuando la ecocardiografa epicrdica se ha realizado en el curso de intervenciones de ciruga cardaca, no deja de interferir con el cirujano, lo que consume tiempo valioso de la intervencin y constituyendo una fuente potencial de contaminacin. En todos estos casos, la imagen ecocardiogrfica por va transesofgica se ha constituido en el mtodo de eleccin para el estu-
348
(transgstrico) (III) (fig. 8.60); a partir de cada uno de ellos, pueden obtenerse otros cortes derivados, as, del eje corto a nivel basal (corte I), es posible visualizar de abajo hacia arriba angulando el transductor la vlvula artica (fig. 8.61, corte 1), el nacimiento de las arterias coronarias y la orejuela derecha (fig. 8.61, corte 2); la raz artica, la vena cava superior y la orejuela izquierda (fig. 8.61, coree 3), y finalmente, el corte a nivel de la bifurcacin de la arteria pulmonar (fig. 8.61, corte 4). Cuando el plano de corte es el de cuatro cmaras (corte II), se pueden obtener tres diferentes variedades mediante angulacin del transductor. La primera permite la visualizacin de la va de salida del ventrculo izquierdo (fig. 8.61 corte 5, la segunda es una imagen de cuatro cmaras (fig. 8.61, corte 6) y el corte ms posterior que permite la visualizacin del seno coronario (fig. 8.61, corte 7). Finalmente, con el corte transgstrico (corte III) se obtiene un perfecto eje corto del Yentrculo izquierdo (fig. 8.61 corte 8).
dio ultrasnico del corazn. Por otro lado, mediante las aproximaciones tradicionales es imposible estudiar la mayor proporcin de la aorta. En estos casos tambin se ha demostrado la utilidad de la ecocardiografa transesofgica. Se u ti la un transductor transesofgico que est constituido por un endoscopio flexible de 60 a 100 cm de longitud, con un dimetro entre 9 y 13 mm, en cuya punta tiene un transductor electrnico que ofrece una imagen bidimensional con un ngulo de 90 y el cual est adicionado de un sistema D opplcr codificado en color. Los transductores transoperatorios tienen idealmente una mayor longitud, con el objeto de que el operador no interfiera con el anestesilogo. Estos equipos tienen, asimismo, un mecanismo manual para la rotacin lateral en su extremo externo que constituye el sitio de operaciones del artefacto. Usualmente el paciente se prepara con ayuno de 4 a 6 horas y se debe conocer de antemano la historia de disfagia o padecimientos esofgicos; se deben extraer las prtesis dentales, posteriormente se canaliza una vena para la administracin de medicamentos, en seguida se coloca al paciente en decbito lateral izquierdo del lado del operador (para reducir la posibilidad de broncoaspiracin). Se utiliza un anestsico tpico (usualmente lidocana) en aerosol para la orofaringe, posteriormente se administra por va intravenosa un anticolinrgico para reducir las secreciones orofarngeas, lo cual es seguido de sedacin ligera por va intravenosa (midazoln) y, finalmente, se utiliza profilaxis para endocarditis infecciosa en aquellos pacientes considerados de alto riesgo para adquirir la enfermedad. Se realiza la endoscopia esofgica con tcnica usual para este procedimiento, con la recomendacin de que si el paciente tiene historia de padecimientos esofgicos se requiere la endoscopa por especialista en el ramo, antes de realizar el estudio ecocardiogrfico.
FtGLRA 8.60 Cortes transesofgicos bsicos. 1) Eje corco a nivel de la base del corazn. Il) Corte de cuatro cmaras. lll) Eje corto transgstrico.
PLANOS DE CORTE
Los planos de corte bsicos son tres: eje corto a ni vel de la base del corazn (I), corte de cuatro cmaras (II) y eje corto del ventrculo izquierdo
Por otro lado, las relaciones que guardan el esfago y la aorta permiten el estudio de este vaso mediante ecocardiografa transesofgica con gran precisin. En la fig. 8.62 se esquematizan los cortes que se pueden obtener para el estudio de la aorta
a diferentes niveles; nicamente debe hacerse notar que la porcin ascendente de la aorta es una gran regin ciega para la ecocardiografa transesofgica, ya que entre el vaso y el transductor se antepone la trquea, que al encontrarse llena de aire interfiere definitivamente con la imagen ultrasonogrfica.
INDICACIONES
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invaden al corazn. En la actualidad, el ecocardiograma transesofgico es el mtodo de eleccin para la bsqueda de fuente embolgena de origen cardiaco, para el diagnstico de endocarditis infecciosa en protesis valvulares y cuando este mismo diagnstico es probable pero no se demuestra por ecocardiografa transtorcica. 3. La ecocardiografa transesofgica se ha constituido como el mtodo de eleccin para el estudio ecocardiogrfico transoperatorio en ciruga cardiovascular y ello ha sido especialmente valioso en la ciruga repartadora con tcnicas conservadoras (plastia), canto de la vlvula mitral como artica, ya que inmediatamente despus de realizado el procedimiento, el registro ultrasnico adicionado con Doppler codificado en color, permite saber si ha quedado o no regurgitacin y, de ser afirmativo, si es ligera o importante. D e acuerdo con esta informacin, el cirujano proceder a terminar la intervencin en el primer caso, se prepara para un cambio valvular protsico en el segundo; asimismo, tambin pueden ser til en el estudio transoperatorio del resultado quirrgico de algunas malformaciones congnitas.
1. Enfermedades de Ja aorta. Primeramente se debe recordar que la aorta ascendente no puede visualizarse desde la aproximacin transesofgica, sin embargo, su raz puede estudiarse fcilmente mediante aproximaciones paraesternales y su porcin ascendente mediante aproximacin supraesternal. Haciendo esta salvedad, tanto el cayado artico como Ja porcin descendente torcica pueden ser estudiadas ntidamente con ecocardiografa transesofgica.
Las entidades en Ja que se ha encontrado especialmente til esta tcnica de estudio son: a) Diagnstico de aneurisma artico. b) Diagnstico de diseccin de la pared artica. c) Trombos murales adheridos al endotelio del aneurisma. d) Placas ateromatosas en la pared artica. 2. Aun cuando la ecocardiografa transtorcica tradicional puede localizar la presencia de masas, trombos y vegetaciones, la ecocardiografia transesofgica se ha encontrado como un procedimiento mucho ms sensible para este fin, tanto por la posibilidad de estudiar regiones que son difciles de visualizar mediante Ja ecocardiografa estndar, tal como sucede con las orejuelas, cuanto por la nitidez de las imgenes, al no ser interferida por el aire intrapulmonar. Por lo anterior, cuando el cuadro clnico lo sugiere, y el estudio ultrasnico estndar no lo demuestra, puede utilizarse la ecocardiografa tra_nsesofgica para la bsqueda de vegetaciones o trombos si se sospecha del corazn como fuente embolgena. Finalmente, es posible que este proced4niento sea el ms sensible para conocer la extensin de tumores primarios o metastsicos que
4. La ecocardiografa transesofgica puede ser de gran utilidad en aquellos pacientes que se encuentran en terapia intensiva y que presentan insuficiencia circulatoria (estado de choque) despus de haber sufrido traumatismos torcicos o ciruga cardiaca, ya que en estos casos puede saberse, a la cabecera del enfermo, si el trastorno hemodinmico se debe a hemopericardio, trombosis protsica, infarto agudo del miocardio, grave insuficiencia cardaca, ruptura de algn aparato valvular o hipovolemia, Todo lo anterior es de especial utilidad, ya que Ja ecocardiografa transtorcica usualmente no es ptima en este tipo de pacientes graves. 5. Tambin se ha informado el diagnstico de ciertas malformaciones congnitas de no fcil diagnstico como el cor triatriatrium, coartacin artica y pequeos defectos septales; asimismo, se han encontrado masas adheridas al miocardio o al pericardio y tambin mixomas con el uso de esta tcnica.
350
ELAPARATO CARDIOVASCUI.AR
FIGURA 8.61 I. Eje corto a nivel basal. 1. Visualizacin de la vlvula artica, 2. acimiento de las arterias coronarias, llegadas de las venas pulmonares inferiores y orejuela derecha. 3. Orejuela izquierda, llegada de las venas pulmonares superiores y \'lvula pulmonar. 4. Bifurcacin de la arteria pulmonar, II. Corte de cuatro cmaras. 5. Va de salida del ventrculo izquierdo, 6. Cuatro cmaras, 7: seno coronario )'origen de la vena cava superior. lll. Eje corco transg:istrico. Ao = aorta VP ,lvula pulmonar, cd = coronaria derecha, VPID = vena pulmonar inferior derecha, VPTI = vena pulmonar inferior izquierda, ves = vena ca,a superior, 01 = orejuela izquierda, VPSD = vena pulmonar superior derecha, VPS! = vena pulmonar superior izquierda, AP= arteria pulmonar, ri= rama izquierda, rd = rama derecha, VI = ventrculo derecho, ad = aurcula derecha, SC = seno coronario.
(tomado de Seward J.B. y COI. mayo clin proc. 1988; 63:649)
Es te procedimiento prcticamente no tiene complicaciones cuando lo realiza un experto. Se recomienda que el cardilogo se entrene con el endoscopista para la tcnica de esofagoscopia, ya que se requiere que por lo menos realice 40 introducciones del endoscopio, supervisado por el especialista para considerarlo como apto para realizar el procedimiento.
LIMITACIONES DE L>\ ECOCARDIOGRAFA DOPPLER
1. El mtodo no debe ser usado para substituir la auscultacin del corazn. Para calificar como bien empleado el procedimiento de diagnstico, ste debe ofrecer una informacin que no puede obtenerse mediante la historia clnica, realizada por un cardilogo bien entrenado, asociada a mtodos de diagnstico ms simples (radiografa del trax o
p
351
15 cm
20 cm
f61
A
25 cm
30 cm
35cm
FIG URA 8.62 Ecocardiografa transesofgica. Estudio de la aorta. Planos de corte: 1= raz artica, 2= cayado artico, 3= artica torcica descendente superior, 4= aorta torcica descendente inferior, 5= aorta supradiafragmtica y 6= aorta abdominal superior.
electrocardiograma), pues de otra forma slo ayuda al encarecimiento innecesario de la medicina, a la deshumarzacin mdica, propicia grandes errores diagnsticos cuando un hallazgo no es correlacionado con la historia clrca de un paciente en particular y favorece el entorpecimiento progresivo del mdico para reconocer y discriminar datos obterdos mediante la exploracin fsica. 2. El Doppler pulsado no ofrece informacin cuantitativa en lo referente a volmenes, presiones o gradientes de presin. 3. El Doppler continuo es muy fidedigno siempre y cuando sea dirigido paralelo al flujo en estu-
dio, por lo cual es preferible utilizar el sistema de D oppler continuo bajo visin directa. Cuando el flujo no es paralelo al haz de ultrasordo, se puede infravalorar en forma muy sigrficativa un gradiente de presin de pacientes con cardiopatas valvulares. 4. El gradiente transartico medido con tcrca D oppler puede resultar ar tificialmente mayor de lo real si la estenosis artica se acompaa de insuficiencia de la misma vlvula, por Jo menos moderada, o que en for ma concomitante exista hipercinesia circulatoria (anemia, fiebre, hipertiroidismo). E n presencia de prtesis valvulares en posicin artica de St-Jude o Starr-Edwards, el gradiente transartico medido por tcrca D oppler, se magrfica arti-
352
ventricular (isquemia, hipertrofia o infiltracin miocrdica); asimismo, la insuficiencia artica grave y los latidos que aparecen despus de disroles cortas en fibrilacin auricular tienen el mismo efecto. Por el contrario, la dismi nucin de la distensibilidad ventricular incrementa artificialmente el valor del rea \alvular mitral.
ficialmcnte por el diseo estructural de la prtesis. Por lo tanto, es frecuente que se diagnostique obstruccin de la prtesis cuando realmente no existe. 5. El rea valvular mitral puede resultar artificialmente menor (medida con tcnica D o ppler) cuando la estenosis mimll coincide con cualquier condicin que aumente el tiempo de relajacin
PRUEBA DE ESFUERZO
DIAGNSTICO PRECOZ EN CARDIOPATA ISQUMICA
La cardiopata isqumica se diagnostica clsicamente por dos medios que son: la historia clnica (especialmente el interrogatorio), po r un lado, y electrocardiograma, por o tro. Sin embargo, el dolor anginoso con frecuencia es apico y mediante el interrogatorio es difcil precisarlo en estos casos; no hay que olvidar que, por otro lado, el gran nmero de padecimientos torcicos son capaces de producir p recordialgias atpicas. Es ya un hecho sabido que el ECG de reposo puede ser normal en pacientes con insuficiencia coronaria crnica en casi la mitad de los casos (40 a 60%), lo cual hace que este padecimiento tenga un bajo ndice de sensibilidad (falsos negativos). Tambin se debe considerar que, hay individuos normales que presentan electrocardiogramas con trastornos inespecficos de la repolarizacin ventricular, en ocasiones muy difciles de diferenciar de aquellos o tros producidos por isquemia miocrdica; por lo que no es raro que cataloguemos a un individuo sano como enfermo coronario, o sea, tiene un bajo ndice de especificidad. (falsos positivos).
EFECTOS DEL EJERCICIO SOBRE EL CORAZN
El incremento de la funcin muscular condicionada por el ejercicio aumenta el requerimiento de oxgeno perifrico. Mediante va refleja se estimula la secrecin de catccolominas, que ejercen su efecto inotrpico y cronotrpico positivo sobre el corazn, lo cual se traduce por aumento del gasto cardaco. Este incremento en la funcin corre paralela al aumento del trabajo cardaco y por ende al consumo de oxgeno miocrdico (MVOz). El au-
mento de la demanda de 0 2 por el corazn, normalmente es compensado con un aumento del flujo coronario con el consiguiente incremento del aporte de 0 2 hacia el tejido contrctil. Para que el aporte corresponda al incremento de la demanda, se necesita la normalidad del rbol arterial coronario (co mo facror principal); hay otros factores que influyen en el aporte de 0 2 hacia el miocardio, tales como: la presin atmosfrica, y por consiguiente la presin parcial de 0 2 en los alvolos pulmonares (PAOz) y en la sangre arterial (POz), la concentracin de hemoglobina circulante, la fu ncin de la membrana alveolocapilar, la permeabilidad de las vas respirat0rias e incluso la curva de disociacin de la hemoglobina. En otras palabras, si la respiracin pulmonar es adecuada, si no hay anemia considerable y si las arterias coronarias no estn obstruidas, al realizar un ejercicio se incrementar el aporte de 0 2 hacia los tejidos, aumentando el gasto cardaco y la presin arterial, de acuerdo con el incremento en la demanda perifrica de 0 2; por lo tanto estaremos en presencia de una buena funci n ventricular soportada por la normalidad del riego coronario. Cuando por el contrario, existe obstruccin de las arterias coronarias lo suficientemente importante, al aumentar la demanda de 0 2 miocrdico impuesta por el ejercicio, el riego coronario no se incrementar de acuerdo con dicho requerimiento y se establecer un desequilibrio entre el aporte y la demanda de 0 2 miocrdico que se traducir por insuficiencia coronaria (angina de pecho, deterioro de la funcin ventricular y aparicin de manifestaciones de isquemia miocrdica en el electrocardiograma).
PRUEBA DE ESFUERZO
353
Arteria coronaria
Aporte de 0 2
Consumo de 0 2 miocrdico (MV02)
~
==>
Consumo de 0 2 perifrico (V02)
1-- SUFICIENCIA - - !
..J..PERMEABLE
CORONARIA
..J.."# +++ V0 2
==>
+++
1
EQUILIBRIO
t-t-Obstruccin significativa
__
INSUFICIENCIA CORONARIA
---
+++
==>
(- >)
tFIGURA
1 ==> lt
(Mvoil
==>
1 i +++ V0 2
DESEQUILIBRIO
_t
8.63 Mecanismo de provocacin de isquemia durante la prueba de esfuerzo.
Las pruebas de esfuerzo con fines diagnsticos, pretenden incrementar los requerimientos de 0 2 miocrdico en un intento de provocar un desequilibrio aporte-demanda del riego coronario y de esta forma hacer manifiesta la enfermedad (fig. 8.63).
PRUEBA DE ESFUERZO
d) Controlada. Control clnico y electrocardiogrfico durante todo el tiempo que dure la realizacin de la prueba.
Bicicleta ergomtrica.
El ejercicio se realiza pedaleando a un determinado ritmo contra una resistencia externa cuantificada por el mdico; en estas bicicletas, la resistencia aplicada puede ser mecnica (friccin de una rueda accionada por los pedales) o electromagntica Oos pedales accionan un disco metlico que es frenado por un campo elctrico que puede ser graduado).
Para que una prueba de esfuerzo sea til, deber cumplir con los siguientes requisitos: a) Mesurable. El esfuerzo desarrollado podr ser cuantificado en unidades fsicas. b) Reproducible. Si se utiliza la misma mj'.'.todologa y el aparato est correctamente calibrado, se podrn hacer estudios comparativos a travs del tiempo. e) Graduada. La carga de trabajo aplicada deber ser progresiva para que la prueba pueda adaptarse a todos los sujetos que sean sometidos al examen.
Banda ''sin fin".

Este aparato consta de una banda sobre la cual se camina. Se acciona con un motor elctrico, con lo que se puede imprimir la misma velocidad deseada (km/hora o milla/hora); asimismo, es posi-
354
c) Preparacin psicolgica. d) Ayuno. e) Evitar el t2.baco. f) Evitar drogas: digital bloqueadores beta reserpina diurticos quinidina IlltrltOS g) Colocacin de electrodos, de manera adecuada para evitar artefactos.
ble modificar la pendiente de la plataforma con respecto a la horizontal. El ejercicio se realiza caminando sobre la banda a distintas velocidades y pendiente, parmetros que son posibles de graduar y medir.
TIPOS DE ESFUERZO
Mximo a) Cuando se alcanza el nivel mximo de consumo de 0 2 capaz de ser transportado por el sistema circulatorio (capacidad aerbica mxima). b) Experimentalmente, este nivel se alcanza cuando nuevos incrementos de carga no se acompaan de aumento en el consumo de 0 2. c) Clnicamente, este estado se traduce por agotamiento extremo. Submximo a) Cuando se realiza un esfuerzo en donde no se llega a la capacidad aerbica mxima. El grado de esfuerzo podr estar representado por el porcentaje de la frecuencia mxima calculada para edad y sexo.
METODOLOGA
Derivaciones electrocardiogr.ficas:
Se registra un electrocardiograma de 12 derivaciones durante toda la prueba. 4. Preparacin del paciente durante la prueba
Perodo preesfuerzo:
a) Colocacin de los electrodos para el registro electrocardiogrfico. b) Colocacin del esfingomanmetro. c) Medicin de la frecuencia cardaca.
l. Objetivo
Perodo transesfuerzo:
a) Frecuencia cardiaca cada minuto. b) Cuantificacin de la presin arterial cada minuto. c) Monitorizacin continua del electrocardiograma y registro del mismo en cada etapa de acuerdo con el protocolo programado.
Mediante un esfuerzo fsico progresivo incrementar el trabajo del corazn para provocar un eventual desequilibrio entre el consumo y el aporte de 0 2 en el miocardio y detectarlo por respuestas clnicas, electrofisiolgicas o hemodinmicas. 2. Equipo a) Ergmetro. b) Electrocardigrafo. c) Osciloscopio. d) D esfibrilador. e) Medicamentos de urgencia. f) Equipo para reanimacin respiratoria. g) Esfingomanmetro. h) Estetoscopio. 3. Preparacin d el paciente antes de la prueba a) Historia clnica completa. b) Electrocardiograma de reposo.
Cambios hemodinmicos durante la prueba de esfuerzo:

1. Frecuencia cardaca. a) Aumenta de 8 a 12 latidos por cada MET. b) Aumenta menos en sujetos entrenados y en atletas. c) Aumenta ms en individuos sedentarios. d) Los betabloqueadores impiden el aumento de la frecuencia cardaca y del gasto sistlico, que por el contrario puede disminuir. e) La frecuencia cardaca aumenta en forma lineal con el ejercicio y con el MV02 , hasta un lmite (capacidad aerbica mxima).
PRUEBA DE ESFUERZO
f) La frecuencia cardaca mxima es la calculada para su edad y se denominar como submxima cuando la frecuencia alcance 85% de la frecuencia mxima o menos. Presin arterial a) Debe medirse en cada ETAPA. b) Se incrementa de 7 .3 mmHg a 15 mmHg por cada MET. c) La presin sistlica no deber aumentar ms all de 70 mmHg y la presin diastlica no ms de 15 mmHg para considerarla como una respuesta presora normal. d) Si aumenta ms de esos lmites, se habla de "hipertensin reactiva de esfuerzo". e) Si no aumenta, es signo de insuficiencia Yentricular izquierda (o medicacin berabloqueadora).
Cuadro 8.10 INTERPRETACIN DE LA PRUEBA DE ESFUERZO NEGATIVA 1. FC ms de 85% de la esperada 2. Respuesta presora normal 3. No angor 4. No arritC)'lias 5. ECG normal POSITIVA SIN ANGOR 1. FC ms de 85% de la esperada 2. Respuesta presora normal 3. Con arritmias o sin ellas 4. ECG anormal (depresin del segmento ST) POSITIVA CON ANGOR 1. FC ms de 85% de la esperada 2. Respuesta presora normal 3. Con arritmias o sin ellas 4. ECG anormal (depresin del segmento ST)
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Interpretacin:
1. Las modificaciones del segmento ST y onda T no siempre significan insuficiencia coronaria (aplanamiento o inversin de la onda T). 2. Las arritmias desencadenadas por el ejercicio pueden ser originadas por otras cardiopatas y no necesariamente indican insuficiencia coronaria. 3. El nico signo especfico de isquemia miocrdica es la depresin del segmento ST que rena ciertas caractersticas. 4. Habr alteraciones del punto J, de la onda T y de la onda U que debern considerarse inespecficas.
Prueba anormaL
1. Respuesta isqumica.
Pmeba normal (cuadro 8. 1):

1. Sin cambios en la repolarizacin ventricular
a) D epresin del punto J mayor en 1 mm, con segmento ST rectificado y direccin horizontal o descendente (pendiente patolgica) con duracin mayor de 0.08". Estos cambios se observan por lo menos por tres segundos. b) Supradesnivel del segmento ST mayor de 1 mm con duracin mayor de 0.08" y persistencia por lo menos por tres segundos (efecto Prinzmetal). c) Depresin del punto J mayor de 1 mm con segmento ST rectificado de direccin ascendente, pero con pendiente patolgica. Prueba inespecfica a) D epresin del punto J mayor de 1 mm, con segmento ST ascendente y pendiente no patolgica. b) Aplanamiento o inversin de la onda T. c) D escenso del segmento ST no mayor de 1 mm. d) Aparicin o modificaciones de la onda U.
excepto las causadas por el ejercicio. 2. Depresin del punto J con segmento ST ascendente y pendiente no patolgica que dure menos de tres minutos en la recuperacin. 3. No deben aparecer: a) Angor. b) Arritmias. c) Trastornos de la conduccin. d) Galope.
356
2. Pacientes con dolor precordial atpico y ECG normal: a) 12% presenta respuestas isqumicas. 3. Pacientes asintomticos con electrocardiograma dudoso: a) 21 % revela datos de isquemia. 4. Pacientes con dolor precordial atpico y electrocardiograma dudoso en reposo: a) 25% presenta respuesta isqumica 5. Pacientes con angina de pecho y electrocardiograma normal en el reposo.
CONfRAINDICA CIONES
Prueb a no satisfactoria a) Imposibilidad para alcanzar la frecuencia cardaca prevista: Agotamiento muscular precoz Factores limirantes (enfermedades musculares, arruculares o neurolgicas). Bloqueo de receptores beradrenrgicos. Carencia de motivacin. b) Otros estados patolgicos que alteran el segmento ST: Sobrecargas ventriculares. Bloqueos de rama. Sndrome de \Xfolff-Parkinson-\Xfhite. Accin digitlica. Hipokalemia. Accin quindnica.
Indicaciones para realizar prueba de eifuer~o con fines de diagnstico para la cardiopata isqumica:
1. Pacientes asintomticos y electrocardiograma noma!: a) Se ha encontrado alrededor de 5% de respuestas isqumicas en estos sujetos. b) Se recomienda hacer esta prueba especialmente en aquellos pacientes con factores de riesgo coronario. c) Sujetos mayores de 40 aos con profesiones especiales (pilotos, bomberos, policas, choferes de camin, conductores de ferrocarril) . d) Sujetos sedentarios que quieren iniciar un programa de ejercicio vigoroso.
1. Absolutas a) Infarto del miocardio agudo. b) Angina de pecho inestable o rpidamente evolutiva. c) Insuficiencia cardiaca. d) Miocarditis o pericarditis. e) Bloqueo auricoventricular completo. f) Pacientes con marcapasos asincrnico. g) Estenosis artica apretada. h) Fiebre. i) Embarazo. j) Embolia pulmonar. k) Anemia grave. 1 ) Insuficiencia respiratoria. 2. Relativas a) Medicacin con betabloqueadores. b) Tratamiento digitlico.
Cuadro 8.1 1
PRUEBA DE ESFUERZO (Valoracin de riesgo para enfermedad coronaria y su pronstico)
ALTO
INTERMEDIO
BAJO
A) Depresin del segmento ST B) Respuesta isq umica C) Frecuencia cardaca D) Presin arterial
+ 2 mm Primera etapa - 120 x' Hipotensin arterial o respuesta presora plana
1 - 2 mm Segunda etapa + 130 x' Respuesta presora normal
0.5- 1 mm Tercera etapa
+ 160 x'
Respuesta presora normal
CARDIOLOGA NUCLEAR
c) Taquiarritmias paroxsticas. d) Enfermedades invalidantes. Riesgos 1. Aparicin de angor grave o prolongado. 2. Infarto del miocardio. 3. Arritmias graves. 4. Hipertensin reactiva.
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5. Reaccin vagal. 6. Morbilidad 4 por 1,000. 7. Mortalidad 1 por 10,000. La mortalidad de la prueba de esfuerzo casi siempre est en relacin con una indicacin incorrecta para la realizacin de la misma (infarto del miocardio en evolucin, estenosis artica, etc).
CARDIOLOGA NUCLEAR
El uso de istopos radiactivos tambin ha permitido hacer estudios que ofrecen una informacin tanto de la perfusin del miocardio; como de la funcin ventricular y de la viabilidad de las clulas miocrdicas. En efecto, se utilizan istopos radiactivos que al llegar por la circulacin coronaria a las clulas miocardicas, penetran en ellas y de ah puede ser captada la radiacin que emiten por una cmara especial (gamma cmara) y dibujar la imagen del miocardio en diferentes posiciones, (Eje corro, eje largo vertical y eje largo horizontal). De esta manera se puede saber como la circulacin coronaria perfunde el miocardio; as, si una arteria coronaria se encuentra obstruida en forma total, el rea del miocardio que recibe circulacin de dicha arteria termina por morir, o sea, se produce necrosis miocrdica (infarto del miocardio) y por lo tanto, la inyeccin de istopos radiactivos llegarn a todas las clulas miocardicas vivas y no a las clulas miocardicas muertas, lo cual se manifestar como una zona que no capta el radioistopo (defecto fijo). Por otro lado, cuando una o varias arterias coronarias se encuentren significativamente obstruidas, el istopo radiactivo llegar en forma uniforme a todas las clulas miocrdicas, lo cual dar una imagen de perfusin normal y uniforme en toc;lo el corazn (eje corto, eje largo vertical y horizontal), pero si la inyeccin del radioistopo se lleva a cabo durante un esfuerzo mximo aparecer un defecto de .captacin en el rea o reas en donde deja de perfundir el corazn por encontrarse obstruida (u obstruidas) una o varias arterias coronarias. La regin afectada por la isquemia podr reconocerse en las diferentes posiciones en las que se estudia la perfusin miocrdica; as cuando existe un infarto del miocardio, el gammagrama cardiaco perfusorio ensear un defecto de captacin del istopo radiactivo tanto en el reposo como en el ejercicio en la misma zona (defecto fijo) . Cuando existe insuficiencia coronaria por obstruccin arterial debido a placas de ateroma en una o varias arterias y dicha obstruccin es significativa el gammagrama perfusorio ser normal durante el reposo y durante el ejercicio aparecer un defecto de captacin en el rea miocrdica tributaria de dicha arteria (o arterias) (defecro reversible) que pondr en evidencia el rea miocrdica afectada por la isquemia y su magnitud e indirectamente las arterias obstruidas. Los istopos radiactivos mayormente usados para este fin son el talio20I y el SESTA-MIBI, que es tecnesio99m unido a una molcula de la familia de los isionitrilos, y ms recientemente la teboroxima. El estudio de perfusin miocrdica es realizado generalmente en reposo y durante un esfuerzo fsico o farmacolgico debido a que la perfusin en reposo puede ser normal en un paciente con enfermedad coronaria aterosclerosa. Si:l embargo, la reserva coronaria definida como la capacidad de aumentar el flujo coronario en respuesta a un incremento en la demanda metablica est habitualmente disminuida, lo que hace que la perfusin empeore durante el esfuerzo. G eneralmente, el esfuerzo fsico se realiza en banda ergomtrica, con el protocolo de Bruce. Para el estimulo farmacolgico puede utilizarse dipiridamol, adenosina o dobutamina.
358
EL APARATO CAROIOVASCULAR el movimiento origina en las imgenes tomogrficas cardacas dependen de la direccin del movimiento, el momento en que ste ocurre, si es abrupto o g radual y si el corazn regresa a su posicin inicial. Estos movimientos pueden deberse a una respiracin agitada, a movimientos de trax o ms frecuentemente a modificacin en la posicin del brazo y hombro. Se ha descrito un movimiento paulatino del corazn hacia arriba despus de un ejercicio fsico en la pared inferior, simulando una isquemia inferior. El arti ficio de movimiento debe ser prevenido y reconocido por el tcnico responsable del estudio. El paciente debe ser instruido para relajarse y respirar normalmente durante el estudio, as como para no moverse y debe ser observado continuamente durante la adquisicin. La mejor manera de reconocer un artefacto de movimiento es por inspeccin visual de las mltiples imgenes adquiridas, vistas en modo dinmico (cine). Existen algoritmos en la computadora que nos ayudan a corregir estos defectos o nos permiten reconstruir las imgenes donde no hubo movimiento para obtener un estudio de buena calidad Otra alternativa es efectuar el estudio en posicin prona que disminuye la posibilidad de este efecto artificial producido por el movimiento. 2. Actividad visceral abdominal superimpuesta Se observa con mayor frecuencia al utilizar el MIBI debido a que su excrecin se lleva a cabo principalmente a travs del sistema hepatobiliar, lo que genera actividad importante en el hgado e intestino que puede crear imgenes artificiales de hipoperfusin, sobre todo, en la pared inferior. Esta actividad puede evitarse si se realiza la adquisicin 60 min despus de la inyeccin en reposo; 30 min despus del esfuerzo fsico o 60 min despus de la estimulacin farmacolgica. 3. Artificios de atenuacin por tejidos blandos Debido a la mayor energa del MIBI, comparando con el talio, la atenuacin por tejidos blan-
En la interpreracin del estudio de cardiologa nuclear se comparan las imgenes en reposo con aquellos en esfuerzo (para el MIBI) o el talio en esfuerzo con las imgenes de redistribucin a las 4, 24 48 horas.
INTERPRETACIN DE L.\S IMGENES
Captacin normal Cuando existe una captacin homognea del radionclido en el miocardio. Toda disminucin en la captacin normal sellama defecto, y puede ser: a) Defecto fijo. Consiste en una disminucin en la captacin del radionclido en una zona del miocardio sin cambios entre el reposo y el esfuerzo fsico. Generalmente indica una cicatriz miocrdica (infarto del miocardio previo). Cuando se utiliza el talio 201, la captacin del radionclido puede mejorar a las 24 48 horas despus de haber sido aplicado, lo que constituye un indicador de viabilidad miocrdica. b) Defecto reversible. Es cuando la captacin miocrdica empeora durante el esfuerzo fsico (al utilizar el MIBI) o mejora en la fase de redistribucin del talio 201. Este patrn indica isquemia miocrdica.
FALSAS POSITIVAS Y NEGATIVAS EN U INTERPRETACIN
Al realizar la interpretacin de las imgenes debe tenerse en cuenta que existen diversos patrones de variacin normal que pueden crear "defecto de perfusin", los que hay que aprender a reconocer para no sobrediagnosticar la presencia de isquemia miocrdica. Los factores ms importantes que condicionan estas imgenes falsas positivas son debidas a artefactos de movimiento y de atenuacin durante la adquisicin o a errores durante el procesamiento de las imgenes. Tambin existen otros factores que pueden condicionar que una imagen aparezca como normal cuando existe isquemia miocrdica importante. 1. Movimiento del paciente Es una causa frecuente de artefactos originados durante la adquisicin de las imgenes, afortunadamente fciles de identificar. Los cambios que
CARDIOLOGA NUCLEAR
dos es menor. Para reconocerlos es esencial hacer una inspeccin de las imgenes planares en cine. Principalmente ocurren en la pared anterior, debido a la atenuacin que en el sexo femenino produce la glndula mamaria y en la pared inferior debido al diafragma, especialmente en el sexo masculino. En mujeres con glndulas mamarias de gran tamao, la atenuacin puede ocurrir no slo en la pared anterior sino tambin con la lateral. El paciente obeso tambin puede presentar artificios de atenuacin. Los defectos de atenuacin en la pared inferior pueden ser evitados si la adquisicin se hace en posicin prona.
359
E n el caso de levorrotacin, la pared lateral se observa mejor creando un aparente defecto de perfusin en el septum.
EVALUACIN DE LA FUNCIN VENTRICULAR A TRAVS DEL ESTIJDIO DE PERFUSIN MIOCRDICA

Existen algunos marcadores que indican mala funcin del ventrculo izquierdo. E ntre los ms conocidos estn: a) ndicepulmn/ corazn. E n p acientes con mala funcin ventricular izquierda existe una captacin excesiva del talio o MIBI por el pulmn durante el ejercicio. E sta relacin se establece entre la cantidad de radionclidos en el pulmn dividida entre la cantidad presente en el miocardio.
4. Aumento local de la actividad miocrdica En ocasiones existe un incremento de la radiactividad en algn punto especifico del miocardio, contra el cual se normaliza el resto de las paredes del corazn que hace que esa hiperactividad aparezca como normal y en el resto del miocardio como una disminucin relativa en el nmero de cuentas. Alguno de estos focos de hiperactidad pueden ser el msculo papilar anterior y posterior y la hipertrofia del septum.
S. Variaciones del pex La captacin en el pex puede encontrarse disminuida como consecuencia de un adelgazamiento anatmico normal sin que esto represente ninguna patologa. Esto es ms frecuentemente observado en el eje largo horizontal.
b) ndice de cavidad del ventrculo izquierdo/pared miocrdica. Relaciona las cuentas que existen
en la cavidad del ventrculo izquierdo con las cuentas en la pared miocrdica. A mayor grado de falla ventricular, el nmero de cuentas en la cavidad se reduce y por tanto el ndice es menor.
c) Dilatacin post-esfuerzo del ventrculo izguierdo.

Se considera as cuando el dimetro del ventrculo izquierdo es m ayor en el estudio en es fu erzo comparado con el estudio en reposo. Su p resencia generalmente indica mala funcin ventricular secundaria a isquemia.
APLICACIONES CLNICAS
6. Patrones especficos
a) Bloqueo de rama izquierda. Produce una disminucin de la perfusin en el septum. b) Hipertrofia miocrdica, Est representada por una hipercaptacin focal en alguna zona del miocardio. Puede observarse en la miocardiopaa hipertrfica, la hipertensin arterial o la enfermedad valvular. c) Dextrorrotacin y levorrotacin cardaca. Es poco frecuente. En presencia de dextrorrotacin, el s~ptum queda ms cerca de la cmara de centelleo que la pared lateral, lo que resulta en un aparente defecto de perfusin lateral.
l. Diagnstico de cardiopata isqumica crnica En la actualidad con las tcnicas modernas, la sensibilidad de la medicina nuclear para el diagnstico de cardiopa a isqumica se encuentra por arriba de 90%. Se valora no slo la presencia de cardiopaa isqumica sino la extensin y la gravedad de la misma, el nmero de vasos coronarios y el territorio coronario especfico afectado. E l diagnstico de cardiopaa jsqumica por los estudios de p erfusin miocrdica tiene no slo la ventaja de ayudar a decidir la estrategia teraputica ms adecuada para cada paciente.
360
infarto agudo subendocrdico, que es el grupo que generalmente ofrece ms duda diagnstica. El otro agente, anticuerpo antimiosina unido al indiolII es un marcador ms especfico de la necrosis miocrdica, dirigido contra la miosina. Generalmente es aplicado en las primeras 24 horas despus del infarto, con toma de imgenes 24 a 48 horas despus. La intensidad de su captacin no correlaciona con el tamao del infarto. Una de sus desventajas es que un estudio puede permanecer positivo por varias semanas, lo que potencialmente interfiere con la capacidad de reconocer un infarto nuevo de un antiguo. La inyeccin de talio20I y Tc99 Sesta MIBI puede ser til para valorar la localizacin y extensin del defecto de perfusin, siempre y cuando se tenga un estudio previo comparativo. D e no ser as, un defecto de profusin que representa un infarto antiguo podra considerarse como reciente.
La presencia de isquemia en los estudios de perfusin o de grandes defectos fijos est asociado con un aumento en el riesgo para la aparicin de eventos coronarios en el futuro de la poblacin estudiada. Los enfermos con defectos reversibles tienen una mayor frecuencia de eventos coronarios durante el seguimiento, comparados con aqullos con defectos fijos. Por otra parte, la presencia de estudios normales de perfusin miocrdica con talio y MIBI, aun en poblacin con cardiopata isqumica bien reconocida, indica un buen pronstico. Los estudios de perfusin miocrdica en pacientes con isquemia crnica tambin son tiles para determinar si el tratamiento mdico mediante angioplastia o ciruga ha sido efectivo o no, a corto y largo plazos, mediante la realizacin de estudios peridicos, valorando si los defectos de perfusin existentes con anterioridad al tratamiento han conservado la misma extensin y si existen cambios reversibles que sealen la aparicin de isquemia, precisando su extensin y localizacin.
2. Diagnstico de isquemia aguda El estudio de perfusin miocrdica es muy til en presencia de un sndrome isqumico agudo.
Infarto agudo del miocardio

Existen dos radionclidos tiles para toma de imgenes en presencia de un infarto agudo del miocardio: el tecnecio 99m pirofostato (fc99m y P) y el anticuerpo antimiosina unido al indiol 1t. El primero se ha utilizado durante muchos aos aunque su aplicacin clnica ha sido limitada. El radionclido se localiza en el miocardio infartado. Su localizacin en el tejido necrtico depende de la perfusin regionai, por la que la captacin ptima ocurre dos o tres das despus de la oclusin coronaria, probablemente debido a la limitacin de perfusin en el tejido necrtico y desarrollo lento de flujo colateral. Sin embargo, algunos estudios han mostrado evidencia de que el pirofosfato puede unirse a tejido m iocrdico isqumico y no necrtico. Ese es uno de los factores que ha limitado su utilizacin clnica en el infarto agudo. Su principal li.mitacin ha sido su tendencia a ser negativo en enfermos con
3. Pronstico del enfermo con cardiopaa isqumica Una de las mayores aplicaciones de los estudios de perfusin miocrdica es la estratificacin del riesgo en pacientes con cardiopata isqumica. E l valo r pronstico de los estudios d e perfusin miocrdica ha sido bien demostrado, tanto en pacientes con infarto del miocardio previo o sin l. Este valor pronstico es mayor que el obtenido a travs de los datos clnicos, electrocardiogrficos o angiogrficos. Los hallazgos centellogrficos que indican un riesgo elevado son la presencia de grandes defectos fijos de prefusin, mltiples defectos reversibles, un aumento de la captacin del radionlico por el pulmn, dilatacin postesfuerzo del ventrculo izquierdo y una disminucin del ndice cavidad/ pared miocrdica. Los enfermos con defectos reversibles tienen una mayor incidencia de eventos cardacos durante el seguimiento. La cuantificacin de la extensin, gravedad y grado de reversibilidad correlaciona con la presencia de eventos cardacos. E n un estudio hecho por Gibson en pacientes despus de un l f\1 no complicado se observ que en presencia de un defecto fijo con talio se present slo 6% de eventos cardacos en el seguimiento,
CARDIOLOGA NUCLEAR
mientras que aquellos con mltiples defectos con reversibilidad tuvieron 51 % de eventos cardacos. Por otro lado, la presencia de un estudio de perfusin normal en enfermos con cardiopata isqumica tiene un pronstico muy favorable, con muy baja probabilidad de eventos cardacos (muerte, reinfarto o angina inestable), con una tasa de mortalidad menor a 0.5% por ao. A diferencia de la coronariografa, la cual ofrece informacin anatmica, los estudios de cardiologa nuclear muestran la importancia funcional y p ronstica de la enfermedad coronaria. 4. Valoracin preoperatoria Una aplicacin clnica importante de los estudios de perfusin miocrdica es la evaluacin preoperatoria de enfermos cardipatas que tendrn una ciruga no cardaca. La presencia de defectos reversibles en los estudios con talio o MIBI ha sido encontrada como el indicador ms importante para predecir un aumento en el riesgo de eventos cardacos isqumicos perioperatorios. 5. Valoracin de Ja funcin ventricular La funcin ventricular puede ser valorada a travs de dos procedimientos: la tcnica de primer paso y la ventriculografa en equilibrio, las cuales son expuestas a continuacin:
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a) Tcnica de primerpaso.
En este procedimiento se analiza el trnsito en la circulacin (incluyendo la cmara cardaca) de un radionclido (generalmente tecnecio) administrado en un bolo intravenoso. El estudio debe hacerse inmediatamente despus de la inyeccin y en los 15 a 30 seg siguientes. El bolo es separado temporal y anatmicamente en cada ventrculo por lo que la funcin ventricular puede ser medida de manera independiente en cada uno de ellos. El MIBI puede ser utilizado en el estudio, lo cual permite valorar no slo Ja funcin ventricular sino tambin la perfusin miocrdica.
definir Ja relacin temporal entre la imagen nuclear y los componentes volumtricos del ciclo cardaco. Se obtienen imgenes de cientos de latidos cardacos, los cuales son promediados y analizados respecto a las diferentes fases del ciclo cardaco. Deben tomarse imgenes en 3 posiciones (oblicua anterior izquierda, anterior y lateral izquierda) que permitan el anlisis de la movilidad segmentaria en todas las paredes del ventrculo izquierdo. La movilidad se rep.orta como normal, ligera o importante hipocinesia, acinesia y discinesia. Ambas tcnicas de medicin de la funci n ventricular pueden ser realizadas en reposo y en ejercicio. ormalmente, la funcin ventricular debe mejorar con el esfuerzo; una cada de la fraccin de expulsin (FE) de al menos 5% durante el ejercicio es considerado como anormal. Los valores normales de la FE del ventrculo izquierdo con la tcnica en equilibrio es por arriba del 50% y con la del primer paso mayor a 55%. La FE normal del ventrculo derecho debe ser mayor del 40%. Con ambos procedimientos se analiza la funcin sistlica de los ventrculos izquierdo y derecho, la fraccin de expulsin global y regional de ambos ventrculos, el tamao y volumen ventricular, la movilidad segmentaria y Ja funcin diastlica. Para l::t medicin de la funcin diastlica es de ms utilidad la ventriculografa en equilibrio. Una serie de medidas ha sido utilizada para evaluarla, siendo las ms tiles el ndice de llenado mximo y el tiempo necesario para alcanzar el llenado mximo.
APLICACIN CLNICA E LA MEDICIN DE LA FUNCIN VENfRICULAR
a) Insuficiencia cardaca.
Nos permite diferenciar la disfuncin ventricular sistlica de la diastlica. La causa de la insuficiencia cardaca puede ser inferida dependiendo del grado de compromiso del ventrculo izquierdo y derecho as como por la presencia de trastorno global o segmentario de la movilidad. Un trastorno global sugiere miocardiopata dilatada, mientras que un trastorno segmentario orienta hacia cardiopata isqumica. Este procedimiento es muy til para demostrar falla ventricular condicionada por la
b) Ventriculografa en equilibrio.
En esta tcnica se marcan los eritrocitos con tecnecio y se sincronizan las imgenes con el ECG para
362
EL APARATO CARDIOVASCULAR ficacin de la funcin ventricular tiene gran importancia para la estratificacin pronstica del enfermo. Los factores ms determinantes del pronstico han sido el grado de alteracin de la funcin ventricular estimada por la fraccin de expulsin y el hallazgo de un aneurisma ventricular.
doxorrubicina en enfermos que reciben quimioterapia con este agente.

b) Pronstico En enfermos con cardiopata isqumica, principalmente infarto agudo del miocardio, la cuanti-
CATETERISMO CARDACO
GEN ERALIDADE S
La sala de cateterismo est dotada de equipo radiolgico de alta definicin capaz de dar diferentes proyecciones (AP, oblicuas y angulaciones craneal y caudal) y obtener imgenes en cine de 35 mm; es indispensable tener repeticin en video e idealmente obtener imgenes con tcnica de substraccin digital. Se requiere adems equipo para monitorizacin electrocardiogrfica para registro de presiones y para la inyeccin de medio de contraste radiolgico a velocidad y presin programables. D ebe tener a disposicin inmediata los medios para atender cualquier complicacin posible. La descripcin de los detalles tcnicos se encuentra fuera de los propsitos de este libro, pero debe hacerse mencin de ciertos aspectos. Si el cateterismo se hace a travs de una arteria se llama cateterismo izquierdo por ir el catter en direccin del ventrculo izquierdo; si es por una vena, se le llama derecho por dirigirse al ventrculo derecho. A las cavidades izquierdas se puede llegar con el cateterismo derecho si existe foramen en oval permeable o bien perforando con una aguja especial el septum interauricular, a lo que se llama cateterismo transeptal. El catter puede ser introducido por diseccin del vaso o por puncin percutnea (tcnica de Seldinger). E n el neonato se puede utilizar la vena umbilical. Los vasos ms comnmente empleados son los humerales, con acceso a 2 cm por arriba del pliegue del codo, o los femorales, con acceso a nivel inguinal. En todo caso, cuando estas vas no son accesibles, el cateterismo se puede hacer por va yugular, subclavia, axilar o radial. De acuerdo con los propsitos del procedimiento se cuenta con una gran gama de catteres que
difieren en su grosor, longitud y material(es) de composicin. El extremo que llega a las cavidades, conocido como distal, tambin puede ser diferente en su forma, nmero de agujeros distales y aditamentos, como puede ser el contar con electrodo de marcapasos, globo para dirigir con la corriente sangunea al catter o globo para dilatar un vaso o vlvula, pinzas para extraer cuerpos extraos, biotomos para biopsia y otros que se comentan en el apartado sobre las aplicaciones teraputicas
INDICACIONES
La indicacin para efectuar un cateterismo la establece el cardilogo clnico una vez que el paciente ha sido cuidadosamente estudiado (historia clnica, exploracin fsica, electrocardiograma y segn se requiera por estudio radiolgico, electrocardiograma de esfuerzo, ecocardiograma y estudios de medicina nuclear). Slo as, se podr saber si existe la necesidad de llevar a cabo un estudio que no est excento de riesgos y es precisamente esa evaluacin previa la que establece cul es la informacin que se busca y cules las dudas a resolver por el cateterismo. Sobra decir que para la toma de decisin de indicar el cateterismo, como para cualquier decisin mdica, es de gran peso el buen juicio clnico: un don que debe tener el ms joven de los estudiantes de medicina en forma de sentido comn y que es su obligacin reforzar con el conocimiento (estudio) y la experiencia (vivencias concientizadas). Las indicaciones ms frecuentes para realizar un cateterismo diagnstico son: a) Confirmacin de patologa clnicamente sospechada y no confirmada por mtodos no invasivos.
CATETERISMO CARDACO
b) Obtencin de la informacin necesaria para decidir por la mejor alternativa entre tratamiento mdico, intervencionista (con cateterismo teraputico consecutivo al mismo procedimiento diagnstico o como procedimiento independiente) o quirrgico. c) Para casos quirrgicos, definir las caractersticas fisiolgicas y anatmicas necesarias. d) Evaluacin de la utilidad de determinado tratamiento farmacolgico. e) Como estudio subsecuente para conocer la evolucin del padecimiento y para establecer sobre bases estadsticas el pronstico probable del mismo (cuadro 8.3).
CONTRAINDICACIONES
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poner el estudio con el objeto de proporcionar al enfermo la mayor seguridad. Si existe urgencia diagnstica o de tratamiento, la presencia de estas contraindicaciones relativas no impiden que se realice el cateterismo.
Cateterismo cardaco diagnstico.

Al ser tan amplia la informacin que puede obtenerse con un cateterismo cardiaco, no siempre se investiga toda en un mismo paciente, sino aquella relacionada con la indicacin que hubo para efectuar el cateterismo. Con fines didcticos se divide la informacin (segn se obtenga), con la trayectoria del catter, registro d e presiones, imgenes angiogrficas, oximetra, dilucin de marcadores y clculos hemodinmicos derivados.
El perfeccionamiento tcnico, la experiencia adquirida y el desarrollo de medidas para prevenir o resolver las complicaciones asociadas al cateterismo cardaco, han modificado los criterios respecto a las contraindicaciones para efectuar un procedimiento de este tipo. En la actualidad, las nicas contraindicaciones absolutas para un procedimiento de diagnstico son: la negacin por parte del enfermo para someterse al estudio, la coexistencia de un padecimiento terminal intercurrente y la falta de competencia para realizar el estudio. Las contraindicaciones relativas que de estar presentes pueden ser motivo para pos-
Trqyectoria del catter.

En ausencia de comunicaciones anormales, el trayecto del catter dar una imagen caracterstica de acuerdo con la va de insercin (arterial o venosa). La imagen observada permite definir la posicin del catter dentro de cada cavidad y vaso. Diferencias en el trayecto del catter permiten inferir diferentes cardiopatas congnitas. Es importante enfatizar que el no demostrar una comunicacin anormal por el trayecto del catter, no descarta dicha anormalidad. Es la sospecha clnica
Cuadro 8.12 APLICACIONES DEL CATETERISMO CARDIACO DIAGNSTICO Proporcionan informacin sobre: 1. Anatoma cardiovascular 2. Funcin ventricular 3. Cortocircuitos (cuantificacin) 4. Gradientes de presin 5. reas valvulares 6. Regurgitaciones 7. Resistencias vasculares
TERAP~UTJCA
DE INVESTIGACIN 1. Para el estudio de la historia natural de ciertos padecimientos 2. Para las correlaciones entre las observaciones clnicas y/o diversos proced imientos de diagnstico con los hallazgos del cateterismo. 3. Para estudios experimentales de drogas en humanos
1. Implantacin de marcapasos 2. Septostoma 3. Extraccin de cuerpos extraos 4. Cierre mecnico del conducto arterioso 5. Infusin selectiva de drogas y soluciones 6. Angioplastia coronaria 7. Trombolisis coronaria 8. Valvuloplastia
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te establecer el diagnstico y la gravedad de ciertas alteraciones cardiovasculares. Una de estas es ef hallazgo de una diferencia de presin que no debera existir (y que conocemos como gradiente de presin). Cuando sta existe entre una de las aurculas y su" respectivo ventrculo durante Ja distole, se establece el diagnstico de estenosis de vlvula AV (Estenosis mitral o tricuspdea). De Ja misma manera, durante la sstole no debe haber diferencia de presin entre un ventrculo y la ar teria a la que expulsa su contenido; cuando esto se encuentra, se establece el diagnstico de estenosis de vlvula sigmoidea (estenosis artica o pulmonar). Cuando existe un gradiente de presin a lo largo de un vaso, se establece el diagnstico de estenosis vascular (estenosis de ramas pulmonares, coartacin de aorta, estenosis coronaria, etc.). Finalmente, existe una interrelacin fisiolgica entre las presiones derechas e izquierdas en donde lzs desviaciones de lo normal ayudan en el diagnstico de enfermedades restrictivas y constrictivas del corazn: elevacin de la presin diastlica a diferentes niveles (miocardiopaa restrictiva) entre ambos ventrculos o a niveles idnticos (pericarditis constrictiva).
de esta ltima la que obligar al intervencionista a buscar intencionadamente la misma, lo que disminuir las posibilidades de que pase inadvertida.
Registro de presiones.
Los cambios de presin que ocurren en una cavidad cardaca o vaso en el que se encuentra el catter son transmitidos a travs del agujero o agujeros distales del catter a la columna de solucin salina que contiene y son recibidos en el extremo proxi mal del catter en do nde se co necta un transductor que tran sforma la seal de presin en seal elctrica, la cual es a su vez amplificada y convertida a registro grfico para su estudio. Como se ha descrito, la presin de la cavidad o vaso que se desea conocer se obtiene colocando el catter en dicha localizacin; otras veces puede conocerse la presin de un vaso sin estar necesariamente dentro del mismo. Esto se obtiene con la tcnica de cua o enclavamiento, en la cual el catter, exclusivamente con orificio distal es avanzado por un vaso hasta fi jarlo a manera de cua con la cual se ocluye; con esto, la presin registrada ya no es Ja del vaso en que se encuentra sino del vaso distal al lecho capilar ocluido. Este procedimiento se hace con frec uencia para conocer la presin de las venas pulmonares (con lo que se infiere Ja de Ja aurcula izquierda), registrando la presin en cua de la arteria pulmonar sin necesidad de avanzar el catter hasta vasos menores de 2 mm de dimetro; la presin en cua de las arterias pulmonares (comnmente conocida como presin capilar pulmonar o PCP) se puede obtener inflando un catter con globo distal (tcnica de Swan), (catter con globo distal para medir PCP); adicionalmente tiene un termistor que registra temperatura y con ello se calcula el gasto cardaco por el mtodo de termodilucin. Del registro de presin interesa conocer los valores absolutos de presin, la morfologa de las curvas de presin, la interrelacin de presiones encontradas a lo largo del aparato cardiovascular y la respuesta de la presin a maniobras p rovocativas especiales. La interrelacin de presiones que existe entre una cavidad o vaso con otra cavidad o vaso permi-
Oxigenometra.
La medicin del 0 2 en las diferentes cavidades y vasos se efecta con dos propsitos: para Ja deteccin de defectos anatmicos que provoquen cortocircuito sanguneo entre corazn derecho e izquierdo y para el clculo del gasto cardaco por el mtodo de Fick. ormalmente, la sangre venosa tiene un contenido de oxgeno diferente segn el territorio del cual provenga. Por ejemplo, el contenido de 0 2 de las venas renales es mayor que el que se encuentra en el seno coronario, ya que la extraccin renal de 0 2 es bajo en comparacin con Ja extraccin miocrdica de 0 2 que en condiciones basales es hasta del 85%. Por esta razn, la sangre que llega a la aurcula derecha puede tener variaciones normales relativamente amplias en su contenido de 0 2, pero conforme se mezcla ms la sangre al avanzar al ventrculo derecho y la arteria pulmonar las variaciones encontradas sern cada vez menores.
CATETERISMO CARDACO
Se acepta como diferencia mxima normal del contenido de oxgeno entre la vena cava y la aurcula derecha, la de dos volmenes %; entre aurcula derecha y ventrculo derecho en volumen%, y entre ventrculo derecho y arteria pulmonar 0.5 vol.%. Incrementos mayores son fuertemente sugestivos de cortocircuito de orazn izquierdo a corazn derecho. Comunicacin interauricular; diferencia de ms de 2 vol% entre vena cava inferior y aurcula derecha. Comunicacin interventricular: diferencia de ms de 1 vol% entre aurcula y ventrculo derechos y peristencia del conducto arterioso: diferencia de 0.5 vol% o ms entre ventrculo derecho y arteria pulmonar. En el caso de cortocircuito de derecha a izquierda (cortocircuito venoarterial) se observa en cavidades izquierdas un descenso del contenido de 0 2 que no se corrige al respirar oxgeno a 100%. D ebe recordarse que una desacuracin de oxgeno de la sangre arterial puede ser producido tambin por un cortocircuito a nivel pulmonar, sea vascular (fstula arteriovenosa pulmonar) o paraquimatosa por desequilibrio de la relacin entre la ventilacin y la perfusin pulmonar. El mtodo de Fick para el clculo del gasto cardiaco tiene una forma sencilla, que representa un concepto complejo:
V02
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venosa y arterial es muy grande (gran diferencia arteriovenosa) mientras que, si por el contrario, el gasto cardiaco es alto, la misma cantidad de 0 2 produce un cambio menor entre las concentraciones en vena y arteria porque queda muy diluido en una mayor cantidad de sangre (ru ferencia arcerio-venosa pequea). D e esta manera, utilizando el mtodo de Fick, es posible obtener una cuantificacin numrica del gasto cardiaco.
Clculos hemodinmicos derivados.

La posibilidad que el cateterismo ofrece para obtener estudios angiogrficos oxigenometra en ruferentes cavidades, arterias o venas centrales permiten calcular: 1. El gasto cardiaco mediante el principio de Fick. 2. Fraccin de expulsin: estudio de la funcin ventricular (porcentaje del volumen diastlico que se expulsa a la aorta: normalmente mayor a 60%) . 3. Cortocircuitos arteriovenosos: a) A nivel auricular (comunicacin interauricular). b) A nivel ventricular (comunicacin interventricular). e) A nivel de los grandes vasos (persistencia del conducto arterioso). d) Conexin anmala de venas pulmonares. 4. Cortocircuitos venoarteriales: a) Tetraloga de Fallot. b) Transposicin clsica de los grandes vasos. e) Atresia tricuspidea, etc. S. Clculo de resistencias vasculares perifricas y pulmonares.
IMGENES ANGIOGRFICAS
GC=-A-V
El V02 representa el consumo de 0 2 en 1 minuto medido cuando el paciente respira normalmente en una bolsa especial (bolsa de D ouglas), la diferencia arterio-venosa (A-V) se obtiene mediante la cuantificacin de la oxigenometra en la aorta o en una arteria perifrica (Vol. %) y en la arteria pulmonar en donde la sangre venosa ya se ha !'J1ezclado en el ventrculo derecho. El principio de Fick traduce un concepto de
dilucin en el que si el gasto cardaco es bajo el oxgeno que la sangre venosa obtiene al pasar del pulmn cambia muy significativamente la concentracin en la sangre y el cambio entre la concentracin
Con la inyeccin de soluciones opacas a los rayos X (meruo de contraste) se obtienen imgenes bidimensionales en molde del aparato cardiovascular, las cuales se imprimen en pelcula radiogrfica de cine, habitualmente a 30 cuadros por segundo. Las imgenes se graban en video integrado de alta definicin Qo cual es indispensable para procedimientos teraputicos) para poder revisar las imgenes en la misma sala de cateterismo.
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muestra con precisin el infundfulo y se pueden ver satisfactoriamente las valvas pulmonares .con lo que se complementa la informacin en el estudio de la atresia pulmonar, estenosis pulmonar infundibular o estenosis valvular pulmonar. J,,a arteriografa pulmonar define la localizacin de la estenosis de ramas pulmonares o de obstrucciones pulmonares emblicas. Con la ventriculografa izquierda se evala la estenosis subartica. La aortograffa permite definir las caractersticas de una estenosis artica supravalvular, coartacin de aorta y de otras obstrucciones de arterias principales como ocurre en la enfermedad de Takayasu. Por ltimo, la angiografa coronaria selectiva es el mtodo que con mayor precisin define la presencia, gravedad, localizacin y caractersticas morfolgicas de una obstruccin coronaria. Esta informacin es indispensable para el manejo adecuado del paciente con evidencia clnica de isquemia significativa (segn las caractersticas de la angina, el electrocardiograma, la prueba de esfuerzo, el ecocardiograma o los estudios de medicina nuclear).
De acuerdo con la estructura que se desea estudiar, ser el sitio en donde se inyecta el medio de contraste y la proyeccin radiologa en que se visualiza La informacin que rinde la angiografa cardiovascular la dividimos de la siguiente manera:
1. Define el situs atria4 la posicin de los ventrculos

y de losgrandes vasos. Es importante, particularmente
en el estudio de las cardiopaas congnitas, poder reconocer una cavidad cardaca por sus caractersticas angiogrficas, independientemente de que esto sea posible por su localizacin espacial ya que no siempre ocupar su posicin normal respecto a las dems.
2. Demuestra la existencia de comunicaciones anormales. Si la inyeccin en aurcula derecha muestra

comunicacin con el ventrculo anatmicamente izquierdo o de la aurcula izquierda al ventrculo derecho, se habla de discordancia atrioventricular. Existe discordancia ventriculoarterial si el ventrculo derecho comunica a la aorta o el izquierdo a la arteria pulmonar. E n la tetraloga de Fallot, la ventriculografa derecha dar llenado simultneo de arteria pulmonar y aorta. Con la angiografa pulmonar es la fase venosa se pueden observar las venas pulmonares y constituye un estudio indispensable para demostrar conexin anmala de venas pulmonares y, por fin, la aortograffa puede demostrar una comunicacin con la aorta con las cavidades derechas o fstulas coronarias.
5. Evala la gravedad de insuficiencias valvulares.

Con la inyeccin de contraste en el ventrculo se conoce la magnitud de la regurgitacin (insuficiencia) de su vlvula A-V Inyectando en la arteria pulmonar o aorta se analiza la regurgitacin pulmonar o artica. Conviene sealar que cuando se evala una insuficiencia tricuspdea o pulmonar, siempre habr cierta regurgitacin falsa inducida por la presencia del catter que se encuentra a travs de la vlvula que se estudia. Afortunadamente, esto no ocurre con la ventriculografa izquierda o la aortografa cuando se evala una insuficiencia mitral o artica. La insuficiencia artica se clasifica en: mnima, cuando el chorro regurgitante es fino, ocupa, slo la va de salida y se limpia en cada sstole; leve, cuando el chorro regurgitante tiende a extenderse ms ampliamente dentro de la cavidad ventricular pero sin definir sus bordes, excepto el septal alto en la proyeccin OIA-craneal y se limpia con el segundo latido sistlico; moderada, cuando a partir del segundo intervalo diastlico se ha llenado la cavidad ventricular, siendo sus bordes definidos pero
3. Demuestra cortocircuitos. Con la inyeccin en aurcula izquierda el paso de contraste a aurcula derecha identifica la comunicacin auricular y su cipo. Con la angiografa pulmonar se demuestra una fstula arteriovenosa pulmonar. La ventriculografa izquierda permite ver la localizacin y magnitud de una CIV membranosa, muscular, etc.
4. Demuestra obstrucciones, estrechamiento o atresias. Cuando en la angiografa en aurcula derecha no se observa paso de contraste directo al ventrculo derecho, se establece la p resencia de atresia tricuspdea. Con la ventriculografa derecha se de-
DIAGN STICO DE CORAZN SANO

con densidad menor a la aorta torcica descendente y con eliminacin del contraste con el segundo o tercer latido sistlico despus de concluir inyeccin; grave, cuando el contraste cae libremente al ventrculo izquierdo ocupando toda su cavidad en la primera distole con densidad mayor a la de la aorta torcica descendente.
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los que convencionalmente se ha subdividido el ventrculo izquierdo. Con planimetra del rea sistlica y diastlica en proyeccin ODA se pueden calcular los volmenes ventriculares con los que a su vez se calcula la fraccin de expulsin misma que es una de las variables de mayor aplicacin clnica para catalogar el estado de la funcin sistlica global del ventrculo izquierdo.
COMPLICACIONES
6. Identifica dilataciones de cavidadesy vasos. La evaluacin angiogrfica de aneurismas vasculares o ventriculares complementa la informacin o btenida con ultrasonido. En la actualidad, la ecocardiografa ha hecho innecesaria la angiografa para valorar dilataciones auriculares o ventriculares. 7. Asiste en la evaluacin de la funcin ventricular izguierda. La ventriculografa izquierda en las proyecciones ODA y OIA permite detectar alteraciones de la contractilidad localizada a segmentos en
Las complicaciones puede ser de origen elctrico (arritmias activas auriculares o ventriculares, adems de trastornos de la conduccin AV), traumtico (perforacin de cavidades o vasos, diseccin vascular), emblico (de aire o cogulos), oclusin vascular (por cagulos, consecuencia de diseccin o por reparacin arterial inadecuada), hemorrgico, infeccioso o por reaccin alrgica o a pirgenos.
DIAGNSTICO DEL CORAZN SANO

1. E N AUSEi CIA DE SNTOi\.iAS, la exploracin del aparato cardiovascular sin signos patolgicos, con un electrocardiograma normal y una radiografa sin cardiomegalia y normalidad en los grandes vasos y trauma vascular pulmonar, nos permite establecer el diagnstico de corazn sano. E n pacientes del sexo masculino el estudio debe de completarse con una prueba de esfuerzo cuando sobrepasan los 40 aos de edad o los 35 aos si hay factores de riesgo coronario (diabetes mellitus, hipertensin arterial, antecedentes familiares de cardiopata coronaria, tabaquismo o hipercolesterolemia). En efecto, si esta resulta negativa para isquemia miocrdica podremos considerar al paciente sano del corazn.
Si por auscultacin cuidadosa del corazn se llega a la conclusin de que se trata de un soplo "anorgnico" (inocente) : Soplo de Still, soplo sistlico pulmonar no parolgico, zumbido venoso yugular o soplo sistlico carotideo no patolgico y ello se acompaa de un electrocardiograma y una radiografa del trax normales, estaremos en presencia de un Corazn Sano. Con respecto a los "soplos funcionales" debe de recordarse que son soplos que traducen enfermedad cardiaca, en efecto, estos soplos aparecen cuando existe alguna alteracin patolgica en el corazn y co mo ejemplos se pueden mencionar: a) El soplo de la insuficiencia tricuspdea "funciona]" que aparece cuando existe hipertensin arterial pulmonar g rave. En estos casos la sobrecarga sistlica condiciona tardamente dilatacin ventricular derecha y con ello dilataci n del anillo tricuspdeo y falta de coaptacin sistlica de las valvas de la vlvula
2. En otras ocasiones, el paciente se encuentra asintomtico pero se le ausculta un "soplo cardiaco" (es una causa frecuente de solicitud para consulta cardiolgica, especialmente en nios). En estos casos, la cuidadosa semiologia de este fenmeno acstico podr discriminar .entre un "soplo inocente", un "soplo funcional" o un "soplo orgnico".
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3. Es frecuente que el pacieme acuda al mdico con sntomas cardiovasculares como disnea, paJpitaciones o dolor precordial. En estas condiciones, el mdico debe de hacer un minucioso interrogatorio pues con frecuencia se epcuentra que la disnea se presenta en reposo pero no en esfuerzo, nunca es ortopnea ni disnea paroxstica, y ms que disnea son "suspiros" (disnea suspirosa); este sntoma no traduce enfermedad cardaca y lo mismo se puede decir del dolor pungitivo instantneo del precordio y de las palpitaciones en relacin a estados emotivos. En estos casos un cuidadoso interrogatorio en una apropiada semiologa del sntoma en presencia de una exploracin fsica, una radiografa del trax y un electrocardiograma normales nos permiten emitir el diagnstico de corazn sano. Finalmente, cuando despus de un estudio clnico cuidadoso todava queda la duda de la posibilidad de enfermedad cardaca: soplo con sospecha de ser orgnico, dolor precordial con sospecha de ser coronario, etc., se justificar hacer el estudio ms apropiado (vide infra) y solo despus de haber comprobado que no hay enfermedad cardiovascular se justifica el diagnstico de: " corazn sano".
tricspide, hecho que condiciona insuficiencia tricuspdea sin que exista alteracin anatmica de la vlvula tricspide. b) La insuficiencia mitral "funcional", tiene la misma fisiopatologa; cuando hay dilatacin excesiva del ventrculo izquierdo: insuficiencia artica grave de evolucin crnica o miocardiopata dilatada grave. c) La dilatacin del anillo pulmonar condicionado por la dilatacin de esta arteria en hipertensin pulmonar grave, puede condicionar falta de coaptacin de las valvas de la vlvula pulmonar y de esta manera producir insuficiencia pulmonar que se manifies ta por un soplo diastlico suave en el foco pulmonar (soplo de Graham-Still) que tambin es un soplo funcional, pues Ja vlvula pulmonar es anatmicamente normal. De esta manera, al mencionar esto s ejemplos, se podr concluir que los soplos "funcionales", definitivamente son anormales pues aun cuando anatmicamente las vlvulas pueden ser normales, el soplo es condicionado por un proceso parolgico. Por otro lado cuando queremos referirnos a un soplo no patolgico es mas conveniente utilizar el termino de "soplo anorgnico" o "soplo inocente".
DIAGNSTICO DE CARDIOPATA
l. INSUFICIENCIA CARDACA EL DIAGNSTICO de insuficiencia cardaca debe de sospecharse con el interrogatorio (fatigabilidad, disnea, edemas y anasarca en cass extremos) y con la exploracin fsica (cardiomegalia y ritmo de galope, taquicardia, estertores pulmonares, hepatomegalia y edemas). El electrocardiograma muestra taquicardia sinusal o fibrilacin auricular y frecuentemente extrasstoles ventriculares, as como signos de crecimiento de una o varias cavidades cardacas. La radiografa del trax muestra cardiomegalia y signos de hipertensin venocapilar, con este cua-
dro clnico, el estudio que comprueba el diagnstico es el Ecocardiograma que mostrar dilatacin de las cavidades ventriculares con signos de mala funcin ventricular (disminucin del acortamiento porcentual y la fraccin de expulsin). 2. DIAGNSTICO DE ARRITMIAS Las arritmias en clnica se reconocen mejor con el electrocardiograma. Si el mdico presencia el episodio arrtmico, el registro electrocardiogrfico en ese momento le permitir establecer el diagnstico. Si el paciente refiere sntomas que sugieren la posibilidad de arritmias pero el mdico no las pre-
sencia, el estudio para investigar su presencia es el electrocardiograma ambulatorio de 24 horas. Este mtodo es capaz de registrar alrededor de cien mil latidos del corazn en 24 horas y de esta manera reconocer la presencia de trastornos del ritmo que tengan aparicin intermitente. Por el contrario, si el registro electrocardiogrfico no muestra trastornos del ritmo o aparecen en forma espordica y no justifican los sntomas que refiere el paciente, se podr concluir el estado de salud del corazn y los sntomas correspondern a estados de miedo, angustia o aprehensin del paciente.
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3. SNCOPE
Cuando la hisroria clnica reconoce la presencia de lipotimias o sncope, la exploracin fsica deber realizarse en forma intencionada para investigar algunos padecimientos capaces de producirlo; as, si encontramos una frecuencia del pulso menor de 40 x' , estaremos en presencia de un probable bloqueo aurculo-ventricular. El registro de la presin arterial en decbito r ortosttismo inmediatO podr reconocer la posibilidad de hipotensin ortosttica (nuropata visceral en los diabticos, prdida de reflejo ortosttico en pacientes con seccin medular, sncope neuro-cardiognico maligno, efecto de drogas antihipertensivas, etc.). La auscultacin del corazn podr descubrir la presencia de
estenosis artica, estenosis tricuspdea opulmonargrave o bien de hipertensin pulmonar. El diagnstico

de cualquiera de ellos puede ser comprobada mediante ecocardiografa Doppler. Por otro lado, la compresin suave del seno carodeo podra ser seguido de una pausa en el pulso radial y ello podra ser sugestivo de un sndrome del seno carotdeo. Cuando esa maniobra se repite con un electrocardiograma simultneo y se demuestra un paro sii].usal prolongado, puede comprobarse el diagnstico clnicamente. La auscultacin de los vasos del cuello podran revelar la presencia de un soplo carotdeo qu~ en un paciente con sncope podra ser el factor causal o contribuyente a una obstruccin de las arterias vrtebro-basilares. Si la exploracin fsica es normal, el registro electrocardiogrfico es capaz de descubrir alargamiento del espacioQT; lo cual
podra ser debido a hipokalemia y si se comprueda mediante la cuantificacin de electrlitos sricos la posibilidad de arritmias malignas (taquicardia ventricular helicoidal) como causa de sncope es muy alta. En este caso, la hipokalemia podra estar en relacin con la administracin de diurticos (causa ms frecuente) pero en un paciente hipertenso podria estar en relacin con aldosteronismo primario: Si el paciente tiene alargamiento del espacio QT que no est en relacin con hipokalemia, la posibilidad es la de que sndrome de QT largo si el paciente padece sordera el diagnstico ser sndrome de Jarvell-Lange-Nielsen pero si el paciente no padece esta deficiencia el diagnstico es de sndrome de Romano-Ward En ambos casos con el interrogatorio intencionado se deber investigar el antecedente familiar de muerte sbita en miembros de la familia, que de ser positivo sera un punt muy fuerte en apoyo del diagnstico. Finalmente, si el paciente refiere episodios sincopales y el electrocardiograma disea una imagen de bloqueo de rama derecha con supradesnivel del segmento ST en la derivacin de un Sndrome de Bregada, padecimiento maligno que se caracteriza por causar episodios de taquicardia ventricular helicoidal y muerte sbita. E l diagnstico puede confirmarse mediante electrocardiografa ambulatoria de 24 hrs, la cual demostrar la aparicin intermitente de la arritmia mencionada. En pacientes con antecedentes de cardiopata isqumica (angina de pecho o infarto del miocardio) la presencia de sncope sin cambios electrocardiogrficos que expliquen el sntoma obliga a estudiar al paciente mediante electrocardiografa ambulatoria para investigar arritmias malignas (taquicardia ventricular) de aparicin intermitente y condicionados por isquemia miocrdica. En pacientes mayores de 65 aos con sncope o cuadro convulsivo de reciente aparicin sin explicacin con el estudio clnico inicial, nuevamente el electrocardiograma ambulatorio sera el estudio que nos permitira investigar la presencia de trastornos en la formacin del impulso Qnro sinusal) o en la conduccin del mismo (bloqueo seno-auricular o aurculo-ventricular), de aparicin intermitente en coincidencia o no con el sntoma pues este depende del tiempo,
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grama con sistema Doppler, con el que adems se puede conocer Ja gravedad de la lesin. .
de la pausa sin latido cardaco o de la frecuencia ventricular. Pausa larga o frecuencia ventricular muy lenta dar lugar a sntomas mientras que lo contrario puede no causarlos. Finalmente en un paciente clnicamente sano, especialmente si es joven la primera posibilidad es la de sncope neurocardiognico y para investigarlo el estudio idneo es la pmeba de inclinacin. En efecto, el sncope neurocardiognico es la causa ms frecuente de sncope en jvenes sanos. Esta alteracin est favorecida para la hipovolemia (deshidratacin), se reduce el retorno venoso, disminuye el gasto cardaco, se aumenta la frecuencia cardaca en un intento de normalizar el gasto cardaco y el aumento de la frecuencia, sin el elemento significativo del gasto (hipovolemia) desencadena un reflejo vagal que reduce la frecue ncia cardaca, la presin arterial y el riesgo cerebral. Consecutivamente aparece el episodio sincopal. La prueba de inclinacin demuestra todo este mecanismo fisiopatolgico y con ello revela el diagnstico del sncope.
b) Insuficiencias mitral
pacientes son usualmente asintomticos y slo en fases avanzadas caen en insuficiencia cardaca congestiva. En el rea precordial se ausculta un soplo sistlico regurgitante en el foco mitral. El electrocardiograma ensear signos de crecimiento de la aurcula y ventrculo izquierdos; puede haber fibrilacin auricular. La radiografia del trax ensea cardiomegalia a expensas de la aurcula y ventrculo izquierdos. El estudio para demostrar el diagnstico, la etiologa de la insuficiencia mitral y la repercusin hemodinmica de la misma es el ecocardiograma con D oppler.
~os
e) Estenosis artica.
El paciente puede estar completamente asintomtico pero en las lesiones graves puede haber lipotimia o sincope, manifestaciones de insuficiencia cardaca o de angina de pecho. Esta valvulopata puede ser causa de muerte sbita. El diagnstico se establece por auscultacin: soplo sistlico expulsivo intenso en el foco artico con irradiacin a los vasos del cuello acompaado de signos de crecimiento ventricular izquierdo. El electrocardiograma demuestra hipertrofia ventricular izquierda con sobrecarga sistlica. La radiografa del trax muestra corazn de tamao normal con hipertrofia concntrica del ventrculo izquierdo. En estos casos la cardiomegalia indica insuficiencia cardaca, sobre todo si coincide con signos de hipertensin venocapilar. El mejor mtodo para comprobar el diagnstico y conocer la repercusin hemodinmica de la obstruccin valvular es la ecocardiografia Doppler.
4. 0IAGNSl'JCO DE VALVULOPATfAs
El reconocimiento clnico de una enfermedad valvular se hace por la auscultacin del corazn en la gran mayora de los casos. A continuacin se esboza la secuencia diagnstica en las enfermedades de las vlvulas cardacas:
a) Estenosis mitral
El sntoma fundamental de esta valvulopata es la disnea rpidamente progresiva, hasta la ortopnea, crisis de disnea paroxstica nocturna y edema pulmonar en casos extremos. La auscultacin del corazn revela en el pex I ruido brillante, sstole limpia chasquido de apertura mitral, retumbo (soplo diastlico de baja tonalidad) con refuerzo presistlico (ri tmo de Duroziez). El electrocardiograma muestra invariablemente crecimiento de la aurcula izquierda con o sin signos de crecimiento ventricular derecho o bien arritmia completa por fibrilacin auricular. La radiografia del trax perfil izquierdo con cuatro arcos (aorta pulmonar, orijuela izquierda y ventrculo izquierdo) y signos variables de hipertensin venocapilar pulmonar. El mtodo que puede certificar el diagnstico es el ecocardio-
d) Insuficiencia artica.
Usualmente el paciente se encuentra asintomtico; slo en etapas muy avanzadas aparece insuficiencia cardaca, el diagnstico clnico se hace al encontrar un soplo diastlico suave, aspirativo en el foco accesorio artico con irradiacin al pex, signos de crecimiento ventricular izquierdo, aumento de la presin diferencial y pulso saltn. El electrocardiograma mostrar crecimiento ventricular iz-
DIAG N STICO DE CARDIOPATA

quierdo con sobrecarga diastlica, la radiografa del trax mostrar cardiomegalia a expensas del ventrculo izquierdo. El grado de la cardiomegalia indica la repercusin hemodinmica de la lesin. La presencia de signos de hipertensin venocapilar traduce insuficiencia cardaca. El mtodo idneo para comprobar el diagnstico y conocer la repercusin hemodinmica de la lesin valvular es la ecocardiografa Doppler.
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e) Estenosis pulmonar.
Esta valvulopata es congnita, la mayor parte de las veces es asintomtica se sospecha por la presencia de un intenso soplo sistlico acompaado de thrill en el foco pulmonar. El electrocardiograma ensea signos de hipertrofia del ventrculo derecho, la radiografa del trax muestra corazn de tamao normal, arco medio abombado e hiperclaridad de los campos pulmonares.s El ecocardiograma bidimensional adicionado del sistema Doppler es el mtodo de elecci n para comprobar el diagnstico y conocer el grado de obstruccin valvular.
duce fatigabilidad, ascitis recidivante, hepatalgia, edemas y caquexia cardaca; a la auscultacin se reconoce por la presencia de un chasquido de apertura tricuspdeo y un retumbo con egicemro en el foco tricuspdeo con maniobra de Rivero-Carvallo positivo. El electrocardiograma ensear importante crecimiento de la aurcula derecha o fibrilacin auricular. El ecocardiograma bidimensional con D oppler es el mtodo de eleccin para demostrar el diagnstico y cuantificar la repercusin hemodinmica.
5. ENDOCARDITIS INFECCIOSA
El paciente afectado por este proceso debe de considerarse siempre como grave y por lo tanto requiere de atencin pronta y especializada. Se debe sospechar cuando un paciente presenta fiebre de por lo menos dos semanas de evolucin sin causa aparente y tiene factores predisponentes (recogidos por el interrogatorio):. en fermedad valvular (reumtica, prolapso valvular mitral, aorta bicspide) adiccin a drogas que se administran por va intravenosa, prtesis valvulares cardacas, algunas enfermedades congnitas del corazn (persistencia del conducto arterioso, comunicacin interventricular). La exploracin fsica revelar un paciente febril, en mal estado general, con algn soplo cardaco. El ecocardiograma con D oppler es el estudio capaz de confirmar o descartar el diagnstico, cuando se trata de prtesis valvulares el ecocardiograma transesofgico es el indicado para investigar el diagnstico; tambin debe realizarse si el cuadro clnico es muy sugestivo del diagnstico y el ecocardiograma transtorcico no lo demuestra.
j) Insuficiencia tricuspdea.
La gran mayora de las veces acompaa a la valvulopatia mitral de etiologa reumtica. Cuando la lesin es ligera o moderada puede no dar sntomas, cuando es grave y de larga evolucin es causa de caquexia, hepatomegalia congestiva, ascitis y edemas. Se reconoce clnicamente por un soplo sistlico regurgitante en el foco tricuspdeo que se incrementa con la apnea postinspiratoria (maniobra de Rivero-Carvallo) . El electrocardiograma ensea crecimiento de la aurcula y ventrculo derechos. Frecuentemente hay fibrilacin auricular. La radiografa del trax puede ensear signos de valvulopatia mitral sumados a crecimiento de la aurcula y ventrculo derechos. La ecocardiografia D oppler es el mtodo de eleccion para comprobar el diagnstico y conocer la repercusin hemodinmica de la valvulopata.
6. PERICARDITIS
a) Pericarditis aguda.
El diagnstico se establece mediante el interrogatorio cuando la semiologa del dolor muestra las caractersticas de dolor pericrdico y a la exploracin fsica se ausculta un frote pericrdico. El electrocardiograma muestra supradesnivel del segmento ST cncavo hacia arriba ("en bandera") en casi todas las derivaciones precordiales. Si se acompaa de derrame pericrdico moderado a importante la radiografia de trax mostrar cardiomegalia con
g) Estenosis tricuspdea.
Como la insuficienica, prcticamente en todos los casos se asocia a valvulop atia reumtica; pro-
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do general, fatiga, astenia, adinamia, anorexia y febrcula; la exploracin fisica revela taquicardia sinusal persistente aun en ausencia de fiebre y durante el sueo. Si a este cuadro se le suma la presencia de ritmo de galope sin soplos la posibilidad diagnstica es muy alta. E l electrocardiograma revela taquicardia sinusal, es frecuente el bloqueo AV de primer grado y los extrasstoles ventriculares; la radiografa del trax ensea invariablemente cardiomegalia con o sin hipertensin venocapilar. E l diagnstico se asegura al encontrar dilatacin de las cavidades cardacas con signos de falla contrctil (disminucin del acortamiento porcentual r de la fraccin de expulsin) en el ecocardiograma.
prd ida de los ngulos normales (silueta "en garrafa") y el ecocardiograma bidimensional es el mejor mrodo para hacer el diagnstico. En el caso de taponamiento cardaco (gran derrame pericrdico) el diagnstico clinico es de gran valor ya que en un paciente gravemente enfermo con signos de hipertensin venosa sistmica (pltora yugular, hepatomegalia congestiva) que coinciden con hipotensin arterial y pulso paradjico de Kussmaul Qa presin arterial desciende 10 mmHg o ms con la inspiracin) en el cual se encuentra al sentir como el pulso disminuye su amplitud o aun desaparece a la palpacin durante la inspiracin. Si este cuadro clnico coincide con un gran derrame pericrdico demostrado por ecocardiografa modo M y bidimensional, se establece el diagnstico.
8. MIOCAROIOPATAS a) Miocardiopatia dilatada.

El cuadro de los pacientes afectados por una miocardiopaa dilatada corresponde en todo al sealado para la insuficiencia cardaca de evolucin crnica tanto en el cuadro clinico como en los estudios de gabinete.
b) Pericarditis constrictiva.
El cuadro clinico de pericardtis constrictiva se caracteriza por grave hipertensin venosa sistmica (edemas, ascitis recidivante, hepatomegalia congestiva y pletora yugular) que coincide con fatigabilidad y caquexia. La exploracin del rea precordial ensea a la auscultacin la presencia de un III ruido chasqueante (chasquido protodiastlico de Lyan). La radiografa del trax y/ o la tomografa lineal ensean calcificacin pericrdica, signo que en conjunto con el cuadro clnico prcticamente aseguran el diagnstico. El ecocardiograma bidimensional con D oppler pulsado puede ensear signos valiosos para el diagnstico; cuando se requiere cateterismo cardaco el procedimiento idneo es el registro simultneo de las presiones intraventriculares que en ambos ventrculos estarn elevadas al mismo nivel.
b) Miocardiopatia hipertrfica
La miocardiopaa hipertrfica es una enfermedad determinada genticamente por lo que mediante el interrogatorio se debe investigar la posibilidad de la enfermedad en otros miembros de la familia. El paciente puede estar completamente asintomtico y la enfermedad descubrirse a travs de una exploracin fsica anormal. En efecto, la palpacin del pex muestra signos de hipertrofia ventricular izquierda con IV ruido palpable. Si la miocardiopaa hipertrfica no es obstructiva no habr soplos y, por el contrario, si es obstructiva (estenosis subartica dinmica) habr un soplo sistlico en el mesocarclio y pex. El electrocardiograma mostrar signos de hipertrofia ventricular izquierda y es muy frecuente que aparezcan signos de isquemia subepicrdica anterior (sin que haya enfermedad coronaria); la radiografa del trax muestra corazn de tamao normal con signos de hipertrofia concntrica del \emrculo izquierdo con o sin hipertensin venocapilar. El ecocardiograma bidimensional con Doppler en la actualidad es el mtodo ms seguro para establecer el diagnstico de certeza.
7. MIOCARDITIS
La inflamacin difusa del corazn puede ser causada principalmente por virus, fiebre reumtica y enfermedad de Chagas. En los pases desarrollados la miocarditis viral es la ms frecuente y lo mismo est sucediendo en nuestro pas, mientras que la enfermedad de Chagas se debe de sospechar principalmente en zonas endmicas (sureste de Mxico, Centro y Sudamrica). Los sntomas principales de la miocarditis son el ataque al esta-
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e) Miocardiopata restrictiva.
Todas aquellas condiciones que aumentan la rigidez miocrdica (fib rosis intersticial, amiloidosis, glucogenosis, fibrosis endomiocrdica, etc.) producen impedimento al llenado ventricular, por lo que aumentan la presin diastlica de dichas cavidades y por lo tamo producen hipertensin venosa pulmonar o sistmica de tal manera que el cuadro clnico semeja en tado a la insuficiencia cardaca congestiva (disnea, ascitis, hepatamegalia congestiva y edemas) con la diferencia de que las cavidades ventriculares no estn dilatadas y la funcin ventricular es normal (fraccin de expulsin). El diagnstico de estas enfermedades es difcil, se requiere del mdico especializado y usualmente se sustenta con la clnica, el ecocardiograma y el cateterismo cardiaco; en algunos casos es til la resonancia magntica nuclear del corazn.
adrenrgica (feocromocitama), con diabetes mellitus de larga evolucin (nefropata diabtica) o con insuficiencia renal crnica (hipertensin nefrgena). En un paciente hipertenso de evolucin crnica la presencia de signos clnicos electrocardiogrficos, radiolgicos o ecocardiogrficos de hipertrofia ventricular izquierda establece el diagnstico de cardiopata hipertensiva, lo mismo si ya se encuentra en insuficiencia cardaca. Si en el examen general de orina se encuentra albuminuria en un paciente hipertenso se debe sospechar la presencia de nefropatia hipertensiva y este diagnstico ser seguro si se encuentra retencin azoada en la qumica sangunea. El examen del fondo del ojo podr descubrir la presencia de retinopata hipertensiva.
10. Ai"\!EURISMA ARTICO

El aneurisma artico que involucra a la aorta ascendente y/ o el cayado y aparece en sujetas j\'enes (menores de 40 aos) la mayora de las veces es producido por necrosis medioquistica de la aorta y se encuentra asociado al sndrome de Marfn, sea con expresin fenotpica completa o con expresin localizada a la aorta (formas "frustras"). En estos casos la di latacin aneurismtica se debe a la debilidad de la pared artica debido a la anormalidad del tejido conectivo; la mayora de las veces el sujeto se encuentra asintomtico y la dilatacin artica se encuentra en una radiografa simple del trax, en estos casos el diagnstico de certeza se puede obtener con el ecocardiograma transesofgico, la tomografa axial computada de trax o la resonancia magntica nuclear torcica. Cuando la dilatacin de la aorta tarcica se encuentra en un hombre mayor de 50 aos, en la mayora de los casos padecen hipertensin arterial y la dilatacin aneurismtica de la aorta esta condicionada al aumento crnico de la presin hidrosttica dentro del vaso. Los mtados de diagnstico son los mismos anotados para los sujetas ms jvenes. Cuando un aneurisma artico se complica con diseccin dar lugar a dolor precordial agudo, el cual deber diferenciarse del producido por un infarto del miocardio (ver interrogatario).
9. HlPERTENSIN ARTERIAL
El diagnstico de hipertensin arterial se establece cuando en dos ocasiones distintas se demuestran cifras mayores a 140/90 mmHg. En aquellos casos de duda: signos oculares de retinopata hipertensiva o hipertrofia ventricular izquierda en pacientes con una determinacin en el consultorio de cifras tensionales normales (menores a 140/90) sin recibir medicacin antihipertensiva se debe practicar en estudio de ~IO:>:ITOREO A.\IBCLATORIO DE L\ PRESII\ ARTERJAL con determinaciones de cada 15 minutos durante el da y cada 30 minutas durante la noche. Cuando se demuestra que ms de 50% de las determinaciones de la presin arterial tienen cifras mayores de 140/90 mmHg se establece el diagnstico de hipertensin arterial. Cuando se reconoce hipertensin arterial en pacientes mayores de 35 aos con antecedentes familiares de la enfermedad, se establece el diagnstico de hipertensin arterial esencial. Si se reconoce hipertensin arterial en pacientes menores de 30 afios de edad sin antecedentes familiares se deber investigar hipertensin arterial secundaria (estenosis de arteria renal, coartacin artica, glomerulonefritis crnica, etc.). Tambin se debe investigar hipertensin arterial secundaria en pacientes con hipokalemia (aldoesteronismo), con hiperactividad
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la creatinfosfokinasa: CPK-MB, troponina, mioglobina, transamin asa, glutmico-oxaloactica y deshidrogenasa lctica). La extensin del infarto puede cuantificarse con el ecocardiograma bidimensional o con el gamagrama perfusorio utilizando talio20t.
El aneurisma de la aorta torcica descendente tiene los mismos aspectos fisiopatolgicos y clnicos que los sealados para el aneurisma de la aorta ascendente y slo se difere ncia de ste en los sntomas que produce la diseccin, ya que cuando el aneurisma se localiza en la aorta tracica descendente el dolor de instalacin aguda se ubica en la espalda. Con respecto a los aneurismas de la aorta abdominal basta decir que preferentemente aparecen en sujetos del sexo masculino por arriba de los 65 aos afectados por aterosclerosis y/o hipertensin arterial. El mtodo diagnstico de eleccin es la tomografa axial computada del abdomen. La diseccin o ruptura se mani fiestan clnicamente por dolor abdominal o lumbar de instalacin aguda acompaados de hipotensin arterial y dependiendo de la velocidad con la que se fuga la sangre puede permanecer estable o ser seguido de estado de choque y muerte.
12. CARDIOPA TAS CONGNITAS
a) Persistencia del conducto arterioso.

La historia clnica muestra un nio hipodesarrollado sin cianosis con un soplo continuo que tiene epicentro en la regin infraclavicular izquierda. El electrocardiograma ensea crecimiento del ventrculo izquierdo con sobrecarga diastlica y la radiografa del trax ensea cardiomegalia cuando el corto circuito es importante, porgue si es pequeo puede mostrar corazn de tamao normal; se notar flujo pulmonar aumentado y abombamiento del arco de la arteria pulmonar. La ecocardiografa con D oppler codificado en color puede demostrar el diagnstico.
11. CARDIOPATA ISQUMICA
b) Com11nicaci11 interauricular.
Como en el caso anterior el paciente ensea hipodesarrollo fsico, la exploracin del rea precordial revela la presencia de un soplo sistlico expulsivo en el foco pulmonar grado 1-11 con desdoblamiento amplio del II ruido y "fijo" con la respiracin (mismo grado de desdoblamiento en espiracin e inspiracin). El electrocardiograma muestra bloqueo incompleto de la rama derecha del haz de His en ms de 95% de los casos y la radiografa del trax ensea corazn de tamao normal (cortocircuito pequeo) o cardiomegalia (cortocircuito importante) con abombamiento del arco de la arteria pulmonar y caractersticamente el arco artico es pequeo, tambin habr signos de hiperflujo pulmonar. El ecocardiograma con Doppler codificado en color es el mtodo ideal para demostrar el diagnstico.
a) Angina de pecho.
El diagnstico de angina de pecho se debe establecer con el interrogatorio mediante una cuidadosa semiologa del dolor precordial. Como usualmente la exploracin fsica y el electrocardiograma son normales en el momento en que el mdico entrevista al paciente, la prueba de esfuerzo es el mtodo de eleccin para confirmar el diagnstico. Cuando el electrocardiograma basal tiene algn trastorno de la conduccin intraventricular (bloqueo completo de rama izquierda o sndrome de Wolf Parkinson-White), o la prueba de esfuerzo ha resul tado dudosa se puede solicita r un gamagrama miocrdico perfusorio con talio 201 o con sesta mibi; si se demuestra el diagnstico de angina de pecho, se establece la indicacin para arteriografa coronaria selectiva.
b) Infarto del miocardio.

El diagnstico de infarto del miocardio debe de sospecharse con la instalacin aguda de dolor precordial (ver interrogatorio) y se comprueba con los cambios electrocardiogrficos caractersticos y la elevacin de enzimas cardacas (fraccin i\ JB de
c) Comunicacin interventricular.
El nio afectado por comunicacin interventricular tiene diferentes grados de hipodesarrollo (defecto pequeo: no tiene hipodesarrollo; defecto grande: hipodesarrollo acenruado), no tiene cianosis. En el rea precordial se percibe un soplo
DIAGN STICO DE CARDIOPATA

holosistlico a nivel del mesocardio con irradiacin "en barra" hacia el hemitrax derecho. El electrocardiograma muestra signos de crecimiento de ambos ventrculos y la radiografa del trax muestra corazn de tamao normal si el defecto septal es pequeo y cardiomegalia si el defecto septal es grande, acompaado de arco medio abombado e hiperflujo pulmonar. En este ltimo caso tambin el ecocardiograma con Doppler codificado en color permite establecer el diagnstico de certeza.
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la presencia de un chasquido protosistlico, el cual es seguido de un soplo expulsivo usualmente intenso que se acompaa de fr mito con un II ruido desdoblado y Ilp retrasado y pequeo con epicentro en el foco pulmonar. El electrocardiograma muestra hipertrofia ventricular derecha, la radiografa del trax ensea corazn de tamao normal, con arco medio abombado e hipoflujo pulmonar. E l ecocardiograma transtorcico con Doppler es el mtodo de eleccin para comprobar el diagnstico.
d) Coartacin artica.
Esta malformacin congnita no produce sntomas en la mayor parte de los casos. El diagnstico es esencialmente clnico. En efecto, la presencia de hipertensin arterial en sujetos jvenes (menores de 30 aos) del sexo masculino debe alertar para la bsqueda del diagnstico; as, en ellos la ausencia de pulsos femorales a la palpacin y la presencia de un soplo sistlico o continuo en la regin interescopuivertebral izquierda permite establecer el diagnstico. El electrocardiograma demostrar signos de hipertrofia ventricular izquierda y en la radiografa del trax se debe buscar el signo de Roessler que se caracteriza por la presencia de muescas irregulares a lo largo del borde inferior de las costillas. El mejor mtodo para corroborar el diagnstico es la resonancia magntica nuclear del trax y el ecocardigrama tridimensional.
j) Tetraloga de Fallo!
Es la cardiopata congnita ciantica que aparece con mayor frecuencia en lactantes mayores, pre-escolares y escolares. Clnicamente se sospecha el diagnstico por la aparicin de cianosis tarda (alrededor del sexto mes de nacido), hipodesarrollo fsico, cianosis universal, hipocratismo digital ciantico (dedos de "palillo d e tambor") y cuando los nios se encuentran en edad escolar aparece un sntoma muy caracterstico de esta malformacin que es el "encuclillamiento". La exploracin muestra la presencia de un soplo expulsivo en el foco pulmonar de grado variable (grados I a II). Entre ms intenso es el soplo la enfermedad es menos grave seguido de un II ruido nico, ello asociado a cianosis universal e hipocratismo digital. El electrocardiograma muestra hipertrofia del ventrculo derecho; la radiografa del trax ensea corazn de tamao normal, arco medio (tronco de la pulmonar) excavado e hiperclaridad de los campos pulmonares (hipoflujo pulmonar). E l estudio idneo para corroborar el diagnstico es el ecocardiograma transtorcico adicionado de sistema D oppler en todas sus modalidades.
e) Estenosis pulmonar.
La estenosis pulmonar valvular aislada es una cardiopata congnita no ciantica que usualmente no produce sntomas y la mayor parte de las veces es referida al cardilogo porque se le ausculta un "soplo cardaco''. La exploracin fsica demuestra
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PARA AMPLIAR ESTOS TEMAS, SE RECOMIENDA L4. LEcnJRA DE:
ALEXJ\NDERSON E: "Cardiologa :\!uclear" en GUADALAJARA J F, Cardiologa, Mndez Editores, S.A. de C.V, Mxico, 1997. ATTrn F., Zt\13r\L e, BUE)ID A A.: Cardiologa peditrica, Diagnsticoy Tratamiento, Mdica Panamericana, 1993, :vfxico. BRAUN\X'ALD E.: H eart disease a textbook oj cardiovasClllar medicine. Sa. ed.,\X!B Saunders, 1996, Filadelfia .. CHVEZ Rl: Cardiologa, Mxico, Panamericana, 1993. fREE'.\lr\1' WK, SE\X'ARD JB, K!-L\NDERIA BK, T AJTK AJ: Transesophageal ecocardiograpl?J, Boston, Little Brown; 1994. Ft.:STER V, Ross R, T OPOL EJ: Atherosclerosis and coronary artery disease, Lippincott-Raven, Filadelfia, 1996. GASPAR H.J: "Hemodinmica cardiovascular y cateterismo cardaco", en G UADALAJARA JF, Cardiologa, Mndez Editores, 1997, Mxico.
GASP:\R 1I.J: " Radiologa del corazn", en Gu:\Dc \Lt\JARr\ JF, Cardiologa, ;,\Indez Editores, 1997, ?-.lxico. GROSSMJ\N: Cardiac catheterization, angiograpl?J and intervention, Lea & Febiger, Filadelfia, 1997. GUADALAJARA, J F.: Cardiologa, Mndez Editores, 1997, Mxico. HARRTSON: Principios de medicina interna, 14a. ed, Mxico, Mc.Graw Hill, Interamericana, 1999. KATZ Ai\I: Pl!Jsiology and metabolism, 2a. ed. Raven Press, N ueva York, 1992. PIE LH.: The heart pl?Jsiology and metabolism, 2a ed., Raven Press, r ueva York, 1991. SCHA'.\IROTH L: The disorders oj cardiac rhythm, Blackwell Sciemific Publicacions Oxford and Edinburg; 1971. SOD! p Al.LARES D, iYlEDRANO G, BISTEl\I A, PONCE DE LEN J.: Electrocardiogrefa clnica. Anlisis deductivo. Mxico: Mndez Cervantes F., 1980. WEYM1 \N AE:s Principies and practice oj echocardiograpl?J, 2a. ed, Lea & Febiger, Filadelfia, 1994.
Captulo
EL SISTEMA VASCULAR , PERIFERICO*
LAS ARTERIAS
L\ :\RTERl:\S de las extremidades constituyen un sistema de alta presin y forman la da eferente de la circulacin sistmica (circuito mayor). Poseen la caracterstica general de bifurcarse repetidas veces y disminuir de calibre a medida que se hacen ms distales, en tal forma que en los ortejos poseen un calibre muy pequeo. Estn constituidas de ,arias capas: una capa ntima, una capa media predominantemente elstica en las arterias gruesas y gradualmente substituidas por tejido muscular en las de mediano calibre y enteramente musculares en las arterias pequeas y en las arteriolas; una ltima capa envuelve a las otras y se denomina adYenticia. Las arterias poseen Yasos nutricios llamados vasa vasorum; los nervios de las paredes arteriales son una dependencia del sistema nenioso, rgano \'egetati,o y caminan en el espesor de la adventicia. Las arterias con paredes musculares son ricas en nervios simpticos. Las arterias de las extremidades no son terminales sino que se anastomosan profusamente entre ellas para formar colaterales que pueden suplir a un vaso cuando por ra:wnes diversas se obstruye. As, si la subcla,ia o la axilar fueran ligadas, se establecera una circulacin colateral entre la parte proximal de la subcla,ia y la distal de la axilar Oa supraescapular y la cervical transversa con la rama circunfleja de la subescapular); si la radial o la cubital fueran ligadas, se establecera una circulacin colateral a travs de las ramas recurrentes de la cubital o la radial con la humeral. La anastomtica magna constituye un puente entre la femoral superficial y la profunda, en tal forma que la obstruccin de una de stas no impide la llegada de sangre al territorio del vaso obstruido. Las ramas terminiles de las arterias tibiales forman el arco plantar comunicando sus circulaciones; una situacin homloga se realiza entre la radial y la cubital al formarse los arcos palmares. Si se secciona una arteria de las extremidades, se observar salida de sangre tanto en el cabo proximal como en el distal, gracias a las vas anastomticas mencio nadas; a la primera se le denomina circulacin antergrada y a la segunda cirmlacin retrgrada y su existencia tiene importancia rnnto desde el punto de vista mdico como quirrgico. Al nivel del tri11gt1!0 de Scarpa, la arteria femoral superficial no est cubierta por las masas musculares del muslo y por ello es fcilmente lesionable. Al mismo tiempo, es un sitio ideal para tomar sangre arterial con fines de estudio, as como para introducir catteres para el estudio del ventrculo izquierdo, de la aorta y de sus ramas (angiocardiografa, angiografa selectiva). Las paredes de las arterias musculares estn inen-adas por las fibras postganglionares del sistema adrenrgico. Los centros superiores de control estn situados en la corteza cerebral y en el hipotlamo y actan sobre los centros autnomos inferiores situados en el tallo cerebral y en la mdula.
\ecualizacin del texto ori~nal elaborado por el Dr. Felipe Sotomayor (t ) quien fuera cirujano ,ascular en el 1lospital General de .\lxico.
378
TRONCO 8RAQVIO. CEF.Al.ICO
ELSISTEMA VASCULAR PERIFRICO

da por los metabolitos locales producidos durante la actividad tisular; la vasodilatacin se obtiene por un efecto directo del bixido de carbono y el cido lctico sobre las paredes vasculares. Es prudente tener en cuenta que todo lo anterior se refiere a los efectos de los esmulos habituales sobre vasos sanos; lo mismo puede decirse de 10s frmacos que estimulan o bloquean las vas adrenrgicas o los receptores alfa o beta. Sin embargo, cuando se trata de vasos enfermos, el aumento del gasto circulatorio que pueda obtenerse con cualquier procedimiento vara en proporcin inversa a la gravedad de la alteracin orgnica (en lugar de una proporcin directa como sera tratndose de vasos sanos); de lo anterior resulta que el gasto circulatorio aumenta en los tejidos con vasos relativamente sanos y disminuye an ms en los vasos enfermos. Esto explica las respuestas aparentemente paradjicas a los frmacos y a la simpatectorna en los enfermos. La vasodilatacin, en general, parece ser el resultado de una respuesta pasiva de las paredes vasculares; la eliminacin del tono adrenrgico conduce a tal dilatacin. Ahora bien, el aparato cardiovascular es dinmico y cambia en ciertos estados que exigen adaptacin y entre los cuales slo corresponde mencionar en este sitio al ejercicio y a la hipovolemia. La respuesta de los vasos musculares al ejercicio es el de vasodilatacin en forma tal que el gasto regional aumenta en diez veces a lo normal. Las causas de este aumento no son conocidas pero se acepta que son medidas por factores locales; por lo dems, ello no implica que la respuesta al ejercicio no influya sobre los centros nerviosos superiores, los que a su vez descargan sus impulsos sobre todo el organismo, crendose con ello una situacin fisiolgica peculiar. La respuesta a la hipovolemia es la de una vasoconstriccin generalizada a todo el organismo, particularmente en el rea esplcnica y en la piel. El efecto sobre los vasos musculares es el de dilatacin, por efecto de la noradrenalina sobre los beta receptores. Esta aseveracin no debe, sin embargo, tomarse en forma absoluta ya que muchos autores mencionan que, en los estados de hipo-
HUMERAL
VENTRk:UlO IZQUIERDO
AORTA
ARCO PALMAR INGlE FEMORAL PROFUNDA FEMORAL SUPERFICIAL
ROOIUA
--- - ------
118IAl.ANTERK>R
FIGURA
9.1 Diagrama de la circulacin arterial.
A partir de stos parten esmulos adrenrgicos que terminan en la pared muscular de los vasos; la noradrenalina, que es la mediadora qumica, acta de manera opuesta sobre los vasos de la piel y sobre los vasos musculares debido a que estos tejidos tienen receptores de diferente signo:
Receptores:
alfa beta
Estimulacin:
vasoconstriccin vasodilatacin
Bloqueo:
vasodilatacin vasoconstriccin
La piel solamente tiene receptores alfa. Los vasos musculares tienen receptores beta, predominantemente, pero la poblacin de estos receptores es menor que en la piel. D e esto resulta que el bloqueo simptico tiene un buen efecto dilatador sobre los vasos de la piel y un efecto vasoconstrictor pobre sobre los vasos musculares. La regulacin del calibre de los capilares arteriales (''vasos mnimos" de Lewis) no est influida por las catecolaminas sino que est determina-
SISTEMA ARTERIAL
volemia, se presenta constriccin de los vasos musculares. Esta contradiccin aparente se debe a que el sistema circulatorio es, como el resto de la economia, altamente dinmico y las respuestas varan con la cantidad, la cualidad y la persistencia de los estmulos que las determinan. En la piel, el efecto de los estmulos adrenrgicos sobre los alfa receptores es bien conocida; ello produce una piel fra, hmeda y plida. El bloqueo de los receptores produce una piel seca, de mayor temperatura que la normal y un color rosado.
a
379
b
ESTUDIO CLNICO DEL SISTEMA ARTERIAL PERIFRICO

INTERROGATORIO
300m
F1Gt:RA
200m
La obstruccin progresiva de las arterias produce manifestaciones clnicas caracterizadas por la deficiencia en el aporte sanguneo que, en el curso de los meses o de los aos, se van a expresar de la siguiente manera: hipotermia, claudicacin intermitente, dolor de reposoy gangrena isqumica. Inicialmente el paciente se queja de pies fros, lo cual es ms evidente en invierno; posteriormente, la hipotermia se extiende a las piernas, muslos y regiones glteas. Al travs de los meses o de los aos, se presenta dolor durante la marcha, situado en la pantorrilla o en la nalga; se presenta habitualmente a distancias fijas (distancia de claudicacin) las cuales van siendo cada vez ms cortas; el dolor desaparece cuando se detiene para reaparecer a la misma distancia (claudicacin intermitente). Significa que la circulacin colateral es suficiente para nutrir los msculos en reposo, pero insuficiente para nutrirlos en el ejercicio (fig. 9.2) . El dolor de reposo corresponde a una fase ms avanzada; es continuo, de predominio nocturno, muy intenso, tanto que impide conciliar el sueo o lo.despierta, situado generalmente en el pie. Es un signo premonitorio de gangrena isqumica (fig. 9.3). La gangrena seca (a diferencia de la gangrena hr-neda producida por Chlostridium welchii) es el resultado de una necrosis tisular, esto es, la muerte de los tejidos por ausencia de circulacin (gangrena isqumica). Se inicia habitualmente en los dedos, pero puede presentarse tambin en forma de
9.2 a) Despus de caminar cierta distancia, siempre la misma, el paciente presenta dolor que lo obliga a detenerse, luego desaparece. b) El sujeto puede reiniciar la marcha, pero entonces en un trayecto menor que el anterior, aparece el dolor, ms incenso, por lo que debe esperar ms tiempo para que ocurra la sedacin.
FIGURA 9.3
Postura durante el sueo de un individuo con insuficiencia arterial del miembro inferior. a) Cuelga fuera de la cama para que haya mejor irrigacin. b) Duerme sentado para permitir mejor riego al miembro afectado.
placas de gangrena en el tercio distal de las piernas. Es poco frecuente observar gangrena isqumica en las extremidades superiores. La gangrena isqumica es tanto un sntoma como un signo pero partiendo del principio de que lo que se puede explorar no se interroga, se inscribe en el captulo de la exploracin fsica. Si bien
380

punto medio entre la espina del pubis y la espina ilaca anterosuperior por abajo del pliegue inguinal; su disminucin indica obstruccin a su nivel o l?r encima, es decir, de la ilaca externa o de la ilaca primitiva; si el pulso femoral est ausente en ambos lados, indica obstruccin de la aorta (sndrome
subjetivamente se encuentra precedida de dolor de reposo y de claudicacin intermitente, objetivamente se encuentra precedida de una serie de signos que es necesario describir. Meses o aos antes de que se establezca la gangrena, se presentan los signos que se describen ms adelante, en el apartado de exploracin fsica. En relacin a la insuficiencia arterial aguda, los sntomas se presentan habitualmente en el siguiente orden: dolor intenso de instalacin sbita, insuficiencia funcional de la extremidad e hipotermia. El dolor en la extremidad afectada (generalmente la inferior) es de instalacin sbita y de una gran intensidad (dolor isqumico). El paciente no puede utilizar la extremidad por la conjuncin de varios factores: el dolor, la prdida de la fuerza y de la sensibilidad profunda y superficial.
EXPLORACIN FSICA
de ~riche).
Coloracin cutnea: palidez, cianosis
Atrofia muscular
y quebradizos
1lipotermia :\lanchas, pigmentacin y ulceraciones de la piel
PalideZ: La elevacin de las piernas en un ngulo de 45 produce, en condiciones normales, una leve disminucin del color rosado de los dedos. Cuando existe insuficiencia arterial crnica, la elevacin de los pies por ms de treinta segundos produce palidez. En condiciones normales al bajar los pies, el color vuelve en unos diez segundos; en la insuficiencia arterial el color se recupera entre uno y cuatro minutos (mie.ntras ms severa la insuficiencia, ms tiempo se tarda). Simultneamente se observa un retraso en el llenado venoso; en condiciones normales, las venas se llenan en 15 segundos, en la isquemia existe un retraso hasta de 45 a 60 segundos. Alteraciones trficas. Por inspeccin tambin se observa una serie de alteraciones tales como atrofia de la piel que se torna lisa y delgada, cada del vello, engrosamiento de las uas y un acmulo de material crneo por abajo de ellas. Las masas musculares atrofiadas disminuyen de volumen y, desde luego, de fuerza. Aunque tambin coexisten alteraciones seas y articulares, ellas no son obvias cuando menos antes de que se presente la gangrena (fig. 9.4) . Disminucin en la amplitud de lospulsosperifricos.
En casos severos, los pulsos pueden estar ausentes. El pulso femoral se investiga palpando en el
r "'---'---
e as quebradizas y
mal desarrolladas
B
F1GL"1t\ 9.4 A) Las afectaciones arteriales que requieren atencin quirrgica se asientan principalmente en los miembros. Por ello es fundamental su exploracin cuidadosa en cuanto a aspectos, como coloracin, temperarura y cambios tr ficos. B) Trastornos trficos que siempre deben ser valorados: fictenas, gangrena y mal perforante plantar.
El pulso poplteo se investiga con la pierna flexionada sobre el muslo, en ngulo recto; se encuentra ms fcilmente por abajo que por arriba del pliegue de la articulacin de la rodilla, un poco
SISTEMA ARTERIAL
por fuera de la lnea media. Si no existe pulso femoral, es muy remoto que exista pulso popliteo. El pulso pedio se investiga por fuera del tendn del extensor del dedo grueso, en la parte proximul del canal que separa el primero del segundo metatarsiano; existe ausencia congnita del mismo en 10 % de los sujetos. La arteria tibia! posterior se investiga en el punto medio entre el tendn de Aquiles y el borde posterior del alvolo interno, colocando el pie en flexin y rotacin externa; en ocasiones es difcil de sentir. El pulso radial se palpa entre la apfisis estiloides del radio y el tendn del palmar mayor; el pulso cubital se palpa entre el tendn del palmar mayor y el tendn del cubital anterior. La arteria humeral se palpa por detrs del borde interno del bceps, en el tercio inferior del brazo (fig. 9.5).
381
Hipotermia e hipoestesia. La demostracin de las diferencias de temperatura se lleva a cabo tocando la extremidad del paciente con el dorso de los dedos por ser una zona ms sensible que las palmas. Tambin se puede investigar por medio de un aparato llamado termopar, pero que no aade casi nada a la impresin clnica; tiene sin embargo, un valor cuantitati\o para valorizar los cambios obtenidos con procedimientos teraputicos. La hipoestesia se investiga con la ayuda de un pedazo de algodn seco. Se explora la sensibiildad superficial en tercitorios homlogos, interrogando al paciente acerca de las diferencias que siente, si siente algunas. Soplos arteriales. Normalmente no se auscultan soplos en los trayectos arteriales; stos son generados por turbulencias cuando existe una reduccin
~
D E
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9.5 To11Ja del pulso arterial. A) En la mueca, en el surco radial, se palpa la arteria radial y en el pliegue del codo, en el surco bici piral, la arteria humeral. B) En el miembro inferior se palpa la arteria femoral a la mitad del arco crural. C) La arteria poplirea se localiza en el eje del hueco poplteo. D) En esta posicin es ms fcil percibir el latido poplitco. E) La arteria tibia! posterior se localiza fcilmente detrs del malolo interno. F) La arteria pedia se encuentra por fuera del tendn del extensor largo del dedo gordo. El tendn se marca bien si el paciente extiende el dedo.
F1Gl!RA
382
EL SISTEMA VASCUIAR PERIFRICO

donde se imerrumple la raya y no se enrojece a pesar de la frotacin (fig. 9.10).
a
en la luz de un vaso. Mientras ms severa es la estenosis, mayor es la duracin del soplo; ante la oclusin completa, cesa de escucharse (fig. 9.6).
F1Gt:RA
9.6 A111t11/tacin. Normalmente las arterias dan un soplo sistlico suave.
ThrilL El thrill o tremor se siente como un ronroneo continuo y se presenta cuando existe una comunicacin entre una arteria y una vena de grande o mediano calibre (fstula arteriovenosa). Fenmeno de Raynaud. Los pacientes con fenmeno de Raynaud pueden tener manos y pies de aspecto normal si el ambiente es tibio; sin embargo, un ataque tpico, se presenta cuando sumergen las manos en agua fra; los dedos se ponen primero plidos, despus de una palidez cadavrica, enseguida azules y finalmente morados. Este fenmeno se presenta ms frecuentemente en las manos que en los pies y ello con mayor intensidad. Valoracin de la competencia arterial Existen varios mtodos exploratorios para valorar la competencia arterial: la prueba de la suficiencia arterial que es muy til sobre todo cuando todava no son notables los trastornos de temperarura, coloracin y trofismo (fig. 9.7); la prueba del llenado venoso que es especialmente til para determinar alteracin vascular en pacientes diabticos, pero slo tiene valor en ausencia de venas varicosas (fig. 9.8), y la prueba de eritromelia de declive (fig. 9.9). Laprueba de la r~a vasomotora, es un signo cuando se frota enrgicamente la piel de la zona arterial; aparece entonces un trazo de enrojecimiento sobre su trayecto. El limite de la zona insuficiente es
9.7 Prueba de sujicie11cia arterial. a) En posicin horizontal la piel tiene coloracin normal. b) Elevando los miembros a 45, si la circulacin arterial est netamente alterada, Ja piel coma un tinte plido grisceo (lvido) que suele limitarse a la zona ms perturbada (un dedo o ms, o el pie, etc.). c) Despus de colgar las piernas aparece coloracin roja viva que adquiere, poco a poco, tono ciantico.
FIGURA
A la exploracin fsica, la insuficiencia arterial aguda muestra el siguiente cortejo: palidez acenruada en Ja porcin distal de la extremidad, ausencia de pulsos perifricos, hipotermia, cianosis, hipoestesias, disminucin de la fuerza muscular, flictenas, gangrena isqumica, adems, el paciente presenta signos y sntomas de estado de choque. La extremidad se siente fra, en ocasiones helada y con palidez cadavrica. No refiere dolor cuando se traccionan los vellos; no existen pulsos pedio ni tibia! posterior. La cianosis se presenta en las zonas distales, los dedos y las plantas; cuando asciende, le concede a Ja extremidad una coloracin jaspeada que contrasta con reas de palidez.
SISTEMA ARTERIAL
383
FIURA. 9.1 O Rt;ya vasomotora. Es un sg;'.;o que se presenta cuando se frota enrgicamente la piel con la yema de los dedos o con un hisopo; aparece entonces un trazo de enrojecimiento sobre ese trayecto. El lmite de la zona insuficiente es donde se interrumple la raya )'no se enrojece a pesar de la frotacin.
FIGURA 9.8 Pnitba de tiempo de /knatJJ vtnoso. a) Se elevan los pies hasta que se colapsen las venas superficiales. b) Despus, se cuelgan al borde de la mesa y se mide el tiempo necesario para su llenado. Si es mayor de 15 segundos se diagnostica insuficiencia arterial.
En la obstruccin arterial con isquemia completa (trombosis por cogulo migrante o por endoteritis local) se observa el miembro plido, fro, doloroso e inmvil, que evoluciona hacia la gangrena con plecas de esfacelamiento y ennegrecimiento de la porcin distal. El dato bsico es la presentacin brusca de dolor smamente intenso (fig. 9.11). En el caso de embolia el dolor mximo es de presentacin instantnea, mientras que en el de trombosis toma varios minutos para llegar al
A
)
. "
FIGURA 9.9 Eritromelia de dt(/i;e. a) Es otro signo de insuficiencia vascular. Al estar colgada, la pierna se pone amoratada. La cianosis puede ser muy definida en su lmite superior (signo de caken). b) Si se eleva la pierna, desaparece.
Figura 9.11
384

haberse restituido la circulacin colateral o por haberse resuelto el obstculo a la circulacin normal. Sin embargo, persiste una necrosis de los msculos que se manifestar das despus por una contractura muscular (contractura isqumica de Wolkmann) que consiste en una atrofia muscular, de la piel y de las faneras que produce dolor, hipotermia e insuficiencia funcional, los pulsos perifricos estn ausentes (ver fig.5.35 en: LAS MANOS) .
mximo. Los sitios de mayor frecuencia de obstruccin arterial por trombosis en los miembros inferiores se sealan en la figura 9.12.
MTODOS AUXILIARES EN EL DIAGNSTICO
I
---..---- d
9.12 Localizaciones ms frecuentes de la embolia arterial en miembros inferiores (generalmente secundaria a fibrilacin auricular). a) Bifurcacin de la aorta; b) Bifurcacin de la ilaca primitiva; c) Bifurcacin de la femoral; d) Bifurcacin de la pepltca.
F1GURA
La presencia de flictenas y cianosis pronunciada son el trasunto de una isquemia muy severa, con tejidos de una vitalidad irrecuperable. Son signos premonitorios de gangrena isqumica. El paciente se encuentra muy plido, sudoroso, inquieto, los rasgos de la cara se afilan, se tiene la impresin de muerte inminente. Este es el paciente en choque hipovolmico por secuestro de volumen sanguneo en la porcin distal a la arteria obstruida. El pulso radial muestra a veces ar ritmia completa, lo que traduce una fibrilacin auricular, que cua ndo existe, nos habla de la fuente embolgena del padecimiento. En algunas ocasiones, la insuficiencia arterial aguda evoluciona en una forma menos dramtica; la extremidad no llega al grado de gangrena por
Osci/ometrfa. El oscilmetro es un aparato que registra la amplitud del pulso; es de gran ayuda si existen dudas inquietantes acerca de la presencia de pulsos en una extremidad enferma. Se toman daros por encima de la rodilla, por debajo de ella, por encima de los malolos y sobre el dorso del pie. El manguito se infla hasta alcanzar la presin sistlica y se anotan las oscilaciones a medida que se reduce a intervalos escalonados de 10 mm Hg. Si se registran oscilaciones a pesar de no haber pulsos, ello se debe a la capacidad de los vasos colaterales. Arteriograjfa. Es un mtodo radiolgico utilizando medio de contraste; ste se inyecta directamente en las arterias. Su valor radica en la aclaracin de datos que la clnica sea incapaz de aportar tales como dilataciones arteriales (aneurismas) o para verificar el sitio y severidad de las lesiones y la eficacia de una tcnica operaroria. En la insuficiencia arterial aguda, la gravedad del padecimiento exige la aplicacin de una teraputica quirrgica inmediata por lo que los mtodos auxiliares no se aplican o slo se utilizan aquellos que no interrumpen el proceso de preparacin del paciente para pasar al quirfano. La oscilometria es quiz el procedimiento en turno; sin embargo, en general la situacin es tan obvia que generalmente resulta intil. La arteriografa es un procedimiento complicado y que requiere un tiempo precioso para la sobrevida de la extremidad y del paciente, pero indudablemente puede ser un elemento de mucho valor para determinar el sitio e intensidad de la lesin en aquellos casos con cuadro clnico obscuro.
SISTEMA ARTERIAL DIAGNSTICO

Identificados los sntomas y los signos de insuficiencia arterial crnica, queda por establecer cul es el padecimiento causal. Las enfermedades que ms frecuentemente la producen son las siguientes:
385
Ateroesc/erosis. Arteritis. Enfermedad de Buerguer. Sndrome de Raynaud. Ateroesc/erosis. Es con mucho la causa ms frecuente de insuficiencia arterial crnica. Afecta a todos los vasos, principalmente a los de mediano y gran calibre; consiste en la presencia de placas de ateroma que obstruyen la luz del vaso y se asientan a todo lo largo de su pared, pero principalmente en los sitios de bifurcacin. Las arterias de la extremidad superior se encuentran comparativamente menos, mucho menos, alteradas que las de la extremidad inferior. La ateroesclerosis es una enfermedad generalizada y progresiva; la participacin de los vasos cerebrales, coronarios y renales en el padecimiento le confiere caractersticas particularmente sombras. La ateroesclerosis y, por lo tanto, los sntomas de insuficiencia arterial, se desarrollan a una edad ms temprana y con mayor severidad en los pacientes diabticos que en los no diabticos. Esto explica, aunque no justifica, el trmino de "gangrena diabtica" el trmino correcto es el de gangrena isqumica.
La calcificacin de la media o enfermedad de Monkeberg, es una forma de ateroesclerosis muy frecuente entre los pacientes diabticos y su descubrimiento ocasional hace muy sugestivo el diagnstico de diabetes mellitus. Afecta particularr:iente las arterias plvicas y de las extremidades inferiores, particularmente las de los dedos. Arteritis. Pueden ser producidas por agentes conocidos actualmente o como sucede en la mayor parte de los casos, su causa es totalmente desconocida (arteritis inespecficas). La diferencia ms notable con la ateroesclerosis es que afectan principalmente los vasos de mediano y pequeo cali-
bre, tanto en las extremidades superiores como en las inferiores. Las arteritis son entidades tan mal definidas que toda agrupacin resulta debatible; los grmenes que pueden producirlas son diversos, incluyendo la S almonella typhi y los enterococos, el Mycobacteriurm tuberculosis, el Treponema pallidum, as como algunos virus y Rickettsias. Las arteritis forman parte de la pataloga de las llamadas enfermedades de la colgena, tales como la dermatomiositis, la periarteritis nodosa, el lupus eritematoso diseminadoy la esclerodermia la dermatomiositis. Cuando la patologa no es obvia, se le denomina arteritis inespecfica. En el trabajo cotidiano, los trminos ms usados en los pacientes con insuficiencia arterial crnica son los de ateroesclerosis y arteritis inespecfica; ello revela la poca importancia que tiene determinar la etiologa cuando una extremidad se encuentra isqumica (y en riesgo de perderse) y cuando los mtodos teraputicos, en todos los casos, son ms bien pobres.
Tromboangetis obliterante (enfermedad de Buerguer). Este trmino se aplica a varones menores de

35 aos, grandes fumadores con signos de insuficiencia arterial crnica. La enfermedad evoluciona por brotes y las crisis recurren episdicamente; se acompaa de manifestaciones venosas (flebitis migratoria). Existen en el mundo grupos mdicos que le niegan toda diferencia con la ateroesclerosis; otros, sin embargo, la consideran una entidad distinta. La evolucin insidiosa con claudicacin intermitente en la pantorrilla, en un perodo de aos, est ms en favor de ateroesclerosis que de enfermedad de Buerguer, particularmente cuando se acompa11.a de signos de insuficiencia vascular cerebral y coronaria. Con frecuencia los trminos de arteritis inespecfica y enfermedad de Buerguer son aplicados al mismo paciente por diferentes mdicos. Sndrome de Raynaud. Se aplica este trmino a pacientes con fenmeno de Raynaud y en el que coexiste otro padecimiento como la esclerodermia o la dermatomiositis. Se denomina enfermedad de Raynaud cuando se presenta como nico sntoma; esta enfermedad es frecuente en mujeres entre los 25 y 45 aos y se presenta en forma de episodios
386
de fenmeno de Raynaud cada vez ms frecuentes y de ms larga duracin. Se denomina fenmeno de Raynaud a las crisis asfcticas producidas por el espasmo de las arterias de pequeo calibre y que son desencadenadas por el fro u otros tipos de estmulos como fumar, las emociones, etc. Ocasionalmente se presenta en obreros ocupados en el uso de implementos fuertemente vibratorios tales como perforadoras del suelo.
Padecimientos diversos. La acrocianosis, la eritromega/ia y la enfermedad de Takayashu (o enfermedad sin pulsos) son padecimientos que pueden dar manifestaciones de insuficiencia arterial crnica. Son, sin embargo, poco frecuentes por lo que su inclusin y descripcin le restara el pragmatismo que se le ha querido dar a este prrafo. La insuficiencia arterial aguda es la falta sbita de sangre arterial en la extremidad afectada. Ello se debe a diferentes factores como son: embolia, trombosis aguda y herida o contusin arterial. Aneurismas. Los aneurismas son dilataciones en una arteria; pueden ser fusiformes (ampliando el dimetro arterial) o saculares (por herniacin de la pared) (fig. 9.13). Puede determinarse con facilidad cuando en el trayecto arterial se encuentra una tumefaccin redondeada, depresible bien delimitada y pulsatil que se expande con ritmo igual al pulso arterial y es soplante, es decir, se ausculta un soplo sistlico rudo. La compresin de la arteria por arriba del sitio aneurismtico hace que desaparezcan los signos.
Embolia arteria/. Un mbolo es un trombo desprendido del endocardio o de la ntima de la aorta o de sus ramas terminales: el mbolo viaja d~sde su fuente de origen y se va a encajar en un vaso distal obstruyndolo total o parcialmente. La fuente embolgena se encuentra en el corazn izquierdo en . 90% de los casos; en 5% de los pacientes la fuente se encuentra en la pared de la aorta. Los trombos en la aurcula izquierda se forman secundariamente a una enfermedad mitral (generalmente estenosis mitra~; los trombos en el ventrculo izquierdo se forman secundariamente a una necrosis del endocardio (infarto). Lafibrilacin auricular presente en ambos padecimientos es una forma muy frecuente, es un factor determinante en el desprendimiento de los trombos y, por lo tanto, de la embolia arterial perifrica. Los trombos generados en la pared de la aorta se originan en las placas de ateroma producida por la ateroesclerosis. Detrs de una embolia arterial existe, pues, una endocarditis (reumtica o bacteriana) o una ateroesclerosis de las arterias coronarias o de la aorta. Las arterias obstruidas son, en orden de frecuencia, la femoral comn, la femoral superficial, la popltea y la ilaca; menos frecuentemente el mbolo se monta a caballo sobre la bifurcacin de la aorta (sndrome de Leriche) bloqueando ambas extremidades inferiores. Traumatismos arteria/es. En los traumatismos arteriales, sean heridas, contusiones o laceraciones, la isquemia se produce por razones obvias; pero adems, es necesario mencionar que en los cabos proximales al sitio traumatizado se forman trombos tanto en sentido distal como proximal, en una extensin muy considerable, est0 cuando por diferentes mtodos se ha logrado cohibir la hemorragia. Por lo dems, la sucesin de los fenmenos clnicos de insuficiencia aguda siguen el mismo orden que en la embolia (o en la trombosis aguda). En los traumatismos en los que existe lesin abierta, es caracterstico el chorro de sangre roja, entrecortado por las pulsaciones. Si la sangre no puede exteriorizarse se forma una tumefaccin pulstil que comprime la arteria y aumenta la carga isqumica (fig. 9.14). Las contusiones arteriales sin ruptura, ocasionalmente pueden producir isquemia
FIGCRA
9 .13 a) Fusi forme b) Sacular (herniacin de la pared arterial).
SISTEMA ARTERIAL
387,
9.14 En los traumatismos arteriales, cuando existe lesin abierta, es caracterstico el chorro de sangre roja, entrecortado por las pulsaciones. Si la sangre no puede exteriorizarse se forma una rumefaccin pulstil que, por compresin de la arteria, (sin ruptura), ocasionalmente producen isquemia aguda del miembro por espasmo ("estupor'').
FIGURA
aguda del miembro por espasmo ("estupor"). Las arterias ms frecuentemente lesionadas son: la humeral y sus ramas terminales, la axilar, la femoral superficial y la subclavia. Fstula arteriovenosa postraumtica. En estos enfermos, los sntomas de insuficiencia arterial crnica no son muy marcados, esto es, rara vez evolucionan hacia la gangrena. Sin embargo, se presenta hipotermia, hipoestesia, atrofia muscular y claudicacin intermitente; pero lo que es caracterstico es que al nivel del traumatismo que le dio origen a la fstula se palpa un thrill que a la auscultacin se traduce por un soplo continuo (fig. 9.15); y sus-signos cnicos particulares son edema, cianosis y vrices debidos precisamente a la sobrecarga venosa causada por el paro de sangre arterial a travs de la fstula (fig. 9.16); la presin digital sobre el sitio donde se palpa el thrill, lo hace desaparecer puesto que se suprime temporalmente la comunicacin arteriovenosa. El antecedente traumtico (generalmente por instrumento punzante o por arma de fuego) pone al clnico sobre la pista del diagnstico.
9.15 En estos casos debe investigarse el antecedente traumtico y, en el trayecto de los vasos afectados, buscar una cicatriz que, con frecue ncia, se encuentra alejada del sitio aneurismtico y suele haberse o lvidado. a) A la palpacin de este sitio se perciben dos signos caractersticos: uno es el frmito o thrill sistLico. b) Otro es un soplo continuo con refuerzo sistlico a la auscultacin.
FIGURA
FIGURA
9.16 Fstula arteriovenosa
388
LAS VENAS
VENA CAVA SUPERIOR
LAS VENAS llevan la sangre desde los capilares sistmicos hasta el corazn derecho. Constituyen un sistema de baja presin y forman la va aferente de la circulacin sistmica (circuito mayor). Difieren de las arterias en que son ms blandas, con poco tejido muscular y elstico y que poseen vlvulas que impiden el retroceso de la corriente sangunea. Las venas de las extremidades son ms numerosas que las arterias y con frecuencia dos venas acompaan a una sola arteria. Tanto en las extremidades superiores como en las inferiores, se forman dos sistemas: uno profundo y otro superficial separados entre s por la aponeurosis que envuelve a las masas musculares. El sistema superficial no est sujeto a la compresin muscular y no tiene ms soporte que la piel y el tejido adiposo subcutneo; las venas superficiales poseen menos vlvulas que las venas profundas. Ambos sistemas, superficial y profundo, se encuentran comunicados entre s por una serie de venas que tienen que perforar la aponeurosis muscular para conectarse; estas venas comunicantes o perforantes llevan frecuentemente un trayecto transversal y poseen vlvulas que permiten el paso de la sangre de la superficie a la profundidad, pero no a la inversa, es decir, el sistema valvular slo permite una circulacin centrpeta. Estas vlvulas son frecuentemente asiento de procesos inflamatorios que las hacen insuficientes y que permiten el paso anmalo de sangre de la profundidad a la superficie (insuficiencia valvular). Cuando por circunstancias patolgcas se bloquea el sistema profundo, la corriente sangunea utiliza el sistema superficial para alcanzar el tronco principal (fig. 9.17), y a la inversa, cuando se obstruye el sistema superficial, la corriente pasa por las venas comunicantes en mayor volumen para alcanzar el tronco principal. El tronco principal, en la extremidad inferior es la femoral comn en donde convergen ambos sistemas, superficial y profundo; en la extremidad superior, el tronco principal es la vena subclavia.
VENASCElA PAREO ABDOMINAi.
DIAFRAGMAS
- -
INGlE
ROOllA
- -
PROFUNDAS OElA PIERNA
VENAS
FIGURA
9.17 Diagrama de circulacin venosa.
Las venas superficiales de la extremidad superior son las venas superficiales de la mano y del antebrazo, la baslica y la ceflica; las de la extremidad inferior son las safena interna y externa. La corriente venosa est impulsada por cuatro mecanismos de fuerzas: primera, la vis a !ergo, es decir, el efecto distante del ventrculo izquierdo; segunda, a la presin negativa intratorcica sobre la corriente de las venas cavas superior e inferior; tercera, por la contraccin de los msculos de las extremidades sobre el sistema venoso profundo enclaustrado en el compartimiento osteoaponeurtico. A ste se le ha denominado tambin corazn perif1ico o bomba muscular; durante la marcha vaca las venas profundas y succiona, a travs de las perforantes, a las venas superficiales, continuando el impulso que fue iniciado por la cuarta fuerza que es la compresin de la suela venosa plantar, para llevar al corazn la sangre del miembro inferior, de lo que resulta que durante la deambulacin las venas profundas mantienen una presion alta y las superficiales una presin baja (figs. 9.18 y 9.19).
SISTEMA VENOSO
389
Las venas de las extremidades superiores sufren menos procesos patolgicos que las inferiores debido quiz a que el corazn est ms cerca de ellas, lo que determina un menor estancamiento sanguneo. Lajlebectasia es una afeccin exclusiva del ser humano y, evidentemente, la condicin ms importante entre los que participan en las alteraciones del retorno venoso o la bipedestacin.
FIGURA
9.18 Suela venosa.
A pesar de los sistemas de vaciamiento mencionados, el volumen de las piernas aumenta por las tardes, por efecto de la gravedad. A la inversa, durante el reposo nocturno y por efecto de la posicin, el vaciamiento es completo; por las maanas, las piernas se encuentran libres de sangre estancada. Cuando la presin venosa se encuentra aumentada como sucede en la insuficiencia cardaca, las venas de las extremidades se vacan mal y la extremidad aumenta de volumen (edema).
A
ESTUDIO CLNICO DEL SISTEMA VENOSO PERIFRICO

INSUFICIENCIA VENOSA CRNICA
La insuficiencia venosa crnica es causada habitualmente por una insuficiencia valvular de las venas perforantes (comunicantes); menos frecuentemente es producida por una obstruccin en la corriente sangunea, o por la formacin de cortocircuitos arteriovenosos que permiten el paro de la presin del sistema arterial venoso.
B
Ilaca interna
Safena interna
Cutnea lateral
Femoral superficial
Safena interna
Perforantes
Popltea Safena externa Tibia! anterior Tibia! posterior Peronea
----FIGURA
Arco venoso dorsal
9.19 Venas de los miembros inferiores.
A)
Visea anterior. B) vista posterior.
390

Decamos al principio de este prrafo que la obstruccin venosa es una causa menos frecuente de insuficiencia venosa crnica; ello se debe a la formacin de una circulacin colateral a travs de las venas remanentes de la extremidad con otros grupos venosos situados ms arriba. La insuficiencia i:esultante es menos notable y menos dramtica que la insuficiencia valvular, particularmente la postrombtica con sus lesiones cutneas tan invalidantes. Al hablar de la anatoma de las venas de las extremidades, ya hacamos notar que existen ms de una vena por cada arteria; esto sucede tanto en el pie y la pierna como en el muslo. La ligadura de la ilaca primitiva no obsuuye la circulacin de retorno pues la sangre escapa por la ilaca interna a la ilaca interna opuesta, a travs de las venas del plexo sacro; la ligadura de la cava inferior tampoco crea grandes problemas pues la sangre alcanza a la cava superior a travs de las venas lumbares (que desembocan en las venas zygos) y de las venas superficiales de la pared abdominal (circulacin colateral tipo cava-cava), que se anastomosan con las venas intercostales (que tambin desembocan en el sistema zygos y, por lo tanto, en la cava superior). La obstruccin de la corriente venosa no se debe a la trombosis valvular sino a la oclusin de la luz misma de los grandes troncos venosos Qas venas gruesas carecen de vlvulas) por procesos rumorales o por heridas. En la insuficiencia cardaca congestivovenosa la presin venosa est considerablemente elevada y tiene sobre las venas perifricas un efecto mucho ms pernicioso que la obstruccin mecnica. La circulacin colateral tipo cava-cava probablemente no es tan notable por la coexistencia del edema de las extremidades inferiores; en cambio, las venas de la extremidad superior estn francamente dilatadas pues no hay edema que las oculte Las vrices pueden desarrollarse sobre la safena interna o la externa, siendo ms frecuentes en la primera. Para investigar cules son las alteraciones en estas venas, se recurre a las pruebas de suficiencia
La insuficiencia valvular permite que la presin alta del sistema profundo se transmita al superficial; careciendo este ltimo de soporte osteoaponeurtico, determina una dilatacin y tortuosidad de las venas superficiales que se denomina con el nombre genrico de vrices. A travs de los aos, adems de las vrices, pueden presentarse alteraciones vecinas de la piel, cambios de coloracin, inflamacin, ulceraciones, etc. La insuficiencia valvular puede ser la resultante de una lesin directa de las vlvulas por un proceso patolgico tal como la uombosis venosa (antes llamada tromboflebitis) que es habitualmente un proceso agudo; al conjunto de sntomas y signos que deja la trombosis valvular al resolverse, se le denomina piernapostrombtica (vrices, edemas, dermatitis, ulceraciones). Oua causa de nsuficiencia valvular es la resultante de la dilatacin de las venas, lo que hace relativamente insuficientes a las vlvulas, sin lesin valvular propiamente djcha (insuficiencia funcional): esto se observa tpicamente durante el embarazo y la dilatacin venosa se debe probablemente a la influencia de ciertos factores hormonales sobre la pared venosa; las "vrices congnitas" se deben tambin, quiz, a la herencia de parrones hormonales que actan sobre las venas (fig. 9.20).
i\
9.20 A) Insuficiencia valvular en los vasos comunicantes (congnita?). B) Debilidad congnita de las vlvulas. C) Shunt arteriovenoso. O) Debilidad congnita de la pared de la
FIGURA
venosa: Prueba de Trendelenburg. Con el paciente acostado, se eleva el miembro para que la sangre se vace por gravedad y exprimiendo manualmente los
vena.
SISTEMA VENOSO
vasos, se aplica ligadura lo suficientemente justa que slo comprima las venas superficiales y permita el flujo de las profundas (fig. 9.21a); se pone al paciente de pie. Si las venas varicosas permanecen vacas durante ms de treinta segundos, quiere decir que, tanto las vlvulas de la safena externa, como las delas comunicantes, son insuficientes (fig. 9.21 b); si al soltar la ligadura se llena la vena desde arriba y de manera rpida, quiere decir que las vlvulas de la safena interna son insuficientes (fig. 9.21c). NOTA: en algunos textos, el relato de esta prueba es de difcil comprensin. El autor la describe as: "acustese al paciente; levntese verticalmente su pierna; las vrices se vacan. Ahora comprmase la safena interna con el dedo; hgase levantar rpidamente al interesado. Las vrices se llenan lentamente, pero no tanto como estaban antes. Ahora sultese el dedo y las vrices se llenarn muy rpida y completamente por una columna de sangre que se ve progresar hacia abajo a lo largo de la safena interna".
391
Prueba de la oleada (signo de S chwartz). Se colocan los dedos sobre el rea correspondiente a las venas safena interna en la porcin ms proximal del muslo (por debajo y por dentro de la emergencia de la arteria femoral) y se percute con la otra mano sobre las venas varicosas. La transmisin del impulso hacia arriba representa la existencia de comunicacin directa entre los sistemas venosos profundo y superficial. Adems, es til para precisar el curso de una vena poco apreciable a la palpacin, colocando los dedos sensor y percutor sucesivamente en diversos puntos a lo largo de la vena hasta recorrerla en toda su longitud (fig. 9.22a). La safena externa se explora mejor con el paciente sentado y la pierna colgando. Se practica la prueba de la oleada (Schwartz) para precisar su trayecto y tambin para mostrar la comunicacin directa entre los sistemas profundo y superficial (fig. 9.22b).
a b
FIGURA
9.22 Prueba de la oleada (signo de Schwartz).
FIGURA
9.21 Prueba de Trende/enb11rg.
Mtodos auxiliares en el diagnstico. El mtodo ms utilizado es la flebografa, es decir, el estudio radiolgico de las venas utilizando medio de contraste inyectado en ellas ya sea directamente o indirectamente (flebografa transsea). El primer procedimiento co nsiste en inyectar una vena del pie, lo ms distal posible; esta vena se vaca en el sistema profundo, normalmente. Si existiera una insuficiencia valvular al nivel de alguna de las perforantes de la pierna, el medio de contraste, en lugar de irse directamente al sistema pro-
392

des, a alturas diferentes y en momentos distintos (por ejemplo, cada dos horas). Esta es una conducta muy recomendable en pacientes sospeGhosos, tales como pacientes recin operados o en insuficiencia cardaca (fig.9.23). La fiebre es habitualmente de tipo remitente per0 puede ser continua; en ausencia de infeccin, es un signo muy sugestivo de trombosis venosa en los pacientes operados. La taquicardia es igualmente un signo temprano de esta enfermedad; una frecuencia de ms de cien pulsaciones por minuto es un sntoma premonitorio de ella, en ausencia de infeccin o de insuficiencia cardaca.
fundo, se escapara cuando menos en parte, hacia el sistema superficial. Esto ltimo se observa particularmente durante el ejercicio; el uso de serigrafos y de cineangiografa permite grabar el momento en que el medio de contraste se escapa del sistema profundo hacia el superficial. Diagnstico. Las vrices pueden ser congnitas o adquiridas, transitorias o definitivas. Las transitorias son las que acompaan al embarazo y desaparecen habitualmente con el parto. Las vrices adquiridas, es decir, por lesin de las vlvulas, forman parte del sndrome postrombtico (postflebtico) y es la causa ms frecuente de ellas.
INSUFICIENCIA VENOSA AGUDA
Este sndrome se debe a una obstruccin sbita de la luz de las venas profundas de la extremidad inferior (rara vez de la superior), producida por una trombosis aguda (tromboflebitis). Los sntomas y signos que presenta el paciente son:
Dolor Edema Aumento del volumen de la extremidad Taquicardia Signo de Homans Fiebre Datos de hipovolemia
El edema tiene la caracterstica de ser muy plido (flegmasia alba do/ens), duro y doloroso: se inicia en el tobillo en forma discreta (signo del godete positivo) y en la trombosis masiva ileofemoral produce un aumento enorme del volumen de toda la extremidad inferior. Inicialmente el dolor es discreto o slo se despierta por dorsiflexin del pie, manteniendo la rdilla extendida; entonces el paciente refiere el dolor a la pantorrilla (signo de Homans positivo). Posteriormente el dolor se hace continuo y aumenta de intensidad. A la palpacin el sitio de ms dolor es al nivel de las venas surales (del sleo) y en el trayecto de las venas femorales. El aumento de volumen se verifica realizando mediciones comparativas entre ambas extremida-
9.23a 1. La comparacin de las dimensiones con el miembro sano, permite descubrir aumento causado por edema. 2. Presencia de dolor en la la lnea media de la masa muscular. 3. La dorsiflexin del pie produce dolor en la masa gemelar (signo de Homans). 4. El bamboleo de la pantorrilla est disminuido en comparacin con el miembro sano. S. Hay dolor con la presin del esfingomanmerro (prueba de Loivenberg).
fIGvRA
F1cuRA 9.23b Un signo ms tardo de flebotrombosis es la presentacin de edema y cianosis cuando el paciente se sienta con las piernas colgando.
SISTEMA VENOSO
393
,- :-
F1Gt:RA
9 .23c Cuando se sospecha de una trombosis y no se obtienen datos en la pantorrilla, debe investigarse la posibilidad de que el punto de partida sea ms proximal, por ejemplo, en el muslo, donde se encuentra dolor en el surco vascular. Sin embargo, una flebotrombosis suele ser silenciosa y con riesgo elevado de desprendimiento del trombo, lo que expone al paciente a un cuadro grave de embolia pulmonar.
9.23d Cuando se trata de flebotrombosis de la femoral profunda, la exploracin de esca regin debe ser ms cuidadosa. As, adems de dolor es posible que se descubra edema. La jlegmasia alba dolms es una tromboflebitis extendida desde la safena en pierna hasta la ilaca en pelvis, que se manifiesta por edema en todo el miembro e incluso hidrartrosis de la rodilla y aumento de la temperatura local. Recurdese que en los procesos flebticos los pulsos arteriales no se alteran.
FIGURA
Cuando la obstruccin est al nivel de las venas de la pierna (surales) y del muslo (femorales), el edema afecta solamente a la pierna y al pie. Cuando la obstruccin es leo-femoral, el edema afecta a toda la extremidad. En ambos casos, pero particularmente en el segundo, el secuestro de lquidos (que forma el edema) puede ser tan grande como de cinco litros. Esta situacin determina una hipovolemia sistmica que se manifiesta con los sntomas y signos habituales en los estados de choque hipovolmico (vase captulo 29). Tngase muy presente que la trombosis aguda afecta a las venas profundas de la pierna contenidas en el compartimiento osteoaponeurtico de las mismas; dentro de tal compartimiento es~ los msculos, las venas profundas y las arterias acompaantes (tibiales, peroneales, popltea, femoral). Si el edema es muy considerable. Las arterias puedei:i ser oprimidas en una forma tan importante que aparezcan fenmenos isqumicos en la parte distal de la extremidad; a esta asociacin de edema considerable y manifestaciones de isquemia (flebitis Z!'~ se le denomina jlegmasia caeralea dolens y es la forma ms grave de trombosis venosa aguda.
Mtodos auxiliares en el diagnstico. Los mtodos habituales en estos casos son la flebografa y la escintigrafa isotpica utilizando fibringeno marcado con Itt; tambin el ultrasonido se ha utilizado con cierto xito.
La flebografa se lleva a cabo en la forma ya mencionada; la sangre pasa de las venas profundas a las superficiales por la presin que sobre aqullas realiza el edema subaponeurtico. En la trombosis ileofemoral, la flebografa transsea est indicada para poner de manifiesto la obstruccin ilaca. Las dos tcnicas tienen slo valor acadmico; adems de que la flebografa transsea es traumatizante y deficiente. La escintiografa isotpica (centelleografta) es inocua pero es un procedimiento caro y que requiere un equipo muy elaborado. Se considera como criterio de trombosis un aumento en la radiactividad en ms de 15% en un punto determinado de una pierna comparado con el mismo punto en la pierna opuesta u otro punto en la misma pierna sospechosa. Igualmente se considera que existe trombosis cuando, en el mismo punto, se
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observa un aumento de ms del 7% de radiactividad al da siguiente. El ultrasonido se aplica en tres puntos diferentes (vena femoral comn, popltea y tibial posterior); los eritrocitos en movimiento modifican la frecuencia de los ultrasonidos reflejados por ellos (efecto Doppler) no as los inmviles contenidos en los trombos. Su aplicacin es menos extensa que los procedimientos anteriores; los resultados menos concluyentes. Diagnstico. Solamente existen dos situaciones frecuentes que puedan producir el cuadro de insuficiencia venosa aguda: la trombosis y la ligadura quirrgica de una vena de grueso calibre. Este ltimo procedimiento se utiliza durante el tratamiento de las heridas arteriales y venosas: la arteria se repara y la vena se liga, partiendo del conocimiento de que es poco frecuente la insuficiencia venosa consecutiva a la ligadura. La trombosis aguda (tromboflebitis aguda) es un padecimiento inflamatorio agudo inespecfico y cuya patogenia no es absolutamente clara. Intervienen en ella los tres siguientes elementos: la lesin de la ntima venosa, el aumento en la tendencia a la coagulacin de la sangre y a una disminucin en la velocidad de la corriente sangunea (estasis venosa) (fig. 9.24). As, todos estos factores se conjugan en determinadas situaciones que son muy frecuentes: en la insuficiencia cardaca congestivovenosa y durante ciertas operaciones: histerectoma,
FIGURA 9.24 Flebitits es el proceso inflamatorio venoso. Si ocurre formacin de un cogulo en la luz venosa sin inflamacin, se le da el nombre de flebotrombosis. Este proceso no se manifiesta clnicamente, sino de manera latente y silenciosa; y el cogulo puede quedar flotando libremente en la corriente sangunea. La tromboflebitis es el padecimiento en el que la vena est totalmente obliterada, hay una intensa reaccin inflamatoria, el trombo no puede emigrar y hay signos clnicos locales evidentes.
Evolucin posparto: 1%
Enfermo encamado: 2%
prostatectoma, colecistectoma, herniorrafiasy fracturas del fmur. Tambin es frecuente en el puerperio, as co mo en todos aquellos casos en los que el paciente se ve recluido a una silla o a una cama (factores de estasis) . Por ltimo, es necesario mencionar que el uso de anovulatorios es otro factor de trombosis venosa (fig. 9.25). Actualmente y debido al uso extenso de tubos de polietileno para el suministro prolongado de soluciones intravenosas, se han informado de casos de tromboflebitis inflamatorias especficas, secundarias a Klebsiella proteusy Pseudomona. Los sitios de formacin de trombos en las trombosis agudas, lo son las venas surales (del sleo) y de la pelvis. El trombo se encuentra adherido a la pared de la ntima por uno de sus extremos; el otro
Fracturas de miembros inferiores: 15%
FIGURA 9.25 Nunca sucede en nios y es poco frecuente en jvenes. Afecta sobre todo a individuos mayores de 50 aos y es excepcional en los que realizan actividad fsica. Su mayor frecuencia es en pacientes inmovilizados en cama, despus del parto, intervenciones quirrgicas o fracturas de miembros inferiores. La vigilancia estrecha del paciente encamado es fundamental. En caso de aceleracin del pulso y elevacin trmica no explicables, dolor o calambre en la pantorrilla, est obligada la revisin cuidadosa de la regin.
SISTEMA VENOSO
flota libremente en la luz venosa. En los casos en los que se desprende, constituyendo un mbolo, viaja en el sentido de la corriente venosa hacia el corazn derecho y la arteria pulmonar, a la que puede ocluir sbitamente; la resultante clnica se denorrna corpulmonale agudo y es una de las complicaciones letales ms frecuentes (fig. 9.26). La trombosis aguda tiende a la curacin por reabsorcin: clnicamente a este proceso se le denorrna recanalizacin. La curacin no es habitualmente ad integrum, sino que deja lesiones valvulares, sitio de predileccin de los trombos. Al conjunto de alteraciones que pasan a la cronicidad se le de-
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FIGURA 9.26c Desde el ventrculo derecho, el impulso de la sstole lo enva, indefectiblemente, a una rama de la arteria pulmonar, provocando el cuadro de embolia pulmonar que, dependiendo del sitio de obliteracin, puede estar representado por dolor "de costado" de presentacin brusca, acompaado de disnea, angustia, cada d ela presin arterial, taquicardia y fiebre o, en el peor de los casos, si se obstruye el tronco de la pulmonar, se presenta muerte sbita.
FIGURA 9.26a Formacin del trombo en una vena del miembro inferior. 1) Formacin del cogulo en la superficie proximal de la vlvula. 2) Participacin de la pared venosa en el proceso inflamatorio. 3) Tunelizacin del cogulo.
FlGURA 9.26b El desprendimiento de una porcin del cogulo es el inicio del proceso tromboemblico. El cogulo migratorio es llevado por la corriente sangunea hacia el corazn.
norrna sndrome postrombtico y ya nos referimos a l en el captulo anterior; a la persistencia del edema se le denomina ''pierna postjlebtica'~ a las dilataciones venosas, "vrices'~ y a la imbricacin de lesiones cutneas secundarias, edema y vrices se le denomina "complijo de pierna". Son diferentes nombres para una misma situacin y los adjetivos se refieren a la prevalencia relativa de las alteraciones encontradas. Trombo.flebitis migratoria. Ya en el prrafo anterior insistimos en que en la trombosis aguda de las venas, los vasos afectados son las venas profundas de las piernas y de la pelvis; las venas superficiales (safenas) ocasionalmente participan del mismo proceso. Existen, sin embargo, algunos casos en los que solamente se encuentran inflamadas las venas superficiales, en las que predomina el factor inflamatorio (flebitis) sobre el trombtico y que coexisten con ciertos padecimientos de importancia indudable: la enfermedad de Buerguer (tromboangetis obliterante), el cncer del pncreas y el cncer del estmago. En el primer caso la flebitis no es tan intensa ni tan extensa como en los segundos; es
396
EL SISTEMA V ASCULAR PERIFRIC O
posible que en estos ltimos la causa de la inflamacin venosa est en relacin con algunas substancias que pasan a la circulacin a partir de los tejidos neoplsicos. En el caso de la enfermedad de
B11erguer, la tromboflebitis precede a la aparicin de los sntomas de la enfermedad arterial; en los otros casos, precede a la presentacin de sntomas del aparato digestivo.
LOS LINFTICOS
EN LA MAYOR PARTE de los tejidos existe una malla fina de tubos linfticos la cual es particular mente densa en la dermis y en el periostio. Los linfticos son venas modificadas, revestidas de endotel io. Aunque algunos linfticos parecen estar directamente conectados con las venas, la mayor parte convergen para fo rmar conductos cada vez ms grandes y que finalmente desembocan en el conducto torcico. Los conductos linfticos poseen vlvulas muy delicadas por encima de las cuales existen acmulos de clulas de msculo liso que impulsan la linfa en sentido proximal. Este tejido muscular, las vlvulas y la compresin ejercida por los tejidos circunvecinos son los mecanismos por los cuales progresa la linfa. El gasto lin ftico en reposo es de dos a cuatro litros al da; en el ejercicio aumenta de tres o cuatro litros. E l masaje, la elevacin y los movimientos de las extremidades promueven el retorno linftico. El propsito de los linfticos es el de limpiar los tej idos de los detritus que se forman normalmente. Adems, devuelven a la circulacin de dos a cuatro litros de lquidos que normalmente se escapan del lecho vascular. Finalmente devuelven a la circulacin las protenas de alto peso molecular que se escapan a travs de los poros que normalmente existen en la pared capilar y que parecen ser incapaces de volver otra vez a las venas; las molculas pequeas se difunden rpidamente y regresan con facilidad. Las molculas grandes encuentran su camino a travs de las paredes lin fticas altamente permeables y no a travs de los capilares venosos. La linfa de una extremidad en reposo contiene entre 1 y 3 g de protenas y ejerce, por lo tanto, una enrgica presin osmtica. La difusin, ms que la filtracin determinada por la presin hidrosttica, es el mecanismo por el cual se intercambian las molculas a travs de la membrana capilar. Cuando se presenta una obstruccin al vaciamiento de los linfticos en una extremidad se produce una acumulacin de liquido extravascular con un tenor muy alto de protenas; esto determina la elevacin de la presin osmtica por fuera de los capilares que contrarresta la presin onctica de las protenas intravasculares. Los lquidos se acumulan y se presenta un edema de caractersticas peculiares, linjedema; este proceso contina hasta que la tensin de los tejidos se nivela con la presin hidrosttica intravascular. Las grandes molculas protenicas no reabsorbidas se ven invadidas por fibroblast0s, lo que le confiere al edema una dureza particular, es decir, que lo distingue de otros tipos de edema. E l tejido fibroso infiltra la piel, el tejido subcutneo y las aponeurosis; tal fibrosis agrava la ineficacia del drenaje linftico y le confiere al linfedema la caracterstica de ser lentamente progresivo. Las alteraciones de los conductos linfticos que pueden conducir al linfedema se deben a tres causas: aplasia, hipoplasia o hiperplasia (vrices) de los linfticos. En el primer caso no existen conductos linfticos; en el segundo, estn disminuidos en nmero y son frecuentemente ms delgados que en condiciones normales, y en el tercer caso, los troncos linfticos son tortuosos, estn dilatados y son incompetentes.
ESTUDIO CLNICO DEL SISTEMA LINFTICO

INSUFICIENCIA LINFTICA
El linfedema se observa inicialmente como un edema blando y discreto; posteriormente evolucio-
SISTEMA LINFTICO
na a una extremidad claramente aumentada de volumen; el edema es francamente duro, la piel tensa y engrosada. En algunos casos se presentan episodios de infecciones localizadas, las que se acompaan de crecimientos ganglionares regionales y fiebre; despus de cada episodio el edema aumenta tanto en volumen como en dureza. Clsicamente se ha descrito que en el edema linftico no existe ''signo del godete'~ debido a la dureza del edema. La piel se enferma con menos frecuencia, a diferencia de los casos con sndrome postrombtico venoso. Se han descrito placas de hiperqueratosis, grandes placas verrucosas (verrncosis linftica), vesculas que contienen un lquido amarillo transparente que al romperse drenan linfa (fstulas
397
linfticas).
La caracterstica ms notable del linfedema es que afecta habitualmente a una sola extremidad inferior. El trmino de elefantiasis, siendo muy descriptivo, pertenece al lenguaje del vulgo y no al del profesional. Mtodos auxiliares en el diagnstico. La linfografa o linfoangiografa utilizando medios de contraste (diodone, lipiodol ultrafluido, etc.) ha puesto de relieve la patologa subyacente al linfedema. Actualmente se usa en forma rutinaria en los servicios de angiologa y es determinante para el diagnstico patolgico (aplasia, hipoplasia o hiperplasia). El procedimiento exige entrenamiento y equipo adecuados. El anlisis del lquido del edema ofrece en algunos casos informaci n valiosa. En el linfedema se encuentran cifras de 1 a 5 g de protenas po r ciento; la cantidad es mayor a ms
cronicidad. La albmina predomina sobre las globulinas; por electroforesis no se encuentra alfa2-globulina. En los casos de edema cardaco, venoso o hipoproteinrnico los valores proteicos del lquido del edema son mucho ms bajos, del orden de 0.1 al 0.9 g %. Diagnstico. Los pacientes con linfedema se clasifican en dos grandes grupos: linfedema primario y secundario. a) El linfedema primario (enfermedad de Milrqy) es congnito. Se debe a una aplasia o a una hipoplasia de los linfticos: a veces se presenta desde el nacimient pero en ocasiones tarda algunos aos en aparecer (formas tardas). Se presenta en varios miembros de una misma familia, predominando en el sexo femenino. Habitualmente afecta a una sola extremidad inferior. b) El linfedema secundario se debe a una inifiltracin de los ganglios regionales, de la ingle o de la axila, por procesos neoplsicos, a una destruccin linftica por efecto de procesos inflamatorios o por radiaciones. Se presenta, adems, en el 5% de las pacientes que son sujetas a una mastectoma radical por cncer mamario; en estos casos, la linfografa muestra el patrn tpico de Ja obstruccin, con dilatacin y tortuosidad de los linfticos e imposibilidad del colorante para saltar el sitio de la cicatriz postoperatoria. El linfedema tropical (elefantiasis) se atribuy originalmente a la obstruccin linftica producida por las larvas de la Wuchereria bancroti; estudios posteriores han demostrado que no se debe a esta filariasis sino a una hipoplasia anloga a la observada en pacientes de pases no tropicales.
PARA AMPLIAR ESTOS TEMAS, SE RECOMIENDA IA LECTURA DE:

ABRAMSON, D.
I.: Diagnosis andTreatmentof peripheral vascular diseases, ueva York, Hoeber-Harper.
COLLENS, W. S.
Y WILENSKY, N . D.: Peripheral Vascular Diseases, Dingnosis and Treatment, Spring-
AI:LEN,
E. V; Bl\RXER, N.
w.
y HINES,
E. A.:
Peripheral Vascular Diseases, Filadelfia y Londres,

W. B. Saunders company.
field, Illinois, Charles C. Thomas. MOSES, C.: Atherosclerosis, Filadelfia, Lea & Febiger. WRJGHT, I. S.: Vascular Diseases in Clinical Practice, The Year Book Publishers.
Captulo
1O
GENERALIDADES
CONSTITUCIN Y ESfRUCTIJRA
EL APARATO DIGESTIVO procede embriolgicamente del tejido endodrmico. Su oficio es la desintegracin, absorcin y transformacin de los nutrientes en substancias tiles para la produccin de energa y de elementos formadores de tejidos; es decir, el aprovechamiento de los alimentos en sus funciones plstica y energtica. De manera general, est constituido por dos partes: el tubo digestivo y sus anexos. Las glndulas anexas, que son las salivales, el pncreas y el hgado, descargan su produccin de secreciones hacia el tubo digestivo a travs de conductos excretores que las comunican con l. Esa produccin est determinada por factores hormonalesy nerviosos que se desencadenan por la estimulacin que representa la presencia de alimentos en su luz. Sin embargo, no slo la presencia fsica del alimento lo provoca; la vista, el olor o su simple evocacin, participan de manera muy importante. En general, debe considerarse la gran significacin con que intervienen las emociones, tanto en la motilidad como en la actividad secretoria del aparato digestivo. Al tubo digestivo lo constituye un conduct0 muscular que va desde la boca hasta el ano. Sus segmentos fundamentales, que son esfago, estmago, intestino delgado y colon, tienen similares caractersticas generales de estructuracin, y cada segmento es separado del siguiente por esfnteres,
formados por concentracin de sus mismas fibras musculares. La constitucin anatmica del tubo digestivo est diseada en varias capas, que son comunes durante todo su trayecto, pero que tienen variantes en los diversos segmentos que los caracterizan. Esta estructura general consta de cuatro capas: mucosa, submucosa, musculary serosa que, a su vez, estn formadas por diferentes tejidos: Mucosa: Epitelio superficial
Lmina propria ivfuscularis mucosae

Submucosa: Tejido conjuntivo Acmulos linfoides Tejido graso Capa externa (fibras lingitudinales) Capa interna (fibras circulares) Tejido conjuntivo fibroso Tejido conjuntivo laxo (esfago)
Muscular:
Serosa:
El epitelio supe'.ftcial tiene caractersticas distintas segn corresponda a los diferentes rganos: en el esfago es poliestratificado y a partir del cardias adopta un carcter glandular que se mantiene has-
400
ELAPARATO DIGESTIVO
As, ha pasado el bolo al esfago, que lo trasladar al estmago en un tiempo variable dependiente de su consistencia y la posicin del sujeto y que en promedio es de 5 segundos. D ebe tenerse en c.o nsideracin que la fuerza de gravedad y la contraccin farngea son elementos de primer orden en los mecanismos del trnsito esofgico; la dbil fuerza propulsora del propio esfago, cuando no cuenta con aquellas, es incapaz de efectuarlo. El rubo esofgico no tiene otra funcin que la de conducir los alimentos de la boca al estmago. Su lmite superior est a nivel del cartlago cricoides a la altura de la sexta vrtebra cervical; el inferior, al nivel del cardias. Su longitud es en promedio de 24 cm; su extremo proximal, est alrededor de 14 cm, de la arcada dentaria y el distal, ms o menos a 38 cm de la misma. Su dimetro es variable entre 1.3 y 2.5 cm y tiene cuatro estrechamientos que corresponden: al msculo criofarngeo, al cruzamiento con la arteria aorta, al cruce con el bronquio izquierdo y, por ltimo, al hiato diafragmtico.
ta el ano. La mucosa seala con sus variaciones la ndole diferente de los distintos segmentos; as, es lisa en el esfago mientras que es vellosa en el intestino delgado. La lmina propria y la muscularis mucosae difieren poco de uno a otro segmento. En la submucosa, se encuentra elplexo de Meissner (o plexo nervioso) y entre las dos capas musculares, el deAuerbach (o plexo mientrico). Los plexos estn constituidos por clulas individualmente separadas, que por medio de un complicado dispositivo, establecen contacte entre s y con los sistemas simpticoy parasimptico para conformar toda una red que conecta co n las clulas secretoras exocrinas y endocrinas de la mucosa, los mecano y quimio-receptores, las clulas musculares y los vasos sanguneos; con ello permiten que se Lleven a efectO sus actividades integradas. La organizacin del sistema digestivo tiene como fin llevar a efectO sus cuatro fu nciones bsicas: la propulsin de los alimentos, su digestin, su absorcin y, por ltimo, la eliminacin de la parte no aprovechada.
BOCA, FARINGE Y ESFAGO

En la boca es donde se inicia la desintegracin de los alimentos por medio de la masticacin. La accin enzimtica de la ptialina inicia el desdoblamiento de los almidones, que ser continuado ms adelante por las secreciones en el tubo digestivo.
MECANISMO DE LA DEGLUCIN
Estrechamiento cricofaringeal
El mecanismo de la deglucin consta de tres tiempos. En un primer tiempo, la deglucin es totalmente consciente; despus de masticado el bocado, se lleva a la porcin posterior de la cavidad oral mediante movimientos de la lengua; entonces se despierta el reflejo al ser estimuladas las zonas especficas, que se encuentran en el istmo de las fauces, iniciando as el segundo tiempo, se contrae el istmo y se cierra la glotis, lo que proyecta al bolo alimenticio hacia abajo. En este momento (tercer tiempo) se contraen lo s msculos farngeos y se relaja el istmo de las fauces, lo que permite la iniciacin de un nuevo ciclo de deglucin.
Estrechamiento artico Estrechamiento bronquial izquierdo
FIGURA
10.1 Relaciones anatmicas )' estrechamientos del esfago.
Al\IATOMA Y FISIOLOGA CLNICAS

ESTMAGO
ESTRUCTIJRA
401
Capas externa y media
El estmago, estructurado bsicamente igual gue el resto del tubo digestivo, constituye su porcin ms dilatada. Su tamao y su posicin son variables. Repleto, puede medir hasta 30 cm de largo y 15 de dimetro transverso mayor. Su capacidad vara de 1 a 1.5 litros; vaco, tiene un volumen aproximado de 50 mi Se le reconocen tres partes fundamentales: eljondo,frnix o zona cardial el cuer-
poy el antro pilrico.

Capas media e interna
DIVISIONES DEL ESTMAGO
FIGURAS
l0.3
l.4 Capas musculares del estmago.
FIGURA
10.2
A diferencia del resto del tubo digestivo, la musculatura del estmago se compone de tres capas en vez de dos: una capa superficial de fibras longitudinales, una capa media de fibras circulares y una capa profunda de fibras oblicuas (que son las que se continan con la capa de fibras circulares del esfago). La capa media es la nica que recubre completamente la pared gstrica y termina al formar el esfnter pilrico; las otras dos revisten incompletamente el estmago. D esde el punto de vista funcional, se le divide en relacin a su actividad secretora: regin de las
glndulas oxnticas ofndicas y regin de las glndulas pilricas. La secrecin cido-pptica se lleva a
cabo en la regin fndica (frnix y cuerpo) y la gastrina se produce en el antro. El moco es elaborado en ambas zonas.
El esfnter proximal (cardias), adems de permitir el paso de alimentos, evita el reflujo del contenido gstrico al esfago. El esfnter distal (ploro), regula la evacuacin del estmago al duodeno. Las caractersticas diferenciales del estmago y del duodeno con otras secciones del tubo digestivo estn constituidas por sus funciones de secrecin y motilidad. Por medio del control ejercido por los plexos intram11rales y su organizacin, son reguladas dichas funciones : los movimientos musculares resultan homogneos y dctiles y se armonizan las necesidades secretoras. A travs de esos plexos, se transmiten tambin a la musculatura y a las glndulas del estmago los esmulos conducidos por los nervios extrnsecos del rgano. De estos nervios, los vagos aceleran las contracciones musculares y la secrecin de pepsingeno y de cido clorhdrico. El simptico inhibe la
402
mento va formando capas de estratificacin en el orden en que ha sido deglutido, pero los fragmentos relativamente grandes se retienen en el cuerpo gstrico debido a esa accin retropulsiva ya mencionada; los lquidos que se ingieren despus, pueden ser expulsados antes pasando hasta el antro por encima de los alimentos que no estn debidamente fragmentados y homogneos. Se menciona la existencia de un "marcapaso" gstrico que hace que la onda peristltica nazca en la zona cardiaJ y avance hasta el ploro. La porcin ms activa del estmago parece ser el antro donde se producen contracciones globales que vacan gradualmente su contenido. El reflejo enterogstrico y la enterogastrona controlan el vaciamiento ordenado del estmago al modular la actividad de la musculatura antral. Los movimientos que presenta el estmago durante la digestin gstrica son de tres clases: las ondas peristlticas que nacen en Ja zona cardial y progresan hacia el ploro, las enrgicas contracciones sistlicas del antro que provocan el vaciado y la contraccin de las fibras musculares que provoca disminucin de las dimensiones del estmago. La capacidad de adaptacin del estmago normal al volumen de su contenido (capacidadplstica o relqjacin receptiva), le permite aumentar su tamao de acuerdo con el volumen del contenido sin que vare de manera importante la presin intragstrica.
SECRECIN
F1GURA 1O. 5 El "esfinter" esofgico: 1) ramas derecha e izquierda del pilar derecho de diafragma; 2) ngulo de Hiss; 3) hoja desccntente de la membrana frenosofgica; 4) hoja ascendente; 5) peri to neo; 6) pleura.
motilidad, pero carece de influencia directa demostrable sobre Ja actividad de las glndulas gstricas; es posible que Jos esmulos simpticos, a travs de una vasoconstriccin afecten el aporte de materias primas a las glndulas. Otra circunstancia que influye en la produccin de jugo gstrico es indudablemente el importante papel q ue representa Ja masa celular parietal que, aunque no existen mtodos perfeccionados para determinarla, parece tener una relacin directa con la secrecin.
M~AD
La motilidad gstrica es parte muy importante del proceso digestivo en el estmago, las ondas peristlticas impulsan el alimento hacia adelante al mismo tiempo que tienden a ponerlo en contacto constantemente con nuevas porciones de mucosa gstrica, con objeto de que Ja accin de Ja pepsina y el cido clorhdrico sea completa sobre todo el bolo alimenticio; ste, en Ja zona cardial es de consistencia heterognea y cuando ha llegado a la zona pilrica es fluida y homognea. El alimento no progresa al parejo de la onda peristltica, sino que avanza con ella un trecho, despus es rebasado y en este momento la partcula alimenticia retrocede un poco hacia eljrnix. De cualquier manera, al paso de cada onda el alimento avanza un poco. El ali-
La jase vaga/. La secrecin permanente de jugo gstrico en ayunas en el sujeto normal es principalmente de origen vaga!. Esta secrecin est aumentada en los enfermos con lcera duodenal. Es por esta va que influyen los efectos emocionales en la secrecin y motilidad del estmago. La seccin de los nervios vagos reduce la secrecin, pero la conservacin de una pequea rama basta en el sujeto con lcera pptica para mantener la produccin del jugo en ayunas en su alto nivel primitivo, debido a que los plexos intramurales, que es Ja estructura intermedia entre las terminaciones del vago y las glndulas del estmago, establece conexiones que se transmiten a todo el sistema glandular.
Al.'lATOMA Y FISIOLOGA CLNICAS

Por otra parte, la respuesta secretora a la insulina, disminuida en los enfermos ulcerosos vaguectomizados, tiene una tendencia a la elevacin algunos meses despus de la intervencin quirrgica, lo que sugiere Ja posibilidad de regeneracin del vago.
403
FASE CEFLICA (vagal)
F1GUv\
10.6 La fase vagal de la secrecin gstrica.
La jase gstrica. La gastrina es fabricada por las clulas del antro; se produce por la estimulacin despertada con la presencia de alimentos y la dilatacin y el peristaltismo del estmago. Aunque los impulsos vagales provocan su secrecin, el antro denervado produce gastrina por s mismo ante los estmulos mencionados. Los quimiorreceptores de la pared gstrica, probablemente terminaciones nerviosas que corresponden a las dendritas de las clulas del plexo de 111.eissner, conducen el esmulo hacia una clula motora, cuyo cilindro eje llega a una glndula del antro pilrico y la estimula a verter una hormona, Ja denominada gastrina, en la sangre venosa, que al llegar de nuevo al estmago por va arterial a travs del tronco celaco estimula las glndulas fndicas a producir jugo gstrico. La gastrina no slo se produce en el antro, sino tambin en el duodeno y en el tejido pancretico. A pesar de que la accin vaga! influye en cierto grado en la produccin de gastrina, la vagotoma o la accin atropnica no inhiben substancialmente su secrecin. Asimismo, la produccin de jugo gstri-
co estimulada por gastrina, pentagastrina o histamina, es menos sensible a Ja inhibicin por atropina que si es estimulada por acetilcolina. Es decir, la atropina o la vagotoma slo actan de manera importante en la fase vaga!. Por otra parte, existe la hiptesis de que lagastrina provoca una accin trfica sobre la mucosa fndica y estimula la actividad mittica celular; lo que da como resultado un aumento de la masa celular parietal y por ende mayor posibilidad de produccin de jugo gstrico. Tambin se sabe que dosis grandes degastrina. inhiben, en lugar de excitar, la produccin de secrecin cido-pptica, sin que hasta el momento se conozca el mecanismo ntimo de esta accin inversa. Otra condicin propia del estmago, que participa en la regulacin de las secreciones acidoppticas, es la concentracin de una substancia gaslroinhibidora, la llamada gastrona, que se encuentra en el moco gstrico. La gas!rona aislada, al aplicarse por va intravenosa, inhibe la produccin de jugo gstrico, pero exclusivamente aquella secrecin que ha sido estimulada por la gastrina. Los enfermos con atrefia gstrica, que responden poco a la prueba de la histamina, tienen niveles elevados de gastrona. E l moco mismo, aparte de la proteccin fsica por la barrera que forma al pegarse tenazmente a la mucosa gstrica separndola de los jugos digestivos, tambin la protege qumicamente
FASE GSTRICA
'
'~Gastrina
F1GCRA
1O.7 La fase antral de la secrecin gstrica.
404
FASE INTESTINAL
al neutralizar la secrecin: 100 ml de moco neutralizan 40 ml de secrecin cida.
Mecanismo hipofisosuprarrenal de la secrecin gstrica. Se ha observado que durante el estrs o

con la administracin de corticosteroides, aumenta la secrecin de jugo gstrico y su contenido de pepsina; estos conocimientos significan la posibilidad de produccin de las llamadas t/ceras de ''estrs" en el estmago y en el duodeno. Estas lesiones se pueden desarrollar directamente por accin neurognica, donde los estmulos iniciados en el cerebro pasan a travs del hipotlamo hasta la hipfisis y de ah a la corteza suprarrenal para provocar la elevacin de corticosteroides en la sangre, con la consecuente mayor produccin de enzimas proteoliticas y cido clorhdrico en el estmago.
r1GL'RA
10.9 La fase intestinal de la secrecin ,>srrica.
\ r-1
ESTRS
l
ACTH
Corticoides Exgenos
FIGURA
10.8 Sitios de accin del estrs, del ACTH y los corticoides sobre la secresin gstrica.
La jase intestinal La mucosa duodenal tambin produce gastrina, pero aparentemente no tiene la misma actividad que la producida por el antro; sin embargo, este es uno de los mecanismos estimulantes de la secrecin cido-pptica del estmago y se desarrolla el estmulo a partir de la presencia de alimentos en el duodeno.
El reflejo enterogstrico se provoca ante la presencia de alimentos en la primera porcin del intestino. Especialmente poderosa es la respuesta inhibidora de la motilidad gstrica con la presencia de soluciones de pH bajo y grasas en ese sitio, aunque estas ltimas tienen un efecto ms bien reductor de la amplitud de las ondas peristlticas. La pre sencia de grasa en el duodeno libera de su pared enterogastrona que, por va sangunea, acta sobre el estmago e inhibe su motilidad y secreciones. Se reduce tambin la secrecin gstrica al producirse secretina en el duodeno; se estimula por la presencia de lcalis o distensin y fac to res de osmolaridad. Se ha mostrado que una substancia aislada de la colecistoq11inina-pancreoziniina, el llamado polipptido inhibitorio gstrico disminuye la produccin de cido clorhdrico y pepsina del estmago siempre y cuando sta produccin haya sido estimulada previamente con histamina, pentagastrina o insulina. A pesar de lo yue se sabe respecto a la regulacin de la actividad secretora y motriz del estmago y duodeno, estamos lejos todava del conocimiento que permita una aplicacin totalmente racional de medidas teraputicas cien por ciento eficientes en la enfermedad pptica duodenal. Pongamos por ejemplo el control de la acidez en el duodeno que se dice es neutralizada por las secreciones alcalinas del pncreas y el hgado: recientemente se ha demostrado que eliminando estas
A.t~ATOMA YFISIOLOGA CLNICAS
405
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secreciones por cateterizacin del conducto coldoco y del Wirsung hacia el exterior, Ja acidez en el duodeno producida por el jugo gstrico del estmago disminuye rpidamente y no por neutralizacin sino por rpida absorcin de hidrogeniones a travs de la mucosa duodenal y el consecutivo control del pH en la luz del mismo.
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3a
PORCIONES DEL DUODENO
INTESI1NO DELGADO
ESTRUCTIJRA
El duodeno conforma el marco duodenal que rodea la cabeza del pncreas. i'vlide aproximadamente 25 cm en sus cuatro porciones: la primera, es el bulbo duodenal, a la segunda porcin del duodeno, vienen a desembocar los conductos coldoco y de Wirsung, que traen al tubo digestivo las secreciones hepticas y pancreticas, respectivamente. Estos conductos desembocan generalmente juntos en Ja papila de Vater. A veces, pueden estar unidos desde antes de la desembocadura o separados totalmente. El conducto de Santorini desemboca un poco por arriba del mpula.
F1GL'RA 10.10 El duodeno. En el esquema resaltan el engrosamiento de las fibras musculares del estmago que forman el esfnter pilrico.
Las cuatro porciones del duodeno son fijas y retroperitoneales y se unen con el yeyuno en el ngulo duodenoj!ryunal o ngulo de Treitz, el cual est fijado por el ligamento del mismo nombre. El intestino delgado (yryuno-leon), tiene una medida variable de tres a seis metros; esto se debe a su capacidad de alargamiento. In vivo, no se necesi-
SUPERFICIE DE ABSORCIN DEL INTESTINO DELGADO
3,300 cm2
'
''
Area de vlvulas coniventes
10,000 cm2
Area de vellosidades
30
300,000 cm2
microvellosidades 2,000,000 cm2
F1Gt:RA
10.11 Superficie de absorcin del intestino delgado (\\lilson; lntesti11al absorption. Saunders, 1962).
406
de tejido ectpico: de mucosa gstrica o tefido pan-
tan ms de tres metros de una sonda para alcanzar el esfnter ileocecal pero su medicin en el cadver, debido a la prdida del tono muscular, llega a los seis metros. Considerando Ja peculiar conformacin del intestino en su relacin entre la longitud total y la superficie de su cara mucosa. se calcula que esta ltima es del orden de los 2, 000, 000 de cm2, es decir, desplegadas las vlvulas conniventes,
cretico.
La constitucin anatmica del intestino delgado es bsicamente igual al resto del tubo digestivo en relacin al nmero y tipo de sus capas. Difiere en las caractersticas de la mucosa que adems ele tener numerosos pliegues, presenta las vellosidades intestinales y las glndulas que se abren a la mucosa entre las mismas (glndulas de Lieberkhn); e n el duodeno, estas glndulas intesti nales tienen caractersticas diferentes (glndulas de Brunner).
MOTILIDAD
las vellosidadesy las microvellosidades intestinales.

Alrededor de las dos terceras panes del intestino corresponden al yeyuno y no existe una divisin clara entre ste y el leon, sin embargo, los cambios histolgicos que se van observando en su estructura permiten la diferenciacin. Los caracteres diferenciales de uno y otro estn determinados por el tipo de distribucin vascular, su posicin en la cavidad abdominal y la peculiar conformacin de los pliegues de la mucosa: en el yeyuno, las vlv1das conniventes (pliegues de Kerckring), son abundantes y gruesas, similares a las del duodeno; en el leon nn siendo ms delgadas progresivamente. Esta difere ncia hace que radiolgicamente sea fcil su reconocimiento. La vlvula ileoceca4 de constitucin muscular similar a los otros esfnteres, puede considerarse como una vlvula eficiente debido a su peculiar conformacin, que vista desde el interior del ciego tiene aspecto de boca con labios semilunares cuyos ngulos forman bridas (frnulas) que impiden su apertura ante presiones intracecales aumentadas en relacin a la ileal. No obstante, es muy frecuente el reflujo de material baritado de estudios por enema, hacia el leon. Es interesante el hecho de que este reflujo se produce ms durante el vaciamiento del colon que durante el llenado a presin; como si existiese en ese momento un cierto antiperistaltismo cecal. El divertculo de Meckel es el vestigio del conducto onfalomesentrico y se encuentra en el borde antimesentrico de la porcin final del leon, a una distancia variable de la vlvula ileocecal q ue en promedio es de SO cm. Se encuentra hasta en 3% de la poblacin general y su tamao vara de 1 a 15 cm, con un dimetro semejante al del leon. P uede simular cuadros de apendicitis y es asiento frecuente
La actividad moto ra del intestino delgado tiene como fin, por una parte, el mezclado de los alimentos con los jugos digestivos, que facilita su accin sobre aquellos y permi te su adecuada calidad para la absorcin; por otra, transportarlos a lo largo del n1bo digestivo. La accin mezcladora est dada por los llamados movimientospendulares o contracciones segmentarias y la impelente por el peristaltismo propulsor. Esta actividad motora tiene la particularidad de mantenerse aun en intestino denervado; es decir, tienen una dinmica relativamente autnoma. Los nervios extrnsecos actan en la regulacin, ms que en el ongen de la actividad motora. Las vellosidades intestinales se mueven en forma de vaivn y en ello participa la contraccin de las fibras de la 11111scularis mucosae durante la digestin. Su ritmo es irregular y ms intenso en las po rciones altas. Estos movimientos colaboran en la accin mezcladora y facilitan la absorcin. La influencia de una parte del tubo digestivo sobre otra muestra su unidad funcional. Existen varios reflejos: el gastrointestina4 que estimula el peristaltismo y relaja el esfn ter ileocecal por la llegada de alimentos al estmago; el reflefo gastroclico, que inicia las acciones que han de determinar la evacuacin rectal; el teflefo enterogstrico, que inhibe la motilidad del estmago cuando se dilata el intestino; el reflefo leo-ileal que paraliza a todo el intestino ante el estmulo q ue representa b disten sin de un segmento, el manejo quirrgico brusco o la irritacin peritoneal (leo paraltico), y el re.fo.jo anorrectal inhibidor, que ante la dilataci n de la regin puede disminuir la motilidad gastrointestinal.
ANATOMA YFISIOLOGA CLNICAS

SECRECIN ABSORCIN
407
Las secreciones intestinales estn constituidas por mucina, agua, salesy enzimas; estas ltimas son en su mayor parte resultado de la destruccin de las clulas de descamacin del intestino. Aparentemente pues, no son productos de secrecin glandular, sino de liberacin por destruccin celular. En el duodeno, se descargan las secreciones del hgado y del pncreas de acuerdo con los esmuJos que determinan la presencia de alimentos y son reguladas por mecanismos nerviosos y humorales. Las substancias llamadas colerticas aumentan el flujo biliar. Los colerticos ms poderosos son las propias sales biliares. La estim11/acin vaga/y la hipoglucemia insulnica tambin provocan la secrecin biliar; Ja estimulacin de los nervios esplcnicos que van al hgado disminuye su flujo. La bilis contiene agua, electrlitos, colesterol, lecitina y grasas neutras adems de las sales y los pigmentos biliares. Su secrecin por el hgado no es paralela a su paso al duodeno: primero es almacenada y concentrada en la vescula, la cual absorbe agua y electrlitos, lo que da por consecuencia que la bilis vesicular contenga colesterol, pigmentos y sales biliares en mucha mayor concentracin. La vescula se vaca ame el esmulo colagogo de las grasas, mediante el efecto humoral de la hormo na colecistoquinina que se produce en la pared duodenal. La secrecin pancretica, regulada por mecanismos nerviosos y humorales y constituida principalmente por enzimas, agua y bicarbonato, se despierta por el paso del contenido cido del estmago al duodeno. El pH bajo en el duodeno provoca la produccin de secretina y pancreozimina en Ja mucosa y por va humoral acta sobre la glndula estimulando la produccin de su jugo. La presencia de alimentos que contienen derivados ppticos y grasas son los que ms influyen sobre Ja secrecin pancretica. La secrecin pancretica forma parte de la fase ceflica de la digestin. La estimulacin vaga! la aumenta, as como la hipoglucemia producida por irisulina. Se disminuye por efecto adrenrgico y por el efecto bloqueador del vago de las substancias con accin atropnica.
La actividad final del intestino, una vez preparados adecuadamente los substratos alimenticios, es la absorcin y aprovechamiento adecuados en beneficio de todo el organismo. Esta absorcin se lleva a cabo una vez que los nutrientes han sido debidamente digeridos. El proceso digestivo consiste en convertir los alimentos en parculas elementales capaces de traspasar la pared intestinal y se efecta mediante la accin enzimtica de los jugos digestivos. La ab sorcin consiste en el paso de esos elementos hacia la circulacin sangunea o linftica a travs de la pared intestinal. Las formas de absorcin pueden ser de tres tipos diferentes: absorcin pasiva (proceso de difusin, presin osm tica; sin consumo de energa), transporte facilitado (sin consumo de energa pero con un mecanismo transportador) y transporte activo (con un mecanismo transportador que gasta energa). El agua y los electrlitos mantienen un flujo. simultneo en dos direcciones entre la sangre y la luz intestinal, que se conoce con el nombre de sorcin. Insorcin alude a la corriente en direccin a la sangre; exsorcin a la que se dirige a la luz. N o se conoce con exactitud si este proceso en relacin al agua es un transporte activo que consume energa o se trata slo de transporte pasivo, es decir, por un simple proceso de difusin o de presi n osmtica. Existen buenas razones para pensar que se trata de un p roceso mixto. El transporte de electrlitos s es un proceso activo q ue requiere de energa y de un mecanismo enzimtico para utilizarla. En general, los azcares se absorben en el intestino delgado, especialmente en la porcin yeyunal, mediante mecanismos de transporte activo y facibtado. Se ha dicho que su mecanismo activo es el de josjorilacin, pero estudios ms recientes tienden a invalidarle. Aparentemente, es posible que la glucosa se absorba por la accin de la bomba de sodio; segn esta teora, los azcares no entran en una reaccin qumica supeditada a la energa como la fosforilacin, sino que la glucosa es transportada por el mismo mecanismo que transporta al sodio que s gasta energa. La mayora de los azcares comunes se absorben por el mecanismo activo,
408
EL APARATO DIGESTNO
partir de la vlvula iliocecal: ciego, colon ascendente,
pero algunos como el sorbito!, manito!y xi/osa utilizan el transporte facilitado por d ifusin. Los aminocidos son absorbidos por mecanismos similares a los que actan en la absorcin de los hidratos de carbono; algunos aminocidos son transportados activamente como la alanina, metioninay glicina; otros utilizan la forma facilitada como son el cido asprtico, la ornitinay el cido glutmico. Es interesante recordar que en la absorcin de algunos aminocidos se observa la competencia: la :metionina inhibe la absorcin de otros aminocidos, aparentemente porque bloquea el mecanismo transportador, inutilizndolo a causa de la "lentitud" de su velocidad de transporte y manteniendo un complejo transportador-metionina que hasta que no "disuelve", no se libera el transportador para su subsecuente utilizacin por otro aminocido. Las grasas se absorben solamente en el intestino delgado. Una vez emulsionadas por las sales biliares e hidrolizadas por la lipasa, forman una suspensin estable de gotitas de menos de media micra, que se retienen en las criptas de las microvcllosidades y son englobadas por la membrana celular, ingresan al interior y son transportadas hacia la pared serosa de la clula, para ser liberadas en el espacio intercelular y derivadas as hacia la linfa. No todas las grasas se absorben por este mecanismo y parece ser que los triglicridos se resintetizan dentro de la clula. Est en d iscusin la teora de que el proceso intermediario obligado para el transporte de las grasas sea la formacin de fosfolpidos; de hecho, casi toda la grasa ingerida aparece en la lin fa como triglicridos (para ampliar estos conceptos vase M 1\J, ABSORCIN INTESTINAL.
ngulo heptico, colon transverso, ngulo esplnico, colon descendente, sigmoidesy recto.
Desde el ciego hasta el sigmoide, presenta pliegues y saculaciones que le dan su aspecto caracterstico (haustras) y longitudinalmente. Est recorrido por su cara serosa por tres bandas de material seromuscular que reciben el nombre de tenias y que corresponden a la continuacin de la capa muscular longitudinal. En el pex del ciego, precisamente donde se inician las tenias, se encuentra el apndice vermiforme, cuya base se origina aproximadamente a 2 cm por debajo de la unin ileocecal; es un fondo de saco de 0.5 a 0.8 cm de dimetro y de 5 a 20 cm de longitud. Su posicin no es constante pero con mayor frecuencia se encuentra dirigido hacia la pelvis (abajo) o hacia arriba (retrocecal). La vlvula ileocecal, como ha sido descrito anteriormente, tiene caractersticas que deben ser tomadas en cuenta. Cuando es "suficiente", es decir, que impide el paso del quimo del ciego hacia el leon, en circunstancias de obstrucciones del colon, se impide el reflujo de gases y lquido acumulados hacia el leon y su aspiracin consiguiente, lo que constituye una obstruccin "cerrada" del colon, que conduce a trastornos mayores que pu e den llegar a la perforacin. El quimo es vaciado al colon en pequeos chorros (eyaculaciones), lo que parece ejercer cierto dominio en su funcin. Esto explicara que enfermos privados de la vlvula, en los que se ha practicado anastomosis ileoclica (hemicolectomas), tengan tendencia a la diarrea por alteraciones motoras. A Jo largo del colon, con cierta frecuencia se encuentran en los estudios radiogrficos siete estrechamientos que corresponden a contracciones segmentaras y que nunca aparecen en la pieza extirpada, pero que en los estudios radiolgicos pueden ser causa de sospecha o duda de alteracin orgnica, por lo que debe tenerse presente su existencia para evitar confusiones. Estas "estrecheces funcionales" inconstantes se localizan en el diagrama adjunto y se denominan: 1. Bus1, 2 . HIRS CH ,
COLON
ESTRUCTURA Y MOTILIOAD
Igual que el resto del tubo digestivo, el colon est constituido por las mismas capas mucosa, submucosa, muscular y serosa. Tiene una dimensin variable de 1.2 a 2 metros; su luz es mayor que la del intestino delgado y va de 2 a 8 cm; la porcin cecales la ms amplia y la sigmoidea, la ms angosta. Est formado por varios segmentos que son a
3.
ANILLO D E C\NNON,
4.
P r\YR-ST Rt\USS,
5. B ALLI,
6. Mot.:LTIER Y 7. Ross1.

El ciego es un abolsamiento que tiene muy poco movimiento; ah se va almacenando el contenido que viene del intestino delgado que, conforme llega, asciende por el colon, avanzando lentamente. No parecen ser importantes los movimientos peristlticos del colon para el avance de su contenido. Se considera que los movimientos peristlticos son poco activos y lo que hace progresar realmente a las heces son los movimientos en masa que se producen despus de la ingestin de alimentos como respuesta al rejlqo gastroclico.
FuNCIN
409
mina B 12 se altera la formacin de vitamina K, cido flicoy biotina que son sintetizadas por la propia
1
flora y puede dar lugar a la proliferacin de grmenes patgenos. La flora intestinal se altera por varias causas: predomina la flora de p11trefaccin cuando la dieta est constituida fundamentalmente de protenas; predomina la jlorade fermentacin, cuando la dieta se basa en hidratos de carbono. Las asas ciegas, las
fstulas, los divertculosy el uso de antibiticos de amplio espectro alteran de manera importante la
homeostasis de la flora intestinal.
La funcin del colon es fundamentalmente absorber el agua de las heces, lo que conduce a su espesamiento. Esta funcin se lleva a efecto de manera ms importante en el colon derecho; en el izquierdo, se van almacenando hasta el momento de su expulsin. Las paredes del colon son capaces de absorber agua, electrlitos, glucosa y algunos medicamentos; no absorbe protenas ni otras substancias alimenticias como alguna vez se crey.
SECRECIN
Las secreciones del colon estn constituidas fundamentalmente de mucina, que acta como lubricante y protectora de la mucosa. Como otras secreciones del tubo digestivo, es alterada por los estados emotivos: es ms espesa durante crisis emocionales y ms fluida en situaciones de tranquilidad. Aumenta en los procesos irritativos del colon debidos a accin de drogas y laxantes, enemas frecuentes, llegada de contenido ileal anormal por malabsorcin e infecciones, parasitosis y otras lesiones del propio colon.
LA FLORA INTESTINAL La flora del colon destruye productos txi~os de la digestin, para convertirlos en substancias relativamente inocuas. r ormalmente est constituida por grmenes saprfitos del tipo del colibacilo,
aero~acter,
LA MATERIA FECAL Al llegar al ciego, el quimo ileal sufre una detencin de varias horas lo que permite a la flora destruir la celulosa por su accin fermentativa. La proporcin de celulosa depende de la cantidad ingerida. El quimo ileal contiene adems almidones, clulas musculares (que deben estar ya totalmente digeridas) y grasas desdobladas; pueden existir algunos cidos grasos y jabones. As, el contenido cecal es una masa semiliquida y grumosa de color amarillo claro y de olor agrio. En condiciones patolgicas, cuando el ciego se vaca prematuramente, las heces contienen cantidades aumentadas de almidn y de celulosa digerible. Cuando se evacua con retardo, estos componentes desaparecen. La accin fermentativa ejercida en el ciego y hemicolon derecho modifica el contenido: la bilirrubina se transforma en estercobilingeno lo que
clostridium, bacilos lcticos, cocosy levaduras. Cuando se altera el equilibrio ecolgico del in-
testino, se producen alteraciones que generalmente se representan por diarrea y sntomas y signos de malabsorcin: se interfiere la absorcin de vita-
F1G u RA
10.12 Estrechamientos funcionales del colon.
410
Los GASES El colon contiene una cantidad variable de gases que son en parte resultado del aire proveniente del estmago donde han ingresado por deglucin, o se han formado por reaccin qumica de los bicarbonatos ingeridos con los cidos gstricos. Tambin se difunden gases de la sangre hacia la cavidad gstrica. Est demostrada la capacidad de la pared del tubo digestivo para recambiar gases; el oxgeno y el nitrgeno se absorben y el C0 2 difunde hacia su luz. Al colon llega gas proveniente del estmago, pero la mayor parte del que contiene se produce en su interior. El contenido del gas del colon es fundamentalmente C0 2, nitrgeno, hidrgeno, hidrgeno sulfurado y metano. El oxgeno es muy pobre y el nitrgeno es residuo del aire deglutido; el resto son productos de la fermentacin y putref accin que se llevan a efecto. La produccin de gases en el colon es muy superior a la expulsada; se calcula que se originan ms de 2,000 ml en 24 horas, pero la absorcin a travs de la mucosa intacta lo disminuye de manera importante. Un individuo normal expulsa entre 300 y 700 mi de gas por el ano diariamente. El exceso de gases (meteorismo) y su eliminacin (flatulencia) son resultado de una o varias de las siguientes circunstancias: perturbaciones neuromotoras del colon, inflamacin de la mucosa, exceso de produccin por alteraciones de la flora intestinal, ingestin excesiva de nutrientes gasgenos o deglucin anormal de aire.
DOL OR
da a las heces el color caf que tienen en el hemicolon izquierdo; en ste, la flora de putrefaccin acta y se forman productos diversos como fenol, indo!, escatol, cidos aminados y amonaco, que se absorben por la mucosa. El indo! y el escaro! se transforman en el hgado en indoxilo que al combinarse con cido sulfrico y potasio forma el indican que se elimina por la orina. Otros, como el amonio y el fenol ingresan al metabolismo heptico transformndose en productos menos txicos. En el colon transverso el contenido es ya una masa pastosa de color caf claro, pH neutro y olor fecaloide. En el descendente y sigmoides, el contenido tiene el aspecto normal de las heces: masa consistente, moldeada, de color caf obscuro de reaccin dbilmente alcalina y olor caracterstico. Contiene celulosa indigerible, escaso almidn y fibras musculares bien digeridas, grasas neutras y cidos grasos en pequeas cantidades, algunos jabones y moco. La consistencia de las heces depende de la cantidad de agua que contienen y que normalmente es alrededor de 80% de su volumen. De la diarrea ms lquida al escbalo ms duro no hay ms de 20% de diferencia sobre la proporcin normal de agua. De su contenido mucoso depende su capacidad adhesiva. El residuo slido est constiruido por productos de secrecin y descamacin intestinal, bacterias de la flora intestinal en su mayora muertas y pequea cantidad de restos de alimentos. El 30% del peso seco de las heces est constituido por la flora.
Caractersticas de la evacuacin normaL

Las heces normales son ms bien gruesas, bien formadas que pueden fracturai:se pero no disgregarse o pulverizarse al caer al agua; no flotan ni ensucian el agua, ni manchan las paredes del excusado. Generalmente se evacan de una sola vez dejando claramente la sensacin de satisfaccin y el individuo no requiere de mayor uso de papel de limpieza porque el excremento no toca ni ensucia la piel perianal.
Como en el resto del tubo digestivo, la inervacin simptica y parasimptica proporciona fibras motoras al colon que en su caso, corresponden las primeras a los segmentos nerviosos D. 11 a L. 1; y las segundas a los segmentos S. 2 a S. 4 y al nervio vago. Los nervios sensitivos no son autnomos sino fibras cerebroespinales que acompaan a los nervios esplcnicos y al parasimptico sacro. El dolor del colon tiene el carcter espasmdico que lo tipifica, y de la misma manera que otras
ANATOMA Y FISIOLOGA CL NICAS

estructuras constituidas por fibras lisas musculares, el proceso que causa el dolor excita conexiones reflejas que producen nusea y vmito, sntomas que lo acompaan muy frecuentemente. El dolor producido en una vscera es sentido en alguna estructura asomtica alejada (dolor referido) en relacin a su dermatoma; el colon refiere su sufrimiento doloroso al epigastrio de una manera difusa y relacionado generalmente al sntoma nauseoso. Comnmente, el dolor se siente en su proyeccin topogrfica y, as, el ciego y el apndice producen dolor en la fosa ilaca derecha; el colon ascendente en el flanco derecho; el ngulo heptico en el hipocondrio derecho; el colon transverso en el mesogastrio; el ngulo esplnico en el hipocondrio izquierdo; el sigmoides en la fosa ilaca izquierda, y el resto en el hipogastrio y fondo plvico (ver: D OLOR, pag. 429). RECTO Y At~O
RELACIONES
411
de la rectosigmoidoscopia, ya que el clnico debe cambiar la direccin de la maniobra instrumental en relacin con los diferentes niveles que va alcanzando. En las figuras 10.13 y 10.14 se destacan dichas curvaturas desde los puntos de vista anteroposterior y lateral.
El segmento terminal del tubo digestivo corresponde al recto; su tamao vara de 12 a 15 cm. Su cara posterior desprovista de peritoneo, se relaciona directamente con la cara anterior del sacro y del coxis. Por delante, en Ja mujer est en ntima relacin con el cuerpo uterino y la vagina a travs del tabique recto-vaginal y en el hombre con la vejiga y la prstata. La porcin superior del recto es intraperitoneal y su parte inferior extraperitonea4 por arriba de la reflexin peritoneal que divide estas porciones, el recto est en contacto con las asas del intestino delgado y a travs del fondo de saco recto-vaginal (Doug!as) con la parte superior de la vagina y con el tero en la mujer; por abajo, est situado jnmediatamente detrs de la pared vaginal posterior. En el hombre, el recto extraperitoneal est en ntimo contacto con la p rstata, los vasos deferentes, las vesculas seminales, los ureteros y la vejiga.
CURVATURAS DEL RECTO
10.13 Vista antero-posterior: se aprecian las curvaturas laterales del recto, sus porciones extra e intraperitoneal y las vlvulas de Houston: 1) vlvula inferior, 2) vlvula superior, 3) vlvula media, 4) peritoneo.
F IGURA
FIGURA
10.14 Vista lateral: se aprecian las curvaturas y relaciones antero-posteriores del recto: 1) vejiga, 2) matriz, 3) recto, 4) espacio retroanal, 5) fondo de saco peritoneal.
E l conocimiento de las angulaciones y curvaturas del recto tiene gran importancia en la prctica
Las curvaturas laterales del recto son ms notables por l prominencia acentuada que les dan las vlvulas de Houston: pliegues de la mucosa de forma semilunar dispuestos en forma de espiral y que se sitan dos del lado izquierdo (vlvulas superior
412
con forma de nido de golondrina, en las que desemboca la produccin de las glndulas anales; adquieren importancia clnica debido a que pueden alojarse en ellas materiales extraos que determinan procesos traumticos o inflamatorios y a que pueden desarrollarse en ellos rumores malignos. La muscularura del conductO anal est formada por el esfnter externo, el msculo longitudinal conjunto y el esfnter interno.
e inferior) y una del lado derecho (vlvula media); sta es ms prominente que las anteriores y est situada aproximadamente al mismo nivel de la reflexin peritoneal que divide al recto en sus porciones intra y extraperitoneal. Precisamente la vlvula derecha es el lmite superior de la porcin ms dilatada del recto que se denomina ampolla rectal.
LA MUCOSA RECTAL E l conocimiento del aspecto normal de la mucosa rectal, permitir al clnico reconocer alteraciones de la misma manera que lo hace al explorar la cavidad oral; la mucosa rectal es de color rosado, tersa, brillante y deja ver por transparencia la red vascular; su aspecto es muy similar al de la mucosa del paladar blando. El extremo inferior del recto est limitado por Ja lnea anorrectal, por arriba de la cual se muestran de ocho a catorce pliegues longitudinales de la mucosa que son conocidos con el nombre de columnas de Morgagni; a ese nivel, la mucosa rectal adquiere un intenso color prpura que es normal.
EL CONDUCTO ANAL
papilas anales
FIGURA
Este es un corto pasaje de aproximadamente 3 cm, cuyo conocimiento anatmico adquiere gran inters debido a las numerosas afecciones a que est expuesto y a la importancia de su funcin bsica: la continencia anaL El limite superior del conducto anal es la lnea anorrectal y el inferior, el ano. El canal est recubierto por piel modificada, desprovista de glndulas sudorparas y sebceas y bien adherida a los planos ms profundos; por fuera del orificio anal adquiere las caractersticas de la piel normal con pelos y glndulas sebceas y sudorparas. La linea anorrectal representa la unin ecto-endodrmica y establece el li ndero de las diferencias en la circulacin sangunea y linftica de la regin, as como las que corresponden a la distribucin nerviosa. La lnea anorrectal, llamada tambin pectnea (pecten: cresta de gallo) o dentada, adquiere su conformacin de borde serrado por la presencia de las vlvulas o criptas anales y las papilas anales. Las vlvulas (criptas de Morgagni) se alternan con las papilas y son pequeos senos abiertos hacia arriba
10.15 La lnea anorrectal.
F1GURA
10.16
Esquema de una glndula anal.
Ai'IATOM.A YFISIOLOGA CLNICAS
413
F1GL'RA
10.17 El cliafra,=a muscular de la pelvis y sus espacios: 1) espacio supraelevador, 2) diafragma muscular, 3) espacio isquiorrectal, 4) espacio pcrianal.
El diafragma muscular de la pelvis, formado por Jos msculos elevadores del ano y los isquiocoxgeos, constituye parte del mecanismo esfinteriano del canal anal, refuerza la accin de Jos esfnteres en el control de la retencin de heces o gases y en la ltima etapa de la defecacin contribuye a su expulsin. Adems, forma el piso de la cavidad pelviana que divide la regin en dos grandes espacios (supra e infra diafragmtico). A su vez, el diafragma muscular participa en la formacin de otros espacios: los latero y retrorrectales en la zona supradiafragmtica, y los isquiorrectales y el retroanal, que se forman en la porcin inferior del mismo. Estos espacios virtuales, ocupados con tejido conectivo, tienen mucha importancia porque son frecuente asiento de infecciones.
Et ANO El ano es el extremo inferior del tubo digestivo; es un orificio que se mantiene constantemente cerrado y que slo se abre durante la defecacin. Tiene fo rma alargada anterosuperior y en l convergen pliegues de piel muy fina, hiperpigmentada y muy sensible.
ClRCUL.\CIN SANGUINEA
inferior y las arterias hemorroidal media e inferior, ramas de la arteria ilaca interna, aunque la inferior lo es indirectamente a travs de su rama pudenda interna. Sin duda, la principal arteria del recto es la hemorroidal superior, aunque la contribucin sangunea de las otras dos es considerable. El recto drena su sangre a travs de las venas hemorroidal superior, media e inferior; la primera se vaca en la mesentrica inferior y de esta manera, la vena hemorroidal superior es tributaria del sistema porta; las venas hemorroidales media e inferior drenan hacia la cava inferior a travs de la hipogstrica. D ebe recordarse que las venas del sistema porta no tienen vlvulas y son, por tanto, susceptibles a presiones retrgradas. A nivel de la lnea anorrectal se encuentran los plexos venosos hemorroidales; por arriba d.e esa lnea se halla el plexo hemorroidal submucoso o interno, el cual drena normalmente en la vena hemorroidal superior. Cuando existe hipertensin en el sistema portal o algn obstculo local que distienda el plexo, su desarrollo constituye la afeccin conocida como hemorroides internas, las que generalmente no asoman hacia el exterior por el ano. El plexo hemorroida/ externo o subcutneo se encuentra por debajo de la lnea pectnea, es tributario de la vena hemorroidal inferior, su desarrollo constituye las hemorroides externas que, al contrario de las precedentes, siempre hacen prominencia hacia el exterior.
CIRCUL.\CIN LINFTICA
Las arterias que irrigan esta regin son la hemorroidal superior que es rama de la mesentrica
Los vasos linfticos del recto y del conducto anal siguen el trayecto de los vasos sanguneos que irrigan esas porciones; as, existe un territorioiitiftico superior que acompaa a los vasos hemorroidales superiores y mesentricos inferiores y que drena esencialmente en los ganglios articos, aunque es posible que drene tambin en los ganglios epi y paraclicos del sigmoides. El territorio linftico medio progresa a lo largo de los vasos hemorroidales medios hacia los ganglios ilacos de la pared lateral de la pelvis, y los vasos del tenitorio linftico inferior, nacen de los plexos de la zona perianal, del ano y del conducto anal, y terrrnan en la cadena ganglionar inguinal y en los
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traccin de los msculos elevadores del ano coadyuva a la mayor eficiencia del vaciamiento rectai. El reflejo de la defecacin despierta al rejlefo de la miccin, pero sta se interrumpe en tanto el bolo fecal va siendo evacuado al exterior, para reanudarse una vez que termin la evacuacin fecal aun cuando el vaciamiento final de la vejiga se acompaa de una contraccin del recto ya vaco. A pesar de que las funciones motrices del colon son autnomas y pueden llevarse a efecto sin la participacin nerviosa extrnseca, la contraccin del recto denervado es dbil y relativamente incapaz de efectuar la defecacin en virtud de la falta de contribucin de las contracciones peristlticas progresivas del colon, resultantes de la accin de los nervios plvicos y pudendo que conectan a travs del segundo, tercero y cuarto segmentos sacros. Las vas eferentes del reflejo son los nervios parasimpticos y colinrgicos. La inervacin simptica no participa en el reflejo de la defecacin que puede ser absolutamente normal aun en su ausencia total. En el bulbo raqudeo existe el centro de la defecacin, y la facilitacin o inhibicin voluntaria influye sobre su actividad; as, cuando el sujeto trata de evitar la defecacin, disminuye la motilidad del colon, se reduce la presin intrarrectal al relajarse su pared mediante adaptacin plstica a su contenido y se suprime el esmulo. En este caso, el individuo ha contrado voluntariamente el esfnter anal externo que aunque pronto sufre fatiga, ese pequeo lapso es suficiente para permitir la accin bulbar inhibitoria del reflejo de la defecacin; se recupera el tono del esfnter interno y con ello la continencia anal involuntaria. El dolor, o el temor al dolor, sobre todo al que puede tener relacin con la evacuacin misma, como lo es el producido por enfermedades anales, tambin inhibe el reflejo. El mecanismo de la continencia anal tiene la capacidad de discriminar entre gases, heces liquidas y heces normales; la zona sensitiva para esta actividad se encuentra en los ltimos cenmetros del recto e interacciona con el mecanismo motor de la zona esfinteriana con la participacin volitiva.
ganglios que se encuentran a lo largo de los vasos ilacos. La importancia del conocimiento de la circulacin linftica de la regin es incuestionable; de l depende la actitud quirrgica ante procesos neoplsicos en virtud de su tendencia a la diseminacin a travs del sistema linftico.
SENSIBILIDAD
A diferencia del recto, desde la lnea anorrectal hacia el exterior, las estructuras de recubrimiento del ano y del conducto anal tienen sensibilidad al dolor. r\s, pues, se comprende que en Ja patologa de esta zona, el dolor sea el principal sntoma. La inervacin se lleva a efecto a travs de ramas que parten de los plexos sacro e hipogstrico, y cuya distribucin se relaciona ntimamente con la inervacin de la vejiga urinaria, lo que explica la frecuente sintomatologa vesical como acompaante de alteraciones inflamatorias de la zona anal y perianal. D e la lnea anorrectal hacia arriba, la mucosa rectal es indolora igual que la mucosa que recubre otras porciones del tubo digestivo, aun cuando se experimenta una sensacin dolorosa mal definida cuando se hace traccin con pinzas; esta sensibilidad seguramente se conduce por va autnoma.
MECANISMO DE L<\. DEFECACIN
Al aumentar la tensin en la pared rectal, independientemente del volumen de su contenido, se produce el rejle/o de la defecacin que contrae el recto y simultneamente relaja el esfnter anal interno; el reflejo es mantenido por los esmulos tctiles que produce el paso de las heces por el conducto anal, y reforzado por la llegada del bolo fecal al recto en virtud de los movimientos de vaciado del colon que lo hacen progresar, lo que da por resultado la evacuacin de las heces contenidas desde el ngulo esplnico del colon. La participacin voluntaria del reflejo de la defecacin se realiza mediante la accin coordinada de los msculos de la pared del abdomen y del diafragma que desciende; debido a la presin intratorcica resultante del esfuerzo en inspiracin profunda con cierre de la glotis, se produce aumento de la presin intrabdominal, que sumada a la con-
ANATOMA YFISIOLOGA CLN ICAS HGADO

CONSTITUCIN GENERAL
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El hgado y las vas biliares provienen del epitelio endodrmico y mientras ocurre su crecimiento y diferenciacin embriolgica, la vescula biliar y los conductos se rnn desarrollando paralelamente; es en stos donde con frecuencia se presentan alteraciones en el desarrollo, como las siguientes: Atresia. Esta malformacin puede presentarse tanto en la vescula como en los conductos biliares. La atresia vesicular puede no ser detectada clnicamente, lo mismo que atresias parciales de los conductos imrahepticos; pero la atresia total de los conductos o la atresia parcial del conducto coldoco provocan impedimento en la evacuacin de la bilis y por consecuencia, despus del nacimiento se advertir ictericia obstructiva, intensa y creciente. Duplicacin, subdivisinparcia/y divertculos. Tanto en la vescula como en los conductos biliares pueden encontrarse duplicaciones, subdivisiones, divenculos e implantacin anormal de los conductos (fig. 10.18). El hgado es la glndula ms voluminosa del organismo; su peso aproximado en el adulto es de 1,500 gramos, ocupa el hipocondrio derecho y parte del epigastrio y del hipocondrio izquierdo. Su cara anterosuperior est en ntima relacin con el diafragma y el ligamento suspensorio separa los lbulos derecho e izquierdo. La cara posteroinferior tiene varios surcos: el derecho, que por delante corresponde al lecho vesicular y por atrs al surco de la vena cava inferior, el surco izquierdo contiene en su porcin anterior al ligamento redondo (resto de la vena umbilical) y en su parte posterior al cordn fibroso del resto del conducto de Arancio (que en el feto une la porta con la vena cava). El surco transverso une los surcos derecho e izquierdo forma una letra H , ah se inserta el hilio heptico constituido por los conductos biliares, arteria heptica y vena porta. De esta manera, la cara posteroinferior del hgado forma cuatro lbulos: el derecho, el izquierdo, el cuadrado y el lbulo de
2
3
4
F1GURA 10.18 1) Vescula doble. 2) Vescula doble con implantacin nica. 3) Vescula larga y mvil. 4) Vescula bilobulada (por tabicacin intravesicular, que puede ser mltiple). 5) Conducto cstico largo y fluxoso. 6) Quiste del coldoco (en realidad no se trata de un quiste verdadero, sino que es una dilatacin de tipo aneurismtico del conducto). 7) Atresia de los conductos hepticos. 8) Atresia de los hepticos y del coldoco. 9) Atresia del coldoco.
El hgado est envuelto por una membrana fibrosa, la cpsula de Glisson, que adems penetra con el hilio heptico al interior del rgano, siguiendo sus ramificaciones hasta los espacios portales. Contiene terminaciones nerviosas sensibles a la distensin y que, al acompaarla en su trayecto, da sensibilidad tambin al parnquima de la glndula. Bajo la cpsula de Glisson existe una rica red linftica que comunica con el sistema linftico intraheptico.
SpiegheL
LA MASA HEPTICA La masa heptica est constituida por un conjunto de unidades anatomofuncionales llamadas lobulillos (acinos) conformados por la agrupacin de hepatocitos en reas comprendidas entre dos venas centrales y un espacio porta, sosten.idos por fibras colgenas, elsticas y de reticulina. E n el sinusoide heptico existen clulas reticuloendoteliales (clulas de Kltpjfer).
416
CIRCUL-\CIN SAi'IGUNEA
vascularizacin heptica
(venosa)
La vasculariZficin heptica est dada por la arteria heptica y el sistema porta. La primera, proporciona alrededor de 30% por ciento de la sangre que recibe el hgado; irriga las estructuras del espacio portal y enva ramas anastomcicas que terminan directamente en el sinusoide. La vena porta es responsable de aproximadamente 70% de la irrigacin del hgado. Aun cuando su proporcin de oxigeno es menor que en la sangre arterial, es mucho mayor que en la sangre venosa perifrica y es responsable de 50% de la oxigenacin del hepatocito. La vena porta se va ramificando hasta originar el lecho sinusoidal, que a su vez converge para fo rmar la vena central del lobulino. Las venas centrales se van juntando para dar la vena supralobulillar, cuya reunin conformar las cuatro venas suprahepticas que llevan la sangre del hgado hacia la vena cava.
CIRCUL.\CIN LINF11CA
vena supraheptica
' sinusoide
vena porta
F1GURA
10.19 Esquema que representa la vascularizacin venosa del hgado.
El drenqje linftico del hgado se inicia con la filtracin del plasma en los espacios perisin11soidales de Disse que comunican con el espacio periportal de Mal/, donde corren los vasos linfticos ya bien definidos. El liquido que se encuentra en los espacios de DISSE y de Ml\LL no es ]jnfa todava; es drenado al interior de las terminaciones linfticas y en su trayecto va captando todas aquellas substancias que la conforman finalmente. Los linfticos van corriendo paralelos al trayecto de los vasos sanguneos, para desembocar fi nalmente en los ganglios del bilio heptico. La cpsula de Glisson contiene una densa red linftica que se comunica con los conductos intraparenquimatosos. La estrecha relacin entre el sistema linftico y el lecho vascular del hgado, determina su importante participacin en los problemas hepticos que conducen a la hipertensin portal y a la produccin de ascitis.
I NERVACIN
estos rganos a travs de los complejos sistemas neurohormonales que la regulan.

DREN,\JE BILIAR
El sistema bi]jar se va fo rmando a partir del canaliculo o capilar biliar, cuyas paredes son las propias clulas hepticas, para ms adelante constituirse los conductillos que ya estn fo rmados por clulas propias (c/11/as ductulares), los cuales van siendo mayores hasta for mar los conduccos biliares intrahepticos que al fin darn las vas biliares extrahepticas, formadas por los conductos hepticos derecho e izquierdo que al reunirse dan el conducto heptico; en su trayecto, el conducto heptico se une a la vescula biliar a travs del conducto cstico, para formar el conducto coldoco que desemboca en la segunda porcin del duodeno.
FuNCIONES GENERALES
Al hgado y las vas biliares llegan fibras nerviosas simpticas y parasimpticas pre y postganglionares, que siguen una distribucin paralela a la de los conductos biliares y participan en Ja funcin de
El hgado es el rgano central del metabolismo intermediario; interviene in1portantemente en el metabolismo del agua, en los procesos de la coagulacin sangunea y en la regulacin del volumen sanguneo; metaboliza hormonas esteroides, los productos de la degradacin proteica y substancias txicas extraas al organismo (decoxificacin);

tiene otras muchas funciones, adems de producir y secretar la bilis.
SECRECIN BILIAR
417
cin de la bilis en la vescula, su contenido de bicarbonato y cloruro es menor que en la bilis heptica.
ACCIN DE LOS CIDOS BILIARES
La cantidad de bilis que produce el hgado varia de 500 a 1,000 mi por da. Esta produccin est regulada por mecanismos neurohormonales de acuerdo con la necesidad de su presencia en la luz intestinal. Est compuesta por agua, bilirrubina conjugada (entre 0.5 y 2 g por da como producto de la degradacin de la hemoglobina y del metabolismo de las porfirinas), sales biliares en concentracin variable entre 1O y 20 mEq y en cantidad que oscila entre 2 y 5 g en 24 horas. Las sales provienen de los cidos biliares no conjugados (clico, desoxiclico, quenodesoxiclico y litoclico) y conjugados con glicina y taurina (glicoc/icoy taurodesoxiclico). La concentracin de las sales biliares es de 1% en la bilis heptica y de 8% en la vesicular.
conductos biliares
hepatocito canaliculo
Los cidos biliares tienen diversas acciones que son muy importantes para la adecuada funci n del tubo digestivo: provocan la actividad de la lipasa pancretica, emulsionan las grasas y facilitan la absorcin de los cidos grasos que al combinarse con ellos forman las micelas; tienen efecto colertico (estimulan la formacin de la bilis y el flujo biliar); estimulan el peristaltismo del intestino delgado y la sntesis intracelular de triglicridos en las clulas de la mucosa intestinal.
VACIAMIEITTO DE LA VESCULA BILIAR Entre los mecanismos que actan en el vaciamiento de la vescula biliar, es fundamental la accin de la colecistoquinina, hormona que se libera en la pared del duodeno ante la estimulacin que representa la presencia de grasas; su accin reside en estimular la apertura del esfnter de Oddi y la contraccin de la vescula. Otro mecanismo es el reflo/o vaga! de Westphal que se despierta cuando la luz duodenal est ocupada por grasa y protenas. E l efecto colagogo de los alimentos grasos y de algunos medicamentos reside fundamentalmente en estos mecarusmos.
METABOLISMO DE LAS SALES BILIARES
Ms de 90% de las sales biliares que llegan al intestino son reabsorbidas a nivel del leon terminal; el resto es destruido por la accin de la flora intestinal. Al reabsorberse en la mucosa intestinal pasan a la circulacin sangunea, de donde son captadas por el hgado y vueltas a secretar con la bilis (circulacin enteroheptica de las sales biliares).
FIGURA 10.20 Formacin del sistema biliar.
La bilis contiene tambin mucina, albmina, globulina, colesterol no esterificado, lecitina, grasas neutras, cidos grasos y pequeas cantidades de urea. En la bilis heptica los slidos representan 2.5% y en la bilis vesicular, debido a la absorcin de agua, llegan a 16%. En virtud de la concentra-
BIOSl'l'l'ESIS DE LOS PIGMENTOS BILIARES
Este tema, con objeto de darle unidad al estudio de las ictericias, es tratado en el captulo correspondiente. Para ampliar esta seccin, se remite al lector a los captulos de INSUFICIENCIA HEPTICA, META-
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exploracin fisica por su localizacin que se proyecta al epigastrio e hipocondrio izquierdo. Se divide en tres porciones: cabeza, cuerpo y cola .. La cabeza es la parte ms gruesa y se encuentra bordeada y adherida al marco duodenal y descansa sobre la vena cava y aloja al curso del conducto coldoco. Por delante tiene relacin con la porcin antral del estmago, el hgado y el colon transverso. El cuerpo y la cola se dirigen hacia la izquierda y arriba; tienen relacin por atrs con la arteria aorta, por delante con el cuerpo del estmago y la cola se extiende hacia el leo esplnico. Sus conductos excretores desembocan en la segunda porcin del duodeno: el de Wirs11ng generalmente junto con el coldoco en el mpula de Vater, y el conducto de Santorini, que existe en 50% de los casos, se vaca en el duodeno por separado; estos conductos llevan las secreciones externas Gugo pancretico digestivo) del tejido acinar al intestino. El acino es un grupo celular que vaca su produccin hacia un conductillo: la reunin de varios acinos forma lobulillos que se renen dando conductos mayores que derivan al final en las secreciones hacia las ramas que las descargan en el intestino. La porcin endocrina del pncreas est constituida por los islotes de Langerhans, masas celulares que se encuentran localizadas en el seno del tejido acinar. El aporte sanguneo del pncreas proviene de las ramas del tronco celaco y de la mesentrica superior. La circulacin de retorno se lleva a efecto por las venas esplnicas y mesentrica superior y los linfticos descargan en los ganglios del hilio esplnico a la izquierda y a los pancreticos duodenales a la derecha. La inervacin del pncreas proviene de fibras simpticas del plexo celaco y de fibras preganglionares del nervio vago.
fuNCIONES
BOLIS!\10 DE LOS PIGMENTOS BILIARES, FISIOPATOLOGA DE LAS TCrE.RICIAS, HIPERTENSIN PORTAL Y (OM1\ HEPi.TICO.
PNCREAS
CONSl111JCIN GEi\'ERAL
Al pncreas lo generan dos brotes del duodeno, uno ventral que forma la cabeza y otro dorsal que forma el cuerpo y la cola; el brote ventral al crecer se desarrolla alrededor de una parte del coldoco, lo que da como resultado que una porcin del mismo tenga un trayecto intrapancretico. Las malformaciones congnitas del pncreas incluyen al pncreas anular, que resulta de que una parte de la yema ventral durante su desarrollo embrionario se desplaza alrededor del duodeno para conformar un anillo que eventualmente puede ser causa de disminucin de su calibre e inclusive de obstruccin severa. Otra malformacin es la conocida con el nombre de tefido pancretico heterotpico, que puede presentarse en cualquier sitio del tubo digestivo pero que tiene preferencia por la mucosa gstrica y el divertculo de Meckel. Las caractersticas de este tejido ectpico son similares a las del pncreas normal, es decir, en lo que se refiere a su funcin secretoria. El pncreas es un rgano retroperitoneal. Su peso es de alrededor de 80 g y es inaccesible a la
divertlculo
estmago
Secrecin.
brote pancretico ventral
FtGURA 10.21 Procedencia embriolgica del hgado, pncreas}' vas biliares (Langman: Embriologa 11Jidica. Ed. Inreramericana).
brote pancretico dorsal
La funcin de la glndula pancretica es, pues, mixta, es decir, endocrina y exocrina; en este captulo interesa la funcin exocrina. La secrecin externa del pncreas es de una produccin variable entre 500 y 1,500 ml por da y es un lquido alcalino que contiene gran cantidad de bicarbonato, sodio,
ESTUDIO CLNICO DEL APARATO DIGESTIVO

cloro, calcio y contenido proteico constituido por enzimas proteolticas, amilolticas y lipolticas capaces de efectuar la digestin de los diversos nutrientes en el intestino. Las enzimas proteolticas son la tripsina, quimotripsina y carboxipeptidasa; la enzima lipoltica es la lipasa, y la amiloltica la amilasa. Su produccin est condicionada a factores neurohormonales regulados de acuerdo con la necesidad de su presencia en la luz intestinal y su actividad est ntimamente ligada al pH del medio (vase intestino delgado).
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Estmulos de la secrecin.
Los esmulos para la secrecin del pncreas son de dos tipos: nerviosos y hormonales. Los estmulos nerviosos son conducidos por los vagos e inducen el flujo pancretico, fundamentalmente en lo que se refiere a su produccin enzimtica. La estimulacin vaga! del pncreas puede originarse por la distensin del estmago a la llegada de los alimentos (reflqo gastropancretico) o por la accin de substancias colinrgicas como la acetilcolina o sus derivados, que inclusive se utilizan como medios para el diagnstico de obstruccin del conducto pancretico. Los estmulos hormonales se originan en la mucosa duodenal, la cual ante la p resencia de cido clorhdrico, aminocidos y peptonas produce secretina, que por va hematgena llega al pncreas y lo estimula a formar un jugo rico en bicarbonato pero pobre en enzimas; es decir, la secretina esti-
mula al pncreas a producir la parte acuosa dializable de la secrecin sin influir sobre la produccin enzimtica. La secretina tambin acta en el hgado aumentando la for macin de bilis, y sobre la mucosa gstrica disminuyendo la secrecin de cido clorhdrico. En el duodeno se produce tambin la pancreozimina, la cual se libera ante el estmulo que representa la accin tpica de los alimentos proteicos y grasos sobre la mucosa. La pancreozimina acta sobre el pncreas provocando fundamentalmente la produccin de la porcin enzimtica del flujo. La gastrina, tanto la gstrica como la duoderal, estimula tambin al pncreas por la misma va hematgena, para aumentar el volumen y la concentracin enzimtica del jugo pancretico.
GLNDULAS SALIVALES
Existen tres pares de glndulas salivales: las partidas, las submaxilares y las sublinguales. Debe recordarse adems que en toda la mucosa de la boca existe un sinnmero de glndulas mucosas y serosas (labiales, bucales, palatinas y linguales), pero por supuesto, la mayor produccin de saliva corresponde a las mencionadas primero. El volumen de la saliva es muy variable; la produccin en 24 horas puede ser hasta de dos litros. Su accin es facilitar el amasamiento de los alimentos y su lubricacin para poder ser deglutidos. La amilasa salival (ptialina) inicia la digestin de los almidones.

INTERROGATORIO
EN EL ESTIJDIO del enfermo del aparato digestivo, los datos que se obtienen por el interrogatorio son, en general, la base del diagnstico. Un interrogatorio adecuado despierta la sospecha en la mayora de los casos, aun antes de explorar al paciente. Es, pues, fundamental hacer hincapi en la necesidad de conducirlo adecuadamente, dado que ello permitir un avance muy importante para obtener resultados diagnsticos satisfactorios.
DATOS PERSONALES Y ANTECEDENTES
Procedencia. Respecto al sitio de radicacin y lugares donde ha vivido el paciente, se conocen las frecuencias esradisticas de la patologa geogrfica, por ejemplo: la bilharziasis o eschistozomiasis en al-
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laboratorio clnico o la hepatitis de un individuo que manipula sangre en un banco.
gunas regiones de Brasil] Egipto, la uncinariasis en algunos estados de la Repblica LV!.exicana, el cncer gstrico en Finlandia yJapn, el cncer del hgado en ciertas regiones de frica.
Ocupacin. La profesin, oficio y ocupaciones, son datos de mucho inters, dadas las implicaciones patognicas de la actividad laboral. Con frecuencia el clnico orienta el diagnstico con este dat0, v. gr.: la elevada relacin que existe entre profesiones que exigen gran tensin psquica (mdicos, banqueros, jefes de empresa, etc.) es decir, donde el componente de responsabilidad es grande, con padecimientos como la ilcera pptica o la colitis crnica. Histricamente se conoce la influencia de las emociones en la funcin digestiva; aun la palabra "bilis" se utiliza como sinnimo de contrariedad o disgusto, al grado que desde antiguo, los mdicos describieron los casos de ictericia "ex emotione" o "derrame de bilis". La importancia de las emociones en la funcin digestiva est plasmada por Esopo (siglo VII a.C.) en la fbula del lobo..."a causa del miedo, el lobo defec tres veces".
Hay padecimientos que tienen una directa relacin causa-efecto con el oficio, como las hepatitis en los individuos que manipulan fsforo, tetracloru10 de carbono, sales de ploino, etc.; la eefermedad de Weil en los campesinos que laboran en arrozales y tierras fangosas; el quiste hidatdico de los pastores; la uncinariasis de los mineros y de los campesinos que andan descalzos en tierras fangosas contaminadas; la cirrosis de los vinateros; las gastroenteritis de los obreros que manipulan diversas substancias como el mercutio y sus sales; el cncer rectal de los trabajadores de refineras de petrleo. Dada la frecuencia de enfermedades directamente relacionadas o favorecidas por la ocupacin del individuo, no basta saber en dnde o en qu trabaja; es indispensable investigar qu hace y en qu condiciones de proteccin desarrolla sus actividades. Con cuanta frecuencia el mdico no relaciona las actividades de un pintor de automviles con las crisis de dolor abdominal que pudieran tener relacin con una intoxicacin crnica porplomo, o las frecuentes gastroenteritis de un tcnico de
Edad La edad del paciente influye indudablemente en el pensamiento del clnico. Aunque la excepcin es corriente, algunos tipos de enfermedad predominan a ciertas edades, como por ejemplo las cirrosis y colecistopatas en los adultos, las neoplasias en los ancianos, las gastroenteritis, hepatitis y apendicitis en los nios y jvenes, la ilcera duodenal en los adultos jvenes, las pancreatitis en los adultos. Sexo. En relacin con el sexo, se observa tambin predominio de ciertos padecimientos. La lcera pptica es ms frecuente en el hombre que en la mujer, as como las gastritis y las neoplasias de la boca y el esfago; la cirrosis y la enfermedad de Crohn (iletis regiona~ son tambin de predominio masculino. lo as las colecistopatas, la cirrosis biliar, la constipacin y las neurosis viscerales que son ms frecuentes en la mujer. Caracteres raciales. Los factores constitucionales aun cuando no parecen ser trascendentes, podran ser causa de inters. I o es tan frecuente la t/cera pptica entre los negros como en los blancos en Estados Unidos y la litiasis biliar parece serlo menos en los individuos de raza amarilla. Es difcil evaluar estos datos porque habra que tomar en cuenta la radicacin, el tipo de actividad, el nivel socioeconmico, las costumbres alimentarias, etc., porque si no, cmo se entendera que los miembros de la tribu basa de Camern (negros), tienen una alta morbilidad de lcera pptica a diferencia de otros grupos negros, o la elevadsima frecuencia del cncer gstrico en Japn a diferencia de otros grupos amarillos? Vivienda. Las condiciones de vivienda son indudablemente un factor ms a considerar entre los antecedentes del paciente. El hacinamiento y la miseria, las carencias de agua potable y drenaje de aguas negras; la convivencia con animales y, en general, todas las circunstancias que han sido sealadas como base de la patologa de la pobreza y que

constituyen la explicacin para el desarrollo de las enfermedades infecciosas y parasitarias del aparato digestivo; padecimientos tales que ocupan un primersimo lugar en la patologa endmica de grandes reas de nuestro pas y la principal causa de mortalidad en los pases en vas de desarrollo. Es fundamental, pues, evaluar adecuadamente tales condiciones tanto en beneficio del diagnstico como del tratamiento, pero principalmente en el objetivo de aplicacin de las medidas preventivas. El mdico moderno debe tener presente que su funcin ya no es slo curar, sino participar en la prevencin, si no directamente en actividades comunitarias, cuando menos a travs de la informacin y educacin del paciente y su familia.
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sonas que resuelven sus conflictos familiares a la hora de la comida, se quejen de "mala digestin" y con cunta frecuencia el paciente se queja de que sus males se iniciaron cuando tuvo un disgusto mientras coma.
Alimentacin. La calidad de la alimentacin est determinada por tres factores: la capacidad econmica, la educacin en lo que se refiere a la dieta y los gustos y costumbres. Por desgracia, la inmensa mayora de las personas adolecen de deficiencias en la dieta, no tanto por su condicin econmica, como por el arraigo de costumbres y falta de conocimientos para la mejor aplicacin de sus recursos econmicos en la adquisicin y aprovechamiento de los alimentos. Esta circunstancia se refleja en una variedad de enfermedades por carencia, tan frecuentes en nuestro medio. Ciertas condiciones anormales de la boca o faringe como caries dental o falta de piezas dentarias y anomalas bucomaxilares como el prognatismoy el paladar hendido, o simplemente la deficiente masticacin por taquifagia, son capaces de producir padecimientos digestivos, como por ejemplo la gastritis y la colitis crnica. Es indispensable considerar que la ingestin desequilibrada de nutrientes favorece alteraciones de la flora intestinal; la alimentacin con exceso de hidrocarbonados incrementa la flora de fermentacin y, la que contiene gran cantidad de protenas, la de putrefaccin. Por ltimo no debe olvidarse la imP.Ortancia que tiene el influjo de las emociones sobre las secreciones digestivas (recurdense los trabajos de PAVLOV al respecto). Cunto no ser importante el comer en un ambiente agradable fsica y emocionalmente!, de hecho es comn que las per-
Toxicomanas. Adems del hbito alimentario, el clnico debe tener presente otros hbitos. La importancia del tabaco como factor en determinados padecimientos como son cnceres del labio, la lengua, elpulmn, la laringey el esfago, gastritis, lcera ppticay colitis. Debe investigarse el hbito alcohlico, que tiene una relacin tan estrecha con la cirrosis heptica, gastritisy colitis, adems de la frecuencia con que el alcohlico sufre de desnutricin, mismo que sucede con los adictos a otras drogas. o ha de olvidarse la frecuencia con que se encuentra el hbito a la aspirina y otros analgsicos y antiinflamatorios que participan importantemente en la produccin de gastritis, lcera gstricay colitis. Los derivados de la fenotiazina son potencialmente capaces de desarrollar cuadros de hepatitis. Los laxantes constituyen un rengln muy importante entre las adicciones a medicamentos de uso comn, as como los tranquilizantes e hipnticos. Precisamente por su manejo rutinario, es muy frecuente que los pacientes consideren sin importancia el uso de estos frmacos y consecuentemente no lo informen al mdico Por lo mismo, es indispensable que el clnico insista en interrogar sobre el particular. Se asombrar de la gran frecuencia de esos pequeos hbitos que pasan inadvertidos para l y que en muchos casos pueden ser el elemento fundamental, la piedra angular del manejo adecuado del enfermo. Esfera emociona! Especialmente en gastroenterologa, las circunstancias psicosociales son muy importantes. La gran frecuencia de neurosis viscerales, representadas en muchos casos por diarreas, vmitos, constipacin y dolor espasmdico, y la impor tancia de la relacin de las alteraciones anmicas con la lcera pptica y el colon irritable, obligan al clnico a investigar con mucho inters la situacin familiar, social, econmica, profesional y afectiva del paciente.
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con anterioridad o es secundaria a procesos extradigestivos, es decir, a ellos mismos o su medicacin. Los antecedentes venreos tienen en ocasiones suma importancia. Aun cuando la frecuencia de complicaciones digestivas de la sfilis ha disminuido mucho, debe recordarse la sfilis gstricay heptica; Jas msis ta bticas pueden ser causa de dificultad diagnstica en los cuadros dolorosos del abdomen. El linfogranuloma venreo es todava observable como causante de lesiones fistulosas perineales y estenosis del ano.
Enfermedades. Los antecedentes llamados patolgicos - como si los no patolgicos no lo fueranpueden tener estrecha vinculacin con el padecimiento actual y deben investigarse, dada la frecuencia con que pueden ser la clave del diagnstico: la importancia de la hepatitis como antecedente de cirrosis heptica, las transfusiones sanguneas de la hepatitis; la colitis crnica y cuadros disentricos y su relacin con el absceso heptico amibiano; la constipacin crnica y su relacin con carcinomas, poliposis y diverticulitis del colon; los antecedentes de poliposis con un carcinoma actual del colon; los antecedentes colticos con las hemorroides, fisuras y
procesos fistulosos anorrectales; las crisis vesiculares y su relacin con procesos de ictericia obstructiva y cncer de la vescula; la gastritis crnica con el cncer del estmago y con la diarrea gastrgena.
Y por supuesto deben investigarse todos aquellos padecimientos de otros rganos o sistemas en los que la enfermedad misma o la medicacin pueden tener estrecho contacto con el padecimiento actual, v.gr.: la insiificiencia renaiy las lesiones urmicas sangrantes del tubo digestivo; la insuficiencia carda-
ca congestiva crnica y la cirrosis centrolobulillar; las enfermedades hematalgicas y las hemorragias del tubo digestivo; la pericarditisy la trombosis de las suprahepticas y su relacin fisiopatognica con la hipertensin portal, la .tuberculosis pulmonar y su repercusin en el intestino y peritoneo. El uso de medicamentos en las enfermedades reumticas como son los esferoides, salicilatos, pirrlicos, fenilbutazona y otros AINES (antiinflamatorios no esteroideosj y el tratamiento de enfermedades infecciosas de las vas urinarias con nitrofuranos, o las drogas que se utilizan en el tratamiento de la tuberculosis, que repercuten en el aparato digestivo produciendo gastritis, lcerasy diarreas; o el uso de antimicrobianos que alteran la flora intestinal o que pueden producir hepatitis y en fin, tantas drogas que pueden ser agresivas para el aparato digestivo. Es obvio, pues, que la atinada conduccin del interrogatorio en este rengln, ofrecer al clnico un material excelente en beneficio de su diagnstico, aclarando si la enfermedad es o no dependiente de algn proceso que asienta en el propio aparato
Historia gineco-obsttrica. Los antecedentes gineco-obsttricos son frecuentemente descuidados por el clnico al estudiar el aparato digestivo. La mayor frecuencia de colelitiasis en mujeres con embarazos anteriores es un factor importante en la semiologa de las enfermedades vesiculares. No son raros los casos de constipacin crnica que se iniciaron durante un embarazo, las lesiones perineales secundarias al trabajo de parto (desgarro, hematomas, episiotomas, relqjacin del piso perinea~ son con frecuencia factores que participan en esterengln, as como la diastasis de los msculos rectos del abdomen. Condiciones inflamatorias crnicas de los anexos pueden, con cierta frecuencia, ser la espina irritativa de una disfuncin colnica. El embarazo extrauterino, los quistesy tumores del ovario, la ruptura de folculos de Von Grcif.f, son capaces de producir sntomas y signos clnicos de apariencia digestiva. Por ello, un interrogatorio cuidadoso, en este sentido, ser indispensable. Cirugay traumatismos. La gran importancia de los antecedentes quirrgicos es indiscutible. Cuntas veces el mdico encuentra que un cuadro oclusivo intestinal fue causado por bridas resultantes de una intervencin quirrgica abdominal practicada muchos aos antes! En ocasiones, el antecedente quirrgico puede estar relacionado con un cuadro de hepatitis srica, ya por el uso de transfusiones sanguneas o por contaminacin de material y (o) equipo quirrgico. En otros casos, la anatoma radiolgica puede tener alteraciones causadas por una intervencin anterior, circunstancia que de no tener conocimiento altera importantemente
ESTIJDIO CNICO DEL APARATO DIG ESTIVO

el criterio del clnico. Los antecedentes traumticos tienen obviamente una similar significacin.
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Antecedentesfamiliares. El clnico debe tener presente la necesidad de investigar ciertos padecimientos digestivos en los familiares del paciente, que en ocasiones tienen una importancia capital en el diagnstico. La evidente predisposicin en ciertas familias a enfermar de cncer, de lcera pptica y de hernia hiatal. La poliposis del colon y su tendencia a la malignizacin. E n la cirrosis heptica, tambin se han encontrado circunstancias que deben hacer sospechar esta relacin lo mismo que sucede en las colecistitis calculosas.
Las deficiencias enzimticas, como en los casos de malabsorcin por enfermedad celaca (defecto de enzimas que hidro/izan el gluten) y los trastornos del metabolismo de los glcidos, como lagalactosemia (incapacidad de convertirgalactosa en glucosa) que se observa en recin nacidos normales que en cuanto inician la lactancia vomitan, se desnutren y hacen hepatomegalia que puede cursar a la cirrosis.
cho cortejo sintomtico no es igualmente homogneo; pues mientras algunos son caractersticos y patentizan determinada lesin concreta en algn rgano del sistema, otros figuran comunes a patologa de los cliversos sistemas orgnicos. Adems, algunos tienen una importancia semiolgica extraorclinaria en contraste con otros que, por ser muy subjetivos o poco sistematizados, trascienden menos en el estuclio semiolgico del problema. HALITOSIS. Con frecuencia el mal olor del aliento es producto de concliciones patolgicas de la boca: caries, prtesis y coronas mal adaptadas, intersticios clifciles de limpiar, detritus en las criptas amigdalinas y, en general, falta de aseo bucal. Son fundamentales los padecimientos locales c om o
estomatitis, gingivitis, glositis, amigdalitis, difteria y

otras lesiones. D ebe tenerse en cuenta como resultante de procesos nasales y de la faringe superior: sinusitis, ocenay rinofaringitis. La halitosis acompaa a diversos padecimientos sistmicos de tipo infeccioso y metablico. Ha sido considerada como parte del cuadro de insuficiencia heptica y se estima que la eliminacin respiratoria de cliversas substancias mal manejadas por el hgado es la causa, aunque s es determinante en el coma heptico el aliento caracterstico (hedor heptico). Igualmente que en la constipacin crnica, substancias absorbidas por el intestino, pueden eliminarse por la ventilacin pulmonar. Es notable el aliento ptrido resultante de trastornos digestivos asociados con hipoacidezy estasis: divertculos esofgicos, estenosis esofgicay pilrica, gasttitis, carcinomay aquilia y el aliento caracterstico de los pacientes con enfermedades broncopulmonares (abscesos, bronquiectasia, gangrena, bronquitis). DOLOR DE LA BOCA. P uede ser causado por faringoamigdalitis y estomatitis en sus diversos tipos: infecciosa, viral mictica, nutricionaly txica; glositis, flemonesy tumores. La glosodinia es frecuentemente causada por contacto traumtico con irregularidades de las piezas dentarias, por alteraciones nutricionales y alergias.
La enfermedad de Von Gierke (glucogenosis hepatorrenal) y otros padecimientos que se engloban dentro
del grupo de "tesaurismosis glucognica", son tambin resultantes de deficiencias enzimticas para la sntesis y degradacin del glucgeno. La deficiencia enzimtica ms comn es la intolerancia a la leche causada por la insuficiente produccin de lactasa. Otros padecimientos que se transmiten genticamente son: la enfermedad de Wilson, en la cual por carencia de cierta fraccin protenica del plasma, la cemloplasmina, se produce la degeneracin hepatolentic11/ar. Las enfermedades de Crigler-Ntf}jat; Gibert, Dubin-Johnsony Rottor se caracterizan por ictericia que resulta de la alteracin en el metabolismo de los pigmentos; la poifiria hepticq, enfermedad que clnicamente se representa por dolor intenso abdominal, manifestaciones nerviosas y excrecin urinaria de poifobilingeno, es tambin resultante de dicha alteracin.
SrNTOMATOLOGfA
El aparato cligestivo exterioriza sus sufrimientos mediante una sin tomatologa muy variada. Di-
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ELAPARATO DIGESTIVO
cal del esfago; en este caso, el paciente referir la molestia a nivel del cuello. La disfagia puede ser aguda o crnica; la primera es en general resultado de traumatismos (ingestin de custicos que producen esofagitis y estenosis, o ingestin de objetos que obstruyen y lesionan); deben considerarse tambin la histeria, espasmos refle-
SA1 GRADOS DE LA BOCr\ . En general, el sitio de mayor frecuencia de hemorragias de la boca son las encas. Por gingivitis como causas primarias o por alteraciones sistmicas de tipo nutricional (escorbuto y otras hipovitaminosis), infeccioso (mononucleosis), hematolgicas (prpuras, leucemias) o metablicas (uremia) y uso de anticoagulantes.
jos, cardioespasmoy alergia (edema angioneurtico).

SECRECIN SALIVAL. La secrecin salival puede en ocasiones ser un dato fundamental en el diagnstico. Su reduccin (asialia), es consecuencia de deshidratacin, accin atropnica e intoxicaciones por opioy arsnico y, por supuesto, las alteraciones emocionales como el miedo y la ira. Cuando la reduccin cursa crnicamente, deben tenerse en cuenta posibilidades como el sndrome de Sjiigren, el sndrome de Mikulicz.i el efecto de radiaciones y por supuesto, tener presente el efecto de drogas usadas por largo tiempo (atropina y derivados del La disfagia puede ser originada por un proceso orgnico evolutivo, entonces se inicia con los alimentos slidos, despus semiliquidos, ms adelante con los liquidos hasta producirse incapacidad absoluta para la deglucin: ES PROGRESIVA. En otras ocasiones la disfagia es de origen psquico y entonces aparece en forma irregular: unas veces se inicia con los liquidos, otras con los slidos, en ocasiones con ambos en forma indistinta: 1 o ES PROGRESIVA. Cuando la disfagia es resultado de compresin por crecimiento de rganos o tejidos mediastinales, podrn encontrarse otros sntomas compresivos intratorcicos como la disnea. Una circunstancia que el clinico debe atender con inters es lo referente al tiempo que transcurre desde la ingestin del alimento hasta la presentacin del sntoma. Lo que nos sugiere el nivel al cual se encuentra la lesin, dato que se relaciona estrechamente con el sitio al que refiere subjetivamente el enfermo su sntoma. En el cuadro 10.1 se sealan las causas habituales de la disfagia y el tiempo que tarda en presentarse. PIROSIS. Es un trastorno que se refiere como sensacin de quemadura o ardor retroesternal. Ha quedado definitivamente demostrado que el factor desencadenante es la alteracin neuromotora del tercio inferior del esfago, que se acompaa de espasmo reflejo del cardias y actividad antiperistltica del rgano. Aunque en ocasiones reconozca a la hipeclorhidria como factor etiolgico, pero en tanto exista relajacin o insuficiencia de los elementos valvulares de la zona cardiohiatal que a su vez permitan el paso del contenido gstrico, irriten la mucosa del esfago y ste responda con la actividad neuromuscular anormal.
opio).
Cuando la secrecin salival est aumentada, debe pensarse en efectos de drogas como lapi!ocarpina, muscarina y nicotina; crisis vagotnicas, tensin emocional y procesos inflamatorios de la cavidad oral. Enfermedades del sistema nervioso como
Parkinson, tabes, parlisis bulbar, neuralgia del trigmino, encefalitisy rabia. Algunas intoxicaciones crnicas son capaces de producir el sntoma: mercurio, cobre, plomo, cloro y bromo. Debe tenerse en
cuenta de manera muy importante, que las enfermedades del esfago pueden producir sialorrea por el mecanismo del reflejo esfago-salival D rSFAGI1\. Es la dificultad para deglutir. Representa la molestia durante el paso de los alimentos en el trayecto comprendido de la boca al estmago; cuando despierta dolor se le denomina odinojagia. La disfagia alta u orofarngea, cuando es dolorosa, est relacionada con procesos inflamatorios de la boca y la faringe. Las dificultades mecnicas para la deglucin, cuando se establecen en el segundo tiempo, y el dato clinico es el paso de alimentos hacia la nariz, son resultado de parlisis del velo del paladar. Si se refieren al tercer tiempo es decir, si son despus del componente involuntario, deber pensarse en obstculos de la porcin cervi-
ESTUDIO CLNJCO DEL APARATO DIGESTNO

El concepto de pirosis est perfectamente bien caracterizado como sntoma esofgico; se presenta aun en pacientes anaclorhidricos y se ha demostrado que la instilacin lenta de soluciones de cido clorhdrico en Ja porcin distal del esfago 1 o LA DESE CADEi A, pero a la inversa, la introduccin rpida, aun de substancias no irritantes como el agua simple, S LA PR OVOCA. En ocasiones, esa sensacin ardorosa o quemante, cida o agria, puede discurrir hasta la garganta, produciendo la sensacin que se conoce como agmra. Tiene, por supuesto, la misma significacin; es cuestin de grado y estilo. La pirosis es un sntoma que acompaa con frecuencia a las enfermedades del tubo digestivo que cursan con alteraciones neuromotoras. 1 o es raro encontrarla como parte del cuadro clnico en los pacientes que sufren colitis, parsitos, gastroenteritis y gastritis agudas. Es dato corriente en los fumadores, bebedores de caf, en las personas que ingieren determinados medicamentos y en las embarazadas; no debe olvidarse que los trastornos funcionales del esfago, producto de-tensin emocional, son gnesis corriente de pirosis. Sin embargo, su causa ms frecuente, es la insuficiencia cardiohiatal (hernia del hiato esefgico) y, por lo general, se presenta como manifestacin del rejl:go gastroesefgico resultante de cambios posturales que lo facilitan (decbito dorsal horizontal, inclinacin del cuerpo hacia adelante y abajo). Es precisamente por la posicin horizontal del decbito durante la noche que los pacientes refieren la mayor frecuencia de aparicin del sntoma. La pirosis acompaa a menudo a padecimientos funcionales u orgnicos que presentan dificultad de vaciamiento gstrico, porque se vence la resistencia del esfnter cardial a causa del aumento de presin en el estmago, permitiendo as el reflujo de contenido gstrico del esfago, de la .manera que sucede en la hernia hiatal, en la que se perturba la funcin precisamente por la prdida de la situacin anatmica normal. R.EGURGITACI . Representa el reflujo a la boca de pequeas cantidades de contenido gstrico o esofgico con la caracterstica de no acompaarse
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de nusea ni fenmenos de esfuerzo, lo que la diferencia del vmito verdadero. La regurgitacin es resultado de actividad antiperistltica del esfago y del estmago. Cuando es del esfago, se le llama regurgitacin esefgica; cuando parte del estmago, entonces se produce la apertura del cardias, lo que permite el paso del contenido hacia el esfago y la continuacin de la onda antiperistltica hasta su extremo proximal. A esto se le conoce como regur-
gitacin gstrica ogastroesefgica.

Sus caractersticas organolpticas estarn dadas por el contenido: puede ser cida, agria, amarga, ptrida o de sabor del alimento ingerido. Puede ser manifestacin de divertculos esefgicosy estenosis o cardioespasmos, entonces, el carcter ptrido es caracterstico. Cuando proviene del estmago, el clnico debe tomar en cuenta todos los padecimientos que producen este1:10sis pilrica, piloroespasmo o irritacin gstrica y, de manera importante, la ins~ciencia del esfinter del cardias. La regurgitacin es con frecuencia sntoma reflejo de alteraciones neuromotoras del tubo digestivo y, sobre todo, asiduo exponente de neurosis. La regurgitacin gstrica es un fenmeno fisiolgico en los primeros meses de la vida, acompaada o no de rumiacin. La rumiacin genuina (mericismo), no es frecuente en el adulto y tiene una gnesis neurtica o de fijacin infantil. Se entiende por rumiacin el complejo de: regurgitacin de alimentos del estmago-masticacin-de glucin. Lo frecuente en los individuos con regurgitaciones gstricas es que la deglutan por no ser desagradable o porque resulta repulsivo escupirla (Ver: ESOFAGITIS
POR REFLUJO) .
AEROFAGIA Y ERUCTO. Como su nombre lo indica, la aerefagia es la deglucin de aire. Pequeas cantidades deglutidas con los alimentos, es fisiolgico. Cuando es en exceso, se relaciona generalmente con las comidas efectuadas con prisa. Algunas personas que platican mientras comen, sufren de aerofagia. Ciertas anormalidades de la cavidad oral (paladar hendido) pueden favorecerla. Es ocasionalmente un signo de neurosis: la deglucin constante de aire, que provoca el ''tic eructante de
los pititicos".
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Cuadro 10.1 CAUSAS DE DISFAGIA 1. Boca Padecimientos que originan dolor { o dificultad Faringitis Carcinoma { Sfilis Parlisis Carcinoma { Tuberculosis Sfilis Cncer ganglionar { Divertculo de Zenker Cuerpos extraos
2.
Faringe
Siringomielia { Miastenia gravis Difteria
3.
Laringe
5.
Esfago torcico
'
Esclerodermia, Plummer Vinson Cuerpos extraos Edema angioneurtico Espasmos Compresin Estenosis cicatriza! Divertculos Carcinoma
,
'
Mediastinitis Tuberculosis y cncer ganglionar Tumores Aneurismas Trastornos cardacos
6.
Esfago distal
' Carcinoma Esofagitis Cuerpos extraos ~ Acalasia Divertculos Estenosis cicatriza! , Histeria
..
Las molestias que produce van desde el eructo frecuente, hasta la distensin gstrica que comprime el diafragma contra el corazn y pulmn, lo que produce taquicardias, arritmiasy disnea. En ocasiones, dolo res semejantes al angorpectorisy cuadro
sincopal.
El eructo puede ser simple aire deglutido o gas formado en el propio estmago. Cuando es aire deglutido o liberacin de bixido de carbono por ingestin de bebidas gaseosas o bicarbonatadas, son
sin sabor ni olor, o cuando mucho se acompaan del propio olor del alimento recin ingerido; producen bienestar y no tienen significacin mayor (excepto cuando son producto de neurosis). Cuando son producto de estasis gstrica por estenosis o piloroespasmo, tiene caractersticas similares a las referidas a la regurgitacin gstrica: olor descompuesto porputrefaccin (produccin de gases sulfurados), olor agrio por fermentacin (produccin de cido lctico y actico); en este caso se denomina aceda.
ESTUDIO C LNICO DELAPARATO DIGE.5TIVO

HIPO. Este sntoma tiene con frecuencia una causa digestiva por sus relaciones con el trayecto del nervio frnico. Los divertculos del esfago, la hernia diafragmtica, el absceso subfrnico y procesos inflamatorios del hgadoy las vas btliares, son capaces de producirlo. Con frecuencia resulta de la ingestin de bebidas heladas, gaseosas y de comidas abundantes o ingestin muy rpida de los alimentos. Cuando es repetitivo, el clnico debe descartar los padecimientos que arriba se han enumerado.
NUSEA Y VMlTO. usea es el deseo de vomitar; en realidad resulta muy difcil definir tal estado morboso. Se acompaa de sudoracin, palidev mareo, salivacin y malestar general, a veces cefalea, hipotensiny bradicardia. Lo habitual es que anteceda al vmito pero puede observarse sola. Vmito es la expulsin brusca, por la boca, del contenido gstrico; es precedido de nusea y su cortejo y acompaado de fenmenos de esfuerzo: contraccin de msculos abdominalesy de la respiracin, cierre delploroy relajacin del cardias. El acto del vmito adopta ciertas caractersticas que se definen como ''arqueo": los fenmenos de esfuerzo referidos, la postura pica y la apertura no controlable de la cavidad oral. En general la complejidad de su mecanismo, explica que sea considerado como un efecto colateral de muy diversos procesos patolgicos. Pero en lo que se refiere a los padecimientos del propio aparato digestivo en su porcin alta, es vigente su carcter de defensa (ingestin de substancias irritantes de la mucosa gstrica), en cuyo caso ocurre como deseable. En otras condiciones, se produce a consecuencia de la irritacin de fibras nerviosas aferentes por diversas enfermedades, orgnicas o funcionales y que pueden ser o no del aparato digestivo; entonces son intiles o indeseables. La patologa digestiva que se acompaad~ nusea y vmito es muy diversa: desde procesos del propio estmago hasta patologa del resto del rubo digestivo y sus anexos. . El sntoma debe ser estudiado desde varios parmetros: Segn su origen. Podemos reconocer dos causas generales de vmito: el de origen central con-
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dicionado principalmente por alteraciones del tipo de hipertensin craneana e irritacin menngea, y que tiene las caractersticas de acontecer en forma sbita, con frecuencia sin la sensacin previa de nusea y sin relacin con la ingestin de alimentos o substancias irritantes. El vmito de origen perifrico se halla en relacin con infinidad de circunstancias patolgicas, orgnicas o funcionales de los rganos que tienen inervacin vagal: desde la estimulacin de la fari nge (reflo/o del vmito), enfermedades del tubo digestivo y sus anexos, hasta irritaciones del peritoneo, diafragma, rganos de la cavidad torcica y aparato genital y urinario. Es adems comparsa frecuente en las histerias y otras neurosis. Segn su aspecto (caracteres organolpticos). El vmito alimentario corresponde a la totalidad de las causas perifricas y centrales del mismo. Deben estudirsele sus caracteres de cantidad, color, olor, sabor, contenido (alimentos y el tiempo transcurrido desde su ingestin y su estado de digestin o descomposicin; sangre, moco, bilis, pus, contenido intestinal, parsitos, etc.). La presencia de restos de alimentos tiene importancia cuando se ingirieron cuando menos con ocho horas de anterioridad; entonces se le denomina vmito de retencin y significa dific ultad en el trnsito digestivo. Cuando es vmito "verdadero': es decir, de estmago, representa alteraciones del vaciamiento hacia el duodeno, por procesos esteno-
santes (lcera pptica, neoplasias, inflamacin, espasmo). La estenosisy los divertculos esofgicos provocan simplemente regurgitacin esofgica que se representa en la clnica por la expulsin del contenido sin esfuerzo; es decir, no es un vmito verdadero. El intenso olor cido del vmito est relacionado con la hiperclorhidria y a la inversa, la falta de olor y el decir del paciente que no nota sabor cido, son datos de hipo o anaclorhidria. El sabor amargo intenso de la bilis est relacionado con rejl1!)o duodenaL El olor y sabor desagradable tan conocido de la putrefaccin de alimentos se origina por la falta de progresin de los mismos, es decir, por estancamiento gstrico secundario a estenosis pilrica. El jecaloide seala dificultades en el trnsito del intestino distal.
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EL APARATO DIGFSTIVO
menos importantes en el estmago, se provoca el reflejo del vmito como intento defensivo, lo que en el intestino se representa por aumento 'del peristaltismo que procura la eliminacin rpida del elemento irritante, lo que produce, si la cantidad de sangre es considerable, evacuaciones diarreicas. En los sangrados altos, depender, pues, de la cantidad para que se produzca hematemesis. La sangre que avanza por el intestino, si la cantidad no es la suficiente para provocar aumento de la perista/sis, ser atacada por los jugos digestivos y se presentar ms negra en la evacuacin, proporcionalmente al tiempo de estancia en el intestino. Las intensas hemorragias altas producirn mayor perista/sis, tendrn menor tiempo de contacto con las secreciones, por lo que ser menor el cambio de su aspecto y la evacuacin de sangre ser ms roja (fresca) en proporcin inversa al tiempo de estancia. El aspecto de la hematemesis tiene, de la misma manera, coloracin ms o menos fresca de acuerdo con el tiempo de estancamiento y su relacin con la actividad del jugo gstrico y contenido del estmago. Lo mismo se puede decir respecto a melena o rectorragia resultantes de sangrados del colon: pequeas hemorragias no producen vaciamiento rpido teniendo la flora intestinal el tiempo necesario para actuar sobre la sangre, lo que dar melena ms o menos obscura en relacin a ello. Los sangrados de colon de mayor cuana producen evacuacin de sangre tan fresca cuanto menor haya sido el tiempo de estancia en el mismo. Por supuesto, para evaluar las posibilidades diagnsticas en las hemorragias por padecimientos del colon, deber considerarse la relacin de la sangre con el excremento: si estn separados, si estn revueltos, si esto es homogneo o parcial, etc., es decir, mientras ms fresca y ms separada la sangre de las heces, a mayor proximidad del ano est la causa de la hemorragia. La causa ms comn de hematemesis y melena es la lcerapptica. La gastritis erosiva puede ser muy sangrante y la ruptura de vrices esofgicas es muy grave; el carcinoma gstrico, en general, desencadena hemorragias escasas pero ms persistentes. La melena casi siempre corre paralela a la intensidad del sangrado, y as, en la lcera pptica,
5 egn su forma de presentacin. Aqu se debe estudiar al vmito en su manera misma de presentarse, as como las causas que lo provocan, sntomas que lo preceden, acompaan y prosiguen y las que lo modifican (calman, disminuyen o aumentan). El caracterstico vmito de respuesta a la ingestin de substancias irritantes, o a la presencia del propio jugo gstrico que est ejerciendo accin lesiva sobre patologa gastroduodenal (lcera pptica, gastritis, neoplasias, estenosis pilrica), hace que el enfermo sienta mejora o desaparezcan sus sntomas previos al mismo (dolor, plenitud, ardor epigstrico o simplemente sensaciones referidas como de incomodidad, desazn, desasosiego o malestar en la zona epigstrica, en fin, sntomas que representan todos ellos el dolor mismo). Cuando el vmito es efecto colateral de otros padecimientos y se produce por estimulacin refleja o directa del centro bulbar, entonces no conserva su propsito original y no participa realmente en el intento biolgico de defensa o de procurar mejora. El reflejo del vmito se facilita con la repeticin frecuente y llega a ser refl9o condicionado como se observa en las personas que vomitan por asco, disgustos o repulsin a ciertos alimentos. E l clnico debe tener siempre presente que, indistintamente de la causa del vmito, cuando ste es frecuente y abundante, su repercusin ms grave es la alteracin del balance hidroelectroltico (ver: EL AGUA) . Cuando es muy intenso, puede provocarse la ruptura del esfago (sndrome de 1 \1/.allory Weiss).
H EMATEMESIS, MELEl A y RECTORRAGlA. Sellama hematemesis al vmito de sangre fresca y roja, o digerida y negra; melena, a la evacuacin de heces que contienen sangre digerida, lo que les confiere coloracin negruzca, alquitranada y por rectorragia se entiende la evacuacin de sangre fresca por el ano. La hematemesis es producida por sangrado de la porcin alta del tubo digestivo, es decir, entre la orofaringe y el ligamento de Treit;v pero tambin puede ser por deglucin de sangre proveniente de lesiones diversas de la boca, rinofaringe y pulmn. La sangre es un elemento irritante para el tubo digestivo; cuando se deposita en cantidades ms o
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vrices esofgicas, gastritis erosivay en hemorragias de origen sistmico, es profusa; por otra parte, en las lesiones como el carcinoma gstrico, que desencadenan sangrados menos abundantes y en cambio lo hacen con ms persistencia, la melena es ms constante aunque menos notoria y en ocasiones slo recurriendo al laboratorio se pueden demostrar (hemorragias ocultas). Es til recordar que la ingestin de hierro, bismuto, carbn, betabel moras, etc., puede colorear de negro o rojo las heces fecales y confundirse con melena. La deglucin de sangre (de alimentos, epistaxis, hemoptisis) es otro mecanismo de produccin de este sntoma. Como se ve, las causas de hemorragia del tubo digestivo son muy diversas. El clnico deber siempre evaluar todas las posibilidades. El diagnstico es fcil cuando existe el conocimiento o la sospecha de enfermedad capaz de provocar la hemorragia. Los antecedentes de un paciente u/ceroso, de
los trayectos nerviosos y estar relacionado con otros tlacos somticos como fiebre, diarrea, ictericia, hemorragia, etc. El dolor funcional es de presentacin irregular en relacin a sitio y tiempo; tanto aquella como su intensidad, estn relacionadas con estados emotivos, tiene irradiaciones caprichosas y, en general, se conecta con sintomacologa desordenada. Los parmetros que obligadamente deben ser investigados en el dolor son: sitio, intensidad, carc-
ter propio, irradiaciones, fenmenos que le preceden, acompaan o siguen, causas que lo aumentan, dismin19'en o calman, ritmo y periodicidad, datos todos
que se discuten en el captulo de dolor abdominal. Aqu, convendr recalcar algunas peculiaridades: Respecto al sitio, debe tenerse presente que el epigastrio participa como zona de referencia frecuente de dolor originado en muy distintos rganos: estmago, duodeno, apndice, vas biliares, hgado, pncreas, colon, leon, anexos genitales y en ocasiones de rganos extraabdominales (infartos del miocardio, neumonas, esfago). Respecto al tipo o carcterpropio, debe tomarse en cuenta que puede variar segn la sensibilidad del sujeto y el tipo anatmico de lesin, abundando adems trminos de diferente interpretacin segn cada paciente. El tipo ardoroso o de quemadura tiene con frecuencia relacin con estados inflamatorios de la mucosa sobre la que actan elementos irritantes y tambin a trastornos neuromotores de la vscera. La sensacin de pesadev hinchazn o tensin indica un origen en el msculo liso por distensin y nos habla de atona, distensin pasiva)' dilatacin. El carcter de calambre es dado por contraccin muscular exagerada, es decir, espasmo, que se refiere como de tipo "clico" o pungitivo. El dolor terebrante, o trans.ftctivo, seala la participacin de la serosa por perivisceritis como sucede en la "penetracin" de la lcera pptica a otro rgano. El dolor pesante, tensivo, ms o menos caracterstico de vscera maciza como el rugado, se relaciona con la distensin de la cpsula de Glisson. Este dolor se encuentra an sin crecimiento del rgano y es debido a la irritacin de las fibras nerviosas que acompaan a los vasos, distribuyndose por toda la glndula, lo que explica el do-
cirrosis heptica, de enfermedades hematolgicas o neoplsicas, parasitarias, infecciosas, etc., son en extremo importantes; aunque ocurre a veces que la primera manifestacin de la enfermedad es la propia hemorragia. Es por ello que la importancia de la elaboracin de una historia clnica completa es fundamental. Los estudios de laboratorio, radiolgicos y exploracin armada corroboran o complementan el diagnstico, aunque en ocasiones los datos clnicos son tan obscuros que son los estudios de gabinete y aun la laparotoma exploradora, los que llevan al diagnstico definitivo (ver Sf\NGRADO DEL TUBO DIGESTIVO). D OLOR. La semiologa del dolor abdominal es muy ardua. Es el sntoma que por mayor frecuencia se consulta al mdico y reqLere de mucho cuidado en su anlisis, dada la multiplicidad de peculiaridades que manifiesta. Se remite al lector al captulo de DOLOR, con objeto de recordar los aspectos generales del sntoma en lo que se refiere a su fisiologa y anatoma y los que concretamente aluden al dolor abdominal. El dolor puede ser orgnico y entonces deber tener caractersticas regulares de presentacin en sitio o tiempo; tendr irradiaciones congruentes con
430
ms notable del sndrome postgastrectoma y del sndrome postcolecistectoma, es el dolor. Durante estados inflamatorios de diversas vsceras (apndice, vescula, ovario) el paciente puede presentar dolor a la ingestin de alimentos que le obligan al vmito. La periodicidad del dolor se refiere a su evolucin anual. En cuanto a su relacin con el ritmo, se pueden sealar de una manera ml!Ygeneral tres grupos de padecimintos: 1. Los que tienen dolor con ritmo y periodicidad: lcera pptica. 2. Los que tienen dolor con ritmo y sin periodicidad: gastritis, colecistitis, colitis, parasitosis
lor causado por localizaciones inflamatorias internas que no traducen crecimiento del rgano. La referencia parietal del dolor visceral y sus posibles irradiaciones se resumen en el cuadro 10.2. Respecto al ritmo, es decir, la relacin horariay cotidiana del dolor con la ingestin de alimento, en la lcera pptica est estrechamente relacionado con las secreciones gstricas y as se encuentra que el dolor disminuye en cuanto el alimento las neutraliza o diluye. El caracterstico dolor "desperlador" o "de madrugada'~ que obliga al paciente a levantarse de la cama para ingerir alimento, representa el aumento de secreciones nocturnas del estmago. El vmito provocado de algunos pacientes gstricos simboliza la necesidad de eliminar la accin lesiva de las secreciones sobre la lesin existente. As, el ritmo de dolor gastroduodenal tiene tiempos ms o menos definidos. En padecimientos de otros rganos, el dolor tambin se provoca con relacin a la ingesta de alimentos (ritmo postprandial) y es desencadenado por el reflejo gastroclico en el caso de padecimientos intestinales, y por el efecto colecistoquintico de algunas comidas, en el caso de enfermedades de las vas biliares.
intestinal.
3. Los que tienen dolor sin ritmo ni periodicidad: cncer del hgadoy pncreas: abscesos del
hgado, pncreasy bazo, penetracin de lcera pptica a rganos Vf!cinos, dolor de origen extradigestivo.
En relacin con la intensidad, tipoy duracin del cuadro doloroso, es importante recordar aqu ciertos conceptos que el clnico debe tener siempre presentes: dolor agudo abdominal que se prolonga y que evoluciona a ms, debe poner en guardia respecto a la posibilidad de una emergencia quirrgica. El dolor epigstrico con esas caractersticas y que tiende a generalizarse puede ser advertencia de procesos graves que requieren inmediata atencin como sucede con la lcera peiforada, trombosis
Dolorprandial. Se refiere a su presentacin durante la ingesta, se puede observar en ciertos casos de lcera gstrica (generalmente en la de la pequea curvatura). Las gastritis agudas y la esofagitis pptica pueden responder tambin con dolor a la ingestin de alimentos. Algunas veces, el componente
mesentrica, pancreatitis, peiforacin apendicular o de vescula biliar.
Cuadro 10.2 rgano Esfago Estmago Duodeno Yeyuno-leon Ciego y apndice Colon Hgado Vas biliares Pncreas Bazo Sitio del dolor Retroesternal Epigastrio Epigastrio Periumbilical Fosa ilaca derecha Hipogastrio C.S.D. y epigastrio C.S.D. y epigastrio Epigastrio C.S.I. Irradiaciones posibles Precordial, hombro, brazo y mano izquierda Hemitrax derecho (cara anterior), fosa ilaca de recha , dorsolumbar Hemitrax derecho (cara anterior) Todo el abdomen Muslo derecho y epigastrio Todo el abdomen Dorsolumbar y hombro derecho C.S.D. Escpula y hombro derechos Dorsolumbar en hemicinturn izquierdo Sin irradiaciones

El clico biliar las ms de las veces se presenta bruscamente, localizado al hipocondrio derecho y con irradiaciones al epigastrio, hemitrax posterior, escpula y hombro derecho; se acompaa de vmito que no lo calma, cede ms o menos bruscamente y puede o no desarrollar ictericia despus del episodio, dependiendo del sitio donde se enclava el clculo. El dolor agudo en el hipocondrio derecho puede ser tambin producido por abscesos amibianos del hgado (los fenmenos asociados: fiebre, inmovili-
431
El dolor del colon tiene relacin con la evacuacin, tanto de heces como de gases; cuando es originado en el colon derecho, tiene un carcter ms sordo y constante y disminuye menos notablemente que el izquierdo con la defecacin o la expulsin de gases METEORISMO. Es Ja distensin del abdomen por exceso de gas en el intestino. Se denominaflatulencia a la expulsin de los gases por el ano, aunque propiamente la palabra flatulencia quiere decir exactamente lo mismo que meteorismo. Con mayor frecuencia es resultado de hiperproduccin por alteraciones de la flora intestinal. Esta se altera por diversas circunstancias: uso de antimicrobianos, mal
dad diafragmtica, sndrome disentrico, etc. darn la pauta). El dolor agudo en el hipocondrio izquierdo, puede corresponder a una pleuresa diafragmtica, infarto del miocardio y, si se encuentra crecimiento brusco del bazo, es dato muy sugestivo de
equilibrio de los nutrientes, infecciones y parasitosis.

Cuando la alimentacin es exagerada en hidratos de carbono, se aumenta la actividad de la flora de fermentacin producindose gran cantidad de gas carbnico que no tiene olor especial; el exceso de protenas conduce a una mayor actividad de la flora de putrefaccin, entonces se producen gases sulfurados, de muy desagradable olor. Estas condiciones son aplicables a alteracin de la flora intestinal de cualquiera de las causas enumeradas arriba. El sntoma es casi constante en los enfermos con colitis de cualquiera ndole, generalmente por la suma del exceso de produccin con la deficiencia de absorcin de los gases por la mucosa inflamada. En el sndrome de hipertensinporta~ este defecto de absorcin de gases es relativamente frecuente. Con frecuencia el meteorismo es resultado de ingestin exagerada de aire (aerofagia) (ver: Los GASES, pag. 410). DIARREA. Es la evacuacin de materia fecal de mayor contenido acuoso con alteracin de la motilidad, absorcin y secrecin intestinal. Las caractersticas y la apariencia de la evacuacin normal deben sealarse al paciente porque no siempre est enterado del aspecto de una evacuacin sana (ver: LA MATERIA FECAL, pg. 409). Debe, pues, investigarse el nmero de evacuaciones diarias, su volumen, si son bien o mal formadas, cilindro grueso o delgado, aplanadas, acintadas, pedacera, escibalos, duras, blandas, acuosas,
trombosis de la vena esplnica.

El clico uretera~ producto de la obstruccin del conducto, generalmente por clculos, tiene localizacin lumbar e irradiaciones ms o menos caractersticas al tesculo o labios mayores. Es muy intenso y pocas veces se acompaa de vmito. Provoca en el paciente la necesidad de cambios continuos de posicin a la inversa de los padecimientos inflamatorios peritoneales que conducen a la inmovilidad. Cede bruscamente en general. No es raro que se acompae de hematuria. El dolor agudo en la fosa ilaca derecha plantea varias posibilidades diagnsticas: apendicitis, ane-
xit, tumor ovrico torcido y embarazo extrauterino roto, principalmente. Irradia con frecuencia al epigastrio. El dolor agudo generalizado a todo el abdomen, secundario o no a una localizacin inicial, impone al mdico, el pensamiento quirrgico urgente; en general debe sospecharse peritonitis. El dolor agudo de tipo espasmdico (clico) intenso, persistente, que representa peristaltismo de lucha y que en el curso de varias horas desaparece "POR AGOTA.t\1.JENTO", dando leo paraltico, es dato caracterstico de obstruccin intestina/ y requiere de la pronta participacin del cirujano. En los cuadros de peritonitis y de obstruccin intestinal, cada hora perdida es una oportunidad menos para la vida del paciente (vanse captulos: BSTRUCCI 1 INTESTii AL Y PERITONITIS).
432
caracteres de los tejidos que las rodean (endurecimiento). 5 ecreciones. Purulenta, sanguinolenta, sewsa, combinada, cantidad, relacin con las evacuaciones y el ejercicio fsico, acompaadas de dolor o prurito, olor, persistencia r periodicidad. Orificiosfistulosos. Localizacin, nmero, precedidos o no de absceso, absceso actual, supuracin constante o intermitente, sensibilidad de la regin que los rodea. Moco. Cantidad, solo o mezclado con sangre, frecuencia de aparicin, descargas desprovistas de materia fecal. Tenesmo rectal. Es un falso deseo de evacuar; el enfermo lo experimenta, pero le es imposible realizarlo o, si Jo logra, expulsa slo una cantidad insignificante de contenido rectal, desproporcionada a la intensidad del deseo. Debe estudiarse su intensidad, duracin durante el da, constante o intermitente, nmero y caracteres de las evacuaciones que provoca, relacin con baja de peso y anorexia, progresivo o estabilizado. Deformacin de bolo fecal. Con o sin dificultad para evacuar, forma de la evacuacin, persistencia o intermitencia.
pegajosas (por un contenido mayor de moco) o disgregantes (por falta de moco y exceso de agua), con moco visible, sangre, melena, restos de alimentos sin digerir (fibra muscular, vegetal, grasas), parsitos y otros elementos anormales; color y olor anormal. Cambios en el hbito de la defecacin, su relacin con la ingestin de alimentos y su carcter de urgencia y relacin con dolor clico y dolor rectal o anal a la expulsin y tenesmo. CONSTIPACIN. Se denomina constipacin o estreimiento al estado en el que la evacuacin del intestino grueso se encuentra retardada. DISENTER.lA. Se entiende por disentera o sndrome disentrico, la evacuacin mucosanguinolenta precedida de dolor clico y seguida de tenesmo. En beneficio de una ms clara y amplia explicacin de estas tres ltimas condiciones, dada su importancia en la clnica, se tratan ampliamente en ANOMALAS DE LA EVACUACIN INTESTINAL. SINTOMATOLOGA PROCTOLGICA.* Las manifestaciones clnicas que pueden producir las enfermedades del ano y recto y los datos que de ellas deben obtenerse son: Dolory prurito anales. Intensidad, relacin con las evacuaciones y actividad fsica, causas que lo provocan, exacerban o calman, duracin y ritmo durante el da y periodicidad. En relacin al dolor, se debe interrogar su tipo. El prurito se considera como una variante del dolor. Hemorragia. Volumen, manera en que es expulsada (lquida, roja, lquida oscura, en cogulos, en chorro, en gotas, en estras que rayan el bolo fecal, mancha en el material de aseo postdefecacin), libre, separada de la materia fecal o revuelta con ella, periodicidad y persistencia, relacin con baja de peso. Tumoraciones. Externa (anal, perianal), interna (prolapsable), forma, tamao, sensibilidad, consistencia, movilidad, superficie, forma de aparicin peridica o persistente modificacin de sus caracteres durante su evolucin, supurante, sangrante,
EXPLORACIN FSICA
La exploracin fsica del aparato digestivo comprende los diversos procedimientos generales de estudio. Aqu se tratar solamente los que se refieren a manejo directo del enfermo, sin intervencin de otros elementos como el laboratorio, el gabinete radiolgico y el reconocimiento armado, ya que stos sern expuestos ms adelante.
BOCA Y FARINGE
En beneficio de la mejor sistematizacin del estudio del paciente, esta seccin se ha concentrado en el captulo de CABEZA y CUELLO.
ESFAGO
Prcticamente, a excepcin de los estudios de gabinete, no existen medios de exploracin para el esfago.
* Occavio Avendao Espinosa.
ESTUDIO CLNIC O DELAPARATO DIGESTIVO

ABDOMEN
433
Para el estudio de los rganos abdominales conviene dividir el abdomen en regiones ropogrficas, Trazando dos lneas verticales desde la mitad de cada clavcula hasta el arco de Poupart, y dos horizontales, una a nivel del borde inferior de los dcimos cartlagos costales, y otra por ambas crestas ilacas, queda dividido el abdomen en nueve regiones que son: 1) hipocondrio derecho, 2) epigastrio e
3) hipocondrio izquierdo; 4) flanco derecho, 5)mesogastrio y 6) flanco izguierdo, 7) josa ilaca derecha, 8) hipogastrio y 9) josa ilaca izguierda. Tambin
puede ser dividido en cuadrantes, trazando una lnea media vertical y otra horizontal a nivel del ombligo; as se formarn los cuadrantes superiores l y II e inferiores III y IV derechos e izquierdos. El paciente debe estar cmodo, tranquilo, relajado y cubiertas las panes desnudas que no participan en ese momento de la exploracin, con lo que se obtiene mayor colaboracin del sujeto. Para la exploracin, el mdico tendr cuidado de hacerlo con discrecin, con las manos tibias y explicando al paciente lo que va haciendo a modo de mantenerlo tranquilo y colaborador. Por inspeccin se observa la forma y el volumen del abdomen. Este puede aumentar de tamao general o parcialmente. En el aumento general, puede predominar el dimetro anteroposterior y as tomar la llamada forma ''globosa"; si predomina el transversal, toma la forma en "batracio': cuando est disminuido se observa la forma en "batea", frecuentemente en enfermos muy adelgazados.
El aumento del volumen obedece a diferentes causas: de origen parieta4 generalmente por el excesivo grosor del tejido adiposo en los obesos, observndose el ombligo deprimido y por edema de la pared el cual se reconoce por el signo del "godete". Cuando es de origen peritonea4 lo ms frecuente es que obedezca a la presencia de lquido en la cavidad (ascitis libre), observndose tensin de la piel y la cicatriz umbilical saliente; cuando la cantidad de lquido no es muy grande, ste, en posicin de decbito dorsal, se acumula en los flancos, dando el vientre en "batracio" en este caso con los cambios de posicin, el lquido corre hacia las porciones ms declives deformando el abdomen. En el crecimiento visceral, la dilatacin y los tumores, se observarn cambios locales de forma, de acuerdo con el rgano afectado: el embarazo, los quistes gigantes del ovario, y el meteorismo intestinal darn forma ''globosa': similar a la que se presenta cuando existe ascitis libre a presin. La
dilatacin del estmago, la hepatomegalia, la espleno-
~
1
11
-----1----11I IV
V
1
10.22 Divisin del abdomen para su estudio. Izquierda: por regiones topogrficas. Derecha: por cuadrantes.
FIGURA
fIGIJRA 10.23 Aumento global de volumen del abdomen por obesidad; obsr\'ese el hundimiento de la cicatriz umbilical en relacin al grosor del padculo adiposo.
434
F1GURA 10. 26 Vescula a tensin en un paciente ictrico. Sndrome de Courvoisier-Terricr.
~.
FIGURA 10.24 Aumento global del abdomen por presencia de ascitis libre en la cavidad; obsrvese la prorrusin del ombligo debida a la hipertensin de la cavidad abdominal y el adelgazamiento de la pared.
megaliay los tumores darn deformaciones parciales en la superficie del abdomen. Entre las deformaciones locales de origen parietal se tienen las hernias, las eventracionesy los tu-
F1Gu1V1 1O. 27 Tumor heptico. Obsrvese la deformacin de la base del hcmitrax y el hipocondrio derecho.
mores. Las de origen perironeal comprenden tumores, ahscesos, derrat11esy adherencias.

La posicin del ombligo puede ser til para la integracin del diagnstico. En el recin nacido la distancia entre el ombligo y el pubis es corta; distancia que se rn ampliando segn crece. Se ha obsen-ado que en la raza blanca es mayor que en la
F1GURA
10. 25 Esplenomegalia. Obsrvese el crecimiento del hipocondrio izquierdo.
ESTUDIO CLN ICO DEL APARATO DIGESTIVO
435
F1GURA
10.28 Hepatomegalia y ascitis. Obsrvese el gran tamao del hgado y la protrusin de la cicatriz umbilical.
FIGURA
ga~amiento
10.29 Cirrosis heptica. Gran cantidad de ascitis; adclextremo. Obsrvese la circulacin venosa superficial del abdomen, secundaria a la hipertensin portal.
negra. Este hecho fue durante el siglo XJX usado para "documentar" la supuesta superioridad de los blancos sobre los negros*; en la raza amarilla est intermedio. En general, puede considerarse que el ombligo se encuentra ms o menos a la mitad del trayecto de la apfisis xifoides del pubis. Segn crece el abdomen, se puede desplazar: hacia arriba por crecimientos plvicos (embarazo, quiste ovrico) y hacia abajo por crecimiento general por ascitis (signo de Taynol) y por obesidad (fig. 10.30). En los pacientes cirrticos con ascitis es frecuente. ver protrusin del ombligo que suele acompaarse de hidrocele (fig. 10.31 ). Al examen de la superficie, se anotan los datos referentes a la exploracin de la piel.
Tbe 111is111ea1ure of 111011, S.S. Gould, p.40, :'-<orton, N. Y, 1981.
En ciertos casos, a travs de la dermis, es posible observar dilatacin y aumento de la red venosa superficial; debido a hipertensin del sistema porta, si se presenta sobre todo en la regin supraumbilical, y de la cava inferio1; si es injrauJJJbilical, en este ltimo caso, si existe obstruccin de la cava abdominal puede adems verse dilatacin de las venas inguino-axilares de manera bilateral (tig. 10.32 A y B). Su aparicin unilateral sugiere bloqueo de la iliaca externa (fig. 10.33). En algunos casos puede observarse tambin dilatacin venosa en la espalda. (fig. 10.34). Normalmente las venas supeficiales por arriba del ombligo fluyen ceflicamente y las inferiores en direccin caudal. La hipertensin portal no produce cambios pero la obstruccin de la cava inferior invierte el sentido del flujo; entonces, las inferiores drenan en direccin ceflica porgue la sangre est siendo derivada a la vena cava superior. (fig. 10.35). En ocasiones se encuentra esta
436
Siwacin normal del ombligo
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Desplazamiento del ombligo (Signo de Taynol)

FIGURA 10.30
f
i
F1 GURtl
FIGURA 10.32 A y B Obstruccin de la cava.
10.31 Prorusin del ombligo e hidrocele en el cirrtico.
red colateral aumentada alrededor de la cicatriz umbi lical en forma radiada, dando la llamada "cabeza de medusa'~ la que aparece solamente cuando persiste la circulacin onfalomesentrica, que generalmente desaparece en las primeras semanas de la vida (fig. 10.36).
FlGIJRtl
10.33 Obstruccin de la ilaca
437
FIGURA 10.34 Obstruccin de la cava abdominal; gran dilaracin de venas de la regin dorsolumbar.
~ ~
~
b
J~
Cuando existe vientre en "batea" se pueden ver los latidos de la aorta abdominal y el peristaltismo visceral. Alrededor del ombligo pueden observarse manchas puntiformes azuladas que se confunden con pecas; no desaparecen a la presin y se pueden encontrar tambin en el escroto y en sitios de presin (angioqueratomas: enfermedad de Fabry deficiencia de alfa galactosidasa). El signo de Cu/len (ombligo amoratado por paso de fluido sanguinolento a travs del ligamento falciforme) y el signo de Grry-Turner(manchas amoratadas en la piel de los costados por la misma causa anterior pero a travs de los tejidos de la pared) se presentan en la pancreatitis hemorrgica, aneurisma artico roto y embarazo ectpico roto (figs. 10.37 y 10.38). Para palpar el abdomen se debe recomendar al enfermo flexionar los miembros inferiores para as disminuir la tensin de la pared y hacer posible una palpacin profunda.
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FIGURA 10.35 "Exprimiendo" (a) con los dedos ndice y medio se vaca una porcin de la vena efe la red superficial, y soltando primero un dedo (b) r luego el otro (c) se determina la direccin de la corriente venosa.
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FIGURA 10.37
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Enfermedad de FABRY
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FIGlRA 10.36 Cabeza de medusa.
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Los movimientos del abdomen estn disminuidos en los padecimientos dolorosos del vientre y cuando hay tensin abdominal. El hgado sigue los movimientos respiratorios por su relacin con el diafragma; y habiendo hepatomegalia es posible observar su movimiento a travs de la pared.
FIGt:R.I 10.38 a) Signo de CULLEN, b) Signo de GREYTURNER.
438
Primero se palpar superficialmente para darse cuenta de las anormalidades de los tejidos, as como la sensibilidad y reflejos; despus vendr la palpacin de los rganos abdominales. En el ombligo se pueden detectar tumoraciones causadas por: hernia, cuya consistencia es blanda y tiene como carcter pico que crece o aumenta su tensin al pedirle al paciente que puje; los quistes son de consistencia "tensa" y no cambian con el pujo; las infecciones locales tienen las caractersticas de la inflamacin ("tumor, rubor y calor") y los ndulos no dolorosos y duros suelen ser metstasis de cnceres abdominales (fig. 10.39)
F1GUR.~
10.40
El signo del "rebote".
FIGURA
10.39
dulo umbilical
Los signos de inflamacin peritoneal se relacionan siempre con la sensibilidad: a) El signo del "rebote" es positivo cuando el clnico oprime lentamente la zona afectada y al soltar bruscamente, si hay proceso inflamatorio peritoneal (como apendicitis) se produce dolor intenso (fig. 10.40). b) La hiperestesia es la sensibilidad cutnea aumentada, donde la palpacin sistemtica y cuidadosa (fig. 10.41) buscando las reas de hipersensibilidad cutnea en todo el abdomen, resulta esencial para localizar alteraciones intraabdominales que refieren dolor (fig. 10.42). Los puntos dolorosos muy definidos ante procesos inflamatorios agudos se sealan en la fig. 10.43. El dolor causado por padecimiento de la pared abdominal puede confundirse con el dolor de causa visceral; para diferenciarlo, le pedimos al
FIGURA
10.41 La palpacin cuidadosa con un dedo es muy til para localizar debidamente puntos dolorosos.
paciente que durante la palpacin de la zona dolorosa contraiga el msculo subyacente; si el dolor aumenta es parietal y si disminuye es que su origen es intracavitario (fig. 10.44) . c) Se denomina hiperbaralgesia cuando la piel y tejido celular son dolorosos al pellizcar directamente en la regin (fig. 10.45); o tro dato es la contractura muscular localizada o generalizada (descartando la defensa muscular conciente por medio de tranquilizar al paciente).
439
1'
(
e
2
3
-~
a) Dolor de origen parietal

4
5
6
b) Dolor de origen intracavirario

FtGLR.\ 10.42 Areas de hipersensibilidad cutnea: 1) vesicular, 2) apendicular, 3) ancxial, 4) gasuoesplnica, 5) renal, 6) uretral. FIGLRA
10.44
\
Apendicitis aguda Diverticulitis a,.,,da
FtGl RA
10.45 Hiperbaralgesia.
1
1
t . -1
Salpingitis aguda 10.43
f
Pancreatitis
FIGLRA
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)' ~ \/(
d) La disminucin o abolicin de los reflejos cutneo-abdominales (ver: P EIUTOl\ITIS). Existen otros mtodos y signos clnicos para determinar las causas del dolor abdominal: a) La p11riopercusi11 es til para determinar procesos inflamatorios de rganos subyacentes (hgado, bazo, -vase fig.10.66- ). y rin (fig. 10.46) . b) Prueba del obturador (fig. 10.47). c) Signo delpsoas (fig. 10.48).
440
La percusin dar datos respecto al rgano explorado; as, las vsceras huecas dan timpanismo y las macizas matidez. Claro est que segn la relacin de un rgano con otro, la vacuidad o llenura de ciertas vsceras y la fuerza del golpe percutorio, habr un sinnmero de intermedios entre el sonido timpnico y el mate. La auscultacin abdominal es til para valorar la motilidad intestinal al escuchar los ruidos hidroareos que se producen (borborigmos), (fig. 10.49) y tambin para descubrir sonidos producidos en el sistema vascular; as, se pueden sorprender soplos venosos (generalmente producidos por problemas en el sistema de la vena porta (fig. 10.50) y soplos sistlicos (arteriales) (fig. 10.51). Tambin pueden detectarse ocasionalmente frotes, los que se diferencian de los soplos porque no coinciden con el pulso cardiaco, sino con los movimientos respira tonos.
I '
-----F1Guv\ 10.46 Puopercusin posterior.
Normal leo paraltico
Fict.:RA 10.47 Prueba del obturador. Se flexiona el muslo hasta la poskin vertical y se gira hacia dentro y hacia afuera. Si hay proceso inflarnat0rio, en contacto con el msculo obturador interno, se produce dolor. Es positivo en apendicitis plvica y procesos con acumulacin de sangre en la regin plvica.
Obstruccin
FIGURA
10.49 Ruidosperistlticos.
Signo de psoas. El clnico hace presin hacia abajo y el paciente intenta levantar el miembro inferior extendido. Si existe algn proceso inflamat0rio en contacto con el m sulo psoas se produce dolor abdominal. As suele suceder en apendicitis.
f'1GURA 10.48
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FIGVRA
10.50 Sitio del soplo venoso portal.
ESTUDIO CLNICO DEL APARATO DIGESTNO
441
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10.51 Soplos sistlicos.
Si existe liquido de ascitis libre en la cavidad peritoneal, en las paredes declives se encuentra mido mate y en las altas, timpnico, porque estn ocupadas por las asas del intestino en los cambios de posicin variarn las zonas de matidez y timpanismo (fig. 10.52). Cuando el ruido mate es causado por una tumoracin intraabdominal, esta relacin se pierde. b
FIGL RA
10.53 Cambios de posicin de una tumoracin intraperitoneal mvil: a) en decbito dorsal, b) en decbito lateral.
'r)
que palpa. Para evitar que una falsa o nda se perciba po r transmisin parietal, conviene que un ayudante haga presin en la lnea media del abdomen con el borde cubital de la mano (fig. 10.54).
FIGURA
10.52
Cuando hay una tumoraci n intraperitoneal mvil (quiste ovrico, mesentrico, epiplic~), es posible palparla y notar cambios al cambiar la postura del paciente (fig. 10.53). E l signo de "lafluctuacin" o de ''la onda'~ patognomnico de derrame peritoneal, se investiga palpando un lado del abdomen y percutiendo el contrario; si hay liquido, se transmite la onda a la mano
FtGURA
10.54 Bsqueda de ascitis libre en el abdomen. Choque de la onda o signo de la fluctuacin.
442
EL APARATO DIGESTNO
Esta prueba de la onda slo es til cuando hay gran cantidad de lquido en el abdomen (puede ser positivo tambin ante un quiste gigante del ovario). Cuando hay cantidades menores, la presencia de lquido se prueba percutiendo de posiciones distintas del paciente (fig. 10.55). Para la deteccin de pequeas cantidades de lquido, un mtodo til es el signo de Puddle o del "charco" (fig. 10.56). El diagnstico diferencial entre ascitis y quiste de ovario puede, en ocasiones, ser difcil. La prueba de la regla puede ser til en esos casos: se aplica una regla sobre la lnea entre las espinas ilacas anterosuperiores y se comprime fuertemente hacia la columna vertebral. E l quiste ovrico transmite los latidos de la aorta, el lquido de ascitis no (fig. 10. 57). Siempre es necesario asegurarse de que lo que aparece como ma$a abdominal no sea una estructura normal: la vejiga distendida, el tero grvido, los msculos de la pared contracturada, el promon-
'1'-..
~--!
F1Gi.;RA 10.56 (Signo de Puddle o del "charco'') El paciente se hinca en la mesa de exploracin y descansa sobre sus codos. As el lquido se concentra en la parte ms baja del abdomen; se aplica el estetoscopio y se dan golpecitos repetidos en la pared lateral cambiando de lugar el estetoscopio hasta encontrar el cambio de tono causado por Ja presencia de lquido.
FIGURA
10.57 Prueba de la regla.
FIGURA 10.55 a) Con el paciente en decbito dorsal se percute sobre un lado del abdomen buscando el lmite de la zona mate; b) al cambiar a decbito lateral se vuelve a percutir sobre el mismo sitio; as, donde antes haba matidez, ahora hay timpanismo porque el lquido ha escurrido a partes ms declives.
torio del hueso sacro, la arteria aorta tortuosa y endurecida y el sigmoide ocupado son causas frecuentes de error; as como la hipersensibilidad de algunos rganos abdominales puede confundir al explorador (fig. 10.58). En ciertas ocasiones se observa el signo del "tablero de qjedrez'~ encontrndose pequeas zonas mate alternas con otras timpnicas que mantienen su situacin a pesar de cambios de posicin del paciente; se presenta cuando existen colecciones enquistadas y adherencias del tipo de la peritonitis tuberculosa; (fig. 10.59).
443
El examen de la regin inguinocural se lleva a cabo al mismo tiempo que los genitales. El paciente debe ser observado tanto en decbito como de pie, donde se sealan mejor estas anormalidades. Estando de pie se le indica que tosa o puje con lo que se podr fcilmente observar en la regin alguna protusin indicativa o cambios de volumen de una masa ya existente; con frecuencia una hernia pequea es ms fcil de ver que de palpar (fig. 10.60).
b
FIGURA
10.58 Consideraciones para la valoracin de los datos exploratorios del abdomen; a) Confusin entre masas anorm ales )' rganos abdominales; b) Hipersensibilidades viscerales frecuentes.
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c
FIGURA
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J
10.60 Hernias inguinocrurales. a) H ernio inguinal directo, hace protrusin sobre la linea inguinal, nunca desciende al escroto porque no se introduce al conducto inguinal. b) Hernio inguinal indirtclo, recorre el trayecto del conducto inguinal y puede descender hasta el escroto. e) Hernio miro!, se insina por abajo del arco crural, en el tringulo de Escarpa.
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La exploracin del conducto inguinal en el varn es una maniobra sencilla. Se lleva a cabo invaginando la piel escrotal hacia el conducto a travs del anillo inguinal con el dedo ndice. En la mujer no se puede introducir el dedo por el conducto (fig. 10.61 ).
FIGURA
10.59 Signo del ''Tablero de Ajedrez".
La palpacin del abdomen debe comprender la bsqueda de alteraciones de la pared, como es la diastasis de los msculos rectos del abdomen, que corresponde a la separacin de los mismos de la linea media y se observa generalmente en mujeres con varios embarazos y en individuos con liquido de ascitis. D ebe investigarse la presencia de anillo herniario umbilical y explorarse los orificios inguinales para descubrir hernias incipientes.
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F1Gt:RA
10.61 Exploracin del conducto inguinal.
444
EsrMAGO Proyectndose sobre casi todo el hipocondrio izquierdo y parte del epigastrio, el estmago se relaciona, por medio del diafragma, con el corazn y la base del pulmn izquierdo, por abajo, con el colon transverso y, a derecha e izquierda, con el hgado y el bazo, respectivamente. Su situacin vara con la posicin del individuo y su vacuidad o llenura. En estado normal no es apreciable por inspeccin; slo si est distendido o si existen contracciones enrgicas, como sucede en la estenosispilrica, (ver seccin correspondiente) ms an si la pared del vientre est adelgazada. La palpacin est limitada a la porcin que est por debajo del borde costal. En estado normal generalmente no se obtienen datos. Cuando est dilatado, se percibe resistencia gaseosa; se pueden tocar tumoraciones en la cara anterior y la gran curvatura. Haciendo presin brusca sobre la regin, se puede escuchar un ruido hidroareo de chapaleo que aparece despus de ingerir alimentos, pero que se oye con dificultad; si es fcil, indica atonia gstrica y si el sujeto se encuentra en ayunas, traduce, adems, aumento de la secrecin gstrica. La palpacin provoca dolor en presencia de ciertos padecimientos como la lcera, cncery gastritis. Antes de nuestra era tecnolgica, la finura clnica permita determinar la situacin y condicin de las vsceras de manera muy precisa (fig. 10.62).
INTESTINO
10.62 Por percusin el estmago se proyecta sobre dos porciones de la pared abdominal: una que ocupa la pared costal, y se Uama rta st1J1i/J111ar dt Tra11bt (a), y otra abdominal, que se conoce como 1ring11/o de Lzbb (b). La primera est formada, hacia arriba, por una curva de co'lcavidad inferior, que marca el lmite gamopulmonar (cuando el lbulo izquierdo del hgado no llega hasta la punta del corazn se forma el lmite carcliopulmonar); por abajo, por el borde costal. El tringulo de Lzbb est formado, a la derecha, por el borde anterior del hgado; a la izquierda, por el borde costal y, por abajo, por el lmite entre el timpanismo gstrico y el cLico, ciando una lnea ele concavidad superior que, en decbito dorsal, se encuentra normalmente por arriba del ombligo.
F1GL RA
Son pocos los datos que se pueden recoger en la exploracin de este rgano. La inspeccin en cierras condiciones permite ver movimientos peristlticos acompaados de dolor y escuchar borborigmos, como son denominados los ruidos hidroareos; muy raramente se aprecian tumores. La palpacin es casi muda en el intestino delgado, fuera de percibir tumoraciones y dolor. Puede palparse el ciego y, cuando se encuentra ocupado por gas y lquido, se transmite a la mano del explorador un ruido hidroareo llamado zurrido, aparece en la fiebre tifoidea y en ciertos padecimientos diarreicos. En la apendicitis aguda, la palpacin es casi imposible por el dolor y la resistencia muscular. Se han descrito varios puntos dolorosos apendiculares, siendo el
ms comn el de Me B URNEY, que se encuentra a la mitad de la lnea que une el ombligo y la espina ilaca anterosuperior derecha. Otros autores sealan diferentes localizaciones del sitio apendicular: punto de Morris en la unin del tercio interno y medio, y punto de Lanz en la unin del tercio externo con el medio. Estas no son discrepancias sino que hacen conciencia de que el apndice puede tener situaciones anatmicas variables, figura 10.63 (a) y an el ciego puede tener posiciones totalmente anormales: en el cuadrante superior derecho (b), y en superior izquierdo (c). Esto es, sin considerar los casos de transposicin visceral. En los flancos se puede palpar el colon ascendente y el descendente; el sigmoides en la fosa ilaca izquierda, siendo mayor su consistencia y menor su calibre que los anteriores, se encuentra doloroso en los padecimientos inflamatorios y muy frecuentemente en la amibiasis.
ESTUDIO CLNICO DELAPARATO DIGESTIVO
445
a
FICl!RA
b
10.63 Diversas situaciones del ciego y el apndice.
La percusin es prcticamente intil en la exploracin del intestino.

