Editorial ------------------------------------------------------------------------------------------ 3

Hoover O. Canaval Erazo

Seccin
Nefrologa Tratamiento con Hierro en el Paciente con Insuficiencia Renal Crnica Definitiva (IRCD) ----------------------------------------------------------- 4
Patrick Wagner Grau

Rol de la Deficiencia de Hierro en la anemia de la Enfermedad Renal Crnica--14

Hugo Abensur, Marcus Gomes Bastos, Rachel Bregman, Cristiane Tomiyama, Joo Egidio Romao Jr, Sergio Antonio Draibe, Miguel Carlos Riella, Roberto Pecoits Jr, Maria Eugnia Fernanda Canziani.

Gineco-obstetricia Abordaje de la Anemia Ferropnica en la Practica Ginecobsttrica --------------- 18

Hoover O. Canaval Erazo

Aspectos Hematimtricos y del Metabolismo del Hierro Vinculados a la Anemia en Gestantes Complicadas con Amenaza de Parto Pretrmino ----- 24
Mara Barragn a, Luis A. Hidalgo a, Peter A. Chedraui a,b

Pediatra Estudio Controlado de Polimaltosado Ferrico (Maltofer)* vs Sulfato Ferroso (Ferinsol) en el Tratamiento de Anemia Ferropenica en Nios de 6 Meses a 2 Aos ------------------------------------------------------------ 32
Del guila Carlos Manuel; Nez O.

Comparacin del Complejo de Hierro-polimaltosa con Sulfato Ferroso en Trminos de Tolerancia y Aceptabilidad en Lactantes: un Estudio Abierto, Cruzado y Aleatorizado ---------------------------------------------------------- 43
Tomas Walter, MD1, Isabel Zacaras, RD, MSc2, Carmen G. Yaez, FSc2

Regionales
Regin Andina (Venezuela, Colombia, Ecuador, Per) ------------------------------ 49 Regin Caribe (Cuba, Curazao) ----------------------------------------------------------- 51 Cono Sur (Chile, Argentina, Uruguay) -------------------------------------------------- 52 Centro-Amrica y Mxico (Costa Rica, Mxico) -------------------------------------- 54 Eventos Cientficos Nacionales e Internacionales -------------------------------------- 55 Nuevos Caminos del AWG en Latinoamrica ------------------------------------------ 56

La revista del AWGLA agradece toda colaboracin que se ajuste a las siguientes pautas generales: 1- Los trabajos tratarn sobre temas de anemia o hierro. Deben ser originales e inditos, y una vez aceptados pasarn a ser propiedad del AWGLA. Todos los trabajos se publicarn firmados por el autor/es. 2- Debido a que es una revista eminentemente de divulgacin, slo se aceptarn trabajos de revisin o experimentales de campo que sean de actualidad y tengan inters prctico. 3- Los textos deben ser enviados a la direccin que Figura al pie. Los autores debern guardar una copia de los artculos. La redaccin no se hace responsable de posibles extravos. En la primera hoja del artculo se har constar el ttulo, nombre del autor, institucin o centro de trabajo y la direccin postal y de correo electrnico. A continuacin ya puede iniciar la redaccin del texto, procurando que sea lo ms comprensible para los lectores y poniendo los encabezamientos que se crea ms adecuados para llamar la atencin de los lectores. 4- El artculo se enviar preferiblemente va e-mail, o en su defecto por correo postal en diskette, escrito en Word 6.0 o superior, sin haber cortado palabras. Al mismo tiempo es recomendable enviar por fax, mensajera o correo una copia en papel para prever posibles errores en la lectura informtica del archivo. En ambos casos si el artculo va acompaado de grficos elaborados con Excel o PowerPoint, al archivo de texto se adjuntarn los archivos con estos textos y/o grficos. Se ruega que estos grficos sean enviados en un fichero aparte, para facilitar su posterior introduccin en la revista. 5- La bibliografa se ordenar alfabticamente al final del artculo. Todas las referencias bibliogrficas sern citadas en el texto, con el nombre del autor en minsculas y con la mencin de ''autor y col.'' si son

ms de uno. Si la referencia es de un libro se indicar: autor(es), ttulo, volumen (si la obra consta de ms de uno), nmero de edicin (si es otra que la primera), editorial, ciudad, ao y pginas de la cita. Las citas bibliogrficas que hagan referencia a artculos publicados en revistas se harn constar por este orden: apellido e iniciales del autor(es), ttulo original, abreviatura del nombre de la revista, volumen, pginas inicial y final, y ao. 6- En el archivo de texto deber indicarse la posicin en que se desea que aparezcan las Tablas, debiendo stas numerarse correlativamente (Tabla 1, Tabla 2, etc.) y titularse. Si son reproducidas de otro autor, la referencia del nombre de ste se indicar al pie. 7- Todas las unidades se expresarn en el Sistema Mtrico Decimal, usando, por ejemplo, g y no gr, gr. o grs. 8- Las fotografas se enviarn en formato digital por e-mail y con la mxima calidad posible, o en su defecto por correo postal, grabada en CD o impresa con "calidad de fotgrafo". Todas ellas llevarn numeracin (Foto 1, Foto 2, etc.) , titulo y autor de la fotografa. Es recomendable indicar en el texto e emplazamiento deseado por el autor para esa foto, con un texto del tipo "Poner aqu Foto 1". 9- Los esquemas y Figuras estarn ordenados consecutivamente segn sean mencionados en el texto, con numeracin arbiga (Fig.1, Fig.2, Fig.3, ...). 10- La Revista se reserva el derecho de revisar los textos enviados con el fin de hacerlos lo ms asequibles a sus lectores. Aunque para las correcciones de cierta importancia la Revista tiene por costumbre consultar con los autores, para las de menor cuanta lo har a su exclusivo criterio y sin que por ello le incumba ninguna responsabilidad. 12- Direcciones de envo de los artculos: Revista del AWGLA E-mail: revista@awgla.com

EDITORES Dr. Hoover Canaval Dr. Jorge Vargas ANEMIA WORKING GROUP LATINOAMRICA (AWGLA) Pases miembros y Presidentes locales Argentina Dr. Jorge Toblli Bolivia Dr. Ral Plata Brasil Dr. Hugo Abensur Chile Dr. Cristin Ugarte Colombia Dr. Hoover Canaval Ecuador Dr. Guillermo Campuzano Guatemala Dr. Alfredo Mollinedo Honduras Dr. Manuel Rocha Mxico Dr. Pedro Trinidad Panam Dr. Rafael Prez Paraguay Dr. Nicols Aguayo Per Dr. Patrick Wagner Repblica Dominicana Dr. Toms Melgen Uruguay Dr. Carlos Heuguerot Venezuela Dr. Guillermo Stern Para correspondencia con la Revista del AWGLA dirigirse a los editores, E-mail: revista@awgla.com Produccin editorial Farmaproyectos Editores Ltda. E-mail: farmaproyectos@yahoo.com
Anemia, una realidad que vive Amrica Latina Con tristeza hay que reconocer que con cierta frecuencia nos acostumbramos a ver la anemia en nuestros pacientes como una endemia asociada a la realidad de Amrica Latina, an as, para muchos el panorama est cambiando, hemos llegado a levantar la frente y empezar a buscar caminos en pro de atenuar el impacto nutricional, patolgico y devastador en la calidad de vida de los seres humanos que padecen alteraciones en su funcin hematopoytica. Importantes esfuerzos multidisciplinarios se han venido desarrollando y fortaleciendo en ms de 14 pases americanos gracias al impulso acadmico generado por el Anemia Working Group Latin Amrica (AWGLA) a travs de todos y cada uno de sus grupos filiales en cada pas. El intercambio de experiencias, la fundamentacin cientfica y profesional en el manejo de la anemia en nuestros pueblos, ha logrado a la fecha estructurar una directriz clara de orientacin tanto en diagnstico, enfoque clnico y epidemiolgico, as como en el desarrollo de terapias de manejo avanzadas. La compilacin literaria conjugada en esta Revista especializada, es fruto del esfuerzo internacional del AWGLA, a travs de las capacidades acadmicas, investigativas y meritorias de sus integrantes. Profesionales expertos de diferentes especialidades del conocimiento en la salud humana, actuando de manera conjunta por preferencias de profesin o a travs de la fusin con otras ramas del saber mdico, presentan una amplia gama de artculos valiosos e importantes, bien estructurados, pero que fundamentalmente representan el verdadero resultado y sentir de nuestros pacientes en Amrica Latina. Ms all de analizar y acoplar la informacin mundial, se plasma en este primer ejemplar el reflejo en salud de una multietnia especfica, cuyos resultados diagnsticos y/o teraputicos pueden ser muy diversos, dispares o diferentes al de otras latitudes, he all la importancia de sta y prximas publicaciones, encaminadas a mejorar la atencin brindada en trminos de cobertura de la anemia en cualquiera de sus manifestaciones. Cada ao, profesionales mdicos de diversas especialidades y en representacin de sus pases, nos reunimos para intercambiar conceptos, conocimientos y acrecentar lazos de amistad en pro del entendimiento y mejor saber sobre la anemia. Este ao le correspondi a Colombia ser la anfitriona del Anemia Working Group Latin Amrica, con lujo de atenciones la histrica ciudad de Cartagena de Indias permiti el desarrollo de un ambiente hospitalario, de tranquilidad y principalmente motivador al interior de cada uno de los asistentes. Como en aos anteriores, nuevos aspectos propeduticos se dejaron vislumbrar, los cuales contribuirn a enriquecer nuestro conocimiento. Es un orgullo contar con nuevos equipos de trabajo en Centroamrica, este ao la vinculacin de Mxico, Guatemala y El Salvador, dar inicio a procesos acadmicos e investigativos en sus regiones, como parte del AWGLA. Igual vivencia se observar en Sudamrica con los nacientes grupos de Bolivia y Paraguay, donde las expectativas son maysculas. Los invito a interactuar con los autores de este primer nmero, con la firme conviccin que ser una experiencia enriquecedora para todos.

Hoover O. Canaval Erazo Presidente AWGLA hoover.canaval@awgla.com

TRATAMIENTO CON HIERRO EN EL PACIENTE CON INSUFICIENCIA RENAL CRNICA DEFINITIVA (IRCD)
Patrick Wagner Grau (Lima - Per), Nefrlogo - Internista, Presidente AWG Per. p.wagner@awgla.com

La anemia de los pacientes con IRCD se halla ligada, como est ya perfectamente establecido, a la insuficiente produccin de eritropoyetina (Epo)15. Pero despus del inicio de la dilisis, se hallan presentes con mucha frecuencia diversos factores asociados entre los que la carencia de hierro o ferropenia, es el principal, sea sta secundaria al empleo de rHuEpo o a prdidas crnicas de sangre16. Dicha carencia agrava la anemia y reduce las posibilidades de un ptimo tratamiento con rHuEpo. Haremos una breve resea acerca de la evolucin de las ideas en relacin a la carencia de hierro en el paciente con IRCD, los elementos que permiten orientar la suplementacin con hierro, los objetivos del tratamiento, las estrategias de utilizacin y los eventuales riesgos del hierro parenteral. El paciente en dilisis ser el objeto principal de este artculo, pero plantearemos asimismo el lugar del tratamiento con hierro despus del trasplante renal. Evolucin de las ideas sobre el estado del hierro en los pacientes con IRCD Antes de la era de la rHuEpo, la anemia debida a la disminucin de la eritropoyesis se acompaaba de un secuestro de hierro presente en los gl-

bulos rojos en el sistema reticuloendotelial (SRE) y, al realizar transfusiones en ausencia de prdidas de sangre, aumentaba an ms el stock de hierro del SRE lo que sola llevar a la sobrecarga de dicho metal. Hasta mediados de la dcada de los 70, an cuando se reconoca la accin depresora de las transfusiones, stas eran efectuadas de manera repetida con el fin de mantener un valor de hematcrito por encima del 25%. Se administraba asimismo una suplementacin de hierro, puesto que algunos estudios haban demostrado un efecto favorable sobre la anemia14. En esta poca era corriente constatar una sobrecarga de hierro en la mayora de los pacientes en programa de hemodilisis. Numerosos centros decidieron limitar las transfusiones a los pacientes sintomticos que tenan un hematcrito por debajo de 20%. Se objetiv entonces en forma cada vez ms frecuente, una deficiencia de hierro secundaria a las prdidas relacionadas con la hemodilisis crnica (1 3 g por ao). Siendo la actividad eritropoytica subnormal y las prdidas de sangre poco importantes, el hierro oral fue suficiente para mantener el balance de hierro17. En los pacientes, empero, con una deficiencia de hierro demostrada por la ausencia de hierro en la mdula sea, la administracin parenteral de 62.5 mg de hierro sacarato semanal permiti aumentar la concentracin de hemoglobina de 7.5 a 11 g/dL en 1 ao y a 12.6 g/dL en 2 aos, sin la administracin de Epo. El coeficiente de saturacin de la transferrina (CST) pas de 21 a 35% y el nivel de ferritina srica se elev de 268 a 393 g/L. Los pacientes de los dos grupos control que reciban hierro oral o no hierro, debieron ser transfundidos mensualmente23.

Despus de la introduccin de la rHuEpo, hubo que redefinir el metabolismo del hierro en la IRC. En los primeros ensayos clnicos, los pacientes presentaban tal sobrecarga de hierro que la respuesta inicial al tratamiento con rHuEpo fue muy favorable. Luego, a pesar de concentraciones de ferritina srica elevadas, ciertos pacientes exhibieron una inadecuada respuesta al tratamiento. Este fenmeno fue definido como insuficiencia funcional o relativa de hierro16. Contrariamente a la deficiencia absoluta, que corresponde a una disminucin de las reservas de hierro, la deficiencia funcional se caracteriza por el hecho de tener reservas suficientes, pero con una biodisponibilidad de hierro disminuida. Con la introduccin de la rHuEpo, los requerimientos de hierro se hallan considerablemente incrementados (de 2 a 3 veces) y la administracin parenteral de hierro suele ser indispensable. En efecto, con el hierro intravenoso, la eritropoyesis se estimula de manera ptima pero reaparece tambin nuevamente el riesgo de una sobrecarga de hierro. Elementos para el diagnstico de la deficiencia de hierro en la IRCD. Concentracin srica de ferritina. La ferritina es el marcador de los stocks de hierro del organismo. En el sujeto no urmico, un valor menor a 15 30 g/L constituye la mejor prueba no invasiva de la deficiencia de hierro19 y este valor es asimismo prueba de una deficiencia absoluta en la IRCD. Desafortunadamente, la concentracin de ferritina srica posee, en el paciente con IRC, un valor limitado, por lo menos por dos razones: siendo la ferritina un marcador de las reservas de hierro del organismo, proporciona no obstante poca informacin acerca de la cantidad de hierro disponible para la eritropoyesis. Es, por tanto, poco til para detectar una insuficiencia funcional o relativa de hierro en los pacientes tratados con rHuEpo. Esta puede, en efecto, observarse con una tasa de ferritina srica de 500 g/L o ms 41. Por otro lado, la ferrtina srica es una protena de la fase aguda de la inflamacin y su tasa aumenta en numerosas condiciones independientemente del

estado del hierro: infecciones, enfermedades inflamatorias, afecciones malignas, hepatopatas. Sin embargo, determinar la concentracin de ferritina antes de iniciar una terapia con rHuEpo puede proporcionar una idea aproximada de la cantidad de hierro disponible para la eritropoyesis. Su determinacin regular en los pacientes tratados con hierro iv puede indicar un exceso en caso de un incremento rpido. Coeficiente de saturacin de la transferrina (CST). Proporciona una idea aproximada de la cantidad de hierro circulante en el compartimiento plasmtico. Es un mejor marcador de deficiencia relativa de hierro que la ferritina srica y se admite que un CST < 20% sugiere esta situacin. Pero este test plantea tambin problemas de interpretacin. Su determinacin es muy variable de un da a otro, en razn de la importante variabilidad de la concentracin de hierro srico7. La concentracin de transferrina depende asimismo de factores independientes del estado de hierro del organismo como la desnutricin y la fase aguda de la inflamacin51. Porcentaje de glbulos rojos hipocrmicos y tenor de hemoglobina de los reticulocitos (CHr). Estos dos tests determinan la capacidad del organismo para liberar hierro al tejido eritroide. Un hemate se vuelve hipocrmico cuando su concentracin de Hb es inferior a 28 g/dL. Un porcentaje de clulas hipocrmicas menor de 10 sera un buen reflejo de insuficiencia funcional de hierro41,6,52. Un tenor de Hb en reticulocitos por debajo de 29 pg sera asimismo un marcador precoz de insuficiencia relativa de hierro20. La medida de estos dos parmetros es simple pero requiere equipos automatizados especiales que no se hallan fcilmente disponibles. Valor predictivo de los diferentes tests para evaluar el balance de hierro como respuesta al hierro iv. Numerosos estudios han intentado testar la sensibilidad de los diferentes umbrales propuestos. La sensibilidad de un umbral de 100 g/L para la ferritina srica no sobrepasa el 71%21,46,55.

