ASUHAN KEPERAWATAN

Kasus Ny A, umur 22 tahun, pendidikan SMP, agama islam, suku melayu, pekerjaan sebagai ibu rumah tangga. Suami Tn. U umur 29 tahun, pendididkan SLTA, agama islam, suku padang. Datang ke IGD RSUD Arifin Achmad tanggal 22 februari 2011, jam 10.00 WIB dengan keluhan utama keluar air-air sejak 2 jam sebelum masuk ke rumah sakit. Klien dirujuk dari RSUD bangkinang dengan G1P0A0H 28 minggu, ketuban pecah, porsio terbuka. Dari hasil pemeriksaan di RSUD pekanbaru didapatkan hasil pemeriksaan obstetric: tinggi fundus uteri (TFU) 25 cm, janin presentasi kepala, kepala masuk pintu atas panggul,punggung kiri, denyut jantung janin 150 dpm, kondisi tidak teratur, taksiran berat janin 1000 gram. Pemeriksaan dengan inspekulo: porsio membuka, ketuban negatif, air ketuban berwarna kehijauan bercampur mekonium, kepala di hodge 2. USG didapatkan kesan: hamil 29-30 minggu, air ketuban berkurang. Berdasarkan hasil pemeriksaan disarankan bayi segera dilahirkan, pasien dan keluarga menyetujui. Beberapa menit kemudian, bayi lahir perempuan, BB 1500 gram, PB 25 cm, dan bayi segera dirawat di ruang perinatologi untuk mendapatkan penanganan khusus. Bayi terlihat kuning dan setelah 24 jam belum mengeluarkan feses, minum 1x8 cc NGT, dari hasil pemeriksaan bilirubin didapatkan hasil bilirubin 15 mg/dl, sehingga direncanakan fototerapi. Berdasarkan kasus ini: a. Buatlah WOC (Web of Causation) b. Buatlah asuhan keperawatan dengan tahapan-tahapannya (pengkajian, analisa masalah, diagnosa keperawatan, intervensi beserta kriteria hasil dan rasionalisasi, implementasi dan evaluasi)

A. WOC (Web of Causation)

Prematur

Fungsi hati immature

Ditandai dengan : bayi terlihat kuning segera setelah lahir & setelah 24 jam belum mengeluarkan feses.

Bilirubin tidak terkonjugasi

Hiperbilirubinemia Patologis

Dalam jaringan ekstravaskuler ( kulit,konjungtiva,mukosa dan alat tubuh lain)

Otak

Kernikterus Kecemasan orang tua/ keluarga

Ikterus

Resiko injury internal

Fototerapi

Kurang informasi orang tua

Persepsi yang salah Resiko Gangguan Integritas Kulit Kurang pengetahuan orang tua/keluarga

B. Asuhan Keperawatan

I. PENGKAJIAN 1. Wawancara a. Identitas Identitas klien Nama : Ny.A Umur : 22 Tahun Pendidikan terakhir : SMP Agama : Islam Suku bangsa : Melayu Pekerjaan : IRT

Identitas penanggung jawab (suami) Nama : Tn. U Umur : 29 Tahun Pendidikan terakhir : SLTA Agama : Islam Suku bangsa : Padang Pekerjaan : Pedagang

b. Riwayat kesehatan sekarang Bayi terlihat kuning dan setelah 24 jam belum mengeluarkan feses, minum 1x8 cc NGT, dari hasil pemeriksaan bilirubin didapatkan hasil bilirubin 15 mg/dl.

c. Riwayat kesehatan yang lalu o Pre Natal

Kaji faktor resiko hiperbilirunemia seperti obat-obat yang dicerna oleh ibunya selama hamil (seperti salisilat, sulfonamid), riwayat inkompatibilitas ABO/Rh, penyakit infeksi seperti rubela atau toxoplasmosis. o Intra Natal Persalinan preterm, BB 1500 gram, hamil 29-30 minggu . o Post Natal Defekasi mekonium tidak ada.

e. Riwayat kesehatan keluarga Kaji golongan darah ibu dan ayah dan riwayat inkompatibilitas ABO/Rh, riwayat keluarga dengan hiperbilirubinemia pada kelahiran sebelumnya, dan gangguan saluran cerna dan hati (hepatitis).

2. Pemeriksaan Fisik a. Jaundice pada sklera dan mukosa oral, kulit menguning Jaundice dengan lokasi yang berbeda-beda dapat diperkirakan level bilirubin (Pemeriksaan ikterometer dari Kremer). b. Letargi, bayi tampak malas untuk bergerak dan minum, refleks sucking dan refleks rooting menurun atau menghilang. c. Pucat menandakan anemia d. Bising usus hipoaktif e. Palpasi abdomen ditemukan pembesaran hepar dan limpa f. Reflex moro menghilang g. Hipertonisitas, opistotonus, kejang h. Cephalhematom besar mungkin terlihat pada tulang parietal

3. Pemeriksaan Penunjang a. Urine gelap, feses lunak coklat kehijauan selama pengeluaran bilirubin b. Peningkatan konsentrasi bilirubin c. Golongan darah ibu dan bayi untuk mengidentifikasi inkompatibilitas ABO d. Test Coomb tali pusat bayi yang baru lahir : Hasil test Coomb indirek (+) :

Menunjukan adanya antibodi Rh (+), anti-A dan anti-B dalam sel darah ibu. Hasil test Coomb direk (+) : Menunjukan adanya sensitivitas (Rh (+), anti-A dan anti-B) sel darah merah dari neonatus. e. Bilirubin serum Bilirubin conjugated bermakna bila > 1.0 1.5 mg/dl Bilirubin unconjugated meningkat tidak > 5 mg/dl dalam 24 jam, kadarnya tidak > 20 mg/ dl pada bayi cukup bulan atau 15 mg/dl pada bayi praterm.

II. Analisa masalah Data Objektif 1. Ketuban pecah 2. Porsio terbuka 3. Hasil pemeriksaan obstetric : TFU 25 cm , janin persentasi kepala, kepala masuk pintu atas panggul, punggung kiri, DJJ 150 dpm, kondisi tidak teratur.Pemeriksaan dengan inspekulo: porsio membuka, ketuban negatif, air ketuban berwarna kehijauan bercampur mekonium, kepada di hodge 2. 4. Pemeriksaan USG: hamil 29-30 minggu, air ketuban berkurang. 5. BB bayi 1500 gram 6. PB 25 cm 7. Bayi terlihat kuning dan setelah 24 jam belum mengeluarkan feses. 8. Minum 1 x 8 cc NGT 9. Bilirubin 15 mg/dl Data Subjektif 1. Ny A 22 thn 2. Keluar sebelum air sejak 2 RS jam (22

masuk

Februari 2011, jam 10.00 wib) 3. G1P0A0H 28 minggu 4. Keputihan lebih kurang 3 bulan yang lalu, bau, gatal (warna putih) 5. Pasien tidak berobat

III. IV.

Diagnosa, intervensi, kriteria hasil dan rasionalisasi Evaluasi