HfGADO
El hgado se proyecta sobre el hipocondrio derecho, epigastrio y porcin derecha del hipocondrio izquierdo: por arriba est en ntimo contacto con el diafragma y hacia abajo se relaciona con el rin derecho, el ngulo derecho del colon, la cara anterior del estmago, la primera porcin del duodeno y las asas intestinales. Su borde anterior est dividido entre lbulos por dos surcos: el izquierdo se encuentra a la altura de la linea media, y, el derecho, aproximadamente sobre la linea medioclavicular: en l se aloja la vescula biliar. Este borde segn sea el tipo de trax, rebasa ms o menos el borde costal, (fig. 10.64).
a
F1CL' RA
10.64 Relacin del hgado con el borde costal segn el biotipo: a) eccomrfico (longilneo); b) mesmrfico (mediolneo); c) endomrfico (brevilineo). fYer: LAINSPECCI N CE 1'ERA1., pag. 65).
A la inspeccin, cuando existe aumento de volumen en el hgado, es posible observar asimetra en los hipocondrios. Pueden disminuir, pero mmca borrarse los espacios intercostales, lo que slo sucede cuando existe derrame pleural o edema de la pared. El borde anterior puede ser visible a travs de las paredes si stas son delgadas y aqul ha descendido, ya por crecimiento o por rechazamiento de arriba a abajo, debido muy frecuentemente a derrame pleural o por aflojamiento de los ligamentos suspensorios. La vescula biliar puede percibirse cuando est crecida (ver figs. pg. 10.36). A la palpacin se explorar la sensibilidad de los espacios intercostales de Ja regin y del borde anterior del hgado. Existen una serie de procedimientos, todos de utilidad, segn la experiencia de cada clnico; se utiliza habitualmente el mrodo monomanual, palpando desde la fosa ilaca hacia arriba con la palma de la mano derecha, hundindola en el vientre y haciendo movimientos ascendentes hasta que el dedo ndice choca con el borde heptico, aprovechando, para esto, los movimientos inspirarorios. Cuando el hgado est crecido y existe ascitis libre en la cavidad abdominal, es posible, haciendo presin brusca sobre la regi n y sin separar los dedos de la pared, sentir el choque de la vscera al desplazarse el lquido que se encuentra entre sta y aquella; es el llamado signo del ''tmpano de hielo" . Este signo sirve para comprobar la existencia de
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tique una inspiracin profunda, la vescula choca en la mano en el momento de bajar por el movimiento del diafragma; si est enferma se produce dolor intenso que impide continuar el movimiento inspiratorio, abortndolo; a este fenmeno se le llama signo de Murpf?y (fig. 10.67). Naturalmente, no es patognomnico del padecimiento vesicular, sino que puede ser positivo en cualquier estado inflamatorio de los rganos que se proyectan a esa zona.
masas flotantes en la cavidad abdominal con ascitis; as que puede ser utilizado en la exploracin del bazo y de tumoraciones diversas. Si la masa flota, siempre tender a ir hacia arriba cuando nosotros desplazamos el lquido al hacer presin cuando exploramos; como se seala en la figura 10.65.
FIGURA
10.65 Signo de "tmpano de hielo". Con la punta de los dedos extendidos hacemos presiones bruscas (pero discretas), con lo cue se desplaza el lcuido y la masa choca contra nuesrra presin.
En la palpacin del hgado, se debe estudiar:
forma, volumen, movimientos, consistencia, sensibilidady estado de la supeificie. El volumen aumenta en

los padecimientos inflamatorios, congestin y tumores y disminuye en algunas enfermedades degenerativas. La consistencia est generalmente aumentada en las neoplasias y en los trastornos degenerativos, y disminuida en presencia de congestin y afecciones inflamatorias. El dolor se produce cuando se distiende la cpsula de G!Jsson, no slo porque crece el hgado sino porgue como sta penetra al interior del parnquima con los vasos portales, cualquier estado inflamatorio periportal puede causarlo. Cuando el hgado no es palpable, para comprobar su sensibilidad se puede explorar por medio de Ja puopercusin indirecta, es decir, golpeando directamente el rea a travs de la otra mano; el hgado normal no responde con dolor ante este modo de exploracin (fig. 10.66). La superficie del hgado normal es lisa y uniforme; se investigar la presencia de irregularidades con relacin a tumores, abscesos, etc. La vescula biliar normalmente no espalpable, slo cuando est crecida, ya por congestin, p resencia de clculos o tumores; en estas condiciones es posible movilizarla lateralmente. Cuando existe padecimiento vesicular, la regin es dolorosa. Si se encajan los dedos bajo el borde costal y se pide al sujeto que pracF1GURA
10.66 Puopercusin indirecta.
FIGURA
10.67 Signo de Murphy.
El objeto principal que se persigue con la percusin del rea heptica es delimitarla. El lmite superior se encuentra percutiendo en los espacios intercostales, de arriba hacia abajo, siguiendo las lneas paraesternal, medioclavicular, axilar anteriory axilar media, y buscando el cambio de la sonoridad pulmonar a la matidez del hgado. Como ste, en su cara superior es convexo; el tono ser primero submate para ir llegando a la matidez total, mientras ms cerca est de la pared costal. Por lo mismo, la percusin debe ser profunda. ormalmente,
ESTUDIO CLNICO DEL APARATO DIGESfIVO

los lmites superiores del hgado se encuentran en el quinto, sextoy sptimo espacios intercostales a nivel de las lneas mencionadas. Cuando existe derrame pleural, es imposible delimitar el contorno heptico (fig. 10.68).
447
FIG URA 10.69 Con el estetoscopio sobre el rea heptica, rascar sobre la piel abdominal hacia el hgado. Cuando se llega a la vscera, el sonido se transmite amplificado.
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FIGLRA
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10.68 Mtodo de percusin del hgado.
FIGURA 10.70 Ocasionalmente puede encontrarse una transposicin visceral en la que el hgado y el apndice estn del lado izquierdo y el bazo y el corazn del derecho. La transposicin visceral completa se encuentra tambin en mellizos que se desarrollan "en espejo" (a). En ocasiones puede verse el si/J11 i11l'ers111 parcial, como esta caso donde solo las vsceras abdominales estn invertidas (b).
El borde anterior se busca percutiendo de abajo hacia arriba, sobre la pared abdominal, hasta encontrar el sitio en que el sonido cambia de timpnico a mate. Es necesario practicarlo suavemente, puesto que el borde del hgado es delgado y se puede hacer vibrar vsceras que estn a su alrededor; adems se debe explorar en inspiraciny espiracin, para observar la traslacin de la vscera ya que los movimientos respiratorios hacen variar el lmite buscado. La tcnica del "rascado" para la auscultacin del hgado puede ser cil para determinar la situacin del borde heptico (fig. 10.69). La ausencia completa de matidez heptica indica la presencia de aire en la cavidad abdominal, lo mismo sucede en la transposicin visceral y en la interposicin hepatodiafragmtica visceraL (figs. 1O.70, 10.71 y 10.72).
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FIGURA
10.71 Interposicin visceral hepatodiafragmtica (sndrome de Chilaiditi).
448
ELAPARATO DIGESTIVO
genicales masculinos y femeninos, as como la.exploracin de abdo men grvido, se refieren en los captulos respectivos.
EXPLORACIN ANORRECTAL
FIGURA
10.72 La presencia de aire libre en la cavidad abdominal se puede determinar por radiologa de preferencia tomando la placa con el paciente a 45 para que el aire quede lo ms cerca posible de la pared anterior del abdomen.
Debe hacerse hincapi en gue la exploracin anorrectal es un mtodo sencillo que est al alcance del mdico general, sobre t0do en lo que respecta al examen no instrumental; el estudio endoscpico requiere mayor entrenamiento. La endoscopia, practicada sin preparacin previa hasta una profundidad de 15 cm. de ano, debe ser parte del examen fsico general. En lo gue se refiere a la sigmoidoscopia, es mejor dejarla en manos del especialista.
BAZO
El bazo se encuentra localizado en la porcin alta y posterior del hemiabdomen derecho; se proyecta sobre los espacios intercostales noveno y dcimo a la altura de las lneas axilares media y posterior izguierdas. Se localiza por percusin y no es palpable excepto si est crecido. Pegueos aumentos permiten tocar su polo inferior bajo el borde costal a la inspiracin profunda; grandes aumentos lo hacen rebasar el borde a veces muchos cenmetros e inclusive puede deformar la regin; debe investigarse su tamao, forma, consistencia e irregularidades (fig. 10.73) . Agu tambin se aplica la probabilidad del signo del "tmpano de hielo" (ver fig. 10.65 pg. 10.47).
RGA:-:os ABDO~!IN/\LF..5 EXTRAD!GESTI VOS. La ex-
Examen no instrumenta/. Inspeccin. Se utilizan diversas posiciones para

la revisin anorrectal; existe la mesa de exploracin con posici n invertida {R.IrrE R), que es muy til (fig. 10.74) pero no se cuenta con ella en un consultorio comn, por lo gue se recomienda el uso de la posicin genupectoral o la de decbito lateral (posicin de S1Ms). En general se prefiere la primera porque da al explorador mayor comodidad; sin embargo, para el paciente puede ser incmoda y embarazosa, y tiene el riesgo de que si no se cuenta con personal de enfermera que ayude a sostener el paciente, ste puede hacer movimientos bruscos y el endoscopio puede lastimarlo; ms an, puede caerse de la mesa de exploracin. La posicin ideada por el Dr. F!DEL R c1z MoRE:-:o, utilizando una cama comn y apoyando al enfermo co n almohadas bajo el pubis, impide accidentes y evita que el propio paciente haga esfuerzo y se mueva, en virtud de que no tiene apoyo con las manos, cosa que no sucede con la posicin genu pect0ral corriente (fig. 10.75). O casionalmente puede explorarse al enfermo de pie y reclinado sobre la mesa de exploracin, pero en esta postura se hace incmoda la inspeccin e imposible la exploracin armada; solamente es factible la prctica del tacto rectal (fig. 10.76). La inspeccin ofrece los siguientes datos: modificaciones anatmicas de la regin perianal, tumoraciones (excrecencias cutneas, abscesos, fstulas,
p loracin del rin, vejiga urinaria
rganos
F1GCRA
10.73 Percusin del bazo: el brazo izquierdo hacia arriba y la rodilla doblada y cada sobre la pierna derecha.
449
F1GURA
10.74 Postura proctolgica con la mesa de posicin invertida de Ritter.
\
F lGl,RA
10.76
condilomas, hemorroides), alteraciones de la piel (cambios de coloracin, tumefaccin, erupciones, fstulas, cicatrices, ulceraciones), parsitos (piojos, oxiuros), atona esfinteriana, etc. Para facilitar la observacin debe tensarse la zona perianal como se muestra en la figura 10.77. Al pedirle al paciente que puje para evertir la pared del conducto anal, podr observarse salida de moco, pus o sangre; se prolapsarn hemorroides internas, plipos u otros tumores y se podr comprobar un prolapso rectal (fig. 10.78). Debe observarse la regin sacrocoxgea en donde puede existir un quiste pilonidal (fig. 10.79). La inspeccin debe incluir el examen de la vulva y el perin. Para referir en el expediente las alteraciones observadas, se deber sealar su situacin de acuerdo con su proyeccin en la cartula del reloj (fig. 10.80).
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F1 cc RA
10.75 A) Posicin genupectoral. B) Posicin proctolgica de Ruiz i\[oreno. C) Posicin de SIMS.
Palpacin. La palpacin externa confirma los datos de inspeccin y adems puede poner en evidencia dolor, induraciones y masas invisibles contenidas en el tejido celular subcutneo de la zona perineal. El tacto rectal puede detectar espasmos esfinterianos, dolor, estenosis y tumoraciones del conducto anal y de los ltimos centmetros del recto (fig. 10.81 a y b). Al intentar la introduccin del dedo encontraremos con frecuencia la contraccin del esfnter anal como respuesta de defensa ante la
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FIGURA 10.77 a) Forma de extender los pliegues perianales; b'l Trombosis hemorroidaria simple; b2l Fisura anal al lado de una
excrecencia cutnea.
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a b FIGURA 10.78 a) Prolapso rectal completo, b) Papiloma, e) Carcinoma, d) Prolapso hemorroidal.
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FIGURA 10.80
F1Gt:R11 10.79 Quiste pilonidal o quiste dermoide sacro.
ESTUDIO cLNico DELAPARATO DIGESTIVO
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b FIGURA 10.81 a)Estenosis. El dedo se introduce en un embudo de paredes resistentes )' duras guc terminan en un anillo fibroso (jams sucede con cncer!). b) Cncer. Se palpa una lesin ulcerosa con fondo )' bordes duros y prominentes gue sangran fcilmente.
FIGURA
10.82 Palpacin de la circunferencia perianal.
agresin que representa para el paciente el tacto rectal, por lo que se rebe practicar con delicadeza y la adecuada lubricacin del guante. Manteniendo el dedo ndice en el recto, el explorador puede utilizar su dedo pulgar y con ambos palpar los tejidos perianales comprendidos entre los dedos, recorriendo toda la circunferencia perianal. Con esta maniobra, se pueden detectar pequeas reas de sensibilidad, inflamatorias o tumorales, que se encuentren en la profundidad de los tejidos (fig. 10.82). El tacto rectal practicado en decbito supino permite la exploracin simultnea del abdomen, con lo que pueden descubrirse masas en la cavidad plvica como tumores del ciego, inflamaciones apendiculares o anexiales y tumoraciones tuboovricas (fig. 10.83).
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F IGURA
10.83 Palpacin bimanual.
Endoscopia,
A pesar de que la endoscopia del rectosigmoide es un examen instrumental, es tratado aqu porque consideramos que la ano-rectoscopia debe ser dominada por el mdico general para fines diagnsticos; por ello se incluye en este captulo de exploracin cln.ica. Las indicaciones de la anorecto-sigmoidoscopia son: hemorragia (rectorragia o melena), prqlapso rectal, hemorroides internas, diarrea crnica, eliminacin de pus o moco por el ano, dolor en la zona anoperineal, confirmacin de alteraciones detectadas por el tacto rectal, exploracin del estado de la mucosa, toma de muestras para observa-
cin directa, cultivo o biopsia y control y tratamiento local de cierta patologa (v. gr.: escleroterapia de hemorroides internas, tratamiento electrotrmico de rumores benignos), etc. Las contraindicaciones para el examen instrumental son fundamentalmente la obstruccin que impida la entrada del instrumento y, por supuesto, la falta de cooperacin del paciente, en cuyo caso y ame la necesidad de practicar el estudio deber llevarse a cabo bajo anestesia. El anoscopio es un pequeo tubo que permite observar el conducto anal y los ltimos centmetros del recto: el rectoscopio mide 15 cm, el sigrnoidoscopio hasta 35 cm; este ltimo tiene adems
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El rectoscopio ya reguiere de cierra metodologa para su aplicacin adecuada: una vez rebasada la longitud del conducto anal, el aparaco se dirige hacia el sacro, se profundiza un poca ms y se extrae el mandril para continuar la penetracin bajo control visual, sorteando las dlvulas de Houston; se explora toda Ja mucosa rectal mientras se va extrayendo. En la rectoscopia se podr observar la pared rectal hasta aproximadamente 15 cm; se ver la calidad de la mucosa, gue deber ser rosada, lisa, brillante y con la red vascular normal (fig. 10.86). El sigmoidoscopio requiere adems, de la habilidad para salvar el obstculo del ngulo rectosigmoideo gue frecuentemente tiene un aspecto de vlvula cerrada y se confrmde con los pliegues de la mucosa, lo gue en manos inexpertas puede confundir el sitio y ser causa de perforacin. Las lesiones ms frecuentes gue se observan en el rectoscopio son procesos inflamatorios )' lceras de causa parasitaria (amibiasis, triocefalosis) e infecciosa, con mucosa edematosa, enrojecida, sangrante y purulenta, caractersticas gue son similares a las de colitis ulcerativa crnica inespecfica (CUCI), donde adems hay seudopoliposis gue ocasionalmente se maligniza.
dispositivos de insulfacin, aspiracin y lente ocular de aumento. Para llevar a e fecto la exploracin, el paciente debe estar en la posicin indicada y el instrumento templado a la temperatura corporal y debidamente lubricado; primero se practica un tacto haciendo movimientos circulares con el dedo para masajear las paredes del conducto con lo cual se provoca relajacin gue permite la ms fcil introduccin del aparato. El anoscopio no representa problemas para su aplicacin; simplemente se dirige en el sentido del conducto anal. Una vez aplicado se retira el mandril y se lleva a efecto la observacin mientras se va extrayendo (fig. 10.84).
F1GURt110.84 1\noscopio, rectoscopio )' sigmoidoscopio.
-F1GURtl 10.85
Mtodo de introduccin del reccoscopio.
FIGURA 10.86 a) Aspecto de la mucosa rectal, se observa superficie lisa, brillante, la red vascular normal y el borde ele dos vlvulas de 1louston; b) Paquete hemorroidal, visto a travs del anuscopio. c) l lipemofia papilar. Papilitis (anitis). En este caso se observa tocia la zona tumefacta a causa del edema (anuscopia). d) Papilitis crnica, se observan los extremos de las papilas de color plido y endurecidas. El resto de la mucosa es de aspecto normal (anuscopia).
EXPLORAC ININSTRUMENTAL
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EXPLORACIN INSTRUMENTAL DEL APARATO DIGESTIVO

BAJO ESTE TTuLO
se han incluido la serie de maniobras exploratorias que requieren, para ser efectuadas, el uso de instrumentos ms o menos complicados, que van desde la simple aguja de puncin hasta el equipo quirrgico necesario para una laparotoma, pasando por los instrumentos endoscpicos. La necesidad de precisin en el diagnstico con fines teraputicos especficos ha multiplicado las aplicaciones de estos procedimientos y ha creado la obligacin para el mdico general de conocer sus indicaciones, limitaciones y, en muchos casos, su tcnica, con objeto de que l mismo los practique sin necesidad de recurrir al especialista. Consecuentes con la idea fundamental de esta exposicin, se tratar de discutir, ante todo, las indicaciones y posibilidades de cada procedimiento, dejando en segundo plano el aspecto tcnico que se realiza mejor en la prctica.
PARACElllESIS ABDOMINAL
Est indicada fundamentalmente cuando se tiene la sospecha o la certeza de la existencia de ascitis; en el primer caso, para confi rmar su p resencia, y en ambos casos, para estudiar los caracteres macroscpicos del lquido extrado, datos que por supuesto sern despus corroborados r complementados por los estudios de laborawrio pertinentes. La presencia de sangre macroscpicamente visible sugiere la existencia de neoplasias que invaden la serosa perironeal y, en algunos casos, infeccin crnica de la misma, que ocurre en la peritonitis tuberculosa. El aspecto quiloso traduce casi siempre la presencia de neoplasias que al obturar gruesos linfticos cercanos a la cisterna de Pequeto al conducto torcico mismo, impiden el drenaje linftico esplcnico. En algunas ocasiones un proceso inflamatorio como la tuberculosis puede llevar al mismo resultado. En ausencia de alteraciones tan aparentes como estas, puede ser imposible diferenciar a simple vista un exudado de un trasudado y en estos casos slo el laborarorio puede resolver el problema.
El algunas ocasiones se ha cometido el error de confundir un quiste gigante del ovario con un gran derrame peritoneal; cuando se trata de un quiste seroso, el lquido obtenido no es di ferente, macroscpicamente, del lquido de ascitis, pero tratndose de un quiste se11dom11cinoso es fcil identificar el lquido mucoso fante del mismo, y advertir desde luego el error. Aunque es raro, la posibilidad de que el peritoneo sea invadido por el tejido mucinoso debe preocupar al mdico y proceder a la rpida extirpacin del quiste. Esta circunstancia contraindica formalmente practicar punciones diagnsticas cuando se sospecha la existencia de un quiste ovrico, aun con la atractiva idea de que la inyeccin de aire permite despus diferenciar un quiste de un derrame libre en las placas radiogrficas. Pocas veces est indicada una paracentesis abdominal en presencia de un cuadro de vientre agudo. Hecha con las precauciones necesarias, y siempre en los flancos o a travs del fondo de saco vaginal posterior, segn el caso, puede dar, sin embargo, informacin valiosa. Un exudado hemorrgico obtenido en los flancos habla a favor de una necrosis hemorrgica delpncreas o de infarto "!lmentrico, lquido hemtico o sangre obtenidos del fondo de saco de Douglas hablan de un embarazo ectpico roto. La obtencin de liquido purulent0, contenido intestinal, bilis, etc., puede hacer los diagnsticos respectivos. Se insiste en que slo grandes dudas justifican punciones diagnsticas en presencia de cuadros abdominales agudos. La conveniencia de puncionar procesos abdominales circunscritos con objeto de diferenciar un absceso de un tumor, slo p uede ser discutida so bre el caso particular; en trminos generales debe evitarse este tipo de exploracin hasta no haber agotado todos los recursos diagnsticos y hasta tener la razonable certeza de la inocuidad de una puncin. Los aspectos tcnicos de la paracentesis abdominal no ameritan ms comentario que la necesidad de que sea practicada con todos los requisitos de la tcnica asptica.
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PUNCIN HEPTICA
Conviene puncionar siempre con aguja gruesa, ya que la consistencia del pus podra impedir su salida por una aguja delgada. Es necesario vigilar esm~chamente al paciente durante las 24 horas siguientes a la puncin con objeto de prevenir un sndrome peritoneal agudo; la ruptura del absceso al peritoneo es un accidente excepcional, pero posible, despus de una puncin. Es necesario tambin registrar peridicamente el pulso y la tensin arterial para descubrir sntomas de anemia aguda que indiquen la lesin de algn vaso importante y derrame de la sangre al peritoneo.
BIOPSIA HEPTICA PERCUTNEA
Su indicacin fundamental es como parte de la teraputica en algunos casos bien definidos de absceso heptico amibiano de cierta magnitud y siempre bajo control ultrasonogrfico. E l aspecto del pus obtenido puede ser el caracterstico achocolatado, o bien el color amarillo sucio de cualquier pus, sin que esto quiera decir necesariamente que hay infeccin pigena agregada. El olor ptrido del pus obtenido hace cierta esta ltima contingencia; en ausencia de este dato, slo el laboratorio puede diagnosticar la infeccin secundaria del pseudopus heptico. Una gran coleccin pigena puncionada en cualquiera de ambos hipocondrios puede ser un absceso peritoneal sulfrnico y no un absceso heptico. En todos los casos la inyeccin de aire subsecuentemente a la extraccin del pus puede aclarar dudas diagnsticas en posteriores placas radiogrficas. La obtencin de lquido seroso parecido al de ascitis cuando se tiene la certeza de haber puncionado el parnquima heptico, sugiere el diagnstico de enfermedadpoliqustica. Es conveniente, antes de proceder a la puncin, tener la nocin ms clara posible de la situacin, tamao o nmero de abscesos para elegir el sitio adecuado de la misma; signos clnicos y radiolgicos no bastan; la ultrasonografta y la gamagrafta heptica dan informacin precisa al respecto. Siendo el sitio de localizacin ms frecuente la regin superio r y anterior del lbulo derecho, Ja mayora de las veces la puncin se practica por va anterior, ya sea inmediatamente abajo del borde costal, o en plena parrilla costal, lo ms lejos posible de la deflexin pleural. La lnea paraesternal izquierda, inmediatamente abajo del borde costal es el sitio de eleccin para puncionar abscesos del lbulo izquierdo. Las colecciones que crecen hacia la cara lateral y posterior del hemitrax derecho pueden ser puncionadas en Jos sitios de mayor prominencia o de mayor dolor, eludiendo las lneas de proyecci n pulmonar y pleural. Las necesidades de cada caso pueden obligar a puncionar en otros sitios, pero esto es excepcional y, a veces, peligroso, por la posibilidad de encontrar en el trayecto al estmago, al colon, al ri n, etc.
La interpretacin de los hallazgos histopatolgicos de una biopsia estn a cargo del especialista respectivo. Los detalles de tcnica operacoria en la obtencin de una biopsia heptica son idnticos a los empleados para una puncin diagnstica; es decir, igual preparacin del paciente, iguales sitios de puncin y semejante vigilancia post-operatoria. Naturalmente el instrumento est diseado para obtener un fragmento de tejido heptico, pequeo pero suficiente para estudio. En la actualidad se dispone de los originales modelos de VEA.M-SILVERMAN, de la ideada por MENGHINI y de una aguja desechable (TRUCUT); esta ltima es superior a las anteriores en obtener buenos fragmentos de hgado y no parece ocasionar mayor trauma. Estos mtodos, originalmente ciegos para la biopsia heptica, deben actualmente llevarse a cabo bajo control guiado por ultrasonido y otros mtodos de diagnstico por imagen, lo que permite as una alta probabilidad de obtener material adecuado para el diagnstico. En cualquier caso, debe tenerse presente que toda puncin heptica confronta un riesgo definido aunque sea lejano. Efectivamente, hemorragiay peritonitis biliar son las posibles complicaciones de una biopsia heptica. Aunque en otro lugar se enumeran las indicaciones y contraindicaciones del procedimiento, se insiste aqu que la mayor de sus contraindicaciones es en los casos en que se sospecha obstruccin biliar extraheptica, ya que la salida de bilis al periconeo por el orificio de la puncin llevar a una seria complicacin.
EXPLORACIN INSTRUMENTAL
ENDOSCOPIA*
455
Hasta la creacin del endoscopio flexible, este procedimiento tuvo grandes restricciones en su aplicacin debido a que era practicado con tubos rgidos de difcil introduccin y campo visual estrecho. En 1932 ScHINDLER ide el gastroscopio flexible y WOLF lo construy, equipndolo con una serie de lentes que transmiten la imagen sin distorsin, an cuando el instrumento este flexionado; posteriormente BENEDTCT agreg a esta idea algunas mejoras en la ptica del instrumento y una va por la que se puede introducir una pinza especial que permite obtener biopsias de la mucosa gstrica. Recientemente, la aplicacin prctica de un hecho conocido hace muchos anos, permiti la construccin de aparatos endoscpicos con mltiples ventajas. La fibra ptica de cristal tiene la virtud de transmitir imgenes luminosas captadas por uno de sus extremos, hasta el otro, a pesar de que sea torcida o flexionada en mltiples si tios o de manera caprichosa. En 1958 HIRCI10\XIITZ construy el primer gastroscopio cuyo cuerpo esta constituido por 150,000 fibras pticas de cristal de 25 micras de dimetro, rodeada cada fibra por una capa de vidrio de diferente ndice de refraccin. Las fibras estn pegadas en ambas extremidades de tal manera que su orientacin es la misma al principio y al final del aparato, pero estn libres en su parte central lo que da completa flexibilidad al aparato. La imagen es captada por una lente objetivo y llevada por las fibras hasta una lente ocular que la amplifica y que esta dotada de un sistema de enfoque. Numerosas modificaciones al modelo original han proporcionado, hasta el momento, un instrumento que adems de una buena imagen ptica, permite, por dispositivos mecnicos, gobernar la direccin de su extremidad distal de tal manera que es mas fcil guiarlo por el estomago, trasponer el piloro, explorar segmentos del duodeno e in~lusi ve cateterizar la papila de Vater. Adems dispone de una pinza de biopsias y de iluminacin adecuada para tomar fotografa.
Tomado de: Bernal S. Fernando y Sobrino C. Sergio: Endoscopia Digestiva. Compendio de Medicina General: TII, p. 6.9., Mndez Editores, 1998.
Los actuales endoscopios, de fibra o electrnicos, varan en grosor, longitud y ngulo de visin (frontal, oblicuo o lateral) de acuerdo con el fin para el que hayan sido diseados. El fib roendoscopio consta a lo largo de la caa de un sistema de haz de fibras coherente (ptica) e incoherente Quz); posee dos conductos, uno para aspiracin e introduccin de accesorios (pinza de biopsias, de cuerpo extrao, inyectores, etc.) y el otro para instilar agua o insuflar aire controlados por vlvulas; junto a ellos est al ocular y la porcin que conecta a la fuente de luz.
Endoscopia oraL
La panendoscopia oral o endoscopia digestiva superior comprende esfago, estmago y duodeno. El paciente debe mantener el ayuno aproximadamente seis a ocho horas y suspender previamente el empleo de medicamentos o sustancias que dificultan la visin de lesiones o que se adhieren al lente u obturen el conducto de operaciones. La sedacin del paciente siempre ha sido un tema de controversia. Muchos mdicos emplean la anestesia local de la fari nge con lidocana a 10%, otras adems emplean la sedacin con benzodiacepanes (midazolam, diazepam), barbitricos (propofol), fenotiazidas, opioides (fentanyl) e hipnoanalgsicos (ketamina), y algunas ms la anestesia general. La aplicacin o no de medicamentos sedantes, en general, debe individualizarse de acuerdo con la edad, antecedentes y estado del paciente, y al tipo de procedimiento; sin embargo, no existe un medicamento ideal capaz de dar una adecuada sedacin sin efectos colaterales y con fcil reversin. Varios trabajos sobre sensibilidad y especifidad demuestran que la endoscopia ha desplazado al trnsito baritado como primera exploracin complementaria del tubo digestivo superior debido a la seguridad y exactitud diagnstica. Por otra parte, la endoscopia tiene la ventaja sobre otro tipo de estudios de observar las caractersticas de las lesiones en color y el poder tomar biopsias y cepillado de las mismas. El procedimiento tiene un ndice de mortalidad de 1 en 10,000.
456
txico, peritonitis).
Indicaciones: 1. Dispepsia sin respuesta a tratamiento mdico. 2. Nusea y vmito persistentes. 3. Disfagia u oclinofagia. 4. Hematemesis o melena. 5. Saciedad temprana o anorexia con prdida de peso. 6. Dolor torcico con evaluacin cardiognica negativa. 7. Anemia por deficiencia de hierro con evaluacin colnica negativa. 8. Ingesta de custicos. 9. Sospecha de malabsorcin (biopsias intestinales). 10. Falla en la prdida o aumento de peso posterior a ciruga para obesidad mrbida. 11 . Estudios radiolgicos con contraste alterados. 12. Vigilancia de malignidad. 13. E ndoscopia teraputica. 14. Seguimiento encloscpico.
Colangiopancreatografta endoscpicay colangioscopia.

Consiste en la introduccin de un endoscopio de visin lateral previa aplicacin de medicamentos _ sedantes, analgs icos o inactivadores de la motilidad digestiva hasta lograr la identificacin de la papila de Vater, de la cual se canula en forma selectiva la va biliar o el co nducto pancretico inyectndose medio de contraste y logrndose una adecuada opacificacin de los mismos.
Laparoscopia.
La laparoscopia es una tcnica que pemite la exploracin de la superficie de la mayora de los rganos de la cavidad abdominal y plvica. Es un mtodo excelente para el estudio morfolgico del rugado, con el recurso de poder lograr diagnsticos histolgicos mediante la toma de biopsias bajo visin directa de varios rganos y del peritoneo. Se ha utilizado para la seccin de bridas y adherencias, la seccin de trompas de Falopio y ltimamente en la colecistectoma, en plastia de hiato y otras tcnicas quirrgicas. Co nsiste en la introduccin de aire o gases (C02 , NOz) a travs de la puncin periumbilical con una aguja de Veres hasta producir un neumoperitoneo, se introduce un trcar y despus de el laparoscopio. Las contraindicaciones absolutas son la distensin abdominal (di ficulta el neumoperitoneo), las insuficiencias cardiaca y respiratoria severas; las relativas son las grandes masas abdominales o hernias diafragmticas, la ciruga abdominal previa o trastornos de la coagulacin. Las complicaciones se presentan 0.3 a 2.3% con una mortalidad de O a 0.4% .
Rectosigmoidoscopia y colonoscopia.
La hemorragia es la indicacin urgente ms comn de la sigmoidoscopia. Se realiza en su mayora para la vigilancia de cncer en perso nas asintomticas.Tambin se recomienda en episodios de diarrea aguda, especialmente con sangre. La colonoscopia es el estudio con mayor sensibilidad y especificidad para el diagnstico de lesiones del colon; cuenta con el recurso de la biopsia y el cepillado para confirmar el diagnstico y tiene gran poten cial teraputico. Las contraindicaciones absolutas son los riesgos de perforacin (diverticulitis, co lon
EXPLOKACIN RADIOLGICA DEL APARATO DIGESTIVO

JoRGE Escorro VEL.\zQU EZ
GENEKALIDADES*
EL AVANCE CONSTANTE en los mtodos de exploraci n radiolgica ha ciado un impulso definitivo al diagnstico en gastroenterologfa. La especial si-
tuacin de los rganos del aparato digestivo los hace poco accesibles a la exploracin clnica habi-
* Los aspectos tcnicos y metodolgicos de los procedimientos se detallan en la seccin de Radiologa e imagen, pag. 82.
EXPLORACIN RADIOLGICA DEL APARATO DIGESTIVO

tual y con la radiologa se ha logrado en los ltimos decenios establecer, con bastante precisin, bases anatmicas y funcionales vivas, suficientemente claras y precisas para correlacionar los hallazgos con los estados de salud o enfermedad de los rganos estudiados. Los datos encontrados en una exploracin radiolgica, sin embargo, no son sino parte de un todo constituido por el estudio clnico integral, desarrollado con una mecodologa adecuada a cada caso particular. La historia clinica deber ser siempre el primer eslabn de Ja cadena y los datos aportados por las exploraciones de gabinete no harn sino completarla, para as poder establecer el diagnstico. Es por ello indispensable tener un buen juicio para obtener el mximo de utilidad de la radiologa y, ante la imposibilidad de que el propio clnico haga las exploraciones radilogas, radilogo y clinico deben funcionar armnicamente para suplir sus deficiencias. El radilogo deber conocer las bases fundamentales del diagnstico gastroenterolgico y solicitar siempre del clnico la orientacin necesaria para que sus estudios se adapten al problema en cuestin. Por su parte, el clinico deber conocer los hechos fundamentales del diagnstico radiolgico para aceptar, modificar o rechazar lo asentado en una comunicacin del radilogo. La radiologa tiene limitaciones que frecuentemente se pasan por alto. Las alteraciones en la forma, situacin, relaciones o funciones de los rganos estudiados pueden sugerit; pero no aseverar, la etiologa y el diagnstico histolgico; una vez mas debe repetirse slo la valoracin juiciosa de todos y cada uno de los datos obtenidos que permitan establecer conclusiones validas en clinica; el clinico no debe esperar que el radilogo le resuelva siempre sus dudas. Los estudios radiolgicos del aparato dige~tivo debern hacerse, salvo contadas excepciones, siempre mediante control en pantalla (video fluoroscopia) y toma de placas "al acecho" las tcnicas se siJ1!plifican cuando las radiografas se obtienen. La continuidad anatmica y funcional de los diferentes segmentos del rubo clgestivo y las mu-
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tuas repercusiones patolgicas que se imprimen entre s y aun con otros rganos extradigestivos hacen indispensable el estudio simultneo o sucesivo de los segmentos que la experiencia ha demostrado estn ms vinculados en su patologa. Es obvia la necesidad de estudiar en forma conjunta el esfago y el estmago, as como el cardias,
mediastino, diafragma y regiones ple11rop11lmonares

para, por ejemplo, poder descubrir si la causa de una disfagia radica en un padecimiento autctono del esfago, o es la repercusin de una alteracin gstrica, diafragmtica o quiz algn otro rgano del mediastino, la que provoca la alteracin del rgano que da los sntomas ms aparentes. Lo mismo se puede decir del estmago y el duodeno en relacin con el esfago; del rugado y las bases pleuropulmonares, etc. La mayora de las veces es indispensable opacificar con medios de contras.te los rganos del aparato digestivo para obtener imgenes radiolgicas. En el rubo digestivo habitualmente se usan las sales de bario en forma de papilla, de densidad variable segn las circunstancias. Cuando se desea impregnar la mucosa para obtener imgenes de la misma, se requieren papillas ms espesas, en pequea cantidad, para dar capas delgadas que no se escurran. Para destacar ms las imgenes obtenidas por el depsito del bario en la superficie mucosa del tubo digestivo, puede recurrirse al doble contraste haciendo que en el estmago, el aire de la cmara gstrica se desplace hacia diferentes segmentos del estmago cambiando la posicin del enfermo; en caso de que no haya suficiente cantidad de aire en el interior del rgano del paciente, puede ingerir pequeas cantidades de bebidas gaseosas (tcnica de Ha111pto11). Tambin resulta muy conveniente la administracin de pequeas cantidades de bario mezclado con goma de tragacanto para impregnar pequeas lesiones de la pared del estmago, cuyas imgenes contrastadas con el aire han demostrado su utilidad en el diagnstico del cncer gstrico incipiente. En el colon la tcnica del doble contraste se logra insuflando el aire con una pera de goma.
458
Para estudiar las vas biliares extrahepticas, vescula bilia1y hepatocoldoco, se aprovecha la funcin eliminatoria del hgado, administrando por va oral o endmenosa sustancias yodadas que el hgado capta r elimina al rbol biliar, en donde van a concentrarse siendo entonces susceptibles de poder visualizarse en estudios radiolgicos. E n otras ocasiones el medio de contraste radiopaco se introduce directamente en los canales biliares intrahepticos, vescula o hepatocoldoco por la va percutnea con o sin control peritoneoscpico (colangiografla
perculnea). Las colangiograflas transoperatorias constituyen

otro recurso de uso cotidiano en el diagnstico de algunos padecimientos del hgado, vas biliares y pncreas.
FIGURA
10.88 Pericsofagitis con estenosis del esfago en un caso de mal de Pott cervical.
La temperatura de la papilla tambin puede modificarse para que transite con mayor o menor prontitud. La ingestin de una suspensin de bario helada, preparada con suero fisiolgico, permite que la cabeza de la columna de este medio opaco alcance las ms de las veces el colon en menos de una hora. Debe recordarse el peligro de administrar bario por va oral cuando se sospecha obstmccin intestina~ pues aun siendo incompleta, el bario puede comprometer todava ms las dificultades de trnsito. Cuando se sospecha que puede existir una zona de estenosis en el esfago o com~nicacin del tubo digestivo con el aparato respiratorio u otros rganos a travs de lrC!Jectos fistulosos espontneos o quirrgicos, es conveniente que el medio de contraste sea yodado en suspensin oleosa, o en preparados hidrosolubles; con esto se puede franquear zonas cerradas a suspensiones habituales de bario. Adems, se evita el peligro de introducir sustancias que no meraboliza el organismo en sitios imposibles de evacuar.
FIGURA
10.89 Broncografa que demuestra la comunicacin del rbol respiratorio con un absceso heptico.
FIGURA
10.88 Colecistografia oral que muestra vescu.la, cstico r hepatocoldoco normales.
EXPLORACIN RADIOLGICA DEL APARATO DIGESTIVO

Igualmente la pancreatograga transoperatoria, que se logra por la introduccin de medios de contraste en los conductos de Wirsung o Santorini identificados en la porcin distal del coldoco, ha permitido el estudio de un importante captulo de la patologa pancretica. E l aire constituye un magnfico medio de contraste en el tubo digestivo. En condiciones patolgicas puede acumularse y distender vsceras huecas para dar imgenes diagnosticas, o bien fugndose a travs de una perforacin permite el diagnostico del accidente cuando se descubre en el cuello, mediastino o cavidad abdominal. Un absceso heptico con imagen gaseosa puede ayudar al diagnstico de absceso phido. La introduccin de aire en la cavidad abdominal es a veces muy til en el diagnstico de ciertas tumoraciones u otros procesos patolgicos; asimismo, la introduccin de aire en la cavidad de un absceso heptico, puede dar datos sobre situacin, tamao, nmero y evolucin del proceso. Las placas sin medio de contraste llamadas simples, aprovechan la presencia normal o patolgica de aire en determinadas regiones, y la opacidad espontnea de algunos rganos como el hgado o cuerpos extraos como los que se observan en los siguientes estudios.
459
FIGURA
10.92 Pequeo neumoperitoneo investigado con inclinacin de 45 (perforacin de lcera pptica).
Todo estudio radiolgico deber practicarse con incidencias adecuadas a cada regin y a veces diferentes en cada paciente. Las imgenes no tienen valor si no se repiten en placas sucesivas cuando se trata de alteraciones parietales, porque la cintica de aparato digestivo puede imprimi r modificaciones que son motivos de confusin con un proceso patolgico. Debern estudiarse siempre la topografa y funciones motoras; se revisaran los rganos vecinos y los cambios que las posiciones imprimen a
FIGURA 10.91 Neumoperitoneo diagnstico. El aire introducido n la cavidad abdominal permite identificar las adherencias entre el hgado y el diafragma por un absceso heptico abierto al trax.
FIGURA
10.93 Colon normal. Enema de bario y doble

contraste con aire.
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los rganos, recurriendo a las maniobras adecuadas_para cada estudio. Los aparatos diseados con
cirruffDcm:acbcklti:!vi5in,amiifica:trckimg;rrs
y cinerradiografa, constituyen un extraordinario

avance en las tcnicas radiolgicas, que permiten que el estudio radiolgico lo contemplen grupos numerosos de observadores en la pantalla de un televisor o que la motilidad del tubo digestivo pueda registrarse en un documento permanente . La somera revisin de estas generalidades se hace indispensable para comprender que se puede pedir y que se puede obtener de los rayos X en clnica gastroenterolgica.
FIGURA 10.94 Variedad comn de pequea hernia hiatal que muestra los pliegues gstricos que ascienden al trax por aniba del hemidiafragma.
OTROS MTODOS AUXILIARES PARA EL DIAGNSTICO DE LA ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO
PARA EL DIAGNSTICO de las enfermedades del apa-
rato digestivo, adems de las investigaciones clnicas, de laboratorio, radiolgicas y la exploracin instrumental, mencionadas antes, se cuenta con otros estudios especiales como son: la esplenoportografa, la arteriografa selectiva, la gammagrafa, la ultrasonografa, la tomografa computarizada y la resonancia magntica.
ESPLENOPORTOGRAFIA
La esplenoportografa percutnea es un mtodo que consiste en la inyeccin en el bazo, a travs de la piel, de una substancia radiolgicamente opaca (yodada). El mtodo es utilizado para el diagnstico de las anomalas del sistema porta. Se aprovecha la aplicacin de la aguja en la masa esplnica para medir la presin del sistema (manometra). La substancia radiopaca, circula rpidamente por la vena esplnica y alcanza la po11a para diluirse en el rbol intraheptico, por lo que deben tomarse
placas radiogrficas seriadas que permitan observar la circulacin en los diferentes niveles. Sus indicaciones ms precisas son el diagnstico diferencial de hipertensin portal intraheptica (dIT05is) mn Ja preheptica (obstrucdn de lafXJlta ola esplnica);determinar la presencia de cortocircuitos y circulacin colateral, especialmente vrices del esfago y la localizacin de masas ocupativas intrahepticas que desplazan las ramas de la vena. Por supuesto, la esplenoportografa es indispensable para la valoracin pre y postoperatoria de la ciruga de la correccin de la hipertensin portal. Adems, es til para el diagnstico de los tumores del pncreas.
ARTERIOGRAFIA SELECTIVA
La tcnica consiste en la introduccin de un catter en la arteria femoral que se hace llegar a travs de la aorta abdominal, hasta el surgimiento de la arteria mesentrica superior o hasta el tronco celaco. El llenado de estos vasos con material
MTODOS AUXlLIARES
461
FIGURA
10.95 Esplenoporcografia. Ntese el rechazamiento de los vasos intrahcpticos por un absceso heptico.
radiopaco permite observar el llenado de sus ramas principales. La rpida circulacin del medio de contraste obliga a la toma seriada de placas para lograr radiografas de utilidad. Las indicaciones fundamentales de la angiografa de la arteria mesentrica superior y del tronco celaco son los tumores del hgado y del pncreas y las lesiones sangrantes del tubo digestivo. Se utiliza tambin para determinar las alteraciones ,asculares del hgado en la cirrosis, en el diagnstico de tumores de las vas biliares, estmago e intestino; en las lesiones del bazo y por supuesro en la deteccin de anomalas vasculares (aneurismas, defectos
FIGURA
10.96 Arteriografa mesentrica superior (normal). Se observa claramente la circulacin correspondiente.
congnitos, enfermedad obstmctiva) y la isquemia mesentrica.

COLANGIOGRAFA TRANSHEPTICA PERClTfNEA
Consiste en la introduccin a travs de Ja pared abdominal de una aguja o catter de plstico hasta un conducro biliar intraheptico, para inyectar en l, material de contraste radiopaco y as intentar la visualizacin del rbol biliar. Es posible efectuar esto cuando la obstruccin biliar ha dilatado los conductos y os hace susceptibles de localizarse; es un recurso cada vez ms utilizado y en algunas situaciones clnicas, puede tener importancia crtica para la decisin teraputica.
F1GURA 10.97 Colangiografa percutnea. La aguja localiza un conducto intrahcptico dilatado y la inyeccin del medio de contraste va llenando los conductos biliares.
462
F 1GuR,1 10.98 Gammagrafa. Pcguctio defecto circular de captacin en el seno del lbulo derecho (absceso heptico amibiano).
FTGURA 1O. 99 Ecografa (ultrasonografa). E l esguema setiala lo guc en la fotografa corresponde a: A) Pared abdominal. B) Cavidades de abscesos hepticos. C) Ca1idad abdominal.
Su uso debe ser indicado con toda precisin y siempre bajo vigilancia de la eventualidad de una hemorragia o de biliperitoneo.
PANCREATOGRAFA Y COIANGIOGRAFA RE1RGRADA O ASCENDENTE
Este estudio es una derivacin de la duodenoscopa, que al permitir la localizacin visual de la desembocadura de los conductos biliares y pancreticos en el duodeno, es posible la introduccin en su lu%, de medios de contraste que pueden lograr la toma de placas radiogrficas muy tiles. Es este, por supuesto, un mtodo muy elaborado que slo esta en las manos de personal sumamente preparado.
BIOPSIA DE INTESTINO DELGADO
especialmente el aparato de Crosby, es relativamente barato y fcil de manejar. El aparato de Rubin es un poco ms sofisticado y tiene adems la capacidad de poder tomar biopsias seriadas, es decir, a distintos niveles del intestino, lo que lo hace mas ventajoso. Actualmente las biopsias del intestino delgado son obtenidos por va endoscpica, lo que tiene la gran ventaja de poder seleccionar en forma precisa el sitio para la toma de muestras, aunque el mtodo requiere de ser desarrollado por personal y equipo muy especializado, al igual que la toma de biopsia de intestino grueso por colonoscopia.
Hasta hace poco tiempo haba sido posible la toma de la biopsia de la mucosa yeyuno-ileal por un mtodo relativamente sencillo por medio de diversos aparatos para el objeto: la sonda de &1bin, fa sonda de Croslry y fa de Carry. Consisten bsicamente en un pequeo sistema de cuchillas del tamao y forma de una cpsula, fijada al extremo de un tubo plstico o sonda que se hace llegar al sitio requerido por va oral y cuando es oportuno se accoiona por un sistema de aspiracin que introduce la mucosa en la cpsula y permite su corte. Son sistemas ingeniosos, sencillos, de poco riesgo y especialmente valiosos porque pueden llevarse a efecto en cualquier hospital que tenga capacidad para los estudios histopatolgicos. El equipo en s,
GAMMAGRAFA La gammagrafa ha demostrado ser un valiossimo auxiliar fundamentalmente en el diagnstico de los padecimientos hepticos. Se utiliza tambin en el estudio del pncreas, pero aqu su utilidad es limitada. Sus indicaciones son en principio las enfermedades ocupativas o destructivas de la masa del hgado. Consiste bsicamente en la deteccin de radiactividad de la glndula despus de haberse administrado al paciente substancia que tiene predi leccin por la vscera. Los elementos isotpicos comnmente utilizados son el 1131 y el Tc99rn; el primero, incorporado al rosa de bengala, colorante que tiene afinidad por las clulas hepticas y se excreta por las vas biliares, por lo que tambin es utilizado para evaluar supermeabilidad. El Tc99m va incorporado a parculas de Z!ifre coloidal que al ser aplicado por va endove-
MTODOS AUXILIARES
nosa se deposita en el hgado de manera uniforme, lo que permite distinguir en la imagen gammagrfica, defecros de captacin (fig. 10.98).
ULTRASONIDO
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El estudio ultrasnico es una ayuda muy importante en la deteccin de padecimientos de diversos rganos del apararo digestivo. Es muy til para el diagnstico de tumores, quistes, abscesos y desgarros del hgado y del pncreas, es fundamental en el estudio de la vescula biliar. Es una tcnica prcticamente inocua r capaz de detectar pequeas alteraciones a travs de la captacin de las ondas sonoras que son emitidas por el instrumento. Estas ondas atraviesan los tejidos y, cuando tropiezan con una zona de separacin entre tejidos o de distinta densidad en el mismo, "rebotan" parcialmente y son capaces de ser captadas por el receptor-transductor aplicado sobre la piel de la zona estudiada. Las ondas son transformadas en una seal que es transportada a una pantalla de rayos catdicos, para producir una imagen susceptible de ser forografiada y demostrarse as objetivamente el rgano y sus posibles alteraciones.
A diferencia de los estudios radiolgicos, la energa ultrasnica es mecnica, y evita los riesgos propios de la radiacin de istopos y de los rayos X . Parece demostrado que el "sonar" no produce dao a los tejidos, incluyendo los cromosomas.
La combinacin de ultrasonido y endoscopia se viene utilizando desde 1980, ms frecuentemente indicada en el estadiaje del cncer gastrointestinal, las lesiones del pncreas, las vas biliares y la hipertensin portal, aunque se aplica tambin en el diagnstico de los padecimientos esofgicos, gstricos y coloproctolgicos. El ultrasonido endoscpico tiene adems indicaciones en apoyo teraputica como en el bloqueo del plexo celaco y en drenaje de quistes pancreticos. E l ultrasonido Doppler pulsado a color es tambin un coadyuvante en el estudio del aparato digestivo.
MANOMETRA
Por medio de detectores de presin, la manometra valoran la actividad motora del tubo digestivo. Se utiliza ms comunmente en el esfago para el estudio de las disfagias en ausencia de lesiones orgnicas para descubrir alteraciones de la motilidad y aclarar la causa espasmdica de dolor rorcico cuya etiologa coronaria ha sido previamente descartado. La electromiografa y la pHmetra son mtodos que se llevan a cabo como complemento de la manometra. En el estudio de la motilidad colnica, la manometra es tambin utilizada. Es la principal fuente de informacin sobre el tema en tanto que produce un registro de las presiones intraluminales del colon. Se aplica principalmente en el estudio del paciente con estreimiento idioptico
PARA AMPLIAR ESfOS TEMAS, SE RECOMIENDA LA LEC'IlJRA DE:
BOCKUS, H.L.: Gastroenterologa, 3 tomos, Ed. Salvar, Mxico. DAVENPORT, H.W: Fisiologa de la Digestin, Ed. Interamericana, Mxico. FREDERlCK \'(~K . ET AL: Fut11re directions in diagnostic ltrasound. Radiology, 1998, 209:305-311 J AFFE, P.E.: Techniques in endoscopy. Gastrointest Clin. North Am., 1994. 4.
JINICJI, H .: Sntomas y signos cardinales de las enfermer
dades, Ed. Salvar, Mxico, 1986. F. H .: Digestive System, 3 tomos, The Ciba Collection of Medica! Illustration. ROSCH, T Y CLASSEN, M.: Gastroenterologic endoso nograpl!J texf book and atlas, N.Y. Thierne, 1992 SCHINZS: Roengendiagnstico, Ed. Salva t. Si lA>!KS, S. C.: Textbook of X~ Diagnosis, Saunders.
l~TTl~ R,
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T1:PL1CK,
J. G.: Roentgenologic Diagnosis, 2 tomos, \XI:
B. Saundcrs Co., Philadelphia.

TERRJ\COL:
Diseases oJ tbe Esopbag11s, \Y/. B. Saunders Co., Philadelphia. UJUBE, MIS.\EL: Tratado de medicina inlema, Editorial
Panamericana, Mxico, 1995. J. Y SJVt\K, J\I.V: Gastrointestinal sonograpl!J; Phi!,\'(/. B. Saunders, 1999. V1u..ALOBOS, J. J.: Gastroenterologa, 2 tomos, Mndez Editores, J\fxico, 1994.
VAN DA}.!,
Captulo
11
EL SISTEMA MUSCULOESQUELTICO
SAI.VADOR LPEZ ANTUK'1\NO
EL SISTEMA M USCULOESQULETICO
LA
EXPLORACIN DEL SISTE;-,lA MUSCULOESQUE-
tiene por objetivo colectar y valorar sntomas y signos que permitan detectar alteraciones morfolgicas o funcionales de los msculos estriados, de las articulaciones y sus elementos y de Jos huesos del esqueleto humano. El conocimiento anatmico y func ional previo permite al clnico saber la forma, el volumen, la actitud, postura y movimientos del organismo humano para la bipedestacin, la marcha, la presin, la carrera, la defensa, el reposo y muchas otras funciones de la vida de relacin. Las alteraciones morfolgicas o funcionales del sistema musculoesqueltico, pueden ser debidas a lesiones intrnsecas de los msculos, articulaciones y huesos consecutivas a lesiones de nervios y vasos o secundarias a enfermedades locales o sistmicas: infecciosas, metablicas, degenerativas o neoplsicas. Por eso su exploracin no puede cirLTJCO
cunscribirse a un rea afectada o limitada, sino deber ser general, sistematizada y global del individuo en estudio, para intentar la elaboracin de un diagnstico integral. El paciente que sufre una fractura puede concomitantemente padecer fragilidad sea, lesiones metastsicas de adenocarcinoma prosttico, diabetes mellitus o gota y slo la exploracin global permitir tener en cuenta todos los factores patolgicos para integrar un diagnstico preciso y poder elaborar un programa de tratamiento adecuado. En la exploracin del S.M.E. se aplican sistematicamente los mtodos clsicos del interrogatorio, inspeccin, palpacin, percusin y, en algunos casos, la auscultacin. Se utilizan como mtodos auxiliares complementarios la imagenologa, el laboratorio de anlisis clnicos, la electromiografa, la anatoma patolgica y la artroscopia.
INTERROGATORIO
ANTECEDENTES Y DATOS PERSONALES
Se deben solicitar datos de la fich a de identificacin: edad, sexo, profesin u '.Jcupacin, que proyectan padecimientos inherentes a estas factores, que se diluyen o afinan con los antecedentes de enfermedad hereditaria o congnita (hemofilia, luxacin congnita de la cadera, espina bfida, pie zambo, etc.) o con los antecedentes infecciosos,
signo de Combe, heridas potencialmente infectadas con Clostridia, estafilococos u otros grmenes, amigdalitis de repeticin. Antecedentes traumticos. Obligan a la valoracin detallada de la forma de produccin del traumatismo: si su mecanismo fue directo o indirecta, si el sujeto ha sido golpeado por una fuerza impelida o ha cado de una altura determinada y en qu forma
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congnitas frecuentemente se manifiestan por deformacin como el pie zambo. La disf1111cin como sntoma de patologa del .L\l.E. debe interpretarse en cfersas formas si se consideran los diferentes elementos que lo integran: se hablar de disfuncin m11sc1tlar si existen parlisis o secciones musculares, disfuncin articular si existe bloqueo de movimientos como en las luxaciones, limitacin para el movimiento articular o rigidez1 o prdida total del movimiento en la anq11ilosis, disfuncin ligamen/aria, si existe inestabilidad articular por esguince o ruptura de ligamentos y disf11ncin esqueltica si se presenta prdida del soporte o apoyo esqueltico para la funcin muscular voluntaria como ocurre en las fracturas en que el paciente es incapaz, por disfuncin esqueltica, de apoyar el miembro plvico fracturado o procurar la elevacin del miembro torcico afectado.
EXPLORACIN FfSICA
o en qu actitud ha cado, si la fuerza del impacto se ha transmitido a distancia produciendo un traumatismo indirecto, sern elementos a considerar en la exploracin de antecedentes. Antecedentes neoplsicos. Si el paciente ha sufrido cncer mamario, prosttico, tiroideo, gastrointestinal o genitourinario o de otra estirpe. Antecedentes metablicos. De diabetes, gota, desnutricin: etc. Antecedentesparasitarios. Cisticercosis que puedan originar manifestaciones musculoesquelticas u otras parasitosis capaces de producir anemias de consideracin.
SEMIOLOGfA GENERAL
Los principales sntomas que se manifiestan en el S.M.E. pueden simplificarse en dolor, deformaciny disfimcin. Sntomas cuya semiolo,ra detallada per mitir la integracin de sndromes.
el dolor localizado o irradiado permitir deducciones de padecimientos circunscritos al rea dolorosa o referidos por irritacin nerviosa, insuficiencia vascular o contracturas musculares. L.a deformacin puede producirse por aumento de volumen o por alteracio nes en el eje normal de las extremidades y sus segmentos. La pierna, por ejemplo, puede deformarse por inflamacin, edema o por fracturas con desplazamiento de fragmentos. Las articulaciones se deforman por aumento de volumen de las partes blandas en la inflamacin, por exudados o mayor produccin de lquido sinovial para producir hidrartrosis o hemartrosis segn su contenido; pero pueden tambin deformarse sbita y violentamente despus de un traumatismo por perder la estabilidad que le infieren o confieren los ligamentos y la congruencia de superficies articulares. Una ruptura ligamentaria o esg11i11ce total puede permitir la desviacin del eje articular que se encontrar totalmente alterado o desviado si se ha producid0 una luxacin. Las fracturas producen deformacin por desplazamiento de los fragmentos; en este desplazamiento intervienen fundamentalmente tres factores: la gravedad, las inserciones musculares y el mecanismo de produccin del traumatismo. Las enfermedades
Rene los signos patolgicos del S.i\LE. En la inspeccin general se advierten defo rmaciones, anomalas congnitas y gigantismos, se valora la marcha normal o defectuosa por parlisis y la diferencia de longitud de los miembros plvicos y atax ias. Se observa la actitud postura! general del organismo o las actitudes forzadas existentes. Interesa recordar Ja importancia de practicar la inspeccin esttica, la actitud de las articulaciones, y por inspeccin dinmica las posibilidades de movimiento articular pasivo y el arco de movimiento que se logra con el mo\imiento activo. Este captulo reviste inters particular porque orienta definitivamente al diagnstico de la variedad de lesin musculoesqueltica, v. gr.: si el enfermo presenta una actitud de la articulacin de la rodilla en extensin y el movimiento pasivo se logra en un arco de movim iento nor mal pero no es capaz de efectuar por s mismo ningn movimiento activo, la orientacin evidente es de que se trata de una parlisis flcida. Si la actitud de la rodilla es en flexin de 90 grados y no existen movimientos activos ni pasivos de la articulacin, el diagnstico ser de anquilosis en posicin antifisiolgica.
EXPLORACIN
La palpacin permite confirmar la existencia de dolor localizado o explorar los puntos de Valleix y sitios en gue los trayectos nerviosos se encuentran superficialmente contra resistencias seas: nervio citico poplteo externo y cabeza del peron, nervio cubital y epitrclea. Esta exploracin logra determinar zonas de anestesia, hipo o hiperestesia cutnea as como alteraciones de la sensibilidad trmica. La percusin como mtodo de exploracin del S.M.E. se aplica principalmente a la columna vertebral, al investigar los reflejos osteotendinosos de las extremidades plvicas o torcicas y en la investigacin de fluctuacin de ciertos abscesos.
EXPLORACIN MU SCULAR
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La exploracin especfica de los msculos permitir la informacin de las alteraciones morfolgicas y sus repercusiones funcionales por la forma, el tono muscular y la capacidad muscular para efectuar movimientos voluntarios o reflejos de los diversos segmentos de los miembros o extremidades, o para estabilizar articulaciones y segmentos esquelticos en las distintas posiciones de bipedestacin, marcha o esfuerzo de la vida cotidiana. Los cambios en la forma y volumen preconocidos o normales de los msculos permiten deducir atro fias, hipertrofias, secciones, hernias musculares o tumores. El cambio del tono muscular normal durante el movimiento solicitado informa de contracturas, parlisis espsticas o flcidas. Cuando los msculos se contraen en condiciones normales y una de sus inserciones queda fija, se produce un movimiento del segmento esqueltico en donde se inserta la otra, lo gue permite un arco de movimiento cuyo centro es la articulacin relativa. Este arco de movimiento voluntario se determina en grados segn las manecillas del reloj. Cuando grupos de msculos antagnicos se contraen voluntariamente y eguilibran sus fuerzas, la resultante ser la estabilizacin. de una articulacin en la posicin reguerida. La potencia es la fuerza de contraccin muscular y la resistencia, el peso del segmento mvil. As, por ejemplo, el msculo bceps braquial al contraerse, con el hombro fijo y el codo en extensin, pro-
duce la flexin del antebrazo sobre el brazo teniendo como centro de movimiento la ar ticulacin del codo, recorriendo en condiciones normales un arco de movimiento de 160; desde los 0 de extensin a los 160 de flexin. El movimiento normal voluntario se hace uniforme sin tropiezos, regularmente con la potencia suficiente para vencer la resistencia del peso especfico y gravitario del antebrazo-mano y aun de cargas agregadas segn el volumen muscular especfico del paciente explorado. Si el bceps al contraerse no es capaz de efectuar el movimiento de flexin del antebrazo sobre el brazo se evidencia un dficit de la fuerza muscular eguivalente a la parlisis. La fuerza muscular podra ser capaz de efectuar el movimiento solamente cuando se evita el factor gra:virario del antebrazo o cuando la flexin del antebrazo sobre el brazo se efecta en favor de la gravedad. Estas observaciones de fenmenos fisiolgicos permiten valorar la fuerza de contraccin muscular en una escala clnica. As, se clasifica en cinco grupos, segn su calificacin: O. Msculos que no se contraen y no producen ningun movimiento voluntario. 1. Msculos gue se contraen pero no producen movimiento. 2. Msculos gue al contraerse producen movimientos a nivel de insercin distal solamente en favor de la gravedad 3. Msculos gue al contraerse producen movimiento eliminando la gravedad del segmento distal. 4. Msculos gue al contraerse son capaces de producir movimiento contra la gravedad del segmento distal. 5. Msculos que al contraerse mueven el segmento distal contra Ja gravedad y contra ;nayor resistencia convencional.
EXPLORACIN DE LAS ARTICULACIONES
La exploracin de una articulacin se hace teniendo en cuenta los elementos anatmicos que la integran y las posibles alteraciones funcionales que se presenten. En una articulacin se observan: a) Los cambios morfolgicos, aumento de volumen global o localizado, deformaciones o desviaciones en el eje normal o fisiolgico, producido
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EL SISTEMA MUSC ULOESQUELf'TICO
por las relaciones anatmicas de los huesos que la integran. Se sealan los estados de edematizacin o inflamacin y la presencia de abscesos o fistulizaciones particulares. b) Se describe enseguida la actitud que presenta la articulacin en el momento de estudio. Si es posible se coloca la articulaci n en actitud neutra, para iniciar a co ntinuacin la inspeccin dinmica; se practica J movimiento pasivo y se anotan los grados del ngulo recorrido, as como el carcter doloroso o indoloro de la maniobra; se invita al enfermo a practicar los movimientos especficos de cada articulacin y se sealan los arcos de recorrido en el movimiento activo. Para la columna vertebral se seala la actitud general y los movimientos de flexin, extensin, rotacin y lateralidad. E n el hombro se investigan los movimientos de flexin, extensin, abduccin, rotacin externa e interna, as como los combinados de elevacin y circunducci n. E n el codo se observan la flexin y extensin para continuar con la valoracin de los movimientos de pronosupinacin de las articulaciones radiocubitales; se sealan los arcos de movimiento del puo en flexin, extensin, desviaci n radial y cubital y sus combinados y se anota la capacidad de movimientos actiyos de flexoextensin de las articulaciones metacarpofalngicas e interfalngicas de los dedos. E n la extremidad inferior se sealan los posibles movimientos de flexin, extensin, abduccin, rotacin externa e interna de la articulacin coxofemo ral. Se miden los arcos de movimientos de flexin y extensin de la rodilla, as como los de flexin, extensin , eversin e inversin del cuello del pie y los de flexoextensi n de las articulaciones metatarsofalngicas e interfalngicas. El arco de movimiento activo se compara al logrado en el movimiento pasivo. En cada articulacin se describe: a) La actitud presente en el momento de observacin. b) Si se logra colocar la articulacin en actitud neutra sin ninguna molestia agregada y sin dificultades mecnicas.
e) Se seala el arco de movimiento pasivo. d) Se describe o cuantifica el arco de movimienro activo. De tal manera que la sistematizacin de esta exploracin articular podra ser la siguiente para un codo normal: Actitud de flexin 100. Actitud neutra 90. Flexoextensin actirn de Oa 160, arco de recorrido de 160. Flexoextensin pasiva de Oa 160, con arco de recorrido de 160. Esta metodologa en la exploracin de las articulaciones y su descripcin sistematizada, permite deducir las principales lesiones articulares, como son: a) Rigidez o limitacin de movimientos, cuando es poco dolorosa o relativamente indolora est producida por retracciones musculares ligamentarias o capsulares, intensamente dolorosa en los procesos infecciosos agudos de la articulacin. b) Anquilosis o prdida rotal del movimiento a nivel articular. En posicin satisfactoria para la funcin articular o en posicin inadecuada para la bipedestacin. e) Parlisis flcidas, articulaciones ms o menos desviadas en su eje con movilidad pasiva satisfactoria o no y sin movimientos activos. d) Parlisis espsticas, en las articulaciones cuyo movimiento pasivo se logra al vencer la contractura muscular en un movimiento rotatorio o de engrane, y movimientos activos torpes, incoordinados. Cuando las frmulas de descripcin articular refieren arcos de movimientos mayores a los normales o se asocian a otros signos clnicos, como desviaciones axiales, permiten diagnosticar inestabilidad articular por atrofias musculares o ruptura o hiperelasticidad ligamentaria que impiden movilidad normal en el centro del movimiento articular. Por otro lado, la frmula se encuentra alterada en la actitud, no existe capacidad de movimientos actYOS ni pasiYos y se asocia a deformaciones articulares, la orientacin diagnstica ser la luxacin articular.
EXPLORACIN
La investigacin del estado anatmico y estructural de Jos ligamentos de una articulacin se hace sometiendo a tensin moderada los ligamentos explorados; maniobra que podr ser dolorosa o indolora, y permite constatar la estabilizacin o inestabilidad de una articulacin y con la que se deduce la integridad o lesin ligamentaria. Se podr determinar si existe entorsis (distensin) o esguince (ruptura) parcial o total del ligamento. Estos diagnsticos pueden confirmarse con la radiologa, si se practica durante la maniobra que produce la movilidad anormal de una articulacin visualizndose asimetra del espacio articular. Las grandes articulaciones poseen generalmente sinovial, formacin endotlica que responde a Ja agresin fsica, bacteriana o tumoral con inflamacin, exudacin o trasudados. La exploracin de la sinovial articular puede lograrse en la palpacin de cpsulas y sinoviales tumefactas, distendidas o engrosadas, o en el aumento de lquido sinovial que produce sensacin de fluctuacin intraarticular y que en el caso especfico de la rodilla permite el signo patognomnico denominado choque rotuliano. Cuando la mano izquierda del explorador se coloca por encima del fondo de saco subcuadricipital de la articulacin de la rodilla explorada y la desliza hacia abajo con la intencin de colectar el supuesto derrame articular en la interlnea articular, la mano derecha del mdico examinador puede producir discretos movimientos de presin sobre la rtula como los que se hacan en los clsicos transmisores de telgrafos y percibir el choque repetido de la rtula contra los cndilos femorales produciendo el tambin llamado signo del iceberg. En otras articulaciones de mayor dificultad para el acceso clnico a la exploracin por palpacin, la presencia de hidrartrosis slo se podr detectar por puncin evacuadora.
COLUMNA VERTEBRAL
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En el interrogatorio, es muy importante considerar la edad, el sexo y la ocupacin, que proyectan padecimientos inherentes que se diluyen o afirman con los antecedentes positivos, congnitos, traumticos o infecciosos. Un nio de cinco aos de edad en condiciones fsicas precarias no tendr
los mismos padecimientos de columna vertebral que pueda tener una seora obesa de 75 aos de edad, postmenopusica, o los ele un joven clavadista profesional de 22 aos. Para explorar la columna vertebral se deben tener en cuenta sus funciones y, mejor an, las del raquis en general; es decir, del esqueleto vertebral y los elementos nerviosos, musculares y ligamentarios que lo integran. La columna vertebral tiene una funcin mecnica: carga, soporta y transmite el peso de la cabeza, tronco y extremidades. Tiene una funcin que permite los movimientos de flexin y extensin en sentido anteroposterior, flexin lateral y discreta rotacin vertebral en mayor o menor grado segn Ja regin: mayor a nivel cervical, dorsolumbar o lumbosacro y menor a nivel torcico. Por timo,hay que tener presente la funcin de proteccin que ofrece el raquis a la mdula, sus envolturas y a las races nerviosas. La exploracin de la columna vertebral debe hacerse con el paciente desnudo para practicar la inspeccin esttica, de pie, sentado y en decbito dorsal. Si se recuerda la morfologa normal del raquis y la presencia de curvas normales de la columna vertebral: curva lordtica cervical, cifosis torcica, lordosis lumbary cifosis sacrococcgea, se podrn anotar las alteraciones en las curvas normales en tres sentidos: rectificacin, inversin o agudizacin de la curvatura, sealando los segmentos comprometidos, v. gr.: cifosis torcica angular, como en las fracturas vertebrales o en el mal de Pott, cifosis torcica global acentuada, como en la epifisitis vertebral o etifermedad de Scheuermann: rectificacin de la curvatura lordtica lumbar o cervical en lesiones discales, etc. Pueden encontrarse curvas anormales laterales que permiten el diagnstico de escoliosis, clasificadas segn su localizacin y vrtice de la convexidad en escoliosis toracolumbar, crvi~-0 dorsal, torcicas derechas o izquierdas. Estas cur vas escoliticas podrn ser estructurales o funcionales segn puedan ser o no corregidas voluntariamente o con los cambios de la posicin de pie a la de sentado. El paciente que sufra una escoliosis por defecto congnito del raquis (hemivrtebra) ser incapaz de corregir voluntariamente la curva anormal; pero
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y lordosis, pueden ser sujetos de medicin clnica, por la distancia que existe entre la linea media y el
el que tenga una escoliosis postura] podr rectificarla al corregir el defecto que la origina: diferencia de longitud de los miembros plvicos, defecto de posicin, contracturas de cadera al sentarse o cambiar de posicin. Las escoliosis, como las xifosis
B
Frca 'RAS 11 .1 A y 13 Inspeccin dinmica de la columna vertebral. Sealamiento de la columna ''ertebral a ni,el de las apfisis espinosas. Se marca una linea vertical que debe permanecer recta durante la flexin ,errebral. Auxiliar en la valoracin o determinacin de cscolisis. Determinacin del perfil torcico posterior.
vrtice de la curva lateral: su altura se determina en un perfilograma. La inspeccin esttica del raquis permite tambin informar sobre lesiones cutneas, cicatrices, orificios fistulosos paravertebrales, equimosis, asimetras torcicas o plvica~ y de las masas musculares del raquis, que puedan observarse contracturadas o relajadas. Se anota la presencia de nevos, hipertricosis patolgica o hemangiomas o cualquier otra lesin cutnea porque pueden relacionarse o ser representantes de espinas b[fidas. Si la columna vertebral es un rgano de sostn que soporta el peso de la cabeza, rganos torcicos y abdominales, tambin tiene una funcin de movimiento que debe explorarse, indicando al paciente que efecte los movimientos de flexin, extensin, latera]jdad y rotacin que le son propios en los diversos segmentos vertebrales. Se valoran as los movimientos de flexin, extensin, rotacin y lateralidad de la cabeza y se anotan los arcos de movimientos o las limitaciones o rigideces existentes a nivel de la columna dorsolumbar y lumbosacra. Se procede a practicar la palpacin de cada una de las apfisis espinosas y se determina el dolor producido recordando, para su ubicacin o referencia, que la 2a. vrtebra cervical esr a nivel de la linea bimastoidea, que la 7a. vrtebra cervical es ms prominente y se encuentra a nivel de la lnea biacromial; que la 3a. vrtebra torcica se encuentra en la linea biespinosa escapular y la 7a. vrtebra torcica a nivel del vrtice escapular; la duodcima vrtebra torcica tiene arco costal y que la linea bicresral pasa por el espacio inrervertebral entre la 4a. y Sa. vrtebras lumbares. Se hace la palpacin de masas musculares que confirman o no la sospecha de contracturas. Se palpan tumoraciones clnicas existentes y se determinan los signos de consistencia, dolor, fluctuacin, ere. Se percute con el puo cerrado a lo largo de la columna vertebral para obtener la informacin de dolor que generalmente revela lesin Yertebral o inestabilidad articular.
EXPLORACIN
La exploracin general de la columna vertebral debe complementarse con la exploracin y palpacin abdominal, para descubrir abscesos oscifluentes del psoas, tumores intraplvicos o abdominales que se manifiesten con sintomatologa lumbar. Se ha considerado con fines de exploracin que la tercera funcin de la columna vertebral es la de dar proteccin a la mdula, sus envolturas y las races nerviosas intrarraquideas, por lo que la investigacin de cualquier alteracin de esta funcin deber practicarse en los miembros plvicos y torcicos, pues al obtener informacin de la movilidad, sensibilidad, trofismo y reflejos osteotendinosos de los miembros se conocer el estado funcional del sistema nervioso en su nivel raqudeo.
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Se solicita al paciente que camine y si no hay alteraciones de la marcha, se deduce inervacin satisfactoria del territorio motriz. Se le pide que marche sobre las puntas de los pies y si no es posible, se tiene la informacin de alteracin o compromiso de la raz 51 que inerva los msculos posteriores de la pierna y que son los responsables motores de suspenderse sobre las puntas de los pies. Si el paciente es incapaz de caminar sobre los talones del pie se piensa en anormalidades de la inervacin de la raz L5 sobre los msculos anteriores de la pierna, que en condiciones normales permite la marcha en talones. Si el paciente tiene un dficit motor del cuadrceps y es incapaz de incorporarse activamente y sin apoyo desde la posicin de "cuclillas", se seala lesin de la raz L3.
e
F1Gt.:RAS
11.2 A, B, C y D. Determinacin del arco de movmento a la flexin - extensin- flexin lateral y rotacin de la columna cervical.
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EL SISTEMA M USCULOESQUELTICO
inervacin y movilidad normal y sus alteraciones refieren los niveles de lesin y localizacin. La coleccin de datos de exploracin clnica de la columna vertebral se complementan con la exploracin radiolgica en proyecciones anteroposterior, posteroanterior, lateral y oblicua; tomografa, resonancia magntica, densitometra, fistulografa, abscesografa, amen de otras tcnicas especiales para Ja columna cervical alta.
La exploracin de la sensibilidad de las extremidades en dermatomas determinados, durante la valoracin del dolor o en la constatacin de zonas de anestesia, hiperestesia o hipoestesia, as como en las divergencias termoalgsicas o disociacin de dolor r temperatura, orientan a pensar en fenmenos que bloquean la mdula espinal o sus races. Otro tanto puede decirse de las alteraciones de los reflejos plantar, aquiliano y sucedneos, rotuliano, cremasteriano y abdominales. La observacin de signos trficos: lceras, descamacin, alteraciones de las uas, atrofias y concomitancia de alteraciones esfinterianas, pueden en muchas ocasiones referirse a lesiones del raquis. Cuando se ha terminado la exploracin del raquis, se practican algunas maniobras como la investigacin del signo de Lasegue, que cuando es positivo refiere radiculitis lumbar de las races que integran el nervio citico. Esta maniobra se practica con el paciente en decbito dorsal, con los miembros plvicos en extensin; se procura la flexin progresiva de la extremidad pelvica a nivel coxofemoral, manteniendo la rodilla en extensin; el paciente referira el dolor en el trayecto citico cuando la maniobra es positiva y se debe tener la precaucin de anotar los grados de flexin de cadera en los que se present el dolor. La hiperlordosis lumbar deber constatarse tambin con el enfermo en decbit0 dorsal y sobre un plano rgido, ya que desaparece en la flexin moderada de ambas caderas o se acenta si es debida a contracturas de cadera. En este captulo de maniobras de exploracin complementaria de Ja columna vertebral es importante hacer la exploracin de Ja.articulacin sacroiliaca, practicando la maniobra de Jaenselin: con el paciente en decbito dorsal se flexiona la cadera y la rodilla del lado opuesto al explorado; la cadera y el miembro plvico afectado se hacen colgar sobre el borde de la mesa de exploracin para provocar una hiperextensin de cadera con lo que el ligamento sacroilaco se distiende y manifiesta dolor; as, el signo resulta positivo de lesin sacroilaca. Se practican los reflejos abdominales, cremasteriano, rotuliano y del tendn de Aquiles, as como el reflejo plantar cuya normalidad se interpreta en
A
FIGUIVI
11.3 A y B La observacin de la marcha sobre las pumas de los pies y sobre los talones del pie es una exploracin dinmica, simple y til para la rnloracin de lesiones radiculares de la Sa. raz lumbar y la sacra. Determinacin del dolor citico a determinados grados de flexin coxofemoral (signo de Ltue g11e).
EXPLORACIN
Para lograr una correcta interpretacin radiogrfica, el iniciado en este estudio debe recordar que la columna vertebral est compuesta o integrada de unidades vertebrales y que cada una de ellas cuenta con numerosos elementos anatmicos. Una vrtebra tiene cuerpo vertebral, apfisis articulares, pedculos, lminas, apfisis transversas y espinosas; elementos que limitan un agujero central o canal raqudeo y que cada vrtebra al articularse lo hace mediante estructuras ligamentarias, siendo especialmente interesante el disco intervertebral que las separa, mantiene una distancia intercorprea determinada y cuya imagen no es visualizada en las radiografas pero s se denota su presencia en la altura del espacio intersomtico vertebral. Para la correcta lectura de una radiografa vertebral hay que tener en cuenta los factores sealados; reconocerlos morfolgicamente en cada una de las vrtebras proyectadas en las incidencias laterales y frontales para posteriormente hacer la interpretacin de las relaciones normales o anormales de las unidades vertebrales entre s, para ratificar o no las posiciones encontradas en la clnica (escoliosis, cifosis, lordosis). El procedimiento radiogrfico permitir medir con exactitud a travs de lneas y puntos constantes establecidos la amplitud de estas alteraciones.
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Las radiografas de la columna vertebral deben tomarse en posicin de pie, pues as se tiene informacin de la morfologa y de la funcin mecnica de carga. Algunas veces sera necesario solicitar radiografas de movimiento en flexin o extensin forzada; en proyeccicaes laterales se podrn observar alteraciones del espacio interespinoso y del espacio intercorpreo, en cuyo caso se deduce la ruptura de ligamentos supra e interespinosos que confieren o permiten inestabilidad de los segmentos afectados. La inmovilidad o bostezo de espacio intercorpreo en las radiografas de flexin lateral derecha o izquierda de la columna lumbar puede determinar o comprobar una lesin discal.
MIEMBROS PLVICOS
-;.;;
FIGURA 11.4 El paciente sentado con el banco de exploracin, debe sealar todo el trayecto de irradiacin de la citica, para poder determinar el ru\el de irritacin radicular.
La exploracin de los miembros plvicos se hace simtrica, con el paciente en actividad durante la marcha en bipedestacin y en reposo sobre la mesa de exploracin. Se aprecian Ja posicin y relacin de los diversos segmentos del miembro plvico. Recordemos el eje frontal normal: si se traza una lnea que se inicie en la mitad del arco crural, pase verticalmente sobre el muslo, cruce la mitad de la rtula y de la tuberosidad anterior de la tibia y siga la cresta tibial, dividiendo a la mitad el cuello del pie para caer sobre el primer espacio interdigital. As, esta lnea permitir observar que el eje de la pierna en relacin al del muslo forman un ngu.lo de vrtice interno, que produce a nivel de la rodilla una posicin de valgo fisiolgico. Si se observa en actitud neutra o fisiolgica para la bipedestacin, se aprecia que el eje de la pelvis y el muslo se encuentran en extensin de 0, el muslo y la pierna deben tener un paralelismo idntico. En sus ejes a 0 de extensin, el cuello del pie y la pierna se presentan en un ngulo de 90 durante la bipedestacin. Cuando la observacin.se hace por la cara posterior, el eje transversal de la pelvis se encuentra a 90 -100 en relacin al eje del muslo, las rodillas en valgo de 1O y el taln del pie en desviacin de valgo a 10. Se anotarn los cambios de reposo en estos ejes, as como los que se observan durante los movimientos de marcha. Significacin especial adquieren las alteraciones de la relacin pelvis-msculo durante el apoyo de
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tos coordinados y la capacidad de efectuar una marcha con o sin balanceos, observando la capacidad de estabilizar la cadera y mantener el eje h'orizontal de la pelvis en el apoyo del p ie. Se anotar la capacidad del paciente explorado para efectuar una sentadilla "en cuclillas"; se solicitar al paciente de pie, que efecte la mxima separacin o abduccin de las extremidades plvicas, observando la horizontalidad del eje plvico y la verticalidad de la columna vertebral. Se anotarn las actitudes relativas de Ja rodilla, cadera y columna lumbar durante la horizontalidad del eje plvico, y la verticacin del hallazgo de una hiperlordosis compensat0ria a la contractura o rigidez en flexin de la cadera. Es obvio sealar la presencia de abscesos, fstulas o cicatrices en la regin explorada. En los nios es especialmente interesante sealar la asimetra de posicin y nmero de los pliegues glteos. Con el enfermo en decbito supino, sobre un plano rgido, se anotan la actitud libre, segn los ejes de abduccin, aduccin, rotaciones y flexoextensin que presente y la actitud neutra o la posibilidad o incapacidad de adquirirla voluntariamente. Se confirma la realidad de una actitud de cadera suprimiendo la curva de lordosis lumbar, al flexiona r la cadera opuesta a la explorada. Se procede a determinar los arcos de movimientO pasivo, fijando en el espacio la espina ilaca correspondiente se anotan lo arcos de recorrido a la flexin, abduccin y aduccin-flexin. Se coloca al paciente en decbito lateral opuesta al explorado y se mide el arco de movimiento de extensin. Se invita al paciente a wmar el decbito prono y se determinan los arcos de rotacin externa e interna, los que pueden fcilmente medirse si se flexiona la rodilla a 90. El eje de la pierna sirve de gua para la medicin. Se miden nuevamente los arcos de los movimientos de la cadera, con la colaboracin activa del sujeto explorado, as como la potencia muscular para efectuarlos. Se podr as deducir o sealar la existencia de rigideces incapacitantes o compensadas. anquilosis en posicin funcional o no funcional r deficiencias musculares que produzcan inestabilidad de la cadera.
una sola extremidad, ya que en condiciones normales la pelvis se mantiene horizontal pero bascula al lado contrario cuando existe dficit de fuerza muscular del glteo medio lo que produce el signo de Trendelemburg, como en la luxacin congnita de la cadera y en la poliomielitis. Se practica la medicin clnica de miembros plvicos desde la espina ilaca anteroinferior al vrtice del m;lolo interno y se compara con el lado o puesto. Se efectan mediciones de la circunferencia de muslo y pierna especificando la distancia en relacin a un punto fijo esqueltico determinado, lo que informa del grado de hipertrofia de las masas musculares o confirma el aumento del \'Olumen de la articulacin de la rodilla. La medici n podr ser utilizada en la descripcin de cicatrices y heridas y, sobre todo, como ya se ha mencio nado, es indispensable en la determinacin de arcos de movimiento ar ticular.
EXPLORACIN DE U CADERA
Si se concibe a la cadera integrada por la articulaci n coxofemoral con sus componentes esquelticos de cabeza femoral y elementos acetabulares, cpsula articular, ligamentos y msculos que de la pelvis llegan a insertarse a los trocnteres o a otras zonas del fmur; si se recuerda la capacidad de movimientos que se permite en la cadera, gracias a su diseo anatmico, con la orientacin que le producen los ngulos de inclinacin r anteversin del cuello femoral y si se consideran las relaciones mecnicas y dinmicas con las articulaciones vecinas de la rodilla, sacroilaca, lumbosacra y coxofe moral contralateral, se tendrn objetos de juicio tiles para la exploracin de la cadera, aplicando los mtodos clsicos de exploracin. La cadera debera explorarse sin ropa que la cubra, en posicin de reposo y actividad; en posiciones de pie, durante la marcha, con el paciente sentado y acostado, vindolo por delante, por detrs, y por los lados para seaiar las anormalidades, deformacio nes y asimetras de posicin y para observar alteraciones de la forma y volumen que le confieren las masas musculares o elementos patolgicos que la deformen. Se imirar al paciente a que camine para observar el ritmo de movimien-
EXPLORACIN
Pueden efectuarse movimientos combinados de flexin, abduccin y rotacin externa en el intento de confirmar una limitacin de movimientos por sospechar luxacin congnita de la cadera entre los nios, maniobra que en ocasiones reduce una cadera luxada, con ruido audible y palpable (click). Si se sujeta la pelvis del nio se imprimen movimientos en el sentido del eje longitudinal de la extremidad plvica; podr sentirse la inestabilidad, a la manera de un pistn mecnico, en una cadera congnitamente luxada, signo que no se produce en la cadera anatmicamente estabilizada y normal.
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La palpacin de las masas musculares, sealar sus caracteres fsicos. Pueden practicarse mediciones de puntos seos equidistantes y anatmico (Nelaton Rose, tringulo de Bryant), observando sus anormalidades o asimetras.
FlGURA 11.6 Se explora la actitud reru de la cadera derecha. Prac-
ticando la maniobra de Tbo111as, se flexiona la cadera izquierda al grado que permita rectificar la curvatura lumbar.
EXPLORACIN DE 1A ROOILIA
La observacin y exploracin clnica de la rodilla debe comprender:

1. Inspeccin esttica de la forma y volumen en concordancia con la rodilla opuesta: los aumentos de volumen localizados a Ja cara anterior de la rodilla orientan a la bursitis prerrotuliana y a la epifisitis de la tuberosidad anterior de la tibia, el aumento de volumen global har pensar en hidrartrosis. 2. Observacin de la actitud: una actitud en flexin orienta a la presencia de contracturas musculares antlg1cas, retracciones de los msculos flexores; una actitud en hiperextensin, lo hace en el sentido de la relajacin de estructurs ligamentarias capsulares con flacidez muscular. Cualquier alteracin del eje anatmico normal de la rodilla en valgo fisiolgico de 10 puede orientar a lesiones por padecimientos esquelticos adquiridos como el raquitismo, la artrosis degenerativa, secuelas postraumticas por fracturas de los cndilos
FIGURA 11.5 La investigacin del signo tk Trentkkmb11rg permite
deducir la potencia del msculo glteo medio para estabilizar la cadera durante la posicin de pie. La persona que se para sobre una extremidad plvica logra mantener su pelvis hori zontal cuando la fuerza del msculo glteo medio es normal. Si el paciente al pararse con una extremidad plvica, no logra esrabili>:ar la pehis en eje horizontal, y sta se inclina al lado opuesto, el signo de Trendelemburg es positivo por dficit del msculo glteo, como ocurre en la poliomielitis, luxacin congnita de la cadera, atrofias por desuso, etc.
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nos acentuada con incapacidad mayor o menor para la bipedestacin y marcha. c) Bloqueo de la articulacin. Cuando el movimiento articular se detiene sbitamente, asociado a dolor local, se considera como bloqueo articular que sugiere lesiones meniscales o de la sinovial.
femorales o platillos tibiales o a procesos consecutivos a infecciones pigenas o tuberculosas. 3. La movilidad articular informa de la capacidad y potencialidad de movimientos gue permiten las superficies seas congruentes y la fuerza muscular. Es interesante notar en la rodilla, las posibilidades en, el movimiento uniforme de lexoextensin normal y p uede encontrarse: a) lligidez. Limitacin del arco de movimiento a partir de la actitud neutra o de actitudes viciosas. b) Anquilosis o prdida total de movimiento en actitud til para la marcha o en flexin ms o me-
B
FIGURA 11. 7 A y B Se exploran los movimientos de flexin fijando Ja espina ilaca. La maniobra cuando es dolorosa reproduciendo el dolor citico es valedera como signo de Laseg11e. Se exploran los movimientos de extensin con el paciente en el borde de la mesa de exploracin.
B
F IGURA
11.8 A y B Con el paciente en decbito prono, resulta sencillo determinar el arco de rotacin a nivel coxofemoral, teniendo cuidado de fijar la pelvis.
EXPLORACIN
d) Movilidad anormal de la rodilla. Cuando, con el miembro extendido, a la exploracin se producen movimientos de lateralidad en el centro de la articulacin de la rodilla, la informacin conduce al diagnstico de insuficiencia ligamentaria por seccin o esguince de los ligamentos laterales. Cuando la exploracin se efecta en la rodilla con flexin de 90 y el miembro plvico se apoya sobre el taln correspondiente y se imprimen movimientos en sentido anteroposterior sobre la pierna, se estar observando el signo del cqjn, parognomnico de lesin de ligamentos cruzados; tambin resulta positin en dficit muscular del cuadrceps. La observacin de movilidad anormal de la rodilla tambin se presenta en pacientes con parlisis flcida, informando inestabilidad anteropos-terior ms o menos acentuada. Este signo clnico es constante durante la marcha del paciente y por ello requiere el apoyo de la mano sobre la rodilla para procurar la estabilizacin durante el apoyo. La dificultad de un recorrido articular uniforme durante la flexoextensin pasiva puede informar o constatar la oposicin producida por la parlisis espstica relativa de la rodilla. La presencia de elemenros anatmicos especiales en la articulacin de la rodilla como son los carlagos semilunares r su frecuente lesin, obliga a recordar su exploracin. Los meniscos o cartlagos semilunares situados entre las superficies articulares del fmur y la tibia permiten la mejor adaptacin de superficies osteocartilaginosas, facilitan el drenaje y distribucin del liquido sinovial y amortiguan la carga transmitida en la rodilla; pueden presentar deformaciones congenitas (discoides) o sufrir lesiones traumticas o degeneratirns que producen alteraciones fu ncionales del propio menisco y de la rodilla en general, lo que produce o agrava lesiones degenerativas. La lesin meniscal se lleva a cabo generaln:ente al recibir un traumatismo, que sorprende a la articulacin en actitud de semiflexin; la fue rza del impacto actua produciendo un movimiento de rotacin o angulando lateralmente la rodilla, con lo que se generan desgarros cartilaginosos con mayor frecuencia en sentido longitudinal al eje del
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B
FIGl R.\ 11.9 \ r B Exploracin de los ligamentos articulares. :-lediante la aplicacin de palancas se intentan movim ientos que someten a tensin los ligamentos laterales, lo que produce dolor localizado en los casos de torceduras y esguinccs y un movimiento evidentemente anormal en la ruptura completa.
menisco y otras veces efectuando la desinsercin anterior, posterior o fisura transversal. La desinsercin o fisura meniscal se acompaa o permite la luxacin del cuerpo cartilaginoso durante los movimientos articulares y en ocasiones queda aprisionado entre los cnd ilos femorales y
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bolsa serosa prerrotuliana y dolor global de la rodilla cuando exista reaccin sinovial. El aumento de lquido intraarticular se confirma a la exploracin por el choque rotuliano solamente cuando es de consideracin para permitir que la rtula flote durante la maniobra. Puede sospecharse o afirmarse un derrame articular cuando e"l volumen de la regin suprapatelar se modifica y que aumenta al efectuar flexin articular y al observar turgencia de los espacios pararrotulianos. Se puede realizar la puncin articular de la rodilla, con intencin evacuadora o con fines teraputicos con la administracin de corticoides intraarticulares. Se logra en los fondos de saco pararrotulianos a nivel de la lnea interarticular, en el lado interno o externo del tendn rotuliano o sobre el fondo de saco subcuadricipial en la zona anteroexterna de la rodilla.
EXPLORACIN DEL CUEL LO DEL PIE
platillos tibiales originando el sntoma de bloqueo articular. No es raro observar reduccin espontnea con recuperacin del movimiento uniforme y desaparicin del dolor, pero la repeticin del deslizamiento meniscal en el momento menos pensado reproduce el bloqueo. La frecuencia de dislocacin meniscal produce inflamacin articular manifestada por hidrartosis de repeticin, sobre todo cua1\do la rodilla se somete a ejercicios activos de marcha prolongada o deportes. Se seala por otra parte que la lesin meniscal se manifiesta desde su iniciacin con dolor gue generalmente es referido a la cara anterior de la rodilla a nivel interarticular. E l diagnstico de una sospechosa lesin meniscal de la rodilla se funda en los datos de exploracin que se obtienen por interrogatorio, en la valoracin del traumatismo, la localizacin del dolor que se asocia a la sensacin de bloqueo, su frecuencia y la de la hidrartrosis de repeticin; sntomas que confirman en la exploracin fsica si se constata dolor en la interlnea articular en la zona del tringulo propedutico, si se observa o se provoca el bloqueo ariticular reversible al practicar la
maniobra de Smillie.
La palpacin de la rodilla en general es til para precisar el sitio en que se produce dolor; ya se ha mencionado la localizacin correspondiente a las lesiones meniscalcs (interlnea articular) y a los lados del ligamento rotuliano en las lesiones inflamatorias de la grasa o' paquete o bolsa serosa retrotendinosa sobre los ligamentos laterales, sobre la
FrGuRA 11.10 La lesin por seccin de los ligamentos cruzados de la rodilla permitir Ja produccin del signo de cajn o deslizamiento anteroposterior de la rodilla flexionada.
Para fines de exploracin general, el pie debe considerarse integrado por las articulaciones tibioperonea inferior, tibioastragalina, subastragalina y astragaloescafoidea, as como por las articulaciones calcaneocuboideas, tarsometatarsianas y metatarsofalngicas, porque son la armona y congruencia de estas articulaciones las que producen o se proyectan en una morfologa normal que permite sustentacin perfecta, movimientos tiles y coordinados para la bipedestacin, marcha, salto, carrera y otros resultantes o combinados, consecuencias de la accin de msculos equilibrados y correctamente inervados, cubiertos por tejidos cutneos sanos, bien vascularizados. El pie es un segmento que en la sustentacin de la carga corporal durante la bipedestacin y marcha est sujeto a movimientos activos voluntarios o reflejos que permiten el control de la posicin del pie en relacin a los resaltos del suelo, procurando una adaptacin de la planta del mismo a las irregularidades del terreno. Por eso, la exploracin debe hacerse en posicin de pie, en reposo con el paciente acostado y durante la marcha con calzado habitual y descalzo para detectar las alteraciones, desviaciones, rigideces, incapacidades o deformaciones.
EXPLORACIN
Los movimientos que se estudian en el pie explorado son: Flexin)' extensin del cuello delpie. i\Iovimiento que se logra sobre la articulacin tibioastragalina bajo la accin muscular equilibrada de los msculos extensores de los dedos, tibia! anterior, peroneo y tendn de Aquiles. Inversin)' eversin. Movimiento rotacional del eje del pie que se hace sobre las articulaciones subastragalina y astragaloescafoidea; permite orien-
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tar Ja plama del pie hacia dentro o hacia fuera en distintos grados de flexoextensin, gracias a la accin muscular de los msculos tibia! posterior y flexores de los dedos durante la inversin o de los msculos peroneos durante la eversin. Abduccin)' aduccin de/ pie. Este es un movimiento que se refiere ~ la capacidad de desviar el eje del antepic (zona metatarsofalngica) hacia adentro o hacia afuera en relacin al eje del pie (zona tarsometatarsiana); movimiento que se logra a nivel de las articulaciones calcneo-cuboidca y astragaloescafoidca por la accin de los msculos intrnsecos del pie.
11.1 1 Investigacin del contenido intraarticular de la rodilla. Signo del iceberg o choque rotuliano. La mano izquierda del explorador hace compresin del fondo del saco subcuadricipital de la rodilla para hacer flotar a la manera de un iceberg a la rtula, a la que se somete a percusiones repetidas como tecla de telgrafo que la hacen chocar contra los cndilos femorales cuando existe derrame articular.
F IGURA
B
11.13 J\ y B La subluxacin pasiva producida a nivel rtulo-condlco con la rodilla en extensin se reduce automticamente al solicitar al enfermo la flex in activa de la rodilla. La subluxacin producida puede convertirse en luxacin si existen deficiencias del cuadrccps o alteraciones del eje del aparato extensor de la rodilla.
F IGURA
FIGURA 11.1 2 La exploracin de la rtula, por palpacin. Se enmarca y se limitan los bordes, dando cuenta de la regularidad,.intcgridad de la masa sea; movilidad pasiva de la articulacin femororotuliana.
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duce un ngulo mayor de 90 entre el eje de la pierna y el del pie, lo que se califica de pie equino. Se constatan relaciones del pie en posicion de pie y reposo que confirma o no las desviaciones observadas. Se practica la movilidad pasiva til para determinar el calificativo de pie blando o pie rgido, se~n que se logre manipular para colocarlo en posicin neutra o hipercorreccin de la desviacin encontrada y se anotan los arcos de movimiento y su asociacin a dolor provocado.
Hay que recordar que Ja disposicin de los huesos del pie forman una estructura cuyos ejes siguen una lnea curva en el sentido longitudinal, para constituir el arco longitudinal del pie y que a nivel de la articulacin tarsometatarsiana el corte transversal demuestra un arco transverso progresivamente aplanado al acercarse a la articulacin metatarsofalngica. La altura normal de las curvas del pie s.encuentran conservadas si se tiene una estructura sea normal debidamente relacionada, lo que mantiene ligamentos interseos firmes, msculos y tendones sanos. Por otra parte, se ha mencionado la posicin especial del taln del pie en relacin al eje de la pierna, produciendo un valgo fisiolgico de 10. En la exploracin deben anotarse todo cambio de los ejes normales sealados; hay que recordar que la actitud neutral fisiolgica del cuello del pie es de 90. La inspeccin esttica deber practicarse con el paciente en posicin de pie y en reposo para observar y anotar caracteres de la piel, coloracin o pigmentaciones anormales, dilataciones venosas, lceras varicosas, presencia de hiperqueratosis sobre los ortejos, planta del pie, regin metatrsica, prominencias seas de los rnaleolos, edema del pie, inflamacin o fistulizaciones del pie; anotando las zonas cquimticas, las deformaciones y desviaciones del eje normal, el estado de las uas y de la piel en general, lo que orientar en sentido de insuficiencias circulatorias, procesos infecciosos traumticos, paralticos o congnitos. La inspeccin del pie en apoyo confirmar o constatar la alineacin normal o alterada del arco longitudinal que produce pie plano valgo o pie cavo si el arco longitudinal est deprimido o exagerado. Se estudia al mismo tiempo la superficie de apoyo de la planta del pie y ortejos, anotando la actitud que guardan los ortejos duranteel apoyo o el deficiente apoyo que ofrecen los dedos (dedos en gatillo). Al observar en una proyeccin posteroanterior al pie en apoyo, podra notarse que el taln se ha desviado hacia adentro para producir el llamado pie varo o acentuar la inclinacin normal del taln en un pie valgo. Si el sujeto de estudio no logra el apoyo del taln durante la posicin del pie, se pro-
B
F1GL'R.\ 11.14 t\ y B Maniobras de exploracin dinmica de los Ligamentos del cuello del pie. Inversin y eversin forzados del pie. Permiten constatar la inestabilidad articular y demostrar documentalmente bostezo articular cuando se practican radiografas simultneamente.
EXPLORACIN
Cuando el interrogatorio hace sospechar esguince o entorsis de los ligamentos del cuello del pie, es muy til practicar la inversin o e\ersin pasiva del cuello del pie ya que en la integridad de ligamentos la maniobra es poco dolorosa y no se logran movimientos anormales de lateralidad sobre la articulacin tibioastragalina, pero si el ligamento es insuficiente por desgarro parcial o seccin completa la maniobra permite movilidad lateral anormal en bostezo articular. Esta maniobra debe combinarse con controles radiogrficos que permiten una documentacin objetiva del bostezo. Los movimientos activos de las articulaciones del pie permiten descubrir, se!,in el grado de recorrido, incapacidad dolorosa, parlisis flcidas o espsticas, rigideces articulares, retracciones musculares que producen, agravan o mantienen las desviaciones o deformaciones observadas. La palpacin confirma la presencia de edema o inflamaciones, pero su utilidad en la exploracin del pie es la de detectar dolor, sobre un malolo traumatizado o fracturado, sobre las correderas tendinosas o bursitis del cuello del pie, sobre los ligamentos laterales interno y externo del cuello del pie, sobre la cara inferior del taln en la fascia plantar, sobre las caras laterales del calcneo, en procesos destructivos del mismo, sobre los metatarsianos o articulaciones metatarsofalngicas del primer orrejo en el hall11x valg11s o sobre la planta del pie en las neuritis del sndrome de Morton. Durante la palpacin del pie sistemticamente se controlan la temperatura, pulso medio y tibia! anterior y del lecho subungueal, lo que informa del estado circulatorio. Se practican reflejos osreotendinosos del rendn de Aquiles (raz LS) y de la planta del pie (S 1), pudiendo obsenar el signo de Babinski, reflejo plantar contrario y anormal que se refiere a lesiones de la va piramidal. La obsenacin del calzado utilizado habitualmente por el paciente puede ser un dato complementario y til en la investigacin de alteraciones funcionales y defectos de apoyo o deformaciones posturales y estructurales del pie, por lo que tambin se recomienda observar desgastes asimtricos, apoyos defectuosos o ausentes y deteriorizacin precoz unilateral o exagerado del calzado
EX"fREMJOADES SUPERIORES
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La exploracin ele la extremidad superior tiene por finalidad \alorar las posibilidades de prensin de la mano en todos los planos del espacio. Para que esta funcin superior se efecte correctamente es necesario el conc11rso de estructuras articulares del hombro, codo, puo, metacarpofalngicas e interfalngicas sanas con musculatura normal, debidamente inervadas y n scularizaclas. La exploracin del miembro torcico no puede limitarse a una regin topogrfica segmentara, sino que debe hacerse integral desde la regin cervical hasta los dedos para descubrir la causa misma de la incapacidad, limitacin o trastorno del movimiento de la mano. 1 \ s se encontrarn lesiones del codo que se manifiestan como paresias de la mano, lesiones del hombro que por dolorosas limitan los movimientos de Ja vida diaria. para comer, vestirse o peinarse.
EXPLORACIN
DEL
HOMBRO
El hombro clnico debe considerarse integrado por tres articulaciones verdaderas o anatmicas: la articulacin escapulohumeral, la articulacin acromioclavicular y la articulacin esternoclavicular, as como otras dos pseudoarticulacioncs: la humeroacromial y la cscapulotorcica, formaciones anatmicas que aunque no tienen los elementos clsicos de una articulacin verdadera, son superficies seas que se deslizan sobre otras entre bolsas serosas du-
l:'IGl'R.\
11 .15 F-:xplorncin de la integridad del tendn de Aquiles.
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ELSISTEMA MUSCULOESQUELTICO
Pero este aparente defecto de congruencia y estabilidad se resuelve con la presencia anatmica de una cpsula articular firme y resistente, forzada por las inserciones tendinosas de los msculos subescapulares, supraespinoso y bceps braquial que la comierten en el manguito rotador del hombro, y confieren a Ja articulacin estabilidad y proteccin auxiliada por las masas musculares del deltoides, coracobraquial, pectoral, dorsal ancho, trapecio, serratos, etc., que por otra parte dan al hombro forma redondeada y armoniosa. Estos elementos anatmicos descritos debern tenerse en cuenta durante la exploracin del hombro, as: deformaciones en las salientes seas y depresiones anormales de la regin clavicular orientan a fracturas o luxaciones de la clavcula, atrofia del deltoides por parlisis intrnsecas o secundarias por desuso; determinados movimientos se bloquean por las bursitis subacromial o en la luxacin acromioclavicular o la incapacidad de efectuarlos voluntariamente en la seccin del msculo supraespinoso. La deformacin del hombro en charretera al aplanarse el msculo deltoides sobre el borde externo del acromion en Ja luxacin escapulobumeral con migracin de la cabeza humeral asociada a imposibilidad de practicar mm,imientos, es una observacin regular en la clnica del hombro. La exploracin del hombro se inicia con adecuada valoracin del interrogatorio de antecedentes traumticos, infecciosos, reumticos y neoplsicos, en relacin a la edad del paciente y a las actiYidades practicadas. La Yiolencia directa o indirecta sobre el hombro permite orientarse hacia fracturas o luxaciones. Los mecanismos de traumatismos por distensin sbita del hombro, Ja repeticin de movimientos forzados, pueden indicar lesiones del mangi.to rotador. La persistencia del dolor localizado con asociacin de inflamacin y progresi,a limitacin de mmimientos harn pensar en procesos infecciosos especficos o no. La determinacin de neoplasias secundarias, localizadas al hombro, se sospecha por la indicacin de haber padecido neoplasias de la mama, prstata, tiroides, rin y colon. En el interrogatorio del padecimiento actual y de los sntomas referidos al hombro, es necesario
rante algunos movimientos del hombro y en las que pueden manifestarse lesiones especficas de bursitis, calcificaciones patolgicas u otras que o bligan a su consideracin. La articulacin del hombro est diseada especialmente para el movimiento, es la mas mvil, permite)Tiovimiento de flexin, extensin, abduccin, aduccin, rotacin externa e interna y circunduccin, gracias a la posicin que le confiere finalsticamente la clavcula, manteniendo a la articulacin escapulohumeral en posicin distal, separada del plano torcico para permitir la circunduccin y abduccin, movimientos ausentes en escalas zoolgicas inferiores como el perro o el cabalJo en quienes la ausencia de clavcula limita a tener solamente movimientos de flexoextensin en Ja articulacin correspondiente al hombro. El sincronismo en el movimient0 de la articulacin del hombro clnico es un factor importante para determinar la responsabilidad o participacin de cada articulacin anatmica. Al iniciar el movimiento de abduccin, Ja escpula queda fija contra la parrilla torcica posterior, hasta 90, lo que permite la abduccin del brazo por la accin del msculo supraespinoso. Cuando la abduccin llega a 90, la escpula inicia un movimiento rotacional o de balanceo observando que el vrtice escapular emigra hacia afuera y arriba asociado a la verticalizacin de la clavcula. El hmero logra la elevacin por la accin del msculo deltoides. En algunos procesos patolgicos del hombro en que los movimientos escapulohumerales se bloq uean, el movimiento del hombro puede parecer satisfactorio porque se ha compensado con una precoz basculacin escapular. Esta deteccin de movimien tos es indispensable en la exploracin propedutica del hombro, enmarcando a la escpula con una mano para con la otra efectuar movimientos de abduccin y precisar la libertad y unificacin del movimiento a r.ivel escapulohumeral o escapulotorcico. La articulacin escapulohumeral se antoja anatmicamente defectuosa, ya que el volumen esfrico de la cabeza humeral no es concordante con una limitada superficie glenoidea discretamente cncava, por lo que aparece fuertemente inestable.
EXPLORACI
tener en cuenta los sntomas cardinales del dolor, deformacin y disfuncin cuya semiologa detallada permite integrar sndromes dolorosos, luxacin escapulohumeral, bursitis subcromial, etc. La inspeccin con el paciente de pie o sentado en un banco giratorio, se inicia descubriendo los hombros, dejando que las extremidades superiores cuelguen naturalmente para hacer una exploracin comparativa y simtrica; se obseffan los hombros en los planos frontal y posterior, lateral y axial; las salientes y depresiones de los huecos supraclaviculares e infraclavicular; la saliente sea del puente clavicular, la simetra de las articulaciones acromioclaviculares, el volumen general del hombro dado por sus masas musculares y la posicin escapular y se anotan las alteraciones a la forma y el volumen normales. Se contina Ja exploracin con la inspeccin dinmica de los movimientos pasivos (descubriendo rigidez, parlisis, bloqueo). Al ,-erificar, constatando la posibilidad o libertad de movimientos articulares, se puede apreciar inmovilidad dolorosa que confirma el llamado hombro congelado por retraccin y fibrosis de la cpsula articular o anquilosis del hombro en posicin til para las funciones de la mano o en actitudes incapacitantes y limitantes. Se procede a la palpacin para determinar puntos dolorosos, crepitacin articular, se confirma aumento de volumen por inflamacin y el tono muscular. Se palpa la clavcula en toda su extensin, se facilita la palpacin de la clavcula por ser un hueso subcutneo en toda su extensin lo que permite encontrar resaltos o irregularidades en la superficie sea que orientarn al diagnstico de fractura. La palpacin del extremo distal de la clavcula en su participacin articular puede producir doloi: y si se acompaa de deformacin, orientar al diagnstico de luxacin acromioclavicular, la que se comprueba si se reduce la deformacin a la presin digi~al ejercida sobre la clavcula, con reproduccin de la deformacin al cesar la fuerza de presin, constituyndose el signo de la tecla, que informa de la inestabilidad acromioclavicular por ruptura de los ligamentos conoide y trapezoide que permite la luxacin acromioclavicular. El dolor localizado
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por palpacin sobre la articulacin acromiocla\icular sin componente de deformacin o prdida del eje articular, orienta al clnico hacia procesos de osteoartrosis. La palpacin de las masas musculares relativas al hombro adquieren significacin clnica cuando son dolorosas especialmente a nivel supraespinoso o sobre el tendn bicipirnl, lo que proyecta bursitis y tendinitis que se confirman cuando simultneamente se aplica presin digital por una parte y se ordena actividad de los msculos, pidiendo al paciente que realice abduccin del hombro o flexin del codo contra resistencia. La bursitis subescapular tambin puede evidenciarse al producir dolor a la palpacin en la cara anterior del hombro e intensificarse sospechosamente si se combina con movimientos de rotacin externa del hombro. Cuando la moYilidad activa es limitada y los moYimientos pasiYos son normales se podr sospechar distensin traumtica y aun seccin del msculo supraespinoso o parlisis musculares. Se coloca la palma de la mano exploradora sobre el hombro explorado y se imprimen movimientos a la articulacin, cuando se hacen crepitantes y dolorosos puede interpretarse como osteoartritis de la articulacin escapulohumeral o calcificaciones paraarticulares del hombro. La palpacin de una tumoracin subcoracoidea o axilar asociada a deformacin del hombro confirma la luxacin subcoracoidea o subglenoidea. No debe olvidarse en la exploracin general del hombro la palpacin de tejidos blandos para anotar la presencia de ganglios supracla\iculares o axilares, as como la investigacin del pulso axilar, dilataciones de las arterias axilar y subcl;;>cular.
EXPLORACIN DEL CODO
El codo anatomoclnico se conforma por las epfisis inferior del hmero y las superiores del cbito y radio, en las articulaciones cubitoh um eral, radiohumeral y radiocubital superior integradas por una cpsula articular y una cavidad sinovial nica, que permiten movimientos de flexoextensin en un arco de recorrido de O a 160 (aunque la costumbre general la refiere a 180 de extensin y 20
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de flexin). l .a actitud fisiolgicamente til es la de 90 de flexin y el recorrido no incapacicance es en un arco de movimiento de 120 de flexin a 80700 de extensin. La rigidez del codo en extensin, que no permite una flexin de 90, produce incapacidad y limitacin significativa de la mano. Para diagnosticar lesiones del codo se practican los mco,dos ortodoxos de exploracin. La inspeccin pertnice comprobar la morfologa normal de las salientes seas, masas musculocendinosas que la integran. Los cambios en la forma y el volumen del codo pueden considerarse localizados a la regin olecraneana como ocurre en casos ele bursitis olecoraneana o por la presencia de tofos o tumores ms o menos voluminosos y generalizados, con inflamacin y edema uniforme como se observa en los casos de traumatismos, de fractura o luxacin del codo en los que el desplazamiento del esqueleto altera el eje de alineacin segmentara. Se pueden observar acentuaciones del valgo o desviaciones en sentido varo producidas por angulaciones anormales en el cenero articular del codo y que durante la actividad o movimiento articular desorienta al antebrazo sobre el brazo. El aumento ele volumen global del codo por infiltracin o edema ocmre tambin en la distensin sinovial postraumtica, desapareciendo los surcos paraolecraneanos, epicrocleo-olecraneanos y epicndilo-olecraneanos. En las fracruras supracondileas del hmero a nivel del codo, la deformacin adquiere proporciones de gran significacin y sentido; y deben ce-
e
FiGl'R -1 11.17 r\, B y C Exploracin del mango rotador del hombro. Abduccin acti,a del hombro contra resistencia para determinar dolor por actividad del msculo supracspinoso. Flexin activa del codo para poner en acti,idad el msculo bceps branquial. Rotacin exrerna de la articulacin cscapulohumeral y determinar dolor a nivel de la insercin del msculo subescapular.
F1Gl'RA 11.16 Localizacin de Ja arculacin acromioclavicular para producir el 1ig110 de la tecla que confirma luxacin articular.
EXPLORACIN
nerse en cuenta para programar en tiempo adecuado la manipulacin de las fracturas, procurando acelerar la reabsorcin del edema e inflamacin. La palpacin del codo, en la manipulacin durante la flexin y extensin confirma las relaciones de los huesos que integran a la articulacin; si se determina el vrtice del olcranon, el vrtice de la epitroclea y el vrtice del epicndilo, se forma un tringulo equiltero en un solo plano durante la flexin a 90, tringulo que se convierte en lnea recta horizontal durante la extensin del codo. Todas las alteraciones de forma y dimensiones del tringulo equiltero y su transformacin en lnea recta en la extensin sern tomadas en cuenta para su correlacin con sntomas y otros signos para elaborar diagn&ticos de luxacin, fractura, derrame articular, bursitis olccraneana, etc. La palpacin en la investigacin del dolor referido por el paciente al codo, debe practicarse con especial cuidado, en la zona epicondilea, lugar de insercin muscular, para determinar tendinitis o neuritis fasciculares originadas por la repeticin brusca de movimientos contra resistencia. La palpacin de la regin epitrodear y su vecindad es til para decubrir neuromas, fibrosis y cicatrices sobre el nervio cubital. La palpacin de otros elementos anatmicos del codo, como la arteria humeral y el tono muscular del bceps y del trceps, deben practicarse sistemticamente para descubrir alteraciones circulatorias o precisar la potencia y el equilibrio muscular.
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La inspeccin dinmica del codo detemina los arcos de moYimienro de flexin, extensin de la articulacin cbitohumeral, as como los de pronosupinacin que se hacen sobre la articulacin radiocubital superior en un arco de movimiento de 90 de pronacin y de 90 de supinacin antebranquial.
EXPLORACIN DEL PUO
La clnica del puo no se limita a la concepcin anatmica de la articulacin radiocarpiana, sino que se extiende o considera a las articulaciones radiocubital inferior, a las articulaciones de los huesos del carpo y a las articulaciones carpometacar-pianas.
11 .19 Determinacin del tringulo de Tillaux. El codo en flexin de 90" permite el traw de un tringulo equiltero entre la epicrclea, el cpicndilo y el vrtice del olcranon. El tringulo se comierre en una linea recta a la extensin del codo.
F1Gt.:RA
F1cLRA
11.18 Se enmarca la esc.'pula para precisar la interdependencia de movimientos escpulohumeral en las rigideces del hombro.
FIGURA
11 .20 Exploracin de la articulacin racliocubical superior. El pulgar del explorador detecta los movimientos de la cpula radial transmitidos al efecruar pronosupinacin del antebrazo.
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cin de la mano, como ocurre en algunas lesiones postraumticas congnitas o consecutivas a procesos inflamatorios de la articulacin radiocarpiana. Frecuentemente se descubren alteraciones de la forma en sentido lateral, como la clsica deformacin en dorso de tenedor que se produce por el desplazamiento de fragmentos, en la fractura de Col/es o fractura de la epfisis distal del radio con angulacin anterior de los fragmentos. Alteraciones del volumen global del puo sern interpretadas como inflamaciones articulares, manifiestos de enfermedad reumtica, traumtica o neoplsica. Los aumentos de volumen localizados que constituyen tumoraciones de consistencia dura, relativamente dolorosa, tienen frecuentemente significacin de hernia sinovial o tenosinovitis localizada. La palpacin del puo, corrobora la inflamacin, el dolor y la temperatura de las partes blandas de la regin. La inflamacin sinovial o sinovitis de la articulacin radiocarpiana es ms fcil ele detectar en la zona dorsolateral del puo, e inmediatamente por debajo de la epfisis cubital, si se coloca la mano explorada en discreta flexin palmar, ya que en esta regin la reflexin sinovial es ms extensa. Con la mano explorada en flexin del puo, el pulgar de la mano del mdico explorador puede identificar el hueso grande por ser el sobresaliente. La palpacin del escafoides carpiano es til en la sospecha de fractura y puede localizarse en el fondo de la tabaquera anatmica (sobre el borde radial del puo) o en la cara anterior, donde hace prominencia a nivel del pliegue de flexin del puo, sobre el polo superior de la eminencia tenar. Es importante la palpacin de los tubrculos de Liifrank, en el borde radial de la epfisis distal del radio, por su frecuente asiento de tenosinovitis de los tendones correspondientes al msculo abductor largo del pulgar y extensor corto del mismo, diagnstico que se confirma si se solicita al paciente que coloque el pulgar sobre la palma de la mano y flexione los otros dedos sobre el pulgar; al mismo tiempo que el mdico examinador mueve el puo y lo desva en sentido cubital intensificndose el dolor referido.
La articulacin radiocubital con la significacin de permitir., junto a su equivalente proximal, los movimientos de pronosupinacin del antebrazo. presenta un eje articular determinado por las relaciones epifisiarias distales del cbito y radio, cuyas eyuidistancias anatmicas deben ser confirmadas en la clnica. La epfisis radial ancha y voluminosa ofrece la superficie articular al carpo: se encuentra colocada en un plano inclinado de 30 hacia atrs y hacia abajo, termina hacia el lado externo en una apfisis radial ubicada un cenmetro ms abajo que la apfisis estiloides del cbito. La unin de ambas apfisis estiloides forma una lnea con inclinacin de 30 sobre el plano horizontal. La articulacin radiocarpiana es una articulacin condilea que permite movimientos ele flexin, extensin, abduccin, aduccin y circunduccin del puo. La exploracin del puo puede sistematizarse si se practica, en la inspeccin esttica del puo, la observacin ele la forma, volumen, posicin y actitud del puo. El eje frontal normal del puo es continuacin del eje longitudinal del antebrazo y se proyecta sobre el eje longitudinal del tercer dedo de la mano. Es interesante recordar que la disposicin de los huesos del carpo produce un canal o cauce de concavidad anterior por donde se deslizan los tendones flexores de los dedos y el nervio mediano. Este canal esqueltico queda transformado en anillo por la presencia del ligamento triangular del carpo, por lo que cualquier factor que aumente la presin intrnseca de este compartimiento producir el sndrome doloroso del canal
del carpo.
Obvio es recordar el canal del radio, sobre la cara anterior de la epfisis radial en donde tradicionalmente se toma el pulso radial de significacin importante, dentro de la exploracin del sistema muscular esqueltico para informarnos del estado circulatorio distal de la extremidad torcica y de la mano, en especial cuando se confirma y explora el pulso cubital, el del lecho subungueal y la coloracin de la mano y uas. Pueden encontrarse desviaciones axiales que orientan al puo en sentido radial o cubital, lo que puede limitar Jos movimientos de abduccin y aduc-
EXPLORACIN
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Inspeccin dinmica. Los movimientos del puo son de flexin (flexin palmar) extensin (dorsoflexin), desviacin radial y desviacin cubital; la combinacin de estos movimientos origina o produce movimiento de circunduccin. Las articulaciones de la primera con la segunda fila de huesos del carpo participan moderadamente en estos movimientos. Las articulaciones carpometacarpianas no tienen significacin por lo que se refiere a la movilidad, pero toda la importancia la adquiere la articulacin carpometacarpiana del primer dedo, la que permite movimientos de flexin, extensin, abduccin, aduccin y rotaciones externa e interna; logra la oposicin del pulgar y as la funcin superior prensora del ser humano El arco del movimiento aceptado de la articulacin radiocarpiana es de 90 de flexin y de 90 de extensin; de 50-60 para la desviacin cubital y de 90 para desviacin radial.
EXPLORACIN DE L.\ ~l.\.NO
La mano debe ser considerada corno el rgano de presin que permite una funcin superior en la escala biolgica gracias a la oposici n del pulgar. La mano se integra anatmicamente por la participacin de los ocho huesos del carpo, cinco metacarpianos y 14 falanges, debidamente articulados en 5 ejes radiados, estabilizados por cpsulas y ligamentos, con potencial de movimiento que le confieren tendones flexores, extensores y msculos intrnsecos, cuando existe normalidad en la inervacin y circulacin adecuada revestidos por una cubierta cutnea sana. Las condiciones anatmicas de la mano permiten una gran variedad de posiciones, movimientos y actitudes correspondientes a las diversas y mltiples combinaciones interrelacionadas de los distintos segmentos de la misma, que originan funciones tan especializadas que traducidas a la vida diaria permiten la habilidad para satisfacer las necesidades humanas. Desde el punto de vista anatmico y por su proyeccin cnica deben considerarse a las articulaciones metacarpofalngicas, formadas por la epfisis distal del metacarpiano y la extremidad proximal de la primera falange con una cpsula
articular densa y fibrosa, reforzada por ligamentos colaterales que se ponen tensos en la flexin y se relajan con la extensin y estabilizan al dedo correspondiente, lo que evita movimientos laterales cuando el dedo se flexiona. El tendn extensor cruza el dorso de cada articulacin y refuerza la cpsula, a nivel del borde distal de la cabeza metacarpiana se une a fibras de los msculos interseos y lumbricales y se expande sobre el dorso de la articulacin y el dorso de la falange proximal. Las articulaciones interfalngicas permiten movimientos de flexin y extensin exclusivamente; los ligamentos que las estabilizan son: un fino ligamento capsular dorsal reforzado por una expansin del tendn extensor, un ligamento palmar ms firme y ligamentos laterales que refuerzan cada lado de la articulacin. A nivel de la articulacin interfalngica proximal, el tendn extensor de cada dedo, se divide en tres fascculos: uno intermedio y dos laterales. El intermedio corre sobre el eje falngico y se inserta en la base de la segunda falange y los colaterales se extienden a los lados de la segunda falange para unirse e insertarse en la superficie dorsal de la falange distal. Los ligamentos palmar y laterales normalmente previenen la hiperextensin de las articulaciones interfalngicas. Como elementos anatmicos interesantes a recordar sobre la palma de la mano, hay que considerar a la aponeurosis palmar, formacin fibrosa que corresponde a la continuacin y expansin del tendn del palmar mayor, los tendones flexores profundos que se insertan en la base de la falange distal correspondiente y los tendones flexo res superficiales que se dividen a nivel de la falange media en dos extensiones, interna y externa y que se insertan en las crestas de la falange media. La distribucin especial que presenta la sinovial a nivel de las articulaciones metatacarpofalngicas, ms extendida en la regin dorsal, permite las posibilidades de una mejor exploracin por palpacin a nivel dorsal que a nivel palmar. Se recuerda que con los dedos doblados la articulacin metacarpofalngica se encuentra a un cenmetro por abajo del vrtice de la prominencia que hacen los nudi-
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EL SISTEMA MUSCULOESQUEL'fICO
o antiguas de las falanges, as como a consolidaciones viciosas en rotacin de los metacarpianos; pero tambin se presentan consecutivas a procesos inflamatorios de la articulacin metacarpofalngica en que se produce distensin sinovial, relajacin de cpsula y ligamentos, combinados con desequilibrio muscular, lo que origina que el tendn extensor del dedo se deslice de la cabeza metacarpiana hacia el lado cubital de la articulacin y por lo tanto la tensin anormal del tendn produce o explica una desviacin cubital de los dedos afectados. Una desviacin observada frecuentemente es la actitud de hiperextensin de la articulacin interfalngica proximal, que se explica por retraccin y acortamiento de msculos interseos o del aparato extensor del dedo o cuando el tendn extensor se encuentra empujado por una cpsula distendida. Esta deformacin de hiperextensin a nivel interfalngico-proximal se encuentra comnmente asociada a flexin moderada de Ja articulacin interfalngica distal. Otra deformacin frecuente es el dedo en cuello de cisne, que consiste en flexin de Ja articulacin metacarpofalngica, hiperextensin de la interfalngica proximal y flexin de la interfalngica distal, con incapacidad de flexin interfalngica proximal cuando se coloca en extensin la articulacin metacarpofalngica por impedirlo la retraccin o contractura de los interseos r de los msculos flexores con retraccin en flexin de la cpsula metacarpofalngica. La actitud normal de la mano depende del justo equilibrio de las tensiones ejercidas por los msculos flexores, extensores e intrnsecos de la mano. Cuando este equilibrio se rompe por existir predominio en la fuerza de flexin o de extensin de los dedos, se produce una contractura intrnseca mayor. Si los msculos intrnsecos se paralizan por prdida de inervacin que ofrecen los nervios mediano y cubital, la mano presenta una posicin intrnseca menor referida como paraltica. La mano por parlisis del nervio cubital produce una actitud de flexin del 4o. y So. dedos, con disminucin del volumen de la eminencia hipotenar.
llos, sitio en donde es ms fcil practicar la palpacin de la sinovial alterada. La inspeccin de la mano debe tener en cuenta numerosos factores de forma y funcionalidad que al alterarse sugieren, orientan o conducen al diagnstico de lesiones intrnsecas de la mano, o bien al de padecimientos generalizados o localizados en otros territorios de la extremidad superior con proyeccin en la mano. El aumento de volumen por inflamacin de las articulaciones metacarpofalngicas e interfalngicas puede resultar por causas articulares o periarticulares. La prdida de los nudillos a nivel metacarpofalngico o interfalngico es indicativa de inflamacin de los tejidos blandos y sugiere sinovitis cuando el aumento de volumen es global; mientras que el aumento de volumen asimtrico o unilateral corresponde a inflamaciones cxtraarticularcs. Es evidente que el edema global de la mano produce un aumento de volumen generalizado de la mano, en contraposicin a los aumentos de volumen localizados a un territorio traumatizado que presente fractura con desplazamiento de fragmentos seos o se deba a un crecimiento tumoral. Por el contrario, la inspeccin general de la mano puede descubrir disminucin del volumen correspondiente a las eminencias tcnar e hipotenar, como se observa en las atrofias por parlisis. Para la interpretacin correcta de la forma de la mano, es conveniente recordar que los ejes digitales y la palma se encuentran, durante la extensin, en relacin a un eje central continuacin del eje longitudinal del antebrazo y puo, que cruza el centro de la palma y contina sobre el eje del tercer dedo. Cuando los dedos se flexionan sobre la palma, los ejes especficos de cada dedo convergen armnicamente hacia un punto proyectado en el escafoides carpiano. La inspeccin esttica de la mano podr reconocer por lo tanto desviaciones del eje de la mano en sentido radial como ocurre en las fracturas de Col/es, consolidadas en mala posicin o desviaciones cubitales, frecuentemente observadas en los procesos reumatoideos. Las desviaciones del eje de los dedos pueden ser consecutivas a fracturas y luxaciones recientes
EXPLORACIN
La mano paraltica por lesin del nervio mediano se presenta en hiperextensin a nivel metacarpofalngico de los cinco dedos y moderada flexin interfalngica con aduccin del primer dedo, asociado a atrofia de la palma. Cuando existe lesin del nervio radial a nivel de la raz motora la actitud de la mano se presenta en flexin palmar del puo, con flexin de los dedos. Debe tenerse en cuenta que la actitud con rigidez en flexin de los dedos, que produce una garra, puede ser consecutiva a otras lesiones traumticas, deficiente reeducacin postraumtica o a procesos degenerativos con retraccin de la fascia palmar como en la enfermedad de D11p1~tren, o fibrosis muscular del lculo anterior del antebrazo como en la retraccin isq11mica de Volkman. (Ver captulo 5: LA i\11\>'\0). La inspeccin esttica de la mano debe comprender o sealar la coloraci n, lesiones cutneas existentes, el estado de la piel y de las uas porque orientan a trastornos trficos secundarios. La movilidad activa de la mano se practica, de una manera general, solicitando al paciente que realice los movimientos de abrir y cerrar la mano, de practicar la separacin interdigital y la oposicin del pulgar con cada uno de los dedos restantes. Se valora la movilidad activa de las articulaciones exploradas teniendo en cuenta que a nivel metacarpofalngico del 2o. al So. dedos, la flexin normal es de 80 a 90 y la extensin de 0, con
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hiperextensin opcional de 30; Ja articulacin interfalngica proximal recorre un arco de 120 a la flexion a 0 de extensin y la articulacin interfalngica distal lo hace desde 80 de flexin a 0 de extensin. En el primer dedo, la flexin metacarpofalngica se hace hasta 70 y la extensin a 0; la flexin interfalngica se hace a 90 y la extensin a 0 con potencialidad de hiperextenin a 35. La limitacin del arco de movimiento, activo o pasivo, diagnostica rigidez articular, cuya causa podr investigarse en relacin a fenmenos inflamatorios, traumticos, reumticos o neoplsicos con localizacin a nivel ligamentario, sinovial, tendinoso o esqueltico para lo que se deber tener en cuenta otros signos de exploracin como el dolor producido a la palpacin o manipulacin articular al someter a tensin a los ligamentos laterales interfalngicos o como se ha mencionado al detectar un empastamiento sinovial metacarpofalngico o la presencia de fragmentos seos desplazados. La valoracin de la capacidad de flexin de los tendones se practica solicitando al paciente la flexin activa de la articulacin interfalngica distal, ofreciendo un apoyo a la falange intermedia del dedo explorado. Si la flexin se efecta sin dificultad en el arco de movimiento normal se deduce que existe un estado anatmico y funcional perfecto o normal del tendn correspondiente al flexor profundo del dedo. Enseguida se solicita la flexin
F1 GURJ\ 1 l .21 Exploracin de la actividad normal del tendn flexor profunJo de los dedos. Se logra la flexin activa de la articulacin interfalngica distal.
F1G t:RA
11.22 La flexin activa de la articulacin intcrfalngica proximal informa de la integ ridad anatmica y funcional del tendn flexor superficial del dedo explorado.
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Cuando la extensin meracarpofalngica y de los dedos es posible aun en contra de resistencia que opone el examinador, se descartan lesiones del nervio radial y de los tendones extensores de los dedos.
activa de la articulacin interfalngica proximal, si es posible. Si no est limitado su arco de recorrido, revela integridad anacomofuncional del tendn flexo r comn superficial del dedo explorado. Se solicita la flexin metacarpofalngica activa, que cuando se logra informa de una correcta funcin de los msculos interseos. ,a ruptura del aparato extensor del dedo se maniT fiesta frecuentemente con actitud de flexin interfalngica distal con incapacidad de extensin activa. Si se solicita al paciente que efecte movimientos de oposicin del pulgar con los pulpejos de los otros dedos para practicar la pinza, se obtendr un buen informe de integridad anatmica y funcionalidad de los msculos flexores de los dedos, aductor, flexor y oponente del pulgar, correctamente inervados por el nervio mediano. Si se solicita al paciente la abduccin y aduccin de los dedos, acercndolos y separndolos del eje de la mano, se obtend r la informacin de correcta inervacin cubital sobre los msculos interseos.
F1GL'RA 11.23 Valoracin de la capacidad de movimiento activo de las articulaciones metacarpofalngicas, producido por la actividad normal de los msculos inrrnsecos de la mano.
PARA AMPLIAR ESTOS TEMAS, SE RECOMIENDA LA LECTURA DE:
BECXETf- HowoRTH: Examination and diagnosis of the spine and extremities, Charles Thomas, Ed. Illinois. B RAVO BER.i.'lAll, P. :El sistema 11111sc11loesq11eltico, en: MARTiN-ABREU, L. Compendio de Medicina General, como V, Mndez Edicores, Mxico. DECOLOUX, P: Tra11111atologfa clnica, Ed. Toray\'{/asson, Barcelona.
MOUNA SORIO, C.: Traumatologa, Ed. Mndez Cervantes, Mxico. SALTER, R.: Text book of disorders and ily11ries of the m11scleskeletic S)'S/e111, Williams & Wilkins, Baltimore. ZAJ.!UDIO, L.: Ortopedia)' Traumatologfa, La Prensa Mdica Mexicana, 1999.
Captulo
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EL APARATO URINARIO Y GENITAL MASCULINO*
GENERALIDADES
Los RJ)JONES son los rganos ms importantes del aparato urinario ya que elaboran la orina, por medio de la cual se eliminan substancias, productos finales del metabolismo, cuya permanencia en el organismo es indeseable para los fines de conservar un adecuado equilibrio electroltico, es decir, una buena homeostasis interna. Para que la orina sea transportada al exterior mediante la miccin se necesita de la participacin de otros rganos como son los urteres, la vefiga y la uretra que, en un juego sincrnico, actuando ya sea como sitios de paso (urteres y uretra) o como receptculos (pelvis renales y vefiga) que se vacan con periodicidad, garantizan la expulsin de la orina al exterior. Los trastornos anatmicos y fu ncionales que se presentan por anomalas congnitas y/ o daos adquiridos, forman el campo de la patologa del aparato urinario. El aparato genital masculino incluye fa uretra, que es parte integrante del cuerpo del pene; por otro lado, la prstatay las vesC11las seminales, que son rganos genitales profundos, estn adosados a la uretra posterior y a la base vesical; todos estos rganos forman una unidad funcional y anatmica que permite realizar la cpula y la expulsin, al exterior, mediante el orgasmo, del semen portador de los espermatozoides producidos por los testculos. Esta unidad anatomofuncional puede sufrir, y sufre con frecuencia, cambios patolgicos que interfieren ya sea la funcin urinaria por un proceso morboso del aparato genital (v. gr. retencin de orina por crecimiento prosttico), o bien un trasrorno genital secundario a un padecimienro urinario. Lo anterior explica que el aparatO urinario y el aparato genital masculino sean materia de estudio bajo la denominacin comn de urologa. Ahora bien, los cambios patolgicos que alteran las funciones normales de los rganos urinarios y genitales mencionados antes, ponen en peligro, por una parte, la eficiencia de la funcin renal, es decir, la vida misma del sujero, y por otra, la fimcin reproductiva; es decir, la prolongacin de su ser en otra vida o la simple recreacin placentera sexual. Esro da importancia capital al aparato genitourinario y, por ende, trascendencia social a la actividad del clnico que se aboca a resolver problemas urolgicos.
ESTIJDIO C LNICO
Los CAMBIOS PATOLGICOS antes citados suelen manifestarse por signos y sntomas que forman una larga lista y que se agrupan en sndromes y cuadros nosolgicos que es factible integrar mediante daros que se aportan el interrogatorio r la exploracin clnica, realizables conforme se indica en este captulo. Para poder discriminar entre lo importante y til y los datos intiles y a veces desorientadores para
t\cwalizacin del texto original elaborado por el Dr. Jaime \\'oolrich (t ) quien fuera Jefe del Servicio de Urologa del Hospital General de Mxico.
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EL APARATO URINARIO YGENITAL MASCULINO
la integracin de una hist0ria clnica, deber, por supuesto, tenerse una idea clara de lo que es sntoma o signo urolgico y lo que no lo es; la experiencia y la malicia clnicas intervienen de una manera decisiva en el xit0 de esta parte del trabajo. Cada rgano del aparat0 genit0urinario tiene su propia personalidad sintomtica, pero frecuentemente los sntomas se agrupan en forma lue han hecho que se hable de sintomatologa alta, refirindonos a las formas de protesta que tienen el rin y el urter en su conjunto, y sintomatologa urinaria bqja, cuando la agrupacin de sntomas parece involucrar a vejiga y uretra en su relacin o no con rganos parauretrovesicales, como las vesculas seminales y, particularmente, la prstata. Se har una relacin de sntomas urogenitales, dando una breve explicacin de la gnesis de cada uno, con el intento de que de esta manera se entiendan mejor y puedan ser fijados en la memoria; adems se refieren en el orden de su importancia, corno impulsores del enfermo en busca de la consulta mdica.
FTGt:RA 12.1 Dolor cLico nefrourctral. f\ diferencia del paciente con pancreatitis que se inmoYiLiza para calmar el dolo r, el paciente con cLico nefrtico no puede estar quieto, camina, brinca, se revuelve en la catna.
no es caracterstica porque puede ser dada por otros rganos situados en la vecindad. Las que suelen ser caractersticas del dolor renal son su unilatera-
lidady particularmente sus irradiaciones. Efectivamente, la unilateralidad de un dolor lumbar es muy significativa de dolor renal y ser reforzada esta sospecha si tiene las irradiaciones que se mencionarn ms adelante. En cambio, es muy frecuente ver enfermos que se quejan de dolores lumbares bilaterales sin tener padecimiento renal. Esto se explicara, en parte, por la rareza del padecimiento renal bilateral doloroso y por la frecuencia, en cambio, de una rica patologa osteoneuroarticular y muscular de la porcin dorsolumbar del tronco, manifestada por dolor y que Jos enfermos catalogan como ''dolor de los riones". Por supuesto no se desecha la posibilidad de padecimiento urolgico que se manifieste de esta manera; simplemente se recuerda su rareza. Las irradiaciones del dolor rena4 siguiendo el curso del urter, se situarn en hipocondrio, vaco o cuadrante y fosa ilaca correspondiente y, particularmente si aumenta su intensidad, siguiendo el trayecto de los nervios abdominogenitales, podr incluir en sus irradiaciones al testculo y la cara interna del muslo en el lado afectado, llegando en ocasiones a la punta del pene. Menos frecuente es la irradiacin hacia atrs y abajo, siguiendo el trayecto del citico. E n los gra-
INTERROGATORIO
D OLOR. E l dolor es sntoma comn a todos los rganos del aparato genitourinario; se analizan sus caractersticas en cada rgano. Dolor renal. E l rin duele por la distensin de sus cavidades (pelvis, clices), como fue demostrado por HCRST desde 1911 estimulando la produccin de dolor en rganos huecos, por ese mecanismo. D e all que los padecimientos obstructivos ureteropilicos, particularmente la litiasis, cursen con el dolor como sn toma predominante y frecuentemente nico. Su intensidad es muy variable: desde una tolerable molestia lumbar y aun sustitutivos del dolor en forma de parestesias como pesadez, sensaciones punzantes, etc., hasta el dolor tipo clico que tiene crdito como uno de los dolores ms severos que pueden presentarse en el organismo (fig. 12.1). La regin lumbar es el sitio a donde se refiere, en la superficie corporal, el dolor de rin; puede serlo tambin en el hipocondrio correspondiente, pero esta localizacin del dolor renal, por s sola,
ESTUDIO CLNICO
dos extremos de dolor, ste puede difundirse a todo el abdomen e incluir toda la cara posterior del tronco, para alcanzar el estmulo a las races dorsales ms altas, ocasionalmente hasta la VI dorsal, llegando hasta espalda y hombro; cuando este tipo de irradiacin ocurre, puede pensarse en sufrimiento de la vescula biliar en el lado derecho y en padecimiento coronariano en el lado izquierdo. El dolor renal en grado mximo llamado "clico': se acompaa con mucha frecuencia de sntomas de otros aparatos; pero particularmente del gastrointestinal, como son nuseas, vmitos y 111eteorismo, que pueden desviar el diagnstico si no se interroga bien acerca de la forma de comienzo de la crisis.
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pared muscular. Cuando la vejiga es distendida por la orina, el dolor se producir simultneamente con el deseo de verificar la miccin. La cistitis infiltrante, el ejemplo ms acabado de la cual es la cistitis tuberculosa, es el padecimiento q ue da el dolor vesical ms pico. Asimismo, la t/cera de Hunner, que aunque lesin limitada, tambin es infiltrante.
Dolor ureteral. El urter, como las cavidades renales, duele tambin por su distensin, siendo la causa casi siempre un obstculo al libre trnsito de la orina por su luz. El sufrimiento, las ms de las veces tambin ser renal por distensin secundaria de las caYidades renales, lo que motiva que en muchas ocasiones la sintomatologa no pueda ser claramente diferenciada. Quiz, sin embargo, en determinadas circunstancias (clculo enclavado, por ejemplo), el sitio de mximo dolor en algn lugar, determinado e insistente del trayecto ureteral, puede indicar su origen. En el clculo emigrante, por ejemplo, el sitio de mximo dolor puede sealarnos en algunos casos el ni\'el en que se encuentra el clculo en su recorrido. Cuando duele el urter, sus irradiaciones son hacia la regin lumbar, po r lo que a veces es difcil de diferenciar un dolor ureteral propiamente dicho, de otro renal. Dolor vesical. La forma ms frecuente de protesta de la vejiga es por alguna de las formas de disuria, entre las que destaca el ardor terminal que puede adquirir carcter doloroso, pero que habitualmente se conserva en la fo rma de ardor. El dolor verdaderamente vesical, del rgano propiamente dicho, se proyecta a la zona suprapbica o hipogastrio y se presenta particularmente en las lesiones inflamatorias que han infiltrado la
Dolor uretral. Antes de la era sulfamdico-antibitica, las uretritis de orden venreo podan producir al paciente dolores a veces muy intensos relacionados con la miccin, pero particularmente con la ereccin, explicndose esto por la participacin de los tejidos periuretrales en el proceso inflamatorio. Actualmente esto es excepcional, ya que los enfermos presentan, si acaso, ligero ardor o escozor al orinar, pues las lesiones suelen ser superficiales. Dolorprosttico. La prstata, como las vesculas seminales, duele en los procesos inflamatorios agudos y crnicos, cada vez menos frecuentes raramente en la litiasis prosttica y en el carcinoma o sarcoma que hayan invadido plexos nerviosos periprostticos. El dolor prosrarovesicular se localiza en el perin, pudiendo irrad iarse a cara interna de muslos y margen del ano. Ocasionalmente las vesculas seminales sitan su dolor en fosas ilacas o ingles, particularmente en procesos inflamatorios que incluyen los deferentes. Dolor testicular y/ o epididimario. Los dolores testiculares se presentan en lesiones inflamatorias y como en estas circunstancias el epiddimo es la parte ms comnmente lesionada, es realmente el epiddimo el que duele. El dolor aumenta considerablemente en la medida en que aumenta el tamao del epiddimo inflamado, cediendo conforme pasa o aborta la fase aguda del proceso. El verdadero dolor testicular, aparte del provocado por traumatismos, se presenta en la torsin de su pedculo, entidad felizmente rara. Una cosa importante de decir es que con mucha frecuencia el dolor testicular se irradia a la regin lumbar del lado afectado prestndose a con-
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ELAPARATO URINARIO YGENITAL MASCULINO

sintomticas y por la importancia que tiene el que no pase desapercibido para el paciente o que sea menospreciada por el mdico, lo que lamentablemente an sucede con frecuencia . Los tumores renales pueden sangrar por los siguientes mecanismos: Invasin y ruptura de vasos por el propio tumor, esfacelo de la porcin distal de la vellosidad de una tumoracin papilar descubriendo y abriendo el o los vasos que darn sangre y erosin de la mucosa y sus capilares, en los tumores de tipo ulcerativo. Tambin puede sangrar la mucosa de las cavidades renales, por la presencia de ulceraciones, en procesos inflamatorios de cualquier origen, pero particularmente en la tuberculosis. Por el mismo mecanismo erosivo, puede haber hematuria renal en la litiasis de este rgano. Los tipos de hematuria mencionados son los ms frecuentes e importantes de considerar y recordar, pero, por supuesto, el rin puede sangrar en un sujeto con discrasias sanguneas, hemofilia, trombocitopenia, prpura, etc. o en un hipertenso por rupturas vasculares, sin que haya propiamente padecimiento del rgano; stas se denominan hematu-
fusiones, sobre todo recin iniciado el cuadro, con un dolor renal. Lo contrario tambin puede suceder: dolor renal que tenga como sitio nico o de mxima intensidad la bolsa testicular. No se debe olvidar, pues, esta posibilidad. Las vas de sensibilidad que hacen consciente el dolor en Jos rganos genitourinarios han sido sistematizadas por W1 llTF., sealando que la sensibilidad renal sigue las vas de los nervios esplcnicos inferiores y los ganglios simpticos regionales, D10 a L1; el urter seguira los plexos nerviosos renales y ureterales (D 11 a L 1); la parte de peritoneo parietal que cubre la porcin superior de la vejiga y la porcin inferior de la pared abdominal excitara los nervios somticos D 11 a L1 . El trgono vesical, la prstata y la uretra manifiestan su dolor a travs de los nerviospfvicos S2 a S4 y el tesculo, por ltimo, por medio de los nervios sacros S2 a S4, genitofamorales L 1 a L2 y el plexo espermtico (D 1O) .
HEMATURIA . La hematuria es la eliminacin de orina mezclada con sangre. Puede ser invisible para el enfermo y por lo tanto un dato microscpico que dar el laboratorio, o bien macroscpica, evidente para el enfermo y por lo tanto referible por ste durante el interrogatorio. Junto con el dolor, forma parte de los sntomas que ms impresionan al paciente y le obligan a pedir auxilio mdico. Cualquiera de los rganos del aparato urinario puede sangrar dando hematuria y sta podr tener caracteres que nos orienten acerca de la localizacin de la lesin sangrante.
rias renales de origen extraurinario.

Dado que la orina excretada por el rin se mezcla con sangre desde su salida de este rgano, llegar, lgicamente, al exterior en fo rma de hematuria total, es decir, tiendo toda la orina desde el principio al final de la miccin. De all la posibilidad de diagnosticar o suponer su origen ya desde el interrogatorio. La expulsin de cogulos en forma de moldes ureterales (semejantes a fideos), con la hematuria toral, es patognomnica de sangrado renal, si el dato est bien tomado.
Hematuria de origen renal. La sangre del rin que se mezcla con la orina puede provenir de su parnquima, como es el caso de algunos padecimientos de orden mdico (glomerulonefritis), en los que el glomrulo se vuelve permeable para los glbulos rojos o la hemoglobina, aunque habitualmente este tipo de sangrado no es tan abundante como para ser visible a simple vista. El tipo de sangrado en el que vale la pena detenerse es el de lesiones propiamente urolgicas de rin, y de stas, las lesiones sangrantes tumorales ocupan un lugar preeminente porque suelen ser copiosas, pueden cursar frecuentemente mono-
Hematuria de origen ureteral. Las mismas consideraciones que se hicieron a propsito del sangrado renal, por tumores, litiasis y ulceraciones, son valederas para el urter, manifestndose las de este rgano tambin por hematuria total. Hematuria de origen vesical. La vejiga es el rgano que ms frecuentemente sangra, por ser asiento de la ms rica y variada patologa que se puede
ESTUDIO CLNICO
presentar en el tracto urinario En efecto, tiene padecimientos propios, primitivos, susceptibles de dar hematuria: tumores, clculos, vrices, lceras y lesiones secundarias que pueden tener origen alto, descendentes: tuberculosis e infecciones inespecficas, litiasis y tumores papilares; o bien son de origen bajo, ascendentes, particularmente infecciones de origen uretral, venreo o banal o de o rigen genital-vaginal en la mujer. Tambin sufre secundariamente en forma de secuelas por otro tipo de lesiones bajas, principalmente obstructivas; dilatacin, infeccin, hemorragias, exvacuo, etc. La het11af11riC1 vesical puede ser total o bien terminal, es decir tiendo nicamente la ltima parte de la orina emitida, dependiendo esto de dos circunstancias: 1. La cantidad del sangrado. 2. La localizacin de la lesin sangrante. Una lesin que sangra copiosamente dar hematuria rotal, independientemente del sitio en que se encuentre. Otras lesiones que den sangre en cantidad regular, pero que estn situadas alrededor o en la vecindad de los meatos ureterales, podrn tambin manifestarse por hematuria total. Pero al ser el trgono y porciones limtrofes las zonas ms frecuentemente enfermas, la hematuria ser de tipo terminal o bien total de predominio terminal si el sangrado es importante.
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, --
FIGL R.1 12.2 Prueba de los tres 1asos. Cuando la hematuria es en el primer 1aso (inicial) su o rigen probable es uretroprosttico; despus, la o rina "enjuaga" la lesin y los 1asos 2 y 3 contienen o rina limpia. Si al 1aciarse la 1ejiga se "exprime" la lesin, la sangre se observa en el tercer vaso (terminal). Cuando el rin produce o rina contaminada con sangre, habr hematuria en los tres vasos (rotal).
en forma de hematuria inicial (uretrorragia ms hematuria inicial) (fig.12.2).
Edady hematuria. La edad puede tener importancia para sospechar la etiologa del proceso sangrante; as, en los nios, si son menores de 5-6 aos, debe pensarse en el tumor de Wilms, el rumor ms frecuente a esta edad; si son mayores, glomerulonefritis en primer lugar y despus rumor renal como el sealado antes. En la segunda y tercera dcadas de la vida, predominan an las lesiones inflamatorias que pueden dar hematuria, cistitis, pielonefritis, glomemlonifritis y en segundo lugar; los clculos y papilomas vesicales.
En la cuarta y quinta dcadas predominan los
tumores vesicales)' renales, clculos de la vviga y del rin, seguidos de las lesiones inflamatorias. De la
quinta dcada en adelante, persiste la frecuencia de los tumores vesicales y aumenta la de los t11mores de la prstata de manera notable, todos ellos con mayor o menor tendencia a dar hematuria. P1 uR1A. Es la expulsin de pus mezclado con la orina. Puede ser macro o microscpica. La piuria macroscpica es la nica que puede ser sospechada por el interrogatorio, aunque en muchas ocasiones puede no ser observada por el enfermo. La piuria tiene la particularidad de enturbiar la orina (en nuestro medio campesino se le describe como ''agua de cal" o "nefqyote") pero existen otras circunstancias ms que pueden darle el mismo aspecto: Josfaturia, q11il11ria-lip11ria, etc. La fosfaturia
Hematuriay hemorragia de origen uretral. La uretra puede sangrar y mezclar su sangre con la orina slo durante la miccin enferma de hematuria o sangrar independientemente de la miccin, lo que se denomina uretrorragia. En el primer caso, la lesin sangrante estar situada por arriba del esfnter externo (al parecer el verdadero esfnter de la continencia), o sea, de la uretra membranosa. La hematuria ser inicial, principalmente, y terminal. En la uretrorragia la lesin sangrante estar situada por debajo del esfnter externo, hasta la porcin navicular de la uretra (porcin parameatal) y la sangre saldr al exterior por accin de la gravedad, sin estar forzosamente relacionada con la miccin, pudiendo o debiendo mezclarse con la orina
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EL APARATO URINARIO Y GENITAL MASCULINO

dos causas ya mencionadas: 1) la disminucin de la capacidad vesical, en grados y variables segn la intensidad de la infeccin por edema de la mucosa )' retraccin del detrusor vesical, y 2) aumento de las excitaciones del reflejo de Ja miccin. i\fuy frecuentemente en el momento en que se interroga al enfermo hay combinacin de varios padecimientos, por ejemplo, una litiasis vesical con cistitis secundaria o un tumor de prstata con cistitis secundaria, en cuyo caso las polaquiurias se igualan por el factor inflamatorio aadido, lo que encubre la sintomatologa inicial; de alli la necesidad de interrogar siempre acerca de la forma de iniciacin de los cuadros urinarios y su ulterior desarrollo. Hay polaquiuria siempre que hay poliuria, por ingestin excesirn de lquidos, ya sea en circunstancias normales (pmeba de dilucin) o patolgicas como en la diabetes no controlada, por la polidipsia implcita en este padecimiento. Tambin debe tenerse en cuenta que en los sujetos \iejos, con arterioesclerosis generalizada, puede haber micciones nocturnas que deben interpretarse corno inversin del nictmero por grados variables de insuficiencia renal, por nefroesclerosis o por alguna otra lesin renal que menge su capacidad de adaptacin funcional normal. Yout-:G resumi en una ecuacin la relacin entre la cantidad de orina y la capacidad vesical, para decidir la frecuencia de las micciones: OT
F=
o alguna otra clase de despeos de sales alcalinas con la orina se ven frecuentemente. Como la hematuria, la piuria puede ser total, inicial o terminal, siendo este un dato para la localizacin de la fuente que la origina (1itin, vrjiga-uretra), pero slo muy ocasionalmente habr enfermos tan observadores que den este dato por interrogatorio, por lo que la piuria es un dato que recoger la exploracin (prueba de los tres vasos). El dolor, la hematuria y la piuria son los nicos datos de interrogatorio que pueden recoger en los padecimientos renales, aunque tambin como cosa rara en el adulto, el enfermo puede manifestar la aparicin o existencia de una tumoracin o "bola" en hipocondrio o regin lumbar. Todos los dems sntomas urinarios - y la lista es larga- los acaparan los padecimientos de rganos "bajos'~ particularmente vejiga.
POLAQU!lJRlA. Este trmino significa aumento en el nmero de las micciones y es oportuno sealar aqu la frecuencia con que estudiantes y aun mdicos la confunden con la poliuria, que es el aumento en la cantidad de orina normalmente excretada en 24 horas. La polaquiuria es un sntoma vesical. Se explica por dos hechos, aislados o combinados: la disminucin de la capacidad vesical o Ja estimulacin anormalmente frecuente de los reflejos de la miccin. Tipos de polaq11iuria. La polaquiuria puede ser diurna, nocturna y diurna y nocturna. Esta diferenciacin puede tener una gran importancia en el diagnstico cfcrencial entre varios padecimientos vesicales y de rganos vecinos. Por ejemplo, una litiasis vesical se manifestar fundamentalmente por polaquiuria diurna (mejor polaquiuria durante la vigilia o la bipedestacin, porque en este caso el clculo irrita al trgono) y los rumores de la prstata por polaquiuria nocturna, probablemente debido a disminucin del umbral de excitacin del reflejo de la miccin, por congestin de rganos plvicos en el decbito, aunque el mecanismo an no est suficientemente aclarado. Por ltimo, los padecimientos inflamatorios dan polaquiuria tanto diurna como nocturna, por las
cv
En la que OT es la orilla total en 24 horas, CV es la capacidad vesical y F la frecuencia con que se presentan las micciones de acuerdo con esta relacin; as, en una vejiga normal la frmula podra ser: 1.600 F=
- - - = 4 micciones
400
La frecuencia est, pues, en relacin directa con la cantidad de orina emitida e inversa de la capacidad vesical.
ESTUDIO CLNICO
La miccin imperiosa o, mejor an, el deseo im perioso o urgente de verificar la miccin, est ntimamente relacionado con la polaquiuria, particularmente cuando sta traduce la existencia de lesiones inflamarorias. Este deseo imperioso de orinar puede llegar, en la polaquiuria incontable, a deseos contin uos o superpuesros que pueden terminar en la incontinencia voluntaria del enfermo, que opta por ya no intentar contener la orina con el fin de disminuir sus sufrimientos. Cuando se presenta un cuadro tan exagerado, deber pensarse en tuberculosis.
DISURJ:\. La connotacin estricta de esta palabra, tomando en cuenta su etimologa, engloba a una serie de sntomas que hacen de la miccin un acto desagradable, molesto o francamente doloroso.
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El tenesmo y el pu/o son sensaciones anormales que traducen sufrimiento vesical particularmente en el cuello (similares al pujo y tenesmo rectales del disentrico). El tenesmo es la sensacin de no haber vaciado la vejiga despus de la mic,cin aparentemente llevada hasta el final. El pujo es la sensacin de contracciones involuntarias, dolorosas, que pueden ser, y que de hecho son, frecuentemente consecutivas al renesmo. El pujo y el tenesmo son denominados comnmente con el trm ino de es-
tranguria.
Esros sntomas se presentan en lesiones inflamarorias de trgono y cuello vesical y su ms alta manifestacin puede presentarse en la litiasis \'esiedad, cuando cal, en que puede en su mxima graY el clculo es grande y espiculado, combinarse con sintomatologa rectal sumamente desagradable.
Estos sntomas son: a) J\rdor miccional (miccin ardorosa). b) Pujo. c) Tenesmo.
Ardor micciona! El ardor ligado a la miccin puede ser inicial, terminal y rotal; es decir, con la primera parte de la orina, con la ltima o durante el transcurso de toda la miccin. El ardor termina/ es caracterstico del sufrimiento ves ical, pa rticularmente de trgono y vertiente vesical del cuello vesical que son comprimidos por la musculatura de este rgano al contraerse en la expulsin de las ltimas porciones de la orina; es sntoma inflamatorio y la intensidad del sufrimiento estar en relacin con la extensin y profundidad que hayan adquirido, las lesiones de la mucosa (congestin, edema, ulceracin) . El ardor durante toda la miccin se presenta en las lesiones inflamatorias que se ex tienden a lo largo de toda la uretra. Cuando existen lesiones en trgono, y siendo este ltimo lugar ms sensible al dolor, se presentar ardor total de predominio terminal, caracterstico de las uretrotrigonitis de etiologa variada. El ardor inicial, por ltimo, es el ardor que se presenta en el estadio agudo de las retritis anteriores, muy frecuentemente de orden venreo.
Disminucin del calibreJfuer-{_a del chorro. Estos sntomas asociados se presentan en los padecimientos que disminuyen la luz de la uretra, particularmente la estenosis uretral por formacin de anillos cicatrizales traumticos, por traumatismos como cada a horcajadas, fractura de pel\'is sea, etc. o postquirrgicos como los consecuti\os a algunas prostatecromas y manipulaciones endoscpicas, o bien como secuelas inflamatorias en las uretritis venreas largamente sobrellevadas o en la estenosis gradual de la uretra por crecimiento de rganos parauretrales, preferentemente la prstata (adeno!Jla-carcinoma) que ocluyen su luz. El corolario de la oclusin del dueto uretral en los padecimientos evolutivos (Hretritis estenosante , adenoma o carcinoma prosttico) es la retencin vesical. La disminucin de la fuerza es contempornea de la del calibre y se traduce por la prdida de la emisin con chorro que describa una parbola, para llegar a ser vertical y por goteo ("elpaciente se orina los zapatos''). Goteo terminal. Es la salida involuntaria de gotas de orina inmediatamente despus de Ja miccin. Siendo en realidad una forma de incontinencia urinaria, debe consenar lugar aparte ya que se debe a un mecanismo especial: las gotas de orina que
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EL A PARATO LRL\'ARIO YGEXITAL MASCULI~O

Los antecedentes, el curso pre\io ) el cuadro climco concomitante la distinguen de la anuna, que es la falta de llegada de orina de los riones a la \ejiga. La retencin \csical se acompaa de un cua dro mu) aparatoso que ser descrito ms adelante. En ocasiones el cuadro <le rett.:ncin \'esical puede ser pasajero y ceder espontneamente des pus de unas horas; pero en todo caso esto es el anuncio de una futura retencin \esical completa que requerir tratamiento etiolgico. Intermpcin del chorro. Es un <lato que bien ohsenado por el enfermo y presente con ms o me nos insistencia, es mu) sugesti\o <le litiasis Yesical. 1] mecanismo de su presentacin es objeto; el clculo, libre en \ejiga, en un momento dado puede ocluir el cuello vesical impidiendo, casi siempre pasajeramente, la salida de la orina ifig.12.4 .
salen incominenn:s son bs yue se colectan en las porciones dilatadas <le una urura con uayecto irre-
gular.
Este signo se presenta en las estenosis uretrales intrnsecas (secuelas inflamatorias y en la hiperplasia o en el ade110,r110111a de prrstah .\Iicci11 con esji1erzo. Se llama as al esfuerzo, casi siempre de msculos abdominales, yue tiene que hacer un enfermo para ayudarse a realizar la miccin. Tiene grados rnriables: desde el su eto con obstruccin uretral por estenosis, crecimiento prosttico, que tiene t1ue pujar para orinar, hasta el que tiene que apoyar sus manos en el \iemre, pujar intensamente y adoptar posturas fa\orables al esfuerzo, para rnciar su vej iga total o parcialmente las ms <le las \eces (l'~A~as atr511icas, ne11ro,~11icas). .\/ic11 retardada. La miccin retardada es la que efectan los enfermos con padecimientos obsrructi\os del cuello vesical (adenoma o carcinoma de prstata) o de la uretra (estenosis), despus de un tiempo ms prolongado de lo normal ~ durante el cual frecuentemente hacen esfuerzos o presiones manuales como las sealadas ames para iniciar el Yaciarniento <le la Yejiga. Retencin 1esical. Esta es la imposibilidad de rnciar la vejiga a pesar del deseo y los esfuerzos que el sujeto hace para \erific ar la miccin. hs el corolario habitual de roda oclusin uretral gradualmente eYolutiYa, no tratada adecuadamente (fig. 12.3).
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12.3 Puede cx1~tir tan1bicn retencin unnana crnict lncon1pleta ~orina n:'.'<Jdual sin disrtns1n) y rcccnc1n crnic:1 completa orina re,idual con distension ,c~1cal y derrame continuo).
lic.L R.\ 12..J lnrerrupc1on Jei chorrc urinario. a Ocurre cuando se obstruye stibicamenrc el cuc..:o ,.c.,1cal por un clculo libre en la "cpga. Colocando al 1ndi' id un en decbito, d lito rueda y cambi;l de lut(ar permitiendo la salid;\ de onna. b f'xis ten adems orros ... intoma~ como dolor al tin:1l de la m1cc1on ' p<>r <)tro:-;, factc>rc:~ que n1<n-iliz.J.n el clculo. Po r lo mi5ffi< l. < > rro ' s1i.:nos son la pnla<.jt11Una d1urn.1 ,. 'angr.ido. gcncralmentt di' e reto, de orig1.m 'esical (h1.:m.uuria tt:rmin:tl
ESTUDIO CLNICO
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Miccin fraccionada. Como el anterior, bien interrogado, este signo puede significar la existencia de dos cavidades vesicales ms o menos amplias que se vacan alternativamente, por lo que debe pensarse en la existencia ele divertculo vesical. El enfermo siente que ha vaciado su vejiga pero unos momentos despus vuelve a sentir deseo y expulsa otra cantidad apreciable de orina. Si esta ltima presenta diferente aspecto a la primera, el dato adquiere ms valor. Los cambios en la forma del chorro, como son: el bfido, en regadera, en espiral, etc., identifican la existencia de secreciones en uretra anterior, suficientemente espesas como para aglutinar su porcin meatal o parameatal, o tortuosidad y otros cambios anatmicos, casi siempre postinflamatorios crnicos, en la uretra.
1NCONTINl-:NCIA URINARIA. Se dice de toda salida involuntaria de orina. La incontinencia puede ser total o parcial. En la incontinencia total, toda la o rina excretada por los riones sale al exterior continuamente. Esto suele suceder congnitamente como en la extrofia vesical, en la que no se cumpli el cierre de las paredes vesicales y la unin de los planos superficiales que la cubren normalmente, por lo que la orina vesical drena directamente al exterior por la regin hipogstrica. La prdida anatmica o funcional del esfnter externo de la uretra por traumatismos con prdida de substancia en el perin debido a lesiones quirrgicas (prostatectoma) o por lesiones neurognicas, se traduce por incontinencia toral. Lo mismo sucede con las fistulizaciones de vejiga que permiten la salida de orina directamente al exterior, al hipogastrio, por ejemplo, por una talla vesical suprapbica no cerrada, o bien a una cavidad como la vagina, eventualidad muy frecuente como secuela de lesiones ginecoobsttricas (histerectomas, partos
terino; la fistulizacin se establece a travs de \'agina (fistula ureterovagina~ y la orina del rin del lado lesionado sale incontinente; pero la o rina que llega a la vejiga del rin del lado no lesionado conserva, por supuesto, su continencia normal saliendo por uretra. La incontinencia parcial es la salida ocasional, involuntaria, de porciones de la orina; la forma ms frecuente es la prdida de algunas go tas de orina por pequeos esfuerzos, la tos, la risa u otro tipo de sacudimiento y que se presenta muy frecuentemente en mujeres, multparas casi siempre, que han perdido el tono normal de sus esfnteres, por relajamiento general de la musculatura perineal y, casi de regla, cistoclicas. Por ltimo, hay una incontinencia llamada paradijica, porque se presenta en enfermos con retencin vesical. E s la incontinencia de la orina que rebasa el lmite mximo de la distensibilidad vesical, y que se fuga por la uretra de manera involuntaria; tambin se le llama incontinencia por rebosamiento. Es frecuente la presencia de este sntoma en los tumores de la prstata que se han dejado evolucionar (fig. 12.5). El' U RESIS. Es el trmino con que se deno mina la incontinencia en nios a partir de los tres aos y en adolescentes; puede ser diurna o nocturna, siendo esta ltima muchsimo ms frecuente. D ebe considerarse la enuresis como manifestacin de tipo neurognico por desarrollo incompleto mdulocortical o por trastorno psicoptico ele fo ndo emotivo. POUCR\-OL!GlJRIA-ANU RIA. La poliuria es el aumento, por encima de lo normal, en la cantidad de o rina excretada por los riones considerando como cifra normal 1,000 a 1,500 e.e. p ara el adulto (KOL,\I ER y BOER~ ER ). Se presenta en la diabetes no controlada, por la polidipsia que sta provoca, y dar lugar a una polaquiuria que no tiene relacin con padecimientos propiamente urolgicos. Las lesiones del lbulo posterior de la hipfisis, al reducir la accin de la hormona antidiurtica, pueden dar poliurias hasta de 20 litros en 24 horas
distcicos).
H ay un tipo de incontinencia total, o mejor continua, que alterna con micciones voluntarias; tal es el caso de las fistulizaciones ele un urter por lesin quirrgica durante operacio nes plvicas, particularmente histerectomias por cncer cervicou-
(diabetes inspida).
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EL APARATO URI~ARIO YGENITAL MASCULINO

SECR1-:c10::-.:E CRETRALES. Es importante informarse de la existencia o no de secreciones uretrales que manifiesten inflamacin uretral activa, aguda o crnica, banal o especfica. Esto tiene importancia por las decisiones de tipo manipulacin uretral, instrumental, que se puedan tomar en la exploracin clnica y, si constituyen parte de los antecedentes, por las secuelas que puede haber dejado en el tracto urinario. ESPER.i\f.KfORREA. Se llama as a la salida ele semen de manera continua o slo durante la defecacin, siendo esto ltimo lo ms frecuente. Es significativo desde el punto de vista de inflamacin prostatovesicular con atora de estos rganos, los cuales se dejan exprimir por el bolo fecal a su paso por el recto. Hemos pasado revista a los principales y ms frecuentes sntomas y signos que pueden ser referidos por un paciente con patologa urinaria. Este referir ser dctima de uno, pero ms frecuentemente de una combinacin de varios ele ellos que integra rn un cuadro nosolgico. Los sntomas referidos por el enfermo debern ser seguidos en su evolucin desde la iniciacin del mal, hasta su estado actual; en esta forma se podr catalogar el padecimiento como agudo, crnico, intermitente o recidivante. Se interrogar en seguida sobre la existencia ele sntomas referibles a otros aparatos o sistemas, preferentemente de aquellos que pueden ser asiento de una lesin primaria o secundaria a la que ya se haya esbozado en el aparato urinario. Por ejemplo, en un sujeto en que se sospeche tuberculosis del aparato urogenital, ser obligado preguntar signos actuales o pasados de posibles tuberculosis pulmonar, sea o intestinal. En las cisropielitis, se preguntar sobre el estado actual y pasado del aparato digestivo, que es la fuente original de los grmenes que, predominantemente, infectan el aparato urina rio: enterobacterias patgenas en el aparato urinario y huspedes habituales en el intestino. Se preguntar el estado actual del aparato respiratorio en sujetos afectos de probable rumor maligno, por la frecuencia con que este rgano recibe
'
B
FIGUR.1 12.5 a) Retencin aguda de o rina. Se encuentra "globo vesical". El paciente est agotado y con deseo doloroso de orinar ("orinar o morir''). Debe diferenciarse de la anuria en la que la vejiga csd vaca por falta de secrecin renal. Adems del
adenoma prosttico,
t:S
causada por traumatismo uretral, lesio-
nes medulares, reflejo posoperatorio y compresin uretral por embara%o o fibromas llterinos. b) Retencin crnica completa. Es cuando la vejiga se ha distendido demasiado y el enfermo
orina continuamente por goteo (orina por "rebosan1icnro" o
"paradjica''). Es una scudoincontincneia ,esical.
Olig111ia es la emisin en 24 horas de una cantidad de orina insuficiente para cumplir adecuadamente la funcin emuntorial del rin (por ejemplo, menor de 500 mi). Anuria es la ausencia de orina en la vejiga. Esto puede acontecer por a) lnsuficiencia renal, en cuyo caso se llama anuria renal; b) po r trastornos profund os de o rden general, como choque (shock) quirrgico, deshidratacin y/ o hipotensi n severas, constituyendo la anuria prerrena/ y, finalmente, e) por obstruccin toral de las vas de excrecin de la o rina, pelvis renales o urteres con rin funcionan te, lo que constituye la anttria post-renal.
EXPLORACIN
metstasis, que se podran manifestar por tos o dolores torcicos. Se inquirir sobre dolores seos en sujeros viejos, con datos de prostatismo, por la frecuencia con que se presentan metstasis seas en el carcinoma de la prstata.
A'-lTECEDENTES PERSOl\J\LES. Algunos de los ms directamente importantes en el enfermo genitourinario son: 'ocos infecciosos, particularmente crnicos que pudieran haber dado in feccin en rin dejando como reliquia, o en actividad, alguna lesin renal. Son importantes las parotiditis, por lo que debe preguntarse si existe concomitancia o no de lesiones testiculares, por la importancia que pueda tener en el esmdio de la pareja estril que frecuentemente aborda el urlogo. Tambin la falta de descenso o descenso tardo de testculos, por la misma razn antes mencionada y por la mayo r frecuencia de cnceres testiculares en testculos no descendidos
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(ectopia o criptorquidia).
Otros antecedentes importantes son los padecimientos de la juventud, la existencia de infecciones uretrales, venreas o no, la duracin de la secrecin uretral y el tratamiento a que se someti el enfermo : lavados, paso de sondas, etc., que pudieran haber dejado alguna secuela importante, como estenosis uretral, prostatitis, etc. La existencia de
antecedentes luticos (chancro, secundarismo, etc.) de importancia obvia para conocer el "terreno" del enfermo y por las secuelas urolgicas tardas que pueden sobreveni r (parlisis vesicales en la tabes, etc.). En enfermos con litiasis renal derecha, no es infrecuente la existencia de cicatriz de apendiceccorra que puede sugerir la posibilidad de la existencia en la poca de tal intervencin quirrgica, de litiasis y no de apendicitis Qa cicatriz de apendicectoma es, frecuentemente, la firma de la litiasis renal derecha, deca un clnico francs) . De all que tenga inters, en un enfermo con historia sugestiva de litiasis renal derecha, que ha sido operado del apndice, saber si ese diagnstico fue confirmado con la intervencin, si cesaron o prosiguieron los dolores de la supuesta apendicitis, etc. Los antecedentes tumorales pueden tener inters (enfermos con secuelas urolgicas tardas despus de radioterapia o tratamiento quirrgico por rumores uterinos o testiculares, etc.). Antecedentes famihares. Entre stos tienen importancia variable los de orden tumoral, los fmicos, luticos y psicopticos, los de hipertensin arterial, diabticos, etc. Finalmente, los datos generales como edad, sexo, ocupacin, estado civil, procedencia y residencia, que encabezan toda historia clnica y que son preguntas iniciales.
EXPLORACIN DEL APARATO GENITOURINARIO
GE)'.;ERALIDADES. La exploracin clnica, que es el complemento inmediato del interrogatorio y que habitualmente se hace o debe hacerse en la misma sesin, consta de dos partes:
1. El examen directo, poniendo en juego nuestros rganos de los sentidos (tacto, olfato, vista). 2. La llamada exploracin armada, que es una forma de prolongar nuestros sentidos a travs de diversos instrumentos.
La exploracin, completa de rodo el tracro urogenital es a los buenos fines de la disciplina urolgica lo que el examen general del organismo es a los buenos fines del diagnstico en cualquier padecimienro. En otras palabras, no puede consumarse felizmente un diagnstico en la especia1idad si no se hace una buena exploracin del trncro genitourinario, ) ste no est completo sin una buena exploracin general. La exploracin si se hace en forma sistemtica se realiza rpidamente.
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EL APARATO URINARIO YGENITAL MASCULL\0

estenosis en cualquier sector de la uretra, es capa;: de derrumbar anatmica,. funcionalmente todo el tracto urinario y afectar seriamente al genital. De all que sea aconsejable hacer una revisin pormenori;:ada de cada rgano. Estudio 111acrosrpico de la 01i11a. Lo primero es hacer orinar al enfermo para calificar su orina. Ls til que el enfermo lo haga en tres vasos (prueba de los tres vasos) porque as podremos ad,ertir o sospechar si hay hematuria o piuria ) presumi r el rgano de donde prO\iene la sangre o el pus. Para que esto tenga valor, en el primer vaso el enfermo orinara no menos de 60 e.e., que es la cantidad de orina que se ha calculado que es capaz de barrer o recoger los elementos hemato-piricos que contenga la uretra (hematuria o piuria iniciales). La orina restante se reparre en los o tros dos ,asos, fig. 12.2 . La o rina puede estar turbia y contener grumos y filamentos; si esto ocurre en el primer vaso solamente, se tratar de lesiones supurantes de la uretra anterior: si los dos primeros nsos tienen dicho
Por supuesto que la orientacin diagnstica conseguida por el interrogatorio normar la acuciosidad con que deba hacerse la exploracin de los di fcrenrcs sectores del aparato genitourinario; pero no debe perderse de 'ista que este es una unidad organofuncional ntimamente ligada en sus parres; formada en modo principal por conductos y reservorios que se continan unos a otros, tambin tiencn ntima conexin linftica) neurolgica. F.sto explica que slo raras veces se encuentre un padecimicnto Jocali;:ado a un rgano sin afectar a otro del mismo tracto. Ejemplos: un tumor papilar de rin podr dar siembras por contigidad o impbnracic'm secundaria a urter, Yejiga y hasta la uretra; una rnberculosis renal afecta a todo el apararo urinario ) a Yeces al genital; las uretritis, aunque son menos frecucnres actualmente, pueden dar lugar a cistitis y aun a picloureteritis ascendentes; las neoplasias del testculo, con terrible frecuencia, dan metstasis ganglionares de cadena artica, que son capaces de obstruir ) destruir por compresin y metstasis los riones. Como ltimo ejemplo, una
CAMBIOS DE COLOR EN LA ORINA POR PROCESOS PATOLGICOS (Segn R. H. Goodale)
Color
Amarillo naranja o caf verdoso Rojo claro - caf - rojizo
Causa
Rojo humo a caf Color vino Caf con tinte negruzco Caf obscuro Azul verdoso Caf obscuro a negro Rojo obscuro Rojizo (Orina alcalina ) Anaranjado - rojo Amarillo obscuro Amarillo - verde
Bilirrubina en ictericia obstructiva. Hemoglobinuria en: hemoglobinuria paroxstica transfusin incompatible - quemaduras severas - exposicin al fro - hemorragia intraabdominal. Glbulos rojos no hemolizados de hemorragia en tracto urinario. Hemocromatosis - Hematoporfirinuria o ictericia hemoltica. Melanina de melanoma maligno o alcaptonuna Urobilina en infecciones hepticas, malaria, anemia perniciosa o infecciones agudas. Azul de metileno o timol. cido carbnico, guayaco!, creosota, salol o resorcina. Piramidn - rosa de bengala. Administracin de sulfofenolftalena en prueba de funcin renal. Pyridium. Santonina. Acriflavina.
EXPLORACIN
carcter, la lesin ser de uretra anterior y posterior y, por ltimo, si los tres vasos estn igualmente turbios, el proceso enturbiante provendr de rin, vejiga o ambos. Si la piuria o hematuria son ternunales, el proceso es vesical. Pero la turbiedad no significa forzosamente piuria, pues este cambio lo pueden dar tambin despeos de constituyentes qumicos alcalinos de la orina como Jos fosfatos, carbonatos, ere., y el quilo; si entre nosotros (en Mxico) eliminamos esto ltimo porgue se presenta en las infestaciones urinarias por la filaria y en la esguistozomiasis gue son padecimientos exticos y se deber de hacer, ya que es fcil, solamente la diferenciacin entre turbiedad por pus y turbiedad por alcalinos; si se aaden unas gotas de cido actico a 5%, la orina se aclarar si se trata de turbiedad por alcalinos y no en los casos de turbiedad por piuria. En la orina pueden estar presentes grumos o filamentos. Los grumos son pequeos fragmentos informes, ms o menos tenues, constituidos por moco-pus y gue se fraguan sobre la superficie de las mucosas infectadas. Los filamentos se consideran habitualmente como formaciones principalmente purulentas gue representan moldes de glndulas de Litr, lagunas de Morgagni y adems resquicios de la mucosa; las ms de las veces son de origen uretral. La prueba de los tres vasos servir para calificar tambin una hematu1ia como inicial, total o terminal. La orina puede tener cambios de coloracin debido a procesos patolgicos o a la ingestin de drogas o substancias qumicas muy diversas; los cuadros anteriores nos aclararon algunos de ellos. Si es factible ver practicar la miccin del enfermo, ya que muy frecuentemente el sujeto se inhibe con la presencia del mdico, se constatar la conservaci n o prdida del calibre y foerza del chorro de la orina, si el control urinario es aceptable o no, si la miccin se consuma con o sin esfuerzo, si hay goteo terminal o no, etc., confirmando o negando la informacin obtenida por el interrogatorio. Despus se colocar al paciente sobre la mesa de exploracin, para proceder a ella con cierto orden. El orden en la exploracin fsica que se aconseja seguir se divide en dos partes:
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La primera, con las manos no necesariamente enguantadas, incluye: 1. Bsqueda de puntos dolorosos renales y ureterales. 2. Palpacin lumboabdominal. 3. Bsqueda de ganglios inguinales. 4. Bsqueda de edema de miembros inferiores. La segunda, con guantes puestos, incluye: a) Exploracin de genitales externos. h) Tacto rectal (aadiendo un dedil de goma) o vaginal. e) Exploracin armada de uretra y sondeo vesical (slo en casos en gue sea indispensable). Es oportuno hacer la aclaracin de gue el examen visual de las regiones que se explorarn manualmente es, as como forzoso, inevitable, y gue en el tracto urogenital se recogen relativamente pocos datos por este sentido. Por esta razn, se hablar de los principales datos, por frecuentes o importantes, que se puedan recoger por el examen visual, conforme se vaya hablando de la exploracin manual.
Bsqueda depuntos dolorosos renalesy ureterales.

Los puntos renales dolorosos pueden ser anteriores o posteriores. Los puntos renales dolorosos posteriormente principales son dos: el costovertebral y el costolumbar. El primero se busca en la unin del borde inferior de la ltima costilla con su vrtebra (fig. 12.6). El costolumbar, en la conjuncin del borde inferior de la ltima costilla, con el borde externo de Ja masa muscular sacrolumbar (fig. 12.7). Estos puntos son verdaderos puntos de Valleix; es decir, sitios en que los nervios intercostales se hacen ms superficiales; en este caso el XII par sale del agujero de conjuncin vertebral (p. costovertebral) y se hace subcostal. Si se sitan en intersecciones de elementos palpables, no requieren hacer que el enfermo adopte postura especial, por ejemplo, sentado, ya gue en decbito dorsal, metiendo la mano exploradora entre la regin lumbar y el plano de la cama o mesa de exploraciones, una
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EL APARATO URINARIO YGE. ITAL MASCULINO

vez identificada la ltima costilla, bastar seguir esta hacia adentro para encontrar y explorar los mencionados puntos. Los puntos renales dolorosos anteriores son varios, pero debido a su poco \alor especfico (reas en que se proyectan otros rganos no urinarios) no se mencionaran.
F1c;uRt1
12.6 l3sc1ucda del punto doloroso costovertebral.
Puntos 11reterales. Son tres los principales: El p11nto mYJtera/ medio, o de Pastea11, se busca presionando en el punto de unin del tercio externo con el tercio medio de una linea transversal biespinal en cada lado (figura 12.9). En el lado derecho, est por encima y adentro del conocido como p1111to de 1\lfcB11mry.
PJGLRtl
12.7 Bsqueda del punto doloroso costo lumbar.
FIGURA
12.9 Bsqueda del punto doloroso urcteral medio de Pasteau.
Por ltimo, el p1111to 11reteral inferior corresponde a la porcin del urter para,esical que pasa en la vecindad de las ,esculas seminales y la base de la prstata. Como se comprende fcilmente, dicho punto deber buscarse por tacto rectal en el hombre y por tacto vaginal o rectal en la mujer. En algunos casos puede utilizarse la percusin (pmio perc11si11 de Jvlurpi?J~, que es capaz de producir dolor o aun clico renal en casos de litiasis y que, precisamente por esta ltima razn, no es aconsejable como mtodo rutinario.
F1(;l1RA
12.8 Bsqueda dd punto doloroso ureteral superior o de Bazy.
Palpacin abdominal complementaria. Es siempre aconsejable hacer una exploracin manual del abdomen, porque se pueden recoger datos valiosos.
EXPLORACIN
Principalmente se buscar existencia de sensibilidad superficial ) profunda, y la existencia o no de masas anormales palpables. Si el paciente es portador de un crecimiento testicular, no dejarn de buscarse ganglios crecidos a lo largo de la aorta abdominal\. en la bifurcacin de sta y de sus ramas phicas principales, ilacas internas y externas (fig. 12.13). Consecuentes con la idea de bsqueda de crecimientos ganglionares metastsicos, se palparn huecos supraclaviculares, particularmente el izquierdo (ganglio de Troisseaux) y rea inguinocrural (fig. 12.14). Se palpar ) percutir para saber si hay o no hepatomegalia. Se comprimir la zona de la Yescula biliar y, haciendo respirar profundamente al paciente, se buscar sip,110 de .\1111pl!)", ya que un padecimiento \'esicular podra explicar dolor en cuadrante superior derecho confundible con clico o dolor renal. Se palpar intestino, en especial el trayecto clico. Si ste es doloroso en sus sectores ascendente y descendente, perder Yalor la positi\idad de puntos ureterales dolorosos superiores y medios.
505
De esta manera se est en posibilidad de hacer pasar entre esta especie de pinza manual, el rin correspondiente durante la inspiracin profunda o normal fig. 12.1 O . El mtodo se aplica principalmente al diagnstico del "rln flotante" o ptosis renal.
F1<.l R.\ 12.10 Palpacin renal a la manera de Glenard

(unimanual).
Palpacin renal. l lay dos procedimientos: a una sola mano y/ o con las dos, siendo preferible este ltimo. Normalmente, en un sujeto con \'ientre fcilmente depresible, es frecuente poder tocar los polos inferiores, particularmente de rin derecho que es ms bajo que el izquierdo. La inspiracin profunda es capaz de desplazar los riones hacia abajo, en tal forma que sean palpables sus polos inferiores ) aun rodo el rin. Palpacin renal a la 111anera de Clenard. . Utodo .
del p11fgat: e lleva a cabo con una sola mano: izguicrda para el rin derecho y derecha para el rin izquierdo. Con el enfermo en decbito dorsal se coloca la palma de la mano apoyada contra la regin lumbar correspondiente, pero quedando el ndice inmediatamente por debajo de la ltima costilla, la punta de los dedos hacia la unin costo,ertebral y el dedo pulgar aplicado inmediatamente por debajo de la parrilla costal, en el hipocondrio.
Palpacin renal a fa manera de Israel. Se lleva a cabo con el enfermo en decbito lateral sobre el lado sano, con semiflexin de los muslos sobre el vientre. El explorador se coloca por detrs del paciente, la mano opuesta al lado por explorar aplicada sobre la regin lumbar, por fuera de la masa muscular; la otra mano se aplica al Yiemre, cvn las puntas de los dedos dirigidas al hipocondrio. Se hace respirar profundamente y se hunden los dedos en los momentos adecuados para apresar al rin procurando fijar sus caractersticas. En vientres apropiados, el mtodo puede lograr grados de certeza exploratoria muy estimables. Se ordenar al enfermo respirar profunda ~ lentamente, separando el clnico las manos ,. acercndolas una vez que se inicia la espiracin. Esta maniobra puede poner el rin en posibilidad de ser palpado en parte o todo. Si ste escapa, se repetir lo necesario la misma maniobra, tratando de darse cuenta de los caracteres del rgano: Yolumen, consistencia, estado de la superficie y sensibilidad.
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EL APARATO URINARIO y GENITAL MASCULrno
Palpacin renal a la manera de G1!Jn. Fundamentalmente, se hace en la misma forma que para la palpacin por el mtodo de Israel, pero con el enfermo en decbito dorsal, con las piernas semiflexionadas. Tambin se complementa con movimientos inspiratorios, para lograr desplazamientos del rin hacia abajo, que sean capaces de ponerlo entre las manos que palpan (fig. 12.11 ).
FIGURA 12.12 Maniobra de Montenegro (paciente en
decbito ventral).
innecesariamente. D e entre todas, el clnico debe escoger con juicio la que ms le acomode o satisfaga en cada caso; pero es preferible evitar cualquiera de estas exploraciones si se sospecha tumor renal, porque otros mtodos nos darn el diagnstico y para no propiciar metstasis.
FIGURA 12.11 Palpacin renal por el mtodo de Guyn. La mis-
ma maniobra, pero con el paciente acostado sobre el lado opuesto al gue se palpa es denominada palpacin tipo Israel.
Bsqueda de adenopata metastsica. Esta parte de la exploracin tiene por objeto averiguar si no hay ganglios crecidos en padecimientos tumorales, que sean sospechosos de contener metstasis.
Los ganglios a explorar son: a) Ganglios supraclaviculares, particularmente izquierdos. b) Ganglios de la cadena artico-ilaca, para lo cual se explorar sobre la parte media del vientre y longitudinalmente, haciendo la palpacin a una o dos manos, contra la columna dorsolumbar y finalmente en ambas fosas ilacas (fig. 12.13). e) Ganglios inguinocrurales (fig. 12.14). En tumores del pene y superficies escrotales: d) Ganglios axilares.
Siempre se debe aadir la maniobra del peloteo renal del propio G u YN, que consiste en hacer presiones bruscas con la mano lumbar, que impulsen el rin contra la mano abdominal que solamente deprime con moderacin la pared y que es la que va a sentir el choque del rin. La maniobra de 111.ontenegro, Consiste en hacer la palpacin bimanual con peloteo, pero con el enfermo en decbito ventral. D ebe de ser la mano aplicada contra la pared abdominal la que lleva a cabo la impulsin del rin hacia la mano lumbar, que es la que va a recibir la sensacin de choque (fig. 12.1 2). Las mismas maniobras que se han mencionado, se utilizan en la exploracin de tumores retroperitoneales, extrarrenales. Una consideracin importante, es que no deben usarse todos estos mtodos exploratorios en un solo paciente, porque quedara lastimado quiz
Bsqueda de edema de miembros iliferiores. Se anotar si hay o no edema; si es bilateral o unilateral, la altura a que llega y si es o no doloroso. Genitales externos. Se ver si no hay anomala visible en pene (hipospadias, epispadias, fimosis,
EXPLORACIN
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Testculos. Los testculos se estudian aprisionndolos contra la porcin ms inferior de la bolsa escrotal (fig. 12.15).
FIGURA 12.13 Bsqueda de adenopata metastsica parartica.
FIGURA 12.15
Palpacin del testculo.
FIGURA 12.14
Bsqueda de adenopata inguinocrural.
etc.). E n testculos, si no hay asimetra de tamao o situacin (normalmente uno est ms arriba que otro). A este propsito, es oportuno aconsejar no comentar frente al paciente el hallazgo de anomalias genitales como "atrofia testicular", "pequeez de pene" y otros del mismo tenor, cuando no son el motivo de la consulta y, en todo caso, hasta la comprobacin histolgica o funcional dentro del contexto del padecimiento principal del paciente.
Pene. Al explorar el pene, se palpar la uretra pndula sobre su porcin ventral, anotando anomalas de consistencia, etc., prosiguiendo esta palpacin hasta uretra bulbar.
La palpacin bimanual simultnea de estos rganos y sus respectivos cordones desde los anillos inguinales hacia abajo, en plan comparativo, simtrico, podrn dar datos tiles. Los testculos podrn ser normales, grandes o pequeos, sin que forzosamente esto hable directamente sobre su funcin interna o externa. La palpacin de testculos da datos sobre la existencia o no de crecimientos, ndulos, etc. Los epiddimos son asiento frecuentemente de infecciones, que pueden ser agudas, subagudas o crnicas, o bien, tener slo secuelas cicatrizales. Las cicatrices sobre cabeza epididimaria suelen ser frecuentemente gonocccicas y las del cuerpo o cola debern ser sospechosas de tuberculosis genital, de acuerdo con una vieja regla clinica. Si hay crecimiento testicular y ste es renitente, regular, deber hacerse transiluminacin del rgano para comprobar la existencia de hidrocele, varicocele o tumor slido. Nunca debe hacerse puncin en testculo que no d transiluminacin positiva o que sea ~ , ,spe choso de tumor, porque en caso de existir esto ltimo, se rompe la nica barrera que impide la invasin de cubiertas superficiales, ensombreciendo grandemente el pronstico. Es fcil reconocer un aumento del volumen de bolsa escrotal por hernia inguinoescrotal dado el
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EL APARATO URL'lARIO YGENITAL MASCULL'l

se practique rutinariamente en todo paciente mayor de 45 aos, independientemente de la razn que lo llc\'e a consultar a un mdico general o a un especialista, dada la frecuencia con que se deja de explorar la glndula en sujetos portadores de cncer, en momentos oporrunos para intentos de tratamiento curaYO radical. Esta exhortacin "dirigida particularmente al mdico general y aadiremos una frase feliz de GlY'-: y SEGOCD: "Para los enfermos genitourinarios, es tan necesaria la exploracin de la prstata como la auscultacin del corazn en los reumticos" (fig. 12.16) .
engrosamiento tan importante del rea anatmica que comprende al cordn y porque la hernia es susceptible de reducirse mediante maniobras sencillas. Puede no estar el tcsculo en su bolsa; entonces deber buscarse en el tra\ecto hacia el anillo inguinal o sobre ste, para poder ad\'ertir su consistencia, estado de la superficie, dolor a la presin, cte. Es muy importante tocar cpiddimos, cuya cabeza y cuerpo se encontrarn en la porcin ms inferior de tesculos; estas parres se seguirn con la prehensin bidigital, hacia la cola y en la misma forma hasta la entrada de los conductos deferentes en el anillo inguinal exterior. Otras localizaciones ectpicas testiculares pueden ser en ngulo penosubpbico o en el perin. Si no est en estos sitios (muy raros), debern hacerse palpaciones de la fosa ilaca correspondiente para tratar de localizarlo en esta ubicacin. l .os deferentes. La regularidad y continuidad son importantes de anotar. La lesin ms frecuente es la existencia de ndulos aislados, despus de inflamaciones o traumatismos quirrgicos, etc., o bien en forma de rosario, muy sugerentes de ruberculosis.
Tacto rectal Esta exploracin es importante en

urologa, particularmente por la frecuencia con gue se presentan enfermedades de la prstata y para explorar la base ,esical o trgono, asiento de padecimientos vesicales que pueden arrojar datos por esta exploracin. Como datos preliminares al cacto, se ver si el enfermo es portador de algn padecimiento anorrectal, como hemorroides, fisuras, ere., gue pueden ser condicionantes o agravantes de padecimientos prostato\'esiculares o vesicales. La atona, hiporona o hiperrona del esfnter anal debe ser anotada por la relacin gue puede guardar con padecimientos neurognicos y por la molestia que esta exploracin puede reportar para el enfermo, obligndonos a practicarla con la mayor delicadeza.
f'IGL R.\ 12.16 \1 tacto puede "medirse" la prstata. El tamao normal es como el de una castaa (en proporcin, corresponde aproximadamente con el dedo en la figura) y su peso normal es de unos 1Og. El crecimiento grado I se considera hasta 30 g, el i:rado JI hasta 60 y el grado lll ms de 90 g y no se alcanza a tocar la base del crecunicnto con el dedo explorador.
Exploracin de la prstata. Acrualmente se aboga, en los medios canccrolgicos y urolgicos ms responsables del mundo, para que esca exploracin
T.a posicin que adoptar el enfermo para esta exploracin puede ser la genupecroral, la lateral de SI\! y la ginecolgica, con la cadera lo ms salida posible del borde de la mesa de exploracin. Cuando esta posicin es insuficiente, bien por la gordura del sujeto, bien porque la lesin a explorar est a mayor profundidad, se intentar la palpacin bimanual. Generalmente el urlogo anota los datos de la exploracin de prstata en un diagrama impreso en las historias clnicas: el diagrama prostatovesicular de Yt.::-\G. J ,os daros obtenidos tienen el inconYeniente de su exagerada subjeti\'idad por ser aportados por el tacto, uno de los sentidos menos fieles. La prcti-
EXPLORACIN
ca, educando y mejorando la percepcin, acercar los datos recogidos a la realidad.
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na y o retencin Yesical (como suele suceder en el carcinoma ..
Datos a buscar:
Tamatlo. La prstata normal del adulto, ene el tamao y hasta la forma de una castaa; las cifras promedio de Lo\\ ~llY son: longitud 3.3 cm., anchura 4.1 cm. y grosor 2.4 cm. Es aproximadamente la tercera parte de su tamao normal en la infancia y crece de manera importante a partir de los 12 aos de edad hasta la madurez del adulto. Disminuye por atrofia despus de la quinta o sexta dcadas, aunque hay quien afirme que es ms frecuente la hipertrofia. Creo oportuna la aclaracin de que la llamada hipertrofia de la prstata no es tal; en realidad, la ,erdadera pd>stata es comprimida y atrofiada por el crecimiento rumoral, quedando cornerda, en estadios aYanzados, en la cpsula quirrgica del rumor, pero el arraigo del trmino hipertrofia o rumor de prstata es tal que Yale ms seguirlo usando. ] ,os aumentos de tamao por encima de lo normal pueden ser moderados, como acostumbran serlo en los padecimientos inflamatorios en que raramente se llega a grandes tamaos y tratndose entonces, casi siempre, de abscesos. 1"os crecimientos <le po tumoral son los ms importantes a considerar, y tambin los ms nriados. Para tener algn acuerdo, y considerando la unidad como el tamao normal, se habla de crecimientos grado ll, III y T\~ segn que duplique, triplique o cuadruplique dicho tamao normal. Puede haber frecuentemente correlacin entre la importancia del cuadro clnico (obstructl'o} y el grado de crecimiento, pero con la misma frecuencia, siendo moderado el crecimiento, el cuadro clnico es desproporcionadamente aparatoso. Esto es as porque no todo lo da la masa del crecimiento, sino parcularmcnte su topografa; un crecimiento moderado, pero que se dirija principalmente hacia la luz uretral o al cuello de la Yejiga (como suele suceder con el adenoma) dar retencin ,esical completa tempranamente. l;n crecimiento fundamentalmente centrfugo podr rechazar rganos u ocupar espacios ,ecinos, pero originar tardamente sintomatologa urina-
Consistencia. De acuerdo con Young, se puede indicar en cuatro grados: 1. Elsca para la prstata normal. 2. Ligera induracin. 3. \Ioderada induracin. 4 . .\luy dura.
Una mejor clasificacin, ms didctica, ira desde la consistencia fluctuante del absceso hasta la dureza ptrea habitual del carcinoma, pasando por la consistencia normal, elsca, que se puede comparar con el lbulo de la oreja; por la del adenoma que es firme pero consenando cierto grado de elasticidad, comparable a la punta de la nariz, ~grados intermedios que seran dados por estados congesti,os, la liasis prosttica, etc. La combinacin de diferentes consistencias es frecuente y debe mencionarse insistentemente, sobre todo por Ja importancia que tiene en el hallazgo del cncer prosttico incipiente, el nico que es curable. En este caso puede sentirse un ndulo duro que destaca entre la consistencia normal o, ms frecuentemente, con la del adenoma o crecimiento benigno (fig. 12.17).
(_~ (
\
l rq R.\ 12. I ~ .\J cacto la superficie prosttica normal es lisa y su consistencia uniforme, semejante a la del lbulo de la ore ja. l .1 del rumor beni:no es parecida a la de la puma de la nanz, y la del cancera la de la apfisis mastoides. La consistencia semejante ah de la apfisis mastoides tambin puede estar dada por una zona de infarto, litiasis prosttica o prostatitis crnica.
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EL APARATO URINARIO YGENITAL MASCULINO
Forma. Es aproximadamente la de una castaa, teniendo un surco ms o menos perceptible que recorre el rgano longitudinalmente y que se hace borroso o desaparece por tumor, inflamaciones, litiasis, etc. Es interesante sealar que los crecimientos tumorales benignos, si bien pueden adquirir formas asimtricas o caprichosas, estn hechos a trazos circulares, en contraposicin con las del carcinoma q ue casi siempre parece trazado a lneas rectas. Los lmites del rgano con los tejidos vecinos son precisos en estado normal )' esta particularidad persiste en los crecimientos tumorales benignos pero la pierde en los procesos carcinomatosos o inflamatorios crnicos con peri prostatitis (particularmente tuberculosis) (fig. 12.18).
Movilidad. En estado normal, el rgano es mvil lateralmente y en sentido longitudinal. Tambin esta caracterstica se consen-a en los tumores benignos y se pierde en los malignos, que fijan la cpsula precozmente por invasin a los tejidos u rganos contiguos. S ensibifidad. El tacto rectal es una exploracin molesta por definicin y dolorosa, en muchos sujetos normales; de aqu que una vez introducido el dedo en el recto, se pedir al enfermo se trate de discriminar entre la molestia propia de la introduccin digital y Ja presin que se haga para saber si hay dolor, en diferentes sitios del rgano. El dato, pues, deber tomarse con reservas, a no ser que haya mucho dolor o ninguno. Hay dolor en los procesos inflamatorios y en la litiasis. En esta ltima cabe sealar la posibilidad de sentir el desplazamiento de los clculos, casi siempre pequeos, que dan la sensacin tctil de una "bolsa con municiones". Vesmfas seminales. Se buscan arriba y abrindose en V sobre la base o lmite superior de la prstata. Normalmente no son palpables, excepto en la abstinencia sexual prolongada. Pueden sentirse infiltradas por un carcinoma vecino de la prstata y muy raramente ser portadoras de un tumor primitivo. En los procesos inflamatorios se tocan fluctuantes o irregulares y dolorosas. En la tuberculosis genital, frecuentemente se presentan engrosados o portando ndulos. Se haba dicho, al hablar d~ la bsqueda de puntos ureterales dolorosos, que el punto ureteral inferior se busca por tacto rectal en el hombre y rectal, o mejor vaginal, en la mujer. La bsqueda de este punto se hace en la base de la prstata, contiguo a las vesculas, en cada lado. En la mujer, al tocar el trgono de Lietaud que se proyecta en el fondo del saco vaginal anterior. Exploracin armada de fa uretra. El sondeo o manipulacin dentro de la uretra debe ser hecha por el mdico general slo en extrema necesidad, por ejemplo, en retencin \-esical y por el especia-
FI G URA
12. 18 El volumen es un poco mayor del normal, el
surco niedio conservado pero indurado y la consistencia leosa
que aparece tambin en los crecimientos laterales de los cuernos seminalc.:s, son caractersticas de malignidad. No as los
ndulos, que son d e clifcil interpretacin, sobre todo en indi,iduos " demasiado jvenes" para la edad en que se presentan
adenon1as y "m ayores" para que una hiperplasia benigna no
haya causado trastornos ele la miccin.
EXPLORACIN
ljsta slo si ju7.ga indispensable obtener los siguientes daros: a) Permeabilidad o impermeabilidad de la uretra. b) Nmero, localizacin y calibre de zonas de estrechamiento a lo largo del trayecro uretral. e) Longitud de la uretra. d) Palsas vas o fstulas. Antes de proceder a explorar uretra, el enfermo habr orinado y se har un lavado de uretra anterior con agua hervida o con solucin antisptica. Se practica con la clsica sonda olivar exploradora de Guyn; sta es una sonda formada de un tallo ms o menos delgado cuya parte principal est en la forma del extremo que se va a introducir en la uretra y que es una pequea oliva, ele corte triangular con su extremo distal terminado en punta roma, pero que en su base est cortado perpendicularmente al eje del tallo. Esto hace que si bien al introducirse se puede uno ir dando cuenta aproximada de la existencia de obstculos, al sacarla el borde posterior ele dicha oliva tropezar o aun ser detenida por algn anillo fibroso, siendo este tiempo el ele su salida, el que nos dar datos sobre calibre y nmero ele estenosis y altura de ellas. Siempre se intentar poner la sonda olivar ms gruesa que pueda pasar fcilmente.
511
La orina residual es un dato interesante que puede calificar el grado de o bstruccin. Sus cifras pueden ir de unos cuantos centmetros cbicos a retenciones hasta de un litro. Por ltimo, hay sondas que estn construidas para llevar a cabo la exploracin ele la uretra, para lo cual tienen una oliva en su extremo y para extraer orina ele vejiga, para lo cual son huecas. Cuando se trate el tema de retencin vesical, ser la oportunidad de referirse a todos los otros tipos de sondas construidas con fines de diagnstico y tratamiento.
ESTIJDIOS COMPLEMENTARIOS
Si se ha realizado un adecuado interrogatorio y una eficiente exploracin clnica, de acuerdo con las directrices anteriores, generalmente ya se posee una sospecha diagnstica que hay que intentar rarificar o que ser ratificada con otros elementos de juicio, algunos indirectos y otros directos, que pueden ser suficientemente objetivos como para permitir emitir un juicio diagnstico final. Estos son: 1. Los exmenes de laboratorio. 2. Los estudios radiolgicos. 3. Los exmenes endoscpicos. Realizados casi siempre en este orden. 1. Exmenes de laboratorio.
Orina. Sondeo vesical. Esta parte ele la exploracin puede ser la nica que se haga al enfermo o como complemento ele la exploracin olivar. Tiene por objeto, tambin, darse cuenta de la permeabilidad ele la uretra y de la existencia o no ele accidentes en la luz uretral, pero al ser practicada con sonda hueca (Nlaton, muletilla, etc.) dar el dato de la existencia de orina resid ual, o sea, la orina que queda despus ele la miccin que aparentemente ha vaciado la vejiga, en sujetos con padecimientos obstructivos y vej iga en fase de dilatacin (ver P ADECIMJENTOS OBSTRUCTIVOS) .
E l examen de orina a la simple vista, por medios qumicos o microscpicamente, tiene tradicionalmente un gran valor y los daros que aporta son testimonios fundamentales para calificar la eficiencia funcional del aparato urinario. Su cantidad nos permitir saber si el paciente tiene una diuresis normal (l ,200-1,500 ml en 24 horas), si est en oliguria (300 ml/24 horas) o est en anuria (O ml o unos cuantos mi en 24 horas).
Normalmente no hay orina residual, por lo que si se pasa en estas condiciones una sonda inmediatamente despus ele la miccin, slo saldr la orina que vaya llegando ele los riones a la vejiga.
Colory densidad. Si no hay el antecedente inmediato de ingestin de colorantes eliminables por la orina, el color de sta, clasificada segn la vieja escala de Vogel, an puede ser til al clnico para suponer su densidad: normal (Vogel II-III), aumentada (Vogel IV-V) o disminuida (Vogel 001); aunque
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ELAPARATO U RINARIO YGENITAL MASCULINO

La glicemia anormalmente ele\ada podr descubrir a un diabtico y encontrar en este padecimiento la explicacin de la nefropaa que se sospecha. Exmenes de laboratorio como la citologa hemtica y la sedimentacin globular, pueden dar datos \'aliosos para el diagnstico de di\'ersas entidades patolgicas en el aparato urogenital (anemia renal, pielonefritis, cncer avanzado, etc.) . Otros exmenes, como la dosificacin de la fosfatasa cida global, la cida fraccin prosttica y la alcalina, tienen valo r en el estudio integral de sujetos sospechosos de cncer prosttico, metastsico o invasor, pero el estudio ms importante por su utilidad en la deteccin temprana del cncer prosttico es el antgeno prostlico especifico. La cuantificacin de calcio y fsforo, srico y urinario, tiene \'alor en el estudio de ciertos pacientes litisicos sospechosos de hiperparatiroidismo, etc.
tiene mayor precisin su medicin por el densmetro; en este caso, la densidad normal flucta entre 1.015 a 1.025. El dato de densidad de la orina, particularmente si se somete al paciente a prueba~ extremas de hidratacin, en cuyo caso un rin normal desplaza su densidad entre 1,001 a 1,040, nos indica la elasticidad funcio nal del rin para adaptarse a situaciones de compromiso extremo; esta vi rtud puede perderse en grados variables en condiciones patolgicas. 1~l pi I dr: lc1 oti11a es dato interesante en pacientes litisicos, tanto para suponer el tipo de clculos urinarios que pueden fo rmarse (de cido rico, uratos y cistina en orinas cidas; de fosfatos y carbonatos en orinas alcalinas) como para combatir algunas infecciones cambiando el pH fa rmacolgicamente (acidificantes con poder antisptico). El hallazgo de leucocitos o piocicos, de bacterias y critrocicos en el sedimento de la orina tiene gran valor diagnstico, para sospechar o afirmar, segn su persistencia o cantidad, la existencia de infeccin o contaminacin del aparaco urinario y la necesidad (caso de hematuria micro o macroscpica) de investigar la pos ibilidad ele una tumoracin . La albuminuria o proteinuria son elatos ele sufrimiento renal, particularmente cuando toma la forma ele cilindros que son moldes de los tbulos renales. La eliminacin en cantidades normales de constituyentes qumicos como la urea, la creatinina y el cido rico, ltimos trminos del metabolismo proteico, sealar la eficiencia funcional del rin, que ser corroborada si estas substancias se mantienen normales en la sangre. La presencia de glucosa en la orina podr descubrir una diabetes, padecimiento que como se sabe, puede ocasionar lesiones importantes al rin, entre otros rganos.
Endoscopia. La mayor objetiYidad alcanzable en el estudio del interior del aparatO urinario la da, sin duda, la endoscopia. Por medio de ella se puede visualizar, directamente y con un mximo detalle, particularmente desde q ue se usan los aparatos endoscpicos de fibra ptica que aumentan sensiblemente la luminosidad, todos los pormenores de la mucosa vesical y uretral en coda su extensin, de mejor manera que si se viera con los rganos abiertos, a simple \ista, con lo cual, prcticamente, no hay lesin que no pueda ser \ista y consecuentemente diagnosticada por esca forma de investigacin, del resorte del especialista. Rodiodiagnstico. Casi lo mismo se puede decir del diagnstico radiolgico de los procesos morbosos del aparato urogenital. Si bien ste es un mtodo indirecto y consecuentemente menos objetivo que la endoscopia, ltimamente ha alcanzado un grado extraordinario de certeza, pudiendo decirse que no hay parte del aparato urogenital que no se pueda estudiar con l. La urografa excretora convencional, que era una prueba grosera de la funcin renal y que daba, por tanto, datos slo en riones no muy ''criados en su funcin, actualmente se le puede emplear en casos de insuficien-
Q11111ica scmgpnea. Conforme el rin pierde su func in emuntorial, la urea, la creatinina y otras substancias se elevan por encima de lo normal en la sangre y disminuyen en la orina. Cuando fi nalmente el rin llega a un grado de insuficiencia q ue permita un desequilibrio electroltico, la cuantificacin de Na, K, C" C02, cte. en plasma, dar pautas <le tratamiento muy valiosas.
EXPLORACI~
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cia renal avanzada, lo que permite ver amplias lesiones destructivas que amao slo se vean introduciendo el contraste a las cavidades renales con sondas ureterales (pielografa ascendente), mediante el uso de grandes cantidades de contraste radiopaco por infusin intravenosa (hasta 3 mi de solucin de yodados orgnicos por kilogramo de peso, segn el mtodo de Arata). La aortografa y la angiografa renal selectiva se practican frecuentemente para el diagnstico diferencial entre lesiones qusticas y tumorales propiamente dichas, alcanzndose con este mtodo, combinado con tomografas seriadas, un alto grado de certeza diagnstica, de modo que cuando hay que acometer algn procedimiento quirrgico, puede ser planeado hasta en sus ms delicados detalles en beneficio del paciente. Lo mismo puede ser logrado frecuentemente con el uso de radioistopos que, al ser detectados y traducidos mediante grficas y organografas, permiten ver los obstculos interpuestos a su paso por procesos patolgicos expansivos (quistes, tumores) y todos aquellos que de una u otra manera cambian, amputan o distorsionan la vascularidad normal.
La ecografa o ultrasonografa renal es tan til en el diagnstico como los anteriores mtodos, con menos molestias y peligros para el enfermo. Para el estudio de la prstata la ultrasonografa transrectal es muy eficiente. Hay otros campos en los que los mtodos radiolgicos se utilizan combinados ingeniosamente, por ejemplo, rodeando de aire al rgano (el aire y otros gases son un material de contraste), como en el perineumonefrograma (o enfisema perirrenal), en la perineumocistografa, en la que, usando adems contraste radiopaco en sus perfiles interiores y exteriores, se podrn evidenciar cambios imra y extrarrenales y vesicales. Se puede, finalmente, combinar los mtodos anteriores con angiografas, flebografas, etc.,con lo que se obtiene una amplsima gama de informacin objetiva para el uso del clnico que, de esta manera, ve magnificadas sus capacidades pticas hasta grados de inusitada eficacia, lo cual, siendo un hermoso privilegio es tambin un grave compromiso que le obliga a mantenerse al da para no ser arrollado por el progreso de la medicina.
PARA AMPLIAR ESTOS TEMAS, SE RECOMIENDA L~ LECllJRA

A7.CRRAGA, G.:
DE:
Urologa, Mndez Editores, Mxi-
co, 2000.
GARCA IRJGOYEN, C: "Enfermedades del aparato urinario y genital masculino'', en: i\L\RTN-
Al3REU,L: Co1J1pendio de Medicina General, tomo Vl, Mndez Editores, Mxico, 2001 .
\XIOOLRlCH,
J.: Urologa e introduccin a fa
sexologa,
Mndez Editores, Mxico, 1985.
captulo
13
FERNANDO ROMERO WUJ.O

VULVA
LA VULVA es el conjunto de rganos genitales externos de la mujer. Se encuentra situada en la ln~a media de la regin perineal y est constituida por los siguientes elementos anatmicos: labios mayores, monte de Venus, labios menores, cltoris, vestbulo, meato uretral, introit0 vaginal, glndulas de Bartholin, glndulas de Skene y horquilla (fig. 13.1).
Comis ura Ante ri or
FIGURA 13.1 Vulva.
J .os labios mqyores son dos pliegues cutneos gruesos que limitan lateralmente la vulva; en su espesor contienen abundante tejido celular subcutneo; por delante se unen en la lnea media para
formar la comisura anterior; su cara externa posee pelos en regular cantidad, as como glndulas sudorparas y sebceas. El monte de Venus es una prominencia regular, situada por delante del pubis, formada por tejido celular subcutneo que se encuentra engrosado en este sitio y revestida por piel poseedora de pelos a partir de la pubertad, a los cuales en conjunto se les da el nombre de vello pubiano. Los labios menores son dos pliegues cutneos, derecho e izquierdo, situados por dentro de los labios mayores respectivos, ms delgados y conos que sros; por delante se unen en la lnea media y forman dos pliegues transversales: uno anterior que constituye el prepucio del clroris y otro posterior que se une con el del lado contrario para formar el frenillo del mismo. Su extremo posterior termina perdindose insensiblemente por la cara interna del labio mayor, en la unin de dos tercios anteriores con su tercio posterior. El cltoris es un rgano erctil que recuerda vagamente el pene masculino. Se forma por dos pequeos cuerpos cavernosos adheridos al borde inferior de las ramas isquiopubianas; su extremidad anterior se une en la lnea media formando el cuerpo del clroris, que aproximadamente tiene unos dos centmetros de longitud. En su mayor parte se encuentra cubierto por el prepucio ya mencionado y slo sobresale su extremidad anterior o glande. El vestbulo es una pequea regin de forma triangular situada por detrs del clt0ris r limitada late-
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APARATO GEJ..1TAL FEMENINO

dimentarias llamadas glndulas uretrales. Generalmente dos de ellas situadas hacia los lados se desarrollan un poco ms y reciben el nombre de glndulas de Skene. Sus orificios desembocan en los bordes laterales del meato uretral. LaJosa navicular es una zona moderadamente cncava, siruada entre el introito vaginal por delante y la horquilla por detrs; tiende a desaparecer en la multpara por la mencionada ampliacin del orificio vaginal. La horquilla corresponde al lmite posterior de la vulva en forma de un borde cncavo hacia delante y situado a unos dos centmetros y medio por delante del ano.
ralmente por la porcin anterior de los labios menores. El meato 11retral corresponde al orificio externo o inferior de la uretra; est situado en la parte posterior del vestbulo, a unos dos centmetros del cltoris Se da el nombre de introito vaginal al orificio inferior de la vagina; est situado entre los dos labios menores, inmediatamente por detrs del meato uretral. Su dimetro es variable, amplindose considerablemente despus de los partos por el traumatismo de estos ltimos, sobre todo en su borde posterior. Generalmente permite la introduccin de los dedos ndice y medio del explo rador sin mayor molestia. En la mujer virgen se encuentra parcialmente obstruido por el himen, que es una membrana formada por doble capa de mucosa. Se considera, efectivamente, que a nivel del orificio vaginal es en donde el tegumento cambia sus caracteres de piel a mucosa. El espesor del himen es variable, pero generalmente delgado. Posee un orificio ms o menos central que puede tener diversas formas: circular, semilunar, estrellado, irregular, en forma de hendedura, etc. Ocasionalmente se encuentran varias perforaciones. Con el coito y el parto el himen sufre desgarros y, posteriormente, al cicatrizar quedan slo pequeas porciones carnosas adheridas al borde del orificio vaginal llamadas carnculas mirtifarmes. A los lados del introito vaginal, siguiendo sus bordes laterales, se encuentran los b11lbos de la vagina, que son dos formaciones erctiles, alargadas, ms anchas en su extremo posterior que en el anterior. Las glndulas de Bartho/in son dos, pequeas, de forma ovoide, situadas por fuera de la porcin posterolateral del introito vaginal, detrs de los bulbos y en el espesor de los labios mayores. Poseen un conducto de aproximadamente dos centmetros de longitud que desemboca mediante un orificio situado en la unin del tercio medio con el tercio posterior del pliegue existente entre el labio menor y el himen. Glndulas de Skene, a partir de la mucosa uretral, en su porcin terminal, nacen varias glndulas ru-
VAGINA
La vagina es un rgano rubular de 7 a 9 cm de longirud y 25 mm de ancho, que se inicia en el introito vaginal de la vulva y se dirige hacia arriba y atrs, para formar un ngulo de 60 a 70 con la horizontal y terminado alrededor del crvix, en cuya periferia se inserta. Su trayecto no es rectilneo, sino incurvado o flexionado suavemente hacia atrs. En estado de reposo la pared anterior y la posterior se encuentran adosadas y dan lugar a una cavidad virtual, la cual se distiende durante el coito, el tacto vaginal y el paso del producto durante el parto; en este ltimo caso llega a establecer contacto con las paredes pelvianas. Se le consideran para su estudio: pared anterior, pared posterior, bordes laterales, orificio o extremo superior, orificio o extremo inferior (fig. 13.2). La pared anterior presenta mltiples pliegues transversales que tienden a desaparecer en la edad avanzada, as como una prominencia vertical en la lnea media que recibe el nombre de columna anterior y que coincide con el trayecto de la uretra; en su parte superior dicha columna desaparece progresivamente y se bifurca en dos pliegues poco marcados, por encima de los cuales queda una zona de forma triangular que recibe el nombre de trgono de Pa1v/ick y que corresponde con bastante precisin con el trgono vesical. Esta pared se relaciona
ANATOMA YFISIOLOGA
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Recio ;-.;.,..--- Musculos Esfintcrianos
Labio Mayo r
Labio Menor
FIGURA 13.2 Vagina y rganos vecinos.
por delante con la vejiga en su mitad superior y con la uretra en la inferior; separada de ambas por el tabique vesicovaginal y uretrovaginal, respectivamente, de unos seis a ocho milmetros de espesor. Laparedposterior posee asimismo pliegues transversales y una prominencia vertical en la lnea media gue recibe el nombre de columna posterior. Esta pared se relaciona por detrs con el peritoneo que forma el fondo de saco de D ouglas en una extensin de 20 a 30 mm y a travs de dicho fondo de saco con la pared anterior del recto. En el resto de su extensin se relaciona directamente con el recto y entre ambos queda el tabique rect-0vaginal, de mayor espesor en su porcin inferior que en la superior (fig. 13.2) . Bordes laterales, presentes cuando las paredes se encuentran adosadas, desaparecen al distenderse la vagina. Se relacionan en su parte superior con la base del ligamento ancho y con el espacio pelvisubperitoneal, en donde se encuentran mltiples vasos sanguneos. En especial las arterias vaginales que emanan de las uterinas, as como los plexos venosos vesicovaginales. Por este mismo espacio transcurren los ureteros, dirigidos hacia delante, a un centmetro o centmetro y medio por fuera del cuello uterino. Ms abajo los bordes laterales se
corresponden con los msculos elevadores del ano, que se dirigen hacia abajo y adentro. Estos msculos se unen ntimamente por detrs de la vagina, en el raf anovulvar y confieren una solidez especial al perin. En su porcin inferior la vagina se relaciona con las aponeurosis y msculos del perin, as como con los bulbos vaginales. La extremidad superior de la vagina se fija alrededor del crvix siguiendo una lnea oblicua hacia arriba y atrs, de manera que su insercin posterior es ms alta que la anterior. En esta forma queda un fondo de saco que circunda al cuello totalmente y que para fines prcticos se divide en fondo de saco anterior, en relacin directa con la vejiga; fondo de saco posterior, ms profundo que el anterior y en relacin con el fondo de saco de Douglas y fondos de saco laterales en relacin con los parametrios o base de los ligamentos anchos. La extremidad inferior de la vagina o introito vaginal ya fue estudiada con los elementos que forman la vulva. La pared vaginal est constituida bsicamente por tres capas: externa, conjuntiva; media, muscular e interna, mucosa. La capa muscular est formada a su vez por dos estratos: uno externo, de fibras longitudinales y otro interno de fibras circulares. La capa interna est constituida por un epitelio escamoso estratificado que se contina reflejndose en los fondos de saco ya descritos, sobre la superficie externa del crvix, hasta el orificio externo del conducto cervical. l'\ormalmente sus clulas carecen de queratina, pero la pueden obtener cuando persisten las paredes vaginales expuestas al medio externo, como en los prolapsos. Este epitelio no contiene glndulas y por tal motivo algunos autores le consideran incorrecto el nombre de mucosa vaginal; se caracteriza porque contiene glucgeno en sus clulas, el cual es liberado hacia la cavidad vaginal y mediante la accin del bacilo de Doderlein da lugar a la formacin del cido lctico. Esto le confiere al medio vaginal un pH de 4.5, cido. La mucosa vaginal no produce secrecin propiamente dicha, sino solamente lo que corresponde a la eliminacin normal de las clulas descamadas.
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MATRIZ
APARATO GENITAL FEMR'\1INO

pado. La pared del cuerpo est constituida fundamentalmente por tejido muscular que recibe el nombre de miometrio, con un grosor de 1 a 2 cm. Clsicamente se describen tres capas de tejido muscular, una externa formada a la vez por fibras longitudinales y transversales; una media, plexiforme, y una interna, semejante a la externa. Publicaciones recientes consideran que no existe tal estratificacin, sino que las fibras musculares se disponen en forma de espiral, simtricamente en cada mitad de la matriz, dirigidas oblicuamente hacia abajo y adentro, entrecruzndose ms o menos en ngulo recto sobre la lnea media. Exteriormente el cuerpo uterino est cubierto por peritoneo, el cual protege totalmente el fondo y la cara anterior hasta el lmite de sta y el istmo, desde donde se refleja hacia delante, constituyendo el fondo de saco vesicouterino, para ir a recubrir la cara posterior de la vejiga urinaria. Por detrs la serosa recubre tambin totalmente la cara posterior de la matriz, llegando incluso hasta la mitad en la altura del cuello. Por los lados se adosan ambas hojas peritoneales, que recubren las caras respectivas, para dar lugar a los ligamentos anchos. Interiormente Ja pared uterina se encuentra totalmente tapizada por el endometrio, el cual es una mucosa de color gris rojizo que se adhiere al miometrio. Vara su espesor de 1 a 5 mm dependiendo del perodo menstrual en que se encuentre. Posee un epitelio cbico o cilndrico que forma mltiples glndulas tubulares no ramificadas, de longitud tal que algunas llegan a profundizar hasta el miometrio. El estroma est formado por tejido conjuntivo, entre el cual se disponen vasos sanguneos y linfticos. Istmo: se conoce con este nombre a una zona de forma anular, de 0.1 a 0.5 cm de longitud, situada entre el cuerpo y el cuello. Sin embargo, cabe mencionar que el cambio de la mucosa endocervical a la del istmo, que tiene caracteres mixtos entre la del crvix y la del cuerpo, se produce un poco por debajo del orificio interno del conducto cervical. El cuello o crvixes la porcin inferior de lamatriz; su forma es aproximadamente cilndrica, ms ancha en su parte media que en sus extremos. Es de consistencia firme, ligeramente elstica, clsica-
La matriz o tero es un rgano hueco, de pared muscular, piriforme, aplanado anteroposteriormente, situado en la parte media de la pelvis, por detrs de la vejiga, por delante del recto y por encima de la vagina. J\lide 8 a 9 cm de longitud. Presenta una cara anterior, dirigida hacia delante y abajo, una cara posterior dirigida hacia atrs y arriba, dos bordes laterales y un borde superior. Este ltimo es redondeado de delante hacia atrs, moderadamente convexo en sentido transversal y recibe el nombre de fondo. Las uniones del fondo con los bordes laterales se llaman cuernos y en ellos se implantan el ligamento redondo, la extremidad interna de la trompa uterina y el ligamento tero ovrico. Para su estudio se le consideran a la matriz tres partes: cuerpo, istmo y cuello, (fig. 13.3).
Liga.mento Ancho Itsmo Ulcrino Cuello Urerino Vagina
Vasos Utcro--0vricos
Pabcllon de la Trompa
FIGURA
13.3 Matriz y anexos.
El cuerpo constituye los dos tercios o las tres cuartas partes superiores del rgano en la mujer adulta; tiene en su interior una ca\'idad de forma triangular en un corte trans,ersal, con los lados moderadamente convexos hacia dentro\ que por su ngulo inferior se contina con la cavidad del cuello. Vista en un corte antcroposterior se manifiesta simplemente con una hendedura longitudinal, en virtud de que ambas paredes del tero se encuentran adosadas cuando el rgano no est ocu-
ANATOMA YFISIOLOGA
mente comparada a la del extremo nasal; posee en su interior un conducto llamado conducto endocervical, fusiforme, es decir, de mayor dimetro en su porcin media. Se contina por arriba mediante el orificio interno, con la cavidad del cuerpo uterino, con la que forma un ngulo levemente abierto hacia delante. Mediante su orificio externo, situado en el vrtice del crvix, se comunica libremente con la cavidad vaginal. Desde el punto de vista de sus relaciones, al cuello se le esnidian dos grandes porciones: supravaginal e infravaginal, situadas, respectivamente, por encima y por debajo del sitio en el que la vagina toma insercin sobre el mismo. El segmento supravaginal constituye aproximadamente las dos terceras partes de la longitud total; por delante se relaciona ntegramente con la pared vesical a expensas de un delgado tabique de tejido conjuntivo laxo; por detrs se encuentra relacionado totalmente con el fo ndo de saco de Douglas. Por los lados adquiere importantes relaciones anatmicas, de las cuales sealaremos fondamentalmente el cayado de la arteria uterina, la cual alcanza al cuello cerca de su extremo superior, y el urter, que dirigido hacia abajo y adelante, pasa a un cenmetro o centmetro y medio de distancia del cuello. Es tambin til para el clnico recordar que precisamente a nivel de su cayado, la arteria uterina proporciona las ramas cervicovaginales, que se dirigen hacia abajo y adentro, siendo, en determinadas ocasiones, palpables a travs de los fo ndos de saco laterales. La porcin intravaginal, llamada tambin hocico de tenca, asoma en el fondo de la vagina y es visible y palpable directamente desde el exterior. D e forma aproximada de cono truncado, dirige su vrtice hacia atrs y abajo. Se encuentra rodeado por los fondos de saco vaginales y su cara posterior es ms larga que la anterior, precisamente por la oblicuidad de la insercin de la vagina. E n su vrtice se observa, como ya se dijo, el orificio externo del conducta cervical, que presenta distinta fo rma: puntiforme y circular en la nulpara, tiende a prolongarse lateralmente sobre todo por los desgarros obsttricos tan frecuentes en estos sitios; llega a ser francamente bilabiado en la multpara.
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La pared del crvixest formada por tejido muscular involuntario, mediante fibras que se continan insensiblemente con las del cuerpo. Sin embargo, recientemente se ha descrita que en su mitad inferior el msculo ocupa solamente la parte perif rica y el resta est compuesto principalmente por tejido fibroso y material colgeno. La superficie externa de la porcin intravaginal del crvix est recubierta por epitelio escamoso, que viene siendo la continuacin de la capa interna de la vagina. El conducto endocervical est recubierto por un epitelio columnar alto, ciliado. Forma mltiples glndulas tubulares arracimadas, que invaden el tejido fib romuscular. La superficie no es lisa, sino que se encuentran mltiples pliegues transversales, que tienden a borrarse en las mujeres de edad avanzada. Elementos de sostn de la matriz. Adems de su unin con la vagina, es importante estudiar los llamados ligamentos: redondos, uterosacros, anchos y cardinales o alados. Los ligamentos redondos, de forma cilndrica muy alargada, se desprenden a ambos lados del fondo uterino, en la unin de ste con los bordes laterales. Estn constituidos por tejido fibromuscular, rodeado por peritoneo y miden aproximadamente 12 a 14 cm por 4 a 5 mm de dimetro. Desde los sitios indicados, se dirigen hacia el orificio profundo del conducta inguinal, recorren este ltimo y van a fijarse en el tejido celular del monte de Venus y de los grandes labios, as como en el pubis. Los ligamentos uterosacros se extienden desde la cara posterior del crvix, naciendo cerca de sus bordes laterales, hasta la cara anterior del sacro y toman insercin sobre su segunda y tercera vrtebras; estn constituidos por el propio tejido conjuntivo pelvisubperitoneal engrosado en este sitio por algunas fibras musculares lisas y cubiertos por el propio peritoneo plvico. Los ligamentos anchos estn for mados por las hojas de peritaneo que recubren respectivamente la cara anterior y la posterior de la matriz, las cuales se unen en los bordes del rgano para formar unos tabiques transversales que van a terminar en las caras laterales de la pelvis. E n su esp esor queda comprendida una delgada capa del tejido conjuntivo
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APARATO GEN ITAL FEMENINO

puesta por tejido laxo conjuntivo. La mucosa tiene un epitelio cilndrico ciliado, en la cual existen adems algunas clulas secretoras que producen un liquido fluido, seroso, rico en material proteico. Hacia fuera del istmo se encuentra la porcin ms ancha de la trompa llamada antpolla; de unos cinco centmetros de longitud por ocho milmetros de dimetro. Su pared tiene las mismas capas gue la porcin stmica. La mucosa, gue en esta ltima presenta pliegues longitudinales, en la ampolla los tiene arborescentes. Asimismo, en esta porcin las clulas ciliadas son ms abundantes. La direccin de la ampolla no es rectilnea sino que se incurva suavemente hacia abajo y afuera para rodear el polo superior del ovario. El pabelln o infundfulo es la parte ms externa de la trompa; tiene forma aproximadamente cnica y su vrtice comunica mediante un orificio de 2 o 3 mm con la ampolla. Su base est formada por unas quince prolongaciones de bordes dentados llamados fimbrias que constituyen una especie de corola y cuyo extremo distal queda libre en la cavidad peritoneal. La constitucin anatmica de la pared del pabelln es idntica a la ya descrita y en este sitio la trompa uterina se comunica libremente con la cavidad peritoneal.
subperitoneal y escaso tejido fibromuscular. Entre ambas hojas peritoneales, siguiendo los bordes laterales de la matriz, caminan las arterias uterinas. En el borde superior de ambos ligamentos se encuentran tres pliegues, que alojan, de delante hacia atrs, al ligamento redondo, a la trompa uterina y al ligamento tero ovrico. J ,os ligamentos cervicales, transversos o alados de MACKENROOT, se extienden desde las caras laterales del crvix hasta las paredes laterales de la pelvis; estn constituidos po r tejido conjuntivo subperitoneal y escaso componente fibromuscular.
TROMPAS UTERINAS
Son dos rganos de forma tubular situados a cada lado de los cuernos uterinos, desde los cuales se dirigen en sentido transversal hacia fuera, para ocupar la parte alta del ligamento ancho, en su aleta media, que viene formando el elemento de unin o lllesosalpinx. Para su estudio se les consideran cuatro partes: intramural, istmo, ampolla y pabelln, (fig. 13.3). La porci n intramural de la trompa atraviesa la pared uterina y tiene una longitud de 1 a 2 cm y 1 mm de dimetro; su direccin es transversal y desemboca en la luz uterina rnediante el o stium, orificio interno u orificio uterino. E l istmo se inicia en el propio cuerno uterino, entre la implantacin del ligamento redondo por delante y del ligamento tero ovrico por detrs, es de forma cilndrica, dirigido horizontalmente; con una longitud de 3 a 4 cm por 3 a 4 mm de dimetro. La pared est constituida por cuatro capas: serosa, muscular, submucosa y mucosa. La serosa est representada por el propio peritoneo y la recubre totalmente, salvo la porcin lineal en que se inserta el mesosalpinx; ste, como ya se dijo, est formado por la propia serosa gue mediante dos capas adosadas entre s co nstituye la hoja media del borde superior del ligamento ancho. La muscular est a su vez constituida por dos estratos: el superficial, de fibras longitudinales, que se continan insensiblemente con las de la pared uterina, y otro, profundo, formado por fibras circulares. La submucosa es muy delgada y est com-
OVARIOS
Son dos rganos glandulares situados por detrs y abajo del extremo externo de las trompas uterinas, en la llamada foseta ovrica. Esta es una porcin de la pared lateral de la pelvis que se encuentra limitada hacia arriba por el trayecto de la arteria ilaca externa; hacia abajo por el trayecto de la arteria uterina; hacia atrs por la arteria hipogstrica y el uretero; adelante por la implantacin del ligamento ancho. Los ovarios son de fo rma ovoide, comprimidos transversalmente o ms bien comparables con una almendra. J\IIiden unos 2.5 a 3.5 cm de largo por 1.5 a 2.5 cm de espesor; pesa cada uno de 4 a 8 g (fig. 13.4). A cada ovario se le estudia una cara inferoexterna, una cara superointerna; un polo superior; un polo inferior, un borde anterior y otro posterior. En el borde anterior se implanta el mesoova-
ANATOMA Y FISIOLOGA
ro, que corresponde a la hoja posterior en que se encuentra dividido el borde superior del ligamento ancho. Est formado por el adosamiento de dos hojas peritoneales, que se suspenden al llegar al hilio del ovario, de suerte tal que este rgano no se encuentra recubierto por peritoneo. Si se secciona longitudinalmente un ovario se puede observar que se encuentra constituido por una porcin central, rica en vasos sanguneos, y una porcin perifrica no bien diferenciadas. Reciben el nombre, respectivamente, de porcin medular y corteza. Al microscopio se observa que estn formadas por tejido conjuntivo que a manera estroma sostiene a los folculos de Von Graaj. Estos adoptan la forma de cavidades ms o menos esferoidales y son ms abundantes en la corteza. En las pocas tempranas de la vida, el ovario se encuentra recubierto por epitelio cuboidal, que recibe el nombre de epitelio germinal r que desaparece posteriormente. Entonces queda tapizado solamente por una capa de tejido conjuntivo que forma la tnica albugnea. La superficie del ovario es lisa y su color rosado pero a partir de la poca en que se inician las ovulaciones se va tornando cada vez ms irregular, con mltiples depresiones.
GLNDULAS MAMARIAS .
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Cuadrante
Cuadrante
lnteroexterno
FtGLRA
13.4 Glndulas mamarias
Se trata de dos rganos situados en la cara anterior del trax, no desarrlollados en el sexo masculino y en la nia prepber; inician su desarrollo con la pubertad y alcanzan el mximo en la mujer joven, sobre todo durante el embarazo y la lactancia. En la edad avanzada sufren cierto grado de regresin anatmica. Su fo rma exterior semeja un cono o una hemiesfera, cuyos cuadrantes inferiores tienden a ser convexos y los superiores planos. La parte inferior del rgano se encuentra claramente limitada de la pared torcica por el surco submamario, en tanto que la parte superior se contin a insensiblemente con la pared torcica. Para su estudio consideraremos: piel de la mama, pezn y areola, tejido premamario, glndula propiamente dicha y tejido retromamario, (fig. 13.4).
Piel de la mama. Es similar a la del resto de la parte anterior del trax, aunque algo ms tersa; posee buen nmero de glndulas sudorparas y sebceas y en ocasiones se observan venas subcutneas. Es lo bastante elstica como para permitir aumentos importantes de volumen en la regin que cubre. Pezn y areola. El pezn es una prominencia cilindroidea o cnica situada en el centro de la mama, aproximadamente a la altura de la quinta costilla. Est cubierto por piel delgada, rugosa y mayormente pigmentada que el resto. En su extremidad distal desembocan ocho a 20 orificios de los conductos galactforos. La areola es una zona anular que rodea al pezn y que est formada por piel, asimismo hiperpigmentada, y en cuya superficie se observan mltiples elevaciones formadas por glndulas mamarias rudimentarias. Por detrs de la piel de la areola y del pezn existe una capa de fibras musculares lisas. El tejido premamario est formado por tejido celular subcutneo, de regular espesor y que contribuye importantemente a dar la forma normal a la regin. Se interpone asimismo entre Jos lbulos mamarios. La glndula propiamente dicha est formada por 15 a 20 lbulos constituidos por tejido gland ular acinoso, cada uno de los cuales posee un conducto excretor que se dirige hacia el pezn; algunos de
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secrecin lctea. Todos estos fenmenos de la recin nacida, que son resultado de la accin hormonal materna, tienden a desaparecer al cabo de unos diez das. Durante la infancia, el aparato genital se mantiene funcionalmente inactivo. La vulva presenta los labios mayores poco voluminosos, lo que da la impresin de que el cltoris y los labios menores estuvieran considerablemente desarrollados; carece de vello y la piel es delicada. La vagina conserva el epitelio adelgazado, desprovisto de glucgeno, con escasos bacilos de Doderlein y con un pH aproximado de 7. La matriz tiene una relacin de tamao entre el crvix y el cuerpo de 2 x 1, es decir, que el cuello es ms largo; el endometrio y el endocrvix son delgados y con escasas glndulas muy cortas. Los ovarios son muy pequeos y crecen lentamente sobre todo por desarrollo de su estroma. Las mamas son prcticamente inapreciables, aun cuando el pezn puede ser discretamente mayor que en los nios. Desde los seis aos aproximadamente, el cuerpo de la nia experimenta cierta diferenciacin por la tendencia a que la grasa se distribuya en forma semejante a la de mujer adulta y posteriormente, alrededor de Jos diez aos, las mamas crecen moderadamente para formar lo que se llama botn areolar. Posteriormente, alrededor de los once aos, aparece vello pubiano y cierta hiperpigmentacin de la vulva. Los rganos genitales inician un importante desarrollo y funcionamiento entre los doce y los catorce aos, poca a la cual se le da el nombre de la pubertad. Dentro de este lapso se inicia la menstruacin y recibe el nombre de menarquia la presencia del primer sangrado menstrual. Contina el desarrollo en forma progresiva y se llama adolescencia a esta etapa de diferenciacin y establecimiento sexual. En otras palabras, la pubertad es la primera etapa de la adolescencia. Se hacen ostensibles Jos caracteres sexuales, como el tono de la voz, la distribucin de la grasa corporal; aparece y se desarrolla el vello axilar; el siquismo adquiere caractersticas especiales en las cuales la adolescente se preocupa por su apariencia; frecuentemente se muestra melanclica y reservada y profundamente imaginativa. El deseo sexual se
estos conductos se unen entre s de manera que al vrtice del pezn llega un menor nmero de conductos galactforos que el correspondiente a los lbulos. Estos conductos poseen una dilatacin fusiforme antes de desembocar en el pezn, llamada seno lactffero. Por detrs de la glndula se encuentra una delgada capa de tejido conjuntivo que la separa de la aponeurosis del pectoral mayor, contra la cual descansa el rgano, (fig. 13.5).
Pectoral Menor Tejido Glndula Mamaria Areola Grasa Retr0mamaria
Galactforos Surco Submamario
FIGURA
13.5 Corte antcropostcrior de mama
ETAPA S DE LA VIDA SEXUAL DE LA MUJER

Al nacer la nia presenta habitualmente ciertos caracteres genitales, derivados del paso a travs de la placenta tanto de los estrgenos como de gonadotropinas maternas, estas ltimas en poca cantidad. Los labios mayores se encuentran moderadamente prominentes, el epitelio vaginal est regularmente desarrollado y contiene glucgeno, as como bacilos de Doder/ein; el ovario contiene, adems de los oocitos p rimarios y oogonias en nmero que se ha estimado entre 300,000 y 500,000 o ms segn algunos autores, algunos folculos que desaparecen rpidamente. Las glndulas mamarias estn constituidas por un simple sistema de conductos sin sacos acinosos; sin embargo, en algunos casos a los tres o cuatro das las mamas sufren cierto crecimiento e incluso hasta llegan a producir escasa
ANATOMA YFISIOLOGA
hace manifiesto e inicialmente tiene frecuentemente cierta caracterstica homosexual, que inconscientemente la lleva a buscar la compaa de otra joven. Posteriormente toma la caracterstica normal heterosexual bien definida. La glndula tiroides puede aumentar moderadamente de tamao. Con frecue ncia aparece acn. Existe cierta inestabilidad vasomotora. Las mamas se desarrollan progresivamente, tanto por depsito de grasa en su sitio como por el desarrollo de conductos y acinos. En esta forma llega la mujer al desarrollo de sus rganos genitales adultos como han sido descritos y a la etapa de vida plenamente funcional, que ser analizada posteriormente. Dentro de esta gran etapa funcional debemos considerar la de vida sexual activa, es decir, aquella durante la cual la mujer sostiene relaciones sexuales. Posteriormente finaliza la etapa adulta y sobreviene el climaterio, que co nsiste en una etapa de transicin, similar a la adolescencia, pero ahora en sentido involutivo hacia la supresin de las funciones gensicas. Dentro de esta etapa, as como la menarquia se localiz dentro de la adolescencia, se sita ahora la menopausia, que es la fase en la cual dejan de presentarse las menstruaciones, y que aparece entre los 45 y 52 aos, con un promedio de 47. Durante el climaterio se presentan varios cambios fisiolgicos que es conveniente estudiar : la menstruacin disminuye progresivamente en cantidad y en frecuencia, hasta que se suspende definitivamente. E n o tras ocasiones existen irregularidades en su presentacin antes de desaparecer. A veces la supresin es sbita, sin alteraciones previas. El aparato genital en conjunto sufre cierto grado de atrofia. Los labios menores van retrayndose y en algunos casos casi llegan a desaparecer; el orificio vaginal se estrecha y el vello pubiano se hace escaso. La vagina disminuye en dimensiones, tanto longitudinal como transversal; los fondos de saco se aplanan, dando lugar a una escasa prominencia del crvix hacia la vagina. La mucosa vaginal se atrofia y se vuelve lisa. La matriz disminuye importantemente de tamao y el crvix tiende a acortarse. Igualmente los ovarios disminuyen de tamao y su superficie se vuelve lisa; desaparecen los folculos y el tejido ovrico se atrofia. Tal parece que es pre-
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cisamente esta atrofia del tejido ovrico, con el cese en la produccin hormonal que trae aparejada, lo que condiciona el resto de alteraciones en el aparato genital de la mujer. Por ltimo, durante la senectud, el aparato genital adquiere los mayores caracteres de involucin, que consisten bsicamente en los que describimos durante el climaterio, pero en su mxima expresin.
EL CICLO MENSTRUAL
Desde la menarca hasta la menopausia la mujer presenta un fenmeno cclico que consiste en el desprendimiento del endometrio, el cual es expulsado a travs del conducto cervical y de la vagina, acompaado por cierta cantidad de sangre. Este fenmeno se presenta cada 28 das como trmino medio, aun cuando pueden existir variaciones normales, tanto de adelanto como de retraso, entre 21 y 36 das. D urante los primeros cuatro das se manifiesta el sangrado menstrual. La duracin de este ltimo tiene tambin variaciones normales de 2 a7 das.
FuNCIONAMIENTO HORMONAL DURANI'E EL CICLO MENSTRUAL
Para este estudio se divide el ciclo menstrual en dos etapas, correspondiendo cada una a la mitad del mismo. Las clulas beta del lbulo anterior de la hipfisis producen dos hormonas: durante la primera etapa o fase del ciclo se produce la hormona folculo estimulante, que es responsable de lamaduracin del folculo ovrico; en la segunda fase del ciclo se produce fundamentalmente la hormona luteinizante que da lugar al desarrollo del cuerpo amarillo. En resumen, la produccin de estas hormonas gonodotrficas del lbulo anterior de la hipfisis determina la presentacin de las dos fases descritas al ciclo menstrual, folicular y lutenica, respectivamente. A su vez, el lbulo anterior de la hipfisis recibe los esmulos del hipotlamo necesarios para la produccin de dichas hor monas. Bajo la accin de la primera de la hormonas sealadas, el ovario produce, principalmente a nivel de las clulas granulosas, aun cuando aparentemente se puede lograr por otros tejidos del mis-
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sangrado menstrual, coincidiendo con los das en que degenera el cuerpo amarillo. La progesterona tiene las siguientes acciones: estimula a la mucosa tubrica en su secrecin; aumenta Ja viscosidad del moco cervical; produce cierta hipertrofia del miometrio; aumenta la tonicidad de la musculatura uterina a nivel del istmo; aumenta el espesor del endometrio y estimula la secrecin de las glnd ulas; da lugar a la conservacin del endometrio, de suerte tal que al desaparecer esta substancia bruscamente de la sangre se produce el desprendimiento del mismo; condiciona el crecimiento mamario durante la adolescencia; promueve la retencin de agua y sodio por el organismo; aumenta la coagulabilidad sangunea, y disminuye la tonicidad del msculo liso en el organismo.
VARIACIONES UfERJNAS DUIWffE EL CICLO MENSTRUAL
mo, la hormona llamada estrgeno o estradiol, la cual, despus de circular por la sangre, es inactivada por el hgado y se excreta en la orina en forma de estrona o estrioL Esta hormona es producida en cantidades crecientes por el folculo a medida que madura y alcanza su mxima concentracin sangunea y eliminacin uri naria poco antes de la ovulacin. Sin embargo, tambin es producida, aunque en menor cantidad, por el cuerpo amarillo. Cuando ste desaparece disminuye rpidamente su produccin. El estradiol tiene las siguientes acciones: influye en la produccin de ciertas caractersticas sexuales durante la evolucin de la mujer, que son principalmente las siguientes: desarrollo y mantenimiento en su forma y tamao normales de la vulva y de la vagina; presencia de glucgeno y de acidez en el epitelio vaginal; cornificacin de las clulas vaginales superficiales; desarrollo de la matriz desde su forma infantil a la adulta; aumento en la vascularidad de la propia matriz, con hipertrofia del miometrio; proliferacin del propio endometrio que fue destruido durante la ltima menstruacin; aumento en la vascularidad de las trompas uterinas, as como en su actividad muscular; aumento en la vascularidad de las mamas e hipertrofia epitelial, sobre todo en los conductos; frena a lbulo anterior de la hipfisis en su produccin de hormona folculo estimulante, pero lo estimula en la produccin de hormona luteinizante; favorece el depsito de calcio en los huesos; es responsable de algunos caracteres sexuales secundarios, como la piel suave, la distribucin de la grasa corporal y la abundancia de cabello. La hormona luteinizante tiene como principal accin el esmulo para el desarrollo y funcionamiento del cuerpo amarillo. Asimismo cuando adquiere cierta proporcin en relacin con la cantidad de hormona folculo estimulante, da lugar a la ovulacin. Durante la segunda mitad o fase del ciclo y por el efecto de la hormona enunciada en el prrafo anterior, se produce en el ovario la hormona llamada progesterona. Su cantidad en la sangre se eleva importantemente despus de la ovulacin y desaparece tambin rpidamente antes del prximo
Las principales se encuentran en el endometrio y corresponden estrechamente con las dos fases o etapas del ciclo menstrual; a la primera se le llama fase proliferativa y a la segunda, fase secretoria. La fase prolijerativa, como su nombre lo indica, consiste en la proliferacin del endomettio. Para correlacionar estos hechos con el ciclo menstrual, es importante mencionar como, durante los p rimeros tres o cuatro das del ciclo, contado desde el da en que se inicia la menstruacin, el endometrio se encuentra necrtico, sin epitelio superficial y con las glndulas desaparecidas casi en su totalidad. Sin embargo, rpidamente se regenera el epitelio y poco despus de terminada la menstruacin se encuentra restablecido en su integridad. Las glndulas son pequeas y revestidas por epitelio cbico; sin embargo, progresivamente van aumentando de tamao y las clulas adoptan forma cilndrica, con ncleo basal. D urante la segunda fase o secretoria, que se inicia en el decimocuarto da del ciclo, el endometrio contina aumentando levemente de espesor y las glndulas producen su secrecin hacia el interior de la cavidad uterina. Precisamente por el aumento en el nmero y volumen de las clulas, sus glndulas se vuelven tortuosas, en vez de rectilneas como eran en la fase anterior. En el interior de las clulas, es posible observar pequeas cavidades llenas
ANATOMA YFISIOLOGA
de secrecin, sobre todo en la etapa temprana de esta fase. Al terminar el ciclo menstrual se inicia el siguiente, caracterizado por el desprendimiento de la mucosa uterina, casi en su totalidad, lo cual va acompaado por sangrado relativamente profuso a partir de los vasos del estroma, que se rompen al desprenderse el endometrio. Tanto los restos del endometrio desprendido, como la sangre, son expulsados de la matriz merced a contracciones de la misma, a travs del conducto cervical, de la vagina y de la vulva, constituyendo la menstruacin tal y como es ostensible para la mujer. Esta sangre no es coagulable o lo es en muy poca cantidad, aparentemente debido a la produccin por la propia matriz de fibrinolisinas que destruyen el cogulo.
VARIACIONES OVRICAS DURANTE EL CICLO MENSTRUAL
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interior de caroteno, lo cual hace que se le d el nombre de cuerpo luteo o cuerpo amarillo. Llega a medir hasta 20 mm de dimetro y hace prominencia en la superficie del ovario. Alcanza su mximo desarrollo al cabo de unos cinco das; persiste en estas condiciones funcionando activamente tres o cuatro das ms e inicia su degeneracin unos cinco a seis das antes de la prxima menstruacin, con el consiguiente descenso en su produccin de progesterona. Es substituido por un tejido de aspecto hialino con marcada disminucin de su coloracin y se conoce entonces con el nombre de merpo albicans o cuerpo blanco, que por ltimo es reabsorbido en el curso de varios meses y no tiene funcin hormonal.
VARIACIONES DE L~ TRO~lPAS lTfERJNAS DU RANTE EL CICLO MENSTRUAL
Al empezar cada ciclo menstrual varios oocitos primarios inician su maduracin, pero slo uno de ellos, habitualmente, la completa. Antes de su maduracin el oocito se encuentra rodeado por una sola capa de clulas gra1111/osas; al iniciarla, dichas clulas proliferan, forman varias capas y producen una substancia que se va acumulando en el centro, hasta llegar a formar una cavidad qustica que puede medir de 5 a 8 mm y que recibe el nombre de joliculo de De Von Craaj El oocito persiste en una prominencia de la propia membrana de clulas granulosas que se dirige hacia el interior del folculo y recibe el nombre de di sco proligero. En el decimocuarto da del ciclo, el folculo presenta una ruptura de su pared, que se ha venido adelgazando progresivamente en una porcin que se encuentra en la propia superficie del ovario. Aproximadamente da y medio antes, el oocito ha sufrido una mitosis o divisin de maduracin que produce un vulo r un corpsculo polar. El vulo, ya con su primera divisin mitsica, es expulsado hacia la cavidad peritoneal y pasa hacia la trompa uterina; al recorrer esta ltima presenta su segunda mitosis con la formacin de tres corpsculos polares. Una vez liberado el vulo, las clulas de la pared del folculo crecen, aumentan en nmero y se tien de un color amarillento por depsito en su
En la fase proliferativa o estrognica, las trompas uterinas aumentan su vascularizacin; prolifera el epitelio y presentan moderada actividad muscular. En la segunda etapa, por accin de la progesterona, la mucosa aumenta en su secrecin y las contracciones musculares son ms intensas.
VARIA CIONES DE LAS MAMAS DURANTE EL CICLO MENSTRUAL
En la primera etapa aumenta la vascularizacin de la mama y existe crecimiento epitelial sobre todo a nivel de los conductos. En la etapa de accin de la progesterona, se produce un estimulo sobre los acinis, sin llegar a la lactancia.
VARIACIONES VAGINALES DURANTE EL CICLO MENSTRUAL
los interesa sobre todo estudiarlas en los frotis vaginales, que son los que habitualmente se analizan para fines prcticos: cuando la vagina no ha recibido estimulo hormonal importante se observan clulas basales pequeas; mediante el estimulo estrognico se observan clulas epiteliales grandes, cornificadas, con ncleos picnticos y que se tien de color rosado con la eosina. El porcentaje de estas clulas cornificadas, de protoplasma cosinofilico, recibe el nombre de ndice de cornificacin y representa una manifestacin bastante precisa del grado de accin estrognica. Los estrgenos son responsables del desarrollo de la vagina durante la
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frotis vaginal se encuentra una descamacin acentuada; las clulas tienen sus bordes enrollados y se observa la presencia de leucocitos. El epitelio vaginal disminuye en su concentracin de glucgeno.
vida de la mujer; aumentan su vascularidad y su actividad epitelial, as como la existencia de glucgeno y por lo tanto de la acidez vaginal. Mediante la influencia de la progesterona, en el
ESTUDIO CLNICO DELAPARATO GENITAL FEMENINO

INTERROGATORIO
M'fECEDENTES
Familiares. Es conveniente estudiar en especial aquellos antecedentes que tengan importancia en relacin con las condiciones generales de la mujer; por ejemplo, la diabetes de los progenitores que hace de nuestra paciente una diabtica en potencia. Asimismo, en ocasiones es indispensable analizar ciertos problemas de la vida ntima de las personas, como si el esposo se encuentra o no circuncidado por la probable relacin que existe entre el esmegma masculino y la aparicin de carcinoma cervicouterino en la mujer. En muchos casos necesitamos concer el ambiente familiar, social y econmico, que nos permiten apreciar las facilidades con que la enferma cuenta para llevar a cabo ciertos tratamientos tanto mdicos como quirrgicos. Un tema difcil de abordar, pero que ahora ms que nunca adquiere gran importancia, es el referente a las relaciones sexuales extramaritales de alguno de los miembros de la pareja. Esto por la posibilidad de transmisin de infecciones tan graves como es la del sida. Personales. Es til conocer los hbitos higinicos, as como las caractersticas de la habitacin y la ocupacin u ocupaciones de nuestra paciente; nos permitirn explicar las causas etiolgicas de algunas enfermedades ginecolgicas, como las infecciones vulvovaginales transmitidas de unas jovencitas a otras; infecciones y traumatismos en prostitutas, etc.; tambin se obtienen indicios sobre las posibilidades de que la paciente realice los tratamientos que se le indiquen.
Evidentemente son muy importantes ciertos padecimientos que en forma directa o indirecta pueden llegar a producir alteraciones sobre el aparato genital femenino, como diabetes, insuficiencia renal, hipertiroidismo, tuberculosis, etc.
Ginecolgicosy obsttricos. Son, desde luego, los que requieren mxima atencin y deben ser analizados cuidadosamente por el clnico. Expondremos a continuacin los ms importantes: Se estudia la fecha de iniciacin de la vida sexual activa, o sea la fecha en que practic sus primeros coitos. Por respeto a la mujer muchas veces se acostumbra preguntarle, para conocer este concepto, sobre la fecha en que efectu su matrimonio; sin embargo, cabe la posibilidad de que no coincidan estas fechas, pues la persona pudo haber iniciado su vida sexual antes del matrimonio, o en casos ms raros, no iniciarla sino tiempo despus. Nmero de embarazos y fechas de los mismos; estudio cuidadoso de sus manifestaciones tanto fisiolgicas como patolgicas y, en su caso, de los procedimientos mediante los cuales se resolvieron. Del nmero total de embarazos, debe saberse cuntos de ellos terminaron en partos normales o eutcicos; cuntos en partos anormales o distcicos; cuntos en abortos, espontneos o provocados; cuntos en parto prematuro o en operacin cesrea. En lo que se refiere a los partos eutcicos es til conocer qu maniobras obsttricas se practicaron, como por ejemplo episiotoma o extraccin manual de la placenta. Los procedimientos de analgesia que se emplearon son tambin importantes. En cuanto a los partos distcicos, necesitamos conocer en qu consistieron las anormalidades o
ESTUDIO CLNICO
causas d~ la distocia y cmo fueron resueltas, o si no lo fueron cmo evolucionaron. En cuanto a los abortos espontneos debemos tratar de conocer sus probables causas y si se completaron con tratamiento quirrgico y en qu medio y condiciones fu realizado. Por lo que respecta a los abortos provocados, frecuentemente criminales, es difcil conocer muchos de los aspectos que los rodean porque las personas tienden a ocultarlos. D ebemos actuar con mucho tacto y convencer a la mujer para que nos los proporcione aun a costa de prometerle reiteradamente nuestro ms absoluto secreto profesional. Importa conocer cmo fueron efectuados, por qu personal y cules medidas se tomaron para provocarlos, durante su evolucin y despus de los mismos. Por ltimo es necesario analizar tambin, siguiendo el mismo orden de cosas, los partos prematuros y las cesreas sufridas. Debemos conocer los padecimientosginecolgicos que hubiera presentado la mujer, estudiando todos sus aspectos lo ms ampliamente posible, as como los tratamientos, tanto mdicos como quirrgicos y los resultados obtenidos. Tambin los medicamentos que se estn usando, por ejemplo, anovulatorios, lavados vaginales con fines anticonceptivos o por aseo personal, etc. Tambin en algunos casos se requiere conocer los aspectos de la vida sexual actual de la mujer, tales como la frecuencia y condiciones en que se realizan los coitos; empleo de medios fsicos anticonceptivos, como preservativos. Asimismo, en otras condiciones se necesita profundizar ms en el anlisis de aspectos psquicos, como libido, orgasmo, hbitos sexuales, perversiones, etc. Sangrado 111enstmaly sus alteraciones. En este sentido estudiamos el sangrado menstrual normal, as como sus alteraciones intrnsecas e incluimos adems los sangrados no menstruales o hemorragias propiamente dichas. Por lo que respecta al sangrado menstrual, deben estudirsele las siguientes caractersticas: Edad en la cual se inician las menstruaciones o sangrados menstruales y que recibe el nombre de menarca o menarquia. Aun cuando algunos autores establecen diferencias en el significado de estos trminos, en nuestro medio se usan como si-
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nnimos r con mayor frecuencia el segundo de ellos. Esta edad se encuentra dentro de lmites bastante variables, que van desde los 1O hasta los 18 aos, con promedio de 12 a 14. Fuera de esta situacin normal, se habla de menarquia precoz o de menarquia tarda, segn el caso. Ciclo o ritmo menstrua~ que consiste en sealar cada cuntos das se presenta el sangrado menstrual y cuntos perdura. La fecha de presentacin vara ampliamente, entre 24 a 35 das; ms comnmente entre 26 y 29 das, con un promedio de 28. La duracin es generalmente de tres a cuatro das, pero puede considerarse normal entre dos a siete, sobre todo en ausencia de otra sintomatologa. P uede mencionarse el ciclo simplemente como un nmero quebrado en que el numerador corresponde a los das que dura el sangrado y el denominador a los das de presentacin del mismo; por ejemplo: 4/30, 3/28, etc. Tambin puede expresarse en la siguiente forma: 30 x 4, 28 x 3, etc. Cantidad: fisiolgicamente se estima que vara ampliamente, desde 5 a 150 e.e. al da. Por interrogatorio no es posible valorar esta cantidad ms que aproximadamente: una mujer con menstruacin en cantidad promedio de 25 a 50 e.e. al da emplea unas tres toallas o tapones vaginales en 24 horas; una persona escrupulosamente limpia quiz un poco ms, es decir, cuatro o cinco. Al investigar el nmero de toallas o tapones en 24 horas y el grado en que se humedecen, el mdico puede formarse una idea sobre la cantidad. Caracteres flsicos de la sangre menstrual: generalmente es fluida; de color obscuro; sin cogulos o con eUos, pero escasos y pequeos; de olor caracterstico; variable en lo que respecta al color, que puede tornarse de color rojo vivo, as como la cantidad y el tamao de los cogulos, que pueden aumentar. Fecha de la ltima menstruacin: es importante investigar este dato, pues de no hacerlo con cuidado pueden pasar inadvertidos lapsos de amenorrea que correspondan a un padecimiento, o lo que es ms frecuente, a un embarazo. Edad en que se retiran los sangrados mestruales, a la cual se la da el nombre de menopausia. Se presenta entre los 45 y 52 aos, con un promedio de 47.
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cin. Se trata, en sentido estricto, de una hemorragia no menstrual. Es conveniente aclarar que cuando se habla de alguno de estos tipos de sangrado que hemos estudiado, no es suficiente con enunciar su nombre, sino que es necesario aadir los datos que permitan conocerlo con exactitud. Ejemplos: en caso de amenorrea debe mencionarse el nmero de das, semanas o meses que ha durado; cuando hay hipermenorrea o hipomenorrea, se procurar valorar la cantidad; si se trata de polimenorrea o de oligomenorrea se mencionar cada cuntos das se presenta el sangrado menstrual; al hablar de menorragia se precisar el nmero de das en que se ha prolongado el sangrado menstrual, etc.
Sangrados por va vaginal independientes de la menstruacin, durante la poca de la vida gensica. Sangrados postmenopusicos, por va vaginal. Una vez mencionados los datos principales que deben ser interrogados en relacin con el sangrado menstrual, pasamos a estudiar sus tipos ms frecuentes: E11menorrea. Recibe este nombre el sangrado menstrual de fecha de presentacin, duracin y cantidad normales, de acuerdo con lo estudiado anteriormente. Amenorrea. Consiste en la falta de presentacin del sangrado menstrual en la fecha o las fechas en que debera hacerlo. Puede ser fisiolgica o patolgica. La primera se encuentra durante la infancia, el embarazo, el puerperio, el climaterio y la senectud. En trminos generales consideramos patolgica toda amenorrea que se presente durante la edad gensica de la mujer y que no obedezca a embarazo ni a puerperio. Hipermenorrea. Es la presentacin de sangrados menstruales aumentados en cantidad, pero que conservan normal el ciclo. Hipomenorrea. Recibe este nombre la presentacin de sangrados menstruales con cantidad disminuida, pero que conservan normal el ciclo. Polimenorrea. Consiste en el acercamiento de las fechas de presentacin; es decir, sangrados menstruales ms frecuentes durante un lapso determinado. Oligomenorrea. Es, a la inversa, el alejamiento de las fechas de presentacin; o sea, sangrados menos frecuentes durante un lapso determinado. Hiperpolimen01rea. Consiste en sangrados menstruales aumentados en cantidad y con fechas de presentacin acercadas. En otras palabras, ms abundantes y frecuentes. Oligohipo111enorrea. Sangrados de cantidad disminuida y con alejamiento de las fechas de presentacin; es decir, escasos y poco frecuentes. i\!J.enorragia. Es el sangrado menstrual que dura mayor nmero de das que lo habitual; o sea, una menstruacin prolongada. Metrorragia. Es el sangrado que se presenta fuera de los das correspondientes a la menstrua-
SINfOMATOLOGA
SNTOMAS ASOCIADOS A LA MENSTRUACI :
Estudiamos bajo este ttulo las diversas manifestaciones que se presentan asociadas a la menstruacin o a la etapa premenstrual, pero que no corresponden a las alteraciones intrnsicas del sangrado menstrual ya estudiadas. Son de diversa ndole y se ha tratado de encontrarles una causa fisiolgica comn, lo cual hasta la fecha no se ha logrado totalmente. Existen al respecto diversas teoras: retencin de sodio y agua, predominantemente en la etapa premenstrual; alteraciones hipotalmica o hipofisiaria; alergia a los estrgenos o a la progesterona; posibles toxinas elaboradas durante estas etapas, etc. Su frecuencia o intensidad vara de unas mujeres a otras y se observan muchas veces relacionadas con el tipo emocional de la mujer, predominando en aquellas que tienen cierta inestabilidad. Varios de estos sntomas son muy aparentes en la etapa premenstrual, y constituyen lo que se ha dado en llamar estado de tensin premenstrual o sndrome premenstrual. Es difcil precisar hasta qu punto pueden considerarse como manifestaciones normales o desde cundo son patolgicas. Prcticamente la diferencia es slo cuestin de grado. Enumeramos a continuacin los ms frecuentes: astenia, sensacin de cansancio, malestar general, excitabilidad o irritabilidad squica,
SINTOMATOLOGA
cefalea, migraa, mastalgia o mastodinia premenstrual, disminucin de la capacidad fsica y psquica, sensacin de pesantez en la pelvis, menstruacin vicariante y otras de menos importancia. Se describen tambin cambios en la defecacin como estreimiento o al contrario, evacuaciones ms frecuentes. Tambin puede presentarse moderada polaquiuria. Analizaremos los siguientes: Mastalgia mastodiniapremenstruaL U n buen nmero de mujeres (alrededor de 80% , segn algunos autores) presentan sensacin de aumento de volumen y sensibilidad de las mamas, llegando incluso a manifestar dolor. Esto sucede principalmente en la etapa premenstrual y parece relacionado con ciclos ovulatorios. Migraa menstrual Con frecuencia las personas que padecen migraa la presentan cclicamente durante la poca de la menstruacin.
SNTOMAS RELACIONADOS CON LA SENSIBILIDAD:
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secundaria, la que empieza posteriormente. Premenstrual es la dismenorrea que se inicia desde algunos
das ames de la menstruacin y desaparece generalmente al iniciarse sta. Menstrual, obviamente, la que acompaa a la menstruacin. El tipo de dismenorrea ms caracterstico es el que se origina en el tero, o verdadera. Generalmente es secundaria y se inicia varios aos despus de la menarquia; se localiza en el hipogastrio y tiene irradiaciones hacia la cara anterointerna de los muslos o a la regin sacrococcgea; puede ser unilateral y entonces situarse en alguna de las fosas ilacas. D e intensidad variable, es a veces insoportable. De tipo clico. Puede acompaarse de lumbalgia, palidez, nusea, vmitos, diarrea, tenesmo vesical y rectal. Generalmente no persiste en su grado mximo de intensidad durante un lapso mayor de 12 horas y a veces coincide con la expulsin de cogulos. La dismeno rrea no verdadera, falsa o congestiva se caracteriza por una sensacin dolorosa plvica, imprecisa, asociada frecuentemente con lumbalgia; de tipo premestrual; su mayor intensidad generalmente se presenta durante dos o tres das previos a la menstruacin y disminuye o desaparece al presentarse esta. Puede forma r parte del sndrome premenstrual ya estudiado.
Existen tres manifestaciones de esta ndole importantes en semiologa ginecolgica, que son dolor, prurito y ardor. Dolor. Mltiples enfermedades ginecolgicas pueden cursar con dolor, que vara grandemente en sus caractersticas de acuerdo con la ndole del padecimiento y con el rgano o la regin enfermos. Analizamos a continuacin los tipos de dolor ms demostrativos. Dismenorrea. Recibe este nombre la menstruacin dolorosa. Se ha discutido si el trmino es o no adecuado, aducindose que el significado no corresponde a la etimologa; se han propuesto otros como algomenorrea y menalgia. Sin embargo, en nuestro medio contina emplendose el primero. Existen los siguientes tipos de dismenorrea: primitiva, esencial o idioptica, cuando no est asociada a ninguna alteracin patolgica demostrable; secundaria o sintomtica, en el caso de ser resultado de una enfer medad ginecolgica. Verdadera, intrnseca, espasmdica o funcional; nombres que recibe cuando es de origen uterino. No verdadera, falsa o congestiva a la que depende del sufrimiento de otro rgano que no sea la matriz. Primaria, la que se inicia desde la menarquia o poco despus;
Dolor durante la ovulacin o dolor intermenstruaL

Se presenta a la mitad del ciclo, generalmente entre el dcimo y el decimocuarto das; en el hipogastrio o en alguna de las fosas ilacas; de intensidad variable; de 12 a 24 horas de duracin y a veces acompaado por secrecin vaginal de aspecto viscoso o sangrado escaso. Lumbalgia. Es un dolor situado en Ja regin lumbar o lumbosacra y que frecuentemente acompaa a la dismenorrea o se presenta independiente de la misma, pero siempre en relacin con el sangrado menstrual. Actualmente se tiende a desechar el concepto, sostenido durante muchos aos, de que estos dolores a pesar de su asociacin con la menstruacin tengan una causa ginecolgica, lo cual sucede posiblemente slo en 0.2%. En general priva la opinin de que es indispensable estudiar otras regiones del cuerpo, como la columna vertebral, por ejemplo, para encontrar las causas.
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APARATO G ENITAL FEMENINO

reciendo en forma espordica e irregular. Se considera que el parto se inicia cuando las contracciones se vuelven francamente dolorosas y regulares. Estos dolores son de tipo clico y se repiten aproximadamente cada quince minutos; al progresar el parto se intensifican y disminuye la amplitud de sus intervalos, a diez, ocho, cinco y cuatro minutos. Cada dolor se caracteriza por un lapso de incremento; llega a su acm y despus decrece progresivamente. E ntre los dolores la paciente generalmente se siente bien y descansa. D urante el perodo expulsivo los dolores son ms frecuen tes e intensos y se acompaan por deseo de pujar, as como sensacin de desgarramiento perineal en el momento del paso de la cabeza fetal por la vulva. Dolor durante el aborto. Es de caractersticas semejantes al del parto; generalmente de menor intensidad y desaparece al producirse la expulsin del contenido uterino. Pri11ito. Es un sntoma muy frecuente. Se presenta en el introito vaginal, vulva, perin y sus alrededores. Se asocia en la mayor parce de los casos con flujo y este es generalmente debido a la infestacin por tricomas o monilias. En ocasiones no coi ncide con la existencia de flujo y entonces se deben investigar otras causas como pediculosis, dermatitis de diversa ndole, oxiuriasis, etc. Ardor. En ocasiones, sobre todo despus del rascado, el prurito se convierte en una sensacin tan molesta e intensa que es descrita por las pacientes como verdadero ardor. En otros casos las propias secreciones vulvovaginales producen irritacin e incluso escoriacin de la vulva que puede manifes tarse por ardor.
SECRECIONES:
S acralgiay coccigodinia. Significa, respectivamente, dolor en sacro y dolor en el cccix. Suelen presentarse asociadas a la menstruacin y actualmente tienen una interpretacin semejante a la de la lumbalgia. Dolor abdominal en diversos padecimientosginecolgicos. Dife rentes enfermedades ginecolgicas presentan dolor abdominal cuyas caraccesticas dependen del tipo de padecimiento y del rgano enfermo. Estudiamos a continuacin algunos ejemplos frecuentes: E n la torcedura delpedctlo de un quiste de ovario el dolor es de evolucin aguda, de principio sbito, incenso, en ocasiones intolerable, en alguna de las fosas iliacas; se acompaa por nuseas, vmicos y estado de choque. En Ja ruptura de ttn quiste de ovario, el dolor es tambin de evolucin aguda, de iniciacin sbita, intenso, en ocasiones intolerable, en alguna de las fosas iliacas y acompaado por nuseas y vmito. La ruptura de 1m embarazo tubrico se marfiesta asimismo por dolor agudo, de principio sbito, muy intenso, situado en hipogastrio o en alguna de las fosas iliacas; de tipo lancinante y acompaado por nuseas, vmitos y estado de choque. El dolor de la anexitis aguda se caracteriza por ser de evolucin corta, de principio progresivo o sbito, localizado difusamente en la parce baja del abdomen o en ambas fosas ilacas, de regular intensidad y acompaado por fiebre. El dolor en los casos de anexitis crnica es de larga evolucin; situado en el abdomen inferior o en ambas fosas ilacas. Tiende a empeorar durante los das que preceden a la menstruacin; se acompaa por flujo vaginal y dispareunia. E n las etapas avanzadas del cncergenital, uterino u ovrico, suele presentarse dolor plvico, en forma vaga, continuo. No es un sntoma que debe esperarse para el diagnstico de este padecimiento, pues aparece prcticamente en casos ya son incurables. D olor durante elparto. D uran te las ltimas semanas del embarazo la mayor parte de las primigestas y muchas multigesras presentan contracciones uterinas moderadamente dolorosas, que predominan durante la noche y disminuyen durante el da, apa-
D escontando el sangrado menstrual y los otros tipos de sangrado que ya estudiamos en el prrafo correspondiente, por el conducto vaginal pueden salir diversas secreciones, que dividimos para su estudio en dos grandes grupos: normales y anormales. E ntre las primeras consideramos como principales las siguientes: Moderada secrecin viscosa que mantiene fisiolgicamente hmeda a la Yulva y al introito vaginal, pero que no llega a percibirse fuera de esas regio-
SINTOMATOLOGA
nes ni mancha la ropa. Puede presentar un discreto aumento durante los clias premenstruales, durante la ovulacin y muy especialmente en el transcurso del embarazo. Secrecin de las glndulas de Barrholin durante la excitacin sexual y el coito. Secrecin mucosa o mucosangllinolenta durante la primera etapa del parto, en la que se desprende el tapn mucoso del crvix. Expulsin del liquido amnitico durante la segunda etapa del parto. Salida de loquios sanguinolentos, despus serosanguino lentos y por ltimo serosos durante el puerpeno. A las secreciones anor males se les da el nombre genrico de jlt!Jo o leucorrea. Este ltimo trmino ha sido discutido por algunos autores en virtud de que su etimologa indica color blanco y no siempre los flujos son blancos. En nuestro medio se emplean ambos, pero tiende a usarse con ms frecuencia el primero. A continuacin estudiamos las caractersticas que se le deben estudiar a todo flujo: Fecha de principio. Es variable, dependiendo del tipo de padecimiento de que se trate; as encontramos flujos agudos o crnicos, esro es, de corta o larga duracin. Causa aparente. D ebem.os investigar muy especialmente las posibilidades de infeccin vulvovaginal mediante relaciones sexuales, uso de ropas de otras personas, contacto con las manos sucias, etc. poca en que se presenta el flujo dentro del ciclo menstrual. Este dato puede servir para identificar las secreciones normales que se presentan durante la ovulacin o durante los clias premenstruales y diferenciarlas de un flujo propiamente dicho. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que las secreciones ano rmales pueden aumentar en cantidad durante esas pocas y hacerse aparentes para la paciente. Cantidad aproximada. Es difcil valorar este dato; la enferma simplemente puede manifestar si es abundante, regular o escasa. Sin embargo, al mdico pueden servirle para normar su criterio los siguientes datos: si el flujo alcanza por su cantidad a manchar o no la ropa; la amplitud de la mancha
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que deja y la frecuencia con la que la paciente debe cambiarse tal ropa o los lienzos que emplee para protegerse. Consistencia. Es tambin difcil obtener este dato de interrogatorio. Sin embargo, puede servir como indicador el hecho de que el flujo endurezca la ropa en el sitio en que la mancha, lo cual habla de consistencia aumentada. Ocasional.mente la propia enferma puede informar que se trata de una secrecin fluida, acuosa; en otras ocasiones de consistencia mucosa; en otras ms, espesa; como un dato importante puede haber observado que sea espumosa. Coloracin. Existen varias posibilidades: que sea incoloro, blanquecino, blanco amarillento, francamente amarillento o rojizo; esto ltimo indica fuertemente la posibilidad de contener sangre. Tambin es importante mencionar el color verde, que habla con toda seguridad de un proceso supurativo. El color puede ser apreciado por la enferma directamente o en la mancha de la ropa. Olor. General.mente la secrecin normal no tiene o lor especial o es moderado, prcticamente inapreciable si se mantienen las condiciones adecuadas de higiene. Ciertos flujos adquieren olor desagradable, incluso ftido. Sntomas que lo acompaan. Mencionamos especialmente el prurito y ardor vulvares; dolor en la vulva cuando hay un proceso inflamatorio local intenso; dolor en las fosas ilacas cuando hay una anexi tis concomitante. Causas que lo aumentan: ya hemos mencionado el posible aumento durante ciertas pocas del ciclo. Independientemente de esto, un aumento, pudiramos decir, espontneo, indica un agravamiento en el proceso patolgico causante del flujo. Causas que fo dismin11Jen. Debemos prestar atencin fundamentalmente a los tratamientos llevados a cabo. Si disminuye la cantidad o desaparece el flujo, pensaremos en mejora o curacin. Analizando el flujo en esta forma se obtienen datos muy tiles para el diagnstico. Como ejemplo, exponemos a continuacin las caractersticas de algunos de los tipos ms frecuentes: Flujo debido a la infestacin por tricomonas: generalmente de largo tiempo de evolucin; se inicia frecuentemente con las relaciones sexuales en
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cin es variable en cuanta a la edad de la persona y no necesariamente coincide con la menarquia; ms frecuentemente sucede que esta ltima se site en un momento dado dentro de la evolucin de la propia pubertad. Desde la infancia pueden presentarse ciertas diferencias sexuales, como los pezones un tanto ms evidentes en el sexo femenino que en el masculino desde los tres aos de edad; la configuracin corporal empieza a tomar caractersticas femeninas desde los seis o siete aos. t\ los nueve u once puede iniciarse un moderado crecimiento de las mamas alrededor de los pezones, que posteriormente van a desarrollarse integralmente en forma progresiva. Asimismo, poco tiempo despus aparece vello pubiano con su distribucin femenina. La figura fsica va regularizndose ms hacia la forma definitiva de mujer; se pigmentan levemente la vulva y los pezones; posteriormente aparece el vello axilar. Antes de la aparicin de la menstruacin, la adolescente puede presentar leve secrecin vulvovaginal de aspectO mucoide y dolores peridicos en el hipogastrio. Las modificaciones squicas son tambin progresivas; con frecuencia se presenta acn juvenil. Hay cierta inestabilidad vasomotora, responsable de la tendencia a la rubefaccin facial. Cualquiera de todas estas manifestaciones que hemos enumerado y que integran el aspecto clnico de la pubertad pueden sufrir alteraciones, tanto en intensidad como en calidad y en el momento de su presentacin, que obliguen a considerarlas como sntomas de enfermedades. Es tambin conveniente mencionar la irregularidad con que frecuentemente se presentan las primeras menstruaciones, tanto por lo que se refiere a ritmo como a la cantidad y duracin del sangrado.
SiNTOMt\S RELACIONADOS CON EL CL!lllATERIO:
virtud de que casi siempre el parsito es transmitido por el portador varn. Con frecuencia es muy abundante; fluido, espumoso con grandes burbujas. De color amarillento, de aspecto cremoso; puede, sin embargo, ser de color verde y francamente purulento; de olor ftido. Se acompaa por pruri to en el introito vaginal y en la vulva, que llega en ocasiones a ser extraordinariamente intenso y asociarse con ardor y sensacin quemante al orinar. E n la infestacin por moni/ias se encuentra una secrecin de evolucin variable, aunque tambin puede ser de largo tiempo; iniciada tambin con las relaciones sexuales, aun cuando no es raro observarla en personas vrgenes. Su cantidad es ms bien moderada; de consistencia espesa y de aspecto caseoso, puede en ocasiones ser acuosa y blanquecina o a la inversa tomar caractersticas francamente purulentas. Se acompaa por prurito vulvar intenso y persistente. Para fines prcticos, ante la presencia de flujo y prurito se piensa en principio en infestacin por tricomo nas o monilias. Durante la fase aguda de la blenorragia se presenta flujo de principio sbito, pocos dias despus de un contacto sexual infectante; en regular cantidad, fluido, de color amarillento, que puede tornarse verde, sin olor caracterstico; no espumoso. Se acompaa de ardor vulvar, pero no de prurito. En la etapa crnica de la blenorragia se instala un flujo de aspect0 mucopurulento, en regular cantidad, a veces muy escaso y generalmente no acompaado por otras molestias. El carcinoma cervicouterino puede evolucionar durante cierto tiempo con la presentacin de flujo blanquecino o discretamente cremoso, de aspecto inofensivo. En etapas avanzadas puede tornarse sanguinolento o purulento; f tido con grumos de tejido esfacelado.
SNTOMAS RELACIONADOS C01 LA PUBERTAD:
Al tratar del sangrado menstrual qued definida la menarquia. Es importante en este momento mencionar el concepto de adolescencia, que es el perodo de transformacin entre la infancia y la edad adulta. Su primera etapa, llamada pubertad o nubilidad, se caracteriza por la diferenciacin progresiva sexual, tanto fsica como squica. Su inicia-
En la misma forma en que se estudi la menarquia, fue analizada la menopausia, que consiste en la desaparicin de los sangrados menstruales. Relacionado con sta, al igual que la pubertad con la menarquia, se encuentra el climaterio, que es una etapa de la vida de la mujer en gue van desapareciendo progresivamente su diferenciacin sexual y su capacidad gensica. Presenta varias manifesta-
SINTOMATOLOGA
ciones adems de la suspensin de la menstruacin, que han sido divididas en tres etapas: premenopusicas, menopusicas y postmenopusicas. En realidad varias de estas manifestaciones pueden abarcar dos o las tres etapas. Los principales sntomas climatricos son los trastornos menstruales, que se caracterizan por cierta irregularidad; puede existir hipo y oligomenorrea, que se van acentuando progresivamente hasta que se suspenden Jos sangrados, o a la inversa, hiper y polimenorrea; en ocasiones, francas menorragias. Es indispensable realizar un estudio muy cuidadoso de las mujeres que presentan hemorragias premenopusicas, por la posibilidad de que exista algn padecimiento, como por ejemplo un carcinoma cervicouterino. Tambin importantes y frecuentes son los llamados bochornos o sofocos, manifestaciones vasomotoras caracterizadas por una sensacin de "oleada" de calor en el cuerpo y en la cara, acompaada por diaforesis y en ocasiones seguida por calosfro. Se presentan con frecuencia variable, que puede ir desde dos por da hasta cada quince minutos. Existen otras mltiples manifestaciones del climaterio que son el resultado de la involucin genital de la mujer. Mencionaremos algunas de las ms frecuentes: cambio en la configuracin general del cuerpo, que se hace menos femenino; disminucin en el tamao y turgencia de las mamas; cambios sicolgicos de diversa ndole, a veces tendientes a la depresin; disminucin de la libido, etc.
S).!TOMAS RELACJO , AOOS COl'< EL EMBARAZO:
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Para fines didcticos es conveniente dividirlos en sntomas del primero, segundo y tercer trimestres, aun cuando muchos de ellos no son patrimonio exclusivo de determinado trimestre, sino que abarca dos o incluso los tres. Sin embargo, los estudiaremos agrupados segn su momento de principio y despus resu miremos las manifestaciones del parto y del puerperio. Sntomas del primer trimestre. El sntoma bsico es la amenorrea, al grado de que, en principio, toda amenorrea durante la vida gensica de la mujer debe hacernos sospechar embarazo, en tanto que no se demuestre lo contrario. Adems, la pa-
ciente puede notar aumento en la humedad vulvar, aparicin de vascularizacin venosa visible en las mamas, tensin en las mismas, prurito en los pezones, calostro, hiperpigmentacin de las areolas y de los pezones. Aun cuando no son sntomas constantes, pueden presentarse nuseas de predominio matutino, vmitos, lipotimias y menos frecuentemente trastornos en el apetito. Algunos sntomas urinarios, como moderada polaquiuria, pueden considerarse hasta cierto punto como normales y se explican por compresin de la matriz sobre la vejiga. Sntomas del segundo trimestre. Persiste la amenorrea y los sntomas mamarios son ms evidentes. Hay crecimiento abdominal progresivo a partir del hipogastrio. Generalmente las nuseas, los vmitos, las lipotimias y la polaguiuria tienden a desaparecer. Sntomas del tercer trimestre. Contina el crecimiento abdominal y persiste la amenorrea. Pueden presentarse leves dolores de tipo clico, de aparicin irregular. En las ltimas semanas, sobre todo en la primigesta, suelen presentarse nuevamente sntomas urinarios, como la polaguiuria. Puede existir moderado edema en los miembros inferiores y dilataciones venosas en los mismos. 5 ntomas delparto. El dato bsico es el dolor ya estudiado en un prrafo anterior de tipo clico con aumento progresivo de intensidad y frecuencia. Coincidiendo con el mismo, o en ocasiones en su ausencia, se presenta sensacin de endurecimiento del abdomen, que traduce la existencia de contracciones uterinas. Al regularizarse estas ltimas, los dolores se presentan cada 30 60 segundos y persisten durante otros 60 segundos. Su intensidad llega a ser muy alta, sobre todo en el perodo expulsivo, en que se acompaa por sensacin de desgarramiento en el perin. En este mismo perodo la mujer tiene la necesidad de pujar, contrayendo la pared abdominal, con la cual coadyuva a la expulsin del producto. Ya instalado el trabajo de parto se expulsa el tapn mucoso del crvix, generalmente teido con sangre. Posteriormente, cuando se rompen las membranas, se expulsa sbitamente lquido amnitico. El final del parto es, normalmente, la expulsin del producto.
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tescas, sobre rodo tratndose de quistes del ovario que ocupan la totalidad de la cavidad abdominal, semejando el volumen de un embarazo a trmino o aun ms. Existen tumoraciones en los rganos genitales externos, sobre todo en el espesor de los labios mayores. Tambin en el introito vaginal y en las regiones vecinas, como perin, regiones glteas y caras internas de los muslos.
P ROLAPSOS:
5 ntomas delpuerperio. En esta etapa suele permanecer la amenorrea hasta dos o tres meses posteriores al parto. Durante este lapso se expulsa por va vaginal un liquido que inicialmente es hemtico y se llama loquio sanguinolento; despus de un lapso variable de 10 a 30 das se vuelve serohemtico y posteriormente desaparece. Durante pocas horas o algunos das siguientes al parto pueden existir dolores de tipo clico, generalmente moderados en intensidad, situados en el hipogastrio y que desaparecen progresivamente.
MALFORMACIONE.S:
La mujer puede percatarse de algunas malformaciones de sus rganos genitales externos. Estas pueden ser congnitas, por desarrollo insuficiente o inadecuado de las estructuras embrionarias, o adquiridas, por esmulos hormonales impropios. Por ejemplo: hipertrofia del cltoris que puede Llegar a semejar un falo; hipe1trofia de uno o ambos labios menores que ocasionalmente Llega a ser muy molesta por el roce de los mismos con las ropas. A veces es imposible la expulsin de la sangre menstrual por impeiforacin del himen o atresia de la vagina, lo cual se sospecha por la ausencia de la menstruaci n a una edad en que es de suponerse que debi ya presentarse y por la aparicin de dolores plvicos y en hipogastrio que se intensifican peridicamente, coincidiendo con las fechas de un ciclo menstrual. Puede llegarse a notar una tumoracin hipogstrica por el acmulo de la sangre en el interior de la matriz, que llega a estar considerablemente dilatada. En algunas ocasiones, es en el momento de iniciar la vida sexual activa cuando la paciente tiene gran dificultad o imposibilidad para el coito por atresia vaginal.
TuMOR.ACIONES:
La paciente es capaz de percibir que por la vulva hace protusin un elemento extrao. Este puede ser la pared vaginal anterior que se evierte y prolapsa a travs del introito arrastrando tras de s a la vejiga, a lo que se Llama cistocele. Puede tratarse de la pared vaginal posterior que hace lo mismo, llevando a la pared anterior del recto consigo, lo que constituye el rectocele. En otras ocasiones ser el cuello y aun el cuerpo uterino que se han exteriorizado recorriendo el conducto vaginal o sea el prolapso 11teri110. Desde luego, la enferma no puede informar de qu elemento se trata, pero mediante interrogatorio de ciertos datos, el mdico puede formarse una idea al respecto. Por ejemplo, si la tumoracin es blanda, de superficie rugosa y hay sntomas urinarios como incontinencia de esfuerzo, disuria o dificultad para la miccin, seguramente se tratar de cistocele. Si la tumoracin es lobular, de consistencia firme comparable a la del extremo de la nariz y si se le ha sentido un orificio en su centro, corresponder al cuello uterino. Cuando la tumoracin es blanda y hay sntomas rectales, se tratar de un rectocele. Cabe hacer notar que habitualmente se combinan dos o los tres procesos sealados.
Si::-:TOil!AS RELACIONADOS C01' EL SEXO:
Varios padecimientos ginecolgicos son capaces de producir tumoraciones, generalmente situadas en las regiones inferiores del abdomen, como hipogastrio y ambas fosas ilacas. Pueden tambin localizarse en o tras regiones del abdomen, lo que habitualmente habla de que poseen un pedculo largo. Asimismo, suelen Llegar a ser gigan-
Mencionaremos solamente los ms frecuentes: frigidez, imposibilidad para el orgasmo, orgasmo prematuro, ninfomana, homosexualidad y masturbacin. Se Llama fiigidez a la ausencia del deseo sexual o libido. La imposibilidad para alcanzar el orgasmo en Ja mujer generalmente obedece a factores squicos y constituye una situacin frecuente. El orgasmo prematuro es raro en el sexo femenino.
SINTOMATOLOGfA
Se llama ninfo111ana al deseo sexual exagerado e irresistible de practicar el coito, generalmente originado tambin por factores squicos. La homosexualidad es el impulso sexual hacia el mismo sexo, contrario a lo normal, que recibe el nombre de heterosexualidad. Se llama masturbacin a la produccin del orgasmo por otras medidas que no sean el coito, generalmente por estimulacin con la mano.
RELACJONADOS CON EL corro: Varios de estos sntomas han sido estudiados en prrafos anteriores. Aqui solamente mencionaremos la dispare11nia y la aparetmia. La primera consiste en la dificultad para efectuar el coito, o en q ue ste sea doloroso, lo cual a su vez lo hace difcil. La apareunia es la imposibilidad para el coito, que es de hecho el mismo sntoma, pero en su mxima expresin.
535
Si
1 TOM.AS
EsTERI LIDAD:
Recibe este nombre la incapacidad para concebir un hijo. Puede ser primaria o secundaria; en el primer caso, cuando nunca se ha logrado un embarazo; secundaria cuando inicialmente se lograron embarazos, pero no ya posteriormente. Las causas pueden radicar en la mujer, en el hombre o en ambos a la vez; lo que obliga a realizar siempre el estudio de la pareja. Recibe tambin el nombre de infertilidad. Puede haber un menor grado del proceso, es decir, cierra dificultad para concebir, lo que se llama sulfertilidad S
1TO:\IAS
mensual de las mamas, en una fecha fija para evitar olvidos. Se les ensea incluso a autopalparse, mediante compresin con la palma de Ja mano contra la parrilla costal. Esto tiene gran importancia sobre todo para el diagnstico oportuno y temprano de los cnceres de la mama, cuya curabilidad est ntimamente relacionada con el di~anstico precoz. Los principales sntomas relacionados con la sensibilidad son: dolor, prurito, sensacin de turgencia y sensacin de pesantez. El dolor es acompaante frecuente de los procesos inflamatorios como mastitis agudas y abscesos; poco frecuentemente acompaa a los tumores, tanto benignos como malignos, sobre todo en sus etapas incipientes. En los prrafos anteriores estudiamos la mastalgia premenstrual. El prurito es frecuente en los pezones r ya fue estudiado entre los sntomas de embarazo; en otras ocasiones puede ser manifestacin de ciertas dermatitis pruriginosas. La sensacin de turgencia suele presentarse en la poca premenstrual y muy especialmente durante el embarazo y la lactancia. La sensacin de pesantez puede estar condicionada por el tamao excesivo de una o ambas mamas; molestia que llega a ser verdaderamente insoportable, acompandose con dolor "en tirante" del hombro. En condiciones normales y de reposo fisiolgico de las mamas no debe existir ninguna secrecin que aparezca por los orificios de los conductos galactforos. Normalmente durante el embarazo aparece una secrecin semitransparente, ligeramente blanquecina, semejante al suero de la leche, llamada calostro. Durante la lactancia es normal la propia secrecin lctea. Anormalmente puede persistir la secrecin de calostro o de leche propiamente dicha fuera de las etapas sealadas. Tambin es posible la presencia de otros lquidos por los conductos, principalmente sangre o material purulento. Salen espontneamente o durante la compresin o expresin de la glndula. En la piel de la mama, de la areola y del pezn pueden existir todos los tipos de elementos dermatolgicos, como en cualquier otra parte del organismo y no se diferencian lo suficiente como para requerir una descripcin especial.
:\{Al'\IARIOS:
Las glndulas mamarias son origen de buen nmero de sntomas.Conviene dividirlos en: tumoraciones, sntomas propios de la sensibilidad, secreciones y lesiones dermatolgicas. Las tumoraciones de la mama pueden ser de muy diversa naturaleza, principalmente rumore malignos, tumores benignos, abscesos y quistes. La mujer puede notar que tiene una o varias tumoraciones en las mamas; esto, as como la cantidad de datos al respecto que pueda proporcionar, depende mucho de su capacidad de observacin. Aconsejamos a nuestras pacientes que se hagan una revisin
536
EXPLORACIN FSICA

miembros in feriores engrosados cuando existe edema marcado. La marcha puede ser lenta y cfcil en padecimientos muy dolorosos como las peritonitis, los quistes de ovario con pedculo torcido, etc.; en muchos de estos casos la enferma se encuentra encamada.
EXPLORACIN DEL ABDOMEN
El mdico encuentra signos fsicos relacionados con el aparato genital femenino durante varias de las etapas de la exploracin del organismo, no solamente en la pelvis y en el perin. Por tal motivo, consideraremos para nuestro estudio: inspeccin general, exploracin del abdomen, exploracin plvica o exploracin ginecolgica propiamente dicha, exploracin de las mamas y exploracio nes especializadas.
AsPECTO GENERAL
En otro captulo estudiamos en detalle la exploracin fsica del abdomen; en este sitio solamente nos referimos a los aspectos importantes desde el punto de vista ginecolgico.
I NSPECCIN
Desde que se realiza la inspeccin general es posible obtener datos muy interesantes para el cliagnstico. Analizamos a continuacin algunos ejemplos demostrativos: Edad aparente. Puede no corresponder con la cronolgica y son dos los casos en que esto se manifiesta ms acentuadamente: pubertad precoz y climaterio tardo. E n la primera se observan caracteres sexuales desarrollados en edades anteriores a los 8, 9 1O aos; muy especialmente el crecimiento de las mamas. En la segunda se aprecia la conservacin de apariencia fsica de la mujer en edad gensica ms all de los 50 55 aos; tambin en este caso, es apreciable fundamentalmente el volumen de las mamas. Facies. Se le ha dado el nombre de facies ginecolgica, mscara del embarazo o simplemente cloasma, a la ruperpigmentacin que aparece en la frente, las mejillas y la nariz, durante el embarazo. En las pacientes con hemorragias ginecolgicas, agudas o crnicas, se observa palidez de los tegumentos y conjuntivas, que constituye la facies anmica. Actitud. En algunas circunstancias es posible que la paciente ginecolgica guarde ciertas actitudes fsicas, co mo por ejemplo: en "gatillo de escopeta" durante una peritonitis aguda. Falta de integridad del organismo cuando un rgano o segmento ha sido amputado, como sucede despus de una mastectornia. r o existe proporcionalidad en los segmentos del cuerpo cuando, por ejemplo, se observa un crecimiento importante del abdomen por embarazo a trmino o por quiste gigante del ovario. Tambin podemos observar los
La forma y el volumen pueden encontrarse importantemente alterados, pero sobre todo cuando hay tumoraciones voluminosas y en el embarazo. D e las primeras destacan los quistes de ovario que llegan a producir un abdomen globoso de mayor volumen incluso que el propio del embarazo a trmino. Cuando son de menor volumen se manifiestan con tumoraciones en la parte inferior del vientre, centrales o desplazadas hacia un lado, en forma similar se manifiestan otras tumoraciones como los g randes fibroleiomiomas uterinos. Durante el embarazo, el crecimiento progresivo de la matriz se manifiesta por aumento de volumen del abdomen, (fig. 13.6). Al estudiar el estado de la superficie es frecuente observar durante el embarazo la "lnea mo rena" (lnea nigra) que consiste en una hiperpigmentacin de la lnea media infraumbilical; sin embargo, conviene aclarar que no es patrimonio exclusivo de esta situacin sino que puede observarse en personas no embarazadas, sobre todo de piel morena. Cuando hay crecimientos relativamente rpidos del abdomen, como en el desarrollo de una tumoracin abdominal o en el embarazo, se observan vvices o cuarteaduras de la dermis; de color rojizo o violceo cuando son recientes, se tornan blanquecinas cuando son antiguas (fig. 13.7). Los movimientos respiratorios se encuentran csminuidos o abolidos en las peritonitis agudas; esto es sobre todo ostensible en la parte inferior del abdomen cuando el punto de partida es ginecol-
EXPLORACIN FSICA
gico. Durante el parto pueden observarse las contracciones uterinas que se manifiestan ms que como un movimiento en s, como un cambio tran-
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sitorio de forma y volumen del abdomen que se hace ms prominente y esferoidal. Tambin es posible observar movimientos fetales, como contrae-
)
\
FIGURA
13.6 a y b Crecimiento de la matriz )'Jos cambios en el contorno abdominal segn el desarrollo del embarazo.
Fict:RA
13.7 Lnea nigra.
538

Durante el embarazo se palpa la matriz cada vez con ms facilidad a medida que su fondo asciende por la cavidad abdominal. Las partes fetales son apreciables desde las 16 a 20 semanas r su identificacin est ntimamente relacionada con la habilidad del mdico. En el embarazo a trmino generalmente puede percibirse con bastante precisin la cabeza, como una zona dura, que da la sensacin de una esfera o "pelota"; en el polo opuesto, las nalgas, menos voluminosas y duras. Con cierta experiencia es posible tambin palpar el dorso como una superficie ms o menos plana y en el lado opuesto las pequeas parres que corresponden a los miembros. Las contracciones uterinas del trabajo de parto o incluso las que se presentan con cierta frecuencia en las postrimeras del embarazo, pueden ser apreciadas por el mdico como un aumento transitorio de consistencia en la matriz crecida.
PERCUSI~:
ciones irregulares que se aprecian a travs de la pared abdom inal en las etapas avanzadas del embarazo. Es til para apreciarlas obsen-ar tangencialmente el abdomen.
P1 \LPACIN:
En las peritonitis se encuentran hiperestesia cutnea, hiperbaralgesia, disminucin o abolicin de los reflejos cutneo abdominales, defensa muscular, dolor a la descompresin, dolor profundo a la palpacin y, ocasionalmente, "plastrones" o "cmpastamientos". Es lgico que estos signos predominen en el abdomen inferior al tratarse de padecimientos de origen ginecolgico. Las tumoraciones ginecolgicas que podemos palpar tienen principalmente dos orgenes: de la matriz, como los fibrioleiomiomas, y de los anexos, como quistes de ovario y crecimientos de las trompas. Los primeros son generalmente duros; los quistes, renitentes. Las tumoraciones uterinas tienen movilidad amplia en sentido transversal y escasa o nula en sentido vertical; es difcil o imposible introduci r la mano entre la tumoracin y el pubis; lo que s se logra cuando son tumoraciones del ovario, que adems tienen movilidad amplia en el sentido vertical y transversal. La introduccin de la mano en el sitio indicado se hace ms apreciable cuando se coloca a la paciente en posicin
de Trendelenb11rg.
Las tumoraciones ginecolgicas dan generalmente ruido mate a la percusin, lo que tambin sucede con la matriz embarazada. La diferenciacin de los grandes quistes con el lquido de ascitis libre se establece al encontrar en los primeros matidez central y timpanismo perifrico, y en la segunda timpanismo central y matidez en los flancos (fig. 13.8), que es alternante de manera que, al adoptar
a) Tumoracin abdominal.
b) Liquido de ascitis.
Timpnico
F1GL'll\
13.8 Diferencia entre rumoracin plvica y liquido de ascitis.
EXPLORACIN FSICA
la paciente un decbito lateral, el flanco que queda abajo permanece mate y el que est colocado arriba se vuelve timpnico y viceversa. Las tumoraciones de punto de partida en las trompas uterinas, como piosalpinx, hidrosalpinx, etc., dan tambin ruido mate.
AUSCULTACIl'\:
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Los ruidos intestinales se perciben disminuidos en intensidad y frecuencia o inclusive abolidos en las peritonitis agudas de origen ginecolgico. D urante el embarazo se escucha el latido cardaco del feto a partir de las 20 semanas y se torna cada vez ms intenso al pasar el tiempo; su frecuencia es variable, pero el promedio es de 132 a 144 por minuto. A partir de la decimosexta semana es frecuente escuchar en Ja matriz embarazada un soplo que ha recibido el nombre de soplo uterino o placentario.
EXPLORACIN DEL ABDOMEN GRVIDO*
mento, lo que se lleva a cabo con una cinta mtrica colocada desde el borde superior ele la snfisis del pubis hasta el borde superior del jundus, procurando no poner en contacto la cinta con esa parte del abdomen para evitar el error que suma la curvatura (fig. 13.1 0). Despus con la palma de las manos intentamos localizar la espalda del producto y reconocer las irregularidades producidas por las manos y los pies (fig. 13.11). Una vez localizada la presentacin (en nuestro ejemplo es ceflica), (fig. 13.12), procuramos delimitar la cabeza fe tal, de la que, si ya est encajada (como se seala en la semana 40) (fig.13.6), slo permitir palparse una pequea porcin (fig. 13.13).
-~ -
Aun cuando el examen de la mujer embarazada ya corresponde al estudio del rea de la obstetricia, creemos conveniente adelantar aqu las consideraciones bsicas para el reconocimiento del abdomen grvido. La exploracin debe llevarse a efecto con la vejiga vaca. Primero identificamos el fondo del tero (fig. 13.9) y despus medimos su decre-
~' \
FIGCRA
13.10 Medicin del tamao d el tero.
F IG URA
13.9 Identificando el fondo uterino.
F IGURA
* Anexo del editor
13.11 Palpando la espalda (mano izquierda) y las manos y pies (mano derecha) .
540
APARATO GEN ITAL FEME INO
F1GVRA 13.12 Palpando la presentacin.
F1Gt'RA 13.13 Delimitacin de la cabeza fetal.
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1
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1_ _ presentac1on de nalgas. __ _ _ _
Focos de .'?ayor intensidad en la
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Focos de mayor intensidad en la

. presentacin ceflica.
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1Jr,I
F1GL'R:\ 13.14 Focos del latido fetal en mxima intensidad y su relacin con la posicin del producto. 1. Saera anterior derecha, 2. Occipitoposterior derecha, 3.Mentoniana anterior, 4. Occpito anterior derecha, 5. Saera anterior izquierda, 6. Occipitoposterior izquierda, 7. Mentoniana anterior izquierda, 8. Occipito anterior izquierda.
EXPLORACIN FSICA
La deteccin del latido fetal permite estimar la posicin del feto al encontrar el sitio de mayor intensidad (fig. 13.14) .
EXPLORACIN PLVICA O EXPLORACIN GINECOLGICA PROPIAMENTE DICHA
541
Se describen a continuacin los siguientes temas: Equipo necesario. Preparacin de la enferma.
Posiciones para la exploracin. Inspeccin delperiny de los rganos genitales externos. Tacto vaginal. Inspeccin de la vaginay del cuello uterino. Tacto rectal.
EQUIPO NECESARIO:
Enumeramos el equipo mnimo indispensable adaptable a cualquier posibilidad del mdico o de la institucin: 1\1.esa de exploracin. Puede ser de cualquier tipo o marca, con la condicin de que se doble o separe el segmento correspondiente a su extremo podlico, que cuente con soportes para los talones de la paciente y que d posicin de Trendelemburg (figura 13.15). Pueden utilizarse tambin las mesas con soportes para operaciones ginecolgicas por va perineal; sin embargo, resultan ms incmodas y no brindan mayores ventajas. Si no se cuenta con la mesa apropiada puede utilizarse una cama, procurando que sea lo ms horizontal y resistente posible o un canap. Si la cama es muy blanda ser necesario contar con algn elemento resistente que se introduzca bajo la pelvis de la paciente. Banco giratorio, de los habituales en el mobiliario mdico, para que se siente el explorador. Si no se cuenta con uno, ser necesario algn asiento relativamente bajo. Se trata que el explorador quede, una vez que est sentado, a una altura que le permita Ja fcil observacin del perin y de la vagina de la enferma, sin tener que inclinarse en exceso. Lmpara, o cualquiera otra fuente luminosa, que de preferencia emita sus rayos desde por atrs del hombro derecho del explorador, cuando se encuentre sentado. Ser ms til si es de luz blanca, de intensidad media y con posibilidades de di rigirla en varias direcciones. Espo/o vaginal bivalvo de tamao medio; es til contar con varios de distinto tamao para adaptarlos a cada caso particular, aun cuando uno que
FIGURA 13.15 Mesa ginecolgica.
mida 11 x 3.5 cm en su valva superior es generalmen te suficiente para la mayora de las personas, en nuestro medio. Actualmente utilizamos espejos vaginales estriles desechables para mayor proteccin de las pacientes. Guantes estriles de hule o de preferencia guantes estriles desechables de plstico; esto ltimo es de gran importancia para prevenir la contaminacin de unas enfermas con otras por esta va. Es conveniente evitar los guantes simplemente hervidos y, si son de hule, deben ser esterilizados al autoclave. Lubricante. Puede utilizarse alguna de las jaleas lubricantes que se expenden en el mercado, o en su defecto, vaselina lquida estril o jabn lquido estril. Pinza larga para tomar torundas de algodn, que puede ser una pinza de anillos, una pinza uterina o simplemente una pinza hemosttica larga. Torundas de algodn de tamao mediano y estriles, utilizadas para eliminar las secreciones que se encuentren.
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PREPAR1\CIN DE LA PACIENTE

la pelvis cerca del borde distal de la mesa de exploracin, la cual permanece con su seccin terminal doblada hacia abajo. Los muslos se flexionan moderadamente sobre el abdomen y las piernas sobre ellos; los pies descansan sobre los soportes de la mesa ya descritos. Es conveniente cubrirla con una sbana que abarque el tronco, los muslos y las rodillas, con la finalidad de disminuir la molestia que se le causa y lograr que no se sienta excesivamente descubierta; sin embargo, el perin y los muslos deben quedar perfectamente visibles, separando estos ltimos lo ms que sea posible, para lo cual se le pide a la paciente que los incline hacia los lados (fig. 13.16).
Se divide en psquica y fsica. La preparacin psquica comprende la explicacin somera de las maniobras exploratorias cuando son desconocidas para la paciente, sin llegar a minucias que puedan infundirle temor u ofender su pudor; tambin es conveniente hacer notar las ventajas que una buena exploracin le reportar al obtener el mdico datos muy tiles para el diagnstico y el tratamiento. Es indispensable obtener el pleno consentimiento de la enferma para realizar esta exploracin y de ninguna manera se har si no lo ha expresado claramente; asimismo, es necesario obtener de ella una buena colaboracin que facilite el procedimiento, permitiendo una completa exposicin del perin y una adecuada relajacin del abdomen. Para toda esta accin sicolgica influye mucho la personalidad del mdico y la habilidad que con la experiencia obtiene para presentar las cosas con toda naturalidad; el auxilio de una tercera persona, que generalmente es una enfermera competente, que tambin sepa infundir confianza y que aumente la sensacin de respeto que la paciente merece, es de gran utilidad. Aconsejamos que no se hagan nunca maniobras exploratorias, sobre todo de este tipo, sin la p resencia o por lo menos Ja cercana casi inmediata de la tercera persona que hemos mencionado. Por lo que respecta a la preparacin fisica, consideramos preferible que la realice la enfermera o en su defecto la propia paciente a solas. Consiste bsicamente en la eliminacin de la ropa que dificulte la exploracin, as como el vaciamiento de la vejiga m ediante m iccin espontnea y, de ser posible, tambin del recto. Si se trabaja en un medio adecuado, es muy ventajoso suplir toda la ropa por una bata clnica. H abr ocasiones en que no es posible vaciar el recto y las heces contenidas en el mism o dificulten la exploracin; ser necesario entonces diferirla o practicarla despus de un enema. Esto, desde luego, no es siempre necesario.
F 1GURA
13.16 Posicin ginecolgica.
Posiciones para la exploracin. La que se emplea habitualmente y que recibe precisamente el nombre de posicin ginecolgica, consiste en lo siguiente: la paciente se encuentra en decbito dorsal, con
La posicin del explorador ha sido objeto de cierta controversia entre los distintos mdicos. Nosotros opinamos que debe quedar situado frente a la pelvis de la enferma, de pie y con posibilidad de sentarse en el banco giratorio en un momento dado (fig. 13.1 7). Consideramos que, si bien es cierto que como mdicos tenemos Ja obligacin, en ste como en todos los casos, de respetar al mximo el pudor de nuestras pacientes, tambin lo es de una buena exploracin con inspeccin adecuada que proporciona datos tan importantes para el diagnstico que pasarlos por alto sera un error imperdonable. Por tales razones no aceptamos como adecuada la posicin que consiste en que el explorador se coloque a un lado de la paciente, generalmente el derecho, y desde ese sitio realice el tacto vaginal prcticamente a ciegas. Evidentemente se pasa por alto la adecuada inspeccin del perin
EXPLORACIN FSICA
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y al fin y al cabo deber colocarse frente a la paciente para realizar la inspeccin de la cavidad vaginal.
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13. 18 Posicin de Sims modificada.
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13. 17 Posicin del explorador.
Existen otras posiciones como la de Sims, la gcnupcctoral y la de cuclillas que han sido recomendadas, pero que se utilizan slo ocasionalmente y en circunstancias especiales. En nuestro medio se emplea una posicin de Sims modificada, que consiste en que la paciente se encuentra en decbito lateral derecho o izquierdo, con el miembro inferior que se encuentra directamente sobre la mesa extendido y el que queda encima, moderadamente flexionado; se rota ligeramente en direccin ventral el cuerpo de la paciente (fig. 13.18). Esta posicin permite una buena observacin del perin y de la parte posterior de la vulva, pero es poco prctica para la introduccin del espejo vaginal y sobre todo para la palpacin bimanual de que hablaremos ms adelante. La posicin genupectoral se empica sobre todo para la exploracin proctolgica que muy frecuentemente debe completar el estudio ginecolgico, as como para la culdoscopa; fuera de estos casos, es poco empleada (figura 13.19). La posicin en "cuclillas" ha sido mencionada como til para hacer ostensibles determinados
F1ct1v\ 13.1 9 Posicin gcnupcctoral.
prolapsos rectales o genitales; prcticamente no se emplea. Es conveniente mencionar la circunstancia de que cuando la exploracin se realiza en la cama de la paciente o incluso en algn sitio muy distinto a una mesa de exploracin como puede ser una estera o incluso el propio suelo, se procurar que la mujer adopte una posicin lo ms semejante posible a la que hemos descrito.
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Circunstancia opuesta es aquella en la que exploramos a la enferma en la sala de operaciones y bajo anestesia. Esto puede obedecer a que lo estemos realizando en una etapa inmediata anterior al acto quirrgico o a que la paciente, aun cuando ha manifestado su aceptacin al procedimiento exploratorio, no logra colaborar adecuadamente con el mdico al estar consciente, sobre todo por lo que respecta al acto de relajar la musculatura abdominal. Se le coloca en la posicin ginecolgica quirrgica, que es prcticamente igual a la exploratoria ya descrita, con la salvedad de que la pelvis generalmente se proyecta ms hacia el explorador; los mu slos quedan ms flexionados sobre el abdomen y las piernas, en los soportes especiales o "pierneras", ms extendidas.
I NSPECCIN DEL PERJN Y DE LOS GENITALES
EXTER O:
-FIGURA 13.20 Cistocele. La flacidez de la pared anterior de la vagina permite que el peso de la vejiga forme un abombamiento.
U na vez que tenemos dispuesto el equipo necesario, preparada y colocada la paciente en la posicin correcta, el primer paso de la exploracin consiste en observar metdica y cuidadosamente, con buena iluminacin, el perin, la cara interna de los muslos, los labios mayores, los menores, el introiro vaginal, el meato uretral y la horquilla vulvar. El mdico ya se ha calzado los guantes estriles y con la mano izquierda puede separar suavemente esros rganos para su estudio. Este ltimo comprende datos de forma y volumen, estado de la superficie y modificaciones que se presentan al realizar la paciente esfuerzo abdominal, durante el acto de pujar. Mencionaremos los siguientes ejemplos: Tumoraciones de diversa ndole, de las cuales enunciamos los siguientes ejemplos: condilomas acuminados, fibromas ssiles, fibromas pediculados, carcinoma de la valva, quistes y abscesos de las glndulas de Bartholin, quistes de las glndulas de Skene, hernias inguinales que llegan hasta los labios mayores, etc. Edema de la vulva, que aumenta de volumen importantemente los labios mayores y menores. Prolapsos genitales a travs del introito vaginal; pueden ser cistocele (fig. 13.20), rectocele (fig. 13.21) o prolapso uterino ya descrito (fig. 13.22).
FIGURA
13.21 Rectocele. La flacidez de la pared posterior de la vagina permite el abombamiento rectal.
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F1 Gl:RA
13.22 Prolapso uterino. La flacidez de los tejidos permite la cada y exteriorizacin del cuello uterino.
EXPLORACIN FSICA
545
Lesiones de la vulva y del perin, entre las cuales son de primera importancia las causadas por el traumatismo obsttrico y que consisten en desgarros de la horquilla, del perin e incluso del esfnter externo del ano y que pueden llegar a incluir Ja pared anterior del conducto anorrectal. Al cicatrizar, si no son adecuadamente reparados dejan alteraciones de distinto grado, dependiendo de la amplitud de Ja lesin, tales como el introito vaginal amplio y flcido, debilidad del piso perineal o incluso fstulas, de distinto tamao, rectovaginales. Pueden encontrarse otras alteraciones traumticas como hematomas de la vulva por contusiones. Ma!formaciones congnitas o adquiridas, como crecimiento del cltoris hasta semejar un falo; himen imperforado a travs del cual se puede percibir un hematocolpos por cierto color azuloso o violceo que da la sangre menstrual retenida; crecimiento exagerado de los labios menores; vulva doble; cltoris bfido; ano perineal situado por detrs de la horquilla, etc. iVlancha "en alas de mariposa", de color grisceo, que invade el perin y la parte superior de las caras internas de los muslos, que generalmente es mani festacin de secreciones cervicovaginales de largo tiempo de presentacin y muy frecuentemente consecutivas a infestacin por tricomonas. Cambios de coloracin de la mucosa vulvar, fundamentalmente enrojecimiento por congestin de los procesos inflamatorios agudos. Durante el embarazo se observa cierto tinte ciantico. Nevos pigmentarios, a los cuales se les presta especial atencin en esta regin pues se han mencionado como precursores frecuentes del melanoma. Secrecin genital que aparece a travs del introito vaginal o del mearo uretral. Se le estudia la cantidad, el color, la consistencia y el olor. Caractersticas del himen, en cuanto a su integridad. E n Ja mujer virgen se manifiesta como una membrana mucosa perforada, cuyo orificio puede tener distintas formas: circular, estrellado, irregular, semilunar, etc. Incluso hay la posibilidad de que existan varios o rificios. En la persona con vida sexual activa se observa el desgarro de esta membrana, reciente o cicatrizado, y en las multparas
slo persisten verdaderos residuos cicatrizales de la misma o carnculas mirtiformes.