En dos estudios que utilizan la respuesta al hierro iv como gold standard, no es sino de un 48% con una especificidad de 75%22. En cuanto a su valor predictivo positivo de una disminucin de las dosis de Epo de 30 U/kg despus del tratamiento con hierro, ste es del orden de 76% para un valor predictivo negativo de 37%31. La sensibilidad de un umbral de 20% para el CST ha sido evaluado en 81 88% con una baja especificidad de alrededor de 63%22,29. Despus de los primeros trabajos de Mac Dougall41 y de Schafer52, otros estudios han confirmado la buena sensibilidad del test pero han encontrado un gran nmero de falsos negativos21. Es verosmil que para mejorar esta especificidad habra que disminuir el umbral muy por debajo del 20%. Recientemente, todos los marcadores de disponibilidad de hierro fueron comparados en un estudio que evalu la respuesta a una dosis de hierro iv en pacientes en hemodilisis tratados con Epo. Se mostr que fue el porcentaje de GR hipocrmicos por debajo del 6% el mejor marcador para identificar a los pacientes que van a mejorar su concentracin de Hb despus de la administracin de hierro iv56. El inters de la CHr ha sido evaluado en un estudio que compar a los pacientes que recibieron hierro iv cuando la concentracin de ferritina srica fue < 100 g/L o un CST < 20% (grupo 1) con los pacientes tratados cuando el CHr < 29 (grupo 29). Con un mismo hematcrito y la misma dosis de Epo, los pacientes del grupo 2 recibieron slo la mitad de hierro20. Objetivos del tratamiento con hierro Han sido objeto de recomendaciones tanto en los Estados Unidos47 como en Europa18 y ltimamente en Amrica Latina25 como se aprecia en el Cuadro I. 1.- Recomendaciones internacionales de suplementacin con hierro (Cuadro I). Desde la publicacin de estas recomendaciones que se hallan permanentemente en revisin, numerosos estudios han mostrado los lmites de estos objetivos de la prescripcin de hie-

CUADRO I NFK-DOQI CST > 20% Ferritina > 100 g/L GUAS EUROPEAS CST > 20% Ferritina > 100 g/L

Clulas hipocrmicas < 10% Si CST > 20% y Ferritina > 100 g/L, Pero Hb < 11 g/dL con dosis importantes de Epo

Tratamiento con hierro

NOTA. Las guas latinoamericanas no consideran el porcentaje de clulas hipocrmicas, el cual requiere un equipamiento especial que no se halla fcilmente disponible en Amrica Latina.

rro, pudiendo desarrollarse una carencia de hierro medular en pacientes con un CST de 30% y una tasa de ferritina srica por encima 500 g/L. Finalmente, la nica manera de eliminar una insuficiencia de hierro funcional es demostrando la ausencia de respuesta eritroide como reaccin a la administracin suplementaria de hierro. La inyeccin de hierro iv a pacientes en hemodilisis considerados como no carenciados ha permitido aumentar el CST de 20 30% hasta 30 50% y disminuir de manera significativa las dosis de Epo, manteniendo una concentracin de Hb constante29. Esta estrategia lleva naturalmente a un aumento igualmente significativo de la concentracin de ferritina srica y plantea la discusin acerca del riesgo de sobrecarga de hierro. Estrategias de tratamiento Una vez admitida la necesidad de suplementacin con hierro, se plantean diversas cuestiones: Hierro oral o hierro iv El hierro oral es ms econmico, fcil de administrar y, fuera de sus efectos secundarios de ndole digestiva, desprovisto de todo peligro: es muy utilizado en el paciente con IRC no dializado. Aun

cuando se recomiende un ensayo con hierro oral de primera intencin en el paciente con hemodilisis47,18, ste es casi siempre insuficiente para mantener un balance de hierro positivo. Disponemos de hierro oral en forma de sulfato, de fumarato con o sin cido ascrbico. Asimismo, resulta de gran utilidad el hierro polimaltosado (IPC) cuyo mecanismo de absorcin es nico y asegura un excelente transporte de hierro en el plasma sin el riesgo de iones libres en el organismo. Ciertamente, el IPC es una excelente opcin para el tratamiento de la anemia ferropnica. Las sales ferrosas varan de 33 a 105 mg/comprimidos de hierro elemental e idealmente deben ser tomadas fuera de las comidas y a distancia de cualquier tratamiento quelante con fsforo o anticido. Esto no vale para el hierro polimaltosado, que es una sal frrica con 100 mg de hierro elemental, que no experimenta fenmeno de oxidacin y por ende, no forma radicales reactivos de oxgeno (RRO). Los estudios realizados con el tratamiento oral a base de sales ferrosas muestran una pobre observancia ligada a los trastornos digestivos y una mala absorcin debida al hecho que, con el fin de reducir las molestias digestivas, los pacientes ingieren los comprimidos con los alimentos. Ciertos medicamentos asociados, como los quelantes del fsforo y los anticidos, disminuyen asimismo la absorcin del hierro35,59. Las recomendaciones norteamericanas precisan que si el ensayo con hierro oral es infructuoso, deber utilizarse hierro iv47. Las recomendaciones europeas, y tambin las latinoamericanas, aconsejan de entrada el recurso de hierro parenteral como hierro sacarato (Venofer)18,25. El caso particular de la dilisis peritoneal

dos con HD tres veces por semana. De hecho, un estudio realizado con 21 pacientes en DP, tratados con Epo y hierro oral durante ms de 3 meses con un CST de 33,9 + 3,9% y una ferritina srica de 643 + 135 g/L, mostr que el 71.4% de estos pacientes presentaron una respuesta positiva al hierro iv (definida por un aumento de > 1g/dL), lo que indica una insuficiencia funcional de hierro54. La mayora de los pacientes con DP crnica ambulatoria requiere por tanto tambin un suplemento parenteral de hierro54. Hierro intravenoso La superioridad del hierro iv en comparacin con el hierro por va oral ha sido bien demostrada. En un estudio realizado en pacientes con una tasa de ferritina srica > 100 g/L y una concentracin de Hb < 8.5 g/dL, se puso en marcha un tratamiento con Epo a la dosis de 25 U/kg. Los pacientes fueron randomizados para recibir hierro iv (250 mg/15 das), hierro oral (200 mg/da de sulfato) o no hierro. El grupo que recibi hierro iv present una mejor respuesta de hemoglobina, una concentracin de ferritina srica estable y menores dosis de Epo42. La tasa de ferritina srica, en cambio, disminuy en los dos otros grupos. Pacientes en DP crnica con un CST < 25% tratados con hierro iv fueron comparados con aqullos con CST entre 25 y 35%, tratados con hierro oral. Despus de 6 meses de tratamiento, los pacientes del primer grupo presentaron un hematcrito ms alto (36 + 1% vs 31,4 + 1.1%) y dosis de Epo menos importantes (4799 + 981 vs 9998 + 1027)1. Cul es la mejor estrategia de administracin del hierro iv ? Qu forma ?

Ciertos estudios han sugerido que los requerimientos de hierro eran menos elevados en dilisis peritoneal (DP) que en hemodilisis (HD) y que pudieran ser adecuadamente cubiertos con el hierro oral. Las razones seran las siguientes: ausencia de prdidas de sangre ligadas al abordaje vascular y a la circulacin extracorprea as como tomas de muestras menos frecuentes en los pacientes en DP vistos en consulta una vez al mes que en aqullos trata-

La recomendacin oficial tanto en los Estados Unidos como en Europa es emplear el hierro sacarato (Venofer), dispensado en frascos de 100 mg43 an cuando existen otras formas de hierro disponible como el hierro gluconato y el hierro dextrano, de este ltimo es importante resaltar que puede ocasionar reacciones anafilcticas. Tratamiento de ataque

En caso de emplear hierro dextrano (que slo se recomienda en casos excepcionales por la posibilidad de producir reacciones anafilcticas), se plantea un tratamiento de 1 g de hierro dextrano (100 mg/sesin de HD repetidos 10 veces), controlando luego la concentracin srica de ferritina y el CST, dos semanas despus del fin de la terapia47. En la DP crnica, la administracin de 500 a 1000 mg en una perfusin iv parece ser ms prctica54. Se recomienda la misma dosis de 1 g de hierro sacarato, pero administrado en un perodo ms prolongado (6 a 10 semanas) con dosis de 20 a 40 mg/ sesin o 100 200 mg/semana18. En DP crnica, es posible administrar 200 500 mg en perfusin lenta de 1 a 4 horas con control una semana despus de la perfusin. Las dosis de mantenimiento recomendadas son las ptimas? Tanto en los Estados Unidos como en Europa son idnticas: 25 a 100 mg/semana durante 10 a 12 semanas y, luego control. Si la concentracin de ferritina srica es > 800 g/L o el CST > 50%, el hierro deber ser descontinuado durante por lo menos 3 meses. Estas recomendaciones deben ser discutidas a la luz de estudios ms recientes: Kosh y col. han mostrado que en los pacientes en hemodilisis tratados con Epo, la inyeccin de 250 mg de hierro sacarato al mes permite mantener una tasa de Hb estable, pero hace aumentar la concentracin de ferritina srica de 412 a 650 g/L36. Estos resultados sugieren que la dosis de hierro era superior a los requerimientos. La determinacin de la dosis depende asimismo del criterio de carencia de hierro empleado. En un estudio en que los pacientes fueron randomizados para recibir hierro iv si la concentracin de ferritina srica era <100 g/L y el CST < 20% (grupo 1) o si la CHr era < 29pg (grupo 2), Fishbane y col. mostraron que despus de 6 meses, la concentracin de Hb y la dosis de Epo eran similares en ambos grupos, pero los pacientes del grupo 2 recibieron la mitad de hierro que los del grupo 1 y presentaron una concentracin srica de ferritina significativamente menos elevada 20. Por el contrario, Besarab y col. compararon un rgimen de hierro iv destinado a mantener un CST entre 30 y 50% a otro que permite mantener el CST

entre 20 y 30%. La concentracin de Hb permaneci estable en ambos grupos, pero la dosis de Epo se vio reducida en un 40% en el primer grupo gracias a una cantidad de hierro inyectada muy superior (50 g vs 176 mg/mes)2. Administracin del hierro iv en bolo o en perfusin lenta? La inyeccin en bolo presenta la ventaja de la simplicidad y evita la utilizacin de bombas de perfusin. Mac Dougall ha mostrado que dosis de < 100 mg de hierro sacarato pueden ser administradas en forma de bolo sin riesgo alguno43. Hasta prueba de lo contrario, dosis superiores a 100 mg requieren de una perfusin de 1 a 2 horas. Por razones evidentes el rgimen ms prctico en DP crnica consiste en la administracin de dosis ms importantes dadas con menor frecuencia. En HD crnica, la inyeccin de 250 mg de hierro sacarato al mes demostr ser tan eficaz como la administracin de 62.5 mg de gluconato de hierro/semana36. En perfusin de dos horas, este tratamiento mostr ser bien tolerado8. Administracin intermitente o profilctica continua? Habitualmente, los marcadores de insuficiencia de hierro son evaluados peridicamente y el hierro iv se administra cuando los pacientes se consideran deficientes en hierro. Como estos marcadores no pueden ser determinados sino dos semanas despus de la descontinuacin de la suplementacin, ello lleva a un tratamiento intermitente. Besarab y col. han comparado la administracin continua de hierro a la dosis de 25 a 100 mg cada 1 a 2 semanas, para mantener el CST > 30% con la administracin intermitente de 100 mg/sesin repetida por 10 veces, cada vez que el CST es < 20% o la concentracin srica de ferritina < 100 g/L. Las concentraciones de Hb y de ferritina permanecieron estables en ambos grupos, pero la dosis de Epo disminuy de manera significativa en el grupo tratado en forma continua (3). Este estudio ha demostrado adems que la administracin de 100 mg o menos por semana no interfiere con la determinacin de la concentracin srica de ferritina o del CST, que pueden ser realizadas una semana des-

pus de la ltima inyeccin de hierro en vez de las dos semanas requeridas en caso de tratamiento intermitente. Riesgos del tratamiento con hierro iv - Reacciones anafilactoideas Descritas inicialmente en los Estados Unidos con el hierro dextrano, son mucho menos frecuentes con el hierro sacarato. En un estudio de farmacovigilancia exigido por las autoridades europeas, se ha reportado una incidencia de 0,002% de reacciones serias despus del empleo de 20 millones de dosis44. Esta muy baja frecuencia ha sido confirmada por un estudio llevado a cabo en los EE.UU. en 61 centros donde no se observ ninguna reaccin despus de la administracin de 8590 dosis40. Considerando la utilizacin cada vez ms frecuente de altas dosis de hierro iv, especialmente en DP crnica, se demostr asimismo que dosis que llegan hasta 250 o 300 mg pueden ser inyectadas con total seguridad13,8,48. Ms all de estas concentraciones, el riesgo de reacciones no anafilactoideas, aumenta de manera significativa. - Sobrecarga tisular de hierro. Si se aceptan los tres principios siguientes: 1 la sobrecarga resulta del aporte del hierro parenteral, 2 los lmites del almacenamiento por el SER se sobrepasan cuando se acumulan ms de 5 g de hierro; 3 1g/L de ferritina corresponde aproximadamente a 8 mg de hierro almacenado, no debera haber sobrecarga de hierro si la concentracin srica de ferritina permanece < 625 g/L. Debido a la frecuente existencia de un sndrome inflamatorio en el paciente en dilisis y de su influencia sobre la concentracin de ferritina, es posible admitir la cifra de 800 g/L como lmite a no sobrepasar. Sin embargo, no se ha realizado hasta ahora ningn estudio que correlacione, en el paciente en dilisis, la concentracin de ferritina con el hierro tisular. La sobrecarga heptica de hierro era frecuente antes de la era de la rHu Epo con concentraciones de ferritina srica de 3.000 g/L o ms; sin embargo, la fibrosis era rara y moderada; y la cirrosis, excepcional, en ausencia de otros factores. Hoy en que el mdico est mejor confrontado con el problema de la carencia de hierro, es posible concluir que la sobrecarga tisular de hierro no constituye un problema mayor.

Toxicidad del hierro libre y generacin de radicales libres Fuera de la sobrecarga tisular, es posible que el hierro libre exhiba una toxicidad celular directa. Diversos estudios experimentales han mostrado que, administradas a cultivos de clulas, todas las formas de hierro parenteral poseen una accin pro oxidante txica para las clulas tubulares renales y endoteliales61, en grados variables: hierro sucrosa > hierro gluconato > hierro dextrano = hierro oligosacrido. Esta variacin se hall probablemente ligada a diferencias en la solidez de la ligazn de estos agentes al hierro24. No hay, empero, ningn argumento que sugiera que se produzcan cantidades clnicamente significativas de hierro libre despus de la administracin de hierro iv. Hierro y riesgo cardiovascular El hierro libre puede conducir a la produccin de radicales libres de oxgeno e inducir una peroxidacin lipdica que pudiera acelerar la enfermedad ateromatosa. Ha sido puesto en evidencia un aumento del estrs oxidativo en los pacientes en hemodilisis despus de la inyeccin de 100 mg de hierro sacarato, especialmente en aqullos con una concentracin de ferritina basal > 600 g/L38. La significacin clnica de estas anomalas no es clara. Han sido obtenidos resultados contradictorios por los autores que estudiaron la relacin entre eventos cardiovasculares y depsitos de hierro en la poblacin general y las revisiones recientes han concluido que los estados de sobrecarga de hierro no parecen estar importantemente asociados con un riesgo aumentado de enfermedad ateromatosa11,45. Resulta difcil extrapolar estos resultados a los pacientes con IRCD sobre todo porque la concentracin de ferritina srica, que ha sido encontrada significativamente asociada con el riesgo de mortalidad y de hospitalizacin en el paciente en hemodilisis30,34, es asimismo un marcador de inflamacin. Hierro e infeccin El hierro acta a la vez sobre la virulencia bacteriana y sobre los mecanismos de defensa del organismo contra las bacterias. Estas acciones biolgicas

hacen pues plausible y posible una relacin entre hierro e infeccin clnica. El hierro es un elemento necesario para el crecimiento bacteriano58. Los factores que permiten a la bacteria adquirir hierro implican a la transferrina gracias a un receptor ligado a la membrana de la bacteria y a la secrecin directa por la bacteria de siderforos, que entran en competencia con las protenas del husped para ligar al hierro. El hierro provoca asimismo una disfuncin de los polinucleares neutrfilos (PN) bien puesta en evidencia en un estudio en que la destruccin intracelular de las bacterias por los PN se hallaba significativamente inhibida en los pacientes en hemodilisis que tenan una concentracin de ferritina srica > 650 g/L49. Es interesante notar que la carencia de hierro es tambin un factor de inhibicin de las funciones de los PN, susceptible de favorecer la aparicin de infecciones12. Las consecuencias clnicas eventuales de estas anomalas biolgicas son ms complejas de analizar. Antes de la era de la Epo, diversos estudios han mostrado una asociacin significativa entre las concentraciones sricas elevadas de ferritina (> 500 g/ L26,57, 1000 g/L5,32 3000 g/L53 y la aparicin de infecciones bacterimicas. La llegada de la rHu Epo, habiendo modificado considerablemente el estado del balance de hierro de los pacientes en dilisis, ha sido objeto de un nuevo estudio prospectivo multicntrico (EPIBACDIAL) con el fin de determinar si la epidemiologa de las bacteremias se ha modificado con el empleo amplio de la Epo27. En este estudio, que incluy a 988 pacientes de los cuales slo el 5% tena una concentracin srica de ferritina > 1000 g/L, los factores de riesgo independientes fueron: 1) el tipo de acceso vascular (catter vs fstula (RR) = 7,6); 2) antecedentes de bacteremia (> 2 vs O (RR) = 7,3); 3) tratamiento inmunosupresor (s vs no (RR) = 3); y la concentracin de Hb (por 1g/dL de aumento (RR) = 0,7). Mientras que la sobrecarga de hierro no aparece ya como factor de riesgo, es la anemia resistente a la Epo la que se halla significativamente asociada al advenimiento de una bacteremia. En dos resmenes, Collins y col. han defendido la hiptesis que el hierro iv estaba asociado a un riesgo incrementado de infeccin. En el primer estu-

dio, los pacientes que recibieron hierro iv durante 4 a 6 meses presentaron un riesgo de muerte por causa infecciosa 35% superior a los tratados durante 1 a 3 meses9. En el segundo estudio, los pacientes que recibieron 17 ampollas de hierro durante un perodo de 6 meses presentaron un riesgo de fallecimiento por causa infecciosa ms elevado que aqullos que no recibieron hierro10. Ms recientemente, un estudio realizado a partir de la USRDS, tomando en cuenta diversos factores de comorbilidad, ha mostrado que los pacientes que recibieron ms de 10 ampollas de 100 mg de hierro en 6 meses tenan una sobrevida ligeramente menos buena que aqullos que reciban menos de 10 ampollas (RR = 1,11 ; IC 95%; 1,00 1,24; p = 0,05) y ms hospitalizacin (RR = 1,12; IC 95% ; 1,01 1,25 ; p = 0,03)10. Un anlisis post hoc de la base datos de EPIBACDIAL disponiendo de la dosis y la va de administracin del hierro prescrito28, mostr que si en el anlisis univariado, la dosis de hierro iv semanal era significativamente ms alta en los pacientes que desarrollaron bacteremia, en el anlisis multivariado, en cambio, ni la administracin de hierro iv ni la dosis semanal dada, se asociaron al riesgo de bacteremia. Estos resultados sugieren que si se admite que el hierro iv en dosis altas aumenta el riesgo de bacteremia, este factor permanece como muy marginal en relacin con otros factores mayores como son los que se han identificado en EPIBACDIAL. Hierro e inflamacin Un sndrome inflamatorio se halla con frecuencia presente en el paciente en dilisis en ausencia de infeccin. La concentracin de las protenas de la fase aguda de la inflamacin disminuye de manera constante y el hierro srico, la capacidad total de fijacin del hierro y la transferrina tambin lo hacen mientras que la tasa srica de ferritina aumenta. Los criterios habituales de carencia de hierro poseen escaso valor en esta situacin. El diagnstico de insuficiencia de hierro se vuelve difcil y slo el CST posee cierto valor4. Hierro y trasplante renal La anemia del trasplantado renal es poco conocida31 y el estado de hierro de estos pacientes lo es an ms.