T r\CfO VAGINAL:
Esta maniobra se realiza despus de la anteriormente descrita; sin embargo, algunos autores opinan que es preferible efectuar antes la inspeccin de la cavidad vaginal y del crvix mediante el espejo bivalvo, aduciendo que en esta forma el flujo que exista en el interior puede observarse y tomarse para su estudio antes de que se mezcle con lubricante y de que potencialmente se puedan llevar grmenes o restos celulares que lo contaminen; asimismo, algunas lesiones pueden sangrar mediante el tacto y dificultar despus la observacin. Opinamos que en cada caso debe adoptarse la conducta que se considere ms conveniente. A continuacin describiremos el procedimiento que se sigue: Se divide en dos etapas: tacto monomanttal y bimanual. Para el primero, el mdico aplica lubricante en los dedos ndice y medio de la mano derecha habitualmente, aun cuando pueden ser los de la izquierda; incluso resulta ventajoso saber emplear ambas manos. Los dedos mencionados permanecen extendidos, en tanto que el anular y el meique se flexionan contra la palma de la mano y el pulgar tambin, por delante de ellos. A esta postura se le ha llamado "mano de toclogo". Algunos autores aconsejan que se inicie el tacto con un solo dedo para calcular la amplitud del introitO vaginal, dar confianza a la paciente y evitar lastimarla. Consideramos que en algunas ocasiones es til esa precaucin. Se empieza por palpar con cuidado los labios mayores entre Jos dedos nclice y medio por un lado y el pulgar por el otro, con el objeto de descubrir tumoraciones en su espesor, como los ya mencionados quistes de la glndula de Bartholin (fig. 13.23). Una vez palpados los labios mayores se introduce suavemente la extremidad de los dedos por el introito vaginal sin pasar ms all de este ltimo. Entonces se realiza la exploracin de la uretra, volviendo la cara palmar de los dedos hacia arriba, y recorrindola desde dentro hacia fuera en todo su trayecto a la vez que se realiza sobre ella una mo-
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Se procede a explorar cuidadosamente los fondos del saco anterior, posterior y laterales, percibiendo si se encuentran borrados u "ocupados" por algn elemento que los comprima o invada. Debe recordarse que habitualmente el posterior y los laterales son ms profundos que el anterio r. Al explorar este ltimo es conveniente recorrer nuevamente la pared anterior de la vagina, tratando de percibir la vejiga urinaria y sus posibles alteraciones, as como los puntos dolorosos ureterales inferiores, hacia los lados. Al explo rar los fondos de saco laterales es conveniente buscar posibles tumoraciones, procesos infiltrativos o simplemente dolor a la presin, en los parametrios. Durante la exploracin del fondo de saco posterior es necesario investigar alguna masa o crepitacin perceptible en el fondo de saco de Do11glas, para lo cual el mdico debe recordar perfectamente la relacin anatmica entre ambos fondos de saco, el vaginal dirigido hacia arriba y el
derada expresin para observar la posible salida de alguna secrecin por el meato uretral (fig. 13.24). \ continuacin se rota la cara palmar de los dedos hacia abajo y se procede a explorar la resistencia del piso perineal, haciendo para ello una moderada presin en la lnea media. C na Y ez que se han explorado estos elementos, se contina la in troduccin de los dedos hacia la vagina, explorando cuidadosamente las paredes de la misma, as como la longitud y amplitud de su cavidad (fig. 13.25). Normalmente su superficie es rugosa, con p liegues transversales, los cuales se pierden en Jos procesos de tipo involutivo, atrfico. La longitud media de la vagina se calcula en unos ocho centmetros y generalmente permite la introduccin de la totalidad de los dedos exploradores. Es conveniente mencionar que las maniobras descritas hasta este momento, si son realizadas con sua\idad y cuidado, no despiertan habitualmente mayores molestias a la paciente.
FIGl.'RA 13.23 Palpacin del labio mayor.
FIGURA 13.25 Exploracin monomanual.
FIGURA 13.24 Palpacin de la uretra.
EXPLORACIN FSICA
perintoneal, hacia abajo. Tambin, con una maniobra similar a la realizada para palpar la vejiga, se estudiar el recto, cuya pared anterior se encuentra de inmediato por detrs de la vagina. Frecuentemente se encuentran escbalos que Jo o cupan y es posible p ercibirle algn elemento anormal, como tumoraciones, plipos, etc. E n caso de fstulas rectovaginales, es til combinar el tacto vaginal con el rectal, este ltimo practicado con la mano izquierda. Tambin es aplicable esta maniobra a cualquier otro elemento que se desee estudiar en el tabique rectovaginal. Tan pronto se ha terminado de explorar los fondos de saco vaginales se concentra la atencin en la palpacin del crvix, al cual se le estudian sitio, posicin, forma, tamao, movilidad pasiva y consistencia. El sitio normal es la parte media del fondo de la cpula vaginal; puede sufrir desplazamientos hacia los lados, hacia atrs y hacia delante; o bien recorrer en los prolapsos uterinos, la longitud de la vagina, hasta llegar a quedar, en los casos extremos, fuera de la cavidad vaginal. La posicin normal es con el eje longitudinal del cuello dirigido hacia atrs y abajo de la lnea media, donde forma un ngulo obtuso abierto hacia adelante con el eje longitudinal. Tal posicin puede tambin modificarse, de manera que el vrtice del cuello quede dirigido hacia la pared anterior de la vagina o hacia las laterales. La forma del cuello uterino es habitualmente cnica truncada, con el orificio externo del conducto cervical en el centro de su vrtice, de forma circular. En las multparas toma una forma bilabiada debido a los frecuentes desgarros laterales durante los partos. Es posible encontrar otras formas, como la cilindroidea o incluso de cilindro muy alargado; o bien las que le pueden imprimir tumoraciones desarrolladas en el mismo. El tamao vara simultneamente con la for ma. I ormalmente se le puede imprimir con la extremidad de los dedos un moderado desplazamiento anteroposterior y lateral sin despertar grandes molestias a la paciente. Anormalmente, el crvix puede encontrarse fijo o producir dolor de intensidad variable durante su movilizacin pasiva. La consistencia es elstica y clsicamente ha sido comparada con la del lbulo
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de la nariz. Puede encontrarse aumentada, como cuando es asiento de miomas o disminuida, como durante el embarazo. En este caso frecuentemente se encuentra reblandecido solamente en el vrtice. Es conveniente mencionar en este momento que el pulso de las arterias vaginales es apreciable fundamentalmente durante el embarazo. Se percibe en los fondos de saco laterales, inmediatamente por fuera del cuello. A partir de este momento de la exploracin se pasa a la palpacin bimanual. Se procura introducir los dedos lo ms profundamente posible en el fondo de saco posterior, a la vez que se aplica la mano izquierda sobre el hipogsatrio, deprimindolo de tal forma que los dedos de ambas manos tiendan a unirse por detrs del cuerpo uterino, al que se trata de abarcar en su totalidad (fig. 13.26). Cuando ya se ha orientado el explorador respecto a la posicin de este rgano, entre ambas manos lo palpa lo mejor posible, estudindole asimismo sitio, posicin, forma, tamao, estado de la superficie, consistencia, sensibilidad y movilidad pasiva. E l
FlGURA 13.26 Exploracin bimanual.
548
APARATO GEJ\IITAL FEMENINO

La consistencia del cuerpo uterino es de tipo elstico, pero a veces se encuentra disminuida o aumentada. Lo primero sucede fundamentalmente durante el embarazo, en los procesos metrticos y en el puerperio cuando no se ha producido una buena involucin. Se encuentra disminuida durante el embarazo principalmente en el istmo o sitio de unin del cuerpo con el crvix. La consistencia aumentada existe principalmente en los procesos tumorales, tanto benignos como malignos; de los primeros fundamentalmente en la miomatosis. La sensibilidad es importante: en la generalidad de los casos la palpacin bimanual de la matriz hecha con cuidado no despierta dolor o a lo sumo moderada molestia; en algunos casos, sobre todo inflamatorios, se puede despertar dolor intenso al comprimirla entre los dedos. La movilidad pasiva se estudia imprimiendo movimientos de crvix con los dedos que se han introducido por la vagina y al cuerpo mediante la mano que palpa a travs del hipogastrio. Esta maniobra brinda varias enseanzas: en los procesos inflam:norios de los anexos o de los parametrios se despierta dolor cuando se desplaza la matriz hacia el lado contrario al enfermo; la transmisin de la movilidad de crvixa una tumoracin que se palpa en el hipogastrio, y viceversa, sirven para precisar que dicha tumoracin corresponde al cuerpo uterino. Tambin se logra el mismo tipo de informacin produciendo cierto movimiento de ascenso de la tumoracin hacia la ca,idad abdominal, que se transmite al crvix. D espus de estudiar el cuerpo uterino mediante la palpacin bimanual, se procede a palpar mediante un procedimiento similar los rganos anexos, es decir, trompas uterinas y ovarios. Para ello los dedos introducidos en la vagina se dirigen hacia los fondos de saco laterales y la mano que palpa a travs de la pared abdominal se recorre hacia las fosas ilacas; entre ambas se trata de localizar dichos rganos (fig. 13.27). En general puede afirmarse que normalmente no son palpables; cuando mucho, en personas muy delgadas y la pared abdominal muy flcida, pueden llegarse a percibir vagamente los ovarios. Generalmente se hacen apre-
sltlo del cuerpo uterino es normalmente detrs y arriba de la vejiga, por encima de la vagina y por delante del fondo de saco de Douglas y del recto. La posicin normal es con su eje dirigido moderadamente hacia delante y hacia arriba para formar con el crvix un ngulo obtuso abierto hacia delante, a lo que se le da el nombre de anteroversin y ante.flexin fisiolgicas. Puede encontrarse en retroversin o lateroversin, las cuales tienen fundamentalmente importancia cuando son fijas; consisten en que el eje de la matriz se encuentra desviando hacia atrs o hacia los lados. Puede encontrase tambin retroflexin o latero-flexin cuando el eje de crvix y el del cuerpo forman un ngulo abierto hacia atrs o hacia los lados, respectivamente. El sitio y la posicin de la matriz pueden tener grandes variaciones po r desplazamiento del rgano hacia los lados debido a tumoraciones situadas entre el mismo y las paredes plvicas o por retracciones de los parametrios o de los ligamentos anchos por procesos cicatrizales, por ejemplo. La forma y el tamao de la matriz pueden variar por otras causas, fundamentalmente por embarazo, por metritis o por tumoraciones. Durante el embarazo el rgano crece progresivamente y adopta una forma esferoidal inicialmente y posteriormente ovoide, hasta llegar a ocupar Ja mayor parte de la cavidad abdominal. En los procesos metrticos el crecimiento generalmente no es muy grande y conserva su forma normal. En los padecimientos tumorales, tanto benignos (miomas principalmente) como malignos (carcinoma principalmente), las deformidades y los aumentos del tamao tienen grandes variaciones. Por ejemplo, en el caso de miomatosis, la matriz puede presentar mltiples nodulaciones que le confieren un aspecto irregular. El estado de la superficie logra ser estudiado por palpacin en los casos en que la matriz es muy asequible debido a que la paciente es delgada y tiene su pared abdominal flcida, a la vez que colabora adecuadamente a la exploracin. Pueden fundamentalmente descubrirse pequeas tumoraciones subserosas, principalmente miomas.
EXPLORACIN FSICA
ciables cuando son asiento de una tumoracin, que puede corresponder a una genuina tumoracin del ovario o a una dilatacin de la trompa uterina, debida por ejemplo a un hidrosalpinx o a un piosalpinx. En ocasiones las tumoraciones del ovario suelen ser de regular tamao e incluso convertirse en tumoraciones gigantescas que ocupen la totalidad de la cavidad abdominal. Con esta misma maniobra se estudian los parametrios y as se da por terminado el tacto vaginal.
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F IGURA
13.28 Introduccin y rotacin del espejo vaginal.
FIGURA
13.27 Palpacin de onexos.
I NSPECCIN DE LA CAVIDAD VAGINAL Y DEL CRVIX:
Mediante la aplicacin del espejo. Para esto se procede a tomarlo con la mano derecha, procurando que la base de las valvas sea asegurada entre los dedos ndice y medio, de manera de evitar que puedan abrirse ligeramente durante su introduccin. El reste de la mano se emplea en fijar el instrumento de manera que el borde distal de las valvas unidas siga la misma direccin de la vulva, y previa lubricacin de las mismas, se introduce suavemente hasta la profundidad de la cavidad vaginal; simultneamente se rota de manea que el borde de las valvas quede ahora en posicin horizontal. (fig. 13.28). Posteriormente, y auxilindose en parte con la vista, se abren las valvas del espejo procurando que el crivx asome por entre ambas; conseguido esto, se completa su apertura y se fija con el tornillo que el instrumento posee (fig. 13.29). Se logra una adecuada iluminacin hasta el fo ndo de la vagina y se realiza la inspeccin cuidadosa observan-
FI GURA
13.29 Espejo vaginal colocado en su sitio.
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TACTO RECTAL:
do los caracteres de la mucosa vaginal, de ia mucosa cervical, del orificio externo del conducto cervical y la presencia de secreciones tanto en la vagina, principalmente en el fondo de saco posterior, como adheridas al crvix o saliendo por el orificio mencionado. El color de la mucosa vaginal es moderadamente rosado, pero puede tener alteraciones, como por ejemplo, color rojizo por congestin inflamatoria; levemente violceo durante el embarazo; blanquecino cuando hay placas de leucoplasia. Tambin es conveniente observar la presencia o ausencia de pliegues normales, en sentido transversal. Ocasionalmente se observan tumoraciones o ulceraciones en la mucosa vaginal. La mucosa cervical puede tener alteraciones semejantes en cuanto a su coloracin; tambin es frecuente que se observen manchas de aspecto petequial, parecidas a eflides, frecuentes en la infestacin por tricomonas. Es importante el hecho de observar cambios en el aspecto de la mucosa cervical principalmente alrededor del orificio. Por ejemplo, cuando, de lisa que es normalmente, se torna levemente irregular r aumenta el espesor, lo cual da la impresin de que la mucosa endocervical se ha "deslizado" sobre la superficie externa del crvix; esto se observa en procesos de cervicitis crnica. Tambin esposible observar francas ulceraciones por el mismo concepto. Sin embargo, ame todas estas situaciones siempre debe tenerse en la mente la idea del carcinoma y aun cuando el aspecto sea de cervicitis exclusivamente tomar las medidas necesarias para identificarlo. Tambin se obeserva la forma del orificio cervical que, como ya se dijo, es puntiforme y circular en la nulpara y bilabiado en la multpara. En ocasiones se encuentra ms o menos entreabierto y puede obsen-arse parte del conducto endocervical con su mucosa rugosa caracterstica. En el crvix se observa frecuentemente secrecin del aspecto mucoso, ms o menos filame y adherente, que en ocasiones es necesario remover para la buena inspeccin. Tambin pueden existir secreciones o flujos de otras caractersticas, que ya estudiamos anteriormente.
Incluimos intencionadamente este procedimiento como parte de la exploracin plvica para enfatizar su gran importancia. Es til en dos casos principales: cuando la paciente es virgen y no es posible realizar un tacto \aginal y cuando se requiere completar el estudio realizado por los otros procedimientos ya mencionados; tiene particular empico para la palpacin de los parametrios, fundamentalmente cuando se est investigando la invasin de los mismos por un proceso neoplsico. Se practica con la paciente en la misma posicin ginecolgica ya descrita. Es prudente cambiar de guante o usar un dedo de guante, prctica esta ltima que hemos abandonado. Con los guantes desechables se facilita el tener a la mano todos los que sean necesarios. Se lubrica cuidadosamente la extremidad del dedo ndice derecho y se introduce con suavidad al travs del conducto anal. Es aconsejable no hacerlo bruscamente ni en forma directa al principio con la extremidad ungueal del dedo; ms bien se procede a vencer suavemente la resistencia del efnter anal mediante presin con el pulpejo del dedo. En esa forma el procedimiento es menos molesto y se evitan problemas originados por una dilatacin sbita del esfnter. Una vez que hemos logrado introducir la totalidad del ndice, lo rotamos suavemente con su cara palmar hacia arriba y procedemos a realizar la palpacin a travs de Ja pared anterior del recto (fig.1 3.30). Generalmente se percibe bastante fcilmente al cuello uterino y buena parte de la cara posterior de la matri z. Ya identificados estos elementos, secorre el dedo hacia los lados para palpar los parametrios. Pueden llegarse tambin a detectar tumoraciones de matriz r ovarios.
EXPLORACIN DE L.\S MAMAS
Aun cuando se trata de rganos fcilmente accesibles para la exploracin, sta requiere un adecuado entrenamiento del mdico y una correcta metodologa. Se lleva al cabo mediante dos procedimientos: inspeccin y palpacin.
EXPLORACIN FSICA
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FlGURA 13.30 Tacto rectal.
I:>:SPECCIN DE LAS 1 \lt\,\ {t\S
La posicin que consideramos ms adecuada, es con la paciente sentada en un banco giratorio, con la cara anterior del trax totalmente descubierta y con el tronco erguido. Por momentos la paciente debe adoptar la posicin.de pie. Asimismo debe ser cuidadosamente preparada en lo squico, infundindole confianza y hacindole comprender lo necesario del procedimiento. Puede disminuirse la molestia que tiene al sentirse desnuda del trax cubriendo el dorso y los hombros con alguna ropa o una sbana. Ocasionalmente se realiza la exploracin en decbito dorsal. El mdico se coloca frente a la enferma, asimismo sentado o de pie, a una distancia que permita la observacin simultnea de ambas mamas y con la fuente luminosa detrs de l. En las condiciones sealadas, se observan las mamas cuidadosamente para estudiarles nmero, forma, volumen, simetra y estado de la superficie. E l nmero normal de dos mamas puede encontrarse aumentado por la presencia de mamas supernumerarias, a lo cual se le da el nombre de polimastia. E l sitio de stas se encuentran en algn
punto de una lnea levemente cncava hacia fuera, que va desde el vrtice de la axila a la parte media de la ingle. Las ms frecuentes son las situadas cerca de la axila. Pueden tener pezn y areola rudimentarios o bien carecer de ellos. En otras ocasiones no se observan mamas propiamente dichas, sino solamente pezones supernumerarios rudimentarios a lo cual se le llama politelia. La forma normal de las mamas vara por distintas circunstancias, como la edad de la paciente. De forma nodular en la nia, van tornndose aproximadamente cnicas, con su vrtice d irigido hacia delante; en la mujer de edad avanzada tienden a volverse pndulas. El volumen vara tambin con la edad, as como de una mujer a otra; aumenta imponantemente durante el embarazo y la lactancia. Es importante prestar atencin a determinadas alteraciones locales de forma y volumen, tales como retraccin del pezn, que puede llegar a encontrarse prcticamente umbilicado o retracciones circunscritas de la piel, que se observan como depresiones moderadamente cncavas de la superficie del rgano. En otras ocasiones sern aumentos de volumen que incluyan parte o a la totalidad de la mama, debido a procesos inflamatorios o tumorales. De vital importancia es observar la simebia de las mamas, de manera que los pezones y los pliegues submamarios se encuentren a la misma altura (figs. 13.31y13.32); asimismo, la forma y el volumen deben ser bastante parecidos en ambos rganos debindose investigar muy cuidadosamente la causa de cualquier asimetra. En el estado de la superficie pueden encontrarse adems de los elementos comunes a todos los sitios cubiertos por piel, algunos datos que adquieren muy especial inters, tratndose de las mamas. Mencionamos: desarrollo venoso superficial, enrojecimiento local, "piel de naranja'', ulceraciones y costras. El desarrollo venoso se hace aparente, sobre todo en algunas mujeres, durante la actividad funcional; tambin puede ser importante cuando se le observa sobre una tumoracin. Existe enrojecimiento local en los procesos inflamatorios, particularmente en los abscesos, en los cuales coexisten en el mismo sitio el aumento de volumen y
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APARATO GENITAL FEMENI.t\10
el enrojecimiento. El signo llamado "piel de naranja" consiste en que los poros cutneos se hacen mucho ms ostensibles que lo normal (fig. 13.33), debido a un p roceso infiltrativo situado en la piel o inmediatamente por debajo de la misma; es un ndice de edema de la piel y mur frecuentemente se debe a obstruccin de los conductos linfticos por clulas neoplsicas. Este signo es ms aparente si con la mano hacemos o tratamos de hacer un grueso pliegue con la piel afectada. D eseamos enfatizar mucho que la retraccin del pezn, la retraccin de la piel y la "piel de naranja" son los signos que pueden indicar la presencia de un cncer, por lo cual deben ser cuidadosamente estudiados.
I
FIGL RA
13.33 "Piel de naranja".
F I GCRA
13.31 Pezones a distinta altura
FIGLRA 13.32
Pliegues mamarios a distinta altura.
Es necesario aadir algunos datos sobre la inspeccin de los pezones, adems de la retraccin ya mencionada. Por ejemplo, se menciona el cambio de di reccin en el eje del pezn como debido a un proceso de retraccin en su base; puede tratarse de una neoplasia maligna y se ha dicho que el pezn "seala" hacia el sitio de la enfermedad. Tambin son importantes los cambios de forma: habitualmente es ms o menos cilndrico, pero puede ser piriforme, cnico, etc. Tan pronto hemos terminado de realizar la inspeccin esttica de la paciente, es necesario indicarle que ejecute algunos movimientos tendientes a que determinadas modificaciones en forma y volumen se hagan ms evidentes y principalmente a que se aprecien mejor las retracciones cutneas o del pezn. Se le solicita que se ponga de pie e incline el tronco hacia delante, de manera que las mamas queden pndulas; en esta forma por el propio peso del rgano se hace ms evidente una reaccin (fig. 13.34). A continuacin, puesta nuevamente de pie y con el tronco erguido, se le indica que eleve lenta y progresivamente los miembros superiores pasndolos por el frente y llegando a colocarlos verticalmente a los lados de la cabeza. Al ponerse tensa la piel se hacen ms evidentes las retracciones y la "piel de naranja". Por ltimo, se le pide que coloque las manos a los lados de la cadera y realice una compresin intensa contra ella con lo cual se logra una contraccin de los msculos pee-
EXPLORACIN FSICA
553
\
F IGURA
13.35 Palpacin del sector central de la mama
FtGnt\
13.34 1nspeccin de mamas pt'ldulas.
torales. Si la tumoracin est adherida a este plano muscular se acentuar la retraccin. P/\LP/\C!N DE Lt\S i\li\:\!AS: Se realiza igualmente con la paciente sentada, el tronco erecto y la pared anterior del trax descubierta. I unca ser intil repetir que tedas estas maniobras deben ser siempre simtricas y comparativas, para lo cual se requiere descubrir ambas mamas simultneamente. Ocasionalmente se har la palpacin en decbite dorsal. Aconsejamos que se palpe con la mano aplicada de lleno contra la pared torcica, como si se quisiera comprimir la glndula entre la mano y dicha pared. No consideramos conveniente palpar tomando los tejidos entre los dedos en for ma de pinza. Esto ltimo puede dar lugar a confusiones sobre la existencia de una tumoracin. En cambio, hacindolo en la primera forma descrita, se elimina la posibilidad de que los lbulos de grasa del tejido celular subcutneo o de la propia glndula den Ja falsa impresin de tumoraciones. Tambin es muy importante que la palpacin sea perfectamente metdica para no olvidar ninguna zona del rgano sin estudiar; puede, por ejemplo, iniciarse en el centro, sobre el pezn y luego continuarse en forma de espiral hasta contorneado tetalmente (figs. 13.35 y 13.36).
....
FtGt:RA
13.36 Palpacin del cuadrante superior y externo de la mama.
En caso de que se descubra una tumoracin, entonces debe estudirsele cuidadosamente sitio y posicin, forma y volumen, consistencia, forma de los bordes, que pueden ser bien delimitados o imprecisos (fig. 13.37), puede tenerse la sensacin de que se infiltra en los tejidos \'ecinos, al grado de que en ocasiones se perciben verdaderas prolongaciones radiales de la tumoracin. Es tambin muy importante estudiar si la tumoracin se fija a los planos profundos, en especial al pectoral y a su aponeurosis, (fig. 13.38) o a los planos superficiales, piel y tejido celular subcutneo. La fijeza de la piel sobre la tumoracin habla de aherencia entre ambas. El mismo significado tiene el hecho de que no podamos desplazar la tumoracin libremente sobre los planos profundos, es decir, que se encuentre fija a stes. Se interpreta como adherencia, que equivale generalmente a invasin por la tumoracin de los mismos.
554

sea, debe pesar mucho en nuestro criterio. Solamente mediante la biopsia se puede hacer el diagnstico con precisin. Es cOn\'eniente realizar con suaYidad la expresin del pezn, para obsenar si al efectuarlo se produce la salida de algn material por los o rificios galactforos que puede corresponder a secrecin lctea, calostro, lquido hemtico o incluso purulento. Para terminar el estudio de exploracin de la mama, sealamos aqu la transiluminacin, que en nuestra experiencia no ha sido de gran utilidad, pero de la que no dudamos que en algn momento dacio pueda servir. Se coloca una fuente luminosa por debajo de la mama, en el pliegue submamario; se hace que la glndula penda por delante y se obser" la forma en que la luz la atraYiesa. Si existe una tumoracin, se observar una sombra de bordes ms o menos precisos. Desde luego, debe realizarse esta maniobra en un local obscuro. En el captulo de exploracin del trax se estudia la palpacin de la axila (fig. 13.39). En este sitio solamente debemos enfatizar la gran importancia que tiene el estudio de dicha regin rutinariamente despus de explorar la mama. Basta recordar que g ran parte de la linfa de este rgano drena hacia los ganglios axilares (fig. 13.40) .
l?I GURA
13.37 Palpacin de una tumoracin de la mama.
FIGLRA 13.38 l\hniobra de Tillaux. Es la aduccin del brazo con oposicin acti\-a de la paciente. Es til para imesrigar la adherencia profunda cid rumor mamario al msculo pectoral.
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. . b) Ganglios supra.cJav1culares
En resumen, los daros que pueden hablar de un cncer en la mama son: retraccin localizada Je la piel; retraccin del pezn, desviacin del eje del pezn, "piel de naranja", tumoracin ,isible o palpable, irregularidad del contorno de la misma; consistencia firme, fi jeza a los planos profundos o superficiales y ulcerncin en el sitio de la tumoracin. Desde luego que el clnico no debe esperar a que se p resenten todos estos signos para diagnostica r un cncer. D e hecho, para fines prcticos, roda tumoracin de la mama debe ser considerada como un cncer mientras no se demuestre lo contrario. Cualquier signo de malignidad, por pequeo que
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~ra) Ganglios axilares
\~ ~ } e) Cadena mamaria interna, \ __J

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f'IGl R.\ 13.39 faploracin ele la axila por palpacin Si Ja pa ciencc descansa la mano en el hombro del mdico, se relajan los msculos pecrorales.
ESTUDIOS AUXILIARES
DIAGNSTICO Y SEGUIMIENTO DEL EMBARAZO
555
FIGLRA
13.40
La dosificacin de gonadocrofina corinica es muy til an en la fase temprana del embarazo. Sin embargo, debe tomarse en cuenta que la determinacin de la fraccin (beta-HGC) es ms especfica que la hormona total, evitando reacciones cruzadas con la hormona luteinizante. En el curso del embarazo es posible realizar valoraciones peridicas, particularmente en casos de airo riesgo. Asimismo, durante el embarazo es conveniente determinar el tipo o grupo sanguneo, as como pruebas inmunolgicas como VDRL para la sfilis y HIV 1 y 2 para el sida. En caso de que se considere necesario se determina el perfil TORCH que nos informa sobre toxoplasma, rubeola, citomegalovirus y herpes.
MARCADORES TUMORALES
ESTIJDIOS AUXILIARES DEL DIAGNSTICO

Sin pretender una revisin completa, estudiamos a connuacin las ms tiles exploraciones especializadas; algunas muy simples en su realizacin y otras ms complejas, que requieren de gabinetes o laboratorios.
8tOMEllA HEMTICA, QUMICA SANGUNEA Y EXAMEN GENERAL DE ORIN A
El incremento importante del angeno carcino embrionario (CEA), de alfa fetoprotena (AFP), de los antgenos CA 125 y CA 15-3, de la ferritina y de la fraccin beta-HGC ponen de manifiesto la presencia de mola o de corioepitelioma.
INCOMPATIBILIDAD SANGUfNEA
Si se sospecha esta posibilidad entre la madre y el producto, se deben titular las aglutininas anti Rh, mediante las pruebas de Coombs directa e indirecta.
FROTIS, CULTIVO Y A NTIBIOGRAMA
Son estudios que se realizan prcitamente de rutina. Aun cuando no estn ligados directamente con el funcionamiento del aparato genital femenino, pueden indicar la presencia de padecimientos concomitantes o incluso complicaciones de problemas ginecolgicos.
PERFIL GINECOLGICO HORMONAL
Se determinan a nivel sanguneo las siguientes hormonas: folculo estimulante, lutenica, prolactina, testosterona, estradiol y progesterona. Asimismo, se determinan los estrgenos urinarios. Este grupo de estudios es til para la determinacin del estado de maduracin de la mujer y para valorar las alteraciones del ciclo menstrual. En este segundo caso, es conveniente recordar los cambios normales en las cifras resultantes, que dependan de la etapa del ciclo en que son determinados.
Se realiza tomando muestras por separado de secreciones que pueden encontrarse en la uretra, glndulas de Bartholin, \agina y crvix. La secrecin uretral se toma despus de su expresin co mo ya se indic; en forma similar se obtiene en las glndulas de Bartholin. La secrecin vaginal se toma mediante un isopo del fondo del saco posterior y la del crvix a travs del orificio cervical externo. Dicha toma la puede hacer directamente el mdico, siempre y cuando el estudio de laboratorio se realice de inmediato, o en su caso remitir a la paciente con el laboratorista quien debe estar capacitado para tomar estas muestras en la forma indicada y realizar el frotis, su teido y observacin al microscopio, as como la siembra en los cultivos apropiados y el antibiograma.
556
ES'fUDIO DE PAPAt~ICOIAOU EN IA SECRECIN CERVICOVAGINAL

cia sin lubricante, se roma con la pipeta un poco de secrecin del fondo de saco posterior y se deposita sobre la laminilla; con el dorso de la propia pipeta se realiza el frotis. Con la cucharilla de Ayre se efecta un verdadero raspado del borde del orificio cervical y con la misma se realiza el frotis en otra laminilla. Si slo se cuenta con una laminilla, se emplea la mitad para cada frotis. A continuacin se aplica el fijador con el frasco nebulizador, o si no se cuenta con ste, se sumergen las laminillas en el frasco con alcohol y ter. En el primer caso se guardan en el interior de un sobre, que lleva datos de la paciente, tales como nombre, edad, fecha de roma del producro y fecha de la ltima menstruacin; as como el nombre y la direccin del laboratorio a donde se dirigen. En el segundo caso, al frasco se adhiere una tira de tela adhesiva con los datos. Estas laminillas pueden incluso, con ciertas precauciones lgicas para evitar que se rompan, remitirse por correo al laboratorio.
BIOPSIA DEL CUELLO UTERINO
Es un estudio de gran importancia, de fcil realizacin, relativamente de bajo costo; no ocasiona mayores molestias a la paciente y tiene un porcentaje de seguridad bastante alro. Aconsejamos que nuestras pacientes asistan al consultorio para que se les realice este estudio en forma rutinaria cada seis meses; opinamos, asimismo, que toda paciente que asista a un hospital, cualesquiera que sean las causas, debe pasar por el departamento de catastro vaginal. Adems, las instituciones de asistencia mdica y de seguridad social deben realizarlo en forma peridica a sus agremiadas. Debera realizarse desde que se inicia la vida sexual activa y hasta diez aos despus de la menopausia. Slo con este tipo de medidas, aparentemente exageradas, se conseguir descubrir a tiempo un buen nmero de carcinomas cervicouterinos ''in situ': o estadio O, y con ello lograr una buena profilaxis del carcinoma invasor. La muestra es tomada por el propio mdico. Para ello solamente requiere de dos laminillas, pero puede ser solamente una, para disminuir gastas; una pipeta armada con una pera de goma; una esptula de Ayre o en su defecto un abatelenguas; una solucin fijadora en frasco nebulizador, o por lo menos un frasco con alcohol de 96 mezclado con ter a partes iguales. Como puede observarse, el equipo necesario para tomar la muestra es sencillo y barato. Lo que resulta difcil y de mayor precio es el estudio microscpico de los frotis. Sin embargo, con el incremento de los laboratorios de estudio citolgico y con la capacitacin de cirotecnlogos, cue no necesariamente deben ser mdicos, se va logrando cada vez un costo menor y mayor asecuibilidad del estudio a un grupo ms numeroso de poblacin; sobre todo a nivel de la medicina institucional. Incluso existe la posibilidad de remitir las laminillas con los frotis ya fijados a lugares en donde existan laborarorios de patologa, si no se cuenta con ellos en la localidad donde se toman las muestras. Una vez aplicado el espejo vaginal, de preferen-
Previa aplicacin del espejo vaginal, se fija el
crvix mediante una pinza de garfios y con una pinza para biopsia o con un bistur largo se roma un fragmento del tejido que se encuentre sospechoso, prefiriendo su periferia y si es posible, incluyendo parte de tejido enfermo y parte de tejido sano. E n ocasiones es til tomar un verdadero anillo del orificio cervical. Sin embargo, con la prueba de Schiller se pueden hacer tomas de biopsia ms selectivas. Consiste en realizar una embrocacin del crvix con una solucin de yodo. E l epitelio normal adquiere un color pardo obscuro, debido a que contiene glucgeno cue se tie con el yodo; el epitelio anormal permanece sin teirse. Tambin las placas de leucoplasia permanecen blanquecinas. La biopsia se toma de las zonas no coloreadas por el yodo. El fragmento o los fragmentos se incluyen en formol y se remiten al patlogo. Al tratarse tambin de un proceso inocuo, que no causa mucha molestia en virtud de que el crvix es insensible y no demasiado oneroso, nunca ser suficiente la insistencia para que sea empleado ante la ms pequea sospecha.
ESTUDIOS AUXILIARES
BIOPSIA DEL ENDOMETRJO
557
Se emplea una cucharilla que se introduce a travs del conducto cervical despus de aplicar el espejo vaginal y fijar el crvix con pinza de garfios. Generalmente no se requiere anestesia y se puede realizar en el consulrorio. Una vez introducida, se hace un leve movimiento de raspado desde el fondo uterino hacia el crvix. Se obtienen varias tiras de endometrio que se incluyen en formol y se remiten al patlogo. Es un procedimiento muy til para estudiar la fu ncin ovrica y puede descubrir neoplasias intrauterinas.
LEGRADO UTERINO
por la paciente cuando est consciente. En muchas ocasiones se har ya en inminencia quirrgica.
COLPOTOMiA
Consiste en practicar una pequea incisin con anestesia local, en el fondo del saco vaginal posterior y al travs de ste abordar el fondo del saco de Do11g!as. En su expresin ms simple, puede consistir solamente en una puncin con un trocar. Permite obtener material purulento, sangre o algn otro producto. Incluso es posible establecer drenaje de un absceso plvico.
CULDOSCOPIA O DOUGLOSCOPIA
Adems de las indicaciones teraputicas precisas que este procedimiento tiene, es til para determinados diagnsticos. Debe realizarse en la sala de operaciones, bajo anestesia o bloqueo epidural; en condiciones de absoluta asepsia y con todo rigor quirrgico. Se fija el crvix con pinza de garfios, se dilata el conducto cervical con bujas progresivas de H EG1\R y se procede al raspado de la cavidad uterina con las curetas o cucharillas adecuadas. El endometrio obtenido se deposita en un frasco con formol y se remite al patlogo.
COLPOSCOPIA
Con la paciente en posicin genupectoral o de "navaja sevillana", se realiza una colpotoma y al travs de ella se introduce el culdoscopio, que es un instrumento ptico, de tipo endoscpico, especial, que permite la observacin de los rganos plvicos, fundamentalmente la cara posterior de la matriz, los ovarios y las trompas uterinas.
EXPLORACIN l..\PAROSCPICA
Es un procedimiento que se realiza a travs de un instrumento ptico, llamado colposcopio, que aumenta la imagen unos 1O a 20 dimetros y tiene fuente de luz propia. Permite la observacin ms cuidadosa de las alteraciones del crvix y de la vagina, as como la toma ms precisa de la biopsia.
COLPOMICROSCOPIA
Procedimiento que en la actualidad adquiere gran importancia porque logra exploraciones plvica y abdominal muy completas y en ocasiones la resolucin simultnea de problemas patolgicos como la presencia de adherencias. Se cuenta con el laparoscopio de fibra ptica y luz fra, as como un sistema que transmite las imgenes a uno o dos monitores que permiten obtener ,isualidad muy satisfacroria. Est indicado en problemas tales como malformaciones congnitas, esterilidad, cuadros dolorosos, tumoraciones abdominoplvicas y procesos adherenciales ya mencionados
L..\PAROTOMA EXPLORADORA
Procedimiento similar al anterior, con la salvedad de que el instrumento logra aumentos hasta de 100 a 300 dimetros. La interpretacin de las imgenes observadas requiere de una preparacin tcnica cuidadosa del explorador. No excluye de ninguna manera aJ estudio citolgico ni la biopsia.
EXPLORACIN GINECOLGICA B\JO ANESTESIA
Ya la mencionamos cuando expusimos la exploracin plvica. Solamente la empleamos en condiciones especiales como la falta de cooperacin
Con la paciente bajo anestesia general o bloqueo epidural, se practica una laparotoma infraumbilical, media o transversal. Una vez abierta la cavidad abdominal se procede a revisar cuidadosamente los rganos plvicos y abdominales, con lo cual se pueden precisar muchos diagnsticos. En ocasiones ser necesario tomar una biopsia transoperatoria que estudiar de inmediato el patlogo. Con frecuencia es el primer paso de una interven-
558
APARATO GEN ITAL FEMENINO

grafa, la resonancia magntica, la meclicina nuclear y otros mtodos de uso ms restringido o en experimentacin. Todo esro se conoce bajo el rubro de
cin que lleva la finalidad de realizar un tratamientO quirrgico. Sucede a veces que aun con el abdomen de la enferma abierto, el mdico tiene dudas diagnsticas, como en el diagnstico diferencial entre embarazo y mioma intracavitatorio; es preferible dar por terminada la operacin y tener un lapso de espera, durante el que se realicen incluso otros estudios diagnsticos.
ESTUDIO DEL LQUIDO DE ASCITIS
imagen diagnstica o imagen mdica.

LA RADIOGRAFA ABDOMINAL
Algunos padecimientos ginecolgicos cursan con lquido libre en la cavidad peritoneal o lquido de ascitis. Se obtiene mecliante una puncin realizada en alguna de las fosas ilacas con la paciente semisentada y en concliciones rigurosas de asepsia. Tambin se efecta a travs del fondo de saco de Douglas. Se le realizan estudios qumicos, bacteriolgicos y fu ndamentalmente cirolgico, ya que tiene principal indicacin en el diagnstico de carcinomas con metstasis celmicas. Pueden encon trarse clulas neoplsicas que lo hacen evidente. La sola extraccin de lquido sanguinolento es muy sugerente de la posibilidad de carcinomarosis peritoneal. Esrumo DEL LQUIDO AMNITICO Se realiza obteniendo lquido amnitico mediante p uncin en un sitio adecuado en que no se pueda lesionar ninguna parte fetal; por ejemplo en la depresi n que queda en el sitio correspondiente a la nuca del producto. El lquido amnitico puede ser o bjet de varios tipos de estudio, como la determinacin de bilirrubinas en los casos de incopatibilidad de Rh
ELECTROCARDIOGRA M A FETAL
Desde el punto de vista de la ginecologa y la obstetricia todava es muy comn solicitar la radiografa simple del abdomen como parte del estudio clnico habitual. En realidad estO debera ser cosa del pasado porque su utilidad prctica es casi nula. Solicitarla con la esperanza de ver calcificaciones, masas voluminosas, visceromegalias, teraromas, borramiento del conrorno de los psoas o de la grasa preperironeal y tantos otros signos descritos en la literatura traclicional, ocurre en un nmero tan bajo de casos como para ser de utilidad prctica inmediata.
ffISTEROSALPINGOGRAFA
La utilidad de este mtodo es vigente y persiste desde hace ms de tres dcadas. La histerosalpingografa consiste en inyectar un medio de contraste racliopaco por el orificio externo del cuello, que nos permitir ver el contorno del conductO cervical, el de la cavidad uterina, el de las trompas y verificar la per meabilidad de stas cuando el medio de contraste llega a la cavidad peritoneal. Es imperativo su empleo en casos de esterilidad o para diagnosticar lesiones intracavitarias, adems de otras indicaciones menos frecuentes (fig. 13.41).
ULTRASONOGR.\FA
Per mite el diagnstico de situaciones de peligro para la vida fetal.
MTODOS DE IMAGEN*
Lo que antiguamente se limitaba a la radiologa, tambin llamada radiodiagnstico, hoy da se ha ampliado y comprende procedimienros tales como la tomografa axial computada (TAC), la ultrasonoi\faterial grfico cortesa del Dr. Hct0r O livera Ochoa.
Tambin llamada ultrasonido, ha adquirido tal importancia que en la actualidad ya no se concibe un examen ginecolgico u obsttrico completo si no incluye este examen. Procedimiento no perjudicial para la paciente o para el producto, relativamente fcil de efectuar y que permite la exploracin de rganos plvicos en diferentes planos: sagital, transversal y oblicuos (fig. 13.42). El procedimiento no es incmodo, no requiere medio de contraste y su costo es accesible para la mayora de las pacientes. Sus limitaciones son obesidad, distensin abdominal por gas, dolo r abdominal intenso o aprensin emocional exagerada.
Mf'TODOS DE IMAGEN
559
normar la conducta mdica o para comparar con estudios subsecuentes. Desde el punto de vista de la prctica general, la va suprapbica resuelve satisfactoriamente 80% de las situaciones que se presentan en la consulta. La va endoYaginal, al estar el transductor casi en contacto o muy prximo al rgano por estudiar, permite obtener mejor representacin de ste, el detalle mejora y permite aclarar imgenes que podran ser causa de confusin en el estudio habitual transabdominal. Un ejemplo lo tenemos en la vigilancia del crecimiento folicular para determinar el tiempo de la ovulacin (fig. 13.43); otro ejemplo sera el asegurarse de si ya existe el saco vitelino en las primeras semanas del embarazo, otro ms lo tenemos cuando sospechamos embarazo anembrinico o uno extrauterino (fig. 13.44).
FIGURA 13.41 Histcrosalpingografa. se reconoce el conducto cervical, el ostiun interno, el contorno de la cavidad uterina incluidos d tercio inferior y el fundus, as como las trompas con su porcin inrrnmurnl, intcsticial y del pabelln. Se identifica el medio de contrns1c cuc ya pas a la cavidad abdominal.
FlGt-RA 13.43 Ultrasonografa que muestra folculos de De Graaf y sus medidas.
TOMOGRAFA AXIAL COMPITTADA.
(TAC)
FKa H.\ 13.42 l ' lrrasonografia uterina por da suprapblica, corre sagital. Se obscnan la vejiga disten<lida, el cuerpo uterino en forn1a pirj formc y se reconocen la pared anterior, la posterior, el fundus y el eco cndomctrial.
Existen dos modalidades: la exploracin por va suprapbica y la que se hace por \'a endmaginal. Si la imagen es normal, sirve como referencia para
1\qu se emplean los rayos X. La fuente productora de los mismos est contenida en un aro metlico que gira alrededor del paciente. Esto permite obtener imgenes axiales (transversales) de cualquier segmento del cuerpo. Adems de las estructuras anatmicas, se pueden identificar procesos patolgicos, como ascitis, litiasis, quistes, derrames, malformaciones, tumores, aneurismas, etc.; con medio de contraste se puede valorar la perfusin tisular e identificar estructuras vasculares. Aunque todava no la reemplaza en su totalidad, en muchos casos la TAC ya ha sustituido a la arteriografa convencional.
560
APARATO GENITAL FEMENIN O
F1GLRA
13.45 Ultrasonografa. Los polos ceflicos y caudal del producto y la insercin de la placenta.
FIGU RA 13.44 Ultrasonografa obsttrica. Entre otros factores, se puede determinar el anillo del saco vitelino.
FIGt:R.I
13.46 l.Jltrasonografa. Columna vertebral del producto.
Este procedimiento es el estudio de eleccin para casos de neoplasia, no slo para conocer su localizacin)' extensin sino para evaluar al estado.
RESONANCIA U~G~TICA
Esta modalidad de imagen registra los cambios debidos a la magnetizacin de los protones y el registro de la corriente elctrica resultante. La caracterizacin de las diversas estructuras anatmicas y anatomopatolgicas es mucho mejor que la obtenida mediante la tomografa axial, como se observa en las ilustraciones respectivas. El inconveniente es su alto costo que no permite ponerlo al alcance de la mayora de la poblacin. Es el estudio de eleccin en la evaluacin del cncer crvico uterino, en las recidivas tumorales y en la endometriosis.
FIGL RA
13.47 Ultrasonografa. Imagen femoral del producto.
LA MASTOGRAFA Ponemos especial atencin a este captulo porque el gran pblico empieza a enterarse del procedimiento y no es raro que se hagan preguntas al
MTODOS DE IMAGEX
FtCl tt\ 13.48 L'ltrarnnografa de la cara feta l que permite excluir anoma!L1s cong1iras tales como el labio kpurino.
respecto, no slo al ginecoobstetra o al radilogo, sino al mdico general o al personal de enfermera; por lo tanto, consideramos que se debe tener un mnimo de conocimientos t]UC permitan responder a las preguntas de las pacientes que, en su mayora, se acompaan por un estado de aprensin ante el espectro del cncer mamario, cuya frecuencia va en aumento. Este estudio se efecta por medio de un aparato "ad hoc" c1ue entre otras caractersticas tiene la de usar muy baja radiacin. Las radiografas as obtenidas son de muy alta resolucin, esto permite detectar alteraciones muy pctiueas cuando su tamat'io todava no las pone al alcance de la exploracin clnica habitual.
ULTRASONOGRAFiA DOPPLER
f1ca R.\ 13.49 Resonancia magntica. Cuerpo uterino
y :-;u~
n:laciones anatmica~.
Variante del ultrasonido en donde se registran cambios en la frecuencia del eco de retorno de la onda snica al chocar con un objeto en movimiento. La aplicacin de <:Ste principio permite medir la velocidad de circulacin. Cuando el flujo sanguneo se dirige hacia el transductor Ja frecuencia aumenta y viceversa. Se pueden obtener imgenes en color. Entre otras aplicaciones, este estudio es til para diagnosticar casos de circular del cordn o de retraso en el crecimiento intrauterino.
F1<.L R \ 13..'iO \!asrografio. \la izquierda ,emm la reprLscnta cin de una mama norrn<ll en pro~eccin cranto caudal. , \ b
derecha es fcil distinguir tres n<'>dulos con bordes cspicubdos

C<)rn.:spondienn. .:s a carcin<m1a n1ulriclntric<>.
562
APARATO GENITAL FEMEN rnO
l'!Gl'R 1
13.51 Doppler. Circular del cordn.
PARA AMPLIAR ~ 'TOS TEMAS, SB RECOMIENDA L4. LECTURA DE:
r\SOCL\C I'\. DI~ :\IDICOS DEI. HOSPIT.\I. DL
Ju+co.\TE, ::\.: Gi11ecolo,_~a, Ed. Inrcrmdica.

H .: Tratado de Ci11ecologa, Ed. r,abor. 11.: "Obstetricia bsica i/11stmda ",Trillas, 1999. Os1:GL ER.\ P .\LO\! \R, Jos1 : F.: "Cin(~a ,2,inecolf/ta, atlasfotogrfico", :\Indez Oteo, 1984. P \D I LL \ R .\YGOZ.\, A.: '1ns11ficiencia .rt111icocer;ical, doble circlaje. una opcin," i\ fndez Editores, 2001. \'{/11\RTO:-.:, L.R.: Ci11ecolo,~c1, Ed. Intcramericana.
i\L\RTILS,
Mol\DR1\GI\ CASTRO,
#3 DEI. ! ~!SS: "Cinecolo_2,a y obstetriria", 3a. ed., 1998, Mndcz editores. C..\SA '\.O\'\ A1.v \REZ ::>:.: "Obstetricia", 7\f ndez Cervantes, 1983. Co:--. 11.1., ,\f. V : Tratado de Ginecolq2,a, Ed. Labor. Di:. X l'.L' S TRAS, J.M.: Obstetricia y Cinaolo/a, Ed. Juventud.
Gl"\ll.COl.OG.\ Y O BSTETRICL\
Captulo
14
SISTEMA ENDOCRINO
EL SISTEMA ENDOCRINO
ARTURO Z..\RATE
LocRDES BAsuRTO
GENERALIDADES
EN .-\LGlNAS OCASIO!':ES, la sola inspeccin del paciente con enfermedad endocrina permite establecer el diagnstico, pero en los otros casos la sistematizacin de la exploracin nos guiar al diagnstico (ver captulos 4, 5 y 6).
INTERROGATORIO
INSPECCIN
E l interrogatorio brinda datos que nos permiten identificar el problema; desde el primer contacto se puede reconocer la. ansiedad de un paciente con hipertiroidismo o un paciente hipotiroideo por la lentitud de su marcha. Los antecedentes familiares son importantes ya que padecimientos como los tiroideos, la diabetes mellitus y la obesidad tienen un componente gentico; al igual que un grupo de enfermedades familiares denominadas sndrome de adenomatosis endocrina mltiple. El antecedente de un trauma emocional se ha relacionado con Ja aparicin de la diabetes mellitus y el hipertiroidismo. Tambin se observan otras asociaciones, como es el caso de las infecciones virales y la tiroiditis subaguda o la insuficiencia supra rrenal secundaria a tuberculosis. Las caractersticas de la voz pueden ser modificadas por las alteraciones hormonales. As, en la mujer con virilismo la voz presenta un tono masculino, el cual puede perderse en hombres con hipogonadismo. En los pacientes con hipotiroidismo, la voz es ronca y muy lenta.
La medicin de la talla confirma diagnstico de enanismo y gigantismo. El tipo constitucional delgado es caracterstico de patologas como el hipertiroidismo, hipocortisolismo e hipopituitarismo; en cambio, diversas parologas endocrinas se asocian a obesidad como el hipotiroidismo, el sndrome de Cushing y el de Fri:ihlich. Tambin debe observarse la distribucin del tej ido adiposo: en el hipercortisolismo la acumulacin del tejido graso es a nivel del tronco a diferencia de la acumulacin en la mitad inferior del cuerpo (regin plvica, caderas y muslos) que se presenta con ms frecuencia en la mujer. Diferentes padecimientos endocrinos presentan facies caractersticas como el hipertiroidismo, el hipotiroidismo, el cretinismo, !a enfermedad de Addison, los sndromes de Cushing y de Sheehan. La inspeccin de los tegumentos tambin orienta al diagnstico. En el hipertiroidismo la piel es caractersticamente fina, hmeda y caliente, mientras que en el hipotiroidismo presenta resequcdad, infiltracin y en algunas ocasiones coloracin amarillenta. En la enfermedad de Addison la piel se encuentra hiperpigmentada y en el hipercortisolismo est adelgazada con zonas de rubicundez y estras color rojo vino. Las faneras deben investigarse en busca de alopecia areata que se asocia a problemas tiroideos de fondo inmune y alopecia universal (calvicie) que se presenta tambin en problemas tiroideos e hipergonadotropismos. Por otra
564
EL SISTEMA E DOCRINO
parte, en la mujer el exceso de pilosidad (hipet1ricosis) y su disposicin en zonas masculinas (hirs11lis1110) se presenta en padecimientos por hiperandrogenismo de origen o\rico o suprarrenal.
EXPLORACIN
ACRO.\tEGALIA
La revisin de los ojos permite diagnosticar exoftalmopata asociada al hipertiroidismo y el estudio ele los campos visuales hace posible descartar afeccin de las vas pticas por adenomas hipofisarios. E n el cuello la palpacin de la glndula tiroidea descarta crecimientos o nodulaciones. En el trax deben buscarse la presencia dcgineco111aslia (crecimiento de la glndula mamaria en el hombre) t11acro111aslia (crecimiento mamario excesivo en la mujer) y <~alactorrea. La exploracin del aparato cardiocirculatorio permite identificar la cardiopaa tirotxica que se manifiesta por taquicardia, hipertensin sistlica, con incremento de la presin diferencial, taquiarritmia que puede progresar a fib rilacin auricular e insuficiencia cardiaca; por el contrario, en el hipotiroidismo puede presentarse bradicardia, reduccin de la presin arterial diferencinl y derrame pericrdico. En el abdomen son importantes la forma en que se distribuye la grasa y la presencia de estras. l ~n las extremidades se determina la simetra, en el hipogonadismo existe predominio de las extremidades con relacin al tronco (e111111cozdis1110) y en la acromegalia se observa un crecimiento primordialmente en las partes distales. En el hipoparatiroidismo puede observarse el acortamiento del quinto metacarpiano y en las crisis se,eras de hipocalccmia puede apreciarse espontneamente el espasmo carpo-pedal (signo de Trousseau).
La acromegalia se produce por una hipersccrecin de hormona de crecimiento. Cuando la enfermedad se presenta en las etapas tempranas de la Yida, antes del cierre de los carlagos de crecimiento, se manifiesta el gigantismo. Difcilmente el paciente puede precisar el tiempo de evolucin de la enfermedad ya que los cambios se instalan muy lentamente a lo largo de Yarios aos, sin embargo las fotografas permiten apreciar las transformaciones del crneo y extremidades, por cambios en los tejidos seos y blandos. En la cabeza, por las modificaciones de los cartlagos y huesos se alteran los rasgos faciales, las salientes seas se encuentran marcadas, el maxilar inferior se vuehe prgnata por crecimiento inferior y hacia delante, y son ms prominentes los pmulos, los arcos supraorbitarios y las gibas frontales. Las piezas dentales se encuentran separadas, hay macroglosia y los labios tambin se encuen\ la palpacin las protuberancias tran crecidos. 1 occipitales son ms eYidentes (fig. 14. l).
HIPFISIS
La hipfisis se encarga de producir seis hormonas que controlan al sistema endocrino y las manifestaciones clni cas que se producen por padecimientos hipofisiarios son debidos a sndromes de hipcrsccrecin o hipofuncin parcial o total.
F1<;rn \ 14.1 Facies <le un paciente con acromegalia. Se obscna y cnp;ros:lmiento de los labios.
pro~narismo, cnsa.nchmnicnto de b nariz
HIPFISIS
J ,a caja torcica puede estar deformada ) en la columna vertebral puede presentarse xifosis dorsal y lordosis lumbar. Caractersticamente las manos y pies se encuentran ensanchados, con apariencia tosca, lo gue da un aspecto corto a las uas. Los talones se encuentran engrosados. El paciente con acromegalia puede manifestar dolor seo y articular por el crecimiento excesirn de huesos y cartlagos y parestesias por compresin del tnel carpiano. El corazn, hgado, baso y glndula tiroides se encuenLran crecidos. Otra manifestacin muy comn es la hiperhidrosis y piel hipertrfica y grasosa. Tambin pueden presentarse plipos, verrugas y acantosis nigricans. E l paciente acromeglico llega a manifestar datos de hipertensin arterial y diabetes melfus. En la esfera gonadal el hombre presenta diminucin de la libido e impotencia y en la mujer aparecen alteraciones menstruales y amenorrea. Generalmente las manifestaciones compresivas por crecimiento tumoral se presentan despus de las del sndrome dismrfico y consisten en cefalea gue generalmente se sc;ala a nivel frontal o retroocular y en forma continua o por paroxismos. Los dficits visuales aparecen tardamente cuando el crecimiento tumoral ha excedido la silla turca y hay compresin del guiasma ptico. La alteracin ms caracterstica es hemianopsia bitemporal, pero la afeccin visual puede tambin manifestarse como un escotoma centra l, una hemianopsia lateral homnima o de los cuadrantes temporales. Otras manifestaciones endocrinas gue se deben explorar son la galactorrea, ginecomastia o datos de hipotiroidismo e hipocortisolismo.
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tos medicamentos, por ejemplo, los antihipenensivos y del rea psiquitrica. La secrecin aumentada de prolactina afecta la funcin ovrica y pro\oca hasta en 90% de los casos alteraciones menstruales, anO\ulacin, con amenorrea o oligomenorrea. Indistintamente las alteraciones menstruales pueden o no preceder a la galaccorrea por meses o aos. L as alteraciones menstruales inducidas por la hiperprolactinemia son causa frecuente de esterilidad. Con menor frecuencia en su presentacin puede observarse hirsutismo y alteracin de la libido. En el hombre con hiperprolactinemia la man ifestacin ms fr<::cuente es la impotencia. Tambin se puede observar oligospermia en algunos pacientes, aunque no en todos los casos de hiperprolactinemia. La ginecomastia y la galactorrea se presentan con muy baja frecuencia en el Yarn. Cuando un adenoma hipofisario productor de prolactina se presenta en la etapa puberal se manifiesta como pubertad retrasada, amenorrea primaria y, menos frecuentemente, galactorrea. Las manifestaciones del sndrome por compresin tumoral se presentan con menor frecuencia gracias a la aparicin temprana de sntomas como la cefalea y la afeccin de las vas visuales. En la mujer estas caractersticas cln icas, adems de las alteraciones menstruales y la galacto rrea, permiten la identificacin de los adenomas hipofisarios cuando an son pequeos; en contraste, cuando el hombre solicita atencin mdica el rumor ya ha crecido.
TROS TUMORES DE AOENOHIPFISIS
PRoL~CTtNO~
La galactorrea es el signo predominante del prolactinoma; es generalmente de presentacin bilateral, de manera inicial puede ser intermitente y progresivamente Lornarse continua. Con algunas excepcines la galactorrea no est presente en todas las pacientes ya que requiere de la presencia de las hormonas ovricas. Por otra parte en una paciente con galactorrea deben investigarse otros factores causales como es la administracin de cier-
Otros tumores hipofisiarios incluyen el adenoma secretor de hormona adrenocorticotrpica, conocido como enfermedad de Cushing, cuyas manifestaciones son producidas por el hipercortisolismo. Con menor frecuencia se presentan el adenoma productor de tirotropina cuyo cuadro clnico es de hipertiroidismo y los adenomas productores de gonadotropinas que son an ms raros y principalmente se manifiestan en el hombre con un cuadro clnico de hipogonadismo. Otro g rupo de adenomas de hipfisis son los no funcionales o no secretores de hormonas y ge-
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por la ausencia de los factores hipotalmicos que controlan la produccin de hormonas hipofisiarias. El cuadro clnico del hipopituitarismo se instala en general muy lenta y gradualmente, el paciente manifiesta inicialmente el dfici t gonadal seguido de los dficit tiroideo y corticosuprrarenal. El paciente con hipopituitarismo presenta inicialmente disminucin de la libido, impotencia en el hombre o amenorrea en la mujer y posteriormente se van instalando los datos de hipotiroidismo como astenia, resequedad de piel, intolerancia al fro, disfona. Las datos q ue el paciente manifiesta por insuficiencia corticosuprarrenal son nuseas, vmito y anorexia; a diferencia de los pacientes con enfermedad de Addison el paciente con hipopituitarismo no se encuentra hiperpigmentado. Otros datos que se observan en la exploracin son la palidez, la disminucin del vello sexual, la hipotrofia mamaria y de genitales y la hiporeflexia.
neralmente cuando se diagnostican ya presentan un gran tamao y manifestaciones compresi\'aS como cefalea, alteracin de los campos Yisuales y manifestaciones de dficit hormonales como el hipotiroidismo, hipogonadismo e hipocortisolismo, que se instalan de manera sutil, lenta y progresiva.
S11dro111e de Ne/son. E l sndrome de Nelson se debe sospechar en pacientes que se han sometido a suprarrenalectoma bilateral por el sndrome de Cushing. E l cuadro clnico caracterstico de este tu mor son las man ifestaciones expansivas, de evolucin rpida como la cefalea, las alteraciones \isualcs y de los msculos extraoculares (fig. 14.2).
HJPOPITIJITARISMO
El hipopituitarismo se produce por destruccin de la hipfisis como es el caso de grandes tumores, infarto, problemas inmunes o postradioterapia o
F1t:L R \
14.2 Paciente con cuadro clnico de sndrome de Cushing (l 4.2a) el cual fue ometido a suprarrenaleccomia bilateral, posterior a lo cual desarroll las manifestaciones del sndrome de Nclson (14.2b). Obsrvese la hiperpi,'111cntacin y algunos de los csri.,'111as del sndrome de Cushing como las estras.
TIROIDES
TIROIDES
La glndula tiroides se encuentra localizada en !a parte amero-inferior del cuello, mide aproximadamente 3 a 4 cm y en el adulto pesa 15 a 30 g. El examen clnico de la tiroides incluye el diagnstico anatmico que depende de la exploracin del cuello y la investigacin de los signos de hiper e hipotiroidismo. La inspeccin del cuello se realiza de frente y lateralmente con el paciente sentado y con el cuello moderadamente extendido; se buscarn crecimientos (bocio) o tumoraciones cuyo origen tiroideo podr confirmarse si existe movilidad asociada a la deglucin. Para investigar la presencia de tejido extratiroideo (lingual) tambin debe inspeccionarse el d()(SO de la lengua. La palpacin tiroidea se inicia localizando la posicin del cartlago cricoides, el itsmo de la glndula normal se localiza en uorde inferior de ese cartlago y el borde inferior tiroideo se localiza por arriba del manubrio estema!. La palpacin de la tiroides puede realizarse en varias posiciones, cuando el examinador se coloca por detrs del paciente y utiliza ambas manos, su dedo ndice se ubicar a nivel del cartlago cricoides, el segundo y tercer dedos sob re la tiroides, lo cual permitir identificar el tamao, la consistencia cue puede ser uniforme o irregular, blanda, dura o elstica; los contornos, la adherencia a estructuras subyacentes y la movilidad durante la deglucin. Cuando se coloca al paciente de frente, se solicita que extienda ligeramente el cuello y lo desplace tambin ligeramente hacia el lado que se desea examinar para relajar el msculo. Con la incencin de palpar el lbulo derecho se coloca el pulgar derecho del explorador en la parte inferolateral del cartlago tiroides, desplazando la trc1uea hacia la derecha, despus con los dedos de la mano izquierda del explorador se comprime detrs del esternocleidomastoideo y del lbulo derecho, colocndose el pulgar izquierdo sobre la superficie anterior de la glndula y los dedos de la mano i/.quierda; de esta manera, el lbulo queda situado entre el pulgar y los otros dedos de la mano izquierda del explorador (fig. 14.4).
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l.Jna glndula tiroidea normal se puede palpar, sin embargo, si el cuello es grueso o hay abundante tejido subcutneo o desarrollo muscular la palpacin resulta dificil. El tamao ele los lbulos tiroideos normales es comparable con el de la falange distal del dedo pulgar y su consistencia similar al caucho; en la tiroiditis aguda est aumentada la consistencia y la palpacin resulta dolorosa y en la tiroiditis crnica puede manifestarse una gran dureza a la palpacin. Si existen ndulos palpables se deber sealar su nmero, localizacin y consistencia. Tambin mediante la palpacin podemos detectar la presencia de un thrill y de ndulos linfticos. J.a auscultacin de la tiroides se realiza para identificar murmullos sugestivos ele aumento de la vascularidad e hiperplasia de la glndula. Otros aspectos que pueden investigarse son la transiluminacin que permite distinguir entre nodulaciones qusticas y slidas y el signo de Pe111berto11 que es positivo cuando se manifiesta congestin facial y dificultad respirat0ria al elevar ambos brazos; este signo es positivo en presencia de bocio intratorcico. Adicionalmente deben investigarse signos compresivos como son vo;: ronca y estridor inspiracorio por compresin traqueal.
HIPERTIROIOISMO
La enferrr.edad tiroidea puede manifestarse con crecimiento o datos de hipo o hiperfuncionamiento. El hipertiroidismo se presenta cuando existe una produccin elevada de hormonas tiroideas. El hipertiroidismo puede ser originado por un proceso aucoinmune como la enfermedad de GravesBasedow, por un bocio multinodular txico o por un adenoma hiperfuncionante. Habitualmente el hipeniroidismo se diagnostica fcilmente con el examen clnico, sin embargo, el cuadro clnico puede ser muy variado por lo que se impone una exploracin metdica para as descartar otra sintomatologa funcional. En 90% ele los casos se trata de una mujer joven y las manifestaciones se hacen evidentes a partir de un episodio ele estrs de origen afectivo o de otro tipo como el infeccioso.
<
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EL SISTEMA E~DOCRINO
La inspeccin confirma muchos de los sntomas. El paciente se encuentra ansioso, hipcracti\o, en mmimiento constante, con temblor en las extn.:midades que se acenta con el mo\imiento. 1.a facies del hipertiroidismo se caracteriza por exoftalmos, generalmente bilateral, y retraccin de la hcndic.lura palpebral (fig. 14.3). Las manifestaciones que deben investigarse son:
()encralmente d moti\'o de consulta es generado por: - Sintomawloga emocional como nerviosismo aumentado, irritabilidad, hiperemotividad, llaneo fcil, incapacidad para concentrarse, memoria dis minutda, altcrac1ones del sueo \igilia e hiperal ti\"idad contrastante con astenia. - Sincomatologa cardimascular > \asomorora que el paciente seala como golpes o intolerancia al ca lor, diaforesis, palpitaciones, precordalgias, dificultad respiratoria o disnea . f ,as alteraciones digestiYaS que inclu1 en Lln apetito incremcntado que: contrasta con un adcl >:vamicnto, trnsito intestinal acelerado e hiper l tecacin. - l .os sntomas musculares referidos como la astenia, parestesias, fatiga > debilidad de ciertos grupos musculares tue puede llegar a la imalic.lcz.
1'1<;1K1 14..'\ \lujcr con hipcniroidismo, se aprecia <ldgodcz, hoc10 ) noftalmos bilateral c;iractcristico.
Hocio. l :J tamao del bocio es variable e indc pendiente de la intensidad de la hiperfuncionalidad. 1..:1 bocio es d ifuso, de consistencia firme y sigue los mmimientos de la deglucin, puede auscultarse un thrill sistlico y el examen puede provocar intensificacin de la sintomatologa rnsomotora. Con menor frecuencia el hipertiroidismo obedece a un adenoma txico. Signos mrdiorasmlares. Es caracterstica la existencia de taquicardia constante que pucc.lc cxa cerbarse con el esfuerzo o por las emociones. ! .os sntomas referidos ms frecuentemente son las palpitacione~, la disnea> el dolor precordial. Se pre senta hipertensin sistlica con aumento de la presin diferencial. Pueden investigarse alteraciones del ritmo, desck las extrasstoles aislac.las hasta la arritmia completa por fibrilacin auricular, esta ltima ms frecuente en la etapa sen il. En algunos casos las manifestaciones pueden progresar a la in suficiencia y c.lescompcnsacin cardiaca que se presenta con daros de disnea, hepatomegalia dolorosa y edema. Signos 11euro-11msmlares. El temblor es fino, predominante en las extremidades y algunas \'Cccs generalizado, rpido, constante y se exacerba con el movimiento y el estrs emocional. Los reflejos osteomusculares se encuentran aumcntac.los en \clocidad con acortamiento en la respuesta muscular y se presentan parestesias ) calambres. La arniotrofia puede ser intensa y predominante en las extremidades, con disminucin de la fuerza muscular que se puede manifestar como dificultada para la deambulacin o para la aprensin manual, claudicacin e incoordinacin morora. ] ,a miopatia tirorxica ocurre ms frecuentemente en indi\iduos de mayor edad. La astenia tambin es
TIROIDES
contrastante.: con el desc.:o de hipc.:ractividad y el pacic.:nrt: manifi<.:st:l. prurito. Altl'mciM11s de/({ ll'n11or~~11/aci11. T.a piel del paciente hiperriroidco es fina, hmeda~ caliente, con crisis diaforticas rcpctitiYas; la temperatura es habitualmente superior a la normal con termofohia. Ade{~11ze1111ie11/o. 1'.s una de las principales manifestaciones; llama la atencin por su asociacin con incrc.:mento d<.:I apetito e hipcrfagia. s~~f/OS omlan:s. Ocurren principalmente cuando el hipcrtiroidismo es por la enfermedad de Graves-Basedow. l .a principal causa de exoftalmos es el .hipcrtiroidismo y la presencia de cxoftalmopata es un dato diagnstico muy importante. El exoftalmos del hipertiroidismo se presenta por edema e infiltracin linfoide de los tejidos retrooculares. La exoftalmopata habitualmente coincide con el hipertiroidismo, pero puede precederlo algunos meses, en otras ocasionc.;s el tratamiento del hipertiroidismo puede exacerbar la protusin ocular. f recuentemente existe retraccin del prpado superior que da Ja impresin de una exoftalmopata falsa . El signo de Drabymplc consiste en el agrandamiento de la hc.:ndidura palpebral, el signo ele Gracfe se manifiesta cuando el movimiento del prpado superior sigue de manera retardada al del glo bo ocu lar cuando se desplaza la mirada hacia abajo. Otros signos oculares menos frecuentes son los ele Moebius, (1 ue se debe a una dificultad para la convergencia cuando se fija Ja mirada en un objeto prximo, )' el de Jellinek, que es el temblor continuo de los prpados que se presenta aun con los ojos cerrados. La exoftalmopata Ycrdadera es generalmente bilateral con predominio de.:: alguno de los ojos, pero tambin puede manifestarse unilateralmente. Sin embargo, cuando la aparicin es sbita y unilateral debern descarrnrse procesos infiltrativos y proliferativos. El grado de exoftalmopata puede determinarse con un exofralmmetro de llertel o por tomografa cornputada. l .a exofcalmopata puede asociarse a hipertrofia de los msculos oculares o aumento del tejido graso. Una exoftalmopata grave puede ocasionar oclusin incompleta de los prpados y provocar que el paciente duerma con los ojos entreabiertos (signo de Gatal), por lo que en
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estas circunstancias debern in\'cstigarse manifestaciones corneales como son la presencia ele lceras. Asociados a la exoftalmopata pueden presentarse signos de hiperemia conjunti,al, edema palpebral, ) se requiere la in\'estigacin de la movilidad ele la mu~culatura ocular extrnseca con moYimienros de la mirada en direccin horizontal y \'ertical. La piel puede estar hipermica, caliente y hmeda. El hipertiroidismo puede tambin asociarse a vitiligo. HI cabello puede encontrarse frgil, reseco y reportarse cada del mismo. Las uas tambin son frgiles llegndose a presentar on icolisis lunular. Una manifestacin particular es edema prctibial que se caracteriza por una infiltracin subcutnea dura, en placas algunas \'eces confluentes, la coloracin puede ser caf u ocre; la presencia del mixedema apoya el origen auroinmune del hipertiroidismo.
H IPOTIROIDISMO
1J hipotiroidismo se produce por la falta de produccin y/o accin de las hormonas tiroideas. Las causas principales son por ausencia ele tejido tiroideo ya sea por agenesia, tejido ectpico, o tiroidectoma; por destruccin de la tiroides ya sea postadministracin de radioiodo o por dao secundario a proceso inflamatorio autoinmune. El hipotiroidismo es una enfermedad frecuente que predomina en la mujer y cuyas manifestaciones clnicas se van instalando lenta y progresivamente por lo que frecuentemente el diagnstico se retrasa, pero su evolucin y las complicaciones pueden poner en riesgo la vida. El hipotiroidismo puede afectar los diferentes aparatos ) sistemas del organismo. Los pacientes con hipotiroidismo presentan astenia constante en las reas psquica, fsica e intelectual; es ms manifiesta con el esfuerzo y cansancio. La bradicinecia se manifiesta con respuestas lentas y somnolencia. T,a intolerancia al fro se presenta asociada con hipotermia. Comnmente los pacientes reportan incremento de peso aun bajo un rgimen alimenticio de reduccin. En la facies hipotiroidea se aprecia la piel reseca, engrosada, de aspecto amarillento, puede haber dilataciones ele las pequeas venas. Ya en etapas ms
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sa nasal, lo que se manifiesta como voz ronca y ronquidos. Los pacientes presentan macroglosia e hipoacucia, est ltima por infiltracin de Ja mucosa de la trompa de Eustaquio. Tambin el paciente con hipotiroidismo manifiesta frecuentemente constipacin y con menor frecuencia distensin intestinal, hipotona de la ,escula biliar y liatiasis vesicular. Un tipo particular de hipotiroidismo intenso, que se presenta en zonas con bocio endmico, se denomina cretinismo; es observable desde la primera etapa de la vida con retraso mental, alteraciones motoras, sordomudez y talla baja (fig. l 4.4).
avanzadas se ensancha, los prpados se encuentran infiltrados, se reduce la hendidura parpebral, los ojos tienen el aspecto hundido, la mirada apagada, la nariz r labios se encuentran engrosados. La bradicardia es uno de los signos principales del hipotiroidismo. El miocardio puede encontrarse infiltrado y presentarse precordalgia o datos de insuficiencia cardaca. Tambin el pericardio puede sufrir engrosamiento por infiltracin de tejido mucoide, albmina y colesterol. La presin arterial se reduce, pero en algunas circunstancias se manifiesta hipertensin arterial. Particularmente en casos avanzados existen disnea o braclipnea por depresin de los nervios respiratorios y manifestaciones de dao pleural por infiltracin. A nivel neuromuscular los pacientes con hipotiroidismo presentan bradilalia, letargia, disminucin del rendimiento intelectual y prdida de la memoria. Las alteraciones psquicas pueden ser diversas, con perodos depresivos y de excitacin. Los pacientes manifiesta abotagamiento de las masas musculares que son duras r dolorosas yparestesias en las extremidades, principalmente en los gemelos y pies. La bsc1ucda de los reflejos osteotendinosos muestra reduccin del perodo de relajamiento muscul ar. Las manifestaciones de la piel del paciente hipotiroideo permiten en muchas circunstancias confirmar el diagnstico de hipotiroidismo. La piel se encuentra plida, reseca, escamosa, fra y en algunas ocasiones es amarillenta a causa de la hipercarotinemia. El paciente seala cada de cabello, el cual se encuentra reseco, ralo y sin brillo. Existe tambin prdida de vello corporal en algunas zonas como la pubiana, axilar y en otras reas como es la cola de las cejas. l .a coloracin de los labios puede tener aspecto ciantico. La infiltracin de la piel en el hipotiroideo es un falso edema JJJixede!JJa, es firme, la piel se encuentra engrosada, las arrugas se desvanecen al igual que los pliegues. La infiltracin de los prpados no disminuye con el transcurrir del da. La cara tiene un aspecto hinchado, con ensanchamiento de la nariz, labios y pabellones auriculares. En las extremidades los dedos estn engrosados y de aspecto cuadrado. Las mucosas tambin se infiltran y afectan las cuerdas vocales y la muco-
F1(,lR.\
14.4 Paciente con cretinismo. Se aprecia la calla baja, la cara abotagada, el abdomen prominente y la debilidad
n1uscular.
Bocio
Bocio es el crecimiento de la glndula tiroidea, ya sea por hipertrofia d ifusa o localizada, independientemente de su funcionalidad. El bocio simple consiste en el crecimiento difuso de la tiroides sin afectacin de la funcin hormonal. El bocio se produce por alteraciones de la hormognesis tiroidea
HIPOCALCEMIA
y por factores extratiroideos como son la presencia de agentes bocigenos naturales, la administraci n de medicamentos bocigenos o la de ficiencia de yodo en la dieta.
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interrogatorio. El bocio afecta con mayor frecuencia a la mujer que al hombre. A los pacientes con bocio se les debe interrogar sobre los hbitos alimenticios para investigar la ingestin de sustancias bocigenas, as como el origen geogrfico ya que las alteraciones tiroideas son ms frecuentes en algunas zonas como las montaosas o las endmicas. Debe indagarse tambin si se han seguido tratamientos o utilizados sustancias que contienen yodo como los medios de contraste y medicamentos anti rusivos y antiarrtmicos, al igual que el antecedente de procesos virales. Exploracin. La inspeccin del paciente con bocio se realiza en posicin sentada y de frente para valorar el volumen del cuello (fig. 14.5). En prrafos previos se han sealado algunas recomendaciones para efectuar la palpacin, que ese realiza p referentemente de arriba hacia abajo y lateralmente solicitando al paciente que pase saliva para provoca r un movimiento tragueal ascendente y descendente que permita la n-i:ejor palpacin. Mediante la palpacin se determina la localizacin de la tiroides, si la afeccin es difusa o .localizada, si es uni o bilobular, si es nodular o multinodular, si hay modificaciones en la consistencia, si es homognea o localizada, si hay zonas endurecidas r el movimiento con relacin a la piel, planos musculares y si existe alg n th rill. La auscultacin del bocio identifica un soplo sistlico cuando existe hipervascularizacin ele la glndula La investigacin completa del cuello permitir determinar si existen adenopatas cervicales y signos compresivos en el mbito de traquea o esofgico.
NDU LO TIROIDEO
F1GL:RA
14.5 Pacieme con bocio de gran tamao.
E l ndulo tiroideo es una entidad muy comn, particularmente en mujeres a partir de la quinta dcada de vida. Casi todos los ndulos son benignos y en una baja proporcin se deben a procesos malignos.
Los antecedentes gue se investigan en un paciente con ndulo tiroideo son los relacionados a la historia familiar de bocio o de cncer medular por la predisposicin gentica que existe. El lugar de origen y residencia es importante cuando el paciente presenta un bocio que puede ser de origen endmico. Uno de los antecedentes en los que se debe enfatizar es la exposicin a radiaciones ionizantes en la regin de la cabeza, cuello y trax, porque esto se considera un factor de riesgo para cncer tiroideo; por otra parte, el antecedente de tratamiento con yodo radiactiYo no est relacionado con el desarrollo de cncer. Los pacientes con ndulos tiroideos y mayor riesgo de cncer son los jYenes del sexo masculino. Los datos clnicos que indican un riesgo aumentado de malignidad son la firmeza del ndulo, ya sean solitarios o predominando dentro del bocio por su tamao o firmeza; de crecimiento reciente, asociado a disfona, disfagia o a la presencia de linfadenopatas.
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HIPOCALCEl\UA
GLNDULA SUPRARRENAL
La corteza suprarrenal secreta tres tipos ele hormonas esteroideas: glucocorticoides, mineralocorticoides y andrgenos. Las manifestaciones po r afeccin suprarrenal dependern ele un exceso o una deficiencia de estas hormonas.
SNDROME DE CUSHING
J,a disminucin dd calcio ionizado proYoca mayor excitabilidad neuromuscular, con manifestaciones clnicas principalmente en el sistema nen-ioso y en los aparatos cardiovascular y gastrointestinal. Las manifestaciones clnicas del paciente con hipocalcemia son a nivel neuromuscular, parestesias alrededor de la boca y en las partes distales de manos y pies. l ,as parestesias son seguidas de espasmos musculares en la cara)' extremidades y tetania. La tetania latente puede detectarse en Ja exploracin mediante los signos de Chvostek yTrousseau. l '.I signo de Chvostek es un espasmo de los msculos e.le los labios (1ue se produce al percutir el nenio facial aproximadamente a 2 cm por delante de la oreja; en personas normales se observa una respuesta apenas ,isible, pero una mayor respuesta de contraccin es un dato de hipocalcemia. El signo de Trousseau se prmoca inflando el manguito del baumanmetro colocado en el brazo, a una presin superior a la sistlica durante tres mi nutos. Una respuesta positiva provoca un espasmo carpiano con aduccin del pulgar, flexin de las articu laciones de la mu.eca y metacarpofalngicas y extensin e.le las articulaciones interfalngicas. J,a exploracin del paciente nos permitir encontrar otras manifestaciones del sistema nervioso como irritabilidad, alteracin de la funcin cognosciti,a, ansiedad y datos extrapiramidales como parkinsonismo. En casos ms graves el paciente llega a presentar crisis connilsivas. La revisin del rea cardimascular puede revelar arritmias, hipotensin arterial o datos de insuficiencia cardaca. La hipocalcemia tambin puede producir hipervemilacin, disnea y broncoespasmo. En el mbito gastrointestinal el paciente con hipocalcemia crnica es posible que refiera datos ele absorcin intestinal deficiente como esteatorrrea y clico biliar. La principal manifestacin del paciente con hipoparatiroiclismo es la hipocalcemia, pero otros elatos particulares que se presentan son las cataratas subescapulares, la hipoplasia dental, las alteraciones del esmalte y hallazgos ele raquitismo y osteomalacia.
l ,a hipersecrecin de cortisol se produce por un tumor suprarrenal o por una hiperplasia bilateral. l~l tejido adiposo del paciente con hipercortisolismo tiene distribucin centrpecla y la obesidad de predominio es troncular, el abdomen es prominente en forma de alforja. La facies es en forma de luna llena, con aspecto hipermico o eritroctico y al!,"llnas veces existe acn o seborrea (fig.14.2). En el cuello y regin suboccipital se presenta un depsito graso que se conoce como giba de bisn. En contraste, las extremidades estn adelgazadas por amiotrofia. Las alteraciones en la piel son caracters ticas, se encuentra adelgazada y frgil. Hay estras color Yino localizadas en el abdomen principalmente, pero tambin pueden presentarse en la regin superior de muslo y en la parte interna de los brazos; se observan tambin hematomas, zonas de equimosis y en algunas ocasiones se aprecia hipertricosis. A nivel cardiovascular se presenta una hipertensin sstolo-diastlica de intensidad leve a moderada. Los pacientes tambin refieren dolor seo de origen difuso, con ms frecuencia durante la noche y en la regin dorsal; la osteoporosis es ms comn y puede producir fracturas espontneas en las regiones costal y vertebral. Los msculos presentan atrofia que afecta principalmente las extremidades inferiores para contribuir a la astenia. En la esfera mental se presentan sndromes depresivos o de excitacin que ocasionalmente evolucionan a una psicosis.
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL
Las manifestaciones de insuficiencia suprarrenal dependen ele la alteracin en la produccin de los tres grupos diferentes de hormonas. El hipocor-
GNADAS
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tisolismo se caracteriza por adelgazamiento, astenia e hiperpigmentacin. El adelgazamiento es progresivo y puede llegar a ser severo. La astenia es psquica y fsica, aparece desde que el paciente despierta y aumenta durante el da y por la acti\idacl fsica; puede evolucionar y ocasionar dificultad para la marcha. La astenia psquica se manifiesta por disminucin ele la memoria y ele la capacidad intelectual. i\parecen tambin episodios de irritabilidad y agresividad. La hiperpigmentacin cutnea o melanodermia es una manifestacin caracterstica que facilita el diagnstico; esta pigmentacin afecta tanto a las mucosas como a la piel y tiene tonalidad bronce. l>a hiperpigmentacin es generalizada pero se encuentra aumentada en los sitios de exposicin solar como son cara y manos, tambin en las zonas de roce y en las cicatrices. Los pliegues cutneos llegan a tornarse negros, las uas presentan estras obscuras al igual (1ue las areolas. En el mbito de la mucosa oral, principalmente en las encas y carrillos, se presentan manchas hiperpigmentaclas. Las alteraciones digestivas son principalmente la anorexia y las nuseas; stas pueden exacerbarse y acompaarse de vmito, diarrea y dolor abdominal que sugieren una descOmpensacin aguda. La hipotensin arterial tambin es una manifestacin comn, aumenta por el ortostatismo y su presencia incrementa los sntomas por astenia. Otras manifestaciones que ocurren con menor frecuencia son las debidas a la hipoglucemia, a los calambres y contracciones musculares.
HlPERALDOSTERONISMO
de exacerbacin o pseudoparlisis que desaparecen espontnea y rpidamente. El paciente tambin presenta calambres y parestesias por la hipokalemia, raramente e''olucionan a crisis de tetania.
GNADAS
Para entender los trastornos gonadales es fundamental poseer un conocimiento del proceso que determina la diferenciacin sexual. Todo se inicia en la vida fetal cuando la composicin gentica conduce la primera etapa que es la diferenciacin gonadal, ya sea hacia la formacin de un ovario o de un testculo; de esto depende que se presente el desarrollo de los genitales internos, as como el inicio de la diferenciacin de los genitales externos. Durante la pubertad se completa el proceso con el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios y la orientacin social del indi,,iduo. Aproximadamente entre las semanas cuatro y seis de la vida fetal se inicia la diferenciacin de la gnada con el arribo de las clulas germinales y en presencia del gen determinante inductor (factor determinante del testculo: "TD F"). Este factor se encuentra en el brazo corto del cromosoma Y, se conoce como "regin determinante del sexo SRY" y a su vez determina la activacin o supresin de otros genes autosmicos que completan la diferenciacin sexual. As, cualquier dcleccin o mutacin del gen puede traducirse clnicamente y ser causa de trastornos de la diferenciacin sexual. La diferenciacin del testculo aparece con la presencia de las clulas de Sertoli, cerca de la semana siete, y despus con la aparicin de las clulas de Leydig. En ausencia de cromosoma Y en un indi\iduo X.,'( se desarrollan los ovarios que muestran folculos con clulas germinales que entran rpidamente en actividad mitsica y atresia. Se requiere una combinacin completa X..."'\. para que se forme normalmente un ovario, ya que el segundo cromosoma X contiene elementos necesarios para la formacin )' mantenimiento de la gnada; as, en ausencia de un cromosoma X se pierden prematuramente las clulas germinales y queda slo una estra fibrosa. Esta alteracin cromosmica tambin puede ocasionar una insuficiencia ovrica
El hiperaldostcronismo primario se origina por un adenoma o por hiperplasia suprarrenal bilateral. La principal manifestacin es la hipertensin arterial, generalmente de intensidad moderada y que no presenta complicaciones en el mbito ocular, renal o cardiovascular. Hay poliuria y polidipsia que no responden a la restriccin de lquidos. Las mani festaciones neuromusculares ayudan a establecer y diferenciar el diagnstico. La astenia se presenta habitualmente con mayor intensidad durante las p ri meras horas del d a, pueden ocurrir episodios
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para describir la apariencia externa o somtica y
primaria cerca de la etapa pubertal, es decir, una menopausia precoz por agotamiento del aparato fol icular. Hasta la semana ocho de desarrollo fetal coinciden dos estructuras: los conductos metanfricos y los paramctanfricos, de las que posteriormente se derivan los genitales internos. En presencia de testculos y por consiguiente con la secrecin de testosterona y del factor inhibidor de los conductos mullcrianos (t\Mf !), por un lado se desarrollan las estructuras de Wolff como cpiddimo, conductos deferentes y vesculas seminales, y por el otro se forman el tero, trompas y tercio superior de la vagina. Otra observacin es que antes de que se inicie la diferenciacin de los genitales internos, se requiere el desarrollo de los conductos mesonfricos para originar el aparato renal y que cuando existe una alteracin de este proceso se acompaa de alteraciones en el desarrollo del tero, trompas y parte superior de la vagina. Poco despus las clulas de Leydig secretan tesrosterona que es esencial para que las estructuras wolfianas se desarrollen como genitales internos masculinos; la accin del testculo es ipsilateral y por lo tanto slo afecta al mismo lado. Los genitales internos tienen una tendencia intrnseca para fcminizarsc ya que en ausencia de testculo se desarrollan las estructuras mullerianas (ausencia de Ai\ U J) y no se forman las de Wolff (falta de testosterona). Est presente o ausente el ovario se desarrollan las estructuras mullerianas, o sea, Jos genitales internos femeninos. Por otra parre, los genitales externos tambin son indiferenciados al principio ~ tienen el potencial de desarrollarse en los dos sentidos, tanto femenino como masculino; el facror determinante es la testosterona que se produce en las clulas de Leydig del testculo, pero los tej idos tienen que trasformar la tesrosterona en d ihidrotcstcrona para que ejerza su accin biolgica. En au~enc i a de testosterona, de la enzima (5 a rcductasa), o la ausencia del receptor a d ihidrotestcrona, los genitales externos siguen la lnea femenina independientemente del sexo cromosmico y de la gnada. Para describir trastornos en la diferenciacin sexual se utili;rnn los siguientes trminos:jenotipo,
genotipo, para referirse a la composicin cromosmica. 1\dems se llama pseudohermafroditismo femenino cuando un individuo 46XX presenta fenotipo o genitales externos ambiguos o de tipo masculino. \l!)eres t11c1smlinizadas. La causa ms frecuente de genitales externos ambiguos descubiertos al nacimiento es la hiperplasia suprarrenal congni ta (1 ISC), que si no se corrige de inmediato puede en algunas personas producir masculinizaein (fig. 14.6) . .Existe una \'ariedad de HSC que se manifiesta clnicamente alrededor de la pubertad y produce hirsutismo, acn y trastornos menstruales. F.J diagnstico se establece con la demostracin de una cifra elevada de 17-hidroxiprogesterona en sangre; otro trastorno gentico es la deficiencia de la aromatasa (CYP 450 aro) que impide parcialmente que se formen los estrgenos y as puede existir virilizacin. El pseudohermafroditismo masculino es una consecuencia de una variedad de alteraciones moleculares como son la insensibilidad a los andrgenos, la deficiencia de la 5 a recluctasa (que convierte testosterona a dihidrotesterona) y la deficiencia enzimtica en la fo rmacin de andrgenos. En las tres variedades la alteracin puede ser completa o incompleta y de esto depende el grado de alteraciones en la diferenciacin sexual; adems, son trastornos con herencia aurosmica recesiva o ligados al cromosoma X por ello tienen tendencia familiar. El ejemplo tpico de un hombre femini, que conzado es el sndroll/e de testculo feminizante siste en un fenotipo femenino, desarrollo mamario, areolas claras y pezones pequeos, ausencia de vello en particular pbico y axilar, genitales externos de apariencia infantil y en ocasiones algn tumor inguinal t1ue corresponde a un testculo (fig 14.7). El motivo de consulta es generalmente por la amenorrea primaria, dispareunia y esterilidad; el estudio muestra la ausencia de estructuras mullerianas y de Wolff y la vagina termina en un fondo de saco; los testculos son intraabdominales y el cariotipo es de 46XY. Las formas incompletas tienen varios grados de masculinizacin en un individuo que aparenta ser mujer. Los pacientes con deficiencia de
GNADAS
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1:'1l;t R 1
14.6 (;cnirnles externos con ambigedad. Se obsena el ori licio vaginal y la hipe::rtrotia dd cltoris.
fJC:l 'R 1 'J 4. 7 Paciente con testculo feminizante en el que se aprecia aspecto femenino y desarrollo de Ja glndula mamaria, con genitales externos de apariencia infantil.
dihidrotesterona tienen caracteres sexuales ambiguos al nacimiento, pero . habitualmente crecen como nias y en la pubertad se masculinizan parcialmente, incluso pueden ser frtiles, el hallazgo caracterstico es la presencia de hipospadias y pseudovagina. Estos indi,iduos tienen desarrollo de las estructuras de \\'olff pero no hay tero ni Yagina. La deficiencia de testosterona habitualmente es parcial y por ello la \irilizacin no es completa. Existe otro trastorno raro que es la resistencia testicular a la accin de las gonadotropinas y por ello no se forma test0sterona y puede haber esterilidad. En un hombre se pueden encontrar restos del aparato mulleriano (tero y trompa rudimentaria) dentro del abdomen o en la regin inguinal cuando existen trastornos ele la J\i\ (f- I. Disgenesia j!,Orlctdctl. En estos casos la gnada no se llega a desarrollar o se atrofia antes del nacimiento o en la infancia. En el sndrome de Turner
clsico falta un cromosoma X y por ello no hay gnadas; tanto los genitales internos como externos son femeninos, pero en forma adicional se encuentran mltiples alteraciones somticas y malformaciones de aparatos como estatura corta, cuello palmeado, insercin baja de pabellones auriculares, ne,os, implantacin anormal del cabello, mbit11s valg11s, trax en quilla, estenosis de la aorta, insuficiencia valvular cardaca, malformaciones del aparato renal y de la columna vertebral, as como tendencia a desarrollar diabetes mellitus y tiroidopatas (fig 14.8). Otra forma de disgenesia es la conocida como "pura" que concurre con un cariotipo normal, slo se manifiesta la amenorrea primaria, no hay desarrollo de caracteres sexuales secundarios (infantilismo sexual) ni malformaciones somticas (fig. 14.9). La disgenesia gonadal mixta se asocia a un cariotipo XY (tambin hay mosaicismos) y por consiguiente se pueden encontrar algu-
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F1c1 RA 14.8 Paciente con sndrome de Turncr. Se aprecia talla baja, cuello palmeado) desarrollo incompleto de Jos caracteres
FIGl"R.\ 14.9 .\lujcr con disgenesia gonadal pum con manifestaciones de infantilis1no sexual.
scxw1lcs
secundario~.
14.1 0 L'acienre con disgenesia gonadal mixta. ( )bsn"Csc la talla normal y la amhigcdad de los genitales.
F1<;11t\
f1c1 R \ 14.11 Paciente con >ndrome de '(oonan que presenta las caractersticas clnicas dd sndrome dl'. Turn<.:r pero ~u
cariotipo se n.:port normal.
GNADAS
nos signos de masculinizacin en genitales externos (fig, 14.10). lndividuos con el fenotipo de Turner, pero composicin cromosmica normal e incluso gnadas desarrolladas de acuerdo con su sexo gentico presentan sndrome de Noonan (fig. 14.11). El hermafrodita verdadero tiene restos de ovarios y resculo en forma mezclada, generalmente es 46.X.,'{ y se presenta con ambigedad de genitales externo e incompleto desarrollo de caracteres sexuales secundarios. Una mujer puede ser aparentemente normal pero con amenorrea primaria e infantilismo sexual debido a que recibi quimioterapia o rad ioterapia por algn proceso canceroso en la infa ncia; tambin puede presentar una degeneracin prematura de los ovarios con prdida de las clulas germinales. El sndrome de Klinefelter se presenta en hombres con un cariotipo 46.XXY, en los que su estatura es alta, presentan ginecomastia, tendencia eunucoide, tesculos pequeos y blandos con azoospermia.
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miento del cltoris, cambios en el tono de voz y aumento del desarrollo muscular. La exploracin de la paciente con hirsutismo deber enfocarse a la investigacin de causas endocrinas como lesiones de suprarrenales o tumores ovricos, la administracin de medicamentos con capacidad andrognica y los antecedentes ginecoobsttricos. La exploracin se particularizar en los sitios de desarrollo de pelo, desarrollo muscular, caracteres secundarios, glndula mamaria y la revisin de los rganos genitales externos e internos (fig. 14. 12) . La intensidad del hirsutismo se establece de acuerdo con la escala de Ferriman, que evala del 1 al 4 segn las caractersticas y cantidad de la pilosidad de la regin superior de labios, mentn, trax, espalda, abdomen, brazos, muslos y piernas; se considera normal una numeracin inferior o igual a 10.
Hiperandrogenismo y s11dro171es vilizantes. De

manera convencional se define como hiperandrogenismo cuando existe hirsutismo, acn, piel seborreica y trastornos menstruales; en cambio virilismo cuando el hirsutismo es generalizado e intenso, la masa muscular aumenta, la voz se hace grave y el cltoris adluiere apariencia de pene. Las causas ms frec uentes de hiperandrogenismo es el sndrome de Stein-Leventhal y la hiperplasia suprarrenal congnita; tambin hay casos de hirsutismo exclusiYamente al que se le llama idioptieo y se cree que es por hipersensibilidad local de los folculos pilosos. Una mujer puede tambin presentar \irilidad por la produccin excesiva de testosterona o de sus precursores, ya sea de origen tumoral ovrico o suprarrenal. Los dos principales tipos de tumores son el arrenoblastoma ovrico y el carcinoma suprarrenal, en ellos se producen grandes cantidades de testosterona y dehidroepiandrosterona, respectivamente.
HIRSUTISMO
E l crecimiento o desarrollo excesivo del pelo en zonas habituales se conoce como hirsutismo, cuando adems existen datos de masculinizacin de intensidad variable, con acn, alopecia, creci-
l'1GLRA
14.12 Mujer con datos de hirsutismo facial por ornrios poliqusticos.
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GINECOMASTIA
ELSISTEMA ENDOCRINO
fenotiacina, alfametildopa, imipramina y metoclopramida. Debe identificarse si existen situaciones que provocan irritacin local o estimulacin de la pared torcica como herpes zoster. i'lfochas veces la galactorrea no se presenta espontneamente y requiere una exploracin cuidadosa para demostrar su existencia, esto se realiza con una presin manual suave en la base del seno y con direccin al pezn. En pacientes con alteraciones menstruales, amenorrea o hirsutismo la bsqueda de la galactorrea debe ser intencionada.
INFAIYI'ILISMO SEXUAL
La ginecomastia es un crecimiento anormal de las glndulas mamarias en varones y se presenta por un incremento en la sensibilidad del tejido mamario a los estrgenos o por una alteracin entre la relacin de los andrgenos y estrgenos circulantes, ya sea por disminucin en la produccin de testosterona o incremento en la secrecin de estrgeno s. Como fenmeno fisiolgico la ginecomastia puede estar presente en la adolescencia. El interrogatorio debe precisar las circunstancias de aparicin y evolucin de la ginecomastia, los antecedentes de ingestin de medicamentos, alcoholismo y otras manifestaciones que sugieran hipogonadismo, hiper o hipotiroidismo. Tambin se debe buscar sndrome de Klinefelter u otros tipos de hipogonadismo. La ginecomastia es ms frecuentemente bilateral, lo que sugiere procesos extramamarios como son las endocrinopatas o la ingesta de frmacos, sin embargo, aun en estas condiciones su presentacin puede ser unilateral. En pacientes delgados la ginecomastia es fcil de observar, no as en personas obesas en las que puede confundirse con una incremento del te jido adiposo (lipomastia). El tejido glandular a la palpacin es granular. Se debe valorar el volumen; consistencia, pigmentacin areolar y la posible existencia de secreciones. El examen no debe limitarse a la glndula mamaria, debe ser general y particularmente de la esfera endocrina.
GALACTORREA
Los cambios puberales presentan una sucesin ordenada de eventos con un patrn predecible en la mayora de los casos. En el hombre, aproximadamente a los diez aos comienza el crecimiento peneano y testicular, a los 12 aos en promedio la aparicin del vello pbico)' entre los 14 y 16 aos ya se encuentra el vello axilar y facial desarrollado y estn presentes espermatozoides; el crecimiento esqueltico continua hasta los 21 aos. Para el caso de la mujer, aproximadamente a los 9 10 aos se inicia el desarrollo mamario y del vello axilar y pbico, posteriormente se presenta el desarrollo y pigmentacin de los genitales externos y pezones, a la edad de 11 a 13 aos aparece la menarquia y el desarrollo esqueltico concluye entre los 16 y 18 aos. Se considera que existe retraso de la pubertad o infantilismo sexual cuando en una nia de 13 aos o en un nio de 14 aos no se observan signos de desarrollo puberal. Las causas que provocan el infantilismo sexual pueden ser temporales o permanentes. Si un paciente con retraso puberal presentan antecedentes familiares y de talla baja se debe considerar un retraso constitucional del crecimiento. Otras causas son el hipogonadismo en donde se conserva la estatura normal o tumores como el craneofaringioma en el que los sntomas iniciales pueden ser la cefalea, el dficit visual y otros dficit hormonales. En el paciente con infantilismo sexual no se observan las caractersticas sexuales secundarias. Cuando la madurez sea es normal, el retraso en la aparicin de las hormonas sexuales permite que
La secrecin de las glndulas mamarias que se presenta fuera de la etapa de lactacin se conoce como galactorrea, generalmente ocurre de manera bilateral pero tambin puede presentarse unilateralmente por algn problema local o de la sensibilidad del tej ido mamario. Habitualmente la galactorrea se asocia a la l:perprolactinemia. El interrogatorio de los antecedentes ayuda a identificar el problema. La galactorrea se puede presentar en mujeres sanas que han lactado recientemente o han estado sujetas a la administracin de anticonceptivos o medicamentos como
DIABETES MELLITUS
contine el crecimiento de los huesos, aumentado la proporcin del segmento corporal inferior en comparacin con la talla y una mayor medicin de la brazada, que son manifestaciones de eu nucoidismo. Sin embargo, en el retraso constitucional del crecimiento o en el retraso secundario a desnutricin este patrn no se observa. E n la exploracin del paciente con retraso puberal debern buscarse manifestaciones particulares que son tiles para orientar el diagnstico, como la anosmia que se presenta en el sndrome de Ka//man, el retraso mental y la retinitis pigmentaria que aparece con el sndrome de Laurence-Moon-Bied~ el tamao y localizacin de los testculos para el caso masculino y los estigmas de la disgenesia gonadal.
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DIABETES MELLITUS
Las manifestaciones de la diabetes dependen ya sea del incremento de la glucosa plasmtica o de las lesiones crnicas por angiopata. La diabetes mellitus de la etapa adulta o tipo 2 se desarrolla generalmente en pacientes obesos mayores de 30 aos, de manera insidiosa; en contraste con la diabetes tipo 1 o insulinodependiente que se manifiesta en jvenes menores de 30 aos, generalmente de manera brusca, con tendencia a la cetosis; e incluso este tipo de diabetes debuta frecuentemente como estado de coma por cetoacidosis. Cuando la hiperglucemia es de magnitud suficiente aparecen los "polis" caractersticos de la diabetes: polidipsia, poliuria y polifagia. E l paciente diabtico descontrolado presenta adelgazamiento a pesar de no tener restriccin calrica. Las infecciones cutneas son recurrentes, la cicatrizacin es deficiente y la mujer diabtica refiere prurito y leucorrea por vulvovaginitis. Las manifestaciones secundarias se deben al dao vascular y su tiempo de aparicin depende principalmente del grado de control metablico. Slo en algunos casos se presentan en un paciente con diabetes de reciente diagnstico las manifestaciones secundarias; ocasionalmente la diabetes se detecta por la presencia de vasculopata perifrica u otras complicaciones como un infarto al miocardio.
Las principales complicaciones se presentan en retina, rin y sistema nervioso. La retinopata diabtica en su fase inicial es asintomtica, las manifestaciones se presentan cuando existe edema de la retina o maculopata o cuando el dao es avanzado, pudiendo evolucionar hasta la ceguera. Tambin sucede que en nefropata diabtica los primeros estadios son asintomticos y ya en etapas avanzadas las manifestaciones dependen de la retencin hdrica y de a:wados. En contraste, las manifestaciones de la neuropata diabtica son diversas, observndose en las reas somticas y autonmicas del sistema nervioso. Caractersticamente el paciente con neuropara perifrica sensitivomotora refiere parestesias y disminucin de la sensibilidad "en guante y calcern". La neuropata autonmica afecta al aparato cardiovascular donde produce hipotensin ortosttica; en el aparato digestivo provoca gastroparesia, con sensacin de plenitud gstrica, episodios de diarrea, constipacin e incontinencia del esfnter anal; en el rea urogenital el paciente puede sealar manifestaciones de vejiga neurognica, impotencia sexual y eyaculacin retrgrada. Particularmente el pie del diabtico requiere una revisin completa, pues es un sitio vulnerable en el que concurren varios procesos vasculares y neurolgicos que afectan piel y hueso, lo que resulta en un asiento para las lceras, la infeccin y la gangrena.
HIPOGLUCEMIA
Las caractersticas de la hipoglucemia se encuentran sealadas en la trada de W!hipple: 1. Manifestaciones de hipoglucemia. 2. Confirmacin del descenso de la concentracin de glucemia. 3. D esaparicin de la sintomatologa con la administracin de glucosa. La hipoglucemia puede presentarse en ayun as o en la etapa postprandial. En la hipoglucemia de ayuno se debe interrogar sobre la administracin de medicamentos y dosis de hipoglucemiantes e insulina, antecedentes de enfermedad heptica o renal, consumo de alcohol y buscar datos de hipocortisolismo. Cuando la hipoglucemia es postpran-
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hirsutismo, acn, acantosis nigricans y afeccin sobre las articulaciones de carga. Las mediciones del peso y la talla nos permiten establecer la severidad de la obesidad. Algunos de los parmetros ms importantes son: El ndice de masa corporal (IMC) o de Quetelet es el parmetro ms til para la valoracin de la obesidad, se calcula con la divisin del peso en kilogramos entre la talla en metros elevada al cuadrado. Se considera exceso de peso cuando el IMC flucta entre 25 y 27.5 y la obesidad se clasifica en los siguientes grados: Grado 1 IMC 27.5 a 30 IMC 30.1a40 Grado II Ms de 40 Grado III El peso del paciente se compara con tablas que contienen pesos deseables o ideales y que se correlacionan estadsticamente con una mayor sobrevida. El exceso de peso se calcula multiplicando el peso actual por 100 y dividiendo el resultado entre el peso ideal. Sobre la base del exceso de peso se divide la obesidad en: Grado l Grado II Grado IIl Grado IV Obesidad mrbida Exceso de peso 1O a 25% 26 a 50% 51 a 75% 76 a 100% Ms de 100%
dial generalmente la causa puede tener menor gravedad y es necesario investigar antecedentes de diabetes. El cuadro cnico de hipoglucemia est determinado por el grado de hipoglucemia, el tiempo transcurrido desde su inicio hasta el manejo, la etiologa y la variabilidad del paciente. En la hipoglucemia aguda los sntomas se van presentando progresivamente. La primera etapa se produce por la descarga adrenrgica que provoca ansiedad, nerviosismo, angustia, palpitaciones, diaforesis, hipotermia, temblor y sensacin de hambre. En una segunda etapa se manifiesta la afeccin del sistema nervioso en el mbito cortical y subcortical presentndose somnolencia, disminucin del estado de alerta, hipotonia, inquietud y espasmos. Si la evolucin de la hipoglucemia continua, se presenta la tercera etapa en la que se encuentran afectadas estructuras cerebrales ms profundas, las manifestaciones incluyen espasmos, movimientos oculares no conjugados, bradicardia, hiporeflexia, miosis y coma profundo. En la hipoglucemia crnica o repetitiva predominan las manifestaciones por neuroglucopenia y las manifestaciones por hiperadrenergismo estn reducidas. El paciente presenta alteraciones de la conducta, somnolencia o confusin; si la hipoglucemia progresa pueden presentarse convulsiones o estado de coma. En algunos casos las manifestaciones pueden ser confundidas con problemas psiquitricos o de isquemia cerebral transitoria.
OBESIDAD
El estudio del paciente con obesidad debe incluir la investigacin del nivel sociocultural, los antecedentes familiares relacionados a obesidad, diabetes mellitus, hiperlipidemia, enfermedad tiroidea y cardiovascular. Los antecedentes personales relevantes del paciente obeso son su actividad fsica, la existencia de hbitos como el tabaquismo y alcoholismo. Durante la revisin del paciente deber medirse, pesarse y determinarse los signos vitales, intencionalmente manifestaciones de hipotiroidismo, hipertiroidismo, hipercortisolismo, datos de sndrome de hipoventilacin (sndrome de Pickwick),
La medicin del ndice cintura-cadera (ICC) nos proporciona informacin de la distribucin del tejido adiposo. Este ndice se obtiene de la divisin de la medida de la circunferencia de la cintura en el mbito de la cicatriz umbilical entre la medida de la circunferencia de la cadera en el sitio ms ancho del mismo. De acuerdocon este ICC la obesidad se divide en: Obesidad del segmento superior tambin conocida como obesidad androide, pues es predominante en el hombre y se produce por el efecto de la testosterona o esteroides que producen depsito del tejido adiposo en la parte superior del cuerpo, especficamente en el abdomen, en contraste con las extremidades que son relativamente delgadas. En
DIABETES MELLITUS
este tipo de obesidad el ICC es superior a 0.8 en la mujer y a 1 en el hombre. La obesidad superior se ha relacionado con la resistencia a Ja insulina, la diabetes mellitus y a mayor riesgo cardiovascular. Obesidad del segmento inferior u obesidad ginecoide, en este caso Ja asociacin con las complicacio nes metablicas y el riesgo cardiovascular es menor. En la obesidad inferior el ICC es menor a 0.8 en la mujer y 1 en el hombre. Otras valoraciones tiles son las mediciones del pliegue tricipital, bicital y subescapular como estimadores de la cantidad de tejido acliposo subcutneo.
ADELGAZAMIENTO
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duce alteracin de Jos procesos de absorcin y digestin que da por resultado adelgazamiento o caquexia a pesar de una ingesta calrica aparentemente adecuada.
HIPERTENSIN ARTERIAL DE ORIGEN ENDOCRINO
La prevalencia de Ja hipertensin arterial es muy elevada, sin embargo, en algunas ocasiones el diagnstico se establece cuando ya se han presentado complicaciones en el mbito cerebral, cardaco, renal u ocular. En la mayora de los casos la hipertensin es de origen idioptico y en menos del 10% su origen es secundario. Las situaciones que sugieren hipertensin arterial secundaria son: Inicio antes de los 20 o despus de Jos 50 aos. Presentacin en crisis con manifestaciones ad renrgicas. Evolucin rpida con complicaciones a rganos blanco. Cuando se presentan manifestaciones electrolticas. Cuando existen manifestaciones de otras enfermedades endocrinas como el h ipertiroidismo, hipercortisolismo y acromegalia. En el feocromocitoma la hipertensin arterial puede ser sostenida o en crisis. Las manifestaciones vasomotoras son intensas, la cefalea, las palpitaciones y la sudoracin intensa constituyen la trada caracterstica del feocromocitoma; en algunos otros casos puede presentarse la hipotensin ortosttica. Cuando la hipertensin aparece en paroxismos puede ser desencadenada por factores como: esfuerzo fsico, traumatismo, emociones, los procedimientos anestsicos, la administracin de algunos medicamentos o alimentos con contenido elevado de tiramina o sinefrina como son los quesos fermentados, la comida china, jugos de ctricos. Durante la crisis aparecen las manifestaciones adrenrgicas, la cefalea intensa y pulstil, angustia, palidez, dolor de miembros inferiores, trax y abdomen. Otras endocrinopaas que provocan hipertensin arterial se acompaan generalmente de las
La prdida de peso se produce cuando un paciente tiene un aporte calrico insuficiente o cuando su gasto calrico es excesivo. La relacin entre las hormonas y la nutricin es compleja. La disminucin de la funcin llega a producir caquexia hipofisiaria en el hipopituitarismo. Las hormonas tiroideas tambin son necesarias en el crecimiento y actividad celular, el aumento de estas hormonas produce incremento del metabolismo y disminucin de los depsitos energticos, habiendo prdida importante de peso y deterioro del msculo y hueso. Para un desarrollo y produccin normal de energa tambin se requieren esteroides suprarrenales para mantener un equilibrio en tejido muscular y adiposo y una funcin cligestiva adecuada, as, la insuficiencia suprarrenal se caracteriza por adelgazamiento intenso. Uno de los principales datos para el diagnstico consiste en determinar si la prdida de peso est asociada con anorexia o concurre con hiperfagia o apetito normal. As, por ejemplo, en el hipertiroidismo se produce adelgazamiento asociado a hiperfagia y en el feocromocitoma el adelgazamiento est relacionado con un apetito normal. Por el contrario en pacientes con hipocortisolismo o hipercalcemia la prclida de peso est asociada a anorexia. En otras circunstancias como la neuropaa autonmica diabtica en el mbito gastrointestinal pro-
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ELSISTEMA ENDOCRIN O
intensidad leve a moderada con evolucin lenta y acompaada del cuadro clnico, secundaria a las alteraciones hidro-electrolticas. En el hipercortisolismo la hipertensin es sistolo-diastlica de intensidad moderada y la acromegalia tambin se acompaa de complicaciones cardiovasculares e hipertensin arterial.
manifestaciones particulares. En el hipertiroidismo la hipertensin arterial es generalmente sistlica a diferencia del hipotiroidismo en el que la alteracin predominante en la presin diastlica. En el hipcrparatiroidismo la hipertensin es producida por vasoconstriccin secundaria a hipercalcemia. El aldosteronismo provoca una hipertensin de
PARA AMPLIAR ESTOS TEMAS, SE RECOMIENDA L>\ LECTURA DE:
Clinica/ G)11ecologic I:,ndocrinologJ and lnfertili(y. Lippincott \Xlilliams \X /ilkins Company, 6a. ed., Filadelfia PA, 1999. Y EN SSC, JAFFE RB, BARBIERI RL: Reprod11ctive endoC1inologJ. Pl!Jsiology, Patopfysiology and clinical ma11ge111enl, \X IB Saunders Company, 4a. ed. Filadelfia. Sk'1CllE'. BASU RTO, C. : Compendio de Patologa 111a111aria, Ciencia y Cultura latinoamericana, 1a.ed., Mxico, 1998.
Climaterio. Estudio, diagnstico)' trata111iento. Editores Intersistemas, 1a. ed., j\.fxico, 2000. Wn.so:-.: JD, FosTERD\Y; DRo:-;ENBERG HM, REEo LARSE..-..: P.: Williams Textbook ef Endomno/,og); WB Saunders Co., 9a. ed., Filadelfia PA, 1998. ZIV\TE A, i\lAcGREGOR C.: Menopausia J' Cerebro, Ed. Trillas, 1a. ed., Mxico, 1998. ZARATE A, Bt\S URTO L, HERN ANDEZ M.: Endocrinologia de la Mt!)er, Editorial Prado, 1a. ed., Mxico, 2001 .
SEPTll~N, JM.:
Captulo
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EL SISTEMA NERVIOSO
DANIEL V1 l.5CONCELOS DUEc'<il.5
INTRODUCCIN
ha experimentado cambios constantes, de una dinamica ms que sorprendente en el recin concluido del siglo XX. Sin embargo, es menester apuntar que la esencia del quehacer mdico no ha variado desde cuando el concepto de clnica entrara en vigencia, debido a su raz griega que viene del verbo KA.tVl (dino > inclino, tiendo, acuest0) de donde se deriva KA.1v11 (clin >lecho, cama), lo que a su ,ez implica agacharse, inclinarse hacia alguien para escuchar, mirar, sentir. Y eso es precisamente, por definicin, la actitud a observar por el mdico frente al paciente. El abordaje clnico del sistema nervioso se mantuvo, quizs por razones de ndole anatmica y fisiolgica, dentro del marco de la clnica clsica hasta hace unos 25 aos. Pero en este lapso la divulgacin de los avances tecnolgicos, la difusin de conocimientos neurofisiolgicos, neurobioqumicos y neurogenticos, han propiciado cambios mayores en su manejo. Mas es necesario valorarlos en su justa dimensin y adecuarlos a patrones de pensamiento y conductas acordes a los lmites vigentes -no obstante el verdaderamente espectacular incremento de recursos, la diversificacin de enfoques y la inundacin de datos- para evitar djstorsiones al estudiar clnicamente al paciente con trastornos del sistema nervioso central. Con este objeto es aconsejable tener presente el panorama histrico y conceptual de la neurologa, obligadamente vista desde sus arranques en las pocas
LA PRACTICA DEL-\ MEDICl:-;!A CL1'.ICA
de los "clsicos". En esos tiempos, cuando sin ms recursos que sus facultades intelectivas ALCMEN de Crotona -un insigne mdico-filsofo avecindado en esa ciudad de la Magna Grecia en el extremo sur de la pennsula itlica- preconiz en el siglo Vl a.C. que el cerebro no slo era el rgano encargado de registrar los estmulos del mundo externo, en particular los Yisuales y los auditivos, sino adems, era el asiento de los procesos intelectivos, del pensar; segn ALG!EN, sta es una capacidad privativa de los humanos pues observ cmo, aunque el cerebro de los animales tambin tena las cintillas encargadas de realizar la transmisin de sonidos e imgenes visuales, ellos carecen de capacidad para razonar; luego, entonces, el pensamiento es inherente a los humanos y su rgano sede es el cerebro. Otra figura seera es HIPCRATES, originario de Cos, una pequea isla griega en el Dodecaneso. Durante el siglo V a.C. l cre una escuela de medicina eminentemente clnica. Sus enseanzas, contenidas en los 75 captulos que integran el Corpus hippocratic11m, se basaban en la observacin de los fenmenos naturales y, mediante la razn, se juzgan los estados de salud y enfermedad , en contraposicin a las ideas supersticiosas y creencias mgicas que entonces imperaban. El destino de la escuela rupocrtica era alcanzar e influir sobre diversos aspectos de la prctica mdica todava vigentes hoy en da, incluso los ticos merced a lineamientos de conducta expresados en el Juramento
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EL SISTEMA NER VIOSO

bre. Por lo tanto, la especializacin, incluso las sobre y subespecializaciones, el saber casi todo sobre casi nada, son fenmenos que marcan y obligan para un adecuado manejo del cientificismo en la medicina actual. La neurologa clnica, en cuanto tal, vivi una "poca de oro" entre fines del XJX y principios del X)( cuando, apoyada en los indispensables prembulos en qumica, fsica, anatoma y la incipiente fisiologa, alcanz en las escuelas francesa, alemana e inglesa una capacidad de diagnstico localizatorio-funcional de asombrosa fidelidad. Sin embargo, se requera de conocimientos de difcil comprobacin pues la ubicacin anatmica del sistema nervioso central (Sl'\C) y los riesgos de abordarlo de manera directa, desde siempre han implicado obstculos no fciles de superar y planteado incgnitas de respuestas complejas. Por lo tanto, meticulosidad, paciencia y mucho saber son indispensables para identificar, establecer relaciones y valorar las manifestaciones clnicas e idas acomodando en el ya enciclopdico panorama de los signos y sntomas de los sndromes neurolgicos. Sin embargo, el impresionante desarrollo tecnolgico habido durante el ltimo cuarto de siglo en cierta forma s transforma el abordaje clnico neurolgico pero, es fundamental considerarlo como tal, un apoyo para comprobar, definir, afinar y, en su defecto, corregir conceptos y conclusiones surgidos del anlisis anatmico-clnico-fisiolgico al explorar clnicamente al Si C en sus diversas secciones, tanto en condiciones normales como parolgicas. El ejercicio meticuloso de las maniobras de exploracin clnica, con base en el conocimiento neurofisiolgico, darn sustento a la seleccin de recursos para estudios en los gabinetes y laboratorios neurolgicos, mas no para establecer sino para orientar el diagnstico clnico. Y, sobre todo, ante cualquier acercamiento al SNC en ningn momento se deben soslayar los conceptos clsicos ni olvidar que, en ltima instancia el cerebro y sus anexos son, precisamente, el asiento del pensar y la razn, as como el de los sentires; por lo tanto, maniobras inadecuadas, nocivas o cuando se realicen estudios riesgosos sin una
Hipocrtico. Pero su presencia en la clnica neurolgica es insoslayable pues, en el captulo quinto, Dept tepo<; VOUGO (Acerca del ~fa] Sagrado), apoyndose en conceptos relativos a los cuatro humores -cuatro elementos vitales en el cuerpo, responsables de mantenerlo en armona y por ende sano- y, con base en obsen-aciones directas, expres una idea genial e identific al cerebro como el origen de las crisis epilpticas porque cuando como consecuencia de trastornos debidos a cambios en los humores -bilis blanca, negra, sangre y flema- el cerebro se inunda de flema, un desequilibrio, visible y palpable en los cerebros de cabras fallecidas en crisis epilpticas, el rgano genera convulsiones. Por lo tanto, concluye H1rcR,\TES, la epilepsia es una enfermedad tan natural como cualquiera, en nada mgica, ni por castigo divino ni por alguna otra de las muchas falacias que por los siglos la han acompaado. Por desgracia, el pensar de los humanos es harto proclive a las explicaciones ms esotricas que racionales. Aunado esto al desconocimiento de la biologa, la anatoma y la fisiologa de los seres \ivos, es comprensible como el camino de la medicina durante la edad media incide en interrelaciones con ideas sobrenaturales, embrujos y prcticas hcchizalcs. Estas circunstancias no son privativas de los mbitos eurooccidentales, se registran en todo el mundo y en las diversas culturas ocurren situaciones similares aunque matizadas por peculiaridades regionales. El resurgir del pensamiento racional define y justifica el devenir del Renacimiento. Pero en modo alguno se debe minusvaluar al medioevo pues, si sus rutas se juzgan con equidad, se las puede contemplar como un verdadero puente emisario, un parntesis til para la maduracin intelectual, capaz de dar sustento a la germinacin del pensamiento cientfico. Por cuanto al quehacer mdico se refiere, el incremento y acmulo de conocimientos hoy es ya inabarcable. En consecuencia, quienes pretendan manejarlo como hasta hace relativamente poco tiempo, cuando se hablaba de una prctica mdica general, muy pronto alcanzarn su punto de quie-
INTRODUCCIN
indicacin bien sustentada, seran elementos potencialmente capaces de afectar en forma imprevisible la integridad humano-moral del individuo.
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LOS EXMENES CLNICOS

En la primera parte del libro se examinan de manera exhaustiva los diversos aspectos del abordaje clnico, as como las modalidades para interrogar, explorar y consignar los datos. Resalta el que no se puede contemplar una conducta unitaria, pues no es lo mismo estar frente a un infante, un anciano, alguien en estado de coma, ver al paciente en el consultorio o encamado en un hospital y, desde luego, para cada especialidad mdica surgen necesidades diversas. Las peculiaridades del SNC, su ubicacin anatmica y las funciones que cumple, agregan un cierto grado de dificultad para su exploracin clnica que, sin embargo, y gracias a los lineamientos propuestos por los mdicos de la poca de oro de la neurologa a fines del siglo XIX en Europa, es posible integrar una ruta crtica para lograr lo que se puede llamar una "visin integral" del paciente neurolgico.
INSPECCIN GENERAL
En vista de que las alteraciones del S C se manifiestan por deficiencias funcionales en general reconocibles con slo ver al paciente, resulta lo que se podra llamar "inspeccin general". Este momento representa una importante fuente de datos muy valiosos para orientar el diagnstico. En trminos generales, los trastornos motores se traducen en signos muy significativos para orientar el abordaje neurolgico y se pueden registrar a la vista. Valga un ejemplo simple: en la cara de una persona con parlisis facial tipo B ELL, la falta de movimiento afecta los tres segmentos de la cara: el frontal, el maxilar y el mandibular; en cambio, el trastorno motor en la parlisis facial supranuclear respeta el segmento frontal, ste s se mueve. La diferencia es fundamental pues mientras la primera es una afeccin perifrica del nervio facial, benigna, de pronstico en general halageo, la segunda obedece a un trastorno intracraneal habitualmente
grave y de mal pronstico. Sin embargo, no por resultar este cuadro tan marcado se debe soslayar la exploracin completa pues, nuevamente, en el primer caso la bsqueda de reflejos miotticos en otros segmentos podra quizs indicar alteraciones capaces de orientar hacia una posible etiologa de la parlisis de B ELL; a su vez, mediante la observacin del fondo ocular es posible identificar cambios en la papila ptica significativos para un diagnstico etiolgico de presuncin y dar bases para indicar estudios complementarios. Otro elemento detectable por la inspeccin general es la manera de caminar y lo que sus alteraciones indican permiten plantear sospechas diagnsticas. Tal ocurre con la marcha parkinsnica o cuando hay dispraxia de la marcha. La primera se integra al cuadro clnico de la parlisis agitante y se complementa con los temblores caractersticos de las manos, la falta de expresividad gestual, el cutis graso y los trastornos del lenguaje; la etiologa y el tratamiento se conocen razonablemente bien y su manejo adecuado permitir incrementar la calidad de vida del paciente. En cambio, la marcha disprctica con el caracterstico inicio trpido, como si el sujeto no supiera ya caminar y cuando por fin arranca abre el comps de las piernas para procurarse un mejor sustento, obedece a cambios morfolgicos del encfalo que generan hidrocefalia; sus posibles causas son varias y se necesitan estudios de gabinete para identificarlas y el manejo en general requerir de maniobras quirrgicas, en consecuencia el pronstico se ensombrece. Los movimientos involuntarios de la distona de torsin, peculiarmente bizarros, incontrolables, desencadenados cuando el sujeto pretende realizar algn movimiento normal y que se acompaan de gesticulaciones muy caractersticas, indican una afeccin cerebral grave y de mal pronstico. Los tics representan un grupo muy heterogneo de movimientos anormales, de causas diversas y de manejo difcil, pero que tambin saltan a la vista.
INTERROGATORIO
El registro de todas estas peculiaridades mediante la inspeccin son de valor para orientar el interrogatorio.
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EL SISTEMA NERVIOSO
cias instiladas son capaces de provocar las neuritis por inyeccin; asimismo, los anestsicos o similares aplicados con fines teraputicos pueden resultar en iatrogenia (del griego tCX'tpE: mdico y ycvvcxw: genero, produzco) para el sistema ner\'ioso. De Ja misma manera, un interrogatorio adecuado puede apoyar para distinguir si en un cierto cuadro neurolgico en verdad existe dao de ese origen o no, e indicar los estudios pertinentes para confirmarlo.
EXPLORACIN FfSICA
Si bien es cierto gue una regla de oro al interrogar en clnica es que las preguntas no deben sugerir las respuestas, para la clnica neurolgica es especialmente vlida . Para fines prcticos es recomendable agotar primero lo concerniente al padecimiento que genera la consulta para ocuparse despus en investigar aspectos hereditarios y condiciones previas potencialmente lesivas para el SNC. Los primeros son importantes cuando se detectan datos sugerentes de una potencial carga neuroptica en la fa milia tal cual ocurre si varios miembros sufren alteraciones psicticas, enfermedades convulsivantes, trastornos conversivos o si hay consanguinidad. Entre las segundas, pero, desde luego, segn y conforme sea el cuadro en estudio, se deben aclarar las condiciones del embarazo del paciente, su parto, si hubo complicaciones como pano prolongado, ictericia neonatal o asfixia, luego investigar acerca del desarrollo psicomotriz en la primera infancia, antecedentes de enfermedades de curso grave o padecimientos virales sugestivos de afeccin del s e)' los traumatismos tanto crneo-enceflicos causantes de conrusin craneal y sobre todo cerebral, como los gue afecten las vrtebras, los discos intervertebrales o la mdula. Las preguntas sobre hbitos, costumbres y habitacin son significativos toda vez gue hay afecciones neurolgicas gue guardan relacin estrecha con ellas, v. gr. la cisticercosis cerebral pues, si bien la padecen porcentajes elevados de la poblacin general en Mxico, en las regiones de la Laguna, algunas de las costas del Pacfico y en las zonas perifricas de las grandes ciudades con peores condiciones de sanidad, es todava ms frecuente. Los hbitos alimenticios y el consumo de ciertas substancias como el alcohol en exceso o las llamadas drogas de abuso, son datos relevantes a establecer durante el interrogatorio. Los antecedentes laborales y el posible contacto con substancias neurotxicas como el DDT, las gasolinas, ciertos plaguicidas, el plomo, el tetracloruro de carbono, no se deben dej::ir de indagar. O tro grupo de antecedentes que, quizs debido a su origen se podran pasar por alto, son los relativos a trastornos provocados por intervencin mdica como las inyecciones, cuya mala aplicacin o por el contenido de las substan-
Con la orientacin del interrogatorio se procede a la exploracin fsica misma que, para los fines de Ja clnica neurolgica, debe llevar como rutina en orden, de cabeza a pies. De la cabeza se deben registrar forma, tamao y posibles alteraciones en su contorno. De los conceptos biotipolgicos se desprenden tres formas bsicas de crneos segn la relacin entre sus dimetros longirudinal y transversal; cuando predomina el primero hay dolicocefalia, cuando el segundo braguicefalia y si estn eguilibrados normocefalia. Esto es normal y no ofrece mayores datos para efectos clnicos. Sin embargo, cuando hay asimetras o variaciones del tamao craneal gue se traduzcan en macro o microcefalia, stos s pueden tener importancia en diversos cuadros neurolgicos. De igual manera ocurre cuando se advierten hundimientos endostosis o bien salientes anormales o exostosis en la cabeza, desproporciones de las relaciones crneofaciales, en la implantacin de los ojos -hipertelorismo-, la forma de los prpados, la orientacin de los globos oculares -estrabismo- el asiento y la configuracin de los pabellones auriculares, en algunos casos de alteraciones del tabique nasal que le dan un perfil peculiar a la nariz en telescopio o silla de montar o en el desarrollo de la mandfula -prognatismo- o al revs, pues tanto si ocurren aislados o en combinaciones distintivas para ciertos sndromes, pueden caber en lo que se denomina estigmas degenerativos e integrarse a estados parolgicos del S C. En el cutis es posible detectar ms de esros signos al encontrar cambios en la coloracin por ejemplo, albinismo, la consistencia y textura del mismo, el
LOS NERVIOS CRANEANOS

exceso de grasa, ya diseminada o en acmlos de tipo furuncular o adenomatoso. En la cavidad oral se debe prestar atencin a las arcadas dentarias ya que sus variaciones ofrecen signos sugestivos de alteraciones neurolgicas, a veces estructurales y otras asociadas con ingesta de frmacos o substancias potencialmente txicas. La presencia de labio leporino y labio-paladar hendidos, as como cambios en la forma del paladar. Tambin en la boca reviste importancia registrar el tamao y el aspecto as como en la movilidad de la lengua y de la vula. Toda esta investigacin busca identificar manifestaciones fsicas aceptadas como ditesis neuro y psicopticas, que, mxime si coinciden con otras deficiencias constitucionales tales como sindactilia, polidactilia, polimastia, adenoma sebceo, manchas cqfo au lait en el cuerpo, cambios en la alineacin de los huesos de las piernas genu varum, valgum, recurvatum y los pies, pueden
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reflejar cuadros sindromticos neuropatolgicos bien establecidos. Los siguientes aspectos de esta fase de la exploracin se ocupan de consignar Jo que en trminos generales se denomina funciones cerebrales superiores. Esto implica que, en vista de que el neurlogo investiga y se ocupa del rgano sede del intelecto, la razn y los afectos, debe tener entrenamiento suficiente en las disciplinas que, por definicin, las estudian. Con esas bases puede registrar adecuadamente el estado de conciencia, conductas y actitudes as como las capacidades intelectivas del paciente. Cuando se han recogido y consignado todos estos datos se puede decir que el mdico tiene una "visin integral "del paciente neurolgico y puede entonces proceder a la exploracin neurolgica como tal.

SE DF.NOi'v!INAN COMO TAL a los 12 troncos nerviosos pares que aparentemente emergen de la base cerebral. Sin embargo, cada uno de estos nervios nace de estructuras intracerebrales, los ncleos, que van a determinar, segn su origen embrional y sus componentes neuronales, el carcter de un nervio dado, formando entonces nervios motores, sensitivos o mixtos. Los pares craneanos van a inervar a los rganos especiales para los sentidos y a las estructuras especializadas para efectos de alimentacin, respiracin y vocalizacin. Esto es, son elementos que le permiten al individuo relacionarse con el medio ambiente. Los ncleos de las fibras motoras son anlogos embriolgica e histolgicamente a los correspondientes en las astas anteriores de la mdula espinal. Estn situados simtricamente a lo largo de la lnea media de la cara dorsal del tallo cerebral, por debajo del surco limitante, que constituye la lnea divisoria entre las lminas alar y basal. En cambio, las fibras sensitivas se originan en acmulos de clulas de carcter ganglionar, situados debajo del piso del cuarto ventrculo y lateralmente al surco limitante. Estos centros son, a su vez, anlogos a los correspondientes en las astas posteriores de la mdula. Los dos primeros pares escapan a estas consideraciones y aun cuando se los siga llamando nervios craneanos, en realidad son prolongaciones cerebrales. La nomenclatura convencional obedece por un lado al lugar ordinal que ocupa cada nervio al salir del cerebro, atendiendo la direccin de rostral a caudal y, por otro, a Ja funcin que realizan. Tambin se los agrupa de acuerdo con la zona del tallo cerebral en que cada par emerge del cerebro; esta agrupacin es til para fines localizatorios gruesos en la clnica. Por otro lado, atendiendo al aspecto funcional de las fibras que los forman, se logra una clasificacin ms fisiolgica que permite entender mejor las actividades de los pares craneanos. Las fibras sensitivas provenientes de estructuras de origen ectodrmico, tales como la piel, el ojo y el odo interno, se clasifican como somticas aferentes y se dividen en generales si vienen de la piel y en especiales si vienen del ojo o del odo. E l primer par constituye una excepcin, pues si bien se deri-
VI
RESUMEN ESQUEMTICO DE LOS NERVIOS CRANEANOS
Num.
Denominacin
Localizacin segn emergencia
Origen
Componente funcionar
Terminacin
11 111
Olfatorio ptico Motor - ocular
comn IV Oblicuo mayor Msculos oblicuos superiores o pattico. Trigmino protuberencial
Cerebral Cerebral Mesenceflico comn Mesenceflico
Epitelio olfatorio Retina, estrato ganglionar Ncleo del motor-ocular
VAE SAE SEG
Bulbo olfatorio Cuerpo geniculado lateral Msculos extrnsecos del ojo (rectos sup. , inf. y medios, oblicuo inf.)
l:"1::!
t""'
(/)
Ncleo del pattico
SEG
~
~
z l:"1::!
(/)
Mesenceflico y Ncleo masticador Ncleo mesenceflico
Ganglio de Gasser VEE SAG Ncleo del motor-ocular Ncleo del facial Ncleo salivatorio Ganglio geniculado
SAG
VI VII
Motor-ocular externo Facial
Protuberancia! externo Protuberancia!
SEG VEE VEG VAE SAE SAE
Piel de la cabeza y la cara; mucosas (sensibilidad) Msculos de la masticacin Msculos maxilares y alveolares dentales (sensibilidad) Msculos rectos externos Msculos de la expresin Glndulas salivales submaxila res y sublinguales. Papilas gustativas en tercios anteriores Canales semicirculares, utrculo, sculo Organo de Corti
o o
VIII
Estatoacstico
Protuberancia!
Ganglio vestibular Ganglio espiral
IX
Glosofaringeo
Bulbar
Ganglio petroso Ganglio petroso Nucleo salivatorio inferior Nucleo ambiguo Ncleo ambig uo Ncleo dorsal motor
VAG VAE VEG VEE VEE VEG
Neumogstrico
Bulbar
Ganglio nodoso
VAG
Ganglio yugular XI Espinal Bulbar Ncleo ambiguo Ncleo del accesorio (en segmentos sup. de mdula cervical) Ncleo del hipogloso
SAG VEE VEE
Mucosa, faringe y tercio posterior de la lengua Papilas gustatorias en el tercio posterior Glndulas partidas Msculo estilofaringeo Musculatura estriada de la faringe y laringe Ganglios anatmicos de los plexos vagales en vsceras torcicas y abdominales Fibras sensitivas en la faringe, laringe, trquea, esfago vsceras torcicas y abdominales Piel , conductos auditivos externos y orejas Msculos estriados de la faringe y laringe Msculos estriados de la faringe y laringe Msculos de la lengua
o U> z m
n
t-
3l o
o
U>
XII
Hipogloso
Bulbar
SEG
*SEG: somtico eferente general SAG: somtico aferente general VEG: visceral eferente general VAG: visceral aferente general SAE: somtico aferente especial VAE: visceral aferente especial VEE: visceral eferente especial
1 1
Vl
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00
590
EL SISTEMA NERVIOSO
Los axones de estas clulas se dirigen hacia el etmoides para introducirse a la cavidad craneana a travs de las perforaciones de la lmina cribiforme, formando as los filamentos olfatorios que constituyen en realidad el nervio olfatorio. r\un cuando funcionalmente se las considere como fibras viscerales aferentes especiales, las conexiones olfatorias primarias no corresponden a la columna de ncleos sensitivos en el tallo cerebral, pues ya dentro del crneo, los filamentos se dirigen al bulbo olfatorio en donde hacen sinapsis con las clulas mitrales para formar los llamados glomrulos olfatorios. Los axones de las clulas mitrales se dirigen hacia el trgono o rea olfatoria y forman el tracto o cintilla olfatoria. Del trgono parten las vas de la estra olfatoria lateral, para terminar en las representaciones corticales del sentido del olfato, localizadas principalmente en el rea piriforme y la regin caudal de la circunvolucin h.ipocmpica. Los estmulos olfatorios adecuados son de carcter qumico. Las substancias que se volatilizan rpidamente producen sensaciones olfatorias intensas, en tanto que los materiales no voltiles son prcticamente inodoros. D e los diversos estudios realizados se colige que, para que una substancia potencialmente aromtica pueda estimular las terminaciones dendrticas de las clulas bipolares, es necesario que haya movimiento de aire dentro de la nariz. Asimismo, se ha encontrado cierta relacin entre la temperatura del material y la intensidad de la sensacin que se percibe, siendo sta mayor mientras ms alta sea la temperatura. Tambin se ha encontrado que el fluido secretado por las glndulas de B O\X'MAN es de carcter lipoide y para qu e un elem ento pueda producir sensacin olfaroria, debe clisolverse en esta secrecin. De aqu que la capacidad aromtica se relaciona con la liposolubilidad del estimulante.
Esrumo CLNICO El estudio clnico del olfato es frecuentemente relegado a segundo termino debido a que, a pesar del oftalmmetro di seado p rimero por Z\X"AARDE:IL\KER y mejorado ms adelante por ELSBERG, no se cuenta en la clnica con un mtodo prctico para cuantificar la capacidad olfatoria de
va de estructuras ectodrmicas, su funcin est importantemente relacionada con la alimentacin, actividad visceral, por lo que se lo clasifica dentro de los nervios viscerales aferentes especiales, tal como ocurre con las fibras de las papilas gustatorias. Las fibras motoras que van al msculo liso, al msculo cardaco y a las glndulas se clasifican como viscerales eferentes generales, en tanto que las que van a inervar msculos esq uelticos d e o rigen mesodrmico se conocen como somticas eferentes. Aquellas que van a Jos msculos de la boca y de la cara relacionados con funciones alimenticias se les denomina viscerales eferentes especiales. Estos datos se resumen esquemticamente en el cuadro anterior, mismo que explica no slo los diferentes criterios usados en la clasificacin de los pares craneanos, sino que indica tambin las estructuras que los originan y las que van a inervar.
l. NERVIO OLFATORIO
El sentido del olfato en el ser humano est desarrollado a un punto ms bien limitado si se le compara con el que alcanza en o tras especies del reino animal. Sin embargo, la funcin que llena en la relacin del hombre con el medio es altamente refinada y se refiere no slo a los aspectos de alimentacin, sino reviste tambin importancia afectiva muy amplia. Baste recordar la influencia de los perfumes, del incienso y otras substancias aromticas usadas en rituales diversos o como coadyuvantes para la comodidad y el enriquecimiento (otras veces el detrimento) de la vida cliaria. El nervio olfatorio se origina en las neuronas bipolares de la mucosa olfatoria, misma que se encuentra en un pequeo nicho fo rmado por la parte superio r del septum nasal, el techo de la nariz y la cara meclial del cornete superior. Esta zona, conocida como epitelio olfatorio, est baada por un fluido seroso secretado por las glndulas de B OW i'vtAN , que se ha identificado como solvente de grasas, base de las substancias aromticas. E n este punto van a entrar en contacto los estimulantes con las prolongaciones dendrticas de las clulas bipolares dando origen a la sensacin olfativa.
LOS NERVIOS CRANEAt\TOS un individuo y, el resultado con las pruebas habituales, depende de la impresin subjetiva del paciente as como en muchos casos de su capacidad de atencin e incluso de su refinamiento. Sin embargo, el examen de esta funcin puede aportar datos significativos en algunas entidades nosolgicas que afectan principalmente a los polos frontales del encfalo. Desde el punto de vista prctico, la prueba del olfaro se realiza de la manera ms simple presentndole al individuo substancias aromticas diversas contenidas en envases de boca angosta que se colocan frente a las narinas alternativamente. El paciente es invitado a inhalar profundamente y, para evitar errores lgicos, la prueba se hace con los ojos cerrados. Es recomendable usar esencias puras y desde luego presuntamente familiares para el explorando, pues a diferencia de lo que ocurre con el sentido del gusro, para el olfato no existen cualidades definidas. Se busca entonces que el enfermo pueda identificar o cuando menos distinguir las substancias ofrecidas. Las ms tiles son las esencias de naranja, limn, caf, vainilla, lavanda, etc. Otros agentes como el amonaco, la pimienta, el cloro o el mentol, producen sensaciones nasales descritas como picantes, cidas o refrescantes, que no son producto de estimulacin olfatoria sino debidas a la xcitacin del trigmino y pueden provocar cierta confusin, sobre todo si al explorar se usan elementos capaces de estimular conjuntamente ambas estructuras nerv10sas. Las alteraciones del sentido del olfato se refieren principalmente a su abolicin, situ:::cin conocida como anosmia, que puede ser unilateral o bilateral, temporal o permanente. La anosmia se puede producir por interrupcin de las vas olfatorias a cualquier nivel, siendo ms frecuente que la causa se encuentre entre el epitelio y el tracto olfarorio, pues las conexiones de las vas posteriores al trgono olfatorio hacen poco probable que su interrupcin pueda provocar prdida del olfato. Las causas ms frecuentes de disminucin del olfato son las que van a afectar directamente a la mucosa nasal para producir congestin, como ocurre en las afecciones catarrales, en algunos casos de hipertensin arterial y de poliglobulia, o bien
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destruccin, como en la ozena. Algunas personas pueden presentar anosmias parciales constitucionales, esro es, no perciben algunos olores, sin que a la fecha se encuentre explicacin para este fenmeno. El uso excesivo de oxgeno intranasal, tabaco, la aplicacin de cocana o de atropina, van a influir tambin directamente sobre la mucosa enrorpeciendo la funcin olfatoria temporal o permanentemente. En casos de fracturas craneanas del piso anterior que afecten a la lmina cribiforme del etmoides, se puede producir anosmia permanente por destruccin de los filamentos que la cruzan. De entre las afecciones intracraneanas de los lbulos frontales, se menciona que principalmente los meningiomas pueden provocar, sobre todo inicialmente, anosmias unilaterales. Esros casos se relacionan con el sndrome de FOSTER-KENNEDY, producido por tumores de la base del polo frontal, caracterizado por anosmia, amaurosis unilateral con atrofia ptica primaria ipsilateral y papiledema contralateral. Por otro lado, la alteracin contraria, o sea la agudizacin de la sensibilidad olfaroria llamada hiperosmia, es muy rara pero se puede encontrar como fenmeno conversivo, algunas veces en estadios tempranos de hipertensin intracraneana o tambin durante el perodo inicial de la inroxicacin cocanica. Por ltimo, existen situaciones en las que el individuo percibe aromas no existentes, extraos, de difcil descripcin que bien pueden ocurrir aislados o como percepciones premonitorias en algunos tipos de ataques epilpticos. Se les conoce bien como alucinaciones o como auras olfarorias y se les relaciona con las llamadas crisis uncinadas. Estos fenmenos fueron cuidadosamente descritos por JACKSON, mas su significacin fisiolgica y anatomoparolgica an no es clara; caractersticamente las personas afectadas habitualmente no muestran alteraciones de la sensibilidad olfatoria.
11. NERVIO mco

Esta estructura est encargada de recoger Jos estmulos luminosos que llegan a la retina a travs del sistema que forman los elementos del ojo para transformarlos en impresiones visuales. Por estos
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EL SISTEMA NERVIOSO
hipofisiaria en donde se renen las fibras de ambos ojos para formar el quiasma ptico. Se ha establecido que las fibras provenientes de la mitad nasal por un lado y las de la mitad temporal por el otro, permanecen juntas hasta llegar al quiasma. En este sitio se separan, cruzndose las que provienen de la mitad nasal de cada ojo para reunirse con las provenientes de la mitad temporal contralateral y formar entonces el tracto ptico que, por lo tanto, llern estmulos provenientes de la mitad temporal ipsilateral y de la mitad nasal contralateral. Estas fibras terminan en su mayora en los ganglios geniculados laterales. A este nivel se producen vas que van de la visual a otras estructuras, particularmente a los sistemas piramidal y extrapiramidal y a ncleos de otros pares craneanos. Estas conexiones van a permitir integrar algunas de las funciones relacionadas con la visin. Asimismo, de los cuerpos geniculados parten las neuronas que van a formar la cintilla de GRATIOLET, o fascculo geniculocalcarino, que lleva las sensaciones pticas hasta su representacin coi:tical alrededor de la cisura calcarina en el lbulo occipital (fig. 15.3). De esta zona parten fibras a otros centros corticales por cuyo conducto es posible integrar las funciones visuales con funciones cerebrales superiores en forma tal que permiten actividades complejas, por ejemplo la lectura. Las imgenes que llegan a la retina se proyectan en sta al revs de como los objetos estn situados en el espacio. Esta idea, al principio difcil de concebir, fue primero inferida por K EPLER en 1604, quien se basaba nicamente en sus estudios de ptica. En 1625 SCHEINER pudo demostrarlo al observar imgenes a travs de un ojo que haba removido de su lecho y al que le haba resecado la esclertica y la coroides. De este modo la retina ofreca una pantalla translcida sobre la que se proyectaban las imgenes invertidas. El fenmeno se debe a que el cristalino es en realidad una lente biconvexa y produce que los rayos luminosos que la cruzan modifiquen de tal manera su trayectoria que se proyectan al revs de como llegaron a la lente. Este conocimiento permite explicar y entender algunas de las caractersticas y de las alteraciones de la visin. Sin embargo, an no se han acla-
medios se perciben la forma, el tamao, el color y la situacin de los objetos en el espacio. Las fibras del nervio ptico se derivan de las clulas ganglionares de la retina que, en realidad, constituyen las terceras neuronas de la cadena visual pues se considera que los elementos receptores, los conos y los bastones, representan las neuronas aferentes primarias. Las clulas bipolares actan como intermediarios entre las neuronas primarias y las clulas ganglionares. Las neuronas pticas se consideran desde el punto de vista funcional como fibras somticas aferentes especiales, aun cuando de acuerdo con su origen embrionario y a su distribucin anatomofisiolgica, en realidad constituyan prolongaciones enceflicas. Los conos y los bastones reaccionan de manera distintiva para cada tipo de esmulo luminoso. Los bastones son ms sensibles a la luz de baja intensidad y permiten por lo tanto la visin en la penumbra, mientras que los conos son ms adecuados para luces de intensidad normal o diurna; los conos son tambin responsables de la percepcin de colores as como de la nitidez con que se perciben las imgenes. La mcula ltea, que es el punto de mayor agudeza visual y en el que los colores se perciben con mayor intensidad, consta nicamente de conos. Las fibras de las clulas ganglionares forman el estrato ptico de la retina y corren paralelas al eje de la misma, hasta converger en un punto situado al nivel del ecuador del globo ocular, ligeramente desviado hacia el lado nasal. Llegadas a ese sitio cambian su direccin en 90, constituyen el tronco del nervio ptico y se dirigen hacia la cavidad craneal, atravesndola por el foramen ptico. En la retina el cambio de direccin de las fibras hace que cambie su refraccin y que cuando un observador las ilumina, se forme la papila ptica. El aporte sanguneo llega a la retina por medio de la arteria central de la retina que emerge del centro de la papila ptica. Paralelas a la arteria, las venas retinianas abandonan el ojo por el mismo sitio y normalmente se observan en relacin numrica de dos venas por una arteria. El nervio ptico penetra a la cavidad craneana y se dirige hacia la regin supra-
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o
rado los mecanismos que permiten, ya intracerebralmente, percibir al mundo de acuerdo como en realidad debe estar orientado. Los sujetos experimentales que se han colocado lentes de inversin, o sea, lentes biconvexos que invierten la imagen antes de llegar al cristalino, ven al mundo de cabeza; pero despus de acostumbrarse durante un tiempo a los lentes y su efecto, se comportan tal como si vieran todo correctamente orientado; al quitarse los lentes debe pasar nuevamente un tiempo de adaptacin para que puedan percibir al mundo en la orientacin adecuada. Estos fenmenos, an no bien dilucidados, escapan a la explicacin del funcionamiento de las vas visuales, pero es necesario tenerlos presentes para comprender algunos aspectos de la exploracin clnica de la visin.
ESI'UDIO CNICO
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F1Gt-RA 15. I Grfica campimtrica del ojo izquierdo.
Es conveniente iniciar la exploracin clnica del nervio ptico determinando la amplitud del campo visual del paciente. Esta prueba, denominada campimetra, se puede realizar por dos mtodos. El primero, conocido como campimetra por confro ntacin, es un mtodo til pero burdo. Consiste en comparar el campo visual del explorando con el del explorador, lo que se logra si el mdico y el paciente se colocan frente a frente, fijando la vista uno en otro sin desviarla. Dado que el examen se debe hacer para cada ojo por separado, el mdico cubre suavemente con su mano uno de los ojos explorados y el ndice de la mano libre sirve como indicador. Lentamente se lleva el ndice hacia afuera, hacia arriba, hacia abajo y hacia adentro, cuidando de que el paciente no siga el movimiento con la vista. En el momento en que el enfermo deje de percibir el dedo, ste habr salido de su campo visual y se obtiene as una referencia aproximada de la amplitud del mismo. El mdico controla este dato si lo compara con su propio campo visual y si compara la amplitud del de los ojos explo rados. De encontrarse alteraciones por el mtodo recin descrito o si se desea afinar la exploracin, se usa el campmetro. Este aparato permite establecer con toda claridad la amplitud del campo visual total. La grfica que se obtiene demuestra que el
( - - - ) Lmite para blanco-negro. ( - - - - ) Limite para amarillo-azul. ( . . .. .... ) Lmite para rojo-,erde.
FIGURA
15.2 Campo visual binocular. Las zonas sombreadas se perciben por un slo ojo, correspo:i.de al lado.
campo visual no es redondo, sino que presenta escotaduras y achatamientos. Las primeras se localizan en la regin medial y se deben a la interposicin del apndice nasal. Las segundas se localizan
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EL SISTEMA NERVIOSO
que se pierde la visin en los hemicampos visuales del mismo lado, que son los dos hemicampos derechos correspondientes en el esquema, al lado contrario de la lesin. Rl hecho de que las fibras se separen en forma de abanico a parcir del ganglio geniculado para llegar hasta la cisura calcarina, determina que los procesos capaces de interrumpir estas das \'an afectar menos fibras a la vez, lo que condiciona las llamadas cuadrantropsias, o sea, disminucin de la visin por cuadrantes, segn sean la cantidad de fibras afectadas (IV, V) . La cromatopsia o percepcin a los colores es funcin de los conos retinianos y se la ha tratado de explicar por Yarias teoras. Sin embargo, la expresada por YOC:\G en 1807, ampliada y apoyada por HEDIHOLT% en 1853, sigue teniendo amplia aceptacin. Bsicamente se ha establecido que para la sensibilidad del ojo humano existen tres colo res primarios: el rojo, el verde y el azul, y que las combinaciones de estos tres permiten obtener toda la gama colrica que percibe la retina. Dichos autores proponen la existencia de tres cipos de conos encargados de recibir estmulos especficos gracias a que contienen substancias que responden selectivamente a cada uno de los colores primarios y que los tonos y las variaciones se perciben debido a que los conos son estimulados a tiempos e intensidades variables. La percepcin a los colores se explora por medio de las tablas pseudoisocromticas segn NAGELS, STILU'\GS e lSHIHAR..\. Como agudeza visual se entiende la capacidad discriminatoria de la retina que permite distinguir dos puntos luminosos separados por un ngulo visual mnimo. El valor promedio normal para este ngulo es de un minuto y se conoce como el mnimo separable. Si bien la agudeza visual depende del estado funcional de los conos retinianos y de otros factores, tales como la intensidad de la luz, la integridad de los medios de refraccin del ojo, la capacidad de las pupilas para contraerse o dilatarse y la forma del globo ocular, se considera que los conos son determinantes para la nitidez con que el individuo percibe las imgenes. El examen de esta funcin se realiza por medio de las tablas basadas en el principio de S'\F.l.LE:"\, que establecen el ta-
en la regin superoexterna y son producidas por el arco ciliar. La superposicin de ambos campos da la impresin de redondez y produce, adems, la visin estereoscpica. E l campmetro permite establecer no slo el permetro del campo visual total, sino tambin determinar la amplitud con que dentro de esa rea se perciben los colores, pues se ha demostrado que para cada uno de los tres bsicos existe una cierta frontera, tal como se observa en una grfica de campimetra. Las alteraciones de los campos visuales se determinan segn el punto donde se localice la interrupcin de las vas visuales.
Campos visuales
izquierdo derecho
FtGLTR.I 15.3 Represenrncin de las vas visuales y las alteraciones a que dan origen las interrupciones a determinados niveles (ver texto).
Se denominan anopsia (l) cuando se afecta el nervio ptico entre el globo ocular y el quiasma ptico, en ese caso se pierde la visin del ojo correspondiente. Si la lesin interesa directamente al quiasma ptico (II), se produce el llamado sndrome qui asmtico que se caracteriza por la hemianopsia bitemporal o heternima. La interrupcin de la cinciUa ptica (III), cuando es total, da por resultado la hemianopsia homnima, puesto

mao que debe tener una figura determinada para que sea percibida por un ngulo visual de un minuto a determinada distancia. Generalmente se usan letras colocadas en nueve hi leras paralelas que decrecen en tamao de arriba hacia abajo. En la primera hilera se colocan figuras que, por su tamao, corresponden al ngulo visual de un minuto si el observador estuviera situado a 60 metros del objeto. El tamao de las letras de los siguientes renglones corresponden sucesivamente al ngulo visual mnimo a 36 m, 24 m, 18 m, 12 m, 9 m, 6 m, 5 m y 4 m. J\s, si un paciente situado a 6 m de Ja tabla percibe correctamente las figuras de la sexta hilera, o sea las que a esa distancia corresponden al ngulo visual mnimo, su agudeza visual ser de 6/6, que es la normal. En esta fraccin, el numerador indica la distancia a la que est el sujeto explorado de la tabla r el denominador indica la hilera que pudo leer correctamente. Las unidades en que se expresa este binomio pueden variar en los diferentes centros, pero el principio es el mismo. La exploracin rutinaria del segundo par se concluye con el estudio del fondo de ojo. Existen dos mtodos: la oftalmoscopia indirecta, en la que se usa una lente biconvexa con una distancia focal de 7.5 cm que se sostiene delante del ojo a explorar, recibiendo los rayos luminosos que provienen de una fuente de luz situada por detrs de Ja cabeza del paciente reflejados por un espejo oftalmoscpico que el explorador sostiene delante de su ojo. La observacin se realiza a travs del orificio del espejo. l .a imagen que se forma es im-ertida. Este mtodo es un tanto engorroso para los fines rutinarios, requiere de cierta prctica, pero permite observar reas amplias del fondo ocular. Por otro lado, usar el oftalmoscopio de luz es ms sencillo, permite observar reas menores pero a mayor aumento y por lo tanto con ms detalle y ofrece, en contraposicin al mtodo anterior, una imagen no invertido. Se trata de cartoncillos que en un fondo de crculos de colores similares contienen una figura de un nmero, resultado por csculas de tono ms intenso que el resto del campo. Las personas normales preciben los nmeros de inmediato, quienes tienen alteraciones congnitas de la cromatopsia
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no los detectan. En cambio, quienes sufren cambios en la percepcin colorimtrica adquiridos, debern ser estudiados con el canpmetro por colores. Ya sea que se use uno u otro mtodo, se recomienda explorar el ojo derecho del paciente con el ojo derecho del explorador y vice\ersa, pues de esa manera se e\'ita el obstculo natural que representa el apndice nasal si es que se intenta la exploracin de otra manera. Con el objeto de encontrar ms fcilmente la papila del nervio ptico, primer objetivo de la exploracin, se le indica al paciente que desde su vista ligeramente hacia adentro (con respecto a s mismo), utilizando como punto de referencia la oreja del obserrndor del lado correspondiente al ojo que se Ya a explorar, o sea, el ojo derecho explora al ojo derecho enfermo cuando este ve hacia la oreja derecha del examinador y viceversa. El estudio del fondo de ojo debe incluir la papila ptica, las arterias y las venas retinianas, el aspecto general de la retina y establecer si existen inclusiones o formaciones extraas a los elementos normales del globo ocular. A Ja papila se le deben estudiar la forma, el color, el aspecto de sus bordes, si presenta la fovea o excavacin fisiolgica y, por ltimo, el aspecto de sus vasos: la forma es redonda; el color blanco-amarillento, clido; los bordes se distinguen ntidamente de la retina; la fovea aparece como una zona central, exca\ada, de color ms claro y brillante que el resto de la papila. Los vasos retinianos emergen del centro de la papila y se distinguen las venas de la arteria en que sta es normalmente ms delgada, de color rojo \ivo, ms claro que la vena, pulsa y presenta ms sinuosidades. La retina es de color rojo-amarillento, bastante uniforme y, segn la pigmentacin del indi\iduo, puede presentar aspecto trabecular con paneles ms obscuros divididos por estras ms claras. Este aspecto es normal y ms aparente mientras ms melanina contenga la capa pigmentada. El aspecto de Ja superficie retiniana es terso, los vasos parecen correr sobre ella, siempre en relacin de una arteria por dos venas que normalmente no se interrumpen en su trayecto. I lacia el lado temporal de
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EL SISTEMA NERVIOSO
la papila se encuentra la mcula ltea, una zona de aspecto diferente al resto de la retina. Se ve ms amarilla debido al acmulo de pigmento y presenta una discreta depresin, la fovea central, debido a que su estructura histolgica vara; es ms c1elgada que el resto de la retina, pues desaparecen las clulas ganglionares, la capa plexiforn,e interna, la nuclear interna y la plexiforme externa; los elementos celulares en esta zona son nicamente los conos. Funcionalmente la mcula ltea es el punto de mayor agudeza visual, en donde los colores se perciben con mayor nitidez y la responsable de Ja llamada visin central, o sea, la que permite, leer este texto. Normalmente no se encuentran otros elementos en el fondo de ojo. Cualquier irregularidad en el aspecto de la retina o inclusin de materiales anormales, cambios en el aspecto de los vasos o en el de la papila, son signos de procesos patolgicos y obJjgan a establecer su naturaleza. Los cambios de la papila ptica pueden ser en el sentido de que se borre la fovea y se esfumen los bordes, condicin conocida como edema papilar, signo de aumento de la presin intracraneana. Tambin puede cambiar el color, tornndose blanconacarado, fro, duro, aspecto que se ofrece cuando hay atrofia del nervio ptico. Rn algunas entidades nosolgicas especiales, este color se puede encontrar limitado a una zona de la papila tal como ocurre en la esclerosis mltiple en donde la atrofia se localiza en la mitad temporal de la papila. Los vasos pueden aparecer alterados como consecuencia de procesos que afecten a la pared de los mismos, tal como ocurre en la arterioesclerosis. En estos casos vara la reflexin de estas estructuras y las arterias ofrecen un aspecto peculiar conocido como "hilos de plata". Tanto estos cambios como otros consistentes en zonas de isquemia, derrames o exudados retinianos, van a integrar imgenes ms o menos caractersticas para alteraciones sistmicas tales como la hipertensin arterial, las nefropatas y algunas alteraciones metablicas, especialmente la diabetes mellitus, lo que constituye el grupo de las retinopaas, cuyas particularidades se explican con amplitud en los captulos correspondientes.
111. NERVIO MOTOR-OCULAR COMN IV. NERVIO OBLICUO MAYOR, PATTICO O TROCLEAR VI. NERVIO MOTOR-OCULAR EXTERNO O ABDUCENTE
ANATOMfA Y FISIOLOGA CLNICAS
Estos tres nervios se pueden agrupar bajo el denominador comn de nervios motores oculares, pues van a inervar tanto a los msculos extrnsecos como a los intrnsecos de los ojos. Gracias a la accin de los primeros, los globos oculares pueden ser rotados dentro de las rbitas para dirigir la mirada hacia el frente, hacia arriba, abajo o diagonalmente. Merced a los segundos se adaptan la pupila y el cristalino para enfocar lo que se desea ver. El motor-ocular comn inerva a todos los msculos extrnsecos excepto al oblicuo superior, inervado por el cuarto par, y al recto externo, inervado por el sexto par. Asimismo, permite los movimientos del msculo elevador del prpado superior y, adems, conduce fibras parasimpticas que van al esfnter pupilar y a los msculos ciliares. El ncleo del tercer par est situado en el piso del acueducto de Silvio y subyacente al colculo superior. Los estudios realizados han demostrado que est formado por grupos de clulas bien definidos, observables incluso por exmenes superficiales, constitilldos por neuronas grandes, alargadas, multipolares con cuerpos de Nissl bien estructurados, o sea, caractersticamente neuronas motoras. Las fibras que de ellas nacen son del tipo SEG. Estas neuronas estn ruspuestas en dos grupos nicos, mediales, alargados y tres grupos pares situados a los lados de los primeros y se ha encontrado gue de all nacen fibras que van rustintivamente a cada uno de los msculos. Por otro lado, hacia sus regiones rostrales este ncleo contiene un grupo de clulas ms pequeas cuyos cuerpos de Nissl no estn bien formados y gue corresponden a las que originan fibras VEG. Este se denomina ncleo de EdingerWestphal y sus fibras van al ganglio ciliar para inervar de all a los msculos intrnsecos del ojo.
LOS NERVIOS CRANEANOS 1..as fibras que nacen de estos grupos neuronales son en su mayor parte homolaterales, pero algunas de ellas se cruzan y van a formar parte de los troncos nerviosos del lado contrario. Esto es particularmente importante en el caso de las fibras VEG, condicin que explica el fenmeno reflejo consensual de las pupilas. El ncleo del cuarto par, oblicuo mayor o troclear, est localizado en el extremo caudal del ncleo anteIV
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la cabeza siga con los ojos los movimientos de un indicador que, para fines prcticos puede ser el ndice del mdico, es Uevado horizontalmente de un lado al otro, verticalmente y en diagonal, para terminar con la vista hacia el frente. Normalmente los globos oculares siguen simultneamente los movimientos en todas las direcciones. La exploracin de las funciones parasimpticas del motor-ocular comn se orientan hacia las pu-
111
X
Ojo derecho
F1 G URA
. . - 111
v1 -
Ojo izquierdo
111
+
15.4 Representacin esquemtica de la inervacin de los msculos oculares.
rior. Est formado tambin por clulas del tipo SEG. Sus fibras se cruzan en su totalidad y van a formar el tronco del ablicuo superior contralateral. Este es el nico nervio craneano que al emerger se dirige hacia atrs y un poco hacia abajo, rodea a los pednculos cerebrales para finalmente reunirse con los troncos de los otros nervios motores-oculares y dirigirse hacia la rbita a travs de la hendidura esfenoidal. El ncleo del sexto par, motor-ocular externo o abducente, se encuentra en la regin dorsal de la protuberancia, se relaciona con la rodilla del facial y forma con ste el colculo facial de la fosa romboidea.
ESTIJDIO CLNICO
pilas oculares. Normalmente las pupilas son redo ndas, no muestran irregularidades y aparecen del mismo tamao. Las pupilas reaccionan a la intensidad luminosa dilatndose -midriasis- cuando
La exploracin clnica Je estos nervios es muy sencilla pero su implicacin o diagnstica es de gran trascendencia, por lo que se requiere realizarla cuidadosamente. Se le pide al enfermo que sin mover
FIGURA
15.5 Exploracin de los msculos rectos horizontales (internos y externos).
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ELSISTEMA N ERVIOSO
para enfocar objetos cercanos dilatndose y contrayndose al ver a distancia. Este reflejo se denomina motomotor o de acomodacin y se explora indicndole al paciente cue fije su vista en un objeto situado ms o menos a un metro de distancia y luego imagine o trate de ver algo cue se encuentre lejano. Por ltimo, debido a las interconexiones nucleares, la reaccin a la intensidad luminosa de una pupila se produce concomitantemente en la pupila contralateraL Este es el reflejo consensual y se observa al iluminar con la lmpara una pupila, procurando cue la luz no llegue al lado contrario, producindose entonces, en condiciones normales, la misma respuesta en ambas pupilas simultneamente. Finalmente, se observa la funcin del msculo elevador del prpado superior. En reposo se encuentran las aberturas palpebrales simtricas y al accionar el msculo ambos prpados suben y bajan al mismo tiempo y con la misma amplitud. Las lesiones de estos nervios craneanos, ya sea en la zona de sus :-icleos o en el trayecto de su tronco nervioso, producen incapacidad para mover los globos oculares, condicin denominada oftalmopleja externa. El globo ocular afectado se desva en direccin contraria al msculo afectado y el aspecto cue produce se conoce como estrabismo, convergente si los ojos tienden a encontrarse y divergente si lo hacen al contrario. Cuando el proceso patolgico involucra las func iones vegetativas parasimpticas del tercer par se produce la llamada oftalmopleja interna cue se manifiesta con alteraciones de los movimientos pupilares, particularmente dificultad para la contraccin pupilar y para la acomodacin al ver de cerca. La oftalmopleja interna es debida a lesiones en las zonas nucleares de Edinger llYestphaly del ncleo medial de Perlia. Otra manifestacin de lesin del III par es la cada del prpado o ptosis, cue se produce por debilidad del msculo elevador del pr pado supenor. Cuando el paciente experimenta alguna molestia por la disfuncin de estos nervios, la refiere habitualmente como que ve dos imgenes cuando abre los ojos, condicin denominada diplopia. Esto obliga al enfermo a mantener un ojo cerrado o cubierto, pero tambin lo lleva a compensar su
la luz disminuye y contrayndose - miosis- cuando aumenta. Esta funcin se conoce como reflejo fotomotor y se explora iluminando las pupilas alternativamente, de preferencia en un cuarto con poca luz. Asimismo, las pupilas varan su dimetro
FIGURA
15.6 Exploracin de los msculos rectos verticales (superiores e inferiores).
B
F 1c1 'R I
15.7 Exploracin de los msculos oblicuos: a) superiores, b) inferiores.
LOS NERVIOS CRAl\lEANOS
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F 1GLcRA
15.8 Paresia del 111 par derecho con ptosis e incapacidad para suprarrornr el globo ocular: a) mirando al frente, b) mirando hacia arriba.
diplopia inclinando la cabeza en forma tal que se nivele la deficiencia. Algunas veces, y dependiendo sobre todo de la causa de estos trastornos, el paciente puede acusar tambin dolor en el ojo afectado. A medida que avanza el proceso de fondo, el cuadro se puede complicar con alteraciones de la marcha, mareos, dolor de cabeza y vmitos de expulsin fcil. Las amplias relaciones anatmicas de estos nervios tanto en las zonas nucleares como en sus trayectos perifricos explican por qu procesos patolgicos de muy diversa ndole pueden afectarlos y dar origen a cuad ros clnicos variados, caracterizados en diversos sndromes. Sin embargo, se puede deci r que los procesos vasculares de las regiones pontinas mesenceflicas y en la base del cerebro, ya arterioesclerticos, anerticos, degenerativos o constitucionales como se considera que sean los aneurismas, constiruyen las causas ms frecuentes de disfuncin de los nervios motores-oculares. En relacin con las zonas nucleares se debe apuntar que la irrigacin de la pars intermedia del tallo cerebral se produce por los ramos retromarnilares que nacen de las :wnas de bifurcacin de la arteria basilar o de las arterias cerebrales posteriores. D e stas, principalmente dos ramas pueden dar origen a complejos sindromticos bien caracterizados. Una es posterior, asciende de la fosa interpeduncular y va hacia el ncleo rojo, irrigando la zona medial del mismo y corre hasta el ncleo del motor-ocular comn. La otra, anterior, denominada arteria rubrotalmica, alimenta las zonas rostrales del ncleo rojo y las zonas marginales como el tlamo. El sndrome inferior del ncleo rojo, que se integra con paresia del motor ocular comn homolateral y alteraciones extrapiramidales contralaterales, es una de las manifestaciones de alteraciones vasculares ms frecuentes de esta zona. Asimismo, se puede mencionar la o ftalmopleja internuclear, que cuando es unilateral consiste en que la aduccin de un ojo falta cuando se dirige la vista lateralmente hacia el lado en que se encuentra la lesin. El cuadro es generalmente de instalacin brusca y se acompaa de sensacin de mareo y vmitos. Localizatoriamente se trata de lesiones focales en las zonas del fascculo longitudinal med ial a nivel del
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EL SISTEMA NERVIOSO
produce miosis en la pupilotona y la adrenalina la dilata. Por el contrario, en la rigidez pupilar refleja y en la absoluta, los frmacos no actan. En los cuadros de origen lutico se han descrito varios fenmenos relacionados con las formas de les terciaria manifiestos con alteraciones tanto pupilares como musculares. El sndrome ms comnmente mencionado en este contexto es el de ARGYLL-ROBERTSON . Se encuentra miosis, anisocoria y rigidez pupilar refleja. Es de mencionarse que estos datos se pueden encontrar tambin en el alcoholismo crnico, en los traumatismos craneoenceflicos, en procesos encefalticos y en la esclerosis mltiple, entidades todas que tienen un substrato orgnico conocido. En tanto, existe tambin el sndrome de ADIE con las mismas alteraciones de las reacciones pupilares y falta de reflejos en las extremidades inferio res p ero que distintivamente no es de origen lutico, sino que se ha descrito como un desorden sui generis del sistema nervioso central, que se parece a la tabes dorsal. El diagnstico diferencial se ha de apoyar en una muy buena historia clnica y, por otro lado, en los exmenes de laboratorio especficos. Tambin pueden presentar alteraciones pupilares algunos procesos de origen heptico o por carencia de vitamina B1, pues se van a producir lesiones nucleares similares a las que se observan en la pseudoencefalitis superior de WERi '\!ICKE. Asimismo la presencia de midriasis o de miosis cobra significado en la intoxicacin por morfina o en la atropnica respectivamente. Por otro lado, es de recordar que algunos procesos pontinos, tanto hemorrgicos como neoplsicos, pueden ofrecer el aspecto mitico frecuente en la tabes; este dato puede ser de particular utilidad cuando se encuentra en un paciente en coma, inconsciente, pues cuando la causa es otra, el paciente comatoso habitualmente presenta midriasis. En los traumatismos crneoenceflicos, particularmente cuando hay contusin cerebral, el estado de las pupilas puede ser orientador respecto a la gravedad de contusin, pues pupilas isocricas, centrales y que reaccionan normalmente al estmulo luminoso sugieren menor dao y por ende mejor pronstico.
mesencfalo interior y anterior. Cuando los sntomas son bilaterales es menos factible que la etiologa sea de ndole vascular, sino que los procesos tumorales, los degenerativos y los inflamatorios son los agentes causales ms probables. En resumen, se puede decir que los procesos localizados en el techo del mesencfalo pueden producir, segn su naturaleza y extensin, alteraciones motoras de uno o varios msculos oculares en uno o en ambos ojos. En relacin a lo que se puede denominar el trayecto intermedio y que abarca el tramo que siguen los nervios motores oculares desde su emergencia del tallo cerebral hasta el punto en que cruzan la hendidura esfenoida!, se encuentran mltiples entidades nosolgicas capaces de afectar tambin a esos nervios. Aqu las infecciones, los traumatismos, los aneurismas y los procesos neoplsicos - tumores hipofisiarios que crezcan lateralmente, craneofaringiomas o meningiomas que principalmente vengan del esfenoides o incluso neurinomas del trigmino- constituyen las cau~as ms frecuentes de paresias oculomotoras. Las alteraciones de las funciones pupilares merecen mencionarse con cierto detalle pues son signos que tienen importancia para el diagnstico tanto etiolgico como localizatorio en varios cuadros neurolgicos. Adems, los cambios en la funcin de las pupilas pueden ocurrir en relacin con o independientemente de variaciones en las funciones motoras de los ojos. Cuando se alteran los reflejos de las pupilas se pueden producir las siguientes condiciones: la rigidez pupilar amaurtica, no hay reflejos pupilares en el ojo afectado pero el fenmeno consensual se produce normalmente al estimular el ojo sano; la rigidez pupilar refleja, falta la reaccin fotomotriz pero la de acomodacin est conservada; la rigidez pupilar absoluta, no hay reaccin pupilar alguna, y por ultimo, la pupilotona, fenmeno consistente en que la pupila ligeramente midritica se contrae muy lentamente al acomodar a la distancia y se dilata muy difcilmente en la o bscuridad. Algunos frmacos pueden ser tiles para establecer con mayor claridad la naturaleza de una alteracin pupilar: la metacolina, substancia colinrgica,
WS NERVIOS CRANEANOS
La miosis unilateral, cuando se acompaa de enoftalmos y ptosis del mismo lado, constituye el llamado sndrome de Horu..ER. Esta entidad no refleja tanto irritacin del nervio motor-ocular comn sino que debe hacer pensar en primer lugar en lesiones del simptico. Se acepta que la cadena simptica, cuyo dao puede dar origen a este complejo sintomtico, se inicia en el centro cilioespinal localizado en la zona de transicin entre la mdula cervical y la torcica (C8 a D i) . D e este punto nacen las neuronas que a travs de las races anteriores correspondientes van al ganglio cervical superior y de all al ojo. Los procesos patolgicos que pueden afectar las fibras simpticas en este trayecto tan largo son mltiples y deben provocar los mximos esfuerzos diagnsticos para establecer su naturaleza. Cuando se afecta el centro cilioespinal la sintomatologa es menos definida que cuando son interesadas las fibras perifricas. Para diferenciar esta situacin es til instilar en el ojo afectado solucin de cocana al 3%, con lo que la pupila mitica se dilata si la lesin es a nivel del centro cilioespinal, en tanto que si es en las fibras perifricas no se obtendr esta respuesta. En trminos generales se puede decir que las formas centrales del sndrome de HORNER se deben principalmente a lesiones focales en la mdula espinal, mientras que las formas perifricas son principalmente de origen traumtico o bien infiltrativo, como ocurre en el tumor de P ANC01\ST. Por ltimo, la midriasis unilateral que puede cursar acompaada o no de alteraciones en la acomodacin, se debe generalmente a dao por compresin del motor-ocular comn, como ocurre en el sndrome del borde del clivus, complejo sintomtico oftalmolgico producido por tumores de la base del crneo, caracterizado por midriasis unilateral con rigidez pupilar refleja, ptosis y, en estadios avanzados, parlisis del tercer par del lado del tumor.
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sensitivos de tacto, temperatura, dolor, movimiento y presin de la cara y parte de la cabeza. Se piensa que tambin la sensibilidad propioceptiva de algunos msculos estriados de la cara, las rbitas oculares y la cavidad bucal es llevada por este nervio. Estudios recientes parecen confirmarlo por cuanto a los msculos de la masticacin se refiere y aunque no est plenamente confirmado, se puede decir lo propio para los msculos extrnsecos de los ojos. La rama superior u oftlmica conduce las sensaciones que provienen de la mitad anterior de la cabeza, la frente, los ojos, las sienes, el torso de la nariz, parte de la mucosa nasal, de los senos frontales y parte de las meninges. La segunda rama o maxilar superior recoge las sensaciones producidas en el labio superior, la zona infraorbitaria, los carrillos, as como las que vienen de los dientes de la arcada superior, del paladar seo, de los senos maxilares y en parte de la mucosa nasal. La rama maxilar inferior rene la sensibilidad de la mandbula, del labio inferior, de la mucosa oral, parte de la lengua, de los dientes de la arcada inferior, del conducto auditivo externo y, en parte, de las meninges. La funcin motora del trigmino tiene que ver con la masticacin pues inerva a los msculos temporales, maseteros y pterigoideos externos.
V. NERVIO TRIGMINO
Es un nervio mixto que tal como su nombre lo indica consta de tres ramas principales denominadas oftlmica, maxilar superior y maxilar inferior. Es a travs de ellas que se recogen los estmulos
Las fibras sensitivas son del tipo SAG. Las tres ramas convergen en el ganglio de Gasser y de aW se dirigen en un solo tronco hacia la superficie pontina ventral, ligeramente al lado de la lnea media, para dispersarse en el ncleo sensorial del trigmino. La mayor parte de las fibras son cortas, ascienden y van al ncleo sensorial principal. Las descendientes son largas y van a formar parte del tracto bulboespinal del trigmino. Las fibras ascendentes llevan las sensaciones tactiles, discriminatorias y localizatorias, de posicin y de movimiento pasivo, las descendentes conducen las sensaciones dolorosas y de temperatura. Adems de las funciones sensoriales, estas ramas permiten algunas funciones reflejas tales como el estornudo, el parpadeo, el reflejo cornea! y el maseteriano. El ncleo motor del trigmino est situado en la parte superior pontina, lateral al piso del cuarto
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EL SISTEMA NERVIOSO
ventrculo. l ~s conocido como ncleo masticador y sus fibras son del tipo VEE. stas emergen del encfalo en ntima relacin con la raz sensorial, pasan por debajo del ganglio de Gasser para reunirse posteriormente con la rama mandibular del trigmino e ir a inervar los msculos de la masticacin. La raz mesenceflica f Onsiste en un pequeo haz de fibras aferentes ( SAG) que corren paralelas a las fibras de la rama motora y que provienen de los msculos masticatorios. Al entrar al bulbo ascienden hasta el ncleo mesenceflico. Se cree que estas fibras reciben los impulsos propioceptivos de los msculos de la masticacin, as como de los extrnsecos de los ojos, y que estn relacionadas con los aspectos reflejos de sus funciones.
Esnm10 cLfN1co La exploracin clnica requiere de paciencia tanto por parte del mdico como del enfermo. Esta condicin es comn a todos los mtodos exploratorios que pretendan estudiar las funciones sensoriales. Con un hisopo se tocan ligeramente puntos simtricos en la frente, los carrillos y en el borde maxilar inferior con objeto de establecer si el paciente los percibe igual o de manera diferente. La sensacin al dolor se explora siguiendo la misma rutii1a pero empicando un alfiler no demasiado agudo con objeto, por un lado, de no producir lesiones y, por otro, de evitar las sensaciones paradjicas. La discriminacin tctil se explora al tocar la piel de la frente y la de los carrillos alternativamente con un instrumento agudo y con uno romo. Para este fin el neurlogo usa habitualmente un fistol, pues este objeto no pica demasiado y tiene un extremo romo suave. La sensibilidad trmica se estudia colocando sobre la regin a explorar rubos de ensaye que contengan agua caliente o fra. El paciente mantiene los ojos cerrados y debe decir cada vez si es tocado con una punta, con un objeto romo, con un tubo fro o con uno caliente. Las funciones reflejas se buscan estimulando la cornea con un instrumento romo a modo de no producir lesin cornea! alguna. Para fines prcticos se busca que el enfermo vea hacia arriba y el objeto con que se estimula se acerca desde abajo, de manera tal que el incviduo no lo perciba y que el explorador no
FIGURA
15. 9 Exploracin del reflejo corneano
toque las pestaas o los prpados, pues en ambos casos la respuesta puede ser falsa al producirse parpadeo como mecanismo de defensa pero no como respuesta refleja corneal. A continuacin se explora la funcin motora picndole al paciente que haga movimientos masticatorios, observando si stos ocurren simtricamente y cerciorndose de que as es al palpar los msculos maseteros y temporales con ambas palmas simultneamente mientras el paciente "mastica". Por ltimo, el reflejo maseteriano se obtiene al golpear sobre el dedo del explorador que se coloca transversalmente sobre la barbilla. De esta manera, los msculos masticadores sufren una breve distensin y el efecto es que se contraen rpidamente haciendo que la mandbula se cierre. Para producir el reflejo, es necesario que el paciente relaje sus maseteros, lo que se logra si el individuo mantiene la boca ligeramente abierta, pndula. El hecho de que la zona nuclear del trigmino sea tan amplia, explica por qu este nervio se ve frecuentemente involucrado por los procesos patolgicos que se desarrollan en el tallo cerebral. Habitualmente las manifestaciones clnicas se encuentran bien delimitadas, cuando menos en los perodos iniciales, pues las fibras sensitivas no presentan conexiones contralaterales. Se puede producir prdida de la sensibilidad, distorsin de la misma o disestesia, o bien dolor de tipo neurlgico. Cuando se involucran las regiones nucleares, los trastornos son ms amplios que si se ven afectadas las porciones segmentales o si la alteracin se localiza en las ramas perifricas. Como datos importantes para fines localizatorios y de diagns-
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F1G URA
15.10 Exploracin del reflejo mascteriano.
tico diferencial se debe mencionar que si la afeccin se asienta en las zonas nucleares los trastornos sensitivos que se distribuyen por toda la cara son en forma de media luna, como franjas concntricas. Esro se puede observar caractersticamente en la siringobulbia. Otro dato es la prdida unilateral del reflejo corneano, situacin que puede ocurrir en los estadios iniciales de procesos neoplsicos del tallo cerebral, as corno en los de origen vascular. En tanto, si son atacadas las ramas perifricas el dficit ofrecer una delimitacin caracterstica y distintiva para cada rama. Las causas ms frecuentes de afeccin perifrica son de ndole traumtica, infecciosa, vascular, neoplsica y iatrognica, corno puede ocurrir despus de intervenciones quirrgicas orientadas hacia el ganglio de Gasser o a las ramas perifricas. Los daos en la rama motora, centrales o perifricos, provocan que la mandbula se desve hacia el lado afectado cuando se abre la boca, pues el pterigoideo externo contralateral funciona normalmente. Cuando la causa de este tipo de trastornos persiste largo tiempo se pueden llegar a observar alteraciones trficas de los msculos involucrados. La paresia puede ser bilateral, por ejemplo en la parlisis bulbar progresiva. Si bien, este padecimiento afecta tambin otros pares craneanos, la disfuncin del trigmino se manifiesta porque la mandbula pende flcida, la masticacin se dificulta y no hay reflejo maseteriano. E l padecimiento ms comn del quinto par es la neuralgia del trigrnino. Desde el punto de vista clnico, diagnstico diferencial y teraputico, esta
enfermedad ofrece gran inters. Se caracteriza por crisis dolorosas que se instalan repentinamente y de una vez con intensidad mxima, dura perodos variables pero, en todo caso, pocas veces ms de media hora a tres cuartos, para desaparecer tambin rpidamente. Caractersticamente no hay alteraciones de la sensibilidad ni de la motilidad en el territorio afectado. El dolor es descrita de manera diversa a veces como punzada, otras como quemadura, como algo cortante, tirante o rasgante, pero habitualmente unilateral y abarca por lo general los territorios de las ramas inferiores. En tanto, si el dolor ocurre sobre la zona del nervio supraorbital se acepta en general que la causa puede tener un carcter bien diferente, habiendo de considerar como posibilidades diagnstico-diferenciales la sinusitis esfenoida!, la iridociclitis, la queratitis, procesos exostsicos, etc. En la neuralgia trigeminal se describen zonas gatillo. Estas se refieren a puntos de hipersensibilidad a la presin y se localizan en los puntos de emergencia de las ramas del quinto par, esro es, el foramen infraorbital para el nervio maxilar y el foramen mental para el mandibular. Al ejercer presin sobre estas zonas se percibe dolor acentuado sobre el punro en que se realiza la fuerza. Antes de asentar el diagnstico de neuralgia esencial del trigmino es menester considerar todas las posibles causas de la llamada neuralgia sintomtica. Entre las que con mayor frecuencia la pueden producir se cuentan las alteraciones circulatorias, las metablicas, las infecciosas y desde luego las tumorales. Merecen especial mencin los procesos dolorosos de origen dental, pues no pocas veces en la creencia de que los dolores neurlgicos son reflejo de infecciones dentales o paradentales, los pacientes son sometidos a intervenciones odontolgicas amplias pero desgraciadamente no pocas veces infructuosas. De no menor importancia son los antecedentes de tratamiento quirrgico para la neuralgia trigeminal, pues se ha visto que frecuentemente los resultados no son lo satisfacrorio que se pudieran desear. Entre los problemas residuales posibles se encuentran la queratitis neuroparaltica, a veces con ulceraciones corneales, la llamada anestesia dolorosa que es tanto o ms grave que el padecimienro inicial; y desde
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EL SISTEMA N ERVIOSO
lados del borde pontino inferior para dirigirse por delante del nervio estatoacstico (VIII), a travs del ngulo pontocerebeloso, hacia el meatO acstico interno y alcanzar su canal en la apfisis mastoides. En este conducto, situado entre el caracol, el vestbulo y el borde superior del antro, se encuentra la rodilla externa del facial, cuyo vrtice lo forma el ganglio geniculado. A partir de este punto se producen ramificaciones con fibras motoras que van al msculo elevador del velo del paladar y fibras parasimpticas que van a las glndulas lacrimales. Pasado el ganglio geniculado se produce una pequea rama dirigida al msculo del estribo. Ms adelante, siguiendo caudalmente, se desprende la cuerda del tmpano conduciendo sus fibras parasimpticas. El facial abandona entonces la base del crneo y se rene con el nervio lingual, cuyas fibras recogen las sensaciones gustatorias de los dos tercios anteriores de la lengua. Una vez desprendida esta rama, el facial queda como un tronco nervioso exclusivamente motor y llega hasta sus msculos despus de haber cruzado la calota a travs del fora men estilomastoideo, por delante del proceso mastoideo. En este punto es menester recordar que al ncleo del facial llegan fibras centrales o supranucleares cruzadas y no cruzadas, que provienen de los fascc ulos corticobulbares y que tienen que ver con la movilidad voluntaria de los msculos de la cara. El msculo fro ntal recibe fibras que provienen de los fascculos corticobulbares de ambos lados, en tanto que los msculos de los dos tercios inferiores las reciben de un solo lado, del homolateral. Esta caracterstica es de gran ayuda para el diagnstico localizatorio de las afecciones del sptimo par.
ESTUDIO CL NICO
luego, la persistencia de la sinromarologa, ahora generalmente refractaria a tratamiento mdico.
VII. NERVIO FACIAL

El facial es considerado como un nervio predominantemente moror cuya funcin se refleja en los msculos de la cara, la llamada musculatura de la mmica, que los incluye a codos con excepcin del elevador del prpado. Sin embargo, esta ntimamente relacionado con el nervio intermediario, denominado tambin intermedio-facial, intermediario de Wrisberg o de Sapolini. Este es un pequeo ramo con fibras en parte parasimpticas y en parte sensitivas. Las fibras sensitivas se van a relacionar con e l nervio glosofarngeo en tanto que las parasimpticas van a las glndulas lacrimales y a las salivales submaxilares y sublinguales. Las fibras sensitivas conducen las sensaciones gustarorias originadas en los dos tercios anteriores de la lengua. Estas relaciones explican la sintomatologa clnica habitual en los casos de parlisis del facial.
ANATOMA Y l'ISIOLOG A CLNICAS
E l ncleo motor del facial se localiza en la columna visceral eferente especial, a la que corresponden asimismo los ncleos morores de los pares quinto, noveno y dcimo. Esros nervios estn destinados a los msculos derivados de los cuatro primeros arcos branquiales. El ncleo del facial es relativamente grande, est formado por clulas multipolares grandes con cuerpos de 'issl bien desarrollados, que se organizan en varios subgrupos cuyo significado se debe probablemente a que de cada subgrupo parten fibras a cada uno de los msculos de la cara. Por su localizacin en la porcin caudal del puente, en la parte ventrolateral de la formaci n reticular pontina y, por la direccin que siguen sus fibras, se relaciona ntimamente con el ncleo del sexro par. Las fibras siguen un trayecto lateral, pasando por el dorso del ncleo del abducente (VI), y contribuyen a formar la fosa romboidea y el llamado colculo facial. Esto constituye la rodilla interna del facial. Es importante tener presente estas relaciones pues no pocas veces se reflejan en la clnica. El nervio emerge a los
Es en las afecciones del facial en donde el clnico experimentado y cuidadoso puede hacer gala de su capacidad de observacin. El principiante har bien en practicar aqu con atencin el mtodo fundamental de la inspeccin, puesto que tomando en cuenta que el sptimo par permite los movimientos mmicos, sus alteraciones resultan en disfunciones motoras muy aparentes. El mtodo
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de exploracin es sencillo y se reduce a indicarle al paciente que haga determinados gestos como elevar las cejas, fruncir el ceo, arrugar la nariz, estirar los labios como para ensear Jos dientes, hacer la mueca de silbar, inflar los carrillos y poner tenso el platisma como cuando se realiza algn esfuerzo fsico. Desde el punto de vista prctico es til que el mdico le muestre al paciente los movimientos que debe hacer, situacin que a veces puede resultar un poco jocosa y que, por lo tanto, ayuda a aliviar la tensin en que se pueda encontrar el paciente y condiciona un buen momento para incrementar la relacin mdico- paciente. Aun cuando las funciones sensitivas y parasimpticas generalmente no se exploran, es de anotarse que en las parlisis faciales cuya causa se localice entre el sitio en que se desprende la rama lingual y el ganglio geniculado van a cursar con trastornos del gusto en los dos tercios anteriores de la lengua. Esta exploracin se puede completar con el estudio elctrico de la funcin motora, pues no slo es til para fines diagnsticos sino tambin pronsticos y de tratamiento. Los procesos patolgicos que afectan al facial en cualquiera de sus segmentos produce parlisis de los msculos de la cara o prosopoplejia. Si son tomadas las fibras despus de su nacimiento en el tallo cerebral se va a producir lo que se conoce como parlisis facial perifrica o parlisis de BELL, que afecta a todos los msculos que dependen de este nervio. Se manifiesta con desviacin de la comisura bucal hacia el lado sano y cada de la del lado enfe r mo, bo r ramiento de los surcos nasogeniano y frontales del lado afectado, apariencia de abotagamiento en ese mismo lado e incapacidad para cerrar el prpado correspondiente, condicin denominada lagoftalmos. Esta circunstancia da lugar al fenmeno de BELL consistente en que el movimiento concomitante del globo ocular hacia arriba al cierre de los prpados se torna visible, porque el prpado afectado no se cierra. Se puede acompaar de lagrimeo, debilitamiento del reflejo cornea!, parestesias en la hemicara paralizada, alteracin de la sensibilidad gustatoria en los dos tercios anteriores de la mitad de la lengua e incluso hipoacusia, todo del lado afectado. Estos sntomas
son tanto ms acentuados mientras ms importante sea la afeccin antes de que el facial salga de la calota. As, pues, se puede encontrar como complicacin de infecciones en el odo medio y como sntoma complementario en procesos meningticos, tumorales, traumticos o quirrgicos. Si el nervio sufre en su trayecto ms perifrico, tal como puede ocurrir en casos de parotiditis, se van a producir alteraciones puramente motoras, tanto ms localizadas mientras ms distal se encuentre la causa. Si esta alteracin se instala de manera repentina y no hay antecedente alguno de padecimiento previo, se piensa que sea manifestacin de neuritis de carcter reumtico o por enfriamiento, en tanto que cuando hay sntomas agregados es menester buscar el factor etiolgico. La parlisis facial nuclear se puede presentar uni o bilateralmente, en cuyo caso se denomina dipleja facial, generalmente en combinacin con disfuncin de otros pares craneanos, en particular del abducente. Esta forma de parlisis facial ocurre en los procesos que dan lesiones focalizadas en la zona bulbar que ocupa el ncleo motor del sptimo par. Es particularmente frecuente en la poliomielitis bulbar, en la rabia y en la encefalitis epidmica. Adems puede encontrarse en la esclerosis mltiple o en la esclerosis lateral amiotrfica. La parlisis facial central o supranuclear, se caracteriza porque el msculo frontal que recibe inervacin de los fascculos corticobulbares de ambos lados no se paraliza. Los dems msculos pueden no parecer alterados hasta que el paciente realiza algn movimiento mmico. Es posible encontrar que esta forma de afeccin se encuentre asociada a trastornos motores en las extremidades contralaterales, situacin conocida como hemipleja alterna. En estos casos es auxiliar el estudio de excitabilidad elctrica, pues cuando se trata de una afeccin supranuclear la reaccin ser normal, en tanto que cuando el asiento de la lesin es nuclear o perifrico se encontrara reaccin de degeneracin a la estimulacin elctrica. Todas aquellas entidades nosolgicas que se desarrollen entre el ncleo del facial y la representacin cortical de los movimientos mmicos de la cara son susceptibles de provocar este tipo de alteracin.
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EL SISTEMA NER VIO SO
e
F1ca R~ 15.11 Parlisis de 13EU~ a) en reposo; b) al cerrar los
ojos; e} al contraer !ns msculos de la cara.
timparuca. La otra rama, denominada vestibular, conduce Jos impulsos que generan los movimientos de la cabeza en los elementos del aparato vestibular y se relaciona ele manera muy importante con fenmenos reflejos posturales y visuales.
VIII. NERVIO ESTATOACUSTICO

La denominacin de este par craneano indica que consta de dos ner vios y que cada uno cumple una func in especfica. Ambos troncos estn formados nicamente por fibras SAE. Las de la rama acstica o coclear se encargan de transmitir las excitaciones producidas habitualmente por ondas sonoras que llegan a la codea por conducto de las estructuras del odo externo r de la cavidad
FtGURA
15.12 Parlisis facial supranuclear al contraer los msculos de la cara.
LOSNERVIOS CRANEAi'lOS
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ANA TOMA Y FISIOLOGA CLNICAS
a) El aparato auditivo
D adas las implicaciones clnicas que puedan revestir en un momento dado, es de tener presente que el aparato de la audicin en los humanos se inicia con el odo externo que consta del pabelln auricular y del conducto auditivo externo. Este termina en un fo ndo de saco limitado por la membrana timpnica, para establecer la divisin con el odo medio. E l conducto auditivo tiene forma de "S" y se dirige primero hacia adentro, arriba y un poco hacia adelante para luego hacer una leve curva e ir entonces hacia arriba y atrs para finalmente seguir hacia adelante y un poco hacia abajo; est revestido de epitelio escamoso y contiene en su tercio externo folculos pilosos con glndulas sebceas y glndulas ceruminosas. Al combinarse las secreciones de estas glndulas se produce el cerumen substancia esencialmente lubricante y defensiva pero que al acumularse puede convertirse en un serio obstculo para el paso de las ondas sonoras. El odo medio, o cavidad timpnica, est excavado en la porcin petrosa del hueso temporal. E l mpano, membrana que divide al odo medio del conducto auditivo extern, es una membrana vibrtil destinada a recibir los impulsos de las ondas sonoras que le lleguen a travs del conducto auditivo externo. H istolgicamente el tmpano est formado por una capa externa de epitelio escamoso, continuacin del que recubre al conducto auditivo externo, una capa interna tambin epitelial pero formada por clulas cuboidales bajas acomodadas en una sola hilera y una capa intermedia de tejido conectivo, fibroso, dispuesto en for ma radial en la zona externa y circular en la interna. Firmemente adherida al tmpano por su cara interna se encuentra en continuacin anatmica y funcional una cadena de huesecillos de formas peculiares, lo que les ha valido la denominacin de martillo, yunque y estribo. La cadena se inicia con la adhesin del mango del martillo a la cara interna del tmpano y termina al apoyarse la base del estribo exactamente sobre la ventana oval. La existencia de esta cadena de huesecillos se justifica primero por que es gracias a ellos que las vibraciones sonoras son transmitidas hasta la perilinfa del vesbulo y segundo
porque lo hacen de tal manera que permiten regular la intensidad de las vibraciones de forma que no resulten nocivas para los elementos del odo interno. Los msculos del odo medio, el tensor del tmpano y el del estribo cumplen funciones de amplificacin y/ o amor tiguacin de las ondas sonoras y de proteccin para los elementos del odo interno: El primero emerge de la parte superior de la trompa de Eustaquio y su tendn se va insertar en el borde medial de la cara anterior del mango del martillo. Esta direccin condiciona que al contraerse el msculo, el tmpano sea jalado hacia la cavidad, as aumenta su tensin y se reduce la amplitud de sus vibraciones. Consecuentemente, las ondas que son transmitidas por los huesecillos hasta la ventana oval son amortiguadas. El msculo del estribo se inserta por un lado en la eminencia piramidal, una pequea prominencia de la pared posterior de la cavidad timpnica, y por el otro en la superficie posterior del cuello del estribo. Su actividad se manifiesta con una discreta basculacin de la base del huesecillo que lo separa ligeramente de la ventana oval con lo que contribuye a reducir la presin que se pueda ejercer sobre esta estructura. Se ha encontrado que estos msculos actan en forma refleja. Son inervados el tensor del tmpano por el quinto par y el del estribo por el sptimo par. Es interesante adems notar que desde el punto de vista histolgico estos msculos son nicos, pues presentan fibras tanto lisas como estriadas. Esta particularidad, se piensa, obedece a que las fibras estriadas se encargan de realizar los movimientos que van a actuar sobre el huesecillo correspondiente y las fibras lisas van a mantener la posicin. Siendo la cavidad timpnica un hueco comunicado al exterior por medio de una membrana vibrtil, sensible a cambios de presin, es comprensible que requiera de otro mecanismo regulador/ protector que prevenga posibles daos al haber variaciones en la presin atmosfrica. Las llamadas trompas de Eustaquio, tubos que comunican la faringe y la cavidad timpnica, son las estructuras que permiten realizar esta funcin. Las trompas estn revestidas por epitelio ciliar que, al acercarse a la faringe presenta glndulas serosas y
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EL SISTEMA NERVIOSO
La perilinfa es prcticamente lquido cefalorraqudeo, pero la endolinfa no, todava sin dilucidar claramente en dnde ni cmo se produce. Estos lquidos cumplen el propsito de transmitir finalmente las ondas sonoras, ahora transformadas en presiones que el estribo infiere al sistema a travs de la ventana oval hasta el rgano de la audicin. ste, el rgano espiral de Corti, se encuentra adosado a la membrana basilar pero dentro de la escala media. El rgano de Corti es el elemento sensitivo y en el comienzo la va auditiva. Tiene peculiaridades histolgicas complejas, pero lo importante es que se sabe que de entre las clulas que lo forman, las denominadas clulas pilosas son las encargadas de captar las ondas originalmente sonoras y de transmitir sus impulsos a travs de filetes nerviosos hasta las clulas bipolares del ganglio espiral alojado en el modiolo. Aqu se originan los axones de la rama coclear del octavo par que van a hacer sinapsis en los ncleos cocleares dorsal y ventral en el tallo cerebral. Ambos se relacionan con el cuerpo restiforme antes de que ste se introduzca al cerebelo. El ncleo dorsal se localiza en la zona dorsolateral del cuerpo restiforme y produce un notable abultamiento del tallo cerebral conocido como el tubrculo acstico. El ncleo ventral, menos voluminoso, se encuentra ventral y lateralmente del cuerpo restiforme. En estos ncleos se inicia la segunda rama de la va auditiva. Del ncleo ventral nacen fibras que se dirigen hacia el lado contrario para integrar lo que se conoce como cuerpo trapezoide, se renen con las que provienen del ncleo dorsal que, a su vez, al pasar por debajo del cuarto ventrculo formaron la llamada estra acstica y, cruzndose con las fibras del otro lado, ascienden por el lemnisco lateral. El lemnisco lateral principia a nivel del ncleo superior de la oliva. En este punto es menester recordar que a este nivel se producen neuronas terciarias que van a hacer sinapsis con los ncleos de los nervios motores-oculares y del espinal y que van a cumplir principalmente funciones reflejas. El lemnisco lateral asciende por la substancia reticular pontina y termina en tres puntos: la substancia nigra, el colculo inferior y el ganglio geniculado
mucosas encargadas de mantener los tubos virtualmente ocluidos. Al deglutir o bostezar, las trompas se abren y permiten igualar rpidamente la presin intracavitaria con la atmosfrica. Esta conexin entre el odo medio y la faringe es, sin embargo, una va potencial para procesos infecciosos ascendentes del tracto respiratorio superior hacia el odo medio. El foramen redondo es la ltima estructura a mencionar en este punto. Su presencia obedece nuevamente a motivos de fuerzas fsicas; en este caso se acepta que acta como un amortiguador para la presin que se genera cuando la perilinfa es comprimida a nivel del foramen oval por el estribo. El odo interno est formado por una serie de tubos membranosos dispuestos peculiarmente en varios planos, que guardan ciertas relaciones entre s y que albergan a rganos sensitivos de la audicin y del control esttico de la cabeza. Por la forma que adoptan los tubos, se denomina al sistema laberinto y se divide en codea o caracol, vestfulo y canales semicirculares. La codea es de fo rma espiral y, con referencia a la cabeza, est situada con el vrtice hacia adelante y al lado, en tanto que la base se dirige hacia adentro y hacia atrs para contribuir a formar la pared externa del meato auditivo interno en donde se encuentran los formenes, el oval arriba y el redondo abajo. El canal de la codea gira 2 3/4 veces alrededor de un centro seo denominado modiolo. De ste se proyecta una cresta sea, la lmina espiral sea, hacia la pared externa del canal, pero no la alcanza, sino que la divisin se completa por medio de la membrana basilar. Existe adems una segunda membrana, la membrana de Reissner, que se desprende del borde superior de la lmina sea y termina en la pared externa del canal a cierta distancia de la membrana basilar. De esta manera el canal queda subdividido en tres secciones semicirculares: la escala tmpnica que queda por debajo de la membrana basilar; la escala vestibular por arriba y adentro, y el espacio entre las membranas de Reissner y la basilar que se denomina escala media, dueto coclear o codea membranosa. Los tres compartimientos estn llenos con lquido, los dos primeros con perilinfa y el tercero con endolinfa.
LOS NERVIOS CR ANEANOS

medial. E n este punto se producen fibras de mucha importancia, pues las que nacen del colculo inferior se van a relacionar con vas descendentes del tracto tectoespinal r se relacionan con fenmenos exclusivamente reflejos. La actividad auditiva se completa por medio de las fibras que irradian del ganglio geniculado medial, considerado por lo tanto el centro auditivo subcortical, siguen por el miembro posterior de la cpsula interna hasta alcanzar la corteza auditiva locali zada en la cincunvoluci n temporal superior o circunvolucin de f-lesche.
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b) El aparato vestib11/ar.
Sus elementos, el ventrculo compuesto por el sculo, el utrculo y los tres canales semicirculares, son formaciones membranosas denominadas globalmente laberinto membranoso. Se encuentra acomodado en excavaciones del hueso petroso de for ma semejante pero de mayor volumen, conocidas como el laberinto seo. Este sistema, al igual que la parte auditiva, est lleno de lquidos, la endolinfa dentro del laberinto membranoso en tanto q ue la perili nfa ll ena el espacio entre ste y el laberinto seo. Los canales semicirculares son tres formaciones tubulares di spuestas de manera peculiar: dos de ellos, el posterior y el anterior o superior, se encuentran en plano casi vertical en tanto que el externo o lateral est ms bien horizontal. Si la cabeza se mantiene erecta, el canal externo queda en un plano de 30 con respecto a la horizontal y con el vrtice posterior; los canales verticales quedan en ngulo de 45 con respecto a los planos frontal y sagital de la calota y adems del canal posterior del lado contrario y viceversa. Estas direcciones son determinantes para las funciones del aparato vestibular. Los canales terminan en el utrculo merced a cinco desembocaduras, pues los canales verticales se unen por su arco medial para llegar juntos al utrculo. En tres puntos esta unin se hace p revia dilatacin de los canales, fo rmndose las llamadas mpulas. l .os rganos receptores de los canales semicirculares se denominan crestas, son tres y se encuentran una en cada mpula.
Las crestas co nsisten de acmulos de clulas neniosas, de tejido conectiYo y de capilares, cubiertos por una membrana gelatinosa, no celular, que contiene las finas terminaciones filamentosas de las clulas sensitiYas. Se acepta que las crestas son estimuladas por algn tipo de movimiento de la endolinfa que se produce al iniciar o al suspender movimientos en un mismo plano, o dada la disposicin de lo canale:>, tambin al variar de plano. No se cree que la endolinfa circule dentro de los canales debido a que el dimetro de stos es muy pequeo y la viscosidad del lquido relativamente alta; por eso se habla de algn tipo de movimiento en la endolinfa que va a estimular la cresta cor respondiente r provocar que se incline hacia el mpula para dar por resultado excitacin, o bien hacia el tbulo, lo que provoca inhibicin. Este efecto es susceptible de registrarse electrofisiolgicamente; clnicamente se manifiesta con la aparicin de nistagmo. El sculo y el utrculo son dilataciones del laberinto membranoso, estn llenos de endolinfa y suspendidos en la perilinfa del ventrculo. Como se dijo, el utrculo est conectado con los canales semicirculares por medio de las mpulas, pero se conecta tambin con el sculo a travs de un conducto en forma de "Y". Las dilataciones se localizan al terminar las ramas cortas en tanto que la rama larga se dirige hacia atrs hasta llegar al espacio subdural. A esta prolongacin se le atribuyen funcio nes de vlvula. El sculo adems se conecta con la codea a travs del conducto de Henson. Tanto el sculo como el utrculo contienen cada uno un rgano receptor denominado mcula. fl istolgicamente la mcula consta de tejido conectiYo, membrana basal y neuroepi relio con clulas de sostn y neuronas con finas prolongaciones pilosas. Estas no se encuentran libres sino embebidas en una membrana gelatinosa que contiene mltiples grnulos cristalinos que aparentan finas pied recitas, razn por la que se les denomina otolitos. Los cambios de presin producidos por los cambios posturales son recogidos por la membrana otoltica del utrculo, no as por la del sculo. Esto se ha puesto de manifiesto experimentalmente, destruyendo selectiYamente las mculas del
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ELSISTEMA NER VIOSO

ESTIJDIO CLNICO
sculo o las del utrculo. Cuando stas ltimas son afectadas, el animal experimental pierde toda posibilidad de equilibrio, cosa que no ocurre al interferir los impulsos de la mcula sacular. La va vestibular se inicia en el ganglio de Scarpa que est localizado en el piso del meato auditivo interno. Las dendritas de las clulas ganglionares son las fibras aferentes que recogen los esmulos provenientes de los propioceptores vestibulares (mculas y crestas). Los axones viajan con las fibras acsticas hasta los ncleos ventriculares en donde se separan a nivel del borde ventral del cuerpo restiforme. En el rea vestibular de la fosa romboidea se describen cuatro ncleos entre los que se esparcen las fibras del nervio vestibular. Segn su localizacin se denominan: medial o principal; inferior, descendente o espinal; superior de Bechterew, y lateral de D eiter. Algunas fibras van directamente al cerebelo por lo que en algunos textos se le considera como un quinto ncleo vestibular. Se advierte que las conexiones de las fibras ventriculares son muy amplias y estn lejos de conocerse en su totalidad. Sin embargo, se han encontrado conexiones ciertas con el tracto medio longitudinal que va a poner en contacto fibras de los ncleos medial, superior y lateral con los ncleos de los nervios oculomotorcs. Estas consideraciones son importantes pues explican los caminos que permiten acciones reflejas de los ojos a partir de esmulos provenientes del aparaco vestibular. Por otro lado, las fibras descendentes de los ncleos vestibulares, en particular las de los inferiores y laterales, se encuentran relacionadas con el tracto vestibulocspinal que se dilata hasta la mdula cervical en donde se conecta con las clulas de los cuernos anteriores. De esta manera se establece la comunicacin con los msculos espinales y se hace posible el control reflejo de los mismos. Es importante hacer notar que las fibras descendentes que van al tracto ventrcuJoespinaJ lo hacen sobre su propio lado, esto es, son homolaterales, en tanto que las ascendentes s tienen fibras cruzadas. La informacin acerca de estos temas es muy vasta y a veces controvertida. Sin embargo, las lecturas recomendadas les permiten a los interesados obtener amplias fuentes de informacin.
Tanto la funcin coclear como la vestibular se pueden examinar por mtodos manejables en un consultorio comn, o bien ser detalladamente estudiadas en laboratorios neurofisiolgicos altamente especializados. Sin embargo, para fines prcticos, es siempre recomendable iniciar el estudio por los mrodos ms sencillos y, si se encontrara disfuncin, usar los mtodos ms sofisticados para establecer en lo posible la naturaleza, el sitio y la gravedad de la alteracin.
a). Pruebas para la rama coclear.

Se estudian la agudeza auditiva, la diferencia entre la conduccin sea y la area, y la lateralizacin de las ondas sonoras. La agudeza auditiva se prueba al acercar hacia el pabelln auricular un instrumento discretamente sonoro como lo es un reloj o un diapasn vibrando, determinando la distancia a la que el sujero empieza a escuchar el ruido que se le ofrece. Esta misma maniobra se hace retirando el objeto sonoro y calculando si la distancia a la que el sujeto deja de or es relativamente la misma. La operacin se repite del lado contrario y se hace una comparacin entre los dos, siendo lo habitual que las distancias sean las mismas en ambos lados. Toda variacin hace necesario establecer sus caractersticas con mayor detalle, fin para el que se usa la prueba audiomtrica. Por este mrodo se logra obtener un diagrama de la capacidad auditiva de un individuo, de acuerdo con intensidades y tonos dados, lo que permite establecer con claridad el tipo y la importancia de la disfuncin auditiva. La prueba de RINNE se usa para distinguir la transmisin area de la sea. Se basa en que el aparato auditivo humano est adaptado para escuchar mejor sonidos transmitidos originalmente por el aire, aunque, como es sabido, las ondas sonoras se conducen mejor por elementos slidos. De hecho, los humanos perciben las ondas sonoras por conduccin area slo hasta que stas alcanzan el tmpano, pues a partir de ese punto la transmisin es sea por los huesecillos del odo medio y liquida por la endolinfa del odo interno. En todo caso, la prueba consiste en apoyar un diapasn vibrando
LOS NERVIOS CRANEANOS sobre la apfisis mastoides. El individuo examinado oir el ruido del diapasn durante un tiempo hasta que la intensidad disminuya a un grado tal que ya no sea audible; en ese momento l le debe hacer una seal al explorador, quien entonces pasar el diapasn todava vibrando frente al pabeU n auricular del lado correspondiente. En condiciones normales el ruido se vuelve a escuchar con claridad. Cuando esto no ocurre quiere decir que hay un trastorno en los medios de conduccin de las ondas sonoras, pero que el rgano receptor est sano. La prueba de lateralizacin o de WEBER se basa tambin en la mayor capacidad de conduccin sonora por los slidos. Consiste en colocar el diapasn vibrando sobre el vrtex de la calora. El individuo normal percibir el ruido del diapasn por igual en ambos odos, pero cuando hay algn proceso de condensacin en el odo medio o el interno, v. gr. otitis media, el ruido del diapasn se percibir ms intensamente del lado afectado. De esta manera es posible establecer si la hipoacusia o sordera es de alguno de los tres tipos siguientes: 1. De conduccin, que se produce por interrupcin de Ja transmisin de las ondas sonoras en cualquier punto antes de llegar al rgano de Corti. En este caso la agudeza auditiva est disminuida, la prueba de RI NNE demuestra mejor percepcin por conduccin seas y la de WEBER puede presentar lateralizacin. La alteracin puede ser benigna y totalmente reversible como cuando se forma un tapn de cerumen o cuando el conducto auditivo externo es bloqueado por elementos extraos; pero puede ser permanente e irreversible si se produce por destruccin del tmpano o de la cadena de huesecillos, condicin frecuentemente consecutiva a procesos infecciosos; tambin se puede presentar si los huesecillos pierden su elasticidad y su capacidad vibrtil, tal como pasa en la otoesclerosis. 2. De percepcin o neural, que ocurre cuando la causa afecta la receptividad de las neuronas del rgano de Corti o cuando el tronco del nervio auditivo es impedido en su fu ncin. En estos casos la agudeza auditiva est reducida sobre todo para los tonos agudos; si el problema es unilateral, la prue-
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ba de RI..;:--:E no ser practicable del lado enfermo y la de WEBER dar lateralizacin hacia el lado sano. Esta es condicin frecuente en los ancianos, debido al proceso senil. Sin embargo, tambin se obsena cuando el rgano de Corti es afectado por ruidos de intensidad y tono tales, que no pueden ser amortiguados por los mecanismos de proteccin ya mencionados. Esta es la base fisiolgica de las alteraciones no slo auditivas, sino tambin emocionales causadas por la contaminacin ruidosa del ambiente. Se ha demostrado experimentalmente que el epitelio ciliar del rgano de Corti en animales sometidos a ruido intenso y repentino presenta cambios variables relacionados con la magnitud y la duracin del sonido. Cuando el tono dado es de intensidad "mxima" aunque la duracin sea "mnima", el epitelio ciliar se destruye y ya no se regenera en una zona determinada del rgano de Corti. Cuando el sonido no es "mximo" pero se mantiene durante tiempo prolongado, el epitelio sufre alteraciones morfolgicas, en su mayor parte reversibles . Aqu lo que vara es el tiempo y el grado de reparacin del dao. Estos estudios son transpolables al ser humano y se han observado principalmente en relacin con oficios particularmente ruidosos. Los efectos sobre la conducta se pueden establecer por medio de pruebas psicomtricas. Los procesos vasculares y los tumorales por lo general van a ejercer su accin sobre el tronco del nervio auditivo, tal como lo hace el neurinoma del acstico, neoplasia que se produce por la proliferacin anmala de las clulas de Schwan de la vaina del octavo par. 3. La tercera forma, sordera cortical o central, es muy rara; se puede encontrar asociada a procesos destructivos que afecten las vas auditivas terciarias, o sea las que van del ncleo auditivo a su representacin cortical. Cuando esto ocurre generalmente se afectan otras vas y se puede integrar el sndrome de G .\SPHR1N1, que consiste en la produccin de trastornos auditivos de un lado acompaados de alteraciones motoras de Jos nervios trigmino, motor-ocular externo y facial homolaterales, nisragmo y parlisis de la mirada conjugada hacia el mismo lado y disfuncin de la sensibilidad en las extremidades comralaterales. Estos
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EL SISTEMA NERVIOSO
externo. Esto produce disminucin de la temperatura local en el odo interno y al afectar al canal semicircular horizontal hace que la endolinfa renga movimiento. Las crestas se estimulan por la corriente de endolinfa que origina el cambio de temperatura en los canales semicirculares. Esto produce el nistagmo con sacudidas rpidas hacia el lado contrario del estimulado. Cuando hay alteraciones en este aparato, no hay respuesta y el nistagmo no se observa cuando se estimula el lado afectado. Si estas pruebas resultan alteradas, se debe completar el estudio con pruebas especficas como son el nistagmograma, los estudios en silla rotatoria y con los anteojos de FREl\ZEL. Las pruebas tambin resultan negativas cuando hay muerte cerebral.
trastornos indican la destruccin de zonas amplias situadas en las cercanas de Ja cpsula pontina posterior.
b) Pruebas para la rama vestibular.

El sistema vestibular tiene como principal funcin la coordinacin del equilibrio. Su estudio clnico requiere de instrumental especializado, habitualmente en manos de los especiali stas en otolaringologa. Sin embargo, cuando un paciente tiene trastornos del equilibrio es necesario orientar el estudio con pruebas sencillas, fcilmente practicables en el consultorio de neurologa. Se debe iniciar con la prueba de R 0 1 \ IBERG, que consiste en poner al sujeto de pie con los pies juntos, los brazos junto al costado y los ojos cerrados. De esta manera la base de sustentacin del cuerpo se reduce al mnimo y resulta equiparable al punto de gravedad. Al cerrar los ojos se suprime el control visual del equilibrio. Si hay alteraciones en la funcin vestibular el paciente empieza a oscilar y se puede llegar a caer. Normalmente todas las personas al colocarse en esta postura oscilan ligeramente y la prueba slo se considera anormal si las variaciones de la vertical son muy amplias, as como cuando la tendencia a caer es siempre hacia el mismo lado. Esta tendencia dar la orientacin acerca del lado afectado. A continuacin se explora el nistagmo, que consiste en movimientos involuntarios de los globos oculares en dos direcciones opuestas. El nistagmo puede ser fisiolgico como se observa cuando un individuo est viendo un vehculo en movimiento. Los globos oculares presentan sacudidas en el plano horizontal, lento en la direccin en que se mueve el vehculo y rpido en sentido contrario. El nistagmo siempre se denomina segn el componente rpido. En condiciones anormales el nistagmo se presenta cuando el individuo, sib>uiendo un indicador, dirige la mirada hacia un lado y las sacudidas rpidas se presentan en direccin contraria. Esto se puede observar como consecuencia de intoxicaciones o de tumores del tallo cerebral. Para provocar fisilgicamente el nistagmo se utilizan las llamadas pruebas trmicas que consisten en instilar agua a temperatura menor que la del cuerpo en el conducro auditivo
EL GRUPO CAUDAL-NERVIOS IX, X, XI

Estos tres nervios, el glosofarngeo IX, el neumogstrico o vago X y el accesorio o espinal XI, se mencionan como grupo debido a sus relaciones tanto nucleares como funcionales. Los dos primeros llevan fibras motoras, sensoriales, simpticas y parasimpticas y tienen que ver con estructuras relacionadas con las funciones alimenticias. As pues, inervan rganos destinados a la degustacin, la deglucin y la digestin. El vago lleva adems fibras autnomas para otros rganos torcicos. El espinal se relaciona principalmente con los msculos del cuello que permiten la rotacin de la cabeza, pero se le han encontrado tambin fibras que van a los msculos de la faringe y la laringe.
ANATOMA Y FISIOLOGA CNICAS
Por medio del glosofarngeo se recogen esmulos sensoriales de la orofari nge; estas fibras convergen en el ganglio petroso y de all, como fibras VAG van al tracto solitario; las sensaciones gustatorias provenientes del tercio posterior de la lengua forma n las fibras VAE que concurren asimismo en el ganglio petroso y sus ramos centrales en el tracto solitario. Los componentes eferentes son del tipo VEG y habindose originado en el ncleo salivatorio inferior, van a actuar sobre las glndulas parodeas; las VEE provienen del ncleo ambiguo e inervan al msculo estilofarngeo.
LOS N ERVIOS CRANEANOS

El vago, denominado as por ser un tronco nervioso muy largo que va a muchas partes (de vagus: errame), conduce fibras VEE originadas tambin en el ncleo ambiguo, que van a inervar los msculos estriados de la faringe y la laringe; a estas fibras corresponden las de los nervios recurremes que van a permitir la mo,ilidad de las cuerdas vocales. Las fibras VEG provenientes del ncleo dorsal motor del vago constituyen las races parasimpticas que confluyen en los plexos vagales destinados a la inervacin de la musculatura autnoma del corazn, los tractos bronquiales, el esfago, el estmago, el intestino delgado, as como aquellos que van al hgado y al pncreas. En el ganglio nodoso se renen las fibras VAG que conducen los estmulos sensoriales originados en la faringe, la laringe, rganos y vsceras torcicas y abdominales, para llegar al tracto solitario con sus ramas centrales. Las sensaciones tctiles de la piel del odo externo y los pabellones auriculares concurren en el ganglio yugular y constiruyen las fibras SAG del vago, que terminan en el tracto espinal del trigrnino. El nervio espinal tiene varios componentes, siendo su principal funcin de tipo motor y acta sobre los msculos esternocleido-mastoideo y el tercio superior del trapecio. Las fibras son del grupo VEE y se originan en la zona lateral de la columna gris anterior de los primeros cinco a seis segmentos de la mdula cervical. Los ramos as nacidos se dirigen hacia arriba, atraviesan el foramen magno y se renen con las fibras VEE provenientes del ncleo ambiguo que, si bien corresponden al nervio espinal, finalmente se renen con el vago y es merced a este ltimo que se distribuyen en la musculatura estriada de la faringe y la laringe.
ESTUDIO CLNICO
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La exploracin clinica de las mltiples funciones que median estos tres nervios se reducen prcticamente a algunos aspectos motores y sensoriales observables por med io de la i nspecci~n general. Las funcio nes ms especializadas, tales como la percepcin de sabores, la actividad de los msculos autnomos de las vsceras torcicas y abdominales o Ja sensibilidad de los rganos profundos en el trax no se exploran rutinariamente. La razn es
que para la percepcin de sabores el modelo de estudio es engorroso, inexacto y aporta pocos datos al cuadro clinico. Cuando por algn motivo el gusto se altera y el paciente es suficientemente observador, ser capaz de proporcionar la informacin basndose en su experiencia. Para las otras funciones no hay modelos de exploracin neurolgica. El glosofarngeo se explora al buscar el reflejo nauseoso, accin que se logra al tocar con un hisopo o con un abatelenguas la pared posterior de la orofaringe. Es menester recordar que las alteraciones de este reflejo no son de fcil interpretacin puesto que la zona recibe tambin influencia del vago. Sin embargo, la alteracin aislada del reflejo nauseoso, uni o bilateral, se encuentra en estados etiquetables como psicognicos. Cuando, por el contrario, se encuentran asociados a trastornos de la percepcin gustatoria en las zonas posteriores de la lengua, debe pensarse en causas orgnicas, por ejemplo, procesos infecciosos del odo medio homolaterales y tumores del ngulo ponto-cerebeloso. El vago se puede apreciar en sus funciones motoras al observar la altura del velo del paladar, la posicin de la vula y el aspecto de los surcos en la pared de la faringe. Normalmente los arcos del velo palatino se encuentran a la misma altura, la vula pende centralmente y los surcos de la pared farngea son simtricos. Cuando hay disfuncin vaga! unilateral, el velo del paladar pende del lado afectado, la vula se desva hacia el lado sano, la deglucin puede no estar afectada y los surcos de la faringe se recorren hacia el lado sano. En las lesiones bilaterales se encuentra la musculatura farngea flcida y la deglucin est comprometida provocndose fcilmente disfagia y regurgitacin. La accin de los nervios recurrentes se explora por la fonacin que, en casos de disfuncin, es nasal, rasposa, poco sonora, sobre todo en alteraciones unilaterales. Esta es una de las posibles complicaciones de las estrumectomas, pero se pueden encontrar tambin en casos de dilatacin de la aorta, puesto que como se sabe los nervios recurrentes bajan hasta el trax para rodear el cayado artico del lado izquierdo y la arteria subclavia del derecho para
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cin de la cabeza sobre su eje vertebral. La exploracin es sencilla y se reduce a indicarle al paciente que d vuelca a la cabeza de derecha a izquierda. Si el explorador ejerce presin sobre la barbilla del paciente en sentido contrario al que ste est girando la cabeza, se obtiene idea de la fuerza con que acta el msculo y se aprecian las posibles diferencias entre un lado y otro. El tercio superior del trapecio permite elevar los hombros, como diciendo "qu importa", y su funcionamiento se prueba p recisamente haciendo que el paciente realice el movim iento mencionado. La fuerza se puede apreciar si el explorador ejerce cierta presin en contra apoyndose sobre los hombros del paciente. Las condiciones que pueden provocar parlisis del espinal son en su mayora de ndole traumtico, pero se puede decir que todo proceso patolgico que se desarrolle en las inmediaciones del foramen magno es susceptible de afectar al espinal.
regresar entonces hacia la laringe siguiendo el ngulo traqueoesofgico. De esta manera cualquiera dilatacin de estos vasos es susceptible de provocar disfonas. Los procesos a nivel bulbar capaces de afectar los ncleos vagales habitualmente afectan a ms de un nervio. Por lo general su accin se extiende al ncleo del hipogloso, del espinal, del facial y puede llegar tambin a afectar al estatoacstico. Asimismo, es fac tible encontrar que los tractos piramidales estn involucrados. En estas circu nstancias se produce el llamado sndrome de WA1.1.E'.\BERG. Es en realidad un complejo sindromtico que puede dar sntomas de alteracin a todas estas estructuras o slo a algunas de ellas, segn el sitio en que se asiente la lesin que, por lo dems, generalmente es de origen vascular, aunque tambin los procesos infecciosos pueden provocarlo. Las alteraciones supranucleares del vago van a producir la entidad denominada pseudoparlisis bulbar, en la que se encuentra habitualmente dificultad para la deglucin sin que de hecho exista parlisis deglutoria. Esta manifestacin es gene ralmente co ncomitante a enfermedades cerebrovasculares. Po r otro lado, la pa rlisis bulbar, prod ucida por la forma bulbar de la poliomieli tis, s cursa con alteraciones motoras de la deglucin pero sin alteraciones sensoriales en Ja zona del grupo vaga!. Esta zona es tambin va de expresin de procesos ps icognicos que afectan principalmente la fonacin. Por exploracin endoscpica se puede ver incluso que las cuerdas vocales no se mueven adecuadamente y plantear el diag nstico diferencial con un proceso orgnico. Sin embargo, si en estos casos la fonacin est alterada, la tos no, pues de hecho s hay buena aposicin de las cuerdas y permiten que la tos sea efec tiva de tono normal. Distintivamente, en los procesos orgnicos Ja tos s es t afectada, pues resulta dbil, inefectiva y de tono n o habitual. Al nervio accesorio o espinal se le va a explorar la accin sobre los msculos esternocleidomastoideos y el tercio superior del trapecio. Los esternocleidomastoideos permiten la rota-
XII. NERVIO HIPOGLOSO

Este es un nervio puramente motor, contiene fibras SEG provenientes de un ncleo relativamente grande que se extiende desde los bordes de la oliva hasta el ncleo del coclear. Las fibras terminan en el msculo de la lengua. ste, denominado geniogloso, es una estrucrura doble, simtrica, en forma de abanico, que permite todos los movimientos de la lengua necesarios canto para sus funciones alimentarias como para permitir la articulacin de sonidos, base esencial del idioma hablado o, como su nombre lo indica, del lenguaje. Adems de estas funciones, recurdese que la lengua tiene importantes relaciones con los nenios V y IX actuando como soporte para las papilas gustatorias. Las lesiones del hipogloso van a producir parlisis de la lengua. Cuando la causa es traumtica unilateral, que es lo ms frecuente, a la exploracin se encontrar que la lengua dentro de la boca se desva hacia el lado sano y al protruirla se desva hacia el lado enfermo. El lado afectado aparece tambin hipotrfico e hipotnico. Las alteraciones bilaterales generalmente se encuentran asociadas a
MOTILIDAD YSENSIBILIDAD
lesiones nucleares como ocurre en la esclerosis mltiple en placas, en la esclerosis lateral amiotrfica, en la siringobulbia o en Ja les terciaria. En estos casos adems de la parlisis tambin se encuentran fibrilaciones. En Ja siringobulbia puede ser que la lengua est uni o bilateralmente afectada, que presente fibrilaciones, pero tambin se va a asociar a alteraciones del V par. Por ltimo, se anota que el hipogloso puede estar afectado unilateralmente por aplasia nuclear congnita, condicin rara de observar y de naturaleza desconocida, pero que hasta ahora no pasa de ser un hecho constatable y sin mayores complicaciones.
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FTGURA
15.13 Aplasia nuclear congnita del XJI par.
MOTILIDAD Y SENSIBILIDAD
ESTUDIO DE LAS FUNCIONES MOTORAS
es la expresin dinmica de los procesos vitales; su base funcional es la excitacin. sta se produce merced a cambios inicos a nivel de la membrana celular que condicionan variaciones en el pH y la carga elctrica extra e intracelular. Como consecuencia se produce un estado de excitacin local que, cuando la intensidad del cambio es lo bastante fuerte, hace que la excitacin se propague a reas vecinas. De esta manera se transmite un impulso u onda excitatoria en todas las estructuras susceptibles. En los organismos unicelulares esta progresin de la excitacin puede redundar en movimiento. E n los organismos pluricelulares y en particular en los vertebrados, la base funcional sigue siendo Ja misma, pero para que en un vertebrado se genere movimiento, se requiere la presencia y la integridad de estructuras diversas, tanto ms complejas cuanto ms elaborado sea el
EL MOVIMIENTO
organismo en cuestin. De manera esquemtica se puede decir que los cambios, ya en el medio ambiente o en el medio interno, se registran gracias a estructuras especializadas denominadas receptores, que al captar la informacin la transmiten por medio de las fibras nenriosas sensitivas o aferentes, que llevan la informacin al centro integrador que es la mdula espinal. Este rgano puede conduci r el impulso directamente a fibras nerviosas que de l nacen y mandarla por los nen-ios motores o eferentes para producir una respuesta en el rgano efector, o bien llevar la informacin por vas especficas localizadas en la regin dorsal de la mdula hasta los centros integradores superiores. Estas vas, denominadas ascendentes o aferentes, siguen una direccin determinada que las hace cruzar al lado contrario para conducir la informacin a los ganglios basales del cerebro, al tlamo y, finalmente, a la corteza cerebral motora, en donde se hacen conscientes. Aqu las relaciones anatmicas y fi-
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EL SISTEMA NERVIOSO
niYel de la mdula espinal; en ese segmento el estmulo se propaga a tra,s de una sola fibra nerviosa hasta hacer sinapsis con la neurona motora eferente de ese nivel y la excitacin es transmitida inmediatamente al rgano efector que es un msculo determinado, el cual reacciona dando una respuesta motora. El estmulo puede ser de ndole mecnica, corno el martillo de reflejos, trmica o qumica. l,a respuesta puede ser dada por un solo msculo, corno en el reflejo miottico llamado tambin osteotendinoso, o puede implicar varios grupos musculares, corno cuando es debido a un estmulo doloroso en donde la respuesta, si bien refleja, produce movimiento de retiro.
TONO MU SCUUR
siolgicas no son tan sencillas y claras como se haba pensado, pues no slo ocurren los fenmenos que son descritos hasta aqu, sino que a partir de este sitio participa la voluntad. La Yoluntad no slo se encuentra en los humanos, sino que se acepta que todos los animales superiores presentan fenmenos volitivos. De hecho, la YO!untad, considerada como elemento funcional puede originar movimiento sin que necesariamente haya llegado un estmulo por variacin en el medio interno o externo. En todo caso, de la co rteza motora parten ahora los estmulos en sentido inverso, viajan por los tractos nerviosos hacia la mdula, misma que los lleva por los conductos nerviosos localizados en la regin anterior o ventral hasta el punto preciso en donde deben salir. Siguiendo entonces un nervio perifrico o motor o eferente, el estmulo llega hasta el msculo que es el rgano meta. La excitacin del msculo produce la nica respuesta para la que est adaptado este rgano: contraccin o relajacin. Dado que el msculo est unido por medio de sus tendones a los elementos seos, rganos duros, no movibles, pero que actan como palanca, transmiten el efecto de la contraccin o la relajacin muscular a sus puntos de apoyo, las articulaciones, y condicionan un movimiento determi nado. D e esta manera se puede completar la intencin de un movimiento. Existen tambin rganos que no necesariamente van a manifestar su movimiento como progresin o cambio de postura, sino como accin local izada y continua. Tal ocurre con las vsceras, elementos que se mueven debido a la propiedad bsica del msculo que es la contraccin y la distensin. Estos rganos funcionan de manera independiente, escapan a la voluntad y reciben inervacin diferente de la que se acaba de describir para el sistema musculoesqueltico. Sin embargo, el principio fu ndamental para ambos sistemas es el mismo.
ARco
REf'LEJO
Se entiende bajo este trmino el estado de contraccin er:i que se encuentra el msculo en reposo, normalmente inervado, y la consecutiva resistencia que ofrece a ser distendido pasivamente. Cuando se interrumpen las das responsables del arco reflejo, el msculo disminuye su contraccin pasiva y no ofrece resistencia a la elongacin. Por el contrario, cuando se afectan las estructuras superiores responsables del control inhibitorio de las funciones medulares reflejas, el tono aumenta y llega a provocar que el movimiento pasivo ya no sea posible.
fuNCIONES MEOUIARES
Se denomina arco reflejo la respuesta ms simple que se puede producir en el sistema nervioso, pues est integrado solamente por la fibra nerviosa sensitiva aferente que transmite el estmulo recogido por un receptor perifrico hasta un cierto
El detalle anatmico, histolgico y fisiolgico se encuentra ampliamente descrito en los tratados correspondientes. En este punto cabe slo mencionar que la mdula tiene la funcin de recibir los estmulos provenientes de los receptores perifricos r transmitirlos directamente a las fibras nerviosas de las astas anteriores para que se produzca la respuesta refleja, adems de, conducir las informaciones por sus vas ascendentes, localizadas en la mitad posterior o dorsal de la misma hasta el cerebro. La mitad anterior o ventral est formada por las vas descendentes que provienen del cerebro y que dan ramificaciones al terminar cada segmento espinal, mismas que salen por las astas anteriores y van a formar los nervios perifricos motores que terminan en la placa neuromuscular,
a travs de la cual se transmiten los impulsos al msculo. Por los cordones anteriores de la mdula descienden las fibras del sistema piramidal y las del sistema cxtrapiramidal. De acuerdo con los estudios existentes, la va piramidal regula los movimientos de tipo voluntario, en tanto que la extrapiramidal tiene que ver con l::ts funciones motoras involuntarias. Las neuronas encargadas de transmitir la excitacin directamente a nivel medular son las que integran el substrato anatmico y funcional del arco reflejo. L::ts fibras de las vas piramidal y extrapiramidal tienen una funcin reguladora, inhibitoria sobre las fibras perifricas y dependen func ionalmente de los centros cerebrales. Cuando un proceso patolgico afecta a las partes integrantes de la funcin refleja medular (neurona aferente, neurona internuncial, ncleos motores de las astas anteriores, neurona eferente anterior) se interrumpe el camino para la accin refleja. Consecuentemente los estmulos no son transmitidos y la funcin refleja se pierde, condicin conocida como arreflexia. El tono muscular decae y el miembro afectado ofrece hipotonia muscular. Cuando se interrumpen las fibras de las vas descendentes, la funcin inhibitoria se pierde, el msculo aumenta de tono y los reflejos miotticos se liberan. Las condiciones as producidas se denominan hipertonia e hiperreflexia, respectivamente. Adems aparecen fenmenos reflejos anormales, consistentes en respuestas motoras a estmulos generalmente tctiles que se engloban dentro del grupo de fenmenos piramidales, descritos inicialmente por B r\Bl'.\!SKI, por lo que llevan su nombre. Al nivel donde se forman las llamadas pirmides medulares, que es prcticamente el sitio donde se inicia la mdula espinal y termina el bulbo raqudeo, las vas medulares tanto posteriores como anteriores cambian su direccin, cruzan el lado contrario y van a formar las llamadas vas corticoespinales en los hemisferios del lado contrario al que regulan. Esta condicin anatmica es de capital importanci::t para entender el valor localizatorio de un determinado sntoma o signo, pues orienta acerca de si el proceso patolgico se encuentra dentro de la mdula o en las porciones supramedulares.
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Los sistem::ts piramidal y extrapiramidal tienen su origen en la corteza cerebral, hacen relevo importante a nivel del tlamo y de los ncleos basales. Las funciones de estas dos estructuras y sus relaciones con los sistemas mencionados se discuten en la seccin de movimientos anormales, por lo que se refiere a ellas para ms inform::tcin.
FUNCIONES DE L~ CORTEZA MOTORA DEL CEREBRO
Se describe una zona motora cortical principal, localizada en el rea precentral o prerolndica del lbulo frontal. E l que sea precisamente esta zona cortical la encargada de controlar en ltim::t instancia los movimientos es conocido y aceptado desde hace ms de un siglo. Sin embargo, la aplicacin de tcnicas electrofisiolgicas y el resultado de las observaciones quirrgicas han propiciado discusiones y controversias respecto a la real complejidad de las funciones corticales. Se discute por un lado si en la zona precentral se encuentran representados los msculos aisladamente en una imagen en espejo invertida, donde las zonas que gobiernan los msculos ms distales se encuentran ms cerca de la convexidad cerebral y los ms proximales en las reas ms pendientes de la zona motora, o bien si los representados son grupos musculares que actan como movimiento y no como unidad muscular. Con base principalmente en anlisis histolgicos y electrofisiolgicos se ha llegado a considerar que de hecho la representacin es somatotpica y por msculos, aunque la funcin sea por movimiento, esto es, que la corteza acta "pensando" movimientos; y no "ordenando" accin en msculos aislados. Por otro lado, constatar que la estimulacin elctrica de casi cualquier zona de la corteza es capaz de provocar respuestas motoras ha dado pie a ms estudios acerca de las funciones y localizaciones de los sistemas piramidal y extrapiramidal, as como a la descripcin de otras reas consideradas actualmente como zonas motoras suplementarias. Con respecto a los sistemas piramidal y extrapiramidal se acepta que la zona motora ms cercana a la cisura rolndica da origen a las clulas de la va piramidal, mientras que las zonas que se van ms hacia las zonas anteriores del lbulo frontal lo hacen para las extrapiramidales. Tambin se ha dis-
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EL SISTEMA NERVIOSO EXPLORACIN CLNICA DE LAS FUNCIONES MOTORAS

La exploracin de las funciones motoras se inicia desde el primer momento en que se ve al enfermo. Los trastornos de la motilidad se manifiestan de manera caracterstica y permiten orientar adecuadamente la secuencia de la exploracin. Antes de cualquier maniobra es necesario obtener una buena historia clnica, determinando la evolucin de Jos evenros que llevaron al estado actual, prestando particular atencin al lenguaje que se usa tanto por parte del mdico como del enfermo. De manera muy general se habla de "debilidad". Sin embargo, el trmino se emplea indiferenciadamente y con l se aduce tanto a la sensacin general de falta de impulso que sienten algunos indiYiduos al levantarse y que aparentemente les impide iniciar sus labores inmediatamente; tambin habla de debilidad una persona que a causa de la edad ya no puede realizar los mismos esfuerzos fsicos que antes desarrollaba sin problema; pero tambin refiere debilidad quien nota falta de fuerza en un segment0 corporal, situacin que paulatinamente le dificulta realizar algunos movimientos y que por lo tanto es sugestiva de determinado proceso patolgico. f\simismo, la historia clnica permitir establecer con toda seguridad si el trastorno motor tuvo un origen violento o si progresa poco a poco y hace cada vez ms notorio el dficit. Los datos del interrogatorio permiten, pues, hacer una seleccin previa de la posible causa de los trastornos y orientarn la conducta exploraroria. La exploracin debe realizarse conservando tan slo el mnimo de ropa necesaria para no afectar al pudor. Es frecuente que la observacin directa, la comparacin de segmentos corporales simtricos y la determinacin del estado de la piel y sus anexos contribuyan a redondear la impresin que se haya ganado por la observacin inicial. En estas condiciones se procede al examen neuromuscular, estableciendo la turgencia, el tono y el trofismo de los msculos, la movilidad activa y pasiva de las extremidades, la fuerza y los fenmenos reflejos.
cutido el significado funcional de estos dos sistemas y se conviene en que ambos tienen accin sobre las funciones motoras, el piramidal ms sobre los moYimientos voluntarios en tanto que el extrapiramidal sobre los involuntarios y sobre los movimientos finos y delicados aun cuando stos sean voluntarios. Localizada en la prolongacin lateral de la circunvolucin precentral y abarcando hasta el labio de la cisura silviana, se ha descrito una pequea rea motora cuya naturaleza y funcin real es sujeto de ms estudios. Por lo pronto parece aceptado que esta zona tiene que ver principalmente con la inervacin ipsilateral de la musculatura facial, circunstancia de inters tanto experimental como prctico en la clnica. Existe una tercera zona de representacin motora en Ja corteza que se ha localizado en la parte medial del rea 6 y en la circunvolucin del cngulo; sta se ha denominado rea morora suplementaria. Parece contener fibras con accin ipsilateral que regulan funciones reconocidas como significativas en la zona ceflica, o sea, movimientos tales como bostezo, vocalizacin y sobre todo movimientos coordinados de los ojos. A este respecto se ha descrito que Ja estimulacin del rea 8 produce movimientos conjugados de Jos ojos, que se desvan hacia el lado contrario de donde se estimula, en tanto que si se destruye el rea los ojos se desvan hacia el lado afectado. Este conocimiento se relaciona con el concepto de que lesiones frontales de ndole irritativa hacen que el paciente las rehuya con la vista, en tant0 que cuando hay lesiones destructivas tienda a verlas. Por ltimo, se ha descrito una zona de movimientos adversivos de la cabeza y del tronco ms o menos en las mismas regiones y que se han tratado de relacionar con los fenmenos epilpticos que se inician con un movimiento de rotacin troncular y ceflica. Sin embargo, el hecho de que otros investigadores hayan encontrado que el estmulo aplicado sobre zonas del lbulo temporal pueden producir la misma respuesta hace avivar la discusin.
Es hasta entonces, y habitualmeme con el fin de confirmar o afinar la impresin diagnstica clnica, que se procede a indicar estudios de laboratorio y gabinete. La electromiografa, la radiologa r las biopsias proporcionan los elementos de mayor ayuda para complememar el estudio clnico.
TuRGE~CIA, TONO Y TROFISMO MUSCULYl
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Estos trminos, sobre todo los dos primeros, se usan de manera poco exacta y se prestan por lo tanto a confusin. Sin embargo, tanto en su contenido semntico como en su significado clnico son diferentes y conviene mantenerlos claros. Turgencia se refiere a la consistencia que presenta algn rgano de acuerdo con la cantidad de lquido que lo llene en un momento dado; el trmino se puede aplicar a los msculos, a la piel e incluso a algunos rganos huecos como la vejiga. En el caso de los msculos, la turgencia se prueba oprimiendo la masa muscular como si se tratara de amasarla o ele exprimi rla. La turgencia se encuentra aumemada en algunos trastornos miopticos, como es la miopata congnita de Tt 101\tSlc:N . .t:ste padecimiento muscular sistmico, de etiologa desconocida pero con componente familiar, hereditario autosmico dominante, se manifiesta desde el nacimiento con sntomas aislados como debilidad para succionar, inmovilidad facial despus del llamo, a veces contraccin sostenida de los msculos oculares, pseudohipertrofia muscular con apariencia herclea y cambios en la excitabilidad elctrica con reaccin miotnica o sea contraccin perezosa a la estimulacin fardica y formacin de hundimientos y prominencias a la galvnica. Algunos procesos neuropticos pueden provocar tambin aumento de volumen y, por ende, de la turgencia en los grupos musculares no afectados y que como mecanismo compensador deben aumentar su trabajo. En procesos de origen metablico, como el mixedema, tambin se puede encontrar que los msculos parecen estar ms suculentos. Los procesos patolgicos que cursan con deplecin de lquidos producen disminucin de la turgencia muscular. Los principales son la desnutricin, la deshidratacin de cualquier origen, los
estados de choque, particularmente los ele tipo hipovolrnico y desde luego los padecimientos rnioy neuropticos que cursen con disminucin del volumen de la masa muscular afectada. Bajo tono muscular se entiende la resistencia que ofrece un msculo a la distensin pasiva. Por lo tamo se explo ra tomando la extremidad del paciente por dos puntos ms o menos equidistantes a una articulacin, movindola a manera de flexionar y extender, procurando que el paciente no participe en el movimiento. Este ltimo punto es el que ms problemas causa cuando el paciente est en estado vigil pues, habitualmente, l tiende amover el brazo activamente en la misma forma que lo hace el mdico. Cuando ste le pide que no lo haga, que deje su brazo o su pierna "flojitos", corno desmayados, lo nico que se logra es que el paciente se contraiga ms o bien intente "ayudar" sin que el mdico lo note. Lo ms recomendable es distraer la atencin del paciente por medio de comentarios ms o menos balades mientras se hace la maniobra. Cuando el tono muscular est aumentado se notar desde una resistencia como ahulada hasta imposibilidad para mover la extremidad. En cambio, cuando est disminuido no habr oposicin alguna e incluso al sacudirla las parres ms distales brincarn con movimientos que multiplicarn la fuerza de la sacudida. Cuando ocurren procesos patolgicos que afectan al elemento inhibidor, denominado tambin primera neurona motora o neurona morora superior, se produce aumento del tono muscular, hipertona y/ o espasticidad. Esta condicin se acompaa de aumento de los reflejos miotticos, disminucin de la fuerza en grado variable, clonus y, por lo general, de reflejos anormales o fenmenos piramidales. Esto es, se establece una paresia espstica o sndrome de neurona motora superior. Las causas ms frecuentes son: traumatismos crneo-enceflicos con contusin del rea motora, derrames sanguneos dentro del parnquima cerebral o en sus envolturas, procesos tumorales imracraneanos que interrumpan las vas motoras en cualquier punto, parasitosis o infecciones intracraneanas, procesos anlogos en la base cerebral o bien la mdula espinal. Para localizar el sitio en
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ELSISTEMA NERVIOSO
en la hemicara del lado de la lesin y en el hemicuerpo contralateral. El sndrome del cruce piramidal se caracteriza por tetraplegia no espstica, hiporreflexia y fenmenos piramidales; generalmente es debido a trastornos vasculares a nivel de la decusacin piramidal. Cuando la afeccin se localiza en los tractos piramidales espinales, por debajo del punto de cruce, ya no se observan trastornos motores en los nervios craneanos. Segn el nivel en el que se encuentre interrumpida la va piramidal se producen hemiplejias, cliplejias o monoplejias, todas espsticas, homolaterales, con hiperreflexia y signos piramidales; en general se acompaan de arreflexia abdominal y cremasteriana y a veces de trastornos esfinterianos rectal y vesical. La magnitud de la disfuncin depende del nivel y de la amplitud de la lesin. Los padecimientos que producen disminucin del rono muscular, flacidez o hipotona, son los que interrumpen las das del arco reflejo. Se acompaan de disminucin de la fuerza en grados varitbles hasta llegar a la parlisis, abolicin de los reflejos miotticos, generalmente hipotrofia o atrofia de las extremidades afectadas y no se observan fenmenos piramidales. Los trastornos son unilaterales asimtricos y circunscritos al terreno afectado. Habitualmente no hay disfuncin esfinteriana. El complejo se denomina sndrome de segunda neurona morora o de neurona motora inferior. La afeccin se puede localizar en las astas anteriores de la mdula espinal o en los troncos nerviosos motores perifricos. Cuando la lesin es a nivel del msculo o de la placa neuro-muscular, se habla de miopatas y, aunque sus manifestaciones clnicas sean semejantes a las de origen neuronal, se las agrupa por separado bajo ese rubro. Las caractersticas histolgicas y bioqumicas justifican esta postura. La parlisis infantil, parlisis anterior o enfermedad de HElNE-MEDJN, es la entidad que caractersticamente produce sndrome de neurona motora inferior. Adems, los padecimientos infecciosos, degenerativos y traumticos de los elementos mencionados se manifiestan de esta manera. Trofismo se deriva del griego y se refiere a la alimentacin. Consecuentemente si la alimentacin
donde se est produciendo el mal se toma en cuenta que si ocurre en el cerebro, un nivel superior del cruce de las pirmides en el tallo cerebral, el trastorno motor se manifestar con parlisis contralaterales en las extremidades y homolaterales en la cara, segn el sitio de afeccin. Si la lesin se localiza en la corteza motora nicamente, se producir slo parlisis espstica en las extremidades contralaterales. Cuando es ms baja y alcanza hasta la zona de la va central del nervio facial, se paralizan msculos aislados y se produce parlisis facial supranuclear homolateral. Al estar afectada la zona de la cpsula interna se Vernicke-Mann con parlisis instala el s11dro1J1e de I espstica contralateral de las extremidades y parlisis ipsilateral de la cara (excepto frontal, que recibe inervacin bilateral). Las lesiones en el tallo cerebral y en el puente dan lugar a una variada gama de trastornos pues es una zona donde se localizan los ncleos de diversos nervios craneanos y variaciones de milmetros pueden dar lugar a trastornos de muy diversa manifestacin. Los grupos sind romticos ms conocidos son:sndrome de Weber, que adems de los trastornos motores espsticos ya mencionados se acompaa de parlisis del oculomot0r homolateral, y sndrome de Raymond- Cestan, asociado como consecuencia de tuberculomas, acompaado de alteraciones de los movimientos conjugados de los ojos hacia los lados y trast0rnos cerebelosos homolaterales. Cuando el proceso patolgico se localiza ms abajo, en la mdula oblonga, ocurre algo semejante a lo mencionado anteriormente. Sin embargo el llamado sndrome de \'(/ ALLE. BERG es a este nivel el ms conocido. De acuerdo a la descripcin original, ocurre concomitantemente a procesos arterioesclerticos cerebrales, a veces con evolucin recurrente; se manifiesta con vmitos, sensacin de vrtigo, nistgamo y tendencia a caer hacia el lado afectado; dolor intenso de tipo urente en la hemicara o el hemicuerpo homolateral, sntoma generalmente pasajero; alteraciones de la marcha y de la coordinacin con dismetra del lado enfermo y, caractersticamente, la denominada disociacin cruzada de la termoalgesia, o sea incapacidad para percibir dolor o variaciones de temperatura con arreflexia corneana
de un rgano es buena, mala o regular, su tamao reflejar la situacin. Aplicado a los elementos anatmicos se habla de hipertrofia cuando son de tamao mayor de lo normal, eutrofia cuando se encuentran en lmites normales e hipotrofia cuando son menores. Tambin se habla de atrofia, situacin particularmente demostrable en el caso de los msculos, cuando llegan a desaparecer como consecuencia de procesos patolgicos. Con relacin a los msculos se acepta que la hipertrofia no es anormal en tanto que sea simtrica; cuando se observa en grupos musculares aislados s puede ser manifestacin secundaria a la falta de funcin de los grupos antagnicos. La hipotrofia y la atrofia son siempre signo de trastornos neuromusculares de muy diversa ndole. En general los padecimientos que producen sndrome de neurona motora superior no afectan, cuando menos inicialmente, al trofismo muscular. En cambio, cuando se lesiona la segunda neurona motora, el msculo queda prcticamente sin inervacin y por lo tanto se atrofia. La inmovilidad es causa directa de atrofia muscular, de tal manera que todo padecimiento que limite los movimientos producir atrofia muscular.
MOVILIDAD ACTIVA Y PASIVA
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en el presente ejemplo de 180 la extensin mxima y de 30 la flexin mxima. Los movimientos que el explorador ejecuta sobre las extremidades del enfermo son los pasivos. Su utilidad principal es para confirmar o desmentir la impresin que da el paciente con los movimientos activos. Para producir el movimiento pasivo el mdico debe adoptar una postura lgica y cmoda, tomar los extremos de los miembros conectados por la articulacin a explorar y reproducir el movimiento normal. Dado que la limitacin puede ser debida a un proceso defensivo ante el dolor que produzca aquello que limita la funcin, esta exploracin debe hacerse con tacto. Es particularmente til para juzgar el estado funcional ele las articulaciones despus de traumatismos, en procesos degenerativos articulares como la artritis reumtica o en casos de inflamacin de los elementos articulares como las sinovitis y las bursitis.
FuERZA Este examen est muy ligado tanto en su tcnica como en su significado a los anteriores. Es menester tener presente que al explorar la fuerza de un enfermo no se trata de competir con l. De aqu que la actitud del mdico y la postura que adopte sean determinantes para que el paciente coopere o no.
El objeto de este aspecto de la exploracin es establecer la amplitud de los movimientos y si hay diferencias entre la que se encuentra por accin voluntaria del individuo o por el movimiento que otra persona le imprima a sus extremidades. Para juzgar la efectividad de un movimiento se debe tener en cuenta cules son los elementos que participan en su generacin, qu huesos sin-en como palanca, qu tipo de articulacin se pone en juego y cules msculos participan. Esto es, tener una idea dinm ica de la anatoma. Por ejemplo, para fl exionar el brazo a nivel del codo participan como elemento motor-flexor el bceps, los huesos son el hmero y el radio y la articulacin del olcranon, que es una articulacin simple; el msculo antagnico, el trceps, participa tambin en tanto que su relajacin es necesaria para completar el movimiento. La amplitud se puede medir en grados, siendo
Se busca tener siempre una situacin ventajosa sobre el paciente de modo que el mdico no tenga que hacer grandes esfuerzos para contrarrestar la energa que desarrollar o no el enfermo. Con este fin se busca lograr una palanca Yentajosa como sera apoyarse sobre el hombro y detener por la mueca mientras el paciente trata de doblar el brazo para determinar la fuerza bicipital. Para esta exploracin es nuevamente de gran importancia conocer la dinmica de la anatoma humana. Aunque se pudiera pensar que el exceso de fuerza muscular fuera una condicin anormal, esto no resulta cierto sino cuando es asimtrica como consecuencia de disminucin de fuerza en grupos musculares antagnicos. El aumento parcial de la fuerza puede tambin estar en relacin con algunos aspectos laborales. Pero en general se busca
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EL SISTEMA NERVIOSO
pero que no es privativo de esa circunstancia ni tampoco obligado, que puede \ariar en el mismo paciente segn el tiempo de evolucin del padecimiento, que individuos con un trastorno definitivo de las vas piramidales pueden no presentar esta respuesta, que es posible encontrarla en otros casos donde seguramente no hay lesin de las vas piramidales tal como ocurre despus de ataques epilpticos o en algunas intoxicaciones y, que de manera fis iolgica, se encuentra en los nios hasta la edad de tres aos aproximadamente.
REFL~OS MUSCULARES
establecer si la fuerza ha disminuido, con qu magnitud y si la disminucin es o no progresiva. Para asentar el hallazgo en la hisroria clnica no hay parmetros definidos. Algunos aurores recomiendan expresar la capacidad de fuerza muscular en porcentaje, otros desechan esta idea. Si se pudiera establecer un sistema objetivo que determinara mediante un dinammetro la fuerza que debiera desarrollar un individuo segn su edad, su peso y su actividad, se tendra el dato exacro. Como esto no es posible, y las variantes son demasiadas, se debe considerar el grado de debilidad segn cunto afecte a la funcin .
Los REFLFJOS
Por motivos tamo fisiolgicos como didcticos, los fenmenos reflejos que se exploran en la clnica neurolgica se agrupan en tres categoras: los musculares, los superficiales y los parolgicos. Los dos primeros se encuentran normalmente en rodas las personas y su falta es sugestiva de alteracin neurolgica. En cambio cuando aparecen los terceros, se consideran como manifestacin de parologa. Los reflejos musculares se han denominado de diferentes maneras: de estiramient0 muscular, miotticos, osteotendinosos, profundos y periostales. Probablemente los dos primeros trminos sean los ms adecuados, pues se refieren tanto al proceso por medio del cual se produce el reflejo como al rgano que esta respondiendo. Los reflejos superficiales se producen cuando se estimula sensitivamente la piel, la crnea o algunas mucosas y se obtiene una respuesta morora. Son reacciones normales presentes en rodos los individuos r su falta es considerada como manifestacin de alteracin neurolgica. Los reflejos patolgicos se pueden desencadenar por estiramiento muscular o por estmulos sensitivos. Salvo en una condicin, no se producen en individuos sanos, acompaan a determinadas entidades nosolgicas pero no en forma constante. Br\13l~SK1 se refera al fenmeno por l descrito, considerado como el prototipo de los reflejos patolgicos, como a un reflejo que se puede encontrar en enfermos que sufren de las vas piramidales,
Se desencadenan al golpear ligeramente un msculo con el martillo de reflejos. Consecuentemente el msculo se estira y reacciona con una contraccin breve y rpida, que reproduce la funcin del msculo estimulado. Las circunstancias en que se explora son determinantes para obtener una respuesta adecuada y de utilidad clnica. El martillo de reflejos puede tener la forma de cabeza que sea, pues hay muchos modelos, pero debe tener el mango plano. De esta manera al empuarlo con soltura, y no como martillo de clavar, es posible que el martillo caiga por su propio peso y sin desviarse del punto a donde debe llegar. As se logra que el golpe sea lo ms uniforme posible ya que la respuesta puede ser ms o menos intensa segn si el estmulo es ms o menos fuerte. Esto no est en contraposicin con los postulados de la neurofisiologa relativos a la respuesta "rodo o nada", se refiere solamente a que si se estimulan ms fibras como consecuencia de un estiramiento ma}10 r, la respuesta obedece a la reaccin de ms fibras y por lo tanto puede ser ms \'iolenta. Esta consideracin es importante para valorar diferencias que bien pueden ser banales, productO de una tcnica exploratoria defectuosa, o bien significativas para un proceso patolgico. La respuesta refleja se puede desencadenar al golpear directamente la masa del msculo, al estirarlo por golpear sobre sus tendones o por jalar repentinamente las extremidades que se mueven por el msculo explorado. Para lograr los mejores resultados es necesario que el paciente est lo ms relajado posible, pues la inervacin voluntaria del msculo por explorar al-
tera la respuesta refleja en el sentido de disminuir su intensidad e incluso de abolirla. El mdico debe adoptar una postura cmoda y lgica, que le permita tanto efectuar la maniobra con libertad como observar la respuesta con claridad. Cuando a pesar de lograr las mejores condiciones se tiene duda respecto a la intensidad real de un reflejo, se puede recurrir a maniobras de reforzamiento que hagan ms clara la respuesta. Estas maniobras consisten en distraer la atencin del msculo explorado, lo que se logra con ms facilidad si se le pide al paciente que accione otros grupos musculares mientras se exploran los reflejos deseados, v. gr.: cuando se buscan los reflejos en las extremidades superiores se puede lograr distraccin Si el paciente cierra forzadamente los dientes; cuando el objeto es encontrar los reflejos en las extremidades inferiores se le indica al paciente que enganche los dedos de sus manos fuertemente y luego trate de separarlos sin dejar de apretarse los dedos (manio). bra deJENDRASIK Terica y prcticamente todo msculo es susceptible de reaccionar reflejamente al estiramiento. Sin embargo, en la clnica neurolgica no se exploran todos los msculos? pues se ha encontrado que los que a continuacin se mencionan son fuente de informacin suficiente para valorar el estado funciona I de los msculos y sus nervios adecuadamente. Un aspecto muy importante es la evaluacin y la consignacin correcta en la historia clnica del resultado de la exploracin de los reflejos de estiramiento muscular. Una forma sencilla, clara y til es hacer una lista doble con espacio para la respuesta del lado derecho y la del lado izquierdo en el mismo rengln para cada uno de los reflejos explorados; se da un valor arbitrario de una cruz (+) si el reflejo est presente y es normal, de un signo negativo(-) si el reflejo no se puede desencadenar, de un signo () si est dbil y de dos o ms cruces si est exaltado (++,etc.). Reflqo 111aseteric1110: ver pg. 15.21, N. trigmino. Reflf!/O tricipila/.- informa acerca de la integridad funcional de los nervios espinales C6, 7 y 8 as como del nervio radial. Se produce al golpear sobre el tendn del trceps por arriba del olcranon mien-
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tras el brazo se mantiene flexionado sobre el abdomen; si el paciente est sentado se puede producir el reflejo golpeando en el mismo punto pero manteniendo el brazo suspendido merced a que el mdico lo levante por el bceps y permita que el antebrazo caiga pndulo por su propio peso; con el paciente de pie se puede buscar la respuesta si el mdico se para por detrs del enfermo, ste mantiene los brazos en jarras apoyando levemente el puo sobre la cintura. Puesto que el trceps funciona como extensor, la respuesta consiste en una leve extensin del brazo.
FIGURJ\
15.14 Exploracin del reflejo tricipital.
Rejlf!/O bicipita/: informa acerca de la integridad funcional de los nervios espinales es y 6 as como del nervio msculo-cutneo. Se provoca al estimular al bceps mientras se mantiene el brazo en discreta flexin a nivel del codo. Si el paciente est acostado se logra la misma respuesta al golpear el bceps mientras se mantiene el brazo sobre el ab-
FIGURA
15.15 Exploracin del reflejo bicipital golpeando sobre el pulgar del explorador que se apoya sobre el tendn del bceps.
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EL SISTEMA NERVIOSO
nados y el ndice del explorador apoyados sobre stos; en esa posicin se golpea con el martiilo sobre el dedo del explorador. La respuesta en ambos casos es la flexin de los dedos en masa y si bien muchas veces no es posible ver claramente el movimiento, siempre se podr sentir al realizar la segunda maniobra. En general se acepta que tiene ms significado cuando est aumentado y entonces se le relaciona con los reflejos patolgicos.
F1GuRA
15.16 Exploracin del reflejo bicipital golpeando directamente sobre el tendn.
domen con el codo flexionado. La respuesta corresponde a la accin flexora del msculo. Rcjl'!Jo pronador: informa acerca de la integridad funcional del segmento C8-T1 y del nervio mediano. Se produce al golpear el msculo pronador cuad rado, ya en la cara ventral de la mueca o en la apfisis cubital. La respuesta consiste en un leve movimiento de pronacin de la mano, Se dice que la reaccin depende en gran parte de la postura adecuada para provocar el reflejo.
FIGURA
15.18 Exploracin del reflejo flexor de los dedos golpeando sobre las yemas.
FIGURA
15.17 Exploracin del reflejo pronador.
F1Gl'RA 15.19 Exploracin del reflejo flexor de los dedos golpeando sobre el indice del explorador quien los tracciona ligc-
rnmcntc.
Reflqo Jlexor de los dedos: informa acerca de la integridad funcional de los nen-ios espinales C7, 8, T1 )' del nervio mediano. Se puede producir al golpear leve y rpidamente las yemas de los dedos del paciente con las yemas de los dedos del explorador mientras se mamienen Jos dedos del enfermo juntos, sostenidos por el pulgar del lado ventral y por los dems dedos del lado dorsal. Tambin se puede lograr si se mantiene al paciente con la mano en supinacin, los dedos ligeramente flexio-
Reflejo patelar: conocido tambin como rotuliano o cuadricipital. Da informacin acerca de la integridad funcional de los nervios espinales del segmento L2 al 4, as como del nervio femoral. Se puede buscar con el paciente acostado o sentado, siendo ms claro fcil de interpretar si se escoge la primera posicin. En todo caso, se debe golpear sobre el tendn del cuadrceps por debajo del borde inferior de la rtula o patela. La respuesta es un movimiento de extensin de la pierna, "como si
MOTIUDAD YSENSIBILIDAD
diera una paradita". Con el paciente sentado se logra el reflejo golpeando sobre el mismo punto, pero la pierna que se va a explorar debe estar laxamente cruzada sobre la contralateral, procurando que el pie cuelgue pndulo, sin ejercer demasiada extensin sobre el cuadrceps. E,n ambos casos se debe descubrir la regin, pues de otra manera la valoracin de la respuesta no ser correcta. 1 labicualmemc todos los individuos sanos presentan el reflejo y aun cuando la intensidad de la respuesta vare de perso na a persona, lo im portante es que en el mismo individuo sea de igual magnitud en ambas piernas. Se consideran como anormales las respuestas desiguales, las exageradas o las que no existen, a este respecto es necesario mencionar que algunas personas sanas tienen arreflexia patelar constitucional sin que a la fecha se tenga una explicacin para el caso.
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aduccin, doblada en la rodilla y flexionando ligeramente el pie merced a traccin ejercida sobre la punta del mismo. La respuesta es siempre la misma.
F IGURA
15.21 Exploracin del reflejo aquiliano con el paciente acostado.
FIGURA 15.22 Exploracin anloga al reflejo aquiliano, golpeando sobre la planta del pie a nivel del rodete dgito-plantar. F IGURA
15.20 Reflejo rotuliano o patelar explorado en el paciente sentado. REFLEJOS SUPERFICIALES
Rejlqo aquiliano: sta es la denominacin ms

frecuente aunque algunos autores la consideran incorrecta; en realidad se refiere a la respuesta del msculo trceps sural y el reflejo tambin se conoce con este nombre. D a informacin acerca de la integridad funcional de los nervios espinales de los segmentos LS, 51, 2 y del nervio tibial. Se produce al golpear sobre el tendn de Aquiles y se manifies ta con una extensin del pie. Las maniobras posibles para producirlo son m ltiples, por lo qe se ilustran varias. Cuando se explora al paciente acostado y no hay seguridad en la respuesta, se puede utilizar la maniobra de golpear sobre el rodete dgito plantar mientras se mantiene la pierna en
Estos fenmenos, como se dijo, se deben poder desencadenar en todos los individuos; su falta sugiere enfermedad. Dada su naturaleza no es posible graduar ni siquiera subjetivamente la magnitud de la respuesta, por lo que en la historia clnica se deben considerar como positivos ( + ) si se encuentran y negativos (-) si falta n. Algunos individuos pueden tener el umbral muy elevado para algunos de estos re flejos, situacin observable con el reflejo farngeo, o bien lo contrario como p uede suceder con el reflejo plantar. Estas variaciones se consideran como constitucionales y no revisten importancia clnica en tanto que permanezcan simtricas en el mismo individuo. Se han descrito
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EL SISTEMA 1\"ER VIOSO

adentro hacia afuera, siguiendo para el segmento superior ms o menos la lnea del borde costal inferior, para el medio una direccin prcticamente horizontal desde el ombligo y para el inferior una oblicua de arriba haca abajo r desde adentro hacia fuera paralela a la lnea inguinal. La respuesta se observa como una contraccin de la pared abdominal con desviacin del ombligo haca el punto en que se est estimulando. Cuando la pared abdominal est razonablemente relajada, los reflejos se producen sin ninguna dificultad. Se considera que la exaltacin bilateral no tiene significado patolgico, pues hay personas que sienten ms cosquillas que otras. La disminucin o sobre todo la abolicin unilateral es significativa en procesos que afecten las vas piramidales o los nervios perifricos del lado en que falten los reflejos y tambin en algunos procesos degenerativos de la md ula espinal como la esclerosis mltiple o la siringornielia. Circunstancias de ndole no neurolgica pueden proYocar disminucin importante de los reflejos; esto ocurre con los obesos, con quienes presenten distensin exagerada de la pared por problemas intrabdominalcs o con personas que tengan las paredes exageradamente flcidas, como las multparas. Estas condiciones deben advertirse con toda claridad al evaluar el resultado de la exploracin. Refli:Jo cremastetiano: se produce al frotar enrgicamente de abajo hacia arriba la piel del segmento interior del muslo con un objeto agudo no cortante. La respuesta consiste en la elevacin del testculo del lado estimulado debido a la contraccin del cremaster. El valor diagnstico de la prueba es objeto de discusin, pero en general se acepta que es til para valorar el nivel de supuestas lesiones medulares. El segmento del arco reflejo es L1-2. Reflefo plantar: es la respuesta normal al estmulo tctil de la planta del pie. Se manifiesta con flexin plantar de los dedos, tensin del tensor de la fascia lata y a veces movimiento de retiro por flexin de la rodilla y la cadera. Cada individuo reacciona con intensidad variable a este estmulo y hay quienes no presentan respuesta alguna. Solamente tiene significado clnico en el caso de la lla-
FIGURA
15.23 Exploracin del reflejo aquiliano con el paciente de rodillas.
mltiples reflejos superficiales, pero a continuacin se mencionan los que tienen inters clnico. Reflefo cornea/. ver pg. 15.22, N. trigmino. Reflo/o jarn,eo: llamado tambin reflejo neuseoso, vr pg. 15.31, N. glosofarngeo. Rejlefos abdominales: segn algunos autores estos reflejos dan informacin acerca de la integridad funcional de los segmentos T6 hasta Ll, considerando que los de la regin epigstrica estn mediados por T6 a 9, los de la mesogstrica de T9 a 11 y los de la hipogstrica de Tl 1 a L1. Otros autores mencionan niveles ms restringidos, considerando que los superiores responden merced a los segmentos TS y 9 y los inferiores de Tl O a 12. Sin embargo, dadas las relaciones complejas que existen en los puntos extremos, amn de las variaciones indYidualcs, es difcil establecer con verdad los lmites y es aconsejable entonces aceptar la realidad de los puntos intermedios. Pero lo importante es tener presente que todos los autores aceptan que la integridad de las vas piramidales s es un factor que influye sobre la respuesta normal. Para provocar el fenmeno se estimula la piel del abdomen con un instrumento agudo pero no cortante, sealando trazos rectos que vayan de
MOTILIDAD YSE 1SIBILIDAD

macla planta muela unilateral, pues se ha encontrado que ocurre en afecciones ele los nervios perifricos, como en la citica o en la compresin radicular y en las lesiones ele las vas piramidales. Incluso se acepta que en ocasiones este signo sea la nica manifestacin de trastornos piramidales leves.
REFLEJOS PATOLGICOS
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Salvo en nios menores, estos fenmenos se presentan solamente en condiciones anormales. El substrato anatomofisiolgico lo da la alteracin orgnica o funcional del sistema piramidal. De acuerdo con los estud ios neurofisiolgicos, las lesiones del rea 4 de Ja corteza cerebral y de la zona premotora cortical, participan de manera decisiva en el desencadenamiento de los reflejos anormales. Sin embargo, y en vista de que la expresin clnica es variable, se ha llegado a la conclusin de que las respuestas parciales corresponden a lesiones de la Ya piramidal incluyendo el rea 4, mientras que las completas responden a trastornos que tambin abarcan el rea premotora cortical. Consecuentemente los reflejos patolgicos forman parte del sndrome de neurona motora superior. Las entidades nosolgicas en que con ms frecuencia se pueden encontrar los reflejos anormales como manifestacin de alteracin funcional del sistema piramidal, o sea, que no hay lesin orgnicamente demostrable del mismo, son la intoxicacin alcohlica, la hipoglicemia severa, los estados postconvulsivos, algunas fornns de choque y el estado de coma. En los nios hasta los tres aos de edad se pueden encontrar estos reflejos como manifestacin fisiolgica de un sistema neuromuscular an no maduro. Las respuestas ms claras se encuentran en las extremidades inferiores. Las que ocurren en las superiores son menos constantes, su validez diagnstica est sujeta a discusin, pero s son de utilidad localizatoria pues se encuentran solamente cuando las supuestas lesiones se asientan ms arriba de los segmentos torcicos de la columna vertebral. En la historia clnica el hall azgo se debe consignar como si hay o no hay reflejos anormales. No se debe poner (+) o (-) porque esa signologa se usa solamente para los reflejos musculares y los
superficiales que normalmente deben existir y se les considera por lo tanto positiYos. Refl~jo de Hojf111an11: se produce al pellizcar entre la pulpa del dedo pulgar y la yema del ndice del explorador la ua del dedo medio del enfermo. Esta maniobra produce extensin repentina del msculo flexor profundo de los dedos y consecuentemente reacciona como reflejo por estiramiento muscular. La respuesta normal puede im-olucrar slo al dedo medio o a los dedos ndice, anular y meique tambin. Pero cuando el pulgar participa, se le considera una respuesta exaltada, debida al aumento del tono muscular consecutivo a lesin piramidal.
FIGURA
15.23 Exploracin del reflejo de Hoffmann.
Reflefo de Triinmer. el substrato anatomofisiolgico y su significado es el mismo que para el de Hoffmann, solamente que este se produce al golpear leve y rpidamente la yema del dedo medio del enfermo, scmiflexionado, con la yema del explorador. Reflejo de Babinski: de acuerdo con la descripcin original, se produce al frotar enrgicamente el borde externo de la planta del pie del taln hacia arriba, continuando el mmimiento en lnea paralela a la base de los dedos hasta terminar en la eminencia del rodete dgito-plantar. Debe diferenciarse cuidadosamente del reflejo ~!amar, que se logra al estimular la zona media de la planta del pie. La respuesta completa consiste en la dorsiflexin del primer dedo al mismo tiempo que los dems se abren en abanico; se considera parcial cuando nicamente ocurre la dorsiflexin del primer dedo. Para aceptar que "hay Babinski", el mo\imiento
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EL SISTEMA NERVIOSO
significatiYOS los llamados reflejos de que se produce al comprimir enrgicamente los msculos de la pantorrilla, como si se los quisiera exprimir; el de CH \ODoci..:, que se logra al aplicar con fuerza el ndice sobre el hueco que se forma por detrs del maleolo externo, y el de Orr1 '\HLI\t, que resulta al resbalar los dedos ndice y pulgar en direccin descendente mientras mantienen firmemente apoyados sobre el borde tibia! anterior.
GORDO'\,
FIGURA
valiosos
15.25 Exploracin del reflejo de Tromner..
reflejo se debe mantener todo el tiempo que dure el estmulo. Todas las reacciones que no respondan a este enunciado no son vlidas y se debe evitar el empleo del trmino "Babinski dudoso", pues es una aseveracin gue no aclara ni contribuye a afirmar o a negar una entidad patolgica. La misma respuesta se puede obtener por muy diversas maniobras y algunos autores se han dado a describir formas nuevas y a bautizarlas con su nombre. En general se aceptan como auxiliares
FIGURA
15.28 Exploracin del reflejo de Gordon.
FIGL'RA
15.26 Exploracin del reflejo de Babinski.
F IGURA
15.29 Exploracin del reflejo de Chaddock.
FIGVRA
15.27 Reflejo de Babinski.
FrGL RA
15.30 Exploracin del reflejo de Oppenhcim.
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MOTILIDAD YSENSIBILIDAD EXPLORACIN DE LA SENSIBILIDAD

Los elementos del medio ambiente actan estimulando la piel y sus anexos y producen sensaciones. Algunos cambios en el medio interno van a actuar sobre los diferentes rganos dando tambin lugar a percepciones sensitivas. Segn el elemento ser la modalidad de la sensacin y segn el efecto que le despierta al indiv. iduo puede ser agradable o molesta, producir placer o dolor y a veces ayuda a evitar daos al organismo. Estas caractersticas explican la curiosrdad cientfica que ha despertado el sistema sensorial y la motivacin de los amplios e interesantes estudios al respecto. El resultado es que se ha identificado un sistema muy complejo formado por rganos receptores, que reaccionan especficamente a determinados estmulos y dan lugar a excitacin que va a ser transmitida por troncos nerviosos aferentes, distintos histolgica y funcionalmente entre s, hacia los centros medulares segmentales r a las vas ascendentes de la mdula espinal que llevan la informacin hasta los centros superiores en donde se van a hacer conscientes. Los centros superiores son dos, el tlamo y la corteza cerebral sensitiva localizada en la zona del surco central posterior y los surcos adyacentes. De acuerdo con la modalidad se distinguen sensaciones tctiles, trmicas, de movimiento y dolorosas. Segn el sitio en que se originan son superficiales o profundas. Dependiendo de a cul de los dos centros superiores llegan son talmicas o corticales; en cada uno de ellos se distinguen de manera diferente: las talmicas son percepciones globales como el dolor, mientras que las corticales son discriminativas y permiten identificar objeros, reconocer figuras trazadas sobre la piel, direccin y amplitud de movimientos o, a los ciegos, aprender a leer por el sistema BR \IJ.l.E. La exploracin es tediosa y requiere de la buena disposicin del mdico y del enfermo, paciencia y atencin <le ambas partes y capacidad intelectual adecuada tanto para responder como para juzgar. Estas condiciones no siempre se dan juntas, lo que hace que la exploracin de la sensibilidad a pesar del inters que representa y de la informacin que
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puede proporcionar, sea frecuentemente relegada a segundo trmino. Los elementos para realizar la exploracin son muy sencillos, pero se requiere de imaginacin. Un fistol permite explorar con el extremo agudo la percepcin al dolor, se puede usar para trazar figuras sobre la piel r para producir reflejos cutneos; el extremo romo permite explorar el tacto y reflejos como el cornea!; el uso alterno de la punta y de la parte roma completa la exploracin tctil mediante la discriminacin de agudo y romo. Dos tubos de ensaye llenos, uno con agua fra y el otro con caliente, aplicados alternamente sobre la piel, van a determinar la percepcin a la temperatura. Una caja con objetos Yarios como monedas de diferente denominacin, canicas, tornillos, pedazos de telas diversas etc., es un elemento necesario para explorar la identificacin de objetos y la discriminacin de peso. La percepcin de direccin y amplitud de movimientos se explora con movimientos pasivos de extremos distales como son el pulgar o el primer dedo del pie, debiendo decir el paciente la direccin en que se est moviendo el dedo. Para la exploracin de la sensibilidad es menester tener presentes los siguientes puntos de vista:
1.
La alteracin sensorial es diferente segn la localizacin de la lesin; en las afecciones de los plexos o de los nervios perifricos las alteraciones sensoriales correspondern a las reas inervadas por los troncos lesionados; cuando se interrumpe la transmisin por los cordones posteriores de la mdula espinal las alteraciones estarn distribuidas de acuerdo con los segmentos de los dermatomas espinales; por otro lado, si son los centros superiores los enfermos, los trastornos sensitivos tendrn una distribucin peculiar (,er tambin pares craneanos). No todas las modalidades sensoriales sufren uniformemente. La explicacin es de orden fisiolgico y anatmico, pues como se dijo se han reconocido receptores prcticamente especficos para cada modalidad sensitiYa, nerYios que varan en sus caracte-
2.
630
EL SISTEMA NERVIOSO
rsticas histolgicas y fisiolgicas y cuando menos dos centros superiores en donde se van a hacer conscientes diferentes tipos de estmulos. Por ende no se debe buscar slo un tipo de sensibilidad sino tratar de establecerlos codos. relaciona principalmente con trast0rnos psicgenos. Las condiciones que producen disminucin de la sensibilidad, denominada genricamente hipoestesia, son mltiples; las zonas de hipoestesia siguen tambin un patrn de distribucin anatmico, considerndose que las zonas "en calcetn" o "en guante" son manifestaciones frecuentes en procesos de ndole emocional. Es importante en este punto tratar de localizar Jo ms claramente posible las zonas afectadas, pues en los procesos polineurticos es posible que se afecten muchos troncos ne r vio~os y el resultado semeje la distribucin en guante o en calcetn; un parmetro til es que por lo general los trastornos polineurticos ofrecen alteraciones bilaterales ms o menos simtricas. Las mononeuritis no, pero en estas casos las zonas hipoestsicas son de distribucin anatmica correlativa al nervio afectado. Las enfermedades de la mdula espinal producen trastornos segmentales, delimitados por el nivel en el que se localiza la lesin; por debajo de este punto hay trastornos sensiti,os, por arriba no; cuando se afecta slo un lado de la mdula la alteracin es homolateral, cuando es bilateral corresponde a afeccin de los dos lados de la mdula. Las principales entidades nosolgicas son de ndole infeccioso-inflamatorio, conocidas como mielitis, degenerativo, como en las enfermedades desmielinizantes, estructural, como en los llamados estados disrficos o por compresin, y destruccin, por traumatismos o neoformaciones. Las alteraciones de las funciones sensoriales discriminatorias hablan de procesos pacolgicos en el lbulo parietal y la corteza sensitiva. En vista de que Jos traccos sensoriales tambin cambian su direccin a nivel de la decusacin piramidal, las lesiones de un hemisferio cerebral rnn a manifestarse con trascornos de la percepcin discriminativa en el hemicuerpo contralateral. Las entidades nosolgicas que con mayor frecuencia producen escos trastornos son los tumores cerebrales localizados en las zonas correspondientes, los procesos de ndole vascular y los de naturaleza parasitaria. La sospecha diagnstica debe afirmarse segn los datos
3.
Durante la prueba el enfermo debe mantener los ojos cerrados, estar en una posicin cmoda y procurar atender las rdenes del mdico. Este debe indicar clara y concisamente lo que quiere, no hacer frases largas e intrincadas pues por tratar de entender la orden puede disminuir la atencin en la prueba. Deben explorarse reas contralaterales simtricas primero. Segn los hallazgos y la zona anatmica, se puede buscar despus en diferentes puntos de una misma extremidad o del mismo lado del cuerpo. Este sistema es particularmente til al tratar de delimitar lesiones de nervios perifricos en las extremidades o en el tronco.
4.
S. Se debe tener en cuenta que las relaciones anatmicas no dan reas perfec tamente delimitadas si no que en las zonas marginales se superponen y pueden dar lugar a dudas respecte a la amplitud de una lesin. El resultado puede ser que la percepcin sea normal, unifo rme y simtrica para los segmentos pares, para cuya valoracin se debe tomar en cuenta que hay variaciones individuales normales con umbrales diferentes, pero que en todo caso permanecen idnticas en cada persona. La reaccin exagerada se encuentra principalmente para las modalidades de tacto, dolor y temperatura. Se denomina genricamente hiperalgesia y se puede encontrar en algunas entidades determinadas como la tabes dorsal, en donde caractersticamente hay hiperestesia a lo fro, en las extremidades inferiores y a veces en el tronco. Sin embargo, cuando la hiperestesia no tiene una distribucin acorde a los segmentos anatmicos, se
de la histo ria cnica, los dems resultados de la exploraci n y los datos tiue puedan aportar los estudios de laboratorio y gabinete. Los esquemas de distribucin de las zonas sensitivas varan ciertamente segn los autores. Sin embargo, los que se presentan corresponden a los
631
generalmente aceptados. Su uso es de g ran utilidad prctica en la clnica, debindose en cada caso utilizar un nueYO esquema para cada exploracin, lo que permite establecer claramente la evolucin de la alteraciones, concepto bsico para emitir un pronstico lo ms ecunime posible.
N. auricular mayor
N mediano
N cuMal
Ramas genitales del n. gn1to femoral N_ dorsal del pene
Rama esaotal del n. perineal
N. obturador
N safeno (del n femoral)
- - - --++
N peroneal profundo (del n. peroneal comn) N . plantar med. y lat (del n. tibtal postcnor)
N lat. cul de la pierna {del n. peroneal comUn) N perooeal superficial
FIG URA
15.3 1 Distribucin de los dermatomas de los nervios espinales.
F 1Gt'R 1
15.32
Distribucin de los nen ios cutneos en la cabeza y en el cuello.
Nervio trigmino
Occipital menor C2,3 2. Maxilar 3. Maxilar inferior Tercer occipital Auricular mayor
n.iat cut dclantet>r.uo

(deln.mu~)
n. radlal
n.~no
piaOta<~t
Supraclavicular C3,4
ramas
""~ '
00
" ' : . ,..,
perooeaJ
~t
/ supe,cia!
n. sural
cale.aneas de los n. sural bbi.<11
F tG URA
15.33 Distribucin de los nervios cutneos por la cara

anterior.
F1c.;1 RA
15.34 Distribucin de los nen'ios cutneos por la

cara posterior.
632
EL SISTEMA NERVIOSO
LABORATORIO Y GABINETE NEUROLGICOS

E;-: EL CURSO DEL SIGLO por culminar, el estudio de las funciones normales y el de los trastornos neurolgicos ha experimentado avances sorprendentes gracias al desarrollo de tcnicas implementadas en los laboratorios clnicos, los de fisiologa y los de imagenologa. Sin embargo, es necesario hacer hincapi en la importancia de la prctica clnica neurolgica adecuada para orientar las sospechas del mdico y plantear los diagnsticos diferenciales plausibles. De ello dependern tambin la seleccin de estudios y las expectativas ante los resultados posibles. Como norma de conducta para la clnica mdica, es recomendable, en general, seguir la siguiente ruta crtica: ir siempre del paciente, guindose por el interrogatorio, a la exploracin; plantearse una sospecha diagnstica y, slo entonces, indicar estudios de laboratorio y/ o gabinete, seleccionados sobre las bases del juicio clnico; as, las conclusiones sern vlidas, se evitarn dispendios, repeticiones y las frustraciones ante las esperanzas de llegar a resolver problemas mdicos no por el pensamiento sino mediante el uso de tecnologas cuyo desarrollo, verdaderamente deslumbrante, podra inspirar cuando los exmenes de gabinete se solicitan sin los criterios adecuados. no, el galvanmetro con una aguja que aplicaba sobre la corteza cerebral. Despus de eso y merced a muchas observaciones y ensayos, en 1929 BERGER demostr que la actividad cerebral se podra registrar, sin perforar la calota, mediante sensores (electrodos) aplicados sobre la piel cabelluda intacta. An a pesar de haberlos publicado en ocho arculos, sus trabajos permanecieron sin recibir mayor atencin hasta 1934 cuando, en Cambridge, los reconocidos electrofisilogos LORD ADRI \l\ y MATI"l llfS confirmaron los hallazgos de BF.RG F.R. El resultado fue que los trabajos de investigacin proliferaron de manera explosiva por todo el mundo; se lograron superar los problemas tcnicos, magnificar las ondas, imprimirlas en papel mediante diversos procedimientos y demostrarlas pticamente con el osciloscopio, hasta llegar a los mrodos actuales que permiten valorar logartmi-camente frecuencias y magnitudes de las ondas cerebrales as como plasmarlas en mapas de funcionalidad cerebral. BERGlm no slo descubri el electroencefalograma (EEG), como l lo llam, sino que tambin describi sus rasgos fundamentales, an hoy vigentes. Pronto la difusin y el desarrolJo del mtodo, sobre todo en Inglaterra y los Estados Unidos, los confirmaron. Al identificar grafoelementos caractersticos de la actividad cerebral, tanto normal como patolgica, el EEG se convirti en un instrumento no slo bsico para la clnica sino de aportaciones harto significativas para las investigaciones neuro y psicofisiolgicas. Gurns, D AVIS y LE:-\1'\0 X describieron en 1935 las caractersticas de las ondas propias de los paroxismos epilpticos; en 1936 W ALTER relacion el foco de ondas del ta con los tumores cerebrales. Loo11ns y cols. estudiaron entre 1936 y 38 las caractersticas clectroencefalogrficas del sueo e identificaron sus fases. Hacia la dcada de 1960 la electroencefalografa haba alcanzado un sitio sobresaliente y, en cierta forma sobrevalorado. Esto se puso de manifiesto cuando los avances en la neuroimagenologa empezaron a ofrecer informacin sorprendentemente
ELECTROENCEFALOGRAFA (EEG).
Los primeros registros de la actividad cerebral mediante el gah-anmetro de cuerda datan del siglo XIX. Al principio fue con ranas y ms adelante con mamferos. Sin embargo, dadas las dificultades metodolgicas y el hecho de que los potenciales obtenidos eran muy pequeos, las investigaciones avanzaron con lentitud y despertaron poco inters. TT as ta 1924 nadie haba intentado registrar las funciones cerebrales en humanos. H A>:S BERGER, psiquiatra alemn, quien buscaba demostrar los cambios que l supona deberan ocurrir en el cerebro de personas con afecciones psicticas, obtuvo los primeros registros de la actividad elctrica cerebral humana conectando, a travs de un trpa-
LABORATORIO YGABINETE
exacta acerca de la morfologa cerebral y sus anexos, de tal suerte que el EEG al parecer perda terreno. Sin embargo, juzgndolo de manera objetiva y a la luz de la imagenologa disponible actualmente, la revaloracin del EEG confirma lo dicho por R. JuNG hace 40 aos: "No se deben esperar del EEG conclusiones que no puede brindar. El EEG es un mtodo fisiolgico, por lo tanto no se le debe pedir informacin ms precisa sobre particularidades anatmicas o psicolgicas". Hoy por hoy la aplicacin ms difundida del EEG es en todo lo que concierne a la epileptologa, tanto para los aspectos clnicos rutinarios, el diagnstico diferencial, la investigacin epileptofisiolgica, as como en lo que interesa al manejo quirrgico de las epilepsias. Sin embargo, el registro tambin resulta bsico para fundamentar criterios diagnstico-diferenciales en ciertos procesos infecciosos de ndole viral y otras encefalopatas susceptibles de tratamiento efectivo cuando se detectan de manera oportuna. Desde los estudios iniciales acerca del sueo, el EEG ocupa un lugar muy importante para investigar fenmenos fisiolgicos, intelectivos, incluso conductuales y los relativos a los estados de conciencia; permite no slo reconocer las etapas del sueo normal sino detectar cundo el proceso onrico est alterado, identificar los momentos cuando surgen las ensoaciones - la llamada fase MOR del sueo (movimientos oculares rpidos)- y conocer de los problemas conductuales asociados con sus alteraciones; por ltimo, ofrece elementos de apoyo para tipificar estados de coma, su profundidad, su posible reversibilidad, hasta certificar cundo ocurre muerte cerebral (figs. 15.33 y 15.34).
633
FP1-F7 F7T7
FP2F8
P802
FIGURA 15.35
Registro normal, en reposo, despierto, ojos

cerrados.
FP1-F3 FP2-F4 F3-C3 F4-C4 C3P3 C4-P4 P301 P4-02
F1GURA15.36 Silencio electroencefalogrfico =muerte cerebral.
NEUROIMAGENOLOGA
En este rubro se contemplan la radiologa convencional (RX), la tomografa (TC) y la imagen por resonancia magntica (IRlvl).
RADIOLOGA CONVENCIONAL
(RX)
La R.,"'{ conserva utilidad pues, siendo un recurso de relativamente bajo costo, disponible en la mayor parte de los centros de atencin mdica, por
cuanto a la clnica neurolgica se refiere permite orientar de manera efectiva situaciones consecutivas a traumatismos tanto craneales como los de la columna vertebral. En el caso de las R.,'( simples de crneo se debe mencionar adems que pueden detectar calcificaciones anormales sugestivas de procesos infecciosos, como la tuberculosis, parasitarios, como la neurocisticercosis, o algunas enfermedades de origen metablico, como la de STURGE\VEBER, que avalen la indicacin y justifiquen la erogacin agregada al proceder con estudios ms elaborados. Por cuanto a la columna vertebral, las placas simples son de grao utilidad para identificar cambios en su alineacin, las curvaturas fis iolgicas, estructura y forma de las vrtebras, los discos y los espacios intervertebrales y, en no pocas ocasiones, resultan suficientes tanto para orientar diagnsticos como para definir la necesidad de otros estudios.
634
EL SISTEMA NERVIOSO
tura internacional ahora se la denomina tomografa computada (fC). Inicialmente aplicada para el estudio del crneo y del cerebro en vivo, la tomografa permite, sin afectar en modo alguno al sujeto en estudio, obtener imgenes fidedignas de la anatoma de las estructuras seas, las propiamente cerebrales, las vasculares, su contenido areo o lquido y las relaciones entre todas ellas, tanto en condiciones normales como cuando hay alteraciones. La representacin tomogrfica se produce cuando el rayo X, disparado de la manera convencional, es captado primero por un colimador que tiene por objeto evitar la dispersin habitual de los rayos; de esta manera el recorrido sucede en paralelo y la imagen no se distorsiona. Una vez que han cruzado el objeto en estudio, el grado con que cada uno de los elementos que lo integran absorbe los rayos se analiza mediante un dispositivo de computacin y el resultado genera una imagen que se imprime en una placa radiogrfica. Las figuras se componen por sombras en una escala de tonos del blanco al negro e, intermedios, grises de diversa intensidad. Los elementos que ms captan son los ms densos, el hueso o el metal, y generan imgenes de color blanco-intenso; los que menos absorben son el aire y la grasa por lo que dan sombras negras; los matices, con los que aparecen las diversas estructuras anatmicas, obedecen al volumen y Ja calidad de lquidos que contengan, as como los de los elementos formes de su arquitectura. Las estructuras vasculares normales, la hoz del cerebro y los bordes del tentorio y las regiones corticales, se dibujan en tonos claros y con mayor definicin cuando se inyecta material yodado va intravenosa como medio de contraste. Desde luego, las formaciones vasculares anormales, como aneurismas o fstulas arterio-venosas, aparecern muy ntidas y esas imgenes darn pie para continuar con otro tipo de estudios dirigidos especficamente a tipificar alteraciones vasculares. Los tumores cerebrales, dada la mayor irrigacin que los asiste, aparecern magnificados y, conforme a las caractersticas anatomo-histolgicas de los diversos tipos de neoformaciones, las imgenes contras-
En este espacio cabe mencionar los estudios radiolgicos "invasivos", llamados as porque implican inyectar materiales ya radiopacos o que, por diferencias de contraste, revelen ciertas estructuras del sistema neurovascular o las de las cavidades intracerebralcs o medulares. De ellos, la neumoencefalografa, difundida por D1 \NDY en 1912, ya prcticamente no se utiliza en virtud de que las molestias que el mtodo les produce a los pacientes no lo justifican y, adems, los recursos modernos dan imgenes insuperables. En cambio, la angiografa, ideada por el lusitano F.GAS MONlZ en 1927, aun cuando la metodologa propiamente dicha ha experimentado algunas modificaciones, en lo bsico el procedimiento es similar al original y sigue teniendo amplia utilidad para conocer, con gran definicin, en primer lugar los trayectos y las caractersticas de las estructuras vasculares mismas, tanto las normales como las alteradas, v. gr. aneurismas o malformaciones arteriovenosas, as como para conocer la vascularizacin de procesos neoplsicos, imgenes que darn base a las decisiones para el abordaje quirrgico o determinar qu otro recurso teraputico sera recomendable para cada caso en particular. La mielografa, opacificacin del canal medular mediante la inyeccin de material yodado, introducida por FORl~STI ER y SJCt\RD en 1922, sigue teniendo vigencia, aunque ahora se realiza mediante las tcnicas modernas y siempre sujeta a indicaciones precisas.
TOMOGRAFIA CRANEAL (TC) El ao de 1975 marca un hito en la historia no slo de la neuroimagenologa sino de la neurologa misma. Ese ao la compaa inglesa EMIT (Electronic Musical lnstruments) hizo del dominio pblico la tomografa computarizada durante el Congreso Internacional de Neurologa en Barcelona; por este motivo durante algn tiempo se la llam EMI-Scanner. E l mtodo lo desarroll GODFRF:Y HOL:NSFIELD, quien obtuvo la patente en 1968 y lo dio a conocer en 1972 con el nombre de tomografa ax ial computarizada y sus trabajos lo hicieron merecedor del premio Nobel en 1979 junto con McCOR"-tACK. Por consenso en la litera-
LABORATORIO YGABINETE
635
FtGURA 15.37 Coree axial; lmagen despus de inyectar medio de contraste, resalta la corteza cerebral ms clara que la substancia gris; en d centro, hacia adelante, obscuros y simtricos los cuernos ventriculares frontales; en la lnea media y posterior el seno sagital superio r.
F tGL'R 1
15.39 Coree coronal.
F lGL R.\
15.40 Arterias de la base despus de la inyeccin del material de contraste; demuestran el polgono de \'\'illis.
F 1vuR.1
15.38 Base de crneo en corte axial despus de substraccin con objeto de destacar los huesos.
tadas permitirn consideraciones acerca de la estirpe tumoral, su ubicacin, las complicaciones que su presencia provoca e, incluso, planteamientos teraputicos. La imagen contrastada tambin es de gran uti lidad para diferenciar lesiones por parsitos, en particular cisticercos, infecciones abscedadas, as como procesos desmielinizantes.
El veragmoso avance tecnolgico ha logrado fabricar aparatos de gran \'ersatilidad que permiten registrar imgenes con un alto grado de definicin y capacidad para registrarlas no slo en el plano axial, como fue al principio, sino tambin en cortes coronales, o blicuos, realizar reconstruccin tridimensional y con la posibilidad de estudiar, prcticamente, todas las regiones del cuerpo. La TC abri un panorama de grandes alcances pero que implica, para todo agu! que realmente quiera dar bases objetivas a su quehacer diagnstico fisiolgico-clnico-neurolgico, conocer el mtodo, sus aplicaciones, alcances y lmites.
636
bL4.GEN POR REsONANCIA MAGNTICA
EL SISTEMA NERVIOSO {IRM).
El desarrollo de Ja resonancia magntica empez de manera simultnea en las Uni,ersidades de Harvard y Stanford bajo la direccin de ED\X'ARD PURCELL y FEL!X BLOCH, respectirnmenre. Sus trabajos les valieron el premio Nobel de Fsica en 1952. Recibi varias denominaciones pero a la fecha se la conoce internacionalmente como Imagen por Resonancia Magntica (IRM). El mtodo aprovecha la combinacin de elementos de computacin con elementos fsicos como son conduccin, temperatura, radiofrecuencia y un campo magntico, que habrn de analizar la conducta que adoptan los protones de hidrgeno H+ que integran la estructura qumica de los tejidos del organismo, cuando se les somete al efecto del magneto. Bsicamente, esa conducta consiste en la orientacin en paralelo que adquieren los protones de H + por efecto del campo magntico; la mayor parte de los protones se orientan en un menor estado de energa y los menos en un mayor estado de energa, lo que resulta en una magnetizacin neta en estado de equilibrio. Adems, en esas condiciones, en cada protn aparecen dos tipos de movimientos permanentes, uno de rotacin sobre su propio eje y uno de translacin que, al combinarse, generan un movimiento llamado de precesin. Los estados de energa permanecen estables hasta que, merced al efecto de una seal de radiofrecuencia que oscila en la misma frecuencia del movimiento de precesin, sufren una transicin, lo que se llama un estado de excitacin y que consiste en que los protones pasan del estado de menor a uno de mayor energa. Cada vez que los ncleos de los protones experimentan el fenmeno de transicin captan energa que habr de ser liberada cuando se suspende la excitacin. Este perodo se denomina de relajacin y es en ese momento, en la relajacin, cuando se genera la seal radiomagntica (IR). sta ser captada por un equipo de antenas y bobinas especiales, diversas segn la regin corporal en estudio; por ese medio la seal se transnte a un complejo sistema de computacin donde finalmente se integran las imgenes que pasarn al registro radiogrfico. La fase de relajacin ocurre en dos tiempos simultneos, uno
fIGL'R.\
15.41 Corte coronal en fase Tl.
i?1GL R.1
15.42 Coree sagital en fase Tl .
relativamente lenLO en el que los ncleos transmiten la energa almacenada durante la excitacin hacia su medio ambiente, denominado tiempo Tl, y otro relativamente rpido en el que el desfasamicnto ocurre entre los ncleos de protones entre s, denominado tiempo T2. Los tiempos de relajacin ofrecen una representacin fsica de la naturaleza qumica del material "resonado", dependiente de la cantidad de H + que contiene y en qu forma ste se relaciona con los elementos qumicos que lo integran, esto es, si est unido a protenas, qu tanto forma parte de agua o de grasa, combinaciones qumicas que habrn de determinar la IR y diferenciar con gran precisin los componentes de cada tejido en cada regin as estudiada. El resultado son imgenes anatmicas extraordinariamente ntidas que reflejan las caractersticas
IABORATORIO YGABINETE
637
culacin de lquido cfalo-raqudeo, los procesos neoplsicos, los degenerativos, traumticos, infecciosos, parasitarios y las alteraciones cerebro vasculares; en lo que a la columna \'ertebral se refiere es particularmente til para identificar alteraciones discales, enfermedad articular facetaria, problemas por alteraciones del dimetro del canal espinal, as como trastornos desmielinizantes y procesos neoplsicos de la mdula espinal.
LABORATORIO CLNICO
F1c;i R 1
15.43 Corte coronal en fase T2.
NIVELES SRICOS DE ANTIEPILPTICOS
r1c;1 R.1
1.'i.44 Corte axi;d en fa,c T2.
no slo anatmicas sino incluso funcionales de los diversos rganos y los tejidos adyacentes, an de los ms pegueos como p.ej. la hipfisis. La l~I es de carcter multiplanar y por lo tanto permite obtener imgenes de cualquier regin en los planos axial, coronal, sagital y oblicuo. Por ltimo, se "empica una substancia paramagntica, el gadolinio, como medio de contraste y permite obtener informacin adicional sobre las caractersticas de la vasculridad en lesiones isqumicas, neoplsicas, inflamatorias, infecciosas, parasitarias )'degenerativas. Para los fines de la clnica neurolgica la IRM est indicada para estudiar trastornos morfolgicos de tipo congnito de las substancias gris y blanca, los problemas generndos por alteraciones en la cir-
Los cambios y avances en las tcnicas y Jos recursos del laboratorio clnico en general se detallan en el captulo correspondiente. En este apartado slo se menciona la determinacin de los niveles sricos de antiepilpticos mediante el inmunoensayo enzimtico, en \'rtud de que para control, dosificacin y regulacin del tratamiento antiepilptico es un cambio significativo que, desde 1975, permite manejar con mayor certeza la prescripcin )' juzgar la seguridad con la que los pacientes tornan las medicinas. El mtodo se basa en la medicin espectrofotomtrica de la reaccin colorimtrica que se produce al reaccionar la substancia en estudio con un reactivo especfico mediante la unin en:>.imtica que generan los elementos del reactivo. Los resultados se expresan en microgramos/ mililitro ( g/rnl) y refieren niveles tiles del medicamento en el suero; en general, el efecto antiepilpticos satisfactorio se logra al mantener los niveles en estado estable aunque las variaciones de la concentracin del frmaco dependen de muchos factores como la dosis, la regularidad en la ingesta, la alimentacin, la integridad de las funciones de los rganos relacionados con su metabolismo y la aparicin de otros trastornos sistmicos febriles o que cursen con cuadros diarricos; en numerosos casos las determinaciones reflejan la confiabilidad por parte dci paciente para atender las indicaciones teraputicas cuya no atencin es la causa ms frecuente del fracaso en el tratamiento de las epilepsias.
638
Los efectos txicos se asocian con niveles por encima de los valores expresados.
Los niveles tiles para los antiepilpticos de uso comn en Mxico son:
!-==================
cido valproico carbamazepina di feni lhidantoina fe nobarbital p rimidona
1 Vf.edicamento
1 \ 'iveles Itiles
g/ JJ7/
50-100 4-10 10-20 10-40 8-12
PARA AMPLIAR ESTE TEMA, SE RECOMIENDA 1A LECTURA DE:
En vista de que los avances son p rcticamente cotidianos, se considera que los artculos en las re\istas especializadas proporcionan la informacin adecuada de la manera ms dinmica y actual. Las publicaciones perid icas ms tiles para
Las revistas ms recomendables para Neuroimagenologa:
A111 J i\'e11roradiol, Can J X e11rol Sci, Epilepsia, J 1''e11roradiol, Rndiology.

TEXTOS:
l<L:i'.:-JWCKY
EEG:
A111.J. Pl?Jsiol, Ann l\TYAcad Sa; Electroenceph. clin. neuro physiol, Ept!epsia, Rev EEG neuropf?ysio/.
G 1BBS FA and Gmns EL. Atlas of E!ectroencepha/ograply. Vol 3. Addison-Wesley, Reading, Mf\, 1964. LODERS H , ):OACl!Tr\R S. Atlas tmd Klassifikation der 1.ileklroenzephalographie. \X'ehr: Ciba-Geigy Verlag, 1994. SPF.Hl.Mt\NK R. EEG-Primer. Amsterdam: Else\ier,
RL, JACKSON GD. Magnetic Resonance in Epilep[y. New York: Raven Press, 1995. ADJ/\11M, P1 EPGIV\S U, VoGELS1\NG H. Kranielle
TEXTOS:
1984.s
Comp11terto1J1ographie. Stu ttgart-New York: Georg Thicmc Verlag, 1981. NE\\' PFJ, Sccrrr WR. Co111puted To111ograpf?y oj the Braifl afld Orbit. Baltimore, i\Iaryland: The \'\'illiams & Wilkins Company. 197 5. PA,co.\sT rr1<., P1:;-.;oF.RGRAss EP, ScHM'.rFER LP: The Head and Neck in Roentgen Diagnosis. Springfield - lllinois - Baltimore - i\Iaryland: Charles C. T homas Publisher, 1940.
Revistas tiles para Laboratorio Clnico:
C/in Bioche111, Ch11 Che111.
CAPTULO
16
FUNDAMENTOS DEL DIAGNOSTICO EN PEDIATRA

~
BEATRIZ ANZURF,S
EDUARDO Ci\RDIEL ]OS MM11EL CAsrREJN HOMERO HEREDIA ARMANDO SIERRA
CRECIMIENI'O, DESARROLLO Y ANTROPOMETRA
LA PEDL/\'fRA es la divisin de la medicina que se encarga en salud y en enfermedad del ser humano en crecimiento y desarrollo, desde el nacimiento hasta el inicio de la vida adulta. Lo bsico de este proceso consiste en lo progresivo, secuencial y especfico, tanto en lo morfolgico como en lo funcional. Un ser humano adulto es el producto de la transformacin de una clula ircial (vulo fecundado) en un ser pluricelular capaz de vivir en forma autnoma y reproducirse. Para cubrir esta enorme distancia es necesario que la clula primigera realice dos grandes tareas: que se multiplique para formar unidades nuevas y que cada una de ellas pueda desempear, a su vez, una funcin determinada. A todo este proceso se le ha denominado "crecimiento y desarrollo", entendiendo por crecimiento el incremento progresivo en la masa corporal del conjunto o de sus partes como consecuencia de la multiplicacin celular, el aumento en su tamao y el incremento de los componentes intercelulares, (mesurable en kilos, gramos, milmetros lo que se consigue por medio de bsculas, cintas mtricas y compaces para obtener datos de: peso, talla, permetros ceflico, torcico; longitud del pie; segmentos superior, inferior; dimetros braquial, biacromial, bicrestal, y otras como grosor del pliegue cutneo que a)uda a determinar el estado nutricional del ro, etc.) y por desa-
rro!!o la especificidad funcional que deben adquirir con el transcurso del tiempo estas nuevas clulas y los tejidos que forman, adquiriendo las nuevas generaciones de clulas resultante de las divisiones sucesivas de la clula inicial; este fenmeno denominado diferenciacin celular determina la formacin de aproximadamente los cien tipos de clulas distintas que posee el adulto, con la maduracin de la funcin de cada estirpe celular. La simultaneidad de ambos procesos (crecimiento y desarrollo ), hace que cada etapa de crecimiento y desarrollo tenga caractersticas especiales y especficas.
CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Los factores determinantes del crecimiento del ser humano que se inicia en el momento de la concepcin, son en forma fundamental, los genticos, hereditarios, raciales o familiares; los prenatales; los nutricionales y los ambientales. En forma por dems sencilla se expone en el esquema de B AUER (fig. 16.1) la influencia gentica y la interaccin de los sistemas endocrino y nervioso para actuar al final sobre los rganos terminales de la economa de todo ser humano.
640
INTRODUCCINALA CNICA PEDITRICA
ESQUEMA DE BAUER
FACTORES GENTICOS
I
SISTEMA NERVIOSO
\
SISTEMA ENDOCRINO
16.1 Esquema de Bauer: ejemplifica la accin de los facmres genucos sobre el sistema nenioso ,. endocrino y su influencia sobre los rganos terminales en funciones de crec1mienco y desarrollo (adaptado de Julius Bauer, Coslilulion a11d diseam applied consli/11/ion palhologJ. 2a. Ed., Grune and Srrartion, '\:.Y., 1945).
F1GL R \
sarrollo marcado a los 20 aos es la lnea inferior que tiene su aumento significativo a partir de los 7 a 10 aos, y por ltimo, el nico tejido que se eb:a por arriba de 1OO'o es el sistema linftico con un aumento importante desde el nacimiento hasta la edad pre-escolar y escolar en que empieza a disminuir (es caracterstica a estas edades que los nios presenten amgdalas y adenoides hipertrficos en relacin a nios de edades mayores, y que padezcan por esto con mayor frecuencia de enfermedades de las vas respiratorias superiores). Al declinar el tejido linftico en forma importante en la pubertad y alcanzar la fo rma de respuesta "inmunolgica de tipo adulto" en la adolescencia, se supera la frecuencia de padecimientos de las vas respirarorias superiores.
200 180 160 140 120 100 80

I
La grfica de Se \\!O'-.~ (fig. 16.2) muestra las diferentes curvas de velocidad y ritmo de crecimiento de los diversos rganos y tejidos; en el eje horizontal est la edad en aos y en la ver tical el porcentaje hipottico de crecimiento que parte de O y llega a 200%, con 100% en Ja parte media que es al que llegan todos los rganos y tejidos; la lnea que marca el crecimiento general (peso y talla) tiene la forma de una "S" itlica que llega 100% en promedio a los 20 aos, que es lo que marca el eje horizontal. Se caracteriza por tener una elevacin importante en los dos primeros aos, luego sigue aumentando progresivamente pero en forma lenta hasta el principio de la pubertad en que se acelera en forma evidente; la del sistema neuromuscular que marca su crecimiento mayor durante los dos primeros aos alcanzando para fines prcticos 80% a los cuatro aos, para despus seguir aumentando lentamente y terminar al final de la adolescencia; el sistema endocrino gonadal que corresponde al crecimiento de los caracteres sexuales secundarios, que se inicia desde el naci miento en forma imperceptible y se hace evidente al inicio de la pubertad y sigue un curso acelerado hasta llegar a las caractersticas del aduleo al trmino del crecimiento y de-
,.
I
,,
/
60 40 20
+ +
12
16
20
EDAD EN AOS
Prevalecencias del crecimiento (edades): sistema linftico;
. ..... . ..
sistema neuromuscular;
sistema linftico;
+++++ sistema endcrino gonadal. (Scammon, R.E. Harris, J.A. & al., Measurement of Man. U.Minn. P. 1930.)
f1t.LR.\
16.2 Curvas de \'elocidad y ritmo de crecimicnm de los d1fcrences rganos y tejidos.
CRECIMIENTO, DESARROLLO YANTROPOMETRA

La grfica de STR,\Ti' (fig. 16.3), diYidida por tres lneas horizontales que forman cuatro porciones, muestra las modificaciones que presentan las diferencias de los distintos segmentos corporales desde el perodo fetal, nacimiento y diferentes edades, hasta el adulto. La mitad del embrin de ocho semanas corresponde a la cabeza, en el recin nacido corresponde a la cuarta parte y la octava parte al trmino del crecimiento; la lnea media que pasa por el cuello en el feto de ocho semanas pasa por el ombligo en el recin nacido y por la snfisis del pubis en el adulto.
641
fIGL R.\ 16.4 Proporciones corporales de los diferentes segmencos del cuerpo del nacimiento al termino del crecimiento y desarroUo.
PERODOS DEL PROCESO DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO

Se reconocen dos grandes fases: la preconcepcional y la posconcepcional. La primera se halla representada por el ciclo vital de los progenitores y de las generaciones anteriores, por lo tanto el productO de la concepcin representa una sntesis de ella. La segunda incluye la etapa prenatal o intrauterina y la
2 meses (fetal) 5 meses Rtcl'n nacido 2 ai'los
6 ai'los
12 ai'los
25 ai'los
F1Gt.:RA 16.3 Grfica tic Stratz: Muestra modificaciones de los Se!,'111entos corporales desde el perodo fetal hasta la edad adulta.
posnatal o extrauterina.
La etapa prenatal o intrauterina es proporcionalmente corta, si se considera la totalidad de la posnatal o extrauterina; se acostumbra calcular una relacin de un mes de gestacin para cada 1Oaos potenciales de ,ida extrauterina. Este hecho en cierta forma representa un riesgo para el producto de la concepcin humana ya que llega con una madurez muy limitada al final de la etapa intrauterina a diferencia de lo que sucede en otros niveles de la escala zoolgica. Ambas etapas, a su vez, incluyen diferentes perodos, que a pesar de presentar caractersticas especficas y tener una expresin definida, estn estrechamente interrelacionados r constituyen simplemente eslabones del constante proceso de crecimiento y desarrollo.
El proceso global de crecimiento debe dar por resultado un ser humano con proporciones adecuadas en sus diferentes segmentos. Es didctico recordar que del nacimiento al trmino del crecimiento la cabeza duplica su tamao, el tronco lo triplica, los miembros superiores lo cuadruplican y los miembros inferiores lo quintuplican (fig.16.4). Durante la etapa final del crecimiento en la pubertad y la adolescencia en s, el incremento en talla se debe en especial al aumento en el tronco que lo hace en forma lenta pero por mayor tiempo y ms rpido pero por menor tiempo el de las extremidades inferiores.
642
LYfRODUCCIN AIA CLNICA PEDITRICA

practicar el interrogatorio y la exploracin fsica sern diferentes segn se trate de un recin nacido, un lactante, preescolar, escolar o adolescente. Los parmetros aceptados para determinar la etapa de la \.da en que se encuentra un nio son los siguientes:
Ri:c 11,'-. '-. .\CIDO. Perodo de recin nacido: de O a 28 das. Algunas de las caractersticas de este perodo son: ajustes circulatorios y respiratorios urgentes; crecimiento acelerado y dependencia del ambiente para su subsistencia y nutricin, se le denomina tambin perodo neonatal y comprende desde el nacimiento y se subdivide en perodo neonatal temprano semanatal o hebdomadal que corresponde a los primeros siete das y neonatal tardo, postsemanatal o posthebdomadal a las tres semanas siguientes.
PERODO PRL;-..ATAL Desde la concepcin hasta el nacimiento (gestacin) se divide en embrionario y fetal; el primero comprende los tres meses irciales de la gestacin y el segundo del cuarto hasta el nacimiento. Durante la etapa gestacional influyen tres ambientes: el microambiente, (o medio interno del huevo, del embrin o del feto), el matroambiente (medio interno de la madre) y el JJJacroambiente (medio externo a la madre); los estmulos que stos generan condicionan respuesta en el nuevo ser (homignito) en lo somtico, en lo psicolgico y en su comportamiento social postnatales. Se ha sospechado fuertemente que la conducta humana puede ser influida por lo acontecido durante la vida intrauterina, el mdico que atiende nios debe estar enterado de lo importante: ames del nacimiento, durante l y a partir de ah para seguir todo lo que corresponda a su crecimiento y desarrollo, por lo que no se debe de oh.dar el concepto de que un nio es una unidad bio-psicosocial en crecimiento y desarrollo (fig.16.S).
MICROAMBIENTE
L\CT \:-.:TE. Es la etapa de crecimiento que abarca desde el mes de edad hasta los dos aos. Se le dio esta denominacin en atencin a que el alimento fundamental durante este lapso es la leche; hasta el ao se le conoce como "lactante menor" y del ao a los dos aos "lactante mayor".
MACRO AMBIENTE
Lactante menor.- Del mes a los 11 meses; se caracteriza por continuar el crecimiento rpido tanto corporal como del sistema nervioso, inicia el brote dental y la vocalizacin, el sistema inmunitario es an deficiente, alcanza su mximo desarrollo el tejido celular subcutneo a los nueve o diez meses, la figura de esta edad es la de un beb rollizo. Lactante mq;or. De los 12 a los 23 meses, se caracteriza por desaceleracin del crecimiento, gran progreso de acti\idades motoras, despus de los 10 meses disminuye el apetito en comparacin a los meses anteriores, esto da por resultado que se vaya perdiendo la abundancia del tejido celular subcutneo, que alcanza su mximo desarrollo en promedio a los nueve meses. El lactante empieza poco a poco a tener una apariencia delgada, principia a hacerse aparente una lordosis lumbar y el abdomen se vuelve prominente que da la caracterstica de la figura del lactante mq;or.
F1 Gl R \
16.S Macro, macro y microambieme, sus inluencias en el producto de la gestacin.
Las peculiaridades inherentes al crecimiento y al desarrollo desde el nacimiento hasta la madurez implican que la propedutica de la clnica peditrica requiera de consideraciones especficas relacionadas con las caractersticas anatmicas y fisiolgicas de cada etapa de la eYolucin. As, pues, la metodologa para elaborar una historia clnica y

PREESCOLAR. De los dos a los cinco aos; hay cierto perodo de transicin entre el lactante mayor y el preescolar, con aumento de las actividades motoras y la socializacin del nio intra y extrafamiliar. Este perodo se caracteriza en forma especial por crecimiento lento, aumento de la actividad fsica, coordinacin de funciones motoras y perfeccionamiento del perodo intelectual. ESCOLAR. De los seis a los 12 aos; contina crecimiento constante pero lento hasta el estirn de la preadolescencia, desarrollo de pericias intelectuales, cambios prepuberales en las etapas finales, a excepcin de esto ltimo y el aumento en talla, pocos cambios fsicos visibles. ADOLESCENTE. Su inicio se sita de los 10 a 12 aos en las nias y entre los 12 y 14 en los \arones, su lmite es en general a los 18 y 20 aos, respectivamente. Es la tercera y ltima crisis del crecimiento y del desarrollo, las nias en general se adelantan a los varones en alrededor de dos aos en el proceso evolutivo. Esta etapa es el perodo de transicin y enlace entre la infancia y la condicin del adulto, es extraordinariamente dinmica, sus modificaciones somticas y funcionales son propias y peculiares del acelerado crecimiento y desarrollo que debern ser simultneas y armnicas, se le puede definir como un proceso de evolucin cambiante, que se anuncia en el perodo prepuberal (8, 10 a 12 aos).
643
Clasificacin por peso en recin nacido de trmino: i\facrosrnico o hipertrfico: mayor de 4,000 g. (fig. 16.6).
FIGURA
16.6 Recin nacido de trmino con peso mayor de 4,000 g. (l\lt\CROSMTCO) PEEG.
Eutrfico: 2,500 a 3,999 g (fig. 16.7). Recin nacido de trmino -34 semanas- peso adecuado a edad gestacional.
CARACTERSTICAS SOMTICAS Y DE DESARROLLO EN LAS DIFERENTES EDADES PEDITRICAS

RECIN NACIDO
Definiciones:
Recin nacido pretermino

Menor de 37 semanas de gestacin (OMS) y de acuerdo con AAP se considera menor de 38 semanas.
Prematurez extrema
Menor de 31 semanas y de 1,500 g.
Recin nacido trmino

De 37 a 42 semanas.
Recin nacido post-trmino

Mayor de 42 semanas
FIGURA
16. 7 Recin nacido de trmino con peso adecuado para su edad gestacional. (ETJTRFTCO).
644
INTRODUCCIN AIA CLNICA PEDITRICA

USHER, y somatoneurolgicas como las de Dcso\'<lTZ
Hipotrfico: peso bajo, menor de 2,500g(fig16.8). Peso extremadamente bajo: menor a 1500 g
y BALL-\RD.
EVALUACIONES DEL RECIN NACIDO

Calificacin de Apgar: se realiza al primero y a los cinco minutos, se toman cinco parmetros:Jremen-
cia cardaca, esf11erzo respiratorio, irritabilidad refleja, tono m11sc11lar)' coloracin de la piel)' mucosas,
cada uno de estos parmetros se califica del Oal 2, la suma nos da la calificacin total, a mayor nmero mejor condicin del recin nacido (cuadro 1).
Calificacin de Apgar.
SIGNO Frecuencia cardiaca fIGlR,\ 16.8 Recin nacido de pretrmino (34 semanas) peso adecuado a edad gestacional. Esfuerzo Respiratorio Tono Muscular Irritabilidad refteia Color
o
Ausente Ausente Flacidez Ninguna Cianosis generalizada. palidez
1 Menor de 100 por minuto Llanto dbil Flexin leve de extremidades Algunos movimientos Acrocianosis
2
Mayor de 100 por minuto Llanto fuerte Flexin completa Llanto Sonrosado total
RELACIN PESO Y EDAD GESfACIONAL

PBEG Peso bajo para edad gesracional PAEG = Peso adecuado para edad gestacional PEEG = Peso elevado para edad gestacional Pretrmino : Trmino: Postrmino : PBEG PBEG PBEG PAEG PAEG PAEG PEEG PEEG PEEG
CUADRO 1 Calificacin de APGAR, Jos parmetros que deben tomarse y su calificacin.
De acuerdo con el puntaje obtenido por medio de Ja calificacin de Apgar, se clasifica su condicin al nacer de la siguiente manera:
Pumaje Condiciones clnicas del recin nacido - 7 a 10 Vigoroso : CONDICIN
Uno de los sistemas que en la actualidad es ms utilizado en las maternidades y unidades de ginecobstetricia para el clculo de la edad gestacional es el mtodo de Capurro, que utiliza como variables: Ja textura de la piel; la forma de la oreja; el tamao de la glndula mamaria y los pliegues plantares, agregado a lo somtico algunos datos de madurez neurolgica como son: las variaciones en la maniobra de la bufanda y la posicin de la cabeza. La maniobra de la bufanda valora el tono positivo as como la extensividad del miembro superior como reflejo de la funcin neurolgica. Existen otras evaluaciones para edad gestacional con caractersticas somticas puras como la de
SATISF.\CTORJ \
- 4 a 6 - i\lenor de 3 Deprimido: LEVEME::-:TE Deprimido: SE\'ERA..\iENTE se considera Apnea secundaria
Calificacin de Silverman Andersen. Tambin son cinco parmetros los que se valoran del O al 2. La mejor calificacin es O y es cuando el recin nacido presenta movimientos traco-abdominales rtmicos y regulares, y ausencia de tiraje intercostal,
CRECIMIENTO, DESARROLLO YANTROPOMETIA

retraccin xifoidea, aleteo nasal y quejido espiratorio. La condicin ms gra"e se califica con 1O y es la que corresponde a un recin nacido con disociacin traco-abdominal y acentuados los parmetros de tiraje intercostal, retraccin xifoidea, aleteo nasal y quejido respiratorio que en esta circunstancia es acentuado }' constante (cuadro 2).
645
Giv\r10. or: CRECI:>UE::-.10 D\TRAL'TERI?\O (Dr. Jurado Garca). Clasifica la edad gestacional y su peso en hipotrficos, eutrficos e hipotrficos (fig. 16.9).
M.-\DURI-.Z riSICA. Evaluacin por el mtodo de Dubowits describe las caractersticas fsicas as co mo su puntuacin (cuadro 3). V ALORACT:-: 1'EUROLGICA. Madurez neurolgica determinada con el mtodo de Dubowits, esquematizacin de maniobras neurolgicas y puntuacin para calcular edad gestacional (cuadro 4).
Calificacin de Silverman-Andersen.
SIGNO Movimiento traco-abdominal Tiraje Intercostal Retraccin subesternal Aleteo nasal
2
Trax abdomen sube y baja Acentuado y marcado Muy marcada Muy marcado Audible a distancia
Rtmico- Trax inmvil regular Abdomen mvil Ausente Ausente Ausente Discreto Discreta Discreto Leve Inconstante
Mtodo de Ballard Describe los datos fsicos y neuromusculares, el puntaje y la correlacin con las semanas para determinar edad gescacional (cuadro 5).
Quejido espiratorio Ausente
CUDRO 2 Calificacin de Sih-erman-Andersen, signos a ,alorar y su calificacin.
De trmino hipertrficos
Posmaduros hipertrficos Posmaduros eutrficos
3500
(i)
Grfica de crecimiento intrauterino
3000 2500 2000 1500 1000 500

Prematuros hipertrficos
~ .E!)
o E
:;
()
~
Prematuros hipotrficos
De trmino eutrficos
De trmino hipotrficos
Posmaduros hipotrficos
l'O
e:
Q)
(ij
ll.
"'
24
26
28
30
32
34
36
38
40
42
44
46
Edad gestacional (semanas)
ftGCRA
16.9 Grfica de crecim iento intrauterino que abarca las edades gestacionales entre 24 y 46 semanas (Dr. Jurado Garca). [Con autorizacin del D r. Luis Jasso, G. (neonatologa), Editorial Imeramericana, 1996, pp.211-27].
646
INTRODUCCIN ALA CNICA PEDITRICA

Puntuacin
Signos Edema
o
Edema evidente en manos y pies formando onficios en la tibia Muy delgada, gelatinosa
Sm edema evidente en Sin edema manos y pies, formando onficios en la tibia

Delgada y suave Suave de mediano espesor, descamada Levemente gruesa; agnetada y descamada sobre todo en manos y pies Plido; rosa slo en oreas, labios, manos y plantas Pequeos vasos largos que se observan indistintamente sobre el abdomen Escaso Gruesa.deseamada agnetada superficial y profunda
Textura de piel
Color de piel
Rojo oscuro
Rosada uniformemente
Rosa plido que vara en el cuerpo Pequeos vasos largos que se observan claramente sobre el abdomen Se adelgaza en la parte inferior del dorso del tronco Marcas roas meor definidas en partes antenor y media; surcos en parte anterior y un tercio de la planta Areola formada y sin borde Dimetro menor de 0 .75 cm Una o ambos lados de 0.5 a 1 cm Cartllago en el borde del pabelln; suave en algunas zonas, recupera su forma rpidamente
Opacidad de piel (tronco)
Lanugo (dorso del tronco)
Numerosas venas y vnulas se observan claramente, en especial sobre el abdomen Sin lanugo
Se distinguen venas y tributarias
Sin vasos
Abundante, largo y grueso en todo el dorso del tronco
Por lo menos la mitad del dorso del tronco sin lanugo Surcos profundos bien definidos en parte anterior y en un tercio
Pliegues plantares Sin pliegues
Marcas rojas tenues sobre la parte anterior de la planta
Surcos sobre la mitad de la parte anterior
Forma del pezn
Apenas perceptible; no hay arola
Bien definido; areola suave y plana; el dimetro es menor de 0.75 cm

Es uno o ambos lados menor de 0.5 cm Curvatura parcial del borde del pabelln
Areola formada con borde. Dimetro mayor de 0.75cm En uno o ambos lados mayor a 1 cm Pabelln firme; cartlago formado en el borde; recupera su forma de manera instantnea. Muy delgada, gelatinosa
Te1do mamano
No palpable
Forma de la orea
Pabelln plano sin forma , pequeo, no se curva del borde
Genitales:
Masculino
Femenino (con abduccin media de glteos)
Ausencia de testculos en el escroto

Labios mayores muy separados, labios
un testculo arriba del escroto Labios mayores casi cubren a los labios
Un testlculo completamente descendido Labios mayores cubren por completo a los labios menores
menores prominentes
menores
CL\DR<> 3 Madurez fisica por el mrodo de Dubo\\rs; describe las caractersticas fsicas as como su puntuacin [Con autorizacin del Dr. Luis Jasso, G. (neonarologa), Edrorial lnccramericana, 1996, pp. 211-27].
~ffTODOS DE e \PCRRO. Para ernluar la edad gestacional: Se describen las dos formas (A y B), somtica y somato - neurolgicas, as como puntuacin y constante a sumar para determinar la edad gestacional (cuadro 6) .
;\l.\CRO \\IBIE:\TE. Se refiere al ambiente en que ha estado y est la madre, social, cultural, econmico r politico que le afectan positi'' o negativamente.
MATRO.\\fBTENTE. Se refiere a todo lo relativo a
Las caractersticas del recin nacido y su condicin al nacimiento dependen en forma importanrc de datos relativos al macroambiente, matroambientey microambiente como lo relacionado con el trabajo de parto y la forma del nacimiento (fig 16.5).
la madre como edad al momento de la concepcin del nio, nmero de embarazos previos, gesta, perodo imergensico, abortos, partos normales y/ o complicados, productos vivos actuales, productos muertos bien perinatal o posteriormente, as como
CRECIMIEN TO, DESARROLLO YANTRO POMETRA

Puntuacin
647
1
Signo neurolgico
Postura
<e ~ ~
45 30 O
Angulo de la mueca
r
~
90
r
~
60
~
75 45
---.A
~
20
----.6.
90
Angulo del pie Rebote del brazo Rebote de los miembros inferiores Angulo poplteo
--4
--.4
'
180
90-180
<90
180
~
90-180
~
<90
tx::5-'
130
180
160
~
~
0
~
110
90
od,
Maniobra taln-oreja Signo de la bufanda Seguimiento de cabeza con eje del tronco Suspensin ventral
te
~,
~,
,,.
~,
~,.
~ ~
~
o(t
,.
~
O)l.__
od
CL \ORO 4
~iadurez
neurolgica determinada por el mtodo de Oubowit,. [Con autorizacin del Dr. Luis Jasso, G. (nconatologa), Editorial Imeramericana, 1996, pp.21 1-27).
la causa posible; estado nutricio nal preYio y durante el embarazo (aumento de peso), as como enfermedades: h eper ten si n, pre o eclampsia, cardiopatas, infecci n de vas urinarias, infeccin cervico-vaginal, SIDA, otras infecciones en especial las virales o hemorragias, las gue tienen importancia diferente dependiendo de la poca del em-
barazo en que se haya presentado el evento, lo., 2o. o 3er trimestre, medicamentos recibidos, hbitos: tabaquismo, alco holismo, toxicomanas, acciden tes y procedimientos invasivos, aumento de peso, duracin del embarazo de trmino, pretrmino o postermino, po r citar los ms importantes.
648
INTRODUCCIN ALA CLNICA PEDITRICA
Madurez neuromuscular
o
Postura
a<x e<=<
~5
100-180
ngulo de la mueca Rebote del brazo ngulo poplteo Signo de la bufanda Taln-oreja
r:o
6
180
P"
60
~ 30
~o
cb
110
v 90
cD
180
ex'.:)
160
~
130
c
90
o6 <90
5'
cb
~
cC:>
(}
c6
cx5J
&
cd>
Madurez fsica
Piel Gelatinosa. Levemente roja, rosada, venas transparente visibles No hay Abundante Descama- Descamacin cin de reas plisuperficial, das, venas pocas venas escasas Adelgazado Pliegue anterior transversal nico reas sin lanugo Pliegues en dos tercios anteriores No hay vasos. pliegues profundos Muy escaso Escala de madurez Pliegues en toda la Puntos Sem. planta 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 26 28 30 32
34
Gruesa rugosa
Lanugo
Pliegues plantares
No hay
Marcas rojas tenues
Mamas
Odo
Areola Areola Areola levantada 1 levantada 3 a completa, 5 a 2 mm del 4 mm de a10mmde pezn pezn pezn Borde levemenFormado Aplanado te curvo y Borde curvo firme, Cartlago permanente, suave, suave, de fcil recuperacin recuperacin recueracin grueso firme doblado instantnea lenta Levemente perceptibles Areola plana sin pezn Escroto vaco sin arru gas Cltoris prominente y labios menores Testculos Testculos Testculos en descendidos, descendidos, pndulo, pocas muchas rugosidades rugosidades rugosidades completas Labios mayores y menores iguales Labios mayores ms grandes Cltoris y labios menores cubiertos
Genitales
36 38 40 42 44
cJ
Genitales
9
Ci.:AD RO
5 M todo de BaUard, describe los datos fsicos y neu tomuscular es, el punraje y la correlacin con las semanas para determinar edad gestacional [con autorizacin del D r. L uis Jasso, G. (neonatologa), Editorial Inreramericana, 1996, pp. 211-27].
CRECIMIENTO, DESARROLLO Y ANTROPOMETRA

A B Variables
Gruesa con Gruesa, Algo ms grietas apergaminada gruesa: leve superficiales, con grietas descamacin ~escamacin er profundas superficial manos y pies
649
Textura de la piel
Gelatinosa
Fina y lisa
~
Aplanada sin Forma de la forma, curvatura oreja escasa o nula Curvatura de una parte del borde del pabelln Pabelln parcialmente curvado en toda la parte superior
Ei
gi
Pabelln totalmente curvado
'O
8 -~ ~ "O g .~
N l--~~~~-+~~~~"""-'::..+~~~~-'-"-t~~~~--L---f~~~~-'---+~~~~~~t
1o
ra
115"
1'24
N~ 11 E
~o
Tamao de la glndula mamaria
No palpable
Palpable, menor . , D1ametro entre Dimetro mayor d 5 d e mm e 5 y 10 mm de 10 mm dimetro
o(/)
:g
(.)
e
::>
Pliegues bien Pliegues plantares Sin pliegues Pliegues mal definidos sobre Surcos en la definidos sobre la mitad anterior mitad anterior la mitad anterior Y surcos en el de la planta tercio anterior Surcos en ms de la mitad anterior
21
e: >
C1>
~ E
(/)
8
o
ro
Maniobra de la bufanda
rs
r;
r;-;
Posicin de la cabeza
o
CUADRO 6 Mtodo de Capurro para evaluar la edad gestacional; se describen las dos formas (A y B): somtica y soma to-neurolgico, as como puntuacin r constante a sumar para determinar la edad gestacional [Con autorizacin del Dr. Luis Jasso, G. (neonatologa), Editorial Tnteramericana, 1996, pp. 211-27].
MlCROAMBIENTE. Ambiente en contacto estrecho y directo con el producto: membranas, placenta, cordn umbilical, lquido amnitico, etc). TRABAJO DE PARTO. Espontneo, inducido, conducido, administracin de frmacos, anestesia (general, local, bloqueo, sedacin). Sufrimiento fetal: agudo, crnico o crnico agudizado. Placenta: normoinserta, desprendimiento prematuro, placenta previa. Membranas ntegras, ruptura prematura, importante determinar el tiempo. Lquido amnitico: normal, cantidad, oligodramnios, polhi-
dramnios, meconial, ftido. Cordn umbilical: corto, largo,
prolapso, circular: nica, doble, apretada.
TIPO DE NACIMIENTO . Eutsico, distsico: (plvico, frceps, cesrea). Maniobras obsttricas: versin interna o externa, Kristeller, Extractor de vaco. En el momento del nacimiento, la madre y el hijo tienen la misma temperatura. La del nio desciende de forma rpida, pero transitoria recuperndose en promedio entre las cuatro y ocho ho-
650
INTRODUCCI AIA CLNICA PEDITRICA

ro y segundo da, por lo general los leucocitos se elevan y se encuentra neutrofilia relativa durante las primeras 24 horas. La cifra de leucocitos pueden llegar a ser hasta de 25,000 a 35,000 mm3. Es escasa la trasferencia maternofetal de factores de la coagulacin, de all la necesidad de administracin rutinaria de Yitamina K al recin nacido (de no hacerlo existe el riesgo de la enfermedad hemorrgica del.&\') . El desarrollo de los mecanismos hemostticos dependen de la adquisicin de una flora intestinal normal (el neonato carece de ella), que se logra al iniciar la alimentacin.
ras despus; los requerimientos calricos del recin nacido a trmino para mantener el calor corporal y la actividad basal suelen ser de aproximadamente 55 kcl/kg/24 horas. El neonato puede evacuar desde el momento del nacimiento; cuando no es as, lo hace en general durante las primeras 24 horas. Son caractersticas estas e\acuaciones y se denominan meconio (pastosas de color verde muy obscuro); cambian al establecerse la alimentacin en el transcurso de los tres primeros das (heces de transicin) de color marrn verdoso para cambiar a color amarillo "oro" al ser alimentados al seno materno. Al principio el neonaco manifiesta hambre a intervalos irregulares, por lo general al final de la primera semana ya establece un horario relatiYo con tetadas cada dos y media a cinco horas de intervalo; si la madre y el nio se mantienen cerca en el perodo posmatal inmediato (habitacin materna o habitacin conjunta), ms rpido se logra una lactancia regular; el recin nacido llora cuando tiene hambre y desva la cabeza a cualquier estmulo tratando de atrapar con la boca el pezn o cualquier otro esmulo cerca de ella (reflejo de bsqueda, fig. 16.38). Los reflejos de succin y palatofarngeo y de deglucin estn presentes y activos. Ya el recin nacido es capaz de tener nuseas y vmitos. E l paso transplacentario de hormonas durante el embarazo y la supresin brusca al nacimiento produce modificaciones temporales de las mamas y genitales que condiciona la crisis genital del recin nacido: secrecin de liquido lechoso (calostro) por una o las dos glndulas mamarias en nias y en nios (se le conoce en forma popular como leche de brujas); y en nias adems se puede presentar secrecin mucosa o aun sanguinolenta por vagina (menarca en miniarura). La hiperglucemia materna predispone a hiperinsulinemia y por lo tanto a hipoglicemia en el recin nacido, cuando la cifra de glucemia es inferior a 40 mg o el calcio es menor a 7.5 mg por 100 mi; lo esperado es convulsiones en el neonato. La concentracin de hemoglobina al nacimiento es de 17 a 19, y los leucocitos de 10,000; reticulositosis leve y normoblastemia durante el prime-
REAS DONDE SE ATIENDE EL RECIN NACIDO EN CASO DE QUE EL NACIMIENTO SE LLEVE A CABO EN MEDIO HOSPITALARIO
rea tocoquinrgica. Atencin inmediata del recin nacido, es la asistencia de todos los neonatos al momento del nacimiento por personal capacitado. Unidad de c11idados intensivos intermedios. Aqu se atienden recin nacidos estables con patologas diversas: recin nacidos en crecimiento y desarrollo y a los recin nacidos egresados de la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) de estas unidades los recin nacidos egresan por traslado a otros servicios de apoyo como infectologa, ciruga, etc.; regreso a la L'CI:-.. o de alta a su domicilio.
"CCN. Aqu ingresan los recin nacidos con patologas graves, por ejemplo, los que requieran ventilacin asistida; los post-operados; los recin nacidos con riesgo elevado de morbimortalidad. De esta unidad egresan por mejora a la unidad de cuidados intensivos intermedios, pueden ser trasladados a otros servicios u hospitales de apoyo o a anacoma patolgica por fallecimiento.
Habitacin cot!Jrmta. Permanencia del recin nacido con su madre. Binomio madre- hijo (propicia lactancia materna); de aqu su egreso puede ser a su domicilio, a otros servicios neonatales por deteccin de patologa especfica o a la casa de cuna en los casos de: abandono, patologa materna incapacitan/e o muerte materna, en los casos de que no
CRECIMIENTO, DESARROLLO YANTROPOMETIA

exista un familiar responsable que se haga cargo del beb. L \CTA'ffE. Del mes a los dos aos de edad.
LACTA,VfE MENOR
651
Como ya se especific, comprende del mes a los 11 meses. Las caractersticas somticas y de comportamiento fundamentales de esta etapa son: de las cuatro a las ocho semanas de vida, al cambiarlo de posicin acostada a la sentada, la cabeza queda colgando y si se sostiene de pie, no puede sostenerla; desde esta edad es capaz de sonreir al acariciarlo y de emitir dbiles sonidos guturales; desde las cuatro a las seis semanas ya es capaz de vocalizar algunos sonidos; a los tres meses, al mantenerlo sentado sostiene algo erguida la cabeza, pero si se le pone de pie la inclina hacia delante; este dominio irregular pro\'oca un moYimiento de sacudidas. (evolucin del recin nacido a Jos cuatro meses de edad, fig. 16.1 O).
El reflejo de prensin persiste en el nio hasta los dos meses aproximadamente. A partir de enronces, al aumentar la coordinacin ocular y manual, la prensin actirn se hace e\idente; a los tres meses ya puede retener bre\'emente un objeto que se le aproxime bastante, la coordinacin manual y ocular que se requieren para esta actividad depen de en parte de la actitud tnica del cuello. Tambin desde esta edad, al colocar al nio en una superficie plana en dccbit0 ventral es capaz de levantar la cabeza y el pecho con la ayuda de los brazos extendidos delante de l; a los cuatro meses en esta posicin puede levantar la cabeza hasta una posicin verdaderamente erguida, de tal manera que el eje ceflico est situado en un plano vertical; en esta posicin la cabeza puede volverse con facilidad de un lado a otro. Entre los tres y cuatro meses el nio abandona gradualmente la actitud de cuello tnico como postura predominante y suele mantener la cabeza en la lnea media con los brazos y las piernas en posicin simtrica y con las manos colocadas a menudo juntas en la lnea media o en la boca para la exploracin oral, condicin caracterstica de esta edad. Esta posicin preferente y prolongada que toma el nio de esta edad, favorece la formacin de una zona lampia en el occipucio. Al mantener al nio en posicin de sentado la cabeza sigue al cuerpo, no queda ya colgada hacia atrs; en la posicin de pie, la cabeza an se inclina un poco hacia delante pero ya no presenta sacudidas; est fami liarizado desde esta edad con los objeros que lo rodean y con las personas que cuidan de l; su risa es ruidosa si alguien que le agrada lo acaricia o juega "con l", cuando se inrerrumpe ese contactO el nio puede expresar franco disgustO con cambios de expresin, alboroto o llanto (desarrollo a los cuatro meses de edad, (fig. 16.11). A partir de los cinco meses, ya puede estando en posicin de decbito dorsal voltearse a decbito ventral y luego en sentido contrario "GIRO" (clsica la primera cada de la cama, que algunas veces lo "logra" antes). Tambin a partir de esta edad, la posicin erguida le agrada ms y cada vez expresa mayor inters por los objetos que se le muestran y
F rGt;RA
16.10 Evolucin del recin nacido a los cuatro meses de edad.*
* Con autorizacin Dr. Max Salas A. (Gua para el diagnstico y Teraputica en Pediatra, La Prensa Mdica Mexicana S.:\. 1981 )
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IN!RODUCCIN A IA CLNICA PEDITRICA
F1Gt"R \
16.11 Desarrollo a los 4 meses de edad.
extiende su mano hacia el objeto que desea y se lo lleva a la boca. A los seis meses las funciones de la mano estn preferentemente localizadas en el lado radial y utiliza el pulgar en conjuncin con la palma, a partir de entonces ya puede asir objetos grandes y pasarlos de una mano a otra. Desde el punto de vista emocional en los nios normales ya hay muestras definidas de preferencia por la o las personas que le prodigan mayores cuidados, extiende los brazos para que lo carguen, se mantiene sentado con ayuda, con la espalda an incurvada. De los siete a nueve meses, se sienta solo con espalda erecta, se para con ayuda o cogido de los muebles, sostiene el bibern, toma objetos con la pinza (pulgar-ndice), come con los dedos, entiende no-no y adis, imita sonidos parecidos a palabras Gerigonza), reconoce cuando se le llama por su nombre, inicia la denticin; se presenta en la fig 16.12 la evolucin obtenida para los ocho meses de edad. Al final del primer ao camina con ayuda o sostenindose de los muebles, avienta objetos, ya pronuncia palabras como mam, pap y algunas otras de dos slabas, juega en forma sencilla con una pelota, ayuda con cambios de postura cuando se le viste. Al ao de edad logra la bipedestacin y avance en el control de las manos (fig. 16.13).
F1GtR.\
16.12 Se obscrn la evolucin obtenida para los 8 meses de edad.~
F IGURA 16.13 Al ao de edad logra la bipedestacin )' avance en el control de las manos.*
La evolucin de la postura y movimiento durante el primer ao en su conjunto se presentan en la figura 16.14.
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F1ct.:RA 16.14 F.n forma objetiva se muestra la evolucin de la postura y el movimiento del mes al ao de edad.*
comparacin con los meses anteriores lo que determina que el nio durante el segundo ao pierda tejido celular subcutneo y deje de tener el aspecto clsico del beb de los ocho a 10 meses. Durante el segundo ao de vida existe un nuevo retardo en el ritmo de crecimiento infantil, en promedio aumenta 2.5 kg y el incremento de talla es de 12 cm. La disminucin del apetito que se manifiesta en promedio a partir de los 1O meses de edad, se prolonga hasta ms de la mitad del segundo ao, esto da por resultado que se vaya perdiendo la abundancia del tejido celular subcutneo, que alcanz su mximo desarrollo hacia los nueve meses, el lactante rollizo empieza poco a poco a tener una apariencia delgada, principia a hacerse aparente una lordosis lumbar y el abdomen se vuelve prominente lo que da la caracterstica de la figura de un lactan-
te mcryor.
El acelerado crecimiento inicial del cerebro que caracteriz del recin nacido hacia el primer ao de edad, disminuye durante el segundo ao, el permetro ceflico que durante el primer ao aument en promedio 1O cm, durante el segundo ao aumenta 5 cm. A finales del primer ao el cerebro ha alcanzado aproximadamente los dos tercios de su tamao adulto, y a finales del segundo ao, los cuatro quintos. Existe una regla tcnica til para determinar en promedio el peso r talla de los nios incluyendo los escolares y los prepuberes (regla nemotcnica adaptada de Weech).
Entre los seis y 12 meses, la conducta del nio se hace en forma impor tante mimtica. Ya a los seis meses puede imitar en forma rudimentaria el golpetear de un lpiz sobre la mesa; a partir de esta edad ya es capaz del descubrimiento de la permanencia de los objetos. Si un objeto por ejemplo, un juguete que tiene enfrente y que le ha llamado la atencin se cubre con un pao, sabe destaparlo para cogerlo, como si supiera que el hecho de estar fuera de su vista no significa que NO est a su ALCANCE; emite sonidos vocalizados, a los ocho sonidos consonnaticos tambin repetitivos, es el clsico ba-ba, ma-ma, da-da, sin asociacin, an con objetos; a los nueve dice adis con la mano o junta las manos imitando a otra persona el aplaudir, al ao inicia juegos sencillos y para el ao de edad su conducta demuestra que conoce muy bien los nombres de objetos.
LAcrANrE MAYOR De los 12 meses a los dos aos. Se caracteriza por desaceleracin del crecimiento y de gran progreso en actividades funcionales y de eliminacin (control de esfnteres); se inicia la socializacin. D espus de los 1O meses disminuye el apetito en
CMO CALCULAR EL PESO
Al nacimiento: peso en kg = 3.000 a 3.500 De 3 a 12 meses: peso en kg = edad en meses por 0.5 + 4.5 De 1 a 5 aos: peso en kg = edad en aos por 2 + 8.5 De 6 a 12 aos: peso en kg =edad en aos por 3 + 3
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CMO CALCULAR TALLA
INTRODUCCI AIA CLNICA PEDITRICA

tona la ropa, atrapa la pelota, corta con tijeras, brinca la cuerda, se ata las agujetas de los zapatos.
CONDUCTAS
Al nacimiento:
Longitud tendido = 50 cm Al ao de edad: Longitud tendido = -o a 75 cm D e los 2 a los 14 aos: Talla en cm =Edad en aos por 6.5 + 70
PREESCOLAR Los aos preescolares constituyen una poca de vigorosa actividad fsica. La columna vertebral se hace ms recta pero el cuerpo del nio es muy flexible, pudiendo adoptar a veces ciertas actitudes posturales que con frecuencia molestan a los padres y a los profesores. Las actividades motoras rudimentarias de los primeros aos, tales como correr y trepar, se van convirtiendo en ms especializadas y en juegos que requieren destrezas musculares r motoras particulares.
CARACTEISl1CAS SOMTICAS
D e los tres a los cinco aos, el aumento en peso y talla son relativamente constantes y predecibles. El aumento en peso es de aproximadamente 2 kg por ao y la talla en promedio de 6.5 cm (5 a 8 cm). La mayora de las veces su aspecto es delgado en comparacin con el lactante, el nio va perdiendo la lordosis y el abdomen prominente caracterstico del nio hasta los dos aos de edad. En promedio a los dos aos y medio brotan los ltimos dientes de la primera denticin (caducos, los que se van a caer o "mudar''). La cara tiende a crecer ms en proporcin con la ca\idad craneal y la mandfula se '" ensanchando en preparacin para la erupcin de los dientes definitivos.
DESTREZAS
Entre las aptitudes motoras que se van logrando se tienen la alternancia de los pies para subir escaleras, lo cual hace a los tres aos y para bajarlas a los cuatro. Desde los tres aos en general el nio logra permanecer erecto en un solo pie brevemente, a los cinco aos ya es capaz de brincar sobre un solo pie e inicia a saltar, trepa con facilidad, se abo-
A los tres aos ya juega con otros nios y participa acti,ameme en las actividades recreatiYas, ya para los cuatro aos le gusta estar con otros nios y extraa su compaa, y en el grupo se empiezan a o rganizar juegos de imaginacin en forma progresiva, hacia los aos escolares esta tendencia a actuarjugando se incrementa en forma importante, A los cinco aos es capaz de hacer correctamente copias proporcionadas de figuras y por primera vez inicia a trazar lneas oblicuas (tringulos). Es hasta los seis aos en general que puede en debidas proporciones reproducir una figura en forma de diamante, identifica la mano derecha de la izquierda, sabe el da de la semana. A los tres aos, la mayora de los nios saben decir cuantos aos tienen y si son nios o nias, progresivamente se Ya incrementando la curiosidad sobre el origen de los nios, cada vez tambin se incrementa entre los cuatro y los cinco aos la idea de que se convertirn en nios mayores y despus adultos, y empiezan a tomar modelos para aprender a desempear sus futuros papeles, los ms accesibles son los de los padres y los miembros de la familia y tambin las cuidadoras de las guarderas o las educadoras del jardn de nios. La imperfecta percepcin por parte del nio de las realidades del futuro engendra con frecuencia presin y ansiedad. El llamado complejo de Edipo puede ser considerado como el marco natural en un nio de cuatro, cinco o seis aos, asume aquellos hbitos de pensamiento, sentimiento y accin que rodean su percepcin o fantasa crecientes como a su futura vida. En el hogar entre las fantasas del nio sobre su futuro papel va includa la representacin del papel del mismo sexo. Fuera del hogar estas preocupaciones en general las expresa en juegos, asumiendo el nio los papeles de personajes ms conocidos reales o ficticios y que le son conocidos (el lechero, el cartero, un piloto, etc.). El inters en la diferencia de sexo

que manifiesta en forma de preguntas en el hogar, se muestra en ocasiones en forma de juegos sexuales entre nios de cada sexo. Es en la edad preescolar en que el patrn cambiante de la interaccin padre-hijo y de otras relaciones dentro y fuera del ambiente familiar con frecuencia conducen a manifestaciones de hostilidad o agresin en la conducta, pensamientos y fantasas del nio: los estados de ansiedad pueden manifestarse en forma de pesadillas o temores de separacin, muerte o lesin corporal. Los nios con problemas serios, pueden presentar enuresis, suc-
655
cin del pulgar, dificultades en el aprendizajey en el habla, y muestran una franca dificultad para entablar relaciones con otros nios o personas de cualquier edad, en especial de temperamento violento y otros tipos de comportamiento adquiridos en fases del desarrollo. Es hasta los seis aos cuando es capaz de trasladar su concepcin de las formas abstractas a figura y estructuras y es cuando ya es apto para la
educacin formaL
ESCOLAR
De los 6 a los 12 aos. Contina el crecimiento lento; desarrollo de pericias intelectuales; pocos cambios visibles fsicos a excepcin del incremento en talla y al final de esta etapa los cambios prepuberales. La primera fase de la edad escolar es un perodo de crecimiento relativamente lento pero constante que empieza alrededor de los seis aos y termina en el estirn de la preadolescencia, en las nias aproximadamente a los 1O aos y en los nios a los 12. El promedio de peso durante estos aos es de unos 3 a 3.5 kg por ao, en estatura crece 6 a 6.5 cm por ao, el crecimiento del permetro ceflico es mucho ms lento que al principio, pues pasa de unos 51 cm a 54 entre los seis y los 12 aos. Al final de este perodo el cerebro ha alcanzado virtualmente el tamao del de adulto. Los ligeros grados de "genu valgum" y de pies planos tienden a corregirse durante el primero y segundo ao de la etapa escolar.
El desarrollo de los huesos faciales contina activamente durante los aos escolares, particularmente con ensanchamiento de los senos paranasales. Los senos frontales se hacen francamente evidentes aproximadamente a los siete aos. Los primeros dientes permanentes son los molares y brotan por lo general durante el sptimo ao de la vida. Al aparecer estos molares, llamados de los seis aos, empieza la muda de los dientes caducos, que aproximadamente sigue el mismo orden de su aparicin. Son remplazados a un promedio de cuatro dientes por ao durante los siete aos siguientes. Por lo general, al llegar a los 14 aos ya se ha presentado la erupcin de los segundos molares permanentes, la incidencia de la aparicin de los terceros molares es irregular y a veces no aparecen sino hasta ms all de los 20 aos y ocasionalmente pueden no brotar. El tejido linftico alcanza el mximo desarrollo durante estos aos y, por lo general, suele exceder al que permanentemente posee el adulto. La abundancia de tejido linftico durante este tiempo tiene cierta relacin causal con la frecuencia con que se recomienda la amigdalectoma y la adenoidectoma. Las infecciones respiratorias son frecuentes durante estos aos y la respuesta de estos nios a la infeccin es ms parecida a la de los adultos que la que se observa en los lactantes y en los preescolares. La incidencia de infecciones de vas respiratorias altas es elevada en los aos escolares (hasta seis a siete episodios por ao)
ACTITUDES DEL ESCOLAR
Con los cambios que se producen en el ambiente familiar y en la escuela, el nio empieza a hacer cada vez ms una vida independiente y a buscar fuera de casa meras y modelos de comportamiento. Esto sin querer puede favorecerse en forma importante por la ansiedad de los padres. Es intil decir que cuando los primeros problemas que surgen entre padres e hijos no se resuelven en forma adecuada, lo frecuente es encontrar dificultades para adaptarse en el ambiente extrafamiliar. La gran responsabilidad de los aos escolares es la de crear en el nio los sentidos del deber, de la responsabilidad y cosecucin.
656
INTRODUCCIN AIA C L fNICA PEDITRICA

comeniente deslindar lo que es pubertad y adolescencia. La pubertad se refiere a la aparicin del vello pbico, lo que implica el inicio en el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios y corresponde a la etapa temprana de la adolescencia; se destaca por ser la ltima etapa de crecimiento fsico acelerado. La etapa puberal se caracteriza por di\'ersos aspectos biolgicos "Crecimiento fsico acelerado" y ''Aparicin de los caracteres sexuales" secundarios hacindose evidente el desarrollo de los genitales externos. La escala de Tanner (Dra. J. i-f.TA1'.1'.ER) es una valoracin objetiva de las modificaciones corporales del organismo por la aparicin de los caracteres sexuales secundarios, en cuanto a vello pbico para los dos sexos y de testculosy pene para los varones y de los senos para las mujeres, se les divide en cinco estadios a cada dato por analizar. Esta escala tiene una validez universal y es un instrumento de valoracin indispensable en la caracterizacin del desarrollo durante esta etapa ,;tal de la adolescencia (en la figura 16.15 se muestra la escala de T \'-'- LR, valoracin objeti,a de las modificaciones del organismo por la aparicin de los caracteres sexuales en los varones y en la figura 16.16 tambin de la escala de Tanner, las modificaciones del organismo femenino a partir de la prepubertad hasta llegar a la edad adulta).
Existe la posibilidad de que se produzca una gran frustracin por parte de los padres e hijos cuando los resultados logrados por el nio no colman las esperanzas e ilusiones de los padres. El nio incapaz de encontrar modelos adecuados, puede conocer por primera vez la sensacin de fracaso y reaccionar con ansiedad y hostilidad al medio ambiente escolar o a determinadas personas dando lugar a un comportamiento a travs del cual el nio intenta obtener una consideracin especial.
IA ADOLESCENCIA
Es la ltima crisis de crecimiento y desarrollo; es el perodo de transicin y enlace entre el ser nio y pasar a ser adulto, se le puede definir como un proceso evolutivo que se anuncia en el perodo prepuberal. Es un etapa vital extraordinariamente dinmica, sus modificaciones somticas y funcionales son propias y peculiares del acelerado crecimiento y desarrollo que en condiciones normales debern ser simultneas y armnicas. Para su estudio y comprensin se di'ide a la adolescencia en tres etapas: temprana, mediay tarda, que culmina al terminar y llegar a la edad adulta; los limites cronolgicos de estas tres etapas son: adolescencia temprana de los 1Oa los 14 aos, adolescencia media de los 15 a los 17 y de los 18 a los 20 aos para la adolescencia tarda. Modificaciones importantes se realizan durante estas etapas entre las que destacan en forma especial las somticas, las funcionales, las emocionales, las psicolgicas, las econmicas (pues a largo plazo sigue siendo econmico-dependiente) y las socioculturales, citando las ms importantes y ya en la etapa tarda las modificaciones importantes en lo referente a la esfera filosfica, poltica y de credo religioso o no.
MODIFTCAC!OKES SOMATICAS. Se refieren fundamentalmente a los cambios condicionados por la situaci n ho r monal que presenta esta etapa de la vida, caracterizndose en forma fundame ntal, adems del crecimiento en masa y volumen, de la maduracin sexual; para su estudio la adolescencia se divide en tres etapas: temprana, media y tarda; es
f1GLRA 16.15 Escala de Tanner. \'aloracin objeova de las modificaciones del Orl;arusmo por la aparicin de los caracteres sexuales masculinos.

Desarrollo Mamario Vello Pbico Femenino
657
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EsCAIA DE TANNER
VELLO PBICO:
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16.16 Escala de Tanner. :\lodificaciones del organismo femenino durante la adolescencia.
Perodo 1. Sin presencia en ambos sexos se considera "prepuberal o infantil''. Perodo 2. En la base del pene o labios mayores, vello escaso, poco pigmentado y suave se le denomina "lanugo" msmo nombre como el que se le da al vello que presenta el recin nacido. Perodo 3. Ms pigmentado y grueso, empieza a ensortijarse, se inicia su extensin hacia la snfisis del pubis. Perodo 4. En rea menos amplia ya tiene el tipo del adulto, nunca se extiende en este perodo a la parte superior interna de los muslos. Perodo 5. Distribucin y cantidad del vello del adulto.
D ESARROLLO GE:-.IT \L (hombres). Se refiere a las modificaciones tambin en 5 perodos en lo que se refiere a testculos, escroro y pene. Perodo 1. Tamao y proporciones infantiles de testculo, escroto y pene, o etapa nmero 1; infantil o prepuberal en donde los testculos y el pene
tienen el tamao y proporciones normales de los nios. Perodo 2. Crecimiento del escroro y testculos, en menor proporcin del pene e inicio de cambio en el colo r de la piel del escroto, o etapa nmero 2; cambios que ocurren por lo general entre los 10 y 11 aos de edad, pequeo crecimiento del pene; el escroto se alarga y se obscurece discretamente. Perodo 3. Se caracteriza por crecimiento en longitud del pene o etapa nmero 3 en la que adems del aumento en longitud del pene, tambin el escroro aumenta ligeramente de tamao. Perodo 4. Se caracteriza por aumento en el grosor del pene, desarrollo del glande y obscurecimienro de la piel escrotal o etapa numero 4; Jo que caracteriza a esta etapa es el aumento en el grosor del pene q ue se debe al crecimiento de los cuerpos cavernosos y del cuerpo esponjoso, se desarrolla el glande, los testculos y por ende el escroto. Perodo 5. Testculos, escroto y pene de tamao y proporciones de caractersticas de las del adulto, o etapa nmero 5; implica el desarrollo completo de los testculos y el pene, mostrando ya las caractersticas del adulro.
658
DESARROLLO .\1AMt\RJO
INTRODUCCIN A LA CLNICA PEDITRICA

les que corresponden a 16 gramos diarios como promedio y de los 8 meses al ao de edad, o sea los 4 ltimos meses del primer ao aumenta 250 g mensuales lo que significa que aumenta en promedio 8 g diarios. Del ao a los dos aos de edad, el aumento de peso es aproximadamente de 250 g mensuales, es decir, que un nio eutrfico que naci pesando en promedio tres kilos, a los cuatro meses duplica su peso del nacimiento o sea pesar 6,000 kg, a los 12 meses triplica su peso, o sea, llegar con 9,000 kg y a los dos aos cuatriplica el peso as que registrar en promedio 12,000 kg.
(Mtijeres). Perodo 1. Se eleva la papila. Los senos tienen apariencia infantil (tipo pre-adolescente). Perodo 2. Mayor elevacin de la papila y lo inicia la mama, la aereola aumenta en dimetro y hace protrusin el pezn. Perodo 3. Sin separacin de sus contornos se elevan la mama y la aereola que crece rpidamente. Perodo 4. El pezn y la aereola se elevan al crecer y forman un montculo juntos separado de la mama. Perodo 5. Pezn totalmente proyectado y la aerela formando parte del contorno general del seno; morfologa normal de la mama de la mujer adulta.
SOMATOMETRA O ANTROPOMETRA
D atos indispensables a registrar en los nios desde el nacimiento hasta que dejan de crecer. Los principales que precisan registrarse son los que se refieren a su peso, talla, permetros rorcicos y ceflico, mas a veces coeficiente de robustez, segmento antropomtrico, superficie cutnea y, en el recin nacido, longitud del pie.
A partir de los dos aos, los nios aumentan de 1,500 a 2,000 kg anuales hasta los 1O aos, existe una regla sencilla para rpidamente tener idea del peso que debe tener un preescolar o un escolar que es el doble de la edad en aos ms ocho, v. gr. un nio de seis aos pesar: 6 por 2= 12 + 8 da 20 kg; se debe recordar que para cualquiera de estas cifras que se han mencionado, hasta un 10% ms o menos del peso promedio que sea considerado para la edad, debe tomarse como dentro de los lmites normales.
PESO. Debe obtenerse del nio en especial en el muy pequeo, desnudo, en bscula pesa-beb de contrapeso mejor que de resorte, con graduaciones mnimas de 5 g, siempre el peso se debe obtener a la misma hora y en las mismas condiciones respecto a alimentacin, contenido de la vejiga y evacuacin para evitar errores. Se considera que al nacimiento los nios en nuestro medio pesan en promedio 3,000 a 3,250 g. En los tres a cuatro primeros das siguientes al nacimiento hay un descenso de peso, explicable por la evacuacin de orina y de meconio y prdida calrica por irradiacin cutnea, esta prdida de peso puede llegar a ser hasta de 10% del peso al nacimiento. El incremento de peso que se registra a medida que avanza en edad el nio, lo hace en condiciones normales de una manera caracterstica y fcil de recordar: los primeros cuatro meses aumenta 750 g por mes lo que significa 25 g diarios; los siguientes cuatro meses, lo hace a razn de 500 g mensua-
PEso
INCREMENTO DE PESO DURANTE EL PRIMER AO
Del nacimiento a los cuatro meses: 750 g por mes (25 g diarios) Del 4o. al So. meses: 500 g por mes (16 g diarios) Del So. al 120. meses: 250 g por mes (S g diarios) Peso al nacimiento: A los 4 meses: A los S meses: A los 12 meses: A los 24 meses:
TALLA
3 a 3.250 kg 6 kg s kg 9 kg 12 kg
La estatura del nio pequeo debe tomarse con el pedimetro (lnfantmetro del Dr. D Ul\\Y, fig. 16.17) o se puede improvisar con facilidad sobre la
CRECIMIENTO, DESARROLLO YA.\lTROPOMETRA

misma mesa de exploracin en una superficie de material rgido con graduaciones en centmetros o simplemente pegar una cinta mtrica, de manera que al colocar al nio en decbito dorsal se sostengan sus extremidades inferiores extendidas, de manera de poder tomar la medida de las plantas de los pies hasta el occipucio. En los nios mayorcitos se puede usar el estadmetro que tienen las bsculas de pie.
659
De los dos a los cinco anos el aumento esperado es de 6.5 cm anuales y del sexto ao en adelante de 4 cm promedio por ao. Esto es una aproximacin debiendo tomarse en cuenta el estado nutricional, las condiciones de salud o enfermedad durante estos perodos, as como los antecedentes raciales, herencia y sexo, entre otras variables. En resumen para talla: 50 cm. Al nacimiento: A los 3 meses: 60 cm. A los 6 meses: 65 cm. Al ao: 70 cm. 80 cm. A los 2 aos: A los 5 aos: 100 cm. La talla y el peso proporcionan los valores ms importantes para juzgar el desarrollo somtico, sin embargo, ambos estn sujetos a cambios varios que en un momento dado pueden ser de difcil valoracin. Existen tablas que consideran estas circunstancias pero en caso de no disponer de ellas puede tomarse como vlido, en lo que respecta a talla, que la cifra al nacer -en promedio 50 cm-, se duplica a los cuatro o cinco anos y se triplica 150 cm aproximadamente a los 12. Durante los 3 primeros meses el nio crece 3 cm por mes, de los cuatro a los ocho, 2 cm y del noveno al vigsimocuarto 1 cm; a partir de los dos aos 6 a 6.5 cm por ao hasta llegar a los cinco aos a partir de entonces y hasta los 12 anos se calculan 5 a 5.5 cm por ao.
PERMETROS CEFLICO Y TORCICO
F1 c;rn.\ 16.17 INFJ\NTi\lETRO: Recurso muy til para medir talla en nios hasta los dos o tres aos.
Durante los dos primeros meses de la vida y en la etapa puberal se registra un incremento acelerado del crecimiento en talla, despus, crece moderadamente hasta completar su crecimiento total, en comparacin con el peso la curva de la talla en su conjunto es menos acentuada. En promedio en nuestro medio el nio nace con 50 a 52 cm de talla. Para recordar fcilmente como va creciendo un nio se tiene que la talla del nacimiento la duplica en promedio a los cinco aos (1 m) y de la misma forma la triplica entre los 13 o 14 aos (1.50 m). El nino normal aumenta durante los tres primeros meses tres cm mensuales; del cuarto al octavo mes aumenta 2 cm por mes y del noveno al doceavo mes aumenta 1 cm; as, pues, tendremos que el nio que naci con 50 a 52 cm, al ano de edad medir de 70 a 72 cm. En el transcurso del segundo ao de la vida o sea de los 12 a los 24 meses, el nio aumenta aproximadamente 1 cm por mes de alli que a los dos aos mide entre 80 a 82 cm.
Adems de peso y talla, el tamao de la cabeza es un buen ndice auxiliar para juzgar el desarrollo global, pero en particular el intelectual de los nios. Los valores promedios aceptados son: 34 cm al nacimiento, 43 cm a los 6 meses, 46 cm al ao y 50 cm a los cinco aos, se aceptan variaciones de 1 a 2 cm como dentro de lm ites normales. Durante los primeros meses de la vida existen ciertas proporciones entre los permetros ceflico y torcico. Al nacimiento el de la cabeza es mayor que el del trax, hecho conocido por el obstetra pues la expulsin de la cabeza en el momento del parto es lo que genera la mayora de los proble-
660
IN TRODUCCIN AIA CLNICA PEDITRICA

dos aos de edad, ya que en esta etapa es cuando el crecimiento de la cabeza es mayor que a cualquier otra edad Qey del crecimiento cefalo-ca11dal). e na regla fcil de memorizar para saber la medida que debe tener este permetro durante estos dos primeros aos de vida es: la mitad de la talla ms 10, por ejemplo, al nacimiento, talla SO cm, la mitad 25 ms 1O, igual a 35, que es lo normal para esa edad, si la talla es de 7 0 cm, como lo es al ao de edad, el permetro que debe tener ese nio es: la mitad de 70, o sea 35, ms 10 igual a 45 centmetros que es lo que correcto en ese caso. Existen tablas con las curvas de el permetro ceflico pero no todos los mdicos que atienden nios las tienen a la mano. Las alteraciones en las cifras que se registren son mu) importantes pues si son menores pueden significar microcefalia e hidrocefalia, si son mayores condiciones cuyo diagnstico temprano es fundamental para el tratamiento oportuno y un mejor pronstico tanto para la vida como para la funcin.
mas, con excepcin de la distocia de hombros que se presenta en aquellos casos de productos con un peso bastante superior al de un recin nacido de trmino con peso normal. El permetro torcico es inicialmente menor que el ceflico y slo hasta el ao de edad prcticamente se igualan (46 cm), a partir de entonces el trax aumenta ms rpido que el ceflico, su registro es importante en los nios de ambos sexos hasta los ocho aos, a parcir de entonces pierde significado en las nias. La circunferencia ceflica al nacimiento es de 34.5 a 35 cm y la torcica de 33 cm, como cifras promedio. En condiciones de normalidad las dos circunferencias (ceflica y torcica) cienden a igualarse entre el tercero y cuarto mes de edad, el incremento del permetro torcico sobre el ceflico, no solamente se debe a la osificacin lenta del crneo, sino tambin a las parcicularidades anatomofisiolgicas del trax del lactante, que modifica gradualmente la forma y direccin de las costillas que inicialmente son perpendiculares a la columna ,-ertebral y posteriormente se ,an haciendo oblicuas. La roma de estas circunferencias de preferencia se debe realizar con la cinta mtrica peditrica de tipo metlico flexible que existe para ello, de no contar con ella se puede utilizar cualquier otro tipo de cinta mtrica debiendo cambiarla con relativa frecuencia ya tue con el uso se va elongando y pueden tenerse \ariaciones en las medidas que se registren. Para tomar la circunferencia ceflica la cinta mtrica debe pasar por la frente y el occipucio en forma horizontal; la toma de la circunferencia torcica debe ser registrada pasando la cinta sobre la parte media del trax a nivel de las tetillas. En casos especiales que se requieran mediciones minuciosas del trax, se recomienda tomar los permetros axilar y xifoideo que muestran rnriaciones en nios mayorcitos; la ucilidad de tomar estas medidas es importante en los casos de enfisema, asma, neumopatas crnicas y raquitismo, por nombrar algunas de las condiciones patolgicas del trax en las cuales se encuentran variaciones importantes. El registro de la me<Jlida del permetro ceflico debe realizarse como rutina a rodo nio menor de
C OEFICIENTE DE ROBUSTEZ
Sin-e, como su nombre lo indica, para valorar el ndice o grado de robustez, tambin se le conoce como ndice de Pignet. Es la relacin entre ralla y el peso ms el permetro torcico, su frmula es:
SEGMENTO ANTROPOMTRICO
e refiere a peso de cada centmetro de ralla y se obtiene di\idiendo el peso sobre la talla. La cifra normal al nacimiento es de 61; al ao es prcticamente el doble, 129; a los 2 aos es de
TALL\
Cocticicnce de robustez
= - - -- -- - - - - PESO
PER:\fETRO TOR.\CICO
146; a los 5 aos de 162 y a los 10 aos ele 214 (nios de Mxico). PESO S.A TALLA
ALIMEN TACINYDESNUTRIC IN
661
PEso
La tcnica para pesar a Jos nios Yara de acuerdo con su edad. Los recin nacidos, los lactantes y algunos preescolares se colocan sobre Ja bscula pesa-bebs, cuya capacidad mxima es de 12 a 15 kg y permite una aproximacin de 10 a 20 g. Los nios de edad mayor pueden pesarse en bsculas ordinarias. Para obtener datos fehacientes se recomienda pesar al nio tres horas despus de haber comido y desnudo; el registro se aproxima en Jos nios pequeos a ms/ menos 1O 20 g y en los mayores hasta 100 g. El peso vara considerablemente con la edad, el sexo, la raza y el estado nutricional
SUPERFICIE CORPORAL
requerimientos calricos, proteicos o lquidos, as como la dosificacin de medicamentos. De acuerdo a la experiencia no bastan el peso o la talla corporal para conocerla. De no contar con las rabias correspondientes, puede aceptarse que la superficie corporal promedio del recin nacido es de 0.3 m2 ; del nio de dos aos 0.5 m2; el de nue,e aos 1 m2; y en los adultos de 1.7 3 m2.
PROPORCIN DE LOS DIFERENTES SEGMENTOS CORPORALES
Esta relacin constiruye el dato ms importante para determinar las medidas fisiolgicas; esto es,
En la grfica de STR.el.TZ (fig. 16.3) se presentan en forma objetiva las diferencias entre los distinros segmentos corporales desde el perodo fetal, el nacimiento, hasta terminar el crecimiento. Es didctico y fcil de recordar que la cabeza duplica su tamao, el tronco lo triplica, los miembros superiores lo cuadruplican y los inferiores lo quintuplican (fig. 16.4).
ALIMENTACIN Y DESNUTRICIN
LA ,\Ll.\lEt'\T,\Cll'. es condicin bsica de tomar en cuenta en pediatra, pues de ello depende el crecimiento y el desarrollo del nio.
ALIMENTACIN DURANTE EL PRIMER AO DE VIDA

Requerimientos calricos promedio diarios para lactantes normales sanos en el primer ao de vida: 11 5 caloras por kg de peso por da, que utiliza en: Metabolismo de base: Actividad: Crecimiento: Acin dinmico especfica: Alimentos no utilizados:
55 caloras por kg/ da 25 caloras por kg/ da 15 caloras por kg/ da
1O caloras por kg/ da 1O caloras por kg/ da
Para clculos de alimentacin en especial en la poca de ablactacin y de destete, en la prctica se hacen con base a 100 caloras por kg de peso por da, ejemplo: el nio de 6 kg requerira 600 caloras ~ uno de 8 kg, 800 caloras al da, esto difiere en Jos nios de bajo peso en especial los premaruros o en Jos desnutridos dependiendo del grado de desnutricin que presenten, que pueden ir de 120 a 150 y excepcionalmente an mayor nmero de caloras por kg de peso por da. Este requerimiento de caloras decrece con la edad y as, por ejemplo, en un nio de 5 aos sus gastes calricos son de 78 a 80 caloras y a edades cada vez mayores se van aproximando a las 40 a 50 caloras por kg por da que se establece para un adulto joven de actividad media. La dieta normal para un nio durante el primer ao de edad debe comprender Jos elementos nutritirns en las siguientes proporciones (establecido
662
INTRODUCCIN A lA CLNICA PEDITRICA

para indicar la alimentacin apropiada segn la edad, para protegerlo de las alteraciones nutriti,as ~ como fundamento de la dieta y del tratamiento en condiciones patolgicas. Los requerimientos calricos comprenden las necesidades que el organismo del nio tiene para realizar los intercambios de transformacin de la energa y el aproYechamiento de los elementos nutritivos en la substitucin y formacin de los tejidos. Los mecanismos de prdidas energticas que normalmente tiene el organismo infantil son cinco: 1. 2. 3. 4. , \ccin metablica o :\Ietabolismo de base. ,\cti\idad. Crecimiento. \ccin dinmico especfica de los alimentos. Alimentos no utilizados.
por la )1111/a de Alimentos)' Xutricin del Consejo ;':acional de ltmstigaciones de Estados Lnidos). Requerimientos de los elementos nutritiYos para un lactante normal sano por kg por da: PROTE 't\S: HIDRATOS DE Ct\RBO. O: GRASAS: AGUA:
3.5 a 4 g.
12a14g. 3 a 4 g. 125 a 150 mi.
LEYES DE LA ALIMENTACIN
1. D ebe ser s1ificiente desde el punto de \ista calrico para cubrir en forma adecuada los requerimientos del nio en particular. 2. Debe de ser covpleta, que contenga los diferentes elementos nutritivos indispensables en cuanto a: protenas, hidratos de carbono, grasas, agua, sales minerales y \'itaminas. 3. Debe ser equilibrada, no basta incluir el nmero de caloras por kilo de peso por da. 4. D ebe ser adecuada. Dependiendo de la edad y segn sus capacidades digestivas puede requerir ser en cuanto a consistencia lquida en los primeros meses de la vida, blanda de los ocho a los 18 meses en que ya se q integrando la primera denticin y posteriormente en forma progresin integrarse a la dicta familiar.
5.
5. Debe ser hactnio/~11,icamente pura, especialmente para los lactantes, sin embargo, este precepto es infringido con frecuencia de tal manera que los grmenes patgenos alteran al alimento antes de ser ingerido y as se fa,orecen infecciones gastrointestinales, o intoxicaciones alimenticias; recordar lo importante que es tener en cuerna estas consideraciones pues en nuestro pas, la leche es el alimento popular de la infancia y sabemos que es el que ms frecuentemente se contamina.
REQUERIMIENI'OS ENERGTICOS Y ALIMENI'ACIN LV LOS NIOS
1. La accin metablica o metabolismo de base comprende las prdidas de calor por irradiacin cutnea y el consumo de ste por las funciones de la vida vegetatirn; hay que recordar que a "menor volumen mayor superficie". La irradiacin de calor por la superficie cutnea es mucho mayor en tanto el nio es ms pequeo, por ejemplo, un nio al nacer con peso de 3,000 g tiene una superficie cutnea de 29 decmetros cuadrados, en tanto que a los dos aos con 12,000 gramos, el peso se cuatriplic, en tamo que la superficie cutnea no lleg ni siquiera a duplicarse pues a esa edad es de SO decmetros cuadrados. 2. El organismo del nio consume en las etapas de crecimiento diferentes cantidades de energa de acuerdo con su edad para satisfacer la "actividad" muscular que realiza en forma importante, en especial en la lactancia y en la edad preescolar, en que para fines prcticos nunca est quieto. 3. La caracterstica bsica de la infancia es el
creci111iento, por lo que es indispensable tener en

cuenta el Yalor calrico que implica este factor en contraste con el adulto que ya no lo necesita.
Es necesario conocer las necesidades calricas y alimenticias del nio normal, sano, como base
ALIMR\TACI YDESNUTRIC IN
4. La accin dinmico-especfica de los alimentos se refiere a la cantidad de calor o energa que cada alimento necesita para ser transformado en material humano especfico, o sea, lo que se denomina "el costo de la digestin" como ejemplo, los hidrocarbonos requieren menor energa pues sus desdoblamientos son sencillos en comparacin con el de las protenas o las grasas. S. No todos los alimentos que se ingieren se aprovechan en su integridad, parte son excretados sin haberse utilizado alimentos no utilizados como almidn, celulosa, jabones y proteosas, entre otros. El total de caloras que requiere un lactante normal sano por kg y por da, en promedio es de 11 O a 115.
REQUERIMIENTOS EN CALORAS DE CADA U NO DE LOS FACTORES
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Metabolismo de base Actividad Crecimiento Accin dinmico especfica ALimencos no utilizados
55 caloras por kg por da 25 caloras por kg por da 15 calo ras por kg por da 10 caloras por kg por da 1O caloras por kg por da
Por lo q ue se refiere a los requerimientos energticos globales hay que romar en cuenta no solamente la "cantidad", expresada en cifras de caloras, sino en forma muy importante la "calidad".
LACTANCIA
Durante el primer ao de \ida, la alimentacin fundamental es la leche, que debe propiciarse sea al seno materno, denominndosele " lactancia materna", cuando esto no es posible, se administrar una frmula de leche de vaca que variar de acuerdo a la edad y a las caractersticas de digestin y de asimilacin que tenga el nio, a esta forma de lactancia se denomina " lactancia artificial ", es frecuente que el nio simultneamente reciba las dos formas de lactancia materna y artiftcia~ la que puede ser complementaria, esro quiere decir que en la misma tetada se administrarn los dos tipos de leche, indicndose en este caso que primero se d el seno materno y se complemente la tetada con la frmula, o substitutiva, que consiste en que una o \'arias
tetadas de seno materno se substituyan por tetadas de frmula; esta e\emualidad se presenta por varias circunstancias tales como: la madre que trabaja en cuyo caso son varias las tetadas en las que el nio no recibe leche materna (por logro sindical las mujeres que trabajan tienen derecho a lo que se denomina una hora de lactancia, que es entrar a trabajar una hora ms tarde o salir una hora ms temprano, esto nicamente por un perodo de cuatro a seis meses dependiendo del lugar en que labora) o en casos aislados por ausencia de la madre, por ejemplo: asistir a mdico, ir de compras, etc. Existe otro tipo de lactancia con leche materna que cada vez se utiliza con menor frecuencia que es la lactancia mercenaria, este es el caso en el cual el nio recibe leche materna que no es de su madre, o sea, el caso de lactancia con nodrizas. La lactancia artificial se realiza con frmulas a base de leche industrializada de vaca de la que existen muchos tipos: la maternizada, la semidescremada y la entera en polvo o lquida reconstituida total; o la eYaporada (a la cual debe agregarse la misma cantidad de agua hervida al momento de administrarse); hay otros tipos de leches industrializadas de vaca modificadas como: acidificadas; sin lactosa, para reflujo, las que tienen substitucin de la grasa natural de Ja leche por aceites \'egetales, las que tienen modificadas las protenas, para citar de las ms frecuentes; y las que no son leche sino para fr mulas a base de sora (stas y las leches sin lactosa se administran a los nios intolerantes a la lactosa).
DESTETE
Y ABIACTACIN
Destete. Es aquella edad del nio en la que se

retira la alimentacin por medio de succin; ya sea de seno materno o de frmula lctea administrada con bibern. La alimentacin prolongada por medio de succin trae aparejados varios problemas entre los que destacan: en parte retardo en el desarrollo psico-motor del nio y por otra, en forma importante, la aparicin de caries dentales tempranas en especial en las bases de los incisivos, a lo que se Je denomina "Sndrome de biber n"; estas caries casi destruyen la mayor parte de la primera denticin.
664

la ingestin insuficiente de nutrientes ya sea cuantitatiYa o cualitatiYamente, adems de la falca de protenas. Existe tambin una deficiente ingestin de grasas, ,itaminas y algunos minerales, siendo el aporte calrico toral muy bajo: en casos extremos lle'' al organismo progresi,amente a la "caquexia" a la que se le denomina tambin "hambre crnica" o desnutricin calrico-protica. DESJ\iLTRJCi:-.. SEClJ:\'DARIA. Se presenta cuando hay prdidas calricas excesivas o existen defectos de absorcin o de asimilacin, dando por resultado una desproporcin metablica con catabolismo exagerado, o que a pesar de una ingestin adecuada de nurrientes exista un anabohsmo deficiente. DES:-..LTRICi :-.: :-OIIXTA. En los pases como el nuestro, este tipo de desnutricin en s es la ms frecuente, pues adems de existir una ingestin insuficiente de alimento, se agregan procesos patolgicos: diarrea, infecciones respiratorias, las llamadas enfermedades propias de la infancia (sarampin, rubeola, varicela, escarlatina, wsferina) y parasitosis, por citar las ms frecuentes. La mayora de las veces estos procesos patolgicos son acompaados de fiebre.
CL.\SIF!CACI~. De acuerdo con el dficit de peso se clasifica en desnutricin de primero, segundo y tercer grado (clasificacin simplista y fcil, Dr. Federico Gmez, Hospital Infantil de ~lxico) .
DES~LTRICIC\ DE PRI:'-IER GR:\DO. Es aquel caso de desnutricin en que el peso est 10 a 25% por abajo del peso que debera tener un nio normal de acuerdo con su edad.
Ablactacin. Se refiere a la edad del lactante en que se introducen otros alimentos diferentes a Ja leche en la diera diaria, esm en general se lleva a cabo en forma progresiva de los cuatro a seis meses en adelante.
DESNUTRICIN
Una alimentacin inadecuada e insuficiente condiciona alteraciones en el crecimiento y desarrollo infantil. En los pases subdesarrollados o en los en va de desarrollo como Mxico, la desnutricin es un p roblema de salud pblica que se engendra en fo rma primordial por la pobreza, la ignorancia y la insalubridad. Contribuye en forma por dems importante a eleYar las tazas de morbi-monalidad infantil. La desnutricin se caracteriza por disminucin primero y despus por detencin del crecimiento y por lentirud progresiva del desarrollo; dependiendo de la persistencia, de la cuana y del monto de reservas que tenga el organismo, primero se darn las alteraciones bioqumicas, despus los cambios funcionales y al final las alteraciones anatmicas. La desnutricin expresa todas las condiciones patolgicas en las que existe un dficit en la ingestin, en la absorcin o en el aprovechamiento de los alimentos, o situaciones consecutivas a consumo mnimo de a}jmento o a prdida exagerada de caloras que se encuentran en un organismo deficientemente alimentado; la falta de codas las clases de alimentos lleva a la "inanicin", de la que en general se habla como "hambre", siruacin que se presenta en tiempos de guerra, de guerrilla o en poblados alejados, marginados, con desequilibrio importante, por dificultades para el acceso de los alimentos, con casi supresin en la dicta diaria, de protenas de origen animal, que son substituidas por alimentos ms baratos como el maz, cereales o tubrculos. La desnutricin puede ser: primaria, secundaria
DESl'\lJTRICIK DE SEGCC-:DO GIV\DO. Corresponde a aquellos nios que pesan de 26 a 40% menos de lo esperado para su edad. DESNUTRICIN DE TERCER GRADO. Son aquellos nios a los que les falta ms del 40% del peso que deberan tener para su edad.
o mixta.
D FS'-UTRICIN PRii\lARIA. Se supone que podra ser la ms frecuente en los nios; es consecutiva a
ALIMENTACIN Y DESNUTRICIN
MANIFESTACIONES CL:-JICAS. Se dividen en: signos universales, circunstancialesy agregados.
665
1. Signos universales. Su naturaleza es bioquimica y funcional, con e!Jos se identifica el padecimiento y son "dilucin, hipofuncin y atrofia"
LA DILUCIN. consiste en el aumento relativo de los lquidos tanto extra como intracelulares, con dilucin de las protenas, anemia, hipervolemia y edema clnico o subclnico. LA HIPO FUNCI1'. Se manifiesta por: disminucin de la efectividad enzimtica de los jugos pancreticos e intestinales; disminucin del metabolismo basal, con hipotona muscular; disminucin de la actividad mental, e inhibicin afectiva y emocional.
LA ATROFIA. Se manifiesta por la detencin del crecimiento: bajo peso y talla baja; retrazo en la osificacin; hipotrofia muscular, y alteraciones trficas de la piel y el cabello. 2. Signos circunstanciales. Como su nombre lo indica no se encuentran en todos los casos y son:
edema, alteraciones vasculares, de la piely del cabello.

3. Signos agregados. En general no dependen de la desnutricin en s, se presentan en los casos avanzados y se relacionan ms bien con los procesos infecciosos que padecen estos nios con las complicaciones que les acompaan, como los desequilibrios hidroelectrolticos, por ejemplo. Desde el punto de vista clnico, es conveniente en todo caso de desnutricin, tomar en cuenta: Primero, el grado; segundo la edad y tercero cul trastorno metablico es el que predomina (calrico, proteico o de sales minerales o vitaminas). En los casos de desnutricin de primer grado (1 O a 25% de dficit del peso esperado para edad en un nio normal), al principio no es muy ostensible la detencin del crecimiento y desarro!Jo; primero
se afecta el peso y despus la talla. As, pues, en aquel nio que empieza a no aumentar el peso en promedio que debera de acuerdo con la edad, hay que tomar en cuenta que podemos estar frente al inicio de este proceso que ser progresivo de no detectarse y tomar las medidas adecuadas necesarias para frenarlo y/ o revertirlo; el tejido celular principia a perder su turgencia natural y da la sensacin de flacidez, el nio se vuelve irritable, aptico, se presentan alteraciones en el ritmo del sueo, en el abdomen y en las partes proximales de las extremidades el panculo adiposo es escaso, se presenta ya el inicio de una cierta hipotona muscular, hay palidez de mucosas y tegumentos y en la biometra hemtica ya se encuentra anemia e hipoglobulia. En la desnutricin de segundo grado, (dficit de peso de 25 a 40%), no solamente hay detencin somatomtrica (peso, ralla, permetros), la disminucin del tejido celular no solamente se encuentra en abdomen y partes proximales de las extremidades como en el caso de desnutricin de primer grado, sino que en la desnutricin de segundo grado tambin se manifiesta en tronco; hay flacidez franca, astenia y adinamia marcadas; piel seca en ocasiones con hiperqueratosis folicular; queilosis (grietas en las comisuras bucales), se inician en las extremidades las pigmentaciones de la piel (color caf rojizo que semeja lesiones de eritema solar), prdida del brillo y elasticidad del cabello (escaso, seco delgado y quebradizo), en ocasiones pueden aparecer hipervascularizacin ciruncorneal (arriboflavinosis), dilatacin cardaca (beribrica) y discreta neuritis. Es frecuente que en los nios menores de dos aos que padecen de este grado de desnutricin, ya se presenten edemas en los prpados y en las partes distales de las extremidades inferiores; blandos, no dolorosos, progresivos que poco a poco se extienden a todo lo largo de los miembros. Al evolucionar las manchas, de eritematosas por hiperpigmentacin se tornan color caf con leche y despues se descaman en pequeos o grandes colgajos, en especial cuando la desnutricin Uega a ser de tercer grado.
666
L\TRODUCCIN A IA CLL~CA PEDITRICA

;\"o siempre es tan clara la diferenciacin entre estos dos tipos de manifestaciones de la desnutricin de tercer grado, pudiendo verse mezcladas, las caractersticas biogumicas funcionales y anatmicas.
En la desm1ttici11 de tercer,~rado (dficit de peso de ms de 40% del esperado en condiciones normales para su edad). Ya teniendo el nio rodas las manifestaciones que ostenta la desnutricin de segundo grado, stas se agra,an al continuar el proceso por falta alimentacin y de atencin mdica. Este tercer grado de desnutricin se manifiesta en dos formas fundamentales: marasmo (deficiencia calrica) o kivashiorkor (deficiencia calricoproteica, conocido tambin como sndrome pluricarencial Infantil). Facies de simio, arrugas que le dan al nio un aspecro "senil"; falta de turgencia de la piel gue se manifiesta como "signo del trapo mojado". Se encuentra al tomar un pliegue de la piel del abdomen y ste quedar sealado entre los dedos; por la flacidez y falta de tejido adiposo se presenta en los tercios anterosuperiores de las extremidades el "signo de la cortina"; las alteraciones metablicas se manifiestan por trasrornos digesti\ 'OS, circulatorios y mucocutneos, adems de "lengua lisa" o "lengua de fresa", flacidez importante de los carlagos auriculares de manera que se les ha descrito como "orejas de trapo", escasa secrecin lacrimal, parpadeo menos frecuente, lo (ue permite que por exposicin del globo ocular se altere el epitelio de la parte inferior manifestndose como queratitis o queratomalacia que puede no estar relacionada con falta de \'itamina A. ,\ este tipo de desnutricin de tercer grado tambin se le denomina, en contraposicin con el Kwashiorkor a la que se de denomina como hmeda, desnutri.. "seca . c1on
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FIGl!RA
16.18 Lactante desnutrido de tercer grado.
K\\ \SHIORKOR. Sndrome pluricarencial infantil, hipoproteinmico, pelagroso y aviraminsico: las manifestaciones sobresalientes son las lesiones mucosas y cutneas ) la se,eridad de los trasrornos ,iscerales, neurolgicos, psicolgicos, hidrolectrolticos y hematolgicos. La piel edematosa hiperpigmentada, que se descama en pequeos o grandes colgajos, se pueden presentar tambin le'S'iones sobre-agregadas de imptigo o piodermitis, algunas de ellas exudati\'aS y a Yeces con costras melisricas. (figs. 16.18, 16.19, 16.20).
FIGl RA
16.19 Se pueden obserrnr las manifestaciones de PEL \GR\ en un nio desnutrido de tercer ~rado.
HISTORIA CXICA PEDITRICA
66~
FfLR.I 16.20 CDE.\L\ en los miembros inferiores en un preescolar con

desnutricin c.Jc tt:rcer ~rado.
HISTORIA CLNICA PEDITRICA

L\s Pl .CL'LI \RlD\[)f .s inherentes al crecimiento 1 al desarrollo desde el nacimiento hasta la madurez, determinan que la propedutica peditrica requiera ele consideraciones especficas relacionadas con las caractersticas anatmicas y fisiolgicas ele cada etapa de la eYolucin; de manera que la metodologa para elaborar una hisroria clnica tanto en el interrogatorio como en la exploracin fsica dependen de si se trata ele un recin nacido, un lactante, un preescolar, un escolar o un adolescente. interrogatorio indirecto es difcil lleYarlo a cabo cuando dos personas son las que asisten a la consulta (madre ~ padre, madre ~ una de las abuelas o tas o alguna otra persona que tambin atiende al nio), pues en no pocas ocasiones no se corresponden en lo que respecta a lo que se les pregunta a cerca de lo que manifiesta el nio fig. 16.21 . Si el nio ya es capaz de expresarse y explicar lo que siente (de los cuatro a seis aos en adelante) la relacin del interrogatorio se denomina trimz~ular (fig. 16.22), es decir, se lbar a cabo entre el mdico, el nio y el familiar. Las situaciones en particular pueden 1ariar mucho de caso a caso, por lo que :-:o es posible recomendar un patrn a seguir en todas las consultas. Al,t.,runos nios (en especial escolares~ adolescentes, hablan de mejor gana que otros, si no lo hacen espontneamente el mdico debe esforzarse para logrnrlo determinando lo que en realidad desea del paciente, recordando que la edad, el medio social del que proYiene, el grado de escolaridad del nio~- la carga emoti1a que le imprime a sus respuestas son factores determinantes en los datos que obtiene. Ln algunas ocasiones los adultos inhiben o modifican la 1ersin de los menores 1 en estos casos puede ser til interrogar por separado a los fami liares y al nio, en este caso el interrogatorio ser directo (fig. 16.23 ; tambin es directo aunque el familiar lo acompae si ste no interfiere en lo que el paciente informa de su padecimiento.
INTERROGATORIO
l .as caractersticas del interrogatorio en pediatra difieren en forma importante del interrogatorio en los adultos. Se deber tener en cuenta: a quin se pr~~tmta )' qu se pregunta, lo que 1ara dependien do de la edad del nio.
A QUIN SE PREGUITTA J ~n los nios pequeos el interrogatorio siempre es indirecto, es decir, se pregunta a los padres o a los adultos que lo atienden, por lo tanto la informacin estar matizada por la interpretacin subjeti1a de la persona que la proporcione ~- en gran parre depender de su capacidad de obsen-acin, del estado de preocupacin por la enfermedad del nio y de su forma de expresarse que en mucho tendr que Yer con su condicin sociocultural. Este
668
L'ITRODUCCIN A LA CLThlCA PEDITRICA

rrogatorio y produzcan incertidumbre, tal ocurre cuando la memoria, la inteligencia o la educacin de los nios son limitadas. Tambin si los padres se resisten a cooperar con el mdico, consciente o inconscientemente; las situaciones seran incontables, sin embargo, con empeo puede detectarlo sigwendo una tctica propedutica apropiada. Observar e interpretar la conducta del enfermo durante el interrogatorio debe ser parte integral del estudio clnico peditrico; los cambios de su actividad y su aspecto pueden ser motivados por ansiedad r habitualmente se acompaan de manifestaciones neuro,egetati,as tales como dilatacin pupilar, sudor en las palmas de las manos, discurso entrecortado, enrojecimiento de la cara, o bien palidez; otras Yeces pueden aparecer mo,imientos de deglucin muy frecuentes, exagerarse un tic nervioso, producrrse tensin e incluso recelo. Todas estas actitudes son ms frecuentes en nios mayores, escolares o adolescentes. En resumen, el interrogatorio clnico peditrico est determinado principalmente por la edad del paciente ) luego matizado por la condicin sociocultural tanto del interesado como de los adultos que lo acompaen. Considerando que es necesario recalcar algunos puntos clave que orienten en estos aspectos, se mencionan a continuacin los datos de interrogatorio que no deben omitirse, segn edad, al elaborar una historia clnica peditrica. A menor edad, mayor importancia tendrn los datos referemes a la madre, al embarazo, al nacimiento ) lo que se relaciona con la condicin del
1
FIGURA
16.21 Interrogatorio indirecto.
FIGURA
16.22 Interrogatorio triangular.
neonato.
Rr .L.\TI\'OS \ L.:\ \L.\DRE. Edad al momento de la concepcin del paciente; nmero de embarazos previos, abortos, partos normales y o complicados, cesreas, productos Yivos a la fecha, productos muertos, bien perinatal o posteriormente, as como la causa posible; estado nutricional durante el embarazo y la lactancia; enfermedades.
FIGURA
16.23 Interrogatorio direct.
La actitud del mdico, la expresin de su cara y la atencin con que siga la conversacin, son algunos de los momentos ms importantes para lograr la confianza de los nios, condicin decisi,a para obtener los mejores resultados. Adems, puede ha ber situaciones que dificulten el proceso del inte-
Rr I~\TJ\'OS .\!. E\IB:\R..\ZO. Tiempo de duracin; complicaciones sufridas durante los diferentes trimestres, particularmente hemorragias, \'ariaciones

en la presin arterial o aparicin de edemas; medicamentos recibidos y a qu edad del embarazo; maniobras exploratorias, sobre todo roentgenolgicas; enfermedades sufridas, igualmente segn la edad gestacional, particularmente infecciones virales durante el primer trimestre del embarazo. RELi\TIVOS \L TIV\Bt\JO DE PARTO. Si fue espontneo o inducido; duracin; momento en que ocurri la ruptura de las membranas amniticas, conocido tambin como "brote de las fuentes"; en la medida que esto sea posible, informacin acerca del aspecto del liquido amnitico; asimismo, segn se pueda, saber si hubo o no sufrimiento fetal; si se administr anestesia, establecer de qu tipo fue y cunto dur; por ltimo, tratar de saber si se administraron otros medicamentos y cules. ACERCA DEL N,\Cl/111E:--JTO. D efinir si se trat de un parto normal, si se practic cesrea, si se usaron frceps y, en tal caso, en qu momento; si se practic alguna otra maniobra para ayudar al nacimiento; procurar establecer las caractersticas de la placenta, las del cordn umbilical, las de las membranas y las del lquido amnitico. CON RESPECTO AL RECIEl\ N \CIDO. Es muy impor tante saber si al nacer respir y llor espontneamente o si hubo necesidad de practicar maniobras de resucitacin; si tard en respirar, indagar cunto tiempo transcurri y si el nio se vea ciantico; determinar si la complicacin fue tal, que hubiera habido necesidad de aplicar oxgeno, emplear medicamentos o necesidad de colocar al recin nacido en una incubadora, casco ceflico, foto terapia, cuna trmica, etc.
ACERCA DEL PERODO POSTNATAI. 10:/l!EDIATO. Es til establecer cundo se produjeron las primeras evacuaciones, tanto de orina como de contenido intestinal; la mayor parte de los nios desarrollan un color amarillento durante los primeros das de vida; sin embargo, algunos lo hacen con mayor intensidad, potencialmente grave, que si alcanza niveles crticos puede producir el llamado kernicterus-, las convulsiones son sugestivas de que hay sufri-
669
miento del sistema nervioso central, por lo que tambin deben ser contempladas en el interrogarorio; determinar si hubo hemorragia por el ombligo; preguntar acerca del momento en que cay el cordn umbilical; daros importantes son los relativos a la lactancia. ALlll!El\TAC!l\. Inicio y duracin de la alimentacin al seno materno; si fue con leche industrializada, la causa que lo motiv y el tipo de leche que se us; si se trat de alimentacin substirutiva o complementaria; edad a la que se llev a cabo la ablactacin y el destete, a qu edad se incorpor a la dieta familiar, intolerancia a algn o algunos alimentos ESQCDlA DE l;o.;llrc:--;1ZACIOl\ES. Preguntar sobre las vacunas que ha recibido del esquema bsico de \'acunacin (Cartilla 'acional de Vacunacin) y de otras vacunas (fig. 16.24). La cartilla Nacional de Vacunacin es el documento oficial en Mxico en el que se registran las vacunas que cada nio ha recibido. En ellas los padres o familiares pueden dar seguimiento al estado en que se encuentra el esquema de vacunacin de los nios; tambin permite al personal que aplica las vacunas, tanto a nivel institucional como priYado, hacerlo en forma secuencial adecuada aplicando las dosis correspondientes. DESARROLLO PS!COMOTOR. Dado que las manifestaciones de este desarrollo van aparejadas con el proceso de maduracin y viceversa, y en vista de que sus matices son a veces demasiado sutiles, se enumeran solamente los datos que debern puntualizarse durante el interrogatorio y la inspeccin general, mismos que habrn de juzgarse de acuerdo con el consenso total y no como valores aislados: edad a la que el nio fija la mirada, sostiene la cabeza, se sonre, eleva la cabeza estando acostado sobre el abdomen; es capaz de darse la vuelta estando acostado sobre la espalda, es capaz de sentarse primero con y luego sin ayuda, es capaz de sentarse slo estando acostado, se sostiene en posicin de pi, da los p rimeros pasos con ayuda primero y solo despus, pronuncia las primeras pala-
670
LVfRODUCCIN ALA CNICA PEDITRICA
Se
EDAD FECHA DE VACUHAC
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bcrculosis BCG, antipolio S. \BJ).. y ,acuna DPT o triple como fue ampliamente conocida, consiruida por toxoidcs tctruco, diftrico y' acuna Percussis. Su registro se inici a ni,cl nacio~ nal y otic1aJ en la Cartilla )..acional de Vacunacin; este pnmer esquema se ha ido ampliando progrcsirnmcnce promcro con la sacuna \'\T!S.\R \\!PI'.;, despus de la TRf PU-: \'IR .\L (sarampin, rul.Jwla r paperas SRP , ms recicmcmcnce se agreg la DPT la sacuna l le111ojilus Jnflue11zae b 'que pre,iene las infec c1ones gra1es de este patgeno); se le norrun TETR..\.\!l '- 1 DPT+ Hb; y a partir de 1999 se agreg otro inmungeno a esta misma 1acuna, la vacuna contra la HEP \TITIS b Hib que se aplica con el nombre de PE);T.-\\'_.\LE);TL 5 \'acunas DPT+ Hb+ Hib1.
La inmumzac1on de los nios se inicia desde d nac1m1enro
f'r<,lR.\ 16.2.+ Cartilla nacronal de ,-acunacin. Entre los programas de salud <1ue ms han beneficiado a los ninos en nuestro pas destacan los de inmunizacin y en particular el de\'\CUNJ\CJ;-.. L1'.l\'~RS.\L a cargo del Consejo :-..acional de Vacunacin (CO"i \ \'. \), organismo que ha logrado coordinar con eficacia al Sistema '\acional de Salud. El empleo de bs 1 acuna' e~ uno de Jo, grantlt:' lu;;ros de la prctica mdica en la pre\ cncic'>n de enfermedades, esto cg c,idcnre en el impacto en la salud de la poblacin a riesgo de padecer enfermedades prcvcniblcs por la administracin de inmungenos especificos cuya aplicacin a grandes escalas 1 en forma secuencial a los nue1os susceptibles puede 1 de hecho logra la erradicacin de b enfermedad en cuestin. Claro ejemplo de ello lo tenemos con la 1iruela negra que despus de ca" dos siglos de la aphcacicn de la sacuna, la ()\IS report el ltimo caso de esca enfermedad en Somala en 19-- ) la declar erradicada en 9-9_ Se comenta por expertos en la materia, que el impacto de)' ,-acunas es la principal causa en la reduccin de la morcalidad, en especial en los menores de cinco anos, y en el incremento poblacional a niscl mundial, rn que a excepcin de la porabilizacin del a;ua 1 la correcta eliminacin de las excretas, nin.~u na otra medida o medicamento rncluyendo a los antibiticos ha cenido marnr efecto en la reduccin de la mortalidad 1 en el crecimiento de la poblacin como lo han logrado las rncunas. El est1uema de q\cunacin bsico que reciben todos los ninos en nucsLro pais a su inicio consista de la vacuna contra la tu
con la 1acuna BCG 1 una dosis prelirrunar de S \BI'-., la se cuencra de ' aplicac1on de las ,-acunas e5: S.-\131 '- ,. D PT o TFTR \\fC'.;F o PF'.;T \\' \LE,TE 'que dcpcndera de los recursos en el lugar que el runo sea inmunizado), a los 2, 4) 6 meses; al ano de edad TRlPLE\'IR..-\L :sarampin, rubeola y paperas SRP , a los dos y cuatro anos refuerzo de DPT, en forma anual S \Bl>. ad1c1onales Campanas 'acional de \'acu nacin que existen dos seces al ano), al ingresar a la escuela !seis aos) segunda TRJ PI .E \"IR \L :SRP). Pueden existir condiciones especiales que no permiten seguir la secuencia de la Cartilla de \',1cunacin, en cuyo caso se tratar de actualizar en cuanto sea posible.
HISTORIA CL~ICA PEDITRICA

bras, inicia la denticin, ayuda a Yestirse y controla esfnteres.
671
EXPLORACIN FSICA PEDITRICA

Como a cualquier edad, la exploracin fsica de los nios debe ser completa, pero la secuencia para lle,arla a cabo con mucha frecuencia no se realiza en la forma tradicional de cabe7a a pies, esto depende de la edad del nio, hiperreflexia en el recin nacido, llamo y rechazo a la exploracin, por ejemplo, de la boca, la faringe y para el examen tico. En muchas ocasiones debe realizarse al final lo que ms moleste al nio y al principio ames de que inicie el llamo aprO\echar para auscultar el trax, palpar el abdomen, es frecuente en especial en los lactantes, para explorar el trax permitir al nio estar en el rezago de la madre; a esta edad y aun en preescolares para poder explorar al nio se requiere de la ayuda de otra persona y a \eces dos. Es recomendable hablarle al nio o sealarle algo que le llame la atencin para que se quede un poco quieto o deje de llorar, a ,-eces funciona acariciarlo, por ejemplo o decirle que lo mismo que estamos explorando en l lo hemos hecho con su hermanito o con sus padres. Para explorar el abdomen y obtener datos en una exploracin profunda, en ocasiones solamente se deja si primero se aplica la mano del nio y encima de ella la del mdico, en esa forma no se resiste y se controlan las cosquillas que siente y que impiden la exploracin; tambin por cosquillas el nio dificulta la exploracin del cuello, de el hueco axilar y de los pliegues de las ingles en busca de adenopaas. En la exploracin de los nios debe ser rutinaria la exploracin de las fosas renales para detectar tumores retroperitoneales.
RECURSOS NECESARIOS
~11'.S.\ !), EXPLOR.\CI'\ PFDT \TRIC \. Es mas altar larga que la de los adultos, algunas tienen un barandal con un sistema mtrico por el que corre el pedimetro que permite medi r la talla del nio y una seccin ms baja para colocar la bscula pesabeb (fig. 16.25a y 16.25b bsculas).
FIGLR.\
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... ... .... ... .... ,. , "' .,,, .

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FIGURA
16.2Sa Bscula pesa-beb
FIGL'R\
16.25 b Bscula con silla pesa-beb
ESTETOSCOPIOS CO'\' C \PSCL.\S DF. DIFLRI \:TI
Para recin nacidos y para lactantes adems de los habituales que ya normalmente pueden cambiar de cpsula peditrica a cpsula para edades mayores (fig. 16.26).
T \.\L\'\;O:
16.26 Estetoscopios con cpsulas de diferente tamao para la ausculcacin en nios.
672
OTOSCOPIOS.
INTRODUCCIN AlA CNICA PEDITRICA

BAL:\L\:\~UTRO. Con brazaletes de diferente tamao segn la edad del nio (fig. 16.28).
Con conos para recin nacidos, lactantes y preescolares y los conos para adultos que se pueden utilizar en escolares y adolescentes (fig. 16.26a).
\
F1Gi.:RA
16.28 Tamaos de brazaletes para tomar presin arterial desde recin nacido hasta adolescente.
FIGURA 16.26a Otoscopios con conos para recin nacidos, lactantes y preescolares y conos para adultos que se utili,an en los escolares y los adolescentes.
TROS RECCRSOS P\R.\ l.\ LXPLORACI:'-. flSIC.\ DI:.
,,-;;os. Termmetros rectales de mercurio o digitales: siempre para recin nacidos, lactantes y aun preescolares. cicos que permiten tomar la temperatura en el conducto audici,o externo, y debandas plsticas para tomar en la frente; cualquiera de estos cipos de fcil acceso actual (fig. 16.27). Existen en las terapias intensi,as otra clase de termmetros para los neonatos.
La exploracin fsica que realice cualquier mdico en nios debe registrar peso y ralla; adems, en los pequeos, en los enfermos y en los que requieran administracin de ,acunas, se debe tomar la temperatura corpora. En los menores de dos aos no debe omitirse el permetro ceflico, exploracin de fosas renales en lactantes y preescolares; la faringe, la exploracin cica y de las cadenas ganglionares, son datos que se exploran casi en forma rutinaria. En los menores el dimetro de los conos ser diferente para los nios pequeos (fig. 16.26a).
EXPLORACIN POR REGIONES
..... - -
. l
F1GllRA 16.27 Recursos para exploracin fsica de nios: termmetro con cubeta rectal, termmetro para toma de cemperarura en odo y bandas que pueden ser tiles en el ambiente familiar, registrndola fundamentalmente en la frente.
H ay datos que slo son de observacin exclusi\'a en los nios de cierta edad, caracterizados fu ndamentalmente por su diferente grado de crecimiento y desarrollo. Por ejemplo, nicamente en los primeros dias de vida se tendrn datos de obserrncin sobre el cordn umbilical (fig. 16.29), su insercin, momificacin (fig. 16.30), formacin de la cicatriz umbilical (fig. 16.31 ), coloracin amarillenta de la piel, mucosas y conjuntivas (ictericia) que solamente a esta edad puede no traducir patologa sino ser "fisiolgica"; ausencia de dentadura~- brote dentario progresirn segn su edad; prdida de la primera denticin y aparicin de la definiciYa.
673
F1GcRA
16.29 Caractersticas del cordn umbilical y del prepucio al nacimiento.
La piel del recin nacido presenta coloracin rojiza. Durante la primera semana de vida se puede observar cianosis distal. El cuerpo est cubierto por vrnix caseosa (fig. 16.32), material grasoso de color blanquecino-amarillento que se acumula principalmente en los pliegues cutneos. Tambin se encuentra fanugo (fig. 16.33), que es un vello muy fino y pronto se cae, pero mientras dura se localiza principalmente en los hombros, la espalda, las mejillas y la frente. Se observa en los nacidos a trmino pero es ms aparente en los prematuros. En las manos, los pies, los prpados y en la regin genital se puede encontrar cierto grado de edema que slo a esta edad se puede considerar normal, siempre y cuando no existan otros sntomas sugestivos de algn padecimiento.
FIGURA 16.30 Inicio de la momificacin del cordn y prottusin de labios menores (caracterstica en recin nacida de bajo peso para edad gestacional).
FlGURA
16.32 Vrnix caseosa.
F1GURA
16.31 Momificacin total del cordn umbilical, cicatriz umbilical en formacin.
F IGCRA
16.33 Lanugo (recin nacido pretrmino).
674
INTRODUCCIN ALA CNICA PEDITRICA

cefalhemacomas, puede estar bajo el periostio intracraneal. El permetro ceflico al nacer es en promedio de 33 cm, con 11.5 cm a 11.- cm de dimetro anteroposterior y 9.3 cm transversal. ~o solamente las suturas del crneo del recin nacido no estn soldadas sino que estn separados los huesos unos de otros en algunos de sus puntos de unin, lo que da la impresin de estar la cabecita con agujeros o fenestrada. Estos espacios se conocen como fontanelas y se describen normalmente seis de ellas: la fontanela anterior frontal o bregmtica que es la mayor, tiene forma romboidea, se localiza entre las suturas coronal, sagital e interfrontal; la posterior, occipital o lambdoidea, se forma entre las suturas sagital y lambdoides; las dos anterolaterales o esfenoideas localizadas en donde la sutura coronal se une con la temporal, y las dos posterolaterales o mastoideas que se encuentran en donde la sutura lambdoidea llega a la porcin posterior de la escama del temporal. Pueden existir fontanelas supernumerarias como la metpica, situada entre la fontanela anterior y la glabela, y la sagital localizada dos o tres centmetros por delante de la posterior; todas las fontanelas supernumerarias cierran antes del ao de edad. En los prematuros y en los nios con osificacin retrasada de los huesos membranosos, la fontanela anterior puede ser muy grande y an extenderse la sutura sagital casi hasta la raz de la nariz. Se considera que la persistencia de la fontanela anterior ms all de los 18 meses es manifestacin de un proceso patolgico, se le relaciona principalmente con los trastornos de la osificacin por hipocalcemia o por falta de ,;ramina D; tambin se observa en los nios con hidrocefalia y en los que padecen heredoles, disistosis cleidocraneal, osteognesis imperfecta, sndrome de Down y gargolismo. Se asocia tambin a craneocabes, denominacin de una osteopata caracterizada por la presencia de zonas no osificadas en el occipital y los parietales, de forma redonda u oval, palpables a travs del cuero cabelludo, que da sensacin apergaminada, elstica, que se deprimen con la presin pero que regresan a su lugar al soltarlas.
Durante las dos primeras semanas se puede observar descamacin de la piel, que puede ser furfurcea o en grandes colgajos incluyendo palmas y plantas de los pies. ~lanchas monglicas o reas de color azul pizarra localizadas generalmente en las regiones lumbosacra y gltea que desaparecen espontneamente despus de Yarios meses; se les ha considerado como factor racial Hemangiomas planos que se hacen ms notables con el llanto y que desaparecen a la presin; se observan en las regiones interciliar palpebral, suboccipital y nasolabial; curan espontneamente alrededor del segundo ao de vida. La cianosis progresiva, la ictericia temprana y progresiva, as como la coloracin terrosa en un recin nacido, ya orientan hacia procesos patolgicos especficos, principalmente problemas respiratorios, isoinmunizacin materno-fecal o infecciones sistmicas.
CABEZA
Algunos nios al nacer pueden presentar deformidades craneanas ms o menos aparentes. stas se producen debido a que los huesos del crneo an no estn soldados, de tal manera que la cabeza se pueda amoldar ligeramente al pasar los dimetros plvicos y vaginales del canal del parto durante el alumbramiento; por ejemplo, los huesos parietales se pueden montar sobre el frontal, el occipital o sobre s mismos lo que produce aspecto irregular de la cabeza; estas deformaciones desaparecen espontneamente durante los siguientes das al nacimiento, excepcionalmente duran ms de una o dos semanas. Durante el trabajo de parto, en especial en los casos prolongados, se pueden producir colecciones sanguneas o serosos en el cuero cabelludo o debajo del periostio, lo que da lugar a otro tipo de deformidades transitorias de la cabeza del recin nacido. Cuando el derrame es a nivel del cuero cabelludo se le llama caput succedaneum y las colecciones bajo el periostio que habitualmente son sanguneas se les denomina cejalhematoma,(fig.16.38), ambos se reabsorben espontneamente en el transcurso de dos a tres semanas. Hay que tomar en cuenta para el pronstico que en algunos casos los

El cierre prematuro de las suturas entre los huesos craneanos causa deformidades que se denominan segn el aspecto que producen, mismo que depende de cul de las suturas se cerr primero y consecuentemente cul de los dimetros ceflicos es predominante. Se describen la oxicefalia, la
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escajocefalia, la plagiocefalia, la trigonocefalia y la disostosis craneofacial. Esta anomala se asocia frecuentemente a otras, siendo la sindacti/ia la ms
comn. En el recin nacido el macizo facial es proporcionalmente ms pequeo que a edades mayores, correspondiendo aproximadamente a la octava parte del crneo. La cavidad bucal es pequea, existiendo marcado desarrollo de las formaciones musculares, pues son indispensables para cumplir con las funciones de succin para la alimentacin a esta edad. La mucosa bucal del nio pequeo es relatiYamente ms seca y las clulas de la capa de ;\Ialpighi estn ms laxas que en el nio mayor, debido a que no tienen dientes. La altura de la cavidad bucal es menor. La lengua est muy desarrollada y la musculatura del piso de la boca es muy poderosa, por lo que el pequeo ofrece gran resistencia a la exploracin visual de la faringe. La mucosa es muy fina, extremadamente vascularizada y por ello fcilmente vulnerable. Durante los primeros das de la vida extrauterina, al igual que la piel, la mucosa presenta un proceso de descamacin observable en la lengua, que va de la punta hacia atrs y consf IGUt\ 16.34 La lnea marca Ja secuencia del bro te de la tituye la llamada lengua blanca del recin nacido, primera denticin. que es una condicin fisiolgica. Los labios del recin nacido estn adaptados para realizar con mayor eficacia la succin. En la Cna regla sencilla para saber cuntos de estos mitad del labio superior hay un abultamiento gue, dientes debe tener un nio a una edad determinasi se levanta el labio, se ve como una lnea gue lo da es: la edad en meses menos ocho. Por ejemplo, dividiera por la mitad. Esta formacin se conoce un nio de 1O meses: 1O- 8 = 2 dientes; o un nio como el cojinete de succin de Luscha-Pfaund/ery se de 11 meses: 11 - 8 = 3 dientes. puede ver que acta como un verdadero cuerpo En el cuadro 7 se dan los datos sobre la poca erctil si se desprende repentinamente al nio miende aparicin de los dientes permanentes expresatras est mamando. Las encas tambin contribuda en aos. yen a asegurar una succin adecuada mediante el Los senos esfenoidales existen desde el nacirepliegue de fuJbin i\1agitot, gue es un doble borde miento; los etmoidales y los maxilares se desarrode las encas, as como por los quistes epiteloides, llan en la primera infancia y son los ms frecuenteo "dientes de carne" como les llaman las mams, mente atacados por las infecciones a esta edad.
que a \eces se observan en el borde libre de la enca. Por ltimo, la bola grasosa de Bichatimpide que la pared de los carrillos sea aspirada al formarse el vaco, lo que propicia que estn tensos durante la succin. Las glndulas salivales estn poco desarrolladas y al principio funcionan solo las sublinguales y las submaxilares; alrededor de los tres meses entran en funcin las partidas, secretando saliva muy fluida que condiciona que el nio principie a babear (los familiares lo relacionan con el inicio de la denticin, que todava no es la edad para ello). La denticin temporal se inicia como promedio del sexto al octavo mes de edad con el brote de los incisivos centrales inferiores, despus los superiores, luego los laterales inferiores, siguen los premolares inferiores, los superiores, los caninos superiores y los inferiores, completndose la denticin entre los 24 y 30 meses de edad (fig. 16.34).
676
Tipo de diente Incisivos centrales Incisivos laterales Caninos Primer premolar Segundo premolar Primer molar Segundo molar Tercer molar
Ct
\!lit< 1 -.
INTRODUCCI~ AIA CL ICA PEDITRICA
Hombres 6-7 7-8 9- 10 10-12 11-12 6-7 11-13 17-21
Mujeres 7-8 8-9 11-12 10-1 1 12-12 6-7 12- 13 17-21
pacin. El anillo de l"laldl!)er exuberante es considerado como condicin fisiolgica en la edad infantil.
TRAX
l .poc;1 de ;1p;1r1cic\n de los <licmcs permanentes c.;:xprc.;o;,ada en aos segn sexo.
Durant<.: la infancia los o rificios de los senos son relariYamente mayores que los de las personas adultas, por lo que en los nios estas esrrucruras son ms susceptibles a infecciones. l ,as coanas son en el lactante pequeas aberruras r<.:dondeadas, de uno a dos milmetros de dimetro, que fcilmente se obstruyen a cualquier magnitud de edema de la mucosa nasal. La membrana del tmpano en los lactantes no es tan translcida como en los nios ma\ores. Es importante t1ue el mdico est familiarizado con su aspecto normal para que pueda reconocer e interpretar las condiciones patolgicas. La exploracin de la membrana del tmpano tiene especial importancia en los nios con infecciones respiratorias, con <.:nfermedades infectocontagiosas ) en los lactantes tuc parecen sufrir dolor, pues en estos casos puede <.:xistir con rdatiya frecuencia otitis media.
ClELLO
rn la infancia, el cuello es normalmente corro. Los pacientes con enfermedad de Jforquio, /!,a1;~0!is1J10, cretinismo, sndro1J1e de Klippel-Feil, pterigin dt/ mello_y deformidad bilateral de Sprengel, tienen un cudlo anormalmente corto. La presencia de ganglios linfticos palpables en el cuello de lactantes mayorcitos no significa obligadamente estado patolgico. Sin embargo, el mdico debe ser cauro en la interpretacin de la poliadenitis, ya que como es natural, las ms pequeas infecciones rinofarn geas o bucodentales son capaces de producirlas. Para ,alorar su imporrnncia debe tomarse en cuenta d tamao de los ganglios y si duelen o no a la pal-
I .n el recin nacido y el lactante pequeo es de forma cilndrica; las costillas tienen una direccin casi horizontal, pues se implantan casi en ngulo recto con el eje de la columna ,ertebral. E l plano de la apertura superior es prcticamente horizontal, y el d1zg11/o de Charpy es m uy obruso. Todo esto o rigina una muy escasa amplitud de la expansin pulmonar y que evenrualrnente se marquen surcos costales: rodetes pul monares. El diafragma, clnicamente elevado, Ya descendiendo conforme pasan los aos y el hemidiafragma derecho queda ms alto que el izquierdo. La respiracin normal en los lactantes es abdominal o diafragmtica, pero posteriormente se \'uel\'e costoabdominal. La presencia de un componente torcico en los mO\imicntos respiratorios de los lactantes sugiere afeccin pulmonar, salYo que exista peritonitis o distensin abdominal. La frecuencia respiratoria Yara con la edad. En el recin nacido normal es en promedio de 45 por minuto cuando el nio est despierto y 35 cuando est dormido; en los prematuros es ms rpida. Sin embargo, estas cifras medias pueden variar mucho, hasta el punto de que a esta edad es posible considerar dentro de lmites normales un tipo respiratorio bastante ms rpido. El aumento a 70 u 80/ min. se presenta a la menor excitacin. E l promedio de frecuencia respiratoria por minuto a otras edades es como sigue: del mes al ao, de 30 a 40; de uno a dos aos, 30 a 35; en los preescolares, 20 a 25, y en los escolares, 20. Durante la primera infancia y especialmente en los nios prematuros, los mmimientos respiratorios pueden ser irregulares, intermitentes y variables en frecuencia y profundidad. Cuando el nio est dormido, su respiracin puede ser tan superficial que llegue a resultar casi imperceptible. Entre la inspi racin y la espiracin pueden existir pausas Yariables. La proyeccin de los lbulos pulmonares sobre la pared torcica Yara con la edad. En Jos lactantes la pared posterior est casi totalmente ocupada por

el lbulo posterior y el vrtice del lbulo superior es difcil de alcanzar por exploracin posterior. La pared axilar corresponde al lbulo anterior: del lado derecho se proyectan los tres lbulos, en tanto que del izquierdo slo los dos existentes. Por delante, el lbulo superior izquierdo se encuentra adosado a la pared torcica, por encima y a los lados del corazn, en tanto que del lbulo inferior slo la lengeta alcanza la pared, pasando por debajo del corazn. A la derecha el lbulo superior abarca hasta una lnea horizontal al nivel de la tercera costilla. Por debajo se extiende el lbulo medio, pero el inferior no llega sino hasta cerca de la lnea axilar posterior. El corazn es relativamente grande, sus paredes son delgadas y tiene orificios arteriales amplios. Es de forma ms bien esfrica y a consecuencia de la elevada situacin del diafragma, su eje est orientado transversalmente; el sirio de mximo impulso se localiza por fuera de la lnea mamaria, a nivel del cuarto espacio intercostal. En condiciones normales, localizar el choque de la punta es difcil y de poca utilidad. Cuando el corazn est anormalmente crecido se puede observar un abultamiento precordial. La hiperactividad cardaca que en ocasiones acompaa a esta situacin produce levantamiento de la pared anterior del trax con cada latido, lo que favorece que el choque de la punta resulte fcilmente identificable. La frecuencia cardaca se determina en los lactantes por auscultacin, pues es difcil palpar el pulso radial. El ritmo cambia segn la edad y el sexo, pero los promedios aceptados se encuentran en el cuadro 8 (frecuencia cardaca segn edad y sexo). En la imagen radiolgica el corazn del lactante presenta una forma globosa; el borde izquierdo corresponde a la aurcula izquierda; en el ventrculo izquierdo el arco artico se insina menos que en la silueta del adulto. (fig. 16.35 a y b).
PALPACIN. El frmito tctil se usa poco en la exploracin fsica de los nios porque requiere la cooperacin del paciente y sus resultados son de menor importancia que los que se obtienen por otros medios.
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Cifra media
120 120 110 100 100 90 90
Edad
Nacimiento 1-11 meses 2 aos 4 aos 6 aos 8 aos 10 aos
Lmites
70-170 80-160 80-130 80-130 75-115 70-11 o 70-100
MUJERES Cifra media
HOMBRES Cifra media
12 14 16 18
Edad aos aos aos aos
Lmites
90 85 80 75 70-110 65-105 60-100 55-95 85 80 75 70
Lmites
90 85 80 75
CtADRO
8 Frecuencia cardaca promedio segn edad y sexo.
- -
~-''ll
- 10cm 1
- --
16.35a Radiografa de trax psteroanterior en la que se muestra la silueta cardiaca que en los lactantes es globosa, difiriendo de la que presentan nios mayores o adulros.
F1Gt:RA
F1Gt:RA
16.35b (Diferencia del ndice cardiotorcico de acuerdo con la edad).
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LVIRODUCCIN A IA CLNICA PEDITRICA

copio regular, lo que impide an ms este procedimiento en los nios. Es preferible utilizar los estetoscopios con cpsulas peditricas lo cual permite una mejor auscultacin en los nios pequeos, en la figura 2.5 se puede apreciar la diferencia de tamao de las cpsulas de auscultacin cuando los nios son mu~ pequeos y en los desnutridos pues las cpsulas mayores no se adaptan adecuadamente. LAs MAMAS. Durante los primeros das del nacimiento puede tener lugar, tanto en los nios como en las nias, una congestin bilateral o unilateral de las mamas, este aumento de volumen aparece del segundo al cuarto da, se intensifica gradualmente durante algn tiempo y puede persistir por espacio de varias semanas; puede presentarse secrecin tipo "calostro" por uno o los dos pechos. Tal ingurgitacin neonatal del pecho se presenta en los nios nacidos a trmino y no en los prematuros. El pezn y la areola de los nios prematuros no estn bien desarrollados. En casos raros se obsen-a en los recin nacidos mastitis o infeccin de los pechos y cuando esto ocurre se caracteriza por el enrojecimiento local, calor y tumefaccin. En ocasiones pueden observarse pezones supernumerarios en la linea axilar, por debajo o hacia la linea medial con respecto a los pezones. El desarrollo de las mamas, uno de los caracteres sexuales secundarios que aparecen ms temprano, comienza entre los 1Oy los 14 aos de edad. Entre nias de la misma edad existe una diferencia considerable en este desarrollo, as como algunas diferencias en el desarrollo de cada uno de sus pechos, desarrollndose quiz uno ms que el otro. R.A)>;OLDS Y \X'I,ES han descrito el grado de desarrollo de los pechos como sigue: 1. La forma infantil, en la que solamente se encuentra saliente el pezn. 2. La fase de brote, en la que el pecho y el pezn se encuentran ele\ados, formando una pequea prominencia. 3. El grado intermedio, caracterizado por ele\'acin del pecho y la areola sin delimitacin marcada de sus contornos.
PERCUSI~ . Se practica en los lactantes y en los nios mayores, tanto como en los adultos; bien de modo indirecto o ms frecuentemente percutiendo directamente la pared torcica con las puntas de los dedos. AuscULTAcr:-.:. En los nios se ve dificultada por la inquierud y el llanto. Es necesario tomar en cuenta que hasta los cinco o seis aos de edad, los ruidos respiratorios son de tono alto y de duracin breve. La fase inspiraroria es relativamente prolongada, particularmente cuando se la explora sobre la porcin media y la superior del trax; los ruidos en esta fase se asemejan a la respiracin broncoalveolar de los adultos y se le conoce como respiracin pueril. Habitualmente la espiracin es reposada y claramente se observa que ames de la siguiente inspiracin se produce una pausa. En el recin nacido y en el lactante se pueden presentar apneas transitorias sin traducir patologa.
La auscultacin cardaca se ve an ms entorpecida por el llanto y la inquierud. Por esro a veces hay que hacerlo mientras el nio duerme y en ocasiones inclusive es necesario sedarlo antes de explorar, mxime si se han de diferenciar soplos no orgnicos de los producidos por anomalas cardacas. Los ruidos cardacos normales de los nios son intensos, agudos y breves, el componente pulmonar del segundo ruido cardaco siempre es mayor que el componente artico del segundo ruido; ello debe estimarse principalmente sobre la regin del tronco de la arteria pulmonar, no es raro or chasquidos mesosistlicos en el foco pulmonar. Despus de los tres aos de edad se puede advertir un tercer ruido cardaco normal en la punta. Hay varios soplos no patolgicos que se pueden auscultar en los nios: soplos sistlicos neonatales, que se escuchan intermitentemente antes del cierre anatmico del conducto arterioso; soplos sistlicos de expulsin en el foco pulmonar; zumbidos venosos y soplos cardiorrespiratorios de origen extracardaco. El tipo de estetoscopio que se use para auscultar puede escogerse de acuerdo con la preferencia personal, pero debe recordarse que en los recin nacidos y en los nios muy desnutridos existe dificultad para la adaptacin correcta con el esteros-
IDSTORIA CLNICA PEDITRICA

4. La fase primaria de la mama, cuando la areola y el pezn forman prominencia secundaria sobre el nivel del pecho. S. El grado de madurez o segunda fase de la mama, cuando slo el pezn se halla proyectado debido a la retraccin de la areola; muchas nias no alcanzan esta fase de desarrollo del pecho. Cuando el pecho se desarrolla precozmente durante la infancia se denomina te/arquia prematura. Habitualmente no se acompaa de otros signos de maduracin sexual. Puede ser uni o bilateral y persistir durante aos. Se desconoce la causa, aunque WILKINS seala que el tejido mamario de las nias que lo presentan puede estar sensibilizado a pequeas cantidades de estrgenos. En otros casos se puede observar desarrollo aislado del vello pubiano, sin que para esto exista explicacin alguna. Las nias que presentan estos signos, pero concomitantemente desarrollo sexual completo, presentan tambin desarrollo prematuro del esqueleto. El desarrollo del pecho se ha comprobado tambin en las nias que han ingerido accidentalmente dietilestilbestrol y, a ltimas fechas, productos anovulatorio s. Durante el perodo prepuberal se puede observar una tumefaccin de 2 a 5 cm de dimetro, indurada, pasajera, uni o bilateral, detrs de la areola tanto en los nios como en las nias. Puede ser dolorosa y presentar la secrecin de una substancia parecida al calostro. Cierto grado de aumento de volumen del pecho puede ocurrir en los muchachos adolescentes, unilateral o bilateralmente. En algunos casos el aumento de volumen puede ser moderado. La regresin espontnea debe tener lugar entre unos meses y dos o tres aos. Los nios obesos tienen los pechos muy pronunciados, pero este tipo de crecimiento es comnmente debido al tejido adiposo y no al glandular. PRESIN ARTERIAL Vara importantemente con la edad. Es aproximadamente de 80/ 45 en los recin nacidos; de 95 / 55 al ao de edad; para edades posteriores en nuestro medio se han encontrado cifras que pueden esquematizarse conforme a
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las siguientes reglas: a la cifra de 95 agregar el doble de la edad en aos para la mxima y la mitad de la cifra mxima ms 5 1O para la mnima. Ejemplo: un nio de tres aos tendr como promedio para la mxima 6 + 95, o sea, 101, y la mnima 50 + 10, igual a 60. El brazalete para tomarla deber de variar tambin de acuerdo con la edad del nio, dependiendo de la longirud del brazo. Se recomienda que debe cubrir las dos terceras partes de ste y debe ser 20% ms ancho que el dimetro del brazo (en el cuadro 9 se dan las cifras promedio a las diferentes edades).
Sistlica Recin nacido a 1 ao 2 a 4 aos 4 a 8 aos
CUADRO
Diastlica 50-60 55-65 65-75
80-90 100-110 105-115
9 Presin arterial, cifras promedio segn edad
Por lo general, un brazalete de 2.5 cm basta para los nios menores de un ao; de 5 6 cm para nios menores de 4 aos; de 8 a 9 cm para nios menores de ocho aos; y de 12 cm para nios de ms edad. Se registra un aumento ficticio de la presin sangunea si el brazalete es muy estrecho; por otra parte, cuando es demasiado ancho puede resultar muy baja la presin sangunea obtenida. (cuadro 1O).
Nacimiento a los 2 meses 2 a 18 meses 18 meses a 2 aos 2 a 10 aos Ms de 1O aos
C UADRO 1O Ancho
2.5 cm 4.5cm 8cm 9.5 cm 12 cm (adultos)
del brazalete que se requiere segn edad
ABDOMEN
Del nacimiento el abdomen es plano y aun escafoideo, desde la primera inspiracin empieza a entrar aire al tracto digestivo y alcanza el mximo aproximadamente a las diceciocho horas. La entrada de aire distiende el abdomen y produce el vientre redondeado normal del recin na-
680
IN TRODUCCIN ALA CLNICA PEDITRICA

El intestino delgado es proporcionalmente ms largo. Al nacimiento, la pared intestinal tiene la tnica muscular incompletamente formada, la mucosa es muy delgada, casi enteramente protoplasmtica, sin ncleos y con lagunas. El verdadero epitelio no aparece sino algunos das despus del nacimiento, los folculos linfticos son numerosos y las placas de Peyer relativamente voluminosas. Durante los primeros meses los nerYios estn insuficientemente mielinizados, lo que explica el "clico" o dispesia transitoria del lactante, a ltimas fechas se dan otro tipo de causas. El ciego ocupa una situacin muy alta casi en el hipocondrio derecho durante los primeros dos aos de \" ida; luego desciende a la fosa ilaca. Es liso, sin abombamientos y no presenta las tres bandas fibrosas que lo caracterizan en el adulto. El apndice es relativamente largo, se contina sin lnea de demarcacin en el ciego. Los folculos linfticos son inicialmente escasos pero aumentan con los aos. El colon ascendente es muy corto, casi no existe, el transverso es largo, el sigmoides es el ms largo, flexuoso y representa aproximadamente la mitad de la longitud total del intestino grueso; se localiza en situacin abdominal no plvica, como lo har a edades posteriores. El recto es ms bien rectilneo, descansa sobre el sacro y est rodeado de grasa que fcilmente puede desaparecer y facilitar su prolapso. El esfnter anal est poco desarrollado. El trnsito intestinal es ms rpido en el lactante que en cualquier otra poca de la vida, y lo es ms en el que recibe alimentacin materna. La defecacin es ms frecuente debido al relativamente mayor volumen de alimento al da, a que la resistencia a la evacuacin es menor por debilidad del esfnter anal, a que existe hiperexcitabilidad del reflejo gastroclico ya que los centros superiores an no controlan voluntariamente el acto. Debido a la brevedad de la columna lumbar los riones tienen una situacin ms bien baja, son relativamente ms grandes y se encuentran muy lobulados. La vejiga se localiza en el abdomen y est laxamente suspendida. Tiene una capacidad de 40 a 50 ce y se evaca de 18 a 21 veces al da.
ciclo, pudiendo observarse con relatin frecuencia las venas superficiales. El mun umbilical se momifica progresivamente, desprendindose entre el sexto y el dcimo da, aun cuando la obliteracin de los vasos umbilicales slo es total al final de la tercera semana. La cada del cordn umbilical deja a veces un rea que permanece hmeda y con secrecin, con unas gotas de sangre. El borde heptico se palpa de 1 a 3 cm por debajo del borde costal. El bazo se puede palpar en 30% de los recin nacidos y durante los primeros das de vida aumenta a 45% . Se considera que este fenmeno se debe a que el rgano se llena de sangre debido al cambio fisiolgico de la sangre fetal a la que permite oxigenacin extrauterina. En el recin nacido, es posible palpar los riones en condiciones de normalidad, localizndose el izquierdo ms bajo que el derecho. Durante los primeros aos de vida el abdomen es de forma redondeada. Despus de las comidas su volumen aumenta considerablemente como consecuencia de la ingestin de alimentos y sobre todo de aire; esta situacin, conocida como meteorismo postprandial, es caracterstica de los lactantes, pues a esa edad son aerfagos fisiolgicos, sin embargo, el aire debe ser expulsado, lo que se logra cuando la musculatura del estmago se contrae en masa sobre el contenido gstrico, dado que en ese momento el ploro est cerrado y el cardias abierto, el aire de la cmara gstrica sale Yiolentamente produciendo un eructo. Al nacimiento el cardias est situado a la altura de la dcima vrtebra dorsal y el ploro al nivel de la duodcima, muy cerca de la lnea media. La musculatura del estmago est constituida principalmente por fibras circulares, que son particularmente abundantes y fuertes a nivel del ploro y dbiles alrededor del cardias. Esta caracterstica anatmica favorece el eructo y el vmito. Las fibras musculares oblicuas prcticamente no existen y las longitudinales son muy escasas. La capacidad fisiolgica del estmago es siempre superior a su capacidad anatmica. Al nacimiento es de 40 a 50 mi; a los tres meses, de 60 a 75 mi; a los cinco de 100 a 110 ml; a los doce de 200 a 300 ml; y a los dos aos, de 350 ml.
IDSTORIA CLNICA PEDITRICA

El panculo adiposo del abdomen es normalmente turgente, grueso y presenta una resistencia caracteristica cuando se lo roma entre Jos dedos. Su exploracin es de extrema importancia en los casos de deshidratacin y en la desnutricin seYera.
GENITALES
681
La inspeccin cuidadosa de los genitales en el neonaro permite descubrir tempranamente anomalas caractersticas de diversos trasrornos del desarrollo y proporciona asimismo uno de los parmetros para juzgar la madurez del producro. Los nios presentan grandes variaciones en el tamao del pene y del escroto. Frecuentemente se observa hidrocele congnito, que ocurre principalmente del lado derecho. El prepucio cubre al glande y slo en contadas ocasiones es posible retraerlo totalmente, esto se puede apreciar en la figura 16.29. En algunos casos el prepucio puede ser demasiado largo y estar adherido al glande, evitando incluso la mnima retraccin y consecuentemente e\ita la liberacin del meato urinario. Esta circunstancia denominada fimosis amerita tratamiento quirrgico. Algunas veces se observan perlas epiteliales blancas y pequeas o quistes de inclusin en el borde distal del prepucio; tienden a desaparecer espontneamente y no tienen significado patolgico. Los testculos deben encontrarse en las bolsas escrotales, an cuando se los puede encontrar en el canal inguinal. Se acepta que la localizacin alta de los testculos tiene que ver con el grado de madurez del nio al nacer. Las nias tambin presentan diferencias en la conformacin de los genitales externos. Los labios menores aparecen relativamente prominentes entre los labios mayores, impresionando como una envoltura roja alrededor del himen y del orificio vagi nal. Se acepta como un signo de madurez el que los labios mayores cubran a los menores y se observa que mientras ms inmadura sea la nia, ms protruyen los labios menores; la figura 16.30 muestra esta protrusin de los labios menores en una recin nacida de bajo peso para su edad gestacional. Los bordes de los labios menores normalmente estn pigmentados de color obscuro. Durante los primeros das de vida se puede obser-
Yar turgencia y tumefaccin de los genitales externos y no pocas veces ocurre escurrimiento mucoso o an sanguinolento por la vuh-a. Este se ha interpretado como signo de la crisis genital del recin nacido. Otras Yeces se puede observar el apndice himeneal (fig. 16.36) que aparece como una saliente carnosa, alargada, adherida al piso de la vagina, que generalmente se atrofia y desaparece al final del primer mes. Algunas lactantes presentan una adherencia de los labios menores que ocluye el orificio vaginal, esta membrana delgada, semitransparente, se elimina fcilmente con un instrumento romo o bien se rompe espontneamente.
FIGURA 16.36 Apndice himeneal.
El hidrocolpos es debido a la retencin de la secrecin ''aginal en las nias nacidas con himen imperforado. Se puede manifestar como una masa abdominal baja o bien como una pequea tumefaccin qustica, desplazable, entre los labios menores. Puede ser que la secrecin retenida se elimine espontneamente, pero a ''eces es necesario el drenaje quirrgico. El hemarocolpos ocurre en la adolescencia y se debe a la retencin de la descarga menstrual en las nias con himen no perforado. Se manfiesta con dolor abdominal y una masa suprapbica. A la inspeccin el himen aparece abombado y de color azul oso.
682
EXTREMIDADES
INTRODUCCINA LA CLNICA PEDITRICA

plexo braquial superiores o inferiores que dan posturas clsicas r que requieren de colocacin de posturas fijas especficas, fracturas: del hmero o del fmur y de las infecciosas a esta edad se puede observar el pnfigo palmo-plantar que, aislado o conjuntamente con otras manifestaciones, debe hacer pensar en sfilis prenatal hasta no probar lo contrario. El aumento de volumen de los miembros, la limitacin de la movilidad activa, dolor a la movilizacin pasiva tambin son datos que deben hacer pensar en sfilis prenatal u osteoartriti s postinfecciosa. Tambin se pueden observar las consecutivas al maltrato fsico desde el perodo neonatal a edades posteriores, problemas ortopdicos como pie plano, genu valgo, genu varum o genu recurvarum.
Durante la infancia los brazos y las piernas son relativamente cortos. Hasta la pubertad el ritmo de crecimiento de las extremidades excede al del tronco, luego crecen al mismo tiempo. Despus de la pubertad el crecimiento de las extremidades inferiores disminuye ms rpidamente que el del tronco debido al cierre epifisiario en los huesos largos. La exploracin cuidadosa en el perodo del recin nacido permite diagnosticar malformaciones congnitas, las consecutivas a traumatismos durante el nacimiento e infecciosas. De las malformaciones congnitas por ejemplo: luxacin congnita de cadera; pie equino, pie Bott, sindactilia, polidactilia entre las traumticas al nacimiento; parlisis del
DESARROLLO NEUROLGICO Y PSICOMOTOR
Los MTODOS de exploracin neurolgica dependen de Ja edad cronolgica y del desarrollo real que haya alcanzado el nio en un momento dado. Para interpretar correctamente los hallazgos exploratorios es necesario conocer los datos de desarrollo normal a cada edad. Al nacimiento el sistema motor est limitado a movimientos segmentarios y no tiene capacidad para mover grupos musculares. Se observan movimientos que recuerdan el reptar y el nadar. En general se considera que a esta edad se funciona como el llamado animal medular. Hay sensibilidad profunda, los ncleos de los pares craneanos estn maduros y realizan sus funciones ,-itales, pero el balance autonmico es deficiente, por lo que hay labilidad en el ritmo respiratorio, en el cardaco y en la regulacin trmica. D urante los primeros seis aos de vida el examen neurolgico se basa en la exploracin de los reflejos transitorios, el desarrollo motor, el grado de percepcin, los datos de adaptacin, integracin y desempeo integrativo, as como del lenguaje. Los REFLEJOS TRANSITORIOS. Consisten en reacciones que ocurren slo a determinada edad y que se consideran anormales si persisten ms all
de la edad estipulada. Se conocen como: reflejo cervical tnico, reflejo de Moro, reflejo de succin, de bsqueda, de presin, de marcha, de extensin a la prensin plantar, reflejo recproco de pataleo, reflejo de vejiga e intestino y reaccin a la suspensin vertical. Reflejo de moro. Es el ms conocido y el ms comnmente usado para valorar el estado neurolgico del recin nacido. Se produce al provocar ruido o vibracin repentina cerca de la cabeza del nio cuando ste est en reposo y se manifiesta con la abduccin refleja de los brazos. Luego los brazos regresan al cuerpo y se produce llanto (fig. 16.37). Reflejo cervical tnico. Se observa en decbito supino y se le describe como la postura del esgrimista. Consiste en la extensin de las extremidades homlogas al lado hacia el que se gira la cabeza, con flexin concomitante de las extremidades contralaterales. Al girar la cabeza hacia el otro lado se invierte la postura, siendo ms aparente en las piernas que en los brazos. Reflejo de bsqueda. Se produce al tocar el ngulo de la boca: el labio inferior desciende hacia el lado tocado y la lengua se dirige tambin hacia ese punto (fig. 16.38).
DESARROLLO NEUROLGIC OYPSICOMOTOR
683
Rej1~jo de prensin. Se busca haciendo que el nio se prenda con sus manos del dedo ndice del explorador. ste trata de retirar el dedo y obsern que la presin aumenta. Al practicar esta exploracin no se debe tocar el dorso de la mano pues se producira el reflejo contrario y la prensin cedera (fig. 16.39). Para desencadenar el reflefo de la marcha se suspende al nio sobre la mesa de tal manera que las plantas de los pies apenas la toquen. En estas condiciones se producen flexin r extensin alternas que simulan el deambular (fig. 16.40) .
FIGLRA
16.37 Reflejo del Moro.
F1c ;1 K \ 16.38 Reflejo de b,qucda. \dems se obserrn deformidad de la cabeza por ccfalhematoma parietal izquierdo.
FIGLRA
16.40 Reflejo de marcha.
FIGLR.\
16.39 Reflejo de prensin.
El rejle;o de extensin a la prensin plantar se investiga aplicando presin ligera sobre las plantas de los pies del nio acostado en decbito supino y con las extremidades ligeramente flexionadas. ::\'ormalmente se produce extensin de las piernas durante todo el tiempo que se mantiene la presin sobre la planta del pie. El reflefo cerl'ical tnico, el de Aforo y el de prensin van desapareciendo gradualmente hacia los 3 meses de edad, para desaparecer a los cuatro. Igual pasa con el reflejo de la marcha y el recproco de pataleo. Los reflejos de bsqueda y succin persisten hasta los 13 15 meses.
684
Th'TRODUCCI ALA CLNICA PEDITRICA

EVOLUCIN DE DECBITO \'ENTRAL A POSICIN PRONA
Los reflejos de vejiga e intestino son muy activos al nacimiento y decrecen hacia los cuatro meses de edad. Durante los dos primeros meses el nio orina hasta 20 o ms veces al da (tres micciones promedio entre cada tetada). Para los 9 10 meses la emisin de orina disminuye a ms o menos 14 en 24 horas. D e los 13 a los 15 meses, a 12; entre Jos 19 y 21 meses puede aYisar inmediatamente antes de orinar o, en su defecro, inmediatamente despus; de los 22 a los 24 meses ya hay control de esfnteres gue debe ser completo a los tres aos de edad en horas de vigilia y muy ocasionalmente el nio puede mojarse cuando est durmiendo. Por lo que respecta a la reaccin a la suspensin vertical, con Ja cabeza hacia abajo, en el perodo de recin nacido trata de mantener una postura flexionada contra la gravedad. Presenta flexin de las caderas, las rodillas y los miembros superiores gue se separan del trax; es muy aparente durante los primeros 30 das de vida }' desaparece hacia los cuatro meses. Despus ocurre la fase de extensin, con las piernas casi derechas. Hacia los cinco meses extiende los brazos hacia el cuello, con la columna hiperextendida. A los siete u ocho meses extiende los brazos hacia el suelo. Entre los ocho y 18 meses predomina la postura erecta, presentando flexin deliberada ms acenruada en la pelvis y el cuello se flexiona hacia el trax. El Yigor en los movimienros de flexin muestra progreso en la actitud consciente.
F1GLRA 16.41 Del nacmuemo a las dos semanas, la pel\'is se encuentra elernda, las rodillas flexionadas ba10 el abdomen.
F1GLRA
16.42 De las eres a las cuatro semanas, la pehis an elevada, las rodillas se flexionan men0s bajo el abdomen.
FIGlR.\
16.43 De las cuatro a seis semanas, la peh-is sigue bajando, peresenta extensin interrrureme de caderas y piernas.
DESARROLLO MOTOR
La posicin fetal con pelvis elevada, brazos junto al pecho y rodillas flexionadas bajo el abdomen, por madurez neuromuscular la peh-is desciende progresivamente y las caderas y rodillas se extienden; a los dos meses ya la pelvis descansa sobre la superficie de apoyo (figs. 16.41, 16.42, 16.43, 16.44).
FIGLRA
16.44 De las ocho a diez semanas, la peh'is baja y las caderas )" rodillas se extienden.
DESARROLLO NEUROLGIC O YPSICOM OTOR

Del nacimiento al mes de edad st> obsern cierta hipertona muscular en las extremidades, pero la cabeza aparece floja. Esto se manifiesta tanto cuando el nio est acostado, como cuando se le le,anta, pues de no detenerla la cabeza se '' hacia los lados. Cuando se le acuesta en decbito Yentral, trata momentneamente de levantar la cabeza para casi inmediatamente desistir en su intento; hay reaccin masiva a los estmulos sonoros. .C-lantiene las manos empuadas. A los dos meses la cabeza an no est del todo firme, pero la logra mantener tanto en posicin erecta como sedente. Cuando se le acuesta sobre el vientre, levanta la cabeza ms tiempo. Durante el bao mueve vigorosamente las extremidades, pero las manos siguen empuadas y presenta el reEVOLUCIN DE LA SUSPE,' lSIN VENI'RAL
685
Recin nacido de trmino al nacimiento; la cabeza y las piernas penden hacia abajo con ligera flexin de los miembros \. extensin de la cabeza (fig.16.45).
FIGL RA
16.45
Jldo de Atoro.
r\ partir de los tres meses ya sostiene la cabeza. Aumenta la amplitud de los mO\-imientos en las articulaciones de los hombros. Abre y cierra las manos y puede sostener un juguete durante algn tiempo. La reaccin motora masi\a disminuye. Se puede sentar, con a}uda, a los cuatro meses. Definitivamente mantiene la cabeza erecta. Con las manos puede empuar un objeto durante largo tiempo r ya acciona los dedos, pudiendo inclusive rascarse. Soporta parte de su peso si se le sostiene sobre las piernas y mueve las extremidades independientemente. Entre los cinco y los seis meses es capaz de elevar la cabeza y sostenerla en esa posicin cuando se le acuesta sobre el Yientre. Asimismo, se puede \oltear de la posicin dorsal a la lateral e incluso U ega a la ,emral. Soporta su peso de pie. Le gusta retozar pero la prensin an es de tipo palmar. Empieza a gatear de los siete a los ocho meses. Se mantiene sentado sin ayuda. Se puede parar brevemente si se le sostiene ligeramente. Usa la prensin palmo-radial. Entre los nueve y los diez meses necesita ayuda para pararse, seala objetos con el ndice y empieza a usar la prensin tipo pinza. La deambulacin se inicia entre los once y los doce meses, primero detenido de la mano y luego ya solo. lsa bastante bien la pinza y puede colocar un cubo sobre otro.
De la primera a la tercera semana persiste decli,.e de la cabeza, pero los codos y las rodillas se flexionan notablemente (fig. 16.46).
fIG LR.\
16.46
De las seis a las ocho semanas; ya la cabeza se mantiene en el mismo plano que el resto del cuerpo como consecuencia del desarrollo del tono muscular (fig. 16.47).
F1 Gl R.\
16.4-
686
EVOLUCIN DE DECBITO DORSAL

f'OLUCIN HACIA LA POSICIN SEDE.\'l'E
De la primera a la cuarta semana falta completa del control ceflico que persiste hasta el mes de edad (fig. 16.48).
Del nacimiento al mes de edad el dorso se arquea uniformemente al tratar de llevarlo a esta posicin, con ausencia total de control ceflico (fig. 16.52).
/
fJGL R.\
16.48
fJGl R.\
Octava a dcima semana, en forma progresiva la flacidez ceflica se va haciendo menos aparente (fig. 16.49).
16.52
D el mes a] mes y medio la cabeza empieza a erguirse intermitentemente, el dorso est uniformemente arqueado (fig. 16.53).
FIGL"R.\
16.49
Cuarto a quinto mes, desaparicin de la flacidez ceflica (fig. 16.50).
FlGIR.\
16.53
FIGlR \
16.50
D e los dos a tres meses, ya yergue la cabeza adecuadamente pero tiende a irse para adelante, an el dorso arqueado (fig. 16.54)
Seis a siete meses, es capaz de elevar espontneamente la cabeza (fig. 16.51).
fJGL"R.\
16.51
!'JC.L R.\
16.54
DESARROLLO NEUROLGIC O Y PSIC OMOTOR

De cuatro a cinco meses, es capaz de erguir adecuadamente la cabeza sin balancearla y extender el dorso (fig. 16.55).
687
Fase 3. Giro automtico. Inicialmente no es deliberado, lo logra de los ocho y medio a los nueve meses, la extensin de la columna es el movimientO ms importante; a esta edad an no presenta ajuste espacial, fcilmente se rueda fuera del sitio donde se le coloque y no presenta inhibicin (fig. 16.58).
fIG L R.\
16.55
fIGL"R.\
16.58
GIRO DE DECBITO DORSAL AL DECBITO VENI'RAL
Fase 1. El recin nacido durante los tres y medio primeros meses es incapaz de girar del decbito dorsal al ventral, solamente presenta mm'imientOS aislados de lateralizacin de la cabeza que no afectan al resro del cuerpo (fig. 16.56).
Fase 4. Giro deliberado. Para la edad de los 12 a 13 meses, ya emplea el giro para completar sus movimientos en forma deliberada, flexiona las piernas y ele\'a el abdomen para movilizarse e incorporarse hasta lograr sentarse e iniciar el ajuste espacial (fig. 16.59).
fJGl'RA
16.56
fIGl'R.\
16.59
Fase 2. Extensin de la columna. De los seis y medio a los siete meses, se logra la fase de extensin de la columna, extiende el cuello hacia atrs, eleva el hombro, lleva hacia atrs la regin gltea, incurva la columna, extiende hacia un lado las extremidades quedando prcticamente en apoyo lateral, en algunas ocasiones logra el giro completo. (fig. 16.57).
FASE DE BIPEDESTACIN
Fase 1. Actitud pasiva. Ko hay esfuerzo para ele\ar las caderas, se prolonga hasta los tres y medio meses (fig. 16.60).
FIGlR.\
16.60
F1<.t R\ 16.57
688
INTRODUCCIN A IA CLNICA PEDITRICA

Fase 3. Ortotnica (aspecto esttico). Se presenta de los nueve a los 11 meses, posicin semierecta, extension de las extremidades, cinturn escapular en situacin posterior al plano de los pies (fig. 16.64).
Fase 2. De esfuerzo extensor. Se presenta entre los cuatro y seis meses al iniciarse el desarrollo de los extensores de los miembros inferiores, apoya los pies sobre la superficie de sustentacin, eleva las caderas pero no es capaz de mantener esa actitud (fig. 16.61 ).
fJGLR.\
16.61
FJG LR.\
16.64
LOCOMOCIN DE BIPEDESTACIN
Fase 1 A1archa refleja. Se presenta desde el nacimiento hasta los tres meses y medio: el nio al mantenerlo suspendido est en flexin generalizada acentuada en especial para el cuello y las extremidades, en muchos se logra la marcha al hacerlos que apoyen los pies (fig.16.62).
Fase 4. Posicin tntical (aspecto esttico). La logra el nio en forma oscilante en especial en los hombros con alineacin de la espalda despus que se logra en los pies entre los 12 y 13 meses (fig. 16.65).
fJGL R.\
16.65
'JGl R \
16.62
Fase 2. Esttica de inhibicin. Ya la cabeza se alinea con el eje del cuerpo, disminuye la flexin de las extremidades y se inhibe la marcha refleja, se presenta de los cuatro y medio a los seis meses (fig. 16.63).
Fase 5. De transicin (aspecto de mo,imiento). Se presenta de los seis y medio a los siete meses, es similar a la tercera fase esttica pero con progresin de la actividad. Tiende a presentar movimientos de ascenso, descenso y propulsin de los pies, puede adquirir algunos movimientos de marcha (fig. 16.66).
F1<.L R.\ 16.63
FJGLR\
16.66
DESARROLLO NEU ROLG ICO YPSIC OMOTOR

Fase 6. 1\farcba deliberada, con ajuste postura] que se logra aproximadamente a los ocho y medio meses. Para esta fecha\ a se aline el cinturn escapulohumeral y d ph-1co; inicialmente requiere de apoyo, marcha independiente entre los 1O y 12 meses (fig. 16.6~) .
689
&~
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J<,l K \
16.6-
LOCOMOCIN Y DESTREZAS
De los trece a los tuince meses camina con pasos desiguales, con una base de sustentacin amplia. Sube las escakras si lo sostienen de una mano. Es capaz de recoger objetos pegueos y de abrir y cerrar cajas pegueas. D esde el ao de edad puede pasar un objeto peq ueo a la mano <le quien se lo pide, posteriormente lo introduce a un recipiente; ms tarde intenta sacarlo con la ayuda de sus dedos a los 18 meses, tambin a esa edad es capaz cuando se le pide, de poner un cubo de 2.5 cm encima de otro, despus hace una torre de tres cubos y para los dos aos de seis o ms. l .a eYolucin neurolgica de las manos durante los dos primeros aos se muestra en figura 16.68 y el control postura! del mes a los 18 meses en la figura 16.69 (figs. 16.68 y 16.69 tomadas del libro Gua para el diagnsticoJ teraputica en pedialtia, D r. :-.rax Salas ,\harado). Por lo que respecta a la locomocin, a los dos aos corre sin caerse, sube y baja escaleras, camina de pumitas, patea una pelota, sube an con di ficultad a los muebles, abre puertas, hojea un libro, ya puede controlar e.!flnteres, ter mina la primera denticin, la secuencia dd brote dentario que se inicia en promedio a los 8 meses y termina a los dos aos se ilustra en la figura 16.34
A sw)fa~
F1c.t R \ 16.68 F nilucin n~urolca de las manos del mes a
lm dos aos de edad.
Fl<.l l\.\
16.69 Control postura]: Sentado. parado y marcha.
690
I'KTRODUCCI:\ A IA C Lf ICA PEDITRICA

Ya a los cinco aos puede sostenerse bre,emente alternando los pies con los ojos cerrados; bnnca de una alrura aproximada de 30 cm para caer de puntas ~ salta en un pie. Colorea dibujos dentro de los lmites sealados. ,\ los seis corre inclinado hacia adelante con movimientos alternos de los brazos, brinca hbilmente en cualquiera de sus pies. Es capaz de atra par una pelota en el aire con sus dos manos.
La imitacin se hace ms e' idente, ya trata con un lpiz de hacer "garabatos" ~posteriormente lneas que tienden a ser horizontales ,. "crculos" de los dos aos en adelante. l .os nios que al final del primer ao adems de ma-ma o da da pronuncian algunas otras palabras, en general logran un Yocabulario mnimo de 1O a 20 palabras a los 18 meses (es muy ,ariable la edad en la que empieza a pronunciar palabras con claridad; para los dos a1'ios habla con frases cortas, usa ya pronombres e inicia a utilizar los verbos). A los 16 meses ya corre, aun cuando un poco rgido y con cadas ocasionales; se sube a las sillas y a las camas; abre los cajones e intenta destapar botellas pequeas. :\Iuestra esencialmente dominio sobre sus manos. Entre los 19 y los 21 meses sube las escaleras tomndose del barandal; puede caminar hacia atrs imitando a los adultos; corre bien aunque a ,eces se cae; puede patear una pelora grande ~ ya presenta oposicin del dedo medio al pulgar. _\ la edad de dos aos en general entra en la edad de ''andar y correr por todas partes'', pasa rpidamente de lugares seguros a otros con peligro, se requiere constante 1igilancia por rie~~o de accidentes. De esta edad en adelante imita e investiga todo, "abre cajones y anaqueles", investiga todo lo que est a su alcance, puede prender la estufa, enchufar y desenchufar aparatos elctricos, se n1eke una "amenaza" (para frascos de ,-idrio, substancias ,enenosas, custicas o corrosivas, insectisidas, medicamentos, etc. Todo debe ponerse fuera de su
PERCEPCIN
alcance.
A partir de los 22 meses ya corre sin caerse, sube y baja escaleras solo ~ pretende subir un barandal. .\proxima el pulgar al dedo meique en imitacin ~ puede hojear un libro. \ los tres aos sube las escaleras alternando los pies. Se sostiene en un pie con equilibrio momentneo. Toma el lpiz con los dedos. Para los cuatro aos da brincos grandes cuando est en posicin de pie o cuando est corriendo. Baja las escaleras usando un pie para cada escaln. Tira la pelota por sobre su cabeza. Es capaz de trazar un:i cruz con un lpiz.
I .a 1in tarda en desarrollarse. Al nacer slo se percibe claridad ~ obscuridad. En el curso del primer mes de ,ida se pueden obsernr objetos que se mue,an en la linea de ,isin. \ los dos meses se cierran los ojos ante esmulos luminosos intensos.. \ los tres, se retiene un objeto inm\ il en la lnea de ,isin y se fija la mirada en las caras de las personas cercanas. \ los cuatro meses se pueden retener los ojos sobre un objeto. .\ los cinco, se disrin.!-,>uen objetos blancos de 8 mm de dimetro y se inicia la Yisin binocular. Entre los nue\"e y los 10 meses se ve un disco blanco de 5 mm de dimetro. , \] ao se \e y se puede tocar un disco de 4 mm. Entre los 13 y los 15 meses se prefiere el color rojo. De los 16 a los 18 meses se ve ~ se recoge un disco de 3 mm. De los 19 a los 21 meses se empiezan a diferenciar las formas, se con\"Crge satisfactoriamente, pero an no se distinguen distancias. ,\ los dos aos la Yisin es de aproximadamente 6/ 12; a los tres, se acerca a 6/ 9, ~ a los cuatro es generalmente de 6/ 6. L:i. visin estereoscpica se alcanza a los cinco aos, se reconocen de tres a cinco colores, se fija la mirada adecuadamente, pero se dificulta la mirada oblicua. A partir de los seis aos, la ,isin alcanza su madurez.
La percepcin sonora se inicia muy temprano y desde el mes de edad los ruidos producen sobresal ro. JJJS sabores se captan desde esa edad, siendo preferidos los dulces sobre los amargos. Los eslt11Hlos dolorosos tambin producen respuesta. ,\los dos meses se manifiesta inconformidad si son estimuladas las fosas nasales. A los tres, las voces co
DESARROLLO NEUROLGIC O YPSICOMOTOR

nocidas producen alegra. Se puede diferenciar entre dulce, neutro y amargo. Se reacciona selectivamente al dolor retrayendo el miembro afectado. A los cuatro meses un sonido produce que la cabeza se gire en la direccin <le donde proviene, reaccin anloga cuando se toca la cabeza. El estmulo doloroso produce reaccin en tiempo ms breve. ,\ los cinco meses se localiza certeramente la direccin de donde prmiene un sonido y se hace diferencia entre las voces familiares y las desconocidas. Se reco nocen diferentes alimentos. Entre los siete y los ocho meses se muestra clara preferencia por algunos alimentos y se mira fijame nte el lugar donde se pica con un alfiler. ,\ partir de los once meses se puede repeler un olor desagradable y acepcar o rechazar deter minados alimentos. D e los 16 a los 18 meses se percibe el olor del perfume. A par tir de los 19 meses se puede tararear una meloda frecuentemente oda y se tiene preferencia por los dulces. A los dos anos se percibe un reloj a una distancia de tres pulgadas. El perodo de latencia del dolor es normal y la localizacin es precisa. A los cuatro se reconocen olores ofrecidos mientras los ojos estn Yendados. Se apunta un rea determinada que se roca y se pueden tararear algunas tonadas. De los cinco a los seis aos se pueden aprender tonadas de una sola vez y se acierta 40% en pruebas de dos estmulos asimtricos simultneos.
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D e los 16 a los 18 meses tiene un rncabulario de seis o ms palabras, nombra algunos dibujos en un libro, puede obedecer rdenes sencillas. De los 19 a los 21 meses su vocabulario se ha ampliado a doce o ms palabras; usa jerigonza menos frecue ntemente. D e los 22 meses a los dos aos empieza a hablar haciendo oraciones de dos o tres palabras; ya usa pronombres como " t" y "yo". A los tres aos ya usa los plurales, obedece rdenes verbales, reconoce el sexo, comprende las preguntas y las respuestas. Ya a los cuatro aos usa preposiciones en sus oraciones, define un nmero de objetos familiares en trminos de uso. A los cinco aos tiene un ,ocabulario considerable de objetos y acciones, describe dibujos, pregunta el significado de las palabras. Para los seis aos dice gramaticalmente frases de cinco a siete palabras y forma preconceptos de abstraccin.
ADAPTACIN E INTEGRACIN
Al mes de edad. Puede seguir el mmimiento de un objeta en un arco de 60. Llora cuando tiene hambre o est molesta. Puede disminuir actividades cuando oye una voz gra,e. Hace movimientos de nadar cuando est en el agua. A los dos meses. Los ojos y la cabeza siguen un objeto en un arco de 90 . Puede sonrer en respuesta a una caricia. En la posicin habitual de alimentacin da seales de saber que va a comer A los tres meses. \ T oltea la cabeza para seguir objetos en un arco de 180 . Sonre y vocaliza al estmulo social. Inspecciona sus manos cuando las ve en movimiento. Se toma la ropa tratando de jalada. A los cuatro meses. Sus ojos siguen los mo,imienros de una persona cercana. :..lira de sus juguetes a sus manos. Juega con sus manos y con una sonaja. Toma sus juguetes y se los lleva a la boca. Se excita anticipadamente ante sus alimentos. Se re cuando se le estimula socialmente. Sonre espontneamente.
COMUNICACIN
Durante el primer mes de edad se emiten sonidos farngeos asociados con llanto, hipo, ros o estornudos. A los dos meses se inicia el balbuceo y la emisin de vocales. Ya a los tres meses se arrulla y se empieza a pronunciar la ";..I"; el nio balbucea con la gente, con sus juguetes ~ con l mismo. D e los siete a los ocho meses pronuncia muy claro las slabas "ba", "ma" y "da". D e los nueve a los 10 meses emite sonidos "ma-ma" y "da-da". De los 11 meses al ao entiende algunas rdenes que se le dan y tiene un vocabulario de una a tres palabras. D e los 13 a los 15 meses, usa una jerigonza extensa, tiene un vocabulario de tres a seis palabras y entiende varias palabras como: perro, carro, luz.
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I\TRODUCCINAI.A CNICA PEDITRICA
A los cinco meses. ~ lanipula mejor sus juguetes. Sostiene un cubo y acerca ocro. Recoge un juguete cirndo. Cambia el juguete de una mano a otra. Diferencia a los familiares de los extraos. Seala con sus dedos su imagen en el espejo. De los siete a los ocho meses. D a los brazos a las personas. Sostiene su botella mientras se alimenta. Golpea la cuchara en la mesa imitando. Demanda atencin. Sostiene dos cubos. Suele ser mido o llorar con los extraos. De los nueve a los 10 meses. Empieza a imitar a los adultos. Puede empezar a mecerse. Define mejor sus deseos. Bebe cuando se le da en caza. Se muestra independiente y explora. Muestra gusto o disgusto con los extraos. D e los 11 meses al ao. Ayuda a ponerse la ropa. Entrega un objeto que se le pide. Imita escribir en un papel o borronear. Intenta llevarse la cuchara a la boca y comer torpemente por s mismo. Explora los objetos con los ojos y las manos. Se coma tmido. Delos 13 a los 15 meses. Recuerda durante poco tiempo dnde dej los juguetes. Tiene deseos especficos y los pide sealndolos. Le gustan los animales de juguete; abraza a sus muecos. Apunta a sus ojos y a su nariz cuando se le pregunta. i\luestra inters al \er libros con imgenes. Diferencia entre otros nios \' adultos. De los 16 a los 18 meses. Trata de ponerse su ropa, pero sin xito. Trae los juguetes cuando se le pide. Tira una pelota. Se alimenta solo y devuelve el plato vaco. Le gusta jugar con cubos y construye torres de dos o eres cubos. Puede dibujar burdamente imitando una raya. De los 19 a los 21 meses. Construye torres de cuatro a seis cubos. "Ayuda" a los adultos en la limpieza. Se pone celoso cuando se le presta atencin a otros nios. Puede quitar un objeto chico de un recipiente. Garrapatea espontneamente y puede imitar una lnea.
De los 22 meses a los dos a11os. Acomoda tres o ms cubos en lnea. Imita trazos circulares. Acomoda correctamente tringulos, crculos) cuadros en forma precisa (despus de tres o cuatro intentos). A los tres mios. Dobla un papel, copia crculos, acomoda correctamente figuras geomtricas en una base apropiada de primera intencin o despus de tratar una o dos veces. Repite dgitos. Selecciona claramente el ms pesado de dos cubos. Se alimenta l mismo. Se pone los zapatos. A los cuatro mios. Copia una cruz y torpemente un cuadro. Repite eres dgitos. Aprecia "el mejor" de dos dibujos. Cuenca tres o cuatro objetos apuntndolos correctamente. Se larn y seca las manos Se cepilla los dientes. Juega amistosamente con otros nios. A los cinco atlos. Copia tringulos. Repite cuatro dgitos, Ja mitad de las Yeces correctamente. Cuenca apuntando con los dedos de 1O a 1S objetos. Reconoce las monedas y los billetes. Puede hacer algunas letras. A los seis a1ios. Copia un dibujo en forma de rombo. Dibuja diferente un nio de una nia. Suma y resta entre cuatro y seis. Conoce las letras del alfabeto. D iferencia el lado derecho del izquierdo. Puede recitar hasta el nmero 30. Despus de los seis aiios. La maduracin se \ alo0
ra por el aprendizaje en los diferentes grados de escolaridad, por la adquisicin de destrezas especficas y por pruebas especializadas segn la edad. Los cambios conducruales del preadolescence y el adolescente estn ntimamente relacionados con su transformacin corporal, la cual en poco tiempo pasa de la contextura de un nio a la de un joven. La presencia de los caracteres sexuales secundarios, la menstruacin y la eyaculacin seminal, marcan la frmula del cambio cuyas interrogantes se plantean al ego adolescente.
DESARROLLO NEUROLGICO YPSICOMOTOR

El funcionalismo estimulante endocrino, hipotlamo-hipfisis-gnadas-suprarrenales, tiene tambin su accin sobre la psiquis del pber. La libido tiende a situarse en la ruta definitiva para una conducta heterosexual humana normal, pero antes de ese logro las tentativas son mltiples. El joven y la joven perciben con angustia y con satisfaccin que ahora ya son capaces de actos fsicos y genitales que conllevan un nuevo placer, "el orgasmo"; cosa que antes les era imposible por su condicin de nios. Esa fisiologa endocrina tiene sus resultantes conductuales: gran actividad o inactividad extrema fsicas (pueden pasarse das encerrados en su habitacin oyendo discos o durmiendo; bsqueda de relacin y comunicacin con quien sea, alternando con episodios de retraimiento, aislamiento y misantropa; agresividad (los jvenes se vuelven respondones, irrespetuosos, no soportan a los menores y tratan de intervenir en la correccin de los hermanos menores con mtodos disciplinarios extremos); claras manifestaciones de rebelda contra la autoridad parental, escolar y cvica, abandono de las prcticas religiosas y cuestionamiento de patrones morales, decidida o tmida incorporacin al grupo etreo, la comunicacin se torna difcil, muy especialmente con los padres; no atienden razonamientos, arguyen sus propias ideas y decisiones y abandonan o progresan mal en los estudios, se comportan desatentos e insubordinados. ada les satisface; rechazan y critican la comida y se tornan exigentes. No se baan ni se asean, llevan la ropa sucia con marcado desalio y as lo prefieren. En ocasiones el pber es cruel, destructivo y pendenciero, ensandose con los menores. No es raro que se incorpore a pandillas de actividades antisociales o ejecute robos y asaltos por s mismo. Realiza sus primeras tentativas en el campo del alcohol y de las drogas, as como el uso y abuso del tabaco e inicia las primeras escapadas o huidas del hogar. Jvenes de ambos sexos tienen gran temor al ridculo; se tornan huraos, rechazan las caricias
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de los padres y de los familiares adultos, las consideran cosas de nios, aunque en el fondo las desean (subconsciememente repelen el Edipo) , inestables, ambivalentes, responden con crisis de llanto frente a represiones mnimas o bien por circunstancias balades que antes ya haban logrado superar. Suelen enfurecerse si alguien les seala sus debilidades. Se presentan en no raras ocasiones regresiones a las etapas orales; pueden detectarse casos en algunos que vuelven a chuparse el dedo, a roerse las uas o disfrutar de comerse los pellejitos periungueales; otros se manifiestan por comer desordenadamente y en exceso, encontrando placer con el simple hecho de llenarse la boca; son frecuentes las prcticas orosexuales, la manipulacin de genitales en grupo y la complacencia para con los adolescentes mayores o adultos. La libido no toma an su ruta heterosexual definitiva, como en la preadolescencia, existe an el agrupamiento unisexual. Los muchachos se vuelven hostiles y burlones hacia las muchachas, tratan de impresionarlas y exageran para todo; son exhibicionistas. Las muchachas en grupo tambin se burlan de los jvenes; compiten y abordan actividades deportivas y gimnsticas en las cuales pueden ellas sobresalir y demostrar sus capacidades. La adolescencia en resumen es una etapa de cambios fsicos, cognoscitivos y emocionales, constituye el paso de la niez a la edad adulta. El protagonista vive un prolongado r difcil perodo de inestabilidad con intensos cambios externos e internos; endocrinos, de imagen corporal, de valores ambientales y otros ms que dificultan su interrelacin familiar, escolar y social. El adolescente es muy sensible a la cultura, su desarrollo depende en gran medida de las oportunidades que se le den y muy en especial de las normas que rigen su sociedad. Respecto a los principales cambios psicolgic()S de esta etapa de desarrollo son: aumento de la agresi-
vidad; aumento de la capacidad para el pensamiento abstracto; intensificacin de la imaginaciny de la fantasa, e intensificacin de/ impulso ertico.
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ORIENTACIN DIAGNSTICA EN LA PATOLOGA PEDITRICA

consecuencia de la mielinizacin an incompleta de la inenacin de algunas secciones del aparato digesti\o, cede espontneamente al ir aumentando la edad del nio (caracterstica de crecimiento y desarrollo). Hipo y regurgitacin frecuente y persistente en lactante r preescolar, debe hacer pensar al mdico en la posibilidad de hernia hiatal, debe solicitarse estudio radiolgico de trnsito esfago-gastroduodenal (fig. 16."'0), solicitar de ser posible que se practique la maniobra de \'alsalrn que permite con mayor facilidad visualizar los pliegues de la mucosa gstrica por arriba del diafragma.
E:-. LL RLC!l ' ' \CIDO es la nica etapa de la \ida en que puede presentarse ictericia sin representar patologa, se le denomina Ictnicia fisiolgica del recin nacido y aparece en general a partir del segundo da del nacimiento, desaparece espontneamente en promedio a los cinco o seis das. Se presenta aproximadamente en 10% de los recin nacidos sanos, es consecutiva a la destruccin de los glbulos rojos de tipo fetal (al nacimiento existe hiperglobulia); en general no sobrepasa la cifra de bilirrubinas los 5 a 6 mgr, se recomienda la exposicin a la luz solar (a travs del vidrio de la ,emana) a cualquier hora del da, <los sesiones de 1O a 15; minutos, si persiste, adems de esta medida se recomienda suspender la alimentacin al seno materno por unos das. ictericia temprana que se inicia durante las primeras 48 horas despus del nacimiento (puede nacer el nio ictrico), progresin y ascendente en las cifras de bilirrubinas, pensar en eritoblastosis fetal (o isoimunizacin por grupo o subgrupo, en realidad es una anemia hemoltica); la elevacin ele las bilirrubinas es a base de la Indirecta, cifras por arriba de 10 mgr son peligrosas y puede llegar a condicionar kernicterus (impregnacin de la bilirrubina en los ncleos basales del cerebro; puede pro\ocar la muerte o dao neurolgico permanente). ictericia neonatal que persiste despus del mes de edad, se incrementa en forma lenta ,. progresiva, que va dando una coloracin \ercle terrosa a la piel del nio y se acompaa de acolia, debe descarias biliares. tarse atresia de z Regurgitacin al iniciar la alimentacin en el recin nacido (que se describe como vmito sin serlo), investigar permeabilidad esofgica pues puede corresponder a atresia esofgica (en el captulo de Propedutica quirrgica se describen los diferentes tipos de atresia esofgica y la forma de diagnosticarlos). l Iipo, regurgitacin y clico, condicin frecuente en los lactantes menores de 4 meses de edad, se le conoce a esta trada sintomtica como dispepsia transitoria del lactante. Estas manifestaciones son
FIGl R \ 1 6.~0 Hernia hiatal en un lactante de cuatro meses de edad, que muestra plie~es de la mucosa gstrica por arriba del diafra..ma, esfago disminuido de dimetro en su tercio inferior y dilatacin del esfago hacia arriba; estos datos hacen el
dia!--,rnt>saco de hrrma hratal_> nln1osis tsoj,2/ca.
Regurgitacin frecuente y persistente y/ o vmit0; con mayor frecuencia en el nio menor de cuatro a seis meses, aunque puede seguir presentndose a edades mayores, fcil, sin arqueo, de alimento recin ingerido ms raramente tardo debe considerarse como diagnstico probable, enfermedad de reflujo (a la fecha se le designa enfermedad de reflujo gastrointestinal ERG!), solicitar es-
Captulo
17
MECANISMOS DEL ,, DANO INMUNOLOGICO
Rm PREZ-TAMAYo
ALEJANDRO
Rmz-ARGELLES
LA CAPACIDAD de la respuesta inmune, o mejor an de sus efectores humorales y celulares, para producir lesiones en el organism o en que se desarrolla se conoce desde principios del siglo XX. Quiz el primero en observar una reaccin nociva, en vez de protectora, fue RoBERT KocH en 1890 cuando describi la respuesta inflamatoria local a la inyeccin de bacilos tuberculosos en animales previamente inoculados con los mismos grmenes. La descripcin de la anafilaxia, por PORTIER Y RrCHET en 1902, y apenas tres aos despus la de la enfermedad del suero, por VoN PIRQUETY SCHICK, confirmaron que la respuesta inmune es un arma de dos filos: uno de los cuales confiere proteccin al organismo contra numerosos agentes biolgicos o qumicos de enfermedad, mientras que el otro es capaz de producirle dao m s o menos grave. En 1932, RrcH Y LEWIS demostraron que cultivos de clulas provenientes de animales tuberculosos mostraban inhibicin de sus funciones o incluso m oran cuando se p onian en contacto con extractos de M. tuberculosis, lo que durante aos se acept como el mecanismo principal de dao tisular en la enferm edad. A estas observaciones iniciales siguieron otras clsicas como la de MEDAWAR y colaboradores que, en 1943, demostraron que el rechazo de aloinjertos es mediado por efectores de la respuesta inmune, y la de DIXON que, en 1961 , detec-
t complejos inmunes en tejidos afectados por formas experimentales de la enfermedad del suero. Como resultado del desarrollo de la inmunofluorescencia por CooNS en 1948, se ampli notablem ente el conocimiento de la inmunopatologia, al demostrarse mltiples reaccionantes inmunolgicos en rganos y tejidos de pacientes afectados por un sinnmero de padecimientos de etiologa, hasta entonces, desconocida o confusa. En la actualidad, con el arsenal de mtodos disponibles para el anlisis de tejidos, clulas, componentes subcelulares y fluidos corporales, la lista de las enfermedades en que puede especularse la participacin de una respuesta inmunolgica nociva es prcticamente interminable. Cabe aclarar que, a diferencia de lo que ocurre en la mayora de las enfermedades infectocontagiosas, son excepcionales las situaciones, principalmente aquellas que implican fenmenos 'autoinmunes, en las que puede establecerse una relacin directa causa-efecto entre la presencia de reaccion antes inmunolgicos y enfermedad.
CLASIFICACIN DE LOS MECANISMOS INMUNOPATOLGICOS
Aunque se han propuesto diversas maneras de clasificar a los mecanismos inmunopatolgicos, aqu se adopta, presenta ydesglosa aquella propuesta por PREZ-TALViAYO, LARRALDE y KRETSCHMER en 1968, modificada por los mismos autores 1Oaos ms tarde.
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MECANISMOS DEL DAO INMUNOLGICO
Cuadro 17.1 MECANISMOS INMUNOPATOLGICOS (O DE DAO INMUNOLGICO)
1)
HUMORALES 1) lnactivacin o estimulacin: a) Hormonas b) Enzimas c) Receptores d) Protenas nucleares 2) Liberacin de mediadores qumicos: a) Anafilaxia generalizada b) Anafilaxia localizada 3) Efecto citotxico: a) Elementos formes de la sangre b) Clulas endoteliales c) Otras clulas 4) Depsito de complejos inmunes: a) Con leucocitos polimorfonucleares b) Sin leucocitos polimorfonucleares CELULARES 1) Accin citotxica directa 2) Citotoxicidad mediada por anticuerpos 3) Citocinas 4) Macrfagos citotxicos MECANISMOS COMBINADOS HUMORALES Y CELULARES
11)
111)
I. MECANISMOS HUMORALES DE DAO INMUNOLGICO
I.1)
INACTIVACIN O ESTIMULACIN DE MOLCULAS
BIOLGICAMENTE ACTIVAS
La forma m s simple de mecanismo inmunopatolgico humoral es la que ocurre cuando el anticuerpo est dirigido en contra de una enzima, hormona, factor de crecimiento, receptor celular u otra substancia especfica con una funcin biolgica que se inactiva como resultado de la unin del anticuerpo con ella; existen cuatro mecanismos moleculares diferentes en tal efecto: a) alteracin directa de la estructura terciaria de la molcula bioactiva, b) depuracin acelerada de la molcula de la circulacin al formar el complejo con el anticuerpo, c) bloqueo de un receptor celular que puede deberse a interferencia estrica, endocitosis acelerada o a cambios en su estructura terciaria o cuaternaria y d) penetracin en clulas vivas de anticuerpos que, dirigidos contra diversas molculas intracelulares,
principalmente proteinas nucleares, causan interferencia con su funcin e inducen, entre otros, el fenmeno de apoptosis. Este mecanismo inmunopatolgico (inactivacin de molculas biolgicamente activas) ha sido identificado en varias enfermedades humanas: los anticuerpos dirigidos en contra de l insulina son bien conocidos y pueden explicar resistencia a esta hormona en pacientes diabticos. En la anemia perniciosa existen anticuerpos dirigidos contra el factor intrnseco que inhiben la absorcin de la vitamina B12 en el intestino. Ha sido descrito el caso de un sujeto joven con hemorragias graves debidas a la presencia de anticuerpos anti-fibringeno y en varias enfermedades, como lupus eritematoso
generalizado, tuberculosis avanzada o alergia a la penicilina se han descrito anticuerpos dirigidos contra factores de coagulacin, a los que se atribuyen ciertas complicaciones debidas a trastornos de la coagulacin. Paradjicamente, en lupus eritematoso generalizado tambin se encuentran anticuerpos
MECANISMOS HUMORALES
contra fosfolpidos y contra diversas protenas con actividad tanto procoagulante como anticoagulante, que pareceran explicar las complicaciones trombticas de la enfermedad; en individuos hemoflicos tratados con globulina antihemofilica pueden aparecer anticuerpos contra esta protena. Se han descrito anticuerpos contra receptores celulares especficos en la diabetes mellitus asociada a la acantosis nigricans, en la anemia perniciosa, en la miastenia gravis, en el hipoparatiroidismo y en otras enfermedades. Desde un punto de vista molecular, en el caso de la estimulacin de molculas biolgicamente activas opera el mismo mecanismo que el descrito anteriormente, pero la consecuencia de la combinacin del anticuerpo con la molcula bioactiva no es la disminucin sino el aumento en su funcin. El ejemplo es el hipertirozdismo o enfermedad de Graves, causado por un anticuerpo que inhibe la combinacin de la hormona estimulante del tiroides con su receptor pero que al mismo tiempo estimula la ciclasa de adenilato y la liberacin de hormo-
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nas tiroideas. En vista de que el grado de toxicidad en la enjermed,;d de Graves no se correlaciona con el tamao de la glndula tiroides, y de que algunos de estos enfermos n o tienen bocio, se sosp echa que quiz algunos anticuerpos pudieran estimular la hiperplasia del tiroides al margen de la secrecin de hormona tiroidea.
1.2) LIBERACIN DE MEDIADORES QUMICOS Los fenI!l.enos anafilcticos se caracterizan por tres propiedades gen erales: a) iniciacin rep entina, usualmente minutos despus de la exposicin al antgeno, b) manifestaciones clnicas debidas a contraccin de msculo liso, y aumento en la permeabilidad vascular y secrecin de glndulas serosas y c) liberacin de mediadores qumicos a partir de clulas sensibilizadas, p or la reaccin de un antgeno con molculas de anticuerpos presentes en su superficie. E stos anticuerpos suelen ser del isotipo lgE, pero tambin pueden ser IgG. Adems de las reacciones agudas, tambin se consideran anafilcticas algunas reacciones crnicas y/ o recurrentes que se agrupan bajo el nombre genrico de atopia.
Cuadro 17.2 MEDIADORES DE LAS REACCIONES ALRGICAS/ANAFILCTICAS

Mediadores preformados
Efecto(s) Vasodilatacin Permeabilidad capilar i Quimiocinesis Broncoconstriccin Anticoagulante Proteoltico Convertasa de C3 Reclutamiento de eosinfilos Reclutamiento de neutrfilos Activacin plaquetaria
Histamina
Heparina Triptasa Glucosaminidasa r.. Factor quimiotctico de los eosinfilos Factor quimiotctico de los neutrfilos Factor activador de plaquetas
Mediadores neoformados a partir del cido araquidnico
Productos de la va de la lipoxigenasa Leucotrienos LTC4 y LTD4 (SRS) Leucotrienos quimiotcticos (LTB4 ) Productos de la va de la ciclo-oxigenasa Prostaglandinas Tromboxanos
Vasoactivo Broncoconstriccin Quimiotaxis, quimiocinesis
Broncoconstriccin Agregacin plaquetaria Vasodilatacin
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el trax y las superficies flexoras de miembros superiores e inferiores. Se caracteriza por prurito intenso y presencia de eritema, ppulas y vesculas, que alternan con reas de hiperqueratosis y surcos cutneos profundos; con el paso del tiempo, la piel afectada se liquenifica. La participacin de clulas linfoides en este proceso ha sido sugerida por la presencia de infiltrados perivasculares de clulas mononucleares en las lesiones. Las protenas del huevo de gallina parecen ser el alergeno en casi la mitad de los casos, lo que explica que el inicio de las manifestaciones clnicas coincida con el m omento de la ablactacin. En las vas respiratorias se reconocen tres formas principales de atopia: poliposis nasa4 fiebre del henoy asma bronquial. La poliposis nasal se presenta clnicamente como un conjunto de masas nodulares que dificultan o imposibilitan la respiracin nasal. Aunque se extirpen quirrgicamente su recurrencia es muy frecuente; histolgicamente muestran edema e infiltracin por eosinfilos. La fiebre del heno (rinitis alrgica estacionaria) se caracteriza clnicamente por estornudos, congestin nasal, hipersecrecin lacrimal con prurito conjuntiva! y tos continua y no productiva; estos sntomas se presentan inmediatamente despus de la exposicin al antgeno, que con frecuencia es un polen areo. El asma bronquial se presenta clnicamente en forma de ataques agudos de insuficiencia respiratoria secundaria a obstruccin de las vas areas, debida tanto a contraccin del msc,ulo liso de los bronquios pequeos, como a la formacin de tapone s mucosos secundarios a fenmeno s inflamatorios. Los antgenos causales ms frecuentes son inhalados (el polvo casero es el principal vehculo de los alergenos, provenientes de alfombras, cortinas y otros objetos de tela, as como pelos o plumas, plenes, levaduras, esp oras, entre otros) o ingeridos en los alimentos. La insuficiencia ventilatoria en estos pacientes suele presentarse en dos fases: una casi inmediata a la exposicin al agente desencadenante, atribuida a los mediadores preformados y que suele ceder espontneamente o con el simple uso de broncodilatadores, y otra, ms tarda, se presenta horas despus de la exposicin al alergeno, de la cual son responsables los
El antgeno responsable de una reacc10n anafilctica o atpica suele llamarse alergeno y el anticuerpo participante se conoce como reagina. Las clulas que liberan mediadores qumicos en la anafilaxia son en los tejidos las clulas cebadas y en la sangre los leucocitos polimorfonucleares basfilos; la liberacin no requiere lisis celular y se limita a degranulacin citoplsmica. La tabla 2 resume el origen y efectos de los mediadores ms importantes de la alergia/ anafilaxia. La anqftlaxia generalizada, especialmente en su forma letal, es muy rara en el hombre; actualmente la mayora de los casos se deben a la administracin intravenosa de medicamentos o substancias radiopacas o a picaduras de insectos (particularmente las abejas y los alacranes). En cambio, la anafilaxia cutnea (urticaria) es muy frecuente y se caracteriza porque minutos despus del contacto con el antgeno se presenta prurito y eritema localizado, seguido por la formacin de una o ms zonas bien delimitadas de edema, blandas y plidas o eritematosas que alcanzan su mximo desarrollo de 15 a 20 minutos y desaparecen en pocas horas. Estos fenmenos se deben a la liberacin local de mediadores por las clulas cebadas, lo que causa aumento inmediato en la permeabilidad vascular y edema. Por ello, cualquier otro tipo de proceso que resulte en la liberacin localizada de mediadores vasoactivos puede confundirse con la anqftlaxia localizada, tales reacciones se conocen como anqftlactoides y entre ellas se encuentran las llamadas "alergias" al fro o al calor (que no son tales) y otros fenmenos cutneos semejantes que se presentan en personas muy emotivas, despus de ejercicio fsico excesivo o traumas mnimos; entre estas reacciones anafilactoides se encuentra tambin el edema angioneurtico hereditario, que se debe a la deficiencia o disfuncin del inhibidor de C1 esterasa, pero que no implica la participacin de anticuerpos. El dermatogrqftsmo es una forma de hipersensibilidad al trauma que tampoco es d e n aturaleza inmunolgica sino gentica. E l eczema atpico es una afeccin cutnea crnica que generalmente se inicia duran te los primeros m eses de la vida y tiende a disminuir o desaparecer en la pubertad. Las reas ms afectadas son la cara,
mediadores neoformados y cuya resolucin suele requerir del empleo de esteroides. Existen dos formas de asma bronquia4 una mediada por el mecanismo anafilctico (asma extrnseca) y otra no relacionada con reaccin inmune actualmente conocida (asma intrnseca); en este ltimo caso la constriccin bronquial puede desencadenarse por irritacin qumica, cambios en la temperatura, tensin emocional, infeccin bacteriana, actividad fsica y otras situaciones aparentemente inconexas. En ambos tipos de asma se observan cambios pulmonares semejantes: en el ataque agudo, que puede ser letal por asfixia, la mayor parte de los bronquios se encuentran ocluidos por tapones mucosos; en pacientes con asma bronquial crnica las alteraciones se observan tambin en los espacios areos distales. E l epitelio bronquial muestra hiperplasia de clulas caliciformes y de las glndulas mucosas, engrosamiento de la membrana basal epitelial, hipertrofia del msculo liso bronquial e infiltracin de toda la pared por clulas inflamatorias con predominio de eosinfilos, que tambin invaden la luz y los tapones mucosos. Los espacios areos distales muestran fibrosis focal y atelectasia o enfisema, casi siempre de tipo pericntrico. La combinacin de asma e infecciones bronquiales recurrentes transforma lenta pero progresivamente a estos enfermos en lisiados respiratorios y aumenta su vulnerabilidad a las infecciones pulmonares.
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intracelulares. Esta secuencia se explica por el establecimiento de perforaciones en la membrana celular producidas por los cinco componenetes terminales del C, al formar lo que se conoce como Complejo de Ataque a la Membrana (CAM). Las enfermedades humanas en las que participa este mecanismo involucran principalmente a los elementos en contacto directo con la circulacin: eritrocitos, leucocitos, plaquetas y endotelio vascular. Tales padecimientos son: la anemia hemoltica, la linfopenia, la agranulocitosis y la trombocitopenia de origen inmunolgico, y probablemente algunos casos de prpura vascular. Adems, podra estar involucrado en otras situaciones inmunopatolgicas, como ciertos casos de inferti-
lidad masculina, tiroiditis alrgica, lupus eritematoso generalizado, glomerulonefritis, rechazo hiperagudo de aloinjertos y quiz otros ms.
La destruccin inmunolgica de eritrocitos es el mecanismo subyacente de las reacciones hemolticas por tranifusiones incompatibles, la eritroblastosis jeta4 las anemias hemolticas autoinmunes y las ane-
mias hemolticas inducidas porfrmacos. Las reacciones por tranifusiones incompatibles

ocurren cuando existen diferencias inmunolgicas entre donador y receptor; por ejemplo, los sujetos con sangre tipo A poseen anticuerpos naturales en contra de los eritrocitos de individuos tipo B, de modo que si los primeros reciben eritrocitos de los segundos, los anticuerpos anti-B reaccionarn contra los antgenos especficos de los eritrocjtos B y estos sern destruidos por el sistema del C. E l conocimiento cabal de los sistemas de grupos sanguneos humanos, que incluyen ms de sesenta tipos distintos, permite prevenir la transfusin de sangre incompatible, por lo que sera de esperarse que estas reacciones ya no se observaran en el futuro, salvo en situaciones verdaderamente catastrficas. Cuando se hace una transfusin incompatible, la anoxia tisular del enfermo puede empeorar por la destruccin de eritrocitos; aunque slo por excepcin es este un problema grave, debe corregirse de inmediato, porque la perfusin tisular insuficiente combinada con la liberacin repentina de grandes cantidades de Hb, que se filtra por los glomrulos y se precipita en la luz de
1.3) MECANISMO CITOTXICO INMUNE

Este tipo de mecanismo inmunopatolgico humoral requiere la participacin de tres componentes de la respuesta inmune: a) los anticuerpos, que deben ser de la variedad que fija complemento, por lo que se restringe a los isotipos IgG 1, IgG3 e IgM, b) el antgeno, que debe estar fijo en la membrana de la clula blanco y c) el sistema del complemento (C), que debe encontrarse integro tanto en su estructura como en su funcin. La secuencia de los eventos en el efecto citotxico mediado por anticuerpo + c es la siguiente: a) prdida de la regulacin catinica, b) ingreso masivo de H 2 0 al citoplasma, c) tumefaccin celular y d) p rdida de macromolculas
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La anemia hemoltica autoinmune es producida en 90 a 95% de los casos por autoanticuerpos de la clase IgG. Los pacientes con esta forma de anemia presentan hemlisis crnica, extravascular, en su forma primaria, es decir, no asociada a ninguna otra en fermedad ni desencadenada por algn evento en especial. En algunos pacientes con anemia hemoltica por anticuerpos IgG, sta es secundaria a enfermedades autoinmunes, como el lupus eritematoso generalizado, o a en fermedades linfoproliferativas crnicas del tipo de la leucemia y el /infama. Los pacientes que tienen anemia por anticuerpos de clase IgM suelen tener crisis hemolticas desencadenadas por la exposicin al fro. En stos, la h emlisis es
los tubos renales, puede traer como consecuencia necrosis tubular e insuficiencia renal aguda. E n la eritroblastosis fetal la madre Rh-negativa se sensibiliza a los eritrocitos Rh-positivos del producto y si los anticuerpos producidos por la madre cruzan la placenta pueden destruir a los glbulos rojos fetales con la participacin del C. El feto reacciona con hemopoyesis extramedular; en casos muy graves la concentracin de bilirrubinas (mayor de 30 mg/ dl) durante el perodo neon atal puede ser causa de da o cerebral grave e irreversible (kernicterus). Para prevenir la anemia hemoltica del recin nacido, por in com patibilidad en el sistema Rh, debe administrarse globulina anti Rh(D) a todas las madres Rh(-) que den a luz un producto Rh( +), en las primeras horas siguientes al parto. El
Cuadro 17.3 CLASIFICACIN DE LAS ANEMIAS HEMOLTICAS INMUNOLGICAS Anemia hemoltica autoinmune Primaria Secundaria Enfermedades del tejido conjuntivo Enfermedades linfoproliferativas Anemia hemoltica a.loinmune Secundaria a transfusin de sangre Por isoinmunizacin materno-fetal Anemia hemoltica inducida por medicamentos Tipo penicilina Tipo fenacetina Tipo a-metildopa
objetivo es que los eritrocitos fetales que pasan a la circulacin materna durante el alumbramiento sean "ocultados" y eliminados rpidamente de la circulacin materna. E l sistema ABO raramente participa en este mecanismo y cuando lo h ace no causa formas graves de hemlisis. En las anemias hemolticas autoinmunes la hemlisis es el resultado de la sensibilizacin de los eritrocitos por autoanticuerpos que, facilitando su secuestro por el sistema fagoctico mononuclear y ocasionalmente con la participacin del e, condicionan la destruccin temprana de los glbulos ro JOS.
intravascular, mediada por e y por ello se presenta hemoglobinuria y acrocianosis. E n la mayor parte de los enfermos con anticuerpos de clase IgM, la an emia es secundaria a gamopatas policlonales (como las observadas en infecciones por el virus de EPSTEIN- B ARR o por Mycoplasma pneumoniae), monoclonales o padecimientos linfoproliferativos malignos. En un grupo pequeo de pacientes con anemia hemolitica autoinmune, se detectan anticuerpos de clase IgM que se demuestran en el laboratorio a dos diferentes temperaturas y por ello se les llaman bifsicos. Estos pacientes suelen presentar un
cuadro clnico infrecuente conocido como hemoglo-
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binuria paroxstica delfro.

El diagnstico se establece al demo strar hemlisis y adems la presencia de anticuerpos en la membrana eritrocitaria. La prueba de la antiglobulina o de CoOMBS se ha empleado tradicionalmente para este propsito, aunque su sensibilidad no es ptima. En la actualidad, la investigacin de estos anticuerpos puede hacerse con gran sensibilidad mediante citometra de flujo. La hemoglobinuria paroxstica nocturna, aunque mediada por el C, no es una forma de anemia hemoltica inmunolgica dado que no existen alo ni autoanticuerpos contra los eritrocitos. En esta enfermedad hayuna deficiencia congnita de las protenas responsables de transportar al glucosilfosfatidil-inositol (GFI) a la membrana celular; dado que esta molcula sirve de anclaje para diversas protenas, entre otras el CDSS/DAF (decqy accelerating factor) y el CD59 / MIRL (membrane inhibitor of reactive !Jsis) y/ o HRF (homologous restriction factor), que son inhibidores naturales de la activacin del sistema de e, la disminucin de su densidad en la membrana celular determina una susceptibilidad anormalmente aumentada de los eritrocitos a la lisis por C. La anemia hemoltica inducidaporfrmacos agrupa en realidad tres formas de anemia hemoltica, con mecanismos fisiopatolgicos distintos, cuyo nico denominador comn es que los cuadros hemolticos ocurren despus de la administracin de ciertos medicamentos. En el primer caso, del que son prototipos la penicilina y la cefalotina, se desarrollan anticuerpos contra drogas o metabolitos que directamente se depositan en forma pasiva sobre la membrana eritrocitaria. En el segundo caso, representado por la fenacetina y la cloropropamida, el blanco de los anticuerpos es un complejo formado por una protena plasmtica autloga y una droga. En el tercer caso, inducido por la ametil dopa, la droga tiene un efecto central de alteracin del sistema inmune que resulta en la produccin de verdaderos anticuerpos autoinmunes, que reaccionan con an tgenos nativos de la membrana eritrocitaria p ara mediar su destruccin. E n esta instancia, a diferencia de lo que ocurre en las
dos anteriores, la suspensin del medicamento no es suficiente para detener los procesos hemolticos.
1.4) COMPLEJOS INMUNES Los complejos inmunes producen dao celular y tisular de dos maneras distintas: por efecto directo en las estructuras sobre las que se depositan y por activacin de otros mecanismos efectores, que pueden ser humorales, celulares o ambos y que se constituyen en las causas directas del dao. Los complejos inmunes se forman por la combinacin del anticuerpo con el antgeno, lo que puede ocurrir en los espacios tisulares (in situ) o en la circulacin. Los factores ms importantes en el efecto de los complejos inmunes en el organismo son la naturaleza del antgeno y el tipo de anticuerpo que forman el complejo as como la concentracin relativa de ambos reactantes al combinarse. Cuando el antgeno es componente de una protena estructural o de una membrana celular, los complejos inmunes se forman in situ, como ocurre en el sndrome de Good pasture, en el que el anticuerpo circulante se combina con un antgeno instrnseco de las membranas basales de los capilares glomerulares y alveolares; otro ejemplo es el pnfigo vulgar, en que el antgeno se localiza en la superficie de las clulas epiteliales y el anticuerpo, que se encuentra en la circulacin, se combina con l. Otra manera como se forman complejos inmunes in situ es cuando ciertos antgenos se localizan en los glomrulos renales y el anticuerpo circulante forma el complejo inmune con l. Este " mecanismo se ha postulado en ciertos casos humanos de glomerulonefritis secundaria a infecciones virales, bacterianas o parasitarias, en que los antgenos de estos agentes infecciosos se han identificado en los depstios subepiteliales. Los complejos inmunes tambin pueden formarse cuando el antgeno y el anticuerpo son solubles e interaccionan al difundirse en los espacios intersticiales, como ocurre en el fenmeno de Arthus. Sin embargo, la forma ms comn de lesin por complejos inmunes es la que res ulta de la interaccin del antgeno y anticuerpo solubles en la circulacin, con depsito ulterior en los tejidos. Los complejos ms p atgenos son los ms solu-
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y vasculares. Aunque en ninguno de los dos casos el antgeno es necesariamente de origen renal, en el primero de ellos esto es muy frecuente. La enfermedad renal por complejos inmunes donde el antgeno est en la membrana basal se presenta como sndrome de Goodpasture (vide supra) aunque la combinacin de glomerulonefritis rpidamente progresiva y hemorragia pulmonar puede aparecer como consecuencia de otros mecanismos inmunopatolgicos, como el depsito de complejos inmunes circulantes no relacionados. La inmunoflorescencia revela el clsico depsito lineal de IgG en la membrana basal glomerular; C3 casi nunca est presente y lo mismo ocurre con los depsitos electrodensos bajo el microscopio electrnico. En el pulmn, la regla es que la inmunofluorescencia y la microscopia electrnica sean negativas. Tales inconsistencias entre la teora y los hallazgos objetivos deben tener alguna explicacin que todava no se conoce. Ciertos complejos inmunes formados en la circulacin a partir de antgenos no relacionados con el rin pueden quedar atrapados en los glomrulos y en los vasos intrarrenales. Los antgenos identificados en estos complejos pertenecen a agentes biolgicos infecciosos o a componentes tisulares autlogos. Entre los primeros pueden ser antgenos de virus, estreptococos, neumococos, estafilococos, treponemas sifilticos, plasmodios y esquistosomas; mientras que entre los segundos se encuentran ADN, IgG, tirogobulina, antgeno tubular renal y ciertos antgenos tumorales. Laglomerulonefritis aguda postestreptocccica ocurre de una a tres semanas despus de infecciones causadas por ciertos tipos de estreptococo hemoltico del grupo A; durante el mencionado perodo latente, el sujeto infectado forma anticuerpos contra varios antgenos estreptocccicos con los que se forman los complejos responsables de las lesiones renales. Los pacientes generalmente muestran hematuria, edema facial y discreta hipertensin arterial; los niveles sricos de los componentes, del complemento, principalmente C3 y C4 disminuyen al principio del padecimiento, aunque vuelven a cifras normales en algunas semanas. La biopsia renal muestra un proceso inflamatorio proliferativo
bles (en equivalencia o discreto exceso de antgeno) mientras que los complejos inmunes formados en exceso de anticuerpo se depuran rpidamente de la circulacin y no son patgenos. Los complejos inmunes solubles se han encontrado en la circulacin en numerosas enfermedades pero, en la mayor parte de ellas, no se correlacionan con la actividad del padecimiento. De hecho, cuando se hacen encuestas serolgicas amplias en sujetos normales siempre hay algunos con complejos inmunes circulantes, sobre todo mujeres embarazadas. Para establecer una relacin entre complejos inmunes circulantes y un proceso patolgico conviene cumplir con los tres criterios siguientes: a) correlacin satisfactoria entre el depsito tisular de los complejos inmunes y la actividad del padecimiento, b) desaparicin de los complejos inmunes tisulares seguida de mejora de las lesiones reversibles, c) identificacin del depsito tisular como un verdadero complejo inmune por medio de la demostracin del antgeno y de la actividad especfica de anticuerpo de la Ig (los componentes del C pueden o no estar presentes). El primer criterio es el ms subjetivo pero tambin el ms importante, ya que en la mayora de los casos es el nico que puede satisfacerse: el segundo criterio es ms objetivo, sobre todo en el tratamiento de varias enfermedades renales producidas por complejos inmunes, pero requiere biopsias renales repetidas y tcnicas de inmunofluorescencia; el tercer criterio slo se ha cumplido en unos cuantos casos y requiere tecnologa altamente especializada. El nmero de enfermedades humanas en que se ha propuesto a los complejos inmunes como patgenos es enorme, pero si se aplican los criterios sealados arriba se reduce considerablemente. Quiz algunos de los ejemplos ms convincentes del papel patgeno de los complejos inmunes se encuentra en ciertas enfermedades renales y vasculares, que se resumen a continuacin, junto con el lupus eritematoso generalizado y el pnfigo vulgar, dos padecimientos claramente inmunolgicos. Este mecanismo puede producir dao renal tanto por la formacin de complejos inmunes in situ, como por el atrapamiento pasivo de complejos inmunes circulantes en estructuras glomerulares
intracapilar con abundantes leucocitos polimorfonucleares; en ciertos casos, puede haber hemorragia capsular y depsitos granulares de IgG y C a lo largo de las paredes capilares glomerulares; mediante microscopia electrnica se aprecian masas nodulares de material electrodenso en la mitad epitelial de la membrana basal capilar, que hacesaliente hacia el espacio intercapilar y forma las clsicas "jorobas" descritas como caractersticas de esta enfermedad. La misma imagen histolgica, inmunohistoqumica y ultraestructural ha sido descrita en nefropatas asociadas con sfilis, endocarditis bacteriana, vlvulas intracraneanas, hepatitis viral, paludismo y otros padecimientos infecciosos, en los que opera el mismo mecanismo inmunopatolgico. Otra consecuencia reconocida del depsito de complejos inmunes circulantes en los tejidos es la vasculitis. Las caractersticas clnicas y patolgicas de este grupo de lesiones inmunolgicas dependen casi exclusivamente del tamao, tipo y distribucin de los vasos sanguneos afectados. Desde un punto de vista prctico es posible distinguir tres tipos piincipales: 1. Vasculitis macroscpica clsica, un grupo infrecuente de enfermedades que afectan arterias musculares de grande y mediano calibre y que cursan con hipertensin arterial moderada y una amplia variedad de manifestaciones clnicas; este grupo incluye lapoliarteritis nodosa de
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Kussmauly Maier, la arteritis temporal o de clulas gigantes, algunos casos de granulomatosis de Wegener y la angetis granulomatosa de Churgy S trauss; 2. La vasculitis microscpica conocida como angetis de hipersensibilidad o vasculitis necrosante, que se asocia con ciertas enfermedades del tejido conjuntivo,
urticaria crnica recurrente, crioglobulinemias, infecciones por estreptococos, trastornos linfoprofilerativos,

reacciones a medicamentos y otras entidades mas que incluyen la vasculitis nodular, el eritema elevado diutinum, la prpura de Henoch-S chnlein o crioglobulinemia mixta esencial y otras ms. Clnicamente esta vasculitis se expresa como prpura palpable frecuentemente acompaada por fiebre, artralgias, mialgias y malestar general, al margen de las manifestaciones de cualquier otro padecimiento que pudiera explicarlas y 3. Formas mixtas de vasculitis, que afectan vasos de todos calibres y que
hasta hoy son muy difciles de interpretar inmunopatolgicamente. En 1943, RrcH y GREGORY produjeron experimentalmente vasculitis necrosante generalizada en el conejo por medio de la inyeccin intravenosa de suero de caballo; aunque estos autores compararon sus hallazgos histopatolgicos con los observados en la poliarteritis nodosa humana, en realidad dichas lesiones experimentales semejan ms a la angetispor hipersensibilidad. E l aspecto histolgico habitual en ambos casos es la necrosis fibrinoide segmentaria o total de la pared vascular, con infiltracin masiva por leucocitos polimorfonucleares y algunas clulas mononucleares; los eosinfilos y las clulas plasmticas son infrecuentes. Una caracterstica comn en la vasculitis necrosante humana es la fragmentacin de los leucocitos en la pared vascular necrtica, caracterizada por el depsito perivascular de polvo nuclear (vasculitis leucocitoclsica), que se encuentra sobre todo en las vnulas de la piel. A la luz de los conocimientos actuales, es muy posible que el fenmeno de fragmentacin nuclear que acompaa a este tipo de lesiones sea el resultado del proceso de apoptosis. En muchas formas de vasculitis se han identificado complejos inmunes circulantes; en casi 50% de los pacientes con poliarteritis nodosa existe antigenemia de virus B de la hepatitis; aunque en muchos de estos casos las lesiones vasculares son reversibles, este no es el devenir habitual de la forma clsica de poliarteritis nodosa. . Un ejemplo sobresaliente de enfermedad producida por complejos inmunes es el lupus eritematoso generalizado (LEG), un complejo sindrome asociado con autoanticuerpos dirigidos en contra de una variedad de componentes tisulares distintos, especialmente antgenos intracelulares. La causa de la ruptura de la tolerancia hacia lo propio, el "horror autotoxicus" descrito por P AUL EHRLICH, que fue un enigma durante muchos aos, parece empezar a esclarecerse en la ltima dcada. As, se sabe que en los genes de la lnea germinal existen familias encargadas de codificar a los anticuerpos "naturales'', entre los cuales abundan aquellos que son polirreactivos, es decir que pueden reaccionar con ms de un antgeno (propio o no) y que por lo
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mismo pueden sobrevivir al encontrar en el medio interno un elemento molecular del cual sostenerse. En el caso de que a partir de esa clona surjan mutantes con especificidad mayor por un solo antgeno (propio o no), los productos de la clona mutante tendrn una mayor madurez en su especificidad y sern entonces monorreactivos, es decir, solo reaccionarn con un determinante antignico (propio o no) con gran afinidad. En las enfermedades por autoinmunidad, se cree que si se dispone de un autoantgeno que pueda rescatar a la(s) clona(s) mutantes(s) con monoespecificidad madura se generarn, con la participacin activa de clulas cooperadoras del tipo TH2, los autoanticuerpos altamente especficos y con capacidad patognica que caracterizan a las enfermedades por autoinmunidad. El LEG es un padecimiento que afecta sobre todo a mujeres jvenes y produce alteraciones en diversos rganos y tejidos; la variedad de los cambios renales observados ejemplifica de manera especialmente clara las distintas relaciones entre los complejos inmunes y las alteraciones tisulares. Actualmente se reconocen por lo menos tres tipos diferentes de nefritis lpica: mesangial, proliferativa y membranosa; en vista de que tanto su manejo teraputico como su pronstico son diferentes, conviene distinguir entre ellas, lo que por fortuna puede hacerse clnicamente en la mayor parte de los casos sin necesidad de recurrir a la biopsia renal. La glomerulonefritis mesangial se caracteriza por depsito de Igs y C en el mesangio, que se ensancha y adquiere carcter fibriliar; no hay proliferacin celular ni alteraciones en la pared de los capilares glomerulares. El proceso es benigno y no requiere tratamiento alguno. La glomerulonefritis proliferativa, que puede ser desde ligera (focal y segmentara) hasta grave o avanzada (difusa y generalizada), muestra muchos cambios inflamatorios como proliferacin mesangioendotelial, obliteracin de la luz de los capilares, necrosis focal de asas, trombosis, infiltracin por leucocitos polimorfonucleares, formacin de "asas de alambre", cuerpos hematoxiflicos, poliferacin de clulas capsulares con formacin de "medias lunas'',
vasculitis necrosante en arteriolas aferentes y eferentes, as como intertubulares, y dao tubulointersticial intenso. En el mesangio y en las paredes libres de los capilares, as como en otras estructuras como las arteriolas, la cpsula glomerular y las membranas basales de los tubos, hay depsito masivo de Igs y C en forma de grumos grandes e irregulares, frecuentemente asociados con fibrina. En los casos avanzados esta lesin es de mal pronstico y requiere tratamiento vigoroso, pues generalmente progresa con rapidez a la insuficiencia renal. La glomerulonefritis membranosa revela engrosamiento uniforme de la pared de los capilares en todos los glomrulos, con escasa o nula proliferacin celular, que aumenta el tamao de cada glomrulo hasta que llena por completo el espacio capsular; las Igs y el C se depositan en forma de finas y uniformes granulaciones en la pared capilar y con el microscopio electrnico se observan los depsitos en el interior-de la membrana basal, alternando con segmentos no afectados de ella. Esta variedad anatmica de nefrititis lpica se asocia a sndrome nefrtico y con frecuencia es resistente al tratamiento. Los tres tipos de nefritis lpica tienden a conservarse durante la evolucin del padecimiento, aunque se han descrito transformaciones entre ellas, sobre todo de la mesangial a la proliferativa; ocasionalmente tambin se observa regresin de una forma proliferativa avanzada a leve, en especial despus de tratamiento intenso. Otro ejemplo de enfermedad humana muy probablemente causada por el depsito de complejos inmunes es el pnjigio vulgar, un padecimiento crnico ampolloso caracterizado por el desarrollo de vesculas delgadas y flcidas en piel y mucosas. En estos pacientes, la tensin lateral aplicada a piel de aspecto normal o la comprensin de las vesculas resulta en denudacin de la piel o extensin de la vescula, lo que se conoce como signo de Nikolsk:J;. Histolgicamente la vescula es intraepidrmica y contiene lquido seroso donde flotan clulas epiteliales aisladas y redondeadas (clulas de Tzanck). Con tcnicas inmunohistoqumicas se demuestra la presencia de Igs y C en los espacios epidrmicos intercelulares.
MECANISMOS CELUIARES
11. MECANISMOS INMUNOPATOLGICOS CELULARES
Se reconocen en la actualidad diversos mecanismos inmunopatolgicos celulares operacionalmente diferentes, aunque gran parte de las pruebas que los distinguen son todava experimentales, muchas de ellas obtenidas de m odelos in vitro. Se sabe que varios de estos mecanismos funcionan in vivo y tambin que probablemente participan, de manera combinada, en la inmunopatologa humana.
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11.1) ACCIN CITOTXICA DIRECTA
Clulas T citotxicas
La aparicin de los linfocitos T citotxicos (Te), caracterizados por expresar en su membrana las molculas CD2, C D3 y CDS, se estimula preferencialmente por antgenos tumorales, por aloantgenos de clase I del complejo mayor de histocompatibilidad (CMH-I) expresados en la superficie celular y por antgenos virales. Para ejercer su accin letal, los linfocitos Te requieren hacer contacto ntimo con la clula blanco durante algunos segundos. La interaccin linfocito Te-clula blanco requiere de ciertas condiciones para ser eficiente: el linfocito Te debe ser viable y metablicamente activo porque su adherencia a la clula blanco requiere energa, mientras que sta funciona nicamente como portadora pasiva del antgeno; el medio debe contener Ca 2+ y Mg 2+. Mediante tcnicas de micromanipulacin se ha demostrado que un solo linfocito Te puede destruir varias clulas blanco en forma secuencial. El "golpe letal" con que que el linfocito Te provoca la muerte de las clulas blanco ocurre por dos distintos mecanismos. En el primero se observa que, pocos minutos despus de establecido el contacto con un linfocito Te activado, la clula blanco se hincha y pierde molculas pequeas pero no macromolculas; estas ltimas slo logran atravesar la membrana celular despus de que han ocurrido cambios secundarios en la clula como consecuencia del trastorno en la regulacin osmtica y el ingreso de H 2 0 al citoplasma. Por medio de molculas de dextrano de distin tos p esos moleculares se ha establecido que el tamao mni-
mo que previene la prdida de macromolculas intracelulares es 40,000 daltones y que la lesin inicial producida por el linfocito Te mide aproximadamente 9 nm de dimetro. Naturalmente, todo lo anterior es similar a lo descrito para la lesin producida por el CAM (vide supra) y se ha sugerido que, en efecto, son muy semejantes. En el segundo mecanismo, el "golpe letal" consiste en la seal mediada muy probablemente por la subunidad b de la linfotoxina que, actuando como ligando del receptor Fas (CD95), induce el proceso de apoptosis de la clula blanco. Cuando opera este mecanismo la clula blanco muestra todas las caractersticas morfolgicas y bioqumicas de la muerte programada.
Clulas asesinas naturales (NK)

Las clulas asesinas naturales se conocen como "NK", por las iniciales de las palabras inglesas ''Natural Ki/ler". Se trata de clulas linfoides que existen en el hombre y que tienen la capacidad de destruir una amplia variedad de clulas tumorales y/ o infectadas por ciertos virus. Las clulas NK no pertenecen a ninguna de las poblaciones celulares T o B. A diferencia de las clulas T, las clulas NK no requieren un proceso de maduracin intratmica, no sufren arreglos del receptor de clulas T y no expresan el antgeno CD3; s expresan CD2, poseen receptores de baja afinidad para el fragmento Fe de la IgG (FcgRlII, CD16) y expresan adems las subunidades b y g del receptor para interleucina 2 (IL-2); a diferencia de las clulas B, no expresan CD19, CD20, CD 21 ni Ig de s~perfi cie, ni exhiben arreglos de los genes (VDJ) que codifican a las cadenas pesadas de las inmunoglobulinas; finalmente, tampoco son fagodticas, no se adhieren al vidrio, ni expresan antgenos propios de los fagocitos mononucleares (CD11 a, CD11b, CD13, CD14, CD15 ni CD15s). D esde el punto de vista inmunofenotpico, las clulas NK se definen por la presencia de CD1 6 y/ o CDS6, en ausencia de CD3. Comparten con los linfocitos Te su capacidad para destruir directamente ciertas clulas en ausencia de anticuerpo y de C, pero difieren de ellos en que no requieren sensibilizacin previa ni muestran especificidad inmunolgica real: de hecho, al margen de barreras de individuos o
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MECANISMOS DEL DAO INM UNOLGICO

es mejor considerar a este mecanismo dentro de los celulares en vista de que el anticuerpo no desempea papel alguno en la lisis de la clula blan co y su nica funcin es conferirle esp ecificidad al fenmeno. E n efecto, en la citotoxicidad celular dependiente de anticuerpo la clula blanco se cubre con anticuerpos de la clase y esto la hace susceptible de lisis por clulas NK y los otros elementos celulares antes sealados. Ya se mencion que las clulas NK poseen receptores p ara fragmento Fe de IgG (CD1 6), p or lo que se piensa que el papel del anticuerpo es establecer un puente entre la clula blanco y la efectora. En p aralelo con las clulas Te y las N K, la citlisis producida por este mecanismo requiere contacto breve y directo con la clula blanco, viab ilid ad y actividad m etablica d e las clulas efectoras, con p reservacin de la biosntesis de protenas aunque no necesariamente de ADN o ARN, cationes divalentes en el medio y tambin es dependiente de temperatura.
especies, las clulas N K lisan distintos tipos de clulas sin distincin de tejido, rgano, cepa o especie. Morfolgicamente las clulas NK son elementos linfoides grandes con un solo grnulo voluminoso en el citoplasma; probablemente provienen de la mdula sea y se ha sugerido que se originan de precursores muy tempranos de linfocitos T. El papel fisiolgico de las clulas NK no se conoce, pero se ha postulado que desempean un papel importante en la defen sa del husped contra algunas infecciones virales, adems de participar en la "vigilancia inmunolgica" que previene la aparicin de neoplasias. El mecanismo de la lisis celular producida por clulas N K parece ser semejante al descrito para los linfocitos Te, pero adems durante el contacto con las clulas blanco las clulas N K se degranulan y generan gran cantidad de 0 2 . Las clulas NK son susceptibles de activarse por diversas citocinas sin tener que cumplir el requisito, que han de llenar las clulas Te, de haberse activado previamente por un antgeno. As, la actividad de las clulas NK se aumenta en presencia de Interferones (tipo I y g), IL-2, IL-12 y factor de necrosis tumoral (TNF). El mecanism o a travs del cual las clulas N K reconocen a las clulas blanco es an incierto. H an sido constantemente infructuosos los experimento s encaminados a descubrir la(s) estructura(s) molecular(es) de la membrana de las clulas blanco a las que se unen las clulas NK, por lo que se ha supuesto que es ms bien la ausencia de una estructura normal lo que las clulas NK detectan en la membrana de las clulas blanco. Los candidatos ms viables en el humano son las molculas de clase I del complejo mayor de histocompatibilidad, concretamente los antgenos codificados en el locus C.
11.3) CITOCINAS
Con este nombre genrico se designa a una serie ya larga y an creciente de mediadores solubles de carcter proteco que modulan las reacciones inmunolgicas, as como la participacin de otras clulas y sistemas durante el curso de stas. A pesar de que son mltiples y muy heterogneas las protenas que se designan como citocinas, comparten ciertas propiedades que les permite agruparse como tales, a saber: 1. Se producen durante la fase efectora de la inmunidad, especfica o inespecfica, desencadenan mecanismos inflamatorios y los regulan; 2. Su secrecin es autolimitada y de corta duracin ; 3. Muchas citocinas individuales pueden ser producidas por diversos tipos celulares; 4. Suelen actuar sobre distintas clulas u rga. nos blanco, propiedad que se llama pleiotropis-mo; S. Pueden tener diversos efectos sobre una misma clula blanco; 6. Sus efectos pueden ser redundantes, es decir, varias citocinas pueden tener el mismo efecto sobre las mismas clulas; 7. Con fr~ cuencia influyen en la sntesis y en los efectos de otras citocinas; 8. An logamente a otras hormonas protecas, sus efectos inician cuando son cap-
11.2)
CITOTOXICIDAD CELULAR DEPENDIENTE DE
ANTICUERPO
Las clulas responsables de este mecanismo de citotoxicidad celular son tambin las NK, sin embargo, estas no son las wucas clulas que pueden funcionar con este mecanismo inmunopatolgico, sino que tam bien lo h acen leucocitos polimorfonucleares, macrfagos y clulas hepticas fetales. Aunque el anticuerpo forma parte de los reactantes,
MECANISMOS CELUIARES
tadas por un receptor especfico en la membrana de las clulas blanco; 9. La expresin de dichos receptores es regulada por diversas seales, incluyendo a la misma o a o tras citocinas; 10. La mayora de las respuestas a citocinas implican biosntesis de novo de ARNm y protenas, 11. Para muchas clulas blanco, las citocinas actan como reguladores de la divisin celular, es decir, como factores de crecimiento. Las citocinas se pueden agrupar en dos grandes categoras: las que participan en mecanismos de inflamacin y dao tisular y las que estimulan la hemopoesis. El cuadro 17.4 resume algunas caractersticas generales de las del primer grupo, que a su vez pueden subdividirse en aquellas involucradas en mecanismos inespecficos (naturales) de inmunidad; en las que regulan la activacin, crecimiento y diferenciacin de clulas linfoides, y en las que participan en procesos especficos de inflamacin. E l cuadro 17.5 resume las caractersticas de las citocinas que estimulan la hematopoyesis. Desde el punto de vista de su participacin en mecanismos de dao tisular, las citocinas que participan en la inmunidad natural conducen a las clulas efectoras de la inflamacin, primordialmente macrfagos y linfocitos T citotxicos, a reaccionar en forma inespecfica en respuesta hacia un antgeno, con participacin mnima o nula de anticuerpos especficos. Las clulas T que producen este tipo de citocinas y, por ende, este tipo de respuesta, se conocen como clulas T del tipo TH1, y se distinguen de las clulas T del tipo TH2 porque estas ltimas producen primordialmente las citocinas que regulan la inflamacin con especificidad inmunolgica, en la que participan los anticuerpos como principales protagonistas. E n el curso de una respuesta inmunolgica se activan ambos .tipos de clulas pero tiende a existir predominio de una de las dos formas de respuesta, ya que uno y otro tipo de clulas producen citocinas que mutuamente pueden inhibir sus funciones: el interfern g, producto de clulas TH1, inhibe a las clulas TH2, mientras que la IL-1 O, producida por las clulas TH2, inhibe la funcin de las clulas TH1. Cuando se pierde el balance entre la activi-
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dad de uno y otro tipo de clulas, estos circuitos inhibitorios determinan que exista predominio franco de uno de los dos tipos de respuesta. D esde el punto de vista inmunopatolgico, la forma de presentacin clnica, as como la gravedad de algunas enfermedades, pareceran estar definidas por el tipo de clulas que predominan. Uno de los ejemplos ms floridos a este respecto es la lepra. Cuando un individuo adquiere esta infeccin y su respuesta es predominantemente de tipo TH1 , expresar la forma tuberculoide de la enfermedad, de curso ms benigno y mejor respuesta al tratamiento, porque las respuestas predominantemente celulares son ms eficientes para la destruccin de las bacterias responsables; en cambio, si la respuesta es fundamentalmente del tipo TH2, aunque se producen cantidades exhuberantes de anticuerpos de todos los isotipos, estos no son eficientes para la eliminacin del microorganismo, lo que conduce a la forma ms grave y dficil de tratar de esta infeccin, la lepra lepromatosa. En otras enfermedades infecciosas, alrgicas y por autoinmunidad, parece tan importante el papel del balance entre las clulas TH1 y TH2, que se vislumbra su manipulacin como herramienta terap utica a muy corto plazo.
11.4) MACRFAGOS CITOTXICOS

Los macrfagos constituyen el tipo celular predominante en los infiltrados inflamatorios que caracterizan a la inmunidad celular. Hoy se acepta que la gran mayora de estos elementos son reclutados a partir de monocitos circulantes por citocinas producidas por linfocitos T sensibilizados, que han reaccionado con el antgeno especfico. De acuerdo con el tipo de citocinas que predominen en un determinado individuo y momento, las funciones efectoras de los macrfagos sern diferentes: cuando la respuesta es del tipo TH1, la participacin del macrfago es la caracterstica del tipo "retardado", exhibiendo gran actividad citotxica, de fagocitosis y destruccin intracelular de parsitos; mientras que si predomina la respuesta de tipo TH2, su principal actividad ser la de mediar citotoxicidad dependiente de anticuerpos y fagocitosis por el efecto opsonizante de anticuerpos y complemento.
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Los mecanismos inmunopatolgicos celulares parecen participar en las lesiones observadas en ciertas infecciones virales del sistema nervioso central (SNC) y del hgado. E n las enfermedades virales agudas del SNC, como poliomelitis, rabia o herpes simple, las lesiones son consecuencia del efecto citoptico viral: pero en las encefalomielitispostvacunales, en la parotiditis y en el sarampin, los virus respectivos causan dao directo insignificante al SNC, y los agentes principalmente responsables de la destruccin tisular son las clulas inmunes sensibilizadas en contra de antgenos virales, mielnicos o combinaciones de ambos. En diversos tipos de hepatitis viral tambin se sospecha la participacin de mecanismos inmunopatolgicos celulares, que probablemente reaccionan en contra d e los antgenos virales expresados en la superficie de los hepatocitos infectados, o bien de componentes celulares modificados por su asociacin con antgenos virales. En los adultos, el virus B de la hepatitis es muy poco, si acaso, citoptico; cuando produce hepatitis aguda los hepatocitos slo se destruyen en presencia de clulas inflamatorias, y en la hepatitis crnica activa (con antgeno de superficie del virus B+) se observan muchos hepatocitos infectados pero sin alteraciones degenerativas evidentes: en los portadores asintomticos de la infeccin por el virus B tambin se encuentran clulas hepticas de este tipo. La polimiositis ocurre como una enfermedad muscular primaria, pero tambin as~:>eiada a trastornos generales del tejido conjuntivo, como dermatomiositis, lupus eritematoso generalizado, artritis reumatoide, enfermedad mixta del tejido conjuntivo y otras. Los pacientes se quejan de dolor y debilidad muscular, generalmente de los grupos cervicales y lumbares. En la biopsia se observan lesiones de distinta gravedad en las clulas musculares, pero invariablemen te asociadas con infiltrados de clulas mononucleares, principalmente linfocitos y macrfagos. Los linfocitos obtenidos de pacientes con polimiositis tienen efe.e ta citotxico en clulas musculares fetales in vitro, mientras que n o daan a fibroblastos embrionarios, lo que sugiere que el efecto es m ediad o por
Ejemplos de enfermedades humanas en los que parece participar los mecanismos inmunopatolgicos celulares.
Existen dos grupos principales de padecimientos con participacin de hipersensibilidad celular, que se distinguen por el origen del antgeno o antgenos responsables, segn sean exgenos o endgenos (autoantgenos). Los antgenos exgenos son muy variables, pero tambin pueden reducirse a dos grupos: virales y no virales. Por lo tanto, segn la naturaleza del antgeno o antgenos, las enfermedades humanas causadas total o parcialmente por hipersensibilidad celular corresponden a tres categoras generales: no virales, virales y por autoinmunidad. E l mejor y ms comn ejemplo de los padecimientos debidos a antgenos exgenos no virales es la dermatitis por contacto. Se trata de una reaccin de hipersensibilidad celular producida por una gran variedad de antgenos qumicos, que van desde simples elementos como nquel o cromo, hasta substancias complejas como drogas, cosmticos, y catecoles derivados de plantas. Aunque la sensibilizacin puede ocurrir despus de un solo contacto, lo comn es que se requieran contactos repetidos. Una vez que el sujeto est sensibilizado, la dermatitis aparece 24 a 48 horas despus de cada exposicin al antgeno. Clnicamente la dermatitis se inicia como una rea localizada de eritema, edema y erupcin papapulovesicular con prurito intenso. E l rascarse conduce inevitablemente a la ruptura de vesculas, dando lugar a una dermatitis aguda serosa. El proceso aumenta en intensidad durante los siguientes cuatro a siete das y puede tardar hasta un mes en resolverse, aun despus de haberse suspendido el contacto. D ebido a que la mayor parte de los antgenos responsables de la dermatitis por contacto son molculas pequeas, se sospecha que actan como haptenos; por lo tanto, probablemente se combinan con albmina, precursores de queratina, colgena o protenas de membranas celulares. Se sabe que las clulas de Langerhans de la epidermis son las responsables de la presentacin del antgeno (protena autloga haptenizada) a los linfocitos.
MECANISMOS CELULARES
linfocitos Te especficos en contra de uno o varios antgenos propios del miocito. La tiroiditis de Hashimoto es un ejemplo de enfermedad aparentemente producida por el mecanismo de citotoxicidad celular dependiente de anticuerpo, puesto que: 1. Existen varios anticuerpos dirigidos contra distintos antgenos tiroideos, pero ninguno se asocia con cambios en los componentes del C; 2. Los linfocitos de la sangre de sujetos sanos lisan clulas recubiertas con tiroglobulina cuando se incuban con suero de pacientes con tiroiditis de Hashimoto; 3. Hay correlacin significativa entre la citoxicidad y los ttulos de anticuerpo antitiroglobulina en grupos de pacientes con esta enfermedad; 4. Los especmenes quirrgicos de tiroiditis de Hashimoto contienen clulas NK capaces de lisar clulas blanco cubiertas de anticuerpo y 5. La ultraestructura del tiroides revela numerosas clulas plasmticas, linfocitos y otras clulas mononucleares.
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cuerpos sricos capaces de reaccionar con clulas de las tres capas, mientras que la histologa de la glndula muestra infiltracin masiva por linfocitos, macrfagos y clulas plasmticas, junto con atrofia y fibrosis de corteza y mdula. Aunque coexisten los dos elementos de la autoinmunidad, no se ha establecido en forma precisa cul es su participacin relativa en la destruccin del rgano: los anticuerpos son del isotipo IgG y por lo tanto capaces de atravesar la placenta y, sin embargo, los nios nacidos de m adres con atrofia idioptica de las suprarrenales y ttulos elevados de anticuerpos han sido normales; la histologa sugiere que la participacin de mecanismos celulares es ms importante. Cuando la enfermedad de Addison se asocia con otras endocrinopatas autoinmunes (insuficien-
cia ovrica, diabetes mellitus, anemia perniciosa, hipoparati-roidismo o hipopituitarismo) todos los pacientes tienen anticuerpos antisuprarrenales y la mitad de ellos reaccionan tambin con clulas secretoras de esteroides presentes en gnadas y placenta, aunque se absorben totalmente con homogenados de suprarrenales. Cualquiera que sea el caso, estos anticuerpos pudieran ser uno de los enlaces entre lo que hoy se conoce como "sndromes poliendcrinos'~ de los que se reconocen dos tipos: uno se denomina "endocrinopata cndida"y se caracteriza por hipoparatiroidismo asociado a candidiasis mucocutnea crnica en nios y el otro resulta de la asociacin de adrenalitis, tiroiditis y diabetes mellitus dependiente de insulina (tipo I). Otra enfermedad claramente autoinmurie es la orquitis secundaria a la parotiditis viral. Se trata de una complicacin que ocurre rara vez en los nios, pero hasta en 20 a 30% de los adultos afectados por parotiditis viral. La tumefaccin testicular generalmente se inicia cuando el crecimiento parotdeo est disminuyendo; el testculo aumenta considerablemente su tamao y es muy doloroso. D esde el punto de vista histolgico primero se observa inflamacin aguda, que luego es substituida por infiltracin masiva por clulas linfoides: aparecen cambios degenerativos en los tubos seminferos, que pierden las clulas germinales pero conserv~n las de Sertoli, mientras que las clulas de Leydig son afectadas en menor grado. La secuela del pro-
III) MECANISMOS INMUNOPATOLGICOS COMBINADOS, HUMORALES Y CELULARES

La tercera forma general en que los m ecanismos inmunopatolgicos pueden producir dao celular y tisular es a travs de la accin combinada de anticuerpos y clulas sensibilizadas. Tal combinacin es con mucho la ms frecuente en la clnica, como se ha sealado ya varias veces en los prrafos anteriores. Sin embargo, debe mencionarse que la presencia simultnea de anticuerpos y clulas sensibilizadas dirigidos contra el mismo antgeno no significa que vayan a actuar en forma aditiva: los anticuerpos pueden ser protectores mientras alolas clulas producen el dao como en la encej mielitis autoinmune experimental o bien, los complejos inmunes ser los responsables de las lesiones mientras las clulas son protectoras, como se sospecha que ocurre en algunas enfermedades virales y parasitarias. Sin embargo, los mejores ejemplos de la accin combinada de anticuerpos y clulas sensibilizadas son las enfermedades por autoinmunidad. Los pacientes con atrofia idioptica (autoinmune) de las glndulas suprarrenales suelen tener anti-
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ralizada (facilitada por tratamiento inmunosupresor) o a una combinacin de todas estas causas. Existen muchas anormalidades inmunolgicas en los pacientes con LEG: el 80% tienen hipergammaglobulinemia, disminucin de componentes del e, factor reumatoide, y una gran variedad de autoanticuerpos sricos, muchos de ellos dirigidos contra componentes nucleares, tanto protenas como ARN y ADN. Se detectan autoanticuerpos antieritrocitos en 50% de los pacientes, que pueden causar anemia hemoltica. Otros autoanticuerpos circulantes estn dirigidos contra diversos factores de la coagulacin, como el factor VIII, plaquetas y fosfolpidos en general. Aparentemente, los anticuerpos plaquetarios son los nicos responsables de producir hemorragias como resultado de los trastornos en la funcin y nmero de las plaquetas ya que, paradjicamente, los anticuerpos dirigidos contra fosfolpidos y factores de la coagulacin, a pesar de su comportamiento anticoagulante in vitro, son causantes de trombosis. Estos mismos anticuerpos son responsables de las reacciones falsas positivas para la sfilis, que se detectan en ms de 20% de estos pacientes. A pesar de que en pacientes con LEG se han descrito trastornos en la funcin de algunos anticoagulantes naturales (protenas C y S y antitrombina III), as como tambin alteraciones en el sistema fibrinoltico dependiente de plasmina, a la vez que se han demostrado anticuerpos contra muchas de estas protenas, el papel fisiopatolgico de dichos anticuerpos en el desarrollo de los fenmenos trombticos es muy dudoso. Tambin se han descrito autoanticuerpos dirigidos contra ciertos organelos intracelulares, como mitocondrias, lisosomas o ribosomas, en pacientes con LEG, pero no son frecuentes y se desconoce su p apel en la patogenia de la enfermedad. Finalmente, en el suero de pacientes con LE G se han descrito dos tipos de anticuerpos que tienen efecto linfocitotxico in vitro; uno se relaciona con abortos, infecciones virales o manifestaciones neurolgicas, ms que con linfopenia; mient~as que el segundo tipo est formado por anticuerpos antineuronales de clase IgG, detectados en pacientes con trastornos neuropsiquitricos.
ceso es fibrosis con atrofia completa o parcial del testculo; si el proceso es bilateral (lo que ocurre en cerca del 15% de los casos) es causa de infertilidad. No se ha logrado aislar al paramyxovirus de los testculos de pacientes con orquitis secundaria a la parotiditis, lo que apoya la creencia de que el proceso es debido casi en su totalidad a los mecanismos inmunolgicos y en muy poco, si acaso, al efecto del virus per se. La enfermedad autoinmune por antonomasia es el lupus eritematoso generalizado (LEG), un padecimiento multiorgnico caracterizado por mltiples sndromes clnicos, una amplia variedad de autoanticuerpos circulantes, y un grupo reducido y frecuentemente inespecfico de alteraciones anatmicas, excepto quiz en la piel y el rin (vide supra). El LEG predomina en mujeres jvenes (la relacin mujer:hombre es 9:1) y se caracteriza por remisiones y exacerbaciones de duracin variable; diversos autores afirman que su prevalencia en la poblacin general es de una en 700, pero en mujeres de raza negra parece ser hasta de una en 245. Las principales manifestaciones del LEG se presentan en piel, articulaciones, riones y sistema nervioso central. En la piel el LEG se caracteriza por eritema malar bilateral, plano o elevado, ocasionalmente descamativo y con tapones foliculares, que no afecta los pliegues nasolabiales y por lo tanto adopta la forma de "alas de mariposa"; otros cambios cutneos son cada fcil del cabello, fractura frontal del mismo, fotosensibilidad y episodios de prpura palpable o vasculitis leucocitoclsica (vide supra). Puede presentarse artritis no erosiva en dos o ms localizaciones perifricas, con dolor, tumefaccin e hidrartrosis. Los cambios renales ya fueron descritos, como ejemplos de dao tisular por complejos inmunes. Las alteraciones neuropsiquitricas son muy frecuentes y van desde anomalas del comportamiento hasta franca psicosis, o bien trastornos motores que pueden culminar en convulsiones. El cuadro clnico de LEG activo puede ser muy dramtico con trastornos graves en mltiples aparatos y sistemas, y la muerte puede deberse a trastornos hemorragicos o trombticos cerebrales o pulmonares, insuficiencia renal, sepsis gene-
MECANISMOS MIXTOS
755
Cuadro 17.4 CITOCINAS QUE PARTICIPAN EN PROCESOS DE INFLAMACIN Y DAO TISULAR. Citocina Efecto principal
l. Mediadores de inmunidad natural

lnterferones tipo TNF
1
M (a.) Fibroblastos (p) Mq,, clulas T
IL-1
M
IL-6
Mq,, endotelio, clulas T Mq,, endotelio, fibroblastos, plaquetas, clulas T
Quimiocinas (-20)
Todas Clulas NK Neutrfilos Endotelio Hipotlamo Hgado Msculo Grasa Ti mocitos Ti mocitos Endotelio Hipotlamo Hgado Msculo Grasa Ti mocitos B maduras Hgado Leucocitos
Antiviral, t proliferacin Activacin Inflamacin Inflamacin, coagulacin Fiebre i protenas de fase aguda Catabolismo (caquexia) Catabolismo (caquexia) Co-estimulacin Co-estimulacin Inflamacin, coagulacin Fiebre i protenas de fase aguda Catabolismo (caquexia) Catabolismo (caquexia) Ce-estimulador Crecimiento i protenas de fase aguda Quimiotaxis y activacin
11. Mediadores de activacin, crecimiento y diferenciacin de linfocitos IL-2 Clulas T Clulas T Clulas NK Clulas B Clulas B M Clulas T Clulas T M Otras Crecimiento, sntesis de IL Crecimiento y activacin Crecimiento, sntesis de Ac Cambio de isotipo a lgE t activacin Crecimiento t activacin y prolifera.cin t activacin Regulacin del crecimiento
IL-4
Clulas T CD4+, clulas cebadas Clulas T, M
TGF-P
111. Mediadores de inflamacin inmune (especfica) lnterfern g Linfotoxina IL-10 IL-5 IL-12 MIF Clulas T y NK Clulas T Clulas T Clulas T M Clulas T Mq,, endotelio, clu las NK Neutrfilos, NK, M Clulas B Eosinfilos Clulas B Clulas NK y T M Activacin Activacin Inhibicin Activacin Activacin Crecimiento y activacin Activacin (diferenciacin) j, motilidad
Abreviaturas: Mf = Fagocito mononuclear; TNF = Factor de necrosis tumoral; IL = lnterleucina; TGF = Factor transformador del crecimiento; MIF= Factor inhibidor de la migracin de macrfagos.
756

tran niveles elevados de estriol; por el contrario, los andrgenos parecen tener un papel protector tanto en el LEG humano como en modelos animales de la enfermedad.
El LEG es un verdadero enigma fisiopatolgico, en el que la inmunopatologa seguramente desempea un papel importante, si no es que definitivo. Pero sera miope pasar por alto otros elementos no inmunolgicos que seguramente participan en el LEG, como la carga gentica individual, las infecciones virales y los factores hormonales. Estudios de familias han revelado mayor frecuencia no slo de LEG sino de otras enfermedades p'or autoinmunidad en los familiares de sujetos enfermos de LEG, lo que se conoce como "agregacin familiar". Muchas enfermedades autoinmunes se asocian positiva y siginificativamente con la presencia de los antgenos HLA DR3 y DR4 mientras que lo hacen en forma negativa con el antgeno HLA DR2. Los virus desempean un importante papel en los modelos experimentales de LEG y desde h ace tiempo se sospecha que participan en la etiologa del LEG humano. Respecto a las hormonas, cuando se usan estrgenos como anticonceptivos, el LEG se exacerba. Es ms frecuente en varones con el sndrome de Klinefelter, que mues-
CONCLUSIONES
E xisten mltiples condiciones y ejemplos de la patologa humana en los que la respuesta inmunolgica participa, en mayor o menor grado, en el desarrollo de las lesiones anatmicas y/ o las alteraciones funcionales de la enfermedad. E n algunas situaciones parece innegable que la respuesta inmune hacia un agente etiolgico, ms que el agente etiolgico en s, es la responsable del dao de rganos, tejidos o funciones; aunque existen en el extremo opuesto condiciones patolgicas en las que el papel del sistema inmune, si acaso, tiene una mnima participacin. Seguramente que con el conocimiento cada vez ms detallado y completo de la fisiologa de la respuesta inmunolgica, su papel en la enfermedad podr definirse mejor.
Cuadro 17.5 CITOCINAS QUE ESTIMULAN LA HEMATOPOYESIS Fuente Ligando de C-KIT Clula estroma! de la M.O. Clulas T Clulas T, Mcp, endotelio, fibroblastos Mcp, endotelio, fibroblastos Mcp, endotelio, fibroblastos Clula estroma! de la M.O., fibroblastos Blanco Clula totipotencial Efectos principales Activacin
IL-3 GM-CSF
Prog. inmadura Prog. inmadura Prog. comprometida Mcp Prog. comprometida
Crecimiento/diferencai:;in Crecimiento/diferenciacin Diferenciacin Activacin Diferenciacin a M
M-CSF
G-CSF
Prog. comprometida
Diferenciacin a granulocitos
IL-7
Prog. inmadura
Diferenciacin a clulas B
Abreviaturas: M.O. = Mdula sea; G = Granulocitos, M = Macrfagos; CSF = Factor estimulante de colonias; Mf + Fagocito mononuclear; Prog. = Clula progenitora.
MECANISMOS MIXTOS
PARA AMPLIAR EL TEMA SE RECOMIENDA LA LECTURA DE:
757
RrcH RR (editor): Clinical Immunology. Principies and Practice, Mosby, St. Louis, 1996. J ANEWAY CA, TRAVERS P, ALPORT M, CAPRA JD:
Immunobiology. The immune rystem in health and disease, 4a.edicin, Elsevier Science/ Garland Publishing, Nueva York, 1999 PETERJB, SHOENFELD Y, (editores): Autoantibodies, E lsevier Science, A m sterdam, 1996.
CONRAD K, H UMBEL RL, MEURER M, SHOENFELD Y, T AN EM (edito res): Pathogenetic and Diagnostic R.elevance of Autoantibodies, Pabst Science Publishers, Lengerich, 1998. PREZ T AMAYO, R Y RUIZ ARGELLES, A.: InmunopaMoga en: MARTIN-ABREU, L.: Compendio de Medicina Interna, Tomo III. Mndez Editores. Mxico 1999. THZE J (editor): The Cjtokine Network and Immune Functions, Oxford University Press, Oxford, 1999.
Captulo
18
GENETICA CLINICA
SUSANA KOFMAN Al.FARO
ALICIA CERVANTES PEREDO
MA. DEL REFUGI RlvERA VEGA
INTRODUCCIN
LA GENTICA MDICA es la ciencia que estudia la variabilidad de los caracteres fisiolgicos y patolgicos de los seres humanos. En los ltimos aos este concepto ha evolucionado notablemente debido a los grandes avances en el conocimiento del genoma humano. Actualmente se considera una disciplina que ha permitido conocer a nivel molecular los mecanismos fisiopatolgicos de muchas enfermedades, as como de diversas funciones normales del organismo que antes eran desconocidas. El desarrollo de las tcnicas moleculares se ha dado de manera explosiva y actualmente se aplican en todas las reas de la prctica mdica, especialmente en el diagnstico y prevencin de las enfermedades, por lo que es necesario que los mdicos de las diferentes especialidades adquieran familiaridad con los trminos ''DNA recombinante': "clonacin" e ''ingeniera gentica" que son parte de la llamada ''Nueva gentica". Es importante reconocer la gran influencia que tiene la constitucin gentica de un individuo en la patogenia de diversas enfermedades como las malformaciones congnitas y la muerte fetal; en aqullas que constituyen un gran problema de salud pblica como el cncer, la hipertensin arterial y la diabetes mellitus; en la gran mayora de los padecimientos crnicodegenerativos como la enfermedad de Alzheimer o en la susceptibilidad a enfermedades infecciosas y parasitarias. El estudio de los padecimientos de origen gentico debe basarse en el conocimiento de la estructura y funcin del material gentico. Las enfermedades debidas a las alteraciones genticas se pueden clasificar en:
1. Enfermedades con patrn de herencia mendeliano simple o monognico. 2. Enfermedades con patrn de herencia "no tradicional". ' 3. Enfermedades con patrn de herencia multifactorial. 4. Enfermedades por alteraciones cromosmicas. 5. Alteraciones producidas durante la embriognesis (teratognesis).
BASES MOLECULARES DE LA HERENCIA

EL MATERIAL GENTICO controla las caractersticas estructurales y metablicas de los seres vivos, las transmite de una generacin a otra y en casi todos los organismos est constituido por cido
de; oxirribonucleico (DNA). En algunos virus la informacin gentica no est contenida en DNA, sino en molculas de RNA (virus del mosaico del tabaco y retrovirus como el VIH). Las molculas
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GENTICA CLNICA
En las clulas eucariontes existen cinco tipos principales de RNA:
1. - RNA ribosomal (RNAr) del que se conocen tres o cuatro formas. 2.- RNA de transferencia (RNAt),con aproximadamente 25 estructuras. 3.- RNA heteronucleares (RNAhn), precursores de los RNA mensajeros. 4.- RNA mensajeros (RNAm), de los que hay tantas molculas como protenas en un organismo. 5. - RNA pequeos nucleares (RNAsn), seis tipos con actividad cataltica. Las propiedades ms importantes del material gentico son su capacidad de almacenar la informacin gentica para permitir su expresin en la clula, controlando las caractersticas estructurales y metablicas (procesos de transcripcin y traduccin) y su capacidad para que la informacin gentica pueda ser transmitida fielmente a las clu-
de DNA estn formadas por nucletidos unidos por enlaces fosfodiester y cada nucletido consta de una base nitrogenada, un azcar y un grupo fosfato. Las bases nitrogenadas son derivadas de la purina, adenina (A) y guanina (G) y de la pirimidina, citosina (C) y timina (T); el azcar es la 2-desoxirribosa. La estructura tridimensional del DNA fue propuesta por WATSON y CRICK en 1953. La molcula est constituida por dos cadenas de polinucletidos antiparalelas, cada una de las cuales gira hacia la derecha cada 1Opares de bases. Las cadenas se mantienen unidas mediante puentes de hidrgeno entre las bases nitrogenadas, formndose dos entre adenina y timina y tres entre guanina y citosina (fig. 18.1 ). Otro cido nucleico presente en todas las clulas es el ribonucleico (RNA) . Sus molculas estn formadas por una sola cadena de polinucletidos y difieren de las del DNA, en que el azcar es una ribosa y la timina est reemplazada por uracilo (U).
3'
5'
34 A
5'
3'
+-20A-+
FIGURA 18.1 A.- Segmento de una molcula de DNA de doble hlice, mostrando la orientacin antiparalela de las cadenas, la omplem entaridad en tre las bases nitrogenadas y los puentes de hidrgeno. B.- l'viodelo de \Vatson-Crick para la estructura tridimensional de la molcula de DNA.
BASES MOLECULARES DE IA HERENCIA

las hijas mediante el proceso de replicacin. Las molculas de DNA contienen la informacin que especfica el orden en el cual los aminocidos deben unirse para formar una protena particular. Esta secuencia de aminocidos es responsable de la estructura y funcin proteica. Al segmento de DNA que codifica para una o varias cadenas polipeptdicas o de RNA se le conoce como gen o cistrn .
REPLICACIN DEL DNA
761
La molcula de DNA debe duplicarse para que al dividirse la clula cada descendiente reciba la misma informacin gentica; a este mecanismo se le conoce como autoduplicacin o replicacin. Es un proceso semiconservativo por el cual cada una de las molculas hijas contiene una cadena de la molcula progenitora y una cadena recin formada. La sntesis se realiza al abrirse la doble hlice y permitir la formacin de las cadenas complementarias al incorporarse los nucletidos correspondientes: A con T y G con C, en direccin 5'~3'. En la replicacin participan varias enzimas tales como: helicasas y topoisomerasas para abrir las cadenas, una RNA polimerasa que inicia la sntesis, DNA polimerasas para incorporar los nucletidos y ligasas que unen los fragmentos recien sintetizados (fig. 18.2). En el genoma humano debido a la enorme cantidad de DNA presente, existen ms de cien sitios (replicones) en cada cromosoma en los que se inicia la replicacin, cada sitio da origen a una horquilla en la cual la replicacin prosigue en forma bidireccional a partir de un origen.
'TRANSCRIPCIN DE LA INFORMACIN GENTICA
Durante el proceso de transcripcin, generalmente slo se copia una de las cadenas de la doble hlice. Sin embargo, en la misma molcula de DNA pueden transcribirse diferentes segmentos de cualquiera de las dos cadenas. Este proceso es mediado por una RNA polimerasa dependiente de DNA que cataliza la incorporacin de trijpsjorribonuclesidos, utilizando como templado la molcula de DNA. Las cadenas de RNA crecen a partir de un extremo 3' en direccin 5'~3'. Las molculas de los RNAr y de los RNAt recin sintetizadas son procesadas postranscripcionalmente por diferentes enzimas que cortan las molculas y modifican los nucletidos para formar las molculas activas. Los RNAr son sintetizados como molculas de gran tamao que contienen las secuencias correspondientes a los diferentes tipos de RNAr (5.8 S, 1SS Y 28S en el humano). El procesamiento de los RNAt incluye cortes y modificaciones de las bases nitrogenadas lo que permite la formacin de regiones de doble hlice intracadena y la adicin de la secuencia ACC en el extremo 3' de la molcula, a la que se une el aminocido correspondiente.
5'
Protenas de ir;iiciacin
/Primasa
El primer evento para que la informacin gentica se exprese, lo constituye el proceso de transcripcin, que consiste en el paso de la informacin gentica del D NA al RNA mensajero. Este RNAm dicta la secuencia de aminocidos de la protena a sintetizar y lleva la informacin a los ribosomas en donde se realiza la sntesis proteica. Por otra parte, deben ser sintetizados los RNAr que forman, junto con protenas especficas, la estructura de los ribosomas y los RNAt que actan como adaptadores transportando a los aminocidos y reconociendo la secuencia del mensajero.
3'
5'
Discontinua
3'
5'
FIGURA
18.2 Horquilla de replicacin del D NA. La sntesis de la cadena 5' - t 3' se realiza en forma continua, mientras que la de la otra cadena se realiza en forma discontinua, en la mism a direccin.
762
GENTICA CLNICA
postranscripcionales especficas. E n el extremo 5' se produce el llamado "cap" por metilacin de un residuo de guanina y en el extremo 3' se adicionan 100 a 200 residuos de adenina (cola de poli A). Estas modificaciones le dan mayor estabilidad a la molcula del mensajero, facilitan su transporte del ncleo al citoplasma y permiten su unin a los ribosomas (fig. 18.3). Un mismo RNAhn puede generar varios tipos de RNAm por "spficinj' alternativo y por lo tanto originar protenas diferentes.
TRADUCCIN DE LA INFORMACIN GENTICA. SNTESIS DE PROTENAS
Los RNAm de eucariontes provienen de un transcrito primario de gran tamao, el RNAhn, y a travs de su procesamiento se obtienen mensajeros activos que son monocistrnicos y sirven como templados para la sntesis de protenas.
ORGANIZACIN DEL DNA Y TRANSCRIPCIN EN EUCARIONTES
Los genomas eucariontes contienen D NA con secuencias de bases que se repiten en grado variable y que van desde secuencias de copia nica, hasta secuencias cortas (6 - 200 pares de bases) repetidas ms de un milln de veces (DNA satlite). La cantidad de DNA es mayor que la requerida para codificar las protenas necesarias; slo se transcribe 30 a 40% del D NA y de estos transcritos, nicamente una pequea porcin es traducida a protenas (10%). En el genoma humano existen entre 50,000 y 70,000 genes que codifican para protenas, y parecen estar presentes en una o pocas copias por genoma haploide. Se ha demostrado que el exceso de material gentico est formado por secuencias que varan desde DNA altamente repetitivo hasta el de copia nica. Las secuencias repetitivas se pueden encontrar en regiones esp ecficas de los cromosomas o dispersas por todo el genoma, intercaladas con secuencias de copia nica. Una explicacin para la discrepancia entre la cantidad de DNA transcrito y la cantidad de RNAm se debe a la existencia de los RNAhn, los cuales se transcriben a partir del DNA y son molculas de gran tamao que nunca salen del ncleo. Los RNAhn contienen regiones informativas para la sntesis proteica llamadas exones, y otras no informativas conocidas como intrones o secuencias de intervencin que deben ser eliminadas para formar el RNAm maduro. La presencia de intrones ha sido comprobada en la mayora de los genes humanos con algunas excepciones tales como los que codifican para las histonas. La presencia de intrones y exones demuestra que en organismos eucariontes los genes no son continuos, sino que se encuentran interrumpidos (''split genes"). Los intrones son removidos mediante la actividad cataltica de los RNAsn (fenmeno de splicing). Los extremos 5' y 3' no traducidos de los RNAhn tambin sufren modificaciones
E l paso de la informacin de las molculas de RNAm a protenas, proceso de traduccin, requiere de una combinacin de tres nucletidos especficos para codificar cada aminocido. A este triplete se le conoce como codn y el conjunto de codones constituye el cdigo gentico. Para la lectura del cdigo gentico se requiere de los RNAt, que actan como adaptadores ya que tienen un sitio especfico para la unin con cada aminocido y una secuencia de bases complementaria al codn del RNAm. Esta secuencia recibe el nombre de anticodn. La sntesis proteica se inicia con la unin de los aminocidos a su correspondiente RNAt formando aminoacil-RN"At. Este proceso se conoce como activacin de los aminocidos. La sntesis de protenas se realiza en los ribosomas del citoplasma que estn formados por dos subunidades, una pequea (30S en las bacterias y 40S en los organismos eucariontes) a la que se une el RNAm y otra de mayor tamao (SOS y 60S, respectivamente) que cataliza la formacin de los enlaces peptdicos. Adems, en el ribosoma existen tres sitios activos, el sitio A o acepta r de aminocidos, el sitio P o portador de la cadena polipeptdica y el sitio E ("exit") a donde se desplaza el RNAt descargado para posteriormente salir del ribosoma. Unpolisoma o polirribosoma consiste de un solo mensajero que es ledo por varios ribosomas activos formando cada uno una cadena polipeptdica. La molcula del RNAm es leda en direccin 5' ~ 3' y la cadena polipeptdica crece del extremo amino al extremo carboxilo (fig. 18.4). La molcula proteica re-
BASES MOLECULARES DE LA HERENCIA
763
Exons
Gen RNAhn (Transcrito primario).
i i
Transcripcin
5' - - - - - - - - - - - - - - - - 3'
Cap_..,.-------------~AAAA
RNAhn Procesamiento
5' cap, cola poli-A 3' Remocn de 1ntrones
Cap
RNAm maduro
Cap - - - - - - - - - AAAA Transporte hacia citoplasma
Traduccin a protenas por ribosomas
p-p
FIGU RA
18. 3 Procesamiento postranscripcional del RNAhn, para generar molculas de RNAm maduro. Remocin de los intrones, unin de los exones, metilacin en el extremo 5' (cap) y adicin de la cola de poli A en el extremo 3'.
cin formada sufre m odificaciones postraduccionales tales como unin a carbohidratos, hidroxilaciones, acetilaciones, remocin de aminocidos e interaccin con otras molculas para formar la protena activa.
REGULACIN DE LA EXPRESIN GNICA
La expresin de los genes en todos los organismos est controlada por una gran variedad de mecanismos. Las clulas procariontes generalmente regulan la cantidad y la actividad de las enzimas que participan en una va metablica especfica a travs de sustratos inductores o de productos finales represores. Los inductores y represores actan sobre genes reguladores controlando el inicio de la transcripcin de un grupo pequeo de genes estructurales que intervienen en una misma va metablica. E l conjunto de genes estructurales y reguladores constituye un opern, de acuerdo con el modelo de J ACOB Y MONOD. Los genes reguladores estn formados por una secuencia que codifica para una protena represora, responsable de
bloquear la expresin gnica cuando se une a un sitio especfico en el DNA. Este sitio que precede a los genes estrucurales recibe el nombre de operador. Adems, existe una regin en el D NA, anterior al operador, elpromotor, que acta como sitio de unin de la RNA-polimerasa. El sitio del represor se sobrepone ligeramente con el promotor'y cuando el represor est unido al operador impide la unin de la RNA-polimerasa y en consecuencia no se lleva a cabo la transcripcin. Los operones pueden tener un control positivo o negativo dependiendo de la accin de las protenas reguladoras que pueden actuar como inductores o represores. Todas las clulas nucleadas de un organismo eucarionte tienen un genoma idntico, en un tipo determinado de clula y en un momento dado slo se expresa una pequea fraccin de su genoma y el patrn relativo de expresin debe variar grandemente, no slo en comparacin con los estadios iniciales de diferenciacin, sino tambin de acuerdo con las fluctuaciones en las demandas de la mis-
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Ribosomas
GENTICA C L NICA
tRNA
1'.
...,..
~
Seal de iniciacin
..,...
~
Seal de terminacin
Q
Protena~
FIGURA
18. 4 Esquema general de la sntesis proteica. El RNAm es ledo por varios ribosomas en direccin 5'-+3'.
ma clula. Secuencias del DNA que flanquean a cada gen tienen un papel importante en la regulacin de la transcripcin y por lo tanto en la sntesis de cada protena. Entre estas secuencias se encuentran los promotores, a los cuales se unen protenas especficas (factores de transcripcin) que facilitan el inicio de la transcripcin por las RNA polimerasas. A su vez, la actividad de los promotores puede ser modulada por la accin de otros factores de transcripcin que se unen a ciertas secuencias reguladoras conocidas como potenciadoras o amplificadoras de la transcripcin (enhancers). Estas secuencias pueden encontrarse lejos de los promotores o aun dentro de los intrones. Adems de la regulacin a nivel del inicio de la transcripcin, la expresin de los genes en eucariontes puede ser regulada por el procesamiento
postranscripcionalde los RNAhn para producir mensajeros activos, este mecanismo inclu~o determina la presencia de mensajeros tejido especficos a partir de un mismo transcrito primario o en su transporte hacia el citoplasma. La regulacin tambin puede ocurrir al inicio de la traduccin, por activacin de RNAm citoplasmticos o a nivel postraduccional por modificacin de protenas. Un tipo especial de control es la regulacin hormonal, que permite la expresin de ciertos genes como respuesta a un estmulo exgeno. Otro mecanismo de control es la presencia de islas ricas en secuencias CpG que se encuentran previas al promotor ep. los extremos S' de los genes. Estas islas suelen metilarse inactivando a los genes al permitir la compactacin de la cromatina. Por el contrario la desmetilacin de estas regiones lleva a expresin gnica.
BASES MOLECUIARES DE LA HERENCIA

MUTACIN
765
El D N A es una molcula estable que tiene la capacidad de mantener la informacin gentica. Las alteraciones que se producen generalmente son corregidas a travs de diferentes mecanismos de reparacin, no obstante pueden generarse cambios en la secuencia de nucletidos, proceso conocido como mutacin. Las mutaciones se producen por dos mecanismos principales: alteraciones qumicas de las bases, lo cual lleva a la incorporacin de nucletidos errneos o por errores en la replicacin o reparacin del DNA que se traducen en la incorporacin incorrecta de un nucletido o en prdida o adicin de nucletidos. Los agentes fsicos (rqyos ultravioleta, X, gamma), qumicos (agentes alquilantes, oxidantes) y biolgicos (virus y transposones) son capaces de producir mutaciones. Contra ellos, las clulas tienen diversos sistemas de proteccin: las membranas celular y nuclear, la agrupacin de genes en cromosomas y sistemas enzimticos que destruyen a los mutgenos antes de que lesionen al DNA. E n caso de que ste resulte daado todava existen procesos capaces de repararlo de una manera exacta, lo que permite recuperar su estructura original. Contrariamente, si el tipo y la cantidad de alteraciones fueran tan graves que los mecanismos protectores resulten insuficientes, se produce muerte celular. Las alteraciones en el DNA, que no son reparadas ni provocan muerte celular, originan una mutacin directa. Por otra parte, el D NA puede ser reparado en forma inexacta, con lo que se establece una mutacin indirecta. Es interesante sealar que mientras algunas mutaciones son deletreas, otras por el contrario no se manifiestan en el fenotipo y se con. sideran silenciosas y, por ltimo, otras pueden resultar benficas al dar una ventaja selectiva y permitir cambios evolutivos. Las mutacion es en regiones codificantes del genoma pueden dar como resultado protenas anormales, las cuales tendrn una funcin alterada que conduce a cuadros clnicos caractersticos. Por ejemplo, cuando mutaciones puntuales (reemplazo de un nucletido por otro) afectan al gene que
codifica para las cadenas beta de la molcula de Hb se producen hemoglobinas anormales. As, la anemia de clulasfalciformes o drepanocitosis, es producto de una mutacin en la posicin 6 de las cadenas 3 de la hemoglobina, lo que origina un cambio de cido glutmico por valina (mutacin de sentido equivocado) y produce polimerizacin de las molculas de hemoglobina y formacin de fibras que deforman la estructura del eritrocito, para dar las formas en hoz caractersticas. Por otra parte, se han encontrado otras mutaciones puntuales en el gen que codifica para las cadenas 3 de la Hb que llevan a la formacin de codones de terminacin tempranos (mutaciones sin sentido) o mutaciones en alguno de sus dos intrones que interfieren con el procesamiento del RNAhn. Estas mutaciones originan ausencia o disminucin de la sntesis de cadenas 3 y dan como resultado los cuadros clnicos caractersticos de la 3 talasemia. En la actualidad se conoce el defecto molecular de numerosas enfermedades hereditarias humanas que resultan de la disminucin de la actividad o concentracin de determinada enzima (errores innatos del metabolismo). La alcaptonuria, el albinismo y la Jenilcetonuria se producen por mutaciones en los genes que codifican p ara alguna de las enzimas que participan en el metabolismo de los
aminocidos fenilalaninay tirosina.

DNA MITOCONDRIAL
Las mitocondrias tienen molculas circulares de DNA de doble cadena que codifican para sus propios ARNr, ARNt y algunas subunidades de las enzimas que participan en la josjorilacin oxidativa. Este material hereditario es replicado, transcrito y traducido en la mitocondria. En el genoma mitocondrial se pierde la universalidad del cdigo gen tico en algunos tripletes. E l ndice de mutacin del DNA mitocondrial es mucho ms alto que el del DN A nuclear y fija mutaciones 10 a 17 veces ms rpidamente. Estas caractersticas han permitido realizar estudios evolutivos y postular que el hombre actual tuvo su origen en el centro de frica.
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GENTICA CLNICA
BASES CROMOSMICAS DE IA HERENCIA

Los CROMOSOMAS son las estructuras fsicas que actan como mensqjeros de la herencia; en organismos superiores, incluyendo al hombre, se encuentran en pares, por lo que la informacin gentica contenida en cada cromosoma est duplicada en otro cromosoma idntico en tamao y morfologa estructura fibrosa. En la estructura de la cromatina se ha observado una unidad repetitiva bsica formada por DNA y protenas histonas, los nucleosomas. stos constituyen el primer nivel de compactacin del DNA y la interaccin entre ellos forma estructuras solenoidales que constituyen una fibra de cromatina (200-300A de dimetro). Posteriormente esta fibra se pliega para formar asas o crommeros que corresponden a regiones condensadas de cromatina por asociacin de secuencias de DNA ricas en A-T con protenas no histonas de la matriz nuclear. En las regiones menos condensadas, intercromomricas, se localizan la mayora de los genes transcripcionalmente activos, mientras que en las regiones condensadas, crommeros, quedan los genes inactivos (fig. 18.5).
(cromosomas homlogos).
El material gentico de los ncleos de las clulas eucariontes se encuentra en forma de redes de cromatina en interfase y en los cromosomas durante la divisin, lo cual indica un cambio de estructura a travs del ciclo celular de un estado di. foso a uno condensado. La cromatina contiene DNA, RNA y protenas que forman un complejo de nucleoprotenas en el que las protenas interaccionan con el DNA y entre ellas, para constituir la
20A
250
Fibra de 250
/\
/\
--+
--+
a)
b)
e)
d)
0.7-1.2 rn
1
0.2-0.5 m
1
h)
g)
f)
18.5 Niveles de compactacin del D NA para formar las fibras de cromatina y los cromosomas compactos. a) DNA, b) nucleosomas extendidos, c) nucleosomas condensados, fibra de 250 A, d) crommeros y cromatina interbanda, e) compactacin de los crommeros, f) bandas cromosmicas, g) cromosoma espiralizado, h) cromosoma compacto.
FIGURA
CONCEPTOS BSICOS DE LA HERENCIA
767
La cromatina en los cromosomas se organiza en diferentes niveles de condensacin . Las regiones menos condensadas son genticamente activas, generalmente contienen secuencias de DNA de copia nica y reciben el nombre de eucromatina, en cambio, las ms condensadas y en consecuencia con mayor intensidad de tincin, son inertes y estn constituidas por heterocromatina. La heterocromatina puede ser constitutiva o facultativa, la primera corresponde a regiones homlogas de los cromosomas, muestra diferentes grados de heteropicnosis y nunca se expresa por estar constituida por secuencias de DNA altamente repetitivas, DNA satlite. Esta heterocromatina existe en todos los mamferos y se localiza preferentemente en regiones centromricas y flanqueando las regiones organizadoras nucleolares. Un ejemplo de heterocromatinafacultativa lo constituye el cromosoma X inactivo de las hembras de mamferos. Los cromosomas pueden ser visualizados en la mayora de las clulas durante los procesos de divisin celular: mitosisy meiosis. La mitosis asegura la constancia del complemento cromosmico en las clulas somticas y al final de cada divisin mittica las clulas hijas tienen dos copias de cada cromosoma. El nmero total de cromosomas se conoce como complemento diploide y en la especie humana corresponde a 46 cromosomas, organizados en 23 pares, 22 de los cuales aparean en ambos sexos y se conocen como autosomas. El par restante o cromosomas sexuales es idntico en mujeres (XX), mientras que en el hombre son diferentes en tamao, morfologa y contenido de informacin
gentica (X.Y). Al genoma mitocondrial se le ha denominado cromosoma 25. La meiosis es el mecanismo de divisin celular mediante el cual se producen los gametos (vulos y espermatozoides), con un complemento cromosmico haploide. Cada vulo normal contiene 22 autosomas y un cromosoma X; en cambio, los espermatozoides llevan 22 autosomas y un cromosoma X o un cromosoma Y Se ha demostrado que los genes ocupan un lugar especfico en el cromosoma, este lugar se co- . noce con el nombre de locus (loci en plura~ y podra definirse como la posicin en el cromosoma de un gen que especifica un rasgo particular. La construccin de un mapa gentico consiste en identificar la posicin fija ocupada por cada locus, determinando el orden lineal de los loci en los cromosomas.
CARIOTIPO HUMANO
El estudio detallado de los cromosomas de una clula y su arreglo sistematizado contituye el cariotipo. Este se basa en tres parmetros principales: tamao relativo, ndice de brazo e ndice centromrico. A partir de la dcada de 1970 se consideraron adems las propiedades de tincin de cada cromosoma producidas por mtodos de tincin especficos que permitieron identificar individualmente a cada cromosoma mediante la produccin de bandas especficas. Estas tcnicas permiten reconocer los cromosomas homlogos, supernumerarios y localizar puntos de ruptura en altera~iones estructurales (fig. 18.6).
CADA CARCTER ESPECFICO de un individuo est controlado al menos por un par de factores hereditarios denominados genes, que en conjunto contienen la informacin necesaria para generar nuevos organismos (genotipo) y es responsable de la apariencia y caractersticas bioqumicas del orga-
nismo (fenotipo). Los genes estn constituidos por
DNA que lleva la informacin necesaria para la

sntesis de una protena. En un organismo diploide como el humano, los genes existen en forma de pares que se encuentran en sitios iguales "locus" de cromosomas homlogos. A este par de genes que
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y X
O
FIGURA
Bandas Q y G negativas o Tincin plida Bandas R positivas
Bandas Q y G positivas ~ Bandas variables ~ Bandas R negativas
18.6 Ideograma de los cromosomas humanos que muestra su arreglo sistematizado y patrn de bandas
_/
determinan la expresin de una caracterstica particular se les denomina "alelos". Durante la meiosis en las clulas germinales los pares de alelos se separan y generan clulas "haploides '~ as cada alelo es segregado en los cromosomas de padres a hijos a travs de los gametos (vulo y espermatozoide). Al momento de la fecundacin los gametos se unen para formar nuevamente un organismo diploide con un alelo de origen paterno y o tro de origen materno. Cuando ambos alelos son iguales se aplica el trmino homocigoto a los individuos que lo poseen, en cambio si los alelos son diferentes el orga.ismo es heterocigoto para esa caracterstica. Cuando en un individuo heterocigoto para una caracterstica slo uno de los alelos se manifiesta en el fenotipo se le llama dominante y al otro que se mantiene oculto, se le conoce como recesivo. Un alelo recesivo slo se manifiesta cuando se encuentra en estado homocigoto. Estos conceptos se ven claramente explicados al analizar las lryes de Mendel en relacin con los padecimientos h ereditarios.

APLICACIN DE LAS LEYES DE MENDEL A LA HERENCIA
769
J
II III
HUMANA
Numerosos rasgos normales y un nmero importante de padecimientos estn distribuidos en familias y producen patrones hereditarios bien definidos. Estos patrones de herencia dependen fundamentalmente de la carga gentica y de la localizacin cromosmica ocupada por el alelo mutado Oocus), que puede corresponder a un autosoma o a un cromosoma sexual. En el primer caso, se habla de herencia autosmica y en el segundo, de herencia ligada al sexo (cromosoma X o Y).
HERENCIA AUTOSMICA DOMINANTE
IV
FIGURA
18.7 rbol genealgico de un padecimiento con patrn de herencia autosmico dominante.
Nos referimos a padecimientos con patrn de
herencia autosmica dominante cuando una mutacin

en uno slo de los alelos da lugar a que su producto origine una alteracin en el fenotipo o un cuadro clnico bien definido. Una mutacin se considera dominante cuando afecta principalmente genes reguladores o protenas estructurales, por lo que en estado heterocigoto la protena anormal, aun en presencia del producto normal, es suficiente para producir el cuadro clnico caracterstico. Las principales caractersticas de los padecimientos con un patrn de herencia autosmico dominante son: 1. Generalmente el padecimiento se observa en todas las generaciones. No salta generaciones. 2. Uno de los padres del paciente tambin presenta la enfermedad (excepto en la mutacin de novo). 3. Afecta hombres y mujeres por igual y existe transmisin varn-varn. 4. El riesgo de recurrencia para un individuo afectado es de 50% en cada embarazo, independientemente del sexo. 5. Un individuo no afectado generalmente no transmite la enfermedad. En el rbol genealgico de un padecimiento autosmico dominante generalmente se observa un patrn de transmisin vertical (fig. 18.7). Actualmente se conocen 4,458 enfermedades con patrn de herencia autosmico dominante re-
portadas en la dcima primera edicin del catlogo de McKusICK, entre las ms frecuentes se encuentran: la hipercolesterolemia familiar, la enferme-
dad poliqustica renal, la exostosis cartilaginosa mltiple, la neuro.ftbromatosis, la esclerosis tuberosa, la corea de H untington, la acondroplasia, el sndrome de Crouzon, la distrofia miotnica, la osteognesis impeifecta, la ictiosis vulgar y los sndromes de cncer familiar. Aparentemente los individuos homocigotos para
genes dominantes tienen formas ms graves de la enfermedad y la mayora estn tan severamente afectados que mueren in tero o inmediatamente despus del nacimiento. Para que se presente esta situacin ambos padres deben estar afectados y tienen un riesgo de 25% de que sus hijos sean homocigotos dominantes. Esta situacin ha sido informada en padres acondroplsicos cuyo hijo estaba tan afectado que falleci al nacer. La hipercolesterolemia familiar es otro ejemplo en el cual el individuo homocigoto est ms severamente afectado que el heterocigoto. Una excepcin la constituye la enfermedad de Huntington en la cual el individuo homocigoto es clnicamente indistinguible del heterocigoto. Los p adecimientos autosmicos dominantes presentan algunas caractersticas importantes de sealar: Por ejemplo las enfermedades autosmicas dominantes estn asociadas a alteraciones clnicas muy diversas que afectan diferentes rganos y sistemas. A los efectos fenotpicos mltiples producidos por un slo alelo mutado se les denomina
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GENTICA CLNICA
genoma del individuo debido a que la presencia de ciertos genes o combinaciones de stos puede influir en las manifestaciones de un padecimiento. Cuando la expresividad est tan reducida que los efectos del gen mutado no pueden reconocerse con los mtodos actuales, se dice que hay falta de PENETRANCIA y en consecuencia el padecimiento puede saltar una generacin. Un ejemplo de expresividad variable se observa en la neurofibromatosis de Von Recklinghausen (NF1) en donde el cuadro clnico presenta una amplia gama de manifestaciones que van desde la presencia de nicamente manchas " caf con leche" o ndulos de Lisch hasta neurofibromas de diversos tipos diseminados en todo el organismo. El gen (NF1) responsable de este padecimiento se localiza en los brazos largos del cromosoma 17 y funciona como ungen tumor supresor. Su producto, la neurofibromina es una protena activadora de GTP que regula al oncogen ras, por lo que los individuos con NF1 tienen adems un riesgo mayor de que lo s neurofibromas malignicen hacia neurofibrosarcomas. Si una enfermedad autosmica dominante aparece aislada en una familia en la cual era desconocida, se trata de una mutacin de novo. El individuo afectado transmitir el padecimiento aproximadamente a 50% de sus hijos independientemente del sexo y en cada embarazo.
pleiotropismo. E n el sndrome de Maifan, el fenotipo se caracteriza por hbito longilneo (maifanoide), aracnodactilia, aneurisma de la aorta y luxacin de cristalino. El gen responsable de este padecimiento
se encuentra en los brazos largos del cromosoma 15 y codifica para unaglicoprotena llamadafibrilina que es un componente de las fibras del tejido conectivo asociadas a la elastina. Este tipo de fibrilina se encuentra en mayor cantidad en la capa media de la aorta y en el ligamento suspensorio del cristalino. La mutacin del gen conduce a una disminucin de fibrilina, lo que se traduce en el cuadro clnico. Se ha demostrado la existencia de otros genes que codifican para otros tipos de fibrilina, localizados en los cromosomas 5 y 17. Las mutaciones en estos genes son responsables de otros sndromes con caractersticas similares al de z (sndromes maifanoides) en los que se asocia aracno-
dactlia contractural congnita, hipermovilidad maifanoide y otros. Expresividad variable. Las enfermedades dominantes presentan una amplia variabilidad en la expresin de signos y sntomas, pudiendo en algunos pacientes reconocerse el cuadro clnico completo, mientras que en otros slo se observan algunos datos. E l hecho de que un gen autosmico dominante presente expresividad variable depende del
HERENCIA AUTOSMICA RECESIVA
EN LAS ENFERMEDADES autosmicas recesivas las manifestaciones clnicas slo se observan cuando el alelo mutado se encuentra en estado homocigoto y por lo tanto falta el producto gnico normal. En consecuencia, el individuo afectado recibe un alelo mutado de cada padre heterocigoto que es fenotpicamente normal. Cada padre heterocigoto tiene 50% de probabilidad de transmitir ese gene. Por ello, cuando dos heterocigotos se unen, el riesgo por embarazo de tener hijos afectados es de 25%.
Contrariamente a lo que ocurre en en fermedades autosmicas d ominantes, los padecimientos autosmicos recesivos tienen un patrn hereditario horizontal y pueden encontrarse varios hermanos afectados. La consanguinidad aumenta considerablemente la aparicin de enfermedades recesivas y cuanto ms prxima sea la relacin familiar, mayor ser el riesgo de que ambos miembros de la p areja hayan h eredado el gen anormal de un antepasado comn (fig. 18.8).

HERENCIA LIGADA AL "X"
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IV
FIGURA
18.08 rbol genealgico de un padecimiento con patrn de herencia autosmico recesivo.
E l nmero de padecimientos con patrn de herencia autosmico recesivo es de aproximadamente 1,730. El ms frecuente (1:2,500 recin nacidos vivos en poblaciones caucsicas) es la fibrosis qustica, caracterizada por trastornos pancreticos, respiratorios y de la sudoracin, cuyo gene (CFTR) ha sido localizado en los brazos largos del cromosoma 7. Este gen codifica para una glicoprotena de membrana que funciona como un canal de cloro en las clulas epiteliales de las glndulas excrinas del organismo. La presencia de una protena mutada explica los cambios electrofisiolgicos que se producen al modificarse la permeabilidad de la membrana lo que aumenta la viscosidad de las secreciones. Los alelos que se comportan como recesivos generalmente codifican para enzimas, como en el caso del gen de lajenilalanina hidroxilasa cuyas mutaciones son responsables de la fenilcetonuria. Por lo tanto, la mayora de los errores innatos del metabolismo tiene un patrn de herencia autosmico recesivo, tal es el caso de las galactosemias, las
Igual que para los rasgos autosmicos, aqullos determinados por genes ligados al X pueden comportarse como dominantes o recesivos. Sin embargo, los patrones hereditarios de genes ligados a este cromosoma presentan ciertas peculiaridades debido a la presencia de dos cromosomas X en la mujer y slo uno en el hombre. Los dos cromosomas X en el sexo femenino se comportan como homlogos, de manera que las mujeres pueden ser homocigotas oheterocigotas para un alelo anormal. Si el alelo anormal es dominante, se expresar en lapaciente heterocigota; en cambio, si es recesivo la mujer ser una portadora fenotpicamente normal. E n cambio, el nico "X" presente en el hombre siempre va a mostrar el efecto deletreo de un gen anormal, independientemente de que ste sea dominate o recesivo. E n esta ltima situacin un alelo recesivo se va a expresar debido a la ausencia del alelo normal en el cromosoma Y, condicin denominada hemciga. Los individuos afectados provienen en la mayora de los casos de la unin entre madres portadoras y padres normales, lo que resulta en la mitad de las hijas portadoras y la mitad de los hijos afectados (fig. 18.9). Actualmente se conocen aproximadamente 412 padecimientos con patrn de herencia recesivo o dominante ligado al cromosoma X. La mayora de los genes ligados al cromosoma X son recesivos y entre ellos el que condiciona la hemofilia es uno de los ms conocidos. La enfermedad se caqtcteriza por anormalidades en la coagulacin de la sangre, debido a la deficiencia de factor VIII en la forma
mucopolisacaridosis (excepto la tipo JI), lasglucogenosis, el albinismo, la anemia de clulas falciformes, la enfermedad de Ti:ry-5achsy la hiperplasia suprarrenal congnita. Otros padecimientos con herencia autosmica recesiva son: las atrofias espinales musculares, la microtia atresia y algunas formas de retraso mental, sorderasy cegueras.
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FIGURA
18.09 rbol genealgico de una enfermedad con herencia recesiva ligada al X.
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GENTICA CLNICA
clsica y los pacientes sangran profusamente ante el mnimo dao. En las enfermedades con un patrn de herencia recesivo ligado al cromosoma X, casi siempre los individuos afectados son hombres; para que una mujer presente la enfermedad debe tener un alelo anormal en cada cromosoma (homocigota). En ausencia de una mutacin espontnea, esto slo puede ocurrir si su madre es portadora y su padre estuviera afectado, o en caso de que la mujer tenga un solo cromosoma X (sndrome de Turner: 45,X) con el gen anormal. Otro mecanismo podra ser que en una mujer portadora se inactivara preferentemente el cromosoma X con el alelo normal. Por otra parte, todos los hijos de hombres afectados que se casan con mujeres normales son sanos, en cambio, todas sus hijas son portadoras. En los ltimos aos uno de los padecimientos recesivos ligados al cromosoma X ampliamente estudiado es la distrofia muscular de DuchenneBecker. Este tipo de distrofia muscular es un padecimiento frecuente en poblacin general (1:3000 RN masculinos), se caracteriza por disminucin progresiva de la fuerza muscular que inicia en la infancia y que lleva a la muerte en la segunda dcada de la vida casi siempre por afeccin del msculo cardaco: El gen se localiza en los brazos cortos del cromosoma X y codifica para una protena llamada distroftna, necesaria para mantener la estructura del citoesqueleto de la fibra muscular. Se han descrito diferentes mutaciones del gen, en sumayora se trata de deleciones que conducen a la falta de distrofina y en consecuencia a la aparicin de la enfermedad. Es interesante sealar que mutaciones en el mismo gen pueden producir una molcula pequea de distrofina, lo que se traduce en un cuadro clnico de aparicin ms tardo denominado distrofia muscular tipo Becker, la cual tiene una frecuencia de 1:30,000. Esto confirma que mutaciones diferentes en el mismo gen, pueden ocasionar cuadros clnicos diferentes, a lo que se denomina "heterogeneidad allica". Otros padecimientos recesivos ligados al X son: la ictiosis ligada al X, las cegueras al color, el sndro-
me de Lesh Nyhan, la enfermedadgranulomatosa crnica y el f avismo.