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En una cohorte monocntrica de 438 trasplantados renales estables, la anemia estuvo presente en el 39,7%, y 20,1% de stos tuvieron un porcentaje de clulas hipocrmicas > 2,5%33. El riesgo de anemia se correlaciona fuertemente con el cuartil ms alto de clulas hipocrmicas mientras que no guarda correlacin con la ferritina y el CST. Estos resultados sugieren que en el paciente trasplantado frecuentemente no se reconoce la insuficiencia de hierro y constituye un importante factor de anemia que pudiera ser fcilmente corregido. En un estudio prospectivo longitudinal llevado a cabo en 123 pacientes durante un ao, result posible mostrar que la concentracin de ferritina se halla elevada en el momento del injerto (407 + 642 g/L) y que disminuye rpidamente para alcanzar 123 + 263 g/L al ao; la concentracin de Hb pas de 10,3 + 2 a 12,3 + 1,5 g/dL lo que sugiere una buena utilizacin del hierro para la eritropoyesis37. La suplementacin de hierro deber realizarse con precaucin, especialmente durante el primer ao despus del injerto. La aparicin de una carencia de hierro puede traducir una eritropoyesis acelerada que anuncia el desarrollo de una poliglobulia y, en este caso, la administracin de hierro pudiera provocar un aumento explosivo del hematcrito50. En un estudio prospectivo destinado a evaluar la prevalencia de la poliglobulia que sobreviene despus del trasplante renal, fue posible demostrar que el 44% de los pacientes poligloblicos haban recibido hierro mientras que ninguno de los sujetos con normocitemia lo haban recibido33. La sugerencia es, por tanto, no tratar una carencia de hierro que aparece en el paciente trasplantado de rin si la concentracin de Hb aumenta de manera regular. Referencias
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ROL DE LA DEFICIENCIA DE HIERRO EN LA ANEMIA DE LA ENFERMEDAD RENAL CRNICA

Hugo Abensur1,2 (Nefrlogo); Marcus Gomes Bastos1,3; Rachel Bregman1,4; Cristiane Tomiyama5; Joo Egidio Romao Jr1,2; Sergio Antonio Draibe1,5; Miguel Carlos Riella6; Roberto Pecoits Jr1,6; Maria Eugnia Fernanda Canziani1,5. 1-Presidente AWG Brasil; 2-Universidad de San Pablo, Brasil; 3-Universidad Federal de Juz de Fora, Brasil; 4-Universidad del Estado de Rio de Janeiro, Brasil; 5-Universidad Federal de San Pablo, Brasil; 6Pontificia Universidad Catlica del Paran, Brasil. Direccin para correspondencia: Dr. Hugo Abensur, Av. Macuco 58 apto 11, So Paulo, SP 04523000 Brasil. E-mail: sabensur@usp.br

Resumen La anemia es una complicacin importante de la Enfermedad Renal Crnica (ERC), siendo bastante estudiada en pacientes en la fase dialtica de la enfermedad. El objetivo de este estudio fue abordar esta complicacin en las fases menos avanzadas de la ERC y verificar si en estas fases se encuentra la presencia de deficiencia de hierro, uno de los principales determinantes de la anemia en la fase dialtica. Se realiz un estudio multicntrico transversal con la participacin de 254 pacientes. Se evaluaron los niveles de hemoglobina, la depuracin de creatinina, los niveles de hierro srico, la saturacin de transferrina srica y la ferritina srica. La media etrea fue de 55,713,6 aos, con el 55% del sexo femenino. Las causas de la ERC fueron: hipertensin arterial en el 34% de los pacientes, diabetes en el 16%, glomerulonefritis crnica en el 8%, otras en el 33% e indeterminadas en el 9%. La depuracin media de creatinina fue de 33,316,4 mL/min. Se verificaron niveles de hemoglobina <11 g/dL en el 19% de los pacientes, y en el 50% de los pacientes en la fase V de la ERC. Se encontr hierro srico bajo (< 50 mg/dL)

en el 16% de la muestra; saturacin de transferrina baja (< 20%) en el 23% de los pacientes; y ferritina < 100 g/L en el 52% de los pacientes. El anlisis univariante demostr una correlacin del hierro srico, saturacin de transferrina, depuracin de creatinina srica y bicarbonato srico con los niveles de hemoglobina, y nicamente el hierro srico y la creatinina srica se identificaron como variables independientes asociadas con los niveles de hemoglobina. Slo el 7% de los pacientes estaban recibiendo suplementacin de hierro y de eritropoyetina. La conclusin es que la deficiencia de hierro tambin es un determinante de la anemia en la ERC predialtica. Palabras clave Enfermedad Renal Crnica, Anemia, Hierro srico, Ferritina, Saturacin de transferrina. Introduccin La Enfermedad Renal Crnica (ERC) consiste en la prdida progresiva e irreversible de la funcin de los riones. Desde el punto de vista histopatolgico, esto corresponde a la disminucin del nmero de nefrones funcionantes causada por diversos procesos fisiopatolgicos. En la fase ms avanzada (conocida como insuficiencia renal crnica terminal o IRCT), los riones ya no pueden mantener la normalidad del medio interno del paciente y as surge

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Tabla 1. Estadiamento y clasificacin de la enfermedad renal crnica Fase Filtracin Grado de glomerular insuficiencia renal (ml/min) > 90 Grupos de riesgo de la ERC. Ausencia de lesin renal Lesin renal con funcin renal normal IR leve o funcional IR moderada o laboratorial IR grave o clnica IR terminal o dialtica

sas, siendo la deficiencia relativa de eritropoyetina el factor ms importante4, adems, otras situaciones pueden contribuir a la existencia de anemia en pacientes con ERC, como por ejemplo la deficiencia de hierro, las deficiencias de cido flico y de vitamina B12, las prdidas sanguneas, el hiperparatiroidismo y la hemlisis. La anemia de la ERC ha sido analizada extensamente en la fase dialtica y el objetivo de este estudio es evaluar la anemia en las diversas fases de la ERC con nfasis en la contribucin de la deficiencia de hierro para la gnesis de la patologa anmica. Casos y Mtodos Es un estudio transversal multicntrico con la participacin de 254 pacientes con ERC en la fase predialtica, evaluados en 5 consultorios ambulatorios especializados en el tratamiento de ERC en estados brasileos (2 en San Pablo, 1 en Rio de Janeiro, 1 en Paran y 1 en Minas Gerais). La media etrea de los pacientes fue de 55,713,6 aos y el grupo etreo fue de 20 a 88 aos, con un 55% del sexo femenino. Con relacin a las causas de la ERC, se verific la presencia de hipertensin arterial en el 34% de los pacientes, de diabetes mellitus en el 16%, de glomerulonefritis crnica en el 8%, otras patologas en el 33% y causas indeterminadas en el 9%. La duracin promedio documentada de la ERC fue de 54,6 62,2 meses. El ndice promedio de masa corporal (IMC) fue 26,3 4,5 kg/m2, con un exceso de peso u obesidad mrbida, observada en el 56% de los pacientes. La depuracin media de creatinina fue de 33,3 16,4 mL/min, variando en rangos desde 10,5 hasta 82 mL/ min. Se evaluaron los siguientes parmetros en la poblacin total estudiada y en los pacientes subdivididos por las diferentes fases de la ERC: hemoglobina srica, hierro srico, ferritina srica, saturacin de transferrina srica, empleo de eritropoyetina recombinante humana, uso de suplementos a base de hierro. El criterio para la clasificacin de los pacientes en las diferentes fases de la ERC fue el valor de la depuracin de creatinina srica estimado segn la ecuacin de Cockcroft-Gault5.
FG (mL/min) = (140 - edad) x peso x (0,85 si es mujer) 72 x creatinina srica

I II III IV V

> 90 60 - 89 30 - 59 15-29 < 15

IR = insuficiencia renal; ERC = enfermedad renal crnica. Modificada de la Ref. 1

la necesidad de una terapia renal sustitutiva. Por tener una evolucin en etapas, la ERC se subdivide en 6 fases1, como se ve en la Tabla 1,
Las causas principales de la ERC son: diabetes mellitus, hipertensin arterial, gomerulopatas (secundarias y primarias), nefropatas intersticiales (pielonefritis crnicas, litiasis renal) y riones poliqusticos2. En la actualidad, la ERC es un problema mundial de salud pblica, particularmente en la poblacin de mayor edad. El aumento de la incidencia de esta enfermedad resulta principalmente del incremento en la expectativa de vida de la poblacin y del aumento en la prevalencia de enfermedades crnicas como la diabetes mellitus, la obesidad y la hipertensin arterial. Las estimaciones para el ao 2010 en los Estados Unidos alcanzan la cifra de los 651.000 pacientes en terapia renal sustitutiva, 520.000 pacientes en dilisis y 178.000 pacientes trasplantados, con un aumento en la poblacin de pacientes renales crnicos proyectado en un 4,1% al ao2. A medida que el paciente pierde progresivamente su funcin renal, surgen las manifestaciones clnicas de la ERC. La anemia es una complicacin frecuente en los pacientes con ERC y est relacionada a la intensidad de la insuficiencia renal3. La anemia presente en los pacientes con ERC puede deberse a muchas cau-

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Con los valores de la edad en aos, el peso en kg y la creatinina en mg/dL La determinacin cuantitativa de la creatinina srica se efectu por un mtodo colorimtrico enzimtico, con valores de referencia entre 0,6 y 1,4 mg/ dL; se evalu la hemoglobina por medio de un mtodo automatizado, con valores entre 13 y 18 g/ dL considerados normales para los hombres y entre 12 y 16 g/dL considerados normales para las mujeres; se determin el hierro srico por un mtodo colorimtrico automatizado, con valores de referencia entre 50 y 150 mg/dL; la transferrina se midi a travs de imunoturbidimetra, con valores de referencia entre 215 y 365 mg/dL. Se obtuvo la saturacin de transferrina srica dividiendo el hierro srico por la transferrina srica y multiplicando por 100, con el resultado expresado en porcentaje, siendo los valores menores al 20% caractersticos de una deficiencia de hierro. Se midi la ferritina por el mtodo imunoturbidimtrico automatizado, siendo los valores menores de 100 g/L caractersticos de deficiencia de hierro. Se expresaron los resultados en valores promedio desviacin estndar, a fin de verificar los factores determinantes de la anemia en la ERC; se realizaron anlisis univariante y de regresin lineal mltiple, asumiendo valores de p < 0,05 como significativos estadsticamente.

Resultados La Tabla 2 es un resumen de los principales resultados del estudio. La prevalencia de anemia, o sea, con un valor de hemoglobina <11 g/dL, fue del 19% en la poblacin total estudiada y aumentaba a medida que el paciente pierde funcin renal; en la Fase II, fue solo del 5%, mientras en la Fase V fue del 50%. Se encontr un hierro srico <50 mg/dL en el 16% de los pacientes estudiados, con saturacin de transferrina <20% en el 23% y ferritina srica <100 g/L en el 52% de los pacientes. Los parmetros de evaluacin de los depsitos de hierro en el organismo no presentaron variaciones importantes con el deterioro de la funcin renal. El anlisis univariante mostr que la depuracin de creatinina (r = 0,42, p < 0,0001), el bicarbonato srico (r= 0,22, p=0,0004), el hierro srico (r = 0,37, p < 0,0001) y la saturacin de transferrina srica (r = 0,27, p = 0,0001) tuvieron una correlacin positiva con los niveles de hemoglobina. Hubo una correlacin limtrofe entre los niveles de hemoglobina y la duracin de la ERC (r = 0,14, p = 0,058). No hubo correlacin entre la ferritina srica y los niveles de hemoglobina. El anlisis de regresin lineal mltiple identific la depuracin de creatinina y el hierro srico como variables independientes asociadas al nivel de hemoglobina srica. Pocos pacientes recibieron eritropoyetina (7%), al igual que suplementacin de hierro (7%).

Tabla 2. Valores de hemoglobina y parmetros de hierro Total n Hemoglobina g/dL Hemoglobina <11 g/dL Hierro srico (g/dL) Hierro <50 g/dL Ferritina srica g/L Ferritina < 100 g/L Sat de transf (%) Sat de transf <20% Eritropoyetina Suplemento de Hierro 254 12.62.0 19% 77.427.4 16% 138.7151.0 52% 26.49.0 23% 7% 7% Fase 2 22 14.21.7 5% Fase 3 108 13.21.8 10% Fase 4 104 12.21.8 22% Fase 5 20 10.71.7 50%

90.329.4 81.528.8 74.723.8 65.122.4 14% 12% 17% 25% 126.5108.2 146.5181.9 140.2135.7 101.962.0 50% 28.910.4 27% 0 0 54% 27.39.4 18% 4% 4% 52% 25.18.0 23% 8% 10% 55% 24.37.2 30% 20% 10%

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El hierro srico tuvo una correlacin fuerte con la saturacin de transferrina (r=0,87, p<0,05), pero dbil con la ferritina srica (r=0,15, p<0,05). Discusin Este estudio mostr que la anemia es una complicacin frecuente de la ERC, principalmente en las fases ms avanzadas de la enfermedad (el 50% de los pacientes en la Fase V presentan hemoglobina <11 g/dL), donde la masa renal es menor y, a consecuencia, hay menos sitios de produccin de eritropoyetina. Por su correlacin con la masa renal la creatinina srica fue un determinante importante del nivel de hemoglobina srica en este grupo poblacional. La presencia de una deficiencia de hierro tambin fue un factor determinante del nivel de hemoglobina en esta serie de casos. En este estudio, se evaluaron los depsitos de hierro en el organismo por medio de 3 parmetros: hierro srico, saturacin de transferrina srica y ferritina srica. Se correlacionaron el hierro srico y la saturacin de transferrina srica con los niveles de hemoglobina srica en el anlisis univariante y solamente el hierro srico fue un determinante de la hemoglobina srica en el anlisis de regresin lineal mltiple. La ferritina srica no fue un factor determinante de los niveles de hemoglobina en la poblacin estudiada. La ferritina es una protena de fase activa y por eso sufre otras influencias adems de la influencia de los niveles de los depsitos de hierro corporal de reserva6, Los niveles sricos de ferritina tambin estn sujetos a la influencia de la filtracin glomerular6, El patrn oro de evaluacin de hierro consiste en evaluar los depsitos de hierro en la mdula sea, pero en el presente estudio no se realiz la biopsia de la mdula sea. Este estudio est de acuerdo con otros trabajos que caracterizan la anemia de la ERC como una combinacin de deficiencia de eritropoyetina y depsitos de hierro muy pequeos7. La deficiencia de hierro en la ERC se explica por la disminucin de la ingestin de hierro por razones variadas, como las restricciones alimentarias a las cuales se exponen estos pacientes, de la anorexia presente en la uremia, adems de la menor absorcin duodenal de hierro causada por el aumento de hepcidina8, que es un pptido producido en el h-

gado por estimulacin de diferentes citoquinas proinflamatorias que impiden tanto la absorcin intestinal de hierro como la liberacin de hierro de los depsitos. As, en la ERC, que ha sido caracterizada como una enfermedad inflamatoria9, puede ocurrir un cuadro conocido como deficiencia funcional de hierro, caracterizada por la falta de aprovechamiento del hierro presente en los depsitos para la eritropoyesis. Este hecho tambin puede explicar la ausencia de una correlacin entre la ferritina srica, que evala el hierro en los depsitos y los niveles de hemoglobina encontrados en este estudio. Un aspecto importante observado en esta serie de casos es que slo un porcentaje pequeo de los pacientes recibi suplementacin de hierro y de eritropoyetina. El hecho de que los pacientes presenten niveles aumentados de hepcidina sugiere que estos pacientes deberan recibir hierro por va endovenosa, con la finalidad de compensar sus deficiencias en la absorcin de hierro. La conclusin es que este estudio ha destacado que la anemia es una complicacin frecuente en la ERC y que la deficiencia de hierro es un determinante importante de este cuadro, pero no est siendo corregida de manera adecuada. Referencias
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ABORDAJE DE LA ANEMIA FERROPNICA EN LA PRCTICA GINECOBSTTRICA

Hoover O. Canaval Erazo. Profesor - Departamento de Ginecologa y Obstetricia - Facultad de Salud Universidad del Valle. Gerente de la Unidad Estratgica de Servicios de Ginecologa y Obstetricia del Hospital Universitario del Valle Evaristo Garca E.S.E. Cali - Colombia - Presidente Anemia Working Group Latin America. E-mail: hoover.canaval@awgla.com, hcanaval@univalle.edu.co

Encontrarnos con pacientes con patologas ginecolgicas u obsttricas y que simultneamente cursen con anemia, es bastante frecuente en la prctica clnica tanto de especialistas como mdicos generales. Para efectos prcticos debemos ajustar la clasificacin en cuanto a la severidad de las anemias de acuerdo a la concentracin mxima de hemoglobina y hematocrito en relacin a la altitud donde residan las pacientes (ver Tabla 1). La anemia ferropnica es altamente prevalente, siendo la deficiencia nutricional ms frecuentemente encontrada a nivel mundial.

nuestras mujeres, la valoracin hematolgica al inicio del control prenatal es mandatorio en el ejercicio clnico efectuado por cualquier agente de salud que haga su primer contacto con alguna gestante. Los valores de hemoglobina y hematocrito sirven como elementos diagnsticos claves en la evaluacin de embarazadas ambulatorias, estos parmetros deben analizarse de acuerdo a la edad gestacional que se est cursando (ver Tablas 2 y 3).

TABLA 2. Concentraciones mximas de Hemoglobina y valores de Hematocrito para Anemia. A nivel del mar. Hb (g/dL) Hcto (%) Mujeres no embarazadas y Mujeres lactando Edad (aos) 12 a < 15 15 a < 18 > 18 Mujeres embarazadas 11.8 12.0 12.0 35.7 35.9 35.7

TABLA 1. Ajuste de la concentracin mxima de Hemoglobina y Hematocrito para Anemia. Altitud (Pies) Hb (g/dL) Hcto (%)

3.000 4.000 5.000 6.000 7.000 8.000 9.000 10.000

3.999 4.999 5.999 6.999 7.999 8.999 9.999 11.000

+ 0.2 + 0.3 + 0.5 + 0.7 + 1.0 + 1.3 + 1.6 + 2.0

+ 0.5 + 1.0 + 1.5 + 2.0 + 3.0 + 4.0 + 5.0 + 6.0

Semanas de Gestacin 12 11.0 16 20 24 28 32 36 40 10.6 10.5 10.5 10.7 11.0 11.4 11.9

33.0 32.0 32.0 32.0 32.0 33.0 34.0 36.0

Para Amrica Latina las tasas de fecundidad siguen siendo altas, y tanto el embarazo como el parto contribuyen a acrecentar esta deficiencia en

Trimestre Primero Segundo Tercero

11.0 10.5 11.0

33.0 32.0 33.0

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TABLA 3. Concentracin mxima de Hemoglobina y Hematocrito, para diagnosticar anemia. Mujeres no embarazadas y Mujeres lactando Edad (aos) 12 a < 15 15 a < 18 > / - 18 11,8 12,0 12,0 35,7 35,9 35,7 Hb (g/dL) Hcto (%)

Hierro Oral Como primera consideracin de manejo teraputico, en una anemia ferropnica, se debe contemplar la terapia oral, con sales de hierro, por un perodo no menor de tres meses, es aqu donde se puede encontrar explicacin a las altas tasas de abandono al tratamiento, debido a que el cumplimiento es defectuoso e interrumpido con frecuencia. El manejo va oral debe hacerse con un suplemento de hierro, ya sea con una sal ferrosa o con el complejo de hierro polimaltosado el cual es mejor tolerado.La sal ferrosa se puede suministrar diariamente entre 80 200 mg de hierro elemental, en ayunas (estmago vaco) para mejorar la absorcin a nivel del intestino delgado, algunas recomendaciones prcticas logran contribuir a mejorar la cantidad de hierro absorbida, la regulacin y el balance del hierro ocurren fundamentalmente en el tracto gastrointestinal a travs de la absorcin del mineral por las clulas del intestino delgado (duodeno yeyuno). Cuando este mecanismo de absorcin opera normalmente, las pacientes mantienen el hierro funcional y tienden a estabilizar sus reservas. La capacidad corporal para absorber el hierro de los alimentos que se consumen, depende de la cantidad del mismo en el organismo, del ndice de produccin eritrocitaria, de la cantidad y tipo de hierro presente en los alimentos ingeridos y de la presencia de sustancias favorecedoras o inhibitorias en la dieta. Se ha encontrado que cuando se cursa con anemia, los receptores del enterocito se hallan ms vidos e incrementan la absorcin marcadamente, as, cuando las reservas se normalizan la absorcin del mineral se disminuye. El porcentaje del hierro absorbido (hierro biodisponible) puede variar des-

de menos del 1% hasta cerca de un 50%. Donde el principal factor regulador de la absorcin, es la cantidad de hierro almacenada en el organismo. El hierro promedio absorbido de la dieta de un adulto sano es aproximadamente de un 6% para hombres y de un 13% para mujeres no embarazadas, este valor que encontramos aumentado en las mujeres es producto de sus bajas reservas de hierro fruto de las prdidas sanguneas en cada menstruacin y durante sus eventos obsttricos anteriores. La absorcin de hierro en la embarazada se incrementa, aunque la cantidad exacta de este aumento no est bien definida. Las necesidades de hierro en el posparto igualmente permanecen elevadas, pero su absorcin se disminuye comparativamente al porcentaje presentado durante la gestacin. El hierro biodisponible adems depende de la composicin en los alimentos; el hierro hem, el ms biodisponible, se encuentra en las carnes rojas, aves y peces, siendo dos a tres veces ms absorbible que el hierro no-hem. La biodisponibilidad del hierro no-hem es adems alterada por la presencia de otros alimentos ingeridos de manera simultnea, encontrndose que inhiben la absorcin los polifenoles presentes en algunos vegetales, los tanatos presentes en el t y el caf, los fitatos encontrados en el salvado, el calcio, del cual son ricos los lcteos, el magnesio y el manganeso. Las dietas vegetarianas por lo general son deficientes en hierro, sin embargo se puede mejorar la absorcin a travs de incluir sustancias que favorezcan este proceso y eliminar la ingesta simultnea de sustancias inhibitorias. Contribuyen a incrementar la absorcin del hierro como suplemento farmacolgico, los alimentos ricos en hierro hem (carnes rojas y vsceras) y de una manera importante la vitamina C (cido ascrbico). El tiempo de duracin de un tratamiento para corregir una anemia ferropriva, con sales de hierro, debe pretenderse que perdure por 3 6 meses, perodo que debe ajustarse de acuerdo a la severidad del cuadro clnico, aunque debemos estar preparados para una interrupcin parcial o definitiva del tratamiento, debido a la presencia de efectos indeseables o simplemente la decisin individual de la paciente, situacin que es ms frecuente de encontrar en terapias de larga duracin. Podemos considerar como opciones alternas para mantener

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el rgimen teraputico, el cambio de preparado comercial, as como la presentacin. Las presentaciones polimaltosadas o aminoqueladas pueden llegar a mostrar mayor adherencia y cumplimiento por parte de las gestantes, adicionalmente pueden conservar cierto grado de absorcin intestinal an si se consumen en presencia de alimentos, igual observacin ha podido contemplarse al modificar la presentacin a las nuevas formas lquidas de los preparados de hierro, ello favorece el suministro de dosis fraccionadas 2 o 3 veces al da, con mejor tolerancia por las pacientes, y favoreciendo la captacin por el enterocito. La recomendacin a mujeres referente a la prevencin primaria para corregir las deficiencias de hierro durante la gestacin, incluye asesorar sobre un consumo adecuado de hierro en la dieta y posiblemente la suplementacin farmacolgica. En las pacientes evaluadas a quienes hemos considerado se beneficiarn de la suplementacin profilctica con hierro, se les debe iniciar con una dosis baja (30 mg/da) de hierro, se educar sobre tipos de alimentos a consumir, aquellos que posean buenas fuentes del mineral as como alimentos ricos en cido ascrbico, que favorezcan la absorcin. La suplementacin con 400 g/da de cido flico, que debi idealmente suministrarse preconcepcionalmente para reducir la incidencia en el feto de defectos del tubo neural, debe reiniciarse slo a partir del segundo y tercer trimestre, esta cantidad de 400 g/da es suficiente para cubrir las necesidades de esta vitamina, la cual acta activamente en la eritropoyesis y va a mantener los depsitos necesarios para evitar una anemia megaloblstica en el transcurso del embarazo. Siempre deber tenerse en cuenta que una alimentacin rica en carnes rojas y vegetales verdes puede suplir los requerimientos diarios de cido flico, el cual, por ser una vitamina termolbil, sensible a la luz, la coccin de los alimentos va a eliminar gran cantidad de los folatos de los mismos. Mujeres con riesgo incrementado para anemia, en las primeras 6 semanas posparto debern ser evaluadas con una medicin de Hb y Hcto, usando los criterios diagnsticos de anemia en la mujer no embarazada. Los factores de riesgo incluidos para anemia, persisten an en el tercer trimestre de la

gestacin. De igual manera, se debe tener en cuenta que pudo presentarse excesivo sangrado y gran prdida sangunea durante el parto o la cesrea, adems debemos considerar otros factores adicionales como ocurre con las gestaciones mltiples. El tratamiento y el seguimiento de las anemias ferroprivas en las mujeres posparto es en principio igual a la no-embarazada. Si no existen factores de riesgo para anemia, la suplementacin con hierro puede ser suspendida una vez ocurra el nacimiento, de lo contrario se mantendr por tres meses. Hierro Parenteral Los cuadros clnicos con anemias severas o crnicas, donde los valores de hemoglobina son inferiores a 9.0 g/dL (5,62 nmol/L) y hematocrito menor de 27.0% se benefician de la utilizacin de hierro parenteral. En la gran mayora de los pases de Latinoamrica est disponible el complejo sucrosa de hidrxido de hierro polinuclear (hierro sacarato); es un compuesto hidrosoluble formado por un ncleo de hidrxido frrico (trivalente) rodeado por molculas de sacarosa, el cual ha venido siendo usado ampliamente por los nefrlogos gracias a su excelente perfil de seguridad y la baja toxicidad, no contiene iones frricos y su peso molecular es de 43.000 kD, su mxima concentracin se obtiene tan slo a los 10 minutos. Dado que el complejo hierro-sacarosa se une rpidamente a las protenas transportadoras (Apotransferrina y Ferritina) la experiencia en ginecologa y obstetricia se ha venido fortaleciendo en los ltimos cuatro aos en Amrica Latina, donde se inici su uso con resultados alentadores y se ha ido difundiendo como parte de protocolos de atencin tanto en condiciones clnicas de urgencia como aquellas crnicas o subagudas. Tal es el caso de las anemias producto de trastornos hemorrgicos secundarios y de larga data, generados por patologas variadas como la leiomiomatosis, la hemorragia uterina disfuncional, el cncer de crvix exoftico. Igual condicin puede resultar de las complicaciones obsttricas, como las derivadas del aborto incompleto, de los sangrados del III trimestre de la gestacin: abruptio placentae, la placenta previa y las hipo o atonas uterinas postparto o postcesrea. Gran utilidad han representado las terapias con hierro parenteral en las anemias severas derivadas de

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sangrados intra-operatorios, una vez se ha logrado detener el evento hemorrgico y se ha estabilizado hemodinmicamente, situaciones que se observan con frecuencia en presencia de un hemoperitoneo por un embarazo ectpico roto, as como en una gran variedad de cirugas ginecobsttricas de urgencia o electivas, como la miomectomia mltiple, la cesrea-histerectoma, la ciruga oncolgica, esta ltima conlleva a tiempos intra-operatorios prolongados con prdidas sanguneas importantes. El complejo hierro sacarato se aplica en una infusin endovenosa, donde cada ampolla de 100 mg del compuesto, se diluye en 100 mL de solucin salina normal, para pasar en 30 60 minutos por ampolla, la dosis diaria recomendada es de 2 3 ampollas para aplicar 1 a 2 veces por semana hasta completar la dosis calculada segn la necesidad individual de cada gestante. La biodisponibilidad del hierro sacarato en infusin endovenosa es bastante alta, este hierro es entregado rpidamente, en los primeros 5 minutos, al sistema reticuloendotelial (hgado, mdula sea y bazo), con un tiempo de vida media de solo 90 minutos, el hierro se deposita en las clulas del sistema mononuclear fagocitario y no en las del parnquima, ni en clulas renales ni del sistema neuronal, permitindole desarrollar una baja toxicidad y una excelente tolerabilidad. En el estudio europeo de Hoigne y col, 1998, que incluy 8.100 pacientes ao, con alrededor de 160.000 dosis de 100 mg de hierro sacarato, se observaron apenas 10 casos de hipotensin la cual fue rpida y fcilmente revertida, 10 casos de pacientes que referan oleadas de calor, y un solo caso para urticaria, diarrea y vmito. En los ms de 100 aos de uso en la prctica mdica, se revela una incidencia de reacciones adversas de solo un 0,002%, con buena recuperacin, sin secuelas en los pacientes que las padecieron. En la experiencia progresiva tras la utilizacin del hierro parenteral en la prctica clnica y quirrgica de la especialidad, solo hemos observado algunas complicaciones menores en las pacientes. De un grupo de ms de 300 pacientes, tratadas en el Servicio de Ginecologa y Obstetricia del Hospital Universitario del Valle en Cali, Colombia, encontramos nicamente 6 casos que experimentaron presencia de sabor metlico en la boca, en 4 de ellas se document que arbitrariamente se presentaron

velocidades de infusin ms rpidas de lo estipulado, se han reportado dos casos con rash leve en trax y prurito generalizado, que resolvieron rpidamente con la aplicacin de hidrocortisona parenteral, y un solo caso con oleada de calor y rubor facial, la cual cedi al incrementar el tiempo de infusin. La experiencia actual nos ha permitido a gineclogos y obstetras, junto al amplio conocimiento que presenta el grupo de mdicos nefrlogos (ms de 9 aos en Latinoamrica), llegar a incrementar notoriamente la utilizacin de infusiones intravenosas con hierro sacarato y reducir de manera impactante la utilizacin de hemoderivados en muchas de nuestras pacientes, y no slo para aquellas que requieren del manejo intra-hospitalario, sino tambin para un gran nmero de mujeres que se encuentran ambulatoriamente y que por diversas circunstancias no clasifican para manejo de terapias con hierro oral, como se ha podido observar en mltiples pacientes que padecen estreimiento crnico, patologas cido pptica, enfermedad inflamatoria intestinal (enfermedad celaca), as como las que presentan pobre respuesta clnica y de laboratorio a los tratamientos orales despus de perodos superiores a 2 - 3 meses continuos. Podemos resumir que para clasificar una paciente como beneficiaria de un plan teraputico con hierro parenteral, deber estar en alguna de tres posibles condiciones: 1. Pobre tolerancia a la terapia oral, a pesar de haber aplicado todas las medidas para mejorar su tolerancia (cambio de presentacin, incremento en los intervalos de administracin, tipo de acompaamiento al momento de ingerir el producto), 2. Cuando las prdidas superan el consumo, en esta condicin, siempre ser imperioso corregir la o las causas que generan las prdidas y 3. Cuando existe una pobre absorcin de hierro, situacin que puede apreciarse en los procesos inflamatorios del intestino, el sndrome de intestino corto (cada vez ms frecuente producto del trauma), las neoplasias y la disfuncin intrnseca en la absorcin por parte del enterocito (anemia ferropnica funcional). Para pacientes con enfermedad renal crnica, que igualmente presentan anemia crnica, se contemplar siempre la utilizacin de hierro parenteral ms eritropoyetina (Epo), ya sea que se encuentre o no bajo un rgimen teraputico que incluya la dilisis.

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La experiencia en Ginecobstetricia con el uso de Epo, se hace cada vez ms interesante, pero no se considera an como una alternativa de primera lnea. Otra condicin cada vez ms frecuentemente encontrada en el ejercicio normal de la prctica mdica para la utilizacin del hierro parenteral, es la presencia de pacientes pertenecientes a los Testigos de Jehov, quienes manifiestan su negativa rotunda a la utilizacin de hemoderivados. En casos de prdidas agudas considerables, la utilizacin conjunta con Epo debe considerarse, y la prctica actual ha mostrado buenos resultados de recuperacin. El conocimiento ha venido incrementndose, con el uso de hierro parenteral en mujeres anmicas que van a ser sometidas a intervenciones quirrgicas ya sea de manera electiva o urgente y concomitantemente cursan con insuficiencia cardiaca, donde la tolerancia a la transfusin de glbulos rojos es baja, aumentndose las posibilidades de exacerbar la falla cardiaca, la finalidad es proteger la funcin del corazn evitando la sobrecarga, y mejorando su oxigenacin. La aplicacin de hierro sacarato en infusiones que contengan 200 a 300 mg diluidos en 100 a 150 mL de solucin salina normal (0,9%) para pasar por bomba de infusin en 4 a 6 horas, en este tipo de pacientes nos ha mostrado unas muy buenas respuestas clnicas. En la actualidad la aplicacin de hierro parenteral, no implica los riesgos descritos hace algunos aos cuando se utilizaba como primera opcin el hierro dextrano. El perfil de seguridad de los preparados disponibles ahora en Amrica Latina y gran parte del mundo es muy bueno, con bajo nmero de episodios indeseables, no se da la acumulacin en el parnquima de los rganos blanco, hay una casi nula formacin de radicales libres y una mayor seguridad demostrada y comparada con la aplicacin de hemoderivados, donde los riesgos de adquirir infecciones es an considerable, a pesar del gran desarrollo en las tcnicas de laboratorio para la deteccin de agentes infecciosos, todo ello sumado a la posibilidad de generar reacciones injerto-husped, etc.

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25. United Nations Childrens Fund, United Nations University, World Health Organization. Iron deficiency anaemia assessment, prevention, and control: A guide for programme managers. 2001. 26. Van Wyck DB, Danielson BG, Aronoff GR., Making sense: A scientific approach to intravenous iron therapy. J Am Soc Nephrol 2004 December;15(Sup 2):S91-2. 27. WHO/UNICEF/UNU, ed. Iron deficiency anaemia, assessment, prevention and control: a guide for programme managers. WHO/NHD/01.3. Geneva: WHO, 2001. 28. Yip Ray. Significance of an abnormally low or high hemoglobin concentration during pregnancy: special consideration of iron nutrition. Am J Clin Nutr 2000; 72 (suppl): 272S - 279S. 29. Zhou, L. M., Yang, W. W., Hua, J. Z., Deng, C. Q., Tao, X. & Stolzfus, R. J. (1998) Relation of hemoglobin measured at different times in pregnancy to preterm birth and low birth weight in Shanghai, China. Am. J. Epidemiol. 148: 998-1006.

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ASPECTOS HEMATIMTRICOS Y DEL METABOLISMO DEL HIERRO VINCULADOS A LA ANEMIA EN GESTANTES COMPLICADAS CON AMENAZA DE PARTO PRETRMINO
Mara Barragn1, Luis A. Hidalgo1, Peter A. Chedraui1,2 1. Unidad de Embarazo de Alto Riesgo, Hospital Gineco-Obsttrico Enrique C. Sotomayor, Guayaquil Ecuador; 2. Instituto de Biomedicina, Facultad de Ciencias Mdicas, Universidad Catlica de Santiago de Guayaquil-Ecuador.

Resumen Objetivo. Evaluar los aspectos hematimtricos y del metabolismo del hierro asociados a la anemia en embarazos complicados con amenaza de parto pretrmino. Metodologa. Se efectu un estudio prospectivo, llevado a cabo en la Unidad de Embarazo de Alto Riesgo del Hospital Gineco-Obsttrico Enrique C. Sotomayor, en el que los valores de laboratorio: hematcrito, hemoglobina, ferritina, transferrina, volumen corpuscular medio (VCM) y hemoglobina corpuscular media (HCM) fueron evaluados en gestantes con amenaza de parto pretrmino (casos) y comparados con controles sin la patologa, pareadas por edad, nmero de partos y la edad gestacional, seguidas todas ellas en el Servicio de Consulta Externa de la Institucin. Todas las mujeres fueron seguidas hasta el final de la gestacin, evalundose las resultantes materna y feto-neonatal. Resultados. En un perodo de 6 meses, sesenta gestantes (n=60) cumplieron criterios para entrar al estudio, 30 casos y 30 controles. El nivel promedio de hematcrito, hemoglobina, ferritina, transferrina, volumen corpuscular medio (VCM) y hemoglobina corpuscular media (HCM) fue menor en el grupo de casos (32.93.5% vs.

35.53%; 10.41.4 g/dL vs. 11.51 g/dL; 11.15.4 g/L vs. 147.8 g/L; 338.649.3 mcg/dL vs. 375.848.4 mcg/dL; 79.97.7 3 vs. 845.1 3 y 253.1 mmcg vs. 26.62 mmcg, respectivamente p< 0.05). El porcentaje de gestantes con un valor de ferritina < 20 g/L y una concentracin de hemoglobina corpuscular media (CHCM) < 32% fue mayor en los casos (93.3% vs. 63.3% y 80% vs. 23.3% respectivamente, p < 0.05). Aunque no hubo diferencias en cuanto a la resultante materna, si se encontraron diferencias en el peso neonatal y edad gestacional, esta ltima variable reflej el mayor intervalo transcurrido desde el ingreso de la gestante al estudio hasta el parto, fue menor en los casos (2,638429 g vs. 3,247418 g; 35.72 sem vs. 38.41.5 sem; 3.82 sem vs 61.8 sem, respectivamente, p <0.05). La frecuencia de nios prematuros, pequeos para la edad gestacional, con bajo peso al nacer y una resultante neonatal adversa fue mayormente encontrada en los casos (73.3% vs. 13.3%; 40% vs. 6.6%; 43.3% vs. 6.6% y 26.6% vs. 6.6% respectivamente, p < 0.05). Del total de gestantes estudiadas (n=60), aquellas con valores de corte de hemoglobina <11 g/dL o una ferritina de <13 g/L y/o 20 g/L presentaron neonatos con edad gestacional, peso e ndice ponderal menor que en aquellas con valores de corte mayores. Conclusiones. La frecuencia de anemia y prematurez fue mayor en los embarazos complicados con amenaza de parto pretrmino. La anemia en este grupo podra jugar un papel importante como factor de riesgo adverso en el resultado fetal y neonatal.

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Palabras clave. Anemia, complicaciones del embarazo, parto pretrmino, hematocrito, hemoglobina, ferritina, transferrina, volumen corpuscular medio y hemoglobina corpuscular media. Abstract Objective. Evaluate hematological and iron metabolic aspects associated to maternal anemia in pregnancies complicated with threatened preterm labor. Methods. This prospective study was carried out at the High Risk Pregnancy Unit of the Enrique C. Sotomayor Obstetrics and Gynecology Hospital, Guayaquil-Ecuador. The mentioned aspects were evaluated in pregnancies complicated with threatened preterm labor (cases) and compared to controls matched for maternal age, parity and gestational age obtained from the antenatal clinic. All women were followed up until the end of gestation and maternal and neonatal outcome analyzed. Results. During the study period, sixty women (n=60) entered the research: 30 cases and 30 controls. Mean levels of hematocrit, hemoglobin, ferritin, transferrin, mean corpuscular volume (MCV) and mean corpuscular hemoglobin (MCH) were lower among cases (32.93.5% vs. 35.53%; 10.41.4 g/dL vs. 11.51 g/dL; 11.15.4 g/L vs. 147.8 g/L; 338.649.3 mcg/dL vs. 375.848.4 mcg/dL; 79.97.7 3 vs. 845.1 3 y 253.1 mmcg vs. 26.62 mmcg respectively, p < 0.05) The rate of women with a ferritin level < 20 g/L and a mean corpuscular hemoglobin concentration (MCHC) < 32% was higher among cases (93.3% vs. 63.3% and 80% vs. 23.3% respectively, p < 0.05). There were no differences in maternal outcome in either group. Mean neonatal weight, gestational age and the interval from maternal entry to the study to delivery were lower among cases (2,638429 g vs. 3,247418 g; 35.72 weeks. vs. 38.41.5 weeks and 3.82 weeks vs. 61.8 weeks, respectively p < 0.05). The frequency of preterm delivery, small for gestational age, low birth weight and adverse neonatal outcome was higher among cases (73.3% vs. 13.3%; 40% vs. 6.6%; 43.3% vs. 6.6% y 26.6% vs. 6.6%, respectively, p < 0.05). Among all studied women (n=60), those exhibiting hemoglobin values < 11g/dL or ferritn values < 13g/L or < 20 g/L had infants with a lower gestational age, birth weight and ponderal index compared to those patients having higher values.