En la herencia dominante ligada al X, podemos mencionar que la mayora de las mujeres afectadas son heterocigotas y transmiten el gen anormal a la mitad de sus hijas y a la mitad de sus hijos. Si el padre es el afectado heredar el padecimiento a todas sus hijas, en cambio sus hijos sern sanos (fig. 18.1O). Ejemplos de este tipo de herencia son el raquitismo hipofosfatmico y la incontinencia pigmenti Oetal en el varn).
FIGURA
18.10 rbol genealgico de una enfermedad con herencia dominante ligada al X.
me de Hunter (mucopolisacaridosis JI), los sndromes de resistencia a la accin de los andrgenos, el sndro-
El sndrome de X frgil es uno de los padecimientos ms frecuentes ligados al X y probablemente la causa ms comn de retraso mental hereditario (1 :5000 en ambos sexos), despus del sndrome de Down (1:700 nacimientos). Los pacientes presentan grados variables de retraso mental y un aspecto clnico con ciertos signos caractersticos como cara alargada, orejas prominentes, prognatismo y macroorquidismo en 90% de los adultos. Un dato interesante del padecimiento es que el gen responsable (FMR1) localizado en el brazo largo del cromosoma X se asocia con un sitio frgil en esta regin (q27.3). Este sndrome tiene caractersticas peculiares en su mecanismo de herencia ya que se han observado individuos masculinos portadores asintomticos cuyas hijas son tambin portadoras. Se ha reconocido que se requiere la modificacin de este gen durante la meiosis femenina para que los hijos (50%) de estas portadoras estn

afectados. Uno de los mecanismos por lo que sto puede ocurrir es la amplificacin del trinucletido CGG en el extremo 5' no traducido del gen y cambios en su patrn de metilacin (impronta gentica). "y", HERENCIA HOLNDRICA El patrn hereditario de genes ligados al cromosoma Y es muy simple porque slo los hombres reciben este cromosoma. De esta manera, cuando un varn presenta una caracterstica determinada por un gen en el Y, lo transmitir a todos sus hijos y a ninguna de sus hijas. No se conocen enfermedades con transmisin ligada al cromosoma Y y su existencia es improbable debido a que la presencia de un gen para enfermedad ligado al Y implicara la existencia de un gen normal para una funcin importante y en las mujeres la falta de este gen no produce ninguna sintomatologa. Por lo tanto los genes ligados al cromosoma Y deben codificar para funciones masculinas especficas y sus mutaciones slo estarn relacionados con problemas de esterilidad masculina.
HERENCIA LIGADA AL
773
Se habla de alelos mltiples cuando hay ms de dos alelos alternativos posibles para especificar ciertos rasgos. Un ejemplo tpico lo constituyen los alelos del sistema de grupos sanguneos ABO y los del complejo mayor de histocompatibilidad
(HIA).
LIGAMENTO GNICO
Los genes se separan independientemente durante la meiosis, sin embargo, existen grupos de genes situados muy prximos entre s, que se segregan casi siempre juntos por la imposibilidad de recombinacin meitica. Esto se conoce como ligamento gnico y puede definirse como la tendencia de dos o ms genes a distribuirse unidos en los gametos debido a su vecindad en el cromosoma. Un ejemplo lo constituyen los genes del grupo sanguneo Rh y los genes HLA.
HETEROGENEIDAD GENTICA
VARIACIONES EN LA EXPRESIN DE LOS GENES

MOSAICISMO
La presencia de una mutacin dominan te slo en ciertos tejidos condiciona que las manifestaciones se expresen clnicamente en estas reas. Un ejemplo lo constituye la presencia de manchas " caf con leche" en la NF! slo en aqullas regiones donde existe la mutacin (mosaico somtico). Por otra parte, si la mutacin slo se encuentra en la lnea germinal (mosaicogermina~ el portador no presentar manifestaciones clnicas, pero transmitir la enfermedad a su descendencia, lo que en ocasiones se observa como una falta de p en etrancia.
CODOMINANCIA Y ALELOS MIJlPLES
D ominancia y recesividad no son las nicas relaciones posibles entre pares de alelos. Existen casos como los grupos sanguneos M y N que estn determinados por un par de alelos en que ambos se manifiestan en el heterocigoto (gen es codominantes).
La existencia de diferentes mutaciones en un mismo gen (mutaciones allicas) que resultan en cuadros clnicos diferentes, se conoce com o heterogeneidad allica. Otro ejemplo, adems del ya mencionado en la distrofia muscular de DuchenneBecker, se observa en las mucoplisacaridosis, los sndromes de H ur!er y S cheie son producto de diferentes mutaciones en el gen de la iduronidasa. Por otra parte, un mismo cuadro clnico puede ser resultado de mutaciones en diferentes loci (mutaciones no allicas) y esto se conoce como.heterogeneidad gentica o de locus. Una enferm edad en la que se ha reconocido heterogeneidad de locus, es la mucopolisacaridosis III o sndrome de San Filippo, que puede deberse a mutacion es en cualquiera de cuatro genes diferentes que participan en la va de degradacin del sulfato de heparn. Todos estas variantes se heredan en forma autosmica recesiva. En algunos casos la heterogeneidad gentica conduce a que un mism o padecimiento presente diferentes patrones hereditarios. como ejemplos se pueden mencionar la retinosis pigmentaria, las sorderas, cegueras o retrasos mentales que tiene la posibilidad de heredarse en forma autosmica dominante,
recesiva o ligada al X.
774
GENTICA CLNICA
HERENCIA NO TRADICIONAL
EL MODELO DE HERENCIA mendeliana en la que rasgos dominantes y recesivos se transmiten de acuerdo con la segregacin cromosmica es la base del conocimiento de las enfermedes genticas. Sin embargo, muchos clnicos se encuentran con familias cuya historia gentica no se explica fcilmente por este esquema. La gentica molecular ha revelado nuevos mecanismos acerca de la herencia humana que permiten explicar esta "herencia no tradicional", la cual incluye principalmente: la herencia mitocondrial, la impronta genmica, la disoma uniparentaly las enfermedades por trinucletidos de
repeticin.
HERENCIA MITOCONDRIAL
Las mitocondrias del cigoto provienen siempre del vulo, por lo que los genes mitocondriales son siempre de origen materno. El rbol genealgico de padecimientos con herencia mitocondrial, herencia materna o citoplasmtica es similar a los de enfermedades con herencia autosmica dominante, excepto porque todos los descendientes de una mujer afectada estn afectados y ninguno de los descendientes de un varn enfermo presentar la enfermedad (fig. 18.11). Un amplio espectro de enfermedades neuromusculares se ha asociado con mutaciones en el genoma mitocondrial. Entre stas se encuentran : la neuropata ptica de Leber, la
gen CFIR mutado y ninguno del padre. Posteriormente se han descrito otros padecimientos en los cuales se observa disoma uniparental como en el sndrome de Prader W illi (disoma uniparental materna del cromosoma 15) y el sndrome de Angelman (disoma uniparentalpaterna del cromosoma 15). La mayora de los genes se expresan de igual forma, ya sea que provengan del padre o de la madre. Sin embargo, para unas pocas regiones especficas del genoma esto no ocurre as y la expresin de la informacin gentica en ciertos loci es inactivada cuando es heredada del progenitor masculino o femenino pero no cuando se hereda del sexo opuesto. Al proceso por el cual se produce la expresin diferencial de caracteres genticos dependiendo de si han sido heredados de la madre o del padre se le denomina impronta genmica. De esta manera, si ocurre una mutacin en un gen que debe estar activo se origina una alteracin. Este mecanismo recientemente identificado parece ser una forma de regulacin de la expresin de la informacin gentica y permite adems explicar los conceptos de falta de penetrancia y expresividad variable. A nivel molecular, el imprinting puede deberse a diferentes efectos como modificaciones en los patrones de metilacin y condensacin de la cromatina durante la meiosis materna o paterna. La improntagenmica tambin puede originar los sndro-
epilepsia mioclnica con acidosis lcticay la eefermedad de fibras rqjas rasgadas. La severidad del cuadro clnico depende del nmero de mitocondrias que portan la mutacin (heteroplasmia), con laposibilidad de presentarse slo genoma mitocondrial mutado (homoplasmia).
DISOMA UNIPARENTAL. IMPRONTA GENMICA
mes de Prader Williy Angelman.

ENFERMEDADES POR TRINUCLETIDOS DE REPETICIN
La disoma uniparental se refiere a la presencia en un individuo de dos copias de un cromosoma o parte de l proveniente de un solo progenitor y ninguno del o tro. El primer ejemplo en humanos de disoma uniparental fue descrito en un nio con fibrosis qustica, el cual recibi de su madre portadora dos copias del mismo cromosoma 7 con el
E n algunos padecimientos con patrn de herencia autosmica dominante se ha observado mayor severidad o aparicin ms temprana de la enfermedad a travs de varias generaciones, a lo que se le ha denominado anticipacin. La corea de Huntington es un ejemplo interesante en el cual, en la mayora de los pacientes, la enfermedad comienza a manifestarse durante la cuarta o quinta dcada,s de la vida, sin embargo, en 10% de los casos puede iniciarse en la tercera o an en la infancia (1 %). En estas familias se ha reconocido que cuando el padre es el transmisor, las modificaciones de este gen
ALTERACIONES DE LOS CROMOSOMAS

durante la meiosis permiten la anticipacin de la enfermedad. La anticipacin se presenta principalmente en pacientes que han heredado mutaciones germinales como en los sndromes de cncer familiar. En algunos padecimientos est implicado un novedoso mecanismo de mutacin, la expansin de trinucletidos de repeticin. Estas mutaciones dinmicas ocurren cuando secuencias de DNA de 3 pares de bases que normalmente se encuentran repetidas en un determinado nmero de copias dentro de los genes implicados( en regiones codificantes o no), se amplifican hasta un gran nmero de copias. Esta expansin del trinucletido generalmente se pro-
775
duce durante la meiosis y modifica la actividad del gen. Ejemplo de estos padecimientos con herencia autosmica dominante lo constituyen enfermedades neurodegenerativas como: la corea de Hun~ tington, la atrofia dento rubro plida, enfermedad de Smith, las atrofias espino cerebelosas y la enfermedad de Kennec!J o atrofia muscular espino bulbar (recesiva ligada al X). En estos padecimientos se amplifica el trinucletido CAG produciendo un dominio de poliglutamina en la protena. Otros padecimientos por expansin de trinucletidos son: la distrofia miotnica (autosmica dominante) en la cual se expande el trinucletido CTG, el sndrome de retraso mentaly X frgil (CGG) y la ataxia de Friedreich (GAA) con herencia autosmica recesiva.
ALTERACIONES DE LOS CROMOSOMAS

LA CONSTANCIA de un cariotipo y su persistencia en las siguientes generaciones est dada por la capacidad de la clula de dividirse. Sin embargo, la estabilidad del cariotipo puede modificarse por un cambio en el nmero o estructura de los cromosomas.
ANoMALtAs NUMRICAS
Se conoce como euploide al complemento cromosmico normal o mltiplo exacto del nmero haploide (n). Las triploidas (3n) generalmente se producen por la fecundacin de un vulo por dos espermatozoides (dispermia) y las tetraploidas (4n) por la divisin del ncleo sin divisin del citoplasma. Estas anomalas generalmente son incompatibles con la vida y constituyen el 20% de los abortos espontneos durante el primer trimestre del embarazo. Las aneuploidas se refieren a un nmero cromosmico que no es mltiplo exacto del nmero haploide. El defecto radica en el dficit (monosotra) o exceso (trisoma) de todo un cromosoma. Las aneuploidas son el resultado de una separacin anormal (no disyuncin) de los cromosomas du-
rante la anafase de alguna de las divisiones mez'ticas. Como consecuencia, se forma un gameto con un cromosoma adicional (dismico) y otro con un cromosoma de menos (nulismico). Los primeros al ser fertilizados por un gameto normal darn trisomas (47 cromosomas) y los segundos monosomas (45 cromosomas) (fig. 18.11). Estos mecanismos anormales de segregacin pueden ocurrir en ambas divisiones meiticas sucesivas o en combinacin en la paterna y materna, lo que da lugar a tetrasomas ypentasomas. E n ocasiones la no disyuncin ocurre postcigticamente en una anefase mittica, lo cual determina la presencia de varias lneas celulares en un individuo. A esta condicin, como ya se seal, se le denomina mosaico.
ANOMALAS ESTRUCTURALES
En las alteraciones estructurales, los factores determinantes son la ruptura de uno o ms cromosomas y el consecuente rearreglo de los extremos libres. Entre las principales aberraciones estructurales intracromosmicas se encuentran: la
delecin oprdida de un segmento cromosmico (del), duplicacin (dup), inversionesperi oparacntricas (inv),
776
GENTICA CLNICA
cromosomas en anillo (r) y los isocromosomas (i)

(fig.18.13). Tambin pueden generarse aberraciones intercromosmicas como: las inserciones (ins),
translocaciones recprocas balanceadas o no balanceadas (t), o las translocaciones de tipo robertsoniano o fusiones cntricas (rob) (fig.18.14).
Primera divisin meitica
Segunda divisin meitica
CDCDCDCD 00 OCDCD
Meiosis normal No disyuncin en 1a. divisin No disyuncin en 2a. divisin
/\ /\ /\ /\ /\ /\ /\
FIGURA 18.12 Errores de la separacin de cromosomas (no disyuncin), durante la primera o la segunda divisiones mei ticas, lo que produce gametos nulismicos o dismicos.
a)
c)
l-e-o
p'
111
p'
b)
1;.~ -1
p' \
FIGURA 18.13 ABERRACIONES CROMOSMICAS ESTRUCTURALES. A) Delecin o prdida. B) Inversin. C) Cromosoma en anillo. D ) Isocromosomas.
-- 1
A
'
__ i
FIGURA 18.1 4 TRANSLOCACIONES CROMOSMICAS. A) Translocacin recproca balanceada. B)Fusin centrica o tran slocacin.
SNDROMES DEBIDOS AANOMALAS DE LOS AUTOSOMAS

FRECUENCIA DE LAS ABERRACIONES CROMOSMICAS
777
La frecuencia de anomalas cromosmicas en recien nacidos vivos, es aproximadamente 1%, siendo similar la proporcin entre anomalas numricas y estructurales. La frecuencia de aberraciones de los cromosomas sexuales es 0.25%, mientras que la de aberraciones de los autosomas est entre 0.4 y 0.6%. Las trisomas de autosomas y las aneuploidas de los cromosomas sexuales ocurren con frecuencias similares, siendo las ms frecuentes la trisoma 21 (1/ 700 nacimientos) y el 47,XXY(l / 900) . E l rearreglo estructural ms comn es la fusin cntrica en particular entre los cromosomas 13 y 14 (1 :1,200 nacimientos). Se ha observado que de 20 a 50% de los abortos espontneos de primer trimestre presentan anomalas cromosmicas. De stas las trisomas de autosomas constituyen la mayor parte (40-50%), siendo la ms frecuente la del cromosoma 16. Las monosomas del X (45,X) y las triploidas constituyen de 20 a 25% de los casos respectivamente. Los datos combinados de estudios en recien nacidos vivos y productos de aborto espontneo permiten concluir que aproximadamente 4 a 20% de todas las concepciones son cromosmicamente anormales y que 90% o ms de los casos se abortan espontneamente durante el primer trimestre del embarazo.
Se han realizado innumerables estudios para establecer la etiologa de las aberraciones cromosmicas, sin embargo, los nicos datos relevantes son la relacin entre edad materna avanzada e incidencia de trisomias 21, 18 y1 3, as como de sndrome de Klinefelter. En ellas se asume que un vulo envejecido presenta mayor riesgo de errores en la anajase l. E n cuanto al efecto de la edad paterna an existen datos contradictorios al respecto.
DIAGNSTICO DE LAS ABERRACIONES CROMOSMICAS
Las tcnicas citogneticas actuales permiten la identificacin precisa de anomalas cromosmicas tanto numricas como estructurales. La utilizacin de mtodos de alta resolucin y la combinacin de tcnicas citogenticas y de biologa molecular (hibridacin in situ fluorescente, FIS H) permiten reconocer an microdeleciones. El estudio citogentico debe practicarse en pacientes con dos o ms defectos severos o alteraciones menores multiples, en nios malformados que fallecen en el periodo neonatal y en recin nacidos muertos. Ante el hallazgo de aberraciones cromosmicas estructurales es necesario estudiar a los padres para identificar portadores de translocaciones balanceadas e inversiones, para impartir un asesoramiento gentico adecuado. En casos de aborto habitual, la pareja requiere estudio cromosmico cuando se han descartado otras causas.
SNDROMES DEBIDOS A ANOMALAS DE LOS AUTOSOMAS

TrusoMA
21 o
SNDROME DE DoWN
E l sndrome de Down es la anomala cromosmica ms frecuente, aumentando el riesgo de tener un producto con trisomia 21 en forma exponencial a medida que aumenta la edad materna. Las caractersticas clnicas ms frecuentes son: retraso psicomotor, hipotonia generalizada, occipucio plano, facies redonda, puente nasal ancho y deprimido, fisuras palpebrales oblicuas, epicanto, implantacin baja de pabellones auriculares y pliegue palmar transverso nico (fig. 18.15). Adems, pre-
sentan malformaciones cardacas y digestivas y una sen sibilidad aumentada a las infecciones, as como un mayor riesgo de leucemias. De estos factores depende el pronstico de la enfermedad. El cariotipo confirma el diagnstico clnico y es indispensable para el consejo gentico. La mayora de los casos se debe a una trisoma regular 47, XX o XY,+21 (92.5%), las translocaciones representan 4.8% de los casos, siendo la ms frecuente la t(14q;21q). En 55% de los casos stas ocurrieron
778
GENTICA CLNICA
bajo peso al nacimiento, microcefalia, microtalmia o anoftalmia que puede llegar a la ciclopia, labio y paladar hendido, polidactilia de manos y pies, criptorquidia, malformaciones cardacas, renales y digestivas, holoprosencefalia, retraso psicomotor y muerte precoz. Al igual que en la trisoma 18, 80% de los casos se presenta como una trisoma regular, 10% corresponde a mosaicos y 10% restante a trisomas por translocacin, que pueden ser de novo o heredada de uno de los padres, siendo la ms comn la t(13q; 14q).
SNDROME 5P- "MAUUIDO DE GATO"
de novo y en el resto se encuentra una translocacin balanceada en uno de los padres. Los mosaicos constituyen 2. 7% de todos los casos. La trisoma 21 ha sido objeto de un gran nmero de investigaciones para tratar de explicar las alteraciones clnicas en base a los desequilibrios bioqumicos y gnicos. La regin cromosmica responsable del fenotipo se localiza en la banda q22. Recientemente se ha reconocido uno de los genes responsables de la enfermedad de Alzheimer en esta regin, el cual codifica para el precursor de la protena B amiloide. En el caso del sndrome de Down, la demencia senil y presenil parecera ser resultado del exceso de protena amiloide generado por el estado trismico. El riesgo de recurrencia de la trisoma 21 regular ha sido calculado en 1 a 2% en madres menores de 30 a os; sin embargo, este riesgo aumenta proporcionalmente con la edad materna. En las trisomas 21 debidas a una translocacin de novo el riesgo de que se repita es prcticamente nulo; para las translocaciones (Dq; 21q) o (21q; 22q) el riesgo de recurrencia observado cuando la madre es la portadora es 15 a 20%, mientras que si el padre es el portador es de O a 5%. En el caso de la translocacin (21q; 21q) o i(21q) todos los productos vivos tendrn trisoma 21.
l'ruSOMA
18 O SNDROME DE EDWARDS
La trisoma 18 o sndrome de Edwards tiene una frecuencia aproximada de 1:6,500 nacimientos, la proporcin de sexos es de un varn por cada cuatro mujeres. Los pacientes fallecen tempranamente y slo se han descrito algunos casos con una sobrevida mayor . Los datos clnicos ms sobresalientes son: hipertona generalizada, dolicocef alia con microcef alia, facies fina, micrognatia, pelvis estrecha, pie en mecedora, criptorquidia o hipertrefia de cltoris, malformaciones cardacas, renales y digestivas, retraso psicomotor y muerte precoz. La regin responsable de este fenotipo es la banda 18q11.
l'RISOMA
Este sndrome se debe a una delecin del brazo corto del cromosoma 5. Su frecuencia es aproximadamente de 1:50,000. El embarazo es normal, con crecimiento intrauterino retrasado y el producto presenta dificultad respiratoria al nacimiento, cianosis, estridor inspiratorio, problema de alimentacin debido a pobre succin, vmito y dificultades para la deglucin. En el primer mes de vida pueden presentar un llanto similar al maullido de un gato, debido a flacidez de epiglotis y laringe. Los datos clnicos ms caractersticos son: microcefalia, facies redonda, hipertelorismo y micrognatia. La letalidad es variable y algunos pacientes llegan a la edad adulta con un fenotipo variable. La mayora de los casos se debe a una delecin de novo y un pequeo porcentaje es debido a otro tipo de aberraciones que implican al cromo~oma 5. En 15% de los casos uno de los padres es portador de un rearreglo balanceado.
SNDROMES DE GENES CONTIGUOS
13 O SNDROME DE PATAU
La frecuencia de la trisoma 13 oscila entre 1:4,000 a 1:10,000 con ligero predominio del sexo femenino. Los datos clnicos ms constantes son:
Algunos padecimientos que se consideraba seguan un patrn de herencia mendeliana simple en realidad se deben a deleciones, duplicaciones o imp ronta genmica de genes contiguos producidas de novo o como consecuencia de la segregacin anormal de un rearreglo cromosmico balanceado en algun9 de los p adres. Las manifestaciones clnicas son el resultado de una alteracin en la dosis gnica normal. E ntre stos se encuentra el sndrome de M iller Diecker considerado anteriormente como autos-

mico recesivo y actualmente como un sndrome de genes contiguos por delecin de un segmento del brazo corto del cromosoma 17. Otros sndromes de genes contiguos son: los sndromes de Langer Gedion (del 8q24), Beckwith-Wiedemann (dup 11p15 ), Di George o sndrome velo cardiofacial (del 22 ql 1). Los sndromes de genes contiguos en el cromosoma X se deben generalmente a la ausencia de un segmento cromosmico, lo que origina nulisomia en el varn, por ejemplo, una delecin de Xp22 da como resultado la coexistencia de sndrome de Kallman e ictiosis en un mismo individuo, o la delecin de Xp21 que produce distrofia
779
del corpsculo de Barr o cromatina X (heterocromatina facultativa) que se observa en los ncleos de clulas femeninas en interfase. La hiptesis de Lyon sugiere que tempranamente en la embriognesis uno de los cromosomas X en la mujer se inactiva y hace que la dosis de los genes localizados en este cromosoma sea igual a la presente en el hombre. En la clulas somticas, el proceso de inactivacin ocurre al azar y es clonal, pudiendo inactivarse el X materno o paterno. No obstante, una vez que se establece este evento, todas las clulas descendientes tendrn el mismo cromosoma X inactivo. Sin embargo, la inactivacin noesalazar cuando uno de los X es estructuralmente anormal y en estas circunstancias se preserva el X normal activo en la recin nacida. El proceso de inactivacin ocurre tambin sobre los cromosomas X supernumerarios generados por errores mitticos
muscular de Duchenne, enfermedadgranulomatosa crnica, retinitis pigmentosa, hipoplasia adrenal congnitay deficiencia de glicerol cinasa.
CROMOSOMAS SEXUALES
La evolucin ha influido en el proceso de diferenciacin de los cromosomas sexuales ya que originalmente ambos cromosomas eran homlogos. El dimoifismo se estableci a expensas del cromosoma Y en mamferos. En los ltimos aos se han reconocido genes en el cromosoma Y que participan en crecimiento, maduracin sea, desarrollo testicular y espermatognesis. Sin embargo, el hallazgo ms trascendente es la localizacin del gen responsable de la diferenciacin testicular (SRXJ en la porcin distal del brazo corto de este cromosoma. El cual contiene una regin de heterocromatina constitutiva en el extremo distal de sus brazos largos, que presenta polimorfismo. Se ha demostrado que los cromosomas X y Y humanos comparten regiones homlogas en los extremos distales de sus brazos cortos y largos denominadas regiones pseudoautosmicas. En el cromosoma X, no se han observado cambios filogenticos importantes y se ha preservado en las diferentes especies. Sin embargo, uno de los fenmenos ms importantes en gentica evolutiva es la inactivacin de uno de los cromosomas X en las hembras de mamferos (XX), proceso que mantiene la dsis gnica en ambos sexos al igualar el contenido de DNA cromosmico activo. La inactivacin del cromosoma X resulta en la formacin
o meiticos.
Es importante sealar que durante la meiosisfemenina se requiere que ambos cromosomas X estn activos para asegurar la diferenciacin ovrica y la gametognesis, lo que implica la reactivacin del cromosoma X que previamente haba sido inactivado en las clulas germinales. En cambio, la inactivacin del nico X presente en el espermatocito primario es necesaria para la espermatognesis normal, ya que la presencia de un cromosoma X activo parecera interferir con la meiosis.
ANOMALAS DE LOS CROMOSOMAS SEXUALES
Las anomalas estructurales y/ o numricas de los cromosomas sexuales se traducen en sndromes bien definidos como los sndromes de T urner, Kline-
felter, la polisoma X y la polisoma Y

SNDROME DE ThRNER
El fenotipo caracterstico del sndrome de Turner incluye: disgenesia gonadal con falla en el desarrollo de caracteres sexuales secundarios, corta estatura, y malformaciones congnitas como cuello alado con implantacin baja del cabello, linfedema congnito de manos y pies en la recin nacida, cuarto metacarpiano corto, nevas pigmentados, cardiopatas congnitas y malformaciones renales.
780
GENTICA CLNICA
SNDROME DE KLINEFELTER
Se ha calculado que la frecuencia del padecimiento en poblacin general es de 1 en 2,400 recin nacidas vivas incluyendo todas las variantes citogenticas. La forma ms frecuente es el cariotipo 45, X (50%) seguida de mosaicismo 45, X / 46, XX (25%); y el resto corresponde a aberraciones estructurales como isocromosomas de brazo largo o deleciones del brazo corto de los cromosomas X o Y en forma pura o de mosaico. El cariotipo 45, X generalmente se origina por un error en la di!Juncin meitica en uno de los padres (80% son de origen paterno); sin embargo, el 99% de estos productos se abortan espontneamente durate el primer trimestre del embarazo. Segn algunos autores, los productos que llegan a tmino corresponden a mosaicos con anomalas estructurales inestables del X o del Y que se perdieron durante la embriognesis o que no pueden detectarse con tcnicas estndar. En las pacientes con sndrome de Turner las gnadas estn remplazadas por estras fibrosas desprovistas de clulas germinales. Su presencia se debe a un fenmeno acelerado de atresia folicular secundario a la ausencia de un cromosoma X, ya que se requiere que ambos cromosomas X estn presentes y activos durante la meiosis femenina. El desarrollo ovrico anormal condiciona una sntesis inadecuada de hormonas esteroides sexuales, por lo que no se observan datos puberales en la mayora de los casos y las pacientes exhiben un cuadro de anestrogenismo con niveles elevados de gonadotropinas sricas. El retraso en el crecimiento comienza desde la vida intrauterina. Durante la infancia los pacientes crecen lentamente sin observarse el clsico crecimiento acelerado durante la pubertad y la altura media es aproximadamente de 1.30 m en nuestra poblacin. En las pacientes con cariotipo 45,X es importante realizar estudios moleculares para detectar la presencia de un mosaico con una segunda lnea celular con cromosoma Y, debido a que tienen un riesgo de 20-30 % de desarrollar gonadoblastoma o disgerminoma, por lo que deben someterse a ciruga para extirpar las estras gonadales.
El sndrome de Klinefelter es una forma de hipogonadismo hipergonadotrpico masculino asociado a la presencia de cromosomas X supernumerarios. El cariotipo ms frecuente es 47, XXY, existen otros complementos cromosmicos asociados a este sndrome, incluyendo 46, XY/ 47, XXY, 48, XXYY, 48, XXXY, 49,XXXYY, 49, XXXXY y diferentes mosaicos. El signo clnico ms relevante presente en todos los casos es la disminucin del volumen testicular. Al llegar a la pubertad, los signos fsicos asociados a una produccin deficiente de andrgenos se hacen evidentes, incluyendo hbito eunucoide, escaso vello pubiano, hipodesarrollo de genitales externos y masas musculares y en un porcentaje elevado de casos, ginecomastia bilateral. Como consecuencia de la disgenesia tubular existe azoospermia, por lo que la infertilidad es el motivo de consulta. La histologa testicular revela hianilizacin de los tbulos seminferos, fibrosis peritubular y ausencia de espermatogonias, siendo estos procesos degenerativos progresivos con la edad. Las clulas de Lrydig exhiben anormalidades histolgicas compatibles con una activacin esteroidognica disminuida y tienden a agruparse. El perfil hormonal en estos pacientes est caracterizado por niveles elevados de gonadotropinas hipoftsianas, niveles sricos bajos de testosterona y niveles relativamente elevados de estradiol y 17-0H progesterona. La frecuencia de otras endocrinopatas tales como diabetes mellitus y anomalas de la funcin tiroidea, as como carcinoma mamario y enfermedades autoinmunes es mayor que en la poblacin normal. El diagnstico se establece con b ase en el fenotipo y los cambios hormonales, y se confirma con los estudios citogenticos. E n nios y prepberes el diagnstico puede sospecharse por la presencia de testculos p equeos.
POLISOMAS DE LOS CROMOSOMAS X y Y

E l cariotipo 47,XXX se presenta en una de cada 1,000 recin nacidas y generalmente se asocia con un fenotipo normal. Desde el punto de vista endo-

crinolgico estas pacientes pueden presentar un retardo en la aparicin de la pubertad o bien menopausia precoz. La m ayora de estas pacientes tienen una vida sexual normal y son frtiles. Otras polisomas X como 48,XXXX y 49 ,XXXXX se acompaan de grados variables de retraso mental y diferentes malformaciones somticas, siendo de mayor severidad cuanto mayor es el nmero de cromosomas X. Las polisomas Y, en particular la asociada con cariotipo 47, XYY fueron origin almente descritas en individuos con conducta antisocial agresiva. Sin embargo, estudios posteriores no han confimado esta asociacin. Esta anomala tiene una frecuencia similar a la trisoma X. Los pacientes generalmente presentan talla alta y un tamao mayor de los dientes. Los testculos son de volumen normal y la funcin endocrina est conservada; en cambio, la espermatognesis puede o no estar alterada en grados variables.
VARNXX
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Los individuos afectados presentan fenotipo masculino con o sin ambigedad genital y cario tipo 46,XX. El cuadro clnico se caracteriza por la presencia de testculos bilaterales pequeos, genitales externos masculinos normales o hipoplsicos y ausencia de genitales internos femeninos. Su orientacin psicolgica es masculina y frecuentemente acuden a consulta por esterilidad, escaso desarrollo de caracteres sexuales secundarios o ambos. Los pacientes con ambigedad genital generalmente son detectados en la infancia.
PSEUDOHERMAFRODI11SMOS
ALTERACIONES EN LA DIFERENCIACIN SEXUAL GONADAL Y FENOTPICA

Existen alteraciones de la diferenciacin sexual a nivel del sexo gonadal o del sexo fenotpico en las cuales pueden no corresponder.el sexo cromosmico y el sexo de asignacin. Entre estas se encuentran las disgenesias gonadales puras XX y XY (mujeres XY), los varones XX, los hermafroditas verdaderos y los pseudohermafroditismos masculinos y femeninos.
llERMAFRODITISMO VERDADERO
Se agrupan bajo est denominacin los individuos cuyos caracteres sexuales externos son ambiguos con respecto al sexo gentico y gonadal. Los pseudohermafroditas femeninos tienen complemento cromosmico 46, XX y ovarios; los masculinos corresponden a un cariotipo 46,XY y presentan testculos bilaterales. Las gnadas pueden ser normales, hipoplsicas o disgenticas (estrias gonadales). En los pseudohermafroditismos masculinos las gnadas tienen un riesgo elevado de malignizacin que aumenta con la edad del paciente. Existe un. gran nmero de padecimientos que condicionan pseudohermafroditismo masculino, entre estos: ausencia del receptor para LH/ hCG, los sndromes de resistencia a la accin de los andrgenos y.diferentes bloqueos en la sntesis de testosterona. La causa ms frecuente de pseudohermafroditismo femenino es la hiperplasia suprarrenal congnita por deficiencia de la enzima 21- hidroxilasa. Estas pacientes deben ser diagnosticadas precozmente debido a que pueden morir por crisis adrenal durante las primeras semanas de vida. Es interesante sealar que ambos tipos de pseudohermafroditismo se heredan con un patrn mendeliano simple y es frecuente encontrar el padecimiento en otros miembros de la familia.
Este padecimiento se caracteriza por la coexistencia en un mismo individuo de testculo y ovario con elementos histolgicos bien definidos. Las gnadas pueden estar localizadas en posicin alterna o en forma de ovotestes. E l cuadro clnico vara de acuerdo con el tipo de gnadas presente, sin embargo, la mayora presenta grados variables de ambigedad genital, por lo que el sexo de asignacin es casi siempre masculino. El cariotipo ms frecuente es 46,XX.
782
GENTICA CLNICA
definidos y 65% son debidos a causas desconocidas. Esta ltima categora incluye los defectos de causas multifactoriales. Sin embargo, al parecer todos los defectos congnitos son multifactoriales debido a que no es posible separar si una anomala es puramente gentica o producida por el efecto aislado de un teratgeno. La susceptibilidad a un teratgeno depende de diferentes factores que incluyen el gnotipo del producto, la interaccin entre el producto y la madre y la de ambos con los factores ambientales. La susceptibilidad tambin vara de acuerdo con la fase del desarrollo del embrin/ feto, dosis y tiempo de exposicin. Los perodos de mayor susceptibilidad son aquellos en que se encyentran en desarrollo estructuras que darn origen a rganos y tejidos. Existe una g ran variabilidad de agentes teratognicos, los cuales pueden ser:
HERENCIA POLIGNICA Y MULTIFACTORIAL

Existen caractersticas como la talla, el peso, el color de la piel y de los ojos, la inteligencia, etc., que muestran variaciones graduales dentro de un margen muy amplio que puede considerarse normal. Estas variaciones se deben a la accin aditiva de una serie de genes (herencia polignica) y a su interaccin con el medio ambiente. A la suma de los factores herencia-ambiente se le conoce como herencia multifactorial. Entre los padecimientos que se heredan en forma multifactorial se encuentran la mayora de los defectos congnitos como: labio y paladar hendido, defectos de cierre del tubo neural, luxacin congnita de cadera, estenosis pilrica, cardiopatas, etc. y padecimientos sistmicos comunes como la diabetes mellitus I y II, esquizofrenia, epilepsia, hipertensin arterial, psicosis maniaco-depresiva, la obesidad, etc. El asesoramiento gentico en estos padecimientos se basa en datos estadsticos obtenidos en estudios de recurrencia en familiares de un individuo afectado. En general se acepta que cuando existe un individuo afectado, sin antecedentes familiares previos, con uno de estos padecimientos, el riesgo de recurrencia para sus familiares en primer grado ( hermanos e hijos) es de 4 a 6% y este riesgo se incrementa conforme aumenta el nmero de individuos afectados en la familia.
Fsicos como rayos X y radiaciones ionizantes que pueden producir microcefalia, retraso mental o algunas formas de cncer en nios o temperaturas elevadas que ocasionan defectos de cierre del tubo neural, microftalmia y bajo peso al nacimiento. Qumicos como las hormonas andrognicas, que virilizan al producto femenino; la cocana que resulta en bajo peso, convulsiones y anormalidades renales; el etanol que ocasiona el sndrome del Jeto alcohlico o la difenilhidantona da lugar a retraso en el crecimiento, anormalidades craneofaciales e hipoplasia de uas y falanges distales. Biolgicos como la rubola congnita, la infeccin por Toxoplasma gondii, citomegalovirus y virus del herpes (TORCH) que originan sndromes bien definidos en el producto. Otros teratgenos biolgicos incluyen a la sifilis congnita y al SIDA.
TERATOGNESIS
La teratologa es el estudio de las malformaciones congnitas, sus manifestaciones clnicas, prevalencia al nacimiento y mecanismos que conducen al desarrollo prenatal anormal. Se ha calculado que aproximadamente 25% de los defectos al nacimiento son producidos por factores monognicos y cromosmicos, 10% por factores ambientales bien
DESRDENES GENTICOS DE CLULAS SOMTICAS
783

GENTICA Y CNCER
Como se mencion, cuando una mutacin est presente en el huevo fertilizado se transmitir a todas las clulas hijas. Sin embargo, si la mutacin se produce despus de la primera divisin celular, sta se encontrar slo en una proporcin de clulas y el individuo ser un mosaico. Las neoplasias son el resultado de la acumulacin de alteraciones genticas cuyos efectos resultan en mltiples etapas en la progresin histopatolgica. En la mayora de los tumores, las mutaciones no son heredadas y se producen en clulas somticas como resultado de la exposicin a carcingenos ambientales. Los agentes responsables de estas mutaciones pueden ser qumicos como el tabaco, el asbesto, el arsnico, el cadmio, el cromo, etc.; fsicos como las radiaciones ultravioleta, o ionizantes, o biolgicos como los virus de DNA o RNA y los transposones. En 5-10% de los cnceres comunes (mama, colon, etc.) y en un alto porcentaje de sndromes raros de cncer hereditario con individuos con diferentes tipos de neoplasias, se ha demostrado que la primera mutacin es heredada, lo que conduce a un alto riesgo de cncer en los familiares. Los primeros indicios para considerar al cncer como un desorden gentico de clulas somticas fueron aportados por BOVERI y confirmados con el hallazgo de un rearreglo citogentico especfico, el cromosoma Filadelfia (Ph)en la leucemia granuloctica crnica. Subsecuentemente un gran nmero de cambios cromosmicos especficos han sido encontrados en una amplia variedad de tumores. Estas aberraciones citogenticas fueron la clave para la identificacin de genes especficos que participan en el inicio y progresin de las neoplasias. Muchos de estos genes han sido clonados y esto ha permitido un mejor entendimiento de las bases moleculares del cncer y ha provisto a los clnicos con mtodos para la deteccin de portadores presintomticos de genes de predisposicin a cncer. Los mecanismos moleculares que desencadenan la formacin de un tumor estn relacionados con genes que tienen la capacidad de transformar una clula normal en maligna (oncogenes). Los genes implicados en cncer son generalmente de tres tipos: de supresin tumoral, oncogenes y genes implicados en la reparacin del DNA. Los genes supresores de tumor y los oncogenes participan normalmente en el control del crecimiento, proliferacin y muerte celular, por lo que la disrupcin de este control es una caracterstica consistente en las neoplasias. Los oncogenes generalmente ejercen su efecto transformante de manera dominante. Son genes evolutivamente conservados, presentes en clulas normales y que participan en los procesos de proliferacin y diferenciacin celular (protooncogenes). La activacin de los oncogenes puede ocurrir por insercin viral (retrovirus), mutaciones puntuales, amplificacin gnica o rearreglos cromosmicos, lo que conduce a la produccin de protenas anormales o a un exceso de sntesis de protena normal. Estos productos estn ntimamente relacionados con la iniciacin y progresin de las neoplasias. Los genes de supresin tumoral por lo general funcionan como reguladores negativos del ciclo celular y muchos de ellos codifican para protenas que regulan la expresin gnica. Su accin la ejercen principalmente debido a prdida de funcin por lo que se comportan como recesivos a nivel de tumor. Diversos investigadores, utilizando modelos matemticos, propusieron que para la carcinognesis se requieren al menos de dos eventos consecutivos. E n el caso de tumores hereditarios debe ocurrir una primera mutacin en clulas germinales (primer evento de la carcinognesis), seguida de una mutacin en clulas somticas (segundo evento). En caso de neoplasias de presentacin espordica, las dos mutaciones ocurren en una misma clula somtica. Esta hiptesis se conoce como la "hiptesis de Knudson" o de iniciacin-promocin.
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GENTICA CLNICA
Existen mecanismos para reconocer o destruir las clulas mutantes, debido a que sintetizan una mayor cantidad de protena o una protena anormal. Sin embargo, cuando una clula mutante tiene ventaja reproductiva, genera una clona anormal que dar origen a la neoplasia. Esta transformacin se acompaa de alteraciones en la regulacin gnica, que se confirma en determinadas neoplasias por la deteccin de antgenosfetales o carcinoembrionarios. Ejemplo de stas son la a!fcifetoprotena en carcinoma primario de hgado, de estmago o de prstata, y el antgeno Gold en tumores de tubo digestivo (principalmente de estmago y colon). Otro ejemplo de esta transformacin es la secrecin de hormonas que no corresponden al tejido donde se encuentra el tumor, tales como corticoesteroides producidos por tumores pulmonares o insulina por el mesotelioma.
drome de Bloomy xeroderma pigmentoso) que tienen

un patrn hereditario autosmico recesivo y presentan anormalidades estructurales de los cromosomas. Los genes implicados en estos padecimientos participan principalmente en la sntesis y reparacin del DNA. Las inmunodeficiencias condicionadas genticamente: agamaglobulinemia de Bruton, agamaglobuli-
nemia tipo suizo, inmunodeficiencia severa combinada, sndrome de Wiskott-Aldrich, deficiencia de IgA, sndrome de di George, etc. tienen un patrn de herencia mendeliano simple. La frecuencia de linfomas y leucemias en nios y jvenes con estos padecimientos es mucho mayor que en la poblacin general. Existe una serie importante de padecimientos con diferentes patrones de herencia (autosmico dominante, aurosmico recesivo y recesivo ligado al X) en los que se ha observado una frecuencia elevada de neoplasias bien definidas y reconocidos actualmente como estados preneoplsicos. En estos padecimientos se considera que la malignidad es el resultado de un efecto pleiotrpico del gen mutante, o bien que la mutacin funcione como el primer evento o fenmeno de iniciacin de la carcinognesis, la que predispone a las clulas a un segundo evento que desencadena la neoplasia. Ambos mecanismos pueden operar simultneamente en un mismo padecimiento. Las enfermedades que ejemplifican mejor esta asociacin y se consideran como padecimientos preneoplsicos s<;>n: la neuroftbromatosis tipo I, la pofiposis familiar mltiple del colon, fa esclerosis tuberosa, fa exostosis cartilaginosa mltiple, la poifiria cutnea tarda, el sndrome de Werner, el albinismo y la disgenesia gonadalpura 46,XY, entre otros.
NEOPLASIAS HEREDITARIAS
CONDICIONES QUE PREDISPONEN AL DESARROLLO DE NEOPLASIAS

Existen condiciones determinadas genticamente que predisponen al desarrollo de neoplasias, como la presencia de anomalas cromosmicas constitutivas o ciertas enfermedades mendelianas. La observacin de que las clulas malignas presentan con frecuencia aneuploida sugiri que estas aberrraciones son muy importantes para el desarrollo de tumores. Adems, el hecho de que numerosos carcingenos (radiaciones, substancias qumicas, virus, etc.) causan aberraciones cromosmicas apoya este concepto, pero an no se ha resuelto si la aneuploida representa un evento primario o secundario para la transformacin maligna. Resulta interesante que individuos con condiciones aneuploides desarrollan neoplasias con mayor frecuencia que la poblacin general, como por ejemplo en la trisoma 21 Oeucemia aguda y tumores slidos), en el 47,:XXY (cncer mamario y leucemia aguda) o en la disgenesia gonadal mixta 45,X/ 46,XY (gonadoblastoma). Entre los padecimientos mendelianos que predisponen al desarrollo de neoplasias se encuentran: los sndromes clsicos de inestabilidad cromosmicas (anemia de Fanconi, ataxia-telangiectasia, sn-
Si bien algunos tumores malignos presentan agregacin familiar, en la mayora de los casos stos ocurren en forma espordica. No obstante, existe una serie de neoplasias con patrn de herencia autosmico dominante, conocidas como neoplasias
hereditarias.
El padecimiento ms estudiado es el retinoblastoma, que ha sido utilizado como modelo para demostrar la importancia de la predisposicin here-

ditaria en la oncognesis. El 40% de los casos se presenta en forma familiar autosmica dominante, siendo el resto de presentacin espordica. Como se mencion, para la carcinognesis hereditaria se requiere de una mutacin en clulas germinales seguida de un segundo evento en clulas somticas. Este modelo predice que las formas hereditarias son de aparicin ms temprana, bilaterales y en focos mltiples; mientras que las espordicas generalmente son de aparicin ms tarda, unilaterales y unifocales. La bilateralidad y multicentricidad de las formas familiares se explican con base a que todas las clulas de la retina se encuentran en estado intermedio, son portadoras de la primera mutacin y tienen una mayor-susceptibilidad para sufrir el segundo evento que desencadene el tumor. Se ha demostrado que la susceptibilidad al desarrollo del tumor se h ereda en forma autosmica dominante. El gen RB1 funciona como un regulador negativo del ciclo celular; En la formacin del retinoblastoma este gen localizado en el locus 13q14 acta como ungen tumor supresor, por lo que para el desarrollo del tumor se requiere que ambos alelos estn mutados o se pierdan (prdida de heterocigo-
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14
~
+-
~ ~~
lg-CV=._ lg-C
~+-c-myc
normal
anormal
normal
anormal
(8;14) (q24;q32) presente en el linfoma de Burkitt. se observa el rearreglo del encogen c-myc con los genes de cadenas pesadas de inmunoglobinas.
FIGURA 18.16 Cromosomas implicados en la translocacin
ten dos ejemplos claros de este mecanismo: la leucemia mieloide crnia y el /infama de Burkitt, en las que fueron clonados los puntos de ruptura de las translocaciones y recorridos los genes implicados en la patognesis de la enfermedad. En el /infama de Burkittt(18;1 4)(q24;q32) en el punto de ruptura del cromosoma 8 ha sido mapeado el oncogene c-myc, al translocarse esta secuencia al brazo largo del cromosoma 14, se dispone en forma adyacente a la secuencias responsables de la sntesis de las cadenas pesadas de inmunoglobulinas (Figura 18.16). Esta es una regin de transcripcin activa en clulas B, lo que permite la expresiu del pro-
cidad).
Se ha comprobado un mecanismo similar al del retinoblastoma para otras neoplasias hereditarias de origen embrionario como el tumor de Wilms o nefroblastoma, neuroblastomay feocromocitoma y de otras como el carcinoma medular de tiroides, carcinoma renal familiar y las neoplasias endocrinas mltiples.
ALTERACIONES CROMOSMICAS Y NEOPLASIAS
Los estudios citogenticos y moleculares en cncer son de gran valor para el diagnstico, clasificacin, pronstico, eleccin de tratamiento y seguimiento de la evolucin en algunos tipos de neoplasias. Los rearreglos cromosmicos observados son principalmente de cuatro tipos: translocaciones recprocas, monosomas totales o parciales, trisomas totales o parciales e inversiones. Las primeras son ms comunes en leucemias y linfomas y las deleciones en tumores slidos. E n algunos tipos de neoplasias un protooncogen es activado por un rearreglo cromosmico. Exis-
22
abl
normal
Ph
normal
F IGURA
anormal
18.17 Cromosomas implicados en la rranslocacin (9;22) (q34;ql 1) presen te en la leucemia mieloide crnica, mostrando la formacin del gen quimrico bcr-abl en el cromosoma 22.
786
GENTICA CLNICA
brido mediante tcnicas de biologa molecular y utilizarse como prueba diagnstica. Generalmente las neoplasias benignas no presentan aberraciones cromosmicas; sin embargo, el hallazgo de estas anomalas en algunos tumores predice la malignidad. Lo mismo ocurre en algunos padecimientos hematolgicos tales como los sndromes mielodisplsicos, la h emoglobinuria p aroxstica nocturna y algun os padecimientos mieloproliferativos, en los que la presencia de aberraciones cromosmicas sugiere estados preleucmicos. Aproximadamente de 10 a 30% de los pacientes con sndromes dismielopoyticos y aberraciones cromosmicas desarrollan leucemias.
dueto del oncogene, la protena "my(' que funciona como un factor de transcripcin. Esto lleva a que se encuentre en cantidades elevadas en los pacientes con linfomas y leucemias de clulas B con el rearreglo cromosmico. E n la t(9:22) (q34;q22), caracterstica de la leucemia mieloide crnica, el oncogene "abl" localizado en los brazos largos del cromosoma 9, se la transloca al brazo largo del cromosoma 22, en donde se une a una secuencia llamada "bcr" (breack cluster region) (fig. 18.17). D e esta manera se forma un gen qumerico que da lugar a un RNA mensajero hbrido que se traduce a una protena anormal con actividad de cinasa de tirosina y propiedades transformantes. En la actualidad puede detectarse este RNAm h-
PREVENCIN Y TRATAMIENTO
LA GENETICA CLNICA considera de manera primordial el pronstico que comprende dentro de lo que se denomina "consejo gentico", las posibilidades de riesgo de una enfermedad y las medidas preventivas, curativas o de rehabilitacin segn el caso. Para proporcionar consejo gen tico adecuadamente es necesario: Contar con el diagnstico preciso de la enfermedad sobre la que se va a informar. Conocer cmo se hereda el padecimiento, tomando en cuenta tanto los antecedentes de la literatura, como el rbol genealgico de la familia en cuestin. Comunicar el riesgo al interesado. Que el interesado entienda el riesgo, decida el curso de accin y se den los pasos para llevar a cabo la decisin. Analizar y registrar los resultados del consejo gentico a corto plazo para determinar su efectividad. Por otra parte, es importante tratar de identificar individuos h eterocigotos para genes recesivos en poblaciones de alto riesgo as como en familias donde existe un individuo afectado, con el objeto de proporcionar un asesoramiento adecuado. La deteccin de portadores de un gen anormal puede realizarse por mtodos bioqumicos (midiendo actividad enzimtica) y por el anlisis del genoma mediante tcnicas de biologa molecular. Debe recordarse que en las decisiones que toma l o los interesados, despus de recibir asesoramiento, no slo intervienen los aspectos mdicos, sino que influyen de man era importante los aspectos culturales, emocionales, familiares, financieros, legales, sociales y religiosos. El genetista no debe influir en la decisin final.
DETECCIN DE HETEROCIGOTOS
En la mayora de los casos en que se imparte asesoramiento gentico, ste se proporciona despus del nacimiento de un producto afectado. No obstante, existen poblaciones en las que se presentan ciertas enfermedades genticas con mayor frecuencia. Esto ha llevado a tratar de identificar individuos heterocigotos para genes recesivos, antes del nacimiento de un individuo afectado con el fin de proporcion ar asesoramiento gentico en forma
DIAGNSTICO
prospectiva. Por ejemplo, la enfermedad de Tqy Sachs se presenta con una frecuencia de 1:3,500 en poblacin de origen judio-ashkenazy y la anemia de clulas falciformes con una frecuencia de 1:400 en poblacin negra de origen africano. En la enfermedad de Tqy Sachs debida a la deficiencia de la enzima hexosaminidasaA, la deteccin de heterocigotos se puede realizar midiendo la actividad de la enzima en leucocitos de sangre perifrica. Los valores en los individuos heterocigotos son intermedios entre los normales y los presentes en los afectados. La deteccin de portadores de anemia de clulas falciformes se realiza mediante electroforesis de hemoglobina, observndose dos bandas en los individuos portadores, una correspondiente a la hemoglobina A 1y otra a la hemoglobina S. Actualmente el desarrollo de las tcnicas de biologa molecular permite la deteccin de portadores de un gran nmero de enfermedades autosmicas recesivas o recesivas ligadas al cromosoma X o de enfermedades con un patrn dominante, antes de la aparicin de las manifestaciones clnicas. Esto permite a las parejas en riesgo decidir su conducta reproductiva sin el antecedente de un producto afectado.
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DIAGNSTICO PRENATAL
El diagnstico prenatal incluye todos los aspectos del diagnstico embrionario y fetal. El diagnstico prenatal por condiciones genticas, actualmente est indicado en aproximadamente 8% de todos los embarazos. En estas parejas en riesgo el diagnstico prenatal permite detectar tales enfermeda. des en el feto durante el embarazo temprano, para que en caso afirmativo se puedan iniciar las medidas terapeticas pertinentes o, siempre y cuando la pareja as lo decida, realizar un aborto selectivo, en los pases en que se permite la terminacin del embarazo por anormalidades fetales serias. En la prctica realizada en estos pases (por ejemplo Estados Unidos y Gran Bretaa), 93% de las pruebas efectuadas poveen informacin sobre productos normales y la terminacin selectiva del embarazo ocurre slo en 7% de los casos.
Los embarazos en riesgo deben de ser identificados previamente o tempranamente. Sin importar la causa por la que se vaya a realizar, se debe de informar a la pareja de sus limitaciones, ya que normalmente el diagnstico va encaminado slo. al padecimiento o grupo de enfermedades para los cuales existe riesgo en la pareja. Es importante que en los casos positivos en los que se decida la terminacin del embarazo, el diagnstico se confirme estudiando al feto. Entre las principales indicaciones para un diagnstico prenatal se encuentran: a) Edad materna avanzada (35 aos o ms). b) Prdida recurrente del embarazo o productos muertos. c) Antecedentes de un recin nacido con malformaciones mltiples. d) Que uno de los padres sea portador de un rearreglo cromosmico balanceado. e) Hijos previos o historia familiar de cromosomopata. f) Un hijo previo con un error innato del metabolismo. g) Padres de un nio con una enf~rmedad gentica conocida. h) Padres portadores de un gen anormal o en grupos de riesgo como los de anemia de clulas falciformes o enfermedad de Tay Sachs. i) Mujeres expuestas a teratgenos durante el embarazo. j) Mujeres con una condicin que pueda a(ectar el desarrollo del producto como diabetes, alcoholismo, fenilcetonuria, etc. k) Marcadores serolgicos anormales en pruebas de tamizaje (triple marcador y otras). 1) Ansiedad materna con respecto a riesgo reproductivo. Las tcnicas de diagnstico prenatal pueden ser clasificadas en dos grupos: mtodos no invasivos y tcnicas invasivas. Entre las no invasivas estn la ultrasonografa y el estudio de marcadores y clulas fetales en la circulacin materna. Los mtodos invasivos incluyen: la amniocentesis, la biopsia de
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GENTICA CLNICA
lidades cromosmicas como sndrome de Down o variacin normal del embarazo. Un resultado negativo del tamiz no significa que el feto sea normal, ya que existen defectos que no son detectables por este tipo de tamizaje. Los resultados positivos requieren seguimiento y la realizacin de pruebas diagnsticas especficas.
MTODOS INVASIVOS DE DIAGNSTICO PRENATAL
vellocidades corinicas, la cordocentesis y la toma de biopsias fetales.

ULTRASONOGRAFA
El ultrasonido es un mtodo de diagnstico no invasivo y aparentemente no deletreo, debido a que su intensidad est por debajo del umbral que pueda causar efectos biolgicos. Existen a diferentes malformaciones congnitas que pueden ser diagnsticadas por ultrasonografa, algunas de ellas desde el primer trimestre del embarazo. Es posible diagnosticar diferentes defectos del sistema nervioso central como anencefalia, espina bifida, hidrocefalia, microcefalia, encefalocele y otras. A nivel de miembros se pueden diagnosticar enanismos seve-
ros de miembros cortos, polidactilia, osteognesis impeifecta severa)I deformidades de reduccin. E ntre las
malformaciones internas detectadas por ultrasonografa se encuentran: las cardiopatas congnitas se-
veras, agenesia y poliquistosis renales, atresia duodena4 defectos de pared abdominaly hernia diafragmtica,
entre otras.
DETERMINACIN DE ALFA FETO PROTENA Y OTROS MARCADORES PRENATALES
Existen varios tipos de tamizaje prenatal para detectar defectos al nacimiento que incluyen generalmente la determinacin de alfa feto protena, estriol no conjugado y hormona gonadotropina corinica (triple marcador). Estas determinaciones se realizan en suero materno entre las semanas 15 y 20 de gestacin. Al emplear este tipo de marcadores se debe tener en cuenta: Se obtienen resultados negativos en nueve de diez casos. Un resultado positivo no indica que se trate de un defecto congnito. Un resultado positivo puede ser producido por diferentes condiciones que incluyen gemelaridad, edad gestacional diferente a la indicada, defectos de cierre del tubo neural como anencefalia o espina bfida, defectos de pared abdominal como onfalocele o gastrosquisis, anorma-
La amniocentesis es la obtencin del lquido amnitico, generalmente se realiza entre las semanas 14 y 20 de gestacin (idealmente entre la 15 y 16). Antes de realizar la amniocentesis se deber efectuar una evaluacin uitrasonogrfica. Se toman de 1O a 20 ml de lquido, los cuales se utilizan para anlisis directo del liquido y de las clulas y el establecimiento de cultivos celulares. Ambos pueden emplearse para la determinacin del sexo, anlisis cromosmico, ensayos bioqumicos y pruebas de D NA. La biopsia de vellosidades corinicas puede obtenerse por va transabdominal o transvaginal entre las 9 y 12 semanas de gestacin. Las clulas obtenidas pueden ser usadas para realizar estudios citogenticos, bioqumicos y de DNA. Existen diferentes riesgos y beneficios en el empleo de vellosidades corinicas o de amniocentesis. E l primer mtodo tiene un riesgo mayor de prdida fetal que el segundo A partir de vellosidades corinicas no es posible el diagnstico de defectos del cierre del tubo neural. La presenia de mosaicismo cromosmico se incrementa en vellosidades coriales y ste puede estar limitado a tejidos extraembrionarios. Sin embargo, permite el diagnstico ms temprano. Otros mtodos como la cordocentesis, toma de biopsias fetales (piel e hgado), tienen un riesgo mayor para el producto que las tcnicas anteriores. Sin embargo, resultan tiles en el diagnstico de algunos padecimientos como: epidermolisis bulosa, comprobacin de mosaicismos cromosmicos, hdrops fetal, hemofilias, talasemias y anemia de clulas falciformes cuando el diagnstico a partir de DNA no es posible.
DIAGNSTICO
APLICACIN DE LAS TCNICAS DE BIOLOGA MOLECULAR AL ANLISIS DEL GENOMA HUMANO Y LAS ENFERMEDADES GENTICAS
El desarrollo de la metodologa de DNA recombinante 0ngeniera gentica) ha revolucionado la gentica al permitir el anlisis directo de los genes y su expresin. Con los procedimientos de investigacin tradicionales, la informacin sobre la estructura y funcin de un gen deba ser inferida por estudios del producto codificado por el gen (habitualmente una protena como la beta globina) o por el efecto fenotpico causado por un gen mutado. El estudio del genoma ha sido posible mediante la digestin del DNA por un tipo de enzimas conocidas como endonucleasas de restriccin. Estas enzimas tienen la propiedad de reconocer una secuencia especfica de bases (4-8) y as fragmentar el DNA. A partir de estos fragmentos se pueden clonar genes humanos, lo que permite la creacin de bibliotecas de DNA genmico La tcnicas para obtener genes humanos en clulas bacterianas depende del aislamiento de la secuencia de inters y de su insercin en un vector, generalmente un plsmido ( DNA de doble cadena circular con la propiedad de replicarse en forma autnoma). Al replicarse el plsmido dentro de la bacteria se produce tambin la replicacin del gen exgeno; con lo que se obtienen mltiples copias de l; esto se conoce como clonacin. Las secuencias as clonados se pueden utilizar como sondas especficas que permitan el anlisis de genes anormales por una tcnica de hibridacin DNA-DNA en fase slida conocida como hibridacin tipo S outhern. Por ejemplo, la anemia de clulasfalciformes, que es secundaria a una mutacin puntual, puede diagnosticarse con tecnologa de DNA recombinante. Los pacientes afectados presentan diferentes patrones de fragmentos de DNA comparados con individuos normales cuando su DNA es digerido por una enzima de restriccin especfica. Esto es debido a que el cambio de nucletido en el gen de la cadena B de la hemoglobina cae en el sitio de reconocimiento para esta enzima. E n condiciones normales el DNA que codifica para la cadena B es digerido en dos fragmentos, pero al
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faltar esta secuencia en el DNA anormal ste pierde un sitio de corte interno (fig. 18.18). Este estudio puede ser realizado en el DNA de clulas fetales sin necesidad de cultivo y tiene la ventaja de detectar genes anormales que no se expresan en estas clulas. El anlisis de los genes responsables de enfermedades hereditarias en las cuales se desconoce el defecto bioqumico puede realizarse en forma indirecta en base a un mapeo gnico, utilizando enzimas de restriccin para detectar mediante el uso de enzimas de restriccin, p olimorfismos en el tamao de los fragmentos generados (RFLPs = restrictionfragment lenghtpolimorphism). De esta forma se iniciaron los estudios para diagnosticar un gran nmero de enfermedades hereditarias entre las que destacan lafibrosis qustica, la enfermedad de H untington, la neurefibromatosis, la esclerosis tuberosa, la acondroplasia, la poliposis del colon y otras mu-
Mstll
B 3 ~"-\
A 5 ~ \.~~CT-G[Ap-*G-\_\_-fCCTD\OOl- 3 '
GA-cj#-c
Mstll
Mstll
J.2 kb
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6
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7
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Mutacin anemia de clulas falcifomes
5 -fccrr;;:oo.~,\. - CCT-cffl:i-GAG-\_\.-fCCTD\OOI- 3 ' BS 3 ~'--GGA-~C-CTC ~'\_~ 5 '

1.4 kb
1- - r.,, '"'-"""~.
BA BA B ABS
1.2 kb (BA- especfico)
ssss
Normal Ponador Homocigoto para anemia de clulas
falciformes
18.1 8 Anlisis tipo Southern para la deteccin del alelo mutado del gen de la l3 globina responsable de la anemia de clulas falciformes. El DNA es cortado con la endonucleasa de restriccin Mstll. El gen normal genera un fragmento de 1.2 kb, mientras que en el alelo mutado la banda es de 1.4 kb. E n el individuo heterocigoto se observan ambas bandas.
F IGURA
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GENTICA CLNICA
El advenimiento de la tcnologa del DNA recombinante abri una nueva era en los estudios genticos. Por primera vez fue posible aislar, amplificar e incluso manipular segmentos de D NA de genes individuales. Estos mtodos, junto con herramientas poderosas como los mto dos de secuenciacin, la reaccin en cadena de la polimerasa y chips de DNA, han permitido el conocimiento de la estructura, funcin y regulacin de los genes. Actualmente las tcnicas de biologa molecular tienen muchas aplicaciones importantes, entre las que destacan la localizacin y clonacin de genes responsables de enfermedades, lo que permite el diagnstico molecular, prevencin y tratamiento de los padecimientos genticos. Esta metodologa ha permitido tambin la identificacin precisa de individuos (huellas genmicas) y el diagnstico puntual en enfermedades infecciosas como tuberculosis o SIDA. Otra rea a la cual ha llegado el impacto de esta tecnologa ha sido la produccin comercial de genes y protenas recombinantes para su empleo en medicina y la creacin de animales transgnicos que sirven como modelo para el estudio de las enfermedades humanas o para la produccin de protenas humanas.
chas. A partir de la identificacin de marcadores moleculares ligados a la enfermedad, RFLPs o VNTR (variable number tandem repeats), ha sido posible establecer mapas de ligamiento gnico en prcticamente todo el genoma humano y la identificacin de los genes responsables de un gran nmero de enfermedades. Este procedimiento se conoce como gentica reversa o clonacin posicional. De esta forma se identifico el gen responsable de la corea de Huntington, lo cual ha permitido el diagnstico presintomtico de certeza. El reconocimiento de la secuencia gnica ha facilitado el conocimiento de los productos de estos genes y de sus funciones. El desarrollo de una tcnica que permite la amplificacin de una secuencia particular de ADN, conocida como reaccin en cadena de la polimerasa, (PCR) ha tenido un gran impacto en el diagnstico molecular. Esta metodologa puede utilizarse en el estudio molecular de numerosos padecimientos a partir de muestras pequeas de DNA, lo que permite realizar estudios retrospectivos en muestras fijadas en parafina y aun en fsiles. Por otra parte, est siendo ampliamente utilizada en medicina forense donde es suficiente un cabello, una gota de sangre .o de semen.
TRATAMIENTO
se asuma que los padecimientos hereditarios no podan ser alterados mediante manipulacin externa y por ello, no se les consideraba susceptibles de tratamiento. Sin embargo, actualmente se estn implementando diferentes acciones terapeticas, como la terapia substitutiva de protenas estructurales o enzimticas, o modificaciones ambientales que cambien las consecuencias metablicas producidas por un gen anormal, manipulacin del DNA o reemplazo de RNA. De esta manera, los estudios moleculares que han permitido el conocimiento de los geries y sus productos abrieron un camino importante para el tratamiento de los padecimientos genticos. En un futuro la introduccin de un gene normal en el genoma corregir el defecto producido por un gene mutado
HASTA HACE POCO,
(terapia gnica). Sin embargo, la capacidad de alterar el genoma humano implica serias preguntas ticas que deben ser analizadas cuidadosamente. A continuacin se describen algunas estrategias de tratamiento que tienen aplicacin clnica.
TERAPIA POR SUPLEMENTACIN DEL PRODUCTO

REEMPLAZO DE PROTENAS MUTADAS
Esta terapia se utiliza cuando las consecuencias clnicas se deben a la formacin deficiente del producto de una va metablica y el tratamiento estar dirigido a proveer al organismo de este compuesto en forma exgena. Por ejemplo, la administracin de hormona tiroidea en el hipotiroidismo, de insulina en la diabetes mellitus tipo 1 y de
TRATAMIENTO
cortisol en la hiperplasia suprarrenal congnita. Otros ejemplos lo constituyen la administracin del factor de coagulacin deficiente en las hemofilias.
TERAPIA POR SUPRESIN DEL COMPUESTO OFENSIVO
791
Se emplea cuando las manifestaciones clnicas se deben a la acumulacin de precursores y metabolitos intermedios secundaria a un bloqueo en la va metablica. En la fenilcetonuria por deficiencia de fenilalanina hidroxilasa, las manifestaciones clnicas se deben a la acumulacin de los metabolitos intermedios, cidos fenilpirvico y fenilctico en los tejidos, principalmente en cerebro, por lo que el tratamiento consiste en restringir la fenilalanina de la dieta hasta obtener concentacines sricas de 4-10 mg/ ml. En la galactosemia, por deficiencia de cualquiera de las tres enzimas necesarias para convertir la galactosa a glucosa, la sintomatologa se debe a la acumulacin de galactosa en cerebro, hgado, ojo, etc., por lo que el tratamiento consiste en suprimir la ingestin de leche y sus derivados. E n ambos padecimientos si esta terapia se instaura desde las primeras semanas de vida, el paciente no presenta ninguna manifestacin clnica de la enfermedad y su coeficiente intelectual ser normal.
TERAPIA POR INHIBICIN DEL COMPUESTO OFENSIVO
cionamiento. Las megadosis de vitaminas pueden actuar porque la apoenzima mutante tenga menor afinidad por su coenzima, la coenzima estabilice una enzima que ha perdido su estabilidad normal por la mutacin o porque la actividad enzimtica anormal sea secundaria a un defecto de la biosntesis de la coenzima. Con esta terapia han sido demostrados resultados exitosos en la homocistinuria y en la acidemia metilmalnica con la administracin de megadosis de piridoxina (vitamina B6) e hidroxicobalamina (vitamina B12), respectivamente.
TRANSPLANTE
Los trasplantes de tejidos pueden ayudar al restablecimiento de la funcin del rgano daado. El trasplante renal ha proporcionado mejora en la
enfermedad de Fabry, la cistinosis, el sndrome de Alporty la enfermedadpoliqustica renal. En enfermedades innumes como la inmunodeficiencia severa combinada, el trasplante de mdula sea como fuente de clulas primordiales ha proporcionado excelentes resultados. En el futuro es posible que los trasplantes hepticos puedan proporcionar enzimas suficientes en la fenilcetonuria o en las enfermedades por almacenamiento de glucgeno y as prevenir la acumulacin de substancias txicas que determinan las manifestaciones clnicas.
TERAPIA GNICA
En algunos trastornos metablicos hereditarios en que las alteraciones clnicas resultan del depsito de una sustancia especfica en uno o ms tejidos, se puede mejorar la sintomatologa administrando medicamentos que aumenten la excrecin de los compuestos almacenados, o previniendo su formacin. Por ejemplo, en la enfermedad de Wilson la administracin de quelantes de cobre, o la administracin de hipocolesteromiantes en la hipercolesterolemia familiar.
MEGADOSIS DE VITAMINAS
Se ha descrito que en algunos errores innatos del metabolismo es posible corregir directamente la deficiencia enzimtica responsable de la enfermedad mediante la administracin de dosis masivas de algunas vitaminas. El fundamento reside en que stas son precursoras de las coenzimas, la cuales deben unirse a la enzima para su adecuado fon-
Los estudios moleculares que han permitido el conocimiento de los genes y sus productos abrieron un camino importante para el tratamiento de los padecimientos genticos. Los genes pueden transferirse a las clulasgerminales (espermatozoides, vulos o embriones tempranos) o a las clulas somticas. Sin embargo, la terapia aplicada a la lnea germinal no se contempla en un futuro previsible, debido a que los genes se transmitiran de generacin en generacin, lo que plantea serios problemas ticos. El tratamiento de la fibrosis qustica por terapia gnica se encuentra en fase clnica de prueba. E l gen CFTR se introduce utilizando como vector un adenovirus modificado en forma de aerosol. De
792
GENTICA CLNICA
A ctualmente existen un gran nmero de protocolos encaminados a diversas estrategias para la aplicaci n de terapia gnica en diferentes en fermedades gen ticas. Sin embargo, lo s principales blancos de este tipo de terapia son el cncer y el SIDA.
esta manera las clulas del tracto respiratorio reciben una copia del gen funcional p ara producir un can al de clo ro n o rmal y reducir la viscosidad de las secrecio n es bronquiales.
PARA AMPLIAR ESTE TEMA, SE RECOMIENDA LA LECTIJRA DE:
ALBERTS B., BRAY D., LWIS J., RAFF M., ROBERTS K. ND W ATSON ]. D.: Molecular biology of the ce!!, 4a. edici n , Garland Publishing Inc, 1994. BORGAONNKAR D.: Chromosomas variations in man, 6a edici n, Willey-Liss, 1991. BUYSE M .L.:Birth defects Encyclopaedia, Blackwell, 1990. CONNOR M .: F ERGUSON SMITH M ., Essential Melecular ce!! biology, 2a edici n, Scientific Books, 1990. D ARNELL J. ]R., LODISH H . AND BALTIMORE D.: Molecular ce!/ biology, 2a. edicin , Scientific Books, 1990. D AVIES K. E.: Genome ana!Jsis, Vols I , II y III, Cold Spring Harbo r Lab o ratory Press, 1991. G UZAR J.: Gentica clnica, 2a. ed, El M anual Moderno, Mxico, 1994. H EIM S. ADN MITELMAN F.: Cancer cytogenetics, Alan R. Liss Inc, 199 5. H OFFMAN AR, V u TH, Genomic imprinting, Sci. Am. Sci. & Med ., 1996, 3:52-61. KOFMAN ALFARO S, CERVANTES P EREDO A, RIVERA VEGA MR.: "Gentica y en fermedad" , en Compendio de medicinageneral, Za ed., Martin-A breu L, E d. Mndez editores. M xico, 1997. LEWIN B.: Genes VI, O xford University Press, 1997. MAxsoN L.R. AND D AUGHERTY C.: H. Genetics. A human p erspective, 3a. edici n , W C. Brow n P ublish ers, 1992. Me. K USICK V A.: Mende!ian inheritance in man, Catalog
of autosoma! dominant, autosomal recessive and X -link phenorype, 11 a. edici n , Jo hn H o pkins, 1992. MILUNSKY A.: Genetics disorders and the fttus, Diagnosis, prevention and treatment, 3a. ed ., The J o hn
Hopkin s U niversity P ress, 1992.
MITELMAN F.: Cata!og of chromosome aberrations in cancer, 5a. ed . ]. W illey, 1995. M oRELL V : The puzzle of the triple! repeats, Science, 1993, 260:1442-1448 M ORTON J E, BUNDEY S, WEBB TP, MAC D ONALD F, RINDL PM, BULLOCK S.: Fragile X syndrome is !ess common than previousjy estimated, J. Med . Genet. 1997,34:1-5. R OMERO R., PILU G .L., JEAN P., GHIDINI A ., H OBBINS J.: Prenatal diagnosis of congenital anomalies, Appleto n Lange, 1988. SCRIVER C., BEAUDET A., SLY W, V ALLE D.: The metabolic basis of inherited disease, 7a. ed. Me G raw H ill, 1995. STRACHAN T., READ AP.: H uman M olecular Genetics, Bios Scientific Publishers Oxford, 1996. SWEET A., BROWN E.: Fetal and neonatal effects of maternal disease, M oshby editors, 1991. THERMAN E ., SUSMAN M ., Human chromosomes. 5 tructure, behavoir and effects. Springer - Verlag, 1993. T HOMPSON AND THOMPSON: Genetics in Medicine. 5th edition W B. Saunders, 1991. V ERMA R. AND BABU A ., Human Chromosomes, P rinciples and techniques, Za. ed., P ergamon P ress, 1995. VOGELLSTEIN B., K:!NZLER K W: The Genetic Basis of H uman Cancer, M cGraw-Hill, 1998. W ATSON J. D. H OPKINS N. H ., ROBERTS J. W , STEITZ ]. A. AND W EINER A.: Molecular Biology of the Gen. 4a. ed., Vols. I and II, Benjam ain/ Cum mings, 1987. WEATHERALL D.].: The newgenetics and clinicalpractice, 3th de Oxford University Press, 1991. WILKIE AO M .: Themolecular basis of genetic dominance,s ] M ed G enet, 1994, 3 1:89-98.
Captulo
19
INTRODUCCIN,, A LA NUTRIOLOGIA
ELIA MARA PERERA
LA NUTRIOLOGA es la ciencia encargada del estudio de la nutricin. La nutricin es el conjunto de procesos biolgicos, psicolgicos y sociolgicos que participan en la obtencin, asimilacin y en el metabolismo de los nutrimentos por el organismo. La nutricin es fundamentalmente un proceso celular que ocurre en forma continua y se encuentra determinado por la interaccin de diferentes factores genticos y del entorno; entre los ltimos destaca la alimentacin, as como el desempeo fsico, el clima y la altitud, entre otros. La nutriologa incluye, adems, el estudio y la aplicacin educativa, social y econmica de la alimentacin, tanto en el individuo como en la colectividad. Es indispensable que el mdico maneje con agilidad una herramien ta tan til, importante y de uso comn en su prctica. Necesita saber orientar de manera conveniente a sus pacientes y al grupo social en que se desenvuelve, de tal manera que ellos desarrollen habilidades, actitudes y prcticas relacionadas con los alimentos, para favorecer la adopcin de una alimentacin correcta a nivel individual, familiar o colectivo, tomando en cuenta las condiciones fsicas, econmicas, culturales y sociales que les caractericen. Es imprescindible que los mdicos informen a sus pacientes una serie de medidas de higiene que tengan por objeto conservar la salud y prevenir la aparicin de enfermedades, principalmente de infecciones. Asimismo, dicha orientacin debe cubrir la funcin teraputica fundamental en enfermedades
como la diabetes, la obesidad, las enfermedades cardiovasculares y las renales, entre otras, con la finalidad de mantener y mejorar la calidad de vida y de la salud de los pacientes. E n la actualidad la atencin de la salud de una persona que cursa con algn trastorno o padecimiento, como por ejemplo, de mala nutricin o crnico degenerativo, debiera desempearse con un grupo interdisciplinario de profesionales formado por el mdico especialista, la enfermera, la psicloga, el fisioterapeuta, el mdico del deporte en donde la nutriloga abarcara todos los aspectos de orientacin alimentaria y complementara el cuidado integral de los pacientes. Sin embargo, en algunos lugares donde se trabaja en relacin con la salud, no se cuenta con dicho grupo interdisciplinario, por lo que el mdico tratante debe tener los conocimientos para aplicar el plan de alimentacin correcto a cada paciente.
Los NUTRIMENTOS Los nutrimentos son substancias que provienen habitualmente de los alimentos. E n la actualidad se conocen alrededor de ochenta nutrimentos que tienen papeles importantes en la existencia de los seres humanos. Un poco ms de la mitad de ellos pueden ser sintetizados por el organismo, si ste cuenta con los precursores apropiados para su produccin; por lo consiguiente, se han clasificado en dos grandes ramas: los nutrimentos que se pueden ingerir a travs de los alimentos y acle-
794
INTRODUCC INALA NUTRIOLOGA
ms ser sintetizados por el organismo se conocen como dispensables y aquellos nutrimentos que no pueden ser sintetizados a travs de otros substratos se conocen como indispensables en la alimentacin.* La alimentacin es la forma en la que cada individuo proporciona a su organismo los elementos nutritivos que en cada circunstancia necesita, para su adecuado desarrollo o condicin fisiopatolgica. La utilizacin nutritiva de los alimentos por el organismo tiene lugar a travs de los procesos de ingestin, digestin, absorcin, transporte y transformacin de los alimentos para su asimilacin, obtencin de energa y regulacin de las diferentes funciones corporales. Los nutrimentos tienen la finalidad de aportar:
Material plstico se utiliza para el crecimiento,

la regeneracin, el recambio y la reproduccin de tejidos, es decir, este material es necesario para la creacin y la reposicin de los tejidos, las clulas y los lquidos orgnicos. Los nutrimentos que participan en esta accin son: el agua, las protenas cuya accin primordial es precisamente la estructural, los lpidos, los minerales y los hidratos de carbono.
Material moduladornecesario para regular la p~o duccin de energa, para los procesos de crecimiento, sntesis y reproduccin, entre otros. Las vitaminas se caracterizan por desempear esta accin aunque algunos minerales y los nutrimentos energticos tambin intervienen en procesos de regulacin.**
En resumen, los hidratos de carbono, las protenas y los lpidos tienen acciones energtica, plstica y reguladora en el organismo; mientras que los minerales y el agua no tienen accin energtica pero s plstica y reguladora o moduladora. Las vitaminas participan activamente en esta ltima accin.
CARACTERSTICAS DE LA ALIMENTACIN CORRECTA
Material combustible para ser utilizado por el organismo como fuente de energa para producir
movimiento y calor. Esta energa, definida como la capacidad para realizar un trabajo, se puede obtener a partir de los hidratos de carbono, los lpidos, las protenas y del alcohol presentes en los alimentos y bebidas. Las unidades tradicionales utilizadas para medir la energa proveniente de los nutrimentos son las kilocaloras, comnmente conocidas como caloras y representan el calor necesario para elevar la temperatura de un kilogramo de agua en un grado centgrado. Recientemente existe la te_ n dencia de utilizar el kilojoule (I<:j) como unidad de medicin, que es una medida ms precisa. As 1 Kcal equivale a 4.2 Kj; 1 Kj equivale a 0.24 Kcal. Los hidratos de carbono son compuestos orgnicos integrados por carbono, hidrgeno y oxgeno, que constituyen la principal fuente de energa en la alimentacin; por gramo aportan aproximadamente 4 Kcal o 17 Kj. Los lpidos son la fuente ms concentrada de energa ya que proporcionan 9 Kcal o 38 Kj / g. Las protenas, polmeros formados por la unin de aminocidos mediante enlaces peptdicos , aportan aproximadamente 4 Kcal/g. 17 Kj pero sta no es su funcin primordial; su accin plstica es la fundamental.
Los requisitos que debe cubrir la alimentacin correcta son los que se enlistan a continuacin:
Completa. Es decir, que contenga todos los nutrimentos necesarios para mantener y mejorar la salud del individuo. Se recomienda incluir en cada comida alimentos de los tres grupos. Se comentar de dichos grupos ms adelante. Equilibrada. Se refiere a que los nutrimentos deben guardar las proporciones apropiadas entre s para un mejor aprovechamiento por el organismo. Inocua. Que su consumo habitual no implique riesgos para la ..salud porque se encuentra libre de microorganismos patgenos, toxinas y contaminantes. S ujiciente. Que cubra las necesidades de todos los nutrimentos de tal manera que el sujeto adulto
** Martnez J A, Fundamentos Tericos-prcticos
de N utriciny Diettica, Me Graw Hill. Interamericana, 1998, Mxico.
* Comit E ditorial, Glosario de trminos p ara la orientacin

alimentaria, Cuadernos de Nutricin, 2001: (24) 1: p 26. Mxico.
NUTRIMENTOS
tenga una buena nutricin y una composicin corporal saludable y, en el caso de los nios, que crezcan y se desarrollen con la celeridad adecuada.
795
Variada. Se refiere a que se deben incluir diferentes alimentos de cada grupo en los diversos tiempos de comer, utilizando distintas preparaciones culinarias, de acuerdo con los alimentos disponibles en cada estacin del ao. Adecuada. Es decir, que vaya de acuerdo con los gustos, costumbres, tradiciones y prcticas culturales de quien la consuma y se ajuste a sus recursos econmicos, sin que se deterioren el resto de las caractersticas idneas de la alimentacin (fig. 19.1).
Los GRUPOS DE ALIMENTOS E n la Repblica Mexicana existe una amplia variedad de alimentos. Cada uno de ellos posee un sabor, un olor, una consistencia y una caracterstica nutritiva que lo hace diferente a los dems. Sin embargo, aun cuando se conocen sus caractersticas nicas, algunos alimentos pueden presentar similitudes por lo que es posible clasificarlos en grupos.* En la literatura relativa a este tema existen diversas clasificaciones que corresponden a diferentes objetivos, pero en todas ellas el concepto fundamental es que aquellos alimentos pertenecientes a un mismo grupo son equivalentes en cuanto al contenido de nutrimentos entre s y por lo tanto intercambiables, mientras que los alimentos en grupos diferentes se complementan.
FIGURA 19.1 . EL PLATO DEL BIEN COMER** Se debe incluir al menos un alimento de cada grupo en cada una de las tres comidas del da, comer la mayor variedad posible de alimentos y consumir lo menos posible de grasas, aceites, azcar y sal.
Guas para la orientacin alimentaria. Cuadernos de Nutricin. 1987 (10)5: p 18, Mxico. ** Fuente: Grupo de trabajo en alimentacin, SSA.
796
INTRODUCCIN A LA NUTRIOLOGA
de macromolculas propias en el organismo, respectivamente, en las que participan los hidratos de carbono, los lpidos, las protenas, las vitaminas y los minerales y que son responsables de los procesos vitales. Este conjunto de reacciones metablicas estn estrechamente relacionadas. Todas estas reacciones se llevan a cabo de forma integrada en tiempo y espacio, lo que implica que las rutas de biosntesis y de degradacin se encuentran en una situacin de equilibrio dinmico, es decir, que permiten una constancia en los componentes celulares. Asimismo, facilitan el recambio de los componentes del organismo. El metabolismo requiere de una regulacin exacta de sus diferentes etapas, lo que se consigue fundamentalmente a travs de la existencia de enzimas, de la conformacin celular, de la carga energtica y de la diferenciacin entre las vas de sntesis y de degradacin. Otros factores que intervienen en la regulacin son las vitaminas, los minerales, los neurotransmisores y las hormonas. Los procesos de obtencin y almacenamiento de energa ocurren por la oxidacin de los nutrimentos contenidos en los alimentos, gracias a una serie de reacciones de degradacin de los hidratos de carbono, lpidos y protenas: gluclisis, liplisis y protelisis, que concluyen con la produccin de energa, bixido de carbono y agua, a travs del ciclo del cido ctrico, y en los que tambin participan ciertas vitaminas y minerales (fig. 19.2). La energa obtenida a partir de los alimentos se destina para el mantenimiento de las funciones fisiolgicas conocidas como metabolismo basal; la accin termognica de los alimentos es la que conlleva al incremento de la energa del metabolismo basal que se gasta por el trabajo de la digestin y la absorcin de los alimentos, Por ltimo, la energa obtenida de los alimentos tambin se utiliza para el desempeo del trabajo fsico de cada individuo. En algunas ocasiones, la energa obtenida debe destinarse para cubrir las demandas originadas por una situacin de estrs metablico, como podra considerarse durante el embarazo y la lactancia o algn padecimiento agudo o crnico existente. Es muy importante tomar en cuenta, en el caso de los nios, que la cantidad de energa alimentaria que
Para facilitar la orientacin alimentaria, la Secretara de Salud de nuestro pas ha desarrollado un esquema que utiliza cinco tipos de alimentos clasificados en tres grupos.**
Grupo 1. VERDURAS y FRUTAS. Incluye acelgas, brcoli, betabel, chayote, espinacas, flor de calabaza, huauzontles, nopales, jitomate, zanahoria, etc. Tambin incluye ciruela, chabacano, fresas, guayaba, lima, manzana, meln, naranja, pltano, toronja, etc. Este grupo aporta al organismo predominantemente vitaminas, minerales, fibras, agua e hidratos de carbono. Grupo 2. CEREALES. Aportan principalmente hidratos de carbono, fibras, vitaminas, minerales y protenas. En este grupo se incluyen el arroz, avena, amaranto, cebada, maz, trigo, centeno, papa, elote, camote, etc. Grupo 3. LEGUMINOSAS y PRODUCTOS DE ORIGEN ANlivlAL. Aportan fundamentalmente protenas, lpidos, vitaminas, minerales y contemplan al frijol, haba, lenteja, garbanzo, chcharo, alverjn, soya, etc. Tambin incluye aves, carne de res, huevo, leche, pescado, pollo, puerco, queso, vsceras, yogurt, etc.
Esta clasificacin tiene la finalidad de proporcionar informacin para que el individuo interesado escoja los alimentos de su predileccin e identifique qu cantidad de ellos puede ingerir, con qu puede substituirlos, qu tipo de nutrimentos le aportan en resumen, una serie de conocimientos prcticos que contribuyen a formar en l un hbito alimentario correcto.
ESTIMACIN DE LAS NECESIDADES ENERGTICAS
Las clulas del organismo obtienen la energa y el material estructural a partir de los alimentos, mediante un conjunto altamente integrado de procesos fsicoqumicos que se denomina metabolismo. Los trminos anabolismo y catabolismo se refieren a las reacciones de sntesis y degradacin
** Prez Lizaur A B y Ortega L., Agenda 2001, Cuadernos

de Nutricin, 2001, Mxico.
NECESIDADES ENERGTICAS
Acidos
nucleicos Glucgeno
797
Proteinas
>,,''
Alimentos _D-'ig_es_ti_ n_ Absorcin
J
'\,
Grasas
\/
:''
........ ,
_._
J' 'GLICEROL+ AC AMINOCIDOS+ MONOSACRIDOS + GRASOS
K~-~
FIGURA
(ATP y calor)
19.2
deben ingerir para compensar su gasto energtico habr de ser suficiente para permitir el crecimiento, incluir a la energa almacenada en los nuevos tejidos y rep oner la gastada para sintetizarlos* E l consumo de la energa depende de la composicin corporal, de la edad y del sexo. La energa se utiliza primordialmente para el mantenimiento del tono muscular, el transporte activo, la ampliacin y la trans misin de seales, la biosntesi s de macromolculas y la conservacin de la temperatura corporal. Una parte de esta energa se transforma en adenosntrifosfato conocido como ATP, que se con sidera como la unidad de intercambio energtico del organismo. El ATP se utiliza como energa o se acumula como grasa. La utilizacin por el organismo de la energa presente en los alimentos puede estimarse a travs de las medidas de calorimetra directa con equipos h ermticos aislados trmicamente, que permiten determinar el calor producido en unas circunstancias determinadas, ya que el ser humano est conformado por un sistema termodinmico que cumple con la ley de la conservacin de la energa, en
Torn, B. "Requerimientos y Recomendaciones Nutricionales para nios de O a 5 aos de edad", en O 'Donnell, A et al. N utriciny alimentacin del nio en los primeros aos de vida. OPS, Estados Unidos, 1997.
donde dicha energa no se crea ni se destruye, sino que slo se transforma. Otra forma de valorar el gasto energtico basal de manera estricta es a travs de la calorimetra indirecta, cuyo fundam ento se sostiene en el hecho de que, la combustin qumica de los nutrimentos utiliza una cantidad de oxgeno proporcional a la cantidad de energa liberada en forma de calor. Para calcular los requerimientos energticos de un individuo con esta metodologa, se determina el consumo de oxgeno por unidad de tiempo y su refacin con la superficie corporal, en donde el paciente pueda tener el ms completo reposo mental y fsico, aislado en un cuarto metablico, a una temperatura agradable y 12 horas despus de la ltima comida. La cantidad de oxgeno, medido en ml, consumida por unidad de tiempo, es reducida a condiciones estndar de presin y temperatura y luego convertida a produccin de energa multiplicando la cifra por 4.825 K cal por litro de oxgeno consumido. El clculo de la superficie corporal (S) es el que resulta de la relacin entre el peso (P) y la estatura (E) y se desarrolla mediante la siguiente frmula:
s = 0.007184 X p .425 X E0.725
798
INTRODUCCINAIA NUTRIOLOGA
Tambin se puede conocer la superficie corporal mediante la utilizacin de normogramas como el siguiente:
NORMOGRAMA PARA LA DETERMINACION DE LA SUPERFICIE CORPORAL

A) Para nios de peso inferior a 20 kilogramos. 30 B) Para nios mayores de 15 kilogramos de peso.
160 150 140 130 120 110
1-05
0.8 80 70
N
20
0.7 0.6
100
95
90
60
e:
(L
8 u
~
50
e: -; ...
(L
8
o
0.5 0.4
" 80
10
2,9 2,8 2,7 2,6 2,5 2,4 2,3 2,2 2,1 2,0 1,9 1,8 1,7
200 190 180 170

165
p.. ... o
0.3
e: -; ...
(L
O/J
9 8 7
6 5 4 3
70
1,6 1,5 1,4
s e:
(L
160
155
150
O/J
60
-; ...
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40
'E
30
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8 u
145
140
135
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50
45
1,3 1,2 1,1 1,0
0.2
<
r:J)
<u "'
40
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..... u
(L
(L
=il
.....
... :::1
130
125
120
115
<
r:J)
30
110 0,9
105
0,8
100
95
0.1 20
20
0,7
90
IS
0,6 0,58
85
FIGURA
19.3 Se une el punto correspondiente de la escala izquierda con el de la derecha; la lnea recta resultante corta la escala central en el punto buscado (frmula de D ubois y Dubois).
Otra frmula til para calcular el gasto energtico, es la de Harris Benedecit (GEB = Gasto Energtico Basal): Para hombres adultos: GEB (Kcal / da) 66 .5+ 13.75 (peso en Kg)+ 5.08 (talla en cm)- 6.78 (edad en aos)
Para mujeres adultas: GEB (Kcal/da) = 655 .1+9.56(peso en Kg)+l.85 (talla en cm)-4.68 (edad en aos) La exactitud de estas ecuaciones es de + / - 1O a15 %.*
* Harris JA, Benedict FG. "A biometric study of basal metabolism in man", en: Krause Mv, Mahan LK (eds), Food, N utrition and Die! Therapy, 7a ed, WB Saunders Company, Estados Unidos, 1984:9-23.
GASTO ENERGTICO
En 1985 un comit de expertos de la FAO / OMS/ONU acord simplificar los mtodos para el clculo del gasto energtico basal con la finalidad de que los clnicos y epidemilogos faciliten su trabajo cuando no cuentan con el equipo indispensable de calorimetra, utilizando frmulas para nios, adolescentes y adultos.
Cuadro 19.1 ECUACIONES PARA ESTIMAR EL GEB DE SUJETOS SANOS, DE ACUERDO CON EL MTODO FAO/OMS/UBU
Hombres 0-3 aos 3- 10 aos 10-18 aos 18-30 aos 30-60 aos >60 aos Mujeres 0-3 aos 3-10 aos 10-18 aos 18-30 aos 30-60 aos >60 aos 61 .0 peso - 51 22.5 peso + 499 12.2 peso+ 746 14.7 peso+ 496 14.7 peso + 746 10.5 peso + 596 0.2550 0.0941 0.0510 0.0615 0.0364 0.0439 peso - 0.214 peso + 2.09 peso+ 3.12 peso+ 2.08 peso + 3.4 7 peso + 2.49 kcal/da 60.9 peso - 54 22. 7 peso + 495 17.5 peso+ 651 15.3 peso + 679 11.6 peso+ 879 13.5 peso + 487 MJ/da 0.2550 0.0949 0.0732 0.0640 0.0485 0.0565 peso - 0.226 peso + 2.07 peso + 2. 72 peso + 2.84 peso + 3.67 peso + 2.04
799
Este comit incorpor el efecto termognico de los alimentos al gasto por actividad fsica, de tal manera que para determinar el gasto energtico total del individuo se necesita precisar el gasto energtico basal (G EB) y la actividad fsica. Las diferentes actividades fsicas fueron clasificadas en dos grandes grupos: las ocupacionales y las
discrecionales.
Las actividades ocupacionales son aqullas indispensables para la sociedad y se consideran como actividades econmicas. Tradicionalmente las ocupaciones de los hombres y las mujeres se han clasificado de acuerdo con la intensidad de la actividad fsica desempeada: ligera o leve, moderada y pesada o intensa. E l gasto energtico para actividades ocupacionales se obtiene multiplicando factor resultante de la siguiente tabla con la tasa de GEB segn la frmula del comit de expertos de FAO / OMS/ ONU citada en la tabla anterior. En la siguiente lista se incluyen diferentes actividades ocupacionales a considerar (cuadro 19.2):
Actividad fsica
hombres 1.7
mujeres 1.7
En la actualidad estas ecl!aciones representan una excelente forma de predecir el gasto energtico basal (G EB) en la poblacin sana.*
LEVE MODERADA PESADA
2.7 3.8
2.2 2.8
Cuadro 19.2 GASTO ENERGTICO DE HOMBRES Y MUJERES AL REALIZAR DIFERENTES ACTIVIDADES** Actividad Dormir Reposar Permanecer sentado, quieto Permanecer parado, quieto Lavar ropa Hombres 1.0 1.2 1.2 1.4 Mujeres 1.0 1.2 1.2 1.5
2.2
3.0
Expresado en trminos del GEB multiplicado por una constante metablica del costo de la actividad. La constante metablica se obtiene dividiendo el costo energtico por actividad ante el GEB de un sujeto dado. Por ejemplo: si el GEB de un individuo es de 1.08 kilocaloras por minuto (4.51 kg/mn) y el costo energtico por actividad es de 3.24 kilocalorlas por minuto (13.55 kg/min), la constante metablica ser el resultado de dividir 3.24 entre 1.08, lo que da una cifra de 3.0 (o bien, 13.55/4 .51=3.0). Para obtener el gasto, se multiplica el GEB (kilocaloras/min) por la constante metablica.
* Report of a joint FAO /WHO/UNU E xpert Consulta(1orld tion, Energy and Protein Requirements, Ginebra:\1 H ealth Organization, 1985, Tecnical Report Series 724.
800
INTRODUCCINAIA NUTRIOLOGA
Actividad
Hombres
Mujeres
___.. Caminar
de paseo despacio a paso normal con una carga de 10 kg cuesta arriba a paso normal cuesta abajo a paso normal Realizar actividades sentado archivar, arreglar papeles afilar un machete coser ropa Efectuar reas del hogar cocinar hacer tortillas mover los frijoles pelar camote limpiar (ligero) limpiar (pulir, limpiar ventanas) lavar trastes cuidar nios Trabajar en oficina sentado parado y movindose Trabajar en la industria ligera** impresor sastre o costurero zapatero mecnico automotriz carpintero electricista trabajador de la industria mecnica trabajador de la industria qumica trabajador de la industria mueblera trabajador en una lavandera trabajador de un laboratorio panadero chofer de camin Trabajar en la industria de la construccin** pen albail (colocar tabiques) ebanista decorador y pintor Efectuar labores agrcolas** manejar tractor hacinar limpiar la tierra desyerbar cortar el pasto con machete alimentar animales recoger caf 2.5 2.8 3.2 3.5 5.7 3.1 1.4 2.2 s/d 1.8 s/d s/d s/d 2.7 3.7 s/d s/d 1.3 1.6 2.0 2.5 2.6 3.6 3.5 3.1 3.1 3.5 s/d s/d 2.0 s/d 1.4 5.2 3.3 3.2 2.8 2.1 6.8 s/d s/d 4.7 3.6 s/d 2.4 3.0 3.4 4.0 4.6 3.0 s/d 4.3 1.4 1.8 2.1 1.5 1.4 2.7 2.7 1.7 2.2 1.7 s/d s/d s/d s/d s/d s/d 2.0 2.7 2.9 3.3 3.4 s/d 2.5 s/d s/d s/d s/d s/d s/d s/d 3.8 4.6 2.9 5.0 1.5
Estos valores se utilizan slo como valores promedio aproximados para el tiempo de actividad real en las tareas correspondientes (por ejemplo, cuatro horas) y no para el da laboral oficial (por ejemplo, ocho horas). s/d: sin datos Fuente: Report of a Joint FAO/WHO/UNU Expert Consultation
GASTO ENERGTICO
Actividad Hombres Mujeres
801
___.. Trabajar en la minera

trabajar con pico palear Actividades recreativas sedentarias (juegos de mesa) ligeras (billar, boliche, golf) moderadas (bailar, nadar) pesadas (futbol, atletismo)
6.0 5.7 2.2 2.2-4.4 4.4-6.6 6.6+
s/d s/d
2.1 2.1-4.2 4.2-6.3 6.3+
Las actividades discreciona).es o recreativas son aquellas deseables para el bienestar de la sociedad y la salud tanto individual como de la poblacin. stas a su vez se subdividen en tres:
1. Tareas opcionales del hogar como arreglar, reparar o acomodar algo en casa o en el jardn. Aqu se incluyen actividades que se realicen sentado. 1.4 veces el GEB.
2. Actividades sociales deseables como asistir a fiestas, reuniones y explorar el medio ambiente. Tres veces el GEB. 3. Actividades para el acondicionamiento fsico y la promocin de la salud. E l acondicionamiento fsico y el bienestar dependen de la prctica del ejercicio en el tiempo libre. Dependiendo de la actividad fsica ocupacional, el tiempo dedicado a esta categora puede ir desde 20 minutos diarios o una .intensidad de cinco veces el GEB para las personas con ocupacin sedentaria, hasta la posibilidad de prescindir de este ejercicio cuando las personas realizan ejercicio aerbico pesado durante su actividad ocupacional. E n este grupo queda incluido el efecto termognico de los alimentos.
El gasto energtico total (GET) se calcula as: 1. Se calcula el GEB con las ecuaciones propuestas por el comit de la FAO/ OMS/ONU y se expresa por hora o minuto. 2. Se multiplica la constante metablica del costo por actividad por el GEB/ hora y por el nmero de horas que se realiza la actividad. 3. Se suma la energa de las diferentes actividades y se obtiene el costo por da. 4. La suma de energa total por da se divide entre el GEB para obtener la constante metablica por da de un individuo. En las siguientes tablas se ejemplifica el clculo de las recomendaciones energticas diarias de tres individuos que realizan respectivamente actividades ligera, moderada y pesada, con el mtodo FAO / OMS/ ONU. El clculo se hace para uno y otro sexo e incluye el costo energtico de movimientos menores, el tono muscular y la respuesta metablica a los alimentos.*
* Espinosa, T., ''Aspectos Bsicos de Calorimetra", en

Casanueva, E., Kaufer, M, Prez L.A.B., Arroyo, P., Nutriologa Mdica, Ed. Millca Panamericana, Mxico, 199 5:425-430.
802
INTRODUCCINA IA NUTRIOLOGA
Cuadro 19.3 GASTO ENERGTICO PARA TRES HOMBRES CON EL MISMO INDICE DE MASA CORPORAL Y DISTINTA ACTIVIDAD FSICA ACTIVIDAD LIGERA Oficinista tiempo h costo kcal/h (1.0) 560 (1.7) 950 (3. 0) 420 (1.4) 590 ACTIVIDAD MODERADA Obrero de la industria ligera tiempo h costo kcallh (1.0) 560 (2.7) 1515 (3.0) 420 (1.4) 690 ACTIVIDAD INTENSA Cortador de caa tiempo h costo kcallh (1.0) 560 (3.8) 1862 (3.0) 630 (1.4) 590
En la cama (x GEB)
Actividades ocupacionales (x GEB) Actividades discreciona_ les, familiares y sociales Tiempo restante (x GEB)
Total
2520
3180
3640
Caractersticas de los sujetos medidos: 25 aos de edad, 65 kg de peso, 172 cm de talla, ndice de masa corporal de 22 y GEB estimado de 70 kilocaloras (290 kilojoules)/hora. Adaptada de: Report of a Joint FAO/WHO/UNU Expert Consultation
Cuadro 19.4 GASTO ENERGTICO PARA TRES MUJERES CON EL MISMO NDICE DE MASA CORPORAL PERO DISTINTA ACTIVIDAD FSICA ACTIVIDAD LIGERA Secretaria tiempo h En la cama (x GEB) 8 costo kcallh (1 .0) 426 (1.9) 805 (2.5) 265 (1.4) 445 ACTIVIDAD MODERADA Madre de 2 3 hijos/ obrera de la industria liaera tiempo costo h kcallh 8 (1.0) 425 (3.2) 1360 (3.0) 480 (1.4) 370 ACTIVIDAD INTENSA Deshierbadora manual tiempo h 8 costo kcall h (1.0) 425 (4.6) 1950 (2.5) 400 (1.4) 370
Actividades ocupacionales (x GEB) Actividades discrecionales, familiares y sociales Tiempo restante (x GEB)
Total
1940
2630
3140
Caractersticas de las mujeres evaluadas: 25 aos de edad, 50 kg de peso, 160 cm de talla, ndice de masa corporal de 19.5 y GEB estimado de 53 kilocaloras (220 kilojoules)/hora. Adaptada de: Report of a Joint FAO/WHO/UNU Expert Consultation
APNDICE
ESPECIFICACIONES IDNEAS DE LA ALIMENTACIN
803
Cuando se han determinado los requerimientos energticos del individuo es conveniente distribuir la proporcin de los hidratos de carbono, los lpidos y las protenas necesarias. De acuerdo con el Consenso Mexicano de Ateroesclerosis las especificaciones idneas de la dieta deseable son:
3, de preferencia de origen marino la mitad de estos ltimos) .
Protenas. No ms de 1/ 4 a 1/ 3 sern de origen animal (en nios hasta 35% de las protenas) . Fibras. Igual o mayor a 15g/ 1000 Kcal 50% de ellas solubles. Colesterol. Menor a 120 -1 30 mg/1000 Kcal. Sodio. Menor a 850 - 950 mg/ 1000 Kcal.
Fuentes de energa. Hidratos de carbono 60 a 65% (55% en nios), lpidos 25% (30% en nios) y protenas 12 a 15 % (15% en nios). Hidratos de carbono. Deben predominar los
polisacridos y parte de ellos ser "resistentes" para reducir el ndice glucmico. La sacarosa no debe sobrepasar 10% de la energa (en nios hasta 15%) .
Otros nutrimentos: de acuerdo con las recomendaciones del INNSZ (1997) *
cidos grasos. Del total de cidos grasos, los saturados no deben sobrepasar 26%, los monoinsaturados (olico y palmitolico) representarn 45 a 50% y los poliinsaturados 27% (20% n-6 y 7% n-
* Composicin de Alimentos Mexicanos, Instituto Nacional de Nutricin, 1 edicin digital, 1999.
APNDICE
TABLAS DE USO COMN PARA CONOCER PESO/TALLA DE ADULTOS
Cuadro 19.5 PESO SEGN TALLA EN MUJERES EN MXICO* Talla en cm Lmite inferior recomendado 41.48 42.44 43.39 44.36 45.32 46.26 47.23 48.18 49.14 50.01 51.05 52.01 52.96 53.92 54.88 Peso promedio en kg Lmite superior recomendado 48.73 50.01 51.28 52.55 53.83 55.11 56.38 57.65 58.93 60.21 61.48 62.67 64.03 65.31 66.59
142 144 146 148 150 152 154 156 158 160 162 164 166 168 170
45.11 46.23 47.34 48.46 49.58 50.69 51.81 52.92 54.04 55.16 56.27 57.39 58.50 59.62 60.74
804
INTRODUCCIN AIA NUTRIOLOGA

Cuadro 19.6 PESO SEGN TALLA EN HOMBRES EN MXICO*
Talla en cm
Lmite inferior recomendado 45.99 47.20 48.40 49.61 50.82 52.03 53.23 54.44 55.65 56.86 58.07 59.27 60.49 61.68 62.90 64.11 65.32
Peso promedio en kg
Lmite superior recomendado 55.74 56.97 58.19 59.42 60.65 61.88 63.10 64.33 65.55 66.79 68.00 69.24 70.46 71.69 72.91 74.14 75.37
152 154 156 158 160 162 164 166 168 170 172 174 176 178 180 182 184
50.87 52.09 53.30 54.62 55.74 56.96 58.17 59.39 60.61 61.83 63.04 64.26 65.48 66.69 67.91 69.13 70.35
Elaborados por Leticia Casillas y Alberto Vargas, Archivos de Investigacin Mdica (Mxico), vol. 11, nm. 1, 1980, Instituto de Investigaciones Antropolgicas, UNAM.
Cuadro 19.7 CUADRO DE PESO/TALLA PARA ADULTOS A NIVEL INTERNACIONAL (1983) Hombres Talla cm 157.5 160 162.5 165 167.5 170 173 175 178 180 183 185.5 188 190.5 193 Pequea (kg) 58.2-60.9 59.1-61.8 60.0-62.7 60.9-63.7 61.8-64.5 62.7-65.9 63.6-67.3 64.5-68-6 64.4-70.0 66.4-71 .4 67.7-72.7 69.1-74.5 70.5-76.4 71 .8-78.2 73.6-80.0 Complexin mediana (kg) 59.4-64.1 60.5-65.0 61.4-65.9 62.3-67.3 63.2-68.6 64.5-70.0 65.9-71.4 67.3-72.7 68.6-74.1 70.0-75.5 71.4-77.3 72.7-79.1 74.5-80.9 75.9-82.7 77.7-85.0 Grande (kg) 62.7-68.2 63.6-69.5 64.5-70.9 65.5-72.7 66.4-74.5 67.7-76.4 69.1-78.2 70.5-80.0 71.8-81.8 79.2-83.6 74.5-85.6 76.4-87.3 78.2-89.5 80.0-91.8 82.3-94.1 Talla (cm) 147.5 150 152.5 155 157.5 160 162.5 165 167.5 170 173 175 178 180 183 Pequea (kg) 46.4-50.5 46.8-51.4 47.3-52.3 48.2-53.6 49.1-55.0 50.5-56.4 51.8-57.7 53.2-59.1 54.5-60.5 55.9-61.8 57.3-63.2 58.6-64.5 60.0-65.9 61.4-67.3 62.3-68.6 Mujeres Complexin mediana (kg) 49.5-55.0 50.5-55.9 51.4-57.3 52.3-58.6 53.6-60.0 55.0-61.4 56.4-62.7 57.7-64.1 59. 1-65.5 60.5-66.8 61 .8-68.2 63.2-69.5 64.5-70.9 65.9-72.3 67.3-73.6 Grande (kg) 53.6-59.5 54.5-60.9 55.5-62.3 56.8-63.6 58.2-65.0 59.5-66.8 60.9-68.6 62.3-70.5 63.6-72.3 65.0-74.1 66.4-75.9 67.7-77.3 69.1-78.6 70.5-80.0 71.8-81.4
The 1983 Metropolitan Height-Weight. Tablas basadas en el estudio de 1979.
PEso PARA LAS DIFERENTES ESTATURAS DE ACUERDO CON EL NDICE DE LA MASA CORPORAL
(VER CUADRO
2.2,
PAG
72)
INTRODUCCIN
PARA AMPLIAR ESTOS TEMAS SE RECOMIENDALA LECTURA DE:
805
CASANUEVA E, KAUFER M, PREZ L AB., ARROYO P: N utriologa Mdica, Ed. Panamericana, Mxico DF, 2001. LIFSHITZ, A: "Fundamentos de la Nutricin", en: Martin-Abreu, L. : Compendio. de Medicina Genera4 v.2., Mndez Editores, 1998. NORMA OFICIAL MExlCANA NOM-008-SSA2-1993 Control de la nutricin, crecimiento y desarrollo del nio y del adolescente. Criterios y procedimientos para la prestacin del servicio.
NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-174-SSA11998. Para el manejo integral de la Obesidad. PREZ DE GALLO AB YMARvN L: Manual de Die-
tas Normalesy Teraputicas. Los Alimentos en la Saludy en la Enfermedad, La Prensa Mdica

Mexicana, 4a ed., 1999. PREZ L. AB Y MARVN L: Sistema Mexicano de Alimentos Equivalentes, Fomento de Nutricin y Salud SC, 2001.
CAPTULO
20
FIEBRE
MANIFESTACIONES GENERALES DE ENFERMEDAD
]ost Luis DIAZ LUNA

EuA PERERA BECERRA
Lms G. M.uniN ARME NDARIZ
LUIS MARTfN-ABREU
SE DEFI. E \ LA FIEBRE como un sndrome caracterizado por hipertermia (temperarura corporal por arriba de las cifras normales), taquicardia, taquipnea, malestar general e intranquilidad o esrupor. D esde HIPCR.\TF.S, la fiebre fue universalmente reconocida co mo un signo de enfermedad y de infeccin. Ya los antiguos griegos la documentaron con tal detalle, que el diagnstico de paludismo poda ser hecho a travs de sus escritos; adems, agregaron algunos de los mecanismos de produccin de la misma. Mucho se ha especulado sobre los distintos mecanismos productores de la fiebre, que incluyen las versiones ms inverosmiles. Sin embargo, los primeros que realmente reconocieron el principal mecanismo de produccin de calor por el cuerpo fueron A::>:To:-.:10 L\\'OISIER, en Francia, r B E:'\)A\I'\ FR.\_'\Kl.10., en el 1'.:ue\'O ;\fundo. Trabajando en forma independiente, concluyeron que el calor del cuerpo resulta de la combustin de los alimentes, y que para mantener constante la temperarura corporal el calor debe perderse en la superficie. Cu.cmo BER.'\ARD fue quien introdujo el concepto de regulacin constante en el cuerpo y posteriormente agreg al concepto de LAVOISTER la afirmacin de que la cantidad de sangre en los vasos de la superficie cutnea regula la cantidad perdida o retenida de calor. Estas teoras de la regulacin de la temperatura expuestas hace ms de cien aos fueron confirmadas experimen-
talmente tiempo despus, y perduran hasta nuestros das.

fISIOPATOLOGfA
La fiebre es una de las manifestaciones clnicas ms frecuentes en la patologa humana; es el comn denominador de mltiples procesos patolgicos no necesariamente infecciosos y en ocasiones se convierte en un reto diagnstico que estresa, no slo al paciente o a sus padres si es nio, sino tambin al propio mdico que lo trata. Es un signo de mltiples trastornos, siendo las infecciones su origen ms frecuente. Sin embargo, otros procesos pueden causarla, como los pademientos inflamatorios, las neoplasias y diYersas alteraciones mediadas por el sistema inmunitario. Como se mencion, la temperarura corporal es el producto de un complejo equilibrio entre los mecanismos de produccin y prdida de calor. La produccin de calor se lle\a a efecto a traYs de la transformacin de nutrientes a caloras, aunque otra forma la constituye la transformacin de energa cintica a energa calrica. La prdida de calor se efecta de tres maneras: por radiacin, por conveccin y por evaporacin. Cuando se introducen \'ariables externas o internas, los mecanismos termorreguladores se desvan fundamentalmente hacia la produccin ms que a la prdida, dependiendo del proceso especfico que lo origine.
808
MANIFFSfACIONES GENERALES DE ENFERMEDAD
La fiebre es un estado en el cual el centro termorregulador situado en el hipotlamo establece una temperatura ms elevada que la normal. Aunque hay poca uniformidad en cuanto al valor exacto de la temperatura para considerarlo fiebre, en la mayora de los estudios dicho valor es igual o mayor a 38C medido en el recto. La temperatura axilar es poco confiable en los nios, ya que hasta 50% de ellos con fiebre puede tener una temperatura axilar normal. La fiebre se define como un incremento de la temperatura corporal central por arriba de los intervalos estimados co mo normales debido a un aumento del punto de referencia de la termorregulacin hipotalmica resultante de la accin de pirgenos endgenos. Es de especial importancia sealar que los mecanismos normales de produccin y prdida de calor se conservan durante la fiebre. Cuando el aumento de la temperatura corporal central ocurre por alteracin de los mecanismos perifricos de disipacin del calor, por termognesis y termolisis - los que son independientes de la accin de los pirgenos endgenos- se le denomina hipertermia. sta puede suceder por distintas causas: durante el ejercicio, por deshidratacin o exposicin al calor excesivo y por cubrirse con mucha ropa; as como por diversos padecimientos como son el hipotiroidismo y dao hipotalmico debido a tumores o traumatismos. Para poder valorar adecuadamente la fiebre es necesario conocer los mecanismos de regulacin de la temperatura, as como las formas en que suele alterarse esta regulacin. La temperatura del organismo es la resultante de un balance entre la produccin de calor (termognesis) y su prdida (termlisis). Ambas producto de reacciones bioqumicas y funcionales del organismo. El sistema nervioso gobierna fundamentalmente la integracin de los mecanismos de la termorregulacin ya mencionados, localizados en el ncleo preptico del hipotlamo anterior. Este centro de control coordina los dispositivos reguladores de la temperatura mediante las acciones de un termostato de punto fijo, un mando prod11dor de calor y otro
mando perdedor de calor. El termostato detecta la informacin recibida a travs de la sangre arterial que irriga el cerebro y cuando el punto fijo percibe cambios tan discretos como de milsimas de grado, estimula los mecanismos de prdida o de produccin de calor para regular la temperatura establecida por el punto fijo lo que provoca vasodilatacin perifrica, diaforesis y polipnea con disminucin del metabolismo tisular y del rono muscular en el primero y para el segundo se produce hiperglucemia, aumento de la secresin de hormonas tiroideas para elevar el metabolismo tisular y el consumo de oxgeno, as como aumento del tono muscular con el calosfro y la piloereccin que lo acompaa comunmente.
PATOGENIA
Sustancias pirgenas. Las sustancias que pueden ocasionar fiebre se llaman genricamente pirgenos, reconocindose en general dos categoras: los que provienen del ambiente y penetran al cuerpo (exgenos) y los que se derivan de las clulas husped (endgenos).
Cuadro 20.1 SUSTANCIAS INDUCTORAS DE PIRGENOS Y ENDGENOS Microorganismos Productores microbianos Toxinas Complejos antgeno - anticuerpo Metabolitos esteroides andrognicos Componentes del complemento Productos de linfocitos Tomado de Dinarello CA, Cannon JG, Rev. lnfect. Dis, 1988:10(1):168.
La liberacin de pirgeno endgeno no ocurre slo en los estados infecciososo. El principal esmulo para su produccin y liberacin parece ser la fagocitosis, proceso que no slo se da con los microorganismos, sino tambin con los complejos angeno-anticuerpo, con las clulas muertas o lesionadas y con los fragmentos celulares. Tambin tiene lugar en los cuadros alrgicos, en las enfermedades del tejido conectivo y en la respuesta
FIEBRE
inflamatoria a las masas tumorales. Presumiblemente, este mecanismo es responsable, asimismo, de la aparicin de fiebre en la destruccin de tejido y en otros traumatismos. Los pirgenos endgenos son un gran grupo de citocinas bioactivas que el sistema monocitomacrfago sintetiza, especialmente los macrfagos, al ponerse en contacto y ser convenientemente estimulado por las sustancias inducroras de pirgenos endgenos. Los pirgenos endgenos ms importantes que se reconocen como causa de fiebre son: interleucina 1 beta, interleucina 6, factor de necrosis tumor alfa, interfern beta, interfern gama. Sin embargo, hay otras citocinas reconocidas por su participacin en la gnesis de la fiebre, sobre todo la interleucina 1 alfa; interleucina 2, interleucina 8, factor de necrosis rumora! alfa y factor estimulador de colonias de granulocitos y macrfagos. Estos pirgenos endgenos son protenas grandes que no pueden atravesar la barrera hematoenceflica de manera general y, por lo tanto, no se les puede encontrar en el tejido cerebral en cantidades suficientes para producir fiebre. Sin embargo, regiones especializadas que se hallan a lo largo de la superficie ventricular cerebral, llamadas rganos circunventriculares, parecen reconocer a los pirgenos endgenos y permiten su acceso al lpotlamo a travs de sus capilares fenestrados, all pueden actuar sobre diferentes tipos de clulas (microglia, astrocitos y, posiblemente, clulas perivasculares) para inducir la secrecin de prostaglandinas como la E2 (PGE2). El aumento de la concentracin de prostaglandina E2 a nivel lpotalmico eba el punto de referencia de la termorregulacin y causa fiebre, de manera predominante por la Ya del sistema perifrico eferente, que genera calor por contracciones musculares; y por la va del sistema de control vasomotor, que ocasiona vasoconstriccin y como consecuencia se conserva el calor. Al pirgeno endgeno se le puede reconocer precozmente en el sitio de la infeccin; ms tarde se localiza en el conducto torcico y en sangre circulante durante el proceso febril. Estas observaciones han demostrado que la presencia del pirgeno endgeno puede deberse a una variedad de esmulos, entre los que pueden mencionarse los
809
siguientes: endotoxinas, bacterias, virus (fagocitosis), inflamacin y reaccin angeno-anticuerpo. La produccin de pirgeno endgeno se lleva a cabo en tres etapas sucesivas: activacin, produccin precoz y produccin tarda. Activacin. El principal factor que interviene es Ja fagocitosis, la cual incrementa el metabolismo del leucocito, aumenta asimismo la gluclisis y la oxidacin de la glucosa y conduce a la lisis de los grnulos de los lisosomas, que da origen a la formacin del pirgeno endgeno. Produccin precoz. En esta etapa es donde se lleva a cabo la sntesis de protenas (AR.c'J) y la produccin de una enzima precursora de dicho pirgeno. En esta fase todava no se produce Ja suficiente cantidad para desencadenar una respuesta febril. Produccin tarday liberacin. Este proceso aparentemente no requiere energa. La liberacin ocurre entre 2 y 12 horas despus de iniciada la fagocitosis. Se desconocen los mecanismos ntimos sobre como actan los pirgenos sobre el centro lpotalmico de la fiebre pero se sabe que la accin est mediada por la prostaglandina E. Los antipirticos actan inlbiendo la sntesis de prostaglandina en el hipotlamo, lo que explica por qu no tienen efecto lpotrmico en individuos afebriles.
ETIOLOGIA DE LOS PROCESOS FEBRILES
Debe considerarse la diferencia entre lpertermia y fiebre. La fiebre es respuesta del organ.ismo para defenderlo, pues incluye la activacin de las clulas T y de las clulas B, la estimulacin de la produccin y actividad de los leucocitos y de la degradacin proteica para disponer de mayor cantidad de aminocidos en la sntesis de protenas protectoras y para la regeneracin y cicatrizacin de los tejidos daados. La lpotermia no lo defiende, sino que est agredindolo porque existe una falla en los sistemas lpotalmicos de control de la temperatura como sucede en el golpe de calor y en la hipertermia maligna que se sucede cuando la anestesia provoca la alteracin del sistema termorregulador. Clsicamente se considera que todo proceso febril obedece siempre a una etiologa infecciosa;
810
MAl\TIFESTACIONES GE ERALES DE ENFERMEDAD

mecanismos de termorregulacin lo que pro,oca fiebre elevada, ausencia de sudoracin y estupor que puede evolucionar al coma. 6. Insuficiencia cardaca con circulacin sangunea perifrica lenta y la consiguiente disminucin de prdida de calor por irradiacin a tra\s de Ja piel. Una situacin semejante es la que acontece en las deshidrataciones severas. 7. Hipertiroidismo. Por aumento del metabolismo general con la consecuente elevacin de la produccin de energa. 8. Cirrosis heptica. Por destruccin de hepatocitos y liberacin de sustancias pirgenas. 9. Procesos inmunitarios (alergias, enfermedades de la colgena). Por circulacin de pirgenos resultantes de la reaccin angeno-anticuerpo. 1O. Traumatismos tisulares como machacamientos, quemaduras, intervenciones quirrgicas: por la destruccin tisular. 11. Introduccin de pirgenos al torrente circulatorio, al aplicar soluciones endovenosas contaminadas. 12. Procesos inflamatorios aspticos como durante la salida de los dientes y tugurencia de las mamas durante la lactancia. 13. Medicamentos como sulfas, penicilina, barbitricos, acropinicos, PAS, morfina, butazolidina y otros pueden eleYar la temperatura por dos mecanismos: accin directa sobre el centro termorregulador o interferencia con sus vas, por hipersensibilidad (reaccin alrgica). 14. Fiebre psicognica: individuos altamente neurticos y que pueden elevar su temperatura unas dcimas de grado, por accin sobre el centro termorregulador. 15. Hipertemia habituaL en algunos sujetos y sin que exista explicacin para ello, pueden encontrarse cifras elevadas de temperatura durante toda su ,.,;da.
TIPOS DE FIEBRE
esto, si bien en un gran nmero de casos es cierto, no es la nica causa, ya que en un porcentaje importante de este tipo de procesos se encuentran problemas que nada tienen que ver con ello. De ah que uno de los sndromes ms difciles de diagnosticar su etioga sea el febril. Haciendo una revisin sucinta de las posibles causas de fiebre, se consideran: 1. Infecciones. Indudablemente corresponden a la causa ms frecuente de sndrome febril. 2. ,_'Jeoplasias. Prcticamene cualquier proceso maligno es susceptible de producir fiebre, a travs de la eliminacin de pirgenos resultantes de Ja destruccin celular que suele existir en el espesor mismo del tumor. Frecuentemente linfomas y leucemias producen como nica manifestacin la persistencia de un sndrome febril durante meses, antes de hacerse aparentes con otra sintomatologa ms caracterstica. Ocasionalmente, procesos neoplsicos benignos pueden dar tambin fiebre, aunque es mucho menos frecuente. 3. Infartos. Las necrosis tisulares por falta de riego sanguneo (embolia, trombosis) cuando son extensas, pueden provocar fiebre por el mismo mecanismo que las neoplasias. Caractersticamente la fiebre que acompaa a los accidentes vasculares cerebrales casi siempre es elevada proporcionalmente a la severidad de la lesin. 4. Lesiones neurolgicas. Las que interfieren con la integridad del centro termorregulador o sus vas, pueden ser seguidas de fiebres irregulares. Tal sea el caso de traumatismos y procesos degenerativos. La hipertermia neurgena se presenta con frecuencia en el postoperatorio de Ja ciruga neurolgica, sobre todo cuando se ha tocado la fosa hipofisiaria y el tercer ventrculo. Los recin nacidos que han sufrido traumatismos durante el parto (v. gr. frceps) presentan una regulacin defectuosa de la temperatura. Las lesiones de la mdula pueden ir seguidas de trastornos de la termorregulacin; se ha observado la hipertermia cuando la lesin es de la porcin superior de la mdula cen-ical e hipotermia si es por debajo. S. Insolacin ogolpe de calor. En el que por exceso de temperatura ambiental se interfiere con los
La experiencia ha demostrado que las curYas febriles que se presentan en varios padecimientos responden a diferentes patrones, por lo que es necesaria la medicin de la temperatura a intervalos regulares, lo que es de gran importancia para el diagnstico y muy til para seguir el curso de un pa-
FIEBRE
decimiento. Asimismo, es oportuno recordar que la curva febril puede verse alterada por la administracin de medicamentos antipirticos o febrfugos. Existen varios patrones febriles posibles, segn sea el curso diario de la temperatura: intermitente, remitente, continua y recurrente. El clnico debe tomar en cuanto que estos patrones son modificados por el uso de medicacin antipirtica. Intermitente. Se caracteriza por elevaciones de temperatura alternadas con descensos de la misma, normalizndose por lo menos una vez al da, lo que ocurre, a menudo, siguiendo la tendencia normal del ritmo circadiano. Este tipo de fiebre se observa en la tuberculosis en los linfomas y la presencia de focos de infeccin (fig. 20.1 ).
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Remitente. Est determinada por elevaciones trmicas alternadas con descenso de la temperatura, pero, a diferencia del patrn anterior, la temperatura nunca llega a lo normal (fig. 20.3).
en un da
FJGl RA 20.3 Fiebre remitente.
Continua o sostenida. Est determinada por oscilaciones muy pequeas de la temperatura, la cual nunca desciende a cifras normales; este tipo de fiebre es caracterstica de la tifoidea (fig. 20.4).
en un da
FtGVR .\ 20.1 Fiebre intermitente.
Doble cotidiana. Presenta dos picos febriles diarios y es caracterstica de la artritis reumatoide (fig. 20.2).
- -
en un da
FIGVRA. 20.4 Fiebre continua.
en un da
FtGl RA 20.2 Fiebre doble cotidiana.
En agl(jas. Si encontramos grandes oscilaciones de temperatura durante el da, son tpicos de procesos abscesados (fig. 20.5). Recurrente. En este patrn hay perodos de varios das de temperatura elevada alternados con perodos de temperatura normal, como son las fiebres terciana y cuartana del paludismo, la ondulante de la brucelosis, las infecciones por Borrelia y en la enfermedad por mordedura de rata, as como
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causas fsicas que en determinado momento elevan la temperatura corporal, sin que esto tenga alguna significacin clnica. Estas causas fsicas se refieren al clima caluroso, a efectuar ejercicio, ingerir bebidas calientes, toma de la temperatura estando el paciente demasiado abrigado o despus de la ingestin de alimentos. Desde luego que si los mecanismos de control de temperatura funcionan adecuadamente, estas variaciones trmicas nunca sern ms all de los limites normales. En general, estos mecanismos suelen ser insuficientes en los nios y los viejos y es por eso que son ms susceptibles a Jos cambios de temperatura ambiental. Las cifras de temperatura corporal tienen variaciones tambin de acuerdo al ritmo menstrual; as, hay elevaciones de hasta 0.4C., a partir de la ovulacin y hasta iniciar el sangrado. Esta misma elevacin se observa durante los primeros meses del embarazo.
CUADRO CLNICO DE LA FIEBRE
en un da
F1c;tR \ 20.5 Fiebre en agujas.
las fiebres peridicas de las enfermedades neoplsicas (fig. 20.6).
1-2-3-N das
1-2-3-N en el tiempo
1-2-3-N
F1GLRA 20.6 Fiebre recurrenre.
LA TEMPERATURA NORMAL Es difcil establecer el nivel de la temperatura corporal, sin embargo, con fines prcticos se determina la temperatura rectal, axilar o bucal. La temperatura axilar tiene un Yalor medio, tomada en sujetos sanos adultos, de aproximadamente 36.7 C. La bucal suele ser ms elevada que la axilar, con una diferencia de 0.4C en promedio, y lo mismo puede decirse de la rectal, en comparacin con la bucal. La rectal es la menos variable y en trminos generales se supone que es la ms exacta. Por otra parte, hay que tomar en consideracin que la temperatura sufre variaciones durante el da, llegando a su mximo entre las 5 y 8 de la carde y al mnimo entre las 2 y 6 de Ja maana, y que existen
Independientemente de las manifestaciones dadas por la enfermedad causal, el sndrome febril tiene una serie de signos y sntomas, adems de la temperatura corporal elevada: escalofro, que puede ser ms o menos intenso cuanto ms o menos rpido es el ascenso de la temperatura, la elevacin muy lenta no despierta el escalofro pero la elevacin brusca, como sucede en la fiebre paldica, lo provoca muy incenso, al grado de llamarse "solemne". Otros signos y sntomas son: piloereccin, mialgias, sudoracin, astenia, anorexia, cefalea, malestar general, nusea, polipnea y taquicardia, que por cada grado de temperatura se aumentan ms o menos diez latidos por minuto, excepto en algunos padecimientos como la fiebre tifoidea y la hipertensin endocraneana en las que se observa lo que se ha llamado el signo de disociacin p11/sole111peratura, donde la frecuencia del pulso no cumple con la regla anterior. La terminacin de un cuadro febril puede ser de dos maneras: la forma lenta, paulatina (lisis) o de forma rpida, brusca (crisis); en el modo de lisis se observa la mejora paulatina del estado del pa-
FIEBRE
ciente; el modo de crisis se acompaa de una profusa sudoracin, tanto ms acentuada cuanto ms rpido es el descenso de la temperatura (esto se observa comunmeme al dar al paciente medicamentos feb rfugos) (cuadro 20.2). es raro observar cifras de temperatura por debajo de las normales, a veces muy notables, despus de hipertermias altas. Ocasionalmente estos cuad ros de hipotermia posfcbril se acompaan de taquicardia, palidez, hipotensin y lipotimia (colapso lgido) que se ha interpretado como un fenmeno debido al estancamiento de sangre en el territorio
10
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esplcnico secundario a alteraciones rngosimpticas. La fiebre prolongada, de origen obscuro, es uno de los problemas de diagnstico ms complejos. El examen ftsico completo, incluyendo la revisin ginecolgica y rectal, que suelen dejarse "pendientes", asi como la re\-isin dental, son fundamentales. El clnico debe analizar todas las opciones posibles. Para facilitar y orientar el estudio de la fiebre en los nios, en quienes en ocasiones es ms complicado que en el adulto porque la simomatologa pudiera no ser tan clara, la fiebre se puede clasificar en tres grupos (cuadro 20.3).
Cuadro 20.2 EL SINDROME FEBRIL Sntomas y signos Dependientes de la produccin e incremento de la temperatura Escalofro Temblor Piloereccin Hiperestesia Mialgias Artralgias Palidez Cianosis Lipotimia o "mareo" Elevacin trmica Dependientes del descenso de la temperatura Taquicardia Robicundez Sudoracin Cefalea Taquipnea Estreimiento Orina oscura Ardor transmiccional Eritrocitura Hipotensin arterial Dependientes de la hipertermia Insomnio o somnolencia Pesadillas Delirium Convulsiones (nios) Herpes bucal Albuminuria Inquietud motora Anorexia Prdida de peso Fotofobia
Cuadro 20.3 CARACTERSTICAS DE LOS DIFERENTES GRUPOS DE FIEBRE Grupo Fiebre con signos de localizacin Fiebre sin signos de localizacin Fiebre de origen desconocido Duracin Menos de 2 semanas Menos de 2 semanas Ms de 2 semanas Causas frecuentes Infeccin de vas respiratorias altas Infeccin viral y de vas urinarias Infecciones, artritis
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MANIFESTAClOKES GEXERALES DE Th'FERMEDAD

se encuentran bacterias patgenas. Se calcula que entre S ,. 10% de los menores con fiebre no muestran signos de localizacin, aunque en algunas series se eleva hasta 22%. Grupo 3. Fiebre de origen desconocido: Cuando la fiebre se prolonga por dos o ms semanas, la exploracin fsica es normal y las pruebas de laboratorio bsicas no muestran cual es el origen de la fiebre, se constituye un problema diagnstico conocido con diferentes nombres: fiebre de origen desconocido (FOD), fiebre prolongada, fiebre de origen inexplicado y fiebre de origen obscuro (cuadro 20.4).
CONSECUENCIAS DE IA FIEBRE
Grupo 1. Fiebre con signos de localizacin: Pertenecen a esta categora las enfermedades ms comunes de la prctica mdica. H abitualmente, la fiebre es de corta duracin y desaparece de manera espontnea o por aplicacin de un tratamiento especifico. La hisroria clnica y la exploracin fsica sugieren el diagnstico con frecuencia y estudios simples lo confirman. La causa ms usual es una infeccin de vas respiratorias altas. Los nios de tres a 36 meses de edad son los ms afectados, en este grupo de edad tambin ocurren los episodios febriles de mayor intensidad y son ms frecuentes; hasta 20% de los casos se presentan valores de temperatura corporal de 40C o ms. Fiebre de esa magnitud puede acompaar a una infeccin bacteriana o ,-ira!. Grupo 2. Fiebre sin signos de localizacin: Es una enfermedad febril aguda, con una duracin menor de dos semanas y se desconoce la causa. Una de las principales preocupaciones que surgen como consecuencia de la presencia de una fiebre sin signos de localizacin, es la posibilidad de bacteriemia oculta, en la cual casi nunca el enfermo parece grave; sin embargo, en el hemoculti,o
La fiebre trae como consecuencias diferentes trastornos entre los que se encuentran: 1. Aumento del metabolismo. Para poder proporcionar mayor cantidad de caloras. Adems, a mayor temperatura, mayor rapidez de reacciones metablicas. 2. Balance nitrogenado negativo. Como resultante de lo anterior, que a la larga se traduce como prdida ponderal.
Cuadro 20.2
FIEBRE DE ORIGEN OBSCURO
Causas no infecciosas Trastornos del sistema nervioso Golpe de calor Insuficiencia cardaca Infartos Acumulacin localizada de sangre Padecimientos reumticos Discolagenosis Cirrosis heptica Neoplasias Enfermedad inflamatoria intestinal Leucemia Hepatitis alcohlica Piretoterapia Efecto de frmacos Hipertiroidismo Estados alrgicos
Causas infecciosas Endocarditis bacteriana y sus complicaciones F. tifoidea Supuraciones profundas localizadas en: divertculos, apndice, fstulas , bronquiectasias y abscesos: retroperitoneal , subdiafragmticos, plvicos, perinefritico, dental. Brucelosis Tuberculosis (pulmonar y extrapulmonar) Urosepsis Infecciones por Chlamydia y Mycoplasma Mononucleosis infecciosa Paludismo Amibiasis extraintestinal y heptica Histoplasmosis Coccidioidomicosis Complicaciones por abuso de antibiticos (resistencia, alteraciones de la flora, superinfeccin, enterocolitis pseudomembranosa)
OBESIDAD
3. Deshidratacin. Con escasez y concentracin de la o rina por exceso de sudoracin e hiperpnea. 4. Atenuacin de la virulencia de grmenes invasores. Esta situacin tiene una excepcin en el caso del virus del herpes simple, que suele presentar una activacin por lo que con frecuencia aparecen despus de una crisis febril, las tpicas lesiones herpticas de los labios. 5. Albuminuria. Aproximadamente en el 75% de los casos, sin tenerse claros los mecanismos productores.
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6. Convulsiones. Con alguna frecuencia, especialmente en nios, cuando la temperatura corporal es muy elevada se producen convulsiones tonicoclnicas pero generalmente se acepta que existan lesiones neurolgicas preY:ias que se hacen aparentes de esta manera. 7. Delirio y alucinaciones: Por alteraciones metablicas de las neuronas a temperaturas muy elevadas. Puede llegarse tambin al estupor y a la prdida de la conciencia.
8. Aborto, parto prematuro o interrupcin de la lactancia.
AUMENTO Y PRDIDA DE PESO

OBESIDAD
GENERALIDADES
ejemplos:
3o 1.60 X 1.60 26=-....::. 1.60 X 1.60
= 31.24
= 23.47
(IMC alto) (IMC normal)
La Obesidad puede definirse como el exceso de peso corporal, mayor de 10% , en relacin al peso ideal de un individuo, debido al aumento del tejido adiposo y no de otros tejidos como la musculatura del atleta ni de circunstancias anormales como edemas, ascitis o visceromegalias. La lipodistrofia es una alteracin en los depsitos del tejido adiposo que no representa obesidad. La obesidad es uno de los facto res ms importantes que participan en la morbilidad y mortalidad de la poblacin. Algunas estadsticas muestran hasta 20% del total de defunciones relacionadas a la obesidad y sus complicaciones. Esto indica que no solamente constituye un problema de esttica, sino que las probabilidades de morir, de un individuo con obesidad, son proporcionales al sobrepeso, porque trae aparejado una serie de padecimientos como complicacin que obligan al mdico a prevenirla o a tratarla con el fin de evitar, hasta donde sea posible, consecuencias frecuentemen te fatales. Para confirmar un exceso de tejido adiposo existen diversas tcnicas (ver NOCIONES SOBRE soC\!ATOMETRfo) pero el criterio ms estandarizado es el ndice de masa corporal (IMC) que se calcula
El individuo que mide 1.60 m y pesa 62 kg tiene un IMC de 23.47, pero si pesa 80 kg su IMC es de 31.24. Se considera el IMC normal entre 20 y 25; entre 25.5 y 30 en mujeres y entre 26.5 y 31 en hombres se considera sobrepeso y ms alto se considera
obesidadfranca. En la Encuesta l:\T acional de Enfermedades Crnicas llevada a cabo en nuestro pas en 1993, la
obesidad fue encontrada en 21.5% de la poblacin con un ndice entre 30 y 34.9 en 14.9% y de ms de 35 en 6.6% de los casos. Entre los lmites "normales" se encontr a 37.6% y por abajo, a 40.9% de la poblacin. La distribucin de la grasa parece tener importancia en la relacin obesidad-riesgo. La obesidad centrpeta o androide tiene mayor riesgo de enfermedades relacionadas que la obesidad centrfuga o ginecoide (ver: NOCIONES SOBRE SOJ\!ATOMETRiA) . A este respecto es necesario hacer algunas consideraciones con relacin a la fisiopatologa y etiologa para identificarla como padecimiento en s, o bien, cuando forma parte del cortejo sintomtico
dividiendo elpeso entre el cuadrado de la estatura:

(-p-=IMC)
E2
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MANIFESTACIONF.S GENERALES DE ENFERMEDAD

Tambin el tejido adiposo en el obeso puede captar mayor cantidad de cidos grasos libres e incorporarlos a triglicridos en mayor proporcin que el sujeto normal. Esto es debido al aumento de
de otras enfermedades. En ambos casos se debern agotar los recursos para identificar su etiologa.
FISIOPATOLOGfA
Aunque se sabe que el hipotlamo juega un importante papel para la regulacin del apetito, existen otros mecanismos que participan, a nivel celular, en el metabolismo de las grasas; mecanismos que se conocen mal pero que aparentemente tienen una condicin gentica importante. D e hecho, los adipocitos del obeso gastan menos energa para llevar a cabo sus funciones, es decir, son ms eficientes, lo que muy probablemente se deba a su carcter gentico. Se deben considerar dos factores predisponentes de obesidad, que pueden actuar en conjunto o por separado. Uno de ellos sera la falta de control en la ingestin de alimentos y se le denominara obesidad reguladora. Tal situacin se presenta por una lesin hipotalmica bsicamente. Sin embargo, dentro de este aspecto, puede intervenir la actividad fsica del individuo. Se conoce que en personas sedentarias, la obesidad es ms comn. El otro factor predisponente sera a nivel intrnseco del tejido adiposo, en donde pueden presentarse varios eventos por anomalas metab 1icas. Se conoce que el colesterol, los triglicridos y los Josfalpidos constituyen la porcin ms importante de los lipidos plasmticos. Estos tienen la cualidad de ser insolubles en el agua, pero a travs de la asociacin con varios pptidos se consigue su solubili:.:acin para que pasen a travs de los diferentes compartimientos orgnicos. Las molculas resultantes se conocen con el nombre de lipoprotenas. Los defectos del tejido adiposo pueden deberse a una liberacin deficiente de cidos grasos. Al-
a!fa glicerofosfato. Se aduce que el obeso que se inici antes de la

pubertad tiene un nmero mayor de clulas adiposas (obesidad hiperplsica) que el que lo es despus de la poca de crecimiento (obesidad hipertrfica). El adelgazamiento por restriccin diettica disminuye el tamao de la clula, pero no su nmero. Ha sido demostrado que el sujeto obeso secreta una mayor cantidad de hidrocortisona, la cual disminuye la captacin muscular de glucosa, que a su vez aumentara la secrecin de insulina, lo que hace una mayor conversin de glucosa en cidos grasos y aumenta ms sus depsitos. El papel de la insulina en el defecto bioqumico de las lipoprotenas no ha podido aclararse. Los investigadores han atribuido la hiperlipemia inducida por los hidratos de carbono a resistencia perifrica a la accin de la insulina, dficit de la insulina o a hipersecrecin de insulina. A pesar de la incertidumbre acerca del papel de la insulina, esta hormona afecta la sntesis y eliminacin de las lipoprotenas sricas. Se ha demostrado que estimula la secrecin de triglicridos hepticos y perturba la formacin de pptidos modificando la sntesis de lipoprotenas. A travs de acciones perifricas, por efecto antilipolitico, tambin altera el metabolismo de las lipoprotenas. La insulina disminuye los cidos grasos libres y disminuye su transporte al hgado. El dficit de secrecin de tiroxina tambin se ha sugerido como relacionado con la obesidad, debido a que altera la movilizacin de las grasas.
ETIOLOGfA
gunos estudios han demostrado que en los obesos, despus de la administracin de catecolaminas (adrenalina), la liberacin de cidos grasos es deficiente o pobre, comparada con el nmero de clulas grasas. Esto mismo sucede cuando ayunan. Sin embargo estas circunstancias no han sido observadas en todos los casos de obesidad.
Evidentemente la obesidad es debida a un ingreso calrico mayor que el necesario para mantener las funciones orgnicas. Sin embargo, en clnica, no se acepta a priori este concepto, por ser demasiado simplista, de aqu que, siempre se trate de hacer un diagnstico etiolgico y diferencial. A continuacin se revisarn algunas causas que pueden conducir a la obesidad
OBESIDAD
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Factor hereditario. Se ha encontrado en la hiperlipidemia familiar, que aunque rara, se presenta con
relativa frecuencia. Algunas familias tienen como antecedente la obesidad y se les ha denominado "constitucionales". Factor psicolgico. En muchas ocasiones se ha obserndo que el nio es obligado a ingerir alimentos como premio a lo que los padres suponen que es una buena accin. Es muy conocido que se le indique al ni'io que si su comportamiento es bueno, ser premiado con alimentos (dulces, golosinas), o de otra manera podra ser castigado. Estas actitudes van creando angustia en el nio, el cual reconocer posteriormente que el ingresar caloras a su organismo ser un acierto en su conducta positiva, llegando sin lugar a dudas y a temprana edad a la obesidad por su incorregible hbito de comer. Estas circunstancias frecuentemente ocurren en el primognito y son causadas por una madre aprehensiva y sobreprotectora. No hay duda que los factores ps1cosociales y culturales participan de manera muy importante en la produccin de la obesidad. La mercadotecnia ha descubierto e! atractivo de "comer" como solucin o respuesta a tensiones emocionales, como substituto gratificante y tambin como situacin adictiva; vanse tan slo el estilo y la orientacin de la publicidad de los productos alimenticios en los medios de comunicacin. A travs de ella se adquiere el sentido del substituto gratificante y se encamina claramente a la adiccin. Ello sobretodo acta sobre los nios, pero el adulto, por supuesto, no es inmune a estas influencias. El sistema consumista lo ha cogido tambin en sus redes.
encuentra en el hipotlamo. Cua..'1do ste se lesiona, da lugar a la presencia de u::i apetito YOraz e incontrolable, que lleva a la obesidad. Algunos procesos de tipo traumtico, tumoral o inflamatorio, pueden lesionar este centro regulador. Sin embargo en estos casos hay manifestaciones asociadas identificables que pueden ayudar al diagnstico etiolgico. Por ejemplo, si la lesin aparece antes de la pubertad se presentar hipogenitalismo, detencin del desarrollo en otros casos y, en algunos, la presencia de diabetes inspida asociada.
Hbito diettico. Tambin se debe hacer mencin a los hbitos dietticos. El aporte calrico que supera los requerimientos de energa necesaria para llevar a cabo las funciones vitales es observado en pacientes habitualmente sedentarios, que acostumbran la ingestin de bebidas alcohlicas, comidas ricas en grasa, copiosas o muy frecuentes. Estas son causa desencadenante de obesidad. Factor hipotalmico. Estudios experimentales han demostrado que el centro regulador del apetito se
Padecimientos endocrinos. Los padecimientos endocrinos, pueden causar obesidad secundaria. Tal es el caso de hipofuncin tiroidea en donde en realidad la obesidad se debe a mixedema y al aumento del tejido mucoide, factores que dan la apariencia de obesidad. Las alteraciones menstruales que acompaan a este padecimiento y la bradipsiquia del paciente, orientan al diagnstico. La medicacin substitutiva del tiroides hace desaparecer la obesidad en estos casos. En el sndrome de Cushing, en el cual se encuentra una hiperfuncin de la suprarrenal, o el sndrome cushinoide, que frecuentemente es iatrognico por la administracin elevada y prolongada de corticoides, en donde el hipercortisonismo altera el metabolismo de los carbohidratos, la obesidad forma parte de las manifestaciones del cuadro. F.l tejido adiposo tiene la particularidad de depositarse en el tronco y el enfermo presenta la cara rubicunda y redondeada (cara de luna llena), en el cuello presenta una giba dorsal y se le denomina "cuello de bfalo". En el abdomen se presenta un panculo adiposo grueso, con estras cutneas, de coloracin rojiza o rosada. A este padecimiento comnmente se asocia hipertensin arterial y las pruebas de funcin suprarrenal corroboran el diagnstico cnico. No es raro encontrar a la obesidad como manifestacin precoz de la diabetes mellitus. En estos casos el paciente refiere historia familiar de obesidad o historia familiar de diabetes. De cualquier forma la polifagia, producto del trastorno metablico, lleYa al paciente al sobrepeso.
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CUADRO CLNICO

intima arterial lo que lleva a estos eventos. Puede presentarse adems el desencadenamiento de insuficiencia cardaca, motivada por la hipertensin arterial o por la enfermedad coronaria. Sin embargo, el desencadenamiento de la insuficiencia puede ser debido a que en el obeso se presenta una infiltracin grasa del miocardio lo cual ayuda a la hipertrofia cardaca y a la falla Yentricular. Existe la posibilidad de que se presenten adems complicaciones renales, lo cual formara un padecimiento renocardiovascular, en cuyo caso se observa una gran mortalidad. 1\Ianifestaciones respiratorias. El enfermo con obesidad, puede presentar dimea de eif11e1z,o)'/ocianosis. Estas manifestaciones se deben a la hipoxia e hipercapnia por hipoventilacin primaria ypolicitemia co111pensadora. El aumento de la resistencia al flujo, densidad y ,-iscosidad sangunea aumentadas pueden desarrollar sobrecarga de ,entrculo derecho lo que llega a producir insuficiencia cardaca congesti,oyenosa. A este cortejo sintomtico se le ha conocido como sndrome de Pickwick. La hipoventilacin en estos casos, se explica por el aumento en la resistencia que opone el panculo adiposo a los movimientos respiratorios, y trae como consecuencia una hipoxia con hipercapnia que se trata de compensar con policitemia secundaria, desencadenando al final la falla del corazn derecho. En estos casos la reduccin del peso del paciente mejora las manifestaciones clnicas. ,\Ianifestacio11es endocrinas. La obesidad como ya se expuso, puede ser la causa desencadenante de la enfermedad, o bien producto de ella. En la diabetes 111ellit11s, el obeso acude por las manifestaciones caractersticas del padecimiento, como son principalmente el adelgazamiento y la polifagia, poliuria y polidipsia, debidos al trastorno metablico de los hidratos de carbono. En estos casos la historia familiar de obesidad y/o diabetes orientan firmemente al diagnstico, el cual se corrobora con las pruebas de laboratorio. En el sndrome de Cushing, la distribucin anormal del tejido adiposo, el aumento de la tensin arterial y las pruebas alteradas de la funcin suprarrenal determinan el diagnstico.
Ya se mencionaron los aspectos patognicos propios de la obesidad. Deben considerarse ahora las alteraciones que resultan del padecimiento, es decir, sus consecuencias. El metabolismo del indi,iduo obeso presenta cambios fundamentalmente importantes por los siguientes conceptos: aumento de insulina circulante, aparentemente debido a que el organismo requiere mayor produccin de insulina porque el adipocito, cuando est saturado, parece ser refractario a la accin insulnica, es decir, existe resistencia a la insulina y tendencia al aumento de la glicemia, que a su vez provoca mayores requerimientos en la produccin pancretica; la insulina circulante elevada sobreesmula al hgado, que altera su manejo de los triglicridos y el colesterol, eleYndose stos en la circulacin; tambin se encuentra un aumento en la produccin de cortisol y una disminucin de la hormona somarotrfica. Estas alteraciones metablicas traen como consecuencia: arterioesclerosis, hipertensin artaial, ca1~
diopata arterioesclertica e insiificiencia coronaria, insuficiencia respiratoria, artropatias, colelitiasis y alteraciones psicolgicas consecutivas a la obesidad.
Al haber enunciado las causas y factores que pueden desencadenar obesidad, se mencionaron tambin algunas manifestaciones acompaantes que servirn para el diagnstico diferencial. Pero debe hacerse hincapi en que la obesidad puede ser sntoma nicamente o formar parte de un sndrome en el cual el sobrepeso es importante dentro de la enfermedad primaria. De tal manera, se tratarn de explicar a continuacin algunas alteraciones que motivan la consulta mdica. 1\lanifestaciones cardio1asc11/ares. El obeso puede acudir al mdico por presentar manifestaciones de hipertensin arterial (cefalea, acjenos, josjenos,
taquicardia, palpitaciones, etc.).

Al cuadro clnico anterior, o en forma aislada, pueden referirse algias precordiales, que en buen nmero de casos son debidas a la instalacin de insuficiencia coronaria. La explicacin de estos fenmenos se debe a que el aumento de cidos grasos se deposita en la
OBESIDAD
En el hipotiroidismo tambin las pruebas especficas para conocer la funcin del tiroides hacen el diagnstico, adems, en ste se obsena frecuentemente la regresin de la obesidad con la medicacin substitutiva. Manifestaciones digestivas. La obesidad puede llevar a la lesin heptica, debida a una infiltracin grasa del hgado (esteatosis heptica). Los pacientes con esta disfuncin. presentan adems una disminucin en la tolerancia y metabolismo de los carbohidratos, lo cual puede llevar al obeso a la hipergLicemia y al desencadenamiento de una diabetes, por alteracin de la funcin glucogentica del rugado. La lesin heptica puede alterar algunas pruebas como la esterificacin del colesterol y la glicemia. Adems de la ~Jteraci n de estas funciones, el diagnstico se precisa a travs de la biopsia heptica. Se ha observado con frecuencia que el obeso hace con facilidad litiasis vesicular: Esta alteracin se debe al trastorno metablico del colesterol y a la dificultad en el Yaciamiento \esicular. Dichos pacientes presentarn el dolor epigstrico caracterstico despus de la ingestin de alimentos colecistoquinticos, pudiendo acompaarse en ocasiones de ictericia y alteracin en el metabolismo de las bilirrubinas. 1 \1anifestacio11es osteoarticulares. El sobrepeso es causa comn de manifestaciones articulares de extremidades inferiores. Puede producir desviaciones de la columna con sntomas de radiculitis o radiculoneuritis caracterizada por dolor en el trayecto del nenio o raz afectada. Tambin se le ha atribuido como causa del pie plano con prdida de los puntos de apoyo normales. E n el adulto obeso, es frecuente la presencia de dolor en la articulacin de la rodilla, debido a la prdida de la carilla articular producida por el traumatismo constante. Manifestaciones neurolgicas. Como se mencion, el obeso puede presentar radiculitis o radiculoneuritis por desviaciones de columna vertebral pero se debe hacer especial mencin a la posible causa hipotalmica desencadenante de la obesidad. En estos casos el enfermo presentar sntomas refc-
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rentes a la esfera gonadal como pueden ser la falta de desarrollo de los caracteres sexuales cuando se presenta el problema antes de la pubertad o alteracin de las funciones sexuales en el adulto. Con el estudio neurolgico a tra\'s de exploracin detallada, y con la ayuda del laboratorio r gabinete, podra llegarse al diagnstico etiolgico. Manifestacionl's psiquitricas. El enfermo obeso puede presentar depresin debida a dos factores principalmente: el primero originado por el estado emocional que le proporciona su condicin y el segundo debido a las crticas de la sociedad que se despiertan por su sobrepeso. Adems, habitualmente es recepti\o, paranoico y cursa con la idea de que al introducir energa a su organismo es gratificado plenamente.
DIAGNSTICO
Para el diagnstico es necesaria una historia clnica que contenga los siguientes datos: Identificacin del paciente. Con especial inters en su ocupacin r en su procedencia. Se ha mencionado que en personas sedentarias la obesidad es ms frecuente. Antecedentes familiares de obesidad. Diabetes, y otras alteraciones metablicas como las dislipidemias y la hiperuricemia (gota), ya que dichas enfermedades, tienen una carga gentica.
Antecedentes de traumatismo o infecciones enceflicas. Orientan a una posible etiologa hipotalmica

de la obesidad. Se debe hacer especial interrogatorio sobre los hbitos dietticos del paciente, para tratar de conocer el valor calrico de su ingesta (ver captulo I:-:TRODCCCI'-. \ L \ :--;cTR101.oc,i \). La exploracin detallada del paciente debe lle\'ar peso real e ideal del enfermo, estatura y medicin de los pliegues cutneos, sin dejar pasar el resto de exploracin fsica habitual que en el obeso deber ser exhaustiva, para poder encontrar algn signo que pueda orientarnos al diagnstico etiolgico. Con los datos recogidos, se orientarn los estudios de laboratorio y gabinete necesarios. Si se est en sospecha de alguna alteracin metablica, la glicemia, prueba de tolerancia a la glucosa, dosificacin de colesterol, triglicridos, cido rico y lpidos totales debern realizarse.
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FISIOPATOLOGIA
Siempre ser til la re,isin cardiovascular y electrocardiogrfica del obeso. Si hay datos neurolgicos, el encefalograma, la radiologia, la electromiografa, etc., debern ayudar en el diagnstico. En presencia de insuficiencia respiratoria, las pruebas de la funcin respiratoria y la dosificacin de los gases en sangre arterial ayudarn para el manejo de la obesidad, ya que esta alteracin produce la insuficiencia. Las pruebas de funcionamiento heptico, llegando a la biopsia, sern de gran ayuda para conocer el dao visceral a que ha llegado el enfermo. En algunos casos la dosificacin de cortisol, 17hidroxi y 17-cetoesteroides precisarn la alteracin suprarrenal productora de obesidad.
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ETIOLOGIA
,\BSORC!'.\: I>:TESTI'.':AL
DELGADEZ, PRDIDA DE PESO Y DESNUI'RICIN

DEFL'llCIN
Delgadez, prdida de peso y desnutricin no son obligadamente conceptos sinnimos. Cn indi,iduo puede ser delgado "constitucional" y estar normalmente nutrido. El adelgazamiento o prdida de peso pueden en un momento dado ser saludables, por ejemplo, en la baja de peso programada para el tratamiento de la obesidad. o la resultante del tratamiento del sndrome hidropgeno. El concepto de desnutricin puede considerarse la prdida del peso corporal por abajo de 10% , en relacin al peso ideal; en tanto peligre el equilibrio nutritivo del organismo y el balance sea negativo, ya por deficiencia en la ingesta o por catabolismo incrementado. Por defecro de uno o varios nutrientes es posible la presencia de desnutricin; as, un individuo puede ser obeso y a la vez desnutrido por carencia de algn elemento. Al empobrecimiento corporal extremo se le denomina caquexia y supone siempre un proceso causal grave. D eben considerarse los diferentes parmetros de requerimientos nurricionales para valorar una nutricin adecuada (metabolismo basal, crecimiento, reposicin tisular, actividades fs icas, etc.). Para mayores detalles ver el captulo INTRODUCCI'! .\
LA LTRIOLOG 1 \.
Con frecuencia la delgadez se debe a la deficiencia en la ingesta de alimentos y se asocia con desnumcin; pero este concepto simplista no siempre es real y cuando el diagnstico etiolgico no se presenta tan claro, el mdico se obliga a revisar otras causas que motivan este estado en el paciente. La prdida de peso en un nio tiene frecuentemente consideraciones relacionadas con la alimentacin por ingesra inadecuada, por gasto excesivo de energa y a su combinacin y no es rara la participacin de alguna patologa parasitaria o infecciosa banal; no as en el adulto en el que la prdida inexplicable de peso siempre representa la necesidad de llevar a cabo procedimientos de diagnstico de mayor profundidad porque puede ser resultado de una enfermedad grave. 1 \ continuacin, se revisarn algunas causas que deben ser consideradas por su frecuencia: Catabolismo patol,gico. En el nio, la delgadez puede ser debida a parasitosis intestinal, en donde adems de la prdida del peso corporal, se encuentran otros datos que tienen relacin con la parasitosis, como son los cuadros diarreicos frecuentes, la presentacin de helmintos en las evacuaciones, etc. El laboratorio puede mostrar anemia y eosinofilia; por supuesto, el estudio coproparasitoscpico ser definiti,o para el diagnstico etiolgico. En las infecciones crnicas o repetidas, como las del tracto respiratorio (faringitis, amigdalitis, traquetis, bro11q11itis, etc.) o del aparato urinario (pielonefiitis). En las infecciones sistmicas (salmonelosis, brucelosis, endocarditis bacteriana, etc.) es frecuente obserYar que aunque la alimentacin sea til, se puede presentar una disminucin de peso en forma importante. Cuando la infeccin es producida por el !l!Jcobacterium t11berct1/osis, se tendr que echar mano de pruebas de laboratorio y gabinete, en forma sistmica, ya que en ocasiones la nica manifestacin clnica que presenta el paciente es una prdida de
DELGADEZ, PRDIDA DE PESO YDESNlITRIC IN

peso aparentemente injustificada. Algunas pruebas que se pueden practicar son la baciloscopia, la intradermorreaccin de ~Ianroux y la telerradiografa de trax, entre otras. Se ha hecho mencin concreta del nio, pero, por supuesto, todo lo anteriormente expuesto es Ylido en cualquier edad. En los padecimientos neoplsicos la prdida del peso corporal es con frecuencia la primera manifestacin clnica y la que lleva al paciente a asistir a la consulta mdica. En estos casos el mdico debe desarrollar una minuciosa investigacin clnica, ya que adems de que se llegue al diagnstico, ste Jcbcr ser realizado con rapidez, debido a que algunas ,eces el tratamiento no podr ser efectivo por lo avanzado del caso. Ins1ificiencia metablica del hgado. Las afecciones hepticas ejercen una influencia extraordinaria sobre la nutricin, siendo bien conocida la prdida de peso que experimentan los pacientes cirrticos. Debe recordarse que en estados avanzados del padecimiento, el enfermo eleva su peso corporal debido a la retencin de lquidos, en parte causada por l~ hipoproteinemia. El aumento de peso por esta razn se observa con frecuencia tambin en los cuadros de desnutricin importantes. En los casos de alcoholismo crnico, adems de la afeccin heptica, los pacientes experimentan una disminucin de peso debida a la atrofia muscular, producida por la neuritis perifrica. Metabolismo acelerado. Algunas enfermedades de origen endocrino pueden cursar con delgadez. En el hipertiroidismo, la disminucin del peso corporal, puede ser lo que motive la consulta mdica originalmente. Sin embargo, el estudio clnico demuestra la presencia de alteraciones a nivel de otros aparatos y sistemas que orientan al diagnstico etiolgico. La insuficiencia de la glndula suprarrenal o enfermedad de Addison puede ser motivo de adelgazamiento del enfermo. Es estos casos se encuentran manifestaciones asociadas, como discromias en la piel de cuello, manos y mucosas. Los estudios de laboratorio especficos para conocer la funcin suprarrenal confirman el diagnstico.
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En la enfermedad de Simmonds (caquexia hipofisiaria) la anorexia es el sntoma ms aparente. En la forma grave de insuficiencia del lbulo anterior de la hipfisis; es ms frecuente en mujeres despus de un parto complicado con hemorragia profusa o infeccin. En muchas ocasiones la disminucin del peso corporal es debida a la diabetes. Esto se presenta especialmente en jvenes, en cuyo caso una minuciosa investigacin de los antecedentes hereditarios y un cuidadoso examen clnico, pueden dar luz en el diagnstico. Las cifras elevadas de glicemia confirman definitivamente la impresin clnicas (cuadro 20.3). lngesta ins1ificiente. Otra causa de delgadez es la ingesta insuficiente o desequilibrada de alimentos por causas socioeconmicas, culturales y educacionales, y la anorexia secundaria a enfermedades fsicas o mentales. La llamada anorexia nervosa y la bulimia nervosa, ms frecuentemente observadas en mujeres jvenes, aunque actualmente se ven cada vez ms en hombres, sobre todo homosexuales y en mujeres no tan jvenes, son procesos debidos a la falta de ingestin de alimentos, cuyo fondo etiolgico se encuentra en un desequilibrio emocional, dado habitualmente por el medio ambiente. El factor desencadenante es en ocasiones el deseo de disminuir de peso para ser ms atractivo. Esta disfuncin emocional crea en ocasiones manifestaciones importantes de desnutricin, lo que complica notablemente el proceso (cuadro 20.4). La reaccin depresiva cursa generalmente con anorexia, lo que moti\a prdida importante en el peso corporal. El estudio psiquitrico en estos casos puede llevar a conocer el factor desencadenante de la misma y as plantear el tratamiento adecuado. Por ltimo, debe mencionarse que la disminucin de peso en muchas personas "sanas" es intencionada, con el fin de ser "mejor aceptados en la sociedad". En estos casos el paciente refiere el uso de medicamentos anorexignicos laxantes, diurticos y hormonas tiroideas, que muy frecuentemente son automcdicados, as como dietas exageradamente rigurosas que en ocasiones los orilla a una delgadez excesiva y patolgica y que incluso
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MANIFESTACIONES GEN ERALES DE ENFERMEDAD

duo; sin embargo, podr traer aparejado una sene de manifestaciones generales como astenia, adinamia, irritabilidad, etc. y las que dependen de la causa desencadename; pero en la desnutricin, se encontrar todo el conejo sintomtico constitudo por diarrea, meteorismo, atrofia muscular, parestesias, sndrome anmico, anemia hipocrmica de algn nutriente especfico (malnutricin), como sucede en el raquitismo, escorbuto, beri beri, etc. Para una mayor revisin de estas manifestaciones, refirase al tema MAL\ ABSO RCIN TNTES"CTNr\L.
p uede tener efectos adversos de tal magnitud que llegue a ]JOner en peligro la vida, como en el caso de los pacientes con anorexia y bulimia. Debe hacerse mencin de los procesos del tracto digestivo que afectan principalmente el esfago y los cuales impiden el trnsito de alimentos, tales como la acalasia, y la estenosis esofgica po r
esofagitis pptica. Manifestaciones clnicas. El principal signo es la

prdida de peso en relacin al peso ideal del indivi-
Cuadro 20.5 CAUSAS DE PRDIDA DE PESO Mala alimentacin - Enfermedades de la boca - Obstruccin esofgica Obstruccin pilrica - Absorcin intestinal deficiente - Enfermedades neurolgicas - Alcohol ismo y drogas - Vmito y anorexia por medicamento - Combinacin de ingesta deficiente y metabolismo aumentado (cncer, infecciones y parasitoris, cirrosis heptica, insuficiencia suprarrenal e hipofisiaria, anemia perniciosa). Prdida excesiva - Metabolismo aumentado: (hipertiroidismo, diabetes)
Cuadro 20.4
DIAGNSTICO DE LA ANOREXIA Y BULIM IA NERVOSAS Anorexia Nervosa - Miedo a ganar peso - Negativas a mantener un peso arriba del mnimo normal - Sensa ncin anormal de estar gordo a pesar del adelgazamiento - Amenorrea de ms de 3 ciclos consecutivos Bulimia Nervosa - Consumo rpido de grandes cantidades de comida (comilonas) - Prdida de control durante esos consumos - Vmito inducido, uso de laxantes, dietas estrictas y ejercicio intenso con objeto de evitar el sobrepeso - Preocupacin anormal sobre la silueta y el peso
SNTOMAS CONCOMITANTES
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LOS SNTOMAS AD ITERE

>'TENIA
Es la sensacin de debilidad generalizada con fatiga fcil y la falta de fuerza muscular con el deseo intenso de estar acostado. Es acompaante habitual de m ultitud de padecimientos, especialmente las infecciosos y neoplsicos. El sntoma es muy comn en las enfermedades virales: con frecuencia permite sospechar una hepatitis infecciosa incipiente. Es paralela sistemticamente a padecimientos crnicos, entre otros y muy notable en la anemia y la insuficiencia renal. En su etiologa se han invocado la hipoglicemia, la hipoproteinemia, la dieta pobre en protenas o escasa en sodio y especialmente el insuficiente ingreso calrico, as como la deplecin de Na, K y Ca y magnesio. E l factor psicolgico es de las causas ms significativas; en esta esfera juega un papel importante el hipotlamo, en donde existe una zona cuya estimulacin produce un estado de astenia. A menudo la desencadenan tensiones emocionales o trabajo excesivo. De los padecimientos psiquitricos, las psiconeurosis proveen el mayor nmero de astnicos. La astenia es regularmente mal valorada, en un paciente puede hacerse diagnstico diferente segn lo vea un psiquiatra o un mdico general. Es un sntoma que comnmente acompaa a otros padecimientos, sin embargo puede ser una manifestacin nica, sin ningn otro acompaante anatom opatolgico. Se han identificado sndromes bien de fi nidos como la neuroastenia y la astenia neurocirculatoria, donde se acompaa de diaforesis, palpitaciones, nerviosismo, cefalagia desvanecimiento y sntomas gastrointestinales.
BOCHORNOS
En el sndrome menopusico, el sntoma evoluciona paralelo a la elevacin de las gonadotrofinas; sin embargo, es posible relacionarlo con disminucin de estrgenos, ya que en estos casos se presenta a pesar de una baja de gonadotrofinas. Asmismo, es la manifestacin ms comn en el sndrome del carcinoide debido a la ele\acin de la 5-hidroxitriptamina (serotonina), que entre otras acciones es capaz de provocar los cambios Yasomo-tores antes mencionados. La elevacin de la serotonina se descubre midiendo la excrecin del cido 5-hidroxi-indol actico en orina, los valores mayores de 15 mg son suficientes para hacer el diagnstico. Como el mayor depsito de seroronina en el organismo es la mucosa intestinal, algunos procesos capaces de afectarla, tambin provocan los bochornos. De esta manera se explica su aparicin en el sndrome de vaciamiento rpido del estmago
ESCALOSFROS
El bochorno es la sensacin repentina de calor cutneo, especialmente en la mitad superior del cuerpo, con enrojecimien to de la piel y puede acompaarse de diaforesis profusa. Se le conoce tambin como "oleadas de calor" . Por un mecanismo reflejo aumenta el flujo sanguneo en la piel, con ascenso de su temperatura y cambios a coloracin rojo o prpura.
Se considera al escalofro a la sensacin de fro con estremecimiento enrgico del cuerpo y las extremidades, acompaado de piel fra, ciantica, con piloereccin y temblor, con dificultades para hablar por el castaeo de los dientes. E l perodo dura aproximadamente treinta minutos, no desaparece con la aplicacin de frazadas o de otros medios calorferos y disminuye lentamente con la desaparicin del factor etiolgico. La finalidad de los calosfros es proporcionar calor rpido y de hecho logra un aumento en la temperatura hasta de 4C. La circulacin capilar perifrica se encuentra disminuida, consumindose el oxgeno presente, con lo que aparece la cianosis. Al no haber adecuada circulacin perifrica, la piel permanece fra, en cambio la temperatura rectal asciende gradualmente, hay taquicardia y caractersticamente aparece una brusca cada de los leucocitos circulantes, esto ha provocado equivocaciones en caso de enfermedades infecciosas, por lo que es necesario considerar este hecho cuando se determinan las cifras de leucocitos inmediatamente despus de una crisis de calosfros.
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La causa bsica del escalofro es la presencia de pirgenos en el torrente circulatorio; en general cualquier sustancia extraa a la sangre lo provoca, por ejemplo las bacterias o sus toxinas, ai alterar el equilibrio del centro termorregulador. Los calosfros son especialmente frecuentes en el paludismo, tambin se producen por salmonelosis, brucelosis, fiebre puerperal y en mltiples enfermedades virales, en particular en aquellos padecimientos que se acompaan de cambios cclicos de la temperatura durante el da (vide su,tJra). No hay que olvidar que el escalofro o algo que se le parece mucho se produce en reacciones emotivas como miedo y angustia, as como en la exposicin al fro y como se ha mencionado (M.ARAJ\;N) se puede observar como equivalente del estado epilptico, sobre todo en nios.
Hipeifuncin suprarrenal. En este caso existe una profunda alteracin del metabolismo de los hidratos de carbono, las grasas y sobre todo las protenas con catabolismo exagerado. Factor psicolgico. Puede influenciar en el equilibrio de la regulacin del hambre, y provocar obesidad o enflaquecimiento. Se describen la anorexia nervosa y la bulimia nervosa como cuadros patolgicos de esa etiologa y de hecho, es un factor importante en la obesidad exgena.
En el hambre participa normalmente la hipoglicernia, aunque en la diabetes mellitus puede haber hipergluicernia y el enfermo estar hambriento. Al igual que la glucosa, puede haber deficiencia de otros nutrimientos a nivel sanguneo o tisular capaces de estimular o bloquear el hambre. La anorexia es un acompaante casi obligado de las enfermedades y se hace muy notoria en la hepatitis por virus, en el cncer gstrico y en la insuficiencia renal crnica; en estos padecimientos el sntoma es una verdadera ayuda para el diagnstico. El hambre dolorosa, postprandial tarda es caracterstica de padecimientos gatroduodenales donde, al vaciarse el alimento del estmago, el cido clorhdrico irrita la zona que est sin la proteccin de los mecanismos naturales (barrera mucosa, etc.) -picamente es e dolor de la lcera pptica- y cede con el nuevo alimento que lo neutraliza.
SED
HAMBRE D ebe considerarse que el normal crecimiento y nutricin de los organismos est regulado de manera muy importante por este reflejo. Hambre se define como la sensacin desagradable del deseo de alimentos, a menudo acompaado de contracciones enrgicas y a veces dolorosas del estmago. Apetito es la sensacin agradable despenada por la visin, el olor o la representacin psquica de los alimentos. El apetito es una sensacin adquirida, subordinada de la experiencia, en cambio el hambre es una necesidad. La anorexia es la sensacin contraria o sea la falta de apetito. Polifagia es el hecho de comer mucho (bulimia). Entre los principales factores para regular el hambre figuran: El hipotlamo. Existen ncleos hipotalmicos considerados sitios principales de la regulacin del hambre, afectados por conexiones nerviosas con zonas corticales gustatorias, olfatorias y visuales. Funcin tiroidea. El hipertiroidismo eleva las necesidades calricas al aumentar los requerimientos metablicos, por lo que se produce exacerbacin del hambre. Lo contrario sucede con el hipotiroidismo. H ipogenitalismo. En el sndrome adiposo genital o de Friielich, en los eunucos, en la menopausia y en la andropausia, la glotonera es bien conocida.
Sed se define como Ja necesidad de tomar lquido. Ocurre por diversos mecanismos, entre los cuales, los ms importantes son la estimulacin hipotalrnica, la deshidratacin celular y la reduccin del lquido extracelular. Estimulacin hipotalmica. Parece haber un "ncleo" capaz de ser estimulado por cambios de osmolaridad plasmtica provocando sed; la destruccin de este centro produce su total inhibicin. Deshidratacin celular. El alza de la osmolaridad del lqllido extracelular produce deshidratacin celular. Cuando disminuye el volumen de las clulas en 1 2%, se produce sed. Reduccin del lquido extracelular. La disminucin del volumen extracelular produce hiperos-
S~TOMAS CONCOMITANTES
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molaridad, pero adems la reduccin del lquido intravascular origina el estmulo para beber agua. Tambin son parte del mecanismo regulador de la sed, la accin de la hormona antidiurtica y las hormonas corticosuprarrenales. Por supuesto en la patogenia de la sed pueden inten-enir mecanismos emocionales. Si bien la sed es un reflejo de la necesidad fisiolgica verdadera de agua, existen circunstancias patolgicas en las que no !a hay, como sucede cuando se agrega deplecin del sodio en la deshidratacin grave. Por otra parte, cuando hay exceso de agua en ei o rganismo no hay sed, pero si aumenta el cloruro de sodio ingerido, s se produce. Los dos padecimientos ms importantes donde la polidipsia es un dato franco para la sospecha de la enfermedad son la diabetes mellitus y la diabeteJ inspida. En cambio, la disminucin de la sed (oligodipsia) no es un dato clnico de valor patolgico. El organismo fci lmente se habita a la reduccin de ingesta de lquidos; el contenido de agua de los alimentos puede bastar para cubrir las necesidades del o rganismo. La sed puede ser de causa nerYiosa (potomana). En estos casos se trata de individuos neurticos, sobre todo nios; en ocasio nes llegan a ser psicpatas francos. La potomana puede encontrarse tambin en mujeres embarazadas. La poliuria es resultado natural del exceso de beber agua y puede conducir al error con los diagnsticos de diabetes; entonces la diferenciacin debe considerarse en relacin con la nicturia: en las diabetes, la poliuria no respeta la noche, en cambio en la potomana no existe la nicturia.
ALTERACIONES DE LA LIBIDO
Libido significa instinto, inters o apetito sexual. Sus alteraciones son causa frecuente de la consulta mdica, en virtud de la problemtica que ofrecen la frigidez y la impotencia. En general, todas aquellas enfermedades que afectan al estado general del individuo traen por consecuencia disminucin de la libido: desnutricin, tuberculosis y otras enfermedades infecciosas, enfermedades crnicas y hbitos en relacin a drogas (alcoholismo y farmacodependencias en general). Por supuesto, el agotamiento fsico y mental son generadores del bloqueo de la libido. Est notablemente disminuida en padecimientos endocrinos como el hipertiroidismo, la enfermedad de Addison, la diabetes, el sndrome de Cushing y el hipogonadismo. No debe olvidarse que en la libido participan componentes emocionales muy importantes capaces de alterarla, ya en disminucin, ya en aumento, sin que esos componentes deban siempre considerarse como patologa mental relacionada con el desarrollo psicosexual de la persona. Del mismo modo, el climaterio se acompaa de alteraciones de la libido y, a pesar del concepto generalizado, no es rara su exacerbacin. En el hipertiroidismo el individuo puede mostrar aumento de la libido y de la actividad sexual.
CEFALEA Y MAREO
La cefalea y el mareo son sntomas fieles acompaantes de mil y una patologas. Su estudio detallado se trata en los captulos 22 y 6 respectivam ente.
PARA AMPLIAR ESfOS TEMAS, SE RECOMl.ENDA LA LECT1JRA DE: CECIL, LOEB.
Tratado de medicina interna, Ed.
SODEMAK & SODEMA~,
lmeramericana, Mxico.
L LAMAS ESPERN.
Diagnsticoy Terapeutica en Medicina Interna. Mendez E d. Mxico 2001
Pathologic pf?ysiology, mechanisms of disease, disease, Saunders. SURS J. Semiologa Mdica y Tcnica Exploratoria.
RJBE,
Salvar Ed. Mxico. M. Tratado de Medicina Interna. Ed. Panamericana , Mxico.
CAPTULO
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LA COLORACIN DE LOS TEGUMENTOS
JAVIER CAsT1u.o NAVA
Luis MARrL~AllRJJU
E:-.i LAS :\CrI\'ID.illES diarias del mdico, es sumamente frecuente el descubrimiento de anormalidades en la coloracin de la piel y tegumentos que reflejan alteraciones de di\ersos rganos y sistemas de la economa. La coloracin de la piel depende de varios factores adems del color de la sangre: se modifica especialmente por el estado del rbol vascular, el espesor de la piel misma, su pigmentacin natural o extraa y, por supuesto, por la intensidad y color <le la luz en que se realiza la observacin. Asimsmo puede confundirse, por ejemplo, la
ictericia poR1ue la exploracin se ha practicado bajo
luz amarillenta 0uz de foco comn) o la cianosis en la que puede modificarse el tono por iluminacin con luz mercurial, por ello, siempre ser preferida la luz natural para la observacin referida. Con cuanta frecuencia el clnico es capaz de determinar o sospechar un diagnstico en Yi.rtud del reconocimiento de las distintas coloraciones de la piel.
PIGMENTACIONES
Algunos cambios de la coloracin son muy reconocidos, como suce<le con la pigmentacin obscura que se localiza principalmente en la mucosa de la boca, pliegues de las manos y en las partes descubiertas de la piel y que es muy caracterstica de la enfermedad de Addison. El signo de ]elinek se refiere a la pigmentacin melnica que se obsen-a con cierta frecuencia en los prpados de los enfer-
mos hipertiroideos, en los que no es raro obser\"ar manchas de melanina en diYersas panes de la piel. En los cuadros carenciales de la desnutricin, sobre todo en la pelagra, puede ,erse melanodermia. En otras enfermedades sistmicas como la esclerodermia, puede encontrarse pigmentacin generalizada parda de la piel. En la enfermedad de Gaucher puede ser difusa o parecida al cloasma. La pigmentacin de la acanthosis niglicans que se observa en los pliegues cutneos, har siempre sospechar al clnico cnceres del tubo digestiYo especialmente <lel estmago. Las manchas hipercrmicas de la mucosa~ de la piel de los labios pueden tener relacin con poliposis intestinal (sndrome de Peutzjehgers). (\'er capirulos 4,5,6). En la hemocromatosis, los depsitos de hemosiderina le dan a la piel ese tono peculiar (suele llamrsele "diabetes bronceada''). En la porfilia puede Yerse tambin una pigmentacin generalizada. El contacto crnico con determinadas substancias de uso industrial o su utilizacin teraputica, puede pigmentar la piel, como sucede con la argiria (plata), crisiasis (oro), la melanosis arsenical y la hemosiderosis 01ierro). El plomo y el bismuto manchan caractersticamente las encas. Otras pigmentaciones y ci rcunstancias capaces de confundir con cianosis o con ictericia se tratan en los ttulos respectivos. D e las pigmentaciones la ms comn es el Yitiligo, que puede atribuirse a trastornos emocionales aunque su etiopatogenia es mas compleja.
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PALIDEZ Y ENROJECIMIENTO
IA COLORACIN DE LOS TEGUME.\1'0S

todos los casos de palidez crnica, el clnico debe distinguirla observando cuidadosamente las palmas de las manos, las conjunti\as y la mucosa oral, lugares en los cuales la palidez por anemia es ms notable. En los cuadros de palidez aguda generalizada, el mecanismo fundamental es la vasoconstriccin perifrica que puede ser generalizada por: choque hemorrgico (en el que se suma la anemia), choque neurognico, lipotimia, sncope, miedo, fro, crisis suprarrenal por feocromocitoma y accin de drogas vasoconstrictoras (adrenalina y substancias de accin similar). Existen situaciones de palidez localizada, de carcter pasajero en las \asoneurosis, como el sndrome de ~naud, en que la palidez evoluciona hacia la cianosis (el cuadro se desencadena
La palidez es el decaimiento del color natural de la piel y mucosas por alteraciones de la circulacin sangunea. Aunque el termino se aplica corrientemente tambin al color constitucional de la piel y en alteraciones locales o sistmicas de la pigmentacin, desde un punto de vista mdico debe considerarse como el resultado de alguna alteracin circulatoria. D ebe tenerse presente que la diversa pigmentacin normal de la piel en los diferentes tipos humanos o la resultante por influjo solar -por exceso o defecto-- interviene de tal manera que puede dificultar el reconocimiento de la palidez o, a la inversa, ser interpretada errneamente como tal. La palidez puede deberse a dos factores fundamentales: anemia y vasoconstriccin. En el primer caso, tamo la piel como las mucosas estn plidas debido a la hipocromia sangunea resultante de la disminucin porcentual de la masa celular circulante (eritropenia) y/o baja de la cantidad del contenido hemoglobnico de los eritrocitos. Estas condiciones se renen en los cuadros crnicos (hemorragia,
por la accin del fro, desaparece rpidamente con d calentamiento) o la palidez por obstruccin arterial
como la trombosis arterial de las extremidades que evoluciona a cianosis irregular y a la muerte tisular si no se resuelve pronto la obstruccin. Por supuesto tamo las palideces agudas generalizadas como las localizadas, se acompaan de frialdad de la piel correspondiente ), debido a las alteraciones de estasis de la circulacin, es posible que se presente cianosis. El enrojecimiento de la piel puede deberse a fiebre, vasodilaracin perifrica por accin de la temperatura externa elevada, intoxicacin por drogas de accin histamnica, intoxicacin por monxido de carbono. Los rumores carcinoides pueden liberar en la circulacin serotonina y su accin vasodilatadora producir enrojecimiento de la piel y, por supuesto, baja de la presin arterial. Los enrojecimientos locales pueden deberse a estados inflamatorios (quemaduras, infecciones, traumatismos) y a reacciones vasomotoras locales. Existe un padecimiento llamado eritromelalgia, en el cual hay aumento de temperatura) enrojecimiento de manos o pies, en forma de crisis de poca duracin.
parasitosis del tipo de la uncinariasis, leucemias, anemias hemolticas, carcinomas, insieficiencia renal, anemia perniciosa).
Debe tomarse en cuenta, cuando se hace la semiologa de la palidez, que las anemias hemolticas se acompaan de ictericia, cuya severidad depende de la intensidad de la hemlisis y as se ve al enfermo con el color que caracteriza la presencia de ambos factores. En los pacientes renales crnicos, se rene la anemia con el edema y con vasoconstriccin cutnea, lo que le da cierta peculiaridad a la palidez. La anemia de las neoplasias malignas se acompaa de cierto tono grisceo muy caracterstico; en la anemia que acompaa a los cuadros de insuficiencia suprarrenal crnica la palidez se combina con la tpica melanodermia (ADDISO:\), y cuando existe anemia en un paciente con mixedema la palidez tiene un carcter diferente dado por el color amarillento que le da la infiltracin caracterstica de la piel en este padecimiento y en parte por la carotinemia que a veces la acompaa. En
CIANOSIS
Cianosis es la coloracin azul, gris o prpura de la piel que depende de cambios en la sangre circulante y su causa ms frecuente es la hipoxemia.
CIANOSIS
Puede afectar todo el cuerpo o presentarse nicamente en algunas zonas corporales r se observa mejor en porciones de la piel y mucosas finas y bien vascularizadas como labios, lbulo de la oreja, punta de la nariz, pmulos, mejillas, lengua, extremidad distal de los dedos y lecho ungueal; en este sitio y cuando el trastorno es crnico se presenta una deformacin del ltimo artejo abultndose y haciendo prominente Ja ua, circunstancia a la que se le denomina dedos en palillo de tambor o dedos hipocrticosy uas en vidrio de reir!), pues la comparacin es muy objetiva a la descripcin del hecho. La cianosis puede confundirse con las pigmentaciones de la enfermedad de Addison y con la coloracin griscea producida por depsitos de sales de oro, plata o hierro en la dermis. Entre los procesos que confunden el diagnstico correcto de la cianosis en el recin nacido se puede mencionar la policitemia neonatal, la livedo reticularis (piel jaspeada de tipo marmreo, entidad benigna) y el adequinismo, en donde el nio puede presentar coloracin normal de un lado y rojiza del otro, muy rara y prcticamente sin significacin clnica.
FISIOPATOLOGIA Y CUADRO CLNICO
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D esde los estudios de LC'!DSGAARD y VA~ SLYKJ:, se sabe que en la cianosis producida por hipoxemia, la cantidad de hemoglobina reducida es la que rige la presencia y la intensidad del color azul y para que se produzca la cianosis tiene que haber en la sangre 5 g de hemoglobina reducida por 100 mi de sangre. Puede haber anoxia gra\e sin cianosis como en el caso de la anoxia anmica y de la anoxia histotxica y se puede obsen-ar cianosis en personas policitmicas que apenas sufren ligera hipoxemia. En estos pacientes un ligero grado de estasis circulatoria tendr como consecuencia un aumento en la instauracin capilar que produzca cianosis. La policitemia vera se caracteriza por una saturacin arterial de oxgeno normal o casi normal. Este hecho es til para distinguir la policitemia vera de la poliglobulia secundaria en la cual la saturacin arterial de oxgeno siempre es baja. En presencia de una disfuncin pulmonar importante, la saturacin arterial de oxgeno puede ser baja.
Diversos factores, aislados o en combinacin, acran en la gnesis de la cianosis anoxmica. Pueden ser estrictamente pulmonares, como desigualdad de \entilacin y perfusin o por trasrornos del proceso de difusin, o factores puramente extrapulmonares, como la pobreza de oxgeno del aire inspirado, cortocircuitos intracardacos en los dos sentidos y estasis vascular. La presencia de metahemoglobina, cuando este compuesto se encuentra en la sangre en proporcin de unos 3 g por 100 mi de sangre, produce tambin cianosis. En el lactante mayor o preescolar debe distinguirse entre cianosis central y perifrica; la primera representa habitualmente una cardiopaa congnita. En la cianosis perifrica no existen alteraciones en los apararos respiratorio y circularorio o tejido hemtico, la sangre llega a los tejidos con saturacin adecuada, pero el problema radica en la lentitud de la circulacin a ni\el capilar, consiguindose un acumulo de la fraccin reducida. Esta rmora circulatoria se manifiesta en procesos gra\es como el choque o en la exposicin al fro. Entre los procesos del rbol respiratorio responsables de la interferencia de la hematosis, estn la atresia de las coanas en el recin nacido, la presencia de membrana hialina, edema pulmonar o proceso bronconeumnico. En condiciones normales la sangre contiene aproximadamente 15 g por ciento de hemoglobina y puesto que 1 g de la misma fija 1.34 mi de z, en una saturacin de oxgeno a 100% el contenido de 0 2 de la sangre arterial ser de 20 rnlmenes de oxgeno por ciento. Kormalmente la sangre despus de su paso por el pulmn contiene 19 volmenes de oxgeno por ciento, que corresponden a 95% de su saturacin en \'aloraciones en sujetos sanos a 37C de temperatura y a la presin atmosfrica de -60 mm. I Ig. En sitios como la ciudad de ;\lxico, a 2 400 m sobre el ru\el del mar, con presin atmosfrica de 580 mm Hg, la sangre arterial normal contiene una cantidad de oxgeno equivalente a 90% de la capacidad de saturacin de la hemoglobina. La cianosis aparece cuando la sangre capilar contiene por lo menos 5 g por ciento de hemoglobina reducida, lo que corresponde, suponiendo un
830
LA COLORACIN DE LOS TEGUMENTOS

a) Existe un descenso marcado en la tensin de oxgeno alveolar y la hemarosis defectuosa aumenta la cifra de hemoglobina reducida en la sangre capilar. Se corrige con la inhalacin de oxgeno. b) Existe alteracin de la permeabilidad a nivel de la membrana alveolocapilar, con disminucin del tiempo de contacta entre el aire alveolar y la sangre capilar. Tambin resulta eficaz la inhalacin de oxgeno. c) Existe un terrirorio pulmonar sin ventilacin y en cambio persiste la circulacin, aumentando la cantidad de sangre no oxigenada circulante y funcionando prcticamente como cortocircuito vascular, y aumento de la sangre venosa. No se corrigen con inhalacin de oxgeno. d) Existe una ventilacin adecuada en un territorio alveolar mal irrigado y la hematosis no se realiza. Se trata de un aumento real del espacio muerto de aire pulmonar. Tampoco se corrige con la inhalacin de oxgeno. La sangre no se oxigena adecuadamente en el pulmn en las fstulas arteriovenosas pulmonares, en neumonas lobares o multilobares y en padecimientos pulmonares crnicos, como bronquitis, enfisema, neumoconiosis y padecimientos cardacos que congestionan al pulmn como la estenosis mitral. Todos estas facrores pueden originar una cianosis generalizada, sin embargo, tambin puede producirse un fenmeno ciantico localizado en el impedimento del rerorno sanguneo de la vena cava superior por un proceso compresivo a este nivel, un aneurisma artico o una neopbsia pulmonar y producir el llamado sndrome de la vena cava superior, con cianosis y edema que abarca toda la porcin ceflica, ambos miembros superio res y la mitad superior rorcica, pudiendo observarse el desarrollo de circulacin colateral superficial corno sucede en los problemas obstructivos de la vena porta en el abdomen; a esta situacin patolgica pulmonar se le conoce como edema y cianosis en
contenido normal de hemoglobina, un dficit de 6.7 volmenes de 0 2 . Normalmente el dficit arterial de 0 2 es de 1 volumen por ciento, 5 Yolmenes de 0 2 pasan a los tejidos, con lo que el dficit de 0 2 en la sangre venosa mezclada alcanza 6 \olmenes por ciento, y por lo tanto el dficit medio de 0 2 en la sangre capilar es de 3.5 volmenes por ciento, que corresponden a 2.6 g de hemoglobina reducida en la sangre capilar, no llegando en estas condiciones al umbral de cianosis de 5 g de hemoglobina reducida. Se denomina cianosis central a la hipoxemia, es decir a la disminucin de la saturacin de 0 2, en la sangre a rterial y cianosis p erifrica cuando la hipoxemia es perifrica por aumento de la cesin de oxgeno a los tejidos, siendo habitual que ambos facrores participen en la aparicin de la cianosis. Con los nombres de anoxia y anoxemia se designa a la ausencia de 0 2 en los tejidos o en la sangre, siendo conceptos no compatibles con la vida y que en la prctica no existen, por lo que se considera que su uso en la clnica debe suprimirse. En realidad los hechos son los de hipoxia, que significa disminucin de la tensin de 0 2 en los tejidos, e hipoxemia, disminucin de la tensin de 0 2 en la sangre. La cianosis central aparece en los casos de disminucin parcial de la tensin de 0 2 en el aire respirado, corno sucede en la cianosis de las alturas y en especial en los trastornos de intercambio gaseoso pulmonar, fundamentalmente en los cuadros de insuficiencia respiratoria. Igualmente se produce por paso directo de sangre venosa a la circulacin arterial, lo que da formas dramticas de cianosis central, producida por la mezcla, observndose p rincipalmente en las cardiopatas congnitas, anastomosis arteriovenosas en el pulmn, como en el caso de aneurismas pulmonares y en los casos de irrigacin normal de regiones pulmonares no ventiladas, como en los procesos de neumona o atelectasia. A la cianosis de origen pulmonar, que se considera central para diferenciarla de otras de origen perifrico, se le pueden estimar cuatro mecanismos en su presentacin:
pe/erina.
E l empobrecimiento arterial de oxgeno es un problema generalmente grave y provoca:
ICTERICIA
a) Estimulacin de la medula sea lo que promueve la produccin de gran cantidad de eritrocitos y hemoglobina (pofiglobulia). b) Ilipocratismo digital. c) Incapacidad fsica variable, valorable con invalidez. Por lo que respecta a la cianosis perifrica, son dos los factores que contribuyen al aumento del consumo de 0 2 en la periferia: la isquemia arterial y la estasis venosa, estado que se puede presentar precisamente con estos dos mecanismos en la cianosis por el fro, cuando la temperatura de la piel est entre 1SC y 25C. Esta situacin se observa en muchos padecimientos arteriales perifricos, como es la acrocianosis, aunque su mecanismo patognico no est formalmente aclarado, considerndose que constituye ms bien un defecto cosmtico que una enfermedad, actuando ocasionalmente como sntoma de otras enfermedades vasculares como pueden ser la arterioesclerosis, lesiones por el fro, la enfermedad de Buerger y la enfermedad de Rrynaud Asimismo, la dificultad de retorno venoso en la insuficiencia cardaca derecha y la estasis de flujo en la pericarditis adhesiva, enfermedades locales de las venas, varices, trombosis y tromboflebitis con oclusin de vasos de calibre importante, son causa frec.uente de retardo en la circulacin perifrica. Tambin la disminucin del volumen minuto circulacorio en la insuficiencia cardaca, en el choque, en las est~nosis valvulares
831
graves y en la esclerosis pulmonar primitiYa o idioptica, determinan consumo excesivo de 0 2 en la periferia, por lentitud circulatoria, y aumento del dficit de 0 2 en la sangre capilar. Como no se recobran con suficiente rapidez los volmenes de 0 2 consumido, aunado al retraso circulatorio, se renen los dos factores con los que se perpetua la cianosis. Con frecuencia en la aparicin de la cianosis intervienen tanto factores centrales como perifricos, y en caso de que la conclusin sea de que existe una cianosis central, se tiene que distinguir si es de origen pulmonar o de mezcla, y habitualmente esto se aclara con cierta facilidad con el examen del corazn y del aparato respiratorio; si existen signos eYidentes de bronquitis crnica y enfisema pulmonar, est justificado sospechar una cianosis de origen pulmonar. Los signos evidentes de una cardiopaa congnita permiten sospechar una cianosis de mezcla. La formacin de meta.hemoglobina y sulfahemoglobina por la accin de substancias qumicas como los derivados de las anilinas, nitrobenzeno, gases nitrosos, nitritos y nitratos, y de medicamentos como la fenacetina, nitrito de arnilo, nitroglicerina, clorato potsico y sulfamidas, producen cianosis que puede ser ms o menos intensa. Adems de esta metahemoglobinemia secundaria existe otra catalogada o conocida como familiar, congnita pero de presentacin muy rara.
ICTERICIA
SE LLt\..\1A ICTERICIA
a la coloracin amarilla que toman los tegumentos cuando existen pigmentos biliares circulantes en el torrente sanguneo, y que vara de intensidad de acuerdo con su concentracin. Se observa mas fcilmente en las conjuntivas y mucosas. Para identificarla, es conveniente examinar al enfermo a la luz del da, puesto que cuando es discreta, es difcil de observar con la luz artificial. La coloracin amarilla de la piel puede encontrarse en la carotinemia, debido a ingestin exagerada de alimentos que contienen carotenos,
notndose principalmente en las palmas de las manos y plantas de los pies. Se distingue fcilmente de la ictericia por no afectar las esclerticas. La coloracin amarillenta de los enfermos con insuficiencia pituitaria o en los castrados, se debe en parte a carotinemia. La ingestin de atebrina provoca esta coloracin, inclusive en las esclerticas. Igual sucede en caso de intoxicacin con cido pcrico, agregndose aqu diarrea, vmito y dolor abdominal. Con objeto de facilitar la comprensin de los mecanismos fisiopatolgicos de la ictericia, se de-
832
LA COLORACIN DE LOS TEGUM ENTOS

mente en el laboratorio. \s formada, circula en el torrente sanguneo hasta llegar al hgado; ingresa al hepatocito mediante un dispositivo de captacin y transporte Cuyo mecanismo ntimo es todava poco conocido, aparentemente por medio de protenas transportadoras (protenas Y y Z). Pierde la fraccin proteica para conjugarse con el cido glucurnico formando monoglucurnido y diglucurnido de bilirrubina. Se conjuga tambin con el sulfato dando sulfato de bilirrubina. El mecanismo de cot!)ugacin no es privativo para la bilirrubina: es el proceso comn que ofrece el organismo para metabolizar diversas susrancias, ramo endgenas como exgenas cuyos fines importantes son la desintoxicacin, transformando sustancias ofensiYas en productos inacti\'OS y conYirtiendo sustancias insolubles en otras de fcil excrecin. Aun cuando la casi totalidad de la bilirrubina se conj uga en el hgado, no debe olvidarse que una pequea fraccin lo hace fuera de el: el cerebro, el rin, el estmago y los intestinos tienen capacidad, aunque pequea, de conjugacin. Se dice que el monoglucurnido (pigmento I), solamente es un intermediario en la formacin intraheptica del dig/11c11rnido de bilirrubina (pigmento II), producto final de la conjugacin y pigmento contenido en mayor proporcin en la bilis excretada. Algunas investigaciones sugieren que, cuando existe enfermedad hepatobilia1 que permite que el diglucurnido de bilirrubina se ponga en contacto con la bilirrubina no conjugada en el torrente sanguneo, se forma el monoglucurnido de bilirrubina, es decir, que la formacin del pigmento I podra ser extraheptica. Una vez conjugada la bilirrubina, es acarreada hasra el polo biliar de la clula para ser excretada. l\.o se conoce el mecanismo ntimo de esta etapa del metabolismo. La ltima etapa de la biosntesis de la bilirrubina es la excrecin. El pigmento, una vez que est debidamente constituido, desde el polo biliar pasa hacia la luz canalicular para ser eliminado por las vas biliares. Tampoco el mecanismo ntimo de este paso est debidamente aclarado. Existe la teora respecto a la posibilidad de que este pigmento sea de-
ben re\'isar los aspectos generales de la sntesis de los pigmentos biliares.

B1oslNTESIS DE l.OS PIGMENTOS BILIARES
Los pigmentos biliares son el producto de la desintegracin de la hemoglobina resultante de la destruccin de !os eritrocitos \iejos, destruccin que se lleva a efecto en el sistema reticuloendotelial (especialmente del bazo, hgado y medula sea). Esto es, por supuesto, lo que corresponde a la liberacin de hemoglobina por los mecanismos normales, ya que no debe ol"idarse su posible produccin en cualquier otro lugar de la economa donde exista destruccin de eritrocitos (infartos, hematomas). El mecanismo ntimo que conduce a la formacin de bilirrubina a partir de la hemoglobina, es todava muy discutido. Sin embargo, algunos estudios han confirmado in vitro el siguiente proceso, aun cuando no esta realmente conocido el esquema m vivo.
HEMOGLOBINA
Hierro Reutilizacin o almacenamiento
-7
Coleglobina Verdehemocromo Biliverd1na Bilirrubma libre
l l l l
-7
Globina a la reserva proteica
Esta bilirrubina es la que se conoce como bilirrubina libre, no conjugada, indirecta o bilirrubina ligada a protena. Entre sus caractersticas destaca el hecho de que por estar unida a una protena y 110 ser hidrosoluble, no puede pasar la barrera renal, es decir, no se excreta por la orina. Es importante este concepto porque la bilirrubina que ra ha pasado por la actividad metablica del hgado, a la que se llama bilirrubina directa o conjugada, a diferencia de aquella, s se elimina por el rin, precisamente porque s es hidrosoluble. En la sangre, la bilirrubina se une con la albmina formando un compuesto muy esrable que es la bilirrubina indirecta que se determina normal-
ICTERICIA
vuelto a la circulacin para ser excretado por las clulas del epitelio canalicular. D e esta manera se tienen tres etapas en la biosntesis de los pigmentos biliares: captacin y transporte, COl!J'ugacin y excrecin; etapas que aun cuando no son debidamente conocidas en sus mecanismos ntimos, permiten sugerir al pensamiento clnico, la interpretacin de determinados tipos de ictericia. U na vez excretada la bilis y eliminada por las vas biliares hacia el intestino, la bilirrubina experimenta la accin reductora de la flora bacteriana hasta producirse los llamados cuerpos urobilinoides. Se ha discutido mucho la posibilidad de que la bilirrubina, an antes de ser reducida, participe en la circulacin enteroheptica. Actualmente se ha demostrado con bilirrubina marcada con istopos radiactivos, que es posible su absorcin intestinal y, por el sistema porta, llegar al hgado para ser excretada nuevamente con la bilis. La degradacin de la bilirrubina en el intestino, para la fo rmacin de los cuerpos urobilinoides, est resumida en el cuadro siguiente:
BILIRRUBINA
833
fraccin de ellos escapa a la circulacin general para llegar al rin y ser eliminado con la orina. Este mecanismo permite reconocer la posibilidad de que en la orina aumente la cantidad normal de urobilinoides en cualquiera de las tres condiciones siguientes: 1. que el hgado daado sea incapaz de retirarlos de la circulacin y eliminarlos con la bilis, lo que da por resultado su aumento en la circulacin general y por ende, eleva su excrecin en la orina; 2. que la cantidad de bilirrubina que llega al intestino est aumentada (debido a su elaboracin mayor en el hgado, a su vez resultante de la sobrecarga de bilirrubina libre, como pasa en las ictericias hemolticas), y 3. produccin extraintestinal (infeccin de vas biliares obstruidas).
FISIOPATOLOGIA DE LAS ICTERICIAS
En base al conocimiento del metabolismo normal de los pigmentos biliares, se comprende que es posible agrupar los padecimientos que producen ictericia en diferentes cuadros segn su mecanismo de produccin.
l. ICTERICIAS DEL TIPO PREHEPTICO, TAMBIN Este tipo de ictericias resulta del exceso circulante en la sangre de pigmento biliar no metabolizado todava por el hgado. Su caracterstica comn es el ser aro/ricas.
LL"J\.1ADAS DEL TIPO HEMOLTICO.
l
Esterocobilingeno 1-urobilina
D-urobilingeno
Mesobilirrubingeno
0-urobilina
1-urobilina
METABOLISMO NORMAL DE BILIRRUBINA
Existen mltiples experimentos comprobatorios del origen enterognico de los cuerpos urobilinoides, debido a la accin bacteriana. Precisamente a partir de este concepto se reconoce la posible formacin de ellos dentro de los propios canales biliares en condiciones de obstruccin e infeccin agregada; estos cuerpos urobilinoides seguiran, al absorberse a la circulacin, el mismo camino hacia el hgado y rin, como sucede en la circulacin enteroheptica normal. La circulacin enteroheptica considera la absorcin de los cuerpos urobilinoides por la mucosa intestinal y a travs de la va portal llegar al hgado para ser reexcretados con la bilis. Una pequea
- umano
fecal
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IA COLORACIN DE LOS TEGUMENTOS

Il. ICTERICIAS DEL 11PO POSTHEP\TICO, TA,\!BIN LLAMADAS DEL TIPO OBSTRCCTJ\'O. La ictericia de este tipo es el resultado del paso al torrente circulatorio de la bilirrubina que ya ha sido metabolizada por la clula heptica y que, por alguna razn, no ha podido seguir su camino narural hacia el intestino a travs de las vas biliares. Su caracterstica comn es el ser colricas. La bilirrubina conjugada puede circular en la sangre por diversos mecanismos patolgicos:
La bilirrubina libre puede aumentar en la sangre por diversos mecanismos: a) Por aumento de la carga: es decir, por destruccin anormal de eritrocitos; anemias hemolticas, enfermedades infecciosas y parasitarias, intoxicaciones por diversas drogas y venenos, incompatibilidad de tipo sanguneo, destruccin de tejidos.
ICTERICIA DE TIPO HEMOLIT ICO (a)
_ . , __ _ _. . ,_ _ _, . .
BILIRRU61NA LIBRE
1-tEPATOCITO
a:-.. _______ --BlllRRUBINA

CONJUGADA
-.__
~:~~\ ,;"'"" 11 l
~""""~
b) Por defecto funciona/ del hgado. Es decir, incapacidad de la clula heptica para metabolizar la bilirrubina, ya sea a nivel de su captacin o por efecto de conjugacin, debido a trastornos enzimticos como sucede en la ictericia de los nios prematuros o la fisiolgica del recin nacido; las enfermedades de LUCEY-DRISCOLL, (RJGLER-N.\AR y GILBERT. Indudablerr.ente las alteraciones de los mecanismos de captacin y conjugacin participan de manera importante en las enfermedades adquiridas del hgado como las hepatitis y las cirrosis; se ha dicho adems que es posible que la alteracin enzimtica "pura" se encuentre ocasionalmente como secuela de hepatitis.
ICTERICIA DE TIPO HEMOLITICO (b)
a) Por obstruccin de las vas biliares extrahep-ticas. En este caso, la bilirrubina perfectamente elaborada por el hgado encuentra dificultad de paso hacia las vas digestivas, dificultad que puede ser parcial o total. En el primer caso, una parte de la bilirrubina conjugada llega al intestino y puede completar su degradacin hasta cuerpos urobilinoides, aunque estos se producirn en menor cantidad. En el segundo caso, la obstruccin total impedir el paso de bilirrubina al intestino y no producir urobilingeno; sin embargo, hay que recordar que la p resencia de grmenes en las vas biliares, por infeccin agregada, es capaz de degradar cierta cantidad de bilirrubina hasta urobilingeno. El mecanismo exacto de retorno de la bilirrubina a travs del hgado y das biliares y su paso a la circulacin sangunea (se le ha llamado regurgitacin), no es todava bien conocido. Las causas de este tipo de ictericia, se han agrupado en dos: Obstruccin "benigna". La ms frecuente causa de obstruccin benigna es la litiasis biliar. Otras son las estenosis inflamatorias, quirrgicas, por compresin extrnseca, parsitos en las das biliares, etc. Obstruccin "maligna". Cncer de las das biliares, de la ampolla de Vater, de la cabeza del pncreas, metstasis ganglionares, etc. b) Por defecto en la excrecin. Este defecto puede estar a nivel colangiolar o a nivel de hepatocito:
1. Defecto de excrecin a nivel del hepatocito Como alteracin "pura", este defecto caracteriza las enfermedades de Dubin-Johnson)'de Rotor en las que parece haber alteracin de la capacidad de la clula de eliminar la bilirrubina conjugada; no se
ICTERICIA
ICTERICIA POR DEFECTO EN LA EXCRECIN
835
ICTERICIA DE TIPO OBSTRUCTIVO
conoce si se debe a alteracin de los mecanismos de transporte de la bilirrubina conjugada hasta el polo biliar o a alteracin del mecanismo excretorio de ella. Po r supuesto, este mecanismo est lesionado en las enfermedades inflamatorias -agudas o crnicas- del hgado. 2. Por defecto de excrecin a nivel colangiolar. Las lesiones que afectan al canaliculo biliar impiden que ste secrete la bilirrubina, lo que da un cuadro clnico muy similar al de la obstruccin extraheptica. No se conoce cual es el mecanismo ntimo de esta "obstruccin"; probablemente participen alteraciones del polo biliar del hepatocito, pero seguramente existen perturbaciones muy importantes de la funcin de la clula ductular. La cofestasis intraheptica se observa en la cirrosis biliar, en la hepatitis crnica activa, en las hepatitis causadas por diversas drogas como la doropromazina, andrgenos, quimioterpicos y antimicr-obianos, tambin participa a veces en la hepatitis por virus.
ciendo algunos sobre otros, lo que har que en la clnica predominen los signos y sntomas clnicos correspondientes. En el cuadro siguiente, se resumen las diversas posibilidades de alteracin:
ESTIJDIO CLNICO DE LA ICTERICIA

lII. I CTERICIAS DEL TIPO
INTRAHEPTICO, TAMB!. LLAMADAS DE TIPO HEPATOCELCLAR. Revisados los mecanismos de produccin de las ictericias pre y posthepticas, se concibe que el cuadro clnico de la ictericia de tipo hepatocelular sea un abigarrado sndrome compuesto por datos que se alinean en ambos tipos antes men.:ionados, ya que las alteraciones de la funcin del hepatocito estn a nivel de su capacidad de captacin, transporte, conjugacin, y excrecin y, por supuesto, prevale-
Como sntoma referido por el paciente se debe investigar su tiempo de evolucin, su manera de inicio, de desarrollo y variaciones; las condiciones que la han provocado, la aumentan o disminuyen; las circunstancias que se le relacionan durante las diversas etapas de su evolucin y los antecedentes conexos. Debe recordarse que existen diversas condiciones que el paciente confunde con ictericia: la pali-
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IA COLORACIK DE LOS TEGUME.t'ITOS

y oscurecimiento de heces por la eliminacin au-
dez es referida como de coloracin amarillenta; la ingestin de ciertos medicamentos como la atebrina o la intoxicacin con cido pcrico y la ingestin exagerada de alimentos que contienen carotenos, tambin la semejan. Es, pues, muy importante que el clnico, al obtener el dato como antecedente, dilucide con cuidado estas cuestiones. Cuando la ictericia es actual, se apoyar fcilmente en ciertas caractersticas que observa personalmente. Con fines puramente aplicativos a la clnica, se clasifican las ictericias en tres tipos:
ICTERICIA DE TIPO PREHEPTIC O
mentada de estercobilina. Los datos de laboratorio estarn relacionados con la anemia, habr elevacin de bilirrubina indirecta en la sangre perifrica y urobilingeno aumentado en orina ~ heces.
ICTERICIAS DE TIPO ll' <fTRAHEP TICO
Tambin llamada de tipo hemoltico. Tiene caractersticas clnicas resultantes del exceso circulante en la sangre del pigmento biliar no metabolizado todava por el hgado (bilirrubina indirecta, libre, no conjugada o prehcptica) y que puede ser originado en el retculo endotelio por la excesit1a destruccin de eritrocitos (enfermedad hemoltica); destruccin porprocesos infecciososy parasitan"os (paludismo, septicemias); por agentes qumicos y 1ene11os;por destruccin de tejidos (traumatismo, quemaduras, infartos) opor incapacidadfimcional de la c/11/a heptica para metabolizar la bilirrubina (ictericia de los nios prematuros y la fisiolgica del recin nacido; enfermedad de Lucry Driscol~ enfermedad de Crigler-1'.-4J"ar y enfermedad de Gilbert). La caracterstica clnica comn es que se muestran como ictericias acolricas, es decir, no se excreta bilirrubina con orina. En general, este tipo de ictericia es observado con mucha mayor frecuencia por hemlisis, causada por los padecimientos antes mencionados. Por ello, es relativamente fcil encontrar el antecedente que justifica su presentacin, generalmente brusca cuando es adquirida o lenta, y con remisiones, cuando es del tipo familiar. La coloracin de la piel estar, pues, dada por el color propio del individuo ms la palidez por la anemia y la pigmentacin biliar; en general, es un tono amarillo intenso, pero plido. Al mismo tiempo, el paciente presenta sntomas de anemia (ver sndrome anmico), orina acolrica pero discretamente subida de color por el tono acanelado que le da la presencia de urobilina
Tambin llamada heptica o hepatocelular. Sin duda, el grupo de padecimientos que se sealan arriba como "por incapacidad funcional de la celdilla heptica", son propiamente intrahepticos, pero a causa de su apariencia clnica y con un objeti,o puramente pedaggico, se ha incluido como del tipo preheptico. Con ese mismo criterio, otros padecimientos que, aun cuando son tambin alteracin propiamente heptica y se representan en la clnica como del tipo postheptico, se incluyen ms adelante en ese tercer grupo. En general, los datos clnicos de la ictericia de tipo intraheptico son mi.xtos, es decir, presentan aspectos tamo de pre como de posthepticos. Las hepatitis y las cirrosis dan caractersticamente esa confusa mezcla de rasgos distintivos de ambos tipos. En las hepatitis agudas, la coloracin de la piel es amarillo intenso con tono naranja (dependiendo por supuesto de la severidad de la alteracin) y en las hepatitis crnicas y las cirrosis se agrega un tono grisceo, similar al de las obstrucciones biliares prolongadas. La orina es colrica, ms en las agudas, y contiene, adems, urobilina. La acolia o hipocolia se observa con frecuencia al inicio de los cuadros agudos y, en general, ms adelante se normalizan las heces aun cuando presente la pigmentacin de la piel, que tarda ms tiempo en desaparecer. En los cuadros crnicos, la acolia es poco intensa e intermitente en ocasiones. Los datos de laboratorio son variables de acuerdo con el tipo y severidad del padecimiento. En general hay elevacin de ambas bilirrubinas en sangre, en la orina se encuentra bilirrubina y est elevado el urobilingeno; y se detecta alteracin de las di,ersas pruebas de funcionamiento heptico.
ICTERICIA
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LAS ICTERICIAS
837
Tipo clnico Frecuencia Edad

~n
Preheptica
+
Hepatocelular aguda
++ ++
Hepatocelular crnica
++
Obs. benigna
++ ++
Obs. maligna
+
La esferocitica la infancia. La adquirida en cualquier edad Sin relacin
Jvenes
Adultos
Adultos
>50 aos
Sexo Antecedentes
Sin relacin Contacto con ictricos. Hepatotxicos inyecciones. Transfusiones, vacunas

++
Predominio masculino Alcoholismo y desnutricin. Hepatitis
Predominio femenino Clico vesicular
Predominio masculino Dolor pancretico y vesicular

+ + + +
Familiares Txicos Transfusin
Dolor Fiebre Color de heces Col uria

Hemo rrag ia ~

Hipocolia
++++ +++
Hipercolia
Frecuente antes de aparicin de ictericia Hipocolia o acolia inicial

++ + +++ ++
Hipocolia o acolia
+++ + +++ +
Hipocolia evoluciona o acoli<:

+++ + ++++ +++ + ++++
++++
+ ++ + ++ + +
Prurito Ataque al es lado general Instalacin Evolucin Hepatornegalia Esplenornegalia Vescula palpable Hipertensin porta Hiperestrogenismo Edemas y ascitis
Brusca (adquirida; Lenta Remisiones (familiar) Discreta y a largo plazo 95% en esferoctica No No No No
Rpida En meseta
Lenta En meseta
Brusca En pico Fluctuante Congestiva biliar a largo plazo No
Lenta Progresiva Congestiva biliar y cuando hay metstasi~ No
10%
Cuando hay sindrome de hipertensin portal No S
No Ocasional Ocasional Ocasional
Poco frecuente No
Ms frecuente No
S S
No No
No No
838
ICTERICIAS DE TIPO POSTHEPTIC O
IA COLORACIN DE LOS TEGUMENTOS

hay ataque al estado general, evoluciona con periodicidad y el dolor tiene relacin con la ingestin de alimentos colecistoquinticos La ictericia de causa obstructiva depende de la obstruccin misma, es decir, a mayor obstruccin, mayor intensidad. Igual sucede con la coloracin de las heces que pueden ser aclicas en la obstruccin total o hipoclicas en la parcial. La coluria variar en intensidad de la misma manera. El tono de la piel depende tanto del grado de obstruccin como del tiempo de evolucin; en las ictericias prolongadas torna un tono verdoso o grisceo. Una vez resuelto el problema obstructivo, desaparecen la coluria y la acolia, pero la coloracin de la piel tarda ms en hacerlo porque el pigmento biliar ha "tatuado" los tejidos y se requiere de mayor tiempo para su eliminacin. La semiologa de las ictericias es difcil. Lo ms frecuente es encontrarlas "entremezcladas" lo que da origen a fo rmas denominadas "mixtas". La hemoltica con el tiempo puede lesionar al hepatocito por exceso de la carga y la anemia secundaria. La congestin biliar en las obstructivas de larga duracin lo lesionan de manera importante, pudindolo llevar a la cirrosis biliar; el aumento de bilirrubina por hemlisis predispone a la colelitiasis, etc. Es por ello que el clnico debe poner roda su atencin en investigar las particularidades que se enumeran al principio de este captulo: antecedentes de dolor de tipo vesicular, hepatitis, alcoholismo, transfusiones, ingestin de drogas, frecuencia familiar de cuadros ictricos, caractersticas del cuadro actual, cuadros ictricos previos, etc. En la pgina anterior se ofrecen algunos datos que pueden ser tiles en el diagnstico diferencial, en ella no se incluyen los padecimientos llamados "por errores congnitos del metabolismo" debido a su rareza; slo comprende los tipos mas comunes. En relacin a las pruebas de laboratorio y su utilidad en el diagnostico diferencial de las ictericias, se remite al lector al CATLOGO DE LABORATORIO CLi ICO (Pruebas de funcionamiento heptico).
Tambin llamada obstructiva o extraheptica. Sus caractersticas clnicas resultan de la presencia de bilirrubina conjugada circulante en la sangre; es decir, del pigmento biliar que ya ha sido metabolizado por la celdilla heptica. Su rasgo distintivo comn es la de ser ictericia colrica (el paciente elimina pigmento biliar por la orina). Caractersticamente, la obstruccin de las vas biliares representa este tipo de ictericia y reconoce como lugar de gestacin las propias vas biliares y los tejidos que las rodean. Puede ser "benigna" (generalmente por coledocolitiasis, ms raramente por hipertrofia del esfnter de Oddi o compresin cicatriza!, por ganglios u otros rganos) y "maligna" (cncer de la "encrucijada" biliopancretica: cabeza del pncreas, rnpula de Vater, etctera). En este grupo del tipo postheptico, y con el criterio ya mencionado, se pueden incluir aquellos padecimientos que, aun cuando son producto de alteracin heptica, se presentan en la clnica con la caracterstica dominante de ictericia colrica y de circulacin en sangre de bilirrubina directa (conjugada o postheptica). Aqu caben de nuevo las hepatitis y las cir rosis, sobre todo cuando predomina la particularidad de alteracin a nivel colangiolar, es decir, el componente colestsico de los procesos parenquimatosos. Aqu se incluye tambin la ictericia crnica idioptica (enfer medad de Dubin-]ohnson) y la enfermedad de Rotor, en las que existe alteracin metablica en los mecanismos de excrecin celular dominando en la clnica el aspecto obstructivo. Es ms, algunos casos reportados en la literatura han sido descubiertos al operar pacientes que simulaban colecistitis y coledocolitiasis. En general la ictericia obstructiva benigna es la ms frecuente; se presenta en adultos jvenes a difere ncia de la maligna, que se presenta a edades ms avanzadas, tiene predominio entre mujeres multigestas, es de presentacin brusca y se acompaa de crisis dolorosa, fiebre y dolor intenso; no
ICTERICIA
PARA AMPLIAR ESTOS TEMAS SE RECOMIENDA L.\ LECTURA DE:
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D.: Pl?Jsical Diagnosis, Ed. \'filliams & Wilkins Co. Baltimore. B ERG, C.L.; (R.\\XTORD,).i\f., GoLL\'\: L: ''Bilirrubin Metabolism and rhe pathophysiology of Saunclice" en: SCJ t lfF'S: Viseases oJ the liver, Ed. Lippincot, Raven, ueva York, 1999. BoCKCS, I l.L.: Gastroenterologa, Salvar, i\fxico. Ci\1ROE,J.H.: Pf?ysicology oJ respira/ion and introductory text, Year Book Medica! Pub. Inc., Chicago.
ADAMS,
J.H.: Drug i11d11ced lfrer disease. Special Issue of Gastroemerol Clin. }.;'orth Am. 1995; 24:4 SHERLOCK, S.: Diseases oJ the liver ard bilia9 sptem, Blackwell Se. Pub. Oxford. SDDIA}; & SODDIA"-: Patho/ogic physico/ogy, Saunders. T ORRES, G.E.: Insuficiencia respiratoria. Aplicaciones clnicasy bases fisiolgicas, La Prensa Mdica Mexicana, Mxico.
LE\\1S
Captulo
22
EL DOLOR
FISIOPATOLOGA DEL DOLOR

NANCY FERN."IDEZ
DE TODAS LAS SENSACIO ES que el ser humano es capaz de percibir conscientemente, el dolor tiene la caracterstica distintiva de que no le proporciona al individuo informacin sobre el exterior --como en el caso de la vista o el olfato- , sino que le proporciona informacin sobre su mismo cuerpo, la cual adems, es informacin sobre el peligro de la lesin, por lo que la sensacin de dolor es considerada como una seal de alarma. Por otro lado, el dolor es frecuentemente el sntoma que lleva al paciente a solicitar ayuda mdica, puede soportar incluso una tumoracin que crece bajo su vista, pero no puede soportar el dolor. En 1979 una comisin internacional de expertos dio la siguiente definicin del dolor: El dolor es una vivencia sensorial afectiva desagradable que va ligada a una lesin tisular ratea! o potencial. Esta definicin nos deja claras algunas de las caractersticas del dolor, por un lado es una vivencia sensorial, esto significa que identificamos el momento de inicio de la sensacin dolorosa, as como su intensidad, duracin y localizacin, pero adems, esta sensacin es siempre --en individuos normales- desagradable, a diferencia de otras sensaciones, como por ejemplo el gusto, en donde un sabor puede ser agradable o desagradable para el individuo. Adems, este efecto de desagrado tiene como consecuencia cambios en el estado afectivo del sujeto, una persona con dolor, por ejemplo un dolor de cabeza que dura todo el da, puede encontrarse de mal humor, lo mismo una persona con dolor crnico puede estar deprimida o malhu-
morada. Por ltimo, la parte final de la definicin hace alusin a un hecho de gran importancia, el dolor se presenta cuando hay un dao tisular real, o bien cuando hay el peligro de que el tejido sea lesionado, es decir, cuando el dao es potencial, esto enfatiza la importancia de la sensacin dolorosa como un mecanismo de proteccin, no slo le avisa al individuo que cierto tejido se ha lesionado, tambin le avisa cuando ese tejido est en peligro de sufrir lesin.
CLASIFICACIN
Antes de referirme a la clasificacin del dolor fsico, vale la pena mencionar que la palabra dolor se utiliza no 1>~nicamente para designar al dolor fsico, sino tambin para referirse al dolor moral, en el que tambin existe una sensacin desagradable y cambios en el afecto, sin embargo el sitio de la lesin no es el cuerpo fsico sino el alma, aqu podramos distraernos en revisar diferentes aspectos de la teora dualista de la existencia del ser, sin embargo, por no ser ,este el objetivo de la presente revisin, me concreto en remitir a los interesados a la obra clsica. "El yo y su cerebro" escrita por el filsofo KARL R. POPPER y el neurobilogo j OHN C. ECCLES. El dolor fsico, motivo en esta revisin, se puede clasificar desde diferentes puntos de vista, lo ms frecuente es clasificarlo de acuerdo al sitio de origen de la lesin real o potencial: si se origina sobre la parte de nuestro cuerpo inervada por el
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EL DOLOR
relacin entre la intensidad del dolor y la intensidad de la lesin, desapareciendo o disminuyendo el dolor cuando eliminamos el origen del mismo. Por orro lado, en el dolor crnico, frecuentemente no existe una clara identificacin de la lesin que origina el dolor y la intensidad de la lesin, desapareciendo o disminuyendo el dolor cuando eliminamos el origen del mismo. Por otro lado, en el dolor crnico, frecuentemente no existe una clara identificacin de la lesin que origina el dolor y por lo tanto, es tambin difcil encontrar una relacin entre la intensidad de la lesin y la intensidad del dolor, por lo que el dolor crnico -por ejemplo en pacientes con cncer terminales difcil de tratar, sin ohidar que en este tipo de dolor puede coexistir un componente psicolgico y social importante que evite la desaparicin completa del mismo. Por ltimo, Yale la penas sealar que no existe un acuerdo sobre la definicin de dolor crnico, frecuentemente se le considera como tal cuando tiene una duracin mayor de un ao, pero este concepto puede variar en los diferentes pases y centros hospitalarios. Otros trminos utilizados para describir diferentes tipos de dolor son el de dolor duradero, cuando persiste por varios das, dolor recidivante, cuando reaparece a intervalos ms o menos regulares y dolor intratable, cuando no cede al tratamiento habitual.
NEUROFISIOLOGA DEL DOLOR
sistema nervioso somtico o de la vida en relacin (piel, msculo, hueso, etc.) hablamos de dolor somtico y si se origina en las vsceras, inervadas por el sistema nervioso vegetati\'O, decimos que el dolor es visceral. El dolor somtico a su vez se clasifica en superficial, cuando se origina en piel, y profundo cuando el sitio de origen es msculo, hueso, etc. Por otro lado, el dolor superficial se divide en dolor primario y dolor secundario. Una forma fcil de identificar estos dos tipos de dolor es el pinchar la piel con un alfiler; inmediatamente despus del pinchazo se siente un dolor punzante de corta duracin -aparece y desaparece rpidamentecuyo sitio podemos identificar claramente, si despus de que este dolor desaparece prestamos atencin, nos damos cuenta de que aparece un segundo dolor, el cual aparece lentamente y desaparece tambin lentamente en una zona ms amplia de la piel, el cual frecuentemente se describe como dolor sordo o urente, siendo difcil decir exactamente cual es su localizacin, ste es el dolor secundario (fig. 22.1)
S t r : : :i: IR DOLOR / Somtic o - Profundo
PIEL V.gr. Alfilerazo Presin enrgica
1
Dolor
MSCULO HUESO ARTICULAC IN
V.gr. Alfilerazo Presin enrgica
Visceral - - Vsceras
V.gr. Alfilerazo Presin enrgica
F1c;1 RA 22.1 Clasificac1n del dolor
O tro aspecto desde el cual se clasifica frecuentemente al dolor es su duracin, y as hablamos de dolor agudo y dolor crnico. En el dolor agudo es fcilmente identificable la lesin y existe una clara
Como en todos los sentidos, la sensacin de dolor se inicia en los receptores de dolor, los cuales se encuentran distribuidos en todo nuestro cuerpo y morfolgicamente estn representados por terminaciones nerviosas libres, las que se encargan de recoger el esmulo doloroso, es importante sealar que estas terminaciones nerviosas libres, las que se encargan de recoger el esmulo doloroso, es importante sealar que estas terminaciones nerviosas libres son especficas para responder al dolor, esto lo podemos demostrar fcilmente en nosotros mismos, si dibujamos en el dorso de nuestra mano un cuadro de dos cenrmetros de lado y con un alfiler presionamos diferentes sitios, encontramos que en algunos de ellos percibimos nica-

mente presin, mientras que en otros se percibe fro o calor y en otros ms una sensacin clara de dolor punzante, esto nos puede llevar a formular la siguiente pregunta: Por qu si el esmulo es el mismo -piquete de un alfiler- la sensacin es diferente? La respuesta es que existe un receptor especfico para cada sensacin capaz de responder nicamente a un tipo de esmulo, as, cuando punchamos con el alfiler y se percibe presin, el receptor estimulado es de presin y cuando pinchamos y pericbimos dolor, es porque el receptor subuyacente es el dolor, por lo tanto existe un receptor especfico para responder a los esmulos dolorosos, y para que un tejiido u rgano duela, es necesario que existan receptores de dolor en el mismo. Sabemos, por ejemplo que el parnquima heptico no duele, como tampoco duel e el parnquima pulmonar, ya que no poseen receptores de dolor. Esta es la razn por la cual una lesin heptica central puede crecer importamemente sin producir dolor, sin embargo una lesin perifrica que involucra la cpsula heptica desencadena dolor rpidamente, ya que en la cpsula heptica si hay receptores de dolor. La siguiente pregunta a contestar es Cmo una lesin tisular estimula a los receptores de dolor? Esta pregunta desgraciadamente an no puede ser contestada en forma completa. El estado actual de la informacin indica, que cuando un tejido es lesionado o est en peligro inminente de serlo, ocurren cambios metablicos en las clulas involucradas que culminan en la liberacin de una o varias substancias que son las que van a actuar directamente sobre el receptor para estimularlo. Entre las substancias que pueden participar en este proceso se han incluido desde hace muchos aos potasio -en el dolor muscular-, las prostaglandinas y otras substancias que experimentalmente producen dolor como la acetilcolina y la serotonina, sin embargo, a la fecha no se sabe cul o cules son las substancias que se liberan en condiciones fisiolgicas, aunque todo parece indicar que son varias substancias las liberadas y que difieren segn el tejido involucrado y la causa del dolor.
843
Los receptores de dolor tienen adems otra caracterstica distintiva, y es el hecho de que no se adaptan. La adaptacin es una caracterstica comn a todos los receptores, consiste en dejar de enviar informacin al Sistema ' ervioso Central (Sr C) a pesar de que el esmulo persista, por ejemplo, al ponernos la ropa percibimos su contacto con nuestro cuerpo, sin embargo, despus de un tiempo dejamos de percibirlo, a pesar de que la ropa sigue en contacto con nuestra piel, es decir, a pesar de que el esmulo persiste. Los receptores de dolor no tienen esta caracterstica de adaptarse al estmulo, ya que sera en extremo peligroso el dejar de em;ar informacin de dolor al SNC cuando el esmulo an existe. Lo que s ocurre en el individuo que padece de dolor por tiempo prolongado, es que se acostumbre al dolor, por ejemplo un dolor de cabeza que dura todo el da, lo ms probable es que durante ciertos momentos del da dolor se nos "olvide'', sobre todo si estamos ocupados con otra actividad, pero el dolor nunca desapareci. Una vez que el receptor es estimulado, la informacin viaja en forma de potenciales de accin por el nervio perifrico hasta la mdula espinal, a la cual ingresa por la raz posterior, hace sinapsis en el asta dorsal y el axn de esta segunda neurona cruza al lado opuesto de la mdula por la comisura blanca anterior para formar el haz espinotalmico, que asciende hasta el tlamo, en donde ocurre nuevamente transmisin sinptica de los ncleos intralaminares y ventrobasales, de donde salen los axones que se dirigen a la corteza somatosensorial primaria localizada en la circunvolucin parietal ascendente tambin llamada postrolndica, a la corteza somatosensorial secundaria ubicada inmediatamente abajo y hacia atrs de la anterior y a la circunvolucin del cngulo del lado opuesto, situada por arriba del cuerpo calloso. Si bien toda la informacin dolorosa viaja por esta va, las fibras por las que lo hace difieren para el dolor primario y el secundario, as, el dolor primario viaja por fibras del grupo A, que son mielinizadas con una velocidad de conduccin de 5 a 30 m/ s, y hacen una sola sinapsis en el asta dorsal, mientras que el dolor secundario viaja por fibras
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EL DOLOR
de tipo e con velocidad de conduccin de 0.5 a 5 m/ s y hace de dos a cinco sinapsis en el asta dorsal, recordando que el proceso de transmisin sinptica consume tiempo, lo que se conoce como retraso sinptico y es de aproximadamente 0.5 segundos, estas dos razones -fibras ms lentas y mayor nmero de sinapsis- hacen que el dolor secundario sea percibido despus del dolor primario. El dolor profundo y el \'isceral son tambin transmitidos por fibras del tipo e y tienen adems como caracterstica el hecho de que las fibras que lo conducen mandan una gran cantidad de colaterales a nivel del tallo enceflico a diferentes centros vegetativos, como son el centro del vmito y los centros cardiorrespiratorios, lo que explica los sntomas vegetativos que acompaan a este tipo de dolor como nusea, vmito, palpitaciones, cada de la presin arterial, etc. En el mismo tallo enceflico, hay tambin una comunicacin importante de las fibras que conducen el dolor profundo y el visceral con el Sistema ReticularActivan/e, el cual tiene como funcin principal el mantener alerta a la corteza cerebral, la cual, cuando hay dolor no "duerme", sta es la razn por la cual el dolor nos despierta durante la noche y nos impide descansar, lo cual es importante, pues no podemos dormir mientras no solucionemos el problema que est poniendo en peligro nuestro cuerpo (figura 22.2).
SISTEMA SUPRESOR DEL DOWR
Ncleos ventrobasal e intralaminar del tlamo Mesencfalo
Lemnisco interno
~
Rama lateral de la va anterolateral Rama anterior de la va anterolateral
B"lbo raq"ldM
I~
Mdula espinal
\~,
.
fIGL"R.\
Ra ces dorsales y ganglios raqudeos
22.2 Va del dolor.
1. Sustancia gris periacueductal y periventricular. 2. Ncleo magno del rafe y ncleo paragigantocelular, localizados en el tallo enceflico. 3. Complejo inhibidor del dolor del asta dorsal de la mdula espinal. Este sistema fue descubierto buscando una explicacin al potente efecto analgsico de la mofina, encontrndose que existen receptores de membrana en ciertos sitios del SNC a los cuales se une la morfina para ejercer su accin. Este descubrimiento sugiri fuertemente que deban existir substancias propias de nuestro organismo con una estructura qumica y una funcin muy parecida a la morfina, para las cuales estaban diseados estos receptores. Las investigaciones subsecuentes han logrado identificar aproximadamente una docena de estas substancias a las cuales se ha catalogado como "opioides endgenos" r son producto de la degradacin de tres grandes molculas: pro-opiomelanocortina, proencedalina y prodinorfina.
Otra de las caractersticas propias de la va del dolor, es el hecho de que nuestro cuerpo es capaz de suprimir el dolor por un perodo corto de tiempo cuando esto es necesario. Es un hecho conocido que durante las guerras, los soldados son capaces de soportar mayores lesiones fsicas que en la vida rutinaria, as como el hecho de que los deportistas someten su cuerpo a actividad fsica extrema que puede llevar el pH muscular a un grado de acidez que normalmente ocasionan dolor importante, sin que el deportista perciba el dolor en esa magnitud. Esto es debido a que en ambos casos se encuentra activado el Sistema Supresor del Do/oro Sistema de la Analgesia, el cual estpa constituido por tres elementos bsicos:

De manera que cuando este sistema es activado hay un flujo descendente de informacin inhibidora que termina en el asta dorsal medular, en donde tambin confluye informacin excitadora de dolor que viene del receptor perifrico, establecindose una competencia en donde si gana la excitacin hay dolor, y si gana la inhibicin se bloquea la transmisin y no hay dolor. Es muy probable, que este sistema se encuentre tambin involucrado en la analgesia que se obtiene mediante la acupuntura, ya que hay estudios que demuestran que durante la analgesia por acupuntura hay un aumento en la produccin de opioides endgenos, y el efecto analgsico es bloqueado al administrar inhibidores de los mismos como la naloxona.
DOLOR VISCERAL
845
tisular y restablecerse, en lo posible, el riego sanguneo que elimina estas substancias. El ejemplo clsico es el dolor por angor pectoris, el cual se presenta durante la actividad fsica y disminuye o cede en reposo. El dolor por dilatacin se produce cuando hay una obstruccin en una vscera hueca, producindose una dilatacin en la regin proximal al sitio de la obstruccin, v.gr.: litiasis biliar, obstruccin intestinal, etc. En estos casos es probable que la isquemia tambin juegue un papel importante, pues al producirse la dilatacin hay compresin de los vasos sanguneos que estn en la pared de la vscera involucrada, la cual tiene adems una actividad metablica elevada al intentar vencer la obstruccin. En el caso del dolor por espasmo ocurre algo muy parecido, hay contraccin muscular sostenida, lo cual comprime los vasos sanguneos, a esto se suma el hecho de que durante el proceso contrctil hay aumento de la actividad metablica con un mayor requerimiento de oxgeno y un aumento en la produccin de productos catablicos. El dolor por irritacin qumica ocurre por ejemplo, cuando hay sangrado hacia la cavidad peritoneal -como en el embarazo ectpico--- o salida de contenido gstrico en el caso de una lcera perforada, etc. (figs. 22.3, 22.4, 22.5).
El dolor tambin puede originarse en las vsceras, aunque como ya se mencion, no todas las vsceras tienen receptores de dolor y por lo tanto, no todas las vsceras duelen, as el parnquima heptico, los alvolos pulmonares y el encfalo no duelen. Las causas que originan dlor visceral incluyen:
isquemia, dilatacin, espasmo e irritacin qumica.

El dolor ocasionado por isquemia es debido muy probablemente al acmulo de productos catablicos, cediendo al disminuir la actividad metablica
/ / Representacin somtica Aferente somtico
...
Tractus 1 sphinothalamicus
Convergencia en neurona medular Aferente visceral
Infarto al miocardio
FIGVRA
22.3 Mecanismo de produccin del dolor visceral.
846
1
EL DOLOR
A~ (' ,
'
Estmago Hgado y vescula biliar

-~- Ploro
I
11;:;.:t.i!:.--r-11
~~
iJ.~t6~=\=1C~delgado in derecho
Ombligo Apndice e intestino

/
Dolor visceral Dolor parietal
in izquierdo
r
F1Gl RA
/
F IG L'RA
22.4 Sitios a los que se refiere el dolor ,isceral.
22.5 l\fecanismo de produccin del dolor proyectado.
DOLOR REFERIDO
El dolor que se origina a nivel ,-isceral no puede ser localizado por el individuo, debido a que no tenemos una representacin cortical consciente de nuestras vsceras, en el caso de un clico intestinal, lo ms que puede hacer el paciente es localizar el dolor en la cavidad abdominal, sin embargo es incapaz de decir exactamente que parte del intestino es la que le duele. Sin embargo, en algunas ocasiones el dolor que se origina en una vscera es referido hacia una parte de nuestra superficie corporal, as, en forma caracterstica el dolor por infarto al miocardio es referido hacia la parte izquierda del cuello y la extremidad del mismo lado, el dolor por inflamacin apendicular se refiere hacia la regin periumbilical, etc. Esto se intenta explicar de la siguiente manera: durante el desarrollo embrionario nuestro cuerpo est di,idido en una serie de segmentos que se conocen con el nombre de dermatomas, de cada uno de estos segmentos se origina piel y msculo, as como ciertas visceras, con su respectiva irrigacin e inervacin. D e manera que a cada segmento de la mdula espinal le llega po r la misma raz dorsal la informacin proveniente de la piel, el msculo r las vsceras que se o riginaron del m ism o dermacoma. Una vez que ingresa la informacin de dolor a la mdula espinal, la que proviene de la superficie corporal y la que proviene de las vscc-
ras convergen sobre una misma neurona, a la cual normalmente le llega informacin de la piel, ya que es ms probable que nos lesionemos la piel que una vscera, sin embargo, cuando hay dolor originado a nivel visceral, la neurona es incapaz de reconocerla como tal y la pasa como si se originara en la piel, de manera que el s 1 C refiere r localiza el dolor sobre lipiel. Sin embargo, hay que recordar que el dolor visceral siempre se va a referir a una parte de la superficie corporal que se o rigina en el mismo dermatoma que la vscera involucrada. En ocasiones, la informacin de dolor originada a rvel visceral puede llegar al s e por la va del sistema nervioso vegetativo y la del sistema nen-ioso somtico simultneamente. Gn ejemplo clsico es el de la apendicitis: cuando se inicia el proceso inflamatorio, la informacin de dolor viaja por nen'ios vegetativos, penetra en la cadena simptica r entra a la -ndula a nivel del dcimo segmento torcico, por lo cual el dolor se refiere a la regln periumbilical, sin embargo, si el proceso inflamatorio progresa y llega a comprometer el peritoneo parietal adyacente, la informacin de dolor viaja ahora por fibras del sistema nervioso somtico, ya que es ste el que inerva al peritoneo parietal y penetra a la mdula espinal a nivel del segmento medular Ll, por lo que ahora el dolor se n a localizar a nivel de la fosa ilisca derecha, exactamente sobre el sitio en donde el peritoneo parietal sufre el proceso inflamatorio.

DOLOR PROYECTADO Y DOLOR DE MIEMBRO FANTASMA
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Todos nos hemos golpeado en alguna ocasin el codo y sentido, adems del dolor en el codo, un dolor o sensacin de hormigueo en la cara cubital de la mano, esto es debido a que las sensaciones siempre se van a proyectar hacia el sitio en donde se encuentra el receptor que inicia esa da, asi, al estimular las fibras nen-iosas del nervio cubital a nivel del codo, el dolor se proyecta hacia el lugar en el que se encuentran los receptores correspondientes: cara cubital de la mano. El ejemplo clnico ms frecuente de este tipo de dolor es el dolor ocasionado por una hernia de disco a nvel lumbar, en donde a posar de que el origen del dolor se encuentra en la mdula lumbar y la raz nerviosa correspondiente, el paciente proyecta el dolor hacia la extremidad inferior, en donde se encuentran los receptores que originan la da. Algo muy parecido ocurre en el llamado dolor de miembro fantasma, en este caso, el paciente a quien se le ha amputado una extremidad se queja de dolor en la extremidad que ya no existe. La probable explicacin de esto es que en la cicatriz producto de la amputacin han quedado atrapadas fibras nerviosas seccionadas, las cuales al ser comprimidas se estimulan enviando informacin de dolor al SNC, quien proyecta este dolor hacia el sitio en donde normalmente se origina la da, los receptores en la extremidad que ya no existe. Esto es dlido no nicamente para el dolor, sino para todas las sensaciones, de manera que el paciente puede reSensacin en la regin de inervacin
ferir comezn o calor en esa extremidad, asi como la sensacin de movimiento, aunque, por razones obvias lo que ms le molesta es el dolor (fig. 22.6).
Mi\NJuO CONSCIENTE DEL DOLOR
Por ltimo, es importante sealar que el umbral de los receptores al dolor es el mismo en todos los individuos, sin embargo, sabemos que no todos respondemos en la misma forma al dolor, y as hay personas que son capaces de responder en forma estoica al dolor, mientras que otras personas no soportan ni dolores leves, esto est fuertemente influenciado por la educacin, cultura y antecedentes personales del individuo. En trminos generales, podemos decir que los habitantes de reas rurales soportan mejor el dolor que quienes viven en la ciudad, las razones son fcilmente identificables, en la ciudad tenomos la facilidad de tener mayor nmero de comodidades y tenemos un servicio mdico al alcance, mientras que en el rea rural las comodidades, si es que existen son mnimas, y desgraciadamente es frecuente que para tener servicio mdico deban de trasladarse una distancia considerable, lo que hace en ocasiones ms conveniente el quedarse en casa y soportar el dolor, pot lo tanto la persona est ms "acostumbrada al dolor". Desde el punto de vista cultural, tambin nos es claro el hecho de que las culturas orientales soportan mejor el dolor que quienes pertenecen a las culturas occidentales, ya que en oriente al dolor se le integra culturalmente a la vida en forma muy diferente a como lo hacemos nosotros.
rgano con nociceptores
fIGl'R \
22.6 El "miembro fantasma".
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EL DOLOR
CEFALEA
liCTOR R.
MAJmoz RICARDO A. RMGEL GUERRA

R!All1JO LONDONO TORO
LA CEFALEA ES EL MOTIVO ms frecuence de consulta tamo del neurlogo como del mdico general ya sea en forma aislada o asociada a otras manifestaciones neurolgicas o generales. Se considera que el 11% de la poblacin mundial padece migraa u otro tipo de cefaleas. Basndose en el perfil de poblacin de nuestro pais y considerando el grupo de edad susceptible de presencar migraa, se ha estimado que en nuestro pas existen 5 millones de mexicanos que padecen migraa. Durante la infancia afecta igualmence a ambos sexos, despus de la pubertad la frecuencia es ligeramente mayor en mujeres que en hombres 1.5 a 2.0 voces. La celalea vascular de tipo migraa se inicia a cualquier edad, pero el pico de mayor frecuencia es entre los 25 y 35 aos de edad. Cefalea se ha definido como dolor que abarca de las cejas hacia atrs incluyendo la regin occipital y suboccipital y en ocasiones tambin incluye dolores faciales. Existe una clasificacin propuesta por la Sociedad Incernacional de Cefalea en la que se establecen las mltiples formas de dolor de cabeza que pueden presentarse en la clnica (Cuadro 22.1 ). Sin embargo, la cefalea puede diferenciarse en 2 grandes grupos, cefaleafuncional (primaria) en la que no existe una lesin anatmica demostrable como etiologa y la cefalea estructural (secundaria) donde si existe una lesin causal demostrable. La primaria comprende casi el 90% de los diferences tipos de cefaleas. En general, se considera que un dolor de cabeza entre ms intenso y agudo en ausencia de alteracin de las funciones neurolgicas, corresponden a un dolor de cabeza de tipo funcional. Por el concrario, un dolor de cabeza aunque no sea muy intenso, si se encuentra asociado a trastornos neurolgicos, lo ms probable es que tenga como substrato anatmico una lesin estructural.
FlSIOPATOLOGfA
1. Traccin de venas y arterias de la superficie, base del encfalo sus ramas y de la arteria meningea media. 2. Distensin y dilatacin de las arterias intracraneales. 3. Inflamacin de estructuras ceflicas sensibles al dolor o de los tejidos vecinos. 4. Presin directa sobre nervios cenicales y craneales. 5. Espasmo de los msculos de cabeza y cuello. 6. Irradiacin del dolor a partir de estimulacin nociceptiva en otra regin ceflica. 7. Mecanismos psicolgicos. Adems de lo anterior, en aos recientes se han presentado adelancos en el entendimiento de los mecanismos fisiopatolgicos de ciertos tipos de cefaleas primarias tales como la migraa. La descripcin de la depresin diseminada de Leao ha sido el inicio de las investigaciones para determinar los mecanismos de la migraa. Este autor encontr que existe una onda de despolarizacin en las neuronas cerebrales propagndose a una velocidad de 3 mm por segundo, seguida de una fase de oligohemia. Lo ancerior adems del descubrimienco del importance papel de la serotonina (5HT) y de los receprores 5HT, han incrementado nuestro conocimiento no slo de los aspectos neurovasculares o trigeminovasculares en el inicio y propagacin de la cefalea sino tambin en el desarrollo de medicamentos tiles en abortar un cuadro agudo de cefalea vascular. Los sndromes migraosos ms frecuentes son: La cefalea sin aura de dficit neurolgico previamence llamada migraa comn y la cefalea con aura de dficit neurolgico anees llamada migraa clsica. En la migraa con aura la manifes tacin neurolgica transiroria ms comn es el trasrorno visual que ocurre en ms del 50% de los casos seguido del aura somatosensorial que se manifiesta por trastornos sensitivos en la mitad inferior de la
Los mecanismos de produccin de todo tipo de cefalea pueden ser los siguiences:
CEFALEA
Cuadro 22.1 Clasificacin de la cefalea segn la sociedad internacional de cefaleas 1. Migraa 2. Cefalea tensional 3. Cefalea acuminada y hemicrnea paroxstica crnica 4. Cefaleas miscelneas no asociadas a lesiones estructurales 5. Cefaleas asociadas con trauma craneoenceflico 6. Cefaleas asociadas con enfermedades vasculares 7. Cefaleas asociadas con enfermedades intracraneales no vasculares 8. Cefaleas asociadas a suspensin de txicos o de medicamentos 9. Cefaleas asociadas con infeccin no ceflica 10. Cefaleas asociadas con alteraciones metablicas 11. Cefalea y dolor facial asociado con una anormalidad del crneo, del cuello, de los ojos, de los odos, de la nariz, de los senos paranasales, de los dientes, de la boca o de otras estructuras craneofaciales
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cara y mano, menos frecuentemente puede ocurrir afasia, hemiparesia y/ o torpeza en un hemicuerpo. El aura habitualmente dura 30 minutos, se sigue de un periodo de normalidad que a la vez se contina con cefalea, nuseay vmito,fotefobiay sonefobia. Antes del inicio de un ataque migraoso ya sea con aura o sin aura existen cambios conductuales, que inician horas o incluso das antes de presentarse el evento y continan 24 horas despus de que termin el ataque de cefalea. Estos cambios de conducta que van desde la depresin hasta la agitacin. H asta la actualidad han existido cuatro teorias para explicar la migraa: 1. Teora vascular (Wolff). 2. Teora de la anastomosis arteriovenosa (Heyck). 3. Teora neural. 4. Teora neurovascular combinada. Por muchos aos la hiptesis vascular sostuvo que la migraa era primariamente una enfermedad de los vasos sanguineos craneales o en alguna forma debida a la apertura anormal de anastomosis arteriovenosas en la circulacin craneal. Informacin proveniente de la inervacin trigeminal en la
circulacin craneal y la observacin de oligoemia diseminada en el aura migraosa origin la revaloracin completa esta teora, desarrollndose la teora neural de la migraa. Hasta hace poco se mantena en vigencia la teoria propuesta por Wolff, de que la migraa era ocasionada por clilatacin de los vasos sanguineos cerebrales y craneales y que la cefalea de tensin se debia a contraccin sostenida de los msculos esquelticos de cabeza y cuello. Sin embargo, observaciones clnicas, farmacolgicas y bioqumicas recientes no son consistentes con la simple teora de contraccin muscular o dilatacin vascular para explicar el dolor de cabeza. En la acrualidad se tiene un mayor conocimiento de la parofisiologa de la migraa y de la farmacologa de los receptores celulares involucrados. Adems, se ha empezado a manipular el efecto de los receptores de serotonina a travs de meclicamentos que los modulan y consecuentemente moclifican o eliminan el dolor en la migraa.
ESTRUCTURAS fNTRACRANEALES SENSIBLES AL DOLOR
Como base para describir la hiptesis neural debe recordarse que ciertas estructuras intracraneales han sido descritas como sensibles al dolor. El cerebro es indoloro, por lo que la cefalea resulta de la afeccin de las estructuras circundantes. Originalmente se pens que la celalea era ocasionada por tensin-desplazamiento o inflamacin de las estrucruras sensibles al dolor (meninges y vasos sanguneos), por dilatacin de arterias intracraneales o por obstruccin de liquido cefalorraqudeo con incremento de la presin intraventricular. Estos mecanismos de hecho pueden ocasionar cefalea pero a la luz de los datos recientes no explican las cefaleas primarias tales como la migraa.
SISTEMAS DE COIVfROL DEL DOLOR
Las cefaleas primarias se generan a travs de vas centrales de sistemas moduladores del dolor serotoninrgico y adrenrgico. Las neuronas sensitivas primarias utilizan un polipptido (sustancia P) y aminocidos excitatorios como neurotransmisores. Interneuronas espinales contienen encefalinas y otros transmisores inhibitorios que pueden
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EL DOLOR
fosfoproteina nuclear que regula la expresin de genes). Al producirse la expresin de C-fos se produce estimulacin ascendente que va por el tallo cerebral estimulando la nusea y el vmito asi como la activacin autonmica a nivel del tallo cerebral, posteriormente llega al tlamo y finalmente a la corteza donde se har consciente el dolor.
EL AURA
inhibir la transmisin neuronal y de tal forma prevenir la propagacin de impulsos dolorosos de vas perifricas al sis:ema nervioso central (S C). El sistema serotoninrgico modulador de dolor es de tipo descendente y comienza en la sustancia gris periacueductal del mesencfalo, este sistema tiene un relevo en la porcin rostral ventromedial del bulbo (ncleos del raf) y termina en el cuerno dorsal de la mdula espinal; la estimulacin de la sustancia gris periacueductal produce una potente analgesia en el ser humano. Por otro lado el sistema noradrenrgico de control de dolor se origina en el locus ceruleus del puente y similarmente desciende a la mdula espinal, es probable que otros neurotransmisores estn involucrados en los sistemas de control de dolor.
INFLAMACIN EUROG ICA
El nervio trigmino llega a los vasos sanguneos craneales, las fibras e del trigmino sensitivo contiene sustancia P, neuroquinina, y polipptido relacionado con el gen de Ja calcitonina (PRGC). Todos estos son vasodilatadores y adicionalmente la sustancia P y la neuroquinina A facilita la extravasacin de protenas plasmticas. Recientemente se ha demostrado que la estimulacin antidrmica del nervio trigmino en animales libera estas sustancias de las fibras C sensitivas con la consecuente inflamacin neurognica. La liberacin de neuropptidos interacciona con la pared de los vasos sanguneos produciendo dilatacin, extravasacin de plasma, e inflamacin estril. Esta inflamacin sensibiliza las fibras nerviosas a responder a esmulos inocuos tales como las pulsaciones de los vasos sanguneos. Se ha demostrado elevacin del (PRGC) en la sangre de la vena yugular durante un ataque migraoso al igual que activacin de las plaquetas aunque esta activacin puede ser un epi fenmcno producido por la inflamacin neurognica. La activacin de terminales nerviosas trigeminales produce conduccin ortodrmica que llega a clulas del ganglio trigeminal y a su vez viajan hasta el ncleo caudal trigeminal. En este lugar se favorece la expresin de la actividad del C-fos (marcador de estimulacin neuronal intensa, es una
La hiptesis neural de la migraa es apoyada por la evidencia de estudios de flujo sanguneo cerebral (FSC) a travs de espectroscopia de resonancia magntica y magnetoencefalografa. Se ha demostrado que el FSC disminuye durante la migraa con aura pero permanece sin cambio en la migraa sin aura. Durante el aura el FSC progresa como una onda progresiva de oligoemia comenzando en la corteza occipital y dirigindose hacia adelante a una ,-elocidad de 2 a 3 milmetros por minuto. La oligoemia comienza con el aura y persiste durante la fase de cefalea; el incremento del FSC inicia durante la cefalea y persiste despus de que sta ha desaparecido. Los cambios en el FSC son claramente consistentes con un evento neuronal primario que produce cambios vasculares secundarios, estudios efectuados a travs de romografa de emisin de positrones ha demostrado claramente la oligoemia diseminada que ocurre durante el ataque migraoso. La mayora de los clnicos consideran que el aura de la migraa es debido a disfuncin nsuronal ms no una isquemia. Leshley calcul que su propia fortificacin migraosa corresponda a un evento que se mova a travs de la corteza a una velocidad de 2 a 3 milmetros po r minuro, la misma velocidad en que ocurre la depresin oligomica previamente descrita. Leao encontr que la estimulacin nocioceptiva de la corteza cerobral expuesta de un roedor produca una depresin diseminada de la actividad elctrica que se movilizaba a una velocidad de 2 a 3 milmetros por minuto (depresin diseminada de Leao), si bien la velocidad de progresin de la oligoemia, el escoroma migraoso y la depresin cortical diseminada son similares, es razonable concluir que esros fenmenos estn relacionados y de
CEFALEA
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esta manera se soporta la hiptesis neural de ia migraa. i\foskowitz ha demostrado recientemente que la depresin cortical diseminada en roedores puede ocasionar la expresin de C-fos en el ncleo caudal trigeminal, este hellazgo relaciona el aura con el dolor por primera \'ez en una descripcin cientfica. La magneroencefalografa (mide cambios en la acti\'idad magntica de la corteza cerebrai) demuestra que en el paciente migraoso ocurren seales que no son obser"adas en pacientes controles. Cambios similares son vistos con la magnetoencefalografia en ia depresin diseminada en roedores, lo anterior es una e\'idencia adicional de que un fenmeno similar a la depresin diseminada ocurre en el ser humano con migraa. La migraa con aura se asocia con hiperexcitabilidad neuronal. D etrs de una onda de depresin diseminada cortical existe una onda de neuronas hiperactivas que podran e\ocar los escotomas centellantes que es el sntoma ms comn del aura. Nteraciones en las sustancias qumicas cerebrales se han encontrado en migraosos (glutamato y posiblemente el aspartatO se encuentran ele\ados), una concentracin baja de magnesio en el cerebro puede aumentar la respuesta de los receptores NMetil-d-aspartato el cual puede estar involucrado en la gnesis de la depresin diseminada, la hipersensibilidad neuronal y en fenmenos encontrados antes o durante el acaque migraoso codo lo anterior apoya la hiptesis neurognica. Los sntomas premonitorios de la migraa comienzan horas o dias antes de que inicie el aura o la celalea en si, tales como bostezo repetido, ansiedad por comer, fatiga, euforia, fotofobia y sonofobia, usualmente durante el ataque de migraa sugieren hiperirritabilidad central, la contusin, prdida de concentracin y pobre memoria experimentada por algunos migraosos (migraa disfrica) sugiere afeccin de centros corticales superiores. La nusea y el \'mito implican esmulo del centro del vmito en el tallo cerebral, la fatiga, la excitacin y la prdida de sueo pueden precipitar un ataque de migraa, por el contrario el sueo asociado con disminucin de la descarga de las neuronas serotoninrgicas en los ncleos del refren
pueden ter minar el ataque migraoso. Las \'as neurales imolucradas con la migraa pueden de tal forma estar cercanas a los generadores neurales relacionadas al sueo en el hipotlamo y en tallo cerebral.
ROL DE LA SEROTONINA EN L.\ MIGR.""~A
Es bien conocido que la 5-hidroxitriptarnina (51IT) plaqueraria disminuye durante un ataque migraoso y sus metabolitos urinarios se incrementan (5-hidroxi-indolacotico). Como fue pre\'iamente descrito, la inflamacin neurognica puede resultar en acti\idad plaquetaria ~ alteraciones en la serotonina. Por lo menos - clases de receptores de las 5-HT se han descrito, los receptores inhibitorios 5-HTl parece que modulan la liberacin de neurotransmisores presinpticamente, mientras que los 5HT2, 3, 4, 6 y 7 son receprores excitatorios. Todos los receptores 5-HT se relacionan con la protena G, el cual se fija al trifosfato de guanosina y determina la unin entre el recepror (fuera de la membrana celular) y el efector dentro de la clula, la excepcin a lo anterior ocurre con el recepror 5-HT3 el cual se asocia con un canal inico. La evidencia de la participacin del 5-HT en la cefalea se basa en parte en las observaciones de que la reserpina precipita la cefalea Qa reserpina depleca de 5-HT) el dolor de cabeza por consecuencia puede afiarsc con la administracin de serotonina o sus precursores (5-HT agonistas) cales como el sumatriptn o los ms recientes triptanos. stos tienen un efecro direcro como agonista de los receptores 5-HT1 . Los triptanes se desarrollaron para simular los efectos de la serotonina (5-HT) asi como un selectivo \'asoconstrictor que inhibe la transmisin neural en ei sistema trigmino vascular. ~Iltiples sistemas estn imolucrados en el ataque migraoso. Si la migraa resulta de la disminucin en el umbral de activacin de esros sistemas, es fcil observar cmo algunos e\entos como el estrs o la fatiga pueden disparar el ataque migraoso. La migraa puede iniciarse centralmente con o sin depresin diseminada de las neuronas corticales y afectar los Yasos sanguneos.
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DIAGNSTICO
EL DOLOR
Las cefaleas primarias. Incluyen a la migraa, cefalea tensional, cefalea acuminada o tipo "cluster" y la cefalea crnica diaria. La clasificacin de la cefalea define varias categoras de migraa, (Cuadro 22.2 ) Para establecer el diagnstico de migraa sin aura o migraa comn se necesitan por lo menos 5 ataques dolorosos, cada ataque durar de 4 a 72 horas ) tener 2 de las siguientes 4 caractersticas: localizacin unilateral, carcter pulstil, intensidad moderada a severa y agravamiento del dolor con actividades fsicas rutinarias. Adems los ataques deben tener por lo menos uno de los siguientes criterios sintomticos: nusea con o sin vmito, fotofobia y fonofobia. Si el dolor dura ms de 7 2 horas se establece el diagnstico de status migra11oso. Se requiere excluir enfermedades que producen cefalea secundaria. El diagnstico de migraa con aura requiere por lo menos 2 ataques con 3 de los siguientes 4 daros clnicos: a) Cno o ms sntomas de aura totalmente re,ersible excluyendo una disfuncin cerebral definitiva;
Lo ms importante en la e\aluacin del paciente con cefalea es definir si el paciente presenta una cefalea de tipo primario (migraa, cefalea de tensin, cefalea en racimos, etc.) o una cefalea secundaria de las cuales las ms frecuentes son las que ocurren secundarias a enfermedades sistmicas, no obstante deben descartarse o evaluar la posibilidad de que la cefalea sea secundaria a un problema intracraneal. El clnico debe buscar seales de aviso en el interrogatorio o exemen fsico que indiquen la presencia de cefalea secundaria, adems de signos o seales que sugieran efectuar esrudios de neurodiagnstico o de laboratorio adecuados. En 1988 se realiz la clasificacin internacional de las cefaleas estableciendo criterios de diagnstico clnico de cada una de ellas, en el cuadro se describe la mencionada clasificacin. El cuadro 22.2 resume estas alarmas importantes para diferentes patologias. Si las seales de alarma estn ausentes y la evaluacin diagnstica inicial es negativa, se debe considerar cefalea primaria como etiologa y deber iniciarse el tratamiento sin realizar otras pruebas neurodiagnsticas.
CUADRO 22.2 Alarmas a considerar en el diagnstico de cefaleas Alarma Consideraciones diagnsticas Posibles estudios paraclnicos Neuroimagen Puncin lumbar Sedimentacin globular Neuroimagen Neuroimagen Puncin lumbar Exmenes de laboratorio Neuroimagen Neuroimagen Puncin lumbar Neuroimagen Laboratorio Puncin lumbar Neuroimagen Puncin lumbar
La puncin lumbar se realizar despus de la neuroimagen, excluyndose masas ocupantes de espacio intracraneal
1. Cefalea de instalacin sbita 2. Cefalea de instalacin reciente despus de los 50 aos de edad 3. Cefalea con fiebre, rigidez de la nuca, enfermedades sistmicas
-HSA, apopleja pituitaria, sangrado en un tumor MAV (especialmente de fosa posterior) - Arteria temporal superficial, tumor cerebral
- Meningitis, encefalopata, enfermedad de Lyme, infecciones sistmicas, colagenopatas
4. Patrn de cefalea "acelerado" 5. Cefalea reciente en pacientes con cncer o SIDA 6. Sintomatologa o signos neurolgicos focales (diferente al aura) 7. Papiledema
- Tumor, hematoma subdural, abuso de medicamentos - Metstasis, meningitis (crnica o carcinomatosa) - Absceso cerebral (incluyendo toxoplasmosis) - Tumor, MAV, AVC, colagenopatia
- Tumor, pseudotumor cerebri
DOLOR FACIAL
b) Aura que se desarrolla en un lapso mayor de 4 minutos; c) Aura que dura menos de 60 minutos; d) Cefalea que sigue al aura con un intervalo libre de menos de 60 min. Si los primeros 3 criterios se logran alcanzar se puede diagnosticar migraa con aura an en ausencia de dolor ceflico. La migraa con aura puede a su vez subdividirse en: 1. Migraa con aura tpica (alteracin visual homnima, hipealgesia o paresia corporal uni o bilateral o afasia) 2. Migraa con aura prolongada (aura que dura ms de 60 min.) 3. Migraa familiar hemipljica 4. Migraa basilar 5. Aura migraosa sin cefalea 6. Migraa con aura de instalacin aguda. Otras variedades de migraa incluyen: la migraa oftalmopljica, la migraa retiniana y los sndromes peridicos de la infancia. En ocasiones los sntomas y signos neurolgicos focales que se manifiestan en el aura pueden persistir despus de la fase de cefalea. Si el aura dura ms de una hora pero menos de una semana se llama entonces migrana con aura
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prolongada; si los signos persisten por ms de una

semana y un procedimiento de neuroimagen demuestra un infarto, se puede establecer el diagnstico de infarto migraoso (cuadro 22.3 ).
Cuadro 22.3 Descripcin de tipos de migraas (IHS) Migraa sin aura Migraa con aura a) Migraa con aura tpica b) Migraa con aura prolongada c) Migraa con aura familiar d) Migraa con aura basilar e) Aura migraosa sin cefalea f) Migraa con aura de instalacin aguda Migraa oftalmopljica Migraa retiniana Sndromes peridicos de la infancia Migraa complicada Migraa atpica
La migraa sin aura es mucho ms frecuente que la migraa con aura, de 1O pacientes con migraa 8 tienen migraa sin aura y 2 migraa con aura. El migraoso requiere un diagnstico acucioso, debe de educrsele para que conozca las caractersticas de su cefalea y como prevenirla e indicrsele un plan de manejo de los ataques agudos para disminuir su frecuencia.
DOLOR FACIAL (ALGIA FACIAL)
EL DOLOR DE LA CARA tiene diversos orgenes, pero desde el punto de vista clnico puede subdividirse en dolor tipo neurlgico y dolor referido. La semiologa nos podr orientar con bastante precisin hacia alguna de las entidades que cursan con dolor facial que, como en todos los casos, debe incluir datos acerca de la forma de inicio, frecuencia y lugar de presentacin, los sitios de irradiacin, los fenmenos que lo desencadenan y los fenmenos que lo acompaan, adems de otros datos de la historia clnica referentes a los ojos, nariz, senos para-
nasales, mandbula, piezas dentarias y columna cervical. Los antecedentes familiares pueden orientar el diagnstico.
DOLOR NEURLGICO
1\!euralgia trigeminaL El dolor neurlgico proveniente del nervio trigmino es de tipo punzante, de elevada intensidad y de corta duracin, habitualmente menor a 30 minutos. Es un padecimiento que inicia generalmente en la 4a. o Sa. dcada de la vida, ms frecuente en mujeres y tiene presenta-
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EL DOLOR
cin espordica que puede ser cada vez ms frecuente existiendo casos en donde la presentacin es prcticamente a diario. El dolor inicia en un punto cualquiera de la cara, pero casi siempre en el mismo sitio y puede despertarse al tocarlo por lo que se le conoce como sitio "gatillo" que generalmente se encuentra en el territorio de la segunda rama; el enfermo con la experiencia puede llegar a localizar ese sitio y aprende a evitar tocarlo para no desencadenar el dolor aunque un porcentaje minoritario de pacientes con neuralgia trigeminal no presenten sitio "gatillo". El dolor puede abarcar el rea de inervacin de una, dos o de las tres ramas trigeminales, pero habitualmente es la misma rea en cada paciente. La evolucin natural del dolor es que se refiera como punzante, de alta intensidad y que desaparece bruscamente sin dejar otras molestias. A la neuralgia trigeminal tambin se le conoce como "tic doloroso" porque los enfermos gesticulan contr:iyendo prcticamente todos los msculos de la hemicara en el momento del dolor. Cuando la frecuencia de la crisis neurlgicas es suficientemente elevada puede intentarse una compresin del ganglio de Gasser para provocar fibrosis y causar una denervacin trigeminal parcial con la que la desaparicin del dolor es muy frecuente. l o est demostrado que el tratamiento farmacolgico funcione, pese a que el uso de la carbamazepina est muy difundido. Neuralgia esfenopalatina. El dolor neurlgico provocado en el ganglio esfenopalatino tiene varios sinnimos: migraa roja, dolor facial en racimo, neuralgia vidiana, neuralgia petrosa, eritromelalgia fac ial, sndrome doloroso de la mitad inferior de la cara o cefalea histamnica. E l cuadro clnico incluye inicio del dolor de referencia retrocular con irradiacin a hemicara y hemicrnea e incluso hacia la parte superior del cuello, irritacin conjuntiva] y lagrimeo ipsilateral, obstruccin nasal por congestin de los cornetes del mismo lado, rinorrea abundante y en ocasiones eritema de la hemicara. Es ms frecuente en mujeres de la Sa dcada de la vida. El mecanismo de accin puede ser doble, uno relacionado a la fisiopatogenia de la migraa, conocido como "mecanismo vascular" y
otro por accin neurtica del ganglio esfenopalatino (mecanismo neurtico). Algunos pacientes tienen otros datos que sugieren migraa, como por ejemplo aura o antecedentes familiares de migraa. Cuando el dolor se evita al anestesiar con lidocana tpica el ganglio esfenopalatino en la pared lateral nasal se apoya el mecanismo neurlgico, sin embargo cuando el dolor est en su mxima intensidad, la antestesia de dicho ganglio probablemente no sea de utilidad. El tratamiento mdico incluye analgsicos y antineurticos o antimigraosos dependiendo de que la historia clnica apoye a uno u otro mecanismos fisiopatognicos. En casos severos, la compresin o la destruccin con alcohol del ganglio esfenopalatino es una opcin, situacin que tiene como complicacin frecuente la atrofia de la mucosa nasal (rinitis atrfica) con todas sus consecuencias, por lo que su decisin es difcil. Neuralgia herpticay posherptica. Los procesos neurticos de origen viral causados por herpes zster, en su fase aguda, causan un dolor exquisito en la rama supraorbitaria trigeminal en el caso de su presentacin oftlmica y en la zona auricular en el caso de herpes tico, adems de las lesiones drmicas caractersticas. Se integra un sndrome de Ramsqy Huntcuando adems del herpes tico se suma vrtigo, hipoacusia neurosensorial y parlisis facial por afectacipn herptica de esos nervios. Con relativa frecuencia, tanto el herpes zster oftlmico como el auricular, dejan dolor crnico en la zona inerYada por el nerYio afectado, situacin que en ocasiones obliga al bloqueo quirrgico del nervio. Neuralgia del glosojarngeo. Son paroxismos de dolor de intensidad variable localizado en el odo, faringe, lengua o mandbula, se desencadena por algunos movimientos de la boca, por ejemplo el habla, la deglucin, el bostezo y la tos. En un padecimiento ms frecuente en hombres de edad avanzada y habitualmente se le encuentra una zona gatillo en las amgdalas; comnmente los pacientes se desnutren por miedo al dolor al deglutir. Es conveniente hacer diagnstico diferencial con el sndrome de Eagle, que ocurre cuando se calcifican los ligamentos estilohideos originando un "crecimiento" de la apfisis estiloides lo que es causa de un dolor de irradiacin similar.
DOLOR FACIAL
DOLOR REFERIDO
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Muy frecuentemente se refiere al macizo facial algn dolor proveniente de otro sitio y fcilmente puede continuar la irradiacin a todo ese hemicrneo. Por ejemplo, el dolor referido al odo mismo, de la articulacin temporomandibular, de las races nerviosas cervicales, o de la pared lateral de la faringe, como sucede en los pacientes operados de amigdalectoma. Es indispensable obtener todos los datos de la historia clnica para poder hacer un diagnstico preciso. Para su estudio, se puede dividir de la siguiente manera: Dolor de la articulacin temporomandibular. Tambin conocido como sndrome de Costensen, el dolor provocado por artritis temporomandibular, por lesin de la cpsula, de los cartlagos o de los ligamentos articulares temporomandibulares se refiere como un dolor sordo, continuo, constante, que arnnenta al masticar pero que no disminuye en el reposo mandibular, se refiere a la regin periauricular y en casos graves hasta todo el hemicrneo. Clnicamente, si se coloca un objeto entre los dientes para evitar que las arcadas dentarias se junten, el dolor disminuye al realizar el movimiento de masticacin porque disminuye la tensin articular. Su manejo suele ser difcil ya que incluye, en la fase aguda relajantes musculares, aplicacin de calor local y analgsicos y en la fase crnica puede requerir desde manejo ortodncico con guardas oclusales para evitar el deterioro de las caras articulares por la compresin de los msculos masticastorios constante, que es la principal causa del sndrome, hasta ciruga ar ticular que conlleva desde la extraccin de los cartlagos articulares hasta la amputacin de la articulacin o su substitucin por una prtesis. Dolor de las races nerviosas cervicales. Los padecimientos que cursan con afectacin de las races nerviosas cervicales fcilmente pueden irradiar dolor hacia la regin periauricular, la mand.fbula o el hemicrneo; desde el punto de vista clnico es posible provocar el dolor al tocar, presionar digialmente o golpear con el martillo de reflejos los cuerpos con el martillo de reflejos los cuerpos vertebrales o la proyeccin de los agujeros de conjuncin. El manejo del dolor es realmente secun-
dario ya que lo importante es llegar a un diagnstico cervical ortopdico preciso para decidir el tratamiento definitivo. Dolor de la base del crneo. En algunas ocasiones, cuando se presenta osteomielitis de la base del crneo secundaria a otitis externa por pseudomonas sp. En pacientes inmunodeprimidos, el manejo antibitico inicial puede curar la infeccin del conducto auditivo externo pero no la complicacin a nivel del hueso. Frecuentemente la nica manifestacin es dolor irradiado hacia la regin periauricular, despus a hemicrneo, a hemicara y a la cara lateral del cuello. Es posible que las metstasis de diversos carcinomas a hueso temporal puedan provocar este mismo dolor. Con la evolucin de la enfermedad, ya sea infecciosa o tumoral, progresivamente se afectan uno por uno los nervios craneanos que estn relacionados en esa zona. Dolor de los msculos extraoculares. Independientemente del dolor causado por padecimientos propios del globo ocular, como por ejemplo el glaucoma, que se estudian en el captulo correspondiente, puede irradiarse dolor a partir de los msculos perioculares hacia esa hemicara. La razn es similar al de la cefalea tensional aunado a la valoracin por el oftalmlogo. Dolor de las piezas dentarias. La arcada dentaria inferior est inervada por la rama mandibular y la arcada dentaria superior por la rama maxilar del nervio trigmino, es por ello que cuando se trata de un dolor severo, el enfermo puede confundir el sitio de inicio y no poder referirlo a la arcada dentaria superior o inferior. La irradiacin del dolor es a todo el territorio trigeminal y en casos extremos puede referirse como dolor en todo el hemicrneo y hemicara. La historia clnica habitualmente es muy sugestiva del inicio del dolor a nivel de la pieza dentaria afectada. Dolor de cavidades paranasales. Los cambios de presin baromtrica dentro las cavidades sinusales provocan dolor, ello puede ser ocasionado por aumento de secreciones como sucede en la sinusitis aguda o por disminucin de la presin intrasinusal por obstruccin del meato de drenaje como sucede en la sinusitis barotraumtica. Cuando el dolor se debe a procesos sinusales crnicos habla
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EL DOLOR
adheridos a la mucosa al deshidratarse traccionan causando dolor, procesos neoplsicos, traumatismos, procesos infecciosos localizados como por ejemplo los granulomas pigenos de la ca,idad y las infecciones del vestfulo nasal como la furunculitis vestibular y la ,-escibulicis que son situaciones de muy fcil diagnstico y se caracterizan por dolor de elevada intensidad muy localizado al vesbulo nasal. Una causa cada vez ms frecuente de dolor nasal con irradiacin a hemicara o a todo el crneo es la vasoconstriccin severa causada por el uso de cocana, este dolor se presenta pocos minutos despus de utilizar el frmaco y puede durar varias horas siendo adems de difcil control farmacolgico.
de destruccin sea, situacin relacionada con osteomielitis o con neoplasias. El seno maxilar irradia el dolor hacia la cara anterior del maxilar, las celdillas eunoidales posteriores a la regin rerroocular, el seno frontal a la regin ciliar o interciliar y el seno esfenoida! al vrtex. De cualquier forma, cuando el dolor de origen sinusal es severo, se irradia a toda la hemicara en caso de ser seno maxilar o celdillas eunoidales anteriores o a todo el crneo en caso de ser celdillas etmoidales posterior o seno esfenoida!. Dolor de la fosa nasal Existen realmente pocas situaciones que provoquen dolor a nivel de la cavidad nasal o de la nariz, stas pueden ser: la formacin de costras que por ser elementos que quedan
DOLOR TORC IC O
RODOLFO !IJ..EZ B. .\ROt\A
ALEJANDRO
TU.EZ Scmuu.
LUIS MARTIN-ABREU
LA SEMIOLOGiA del dolor torcico es muy compleja debido a que el trax contiene rganos vitales, los cuales se pueden manifestar a travs de este sntoma. Por lo tanto, mediante una secuencia lgica durante el interrogatorio de los sntomas, se puede lograr una orientacin de proceso patolgico que est presente. Debido a la inerncin tan vasta del trax, cada cipo de dolor representa un reto para el mdico en cuanto a la eficacia en el descubrimiento del agente causal. Deber considerar siempre que el dolor torcico, cualquiera que sea su gnesis, puede acompaarse de fenmenos viscerales con la sensacin de depresin y sofocacin. Un anlisis cuidadoso del dolor, signos y sntomas que lo acompaan le permitir tener una sospecha diagnstica que le justifique posteriormente valerse de otros procedimientos tecnolgicos, que ayuden an ms a la certificacin de la enfermedad, como la radiologa, la electrocardiografa, etc. Es importante hacer hincapi en que
los avances tecnolgicos actuales no deben sustituir a la semiologa y exploracin torcica, Para tratar de hacer didctico este tema, se ha dividido en regiones.
CUEUO
Las alteraciones encontradas en la porcin inferior del cueUo pueden ser de origen dermatolgico, muscular, seo, ganglionar o vascular. Estas alteraciones producen dolor que se refiere hacia la porcin superior del tra..x, bien sea en su parte anterior o posterior. Las afecciones de tipo dermatolgico irritan los nervios espinales del tercio inferior del cueUo y stos a su vez irritan las races nerviosas de las porciones superiores del trax. Las infecciones ms comunes son de tipo viral, cuyo representante ms frecuente es el herpes zoster. Las de tipo bacteriano generalmente son lesiones impetiginosas por estafilococo epidermis. ;\Iuy frecuentes son las lesiones causadas por ras-
DOLOR TORCICO
cado secundarias a problemas de tipo atpico (alergia). El dolor muscular se presenta con frecuencia porque en el cuello se insertan grupos musculares que provienen de la porcin superior del trax. El dolor puede manifestarse en la cara anterior lateral o posterior del cuello. Cuando se manifiesta en la porcin posterior generalmente proviene del msculo espinal. En la porcin lateral, se debe a procesos que lesionan el msculo trapecio o el dorsal ancho. En la parte anterior proviene generalmente de los msculos supraclaviculares o del esternocleidomastoideo.
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Las cadenas ganglionares cervicales en sus porciones bajas, as como las cadenas supracJa,iculares, pueden ser causas de dolor irradiado al trax. Los aneurismas carodeos y la diseccin de los grandes vasos son causas de tipo vascular, productoras de dolor que se manifiesta en la porcin superior del trax.
PlEL
El dolor en la piel, en general, se debe a irritaciones de tipo infeccioso o traumtico, as como a lesiones atpicas. Puede ser localizado, como ocurre en traumatismo en donde a la exploracin fsica apreciamos cambios en la coloracin de la piel
5 ndrome de costilla cervical (S. del plexo braquial). El crecimiento mayor de la apfisis transversa de una vrtebra cervical, la insercin anmala o desarrollo excesivo del msculo escaleno anterior compromete el paquete vasculonenioso del plexo braquial en su orificio de salida. Produce dolor que puede ser persistente o intermitente, afecta las reas de los nervios mediano y cubital y a veces compromete al hombro y el cuello. J\ la exploracin, la presin del hombro hacia abajo, a la ,ez que se rota la cabeza hacia el lado de la lesin, provocan el dolor y significativamente se opaca o se pierde el pulso radial.
La maniobra de Aosso:--: consiste en colocar al enfermo sentado, pedirle que con el cuello extendido, volteando hacia el lado de la lesin, inspire muy profundamente mientras el clnico toma el pulso del brazo correspondiente. Notar la reduccin o desaparicin del pulso radial. Los daos en la columna cervical que producen compresin de las races nerviosas, como puede ser la herniacin de un disco intervertebral, son causa de dolor torcico frecuente que, por su localizacin, puede confundirse con el cardaco. Una manera de distinguirlo es que se intensifica con los esfuerzos de pujo, el estornudo y la tos porque stos provocan un aumento intraespinal momentneo que molesta a la raz nerviosa lesionada. Aumenta el dolor tambin con los mO\imientos de la cabeza y al comprimirla hacia abajo, se alivia con la traccin.
(equimosis).
El dolor en piel de origen infeccioso ms frecuente es la de infeccin viral por herpes zster. Dicho dolor es urente y sigue el trayecto de los arcos costales. Generalmente es muy intenso y se exacerba a la palpacin superficial de la piel. En ocasiones se puede observar en los trayectos dolorosos la presencia de mculas o ppulas. La presencia de ganglios axilares debidos a la infeccin, en el lado afectado, tambin pueden manifestarse con dolor del lado correspondiente a la lesin. La neuralgia intercostal se caracteriza por ser de tipo urente, pulstil a lo largo de los trayectos afectados y aumenta con los movimientos respiratorios. A la exploracin hay hiperestesia cutnea y se provoca dolor al comprimir sobre el trayecto del nervio (puntos de Va/leix). El dolor por lesin atpica generalmente es localizado en el sitio en que se produjo lesin de la piel por rascado.
MSCULOS
El dolor de origen muscular puede presentarse en cualquiera de las caras del trax. En la cara anterior puede deberse a la contractura del msculo pectoral mayor. El dolor en este msculo, cuya insercin se lleva a cabo en forma de abanico del brazo hacia los arcos costales, cuando es del lado izquierdo puede inclusive confundirse con un dolor de tipo cardaco, dada la intensidad y la presentacin sbita del mismo. Una causa frecuente que
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EL DOLOR
inspiracin. Puede acompaarse de tos, generalmente seca. Su causa frecuente puede ser infecciosa (pleuritis viral) o, en otros casos deberse a una ruptura pulmonar, como aparece en el neumotrax espontneo. En este caso, se caracteriza por la aparicin sbita de dolor intenso, de tipo pleural y acompaado de disnea; si el neumotora.x se desarrolla a tensin existe adems opresin precordial. A la percusin hay hiperresonancia (timpanismo) del lado afectado, estn abolidos los ruidos respiratorios y la transmisin de la voz puesto que el pulmn est colapsado, datos que radiolgicamente se demuestran; adems, puede detectarse crepitacin subcutnea en la base del cuello, sobre todo en el hueco clavicular que puede estar perdido. E/ signo de Hamman consiste en auscultar crepitacin en el borde esternal izquierdo sincrnica con los latidos cardacos. Cuando la pleura que recubre los hemidiafragmas se "irrita", el dolor es irradiado hacia el hombro (nervio frnico) y puede producirse hipo. Si se afecta la parte central de la pleura diafragmtica, el dolor se refiere a nivel de la proyeccin del hemidiafragma sobre las paredes del tra.x. Si es la pleura mediastinal la afectada, el dolor se aprecia en la regin retroesternal y el cuello anterior.
CARDIACO
origina este dolor es la contractura por movimientos bruscos. En la parte posterior del tra.x los msculos de la regin interescapulovertebral pueden ser motivo de dolor y su etiologa generalmente se debe tambin a esfuerzos musculares sbitos. La palpacin de estos grupos musculares provoca dolor y nos ayuda a diferenciarlo del dolor originado en alguna otra estructura. En la porcin lateral del trax, los msculos que pueden originar dolor son los serratos. Este tipo de dolor es menos frecuente que los dos anteriores. Los puntos de Valleix, que sealan dolor a la compresin en el trayecto de un nervio afectado, generalmente en su porcin ms superficial y se denominan por la posicin que ocupan, en el tra.x tienen tres localizaciones y nos o rientan hacia el dolor de origen muscular: en la porcin anterior se localizan en la insercin de los cartlagos costales con el manubrio del esternn, (caractersticamente en el sndrome de TieZfe, enfermedad inflamatoria de las articulaciones costocondroesternales). En la cara lateral se ubican principalmente en los espacios intercostales y en la porcin posterior se encuentran a un lado de las apfisis transversas de las vrtebras y tambin en los espacios intercostales.
SEO
Frecuentemente causado por fracturas costales, o de clavcula. El dolor es intenso, localizado en el sitio de fractura, aumenta con la palpacin en el sitio lesionado. Puede exacerbarse con los movimientos respiratorios, sobre todo a la inspiracin profunda. El dolor limita la movilidad torcica. Cuando las fracturas costales son mltiples, a la exploracin fsica se encuentra hundimiento a la parrilla costal del lado afectado. Puede presentarse respiracin paradijica. Estas lesiones deben ser siempre diagnosticadas con certeza porgue requieren de tratamiento inmediato y especializado.
P LEURA
El dolor de tipo pleural tiene la caracterstica de ser muy intenso, punzante, transfictivo. Aumenta con los movimientos respiratorios profundos, pero no desaparece porque sigue el ritmo de la respiracin. Caractersticamente el paciente entrecorta la
La semiologa en este rubro debe llevarse a cabo con mucha precisin. Las causas que motivan un dolor de tipo cardaco, de no ser diagnosticadas con claridad, pueden llevar a la muerte del enfermo. Por tal motivo deben distinguirse los diferentes tipos de dolor cardaco. 1. D olor cardaco originado por una deficiencia de circulacin coronaria. D olor por oclusin coronaria y el de insuficiencia coronaria aguda, sin oclusin. 2. D olor cardaco producido como consecuencia de inflamacin o distensin pericrdica (derrame), los cuales se denominan como dolor pleuro-pericrdico. 3. D olor de origen reumtico, denominado mediastino-pericrdico. 4. La aorto-algia, conocida tambin como dolor aorto mediastinal.
DOLOR TORC ICO

5. D olor parietal. Producido cuando la pared torcica es invadida por un proceso patolgico de naturaleza aneurismtica, nacido de la aorta. 6. D olor cardiotorcico, cuyas caractersticas no encajan en ninguno de los tipos mencionados. El dolor de origen cardaco generalmente es de localizacin estema], sobre todo en sus dos tercios superiores; puede alcanzar una parte o la totalidad de la regin precordial. Se irradia hacia arriba, a la mitad lateral del cuello, incluyendo a veces la regin mastoidea y maxilar inferior, al hombro, brazo y antebrazo, sobre todo en su borde cubital, y puede llegar hasta los dedos, con mucha frecuencia al lado izquierdo. Puede reflejarse a la zona intercapulo-vertebral (fig. 22.7 y cuadro 22.4). Es de tipo opresivo y aparece con el ejercicio y al reposo en porcin supina..
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Cuadro 22.4 SIGNOS DE CORONAROPATA QUE PUEDEN ACOMPAAR (TRANSITORIA O PERMANENTEMENTE) AL CUADRO DE ANGOR PECTORIS. - Elevacin de la presin arterial y del pulso al inicio del episodio - Ruido de galope - Pulso alternante - Desdoblamiento paradjico del 2 ruido - Soplo sistlico apical (por disfuncin del msculo papilar)
22.- Localizaciones e irradiacin del angor pectoris. El paciente describe el cuadro como una sensacin de tensin, opresin, pesantez, compresin, dolor y sofocacin. La disnea se debe probablemente al aumento de la presin diastlica en el ventrculo izquierdo y a hipertensin venosa pulmonar, que se presentan como fenmenos transitorios.
F1GL R.\
El infarto al miocardio carece de facto res precipitantes evidentes pero frecuentemente se descubren antecedentes recientes de dolor directo o malestar precordial (cuadro 22.5) . El dolor del angar pectoris es episdico, transitorio y precipitado por el esfuerzo con ms frecuencia. La ansie-
dad es causa corriente de dolor precordial y requiere considerarse cuidadosamente (cuadro 22.6). El dolor pleuropericrdico se localiza en la cara anterior del trax, en la regin preco rdial, y puede irradiarse hacia el hombro y miembro superior del mismo lado. Lo aumentan los movimientos respiratorios y la ros. E l dolor mediastino pericrdico es de una intensidad variable. En ocasiones es intolerable, particularmente cuando el paciente se pone en decbito dorsal y disminuye cuando se inclina hacia adelante, lo que conocemos como posicin mahometana (fig. 22.8). El dolor pericrdico se produce por dilatacin del pericardio parietal (el pericardio visceral no tiene receptores nerviosos) y como est relacionado ntimamente con la pleura, el dolor es tpicamente pleural mediastinal, es decir, se puede exacerbar con la tos, los movimientos respiratorios y con la deglucin (recurdese la relacin anatmica del esfago y el corazn). El frote pericrdico y los signos de derrame pueden presentarse tarde. El dolor puede ser muy similar al del infarto al miocardio pero empeora al decbiro dorsal y mejora con sentarse, inclinarse hacia adelante y sobre todo con la posicin mahometana. El ECG muestra aumento del segmento ST e inversin de la onda T, pero como no existe necrosis miocrdica no hay ondas Q. o suele haber elevacin significativa de niveles de enzimas sricas, datos clnicos de disfuncin ventricular ni de compromiso circularorio pulmonar.
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EL DOLOR
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Cuadro 22.5 SIGNOS CLNICOS EN EL INFARTO AL MIOCARDIO Dolor Un porcentaje importante de pacientes (>de 15%) no experimentan dolor, slo algn grado de molestia precordial - Hipotensin arterial - Datos de shock Sudoracin fra Escalofro Debilidad
Signos generales
Alteraciones de la dinmica cardaca
- Bradicardia - Disminucin de la intensidad de los ruidos cardacos - Galope - Desdoblamiento paradjico del 2o. ruido - Frote pericrdico - Soplo sistlico apical (por disfuncin del msculo papilar) -Arritmias El electrocardiograma suele no dar datos antes de varias horas de iniciado el cuadro clnico. Los datos caractersticos por aumento del segmento ST, inversin de la onda T y presencia de ondas Q Elevacin de TOA } Se normalizar a las Elevacin de creatinfosfoquimasa 72 horas Elevacin de DHL (se mantiene elevada hasta 10 das)
Alteraciones en el ECG
Alteraciones bioqumicas
Cuadro 22.6 ANSIEDAD VS ANGINA Localizacin Irradiaciones Carcter Area precordial variable Ninguna Constructivo acompaado de sofocacin y precipitacin con frecuencia > 1 hora Fatiga emocional (no por ejercicio) Estress Posicin supina sedantes Subesternal o con anterior de trax Cuello, mandbu la y brazos Sordo, opresivo
Duracin Factores precipitantes
< 5 min.
Esfuerzo, emoci ones posicin supina -Suspensin del esfuerzo -Reposo
Factores alternantes
La ansiedad produce hiperventilacin que a su vez puede favorecer alteraciones: en la onda T y el segmento ST del electrocardiograma creando confusin en el diagnstico
DOLOR TORCICO
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F1c1R.\
22.8 Posicin mahometana.
El dolor aorto mediastinal y aorto parietal es poco intenso pero continuo. Es pulstil y sigue algn trayecto artico. Se irradia hacia el miembro torcico izquierdo. Aumenta con la tos, los movimientos respiratorios profundos y con los mmimientos de los miembros superiores. Cuando el dolor se debe a un aneurisma artico con necrosis de la ntima, es decir, aneurisma disecante, es de gran intensidad de localizacin esternal o torcico posterior. Se irradia a todo el trax, a ambos brazos e incluso a los miembros inferiores. La diseccin se inicia en la raz de la aorta avanzando distalmente y la irradiacin sigue las zonas correspondientes (fig. 22.9) tanto por la cara anterior como por la posterior del cuerpo. Aunque el dolor abdominal puede ser severo, no se presentan los signos tpicos peritoneales: hiperestenia, hiperbaralgesia, rigidez, ni rebote. Se detectan diferencias importantes de la presin arterial y el pulso en brazo y piernas. Las algias cardiotorcicas, son dolores que pueden localizarse en cualquier punto de la regin precordial y a veces fuera de ella. Son de tipo pungitivo y fugaces, es decir, duran unos segundos. Pueden p resentarse aisladas o repetitivas. No tienen modalidades especiales y nunca obedecen la ley del esfuerzo, es decir, que aumenten con el mismo.
PULMONAR
F1ctR.\ 22. 9 Aneurisma dueca11te de la aorta. El dolor se inicia en el trax y se irradia a la espalda, Ja regin lumbar, el abdomen y las piernas.
El parnquima pulmonar y la pleura visceral carecen prcticamente de sensibilidad. El dolor producido por una afeccin de escos tejidos generalmente obedece a la irritacin de la pleura parietal, o diafragmtica por contigidad o porque se afectan la trquea, los grandes bronquios o los Yasos
sanguneos. Sus causas pueden ser infecciosas, como en la neumona, o vasculares, como se aprecia en el tromboembolismo pulmonar. El dolor es habitualmente intenso en ambas patologas, aumenta con los moYimientos respiratorios; hay tos con espcctoracin, cuyas caractersticas en cada caso son muy orientadoras: en un proceso infeccioso frecuentemente es mucupurulenta y en uno tromboem blico la espectoracin es francame n te hemoptoica. Ambos se acompaan de disnea. En el tromboembolismo puede haber falla cardaca. Los exmenes auxiliares en el diagnstico, en ambos casos, deben ser solicitados con premura para la pronta atencin del enfermo. En la tromboembolia no hay dolor si no se acompaa de infarto pulmonar. Los datos clnicos que se pueden encontrar son tos, hemoptisis, fiebre y frote pleural, dolor pleural por inflamacin de la pleura adyacente y disminucin de la movilidad de hemitrax y del hemidiafragma correspondientes. Los hallazgos radiolgcos pueden ser oligohemia, elevacin del hemidiafragma del lado afectado, presencia de derrame pleural mnimo, manifestado por borramiento del seno costodiafragmtico, aumento del dimetro de la arteria pulmonar del lado afectado, cardiomegalia, opacidad pulmonar triangular de vrtice interno o presencia de condensacin pulmonar. Estos signos radiogrficos son los ms comunes y generalmen-
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EL DOLOR
"Los aspectos que pueden sugerir origen esofgico del dolor incluyen: respuesta apica al ejercicio, un dolor que puede permanecer durante horas en regin retroesternal, que interrumpe el sueo o se relaciona con la ingesta de alimentos, calma con alcalinos o se acompaa de regurgitaciones cidas, disfagia o pirosis; sin embargo, estas manifestaciones no descartan y pueden acompaar al dolor de tipo cardiognico, haciendo imperativo que la e\-aluacin de estos pacientes siempre se inicie con la exclusin de una causa cardiovascular. "Estos enfermos suelen representar una dificultad de diagnstico y debern considerarse otras causas potenciales en el rea pleuropulmonar, pericardio, sistema musculoesqueltico y otras fuentes posibles en la esfera gastrointestinal. "Los estudios radiolgicos con bario as como la endoscopia digestiva alta deben practicarse para descartar enfermedades o rgnicas como el cncer gstrico o esofgico, enfermedad ulcerosa con manifestacin dolorosa apica o corroborar y clasificar los diferentes grados de esofagitis. "Dos son las causas ms frecuentes de dolor esofgico: la enfermedad por reflujo, que representa un padecimiento multifactorial en su etiologa, con un curso recurrente o progresivo y cuyas complicaciones son secundarias al defecto intrnseco del esfnter inferior mecnicamente defectuoso y al efecto deletreo que produce a la mucosa esofgica el contenido gastroduodenal, y los trastornos motores del esfago que corresponden a cuadros de espstico de la motilidad. "En general las alteraciones motoras encontradas no guardan una correlacin directa con el cuadro del dolor, lo que hace pensar que estos patrones alterados, ms que una causa, representan slo marcadores asociados a este sndrome clnico; por lo tanto, la presencia de dismotilidad slo sugiere al esfago como posible etiologa y hara necesario recurrir a pruebas de provncacin y de registro prolongado de eventos que nos ayuden a identificar a este rgano como origen definiti\'o del dolor rorcico. "El estudio de manometra esofgica es til en menos de 30% de los enfermos, pero con el uso
te se encuentran dos o ms de ellos. La excepcin es encontrar alguno en forma aislada. Asimismo, en la neumona, existen datos clnicos similares: tos y espectoracin asalmonada y frote pleural; tambin es ms notable el sndrome de condensacin pulmonar.
ESOFGICO
El dolor torcico de origen esofgico es problema relativamente comn, de naturaleza recurrente y motivo de consulta mdica frecuente. A excepcin del causado por la obstruccin aguda (mecnica) por deglucin accidental de algn objeto (piezas dentales, juguetes) y la ruptura del esfago distal (sndrome de A1allory-Weiss) que se produce a causa del vmico severo y que puede dar lugar no slo a sangrado y hematemesis sino adrenaje del contenido gstrico al mediastino y a la cavidad pleural, debe considerarse que la confusin con el dolor cardaco crea frecuentemente estados de urgencia. Alrededor de 30% de los estudios de cateterismo cardaco que se practican para investigar etiologa cardiovascular del dolor torcico son esencialmente normales. Los dolores esofgicos se originan en procesos que lesionan la mucosa o alteran la motilidad, como pueden ser el impacto de bolo alimenticio, la ingestin de lquidos muy fros y el reflujo cido del estmago. "La prevalencia de enfermedades cardacas y del esfago, fundamentalmente la de reflujo, aumenta conforme avanza la edad, lo que en ocasiones hace difcil el diagnstico diferencial del torcico en pacientes con ste sndrome. Hay estudios que reportan casi SO'o de alteraciones esofgicas en enfermos con coronariopaa; por otra parte, 60% de casos con dolor de origen no cardaco, tienen trazos anormales. La explicacin a estas relaciones es que las vfas neurales aferentes al dolor son comunes para estos rganos. "Los mecanismos que participan en el sndrome doloroso comprenden d esmulo de receptores en la mucosa y a cambios de tensin en la pared que involucra mecanorreceptores, lo que explica la respuesta a distintas pruebas como la inducida por perfusin de cido o la esperada en casos de contraccin o distensin exagerada de la pared.
DOLOR TORCICO
de pruebas de provocacin la sensibilidad rebasa 50%. La teraputica antirreflujo normaliza los parmetros de pH e induce una marcada reduccin de las crisis de dolor en la mayora de los pacientes a pesar de que las alteraciones motoras pueden persistir; esto sugiere que lograr la inhibicin de cido es la forma ms racional de manejo de
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stos casos de dolor torcico, obtenindose mejores resultados que los logrados con el enfoque tradicional de relajar la contraccin del msculo liso.""' Considerando que el dolor de cara anterior del trax es el que crea la mayor preocupacin, conviene resumir, mediante el siguiente algoritmo, la metodologa general para su estudio:
DOLOR PRECORDIAL
TfPICO
ATPICO
Opresivo retroesternal
Irradiaciones a cuello, mandbula, hombro izquierdo, epigastrio
Trax anterior urente, punzante
Sntomas adregnicos: diaforesis, taquicardia, nuseas, cianosis, disnea
Irradiaciones a cuello, hombro derecho, y fosa ilaca izquierda Eructos, nuseas taquicardia y diaforesis Factores desencadenantes: alimentos y cambios de posicin Duracin: Segundo o minutos
> de 30 minutos y
cede con nitratos
Nitratos IV Betabloqueadores IECAS ASA
Tomado de Barrera, :'>LA., "Dolor torcico de origen esofgico" en: Marcin-Abreu,L.: Co!Hptndio dt Medicina General Tomo 11 , ed. 1998, pg. 6.25.
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EL DOLOR
DOLOR ABDOMINAL
de este sntoma, uno de los ms frecuentemente encontrados en la clnica, presupone tener presentes sus mecanismos de produccin. Los estudios experimentales sobre la fisiologa del dolor permiten entender por qu una apendicitis inicialmente puede provocar dolor en epimesogastrio y posteriormente en la fosa ilaca derecha, y qu significan la hiperbaralgesia y la resistencia muscular concomitantes. El lugar donde se percibe una sensacin dolorosa depende del rgano en donde se est produciendo, de la inervacin del mismo, de las vas sensoriales involucradas y de la ,;.vencia que tenga el individuo al llegar el esmulo al tlamo y a la corteza sensiti,a. El trmino bsico para entender estas relaciones es el de prqyeccin del dolor. La proyeccin se refiere al fenmeno psicolgico que permite sentir que el dolor proviene de cierta parte del cuerpo y lo ubica en el espacio. Se relaciona desde luego con la ubicacin y la referencia de la sensacin que depende un tanto de la capacidad de desarrollo del sentido de localizacin del dolor visceral, desarrollo que es dado por la experiencia, de la misma manera que el recin nacido aprende a localizar las sensaciones en la superficie de su cuerpo. HE1 \D admite que el dolor gravativo y sordo se percibe en el propio rgano enfermo, a pesar de que las vsceras en condiciones normales sean insensibles y no le den oportunidad al individuo de desarrollar, por la prctica, el sentido de la localizacin "Es un error fsico de apreciacin el que hace que la zona de difusin (dentro de las zonas de HJ:..:\D) sea aceptada por la conciencia y que el dolor se refleje en la superficie del cuerpo, en lugar de percibirse en el rgano afectado". Localizacin o topognosis aduce a la identificacin y demarcacin del sitio en donde se produce el dolor, accin que ocurre con muy pequeo margen de error cuando el agente doloroso est en la piel o sobre sta. En cambio, el dolor profundo, tanto de origen muscular como visceral, ofrecen una localizacin pobre y difusa.
EL ESTUDIO CL'-dCO
TIPOS DE DOLOR
DOLOR VISCERAL
Para entender estos fenmenos deben correlacionarse la fisiopataloga con la clnica. Por ejemplo, la penetracin de un clculo en el cstico provoca que la vescula se distienda y origine una molestia dolorosa y vaga en la lnea media del epigastrio (transmisin a travs de fibras viscerales por troncos simpticos). En ocasiones este dolor es tan poco significativo que pasa inad,ertido para el paciente. Con la gradual clistensin vesicular se altera su vascularizacin y se inflama el rgano; sro trae aparejado un descenso en el umbral del dolor r provoca que se produzcan mayor nmero de impulsos dolorosos que, por el mecanismo del dolor referido, acren sobre las fibras provenientes del nen-io frnico; en este momento el paciente acusa dolor intenso localizado al borde costal derecho, la escpula y el hombro. Si la inflamacin y la distensin persisten, la vescula puede alcanzar al peritoneo parietal e inflamarlo. Consecuentemente se desencadena el refldo peritoneo-Ct1tneo, lo que ocasiona dolor en la zona respectiva, acompaado por hiperesrasia, hiperbaralgesia y resistencia muscular. Los rganos abdominales pueden producir dolor de tres modos: Dolor visceral verdadero. Dolor referido. Dolor provocado a travs de reflejo peritoneocutneo.
Dolor visceral verdadero. Este dolor se origina en las terminaciones nerviosas sensitivas de las vsceras y es debido a clistensin o contraccin intensa de las mismas; la inflamacin es un factor coadyuvante plenamente identificado. La insuficiencia vascular en las vsceras abdominales puede originar un cuadro de angor abdominal. El dolor se presenta en el pospranclio precoz (20-30 minutos) y con duracin de una a dos horas, ya que es el tiempo en que las vsceras re-
DOLOR ABDOMINAL
quieren de mayor aporte sanguneo. Suele ser de tipo clico, difuso y con alteraciones en el trnsito. En general, se considera que es necesario para la produccin de estmulo doloroso a este nivel, que exista previamente dao de tipo inflamatorio de la vscera. As, por ejemplo, la aplicacin de presin sobre la mucosa gstrica no es capaz de provocar dolor, no obstante que sea intenso el estmulo, si no existe anteriormente hiperemia y edema. El dolor visceral se manifiesta como una sensacin difusa, profunda, urente y de localizacin vaga alrededor de la lnea media del abdomen; los pacientes la sealan en la regin periumbilical o epigstrica, indistintamente si el estmulo proviene del ciego o del estmago.
DOLOR PARIETAL O SOMTICO
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La afeccin de los nervios raqudeos consecutiva a desviaciones de la columna vertebral, espondilitis o artritis, lo producen; pero desde luego, el estmulo doloroso puede partir de la neurona que inerva la propia pared, como en los casos de ejercicios abdominales excesivos o traumatismos, en stos, el dolor no tiene relacin con las comidas ni la defecacin y s con los movimientos; suele ser de tipo lancinante, ardoroso o sordo.
DOLOR DE CAUSAS EXTRABDOMINALES
Dolor referido. En el momento en que el impulso sensitivo visceral llega a la segunda neurona por el asta posterior de la mdula, puede establecer conexin con las fibras somticas que se encuentran a ese nivel, y ocasionar que al llegar la informacin a la corteza cerebral se interprete como proveniente de las zonas cutneas correspondientes; es decir, se percibe en reas remotas que corresponden a la segmentacin neural. En este momento el paciente localiza bien el dolor y lo describe como una sensacin viva y aguda; en las reas as localizadas se puede producir hiperestesia, hiperbaralgesia y defensa muscular; esta ltima se ocasiona por las conexiones a nivel medular con fibras efectoras que inervan los msculos; la contractura muscular resultante es, a su vez, fuente de nuevo dolor de tipo somtico. El dolor referido puede acompaarse de fenmenos viscerales como la nusea y la sensacin de plenitud.
Un nmero importante de padecimientos, como la insuficiencia suprarrenal, las serositis, las enfermedades de la colgena, el infarto del miocardio o la neumona, son capaces de producir dolor abdominal, cuya fisiopatologa es muchas veces obscura, pero que en otras ocasiones se explicara a travs de mecanismos de dolor referido. As, se tienen casos de oclusin coronaria en los que el paciente refiere como molestia principal dolor intenso en epigastrio, producido por las conexiones que la inervacin del corazn puede tener con estructuras bajas. Algo semejante puede decirse del cuadro clnico de las neumonas, especialmente las basales, que a travs de irritacin de la pleura diafragmtica pueden provocar dolores abdominales, localizados generalmente en el hipocondrio del lado afectado. Es conocido que en ocasiones enfermedades como el saturnismo o la insuficiencia suprarrenal son diagnosticadas por el mdico en base al dolor abdominal mal sistematizado y cuya explicacin fisiopatolgica an se desconoce. La poifiria, la neuropata diabtica, la sfilis avanzada y el herpes zoster son causas de dolor abdominal sin que existan alteraciones de los rganos internos.
DOLOR ABDOMINAL ATIPICO
R.efll!}o peritoneo-cutneo. Dado que el peritoneo parietal y los mesos tienen inervacin somtica pura, su estimulacin genera que el dolor se irradie segmentariamente y provoque como respuesta, espasmo de los msculos contiguos a la regin afectada. En la gnesis del dolor visceral, dependiendo de la magnitud del proceso pueden intervenir uno, dos o los tres mecanismos sealados.
Con mucha frecuencia el clnico se encuentra frente a pacientes en los cuales no le es fcil integrar una sospecha diagnstica a causa de la forma atpica con que se presenta el sntoma. Esto coincide muchas veces en aquellos pacientes que se han dado en llamar "hipocondracos". En realidad debe
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EL DO LOR decir, con el simple acto de su presencia, no slo en el paciente "hipocondraco" sino tambin en el que sufre un padecimiento orgnico. Investigar la determinacin psicolgica de los sntomas exige la capacidad del clnico para interpretar el "lenguaje simblico" de los rganos. La valoracin de la personalidad del enfermo es parte del cometido del internista; la ayuda del psiquiatra no debe ser requerida para esta labor. Una consideracin que debe tenerse siempre presente es que el dolor abdominal en los pacientes ancianos tiene con frecuencia variantes muy amplias sobre la sintomatologa que consideramos "tpica"; en ciertos casos de abdomen agudo la intensidad del dolor puede ser pobre y no existir signos tan importantes como la rigidez abdominal, caracterstica de los cuadros peritonticos, como por ejemplo la apendicitis; con frecuencia el dolor de comienzo es tan difuso y leve que el paciente duda de si en realidad lo tiene o no, y ms avanzado el cuadro slo refiere molestia vaga en la fosa ilaca derecha. El dolor abdominal atpico puede presentarse como un problema agudo, de corta duracin e intrascendente que se resuelve sin dejar huella o transformarse despus en un grave problema resultante del error clnico de no darle la importancia inicial debida. El dolor persistente, aunque varen los parmetros esperados respecto a intensidad, distribucin y carcter propio, debe ser valorado en forma adecuada y considerar que puede ser modificado importantemente por circunstancias emotivas que dependen de la personalidad del paciente. Si el mdico tiene presente estas eventualidades podr evitar significativamente caer en cualquiera de los dos extremos: tratar equivocadamente un proceso que no existe o, lo que es peor, perder la oportunidad del tratamiento a causa de un retraso para el diagnstico.
considerarse el criterio de que en estos casos el dolor corresponde a "equivalentes" fsicos como manifestacin de estados de angustia o depresin. En general, el dolor no tiene ninguna caracterstica clara y se acompaa de otros sntomas digestivos como anorexia, nusea o hiperquinesia intestinal, as como de datos que corresponden a diversos sistemas orgnicos como disnea, palpitaciones, sudoracin, cefalea o dolor musculosqueltico sin sistematizacin que, por supuesto, adems coinciden casi siempre con alteraciones emocionales o psiquitricas que el mdico observador puede descubrir fcilmente. Cuanto ms vagos, indefinidos, numerosos y variables sean los sntomas que el enfermo refiere, mayores sern las probabilidades de que se trate de un componente "neurtico". El problema al que nos enfrentamos en estos casos no es simple. Debe el mdico agotar todos los estudios de laboratorio y gabinete para aclarar la situacin o debe confiar en su juicio clnico para decidir hasta dnde participa el terreno psiquitrico? A veces esta decisin no es fcil aun para el clnico ms experimentado, porque siempre existe la posibilidad de que coincida un padecimiento orgnico en un paciente psiquitrico y tambin, lo que es muy frecuente, de que el propio padecimiento orgnico deteriore el equilibrio emocional, ya sea por el temor a la enfermedad o como resultado del sufrimiento que ha producido. En general, si razonablemente puede descartarse la organicidad mediante el estudio clnico convencional y existe excelente respuesta a la administracin de placebos, tanto en los sntomas digestivos como los de otros sistemas, ser probable que en realidad de ello se trate. Sin embargo, debemos recordar que existen diversas enfermedades orgnicas en las que el dolor no tiene una sistematizacin muy clara, como pasa con la insuficiencia arterial mesentrica, el cncer del pncreas o diversos padecimientos que, como la hernia hiatal, presentan con frecuencia un cortejo sintomtico poco ortodoxo. Por otra pa~te, se debe hacer notar que el mdico que logra buena comunicacin con su paciente consigue mejora del dolor aun sin medicacin, es
SEMIOLOGA
Los parmetros que obligadamente deben ser investigados en el dolor son sitio, intensidad, carcter propio, irradiaciones, fenmenos que le prece-
DOLOR ABDOMINAL
den, acompaan o siguen, causas que lo aumentan, disminuyen o calman, ritmo y periodicidad. Aqu, convendr recalcar algunas peculiaridades. Respecto al sitio, debe tenerse presente que el dolor visceral puro se localiza en la lnea media del epimesogastrio, pero en cuanto se ponen en juego los mecanismos del dolor referido y del reflejo peritoneo-cutneo, Ja localizacin es en la regin correspondiente a la proyeccin de la vscera afectada sobre la pared del abdomen y que el epigastrio participa como zona de referencia frecuente de dolor originado en muy distintos rganos: estmago, duodeno, apndice, vas biliares, hgado, pncreas, colon, leon, anexos genitales y en ocasiones de rganos extraabdominales (infartos del miocardio, neumonas, esfago). Respecto al tipo o carcterpropio, debe tomarse en cuenta que puede variar segn la sensibilidad del sujeto y el tipo anatmico de lesin, abundando adems trminos de diferente interpretacin segn cada paciente. El tipo ardoroso o de quemadura tiene con frecuencia relacin con estados inflamatorios de la mucosa sobre la que actan elementos irritantes y tambin a trastornos neuromotores de la vscera. La sensacin de pesadez, hinchazn o tensin indica un origen muscular por distensin y nos habla de atonia, distensin pasiva y dilatacin. El carcter de calambre es dado por contraccin muscular exagerada, es decir espasmo, que se refiere como de tipo "clico" o pungitivo. El dolor terebrante o transfictivo seala la participacin de la serosa por perivisceritis como sucede en la "penetracin" de la lcera pptica a otro rgano. El dolor pesante, tensivo, ms o menos caracterstico de vscera maciza como el hgado, se relaciona con la distensin de la cpsula de Glisson. Este dolor se encuentra an sin crecimiento del rgano y es debido a la irritacin de las fibras nerviosas que acompaan a los vasos distribuyndose por toda la glndula, lo que explica el dolor causado por localizaciones inflamatorias internas que no traducen crecimiento del rgano. El dolor heptico de ejercicio "dolor de caballo" es causado por distensin de la cpula de Glisson a causa de congestin del hgado durante el esfuerzo de la actividad fsica y es frecuente en la pubertad; cede espontneamente con
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el reposo. Se conoce que a los animales perseguidos como la liebre y la zorra, se les produce una gran congestin heptica al grado que el hgado llega a estallar. Los pacientes aquejados de dolor que se origina en el pncreas, lo relatan de tipo transfictivo, terebrante, con sensacin de pualada que los atraviesa hasta la regin lumbar ("pualada pancretica", "drama pancretico" de las pancreatitis agudas, que se presenta en un individuo en plena salud). Este tipo de dolor se explica a travs de la traccin del meso del pncreas que se encuentra implantado a nivel lumbar. El cuadro de dolor pancratico puede ser agudo como arriba se menciona, que aparece en forma sbita, muy intenso, continuo y rebelde, generalmente despus de una comida abundante. En la pancreatitis crnica tiene una relacin posprandial menos marcada y suele ser tambin menos intenso; frecuentemente irradia en hemicinturn a la izquierda y a veces hasta la escpula. En la intensidad del dolor influyen mecanismos extraos a la naruraleza misma del estmulo, como son los factores psquicos, pero en general el dolor ser tanto ms intenso cuanto mayor sea el dao visceral; sin embargo, el clnico estar siempre prevenido ante la posibilidad de que el umbral doloroso de un determinado paciente pueda ser alto o que se trate de alguien con un componente "neurtico" de hipersensibilidad al dolor. Un simple cuadro de gastroenteritis o colitis aguda puede producir dolor clico tan intenso que se acompae de fenmenos circulatorios r psquicos que lleven al paciente al colapso. En estos casos es muy difcil descartar a primera vista, la posibilidad de un cuadro de "abdomen agudo" quirrgico. La referencia parietal del dolor visceral y sus posibles irradiaciones se resumen en el cuadro 22.7; irradiaciones que tienen su base en el mecanismo del dolor referido, dependiendo de las conexiones que hagan las fibras viscerales con las somticas. Respecto al ritmo, es decir, la relacin horaria y cotidiana del dolor con la ingestin de alimento, en la lcera pptica est estrechamente relacionado con las secreciones gstricas y as se encuentra que el dolor disminuye en cuanto el alimento las
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EL DOLOR
Cuadro 22.7
RGANO
Esfago Estmago Duodeno Yeuyeno-leon Ciego y apndice Colon Recto y ano Hgado Vas biliares Pncreas Bazo
SITIO DE DOLOR
Retroesternal Epigastrio Epigastrio Perilumbical Fosa ilaca derecha Hipogastrio Ano y fondo plvico C.S.D. y epigastrio C.S.D. y epigastrio Epigastrio C.S.I.
IRRADIACIONES POSIBLES
Precordial, hombro, brazo y mano izquierdos. Hemitrax derecho (cara anterior), fosa ilaca derecha, dorsolumbar Hemitrax derecho (cara anterior) Todo el abdomen Muslo derecho y epigastrio Todo el abdomen Hipogastrio Dorsolumbar y hombro derecho Lumbar, escpula y hombro derechos Dorsolumbar en hemicinturn izquierdo Sin irradiaciones
neutraliza o diluye. El caracterstico dolor "despertador" o "de madrugada", que obliga al paciente a levantarse de la cama para ingerir alimento, representa el aumento de secreciones nocturnas del estmago. El vmit0 provocado de algunos pacientes gstricos simboliza la necesidad de eliminar la accin lesiva de las secreciones sobre la lesin existente. As, el ritmo de dolor gastroduodenal tiene tiempos ms o menos definidos. El dolor en ayuno que cede con el vmito se relaciona con hipersecresin gstrica. El dolor posprandial inmediato puede ser originado por la lcera gstrica (yuxtacardaca).El hambre dolorosa , es decir, dolor posprandial tardo es tpico de la lcera gasrroduodenal. Debe recordarse que el dolor posprandial puede ser dado por afecciones del plexo solar (por compresin, por dilatacin gstrica del posprandio). En padecimientos de otros rganos, el dolor tambin se provoca con relacin a la ingesta de alimentos (ritmo posprandial) y es desencadenado por el reflejo gastroclico en el caso de padecimientos del colon r por el efecto colecistoquintico de algunas comidas, en el caso de enfermedades de las vas biliares.
ingestin de alimentos. Algunas veces, el componente ms notable del sndrome posgastrectoma y del sndrome poscolecistectoma es el dolor. Durante los estados inflamatorios de diversas vsceras (apndice, vescula, onrio) el paciente puede presentar dolor a la ingestin de alimentos que le obligan al vmito. La periodicidad del dolor se refiere a su evolucin anual. En cuanto a su relacin con el ritmo, se pueden sealar de una manera muy general tres grupos de padecimientos: 1. Los que tienen dolor con ritmo y periodicidad: lcera pptica. 2. Los que tienen dolor con ritmo y sin periodicidad: gastritis, colecistitis, colitis, parasitosis intestinal. 3. Los que tienen dolor sin ritmo ni periodicidad: cncer del hgado, pncreas y bazo, penetracin de lcera pptica a rganos vecinos, dolor de origen extradigestivo. En relacin con la intensidad, tipo y duracin del cuadro doloroso, es importante recordar aqu ciertos conceptos que el clnico debe tener siempre presentes: dolor agudo abdominal que se prolonga y que evoluciona a ms, debe poner en guardia respecta a la posibilidad de una emergencia quirrgica. El dolor epigstrico con esas caractersticas y que tiende a generalizarse, puede ser advertencia
DolorprandiaL Se refiere a su presentacin durante la ingesta, se puede observar en ciertos casos de lcera gstrica (generalmente en la de la pequea curvatura). Las gastritis agudas y la esofagitis pptica pueden responder tambin con dolor a la
DOLOR ABDOMINAL
de procesos gra\es que requieren inmediata atencin, como sucede con la lcera perforada, trombosis mesentrica, pancreatitis, perforacin apendicular o de Yescula biliar. El clico biliar, las ms de las \eces se presenta bruscamente, localizado al hipocondrio derecho y con irradiaciones al epigastrio, hemitra...._, posterior, escpula ) hombro derecho; se acompaa de vmito que no lo calma y cede ms o menos bruscamente; puede desarrollar o no ictericia despus del episodio, dependiendo del sitio donde se enclava el clculo. Aqu el signo de M11rpi?J es positivo y cuando el dolor se acompaa de ictericia y fiebre (!dada de Charco!) debe sospecharse infeccin agregada (colangitis). El dolor agudo en el hipocondrio derecho tambin puede ser producido por abscesos amibianos del hgado Qos fenmenos asociados: fiebre, inmovilidad diafragmtica, sndrome disentrico, etc., darn la pauta). El dolor en hipocondrio derecho, con hepatomegalia y ascitis, caracteriza el cuadro de trombosis en la vena heptica (sndrome de Budd
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Chiari).
El dolor agudo en el hipocondrio izquierdo, puede corresponder a una pleuresa diafragmtica, infarto del miocardio y, si se encuentra crecimiento brusco del bazo, es dato muy sugestivo de trombosis de la Yena esplnica. El dolor en el hombro izquierdo que acompaa al absceso subdiafragmtico y a la ruptura esplnica (signo de Kehr) se produce por la irritacin del diafragma (nen-io frmico). El infarto y la ruptura diafragmtica producen dolor mu) intenso, colapsante, irradiado al dorso y al epigasmo. El clico ureteral, producto de la obstruccin del conducto, generalmente por clculos, tiene localizacin lumbar e irradiaciones ms o menos caractersticas al ombligo y regin inguinal, al tesculo o labios mayores y al a cara interna del muslo. (recordar la exploracin de los p1mtospielouretrales. el superio r o parattmbilical al borde externo del msculo recto anterior; el uretral medio al borde externo del recto en su cruce con la lnea interespinosa y el 11retral iferior que se explora por tacto rectal o vaginal para palpar la regin de desembocadura del urter). Es muy intenso y pocas veces
se acompaa de \mito. Provoca en el paciente la necesidad de cambios continuos de posicin a la imersa de los padecimientos inflamatorios peritoneales que conducen a la inmmilidad. En general cede bruscamente, y no es raro que se acompae de hematuria. Con frecuencia existe el antecedente inmediato de esfuerzos fsicos violentos y de deshidratacin por ejercicio o uso de diurticos. El rin es poco sensible; para que un proceso renal produzca dolor requiere isquemia con aumento de volumen o que afecte tejidos circundantes. El dolor renal lo refiere el paciente en la regin lumbar, el flanco y el hipocondrio, sordo y continuo, que se agrava con los movimientos y es muy sensible a la puo percusin en la zona lumbar. El dolor vesical se localiza en el hipogastrio y en la pelvis profunda y se refleja al glande en el hombre ) al meato urinario en la mujer; se origina por la distensin de la vejiga y por ello tiene relacin con la miccin. El dolor agudo en la fosa ilaca derecha plantea varias posibilidades diagnsticas: apendicitis, anexitis, tumor ovrico torcido y embarazo extrauterino roto, principalmente. Irradia con frecuencia al epigastrio. El dolor agudo generalizado a todo el abdomen, con mayor precuencia secundario a una localizacin inicial, impone al mdico el pensamiento quirrgico urgente; en general debe sospecharse peritonitis. 1\ pesar de que el paciente no parezca estar en una condicin crtica, la rigidez de la pared abdominal, la distensin marcada y la ausencia de ruidos intestinales indican gravedad. El signo de "rebote" (signo de Von Blumberg) positivo responde al peritoneo inflamado, as como el signo del
psoas.
El dolor agudo de tipo espasmdico (clico) intenso, persistente, que representa peristaltismo de lucha y que en el curso de varias horas desaparece "por agotamiento", dando leo paraltico, es dato caracterstico de obstruccin intestinal y requiere de la pronta participacin del cirujano. En los cuadros de peritonitis y de obstruccin intestinal, cada hora perdida es una oportunidad menos para la vida del paciente (ver: AB00:-1E~ \GLDO). Cuando el dolor es originado por irritacin de la mucosa, en el colon derecho tiene un carcter
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EL DOLOR
ms sordo y constante y disminuye poco con la defecacin, pero si la alteracin se encuentra en el hemicolon izquierdo, tiende a disminuir con mayor notoriedad en relacin a la eYacuacin de las heces. Si es por distensin, tambin disminuye con la erncuacin de los gases. La inflamacin de la mucosa de la porcin inferior del mpula rectal produce tenesmo y dolor sordo localizado al ano y fondo plvico, que aumenta con la defecacin y se alivia poco despus. Cuando el compromiso est por debajo de la lnea pectnea, es decir, en el conducto anal, el dolor es ms localizado, intenso y de carcter urgente. La proctologa fugaz es un dolor intenso, sbito, generalmente nocturno, angustioso y de poca duracin que no tiene una clara etiologa. Los padecimientos del aparato genital femenino presentan con frecuencia dolor peridico relacionado con el ciclo menstrual y odrico. El dolor que acompaa al sndrome premenstrual se reconoce fcilmente. La ovulacin puede acompaarse de dolor localizado en el hipogastrio, alrededor del da 14 del ciclo; se acompaa de turgencia mamaria y a veces de nusea y vmito. Este cuadro se ha denominado "fenmeno de Mittelschmerz'. El dolor abdominal (agudo, intenso, urgente, continuo) que se acompaa de datos locales y generales que le imprimen un sello de gravedad: el paciente inmvil, el pulso blando y rpido, con nusea o vmito; la facies plida, afilada y angustiosa, el abdomen duro (vientre en madera), con hiperestesia e hiperbaralgesia o signo del "rebote" positivo o el peristaltismo de lucha, deben imponer el criterio de alerta al clnico para hacer ms urgente y cuidadoso, el intento diagnstico, que permita recurrir oportunamente a la inter vencin quirrgica salvadora. Esperar ms tiempo de lo justo es una imprudencia que amenaza la Yida del paciente: cada hora que se retrasa se disminuyen las posibilidades de curacin, los riesgos por una laparotoma innecesaria son infinitamente menores que dejar de hacerla en un caso en que fuese indispensable. Lo escencial para el clnico es hacer el diagnstico general de abdomen agudo y definir alguno de sus grandes grupos: peritonitis y obstmccin intesti-
(e)
F1Gl"R \
22.9 Peritonitis aguda. a) La paciente se obsern grave, ansiosa, con facies de dolor, aleceo nasal y palidez. b) La paciente puede presencar aspecto de bienescar que contrasca con la gravedad de los signos abdominales. Esta excepcin notable corresponde a casos de peritonitis por salpingitis gonorreica. c) En pacientes moribundos aparece facies hipocrtica: nariz afilada, ojos r sienes hundidos, orejas fras y retradas, color lvido o plomizo.
na/ para determinar su urgencia quirrgica. Llegar al diagnstico etiolgico, an cuando es importante, no debe ser nunca un motivo de prdida de tiempo a expensas de la seguridad del enfermo.
MANEJO CLNICO DEL DOLOR
El dolor es un sntoma fundamental en el estudio de diversas entidades patolgicas del aparato digestivo; es un timbre de alarma del organismo. Tiene pues, una funcin protectora que se encadena con otros mecanismos de defensa contra la agresin determinada. En base a este concepto, el clnico debe considerar que en las afecciones del aparato digestivo, el dolor es un sntoma de valor incalculable en tanto no est distorsionado por la accin de drogas especficas. Es un error gravsimo utilizar drogas para atacar el dolor sin antes haber analizado el sntoma hasta sus ltimas consecuencias en beneficio del
DOLOR DE LAS EXTREMIDADES

diagnstico precoz. El uso de drogas sin cumplir este precepto, condiciona la posibilidad de obscurecimiento del cuadro clnico con el consecutivo retraso para la aplicacin de mtodos de diagnstico o medidas teraputicas oportunas: no podr valorarse adecuadamente, por ejemplo, la realidad de un cuadro de apendicitis si el paciente est bajo el efecto de analgsicos, o ser muy difcil dictaminar adecuadamente sobre determinado estudio radiolgico si al sujeto se le han administrado antiespasmdicos.
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Indudablemente, el acto mdico implica, entre otras cosas, la reduccin del sufrimiento del enfermo, pero ello debe ser siempre sin menoscabo de las posibilidades de solucin real del problema. No se justifica el riesgo de la vida de un ser humano slo por razn del intento de disminuir su dolencia. El clnico inteligente har uso razonable de las drogas; las utilizar, inclusive frecuentemente, con un sentido diagnstico. El mdico ignorante o desesperado por aliviar slo el sntoma cometer errores que pueden traducir consecuencias fatales.