Conclusions. The rate of anemia and preterm delivery was higher among pregnancies complicated with threatened preterm labor. The role of anemia in this group may have an important role as a risk factor for adverse neonatal outcome. Key words: Anemia, pregnancy complications, preterm birth, ferritin, hemoglobin. Introduccin A pesar de los avances en el campo de la perinatologa y los cuidados intensivos neonatales, el parto pretrmino sigue siendo una importante causa de morbilidad neonatal, teniendo una incidencia de aproximadamente 8 a 10% de todos los nacimientos1,2. Este problema se podra resolver si una herramienta sencilla pudiese predecir los embarazos que estn en riesgo de parto pretrmino. Se ha intentado de manera esforzada de disminuir la incidencia del parto pretrmino, con estrategias que incluyen: el uso de agentes tocolticos, monitoreo en casa de la actividad uterina y la valoracin de los factores de riesgo materno2. El embarazo provoca una reorientacin de las prioridades fisiolgicas del cuerpo de la gestante para garantizar el desarrollo ptimo del feto en su proceso de maduracin, donde se producen modificaciones importantes en el sistema hematolgico de la embarazada. La madre aporta los nutrientes para la hematopoysis fetal, donde se recibe el hierro a expensas de la reserva materna, la cual sino es adecuada o no obtiene suplementacin adicional, se depleta con la consiguiente produccin de anemia (3-10). De manera universal se habla de anemia cuando los niveles de hemoglobina srica caen por debajo de 11 g/dL11,12. Otros autores han estudiado la ferritina, una forma de reserva de hierro junto a la hemosiderina, como indicador eficaz de evaluar anemia en las gestantes (Valor normal mayor de 13 mcg/L)13-17. Actualmente otros marcadores eficaces de deficiencia de hierro como la transferrina y su receptor estn siendo evaluados18-20. El rol de la anemia en el desarrollo de complicaciones gestacionales ha sido ampliamente reportado. La anemia ferropnica aumenta el riesgo de mortalidad perinatal e incrementa el riesgo de obtener nios con bajo peso al nacer al triple y de parto pretrmino al doble21-24. El objetivo del presente trabajo fue evaluar los aspectos hematimtricos y del metabolismo del hierro asociados a la anemia en gestantes complicadas con amenaza de parto pretrmino.

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Materiales y Mtodos Luego de la aprobacin por parte de la Direccin Tcnica del Hospital y previo consentimiento informado verbal, por parte de las pacientes, se llev a cabo un estudio prospectivo y longitudinal en la Unidad de Embarazo de Alto Riesgo del Hospital Gineco-Obsttrico Enrique C. Sotomayor de la ciudad de Guayaquil - Ecuador. Se incluyeron como casos aquellas gestantes admitidas a hospitalizacin y que cursaban con un embarazo nico y vivo, con edad gestacional < 37 semanas y complicadas con una amenaza de parto pretrmino (gestante con contracciones regulares y modificaciones cervicales: dilatacin < 3 cm). Se excluyeron aquellas gestantes que presentaban al ingreso una ruptura prematura de membranas (RPM), sufrimiento fetal agudo o crnico, hemorragias severas de etiologa desconocida, labor de parto franca, malformaciones congnitas fetales, gestacin mltiple, pacientes con antecedente de cerclaje cervical o de conizacin. En el servicio de hospitalizacin la gestante se le iniciaba un plan de manejo que inclua toclisis, antibiticos intravenosos y corticosteroides para la maduracin fetal segn el caso y la necesidad evaluada (Menores de 34 semanas de gestacin). Antes de iniciar la toclisis, se extraa una muestra de 10 mL de sangre venosa perifrica para ser enviada a anlisis en el laboratorio. Cada caso fue apareado por edad materna, paridad y edad gestacional con un respectivo control obtenido de la consulta prenatal ambulatoria a la que se le obtena de igual manera 10 mL de sangre venosa perifrica para someter al mismo anlisis por laboratorio. Una vez lograda una toclisis exitosa se daba de alta de la Institucin a las gestantes del grupo de casos con citacin cada semana hasta la terminacin del embarazo. Las maternas del grupo control fueron seguidas de igual manera hasta la terminacin de la gestacin. Todas las pacientes recibieron sulfato ferroso 100 mg / da hasta su evacuacin. Las determinaciones sricas de los parmetros relacionados al metabolismo del hierro fueron la medicin de ferritina, vitamina B12 y cido flico las cuales fueron realizadas con un inmunoanalizador automtico Immulite DCP, mediante enzimoinmunoanlisis por quimioluminiscencia, utilizando los kits comerciales Immulite DPC, USA. El hierro srico se determin mediante un analizador automtico Hitachi 717, mtodo colorimtrico (Roche, Alemania) y la transferrina se determin con un analizador automtico Express 550, utilizando el mtodo turbidimtrico (Diasorin, USA). El porcentaje de saturacin de la transferrina se calcul utilizando la frmula: hie-

rro srico/ transferrina. Se consideraron como valores corte (cut off) de lmite inferior de normalidad a una hemoglobina <11 g/dL; ferritina <13 g/L; hierro srico <60 mcg/dL; transferrina <250 mcg/dL;% de saturacin de transferrrina <20%; vitamina B12 <170 pg/ mL y para cido flico <3 g/L. Para las determinaciones de los parmetros hematimtricos se utiliz un analizador automtico ABX PENTRA 80 mediante la tcnica de citometra de flujo. Estos valores fueron considerados anormales cuando el VCM era <80 3; la HCM <27 mmcg y cuando la CHCM era <32%. Se analiz los rasgos demogrficos generales de las pacientes estudiadas: edad, peso, talla e ndice de masa corporal [peso (kg)/ talla en (m)2], analizndose de igual manera los factores de riesgo de parto pretrmino. Las caractersticas socio-demogrficas de las mujeres atendidas en el Hospital Sotomayor han sido delineadas en detalle en otros reportes25,26. Se incluy como variables de resultante materna entre la mas importantes: tasa de cesrea, duracin de la labor de parto, estancia hospitalaria, hematcrito post-parto, intervalo entre el ingreso de la paciente al estudio hasta el parto, empleo de oxitocina y la tasa de desgarros perineales. Entre las variables neonatales estudiadas se incluyeron: edad gestacional, sexo, peso, talla e ndice ponderal neonatal [peso (kg)/ talla en (m)3]. Tambin se determin la tasa de pequeos para la edad gestacional, bajo peso al nacer y de prematurez. Se defini parto pretrmino cuando la edad gestacional al nacer era <37 semanas cumplidas, pequeo para la edad gestacional (PEG) cuando el peso al nacer era <10mo percentil y bajo peso al nacer cuando el peso neonatal era <2,500 g. El calculo de la edad gestacional se realiz mediante la fecha de la ltima regla, la ecografa obsttrica realizada en el primer trimestre o con el puntaje de Ballard al momento de nacer. Se defini como resultante neonatal adversa si al menos una de las siguientes complicaciones neonatales se presentaba: sndrome de distrs respiratorio, Apgar <7 al minuto o a los 5 minutos, muerte neonatal, asfixia neonatal (Apgar de 3 a los 5 min con un pH de cordn de <7.0 y presentando complicacin respiratoria neonatal) y el ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN). El anlisis estadstico se realiz con el programa EPI-INFO 6.04 (Centers for Disease Control, Atlanta-Georgia, USA). Todos los datos estn expresados como promedios desviacin estndar (DS) y porcentajes. Para comparar medias se utiliz la prueba t Student apareada y Chi2 para la comparacin de variables categricas, considerndose un valor p <0.05 como significativo.

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Resultados En el perodo comprendido de Septiembre del 2001 a Marzo del 2002 entraron al estudio sesenta pacientes (n = 60), 30 casos y 30 controles. En la Tabla 1, se muestra los rasgos demogrficos generales de las 60 pacientes. La edad gestacional y paridad promedio de todas las pacientes al momento de ingresar al estudio fue de 31.91.5 semanas y 2.21.1 respectivamente. El porcentaje de primigestas en ambos grupos fue 24%. El perodo intergensico (tiempo entre cada gestacin) y el porcentaje de pacientes procedentes de un rea urbano-marginal fue menor y mayor respectivamente en las pacientes estudio (1.61.7 vs. 2.31.7 y 73.3%

vs. 43.3%, respectivamente p < 0.05). Datos no tabulados.

Tabla 1. Rasgos demogrficos generales Parmetro n=30 Edad (aos) Peso (kg) Talla (m) ndice masa corporal Casos n=30 26 5.3 59.8 10.7 1.5 0.05 24.9 4.6 Controles Diferencia a

En la Tabla 2, se muestra los mas importantes factores de riesgo de parto pretrmino. Se hall diferencias significativas en algunos parmetros. La comparacin de los diferentes parmetros hematimtricos y del metabolismo del hierro se muestra en la Tabla 3. Los casos tuvieron un promedio de hematocrito, hemoglobina, ferritina, transferrina, VCM y HCM menor que el grupo control (32.93.5% vs. 35.53%; 10.41.4 g/dL vs. 11.51 g/dL; 11.15.4 g/L vs. 147.8 g/L; 338.649.3 mcg/dL vs. 375.848.4 mcg/dL; 79.97.7 3 vs. 845.1 3 y 253.1 mmcg vs. 26.62 mmcg respectivamente, p< 0.05). La tasa de mujeres con un valor corte de hemoglobina de <11 g/dL fue mayor entre los casos (73.3% vs. 56.7%), no obstante estos valores no alcanzaron niveles de significancia estadstica (NS), al contrario, la tasa de gestantes con un nivel de ferritina <20 g/L y una CHCM < 32% fue mayor entre los casos (93.3% vs. 63.3% y 80% vs. 23.3%, p < 0.05) (Tabla 4).

26 5.3 61.5 8.2 1.5 0.04 26.3 3.4

NS b NS NS NS

a Prueba t student apareado; b no significativo: NS

Tabla 2. Factores de riesgo de parto pretrmino Factor de riesgo Alcohol Antecedente de pretrmino Fuma Caf Control prenatal Nmero de controles prenatales Ant. de bitos Ant. de cirugas Coito Ant. de infeccin vas urinarias antes de las 20 sem. Ant. sangrado transvaginal antes de las 20 sem. Ant. de infeccin cervico-vaginal Ingreso anterior por amenaza de parto pretrmino RPM embarazo anterior
* 2 o prueba exacta de Fisher segn caso

Casos n=30 5 (16.7%) 11 (36.7%) 2 (6.7%) 7 (23.3%) 29 (96.7%) 3.2 1.7 4 (13.1%) 3 (10%) 3 (10%) 9 (30%) 5 (16.7%) 10 (33.3%) 1 (3.3%) 2 (6.7%)

Controles n=30 0 (0%) 1 (3.3%) 0 (0%) 6 (20%) 28 (93.3%) 3.8 1.55 2 (6.7%) 5 (16.7%) 1 (3.3%) 5 (16.7%) 1 (3.3%) 10 (33.3%) 0 (0%) 0 (0%)

Diferencia* p < 0.05* p < 0.05* NS NS NS NS NS NS NS p < 0.05 p < 0.05 NS NS NS

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Tabla 3. Comparacin de los parmetros hematimtricos y del metabolismo del hierro Parmetro Hematocrito (%) Hemoglobina (g/dL) Ferritina (g/L) Hierro Srico (mcg/dL) Transferrina (mcg/dL) % saturacin transferrina Vitamina B12 (pg/mL) cido flico (g/L) VCM (3) HCM (mmcg) CHCM (%)
*Prueba t student pareado

Casos n=30 32.9 3.5 10.4 1.4 11.1 5.4 59.4 23.73 338.6 49.3 17.8 6.7 264.2 140 9.7 4.6 79.9 7.7 25 3.1 31.6 1.15

Controles n=30 35.4 3 11.4 1 14 7.8 64.1 26 375.8 48.4 17.7 9 249.1 86 11.7 4.5 84 5.1 26.6 2 32 0.8

Lmite 11 g/dL 13 g/L 60 mcg/dL 250 mcg/dL 20% 170 pg/mL 3 g/L 80 3 27 m.mcg 32%

Diferencia* p < 0.05 p < 0.05 p < 0.05 NS p < 0.05 NS NS NS p < 0.05 p < 0.05 NS

El intervalo trascurrido desde el ingreso de la gestante al estudio hasta el nacimiento, fue menor en los casos (3.82 sem vs. 61.8 sem). No hubo diferencias significativas en lo dems parmetros de la resultante materna como la tasa de cesreas, duracin de la labor de parto, das promedio de estancia hospitalaria y tasa de desgarros perineales (Tabla 5). La resultante neonatal se muestra en la Tabla 6. La

edad gestacional y el peso neonatal fue menor entre los casos (35.72 sem vs. 38.41.5 sem y 2,638429 g vs. 3,247418 g respectivamente, p <0.05). De igual manera ocurri con la talla y el ndice ponderal neonatal. La incidencia de prematurez, pequeos para la edad gestacional, bajo peso al nacer y resultante neonatal adversa fue mayor en el grupo estudio (73.3% vs. 13.3%; 40% vs. 6.6%; 43.3% vs. 6.6% y 26.6% vs. 6.6% respectivamente, p <0.05).

Tabla 4. Anemia segn parmetro y diferentes valores corte Parmetro Hemoglobina < 11 g/dL Ferritina < 20 g/L Ferritina < 15 g/L Ferritina < 13 g/L Ferritina < 10 g/L Hierro < 60 mcg/dL Transferrina < 250 mcg/dL Saturacin de transferrina < 20% Vitamina B12 < 170 pg/mL Acido flico < 3 g/L VCM 80 3 HCM 27 mmcg CHCM 32%
*Prueba 2

Casosn=30 22 (73.3%) 28 (93.3%) 23 (76.6%) 22 (73.3%) 17 (56.6%) 18 (60%) 2 (6.6%) 18 (60%) 7 (23.3%) 2 (6.6%) 10 (33.3%) 20 (66.7%) 24 (80%)

Controlesn=30 17 (56.7%) 19 (63.3%) 20 (66.7%) 18 (60%) 11(36.7%) 18 (60%) 1(3.3%) 23 (76.7%) 7 (23.3%) 1 (3.3%) 5 (16.7%) 14 (46.7%) 7 (23.3%)

Diferencia* NS p < 0.05 NS NS NS NS NS NS NS NS NS NS p < 0.05

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Tabla 5. Resultante materna Parmetro Tasa de cesrea Duracin labor (horas) Estancia hospitalaria (das) Hematocrito posparto (%) Intervalo ingreso paciente al estudio-parto (sem.) Uso oxitocina Desgarros perineales
*Prueba 2 o Prueba t de student

Casos n=30 8 (26.7%) 2.3 1.6 1.6 0.8 31.3 3.1 3.8 2 12 (40%) 2 (6.6%)

Controles n=30 10 (33.3%) 2.2 1.9 2.1 0.8 34 2.5 6 1.8 14 (46.7%) 1(3.3%)

Diferencia* NS NS NS p < 0.05 p < 0.05 NS NS

Del total de gestantes estudiadas (n=60), 39 (65%) tuvieron una hemoglobina de <11 g/dL, observndose en este grupo que la edad gestacional, peso e ndice ponderal de los neonatos fue menor en comparacin con las 21 pacientes con una hemoglobina de >11 g/dL (36.92 sem vs. 37.32.3 sem; 2,907488 g. vs. 3,009581 g y 26.35 vs. 27.23.6 respectivamente, NS: p >0.05). A este mismo valor corte, la frecuencia de parto pretrmino, pequeos para la edad gestacional y bajo peso al nacer, fue mayor, pero igualmente no alcanz significancia estadstica (46% vs. 33.3%; 25.6% vs. 19% y 25.6% vs. 23.8% respectivamente, NS: p >0.05. Datos no tabulados). La misma tendencia Tabla 6. Resultante neonatal Parmetro Edad gestacional (sem.) Masculino Peso (gr.) Talla (cm) ndice ponderal Pretrmino (%) Pequeos edad gestacional (%) Bajo peso al nacer (%) Sndrome de distrs respiratorio Ingreso a UCIN Apgar < 7 al min. Apgar < 7 a los 5 min. Asfixia neonatal Resultante adversa Muerte neonatal Casos n=30

se observ al utilizar la ferritina con valores corte de < de 13 g/L y/o < 20 g/L. Discusin A pesar de novedoso y sofisticados mtodos para predecir el parto pretrmino, su incidencia no ha variada a lo largo de la ltima dcada (8 a 10%) y sigue siendo una importante causa de morbilidad y mortalidad neonatal1,2. La gestacin causa una reorientacin de las prioridades corporales fisiolgicas maternas para as garantizar el desarrollo fetal. Durante este proceso el sistema hematolgico sufre modificaciones, aportando la gestante los nutrien-

Controles n=30 38.4 1.5 17 (56%) 3,247 418 48.8 2 28 3.5 4 (13.3%) 2 (6.6%) 2 (6.6%) 0 (0%) 0 (0%) 1 (3.3%) 1 (3.3%) 0 (0%) 2 (6.6%) 0 (0%)

Diferencia* p < 0.05 NS p < 0.05 p < 0.05 p < 0.05 p < 0.05 p < 0.05 p < 0.05 NS NS NS NS NS p < 0.05 NS

35.7 2 12 (40%) 2,638 429 47.1 2.4 25.2 5 22 (73.3%) 12 (40%) 13 (43.3%) 2 (6.6%) 2 (6.6%) 5 (16.6%) 1 (3.3%) 1 (3.3%) 8 (26.6%) 1(3.3%)

*Prueba t de student pareada, prueba exacta de Fisher o 2 segn caso

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tes necesarios para la hematopoysis fetal. Si la madre no tiene una reserva alta de hierro o no recibe suplementacin adicional, se depleta fcilmente de hierro con la consiguiente produccin de anemia (3-10). Se ha definido anemia cuando los niveles de hemoglobina srica caen por debajo de 11 g/dL11,12. Otros investigadores han estudiado la ferritina (una forma de reserva de hierro junto a la hemosiderina) como indicador eficaz de anemia en las gestantes (<13 g/L)13-17. Actualmente, algunos investigadores han centrado su atencin en la transferrina y su receptor como un marcador eficaz de deficiencia de hierro18-20. Se ha reportado una asociacin negativa entre la anemia materna y la resultante neonatal21-24. Rasmussen, suma los resultados de 54 estudios no intervencionistas que examinaron la asociacin entre la hemoglobina o el hematocrito y la resultante de la gestacin. De los 54 estudios, 44 analizaron la asociacin entre el peso al nacer y los niveles sricos de la hemoglobina, ferritina y el hematcrito. De los 44 estudios, 26 mostraron una fuerte asociacin entre el bajo peso al nacer y los niveles bajos de los parmetros antes mencionados24. Aunque no alcanzando significancia estadstica, en el presente estudio la incidencia de bajo peso al nacer fue mayor en gestantes con una hemoglobina y ferritina con valores corte de <11 g/dL, y < de 13 g/ L, respectivamente. La anemia durante la gestacin no solo se asocia con el bajo peso al nacer sino que influye en la duracin total del embarazo (frecuencia de prematurez) y otras resultantes perinatales adversas como la ruptura prematura de membranas y en la restriccin del crecimiento intrauterino21-24,27-29. Se ha involucrado a la secrecin fetal de hormona liberadora de corticotropina (HLC) en la patogenia de estas resultantes neonatales adversas. El incremento hipottico de la secrecin de HLC fetal en pacientes con anemia, pudiese estar relacionado al estrs fetal producto de la hipoxia crnica29. En el presente estudio, la frecuencia de prematurez, pequeos para la edad gestacional y neonatos de bajo peso fue mayor en las pacientes anmicas (hemoglobina <11 g/dL o ferritina <13 g/L). Se hall que algunos factores de riesgo de parto pretrmino fueron significativamente mayores entre los casos, entre ellos la procedencia urbano-marginal, antecedente de

prematurez y el antecedente de infeccin de vas urinarias y/o sangrado transvaginal antes de la semana 20 de gestacin. A pesar que la anemia durante la gestacin, diagnosticada por una hemoglobina <11g/dL y /o niveles de ferritina de < de 13 g/L, ha sido asociada a prematurez y una resultante perinatal adversa24,27, no obstante, la prediccin de prematurez se ha visto entorpecida por dos factores, 1. El momento de la toma de la muestra y 2. el marcador diagnstico elegido. La hemoglobina en condiciones normales muestra una curva en forma de U, es decir que en pacientes sin anemia los niveles tienden a bajar en el segundo trimestre. Por este motivo muchos autores han preferido utilizar la ferritina como marcador de anemia durante la gestacin (3,15). Los resultados que muestran la efectividad de la ferritina en prediccin de prematurez se han dado si la toma fue realizada en el primero o el segundo trimestre, ya que en el tercer trimestre otros autores han utilizado la elevacin de la ferritina como marcador de infeccin, sea en la ruptura prematura de membranas o en la amenaza de parto pretrmino28,30-33. Contrario a esto, en nuestras pacientes con amenaza de parto pretrmino del tercer trimestre (>28 semanas) la ferritina media fue menor en comparacin al grupo control (11.15.4 g/L vs. 147.8 g/L, p <0.05). En la presente investigacin, la incidencia de anemia, por una ferritina < 13 g/L, fue mayor en los casos (93.3% vs. 63.3%, p <0.05). La hemoglobina y la ferritina con otros valores corte mostraron una similar tendencia pero sin alcanzar niveles significativos. Las pacientes con amenaza de parto pretrmino presentaron diferencias significativas con respecto a sus controles en cuanto a los parmetros hematimtricos y del metabolismo del hierro, lo cual da sustento a la hiptesis del rol potencial de la anemia como tentativo causal de prematurez. Si entre los casos hubo una mayor frecuencia de anemia, de prematurez, pequeos para la edad gestacional y bajo peso al nacer y neonatos con una menor edad gestacional, peso, talla e ndice ponderal, quedar por determinar la asociacin causa efecto de la anemia sobre la resultante neonatal. Aunque sin diferencias estadsticamente significati-