) VAN )OS PINTO ZEPEDA
EL DOLOR EN LAS EXTREMIDADES es un sntoma que el clnico observa con muchisima frecuencia. Acompaa a una gran diversidad de padecimientos sistmicos y en algunos de ellos, como en la fiebre reumtica, es determinante para el diagnstico. Puede ser de o rigen psiconeurtico o reflejo de un padecimiento visceral; en este ltimo caso, por ejemplo son muy caractersticos los dolores del hombro y brazo izquierdos que con frecuencia acompaan al cuadro de angina de pecho; el dolor del hombro derecho de las colecistopatas; el dolor al hombro y brazo de origen diafragmtico, y las irradiaciones al muslo del clico uretera/. Por supuesto, el dolor representa el principal sntoma de la patologa musculoesqueltica. El dolo r de origen musculoesqueltico, sin considerar el resultante de lesiones traumticas, puede ser debido a diversas circunstancias. Entre otras, las artritis agudas, como son:
carnes y bebidas alcohlicas. Las crisis van alterando la morfologa y la funcin de la articulacin afectada hasta llevarla a la incapacidad.
Fiebre reumtica. Presenta una artropata localizada a grandes articulaciones con flogosis, dolor e incapacidad funcional. Es migratoria ("saltona"), es decir, ataca una articulacin y luego otra indistintamente, sin dejar ninguna secuela. Se acompaa de fiebre y datos de ataque al miocardio y a las vlvulas cardacas. La fiebre reumtica es un padecimiento propio de nios y jvenes. Reumatismo anafi/actozde. Con frecuencia algunos cuadros alrgicos cursan con artropatas agudas. De ellos, es representativa la enfermedad del suero. La artropata de la enfermedad srica tiene mucha similitud a la de la fiebre reumtica e inclusive debe considerarse en el diagnstico diferencial. Por supuesto, en ella se habrn de investigar otras circunstancias de estado alrgico como el asma bronquial, las urticarias y la eosinofilia. Hemofilia. La artritis de la hemofilia se observa con mayor frecuencia en la rodilla o el tobillo; resulta generalmente de pequeos traumatismos que acompaan a la actividad cotidiana que en el paciente hemoflico producen hemorragias intraarticulares que dan tumefaccin. Los cuadros re-
Gota. Caractersticamente el cuadro doloroso se presenta en la ar ticulacin metatarsofalngica del pie, aunque tambin en las articulaciones de carga (rodilla, tobillo) y en los dedos de las manos; se acompaa de incapacidad funcional, aumento de volumen y rubefaccin; generalmente se observa en individuos mayores de 30 aos con antecedentes de ataques similares y con frecuencia relacionados a esfuerzos fsicos o comidas con abundantes
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EL DOLOR
dolor muscular por hiperesfuerzo. Los desbalances musculares, sobre todo en miembros inferiores (que son los de carga) son causa frecuente de dolor en las masas musculares. As, la debilidad de un grupo muscular propicia la contractura y el acortamiento del grupo antagnico, causando la prdida del eje anatmico del segmento. La prdida de este eje, como consecuencia del desequilibrio muscular o como defecto anatmico, propicia la aparicin de dolor y la degeneracin del cartlago articular que con el tiempo permitir la produccin de artrosis. Algunos padecimientos pueden producir alteraciones propias de los msculos y son capaces de provocar dolor por ese concepto: la triquinosis y la cisticercosis son dos enfermedades parasitarias que lo caracterizan. Existen adems algunas miositis como la miositis osi.ftcante y la dermatomiositis, capaces de determinar dolor muscular importante. Las contracciones anormales de los msculos (tetania y calambres) pueden causar dolor agudo. Dolor neurognico. Con mucha frecuencia el dolor de las extremidades depende de alteraciones del sistema nervioso; as, es caracterstico el dolor con frecuencia generalizado de las polineuritis (alcohlica, nutricional, txica); las neuralgias presentan dolor en el trayecto del nervio perifrico y son representativas: la citica, la neuralgia crvicobraquialy la ne11n1lgia del fligmino que se caracterizan por su presentacin por crisis pero sin manifestaciones de trastorno funcional del nervio, como seran alteraciones la sensibilidad la motilidad y los reflejos (neu-
petidos lesionan la articulacin y generan artritis deformantes. La hemofilia representa quiz a la ms importante, pero cualquier ditesis hemorrgica es capaz de poducir este tipo de alteracin. Li1p11s eritematoso. Esta es otra entidad capaz de producir poliartricis aguda; el clnico debe considerar los datos relacionados con el lupus Oesiones cutneas, fotosensibilidad, serositis, etc.) para sospechar el diagnstico en virtud de que los datos articulares no son caractersticos y el padecimiento se confunde con la fiebre reumtica. Enfermedades infecciosas. Son muchas las enfermedades infecciosas que generan manifestaciones artrticas; entre otras se encuentran la sfilis, la tuberculosis, la fieb re de Malta (brucelosis), las salmonelosis, la histoplasmosis y la actinomicosis. Cuando se presentan, acompaan al cuadro clnico de la enfermedad especfica. Artritis infecciosas. La ms frecuente de las artritis infecciosas es la artritis gonocccica; afecta preferentemente la rodilla y cursa con dolor muy intenso. Otras artritis pueden ser causadas por ba-
cilo de Koch, salmonellas, estreptococos, estcifilococos y meningococos. Todas ellas proYocan destrucciones
articulares y tienen la particularidad de ser supurativas. Artritis crnicas. Algunas veces se conforman a partir de una artritis aguda como las artritis infecciosas (t11berc11losis, blenorragia). Las artropaas crnicas ms frecuentes son las que se desarrollan en la artritis reumatoide y la osteoartritis. Estos padecimientos evolucionan con gran lentitud y tienen signos clnicos y radiolgicos muy caractersticos. Otra artropaa menos frecuente es la artritis psorisica. La gota, en razn de las alteraciones articulares que produce con la consiguiente alteracin funcional, termina por ser una artropaa crnica. Dolor vmscular. El dolor muscular es muy comn en la clnica diaria; puede ser debido a acumulacin de metabolitos resultantes del ejercicio; acompaa muy frecuentemente a padecimientos infecciosos agudos como un sntoma concomitante y es sntoma fundamental en las alteraciones vasculares isqumicas locales. Los defectos mecnicos, como el pie plano, el acortamiento de miembro ieferiory las escoliosisy posturas anormales, producen
ritis perifricas). Las neunfis son resultado de un estado inflamatorio del propio nen-io; el dolor no es sbita ni por crisis sino continuo y la sensibilidad est perturbada de alguna manera (hiperestesia generalmente); algunas veces hay participacin de las fibras motoras y entonces se encontrarn parestesias e inclusive parlisis y disminucin o abolicin de los reflejos. El dolor radicular (radiculitis) es resultado de lesin de las races sensitivas y de los ganglios raqudeos. Es caractersticamente del tipo lancinante o fulgurante y a diferencia de las neuritis y neuralgias se exacerba con ciertos esfuerzos (toser,
DOLOR PSICOGNICO
pujar, sonarse y estornudar). La lesin nerviosa puede provenir de diversas causas: tumores verte-
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brales, tuberculosis de la columna, artropata degenerativa, luxacin de menisco, abscesos etid11rales, tumores extramedulares y tabes dorsaL Las alteraciones
dolorosas sern referidas a regiones de acuerdo con la localizacin de la lesin radicular, pero la determinacin de este tipo de dolor debe estar caracterizada por los siguientes datos: a) distribucin de los trastornos en relacin con los segmentos inervados por la raz nerviosa afectada, b) no est en relacin con la distribucin del nervio perifrico, c) como ya se dijo, el dolor se intensifica con, ciertos esfuerzos que aumentan la presin intraaracnoidea, d) el dolor se intensifica al acostarse, probablemente por la elongacin de la columna vertebral al estar en posicin horizontal (Eaton), e) con frecuencia se encuentran alteraciones motoras y sensitivas y j) el dolor se incrementa con movimientos que producen traccin sobre las races nerviosas afectadas. La ca11salgia es un fenmeno doloroso intenssimo, ardiente, resultado de alguna lesin traumtica de un nervio (con mayor frecuencia el mediano) y
se caracteriza por su iniciacin por parestesias y dolores punzantes despus del traumatismo, que evolucionan en aumento hasta llegar a ser dolor intolerable pocas semanas despus. La causalgia suele ser paroxstica y con frecuencia precipitada por cambios de temperatura, humedad, pequeos traumatismos )" hasta por estmulos auditi\'OS, visuales o emocionales. Se acompaa de signos de trastornos simpticos como sudoracin y cambios de temperatura de la piel de la zona afectada. En ocasiones se observan deformaciones de las uas con los surcos tpicos, hipertricosis del antebrazo y eventualmente alteraciones trficas de msculos y articulaciones. En razn de estos datos es que a la causalgia se le ha denominado como una simpatalgia; se consideran como tales a padecimientos como la enfermedad de Raynaud y la eritromegalia; la primera se caracteriza por crisis de vasoconstriccin de las manos, con dolor, palidez y cianosis, con acroasfixia que desaparece espontneamente. La eritromegalia presenta signos totalmente opuestos, adems del dolor: vasodilatacin y enrojecimiento de las extremidades.
EL DOLOR PSICOGNICO
HORACIO) L\1CH
CONSIDERACIONES GENERALES
Aunque el dolor es una sensacin, presenta una diferencia fundamental con otras sensaciones como, por ejemplo, las visuales y las auditivas. En efecto, stas pueden ser percibidas simultneamente por varios sujetos, por lo que suele alcanzarse cierto consenso acerca de lo que se oye o lo que se ve, hecho que no sucede con el dolor: ste es una experiencia subjetiva, privada. Por ello no es dificil descubrir que algunas personas oigan o vean cosas en ausencia de estmulos auditivos o visuales reconocibles; a esas experiencias les damos el nombre de alucinaciones, las cuales se observan en estados patolgicos de ndole neurolgica o psquica, como la epilepsia del lbulo temporal y las
psicosis, o pueden ser producidas experimentalmente, mediante administracin de substancias alucingenos o la privacin prolongada de estmulos sensoriales. Cuando en el consultorio se presenta un paciente que se queja de dolor, lo habitual es que el mdico logre identificar el proceso morboso que est estimulando los receptores nociceptivos en algn sitio del organismo. Cuando fallan todos los procedimientos de diagnstico, incluso los ms avanzados, se suele concluir que el proceso patolgico de todas maneras debe estar presente, pero que ha fracasado el esfuerzo por descubrirlo, lo cual es indudablemente cierto en algunas ocasiones. A veces se postula que los impulsos nociceptivos se
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EL DOLOR
mental. Por ende, debe Yerse con sospecha todo dolor atpico, cuya presencia debe insinuar al clnico que los estmulos nociceptivos; perifricos no estn desempeando ningn papel, o estn siendo modificados por factores accesorios. Cuando el dolor es psicognico, su localizacin puede depender de la imagen que el paciente tiene de su propio, cuerpo (es decir, una imagen anatmica mis o menos distorsionada), y otras caractersticas del dolor pueden depender de la idea personal que el paciente tiene acerca de cmo funciona su organismo. As, por ejemplo, el paciente que seala la tetilla izquierda como sitio de su dolor puede ensear con ello que est temeroso de estar enfermo del corazn, y el que nos cuenta que su dolor se ali\ia mediante ingestin de purgantes puede estar convencido de que se encuentra "autointoxicado". Las irradiaciones del dolor psicognico son Yariables, pero, a menudo no obedecen las reglas determinadas por la anatona del sistema nervioso perifrico y la fisiopatologa del dolor referido; en cambio, cuando los dolores no son psicognicos, suelen respetar dichas bases neurofisiolgicas. Un dato ms que debiera reforzar la sospecha acerca del caracter psicognico del dolor es la falta de respuesta o la respuesta paradjica a los medicamentos administrados con objeto de aliviar, directa o indirectamente, el dolor: el cido aceWsalicilico, el acetaminofn y los medicamentos antiinflamatorios no esteroides no alivian el supuesto dolor artrtico y la lumbalgia; el omeprazol le produce unas "agruras tremendas" la ranitidina le causa unos "dolores espantosos"; los antiespasmdicos le provocan diarrea, etc. Por otra parte, es comn, que el paciente afirme que solamente mejora con medicamentos opioides, especialmente la codena y sus congneres, dato que hace nacer la sospecha de farmacodependencia. b) La descripcin del dolor. Cuando el dolor es causado por lesiones orgnicas, la descripcin que de l hace el enfermo suele ser bastante clara, simple y breve. En cambio, cuando intervienen fuertes facrores psicolgicos, su descripcin suele ser vaga, confusa, difusa, contradictoria, abundante en superlativos y muy elaborada: "es un dolo r espantossimo, tremendo, intolerable" ... "me sien-
deben a lesiones en los nervios aferentes mismos, o en algunos de los relevos de las fibras nerviosas aferentes que ascienden en la mdula espinal, en el tallo cerebral, o en los centros del tlamo ptico o la corteza cerebral somatosensorial, ocasionando el llamado "dolor central" (en oposicin al "dolor perifrico"). E n fin, si no descubrimos lesin o rgnica alguna concluimos que "el enfermo no tiene nada", o que el dolor es "imaginario", a pesar de sus protestas de que su sufrimiento es real. Importa subrayar sto ltimo, e insistir en que el dolor "psicognico" esto tan real y legtimo y tan capaz de cau sar intenso sufrimiento, como el originado por impulsos nociceptivos procedentes de lesiones o rgnicas de la periferia.
DtAGNSflCO
El diagnstico del dolor psicognico no debe hacerse nunca ante de haberse efectuado una investigacin cuidadosa, que haya incluido todos los recursos modernos de la clnica, laboratorio y gabinete. Ms an, no debe ser un diagnstico slo de exclusin sino, tambin, un diagnstico positivo, apoyado en datos clinicos relevantes, los cuales deben ser tomados muy en cuenta por el mdico: los caracteres del sintoma mismo, la forma en que el sntoma es descrito por el paciente, las caractersticas psicolgicas de ste y su historia personal. Analizaremos de manera somera esta serie de datos. a) Caracteres del dolor psicognico. En casos de dolor causado por estmulos procedentes de una lesin o rgnica definida, su localizacin, irradiaciones y carcter intrnseco, y sus Yariaciones en funcin de los procesos fisiolgicos del paciente, son habitualmente bastante tpicos. Esto es comprensible, puesto que el dolor es la resultante directa de alteraciones anatmicas y fisiolgicas precisas. Sus caracteres son, por as decirlo, lgicos: es ms o menos semejante al que presentan otros individuos afectados por la misma lesin o enfermedad, y corresponde en grado mayor o menor a la descripcin que de l se lee en la literatura mdica. Existen, por supuesto, variaciones individuales ("no hay enfermedades sino enfermos"), pero son moderadas, discretas y no desbordan el patrn funda-
DOLOR DE LAS EXTREMIDADF.S

to morir''. .. "siento como que me dieran de latigazos" ... "como si me atacaran con un picahielos" ... "algo en mi vientre que me muerde" ... "algo que me corroe las entraas" ... "toques elctricos en el recto" .. "los gases que se me suben al pecho y el cerebro". Es evidente que descripciones de esta ndole no excluyen la posibilidad de que existan lesiones orgnicas causantes de dolor, pero debemos aceptar, en esos casos, que los esmulos aferentes estn siendo sometidos a distorsiones y elaboraciones psquicas complejas que constituyen lo que ENGF.L ha llamado "la rbrica psicolgica del dolor".
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c) Las caractersticaspsicolgicas delpaciente. Es fcil descubrir en muchos de estos pacientes sntomas y signos de ansiedad; ataques de pnico; o una personalidad histrinica, impulsiva, o francamente antisocial y an psictica. Su historia personal est matizada de conflictos maritales, relaciones familiares clisfuncionales, problemas en el lugar de trabajo, y ausencia de relaciones humanas ntimas y maduras. Su infancia suele haber transcurrido en el seno de una familia disfuncional, catica; privados de amor y calidez; a menudo gravemente lastimados por abusos fsicos, mentales y sexuales. Desde el momento en que entran al consultorio llama la atencin su aspecto abatido y derrotado. Carecen de la alegra de vivir y, al escuchar su historia personal, impresiona el g ran nmero, y variedad de fracasos, humillaciones y desgracias de que han sido vctimas. En otros pacientes se nota disparidad entre el intenso dolor de que se quejan y su buen aspecto general, o que sealan tener un dolor terrible sin que su semblante d seales simultneas de sufrimiento. Algunos parecen sentir satisfaccin de ser vistos como mrtires estoicos y experimentan un secreto placer en su dolor; otros, se comportan como si necesitaran recibir constantes muestras de compasin y socorro y algunos ms parecen Literalmente perseguidos por el sufrimiento. Sus antecedentes patolgicos muestran un pesado cargamento de traumatismos, actos quirrgicos y enfermedades dolorosas. E n la mayora de los pacientes es obvio el diagnstico de depresin. Otros pertenecen a la cate-
gora de histeria o sndrome conversivo, pues presentan antecedentes de desmayos,globus histericus, trastornos motores y sensitivos; relatan sus sntomas, sea con marcada indiferencia o, por el contrario, de manera exagerada, dramtica, exhibicionista y seductora. Un tercer grupo est compuesto por pacientes hipocondracos, los cuales se distinguen por su manera de comunicar su dolor: tiene una persistencia e intensidad peculiares; un carcter inescapable y desesperante, no tanto por su magnitud sino por lo que pueda significar, por la terrible enfermedad que a travs del dolor se est manifestando. Es por ello que preguntan reiteradamente si es cncer u otro mal no menos amenazante lo que tienen; preguntas que se siguen repitiendo sin que las respuestas tranquilizadoras del mdico logren despejar la duda y el temor. En ocasiones el mdico es consultado por pacientes esquizofrnicos que presentan dolor como sntoma primordial, y no es infrecuente que transcurran muchos meses y hasta aos, antes de que se establezca el diagnstico real. Este debe ser sospechado por el clnico si nota que el paciente parece Literalmente perseguido por su dolor; es un dolor que no suelta, que no afloja, del que no puede escapar y que describe en trminos extraos: "tengo un animal en el vientre", "tengo mis intesti nos anudados y quiero que me operen para desenredarlos, etc". Frecuentemente, estos enfermos, como resultado de sus ideas delirantes, hablan de influencias de ondas y vibraciones enviada por agentes enemigos o acusan a los mdicos previamente consultados.
MODELOS EXPLICATIVOS
Son numerosas las teoras que se han propuesto para explicar el dolor psicognico; aqu nos limitaremos a enunciar las ms viables. a) Teora cognitiva-cond11ctista. D e acuerdo con esta teo ra, el modelo biomdico de la enfermedad, que es el que predomina en la actualidad, considera al dolor como manifestacin de una lesin o alteracin anatmica en algn lugar del cuerpo. Si la aplicacin de este modelo, en un caso dado, conduce a la conclusin de que no existe una alteracin orgnica que lo fundamente, el clnico tiende a considerar el problema como "no orgnico",
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EL DOLOR
secundarias, se crea } desarrolla un bien conocido reflejo condicionado "operante" o "instrumental". Ocurre entonces que, sin importar que el dolor inicial haya sido de origen somtico, neurognico o psquico, el doliente, gratificado por el efecto analgsico (y frecuentemente tambin ansiolrico) del medicamento correr el riesgo de abrazar el rol de enfermo, legitirnizado y reforzado por las opiniones de los mdicos de que tiene enfermedades orgnicas. De ah en adelante buscar insistentemente la atencin de mdicos, se someter a ms y ms procedimientos diagnsticos y teraputicos y se enunciarn el mismo u otros diagnsticos de males somticos. En suma, los componentes todos del sistema mdico cooperarn involuntariamente para sostener la conducta lgica de ste y tantos otros infortunados pacientes. La terapia cognitivo-conductista intenta revertir la actitud reforzadora y grati ficante de la familia, el mdico, el entorno social y la institucin mdica misma, a travs de un proceso metdico que incluye el gradual abandono de todo refuerzo a las manifestaciones de conducta lgica, sustituyndolo por esfuerzos de variada ndole encaminados a reforzar las manifestaciones, hbilmente conducidas, de conducta saludable.
es decir, "psicolgico", "psiquitrico'', "emocional". Esto puede ser cierto (corno Yerernos ms adelante) pero tambin es preciso tornar en cuenta otros hechos de gran importancia, particularmente frente al dolor crnico: los que tienen que \'er con el comportamiento del doliente, al cual llamaremos conducta o comportamiento lgico. Quien obsen-e al individuo presa de dolor, cualquiera que sea su causa y localizacin, se entera de que sufre dolor, sea porque el doliente lo anuncia o porque se comporta de una manera especial: gime, se aparta, gesticula, cojea, se frota la parte adolorida, se oprime la cabeza, se tiende en el piso, adopta la posicin engatillada, se re\uelca y utiliza formas an ms elaboradas de comportamiento: pide que se le translade a un hospital o puesto de socorros, consulta urgentemente a un mdico, se le administran medicamentos, deja de asistir a su trabajo o escuela, etc. El mdico, si bien se da obviamente cuenta de estas modalidades de conducta, no enfoca en ellas su atencin, pues las considera simples epifenrnenos de la experiencia dolorosa y, apegado al "modelo biomdico" que fundamenta su disciplina, se aviene a prestar alivio sintomtico al dolor y se esfuerza por establecer el diagnstico, que servir de base para una teraputica ms definitiva. Bien otro es el enfoque de quienes se interesan primordialmente por la teora del aprendizaje y de la conducta humana, para quienes es precisamente dicha conducta, y la relacin que sta guarda con el entorno social, la que atrae su atencin. En efecto, el entorno social reacciona ante el sujeto presa de dolor, rechazndolo a veces pero, con ms frecuencia, brindndole ayuda y, al hacerlo, favoreciendo que el comportamiento lgico resulte gratificado, reforzado e imitado a perpetuarse. Las primeras experiencias dolorosas se inician en la infancia: el nio se cae, recibe un golpe, se enferma, tiene clicos y corno reaccionan sus padres? Le prestan mayor atencin, lo acarician, lo abrazan, lo besan, le ofrecen dulces y chocolates, le traen obsequios y le dan permiso de no ir a la escuela. He aqu la gnesis de la conducta lgica, en algunos individuos, en quienes, a travs de una serie de experiencias sucesivas en las que el sufrimiento y el dolor acarrean ganancias emocionales
b) La depresin como causante del dolor psicognico. Es un hecho reconocido qua una elevada proporcin de los pacientes que sufren dolor psicognico presentan grados mayores o menores de depresin. Varias teoras han sido ofrecidas para explicar dicha relacin. Segn una, dolores somticos de pequea intensidad son comunes, y generalmente pasados por alto, en la poblacin general; sin embargo, en presencia de un estado depresivo la tolerancia al dolor disminuye, posiblemente corno resultado de una concentracin disminuida de serotonina, norepinefrina y opioides endgenos (que se observa an los pacientes deprimidos) o, quizs, porque el dolor es interpretado por el paciente como evidencia de que existe una enfermedad orgnica seria. Sea una u otra la causa, el hecho es que el dolor se amplifica y se convierte en foco primario de padecer. Otros investigadores observan que los pacientes deprimidos sufren, acle-

ms de la alteracin del talante, malestares somticos, y tolerancia disminuida a los estmulos nociceptivos, dificultades para expresar sus sentimientos de desaliento, desamparo y culpa, quizs porque el entorno social descalifica a quienes los expresan. En efecto, algunas sociedades y culturas y algunas familias, consideran humillante toda expresin verbal de sntomas emocionales y, en cambio, prestan atencin y reaccionan con simpata y compasin ante sintomas somticos. No resulta extrao, en estas condiciones, que los pacientes elijan el discurso somtico y no el psicolgico. Cualquiera que sea la etiologa del dolor en el paciente deprimido, es un hecho que suele responder favorablemente a la administracin de dosis comparativamente moderadas de medicamentos antidepresivos. c) Teora psicoanaltica. Desde la ms tierna infancia, dolor y castigo se asocian estrechamente. En muchos idiomas un solo vocablo expresa ambos conceptos, indicando que para muchas culturas no existe diferencia entre uno y otro. En el idioma ingls, las palabras: pain (dolor) y punishment (castigo) tienen la misma raz latina: poena (castigo). El dolor se sufre cuando se ha sido malo, y constituye el justo castigo. Es asi como el dolor se convierte en un medio importantsimo de expiacin de culpa. De ah que muchos nios, y muchos pacientes, busquen el dolor, qua trae consigo expiacin y esperanza de perdn. Si entendemos este papel homeosttico del dolor en la economia psquica, podemos empezar a comprender cmo es q ue ciertas personas en verdad lo buscan y an lo crean, como experiencia puramente psquica.
SUBSTRATO NEUROLGICO
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races sensoriales que lo inervan, el individuo contina sintiendo su presencia y percibiendo variadas sensaciones procedentes de l, en especial, las dolorosas. El mismo fenmeno puede ocurrir tras la seccin medular completa, en cuyo caso toda la parte del cuerpo cuya inervacin se ha interrumpido es percibido como "cuerpo fantasma". Estos experimentos de la naturaleza hacen pensar en la existencia de una "red neural" en el cerebro, a la que MELZACK he dado el nombre de neuromatriZ; la cual genera todas las cualidades de la experiencia, incluyendo la experiencia dolorosa y a una y otra el individuo las percibe como originadas en su cuerpo. Segn esta teora, cada individuo tiene al nacer su neuromatriz propia, que es el asiento de su identidad subjetiva, de su yo. En el curso de la vida de la persona, las experiencias van modificando gradualmente a la neuromatriz, pero sta contina identificndolas como personales. "Son las experiencias de mi persona, de mi yo, mias y de nadie ms".
COLOFN
Tiene el dolor psicognico un substrato neurolgico? Si aceptamos ahora que todas las funciones mentales tienen su origen en la actividad cerebral; si lo tienen las memorias, las imgenes, los sentimientos, las emociones, los impulsos, los pensamientos y los sueos, debemos aceptar, a priori, que tambin el dolor debe tene una representacin en el cerebro. Prueba de ello es el conocido fenmeno del miembro fantasma: despus de que ha sido amputado o han sido destruidas las
Los pacientes que sufren dolor psicognico y, en general, los que sufren "sndromes de somatizacin" despiertan sentimientos hostiles en los mdicos, debido a la frustracin que experimentan ante su dificultad para entender el mecanismo de los sntomas y su resistencia a mejorar mediante las medidas teraputicas habituales, hechos que les hacen concluir que ese tipo de enfermos lo que quieren es no curarse, a pesar de sus protestas en sentido contrario. En efecto, han escogido el padecer como estilo de vida. El mdico podr empezar a comprenderlos si toma en cuenta las ganancias, generalmente inconscientes, que esta situacin paradjica las proporciona, como lo hemos discutido parcialmente al tratar los modelos explicativos de dolor psicognico. En efecto, a travs del dolor los pacientes tratan de desplazar emociones indeseables mediante su transformacin en sntomas; de comunicar simblicamente ideas y afectos; de aliviar sentimientos de culpabilidad; de manipular el entorno social; de librarse de deberes y responsabilidades; y de recibir expresiones de atencin, simpata y calor humano. Su tratamiento es sumamente dificil. Exige, para obtener xito, un
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EL DOLOR
evidente que an las mejores instituciones mdicas presentan series deficiencias en ese ramo. La trgica consecuencia de esa falla es que los establecimientos mdicos adonde acuden los pacientes en busca de ayuda, lo que logran es lo opuesto: el reforzamiento del fenmeno de somatizacin.
abordaje teraputico multidisciplinario que deber incluir al mdico, al psiclogo, al terapeuta conductisra y al experto en administracin de psicofrmacos y manejo de problemas de farmacodependencia. Por desgracia, esta ideal orquestacin de talentos es difcil de conseguir en la prctica y es
PARA AMPLIAR ESTOS TEMAS SE RECOMIENDA !A LECTIJRA DE:
CARRAL: Semiologa cardiovascular, Interamericana, Sa.ed., 1960. DTA1'!0N: Diagnstico diferencial, Diamon, 1963. FTSHMA1':, A: Tratado de neumologa, Interamericana. 1992. FrNNESO\., B. E: Sndromes dolorosos, Salvat, Mxico. GA O. G, \'{' F.: Fisiologa mdica, El "Manual "Moderno, 14a. ed., 1994. GANO'\JG, W/ F.: Manual de fisiologa mdica, El Manual Moderno, S. A, Mxico GIBLER, W.: "Chest pain evaluations in the emergency department: beyond triage'', Am. J. Emerg. Med, 1994. GUYTO , AC; Il1 \LL, JE: Tratado de fisiologa mdica, Me. Graw Hill- lnteramericana, Espaa, 9a. ed., 1996. HLATY M .: "Evaluation of chest pain in the emergency department'', NEJM, 1997. JINICH, H.: Dolor, Librera de .Medicina, 1974. JINICll, H.: 5 ntomasy signos cardinales de las enfermedades, Sah-at, lxico
LAMBRE\X', C.: "Chest pain evaluation: through a glass darkly." Ann. Emerg. J\Ied., 1997. L\l'\ZAROT, M. M. Y CERD,.\,'-.; VALLEJO, A: Lajaquecay otras cefaleas vasmlares, Sandoz, Barcelona, 1972. J\fARTN-ABREU, L.: Conpendio de Medicina General Tomo VI. Mndez Editores. Mxico 2001. RE1uy B, Dt:RAIRAJ L, HsAr.-: s, Acoa e, ET AL.: "Performance and potencial impact of a Chest pain prediction rule in a large public hospital", ACC. 106, Issue 3 (march 1999). SoDEMAr-- & SODEMAN: Pathologic physiology, Sannders, Filadelfia. SURS: Semiologa mdicay tcnica exploratoria, 7a.ed., Interamericana, 1987 WIOLFF, H. G.:Headache and other headpain, Oxford University Press, New York. TATt:M, J. )ESSE R.: "Comprehensive strategy for the evaluation and triage of the chest pain patient". Ann. Emerg. Med. 1997.
Captulo
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ALTERACIONES DE LA MOTILIDAD Y SENSIBILIDAD
LOS MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS

FR>.NCISCO VEI.ASCO CAMPOS
EL SISTEMA extrapiramidal incluye las reas de los ganglios de la base del cerebro denominados ncleo caudado, putamen,g/obus pal/idus, tlamo ptico, ncleo subtalmico de LLiYS, substancia negra y ncleo rojo; del cerebelo, la neocorteza y el ncleo dentado; la formacin reticular mesenceflica; la corteza cerebral extrapiramidal, y las vas nerviosas que relacionan estos elementos entre s. La conducta motora est orientada hacia la adaptacin de las especies a su medio ambiente. En el ser humano la adaptacin consiste en tres situaciones: la primera es de reposo relativo o de postura y es la que permite mantener la disposicin para iniciar un movimiento mientras se planea lo que se va a hacer; la segunda es la actitud y es la que permite colocar al o rganismo en condicin de explorar el medio con sus extremidades, por medio del tacto; la tercera o cinesis es la que permite al individuo manipular el ambiente. Cuando se alteran los mecanismos que regulan estas actividades normalmente, resultan los movimientos involuntarios anormales y grotescos si se exagera el movimiento normal o se bloquean si es por disminucin o dficit de la normalidad.
LAS FASES DEL MOVIMIENfO
Postura. Un individuo est en fase postura! cuando sus segmentos corporales se mantienen estticos en el espacio, por ejemplo, la postura de pie, la de sentado o la de acostado. Aunque el individuo
tenga la sensacin de inactividad, ya que no hay conciencia de movimiento, los msculos se mantienen en cierta contraccin sostenida, organizada y regulada por los reflejos espinales segmentarios, mismos que estn supeditados a las estructuras extrapiramidales. A dicho estado de contraccin muscular involuntario se le llama tono muscular. La fase postura! se interrumpe cada vez que el individuo inicia un movimiento voluntariamente y se recupera al terminarlo. D esde el punto de vista filogentico, la postura es la fase del movimiento presente ya en las especies inferiores; en los mamferos se encuentra regulada por el sistema eferente gamma a nivel de la mdula espinal y la formacin reticular mesenceflica, el ncleo rojo, la substancia negra y la corteza prefrontal en los niveles supraespinales. Actitud. Au n cuando forma parte del movimiento voluntario, la actividad nen-iosa que permite mantener una extremidad en una actitud sostenida y firme, escapa a la voluntad. Por ejemplo, cuando una persona escribe en un pizarrn existe conciencia de los mo,imientos finos de la mano que permiten dibujar las letras, sin embargo, esos movimientos son posibles gracias a una actividad sostenida de los msculos del hombro, brazo, antebrazo, tronco y cuello, que fijan a la mano en una posicin sostenida en el espacio. Si no existiera esa contraccin de los msculos proximales, no podran realizarse los movimientos distales con la destreza necesaria para escribir.
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AIJERACIONES DE IA MOTILIDAD Y SE.t\ISIBILIDAD

recen, las disfunciones pueden ser por exceso o por dficit del mecanismo neuromuscular normal. Por ltimo, dependiendo del tipo de movimiento anormal, pueden ser cambios fsicos o tnicos. De esta manera, dentro de las alteraciones posrurales por exceso cae el temblor postural como la de tipo fsico y la rigidez como tnico. Las modificaciones posturales por dficit estaran comprendidas en el sndrome de acinesia. De los movimientos involuntarios de actitud el temblor intencional, heredo familiar y benigno o mal llamado cerebeloso, representa la alteracin fsica por exceso. La torticolis, la atetosis, la distona muscular deforman/e y el balismo son la expresin de las tnicas por exceso. Finalmente, la corea representa una modificacin de actitud por dficit. No se conocen alteraciones tnicas de la cinesis por exceso, mientras que las disfunciones por dficit estaran representadas por la disdiadococinesia, la dismetra y la hipotona.
FlSIOPATOLOGfA DE WS MOVIMlE.VfOS INVOLUNTARIOS
En la escala filogentica los movimientos de actitud se desarrollan cuando los animales deben mantener sus extremidades o todo el cuerpo suspendido en el espacio, contra la fuerza de gravedad. Estos movimientos estn controlados por las estructuras dienceflicas (ncleo caudado, putamen, ncleo subtalmico de Luys yglob11s pal/idus) y tambin por las regiones corticales prefrontales y parietales. Cinesis. Durante un movimiento voluntario la atencin se mantiene sobre las partes distales de las extremidades, pero los mecanismos neuromusculares que dan al movimiento la fuerza y amplitud necesarias permanecen inconscientes. La fuerza activa se determina por la contraccin de los msculos agonistas y la relajacin de los antagonistas. La amplitud se mide por la distancia que media entre el punto en que se inicia un movimiento y aquel en que debe terminar. Al alcanzar el sitio preciso deseado se produce una accin inversa de los msculos involucrados, ahora se contraen los antagonistas y se relajan los agonistas. Los cambios de la actividad muscular son regulados por el sistema extrapiramidal y no son conscientes. En la escala filogentica estos movimientos aparecen cuando los anmales desarrollan extremidades con apndices digitales que les permiten manipular objetos, como en los primates y los humanos. La ejecucin de estos movimientos depende de las estructuras extrapiramidales del cerebelo (neocerebelo, ncleo dentado), las talmicas (ncleo ventral lateral) y las corticales (rea precentral).
CLASIFICACIN DE LOS MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS
ANORMALES
Los movimientos involuntarios deben clasificarse segn la fase del moYimiento en la cual aparecen, ya que esto da idea acerca de la fisiopatologa, la posible etiologa y la conducta teraputica a seguir. Atendiendo a que caractersticamente los movimientos involuntarios anormales afectan slo una de las fases del movimiento normal, se pueden dividir en: alteraciones posturales, alteraciones de actitud y alteraciones de la cinesis. Independientemente de la fase del movimiento en la cual apa-
K umerosos aspectos de la fisiopatologa de estos movimientos permanecen an obscuros y son sujeto de especulacin y controversia. Los movimientos involuntarios pueden presentarse durante la fase de postura, la de actitud o la de cinesis, pero distintivamente aparecen slo en una de ellas. Independientemente de la fase en que ocurren, los movimientos involuntarios pueden ser de dos tipos: tnicos, cuando resultan de una contraccin sostenida de los msculos, o fsicos, si son debidos a una contraccin breve en un grupo de msculos. Para referirse a las alteraciones de la postura se toma como ejemplo la enfermedad de Parkinson, que, en una u otra etapa de su eYolucin, presenta las tres alteraciones: rigidez, temblor y acinesia. Esta enfermedad cursa con una etapa inicial donde el temblor es el sntoma prominente. Los cambios anatomopatolgicos en esta etapa inicial muestran una depoblacin neuronal y gliosis de la substancia negra. Ms an, la destruccin experimental de la substancia negra en los primates produce un temblor postural semejante al observado en los pacientes con enfermedad de Parkinson. Conforme avan-
LOS MOVIMIE.\'TOS LWOL ill\1'AR10S

:.:a el cuadro clnico aparece la rigidez y el temblor se hace menos amplio. La rigidez se manifiesta en las extremidades donde ocasiona torpeza manual y marcha festinante caracterstica, en el tronco se produce una postura en flexin con tendencia a caer hacia adelante, la facies de mscara se torna aparente y se observa taquifemia, o sea aceleracin de las palabras al hablar. Anatomopatolgicamente se obsen-a atrofia en la corte:.:a cerebral, los ncleos intralaminares del tlamo ) la substancia negra. Por ltimo, cuando el sndrome de Parkinson evoluciona hacia su fase final, el paciente presenta desorganizacin del temblor e incapacidad para realizar mmirnientos rpidos, que no puede ser explicada slo en base al estado de rigidez. La facies se acenta tornndose acintica, la vo:.: se hace imperceptible, la marcha imposible, pues el paciente tiende a caer hacia cualquier lado, existen accesos de llanto frecuentes, alteracin de los ciclos sueovigilia y aparece parlisis para la comergencia ocular y Ja mirada vertical. Los cambios anatomopatolgicos en esta fase muestran destruccin del tectum mesenceflico (substancia reticular mesenceflica y substancia gris periacueductal). Se ha concluido que la substancia negra constituye un mecanismo inhibidor del movimiento normal; al destruirse se favorece la exageracin de los movimientos alternantes que en condiciones normales sinen para conocer el medio ambiente a travs del tacto. Consecuentemente aparece el temblor. La corteza cerebral acta como inhibidor del tono muscular y su destruccin conduce a la exageracin de la postura que se manifiesta con rigidez. Por ltimo, la formacin reticular representa una estructura facilitadora tanto de la actividad motora de exploracin tctil, como del reflejo miottico; su destruccin provoca Ja acinesia. Los mecanismos que intervienen en la actitud y sus alteraciones se entienden mejor al relacionarlos con la tortcolis espasmdica. sta consiste en exageracin de la conducta normal y de orientaci n hacia un estmulo unilateral. La reaccin de orientacin est mediada por el sistema vestibular Qaberinto, ncleos vestibulares y tracto longitudinal medio), el sistema oculomotor (tracto longitudinal medio, ncleos oculomorores y msculos extra-
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oculares) y propioceptirn (ncleos ,-estibulares, haz \esubulo espinal, sistema eferente gamma y propioceptores de los msculos del cuello, cordones posteriores, cerebelo y haz cerebelo \estibular . Lste aparato motor, del que depende la reaccin de orientacin, se mantiene en forma tnica gracias a la facilitacin que sobre l ejercen el ncleo caudado, elgloblfs pal/idus, el ncleo Yentral lateral del tlamo y la corteza precentral. Se han encontrado casos de tortcolis espasmdica como resultado de las siguientes alteraciones: irritacin o inflamacin del laberinto, lesiones unilaterales del haz longitudinal medio, rumores en la cabeza del ncleo caudado, destruccin experimental del ncleo caudado e irritacin de las races posteriores de la porcin cen-ical de la mdula espinal. La tortcolis puede ser exagerada por estimulacin del laberinto al rotar la cabeza hacia el lado afectado, as como por la des\iacin conjugada de los ojos hacia ese mismo lado La atetosis es tambin manifestacin de alteracin en la fase de actitud y parece ser el resultado de la exageracin de la conducta exploratoria de las extremidades. :\'ormalmente est mediada por el ncleo caudado, el putamen y la corteza somatosensorial. Respecto a la corea, al menos en la forma heredefamiliar de Huntington, se sabe que la lesin est en el ncleo caudado, y que se caracteriza por depoblacin neuronal. Es posible que este ncleo se encargue de controlar la actividad motora durante la actitud y su lesin resulte en una falla del mecanismo. Entre las alteraciones cerebelosas que se manifiestan como una descomposicin de los mo\imientos normales, las ms frecuentes son las lesiones del neocerebelo, del ncleo dentado y de sus fibras de proyeccin al tlamo a tra\s del pednculo cerebeloso superior (brachium CO!!JlfCtimm) y el ncleo Yentral lateral del tlamo \entra! oral posterior).
EXPLORACIN CLNICA
Las alteraciones de la fase posrural se manifiestan con rigidez, temblor y acinesia y se exploran desde
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acinesia muestra marcada lentitud de los movimientos y dificultad para deambular por tendencia a caer hacia cualquier lado debido a que sus reacciones posturales son tan lentas que no puede corregir a tiempo las inclinaciones del cuerpo al estar de pie. Para explorar la acinesia se pide que el paciente mantenga el equilibrio de pie y con los pies juntos. Una vez adoptada esta postura se le empuja suavemente el tronco de manera de darle una inclinacin de 10 a 15; en estas condiciones el enfermo con acinesia tiende a caer hacia el lado que se lo empuja. En su mxima expresin la acinesia produce un estado de fijacin de la postura que se puede confundir con la catatonia. Las alteraciones de la actitud se manifiestan tambin con movimientos tnicos o fascines. Las que cursan con movimientos tnicos se denominan distonas; la distona muscular deforman/e, la tortcolis espasmdica y la atetosis son las ms frecuentes. Las alteraciones fsicas son el balismo y el temblor de actitud, denominado por otros autores temblor intencional heredofarniliar o cerebeloso. En todas estas entidades las alteraciones desaparecen cuando el paciente est en reposo, con las distintas partes del cuerpo apoyadas y relajadas, pero se manifiestan tan pronto las extremidades afectadas son mantenidas en una actitud dada. De aqu que las tcnicas exploratorias estn orientadas a hacer que el paciente adopte actitudes determinadas, por ejemplo, mantener los ndices uno frente al otro mientras los brazos estn extendidos hacia adelante, sostener el saludo militar, o bien simular movimientos de la vida diaria como sera llevarse un utensilio a la boca. Los movimientos anormales se acentan si el explorador ejerce fuerza contraria a la direccin del movimiento explorado o a la actitud adoptada, v. gr.: en la tortcolis espasmdica, el rotar la cabeza hacia el lado afectado cuando el mdico ejerce presin en contra, aumenta la intensidad de la desviacin, asimismo, el dirigir la mirada hacia el lado enfermo provoca exageracin de la torcolis. La corea, que en griego significa baile. tambin pertenece al grupo de las alteraciones motoras de la fase de actitud. Este padecimiento resulta de la
el momento de la inspeccin general, puesto que caractersticamente los movimientos involuntarios se manifiestan durante el reposo. Para acentuarlos, el clnico debe hacer que el paciente se distraiga, por ejemplo, por medio del clculo mental. La rigidez produce que cuando el mdico le mueve las extremidades al paciente sin que ste participe en la accin, se perciba una resistencia peculiar al iniciar la maniobra. La sensacin es semejante a la de estirar una banda de hule. Conforme se contina el movimiento pasivo se encuentra el signo de la rueda dentada. Este se produce porque la resistencia muscular dada por la rigidez cede momentneamente al movimiento externo para reinstalarse nuevamente despus. De esta manera la articulacin involucrada en la accin explorada parece que se mueve cediendo y atrancndose alternamente y que avanza a pequeos brincos. Por medio de la maniobra de Jendrasik se hacen ms perceptibles la rigidez y el signo de la rueda dentada. Esta maniobra consiste en que el paciente contraiga enrgicamente la extremidad anloga al tiempo que se explora la otra, aprecindose as en la explorada el aumento de los signos que se buscan. El temblor en el parkinsnico se hace ms aparente cuando el individuo est en reposo y se acenta con la distraccin. Con el movimiento, en cambio, este trastorno disminuye y desaparece. Para objetivarlo se usa la prueba dedo-nariz, consistente en que el paciente toque alternamente con la punta de su dedo ndice el dedo del examinador y la punta de su nariz. La precisin del movimiento requiere que los dos puntos sean alcanzados sin lugar a dudas. En la accin participan esencialmente los msculos extensores y los flexores del brazo. Los primeros se contraen cuando el dedo es llevado de la punta de la nariz hacia el dedo del examinador, en cambio los segundos lo hacen en el momento justo que lo alcanza. Una vez ejecutada la prueba sin temblar, el enfermo parkinsnico vuelve a presentar el movimiento involuntario caracterstico. La disminucin de la actividad normal en las diversas fases del movimiento produce una alteracin denominada acinesia. Se la define como una disminucin de la velocidad de respuesta a los estmulos propioceptivos y exteroceptivos. El paciente con
EPILEPTOLOGA CLNICA
dificultad para mantener las articulaciones proximales fijas mientras se ejecuta un movimiento voluntario. Existen varias formas de corea pero las ms frecuentes son la llamada corea minor o de Sydenham que se presenta en relacin con procesos infecciosos crnicos por estreptococos y que se relacionan con los padecimientos reumticos, y la corea mq/01; hereditaria o de Htmtington, cuya etiologa se desconoce. Ambas cursan con movimientos involuntarios bruscos ms aparentes en las articulaciones proximales, de aspecto bizarro y no estereotipados. Las sacudidas se hacen ms fuertes y aparentes cuando el sujeto se agita, se excita o
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bien trata de mantener alguna de las extremidades suspendidas en el espacio. Las alteraciones cinticas pueden ser fsicas como en el caso de la dismetra y otros movimientos alternantes. stos no deben ser confundidos con el temblor, pues resultan de una falta de precisin para ejecutar un movimiento y no de una contraccin alterna de msculos agonistas y antagonistas. Estas alteraciones se ponen de manifiesto cuando el paciente debe ejecutar movimientos precisos como en Ja prueba dedo-nariz. Las alteraciones tnicas se caracterizan por falta del tono muscular, propia de las enfermedades cerebelosas.
EPILEPTOLOGA CLNICA
DANIEL V A.5CONCELOS DUEAS
EPILEPTOLOGA se refiere al estudio y manejo de los trastornos capaces de producir crisis epilpticas. El aspecto clnico se orienta a reconocer, diferenciar y tipificar las crisis segn sus sntomas. De su correcta aplicacin se derivan las bases para manejar el aspecto teraputico, mismo que gracias al incremento de los recursos farmacolgicos y de los tcnico-quirrgicos logra resultados muy satisfactorios. Ambos estn en constante interaccin con el aspecto cientfico cuyo sorprendente desarrollo permite entender mucho del fenmeno epileptognico y brinda las bases para el abordaje racional de la clnica y la teraputica epileptolgicas. "Epilepsia", en tanto que enfermedad, es un concepto ms amplio e implica los tres aspectos antes mencionados y tambin los histrico-sociales, en verdad humanos, que por su manera caracterstica de aparecer, sbita y repetitiva, y concluir sin aparentemente afectar a quien la sufre, desde siempre han acompaado a esta enfermedad. Los atavismos, las supersticiones y, sobre todo, la ignorancia, han propiciado tanto las denominaciones de mal sagrado, enfermedad comicial, mal caduto o enfermedad de San Valentn, as como los eptetos de luntico, poseso y embrujado con que frecuentemente se ha sealado a quienes la padecen
y, por consiguiente, con mucho han propiciado la conflictiva que por desgracia an hoy en da afrontan los que tienen epilepsia. En la prctica, observar una crisis epilptica es circunstancial y lo habitual es que el mdico no est presente en todos los casos que acuden a su consulta. Por este motivo est supeditado a la descripcin que los testigos presenciales le puedan ofrecer. Sin embargo, se les llama crisis o ataques porque caractersticamente aparecen de pronto y son en general tan impresionantes para quien las atestigua, que con frecuencia asustan o producen alarma, miedo, todo menos capacidad de observacin objetiva. Por lo tanto, es recomendable orientar el interrogatorio de manera tal que, sin sugerir, se pueda obtener una reconstruccin del cuadro conforme a la descripcin que a continuacin se ofrece de las formas ms frecuentes de crisis epilpticas. La "clasificacin internacional" que se presenta a manera de introduccin es una herramienta valiosa pero dado que se basa en criterios clnicoetiolgico-encefalogrficos no siempre asequibles a quien no los domine, debe mantenerse como gua y posible camino para facilitar una posible comunicacin entre el mdico general y el especialista.
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ALTERACIO~ DE lA
MOTILIDAD Y Sfu \'.SIBILIDAD

- Otras E. generalizadas idiopticas que no encajan en las anteriores - E. desencadenadas de una manera especfica (E. reflejas) 2.2. Cript0genticas o sintomticas, conforme a la edad de inicio - Sndrome de lf'est (espasmos infantiles, crisis salutat0rias)
CLASIFICACIN DE LAS EPILEPSIAS, DE LOS SNDROMES EPILPTICOS Y DE LA PATOLOGA CORRELATIVA

Co~us16N DE Cw1F1CAc16N v TERMINOLOGIA DE LA
ILAE
(International League Against Epilep!J, 1989)

1.
EPILEPSIAS
(E) Y S'>DRO\fES
\SOCL\DOS A L:--. \LO-
C.\LIZACIN FOCAL, LOC.\L O P.\RCL\L
1.1 -
E. idiopticas que aparecen cierta edad.
- Sndrome de Lennox-Gastaut
- E. con crisis mioclnico-astticas - E . con ausencias mioclnicas 2.3 5 intomticas D e etiologa inespecfica - encefalopaa mioclnica precoz - encefalopata epilptica infantil con brotes de supresin D e etiologa especfica - crisis epilpticas asociadas a diversos estados patolgicos en los cuales las crisis constituyen un sntoma predominante al inicio de la enfermedad
- E. benigna de la infancia con punta cencrotemporales - E. de la infancia con paroxismos occipitales - E . primaria de la lectura 1. 2. - E. sintomticas - E. parcial continua progresiva de la infancia (sndrome de Kqjeumiko1v) - Sndromes caracterizados por crisis desencadenadas por factores especficos (E. reflejas) Amn de que estas condiciones son ms bien raras, esta categora comprende sndromes que pueden tener grandes variaciones individuales y la clasificacin se basa fundamentalmente en la forma de expresin clnica de cada tipo de crisis, la localizaci n anatmica del origen del trastorno y en los facto res desencadenantes que se logren identificar. 1. 3. E. criptogenticas Por cuanto a las E. cript0genticas se refiere, se presume que en realidad son sintomticas pero la etiologa se desconoce. Por lo tanto, difiere de las anteriores por falta de evidencia etiolgica.
3. EPILEPSI.\S Y SNDRO:-.!ES P.\R.\ LOS QLT :-;o ES

POSIBLE
IDE~TIFIC\R
L'- ORlGE'.'\, Y\ SI\ FOC.\L O
GEr-..ERALIZADO
3.1. Con crisis focales o generalizadas - crisis neonatales - E. mioclnica grave de la infancia - E . con punta onda continua durante el sueo lento - afasia epilptica adquirida (sndrome de
Landau-Klejfner)
- Ocras for mas no acordes a las anteriores 3.2. Sin definicin generalizada o parcial, en las que se incluyen: - todas las crisis de modelo tnico-clnico en las cuales ni los datos clnicos ni los eleccroencefalogrficos permiten ajustarlas a un patrn generalizado o parcial; para el gran mal durante el sueo no se define una caracterstica focal o generalizada 4. SNDROl\!ES ESPECIALES 4.1. Crisis ocasionales - convulsiones febriles
2.
EPILEPSIAS Y SNDROMES GENERALl'.ADOS
2.1. ldio pticas con inicio a cierta edad (en orden progresivo de edad) - Convulsiones neonatales benignas familiares - Convu lsiones neonatales benignas - E. mioclnica benigna de la infancia - E. con ausencias de la infancia (picnolepsia) - E . juvenil con ausencias - E . mioclnica juvenil (sndrome de Janz) - E. tipo gran mal con crisis tnico-clnicas al despertar
EPILEPTOLOGA CLNICA
- crisis aisladas o estado epilptico aislado - crisis que ocurren solamente en el marco de alteraciones metablicas o resultan de intoxicaciones diversas, por ejemplo, por alcohol, frmacos o concomitantes a eclampsia o hiperglicemia no cet sica. Referencia: Propasa!far Revised Classification oJ Epilepsies and Epileptic Syndromes. Epilepsia 1989,
30(4): 389-99.
885
LOS TIPOS DE CRISIS EPILPTICAS MS FRECUENTES

CARACTERSTICAS CLNICAS PARA EL DIAGNSTICO-DIFERENCIAL
Como se dijo al principio, identificar las crisis epilpticas y ajustarlas al patrn de la Clasificacin Internacional segn la ILAE de 1989 sera lo ideal, pero su aplicacin requiere entrenamiento epileptolgico y no siempre resulta un instrumento tan til para la consulta de primer nivel. Por otro lado, si se toma en cuenta que ese primer contacto puede ser definitorio para el pronstico de la mayor parte de quienes comienzan con crisis epilpticas, se propone un ordenamiento que si bien no se despega de la clasificacin internacional y conserva la nomenclatura elegida por la ILAE, aporta elementos clnico-prcticos suficientes para identificar el modelo ictal y, cuando sea necesario, facilitar la comunicacin entre todos los involucrados en casos individuales.
CRISIS GENERALIZADAS
- Aparecen entre los primeros meses y hasta los tres aos de edad con una mxima entre los cuatro y seis meses: son contracciones repentinas con flexin forzada de la cabeza sobre el pecho, del torso sobre el abdomen, los brazos sobre el trax y las piernas sobre el abdomen; son breves, pueden desencadenarse por ruidos violentos o fuertes y repentinos, como portazos, batir de palmas o g ritos cerca del nio. - En general, la historia clnica indica situaciones lesivas para el cerebro como posibles factores causales de las crisis, por lo tanto los nios presentan signos y sntomas concomitantes a dao cerebral de diversa magnitud, sobre todo retraso en el desarrollo psicomotor. - En el EEG aparece hipsarritmia, registro caracterstico pero que, en funcin de la edad, puede no estar tan definido (fig. 23. 1). - Pronstico incierto, sujeto a la magnitud del dao cerebral y a la respuesta al tratamiento oportuno.
FIGURA 23. 1 Hipsarritrnia: desorganizacin global del registro con ondas de alto voltaje alternas con otras de casi nulo voltaje y ondas lentas difusamente esparcidas.
El trmino obedece a que la descarga anormal, epileptognica, se desencadena en el centroencfalo, se distribuye de manera simtrica y bilateral a todo el encfalo, con cierras peculiaridades como que aparecen a cierta edad, entre la lactancia y la adolescencia, hecho que les confieren caractersticas tiles para diferenciarlas clnicamente y, en su momento, sern bsicas para las decisiones teraputicas (I-IV).
l. Sndrome de West o espasmos infantiles o crisis salutatorias:
11. Sndrome de Lennox-Gastaut o cns1s mioclnico-as t ticas: - Aparecen entre los nueve meses y los nueve aos de edad con una mxima entre los tres y cuatro aos; consisten en cadas repentinas, violentas, cual si le quitaran el piso al nio; y son debidas a contraccin mioclnica con flexin de piernas y brazos y, en consecuencia, lesiones contusionales en cabeza y cara que dejan una facies caracterstica; son muy breves y, asombrosamente, los pacien-
886
ALTERACIONES DE IA MOTIUDAD Y SENSIBIUDAD

os, fuera de las ausencias, no ofrecen seas de alteraci n neurolgica de otra ndole. - El EEG es caracterstico con descargas del cipo punta-onda de 3 cps, y spike-wave (sw) . -trmino aceptado internacionalmente- bilaterales, generalizadas, que aparecen en cuanto comienza la ausencia; duran tanto como ella y desaparecen cuando termina. Sin embargo, se ha observado que son necesarios al menos tres segundos de duracin de la descarga con sw para que la ausencia sea clnicamente manifiesta; si duran menos sern sw asintomticos y tienen valor como indicador en casos de duda diagnstica o como seales de la efectividad teraputica, pues cuando un paciente recibe tratamiento y ya no tiene ausencias manifiestas, se considera que los sw subclnicos sugieren insuficiencia en la medicacin y/ o persistencia de fenmenos potencialmente ictales; (fig. 23.3). - Pronstico halageo en el mayor porcentaje de casos.
tes se incorporan rpido, casi siempre por s mismos; los nios parecen un tanto aturdidos pero, dadas la rapidez r la violencia del fenmeno, no se puede fijar con certeza si hay interrupcin del sensorio durante la crisis. - En porcentajes significativos se reconocen signos y sntomas propios de dao cerebral, aunque este tipo de crisis s ocurre en nios sin evidencia lesiona! del cerebro; - En el EEG aparecen descargas con paroxismos de ondas agudas lentas de 2 a 2.5 cps, aunque pueden aparecer varios tipos de grafoelementos propios de diversas formas de crisis, todo segn la evolucin y dependiendo de si aparecen otros modelos ictales (fig. 23.2). - Pronstico sujeto a la respuesta inicial, la magnitud del posible dao cerebral y si aparecen otros tipos de crisis.
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23.2 Actividad de base desorganizada con descargas paroxsticas de 2 a 2.5 ciclos por segundo.
III. E pilepsia con ausencias de la infan cia o picnolepsia: - Aparecen entre los cuatro y los 14 aos de edad, con una mxima entre los siete y ocho. Clnicamente se caracterizan por una desconexin sbita del sensorio, de inmediato expresin facial de ausencia, de vaco en la mirada, movimientos involuntarios y rtmicos de chupeteo, parpadeo y un como asentimiento rtmico con la cabeza, midriasis, en veces salivacin discreta; habitualmente son de corta duracin y, en cuanto terminan, el sensorio se recupera en forma inmediata; - Es excepcional encontrar datos de afeccin cerebral de etiologa reconocible alguna y los ni-
F !GL R.\ 23.3 Complejos .rpilu-urm de 3 ciclos por segundo; inicio y fin repentinos, concomitantes a la aparicin )' desaparicin de la ausencia.
IV Epilepsia mioclnica juvenil o sndrome de Janz: - Suele aparecer entre los nueve y los 27aos de edad con un mximo entre los 13 y los 20. Son sacudidas de los brazas en extensiones repetitivas, rpidas tres a cinco veces seguidas, con apertura de las manos y lanzamiento de lo que pudieran haber sostenido, interrupcin brevsima del sensorio mientras duran las sacudidas y recuperacin inmediata. Tienden a presentarse en las horas cer-
EPILEPTOLOGA C L NICA
canas al despertar o previas al dormir; de no tratarse, en seis a 12 meses, suelen surgir crisis tnico-clnicas, asociadas al cuadro inicial - H abitualmente, ni en la historia clnica ni por examen neurolgico hay datos de lesin cerebral. - E n el EEG aparecen descargas de polipuntas paroxsticas, breves, bilaterales, simtricas, caractersticas y distintivas para estas crisis;(Fig 23.4) - Pronstico en general bueno, control efectivo en la mayor parte de los casos, sobre todo cuando se atienden temprano; se refieren reincidencias si el tiempo de mediacin se abrevia, as como cuando aparecen otros tipos de crisis.
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14
FIGURA 23.4 Ritmo de base bien integrado con descargas de espigas de 3 a 4 ciclos por segundo concomitantes a las sacudidas de las extremidades superiores.
La secuencia es, siempre, primero el aura, un fenmeno sensorial premonitorio, caracterizado por la percepcin de luces, aromas, sabores, dolor o presin en el epigastrio, sensaciones inexistentes para los dems que, con intensidad creciente, tienden a subir hacia la cabeza para inundarla toda; cuando esto ocurre, el sujeto pierde la conciencia y cae en la siguiente fase. Es caracterstico que cuando un paciente tiene aura, sta sea invariable para l en particular y, por lo tanto, apercibido de lo que puede seguir, en ocasiones se logra proteger; es un dato con valor diagnstico, posible de registrar mediante el interrogatorio dirigido pero no tiene que ver con la etiologa. El siguiente sntoma es un grito, una emisin vocal violenta, involuntaria, peculiar, caracterstica y breve, asusta a quienes lo escuchan y a todos los previene, menos al paciente, l ya no lo registra pues el fenmeno es producto del comienzo de la siguiente fase, la tnica. sta, caracterizada por la contraccin repentina, isomtrica e hipertnica, con fuerza incontrolable, de toda la musculatura, incluso la de los msculos de la respiracin y los de la fonacin, los que al contraerse provocan la expulsin violenta de una columna de aire a travs de la laringe y, en consecuencia, el llamado grito
iniciaL
Estos dos fenmenos no ocurren en todos los pacientes pero de cualquier manera, con o sin ellos, el sensorio se afecta de inmediato y, ya inconsciente, la persona cae en la fase tnica: si est de pi se derrumba sin remedio ni cuidado alguno, si est acostado puede adoptar una postura bien en hiperextensin (emprosttonus) o en hiperflexin (opisttonus) troncal forzada; para que cualquiera de las dos actitudes ocurra, se requiere la participacin sostenida de todos los msculos del cuerpo. Los prpados permanecen abiertos y los ojos "volteados" en blanco; las manos quedan empuadas, en flexin y rotacin internas: la respiracin se suspende yaparece cianosis en cara y labios. D espus de uno a mximo dos minutos en que esta postura se mantiene con desarrollo de gran fuerza sostenida, comienza la siguiente fase, la clnica. sta, caraclerizada por sacudidas violentas, rtmicas y simtricas,
V. Gran mal o crisis tnico-clnicas: Son las ms frecuentes, aparatosas y, probablemente, las causantes de las ideas entre magia y supersticin acerca de las epilepsias, motivo de las desgracias que desde siempre han sufrido quienes las padecen, tanto que incluso se las denomina "crisis de gran mal" (GM). Los sntomas son en cierta forma monotemticos pero su identificacin, sobre todo para fines del diagnstico diferencial, requiere tener presente que invariablemente aparecen bajo un esquema, una secuencia de signos y sntomas, fases que suceden en el mismo orden, aunque no es necesario que todas ellas aparezcan en todos los casos. As, hay quienes slo presentan el aura o la fase tnica y con eso termina su ataque; en cambio, la fase clnica casi nunca ocurre aislada.
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ALTERACIO 1ES DE IA MOTILIDAD Y SENSIBILIDAD

den persistir con la misma relacin horaria o perderla e ir al GMD. ste, es considerado el ms sintomtico, es donde con mayor frecuencia se detectan afecciones cerebrales y lesiones epileptognicas, o bien hay historia de padecer epilepsia desde tiempo atrs; es caracterstico que, si desde el principio no hay relacin horaria para convulsionar, sta nunca se dar (fig. 23.5).
las llamadas clonas que, en general interesan a las cuatro extremidades, al tronco, la cabeza y los msculos de la cara; las manos siguen en puo. Luego de cuando mucho dos minutos de sacudidas, poco a poco el ataque cede, la respiracin se restituye con ruidos roncantes, salivacin espesa, espumante y en veces sanguinolenta a causa de mordeduras en la lengua o los carrillos, en veces miccin; el sujeto recupera paulatinamente la conciencia. Pasado el ictus las personas reaccionan de manera diferente, hacia reubicarse unas, a protegerse otras, a dormirse muchas, pero todas afectadas por el episodio sufrido. Puede haber quienes presenten los sntomas com'ulsivos en slo una mitad del cuerpo, donde adems la cabeza gira hacia el lado contrario. Estos, llamados ataques de hemi-gran mal y/o crisis adversivas son, en general, consecuencia de una lesin identificable en el hemisferio cerebral correspondiente. De manera peculiar, los G;\I tienen cierta liga con el ritmo sueo-vigilia. As, hay quienes sufren sus crisis en las horas cercanas al despertar o bien en las previas al dormir -momentos fisiolgicos similares- y por eso se habla de "gran mal al despertar" (GMt\). Las crisis que surgen slo mientras el sujeto duerme, cosa que adems ocurre en las fases tempranas de sueo, se denominan "gran mal durante el sueo" (GMS). En un tercer grupo no existe esta relacin con el ritmo sueo-vigilia y las crisis aparecen a cualquier hora por lo que se le dice "gran mal difuso" (GMD). El Gi\It\ es considerado el ms idioptico y son los casos en que con menos frecuencia se logra identificar el m0ti\o epileptognico; tambin son los que sin tener una razn explicati\a para el hecho tienden a surgir ms temprano en la vida, en la pubertad o la adolescencia; cuando la enfermedad progresa, no se atiende o no se logra controlar, su relacin con el ritmo sueo-vigilia tiene tres destinos posibles pues puede persistir en su horario ms o menos constante, adoptar el horario del GMS o, cuando el padecimiento se hace cr nico, perder su ritmo y volverse Gl\ID. En cambio, quienes empiezan con GMS nunca regresan al ritmo del GMA y, al evolucionar, pue-
IGL R.\
23.5 Descargas generalizadas, bilaterales, con pumas
(!J>ilw) en salvas durante una crisis generalizada tnico-clnica
durante el sueo.
CRISIS PARCIALES O FOCALIZADAS
En stas, el fenmeno ictal se desencadena por una descarga paroxstica, anormal, en un rea cerebral reconocible tanto en funcin de los sntomas propios del sitio afectado como de la casi constante aparicin de potenciales electroencefalogrficos, caractersticos y focalizados en Ja zona alterada. En estas formas de crisis no se reconocen edades preferenciales, pueden ocurrir a cualquiera hora del da o la noche, incluso durante el sueo, y no es raro identificar con mayor frecuencia las probables causas del fenmeno epilptico. Se describen dos tipos principales y un tercero en el que la descarga focal se propaga a otras reas del cerebro y produce crisis generalizadas: 1. Simples,jacksonianas o corticales; 2. Comple jas,psicomotoras o del lbulo temporal. 3. Mixt as, con o sin generalizacin secundaria (NB: para ninguna de estas formas hay sinonimia en la clasificacin internacional pero en el mundo epileptolgico se las conoce y maneja as).
EPILEPTOLOGA CLNICA
Lo simple o complejo obedece a dos facrores: El asiento anatmico del foco de descarga anormal y la expresin clnica del trasrorno. - Las simples se distinguen por presentar alteraciones motoras involuntarias (sacudidas, contraccin sostenida, movimientos bizarros, forzados, que no se parecen a los normales), repentinas y breves, y/ o sensitivas (hormigueo, adormecimienro) en una zona corporal o en una extremidad determinada. Se caracterizan porque en ningn momento se altera el sensorio y, sobre todo, porque en cada paciente en particular se manifiestan siempre igual y en cada crisis subsecuente ofrecen la misma secuencia; el afectado reconoce y puede relatar el progreso del trastorno que "camina o marcha" siempre de distal a central, fenmeno peculiar denominado "marcha epilptica". La llamada "generalizacin secundaria" ocurre cuando, a partir de la descarga focalizada inicial, los cambios en el tejido nervioso se propagan hacia otras reas cerebrales y provocan crisis del tipo generalizado, habitualmente com'U!siones tnico-clnicas. El foco epileptgeno se localiza en reas corticales, sensitivas o mororas (fig. 23.6). - L as complejas se caracterizan por una sintomatologa elaborada, polifactica, con frecuencia precedidas de aura y no es raro que eso sea todo el fe nmeno ictal. Sin embargo, cuando el trastorno sigue y la crisis se hace evidente para los dems, la interrupcin del sensorio es notoria, los pacien-
889
tes generan una expresin gestual de vacuidad, sntomas neurovegetativos ) una serie de fenmenos conductuales y actitudes muy variables, automticas, en veces similares a lo normal, pero ajenas al control y a la concicntizacin del suceso por parte del afectado; duran Yarios minutos y la recuperacin es lenta. Si el paroxismo se extiende a otras reas cerebrales, se pueden generalizar r pro,ocar crisis tnico-clnicas. El asiento del foco epileprgeno es el lbulo temporal y, en virtud de las complejas y mltiples funciones que esta zona cumple, la sinromatologa ictal puede variar enormemente de caso a caso, resultar muy florida y provocar confusiones tanto en los pacientes, en quienes los rodean y en los que pretenden establecer un diagnstico. Sin embargo, la similitud de los sntomas previos a las crisis y los que aparecen durante la misma es tan impresionantemente igual en cada paciente en particular, que se le denomina "principio de identidad" y es considerado un elemento de juicio bsico para distinguirlas de otros accesos no epilpticos, en particular los conversivos, pues con stos pueden surgir dudas diagnstico-diferenciales, an cuando se logre una observacin directa (fig. 23.7).
SINDROMl!S ESPECIALES
Las formas ictales que en este apartado indica la clasificacin internacional se refieren a un grupo de crisis con sntomas propios de los ataques epilpticos, habitualmente de crisis generalizadas
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.23.6 Trenes de actividad theta-delra fromo-cemral de recha (F4-C4) en paciente con crisis parciales motoras del brazo izquierdo.
flGL RA
23. - Descargas normales meso-temporales derechas relacionadas con crisis parcial compleja.
890
ALTERACIONES DE IA MOTILIDAD YSENSIBILIDAD

al momento en que eso ocurre, nunca est por dems el concurso de un especialista para determinar la magnitud del riesgo de caer en la situacin epilptica propiamente dicha. El llamado espasmo del sollozo, la narcolepsia y las crisis conversivas no aparecen en la clasificacin puesto que ninguno de los tres tiene algo que ver con los sndromes epilpticos. Sin embargo, se les menciona en virtud de la similitud que guardan, sintomticamente, y por la conveniencia de buscar apoyo especializado para deslindar las situaciones. El espasmo del sollozo es una reaccin por el cambio metablico en la sangre consecutivo a la hiperpnea propia del "berrinche" en los nios; de pronto, despus de estar un rato en llanto tendido, el nio cae sin sentido pero, generalmente flcido, con los ojos cerrados, sin convulsionar, en veces plido, otras ciantico y reacciona al cambio de postura o a un estmulo repentino como una nalgada leve o por salpicarlo con agua fra. La narcolepsia es un fenmeno bastante estudiado, aun cuando no muy bien sistematizado, relacionado con alteraciones en la regulacin del sueo. Se caracteriza porque las personas afectadas sufren de ataques de sueo incontenible en cualquier circunstancia: de pronto, casi sin aviso, tienen que dormir. No tienen convulsiones, no tienen ninguna otra de las fases, aura y mucho menos grito. En ocasiones el sueo puede invadir al sujeto de manera repentina, incluso estando de pie y provocarle alguna cada. Requiere valoracin especializada. Las crisis conversivas son los ataques histricos y sus estudios, sistematizaciones y manejos requieren del concurso psiquitrico.
tnico clnicas, pero en los que no se puede considerar "epilepsia" en tanto que enfermedad. Se trata de una respuesta, si bien convulsiva pero inespecfica, ante un agente que en un momento dado es capaz de alterar, pasajeramente, la armona del funcionamiento cerebral. Las convulsiones febriles son frecuentes cuando los nios, desde el primer ao de vida hasta cuando alcanzan la madurez fisiolgica cerebral, sufren fiebre por arriba de 38.SC. Lo ms frecuente es que el cuadro febril obedezca a infecciones en vas respiratorias o gastrointestinales. En general las convulsiones se controlan al atacar la fiebre ya por medios fsicos o farmacolgicos. Sin embargo, en todos los casos es recomendable acudir a consulta mdica pues no slo la fiebre y la convulsin pueden ser signos de una afeccin intracraneal ms seria y porque el consejo neurolgico es fundamental para prevenir que ms adelante las crisis puedan aparecer ya sin fiebre y caer as en el carcter epilptico. Bajo crisis o, incluso, estado epilptico aislado se designan las situaciones en que por causas, las ms de las veces inexplicables, una persona llegue a convulsionar una vez en su vida. Se acepta que "algo" afect su cerebro pero "eso" ni se pudo identificar ni es probable que repita. El caso contrario indica al fenmeno ictal como el primero de la enfermedad. De cualquier manera es recomendable buscar apoyo neurollgico/ epileptolgico. Otra condicin es aquella donde las crisis aparecen como parte del cortejo sintomtico de alteraciones sistmicas, como las enunciadas en la clasificacin y que si bien por lo general se las circunscribe
CALAMBRES Y TETANIA
CARLos GARclA CALDERAS Los TRMINOS se refieren a alteraciones de la excitabilidad neuromuscular que tienen origen diverso pero dependen principalmente de alteraciones electrolticas, en especial del calcio y del magnesio; otros factores menos comunes son los isqumicos, txicos y endocrinos. Los calambres son ms comunes que la tetania y tienen las ms de las veces el mismo mecanismo
CAIAMBRES YTETANIA
fisiopatolgico. o existe alteracin anatmica en estos procesos, ya que la disfuncin es exclusivamente fisiolgica; en consecuencia, el nervio, la placa neuromuscular y el msculo estn indemnes. Claro est que la tetania y los calambres pueden acompaar a padecimientos con evidente alteracin anatomopatolgica.
FISIOPATOLOGIA CUADRO CLNICO
891
Consiste fundamentalmente en alteraciones bioqumicas del espacio extracelular. Los elementos que intervienen en estos mecanismos de equilibrio de la excitabilidad neuromuscular son, entre otros: calcio, sodio, magnesio, potasio y el ion hidrgeno segn la proporcin siguiente: Excitabilidad neuromuscular
(Na) (K) (Mg) (H)
(Ca)
Si el trastorno es leve se manifiesta como calambre, mientras que cuando existe espasmo o rigidez se habla de tetania; que algunos autores llaman espasmofilia. Las alteraciones en la proporcin de estos iones se observa en: a) Disminucin del calcio plasmtico (dficit de absorcin o exceso de eliminacin; insuficiencia o ausencia de paratiroides; insuficiencia renal; deficiencia de vitamina D). b) Alcalosis metablica o respiratoria (exceso de bicarbonato o prdida de cloruros -vmito--) . c) Disminucin de magnesio srico. Adems de los trastornos electrolticos existen algunas substancias o drogas farmacolgicas que perturban la excitabilidad neuromuscular, tales como: guanidina, cornezuelo del centeno, moifina, cloro-
El calambre es descrito como "paso de una corriente elctrica" o una "descarga elctrica" en alguna parte del cuerpo, mientras que la tetania, cuando es manifiesta, se expresa por espasmo muscular y a veces convulsiones tnicas; la llamada tetania latente slo se pone de manifiesto por medio de una serie de pruebas o maniobras. Este tipo de manifestaciones puede tener una amplia gama de expresin. En cuanto a intensidad, pueden ser leves o muy severas llegando incluso al espasmo de la glotis y muerte del paciente; la presentacin puede ser brusca o manifestarse en forma lenta y progresiva, la duracin puede ser desde pocos segundos hasta horas, la amplitud puede ser desde la limitada a un segmento corporal, hasta la que afecta toda la estructura orgnica. En fin, se quiere decir con ello que existen desde las casi inaparentes y sin repercusin orgnica, hasta las ms graves con afectacin sistmica total y problemas respiratorios que comprometen la vida.
DIAGNSTICO
formo, venenos como elfsforo y el de la araa viuda negra.

Algunas enfermedades que afectan raramente el sistema motor pueden tambin ser causa de calambres o tetania, as como algunas formas de neuropata diabtica y en la disminucin de calcio que ocurre en la lactancia, el embarazo y las pancreatitis agudas.
Se basa en los datos del interrogatorio en relacin a los calambres, ya que stos no pueden objetivarse. En cuanto a la tetania, si es manifiesta, se diagnostica por la observacin del espasmo carpopedal que consiste en dorsiflexin de la mano sobre la mueca, aduccin del pulgar y separacin y extensin de los dems dedos (mano de toclogo o partero), mientras que en los pies puede observarse flexin de los dedos y dorsiflexin del pie al nivel del tobillo. Cuando estos signos no son evidentes de manera espontnea, se recurre a diversas maniobras para poner de manifiesto el aumento de la excitabilidad neuromuscular, como es la compresin del brazo por medio de un manguito de esfigmomanmetro a presin media entre la sistlica y la diastlica por un perodo de cuando menos tres minutos. Esto pone en evidencia el espasmo de la mano y se conoce con el nombre de signo de Trousseau. Otro signo clsico es el de Chvostek, el cual tiene tres variedades y consiste en percutir con un martillo de reflejos algn tramo del nervio facial y observar la contractura de un grupo muscular de
892
ALTERACIONES DE IA MOTILIDAD Y SENSIBILIDAD

minados en este sndrome, fundamentalmente el calcio, el cual las ms de las veces se encuentra descendido; los otros electrlitos se encuentran alterados, en ms o menos, en relacin a lo normal. En el electrocardiograma se ponen de manifiesto las alteraciones del calcio y del potasio. En relacin al calcio, lo ms evidente es el alargamiento del intervalo QT a expensas de una onda T casi normal con un segmento ST muy alargado.
la cara; el sitio ms comn para provocar el estmulo es por delante del orificio del conducto auditivo externo, o sea, exactamente por debajo del arco cigomtico. El signo de Erb consiste en pasar una corriente fardica o galvnica por dicho nervio, lo que se expresa en aumento neto de la excitabilidad neuromuscular. Los datos que el laboratorio nos puede dar son alteraciones en los niveles de los electrlitos incri-
PRURITO
SE DEFINE CO~!O PRCRJTO a la sensacin molesta en tegumentos que obliga al rascado. Existe una gran semejanza entre los sntomas prurito y dolor, slo que aqul est limitado a los tegumentos y ste se puede presentar en cualquier sitio de la economa. Pero tanto en los agentes productores como en las terminaciones nerviosas receptoras, vas aferentes, centros nerviosos y representacin enceflicas, son similares (fig. 23.8). En algunos casos se asocian, y se acepta que la presencia de uno en forma importante aumenta el umbral del otro. siempre en animales de sangre caliente, el prurito y su consecuencia, el rascado, es una razn para agruparse y un fuerte lazo de unin social. En este captulo se discute sobre todo el prurito que es molesto al paciente; en ocasiones es menos tolerable que el dolor, y cabe aadir, que se originan ms suicidios por prurito que por dolor. Los afectados, por indolentes que sean, siempre acuden al mdico cuando los atormenta este sntoma.
PATOGENIA
Tlamo
:f; ,___ rurigino.o --<
- --< (
Haz espinotalmico lateral

FIGLR.\ 23.8 Va neural del prurito y dolor
Sin embargo, debe recalcarse que el prurito no siempre es un sntoma molesto y existen algunos individuos que gustan de provocarlo porque les da placer. En algunas escalas zoolgicas inferiores, pero
Son mltiples las substancias que pueden provocar prurito y cada vez hay mayor nmero de publicaciones al respecto; sin embargo, hasta la actualidad se reconoce que el principal mediador quIT'jco es la histamina, liberada mediante estmulos inmunolgicos a travs de la IgE y determinados frmacos como pueden ser la aspirina y los opiceos, aunque tambin se han involucrado como mediadores a las prostoglandinas, la encefalina, la neurotensina y otros. La histamina se produce sobre todo en las reacciones alrgicas, pero se puede encontrar en la mayora de los procesos pruriginosos en mayor o menor cantidad. Otras substancias endgenas que pueden producir prurito son las serotoninas y la acetilcolina; como causas exgenas estn, por ejemplo, el cido actico y el veneno de algunos insectos.
PRURITO
FISIOPATOLOGA
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Las fibras nerviosas encargadas de recibir la sensacin pruriginosa son amielnicas y paravasculares, independientes de las que reciben las sensaciones de temperarnra, dolor y tacto; aun cuando comparte receptores con la sensacin dolorosa. )::o se agrupan en rganos especializados, pero su propiedad transductora s es especializada. Las das continan despus por fibras mielnicas aferentes, llegan a la mdula y se entrecruzan; al ascender llegan al centro nervioso del prurito localizado en la base del hipotlamo desde donde parten hacia la corteza cerebral. El umbral pruriginoso se modifica en varias condiciones entre las que estn:
1. \f..\ RI \C!O'-.L!> DI r \ n .\IPLR.-\1TR-\. El aumento de la temperatura, ya sea local o generalizado, disminuye notablemente el umbral por tener como consecuencia de la dilatacin arteriolar y aumento de la irrigacin. Lo contrario sucede con el fro, que al producir rnsoconstriccin aumenta el umbral, disminuyendo la sensacin pruriginosa.
4. EL RECLLRDO . La sensacin pre,;a disminuye el umbral. Se dan casos en que slo el recuerdo de una picadura de insecto, sin importar el tiempo que transcurra, provoca la sensacin pruriginosa ~ al rascarse se reproduce la lesin de tipo papuloso que caracteriza estos casos.
5. EL RA e \DO. El rascado disminuye el umbral,

y es por esto que los pacientes que ya han tenido
prurito, lo evitan; aunque el rascado es capaz de aliviarlo momentneamente, as como la presin vibratoria, los cambios de temperarnra o la luz ultravioleta aplicada localmente. En un principio, los pacientes pueden no usar el rascado, sino la frotacin, con lo que calma el prurito, pero cuando ste es intenso usan las uas con lo que dejan huella en la piel. Cuando el rascado es crnico se produce la lesin dermatolgica pica que se caracteriza por engrosamiento de la piel y formacin de costras liq11enificacin, (cuadro 23.1).
Cuadro 23.1 LESIONES POR RASCADO Escoriaciones Eczema Infeccin Hiperpigmentacin Liquenificacin
2. INFLAJ\1..\CI1'. La inflamacin disminuye en forma importante el umbral porque facilita la extravasacin de substancias que contiene el suero, entre las que se encuentra de manera principal la histamina. l'vrientras ms intenso y agudo sea un proceso inflamatorio, ms notable ser la sensacin pruriginosa, como se observa en algunas ppulas y ronchas. Cuando se dan medicamentos antinflamatorios como los corticoides, Yasoconstrictores como la adrenalina y substancias de accin antihistamnica, se atena o borra la sensacin pruriginosa, independientemente de la causa que lo produce. 3. ESTADO DL At-. I \IO. Los pacientes nerviosos, obsesivos o neurticos, tienen un umbral pruriginoso muy bajo, pudiendo presentar hasta alteraciones de tipo histrico con este sntoma. Los resignados, en cambio, lo resisten mucho mejor y el umbral es ms alto en ellos.
El uso de analgsicos no modifica el umbral al prurito. Pero los sedantes nen-iosos y el sueo lo mitigan; sin embargo, en los pacientes que presentan prurito intenso u obligado, la sensacin puede persistir, impedir el sueo y aun dormidos continuar rascndose. Existen sitios anatmicos en que la sensacin pruriginosa es ms intensa; entre ellos se encuentran las zonas de transicin de mucosa y piel como el ano, las zonas genitales (escroto, labios mayores), el conducto auditivo externo, las narinas y la regin peribucal. En cambio, hay zonas en que existe menos sensibilidad al prurito como la cara anterior del trax y abdomen.
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ESTIJDIO CLNICO DEL PRURITO
ALTERACIONES DE lA MOTILIDAD Y SENSIBILIDAD

Cuadro 23.2 CAUSAS LOCALES DE PRURITO Infecciones y parasitosis Picaduras de insectos Escabiasis Micosis Fiebres eruptivas Herpes Enfermedades inflamatorias Penfigoide Dermatitis atpica Dermatitis de contacto Psoriasis Milaria Urticaria Prurito acuagnico Erupcin lumnica Liquen Otros Piel seca Piel senil Mastocitosis Dermatitis exfoliativa
Como a otros sntomas, al prurito se le estudia su modo de principio, su evolucin y sus caracteres propios. De acuerdo con la evolucin, el prurito puede ser agudo, cuando tiene desde minutos hasta 24 horas; subagudo, cuando tiene entre uno y ocho das y despus de este tiempo se considerar crnico. Por supuesto, esta divisin es arbitraria y puede ser diferente de acuerdo con otros autores. En relacin al modo de principio, algunas lesiones pruriginosas son de presentacin larvada o lento (prurito de los ictricos) y otras muy violenta y rpida (reacciones alrgicas). En el prurito limitado a determinada regin la causa puede ser tambin local, como en los casos de dermatitis por contacto y en la escabiasis; cuando es generalizado, la causa casi siempre es sistmica, como en la ictericia, en el prurito de la gestacin y en las alergias. Un porcentaje alto de pacientes con insuficiencia renal, sobre todo los que se manejan con dilisis, sufren prurito; la deficiencia de hierro, an sin anemia clnica, puede causarlo; puede ser un dato precoz en la enfermedad de H odking, donde se observa su incremento con la ingestin de alcohol. El prurito acuagnico tiene relacin con la policitemia vera y el prurito nasal se ha relacionado con neoplasias del sistema nervioso central. La sequedad de la piel puede hacer sospechar un hipotiroidismo larvado; la neuropaa de la diabetes y las connotaciones psicgenas deben ser consideradas (cuadros 23.2 y 23.3). De acuerdo a la intensidad podr ser intenso, (obligado); en estos casos el paciente no puede reprimir el deseo de rascarse; adems no le permite conciliar el sueo y aun dormido continuar rascndose. Es de mediana intensidad (facultativo) cuando lo puede reprimir y no le impide el sueo y generalmente slo se llega al rascado si est solo. Por ltimo, el prurito es leve cuando slo se siente si est solo y presta atencin a sus lesiones. Como ejemplo del primero se tiene a la escabiasis y a la neurodermatitis; del segundo, al prurito de la tia del pie, a la psoriasis y la pitiriasis rosada, las vrices de miembros inferiores y la irritacin por ropa ajustada. Cabe agregar que existen lesiones dermatolgicas en que no hay prurito y este dato negati-
Cuadro 23.3 CAUSAS SISTMICAS DE PRURITO Gestacin Insuficiencia renal Enfermedad hepatobiliar Enfermedad hematolgica Linfomas, leucemias SIDA Diabetes Hiper e hipotiroidismo Trastornos psiquitricos Reaccin a frmacos y otras sustancias ambientales (polvos, plenes, etc)
vo tambin ser de utilidad para el diagnstico; como ejemplo estn los granulomas (tuberculosis, sfilis, lepra y algunas micosis), tumores en general, lesiones congnitas de la piel y las atrofias drmicas. De acuerdo con la reaccin motora que desencadena el prurito, o sea, la forma en que el individuo trata de atenuar la sensacin, el interrogatorio es til, pero la observacin da una idea ms clara
PRURITO
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del mecanismo que usa el individuo, el cual est determinado por la intensidad del prurito. Lo ms comn es el rascado, que se hace generalmente con las uas, pero el paciente puede utilizar ciertos objetos y hasta existen en el comercio aparatos para este motivo. El rascado no reprimido y violento deja huellas en la piel que son generalmente seales largas y lineales, que en ocasiones sangran y llegan a infectarse. En otros casos el paciente usa la frotacin; sta se lleva a cabo sobre todo en la cara a nivel de la regin de las cejas y cuando el frotamiento es intenso, puede haber cada de ellas. El frotamiento deja como huella en la piel zonas despulidas e hiperhmicas; en ocasiones en ellas se forman costras. Otras formas menos intensas de reaccin motora son el pellizcamiento, el amasamiento y la compresin. Un carcter importante es el horario. Se puede clasificar el prurito de diurno, nocturno y total; en la mayora de los casos el prurito se suele exacerbar en la noche debido al aumento de temperatura que trae el uso de las cobijas, el roce de la ropa, la vasodilatacin cutnea y a que el paciente pone mayor atencin en sus lesiones. El prurito de origen alrgico o nervioso domina durante el da y tiene en ocasiones relacin con los alimentos o las actividades del paciente. Es comn encontrar que las lesiones que originan el prurito han cambiado su aspecto a causa del rascado; es importante interrogar la clase o tipo de lesin que lo origina, por ejemplo, en los casos de alergia hay ronchas; en los herpes y en la varicela, vesculas; en la psoriasis, placas con costras y escamas; en las picaduras de insectos, ppulas, y en la escabiasis, tneles subcutneos.
ALGUNOS CASOS ESPECIALES DE PRURITO
empeora con el tratamiento de estas enfermedades; disminuye o se quita con irradiacin de la superficie cutnea con rayos ultravioleta a dosis mnimas y desaparece totalmente despus del parto. Tiende a recidivar en embarazos posteriores con las mismas caractersticas; se cree que se debe al paso de metabolitos del feto a travs de la placenta. PRURITO DE LA ICTERICIA. El prurito es un sntoma que con frecuencia acompaa a la ictericia; suele presentarse con mayor frecuencia cuando hay un factor obstructivo intra o extraheptico. No hay relacin constante entre la ictericia y el prurito, porque ste no es causado por la bilirrubina circulante (que es la que da la coloracin ictrica) sino por los cidos y sales biliares que se encuentran elevados en la circulacin a causa de la obstruccin biliar. En ocasiones, ictericias poco aparentes cursan con prurito intenso y otros con ictericia de gran intensidad no lo presentan; a veces se llega a presentar an antes de que aparezca la ictericia, pero en general se observa que a mayor ictericia mayor prurito. El prurito en estos casos es de presentacin larvada, generalizado y se acompaa de rascado intenso. Es ms importante por la noche, de difcil control y se retira por completo al resolverse el problema obstructivo. Entre las causas de este tipo de prurito domina por su intensidad el que depende de ictericia obstructiva de tipo maligno; en sta se suelen observar ms temprano y de manera evolutiva. PRURITO DEL DIABTICO. Los diabticos sufren con mayor frecuencia de prurito, sin que guarde proporcin directa con las cifras de glicernia. El prurito en estos casos puede deberse, adems de su causa neuroptica, a alteraciones de la piel que facilitan la proliferacin de grmenes, lo que da lugar a lesiones pruriginosas. En ellos el rascado ocasiona con frecuencia lesiones que se infectan. El prurito en los diabticos suele ser crnico y de mediana intensidad; en la mayor parte de los casos es generalizado, pero en las mujeres domina en la regin genital, sobre todo en la vulva y en el hombre en la regin escrotal. Suele responder a tratamien-
PRURITO DE LA GESTACIN. Para algunos autores ste forma parte del cuadro de la coxemia gravdica; suele presentarse en el ltimo mes del embarazo de manera brusca generalizado, sin lesin dermatolgica caracterstica. Por lo general es intenso y atormenta tanto a la paciente que puede obligar a suspender el embarazo; se puede confundir con escabiasis y pedilculosis, sin embargo,
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ALTERACIONF.S DE LA MOTILIDAD YSENSIBILIDAD

rales y virales de esta regin (neoplasias, condiloma acuminado), no son en general pruriginosas PRL'RITO \ LL\'1\R. La ntlva es otra regin que con gran frecuencia presenta pruriro. Es un sntoma muy molesro, obliga al rascado, es intenso y conduce a tensin emocional. La causa ms frecuente es la tricomoniasis, que generalmente se acompaa de flujo amarillento y con grumos; desaparece al tratar la infeccin. Otra causa es la diabetes y con frecuencia es el dato inicial de sospecha para el mdico. Durante la menopausia suele presentarse pruritO ntlnr que se atribuye a la baja de estrgenos; generalmente desaparece con la administracin de esta hormona. La moniliasis es otra infeccin genital que se acompaa de pruriro y responde rpidamente al tratamiento. En las nias, el depsito de huevos de oxiuros en la regin produce prurito. El rascado crnico puede producir liquenificacin vulvar, alteracin muy rebelde al tratamiento.
to local y tiende a controlarse a medida que la glicemia se corrige. PRLRJTO \:--.AL. Los padecimientos de la regin anal muy frecuentemente se manifiestan con prurit0. En las hemorroides externas, la congestin venosa parece ser la causa y el prurito picamente se quita cuando sta cede; en estos casos el pruriro es de mediana intensidad, aumenta despus de las evacuaciones y con la ingesta de alimentos irritantes y no es comn durante la noche. El prurit0 ms intenso en esa regin lo produce la neurodermatitis, lesin sumamente molesta; es obligado, de difcil represin, hace que el paciente se lesione al rascarse, le impide dormir y lo puede lle\'ar a reacciones histeriformes; estos casos suelen responder a tratamiento psiquitrico, diettico y local, pero tiende a repetir al tener el paciente alteraciones emocionales. Las fisuras anales, las fstulas y las parasitosis, son causas frecuente de prurito; en los infantes la oxiuriasis es causa muy comn. Las lesiones rumo-
PARA AMPLIAR ESTOS TEMAS SE RECOMIENDA LA LECTIJRA DE:
BARO, P. : Fisiologa Mdica, Prensa Mdica Mexicana. CA'\GER R: Le Epilessie, La uova Italia Scientifica, Roma, 1996. CHADW ICK D (ED): l'\ew Trends in Epilepsy Management, Royal Society of Medicine Services Limited, Londres, 1993. FRE. CH TA; DICllTLR i\lA, Leppik IE, (Eds): 1\'ew
Antiepileptic Dmg Development: Preclinical and Clnica/ Aspects, Elsevier Science P ublishers, 'ueva York, 1993. Fu LTO~, J. F.: fisiologa del Sistema l\'eroioso, Editorial
Atlante, Mxico.
Atlas oJ E/ectroencethalograpfy, Addison-Wesley Press, Cambridge, Mass. GRE/\VES, i\f.W: "Pathophysiology of pruritus" en: F ITZPATRlCK, TB ET AL: Dermatology in general medicine, Me Graw Hill, N ueva York, 1987.
G113BS, FA. Y GIBBS, E.L.:
Gvt'Tl'., AC: Tratado de fisiologa mdica, ed. lnteramericana, Madrid, 1983. J \'<Z D.: J:.pilepsien, Spazielle Pathologie and Therapie, 2 Aflg. Georg Thieme Verlag, Stuttgart - ueva York, 1998. P \'-Fil l.D, W.H. Y JASPER, H.: Epilepsy and the functional Anatonry oJ the Human Brain, Littel Brown, Boston. R \'\GEL GL ERRA R.: Enfermedades del Sistema nervioSOJ' L:\LZ ROZCO L.: Los Principales Sndromes ?\'eurolgicos. E11: ;\L\RTD:-ABREL', L.: Compendio de Medicina Cmeral Tomo VI. Mndez Editores. Mxico, 2001. SAL, A.\L\DO.: Lecciones de dermatologa, Mdez Editores, S.A.de C.V., Mxico, 2001. SODEMAN & SODE:>!AN : Pathologic Physiology, Saunders.
Captulo
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LA CONCIENCIA
LA CONCIENCIA
alteraciones de la "conciencia'', es necesario determinar con claridad nuestro concepto de lo que se define como "estado consciente". ste se refiere a la capacidad del indiYiduo en un momento dado para percibir y elaborar los sucesos acaecidos en el medio ambiente de manera tal que sus interpretaciones y sus respuestas se adecen a los patrones ticos y conductuales aceptados como vlidos en el mbito social en que se mueva. De ello se desprende que el indi,iduo puede estar consciente, si sus capacidades cognoscitivas estn conservadas e ntegras, o inconsciente, si por alguna razn estas funciones estn parcial o totalmente bloqueadas. El gradiente obligatorio entre el estar consciente y el estar inconsciente es tan llano o tan pendiente como lo sea la capacidad del explorador para reconocer cambios finos o solamente variaciones gruesas en las funciones intelectivas del entrevistado. Dado que puede prestarse a confusin, habr de hacerse notar que el estado de conciencia se refiere a un concepto distinto del que implican el estado de sueo o la vigilia. Dormir o velar son momentos fisiolgicos, condicionados a ritmos naturales y obligatorios para la preservacin de la vida; adems, son estadios susceptibles de ser provocados o manejados por la voluntad del individuo o, en su defecto, pueden
ANTES DE SEAL\R las
cambiar de uno a otro pasando por diversos grados pero, esencialmente, sin menoscabo de la integridad fsica y mental del individuo. En cambio, el estado de conciencia implica la participacin de mecanismos o de funciones intelectivas complejas, relacionadas ms bien con el aprendizaje, con la capacidad de anlisis, de juicio, de asociacin de ideas, de relacin y de responsabilidad, que con funciones vegetati,as, las que son fenmenos independientes de la ,oluntad y sus nriaciones en tanto que son condicionados por cambios que afectan fsica o mentalmente a quien los sufre, no son susceptibles de reversibilidad volitiva. El sentido filosfico que se da al trmino conciencia (consciencia) como la propiedad del espritu humano de formular juicios normativos sobre la maldad o bondad de los actos individuales determinados, es parte del sentido general de la idea, pero el concepto que aqu interesa es el conocimiento que el indi,iduo tiene de su propia existencia, de su estado y de sus actos. El estado de "despierto" o de "alerta" no es necesariamente sinnimo de conciencia, ni por el contrario el estado de "dormido" es smil de inconsciencia. La inconsciencia puede considerar desde discresimas alteraciones del juicio hasta la prdida profunda de los sentidos de relacin y de las funciones vegetativas.
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LA CONCIENCIA
I lasta hace pocos aos, nuestros conocimientos respecto a la fisiologa del sueo eran muy limitados y es hasta el advenimiento del electroencefalograma que ha sido posible conocer algunas caractersticas del sueo normal y con ello poder encuadrar los diferentes disturbios del sueo en los componentes o fases del sueo normal. En el electroencefalograma, el estado de vigilia normal en reposo y con los ojos cerrados, est caracterizado por ondas del tipo sinusoidal con una frecuencia variable de ocho a 13 ciclos por segundo (c.p.s.) (ritmo alfa). En cuanto el sujeto se encuentra en un estado de calma y desatencin e inicia la somnolencia para luego dormirse, el ritmo alfa va siendo reemplazado por ondas mayores y ms lentas que en el sueo profundo; son muy grandes, de 4 o menos c.p.s. e irregulares (ondas delta). El sueo moderadamente profundo se caracteriza por la presencia de los llamados husos del Stletio, que son brotes de ondas similares a las alfa; conforme se va aligerando, estos brotes son de mayor duracin y ms frecuentes hasta que el patrn del sueo se substituye totalmente por el ritmo alfa caracterstico de la vigilia tranquila. Es posible determinar la profundidad de sueo de una persona mediante el E.E.G. En una noche normal, el sueo se va haciendo cada vez ms profundo durante la primera hora y media para volverse superficial progresivamente. Este ciclo se repite varias veces durante la noche.
EXCITADO
Profundidad del sueho
REM
H oras
FIG\RA
24.2 Diagrama de ,ariacin cclica de la profundidad y presentacin del sueo con REM.
TRANQUILO
En el momento ms profundo del sueo los ojos del durmiente tienen moYimientos rpidos )' sincrnicos, la presin arterial, la frecuencia cardaca y la respiracin se tornan irregulares; el tono de los msculos esquelticos se reduce; con frecuencia hay ereccin peneana y rechinar de dientes (bmxismo); a este tiempo del ciclo del sueo se le llama s11eiio paradijico o sueo con MRO (movimientos rpidos oculares). En este momento, el umbral del despertar por estimulos sensoriales est muy elevado (razn por la que se le llama simio paradijico) y coincide con el acto de soar; el E.E.G. muestra actividad semejante a la observada en el estado de alerta. Los perodos de sueo con MRO ocurren alrededor de cada hora y media y duran de 15 a 20 minutos, pero se alargan caractersticamente al acercarse la maana. En el adulto jm-en, el tiempo de sueo con MRO es de aproximadamente 20% del sueo total, pero es variable segn la edad: 50% en el lactante, 25% en el preescolar, 20% en el joven y el adulto, 15% o menos en el individuo mayor de 50 aos.
SOIlOLIENTO
DORMIDO
SUEIlO PROFUNDO
fJGLRi l
24.1 Electroencefalograma. Los diferentes tipos de onda (ritmos).
FIGL'RA
24.3 Diagrama de un huso de sueo superpuesto a las ondas lentas.
ALTERACIONES DEL SUEO

Si los individuos son despertados cada vez que muestran sueo paradjico, se produce irritabilidad r ansiedad y en pocos das presentan alteraciones mentales variadas. Estas observaciones permiten concluir que el acro de soar es indispensable para la salud mental. Las necesidades diarias de sueo varan con relacin a la edad; un lactante requiere hasta 18 horas de sueo, un preescolar hasta 13, un escolar hasta 11, y as van disminuyendo los requerimientos del sueo hasta la vejez en que slo se requieren aproximadamente seis horas de sueo diario.
INSOMNIO
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hidroelectrolticas y la insuficiencia heptica, po r mecanismos de alteracin metablica lo producen como primer signo evolutivo hacia los estados de estupor y coma. En ocasiones la hipersomnia, la somnolencia y aun el estupor son manifestaciones psiconeurricas y debe siempre tomarse en cuenta la posibilidad de accin de drogas.
NARCOLEPSIA
El insomnio es un padecimiento muy frecuente. Acompaa a los enfermos de depresin, ansiedad e histeria en ms de 70% de los casos; es frecuente en el hipertiroidismo y es un disturbio paralelo a muchas enfermedades fsicas con sntomas molestos como prurito, disnea, dolor, tos, polaquiuria, etc. Como fenmeno aislado puede ser resultado de accin de diversas drogas. El insomnio provocado a voluntarios tenidos despiertos durante varios das, muestra que se produce confusin, falta de sentido en las ideas, alucinaciones visuales y signos de paranoia en algunos de los individuos; pero aunq~e es difcil demostrar las consecuencias de la prdida de sueo, el signo ms evidente es la somnolencia y breves perodos de desatencin atribuidos a "microsueos"; el tiempo de reaccin muscular y la capacidad de clculo matemtico pueden ser del todo normales.
HrPERSOMNIA
La narcolepsia es una condicin en la que el sujeto afectado se duerme en cualquier momento, inclusive caminando. Aparentemente, estos sujetos tienen un ritmo del sueo diferente. El indi,iduo normal lo inicia, como se mencion, profundizando poco a poco el sueo ortodoxo y no entra al sueo RE:.f ames de cuando menos 60 minutos; cuando se queda dormido, por ejemplo, por aburrimiento o despus de comer, cae en el sueo ortodoxo. El narcolptico inicia la noche con un perodo de sueo REM y parece ser que los ataques narcolpticos diurnos son accesos de sueo REM. El paso directo del estado de alerta al sueo REM puede hacer que el paciente crea que sufre alucinaciones (al soar inmediatamente despus de estar totalmente despierto). La narcolepsia se acompaa algunas ,eces de ciertas manifestaciones caractersricas: una de ellas es la catapleja, que se caracteriza por la cada al sucio a consecuencia de accesos de clera, risa o emociones intensas. La entrada directa al sueo RE.M traduce una intensa prdida del tono muscular que, junto con la prdida brusca de la conciencia, conduce a la estrepitosa cada al suelo. Otra condicin asociada a la narcolepsia son las llamadas alucinaciones hipnaggicas, que se presentan algunas veces en individuos nor males. Una tercera asociacin a la narcolepsia es la llamada parlisis del sueo, que tambin es obsen-ada ocasionalmente en individuos normales y consiste en la desagradable experiencia de despertar del sueo y no poderse mover y aun de no poder respirar; es de corta duracin y el sujeto despus vuelve a tomar el sueo normalmente.
La prolongacin anormal del sueo y la somnolencia continuada estn con frecuencia relacionados a enfermedades del SNC en los que los centros reguladores del sueo y la vigilia estn afectados directa o indi rectamente (encefalitis, tripanosomiasis, tumores, abscesos, hemorragias). Tambin se observa en padecimientos con repercusin sistmica como el hipotiroidismo, la enfermedad de Addison y la caquexia hipofisiaria; la anemia crnica y la desnutricin se acompaan de somnolencia. Los padecimientos renales, las alteraciones
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SUEOS, PESADllLAS Y POLUCIONES NOCTIJRNAS
IA CONCIE CIA
nocturnos (pavor nocturnus), han sido magistralmente descritos por este autor: "El sujeto, por lo general un nio, se sienta y se baja de la cama en las primeras horas de la noche; una vez levantado comienza a moverse de un modo automtico con escasa coordinacin, los ojos estn fijos y las pupilas dilatadas, est plido. Rara vez habla espontneamente pero emite balbuceos incomprensibles o realiza movinentos deshilvanados con las manos. En general, sus excursiones se limitan al dormit0rio o a las habitaciones cercanas; rara vez sale de la casa. Alguna vez hace actividades ms complejas y coordinadas tales como vestirse, ir al bao o escribir. Por lo general vuelve a su cama o va a la de sus padres. Para despertar a un sonmbulo durante sus peregrinaciones hay que realizar un esfuerzo considerable. Pasa muy lentamente al estado de despierto; primero no hace caso a las preguntas que se le dirigen y luego comienza a responder con extrema dificultad. AJ episodio le sigue una amnesia casi total que es absoluta al da siguiente''. Respecto a los terrores nocturnos, los describe as: "Improvisadamente el nio se sienta en la cama y grita; tiene las pupilas dilatadas y los ojos fijos sobre un objero imaginario, suda y su respiracin es dificultosa. Los intentos para calmarlo no surten efecto. Despus del ataque, el recuerdo de lo soado es raro )' fragmentado y los sueos se asemejan a fantasas diurnas. A la maana siguiente, el nio no recuerda el episodio...". La enuresis (orinar en la cama), signo tan frecuente en la infancia y que los psiquiatras han considerado que es la "expresin simblica de un disturbio neurtico", calificacin poco probable, parece estar ms en relacin con el sonambulismo y los terrores nocrurnos si razonablemente su gnesis es interpretada en relacin a Jo que se sabe respecto al sueo.
Como antes se mencion, los sueos se suceden precisamente durante la fase REM. Se ha dicho que soar es un evento raro; sin embargo, las personas tienen con frecuencia la sensacin de haber soado aun cuando no recuerden qu exactamente. Si se despierta a un individuo durante la fase REM, siempre dice que estaba soando y lo recuerda. Las pesadillas, son variantes de los sueos comunes por lo que el individuo despierta fre cuentemente y siempre recuerda el motivo del miedo tenido en el sueo. Los poluciones nocturnas tienen exactamente la misma caracterstica.
INCUBO
Esta condicin es muy similar a los terrores nocturnos de los nios que se han referido antes, slo que se suceden en el adulto; sus caractersticas han sido magnficamente descritas por BROlJGHTO , por lo que se transcriben (sic): "Durante la crisis el sujeto (adulto) grita de improviso en el sueo y muestra todos los signos de una intensa ansiedad: sudoracin, expresin fija de la cara, papilas dilatadas, respiracin dificultosa. Los sntomas esenciales del cuadro son: opresin respiratoria, parlisis y ansiedad que por lo comn aparecen en ese orden. Muchos sostienen que esta ansiedad es la ms fuerte que el hombre puede probar... Las descripciones de sueos aparentes son en realidad confusas y se refieren a situaciones opresivas, como la de estar encerrado en una rumba o la de tener piedras amontonadas en el pecho. A la maana siguiente el sujeto no se acuerda para nada del ataque. Generalmente los sujetos sufren de grave ansiedad diurna".
SONAMBULISMO, TERRORES NOCTURNOS Y ENURESIS
Estas tres entidades han sido agrupadas por bajo la denominacin de"disturbios del despenar" y las tres tienen lugar durante el sueo ortodoxo, es decir, suceden fuera de los perodos de REM. El sonambulismo y los terrores
B ROUGHTON
SNCOPE
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SNCOPE
EDUARDO CSARMAN
EL SNCOPE es un sntoma muy frecuente que consiste en la prdida sbita y transitoria, parcial o total, de la conciencia debido a una disminucin reversible del riego sanguneo cerebral. Se le conoce vulgarmente como desmayo. Generalmente se presenta cuando el sujeto se encuentra de pie o sentado; nunca en decbito. Aunque su inicio es sbito, no es raro que sea precedido por una sensacin de inestabilidad, por confusin mental, bostezos, nusea e incluso vmitos. Antes del sncope puede observarse gran palidez y sudoracin fra. La severidad del episodio sincopal puede prevenirse si al sujeto se le acuesta al presentarse cualquiera de las manifestaciones premonitorias. El episodio puede durar segundos o minutos. El grado de prdida de conciencia es variable ya que sta puede ser absoluta o, a veces, permitir al sujeto escuchar las voces de los que lo rodean; durante el episodio sincopal puede haber dilatacin de pupilas. El pulso arterial se puede volver casi imperceptible, hay hipotensin arterial y las respiraciones son superficiales. Cuando se recupera la conciencia se presenta un gran rubor facial con sensacin de bochorno por la dilatacin de los capilares debida a la acumulacin de metabolitos durante el breve lapso que dur el sncope.
ETIOPATOGENIA
4. Por compresin de la cartidas. S. Causas qumicas.
l. CARDIOGNICO El riego sanguneo cerebral depende de un gasto cardaco adecuado. Cualquier alteracin anatmica o funcional del corazn que ocasione una disminucin transitoria de dicho gasto cardiaco puede ocasionar un sncope. Cuando la disminucin se prolonga aparece el choque cardiognico y la muerte cuando se torna permanente e irreversible. Se disminuye el gasto cardaco cuando decrece, a su vez, el retorno de sangre al corazn. Sus causas pueden ser:
Hemorragia.
Disminucin de la contractilidad del circulante: quemaduras, "secuestros" (oclusin intestinal, pancreatitis, edema angioneurtico).
Hipovolemia por deshidratacin. Derrame pericrdico, en particular el hemopericardio (impedimento para la distensin cardaca).
Disminucin delplasma en el volumen msculo cardaco (dao por infarto, miocarditis y trastornos
metablicos).
Sobrecarga sostenida de presin (sistlica): hipertensin arterial, estenosis valvular. Sobrecarga del volumen (diastlica): insuficiencia valvular, comunicacin anormal de cavidades. Alteraciones del ritmoy la conduccin del corazn:
paro cardaco por inhibicin (vaga!); asistolia ventricular (se puede presentar por episodios convulsivos: sindrome de Stokes-Adams); taquicardia paroxstica, fibrilacin ventricular. El sncope y el choque son slo manifestaciones de insuficiencia cardaca antergrada. Las mismas causas que los determinan pueden ocasionar insuficiencia cardaca congestiva retrgrada, tanto del corazn izquierdo como del corazn derecho. Todo depende de la duracin, la intensidad y la naturaleza de la alteracin.
El sncope puede ser desencadenado por diversas causas que actan a travs de diferentes mecanismos, siendo la causa final o comn denominador de este sntoma la disminucin del riego cerebral. Las causas y los mecanismos del sncope se estudiarn con cada variedad de acuerdo con la clasificacin del mismo:
1. Cardiognico. 2. Vascular perifrico por disminucin de las resistencias arreriolares. 3. Por obstruccin de le circulacin.
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IA CONCIE CIA
cientes que han estado encamados ,arios das; en aquellos enfermos con neuropatias perifricas, cabticas o de otra naturaleza, en los cuales los msculos se encuentran flcidos y los reflejos vasopresores son dbiles; en personas con venas varicosas en los cuales la sangre se acumula y estanca; cuando se aplican torniquetes en las extremidades y, por ltimo, en enfermos a los cuales se les ha practicado simpatectomas extensas. El nico modo de evitar esta forma de sncope es vendando las piernas hasta los muslos.
2. VASCUIAR PERIFRICO Esta variedad de sncope se debe a una disminucin de resistencias arteriolares perifricas, lo que da lugar a vaciamiento y estancamiento de la sangre en diversos territorios con la consecuente csminucin del gasto cardaco y la reduccin de la irrigacin cerebral. En reabdad esta forma de sncope es, en ltima instancia, cardiognico, slo que se inicia por un fenmeno particular constituido por el aumento en la capacidad del lecho arteriolar y capilar. Por ello se le conoce tambin como sncope vasomotor. La disminucin de las resistencias perifricas es una consecuencia de la vasodilatacin y los mecanismos que la ocasionan pueden ser de cversa ndole:
Vrtigo de Menire.
Adems del mareo, nusea y jaqueca propios de este sndrome ,-estibular, es frecuente la presencia de episodios genuinamente sincopales por accin vasovagal y dilatacin arteriolar perifrica secundaria. Se trata de un sncope vasomotor.
Sncope neurognicoy psicognico.

En esta forma de sncope la vasodilatacin arteriolar resulta de un estimulo vaga!, por lo que tambin se le conoce como sncope vasovagal. Esta variedad de sncope es la que ms se aproxima a lo que comnmente se conoce como desmayo. Se presenta durante las emociones cuando existen estados de ansiedad o de angustia; con los dolores muy intensos; e n sujetos con asten ia neurocirculatoria y tendencia a la hipotensin arterial y cuando el paciente se encuentra cansado, en ayunas o enfermo y en ciertas circunstancias como el encontrarse en un sitio pequeo, mal ventilado o pletrico de gente. El estimulo ocasiona un vaciamiento de la sangre hacia el lecho capilar y arteriolar, particularmente del territorio muscular. Esto es resultado de la vasodilatacin perifrica, lo qu ocasiona una csminucin del retorno venoso con la consecuente disminucin del gasto cardaco del fl ujo sanguneo cerebral y la prcda de la conc1enc1a.
Sncope tusgeno.
Es frecuente que se presente un cuadro sincopal durante los accesos prolongados o paroxsticos de tos. Generalmente son enfermos con bronquitis crnica que pierden la conciencia momentneamente despus de toser de manera intensa y por largo rato. Es semejante al que se suele observar en los nios despus de una apnea prolongada o en los adultos al practicar una maniobra de Valsalva. Se atribuye a un aumento de la presin intratorcica que obstruye el retorno de la sangre venosa al corazn y con ello ocasiona una csminucin del gasto cardaco. Una forma similar de sncope se puede observar al defecar, al rerse o al levantar un objeto muy pesado.
3. BSfRUCCIN DE LA CIRCULACIN
Las grandes obstrucciones al flujo de la sangre tambin pueden ocasionar cuadros sincopales. Las principales son: a) La tromboembolia pulmonar masiva. En este caso tambin contribuye la estimulacin vaga!. b) La existencia de un gran trombo organizado dentro de la aurcula izquierda capaz de ocluir intermitentemente, a manera de vlvula, el orificio mitral. E n este caso el sncope tiene que ver con la postura del sujeto.
Sncope postura/.
Se presenta cuando el incviduo se encuemra de pie; ya sea inmediatamente despus de pararse bruscamente despus de haber permanecido en decbito un largo rato o cuando el sujeto ha permanecido mucho tiempo de pie sin moverse. Esta forma de sncope se observa en pacientes convale-
SNCOPE
c) La estenosis de Ja ,lvula artica tambin puede ocasionar episodios de disminucin del gasto cardaco, particularmente durante ei ejercicio, en que aumenta la demanda de sangre por los tejidos. En la estenosis valvular artica no es rara la muerte sbita del sujeto. d) Una modalidad particular de episodio sincopal es la que se observa en Ja tetraloga de Fallot cuando se presenta un espasmo del infundfulo de salida del ventrculo derecho. El sncope se acompaa de prdida de la conciencia y cianosis acompaada de palidez, por disminucin del gasto y de la saturacin de oxgeno en la sangre arterial. e) Tambin se obserYan sncopes por obstruccin de la corriente sanguinea cuando existe algn obstculo de la circulacin en una o ambas cartidas. Generalmente el estrechamiento es de naturaleza arterioesclertica. Reciben el nombre de ataques de isquemia cerebral que se caracterizan por acompaarse de mareo, hemiparesias, trastornos de lenguaje y de conciencia, de carcter transitorio.
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pleuroscopias. La estimulac1n vagal tambin se observa de manera espontnea en las lesiones mediastinales y vestibulares.
5. SfNCOPE POR CAUSAS QUfMI CAS

Las alteraciones qumicas de la sangre suelen ocasionar episodios sincopales a travs de diversos mecarusmos:
Hiperventi/acin.
Se presenta en sujetos que, por cualquier razn, aumentan la frecuencia y el volumen respiratorio ms all de los requerimientos metablicos de su organismo en un momento dado. El sncope que se presenta en ellos obedece a dos mecanismos: la prdida de bixido de carbono - hipocapnia- da lugar a alcalosis, aumento de las resistencias cerebrovasculares y disminucin del riego sanguneo cerebral, y a un aumento de la adrenalina circulante. Ambos mecanismos, disminucin del bixido de carbono y aumento de adrenalina, ocasionan Yasoconstriccin arteriolar cerebral. La adrenalina, a su vez, ocasiona un mayor aumento de la frecuencia respiratoria. Esta variedad de sncopees frecuente en las neurosis, en la histeria y en las encefalopatias. Se presenta con palidez por vasoconstriccin perifrica e incluso con tetania. Una caracterstica de este sncope es que el sujeto no experimenta alivio alguno con el decbito.
4. SfNCOPE POR COMPRESIN DE L\S CARTIDAS

En esta variedad de sncope entran en juego diversos mecanismos. El ms importante es el que resulta de la estimulacin de uno o ambos senos carotideos. Esto da lugar a dos mecanismos que, de manera independiente, pueden ocasionar un episodio sincopal: la disminucin de lafrecuencia cardaca ventricular hasta llegar, incluso, al bloqueo auriculoventricular y, en segundo lugar, una dismin11cin de las resistencias arte1iolares perifricas con una cada brusca de la presin arterial. La compresin de las cartidas puede ocasionar un sncope por medio de otro mecanismo, tambin suficiente: la obstruccin de la cirmlacin cerebral del lado homolateral de la compresin. Los dos primeros mecanismos resultan de la estimulacin vagal, particularmente intensa en sujetos con seno carotideo hipersensible. La estimulacin vaga! puede partir de otros sitios adems del seno carodeo. Esto resulta en los paros cardacos que presentan en las maniobras quirrgicas sobre vescula biliar y canales biliares, en los estiramientos de los mesos, en las punciones pleurales o peritoneales, en las broncoscopias, cistoscopias, perironeoscopias y
Hipoglicemia.
Se desconoce el mecanismo exacto de la hipotensin arterial y el fenmeno sincopal que se observa en sujetos prediabticos a las cuatro o cinco horas de haber comido. Tambin pueden presentar hipoglicemia sujetos con tumores de las clulas de los islotes de Langerhans o con insuficiencia suprarrenal o heptica. La administracin de glucosa por va oral o intravenosa ocasiona un alivio inmediato.
5 ncope medicamentoso.
Entre los medicamentos que ocasionan sncope por disminucin de las resistencias perifricas se encuentran la acetilcolina y dems sustancias colinrgicas, stas adems del fenmeno sincopal
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IA CONCIENCIA
ocasionan bochorno, sudoracin y sensacin de calor. La histamina y los nitritos producen una gran vasodilatacin perifrica y, con ello, bochornos, cefaleas y taquicardia. Los bloqueadores ganglionares, como la mecamilamina, el pentolinio y el hexametonio, tambin ocasionan sncope a travs de una gran vasodilatacin arteriolar, hipotensin postura! y colapso de la presin venosa. El propranolol y el alprenolol son bloqueadores beta adrenrgicos que ocasionan fenmenos sincopales por su efecto antiinotrpico sobre el corazn; son capaces de ocasionar bradicardias sinusales muy severas y bloqueos auriculoventriculares. Los desequilibrios hormonales que se presentan durante la menopausia tambin pueden ocasionar fenmenos sincopa-
les, que se acompaan de nerviosismo y bochornos.
Sncope por anoxiay a.ifixia.

En esta situacin el sncope se acompaa de absoluta prdida de conciencia. Se debe a la falta de aporte de oxgeno al cerebro. La hipoxia debida a la disminucin de la presin parcial del oxgeno atmosfrico en las grandes alturas puede dar lugar a episodios sincopales.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Los episodios genuinamente sincopales deben distinguirse, parcialmente, de los desmayos histricos y de las convulsiones epilpticas.
COMA
los criterios respecto al concepto de conciencia; con ello, podemos definir que el estado de coma es la prdida de las funciones de relacin con el mundo exterior pero conservndose las funciones vegetativas, cuando menos en sus aspectos fundamentales. Se ha dicho que el sncope es un coma corto. Entre la brevedad del sncope y el tiempo ms o menos prolongado del estado comatoso, hay muchos grados, por lo que con objeto de evitar discusiones respecto al uso correcto de los trminos, es conveniente utilizar el concepto de "prdida de conocimiento". El coma traduce siempre un profundo sufrimiento enceflico. La vulnerabilidad de los centros nerviosos frente a multitud de agentes nocivos justifican que el coma sea una entidad tan frecuente en la clnica y que represente siempre un problema diagnstico diferencial difcil que configura una situacin de extrema urgencia y ante la que el mdico debe estar preparado para orientarse rpidamente para aplicar las medidas teraputiYA SE HAN SE:\T..ADO
cas adecuadas, tanto en lo general como dirigidas al tratamiento de su causa. Debe tenerse presente que si bien el coma plantea un pronstico grave cualquiera que sea su causa, no constituye en todos los casos un acontecimiento terminal o irreversible.
fISIOPATOLOGiA
Las funciones conscientes requieren de la integridad del sistema nervioso. La corteza cerebral es el elemento integrativo de la conciencia psicolgica, y las estructuras basales y mesenceflicas dan los niveles de integracin de la conciencia fisiolgica. Las lesiones limitadas a las zonas del tronco cerebral y de la base suprimen la conciencia aun cuando exista perfec.ta integridad de la corteza; sin embargo, las lesiones limitadas estrictamente a la corteza y de poca extensin pueden no producir cambios, excepto que se constituyan sbitamente, en cuyo caso, el sufrimiento enceflico difuso sera el causante de la inconsciencia como consecuencia de alteraciones circulatorias reaccionales.
COMA
905
Hechos clnicos y experimentales revelan la importancia de la substancia reticular y su papel de "sistema activador" para el mantenimiento del "tono" de la conciencia y que el coma sobreviene de las alteraciones de estas estructuras o de sus conexiones con la corteza cerebral, admitindose que la funcin cortical se encuentra condicionada a la existencia de circuitos reverberantes entre ella y las estructuras subyacentes. Los facrores que aseguran una correcta funcin enceflica y cuya perturbacin (de uno o de varios) resultante de muy diversos procesos es causa de alteraciones de la conciencia que van desde imperceptibles cambios en el raciocinio hasta el estado de coma profundo, son Jos siguientes: integridad tisular, aporte suficiente de oxgeno, conveniente abastecimiento de elementos energticos y funcin idnea de los mecanismos enzimticos de la clula cerebral. 1. Integn'dad tisular. La alteracin de esta integridad puede ser resultante de la accin traumtica externa, de la compresin cerebral por tumores y hemorragias y de la isquemia. 2. Aporte de oxgeno. Las perturbaciones en el suministro de oxgeno a la clula cerebral, pueden deberse a diversas circunstancias: disminucin de la proporcin de oxgeno del aire respirado; bloqueos en el campo de la hematosis por enfermedades del aparato respirarorio (obstrucciones, neumonas, enfisema, fibrosis, destruccin tisular, etc.); alteraciones hemarolgicas en las que est disminuida su capacidad de captacin y liberacion de oxgeno por disminucin de los elementos transportadores, como sucede en las anemias, o por alteracin de la funcin hemaglobnica debida a intoxicaciones que Ja transfiguran en elementos bloqueados para el manejo del oxgeno, como sucede en la intoxicacin por monx.ido de carbono que Ja cambia a carboxihemoglobina o las anilinas, doraros y nitritos que la transforman en metahemoglobina. El riego cerebral inadecuado debido a disminucin del gasto cardaco o de la presin arterial y las alteraciones de la regulacin circularoria enceflica
originadas por la accin de drogas (histamina, nitriros, C0 2, papaverina, cafena, cido nicotnico, etc.) y las resultantes de la accin neurovegetativa como la emocin, la hipotensin postura! y la distensin de la vejiga, participan frecuentemente en gran nmero de comas. 3. Abastecimiento energtico. La clula cerebral adquiere su energa fundamentalmente del aporte de glucosa y muy secundariamente de ciertos aminocidos y cidos grasos. Por ello, de los niveles de glucosa en la sangre circulante depende el llenado de los requerimientos metablicos celulares; cuando esos niveles se reducen, como sucede en la hipoglicernia, sobreviene el coma.
4. Mecanismos enzimticos de la clula cerebraL
La carencia, inhibicin o destruccin enzimticas conducen a la disminucin del aprovechamiento de los energticos; esto puede acontecer por Ja accin de diversas drogas y procesos infecciosos e inflamatorios cerebrales.
CUADRO CL[NICO GENERAL
Segn el Medical Research Council, la profundidad de la prdida del conocimiento puede encuadrarse en tres fases que generalmente evolucionan hacia la profundizacin:
Confusin mentaL Puede ser leve y se caracteriza porque el paciente, dentro de su estado confusional, est adaptado al ambiente en sitio, espacio y tiempo, pudiendo entablar conversaciones tan coherentes que a veces slo el clnico avezado es capaz de detectar su alteracin mental. Puede ser moderada y entonces, aun cuando el enfermo ha perdido la relacin con sus circunstancias, puede responder adecuadamente a ciertas preguntas simples como su nombre, su edad o su domicilio.
Se considera severa cuando el paciente ha perdido totalmente su relacin con el medio ambiente, pero, forzado, puede obedecer ciertas rdenes como son las indicaciones de extender la mano o abrir la boca.
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LA CONCIEKCIA
renal; coloracin cereza en la intoxicacin por monxido de carbono; aspecto congestivo en las intoxicaciones por alcohol, atropina y venenos vasodilatadores; cianosis en la asfixia, intoxicacin por ciertas anilinas y malformaciones congnitas del corazn. La cianosis puede observarse tambin en el estado de choque. Pueden descubrirse pigmentaciones melnicas que hagan sospechar una crisis addisoniana; las petequias sugeriran padecimientos purpricos y ciertas infecciones. El herpes perilabial se puede presentar en la meningitis meningocccica; la piel fra y sudorosa en el choque, en el coma hipoglicmico y en intoxicacin por opiceos, y seca y caliente en infecciones e insolacin. Pueden re\elarse, adems, lesiones traumticas que justifiquen o estn relacionadas con el estado comatoso. El olor del aliento ser un dato determinante en ciertos casos: cuando hay olor a alcohol, puede tratarse de coma alcohlico, pero no se debe olvidar que frecuentemente coincide la ingestin de alcohol en individuos que caen en coma por otras razones (diabetes, traumatismos, epilepsia, etc.); el olor a acetona es caracterstico del coma diabtico; el urinoso del urmico; el olor a almendras, de la intoxicacin por cianuro; el olor a quemado, de la intoxicacin por monxido de carbono, y en las hepatoparias, el caracterstico hedor heptico. El pulso puede ser regular y rpido como en el choque y en la fiebre; lento, lleno y rebotante en la hipertensin intracraneana, y lento en la congelacin e intoxicacin por opiceos. Es irregular en ciertas cardioparias. La temperatura es alta en infecciones, insolacin, traumatismos craneoenceflicos y accidentes vasculares cerebrales Qa combinacin fiebre alta y coma es de muy mal pronstico) es baja en el choque, en la congelacin, en la deshidratacin, en el coma alcohlico y en la intoxicacin por opiceos (ver captulo de FIEBRE) . La presin arterial alta se observa en la encefalopata hipenensiva, en los accidentes cerobrovasculares y en la uremia; la hipotensin arterial acompaa al choque, al coma diabtico, a la crisis addisoniana, a la insolacin y a la intoxicacin por barbitricos.
Coma supnjicial o semicoma. En este estado, el paciente ha perdido totalmente el conocimiento, sin embargo, responde a ciertos estmulos, como al dolor provocado por inyecciones y maniobras especficas para conseguirlo como pellizcos, compresin sobre el borde de la rama ascendente del maxilar inferior, etc. Tambin responde normalmente a la excitacin de los reflejos primitivos: nusea, deglucin, tos, corneano, ere.; la veiga urinaria se vaca en forma refleja. En este estado pueden existir alternancias con crisis de excitacin y delirio. Estado de coma. En este momento, el individuo ha perdido totalmente el conocimiento y no hay respuesta a estmulos externos; pueden desaparecer los reflejos primitivos, lo que es una evidencia de la profundizacin y gravedad del cuadro (coma carus) y tiene relajacin completa. En ciertos casos se puede encontrar hiperreflexia osteotendinosa aun en estados de coma muy profundos resultantes de graves lesiones meningocorticales, como la hemo r ragia, el infarto cerebral, meningitis y descerebracin. En este estado, el comatoso no tiene control de esfnteres y puede orinar por rebosamiento. Ante el enfermo en coma, el clnico deber poner especial atencin en la imesgacin de los siguientes datos: momento y modo de principio (brusco, gradual, sntomas premonitorios); antecedentes de cuadros similares y de padecimientos y circunstancias recientes o anteriores capaces de estar en relacin con el cuadro (diabetes, uso de insulina, intoxicaciones, traumatismos, infecciones, cardiopatas, nefropatas, eclampsia, epilepsia); modo de evolucin ( progresivo, intermitente); snromas y signos agregados como pueden ser las alteraciones del color y estado de los tegumentos, el olor del aliento y las alteraciones del pulso, temperatura, presin arterial y la respiracin. Los tegumentos pueden mostrar deshidratacin o edema relacionados con alteraciones hidroelectroliticas; palidez en el choque y la hemorragia. La ictericia puede estar en relacin con enfermedades hepticas agudas o crnicas capaces de producir estado comatoso (hepatitis, cirrosis); es posible encontrar escarcha urmica en la insuficiencia
COMA
907
Le respiracin es rpida en las enfermedades febriles; es fuerte y estertorosa en la hemorragia cerebral; es lema en la hipertensin endocraneana, en la congelacin y en la intoxicacin por barbitricos y opiceos; es irregular en el coma calrico y en la meningitis y es profunda en el coma diabtico (ver captulo de D1s:-;E.\).
Para la consecucin de un diagnstico correcto del estado comaroso es indispensable una exploracin fsica adecuada y lo ms completa posible. El clnico obtendr datos muy importantes al obser-
var el estado general, la integridad anatmica, la facies, la actitud, los movimientos anormales y al explorar el aparato cardiovascular, el abdomen y las extremidades. La exploracin de los odos, de los mmimientos r reflejos oculares, del fondo de ojo, de la boca y de la faringe, le permitirn descubrir datos que pueden ser definitivos en el diagnstico de la causa del estado comatoso. Por supuesto, la exploracin sistemtica del sistema nervioso: pares craneales, funciones motoras y sensibilidad, ser determinante para su accin (ver captulos respectivos).
PARA AMPLIAR ESfOS TEMAS, SE RECOMIENDA Lo\ LECTURA DE:
CHAVEZ RIVERA, I.: Coma, Sncopey Shock,

GIBBS
u:-...\..\!.
&\'-'GEL GcERRA, R.:
& GIBBS: Atlas oJ Electroencethalographj Addison-Wesley, Cambridge.
Enfermedades del Sistema nervioso En: ;\fARTTh.-ABREL, L.: Compendio de A'1edicina General, Tomo VI. :\Indez Editores.
Mxico 2001.
SODDL\;-; & SODDL-\:-..:
Pathologic Physiology, J\1.echanisms oJ Disease, Saunders.
Captulo
25
EL AGUA
CARLos GARclA OOERAS
Lrns MARrlN-ABREu
EQUILIBRIO HIDROELECTROLTICO
EL ORGA ISll!O se halla en constante transformacin y a la vez estabilidad en todos sus rganos, tejidos y sistemas. La homeostasis o equilibrio interno depende en mucho del agua y de los electrlitos. Estos ltimos son iones cargados elctricamente; los positivos se denominan cationes y los negativos aniones. Este equilibrio hidroelectroltico es regulado principalmente por los riones, los pulmones, el tubo digestivo y las glndulas suprarrenales, pero participa toda la economa para determinar lo que entra al organismo, lo que sale de ste y lo que el propio organismo produce. El agua es el principal constituyente corporal, dado que corresponde a 60% del peso de un individuo adulto, con una proporcin un poco mayor cuanto ms joven sea la persona, y por debajo ligeramente de 60% en caso de los ancianos. El agua siempre est acompaada de sustancias disueltas (sales), las cuales por sus caractersticas elecc-oqumicas tienen un papel muy importante en el equilibrio peculiar que existe dentro de las clulas, que es muy diferente del hallado fuera de ellas; es decir, los valores, por ejemplo, de sodio o de potasio son muy diferentes, es el compartimiento intracelular respecto al extracelular. El concepto de compartimiento se refiere a considerar volmenes de lqwdos dentro de un medio que los contiene. D e esta forma el lqwdo dentro de las clulas corresponde al compartimiento intracelular, mientras que el lquido fuera de stas es el extracelular. Dentro de las clulas se halla 40% del peso corporal y el restante 20% se distribuye en el espacio intersticial y en la sangre (15% y 5% respectivamente). Estas cifras no son tan precisas para todos los individuos, tal como se anotan, pero s aproximaciones muy estrechas al promedio. El agua y las sales tienen un amplio flujo de entrada y salida del organismo, incluso algunos iones como el amonio y el cido carbnico son producidos dentro del propio organismo. La va principal de ingreso de los lquidos es el tubo digestivo, mientras que las tres vas fundamentales de egreso son el rin, el pulmn y Ja piel. El tubo digestivo en particular ejerce una influencia decisiva, junto con el rin para mantener un adecuado equilibrio hdrico y electroltico. Para el mantenimiento de este equilibrio importa ms lo que sale que lo que entra al organismo, ya que esto ltimo es muy variable, dada la enorme diversidad de alimentos y bebidas, en cantidad, volumen y caractersticas que los individuos consumen, la cual es muy variada en el curso de un da y a lo largo de las semanas. Sin embargo, el medio interno se conserva dentro de un equilibrio delicado, para no incrementar ni disminuir el volumen de agua, ni la proporcin de iones en los dos compartimientos, dentro y fuera de las clulas, ya que en caso de alteracin por exceso, dficit o desproporcin se presenta el desequilibrio hidroelectroltico.
910
EL AGUA
tes ms bien estrechos, por lo que la variablidad se debe al volumen urinario. Se trata de cifras gua y no de volmenes precisos en todos los individuos, ni en todas las circunstancias. El organismo puede hacer ingresar un volumen considerable y variable de lquidos al organismo, pero debe compensar de manera muy precisa las salidas para que no haya un balance negativo ni positivo, ni siquiera en un .-olumen pequeo como seran 500 mi. Existen, sin embargo, situaciones normales, aunque transitorias, que pudieran modificar ligeramente este equilibro hdrico, como sucede en la menstruacin con ligera retencin de lquidos o durante el ejercicio intenso en ambiente muy clido, que podra causar ligero dficit temporal de agua. Los principales iones del organismo son sodio, potasio, calcio, magnesio, sulfatos, fosfatos, cido carbnico, bicarbonato y amonio. El ms abundante dentro de las clulas es el potasio, mientras que en el lquido extracelular el de mayor cantidad es el sodio. Desde el punto de visra clnico, solo se puede conocer la composicin extracelular de los solutos determinando los electrlitos de sangre y de una manera muy indirecta se pueden inferir algunos iones, por ejemplo, por medio del electrocardiograma en lo que respecta al potasio. La composicin electroltica, aunque se halla en equilibrio no tiene un pH (potencial de hidrogeniones) neutro exacto, sino que es ligeramente alcalino: de 7.35 al nivel extracelular. Una desviacin hacia debajo de esta cifra, es decir, menos de 7 .35, corresponde a la acidez, mientras que la desviacin hacia arriba es una situacin de alcalinidad. En este aspecto, el equilibrio hidroelectroltico implica no slo al agua y las sales disueltas convertidas en cationes y aniones, sino tambin un pH normal. Los cambios del pH, que obedecen a modificaciones del bicarbonato y del cido carbnico debidas a causas respiratorias, se denominan alcalosis y acidosis respiratorias. A las modificaciones del pH causadas por alteraciones digestivas o urinarias, principalmente, se les llama acidosis o alcalosis metablicas. Son ejemplos de trastornos metablicos del pH la insuficiencia renal aguda y de alcalosis el vmito
El aparato digestivo funciona a este respecto como una compleja maquinaria, que en parte selecciona lo que se incorpora al organismo, por medio de procesos de absorcin, selectiva o no, de muy diversas sustancias, incluyendo el agua. Adems, se vierten dentro del mismo lquidos diversos producidos por el organismo, conformados por saliva, jugo gstrico, jugo pancratico, bilis y lquido intestinal, que en su mayor parte son reabsorbidos y slo se elimina con la evacuacin un volumen relativamente pequeo: de 100 a 150 ml, en contraste con los siete litros secretados cada \s, en un individuo adulto, ingresa, por 24 horas. 1 ejemplo, un volumen de dos a tres litros entre alimentos y agua u otros lquidos, a ello se agregan de cinco a siete litros de secreciones digestivas. De ese volumen enorme de 10 litros, se elimina diariamente la centsima parte de lo ingresado, en forma endgena o exgena al tubo digestivo. El aparato digestivo es, en condiciones normales, el nico medio para el aprovisionamiento de agua y sales, fuera del pequeo volumen de agua producida por el metabolismo corporal o agua metablica, de aproximadamente 300 ml en 24 horas. En cambio, la salida de lquidos es por la piel y el pulmn, que eliminan alrededor de 600 ml/24 h en una persona adulta en clima templado. Esta cifra vara en caso de temperaturas muy elevadas que provoquen abundante transpiracin, con lo cual puede aumentar bastante la prdida de agua por la piel y escasamente lo que se elimina por el pulmn. A esta cantidad de liquido eliminado se le denomina de prdidas insensibles, ya que es difcil de cuantificar clnicamente. El rin es el rgano principal de eliminacin de agua y de solutos. E l volumen perdido es muy variado, desde un mnimo de 750 ml hasta dos o tres litros diarios en promedio dependiendo de la temperatura ambiente. Los egresos promedio del agua en el individuo adulto en clima templado pueden considerarse alrededor de 3000 ml en 24 horas. De esta cifra corresponden 600 mi perdidos por pulmn y piel, 100 ml por heces y 2,300 ml por la va urinaria. Las cifras de prdidas insensibles se hallan entre limi-
EQUILIBRIO IDDROELECTROTICO
profuso. En el aspecto respiratorio, la acidois se debe a depresin en la ventilacin por cualquier causa, mientras que la hipen'entilacin sera ejemplo de alcalosis respiratoria. El desequilibrio hidroe/ectro/tico corresponde fundamentalmente a las salidas de agua y de electrlitos, ms que a la alteracin en su ingreso al organismo (excepto casos de falla en el apone por da digesti,a). Esta perturbacin en la eliminacin de agua y de sus sales en forma de iones o electrlitos sucede por eliminacin excesiva, cuyo ejemplo clsico y frecuente es la diarrea, o por menor eliminacin de lo normal, como se manifiesta en la insuficiencia renal. La ingesta excesiva en general no crea problemas; y as, pueden ingerirse alimentos con abundante cantidad de sodio, potasio, calcio o magnesio y el organismo los absorbe en forma selectiva o bien elimina el excedente por va renal. La insuficiencia en el aporte por cualquier causa motiva a corto o mediano plazo un desequilibrio por carencia. Las alteraciones del agua y de los electrlitos se manifiestan tanto en el compartimiento extracelular como intracelular. Es frecuente que la alteracin sea originalmente en los lquidos extracelulares y posteriormente haya desplazamientos de lquidos y de iones hacia el interior de las clulas; en casos menos frecuentes, originalmente del interior de las clulas hacia el espacio extracelular. Estos desplazamientos no se conocen por medios clnicos, slo se infieren. El tubo digestivo, junto con el rin y el pulmn, son los principales reguladores del equilibrio y tambin son los orgenes de los desequilibrios de agua y de electrlitos. La diarrea, el vmito y la aspiracin gstrica son ejemplos de los trastornos del equilibrio por causa digestiva; las diversas formas de insuficiencia renal lo son por falla de este rgano, mientras que la insuficiencia respiratoria, con sus muy numerosas causas, es responsable de los desequilibrios de causa pulmonar. Adems hay causas no frecuentes, como quemaduras extensas, alteraciones de la hormona antidiurtica o de la aldosterona y otras ms. Existen tambin, y con
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mucha frecuencia por desgracia, las alteraciones hidroelectrolticas iatrognicas, es decir, debidas a las acciones mdicas, como la administracin desordenada de soluciones electrolticas venosas, el empleo de diurticos, la extraccin de lquido de ascitis y la utilizacin de frmacos como el cloruro de potasio intra\enoso. El estudio clnico de las alteraciones de agua y electrlitos comprende el interrogatorio y la exploracin fsica, con peso, diuresis y signos vitales peridicos, los electrlitos en sangre, con determinacin de la osmolaridad y de la brecha aninica, el electrocardiograma y la placa de trax. El tratamiento abarca la atencin de la causa o causas y la correccin del trastorno, en la mayora de las ocasiones, por medio de la administracin intravenosa de soluciones parenterales en forma comercialmente preparadas o que se pueden preparar a la medida, las cuales se administran despus del clculo del exceso o dficit de agua y de cada uno de los electrlitos. Se atienden en su caso los problemas respirarorios que hayan provocado acidosis respiratoria. Los nios son en general ms sensibles a las alteraciones hidroelectrolcas y la deshidratacin, que junto con la acidosis metablica son una causa principal de morbilidad y mortalidad infantiles. Las manifestaciones clnicas del desequilibrio hidroelecrroltico son muy variadas; unas se expresan como manifestaciones generales: adinamia, fiebre, edema, sed, prdida o ganancia de peso o estado de choque; otras son resultado de la carencia o exceso de uno o varios iones y de la inclinacin del pH hacia la acidez o alcalinidad. Acordes con las manifestaciones clnicas, se encuentran los datos del laboratorio y el gabinete. Los principales cuadros clnicos del sndrome de desequilibrio hidroelectroltico son: la deshidratacin y el exceso de agua; la acidosis y la alcalosis, canto de origen metablico como respiratorio, y la deficiencia o exceso de los iones ms importantes. En las siguientes figuras se sealan cada una de estas alteraciones, las causas que le dieron origen, las manifestaciones clnicas y su fisiopatologa, as como los principales elementos diagnsticos de laboratorio.
912
EL AGUA
MANIFESTACIONES CLiNICAS DE LAS PRINCIPALES ALTERAC IONES DE LOS LiOUIDOS Y ELECTRLITOS
140 120 100

CATIONES
SO 60
40 20
Meq / lt. L..CJ:::::::::l==
PLASMA LIQUIDO INTERSTICIAL LIQUIDO INTRACELULAR
140 120 100

ANIONES 80
60
40 20
Meq / lt. L-~_.___.=.___~_.
F1GLRA
25.1 Composicin electroltica del plasm a, lc:uido intersicial y lc:uido intracelular.

GANANCIA
P~RDIDA
DIARREA
INGESTIN
RESPIRACION SUDOR DIURESIS
OXIDACION DE ALIMENTOS Y TEJIDOS (agua solamente)
LACTACION ASPIRACION GSTRICA PUNCION ABDOMINAL
LIQUIOOS
ASPIRACION INTESTINAL ASPIRACION BILIAR DRENAJE DE FISTULAS
NIRO
ADULTO
DIARREA
FJGl"IU
25.2 D istribucin de slidos y lquidos en relacin al peso corporal en el nio y en el adulto.
F1GLRA
25.4 Mecarusmos de ganancia y prdida de los lc:u1dos corporales
ACIOOSIS
1
1 1
MUERTE :
6.8
7.35
7"5
7.8
FIGLRA
25.3 El pH en el plasma.
EQUILIBRIO HIDROELECTROTICO
913
160 140
l
SODIO SUDOR
120 100 80 160 140 120 100 80 60 40 160 140 120

PLASMA CLORURO JUGO GSTRICO BILIS
60 40
POTASIO
100 80 60 40
JUGO PANCRETICO
f'1GL RA
JUGO YEYUNAL
DIARREA
25.5 Composicin de las secreciones gstrica, pancretica, biliar ~- ycyunal; sudor y erncuac1ones diarreicas y los ru,eles comparamos con el plasma.
VOLUMEN DFICIT ESTUPOR
GLOBOS OCULARES HUNDIDOS
EXCESO EDEMA PALPEBRAL
LENGUA SECA
ESTERTORES HMEDOS
MSCULOS BLANDOS HIPOTENSIN LAXITUD VENAS PERIFRICAS INGURGITADAS
RPIDO AUMENTO DE PESO OLIGURIA PULSO AMPLIO PRDIDA DE PESO EDEMA GENERALIZADO PIEL SECA HEMODILUCIN HEMOCONCENTRACIN
F IGLRA
25. 6
Alteraciones del volumen del lquido cxtracelular. La
deficiencia m el 10/11nm1 puede tener como causas: falta de ingesta de lquidos, vmitos, diarrea y drenaje de secreciones (biliar, gastrointestinal, fstulas,. El aumento de ,olumen es resultado frecuente de la excesl\a administracin paremeral de soluciones de clouro de sodio.
914
CONCENTRACIN DEFICIT DOLOR DE CABEZA APRENSIN CONVULSIONES LAGRIMEO EXCESIVO EXCESO
EL AGUA
TRASLADO DE LIQUIDOS A L ESPACIO INTERSTICIAL
(hipovolemia)
AL PLASMA
(hl~rvolemia)
EXCITACIN PROGRE SANDO HACIA LA MANIA FIEBRE LAGRIMEO DISMINUIDO
APRENSIN INCONCIENCIA
PALIDEZ
DILATACIN CARDIACA PALIDEZ

TAQUICARDIA
SIALORREA VMITO EN CANILLA NUSEA IMPRESIN DIGITAL EN EL ESTERNN HIPERTENSIN SE CONVIERTE EN HIPOTENSIN CALAMBRES ABDOMINALES OLIGURIA TRANSFORMNDOSE EN ANURIA DIARREA
MUCOSAS SECAS Y PEGAJOSAS PIEL SONROJADA LENGUA SECA Y SPERA SALIVACIN DISMINUIDA SED HIPOTENSIN FRECUENCIA CARDIACA
AUMENTADA
INSUFICIENCIA VENTRICULAR TAQUICARDIA DISNEA
PRESIN ARTERIAL BAJA CHOQUE
EDEMA PULMONAR DEBILIDAD HIPERTENSIN PROGRESANDO HACIA HIPOTENSIN
PULSO AUSENTE O DBIL DEBILIDAD EXTREMIDADES FRIAS PULSO AMPLIO Y TENSO EDEMA LOCALIZADO VENAS PERIFERICAS INGURGITADAS HEMOCONCENTRACIN HEMODILUCIN
OLIGURIA DEBILIDAD
FIGURA 25. 7 Alteraciones de la concentracin electroltica del lquido extracelular. La me11or concentracin puede ser debida a sudoracin excesiva ms ingestin de agua simple; ingestin excesiva de agua simple; uso de diurticos con dieta pobre en sodio; lavado gstrico; enemas de agua simple; insuficiencia suprarrenal. E/ aumento en la concentracin electroltica puede ser debido a: enporacin por respiracin rpida (fiebre, acidosis merablica, insuficiencia ventilatoria por enfermedades infeccionesas broncopulmonares); diarrea acuosa intensa; diabetes inspida; insuficiencia renal; falta de ingestin de agua.
F rG. 25.8 Traslado de lquidos. El transporte de/plasma hacia el espacio intersticial puede ser debido a traumatismos, quemaduras, peritonitis, pleurias, enfermedades ascitgenas, obstruccin intestinal, urticaria gigante y obstruccin arterial aguda. Elpaso de fq11ido intersticial hacia el torrente cirC11latorio puede ser causado por: adminisrracin intra,enosa de soluciones hipertnicas, plasma o poliYinilpirrolidona.
POTASIO DFICIT EXCESO
FrGUIV\ 25.9 Alteraciones del potasio corporal. E/ dficit puede ser debido a la prdida por vmitos, diarrea y fstulas; administracin de soluciones parcmcrales sin porasio; uso de corticoides; sndrome de Cushing; coma diabtico y aumento en la ualizacin de potasio como sucede en la cicarrizacin de quemaduras y en la comalecenc1a del coma diabaco. El E.C.G. muestra bajo voltaje, aplanamiento de la onda T y depresin del segmento S-T. El aumento del potasio corporal puede ser ecundario a insuficiencia renal, insuficiencia suprarrenal, desrruccin tisular severa (traumatismos, quemaduras) o excesiva administracin pareneral. El E.C.G. muestra ondas T elevadas y segmentos S-T deprimidos.
00
('.
VMITOS MSCULOS BLANDOS DEBILIDAD ANOREXIA ILEO SILENCIOSO DISTENSIN INTESTINAL TEMBLORES DIARREA CLICO INTESTINAL NUSEA
OLIGURIA PROGRESANDO HACIA LA ANURIA
EQUILIBRIO HIDROELECTROLTICO
CALCIO DEFICIT EXCESO DEFICIT EXCESO CIDO CARBNICO
915
TETANIA
TETANIA PROGRESANDO
COMA
HORMIGUEO ALREDEDOR DE LA BOCA ESTRIDOR LARINGEO
HACIA LAS CONVULSIONES HIPOTONIA MUSCULAR
DESORIENTACIN
CLCULOS RENALES CALAMBRES ABDOMINALES DOLOR SEO PROFUNDO HORMIGUEO DE LOS DEDOS
MANO DEL PARTERO
RESPIRACIN RPIDA Y PROFUNDA
VENTILACIN ALTERADA
pH QUISTES SEOS
DEBILIDAD
HIPORREFLEXIA ADORMECIMIENTO CALAMBRES MUSCULARES R.ALCALINA pH . R.ALCALINA .
FIGL RA 25. l O ] ,t1 dis111i1111r11 del calcio srico es secundaria a: pancreatiris, pcmonit1s, h1poparat1ro1dismo, estearorrea o raquitismo resistente a la administracin de Yitamina D. El exceso de caldo puede ser resultado de la excesiYa administracin de \"itamina O; se presenta en el hipcrparariroidismo y en el mieloma mltiple.
1'1Gt R \ 25.11 \lterac1oncs del cido carbnico. El difict (alcalosis n:sp1ratoria) puede ser causado por: respiraciones aumentadas en frecuencia profundidad, como sucede en la fiebre en la histeria; falca de oxigeno en el aire respirado y la intoxicacin por salicilatos. F.I exmo (acidosis respiratoria) puede ser resultado de disminucin de la capacidad 'entilaroria del pulmn, incox1 cacin por monxido de carbono e intoxicacin por opiceos ,. barbitricos.
BICARBONATO DEFICIT EXCESO
DESORIENTACIN ESTUPOR PROGRESANDO HACIA El COMA
TETANIA PROGRESANDO HACIA LAS

CONVULSIONES
25.12 _.\Iteraciones del bicarbonaro bsico. f:.I dijit (acisis 111rtahlica} es secundario a dietas cecogrcas, insuficiencia renal, diabetes mellirus no controlada, enfermedades infecciosas graYes, inanicin, ingestin cxcesi,a de cloruro de amonio o administracin parenteral de cloruro de sodio. El a11111mto del bicar/Jo11alo bsico (alcalosis 111elablica) puede resultar de ,mico intenso, succin gstrica, hipcrcorticalismo, uso prolongado de coriticoides o \(.TI!, soluciones parenterales sin potasio 1 teraputica de la lcera pptica.
F1GL R.\
RESPIRACIN PROFUNDA Y PERIDICA
RESPIRACIN DEPRIMIDA
DISNEA DE ESFUERZO
HIPERTONA MUSCULAR
HIPERREFLEXIA
DEBILIDAD
pH pH
t t
R.ALCALINA
R. ALCALINA
916
EL AGUA
EDEMA Y DERRAMES SEROSOS

EDEMA
es la acumulacin anormal de lquido en el espacio intersticial; los signos fsicos del edema varan desde la Jovea o signo del godete (depresin persistente de la piel al presionar con el dedo), hasta un esrado de tumefaccin fcilmente distinguible. El edema puede ser localizado o generalizado; en este ltimo caso se le denomina anasarca.
dos. Los mecanismos generales que contribuyen en la formacin del liquido de edema son principalmente aquellos que interYienen en el equilibrio hidroelectroltico: enfermedades renales, alteracin de los mecanismos reguladores hormonales, ganancia y prdida anormales de electrliros ragua, desnutricin y enfermedades hepticas r cardacas crrucas.
PERMEABILIDAD CAPIIAR
FIGURA
25.13 Signo delgodele.
ETIOPATOGENIA
Los diversos factores que participan en la produccin del edema son: aumento de la presin hidrosttica en los capilares y los linfticos; disminucin de la presin onctica de la sangre (hipoproteinemia); aumento de la permeabilidad capilar; aumento de la tensin osmtica de los lquidos intercelulares y la contextura y tensin de los teji-
Las lesiones de la pared capilar que cursan con alteracin de su permeabilidad permiten la salida de agua, protenas y electrlitos hacia el espacio intersticial. Los cambios locales ms importantes se o bsen'an en diversas reacciones alrgicas (urticaria), eritema solar, traumatismos, quemaduras, congelacin, infeccin (erisipela), eczemas, abscesos, flebitis y picaduras de insectos (abeja) y serpientes venenosas. En la desnutricin, adems de otros factores, la alteracin de la permeabilidad toma parte de manera muy importante en la produccin de edema, debido a los trastornos trficos del endotelio capilar secundarios a la deficiencia nutricional (protenas, complejo B, vitaminas A y C), a lo que se agregan las lesiones tisulares que coadyuvan en el aumento de la presin osmtica del lquido intersticial al permitir la salida de protenas celulares, de la misma manera que, debido a la propia alteracin de la permeabilidad capilar, exudan las protenas de la sangre al espacio intersticial. El aumento de la presin coloidosmtica del lquido intersticial es, pues, resultado de la accin de las protenas, ramo de las escapadas del lecho vascular como del celular. En el enfermo renal, se encuentra que el lquido de edema contiene una mayor cantidad de protenas que en otros tipos de edema generalizado. Esto se debe en gran parre a la importante alteracin de la permeabilidad capilar que existe en las nefropatas crnicas y que provoca un mayor escape proteico hacia el espacio intersticial.
EDEMA YDERRAMES SEROSOS

PRESIN HlDROSfTICA VENOSA
917
Normalmente, la presin onctica del plasma mantiene el agua en los capilares con una fuerza aproximada de 25 mm de Hg, en tanto la presin hidrosttica venosa sea menor. En decbito esta presin venosa es de 12 mm Hg, pero en posicin erecta la presin en los miembros inferiores llega hasta 90 mm y se adquiere entonces la tendencia a la salida de agua del lecho vascular hacia el espacio intersticial, Jo que normalmente se evita por la accin de los movimientos musculares y de la marcha al reducirse la presin venosa a menos de 30 mm siempre y cuando las vlvulas venosas sean eficaces. En los individuos obesos, las venas incluidas en tejido graso no se benefician con la actividad muscular y por ello no se reduce la presin hidrosttica. En la trombolebitis o la compresin venosa, se origina tambin aumento de la presin. E n la insuficiencia cardaca, el aumento de la presin venosa genera tambin la produccin de edemas. Independientemente de su origen, el edema tiende a acumularse en las partes declives en virtud del factor agregado de la gravitacin.
PRESIN ARTl!RIAL CAPILAR
pre el edema, en virtud de la contribucin de los dems factores de que se ha hablado. Sin embargo, en general se considera que el edema puede presentarse cuando Ja concentracin de protenas en el plasma es menor de 4 g/ I. Caractersticamente, las grandes prdidas de albmina por la orina en los padecimientos que cursan con sndrome nefrtico producen edemas por este concepto. En la desnutricin se suman ya otros factores relacionados con la permeabilidad capilar; en las enfermedades hepticas se agrega la alteracin de los mecanismos reguladores hormonales, que depende en buena parte, de la integridad funcional del hgado.
EL ESPACIO INfERSfICIAL
La presin en el asa artcriolar del capilar es normalmente similar a la presin coloidosmtica del plasma. Esta presin aneriolar puede variar por distintas razones: temperatura, postura, flujo arterial, aumento de la presin en el asa venosa del capilar y vasodilatacin; circunstancias que en algn momento, generan o participan en la formacin del edema.
PRESIN COLOIDOSMTICA DE LA SANGRE
La presin onctica del espacio intersticial, debida fundamentalmente a su concentracin proteica, opone una traccin sobre la presin coloidosmtica intravascular. La presin mecnica de los espacios tisulares (tensin hstica), depende tanto del espacio disponible para ser ocupado por los lquidos, como de su capacidad de distensin. As, la presin mecnica del tejido subcutneo es menor que la de la piel, msculos y otros rganos. Esta presin acta tamo en los capilares sanguneos como en los linfticos y puede aumentarse mediante comprensin extrnseca (vendajes). Los LINFTICOS La conservacin del volumen del espacio intersticial depende en gran parte de la. integridad del flujo linftico. Este flujo aumenta cuando factores como la congestin venosa, la alteracin de la integridad y permeabilidad capilar o la disminucin del poder onccitico del plasma han permitido el incremento del lquido intersticial. La obstruccin de la corriente linftica, v. gr.: por filariasis o por diseccin de ganglios linfticos, produce edemas, pero debido a la constitucin distinta del lquido retenido en el espacio intersticial, las caractersticas del edema linftico son diferentes en la clnica.
FACTORES HORMONALES Y NERVIOSOS
Ya se mencion que la presin onctica del plasma sanguneo se opone tanto a la presin hidrosttica de la columna venosa, como a la presin coloidosmtica de los lquidos intersticiales. Al disminuir la concentracin de protenas en la sangre, disminuye tambin su atraccin osmtica, lo que favorece la salida de lquido de los vasos capilares al perderse el dominio sobre la presin hidrosttica intravascular y la onctica del espacio intersticial. o existe ningn nivel determinado de protenas en la sangre por abajo del cual aparezca siem-
Una vez iniciada la salida del lquido del espacio vascular al intersticial a causa de la anormalidad
918
EL AGUA
desencadenante, la reduccin del Yolumen circulat0rio estimula la secrecin de aldosterona (suprarrenal) y de hormona antidiurtica (hipof-isiaria), incrementando la reabsorcin de sodio y agua en el rbulo renal. La disminucin de la volemia, al disminuir el flujo renal, origina mayor retencin y a su \ez provoca la liberacin de angiorensina de los cuerpos yuxtaglomerulares, que estimula tambin la produccin de aldosterona. La liberacin de hormona antidiurtica parece estar regulada principalmente por la osmolaridad del plasma (osmorreceptores en el hipotlamo), pero en su produccin tambin participa la volemia (receptores del volumen en la aurcula izquierda)' ienas pulmonares). La secrecin de aldosterona tiene como esmulo fundamental la disminucin del sodio circulante; sin embargo, los mecanismos nerviosos para su regulacin colaboran en ello de manera importante (receptores de volumen en le a11rc11la derecha)' re-
ceptores de presin en la cartida).

El aldosteronismo primario raras \'eces se asocia a edema. Los ni\eles elevados de aldosterona en este caso ocasionan retencin de sodio y aumento del lquido intersticial, lo que a su vez acelera la filtracin glomerular y aumen ta la excrecin de agua y sodio, lo que establece un nuevo equilibrio. En vista de ello, no se considera que el aumento de Ja produccin de aldosterona per se sea una causa primaria de edema. Se dice que los enfermos con edema tienen aldosteronismo secundario; se supone que ste es la causa de la retencin de lquidos, pero debe tomarse en cuenta que la secrecin de aldosterona est gobernada por los distintos mecanismos expuestos ames, inclusiYe, en ciertO grado, por la corticotrojina (ACT H).
ALTERACIONES EN EL EQUILIBRIO HIDROELECTROLTICO
F1Gl"RA
25.14 Tpica facies en el Indro111t dt Ciuhing. 'Cara de luna llena".
La for macin de edemas, secundaria a las alteraciones en el equilibrio de los lquidos y electrolticos del cuerpo, se discute en el captulo correspondiente, en beneficio de la unidad del concepto.
F1Gt:RA
25.15 Facies cu,hinoide, proYocada por el uso prolongado de esceroides.
EDEMA YDERRAMES SEROSOS

Ornos MECANISMOS PRODUCTORES DE EDEMA La formacin de edema se favorece por cualquier mecanismo que aumente la reabsorcin de sodio en el rbulo renal. As se explican los edemas que se producen con la administracin de cortisona, estrgenos, progesterona y testosterona. El edema premenstrual (edema cclico) se atribuye a la accin de las hormonas sexuales femeninas. Algunos productos teraputicos, como la fenilbutazona y la trimetadiona, determinan la retencin de sodio, con la consiguiente posible formacin de edemas. La prdida de volumen circulante (por hemorragia o deshidratacin), conduce a las reacciones neurohormonales antes descritas, reteniendo agua y sodio en el rin; su mal manejo teraputico puede llevar a la produccin de edemas. En la anemia crnica con prdida de protenas (v. gr. la causada por la uncinariasis o los sangrados crnicos) se conjugan factores de osmolaridad e hipovolemia que generan edema. El llamado edema idioptico se observa ms frecuentemente en mujeres y parece tener relacin con el ortostatismo. Aparentemente existe una respuesta anormal de produccin de aldosterona en la posicin erguida. Es probable que se trate slo de una respuesta exagerada respecto a lo que ocurre en el individuo normal de pie. Parece que la excrecin renal de sodio disminuye cuando se activan los procesos metablicos de la glucosa; se ha sugerido que este mecanismo pueda ser un factor secundario importante en muchos tipos de edema. Es posible que intervenga en la produccin del edema que presentan los diabticos no tratados antes, al mostrarse de pronto capaces de metabolizar su glucosa, cuando se inicia el tratamiento con insulina. Probablemente, tambin este sea el mecanismo que interviene en la retencin de sal que presentan las personas cuando se someten a dietas restrictivas; de hecho, se puede demostrar una retencin de sodio en individuos normales a los que se agrega glucosa a la dieta. Por supuesto, la ingestin abundante de sal es potencialmente capaz de producir edemas en el individuo normal, si dicha ingestin excede la facultad del rin para excretar el sodio.
919
DIAGNSTICO
ED9l>\ GENERALIZADO
Antes de que el edema sea apreciado por palpacin o inspeccin, frecuentemente se puede detectar por el aumento de peso que experimenta el paciente. Se desarrolla primero en las partes declives del cuerpo y en los tejidos ms laxos. En general su presentacin inicial est determinada por diversos factores. As, el edema del cardaco es ms notable primero en los tobillos y piernas; si el paciente se mantiene acostado, el edema se encontrar primero en la regin sacra. Ello ocurre debido a que en estos casos predominan las alteraciones que resultan de la hipertensin hidrosttica, sumadas a la laxitud de los tejidos y la accin de la gravedad. EDE~lA CARDACO. Tiene coloracin ciantica de la piel, es duro, depresible y doloroso en contraste con el edema renal, que al no depender del aumento de la presin hidrosttica, no contribuye tan importantemente la gravitacin en su distribucin y se inicia por los tejidos ms laxos: prpados, cara, manos y escroto o vulva, la coloracin de la piel es plida, el edema es blandoy no doloroso. A diferencia del paciente renal, el edema del cardaco ambulatorio va aumentando conforme avanza el da; el edema de manos, prpados y cara del renal, va dis-
mimgendo.
Indudablemente, deben tomarse en cuenta los sntomas y signos clnicos de la enfermedad primaria, para determinar la causa del edema; en el cardaco se podrn MCOntrar datos clnicos de insuficiencia cardaca (disnea, cianosis, hepatomegalia,
ingurgitacinyugular, alteraciones del ritmo cardaco, etc.); en el enfermo renal podr observarse: anemia, hipertensin arteria~ hipoproteinemia, proteinuria, hematuria, etc.
EDEMA ~CTRICIONAL. Participan importantemente las alteraciones trficas de la pared vascular y de los tejidos en general, adems de la hipoproteinenia. Se acompaa de las caractersticas alteraciones de la desnutricin en diversos rganos y sistemas: diarrea, neuropatas, lesiones de la piel, anonnalidades de la lengua y encas, hemorragias,
anemia, etc.
920
EL AGUA
En el l .DI \I \ 111 P \TICO se encontrarn los signos propios de la insuficiencia heptica e hipertensin portal paralelos a alteraciones nutricionales que frecuentemente lo acompaan.
cicatrices y la estasis Yenosa consecutiYa a la enfermedad raricosa de las piernas, son causa de edema
localizado. El esfuerzo sostenido que imponen ciertos defectos mecnicos de los pies (pie plano o equino, hemiplefa, etc.) es frecuente causa de edema de los tobillos. El edema de uno o ambos miembros inferiores puede ser debido a compresin intraabdominal (t!lmores, adenopatas embarazo). Los edemas localizados a la cabeza) miembros superiores causados por compresin por aneurismas, adenopatas y !11t11ores corresponden tambin al tipo de edema no inflamatorio. Asimismo, las obstrucciones linfticas producen linjedema con las caractersticas ya mencionadas y de lo cual es representativo el notable aumento de tamao de una extremidad, llamado elefantiasis.
F1GURA
25.16 Aspecto caracterstico del mixedema.
MIXEDEMA
El mixedema es una hinchazn generalizada, ms notable en cara y miembros, donde la piel aparece gruesa, infiltrada, amarillenta y seca, adems de rugosa, pero sin las caractersticas propias del edema. El liquido que infiltra los tejidos est constituido por mucopolisacridos y cido hialurnico en exceso. El mixedema es un signo de hipotiroidismo y parece ser resultado de la deficiencia de hialuronidasa que frecuentemente acompaa al padecimiento.
EDEMA LOCALIZADO
25.17 Sndrome de Pancoast. Obsrvese el edema del miembro derecho, resultante de Ja obstruccin de la ,ena subclavia por compresin rumora! !cortesa del Dr. F. Higuera, Hospital General de ~lxico.
F1cLRA
El trofoedema hereditario (enfermedad de JleigeMilrq;1 tambin conocido como linjedema hereditario idioptico de ,\Jilrq;1 afecta las extremidades inferiores en uno o varios de sus segmentos; no parece tener etiologa exgena r es considerado como un rasgo familiar. l .as lesiones locales originadas por diversas causas (ale1;gia, quemaduras, congelacin, traumatismos, infecciones), que se acompaan de los signos clnicos de inflamacin, hinchazn, dolor (tumor, do101; rubory calor), presentan edema resultante de las alteraciones de la permeabildad capilar. El edema angioneurtico, con su caracterstica presenta-
La obstruccin de la corriente \enosa o linftica, con el consiguiente aumento de la presin hidrosttica del rea, se representa por el edema persistente sin la tendencia a la generalizacin como se observa en padecimientos como la jlebotrombosisy tromhojlebitis, aunque en esta ltima entidad ocurren alteracio nes inflamatorias secundarias a la infeccin y necrosis de los tejidos afectados. La compresin extrnseca venosa por tumores, ganglios o
EDEMA Y DERRAMES SEROSO S

cin brusca en lesiones casi siempre nicas y ms frecuentemente en cara, manos, pies o genitales, consiste en una hinchazn tensa, con signos del godete negativo y generalmente sin cambios de color o temperatura, ni dolor o prurito r a pesar de su carcter alrgico, carece del borde definido y elevado caracterstico de la urticaria.
92 1
Ascms
En la gnesis del derrame asctico de la insuficiencia cardaca y de la cir rosis heptica, intervienen varios de los factores ya discutidos. La hipertensin del sistema porta, con la consiguiente hipertensin intrasinusoidal heptica, comn denominador de esos padecimientos, produce un notable incremento del flujo de linfa en el hgado y aumento de presin en el sistema linftico de toda el rea esplcnica y del conduct.o torcico. El resultado de ello es el derrame de lquido a la cavidad peritoneal a travs de la cpsula de Glisson y de las p aredes de los linfticos del hilio heptico y abdominales (ver H IPERTE:'\SI~ PORTAL) D e manera muy importante, la alteracin de los mecanismos hormonales y nerviosos de la regulacin que incrementan la reabsorcin tubular en el rin debido a la accin de la aldosterona y de la hormona antidiurtica, contribuye a la produccin del lquido de ascitis en esos enfermos. D ependiendo del caso, la elevacin de la presin hidrosttica venosa, las alteraciones de la per meabilidad capilar, el aumento de la presin arterial capilar, la hipertensin del espacio intersticial y las alteraciones de la presin coloidosmtica del plasma, participan tambin en la formacin del derrame asctico.
DERRAMES SEROSOS
F1GLRA
25. 18 Edema angiont11rtico (Quincke), secundario a la aplicacin del suero anritetnico.
En los derrames peticrdico, pleurtico o peritoneal, resultantes de padecimientos del propio tejido seroso o de las vsceras contiguas (neo plasias, tuberculosis y diversos procesos inflama-torios), interviene fundamentalmente la alteracin de los mecanismos locales, secundaria al propio padecimiento, de manera similar a lo mencionado para los edemas localizados.
PARA AMPLIAR ESTOS TE~US, SE RECOMIENDA LA LECTURA DE:

G.\~ONG, W:
GAMBLE,J.
F, Manual de fisiologa mdica, El Manual Moderno, S.A. Mxico.
SHOE.\1AKER, W:
C., Tratamiento de las enfermedades agudas con lquidosy electrlitos, Ed. Interamericana, Mxico.
L,Anatoma,fisiologay patologa del lquido extracelular, Prensa Mdica Mexicana, Mxico. SODEMAN & SDEi\lAN, Pathologic pf?ysiology,
Saunders.
M OTA, FELIPE: Desequilibrios Hidroelectrolticos,

MARTI:\ -ABREl,
en: L: Compendio de Medicina Ge-
neral, T. JI Mendez Ed. Mxico 1998.

P I:OJ\:A, J. C. Nejrologia Clnicay Trastornos del Agua
y los Electrolitos. Mendez Ed. ~fxico 1999.
Captulo
26
EL RIN
C.>\RLOS GARCA C.illlERAS

EL ru:\::-.: es el rgano principal encargado de man-
tener la constancia del medio interno, gracias a sus fu ncio nes de filtracin y excrecin. Anatmicamente est constituido por dos partes fundamentales: la corteza y la mdula renal. En la primera se encuentran losglomrulos, y en la segunda el asa de
H enle.
La nefrona o nefrn es la unidad funcional del ri n. Es t cons tituida por un ovillo de vasos arteriales, unos que llegan (aferentes) y otros que salen (eferentes), los cuales forman una madeja; envolviendo a este ovillo se localiza la cpsula de Bowman. Alrededor del ovillo se encuentra una serie de tubos o asas, uno proximal y otro distal, separados entre s por un tubo rectilneo, el asa de Henle, la cual tiene una porcin descendente y otra ascendente que yacen en la mdula. Existe, pues, el sitio donde fluye la sangre, ovillo glomerular, la cual una vez filtrada pasa a los tbulos, donde se concentra y posteriormente dicho concentrado, en forma de orina, se elimina por los tubos urinferos que desembocan en los clices renales. Se ha considerado que existe un milln de nefronas en cada rin. El ser humano puede vivir con menos de la mitad de ellas, alrededor de 30% de funcionalidad permiten la vida casi normal. El rin recibe la cuarta parre del gasro cardaco total; de ste se obtiene ultrafiltrado de 180 litros al da, lo que significa que el agua corporal total se filtra cuatro veces al da y el agua extra-
celular alrededor de quince. En el mismo tiempo, se maneja alrededor de un kilogramo de cloruro de sodio. La funcin de filtracin se lle\a a cabo al travs de la cpsula de Bowman que tiene poros de 100 angstroms de dimetro. La filtracin se hace en base a la presin hidrosttica ejercida en el interior del capilar glomerular, la cual es de 75 mm de mercurio, pero a la que se debe prestar atencin; es a la presin que impide dicha salida, formada por la presin onctica de las protenas, la intersticial y la propia del interior del tbulo, las que juntas representan 50 mm de mercurio. Por lo tanto, a los 75 mm de mercurio que se ejercen dentro del capilar glamerular para el filtrado, se oponen 50 milmetros en sentido opuesto, lo que da una presin efectiva de 25 mm de mercurio en condiciones normales. D e esta manera cada minuto filtran en un adulro alrededor de 125 mi de un lquido muy parecido al plasma, excepto por ausencia de protenas. Una vez filtrada esta cantidad de lquido, la mayor parte es reabsorbida, gracias a la accin de diversas sustancias como la hormona antidiurtica, la aldosterona, la anhidrasa carbnica y tambin por cambios en la concentracin de agua y sales en su paso por los tbulos contorneados y el asa de Henle; ello permite que el ultrafiltrado concentre y se elimine orina con densidad que vara comnmente entre 1.010 a 1.030. Este fenmeno de concentracin del ultrafiltrado por reabsorcin de la
924
EL RIN do-bsico en virtud de sus funciones de filtracin y reabsorcin tubular, lo que permite la depuracin de elementos nocivos al organismo y el mantenimiento de una constancia interna. Cuando es deseable modificar las funciones renales en relacin al metabolismo del agua y los electrlitos se emplean diurticos, los cuales actuarn bloqueando alguna sustancia, como el caso de la acetazolamida que bloquea a la anhidrasa carbnica, o la espironolactona que impide o limita la accin de la aldosterona. Otros frmacos, como las tiazidas, la furosemida y el cido etacrnico, limitan la reabsorcin de agua y sodio al nivel del tubo contorneado proximal y del asa de Henle.
mayor parte de las sustancias filtradas es la segunda de las tres principales funciones del rin; se le conoce como reabsorcin t11b11/ar. La tercera funcin del rin es la capacidad de formar sustancias y verterlas en los tbulos urinferos o a la circulacin, ejemplo de ellas son el amoniaco, la renina (sustancia que vertida en la sangre va a intervenir en el mantenimiento de la presin arterial) y la eritropqyetina (que participa en la fo rmacin de elementos formes de la sangre). La gran importancia del rin en la homeostasis deriva, pues, de su participacin en el metabolismo del agua, en el control del volumen sanguneo, de la osmolaridad, y el equilibrio electroltico y ci-
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
LA lNSLFICIENCIA RENAL AGUDA es, como entidad clnica, la supresin brusca de las funciones renales, en especial las del tbuJo, independientemente de las alteraciones histolgicas que pueden desarrollarse en las estructuras del rin; lo que produce una alteracin severa en el equilibrio hdrico y electroltico y la retencin de substancias nitrogenadas en el organismo. Se presenta como una complicacin relativamente comn; se ve ms en adultos que en nios, exceptuando los casos de hipovolemia por deshidratacin, y afecta a ambos sexos por igual.
ETIOLOGfA
intoxicaciones por mercurio, tetracloruro de carbono, sulfamidas, hongos venenosos y erilenglicol. Por otra parte existen condiciones de patologa propia del rin que conducen a la insuficiencia renal aguda, como la toxemia del embarazo, la glomerulonefritis aguda y la papilitis necrosante.
HlSI'OPA TOLOGA
Dos son Jos elementos fundamentales en la produccin de la insuficiencia renal aguda: uno de ellos es la isquemia renal y el otro es la accin txica de diversas substancias. Los padecimientos que ms frecuentemente pueden acompaarse de isquemia renal son el estado de choque, la hipovolemia y la accin de sustancias derivadas de tejidos destruidos y los fenmenos de incompatibilidad en la transfusin sanguinea. Los elementos txicos que pueden daar al rin de una manera importante son las
En la mayora de los casos de insuficiencia renal aguda la porcin afectada de la nefrona es el tbulo, raramente se lesiona el ovillo glomerular y cuando esto ocurre la evolucin y el pronstico son muy graves. Al nivel de los tbulos se observa necrosis celular o slo aplanamiento del epitelio, infiltracin y edema intersticial. Al nivel del ovillo, cuando se afecta, se aprecia ruptura de la membrana basal con extravasacin de la orina. Por otra parte deben considerarse los casos en los cuales existe nicamente alteracin funcional sin ninguna huella de lesin anatmica.
fISIOPATOLOGA Y CUADRO CLfNICO
La lesin provoca una alterada funcin renal, con eliminacin de orina con caractersticas anormales, trastornos en el metabolismo del agua, de diversos iones r de la excrecin de substancias
INSUFICIENCIA RENAL
azoadas. Se produce hiponatremia, hiperfosfatemia, hipocalcemia y aumento del potasio; se elevan la urea, la creatinina, el nitrgeno no proteico y se retiene agua. Todo ello conduce a la hipervolemia y eventualmente a la insuficiencia cardaca. Se puede presentar tambin hipertensin arterial grave con encefalopaa hiperrensiva, tetania, alteracin del ritmo cardaco por la elencin del potasio y signos de intoxicacin urmica. La evolucin natural de la enfermedad tiene dos variantes, una es la recuperacin completa y prcticamente ad integrum de la necrosis tubular, en un perodo de dos a cuatro semanas; la otra eventualidad es la persistencia de la lesin, sobre todo cuando se afecta al glomrulo; entonces la recuperacin, cuando existe, es slo parcial. Se puede considerar que la lesin renal es ms grave cuando es secundaria a la hipoxia, en comparacin con la que resulta de la accin de substancias txicas; claro est que si ambas condiciones se asocian, la lesin anatmica y su recuperacin funcional son ms gra,es. El cuadro clnico se establece de una manera rpida con oliguria y raramente anuria; la falta total de diuresis debe hacer pensar ms bien en obstruccin urinaria. Se asocia cefalea, anorexia, nusea, hipertensin arterial, edema, somnolencia o estupor, irritabilidad neuromuscular y adinamia. Cuando es grave, se presentan las manifestaciones de insuficiencia cardaca, encefalopaa hipenensi,a,
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intoxicacin por potasio co n alteraciones cardacas, acidosis metablica y uremia; expresndose todo ello con los signos y sntomas peculiares de cada una de estas entidades. Los datos de laboratorio son caractersticos: se encuentra elevacin rpida de elementos nitrogenados en la sangre (urea y creatinina principalmente); en la biometra hemtica existe discreta anemia en los cuadros de evolucin prolongada; en la orina se aprecia la densidad baja y constante, o sea, hipostenuria e isostenuria, as como cilindros, hemoglobina y ocasionalmente albuminuria. El sodio est bajo, el potasio alto, el calcio disminuido y los fosfatos elevados. El pH es normal o cido y la reserva alcalina disminuida. E n el electrocardiograma pueden apreciarse ondas T picudas, acortamiento del intervalo QT y tendencia a la desaparicin de la onda P. Asimismo, cuando existe hipocalcemia intensa, se encuentra alargamiento del espacio QT a expensas del segmento ST. Segn sean las complicaciones (insuficiencia cardaca, hipertensin arterial, encefalopaa hipertensiva, uremia, etc.), aparecen los datos clnicos y radiolgicos que corresponden a cada entidad. La evolucin de la insuficiencia renal aguda puede ser tan corta como de tres das o durar hasta tres semanas. Su curacin, en tanto se maneje adecuadamente, es frecuente y en general las lesiones, tanto funcionales como histalgicas, se recuperan ad integn1m.
INSUFICIENCIA RENAL CRNICA

SE DENOMINA AS al cuadro clnico en el que la funcin renal se ha visto gravemente afectada, de modo que la constancia del medio interno (homeostasis) se ha alterado por falla crnica de la funcin renal.
ETIOPA TOGENIA
La insuficiencia renal crnica se manifiesta cuando la capacidad funcional disminuye a menos de un tercio de lo normal, lo que quiere decir que basta un solo rin o an menos para poder conservar la constancia del medio interno. Se presenta cuando existe dao difuso en ambos riones, en proce-
sos que afecten los glomrulos, los tbulos o ambos; es decir, cuando se lesiona la unidad funcional o nefrn. Las causas de la insuficiencia renal crnica son muy numerosas; se les ha di'idido en padecimientos inflamatorios (nefritis), en procesos degenerativos (nejrosis) y en procesos vasculares (nefroesclerosis). De la misma manera, de acuerdo con el cipo ms particular de patologa: infecciones, como la pie/onejritis; enfermedades inmunolgicas, como el lupus eritematoso sistmco, la periarteritis nodosa y la esclerosis generalprogresiva (escleroderma), r las
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EL RIN sndrome. :\facroscpicamente los riones pueden parecer normales o ser grandes o pequeos, de forma anormal, con cicatrices, etc. En el estudio microscpico, las alteraciones pueden hallarse en la peri feria al nivel de los glomrulos, los cuales son susceptibles de mostrar toda la gama conocida de alteraciones de enfermedades capaces de lesionado. Es precisamente a este nivel glomerular donde los procesos patolgicos son ms comunes. Los rbulos son tambin afectados, aunque en menor grado; estas alteraciones se observan con mayor frecuencia en la insuficiencia renal aguda. La biopsia renal es un ,-alioso recurso para conocer el grado de lesin y la eYolucin de estos procesos, aunque desafortunadamente con frecuencia el conocimiento de la causa no modifica la e,olucin del proceso significativamente, excepcin hecha de los procesos obstructivos detectados tempranamente.
FISIOPATOLOGl>\ Y CUADRO CLNICO
glomeruloneftitis, en sus di,ersas formas histopatolgicas. Tambin, enfermedades endocrinas como la diabetes mellitus y !agota producen alteraciones del rin que lo pueden llevar a la insuficiencia renal crnica; lo mismo sucede en padecimientos congnitos como el rin poliqustico. Se aprecia tambin como resultado de problemas obstructivos bilaterales de peh-:icillas, ureteros, vejiga o de la uretra, debidos a clculos, tumores o malformaciones congnitas, que son causa de infecciones crnicas del rin y por este mecanismo lo llevan a la insuficiencia renal crnica. Otras de sus causas pueden ser padecimientos diversos como la nefroesclerosis por hipertensin arterial sistmica, benigna o maligna, y padecimientos que aunque menos comunes se han encontrado como causa de la insuficiencia renal crnica: tuberculosis renal, hipercalcemia de diverso origen, hiperoxaluria, prpura de Henoch-5 chO"nlein, sndro-
me de Goodpasture, enfermedad qustica medular rena4 intoxicacin por aspirina ojenacetina, ami/oidosis, nefritis por radiacin ionizante y enfermedades que afectan los rbulos como la aminonciduria, la acidosis tubular renal, la enfermedad por inclusin citomeglica y la deplecin crnica de potasio.
Como se puede fcilmente apreciar, los padecimientos capaces de causar este sndrome, que clnicamente se conoce por uremia, son muchos; sin embargo, en nuestro medio se puede considerar que las principales causas son: pielonefritis crnica,
La insuficiencia renal crnica se expresa como sndrome urmico, denominado as debido a la elevacin de la urea. Esto, como se sabe en la actualidad, no es el nico fenmeno que se presenta, sino que son tres los elementos fundamentales de perturbacin: a) Retencin de metabolitos anormales, principalmente nitrogenados (urea, creatinina, cido rico). b) El agua corporal se altera por aumento o disminucin y por desequilibrio en la proporcin existente en sus tres compartimientos (intracelular,
glomeruloneiritis crnica, diabetes mellitus, hipntensin

arteria/y los problemas obstructivos de las vas urinarias principalmente, litiasis y crecimiento prosttico. Con estas consideraciones, se colige que la insuficiencia renal crnica es ms comn en los adultos que en los nios; es un sndrome frecuente que tiende a aumentar con la edad y con la esperanza de vida; el diagnstico es fcil, pero el tratamiento, las ms de las veces, es paliativo.
ANATOMA PATOLGICA
intersticia/ e intravasmlar).
c) El balance cido-base se pierde, presentndose fundamentalmente acidosis de tipo metablico. Estas alteraciones modifican de una manera progresiva y constante la composicin del medio interno, que debe mantenerse dentro de ciertos limites para permitir la vida. El organismo emplea todos sus recursos para compensar las alteraciones, sin embargo, cuando la capacidad funcional renal llega a lmites crticos (menos de 10% de lo normal), las manifestaciones clnicas de la descom-
Desde el punto de vista histopatolgico el rin de un enfermo con insuficiencia renal crnica no presenta caractersticas definidas, dado que ello depende de la enfermedad que dio origen a este
INSUFICIENCIA RENAL
pensacin hacen acto de presencia y en un plazo relativamente corto llevan al enfermo a la muerte, al presentarse complicaciones como insuficiencia cardaca, coma urmico, hipertensin arterial grave, elevacin del potasio con arritmias, infeccin agregada, sangrado del tubo digesti\'O y otras menos comunes. Las manifestaciones clnicas son muy amplias y pueden expresarse en prcticamente todos los aparatos y sistemas corporales, dado que se trata de un cuadro de intoxicacin endgena crnica; paradjicamente el aparato urinario es en numerosas ocasiones el que menos manifestaciones clnicas presenta. La instalacin del cuadro es en general lenta, la diuresis puede ser normal o disminuida, aunque en una fase inicial puede estar aumentada. Por lo general no hay molestias urinarias como dolor renal, disuria, tenesmo o polaquiuria. El cuadro se acompaa de anorexia, prdida de peso por el catabolismo proteico aumentado o, aumento de peso por la retencin de agua; existe adinamia astenia y disminucin de la libido; no hay fiebre por lo general.
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nitis urmica y derrames pleurales, estos ltimos como parte del cuadro de retencin acuosa y tambin como resultado de la pleuritis urmica.
Sntomas hematolgicos.
En la sangre existe invariablemente anemia del tipo normoctico normocrmico, que se debe a depresin de la mdula sea por la presencia de metabolitos anormales, a la hemlisis aumentada y la inhibicin de la eritropoyetina. Se encuentran siempre cifras bajas de hemoglobina y palidez, mareos, lipotimias, taquicardia, soplos cardacos, palpitaciones, disnea y astenia. (Sn drome de anemia crnica), este tipo d e anemia slo es corregible temporalmente con transfusiones de paquete globular.
5ntomas neurolgicos.
Las alteraciones nerviosas del enfermo urmico estn constituidas por apata, depresin o excitacin; insomnio, en ocasiones se observa un cuadro franco de psicosis. Lo comn es que se presente estado de coma de instalacin lema, pasando de la somnolencia, al sopor, al estupor y finalmente al coma profundo; ello puede ocurrir en varios das o semanas cuando no es tratada. Debido a la hipocalcemia, derivada de la deficiente absorcin, se pueden presentar calambres y convulsiones, cuando los niveles de calcio ionizado bajan mucho. Estos trastornos neurolgicos se observan tambin como resultado de cambios en la concentracin de sodio y cloro, por alteraciones del pH o bien, por encefalopaa hipertensiva y por la retencin en la sangre de los elementos nitrogenados y otros metabolitos.
Sntomas cardiovascu/ares.
A este nivel se presenta cuadro de insuficiencia cardaca o hipertensin arterial, que agravan la lesin renal y ensombrecen el pronstico; puede presentarse tambin pericarditis urmica y trastornos del ri tmo por ele\acin del potasio srico.
5 ntomas digestivos.
El enfermo urmico presenta sntomas digestivos muy frecuentes; mal sabor de boca, alienta caracterstico (amoniacal), estomatitis, gastritis manifestada por dolor epigstrico y en ocasiones hematemesis o melena; tiene tambin diarrea, nusea persistente y muchas veces vmito.
5 ntomas dermatolgicos.
Con frecuencia se presenta prurit0 intenso que provoca rascado e infeccin secundaria. Los cristales de urea se encuentran en la piel, sobre todo de la cara, lo que constituye la escarcha 11rmica. Se pueden observar tambin las caractersticas lesiones vesiculosas llamadas urmides. La piel refleja las alteraciones hemawlgicas con equimosis)' manchas p11rpricas. Las uas son frgiles y quebradizas debido al hiperparatiroidismo secundario.
Sntomas respiratorios.
Se observa el tipo respiratorio caracterstico de la acidosis (respiracin de Kt1ssma111); hay hiperpnea que compensa con alcalosis respirat0ria la acidosis metablica. En algunos casos se presenta neumo-
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Sntomas ginecolgicos.
EL RL~N
Durante la evolucin del padecimiento existe frecuentemente amenorrea. No son raras las metrorragias, sobre todo en los estadios avanzados.
DIAGNSTICO
El diagnstico se fundamenta en la presencia de una enfermedad capaz de producir dao renal grave, las manifestaciones clnicas mencionadas, que al principio pueden ser discretas, pero que son evolutivas y los datos de laboratorio, que muestran elevacin de los elementos nitrogenados, alteraciones electrolticas como elevacin del potasio y disminucin del sodio, pH disminuido, calcio bajo y fsforo alto. En la orina se observa albmina, ci-
lindros o elementos sugestivos de infeccin. Las pruebas funcionales son muy tiles para conocer el grado de alteracin renal; las ms empicadas son la depuracin de creatinina endgena y el renograma mediante istopos radiacti,os. El electrocardiograma puede dar datos de crecimiento de cavidades, alteraciones del ritmo, alteraciones del potasio y de sodio y dao endocrdico o pericrdico. Otros estudios que pueden ser empleados para conocer la enfermedad causal, aunque no para precisar el grado de insuficiencia renal, son: el estudio de fondo de ojo, la urografa excretora, la pielografa ascendente y la tomografa renal. La biopsia renal percutnea permite hacer diagnstico etiolgico en la mayora de los casos.
EL SNDROME NEFRTICO
SE DENO.\llNA sndrome nefrtico al constituido
por los siguientes datos clnicos: hipoalbuminemia, albuminuria y aumento de lpidos; se le conoce tambin como sndrome nefrsico o simplemente nefrosis, debindose sealar que sta es una connotacin clnica y no patalgica.
ETIOPATOGENIA
patolgicos como la obstruccin de las venas renales, la pericarditis constrictiva, la oclusin de la vena cava inferior)' la estenosis trimspdea. Cabe mencionar tambin enfermedades diYersas como la toxemia del embarazo, la amiloidosis, la s(filis, elpaludismo, las reacciones alrgicas por pi-
cad11ra de abeja)' la hipersensibilidad alpolen.

Este sndrome se presenta cuando se afecta de una manera difusa la nefrona; es relativamente ms frecuente en personas jvenes r discretamente en mayor proporcin en los hombres. La causa del sndrome nefrtico es en muchas ocasiones desconocida, de acuerdo con diversos autores en una proporcin de 20 al 60'o. En el resto de los casos s puede encontrarse un padecimiento originario, que puede ser de tipo inmunolgico, degenerativo, alrgico o de hipersensibilidad, mecnico al niYel del sistema venoso renal y txico. Algunas de las enfermedades que lo producen son: glomeraloneiritis, glomemloesclerosis intercapilar del diabtico, l11p11s eritematoso, alergia a medicamentos o substancias diversas como trimetadiona, penici/amina, sales de oro y de bism11to; otros procesos Como se puede apreciar, son muchos los padecimientos que pueden producir este sndrome y son numerosos los casos en que no se logra determinar su etiologa. Es importante recalcar que en nuestro medio son dos los padecimientos ms frecuentes que interYienen en la produccin de este sndrome: la glomemlonefritis, que es un proceso inmunolgico, ) la nefropata del diabtico (glomemloesclerosis intercapilar), que es un proceso de tipo degenerativo.
A~ATOMA PATOLGICA
El sustrato anatmico de este sndrome es Yariado, pueden existir muy discretas alteraciones al nivel de la membrana basal o afectarse el ovillo glomerular ) los rbulos, presentndose proliferacin, hialinizacin, engrosamiento de la membra-
" ' b>;'1, ,.; como <f<arnn, fu<;n o >eh'~
ELSTh"DROME NEFRTICO
de los procesos pediculares de las clulas epiteliales; tambin pueden encontrarse neoformaciones al nivel de la cpsula de Bowman. En el tbulo se puede apreciar degeneracin turbia y \'acuolar y la p resencia de cilindros de di,ersos tipos, sobre todo creos, granulosos y hialinos. Estas alteraciones se obser\'an tamo en los casos idiopcicos o de origen desconocido, como en los asociados a procesos patolgicos conocidos; claro est que en estos ltimos los hallazgos histolgicos dependen tambin de los cambios anatmicos que la enfermedad dada produzca.
fISIOPA TOLOGA Y CUADRO CLfNICO
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Las manifestaciones clnicas y qumicas del sndrome nefrtico se deben fundamentalmente a la fuga de protenas por la orina, lo que conduce a disminucin de albmina del plasma, con prdida de poder onc tico y salida de agua al espacio intersticial, lo que explica el edema. La salida de protenas por la orina, en particular de albmina porque tiene menor peso molecular, se debe a una permeabilidad anormal de los glomrulos, lo que permite que se pierda gran cantidad de ellas, en cantidad que puede variar desde tres hasta 30 gramos en las 24 horas. Adems de la permeabilidad aumentada del glomrulo, se ha considerado una deficiente reabsorcin tubular de protenas y en algunos casos a la existencia de protenas anormales como la de Bence Jones en el mieloma mltiple; sin embargo, estos dos factores son poco importantes comparados con el sealado inicialmente. E n el plasma puede encontrarse la albmina disminuida a cifras del orden de dos gramos por ciento y an menor, lo que hace que la presin onctica sea baja y permita la salida de agua del lecho vascular al intersticio, lo que produce edema que es muchas Yeces generalizado (anasarca). Se encuentra tambin que en la produccin del edema inten-ienen de una manera secundaria el a/dosteronismo y el aumento en la secrecin de la hormona antidiurtica, como mecanismos compensadores a la hipovolemia relativa. La globulina puede encontrarse normal o incluso alta como ocurre en los procesos inmuno-
lgicos que afectan el tejido conectivo y en algunas otras enfermedades de las llamadas por "interaccin angeno-anticuerpo". El aumento de lpidos, en especial del colesterol, puede alcanzar cifras de 400 mg por ciento o ms, y la elevacin de los triglicridos, lipoprotenas y betalipoprotenas, no tiene una explicacin sarisfacroria; dado que no se ha enconuado aumento en su produccin, se considera que la hiperlipidemia obedece a un deficiente metabolismo de estos elementos. El diagnstico del sndrome nefrtico es relativamente fcil si se consideran los cuatro elementos fundamentales, uno clnico y tres de laboratorio, que son: edema, albuminuria, hipoalbuminemia e hiperlipidemia. El cuadro se presenta lentamente o de una manera sbita, e,oluciona en varias semanas y puede durar varios meses o hasta cinco aos, con perodos de remisin y exacerbacin o bien ser un suceso aislado. El edema es blando, se presenta en partes declives y en cara y posteriormente se generaliza, pudiendo acompaarse de derrame en las ca,'idades serosas, pleural y perironeal; es adems plido, lo que le da al sujeto un aspecro caracterstico que semeja en ocasiones al mixedema y que puede acompaarse de discreta anemia normoctica. La albuminuria se determina en orina de 24 horas; puede oscilar en cantidad de un da a otro y el rango de excrecin vara entre los ues y los 30 gramos, siendo ms comn enue cinco y diez gramos. La hipoalbuminemia secundaria es debida a la prdida por el rin, ya que la sntesis es normal o inclusive puede estar aumentada; puede llegar a ser de un gramo por ciento, lo que equivale a la cuarta parte del nivel normal. La relacin albmina globulina se encuentra imertida. Esta baja proteica hace al indi,':iduo susceptible a las infecciones, manifiesta adinamia y astenia y en los nios el crecimienro y el desarrollo se reuasan, encontrndose tambin osreoporosis discreta y una baja del calcio unido a las protenas, que no se manifiesta por tetania ya que el calcio ionizado puede ser normal. En las formas que se han denominado puras del sndrome nefrtico, no se encuentra hiper-
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EL RI!\
DIAGNSTICO
tensin arterial ni uremia; cuando stas aparecen representan una manifestacin de la enfermedad o riginal, como en la nefropaa del lupus eritematoso. Estos datos, por supuesto, ensombrecen el pronstico porque son trastornos que pueden lle\'ar a la muerte a los pacientes, hecho que no ocurre con el sndrome nefrtico puro o no complicado.
Cuando el diagnstico no puede establecerse con precisin debido a escasos daros de laboratorio, entonces se recurre a la biopsia renal percurnea, con la que se obtienen los datos mencionados de los hallazgos histopatolgicos peculiares de este sndrome.
PARA AMPLIAR ESTOS TEMAS SE RECOMIENDA LA LEC11JRA DE:
CLC.IL &
LoEB, Tratado de \fedicina Interna, Ed.
Interamericana, Mxico.
.\1 \C BRYDE-BL\CKLO\\' s~~nos )' Sntomas, Ed.
lnteramericana, Mxico.
J. C.; Sifro/01/a Clnica. .\Iendez Editores, .\lxico 1998. SODDIA>. & Soo1 \I \ '-, Pathologic Pl!)siology, Ed. Saunders, Filadelfia.
Pe:';\,
Captulo
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LA SANGRE
MANUEL
R. MORAJ.F .S Pow;co
VJRGL~JA P Ei\A
REBECA SALl~AS TENORIO
SEMIOLOGA DEL PACIENTE CON ALTERACIONES DEL SISTEMA HEMATOPOYTICO
INI'RODUCCIN
LA H EMATOLOGA es la rama de la medicina que estudia Ja sangre y los rganos y tejidos hematopoyticos, tamo en condiciones normales como patolgicas. Como stos tienen relaciones con todos los dems aparatos y sistemas del organismo, en condiciones de enfermedad aparecen sntomas y signos variados que es necesario conocer. Para todo mdico el contacto inicial y ms productirn con los pacientes con cualquier tipo de manifestaciones incluyendo las hematolgicas es y ser siempre clnico; de la calidad de dicho contacto dependern decisiones importantes para el diagnstico y rratamiento. Tomando en cuenta lo anterior resulta que es muy importante conocer los aspectos sobresalientes del interrogatorio y exploracin fsica del paciente con enfermedades del sistema hematolgico y sus repercusiones en otros aparatos r sistemas.
miemos que hayan padecido o padezcan otros miembros de la familia del paciente. Esta informacin puede contribuir a determinar el tipo de herencia: as, por ejemplo, la que est ligada al sexo es propia de la hemofilia A o de la B y deficiencias enzimticas de los eritrocitos como la de glucosa-6joifato deshidrogenasa; la autosmica dominante ocurre en eiferocitosis,
eliptocitosis, talasemia, te!angiectasia familiary eefem1edad de von W'illebrand La de tipo autosmico recesivo se observa en drepanocitosis y deficiencias defactores V, VIIy X de la coagulacin, metahemoglobinemiay anemias diseritropqyticas congnitas.
En la anamnesis son particularmente importantes los antecedentes personales; de ellos interesan, entre otros, los hbitos nutricionales, como son la falta de ingestin de alimentos ricos en folatos como vegetales verdes crudos, de protenas de origen anin1al fuente principal de hierro absorbible, y de vsceras, ricas en \itamina B 12; no se debe ohidar la ingesta de alcohol, tabaco, drogas o f rmacos capaces de provocar, entre otros problemas, defectos en el metabolismo de folatos, eritrocitosis secundaria o enfermedades tan graves y en ocasiones mortales como anemia aplsica. En toda mujer joven que consulta por anemia, es necesario conocer la historia ginecoobsttrica con detalle; en cada paciente se debe establecer edad de la menarquia, frecuencia e intensidad de las menstruaciones ya
INTERROGATORIO
Como para todos los pacientes con enfermedades de otros aparatos y sistemas, los antecedentes deben incluir los de carcter familiar, considerando la informacin acerca de la existencia de trastornos hematolgicos identificables como enfermedades definidas o sntomas y signos comunes a ciertos padeci-
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IASANGRE
Yascularidad del rea operada y, por supuesto, la calidad de la hemostasia quirrgica.
que, v. gr. si esta contiene cogulos, es signo inequvoco de sangrado excesivo. Interesa conocer el nmero de embarazos, abonos y partos que cada mujer ha tenido y tambin es indispensable determinar la duracin de la lactancia luego de cada parto. Cuando la consulta obedece a la existencia de adenomegalias, si se sospecha que el enfermo tiene una infeccin por ejemplo, el virus de la inmunodeficiencia humano (VIH), ser necesario interrogar cuidadosamente sus hbitos sexuales, preguntar acerca del empleo de drogas por la va intravenosa y conocer si ha recibido transfusiones de sangre o sus fracciones. Los antecedentes laborales pueden ayudar a reconocer la etiologa en algunos pacientes; por ejemplo, el empleo de fertilizantes y plagicidas en la agricultura y substancias como solventes, metales pesados o la exposicin a radiaciones ionizantes en diferentes industrias se pueden relacionar con la aparicin de hemopaas graves del tipo de la ane-
EXPLORACIN FSICA
El examen fsico tradicional, metdicamente realizado, demuestra anormalidades que pueden facilitar especficamente el reconocimiento clnico de las hemopatas, sus complicaciones o las enfermedades de otros aparatos y sistemas capaces de provocar manifestaciones hematolgicas.
GANGLIOS LINFTICOS
mia aplsica, saturnismo o leucemia.

En ocasiones el lugar de procedencia puede orientar hacia la bsqueda de la etiologa; v. gr., en Mxico la causa ms comn de esplenomegalia es la hipertensin portal por cirrosis; en segundo lugar se hallan las infecciones por virus y por ltimo los sndromes linfoproliferativos y mieloproliferativos. E n el sur del pas, sobre codo entre los habitantes de las costas, debern considerarse hemoglobinopaas y parasito sis del tipo del palu-
dismo y leishmaniasis.
Atencin especial merecen los antecedentes patolgicos. En sujetos con manifestaciones hemorrgicas de intensidad leve y pruebas de la hemostasia normales, que han sido objeto de ciruga mayor sin experimentar hemorragia anormal, se debe tener casi la certeza del funcionamiento adecuado de la hemostasia; por el contrario, cuando durante ciruga menor como amigdalectoma, circunci sin y extracciones dentarias o despus de la aplicacin intramuscular o subcutnea de medicamentos y vacunas aparecen hemorragias o hematomas, ello debe sugerir que existe una anormalidad hemosttica. o hay que olvidar que el sangrado anormal puede deberse a factores como la ingestin de analgsicos, en especial aspirina, la
Los crecimientos ganglionares denominados adenopaas o adenomegalias son manifestacin frecuente de enfermedades hemacolgicas y de otra naturaleza y su valoracin puede ayudar a reconocer la etiologa (Cuadro T.1 ). Es necesario explorar codas y cada una de las reas linfoportadoras accesibles a la palpacin con la finalidad de determinar, primero, si la adenopata es local o generalizada y, en segundo trmino, desc;:rib,ir 31.lS aracters ticas. Si existe dificultad para explorar ciertas reas ganglionares durante la palpacin se pueden ejecutar maniobras como la exploracin del enfermo sentado o en decbito dorsal realizando uno mismo la abduccin o aduccin del brazo para apreciar crecimientos axilares; tambin se le puede pedir que ejecute la maniobra de Valsalm para buscar crecimientos supracla,-iculares. En nios las adenopatas nicas o localizadas a una sola regin o grupo ganglionar, jumo con otros sntomas y signos, por lo general sealan una etiologa viral como mononucleosis infecciosa o rubeola. En adultos la presencia de un solo ganglio supraclaYicular izquierdo firme, adherido a planos profundOS (ganglio Vigilante de r TjrcbOJJ'), CaSi siempre es de naturaleza maligna y se debe a metstasis de un tumor abdominal; los que aparecen en el lado derecho pueden corresponder a metstasis de tumores de mama o del pulmn. En sujetos con prdida de peso y que adems presentan fiebre y sudacin intensa o diaforesis (denominados sntomas "B"), las adenopaas pueden deberse a la evolucin de un linfoma (fig. 27.1). En mujeres los crecimientos ganglionares de la axila
SEMIOLOGA DEL PACIEN TE

pueden constituir el primer signo de un carcinoma de mama, pero si coinciden con adenomegalias epitrocleares o en otros sitios deber pensarse en un trastorno diferente, por ejemplo, enfermedadpor aranazo de gato u otra infeccin de acuerdo con la historia clnica.
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Frct:JV\ 27.1 Conglomerado ganglionar de gran tamao en la regin carotdea superior derecha en una paciente con Linfoma no-Hodgkin.
Las adenomegalias generalizadas por lo general se deben a enfermedades del terreno del mdico internista o de adultas, como los sndromes mononuclesicos, infeccin por VIH, tuberculosis o lupus eritemaroso generalizado, entre otras condiciones (cuadro 27.1). Generalmente son de tamao variable, ovoides o redondas y muy dolorosas. Por el contrario, en pacientes con sndromes linfoproliferativos las adenopaas son grandes, de consistencia firme y, lo ms llamativo, son indoloras. Cier tas caractersticas de los ganglios son importantes en el di~g11s ti co diferencial de su etiologa: la adenopaa nica con dimetro cercano a 1 cm y consistencia blanda casi siempre es un ganglio normal; inclusive en la regin inguinal la presencia de varios ganglios aumentados de tamao puede no tener significado parolgico. Po r el contrario, cuando la consistencia del ganglio o ganglios
es firme o ptrea, obliga a pensar en metstasis de un carcinoma. En los linfomas agresivos e indolentes, al igual que en la leucemia linfoctica crnica, la consistencia de los ganglios es relativamente menor. La relacin de las adenopaas con los planos subyacentes tambin es importante para sealar su naturaleza u origen; aquellos fijos a planos profundos por lo general son metastsicos pero pueden obedecer a una infeccin como la tuberculosis. Se sabe que existe relacin directa entre la edad y el tipo de afeccin de los ganglios. En 80% o ms de las adenomegalias observadas en la prctica clnica cotidiana, en pacientes de 30 aos de edad o menores la etiologa es benigna, sobre todo infecciosa; en cambio en sujetos de 50 aos de edad o mayores, menos de 40% de las adenopaas son de etiologa benigna. La historia natural de las adenomegalias tambin sugiere su naturaleza. Cuando se deben a infecciones las adenomegalias son dolorosas y aparecen y desaparecen rpidamente; pueden instalarse inmediatamente despus del contacta con un animal como sucede en la enfermedad por araazo de gato o la toxoplasmosis. Por el contrario, en enfermedades como la leucemia linfoctica crnica y otros linfomas indolentes los ganglios crecen lentamente, en forma constante y en diferentes reas linfoportadoras. Salvo en contadas ocasiones, a pesar de un interrogatorio o anamnesis cuidadosos y de la exploracin fsica y revisin exhaustivas del paciente y del extendido de sangre perifrica, slo la biopsia y el examen histolgico del ganglio permitirn determinar la etiologa.
BAZO
En adulros normales el bazo no es palpable pues apenas mide 8 a 13 cm de largo y 4 a 7 cm de espesor o ancho y su peso vara de 100 a 250 g en la juventud, disminuyendo gradualmente despus de los 65 aos de edad. El aumento de tamao del bazo (esplenomegalia) (fig. 27. 2) por lo comn es evidente cuando el enfermo est en decbito dorsal durante la inspiracin profunda, pero si la pared abdominal es firme o musculosa ser necesario efectuar la palpacin del rgano en decbito lateral derecho y con ambas piernas flexionadas
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IA. SAl GRE
Cuadro 27.1 CONDICIONES RELACIONADAS CON CRECIMIENTOS GANGLIONARES
l. NEOPLSICAS A. HEMATOLGIC_A_S_:_linf_o_m_a_s_ ,-le_u_c_e_m_i_a_l-in_fo _b_ la - s - t-ic _ a_a _g _u _d _ a_ , -le_u_c_e_m_i_ali-n-fo _ c_t-ic_a_c_r__n-ic_a_ ,-------,

histiocitosis, sndromes mie loproliferativos B. NO HEMATOLGICAS: carcinomas de la cabeza y el cuello, pulmn, mama 'f_ rin 11. INMUNOLGICAS O INFLAMATORIAS A. INFECCIOSAS: estreptococo, estafilococo, salmonella; brucelosis, tuberculosis, mononucleosis inf ecciosa, virus citomeglico, virus de la hepatitis, rubola ; linfogranuloma venreo, toxoplasmosis, histoplasmosis, coccidioidomicosis y paludismo B. ENFERMEDADES DEL TEJIDO CON ECTIVO: lupus eritematoso generalizado, artritis reumatoide y dermatomiositis . C . Enfermedad del suero D. Reaccin a la hidantona E. Sarcoidosis F. Causas diversas: Hiperplasia de ganglios linfticos, histiocitosis sinusoidal , linfadenitis dermatoptica linfadenopata inmu..,.n.,...o..,,b_l.,...s.,...ti_ca__,.,--,....,.,.----=----..,.-..,.-,---.,...-.,...,..,----------------; 111. ENDOCRINAS: hipertiroidismo, enfermedad de Addiso n IV. ALMACENAMIENTO DE LPIDOS : enfermedades de Gaucher y Niemann-Pick
(posicin de odalisca). El bazo es palpable cuando aumenta 1.5 \'eces o ms su tamao normal, crecimiento que casi siempre significa enfermedad; sin
embargo, es importante saber que 3% de indiYiduos j,enes, 5 a 10% de sujetos recin nacidos normales y un pequeo nmero de mujeres sanas en el posparto inmediato, pueden tener el bazo palpable sin que lo anterior sea patolgico. A veces, un bazo de tamao normal es palpable cuando se desplaza hacia abajo; por ejemplo, cuando el paciente tiene el trax muy expandido, como sucede en la enfermedad pulmonar obstructi\'a crnica o por un derrame pleural, y a la imersa, en ocasiones un bazo de tamao normal es patolgico. La explo racin del rea esplnica comienza con la inspeccin. En los pacientes con gran esplenomegalia (fig. 27.2) sta es ,isible desde el polo hasta el borde costal al desplazarse con los mmim.ientos respiratorios. La auscultacin slo es til cuando el bazo se rompe o sufre infartos cercanos a la pared torcica lo que se manifiesta por dolor y permite escuchar un frote inspiratorio. La palpacin es el mtodo ms adecuado para Yalorar el crecimiento del bazo; casi 100 % de las masas palpables en el hipocondrio izquierdo se deben a esplenomegalia pero a Yeces corresponden a un tumor renal o retroperitoneal, al lbulo izquierdo del hgado, a un
pseudoquiste pancretico y en ocasiones a un hematoma subcapsular del bazo. La falta de continuidad de la masa hasta el borde costal y, sobre todo, la ausencia de la muesca caracterstica del borde interno del bazo, sugieren lo anterior. Por otro lado, el bazo cuando crece gira hacia adelante y tiende a ocupar la fosa ilaca derecha por lo que, con frecuencia, el polo esplnico se encuentra abajo y a la derecha del ombligo. Es por eso que la palpacin debe empezar en la parte ms baja del abdomen y del lado izquierdo, ascendiendo gentilmente hasta percibir el polo o borde inferior del rgano mismo que, de otra manera, puede pasar desapercibido si la esplenomegalia llega a la fosa ilaca. Por ltimo, si la palpacin no demues t ra la existe n cia de esplenomegalia, se procede a percutir el espacio de Traube. Este habitualmente es timpnico por la presencia de aire en la cmara gstrica r se halla limitado hacia arriba por la sexta costilla izquierda, al lado por la lnea medioax.ilar y abajo por el borde costal y de manera normal se halla matidez hacia la lnea medioclavicular, a la altura de la dcima costilla, correspondiendo al espacio ocupado por el bazo. Si se encuentra matidez en el espacio de Traube puede deberse a esplenomegalia, sobre todo si se percibe al inspirar, pero tambin a plenitud de la cmara gstrica o la presencia de heces fecales en el colon.
SEMIOLOGA DEL PACIENTE
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FlGl R' 27.2 Delimitacin del rea esplnica en un enfermo con sndrome mieloprolifcracivo crnico y gran esplenomegalia. El bazo rebasa el borde costal hasta los lmites dibujados.
Una vez establecido que existe esplenomegalia, el siguiente paso es determinar su etiologa (fabla 27.2). Puede ser manifestacin de enfermedades sistmicas de origen muy variado por lo que la orientacin etiolgica depende de los sntomas y signos reunidos en la historia clnica, as como de los resultados de la biometra hemtica y otros estudios paraclnicos. Las enfermedades del tejido hematopoytico que causan esplenomegalia son pocas y se pueden dividir en benignas y neoplsicas; las primeras generalmente causadas por las enfermedades o anemias hemolticas. El tamao del bazo tambin ayuda a definir su causa; entre ms grande, mayores las posibilidades de que existan trastornos graves como los sndromes mielopro liferativos del tipo de Ja leucemia mieloide crnica, la metaplasia mieloide agngena o entidades como la leucemia de clulas peludas e inclusive trombosis de los vasos esplnicos. Es importante recordar que las neoplasias no hematolgicas ocasionalmente producen esplenomegalia y aunque hasta en 7 % de las autopsias de pacientes con tumores no hematolgicos se pueden hallar metstasis esplnicas, el crecimiento del bazo es mnimo
PIEL Y MUCOSAS
Con mucha frecuencia en la piel y las mucosas ocurren manifestaciones de las enfermedades hematolgicas. Por ejemplo, la disminucin o el aumento de la hemoglobina (HB) cambian su coloracin y originan signos clnicos muy importan-
tes. La disminucin de la HB o anemia provoca palidez; su intensidad se relaciona con la intensidad del descenso de la HB; el cambio es menos apreciable en sujetos morenos o de piel negra. Es mejor determinar la coloracin en la palma de las manos cuyo aspecto rosado normal desaparece cuando la HB es igual o inferior a 7 g/ dl, cambio que tambin se nota en lechos ungueales y conjuntivas oculares. En individuos con anemias macrocticas megaloblsticas por deficiencia de fo latos o vitamina B 12, adems de palidez, es ostensible un tinte amarillo-limn que desaparece a medida que el enfermo responde al tratamiento de la deficiencia. Nefrpatas crnicos o sujetos con mixedema tambin pueden tener palidez pero como manifestacin de los propios trastornos mencionados y no a consecuencia de anemia. Por lo contrario, el aumento de HB (eritrocitosis) produce coloracin rojo-azulosa de piel y mucosas, cualquiera que sea su etiologa; la cianosis aparece en las afecciones hematolgicas con defectos en la oxigenacin de la HB, como la metahemoglobinemia. Por ltimo, en cuanto a coloracin de piel y mucosas se refiere, el aumento de la bilirrubina total en el plasma a cifras iguales o mayores a 3 mg/ dL provoca ictericia, fcilmente visible en las conjuntivas oculares. Las anormalidades de la hemostasia pueden provocar una tendencia al sangrado o ditesis hemorrgica que se puede manifestar como prpura. Este trastorno es observable durante la evolucin de trombocitopenia de origen diverso o a consecuencia de disfuncin plaquetaria (trombocitopata) congnita o adquirida o por anormalidades en la resistencia capilar (prpura vascular). La palabra prp11ra, de origen griego, literalmente designa la presencia de lesiones de color morado en piel y mucosas. Tales lesiones pueden ser puntiformes y entonces se denominan petequias (fig. 27.3) y se deben a extravasacin de sangre en los capilares de piel y mucosas. Cuando la hemorragia es mayor, de aspecto macular y slo afecta la piel o las mucosas se denomina equimosis y cuando adems infiltra tejidos subyacentes, entonces forma hematomas (fig. 27.4). Tambin existen lesiones pseudohemorrgicas; estas por lo general son de
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IA SANGRE
Cuadro 27.2
TRASTORNOS RESPONSABLES DE ESPLENOMEGALIA
l. INFECCIONES 1. AGUDAS. Hepatitis virales , mononucleosis infecciosa , septicemias , salmonelosis, tularemia , abscesos esplnicos, virus citomeglico, toxoplasmosis 2. SUBAGUDAS Y CRNICAS.- Endocarditis bacteriana subaguda , septicemia crnica, tuberculosis, brucelosis, sfilis, paludismo* , leihsmaniasis , trioanosomiasis, histoolasmosis v otras micosis sistmicas 11. CONDICIONES INFLAMATORIAS Y GRANULOMATOSAS Sndrome de Felty ** , lupus eritematoso generalizado, fiebre reumtica , enfermedad del suero, sarcoidosis . beriliosis,dilisis 111. ESPLENOMEGALIA CONGESTIVA 1.INTRAHEPTICA. Cirrosis portal, cirrosis biliar primaria, enfermedad de Wilson, hemocromatosis, enfermedad vena-oclusiva relativamente comn por quimioterapia intensiva, fibrosis congnita, bilariazis 2. OBSTRUCC IN DE LA VENA PORTA. Transformacin cavernomatosa , trombosis, estenosis o atresia , aneurisma 3. OBSTRUCCIN DE LA VENA ESPLNICA.Transformacin angiomatosa ; trombosis, estenosis o atresia; obstruccin secundaria a enfermedad pancretica o aneurisma de la arteria esplnica 4. OCLUSIN DE LA VENA HEPTICA. Sndrome de Budd-Chiari 5. CARDACA. Insuficiencia cardaca congestiva crnica o recurrente IV. ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS 1. ENFERMEDADES O ANEMIAS HEMOLITICAS. Defectos heredados de la membrana eritrocitaria y hemoglobinopatas; deficiencia de piruvato-cinasa; enfermedad hemoltica autoinmune extravascular 2.TRASTORNOS MIELOPROLIFERATIVOS. Leucemia mieloide crnica*, metaplasia mieloide agngena*, trombocitemia esencial, leucemia mieloide aguda 3.ENFERMEDADES DIVERSAS . Esplenomegalia congestiva primaria , deficiencia de hierro, anemias megaloblsticas V. ENFERMEDADES MALIGNAS 1. HEMATOLOGICAS. Leucemias agudas en general, leucemias crnicas, leucemia de clulas peludas, linfomas Hodgkin y no-Hodgkin, histiocitosis maligna 2. TUMORES PRIMARIOS DEL BAZO. Linfomas, plasmocitoma solitario , fibrosarcoma, angiosarcoma TUMORES SECUNDARIOS. Carcinomas, melanomas TUMORES BENIGNOS. Hamartoma, fibroma , hemanaioma, linfanaioma VI. ENFERMEDADES DE ATESORAMIENTO Enfermedades de Gaucher* y Niemann-Pick; histiocitosis de Langerhans, enfermedad de Tangier, sndrome de Hurler VII. CONDICIONES DIVERSAS 1.Quistes. enfermedad hidatdica, pseudoquistes 2.Ami loidosis; enfermedad de Albers-Schnberg; mastocitosis esplnica; telangiectasia hemorrgica heredada; hipertiroidismo 3. Hematopoyesis extra medular 4.Enfermedades endocri nas. Tiroiditis de Hashimoto, enfermedad de Graves 5.Hemofilia. Posterior a la transfusin masiva de concentrados del factor VIII
Caracterizadas por esplenomegalias gigantescas **Actualmente se le relaciona con la leucemia de linfocitos grandes granulares
origen vascular y estn formadas por dilataciones vasculares denominadas telangi ectasias (fig. 27 .S) que aparecen en piel y mucosas, en parcular del tubo digesvo, pero pueden formarse en muchos o tros sios. Estas lesiones pueden constuir parte de las manifestaciones clnicas de la enfermedad de
fundu-Osler-Weber. D e aspecto lineal, generalmente son varias, algunas confluentes; sobresalen ligeramente al nivel de la piel o las mucosas cercanas, su extensin vara de algunos milmetros a un centmetro y su color es rojo-vinoso. Como se deben a dilataciones capilares existe la posibilidad de que
SEMIOLOG A DEL PACIE.t\TE
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F1c;n 1 27.5 Telangiectasias aisladas)"confluentes en dorso de las manos y antebrazo derecho de una mujer jmen con anemia hipoferrmica. Lesiones similares sangrantes demostr la endoscopia del rubo digesti,o alto. El diagnstico definiti,-o fue el de cclagiectasia familiar hereditaria.
l"IGl R 1 27.3 Prpura cutnea constituida por petequias) equi mosis localizadas en el antebrazo derecho de una paciente con trom boci ropenia.
\
FI<.LR\ T...\ Aparicin espontnea de hemaromas en hombro y brazo izquierdos y muslo derecho en un sujcro con sobredosis de anticoagulantes cumarnicos.
cias. La deficiencia gra\'e y sobre todo crnica de vitamina B1 2 y la infiltracin leucmica retrobulbar pueden producir atrofia de la mcula o papiledema. E n las enfermedades capaces de producir un sndrome de hipen-iscosidad, ya sea por la produccin anormal de una protena monoclonal (mieloma mltiple, enfermedad de WaldenstrijtJJ) o aglutinacin ano r mal de e ritrocitos deformes como en la drepanocitosis, el examen del fondo de ojo permite demostrar dilatacin y segmentacin de las venas retinianas. En pacientes con anemia intensa de cualquier etiologa y en sujetos con trombocitopenia, se pueden obsernr hemorragias retinianas. En la ltima circunstancia mencionada tales hemorragias constituyen un signo ominoso pues pueden ser la primera manifestacin de una hemorragia cerebral. En la atJJiloidosis, la prpura con mayor frecuencia es lineal y periorbitaria.
se rompan y sangren, lo que provoca manifestaciones de intensidad y repercusin \ariables dependiendo la localizacin de la hemorragia.
OJOS Como ya se mencion, la observacin de la conjuntiva ocular y la esclertica permite valorar la existencia de anemia, eritrocitosis o ictericia. A tales hallazgos se deben aadir los que facilita el examen del fondo del ojo en diferentes circunstan-
BOCA
Existen diferentes trastornos hematolgicos capaces de producir manifestaciones en los tejidos de la boca. El trastorno que ms comnmente afecta los tejidos bucales es la deficiencia crnica de hierro; esta puede causar pequeas fisuras o ulceraciones en las comisuras labiales que cuando tienen aspecto inflamatorio se denominan queilitis y cuando su apariencia es atrfica se dice que existe q11eilosis. En los mismos pacientes la lengua es lisa
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LASA.\GRE
(fig. 27.6) porque est dcspapilada, lo que rambin se observa en anemias t11egaloblsticas por las cuales, en la deficiencia de vitamina B12, adems se observa enrojecida (como frambuesa).
F1c,n 1 2,.7 Hipertrofia ginghal, ms notable en la enca inferior, en una pac1cnrc con anemia apl:is1ca y tratamtcnro prolongado con ciclosporina ,\.
F!GLR.\
2-.6 ,\specro caracrerstico Je la lengua lisa, bnllanrc, <lcspapilada, en un pacicnrc con deficiencia crnica de hierro.
La hipertrofia git~e,l'al (fig. 27. 7) es complicacin relati,amente frecuente de la leucemia mielomonoctica aguda y de la amiloidosis por infiltracin celular o el depsito de amiloide; tambin se obserrn con el empleo ele medicamentos como la ciclosporina 1\ o anablicos esteroideos utilizados como teraputica primaria en anemia aplsica o sndromes similares. En ocasiones la hipertrofia de las encas es monstruosa y debe ser tratada mediante excisin del rea afectada. En individuos con trombocitopenia o deficiencias de factores plasmticos de la coagulacin se pueden formar petequias, hematomas o bulas hemorrgicas, las que en ocasiones llegan a formar hematomas de gran tamao que disecan los tejidos subyacentes y resultan mortales dependiendo de su localizacin (fig. 27.8). En sujetos con neutropenia y fiebre que reciben antibiticos, debe pre,enirse la aparicin del llamado algodoncillo o muguet que tiene la apariencia de natas bucales de color blanquecino o amarillento acompaadas de ardor bucal y se deben a infeccin oportunista por cndida; cuando adems el paciente se queja de disfagia, seguramente tiene esofagitis causada por el mismo hongo. Ambas condiciones, de no tratarse adecuada y oportunamente, pueden facilitar una candidosis sistmica que llega a ser mortal.
FIGL.R.\
27 .8 Grnn hemaroma sublin.,'llal guc posrcriormenre disec el piso de la boca 1 parre del cuello en un pacicnre con deficiencia combina<la de los factores \'111 1 IX de la coa.,'lllacin.
SISTEMA NERVIOSO
Algunas manifestaciones neurolgicas son caractersticas de ciertas hemopatas. Por ejemplo, en los pacientes con anemia megaloblstica por deficiencia de vitamina B12 es imprescindible buscar los componentes del sndrome de degeneracin combinada subaguda de la mdula espinal; de no detectarse ~- tratarse oportunamente pueden causar una lesin irreversible y de consecuencias graYes. Durante la e\ olucin de leucemias agudas, linfomas, gamopatas monoclonales e histiocitosis, entre otras condiciones neoplsicas, e inclusive en trastornos benignos como la prpura trombocitopnica y la he111ojilia, en el sistema nen ioso central o perifrico pueden aparecer manifestaciones
SEMIOLOGA DEL PACIE:-ITE

resultantes de infiltracin o hemorragia cuya localizacin, tipo y extensin son variables, lo que origina, en consecuencia, diferentes mani festaciones.
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MANIFESTACIONES CLNICAS DE LAS HEMOPATAS EN DIFERENTES APARATOS Y SISTEMAS.

PIEL Y ANEXOS
En la piel, las mucosas y sus anexos, es frecuente que aparezcan diversos signos de las enfermedades hematolgicas. Existen lesiones picas y otras menos conocidas, v. gr. el prurito es frec uente en linfoma de Hodgkin, policitemia rubra vera, linfomas cutneos y en la deficiencia crnica de hierro. La eritro111elafgia, trastorno caracterizado por enrojecimiento, aumento de la temperatura local, dolor ) ulceracin de la piel que cubre las prominencias seas en las extremidades inferiores r q ue empieza despus de la exposicin al calor o espontneamente y desaparece al ingerir dosis bajas de aspirina, ha sido descrita en leucemia Vlieloide crnica, policitet11ia mbra vera y trombocitemia esencial (fig. 27.9). Las lceras maleolares son frecuentes en sujetos con drepanocitosis o talasemia homocigotas. Las telangiectasias (fig. 27.5) como ya se mencion, pueden aparecer en la piel y las mucosas u otros sitios del organismo. Los individuos con agranulocitosis frecuentemente desarrollan ulceraciones profundas periorificiales, ya sea alrededor de la nariz, cavidad oral o tambin en la margen anal o nginal lo que origina complicaciones g raves (fig. r.10). En pacientes con deficiencia intensa y sobre todo crnica de hierro, cabello y uas se adelgazan y se vuelven frgiles. Pero adems las uas se aplanan, apareciendo el signo denominado platoniquia; cuando la deficiencia persiste y las uas se vueken cncavas, en forma de "cuchara", aparece la denominada coifoniquia. La ptrpura infla!!latoria o de Henoch-S chijn/ein es una forma de ,-asculitis leucocit0clstica con manifestaciones clnicas particulares. Est constituida por lesiones purpricas (fig. 27.1 1), in flamatorias y pruriginosas que se localizan con mayor frecuencia en los miembros inferiores; por lo comn aparecen en forma ascendente de los tobillos o pies hasta los glteos y con frecuencia se acompaan de dolor abdominal o
FIGl R.\ 2~ . 9 C-Icera necrtica en el malolo externo y petequias diseminadas en el tercio inferior de la pierna derecha en un enfermo con coagulacin intra\'aScular diseminada.
!'1<.l R \ 2- . 1O Gran absceso a n1,el del surco naso.geniano y onficio nasal izquierdos en paciente con agranulocitosis posquim1oterapia.
articular y a ,-eces de manifestaciones de afeccin renal desde muy leves, aparentes slo en el examen de la orina, hasta la instalacin de insuficiencia renal aguda. Las gamopaas monoclonales pueden pro,ocar prpura, en particular petequias en
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LA SANGRE dedos y pliegues cutneos; el busulfn, provoca hiperpigmentacin generalizada y el metotrexate, administrado en dosis altas, cuando no se contrarresta su efecto mediante la aplicacin oportuna de cido folinico, causa mucositis gra,e que en el tubo digesti,o se manifiesta por una enterocolitis hemorrgica. La mayora de los quimioterpicos intravenosos, como los alcaloides de la vinca rosa )" Ja dacarbazina, entre OtrOS, son \'eSicanteS )' si se extravasan prO\ocan inflamacin y ulceracin necrtica. J~n algunos individuos las heparinas } los cumarnicos pueden provocar zonas extensas de necrosis cutnea en la piel del torso o el abdomen. Si lo anterior ocurre al iniciar el tratamiento con heparina se debe sospechar la instalacin de trombocitopenia inducida por Ja misma y si se instala con el tratamiento con cumarnicos, es posible que el enfermo sea portador de una deficiencia de las protenas e o s de la hemostasia. El uso prolongado de corticoesreroides causa un sndrome de CHshing iatrgeno que se acompaa de prpura en antebrazos, pliegues de las manos y el abdomen; la ingestin continua de alopurinol ) cido flico puede originar prurito generalizado con erupcin cutnea papular muy fina en las zonas expuestas de la piel. Es conocido que la sobrecarga de hierro por hemocromatosis primaria o secundaria a transfusiones mltiples de eritrocitos, produce coloracin bronceada de la piel en tanto que la radioterapia causa reas de hiperpigmentacin en las zonas de incidencia del haz teraputico. La etifer111edad del ityto en contra del hospedero, complicacin que aparece hasta en 25% de los sujetos trasplantados con clulas progenitoras hematopoyticas alognicas, en su forma aguda puede manifestarse por erupcin cutnea, descamati,a y pruriginosa, y en la crnica con lesiones de tipo liquenoide o similar a escleroderma. La infiltracin cutnea es frecuente en las leucemias monoctica aguda y mielomonoctica crnica, lo que causa la aparicin de las denominadas leucemides. Pero la infiltracin tambin se puede observar en histiocitosis y linfomas en la forma de lesiones nodulares, pequeas, indoloras y firmes. En los linfomas cutneos de clulas T se observan diferentes tipos de lesiones segn el mo-
FICAR. 27.11 Lesiones de prpura anafilaccoide o de HcnochSchonlein extendidas caraccersticamente, de los pies a los glteos en un ,arn.
los brazos, dorso de las manos y piernas, las que aparecen a consecuencia de una disfuncin plaquetaria causada por la protena monoclonal que recubre a las plaquetas y les confiere una atmsfera que interfiere con su funcin. E n individuos inmunocomprometidos o mielosuprimidos por quimioterapia, la infeccin por el ,-irus del herpes zoster provoca la aparicin de lesiones Yesiculares de aspecto perlado, las cuales son acompaadas de dolor intenso en el rea del dermatoma afectado. Ya se mencion que en sujetos con neutropenia o agranulocitosis aparecen lesiones ulceradas que cuando son causadas por una infeccin por pseudomona se denominan pioderma; stas se parecen a las lceras causadas por los microinfartos cutneos (fig. 27.9) que ocurren durante la ernlucin de la coagulacin intravascular diseminada. Este proceso puede complicar la evolucin de sepsis, choque o la leucemia prof!lieloctica aguda, entre otras condiciones. Las mani festaciones en piel y anexos pueden ser un resultado del tratamiento de las hemopaas. La bleomicina, ciclofosfamida (CPA) e hidroxiurea, entre otros medicamentos, causan coloracin negruzca del lecho ungueal o de las puntas de los

mento de su ernlucin (fig. 27 .12). En la ms temprana existen lesiones eczematosas inespecficas; posteriormente aparecen placas eritematosas o eritrodermia generalizada y en las etapas ms 'anzadas se obserYan grandes masas tumorales con necrosis, secundariamente infccradas. En ocasiones las manifestaciones cutneas preceden a la instalacin de la enfermedad hematolgica especfica, como son los xantomas en el caso de linfomas y mieloma, la urticaria pigmentosa en leucemias linfoctica y mieloide crnica, enfermedad de Hodgkin y policitemia rubra vera y vasculitis leucociroclstica en mieloma de clulas plasmticas y leucemia de clulas peludas. El sndrome de Sweet, caracterizado por fiebre pero sobre todo por leucocirosis con neutrofilia e infiltracin cutnea por neutrfilos maduros, ha sido descrito durante la e\'olucin de sndromes mieloproliferatiYos crnicos y el empico de los factores estimulantes del crecimiento ele granulocitos o granulocitos macrfagos.
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to
2-. 12 \specto microscopico a pc<uco y gran aumende las lesiones propias de la micosis fungoide Qinfoma cutneo de clulas 1) en etapa a\anzada.
r 1 (;\'R \
MANIFESTACIONES MUSCULOESQUElllCAS
La infiltracin sea y la expansin y crecimiende las clulas neoplsicas producen el dolor seo que es relatiYamente frecuente en las oncohemopatas. G'n signo derivado de lo anterio r es el dolor estcrnal que se puede pro,oca r mediante la dgiropresin sua,-e en pacientes con leucemia aguda y mieloma. Aproximadamente el 50% de los pacientes con esta ltima enfcrmeclad tienen destO
de el comienzo dolor seo que radiolgicamente corresponde con desmineralizacin intensa y lesiones osteolticas en sacabocado, pequeas o grandes, nicas o mltiples que facilitan la ocurrencia de fracturas espontneas en un terreno francamente patolgico. El dolor seo tambin se presenta, aunque con menos frecuencia, en linfomas, mielofibrosis agngena, agudizacin de leucemia mieloide crnica, plasmocitomas seos, granuloma eosinfilo, cloromas y sarcomas granulocticos y, desde luego, en las crisis hemolticas de la drepanocitosis, y en la coagulacin intravascular diseminada; tambin puede aparecer como complicacin del empleo crnico de corticoesteroides al pro,ocar necrosis asptica de la cabeza o cuello femorales. En algunas enfermedades hematolgicas aparecen anralgias. As, por ejemplo, en el nio la leucemia linfoblstica con frecuencia empieza con artralgias generalizadas, como si fuera una artritis. Las hemarrrosis repetidas en los hemoflicos causan artritis y destruccin de los tejidos articulares y conducen a la aparicin de la artropata hemoflica (fig. 27 .13) o la formacin de pseudorumores, en particular de las rodillas que son incapacitantes (fig. 27.14). Ya se mencion que la artritis dolorosa de las grandes articulaciones, en especial de las extremidades inferiores, puede ser parte de las manifestaciones iniciales de la prpura de HenochSchonlein (fig. Z-.11 ). Otras manifestaciones msculo-esquelticas de las enfermedades oncohematolgicas son el sndrome del runel carpiano en amiloidosis y miopaa en los msculos de las extremidades con el empleo crnico de corticoesteroides. Esta ltima tambin ha sido descrita como manifestacin de rabdomiolisis relacionada, entre otras causas, con la administracin de arabinsido de citosina o por las complicaciones facilitadas por sta durante el tratamiento de la leucemia aguda. En la nitroblastopenia congflita o sndrome de Bladifa!7d-Diamofld son parte del sndrome las anormalidades de las falanges de los dedos o de los huesos del crneo; la anemia aplsica congnita o sndrome de Fanconi se acompaa de hipoplasia del radio y anomalas de los pulgares y en la trombociropenia amegacarioctica congnita, es caracterstica la ausencia bilateral del radio.
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I.ASAXGRE timoma o infiltracin mediastinal de la leucemia linfoblstica. La glositis es casi constante en las deficiencias de hierro (fig. 27.6), folaros y \'itamina B 12; la macroglosia se obser\'a en 20% de pacientes con amiloidosis. Los indi\iduos con trombociropenia, deficiencia plasmtica de factores de la coagulacin y gamopatas monoclonales, con frecuencia desarrollan gingirnrragia, la que puede ser transitoria o pertinaz y aparecer espontneamente o con traumatismos le\'CS. De la misma manera tales pacientes pueden desarrollar melena o hematoquesia, en especial aquellos con la enfermedad de Rendu-Os/erlf ber. En esta condicin, el sangrado escaso pero crnico pro\oca deficiencia de hierro cuya causa puede ser difcil <le identificar si no se buscan las lesiones vasculares caractersticas de la enfermedad (fig. 27.5). El crecimiento rpido del bazo distiende la cpsula esplnica y origina infartos en la pulpa, lo que proYoca dolor ~- llenura abdominal, manifestaciones frecuemes en la eYolucin de infecciones por \irus como el de la mononucleosis infecciosa, anemias hemolticas congnitas y adquiridas y trombosis de los \'asos esplnicos. En ocasiones, el crecimiento \'iolento del bazo o un examen poco cuidadoso del rea pro\ocan su ruptura, lo que origina una complicacin abdominal aguda que constituye una \'erdadera emergencia. Tambin puede aparecer dolor abdominal de intensidad y modalidad \ariablc en el saturnismo, la poiftria aguda intermitente, prpura de Henoch-Schiin/ein r sangrado retroperitoneal en hemofilicos o sujetos con otros defectos de la hemostasia. El crecimiento del bazo es relatiYamente lento en los sndromes mieloproliferati\os y linfoproliferatirns indolemes y a medida que aumenta de tamao pro\oca la sensacin de plenitud o masa en el cuadrante superior izquierdo del abdomen y constituye, en ocasiones, el primer motiYo de consulta. La diarrea es comn en las deficiencias de folatos
y Yitamina B12, pero tambin se obsen-a en linfomas intestinales y amiloidosis y es ine\itable cuando
l'lvl R 1 r.13 Deformacin de las rodillas y atrofia muscular en muslos en un paciente con hcmoflia y hemartrosis de repe-
ticin.
r1<;1R1 2-.14 Apariencia radiol~ca de la artroparia hcmofl1ca a\anzada en ambas rodillas 1 pscudotumor del lado izquierdo, en un enfermo hemofilico.
MANIFESfACIO:\liS DIGESTl\AS
La disfagia se describi como un smoma comn en pacientes con deficiencia de hierro, formando parte del denominado sndrome de Pltlfnmet' [/ in.ron; es una manifestacin cue tambin aparece en la esofagitis causada por cndida en sujeros con neutropenia o inmunosuprimidos y puede ser la manifestacin de una masa me<liastinal en linfomas,
SEMIOLOGA DEL PACIEl\TE

existe mucositis consecutiYa a quimio o radioterapia. Por el contrario, el estreimiento es manifestacin frecuente en individuos con hipercalcemia secunc.laria a mieloma y sobre todo en los ancianos, ocurre despus del empleo de alcaloides de la ,inca rosa para el tratamiento de leucemias y linfomas. El dolor clico \esicular por litiasis en un sujeto jo,en con anemia hemoltica debe sugerir que sta es crnica y probablemente congnita, como la e{ferocitosis hereditaria. En ocasiones la ictericia es provocada por adenopatas que comprimen las vas biliares en linfomas e infecciones ,irales y se puede presentar por el empleo de frmacos hepatotxicos como busulfn, adriamicina, metotrexate, ciclosporina ;\ y anablicos esteroideos, entre otros. ~o ha) que okidar que las transfusiones repetidas de sangre o sus fracciones pro\'C>can diferentes tipos de hepatopata crnica, ya sea por hemocromatosis o mediante la transmisin de infecciones por \irus de la hepatitis, en particular el C. Finalmente, el conocido sndrome de T311dd-Chia1i debe sospecharse en todo paciente con policitemia rubra ,era que presente hipertensin portal, en cuyo caso se debe a trombosis de los ,asos portales, mesentricos o suprahcpticos.
MANIFESTACIONES NEUROLGICAS
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ministracin intratecal de metotrexate profilctico o teraputico y pueden ocurrir al cabo de unas o muchas aplicaciones. Con el empleo prolongado de corticoesteroides se puede observar la aparicin de psicosis, tambin durante las crisis de la porfiria a,ruda internutente ,. en pacientes con anemia perruc1osa en estos ltimos inclusiYc, sin datos clnicos ni morfolgicos de la deficiencia de ,itamina Bl2. En mieloma y linfomas no-Hodgkin la primera manifestacin clnica puede ser un trastorno tan grn,e como la seccin de la mdula espinal por imasin del canal medular desde una ''rtebra o ganglios retroperitoneales afectados, lo que sucede sobre todo si el diagnstico no se sospecha o no se establece oporrunamcnte. Por lo general empieza con dolor gue aumenta con mmimientos como la tos y la defecacin, con el tiempo se aaden parestesias, signos de afeccin motora y trastornos esfinterianos. La seccin medular tambin se puede obsenar como parte de los sntomas que acompaan a la mielitis pos radiacin empleada para el tratamiento de tales condiciones. La aplicacin repetida de ,incristina y\ inblastina prm oca polineuritis perifrica eYidente por parestesias distales en las manos y prdida de los reflejos miotticos; pero tambin puede manifestarse por afeccin de pares craneanos o del sistema autonmico. Ya se mencion que en la anemia mcgaloblstica por deficiencia de ,itamina Bl2 se ha informado degeneracin combinada subaguda de la mdula espinal, pero puede manifestarse por la ocurrencia de polineuritis distal en extremidades superiores e inferiores (en guante y calcetn) o afeccin especfica de pares craneanos como el ptico o el olfatorio. En mieloma mltiple se ha descrito como manifestacin paraneoplsica polineuritis sensitiYo-motora; por lo comn secundaria al depsito de amiloide en las \'ainas nen-iosas, tambin puede deberse a infiltracin medular o aplastamiento de las races nerviosas por las lesiones Yertebrales pro\'ocadas por la enfermedad. La polineuritis que se observa en la amiloidosis primaria es progresi,a, distal, simtrica ) sensi ti\o-motora, afecta la sensibilidad al calor ) al dolor y tambin puede originar manifestaciones autonmicas.
Cuando las hemopatas malignas infiltran el sistema nenioso central (SNC) se manifiestan entre otros sntomas con cefalea, nasea y \'mito incoherciblcs, fotofobia o afeccin de pares craneanos. La leucemia linfoblstica es la causa ms comn de infiltracin menngea en nios y los linfomas afectan sobre todo la base del crneo. La infiltracin cerebral puede ser difusa en linfomas de alto grado de malignidad, en particular los que aparecen a consecuencia de infeccin por el \irus del sndrome de inmunodeficiencia adquirida. Los pacientes con gamopatas monoclonales que cienen hiper\'iscosidad e hipercalcemia y aquellos con leucemia aguda e hiperleucocitosis con leucoescasia cerebral desarrollan obnubilacin o coma, manifestaciones tambin descritas como trastorno paraneoplsico en lilifoma de Hodgki11. Los mismos trastornos han sido obscnados en pacientes con leucemias o linfomas despus de la ad-
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IASANGRE
puede presentar con el empleo del cido holo transretinoico durante el tratamiento de la leucemia promieloctica o ser consecuencia de la utilizacin del facror estimulante del crecimiento de colonias de granulocitos; tambin aparece despus de la transfusin masiva de sangre debido al paso de microagregados y se documentaba durante la transfusin simultnea de concentrados de granulociros ) anfotericina-B. La hemoptisis puede ser manifestacin de coagulopatas congnitas o adquiridas, trombocitopenia o trombocitopatas y de la telangiectasia hemorrgica hereditaria, en tamo que linfomas, leucemias y disglobulinemias pueden originar derrames con lquido de aspecto quiloso o hemorrgico cuando infiltran la pleura. En el mieloma y tambin en la denominada leucemia-linfoma del adulto causada por el ,-irus HTL-\'1, pueden ocurrir fracturas costales y de otras localizacines en forma espontnea o con esfuerzos mnimos.
MANIFESJ'ACIO:\'ES CARDIOVASCUL\RES
En pacientes con prpura trombociropnica auroinmune idioptica o indi\iduos que reciben anticoagulantes cumarnicos o activadores de la fibrinlisis, la hemorragia cerebral puede ser una complicacin fatal. Casi 100% de los sujecos con prpura trombtica trombocitopnica r el sndrome hemoltico-urmico desarrolla manifestaciones neurolgicas rnriables, mltiples, de localizacin cambiante y evolucin aguda; en los indiduos con deficiencias heredadas de antitrombina III y protenas C y S, sujetos con policitemia rubra vera, trombocitemia esencial, drepanocitosis, hemoglobinuria paroxstica nocturna, trombocitopenia relacionada con heparina y despus del tratamiento con L-asparaginasa, ocurren episodios de isquemia cerebral tue pueden dejar como secuela infartos lacunares.
'fRANSTORNOS DE !AS VAS RESPIRUORIAS
La epistaxis recurrente es comn en indi,iduos con deficiencia de factores de la coagulacin, trombocitopenia o trombociropaa; su presencia en los nios obliga a considerar en el diagnstico diferencial a la enfermedad de von Willebrand Sntomas obstructivos nasales, rinorrea persistente o daros de compresin traqueal pueden ser provocados por tumores slidos del tipo de los plasmocitomas solitarios del macizo facial y linfomas angiocntricos, en tanto que el crecimiento mediastinal de ganglios o del timo puede ser responsable del sndrome de vena cava superior y, en ocasiones, taponamiento cardaco. La disnea de esfuerzo o en reposo aparece en mltiples trastornos hematolgicos. ).fanifestacin comn en anemias de diferente ndole e intensidad, se presenta tambin por infiltracin y permeacin linftica pulmonar durante la e,olucin de leucemias o linfomas; puede ser consecuencia de complicaciones como neumona intersticial de origen infeccioso, posradiacin, posquimioterapia u otros medicamentos, o a consecuencia de la El CH en sujetos que recibieron un trasplante alognico, entre otras circunstancias. La disnea es frecuente durante la evolucin de tromboembolias pulmonares y tambin a consecuencia de leucostasia pulmonar en individuos con leucemia aguda; se
La insuficiencia cardaca congesti,a se puede presentar en pacientes con anemia de cualquier etiologa, aun cuando sta sea de intensidad moderada; lo anterior ocurre cuando al mismo tiempo padecen una cardiopata y ello se obsern sobre todo en individuos ancianos, en los cuales la pura sobrecarga transfusional puede provocarla. Pero tambin es posible que sea manifestacin del sndrome hipereosinoflico, observarse en hemosiderosis o deberse a cardiotoxicidad por dosis altas de CE\ o la acumulacin de antracclicos. En este ltimo caso aparece sbitamente y es incontrolable, de ah Ja importancia de conocer con precisin la dosis acumulada en cada paciente a lo largo de su tratamiento para no rebasar el lmite que facilita su instalacin. Las gamopatas monoclonales) la amiloidosis por el depsiro de amiloide en el miocardio pueden provocar falla cardaca en individuos con anemia leve y sin cardiopata subyacente. Angina de pecho o claudicacin intermitente pueden presentarse an con anemia leve en sujetos con cardiopata ateroesclerosa, drepanocitosis, enfermedad de Ka/Jlasaki y en algunos indi,iduos durante la in-

fusin de bleomicina por un mecanismo idiosincrtico. La eritromelalgia ya referida, ha sido descrita sobre todo en los sndromes mieloproliferativos crnicos, en particular la trombocitemia esencial, en tanto que en la crioglobulinemia esencial o secundaria se puede encontrar el sndrome de Raynaud. En ocasiones, las adenomegalias que comprimen los vasos \'enOSOS )' linfticos, en especial del paquete inguinal, causan linfedema en una o ambas extremidades inferiores, en cuyo caso el edema es duro, doloroso e irreversible en tanto no se trata la enfermedad responsable.
MANIFESI'ACIONES U ROLGICAS Y NEFROLGICAS
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En los padecimientos o condiciones que cursan con hemlisis intravascular, como son la hemoglobinuria paroxstica nocturna, sujetos con hemlisis microangioptica e indi,,iduos con prtesis valvulares cardacas disfuncionales se observa que la orina es obscura o hiperpigmentada por hemoglobinuria. En el primer caso la hemoglobinuria aparece sobre todo en la orina emitida despus de un perodo prolongado de reposo. La orina rojiza se observa en la porfiria aguda intermitente, sujetos que reciben antracclicos y tambin en individuos transfundidos con preparados sanguineos o de la mdula sea conservados en medios de cultivo como el TC-99. La orina verdaderamente hematrica, es decir, que contiene eritrocitos, es rojiza u obscura. Cuando la hematuria es leve puede pasar desapercibida, como sucede en los sujetos que reciben cumarnicos o tienen defectos congnitos de la hemostasia, pero puede ser intensa y dolorosa cuando se acompaa de la emisin de cogulos, como despus del tratamiento con CFA y arabinsido de citosina en dosis altas capaces de provocar cistitis hemorrgica. La poliuria puede ser manifestacin de la hipercalcemia secundaria a un mieloma pero tambin puede ocurrir a consecuencia del sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica consecutivo a la administracin de vincristina o dosis altas de CFA. En pacientes con crisis hemoticas de la drepanocitosis y enfermos con leucemia mieloide crnica se ha descrito la aparicin de priapismo. La seccin medular provo-
cada por el mieloma, linfomas o histiocitosis que infiltran la mdula espinal puede manifestarse por incontinencia de esfnteres o impotencia sexual. La infiltracin testicular con o sin aumento de volumen de los testculos, debe vigilarse en leucemias y linfomas; este trastorno es un \'erdadero problema ya que slo puede demostrarse mediante biopsia o exresis de los testculos con las repercusiones consecuentes. Pero su bsqueda es ineludible para evitar las recadas sistmicas de la enfermedad original. La insuficiencia renal es manifestacin relativamente frecuente en diferentes trastornos hematolgicos. Ocurre, por ejemplo, en pacientes con mieloma mltiple avanzado; tambin se observa despus de transfusiones incompatibles y en pacientes con el sndrome de coagulacin intravascular diseminada de cualquier etiologa. Su existencia es condicin sine qua non para el diagnstico de la prpura trombociropnica trombtica y el sndrome hemotico urmico. No se debe olvidar que tambin puede ocurrir en la prpura ana.filactoide y a consecuencia del empleo de medicamentos como aminoglucsidos, anfotericina B, cido epsiln aminocaprico y antiinflamarorios no esteroideos. El sndrome nefrtico puede ser resultante de la evolucin de gamopatas monoclonales, como la
enfermedad de cadenas ligeras o mieloma de Bence]ones, y aparecer en linfomas y leucemias mielomonoctica o monoctica agudas a consecuencia de muramidasemuria intensa.
MANIFESTACIONES ENDOCRJ AS Y METABLICAS
En las pacientes con coagulopatas, trombocitopenia o trombocitopata congnita o adquirida es frecuente la hipermenorrea; por el contrario, amenorrea y esterilidad en ambos sexos, son co.nunes despus de quimioterapia r radiaciones y se les ha descrito en anemia perniciosa. Las mujeres experimentan virilizacin durante el empleo de anablicos esteroideos o frmacos como el danazol y la ciclosporina A utilizados para tratar condiciones como anemia aplsica o prpura trombocitopnica idioptica autoinmune. Complicacin frecuente del tratamiento de leucemias agudas y linfomas en nios lo constituye el sndrome de lisis tumoral que en ocasiones es
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IA SANGRE
mortal; puede aparecer al iniciar la quimiorerapia para tratamiento de leucemias y linfomas y tambin durante la preparacin pretrasplante de indiYiduos que recibirn una infusin de clulas progenitoras hematopoyticas. Se ha descrito la instalacin de diabetes inspida por infiltracin hipofisaria en pacientes con
gena, histiocitosis maligna)' gra1111/oma eosinfilo, entre orras condiciones. El sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica ya mencionado y
las manifestaciones neurolgicas secundarias a hiponatremia se han demostrado despus de la aplicacin de \incriscina y CFA, as como tambin con \inblascina y melfaln.
leucemias agudas, linfomas, metaplasia mieloide agn-
BO\>;'DLER A.J. Splenomega()' and l?Jpersplenism, Clin. H aemarol. 12 (2): 467-488, 1983. FEFF.R A. : "Enlargement of lymph nodes and spleen" En: Harrisons Principies of Interna/ Medicine. Ed. Isselbacher KJ, Adams RD, Braunwald E, Petersdorf RG y Wilson JD, McGraw-Hill Book Company, New York, 1980; pp 279-283. HCK.Il\G WG.: Practica! hematolog;; Ed. H ocking WG, Wiley Medical P ublication, Nueva York, 1983. KERSHENOBICH, D. Y .MARTN-ABREU L.: "Enfermedades del hgado y las vas biliares". En: Compendio de Medicina Genera/Tomo V'I. Mndez Editores. Mxico 2001. MORALES POLANCO l\I.R , SANCHEZ VALLE E, MEILLN GARCA L Y B \TJSTA Gc1SAR B.: "Tratamiento de la hemorragia intracraneana en la prpura rrombocitopnica idioptica crnica". Gac. Md. Mx., 126: 45, 1990.
SALll\AS T 1::>.0RIO R, MORALES P OLA>.CO MR, RLY'-A j\fP y PIZZCTO Ci-L\ \'EZ J.: "Deficiencia combinada de factores VIII y IX de la coagulacin en un paciente con hematoma disecanre del piso de la boca". Gac. i\Id. del D. F., i\Ix. 1:18, 1985. WILI.lr\.\IS j.\X.; BECTLER E, ERSLE\' A.J y RL'\DLl.S R.\'<:: Hematolog;; Ed. \X'illiams ].\X; Beutler E, Erslev A.J y Rundles R.\\'., McGraw-Hill Book Company; Nueva York, 1972. MORALES PLANCO M.R, j IMi'<EZ B1 \LDERI\S F.J, BL'TRN L., GCT!RREZ L. y GNZLFZ p \ REDES E.: "Rhabdomyolysis in pacients with acure lymphoblascic leukemia", Arch i\fed Res 28: 377, 1997. J\fcARTHUR J.R, ScHECHTER G.P, SrnR1ER S.L Y BAJLS J.L.: Hen1atolog; 1998, American Society of Hcmarology. Educacion Program Book. Ed. American Society of Hematology, 1998.
Captulo
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EL PACIENTE INFECTADO*
Jos k1s DIAz LLNA
INTRODUCCIN L\ C\PACJD,\D de diagnosticar y tratar correctamente una infeccin se basa en el conocimiento de la epidemiologa y de los factores de riesgo asociados a cada agente infeccioso, as como de la poblacin de riesgo ante determinados patgenos, siempre recordando que la susceptibilidad del husped a los agentes infecciosos es una consecuencia directa de la capacidad del sistema inmunitario, de la exposicin a agentes infecciosos potenciales, de la presencia de enfermedad subyacente y de la edad. La sospecha de encontrarse ante un paciente infectado, por lo general se basa en la presencia de fiebre, aunque existen adems otros datos clnicos que lo sugieren, como son astenia, anorexia, adinamia e irritabilidad, entre otros. Se debe considerar que la presencia de fiebre es de causa infecciosa hasta no demostrar lo contrario, pero sin olvidar que tambin existen otras causas no infecciosas que la pueden producir (ver: FIEBRE). Para el estudio del paciente infectado, el mdico debe plantearse las siguientes preguntas:
El enfermo puede contraer una enfermedad especfica?
Para el desarroUo de este caprulo, se ha tomado buena parte del material original del captulo "El Sndrome infeccioso" escrito por el Dr. Emilio Escrzaga, quien fuera infectlogo jefe del Departamento de Esrudio y Atencin de Infecciones Cruzadas del Hospital General de .\lxico.
Se trata de un husped normal o de un paciente inmunocomprometido por algn defecto inmunolgico especfico o por cualquier otra causa? Cul es la naturaleza de la respuesta inmunitaria del husped? La presentacin del padecimiento es propia de una enfermedad viral o es ms indicativa de una infeccin bacteriana o parasitaria? Qu microrganismos participan o pueden participar en el proceso infeccioso? Cmo puede identificarse el agente etiolgico? Existe tratamiento especfico para la enfermedad que se sospecha? Qu debe hacerse para prevenir la enfermedad en los contactos o en la comunidad? Y, de manera muy importante, el clnico habr siempre de considerar las condiciones de ,,ida, los aspecros sociolgicos y los factores ambientales como condiciones para poder Yalorar el riesgo en el paciente.
GENERALIDADES
Las manifestaciones clnicas del paciente infectado son muy Yariables, ya gue toman en cuenta diYersos factores, sobre todo relacionados con la interaccin del husped y la bacteria. La presentacin clnica en un husped inmunocompetente es diferente a la de uno inmunocomprometido, por lo que el estado inmunolgico y la virulencia de los agentes patgenos, determinan la graYedad de las infecciones.
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EL PACIENTE INFECTADO condicin se le denomina infeccin subclnica o inaparente. Las manifestaciones clnicas de infeccin, apreciadas por el paciente o encontradas por el mdico, resultan de un complejo equilibrio o desequilibrio entre la capacidad morbosa del agente y la respuesta del husped, tanto en lo que se refiere a la defensa como a la posibilidad de restaurar, ms o menos rpidamente, las alteraciones provocadas por la accin del microorganismo. Slo es posible, entonces, mencionar las principales manifestaciones que sugieren la categora infecciosa de alguna enfermedad. Parriendo del hecho demostrado de que todos los tejidos de nuestro organismo pueden ser asiento de proliferacin microbiana, incluyendo pelo, uas y hueso, puede imaginarse de antemano lo florido de la manifestacin del proceso infeccioso. Sin embargo, es posible asentar que existen respuestas (o manifestaciones) generales inespecficas y manifestaciones locales que suelen ser especficas para el tejido o sistema afectado, aunque tal especificidad de alteracin risular o funcional casi nunca puede interpretarse como indicativa de etiologa. Conocer el sitio de asiento de la infeccin facilita la eleccin de los estudios que aclaren la etiologa del proceso y, a veces, faciliten la eleccin de conductas teraputicas aleatorias; pero es un error, en la actualidad, dar por terminado el trabajo diagnstico con la calificacin de "iris" sin proseguir la pesquisa que indique la causa o las causas, ya que sin conocerlas no es posible establecer prescripciones racionales.
Existen diversos mecanismos generales de defensa del husped contra las bacterias, llamados mecanismosprimarios: mecnico, qumico y microbiolgico. Cuando estos mecanismos primarios tienen xito evitan la infeccin, sin embargo, con microorganismos virulentos, con husped alterado o en ambas situaciones, los grmenes pueden romper estas barreras naturales para in,adir al husped y causar infeccin. En una cuantas horas, sta provoca eventos vasculares y celulares propios de la inflamacin. Las respuestas inflamatorias se desarrollan en el tejido infectado y constituyen los mecanismos secundarios de las defensas del husped para contener la propagacin de la infeccin. Las respuestas inmunolgicas aparecen de algunos das a varias semanas, dependiendo del tipo de patgeno y de la inmunocompetencia del husped. El objetivo esencial de la respuesta inmunolgica es ampliar la intensidad y la eficacia de la manifestacin inflamatoria, y por lo tanto sirve como mecanismo terciario para erradicar la infeccin, determinar.lo por la relacin antgeno y anticuerpo. (ver:
MECANISMOS DEL DA:';O 1:-.:ilfL' 'OLGICO).
En el paciente infectado es fundamental llevar a cabo un anlisis cuidadoso de los sntomas y una exploracin fsica completa. Aunque el cuadro inicial de la afeccin puede ser inespecfico, como son los sntomas de irritabilidad, anorexia, malestar general, fiebre y prdida de peso, debe prestarse especial atencin a la identificacin de los rganos, aparatos y sistemas afectados, ya que su conocimiento permite sospechar y determinar el microrganismo causal para poder dirigir el tratamiento adecuado. As, las manifestaciones clnicas permitirn localizar los emplazamientos de la infeccin: sintomatologa respiratoria, digestiva, urinaria, cardiovascular neurolgica, etc. Las manifestaciones clnicas en este contexto son variadas; en algunas situaciones de infeccin, o no existen sntomas perceptibles o son tan ambiguos que no dan lugar a pensar en proceso infeccioso, ni de parte del paciente ni por el juicio del mdico. Sin embargo, es posible que ocurra infeccin y ello slo se puede demostrar mediante la apreciacin de ttulos de anticuerpos que indiquen el antecedente de estmulo antignico; a esta
MANIFESTACIONES DE LA INFECCIN
FlEBRE
Entre las manifestaciones generales de la infeccin perceptibles sin necesidad de auxilio instrumentado, se considera en primer trmino el aumento de la temperatura corporal como una consecuencia constante. Debe recalcarse, aunque resulte repetitivo, que no todas las elevaciones de la temperatura se originan por procesos infecciosos y, tambin, que algunos cursan sin alteraciones manifiestas. La fiebre por deshidratacin y las lesiones micticas
MANIFESTACIONES DE INFECCIN
superficiales son buenos ejemplos <le las dos situaciones respectivamente mencionadas. Sobre fiebre se incluye todo un captulo en esta obra y no se insiste ms.
INFLAMACIN, DOLOR Y DISFUNCIN TISUL.\R
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Son reacciones consecuentes de la infeccin y no existe norma fija para interpretarlas en su relacin con el tema que nos ocupa. Tal vez la rpida instalacin de dichos efectos, excluyendo la participacin de traumatismos y la obstruccin aguda de conductos, sea indicativo del origen infeccioso de la alteracin.
Sf!\TO.\tAS GENERALES
Existen otras manifestaciones fieles acompaantes de la infeccin, inespecficas tambin; se les encuentra en diversas alteraciones, que son: astenia, adinamia, anorexia, cefalea, indiferencia y angustia. Constituyen un reto para la explicacin de su origen, pero se les encuentra en casi codos los procesos infecciosos de alguna importancia. Tambin entre las manifestaciones que se pueden encontrar en diversos procesos infecciosos, deben considerarse las alteraciones cardiovasculares (pulso, hipotensin arterial y choque), las alteraciones del funcionamiento renal, las hepticas y, por ltimo, las del sistema nervioso central. De todas las veces que ocurre, algunas son especficas de afectacin particuJar; si las mencionamos en esca oportunidad se debe a que podemos encontrar alteraciones en los rganos o funciones correspondientes, sin que sea absolutamente indispensable la localizacin del agente infeccioso en el rgano que nos da la manifestacin.
PUi.SO, TENSIN ARTERIAL Y CHOQUE
haber norma, quiz lo importante consiste en vigilar la frecuencia del pulso ya que en ciertos momentos la bradicardia o la taquicardia extrema son ndices de alteracin cardiovascular que deben atenderse oportuna y adecuadamente. Respecto a la tensin arterial, lo general es que las infecciones de cierta severidad se acompaen de hipotensin; sin embargo, tampoco es norma. Esa misma hipotensin puede ser el primer indicio del estado de choque sptico. A esta complicacin o estado de severidad de algunos procesos infecciosos se le denomina, tambin, con los nombres de choque por Gram negativos, choque por endotoxinas y choque endotxico. Consiste en manifestaciones de tipo cardiovascular, predominantemente; la diferencia est en el origen del proceso a partir de sustancias bacterianas o de elementos del organismo alterado por causa de aquella infeccin. El tratamiento obliga a considerar la etiologa desencadenante pero no se puede omitir el tratamiento indicado al choque, tal como se menciona en el captulo correspondiente de esta obra. Por otra parte, en el choque originado por infeccin, las manifestaciones propias de las alteraciones cardiovasculares se imbrican con otras, como el derrumbe de los mecanismos de la coagulacin y algunas otras manifestaciones debidas a la injuria tisular, como resuJtante de la agresin de microorganismos patgenos.
Al:rERACIONES DEL FUNCIONAMIENTO RENAL
En general el pulso aumenta su frecuencia en presencia de fiebre; hay quienes encuentran aumento proporcional a cada grado de la elevacin de la temperatura. Lo anterior realmente no tiene regla y es adecuado advertir que en algunos padecimientos, en presencia de fiebre, el pulso no aumenta de frecuencia o lo hace en una forma no proporcionada; se ha observado lo anterior en la tifoidea, en la brucelosis y en la meningitis bacteriana. Al no
En muchos procesos infecciosos, principalmente en los severos, se observan manifestaciones de cambio en la excrecin de glucosa, albmina y en el volumen, densidad y osmolaridad de la orina; todas estas manifestaciones pueden ser debidas a causas prerrenales y no propiamente renales. En las fiebres de cualquier origen suele existir una falla en la reabsorcin tubular de la glucosa; cal defecto se explica (si a eso se le puede llamar explicacin) como consecuencia del "stress" infeccioso. Tambin la excrecin de albmina se incrementa durante los procesos febriles, cualquiera que sea su origen. Sin embargo, existen proceinurias en las que el rin es el responsable y se sabe que el rgano puede en su funcin alterarse, sin estar in-
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EL PACIENTE INFECTADO
rar la normalidad de lo alterado. En otras, los cambios tienen origen en productos bacterianos (exotoxinas, endotoxinas, productos metablicos del propio organismo infectado) y en tales casos conseguir la normotermia no hace desaparecer las molestias. Respecto a esta prueba, es importante destacar que es una forma de distinguir, groseramente, si se quiere, el origen de fiebres de etiologa viral leves (gripe, resfriado, faringoamigdalitis, etc.) de las de causa bacteriana, ya que en las ltimas el hacer disminuir la fiebre no hace desaparecer la sintomatologa o tan slo la mejora levemente. Los padecimientos infecciosos se\eros suelen acompaarse de alteraciones del S.:\C que progresivamente avanzan de la ansiedad a la confusin, al delirio, al esrupor, a las convulsiones y al coma. ' o es necesario para ello que la infeccin haya lesionado estructuras cerebrales. Provienen de la deshidratacin, de la alteracin del balance de electrlitos, de la fiebre severa, de la alteracin de la oxigenacin, de la concentracin de glucosa, de la urea, de la circulacin de toxinas externas y de productos de degradacin tisular, provocadas por la infeccin. -o se debe confundir la impresin inicial que se reciba, en el camino fcil de atribuir la localizacin del padecimiento al sistema nervioso y por ello dejar de hacer una exploracin exhaustiva; tal actitud equivaldra a omitir el verdadero origen del padecimiento. Ante manifestaciones cerebrales es indispensable buscar el verdadero origen de ellas. Cuando se encuentra, si es corregible, el resultado que se obtiene es espectacular. Otras alteraciones cerebrales se originan en lesiones propias del tejido nervioso; en ausencia de va directa de entrada de la infeccin, se puede asegurar que fue la ruta sangunea la que disemin la sepsis y es obligado, entonces, localizar el foco desde donde se descargan bacterias o micrombolos contaminados. Sin embargo, en ciertas ocasiones ya no es posible localizar la fuente de la infeccin y slo las alteraciones cerebrales, o meningticas, son las predominantes y las que merecen atencin especfica.
trnsecamente infectado, por fenmenos de hipersensibilidad como ocurre en algunas infecciones estrectocccicas. El aumento de la concentracin sangunea de la urea (o del nitrgeno de la urea) se observa en procesos infecciosos en los que hay sobrecarga de elementos nitrogenados como producto de aumento del catabolismo orgnico. La acumulacin del producto no debe interpretarse como disfuncin renal (la creatinina se encontrar dentro de lmites normales) sino debida a la desusada concentracin plasmtica de dicho producto. Por ltimo, en este contexto, la oliguria puede ser resultado de la deshidratacin y de la disminucin de la perfusin renal, como ocurre en la hipotensin y en el estado de choque.
ALTERACIONES HEPTICAS
Se hace mencin a la posibilidad de lesiones hepticas durante el curso de infecciones que no han alterado a tal rgano. Tal opinin se deriva de la frecuencia con que aparecen alteraciones de algunas pruebas de las que se utilizan para verificar el funcionamiento del hgado; sin embargo, ciertas manifestaciones como la ictericia, la anorexia, el hallazgo de la elevacn de las cifras de fosfatasa alcalina y aun las de las transaminasas, posiblemente tengan su origen en sitio distinto al hgado; pero como tales determinaciones tambin se alteran en la disfuncin heptica es fcil confundir y a veces difcil discernir si en las infecciones de asiento no heptico realmente se altera tal rgano. Ante la observacin de alteraciones como las mencionadas, ser imprescindible tratar de dilucidar el o rigen de ellas, ya que de eso depender, en muy buena parte, el xito del tratamiento.
ALT.::RACWNES DEL SISTEMA NERVIOSO
Prcticamente todos los procesos infecciosos se acompaan de alguna alteracin de la sensibilidad, de la lucidez intelecrual o de la coordinacin motora. A veces es la fiebre la nica responsable de las alteraciones y conseguida la reduccin de ella, ya sea por remisiones espontneas o por procedimientos a propsito, el paciente siente recupe-
ALTERACIONES SANGUNEAS
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Cuadro 28 .1
Alteraciones de los leucocitos.

La observacin cuantificada de los diversos componentes de la sangre y de las alteraciones que puedan ocurrir en ellos suele ser una buena gua para clasificar el origen de la enfermedad; en efecto, la mayora de los procesos infecciosos repercuten en la sangre del sujeto enfermo, pero esto slo cuando coinciden diversas condiciones: se vendad
LEUCOCITOS SANGUNEOS EN HUMANOS NORMALES Leucocitos Neutrfilos maduros bandas metamielocitos melocitos mieloblastos Eosinfilos Basfilos Monocitos Linfocitos Leucocitos en total Cantidad por mm3
2,500 a 6,500 50 a 160 raros
de la infeccin, amplitud de los territorios afectadosy respuesta al estimulo antignico. Si la infeccin es leve, localizada a mig pequeas porciones de to/ido o no hay respuesta por parte del husped* los procedimientos comunes de exploracin no mostrarn alteraciones definidas. Excluidas las condiciones citadas, las alteraciones sanguneas durante la infeccin muestran tendencia de comportamiento ms o menos definida; as, la leucocitosis ocurre en casi todos los procesos causados por microorganismos; la excepcin se encuentra en algunas septicemias por salmonellas, en la brucelosis activa y en ciertos procesos virales. Adems del nmero de leucocitos por mm3, es imprescindible considerar los diversos elementos leucocitarios y su presencia en cifras absolutas por mm3 de sangre Qa costumbre de considerar solamente la proporcin por ciento de leucocitos es origen de grandes errores de interpretacin). Los componentes leucocitarios normales se encuentran en la sangre perifrica en cantidades que se conservan dentro de lmites ms o menos bien definidos; el cuadro 28.1 los menciona. La cantidad absoluta de cada tipo de leucocitos se obtiene multiplicando la proporcin por ciento (que es como generalmente expresan los resultados los laboratorios clnicos) por la cantidad total de leucocitos, por mm3, y dividiendo el resultado entre 100. Siendo la funcin leucocitaria de defensa por los caminos de la fagocitosis y la produccin de anticuerpos, tienen sentido que ocurra modificacin de aquellos elementos en los procesos infecciosos y seguramente alguna vez llegaremos a com*Cursivas del autor, reconociendo la imprecisin de las calificaciones.
o o
50 a 250 25 a 50 100 a 600 1,000 a 4,000 4,000 a 10,000
prender cules son las condiciones por las que aumentan las clulas altamente eficientes para la fagocitosis, como los neutrfilos, bandas y metamielocitos; y en otras circunstancias el aumento se hace a expensas de los elementos que tienen capacidad preferente de produccin de anticuerpos, como los linfocitos. Por ahora slo se puede acudir a la informacin obtenida de las mltiples observaciones respecto a los cambios que ocurren en la proporcin de los diversos elementos blancos de la sangre, cuando se ha tenido un diagnstico etiolgico posterior a la enfermedad. As, la neutrofilia es frecuente en una gran variedad de infecciones bacterianas, sobre todo en las que provocan abscesos; es comn en la endocarditis bacteriana y en algunos procesos virales agudos; tambin suele encontrrsele en parasitosis por helmintos y aun en protozoarios. La neutropenia es frecuente en la salmonelosis sistmica, en la brucelosis activa y en las rickettsiasis; se le encuentra persistentemente en la tos ferina no complicada y es tambin comn en infecciones virales. El aumento del nmero de bandas se observa en infecciones bacterianas severas, ya sean localizadas o sistmicas. La eosinofilia es muy frecuente en infecciones por helmintos con invasin tisular o durante la migracin de larvas de los mismos. La uncinariasis
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Los procesos infecciosos crnicos suelen acompaarse de anemia en grado moderado; en estos casos no existe frmula definida de los componentes rojos de la sangre que permita reconocer la causa de la infeccin; ms bien, la causa deber buscarse en la posible desnutricin, por el camino de la anorexia, y en efectos de sustancias medicamentosas, ya sea directamente sobre eritrocitos o por las alteraciones gstricas que suelen provocar.
invariablemente la provoca. La escarlatina y algunos procesos severos de hipersensibilidad se acompaan tambin de este fenmeno. Los monocitos se encuentran aumentados en la tuberculosis, en la brucelosis y en la sfilis, padecimientos, todos ellos, que se caracterizan por su curso subagudo o crnico. La linfacitosis parece ser una compensacin de la neutropenia, se le encuentra en procesos que se acompaan de la segunda alteracin. En cuadros infecciosos bacterianos de gran severidad, es frecuente encontrar neutropenia acentuad a, menos de 2,000 elementos por mm3, acompandose de una gran proporcin de elementos inmaduros, lo cual habla de "agotamiento" o "incapacidad" medular y, por supuesto, de mal pronstico. Las llamadas reacciones leucemoides, con ausencia de eosinfilos y reduccin importante de los linfocitos, constituyen tambin un mal pronstico. Suelen encontrarse cifras leucocitarias mayores de 30,000 40,000 elementos por mm3 y las distintas clulas que constituyen el total corresponden casi siempre a formas inmaduras o anormales. En estos casos slo un hematlogo muy avezado podr distinguir el origen de la leucocitosis y separarlo de las leucemias verdaderas.
Cambios en la velocidad de la sedimentacin globular.

Esta prueba indica el grado de sedimentacin de las porciones slidas de la sangre en un tiempo dado; depende de la presencia, en el plasma, del fibringeno y de algunas globulinas que cuando se encuentran en concentraciones mayores de las normales determinan aceleracin de la sedimentacin globular. La prueba se altera en multitud de procesos patolgicos, la infeccin entre ellos; no es especfica ya que se altera en cualquier padecimiento que determine proceso inflamatorio, en algunas neoplasias, en padecimientos vasculares y del colgeno, en las disproteinemias y en una gran variedad de padecimientos renales.
Alteraciones de los mecanismos de la coagulacin.

Los procesos infecciosos severos, principalmente las septicemias por grmenes negativos a la coloracin de Gram, se acompaan siempre de alteraciones de la coagulacin. Estas alteraciones pueden ser compensadas oportunamente y ni siquiera manifestarse en los signos correspondientes, casos en que solamente las determinaciones de laboratorio pueden acusar el trastorno. En ocasiones tal trastorno no puede ser compensado y evoluciona hasta el grado de severidad que determina coagulacin intravascular diseminada, por un lado, y hemorragias por consumo de factores, por otro. En la situacin de alteracin de la coagulacin, la infeccin (endotoxinas bacterianas) slo acta como disparador del proceso r la infeccin pasa a segundo trmino como la causa que determina realmente la muerte del paciente Sobre estos aspectos se puede obtener mayor informacin en la seccin correspondiente de esta obra. Solamente se recalca la importancia que tie-
Alteraciones de los eritrocitos.

Cuando en un proceso aparentemente infeccioso, sin que haya ocurrido sangrado, se presente anemia ostensible, la causa es, necesariamente, la destruccin de los eritrocitos. Debe tenerse muy presente, ames de suponer causas microbianas de la anemia, la posibilidad de que se trate de etiologa iatrognica inducida precisamente por prescripciones medicamentosas orientadas al origen de la infeccin. Dentro de la etiologa microbiana de la anemia, debemos recordar la capacidad de formar hemolisinas y aglutininas (de las llamadas fras) presentes en los clostridios, la clamidia, algunos estreptococos y micoplasmas. Otra causa de destruccin eritrocitaria es el parasitismo intracelular del plasmodio y de la bartonela.
MANIFESTACIONES DE r-.rECCIN
ne la infeccin bacteriana como iniciador del trastorno y puede, en ltima instancia, considerarse que la coagulacin alterada es manifestacin de proceso infeccioso.
ALTERACIONES DE LA PIEL
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La piel sufre alteraciones en multitud de procesos infecciosos; las alteraciones pueden ser resultado de la inoculacin directa como en el antrax estafilocccico; deberse a la preferencia de algunos microorganismos por las bajas temperaturas, como la lesin por Mycobacterium marinum, o dependen de otras caractersticas del microbio, como la preferencia por la queratina. Hay procesos que llegan hasta la piel por va hematgena, como la meningococcemia; por va linftica, como los ndulos supurantes de la tularemia, por contigidad, como el herpes, por la infeccin de endotelio Yascular cutneo, como en el tifo y la fiebre tifoidea. Los hay que son debidos a toxinas o a reacciones angeno-anticuerpo y aun a reacciones de
hipersensibilidad tarda. Como quiera que sea el mecanismo intrnseco de Ja aparicin de manifestaciones cutneas, no se debe olvidar que la piel es asiento de lesiones causadas por procesos infecciosos, locales o a distancia. En muy pocas ocasiones la manifestacin cutnea es nica para un germen patgeno en particular y en las ms de las veces suelen ser comunes a diversos agentes. H ay que tener en cuenta que, en la actualidad, el uso fcil de sustancias antimicrobianas frecuentemente yugula los cuadros infecciosos y no permite la instalacin de manifestaciones cutneas caractersticas. Ello ha dado lugar a que la exploracin de la piel del enfermo posiblemente infectado no se realice. Se debe explorar la piel, toda, como un procedimiento clsico, indispensable y til en la pesquisa de un diagnstico. Las alteraciones que podemos encontrar, las caractersticas sobresalientes, el nombre de la enfe rmedad y, tentativamente, la etiologa del proceso, se resumen a continuacin:
Caractersticas sobresalientes
Enfermedad
Etiologa
LCERAS: SE DEFINEN COMO SOLUCIN DE CONTINUIDAD, CON PRDIDA DE SUSTANCIA, ACOMPAADA ORDINARIAMENTE DE SECRECIN SEROSA O PURULENTA Y CON ESCASA O NULA TENDENCIA A LA CICATRIZACIN . Instalacin rpida , origen traumtico , franca supuracin . Pequeas ulceraciones en genitales externos en varones o mucosa genital en mujeres. lceras superficiales de borde firme, con o sin escara, frecuentes en las piernas. lcera superficial sobre base inflamada, en genitales externos y otras reas indoloras. lcera nica purulenta, con mercado infarto ganglionar. lcera superficial, purulenta, dolorosa, en gi rones, localizada a genitales. lcera con bordes indurados indolora, en genitales o en otros sitios . lcera de aspecto granulomatoso, indoloras, en diferentes regiones. Celulitis Linfogranuloma venreo Diversas bacterias saprfitas o patgenas Lymphogranuloma venereum
Difteria cutnea
Corynebacterium difteriae
Granuloma inguinal
Donovania granulomatis
Tularemia Chancro Sfilis (chancro primario) Pian (frambesia)
Francisella tularensis Hemophilus ducreyi Treponema pallidum Treponema pertenue
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Enfermedad
Etiologa Mycobacterium marinum Mycrobacterium tuberculosis
lceras que se originan de ppulas, en sitios de piel erosionada. lceras originadas de ppulas o ndulos. lceras profundas, principalmente en brazos y piernas. lceras que provienen de ndulos situados a lo largo de conductos linfticos. lceras superficiales, eritematosos, vesiculares con fisuras exudativas en piel y mucosas. lcera que se origina en una ppula eritematosa que forma vesculas, en el pabelln de la oreja, labios o nariz. lcera trpida que se origin de vesculas que se necrosan; stas a su vez se originan en el sitio de una picadura, blanco en el centro del halo rojo. Es muy dolorosa.
Granuloma de "piscina" Tuberculosis cutnea primaria Esporotricosis Candidiasis cutnea
Sporotrichum schenckii Gandida albicans
lcera de los chicleros
Leishmania brazifiensis, L. mexicana Loxosceles sp. (araa caf) .
Aracnoidismo necrtico
NDULOS. SON PEQUEAS EMINENCIAS O NUDOSIDADES. Ndulos eritematosos, blandos, Eritema nodoso en la espinilla u otras superficies de extensin. Suelen acompaarse de manifestaciones de hipersensibilidad. Mculas y despus ndulos, en cara, pabelln auricular, codos, rodillas, talones y mucosa nasal. Ppulas muy pequeas que evolucionan a ndulos y que suelen supurar. Lepra lepromatosa
Streptococcus pyrogenes, Mycobacterium tuberculosis, Francisella tularensis, Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum Mycobacterium leprae
Lupus comn
Mycobacterium tuberculosis
PSTULAS: SON VEJIGUILLAS INLFLAMATORIAS DE LA PIEL, QUE ESTN LLENAS DE PUS. Furunculosis, diviesos, Ppula dolorosa que se tranforma en Staphylococcys aureus pstula. clacotes Corynebacterium acnes. StaphyAcn Pequeas lesiones supurativas. lococcus epidermis. PETEQUIAS: SON PEQUEAS MANCHAS, PARECIDASALAPICADURADE LA PULGA, FORMADAS POF< EFUSIN SANGUINEA, QUE NO DESAPARECEN A LA PRESIN DE LOS DEDOS. Dengue. Fiebre hemorrgica Arbor virus (grupo B). Petequias, prpura con lesin vascular diseminada. epidmica Mculas que se tornan hemorrgicas. Se inician en axila, cubren tronco y, por ltimo, extremidades. ntrax. Pstula maligna Bacillus anthracis Ppulas que se vuelven vesiculares con un punto hemorrgico central. Posteriormente se hace lcera necrtica rodeada de edema y vesculas. Lesiones generalizadas consistentes en Neisseria meningitidis. Neisseria Meningococcemia mcu las, ppulas, petequias, prpura o gonorrhoeae Gonococcemia equimosis. Se aisla el germen de la lesin. Petequias y equimosis. Suele aislarse Yersinia (Pasteurella) pestis Peste bubnica Y. pestis.
MANIFESTACIO ES DE INFECCIN
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Etiologa
Streptococcus sp. Otras bacterias, hongos y rickettsias
Petequias, hemorragias radiadas, en orofaringe, conjuntiva y retina ; mculas eritematosas; ppulas dolorosas en dedos en manos y pies (ndulos de Osler). Petequias, pruriginosas de diversa distribucin. Zona purprica, inflamada y muy dolorosa.
Enfermedad
Endocarditis infecciosa
Picadura de chinche casera Picadura de viuda negra
Cimex lectularius, C. hemipterus Latrodectus mactans
VESICULAS. SON VEJIGUILLAS CUTNEAS FORMADAS POR LA ELEVACIN CICUNSCRITA DE LA EPIDERMIS , LLENAS DE LIQUIDO SEROSO. Herpesvirus hominis Herpes simple, fogazos, Vesculas o placas eritematosas en boca, estomatitis gingival, vulvolabios, genitales y crnea. vaginitis, balanitis y queratoconjuntivitis Lesiones vesiculares slo en boca y Virus? manos. Vesculas, ppulas y granulomas hemoVirus Orf. Ectima contagioso rrgicas en manos y partes corporales y partes corporales expuestas. Vesculas dolorosas y ppulas enrojecidas Herpes zoster Virus, varicela zoster de distribucin lineal. Vesculas que se tornan pstulas, rugoImptigo Streptococcus pyogenes. sas, melisricas, pruriginosas y S. aureus costrosas. "ides" Varios hongos Vesculas, pricipalmente en manos, sin grmenes. Simultneamente a lesiones tipo mictico en otras reas del cuerpo Vescula avejigada, blanda despus de Mordedura por insectos Me/oda sp. varias horas de la mordedura. colepteros LESIONES MACULOPAPULARES: SON ALTERACIONES DE LA PIEL CONSISTENTES EN UNA PEQUEA ELEVACIN, SIN PUS NI SEROSIDAD, CASI SIEMPRE CON UNA COLORACIN DIFERENTE A LA HABITUAL PARA LA ZONA EN QUE SE PRESENTAN. Va1ias Arbor virus (grupo A) Maculoppulas escarlatiniformes. Varias Maculoppulas, algunas veces Enterovirus Coxsakie, tipos A5, vesiculadas y urticantes. A10yA16. Mculas evanescentes, especialmente Mononucleosis Virus Epstein Barr (E-B) infecciosa en el tronco; se asemejan a las del sarampin; se acompaan en enantema del paladar. Varias Maculoppulas en cara y tronco; Virus Echo, tipos 4, 6, 9, 11, 16 excepcionalmente en extremidades y18 Maculoppulas que tienden a confluir; Sarampin Virus del sarampin aparecen de arriba abajo en toda la superficie corporal; se acompaa de enatema palatino y manchas de Koplik. Ndulos de los ordea- Virus? Ppulas que se transforman en ndulos, en dedos y manos. dores Ppulas umbilicadas, de color amarillo o Molusco contagioso Virus de Molluscum contagiosum rosado; no se les encuentra en palmas y plantas. Mculas rosadas, evanescentes, aislaVirus de la rubola Rubola (sarampin das o confluentes, llegan a presentarse alemn) en todo el cuerpo.
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Enfermedad Varicela
Etiologa Varicella Zoster
Maculoppulas pruriginosas que evolucionan a vesculas y pstulas; aparecen por grupos, primero en el tronco y luego en forma centrfuga; discretas. Mculas, ppulas, vesculas y pstulas, siempre en ese orden; pruriginosas; se inician en las extremidades y progresan en forma centrpeta . Ppula y luego pstula local; a veces diseminada, costrosa. Asemeja la varicela o la viruela; benigna. Mculas o maculoppulas de instalacin rpida que se inician en tronco y se diseminan a brazos y cuello; muy escasas en piernas. Ppula primaria; mculas eritematosas secundarias que pierden pigmento; con hiperqueratosis. Maculoppulas de diversos tonos de color, del blanco al caf pulvurulentas, especialmente en tronco. Mcula eritematosa que se vuelve pupular, anular o confluente, escamosa o vesiculada; pruriginosa, con prdida de pelo. Exantema urticariante del paludismo crnico. Maculoppulas, urticaria o eritema multiforme. Maculoppulas difusas y transitorias que respetan la cabeza, palmas y plantas. Ppulas, vescula o urticaria; prurito, especialmente en los pies. Ppula roja transitoria que se vuelve linear, muy pruriginosa, en partes de piel descubierta. Ppulas erisipelatoides, pruriginosas, en extremidades o cara. Ppulas eritematosas, pruriginosas, pueden vesicularse; aparecen principalmente en cualquier regin de piel blanda. Ppulas pruriginosas en piernas y muslos. Mculas rojas, pequeas, muy pruriginosas, especialmente en regin genital o pilosa. Ppulas pruriginosas y urticaria.
Viruela
Virus de la viruela
Enfermedad vacunal (vaccionia) Exantema sbito (roseola infantil)
Virus Vaccinia
Viral?
Pinto
Treponema carateaum (T. herrejoni) Pityrosporum orbiculari, Mallasse zia furfur Trichophyton sp. Epidermophyton fluccosum Plasmodium sp. Trichinella sipiralis Toxoplasma gondii Necator americanus. Ancylostoma duodena/e Ancy/ostoma braziliense
na versicolor
na circinada na de la cabeza na glabrosa Paludismo Triquinosis Toxoplasmosis Penetracin de larvas Erupcin serpenteante. Penetracin y migracin de larvas Oncocercosis Sama
Onchocerca volvulus. Sarcoptes scabiei
Mordida por niguas Pediculosis Mordedura de pulga
Trombicula irritans Phthirus pubis. Pediculus humanus Pu/ex irritans
De acuerdo con lo inicialmente expresado, parece ser que una manifestacin clnica comn en el paciente infectado es la fiebre, por lo que en el momento del razonamiento diagnstico debe tenerse en cuenta que mientras no se demuestre lo contrario, toda fiebre debe interpretarse como infecciosa. Si los exmenes bacteriolgicos y serolgicos
usuales son negativos o inespecficos, debe pensarse en las infecciones no bacterianas (parsitos o virus). E l diagnstico de laboratorio de la infeccin se realiza mediante diversas tcnicas, desde simple exploracin al microscopio de la morfologa bacteriana con tincin de Gram, hasta los mtodos ms tcnicos de microbiologa molecular
como PCR (reaccin en cadena de la polimerasa). Las enfermedades por virus requieren, para su diagnstico especfico, de pruebas serolgicas y de medios especiales para su cultivo de difcil manejo en la prctica diaria. En la prctica, para apoyar el diagnstico de infeccin con exmenes de laboratorio se requiere de un hemograma completo, pues a pesar de que no indica etiologa o agente infeccioso, existen alteraciones que pueden orientar si la causa es infecciosa o no, al analizar la reaccin leucocitaria, la velocidad de sedimentacin globular, la frmula roja y las plaquetas. De manera especfica, la frmula leucocitaria es de gran utilidad. Los valores de los distintos leucocitos durante la infeccin muestran variaciones dependiendo de la fase en que se encuentre, de la virulancia del agente y de la resistencia del organismo. Schilling estableci una curva leucocitaria biolgica que implica la relacin en la cantidad de cada tipo de leucocito. La primera fase, o "fase de lucha", consiste en una leucocitosis neutrfila con des,iacin de la cun-a a la izquierda (formas inmaduras de loeucociros) y granulaciones txicas,
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aneosinofilia, linfopenia y monopenia. En la segunda fase o "fase de defensa" aparece una monocitosis y en la tercera, "fase de curacin", predomina una linfocitosis con reaparicin de los eosinfilos con desviacin de la curva a la derecha. Cuando se considere que un proceso infeccioso puede ser grave, deben solicitarse adems esrudios especficos como pueden ser: hemocultivo, urocultivo, coprocultivo, cultivo de lquido cefaloraqudeo o de ascitis, etc., as como de diversos exudados: farngeo, bronquial, vaginal y de cualquier sitio que pueda presentar secrecin. Tambin pruebas serolgicas: tifoidea, brucelosis, hepatitis, toxoplasma, sfilis, citomegalovirus, etc. adems de estudios especficos de radiologa e imagen, siempre recordando que un resultado negativo en stos no descarta totalmente un proceso infeccioso. Por tal motivo es de suma importancia dejar claro que la exploracin clnica y el estudio de la sintomatologa del padecimiento que se sospeche que puede ser de origen infeccioso son detern1i11a11tes, y que los esrudios de laboratorio y gabinete slo son auxiliares para el diagnstico.
PARA AMPLIAR ESTOS TEMA, SE RECOMIENDA IA LECI1JRA DE:
Control de enfermedades transmisibles, Publicacin de la Secretara de Salubridad y Asistencia, Subsecretara de Salubridad, Mxico, 1973.
KUMATE, S., GTIERREZ, G., ML!'\;OZ, O. y SAN-
TOS,
S.: Manual de infectofoga clnica. Mendez Editores, Mxico 2001.
GA1'1ES ETER:-\OD, S., y SOLORZA'>:O SA:-\TOS,
F.: Guia para el Diagnstico y tratamiento de enfermedades Infecciosas. ;\Iendez Editores, .Mxico 2002.
G\fEZ B .\RRETO, D.: Enfermedades Infecciosas, en: 11..\RTIX-ABRE, F.: Conpendio de Medicina General Mendez Editores, Mxico 1997. M ,\RTil'< F. LoNIN: El nio febril, Editorial Atenea, 2a. ed., Mxico, 1999. Nm..SON: Co!71j>endio de Pediatra, 3a. ed. McGrawHill, Mxico DF, 1999. PAt..:L D. HOEPRTCll: Infectio11s diseases, Harpe & Row. SA '-:TOS PRECL.\DO: lnjectologa. Editorial Interamericana, 1Ixico, 1999. SHUL\1A.N-PHAJR: Enfermedades Infecciosas. Me GrawHill, Sa. ed., Mxico, 1999.
Captulo
29
PRINCIPALES SNDROMES RESPIRATORIOS
]AYIER CA.5rILLo
NAVA
Jos Lms YAEZ EuROZA

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
LA FU>JCI"' RESPIR ATORI A consiste esencialmente en mantener la homeostasis gaseosa en el organismo y especficamente a travs de la sangre, pues es en sta donde se pueden hacer determinaciones que certifiquen acerca de la misma; debe considerarse como cumplida la funcin en forma satisfactoria cuando la oxigenacin es correcta y la eliminacin de C02 normal. Se considera, por lo tanto, como insuficiencia respiratoria aquella condicin en la que no se cumple con la funcin oxigenadora o con la de eliminacin de C02 o cuando ninguna de las dos se logra satisfactoriamente. La mayor parte de los autores estn de acuerdo con que "insuficiencia respiratoria es un estado que se cai:acteriza por mala saturacin de oxgeno en sangre arterial, elevacin del contenido de bixido de carbono o la combinacin de ambas condiciones". Existen causas distintas para la insuficiencia respiratoria y por ello se han clasificado los fac tores etiolgicos en formas diversas. En el cuadro 29 .1 pueden observarse las causas que dependen de alteraciones del sistema nen-ioso, capaces de producir insuficiencia respiratoria.
Cuadro 29 .1 ALTERACIONES DEL SISTEMA NERVISO QUE PUEDEN PRODUCIR INSUFICIENCIA RESPIRATORIA ' Intoxicacin ... (barbitricos, alcoholismo agudo) Traumatismos craneales Sndrome de hipertensin intracraneal Central , Infecciones Poliomielitis { Otras (virales) Medulares { Bulbares
Compresiones
Perifricos {
Secciones Compresione Procesos degenerativos yfo inflamatorios { Poliomielitis
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Cuadro 29.2
ALTERACIONES DEL TRAX QUE PUEDEN PRODUCIR INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
a) Extrapulmonares Partes blandas Msculos Costillas Huesos { Obesidad Quemaduras Esclerodermia
Miastenia { Dermatomiosis Fracturas mltiples { Fracturas simples y dolor Columna vertebral: deformaciones { Articulaciones: sinostosis costocondral
b) Causas intratorcicas extrapulmonares Pleura Derrame { Fibrosis Mediastino Gaseoso { Lquido { Derrame Tumoraciones
Corazn
Aumento del flujo (cardiopatas congnitas) Aumento de resistencia (estenosis mitral) Cortocircuitos venoarteriales
c) Causas intratorcicas pulmonares Obstruccin Vas areas { Colapso Ocupacin Alvolos Ruptura { Fibrosis Infiltracin Intersticio { Fibrosis Obstruccin Alteraciones Ruptura primarias { Alteraciones de las paredes Embolias Vasos { Trombosis Lquido amnitico { Gaseosas
El sndrome de insuficiencia respiratoria puede ser ocasionado por accin sobre el sistema nervioso central o sobre el perifrico: traumatismos craneoenceflicos que, cuando son duraderos, pueden deprimir la funcin respiratoria o, alteraciones en las vas de comunicacin como sucede en mdula y en nervios perifricos. Pueden existir tambin causas que radican en el trax, sea en los pulmones o fuera de ellos. Las causas que se ven con ms frecuencia son: enfise-
ma, bronquitis severas, bronconeumonas, fibrosis intersticial y numerosas enfermedades sistmicas capaces de producir manfestaciones pulmonares: obesidad, miastenia gravis, hipotiroidismo, distrofia muscular progresiva, ttanos, etc. Muchas cardiopaas repercuten sobre la fisiologa del circuito menor y producen insuficiencia respiratoria. En el caso de los padecimientos abdominales puede considerarse que cuando afectan el vientre en general, lo que repercute importantemente en
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
Cuadro 29.3
ALTERACIONES ABDOMINALES QUE PUEDEN PRODUCIR INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
961
Compresin del diafragma Alteraciones de la movilidad diafragmtica Alteraciones primarias del diafragma
Ascitis { (leo {Abdomen superior Ciruga Dolor { Peritonitis
Mistenia { Dermatomiositis Insuficiencia (paso importante de rganos hacia la cavidad torcica)
ALTERACIONES DE LOS MIEMBROS QUE PUEDEN PRODUCIR INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
Flebotrombosis Fractura de huesos largos Embolia de mdula sea { Clinostatismo
su volumen, se altera la base del cono truncado que constituye el trax. As, los procesos abdominales altos o las alteraciones importantes de la presin intrabdominal pueden ser considerados como causas torcicas del grupo que podra llamarse abdominal o de la base del trax. Se observan alteraciones importantes cuando se practica ciruga abdominal alta: colecistectoma, intervenciones sobre el pncreas, duodeno, etc. En la cirrosis heptica puede existir ascitis que dificulte el descenso correcto del diafragma. Las extremidades inferiores son capaces de inducir a insuficiencia respiratoria cuando son el sitio de trombosis que fcilmente enva mbolos que terminan por localizarse en el circuito pulmonar para constituir embolias pulmonares con alteraciones importantes en la fisiologa respiratoria, tanto por el territorio que afectan como por los fenmenos reflejos que desencadenan. Desde el punto de \'ista fisiopatolgico se dice que la insuficiencia respiratoria puede ser de tres tipos: a) Insuficiencia respiratoria oxigenadora.
b) Insuficiencia respiratoria para la eliminacin del C02. e) Insuficiencia respiratoria mixta en la que se combinan deficiencia de la oxigenacin y de la eliminacin de C02. De hecho, existen insuficiencias puramente oxigenadoras, como sucede en la insuficiencia cardaca que en algunas de sus etapas induce al sujeto a hiperventilar en tal forma que no solamente no logra una correcta oxigenacin de la sangre, sino que, adems, o mantiene la eliminacin de C0 2 normal o la exagera, lo que hace caer al sujeto en alcalosis respiratoria con dficit de oxigenacin arterial. En cuanto a la insuficiencia en la eliminacin del bixido de carbono es frecuente que el sujeto tenga alguna condicin caracterizada por una mala eliminacin del mismo y con una oxigenacin correcta como sucede frente a existencias de cortocircuitos funcionales y el sujeto recibe una atmsfera con presin parcial de oxgeno elevada. Finalmente, la insuficiencia mi..xta, desde el punto de vista funcional, se observa en los casos de hipoven-
PRINC IPALES SN DROMES RESPIRATORIO S

cilacin en los que la funcin oxigenadora es deficiente y se asocia una severa retencin de bixido de carbono. Es muy importante recordar que para que el C02 se retenga, existen dos mecanismos infalibles: la hipoventilacin y los cortocircuitos venoarteriales, anatmico y funcional. Los procesos torcicos y los cardacos tienen mecanismos fisiopatolgicos a travs de los cuales se produce la insuficiencia respiraroria y actan de las siguientes maneras: 1. Interfiriendo con el movimiento del trax, incluyendo la cpula diafragmtica. 2. Alterando la permeabilidad de las vas areas. 3. Alterando la membrana aholo-capilar. 4. Contaminando la sangre arterial con sangre venosa. S. Alterando el tono del lecho vascular pulmonar y por tanto la distribucin de la perfusin. Sea que estas causas se presenten aisladas o acompaadas unas de otras, el resultado ser una mala distribucin del aire inspirado, una ruptura de la relacin ventilacin/ perfusin o una alteracin en la capacidad de difusin de los gases. Factor funda mental para mantener el equilibrio de los diferentes componentes de la funcin respiratoria, como los ya mencionados, lo es el denominaJo desde el ao de 1929 por Voi'\ NEERGAARD como surfactante pulmonar, cu~' denominaci n latinizada correspondera a sustancias tensioactivas, y que desempean un papel fundamental en el mantenimiento de la correcta presin area intraalveolar y a que las diferentes funciones respiratorias se realicen correctamente. Este smjactante o sustancia tensioactiva es una superficie actiYa de lquido constituida por polisacridos principalmente y un componente bioqumico denominado alfa-amino antitripsina, materiales que intenienen en mantener una baja tensin superficial para la interfase alveolar lquido-aire, misma que debe ser variable al grado de insuflacin alveolar. La demostracin morfolgica del surfactante pulmonar es nicamente posible con el microscopio electrnico, porque su grosor es de un mnimo de 60 A, siendo necesario fijar al pulmn por perfusin \'ascular para presentar una duplicacin de la pelcula extracelular. Esta lnea consta de dos capas de interfase aire-lquido y de una muy delgada capa de pelcula osmofsica, existiendo entre esta capa y la membrana plasmtica de las clulas alveolares un material de apariencia amorfa llamada falsa base. O casionalmente puede contener inclusiones osmofilicas que pueden ser interpretadas como inclusiones grasas. Los macrfagos alveolares forman parte de la falsa base y siempre se encuentran sumergidos en el interior de la pelcula superficial. La doble falsa lnea puede ser interpretada como representante del surfactante alveolar. La interfase aire-lquido es bloqueada por una falsa membrana de material activo superficial, constituido por fosfolpidos o lipoprotenas. D urante la distensin y relajacin alveolar la superficie es comprimida o distendida, por lo que es necesario el intercambio de material entre la pelcula superficial. La correlacin es precisa entre cambios morfolgicos y bioqumicos, pues cuando el pulmn ha sido vaciado de aire hasta su volumen residual, la tensin superficial del alvolo aumenta y el incremento de la tensin superficial en la interfase alveolar aire-lquido decrece la presin tisular y promueve la filtracin del capilar. El colapso alveolar es causa del aumentO del conocircuiro y disminucin del equilibrio pulmonar. La disminucin de este ltimo tambin disminuye la capacidad funcional residual y hace mayor nmero de alvolos vulnerables al colapso. En situaciones patolgicas cuando falta, disminuye o desaparece la tensin superficial rompe al alveolo o propicia su colapso, observndose la formacin de microtelangiectasias progresivas, como sucede en el sndrome de meficiencia respiratoria del recin nacido, en traumatismos torcicos, en el enfisema y en el sndrome de la membrana hialina. Existen algunas clasificaciones de insuficiencia respiraroria que por el mriro de sus autores merecen ser mencionadas. Las clasificaciones de BALD\X'l"-, CocR:-\A~D y R!CH.\RD, as como la clasificacin de BRACER, en las que se puede advertir la especial atencin que se presta a los mecanismos capaces de producir insuficiencia respiraroria y se explica poco la fisiopatologa de la misma.
INSUFICIEKCIA RESPIRATORIA
Cuadro 29.4
CLASIFICACIN DE LAS INSUFICIENCIAS RESPIRATORIAS

1. Ventilatoria. a ) Restrictiva . b) Obstructica. Disnea. Alvolo-respiratoria. a) Ditributiva. Anoxia. b) Difusional. Hiperventilacin.
2.
Baldwin , E.F. ; Cournand, A. y Richards, D. W.: Medicine. 27: 243, 1948. Cuadro 29.5
CLASIFICACIN DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA SEGN BRAUER

1. Insuficiencia de origen central 2. Insuficiencias causadas por alteraciones mecnicas. 3. Alteraciones de la ventilacin y perfusin 4. Bloqueo ventilatorio parcial (cortocircuito) 5. Insuficiencia respiratoria por bajas tensiones de oxgeno 6."Neumonosis" (bloqueo alveolocapilar)
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obstante, es tan importante para el clinico poder localizar el tipo de insuficiencia respiratoria como comprender sus mecanismos etiopatognicos, ya que en un caso dado pueden encontrarse muchas de las anormalidades clasificadas como insuficiencia respiratoria, al mismo tiempo y sin embargo, los gases en sangre arterial se mantienen dentro de los limites normales, debido a los mecanismos compensadores de la funcin respiratoria. En otras palabras, podra argirse que no se necesita estudiar tamos parmetros en las pruebas funcionales si se tiene una determinacin correcta de gases en sang re arterial, pero en realidad lo que hace el estudio de la funcin respiratoria es no limitarse a informarse sobre la presencia o no de alteraciones en la homeostasis gaseosa en una muestra de sangre arterial, sino indicar "a costa de qu mecanismos compensadores" se est manteniendo dicha homeostasis.
Se antojara, por lo tamo, definir como suficiencia respiratoria aquel estado del organismo en el cual los gases en sang re arterial se encuentran dentro de limites normales y un grupo de parmetros que estudian mltiples aspectos de la funcin respiratoria tambin se encuentren dentro de los lmites predecibles para el sujeto estudiado. Esto significa que no se puede decir que un sujeto no tiene insuficiencia respiratoria simplemente porque los gases en sangre arterial son normales. As sucede en gran cantidad de casos, fundamentalmente en sujetos con alteraciones en aparato cardiovascular, que a pesar de que se encuentran las constantes de los gases en sangre arterial normales, se descubren, en muchos de los parmetros mencionados en las pruebas respiratorias, alteraciones que indican la puesta en marcha de un importante nmero de mecanismos compensadores que garantizan en el sujeto la homeostasis gaseosa y que si este sujeto se somete a pruebas de un ejercicio ms o menos extremo, al llegar los mecanismos compensadores a su mximo de capacidad, se desencadena el desequilibrio en la homeostasis gaseosa y aparecen alteraciones en la funcin oxigenadora, en la funcin eliminadora de C02 o en ambas funciones y se demuestra que el sujeto inicialmente con gases normales en sangre, tena cieno grado de insuficiencia respiratoria. Para estudiar a un sujeto con insuficiencia respiratoria, se necesita descubrir el tipo de la misma y los mecanismos que la determinan. Esta conducta permite orientar el esfuerzo teraputico y establecer un pronstico cenero. Se puede intentar correlacionar las disfunciones con las alreraciones anatmicas y comprender que un mismo tipo de insuficiencia respiratoria se puede encontrar en padecimientos muy distintos no solamente respiracorios, sino tambin cardiovasculares. Descubrir el mecanismo productor es comprender como un padecimiento en alguna etapa de su eYolucin puede producir insuficiencia respiratoria y, a su vez, indicar que cuando menos en alguna etapa de ese padecimiento el pronstico ha variado, o bien la insuficiencia respiratoria es definiti\'a, como sucede en las destrucciones del parnquima pulmonar, en la insuficiencia cardaca irre,ersible,
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menor grado, tambin e]e,a las resistencias del circuito menor. La resistencia del lecho ,-ascular pulmonar puede ser elevada ocasionalmente por un incremento en el volumen sanguneo o por la presencia de policitemia, por la obliteracin de vasos pulmonares como sucede en el enfisema, la fibrosis intersticial y la cifoescoliosis. El aumento de la resistencia vascular se incrementa ms tarde por el desarrollo de anastomosis de la circulacin pulmonar con la circulacin bronquial, como sucede en la bronquiectasia. La hipertensin del circuito menor se encuentra incrementada con la hipertensin de la circulacin bronquial lo que sobrecarga el trabajo del ventrculo derecho. Con una hipercapnia acompaada de hipoxia crnica, la funcin del miocardio en general se encuentra deprimida y las autopsias en pacientes con insuficiencia cardiorrespiratoria con frecuencia muestran pequeas reas de fibrosis del miocardio en el ventrculo izquierdo, probablemente debidas a hipoxia crnica que, agregada a la sobrecarga de la hipertensin pulmonar y de la volemia aumentada, pueden comprometer el ventrculo izquierdo, alterndolo anatmica y funcionalmente. En los padecimientos cardiorrespiratorios, en donde se desarrollan numerosas anastomosis bronco-pulmonares, la sobrecarga de circulacin colateral recae en el ventrculo izquierdo. La congestin pulmonar resultante de estos cortocircuitos a su ,ez incrementa el trabajo respiratorio y agra,a la hipoxia, al grado de que se puede llegar a la insuficiencia cardaca, que aunque predominantemente derecha, puede decirse que rpidamente se hace global.
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA SECUNDARIA A 1 SUFICIENCIA
CARDACA
en la estenosis mitral (apretada e inveterada) o reversible, como sucede en los casos de hipoventilacin por obesidad exagerada (PICKWICK). Es importante establecer algunos lineamientos, finalmente, que permitan distinguir qu mecanismos pueden ser desencadenados por la insuficiencia cardaca y cules otros se deben atribuir a insuficiencia estrictamente respiratoria. La insuficiencia cardaca y la insuficiencia respiratoria son capaces de producir disnea, independientemente del tipo de lesin que las origine; del mismo modo que las lesiones pulmonares pueden estar presentes sin producir insuficiencia respiratoria, existen condiciones en las cardiopaas que tampoco producen disnea. 'o obstante, existen algunas alteraciones cardacas o pulmonares que por las caractersticas fisiopatolgicas de los factores desencadenantes pueden orientar al clnico hacia el diagnstico, si no del sitio anatmico de la lesin cuando menos de su localizacin en aparato cardiovascular o en aparato respiratorio. En algunos casos los mecanismos compensadores disminuirn las alteraciones y solamente la prueba de esfuerzo pondr de manifiesto la insuficiencia respiratoria sea cual fuere su origen. No debe esperarse que el estudio en s de la insuficiencia respiratoria conduzca hacia la determinacin de la etiologa de la enfermedad y fundamentalmente la clnica ser ms efectiva en el diagnstico discriminatorio entre insuficiencia cardaca e insuficiencia del aparato respiratorio. La insuficiencia cardaca es una frecuente complicacin resultante de la insuficiencia respiratoria severa, siendo habitual la insuficiencia ventricular derecha conocida como ''cor pu/mona/e': agudo o crnico. La insuficiencia respiratoria que se acompaa de hipertensin del circuito menor por aumento de las resistencias vasculares, desarrolla trastornos en el ventrculo derecho que determina a la larga insuficiencia cardaca, no importa cul sea el mecanismo de produccin de la resistencia vascular aumentada. La causa ms frecuente de hipertensin pulmonar reconoce como mecanismo ntimo la hipoxia seguida de hipercapnia, que aunque en
Del mismo modo que la insuficiencia respiratoria conduce a la insuficiencia ,entricular izquierda, la insuficiencia ventricular izquierda primaria conduce con ms frecuencia y seguridad a la insuficiencia respiratoria. Cuando el ventrculo izquierdo cae en insuficiencia como sucede en la hipertensin arterial sistmica, en la cardiopaa ateroesclertica o en la estenosis mitral acentuada, se desarrolla lo que se
INSUFICIENCIA RF.SPIRATORIA
llama congestin pulmonar con invasin del espacio intersticial y del espacio alveolar. Entre las alteraciones funcionales es muy frecuente encontrar una franca disminucin en la capacidad de difusin de los gases a travs del alveolo lo cual conduce a una hipoxia acompaada de hiperventilacin que puede co nducir a la hipocapnia. La hipertensin secundaria al impedimento del drenaje de las venas pulmonares, de gran severidad, se agrava a su vez por la hipoxia que siempre aumenta las resistencias del lecho pulmonar y hace que se produzca hipertrofia ventricular derecha y ocasionalmente se llegue a la insuficiencia cardaca. Puede decirse que la insuficiencia ,entricular izquierda es la causa ms comn de la quiebra ventricular derecha y el ejemplo ms frecuente lo constituye la estenosis mitral.
INCAPACIDAD RESPIRATORIA
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o obstante estas consideraciones, existe una correlacin satisfactoria entre la disnea, la insuficiencia y la incapacidad respiratoria, principalmente cuando las alteraciones son muy importantes y pueden ser descubiertas a travs de estudios funcionales y morfolgicos, investigaciones que permiten, en medicina industrial, calificar el grado de incapacidad que corresponde a un trabajador y que se presume es atribuible a la labor que ha desempeado durante varios aos.
ACIDOSIS Y ALCALOSIS RESPIRATORIA
Se considera como incapacidad respiratoria aquella condicin que impide al paciente llevar a cabo sus labores habituales a consecuencia de una enfermedad pulmonar. Esta definicin adolece de un defecto: que el grado de impedimento funcional del aparato respiratorio vara notablemente entre los sujetos calificados como "incapacidad respiratoria" ya que sus requerimientos laborales pueden variar en forma importante. Se dice que "incapacidad respiratoria es la sensacin subjetiva de malestar que impide al sujeto trabajar, siempre y cuando esta condicin fuera permanente'', puesto que la disnea, la tos y la hemoptisis p ueden ser permanentes o pasajeras. El sntoma ms frecuente que impide al sujeto trabajar es la disnea, pero esta condicin no es la nica causa de incapacidad, ya que la presencia de disnea no necesariamente indica incapacidad o enfermedad respiratoria y las pruebas respiratorias pueden demostrar insuficiencia respiratoria, en un sujeto que dice no sentir malestar o disnea, o pueden ser normales en un sujeto que acusa la sensacin de sed de aire. Esta definicin implica que el diagnstico de incapacidad respiratoria slo puede ser realizado por interrogatorio, puesto que involucra un concepto puramente subjetivo.
Los trastornos del equilibrio cido-bsico en el organismo pueden resumirse en los trminos de los diversos sistemas buffer, en el que el del bixido de carbono-cido carbnico y bicarbonato es el expresado ms frecuentemente para la explicacin de diferentes tipos de desequilibrio. Se considera que el bicarbonato neutraliza aproximadamente 25% del total de los iones de H + del organismo y 50% de los del lquido extracelular. El C02 es un producto inmediato del metabolismo celular con la caracterstica de ser eliminado directamente por los pulmones, cuya funcin determina la presin parcial de C02 sanguineo, por lo que se colige que cualquier anormalidad respiratoria que afecte las presiones parciales de C02 alveolar y sanguneo necesaria y potencialmente pueden provocar desequilibrio acido-bsico de este origen, pues hay que diferenciarlo del desequilibrio metablico que fundamentalmente modifica los iones hidrgeno o los bicarbonatos por prdida de bases o por retencin de cidos, lo cual es equivalente desde el punto de vista bioqumico. Con los conceptos anteriores puede tenerse el conocimiento de dos fenmenos de desequilibrio en el terreno respiratorio que son la acidosis y la alcalosis, sealando que estas condiciones pueden presentarse compensadas o descompensadas. La acidosis respiratoria descompensada se produce por disminucin de la ventilacin alveolar por cualquiera de las patologas que pueden provocar hipoventilacin, presentndose con mayor frecuencia en sujetos portadores de enfermedades crnicas del aparato respiratorio en fases avanzadas, siendo su observacin rara en sujetos con patologa
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PRI~CIPALES SNDROMES RESPIRATORIOS
aguda sin antecedentes de alteraciones pre\-ias. Se considera que nicamente se presenta acidosis respiratoria en condiciones de extrema grayedad en vista de que los esmulos qumicos que regulan la respiracin generalmente se afectan primero y estimulan la respiracin antes del agotamiento de los sistemas buffer. La hipoventilacin disminuye la cantidad de C02 eliminado y consecuentemente aumenta la presin de C02 alveolar y arterial; al aumentar esta ltima, aumenta tambin la formacin de cido carbnico, mismo que al disociarse eleva las concentraciones de H + y de iones bicarbonato. La acidosis respiratoria ag11da descompensada se obsena raramente; es mucho ms frecuente observar agudizaciones en estados crnicos de acidosis respiratoria. La diferencia en el contenido total de C0 2 en sangre es uno de los elementos de ms importancia para realizar el diagnstico diferencial; en los cuadros agudos el C02 total es prcticamente normal o poco elevado en tanto que en la acidosis respiratoria crnica el C02 total siempre se encuentra elevado. Durante la adaptacin del organismo a la acidosis respiratoria hay aumento en la eliminacin renal de cloruros y de potasio, los niveles de cloro en la sangre disminuyen en proporcin a la elevacin del bicarbonato. El potasio extracelular est elevado y este desplazamiento se produce por un transporte activo en la membrana, por medio del cual se conserva la neutralidad elctrica de la clula. Cuando aumenta la concentracin de H ... en el lquido extracelular, los hidrogeniones H- penetran a la clula y aumentan la carga positiva, la neutralidad se restablece con la eliminacin de K+ que tiene tambin carga positiva. En la acidosis crnica el organismo presenta una deplecin del contenido total de K- ya que ste se pierde por una mayor eliminacin renal, sin estar sta afectada por cambios hemodinmicos renales. El organismo puede reaccionar disminuyendo la intensidad del cambio de pH, produciendo incluso nuevos estados de equilibrio a pesar de la elevacin de la pC0 2, manteniendo el pH dentro de lmites normales. A esta situacin se le denomina acidosis respiratoria compensada o acidosis sin
acidemia, lo que significa que hay alteraciones que causan acidosis pero el pH sanguneo es normal por la existencia de diYersos mecanismos compensadores. Estas situaciones se realizan neutralizando el exceso de H ... , aumentando la expulsin del mismo y de amoniaco por el rin, as como la reabsorcin de bicarbonaros. La compensacin renal es complementada por la redistribucin interna de electrlitos, caracterizada por transferencia de cloro del espacio celular, principalmente de los eritrocitos al espacio extracelular, salida de Na+, K + y fosfaros de todas las clulas hacia el lquido extracelular y alteraciones importantes en el metabolismo de los lactatos, considerando que parte de estos desplazamientos electrolticos podran estar relacionados con el desequilibrio elctrico causado por el aumento del H + en el lquido intracelular. La disminucin del C02 circulante produce esmulos inhibidores de los centros respirarorios que llegan a producir apnea despus de la hipen-entilacin. En otras ocasiones puede explicarse la hiperventilacin por aumento de la sensibilidad de los centros respiratorios al C0 2. Por lo anterior, se puede decir que la alcalosis respiratoria por hiperventilacin y aumento de eliminacin de C0 2, se observa con ms frecuencia en desequilibrios neurovegetativos, en sujetos con hiperventilacin de origen cerebral y en sujetos con traumatismos del sistema nervioso central. Se observa tambin con frecuencia frente a insuficiencia respiratoria oxigenadora, siendo en estos casos la hipoxia la que estimula la respiracin y produce hiperventilacin. Este cuadro puede presentarse acompaado de prdida de la conciencia y de tetania, no siendo grave el pronstico con respecro a la vida. Entre las complicaciones ms serias de la alcalosis respirato ria crnica se encuentran los cambios secundarios en el potasio, ya que los hidrogeniones difunden hacia el lquido extracelular y la neutralidad elctrica es mantenida por transporte de sodio y potasio hacia el interior celular. La movilizacin del potasio durante la alcalosis favorece la excrecin de potasio por la orina y por lo tanto en los cuadros crnicos existe deplecin en este anin en su concentracin orgnica total.
DISNEA
En los cuadros crnicos la hipen-entilacin causa aumento de la prruda de agua por la respiracin; cuando el volumen plasmtico rusminuye existe un aumento en la produccin de aldosterona que promueve la reabsorcin de a+ y esta situacin puede funcionar como un mecanismo limitante de la reabsorcin de H+, pues la excrecin de H+ por el rin se realiza por intercambio de iones Na+. Existen casos en los que se asocia la acidosis respiratoria con acidosis metablica, considerndose genricamente que una exista antes que la otra, apareciendo la segunda como complicacin de la primera. Algunos casos se pueden observar en sujetos ruabticos que desarrollan infecciones pulmonares, en sujetos con neumopatas que asocian posteriormente una nefropata, principalmente pielonefritis, lo que produce insuficiencia renal y acidosis metablica. La teraputica de los desequilibrios acido-bsicos se considera estrictamente individual dependiendo de la situacin patolgica que produce esta fenomenologa y debe ser manejada con control exacto a nivel bioqumico y de pruebas respiratorias, sin la posibilidad de sealar un patrn general.
DISNEA
LA DISNEA EQUIVALE a sed de aire, a la necesidad de respirar con ms efectividad que la que se tiene en un momento dado. Por eso el sujeto que padece este sntoma trata de ventilar ms de lo que correspondera al momento fisiolgico que est viviendo. La tendencia instintiva de quien padece este sntoma es aumentar la frecuencia, la amplitud, ritmo y duracin de las fases de inspiracin y espiracin, o bien el volumen minuto pulmonar a travs de incrementar el volumen de aire corriente. En un grado mayor o menor el sujeto con rusnea frecuentemente altera estas dos variables del ciclo respiratorio con el fin de encontrar alivio al sntoma. La rusnea puede corresponder a un sntoma, si su manifestacin es puramente subjetiva; sin embargo, si sta se hace aparente, se le considera como signo. El trmino significa etimolgicamente respiracin rufcil y se le considera como la percepcin por la conciencia de un trabajo respiratorio aumentado. Puede corresponder al aparato respiratorio, pero tambin puede ser un sntoma o signo carruovascular. La rusnea es el primer mecanismo compensador de tipo subjetivo que se produce al aparecer una insuficiencia respiratoria, sin que necesariamente este concepto fisiopatolgico amerite la aparicin del sntoma en cuestin. La sensacin la manifiesta el paciente como su incapacidad de captar el aire suficiente y necesario en
cada movimiento respiratorio, con terminologa adecuada a la propia educacin del enfermo. A la rusnea con respiracin lenta se le denomina bradipnea y a la respiracin rpida taquipnea, ambas en relacin a disminucin o aumento de la frecuencia respiratoria, misma que puede acompaarse de rusminucin de la amplitud respiratoria o respiracin superficial, o de su aumentr:>, denominada polipnea. En este punto es importante sealar no confunrur a la disnea con la hiperpnea, que sera una respiracin que excede las necesidades metablicas. Dentro de las disneas, algunas presentan caractersticas propias, como en la disnea de esfuerzo, catalogable en grandes, medianos y pequeos esfuerzos, presente en estas condiciones la ortopnea slo es patente en posicin horizontal y se alivia con el ortostatismo; as como la trepopnea o intolerancia a alguno de los decbitos laterales. La disnea de presentacin brusca e intempestiva es la denominada paroxstica, as como algunos tipos especiales de rusnea como son las disneas peridicas, con interrupciones del ritmo respiratorio, como las de KCSSMAUL, la de CHEYNE STOKES y la de BIOT. Es importante sealar tambin la posibilidad de presentacin de disneas psicgenas, pudiendo ser suspirosa o no. La presentacin de taquipnea en cualquiera de sus formas puede llevar a la hiperventilacin, con descenso del anhdrido carbnico
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vuelve a presentar en la inspiracin siguiente. Es la respiracin caracterstica de los comas diabtico y urmico y no da apariencia de disnea ni obstculo respiratorio alguno. Su presentacin depende de la estimulacin enrgica del centro respiratorio por acidosis.
en sangre y producir alcalosis secundaria, con posible presentacin de tetania, con espasticidad y rigidez muscular as como abatimiento, astenia, precordalgias e inclusive connilsiones. En las disneas inspiratorias se puede producir estridor por vibracin de la columna de aire intratraqueal, si es de tono alto; si es de tono bajo, como el sonar del un cuerno de caza, se le denomina
cornae.
Cuando la presin intratorcica negativa al movimiento inspiratorio no se compensa rpidamente, se produce una succin con depresin de las fosas supraclaviculares, hueco supraesternal y espacios intercostales que recibe el nombre de tiro.
apnea inspiracin 1 1 pulso sostenida 1 normal 1 pulso 1 1 dicroto

1
Disneas pen"dicas, respiracin de Chryne Stokes.

Este tipo patolgico de respiracin se caracteriza por una fase de apnea de duracin variable que puede oscilar de 10 a 30 segundos, despus de la cual se inicia una serie de respiraciones que progresiva y lentamente van aumentando de amplitud y frecuencia, hasta llegar a un acm, a partir del cual decrecen igualmente en amplitud y frecuencia hasta llegar a una nueva fase apneica, y as sucesivamente. Se le considera como propia del automatismo bulbar y para su produccin se requiere un dficit irrigatorio cerebral aunado a hipoexcitabilidad del centro respiratorio. Durante el perodo de apnea, el anhdrido carbnico que progresivamente se acumula en la sangre circulante estimula al centro respiratorio, lo que produce las respiraciones crecientes y decrecientes caractersticas.
FIGL"R.1
29 .2 Respiracin de Kussmaul
Respiracin de Biot. Se caracteriza por la p re sentacin de pausas apneicas, entre las que se intercalan movimientos respiratorios regulares en frecuencia y amplitud. Se le menciona como caracterstica de los procesos menngeos, tumores o patologa extradural.
1apnea de 1 1 5' a 30' 1
FIGlR\ 29.3 Respiracin de Biot
respiraciones
amplias y ruidosas
J respiracin 1
apnea de
supe:cial 1 1
1 silenciosa 1
10 a 30'
FIGL R 1
29.1 Respiracin de Cheyne - Scokes
Respiracin de Kussmaul Se inicia por una inspiracin ruidosa y profunda, seguida de una pausa, y en seguida de una espiracin rpida separada por un intervalo de la inspiracin siguiente. Es importante sealar que durante las inspiraciones el pulso siempre es dicroto, se regulariza en la pausa y se
Un tipo de respiracin, de presentacin ms frecuente que los mencionados, lo es la denominada respiracin paradrjica, que consiste en la movilidad anmala paradjica de los tiempos de la respiracin en cada hemitrax, es decir, que mientras en uno de los hemitrax se realiza el movimiento inspiratorio, en el hemitrax comralateral se est realizando la espiracin. Esta situacin es observable frecuentemente en traumatologa torcica, por destruccin de la jaula sea del trax, con prdida del apoyo que representan los propios arcos costales y la prdida igualmente de la presin negativa intratorcica, fundamentales los dos aspectos para el sincronismo de la movilidad torcica. Esta situacin patolgica es
DISNEA
de Se\eridad extrema pues puede )'de hecho IJe\a a la arritmia respiratoria, a la insuficiencia respiratoria y a la broncoaspiracin de secreciones de un hemitrax al otro, as como a la supresin del mecanismo defensivo de la tos (fig. 29.4).
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INSPIRACION
ESPIRACION
F1GLR\ 29.4 Es<juema que muestra la respiracin paradjica. Las flechas gruesas sealan la direccin de la corriente de aire en la hsr1R ICION y en la E:.l'IR\CI<>'-. La lnea continua externa corresponde a la posibilidad de fracturas de la pared costal, la lnea discontinua los casos de neumotrax y la lnea punteada los casos de parlisis diafragmtica. Las flechas externas la accin de la respiracin paradjica.
Enumerativamente algunos autores consideran otros tipos de respiraciones, cuya importancia es relativa y su \'alor semiolgico un tanto extico: a saber: la respiracin alternante de Galli, la respiracin en escalera tambin descrita por G \LLI, la respiracin suspirosa o disjrnica asociada a procesos neurticos, la respiracin jadeante y la respiracin
hiposa.
No obstante, el estudio de la disnea se hace complicado y an permanece en este terreno mucho por investigar, debido a que tiene numerosos aspectos que parecen contradictorios. Desde la nomenclatura, se dice que la disnea no es ms que la expresin de mal funcionamiento respiratorio, no importa que ste sea a nivel pulmonar, a nivel del
transporte de los gases mediante la sangre en circulacin o a ni\-cl de la respiracin celular. Otros clnicos afirman que se trata de un sntoma puramente subjeti\o, como podra ser el dolor y que en ocasiones el mdico percibe como un dato objeti'" de disnea, el cmulo de manifestaciones que exteriorizan la sed de aire que padece el enfermo y clasifican la disnea en forma gruesa en objeti\a, que es aquella que puede apreciar el clnico, y subjetiva, la que manifiesta el enfermo en el interrogatorio, pero que no se hace notable a la inspeccin. Recientes estudios sobre el origen de la disnea y sus mecanismos han inclinado a la mayora de los investigadores a considerarla como un sntoma. Co~!ROF. utiliza, para explicar qu es la disnea, la comparacin de este sntoma con el sntoma dolor, porque les encuentra una gran sirnilirud clnica, pues se sabe que el dolor frecuentemente tiene una mayor o menor intensidad y es percibido en una o en otra forma segn el psiquismo del paciente. Existen sujetos con alteraciones anatmicas para tener una disnea importante que dicen no percibir este sntoma; otros que no teniendo alteraciones respiratorias demostrables dicen sufrir una muy intensa disnea y, como sucede en el sntoma dolor, una gran cantidad de pacientes experimenta una disnea que est muy de acuerdo con el tipo y grado de alteraciones respiratorias que se pueden determinar mediante los esrudios fisiolgicos comencionales. Una hipoxia se\era y repentina puede dar la sensacin de bienestar en un sujeto normal aunque despus se siga a la inconciencia y se pase a la muerte, sin haber experimentado jams ninguna molestia parecida a la disnea, sed de aire o ansiedad para respirar. Los informes de T!SS.\LDIER, durante un ascenso en globo aerosttico, relatan sus experimentos en compaa de (ROCE y S!VEL en 1875: "Tanto el cuerpo como la mente se sienten ms ligeros. o hay ningn sufrimiento. De lo contrario, se siente una especie de alegra interior. De ninguna manera se piensa en estar en una siruacin peligrosa, se eleva uno y es grato irse eleYando.
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PRINCIPALFS SNDROMES RF.SPIRATORIOS

De pronto me sen tan dbil que no poda ni voltear la cabeza ni mirar a mis compaeros. Quisiera yo sealar que estbamos en este momento a 26,000 pies de altura, mi lengua est paralizada. De repente cierro mis ojos y desfallezco sin nimos, perdiendo toda memoria." precian el papel de Ja hipoxia en la disnea de este tipo de pacientes, como son los de insuficiencia cardaca y los enfisematosos, porque la saturacin de oxgeno arterial si no es normal cuando menos es muy cercana a este lmite. En algunos casos, las maniobras para la puncin arterial (angustia, emocin) producen un grado suficiente de hipen-entilacin como para ele,ar el oxgeno arterial, incluso a niveles superiores a los que tena el sujeto en condiciones basales. Tambin experimentalmente se ha observado que la inhalacin de concentraciones de oxgeno moderadamente aumentadas en el aire inspirado, usualmente conducen a un alivio en sujetos disneicos, incluso en aquellos casos en que la saturacin de oxgeno arterial se haba encontrado muy cerca de lo normal o definiti,amente normal. Esta respuesta especfica no debe ser considerada como manifestacin de una depresin respiratoria, puesto que en los casos en que se aplica oxigenoterapia bien regulada el volumen minuto pulmonar no disminuye por debajo de lo normal ni el oxgeno produce hipoventilaciones, a menos que se administre en concentraciones exageradamente altas. Es particularmente interesante puntualizar que la falta de oxgeno, por s mismo, ejerce un efecto que precipita a la aparicin del sntoma disnea en el enfisema, as como en la insuficiencia cardaca, v sea como consecuencia directa de la ventilacin aumentada y el incremento del trabajo de la respiracin que se necesita para mantener la hiper-ventilacin inducida por la hipoxia. En estos casos, el volumen minuto incrementado inicia un intercambio ms eficiente de oxgeno, pero en menos extensin del bixido de carbono que, a su vez, se produce en cantidades superiores debido al aumento del metabolismo que ocasiona la hipenentilacin. El esfuerzo fsico es provocado en el enfisema y en el pulmn congestivo por el cambio en la naturaleza del tejido pulmonar, segn se demostr por las amplias oscilaciones en la presin intrapleural. Aunque la inhalacin de oxgeno alivia la disnea y la hipoxia, la eliminacin de bixido de carbono disminuye al bajar la ventilacin. La manera en que algn mecanismo compensador adecuado
Cuando baj el artefacto aerosttico, desde 28,820 pies por voluntad del propio globo, los dos compaeros de T rSSALDIER haban muerto. La respuesta a una hipoxia de tal severidad es diferente en sujetos que han sido aclimatados en las grandes altitudes montaosas o actualmente en las llamadas cmaras de descompresin que han llegado a simular altitudes equirnlentes a 20,000 25,000 pies de altura. La ventilacin pulmonar se incrementa gradualmente, pero en sujetos normales y en reposo este cambio respiratorio no se acompaa de compensacin de disnea y refieren que es confortable. Al experimentar en un sujeto con metstasis cancerosas pulmonares con una saturacin arterial de oxgeno de 89%, la aclimatacin a una altitud simulada de 18,000 pies se llev a cabo sin sensacin de disnea. Esta adaptacin a la falta de oxgeno por tiempo prolongado es frecuente en sujetos cianticos por enfe rmedad cardiopulmonar; sin embargo, cuando este tipo de enfermos hace un ligero ejercicio generalmente se presenta disnea. Experimentalmente, la baja concentracin de oxgeno en el aire inspirado regularmente es seguida de disnea, aun en reposo, en sujetos con enfisema pulmonar medianamente severo. Las alti tudes entre 3,000 y 5,000 pies, por lo general bien toleradas por sujetos normales, frecuentemente pro,ocan sensacin de disnea o dificultad respiratoria en enfermos cardiopulmonares de mediana intensidad. Naturalmente cuando existe alguna dificultad en la capacidad de transporte del oxgeno del alvolo a la sangre, ya sea por infeccin, broncoespasmo o sobredistensin pulmonar, se presenta disnea que puede ser relacionada, cuando menos en parte, en forma paralela a la exacerbacin de la hipoxia. ' o obstante, algunos investigadores des-
DISNEA
pueda originarse para eliminar el bixido de carbono se ha discutido recientemente, pero basta decir que la retencin de C0 2 no interfiere con el alivio de la disnea, que se presenta al administrar oxgeno, sino que ms bien origina un problema especial para evitar acidosis respiratoria no compensada, especialmente cuando el oxgeno se administra sin las precauciones debidas. Cuando se da oxigenoterapia controlada, la elevacin progresiva en la concentracin arterial y alveolar de C02 hace posible un ciclo que ayuda y en el cual el C02 se elimina a mayores concentraciones por litro de ventilacin, es decir, la reaccin homeosttica permite mantener un volumen minuto pulmonar disminuido, menor consumo de oxgeno y consecuentemente una menor produccin de bixido de carbono. Fisiopatolgicamente, aunque no existen ndices objetivos de la presencia o de la severidad de la disnea, siempre es posible obtener una buena informacin sobre los diversos tipos de anormalidades en la funcin cardiorrespiratoria que se encuentra en sujetos disneicos. A partir de este tipo de informacin, es posible construir una hiptesis acerca de la causa de la disnea, en trminos de alteraciones fisio lgicas, y disear un programa de pruebas que sean tiles para decidir si tales anomalas se encuentran presentes en un sujeto dado y si son o no capaces de producir disnea. Cada vez es ms claro que la disnea en pacientes cardacos en gran parte es el resultado de anomalas pulmonares. En los cardipatas inicialmente se presenta una replecin vascular y conforme avanza el padecimiento se presentan verdaderas alteraciones en el parnquima pulmonar como sucede en cardiopatas inveteradas que conducen a la fibrosis pulmo nar. Tanto la fibrosis como la replecin vascular producen lo que se llama "pulmn rgido'~ lo cual conduce a un aumento en el trabajo respiratorio, puesto que es necesario que se utilice un mayor consumo de energa para los movimientos respiratorios y as lograr una misma cantidad de volumen minuto pulmonar. Recientemente se ha demostrado que cuando se presenta la disnea durante una actividad intensa en sujetos normales o d urante una actividad moderada en enfermos con
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estenosis mitral, aparece como comn denominador un gran incremento en las variaciones de las presiones intratorcicas. La disnea al parecer se presenta cuando las variaciones en la presin intratorcica oscilan en una amplitud cercana a los 40 cm de agua. En el enfermo mitral esto sucede en un nivel de poca actividad y poca ventilacin porque los pulmones se resisten ms a su distensin, en tanto que en sujetos sanos solamente se desarrolla esta variacin respiratoria, as de grande, en la presin intratorcica cuando es sometido a una actividad importante. La realidad experimental de la disnea como un sntoma de la enfermedad subyacente puede ser determinada midiendo la presin intratorcica durante aquellas condiciones capaces de desencadenarla. Esto en la prctica se hace pasando un tubo dentro del esfago con un globo en la extremidad y conectndolo a un aparato de inscripcin que seale las fluctuaciones en la presin, lo que proporciona un ndice satisfactorio de los cambios de presin intrapleural. Algunos tipos de neumopatas conducen a una hiperventilacin refleja, que asociada a cierto grado de obstruccin en vas areas o acompaada de una distensibilidad disminuida, incrementa el esfuerzo y el trabajo de la respiracin. La congestin pulmonar que se observa en la insuficiencia ventricular izquierda y en otras cardiopatas se acompaa de una hiperventilacin refleja tanto en reposo como en ejercicio. Tambin se presenta taquipnea en las fibrosis pulmonares y en los padecimientos vasculares pulmonares. Estos sujetos hiperventilan a cualquier nivel de actividad fsica, y si a esto se agrega el hecho de que cada nivel de ventilacin necesita cantidades superio res a las normales de trabajo respiratorio, se comprende que lo que acontece es que se ha alterado la consistencia del parnquima pulmonar o la permeabilidad de las vas areas, o tambin que estas dos alteraciones coinciden en mayor o menor grado y desembocan en produccin de disnea. Si se establece que la disnea es el resultado de impulsos nerviosos a par tir de msculos respiratorios que estn trabajando en exceso, podra pensarse que la reduccin en el aporte de oxgeno a
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PRINCIPALES SfNDROMES RESPIRATORIOS

nea, explicable por aumento en el trabajo de la respiracin. De manera general el clnico puede sospechar el grado de congestin pulmonar en un paciente cardaco segn el grado de reduccin en su capacidad Yital, la cual puede medirse fcilmente. Tambin la replecin de reas pulmonares por liquido intersticial, con sustitucin del contenido areo pulmonar, puede sospecharse por la reduccin de todas las subdivisiones del volumen pulmonar. La congestin pulmonar conduce a una hiperventilacin refleja que ocasiona escape exagerado de bixido de carbono, lo cual produce una alcalosis respiratoria que se encuentra presente en un enfermo durante el ejercicio y el reposo. La saturacin de oxgeno es normal o discretamente reducida aun en presencia de congestin pulmonar se\era que no llegue al edema agudo pulmonar. Otra causa frecuente en los cardipatas y que conduce a disnea es la reduccin del dbiro cardaco. En casos moderados de insuficiencia cardaca, el dbito puede ser normal en reposo, pero no se eleva durante el ejercicio en forma proporcional.
estos msculos producira disnea, incluso a niveles bajos de actiYidad fsica. Esto, aunque especulati\'o, explicara que la disnea ocurre en la anemia y algunos casos de insuficiencia cardaca en que el trabajo de la respiracin no parece ser muy grande. La cantidad de oxgeno que llega a los msculos respiratorios depende del flujo sanguneo a los mismos y de la cantidad de oxgeno que se encuentra en la sangre circulante. Las disminuciones en el dbito cardaco, en el poder de combinacin de la sangre con el oxgeno, podran producir disnea con poco trabajo fsico. No obstante, la contribucin de cada uno de estos elementos para el desarrollo de la disnea necesita una delineacin ms precisa, as como de bases neurofisiolgicas ms comprensibles. Al parecer las cardiopatas causan disnea porque siempre afectan al pulmn y se tratara de una eleYacin en la presin capilar pulmonar, la cual puede imestigarse por cateterismo intracardaco. La hipertensin en los capilares puede causar trasudado de lquido al intersticio pulmonar, lo cual hara que el pulmn se hiciera rgido r al reducirse la distensibilidad parenquimatosa se producira dis-
Cuadro 29.6
Enfermedad Causa de disnea Fisiopatologa
Insuficiencia cardiaca
Pulmn congestivo
Presin capilar elevada. Falta de distensibilidad. Capacidad vital reducida. PC02 reducida Dbito cardaco subnormal Valsalva anormal Capacidad de difusin baja Distensibilidad reducida Capacidad vital baja PC02 reducida Hipoxemia (casos severos) que se acenta con ejercicio y mejora con 0 2 . Retencin de C02 e hipoxemia severa Trazo espirogrfico de retardo espiratorio Funcin respiratoria normal PC02 arterial bajo Capacidad difusin disminuida Hipertensin pulmonar
Fibrosis pulmonar
Pulmn tieso Taquipnea refleja
Neumopatla obstruetiva pulmonar
Resistencia al flujo areo pulmonar dentro y fuera del pulmn Taquipnea refleja
Enfermedad pulmonar vascular
DISNEA
Una manera til de estimar esta situacin es la que facilita la frecuencia del pulso comparada durante el ejercicio y el reposo, ya que la actividad fsica incrementa el pulso en 6 a 8 por minuto por cada 100 ml ele incremento en el consumo de oxgeno. As se tiene que en enfermos cardipatas se valora una respuesta a un ejercicio dado, consistente en un mayor grado de taquicardia que el que correspondera, para el mismo ejercicio en un sujeto normal; de manera que la determinacin de la frecuencia cardaca durante el ejercicio para el cual se mide el consumo de oxgeno puede constituir una gua til para conocer la presencia o ausencia de cardiopata como causa de la disnea. La maniobra de Valsa/va tambin puede servir como prueba de la funcin cardaca, porque normalmente cuando el sujeto incrementa la presin intratorcica de 30 a 40 mm de Hg durante 15 segundos soplando contra una columna de mercurio, la presin sistlica se eleva y despus de uno a tres segundos de esfuerzo nielve rpidamente a los niveles de control. Al suspenderse el esfuerzo se presenta una cada rpida a presiones subnormales seguida de un rebote hacia un O\'el alto. En los cardipatas existe la ausencia de la primera cada de presin durante el esfuerzo continuo y cuando ste se suspende se obsen'a cada de la presin a lo normal sin la elevacin secundaria. El hallazgo de esta respuesta puede indicar al clnico que la disnea se debe a insuficiencia cardaca y una respuesta normal servira para excluir una cardiopaa como causa ele la disnea. Puede considerarse que los padecimientos pulmonares capaces de producir disnea son clasificables en restrictivos, obstructiYos y vasculares. En la enfermedad pulmonar restrictiva, la disnea obedece a una taquipnea refleja por una disminucin importante de la distensibilidad pulmonar. A veces se acompaa ele alteraciones discretas en la ventilacin y siempre se encuentra una reduccin importante en los volmenes pulmonares. Con frecuencia se encuentra disminuida la tensin de C0 2 arterial como resultado ele la taquipnea refleja y lo mismo se observa en reposo que en ejercicio. La saturacin de oxgeno arterial puede ser normal a
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menos que se trate de padecimientos muy arnnzados, como sucede en la fibrosis intersticial difusa pulmonar, y esta hipoxemia se exagera con el ejercicio y mejora respirando concentraciones altas de C02. Este tipo de pacientes presenta disminucin importante ele la capacidad ele difusin ele los gases y, a veces, la presencia de este dato por s solo hace el diagnstico, as como la capacidad normal de difusin de los gases siempre excluye a la fibrosis pulmonar intersticial como causa de disnea. En la enfermedadpulmonar obstructiva, la disnea es debida al incremento de trabajo que tiene que desarrollar la musculatura respiratoria para mO\'ilizar el aire a travs de vas areas estrechas, siendo la evidencia en espirometra cualquier prueba destinada a medir la velocidad del aire en el rbol traqueobronquial, como puede ser la ventilacin mxima voluntaria o el volumen del primer segundo, que es una de las subdivisiones de la capacidad \'ital cronometrada. En el asma y en el enfisema existe una hipoxemia moderada con retencin de C0 2 en sangre arterial, datos que se incrementan con el ejercicio, y la administracin de oxgeno disminuye la hipoxemia pero como resultado colateral indeseable exagera la elevacin de C02 arterial. En la enfermedad vascular pulmonar se presenta hipertensin del circuito menor, como sucede en las embolias o en las alteraciones de los vasos sanguneos pulmonares. Una de sus manifestaciones es la disnea, considerando que este fenmeno es el responsable de la hiperventilacin refleja. Se asocia a veces con alteraciones en las pruebas respiratorias, pero existen pocos datos para saber si se acompaa ele una reduccin de la capacidad de difusin, aunque siempre es probable que esto suceda cuando se reduce el lecho capilar y por tanto la extensin ele la superficie disponible para el intercambio gaseoso. En la sangre arterial se encuentra disminucin del bixido de carbono debida a la hiperventilacin; la saturacin de oxgeno se encuentra normal o discretamente reducida y el diagnstico de enfermedad vascular pulmonar se puede establecer o excluir determinando las resistencias vasculares pulmonares por medio del cateterismo cardaco, que pone de evidencia el aumento de dichas resistencias.
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que se han estudiado: insuficiencia cardaca,fibrosis
\X' IUJA:'>!S ha diseado un cuadro que expone, en forma sinttica, codas estas consideraciones fisiopatolgicas capaces de engendrar disneas, de acuerdo con los grandes grupos de padecimientos
intersticialp11lmonar, enfermedad obstructiva)' enfermedadp11lmo11ar 1asc11/ar.
NEUMOTRAX
EL NEUMOTRAX es un sndrome pleuropulmonar determinado por la entrada de aire a la cavidad pleural, por una va anormal a travs del propio parnquima o de la pared costal. El cuadro fue descrito por vez primera en el ao de 1724 por BER.c'\:H.-\\' E en un paciente con ruptura del esfago e lTARD lo nombr neumotrax en 1803. L\E'>l\EC, en 1819, realiz su estudio clnico y descripcin detallada en forma ejemplar. El sndrome est provocado por la entrada espontnea de aire por perforacin pulmonar por traumatismo exterior con ruptura de la hoja pleural parietal. Se presenta en la clnica caracterizado por un conjunto de datos subjetivos y objetiYos y una lesin anatomopatolgica casi constante, que es la fstula broncopleural. Puede aparecer como complicacin de lesiones anatmicas corticopulmonares y la mayora de las afecciones pulmonares pueden complicarse con esta situacin, por ejemplo, Ja tuberculosis, las lesiones pulmonares de tipo qustico, el enfisema (sobre todo cuando se acompaa de bulas), lesiones traumticas e inclusive lo descrito por diversos autores como un sndrome asociado, el hemonemnotrax espontneo. El neumotrax puede tener presentacin unilateral o bilateral y ser generalizado o circunscrito, siendo el ms frecuente el unilateral generalizado. Su instalacin es habitualmente brusca, intempestiva y ligada a esfuerzos de diversa magnitud, como levantar un peso, correr, coser o defecar. Como se ha sealado, las causas ms frecuentes de este sndrome son la tuberculosis, en primer lugar, las burbujas subpleurales, la enfermedad pulmonar obstructiva crnica, el asma (aunque su p resentacin en este padecimiento es sumamente rara), el cncer primitivo o metastsico, las neumonas, las bronconeumonas, el quiste hidatdico, los padecimientos bilaterales difusos, la fibrosis intersticial difusa o sndrome de Hammany Rich, y en la colocacin de marcapasos subdrmicos en el trax. En tratndose de tuberculosis, se llega a sealar su frecuencia en 5 casos de cada 100 enfermos. La fstula broncopleural en tuberculosis, por su carcter de tejido patolgico se desarrolla en tres fases sucesivas e inmediatas: neumotra." puro, neumotrax con derrame serofibrinoso y pione11motrax. Aun cuando se puede presentar en cualquier edad, se obserrn ms frecuentemente entre los 20 y los 30 aos, siendo tambin ms frecuente su observacin en el sexo masculino, as como de mayor predominancia del lado derecho. Algunos autores han llegado a reportar casos de persistencia del colapso durante aos, con fijacin del mun pulmonar sobre el mediastino. Los sntomas principales que se relacionan con este sndrome son la tos, el dolor y la disnea. Realmente la observacin clnica muestra cmo el sntoma principal y ms aparatoso es la disnea, que agobia y alarma por ser progresiva y sofocante. En su unin con el dolor le confiere al enfermo una facies ansiosa caracterstica. Inicialmente la disnea es factor fundamentalmente pulmonar pero puede en algunos casos llegar hasta la insuficiencia cardaca de instalacin aguda, desencadenada por el cambio brusco de campo circulatorio pulmonar, pudiendo provocarse un cor pulmonale agudo; otro factor importante es la desviacin del pedculo vascular con torcedura de los grandes vasos. El dolor torcico, suele ser de extraordinaria intensidad en su inicio, de tipo lancinante, llegando inclusive a provocar estado de shock y sntomas de colapso. El dolor guarda relacin con lo sbito del inicio y con la ruptura de adherencias intrapleurales, ms que con la propia cantidad de
NEUMOTRAX
gas que entra a la cavidad pleural. La localizacin habitual del dolor es en el omplato del lado afectado o en el pezn o tetilla correspondiente. Se considera que su aparicin en las condiciones descritas corresponde a una hiperestesia cutnea de cipo radicular, que explica las localizaciones dolorosas bajas abdominales, simulando patologa gastrointestinal. Algnos autores describen el dolor del neumotrax simulando una desgarradura interna. Frecuentemente cuando sucede del lado izquierdo puede confundirse por su cipo y localizacin al dolor coronario e inclusive sospecharse la posibilidad de presencia de un infarto cardaco. Los sntomas aunados de dolor y disnea pueden ser muy atenuados o faltar por completo, estando condicionada esta situacin por la falta de adherencias, la lentitud de la entrada del aire y la inexistencia de lesiones del lado contralateral. E l sndrome puede establecerse con lentitud o en mucho tiempo, a medida que el paciente efecta los esfuerzos corrientes y desde las formas violentas sealadas como las ms frecuentes y habituales hasta los casos de latencia absoluta, que rara vez pueden presentar los pequeos neumotrax producidos lentamente; caben todas las gradaciones clnicas posibles, sin embargo, en general siempre existe la presentacin de la toracoalgia con carcter p ungitivo violento. La voz y la tos p resentan caracteres de cipo metlico, seca, quintosa y fa tigante, francamente de cipo pleural. Al realizar la exploracin fsica, en la inspeccin el hemitrax afectado suele encontrarse dilatado e inmvil, o cuando menos con la movilidad francamente disminuida. A la palpacin es constante el encontrar la abolicin completa de las vibraciones vocales en el lado afectado. La percusin proporciona un signo fundamental, el cimpanismo o sonoridad exagerada, que en ocasiones no es muy evidente, cuando se trata de neumotrax hipertensivo en do nde puede encontrarse una tonalidad casi mate, porque la percusin del pulmn opuesto es ms timpnica que la normal, debido a la hiperactividad compensatoria funcional. Puede existir una desaparicin parcial o total de la matidez heptica cuando el neumotrax es derecho. A la ausculta-
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cin existe ausencia completa del ruido respiratorio, dependiendo este silencio del alejamiento del mun pulmonar de la pared costal. Este dato, junto con la abolicin de las vibraciones vocales y el aumento de sonoridad a la percusin, constituyen el sndrome cardinal del neumotrax. En ocasiones puede escucharse a la auscultacin un ruido conocido como anjorometlico, que es en realidad un soplo anfrico con tonalidad metlica. El cuadro fsico es semejante en los neumotrax parciales, pero los datos se encuentran localizados, poco esbozados y difciles de captar en ocasiones. En los casos en los que la cavidad pleural contiene lquido, se aade a los anteriores signos el de sucusin hipocrtica y puede establecerse un sndrome doble, de condensacin basal, con el carcter de ser mvil con la movilizacin del paciente, y de neumotrax en la parte superior, si la cantidad de lquido es ms o menos abundante. Puede, asimismo, realizando exploraciones cuidadosas, percibirse el descenso del hemidiafragma correspondiente y desviacin mediastnica hacia el lado opuesto, cianosis e ingurgitacin yugular por aumento de la presin intratorcica. Los estudios radiolgicos por radioscopia o por radiografa de trax en posteroanterior, muestran a veces con claridad una excesiva transparencia de todo un hemitrax o por lo menos una extensa zona marginal parietal, en la que adems de la claridad se aprecia la ausencia del dibujo de la trama normal broncovascular pulmonar. El pulmn colapsado, observndolo cuidadosamente, es factible delimitarlo por la presencia de una lnea fina que separa la trama pulmonar mencionada de la claridad completa. Estos datos pueden resumirse en los conceptos de mun pulmonar y cavidad pleural llena de aire. Puede observarse, corroborndolo apreciable por exploracin fsica, una franca disminucin de la movilidad costal, y en la regin mediascinal, a la inversa, una movilidad exagerada cardaca, as como durante la inspiracin una desviacin del propio mediastino hacia el lado del neumotrax. Si el neumotrax es hiperrensi,o la desviacin del mediastino puede valorarse por la desviacin de la claridad traqueal hacia el lado contrario. Igualmente es obsen-able la desviacin del
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PRINCIPALES SfNDROMES RESPIRATORIOS

te, sobrepasando el +1Oen los neumotrax hipertensi,-os, datos que \ale la pena recordar se cuentan en cm de agua. Estas presiones varan inclusive en el mismo sujeto segn la posicin en la que se le examine: es mayor si se acuesta del lado del neumotrax y disminuye notablemente si el decbito lateral corresponde al lado no afectado. Cuando existe francamente la presencia de una fs tula broncopleural, en tales pacientes el neumotrax va seguido inexorablemente de pioneumotrax. Se puede sealar, frente a esta duda, que al inyectar azul de metileno en la cavidad pleural, el colorante es expulsado al exterior por la expectoracin, frente a una comunicacin broncopleural. Pueden considerarse varias formas clnicas de neumotrax, relacionadas, por supuesto y habitualmente, con su posible etiologa. El neumotrax espontneo tuberculoso, que es el ms frecuente por ruptura de pequeas lesiones subpleurales frente a un esfuerzo fsico, siendo tambin factible esta situacin por ruptura de cavidades del mismo origen y de situacin igualmente subpleural. De la misma manera este hecho puede suceder por presencia de cavidades de otro origen, como son los quistes congnitos en el nio o los quistes bulosos como complicacin del enfisema pulmonar, ms frecuentes por supuesto en la edad adulta. Existen casos descritos en la literatura de neumotrax espontneo recidivante, por cualesquiera de las causas mencionadas. Ocasionalmente el neumotrax se complica como hemoneumotrax por ruptura de pequeos vasos sanguneos al suceder el accidente. Los neumotrax espontneos traumticos pueden ser iatrognicos, pro,ocados por punciones exploradoras, heridas torcicas penetrantes por armas punzocortantes, fracturas costales que lesionan la pleura y contusiones violentas. El neumotrax espontneo se origina por el paso del aire del pulmn a la pleura, por una fstula broncopleural. Se mencionan en este caso tres posibilidades: a) Comunicacin entre tejido parenquimatoso y la pleura, pasa el aire y el colapso pulmonar cierra la fstula, reabsorbindose el aire de la caYidad. b) La fstula broncopleural se encuentra permanentemente abierta, el aire no se reabsorbe, y es
hemidiafragma correspondiente en forma de abatimiento, llegando a cambiar su forma de tipo cupuliforme a una lnea recta o francamente cncava, datos que adems dependen de la presin del aire intrapleural, a la hemiparesia diafragmtica por la misma irritacin pleural. A \eces resulta difcil hacer el diagnstico diferencial, sobre todo con quistes gigantes gaseosos, por lo que se debe rnlorar adecuadamente la presencia del ya mencionado mun pulmonar. Si la presencia de aire se ve complicada con derrame lquido, la imagen obsernda es mixta hidroarea, aprecindose en la parte declive la opacidad del contenido lquido, niYel desplazable con los movimientos que se le impriman al sujeto. Por arriba de la opacidad del lquido quedan la hiperclaridad del derrame gaseoso, y seguramente tambin puede llegar a observarse el mun pulmonar. E n algunos casos puede tambin observarse el mmimiento paradjico a la respiracin, en ambos hemidiafragmas, subiendo el nivel lquido durante la inspiracin, a la inversa del lado sano en el que el hemidiafragma desciende. La presin del aire intrapleural, en el neumotrax, habitualmente muestra presiones positivas no muy grandes, aproximadamente de +6 a +8 regularmen-
29.5. Radiografa de trax en PA de una persona del sexo masculino con neumotrax izquierdo y desviacin moderada del mediastino a la derecha. Se aprecia la lnea de delimitacin del pulmn colapsado.
FIGURA
RAREFACCIN FULMONAR
factible demostrarlo, como se ha mencionado, colocando azul de metileno en la cavidad pleural, que posteriormente es expectorado, o colocando una solucin de menta piperita que posteriormente percibe el paciente en la boca. e) Establecimiento de un sistema valvular en la fstula broncopleural, por el cual se permite la entrada del aire pero no su salida, lo que da lugar a neumotrax de tipo hipertensivo, sofocante, con desviacin del mediastino al lado contrario y disnea muy acentuada. La extraccin de aire baja transitoriamente la presin intrapleural, que vuelve a subir por el mecanismo de vlvula; el paciente puede en algunos casos llegar a la asfixia y a la muerte si no se establece un tratamiento apropiado. Este cuadro se denomina
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neumotrax en vlvula.
Patognicameme la existencia de derrame gaseoso en la pleura puede sobrevenir por: 1. Comunicacin broncopleural, pasando el aire de los alvolos pulmonares a la pleura, establecindose en otras ocasiones la comunicacin de la pleura a los bronquios al vaciarse alguna coleccin liquida. 2. _ eumotrax por fermentacin ptrida; una peluresa purulenta por anaerobios puede dar lugar, sin que haya efraccin pleural en uno o en otro sentido, a un pioneumotrax. Es importante mencionar lo anterior aunque se le considera excepcional. 3. Penetracin de aire a travs de la pared torcica, como sucede en heridas del trax, con fines mdicos diagnsticos o teraputicos, situaciones ya sealadas. La evolucin de los derrames gaseoso pleurales depende de vari os factores ya que pueden presentarse en la pleura libre o parcialmente adherida y provocar neumotrax parciales e igualmente, como se ha sealado, puede permanecer puro o complicarse con derrames lquidos de diferentes tipos, lquido cuya naturaleza en la cavidad pleural por supuesto nicamente ser conocida por medio de la puncin exploradora. En el hemoneumotrax espontneo, de presentacin un tanto rara, se seala como causa habitual la ruptura de adherencias pleurales a la instalacin del neumotrax. Se agregan daros de anemia aguda, con palidez, sudoracin, estado lipotmico sincopal, zumbidos de odos, pulso filiforme y cada progresiva de la tensin arterial. El sndrome es mixto de hidroneumotrax, en el que la puncin exploradora revela la presencia de sangre recientemente extravasada.
FIGL"R.\ 29.6 Radiografa de trax en Ja cual se obsena hidroneumotrax derecho. Colapso parcial pulmonar derecho, aprecindose su lmite con roda claridad y aire libre en la caYidad pleural (no ha1 trama broncmascular) en la porcin externa. En la parte inferior existe un ni1el horizontal por coleccin lquida . .\lcdiastino discretamente des1iado a la izquierda.
RAREFACCIN PULMONAR
Er. ENFISEMA pulmonar es el estado patolgico orgnico o funcional caracterizado por la dilatacin de los alvolos pulmonares con excesiva insuflacin area de los mismos y aumento marcado del aire residual pulmonar. Es una entidad patolgica en ocasiones latente clnicamente o motivada por diversa patologa toracopulmonar como tuberculosis, cifosis y asma, y que adems puede ser transitoria o permanente. La palabra enfisema deriva del griego y significa "soplar en" o "inflar", y se
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dos, que ceden sin dificultad a la presin del dedo sin consenar su huella y por el aumento de sonido a la percusin. Cuando es muy extenso, como en el enfisema mediastnico que alcanza al cuello, las fosas supracla\ iculares forman un abultamiento como una almohadilla gaseosa. Las causas del enfisema obstructiYo son numerosas: las bronquitis crnicas, el asma bronquial, los tumores endobronquiales, los cuerpos extraos en los bronquios, la tuberculosis, las neumoconiosis y, como factor fundamental, el tabaquismo. Las causas del enfisema no obstructho son la osificacin de los cartlagos costales, las deformaciones de la columna \'ertebral, cifosis, escoliosis y lordosis de origen profesional, traumtico, tuberculoso o senil ~ otras poco manifiestas como artrticas, diabticas o inclusi,e idiopticas. En el enfisema p11!111onar la presin intrapleural se encuentra aumentada, es decir, que se hace menos negati\'a por las alteraciones de la elasticidad pulmonar perdiendo su carcter de retractilidad, dejndose distender, lo que repercute en forma extraordinariamente importante sobre la circulacin geD-eral, la circulacin intrapulmonar, el funcionamiento cardaco :' las funciones respiratorias; hechos codos condicionados fisiolgicamente a la presin negativa intratorcica que normalmente facilita por fenmenos aspiratirns las diferentes circulaciones mencionadas. Por lo mismo se obsena dificultad en la circulaci n \" enosa de retorno, presentndose ingurgitacin de los \'asos del cuello, congestiones \isceralcs pasiYas o hipertensin Yenosa. Igualmente existen trastornos de la circulacin intrapulmonar por dificultad de la salida de la sangre de las arterias pulmonares : de su consecuente retorno \enoso, manifestndose estos hechos por una hematosis imperfecta e insuficiente. Por las mismas circunstancias existe una falta relati'" de aspiracin hacia las cmidades derechas cardacas, siendo el flujo pobre y reducido, con forzamiento inadecuado de la sstole y a la larga presentacin de la llamada cardiopata pulmonar hipertensi11 a crnica. En la fisiologa pulmonar esto se traduce por respiracin de la llamada superficial, con inspiracin breye y espiracin prolongada, con disminucin de la capacidad \"ital de acuerdo con la se,cri-
utiliza para designar estados patolgicos pulmonares en los que existe una sobredistensin parenquimatosa o sobreinflacin a ni,-el alveolar. El enfisema obstructiYo, que es el ms frecuente, es inicialmente funcional y posteriormente se vuehe orgnico. A tra\s del tiempo se han realizado diYcrsas clasificaciones del mismo, algunas de ellas ya no operantes, como la de considerarlo broncgcno y coracgeno. Por su patogenia se le di\ide en dos grandes grupos, enfisema obstmctivo y e11jism1a no ohstructivo, y por su extensin se distingue en generalizado y localizado. Del generalizado el enfisema pulmonar crnico, tpico del bronqutico crnico, conocido tambin como broncgeno, obstructivo sustancial o ah-colar, y el otro tipo que es el senil o postura!. El enfisema localizado es el enfisema ampollar, el buloso y el qustico. Tambin algunos autores mencionan el enfisema difuso lobar, el enfisema lobar congnico y el enfisema compensatorio o Yicariante; por ltimo, un enfisema destructi,o, denominado pulmn emnescenle por los anglosajones. El enfisema pulmonar se incluye como un sndrome perteneciente a la llamada e1ifermedadpu/1110nar obstructiva crnica (EPOC) junto con la bronquitis y el asma pulmonar. Se debe considerar que dentro de su etiologa tienen un papel muy importante los fenmenos irritatiYos crnicos de las das areas, como son las bronquitis, por infecciones crnicas de la mucosa del rbol traqueobronquial, el tabaco y la contaminacin atmosfrica, con frecuencia datos confluentes en un mismo indiYiduo. Es importante diferenciar el enfisema p11lmonar propiamente dicho del e'!fise111a torcico 110p11!111onm: El primero es un enfisema al\'eolar con hiperdistensin de los mismos; el enfisema no pulmonar put::de ser intersticial, en el que el aire ocupa los espacios intersticiales entre aheolos y bronquios, mediastnico \' subcutneo. La infiltracin subcutnea de aire, denominada tambin enfisema, se reconoce con facilidad por la le\'e crepitacin que la presin sua,e causa en las partes aparentemente hinchadas, dirase que se aplastan una serie de ,-esculas secas y friables, por la flojedad y elasticidad de los tegumentos dilaca-
RAREFACCIN PULMONAR
dad de las alteraciones anatomopatolgicas, disminucin del aire corriente y aumento marcado del aire residual. Todas estas manifestaciones repercuten alterando la fo rma de la caja torcica, con aumento de volumen de la misma, a la forma de tonel o de barri4 aumento de tamao de los espacios intercostales y aplanamiento de las cpulas diafragmticas. La insuficiencia de la ventilacin se traduce por la disnea como sntoma base, as como las manifestaciones de la insuficiencia respiratoria por trastornos del intercambio gaseoso a nivel alveolocapilar harn manifiesto el sntoma cianosis. En estas condiciones el paciente podr presentar y recorrer toda la gama de variedades de insuficiencia respiratoria desde el punto de vista clnico prctico, hasta el mismo desfallecimiento cardaco, o inclusive regresar en alguna de sus fases en relacin con el manejo adecuado teraputico del caso. Los sntomas principales del cuadro son disnea, con carcter de esfuerzo, progresiva, con presentacin ocasional de accesos paroxsticos de tos en reposo, de tipo asmatiforme y tos pertinaz, penosa, habitualmente productiva con espectoracin poco abundante, escasa, adherente y por consiguiente con dificultad para su expulsin. La cianosis es evidente, igualmente p.rogresiva, con acentuaciones francas durante los perodos de exacerbacin y en los estadios finales, en los que ya se manifiestan sntomas cardiovasculares de la cardiopata pulmonar hipertensiva crnica, cuyo final casi necesariamente es la insuficiencia cardaca, motivo de muerte del enfisematoso. En el enfisema denominado como no obstructivo o toracgeno por diferentes autores, propio de la edad senil, es menos rico en sntomas y cuando existen su intensidad o gravedad es mucho menor; los sntomas bronquiales son muy discretos, prevaleciendo la disnea habitualmente de grandes esfuerzos y, por lo tanto, como un cortejo sintomtico mucho ms tolerable. D esde el punto de vista de los datos proporcionados por la exploracin fsica, el enfisema pulmonar es una entidad que se engloba dentro del sndrome de rarefaccin pulmonar, con lesiones de hipodensidad del parnquima y generalmente asociado con esclerosis bronquial. Se caracteriza, como
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se ha mencionado, por la dilatacin permanente de los alvolos, parcial o total, con atrofia de sus paredes y prdida de la elasticidad. La inspeccin encuentra el ya mencionado trax en tonel o barri4 muy arqueado, ancho y corto, con aumento ostensible de todos sus dimetros, cilndrico e hipomYil, en inspiracin permanente. Las costillas elevadas discurren casi horizontales, la espalda es redonda y elevada, as como el esternn, por lo que el cuello aparece ancho y corto. El ngulo xifoideo rebasa el lmite mximo normal de 80 y llega hasta los 120 140. En su forma ms acentuada el trax es casi cuadrado; aparece circular a la seccin transversa. En los sujetos con piel fina es frecuente observar unas pequeas ramificaciones venosas a nivel de la insercin del diafragma, que reflejan una cierta dificultad de la circulacin local. Los movimientos respiratorios son superficiales y se aprecia ingurgitacin de las venas del cuello en razn de la fisiopatologa invocada en lneas anteriores. Estos datos son comprobables por las maniobras palpatorias, adems de obtenerse una disminucin franca de las vibraciones vocales en ambos campos pulmonares. La percusin manifiesta un ruido francamente hipersonoro, casi al timpnico, en virtud de la cantidad de aire atrapado como aire residual y las maniobras auscultatorias revelan el ruido respiratorio dbil y breve, sobre todo en la fase inspiratoria. Cuando existe la asociacin ya mencionada como frecuente de inflamacin de la mucosa bronquial, ser factible escuchar estertores que pudieran ser crepitantes o subcrepitantes, as como los de origen bronquial roncantes y silbantes. Desde el punto de vista radiolgico, el enfermo en sospecha de presentar enfisema pulmonar debe ser valorado con estudio doble en inspiracin y espiracin, mostrndose que en ambas radiografas prcticamente no existen modificaciones por la hipomovilidad costal y diafragmtica, sin disminucin de la claridad pulmonar en la espiracin como sucede en el individuo normal, por el atrapamiento del aire que caracteriza a este sndrome. Se aprecia el trax dilatado, de forma cilndrica, como en inspiracin permanente, con aumento de todos sus dimetros y los espacios intercostales ensanchados con las costillas francamente en posicin horizon-
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funcionales de la sobredilatacin pulmonar son el aumento de la resistencia al flujo areo principalmente en la espiraci n. L' na de las clasificaciones del enfisema lo diYide en: 1. Bronquitis crnica y enfisema obstructivo y broncgeno. 2. El enfisema que se presenta en los padecimientos con fibrosis, como en las neumoconiosis, tuberculosis, etc. 3. Enfisema buloso atrfico, primitinmente no obstructivo. Las lesiones anatmicas del enfisema obstructivo dependen de una serie de procesos sucesivos y alternantes de inflamacin bronquiolar, obstruccin, neumonitis, destruccin, reparacin, fibrosis, etc. D esde el punto de Yista de la anatoma patolgica, el pulmn enfisemaroso se encuentra francamente aumentado de volumen, cubriendo prcticamente al corazn y posible que al abrir la caja torcica el pulmn forme protrusin o francamente hernia por la presin a la que se encuentra dentro del trax, exactamente a la imersa del pulmn normal que tiende a colapsarse; esro da la impresin que no cabe dentro del trax que lo contiene. Sus bordes son cortantes y frecuentemente con numerosas bulas; crepita y conserva las huellas de la presin digital. Su color es gris plido, rosado, con la consistencia muy disminuida. Microscpicamente se observa dilatacin bronquiolar y los alvolos estn muy grandes, los cuales presentan su pared atrfica, plida y seca, transparente con capilares colapsados y falta de pigmento antractico. Existe fragmentacin de las fibras elsticas, dilatacin de los poros de Khn, rotura de los tabiques y formacin de multitud de microbulas, comunicacin de \'arios alvolos entre s y formaciones francamente qusticas; las paredes de estas grandes vesculas quedan reducidas a una fina banda colgena, sin elementos vasculares o celulares identificables, advirtindose en las porciones bronquioalveolares terminales datos de inflamacin mucosa r elementos leucocitarios con signos de degeneracin. Se consideran los hallazgos anteriores en relacin con la p resin area intraalveolar y con la atrofia y prdida de elasticidad de la propia pared.
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29.7 Placa simple de trax en PA de una persona del sexo masculino, en la que se aprecian los siguientes daros: se obsen-a una franca horizomalizacin de los arcos costales con aumento de los espacios intercostales 1, por consiguiente, de la claridad pulmonar. Se nota un discreto acinturamiento en el tercio inferior del trax. Ambos hemicliafragmas son rectos sin su abombamiento normal Y abatidos francamente, con los senos cosrodiafragmticos y cardiofrnicos abiertos. La silueta cardaca es en gota. Se trata de una radiografa de enfisema pulmonar tpico.
tal y calcificacin de los cartlagos costales; los \'rtices pulmona res ensanchados y abiertos y el diafragma descendido y aplanado, as como francamente hipomvil en la fluoroscopia; los ngulos costavertebrales se acercan importantemente al ngulo recto, as como los senos costodiafragmticos muy abiertos. La trama y los hilios pulmonares aparecen bien deslindados. La sombra mediotorcica se encuentra alargada en sentido vertical, denominado corazn en gota, y existe hiperclaridad pulmonar generalizada. En ocasiones se obsen'an imgenes anulares finas, de tamao vario, y en el enfisema ampollar gigante o buloso se aprecian grandes cavidades enfisematosas siempre de paredes delgadas sin reaccin perifocal, como sucede en las cavernas tuberculosas. El enfisema obstructivo se define, desde el punto de \'ista morfolgico, como la dilatacin y la destruccin de los espacios areos ms all del bronquiolo terminal. Se denomina sobredistensin a la dilatacin sin destruccin. Las caractersticas
ATELECTASIA
La clasificacin del enfisema obstructivo en centrolobulillar y panlobulillar se basa en la localizacin de las lesiones principales en los distintos sitios del lobulillo secundario, que se encuentra delimitado por tabiques conjuntivos que parten del hilio pulmonar y llegan hasta la pleura. En los pases que han alcanzado mayor desarrollo, hay un aumento progresivo, incontrolable, de la morbilidad y mortalidad por bronquitis crnica y enfisema obstructivo. En la Repblica i\Iexicana an no alcanzan cifras preocupantes, pero es de preverse un aumento paulatino, dado el incremento del promedio de vida, la mayor industrializacin y su consecuencia inmediata, la contaminacin area, y por ltimo el tabaquismo, tan extendido que tiene importante papel de acuerdo con su intensidad en la patogenia de este sndro-
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me. La morbilidad y mortalidad por bronquitis crnica y enfisema es mxima en las zonas industriales de las grandes ciudades y desciende progresivamente en las zonas subu rbanas y en el medio rural. Este padecimiento se puede presentar excepcionalmente en los jvenes, siendo la edad promedio ms importante los 55 aos de edad y un claro predominio del sexo masculino. Con respecto a la patogenia del enfisema se conocen y se han sealado ya algunos facrores etiolgicos determinantes, sobre rodo en lo relativo a la invariable bronquiolitis, considerada como la patologa inicial, pero que existen puntos desconocidos, pues no se sabe si la lesin vascular es la inicial o la consecutiva, pudindose decir lo mismo de la alteracin de la pared aheolar, as como en determinados casos de distribucin no homognea de las lesiones.
ATELECTASIA
A ESTE SNDROW". PULMONAR se le conoce tambin como aneumatosis, Jete/ectasia, colapso masivo, colapso atelectsicoy pulmnjetaL Su significado, procedente del griego, es de dilatacin incompleta; este trmino fue usado por vez primera en el ao de 1832 por JONG para designar el estado no aereado del pulmn fetal. Posteriormente existen mltiples referencias de colapso atelectsico en el curso de bronquitis durante la infancia. Su nombre parte de las descripciones que relacionan a este sndrome pulmonar con el pulmn que no ha respirado o pulmn de aspecto fetal, anatmica y funcionalmente, aunque el dato no es del todo cierto ya que en el pulmn fetal an no existen alvolos propiamente dichos, sino bronquiolos terminales y atrios colapsados y plegados sin contenido areo. Posteriormente al parto, cuando esta situacin persiste, se produce un estado anatmico y funcional comparable a la verdadera atelectasia y que se le apellida neonatomm, de poco inters clnico pero de valor mdico legal. En la atelectasia, los alvolos se encuentran completamente vacos de aire, encontrndose conservada e inclusive aumentada la circulacin sangi.nea, datos importantes para diferenciarla de un colapso en el que no hay una prdida total del aire alveolar y en donde la circulaci;i sangunea se encuentra disminuida a la inversa de lo referido a la verdadera atelectasia. En este sndrome el pulmn no respira y es opaco a los rayos X, en contraposicin al colapso, en el cual aunque en forma parcial, existe funcin respiratoria y la opacidad a los rayos X es menor. Diferentes autores sealan la atelectasia por compresin como sucede en los derrames pleurales y en el neumotrax, no siendo una verdadera atelectasia, sino que se trata de colapso pulmonar, mencionando estos mismos autores dos clases de atelectasia: por compresin y por obstruccin, siendo esta ltima la verdadera por lo que se ha venido exponiendo. En estas condiciones, la verdadera ateleclasia no es un hallazgo frecuente en la clnica, ni en las pie-
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PRJNCIPALES SNDROMES RESPIRATORJOS

cidad de los pulmones para expansionarse al nacimiento, por falta de fuerza para vencer la resistencia pulmonar. Por lo tanto la arelecrasia es un riesgo importante al nacer, siendo factible demostrarla frecuentemente al encontrarse presente en lactantes aparentemente normales, durante un perodo variable de tiempo despus del nacimiento, adquiriendo importancia el proceso cuando por su extensin aparecen signos de insuficiencia respiratoria. La ate/ectasia secundaria se inicia por factores que provocan el total o parcial colapso del pulmn despus de haberse expansionado, sin existir ningn defecto del aparato neuromuscular; y los tipos de atelectasia nicamente se pueden diferenciar por estudio histolgico, en el caso de la ate/ectasia primaria en la que el pulmn nunca lleg a expanderse, se encuentran clulas cuboides picas esparcidas regularmente tapizando los alvolos, dato caracterstico del pulmn fetal. En la atelectasia secundaria los alvolos aparecen colapsados y las clulas son aplanadas habiendo perdido su disposicin acinar uniforme. Los estudios anatomopatolgcos macrosc-picos demuestran que las porciones pulmonares atelectasiadas se encuentran disminuidas de volumen, con aspecto del pulmn fetal, siendo su caracterstica la falta de aire alveolar y el color rojo azulado por persistir la circulacin sangunea. Por las razones mencionadas el pulmn no crepita a la compresin digital y no flota en el agua como sucede con el pulmn normal. Contrariamente a lo expuesto, el pulmn colapsado es de color rosa plido. Por su extensin, las atelectasias se pueden dividir en totales o masivas, lobares, zonales o lobu/il/ares. Lo frecuente es encontrar los alvolos vacos de aire, con su cavidad casi abolida, sus paredes plegadas y los capilares perialveolares dilatados. Con frecuencia aparece en su interior exudado que se explica por la aspiracin que produce el vaco alveolar y por la disminucin de la tensin pleural; exudado que puede ser muy escaso o muy abundante y que constituyen el pulmn encharcado o inundado. Si esta exudacin se asocia con un proceso inflamatorio el pulmn puede evolucionar a la carnificacin, esclerosis o inclusive a la absedacin o franca supuracin pulmonar, cuando el proceso se infecta.
zas anatmicas, ya que adems con frecuencia se imbrica otra patologa como lo puede ser invasin de trasudado por la misma hiperhemia mencionada o por procesos inflamatorios que en ltima instancia son los que proporcionan las manifestaciones clnicas. En pocas ocasiones es realmente la atelectasia el proceso ms importante en los cuadros clincos, sino que lo son sus secuelas o sus complicaciones. Los principales factores productores de este cuadro sindromtico son, en orden de importancia, la obstruccin bronquial, la contraccin alveolar activa y la compresin, esta ltima en realidad produce colapso y no atelectasia. La obstruccin puede estar dada con frecuencia, por la retencin de secreciones, que provoca atelectasia en todo el territorio pulmonar ventilado por el bronquio obstruido, lo que es resultado de la absorcin del aire, ya que persiste la circulacin pulmonar, hasta agotarlo y provocar el plegamiento total y la constitucin de la atelcctasia. Este dato lo confirma la clnica cuando un bronquio es ocluido por un cuerpo extrao intrnseco o extrnseco pero siempre en forma total. Sin embargo, este mecanismo no explica en forma total el proceso, pues los gases se difunden por leyes de difusin y concentracin, siendo constante el paso de C0 2 de la sangre al alvolo, por lo que se ha de considerar algn otro factor de carcter biolgico, como alguna capacidad rnntrctil alveolar de tipo reflejo, ya que la observacin clnica manifiesta atelectasias instaladas con suma rapidez. Este reflejo se le compara al de contractura bronquioalveolar o al arteriolar. Al igual que en muchos otros procesos a niYel alveolar, tambin debe recordarse la importancia de los procesos tensioactivos, los polisacridos, la al fa-amino-a ntitripsina, que condicionan la insuflacin normal o el colapso a nivel alveolar y que, asociado a los dems factores expuestos, pueden explicar la presentacin de la atelectasia. Este ltimo factor explica el segundo grupo de atelectasias por contraccin activa, pues se puede demostrar en algunos casos de patologa, permeabilidad bronquial y presencia de atelectasia, aunque esta situacin no sea la comn y corriente. Se considera ate/ectasia primaria la que proviene por incapa-
ATELECTASIA
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El cuadro clnico depende de la extensin del proceso atelectsico y de la complicacin frecuentemente asociada, lgicamente siendo las ms aparatosas y con mayores manifestaciones las ms extensas, y las de presentacin aguda; existen otras parcelares muy localizadas y prcticamente asintomticas, siendo frecuentemente hallazgos radiolgicos o inclusive en los estudios de piezas anatm icas o posrmortem. Como se ha mencionado, los sntomas dependen principalmente del cuadro complicado, como son la fiebre, la disnea, ocasionalmente cuadros de tipo gripal, con la posibilidad de dolor costal de regular intensidad. Si el proceso es muy extenso puede inclusive obsef\'arse cianosis. Frente a la presencia de espectoracin se ha mencionado la disminucin de la misma por retencin de secreciones debido al proceso atelectsico y la obstruccin bronquial. A la exploracin fsica el hemitrax afectado se encuentra inmvil y retrado, con disminucin de los espacios intercostales que tambin pueden encontrarse deprimidos, as como hundidas las fosas supra e infraclaviculares. La columna vertebral igualmente puede encontrarse desviada hacia el lado de la patologa. A la palpacin se encuentran abolidas las vibraciones vocales y existe desviacin del mediastino hacia el lado afectado en forma importante. Se encuentra matidez franca y uniforme a la percusin, en extensin de acuerdo con la de la propia atelectasia y a la auscultacin se encuentra abolido el ruido respiratorio, escuchndose ocasionalmente un discreto soplo semejante al tubario. En presencia de factor exudativo sobreaadido se pueden escuchar tambin estertores crepitantes o subcrepitantes. Todos estos datos se aprecian francamente en atelectasias extensas, pues las pequeas difcilmente son identificables por la propia exploracin fsica . Radiolgicamente, en los estudios de trax en posteroanterior, se observa una sombra de densidad uniforme y homognea de forma triangular del hilio hacia la periferia, sombra que algunos autores han descrito como en vidtio esmerilado o lechosa o imagen en cristal deslustrado. Se deben apreciar igualmente los datos correspondientes al esqueleto seo sealados en la exploracin fsica,
como son la disminucin de los espacios intercostales y el acercamiento de los arcos costales, la desviacin mediastinal y de la columna vertebral hacia el lado patolgico o la elevacin del hemidiafragma correspondiente cuando el proceso es basal, as como la desviacin de las cisuras interlobares del pulmn, en direccin de la propia atelectasia. Cuando la desviacin mediastinal es muy marcada se precibe claramente la columna vertebral, denominndose columna desnuda; la trquea desviada hacia el mismo lado conserva sus caractersticas normales y no se aprecia sinuosa como sucede en las retracciones fibrosas de otros sndromes o padecimientos (fig. 29.8) . A la radioscopia el mediastino se desplaza hacia el lado de la atelectasia durante la inspiracin. Cuando el proceso es extenso y abarca todo un pulmn, la opacidad es generalizada y no triangular, as como tambin existen descritas algunas imgenes prcticamente lineales preferentemente en las regiones basales y que se denominan bandas atelectsicas. En el nio puede presentarse enfisema compensador en las porciones perifricas de la atelectasia. Es pertinente sealar que ocasionalmente se pueden encontrar imbricados otros procesos pulmonares.
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29.8 Radiografa posterior anterior que muestra opacidad basal derecha, desviacin mediastal y de la trguea hacia el mismo lado. Columna desnuda.
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dato es muy de tenerse en cuenta sobre todo en la infancia en donde puede obsen-arse con frecuencia una banda opaca paracardaca, principalmente del lado derecho, y supradiafragmtica que con frecuencia se le cataloga como una pleuritis mediastnica. Habitualmente se trata del lbulo inferior adosado al mediastino o una atelecrasia zonal paracardaca. Igualmente se sealan las atelectasias que se presentan en forma de patologa neumnica, ya sea asociada o como fase inicial del proceso, as como el que muchas lobitis segmentarias seguramente son realmente atelectasias. La atelectasia posthemoptoica puede aparecer despus de este sntoma, en tuberculosis, siendo a veces un cuadro francamente agudo y en o tras ocasiones prcticamente un hallazgo radiolgico posterior a la hemoptisis, habitualmente de resolucin ms o menos rpida y espontnea; pero vale Ja pena recordar su presencia y no c onfundirla con procesos infiltrativos. En la tuberculosis avanzada se pueden observar bandas de atelectasia en el fibrotrax; con frecuencia no es una verdadera atelectasia sino una fibrosis postatelectsica. Puede igualmente encontrrsele asociado al neumotrax, con motivo del colapso areo, razn por la que con frecuencia se observa una retraccin del hemitrax correspondiente, que se puede imputar a fibrosis sin que sta exista. Por esta razn con frecuencia se observan grandes colapsos pulmonares que no corresponden a la cantidad de aire intrapleural. La atelectasia como complicacin postquirrgica, sobre todo despus de intervenciones abdominales prolongadas, no es rara, encontrndose un sndrome de condensacin pulmonar habitualmente basal que suele considerarse como una neumona postoperatoria, embolia o infarto. El factor anestsico parece ser de poca importancia patognica ya que se le observa inclusive cuando se utiliza anestesia regional o local, entonces debe pensarse en tapones mucosos bronquiales, aspiracin de secreciones de vas respiratorias altas o trastornos nerviosos reflej os. El pronstico es bueno y su resolucin ms o menos rpida, nicamente la complicacin infecciosa podra comenirla realmente en
Un estudio siempre pertinente es la manometra intrapleural, que se encuentra en este sndrome excesivamente negativa, debido a Ja falta de presin alveola r, siendo prcticamente un dato patognomnico y llegando hasta -20 cm o -30 cm de agua en las fases inspiratoria y espiratoria. Desde el punto de vista de las formas clnicas que adopta, se puede decir que es un sndrome asociado a diversas afecciones respiratorias. Se presenta en forma aguda en el postoperatorio de algunas intervenciones abdominales, en los traumatizados, en la aspiracin de cuerpos extraos, en las obstrucciones por hemoptisis o por masas caseosas tuberculosas o, en forma crnica, en las neoplasias y bronquiectasias. En las neoplasias la presentacin de atelectasia depende importantemente de la compresin extrnseca bronquial o por crecimiento neoplsico en la pared del mismo hacia la luz, habindose llegado a reportar atelectasias reversibles por lo que puede sospecharse algn otro mecanismo patognico. Este sndrome con frecuencia es el dato inicial de algunos tumores pulmonares y en la zona afectada depende del calibre del bronquio colapsado, observndose con frecuencia innsin tumoral hacia la zona colapsada. En tuberculosis este cuadro sindromtico puede presentarse en cualquier forma y estadio de la enfermedad. Es de inters mencionar a la atelectasia como complicacin de las adenopatas infantiles y algunos autores sealan que muchas de las imgenes radiolgicas en la infancia son bandas atelectsicas por compresin bronquial o por obstruccin del mismo al ocluirse con material caseoso. Asimismo, existe la atelectasia genuina, la asociada a exudacin y con fibrosis y bronquiectasia si llega a la cronicidad; tratndose de cavernas se describe el anillo fibroso pericavitario, que con frecue ncia se encuentra integrado, ms que por tejido fibroso, por una verdadera atelectasia pericavitaria, situacin que tambin es observable en relacin a las bronquiectasias, pensndose que con frecuencia primero es la atelectasia y posteriormente se instala realmente la bronquiectasia. La bronquiectasia provoca atelectasia a travs de la obstruccin bronquial producida por las secreciones abundantes, espesas y difciles de canalizar. Este
DERRAME PLEURAL
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una neumona o bronconeumona ensombreciendo su evolucin. El tratamiento de la atelectasia, como sndrome que es, ser fundamentalmente causal, es decir, el de Ja parologa principal que lo produce; la tuberculosis con antifmicos, los tapones mucosos caseosos o los cuerpos extraos pueden ser tributarios de broncoscopia y mucoliticos, los ejercicios respiratorios en los casos quirrgicos y el uso de mezclas gaseosas de oxgeno y C0 2 en algunos casos. Si la compresin es extrnseca, como en el cn-
cer pulmonar, el tratamiento del mismo por tcnicas quirrgicas o de radio o quimioterapia podrn resolver el cuadro. En los nios recin nacidos, cuando se sospecha que ha sido aspirada una cantidad importante de liquido amnitico, est indicada la intubacin traqueal bajo laringoscopia directa y ocasionalmente hasta un estudio broncoscpico que, aunque no exento de riesgos, puede sah-ar la ,-ida al recin nacido. J,a completa limpieza de los bronquios es fundamental cuando se ,-a a intentar la insuflacin pulmonar a presin positi\'a.
DERRAME PLEURAL
la parietal y la existe una hendidura capilar llena del llamado lquido pleural, el cual est presente en muy escasa cantidad, lo que obliga a aquellas a permanecer siempre adosadas y deslizndose una sobre otra. Durante la inspiracin, el deslizamiento de las dos hojas pleurales permite que la fuerza inspiratoria que amplia la pared del trax se transmita al pulmn de manera regular y armnica; durante la espiracin, al cesar la traccin de la pared costal, entra en accin la fuerza natural retrctil del parnquima pulmonar. Este mecanismo se \e afectado imporrantemente en el momento en que se alteran las caractersticas de caYidad \irtual, al perderse la cohesin entre las dos hojas serosas por introduccin de gas, lo que constituye el ne11motrax, o de diferentes tipos de lquidos, que constituyen los derrames pleurales, que resultan de diversos procesos inflamatorios o lesionales. La etiologa de los diferentes tipos de derrame es muy di\ersa y segn sean las caractersticas del liquido se subdi,iden en: serofibrinoso, pf(ru/ento, sanguinoErvrn1, L\S DOS HOJ \S PLELR.ALES,
viscera~
lento, ftido o gangrenoso, quiliforme, co/estednico, bi/irmbnico, etc. Igualmente es pertinente sealar
que el derrame puede encontrarse libre o enquistado y por su localizacin tambin se les considera diafragmticos, mediastina/es e intedobu/ares. Pueden serprimitivos o idiopticoscomo manifestacin nica de enfermedad o secundarios asociados a un proce-
so pulmonar, a padecimientos de rganos Yecinos o alguna patologa general o sistmica. Dentro de la sintomatologa que corresponde a los derrames pleurales, se puede considerar: Tos, Habitualmente de carcter seco, si el problema es exclusiYamente pleural sin participacin parenquimatosa o, en este caso, existe la posibilidad de que se acompae de espectoracin con sus diferentes caractersticas. Dolor torcico. Catalogado como dolor de costado. Disnea. En sus diferentes gradaciones de esfuerzo de acuerdo con la cantidad de liquido en la caYidad pleural y con la consiguiente reduccin de superficie de oxigenacin. Cuando el derrame es de origen nflamarorio puede presentarse fiebre o febrcula de acuerdo con su etiologa; malestar general, astenia, adinamia y baja de peso corporal. Vale la pena mencionar los derrames silenciosos cuyo diagnstico es un hallazgo clnico o radiolgico. En la exploracin fsica, como por gravedad el lquido tiende a acumularse en las porciones decliYes, su localizacin siempre ser basal, excepto en los derrames enquistados, en donde su altura ser variable, o en los cambios de posicin del paciente, dato que inclusive se utiliza como signo diferencial con una condensacin pulmonar. La coleccin debe ser abundante de ms de SOOc.c. para proporcionar datos fsicos que lo hagan sos-
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PRINC IPALES SNDROMES RESPIRATORIOS

Resulta prcticamente imposible diferenciar las imgenes de las distintas clases de derrame, ni deducir algo sobre su etiologa. Es opinin general que los derrames de diferente clase: trasudado, exudado, seroso, rico en clulas, purulento, quiloso o sanguneo, ofrecen pocas diferencias fsicas para dar sombras caractersticas por carecer de distinta transparencia. Los grandes derrames pueden cubrir, como ya se ha asentado, todo el campo pulmonar de una sombra densa que no permite ver las estructuras situadas bajo la misma. Si la cavidad pleural se encuentra tabicada por adherencias se forman cavidades de diferente ni\el llenas de lquido. El estudio definitivo para conocer con exactitud la patologa que se ha venido sospechando, es la puncin pleural o toracocentesis, que permite ver la naturaleza del lquido existente en la ca,idad pleural y, asimismo, realizar en laboratorio un examen integral en lo referente a sus caractersticas fisicoqumicas y estudio bacteriolgico en examen direct0 y cultivo, que de encontrar grmenes se investigar su drogosensibilidad a quimioterpicos y antibiticos. Por ltimo, la citologa deber ser elaborada frente a la sospecha de una posible neoplasia, para la indicacin teraputica ms adecuada y \aloracin del pronstico de la enfermedad. La puncin pleural debe realizarse cuando se encuentra un derrame ms o menos abundante y no frente a derrames muy pequeos o de difcil localizacin. Para la realizacin de la misma debe contarse con jeringas de diferente capacidad, agujas de di' ersos calibres de preferencia con mandrn, rubos de ensaye para recoger la o las muestras pertinentes. Todo esto debe estar perfectamente estril ) realizar las maniobras tambin en condiciones de completa asepsia, inclusive colocando campo operatorio ya que se va a puncionar una caYidad serosa y evitar as contaminaciones iatrognicas. En general la puncin se realiza con el paciente sentado con una ligera inclinacin hacia adelante, habiendo localizado el derrame perfectamente por clnica y radiologa y la introduccin de la aguja puede realizarse sin anestesia o practicando sta por inyeccin subdrmica de un anestsico local. El sitio exacto de puncin es variable en cada caso, pero frente a derrames libres debe escogerse un
pechar. El hemitrax se encuentra hipomvil, abombado en las colecciones muy grandes o hipertensivas; las \'ibraciones ,ocales se perciben normales en los \'rticcs y disminuidas o abolidas en la base del hemitrax portador del derrame .. \ la percusin el mate de la base forma la lnea parablica de D \\IOISI \l en los derrames cerrados. El ruido respiratorio est disminuido o abolido y se escucha egofona, as como algunas de las maniobras ya descritas como signo de la moneda, sucusin h ipocrtica, etctera. En estudios radiolgicos simples de trax en posicin postcroanterior se observa una opacidad habitualmente homognea y densa, siendo completa si el derrame es total. Si ste es pequeo o mediano en cuana, la opacidad se sita borrando el seno costo<liafragmtico correspondiente, limitada por una lnea recta o cncava abierta hacia arriba y adentro y su altura en relacin con la cantidad de lquido existente en la ca\idad pleural (fig. 29.9). En este estudio se hace por supuesto evidente tambin la desviacin de los rganos mediastinales cuando existe en presencia de derrames abundantes sin que el grado de desplazamiento guarde relacin exacta con la cantidad de lquido. Radiolgicamente se obsena movilidad del lquido en la cavidad pleural con los cambios de posicin del sujeto.
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FtGLR 1 29.9. Derrame pleural basal derecho, cerrado, donde se aprecia la lnea cuc\'a de Damoiseau.
Th"SUFICIENCIA RESPIRATORIA
sitio declive en la cara lateral del trax en la lnea axilar posterior o un poco hacia atrs bajo el omoplato. Por palpacin se localiza el borde costal superior y se introduce la aguja al ras del mismo para evitar herir el paquete vasculonervioso intercostal, realizando la introduccin de la aguja en un solo movimiento y aspirando el lquido de la cavidad que generalmente sale con facilidad; se toma una cantidad de 10 a 20 e.e. para los estudios de laboratorio ya sealados. En caso de derrames muy abundantes que crean problema de tipo insuficiencia respiratoria se debe vaciar una cantidad prudente para liberar el pulmn, debiendo utilizar entre aguja y jeringa una llave de tres vas para e\itar la entrada de aire dentro de la cavidad pleural, situacin que complicara el pronstico y evolucin al hacer un derrame mixto hidroareo con posibilidades de infectarse. En algunas ocasiones no se obtiene lquido, ya sea por mala tcnica de puncin, por encontrarse un derrame tabicado o por tratarse de un derrame de Jos llamados bloqueados en los que hay que modificar la presin interna permitiendo la entrada previa de aire a la extraccin del lquido, a pesar de lo expuesto en lneas anteriores, hablndose en estas condiciones de una puncin blanca o negativa. Esta falta de lquido en la puncin puede depender igualmente de la densidad del lquido sobre todo cuando ste es purulenco y existen grumos pleurales. Si al puncionar en trax se obtiene lquido escaso rojo y aereado, es probable que se haya picado parnquima pulmonar y no la cavidad del derrame, por lo que se debe colocar adecuadamente la aguja. En estas condiciones no es raro que posteriormente se presente esputo hemoptoico. En algunas ocasiones, afortunadamente excepcionales, pueden presentarse accidentes graYes durante la puncin pleural, de ellos puede tratarse desde una simple lipotimia por aprensin del paciente, hasta un verdadero sncope, convulsiones, hemiplejia e inclusive muerte sbita. Se considera que el problema se produce por embolia pulmonar y no por reflejos pleurales como han sealado algunos autores. Las pleuresas serefibrinosas se caracterizan por la produccin en la cavidad pleural de un exudado
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de color citrino, semejante a la orina normal por lo que se llama urinoso, y rico en contenido de fibrina. Pueden obedecer a lesiones situadas en la misma pleura y transmitidas por contigidad desde el pulmn, a la colonizacin de agentes patgenos procedentes de va hemtica o linftica o a procesos reactirns desencadenados a distancia por sensibilizacin alrgica sin que existan lesiones especficas en la propia serosa. La causa ms comn de la pleuresa serofibrinosa es la infecciosa; dentro de stas y en primer lugar, la de etiologa t11berc11losa, que es la mas frecuente, debiendo tenerse presente hasta no demostrar lo contrario. Pueden producirla tambin, aunque en mucho menor frecuencia, el neumococo, el estreptococo, el estafilococo, el bacilo de Eberlh, una neoplasia, la ate/ectasia, etc. Ocasionalmente tambin se le ha descrito como complicacin de cuadros gripales agudos. La fiebre reumtica igualmente puede provocar reacciones pleurales, lo mismo que en otras serosas; sin embargo, su frecuencia es mucho menor que la pericarditis o la neumonitis de Ja misma etiologa. El derrame pleural reumtico es siempre posterior a la misma pericarditis o a la neumonitis. Igualmente se le puede encontrar dentro de la evolucin del lupus eritematoso diseminado. Los enfermos cardacos pueden presentar derrame realmente inflamatorio o un trasudado sin inflamacin que corresponde al hidrotrax esttico. Los primeros se consideran secundarios a infartos pulmonares o a congestin pulmonar por estasis. La puncin demuestra la presencia de lquido con la reaccin de RrvALTA positiva que demuestra la presencia de protenas y tambin abundantes polimorfonucleares, a la inversa de los trasudados, en los cuales la reaccin es negatirn y predominan las clulas endoteliales. Ocasionalmente las neoplasias pueden dar derrames serofibrinosos, principalmente en su inicio, ya que casi siempre terminan siendo serosanguinolentos. Puede adems aparecer el derrame como sntoma inicial de una neoplasia pulmonar, teniendo como caracterstica su reproduccin rpida despus de haber sido puncionados. Existe la posibilidad de derrames con las caractersticas sealadas despus de traumatismos torcicos, considerndose
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das y, por supuesro, los padecimientos con cortejo hemorrgico como son hemofilia, prpuras, leucemias, escorbuto, hipoprotrombinemia y algunos padecimientos cardacos. El proceso pleural con exudado purulento recibe el nombre de pleuresa supurada, pleuresa purulenta o empiema, y tiene como agentes etiolgicos primordiales al neumococo y al estreptococo; puede deberse en proporciones mnimas al bacilo de Koch. Tambin es factible aislar otros grmenes en mucho menor proporcin como son el estafilococoy el bacilo de Pfeiffer. En las pleuresas ptridas se encuentran grmenes anaerobios estrictos o facultati,os y es un proceso siempre secundario a focos infecciosos o supurados alejados o en contacto con la pleura. Se llegan a considerar como primitivas cuando el foco primario pasa inadvertido o no se puede demostrar, pero es casi segura la existencia del foco pulmonar encubierto por el empiema. Adems de los signos propios del derrame, puede encontrarse hiperestesia cutnea, hipertermia y enrojecimiento focal, es decir, daros de inflamacin de la pared, pero el dato definitivo en el diagnstico de los derrames supurados es la puncin exploradora, pues la aspiracin del lquido purulento de la cavidad pleural es concluyente. Cuando el derrame pleural se caracteriza por el aspecto lechoso del lquido obtenido por la puncin, se le denomina pleuresa quiliforme o quilotrax; suele ser consecutivo a traumatismos que provocan ruptura del conducro torcico o de alguna de sus ramas, a su compresin por una neoplasia mediastinal o a la trombosis de la vena subclavia izquierda. Este tipo de derrame es con frecuencia unilateral. Si el derrame pleural tiene una patogenia puramente mecnica, sin inflamacin alguna y es un trasudado puro, es decir casi incoloro y muy poco viscoso, no se coagula y presenta Rivalta negativo y en el sedimento nicamente se encuentran clulas endoteliales se le de nomina hidrotrax. Puede ser prod ucido por diversos mecanismos corno la hipertensin venosa del cardaco descompensado, la hipoproteinemia de los estados discrsicos, del nefrtico y del caquctico y por mecanismos a la fecha desconocidos corno en el sndrome de Meigs,
que lo que sucede es que a causa del trauma se reactivan focos pequeos de tuberculosis subpleural ya existentes. Es igualmente posible encontrar derrame pleural en los linfomas, como la enfermedad de HODG.,J'-, donde el derrame se produce por la compresin de los ganglios mediastinales sobre las venas pleuropulmonares o sobre el conducro torcico, en cuyo caso lo que se va a presentar es un derrame de carcter quiliforme, o como una pleuresa inflamatoria como primera manifestacin de la enfermedad, por lo que resulta en ocasiones difcil su diagnstico diferencial con los derrames tuberculosos por su similitud de evolucin. Tambin se presentan como complicacin de procesos supurados infracliafragmricos, heptico, perirrenal, subfrnico, por la ntima relacin que existe entre la \'l!Scularizacin linftica de las serosas pleural y peritoneal y como una reaccin de vecindad; es perfectamente posible su carcter de cipo serofibrinoso aunque el proceso primitivo sea supurado. Cuando la pleuresa serofibrinosa se desarrolla en una cavidad tabicada por adherencias previas o establecidas durante el curso de la misma por su gran contenido de fibrina que produce compartimentos que aislan una o varias cmaras, resultan derrames circunscritos o enquistados. Tienen como particularidad su localizacin Limitada, y segn donde radique se distinguen en pleuresas interlobulares o cisurales, pleuresas diafragmticas, pleuresa mediastinica y pleuresas enquistadas de la gran cavidad. Este tipo de pleuresa frecuentemente plantea dificultades diagnsticas pues se presentan como sombras aisladas o mltiples en las regiones mencionadas, en algunas ocasiones dan sntomas pero otras ,eces son particularmente asintomticas, descubrindose como hallazgos radiolgicos en cuadros sintomatolgicos poco definidos. Cuando el exudado pleural contiene sangre, segn su cantidad, el color es rosado o francamente rojo, denominndose derrame serosanguinolento; puede ser inflamatorio y entonces se denominar pleuresa hemorrgica; si no hay proceso inflamatorio, es decir, simple hemorragia pleural, se le llama hemitrax. Las entidades clnicas principales que presentan los aspectos mencionados son la tuberculosis, las neoplasias y las neumopaas agu-
CO~E~SACIN PULMOXAR
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que se caracteriza por rumor odrico y trasudado pleural y peritoneal, sin embargo, se sospecha que el lquido en el trax es similar al que tiene lugar en la cirrosis heptica, en los seudoquistes del pncreas y en algunas otras lesiones abdominales. Algunos autores sealan la posibilidad de alguna dehiscencia congnita del diafragma que normalmente se encuentra ocluida por la presencia del hgado. El hidrotrax que a menudo se encuentra en la insuficiencia cardaca se puede relacionar con la anatoma de la circulacin venosa de la pleura, ya que las venas parietales drenan hacia la \ena caYa, mientras que las viscerales lo hacen hacia las pulmonares y Ja congestin ,enosa de cualquiera de las dos circulaciones conducen al hidrotrax, independientemente de lo cual se piensa que este trasudado depende ms de la pleura visceral que de la parietal.
Se considera genricamente que existe una predominancia de los derrames derechos en la insuficiencia cardaca avanzada, comprobndose que cuando existe en estos casos derrame izquierdo, la razn reside en que la pleura derecha se encuentra obliterada por snfisis; y debe tomarse en cuenta tambin en estas condiciones que el drenaje linftico pulmonar se realiza fundamentalmente a travs del conducto torcico derecho. En algunos casos de cirrosis heptica se presenta un hidrotrax intercurrente, que puede ser debido a hipertensin de la vena zigos, a mo,imiento de lquido de ascitis por los linfticos diafragmticos o a comunicacin entre ambas ca,idades. Para finalizar se menciona que algunos casos de mi.-xedema se acompaan de ascitis e hidrotrax o hidropericardio sin insuficiencia cardaca asociada.
CONDENSACIN PULMONAR
Too\ P.\TOLOGL-\ PCL\10'-\ \R que aumenta la densidad del parnquima prornca la aparicin de determinados sntomas, signos y daros radiolgicos, cuyo agrupamiento ordenado y ms o menos completo viene a constituir el llamado sndrome de condensa cin de estudios clnicos completos y correctos, factibles de comprobacin por estudios de gabinete y de laborarorio. Evolutivamente se pueden considerar los cuadros de presentacin aguda y los de presentacin crnica. De entre los primeros se contina considerando como ejemplo clsico a la neumora lobar aguda, a las orras formas neumnicas como las causadas por el bacilo de Friedlandet; las apicas primarias y las \irales; algunas congestiones pulmonares, los abscesos pulmonares de gran tamao y de paredes gruesas con importante reaccin perifocal y al infarto pulmonar. Entre los de presentacin y ernlucin crnica, se incluyen algunos casos de esclerosis pulmonar, ciertas formas de ruberculosis, algunos estadios de la neumoconiosis y las neoplasias intrarorcicas de diversa estirpe. Las causas que pueden ocasionar la ocupacin de una zona ms o menos extensa de tejido parenquimatoso pulmonar por una formacin accidental, generalmente extraa a la estructura normal de la \'scera, son mltiples: desde las parasitarias, como la cisticercosis y el quiste hidatdico, hasta el desarrollo de neoformaciones. Estas ltimas pueden corresponder a crecimiento de restos embrionarios,
cin pulmonar.
Desde el punto de ,is ta lesiona! se le puede considerar como puro y como asociado. La condensacin pulmonar pura est indi,idualizada por la ausencia de secreciones broncopulmonares y consecuentemente la falta de signologa ad,enticia o sobreaadida. Si llega a presentarse alguna asociacin, sta puede ser fundamentalmente la bronquio alveo/itis, la formacin de cavidades y la presentacin de patologa pleural; es posible sealar como ejemplo, a las diversas formas de broncone11mo11as y algunas formas de tlfberculosis. Cuando la asociacin presentada es una caverna, ya sea de origen tuberculoso o posterior a la vvca de un absceso pulmonar, se encuentran fenmenos concomitantes para ambos sndromes, pudiendo obserYarse predominancia de unos u otros. Dentro de este sndrome se piensa en etiologas diversas identificables en cada caso por la realiza-
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regin interescapulO\errebral correspondiente el soplo rubario significatiYo y concomitante a la propia condensacin; tambin se escucha broncofona y a veces inclusi\e pectoriloquia sonora r fona. Cuando existe bronquioalveolitis asociada se aaden estertores subcrepitantes-bronquicalveolares o crepitantes-ah-eolares. Si esta situacin patolgica existe o se presenta asociada a una caverna como reaccin perifocal de la misma o constituyendo su pared, que debe ser lo suficientemente gruesa para proporcionar esta fenomenologa, se escucha el soplo cavitario, pico de esta situacin destructiva parenquimatosa. Igualmente puede identificarse algn soplo pleural en caso de patologa serosa asociada. Estos hallazgos pueden ser en relacin a la extensin pulmonar y localizacin, totales y parciales, as como unilaterales o bilaterales; se deben sealar la o las regiones afectadas por su localizacin. Desde el punto de vista radiolgico, es pertinente recordar que los procesos patolgicos deben alcanzar una determinada extensin e impermeabilidad radiolgica para que puedan aparecer en una placa radiogrfica. De acuerdo con lo anterior, los procesos de condensacin se pueden clasificar para su estudio radiolgico en: micronodu-
como sucede en el quiste dermoide, o a desarrollo de neoplasias de tipo diverso originadas en los mismos rganos respiratorios, adenomas bronquiales, carcinomas, epiteliomas o inclusi\e sarcomas; tambin las producidas por siembras metastsicas de neoplasmas originados en rganos alejados o de rganos vecinos, como los del mediastino, o en los propios huesos de la caja torcica. Cuando dichos crecimientos son grandes pueden provocar desviaciones y rechazamientos de los rganos contiguos como la trquea, el esfago o los grandes vasos, lo que causa los trastornos clnicos respectivos. Una modalidad de estos tumores es la del vrtice del pulmn, del lado derecho con mayor frecuencia, denominado tumor de Pancoast, caracterizado por su sintomatologa extrapulmonar, en especial sea y nerYiosa, as como compresin total o parcial de los ,asos que entran o salen del trax hacia el cuello y porcin ceflica, lo que produce el llamado edeJJJa en pe/erina asociado a cianosis, que abarca precisamente la extremidad ceflica y ambos miembros superiores o nicamente el derecho, si slo ha incluido el tronco braquioceflico de este lado. En la exploracin fsica del sujeto con sospecha de alguna condensacin pulmonar, y realizada en el orden propedutico habitual, se encuentran datos de hipomovilidad a la inspeccin, con disminucin de volumen r cambios de forma preferentemente la retraccin en el lado afectado. A la palpacin, adems de corroborar los datos anteriores, se encuentran las vibraciones vocales aumentadas y a la percusin se puede encontrar submatidez o matidez franca de acuerdo con el grado y extensin de la propia condensacin. Es pertinente recordar que para poder reconocer toda esta fenomenologa clnica, lapatologa motivo de la condensacin, debe tener contacto con la pared del trax adems que su volumen no debe ser menor a un segmento pulmonar, pues lesiones menores no son detectables clnicamente, sino nicamente con el auxilio de los estudios radiolgicos en posteroanterior y lateral correspondiente, as como de la tomografa axial computada. A la auscultacin, si la condensacin pulmonar es lo suficientemente extensa como ha sido sealado, no se escucha el ruido respiratorio en la regin de proyeccin de la porcin afectada, pudindose or en la
lares, macronodulares, segmentarios o subsegmentarios, lobulares, hemitorcicos, bilateralesy trabeculares.

En este orden, se consideran opacidades micronodulares a las que oscilan entre los 1 y 2 mm de dimetro; se observan en formas miliares de algunos padecimientos como tuberculosis o algunas micosis, considerando su tamao como el de un grano de mijo, acepcin que le da precisamente el nombre de miliar. Estas opacidades pueden ser unilaterales o bilaterales y simtricas o no, as como focalizadas. Es pertinente percibir con detalle datos radiolgicos de opacidad, uniformidad, nitidez o difuminacin de su contorno y su distribucin en las diferentes reas pulmonares. En los procesos macronodulares en los que la opacidad alcanza dimetros mayores a 6 1O mm se deben analizar en su tinte, opacidad, contorno, confluencia y distribucin, pues el tipo radiolgico se presenta en padecimientos como tuberculosis, metstasis neoplsica, algunas micosis, neumonas apicas, bronconeumonas, etc. Es frecuente la ob-
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senacin del ndulo solitario p11l111011a1; en el que de acuerdo con su tinte, nitidez, contornos, se debe pensar en los diferentes padecimientos mencionados, siendo por supuesto el ms frecuente la tuberculosis; es importante, sin embargo, no olYidar la edad del paciente, su sitio de origen o radicacin ) su acti\idad profesional. Con frecuencia el diagnstico nicamente lo establece la toracorona y la biopsia extempornea. ,\1 recordar con precisin la anatoma pulmonar es posible en una buena lectura radiolgica establecer el diagnstico de opacidades segmentarias o subsegmentarias, y pensar en tuberculosis, neumonitis banales o un absceso pulmonar en su etapa inicial. Los procesos francamente lobares con delimitacin precisa frecuentemente corresponden a una neumona lobar aguda, bronconeumona pseudolobar o a una neumona por tuberculosis. l ;rente a procesos muy extensos, como sucede en el fibrotrax por tuberculosis, la observacin puede ser francamente hemitorcica y, adems, frecuentemente se observan procesos bilaterales sobre todo
en tuberculosis, aunque tambin es posible observar neumonas bilaterales, cuya gra,edad se manifiesta de acuerdo con la extensin lesional. Dentro de la fenomenologa radiolgica descrita, se obsen-an tres aspectos complementarios: la condensacin no afecta para nada las estructuras vecinas; el proceso pulmonar aumenta de tamao el lbulo o pulmn y rechaza cisuras y rganos vecinos v. gr.: como sucede en las neoplasias; los procesos antiguos tienen tendencia a la fibrosis y provocan retraccin de todos los rganos adyacentes al sitio del proceso. Las opacidades trabeculares se describen como rayas radiopacas que siguen ms o menos la distribucin de la trama broncovascular pulmonar, identificndose en general con patologa del espacio intersticial pulmonar, hacindose notoria en padecimientos agudos como el edema pulmonar, la patologa intersticial a virus y en los padecimientos crnicos como tuberculosis residual, linfangitis neoplsica, fibrosis intersticial difusa y padecimientos de la colgena.
F!Gl"R.\ 29. 10 Placa PA de trax de una persona del sexo femenino, discretamente penetrada, en la que se aprecia una opaci dad de densidad uniforme en la mitad superior del hemitrax derecho, limitada perfecramente en su porcin inferior. L1 imagen corresponde a una condensacin pulmonar por una ncu moma lobar aguda.
F1c,t1RA 29.11 Placa simple de trax en PA de una persona del sexo masculino en la que se observa una imagen anular gigante, de paredes muy gruesas en la base pulmonar derecha. Se aprecia igualmente reaccin peri focal. En la base pulmonar izquierda existe imagen trabecular posiblemenrc cisura!. La imagen corresponde a un absceso pulmonar, que clnicamente da sndrome de condensacin pulmonar.
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PRii\CIPALES SNDROMES RESPIRATORIOS

en las proyecciones posteroamerior y lateral correspondiente. El lbulo infiltrado conserYa su tamao normal o quiz algo mayor, a diferencia de lo que sucede en la atelectasia y en la fibrosis lobular, de ah la ausenci::: de des,-iaciones y fenmenos de retraccin. En algunos tipos de patologa puede obsen-arse la formacin de ca,idad o cavidades centrales por destruccin parenquimatosa, mismas que de acuerdo con la ernlucin de la enfermedad y con sus causas, pueden resoh-erse totalmente o permanecer una ,-ez que se ha resuelto el proble-
Cuando la condensacin es producida por un proceso neumnico, la sombra es generalmente de densidad media y no homognea, dejando ,er las costillas y la trama bronquial. Si la lesin abarca una zona pulmonar, adopta una forma triangular
F!Gl'R. 29.12 Radiografa lateral derecha del caso de la figura anterior, para mostrar la ca,idad gigante del absceso, que corresponde fundamentalmente al lbulo medio. Se alcanza a observar un pequeo nivel lquido dentro de la caYidad.
F1c.1 RA 29.14 Radiografa posteroanterior de trax que muestra clerncicn ostensible del hemidiafra.,m1a derecho de forma cupular ' que corresponde a un absceso heptico amibiano.
F1GtR \ 29.13 Radiografa posteroanrerior de trax con opacidad densa en el campo derecho de la parte inferior del hilio hacia arriba y que comprende todo el lbulo superior derecho marcado en su limite inferior por la cisura, casi horizonml. Se trata de una neumona por tuberculosis del lbulo superior derecho.
FIGl R\ 29.15 Radiografa posteroanterior de trax con opacidad basal que ocupa el n!;Ulo costodiafragmtico izquierdo y que corresponde a un foco neumnico.
CON DENSAC IN PULMONAR
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FIGt.:RA 29.16 Radiografa posteroanterior de trax con e]e,acin marcada del hemidiafragma derecho. :\bsceso heptico amibiano puncionado. (n:ase el nn-d hidroareo). f1G t:RA 29.1 ~ RadJografia posteroanterior de trax con opacidad sem1densa que lle;(a a la altura del hilio pulmonar y que corresponde a un absceso heptico amibiano abierto a pulmn en ~u fase neumnica.
ma de la condensacin parenquimatosa, persistiendo como cavidad o cavidades residuales. Esta patologa es ms frecuente observarla en los lbulos inferiores, principalmente en el derecho, posteriormente en orden de frecuencia en los superiores y finalmente en el lbulo medio derecho. En los cuadros bronconeumnicos, en donde radiolgicamente se observan mltiples nodulaciones de diferentes tamaos y que pueden ser independientes o confluentes; en pocas ocasiones integran clnicamente en forma real un sndrome de condensacin. Si el proceso corresponde a un absceso pulmonar o a la llamada gangrena pulmonar es factible integrar el sndrome de condensacin cuando las paredes del absceso, como se ha sealado, o la reaccin perifocal es lo suficientemente gruesa para producir alteraciones tanto en la transmisin de los ruidos respiratorios normales como en la formacin de ruidos adventicios. Para lo anterior se requiere que la zona de condensacin se encuentre en contacto con la pared del trax en su cara interna. Estos procesos se localizan ms frecuen temente en Ja parte superior del lbulo inferior y en la zona dorsal del lbulo superior. El absceso siempre es subpleural, de ah que frecuentemente se asocie a una pleuresa focalizada, con adherencias o derrame. Racliol-gicamente tan-
to la gangrena como el absceso se inician por una zona de condensacin en la que posteriormente se observa la formacin de la cavidad. Si se llega a producir un intenso y abundante derrame pieural, la imagen del absceso puede quedar completamente oculta. Anatomopacolgicamente se considera al sndrome de condensacin pulmonar como la aparicin de material slido, semislido o lquido en la ca\idad alveolar, contenido que puede ser un exudado o un trasudado, siendo sus elementos constitucirns mur fciles de identificar, cuyo contenido en algunos padecimientos puede evolucionar hacia la reabsorcin completa sin dejar algn resto de la patologa causante, como sucede en la neumona de evolucin satisfaccoria, o e\'Oluciona r hacia la organizacin con invasin de fibroblastos hasta la carnificacin pulmonar como en algunos casos de tuberculosis pulmonar avanzada. En otro cipo de condensaciones, como son las neoplasias, lgicamente el material patolgico constitutivo de la misma sern los diferentes ti pos de clulas malignas de acuerdo con su origen
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neumonas, abscesos o gangrena, tuberculosis o las finalmente mencionadas neoplasias. La clnica y la radiologa hacen el diagnstico del sndrome, pero su diferenciacin etiolgica necesitar del auxilio de los exmenes de laboratorio o de la anatoma patolgica, de manera que la teraputica, se instale en funcin del diagnstico preciso de cada caso en particular.
y estirpe histolgica. La limitacin del proceso
puede estar dada por los propios elementos constitutivos del mismo o por una pared conjuntivofibrosa de diferente calidad y espesor, generalmente de acuerdo con la antigedad del proceso, pudiendo ser escasa o muy profusa, dato observable y comprobable en todo tipo de condensaciones pulmonares, ya sean de origen infeccioso,
PARA AMPLIAR ESTOS TEMAS, SE
RECOMIENDA LA LECTifRA DE:
ARCE,G.; P ALMA, S.; SALINAS,
M L.; Al.COCER, L.; YEZ, J.L. Y MARQUEZ, M H.: The probfetn of pulmonary hypertension and puhnonary hypertensive heart disease in the General Hospital of Mxico, with a s11ggestion far a dassification. Vas. 2: 222, 1965. CJ\IROE,J H .: Phisiology of respiration and introductory text. Chicago. year Book Medica! P ublisher Incorporated. CHERN!AK, R. M. Y CHERNIAK L.: Respiration in health and disease. Filadelfia, W B. Saunders co. CRIGI !TON, H. Y CtJLTER, W W: JR.: The whys of a pulmonary f unction test. Amer. J. Nurs. 60: 1771-4, 1960.
HARRISO
, T. E.: Medicina interna. Trastornos de respiracin y aparato respiratorio. La Prensa Mdica Mexicana, Mxico. .Kl O\X1..ES, H. J.: Respiratory physiobJgy and its dinical applications. Cambridge, Massachusetts. Harvard University Press. .KERNIG, E. L.: Enfermedades del aparato respiratorio en fa infancia. Editorial La Mdica, S. A. Argentina. R UB! 1, H . E. Y R UBIN, M.: Enfermedades del trax. Ediciones Toray, S. A. Barcelona. T ORRES, G. E.: Insuficiencia respiratoria. Aplicaciones clnicasy basesfisiolgicas. La Prensa Mdica Mexicana. Mxico
Captulo
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PRINCIPALES ,, SINDROMES CARDIOVASCULARES
Cuu.os GARCA CALDERAS

ANromo CSAR DoMfNGUEz EouARDo CSARMAN Vms
SCAR DVIIA FLORES
SALVADOR PALMA GARCA
Jos SERRANO lsUNZA
INSUFICIENCIA CARDACA
DEFINICIN Y FISIOPATOLOGA
LA INSUFICIENCIA CARDACA es la incapacidad del corazn para satisfacer las demandas del organismo para la oxigenacin tisuar normal. La cantidad de sangre expulsada por minuto se conoce con el nombre de gasto cardaco, que puede ser alto, normal o bajo en presencia de insuficiencia cardaca, si se ha roto o modificado la relacin entre retorno venoso y necesidades fisiolgicas de los tejidos; un ejemplo de insuficiencia con gasto cardaco alto puede observarse en el hipertiroidismo y en las fstulas arteriovenosas. Se considera el trmino de insuficiencia cardaca congestivovenosa cuando se ha provocado salida del lquido de los capilares al tejido intersticial, con los linfticos insuficientes para drenarlo adecuadamente, ya sea en el pulmn, como en el caso de la falla del ventrculo izquierdo, ya sea en la cavidad abdominal, como en el caso de falla del ventrculo derecho. La causa ms frecuente de insuficiencia del ventrculo derecho es la insuficiencia del ventrculo izquierdo. Cuando los dos ventrculos son insuficientes, se denomina instifi-
ciencia cardaca global
Se considera la insuficiencia cardaca latente cuando las manifestaciones hemodinmicas o clnicas se presentan en condiciones especiales de exigencia circulatoria, como son el ejercicio y la fiebre. Cuando los mecanismos que se ponen en juego al inicio de la insuficiencia cardaca hacen desaparecer estos cambios anormales, se habla de "insuficiencia cardaca compensada". Estos cambios o mecanismos pueden ser inherentes al propio organismo, como la ley Starling del msculo, el aumento de estimulacin simptica, la retencin de sodio en el lquido por el rin o la hipertrofia del msculo cardaco; tambin pueden ser ajenos al organismo, como suele ser la administracin de digitlicos y diurticos. La insuficiencia cardaca, para su mayor comprensin, puede dividirse en tres grandes categoras: 1. Insuficiencia cardaca por falla miocrdica. 2. Insuficiencia cardaca por anormalidades mecnicas. 3. Insuficiencia cardaca por alteraciones del ritmo cardaco. Una u otra causa pueden desencadenarse mutuamente o entrelazarse.
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SNDROMES CARDIOVASCULARES
el llenado ventricular hasta el final de la distole, igualar en presin a las aurculas lo que corresponde en el ventrculo derecho a tres milmetros de Hg y en el ventrculo izquierdo a 6 mm Hg. La suma de las grficas constituye la llamada curva de "funcin ventricular", considerndose que la curva de contraccin est determinada fundamentalmente por la tensin entre las fibras durante la fase diastlica. En presencia de insuficiencia cardaca la primera manifestacin hemodinmica que puede considerarse es el aumento de volumen y de la curva de presin diastlica y ventricular. Este aumento de la presin diastlica co ndiciona subsecuentemente mayor dificultad en el vaciamiento de las aurculas izquierda o derecha, o ambas, de acuerdo con el tipo de insuficiencia cardaca existente. Cuando es el ventrculo izquierdo el que falla, la dificultad de vaciamiento que tiene la aurcula izquierda la obliga a aumentar su presin para conservar la diferencia tensional favorable (gradiente auriculoventricular) y p oder continuar vacindose; esta hipertensin auricular izquierda se transmite a las cuatro venas pulmonares que traen la sangre oxigenada, lo que provoca retardo y transmite la hipertensin hasta los capilares pulmonares. Esto se denomina en la clnica y en la radiologa "congestin venocapilar pulmonar", a la cual se deben las principales manifestaciones clnicas y radiolgicas de la insuficiencia ventricular izquierda. Normalmente la presin venocapilar pulmonar es de 6 a 8 mm Hg, pudiendo elevarse a ms de 25 mm de Hg. Cuando el que falla es el ventrculo derecho, su curva de funcin ventricular sufre cambios similares y provoca aumento del volumen y de la presin diastlica ventricular, por lo que la aurcula derecha y las venas cavas superior e inferior, as como todas sus venas tributarias, se hacen hipertensas y congestivas, lo que da lugar a los sntomas y signos fundamentales de insuficiencia cardaca derecha.
MECANISMOS DE COMPENSACIN
El trmino insuficiencia cardaca antergrada expresa falta de gasto adecuado que provoca sntomas como "falta de fuerza", "fatigabilidad fcil'', "debilidad", o expresar disminucin del gasto circulatorio renal y retencin de agua y sal y por consiguiente la aparicin de edema . El trmino de ''insteficiencia cardaca retrgrada" expresa congestin venosa sistmica (de vena cava superior e inferior) detrs del ventrculo derecho. Ambos pueden ser tiles aun para explicar sntomas y signos de la insuficiencia cardaca, pero han perdido su uso en fisiologa por no poderse establecer una divisin tan precisa.
CAMBIOS BIOQUMICOS Y FISIOLGICOS
Aunque an est sujeto a revisin, puede aceptarse como concepto actual que el miocardio insuficiente es capaz de liberar y conservar energa, pero que no es capaz de utilizarla adecuadamente, esto en contraste con los casos de insuficiencia cardaca que se presentan en el hipertiroidismo, beriberi e hipoxia aguda en que existe una alteracin metablica que impide liberar o conservar la energa pero que sus mecanismos de utilizacin estn ntegros. Los estudios han sido extensos y puede resumirse diciendo que existen alteraciones en la actividad del ATP, en la fosforilizacin oxidativa en las mitocondrias, disminucin de la noradrenalina miocrdica, disminucin en la contractilidad de la actomiocina y polimerizacin anormal de la miosina. Desde el punto de vista hemodinmico se acepta que el miocardio suficiente puede efectuar su trabajo en forma adecuada. Dicho trabajo consiste en expulsar el gasto cardaco necesario para las necesidades tisulares contra una resistencia perifrica, la cual radica fundamentalmente en las arteriolas, ya que stas, por su capa muscular, pueden contraerse o dilatarse y aumentar o disminuir esta resistencia. En condiciones habituales la grfica que produce el corazn al expulsar su gasto alcanza en el ventrculo derecho los 25 mm Hg y en el ventrculo izquierdo 120 mm Hg, mientras que la grfica que se obtiene con el corazn durante la distole baja hasta el Omm Hg (lnea basal) en su fase inicial elevndose lentamente segn aumente
Se pueden considerar: 1) mecanismos agudos, 2) mecanismos subagudos y 3) mecanismos crnicos.
INSUFICIENCIA CARDACA
Entre los primeros deben considerarse el aumento de excitacin simptica o adrenrgica que al, estimular la contractibilidad arteriolar en algunas reas como piel, rin, cavidad esplcnica, aumenta la resistencia p erifrica ayudando a mantener la presin arterial y redistribuyendo el flujo sanguneo a reas vitales como son el cerebro y el corazn. Asimismo, provoca aumento en el tono venoso que mantiene el retorno necesario para. el llenado ventricular; tambin provoca aumento de la frecuencia cardaca y de la contractilidad miocrdica. Los mecanismos reflejos que despiertan los presorreceptores del seno carotdeo y aorta tienen un papel de importancia en el mantenimiento de la hemodinamia normal y aumentan o disminuyen el envo de estmulos a los centros vasamotores e hipotlamo; regulan, adems de la presin arterial, la retencin de agua y sal a nivel renal. Los m ecanismos. con siderados subagudos se encuentran fundamentalmente localizados en el rea renal: la disminucin del fluj o renal, la disminucin del filtrado glomerular y el aumento de reabsorcin tubular. Asimismo, puede considerarse el aumento del tono venoso ren al, el aumento de los impulsos adrenrgicos al rin y el aumento de la liberacin de hormonas como la hormona antidiurtica de la hipfisis y de la aldosterona suprarren al. La hipertrofia ventricular es por excelencia considerada el mecanismo de compensacin crnica; el estmulo que la provoca es el aumento de la fuerza de tensin sistlica, con un incremento en el nmero de fibras, ncleos y capilares, adems de la hipertrofia de las fibras individuales. Cuando se ha alcanzado el ajuste crnico, es p osible que los mecanismos agudos o subagudos desaparezcan o disminuyan en importancia.
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artica la causa ms frecuente durante la primera semana de nacido. D e la primera semana a un mes, la coartacin de aorta y la transposicin de los grandes vasos, la arritmia cardaca conocida como taquicardia paroxstica auricular son causas frecuentes de insuficiencia cardaca del primer da a los 12 meses de edad. Entre los seis y 12 meses de edad, lo comn es el defecto interventricular y la enfermedad endomiocrdica (fibroelastosis). E ntre cinco y 15 aos de edad las causas ms frecuentes son la miocarditis reumtica, la glomerulonefritis aguda, el defecto interauricular conocido por ostium primum, o tipo canal auriculoventricular, la comunicacin interventricular y la persistencia del conducto arterioso. Entre los 15 y 40 aos de edad las lesiones valvulares reumatismales, la comunicacin interventricular, la persistencia del conducto arterioso y la comunicacin interauricular tipo ostium secundum o tipo fosa oval. Despus de los 40 aos la arterioesclerosis coronaria, la hipertensin arterial, el corpulmonale. Despus de los 50 aos, en el hombre especialmente, una causa de mencionarse es la estenosis artica calcificada.
CAUSAS QUE PRECIPITAN O AGRAVAN IA INSUFICIENCIA CARDACA
En presencia de lesiones potencialmente capaces de producir insuficiencia cardaca, algunos factores extra pueden precipitar su aparicin, como son los esfuerzos fsicos exagerados, los abusos digestivos, los abusos alcohlicos o sexuales, excesiva administracin de sodio y lquidos, taquicardias ectpicas, embolia pulmonar, anemia, bronquitis y bronconeumona, endocarditis bacteriana, accidente vascular cerebral, hipertiroidismo, embarazo, estrs emocional, administracin de drogas como los corticoides y los bloqueadores beta adrenrgicos, as como obstruccin prosttica en el anciano.
CUADRO CLNICO ETIOLOGA

E l diagnstico de la insuficiencia cardaca ser incompleto si no se establecen sus causas. La edad del paciente es una buena gua para el razonamiento clnico, ya que en un recin nacido se piensa en lesiones congnitas, siendo por ejemplo la atresia La insuficiencia cardaca izquierda se manifiesta fundamentalmente por la sintomatologa y signologa de hipertensin venocapilar pulmonar. Sus manifestaciones ms importantes son el edema agudo pulmonar, el asma cardaco, la ortopnea, la disnea de medianos, grandes y pequeos esfuerzos.
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inferior porque el ventrculo derecho al crecer y rotar se acerca al esternn. La taquicardia y el galope se hacen presentes y de este ltimo es conveniente comentar que es un tercer ruido que ocupa la protodistale y que representa la prdida del tono normal del miocardio manifestndose debido al llenado diastlico del corazn, fenmeno normalmente no audible ni palpable. Hay que tomar en cuenta la posibilidad que este galope sea telediastlico o presistlico, representado por la contraccin auricular (galope auricular) y que estos dos fenmenos pueden tambin encontrarse simulados o presentes sin que exista insuficiencia cardaca. En el nio y el adolescente es frecuente encontrar un tercer ruido (tercer ruido normal) que puede simular el galope; en el bloqueo auriculoventricular de primer grado, en la anemia, en el embarazo y en la hipertensin arterial. En todos ellos pueden encontrarse sin una razn bien definida en ausencia de insuficiencia cardaca. Otra manifestacin de insuficiencia cardaca puede ser la aparicin del pulso alternante que coincide en intensidad con ruidos cardacos alternantes. Las radiografas del trax son tiles para determinar la congestin venosa pulmonar y el aumento de la trama vascular. Se conoce tambin el crecimiento de las cavidades cardacas. La electrocardiografa permite valorar la fraccin de expulsin y las anomalas de la contractilidad segmentaria, as como el grado de dilatacin e hipetrofia del ventrculo izquierdo y las anomalas valvulares. En formas ms refinadas, se puede agregar el estudio con Doppler a color, en particular para determinar la insuficiencia o estenosis de las vlvulas del corazn. El estudio electrocardiogrfico no es capaz de indicar la presencia o ausencia de insuficiencia cardaca pero es muy til para diagnosticar tipos de arritmia, hipertrofias ventriculares y auriculares y alteraciones miocrdicas, as como accin e intoxicacin digitlica.
La tos fundamentalmente nocturna puede ser la manifestacin inicial as como el esputo hemoptoico. En algunos pacientes ancianos, la respiracin de "Cheyne Stokes" y el insomnio pueden ser el dato indicativo de circulacin cerebral lenta. La taquicardia, el galope, la cardiomegalia son otros elementos que ayudan al clnico en el diagnstico. Los rayos X demuestran hilios congestionados, borrosos, venas congestionadas, linfticos visibles, derrame pleural y circulacin redistribuida al pex pulmonar. La insuficiencia cardaca derecha se manifiesta por ingurgitacin de los territorios venosos de cava superior e inferior. Se congestionan venas yugulares hacindose muy visibles a 45 (posicin de Fowler); cuando el paciente inspira puede ocurrir un llenado paradjico de las yugulares lo que indica una marcada dificultad de vaciamiento. La hepatomegalia congestiva, dolorosa, y la existencia de llenado retrgrado de las yugulares al hacer presin de abajo a arriba del hgado, conocida como reflujo hepatoyugular, se hace presente. Pueden existir tambin signos de derrame pleural derecho, de ascitis libre y de edema rojizo ciantico doloroso y duro en miembros inferiores que inicialmente es de predominio vespertino. La congestin visceral puede provocar nusea y vmito a veces difcil de diferenciar de la causada por la administracin de digital. Puede existir nicturia con inversin del nictmero ya que el paciente orina ms cuando tiene mayor nmero de horas de reposo. Para diagnosticar la posibilidad de insuficiencia cardaca es necesario buscar la existencia de cardiomegalia. El choque de la punta desplazado hacia afuera y hacia abajo es habitual en la hipertrofia ventricular izquierda. Cuando predomina la hipertrofia ventricular derecha la dextrorrotacin anatmica del corazn puede hacer difcil determinar el sitio de choque de la punta, por lo que es necesario percutir el esternn de arriba a abajo en donde es posible demostrar matidez del tercio
HIPERTENSIN ARTERIAL
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HIPERTENSION ARTERIAL SISTMICA Y ENFERMEDAD HIPERTENSIVA

FISIOLOGA DE LA PRESIN ARTERIAL SISTMICA
PARA COMPRENDER mejor la hipertensin arterial sistmica, as como la enfermedad hipertensiva, vale la pena recordar algunos aspectos esenciales que influyen sobre la presin arterial. Entre el corazn y las arteriolas se encuentra un sistema de grandes vasos arteriales que son tubos distensibles capaces de alojar un volumen variable de sangre. El gasto cardaco depende del corazn; ste inyecta sangre de manera intermitente, durante cada sstole, hacia el sistema arterial. La sstole corresponde slo a la tercera parte de la duracin total del ciclo cardaco. Las arteriolas son sistemas terminales de alta resistencia que regulan la distribucin de la sangre en los distintos lechos capilares. Durante la sstole, parte de la energa del corazn se transforma en movimiento de la sangre por los capilares y parte permanece como energa potencial acumulada en las paredes arteriales. Durante la distole la energa potencial acumulada en las paredes arteriales distendidas determina que contine el movimiento de la sangre, al contraerse stas. Durante la sstole la presin arterial es mayor que durante la distole. Si las paredes arteriales fueran absolutamente rgidas la presin arterial durante la sstole sera mayor, ya que la totalidad de la energa del corazn se utilizara para el movimiento de la sangre y nada quedara como energa potencial para ser utilizada durante la distole; en dicho caso no h abra presin arterial ni flujo sanguneo durante la distole y la sangre se movera en chorros intermitentes durante la sstole. En los casos en que no hay gasto cardaco, como sucede en los perodos de asistolia prolongada o en los cadveres, existe dentro del sistema arterial la llamada presin intravascular esttica (alrededor de 10 mm Hg.). El sistema arterial es un sistema hidrulico anlogo a un circuito elctrico de corriente alterna en el que hay capacitancia y resistencia. La adecuada perfusin de los diversos lechos capilares del organismo depende de que la presin arterial se mantenga suficiente. El nivel de presin dentro de las grandes arterias existe gracias al gasto cardaco (volumen de sangre que inyecta el ventrculo izquierdo por unidad de tiempo) y a las resistencias arteriolares perifricas. El gasto cardaco, a su vez, est determinado por el adecuado funcionamiento del corazn (contractilidad, excitabilidad, ritrnicidad y conductividad). Las resistencias de las arteriolas perifricas depende de la suma de las reas de la luz de cada arteriola. La resistencia y el rea total del lecho arteriolar varan de manera inversa: a menor rea, mayor resistencia y viceversa. El rea de las arteriolas depende, a su vez, del grado de constriccin del msculo liso de las paredes arteriolares. Por ltimo, la viscosidad de la sangre y la longitud de los vasos afectan slo de manera secundaria a la presin arterial. Tanto el gasto cardaco como las resistencias perifricas y la distensibilidad (capacitancia) del sistema arterial son controlados por mecanismos neurolgicos y hormonales de retroalimentacin, cuyas terminales sensibles son los barorreceptores arteriales que determinan la continuidad de los niveles adecuados de presin arterial para la correcta perfusin de los tejidos.
TIPOS DE PRESIONES
D esde el punto de vista de la fsica de los sistemas hidrulicos existen cuatro tipos de presiones: la presin atmosfrica, que corresponde a'la fuerza que ejerce la atmsfera sobre un lquido; la presin manomtrica, que es la que corresponde a cualquier presin por arriba de la atmosfrica; la presin absoluta, que consiste en la suma de la presin atmosfrica y la presin baromtrica, y la presin negativa, que es cualquier presin por abajo de la presin atmosfrica. Las presiones dentro del sistema circulatorio y del sistema arterial se estudian como presiones manomtricas.
Presiones arteriales manomtricas que se estudian en clnica.

E n clnica se estudian cuatro tipos fundamentales de presiones manomtricas en el sistema arte-
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SNDROMES CARDIOVASCUIARES
de pasa la arteria humeral. Mientras la arteria permanece ocluida no se ausculta ruido alguno. La presin sistlica corresponde al momento en que se empiezan a auscultar los ruidos correspondientes al paso de la sangre; estos ruidos se continan auscultando a medida que se sigue desinflando el brazalete y, con ello, haciendo descender la presin y la columna de mercurio. La presin diastlica corresponde al momento en que desaparecen los ruidos. Por debajo de la presin diastlica el paso de la sangre por la arteria humeral ya no causa turbulencia y por tanto ya no origina ruidos
rial: la presin sistlica, la presin diastlica, la presin media y la presin diferencial.
Medicin de la presin arterial sistmica,

La presin arterial sistmica se puede medir directamente y estimar, con mucha aproximacin, de manera indirecta. La medicin directa de la presin arterial se lleva a cabo por medio de la introduccin de un catter o de una aguja en una arteria perifrica, de preferencia la humeral, la radial o la femoral. Con este procedimiento la presin se puede observar en un manmetro o registrar en un quimgrafo. Si se utiliza un electromanmetro se le puede observar en una pantalla o registrar en un polgrafo. Este procedimiento se utiliza para el estudio preciso de la presin arterial en casos que as lo ameriten, como el shock o las crisis hipertensivas, para estudiar la evolucin y la respuesta al tratamiento. En la clnica rutinaria la presin arterial se estima de manera indirecta utilizando un instrumento denominado esfigmomanmetro que consiste en un brazalete inflable que se coloca alrededor del brazo y que se encuentra conectado a una columna de mercurio o a un manmetro aneroide. El tamao (longitud y anchura) del brazalete que se debe utilizar en cada caso depende de la edad y de la circunferencia del brazo del paciente. Al usar un brazalete ms grande de lo debido se subestima el nivel de la presin arterial y viceversa. El brazalete se coloca en el brazo encima del codo hasta obstruir por completo el paso de sangre por las arterias del brazo. La medicin se puede hacer por el mtodo palpatorio o por el auscultatorio. El mtodo palpatorio consiste en tomar el pulso radial o humeral a medida que se hace descender, lentamente, la columna de mercurio: la presin sistlica corresponde al momento en que empieza a pasar sangre por la arteria, o sea, en el que la presin arterial es superior a la presin con que el brazalete inflado obstruye dicho paso; con este procedimiento no se puede estimar la presin diastlica. El mtodo auscultatorio es ms preciso y permite tomar tanto la presin sistlica como la diastlica. La cpsula del estetoscopio se coloca en el espacio antecubital encima del lugar topogrfico por don-
Significado hemodinmico de los diversos tipos de presin arterial.

Lapresin sistlica depende fundamentalmente del gasto cardaco, de la rigidez de las paredes de las grandes arterias, del volumen de sangre en el lecho arterial y la energa potencial acumulada en las paredes de los grandes vasos (capacitancia) y, de manera secundaria, de las resistencias arteriolares perifricas y de la viscosidad de la sangre. La policitemia es la alteracin que con ms frecuencia determina un aumento en la viscosidad de la sangre y con la anemia sucede lo contrario. Los niveles normales de la presin sistlica varan con la edad y el sexo. En trminos generales, se puede considerar como valor normal de presin sistlica para ambos sexos, una cifra entre los 100 y los 140 mm de Hg y en los nios entre 90 y 120 mm de Hg. La presin sistlica en adultos mayores sanos puede ser ligeramente mayor a 140 mm'H g, si bien debe considerarse como lmite normal esta cifra. Es normal, en algunos sujetos, el descenso transitorio de la presin sistlica hasta en 20 mm de Hg, al pasar del decbito al ortostatism o. Tambin se acepta como normal una diferencia de 5 mm Hg entre un brazo y el otro y de 20 a 40 mm Hg entre los miembros inferiores y los superiores. La presin arterial diastlica est determinada por las resistencias arteriolares perifricas, por la viscosidad de la sangre y por el gasto cardaco. Las resistencias arteriolares perifricas estn determinadas por el grado de vasodilatacin o vasoconstriccin de las arterialas perifricas. Todos los mecanismos que ocasionan vasoconstriccin tienden
a aumentar la presin diastlica y aquellos que ocasionan vasodilatacin a dismincirla. Estos mecanismos tambin influyen, aun cuando en menor grado, sobre la presin sistlica los valores normales para la presin diastlica oscilan entre los 60 y los 90 mm de Hg. La presin arterial media correspondeal promedio de la presin arterial durante la duracin de un ciclo cardaco determinado. Esta se puede medir amortiguando un registro de la presin arterial tomado de manera directa, o bien trazando una horizontal que divida en dos el rea de presin de un ciclo cardaco como si se tratara de un tringulo issceles. Por ltimo, la presin media se puede estimar de acuerdo con la siguiente frmula: presin media= presin diastlica+ 1/3 (presin sistlica - presin diastlica). La presin media est determinada, fundamentalmente, por la elasticidad de las paredes arteriales y por el volumen de sangre contenido en el sistema arterial en un momento dado. La presin arterial media aumenta cuando entra ms sangre que la que sale al sistema arterial y la presin arterial media disminuye cuando sucede lo contrario. La presin arterial media tiende a permanecer constante cuando el ingreso y el egreso de sangre del sistema arterial son iguales. Hay que tomar en cuenta que la llegada de sangre al sistema arterial depende del gasto cardaco y su salida de las resistencias perifricas, por lo que estos dos factores tambin influyen sobre la presin arterial m.edia. La presin diferencial resulta de la diferencia que existe entre la presin sistlica y la presin diastlica. Esta presin est determinada por la velocidad con que la sangre entra al sistema arterial y la velocidad con la que sale del mismo. Es decir, que la presin sistlica tiende a aumentar en casos de volumen de eyeccin sistlica muy elevado y la presin diastlica tiende a disminuir en casos con resistencias perifricas disminuidas o cuando la sangre escapa por una gran fstula arteriovenosa.
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cepto es aplicable tanto a incrementos de la presin sistlica como de la diastlica, o de ambas. Una sola toma de presin arterial por encima de los lmites normales no basta, se debe repetir la medicin varias veces y en diferentes circunstancias. Antes de emitir el diagnstico de hipertensin arterial es preciso conocer cules son las cifras normales de la presin arterial en funcin de la edad, sexo, reposo, ejercicio, emociones, hora del da, post-prandio, postura del enfermo, etctera. La presin arterial siempre debe ser medida en ambos brazos y, de ser posible, en las extremidades inferiores. Tambin debe ser medida en decbito dorsal y de pie. La importancia de la existencia de presin arterial elevada radica en el hecho de que a la larga sta puede repercutir sobre diversos rganos y ocasionar dao irreversible en ellos. La importancia de los aumentos ocasionales de la presin arterial, tambin llamada lbil, y los sujetos que la presentan, hiperreactores, radica en el hecho de que, con el tiempo, se pueden convertir en enfermos con hipertensin arterial fija.
ENFERMEDAD HIPERTENSIVA
Existen distintos tipos de enfermedad hipertensiva. Aquella en la que el aumento de la presin sistlica predomina sobre el aumento de la presin diastlica: se trata de la hipertensin arterial sistlica. Y aquella en la que el aumento de la presin arterial diastlica predomina sobre el aumento de la sistlica: se trata de la hipertensin arterial diastlica. Existen, a su vez, dos tipos distintos de hipertensin arterial diastlica: la llamada hipertensin arterial esencial y la hipertensin arterial secundaria. La primera es aquella a la que no se le encuentra causa alguna que explique su existencia despus de haber descartado todas las causas posibles y conocidas de hipertensin arterial; corresponde a 90% de los casos de hipertensin arterial diastlica. En el 10% restante se encuentra una causa que explique la presencia de la hipertensin arterial diastlica, por lo que recibe el nombre de secundaria. Por ltimo, hay una variedad de hipertensin arterial diastlica que sigue un curso acelerado de
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HIPERTENSIN ARTERIAL SISTMICA

La hipertensin arterial sistmica corresponde a cualquier aumento de la presin arterial. Este con-
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disminucin de su luz y un aumento de las resistencias arteriolares perifricas.
HIPERTENSIN ARTERIAL DIASTLICA SECUNDARIA
grave pronstico que recibe el nombre de hipertensin arterial maligna. Esta se puede presentar como complicacin de cualquiera de las formas de hipertensin arterial secundaria o de la hipertensin arterial esencial.
HIPERTENSIN ARTERIAL SISTLICA
Existen dos variedades de hipertensin arterial sistlica: la que es ocasionada por el endurecimiento y la disminucin de la elasticidad de las paredes de las grandes arterias y la que se debe a un aumento de la presin diferencial. La primera variedad se empieza a observar en la edad madura y tiende a aumentar hacia la senectud. Esta forma de hipertensin sistlica evoluciona sin aumento de la presin diastlica, los grandes vasos arteriales se encuentran tortuosos y calcificados y no se presentan daos a otros rganos. Su pronstico es generalmente bueno y debe ser tratada con medidas como dieta hiposdica, evitar tabaquismo, realizar ejercicio ligero y conservar peso normal. En caso necesario, usar frmacos. La segunda variedad, la que evoluciona con un incremento de la presin diferencial, se observa en las bradicardias severas, en el hiportiroidismo, en las anemias graves, en la fiebre, en la insuficiencia valvular artica, en las fstulas arteriovenosas, en el conducto arterioso y en los sndromes hiperquinticos del corazn, tambin conocidos como sndromes de "gasto aumentado". El tratamiento es el de la enfermedad de base.
HIPERTENSIN ARTERIAL DIASTLICA ESENCLu
Las enfermedades capaces de evolucionar con aumento de la presin arterial diastlica son los tumores cerebrales, ciertas enfermedades renales, hiperfuncin de la corteza suprarrenal, los tumores de la hipfisis, el sndrome de Cushing, el hiperaldosteronismo, el feocromocitoma, la coartacin de la aorta, la hipervolemia dentro del lecho arterial, la eclampsia y la policitemia. La importancia de diagnosticar algunas de estas alteraciones para descartar el diagnstico de hipertensin arterial diastlica esencial radica en el hecho de que son, en su mayora, alteraciones potencialmente curables. La ms importante por su frecuencia y su inters fisiopatolgico es la hipertensin arterial diastlica de origen renal.
HIPERTENSIN ARTERIAL DE ORIGEN RENAL
Es la que se presenta sin causa detectable. Corresponde, como ya se dijo, a 90% de los casos con hipertensin arterial diastlica. El aumento de la presin arterial diastlica en estos casos se debe a un incremento de las resistencias arteriolares perifricas por causas que se desconocen. Se aduce un aumento en los estmulos vasoconstrictores posiblemente hormonales o neurognicos, se le relaciona con una tendencia familiar y hereditaria, con orgenes raciales, con el estrs de la vida moderna y as sucesivamente. Se ha propuesto que un exceso de sal en la pared de las arteriolas ocasiona una
Puede ser consecutiva a la enfermedad de uno o de los dos riones. Las causas ms frecuentes de aumento de la presin arterial diastlica de origen renal son: la estenosis de una arteria renal, la pielonefritis crnica, la glomerulonefritis crnica, el rin poliqustico, la nefropata por lupus eritematoso diseminado, la poliarteritis nodosa, as como la hipoplasia congnita y la tuberculosis renal. Se piensa que, en estos casos de patologa renal, el aumento de la presin diastlica se debe a la isquemia de una porcin o de la totalidad del tejido renal con la consecuente elaboracin de sustancias vasoconstrictoras arteriolares perifricas y, por tanto, vasopresoras. En el caso particular de la estenosis de la arteria renal, la disminucin de la presin, la pulsacin y la perfusin en la porcin distal de la arteria estimulan las clulas yuxtaglomerulares del rin y stas elaboran renina, que es una enzima que acta sobre la globulina alfa2 del plasma, la que despus de varios pasos elabora una sustancia vasoconstrictora muy potente conocida como angioten~ina2 . La angiotensina2 determina la liberacin de aldosterona de la corteza suprarrenal.
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Manifestaciones clnicas de la hipertensin arterial diastlica.

La hipertensin arterial diastlica es "benigna" cuando no hay datos de necrosis arteriolar y no se ha presentado edema de la papila de los discos oculares. Esta forma de hipertensin cursa, generalmente, sin sintomatologa y se le diagnostica de manera "accidental" durante una medicin ocasional y rutinaria de la presin arterial. La sintomatologa aparece cuando se presentan complicaciones. Curiosamente, la cefalea, los mareos, la sensacin de inestabilidad, los trastornos visuales y auditivos, se empiezan a presentar cuando el enfermo se entera que es hipertenso. Las cefaleas en la hipertensin arterial severa son de predominio matutino y, ocasionalmente, llegan a despertar al enfermo. Al examen clnico la presin se encuentra sostenidamente elevada (en ausencia de tratamiento) y permanece as aun cuando existan manifestaciones de insuficiencia ventricular izquierda. Se observan datos clnicos, radiolgicos y electrocardiogrficos de crecimiento concntrico del ventrculo izquierdo, se observan datos radiolgicos de congestin pulmonar. La hipertensin arterial diastlica produce cambios en la retina que se caracterizan por un estrechamiento de las ramas arteriales secundarias y por un aumento del reflejo arteriolar. Se describe la hipertensin arterial como grado 1 cuando slo hay estrechamiento focal generalizado y la relacin de los dimetros arteria/vena (A/V) es de 3 a 4 (3/ 4); grado II cuando hay estrechamiento y esclerosis y la relacin A/ V es de 1/ 2; se considera grado III cuando hay estrechamiento, esclerosis retiniana, exudados blanquecinos llamados algodonosos y hemorragias en flama y la relacin A/V es de 1/3; por ltimo, grado IV cuando existen todos los cambios anteriores ms datos de necrosis arteriolar y edema de la papila.
Investigacin de las causas de hipertensin arterial diastlica secundaria.

La hipertensin arterial diastlica esencial se inicia, generalmente, en sujetos mayores de 35 aos de edad y con antecedentes familiares de hiper-
tensin arterial esencial. Fuera de estos casos se justifica el llevar a cabo .una investigacin lo ms completa posible, que no perjudique al enfermo, acerca de la o las posibles causas curables de hipertensin diastlica, puesto que las posibilidades de que se trate de una hipertensin secundaria son relativamente mayores que en sujetos maduros y con antecedentes familiares hipertensivos. En los sujetos mayores de 35 aos y con antecedentes de hipertensin arterial esencial, sta puede, aunque no suele ser, secundaria, por lo que a veces tambin resulta necesario estudiarlos en bsqueda de causas. El examen clnico permite, en ciertos casos, la palpacin de un rin poliqustico o la auscultacin de un soplo en la regin lumbar cuando existe una estenosis de las arterias renales. Es preciso llevar a cabo exmenes de orina de manera repetida en la bsqueda de proteinuria, hematuria, cilindruria o bacteriuria, para descartar o afirmar la presencia de patologa renal. Deben estudiarse los niveles plasmticos de urea, creatinina, cido rico, potasio, calcio y fsforo, as como la depuracin de creatinina endgena para determinar la existencia de insuficiencia renal. La determinacin de renina en el plasma de muestras de sangre obtenidas de la vena cava inferior a nivel de la desembocadura de las venas renales constituye la prueba definitiva de laboratorio para establecer el diagnstico de hipertensin arterial de origen renal. La radiografa simple de abdomen su~le informar acerca del tamao de las sombras renales. La urografa excretora confirma lo anterior y, adems, muestra la existencia de deformaciones en los clices y en las pelvicillas renales, retardo en la aparicin del medio de contraste en la pelvicilla del rin afectado, aumento en la densidad del contraste en las radiografas tomadas al final del estudio y la existencia de hidronefrosis o enfermedad poliqustica. Los estudios de funcin renal por separado pueden mostrar, en el lado correspondiente el rin afectado: disminucin del volumen de orina, aumento de la osmolaridad y disminucin de la relacin sodio/ potasio y sodio/ creatinina.
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Los estudios de captacin renal de sustancias radiactivas, llamados renogramas, tambin pueden sugerir la presencia de patologa renal por isquemia. La aortografia se lleva a cabo en enfermos en los que los estudios previos hacen sospechar la existencia de una estenosis renal. La coartacin de la aorta, como causa de hipertensin arterial, debe sospecharse cuando los pulsos en los miembros inferiores se encuentran disminuidos o no existen. Cuando est presente el signo radiolgico de erosin subcostal por hiperplasia de las arterias intercostales. La aortografa confirma el diagnstico de coartacin de la aorta. La hipertensin arterial diastlica puede ser secundaria a un sndrome de Cushing. ste se diagnostica por la presencia de obesidad del tronco, fatigabilidad, debilidad, amenorrea, hirsutismo, estras abdominales de color violceo, edema, glucosuria y osteoporosis. Este sndrome puede ser secundario a una hiperplasia de la suprarrenal o a un carcinoma de la misma, as como al uso prolongado de glucocorticoides u hormona adrenocorticotrpica. Se sospecha la existencia de un feocromocitoma en casos con hipertensin arterial sostenida o paroxstica resultante de la secrecin excesiva de catecolaminas (adrenalina y noradrenalina). Generalmente se encuentran en la mdula suprarrenal y pueden ser bilaterales. Pueden existir en cualquier sitio del organismo en el cual existe tejido cromafn. Ante la sospecha se debe estudiar la excrecin, en 24 horas de orina, del cido vanillilinandlico que es un metabolito de la adrenalina o, directamente, la excrecin de catecolaminas. La prueba de la fentolamina slo es til en sujetos con feocromocitoma e hipertensin diastlica sostenida: se aplican 5 mg por va intravenosa y se observa una cada de 35 mm de Hg en la presin arterial. El uso de histamina, que libera adrenalina, como prueba diagnstica al provocar crisis hipertensivas en casos de feocromocitomas no es recomendable. El hiperaldosteronismo resulta de una excesiva secrecin de aldosterona de la corteza suprarrenal. Esto ocasiona hipertensin arterial diastlica, debilidad muscular, hipopotasemia y aumento en los niveles de bicarbonato en el suero.
Pronstico.
La existencia de hipertensin arterial diastlica, esencial o secundaria, acorta considerablemente, desde el punto de vista estadstico, la expectativa de longevidad de quien la padece. Sin tratamiento adecuado, las complicaciones y la muerte amenazan al hipertenso. Las complicaciones ms frecuentes son las que se derivan de la enfermedad vascular cerebral, de la enfermedad de las coronarias y la insuficiencia renal cuando la hipertensin sigue un curso acelerado. La enfermedad de las arterias cerebrales y sus complicaciones son ms frecuentes en los sujetos hipertensos que en el resto de la poblacin. La hipertensin diastlica prolongada favorece la aparicin de hemorragias cerebrales, acelera el proceso arteroesclertico de las cartidas y da lugar a la formacin de aneurismas, particularmente cuando las arterias se encuentran predispuestas por la existencia de alguna debilidad congnita en la pared. La sobrecarga sistlica del ventrculo izquierdo ocasiona la hipertrofia del mismo y, a la larga, cuando fallan los mecanismos de reserva y compensacin del miocardio, da lugar a la cada en insuficiencia cardaca. La hipertensin arterial sostenida favorece la formacin de ateromas en todas las grandes arterias, incluyendo a las coronarias. Las complicaciones de la enfermedad por insuficiencia coronaria son la angina de pecho y el infarto del miocardio, y las cuales son ms frecuentes en los hipertensos que en los normotensos.
HIPERTENSIN ARTERIAL MALIGNA
Se trata de una forma muy severa de hipertensin arterial sistmica que se caracteriza, clnicamente, por edema de la papila ptica, insuficiencia cardaca e insuficiencia renal; anatomopatolgicamente por una necrosis fibrinoide difusa de las arteriolas. Esta forma de hipertensin arterial diastlica evoluciona de manera acelerada y se puede presentar como complicacin tanto en casos de hipertensin arterial esencial como en hipertensin arterial secundaria, particularmente en los de origen renal. Es excepcional observar esta complicacin en casos de hiperaldosteronismo o de coartacin de la aorta. En la actualidad, gracias a los numerosos y eficaces medicamentos que existen
CARDIOPATA ISQUMICA
para el tratamiento de las diversas formas de hipertensin arterial diastlica esencial y los tratamientos quirrgicos de las diversas causas de hipertensin arterial diastlica secundaria, la hipertensin de curso acelerado y maligno se observa con menos frecuencia. La necrosis fibrinoide afecta las arteriolas de los riones, del cerebro, de la retina, del mesenterio, del bazo y de los msculos estriados. Se producen exudados y hemorragias retinianas, as como edema cerebral; las lesiones arteriolares renales ocasionan insuficiencia renal progresiva. La gran sobrecarga del ventrculo izquierdo lo puede hacer caer en insuficiencia cardaca izquierda. Al examen clnico la presin arterial se encuentra muy elevada: 280/ 150. El estudio de la retina muestra edema de la papila debido al aumento de la presin intracraneana, exudados algodonosos a causa de la extravasacin de protenas por las lesiones difusas de las arteriolas retinianas, as como hemorragias por la e:xtravasacin de sangre. Las arteriolas retinianas se encuentran muy estrechas debido al espasmo difuso. E l corazn muestra datos de hipertrofia concntrica del ventrculo izquier-
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do; es palpable el impulso precordial correspondiente al crecimiento del ventrculo izquierdo con sobrecarga sistlica acentuada y datos radiolgicos tambin de crecimiento ventricular izquierdo y congestin venosa pulmonar, incluso puede haber datos de edema agudo pulmonar. La funcin renal se deteriora progresivamente: aumenta la urea, la creatinina, el cido rico y el potasio. Las pruebas de funcionamiento renal muestran datos progresivos de disminucin de las funciones glomerulares y tubulares. Hay albuminuria y hematuria. Los casos de hipertensin arterial maligna se estudian de la misma manera que aquellos con hipertensin arterial esencial o secundaria. La evolucin de estos enfermos depende de la oportunidad y de la eficacia del tratamiento. La muerte puede ser por insuficiencia renal, insuficiencia cardaca o hemorragia cerebral. E n los casos sin tratamiento o con tratamiento inadecuado, 80% muere durante el primer ao de evolucin y casi 100% ha fallecido al tran scurrir cinco aos. Mientras que, en los casos tratados, 30% muere durante el primer ao y 40% a los cinco aos de evolucin.
CARDIOPATA ISQUMICA
Es LA AFECCIN que se manifiesta debido al riego sanguneo insuficiente al tejido miocrdico. En razn de su causa se le ha denominado tambin cardiopata arterioesclerosa, insuficiencia coronaria o simplemente coronariopata. El trmino de cardiopata isqumica incluye la participacin del miocardio en este proceso patolgico; de ah que sea ms conveniente que otros trminos frecuentemente utilizados tales como insuficiencia coronaria, cardiopata arterioesclerosa, enfermedad coronaria o cardiopata coronaria. bo. La causa ms frecuente es, con mucho, la arterioesclerosis. Tambin ciertas formas de arteritis como la poliarteritis nodosa y la sfilis, a~ como las embolias, pueden ser causa de lesiones obstructivas de las arterias coronarias. La cardiopata isqumica se presenta, ocasionalmente, por causas distintas a enfermedad de las arterias coronarias, tal como sucede en los trastornos hemodinmicos que resultan de las lesiones valvulares articas, de las hipotensiones arteriales sostenidas y en aquellas en que existe un aumento en la demanda metablica del corazn, lo que acontece en el hipertiroidismo, las anemias y durante los grandes ejercicios. Es frecuente que a la lesin de las arterias coronarias se aada el trastorno hemodinmico.
ETIOLOGA
Esta enfermedad resulta, las ms de las veces, de un estrechamiento o de una oclusin de las arterias coronarias con desprendimiento de un trom-
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ARTERIOESCLEROSIS
FISIOPATOLOGA
El miocardio depende de una adecuada perfusin sangunea para obtener el oxgeno y las sustancias de las cuales obtiene energa para la contraccin, como glucosa, cidos grasos y lactato. En condiciones normales el proceso metablico del corazn es aerbico. A travs del ciclo de Krebs la glucosa y, en menor grado el lactato, son convertidos en piruvato, formndose ATP (trifosfato de adenosina) en presencia de oxgeno. La energa almacenada en el ATP se utiliza para la contraccin cardaca. Cuando hay una disminucin de la perfusin cardaca y, consecuentemente, una disminucin en el aporte de oxgeno al miocardio, el aprovisionamiento de energa es menos eficiente y se hace a partir de la respiracin anaerbica por medio de la cual se invierte la reaccin lactato-piruvato, de modo tal que el corazn produce lactato. De la respiracin anaerbica del segmento afectado del miocardio resulta una disminucin en la fuerza de contraccin del mismo. Hay una alteracin en la despolarizacin y la repolarizacin del miocardio con los consecuentes cambios electrocardiogrficos (ver electrocardiografa) que a veces acompaan a la angina de pecho. La isquemia del miocardio puede aumentar la irritabilidad del mismo y dar lugar a extrasstoles ventriculares, taquicardias ventriculares e, incluso, arritmias fatales que se pueden presentar de manera sbita, como la fibrilacin ventricular. Una perfusin defectuosa de un s~gmento del miocardio ocasiona, casi de inmediato, cambios estructurales en las mitocondrias de la clula miocrdica, aumento de la permeabilidad celular a las enzimas, lo que da lugar a su incremento en la sangre y a un aumento a la permeabilidad del potasio intracelular.
La arterioesclerosis o ateroesclerosis es una enfermedad degenerativa de todas las arterias, incluyendo a las coronarias. Se trata de la formacin de placas de material lipoideo en la ntima de las arterias coronarias. Dichas placas reciben el nombre de ateroma y son generalmente mltiples; estrechan y ocluyen la luz de las arterias coronarias o de sus principales ramas. La formacin de un trombo sobre un ateroma o de una hemorragia en el interior del mismo, pueden estrechar an ms la luz de la arteria e incluso llegar a ocluirla por completo. El ateroma constituye una manifestacin local, en la pared de las arterias, de un trastorno metablico general del transporte de los lpidos tales como los cidos grasos libres, el colesterol, los fosfolpidos, los triglicridos y las lipoprotenas, en particular las de baja densidad. Son varias las causas de la arterioesclerosis coronaria. Es ms frecuente y ms severa en el sexo masculino ya que hasta antes de la menopausia las mujeres muestran niveles bajos de lpidos y lipoprotenas en el plasma y la incidencia en ellas de cardiopata isqumica es menor que en los hombres. Con la edad aumenta la incidencia de esta enfermedad, mejor dicho de sus complicaciones, ya que el proceso de ateromatosis se inicia desde la infancia. Las enfermedades que cursan con un trastorno del metabolismo de los lpidosy las lipoprotenas pueden precipitar prematuramente a la cardiopata isqumica. Asimismo, la formacin de placas de ateroma es significativamente ms frecuente y ms severa en sujetos con hipertensin arterial sistmica. El tabaquismo as como una dieta rica en grasas saturadas e incluso rica en carbohidratos, suelen ser factores que influyen en el desarrollo de la arterioesclerosis coronaria. En aquellos sujetos en que la oclusin de las coronarias por arterioesclerosis resulta de un proceso lento, es frecuente la formacin de ramas colaterales que lo "protegen" hasta cierto punto de progresivos estrechamientos de la luz e incluso de las obstrucciones completas de las mismas.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Las manifestaciones clnicas principales de la c:diopata isqumica son la angina de pecho, la insuficiencia coronaria aguda, el infarto del miocardio y la
insuficiencia cardaca.
CARDIOPATA ISQUMICA
ANGINA DE PECHO
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La angina de pecho es un sndrome clnico que se caracteriza, principalmente, por dolor precordial. Se presenta cuando existe una insuficiencia temporal y transitoria en el aporte de sangre al miocardio. Esto da lugar a una acumulacin excesiva de cido lctico y otros metabolitos en el miocardio anxico, lo que estimula las terminales nerviosas y probablemente ocasiona dolor por medio de este mecanismo. Lo ms frecuente es que la angina de pecho se presente en enfermos con arteriosclerosis coronaria; sin embargo, no todos los individuos con arterioescelrosis coronaria presentan angina de pecho y sta se puede manifestar en otras situaciones como la estenosis artica, las anemias severas, en ciertas arritmias cardacas y en la hipertensin arterial pulmonar severa.
clnico debido a que la causa predominante es la arteriosclerosis coronaria. En ocasiones se encuentran datos de manifestaciones clnicas de procesos que favorecen la presencia de arteriosclerosis coronaria, como la hipertensin arterial y la cardiopata hipertensiva, o datos de hipercolesterolemia, como el xantelasma (placas amarillas en los prpados), el xantoma tendinoso o el arco cornea!. Durante el dolor se puede auscultar un cuarto ruido debido a un trastorno del llenado diastlico o constatarse un aumento transitorio de la presin arterial.
Diagnstico diferencial.
D ebe establecerse con otros procesos que pueden ocasionar un dolor semejante al de la angina de pecho. Entre ellos se encuentran la hernia diafragmtica, las colecistopatas crnicas, la lcera gastroduodenal, las neuritis intercostales, la osteocondritis esternocostal, los procesos osteoartrticos de columna cervicotorcica y las miopatas pectorales. Slo en la angina de pecho es tpico que el dolor ceda con la administracin de nitritos y nitratos orgnicos.
Sntomas.
Con respecto al sitio el dolor es generalmente retroesternal y puede difundirse a todo el precordio y a la pared anterior del trax. El dolor suele irradiarse al cuello, al ngulo de la mand.tbula, a la espalda, a ambos brazos y puede prolongarse hasta los dedos. El dolor se caracteriza por ser opresivo, en banda, como algo que "aprieta" o algo que se "atora". Cuando se irradia al cuello suele dar la impresin de "estrangulamiento".
Electrocardiografa.
En los trazos tomados durante el reposo es habitual que el electrocardiograma sea normal o que no presente cambios. La depresin del segmento ST constituye el cambio caracterstico que. se observa en algunos casos en que el trazo se toma durante el dolor. Este cambio se observa en 90% de los casos en que el electrocardiograma se toma durante el ejercicio, ya sea con la prueba de los "dos escalones", caminando en una banda "sin fin" o en una bicicleta con ergmetro. Puede haber tambin elevacin del segmento ST, reduccin de la altura de la onda R, alteraciones en la conduccin intraventricular o de rama y extrasstoles ventriculares. En algunos casos se reqi+iere de estudios con radioistopos durante el ejercicio y el reposo. Estos estudios proporcionan en ocasiones resultados falsamente positivos o negativos.
Tipos de angina de pecho

La forma ms frecuente de angina de pecho es la que se presenta durante el ejercicio. Cuando esto sucede el sujeto se ve obligado a detenerse y el dolor desaparece espontneamente al cabo de unos minutos. Aunque generalmente se presenta Jurante ejercicios severos, tambin puede hacerlo al caminar, durante el coito, al comer o con la digestin, as como con las emociones fuertes. La angina de decbito es la que se presenta cuando el enfermo est acostado. Generalmente la padecen aquellos sujetos que tienen o que han tenido alguna forma de angina de esfuerzo o ejercicio.
Examen fsico.
En la mayor parte de los casos con angina de pecho no se encuentran anormalidades al examen
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Se presenta con perodos prolongados y severos de dolor acompaados por depresin del segmento ST en el electrocardiograma. Hay veces en que es preciso recurrir a analgsicos ya que el uso de los derivados de nitritos o nitratos orgnicos no son suficientes para calmar el dolor. El abuso de los nitritos o nitratos en la insuficiencia coronaria aguda puede ocasionar hipotensin arterial. La evolucin de la insuficiencia coronaria aguda es, la ms de las veces, hacia el infarto del miocardio. ste se puede presentar a los pocos clas o semanas de iniciados los sntomas.
INFARTO DEL MIOCARDIO
Radiologa.
Es generalmente normal. Ocasionalmente pueden observarse placas de ateroma en la aorta o los cambios propios de la cardiopata hipertensiva en los casos en que sta exista. Algunas veces, la cardiopata isqumica propiciada por arteriosclerosis coronaria puede dar discreta cardiomegalia global, particularmente en presencia de insuficiencia carclaca.
Angiograja coronaria.
Consiste en la inyeccin de material radiopaco en las arterias coronarias, lo que indica la presencia y el sitio de las obstrucciones de estas arterias. Este estudio se acompaa de un ventriculograma, tambin con material de contraste, lo que permite estudiar la contractilidad del ventrculo izquierdo y la presencia de aneurismas ventriculares. Por tratarse de un estudio especializado que implica costo, pequeos riesgos (arritmias fcilmente controlables cuando se cuenta con el equipo indispensable) y molestias, slo debe llevarse a cabo en aquellos casos en que se plantea la posibilidad de tratamiento quirrgico, tromboltico o de radiologa intervencionista (angioplastia).
Pronstico.
La sobrevida promedio es de 10 aos desde el momento del inicio de la angina de pecho. En algunos casos el padecimiento contina durante varios aos con discretas variaciones en la intensidad y severidad de los episodios dolorosos o cursa con variantes como la angina de decbito, la inestable, la angina variante (Prinzmetal). E n otros casos la evolucin puede ser en unos clas o semanas hacia el infarto del miocardio. Finalmente, hay enfermos en que los sntomas pueden desaparecer por completo durante largas temporadas debido a la formacin de colaterales.
INSUFICIENCIA CORONARIA AGUDA
La necrosis de un segmento del miocardio es una complicacin grave de la cardiopata isqumica que se presenta, las ms de las veces, cuando hay una importante reduccin del aporte de sangre oxigenada a dicho segmento del corazn. Casi siempre se debe a la formacin de un trombo sobre una placa de ateroma que obstruye por completo la luz de la arteria. En ocasiones la oclusin se debe a la misma ateromatosis o a la presencia de una hemorragia subntima dentro del ateroma. Hay casos excepcionales en que se produce necrosis del miocardio sin obstruccin completa de la luz arterial; stos se pueden atribuir a ciertos trastornos metablicos (hiperpotasemias), a sustancias cardiotxicas (difteria) o a procesos inmunolgicos. Los casos en que hay necrosis sii:i obstruccin no son infartos desde el punto de vista anatomopatolgico estricto.
Sntomas.
El sntoma principal es dolor precordial intenso, severo y prolongado, que se presenta en la gran mayora de los casos. Los llamados infartos "silenciosos", que se presentan sin dolor, son excepcionales. El dolor se puede presentar espontneamente, sin ninguna causa aparente que lo desencadene, o lo puede hacer despus de un ejercicio o emocin intensa o estrs. En las dos terceras partes de los enfermos el dolor constituye la primera manifestacin de un infarto del miocardio. E n la tercera parte de los casos el infarto ha sido precedido
Se trata de un dficit severo del riego al miocardio, de tal modo que el aporte de oxgeno a ste apenas es suficiente para prevenir la aparicin de necrosis. Se trata de una situacin intermedia entre la angina de pecho y el infarto del miocardio.
CARDIOPATA ISQUMICA
de angina de pecho. Adems del dolor, estos enfermos suelen presentar sudoracin, mareos, lipotimias, debilidad, nusea, vmito e inquietud mental.
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L aboratorio.
Los hallazgos de laboratorio en los casos de infarto del miocardio obedecen a dos procesos: los propios de la necrosis muscular y los que se deben al proceso de inflamacin asptica que sigue a la necrosis muscular. El componente miocrdico de la creatinfosfokinasa (CPK-MB) es la enzima que se eleva en sangre a las seis horas de necrosis del miocardio y permanece elevada de 36 a 48 horas, por lo cual se determina peridicamente en la evolucin del infarto agudo del miocardio. La deshidrogenasa lctica (LDH) se eleva en fases posteriores y persiste alta entre siete y nueve das. La transaminasa glutmico-oxalacetica tambin es til despus del primer da de iniciados los sntomas. El proceso inflamatorio que sigue a la necrosis muscular es responsable de alteraciones muy inespecficas de laboratorio como la leucocitosis que alcanza su mximo durante los primeros das y el aumento en la velocidad de sedimentacin que alcanza su mximo a la segunda semana de evolucin.
Examen fsico.
Estos pacientes suelen encontrarse muy inquietos con las manifestaciones propias de un dolor retroesternal intenso. El pulso puede ser irregular por la presencia de extrasstoles, rpido en casos de taquicardia (ventricular o supraventricular) o lento en casos de bradicardia o bloqueo auriculoventricular. Durante el dolor puede haber hipertensin arterial transitoria. La cada brusca de la presin arterial constituye un dato ominoso. Las venas yugulares pueden encontrarse ingurgitadas y la presin venosa discretamente elevada. A la auscultacin suele haber un frote en casos de pericarditis, los ruidos cardacos pueden encontrarse apagados y, en aquellos casos en que hay falla del ventrculo izquierdo, se ausculta un ritmo de galope ventricular. La fiebre constituye una reaccin a la necrosis muscular. Generalmente se presenta en el segundo da de evolucin y tarda hasta una semana en desaparecer. La presencia de shock agrava mucho el pronstico. Estos enfermos se encuentran plidos, fros, sudorosos, extremadamente alertas para caer en la apata, inquietos, oligricos y con severa hipotensin arterial.
Radiologa.
Se puede observar crecimiento de la silueta cardaca y congestin venosa pulmonar en los casos que evolucionan con insuficiencia cardaca. La gammagrafa con pirofosfato de tecnecio o con talio apoyan el diagnstico de este cuadro y se pueden demostrar as zonas necrticas y zonas miocrdicas normales.
Electrocardiografa.
Al presentarse el infarto se eleva el segmento ST. Al transcurso de algunas horas aparecen ondas Q patolgicas (ms de 0.4 seg.) sobre la zona del infarto. Despus de algunas semanas el segmento ST se hace isoelctrico y aparecen ondas T negativas. Existen casos en los que las alteraciones electrocardiogrficas son mnimas o tardas. Cuando el segmento ST persiste elevado despus de varios meses del infarto, es muy probable que exista un aneurisma ventricular. La presencia de las ondas Q patolgicas y de la T invertida pueden permanecer indefinidamente o, a-veces, irse normalizando en el transcurso del tiempo.
Diagnstico diferencial.
Aunque se trata de un cuadro bastante tpico, por los antecedentes, manifestaciones clnicas, electrocardiogrficas y de laboratorio, a veces puede tener algunos rasgos en comn con ciertos procesos que deben tomarse en cuenta como infarto pulmonar, pericarditis aguda, colecistitis o pancreatitis agudas e incluso lcera gastroduodenal perforada.
Pronstico.
La tercera parte de los enfermos fallece durante las primeras horas y ni siquiera llegan al hospital. D e los que llegan al nosocomio, la tercera par-
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ficiencia antergrada del corazn mientras que el edema agudo pulmonar lo es de fa insuficiencia retrgrada. Es frecuente que el edema agudo pulmonar y el shock se presenten como complicaciones simultneas del infarto del miocardio. El shock se presenta en 20% de los casos y es responsable de la mitad de los fallecimientos por infarto del miocardio. La mortalidad en los casos del verdadero shock cardaco, y no de simples hipotensiones arteriales tomadas como tal, es de 95%, aun en los enfermos bajo la mejor atencin posible. Desde el punto de vista fisiopatolgico, el mecanismo de shock se establece a travs de un crculo vicioso irreversible de retroalimentacin negativa. El proceso de shock en el infarto del miocardio empieza por la disminucin de la fuerza de contraccin del msculo cardaco consecutiva a la isquemia y anoxia agudas; o sea, la causa inicial es el infarto del miocardio. Esto da lugar a una disminucin de la presin arterial, lo que a su vez ocasiona una mayor disminucin de perfusin de sangre por las coronarias al miocardio, lo que da lugar a una mayor disminucin de la fuerza de contraccin de ste y favorece la presencia de arritmias. Las arritmias tambin contribuyen a disminuir la contractilidad miocrdica. La disminucin de la presin arterial da lugar a una deficiente perfusin de los tejidos sistmicos, lo que ocasiona acidosis. sta a su vez, contribuye a abatir an ms la contractilidad del miocardio. Es decir, que todo, en el infarto del miocardio, disminucin lle la presin arterial, disminucin del flujo coronario, arritmias y acidosis, contribuye a deprimir an ms la contractilidad del miocardio y, por ende, a agravar el shock. El nico mecanismo que trata de oponerse a la cada de la presin arterial es el aumento de las resistencias arteriolares perifricas; sin embargo, la gran disminucin de gasto hace que este mecanismo sea inoperante para elevar la presin. E l shock en el infarto del miocardio se manifiesta por: disminucin de la presin sistlica por abajo de 80 mm Hg, piel fra, hmeda y ciantica, particularmente en las extremidades; oliguria y embotarniento de los sentidos.
te muere durante los primeros dos meses de evolucin, la mayora de ellos lo hace durante los dos primeros das de evolucin. Los factores que agravan el pronstico son el shock, las arritmias, los trastornos de conduccin, la insuficiencia cardaca, la cardiomegalia, las embolias, el edema pulmonar y la presencia de diabetes mellitus o hipertensin arterial previa. D esde el punto de vista estadstico, la mortalidad por infarto del miocardio es menor en los casos tratados en las costosas y sofisticadas salas de cuidados coronarios intensivos que en aquellos enfermos que reciben atencin domiciliaria. Esto se debe, particularmente, a la posibilidad de poder tratar adecuadamente los trastornos del ritmo y de la conduccin.
COMPLICACIONES DEL INFARTO DEL MIOCARDIO
Arritmiasy trastornos de la conduccin. Las extrasstoles ventriculares, durante la evolucin de un infarto agudo del miocardio, pueden ser dato premonitorio de arritmias ms graves, tales como la taquicardia o la fibrilacin ventricular. Deben ser tratadas, particularmente cuando hay ms de cinco por minuto, cuando hay colgajos de ms de tres extrasstoles seguidas, cuando son multifocales (varan en morfologa) o cuando se presentan al inicio de la distole cerca de la onda T. Tambin se suelen presentar arritmias supraventriculares, bradicardia, bloqueos auriculoventriculares de diversos tipos y grados, as como asistolias. Estas alteraciones suelen ser favorecidas por la hipoxemia, la hipotensin arterial, la acidosis, el estrs emocional, los trastornos el~c,trolticos, particularmente del potasio, y por los efectos de la digital y otras drogas. El edema a gudopulmonar se presenta cuando hay insuficiencia cardaca, en particular falla del ventrculo izquierdo. Se observa en los infartos muy extensos y en aquellos que se acompaan de arritmias prolongadas. El shock es la complicacin ms grave del infarto del miocardio. Al igual que el edema agudo pulmonar, el shock es resultante de un defecto de la contractilidad del miocardio o de una arritmia cardaca. El shock es una manifestacin de la insu-
HIPERTENSIN PULMONAR
Los accidentes emblicos arteriales son debidos a la formacin de trombos en el endocardio despulido por el infarto, trombos que al desprenderse van a ubicarse a alguna arteria perifrica. stos dan lugar a infartos renales, cerebrales y a oclusiones sbitas de una arteria de una extremidad. La utilizacin rutinaria de anticoagulantes durante la etapa aguda de un infarto del miocardio, cuando no hay contraindicacin para su uso, disminuye la incidencia de estos episodios. Esta complicacin se observa en 10% de los casos, sin embargo, acontece con mucha mayor frecuencia slo que pasa clnicamente desapercibida. La ruptura del miocardio es una complicacin grave que se presenta durante la primera semana de evolucin del infarto del miocardio. Es m s frecuente en ancianos y en mujeres. El uso del digital, por su efecto inotrpico, puede favorecer dicha ruptura. La sangre que se escapa del ventrculo perforado se acumula en el saco pericrdico y da lugar a un taponamiento del mismo. Disminuye el llenado ventricular diastlico y, con ello, el gasto cardaco; se presenta shock. La perforacin del septum interventricular ocasiona insuficiencia cardaca congestiva por la sobrecarga de volumen sanguneo que tiene que manejar el ventrculo derecho. Es caracterstica la aparicin de un soplo mesocrdico holosistlico, en todo semejante al de una comunicacin interventricular. Este accidente, aunque grave, es menos que la rup. tura del miocardio. E l deterioro hemodinmico del enfermo es ms lento y hay ms posibilidades de tratamiento quirrgico.
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La insuficiencia mitra/por ruptura de un msculo papilar es una complicacin que a veces se observa en aquellos infartos que abarcan a los msculos papilares. Estos casos se manifiestan hemodinmicamente como insuficiencia mitral. Existe un soplo sistlico en foco mitral irradiado a axila, aparecen ondas P mitrales, puede haber sobrecarga diastlica del ventrculo izquierdo y se presenta hipertensin venosa pulmonar. No todos los casos con soplo sistlico mitral, durante los primeros das de evolucin de un infarto del miocardio, han tenido ruptura de msculo papilar. Estos soplos de carcter funcional, por dilatacin del anillo valvular, son transitorios. La asinergia ventricular es una complicacin del infarto del miocardio, observable en los estudios ventriculogrficos, consistente en una alteracin en la funcin contrctil de un segmento de la pared ventricular. Se suele observar una expansin paradjica o asincrnica de dicho segmento. El aneurisma ventricular constituye una complicacin relativamente tarda de los infartos extensos del pex y de la pared libre del ventrculo izquierdo. A veces pueden diagnosticarse por palpacin cuando existe un doble levantamiento del pex o un desplazamiento del mismo. Se les puede sospechar en estudios radiolgicos simples y su existencia se comprueba por medio de ventriculogramas con material de contraste. El electrocardiograma muestra la permanencia de la p ositividad del segmento ST. Estos enfermos presentan, con frecuencia, extrasistolia ventricular y suelen caer en insuficiencia c~daca debido a una contractilidad cardaca defectuosa.
DEFINICIN
SE TRATA DEL INCREMENTO DE PRESIN dentro del circuito menor o pulmonar, lo cual implica al aumento de la carga mecnica para el vaciamiento del ventrculo derecho o poscarga. La forma ms frecuente es de origen secundario a una afeccin pulmonar. E n el ao de 1927 M oscoWITZ incluy en la literatura mdica el nuevo sndrome de hipertensin pulmonar, que en la dcada de 1940 sera precisado y medido por los procedimientos del mtodc del cateterismo cardaco ideado por COURNAND. En condiciones normales la presin pulmonar est sujeta a algunas variantes, siendo la ms importante el esfuerzo fsico, considerando tambin
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pulmonar y la cianosis es engendrada por las lesiones parenqumatosas propias del cuadro. La hipertensin venocapilar, llamada tambin por algunos autores postcapilar, revela siempre insuficiencia ventricular izquierda, la cual induce al edema pulmonar cuando la presin hidrosttica de estos capilares sobrepasa los valores de la presin onctica de las protenas del plasma; una situacin semejante ocurre en la patologa de la estenosis mitral. La hipertensin puede ser arterial pura, es decir precapilar, como sucede en las cardiopatas congnitas con cortocircuito de izquierda a derecha y en las neumopatas crnicas que han producido un aumento en las resistencias arterialares. El sndrome de hipertensin pulmonar, se inicia con cifras de ms de 12 mm Hg para la presin diastlica, y de 25 mm Hg para la sistlica, con una presin media promedio de 15 mm Hg. Se dice que la hipertensin es severa cuando la presin sistlica es superior a 80 mm. de Hg. con una media de 45 a 50 mm Hg. En algunos tipos de cardiopatas la presin pulmonar puede alcanzar cifras cinco a ocho vece? superiores a la n ormal, situacin que nunca ocurre en la hipertensin sistmica. Es posible sospechar por medios clnicos si existe una hipertensin pulmonar importante, en una cardiopata congnita, en cardacos derechos o izquierdos, en la estenosis mitral o en cuadros de insuficiencia ventricular.
que la permanencia a ms de 2,000 m. sobre el nivel del mar suele producir alzas de presin en el circuito pulmonar. La hipertensin pulmonar es un sndrome d- nico, con expresiones sintomticas, fsicas, radiolgicas, electrocardiogrficas, hemodinmicas, metablicas y bioqumicas. La hipertensin pulmonar se define como la elevacin permanente de la presin circulatoria en el pequeo circuito, cursando o no con sintomatologa, y que cuando se eleva a cifras muy altas reviste la categora de una verdadera enfermedad, evolutiva, con lesiones en vasos, parnquima pulmonar y corazn. Como ha sido asentado, y al igual que en el caso de la hipertensin sistmica, la hipertensin pulmonar representa un sndrome clnico; comn a causas tan distintas como las cardiopatas congnitas con cortocircuito arteriovenoso, las lesiones mitrales, la insuficiencia cardaca principalmente izquierda y las neumopatas. La hipertensin pulmonar es casi siempre secundaria y muy raras veces primaria. La medicin exacta del trastorno hemodinmico slo es posible por medio del cateterismo cardaco, ya que cuando se realiza el examen clnico es factible integrar un diagnstico presuncional del sndrome de hipertensin pulmonar a travs de los sntomas y signos del interrogatorio, exploracin fsica, exmenes radiolgicos, etc. La hipertensin pulmonar, cuando es importante, repercute en forma directa sobre el ventrculo derecho y la pequea circulacin, de la misma manera que su homloga la hipertensin sistmica lesiona y sobrecarga el ventrculo izquierdo y la circulacin renal. A principios del siglo XX, pocos autores eran los que conocan este sndrome clnico, ya que atribuan a las lesiones de arteritis las modificaciones correspondientes de la circulacin pulmonar. Actualmente se pueden explicar algunos trastornos de gran importancia que son debidos a la hipertensin pulmonar, as, por ejemplo, el edema pulmonar es producido secundariamente a la hipertensin venocapilar de este sistema, y en igual forma la insuficiencia cardaca derecha se encuentra condicionada por la misma hipertensin
ETIOLOGA Y PATOGENIA
Se consideran diferentes rdenes de causas bsicas productoras de hipertensin pulmonar; dentro de ellas es pertinente mencionar: Agudas: embolia pulmonar. S ubagudas: diseminaciones carcinomatosas, diseminaciones hematgena o linftica al pulmn. Procesos vasculares pulmonares dif usos: embolias pulmonares recurrentes, trombosis de la arteria pulmonar, parasitosis del tipo esquistosomiasis y equinococosis y procesosarterticos, como la tromboangetis obliterante o la poliarteritis nodosa: Por su parte, los tres grupos de causas ms frecuentes por su presentacin clnica, son:
HIPERTENSIN PULMON AR
a) Cardiopatas congnitas con cortocircuito de iz-
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quierda a derecha.
comunicacin interauricular comunicacin interventricular persistencia del conducto arteriovenoso
b) Bronconeumopatas crnicas, principalmente las parenquimatosas difusas pulmonares.
enfisema cifoscoliosis fibrosis pulmonar granulomatosis pulmonar.

c) Estenosis mitraly cardiopatas izquierdas con insiificiencia cardaca.
condiciones arteriolocapilares pulmonares fetales de alta resistencia, pues se sabe que hasta el momento del nacimiento y del inicio de la respiracin, los pulmones no ventilados poseen elevadas resistencias vasculares. Por ello el flujo sanguneo de izquierda a derecha ser de dbito escaso, y en cambio la hipertensin pulmonar podr ser considerable desde la primera infancia y muy parecida a la presin sistmica. As, la hipertensin pulmonar ya presente es capaz de aumentar las anomalas vasculares preexistentes, y se constituye un crculo vicioso comn a estas dos circulaciones.
En casos congnitos con hipertensin intracavitaria de ventrculo derecho, ocurre que el senCARDIOPATAS CONGNITAS tido del cortocircuito se invierte a travs del defecDe las cardiopatas congnitas enumeradas y que to septal, volvindose el flujo hacia cavidades permiten el paso de sangre de izquierda a derecha, izquierdas, apareciendo cianosis, que es clnicamense observa que las presiones en el sector izquierdo te tarda, y que se le considera un dato clnico disson siempre superiores a las de las cavidades deretintivo de otras cianosis, pues se observa en la sechas y el circuito pulmonar, siendo el dimetro del gunda infancia o en el adulto lo que hace pensar defecto septal de la comunicacin determinante; esta condicin clnica en hipertensin pulmonar as, en las grandes comunicaciones se eleva el dsecundaria por aumento de dbito en el circuito bito pulmonar en el lapso de unos cuantos meses y pulmonar. la aparicin de la hipertensin pulmonar es prctiTericamente, estos tipos de cardiopatas concamente inmediata. gnitas son curables por la ciruga, pues el conducEn los casos de comunicacin interauricular to arterioso permeable se liga fcilmente enlamatambin se encuentra aumentado el dbito, pero yora de los casos; de igual forma la comunicacin este aumento se efecta bajo dbil diferencia de__ interauricular es factible de que sea cerrada y, aunpresin inicial, ya que el cortocircuito se debe meque reviste mayores problemas quirrgico.s, la conos a la presin suplementaria que existe en la municacin interventricular puede ser solucionada tambin. aurcula izquierda en relacin a la derecha, que a las resistencias de entrada y salida del ventrculo izquierdo. De esta m anera, en la comunicacin CARDIOPATAS IZQUIE!WAS interauricular, la hipertensin pulmonar es modeTodas las cardiopatas izquierdas condicionan, en rada o bien su presentacin clnica ser tarda; sin la fase de insuficiencia ventricular con estasis retrgrada, un grado ms o menos importante de hiembargo si la comunicacin auricular es grande, rpidamente aumenta el dbito pulmonar instalnpertensin venocapilar. Cualquiera que sea la cardose la hipertensin pulmonar. diopata, si la hipertensin venocapilar es de tipo En las comunicaciones interventriculares y en paroxstico y considerable, que a su vez sobrepase el las de tipo aortopulmonar (PCA), particularmente nivel de 30-35 mm de Hg, que es la presin onctisi son amplias, la presin de inyeccin es la del ca del plasma, puede aparecer exudacin alveolar brusca y desencadenar un edema pulmonar agudo. ventrculo izquierdo o la de la aorta. Estas presiones tan distintas por su magnitud e instaladas desSi por el contrario la estasis venosa es moderada y de carcter crnico, existe una congestin pulde el nacimiento predisponen a que persistan las
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SNDROMES CARDIOV ASCULARES

moptisis que no es sntoma obligado. La palpacin del rea cardaca permite sentir un frmito presistlico y la auscultacin muestra el primer ruido acentuado, con duplicacin del segundo ruido por chasquido de apertura de la propia vlvula mitral; igualmente se escucha retumbo protomesodiastlico. Aun en los casos en los que no exista fibrilacin auricular, se escucha un reforzamiento presistlico o soplo presistlico. E l retumbo es el signo clave para el recon ocimiento de la estenosis mitral. Habitualmente los estudios electrocardio-grficos muestran el eje elctrico a la derecha a+ 120 grados, con muescas de la onda P en derivaciones estndar e igualmente de ms de diez segundos de inscripcin, esta misma onda P se presenta bimodal lenta en derivaciones precordiales principalmente en V l , as com o cambios en el segmento ST-T en V l y V2 que sealan sobrecarga sistlica de ventrculo derecho. Los estudios radiolgicos manifiestan datos valiosos, como la rectificacin del arco medio en el borde izquierdo cardaco, la aurcula izquierda crecida en el estudio con esofagograma en posicin derecha oblicua anterior, aumento de la vascularidad de los hilios pulmonares, principalm ente en el derecho que manifiestan hipertensin venosa derecha. Finalmente, la determinacin del rea de la mitral por el mtodo de Gorlin y el cateterismo cardaco derecho darn la valoracin integral de cada caso. Clnicamente, la enfermedad se presenta con disnea de esfuerzo, que tiende a ser progresiva o inclusive paroxstica; dolor precordi~l difuso poco caracterstico, falta de fuerza muscular en miembros inferiores e hipertrofia ventricular derecha que puede llegar a la insuficiencia cardaca. A la exploracin fsica pueden presentarse soplos cardacos variables en la regin paraesternal izquierda, con ten sin arterial por lo general normal, segundo ruido pulmonar reforzado, encontrndose los pulmones completamente libres de ruidos adventicios hasta la fase final de la en fermedad. En los estudios postmortem se encuentran a,lteraciones importantes en los pulmones, como comunicaciones anormales entre los vasos pulmonares y bronquiales, esclerosis vascular pulmonar y lesion es oclusivas. E n la esclerosis vascular se pue-
monar en las bases llamada pasiva; esta condicin clnica nunca adquiere individualidad propia. De las cardiopatas izquierdas, la hipertensin arterial es la primera en propiciar la presentacin de hipertensin pulmon ar retrgrada as como el edema pulmonar, como ha sido mencionado, siguindole en importancia las lesiones articas y las cardiopatas isqumicas, incluyendo los infartos del miocardio. Cuando existe estenosis de la vlvula mitral, es decir, que el rea libre de la misma se encuentra con un dimetro de cerca de un centmetro cuadrado, la capacidad funcional de la misma se ve reducida a su mnitna expresin, pues en fisiologa cardaca por cada centmetro cuadrado de rea mitral til se asegura el paso de un litro de sangre cada minuto; ahora bien, si existe una lesin de tipo estentica el volumen y la presin de la sangre se resienten en la aurcula izquierda elevndose a cifras muy altas, transmitindose en forma retrgrada la hipervolemia y la hipertensin hasta los capilares pulmonares, que son los causantes propiamente del edema pulmonar, ya que es en su superficie funcional donde se lleva a cabo el estancamiento de la sangre. La estasis auricular y pulmonar retrgrada puede establecerse a largo plazo o bien aparecer rpidamente. Las alteraciones se inician a menudo por pequeos accesos de edema pulmonar de esfuerzo que se presentan durante algn tiempo ms o menos largo y manifiestan la estasis venocapilar; posteriormente se desarrolla, si no se resuelve quirrgicamente, una hipertensin pulmonar de importancia variable que puede ser rpidamente progresiva. Finalmente, la evolucin de estos casos se hace hacia la insuficiencia ventricular derecha, que estara precedida de signos de insuficien cia respiratoria que recordaran los propios de las neumopatas crnicas. La profilaxis de este tipo de hipertensin pulmonar es necesariamente quirrgica, dependiendo la premura con la que el clnico diagnostique este padecimiento que es de los ms frecuentes en Ja prctica cardiolgica diaria. E l diagnstico de la estenosis mitral pura es fcil si se piensa en ella frente a casos determinados con disnea, tos, astenia, mareos y seguramente he-
den encontrar placas en la ntima y trombos intravasculares. Las arteriolas precapilares recuerdan con frecuencia por su aspecto a las de la circulacin general, encontrndose el lecho arterial con frecuencia considerablemente reducido con presencia de nuevas anastomosis.
BRONCONEUMOPATAS CRNICAS
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Las bronconeumopatas crnicas son causa de padecimientos productores de hipertensin pulmonar, siendo la forma ms frecuente en la clnica la bronquitis crnica asociada a enfisema. Debieron pasar muchos aos desde el reconocimiento de esta enfermedad como "de aparente benignidad" para que se le considere responsable de desarrollar insuficiencia respiratoria progresiva con hipertensin pulmonar. La tuberculosis pulmonar, las neumoconiosis, principalmente la silicosis por su frecuencia, las deformidades torcicas, la cifosis son sin duda caminos que tarde o temprano conducen tambin a una cardiopata pulmonar. Actualmente se ha convenido en agrupar bajo el trmino de cor pulmonale crnico los casos con hipertrofia e insuficiencia cardaca derecha de cualquier etiologa Clnicamente la variedad ms frecuente de esta entidad es la causada por bronquitis crnica y este cuadro es ms frecuente en personas del sexo masculino, debido importantemente a la influencia favorecedora del tabaquismo crnico, as como el factor de enfermedad profesional por trabajo en ambientes polvosos. Despus de la bronquitis crnica como causa pulmonar de hipertensin, debe ubicarse a la tuberculosis pulmonar, sobre todo la que ha evolucionado hacia la fibrosis, siendo esta condicin patolgica ms desfavorable en relacin a la bronquitis crnica pues su evolucin suele ser ms rpida e irreversible. Dentro del grupo de padecimientos que producen fibrosis pulmonar ya se mencionaron las neumoconiosis y debe incluirse a la sarcoidosis de Besnier-Boeck -Schaumann, la esclerodermia, la fibrosis pulmonar densa o primitiva y al sndrome o enfermedad de Hamman y Rich. Una modalidad diferente en este grupo es el llamado sndrome de
Pickwick, que cursa con obesidad exagerada, cianosis, ojos globosos inyectados conocidos como ojos de rana y cianosis del fondo del ojo, as como la somnolencia que en el obeso constituye el eje de su fisiopataloga debida a la acentuada acidosis gaseosa. Para finalizar, y se volver ms adelante sobre ellas por su importancia, las obliteraciones pulmonares de evolucin subaguda generalmente de origen emblico o trombtico.
fISIOPATOLOGA Y CUADRO CLfNICO
En la fisiopatologa de la hipertensin pulmonar se consideran dos grandes mecanismos: la anoxia funcional y la lesin vascular. Estos dos fundamentos se combinan en proporcin variable para producir la hipertensin pulmonar, que no alcanza cifras muy altas durante el reposo -de 30 a 60 mm Hg para la sistlica- y que durante el esfuerzo la presin pulmonar puede alcanzar cifras hasta de 100mmHg. Los trastornos ventilatorios que condicionan la eventualidad ms frecuente en el cor pulmonale crnico son la bronquitis, la cifoscoliosis, las grandes obesidades y, en estas condiciones, la hipoventilacin alveolar es la responsable directa de la anoxia que a su vez produce la vasoconstriccin arterialar que acenta an ms la hipertensin pulmonar descendiendo la saturacin de oxgeno en la sangre arterial. En el sndrome de Pickwick, el C02 sube a ms de 45 mm de Hg y produce acidosis respiratoria. Estas alteraciones gaseosas provocan cambios en la sangre como el umento de la masa de la misma y su consecuente viscosidad por poliglobulia y aumento del dbito cardaco, condiciones patolgicas que se acentan con cada brote infeccioso de bronquitis. En las bronconeumopatas crnicas se encuentra el dbito cardaco elevado, mismo que al entrar en insuficiencia cardaca desciende y as se constituye un crculo vicioso en el que la repercusin cardaca de la insuficiencia respiratoria agrava a su vez los trastornos de la hematosis. Por lo anterior y desde el punto de vista clnico, la insuficiencia cardaca de los enfermos broncopulmonares siempre se encuentra precedida desde su comienzo por insuficiencia respiratoria con hipoxia. Dos son los
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fias y en muchos casos el corazn no llega a pesar 300 a 400 g. Desde el punto de vista clnico, los antecedentes revelan que se trata de pacientes tosedores crnicos, con cuadros bronquticos de repeticin, pudiendo existir cuadros constrictivos de tipo asmatiforme. En casos avanzados con anoxia severa es muy frecuente la presencia de astenia y decaimiento general, somnolencia, en ocasiones alucinaciones y confusin mental. La cefalea suele presentarse sobre todo en enfermos con cianosis, siendo rebelde y persistente. Frente a dolor de cabeza muy intenso por acidosis respiratoria, este sintoma puede confundirse con otras etiologas. La disnea es sntoma monitor en el cor pu/mona/e y es casi siempre el motivo de la consulta; aunque tiene grados variables segn el avance de la afeccin, presenta caracteres que son comunes a todos los casos, es habitualmente una disnea de muy larga duracin, siendo adems de esfuerzo que aparece despus de determinado trabajo; es ms notable con los esfuerzas violentos, por lo que se le encasilla como disnea de grandes y medianos esfuerzos. La capacidad respiratoria est disminuida y no se pone en evidencia si no se exige al pulmn trabajo por encima de su capacidad funcional. Por estas razones los enfermos se encuentran con cierta tranquilidad fsica cuando no presentan un brote bronqutico intercurrente que puede ser de carcter asmtico; as, en estas condiciones puede dormir en deci,bito supino completo sin presentar disnea ortosttica en condiciones bas,jes. Las exacerbaciones disneicas aparecen principalmente en invierno y estn sujetas a multitud de factores variables segn las condiciones de cada caso en particular. La disnea en el corpu/mona/e crnico es sin .duda de origen pulmonar y se encuentra vinculada, en primer trmino, a la prdida de la elasticidad pulmonar y a la fibrosis, siendo las acentuaciones de la disnea debidas a bronquitis con broncoespasmo principalmente. Como consecuencia de e.stos factores primarios se encuentra la anoxia y la insuficiencia cardaca, situaciones ambas que tienden a aumentar la ventilacin pulmonar y con ello acentan la evidencia de insuficiencia pulmonar.
factores esenciales de los que dependen los trastornos respiratorios, la obstruccin bronquial y la reduccin de superficie de intercambio gaseoso. En el caso de la bronquitis crnica con enfisema, las secreciones bronquiales son las que reducen la luz de los conductos areos y producen un aumento de la resistencia al flujo del aire, traducindose esta situacin por una limitacin en la espiracin. La reduccin de la superficie de intercambio gaseoso se mide por la reduccin de la capacidad vital; y este factor se encuentra en primer lugar en las importantes deformidades torcicas, como la ya mencionada cifoscoliosis. En la obesidad se encuentran factores neurticos que sumados al abdomen voluminoso son definitivos para dificultar el movimiento libre y amplio del diafragma. La reduccin del lecho vascular pulmonar es sin duda el factor ms estable e irreversible en el cor pulmonale crnico de la fibrosis pulmonar, en donde la luz arteriolar disminuye notablemente, pudiendo anotar lo.mismo para el gran grupo de los fenmenos tromboemblicos. En las fibrosis pulmonares importantes se encuentra bloqueo alveolocapilar, con los cambios consecutivos de la hematosis. En los estudios anatomopatolgicos, las lesiones broncopulmonares son evidentes en los casos de tuberculosis fibrosa, de bronquiectasias, en el enfisema, sobre todo en presencia de bulas para diferenciarlas de cavidades por tuberculosis, y en las bronquitis crnicas existen secreciones mucopurulentas que atascan y obstruyen la luz bronquial. Las repercusiones cardiacas son del todo evidentes, encontrndose signos de hipertrofia del ventrculo derecho hasta con un centmetro de espesor de su pared; cuando se separan los ventrculos y se pesan aisladamente se aprecia que la relacin de 1.5 a 2 a favor del ventrculo izquierdo -aproximadamente de 150 a 200 g- se acerca a la unidad o se hace un poco inferior. En el caso de hipertensin pulmonar crnica y/ o severa se encuentran frecuentemente placas ateromatosas en las arterias pulmonares, lo cual es un signo indirecto de la hipertensin en este circuito. Por otra parte, es muy interesante anotar que la repercusin cardaca puede no ser evidente de una manera inmediata, es decir, faltan corrientemente las grandes hipertro-
Estos enfermos con suma frecuencia presentan dolor torcico que puede ser musculotorcico por hipoxia muscular, especialmente localizado a nivel de las inserciones diafragmticas; se presenta frente al esfuerzo respiratorio. Tambin pueden presentar dolor de tipo opresivo, angustioso, que aparece con los esfuerzos y es comn a todas las enfermedades con hipertensin pulmonar, con caractersticas de un verdadero dolor anginoso. Se habla de embolismo pulmonar como un eje fundamental de la patologa cardiovascular en salas de emergencia y salas de internamiento y puede referirse a complicacin o causa del cor pulmonale crnico o de presentacin aguda. Este tipo de patologa representa algo as como 2% de la mortalidad global y, como la mayora de las embolias, tiene a pesar de todo una evolucin bastante favorable. E l hecho precedente indica que la frecuencia del fenmeno es ms o menos de un caso de cada 200 pacientes intervenidos quirrgicamente o de pacientes parturientas, sin contar desde luego los casos de embolias de origen mdico. Desde luego se considera como complicacin de una flebotrombosis, misma que proporciona los datos iniciales de la sintomatologa. Suele haber prdromos, principalmente en los operados o en las parturientas, o en cualquier paciente encamado; ste se inicia con una febrcula aparentemente no muy significativa y taquicardia sin explicacin, as como diaforesis que se une a un estado angustio. so. Ahora, si se trata de un paciente cardipata, la sospecha de posible embolismo debe tomarse en cuenta para una valoracin adecuada. Las molestias son sin duda orientadoras, dolor de costado intenso de aparicin sbita y de localizacin basal, disnea de aparicin brusca y que progresa rpidamente. Tos seca que suele iniciarse desde las primeras etapas. Estos sntomas se acompaan de febrcula ya mencionada o de fiebre ya establecida en el lapso de unas horas y fmalmente el colapso o el siempre .temido estado de shock. Es conveniente insistir en que e.n muchos casos de embolismo pulmonar de evolucin rpida y grave el elemento clnico fundamental del diagnstico es la disnea, que puede ser de tipo paroxstico como ya ha quedado sealado, sirviendo como base de diag-
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nstico diferencial con la trombosis coronaria en la que el dolor es el sntoma gua. D espus de la embolia no es necesaria la presencia de infarto pulmonar, ya que en experiencias sobre necropsias slo el 10% de los mbo-los causaron infarto pulmonar verdadero. Los mbolos suelen ser mltiples y de diferente antigedad, siendo las arterias los sitios ms comunes de alojamiento y, en muchos casos, la obstruccin no es completa. La mayor parte de los mbolos se originan en las extremidades inferiores. El descenso de la presin arterial indica disminucin del gasto cardaco y la disminucin de la resistencia perifrica por reflejos humorales o neurgenos quiz reduce ms la presin arterial. Gracias a su notable capacidad de distensin, es necesario que se ocluyan de 60% a 70% de los vasos pulmonares antes de que se observe hipertensin pulmonar; as, la hipertensin pulmonar es la base para que aparezca la insuficiencia cardaca derecha, cuadro que puede agravarse por la presencia de insuficiencia coronaria. Disminuye la adaptabilidad del pulmn, aumenta el gradiente sangre arterialalveolar de PC02 , la insaturacin arterial de oxgeno y en ocasiones se presenta edema pulmonar. La insaturacin de oxgeno se debe a constriccin bronquial y trastornos de la difusin de los gases. El edema pulmonar se le ha relacionado al aumento de la permeabilidad capilar y a la presin hidrosttica elevada, atribuible en parte a constriccin venosa pulmonar. . No hay pruebas de laboratorio especficas, pudiendo haber aceleracin de la sedimentacin globular y leucocitosis despus de un infarto pulmonar, as como alza de la deshidrogenasa lctica y de la concentracin total de bilirrubina. El estudio de transaminasas se encuentran normales a la inversa que en el infarto del miocardio en el cual son elevadas. Radiolgicamente, en los estudios simples de trax, en el cuadro de embolia pulmonar sin infarto se observa interrupcin brusca del trayecto de uno de los vasos pulmonares y algunas imgenes de claridad dentro de la misma zona. La arteria pulmonar se encuentra aumentada en su dimetro, as como tambin ligero incremento de los arcos
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del borde derecho cardaco. En caso de infarto pulmonares antes de que se observe triangular de densidad moderada de base costal y vrtice hiliar asocindose habitualmente en estos casos derrame pleural. Electrocardiogrficamente los datos son de crecimiento de cavidades derechas, con desviacin del eje elctrico a la derecha, aplanamiento o inversin de ondas Ten DII, DIII y VF, as como P acumulada en las mismas derivaciones: Pueden existir desniveles negativos en V1, V2 y V3.
CLASIFICACIN DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL PULMONAR
a) rea postcapilar: aurcula izquierda y venas

pulmonares.
b) reas capilary postcapilar: neumonas parenquimatosas e intersticiales: enfisema, fibrosis y granulomatosis. e) reas arterial y precapilar: neumopatas vasculares: tromboembolia, arteritis e hipertensin pulmonar primaria. d) Una o ms reas: neumopatas extrnsecas, deformaciones de la jaula torcica, miopatas del trax, obesidad. Pleuritis adhesivas y derrames pleurales, tumores de origen bronquial o mediastinal. e ) rea arterial estenosis o compresin de la arteria pulmonar. Valores normales depresin sangunea.
Aurcula derecha 4 y 4 mm Hg Ventrculo derecho 15/ 5 y 30/ 15 15/ 6 y 30/ 15 Arteria pulmonar Capilares pulmonares 7 a 12 Aurcula izquierda 2y5 Ventrculo izquierdo 100/0 y 120/ 90 Arteria femoral 120/ 80 y 150/ 90
{GAUAND)
Aumento delflujo en la arteria pulmonar:
a) Cardiopatas con cortocircuito arteriovenoso. b) Estados consecutivos a la neumonectoma. e) Ausencia congnita de una rama principal de la arteria pulmonar.
Aumento de la resistencia del rbol vascularpulmonar:
ESTADO DE CHOQUE
EL ESTADO DE CHOQUE o ''shock" corresponde a una grave alteracin de la microcirculacin, que es aguda, peligrosa, ya que afecta la respiracin celular y por lo tanto todos los procesos funcionales de las clulas. El choque es siempre un proceso agudo del cual el paciente se recupera pronto o muere. La perturbacin es generalizada, afecta a todos los rganos y tejidos y las consecuencias son ms desastrosas para los rganos vitales. Las causas del choque son muy diversas, si bien pueden agruparse en tres grupos etiolgicos. El primero originado en el corazn y por tanto denominado choque cardiognico. Otro que evoluciona con disminucin brusca del volumen circulante o choque hipovolmico. Un tercer grupo, llamado disvolmico, ya que hay gran discrepancia entre el volumen sanguneo y su continente, que corresponde a la circulacin, en particular la microcirculacin. El choque ms frecuente es el hipovolmico, en el cual, como su nombre indica, existe disminucin del volumen circulante debido a prdida de sangre productora de choque, la lesin de un vaso de calibre grande que permite la salida abundante de sangre, como sucede en traumatismos cortantes o contusos graves. La prdida de plasma se observa en quemaduras extensas y cuando se forma un " tercer espacio" en la cavidad peritoneal por inflamacin aguda del peritoneo. La prdida de agua capaz de producir choque es causada por lo general por un mecanismo mixto, por ejemplo, debido a prdidas exageradas por fiebre, aspiracin gstrica y mal manejo de lquidos parenterales., Los factores propios del paciente son tambin muy importantes, ya que la prdida de volumen circulante en un individuo por lo general sano puede ser compensada hasta cierto punto, lo cual no
ESTADO DE CHOQUE
necesariamente sucede en una persona enferma, como la que ha sufrido recientemente una extensa operacin quirrgica o tiene un cuadro de septicemia. El choque de origen cardiognico es causado la ms de las veces por infarto agudo del miocardio. De hecho, es una de las tres principales complicaciones del infarto, adems de la insuficiencia cardaca y las arritmias. El infarto es por lo general extenso y es una de las causas de muerte durante las primeras 24 horas de evolucin de este cuadro. Otras causas cardiognicas menos frecuentes de choque son las arritmias graves, la tromboembolia pulmonar masiva y el taponamiento cardaco. En todas ellas, la bomba que impulsa la sangre en la circulacin se altera en forma sbita, intensa y grave. En el choque disvolmico, que es la forma menos frecuente de choque, puede funcionar bien el corazn y no haberse perdido nada del volumen circulante, sin embargo, al nivel de la microcirculacin existen alteraciones que impiden el aporte sanguneo a las clulas, ya que la sangre est en cierto modo estancada y los eritrocitos tienden a aglutinarse o formar "pilas de monedas", con lo cual no se pueden oxigenar adecuadamente los tejidos. Esta forma de choque se observa en caso de anafilaxia grave, por accin de la anestesia o en algunas lesiones de la mdula espinal, llamado entonces choque espinal. Tambin se manifiesta en ciertos casos de septicemia por grmenes Gramnegativos. El substrato fisiolgico comn a todas estas formas de choque es la insuficiencia de oxigenacin celular debida a la pobre microcirculacin en todos los territorios, si bien algunos rganos sufren ms las consecuencias al producirse una redistribucin regional para tratar de compensar la insuficiencia circulatoria aguda. Las alteraciones celulares son, entre otras, la perturbacin de la membrana de sodio-potasio, que mantiene al sodio fuera de las clulas y al segundo, dentro de stas. Con la perturbacin resultante, el sodio entra, hincha y rompe las clulas, tambin la adhesin de las plaquetas al endotelio vascular y el desencadenamiento de fenmenos de coagulacin dentro de los vasos.
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Adems, el metabolismo celular, principalmente anaerbico, altera la formacin de ATP, limita la reproduccin celular y permite el escape de enzimas de los lisosomas, con lo cual, las clulas tambin mueren. Todas estas anomalas en la funcin celular son masivas y con ello se perturba mucho el funcionamiento del propio corazn, de los pulmones, el hgado, los intestinos y riones, para citar los ms afectados. El paciente se halla entonces con un cuadro que pone en peligro la vida en forma inmediata y que requiere atencin pronta y enrgica para tratar de invertir todas estas alteraciones y procurar que el choque no se convierta en una situacin irreversible. Las manifestaciones clnicas del estado de choque son aprensin, hipotensin arterial, piel fra y hmeda Oa excepcin es el choque sptico con la piel caliente), oliguria y tendencia a la facies hipocrtica con ojos hundidos, sombreado alrededor de stos, adems de cianosis peribucal. El cuadro es ms grave de lo que en ocasiones manifiesta clnicamente el enfermo, por lo cual es necesario utilizar los indicadores clnicos, como la diuresis horaria, que en estos casos es menor de 25 ml/ hora en los adultos y la presin arterial determinada con catter. Los estudios de laboratorio y de gabinete se emplean para determinar la perfusin hstica. Se utiliza el hematcrito, la qumica de la sangre en cuanto a las enzimas, la determinacin de la presin venosa central y de la presin en cua capilar pulmonar, la medici n del v<;>lumen eritrocitario por medio de la marcacin con istopos radiactivos, la oximetra de pulso, la velocidad circulatoria y en ocasiones tambin las pruebas de funcionamiento pulmonar. La evolucin del estado de choque es muy rpida y en cuestin de minutos hay cambios fisiopatolgicos notables, que no se expresan de inmediato ni en forma especfica por medio de signos o sntomas, por lo cual es necesario la evaluacin por medio de indicadores de laboratorio propios de las unidades especializadas para la atencin de estos enfermos. D ado que se trata de una situacin urgente y de gravedad extrema, estos pacientes deben ser atendidos en unidades de cuidado intensivo a cargo de
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SfNDROMES CARDIOVASCUIARES
tipos de choque hipovolmico se requieren grandes cantidades de sangre, soluciones o plasma, as como aminas presoras. Cada modalidad de choque requiere un manejo particular. El pronstico es grave y muchos pacientes fallecen por este cuadro.
especialistas y con la tecnologa y recursos suficientes para tratar las alteraciones que se manifiestan e impedir que el cuadro se agrave. En algunos casos, como en el choque anafilctico, puede ser suficiente el tratamiento de adrenalina y esteroides. E n otros
PARA AMPLIAR ESTOS TEMAS, SE RECOMIENDA LA LECTURA DE:
BENNET J. Y PLUM: Cecil Tratado de Medicina Interna, 20 ed., McGraw Hill Interamericana, 1997. BERKOW R. Y FLETCHER, A.J.: El Manual Merck de Diagnstico y Teraputica, 9 ed. en espaol, M o sby/Doyma Libros, 1994. FAUC::I: HamsonPrincipios de Medicina Interna, 14 ed. McGraw Hill Interamericana, 1998. GuADALAJARA Boo, J. F., Cardiologa, Mndez Editores, Sa. ed. 1998.
G UYTON A: Tratado de Fisiologa Mdica, 9a. ed., McGraw Hill Interamericana, 1997. J. SUROS B.: Semiologa M dicay Tcnica exploratoria, 7a. ed., Masson. T IERNEY L. M, Mc PHEE S.J. Y P APADAKIS M . A.: Diagnstico Clnico y Tratamiento, 3a ed., E l Manual Moderno, 2001.
Captulo
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PRINCIPALES , SINDROMES DIGESTIVOS
ANOMALAS DE LA EVACUACIN INTESTINAL

RODOLFO HERRERO R!CAO
LUIS MARTIN-ABREU
DIARREA
A PESAR de que el concepto de diarrea es aparentemente claro y bien conocido, se encuentra que existen discrepancias ms o menos importantes en el criterio de las diferentes escuelas. Mientras que para algunos autores significa evacuaciones frecuentes, abundantes y acuosas, para otros es solamente la disminucin de la consistencia. Es ms, autores norteamericanos, no distinguen el sndrome disentrico como entidad fisiopatolgica diferente del concepto de diarrea. Diarrea es la evacuacin de materiafecal de mcryor
recordar la fisiologa del tubo digestivo, sealando su finalidad ltima, que es que el organismo obtenga las substancias nutritivas indispensables para su vida, sostenimiento y desarrollo. Una vez llevada a cabo esta funcin, se desechan los elementos incapaces de ser utilizados a travs de la evacuacin. Para que se lleven a cabo estas funciones es necesaria la integridad del proceso general de la digestin (ver temas: ANATOMA y FISIOLOGA DEL APARATO DIGESTIVO Y MALA ABSORCIN INTESTINAL)
Esromo CNICO DE LA DIARREA

E n la semiologa del sndrome diarreico existen varios puntos importantes a considerar: 1. Identificacin del mismo, excluyendo otras situaciones que se prestan a confusin como disentera y falsa diarrea. 2. Su evolucin y modo de principio: aguda (horas o das) o crnica (semanas o meses); constante o en despeos alternos con perodos de normalidad o constipacin. 3. Caractersticas de las evacuaciones: (ver Caractersticas de la evacuacin normal, (pg. 41 Oy "La materia fecal pg. 409). a) Nmero de ellas en 24 horas. Dato importante a valorar que indica la gravedad de la diarrea y por ende de sus complicaciones como deshidratacin, trastorno electroltico y desnutricin. b) Consistencia: lquida, semilquida, pastosa, esponjosa. E n general la consistencia informa acer-
contenido acuoso con alteracin en la motilidad, absorcin y secrecin intestinal. El nmero puede variar
desde uno hasta incontables y la consistencia podr ser variable. Debe recordarse que del escbalo ms duro a la evacuacin ms lquida no hay ms del 20% de diferencia del contenido de agua de las heces en relacin con evacuacin normal. Otro concepto importante de aclarar lo constituye la llamada 'Jalsa diarrea': situacin que ocurre en presencia de un proceso de constipacin importante y que consiste en evacuaciones de esdbalos (bolo fecal fragmentado en pequeas concreciones endurecidas), acompaados de lquido seroalbuminoso y moco, producidos en las ltimas porciones del colon, sigmoides y recto, como resultado de irritacin mecnica. Para entender adecuadamente los procesos patolgicos que conducen a la diarrea, es necesario
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SNDROMES DIGESTIVOS
recordar que todo proceso diarreico, cualquiera que sea su origen, es susceptible de provocar irritacin de las partes terminales del colon y por lo mismo presentarse m oco en las evacuaciones. Sangre fresca que si va mezclada con la materia fecal, nos indica lesiones sangrantes, bsicamente del colon. Si la sangre se encuentra en la periferia del excremento, sin estar mezclada con el mismo, nos habla de lesiones sangrantes del recto y del canal anal. En ocasiones se presenta el sangrado al terminar de evacuar, en forma de chorro o de goteo o en relacin con las contracciones del esfnter anal (ordea) por hemorroides; sta con ms frecuencia, sangran poco manchando discretamente el papel de limpieza pero no al excremento sano. 4. Fenmenos que la provocan (ingestin de alimentos, crisis nerviosas), que la acompaan (fiebre, dolor) que la aumentan o disminuyen (alimen-
ca de la rapidez del trnsito intestinal: a mayor rapidez, menor consistencia. Las diarreas que provienen de las porciones altas del tubo digestivo presentan evacuaciones ms lquidas que las originadas en las porciones ms bajas. c) Color. Dato relativo tambin a la altura de la alteracin: verde en las primeras porciones del intestino delgado, con contenido alto de bilis sin oxidar; amarillo claro en porciones ms bajas del intestino delgado o altas del grueso y caf en las porciones bajas del colon. Otras coloraciones a considerar son: blanquecina en la hipocolia o acolia; parda en presencia de contenido de grasas (esteatorrea); negra por presencia de sangre digerida (melena); roja por sangre fresca. No se debe olvidar que las heces fecales pueden adoptar los ms variados colores de acuerdo con la ingestin de medicamentos o alimentos, v. gr. : el betabel coloracin rojiza; las sales de fierro y el bismuto, coloracin negruzca; el pirivinio, color naranja. d) Olor. El caracterstico olor desagradable de toda materia fecal est dado por los catabolitos de protenas como su!fhdrico, indo/ y escatol. Sin embargo, en condiciones anormales este olor puede encubrirse por la presencia de substancias resultantes del m etabolismo anormal del contenido intestinal. En los procesos en que existe fermentacin exagerada de azcares, el olor ser agrio; olor a putrefaccin si la accin se refiere a protenas y olor a rancio en la presencia exagerada de grasas. e) Elementos anormales, lientera (presencia de alimentos sin digerir). Nos habla de un trnsito intestinal tan acelerado que impide la digestin normal de los alimentos. Pueden observarse fibras musculares (creatorrea) o vegetales. Esteatorrea (presen cia exagerada de grasas) que se caracteriza por evacuaciones abundantes, flotantes, dejando gotas de grasa en el agua, con aspecto de haber sido barnizados. Parsitos como scaris fcilmente reconocibles, tricocfalos y oxiuros que el paciente reconoce como pequeos gusanos. Pus, presente en los procesos infecciosos graves. Moco (mixorrea), existente en los procesos inflamatorios del colon especialmente terminal. Se debe
tos, evacuacin). 5. Indicadores importantes para la clasificacin de la diarrea. Para el diagnstico y valoracin del pronstico, el clnico debe considerar varios parmetros: Edad La diarrea aguda en el nio y en el anciano puede ser un proceso grave. Forma de presentacin. Brusca o larvada. E volucin. Aguda, prolongada o crnica. Intensidad. Leve, moderada, severa. Terreno en que se desarrolla. Paciente saludable o fsicamente empobrecido. Origen. Primaria por enfermedad local o secundaria a una enfermedad sistmica. Etiologa. Infecciosa o no infecciosa. Funcin alterada. smosis, secrecin, absorcin, motilidad. Repercusin al estado general. La diarrea aguda provoca alteraciones electrolticas, la crnica desnutricin .
CONSTIPACIN
Se llama constipacin o estreimiento al estado en el que la evacuacin del intestino grueso se encuentra retardada. En trminos generales se considera que los residuos del alimento ingerido son eliminados por va rectal en un tiempo no mayor de 24
ANOMALAS DE EVACUACIN
horas. Toda alteracin que entrae un retardo en este proceso traer consigo estreimiento, el cual podr diferenciarse en tres tipos clnicos: 1. De tiempo. E n el que la evacuacin puede retardarse 2 o ms das. 2. De consistencia. En el que la materia fecal, por permanecer demasiado tiempo almacenada en la mpula rectal, sufre un proceso de desecacin tal (por absorcin exagerada de agua p or parte de la mucosa) que adquiere una consistencia dura fragmentndose con frecuencia dando lugar a la formacin de escbalos (constipacin cualitativa). 3. De cantidad. En la que el paciente tien e la sensacin de haber evacuado en poca cantidad, dato muy difcil de valorar y que frecuentemente obedece a causas puram ente mentales (constipacin cuantitativa) . Para una mejor comprensin del problema que nos ocupa, vase: COLON, p ag 408. Se consideran dos grandes grupos de causas de la constipacin:
fuNCIONALES
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tual que obliga a llevar a cabo las actividades de manera angustiosa y a contra-reloj, especialmente en las grandes ciudades, altera el aprovechamiento del reflejo gastroclico que dispara el reflf!/O de la defecacin y se lleva a efecto la evacuacin, es decir, a nivel consciente se inhibe el aviso. Si esta situacin se repite con regularidad llega el momento en que no se despierta ms el reflejo de la defecacin. Por estas causas, se inicia entonces un crculo vicioso con el usoy el abuso de laxantes en un afn de contrarrestar la con stipacin resultante, con lo que se irn ingiriendo cada vez laxantes m s drsticos y en mayor cantidad hasta agotar por completo el reflejo, ya que el colon izquierdo no se mover si no es bajo sus efectos.
ORGNICAS
a) Dietticas. Dieta baja en residuos y/ o rica en alimentos que provocan endurecimiento de las heces. b) Psicognicas. Problemas emocionales en pacientes generalmente con una personalidad angustiada, frustrados, irritables, que traducen su desadaptacin psicosocial por disquinesia intestinal, por mala funcin del sistema nervioso autnomo. Suelen presentar perodos diarreicos alternando con perodos de constipacin (colon irritable). c) A tnicas. Tipo de constipacin frecuente en los viejos en los que la falta de tono muscular tanto del colon como de la pared abdominal dificultan la defecacin. d) Iatrognicas. E l uso de medicamentos endurecedores de la materia fecal o inhibidores del peristaltismo como sales de Al y Ca, bario, opiceos, anticolinrgicos, antidepresivos, diurticos, etc. e) Padecimientos sistmicos. Q ue provocan inmovilidad en cama, anorexia, fiebre o deshidratacin. f) M alos hbitos. Las ms frecuentes den tro de las causas de constipacin. El ritmo de la vida ac-
Este grupo se integra por aquellos padecimientos que ocasionan lesiones orgnicas intestinales o extraintestinales. a) Obstrucciones de la luz intestinal. Ocasiona el tpico sndrome de obstruccin intestina~ si es completa la obstruccin , o cuadros menos aparatosos de constipacin, cuando es incompleta. Entre los padecimientos que ms frecuentemente cursan con constipacin estn los tumores del colon izquierdo, recto y sigmoides, el megacolon y la colitis parasitaria, principalmente por amiba y tricocfalo, parsitos que se asientan por lo general en las paredes del m pula rectal. b) Reflejos. Como resultado de un padecimiento digestivo extraintestinal generalmente infamatorio, como la colecistitis o la apendicitis. c) Padecimientos anorrectales. Como abscesos, fstulas o h emorroides que al provocar dolor durante la defecacin inhiben el reflejo de la evacuacin.
SNDROME DISENTRICO
Se entiende por sndrome disentrico, la evacuacin mucosanguin olenta precedida de dolor de "tipo retortijn" y seguida de tenesmo. Este cuadro se subdivide en el sndrome disentrico propiamente dicho, donde la evacuacin mucosanguinolenta puede ir acompaada o no de mate-
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SNDROMES DIGESTIVOS
tas solamente de moco y sangre, que el enfermo relatar como diarrea, pero que en realidad no cumplen con los postulados descritos al respecto anteriormente.
ETIOPATOGENIA
ria fecal, pero sta no es de tipo diarreico, y el sndrome disenterijorme, en el que s existen evacuaciones diarreicas que se acompaan de secreciones mucosanguinolentas y tenesmo.
FISIOPATOLOGA
Todo sndrome disentrico presupone lesiones ulceradas de la mucosa del colon y/ o de partes terminales del leon; dependiendo de su localizacin, provocar sndrome disentrico propiamente dicho (colon izquierdo) o disenterijorme (colon derecho e leon terminal). La parasitosis irrita a la mucosa colnica y sta responde secretando una Cantidad exagerada de moco, lo que explica la mixorrea. Si la lesin avanza y ulcera la submucosa, rica en vasos sanguneos, se provocarn hemorragias con la consiguiente presencia de sangre en las evacuaciones. La irritacin de las fibras musculares provoca espasmos con produccin del clsico "retortijn". La fisiopatologa del tenesmo qued suficientemente descrita antes. Si las lesiones asientan en la mitad derecha del colon y en el leon terminal, el trnsito intestinal se acelera con lo que las evacuaciones sern diarreicas (sndrome disenteriforme). En caso de que las lesiones estn solamente en el colon izguierdo y ms an en el rectosigmoides, la evacuacin de materia fecal se ver poco afectada y tendr. caractersticas normales, slo que estar acompaada de moco y sangre; frecuentemente pueden aparecer evacuaciones repetidas compues-
Desde luego, todo sndrome disentrico entraa la presencia de lesiones ulcerosas de la mucosa del colon, pero estas lesiones pueden tener una etiologa de lo ms variada. 1. Parasitarias: Amibiasis Tricocefalosis Ocasionalmente giardiasis (en nios) 2. Infecciones: Shigelosis Salmonelosis Linfogranuloma inguinal
3. Tumorales:
Carcinomas Otras neoplasias benignas raras Granulomas: tuberculomas, ameboma

4. Txicas: Endgenas: uremia Exgenas: arsnico 5. I nespecificas: Colitis ulcerosa inespecfica
En nuestro medio las causas ms frecuentes son amibiasis, shigelosis, cncer y tricocefalosis en los nios.
COMA HEPTICO
ETIOPATOGENIA
TERRENO O FACTORES PREDISPONENI'ES
EL COMA HEPTICO es un sndrome de origen metablico que se presenta en enfermos' afectados de hepatopatas de muy diversa ndole lesiona! y etiolgica. Est formado por un conjunto de alteraciones neuropsiquitricas que se caracterizan por la prdida gradual de las facultades mentales, cambios de la personalidad, trastornos del tono muscular y alteraciones del ritmo del sueo hasta la prdida total de la conciencia.
Hasta este momento no se ha llegado a ningn acuerdo definitivo respecto de la causa o causas que determinan la aparicin de la encefalopata heptica en s, a pesar de la insistencia con que se sugiere que el cuadro neurolgico est producido por la accin txica de metabolitos como el amonio
COMA HEPTICO
y otros productos del catabolismo proteico. Aunque no est an establecido cules de las alteraciones encontradas en el medio interno sean las responsables directas del coma heptico, no debe perderse de vista el concepto de que su causa bsica es una profunda alteracin funcional del hgado. La alteracin neuropsiquitrica, tal como aparece en los individuos con enfermedad heptica, generalmente no se presenta en sujetos sin grave deterioro funcional de la glndula. Conviene tambin sealar que otras alteraciones causan a veces cuadros indistinguibles en sus caracteres clnicos del llamado coma heptico, como sucede en la
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encefalopata neumoptica, el coma hipokalmico o la insuficiencia cardaca severa.

El coma heptico puede ser precipitado por numerosos factores; esto sugiere que la relacin metablica entr.e hgad.:. y cerebro es sumamente sensible en enfermos con alteraciones hepticas parenquimatosas. El cuadro se sucede en los estadios terminales de los padecimientos crnicos y agudos del hgado: hepatitis, cirrosis, enfermedad de Wilson, atrofia amarilla aguda, etc. pero tambin en el curso de la evolucin de cualquiera de ellos. Muchos casos de coma son reversibles sin dejar lesin cerebral, pues se trata de un cuadro metablico con importante alteracin funcional, pero no estructural. La presencia de circulacin colateral a nivel del sistema porta es de suma importancia en el mecanismo de produccin de la encefalopata heptica (ver HIPERTENSIN PORTAL) en virtud de que las substancias txicas del intestino pasan a la circulacin general salvando la barrera heptica y, por ende, los sistemas de detoxicacin del hgado, que pudiendo estar eficientes no actan adecuadamente.
FACTORES DESENCADENANTES
aporte de oxgeno, nutrientes y electrlitos a las celdillas cerebral y heptica, que aumentan la alteracin funcional y agravan el dao existente, as como los que producen elevacin circulante de sustancias potencialmente capaces de provocar la disfuncin neuropsiquitrica. Desde los egipcios se ha credo que el colon y su contenido pudieran ejercer influencia nociva sobre el organismo. Esta idea nebulosa se abandon posteriormente. Sin embargo, en 1893 HAHN, MASSEN, NENCKI y PAVLOV publicaron el primer estudio sobre una intoxicacin en perros con fstulas de Eck, que denominaron cuadro de intoxicacinpor carne. Observaron que en estos animales con hgado excluido de la circulacin portal, la comida a base de carne provocaba cambios en la personalidad, brotes convulsivos y agitacin, ceguera y aparicin de movimientos atxicos en un cuadro variable que poda evolucionar hacia la muerte. Establecieron una relacin directa entre la ingesta de protena y el cuadro de intoxicacin. Al hallar en la orina aumento de cido carbmico, inyectaron ste a los animales y pudieron reproducir el cuadro, por lo que concluyeron que el elemento txico responsable sera el amonio, puesto que el cido carbmico se descompone fcilmente y cede amonio. Si bien durante algn tiempo despus se buscaron otras causas para el cuadro descrito por estos autores (por ejemplo, desarrollo de algn virus saprfito que produjera encefalitis), BuRCHI, en 1926, comprob la relacin entre el metablismo de productos nitrogenados y la encefalopata; V AN CoULAERT, BALO y KoRPSSY, en 1932 eliminaron toda duda acerca de la relacin entre ingesta proteica con liberacin de amonio y el cuadro de intoxicacin en animales con fstula, o en humanos con anastomosis portocava. M NGUIO y KRAYSE, en 1934, ya recomendaban que se eliminara la administracin de albmina a los cirrticos. Es raro poder observar una fstula de Eck verdadera en el humano, pero recientemente se practic una en un paciente con reseccin de la cabeza del p ncreas por carcinoma. En este enfermo se observaron cuadros de estupor peridicos y reversibles, desencadenados por la ingestin de protena
E n 50% de los casos la causa desencadenante no se descubre, pero en el resto de los pacientes podemos establecer que existe alguno o varios de los factores que contribuyen de manera especial a la aparicin del cuadro neurolgico. Es importante hacer el anlisis de los factores que son cap aces de desencadenar el estado comatoso y que corresponden principalmente a los que disminuyen el
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sin del tracto piramidal y entonces provocar cuadros irreversibles. Otras sustancias que liberan importantemente amonio en el intestino pueden producir un cuadro de intoxicacin: sangre intragstrica, urea, resinas de intercambio inico en ciclo potasio-amonio o en ciclo hidrgeno, sales de amonio (cloruro, citrato, acetato). Las resinas y las sales amnicas provocan la aparicin ms brusca del cuadro por liberar amonio directamente. El cloruro de amonio pudiera provocar acidosis metablica en presencia de mal funcionamiento renal (prdida de base fija en la orina); la acidosis tambin puede producir letargia, anorexia, nuseas y cada en coma, hay que diferenciar este cuadro de la intoxicacin amnica. En el caso de las resinas de intercambio, se puede producir hipokalemia y tambin acidosis, sobre todo con resinas en ciclo hidrgeno. El cuadro de hipokalemia es diverso al de la intoxicacin amnica. Las manifestaciones de intoxicacin aparecen antes de caer el enfermo en acidosis. En muchos cirrticos, adems, no se reproduce la sintomatologa al provocar acidosis con cloruro de calcio, por lo que la diferenciacin con la acidosis se simplifica. La presencia de sangre en el tubo digestivo libera amonio en forma importante y puede llevar al coma. Se observa 20% o menos de mortalidad en cirrticos tratados inmediatamente por todos los mtodos ofrecidos que en aquellos en que se elimina el sangrado, pero no se evita la digestin de sangre vertida a nivel intestinal. De la sangre, parece ser el eritrocito el causante ms importante de la liberacin de amonio, pues al administrar eritrocitos por va intragstrica se obtiene una amoniemia ms elevada y sostenida que al administrar plasma. La hemoglobina al constituir 95% de la protena globular, sera la causante del cuadro; otros componentes del eritrocito, como el glutatin, por ej'emplo, no tienen ningn efecto txico. La hemorragia por vrices esofgicas causa hipoxia y descenso del ATP disponible en el hga-
o de cualquier substancia liberadora de amonio con elevacin de la amoniemia, cuadro similar al que presentaban los animales de Pavlov. La intoxicacin se presenta con dosis variables de protena. Algunos individuos con fstula necesitan mayor cantidad que otros para desarrollar el cuadro. Un cirrtico con anastomosis portocaval, por ejemplo, desarroll 12 episodios de estupor profundo o de coma con ingestin de ms de 25 g al da. El episodio apareca ms rpidamente mientras ms protena se administraba y se evitaba con la administracin de antibiticos orales. Si se disminua la cantidad de antibiticos, reapareca el cuadro. Al suspender la protena, el enfermo regresaba a la normalidad; intoxicaciones similares se han observado en cirrticos con circulacin colateral importante, no intervenidos, que igualmente se evitan al bajar la ingestin de protena, al administrar antibiticos o al eliminar la protena del intestino por medio de lavados o enemas (fig. 31.1 ). En algunos casos se necesita emplear medidas ms agresivas, como aislamiento del colon o bien colectoma. Segn algunos autores, el cuadro que presenta el humano no es del todo similar al del animal, pues no se observan las manifestaciones de tipo excitatorio que se ven en el perro. Otros opinan que los episodios repetidos de encefalopata por ingestin proteica pueden llegar a producir le-
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FIGURA
31.1 Fuentes de NH3
COMA HEPTICO
do y el cerebro para el metabolismo del amonio, y en esta forma contribuye al cuadro de encefalopaa. El cuadro de intoxicacin muchas veces se presenta con hemorragias poco importantes que no llegan a producir hipoxia por choque o por anemia. La infusin de sales de amonio produce alteraciones neurolgicas en pacientes con anastomosis portocava y se han observado episodios de coma al administrar cloruro de amonio o hidrolizados de protena a enfermos cirrticos. En animales, el cloruro de amonio subcutneo, al igual que produce elevacin del armonio, produce tambin un cuadro con irritabilidad, ataxia y convulsiones. Substancias como la clorotiazida y la acetazolamida, que elevan el amonio circulante, pueden desencadenar manifestaciones en cirrticos, aunque la dosis nnima a la que se produce la sintomatologa vara de un enfermo a otro. Puntualizando, aun cuando en un gran nmero de ocasiones no podemos encontrar el factor desencadenante del estado comatoso, las causas principales de precipitacin del coma heptico son: Anoxia. Como consecuencia del choque y el sangrado, que disminuye el volumen sanguneo, produce vasoconstriccin arteriolar y capilar y, consecuentemente, provoca reduccin del flujo sanguneo al hgado y al cerebro. Infeccin. El aumento de los requerimientos tisulares existentes en toda infeccin no puede ser resuelto satisfactoriamente por la glndula heptica. Esto es ms importante si el hgado participa directamente en el proceso infeccioso. Otra posibilidad se encuentra en la existencia de lesiones de la celdilla cerebral a partir de las toxinas producidas por la infeccin.. Las alteraciones electrolticas por el mismo proceso pueden determinar el desencadenamiento del coma. Ejercicio. Es un factor importante en pacientes con enfermedad heptica, sobre todo si es aguda, o ante signos premonitorios de encefalopaa. El ejercicio aumenta los requerimientos tisulares y eleva el metabolismo, lo gue el hgado de estos pacientes no es capaz de soportar. Embarazo. Al igual que el ejercicio y las infecciones, el embarazo aumenta los requerimientos funcionales del hgado.
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Colemia. Se ha observado gue la hiperbilirrubinemia es capaz de desencadenar el coma heptico en enfermos con disfuncin importante del hgado. Paracentesis abdominal. Esta es una de las principales causas en la produccin de trastornos hidroelectrolticos que a su vez desempean un papd importante en el desencadenamiento del coma heptico. En general, los pacientes hepticos crnicos cursan con alteraciones en el equilibrio hidroelectroltico, entre otras razones por el paso de iones a travs de la membrana peritoneal para formar e lquido de ascitis, formacin gue se acenta en velocidad debido a la disminucin de la presin abdominal causada por la paracentesis, ya que dich<-< presin en cierto grado impide la libre produccin del lquido de ascitis. La deplecin de iones en el torrente circulatorio trae aparejada la necesidad de mantener la homeostasis y la consecuencia de ello es la salida de los elementos necesarios de la clula hacia la circulacin, con las consiguientes alter:iciones metablicas intracelulares. Este mecanismo es especialmente importante en relacin con el potasio, considerando, como se ver ms adelante . el inters que tienen las alteraciones de este ion en la fisiopatogenia del coma heptico. Transfusin sangunea. El uso de sangre es frecuente en el manejo de este tipo de enfermos. La transfusin sangunea es capaz de aumentar lo~ niveles del amonio circulante, sobre todo si no es fresca, como es habitual que suceda con la sangre de banco, que frecuentemente sufre desintegracin de los productos nitrogenados que contiene y permite la liberacin del amonio que favorece la aparicin de la encefalopaa. A monio intestinal. Todo parece indicar la importancia del amonio en la etiopatogenia del corn:i heptico, aun cuando no debe descartarse la posib.<lidad de que cualquier otro metabolito derivado ck substancias nitrogenadas pueda tener participacin . Cuando existe hipertensin portal, la sangre intestinal, que en condiciones normales al pasar por el hgado sufre distintos cambios metablicos (entre otros, la transformacin del amonio en urea mediante su inclusin al ciclo de la ornitina), salva la barrera heptica y permite su derivacin a la circulacin sistmica con niveles aumentados del txico.
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presenta en enfermos con lesin heptica, pero que no guarda relacin directa con la insuficiencia del rgano, sino m s bien con la importancia de los cortocircuitos. Trozos de cerebro in vitro conservan mucho ms tiempo su funcin si se agrega extracto de hgado al medio de cultivo. Si el hgado lesionado deja salir productos txicos provenientes de otros rganos o deja de suplir algn factor esencial para el metabolismo cerebral, puede ocurrir alteracin en la fisiologa del cerebro. La lesin heptica pudiera tambin alterar la barrera hematoenceflica, de tal manera que penetraran al cerebro substancias que normalmente n o lo hacen. En animales con hgado lesionado, el amonio en el cerebro se eleva antes de haber amoniemia elevada importante y, por lo mismo, manifestaciones tempranas de intoxicacin. E n la insuficiencia heptica, adems se observan con frecuencia complicaciones como infeccin severa o septicemia, insuficiencias cardiovasculares, sangrado con anemia y, a veces, choque, hemorragias intracraneales, alteraciones del volumen sangt.neo por formacin rpida de ascitis o insuficiencia respiratoria, que alteran de manera importante el estado general del enfermo, aparte de que alteran la sensibilidad del cerebro a los txicos. En el coma provocado, muchas veces no se encuentra gran insuficiencia heptica y las complicaciones de este tipo son poco frecuentes.
IMPORTANCIA DEL AMONIO EN EL COMA HEPTICO
No nicamente la derivacin sangunea es dada por los cortocircuitos naturales: periumbilicales, hemorroidales y esofgicos, sino tambin las comunicaciones establecidas a causa del padecimiento mismo y las creadas quirrgicamente. Por otra parte, la severidad del dao heptico har que la sangre sea "tratada insuficientemente" y permita por este mecanismo la elevacin del txico en la circulacin general. Administracin de diurticos. La utilizacin de diurticos tiazdicos y la acetazolarnida, tan frecuente en el control del sndrome hidropgeno del enfermo heptico, producen alteraciones hidroelectrolticas y tienen la peculiaridad de aumentar la produccin de amonio a nivel renal. H ipopotasemia. El potasio es uno de los iones que al aparecer tiene suma importancia en la produccin del coma h eptico. Las alteraciones metablicas del coma heptico comprenden, entre o tras, la deplecin de potasio srico y celular, que incrementada por el manejo con diurticos o soluciones glucosadas agrava el cuadro clnico. Alimentacinproteica. Ya se ha comentado el inters de disminuir la ingestin de alimentos protenicos en relacin con su capacidad de producir elementos txicos en su desintegracin metablica a nivel del intestino, que aumenta los niveles en la sangre y la produccin consecutiva de la encefalopata. Deglucin de sangre. La hemorragia por vrices esofgicas es una de las complicaciones ms frecuentes del enfermo con cirrosis heptica. La sangre, en su desintegracin consecutiva a la accin de la flora bacteriana del colon, produce gran cantidad de amonio que pasa a la circulacin a travs de su absorcin por la mucosa intestinal, aumentndose por este mecanismo los niveles circulantes del amonio.
FISIOPATOLOGA
Dos TIPOS DE COMA HEPTICO

Se debe hacer una clara diferenciacin entre dos tipos de coma: uno sera el coma espontneo o endgeno, que se presenta como estadio terminal en sujetos con insuficiencia heptica progresiva, y el otro el coma provocado o exgeno, que habitualmente se
Se ha discutido mucho el p apel que tiene el amonio en el coma heptico. Es obviamente muy difcil evaluar qu tan importantemente interviene el amonio en la gnesis del coma espontneo, pues en este caso puede ser uno de los nwnerosos elementos cuyo metabolismo se halla alterado y, tanto en la evolucin clnica del enfermo, como en su tratamiento, muchos autores lo toman en cuenta, pero como un factor ms entre muchos y a menudo no el ms importante. Cuando existen niveles elevados de amonio en animales hepatectomizados (comparables a pacientes con atrofia aguda heptica), esta hiperamoniemia considerable en ocasion es no guarda relacin con el curso clnico del ani-
COMA HEPTICO
mal (discrepancia entre niveles de amonio y cuadro neurolgico) y al hacer descender las cifras circulantes no se obtiene mejora. E n otros animales no se puede hacer descender la cifra de amonio ' con medidas que en el coma exgeno la hacen bajar efectivamente. E n general, en el coma por insuficiencia heptica no se ha llegado a observar amoniemia tan elevada como en el coma exgeno; el nivel de amonio circulante rara vez excede los 200 mcg/ 100 ml en estos casos. E n el coma provocado, el papel del amonio es mucho ms claro. Los cambios en el hgado y en otros rganos no son suficientes para causar el cuadro, en cambio es de primordial importancia la existencia de amplia circulacin colateral que no permite que el amonio llegue al hgado para ser metabolizado. E s clsica la descripcin de intoxicacin por carne en p erros con fistula de Eck; los productos nitrogenados desencadenan un cuadro neurolgico similar al del coma provocado en el hombre. N o se sabe si el coma provocado pudiera presentarse en ausencia total de lesin heptica. Al parecer, la anastom osis portocava en animales, al igual que la fstula de Eck, causa de por s cierto grado de lesin hepatocelular. En sujetos con anastomosis portocava, los episodios de intoxicacin se presentan con mayor frecuencia conforme pasa el tiempo. Los que han o bservado este fenmen o opinan que se debe a la instalacin de una insuficiencia heptica, aunque sta puede ser leve. E n muchos sujetos con hgado aparentem ente norm al y con manifestaciones neurolgicas por administraci n de amonio, existen serias alteraciones m etablicas a otros niveles. En el animal intacto, algunos han podido producir sintomatologa, pero a concentraciones de amonio 20 veces superiores a las que se encuen tran normalmente. E n la trombosis p ortal con gran circulacin colateral sin lesin heptica, la mayora de los autores no han observado manifestaciones espontneas ni al dar sales de amonio. Algunos autores no estn de acuerdo con esto: han observado que al provocar hiperam oniemia en cirrticos con pruebas funcionales normales de hgado, pueden desencadenar m anifestaciones
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neurolgicas, as como en pacientes con insuficiencia cardaca, en los que se emplearon sales de amonio como parte del tratamiento y que tienen un hgado normal tanto a las pruebas de funcionamiento com o a la biop sia del rgano. Si bien en estos enfermos se puede objetar que existen anomalas metablicas que, como quiera que sea, pueden alterar la sensibilidad al amonio, un grupo de autores ha dado sales de amonio a sujetos norm ales, a concentraciones similares a las que se encuentran en el co ma heptico provocado, y han obtenido m anifestaciones de precoma o coma muy caractersticas. El tipo de coma que se presenta en enfermos con anastomosis portocaval, segn H UNT, puede revestir caracteres de cronicidad, nica diferencia en cuanto al cuadro neurolgico que se presenta en el coma espontneo. Se hallan alteraciones psiquitricas constantes aunque con remisiones y exacerbaciones (entre una y otra exacerbacin el enfermo puede aparecer clnicamente casi normal). Este cuadro se ha denominado encefalopatfa hep-
tica crnica, encefalopataportosistmica o estupor episdico, se presenta espontneamente y puede durar

meses y hasta aos. Las manifestaciones neurolgicas y al electroencefalograma en cada exacerbacin son similares a las del coma espontneo o provocado agudo. Cabe decir, p o r ltimo, que fre cuentem ente coexisten ambos tipos de coma heptico en un mism o enfermo, pues no es raro hallar cirrtcos con gran insuficiencia heptica y al mismo tiempo extensa circulacin colateral que presentan un cuadro de coma despus de la ingestin excesiva de protena o despus de un sangrado gastrointestinal masivo, pero que evolucio na tambin con manifestaciones de in suficien cia heptica. En la hepatitis, como se dijo, pueden coexistir cortocircuitos venosos transhepticos (equivalentes a los extrahepticos en el cirrtico o a la anastomosis portocaval) con la insuficiencia, y presentarse tambin un cuadro de com a mixto. Quiz debiera hacerse una diferenciacin, en estos casos, en tre las m anifestaciones debidas a presencia de cortocircuitos y las debidas a la insuficien cia heptica. Es posible que
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Segn muchos autores, la hipokalemia puede causar hiperamoniemia en ausencia de ingesta proteica y aun ante una administracin de antibiticos efectivos sobre la flora intestinal. La actividad de las clulas del sistema nervioso depende de la concentracin de potasio; adems, segn CHAIN, la sntesis de aminocidos a partir de la glucosa y el amonio en el cerebro depende tambin de la concentracin de este electrlito. En individuos con una dieta pobre en potasio en ocasiones se observan en el electroencefalograma manifestaciones similares a las del coma heptico. En individuos normales, la prdida de potasio afecta el metabolismo cerebral. El cirrtico con alteraciones neurolgicas, adems, parece ser ms sensible a la hipokalemia que el individuo normal, quiz por tener ya desde antes deplecin de este electrlito. Cirrticos con diurticos mercuriales o con aminofilina, que excretan potasio, sorlio y cloro en la orina, a menudo se quejan de anorexia y debilidad muscular; y algunos llegan a presentar un cuadro de coma inminente con manifestaciones electroencefalogrficas e hiperamoniemia. El cuadro se acenta conforme desciende la kalemia y mejora descendiendo el nivel de amonio en la sangre al administrar gluconato de potasio. La clorotiazida tambin aumenta la excrecin de potasio en la orina y produce no slo hipokalemia, sino deplecin del potasio total. Algunos autores observan que las manifestacion!".s neurolgicas desencadenadas por este medicamento y el alza del amonio concuerdan con la excrecin de potasio y que los sntomas desaparecen tanto clnicamente como al electroencefalograma al dar sales de potasio, adems de que baja la amoniemia. Esto ocurre aun a pesar de continuar administrando el diurtico. Otros han observado que al evitar la hipokalemia con cloruro de potasio, no se evita el alza del amonio, pero s la depresin del sistema nervioso, y al elevar los niveles sricos del potasio, se previene la aparicin del temblor en aleteo en pacientes que antes lo mostraban. As, la hipokalemia intervendra en el cuadro desencadenado por la clorotiazida, aunque su modo de accin no est claro; quiz potencialice el efecto del amonio elevado.
slo las primeras se deban relacionar con el amonio para evitar confusiones. En animales de experimentacin con fstula de E ck se observan, en ocasiones, tanto manifestaciones de intoxicacin amnica como de insuficiencia heptica; las primeras ceden al bajar los niveles de amonio. las segundas no. Qu tanto interviene, en realidad, el amonio en el coma por insuficiencia heptica? Se ha expuesto la idea ms generalizada, que es la de que in fluye poco. Sin embargo, algunos autores le dan ms importancia al amonio que a otros factores o incluso lo consideran un factor tan primordial en este caso como en el coma provocado. Opinan que, puesto que el cuadro de coma que se presenta en pacientes con gran insuficiencia heptica es muchas veces similar al que se presenta en intoxicaciones puras con amonio en el animal de experimentacin con fstula o en el humano con anastomosis, debe haber una anomala metablica fundamental similar en ambos casos, independientemente de las complicaciones que puedan presentarse en el coma endgeno. La anomala sera en el retiro de amonio, puesto que el amonio es claramente el responsable del cuadro de coma provocado. Se considera, pues, de sumo inters dejar clara la diferencia entre un estado de coma terminal del enfermo heptico por claudicacin total del rgano y el coma producido por alteraciones metablicas de la celdilla cer~bral, al cual debiera llamrsele
encef alopata heptica.

IMPORTANCIA DEL POTASIO EN EL COMA HEPTICO
El dficit del potasio, frecuente en la cirrosis y el coma heptico, causa alcalosis extracelular y acidosis intracelular, cambia el gradiente de pH entre clula y sangre y parece facilitar la entrada de amonio a las clulas. Adems, coinciden a menudo en el enfermo heptico crnico hipokalemia y au-
mento del amonio intracelular.