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vas se encontr similar tendencia al segmentar las 60 gestantes entre anmicas y no anmicas y segn el parmetro estudiado, lo cual confirma los hallazgos de otros investigadores sobre el rol de la anemia en una resultante neonatal adversa. Finalmente se determin en el presente estudio que una toma nica, tanto de hemoglobina como de ferritina, al inicio de una amenaza de parto pretrmino puede predecir aquellos embarazos destinados a terminar en partos pretrminos con una capacidad diagnostica similar. La hemoglobina <11 g/dL o ferritina <13 g/L con una sensibilidad y especificidad de 72% y 40% y de 73.1% y 40% respectivamente. En conclusin, la frecuencia de anemia y prematurez fue mayor en gestantes complicadas con amenaza de parto pretrmino. La anemia podra desempear un papel importante como factor de riesgo de resultante neonatal adversa. Referencias
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cy. Gynecol Obstet Invest 1988;26:265-73. 23. Scholl TO, Hediger ML, Fischer RL, Shearer JW. Anemia vs deficiency: Increased risk of preterm delivery in a prospective study. Am J Clin Nutr 1992; 55: 985-8. 24. Rasmussen K. Is there a causal relationship between iron deficiency or iron-deficiency anemia and weight at birth, length of gestation and perinatal mortality?. J Nutr 2001;131:590S-603S. 25. Chedraui PA, Hidalgo LA, Chavez MJ, San Miguel G. Determinant factors in Ecuador related to pregnancy among adolescents aged 15 or less. J Perinat Med. 2004;32:337-41. 26. Paredes I, Hidalgo L, Chedraui P, Palma J, Eugenio J. Factors associated with inadequate prenatal care in Ecuadorian women. Int J Gynaecol Obstet 2005;88:168-72. 27. Bondevik GT, Lie RT, Ulstein M, Kvale G. Maternal hematological status and risk of low birth weight and preterm delivery in Nepal. Acta Obstet Gynecol Scand 2001;80:402-8.

28. Goldenberg RL, Mercer BM, Miodovnik M, Thurnau GR, Meis PJ, Moawad A, Paul RH, Bottoms SF, Das A, Roberts JM, McNellis D, Tamura T. Plasma ferritin, premature rupture of membranes, and pregnancy outcome. Am J Obstet Gynecol 1998;179:1599-604. 29. Allen LH. Biological mechanisms that might underlie iron's effects on fetal growth and preterm birth. J Nutr 2001;131:581S-589S. 30. Saha CK, Jain V, Gupta I, Varma N. Serum ferritin level as a marker of preterm labor. Int J Gynaecol Obstet 2000;71:107-11. 31. Goldenberg RL, Tamura T, DuBard M, Johnston KE, Copper RL, Neggers Y. Plasma ferritin and pregnancy outcome. Am J Obstet Gynecol 1996;175:1356-9. 32. Tamura T, Goldenberg RL, Johnston KE, Cliver SP, Hickey CA. Serum ferritin: a predictor of early spontaneous preterm delivery. Obstet Gynecol 1996;87:360-5. 33. Scholl TO. High third-trimester ferritin concentration: associations with very preterm delivery, infection, and maternal nutritional status. Obstet Gynecol 1998;92:161-6.

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ESTUDIO CONTROLADO DE POLIMALTOSADO FRRICO (MALTOFER)* VS SULFATO FERROSO (FERINSOL) EN EL TRATAMIENTO DE ANEMIA FERROPNICA EN NIOS DE 6 MESES A 2 AOS
Del guila Carlos Manuel1, Nez O2. Mdico Pediatra del Instituto Especializado de Salud del Nio (IESN), Profesor Principal de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Federico Villarreal; 2Mdico Pediatra del Instituto Especializado de Salud del Nio (IESN), Coordinador del Programa de Crecimiento y Desarrollo del IESN. E-mail: caguilav@hotmail.com
1

Introduccin Segn estimaciones de la Organizacin Mundial para la Salud, la anemia por deficiencia de hierro es la carencia nutricional ms comn en el mundo1,2; con una prevalencia estimada de 15%(3). En los pases en desarrollo, la principal causa de anemia es la ingesta inadecuada de hierro4,5 siendo, la poblacin peditrica, especialmente susceptible por sus depsitos ms escasos y sobre todo por su crecimiento acelerado5. En los nios, la deficiencia de hierro causa retardo en el crecimiento, desarrollo y alteraciones del comportamiento, situacin que en ocasiones no puede modificarse cuando la anemia es severa o crnica, an con el tratamiento con sales de hierro. Lozoff y colaboradores, encontraron que la mayora de los nios (64%) que presentaban Anemia ferropnica, luego del tratamiento continuaban con puntajes de desarrollo motor y mental por debajo de los controles6. Por otra parte, se ha

demostrado que la deficiencia de hierro en los nios ocasiona daos significativos sobre los mecanismos inmunolgicos, tanto celulares como humorales. En ese sentido, Macdougall y colaboradores observaron hace algunos aos que en nios con dicha deficiencia se presentaron alteraciones en su funcin linfocitaria8. Estos antecedentes sealan la necesidad de tratar adecuadamente al nio, en especial en las etapas ms tempranas de la vida, con la finalidad de evitar impactos negativos en su crecimiento y desarrollo integral. En el Per, la necesidad de contar con tratamientos efectivos, seguros, accesibles y de buena aceptacin es de gran importancia, ya que como es conocido el 26% y 57%, de los nios menores de 5 aos, adolecen de desnutricin crnica y anemia respectivamente, con mayor grado de intensidad en la sierra y reas rurales y comprometiendo principalmente a los grupos en edades ms pequeas (77% entre 6-23 meses y 33% entre 48-59 meses)9. A pesar de algunas diferencias estadsticas observadas, no existe duda que este grave problema de salud pblica est inversamente relacionado con el estado socioeconmico del entorno familiar. Entre los productos para suplencia de hierro se encuentran las sales ferrosas, que requieren ser con-

*En otros pases latinoamericanos Herrex, Ferrum Hausman, Feranin, Ferranin, Feranina.

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vertidas a la forma frrica para hacer posible su unin a la transferrina y a la ferritina. Una parte del hierro contenido en el sulfato ferroso (SF), forma sales insolubles con los fitatos, los tanatos y los fosfatos que estn presentes en los alimentos12; stos son excretados en las heces y por tanto no estn disponibles para su absorcin16,17. Dentro de las opciones teraputicas para la Anemia ferropnica tambin se encuentra el hidrxido de hierro (III)- polimaltosa o polimaltosado (IPC del ingls, Iron III hydroxide Polimaltose Complex) que es un complejo estable de hierro, aprobado en pases latinoamericanos como el nuestro con diversos nombres comerciales para el tratamiento de las anemias ferropnicas en el nio, a la dosis de 3 -5mg/ K/da. Este complejo no-inico polinuclear de hierro frrico tiene considerables similitudes con la ferritina y su estructura evita la liberacin de iones de hierro posiblemente txicos (efecto oxidativo), lo cual es una propiedad conocida para las formas de sales de hierro (II)- ferrosas10. El mecanismo de absorcin de las sales ferrosas es distinto al del IPC, lo cual explica por qu en el animal no anmico la absorcin de hierro administrado como IPC es mnima, mientras que en animales anmicos la absorcin de hierro y la proporcin de hierro utilizado, tanto como IPC como con sulfato ferroso, es altamente significativa e equivalente en ambas preparaciones. Esta diferencia puede deberse a que las sales ferrosas pueden absorberse en mayor cantidad por un proceso no activo, sin estar sometidas a ningn mecanismo de regulacin "feedback", lo cual puede llevar a la absorcin de dosis no fisiolgicas. Por el contrario, el IPC presenta una absorcin activa, limitada por los mecanismos de transporte de membrana observada en estos procesos11,12. Los estudios realizados hasta el momento con el uso de IPC en nios han mostrado que la respuesta obtenida en los valores hematomtricos es independiente de su administracin con los alimentos o 2 horas despus de los mismos13. Por otra parte, su efectividad es igual a la observada con las sales ferrosas14, presentando una ventaja sobre las mismas en cuanto a que estas ltimas producen efectos adversos de predominio gastrointestinales (epigastralgia, naseas, estreimiento, diarrea, colora-

cin transitoria de los dientes y heces oscuras)18 en un 25%15. Lo anterior lo demuestran estudios como el de Schmidt y colaboradores, quienes a travs de diseos doble-ciego, han tratado nios preescolares con IPC o Sulfato ferroso a dosis equivalentes (4 mg/kg/da) por va oral, encontrando dos meses despus del tratamiento un aumento significativo de ferritina, hemoglobina y hierro srico en ambos grupos sin diferencias intergrupales. No obstante al recibir la misma cantidad de hierro, el 30% de los nios tratados con sulfato ferroso presentaron manchas oscuras en los dientes, evento que no fue observado en el grupo que fue tratado con sal frrica (IPC)14. Hasta la fecha no se han encontrado estudios que comparen la aceptabilidad y el cumplimiento teraputico en el tiempo entre los dos productos. Si bien es cierto que el sulfato ferroso y el polimaltosado frrico son dos sales de hierro ampliamente usadas, existe la inquietud por conocer si la falta de cumplimiento de los esquemas teraputicos dificulta la recuperacin de la anemia. El presente estudio pretende evaluar la tolerabilidad y el cumplimiento del tratamiento para Anemia ferropnica entre Polimaltosado frrico (IPC) y Sulfato ferroso as como su eficacia en nios con edades comprendidas entre 6 meses a dos aos de edad. Materiales y Mtodos Para lograr los objetivos propuestos se dise un estudio experimental controlado doble ciego con 100 nios de ambos sexos con diagnstico de Anemia ferropnica (Hemoglobina entre 8 y 11 g/dL y Ferritina srica disminuida), con edades entre 6 meses y 2 aos de edad, y que tuvieran un estado pondoestatural comprendido entre los percentiles 10 y 90 segn las Tablas de la NCHS. Adems para ingresar al estudio, se deba tener posibilidad de asistir a la consulta de acuerdo con el cronograma de actividades del estudio y se deba contar con la aceptacin del consentimiento informado. No se incluyeron nios que tuvieran historia de intolerancia a las sales de hierro, antecedente de anemia crnica resistente al tratamiento o consumo de sales ferrosas en las ltimas 4 semanas previas

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al estudio. Tampoco se incluyeron pacientes con patologas agudas o crnicas que pudieran modificar los valores hemticos, como Parasitosis intestinal, discrasias sanguneas, patologa heptica o renal, enfermedades gastrointestinales inflamatorias o ulcerosas en los ltimos 3 meses antes de iniciar el tratamiento, endocrinopatas, alergias (dermatitis atpica) o enfermedades calificadas por el mdico como importantes en las ltimas 4 semanas antes de entrar al estudio. As mismo, aquellos nios con necesidad de utilizar medicamentos como AINEs, esteroides y citostticos, con requerimiento de consumo sistmico de cualquier producto que contenga alcohol, que hubieran recibido transfusiones sanguneas durante el ltimo ao o que hubieran participado en otro estudio clnico en los ltimos 3 meses fueron excluidos. Fueron causales de retiro del estudio la presencia de cuadros febriles por enfermedades infecciosas distintas al resfriado comn, con un perodo de duracin mayor a 7 das, la inasistencia a dos citas durante el estudio (excepto las semanas 3 y 7 donde la inasistencia a una sola de esas semanas fue causa del retiro), el hallazgo de una enfermedad intercurrente que, a juicio del investigador, pudiera afectar la respuesta al tratamiento antianmico o que requiriera utilizar medicamentos incluidos entre los "frmacos no permitidos", el Incumplimiento con el tratamiento y la presencia de reacciones adversas que, a juicio de los investigadores, requiriera la suspensin del tratamiento. As mismo aquellos pacientes con deseo expreso de no continuar en el estudio. Los datos de los pacientes retirados del estudio, antes de haber cumplido 3 semanas de tratamiento, por inasistencia a las visitas de seguimiento, por reacciones adversas o por deseo expreso del paciente, fueron incluidos en la evaluacin de seguridad, pero no en la de eficacia. La poblacin estudio fue dividida en dos grupos. El grupo A conformado por 50 nios manejados con Polimaltosado Frrico y el grupo B constituido por 50 nios que recibieron Sulfato Ferroso. La dosis utilizada fue 5 mg/kg/da para administrar en una toma diaria en las primeras horas de la maana. Para hacer el diagnstico de Anemia Ferropnica en la poblacin de estudio (6 meses a 2 aos), se tomaron como rangos normales para los parme-

tros hematolgicos los siguientes valores: Hemoglobina > 11 g/dL; Volumen corpuscular medio > 70 fL; Frotis de sangre perifrica con ausencia de Microcitosis e hipocroma, Anisocitosis, Poiquilocitosis y Policromatofilias; Hierro srico > 30 g/dL, Transferrina entre 200-350 mg/dL, Capacidad de unin al hierro en 470 g/dL, Porcentaje de saturacin de transferrina > 15% y Ferritina srica entre 7 - 142 g/L. Al inicio del estudio todos los nios fueron valorados clnicamente por el mdico as como paraclnicamente con parmetros hematolgicos. Posteriormente se les realiz una sesin de orientacin nutricional para adecuar el consumo de alimentos con una dieta normocalrica y normoproteica de acuerdo con la edad y se les prescribi el tratamiento con Polimaltosado Frrico o con Sulfato Ferroso. Otra persona estuvo encargada de dispensar el producto entregando a la madre del nio el nmero de frascos requeridos para administrar el medicamento hasta la prxima visita, e indicndole la forma de administracin. Ambos productos se presentaron en frascos de igual color, para ser dispensados en forma de gotas, contenidos en estuches idnticos de cartn, y rotulados como Hierro A y Hierro B respectivamente. Uno de los frascos tuvo una concentracin de hierro elemental de 50mg/mL (gotero de 1ml= 20 gotas) y el otro una concentracin de hierro elemental de 15 mg en 0.6 mL de un gotero calibrado. Ni los mdicos ni el familiar responsable del tratamiento tenan conocimiento de la identidad de cada uno de los frascos asignados para el tratamiento. Al momento de entregar el medicamento se instruy a la madre en el manejo adecuado del dispensador, con el fin de que administrara al nio la dosis exacta prescrita, adems se le indic que deba devolver toda la solucin sobrante en el prximo control. Para almacenar los medicamentos, estos fueron enumerados del 001 al 100, en cajas de cartn con frascos goteros para cubrir los das de tratamiento a la mxima dosis prescrita, de acuerdo con la Tabla posolgica. Cada paciente, dependiendo de nmero asignado, recibi los frascos de su respectiva caja. Los pacientes de ambos grupos recibieron los tratamientos sealados durante 12 semanas y fueron

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seguidos con parmetros hematolgicos en la semana 3., 7. y 12. Todos los anlisis hematolgicos fueron procesados en un equipo Advia60 (Bayer) y la frmula leda en Microscopio binocular nico. La ferritina srica se determin en lector de ELISA ("Enzyme-Linked Inmunosorbent Assay"), de acuerdo con lo descrito por MICROWELL EL 301 BIOTEK20 mientras que la transferrina y el ndice de Saturacin de transferrina fueron procesados en el espectrofotmetro MICROLAB-200 MERCK. Los diversos anlisis mencionados fueron realizados en el Laboratorio de Endocrinologa del IESN. Durante el periodo de tratamiento se consider importante establecer como medicamentos no permitidos los antibiticos, antiinflamatorios no esteroideos de uso prolongado (> de 4 semanas), modificadores de la respuesta inmune (tales como corticosteroides, antihistamnicos, citostticos, inmunomoduladores, antileucotrienos), productos que contengan hierro (incluyendo polivitaamnicos-poliminerales), vitamina C y vacunas a virus vivos atenuados en las ltimas tres semanas. En el caso de los corticoesteroides se excepta el uso ocasional de corticoides inhalados, debiendo registrarse en la historia el tipo de esteroide utilizado, la dosis y las veces que el mismo fue administrado. Los datos antropomtricos y hematolgicos iniciales de ambos grupos fueron analizados a travs del Anlisis de Varianza (ANOVA), con el fin de comprobar que no existieran diferencias estadsticamente significativas entre los grupos estudiados. Una vez comprobada la existencia de una poblacin homognea desde el punto de vista estadstico y considerando el diseo experimental paralelo para comparar el efecto de los tratamientos, se utiliz un mtodo paramtrico para muestras pareadas, con el fin de determinar las posibles diferencias estadsticas antes y despus de cada uno de los tratamientos, as como entre los dos tratamientos. Para los clculos realizados se utiliz una confiabilidad del 95%. En cuanto a la determinacin del compliance o aquiescencia al tratamiento, se calcul como la relacin entre el numero de mL administrados efectivamente al paciente (ml que el paciente utiliz) y el nmero de mL que debi haber utilizado a travs

de la siguiente frmula: N de mL administrados x 100 = Compliance N de mL prescrito Se estableci como valor mnimo aceptable 80%. Resultados De los 100 pacientes incluidos inicialmente en el estudio fueron retirados un total de 11 nios, 5 en el grupo A y 6 en el grupo B. Las causas de retiro fueron: la aparicin de cuadros febriles secundarios a enfermedades infecciosas distintas al resfriado comn, con un perodo de duracin mayor a 7 das, en dos nios del grupo A y dos del Grupo B; la inasistencia a dos citas durante el estudio, en tres pacientes del grupo A y uno del Grupo B; el deseo expreso de sus madres de no continuar en el estudio en tres pacientes del Grupo B; y la presentacin de una dermatitis en un paciente del grupo B. Al final del estudio se evaluaron entonces los resultados de 89 pacientes con Anemia microctica e hipocrmica presente en el 100% de los casos, distribudos as: 45 nios en el Grupo A y 44 nios en el Grupo B. La edad promedio fue de 1.230.68 aos. Las caractersticas de los pacientes al inicio se pueden observar en el cuadro 1. Cuadro 1. Caractersticas de los pacientes al inicio del estudio

Producto Edad Sexo (M/F) Peso Talla

A 1.210.51 20/25 8.851.40 76.981.95

B 1.250.98 19/25 9.011.72 77.121.25

Los pesos promedio al inicio y al final del tratamiento fueron 8.96 1.83 kg y 9.67 1.64 kg respectivamente, sin encontrarse diferencias estadsticamente significativas entre ambos resultados (p>0.05).