El msculo retiene activamente amonio y lo cede al bajar el nivel de amoniemia; lo mismo podra pasar a nivel cerebral. Esto parece ocurrir por un intercambio de amonio por potasio. Cuando hay hipokalemia, la lisina y otros arninocidos penetran a la clula con mayor facilidad de lo normal.
COMA HEPTICO
En fin, un grupo de autores opina que la prdida de potasio no interviene en el coma provocado por la clorotiazida y que aun administrando sales potsicas se desencadena en cuadro al igual que al administrar el diurtico solo. Algunos opinan que slo una deplecin aguda de potasio podra contribuir al cuadro de coma, pues slo as se provocara alcalosis extracelular, pero no en la deplecin crnica que presenta el enfermo heptico.
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In vivo rara vez habra una reduccin suficiente para que la baja de potasio se pudiera relacionar con la evolucin y cuadro bioqumico del coma. No hay una diferencia importante entre niveles sricos de potasio o nivel de potasio total en el organismo entre enfermos en coma y cirrticos sin manifestaciones neurolgicas, mientras que el cuadro clnico entre ambos grupos es desde luego muy diverso.
Ornos ELECTRLITOS Posiblemente la concentracin de electrlitos modifique el efecto txico de una cantidad dada de amonio. La alteracin intracelular de estos elementos afecta al metabolismo en general y contribuye al cuadro de coma. Al corregir los desequilibrios electrolticos, muchas veces desaparece el estupor y la letargia que presenta el enfermo heptico. No se ha observado relacin directa entre hiponatremia y amoniemia o de hiponatremia y estado clnico del enfermo en coma hep tico. No ob stante, el sodio mantiene el potencial de la mem brana nerviosa y la hiponatremia puede, per se, alterar la funcin cortical. El magnesio, aparte de intervenir en la descarboxilacin del cido pirvico y del alfacetoglutrico, interviene tambin en el metabolismo de las grasas. Muchos autores observan relacin entre la aparicin de manifestaciones neurolgicas con sales de amonio y la baja en el nivel del magnesio, as como relacin entre la hip omagnesemia y el cuadro del coma espontneo. Sin embargo, hasta ahora la administracin intramuscular de m agnesio no ha influido ni en uno ni en otro caso sobre el estado de conciencia de los enfermos.
Ornos FACTORES EN EL COMA HEPTICO Aun en el coma provocado, no se debe enfocar todo estudio exclusivamente al amonio, aunque ste sea el elemento cuyo metabolismo est alterado con mayor frecuencia. Se ha logrado mejorar enfermos con dilisis p eritoneal y aunque en esta forma se baja la amoniemia, pudiera existir otro factor tambin dializable que estuviera contribuyendo al cuadro y que se eliminara p or esta va. En el coma en general circulan y se excretan numerosas substancias que normalmente no se encuentran y que pudieran ser txicas al organismo. Entre otros factores que intervienen en la patognesis del coma heptico se sealan: a) Presencia de substancias que potencian el efecto neurotxico del amonio como son los mercaptanos y fenoles. b) Alteracin del metabolismo energtico por disminucin del flujo sanguneo cerebral y en el consumo tisular de oxgeno y glucosa. c) Deterioro funcional de la barrera hematoenceflica que alteran ciertos sistemas especficos de transporte, entre los que se menciona el aumento de aminocidos neutros y la disminucin de glucosa, cuerpos cetnicos y aminocidos bsicos, precursores de diversos neurotransmisores. d) Alteraciones en los mecanismos de neurotransmisin como la disminucin del glutamato, que es el neurotransmisor excitatorio cerebral ms importante e incremento del cido gamm;t amino butrico (GABA) que altera la neurotransmisin inhibitoria.
CUADRO CLNICO Y DIAGNSTICO

El sndrome neurolgico conocido con este nombre es independiente de la severidad o tipo de lesin heptica. D e hecho existe algunas veces en ausencia de hepatopata manifiesta y en muchas, no se llega al estado de coma en el sentido estricto de la palabra, por lo cual parece mejor la denomin acin de encef alopata heptica, para abarcar toda la gama de sintomatologa progresiva que puede caracterizar a este cuadro.
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CLASIFICACIN
SNDROMES DIGESTIVOS
psquica, en la neurolgica y en la electroencefalogrfica. Otros datos extraneurolgicos son ms bien incidentales y nos ayudan a establecer el diagnstico, elaborar el pronstico e instituir la teraputica. Esto ltimo est descrito en los captulos correspondientes a factores predisponentes y desencadenantes.
Al considerar que la utilidad prctica de toda clasificacin basada en la evolucin de un padecimiento es el poder determinar su duracin a posteriori y advertir las eventualidades prximas con el objeto de aplicar las medidas teraputicas ms adecuadas en el momento, creemos que vale la pena reconocer dos estadios fundamentales en el precoma heptico: precoma supeificia4 caracterizado por las alteraciones psiquitricas que pueden estar presentes por tiempo prolongado y que son mencionadas ms adelante, y el precoma profundo, que se caracteriza porque el grado de alteracin psiconeurolgica mantiene al paciente en estado de estupor ms o menos profundo, pero del cual es posible hacerlo salir con estmulos determinados. En el paciente en estado de coma propiamente dicho, se deben advertir tambin dos estadios: coma supeificia4 en el cual responde a estmulos dolorosos pero no es posible hacerlo despertar, presenta reflejos normales como los de la tos y la deglucin. Ms adelante, se observa el coma profundo, en el que se abolen dichos reflejos y existe adems relajacin de esfnteres.
DESCRIPCIN
Trastornos psquicos
Las variaciones en el estado mental de los pacientes en el estadio prodrmico o precoma superficial pueden ser tan sutiles que sern reconocibles solamente por personas muy allegadas al paciente o por el mdico observador que piense en la posibilidad de la existencia del cuadro. Se traducen las alteraciones por euforia o depresin, a veces cclicas; confusin ligera y fluctuante; lentitud mental y en las expresiones afectivas; desinters por el arreglo personal; lenguaje confuso y trastornos en el ritmo del sueo, con insomnio nocturno e hipersomnia diurna. Generalmente este estadio se diagnostica en retrospectiva, puesto que los sntomas descritos pueden fcilmente confundirse con un estado psictico o de intoxicacin alcohlica. A medida que avanza el cuadro, las anomalas anteriores se acentan, se hacen ms evidentes la somnolencia y las alteraciones mentales con apata, prdida de la memoria, conducta francamente psictica y, aunque el control de esfnteres est con-
Desde el punto de vista descriptivo podemos dividir los cambios encontrados en la evolucin hacia el coma heptico en: trastornos en la esfera
PRE COMA
Alerta con cambios muy sutiles pero progresivos de:
Lentitud mental Alteraciones del lenguaje Alteraciones del Alteracin de pruebas psicomotoras
Acentuacin de lo anterior ms:
sueo
Somnolencia - Alteraciones de la conducta
Tremar Apraxia
1 nvrsin del ciclo sueovigilia EEG ondas trifsicas
EEG normal
Somnolencia acentuada Desorientacin tiempo-espacio Confusin Excitacin Asterixis Disartria Hiperflexia Ataxia EEG idem
Estupor Asterixis Babinsky

Hiperreflexia
EEG idem
- Coma superfcial - Babinsky - Hiperreflexia -EEG idem
- Coma profundo - Signos neurolgicos de desc" erebracin - EEG ondas delta
CUADRO
31.1 Etapas de la conciencia en la encefalopatia heptica.
COMA HEPTICO
servado, el paciente tiende a llevar a cabo la miccin y la defecacin en lugares inapropiados. El siguiente estadio est caracterizado por somnolencia casi continua, de la cual el paciente puede ser despertado, dando respuestas incoherentes y confusas, traduccin de su profunda desorientacin temporoespacial y de su incoordinacin intelectual y neurofuncional. Por ltimo, el sujeto puede caer en estado de coma, del cual no puede ser despertado ni aun con estmulos dolorosos. Es de notar que los trastornos mentales que se presentan en los primeros perodos de la encefalopata heptica, cuando el paciente no est an estuporoso, aunque no son iguales en todos, generalmente s son caractersticos en el mismo sujeto, como si dependieran de su estructura psquica anterior, la cual determinara el patrn p sicopatolgico desencadenable por la disfuncin heptica.
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Trastornos neurolgicos.
Son trastornos musculares bastante caractersticos. Aunque por s solos no son patognomnicos de este sndrome, asociados a los trastornos mentales descritos anteriormente, permiten establecer el diagnstico presuncional de encefalopata heptica. Generalmente se encuentra una trada neurounda, temmuscular compuesta por hiperreflexia prof blores o asterixis y rigidez en rueda dentada. La primera y la ltima de estas alteraciones de la motilidad no necesitan mayor descripcin . E n cambio, la asterixis es casi privativa del sndrome, por lo que merece ser descrita con algn detalle. La mejor manera de buscar este signo es pidiendo al paciente que trate de mantener una posicin forzada de dorsiflexin de la mano con extensin de los dedos, notndose entonces una serie de movimientos de extensin y flexin alternas a nivel de la articulacin de la mueca y las metacarpofalngicas. E stos movimientos son irregulares en amplitud y frecuencia y han sido comparados con un aleteo arrtmico, lo cual les ha valido el nombre de "aleteo heptico" o "temblor aleteante". ADAMS y F LEY acabaron p or llamarlo asterixis (literalmente falta de postura sostenida), nombre que tiene la virtud de no prejuzgar acerca de su etiologa y que ade-
ms lleva implcita la nocin de cmo se deber buscar el signo. Esto es importante puesto que no es la encefalopata heptica la nica causa de asterixis, adems de que no son los miembros superiores los nicos lugares donde puede ponerse de manifiesto el temblor. En efecto, si se trata de mantener en una postura dada los prpados, la lengua o los miembros inferiores, aparecer este mismo temblor en dichos sitios con la caracterstica de que generalmente son asincrnicos en los distintos segmentos. Los signos neuromusculares tambin presentan una progresin temporal de acuerdo con el grado de evolucin de la encefalopata, puesto que generalmente no existen o son poco acentuados en el primer estadio, son muy aparentes en el segundo, en el tercero son difciles de mantener por la falta de cooperacin del p acien te, aunque el observador puede desencadenarlos manteniendo pasivamente la posicin forzada de los miembros del paciente; por ltimo, se van apagando hasta desaparecer por completo en el paciente en coma profundo, con musculatura flcida, con arreflexia miottica y reflejo plan tar extensor (Babinski y sucedneos). Los signos de disfuncin piramidal pueden o no presentarse, a su vez pueden localizarse en uno o en ambos lados, lo cual es importante por la p osibilidad de confusin con un accidente vascular cerebral.
Trastornos electroencefalogrcificos.
Los trastornos en este medio de exploracin distan mucho de ser patognomnicos; sin embargo, este mtodo grfico nos permite graduar bastante objetivamente la evolucin progresiva o regresiva de la encefalopata. Probablemente, la primera anormalidad electroencefalogrfica encontrada sea un trazo normal (con los ojos cerrados), pero con falta del llamado bloqueo de alfa que debiera presentarse con los estmulos externos. Ms adelante y a medida que el estado de la conciencia va obnubilndose, la frecuencia de las ondas dominantes en el E E G va disminuyendo paralelamente hasta que durante el coma se llega al estado delta, con ondas de frecuencia lenta como las que corresponden al sueo normal.
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SNDROMES DIGESTIVOS
quitricos y neuromusculares descritos. Ms difcil ser en los primeros estadios donde puede confundirse con estados presicticos o de intoxicacin alcohlica, sobre todo cuando la encefalopata no es de progresin rpida, e incluso el estado mental es fluctuante con remisiones que harn ms confuso el cuadro clnico, mxime si no se piensa en la posibilidad de su existencia porque no sean observables todava los signos clnicos de la hepatopata. Es importante tambin encontrar la causa desencadenante inmediata por las implicaciones pronsticas y teraputicas que sta acarrea. El diagnstico generalmente no es difcil por el caracterstico conjunto de signos; sin embargo, no se debe olvidar que un paciente heptico no est exento de caer en coma de diferente etiologa: alcohlico, barbitrico, diabtico, urmico o por accidente cerebro-vascular.
Signos extraneurolgicos. El hedor heptico, la presencia y severidad de ictericia, los signos de sangrado de vas digestivas, el tamao del hgado, el sndrome hidropgeno, los hallazgos de laboratorio (alteracin de pruebas de funcionamiento heptico, anemia, leucocitosis, alcalosis, amoniemia, trastornos electrolticos, etc.) y, en general, todos los signos y sntomas de enfermedad heptica que pudieran encontrarse durante la evolucin de la encefalopata, no son constantes ni son parte integrante del sndrome neurolgico, solamente traducen la severidad del dao en el rgano o el tipo de causa desencadenante del trastorno.
DIAGNSTICO
El diagnstico ser fcil de hacer en enfermos hepticos en quienes se presenten los signos psi-
ESTENOSIS PILRICA
MARfA ELENA ANzuRF.S LPEz
Lms MARTfN-ABREu
DEFINICIN Y CARACTERSTICAS
LA ES1ENOSIS PILRICA es un cuadro de obstruccin localizado en el canal pilrico que impide el trnsito libre del contenido gstrico hacia el duodeno. El sndrome de estenosis pilrica se presenta cuando existe algn obstculo anatmico o funcional al vaciamiento del estmago y se caracteriza por la presencia de los sntomas siguientes: eructos de olor descompuesto (acedas), sensacin de plenitud postprandial inmediata, a veces despus de la ingestin de pequeas cantidades de alimento; dolor epigstrico y vmitos con presencia de alimentos retenidos de comidas anteriores. Consecutivo a esto, se presenta oliguria, constipacin, adelgazamiento y desnutricin.
nico: mecnico. Estas causas se clasifican en tres tipos.
1. Intraluminales. En este tipo se incluyen:

a) Cuerpos extraos. Todos los que por forma, tamao o nmero ejerzan acci~ obstructiva del canal pilrico. Estos cuerpos son ingeridos por hbito, como el caso de los tricobezoares y fito bezoares; por accidente, como sucede en las piezas rgidas o huesos de aves, conchas de mariscos o monedas; por error, como en el caso de los faquires o "tragaespadas".
b) Lesiones que se originan en la mucosa que recubre el canalpilrico o en su vecindad inmediata. En este grupo deben considerarse condicior.es patolgicas como la lcera pptica, las proliferaciones malignas, los plipos gstricos pediculados y la implantacin ectpica de tejidos como el pancretico.
ETIOPATOGENIA
Las causas que producen dicha obstruccin son mltiples, pero el modo de accin de todas ellas es
ESTENSIS PII:RICA
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Congnitas:
Hipertrofia del ploro del recin nacido Hipertrofia del ploro del adulto Diafragmas del antro Cicatrizacin de lceras pilricas, duodenales o antrales Neoplasias del antro { Vlvulo Colecistitis Tumores hepticos, pancreticos o colnicos Ganglios regionales Bridas cicatriciales Bezoares Clculos biliares { Semillas
Intrnsecas
Extrnsecas Adquiridas: Cuerpos extraos
Funcionales
{ Vaguectoma lceras gstricas de curvatura menor
CUADRO 31.2 Causas de estenosis pilrica.
2. Murales o parietales. En este tipo se incluyen los elementos musculares que por hipertona o espasmo, hipertrofia o hiperplasia, constrian al lumen pilrico. Otros elementos de origen histolgico distinto al mencionado pueden, a su vez, por proliferacin, obstruir el mecanismo del canal. En este grupo se encuentran la hipertrofia pilrica del lactante y la del adulto, las neoplasias benignas o malignas parietales de origen muscular, graso, vascular o linftico. 3. Extraluminales. E n este ltimo grupo deben considerarse todas aquellas causas que por un mecanismo de compresin, traccin o torsin sean capaces de bloquear la luz pilrica.
FISIOPATOLOGA Y CUADRO CLNICO

Es importante recordar que normalmente el estmago en reposo est vaco, salvo una pequea cantidad de gas que se acumula en la porcin fndica y forma la cmara gstrica cuando el individuo est de pie. Cuando ingiere alimentos, stos penetran por el orificio del cardias y se dirigen por la. curvatura menor o callegstrica hacia el antro y distienden progresivam ente las paredes del estmago, el que se acomoda al volumen ingerido; sta es la llamada funcin peristlica o plstica. En cuanto los alimentos llegan al estmago y se inicia la digestin, empiezan a vaciarse a travs del ploro merced a los movimientos peristlticos que llevan el contenido gstrico en direccin orocaudal; en el antro hay movimientos de contraccin y dilatacin que se han comparado a los movimientos de sstole y distole del corazn: en el momento de la sstole, el ploro se abre y pasa parte del contenido gstrico hacia el duodeno. Normalmente el estmago se vaca totalmente en
Las tumoraciones (neoplasias, granulomas o micosis profundas) del colon pueden ejercer un efecto compresivo. Las bridas peritoneales congnitas o adquiridas ejemplificaran un efecto de traccin y el vlvulo del estmago, a su vez, explica un efecto de torsin.
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SNDROMES DIGESTIVOS
flujo gastroesofgico, habr regurgitaciones de sabor descompuesto. Finalmente, si el estmago no logra vaciar su contenido naturalmente a travs del ploro, lo har en sentido retrgrado a travs del cardias en forma de vmitos. Los vmitos de la estenosis pilrica al principio son espordicos, en cantidad moderada y muestran restos de alimentos ingeridos algunas horas antes. Cuando h estenosis est ms avanzada, se presentan diariamente, en general por la noche, o aun varias veces al da. Tienen la caracterstica de ser ms abundantes que lo que corresponde al volumen del alimento ingerido, contienen restos de alimentos retenidos durante ms de doce horas que a veces se pueden reconocer como tales y que otras veces, debido a la fermentacin, putrefaccin y aun a la misma digestin hecha en el estmago, no pueden distinguirse alimentos propiamente, pero tienen olor y sabor descompuestos. D espus de vomitar el enfermo descan sa de sus molestias, por lo que a veces l mismo se provoca el vmito. Segn la etiologa del padecimiento en ocasiones el paciente conserva el apetito y aun lo aumenta y otras veces lo pierde por completo. Como consecuencia de las molestias que presenta despus de comer, disminuye su alimentacin y llega a suprimirla por completo. Se provoca as un adelgazamiento ms o menos acentuado, con sntomas de deshidratacin y de desequilibrio hidroelectroltico, con hipovitaminosis. En el vmito se pierden cantidades importantes de agua y iones ~e hidrgeno, cloro y potasio, por lo que sobreviene una alcalosis hipoclormica con hipopotasemia que ocasiona hiperreflexia y tetania gstrica (fig. 31.2). H ay oliguria a veces con inversin del ritmo nictameral, la lengua est seca y en la piel se encuentra el signo del trapo m?Jado por prdida de su elasticidad. Como el paso de lquidos y alimentos est restringido, generalmente hay constipacin que puede llegar a ser muy importante y pasar el enfermo varios das y an semanas sin evacuar el intestino, cuando al fin logra hacerlo, la materia fecal es dura, seca y, en forma de escbalos. Ocasionalmente puede haber diarrea debido a que lo que llega al intestino procedente del estmago es material fermentado o putrefacto.
el curso de dos a cuatro horas segn la cantidad de alimentos ingeridos y su calidad, las grasas, por ejemplo, retardan el vaciamiento gstrico. E n condiciones anormales, cuando disminuye el calibre del ploro, del antro o de la primera porcin del duodeno, el vaciamiento del estmago se dificulta, lo que provoca un aumento del peristaltismo gstrico que trata de vencer el obstculo. Mientras la fuerza de las contracciones sea suficiente para vencerlo, no habr sntomas o stos sern espordicos; Se trata de una estenosis pilrica compensada. Cuando la fuerza de las contracciones gstricas es insuficiente para vencer el obstculo, se presentan los sntomas enumerados ms arriba y se conforma as el cuadro clnico de estenosis
pilrica descompensada.
Durante el curso de la evolucin de la estenosis pilrica se pierde adems la funcin peristlica y el estmago est permanentemente ocupado por el lquido retenido que proviene de la saliva deglutida, del propio jugo gstrico secretado y de los alimentos ingeridos muchas horas antes. E n el momento en que el paciente vuelve a comer, el estmago que no estaba vaco y que est distendido, despus de que le llegan unos cuantos bocados, da la sen sacin de llenura precoz. Cuando el peristaltismo aumenta y se vuelve de lucha, el estmago puede percibirse a travs de la pared abdominal como una masa que se levanta y se deprime alternativamente; es la tensin intermitente del epigastrio. E n estados ms avanzados cuando el paciente est adelgazado, se distingue el desplazamiento de la masa de izquierda a derecha, con movimientos rtmicos que frecuentemente se acompaan de dolor y de ruidos hidroareos, es el peristaltismo visible. Si la obstruccin persiste, el estmago se vaca cada vez ms lentamente.hasta que cesa el peristaltismo de lucha por la fatiga del msculo liso y dejan de percibirse tanto la tensin intermitente del epigastrio como el peristaltismo visible. Los alimentos que estn retnidos en el estmago, a la temperatura del cuerpo (de 37 a 37.SC) se fermentan, pudren o enrancian, segn el predominio de hidratos de carbono, proten as o grasas, lo que ocasiona los eructos de sabor descompuesto o acedas. Si hay insuficiencia cardiohiatal y re-
ESTEN SIS PILRICA

Se encuentra que el enfermo est deshidratado, con la piel y las mucosas secas, adelgazado, con vientre en batea, en el cual, sin embargo, es posible observar una elevacin en el epigastrio, puede verse la tensin intermitente del mismo o el p eristaltismo visible, con movimientos rtmicos que van
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ESTENOSIS PILORICA ALTERACIONES ELECTROLITICAS
de izquierda a derecha y que se acompaan de ruidos hidroareos. Debe buscarse el chapaleo gstrico con compresiones ligeras y bruscas sobre el epigastrio que despiertan el ruido caracterstico. Si en el momento de la exploracin el estmago est en reposo, debe estimularse con una palpacin vigorosa, que frecuentemente despierta el peristaltismo. El estmago puede palparse si el enfermo est muy adelgazado, el estmago est lleno y su pared est engrosada por hipertrofia de su capa muscular. E n algunos casos, como en la hipertrofia del ploro del recin nacido, puede palparse una pequea tumoracin que corresponde al ploro hipertrofiado. En algunas neoplasias del ploro o del antro a veces tambin es posible palpar la tumoracin. E l panculo adiposo casi ha desaparecido. Se presentan signos de hipovitaminosis que deben buscarse en la lengua que se encuentra lisa y brillan te, en la piel que est seca y escamosa o con hiperqueratosis folicular. Puede haber hipotensin arterial y colapso vascular perifrico por hipovolemia. Los reflejos tendinosos estn exaltados. Si se mantiene la presin del manguito del baumanmetro se puede producir la respuesta de contractura de la mano
FIGURA 31.2 Alteraciones electrolticas en la obstrucci n
pilrica.
por la alcalosis.
B
F IGUR!I
31.3 Vase el tamao del estmago al compararlo con el tamao de las vrtebras. A) Obstruccin pilrica por cncer gstrico. B) Obstruccin pilrica benigna.
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MTODOS AUXILIARES PARAS EL DIAGNSTICO
SNDROMES DIGESTNOS
ESTENOSIS PILORICA DIA<'-fOSTICO DIFERENCIAL ULCERA CANCE R
Una vez que el clnico ha integrado el sndrome de estenosis pilrica, es conveniente que lo compruebe con el auxilio de la radiografa. Pedir una serie esofagogastroduodenal. Puede observarse lquido de retencin, de modo que el bario flocula al llegar a la superficie del lquido, y se encuentran tres densidades: una muy blanca de bario, otra gris moteada de bario mezclado con lquido o restos de alimentos y una negra de gas. Segn el estadio de la estenosis pilrica se encontrar el peristaltismo aumentado, con muchas ondas de contraccin en ambas curvaturas, o por el contrario el estmago en cubeta, dilatado y sin ondas de contraccin; en las placas tomadas de pie, el fondo gstrico puede llegar hasta la pelvis. Segn el grado de estenosis el bario puede no pasar en absoluto al duodeno o verse un delgado hilo de bario, si se trata de una tumoracin se vern defectos de llenado negativos y zonas rgidas que se calcan de una a otra radiografa. Cabe recordar que el estmago - vscera hueca elstica- va sufriendo crecimiento por la retencin resultante de la incapacidad para vaciarse. Igual como sucede el crecimiento del corazn en la insuficiencia cardaca, resultado de sus esfuerzos insuficientes para vaciar la sangre, as el estmago va aumentando el tamao, dependiendo de la causa obstructiva que se lo permita en el tiempo. As, en general, la estenosis pilrica benigna (v. gr.: por enfermedad ulcerosa) permite el crecimiento mayor del estmago y la maligna (cncer del autro) no slo no le da tiempo al estmago para aumentar su tamao, sino
EDAD
PERISTA.l: flSMO V1SHl1.E
MASA PALPABLE
DJLJ1:tACION DEL E T MAGO
COSTRUCCION PRE Pl.L ORICA
ESTENOSJS DUODENAL
DEFORMAC.lON DUODE NAL
Hi.:I
CITOLOGIA GSTRICA
FIGURA
31.4 Diagnstico diferencial de la estenosis pilrica.
que tambin se lo impide la propia infiltracin neoplsica de sus paredes. Para el diagnstico diferencial deben considerarse los signos clnicos que se refieren en la figura 31.4; pero indudablemente el estudio endoscpico y la biopsia sern el mtodo ms eficiente para el diagnstico definitivo.
HIPERTENSIN PORTAL
RICARDO SANTOYO
VALENZUEIA
Lrns MARrN-AllREu
es un sndrome clnico resultante del aumento de la presin del sistema venoso portal, de etiologa diversa y caracterizado bsicamente por esplenomegalia y vrices del esfago.
LA HIPERTENSIN PORTAL
CLASIFICACIN
D esde un punto de vista prctico se clasifica al sndrome por grados, de acuerdo con la presentacin de sus diversas manifestaciones.
IITPERTENSIN PORTAL
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Grado I. Cuando existe red venosa colateral superficial.
Grado JI. Cuando adems de red colateral se presenta esplenomegalia.
Grado III. Cuando adems de lo anterior es posible identificar vrices del esfago.
Grado IV Cuando existe red venosa colateral,

esplenomegalia, vrices y hemorragia por vrices rotas. Otros autores, teniendo en cuenta que en ocasiones es difcil identificar la red venosa colateral, consideran nicamente tres grados. Grado I. Esplenomegalia. Grado JI. Esplenomegalia ms vrices esofgicas. Grado III. Esplenomegalia ms vrices esofgicas, ms sangrado por vrices rotas. Ntese que en ninguna de las clasificacines entra el concepto de ascitis, la cual, como se ver ms adelante, puede no formar parte del sndrome. Es importante sealar que dicha clasificacin no implica necesariamente que cada una de las manifestaciones estn presentes en un momento dado sino que basta y sobra que en alguna etapa de la evolucin stas hayan sido evidenciadas; por ejemplo, un paciente que ha sangrado por vrices meses o aos antes de ser clasificado se engloba automticamente en el ltimo grado de ambas clasificaciones.
ANATOMA YFISIOLOGA DEL SISTEMA PORTA

Para poder entender los mecanismos etiopatognicos involucrados en la produccin del sndrome y las consecuencias derivadas de la fisiopataloga del sistema porta, es indispensable conocer Jos aspectos anatmicos y fisiolgicos fundamentales de ste. El sistema porta es un circuito vascular "cerrado" en sus dos extremos por capilares. Se inicia en los capilares simados en la mayor parte del rubo gastrointestinal, los cuales forman a su vez troncos cada vez de mayor calibre y de menor nmero hasta constituir el tronco ms grueso de todos que es la vena porta. Al final sta est integrada, en ms de la mitad de los sujetos normales, por la vena
mesentrica superior, por la vena esplnica y en un 25%, o por Ja confluencia de las venas: mesentrica superior, inferior y esplnica y en los casos restantes por otras variaciones. La vena porta, que mide 6.5 cm de longimd como promedio y 1 cm de dimetro, tiene como caractersticas sobresalientes carecer de vlvulas y que a nivel del lecho heptico inicia una bifurcacin y ramificacin progresiva de sus ramas hasta llegar a Jos capilares que vierten su contenido en el sinusoide heptico. Uno de los conceptos quiz ms importantes es el hecho de que a pesar de que el sistema porta es un circuit<yerrado, tiene algunas comunicaciones "namraks" con la circulacin sistmica que son susceptibles de desarrollarse en los procesos patolgicos que cursan con hipertensin del sistema; stos son: 1. Los plexos submucosos de] estmago que se continan con los del esfago, conectados a su vez con las venas hemizigos, zigos y paravertebrales. 2. Los plexos submucosos del recto con las venas pudendas, colectoras de las hemorroidarias inferiores Oas venas pudendas desembocan en las venas ilacas). 3. Las venas de Retzius, pequeos conductos venosos que comunican complementariamente la circulacin porta de los rganos retroperitoneales, como son la cara posterior del colon ascendente, el colon descendente y el pncreas con las venas lumbares ascendentes, la renal izquierda, la suprarrenal del mismo lado, las frnicas, Ja zigos, la hemizigos y el plexo vertebral. 4. La vena umbilical repermeabilizada, que se comunica con las venas mamarias internas y con las venas epigstricas y subcutneas abdominales, a su vez tributarias de la circulacin general, a travs de las venas subclavias e ilacas, respectivamente. Constituida de la manera anteriormente descrita, la vena porta recoge la sangre venosa del estmago, del intestino delgado, del grueso, del pncreas, del bazo y de las vas biliares para conducirla hacia el hgado, lo que constimye la circulacin esplcnica. Toda esta sangre representa el 80% del flujo de baja presin y bajo contenido de oxgeno que llega al hgado y que se ha calculado ser del orden de 1,500 ml por minuto. El sistema de la arteria heptica representa 20% del flujo restante,
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SNDROMES DIGESTIVOS
Esfago
1
u
Insuficiencia cardaca derecha Pericarditis constrictiva
Colon
l. Esofgica 2. Coronaria 3.Porta 4. Esplnica
5. Mesentrica Superior 6. Mesentrica Inferior 7. Vasos Cortos 8. Hemorroidales 31.5 Anatoma portal.
FIGURA
FIGURA
31.6 Causas de hipertensin portal.
de alta presin y alto contenido de oxgeno. Ambos sistemas desembocan simultneamente en los sinusoides, en los cuales la presin es de 8.5 mm Hg. Los sinusoides a su vez drenan la sangre en las venas centrales, las cuales terrninan en las venas hepticas. Dentro de la vena porta, en condiciones n ormales, existe una presin de 7 a 12 cm de agua que se mantiene constante, gracias al p apel activo que ejerce la masa heptica y, en menor grado, a las comunicaciones sinusoidales y presinusoidales arteriovenosas. Se ha descrito la presencia de esfnteres en las arteriolas presinusoidales, en la vena central y en la sublobular; dichos esfnteres al parecer son capaces tambin de producir cambios en el flujo heptico y en la presin porta, tanto en condiciones normales como patolgicas. La diferencia de presiones entre la vena porta y las venas hepticas es de 8 cm de agua, lo cual permite la circulacin de la porta a los sinusoides y de los sinusoides a las venas hepticas; esa diferencia de presin se llama gradiente.
ETIOPATOGENIA
La hiperten sin portal es la manifestacin hemodinmica de una variedad de procesos que se originan dentro del hgado o fuera de ste. La obstruccin de los vasos, la disminucin de su nmero o calibre dentro del hgado, el aumento del flujo venoso hacia la glndula, la: transmisin de presiones p or cortocircuitos arteriovenosos, estasis sangunea, p or incapacidad cardiaca, etc., son capaces de ocasionar un aumento en la presin del sistema porta. Clsicamente se han agrupado las causas desde un punto de vista topogrfico, es decir, por el sitio a nivel del cual producen las alteraciones. As tendramos:
CAUSAS PREHEPTICAS
Obstructivas
1. Obstruccin congnita del ductus venoso. 2. Transformacin cavernomatosa de la porta. 3. Infeccin o trombosis de la porta.
HIPERTENSIN PORTAL
4. Compresin extrnseca. a) Carcinoma de pncreas b) Metstasis c) Pancreatitis
CAUSAS INTRAHEPTICAS
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No obstructivas (por aumento de flujo venoso portal)

1. Fstulas arteriovenosas heptico-porta. 2. Fstula arteriovenosa esplnica. 3. Fstulas arteriovenosas intraesplnicas: Sarcoide de Boeck Enfermedad de Gaucher Metaplasia mieloide Esplenomegalia tropical Hipertensin portal Idioptica?
1. Cirrosis. 2. Fibrosis hepticas: a) Hemocromatosis b) E nfermedad de Wilson c) Fibrosis heptica congnita 3. Procesos infiltrativos: a) Tuberculosis y sarcoidosis. b) Carcinomas y sarcomas 4. Enfermedad veno~oclusiva (seneciosis). 5. Esquistosomiasis. '
De este grupo, las obstructivas son sin duda las causas ms frecuentes de hipertensin portal. Se presentan fundamentalmente en los nios. Su patogenia en la mayora de los casos no est, sin embargo, bien aclarada; es muy posible que sea merced a procesos congnitos o quiz debido a la formacin de trombosis secundarias como resultado de diferentes eventos en el perodo neonatal, de manera especial: onfalitis, peritonitis, infecciones sistmicas, deshidratacin o canulacin de la vena umbilical; por lo dems frecuentes en el nio. Est perfectamente demostrado que en el momento del nacimiento, la vena umbilical est en continuidad tanto con el ductus venosus como con la rama izquierda de la porta, por lo cual cualquier infeccin del rea umbilical puede diseminarse por la vena, y producir trombosis. La degeneracin cavernomatosa de la porta es al fin de cuentas la causa ms frecuente de hipertensin portal en el nio. E l cuadro clnico, tanto de este grupo de causas como el de las no ob structivas, en las cuales no se ha demostrado obstculo alguno sino otra serie de alteraciones cuyo anlisis escapa a nuestros propsitos, est caracterizado fundamentalmente por: gran esplenomegalia, hiperesplenismo, sangrad1) por vrices esofgicas habitualmente severo e hgado de tamao habitualmente normal.
La causa ms frecuente de este grupo es sin duda alguna la cirrosis. Es bien sabido que algunos procesos cirrticos distorsionan r oco la arquitectura lobulillar, otros en cambio lo hacen de tal manera que la constriccin de las venas centrales y hepticas es forzosa. La explicacin mecnica de la produccin de hipertensin en la cirrosis es la formacin de ndulos de hiperplasia regenerativa. El proceso sigue una serie de secuencias que son: degeneracin grasa, necrosis celular, reaccin inflamatoria con proliferacin celular mesenquimatosa, fibrosis, obliteracin y bloqueo de los sinusoides. Todo esto lleva a fibrosis difusa e hiperplasia nodular. Fisiopatolgicamente, el resultado final de este proceso es el serio compromiso de la oxigenacin del hepatocito. A medida que la cirrosis avanza, se desarrollan conexiones anormales entre las vnulas portales y las arteriolas hepticas, conexiones que adquieren el carcter de verdaderas fstulas arteriovenosas intrahepticas. De esta manera, la presin arterial se transmite a la presin venosa, elevndola. Los septos fibrosos producen oclusin de las venas centrales, lo cual se traduce en un sndrome de Budd-Chiari funcional, con todos los fenmenos que acompaan al aumento de la presin en el sinusoide heptico. Las manifestaciones clnicas producidas en este proceso, estarn constituidas por las expresiones propias del sndrom e de hipertensin portal, por la ascitis, por las alteraciones morfolgicas producidas por el proceso per se en la glndula y por las
1042
SNDROMES DIGESTIVOS
PrulSINUSOIDAL
manifestaciones diversas de insuficiencia heptica a las que hemos hecho mencin en detalle en el captulo respectivo. Las otras causas de este grupo, cuando menos en nuestro medio, son poco frecuentes; no puede decirse lo mismo en pases como la India, Colombia, Brasil, Puerto Rico, entre otros, en donde la esquistosomiasis y la seneciosis, figuran de manera preponderante como factores de hipertensin portal.
CAUSAS POSTHEPTICAS
A. Intraheptica.
1. Cirrosis (en aquellos casos en que la fibrosis afecta principalmente los espacios periportales) . 2. Esquistosomiasis. 3. Fibrosis heptica congnita.
B. Inf raheptica. Obliteracin de la vena porta.

l. Congnita (tran sformacin cavernom atosa). 2. Trombosis (extensin de trombosis del conducto venoso, onfalitis neonatal, p olicitemia, etc.). 3. Obstruccin (cncer del pncreas, cncer metastsico, pancreatitis).
POSTSINUSOIDAL
1. Sndrome de Budd-Chiari (endoflebitis de las venas hepticas) . 2. Trombosis espontneas. 3. Infiltracin tumoral. 4. Malformaciones o defectos congnitos. 5. Pericarditis constrictiva, insuficiencia cardaca derecha. 6. Fibrosis retroperitoneal idioptica. Siendo las venas suprahepticas la nica va de drenaje del flujo sanguneo que llega al hgado, cualquier ob struccin de stas, ya sea en su desembocadura a la cava inferior o en un sitio distante a sta, va a producir una rpida y acentuada elevacin de la presin sinusoidal y portal. CHIARJ en 1899 describi un sndrome clnico caracterizado por hepatomegalia y ascitis (que son precisamente las caractersticas clnicas de este grupo de causas) en 10 pacientes, con lo que demostr que todos ellos presentaban endo flebitis obliterativa de las venas hepticas; 40 aos antes, BuDD haba publicado tres casos similares. Aunque la clasificacin anterior es usada universalmente, McDERMOTI, SHERLOCK y otros, han enunciado que aunque esta clasificacin es aceptada desde un pun to de vista anatmico, fisiopatolgicamente no tiene validez. E n efecto, la evidencia de que en la hipertensin portal de tipo preheptico (trombosis n eonatal, por ejemplo) se producen cambios fisiopatolgicos similares a los de la cirrosis y de que tambin existen alteraciones comunes en la hipertensin portal por otro tipo de causas, ha llevado a los autores mencionados a proponer una clasificacin basada en alteraciones fisiopatolgicas en relacin con el sinusoide:
A. Intraheptica.
l. Cirrosis (cuando la fibrosis distorsiona el lobulillo con constriccin de las venas hepticas: fibrosis centrolobulillar). 2. Enfermedad vena-oclusiva.
B. S upraheptica.
l. Obliteracin de las venas hepticas. 2. Oclusin de la vena cava por n eoplasia. 3. Insuficiencia cardaca congestiva.
FISIOPATOLOGA
Cualquiera que sea la causa, va a producir bsicamente una alteracin para la circulacin de la sangre en el tronco de la porta, lo cual dr por consecuencia disminucin del flujo -que es proporcional a la magnitud de la alteracin- y la tensin aumentar fluyendo la sangre a travs de los sistemas de comunicacin de la circulacin porta con la circulacin general. Las consecuencias inmediatas sern el estancamiento de la sangre, la formacin de circulacin colateral, el desarrollo de esplenomegalia, la aparicin de vrices esofgicas y hemorroides. La sangre que estaba en camino de ser depurada no lo es y entonces se producen. las alteraciones inherentes a la insuficiencia heptica, entre otras la encefalopata. Cuando hay adems cirrosis, y por ende insuficiencia h eptica previa, sta se agrava.
HIPERTENSIN PORTAL
Los cambios de la presin intravascular estn provocados por dos factores: el aumento del flujo y de la resistencia vascular. Estos trastornos determinan en el sistema p orta la hipertensin que a su vez es causal del desarrollo de las alteraciones hemodinmicas mencionadas. Se aduce la participacin de otras fuentes, adems de las mecnicas (alteraciones anatmicas), capaces de alterar el reflujo y la resistencia vascular: la accin de diversas substancias endgenas como el glucagon, prostaglandinas y xido ntrico, entre otros, vasodilatadores y ciertos compuestos que actan a nivel intraheptico y provocan aumento de la resistencia como son las endotelinas, la norepinefrina y la serotonina.
RED VENOSA COLATERAL
1043
CUADRO CLNICO
E l cuadro clnico de la hipertensin portal es sencillo. Como se dijo antes, est caracterizado primordialmente por la presencia de red venosa colateral, esplenomegalia y vrices esofgicas.
La red venosa superficial se hace notable cuando existe hipertensin en el sistema porta. N ormalmente las venas superficiales superio res al om bligo fluyen ceflicamen te y las inferio res en direccin caudal. La hipertensin portal no produce cambios; la obstruccin de la cava inferior invierte el sentido del flujo de las inferiores que entonces derivan la sangre hacia la cava superior. (figs. 31 .7 a y b). La llamada cabeza de medusa, circulacin que parte del ombligo en disposicin radial, se o bserva raramente y se debe a la hipertensin portal coincidente en un paciente con persistencia de la vena umbilical que generalmente est ocluido desde la primera infancia (fig. 31 .8) (Ver: E XPLORACIN DEL ABDOMEN pag. 433).
F IGURA
31.8 Cabeza de medusa.
ESPLENOMEGALIA
FIGURA
31.7 Red venosa colateral.
E n m s del 70% de los pacientes con hipertensin portal se presenta el crecimiento del bazo. Este crecimiento est en relacin desde luego con la pltora venosa del sistema venoso portoesplnico que producir una congestin del rgano. Por otro lado, es posible que dicho crecimiento pueda producirse p or dos m ecanism os: el prim ero sera la existen cia de una relacin recproca en la actividad del tejido reticuloendotelial del hgado y del bazo,
1044
SNDROMES DIGESTNOS
en el sentido de que al disminuir la actividad reticuloendotelial del hgado aumenta la del bazo; y el segundo mecanismo posible sera el de alteraciones primarias en la circulacin arterial del bazo con formacin de fstulas arteriovenosas. Al presentarse la congestin y la hiperplasia del reticuloendotelio, se altera la funcin normal del rgano y se produce anemia, leucopenia y trombocitopenia, datos que en conjunto constituyen el sn-
Ascms
Ya se precis que no en todos los casos de hipertensin portal se presenta la ascitis. El factor hemodinmico sine qua non en la produccin de ascitis en la hpertensin portal es la obstruccin al flujo venoso de drenaje del hgado a nivel del sinusoide (hipertensin intrasinusoidal). La hipertensin intrasinusoidal produce un notable incremento del flujo de linfa en el hgado y en el canal torcico por aumento de la presin hidrosttica. El sistema linftico se sobrecarga y es incapaz de efectuar el drenaje total de la linfa producida en exceso en el hgado. Como resultado se origina "derrame" del contenido linftico a la cavidad peritoneal por trasudacin a travs de la cpsula de Glisson y del hilio heptico, as como por las paredes de los linfticos abdominales. E n los pacientes con hipertensin portal de origen preheptico es excepcional la presencia de ascitis. En los cirrticos, en cambio, es prcticamente la regla, dado que se suma la disfuncin heptica. En la hipertensin portal postheptica, como sucede con la insuficiencia cardaca, la ascitis es un agregado comn (fig. 31.9).
drome de hiperesplenismo.
En los enfermos con cirrosis, la esplenomegalia slo est presente en 50% de los casos. En cambio, en los nios con hipertensin portal preheptica suele ser la priinera manifestacin de la hipertensin portal. En los casos de hipertensin portal postheptica suele ser mnima o no estar presente.
VRICES ESOFGICAS El desarrollo de vrices esofgicas es otro de los componentes bsicos del sndrome; stas se producen, como ya se haba sealado, por el desarrollo de comunicaciones entre la circulacin colateral y la circulacin sistmica, principalmente a expensas de los vasos cortos que van del bazo a los plexos venosos del fondo del estmago y del tercio distal del esfago, como tambin por el flujo retrgrado de la vena pilrica y de la coronaria estomquica obstruida en el hilio heptico. Una vez desarrolladas las vrices, es muy factible que la hemorragia pueda ocurrir, ya sea por erosin mecnica de las vrices por la comida o por la erosin q1mica del cido clorhdrico, cuando hay reflujo. En los nios son particularmente severos dichos sangrados y causa de mortalidad elevada. En los casos de cirrosis, el sangrado implica una serie de alteraciones hemodinrnicas a nivel sistmico y heptico que traern como consecuencia directa disminucin de flujo sanguineo al hgado con la consiguiente disminucin del oxgeno que debe llegar al hepatocito facilitando el desarrollo de mayor necrosis de ste. El aumento en la produccin de amonio, derivado de la sangre extravasada, comprometer an ms la ya mermada funcin de la glndula, y provocar la instauracin del coma heptico o la muerte del paciente.
SUPRAHEPTICA POSTSINUSOIDAL O POSTHEPTICA
Esplenomegalia +
INTRAHEPTICA SINUSOIDAL
- - - Ascitis- - - - -
PREHEPTICA PRESINUSOIDAL O INFRAHEPTICA
Esplenomegalia +++
FIGURA
31.9 Signos clnicos predominantes en los diferentes tipos de hipertensin portal.
INSUFICIENCIA HEPTICA
Los mecanismos fisiopatognicos involucrados en el desarrollo de ascitis del cirrtico son complejos y varios de ellos an no conocidos totalmente en la actualidad. En trminos generales, se ha enunciado la participacin de mecanismos denominados "locales" que actuaran a nivel heptico para favorecer la trasudacin de lquido y otros mecanismos "generales" que perpetuaran la formacin de ste. Estos ltimos implican la participacin de factores nerviosos y humorales en los que el hipotlamo, la hipfisis, las glndulas suprarrenales, el rin y otros tienen un papel preponderante.
0rnAs MANIFESTACIONES Las t ,emorroides y el sangrado hemorroidal pueden ser inducidos tambin por la alteracin hemodinmica que nos ocupa pero por su frecuencia independiente, son datos de poca firmeza para la integracin del diagnstico. En el sndrome de hipertensin portal puede presentarse otro tipo de manifestaciones muy diverso que dependen directamente del estado funcional del higado. Los pacientes con hipertensin portal de causa preheptica, por lo general nios, presentan muchas veces un cuadro asintomtico de esplenomegalia y circulacin colateral. En los casos de cirrosis en cambio, frecuentemente puede apreciarse deterioro general y nutricional, manifestaciones hemorragparas, mayor frecuencia de diabetes y lcera pptica, as como, desde luego manifestaciones de grado diverso de la encefalopata heptica.
DIAGNSTICO
1045
5. Esofagoscopia. 6. Peritoneoscopia. 1. Pruebas de funcionamiento heptico. La determinacin de estas pruebas, como son la cuantificacin de protena sricas, bilirrubinas, aminotransferasas y protrombina, permitirn valorar el estado funcional de la glndula y la plaquetopenia relacionada con el hiperesplenismo. 2. Biopsia heptica. La biopsia con aguja hecha por va percutnea es un procedimiento muy ltil que en la mayora de los casos proporciona el diagnstico preciso. 3. Radiologa. Diversos tipos de procedimientos se han utilizado para el diagnstico radiolgico de la hipertensin portal: a) Esojagograma (estudio de vrices esofgicas). Este estudio sencillo e inocuo, en buenas manos permite demostrar las vrices esofgicas en un gran porcentaje de los casos (fig. 31.10). b) Esplenoportografa. La puncin del bazo con medicin de la presin intraesplnica (cuyo valor normal es de 250 mm de agua) e inyeccin de material radiopaco permite en un buen nmero de casos determinar indirectamente la hipertensin de la porta y lo que es ms importante, la causa y el sitio de la obstruccin (fig. 31.11). e ) Canulacin de la vena umbilical. La diseccin de la vena umbilical permite la medicin ms directa de la presin de la porta. d) Portografa. Se utiliza cualquier vena del mesenterio en el curso del acto quirrgico' y debe emplearse cuando preoperatoriamente no ha sido posible establecer el sitio de la obstruccin. e) Arteriogrefa heptica. Este procedimiento es til en los casos en los que no es posible demostrar la vena porta por esplenoportografa y muestra las alteraciones vasculares arteriales intrahepticas (fig. 31.12).
El primer punto a despejar frente a un cuadro clnico de hipertensin portal es si la obstruccin est por encima o por debajo de la entrada de la porta en el hgado. Esto usualmente no es difcil. La edad del paciente, la historia personal y el antecedente de enfermedades anteriores darn una base muy segura. Hay varios procedimientos para estudiar la hipertensin portal: 1. Pruebas de funcion.::miento heptico. 2. Biopsia heptica. 3. Radiologa. 4. Manometra.
j) La angiogrefa visceral enfase venosay el ultrasonido dopplerson actualmente elementos muy tiles para
la valoracin preoperatoria de estos pacientes.
4. Manometria. Como se ha sealado, la medicin de la presin portal puede hacerse mediante la medicin directa de la presin portal, por cuantificacin de la presin intraesplnica, intraheptica,
1046
SNDROMES DIGESTIVOS
o por la determinacin "en cua" de la vena heptica. Este es el mtodo ms seguro y sencillo para determinar en forma confiable la presin portal. Se emplea la tcnica SELDINGER va vena ilaca, o la vena baslica o la yugular externa previamente disecadas, hasta llegar a la vena cava inferior. Se busca entonces la desembocadura de una vena heptica y se introduce el catter hasta que se bloquee o " acue" en el hgado, se verifica su posicin mediante una pequea cantidad de medio de contraste. Sin embargo, la presin debe medirse antes de inyectar el medio de contraste, pues ste produce una elevacin transitoria de la presin. D urante el procedimiento es indispensable obtener un valor de "cero" de referencias que generalmente se toma en la vena cava inferior. E l aumento de la presin " en cua" por encima de 5 a 25 mm Hg, respecto al valor "cero", indica hipertensin portal (fig. 31.13). 5. Esofagoscopia. La esofagoscopia es un procedimiento que permite, con seguridad, hacer el diagnstico de vrices esofgicas. Su empleo es de extra-
FIGURA
31.10 Esofagograma.
ordinario valor en los casos de sangrado por ruptura de vrices y hemorragias del tubo digestivo proxim al de etiologa no precisada.
T ECNICA DE LA ESPLENOPORTOGRAFIA
A
FrGURJ\
31.11 Esplenoportografa.
HIPERTENSIN PORTAL
TECNICA DE LA ARTERIOGRAFIA HEPATICA
1047
A
FIGURAS
31.12 Arteriografa heptica.
PRESION "EN CUA" DE LA VENA HEPATICA
FIGURA
31.12 C. Medicin de la presin "en cua".
6. Peritoneoscopia. Con el empleo de este procedimiento se puede precisar en la mayor parte de los casos no slo la existencia de la hipertensin
portal, sino la magnitud de sta y en muchas situaciones su causa desencadenante.
1048
SNDROMES DIGESTIVOS
RICARDO SANTOYO
VALENZUEIA
Lms MARriN-ABREU
Es LA INCAPACIDAD DEL HGADO para llevar a cabo sus funciones normales. Esta incapacidad se manifiesta habitualmente por un sndrome clnico caracterizado por un conjunto de sntomas, signos y alteraciones metablicas muy diversas. Ntese que para que pueda hablarse de insuficiencia deben estar alteradas todas las funciones en mayor o menor grado. Hasta el momento, la mayora de los autores estn de acuerdo en aceptar que cuando est afectada slo una de ellas, como ocurre, por ejemplo, en la enfermedad de CriglerNajjar, en donde hay incapacidad exclusivamente para conjugar la bilirrubina (por falta de glucuronil tran.iferasa) y a pesar de ser una verdadera insuficiencia, no se considera como tal y se le da slo un nombre especfico. E l avance tan importante de los conocimientos que en hepataloga se han logrado en los ltimos aos seguramente har que aumente cada da el nmero de los padecimientos con un nombre especfico y que se abandone poco a poco el concepto global de insuficiencia hasta ahora vigente.
e) Factores de la coagulacin: protrombinas, proacelerina, componente tromboplstico del plasma, fibringeno, factor sptimo, noveno y dcimo. d) Angiotensingeno, que junto con la renina producida en el rinn, forma la angiotensina. e) Numerosas enzimas. j) Glucoprotenas. g) Lipoprotenas.
HIDRATOS DE CARBONO
En la glndula heptica se lleva a cabo ntegramente el metabolismo intermedio de estos compuestos.

GRASAS
Facilita la absorcin de las grasas por la accin de la bilis en el intestino; interviene en la transformacin de stas y participa activamente en su metabolismo.
COLESTEROL
FISIOLOGA
Para entender, pues, cundo estn alteradas las funciones del lgado en un momento dado, es importante conocer cada una de ellas o cuando menos las ms importantes, ya que hasta el momento se sabeque la glndula, " el gran laboratorio del organismo humano", participa en cientos de procesos y sobre numerosos compuestos. A continuacin se analizan las funciones del hgado sobre:
PROTENAS
En el hgado se efecta la sntesis, esterificacin, secrecin y excrecin de este compuesto.

CIDOS Y SALES BILIARES
Los cidos clico, quenodesoxiclico y desoxiclico, al igual que las sales biliares, se 'forman ntegramente en el hgado, los primeros a partir de compuestos como el colesterol.
HORMONAS
E n el hgado se inactivan las hormonas esteroides liposolubles de la corteza suprarrenal, testculos, ovario y placenta.
VITAMINAS
E l hgado interviene en la sntesis de la mayor parte de las protenas plasmticas, fundamentalmente sobre la produccin de: a) Albminas. b) Globulinas. Las fracciones al, a2 y parte de las fl.
El papel de h bilis que se produce en hgado es fundamental en la absorcin intestinal de las vitaminas liposolubles. Algunas vitaminas son utilizadas por la celdlla heptica en diferentes procesos metablicos, como por ejemplo la vitamina K, que
interviene en la formacin de protrombina, y la tiamina, en el metabolismo intermedio de los hidratos de carbono.
SUBSTANCIAS TXICAS Y ELEMENTOS EXTRAOS
INSUFICIENCIA HEPTICA AGUDA
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El hgado posee muchos recursos para detoxificar o inactivar las substancias txicas provenientes del exterior o del organismo mismo. Las que tienen mayor importancia clnica son: a) E xcrecin de la bilirrubina. La bilirrubina indirecta que posee particular afinidad p or el sistema n ervioso central, es detoxificada del organismo a travs de procesos de conjugacin y excrecin que se llevan a cabo en el interior mismo del hepatocito, eliminndose en la bilis a travs de los conductos biliares. b) Detoxificacin del amoniaco. Esta es realizada por el hgado a travs de dos procesos metablicos bsicos: el ciclo de los cidos tricarboxilicos y el ciclo de la urea.
La insuficiencia heptica aguda, que como su nombre lo indica est caracterizada por la aparicin en forma aguda del sndrome de insuficiencia heptica, es producida las ms de las voces por padecimientos del tipo de las hepatitis, virales, procesos neoplsicos fundamentalmente primarios, procesos degenerativos, txicos, etc. De acuerdo con la evolucin, es factible que la insuficiencia evolucione en ocasiones en forma benigna y en otras, p or el contrario, de manera trpida hacia el coma o la muerte.
Insuficiencia heptica benigna.

La caracterstica de benignidad de esta forma de insuficiencia estriba ms que en la intensidad de las manifestacion es del sndrome, en la remisin pronta de stas al cabo de das o semanas. Las manifestaciones ms frecuentes con que se presenta son: ictericia, astenia, anorexia, nuseas, vmitos, disminucin del apetito sexual y hepatomegalia frecuentemente dolorosa. Aumento de la concentracin de bilirrubina conjugada en la sangre. Aumen to de la retencin de bromosulftalena. Disminucin de la concentracin de colesterol total y, sobre todo, de sus steres con el suero. Alargamiento del tiempo de protrombina. Elevacin de los niveles de aminotransferasas y deshidrogenasas.
ETIOPATOGENIA
Cualquier proceso infeccioso, degenerativo, neoplsico o txico que sea capaz de ocasionar en forma directa o a travs de los mecanismos ms complejos el dao suficiente como para sobrepasar su capacidad funcional, producir una insuficiencia heptica. Hasta el momento no se conocen con exactitud cules son en la mayor parte de los casos el factor o los factores que determinan que un agente dado produzca un dao extenso, severo y rpido de la glndula como para que sta falle en forma aguda y cundo un mismo ag ente u otro distinto produzca una lesin determinada que hace que las funciones vayan menguando en forma p aulatina. Por otra parte, sigue intrigando a los investigadores la falta de paralelismo entre las manifestaciones clnicas y las alteraciones histopatolgicas de la glndula heptica en un momento dado.
Insuficiencia heptica grave.

Esta forma se caracteriza por: 1. La presentacin de los sntomas anteriores con mayor intensidad. 2. La adicin de los siguientes datos: hemorragias; oliguria, edem a y ascitis; fiebre elevada; disminucin del tama o del hgado; hedor heptico, sntomas neuropsiquitricos, datos de intoxicacin amoniacal y coma. La llamada falla heptica fulminante es una presentacin p articularmente grave y fatal con disfuncin severa por n ecrosis masiva de hepatocitos. A excepcin del coma heptico que p or mltiples razones debe ser con siderado por separado, la semiologa de los datos que se presentan en la in-
CUADRO CLNICO
Es posible distinguir dos formas de insuficien cia h eptica: la aguda y la crnica.
1050
SNDROMES DIGESTIVOS
estn relacionadas con trastornos metablicos a nivel de hidratos de carbono, o con la sntesis misma de las protenas.
suficiencia heptica aguda la haremos ms adelante, ya que stos se presentan tambin en la crnica, bajo mecanismos fisiopatognicos semejantes.
INSUFICIENCIA HEPTICA CRNICA
Alteraciones endocrinas.
Tambin con relativa frecuencia se obtiene el dato de que casi de una manera concomitan te con los sntomas generales los pacientes haban venido notando, sobre todo los varones, prdida de la libido, disminucin de la potencia sexual, necesidad de rasurarse con menos frecuencia y ginecomastia. A medida que progresa la enfermedad, puede observarse con toda claridad, adems de lo anterior, falta de vello axilar y pubiano, con implantacin ginecoide de este; si es mujer la afectada, refiere atrofia mamaria progresiva, oligo o amenorrea. No es raro evidenciar en la exploracin atrofia uterina. Al parecer, todas estas alteraciones estn relacionadas con trastornos endocrinos, concretamente con la incapacidad del hgado para inactivar algunas hormonas esteroides liposolubles de la corteza suprarrenal, testculos y ovario. Histolgicamente puede observarse en testculo: atrofia del epitelio germinal, fibrosis intersticial y engrosamiento de la lmina propria tubular. A nivel de glndula mamaria, en el hombre, hiperplasia epitelial, y en la mujer, hipoplasia.
Muchos procesos son capaces de producir una insuficiencia heptica crnica, el ejemplo ms tpico es la cirrosis heptica, fundamentalmente la de tipo portal regular o irregular y la postnecrtica. Otros padecimientos, como la denominada hepatitis crnica activa, pueden llegar a producir insuficiencia heptica crnica. El sndrome de insuficiencia heptica crnica puede comprender algunas o todas las manifestaciones clnicas siguientes: 1. Deterioro del estado general. 2. Ictericia. 3. Alteraciones circulatorias. 4. Fiebre. 5. H edor heptico. 6. Cambios cutneos. 7. Trastornos endocrinos. 8. Alteraciones neuropsiquitricas. 9. Trastornos de la coagulacin de la sangre. 10. Ascitis y edema. Aunque en la mayor parte de los casos no es posible precisar con exactitud la secuencia de presentacin de estas alteraciones, es relativamente frecuente que las primeras manifestaciones del enfermo estn relacionadas con:
Ictericia
La presentacin de este signo cardinal es muy variable en su magnitud y en la poca de su aparicin. En general es signo que guarda cierto paralelismo con el grado de insuficiencia. Se debe bsicamente a trastornos en el metabolismo hepato-celular de la bilirrubina. (Vase: ICTERICIA, PAG. 831).
Manifestaciones generales.
En efecto, cuando observamos a un paciente con insuficiencia heptica ya avanzada, con frecuencia nos refiere que meses o incluso desde aos antes de que aparecieran las manifestaciones "floridas" ya haba experimentado astenia, fatiga fcil, decaimiento, malestar general, disminucin paulatina de las masas musculares, fundamentalmente temporales y maseteros, y enflaquecimiento Hasta el momento no se h a logrado precisar el mecanismo por el cual se presentan todas estas alteraciones. Alguien ha llegado a pensar que quiz
Alteraciones circulatorias
Otras alteraciones frecuentes en los p acientes con insuficiencia heptica crnica, secundaria a cirrosis, son una serie compleja y no bien conocida de modificaciones en la hemocirculacin y q:ie, denominadas bajo el trmino de circulacin hiperdinmica, comprenden: enrojecimiento de las extremidades, pulso amplio y pulsaciones capilares,
aumento del gasto cardaco y del volumen sanguneo, pudiendo haber latido cardaco enrgico y soplo sistlico mitral funcional, hipotensin arterial, frecuentemente rebelde a vasopresores. E l mecanismo de estos cambios es extraordinariamente complejo, alguna relacin parece tener con las fstulas arteriovenosas que se producen no solamente en hgado, sino prcticamente en todos los territorios del organismo y con la hipercapnia habitualmente presente en este tipo de enfermos.
1051
Cianosis.
Una tercera parte de los enfermos con cirrosis llegan a presentar cianosis, que posiblemente pueda estar explicada por cortocircuitos sanguneos a travs de fstulas arteriovenosas pulmonares, aneurismas arteriales intraesplnicos, anastomosis portopulmonares y colapso de los segmentos pulmonares basales.
F IGURA
31.1 3 Hipertrofia parotdea.
Cambios cutneos.
Otras de las manifestaciones frecuentes de la insuficiencia heptica crnica y cuya aparicin cronolgica resulta difcil de precisarse, son algunos cambios cutneos que consisten bsicamente en: a) Telangiectasias, las cuales corresponden a verdaderas arborizaciones capilares, formadas por una arteriola central de la cual irradian numerosas ramas que semejan las p atas de una araa o una telaraa. Por lo general son planas, pero pueden ser realzadas, de tamao que no excede a medio o un centmetro de dimetro. Tienen la caracterstica muy p eculiar de localizarse en el territorio de la vena cava superior y desap arecer cuando se comprime su centro con cualquier instrumento pequeo de punta roma. Su nmero es muy variable, pero entre ms numerosas, mayor es el grado de insuficiencia. Aunque no son patogn omnicas d e la cirrosis pues se presentan en mltiples p a d ecimien tos como artri ti s reumatoide y embarazo, la presencia de tan slo una de ellas en pacientes con datos sugestivos o discretos de insuficiencia heptica puede orientar enormemente hacia el diagnstico. Su fisiopatologa no ha sido posible de dilucidarse hasta la fecha, se pien sa que est relacionada con hiperestrogenismo.
D edos en "palillo de tambor". Los dedos en palillo de tambor, que segn algunos autores se presen tan hasta en la cuarta parte de los enfermos con cirrosis, parecen estar tambin en relacin con fstulas arteriovenosas en la extremidad de los dedos, con disminucin distal del flujo capilar (ver fig. 5.27 en pg. 152).
Hipertrofia de Partidas.
E n el paciente heptico alcohlico es frecuente observar el crecimiento de las glndulas partidas. Esto se ha atribuido a defectos nutricionales y metablicos. Tambin se puede observar en pacientes diabticos (fig. 31.7) .
Fiebre.
La fiebre que presentan algunos cirrticos en ausen cia de infeccion es o de otras causas productoras de la misma, ha llegado a ser explicada en base a la incapacidad del hgado para metabolizar esteroides pirgenos del tipo de la etiocolanolona. De cualquier forma, estaliebre nunca llega a ser muy elevada, siempre por abajo de 38C, generalmente persistente y, desde luego, rebelde a antibiticos y antipirticos.
1052
SNDROMES DIGESTIVOS
b) El eritema palmar o "palmas hepticas'~ frecuente tambin en los cirrticos, consiste en una exageracin del moteado rojizo de las palmas de las manos o las plantas, ls cuales adems son de color rojo brillante, sobre todo a nivel de las eminencias tenar e hipotenar, que caractersticamente tambin se encuentran hipotrficas. En ocasiones pueden observarse, adems, islotes de manchas eritematosas en la base de los dedos. (ver fig. 5.28 en pg. 152). Caractersticamente estas lesiones cutneas desaparecen con la presin y aparecen rpidamente al cesar sta. Al igual que las telangiectasias, tambin se presentan en otros padecimientos, distintos a la cirrosis, como en tirotoxicosis, infecciones crnicas,
FIGURA
31.1 5 Palmas hepticas.
artritis reumatoidey embarazo. c) Uas blancas. Las alteraciones en las uas,

que tambin se consideran en este grupo, ocasionalmente acompaan a la insuficiencia del cirrtico y consisten en una coloracin blanquecina de las
uas con opacidad del lecho ungueal y aumento de la transparencia normal de la ua. Habitualmente se observa una banda rosada cerca del borde distal de la ua y algunas veces se pierde la lnula Las lesiones son bilaterales y los dedos ms afectados son el pulgar y el ndice.
A
FIG URA
31.16 Uas blancas.
Alteraciones neuro psiquitricas.

G en eralmente, cuando la cirrosis o el proceso causante de la insuficiencia heptica tien e ya una larga evolucin o ha ocasionado un gran deterioro de la funcin heptica, pueden empezarse a presentar manifestaciones neuropsiquitricas que consisten en trastornos de la conducta, labilidad em,ocional, inversin del ritmo del sueo, alteraciones del apetito, alucin aciones, apata, confusin m ental, bradilalia, agitacin psicomotriz, temblor en aleteo, marcha atxica, exaltacin de los reflejos
B
F IGURA
31.14 a) Telangiectasia aracniforme en el dorso de la mano; b) acercamiento.
INSUHCIENCIA HEPTICA
osteotendinosos, aumento del tono muscular y aparicin de reflejos patolgicos. La mayor parte de dichas manifestaciones, se piensa, estn en relacin con alteraciones muy diversas en varios sitios de la economa y sobre todo con la incapacidad del hgado para detoxificar algunas substancias como el amoniaco (Vase COMA HEPTICO, pg. 1024).
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Trastornos de la hemostasis.
En el curso del p adecimiento, pero quiz tambin cuando ste ya tiene un considerable tiempo de evolucin, pueden presentarse manifestaciones hemorragparas en el individuo, principalmente en forma de gingivorragias, equimosis y en ocasiones petequias. En el cirrtico en particular, se han llegado a explicar estos sangrados por alteraciones a nivel de: a) Sntesis deficiente de los factores de coagulacin de origen heptico (ftbringeno ofactor
I, protrombina o factor JI, proacelerina o factor v; proconvertina ofactor VIIy los factores IXy X ). b)
Sistema fibrinoltico aumentado, tal vez p orque el hgado produzca un inhibidor de la flbrinolisina. c) Por la plaquetopenia secundaria al hiperesplenismo, tan frecuente en el cirrtico.
Alteraciones hidroelectrolticas.
E l edema es otro de los signos que pueden presentarse en el sndrome de insuficiencia h eptica. Su localizacin ms frecuente es a nivel de miembros inferiores, siendo generalmente blando, persistente y no doloroso. Su mecanismo de produccin parece estar en relacin con la hipoalbuminemia y con alteraciones en la permeabilidad de los capilares que se han demostrado en estos enfermos. La ascitis no es un signo de insuficiencia heptica propiamente. Su aparicin est condicionada casi siempre a la existencia de una cirrosis de la glndula. Sus mecanismos de produccin son muy complejos, pero indispensables de ser conocidos por todo mdico (Vase EL AGUA, pg. 910).
bas de funcionamiento heptico. Hasta la fecha han aparecido muchsimas en la literatura, algunas han demostrado ser de verdadera utilidad, otras, en cambio, no han resistido el juicio del tiempo. A continuacin se emJmeran cules son las que se consideran tiles, cul es su significado y cmo se encuentran en la insuficiencia heptica. l. Aumento en la retencin de bromosulfalena. 2. Aumento de la bilirrubina conjugada o directa por incapacidad de la clula para excretar el pigmento. 3. Aumento de la bilirrubina libre por incapacidad para conjugarla y/ o por hiperhemlisis. 4. Disminucin de las protenas plasmticas, sobre todo de las albminas, por falla en la sntesis a nivel del hgado. Aumento de las globulinas por mecanismo comp ensador o por respuesta del sistema reticuloendotelial. Lo anterior alterar la relacin normal albmina-globulina, invirtindola. 5. Alargamiento del tiempo de protrombina por defecto en la utilizacin de vitamina K para la sntesis de p rotrombina. Las protenas sricas y los factores de coagulacin (excepto el factor VIII) son producto de la biosntesis heptica, por lo que el tiempo de protombina y las protenas plasmticas son marcadores finos de esta funcin. 6. Disminucin del colesterol total y de sus steres. 7. Disminucin de los lpidos totales y fosfolpidos sricos por una disminucin de su sntesis heptica. 8. E levacin de las aminotransferasas (transaminasas glutmico-pirvica y glutmico-oxalactica) y de la dehidrogenasa lctica, que son marcadores de la necrosis celular. 9. E levacin hasta del doble o el triple de los valores normales de fosfatasa alcalina de origen heptico que marca las alteraciones relacionadas con la colestasis. Otras enzimas que son marcadoras de la colestasis son la gama glutamil transpeptidasa, la 5 nucleotidasa y la leucin-amino-transferasa. Finalmente, hay que considerar que si bien la determinacin de las caractersticas clnicas del paciente ayudan ms para tratar de precisar la etiologa
Exmenes de laboratorio.
Las modificaciones metablicas del sndrome son mltiples y pueden ser reconocidas a travs de las alteraciones que producen en las llamadas prue-
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SNDROMES DIGESTIVOS
pieza final en la estructuracin del diagnstico integral del problema (Ver CATLOGO DE LABO RATO RIO CLNICO, pag. 89).
de la insuficiencia que la existencia del sndrome mismo, el laborato rio, aunado a otros estudios como la laparoscopia y la biopsia heptica, sern la
MALA ABSORCIN INTESTINAL
mala absorcin intestinal, el p roceso patolgico que resulta de alteraciones en la digestin o de la absorcin de los nutrientes. El sndrome est caracterizado por un gran nmero de signos y sntomas, entre los que destaca la esteatorrea (excreci n anormal de grasas con las heces). Para la buena comprensin de los fenmenos clnicos que se pueden presentar, y que son consecuencia de los grados variables de absorcin inadecuada de los distintos nutrientes, es necesario considerar los procesos de absorcin normal de cada uno de ellos. La amplia gama de trastornos dep ende de factores diversos que slo pueden ser analizados a travs del conocimiento del proceso general de la digesti n.
S E ENTIENDE p or
PROCESO GENERAL DE LA DIGESTIN

Incluye fundam entalm ente tres m ecanismos: 1. L a preparacin adecuada de los alimentosy su reduccin a elementos capaces de ser absorbidos. Esta elaboracin idn ea de los productos finales de la digestin est condicionada a una serie de acciones del organismo, como son la adaptacin del estado fsico-qtmico, el ajuste de pH y la digestin enzimtica, que dependen de la integridad funcional del pncreas, hgado y vas biliares, glndulas salivales, mucosa gstrica e intestinal y flora bacteriana. 2. El contacto til de los p roductos de la digestin con la supeificie intacta de absorcin. Es decir, que la m o tilidad normal del tubo digestivo permita el tiempo de contacto suficiente para que se absorban los productos finales de la digestin. 3. El transporte efectivo a travs de Ja clulaparietal aJ a circulacin. Para lo que se requiere la integridad
anatmicay funcional de la mucosa y los vasos sanguneo s y linfticos del tubo digestivo. La preparacin del substrato, incluye la adecuada m asticacin, que va aparejada a la accin de la saliva, produciendo un bolo con pH alcalino sobre el cual la enzima salival (ptialina) acta sobre el almidn, iniciando su desdoblamien to a m altosa; en el estmago, el jugo gstrico macera y le da un pH cido al substrato, que permite la accin de la p epsina sobre las protenas, desdoblndolas en proteosas y peptonas. En el duodeno, se inicia la accin del jugo pancretico que a travs de sus componentes enzimticos (tripsina, quimotripsina y carboxipeptidasa) acta sobre los derivados proteicos, lo que da por resultado la elaboracin de los aminocidos, producto final de ab sorcin. E sta accin enzimtica es favorecida por el acondicionamiento del estado fsico-qumico y ajuste de pH que resulta de la presencia de los lcalis biliares y pancreticos en el duodeno.
Asimism o, el pncreas produce n zimas que actan sobre los cidos nucleicos, desdoblndolos a nucletidos; amilasa que acta sobre el almidn y da m altosa; y lipasa que acta sobre las grasas, para producir cidos grasos, monoglicridos y glicerol. El hgado produce sales biliares y lcalis que emulsionan las grasas y facilitan su hidrlisis y para formar el complejo micelar, elemento capaz de atravesar la membrana celular. Las sales biliares taman bin activan las enzim as intracelulares que act, sobre la resntesis de triglicridos, etapa indispensable para la formacin de los quilomicrones. El intestino delgado produce tambin enzimas
(sacaridasa, peptidasa, lecitinasa, fosfatasa, lactasa,
MALA ABSORCIN INTESTIN AL
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etc.) que participan en la conformacin adecuada de algunos productos finales y en su absorcin. El proceso de absorcin de los productos terminales de la digesti n se lleva a efecto p or medio de tres m ecanismos que pueden actuar separadamente o en conjunto: difusin pasiva, transporte facilitadoy transporte activo. La difusin pasiva constituye el paso de molculas a travs de la membrana, dependiente de la concentracin qumica y de gradientes elctricos. Este m ecanism o n o requiere gasto de energa. E l transp or te facilitado tampoco requiere de gasto de energa pero tiene un mecanismo peculiar que permite un transporte m s eficaz que el de la simple difusin pasiva. El transporte activo requiere gasto energtico por el trabajo m etablico de un mecanism o "portador" particular que favorece su paso a travs de la membrana celular.
ETIOPATOGENIA DE LA MALA ABSORCIN
Las causas del sndrome de mala absorcin son innumerables, por lo que es n ecesario agruparlas en funcin de su patogenia; es decir, de acuerdo con su m ecanismo de accin . Fundamentalmente, es posible conformar los siete grupos siguientes: 1. PRODUCCIN INSUFI CIENTE D E SECRECIONES. E n este grupo caben todas aquellas enfermedades en las qu e participe, primaria o secundariam ente, la deficiencia funcional de los tejidos que producen el material enzimtico necesario para llevar a efecto la hidrlisis de los substratos, com o sucede en las gastritis atrficas, reseccin gstrica, pancreatitis crnicay obstruccin biliar. Debe considerarse la posibilidad de deficiencia de produccin enzim tica propia del intestino (resecciones am plias) y la accin inadecuada de las sales biliares en estos mismos casos. La hipersecrecin gstrica por tumor pancretico insular de clulas no beta (sndrome de Zollinger-Ellison), es capaz tambin de producir una hidrlisis intraluminal defectuosa. 2. INSUFICIENTE SUPERFICIE DE ABSORCIN. Las resecciones del intestino delgado, las exclusiones por fistulas (gastroclica, yeyunoclica, etc. ) disminuyen la capacidad absortiva del intestino de acuerdo con la importancia de la exclusin. Es conveniente
recordar cmo se conforma la superficie efectiva de absorcin para comprender por qu es del orden de los 200 metros cuadrados (ver fig. 10.10). 3. DISMINUCIN DEL TIEMPO DE CONTACTO. Tanto la preparacin adecuada de los alimentos y su reduccin a los productos fin ales capaces de ser absorbidos, requieren de un tiem po til de contacto con la pared intestinal para que se lleven a efecto los mecanismos de absorcin. La hipermotilidad por cualquier causa, v.gr.: hipertiroidism o, vagotona y uso de drogas que aumentan la motilidad in testinal pueden, p or este mecanismo si es duradero, dar signologa clnica de absorcin deficiente. 4. ENFERMEDAD DE LA PARED INTESTINAL. Las enteritis infecciosas crnicas (v. gr.: tuberculosis), las parasitosis, especialmente la causada porgiardia lamblia, la amiloidosis, la esclerodermia, los efectos de la radiacin y de la accin de ciertos medicam entos; la insuficiencia vascular, la obstruccin linftica (por tuberculosis, linfoma y enfermedad de Whipple), son algunas de las causas que representan este gran grupo. 5. ALTERACIONES DE LA FLORA INTESTINAL. La flora se altera en diversas circunstancias: los divertculos, las asas ciegas y las fstulas son circunstancias en las que frecuentemente existe un crecimiento bacteriano excesivo; stos pueden ser padecimientos primarios o complicaciones de otros (v.gr.: enteritis regional) o tambin com o resultado de intervenciones quirrgicas. El uso prolongado de antibiticos con la consecuente alteracin de la flora, es otro mecanismo frecuente de produccin de dats clnicos de m ala absorcin intestinal. 6. ANOMALA BIOQUMICA PRIMARIA DE LA CLULA DE LA PARED. Tpicamente, la en fermedad celaca representa este grupo. Otros p adecimientos pueden ser: deficiencia de disacaridasa, sprue, cistinuria, C:X-beta-lipoproteinemia y deficiencia de enzimas especficas (v. gr.: lactasa). 7. ENFERMEDADES METABLICAS Y PADECIMIENTOS DIVERSOS. Es te grupo incluye la diabetes mellitus (neuropata diabtica), el sndrome carcinoide, el hipotiroidismo, el hipoparatiroidismo, el lupus eritematoso diseminado (vasculitis), la uremia, etc., que por un m ecanismo u otro alteran la integridad funcional de la mucosa intestinal.
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FISIOPATOLOGA Y CUADRO CLNICO
SNDROMES DIGESTIVOS
ma, ascitis, trastornos esquelticos, y por supuesto, alteraciones de la funcin intestinal, principalmente meteorismo, flatulencia, borborimos y evacuaciones caractersticas, con frecuencia blandas, abundantes y grasientas. El siguiente cuadro resume los principales datos fisiopatolgicos y su representacin clnica:
DATOS CLNICOS
Diarrea, meteorismo, flatulencia , curva de tolerancia a la glucosa anlanada deficiente absorcin de d-xilosa. Atrofia muscular, hipodesarrollo, edemas. Deformacin esqueltica, fracturas desmineralizacin hloooroteinemia. Heces grasientas, plidas y voluminosas. Colesterol srico bajo.
El cuadro clnico del sndrome de mala absorcin es muy abigarrado; incluye prcticamente todos los sntomas y signos de la desnutricin: prdida de peso, atrofia muscular, alteraciones de la piel, anemia, sntomas neurolgicos, signos linguales, edeFISIOPATOLOGA
1. Defectos en la digestin y absorcin de los hidratos de carbono. 2. Alteracin del metabolismo de las protenas. 3. Manejo deficiente de las grasas y aumento de sus prdidas. Falla en la absorcin de vitaminas liposolubles y calcio. Vitamina D y Calcio
Parestesias, tetania, astenia, calambres, signos de Chvostek y Trousseau, osteomalecia, calcio srico bajo. Hiperqueratosis folicular. Hemorragias, petaquias, equimosis. Tiempo de protrombina alargado. Sndrome anmico, parestesia, neuropata, glositis, coiloniquia. Anemia macrocrtica, bajo nivel srico de B12 y bajo nivel de absorcin. Anemia macrocltica, elevacin del cido flico en el suero y del FIGLU lcido forminoalutmico en la orina despus de carQa de histidina\. Anemia hipocrmica microctica, hierro srico bajo y baja saturacin de protena fijadora del hierro.
Vitamina A Vitamina K
4 . Deficiencia de factores de la hematopoyesis.

Vitamina B12 cido flico Hierro
5. Perturbacin en el aprovechamiento de las vitaminas del complejo B
Glositis, dermatitis, neuritis, queilosis, hipodinamia.
6. Deficienciente manejo del agua y sales minerales.

Agua Sodio Deshidratacin, nicturia, disminucin del volumen plasmtico. Debilidad, calambres musculares, sodio plasmtico bajo. Debilidad, flacidez muscular, disminucin de reflejos osteotendinosos, arritmias. potasio srico bajo, aplanamiento de Ja onda Ten el ECG. Hipodinamia, tetania, parestesias, Mg. srico bajo.
Potasio
Magnesio
Ver en
CATALOGO DE LABORATORIO,
adems de las pruebas que se mencionan, las correspondientes a:
PRUEBAS DE
ABSORCIN INTESTINAL. CUADRO
31.3 Fisiopatologa y cuadro clnico del sndrome de mala absorcin.
OCLUSIN INTESTINAL E LEO PARALTICO

SALVADOR
RooRlGVEZ MARTfNEZ
OCLUSIN INTESTINAL
LA OCLUSIN INTESTINAL es un complejo sintomtico que se define como la imposibilidad de que el contenido intestinal circule a lo largo del intestino. Esta supresin del trnsito intestinal puede ocurrir bruscamente o en forma progresiva. A la primera
se le designar oclusin intestinal aguda y a la segunda subaguda o crnica. La evolucin en el tiempo depender de la causa que origina el trastorno digestivo. El sndrome oclusivo intestinal puede deberse al bloqueo mecnico del intestino, o a la inhibicin de la motilidad intestinal (leo adinmico). E l trmi-
OCLUSIN INTESTINAL
no "leo" que en alguna ocasin se aplic a la oclusin intestinal de cualquier tipo, se emplea actualmente para designar la oclusin en la cual no existe lesin orgnica. E n la oclusin mecnica simple, la irrigacin sangunea del intestino es normal. E n la oclusin estrangulada hay bloqueo de la circulacin y ocurre gangrena si no se corrige la oclusin. Por ello ser siempre fundamental determinar si existe estrangulacin, ya que es indicacin para la ciruga de emergencia y para prevenir la ruptura intestinal y la peritonitis. E l intestino delgado es el sitio de oclusin en aproximadamente el 80% de los casos y el intestino grueso en aproximadamente 20% La oclusin vasculares el tipo de lesin intestinal aguda en que los sntomas de obstruccin y de infarto intestinal son secundarios a la oclusin de las arterias o las venas mesentricas.
ETIOLOGA
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Las causas ms frecuentes de la oclusin intestinal mecnica aguda son: bridas y adherencias postoperatorias, hernia estrangulada (interna y externa), neoplasias, diverticulitis, anomalas congnitas, volvulus, trombosis mesentricas (oclusin vascular), y cuerpos extraos. De las dinmicas, el leo paraltico ocupa el primer lugar. La oclusin intestinal crnica puede deberse a mltiples causas. Unas localizadas en la luz intestinal como los ftcalomas, parsitos, clculos biliares, cuerpos extraos, etc., otros localizados en la pared intestinal com o las cicatrices retrctiles (sifilticas, tuberculosas, disentricas, etc.), carcinomas, tumores benign os y granulomas especficos o no. Otras veces, la oclusin crnica intestinal puede ocurrir cuando existen causas que compriman la pared intestinal como algunos tumores extraintestinales o adherencias peritoneales.
FISIOPATOLOGA
Los principales trastornos que ocurren en el intestino delgado con oclusin mecnica simple son la acumulacin de lquidos y gas por encima del sitio ocluido, y alteracion es en su motilidad. La primera respuesta a la oclusin es un aumento en la actividad peristltica intestinal por arriba
del sitio ocluido. Los movimientos peristlticos en un principio son violentos en un intento por vencer el obstculo. Despus de este primer perodo de peristalsis continua sobreviene la etapa en que este peristaltismo se presenta con carcter intermitente cada tres a cinco minutos en las oclusiones altas, y cada 1Oa 15 minutos en las oclusiones bajas. La violencia de las contracciones musculares puede ser de tal magnitud que traumatizan al intestino y contribuyen a que se inicie el edema de la pared intestinal. Ms tarde, el intestino proximal al sitio ocluido se distiende. La distensin intestinal es debida al secuestro de lquidos y a la acumulacin de gas en la luz intestinal. La porcin proximal de intestino, distendida, segrega lquidos hacia la luz intestinal y pierde su habilidad para absorber lquidos y electrlitos tal como lo hace normalmente, lo que da lugar a la acumulacin de grandes cantidades de lquidos y gas en la luz intestinal por arriba del sitio ocluido. Una segunda ruta de prdidas de agua y electrlitos es la exudacin de lquidos de la pared intestinal hacia la cavidad peritoneal. La cantidad de lquidos y electrlitos que se pierden por esta va es variable. Depender de la exten sin del intestino enfermo, as como del tiempo que lleva instalada la oclusin. Las vas ms aparentes por las que se pierden agua y electrlitos son el vmito y la sonda de aspiracin nasogstrica. Estas enormes prdidas de lquidos y sales depletan rpidamente el espacio extracelular y dan lugar a h emoconcentracin progresiva, hipovolemia, insuficiencia renal, choque y muerte, a menos que se implante un tratamiento rpido y adecuado. E n caso de estrangulacin, la acumulacin de lquidos y gas en el asa ocluida, as como la motilidad, son rpidam en te encubiertos por el bloqueo de la circulacin ven osa de retorno del asa estrangulada; esto dar lugar a extravasacin de sangre, con hemorragias profusas en ocasion es en la luz del intestino, mesenterio o en la cavidad peritoneal, capaces de dar lugar a choque hemorrgico. Adems de la prdida de sangre y plasma, p arece ser que el segmento intestinal gangrenado se hace permeable a las "toxinas" bacterianas de donde son
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SNDROMES DIGESTNOS
El dolor sincronizado con ruidos intestinales es el hallazgo ms til en la oclusin intestinal. Cuando el dolor y la peristalsis escuchada con estetoscopio ocurren simultneamente, el espasmo intestinal estar presente. Ningn otro tipo de dolor producir esto. Si la oclusin persiste durante varias horas, el carcter peridico del dolor puede desaparecer y ser reemplazado por un malestar abdominal constante, resultado del "agotamiento" visceral. El dolor abdominal constante, pero de gran intensidad, indicar que existe estrangulacin. Esto puede ocurrir desde el comienzo del cuadro clnico, pero en la mayor parte de las veces aparecer despus de un largo perodo de clicos, cuando el riego sanguneo del asa afectada se oblitera gradualmente. El dolor es habitualmente difuso, de difcil localizacin. En la fase inicial puede estar relacionado con el sitio de la oclusin. En trminos generales, se referir al abdomen superior cuando la oclusin es de intestino delgado y al abdomen inferior o perin cuando es de colon, sigmoides o recto. El vmito, que tambin es un sntoma muy corriente aunque no constante, se inicia despus de un perodo ms o menos largo de dolor, la duracin del cual depender del sitio de la oclusin. Estos sern ms precoces cuanto ms alta sea la oclusin; en este caso el vmito es frecuente y abundante. En la oclusin intestinal alta el paciente puede pasar en las primeras horas gases y material fecal por el recto; sin embargo, esto no ~s lo habitual, lo ms comn es que exista constipacin. En la oclusin del leo terminal, el sntoma aparece un poco ms tarde. En general, el vmito al inicio es de contenido gstrico, luego es un lquido verde-amarillento y de sabor amargo, pues contiene bilis y finalmente se hace fecaloide. Cuando esto ltimo ocurre, el pronstico ser ms grave pues se trata de un sntoma tardo. En las oclusiones del intestino grueso, el vmito puede faltar, excepto en los casos en que existe torsin (vlvulos). En ellas la anorexia y la nusea han sido consideradas sus equivalentes clnicos. Otro sntoma cardinal del sndrome oclusivo es el estreimiento. La imposibilidad de evacuar gases y heces es un sntoma de gran valor, sin embar-
absorbidas a la circulacin general, lo que da lugar a la "toxemia" que obscurece ms el pronstico. En la oclusin del intestino grueso los trastornos sistmicos son de menor magnitud y urgencia que los de la oclusin del intestino delgado. La distensin progresiva es el aspecto ms peligroso de la oclusin simple del colon. Si la vlvula ileocecal es competente y no permite el paso del gas hacia el intestino delgado, podr ocurrir la ruptura de ste a nivel del ciego, sitio habitual de la perforacin.
Interrogatorio. La oclusin intestinal aguda es siempre una enfermedad grave. El diagnstico precoz es de la mayor importancia ya que de l depender el tratamiento oportuno y, por lo tanto, una menor mortalidad. El diagnstico se basar en una cuidadosa historia clnica y en un examen fsico completo, complementados por estudios radiolgicos y de laboratorio. En trminos generales el diagnstico del sndrome oclusivo suele ser sencillo. Una vez que esto se ha logrado, el clnico deber determinar la zona del intestino afectada, decidir la causa probable, considerar si la oclusin es simple o se acompaa de estrangulacin y, por ltimo, si se trata de oclusin completa o incompleta. La edad suele ser importante para sospechar la etiologa. En la infancia las malformaciones congnitas y la invaginacin son las causas ms comunes. E n la edad adulta las adherencias postoperatorias ocupan el primer lugar y en la vejez los padecimientos neoplsicos constituyen la causa ms importante. Los sntomas iniciales de la oclusin intestinal mecnica simple son dolor abdominal, vmito y dificultad para arrojar gases o materia fecal por el recto. La distensin abdominal es un signo ms tardo. El dolor y el vmito son los sntomas ms predominantes en la oclusin del intestino delgado. El dolor es el sntoma ms importante y el primero en aparecer. Este es de principio brusco, de gran intensidad y de tipo espasmdico. Los perodos entre uno y otro ataque de dolor son cortos. Se presentan cada 3 a 5 minutos, si la oclusin es alta, y hasta cada 10 a 15 minutos si sta es baja.
OCLUSIN INTESTINAL
go, no se debe olvidar que los gases y heces fecales distales al sitio de sta pueden ser arrojados por el recto despus de que ha ocurrido la oclusin, particularmente si la oclusin es alta. En cuanto a la distensin abdominal, estar invariablemente presente, a menos que la oclusin sea muy alta. Este sntoma aparece cuando la oclusin lleva algn tiempo de haber ocurrido. Entre ms bajo est el sitio ocluido, mayor ser la distensin abdominal. Exploracin jlsica. La exploracin fsica deber ser completa. Sern indispensables el examen ginecolgico y rectal as como la sigmoidoscopia si se sospecha oclusin del intestino grueso. La presencia de sangre en las heces suele observarse en la invaginacin ileoclica o en el cncer del colon. Las regiones inguinales y ambos anillos femorales debern ser explorados cuidadosamente, sobre todo en los obesos, donde se correr el peligro de no diagnosticar una pequea hernia femoral encarcelada. En las primeras horas del padecimiento, la exploracin del paciente dar pocos o ningn hallazgo anormal. Los signos vitales sern habitualmente normales. La distensin y lo s signos de deshidratacin son mnimos. Si el enfermo se agrava desde las primeras horas, se deber sospechar la estrangulacin. Ms tarde, la deshidratacin con prdida de electrlitos ocasionada por los vmitos dar lugar a la gravedad que suele acompaar a estos cuadros. Los signos de deshidratacin y prdida de sales: sequedad de lengua y mucosas, prdida de la turgencia normal de la piel, hipotensin arterial, oliguria y taquicardia aparecern en el cuadro clnico. A la inspeccin del abdomen, ste podr encontrarse distendido o no, de acuerdo con el momento en que se vea al enfermo. Ya se mencion que la distensin ser mayor cuanto ms baja sea la oclusin en el intestino. La distensin del colon despus de varias horas de evolucin del padecimiento puede ser enorme si la vlvula ileocecal impide el paso del gas al intestino delgado. Ocasionalmente, en enfermos delgados se pueden apreciar ondas peristlticas intestinales.
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A la palpacin abdominal se buscar la presencia de dolor y tumor. Al inicio del cuadro clnico la palpacin no revelar dolor. Cierto grado de adolorimiento a la presin se har presente en fase ms tarda del padecimiento. En ocasiones se podr despertar dolor de moderada intensidad en el sitio de una antigua cicatriz quirrgica; sto indicar el sitio le la oclusin debida a bridas o adherencias postoperatorias. El dolor intenso, localizado o difuso indicar la existencia de estrangulacin. Si se logra palpar un tumor en el abdomen ser de gran ayuda diagnstica; en las oclusiones del colon por carcinoma a veces se consigue palpar la masa tumoral. Lo mismo ocurre en casos de invaginacin
intestina~
diverticulitis o vlvulus.
La percusin del abdomen pondr de manifiesto el timpanismo debido a la ya mencionada distensin abdominal. Este ser de intensidad variable y estar localizado sobre todo en la zona meteorizada. La auscultacin es de gran valor clnico. El abdomen permanecer quieto excepto en las etapas de dolor. En este momento se escucharn, en ocasiones sin la ayuda del estetoscopio, el ruido a que da lugar el "peristaltismo de lucha" intestinal. El silencio abdominal absoluto har sospechar la estrangulacin o un estado avanzado del padecimiento (fig. 10.49). Laboratorio y gabinete. Los exmenes de laboratorio sern de gran utilidad para conocer la gravedad del padecimiento. Cuando exista deshidratacin, se elevar la cifra de hematcrito y habr reduccin en los valores plasmticos de sodio y cloro. Es comn encontrar acidosis metablica debido a la combinacin de deshidratacin, falta de alimentos, cetosis y prdida de secreciones alcalinas. En aquellos casos de gran distensin abdominal con elevacin del diafragma, dificultad respiratoria y retencin de C0 2 se podr encontrar tambin acidosis respiratoria. La densidad de la orina dar una idea aproximada de la deshidratacin; cifras de 1,025 a 1,030 sern la regla y una ligera proteinuria y acetonuria pueden estar presentes. La cuenta blanca, que al principio de la oclusin suele ser normal, es de gran utilidad para el
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SNDROMES DIGESTIVOS
diagnstico del tipo de oclusin. En una oclusin mecnica simple, el nmero de glbulos blancos ascender hasta 15,000 con moderada desviacin a la izquierda. Cuando la cuenta asciende alrededor de 20 a 25,000 leucocitos con gran predominio de los polimorfos y con muchas formas inmaduras, se deber sospechar la estrangulacin. Por ltimo, cuando la cuenta sube demasiado, entre 40,000 a 60,000 por mm3, se deber sospechar la oclusin simple por trombosis mesentrica. La radiografa es el mtodo ms til para establecer el diagnstico de oclusin intestinal, para conocer el diagnstico diferencial de los varios tipos de sta, as como tambin para conocer el nivel de la lesin. El examen se iniciar con la radiografa del abdomen. Se tomarn radiografas con el paciente acostado, de pie y en decbito lateral con el haz dirigido horizontalmente. La radiografa simple de abdomen siempre deber incluir el diafragma y la pelvis. E n condiciones normales el abdomen contiene pocos gases; stos se encuentran tanto en el estmago como en el colon, pero nunca se observarn niveles lquidos (fig. 31.17). El diagnstico de oclusin mecnica simple de intestino delgado se establecer al observar presencia anormal de gases y niveles lquidos en el intestino. Estos suelen observarse despus de las primeras seis horas de haberse iniciado el padecimiento. E n los casos de oclusin estrangulante, el intestino estrangulado puede aparecer como una masa opaca y no observarse niveles lquidos ni gas. La demostracin de gas en el rbol biliar har el diagnstico de leo por clculo biliar. El leo paraltico se diagnosticar cuando los niveles de gas y lquido se observen en todo el trayecto gastrointestinal. El diagnstico de oclusin crnica podr hacerse cuando exista distensin de los rganos, que en ocasiones ser exagerada, como en los casos de vlvulus. En algunas ocasiones en los que se sospeche la oclusin del intestino grueso, podr intentarse, a pesar d e sus inconvenientes, la radiografa del colon por enema.
B
F1Gura 31.17 Radiografa simple del abdomen; Niveles hidroa-
reos: A) En decbito dorsal no se ven. B) De pi, se sealan clararr.ente los niveles liquidas.
Por ltimo, es siempre conveniente recordar la gran utilidad de la telerradiografa de trax en estos casos. Con sta se puede diagnosticar atelectasia
PERITONITIS
en bases pulmonares causadas por la distensin abdominal, as como neumonitis, infarto pulmonar, etc., que podrn explicar la produccin de un leo paraltico secundario a padecimientos supradiafragmticos.
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MDICAS QUE CAUSAN SNTOMAS ABDOMINALES AGUDAS SIMULANDO ABDOMEN AGUDO VERDADERO. pg. 1063).
LEO PARALTICO
El leo paraltico o adinmico como ya se mencion arriba, es debido a la inhibicin de la motilidad intestinal en la cual no existe lesin orgnica.
ETIOLOGA
El leo adinmico es bastante comn. Ocurre despus de cualquier laparotoma durante las primeras 48 a 72 horas del postoperatorio inmediato, a menos que haya peritonitis. Otras causas comunes de leo adinmico son las consecutivas a irritacin peritoneal e incluyen: apendicitis aguda, pancreatitis aguda, clico nefrtico, hematoma retroperitoneal, fracturas vertebrales o costales, lesiones pulmonares como neumona basal o neumotrax, torsiones de ovario, de testculo, o epipiln, hemorragia intraabdominal y alteraciones electrolticas como alcalosis hipokalmica e hiponatremia (ver: ENFERMEDADES
El antecedente de intervencin quirrgica abdominal reciente es muy importante, as como otros antecedentes como los mencionados en el apartado de ETIOLOGA. Es caracterstica la distensin abdominal generalizada, el silencio abdominal y el timpanismo. Generalmente habr vmito y an9rexia y siempre se encontrar estreimiento. Laboratorio y gabinete. La ayuda que preste el laboratorio es importante para diferenciar la causa del leo: anemia aguda, sepsis, hiponatremia, hipokalemia, etc. La placa simple de abdomen suele ser, en la mayora de las veces, suficiente para hacer el diagnstico de leo paraltico, as como el diagnstico diferencial entre ste y el leo mecnico. En el leo paraltico habr distensin gaseosa y lquida en todo el trayecto del tracto digestivo: estmago, intestino delgado e intestino grueso. En tanto, una imagen en escalera en intestino delgado, acompaado de colon colapsado, es signo de oclusin mecnica.
PERITONITIS*
Rr. PERITONEO es una serosa formada por celdillas endoteliales; constituye la hoja de revestimiento parietal y visceral del abdomen y por lo tanto tiene una gran superficie; debido a su topografa tiene mltiples repliegues y forma cavidades y espacios o fositas que son de gran inters, cuando se trata de padecimientos localzados, como colecciones y abscesos, cuyo diagnstico se torna en veces difcil si no se piensa en ellos. La cavidad peritoneal es la resultante del espacio virtual entre el peritoneo visceral y parietal y en la cual se encuentran diferentes espacios como el
subfrnico, subheptico, la transcavidad de los epiplones y otros. Debe tenerse en cuent,a que el peritoneo posee una serie de caractersticas fisiolgicas que tienen importancia en la clnica y en la patologa. Debido a su gran superficie y a la capacidad de absorcin, es responsable de cambios importantes del agua y los electrlitos, que ayudan a mantener el equilibrio interno, mismo que se altera en los procesos inflamatorios agudos y crnicos; esta capacidad de recambio se utiliza en ocasiones como medida teraputica (dilisis peritonea~ en los estados de insuficiencia renal aguda y crnica, intoxicaciones, etc.; tambin es capaz de comportarse en
*Actualizacin del texto original elaborado por el Dr. Gilberto Lozano Saldivar (t) quien fuera Jefe de E nseanza del Hospital Jurez.
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SNDROMES DIGESTIVOS
tienen un gran poder patognico y de invasin, adems de la lesin qumica propia de las substancias derramadas; en todos estos casos se produce peritonitis secundaria. Los grmenes ms comnmente encontrados son los habituales del tubo digestivo, como la escherichia coli, estreptococo, estafiy
sentido contrario por la accin de procesos tumorales y alteraciones hepticas, alteraciones hemodinmicas del sistema porta, lo que da lugar a la acumulacin de lquido en su interior (ascitis). Tiene una gran capacidad de reaccin a diferentes agentes (bacterianos, qumicos, cuerpos extraos), y origina signos de inflamacin con edema, congestin y exudacin, para dar lugar a procesos plsticos con adherencias entre las superficies lesionadas con lo que forma barreras que limitan lo procesos peritoneales, hecho que permite la ciruga intestinal al crear adherencias entre las hojas serosas en pocas horas. Posee adems una gran circulacin linftica, la cual es de menor grado en la pelvis. Dada su gran inervacin con vas sensitivas (peritoneo parieta~ y simpticas y vagales (peritoneo vscera~, el dolor es una expresin clnica de su alteracin y es manifestacin temprana de gran orientacin en el estudio de la patologa del mismo. La peritonitis, como su nombre lo indica, es la inflamacin parcial o total de la serosa y se deben considerar, desde el punto de vista anatomopatolgico, clnico y evolutivo, como agudas y crnicas, primarias (raras) y secundarias a la agresin de cualquier agente (bacteriano o qumico) de la serosa peritoneal.
ETIOLOGA
lococo, neumococo, bacilo de Friedliinder, pseudomonas clostridias.
En las peritonitis primarias, o sea, en aquellas en que no se encuentra la causa o fuente de infeccin dentro de los rganos intraabdorninales o retroperitoneales, generalmente se trata de grmenes de un solo tipo como neumococo, estafilococo, estreptococo, bacilo coli o tuberculoso. La etiologa es muy difcil de aclarar y en muchos casos se sospecha la fuente de la septicemia, pero no siempre se comprueba; en la mujer se invocan las infecciones del tracto vaginal va tero y trompas de Falopio, mecanismo reconocido para las peritonitis tuberculosas de origen genital.
FISIOPATOLOGA
Como hechos fisiopatolgicos de importancia, se deben tener en cuenta los siguientes:
Las causas de inflamacin aguda del peritoneo, pueden ser mltiples, pero se requiere que los agentes se pongan en contacto con la serosa e invadan la cavidad peritoneal, en forma local o difusa; por tal motivo, se deben considerar a las causas como externas (traumticas): actos quirrgicos, aun sin su accin sobre el contenido abdominal, o bien en lesiones de vscera hueca o vscera maciza, como es frecuente observar en las causadas por instrumentos punzocortantes, proyectiles de arma de fuego y contusiones por diferentes mecanismos. En estos casos, el agente microbiano irrumpe en la cavidad abdominal con el instrumento que produce el traumatismo o con el ambiente que lo rodea. En el caso de lesin visceral, los grmenes llegan junto con los lquidos, que se derraman en la cavidad peritoneal y que, como en el caso del colon,
a) La rpida absorcin de toxinas o bacterias desde la cavidad peritoneal, puede ser un factor en la produccin de colapso y toxemias severas. b) Los mecanismos de difusin se ven detenidos gracias a las barreras naturales (mesos, ligamentos de suspensin) que localizan la"infeccin; la tendencia a la formacin de adherencias y la coleccin de los lquidos en los diferentes espacios son factores tambin de localizacin; de cualquier manera, el proceso puede difundirse en todos sentidos. Otro de los m ecanismos a tomar en consideracin es el que se ha citado en relacin a los trastornos en la capacidad de absorcin, recambio de agua y electrlitos de la serosa peritoneal, la cual crea un verdadero tercer espacio, en el que se acumulan no solamente lquidos y electrlitos, sino protenas y sangre, hechos de importancia para la explicadn del estado de choque frecuente en este tipo de padecimientos.
PERITONITIS CUADRO CLNICO

La peritonitis puede tener una expresin clnica tan simple o tan compleja de acuerdo con los factores etiolgicos que la producen; para su estudio, se puede intentar dividir los datos clnicos en sntomas y signos abdominales, sntomas generales, sntomas de repercusin a otros aparatos y sntomas hemodinmicos.
SINTOMATOLOGA ABDOMINAL
1063
Son comunes el dolor, la nusea, el vmito, las alteraciones del trnsito intestinal y el hipo. El dolor abdominal es el sntoma ms importante y debe estudiarse en sus caractersticas propias, tales como modo de principio, el cual puede ser brusco o de aparicin progresiva; intensidad desde apenas perceptible hasta muy intenso y dramtico; su topografta, orientadora del sitio de la lesin primaria; las irradiaciones, las cuales tambin son de inters porque ayudan a la localizacin del proceso y en ocasiones orientan hacia la extensin a todo el abdomen; la duracin (dolor de ms de seis horas de duracin debe hacer pensar en causa orgnica); su naturaleza o tipo, como el dolor en "pualada" (peiforacin de lcera, pancreatitis), dolor de tipo clico (colecistitis), terebrante, etc.; datos que ponen sobre la pista del proceso que est dando origen a la peritonitis, como es el caso de la perforacin de vscera hueca, hemorragia, inflamacin, colecciones purulentas, etc. La nusea y el vmito, aun cuando no son sntomas diagnsticos de gran valor, tienen utilidad en el diagnstico diferencial c_ o n otros procesos que no dan peritonitis. La alteracin del trnsito intestinal generalmente se traduce en imposibilidad de expulsar su contenido y es secundario al leo paraltico debido a la inflam acin perivisceral. La diarrea es un signo que se observa frecuentemente cuando hay colecciones purulentas en los espacios perirrectales. El hipo es un sntoma que se ve frecuentemente en procesos del abdomen superior y que irritan el nervio frnico: colecciones subfrnicas, dilatacin gstrica o trastornos metablicos y acidobsicos.
En cuanto a los signos abdominales en el curso de las peritonitis agudas, dependern en gran parte del proceso que causa la inflamacin peritoneal, como en los casos de procesos inflamatorios (colecistitis, apendicitis, abscesos), perforacin de vscera hueca (como la lcera gstrica o duodenal, peiforacin de intestino delgado o colon), en la hemorragia interna (como el embarazo extrauterino), las colecciones de bilis o de orina, que dan datos muy diferentes en cada uno de ellos, pero, en general, debemos buscar los signos siguientes: aumento general o regional del volumen del abdomen (distensin o coleccin), disminucin o abolicin de los movimientos respiratorios, coloracin anormal de la piel del abdomen, sensibilidad aumentada (hiperbaralgesia e hiperestesia), alteracin de los reflejos cutneos, defensa muscular en zonas determinadas o generalizada y deteccin de dolor a la descompresin brusca de la pared abdominal (signo de VoN BLUMBERG), y los signos del Psoas y de Obturador; se deben descubrir los signos ms incipientes y no esperar a aquellos que hablan claramente de procesos avanzados como el abdomen en madera, con gran hiperestesia cutnea; los ruidos peristlticos estn generalmente anulados por la parlisis ileal secundaria al problema principal y en el cuadro avanzado se establece tambin la facies peritoneal con sus caractersticos ojos hundidos, nariz afilada, ojeras, mejillas hundidas, pmulos salientes y expresin de gran sufrimiento (fig. 31 .19) (Ver: EXPLORACIN DEL ABDOMEN, pg. 433). E l tacto rectal y la exploracin ginecolgica son estudios que en mltiples ocasiones son claves para descubrir signos de inflamacin o colecciones, as como masas dolorosas en las partes ms declives de la cavidad peritoneal, como es el fondo de saco de Douglas, y que son detectables fcilmente.
ENFERMEDADES MDICAS QUE CAUSAN SiNTOMAS ABDOMINALES AGUDOS SIMULANDO ABDOMEN AGUDO VERDADERO
Endocrinas:
Cetoacidosis diabtica Crisis addisoniana Hipertiroidismo leo adinmico por hipopotasemia
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SNDROMES DIGESTIVOS
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FIGURA 31.19. a) La paciente se observa grave, ansiosa, con facies de dolo r, aleteo nasal y palidez. b) La paciente puede presentar aspecto de bienestar que contrasta con la gravedad de los signos abdominales. Esta excepcin notable coresponde a casos de peritonitis por salpingitis gonorreica. c) En pacientes moribundos, aparece lafacies hipocrtica: nariz afilada, ojos y sienes hundidos, orejas fras y retradas, color lvido o plomizo.
Metablicas familiares:
Porfiria intermitente aguda Hiperlipoproteinemia tipos 1 y V Fiebre familiar del Mediterrneo, Hemocromatosis Edema angioneurtico hereditario
Enfermedades inflamatorias:
Enteritis regional Pancreatitis Amibiasis heptica Colecistitis Gastroenteritis aguda Inicio de enfermedades infecciosas sistmicas: influenza, gripe, sarampin, fiebre escarlatina, fiebre tifoidea, fiebre reumtica y mononucleosis infecciosa Herpes zster Pielonefritis, prostatitis
Hematolgicas:
Anemia drepanoctica Episodios hemolticos agudos Leucemias agudas Trastornos de la coagulacin
Enfermedades de hipersensibilidady de la colgena:

Fiebre reumtica aguda Lupus eritematoso sistmico Poliarteritis nodosa Prpura de Henoch-Schonlein Alergia, edema angioneurtico visceral
Plvicas:
Ovulacin dolorosa, endometriosis
N eurol gicas:
" Epilepsia abdominal" "Migraa abdominal" Compresin radicular Tabes dorsal con crisis tabtica de Charcot
Medicamentosy toxinas:
Intoxicacin alimentaria Intoxicacin por hongos (Amanita sp.) Toxinas estafiloccicas Intoxicacin por metales pesados (Pb, As, Hg) Septicemia, septicopiohemia Anticoagulantes Deprivacin de narcticos
De la columna vertebral
Osteomielitis aguda de columna dorsolumbar Mal de Pott
R.etroperitoneales:
Nefritis, riones poliqusticos Infarto renal Aneurisma disecante
Torcicas:
Infarto agudo del miocardio, miocarditis Pericarditis Neumona lobar, pleuritis
.1
Psiquitricas:
Histeria
PERITONITIS
Enfermedad de Munchausen
SINTOMATOLOGA DEPENDIENTE DE TRASTORNOS HEMODINMICOS
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Diversas:
Embolia esplnica leo adinmico por medicamentos Peritonitis peridica (paroxstica benigna)
SNTOMAS GENERALES
El ms comn es la fiebre, la cual es de grado variable; indica procesos inflamatorios o spticos, localizados o generalizados, y con estado toxinfeccioso grave; otros sntomas son anorexia, astenia y diferentes grados de palidez.
SNTOMAS REFERENTES A OTROS APARATOS Y SISTEMAS
Los sntomas ms importantes son los que se refieren al estado de shock hipovolmico o sptico, con todas las consecuencias que esto implica si no se atiende el problema etiolgico y se corrigen las alteraciones hemodinmicas y metablicas presentes (acidosis, trastornos hidroelectrolticos, anemia, coagulopatas, falla miocrdica, insuficiencia renal, insuficiencia respiratoria, trastornos neurolgicos, etc.).
LABORATORIO
En los procesos inflamatorios de abdomen superior es frecuente encontrar disnea, taquipnea, dolor torcico y tos seca; en algunas ocasiones se encuentra dificultad a la miccin y polaquiuria. En el aparato cardiovascular son frecuentes ias palpitaciones, la opresin precordial, el enfriamiento de extremidades y la cianosis. El pulso puede darnos datos de mucho inters: en estado normal es regular y bien marcado a), en la peritonitis evolutiva se vuelve acelerado y saltn b) y en la p eritonitis avanzada, rpido y filiforme (c). (fig. 31.20).
a)
Es de suma utilidad ya que ofrece datos que informan acerca del estado infeccioso, la prdida de sangre y protenas, la uremia, las alteraciones de la coagulacin, las alteraciones enzimticas y las perturbaciones del equilibrio acidobsico y de los electrlitos, las constantes de gases en sangre que son definitivas para el tratamiento de estos procesos y, finalmente, permite identificar los grmenes patgenos causales, su sensibilidad a los antibiticos y la identificacin de lquidos que se encuentran anormalmente en la cavidad peritoneal (bilis, sangre, orina, contenido intestinal). Por consiguiente, un elemento que se considera muy til en el diagnstico de las peritonitis lo constituye la puncin de la cavidad abdominal para obtener lquidos que al estudiarse desde el punto de vista fisicoqumico y bacteriolgico servirn de base en el diagnstico.
RADIOLOGA
b)
e)
FIGURA
31.20 El pulso en la peritonitis
El estudio radiolgico del abdomen por placa simple de pie, en decbito o con rayos tangenciales, ha sido un gran auxiliar en el diagnstico, ya que permite evaluar adecuadamente los signos radiolgicos de peritonitis, la presencia de aire libre y de lquidos en cavidad abdominal, la presencia de gas anormal y su distribucin en el intestino, edema de pared intestinal, ausencia de lneas normales como son la del p soas y preperitoneal, altura de los diafragmas, etc., datos todos que permiten -al lado de la clnica- orientar el diagnstico, no slo acerca del estado peritoneal sino de su etiologa. Es fundamental asentar que el tratamiento de las peritonitis es etiolgico y que variar de acuer-
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SNDROMES DIGESTIVOS
tentes, como son la infeccin con antibiticos adecuados, correccin de la volemia con sangre y plasma, hidratacin y balance electroltico con soluciones adecuadas y lograr el equilibrio acidobsico.
do con lo antes expuesto (perforacin de vscera hueca, trauma, inflamacin, absceso, etc.), el cual generalmente es quirrgico y, como se ha expresado, debern corregirse todos los trastornos exis-
SANGRADO DEL TUBO DIGESTIVO

AnAN DfAz REil.ANA
DANIEL MURGufA DoMlNGUEZ LUIS MARrlN-AllREu
EL SANGRADO GASTROINTESTINAL puede presentarse como un cuadro de urgencia que pone en peligro la vida o ser crnico y descubrirse durante el estudio de un cuadro de anemia. La hematemesis y la melena no son sino manifestaciones de una enfermedad que requiere ser diagnosticada, valorada y tratada. La presentacin de estos sntomas supone siempre un peligro potencial para la vida, por lo que nunca deben ser considerados a la ligera y precisan de una rpida atencin hospitalaria. Incluso la ms pequea lesin causante de hematemesis y melena puede producir la muerte por sangrado. En algunas ocasiones el choque hemorrgico y la muerte ocurren antes de que se haya presentado ninguna seal externa de hemorragia. Ambos sntomas deben estudiarse en conjunto, puesto que cualquiera de ellos, o los dos, se presentan despus de una hemorragia del esfago, del estmago o de la porcin superior del intestino delgado. Aunque la hemorragia de la porcin alta del tubo digestivo o la que se vierte en su interior, como sucede en las lesiones nasofarngeas, acostumbra manifestarse por hematemesis y melena, es posible que ambos sntomas ocurran aisladamente (ver HEMATEMESIS, MELENA y RECTORRAGIA). Vomitar abundante sangre o expulsar heces alquitranadas son manifestaciones que suelen presentarse con brusquedad impresionante. Pueden sobrevenir en pacientes con trastornos digestivos previos o ser el sntoma inicial de un padecimiento. En ocasiones su aparicin dilucida la im-
portancia de los sntomas del paciente o pueden ser la nica prueba de su estado patolgico. La aparicin de hematemesis y el color de la sangre vomitada depende del sitio, de la proporcin de la hemorragia y de la velocidad del vaciamien to gstrico. Cuanto ms alto sea el sitio del sangrado, ms rpida sea la velocidad de la hemorragia o ms lento sea el tiempo de vaciamiento del estmago, mayor es la probabilidad de que aparezca hematemesis. Las hematemesis sealan lesiones anteriores al ngulo de TREITZ; ms adelante, los sangrados no logran regresar al estmago para poder ser vomitados. El color de la sangre vomitada tiene cierto valor clnico, cuando es rojo brillante denota hemorragia arterial o capilar, no alterada por accin del jugo gstrico y generalmente procede de faringe o esfago. La sangre de vrices esofgicas es venosa y tiene color ms obscuro. El vmito, en "posos de caf" indica casi siempre una velocidad lenta de la hemorragia y contiene sangre que ha sido retenida en el estmago, proveniente del mismo, de porciones ms altas o del duodeno. Algunas substancias ingeridas, cuando se vomitan, parecen vmitos en "posos de caf", aunque no contengan sangre, lo cual puede inducir a error a menos que se hagan anlisis para determinar la presencia de la misma. Los cogulos de sangre en el vmito son indicativos de hemorragia masiva. En ocasiones, la hemoptisis masiva puede ,dar lugar a confusin con la hematemesis, por lo que deben recordarse los caracteres clnicos de ambas manifestaciones de sangrado y hacerse el diagnstico diferencial. La hematemesis se acompaa del
SANGRADO DEL TUBO DIGESTNO

HEMORRAGIA DEL TUBO DIGESTIVO. LOCALIZACIN
Hematemesis y melena o rectorragia
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Hematemesis exclusivamente
Melena exclusivamente
Rectorragia
POR ARRIBA DEL NGULO DE TREITZ
CUALQUIER PARTE DEL TUBO DIGESTIVO
si
.,__ Trnsito intestinal acelerado?
Endoscopia Radiologa de contraste
Mezclada con las heces?
Gastritis Vrices esofgicas lcera pptica Neoplasias Mallory-Weiss
HEMICOLON IZQUIERDO, RECTO Y ANO
LEON TERMINAL, HEMICOLON DERECHO
C UADRO
31.4
MELENA EXCLUSIVAMENTE. MANEJO DIAGNSTICO

Abundante y con ataque al estado general?
Endoscopia Radiologa de contraste
Lavado gstrico, positivo a sangre?
NO
Sin anormalidad
iNO
NEOPLASIAS LCERA PPTICA HERNIA HIATAL
Investigar: Parasitosis (uncinariasis), divertculos y otros padecimientos poco frecuentes
Estudio radiolgico (placa simple de abdomen de pie y en decbito). Amilasa y otras pruebas de laboratorio
VOLVULUS INTUSUSCEPCIN PANCREATITIS TROMBOSIS MESENTRICA PERFORACIN
CUADRO
31.5
1068
SNDROMES DIGESTIVOS
RECTORRAGIA. MANEJO DIAGNSTICO
Abundante, con ataque al estado general?
NO
i i
si
Mezclado con las heces
i
Colon por enema Colonoscopa Angiografa
Cualquier parte del tubo digestivo
NO
leon, hemicolon derecho y transverso
Hemicolon izquierdo, recto, ano
Colon por enema Exploracin anorrectal Colonoscopia
NEOPLASIAS AMEBOMA DIVERTCULOS COLITIS ULCEROSA PARASITOSIS OTROS PADECIMIENTOS
HEMORROIDES FISURAS PLIPOS NEOPLASIAS PARSITOS OTROS PADECIMIENTOS
CUADRO
31.6
complejo sindromtico del vmito: nuseas, arqueo, lagrimeo, taquicardia, sudoracin y ptialismo, es ms abundante, tiene cogulos de sangre, a veces resto de alimentos recin ingeridos, mientras que la hemoptisis es menos abundante, con sangre ms roja y brillante, espumosa y generalmente precedida o acompaada de tos. Durante su paso por el tubo digestivo la sangre se va haciendo ms obscura; este cambio depende de varios factores, entre los que se incluyen la localizacin de la hemorragia, su cantidad y su rapidez, junto con la velocidad del trnsito intestinal. La melena puede aparecer despus de una hemorragia procedente de cualquier nivel del tubo digestivo, excepto del colon terminal (distal), recto y ano, pero ms frecuentemente se asocia a hemorragia originada en algn sitio por arriba de la vlvula ileocecal. La presencia de melena sin hematemesis indica que la lesin sangrante se encuentra situada despus del ploro, generalmente una lcera duodenal, pero ello no es invariable, ya que en algunos casos
de rotura de vrices esofgicas secundarias a cirrosis heptica de poca intensidad o sangrado por cncer gstrico se manifiestan nicamente por melena. Cuando la melena se asocia a vmitos que no contienen sangre, puede suponerse con mayor seguridad que el lugar de la hemorragia est despus del ploro. Basta una hemorragia de 60 a 100 inl. en el tubo digestivo alto para producir evacuaciones melnicas, sin embargo, una prdida lenta, persistente y crnica, aunque sea ms considerable, puede no provocar ningn cambio perceptible en el color de las heces y determinarse nicamente como "sangre oculta" en las evacuaciones. Cuando la motilidad gastrointestinal es normal, la presencia de sangre roja brillante en las heces, indica generalmente que su causa se encuentra en el ano, recto o sigmoides: la sangre no est mezclada con las heces y nicamente se encuentra en la superficie de stas; las causas ms comunes sern hemorroides y fisura anal. Cuando existe hipermotilidad gastrointestinal, la sangre puede pasar por

el tubo digestivo con mucha rapidez sin sufrir modificaciones en su color. El color negro de las heces puede persistir varios das despus de una hemorragia profusa, aun cuando sta no se repita, y las pruebas para determinacin de sangre oculta pueden permanecer positivas hasta 1O o ms das despus del episodio de sangrado, aunque en la mayora de las veces las pruebas son ya negativas al cuarto o quinto da posterior al sangrado. E l mdico debe insistir en la importancia de comparar las evacuaciones con alguna substancia bien conocida ("chapopote", "zapote", "moronga") ya que muy a menudo el paciente refiere haber evacuado heces de color negro cuando en realidad stas tienen color caf obscuro o son pardas, dependiendo su color de algn alimento o substancia ingerida y no de la presencia de sangre. La alteracin del color de las heces producida por la ingestin de algunas substancias, como el hierro, el carbn, el bismuto, algunos compuestos vitamnicos o ciertos colorantes, puede simular una mdena. En ocasiones es posible que un paciente consulte a su mdico a causa del color rojo plido de sus evacuaciones despus de haber comido betabel (remolachas) y algunos alimentos donde se agregan colorantes (embutidos). Las pruebas de laboratorio permiten diferenciar la sangre de las otras substancias que dan coloracin obscura a las heces. Como ya ha sido sealado, bastan 60 a 100 ml de sangre en el tubo digestivo alto para que aparezca melena; estas observaciones hacen pensar que la evacuacin de heces de color negro ("alquitranadas") no indica necesariamente que se trate de una hemorragia grave. La persistencia de evacuaciones melnicas no es un signo til para pensar que la hemorragia contina activa, puesto que puede tratarse slo de restos; tampoco la persistencia de resultado positivo en el examen de sangre oculta en las heces indica necesariamente actividad del sangrado.
GRAVEDAD DE LA HEMORRAGIA
1069
mar la gravedad de la hemorragia tomando en cuenta la sangre que aparece en el vmito, ello depende de la mezcla del contenido gstrico con la sangre, y que slo se vomita parte de la sangre perdida. Con frecuencia el paciente, impresionado por el sntoma, exagera; por lo que con frecuencia el volumen de sangre vomitada vara segn la imaginacin del paciente. La hemorragia masiva es aquella que provoca choque clnico evidente (prdida de 30% del volu-
men de sangre circulante, cada del hematcrito por debqjo de 30 o unaprdida aguda que exceda los 1,500
m~. En estos casos se encontrarn presentes todos los signos de choque vascular: palidez, piel hmeda y fria, pulso rpido y filiforme, hipotensin arterial, inquietud, cianosis de las puntas de los dedos, sncope, etc. Cuando la hemorragia gastrointestinal no excede los 500 ml no suelen presentarse sntomas, ya que no ocurren variaciones importantes de la hemodinmica. Las disminuciones ligeras de la volemia se compensan rpidamente por la sangre del reservorio esplnico y por los lquidos extracelulares. El volumen plasmtico aumenta durante la primera hora, llega a ser normal a las 24 horas y despus puede alcanzar valores superiores a los normales para compensar la disminucin del volumen eritroctico. Los hemates y la hemoglobina se reponen en un plazo de dos a seis semanas. Si la prdida de sangre super los 500 ml, la disminucin de la volemia provoca una reduccin del retorno venoso y del volumen-minuto' cardaco. E l sistema nervioso simptico activa determinados mecanismos compensadores con el fin de mantener la volemia normal en los centros vitales. El ms importante de ellos es el refl90 vasoconstrictor arteriolary venoso, cuya consecuencia es un aumento de la resistencia perifrica y una disminucin de la capacidad del lecho vascular. La vasoconstriccin del territorio venoso aumenta la volemia por incremento del retorno venoso. El aumento de la constriccin arteriolar del rea esplcnica, de los msculos y de la piel, reduce el aflujo sanguneo a estas zon as menos vitales, mientras que la constriccin venosa favorece la movilizacin de la sangre de los depsitos hemticos (bazo, hgado, piel).
No hay ningn sntoma ni signo que revele exactamente la cuanta de la hemorragia inmediatamente despus de haberse presentado sta. Es difcil esti-
1070
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H ay que tener en cuenta que si no se administran transfusiones, el hematcrito puede caer de 40 a 28 en las primeras 48 horas posteriores a la hemorragia, aun en ausencia de sangrado persistente; si la hemorragia persiste 12 24 horas las determinaciones del hematcrito son an menos dignas de confianza como parmetro de la prdida sangunea. Un hematcrito que permanece normal es un dato tranquilizador en el sentido de que la hemorragia no es continua ni amenaza la vida. La cada de la cifra del hematcrito no constituye por s misma motivo de alarma y si no existen otros signos de hemorragi~ gastrointestinal persistente no representa nunca indicacin para una intervencin quirrgica inmediata. La confianza excesiva en los valores del hematcrito durante las primeras 72 horas es quiz el error ms frecuente en la asistencia de los enfermos con hemorragia gastrointestinal. En respuesta a una hemorragia gastrointestinal masiva h ay una elevacin en el nmero de leucocitos, con cifras p or arriba de 12,000. La cuenta de leucocitos constituye una gua muy sensible de hemorragia persistente y el restablecimiento de la normalidad suele ser ndice de que la hemorragia ha cesado. Despus de pasadas algunas horas y dando tiempo a que haya una restauracin compensadora del volumen sanguneo, la determinacin de la cifra de hemoglobina en la sangre circulante proporciona informacin adicional con respecto a l:t cantidad de sangre perdida. Desde la observacin de Sangunetti en 1933, se h a comprobado a menudo la presencia de hiperazoemia en pacientes con sangrado gastrointestinal, debida en primer lugar a la absorcin en el tubo digestivo de los productos de la digestin de la sangre y, en segundo lugar, en los casos de hemorragia masiva, a la disminucin de la filtracin renal resultante del dficit del flujo sanguneo en los estados de choque vascular. E l aumento en el contenido sanguneo de nitrgeno ureico llega a su mximo alrededor de las 24 horas despus de la hemorragia y su nivel sirve como medida de la severidad del sangrado. Una enfermedad renal preexistente producir una elevacin ms prolongada
La suficiencia de estos mecanismos compensadores depender tambin del estado de hidratacin y del estado cardiovascular del paciente. La frecuencia del pulso puede ser desorientadora, la frecuencia cardaca puede retardarse, aumentar o no modificarse despus de extraer con rapidez ms de 1,000 ml. de sangre en sujetos testigos; en ocasiones la frecuencia del pulso es normal cuando hay disminucin notable en la presin sangunea poco despus de hematemesis o melena masivas. Sin embargo, los exmenes repetidos de la presin sangunea y de la frecuencia del pulso tienen una gran importancia para determinar la magnitud y la velocidad de la prdida de sangre y para valorar la efectividad de la teraputica de reposicin de la volemia. Una presin sangunea que cae y una frecuencia de pulso que aumenta significan que la hemorragia est todava activa; y si estos datos se encuentran durante la transfusin indican que la velocidad de la prdida de sangre es mayor que la velocidad de reposicin de la misma. La determinacin del hematcrito es un ndice importante, aunque resulta prcticamente intil como gua durante el curso de las primeras horas del accidente. Despus de una gran hemorragia, el hematcrito puede permanecer normal debido a que, si bien disminuye el volumen de sangre, la prdida ha sido tanto de elementos celulares sanguneos como de lquido plasmtico y se conservar la relacin eritrocitos-plasma, y porque an no han entrado en juego los mecanismos homeostticos para reponer la volemia que producen hemodilucin. El tiempo para que se restablezca el volumen sanguneo por hemodilucin depende sobre todo de la magnitud de la hemorragia; variando entre ocho hasta 72 horas, por lo tanto es de esperarse una cada del hematcrito durante los primeros das, pero tal hecho no debe considerarse por s mismo como un signo de que la hemorragia contina activa. Las primeras determinaciones del hematcrito servirn nicamente para comparacin con las determinaciones hechas posteriormente y en esta forma tener una idea aproximada de la prdida sangunea.

y mayor del nitrgeno ureico. La hiperazoemia ocurre sea cual fuere la causa de la hemorragia en el tubo digestivo alto y no se presenta en la hemorragia que nace en el tubo digestivo bajo (colon), lo cual puede ser til para el diagnstico diferencial. La medicin del volumen circulante (ya sea por el mtodo de azul de Evans o con albmina marcada con istopos radiactivos) es un parmetro muy til para estimar la magnitud de la hemorragia.
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pos extraos, instrumentos, operaciones del tubo digestivo o vas biliares, sndrome de Mallory Weiss). D espus de quemaduras u operaciones intracraneales.
8. ANOMALAS CONGNITAS.
Duplicacin del tubo digestivo. Divertculo de Meckel. 9. C AUSAS MECNICAS Invaginacin. Vlvulo. Hernia estrangulada. Mucosa gstrica herniada a travs del ploro. Hernia hiatal. 10. MISCELNEA Sangre tragada por hemoptisis, encas sangrantes, etc. Sangre ingerida con la carne de la comida. Afeccin dei tubo digestivo por invasin de enfermedades malignas. Poliarteritis nodosa. Hemorragia heptica o coledociana (vas biliares). Pancreatitis o cncer p ancretico, pncreas aberrante. Amiloidosis. E nfermedad elstica (seudoxantoma elstico). Endometriosis del tubo digestivo. lceras por irradiacin. Polioencefalitis. Sarcoidosis. Deben considerarse varias caractersticas relacionadas con la edad, que sern muy tiles para facilitar el diagnstico: Los problemas congnitos son una sospecha importante en los pacientes menores de 20 aos: divertculo de Meckel, poliposis de PeutzJ eghers, hemangiomas. En los adultos se deben considerar: tumores, ditesis hemorrgicas, lcera pptica, cirrosis heptica, enfermedad de Crohn, lesiones inflamatorias. En los ancianos se tomarn en cuenta adems el abuso de medicamentos, especialmente antireurnticos, la telangiectasia de' OslerWeber-Rendu y las lesiones por radioterapia.
ETIOLOGA
La hemorragia se presenta en cualquier nivel del tubo digestivo y por muchas causas posibles: 1. LCERA PPTICA Esofgica, gstrica, duodenal, de boca anastomtica y de mucosa gstrica ectpica. 2. NEOPLASIAS Benignas: enfermedad de Peutz-Jeghers (poliposis familiar), plipos. Malignas. 3. LESIONES VASCULARES Vrices esofgicas, gstricas, hemorroidales. Aneurismas. Trombosis o embolia. Telangiectasias. 4. LESIONES INFLAMATORIAS Esofagitis, gastritis, enteritis, colitis, proctitis y diverticulitis. Infecciones especficas (tifidea, disentera, s!filis y tuberculosis). Infestaciones parasitarias. Colitis ulcerosa y enteritis regional. Fisura anal.
5. D ITESIS HEMORRGICAS (hemopatas)

Dficit de vitamina C o vitamina K, ictericia. Policitemia rubra o vera. Teucemia y linfomas. Anemia perniciosa. Prpuras trombocitopnicas. Prpura atrombocitopnica. Enfermedad de Von Willebrand. Tromboastenia de Glanzmann. Sensibilizacin autoeritroctica. Hemofilia. Enfermedad de Christmas. Hipoprotrombinemia. Fibrinogenopenia. Enzimas proteolticas plasmticas. 6. SUSTANCIAS TXJCAS Y MEDICAMENTOS Venenos custicos, alcohol en exceso, analgsicos, antiinflamatorios no esteroides, anticoagulantes, esteroides, uremia. 7. T RAUMATISMOS Externos (obtusos, penetrantes o perforantes) al tubo digestivo, hgado o pncreas. Internos (cuer-
DIAGNSTICO
Los mtodos de diagnstico que se emplean para establecer el nivel de su origen y la identificacin de su causa, dependen de que la hemorragia sea aguda y masiva, o crnica y ligera, de que proceda del tubo gastrointestinal superior o del colon, y sobre todo del estado en que se encuentra el paciente. E l primer paso es determinar si la sangre proviene de una lesin situada en el tubo digestivo, o
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es sangre deglutida originada en nariz, orofaringe ya cesado y toda Ja sangre haya abandonado el esu otra parte del aparato respiratorio. tmago y 3. que el sitio del sangrado sea distal al ploro y proximal al ligamento de Treitz, pero en el E n un segundo paso, se tratar de determinar si el sangrado proviene de tubo digestivo alto o del . momento de la succin el sangrado no sea tan activo como para ocasionar reflujo de sangre al esttubo digestivo bajo. Si el paciente presenta hemamago. temesis la lesin sangrante est situada por arriba En el paciente que ha evacuado grandes cantidel ngulo duodenoyeyunal; si hay evacuacin de dades de sangre roja brillante por el recto, es todaheces francamente alquitranadas la lesin se encuentra por arriba de la vlvula ileocecal. Sin emva ms importante la introduccin de la sonda bargo, es til recordar que la presencia de sangre nasogstrica, ya que el origen ms frecuente de la sangre rectal, despus del sangrado por hemorroien el tubo digestivo aumenta el peristaltismo y la rapidez del trnsito intestinal, y que evacuaciones des, es el sangrado masivo de la porcin alta del con sangre roja pueden aparecer por una lesin tubo digestivo al que acompaa hipermotibilidad sangrante tan alta como las situadas en el esfago. intestitpl. Si se ha expulsado sangre por el recto, la E n general, entre ms abundante sea la hemorrapresencia de la misma en el aspirado gstrico degia ms rpido es el trnsito de la sangre por el muestra que el origen de la hemorragia se encuenintestino. tra por arriba del ligamento de Treitz, aunque esto Cuando el paciente tiene antecedentes de sanno defina el tipo de lesin sangrante. La ausencia grado de tubo digestivo y se ha demostrado la prede sangre en el aspirado gstrico en el paciente que sencia de una lcera pptica o cualquier otra lesin ha expulsado evacuaciones negras o ha tenido hepotencialmente sangrante, puede suponerse que m orragia masiva rectal descarta el esfago y el essta sea la causa del episodio hemorrgico actual, tmago como origen de la sangre y puede evitar hasta que el curso de la enfermedad sugiera otra los estudios endoscpicos. posibilidad. Si la aspiracin ha comprobado la presencia de Como la sangre en el estmago neutraliza el sangre en el estmago, debe practicarse un lavado cido, desde el comienzo de la hemorragia gastroingstrico con agua de deshielo para remover los testinal suele desaparecer el dolor ulceroso en forcogulos, cuantas veces sea necesario para obtener ma caracterstica, dato que es de gran utilidad para lquido claro de la aspiracin, con la finalidad de establecer la diferenciacin entre la hemorragia por practicar un estudio radiogrfico y/ o endoscpico de esfago estmag0 y duodeno; si ste demuestra lcera duodenal y la procedente de una gastritis erosiva. Resulta lgico suponer que la hemorragia una lesin potencialmente sangrante,en alguno de procede de una lcera si el paciente que tena dolos rganos mencionados se puede sospechar que lor antes de sangrar qued;i libre del mismo dessta sea la causa de la hemorragia. La aspiracin pus de la hemorragia. Desafortunadamente 25% gstrica debe ser continua y los lavados gstricos de los pacientes que sangran de una lcera duodenal practicarse cada dos horas, las caractersticas del no presenta previamente sntomas o indicio algulquido que se obtiene en la aspiracin o en el lavano de su existencia. do proporcionan informacin respecto a la activiEn todo paciente con sangrado de rubo diges- . dad o cese de la hemorragia. tivo debe aplicarse inmediatamente una sonda nasoEn caso de no obtener ninguna informacin por gstrica; si la aspiracin gstrica contiene sangre, los datos clnicos o radiolgicos, deber considesta sirve com o prueba definitiva de la presencia r arse la p osibilidad d e practicar un estudio de hemorragia y hace pensar en que su causa se endoscpico por un mdico experimentado . en encuentra en alguna lesin del tubo digestivo alto. busca de vrices esofgicas sangrantes, gastritis o lceras de "stress" (agudas). Si los exmenes anteSi el estmago se encuentra libre de sangre, hay tres posibilidades: 1. que el sitio del sangrado sea riores resultan negativos, se har un estudio distal al ligamento de Treitz, 2. que el sangrado haproctoscpico y radiolgico con enema baritado

del colon en busca de una lesin que pueda ser la causa de la hemorragia. Mientras se practican todos los exmenes anteriores, el paciente debe ser observado atentamente y si su estado empeora, los procedimientos diagnsticos deben cesar inmediatamente. Sin embargo, es sorprendente cmo muy a menudo stos pueden practicarse en su totalidad sin peligro y, adems, proporcionan datos que tienen un gran valor, sobre todo cuando es necesaria la intervencin quirrgica, porque pueden localizar la causa de la hemorragia y evitar as gran cantidad de maniobras exploratorias durante la ciruga. Cuando el enfermo ha sufrido una hemorragia masiva que lo ha llevado al estado de choque, el tratamiento activo debe iniciarse inmediatamente sin la formalidad de un interrogatorio y de una exploracin fsica detallada. Se evitarn todas los maniobras que no sean esenciales hasta que el paciente est fuera de peligro, limitndose a hacer una exploracin rpida y sumaria. Se tomar el pulso y la presin arterial instalndose de inmediato una venoclisis, tomando una muestra de sangre para los anlisis de rutina, grupo sanguneo, factor Rh y pruebas cruzadas. Siempre que sea posible se colocar un catter intravenoso largo, de calibre 16 . 18, para la toma de la presin venosa central y la administracin rpida de los lquidos parenterales, as como para la reposicin de sangre. Si el estado del paciente lo permite, se har una historia clnica lo ms completa posible. Investigar si hay antecedente de ingestin reciente de bebidas alcohlicas o de drogas, especialmente aspirina, A INES, corticoesteroides, fenilbutazona o anticoagulantes. La ingestin reciente de cualquiera de estas substancias sugiere la posibilidad de gastritis alcohlica o medicamentosa, lcera pptica aguda, o enfermedad hemorragpara iatrognica. Si se sospecha la presencia de erosiones gstricas debe hacerse una gastroscopia lo ms rpido posible, puesto que este es el nico procedimiento (excepto la ciruga) que puede demostrar estas lesiones. Si el sangrado aparece despus de vmitos repetidos, especialmente despus de la ingestin de bebidas alcohlicas, deber tenerse en consideracin el diagnstico de Sndrome de 1\/ 1.a llory-Weiss, en el cual el
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esfuerzo hecho al vomitar produce desgarro o fisura longitudinal de la mucosa de la unin esofagogstrica. Pueden h acer pen sar en hernia hiatal y enfermedad por reflujo los siguientes datos: agruras y pirosis intensas, eructos, regurgitaciones cidas, hipo, molestias y dolor en epigastrio, sobre todo en decbito o al inclinarse hacia adelante. Los antecedentes de dolor de tipo ulceroso, con ritmo y periodicidad, harn pensar en enfermedad ulcerosa, y, adems hay que tener en cuenta que la mayora de los casos de hemorragia gastrointestinal masiva es ocasionada por lcera pptica. La exploracin fsica proporciona datos muy importantes para el diagnstico. La temperatura corporal generalmente se encuentra elevada hasta 38C (excepto en el choque profundo) y el aliento tiene un olor inconfundible pero difcil de describir, que representa una gua til en cuanto a la presencia interrumpida de sangre en la porcin alta del tubo digestivo. La piel se encuentra plida, fra y sudorosa. La tensin arterial est baja, aunque despus de una hemorragia moderada puede permanecer normal mientras el paciente se encuentra en decbito, para disminuir bruscamente cuando adopta la posicin erecta. Aun cuando se conserve la tensin arterial en cifras normales, la frecuencia del pulso se eleva por encima de 80 por minuto en respuesta a la hemorragia, llegando hasta 120 en casos de hemorragia moderada, y cifras an ms elevadas en casos de sangrado masivo. H ay que tener en cuenta que cualquier tipo de arritmia o defecto en la conduccin cardaca ejercer influencia sobre la respuesta del corazn a la prdida de sangre. La ictericia har pensar en enfermedad del hgado, al igual que las telangiectasias (''araas vasculares'') en cara, cuello, porcin superior del tronco o extremidades superiores. La lengua lisa y roja puede indicar aclorhidria o deficiencia nutriciona4 lo cual har pensar en la posibilidad de carcinoma gstrico o cirrosis heptica. D eber palparse el hueco supraclavicular izquierdo para buscar "ganglio centinela", de VIRCHOW o de EwALD, presente en algunos casos de carcinoma gstrico. Si se encuentran ganglios en ambos huecos supraclaviculares lo ms proba-
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ble es que no sean metstasis de una neoplasia de estmago. Las evidencias de ditesis hemorrgica, como prpura, equimosis, gingivorragia, fcilmente pueden ser pasadas por alto si no se hace una exploracin detallada e intencionada. Con relativa frecuencia el mdico se encontrar ante el caso de hemorragia digestiva (evidente u oculta), de difcil diagnstico. Es entonces cuando deber insistir en la revisin de diversos signos y sntomas clnicos en la historia del paciente, como por ejemplo la larga historia de frecuentes epitaxis en la enfermedad de Osler-Weber-Rendu y la posible presencia de las telangiectasias en la cara palmar de los dedos y en las mucosas oral y nasal, pudindose adems auscultar, en ocasiones, ruidos en el rea heptica y pulmonar causados por malformaciones vasculares. Otros signos importantes en la piel son las manchas tpicas en el dorso de los dedos y alrededor de los labios que presenta el sndrome de Peutz-jeghers (ver: LAS MANOS y EXPLORACIN DE CABEZA y CUELLO) que permitirn sospechar el sangrado digestivo por plipos. La acantosis nigricans (manchas obscuras en la piel de las axilas) puede indicar la probabilidad de una tumoracin maligna del tubo digestivo: las petaquias, equimosis y epitaxis permiten la sospecha de algn proceso hemorragparo como la enfermedad de Von Willebrand, pero tambin se observan en la amiloidosis. El sangrado por nevo Zftl puede sospecharse ante la presencia de las lesiones en planta de pie, palma de las manos, cuello y tronco (vesculas azules) . Probablemente no se justifique la costumbre consagrada por el tiempo de palpar el abdomen suave y brevemente en casos de hemorragia de la porcin superior de aparato digestivo por el temor de provocar una reactivacin del sangrado, ya que es verdaderamente difcil desalojar un cogulo que se encuentra en las lesiones de esfago o estmago. El espasmo de uno o de los dos msculos rectos de abdomen, algunas veces con dolorimiento epigstrico, habla en favor de lcera pptica; se buscarn igualmente los signos que indiquen una posible perforacin concomitante de la lcera. E l hgado palpable y duro puede hacer pensar en cirrosis
heptica, al igual que la presencia de ascitis, nevos arcneos o la distensin de las venas abdominales
superiores superficiales con direccin de la corriente sangunea hacia arriba. Es frecuente no encontrar ningn signo de circulacin colateral en pacientes con hematemesis por cirrosis. La esplenomegalia indica cirrosis o la presencia de otras causas de hipertensin porta4 de hiperesplenismo o de discrasia sangunea, sin embargo, debe recordarse que el tamao del bazo disminuye despus de la hemorragia y por ello no ser palpable inmediatamente despus del episodio de sangrado. Por supuesto, no todo alcohlico con hepatomegalia tiene cirrosis, ni no todo cirrtico tiene hipertensin portal y vrices, ni no todo cirrtico con vrices esofgicas sangra de este sitio; se ha comprobado en las grandes series de pacientes con sangrado de tubo digestivo alto que una tercera parte de los sujetos con cirrosis y vrices esofgicas sangran por otras lesiones y la frecuen cia relativa de la lcera pptica es mayor en estos pacientes que en la poblacin general. La palpacin de una tumoracin abdominal puede indicar la presencia de carcinoma de aparato digestivo. Una tumoracin en el cuadrante inferior derecho ser sugestiva de neoplasia del ciego o enfermedad de Crohn. El cncer de colon es una causa frecuen te de sangrado intestinal bajo, pero rara vez sangra en forma masiva. La palpacin de los pulsos perifricos puede brindar d atos de arterioesclerosis, que quiz sean importantes para el pronstico y la eleccin del tratar'n..iento quirrgico de urgencia en caso de hemorragia por lcera pptica. Las estadsticas nacionales y extranjeras sealan que 65% de los casos de sangrado de tubo digestivo alto est ocasionado por la lcera pptica, sangrando con mayor frecuencia la lcera duodenal (40%) que la gstrica (15%); como segunda causa ms frecuente sealan a las vrices esofgicas (10%) y a la gastritis erosiva o lceras agudas ( 10% ); en el resto de los casos se encuentran el carcinoma, la hernia hiatal, la lcera de boca anastomtica, y los casos en que no se precisa la etiologa del sangrado, cuyo porcentaje vara entre 10 y 16% .
SANGRADO DEL TUBO DIGESTNO

SANGRADO DEL TUBO DIGESTIVO BAJO
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La historia clnica y el tacto rectal proporcionan datos importantes para elaborar un esquema racional de diagnstico y tratamiento, aplicando los avances tecnolgicos en gammagrafa nuclear, angiograga y endoscopia, que permitan no slo identificar el sitio y naturaleza de la lesin, sino tambin su tratamiento especfico. La edad del paciente es una ayuda importante para el diagnstico diferencial, lo mismo las caractersticas de intensidad, duracin y aspecto macroscpico de la sangre y su relacin con las deyecciones. As, en los nios, las etiologas ms frecuentes de sangrado bajo sonplipos, vlvulos, invaginacin y divertculo de Meckel. En los jvenes: plipos, coli-
copia llevada a cabo inmediatamente despus de la exploracin tctil. es un mtodo sencillo, accesible y ayuda a localizar y tratar el sitio sangrante si est en esa rea. La colonoscopia, los estudios angiogrficos y con radionclidos estn ya en manos del experto y requieren equipo muy especializado.
PRUEBAS DE LABORATORIO
tis ulcerosa crnica inespecfica (CUCI), Crohn, leiomiomas de intestino delgado, enfermedad de OslerWeber-Rendu (telangiectasia hereditaria), tifoidea, yersiniosis, hemorroides y fisuras anales. E n los ancianos:plipos, carcinoma, enfermedad diverticular del colon, angiodisplasia, isquemia y hemorroides.
La sangre bien mezclada con materia fecal habitualmente se origina distalmente al colon izquierdo y sugiere enfermedad inflamatoria (Crohn), carcinoma o plipo del colon derecho o intestino delgado. La sangre roja que mancha o cubre el excremento sugiere plipo o cncer de colon descendente o recto. La sangre que se expulsa lquida despus de la evacuacin formal sugiere plipo o hemorroides y la que mancha el papel sanitario fisuras o hemorroides. Las hemorragias ms graves en los jvenes son producidas por malformaciones vasculares, tifoidea y divertculo de Meckel. En los ancianos, la enfermedad diverticular y la angiodisplasia son las causas ms frecuentes de sangrado bajo moderado o masivo, con importante ndice de mortalidad . Los sntomas asociados tambin orientan hacia el diagnstico etiolgico: el dolor abdominal importante y el sndrome oclusivo intestinal sugieren invaginacin intestinal en los jvenes y colitis isqumica o infarto intestinal en los ancianos. Tenesmo y pujo indican carcinoma de recto y ano o en fermedad inflamatoria segn la edad. La rectosigmoidos-
D eben obtenerse muestras de sangre del enfermo con hemorragia a fin de determinar el porcentaje de hemoglobina, el valor del hematcriro, practicar los recuentos de hemates y leucocitos, as como la determinacin del perfil bioqumico; es conveniente tambin, cuando sea factible, determinar el volumen sanguneo. Las pruebas de funcin heptica se practican ante la sospecha de una hepatopata. En la hemorragia por lcera pptica pueden encontrarse pequeas elevaciones de la concentracin de bilirrubinas en el suero, que llega a ser de 1.5 a 2 mg% . Las concentraciones mayores indican la posibilidad de una cirrosis o de una obstruccin de las vas biliares. Cuando se sospecha una discrasia sangunea deben solicitarse las determinaciones correspondientes al perfil hematolgico. Ya se mencion la importancia de la determinacin del nitrgen o ureico en la sangre; esta determinacin junto con la de creatinina pueden ayudar en el diagnstico de uremia, enfermedad en la cual tambin hay p osibilidad de sangrado por el tubo digestivo, a veces masivo, y que se acompaa de elevacin de la concentracin de urea, cratinina, y potasio, con cifras muy superiores a las encontradas en los casos de sangrado por otras enfermedades.
EXAMEN RADIOLGICO Y ENDOSCPICO DEL ESFAGO Y
<:Ver captulo EL APARATO DIGESTIVO) Si la evidencia clnica se inclina en favor de una lesin esfago, estmago o duodeno, el primer procedimiento diagnstico deber ser la endoscopia, pero un estudio radiolgico, serie esojagogastroduodena~ hecho tan pronto como la hipovolemia haya sido corregida y el estado general del paciente lo permita, puede ser muy til. Existen opiniones contradictorias respecto a la utilidad e inocuidad de este
ESTMAGO
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cin inmediata al problema hemorrgico. Su indicacin es, en su momento, coadyuvante en el estudio del paciente. Puede detectar la presencia de plipos, cncer, divertculos y procesos inflamatorios y ulcerativos principalmente.
ANGIOGRAFA
procedimiento como mtodo de diagnstico precoz; algunos autores creen que el traslado del paciente al departamento de rayos X y la manipulacin que la exploracin requiere pueden provocar una reactivacin de la hemorragia. Esta posibilidad se evita en gran parte cuando la sala de urgencias mdicas cuenta, en el mismo local, con un gabinete de radiologa. Mediante este mtodo de estudio pueden demostrarse la existencia de lceras ppticas, hernia hiatal, vrices esofgicas y crecimientos tumorales. El estudio endoscpico es la exploracin ms importante en el diagnstico de hemorragia gastrointestinal y deber ser practicado por un mdico perfectamente entrenado en este procedimiento. Primero se efectuar una esojagoscopia para descartar vrices esofgicas, esofagitis, hernia hiatal o neoplasias del esfago. Despus se practicar la gastroduodenoscopia previo lavado y aspiracin del estmago. El mdico endoscopista tratar de localizar erosiones o manchas hemorrgicas, lceras gstricas o tumoraciones.
J>ROCTOSIGMOIDOSCOPIA, COLONOSCOPIA Y ENEMA DE BARIO
Cuando el sangrado es rpido (ms de 0.5 ml por minuto) la angiogrefa selectiva puede ser til en la localizacin del sitio de la hemorragia. La extravasacin del medio de contraste en el tubo digestivo demuestra el sitio del sangrado. Tambin pueden observarse hemangiomas que rara vez se visualizan con estudios rutinarios de bario. La seleccin de la arteria que debe ser cateterizada depende del rea sangrante que se sospeche clnicamente. La angiograJa del tronco celaco visualiza la vascularizacin del tubo digestivo alto; la angiografa de la arteria mesentrica superior. el intestino delgado, colon derecho y transverso; y la angiografa de la arteria mesenttica inferior, el colon izquierdo. La angiografa no deber hacerse despus de los estudios con bario porque el remanente de ste que permanece en los intestinos enmascara los trayectos vasculares.
CIRUGA
Si el examen clnico indica que el intestino grueso es la causa del sangrado, el primer procedimiento diagnstico ser la proctoscopia, que mostrar la presencia o ausencia de tumoraciones en el rectosigmoides o el sangrado difuso de la mucosa tal como se observa en la colitis ulcerativa o en la uremia as como la presencia de hemorroides internas sangrantes; el colonoscopio permite revisar el resto de colon hasta la vlvula leocecal. El enema de bario no est indicado como ac-
Si persiste el sangrado importante despus de la correccin de la hipovolemia, o se repite despus de haber cesado aparentemente, deber considerarse el quirrgico. La laparotoma exploradora permite la revisin directa de todo el tubo digestiyo, de la vescula biliar y de los conductos biliares, hgado, bazo, hiato esofgico y en la mayora de los casos es posible localizar el sitio del sangrado y efectuar el tratamiento de la lesin hemorrgica.
SNDROME DE ESOFAGITIS POR REFLUJO

JoRGE Escorro VEIZQUEZ
EL REFLUJO OCASIONAL o reiterado de la secrecin clorhidropptica del estmago o de las sales biliares del jugo alcalino del duodeno, provoca diversos grados de inflamacin parital en el esfago; por ello, de acuerdo con ALLISON, se conaocen como
esofagitis por reflujo y son el resultado de la falla de los mecanismos de continencia gastroesofgica. El propio ALLISON y JOHNSTONE citan la comunicacin de Barret, de los casos en los que el esfago estaba revestido por mucosa gstrica funcional
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y las graves esofagitis resultantes de esta condicin, que por ello se con oce como sndrome de Barretty que debe ser tomada en cuenta en el diagnstico diferen cial de las esofagitis por reflujo. Los elementos que se han descrito p ara integrar el mecanismo de continencia son: los pilares del diefragma, que forman el hiato esofgico; los pliegues mucosos de la unin gastroesofgica; el ngulo de Hiss formado por el esfago abdominal y el fornix gstrico; las fascias periesof gicas, que se insertan en el diafragma y mantienen las relacion es de estas estructuras y, en fecha relativamente reciente, se ha demostrado con certidumbre la existencia de un esfnter esofgico inferior. D e todos los descritos, se acepta que el ngulo de Hiss y el esfnter esofgico inferior son los elementos fundamentales de continencia. E n condicion es n ormales el esfnter esofgico inferior tiene un tono que corresponde a su presin intraluminal y que es superior a la del resto del esfago y a la de la cavidad del estmago. E sta zona de alta presin separa en dos cavidades independientes, la gstrica y la esofgica. El esfnter slo se abre momen tneamente durante la deglucin , p ues cuando las contracciones del estmago inician su vaciamiento y aumenta la presin intragstrica, el esfnter esofgico tambin aumenta proporcionalmente su presin e impide con ello el reflujo gastroesofgico. La dinmica del esfnter esofgico es de tal manera importante para impedir el reflujo, que no slo soporta la presin intragstrica, sino tambin aumentos considerables de la presin intraabdominal. E sto se ha logrado demostrar colocando tubos de polietileno conectados a tran sductores de un polgrafo que mide simUltneamente la presin en tres sitios diferentes, a nivel del esfago torcico, en el esfnter y en el estm ago, comprimiendo el abdomen con una faja n eumtica hasta una presin de 80 mm de mercurio. Si el esfnter funciona normalmente, la presin dentro de su luz se eleva proporcionalmen te al aumento de presin abdominal y con gradientes siempre superiores a los del esfago y estmago. An ms, si a los sujetos normales en esta investigacin se les colocan 100 ml de solucin 1/ 10 normal de
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HCl en el estmago, sta n o refluye al esfago durante la experimentacin. Cuando la dinmica del esfnter falla, no existe diferen cia de presion es entre el propio esfnter, el resto del esfago y el estmago y los dos rganos forman una cavidad comn, lo que permite el libre reflujo gastroesofgico. Por otra parte, la estructura anatmica del ngulo de Hiss forma una vlvula que ayuda a la continencia gstrica, cuya efectividad ha sido demostrada en preparaciones anatmicas de cadveres, en los cuales la estructura valvular impide que el contenido del estmago se vace a un esfago inerte y obviamente sin esfnter; pero adems el ngulo esofagogstrico impide que el aire del fondo del estmago se ponga en contacto con la mucosa del esfago inferior y forma un mecanismo de cspol, pues en la mucosa del esfago existen terminaciones nerviosas que responden al estmulo del gas, relajan el esfnter esofgico y permiten el eructo. La mala posicin o dislocacin de las estructuras del hiato y la unin esofagogstrica alteran el mecanismo valvular y pueden disminuir el tono del esfnter esofgico. E s por ello que las hernias hiatales tienen prevalencia como causas de esofagitis por reflujo. La ausencia del ngulo de Hiss, permite el contacto permanente del aire deglutido con el esfago inferior y la relajacin del esfnter. La situacin supradiafragmtica del esfnter disminuye su eficacia, porque la traccin centrfuga de la fascia frenoesofgica y la presin negativa del trax dificultan su contraccin. Si bien lo anterior permite comprender la patogenia del reflujo en la mayora de las hernias hiatales, no es fcil entender por qu en otras hernias el esfnter funciona adecuadamente y no existe evidencia clnica, radiolgica, endoscpica o experimental del reflujo. Por el contrario, cuando hay evidencia del reflujo y no se puede demostrar la existencia primitiva de una hernia, tenemos que invocar a la influencia hormonal y nerviosa que controla la dinmica esfinterian a para explicar por qu se presenta el reflujo con las alteraciones emocionales,- en las colecistopatas, en la lcera pptica, en los espasmos del antro, en las infecciones o parasitsis in-
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FIGURA 31.21 En condiciones normales la contraccin tnica del esfnter esofgico interior separa en dos cavidades la esofgica y la gstrica e impide el reflujo del contenido del estmago al esfago. El cierre del esfago infradiafragmtico se facilita por la presin intraabdominal positiva; en cambio, la presin intratorcica negativa tiende a separar las paredes del esfago. En la porcin ms distal de la mucosa del esfago existen terminaciones nerviosas que son estimuladas por los gases, lo que provoca la relajacin del esfnter esofgico. La unin del esfago con el frnix gstrico forma un ngulo (de Hiss), que segn el autor O Escotto), funciona como un cespol: cuando existe poco gas en la cmara gstrica el ngulo lo asla de las terminaciones nerviosas antes mencionadas y el esfnter no se relaja, pero cuando aumenta el gas en la cmara gstrica, alcanza la posicin terminal del esfago, estimula su mucosa y el esfnter se relaja para permitir el eructo. Estas estructuras se mantienen en su sitio por la membrana frenoesofgica que se inserta alrededor del esfago y en la cara inferior del diafragma. Su elasticidad permite los ligeros deslizamientos del esfago inferior hacia arriba o hacia abajo, durante la deglucin, el eructo o el vmito.
31.22 Cuando existe una hernia hiatal en el esfago terminal con su esfnter se deslizan hacia el trax, se pierde el ngulo de HISS y cualquier gas que se deglute puede estar en contacto con el esfago inferior y provocar estmulos de relajacin reiterada. Adems el tono de las contracciones gstricas, as como la presin intraabdominal positiva que aumenta en los esfuerzos, las fajas o los cinturones apretados y comprime el estmago, tienten a vaciar su contenido hacia cualquiera de sus esfnteres, el proximal esofgico o el distal pilrico. El desplazamiento del esfnter esofgico hacia el trax dificulta su funcionamiento por la influencia de la presin intratorcica negativa y porque se estira la fascia frenoesofgica que hace traccin hacia afuera en toda la periferia del esfago, entonces el esfago y el estmago se convierten intermitente o constantemente en una sola cavidad con libre comunicacin de su contenido hacia abajo o hacia arriba
FIGURA
testinales, durante el embarazo o en relacin con la menstruacin, y como el eje hipfiso-hipotlamo-suprarrenal y el nervio vago son un jactotum en el funcionamiento del esfnter. E l tabaco igualmente influye como elemento propiciatorio de reflujo al relajar el tono del esfnter esofgico. Es conveniente insistir que cuando en las lineas anteriores se habl de reflujo sin hernia primitiva, fue para no olvidar que la esofagitis por reflujo puede ser causa de una esofagitis retrctil progresiva que al jalar hacia el trax el estmago, provoca la formacin de una hernia secundaria.
FIGURA 31.23 Existen, sin embargo, algunos casos de hernia hiatal con buen funcionamiento del esfnter esofgico desplazado al trax. Probablemente porque, entre otros factores desconocidos, la fascia es laxa y no tracciona hacia afuera del esfago y su esfnter, lo que permite su funcionamiento normal (A) .
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FIGURA 31.24
Finalmente, es indispensable recordar que las estructuras del esfago y diafragma forman una encrucijada que resulta de un complejo proceso embriolgico, que puede tener ciertas variantes que determinan: las caractersticas individuales de los pilares del hiato esofgico, la longitud o ausencia del esfago abdominal, las relaciones y tipo de unin esofagogstrica, la laxitud o firmeza de las fascias periesofgicas y el desarrollo y localizacin del esfnter esofgico inferior. Estas variantes anatmicas no son necesariamente causa de disturbio funcional que produzca enfermedad, por lo que no deben prejuzgarse como anomalas. Adems, existen trastornos funcionales que no pueden explicarse en base a alteraciones anatmicas, por lo que para establecer un diagnstico que oriente a una buena teraputica de la esofagitis por reflujo, con o sin h ernia, deben analizarse cuidadosamente los hechos clnicos y todos los recursos diagnsti-
cos a nuestro alcance para poder seguir en cada paciente un tratamiento eficaz. El reflujo gastroesofgico provoca en el esfago lesiones cuya intensidad depende de las caractersticas del lquido que refluye, muy cido o muy alcalino, la tolerancia de la mucosa esofgica y lo reiterado del reflujo. El edema y la congestin de la mucosa expresan la inflamacin superficial, que cuando es ms intensa invade las capas profundas de la pared del esfago con exulceraciones o lceras semejantes en todos los aspectos a la lcera pptica gstrica o duodenal. La lesin de los vasos puede provocar desde la hemorragia oculta hasta la hemorragia masiva y la cicatrizacin retrctil causa graves estenosis que afectan diversas extensiones de las p aredes del esfago; aunque es ms bien raro, vale la pena recordar que una lcera esofgica puede perforarse y provocar grave mediastinitis. Como resultado de las alteraciones anatmicas y funcionales que se han descrito, se presenta el cuadro clnico del sndrome de esofagitis por reflujo, constituido por los siguientes sntomas: Regurgitaciones, agruras, pirosis, dolor retroesternal, disfagia, odinofagia, hematemesis o melena, tos, hipo y eructos. Las regurgitaciones se presentan ms fcilmente despus de las comidas abundantes acompaadas de lquidos con alcohol o gas, alimentos irritantes, muy dulces o muy agrios y grasas que retardan el vaciamiento del estmago. Las regurgitaciones de sabor agrio y las pirosis tipifican el sndrome de reflujo gastroesofgico. Las pirosis con frecuencia se acompaan de sntomas que parecen extraos, como ardor o prurito en las partes laterales del cuello, orejas y cuero cabelludo. Las contracciones espasmdicas qu provocan, las manifiestan los enfermos como cuerpo extrao o "bola" retroesternal, que durante largo tiempo y por acompaarse de las manifestaciones raras que se acaban de mencionar, se describan como "bolo histrico". El estado inflamatorio y el espasmo resultante causan dolor retroesternal ms o menos intenso y acompaado de angustia, por lo que es frecuentemente confundido con dolor de tipo anginoso. A diferencia de este ltimo, no tiene relacin con el esfuerzo, por el contrario es comn que se presen-
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especias y grasas de alto ndice de fusin producen intensas e irritantes regurgitaciones que se acompaan de tos espasmdica. La broncoaspiracin de los lquidos regurgitados, con o sin partcula de alimentos, producen tos "genognica" (por cuerpos extraos) que puede complicarse con neumonias o abscesos pulmonares. Algunas "toses" de evolucin crnica tienen como causa subyacente el reflujo gastroesofgico que puede no ser identificado adecuada y oportunamente por lo sobresaliente de los sntomas respiratorios. El hipo y los eructos son tambin sntomas del sndrome que nos ocupa. Ya se dijo que las cefaleas o jaquecas tpicas, los desequilibrios emocionales y estados de angustia, pueden causar reflujo pero tambin pueden ser efecto de ste, cuando es cotidiano y tan reiterado que hace insufrible la vida del enfermo. Este cuadro clnico, hasta en fecha relativamente reciente se etiquetaba como "dispepsia hiperestnica" y por el hecho de presentarse con cierta frecuencia en sujetos que adems tienen lcera gstrica o duodenal, algunos clnicos asimilan errneamente el sndrome de esofagitis por reflujo al cuadro clnico de la lcera.
te con el decbito y durante el sueo. El enfermo despierta por el dolor, se incorpora, camina y al escurrir hacia el estmago el lquido irritante mejora el dolor. Por otra parte, las irradiaciones no son semejantes y las causas que ya se indicaron que favorecan el reflujo, anteceden a la presentacin del dolor esofgico. Otra forma de dolor es el ardor epigstrico alto o retroesternal y de ritmo postprandial. La disfagia es comn que sea la manifestacin de un espasmo que las ms de las veces se manifiesta en la porcin cervical del esfago y no cerca de la unin esofagogstrica. Las estenosis orgnicas provocan disfagia progresiva que puede llegar a la afagia. Si existe dolor al deglutir, se dice que hay odinofagia. Ya qued anotado cmo las lesiones vasculares pueden provocar hemorragia de muy diversos grados. Cuando el lquido regurgitado llega a la faringe puede irritar la glotis e incluso aspirarse hacia las vas respiratorias. Esto es ms fcil con el sujeto en decbito y especialmente durante el sueo, pues estn disminuidos los reflejos. Sin embargo, an con el sujeto bien despierto y en ortostatismo, las caractersticas de la cocina mexicana rica en chile,
PARA AMPLIAR ESTOS TEMAS SE RECOMIENDA LA LECTURA DE:
BoCKUS, H.: Gastroenterologa, Salvat. BOTHA, MULLER: Gastro-esaphageal]unction, Ed. J. & A. Churchill, Ltd. AVENPORT, H.: Fisiologa de la D igestin, Ed. Interamericana, Mxico. UNPHY & B OTSFORD: Propedutica Quirrgica, Interamericana, Mxico. GANONG, W: Manual de Fisiologa M dica, El Manual Moderno, S. A. Mxico. GERBES, L.A.: Symposium: "Intrahepatic modulation of portal presure and its role in portal hypertension", Digestion, 1998; 59:410-428
HAWTHORNE, FROBESE & STERLING:AbdomenAgudo, L esiones de Urgencia del Tu.bo D igestivo, Interamericana, Mxico. MARTIN-ABRE, L.: Compendio de M edicina General Tomo JI. Mendez Editores. Mxico 1998. SODEMAN & SODEMAN : Pathologic Physiology, M echanisms of Disease, Ed. Saunders. TERRACOL & SWEET: Diseases of the Esophagus, Saunders. URIBE, MISAEL: M edicina Interna 2 Tomos. Editorial Mdica Panamericana, Mxico 1995. VILLALOBOS. J. DE S.: Gastroenterologa 2 Tomos: Mendez Editores, Mxico 1993.
Captulo
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LOS PRINCIPALES SINDROMES NEUROLGICOS

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LILIA NEZ OROZCO
EL DIAGNSTICO EN NEUROLOGA, al igual que en el resto de la medicina, se logra haciendo un uso adecuado de la informacin obtenida a travs del interrogatorio y la exploracin fsica, que incluye desde luego, a la exploracin neurolgica. La gran variedad de enfermedades neurolgicas puede clasificarse en unos cuantos grupos de acuerdo a su curva de evolucin: vasculares,
tumorales, inflamatorias, txico-metablicas y degenerativas:

a) Las enfermedades vasculares (incluidas las originadas por traumatismo) tienen un inicio sbito, alcanzan rpidamente su mxima expresin y tienden a mejorar en el curso del tiempo dejando secuelas. b) Las enfermedades tumorales evolucionan en forma progresiva en el curso de semanas, meses o incluso aos, dependiendo de la velocidad de crecimiento de la neoplasia, presentando cada vez mayor cantidad de sntomas. c) Las enfermedades inflamatorias progresan en el curso de das o pocas semanas y si son autolimitadas regresan de una forma similar; en caso contrario empeoran cada vez ms si no se acta para modificar la historia natural. d) Las enfermedades txico-metablicas suelen presentar fluctuaciones en el curso de horas o das y ocasionalmente evolucionan progresivamente.
e) Y, por ltimo, las enfermedades degenerativas empeoran paulatinamente en su transcurso de largo tiempo. El interrogatorio acerca de la forma de iniciacin de los sntomas y su manera de evolucionar, permite establecer a cul grupo de enfermedad neurolgica corresponde la de nuestro pacien te. Pero este conocimiento es insuficiente si se desconoce la localizacin del problema, lo cual se obtiene con la exploracin neurolgica. La integracin de signos y sntomas que comparten una localizacin anatmica y/ o una fisiopatologa comn constituye el diagnstico sindromtico, prerrequisito indispensable para llegar a un diagnstico integral. La aparente complejidad del sistema nervioso se simplifica integrando el conocimiento de su sistematizacin y las manifestaciones de enfermedad en los sndromes neurolgicos, cuyas caractersticas enunciaremos a continuacin, siguiendo un orden descendente para finalizar con los que se originan por las alteraciones fisiolgicas.
SINDROMES ORGNICOS CEREBRALES

DELIRIO
Incapacidad de mantener la atencin; alteraciones perceptuales (ilusiones o alucinaciones), discur-
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PRIN CIPALES SNDROMES NEUROLGICOS

ALUCINOSIS ORGNICA
so incoherente; trastorno del ciclo vigilia-sueo; actividad psicomotora aumentada o disminuida; desorientacin; alteraciones de memoria. Los sntomas se desarrollan en un corto periodo de tiempo y tienden a fluctuar en el curso del da; usualmente se acentan durante la noche, frecuentemente se acompaan de temblor y ocasionalmente de asterixis y mioclono multifocal. Siempre existe evidencia clnica p or pruebas de laboratorio de una enfermedad orgnica: hipo o hiperglucemia, desequilibrio hidroelectroltico, hipoxemia, infecciones sistmicas, cirrosis, uremia.
DEMENCIA
Seudopercepciones que el paciente sabe que son falsas. Puede ocurrir en pacientes con deprivacin sensorial como manifestacin de crisis; en intoxicacin por frmacos alucingenos y en intoxicacin alcohlica.
SfNDROi\IES ORGNICOS AFECTIVOS
Episodio maniaco: aumento de actividad (social, del trabajo o sexual), inquietud, verborrea, fuga de . ideas, grandiosidad o m egalomana, disminucin de la necesidad de sueo, distractibilidad, realizacin de grandes proyectos cuyo p erjuicio potencial p asa inadvertido. Episodio depresivo: anorexia, prdida de peso o lo contrario; insomnio o hipersomnia; agitacin psicomotora o hipoactividad; prdida de inters en actividades habituales, fatigabilidad, sentimientos de culpa, bradipsiquia, indecisin, sensacin de no poderse concentrar, p ensamientos recurrentes de muerte e ideas suicidas. Los episodios depresivos se pueden encontrar en sndromes paraneoplsicos, en el sndrome de Cushing, uso de frmacos (reserpina, propranolol, alfametildopa, entre otros) y diversas enfermedades infecciosas. Simulan depresin el hipotiroidismo, hipocortisolismo e hipercalcemia. Los episodios maniacos pueden deberse a uso de corticosteroides, frm acos estimulantes (cocana, levodopa, inhibidores de la monoaminooxidasa, anfetaminas, etc.). Simulan mana el hipertiroidis~o, la parlisis general progresiva y la psicosis por frmacos.
CAMBIOS DE PERSONALIDAD
Prdida de habilidades intelectuales que interfieren con el funcionamiento social y ocupacional del paciente: trastornos de memoria; dificultad para abstraer conceptos, capacidad de juicio alterada, y ocasionalmente otras alteraciones de fun ciones mentales superiores como afasia, agnosia, cambios de personalidad, etc. No hay trastorno de conciencia. Puede deberse a alteraciones primarias del sistema nervioso central. Se tratar ampliamente en la seccin correspondiente.
SNDROME AMNSICO
Incapacidad de aprender o retener informacin nueva y/ o incap acidad de recordar informacin abulacin conocida en el pasado. Puede haber conf (los recuerdos olvidados se substituyen inventando historias o respuestas falsas). Puede ocurrir este sndrome en la oclusin de ambas arterias cerebrales posteriores, por deficiencia de tiamina y en pacientes sometidos a hemodilisis crnica.
SfNDROME DELIRANTE ORGNICO
Alteracin del pensamiento que consiste en la creencia de ideas no concordantes con las normas culturales de su grupo social, inalterables entre argumentaciones lgicas. Puede asociarse a otras manifestaciones psicticas como seudopercepcio nes, anormalidades psicomotoras y alteraciones del talante. Puede ocurrir en intoxicacin crnica por frmacos estimulantes, deficiencia de vitamina B 12, epilepsia del lbulo temporal, dao cerebral postraumtico y demencias primarias.
Labilidad emocional, com o explosiones de enojo; llanto sbito; falta de control de impulsos (por ej emplo: indiscrecion es sexuales, compras compulsivas, conducta social inadecuada). Marcada ap ata o indiferencia (completo desinters por las actividades habituales). Ideacin paranoide o su spicaz. Pueden encontrarse e~tas alteraciones en la epilepsia del lbulo temporal, dao del lbulo frontal (bilateral generalmente) , corea de H untington, trastornos metablicos diversos.
SNDROMES HEMISFRICOS YDE DESCONEXIN

SINDROMES HEMISFERICOS
SNDROME FRONTAL
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Se trata de una empleja espstica contralateral. Si la lesin es izquierda se presenta efasia motora, con agrcifia con o sin apraxia de labios y lengua, y apraxia simptica de mano izquierda, Si es bilateral: hemipleja bilateral, parlisis seudobulbar; si es prefrontal no hay trastorno motor pero s cambios de talante, generalmente abulia, que puede llegar al mutismo acintico; trastorno de la capacidad intelectual; tendencia a bromear; prdida del tacto (en el aspecto social); dificultad de adaptacin; prdida de la iniciativa; incontinencia esfinteriana; descomposicin de la marcha (ataxia frontal); reflejos primarios (prensin, chupeteo, bsqueda, palmomentoniano, "bull-dog''). El sndrome unilateral es el que ocurre ms frecuentemente en los padecimientos vasculares cerebrales oclusivos, tumores y granulomas; el sndrome bilateral en tumores en ala de mariposa, hidrocefalia y enfermedad de Alzheimer:
SNDROME TEMPORAL
ideomotora bilateral, sndrome de Gerstmann (agrafia, desconocimiento derecha izquierda, discalculia y agnosia digital). Si la lesin es derecha existe prdida de la memoria topogrfica, anosognosia y apraxia del vestido.
SNDROME OCCIPITAL
La lesin de cualquier lbulo temporal produce cuadrantonopsia homnima contralateral, seudopercepciones auditivas, cambios de personalidad; si es lado dominante: afasia sensorial, amusia, disnoia o afasia amnsica; si es lado no dominante: incapacidad de juzgar relacin espacial, agnosia de sonidos. Si es bilateral; sndrome amnsico de Korsakoff, sndrome de Kluver-Bucy (ap ata, placidez, hipersexualidad y conducta bucal).
SNDROME PARIETAL
Si la lesin es unilateral, existe hemianopsia homnima contra.lateral y hemiacromatopsia; si la lesin es irritativa produce alucinaciones visuales simples. Si la lesin es izquierda: alexia, incapacidad de nombrar colores, agnosia de objetos. Si la lesin es derecha: ilusiones y alucinaciones visuales, prdida de la memoria topogrfica y orientacin visual. Si es bilateral: ceguera cortical, prdida de la percepcin del color, prosopagnosia (incapacidad de reconocer rostros), simultagnosia, sndrome de Balint (incapacidad de mover los ojos a un punto del campo visual, incapacidad de sealar o tomar un objeto que se presenta dentro del campo visual e inatencin visual); sndrome de Bonnet (alucinaciones visuales oftalmopticas, esto es, en campos visuales ciegos, en el ojo ciego, etc.), sndrome de Anton (ceguera cortical bilateral sin conciencia de la misma por parte del p aciente, que acta como si su visin estuviera conservada) . Las causas ms frecuentes de los sndromes temporal, parietal y occipital son lesiones de origen vascular; tambin lo son los tumores, granulomas y abscesos; en resumen cualquier lesin destructiva focal.
SINDROMES DE DESCONEXION
En la lesin en cualquiera de los lbulos parietales se encuentra sndrome sensitivo cortical y extincin sensitiva. Puede haber hemianestesia total en lesiones extensas; hemiparesia contralateral leve con atrofia si el dao ocurre en la niez, hemianopsia homnima contralateral o inatencin visual, en ocasiones anosognosia, negacin de una mitad del cuerpo y del espacio extrapersonal (ms frecuente en lesin derecha), abolici n d el nistagmo opticocintico hacia el lado lesionado. Si la lesin es izquierda puede haber alexia, agnosia tctil, apraxia
Agenesia o dao extenso del cuerpo calloso.

Se produlcen las siguientes incapacidades: de aparear objetos de la mano izquierda con la derecha, de aparear objetos en campo visual derecho con el izquierdo; de obedecer una orden verbal con la mano izquierda; de escribir al dictado con la mano izquierda; de reconocer objetos colocados en la mano izquierda sin verlos. La lesin posterior del cuerpo calloso junto con la del lbulo occipital izquierdo ocasiona imposibilidad para leer o nombrar colores.
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PRINCIPALES SNDROMES NEUROLGICOS

gesticulacin y a veces sonidos respiratorios peculiares. Existe hipotona muscular, reflejos osteotendinosos pendulares, signo de cuchara (incapacidad de mantener la palma de la mano extendida frente a la otra), signo del ordenador (al pedir al paciente que apriete los dedos del examinador se siente que aprieta y afloja intermitentemente). El sndrome ms tpico ocurre como parte de la fiebre reumtica, llamado entonces corea de Sydenham; puede verse tambin en encefalitis viral, durante el embarazo, hipertiroidismo, lupus eritematoso sistmico, en tratamiento crnico con levodopa, y en la corea de
SNDROMES DE DESCONEXIN INTRAHEMISFRICA
Afasia de conduccin: Comprensin intacta, habla y escritura fluidas con parafasia; incapacidad para repetir; apraxia de la mano izquierda. Apraxia simptica en afasia de Broca: Imposibilidad de hacer movimientos con la mano izquierda ordenados verbalmente. Sordera verbal pura: Incapacidad de identificar las palabras que se oyen aunque se identifiquen sonidos no verbales. Las causas de estos sndromes son malformaciones congnitas, daos vasculares, tumores y lesiones quirrgicas.
H untington. Atetosis
SINDROMES DE NCLEOS BASALES

Todos ellos producen alteraciones de la postura y el movimiento.
SNDROME PARKINSNICO
Temblor de reposo en "cuentamonedas", rigidez con fenmeno de rueda dentada, bradicinesia, facies inexpresiva, postura con el tronco inclinado hacia adelante, escaso o nulo braceo a la marcha, que se realiza a pasos cortos, de rapidez creciente. Se produce por dao en la sustancia nigra en que disminuye o se elimina la produccin de dopamina, por procesos degenerativos o inflamatori~s. E 1 uso de medicamentos bloqueadores de los receptores dopaminrgicos ocasiona un sndrome reversible.
Incapacidad de sostener cualquier grupo muscular en una sola posicin, la cual se ve interrumpida por movimientos sin propsito, sinuosos y relativamente lentos que tienden a continuarse unos con otros. Son ms proporcionados en las partes distales y ms lentos que los coreicos. El tono muscular est aumentado en grados variables. Puede ocurrir como secuela de hipoxia neonata~ quernctero o traumatismo al nacimiento; en los adultos ocurre en encefalopata, postratamiento con fenotiacinas y en corea de Huntington.
Distona
Movimientos anormales similares a la atetosis, mucho ms lentos, permitiendo la persistencia de una postura anormal, con marcada afectacin de los msculos del tronco y proximales de las extremidades. El tono muscular est aumentado. Ocurre en secuelas de hipoxia, de quernctero, en enfermedad de H allenvorden-Spa!ZJ enfermedad de Wilson, enfermedad por depsito de lpidos, en intoxicaciones aguda por fenotiacinas.
SNDROME TALMICO
Hemibalismo
Movimientos sumamente bruscos de un hemicuerpo, principalmente proximales, que desplazan sbitamente la extremidad como si se lanzara una pelota. Al evolucionar disminuyen en intensidad y se hacen ms distales. Ocurre por lesin del ncleo subtalmico de Luys, generalmente por trastorno vascular o postraumtico.
Corea
Movimientos difusos, arrtmicos, rpidos, irregulares, variables y de breve duracin; producen
En etapa aguda la lesin posterolateral del tlamo produce hemianestesia contralateral; conforme pasa el tiempo la funcin sensitiva se empieza a recuperar y se presenta disestesia con dolor de carcter a veces indescriptible. Se le conoce como
sndrome de Dijerine-Roussy.
SNDROMES DIENCEFLICOS YDEL TALLO C EREBRAL

SINDROMES DIENCEFALICOS
En nios se describe este sndrome en casos de tumores hipotalmicos o de regiones vecinas. Incluye: aspecto eufrico, emaciacin a pesar de adecuada ingestin de alimentos, hiperactividad y palidez. Puede haber tambin trastornos de la regulacin de la temperatura y diabetes inspida.
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mente hipersomnia); cambios de personalidad; amenorrea-galactorrea y obesidad.

SNDROME QUIAS MTICO
Diabetes inspida
Por falla en la produccin de hormona antidiurtica se produce p oliuria, p olidipsia y densidad urinaria disminuida. La causa es la lesin de los ncleos suprapticos y paraventriculares del hipotlamo por tumores, traumatismos quirrgicos en etapa aguda, seccin traumtica del tallo hipo fisiario, meningitis b asal, sarcoidosis e histiocitosis.
Consiste en hemiano p sia heternima (bitemporal), disminucin de la agudeza visual y atrofia ptica simple. Ocurre por compresin quiasmtica, generalm ente por tumores de la hipfisis o de la regin hipotalmica, o aracnoiditis optoquiasmtica (cisticercosis, m eningitis fmica).
SNDROME DE PARINAUD
Consiste en imposibilidad de llevar los ojos h acia arriba en forma conjugada; se acompaa de pupilas de tamao medio, arreflcticas y retraccin palpebral. Ocurre por lesin de la sustancia gris p eriacueductal o por compresin sobre esta estructura a partir de lesiones ocupativas de la parte posterior del III ventrculo, generalmente
Secrecin inapropiada de hormona antidiurtica

La hormona se produce en excesiva cantidad ocasionando gran retencin de agua (intoxicacin acuosa), disminucin del volumen urinario, hiponatremia, osm olaridad urin aria desproporcion adamente alta en relacin a la osm olaridad del plasma. La hiponatremia se manifiesta con alteraciones neurolgicas como delirio, depresin de la conciencia, signos neurolgicos focales y convulsion es. Puede ocurrir como manifestacin de sndrome paraneoplsico, h emorragia subaracn oidea, m eningitis, traumatismo craneoenceflico, infarto cerebral, tum or o absceso cerebral, porfiria aguda intermitente y sndrome de
pinealomas.
SINDROMES DEL TALLO CEREBRAL

Se d enomin an tambin sndromes alternos porque las m anifestaciones clnicas son de ambos lados: las estructuras que se cruzan a otros niveles se manifestarn contralateralmente a la lesin (sign os m o tores y sen sitivo s) mientras que del mismo lado se vern los producidos p or estructu ras o cruzadas (p ares cran eale.s, vas cerebelosas).
SNDROME DE BENEDIKT
Guillain-Barr. Trastornos de regulacin de la temperatura . Hipertermia grave por alteraciones de los m ecanism os disipadores de calor con taquicardia, taquipnea, piel seca y frialdad de extremidades. Ocurre por lesin del hipotlamo anterior. En lesiones de ncleos posteriores ocurre hipotermia o poiquilotermia aso ciadas a so mno lencia e hipoten sion. Otras alteracion es posibles en las lesion es dienceflicas son: trastornos del sueo (general-
Por lesin a la altura del ncleo rojo. Cursa con afectacin del motor ocular comn del mismo lado de la lesin, ataxia y temblor contralaterales (las fibras del p ednculo cerebeloso superior que llegan al ncleo rojo provienen del hemisferio cerobeloso contralateral) .
SNDROME DE WEBER
Por lesin del pie del p ednculo cerebral y fibras del III nervio. Presenta parlisis oculomotora ipsolateral y hemipleja contralateral.
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SNDROME DE JACKSON
SNDROMES PROTUBERANCIALES
SNDROME DE MILLARD-GUBLER
Por lesin de la calota del puente. Presenta parlisis facial perifrica del lado de la lesin y hemipleja contralateral.
SNDROME DE FOVILLE
Por lesin de la porcin inferior del bulbo, presenta del lado de la lesin, parlisis de la hemilengua y del lado contrario hemipleja. Todos estos sndromes alternos se producen por oclusiones vasculares generalmente y menos frecuentemente en tumores infiltrantes en los que la afectacin suele ser menos sistematizada.
Por lesin de la calota del puente. Presenta parlisis del motor ocular externo, eventualmente parlisis facial del l~do de la lesin y hemiplejia contralateral.
SNDROME DE BABINSKI-NEGEOTIE
SINDROMES CEREBELOSOS
SNDROME CEREBELOSO GLOBAL
Por lesin de la regin dorsolateral de la unin bulboprotuberancial. Presenta del lado de la lesin ataxia cerebelosa y sndrome de Horner (ptosis, enoftalmos y miosis, con disminucin de la sudacin de la hemicara correspondiente). Hemipleja y hemianestesia contralaterales.
Por lesin difusa de todo el cerebelo. Se presenta dismetra ocular, disartra cerebelosa (lenguaje escondido) ataxia troncal y de la marcha, dismetra y disdiadococinesia de todas las extremidades, hipotona generalizada. Puede ocurrir en procesos txicos, degeneraciones cerebelosas, y en el sndro-
me paraneoplsico.
SNDROME CEREBELOSO DE VERMIS
SNDROMES BULBARES
SNDROME DE WALLENBERG
Disartria, ataxia troncal y de la marcha. No ataxia de miembros. Se ve en lesiones localizadas del vermis como tumores de esa situacin (ejemplo clsico: meduloblastoma).
SNDROME HEMISFRICO CEREBELOSO
Por lesin de porcin dorsolateral del bulbo. Presenta del lado de la lesin sndrome de Horner, parlisis de cuerdas vocales, del velo del paladar y de la pared posterior de la faringe, hemianestesia facial y h emiataxia. Del lado contrario presenta hemianestesia.
SNDROME DE CESfAN-CHENAIS
En lesin de un hemisferio cerebeloso, hay hipotonia, dismetra y disdiadococinesia del hemicuerpo ipsolateral a la lesin, que puede ser vascular o tumoral.
SNDROME DEL NGULO PONfOCEREBELOSO
Por lesin de la porcin lateral del bulbo, presenta del lado de la lesin las mismas caractersticas del Wallenberg pero del lado contrario adems de la hemianestesia existe hemipleja.
SNDROME DE AVELLIS
Por lesin de la porcin lateral del bulbo, presenta del lado de la lesin paresia del velo del paladar, de la pared posterior de la faringe y de las cuerdas vocales. D el lado contrario hemipleja y hemianestesia.
Es una combinacin de lesin de tallo cerebral y un hemisferio cerebeloso. Del lado de la lesin se encuentra afectacin de los nervios cerebrales V, VII y VIII, ocasionalmente del VI y si el problema es muy extenso, de los nervios bulbares ipsolaterales: IX, X y XII. Existe asimismo, ataxia de un hemicuerpo (sndrome hemisfrico cerebeloso) y por desplazamiento del tallo en lesiones grandes, puede haber hemiparesia y hemianestesia contralaterales. Ocurre en tumores de esa zona anatmica que son extraparenquimatosos, como el neurinoma del
SNDROMES MEDULARES
acstico, del facial o del trigmino, meningioma, papiloma de plexos coroideos, racimo de cisticercos, tumores metastsicos.
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SINDROMES MEDULARES
La mdula espinal es la estructura anatmica por medio de la cual las aferencias somticas y viscerales llegan al encfalo y de ste los estmulos se transmiten hasta alcanzar los rganos efectores, constituyendo de esta manera la llamada va final comn. Las caractersticas de cada sndrome dependen de la porcin anatmica medular que se afecta, pero tienen en comn la caracterstica de indicar un nvel de lesin.
SNDROME DE SECCIN MEDULAR COMPLETA
ponde al nvel seo vertebral, pues la mdula es ms corta que el raquis. Las causas de seccin medular son con mayor frecuencia traumticas (fracturas de las vrtebras con paso de esquirlas al canal raqudeo y formacin de h ematoma epi o subdural, o hemorragia parenquimatosa medular secundaria). Asimismo la compresin por las lesiones mencionadas o p or tumores intra o extramedulares ocasiona, en forma secundaria, isquemia e infarto medular que se manifiesta por el sndrome. Otras causas son procesos inflamatorios locales (abscesos epidurales, aracnoiditis y quistes de cisticercos).
SNDROME DE COMPRESIN MEDULAR
Prdida de todas las funciones medulares por debajo del segmento lesionado: si es cervical ocurre cuadripleja; si es dorso-lumbar, parapleja; hay prdida de la sensibilidad en todas las formas y trastorno de las funciones autonmicas. E n la etapa aguda se presenta el denominado choque medular, en el que la parlisis es flccida, los reflejos osteotendinosos estn abolidos y los plantares indiferentes. Conforme el tiempo transcurre (generalmente varias semanas) la parlisis se vuelve espstica por aumento del tono y aparicin de reflejos osteotendinosos y de Babinski. En esta etapa se recuperan los reflejos segmentaras medulares libres del control superior y entonces puede haber defecacin y miccin reflejas. El trastorno de la funcin autonmica al principio consiste en estreimiento y atona vesical que ocasiona retencin de orina y micci n por rebosamiento, posteriormente hay recuperacin del reflejo de defecacin y de la miccin (vaciamiento vesical al llenarse la vejiga). Asimismo existen trastornos de la tensin arterial con fluctuaciones marcadas, alteraciones en la sudacin y cambios trficos de la piel que favorecen la formacin de escaras temprana y fcilmente. Ubicado el nivel motor y el sensitivo, se tiene la localizacin de la altura de la lesin, que no corres-
Manifiesta disminucin de todas o algunas de las funciones medulares, marcando tambin un nivel de lesin, gen eralmente existe paresia con hiperreflexia, aumento del tono, Babinski y un nivel de hiposen sibilidad superficial y profunda. Ocurre por cualquiera de las causas mencionadas en lo anterior, principalmente en tumore s extramedulares y se desarrolla insidiosamente, a veces con un agravamiento sbito que conduce al sindrome de seccin.
SNDROME DE llEMISECCIN MEDULAR O DE BROWN-SEQUARD
Se produce por lesin de la mitad de la mdula espinal. D el lado de la lesin se tiene dficit motor por abajo del nivel afectado y prdida de la sensibilidad profunda (vibracin, posicin, tacto fino) y trastorno autonmico. Del lado contrario 'hay p rdida de la sensibilidad superficial (tacto grueso, dolor, temperatura) por abajo del nivel involucrado. Se recuer da que las aferencias superficiales somticas de un lado llegan a la mdula por la raz posterior ipsolateral pero luego las fibras se cruzan en la comisura blanca anterior p ara constituir los tractos espinotalmicos que ascienden por el otro lado de la mdula espinal. De esta forma se explican los hallazgos clnicos del sndrome. Ocurre en lesiones que comprimen lateralmente a la mdula espinal (tumores, hematomas) o la seccionan selectivamente a la mitad como en casos de heridas p or arma blan ca.
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SNDROME SIRINGOMILICO
PRINCIPALES SNDROMES N EUROLGICOS

SNDROME DE COLA l)E CABALLO
Se manifiesta bilateralmente por debilidad y atrofia de msculos correspondientes al segmento afectado, con alteracin en la misma distribucin anatmica de la sensibilidad superficial (dolor y temperatura) con conservacin del tacto; a sto se le denomina disociacin termoalgsica. Al avanzar el trastorno se presentan signos piramidales por debajo d e los segmentos afectados: paraparesia espstica. E l sndrome ocurre en la siringomieiia (trastorno en el que se produce una cavidad en el centro de la medula espinal llena de lquido, en forma idioptica, p ostraumtica o posterior a un dao vascular isqumico o hemorrgico) y en tumores intramedulares.
SNDROME DE ARTERIA ESPINAL ANTERIOR
Se presenta, como todo problema vascular, sbitamente. Ocurre parlisis por debajo del nivel de lesin sin alteracin de la sensibilidad profunda. La razn anatmica es la distribucin del riego sanguineo caracterstico de la mdula espinal, cuya porcin anterior depende de la espinal anterior. Puede verse en pacientes con factores de riesgo para enfermedad vascular como aterosclerosis, o en casos de intensa hipotensin arterial sistmica (choque por hemorragia abundante, por anestesia epidural, etc.).
SNDROME DE CONO MEDULAR
Como se mencion anteriormente, la mdula espinal es ms corta que el raquis, por lo que las races de los segmentos m edulares inferiores descienden cierto trayecto hasta salir por los agujeros de conjuncin respectivos, agrupndose en lo que parece una cola de caballo o cauda equina. El sndrome se caracteriza por dolor lumbar intenso irradiado generalmente h acia ambos miembros inferiores, prdida de la sensibilidad del nivel lumbar inferior hacia abajo o de distribucin en varios dermatomas, y prdida de las funciones autonmicas. Se encuentra generalmente debilidad de miembros inferiores y signo de Lasegue positivo-bilateral (con el paciente en decbito dorsal se realiza elevacin pasiva de un miembro inferior extendido, lo cual elonga las races espinales y provoca acentuacin del dolor casi de inmediato: es positiva la m'aniobra si el dolor ap arece o se exacerba con una elevacin menor de 40 ).
SNDROME DE CORDONES POSTERIORES
E l cono m edular es la porcin ms inferior de la m dula espinal; est compuesta por los segmen tos sacros, encargados de la funcin autonmica parasimptica que regula la funcin vesical y rectal. E l sndrome consiste en prdida de dichas funciones, manifestada por vejiga que se vacia por robosamiento y estreimiento intestin al; tambin hay p rdida de la funcin sexual, anestesia superficial y profunda de los dermatom as correspondientes que son los del perin, reas genitales y parte interna de los muslos, alteracin que dibuja las partes que se ponen en contacto con una silla de montar (an estesia en silla de montarn). Ocurre en tumores de esa zona y traumatismos raquimedulares.
Se pierde por debajo del nivel de lesin la sensibilidad profunda (tacto fino, vibracin y posicin) lo cual ocasiona marcha de pasos irregulares, imposibilidad de caminar sin ver donde se pisa y Romberg positivo (prdida del equilibrio al cerrar los ojos) . O curre clsicamente en la tabes dorsal (neurosfilis) . En la degeneracin combinada de la mdula, adems, se acompaa de sndrome piramidal por abajo del nivel afectado (afectacin de cordn lateral concomitante, por donde viaja la va piramidal).
SNDROME TABTICO
Ocasionado por dao de races posteriores, generalmente lumbosacras, con adormecimiento, parestesias, dolor lancinante, marcha a_ txica, hipotona, ab olicin de refle jos y prdida de sensibililad de vibracin y posicin.
SNDROME RADICULAR
D olor sobre la columna vertebral a la altura de la raz afectada, que se irradia hacia el dermatoma correspondiente; se puede acompaar de dficit
SNDROMES MEDUIARES
motor y sensitivo de msculos y dermatomas inervados por la raz afectada. El signo de Lasegue es positivo, si se trata de races lumbares. Como mecanismo de defensa ocurre contractura muscular paravertebral del lado afectado. Puede ser a cualquier nivel, dependiendo de la causa. La ms frecuente es la compresin por un disco intervertebral herniado, secundario a traumatismo por esfuerzo (en regin lumbar) o latigazo (regin cervical). Los tumores extramedulares en su inicio, pueden ocasionar el sndrome a cualquier nivel. Otras causas menos frecuentes son procesos inflamatorios como aracnoiditis Oas races tienen una porcin cubierta por meninges), que puede ser infecciosa o qumica (anestesias, mielografa). Antes de continuar hacia las estructuras anatmicas ms perifricas, es conveniente recordar la anatoma de la unidad motora. Esta empieza con la motoneurona (cuerpo de la neurona motora inferior) que se localiza en las astas anteriores de la sustancia gris de la mdula espinal. Su axn constituye primero la raz anterior y posteriormente forma parte de la raz espinal y del nervio perifrico. Este enva su impulso a las fibras musculares a travs de las placas neuromusculares (sinapsis entre la terminacin del axn y las miofibrillas) para que el msculo, que es el rgano efector motor, se contraiga. A cualquier nivel de lesin de esta unidad motora, se tendr trastorno motor, caracterizado por debilidad, generalmente flccida o sin alteracin del tono; reflejos normales o disminuidos (incluso abolidos); a veces fasciculaciones (contracciones de fibras musculares aisladas que no logran desplazar una articulacin), fibrilaciones (contraccin de una fibra muscular que slo se detecta electromiogrficamente) y reflejos plantares indiferentes.
SiNDROME NEUROPTICO
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ropata que se caracteriza por dficit motor de predominio distal y alteracin sensitiva en guante y/ o calcetn. Puede ocurrir en una amplia gama de trastornos generales que repercuten al sistema nervioso perifrico, como diabetes, uremia, estados postinfecciosos, procesos autoinmunolgicos (lupus eritematoso), sndrome paraneoplsico, enfermedades heredodegenerativas (enfermedad
de Charcot-Marie-Tooth, enfermedad de Refsum)

y procesos inflamatorios como en la lepra.
SINDROME DE PLACA NEUROMUSCULAR O MIASTNICO
Se presenta debilidad fluctuante de cualquier msculo o grupo muscular. Puede ocurrir en la miastenia gravis o como manifestacin del sndro-
me paraneoplsico.
SiNDROME MIOPTICO
Consiste en debilidad de predominio proximal, con disminucin del tono, atrofia, y en algunas variedades, seudohipertrofia con aumento de la consistencia del msculo. Los reflejos disminuyen tardamente en la evolucin del problema. Puede, en algunos casos, haber dolor a la palpacin muscular. Se ve este sndrome en procesos inflamatorios (poli- o dermatomiositis, parasitosis musculares) y heredofamiliares (distrofias musculares: Duchenne, Becker, cintura-miembros, etctera) . Los sndromes anteriormente descritos tienen una base anatmica. Quedan otros cuya integracin se basa en mecanismos fisiopatolgios.
SNDROME CRANEOHIPERTENSIVO
Si es de un solo nervio la afectacin ser sensitiva y motora con la distribucin anatmica correspondiente (mononeuropata), si los afectados son varios nervios aislados se trata de mononeuropata mltiple. Si el dao es difuso, se trata de polineu-
El encfalo est contenido en una cavidad sea cerrada y est protegido por las meninges, la ms externa de las cuales no se puede distender y forma repliegues que dividen la cavidad craneana en dos grandes compartimientos: el que se ubica por ar riba de la tienda del cerebelo o tentorio (supratentorial) y el que queda por abajo de ella (infratentorial). El sistema nervioso central tiene una consistencia gelatinosa por su alto contenido de agua (80% en promedio) y se encuentra materialmente suspendido en un medio acuoso consti-
1090

SNDROME COMATOSO
tuido por el lquido cefalorraqudeo que lo protege de la aplicacin de fuerzas que pudieran deformarlo. El sistema nervioso requiere para su funcionamiento, de una gran cantidad de oxgeno y glucosa que son aportados por un rico flujo sanguneo que se mantiene constan te con mnimas variaciones debido a mecanismos de autorregulacin que impiden fluctuaciones amplias. En resumen, los constituyentes del contenido intracraneal son el tejido enceflico, el lquido cefalorraqudeo y la sangre que nutre al sistema nervioso. Un aumento en cualquiera de estos componentes produce inicialmente el desplazamiento de los otros dos que puede no ocasionar manifestaciones clnicas al principio, pero al persistir produce aumento de la presin intracraneana y los sntomas y signos consecuentes: cefalea, vmito y papiledema.
SfNDROME CONVULSIVO
La presencia de crisis de cualquier tipo con su correspondiente cortejo sintomtico constituye un sndrome por que las causas pueden ser mltiples. Principalmente las crisis que se inician focalmente indican lesin en una determinada localizacin y constituyen el grupo de epilepsia sintomtica.
El estado de alerta, que es la capacidad de responder adecuadamente e los estmulos, se logra gracias a la interaccin del sistema reticular activador ascendente y la corteza cerebral. El sistema reticular activador funciona como el sueo. A pesar de la aparente similitud del sueo con los estados de depresin de la conciencia, la diferencia es enorme, pues el primer estado cumple una funcin fisiolgica y los otros significan una disfuncin cerebral grave, ya sea por un trastorno metablico que trastorna la funcin cortical o por un dao estructural enceflico que afecta directa o indirectamente al sistema reticular. Al iniciarse la depresin de la conciencia el paciente es an capaz de alertarse al estmulo verbal (estado de somnolencia); si el estmulo necesario es el doloroso se trata de estupor y si no hay una respuesta aun a los estmulos dolorosos intensos, se trata de estado de coma. (ver: coma, pag. 904). La exploracin debe complementarse con la evaluacin del ritmo respiratorio, el tamao, simetra y respuesta a la luz de las pupilas, los reflejos oculovestibulares y oculoceflicos, y la respuesta motora se puede identificar lo avanzado del problema y el sitio y tipo de alteracin.
Neurologa practica. Editorial Mendez-Oteo, Mxico. RANGEL GUERRA, R. Enfermedades del Sistema Nervioso, en: MATIN-ABREU, L.: Compendio de Medicina General. Mendez E d. Mxico 2001.
LIVAREZ, LADISLAO:
Neurology in Clinical Practice, principies of diagnosis and management. Butterworth-Heinemann, 1997.
Indice Alfabtico
A
A-beta-lipoproteinemia 1055 Abatelenguas 195 ABDOMEN 433 agudo 731 en batea 433 en batracio 433 en madera 1063 escafoide 716 globoso 433 grvido 539 Abdominogenitales nervios 492 Abduccin 468, 4 79 Aberraciones citogenticas 783 Aberraciones cromosmicas 777 Ablactacin 664 Abombamiento precordial 287 Aborto 527, 530, 815 Abrasin 202 Abreugrafa 267 Absceso de Bezold 222 heptico arnibiano 431, 454, 992 parafarngeo 222 parotdeo 222 peritoneal subfrnico 454 pulmonar 989, 991, 993 retrofarngeo 220 subfrnico 427, 454 submaxilar 222
Abscesos 134 alveolares 202 oscifluentes 471 Absorcin pasiva 407 Acalasia 695 Acantosis nigricans 131,141, 565, 580, 741, 827, 1074 Accesorio o espinal XI 612 Accin atropnica 403 dinmico-especfica 663 inotrpica 333 Acedas 1034 Acetilcolina 403, 419 cido carbonico 915, 229, 965 clorhdrico 401, 419 desoxiclico 41 7 glicoclico 417 litoclico 41 7 pcrico 831, 836 quenodesoxiclico 417 taurodesoxiclico 417 cidos biliares 417 grasos 803 Acidosis 910 metablica 318, 967 respiratorias 91 O, 965 Acinos 415, 418 Acn 135 Acolia 1022 Acomodacin, reflejo de 181 Acondicionamiento fsico 801
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NDICE ALFABTICO
Agrafia 1083 Agranulocitosis 201, 208, 210, 743, 939 Agresividad 122 Agruras 1079 Agua 909 Agudeza auditiva 610 Agudeza visual 594 Aguja de Menghini 454 Aguja de Trucut 454 Aguja de Veam-Silverman, 275, 454 AINES 422 Aire de respiracin 227 Albers-Schomberg, enfermedad de 179 Albertini 35 Albinismo 765, 771, 784 Albugnea 521 Albuminuria 812, 815, 929 Alcalosis metablicas 910 respiratoria 965, 966 Alcaptonuria 502, 765 Alcmen de Crotona 583 Alcoholismo 120 Aldosterona 923, 997 Aldosteronismo 582, 929 Alegra 691 Alelo recesivo 768 Alelos mltiples 773 Alergeno 742 Alergia a la penicilina 740 Alergias 742 Aleteo heptico 1033 nasal 184 Alexia 1083 Alfafetoprotena 784, 788 Algia facial 158, 853 Algias cardiotorcicas 861 Algodoncillo 207, 703, 938 Aliento 211, 906 ALIMENTACIN 794, Allison 107, 661 Aloinjertos 743 Alopecia areata 159, 214, 563 txica sintoP:ltica 159 universal 563 Alteraciones de los eritrocitos 952
Acondroplasia 769- 770, 789 Acortamiento de miembro inferior 872 Acortamiento porcentual 333 Acrocefalosindactilia 149, 166 Acrocianosis 386, 744 Acromegalia 147, 159, 164, 167, 564 Actinomicetos 142 Activacin del corazn 300, 301, 307 Activante sistema reticular 844 Actividades discrecionales 801 Actividades ocupacionales 799 Acueducto de Silvio 713 Acfeno 193 Adams 65, 1033 Adaptacin e Itegracin 691 Addison enfermedad de 147, 159, 196, 563, 753,827,829 Adelgazamiento 569, 581 Adenohipfisis 565 Adenoides 186 Adenomas bronquiales 990 Adenomas hipofisarios 565 Adenomegalias 932 Adenopatas 932 Adicciones 128 Adie sndrome de 600 Adie, pupila tnica de 181 Adinamia 949 Adipocitos 816 Adisson enfermedad de 821 ADOLESCENCIA 656 Adolescencia 77, 128 Adolescente 643 Adrenalitis 753 Adsson maniobra de 857 Aduccin 4 79 Aerofagia 425, 431 Afasia 1082, 1084 Afasia motora 1083 Afecto aplanado 122 Afona 235 Agamaglobulinemia de Bruton 784 tipo suizo 784 Agenesia anorrectal 721 Agnosia 1082, 1083
NDICE ALFABTICO
de los leucocitos 951 de los mecanismos de la coagulacin 952 Alucinaciones 123, 1081, 815 Alucino sis orgnica 1082 Alvolos 227 Alzheimer enfermedad de 1083 Amauta 4 Amelognesis imperfecta 202 Amenorrea 528, 565 Ameuille 253 Amgdalas 209 Amigdalitis 423 aguda 210 crnica 210 Amilasa 1054 Amilasa salival 419 Amiloidosis 137, 204, 937 Amilolticas 419 Amiotrofia 568 Amniocentesis 788 Amnioitis 712 Amoniaco 924 Amoniemia 1026 Amonio 1024 Amonio intestinal 1027 Amplexacin 247 Amplexin 247 Amplio pa 174 Ampollas 134 Anabolismo 796 Anafilaxia 739, 742 Analgesia sistema de la 844 Anamnesis 5 Anasarca 165, 281 , 929 Anderson 39, 88 Andrgenos 572,574 Androide 74 Andropausia 78 Andry 12 Anemia 828, 937, 952 aplsica 932 aplsica congnita 941 de clulas falciformes 771 de Fanconi 784 ferropriva 711
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perniciosa 208, 741, 753 Anemias diseritropoyticas congnitas 931 hemolticas 743 hemolticas autoinmunes 744 macrocticas megaloblsticas 935 megaloblsticas 938 Anestesia "en silla de montar " 1088 Anestrogenismo 780 Aneumatosis 256, 981 Aneuploidas 775, 784 Aneurisma 288, 386 artico 339,373,437 carotdeo 221, 857 disecante de la aorta 861 ventricular 290, 307, 362, 1011 Anexitis 431, 530 Anfibios 226 Angetis granulomatosa de Churg y Strauss 747 por hipersensibilidad 747 Angina de Heberden 284 de Ludwig 214, 220 de pecho 280, 284, 290, 307, 374, 1007 de Prinzmetal 284, 320 inestable 285 subintrante 285 Angiocardiografa 84 Angioedema 194 Angiografia 82, 634 coronaria 1008 coronaria selectiva 366 visceral en fase venosa 1045 Angiomas 134 Angioneumografa 85 Angiotensina2 1002 Angor 355 Angor pectoris 426 ngulo de Charpy 676 de Treitz 405, 1066 esternal 240 Angustia 119, 122,580,949 Anhedonia 122 Anhidrasa carbnica 229 Anldrido carbnico 229 Anillo de Cannon 408 de Kayser-Fleischer 180
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de Waldeyer 676 herniario umbilical 443 Aniones 912 Anisocoria 180 Ano 411, 41 3 Anodoncia 201 Anomalas de la evacuacin 432 Anorexia 581,812, 949 nervosa 821 Anoscopio 451 Anosmia 182, 591 Anovulacin 565 Anoxemia 830 Anoxia 830 anmJCa 829 histotxica 829 Anquiloglosia 203 Anquilosis 466, 468, 476 Ansiedad vs Angina 861 Anticuerpos 740, 750 Antiepilpticos 638 Antgeno 742, 752 Antgeno Gold 784 Antgenos fetales 784 Antimiosina 360 Anton sndrome de 1083 Antro pilrico 401 ANTROPOMETRA 658, 69 "'\..nuria prerrenal 500 Aorta bicspide 330, 339 Aortoalgia 858 Aortografa 84, 366, 1004 Aparato lacrimal 173 Apareunia 535 Apndice himeneal 681 Apndice vermiforme 408 Apendicitis 420, 431, 444 Apert, signo de 166 Apetito 120 pex cardaco 287, 288 Apgar, Calificacin 644 Apicograma 85 Apnea del sueo sndrome de 320 Apraxia 1083, 1084 Aracnodactilia 149, 770
NDICE ALFABTICO
Aracnodactlia 770 Araas vasculares 1073 Araazo de gato 933 Arco de Poupart 433 Arco reflejo 616 Ardor miccional 497, 812 rea cinrea 232 de Little 184 semilunar de Traube 444 tocoquirrgica 650 Areola 521 Argiria 827 Argyll-Robertson signo de 181, 600 Argyll-Robertson sndrome de 600 Aristteles 29 Arlequinismo 829 Aromatasa 574 Arreflexia 61 7 Arrenoblastoma ovrico 577 Arriboflavinosis 208 Arritmias 355, 368 activas 308 malignas 283, 369 Arteria pulmonar 325 Arterias 377 Arterioesclerosis 1005, 1006 Arteriografa 384 cerebral 87 heptica 1045 pulmonar 85, 366 selectiva renal 86 Arteritis 385 Arteritis temporal o de clulas gigantes 747 Articulacin coxofemoral 468 Articulacin escapulohumeral 482 Artralgias 812, 941 Artritis crnicas 872 dolorosa 941 infecciosas 872 psorisica 872 reumatoide 151, 752, 872 Artropata degenerativa 873 Asa de Henle 923 Asas ciegas 409 Ascitis 281, 921, 1044, 1062
NDICE ALFABTICO
Ascitis libre 434 Asclepiades 79 Asinergia ventricular 1011 Asistolia 317 Asistolia ventricular 308, 318 Asma 127 bronquial 742 extrnseca 743 intrnseca 743 Asociacin fusoespirilar de Vincent 200 Aspiracin masiva sndrome de 699 Aspirina 198, 421 Aspirina quemadura de 198 Astenia 568, 823, 949 Asterixis 1033, 1082 Ataxia de Friedreich 775 Ataxia-telangiectasia 784 Atebrina 836 Atelectasia 256, 981 Atelectasia posthemoptoica 984 Ateroesclerosis 385, 1006 Ateroma 386, 1006 Atetosis 880, 881 Atopia 741 Atresia artica 997 de intestino 695 de vas biliares 694 esofgica 694, 717 rectal 721 vesicular 415 Atricin 202 Atrio alveolar 227 Atrofia 134, 138, 665 gstrica 403 idioptica 753 senil 154 testicular 507 Audicin 191, 607 Auenbrugger 11, 36,250 Aura 848,850,887 Auricular 308 Auscultacin 11, 61 directa 252 indirecta 252 Austin Flint 329 Autoantgenos 752 Autosomas 767 Avellis sndrome de 1086 Avicena 6 Azoospermia 577, 780
1095
B
B.C.G. 272 Babinski 617, 627, 481 Babinski-Negeotte sndrome de 1086 Bacilo de Doderlein 517 Bacilo de Koch 92 Bacilos de D oderlein 522 Baldwin 962 Balint sndrome de 1083 Balismo 880 Ballard 644 Balli, estrechamento de 408 Balo 1025 Banda "sin fin" 353 Bandas amniticas 149 Barrett sndrome de 1077 Basch 10 Battle signo de 188 Bayle 11 Bazo 448, 933 Becker 1089 Beirana sndrome de 163 BenceJones 929, 945 Benedict 455 Benedikt sndrome de 1085 Berger 632 Bergson 79 Beriberi 996 Bernard 13, 24 29, 36, 807 Bernhave 974 Bezold absceso de 222 Bibern sndrome de 663 Bicarbonato 229, 915, 965 Bichat 36, 675 Bicicleta ergomtrica 353 Bigeminismo 313 Bilharziasis 419 Bilirrubina 832
1096
Bilis 417, 912 Biliverdina 832 Biotica 21 Biopsia de vellosidades corinicas 788 del cuello uterino 556 del endometrio 557 heptica percutnea 454 por puncin del pulmn 275 pre-escalnica 275 pulmonar quirrgica 275 Biosntesis de los pigmentos biliares 832 Biot 967 Bixido de carbono 229, 965, 971 Bipedestacin 652, 687 Blackfand-Diamond sndrome de 941 Blefaritis 171 Blefaroconjuntivitis 171 Blenorragia 532 Bloch 636 Block 88 Bloqueo 476 auriculoventricular 308, 315 de rama izquierda 359 de rama 305 Boca 193, 400 Boca de trinchera 200 Bochdalek hernia de 698, 715 Bochornos 533, 823 Bocio 567, 568, 570 Bocio multinodular 220 Boeck sarcoide de 1041 Boerhaave 8, 36 Bohn ndulos de 707 Bola grasosa de Bichat 675 Bolo histrico 1080 Bolsa farngea 214, 221 Bomba de sodio 407 Bonet 35 Bonnet sndrome de 1083 Borborigmos 444 Bostezo articular 481 Boveri 783 Bowles estetoscopio de 252 Bowman 590 Boyle 225
NDICE ALFABTICO
Bradicardia 570, 580 Bradicardia sinusal 308 Bradicinecia 569, 1084 Bradilalia 570 Bradipnea 240, 967 Braquicefalia 158, 713 Brauer 962 Brecha aninica 911 Bright 36 Broncoespasmo 572 Broncofona 256, 990 Broncografia 85,266 Bronconeumonas 989 Bronconeumopatas crnicas 1013, 1015 Broncoscopia 274 Bronquiectasias 236, 423, 702, 964, 984 Bronquioalveolitis 989, 990 Bronquiolos 227 Bronquios 227 Bronquitis 700 Bronquitis crnica 981, 1016 Broughton 900 Brown-Sequard sndrome de hemiseccin medular o de 1087 Bruton agamaglobulinemia de 784 Bruxismo 898 Budd Chiari sndrome de 869, 943, 1041 Buerquer enfermedad de 385, 395, 831 Bulbo duodenal 405 Bulimia nervosa 821 Burchi 1025 Burkitt 727 Burnet 30 Bursitis subacromial 483 Bursitis subescapular 483 Busi, estrecharnento de 408 Byrng 39
C. Anaxmedes 225 Cabello rojo 159 CABEZA 586 Cabeza de medusa 436, 1043 Cadera 474 Cajn signo de 4 77
NDICE ALFABTICO
Calambres 568, 573, 890 Calcificacin valvular 330 Calcinosis 137 Calcio 915 Calcio ionizado 572 Clculo emigrante 493 Clculo enclavado 493 Calden 67 Caldwell Proyeccin de 87, 702, 709 Clices 492 Calle gstrica 1035 Calostro 535, 678 Cmara gstrica 1035 Cambios en la velocidad de la sedimentacin globular 952 Cambios hemodinmicos durante la prueba de esfuerzo 354 Campimetra 593 Canal del carpo 486 Cncer de la vescula 422 del hgado 420, 430 del labio 421 familiar 769 gstrico 420 genital 530 rectal 420 Cndida albicans 703 Candidiasis mucocutnea 753 Candidiosis 132 Cannon anillo de 408 Canon de la Medicina 6 Capacidad aerbica m xima 354 Cpsula de Bowman 923 Cpsula de Glisson 41 5, 429, 446 Capurro mtodo de 644 Capurro signo de 732 Caputsuccedaneum 674 Caquexia 237 Caquexia hipofisiaria 581 CARA 160 Cara de luna llena 91 8 Carcter rasgos de 126 Carbohemoglobina 229 Carboxipeptidasa 1054 Carbunco maligno 214
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Carcinoembrionarios 784 Carcinognesis 783 Carcinoma cervicouterino 532 del labio 198 epidermoide 159, 198, 210, 211 gstrico 429 prosttico 497 suprarrenal 577 Cardarelli signo de 222 Cardias 401 Cardioespasmo 424 CARDIOLOGA NUCLEAR 357 Cardiomegalia 281, 323, 325 Cardiomegalia ficticia 324 Cardiopata atero sclerosa 312, 964 congnita 326 congnita acian gena 699 congnita ciangena 700 ISQUMICA 1005 isqumica 320, 333, 352, 359, 360, 362, 374 pulmonar hipertensiva crnica 978 reumtica 326 tirotxica 564 congnitas 332, 346, 374, 101 3 izquierdas 1013 Cardioversin elctrica 329 Caries 202 Cariotipo humano 767 Carnificacin pulmonar 993 Carotenos 831 Carotinemia 831 Carraspeo 233 Cartilla Nacional de Vacunacin 669 Carnculas mirtiformes 516 Casuanus 9 Catabolismo 796 Catabolismo patolgico 820 CATLOGO DE LABORATORIO CLNICO 89 Cateterism o Cardaco 362 Cationes 912 Causalgia 873 Cava superior sndrome de la vena 830 Cavidad vaginal 549 Cavidades nasales 184
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NDICE ALFABTICO
Chvosteck signo de 156, 891, 572 Cianosis 235, 282, 299, 382, 700, 812, 975,979, 990 CIANOSIS 828 anoxmica 829 central 830 en pelerina 830 perifrica 830 Citica 872 Cicatriz 134, 139 Ciclo de Krebs 1006 menstrual 523, 527 respiratorio 230 Ciego 409 Cifoescoliosis 964 Cifosis 237, 245 sacrococcgea 469 torcica 469 Cineangiografa 392 Cinerradiografa 82 Cinesis 880 Circulacin antergrada 377 centrpeta 388 enteroheptica 41 7 retrgrada 377 Circunduccin 468 Circunferencia de la cabeza 74 Cirrosis 281, 420 biliar 420 centrolobulillar 422 heptica 162,435 Cisterna de Pequet 453 Cisticercosis 466 Cistinosis 791 Cistitis 709 infiltrante 493 tuberculosa 493 Cistocele 534 Citocina 755 Citocinas 750 Citotoxicidad celular 750 Citotxico Inmune 743 Claro pulmonar 251 Claude Bernard 13, 24, 29, 36 Claudicacin intermitente 379
Cefalea 157,812,825,848, 949 Cefalhematoma 674, 705 Cefalopelvimetra 86 Ceguera 579 Cejas 170 Celso 5 Clulas asesinas naturales 749 de Kupffer 415 de Leydig 573, 574, 734 de Sertoli 573, 734 d uctulares 416 T citotxicas 749 Centelleografa 393 Centro espiratorio 230 inspiratorio 230 neumotxico 230 respiratorio 230 Cereales 796 Ceruloplasmina 423 Cerumen 190 Crvix 518, 547 Cesreas 527 Cestan-Chenais sndrome de 1086 Cetoacidosis 579 Cetosis 579 CH Chain 1030 Chalazin 172 Chapaleo 444 Chapaleo gstrico 1037 Charcot trada de 869 Charcot-Marie Tooth enfermedad de 1089 Charpy ngulo de 676 Chasquido protodiastlico de Lyan 293 Chasquidos 293 Chausse III 87 Chavunduka 26 Chevalier Jackson 266 Cheyne Stokes respiracin de 968 Chiari 1042 Chlostridium welchii 379 Choque 949, 1018 de la punta 998 rotuliano 469, 478 Churg y Strauss angetis granulomatosa de 747
NDICE ALFABTICO
Claudia Bernard-Horner sndrome de 170 Clepsidra 9 Climaterio 78, 129, 523, 532 Climaterio tardo 536 Clinodactilia 148 Cltoris 515 Cloaca 721 Cloasma 827 Cloasma gravdico 162 Clonacin 759 Clonacin posicional 790 Coagulacin alteraciones de los mecanismos de la 952 Coartacin artica 249, 299, 339, 347, 375, 699, 997, 1004, Coccidioidomicosis 137, 141 Cdice Magliabecchi 2 Cdigo de Hammurabi 2 Codo 468, 483 Codones 765 Coeficiente de robustez 660 Coiloniquia 939 Coito 535 Cojinete de succin de Luscha-Pfaundler 675 Colangiografa endovenosa 83 Colangiografa por sonda 84 Colangiografa transoperatoria 84 Colangiopancreatografa endoscpica 456 Colangioscopia 456 Colapso lgido 813 Colapso atelectsico 981 Colecistitis 430 Colecistocolangiografa 83 Colecistocolangiografa endovenosa 83 Colecistografa oral 83 Colecistopatas 420 Colecistoquinina 407 Colecistoquinina-pancreozimina 404 Coldoco 405 Colemia 1027 Clera 119 Colrica tensin 122 Colestasis intraheptica 835 Colesterol 803 Clico 417,431,694 biliar 431
1099
ureteral 431 Colitis crnica 420, 421 Colitis ulcerosa crnica inespecfica 1075 Colles fractura de 486 Colombo 35 Colon 408 irritable 421 por enema 83 Colonoscopia 456 Colpomicroscopia 557 Colposcopia 557 Colpotoma 557 Columna desnuda 983 Columna vertebral 468, 469 Columnas de Morgagni 412 COMA 904, 950, 570, 580 HEPTICO 1024 hipokalmico 1025 superficial 906 Combe 232 Combe signo de 465 Comedones 137 Competencia arterial 382 Complejo de Ataque a la Membrana (CAM) 743 de Edipo 654 de la pulmonar 291 de pierna 395 micelar 1054 QRS 303 vasculocutneo de la pierna 140 Complejos inmunes 745 Comportamiento lgico 876 Compulsiones 122 Comroe 969 Comunicacin 691 interauricular 282, 338, 346, 374, 699 interventricular 282, 294, 332, 346,374, 997, 699 CONCIENCIA 897 Condensacin pulmonar 989 Conduccin caudoceflica 31 O Conductillos de Rivinus 203 Conducto anal 412 arterioso 997 de Arancio 415
1100
NDICE ALFABTICO
de Sydenham 1084 major, hereditaria o de Huntington 883 rninor o de Sydenham 883 Coriza 185 Cornaje 254, 968 Crnea 179 Cornelia Langue sndrome de 169 Coronariopata 1005 Corpus Hipocratium 79 Corte tomogrfico 335 Cortes sectoriales 339 Corteza motora 617 Corteza suprarrenal 572 Cortina signo de la 666 Cortisol 572 Cortocircuitos intrapulmonares 282 Corvisart 11, 36, 250 Coryllos 256 Costensen sndrome de 855 Costilla cervical sndrome de 857, 224 Costra de leche 703 Costras 134, 137 hemticas 138 melicricas 138 Coulaert 1025 Cournand 962, 1011 Courvoisier-Terrier sndrome de 434 Crneo 158 Crneo en torre 158 Craneodisostosis 149 Craneofaringioma 578, 600 Craneosinostosis 713 Craneotabes 159 Creaestasis 168 Creatinfosfokinasa 1009 Creatorrea 1022 Crecimiento prosttico 491 Crecimientos ganglionares 932 Crepitacin area 245 Crepitantes 255 Cretinismo 204, 563, 570, 676 Crhristmas enfermedad de 1071 Crigler-Najjar enfermedad de 423, 834, 836, 1048 Crioglo bulinemia mixta esencial 747
de Santorini 405, 418 de Stenon 199 inguinal 443 onfalomesentrico 406 torcico 453 vaginalis 725 de Wharton 203 Conductos galactforos 521 Confabulacin 1082 Confusin 124, 950 Confusin mental 905 Congestin pulmonar 971 Congestin venocapilar pulmonar 996 Conjuntivas 176 Conjuntivitis alrgica 177 del recin nacido 707 primaveral 177 Cono luminoso de Politzer 190 Consensual 181 Constante metablica 801 CONSTIPACIN 1022 Constipacin 432 Consumo de oxgeno miocrdico 352 Continencia anal 412, 414 Contraccin isovolumtrica 280, 297 segmentara 339 ventricular 308 Contracciones segmentaras 406 Contractibilidad arteriolar 997 Contractura de Dupuytren 155 de la mano por la alcalosis 1037 isqurnica de Volkman 155, 384 Convulsiones 127, 812, 815, 950 Convulsiones febriles 890 Coons 739 Coqueluchoide 233 Cor pulmonale 964, 974, 997, 1016 Cor pulmonale agudo 395 Cor triatriatrium 349 Corazn en gota 980 Corazn perifrico 388 Cordocentesis 788 Corea 881, 882 de Huntington 769, 770, 774, 775, 790, 1082, 1084
NDICE ALFABTICO
Criptas de Morgagni 412 Criptorquidia 501, 734 Crisiasis 827 Crisis asfctica 152 conversivas 890 genital del recin nacido 650, 703 sincopal 152 tabticas 422 Cro-Magnon 1 Croce 969 Crohn enfermedad de 420, 1071, 1074, 1075 Cromomicosis 140 Cromosomas 766 X 573 y 573 Crouzon enfermedad de 697 Crouzon sndrome de 164 Cubitus valgus 575 CUELLO 212 de bfalo 81 7 del pie 478 uterino 547 Cuerpo albicans 525 amarillo 525 blanco 525 uterino 547 urobilinoides 833 Cuevas 65 Culdoscopia 557 Cullen signo de 437 Cpula vaginal 547 Curschman 271 Curva lordtica cervical 469 Cushing enfermedad de 222, 565 Cushing sndrome de 563, 572, 817, 918,940, 1004 Cushinoide sndrome de 817 Cutirreaccin de Von Pirquet 271
1101
D
Dacrioadenitis 173 D aey 41 Dalrymple signo de 175 Damoiseau lnea parablica de 252, 257, 986 Dance signo de 726
Darwin tubrculo de 189 Day 39 De Humani Corporis Fabrica 7 De l'Auscultation Mediate 12 De morbo sacro 5 De Sedibus 8 Debilidad mental 128 Dedos en gatillo 480 Dedos en palillo de tambor 237, 829, 1051 Dedos hipocrticos 829 Defectos septales 343 Defensa muscular 438 Deficiencia de disacaridasa 1055 Deformaciones torcicas 287 Deformidad bilateral de Sprengel 676 Degeneracin cavernomatosa de la porta 1041 Degeneracin hepatolenticular 423 D ehidroepiandrosterona 577 Djerine-Roussy sndrome de 1084 Delgadez 71 DELGADEZ 820 Delirios 123, 815, 950, 1081 Delirium 812 Demencia 124, 1082 Dendritas 403 Dentina opalescente 202 Deontologa mdica 22 Depresin 119, 121, 122, 876 Depresin diseminada de Leao 850 Depresivos sndromes de 572 Derivaciones electrocardiogrficas 302, ~54 D erivaciones precordiales 302, 303, 312 Dermatitis 142 atpica 214 por contacto 139 por contacto 752 solar 133, 138 Dermatografismo 742 D ermatomas 631 Dermatomiositis 151, 385, 872 Derrame pericrdico 281 , 324, 325, 332, 339 pkural 252,281,701,985 pleural reumtico 987 DERRAMES SEROSOS 916 Desarrollo fsico 76
1102
NDICE ALFABTICO
Dientes 201 de Hutchinson 202 supernumerarios 202 Difteria 210, 423 Diglucurnido de bilirrubina 832 Dihidrotesterona 574 Dilatacin aguda del esfago 286 Dilatacin cardaca 289 Diplopa 174, 598 Dipolo 301, 302 Disartrias 235 D iseccin artica 286 Disentera 432 Disfagia 424, 1079 Disfona 235, 700 Disfuncin esqueltica 466 ligamentaria 466 muscular 466 tisular 949 ventricular 361 Disgenesia gonadal 575, 579, 779, 784, 781 Dismenorrea 529 Disnea 235,279,568, 944,967, 979,985 de esfuerzo 967 en el cor pulmonale 1016 peridicas 967 psicgenas 967 Disociacin AV 314 Disociacin pulso-temperatura 812 Disociacin termoalgsica 1088 Disemia uniparental 774 D isostosis cleidocraneana 244 Disostosis craneofacial 675 Dispareunia 535, 574 Dispesia transitoria del lactante 680, 694 Distona muscular deformante 880 Distrofia rniotnica 769 muscular de Duchenne- Becker 772 muscular tipo Becker 772 Disuria 497 Diverticulitis 1059 Diverticulitis del colon 422 Divertculos 409 de Meckel 406, 418, 719, 722, 732, 1071, 1075
genital 657 mamario 658 motor 684 neurolgico 682 psicomotor 682 Descamacin del recin nacido 707 Desequilibrio 192 Desequilibrio hidroelectroltico 911 Desfibrilador 354 Deshidratacin 815 Deshidrogenasa lctica 1009 DESNUTRICIN 664 DESNUTRICIN INFANTIL 820 Desoxiclico 41 7 Despersonalizacin 123 Despolarizacin diastlica 306 elctrica 308 ventricular 314 Desviacin de la claridad traqueal 975, 983 Desviacin del mediastino 975, 983 Detelectasia 981 Detoxificacin del amoniaco 1049 Dextrorrotacin 359 Diabetes 141 bronceada 827 inspida 499, 946, 1085 mellitus 279 MELLITUS 579 mellitus asociada 741 mellitus dependiente de insulina 753 Diaforesis 568, 580 Diagnstico de cardiopata 368 de isquemia rniocrdica 320 etiolgico 80 nosolgico 80 PRENATAL 787 sindromtico 80 sintomtico 80 D ilisis peritoneal 1061 Dimetro diastlico 333 Dimetro sistlico 334 DIARREA 1021 D iarrea 431, 912, 942 gastrgena 422 Diastasis de los msculos rectos 422, 443
NDICE ALFABTICO
esofgico de Zenker 221 larngeo 221 esofgicos 425 Dixon 739 DNA recombinante 759 DNA satlite 762, 767 Doble burbuja imagen de 719 Dolicocefalia 158 Dolor 157, 410, 429 DOLOR 841 abdominal 429, 1058 ABDOMINAL 864 anginoso 307 aorto mediastinal 858 cardaco 858 cardotorcico 859 central 874 de cavidades paranasales 855 de la articulacin temporomandibular 855 de la base del crneo 855 de la boca 423 DE LAS EXTREMIDADES 871 de las piezas dentarias 855 de las races nerviosas cervicales 855 de los msculos extraoculares 855 de miembro fantasma 847 del neumotrax 975 despertador o de madrugada 868 en pualada 1063 facial 853 intermenstrual 529 isqumico 380 mediastino pericrdico 859 muscular 872 neurlgico 853 neurognico 872 seo 941 parietal 865 pericrdico 859 perifrico 874 pleuro-pericrdico 858 pleuropericrdico 859 prandial 430, 868 precordial 284, 320, 568, 863 prosttico 493
1103
proyectado 847 PSICOGNICO 873 referido 846, 855, 865 renal 492 retroesternal 1079 testicular 493 torcico 235 TORCICO 856 torcico 985 ureteral 493 vesical 493 visceral 845, 864 Doppler codificado en color 346, 349 continuo 351 pulsado 344, 351 Douglas 411 Douglas, saco de 548 548 Dougloscopia 557 Down sndrome de 697, 704 Drabymple signo de 569 Drenaje biliar 416 Drepanocitosis 931, 939, 944 Drogadiccin 120 Dubin-Johnson enfermedad de 423, 834, 838 Dubowitz 644 Duchenne 1089 Ductus venosus 1041 Dumas 13 Dumesnil 14 Duodenal 420 Dupertuis 67 Dupuytren contractura de 155 Dupuytren enfermedad de 489 Duroziez ritmo de 293, 370
E
Eagle sndrome de 854 Ebers Papiro de 2 Eccles 841 Eck fstulas de 1025 Ecocardiografa transtorcica 347 bidimensional 300, 335 Doppler 300, 340, 342 modo "M" 300, 327, 333, 334, 340
1104
NDICE ALFABTICO
Elevacin trmica 812 Eliptocitosis 931 Embarazo 526, 533, 536, 556 ectpico 453 extrauterino 422 extrauterino roto 431 tubrico 530 Embolia 383 arterial 386 pulmonar 987, 961, 1017 Empiema 235, 236, 988 Emprosttonus 887 Enanismo 563 Encefalitis 127 Encefalocele 704 Encefalomielitis autoinmune experimental 753 Encefalomielitis postvacunales 752 Encefalopata heptica 1024, 1029 neumoptica 1025 portosistmica 1029 Encas 199 Endocarditis 279, 371, 386 Endocarditis bacteriana 152, 747 Endocrinopata cndida 753 Endometrio 524 Endomorfia 66 Endorfinas 844 Endoscopia oral 455 Enema baritado 83 Energa 794 Enfermedad celaca 423, 1055 de Osler-Weber- Rendu 195 de Addison 147, 159, 196, 563, 753, 821,827,829 de Albers-Schomberg 179 de Alzheimer 1083 de Buerguer 385, 395, 831 de cadenas ligeras 945 de Charcot-Marie-Tooth 1089 de Christmas 1071 de Crigler-Najjar 423, 834, 836, 1048 deCrohn 420, 1071 , 1074 de Crouzon 713 de Cushing 222, 565 de Dubin-Johnson 423, 834, 838
transesofgica 347 transtorcica 349 Ecocardiograma normal 327 Ecologa 30 Ectomorfia 66 Ectrodactilia 149, 150 Ectropin 171 Eczema 127, 159, 189 Eczema atpico 742 Edad adulta 129 Edad crtica 129 Edema 280 EDEMA 916 agudo pulmonar 280, 1010 angioneurtico 137, 165, 194, 424, 921 angioneurtico hereditario 742 cardaco 919 de Quincke 165 en pelerina 214, 990 facial 165, 746 generalizado 919 heptico 920 idioptico 919 localizado 920 nutricional 919 palpebral 569 papilar 596 pulmonar 101 7 Edwin Smith Papiro de 3 Efecto Doppler 340, 341, 342, 394 E fecto Prinzmetal 355 E flides 150, 550 Egofona 256 Ehlers-Danlos enfermedad de 168, 204 Ehrlich 747 Einthowen tringulo de 302 E jercicio y corazn 352 Elasticidad pulmonar 978 Electrocardiografa 12 ELECTROCARDIOGRAFA 300 Electrocardiografa ambulatoria 318, 319, 369 Electrocardiograma telefnico 319 ELECTROENCEFALOGRAFA 632 Electroencefalograma 898 Elefantiasis 397, 920
NDICE ALFABTICO
de Dupuytren 489 de Ebstein 300, 340, 346 de Ehlers-Danlos 168 de Fabry 437, 791 de fibras rojas rasgadas 77 4 de Gaucher 827, 1041 de Gibert 423, 834, 836 de Graves-Basedow-Parry 147, 219, 567, 741 de Hallerworden-Spatz 1084 de Hirschprung 697, 719 de Hodkin 894, 988, 941 de Huntington 789 de Kawasaki 944 de Kennedy 77 5 de Lucey Driscoll 834, 836 de Meige-Milroy 920 de Meniere 175 de Mikulicz 174, 196 de Milroy 397 de Monkeberg 385 de Morquio 676 de Osler-Weber-Rendu 1074 de Paget 159 de Parkinson 160, 216, 880 de Peutz-Jeghers 1071 de Plummer 220 de Raynaud 152, 873 de reflujo gastrointestinal ERGI 694 de Refsum 1089 de Rendu-Osler-Weber 936, 942 de Reynaud 831 de Rotor 423, 834, 838 de Scheuermann 469 de Simmonds 821 de Smith 775 de Takayashu 386 de Tay-Sachs 771, 787 de Van Gierke 423 de Van Willebrand 944, 1071, 1074 de Waldenstrom 937 de Weil 420 de Whipple 1055 de Wilson 180, 423, 1041 , 1055, 1084 del injerto en contra del hospedero 940
1105
del nodo sinusal 320 del suero 739 granulomatosa crnica 772 hemorrgica del recin nacido 704 hemorrgica del RN 650 HIPERTENSIVA 999 poliqustica 454, 769, 791 por araazo de gato 933 pulmonar obstructiva 973 pulmonar restrictiva 973 sin pulsos 386 varicosa 920 vascular pulmonar 973 Enfermedades infecciosas 872 Enfisema 256, 964, 970, 977, 1016 ampollar 978 ampollar gigante 980 compensatorio o vicariante 978 difuso lobar 978 lobar congnito 978 localizado 978 pulmonar 251, 291 subcutneo 245 torcico no pulmonar 978 toracgeno 979 Engel 40 Engel-Olsen sndrome de 170 Engrosamiento sistlico 339 Enoftalmos 170 ENROJECIMIENTO 828 Enterogastrona 402, 404 Entorsis 469, 481 Entralgo 17 Entrevista clnica 45 Entropin 171 Enuresis 499, 900 Enzimas proteolticas 419 Eocromocitoma 1004 Eosinofilia 951 Epicanto 172 EPIDEMIOLOGA 29 Epfora 171, 174 Epilepsia 883 mioclnica 774 mioclnica juvenil 886
1106
NDICE ALFABTICO
Escintiografa 393 Esclerodermia 151 , 164, 199, 385 Esclerosis 134, 139 mltiple 175, 596, 615 tuberosa 769, 784, 789, 790 Esclertica 179 Escolar 643, 655 Escoliosis 237, 245, 470, 872 Escotomas 193, 565 Escrfula 7, 237 Esculapio 4 Esferocitosis hereditaria 943 Esfingomanmetro 10, 75 Esfnter anal externo 414 anal interno 414 de Oddi 417 esofgico 402 esofgico inferior 1077 Esguince 466, 469 ESOFAGITIS POR REFLUJO 1077 Esfago 400 Esofagograma 82, 1045 Esofagoscopia 1046 Espacio intersticial 917 isquiorrectal 413 perianal 413 periportal de Mali 416 PR 303, 308, 315 QT 304 supraelevador 413 Espacios perisinusoidales de Disse 416 Espasmo carpiano 572 Espasmo carpo-pedal 564, 891 coronario 285, 307 del sollozo 890 esofgico 286 Espasmofilia 156 Espasmos respiratorios 127 Espejo vaginal 541, 549 Espermatorrea 500 Espesor sistlico 333 Espina bfida 704, 470 Espinal XI accesorio 612 Espirculos 226 Espirometra 228, 272, 973
Epileptologa 883 Episiotomas 422 Epispadias 735 Epistaxis 182, 235 Episttonos 216 Epitelio vaginal 524 pulis 200 Equilibrio 192, 609 Equilibrio cido-bsico 965 EQUILIBRIO HIDROELECTROLTICO 909 Equimosis 134, 711, 935, 1053 Ergmetro 354 Eritema del paal 703 elevado diutinum 747 migrans 205 nudoso 143 palmar 151, 1052 polimorfo 134, 143 Eritematoso sistmico 141 E ritoblastosis fetal 694, 743 Eritroblastopenia congnita 941 Eritrocitos 226 Eritrocitos alteraciones de los 952 Eritrocitosis 937 Eritrocitosis secundaria 931 Eritrocitura 812 Eritrodermia 143 Eritromegalia 386, 873, 939, 945 Eritromelalgia 828 Eritromelia de declive 382 Eritropoyetina 924 Ernest 88 Eructo 425, 708 Escafocefalia 159, 675, 713 E scala de Ferriman 577 Escala de Tanner 656 Escalofro 812, 823 Escamas 134, 138 Escpula 482 Escaras 134, 138 Escarcha urmica 927 Escarlatina 207 Eschistozomiasis 419 Escbalos 1021
NDICE ALFABTICO
Esplenomegalia 434, 730,933, 1043 Esplenoportografa 84, 1045 Esprue 208 Esputo 234 Esputo hemoptoico 235 Esquistosomiasis 1041 Estado afectivo 121 de choque 1018 epilptico 890 MENTAL 121 Nutricional 73 Estasis circulatoria 829 Estasis gstrica 426 Esttica de inhibicin 688 Estatura 73, 78 Esteatorriea 572, 1022, 1054 Estenosis anal 721 artica 283,339,351,370,997 artica supravalvular 339 de la arteria renal 1002 mitral 280, 329, 370, 386, 964, 1013 pilrica 425, 427, 444, 1034 pulmonar 283, 339, 371, 375 tricuspdea 281, 283, 371 Esterilidad 535, 574 Esterocobilingeno 833 E stertor subcrepitante 255 Estertores cavernosos 255 crepitantes 255 piantes 255 pulmonares 255 Estetoacustico nervio 606 Estetoscopio 12, 75, 252 Estigmas degenerativos 586 Estmulo sinusal 308 Estmulos dolorosos 690 Estmulos ectpicos 308 Estmago 401 Estomatitis 423 Estomatitis herptica 207 Estrabismo 167, 170, 174 Estradiol 524 Estranguria 497 Estrechamientos del esfago 400 Estrechamientos funcionales del colon 409
1107
Estreimiento 812, 1058 Estrs emocional 279 Estras color vino 572 Estridor 968 Estridor larngeo 254 Estriol 524 Estrgeno 524 Estrgenos 578 Estrona 524 ESTUDIO BIOGRFICO 127 ESTUDIO CLNICO DE LA ICTERICIA 835 Estupor 387, 950 Estupor episdico 1029 Eucariontes 762 Eucocitos alteraciones de los 951 E umenorrea 528 E unucoidismo 564, 579 Euploide 775 E ustaquio 35 E utrfico 643 EVACUACIN INTESTINAL 1021 Evacuacin normal 410 Ewald ganglio centinela de 1073 Exaltacin eufrica 121 Examen psicolgico 119 Exoftalmmetro 569 Exottalmos 175,568,569 Exgenos 752 Exostosis cartilaginosa 769 Exostosis cartilaginosa mltiple 784 Expectoracin 234, 271 EXPEDIENTE CLNICO 33 Exploracin anorrectal 448 de las articulaciones 467 laparoscpica 557 muscular 467 Expresin gnica 763 Exsorcin 407 Extrasstole auricular 308, 31O Extrasstoles pareadas 313 Extrasstoles ventriculares 308, 312, 101 O Extrofia vesical 705 Exudado pleural 988 Eyaculacin retrgrada 579
1108
NDICE ALFABTICO
F
Fabry enfermedad de 437 Facial nervio 604 Facies 237 addisoniana 162 adenoidea 163 ciantica 237 cushinoide 918 de la acromegalia 163 de la esclerodermia 163 del sndrome de Cushing 162 disneica 237 hipertiroidea 161, 162 hipocrtica 160, 1064 hipotiroidea 569 leonina 161, 162 mixedematosa 162 monglica 163 parkinsoniana 162 peritoneal 161 tuberculosa 237 vultuosa 161 Factor determinante del testculo 573 Factor inhibidor de los conductos mullerianos 574 Falla heptica fulminante 1049 Falla ventricular 361 Fallot tetraloga de 282, 287, 300, 375, 700 Falopio 35 Falsa diarrea 1021 Familiar situacin 127 Fanconi anemia de 784 Fanconi sndrome de 941 Paneras 237 Faringe 210, 400 Faringitis 21 O Fascias periesofgicas 1077 Fase de bipedestacin 687 Fase gstrica 403 intestinal 404 vagal 402 Fatiga 568 Fatigabilidad 284 Favismo 772 Fecalitos 732
Fecalomas 1057 Feinstein 40 Fenilcetonuria 765 Fenmeno de Arthus 745 de Lucio 138 de Mittelschmerz 870 de Raynaud 385 de splicing 762 de Wenckebach-Luciani 315 R/ T 314 Fenmenos acsticos 292 Fenotipo 65,574, 767 Fenotipo de Turner 577 Feocromocitoma 581, 785 Fermentacin 431 Ferriman enfermedad de 577 Feto 539 Fibras motoras 590 Fibras sensitivas 587 Fibrilacin auricular 308, 31O, 386 Fibrilacin ventricular 283, 308, 1006, 101 O Fibrobroncoscopio 274 Fibroelastosis 997 Fibrosis intersticial 964 intersticial difusa 991 pulmonar 971, 972 gustica 789 Fiebre 700, 948 FIEBRE 807 aftosa 207 continua 811 de origen desconocido 814 de sed 703 del heno 742 doble cotidiana 811 en agujas 813 escarlatina 210 intermitente 811 psicognica 810 recurrente 812 remitente 811 reumtica 78,278,871, 987 tifoidea 444 Filariasis 397 Filisco 79
NDICE ALFABTICO
Filtrado glomerular 997 Fimbrias 520 Fimosis 681, 735 FISIOPATOLOGIA DE LAS ICTERICIAS 833 FISIOPATOLOGIA DEL DOLOR 841 Fstula anocutnea 721 anovestibular 721 arteriovenosa 282, 387 arteriovenosa 387 branquial 221 broncopleural 974 esofagica 717 rectourinaria o rectovaginal 720 tiroglosa 21 7 traqueoesfagica 718 ureterovaginal 499 uretral 721 Fstulas 409 arteriovenosas 159 arteriovenosas pulmonares 299 de Eck 1025 linfticas 397 rectovaginales 547 Fisura media del labio superior 197 Fisura palpebral 170 Flatulencia 410, 431 Flebitis azul 393 Flebitis migratoria 385 Flebografa 391, 393 ascendente 85 transsea 391 Flebograma 299 Flebotrombosis 920, 1017 Flegmasia alba dolens 392 Flegmasia caeralea dolens 393 Flexin 468 Flictenas 384 Flint 12 Flora de fermentacin 409, 421, 431 de putrefaccin 409, 431 intestinal 409 Floyer 10 Fluctuacin torcica 249 Flujo biliar 417 coronario 352 Laminar 344 pulmonar 326 regurgitante 344 renal 997 sanguneo 340, 343 turbulento 343, 344, 346 vaginal o leucorrea 531, 579 Fluoroscopia 82 Flutter auricular 308, 31 O Fobias 122 Foco artico 291 ectpico 309 neumnico 992 Focomielia 705 Foley 1033 Foliculitis 159 Folculos de Von Graff 422, 521, 525 Fondo de ojo 595 Fondo de saco de Douglas 453 Fonocardiograma 299 Fontanelas 674, 704 Ford estetoscopio de 252 Fordyce manchas de 199 Forestier y Sicard 266 Frnix 401 Fornculos 159 Fosa renal ocupada 729 Foseta anal 720 Fosfatasa 1054 Fosfenos 193 Fosforilacin 407 Fsforo 420 Foster-Kennedy sndrome de 591 Fotofluorografa 267 Fotofobia 812, 849 Fotomor 181 Foveas 167 Fowler posicin de 215 Fraccin de expulsin 362 Fractura de Colles 486 Fracturas supracondileas 484 Fragilitas sea 179 Franklin 807 Frecuencia cardaca 303, 304
1109
1110
NDICE ALFABTICO
de Gasser 602 de Troisier 21 7, 246 de Troisseaux 505 Ganglios linfticos 932 Gangrena 384 isqumica 379 pulmonar 993 Gargolismo 676 Garland 252 Gases en sangre arterial 963 Gasperini sndrome de 611 Gasto cardaco 314, 995, 996 energtico 799 energtico basal 797 energtico total 801 pulmonar 326 sistmico 332 Gastrina 403,419 Gastritis 421 Gastritis erosiva 428 Gastroenteritis 420 Gastrona 403 Gastroscopio 455 Gastrosquisis 704, 722 Gatal signo de 569 Gaucher enfermedad de 827, 1041 Gen determinante inductor 573 Gen o cistrn 761 GENETICA 759 Gentica y Cancer 783 Genitales 734 Genitales externos 544 Genodermatosis 143 Genoma 765 Genoma Humano 789 Genoma mitocondrial 767 Genomas eucariontes 762 Genotipo 65 Genotipo 767 Gentile da Foligno 35 Genu recurvatum 682 valgo 682 varum 682 Gerhardt 12 Gerodermia 167
Frecuencia respiratoria 239 Frrnito 291 bronquial 249 cavernoso 249 pleural 249 vocal 248 Frenillo 199 Frnulas 406 Friedreich ataxia de 775 Frigidez 534 Frohlich sndrome de 563 Frontoplaca 87 Frote pericrdico 859 Frotes pleurales 255 Frutas 796 Fuentes de energa 803 Funcin cardaca 308 eliminadora de C02 963 peristlica o plstica 1035 reproductiva 491 respiratoria 959 Funcin ventricular 333 Funcin ventricular 996, 361 Funciones intelectuales 124 Funciones motoras 618
G
Galactforos 535 Galactorrea 564, 565, 578 Galactosemia 423 Galactosemias 771 Galeno 6, 29, 34, 225 Galileo 10 Galland 101 8 Galli respiracin alternante de 969 Galope 290, 355, 998 Galope auricular 290 Gamagrafa heptica 454 Gametos 767 Gammagrafa 269 Gammagrama cardaco 357 Gammagrama perfusorio 357 Ganglio vigilante, centinela, de Virchow o de Ewald 146, 217, 246, 932, 1073
NDICE ALFABTICO
Giardia 708, 1055 Giba de bisnte 572 Gibas frontales 564 Gigantismo 563, 564 Gilbert enfermedad de 423, 834, 836 Ginecografa 86 Ginecoide 74 Ginecomastia 564, 577, 578 Gingivitis 199, 423 Gingivitis de la pubertad 200 Gingivorragia 199, 235,1053 Gingivorrea 199 Giro 651 automtico 687 deliberado 687 Glndula anal 412 de Bartholin 516 de Brunner 406 de Lieberkhn 406 de Litr 503 de Skene 516 fndicas 403 mamarias 521 mucosas 419 oxnticas o fndicas 401 partidas 419 pilricas 401 salivales 419 sublinguales 419 submaxilares 419 SUPRARRENAL 572 Glaucoma 177 Glenard palpacin renal a la manera de 505 Glicoclico 41 7 Globos oculares 174 Glomerulonefritis proliferativa 748 279,494, 743, 745, 926 aguda postestreptocccica 746 membranosa 748 mesangial 748 Glomrulos 923 Glositis 423, 942 esclerosa 206 lutica 206 media 206
1111
romboidea 206 Glosofarngeo IX 612 Glotis 227 Glucocorticoides 572 Glucogenosis 771 Glucogenosis hepatorrenal 423 Glucosa-6-fosfato deshidrogenasa 931 Gluten 423 Gold antgeno 784 Golden-Har sndrome de 167 Golpe de calor 809 Goma 136 Gomas 207 GNADAS 573 Goodpasture sndrome de 745, 746 Gorlin signo de 204 Gota 146, 871 Goteo terminal 497 Gradiente auriculoventricular 996 Gradiente transartico 351 Graefe signo de 569 Grfica de Scamonn 640 Grfica de Stratz 641 Graham-Still soplo de 368 Gran mal 887 Granuloma eosinfilo 946 Granulomatosis de Wegener 747 Graves-Basedow enfermedad de 174, 219, 567, 741 Gregory 747 Grey-Turner signo de 437 G rito inicial 887 Grocco 252 Grupos de alimentos 795 Guillain-Barr sndrome de 1085 Guilln Transorbitaria de 87 Guttman 13 Guyn palpacin renal a la manera de 506
H
Habitacin conjunta 650 Hbito diettico 817 Hbitos 120 Haemastatis 1O Hahn 1025
1112
NDICE ALFABTICO
Hemidiafragma 976 Hemiparesia diafragmtica 976 Hemivrtebra 469 Hemocromatosis 827, 940 Hemofilia 736, 771,871, 931, 938 Hemoglobina 226, 229, 832 Hemoglobinuria 744, 945 Hemlisis 828 Hemoneumotrax 976 Hemoneumotrax espontneo 974, 977 Hemoptisis 235, 944 HEMORRAGIA DEL TUBO DIGESTIVO 1066 subconjuntival 178 en astilla 152 ocultas 429 Hemorroides 422, 1045 Hemosiderosis 162, 827 Henle asa de 923 H eno ch Shoenlein prpura de 727, 747 Hepatitis 420 infecciosa 709 srica 422 viral 747, 752 Hepatomegalia 434, 729 HERENCIAAUTOSOMICADOMINANTE 769 AUTOSMICA RECESIVA 770 holndrica 773 humana 769 ligada al "x" 771 ligada al "y" 773 mendeliana 774 mitocondrial 774 HERENCIA NO TRADICIONAL 774 Heran Helmholz 23 H ering-Breuer 230 Hermafrodita 577 Hermafroditismo verdadero 781 Hernia de Bochdalek 698, 715 de la lnea blanca 708 de Morgani 698, 71 5 del hiato esofgico 425 diafragmtica 427
Hales 10 Halitosis 211, 423 Hall 64 Hallerman-Streif sndrome de 165 Hallerworden-Spatz enfermedad de 1084 Hallux valgus 481 Hambre 824 Hamburger 17 Hamman signo de 858 Hamman y Rich sndrome de 974 Hammurabi Cdigo de 2 Haploide 775 Harcho 86 Harvey 6, 7, 225 Hashimoto tiroiditis de 753 Haustras 408 Haz anmalo oculto 305 de His 300, 308 deJames 305 de Kent 305 de ultrasonido 334 Head 864 Heberden angina de 284 Heberden ndulos de 150 Hedor heptico 21 1, 1034 Heine-Medin 620 Heisenberg 26 Helicobacter pylori 708 Helmholtz 12 H emangioma cavernoso del cuello 224 Hemangiomas 159, 194 Hemartrosis 466, 736, 941 Hematemesis 235, 428 Hematocolpos 681, 735 Hematologa 931 Hematomas 935, 711 H ematometra 735 Hematopoyesis 751 Hematoquesia 942 Hematuria 279, 431, 494, 503, 710, 746, 945 Hemiacromatopsia 1083 Hemianopsia 565, 1083 Hemianopsia heternima 1085 Hemibalismo 1084 Hemciga 771
NDICE ALFABTICO
hiatal 423, 708, 1073 inguinal 708, 724 umbilical 724 Herpes 752 bucal 812 simple 138, 197 zster 135, 197, 214, 235, 856, 865 Heterocigoto 768, 769- 770 Heyck 849 Hidrartrosis 466, 478 Hidratos de carbono 803 Hidrocefalia 159, 160 Hidrocefalia congnita 713 Hidrocele 436, 707, 726 Hidrocolpos 681, 703, 735 Hidrogeniones 230 Hidrohematocolpos 735 Hidrometrocolpos 703, 735 Hidronefrosis 709 Hidroneumotrax 256, 259, 977 Hidrosalpinx 539 Hidrotrax 988 HGADO 415 Higroma quistico 221, 715 Himen 545,681, 703 Hiperaldosteronismo 573, 1004 Hiperalgesia 630 Hiperandrogenismo 577 Hiperbaralgesia 438 Hipercalcemia 582 Hipercapnia 964 Hiperclorhidria 427, 424 Hipercolesterolemia 141, 279, 1007 Hipercolesterolemia familiar 769 Hipercortisolismo 582 Hiperemia conjuntiva! 569 Hiperestesia 438, 630, 812 Hiperfagia 581 Hiperflujo pulmonar 326 Hiperglucemia 579 Hipergonadotropismos 563 Hiperhidrosis 565 Hiperlipidemia 580 Hiperlipidemia familiar 817 Hiperlordosis lumbar 472
1113
Hipermenorrea 528 Hiperosmia 591 Hiperparatiroidismo 160, 582 Hiperpigmentacin 196, 573 Hiperplasia gingival 200 suprarrenal 573, 577, 771 tiroidea 715 Hiperpolimenorrea 528 Hiperprolactinemia 565 Hiperreflexia 61 7 Hipersomnia 899, 1085 Hipertelorismo 169, 704 Hipertensin arterial 279, 373, 746 arterial de origen endocrino 581 arterial pulmonar 281, 282, 326, 331 arterial sistmica 999 craneana 160, 427 del circuito menor 964 portal 422, 435,1038 HIPERTENSIN PULMONAR 1011 pulmonar 281,331,964 venocapilar 280,326, 1012 venosa sistmica 281 Hipertermia 808, 1085 habitual 810 maligna 809 Hipertiroidismo 159, 563, 567, 741, 996 Hipertona 61 7 Hipertricosis 564, 572 Hipertrigliceridemia 279 Hipertrofia 325 Hipertrofia asimtrica 339 congnita de ploro 695, 723 de adenoides 709 gingival 938 miocrdica 359 parotdea 1051 ventricular 279, 305, 997 ventricular derecha 965 Hiperventilacin 903, 965, 970 Hiperventilacin refleja 971 Hipo 427,694, 708, 1063 Hipoacusia 187, 570, 611 HIPOCALCEMIA 572 Hipocapnia 965
1114
NDICE ALFABTICO
Hipocinesia septal 332 Hipo eolia 1022 Hipocondracos 865 Hipocondriasis 122 Hipocortisolismo 563, 572 Hipcrates 5, 7, 11, 29, 33, 59, 583, 807 Hipodoncia 201 Hipoestesia 630 HIPFISIS 564 Hipogstrico 414 Hipogloso nervio 614 Hipoglucemia 579, 903 Hipogonadismo 563, 565, 780 Hipokalemia 283, 573 Hipomenorrea 528 Hipoparatiroidismo 147, 148, 564, 741, 753 Hipopituitarismo 563, 566, 581, 753 Hipoplasia idioptica 202 Hiporeflexia 580 Hiposmia 182 Hipospadias 575, 735 Hipotensin arterial 812 Hipotensin ortosttica 369 Hipotermia 569,580, 1085 Hiptesis de Knudson 783 Hipotiroidismo 159, 563, 569, 704, 819 Hipotonia 580, 617 Hipoventilacin 962 Hipoventilacin sndrome de 580 Hipovolemia 283 Hipoxemia 828, 830 Hipoxia 318,964,965,969 Hirchowitz 455 Hirsch, estrechamento de 408 Hirschprung enfermedad de 697, 719 Hirsutismo 564, 574, 577 Hirsutismo facial 162 Hirtz Proyeccin de 87 His haz de 300, 308 Histamina 403, 404 Histeria 424 Histerosalpingografa 86 Historia clnica 33 HISTORIA CLNICA 51 HISTORIA CLNICA PEDITRICA 667
HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD 30 Hocico de tenca 519 Hodgkin enfermedad de 941, 246, 727, 894 Hodgkin linfoma de 21 7, 939, 729 Hoffmann reflejo de 627 Holter 307, 318 Homans signo de 392 Hombro 468, 481 congelado 483 en charretera 482 Homeostasis gaseosa 963 Homocigoto 768, 769 Homosexualidad 535 Honeyman Heath 67 Hooke 225 Horcajadas 238 Hormona adrenocorticotrpica 565 antidiurtica 923, 997 folculo estimulante 523 luteinizante 523 gonodotrficas 523 tiroideas 569 Horner sndrome de 601, 1086 Horror autotoxicus 74 7 Hounsfield 88, 634 Hulka 41 Hum venoso 296 Hunner lcera de 493 Huntington corea major, hereditaria o de 881, 883, 1082, 1084 Husos del sueo 898 Hutchinson 65, 202
1
Ibn An-Nafis 225 Iceberg signo de 469 Ictericia 937 ICTERICIA 831 colrica 838 crnica idioptica 838 fisiolgica del recin nacido 694 obstructiva 422 acolrica 836
NDICE ALFABTICO
Ictiosis 149 Ictiosis vulgar 769 Idiocia mongoloide 204 IgG 741 IgGl 743 IgG3 743 IgM 743 leo adinmico 1056 leo meconial 719 LEO PARALTICO 1061 leo paraltico 406, 431, 1057 Ilusiones 123, 1081 Imagen de doble burbuja 719 Imagen por Resonancia Magntica (IRM) 636 Imgenes angiogrficas 365 Imptigo 135 Impotencia 565 Impotencia sexual 579 Impronta genmica 774 Impulsos homosexuales 128 Impulsos sexuales 128 Incapacidad respiratoria 965 Incontinencia del esfnter anal 579 parcial 499 pigmenti 772 por rebosamiento 499 urinaria 497, 499 Incubo 900 ndice cardiotorcico (ICT) 323 cintura-cadera 580 de masa corporal 580, 802 de Quetelet 580 pulmn/ corazn 359 Indio 111 360 Infantilismo sexual 575, 578 Infantmetros 73, 659 Infarto agudo del miocardio 290, 283, 362, 374, 431,859, 1008 diafragmtico 333 mesentrico 453 septal 333 Infeccin 948 Infeccin de vas urinarias 708 Infecciones estreptocccicas 137, 278 Infertilidad 535
1115
Infertilidad masculina 743 Inflamacin 949 Inflamacin neurognica 850 Informacin gentica 761 Ingeniera gentica 759 Ingurgitacin yugular 215, 975 Injurias 124 Inmunofluo-rescencia 739 Inmunopatolgicos 739 Inquietud motora 812 Inseminacin artificial 22 Insolacin 810 Insomnio 81 2, 899 Insomnio tardo 120 Insorcin 407 Inspeccin 60 INSPECCIN GENERAL 63 Inspiracin normal 227 Insuficiencia artica 329, 339, 370 cardaca 280, 281, 283, 368, 964, 965, 995 cardaca congestiva crnica 422 cardaca derecha 998 cardaca izquierda 997 cardiohiatal 425 coronaria 1005 coronaria aguda 1008 HEPTICA 1048 metablica del hgado 821 mitral 1011 mitral 287, 295, 329, 346, 370 ovrica 753 renal 945 RENAL AGUDA 924 RENAL CRNICA 925 RESPIRATORIA 959 suprarrenal 563, 572 tricuspdea 281, 371 valvular 388 venosa 281, 389, 392 ventricular derecha 281, 964 ventricular izquierda 965 Insulina 404, 740 Intensificadores de imagen 82 Intercambio gaseoso 229 Interfase 328
1116
NDICE ALFABTICO
Interposicin visceral hepatodiafragmtica 447 INTERROGATORIO 57 MDICO-PSICOLOGICO 117 Intertrigo 142, 707 Intervalo de aclopamiento 312 Intestino 444 Intestino delgado 405 Intolerancia a la lactosa 697 a la protena de la vaca (iplv) 698 al calor 568 al fro 569 Intoxicacin por bromo 424 por carne 1025 por cloro 424 por cobre 424 por mercurio 424 por plomo 420, 424 por arsnico 424 por opio 424 Intradermorreaccin de Mantoux 271 Introduction a la mdicine experimentale 13 Introito vaginal 516 Intrones 765 Invaginacin 733 Invaginacin intestinal 1059 Inventum novum 11 Invertograma 720 Involucin gonodal 78 Iridociclitis 177 Iris 180 Irradiaciones del dolor renal 492 Irritabilidad 122, 568 Irritacin menngea 427 Isionitrilos 357 Islotes de Langerhans 418 Isocoria 180 Isoimunizacin 694 Isotpica 393 Istopos radiactivos 357 Isquemia miocrdica 280, 284, 285, 293, 306, 360 silenciosa 307, 321 subendocrdica 306 subepicrdica 306 Israel palpacin renal a la manera de 505 Itard 974
J
Jackson 591 Jackson sndrome de 1086 Jacksonianas 888 Jacob 763 James haz de 305 Janeway lesiones de 153 Jarvell-Lange-Nielsen sndrome de 283, 369 Jellinek signo de 569, 827 Jendrasik maniobra de 882 Jerigonza 652 Jinich 20 Joffroy signo de 176, 162 Johnstone 1076 Jong 981 Jugo gstrico 912 Jugo pancretico 912 Jugo yeyunal 912 Junker 8 Juventud 129
K
Kallman sndrome de 579 Karl Ludwig 1O Kawasaki enfermedad _ de 944 Kayser-Fleischer anillo de 180 Kehr signo de 869 Kent haz de 305 Keratocono 174 Kernicterus 669, 744, 794 Kiesselbach tringulo de 184 K1ller natural 749 Klebs 37 J(]_j_nefelter sndrome de 577 J(]_ippel-Feil sndrome de 21 2, 676 I<luver-Bucy sndrome de 1083 Koch 13, 37, 739 Kojewnikow sndrome de 884 Koplik manchas de 199 Koran 46 Korotkoff 11 Korpssy 1025 Korsakof sndrome amnsico de 1083
NDICE ALFABTICO
Krayse 1025 Krebs ciclo de 1006 Kretschmer 739 Kronig 251 Kussmaul 12, 967 Kussmaul respiracin de 927, 968 Kussmaul y Maier poliarteritis nodosa de 747 Kuthy Porter 23 Kwashiorkor 159, 223, 666 Larralde 739 Lasegue signo de 472 Latido ectpico 314 Latido fetal 541 Latidos precordiales 288 Laurence-Moon-Biedl 579 Lavoisier 225, 807 Layca umu 4 Leavell y Clark 30 Leche 535 Leche de brujas 703 Lecitinasa 1054 Legrado uterino 557 Leguminosas 796 Leishmaniasis 141, 932 Lengua 203 blanca del recin nacido 675, 707 calva de Sandwith 208 en caviar 204 en fresa 21 0 escrotal 205 geogrfica 205 negra 204 peluda 204 saburral 204 vidriada 206 Lennox-Gastaut sndrome de 884 Leonardo da Vinci 225 Lepra 141, 153, 161, 751 de Lucio 138 lepromatosa nodular 136, 161 . tuberculoide 154 Leriche sndrome de 380, 386 Leshley 850 Lesiones de Janeway 153 maculopapulares 955 por rascado 893 Letargia 570 Leucentla 208, 744,932,940 aguda 201,210 de clulas peludas 935 granuloctica crnica 783 linfoblstica 217 mieloide 785 mieloide crnica 935
1117
L
La Bufanda maniobra de 644 La Tecla signo de 483 Labio leporino 195, 199, 714 Labio y paladar hendido 704 Labios 195 mayores 515 menores 515 Lacrimeo 707 LACTANCIA 663 artificial 663 materna 663 mercenaria 663 Lactante 642 mayor 642, 653 menor 642 Lactas a 1054 Laennec 11,36,252,974 Lgrima de cocodrilo 168 Lagunas de Morgagni 503 Lahey mtodo de 216, 218 Lan Entralgo 17 Lmina propria 399 Landau-Kleffner sndrome de 884 Lanthenas 14 Lanugo 673 Lanz punto de 444 Lao-Ts 239 Laparoscopia 456 Laparotoma 453 Laringe 211, 227 Laringocele 214, 221 Laringoscopia 187, 21 1 Laringotraqueobronquitis 700
1118
NDICE ALFABTICO
primario 397 secundario 397 tropical 397 Linfoangiografa 397 Linfocitos 751 Linfocitos T citotxicos 749 Linfocitosis 952 Linfografa 397 Linfogranuloma venreo 422 Linfoma de Burkitt 785 Linfoma de Hodgkin 21 7, 729, 939, 943 Linfomas 726, 729, 744 Linfomas no-Hodgkin 943 Linfopenia 743 Linfosarcoma 210 Lipasa 1054 Lpidos 796 Lipodistrofia 815 Lipotimias 284, 812, 1009 Liquen plano 136 Liquenificacin 134, 138 Lquido amnitico 558 Lquido intersticial 912 Lquido intracelular 912 Litiasis 492 biliar 420 prosttica 493 vesicular 819 Litoclico 41 7 Little 184 Little rea de 184 Livedo reticularis 829 Llanto fcil 568 Llenado venoso 382 Lbulo de Spieghel 415 Locomocin de bipedestacin 688 Loeffler 274 Long 39 Loquio 534 Lordosis 245, 470 Lordosis lumbar 469, 565 Lorrin 39 Louys 240 Lowe sndrome de 169 Lowenberg prueba de 392
Leucendes 940 Leucocitosis 951 Leucodernas 134 Leucomelanodermias 134 Leucoplasia 197, 198 Leucorrea 579, 531 Levorrotacin 359 Lewis vasos mnimos de 378 Ley del crecimiento cefalo-caudal 660 Leydig clulas de 573, 574, 734 LEYES DE LA ALIMENTACIN 662 Leyes de Mendel 769 LgE 741 Libido 565, 566 Libido 825 Lientera 1022 Ligamento de Treitz 428 Ligamentos anchos 519 cervicales 520 redondos 519 uterosacros 519 Lnea anorrectal 412 axilar anterior 240 axilar media 240 axilar posterior 240 biacrornial 470 bicrestal 470 biespinos a 4 70 biespinosa escapular 470 bimastoidea 470 dentada 412 mamaria 240 medioclavicular 240 medioesternal 240 morena 536 nigra 536 parablica de Damoiseau 986 paraesternal 240 pectnea 412 Linfadenopata cervical 217 Linfangitis neoplsica 991 Linfticos 917 LINFTICOS 396 Linfedema 396,397, 920 hereditario idioptico de Milroy 920
NDICE ALFABTICO
Lown-Ganong-Levine sndrome de 305 Lucey Driscoll enfermedad de 836, 834 Ludwig angina de 214, 220 Lumbalgia 529 Lundsgaard 829 Lupus 141 eritematoso 133, 872 eritematoso discoide 138 eritematoso sistmico 142, 385, 740, 743, 746, 747, 752, 754 Luscha-Pfaundler cojinete de succin de 675 Luxacin articular 468 congnita de cadera 682, 704 de menisco 873 escapulohumeral 483 Luzzi 35 Lyan chasquido protodiastlico de 293 Mamografa 87 Mancha nacional 163 Manchas 134 artificiales 134 de Fordyce 199 de Koplick 199 devino 159 monglicas 674, 703 purpricas 135 Maniobra de Adsson 857 Jaenselin 472 Jendrasik 882 la bufanda 644 Montenegro 506 Naffziger 175 Smillie 478 Thomas 475 Valsalva 296, 694, 932, 973 Maniobras vagales 310 Mano 487 hipocrtica 151, 152 huesuda 153 cuentamonedas 155 de predicador 154 de simio 147 de toclogo 545 partica 155 Manometra 1045 Manometra intrapleural 984 Manmetro de mercurio 1O Mantoux intradermorreaccin de 271 Marasmo 666 Marcadores tumorales 105, 555 Marcapaso permanente 319 cardaco 300 de escape 316 subsidiario 308 Marcha deliberada 689 epilptica 889 refleja 688 Mareo 192, 812, 825 Marey 10, 37 Marfan sndrome de 287 Masa corporal 70, 802 heptica 415
1119
M
Macewen 160 Mackenzie 1O Macroambiente 642, 646 Macrocefalia 159 Macrfagos citotxicos 751 Macroglosia 204, 206, 570, 704 Macromastia 564 Macrosmico o hipertrfico 643 Mcula 133 Maculopata 579 Madurez 77 Magendie 36 Magliabecchi Cdice de 2 Maillot 12 Major 65 Mal de Pott 210, 235, 469 Mal de Pott cervical 214, 220 Mal del Pinto 134 MALA ABSORCIN INTESTINAL 1055 Malformacin anorrectal 720 Malformaciones cardacas 718 Malformaciones vertebrales 718 Mallory Weiss sndrome de 428, 862, 1073 Malpigio 7 Mamas 525, 678
1120
NDICE ALFABTICO
Membrana alvolocapilar 227 del tmpano 190 hialina 699 Memoria 124 Memoria disminuida 568 Menarca 77 en miniatura 650 Menarquia 522 Menarquia 578 Mendel leyes de 769 Menghini aguja de 454 Meniere enfermedad de 175 Menire vrtigo de 902 Meningiomas 591, 600 Meningitis 127 Meningocele 214, 220, 704, 713 Menopausia 78, 523, 527 Menopausia precoz 574 Menorragia 528 Menstruacin 1, 523 Menstruacin en miniatura 703 Mentoplaca 87 Mericismo 425 Mesa de Ritter 448 Mesentrica 430 Mesomorfia 66 Mesosalpinx 520 MET 354 Metabolismo 796 acelerado 821 de base 662 Metahemoglobina 829 Metahemoglobinernia 931, 935 Metaplasia mieloide agngena 935 Meteorismo 410, 431 Mtodo de Ballard 645 de Capurro 644 de Fick 364 de Lahey 216, 218 Metrorragia 528 Mialgias 812 Miastenia gravis 170, 209, 741 , 1089 MIBI 358 Miccin con esfuerzo 498 fraccionada 499
intrabdominal 730 Mscara parkinsoniana 162 Masculinizacin 574, 577 Massen 1025 Mastalgia mastodinia 529 Mastografa 560 Masturbacin 128, 535 Materia fecal 409, 1021 Material combustible 794 modulador 794 piezoelctrico 327 plstico 794 Matidez heptica 975 Matriz 518, 524, 538 Matroambiente 642, 646 Maullido de Gato 778 Maxwell Tcnica de 86 Me Burney punto de 444, 504, 731 McDermott 1042 McKusick 769 Mecanismo de la deglucin 400 Meckel divertculo de 1071, 1075 Meconio 650 Medawar 739 Mediadores de activacin, crecimiento y diferencia 755 Mediadores de inflamacin inmune (especfica) 755 de inmunidad natural 755 qumicos 741 Medicin de la presin arterial 1000 Medicin de la presin en cua 1047 Mdula espinal 616 Megacolon congnito 697, 719 Megahertz 327 Megaloglosia 204, 206 Meige-Milroy enfermedad de 920 Meigs sndrome de 988 Meiosis 767 Melanoderrnias 134, 573, 828 Melanoma maligno 134, 141 Melanosis 134 Melanosis arsenical 827 Melena 428, 1066 Melkersson-Rosenthal sndrome de 205 Melzack 877
NDICE AIJABTICO
retardada 498 Micelas 41 7 Micetoma 141 Micosis 197 Microambiente 642, 649 Microcefalia 158, 159, 704 Microglosia 204 Microvellosidades intestinales 406 Microvesculas alveolares 226 Midriasis 170, 180 Mielografa 87, 634 Mieloma de Bence-Jones 945 Mieloma mltiple 937 Mielomeningocele 704, 722 Miembro fantasma 877 Miembros plvicos 473 Migraa 157 clsica 848 menstrual 529 roja 158 Mikulicz enfermedad de 174, 196 Mikulicz sndrome de 424 Millard-Gluber sndrome de 1086 Milroy enfermedad de 397 Minerales 796 Mineralocorticoides 572 Miocardiopatas 332 Miocardiopata dilatada 289, 319, 361, 372 hipertrfica 283, 290, 372 restrictiva 281 , 373 Miocardiopatas 332 Miocarditis 372 Miocarditis reumtica 997 Miometrio 518 Miopata tirotxica 568 Miosis 180 Miositis osificante 872 Mitosis 767 Mittelscjmerz fenmeno de 870 Mixedema 159, 167,204, 569, 570, 920 Mixoma auricular 283 Mixorrea 1022 Mobius signo de 176, 569 Mojing 9 Molares en luna 203
1121
Mongolismo 188 Monguio 1025 Monilias 532 Moniliasis 207 Moniliasis oral 703 Monitoreo ambulatorio de la presin arterial 373 Monitorizacin continua del electrocardiograma 354 Monkeberg enfermedad de 385 Monod 763 Monoglucurnido 832 Mononucleosis infecciosa 21 0 Monrad-Krohn signo de 162 Montagnana 35 Monte de Venus 515 Montenegro maniobra de 506 Moral 14 Morbilidad 18 Morgagni 8; 11 , 36 Margan 40 Morgani hernia de 698, 715 Morquio enfermedad de 676 Morris punto de 444 Morton sndrome de 481 Mosaicismo 773 Mosaico de colores 346 germinal 773 somtico 773 Moscowitz 851, 1011 Motilidad 879 Motomotor 181, 598 Motor ocular externo o abducente nervio 596 Motor-ocular comn nervio 596 Motores oculares nervios 596 Moultier, estrechamento de 408 Movimiento paradjico 332 septal 331 en masa 409 MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS 879 pendulares 406 respiratorios paradjicos 715 Mucina 409 Mucinosis 137 Mucocele 197 Mucopolisacaridosis 771
1122
Mucopolisacaridosis II 772 Mucosa rectal 412 Muerte cerebral 612 neuronal 318 sbita 318 Muguet 207, 938 Muller 36 Murmullo vesicular 254 Murphy puo percusin 504 Murphy signo de 446, 505, 869 Muscarina 424 Muscularis mucosae 399, 406 Musset signo de 160, 216 Mutacin 765 Mutaciones allicas 773
NDICE ALFABTICO
Nervios abdominogenitales 492 IX, X, XI 612 motores oculares 596 Neumatoceles 701 Neumoencefalografa 634 Neumogstrico o vago X 612 Neumona lobar aguda 991 Neumonitis 987 Neumopata obstructiva 972 Neumotrax 974 en vlvula 977 espontneo 858 espontneo recidivante 976 espontneos traumticos 976 Neuralgia crvicobraquial 872 del glosofarngeo 854 del trigmino 158, 424, 603, 853, 872 esfenopalatina 158, 854 herptica 854 Neurastenia 122 Neurinomas del trigmino 600 Neuritis 872 Neuroblastoma 785 Neurodermatitis 214 Neurofibromatosis 769--'-770, 789-790 de Von Recklinghausen 770 tipo I 784 Neurofisiologa del dolor 842 NEUROIMAGENOLOGA 633 Neuromatriz 877 Neurona motora superior 620 Neuropata autonmica 579 diabtica 865, 1055 ptica de Leber 77 4 Neurosis 122 Neutrofilia 951 Neutropenia 951 Nevo 143 pigmentarios 545 vasculares 214 Nicotina 424 N iemeyer 13 Nikolski signo de 748 Ninfomana 535 Nio maltratado 711
N
Nacimiento 649 Naffziger maniobra de 175 Narcolepsia 899 Nariz 181 bfida 169 tpica de Von Hebra 183 Naticefalia 158 Natural Killer 749 Nusea 427, 1063 Necrosis fibrinoide 1005 Nefritis 925 Nefritis lpica 748 Nefroblastoma 726, 733, 785 Nefroesclerosis 925 Nefropata diabtica 279, 579 Nelaton Rose 475 Nelson sndrome de 566 Nencki 1025 Neoplasias Hereditarias 784 Nervio estetoacustico 606 Facial 604 'lipogloso 614 motor-ocular comn 596 motor-ocular externo o abducente 596 oblicuo mayor, pattico o troclear 596 olfatorio 590 ptico 591 trigmino 601
NDICE ALFABTICO
Nistagmus 174, 192, 612 Nitroglicerina 285, 321 Nitze 12 Niveles hidroareos 1060 lquidos 1060 sricos de antiepilpticos 637 oble Chamberlain 65 Nodo AV 300, 303, 308 Ndulo solitario pulmonar 991 tiroideo 214, 571 umbilical 438 Ndulos 136, 134, 954 de Bohn 707 de Heberden 150 de Osler 153 dlficos 214, 220 Noonan sndrome de 577 Nota de evolucin 52 Nudosidades 134 Nudosidades de Parrott 158 Nutricin 793 Nutrimentos 793 Nutriologa 793
1123
o
Obesidad 433, 563, 580 OBESIDAD 815 Obesidad androide 580 Obesidad ginecoide 581 Oblicuo mayor, pattico o troclear nervio 596 Obsesiones 122 Obstruccin arterial 383 biliar extraheptica 454 de la cava abdomnal 437 intestinal 431 nasal 181 pilrica 1034 Occpito-placa 87 Ocena 423 OCLUSIN INTESTINAL 1056 Oclusin vascular 1057 Odnofagia 424, 1079 Oftalmopleja 176 externa 598
interna 598 internuclear 599 Oftalmoscopia indirecta 595 Odo 187 Ojo de gato 707 Ojo rojo 176 Ojos 170 Olcranon 485 Olfato 182, 590 Olfatorio nervio 590 Oligohipomenorrea 528 Oligomenorrea 528, 533, 565 Oligospermia 565 Oliguria 499 Oliver signo de 222 Olor del aliento 906 Oncogenes 783 Onda P 303 T 304 delta 898 F 310 f 31 1 Onfalitis 707 Onfalocele 704, 721 Onicolisis lunular 569 Opern 763 Opioides endgenos 844 Opisttonos 887 Optico nervio 591 Orejuela izquierda 325 Organismo eucarionte 763 Organolpticos 234 Orgasmo prematuro 534 Orina oscura 812 Orofaringe 227, 424 Ortiz Quezada 25 Ortolani signo de 704 Orzuelo 172 Oscilometra 384 Osciloscopio 354 Osler ndulos de 153 Osler-Weber-Rendu enfermedad de 195, 1074 Osler-Webwer-Rendu telangiectasia de 1071 Osmolaridad 911 Ostetis qustica deformante 159
1124
Osteoartritis 150, 872 Osteognesis imperfecta 179, 769 Osteomalacia 572 Osteomas 159 Osteoporosis 572 Osteosarcomas 736 Ostium primum 997 Ostium secundum 997 Otalgia 187 Otitis 708 Otitis media serosa 190 Otorrea 187 Ovarios 520 Oxicefalia 158, 675 Oxigenacin arterial 961 Oxgeno 228, 971, 973 Oxigenometra 364 Oximetra 235 Oxiuros 708
NDICE ALFABTICO
hemorrgica 437 Pancreozimina 407, 419 Papamecani 4 Papanicolaou 556 Paperas 223 Papila de Vater 405, 455 Papilas 204 Papiro de Ebers 2 Papiro de Edwin Smith 3 Ppulas 134, 136 Paracelso 29 Paracentesis abdominal 453, 1027 Paracentesis del tmpano 191 Parafimosis 735 Parlisis braquial 705, 682 bulbar progresiva 603 de Bell 605 del velo del paladar 424 espsticas 468 facial 174, 605 flcidas 468 Paramyxovirus 754 Parasitismo 28 Parasitosis 708 Paratipo 65 Parche tuberculnico de Vollmer 271 Parestesias 568, 572 Parinaud sndrome de 1085 Parkinson enfermedad de 160, 216, 424, 880,881 Parkinsonismo 572 Parnell 67 Paro cardaco 317 circulatorio 318 sinusal 283, 308 Parosmia 182 Partidas 419 Parotiditis 223, 752, 753 Paroxstica del fro 745 Paroxstica nocturna 745 Prpados 170 Parrot nudosidades de 158 Parry signo de 176 Parry-Romberg sndrome de 167 Parto 530, 649
p
P.P.D. (derivado protenico precipitado) 272 Pabelln auricular 188 Pachn posicin de 298 Padecimiento actual 58 Paget enfermedad de 159 Paladar 209 hendido 421 , 425, 714 ojival 209 Palidez 812 PALIDEZ 828 Palmas hepticas 151, 1052 Palpacin 60 renal a la manera de Glenard 505 renal a la manera de Guyn 506 renal a la manera de Israel 505 Palpitaciones 281, 310, 568, 580 Paludismo 747, 932 Pancoast sndrome de 920 Pancoast tumor de 171, 601 PNCREAS 418 Pncreas anular 418 Pancreatitis 420, 430 aguda 152
NDICE ALFABTICO
distcicos 526 eutcicos 526 prematuros 527, 815 Pasteau punto doloroso uretral medio de 504 Pasteur 13, 37 Pavlov 1025 Pavor nocturnus 900 Payr-Strauss, estrechamento de 408 Pecas 150 Peces 226 Pectoriloquia 256, 990 Pectus excavatum 243, 287, 324, 347 Pelagra 147, 208, 827 Pelvis renales 491 Pemberton signo de 567 Pendiente patolgica 355 Pene 507 Pnfigo palmo-plantar 682 Pnfigo vulgar 135, 745, 746, 748 Pentagastrina 403, 404 Pepsingeno 401 Peptidasa 1054 Percepcin sonora 690 Percusin 11, 60, 250 Percusin del hgado 447 Prdida de peso 581 PRDIDA DE PESO 820, 812 Prez-Tamayo 739 Perfil ginecolgico hormonal 555 Perforacin apendicular 430 del paladar 209 del septum interventricular 1011 del tmpano 191 Perfusin 230 Perfusin miocrdica 357 Periarteritis nodosa 385 aguda 286,371,987 constrictiva 281, 372 Permetros ceflico y torcico 659 Perin 544 Periodicidad del dolor 430 Perodo preesfuerzo 354 prenatal 642 puberal 76 refractario 310
1125
transesfuerzo 354 Peristalsis 428 Peristaltismo de lucha 1059 visible 1036 Peritoneo 1061 Peritoneoscopia 1047 PERITONITIS 1061, 431, 439 biliar 454 tuberculosa 442, 453 Perleche 208 Perlequia 208 Permeabilidad capilar 916 Perrilla 172 Persistencia del conducto arterioso 282, 333, 347,374 Persistencia del conducto onfalomesentrico 708 Pesadillas 812, 900 Peso bajo 644 peso corporal 70, 805 Pestaas 173 Petequias 134, 935, 954,1053 Pettenkofer 13 Peutz-Jeghers poliposis de 1071 Peutz-Jeghers sndrome de 149, 196, 897, 1074 Pezn 521,552 Pezones supernumerarios 551 PH (potencial de hidrogeniones) 910 Pica 696 Pickwick 964 Pickwick sndrome de 580, 818, 1015 Picnolepsia 886 Pie blando 480 Bott 682, 705 del diabtico 579 equino 682, 705 plano 682, 872 rgido 480 Piel 131 Piel de naranja 551, 552 Pielografa ascendente 86 Pielonefritis 925 Pierna postflebtica 395 Pierna postrombtica 390 Piery 233
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PIGMENTACIONES 827 Pigmentos biliares 832 Pilares amigdalinas 209 Pilares del diafragma 1077 Pilocarpina 424 Piloereccin 812 Ploro 401 Piloroespasmo 425 Pinealomas 1085 Pingcula 177 Pioderma 940 Pioneumotrax 974, 977 Piorrea 199 Piorry 11 Piosalpinx 539 Pirofostato 360 Pirgenos 808 Pirosis 424, 708~ 1079 Piso de la boca 203 Pititicos 425 Pitiriasis 138 Pitiriasis alba 163 Piuria 495, 503 Pixels 88 Placa de pelada 159 Placa simple de abdomen 85 Placebos 866 Plagiocefalia 159, 675 Plano de corte utrasnico 335 Plasma 912 Platoniquia 939 Pltora yugular 215 Pleuresa 977 diafragmtica 431 focalizada 993 hemorrgica 988 purulenta 988 serofibrinosa 988 supurada 988 serofibrinosas 987 Plexmetro 250 Plexo de Meissner 400, 403 espermtico 494 hemorroidal 413 mientrico 400
NDICE ALFABTICO
nervioso 400 intramurales 401 sacro 414 Pliegue de simio 148 Sidney 148 de Kerckring 406 submamarios 551 Plummer enfermedad de 220 Plummer-Vinson sndrome de 942 Podagra 8 Polaquiuria 496 Poliarteritis nodosa de Kussmaul y Maier 747 Policiternia compensadora 818 neonatal 829 rubra vera 939 vera 208, 829 Polidactilia 149,682, 705 Polidipsia 573, 579 Polifagia 579 Poliglobulia 829, 831 Polihidramnios 712 Polimastia 551 Polimenorrea 528, 533 Polimiositis 752 Polineuritis 872 Polineuritis distal 943 Poliomelitis 752 Polipptido 404 Polipnea 967 Plipo rojo 191 umbilical 722 nasales 185 Poliposis de Peutz-Jeghers 1071 del colon 423, 789 familiar mltiple del colon 784 intestinal 827 nasal 742 Poliqustica enfermedad 454 Polirribosoma 762 Polisoma 762 Politelia 551, 728 Politzer cono luminoso de 190 Poliuria 499, 573, 579, 945 Poluciones nocturnas 900 Popper 841
NDICE ALFABTICO
Porfiria 147, 162,827,865, 942 cutnea tarda 784 heptica 423 Porfobilingeno 423 Poros de Kohn 980 Portier 739 Portografa 1045 Posicin de Fowler 215 de odalisca 933 de Pachn 288, 290, 291, 292 de Sims 448 de Stenvers 87 genupectoral 448 ginecolgica 542 m,-, ~ometana 859, 861 proctolgica de Ruiz Moreno 449 Postura proctolgica 449 Potain 10 Potasio 914 en el coma heptico 1030 extracelular 966 Potencial de accin 301 Pott mal de 469 Potter 22 Poupart arco de 433 Precordiogramas 299 Preescolar 643, 654 Prematurez extrema 643 Presin arterial 10, 75 arterial capilar 917 arterial diastlica 1000 capilar pulmonar 364 coloidosmtica de la sangre 91 7 diastlica 279 diastlica ventricular 996 en cua 364 en cua de la vena heptica 1047 hidrosttica venosa 917 intrapleural 978 sistlica 1000 venosa 215, 389 Presorreceptores 997 Priapismo 945 Priestley 225 Principio de Fick 365
1127
Prinzmetal angina de 284, 320 Proctalga fugaz 870 Progesterona 524 Prognatismo 421, 564 Prognatismo 564 Prolactina 565 Prolactinemia 578 Prolactinoma 565 Prolap so uterino 534, 544 Prolapso valvular mitral 293, 300, 339 Prolgero 525 Proptosis 174 Prosopagnosia 1083 Prstata 491, 508 Prostatectoma 499 Proteccin radiolgica 82 Protenas 796, 803 Protenas Y y Z 832 Prtesis valvulares 17, 279, 351 Protuberancias occipitales 564 Proyeccin de Caldwell 87 de Hirtz 87 de Towne 87 de Waters 87 Prueba de esfuerzo 304, 352 inclinacin 370 la histamina 403 la oleada 391 la regla 442 Lowenberg 392 Rinne 191 Romberg 193, 612 Trendelenburg 390 Weber 191 dedo-nariz 882 suficiencia venosa 390 Prrigo 143, 136 PRURITO 892 Prurito anal 896, 432 de la gestacin 895 de la ictericia 89 5 del diabtico 895 vulvar 896 Pseudo encefalitis superior de Wernicke 600 Pseudohermafroditismo 574
1128
NDICE ALFABTICO
de Morris 444 doloroso costovertebral 504 doloroso ureteral medio de Pasteau 504 doloroso ureteral superior o de Bazy 505 ureteral inferior 504 de Valleix 467, 857, 858 dolorosos renales y ureterales 503 pielouretrales 869 Pupila tnica de Ade 181 Pupilas 180 Purcell 88, 636 Purkinje red de 300, 308 Prpura 143, 710,935 anafilactoide 940, 945 de Henoch Shoenlein 727, 747, 939 trombocitopnica 201, 208, 938 vascular 743 Pstulas 134, 159, 954 Putrefaccin 421
Pseudohermafroditismos 781 Pseudovagina 575 Pseudovmica 234 Psiconeurosis 128 Psicosis 123, 128, 572, 943 Psoriasis 138, 145 Pterigin 178 Pterigin del cuello 676 Ptialina 419, 1054 Ptosis 598 palpebral 164, 170 renal 505 Pubertad 128, 522, 532, 578 precoz 536 retrasada 565 Puddle signo de 442 Puerperio 534 Pujo 497 Pulmn colapsado 975 congestivo 970 enfisematoso 980 evanescente 978 fetal 981 rgido 971 tieso 972 Pulse-Watch 10 Pulsilogium 1O Pulso 9, 906, 949 arterial 381 carotdeo 215 en la peritonitis 1065 femoral 380 heptico 299 pedio 381 poplteo 380 radial 381 venoso 215 perifricos 380 Puncin 275 Puncin heptica 454 Puncin pleural 986 Puo 485 Puo percusin de Murphy 504 Punto de Lanz 444 de Me Burney 444, 504, 731
Q
QT largo sndrome de 283 Queilitis 196, 937 Queilognatosquisis 199, 195 Queilonatopalatosquisis 19 5, 199, 209 Queilosis 208, 937 Queilosquisis 195, 199 Queloide 139, 214 Quemadura por aspirina 198 Quemosis 176, 177 Quenodesoxiclico 41 7 Queratitis 666 Queratoconjuntivitis 177 Queratomalacia 666 Queratosis senil 159 Quernctero 1084 Quetelet ndice de 580 Quiasma ptico 565 Quimiorreceptores 230 Quimo ileal 409 Quimgrafo 1O Quimotripsina 1054 Quincke 921 Quiste dermoide 990
NDICE ALFABTICO
dermoide del espacio de Burns 214, 217 gigante del ovario 453 hidatdico 420, 989 mucoso 197 ovrico 435, 442 pilonidal 451 tireogloso 715 vitelino 722 branquial 214, 221 de mesenterio 729 subumbilical o vitelino 722 tirogloso 214, 217, 221
1129
R
Rabia 752 Radiaciones ionizantes 571 Radiculitis 872 Radiografa del trax 278 RADIOGRAFA DEL TRAX 321 Radiografas porttiles 324 Radiologa convencional 633 RADIOLOGA E IMAGEN 81 Ramsay Hunt sndrome de 854 Rnula 203, 715 Raquis 469 Raquitismo 159, 572 Raquitismo hipofosfatmico 772 Rarefaccin pulmonar 256, 977 Rasgos del carcter 126 Ravalta reaccin de 987 Raya vasomotora 382 Rygades 197 Raymond-Cestan 620 enfermedad de 152, 873 fenmeno de 382, 385 sndrome de 152, 385 Rayos x 81 Razonamiento clnico 47 Reabsorcin tubular 924, 997 Reaccin a la luz 181, 190 a la suspensin vertical 682 anafilctica 742 de Rivalta 987 leucemoide 952
Reagina 742 Receptores AT-I 281 Recin nacido 642 pretermino 643 trmino 643 Recto 411 Rectocele 534, 544 Rectorragia 428, 1069 Rectoscopio 452 Rectosigmoidoscopia 456 Red de Purkinje 300, 308 Red venosa colateral 1043 Reflejo anorrectal inhibidor 406 aquiliano 625 arteriolar 1003 bicipital 623 cervical tnico 682 consensual 598 cornea! 168, 180, 626 cremasteriano 626 de Babinski 627 de bsqueda 650, 682 de extensin 682 de extensin a la prensin plantar 683 de Hoffmann 627 de la defecacin 414, 1023 de la miccin 414 de marcha 682, 683 de Moro 682, 704 de presin 682, 683 de succin 682 de Tromner 627 del vmito 427 enterogstrico 402, 404, 406 esfago-salival 424 farngeo 626 flexor de los dedos 624 gastroclico 406,409,430, 1023 gastropancretico 419 leo-ileal 406 maseteriano 623 patelar 624 peritoneo-cutneo 865 plantar 626 pronador 624
1130
NDICE ALFABTICO
en rueda dentada 254 externa 226 hiposa 969 jadeante 969 paradjica 858, 968 pueril 678 ruda 254 suspirosa 969 Respuesta presora 356 Retencin aguda de orina 500 Retencin vesical 498 Reticuloendoteliosis 71 1 Retina e hipertensin 1003, 1005 Retinoblastoma 707, 784 Retinopata diabtica 579 Retinosis pigmentaria 773 Retortijn 1023 Retraccin del pezn 551 Retraccin isqumica de Volkman 489 Retumbo 293, 298, 299, 329 Reumatismo anafilactoide 871 Reynaud enfermedad de 831 Rh 744 Rhazes 6 Rich 739, 747 Richard 962 Richet 739 Riego coronario 306, 352 Rigidez 466,468,476 del codo 484 en rueda dentada 1033 Rinitis 185 alrgica 701 alrgica estacionaria 742 Rinne prueba de 191, 610 Rinofaringitis 423 Rion 491,923 flotante 505 poliqustico 926 Rinorrea 182, 187, 701 Rinoscopia 186 Ritmo agnico 317 alfa 898 de Duroziez 293, 370 de escape 316
recproco de pataleo 682 tricipital 623 vagal de Westphal 417 vasoconstrictor arteriolar y venoso 1069 Reflejos abdominales 626 cutneo-abdominales 439 musculares 622 patolgicos 627 pupilares 181, 600 superficiales 625 transitorios 682 Reflujo 1076 Refluj o duodenal 427 Refluj o gastroesofgico 425 Refsun enfermedad de 1089 Regin escapular 240 interescapulovertebral 241 supraescapular 240 Registro electrocardiogrfico 302 Regurgitacin 694, 1079 esofgica 425 gstrica 425 RELACIN MEDICO-PACIENTE 38 Relajacin del piso perineal 422 isovolumtrica 280 ventricular 280 Renal 718 Rendu-Osler-Weber enfermedad de 936, 942 Renina 924, 1003 Renogramas 1004 Repliegue de Robin Magitot 675 Repolarizacin 301 Repolarizacin ventricular 304 Represor 763 Requerimientos calricos 661, 796 Reserva funcio nal orgnica 78 Respiracin 254 alternante de Galli 969 anaerbica 1006 broncovesicular 254 de Biot 968 de Cheyne Stokes 968 de Kussmaul 927, 968 en escalera 969
NDICE ALFABTICO
de escape nodal 308 de galope 281, 293 idioventricular 308 postprandial 430 sinusal 308, 314 Riva-Rochi 11 Rivalta 274 Rivera-Carvallo 299 Rivinus conductillos de 203 RNA de transferencia (RNAt) 760 heteronucleares (RNAhn) 760 mensajeros (RNAm) 760 pequeos nucleares (RNAsn) 760 ribosomal (RNAr) 760 RNAm citoplasmticos 764 RNAm de eucariontes 762 Robin Magitot repliegue de 675 Rodilla 468, 475 Roentgen 12, 81 Roesler signo de 700 Rokitanzky 12 Romano-Ward sndrome de 283, 369 Romberg prueba de 193, 612 Roncantes 255 Ronchas 137, 134 Ronquera 235 Rosario raqutico 243 Rosenbach signo de 176 Rossi, estrechamento de 408 Rotacin 468 Rotavirus 697 Rottor enfermedad de 423, 834, 838 Rovsing signo de 732 Rubn Vasconcelos 64 Rubicundez 812 Rubor ciliar 177 Rufo de feso 9 Ruido claro pulmonar 250 respiratorio 254, 256, 975 Ruidos y chasquidos anormales 291 Rumiacin 425 Ruptura del miocardio 1011 del seno de Valsalva 347 ligamentaria 466 Russell Frazer signo de 175
1131
s
Sabores 690 Sacaridasa 1054 Saco de Douglas 546 Saco recto-vaginal 411 Sacralgia y coccigodinia 530 San Martn 29 Sandwith lengua calva de 208 SANGRADO GASTROINTESTINAL 1066 hemorroidal 1045 menstrual 527 de la boca 424 Sangre 931 Sangra 1 Sanguinetti 1070 Santorio 10 Sarampin 752 Sarcoide de Boeck 1041 Sarcomas 159 Sarcomas sinoviales 736 Sarna 146 Saturacin de oxgeno 973 Saturnismo 201, 932, 942 Scamonn grfica de 640 Scarpa tringulo de 377 Scheleiden 36 Scheuermann enfermedad de 469 Schick 739 Schindler 455 Schller 87 Schwartz signo de 391 Seborrea 159, 703 Seccin medular 943 Secrecin cido-pptica 404 biliar 417 pancretica 407 salival 424 uretral 500 Secretina 404, 407, 419 Sed 824 Sed fiebre de 703 Segmento antropomtrico 660 Segmento ST 307, 355 Seibert 272
1132
Seldinger 1046 Seldinger tcnica de 362 Seneciosis 1041 Senectud 129,523 Senescencia 78 Seno enfermo sndrome de 312, 320 Seno lactfero 522 Sensacin de hambre 580 Sensibilidad 629, 879 Septicemia del recin nacido 707 Septum auricular 338 interauricular 337 interventricular 331, 339 Serie gastroduodenal 82 Serigrafo 82 Serotonina en la migraa 851 Sertoli clulas de 573 Servet 6, 7 SESTA-MIBI 357 Seudoxantoma elstico 168 Sexo cromosmico 574 Sgreccia 22 Sheehan sndrome de 563 Sheldon 66, 67 Sherlock 1042 Shock 1018 Shock cardiognico 1010 Sialografa 83 Sialorrea 424 Sibilancias 255 Sicosis barbae 214 SIDA 144, 647 Siflides 152 Sfilis 78, 152, 197, 747 Congnita 153 gstrica 422 primaria 198 tarda 136 temprana 159 Sigmoidoscopio 452 Signo de Babinski 481 Battle 188 Capurro 732 Cardarelli 222 Chvosteck 156, 572, 891,
NDICE ALFABTICO
Combe 465 cuchara 1084 Cullen 437 Dalrymple 175 Dance 726 del charco 442 Drabymple 569 Erb 892 Gatal 569 Gorlin 204 Graefe 569 Grey-Turner 437 Hamman 858 Homans 392 Jellinek 569, 827 Joffroy 162, 176 Kehr 869 la cortina 666 la olla rajada 160 la onda 441 la rueda dentada 882, 1033 la tecla 483 Lasegue 472, 1088, 1089 Mobius 176, 569 Monrad-Krohn 162 Murphy 446,505,869 Musset 160, 216 Nikolsky 748 Oliver 222 Ortolani 704 Parry 176 Pemberton 567 Puddle 442 Roesler 700 Rosenbach 176 Rovsing 732 Russell Frazer 175 Schwartz 391 Stelwag 175, 176 Taynol 435 Trendelemburg 474 Trouseau 156,564,572,891 Von Blumberg 731, 869, 1063 Von G raefe 175 Signo del cajn 477
NDICE ALFABTICO
godete 167,397,392,433, 916 iceberg 469 ordeador 1084 psoas 869 rebote 870, 438 tablero de ajedrez 18, 443 tmpano de hielo 445 trapo mojado 666, 1036 Signos clnicos en el infarto al miocardio 860 Signos oculares 569 Silencio respiratorio 256 Silla turca 565 Silueta cardaca 325 Silverman Andersen Calificacin 644 Simmonds enfermedad de 821 Sims 543 Simultagnosia 1083 Sncope 283, 369 SNCOPE 901 medicamentoso 903 neuro-cardiognico maligno 283, 369, 370 neurognico 902 por anoxia y asfixia 904 por compresin de las cartidas 903 postural 902 psicognico 902 tusgeno 902 Sindactilia 149, 682, 705 Sndrome 5p- maullido de gato 778 amnsico 1082 amnsico de Korsakoff 1083 cerebeloso de vermis 1086 cerebeloso global 1086 comatoso 1090 convulsivo 1090 craneohipertensivo 1089 cushinoide 81 7 delirante orgnico 1082 disentrico 1023 disenteriforme 1024 Sndrome de Alport 791 Adie 600 anemia crnica 927 aneumatosis 256 Angelman 77 4
1133
Anton 1083 Apert 166 apnea del sueo 320 Argyll-Robertson 600 arteria espinal anterior 1088 aspiracin masiva 699 atelectasia 256 Avellis 1086 Babinski-Negeotte 1086 Balint 1083 Barrett 1077 Beckwith-Wiedemann 779 Beirana 163 Benedikt 1085 bibern 663 Blackfand-Diamond 941 Bloom 784 Bonnet 1083 Brown-Sequard Budd Chiari 869, 943, 1041 Cestan-Chenais 1086 Chilaiditi 447 Claudio Bernard-Horner 170 cola de caballo 1088 compresin medular 1087 condensacin 257 condensacin pulmonar 984, 989 cono medular 1088 cordones posteriores 1088 Cornelia Langue 169 Costensen 855 costilla cervical 857 Courvoisier-Terrier 434 Crouzon 164, 769 Cushing 553, 563, 572, 817, 918, 940, 1004 Djerine-Roussy 1084 derrame pleural 257 desconexin intrahemisfrico 1084 Di George 779, 784 Down 697, 704, 772, 773, 777 Eagle 854 Edwards 778 Ehlers-Danlos 204 enfisema 256 Engel -Olsen 170
1134
NDICE ALFABTICO
estenosis pilrica 1034 Fanconi 941 Foster-Kennedy 591 foville 1086 Fri:ihlich 563 Gasperini 611 Gerstmann 1083 Golden-Har 167 Goodpasture 745, 746 Guillain-Barr 1085 Hallerman-Streif 165 Hamman y Rich 97 4 hemiseccin medular o de brown-sequard 1087 hipertensin portal 431 hipertensin pulmonar 1012 hipoventilacin 580 Horner 601, 1086 Hunter 772 Hurler 773 insuficiencia respiratoria 236 in~uficiencia respiratoria del recin nacido 962 Jackson 1086 Janz 884 Jarvell-Lange-Nielsen 283, 369 Kallman 579 Klinefelter 577, 777, 780 Klippel-Feil 212, 676 Kluver-Bucy 1083 Kojewnikow 884 la membrana hialina 962 la vera cava superior 830 Landau-Kleffner 884 Langer Gedion 779 Lennox-Gastaut 884 Leriche 380, 38.6 Lesh Nyhan 772 lisis tumoral 945 Lowe 169 Lown-Ganong-Levine 305 Mallory Weiss 428, 862, 1073 Marfan 287, 770 Meigs 988 Melkersson-Rosenthal 205 Mikulicz 424 Millard-Gubler 1086 Miller Diecker 778 Morton 481 Nelson 566 neumotrax 257 neurona motora inferior 620 Noonan 577 obstruccin intestinal 1023 oclusin intestinal 719 Pancoast 920 Parinaud 1085 Parkinson 881 Parry-Romberg 167 Patau 778 PeutzJeghers 131, 149, 196, 827, 1074 Pickwick 580, 818, 1015 placa neuromuscular o miastnico 1089 Plummer-Vinson 942 Prader Willi 774 QT largo 283 Ramsay Hunt 854 rarefaccin pulmonar 979 Raynaud 152, 385 retraso mental 775 Romano-Ward 283, 369 San Fi)ippo 773 Schele 773 seccin medular completa 1087 secrecin inadecuada de hormona antidi 946 seno enfermo 320 Sheehan 563 Sji:igren 174, 196, 424 Stein-Leventhal 577 supuracin pulmonar 236 Sweet 941 Tangier 210 testculo feminizante 574 Tiezte 858 Torch 704 Treacher-Collins 164 Turner 213,575, 772, 779 vellis 1086 Wallenberg 614, 1086
NDICE ALFABTICO
Weber 1085 Werner 168, 169, 784 Wernicke-Mann 620 West 884, 885 Wiskott-Aldrich 784 Wolf-Parkinson-White 305, 356 Zollinger-Ellison 1055 Sndrome del ngulo pontocerebeloso 1086 cruce piramidal 620 escaleno anterior 224 feto alcohlico 782 plexo branquial 857 seno carotideo 283, 312, 369 FEBRIL 812 frontal 1083 hemisfrico cerebeloso 1086 isqurnico 360 rnioptico 1089 mixto de 259 nefrtico 165, 281 NEFRTICO 928 neuroptico 1089 occipital 1083 oclusivo 1058 oculoauriculovetebral 167 paraneoplsico 1085, 1089 parietal 1083 parkinsnico 1084 postcolecistectorra 430 postgastrectorra 430 postrombtico 395 postrombtico venoso 397 premenstrual 528 quiasmtico 1085 radicular 1088 siringornilico 1088 tabtico 1088 talmico 1084 temporal 1083 traqueobronquial 236 velo cardio 779 SINDROMES NEUROLGICOS alternos 1085 Bulbares 1086 Cerebelosos 1086 de desconexin 1083 de ncleos basales 1084 de preexcitacin 305 del tallo cerebral 1085 depresivos 572 Diencefalicos 1085 Hemisfricos 1083 Medulares 1087 orgnicos afectivos 1082 Orgnicos cerebrales 1081 paraneoplsicos 1082 poliendcrinos 753 Protuberanciales 1086 respiratorios 959 virilizantes 577 Sinequia de labios menores 704 Sinequias 180, 214 Sintomatologa urinaria 492 Sinusitis 423, 701, 709 Sinusitis maxilar 186 Sircak 4 Siringobulbia 603 Siringornielia 1088 Sistema ABO 744 arterial perifrico 379 de la Analgesia 844 PORTA 1039 Reticular Activante 844 Rh 744 supresor del dolor 844 buffer 965 Situacin familiar 127 Sivel 969 Sjogren sndrome de 174, 196, 424 Skoda 12,250 Smille maniobra de 478 Sobrecarga diastlica 287, 333 Sobredistensin pulmonar 291 Sobrepeso 71 Sodio 803 SOMATOMETRA 69, 658 Somatotipo 66 Somnolencia 569, 580, 812 Sonambulismo 900 Sondeo vesical 51 1
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1136
NDICE ALFABTICO
'Sueos 120 Superficie corporal 661, 798 Supradesnivel del segmento ST 355 Supraespinosa 240 Suprarrenales 753 Surfactante alveolar 962 Sustancias pirgenas 808 Sustancias tensioactivas 962 Swan tcnica de 364 Sweet sndrome de 941 Sydenham 7,29,35 Sydenham corea minoro de 883, 1084
Sonofobia 849 Sonoridad pulmonar 251 Soplo anfrico 257, 975 cardaco 279, 295 cavernoso 254 cavitario 257 continuo 282 de Graham-Still 368 de Still 295, 367 gltico 254 pulmonar 254 sistlico 699 sistlico carotdeo no patolgico 297 sistlico pulmonar no patolgico 295 tubrico 254 tubario 257 uterino 539 Soplos arteriales 381 en el pex 298 en el foco pulmonar 298 inocentes 279,295 orgnicos 294,296 Sordera verbal 1084 Splicing 762 Split genes 762 Sprengel deformidad bilateral de 676 Sprue 1055 Starling 281 Stein-Leventhal sndrome de 577 Stelwag signo de 175 Stenon conducto de 199, 223 Still soplo de 295, 367 Stockes 12 Stokes-Adams 283 Stratz grfica de 641 Stress infeccioso 949 Subfertilidad 535 Submentovrtice 87 Substancia gastroinhibidora 403 Sucusin hipocrtica 256, 975 Sudoracin 812 Suela venosa plantar 388 SUEO 897 Sueo paradjico 898 Sueo REM 899
T
Tabaquera anatmica 487 Tabaquismo 232 Tabes 424 Tabes dorsal 873 Tacto rectal 508, 550 Tacto vaginal 545 Talasemia 931, 939 Talio201 357 Talla 805 Tangier sndrome de 210 Tanner escala de 656 Taponamiento cardaco 339 Taquiarritmia 564 Taquicardia 568, 812 ectpica 309 paroxstica 308 p aroxstica auricular 282, 997 paroxsti.ca auricular reiterada 305 sinusal 308 ventricular 283, 314, 1006 ventricular helicoidal 369 Taquifagia 421 Taquipnea 812, 967 Tatuaje 135 Taynol signo de 435 Teboroxima 357 Tecnecio 99 m 360, 357 Tcnica de Maxwell 86 Seldinger 362 Swan 364
NDICE ALFABTICO
Winchel y Arata 86 Tejido pancretico heterotpico 418 Telangiectasia 134, 1051 familiar 194, 931 aracniforme 152, 1052 de Osler-Weber-Rendu 1071 hemorrgica hereditaria 944 Telarquia prematura 679 Telerradiografa de trax 84, 269, 730 Temblor 580, 812 Te:::lblor en aleteo 1030, 1033 Temblor intencional 880 Temperatura 906 corporal 75 normal 812 Tendn de Aquiles 481 Tenesmo 497, 1023 Tenias 408 Tensin 119 agresiva 122 arterial 949 colrica 122 intermitente del epigastrio 1036 premenstrual 528 Teora cognitiva-conductista 87 5 Teora psicoanaltica 877 Terapia gnica 790 Teratognesis 782 Teratoma sacrococcgeo 722, 733 Teratomas retroperitoneales 733 Termognesis 808 Termlisis 808 Termmetros 75 Termoregulacin 569 Termostato de punto fijo 808 Terrores nocturnos 127, 900 Tesaurismosis glucognica 423 Testculo feminizante sndrome de 574 Testculos 507 Testosterona 574 Tetania 572, 573 TETANIA 890 Tetania gstrica 1036 Tetracloruro de carbono 420 Tetraloga de Fallot 282, 287, 300, 375, 700
1137
Tetraploidas 775 Texoxotla-ticitl 4 Tezalo 4 Tezoc-tezimiani 4 Thomas maniobra de 475 Thomsen 620 Thrill 382 Thrill sistlico paraesternal 699 Tics 167 Tiezte sndrome de 858 Timpanismo 440, 975 Tia crural 140 de las uas 146 del cuerpo 140 Tinea capitis 159 Tiraje intercostal 240, 645 TIROIDES 567 Tiroiditis 220, 753 aguda 567 alrgica 743 de Hashimoto 753 Tirotropina 565 Tissaldier 969, 970 Tlama-tepatli-ticitl 4 Tlamatqui-ticitl 4 Tofos 146, 189 Tofos 189 Tomografa Axial Computada TAC 88, 268 craneal 634 lneal 267 pulmonar 85 Tono muscular 616 Tono venoso 997 Toracoalgia 975 Toracocentesis 273, 986 Toracotoma 275 Trax cifoscolitico 244 de pollo 243 de zapatero 243 en Bfalo 222 en embudo 243 en quilla 243, 287, 575, 728 en tonel o barril 979 enfisematoso 243 excavado 728
1138
NDICE ALFABTICO
Traube rea semilunar de 444 Traumatismos arteriales 386 Trazo electrocardiogrfico 311 Treacher-Collins sndrome de 164 Treitz ngulo de 1066 Treitz ngulo de 405, 1066 Tremor 382 Trendelenburg 81 Trendelemburg signo de 474 Trendelenburg prueba de 390 Trepopnea 967 Trada de Charcot 809 Trada de Whipple 579 Tringulo de Bryant 475 Einthoven 302 Kiesselbach 184 Labb 444 Scarpa 377 Tillaux 485 Tricobezar 696 Tricocefalosis 708 Tricomonas 531 Trigmino nervio 601 Trgono de Lietaud 510 Trgono de Pawlick 516 Trgono vesical 494 Ti:igonocefalia 675 Triploidas 775 Tripsina 1054 Trisoma 13, 18, 21148, 704, 777, 778 Trofoedema hereditario 920 Troisier ganglio de 21 7, 246 Tromboangetis obliterante 385, 395 Trombocitemia esencial 939 Trombocitopenia 743 Tromboembolia pulmonar 280, 282 Tromboflebitis 390, 392 Tromboflebitis migratoria 395 Trombosis 384, 430 aguda 392,394 de la vena renal 733 delas suprahepticas 422 Trimner reflejo de 627 Trompas uterinas 520, 525 Trosseau signo de 156, 564, 891
paraltico 244 piramidal 244 piriforme 243 pleurtico 244 raqutico 243 tsico 244 Torch sndrome de 704 Tortcolis 215,216,880 Tortcolis congnita 715 Tortcolis espasmdica 881 Torus palatinus 209 Tos 232, 979, 985, 1079 bitonal 233 crnica 702 de perro 233, 700 genognica 1080 quintosa 233 recurrente 702 Towne Proyeccin de 87 Toxoplasmosis 933 Transcoartacin 347 Transductor 327 Transductor de onda continua 345 Transductor electrnico 348 Transfusiones incompatibles 743 Trnsito intestinal 83 Transorbitaria de Guilln 87 Transplante 791 Transplantes de hgado 17 Transporte activo 407 Transporte facilitado 407 Transposicin de los grnndes vasos 338, 997 Tr;nsposicin visceral 447 T.apo mojado signo del 666 Trquea 227 desviada 975, 983 Traqueoniquia 141 Traqueostoma 214 Trastornos de la conduccin 355 de la conduccin intraventricular 319 de la voz 235 del ritmo 304, 307 menstruales 574 psicolgicos 120 Traube 13, 250
NDICE ALFABTICO
Trucut aguja de 454 Tubrculo 136 Tubrculo de Darwin 189 Tubrculos de Lisfrank 487 Tuberculosis 136, 976 colicuativa 214 pulmonar 422 residual 991 verrucosa 145 Tumor de Pancoast 171, 601, 990 de Wilms 729, 733, 785 heptico 434 ovrico torcido 4 31 Tumoraciones intrabdominales 730 Tumores del embarazo 200 hipofisiarios 600 retroperitoneales 733 vertebrales 873 Turbulencia 346 Turner fenotipo de 577 Turner sndrome de 213, 575 Turricefalia 158 Urografa excretora 85, 730 Uromancia 7 . Urticaria 127, 143, 742 crnica 747 gigante 137 Usher 644 tero 518 vula 209
1139
V
Vacterl 718 Vagina 516, 525 Vago X neumogstrico 612 Vagotoma 403 Valleix puntos de 467, 857, 858 Valsalva maniobra de 296, 694, 973 Valverde 35 Vlvula artica 330 ileocecal 406, 408 mitral 329 pulmonar 331 tricspide 330 Vlvulas conniventes 406 de Houston 411 intracraneanas 747 uretrales posteriores 709 Valvulopaa mitral 329, 339 Valvulopaa reumtica 279 Valvulopaas 370 Van Slyke 829 Van Swieten 8 Varicela 197 Vrices congnitas 390 Vrices esofgicas 428, 1044 Vasa vasorum 377 Vascularizacin heptica 416 Vasculitis 747 macroscpica clsica 747 necrosante 747, 748 nodular 747 Vasculopaa perifrica 579 Vasoconstriccin 378, 828 Vasodilatacin 3 78 Vasos mnimos de Lewis 378
u
lcera de Hunner 493 pptica 402,420,421,428 perforada 430 lceras 953 Ultasonido 327 Ultrasonidos D oppler 88 Ultrasonografa 454 Umbral pruriginoso 893 Uas 141 blancas 151, 1052 en vidrio de reloj 237, 829 Uncinariasis 420, 951 Unidad de cuidados intensivos intermedios 650 Urmides 927 Urteres 491 Uretra 491 Uretritis estenosante 497 Uretrocistografa retrgrada 86 Uribe Elas 27 Urobilingeno 833
1140
NDICE ALFABTICO
Visin 690 Vitaminas 796 Vitiligo 134, 827 Volkman contractura isqumica de 155, 384, 489 Vollmer parche tuberculno de 271 Volumen corriente minuto 228 Volumen respiratorio 228 Vlvulo 732, 733, 1057 Vmica 234, 989 Vmito 427, 695, 1036, 1058, 1063 Von Blumberg signo de 731, 869, 1063 Gierke e'lfermeda de 423 Graefe signo de 17) Hebra nari;c dpica Je rn3 Necrgaard 962 Pirquet 739 Pirquet cutirreaccin de 271 Willebrand enfermedad de 944, 931, 1071, 1074 Voxels 88 Voz cuchicheada 191 Vulva 515 Vulvovaginitis 579
Veam-Silverman aguja de 275, 454 Vector septal 303 Vegetaciones valvulares 330 Vejiga 491 Vejiga neurognica 579 Vello pbico 657 Vellosidades intestinales 406 Velo cardio sndrome 779 VENAS 388 esplnica 1039 mesentrica superior 1039 porta 1039 varicosas 281 Ventana aortopulmonar 340 Ventilacin 230 Ventrculo derecho 288, 325 izqui<.:rdo 325, 334, 336 nico 346 Verduras 796 Vrnix caseosa 673 Verrucosis linftica 397 Verrugas 159 Verrugas vulgares 146 Verrugosidades y vegetaciones 134, 139 Vrtice pulmonar 241 V fatigo 188, 192 Vrtigo de Menire 902 Vesalio 35 Vescula biliar 41 7 Vesculas 134, 955 Vesculas seminales 491, 510 Vibraciones vocales 248, 975, 983 Vichow ganglio de 246 Vida sexual 128 Videotape 82 Vientre agudo 453 en "batea" 437 en madera 870, 1063 Vigilia 898 Villanova 35 Vincent asociacin fusoespirilar de 200 Virchow 29, 36 Virchow ganglio centinela de 217, 932, 1073 Virilismo 563, 574, 577 Virilizantes sndromes de 577
w
Waldenstron enfermedad de 937 Waldeyer anillo de 676 Waldeyer anillo de 676 Wallenberg 620 Wallenberg sndrome de 614, 1086 Walshe 12 WangShu 9 Wangesteen-Rice 720 Waters 702, 709 Waters Proyecci n de 87, 702, 709 Weber prueba de 191, 611, 620 Weber sndrome de 1085 Wegener granulomatosis de 747 Wegmann 28 Weil enfermedad de 420 Wenckebach-Luciani fenmeno de 315 Werner sndrome de 169 Wernicke pseudo-encefalitis superior de 600
NDICE ALFABTICO
Xantomas tuberosos 137 Xeroderma pigmentoso 784 Xeroftalma 196 Xerostoma 174, 196 Xifosis 470 Xifosis dorsal 565
1141
Wernicke-Mann sndrome de 620 West sndrome de 884, 885 Westphal reflejo vagal de 417 Wharton conductos de 203 Whipple enfermedad de 1055 Wiener 39 Williams 974 Wilms tumor de 729, 733 Wilson enfermedad de 180, 423, 1041, 1084 Winchel y AratJ. Tcnica de 86 Wirsung conducto de 405, 418 Wolf 4:i5 Wolf-Parkinson-White sndrome de 305, 356 Wolff 849 Wuchereria bancroti 397 Wunderlich 37
y
Yang 3 Yeyuno 406 Yin 3 Yodo radiactivo 571
z
Zenker divertculo esofgico de 221 Zollinger-Ellison sndrome de 1055 Zona 250 Zumbido venoso yugular 296 Zurrido 444
X
X frgil 775 Xantelasma 173 Xantomas 137, 141, 146, 172, 941
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
ESTA OBRA TITULADA
"FUNDAMENTOS DEL DIAGNSTICO"

SE IMPRIMI EN LOS TALLERES DE MNDEZ EDITORES, S.A DE C.V Arquitectura 33, Colonia Copilco Universidad Tel. 56-58-92-67 y 56-58-71-87 C.P. 04360 Mxico, D. F.
Tiraje: 3000 ejemplares ms sobrantes para reposicin.

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LUIS MARTN-ABREU

Ilustraciones de Jorge Prez-Vela

MIEMBRO DE LA CMARA NACIONAL DE LA INDUSTRIA EDITORIAL

Registro Nm. 2423.

ISBN 968 - 5328 - 01 - 3

PRIMERA EDICIN D CIMA EDICI N

DR. HAROLD ALOMIA

DRA. BEATRIZ ANZURES LOPEZ

DRA. LETICIA E. CASILLAS

DR. JAVIER CASTILLO NAVA

DR.JOSE MANUEL CASTREJON GARCIA

DRA. MA. ELENA ANZURES

Q.F.B. ALICIA CERVANTES PEREDO

DR. EDUARDO CARDIEL MARMOLEJO

DR. EDUARDO CESARMAN VITIS

DR. OSCAR DAVILA FLORES

IV DR. RAMON DE LA FUENTE MUIZ.

DRA. MARTHA GUEVARA RASCADO

DR. JOSE LUIS DIAZ LUNA

DR. HOMERO HEREDIA GARCIA

DR. ADAN DIAZ ORELLANA

DR. ANTONIO CESAR DOMINGUEZ

DR. RODOLFO HERRERO RICAO

DR. HORACIO JINICH DR. JORGE ESCOTTO VELAZQUEZ

DRA. NANCY FERNANDEZ

DRA. SUSANA KOFMAN-ALFARO

DR. CARLOS GARCIA CALDERAS.

DR. ORLANDO LONDOO TORO

DR. JOSE F. GUADALAJARA BOO

DR. SALVADOR LOPEZ ANTUANO

DR. RUY PEREZ TAMAYO

DR. HECTOR R. MARTINEZ RODRIGUEZ

DR. JUAN JOSE PINTO ZEPEDA, S.N.M.C.

DR. MANUEL MORALES POLANCO

DR. ]OSE LUIS RAMIREZ ARIAS

DR. DANIEL MURGUIA DOMINGUEZ

DR. RICARDO A. RANGEL GUERRA

DRA. LILIANUEZ OROZCO

DR. SALVADOR RODRIGUEZ MARTINEZ DRA. ELIA MARIA PERERA BECERRA

DRA. VIRGINIA PEA

DR. FERNANDO ROMERO CASTILLO

El mdico, el enfermoy la enfermedad

Jos Rodrguez Domnguez Juan Somo/inos Palencia

EL EXPEDIENTE CLNICO A TRAVS DE LA HISTORIA

LA ADQUISICIN Y DESARROLLO DE LAS HABILIDADES CLNICAS EN EL ESTABLECIMIENTO

CAPTIJLO 2 EL EXAMEN CLINICO

L A BTENCION DE LOS D ATOS ;Y SU REGISTRO. EL I NTERROGATORIO

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Inspeccin. Palpacin. Percusin. Auscultacin.

LA "INPECCIN GENERAL" Ruben Vasconcelosy L uis Alberto Vargas Guadarrama

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