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La respuesta al tratamiento observada en las mediciones hematolgicas se presenta en las graficas 1, 2 y los cuadros 2, 3 de acuerdo con la lista de evaluaciones realizadas en cada una de las visitas (Semanas 0, 3, 7 y 12). No se encontraron diferencias estadsticamente significativa entre los valores basales de las mediciones hematolgicas en ambos grupos (p>0.05). A partir de la semana 7 comenz a presentarse una diferencia significativa (p<0.05) la cual se mantuvo en la semana 12 a favor del grupo tratado con el medicamento A, con excepcin de los niveles de transferrina. El 80.5% de los pacientes del grupo A incrementaron la hemoglobina por encima de 11g/dL en comparacin al 68,2% de los pacientes del grupo B. El 98.85% de los nios tratados en el grupo A, presentaron valores de volumen corpuscular medio mayores de 70 fL. Grfica 1. Niveles de Hemoglobina

Niveles de Hemoglobina (g/dL)

12,5 12 11,5 10,99 11 10,5 10 9,5 9 10,16 10,13 10,32 10,39 10,69 11,62 11,89

A B

Basal *p<0.05 Grupo A: Maltofer

Semana 3 Grupo B: Ferinsol

Semana 7

Semana 12

Resultados similares se encontraron con los niveles de Ferritina (grafica 2), los cuales fueron homogneos al inicio del estudio, comenzando a presentar diferencias estadsticamente significativas a partir de la semana 3, a favor del grupo tratado con el medicamento A, diferencia que se mantuvo hasta la semana 12 (p<0.05). Grafica 2. Niveles de Ferritina

Niveles de Ferritina (g/L)

45 40 35 30 25 20 15 10 18,73 21,59 18,29 24,88 28,39 37,71 36,56 46,38

Producto

A B
Semana 7 Semana 12

Basal

Semana 3

*p<0.05

Grupo A: Maltofer

Grupo B: Ferinsol

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Cuadro 2. Niveles de transferrina. Producto A B *p>0.05 (n) Basal 3 semanas 45 44 7 semanas 12 semanas 217.71 24.18 218.39 23.39 216.3822.34* 219.5612.37*

215.73 30.48 218.29 19.78

214.88 49.35 219.59 31.49

Cuadro 3. Valores hematolgicos al inicio y al final del tratamiento. Inicio A Hb (g/dL)* VCM (fL)* Hierro srico*(g/dL) Transferrina (mg/dL) %Saturacin de Transferrina Ferritina(g/L)* *p<0.05 10.803.2 18.73 3.32 10.24.12 18.29 2.78 15.333.45 46.38 3.34 16.012.41 36.56 6.37 10.130.89 64.13 10.80 25.289.67 215.7330.48 B 10.160.65 63.1211.89 24.918.69 218.2919.78 A 11.890.58 78.6812.67 45.34 12.38 216.3822.34 Final B 10.690.75 69.218.76 35.3410.78 219.5612.37

Los efectos secundarios ms frecuentes se muestran en el cuadro 4 y en la grafica 3. El 72% de los nios del grupo A present aumento de apetito referido por las madres en comparacin con el 48% del grupo B. La tolerancia y cumplimiento del tratamiento se muestra en la grafica 4.

Cuadro 4. Efectos secundarios encontrados segn el medicamento recibido Efectos secundarios n Estreimiento Tincin de dientes Erupcin piel 18 2 1 Producto A % 40 4 2 Producto B n 27 14 1

% 61 32 2

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Grafica 3. Efectos secundarios encontrados segn el medicamento recibido.

Efectos Secundarios
80% 61% 60% 40% 32%

40%

20% 4% 0% 2% 2%

Producto A Producto B

Estreimiento Tincin de dientes Erupcin piel

Producto A: Maltofer

Producto B: Ferinsol

Grafica 4. Tolerabilidad y Cumplimiento del tratamiento

Tolerabilidad y Cumplimiento del Tratamiento

100% 80% 60% 40% 20% 0% 100% 91% 100% 93%

Tolerabilidad
Producto A: Maltofer

Cumplimiento

Producto A Producto B

Producto B: Ferinsol

Discusin La suplementacin con hierro es una estrategia bsica en el tratamiento de la Anemia ferropnica y la prevencin primaria por deficiencia de hierro se basa en prcticas alimentarias saludables. En nios la introduccin de leche de vaca en el primer ao de vida es el factor de riesgo ms frecuente para el desarrollo de la deficiencia de hierro y anemia24,25. La lactancia materna es la prctica alimentaria ideal por muchas razones bien documentadas, incluyendo la disminucin del riesgo de

Anemia por deficiencia de hierro. A pesar que la leche materna es baja en hierro, 50% del hierro es biodisponible para el nio26. Aun la lactancia materna exclusiva despus de los 4 a 6 meses coloca al lactante en riesgo para deficiencia de hierro. Por lo tanto se recomienda una adecuada evaluacin y suplementacin con hierro27,28. De otro lado, la ingesta de cereales fortificados con hierro puede ayudar a cumplir con los requerimientos de este mineral ; sin embargo muchos nios alimentados con cereales fortificados desarrollan Anemia por deficiencia de hierro y por tales moti-

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vos debemos recurrir a la suplementacin29. La terapia con hierro en altas dosis para tratar anemia por deficiencia de hierro en nios de doce meses de edad no causa mayores efectos colaterales gastrointestinales que el placebo30. Los nios con uno o ms factores de riesgo (Tabla 1) deberan ser tamizados para descartar deficiencia de hierro y en caso de detectarla iniciar suplencia en forma temprana. En el segundo ao de vida la deficiencia de hierro puede ser prevenida por medio de una dieta diversificada rica en hierro y vitamina C, limitando el consumo de leche de vaca a menos de 24 onzas por da y suplementando con hierro diario. Los nios que no reciben prevencin primaria deben ser tamizados para descartar deficiencia de hierro. El tamizaje debe ser realizado entre los nueve y doce meses de edad, a los 18 y a los 24 meses de edad. La pobreza tambin incrementa significativamente el riesgo de deficiencia de hierro, por lo que se recomienda un tamizaje de rutina continuo de todo nio proveniente de niveles socioeconmico bajo32. Consideraciones especiales son los pretrminos y los nios con bajo peso al nacer, quienes deberan ser tamizados a los seis meses de edad y a los tres meses aquellos que no han recibido suplementos de hierro oral o frmulas fortificadas con hierro33. En nuestro medio observaciones no publicadas por nosotros nos indican la necesidad de tamizar nios entre los 4 y 6 meses de edad debido a que muchos de los pacientes que asisten a la consulta de crecimiento y desarrollo se encuentran con niveles bajos de hemoglobina. La prueba ideal de tamizaje debe ser capaz de identificar la deficiencia de hierro sin anemia. Esto permitira iniciar el tratamiento de la deficiencia de hierro en la fase pre-anmica y as prevenir la Anemia por deficiencia de hierro y sus consecuencias en el desarrollo psicomotor y de comportamiento. Ningn test con estas caractersticas es ampliamente usado en la actualidad. La prueba estndar ha sido la determinacin de los niveles de hemoglobina (o hematocrito), que establece el diagnstico solamente si la deficiencia de hierro causa anemia. Los niveles de ferritina, saturacin de transferrina y niveles de protoporfirinas tambin pueden ser usados en el diagnsti-

co de deficiencia de hierro. Se plantea como estrategia de mayor efectividad, realizar una combinacin de medida de protoporfirinas y de hemoglobinas35. En suma, en nuestro medio la anemia ferropnica es un problema de salud pblica que requiere un diagnstico y tratamiento oportuno para evitar los efectos deletreos especialmente a nivel del desarrollo del sistema nervioso central. Para ello es necesario contar con soluciones orales de hierro que permitan una correccin rpida y eficaz de la deficiencia de hierro. En el presente trabajo se demuestra que el tratamiento de la anemia ferropnica en nios entre seis meses y dos aos con polimaltosado frrico es ms eficiente y tolerado que con sulfato ferroso. Esto se refleja en los valores de hemoglobina que se elevan a partir de la sptima semana de tratamiento en ambos grupos con diferencias estadsticas a favor del grupo tratado con polimaltosado frrico. En la semana 12, el 80.5% de los nios del grupo A alcanzan valores de hemoglobina por encima de 11g/dL mientras que solo el 68.2% de los nios del grupo B llegaron a superar dicho punto de corte en el grupo tratado con sulfato ferroso. En el caso de los niveles de ferritina, se observa un incremento desde la tercera semana con un promedio mayor para el grupo A . Esto indica la necesidad del organismo de llenar primero sus reservas de hierro y as lograr incrementar los niveles de hemoglobina. Los resultados nos demuestran un 100% de tolerabilidad y cumplimento del tratamiento en los nios que recibieron tratamiento con IPC y dentro de los efectos secundarios, las deposiciones oscuras fueron las ms frecuentes en ambos grupos. Esto ltimo se observa con todas las sales de hierro y con las frmulas lcteas fortificadas con hierro y constituye un hecho no daino al organismo. Por el contrario, el estreimiento, la tincin de los dientes, las erupciones de piel y las diarreas, ms frecuentes en el grupo tratado con sulfato ferroso, si pueden ser motivo de preocupacin de los padres y requieren frecuentemente atencin mdica. Conclusiones 1. La aceptabilidad y cumplimiento teraputico fueron mayores en el grupo tratado con poli-

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maltosado frrico, en comparacin con los tratados con sulfato ferroso. 2. Se demuestra una mejor respuesta clnico hematolgica en los nios tratados con polimaltosado frrico. 3. Los resultados nos indican que para un manejo farmacolgico racional de la anemia ferrropnica en nios de 6 meses a 2 aos de edad, se debe considerar al polimaltosado frrico como medicamento de primera lnea por su mejor respuesta teraputica, mayor aceptabilidad y grado de cumplimiento y menores efectos secundarios.

Referencias
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COMPARACIN DEL COMPLEJO DE HIERRO-POLIMALTOSA CON SULFATO FERROSO EN TRMINOS DE TOLERANCIA Y ACEPTABILIDAD EN LACTANTES: UN ESTUDIO ABIERTO, CRUZADO Y ALEATORIZADO
Tomas Walter, MD1; Isabel Zacaras, RD, MSc2; Carmen G. Yaez, FSc2. 1- Unidad de Hematologa; 2- Laboratorio de Evaluacin Sensorial, Instituto de Nutricin y Tecnologa de Alimentos (INTA), Universidad de Chile. Direccin para correspondencia: Dr. Toms Walter, INTA, Universidad de Chile, Santiago 11-138, CHILE, E-mail: twalter@inta.cl - Telfono +(56-2) 678-1480 Fax: +(56-2) 221-4030

Apoyado por una beca de VIFOR International, St. Gallen, Suiza

Resumen Antecedentes. Es muy comn que la suplementacin con preparaciones de hierro se vea perjudicada por falta de adhesin al tratamiento. Los nios con necesidad de tomar gotas de hierro oral no consiguen expresar su opinin verbalmente, en lugar de eso, ellos expresan su aversin con una mueca de rechazo, negativa o emesis. El cuidador puede mejorar la adhesin a un tratamiento de largo plazo si el nio acepta el producto de hierro con menos o ninguna queja. Mtodos. En 80 bebs saludables entre 6 y 24 meses de edad nosotros hemos evaluado y comparado la tolerabilidad y la aceptabilidad del complejo hierro-

polimaltosa y del sulfato ferroso con la ayuda de una escala hednica de 5 retratos en un estudio abierto, controlado, aleatorizado y cruzado. Adems de la observacin directa, un investigador que no tena conocimiento de la medicacin dada al nio clasific, diariamente y de manera independiente, un registro fotogrfico. Cada producto fue dado a los nios durante cinco das, con un periodo de depuracin de dos das y un cruzamiento de ms 5 das. Resultados. La nota media atribuida al complejo hierro-polimaltosa fue (con base en la media IC del 95%) 2,81 (2,65-2,97) y al sulfato ferroso fue 2,03 (1,84-2,23) con una diferencia considerablemente significativa (p = 0,003). Al comparar las preferencias, el 86,5% de los nios prefiri el complejo hierro-polimaltosa y el 9,5% prefiri el sulfato ferroso, mientras el 4% no mostr preferencia (p<0,006). Ni la edad, ni la secuencia influy en

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los resultados. La tolerabilidad se midi como incidencia de sntomas gastrointestinales o respiratorios y no fue frecuente ni diferente. Conclusin. El complejo hierro-polimaltosa en infantes es significativamente mejor aceptado que el sulfato ferroso en la primera semana de terapia. Relevancia. La aceptacin inicial mejorada de una preparacin de hierro por un nio debera aumentar la adhesin del cuidador en un tratamiento de largo plazo. Introduccin La deficiencia de hierro contina siendo la falencia ms predominante de un nutriente especfico en todo el mundo. Se estima que 2 mil millones de individuos estn afectados y que en la mitad de ellos la deficiencia est manifestada en su forma ms grave, que es la anemia por deficiencia de hierro (ADH). La ADH afecta la capacidad de trabajo, la funcin inmunolgica1, el desarrollo neurolgico y la capacidad de aprendizaje de los lactantes2 y nios3-5. Muchos de estos efectos deletreos en el aprendizaje probablemente son irreversibles e impiden las oportunidades de las generaciones de participar de las sociedades competitivas en los mercados mundiales. En los casos de anemia clnica o cuando la deficiencia grave de hierro afecta un segmento muy grande y muy vulnerable de una poblacin al punto de existir la necesidad de una accin rpida, el suplemento de hierro medicinal es el mtodo preferencial para su control. Cuando el consumo de hierro es confiable, su eficacia se aproxima al 100% en trminos de recuperar la deficiencia de hierro. Sin embargo, en la prctica los efectos curativos son generalmente insatisfactorios6-8. Adems de los procesos patolgicos o de la presencia de parsitos, la causa ms comn de la ineficacia teraputica es la falta de adhesin, debida a la poca tolerabilidad o a la poca adhesin a una ingestin constante de un preparado de hierro. La causa principal de la falta de adhesin es la falta de motivacin. Aunque con xito limitado, esto puede ser paliado por la enseanza de la importancia de la ADH. A pesar de estos esfuerzos

tan costosos e incmodos, la adhesin no es constante. El otro motivo, quizs igualmente potente, de la poca adhesin es la poca tolerancia. Las sales ferrosas como el sulfato ferroso, que es el suplemento ms comnmente empleado, tiende a causar efectos colaterales gastrointestinales. Si ocurre algn sntoma gastrointestinal, en general (justificado o no) es atribuido a la medicacin del hierro y, en consecuencia, se suspende fcilmente la medicacin. En los lactantes, el problema de la adhesin es ms complejo porque tiene que ver con la percepcin y la motivacin de la madre o del cuidador. Con el sulfato ferroso, donde las heces pueden oscurecerse y los dientes pueden quedarse manchados, en general cualquier enfermedad que aparezca en el nio ser fcilmente atribuida al consumo de hierro que, en consecuencia, se suspender y raramente ser reanudado en su toma. Adems, cuando se suministra sulfato ferroso o una sal de hierro anlogamente soluble a un lactante, muchas veces hace una mueca de descontento, escupe, balbucea y puede llegar a vomitar, a pesar de los mejores esfuerzos para enmascarar el sabor. En general, las empresas farmacuticas confan en grupos de adultos para clasificar la aceptacin de estos productos. Nuestro objetivo fue probar la preferencia de los nios con una preparacin de hierro que, si tiene mejor aceptabilidad, puede mejorar la adhesin del cuidador en trminos de dar la preparacin al beb en un plazo largo. Mtodos Individuos. Se reclutaron ochenta nios entre los 6 y los 23 meses de edad de 6 guarderas localizadas en la periferia urbana de Santiago de Chile. En los das hbiles, los nios entraban a las 8:00 de la maana y eran retirados a las 5:30 de la tarde por sus madres o cuidadores. Durante su estancia en la guardera, los nios reciban una comida definida con suficiencia de todos los macronutrientes, pero no reciban ninguna suplementacin de minerales. Aquellos nios se encontraban saludables y tenan medidas antropomtricas normales. Ninguno de los nios tena enfermedad crnica alguna, lo cual era un requisito para la admisin en aquellas guarderas.

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Se obtuvo el consentimiento informado escrito, de acuerdo con nuestro Consejo de Revisin Institucional de Experimentacin con Seres Humanos. La randomizacin para determinar la preparacin de hierro a ser dada, primero se determin por sorteo, con un sobre que contena los nombres de las medicaciones, y cada nio recibi un cdigo. Se administr la medicacin de manera aleatorizada durante la primera semana. Hubo una pausa de depuracin de los dos das del fin de semana y enseguida una semana ms con la preparacin de hierro alternativa, en un esquema cruzado. Se calcul la dosis de hierro elemental en 5 mg/kg de peso corporal, con un mximo de 50 mg/da en una dosis nica administrada una hora antes del almuerzo, como mnimo. Nosotros hemos escogido esta dosis ya que es la dosis recomendada en general para la terapia de la anemia por deficiencia de hierro9. A fin de mejorar la precisin, la dosis exacta era administrada por boca, con una jeringa.

El aspecto diferente de las preparaciones (marrn oscuro del complejo hierro-polimaltosa y transparente del sulfato ferroso) no permiti el empleo del sistema doble ciego, por lo tanto el estudio se mantuvo abierto. Esto no influenciaba a los nios, pero podra haber influenciado a los observadores que evaluaron los nios en el sitio. A fin de atenuar esta limitante potencial, un investigador "ciego" a las medicaciones y fuera del sitio tomaba y evaluaba con una o ms fotografas durante la administracin de las medicaciones. Dos semanas despus se midi la hemoglobina10. Al final del estudio, todos los nios con anemia recibieron hierro en gotas y se recuperaron de manera completa. La escala hednica. Una serie de 5 caras (Figura 1) expresando desde insatisfaccin hasta satisfaccin11,12, fue probada por dos nutricionistas experimentados del nuestro Laboratorio de Evaluacin Sensorial que visitaron la guardera y administraron

Figura 1 Escala hednica pictrica. Puntuacin: 1-. Gran aversin; 2. - Aversin; 3. - Indiferente (no le gusta ni disgusta); 4. - Le gusta un poco; 5. - Le gusta mucho.

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personalmente las gotas. En todos los das de la semana se tomaron entre 1 y 3 fotografas digitales de la cara de cada beb, durante o inmediatamente despus de recibir las gotas de hierro. Las fotografas enmascaradas en trminos del nombre del producto de hierro se presentaron a un investigador experimentado (I.Z.) que no estuvo presente durante la administracin de la medicacin, para que determinara la coincidencia al indicar la puntuacin en la escala hednica. Un mdico pediatra evalu clnicamente a todos los nios al comienzo del estudio, durante un tiempo de 2 semanas. La morbilidad fue evaluada por las enfermeras en el centro asistencial y, si era necesario, por el mdico pediatra. Anlisis estadstico. Se calcularon los valores mediano y el IC del 95%. A fin de comparar el mismo nio entre medicaciones, se utiliz la prueba t de Student pareada y para evaluar las preferencias se 60 50 40 Frecuencia 30 20 10

utiliz la prueba de la suma de rangos de Wilcoxon. Se utiliz la versin 10 del paquete estadstico SPSS/PC. Resultados Fue posible evaluar solamente 73 nios que cumplieron la exigencia de no faltar ms de 1 da de cada semana del estudio. Cinco de ellos faltaron a causa de una enfermedad y 2 tuvieron una enfermedad febril en el primer da del estudio de dos semanas, y fueron excluidos. La media etaria de los nios fue de 13,3 meses, con un rango etario entre 7 y 33 meses. Su peso (medio DE) fue 10,0 1,40 kg. La altura fue 76,0 5,9 cm y el peso en el momento del nacimiento fue de 3,306 0,532 kg La media IC del 95% de los cinco das de evaluacin del complejo hierro-polimaltosa con la escala fue 2,81 (2,65-2,97) y del sulfato ferroso fue 2,03 (1,84-2,23) con una diferencia considerablemente

0 1 2 3 4 Sulfato Ferroso 5 1 2 3 4 5 Hierro Polimaltosado

Figura 2 Histogramas de distribucin de frecuencia de puntuaciones medias con la escala hednica en nios al recibir sulfato ferroso o complejo hierro-polimaltosa en un estudio abierto, controlado, aleatorizado y cruzado. La puntuacin de mxima aversin es 1 y la de mximo placer es 5; la de sin preferencia o indiferencia es 3. El valor medio para el sulfato ferroso fue 2,03 (1,84-2,23) (mediano IC del 95%) y para el complejo hierro-polimaltosa fue 2,81 (2,65-2,97) (p<0,003). Las puntuaciones medianas fueron respectivamente 2,0 y 2,8.

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significativa (p = 0,003 pareado con la prueba de t Student de dos muestras independientes). El valor mediano para el sulfato ferroso fue 2,00 y para el complejo hierro-polimaltosa fue 2,80, lo que significa que en la mitad de las veces en que los nios recibieron sulfato ferroso, sus puntuaciones fueron 2 o menos, mientras que cuando recibieron el complejo hierro-polimaltosa la mitad tuvo puntuaciones de 2,80 o ms (Figura 2). La comparacin de las preferencias mostr que 63 nios (86%) escogieron (o sea, tuvieron puntuaciones ms altas) al complejo hierro-polimaltosa que al sulfato ferroso. 7 nios (9,5%) prefirieron sulfato ferroso que el complejo hierro-polimaltosa y 3 (4%) no expresaron ninguna preferencia (p<0,006, prueba de la suma de rangos de Wilcoxon). Ni la edad ni la secuencia de administracin tuvieron ninguna influencia. No fue posible evaluar el efecto de anemia porque haba slo 5 nios anmicos. La morbilidad en general fue leve. En tres ocasiones hubo un da de heces diarreicas sin fiebre y sin otros sntomas sistmicos, cuando los nios recibieron complejo hierro-polimaltosa, adicionalmente a los otros tres previos donde haban recibido sulfato ferroso. Estos seis episodios ocurrieron en seis nios diferentes. En el grupo del complejo hierro-polimaltosa, el 18% tuvieron coriza, en comparacin con el 15% en el grupo del sulfato ferroso. Durante todo el estudio no hubo ninguna enfermedad febril adicional. Clnicamente, no fue posible asociar ninguno de estos eventos con la terapia con hierro. La evaluacin fotogrfica de coincidencia fue del 82% y los errores ocurrieron de manera aleatoria. El anlisis de los resultados con la ayuda de la evaluacin fotogrfica no mostr ninguna diferencia significativa. Discusin Nosotros hemos demostrado que el complejo hierro-polimaltosa es significativamente mejor aceptado que el sulfato ferroso durante los cinco primeros das de tratamiento, independientemente de la edad y de la secuencia de administracin. La intolerancia sintomtica fue infrecuente y leve, sin diferencias entre las preparaciones.

Las puntuaciones medias de la aceptacin del complejo hierro-polimaltosa quedaron prximas de 3 en la escala hednica, lo que representa indiferencia. Pero este no es un resultado desfavorable, ya que, en realidad, la medicacin no debera ser muy sabrosa, a fin de no inducir accidentalmente los nios a deglutir dosis txicas altas. El sabor debera ser bueno apenas lo suficiente como para no disuadir su aceptacin. Por otra parte, en media, el sulfato ferroso se queda en la puntuacin 2 de aversin, lo que quiere decir que la mitad de los nios tuvo aversin o mucha aversin por el sulfato ferroso cuando lo prob. Este rechazo precoz y enrgico probablemente podra desalentar a los cuidadores de continuar un plan de tratamiento. Es sorprendente que las compaas farmacuticas que manufacturan preparaciones destinadas a lactantes y nios no realicen estudios de aceptacin en los individuos directamente interesados. Las preparaciones se prueban en grupos formados por adultos que, a pesar de estar mejor entrenados para estas tareas, pueden no coincidir con las constataciones encontradas en nios. Nosotros no hemos intentado evaluar la aceptacin a largo plazo porque otras variables capaces de confundir, tales como el tiempo meteorolgico, enfermedades intercurrentes y otras, pueden haber desFigurado la interpretacin de los resultados. Por otra parte, no hay motivo para creer que esta preferencia pudiera cambiar drsticamente con el pasar del tiempo. Nuestra propuesta es que si una medicacin es aceptada sin grandes disputas en los primeros das de tratamiento, el cuidador tiene ms probabilidad de adherir al tratamiento en el largo plazo. Existe hoy una necesidad urgente de estrategias para aumentar la adhesin a los programas de suplementacin. Algunos estudios presentaron esquemas tales como el uso intermitente una o dos veces por semana7,13,14. Aunque estos nuevos conceptos tengan alguna utilidad en adultos y nios en edad preescolar y escolar, en el caso de lactantes la aceptacin, sea de esquemas diarios, sea intermitentes, contina siendo un tema de preocupacin que podra ser aliviado por una mejor aceptacin precoz. Aunque este estudio produzca solamente datos preliminares, se fortalecen ms los indicios de que el complejo hierro-polimaltosado tiene mejor acepta-

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cin que el sulfato ferroso en el plan de combatir a la anemia por deficiencia de hierro en los bebs y nios pequeos, donde ella es la ms prevalente en todo el mundo, con serias consecuencias en la calidad de vida. Agradecimientos Agradecemos a los nios y sus familiares que han participado de este estudio, as como al personal de las guarderas. VIFOR International ha patrocinado el Dr. Tomas Walter con honorarios y gastos de viaje para dar conferencias acadmicas relacionadas con los efectos de la deficiencia de hierro en bebs y nios pequeos. Isabel Zacaras RD, MSc y Carmen Gloria Ynez, F Sc recibieron una beca para ayudar en reuniones cientficas a presentar estos datos en forma de carteles en un pas donde VIFOR International no comercializa este producto. Este trabajo fue patrocinado financieramente por VIFOR, pero el plan, la ejecucin y la divulgacin son responsabilidad total de los autores. Ninguno de los autores ha recibido, ni recibe salario, de VIFOR International. Complejo hierro-polimaltosa (Maltofer) es un producto de Vifor, St. Gallen, Suiza. Sulfato ferroso (Fer in Sol) es un producto de Mead Johnson Squibb, Nueva York

Referencias
1. Cook JD, Lynch SR: The liabilities of iron deficiency. Blood 1986; 68(4): 803-9. 2. Walter T: Impact of iron deficiency on cognition in infancy and childhood. Eur J Clin Nutr 1993; 47(5): 30716. 3. Roncagliolo M, Peirano P, Walter T, Garrido M, Lozoff B: Auditory brainstem responses in iron deficient anemic infants. Electroenceph Clin Neurophysiol 1997; 103: 63. 4. Lozoff B: Perinatal iron deficiency and the developing brain. Pediatr Res 2000; 48(2): 137-9. 5. Lozoff B, Jimenez E, Hagen J, Mollen E, Wolf AW: Poorer behavioral and developmental outcome more than 10 years after treatment for iron deficiency in infancy. Pediatrics 2000; 105(4): E51. 6. Yip R: Iron supplementation during pregnancy: is it effective? [editorial; comentario]. Am J Clin Nutr 1996; 63(6): 853-5. 7. Viteri FE: Iron supplementation for the control of iron deficiency in populations at risk. Nutr Rev 1997; 55(6): 195-209. 8. Schultink W, van der Ree M, Matulessi P, Gross R: Low compliance with an iron supplementation program: a study among pregnant women in Jakarta, Indonesia. Am J Clin Nutr 1993; 57(2): 135-139. 9. Reeves JD, Yip R: Lack of adverse side effects of oral ferrous sulfate therapy in 1-year-old infants. Pediatrics 1985; 75: 352-355. 10. Cohen AR, Seidl-Friedman J: HemoCue system for hemoglobin measurement. Am J Clin Pathol 1988; 90: 302-305. 11. Sidel JL, Stone H: Experimental design and analysis of sensory tests. Food Technology 1976: 32-38. 12. Stone H, Sidel J, Oliver S, Woolsey A, Singleton RC: Sensory Evaluation by quantitative descriptive analysis. Food Technology 1974: 26-34. 13. Viteri FE: Weekly compared with daily iron supplementation [letter; comment]. Am J Clin Nutr 1996; 63(4): 610-2. 14. Viteri FE: A new concept in the control of iron deficiency: community-based preventive supplementation of atrisk groups by the weekly intake of iron supplements. Biomed Environ Sci 1998; 11(1): 46-60.

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Venezuela
Co-existencia de anemia, deficiencia de vitamina A y retardo del crecimiento entre nios de 24-84 meses de edad en Maracaibo, Venezuela La anemia por deficiencia de hierro ha sido asociada con alteraciones en desarrollo infantil y la funcin psicomotora, siendo la mielinizacin y la funcin dopaminrgica especialmente vulnerable. La deficiencia de hierro, a edades diferentes, tiene efectos diferentes reversibles e irreversibles sobre el SNC. La anemia tambin ha sido relacionada con deficiencia de vitamina A (VAD) y retardo del crecimiento. El objetivo del presente artculo fue determinar la co-existencia de deficiencia de micronutrientes, hierro y vitamina A, y deficiencia de matronutrientes (retardo del crecimiento). La muestra consisti de 202 nios venezolanos, de 24-84 meses de edad (104 nias, 98 nios); la anemia, VAD y retardo del crecimiento fueron evaluadas por medio de anlisis de concentracin de hemoglobina sangunea, retinol srico HPLC (valores < 20 g/dL revelando VAD) y puntajes talla/ edad y peso/edad Z ( -2 SD expresan detenimiento y subpeso). La prevalencia de anemia fue 38.11%; VAD, 21.78%; detencin, 14.36% y subpeso, 9.40%. El agrupamiento de anemia y VAD en 7.92%, anemia + detencin o + subpeso consisti en 5.94% y 2.97%, respectivamente. El agrupamiento de detencin y suspenso con VAD en 2.97% y en 1.48%. La prevalencia de deficiencias de micronutrientes contina siendo un problema de salud pblica significativo, el cual debe ser tratado simultneamente ya sea virtualmente independiente, dando prioridad al lactante y a los grupos en edad preescolar. Referencia
Castejon HV, Ortega P, Amaya D, Gomez G, Leal J, Castejon OJ. Co-existence of anemia, vitamin A deficiency and growth retardation among children 24-84 months old in Maracaibo, Venezuela. Nutr Neurosci. 2004 Apr;7(2):113-9.

Colombia
Prevalencia de anemia por deficiencia de hierro en nios escolares y adolescentes en Medelln, Colombia, 1999

Objetivo. Esta investigacin tuvo dos objetivos: (1) determinar la prevalencia de anemia por deficiencia de hierro y describir el consumo de hierro en la dieta de nios escolares y adolescentes participantes en escuelas pblicas y privadas del rea urbana de la ciudad de Medelln, Colombia, en el ao escolar de 1999-2000 y, (2) explorar las asociaciones que el grupo de edad, sexo, clase socio-econmica y parasitismo intestinal, muestran con la anemia por deficiencia de hierro y la deficiencia de hierro. Mtodos. Se llev a cabo un estudio seccional cruzado entre 960 estudiantes de 6 a 18 aos de edad que fueron seleccionados por muestreo aleatorio simple despus de muestreo multietapas estratificado y agrupados en escuelas pblicas y privadas en distritos de Medelln. El contenido corporal de hierro fue evaluado determinando los niveles de ferritina y hemoglobina, el volumen corpuscular promedio y la amplitud de la distribucin de eritrocitos; la presencia de parsitos intestinales fue evaluada a travs de anlisis de las heces; el estado nutricional fue evaluado por medio de mediciones antropomtricas; y el consumo de hierro y vitamina C fue evaluado usando un cuestionario semi-cuantitativo sobre ingesta de alimentos. Con el fin de definir los casos de anemia por deficiencia de hierro y de deficiencia de hierro, nosotros usamos las definiciones estndar de la Organizacin Mundial de la Salud, con base en valores de ferritina y hemoglobina. Usamos pruebas no paramtricas, con un nivel de significancia de 0.05 para examinar las asociaciones entre grupos de edad, sexo, clase socio-econmica y la presencia de parsitos intestinales, por un lado y la presencia de anemia por el otro. Resultados La prevalencia de deficiencia de hierro fue 4.9%, y la prevalencia de anemia por deficiencia de hierro fue 0.6%. La prevalencia de ambos fue ms alta entre mujeres adolescentes (p<0.05) que en el resgo de la muestra estudiada. No se encontr asociacin significativa entre la presencia de parsitos intestinales y la presencia de anemia. El consumo diario promedio de hierro ( desviacin estndar) fue de 5.5 mg (2.3 mg) (32% 15% de la ingesta dietaria recomendada para el grupo de edad estudiado); La contribucin promedio del hierro srico en la dieta fue de 0.7 mg (0.7 mg). Comparando los nios que tenan y no tenan anemia, no hubo diferencias significativas en el consumo de hierro y el tipo de hierro consumido. El parmetro antropomtrico que mostr la mayor asociacin con la presencia de anemia fue talla para la edad. Conclusiones. Las prevalencias de deficiencia de hierro y anemia por deficiencia de hierro encontradas en la poblacin estudiada fueron bajas, de acuerdo a los parmetros para hemoglobina y ferritina definidos por la Organizacin Mundial de la

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Salud, siendo normales para estos grupos de poblacin. La baja prevalencia de parsitos succionadores de sangre, el consumo adecuado de vitamina C y los mecanismos refinados con los cuales el cuerpo regula la homeostasis de hierro, pueden haber contribuido a estos resultados. El contenido adecuado de hierro en la dieta de adolescentes debe ser mantenido y se deben implementar campaas de educacin para ayudar a prevenir la deficiencia de hierro en este grupo de poblacin. Referencia
Agudelo GM, Cardona OL, Posada M, Montoya MN, Ocampo NE, Marin CM, Correa MC, Lopez C. [Prevalence of irondeficiency anemia in schoolchildren and adolescents, Medellin, Colombia, 1999] Rev Panam Salud Publica. 2003 Jun;13(6):376-86.

Referencia
Macdonald B, Johns T, Gray-Donald K, Receveur O. Ecuadorian Andean women's nutrition varies with age and socioeconomic status. Food Nutr Bull. 2004 Sep;25(3):239-47.

Per
Efectos de la administracin separada de zinc o zinc y vitamina A, sobre la respuesta de la hemoglobina, el crecimiento y la diarrea en nios peruanos jvenes recibiendo terapia de hierro para la anemia Introduccin. La anemia es la deficiencia nutricional ms prevalente en el mundo. Los intentos para mejorar los ndices de hierro son afectados por la deficiencia y la interaccin entre otros micronutrientes. Objetivos. Nuestro objetivo fue determinar si al agregar zinc al tratamiento con hierro solo o con vitamina A mejora los ndices de hierro y afecta los episodios de diarrea. Diseo. Este fue un ensayo aleatorio, controlado con placebo, doble enmascarado, conducido en Per. Los nios anmicos entre 6-35 meses de edad fueron asignados a 3 grupos de tratamiento: sulfato ferroso (FS; n=104), sulfato ferroso y sulfato de zinc (FSZn; n=109) y sulfato ferroso, sulfato de zinc y vitamina A (FSZnA; n=110). La vitamina A o su placebo fue suministrada solo una vez. El hierro y el zinc fueron proporcionados bajo supervisin >1 hora de diferencia 6 das/semana por 18 semanas. Resultados. La prevalencia de anemia fue 42.97%. El incremento en la hemoglobina en el grupo FS (19.5 g/dL) fue significativamente menor que el de los otros dos grupos (24.0 y 23.8 g/L los grupos FSZn y FSZnA, respevtivamente). El incremento en la ferritina srica en el grupo con FS (24.5 g/L) fue significativamente menor que en los otros dos grupos (33.0 y 30.8 g/L en los grupos con FSZn y FSZnA, respectivamente). La mediana de la duracin de la diarrea y el nmero promedio de evacuaciones al da fue significativamente ms alta en el grupo FS que en los otros dos grupos (p<0.005). Conclusin. Agregar zinc al tratamiento con hierro incrementa la respuesta de la hemoglobina, mejora los ndices de hierro y tiene efectos positivos sobre la diarrea. No se encontr efecto adicional de la vitamina A. Referencia
Alarcon K, Kolsteren PW, Prada AM, Chian AM, Velarde RE, Pecho IL, Hoeree TF. Effects of separate delivery of zinc or zinc and vitamin A on hemoglobin response, growth, and diarrhea in young Peruvian children receiving iron therapy for anemia. Am J Clin Nutr. 2004 Nov;80(5):1276-82.

Ecuador
La nutricin de las mujeres en los Andes ecuatorianos vara con la edad y el estado socioeconmico Un proyecto agrcola en Ecuador proporcion un modelo de contexto para un mejor entendimiento de la nutricin de las mujeres rurales. Lo adecuado de la nutricin de las mujeres y la fortaleza de las asociaciones con la edad y el estado socio-econmico fueron estudiados en 104 albergues rurales durante cuatro rondas (dos estaciones) durante el ao agrcola 1995-1996, usando un diseo de medidas de seccin cruzada con medidas repetidas. Las mujeres tenan un alto riesgo de deficiencias de micronutrientes (calcio, hierro, riboflavina y vitamina B12) debido a ingestas bajas de productos animales. Dos constructos distintos representando estados socio-econmicos fueron identificados: bienestar moderno en el estilo de vida y en la granja. En modelos multivariados, el bienestar de la granja se asoci con calidad en la dieta de las mujeres (protena animal ajustada para energa, p = 0.01). Calidad de la dieta, a su vez, se asoci positivamente con estado antropomtrico (p = 0.02). Las mujeres mayores de 50 aos de edad pesaban aproximadamente 3.7 kg menos que las mujeres ms jvenes y consuman menos energa (300 kcal) y micronutrientes (p<0.05). La edad fue asociada positivamente con morbilidad respiratoria (p=0.01). Estos hallazgos, aunque directamente relevantes a un contexto especfico, sugieren la necesidad de estudios culturales cruzados para identificar la extensin y los factores que contribuyen, al riesgo de lo inadecuado de la nutricin en mujeres post-reproductivas en pacientes en desarrollo.

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Referencia
Diaz JR, de las Cagigas A, Rodriguez R. Micronutrient deficiencies in developing and affluent countries. Eur J Clin Nutr. 2003 Sep;57 Suppl 1:S70-2.

Curazao Cuba
Deficiencias de micronutrientes en pases en desarrollo Las deficiencias de micronutrientes, tambin conocidas como "el hambre oculta", son factores determinantes y agravantes del estado de salud y la calidad de vida. Tres problemas nutricionales que tienen consecuencias serias son las deficiencias de hierro, vitamina A y yodo. Se estima que en el mundo de hoy en da, la anemia por deficiencia de hierro afecta a dos billones de personas, principalmente mujeres y nios. La ceguera debida a deficiencia de vitamina A afecta a 2.8 millones de nios de menos de 5 aos de edad. Las alteraciones por deficiencia de yodo afectan a 740 millones de personas. Cuba est empleando varios programas para tratar con esta deficiencia de micronutrientes. La diversificacin dietaria, la fortificacin de alimentos y la suplementacin con preparaciones farmacuticas estn incluidas en la respuesta de Cuba a estas deficiencias. La agricultura urbana es una estrategia para incrementar la diversidad dietaria. El objetivo es incrementar tanto la disponibilidad como el consumo de vegetales y frutas. La fortificacin de alimentos toma muchas formas en la Cuba de hoy en da y se estn llevando a cabo varios programas de suplementacin. El programa de suplementacin ms comn en el pas es el programa prenatal. Este programa proporciona cuatro nutrientes esenciales: hierro, cido ascrbico, vitamina A y cido flico. En la actualidad, la yodinacin cubre ms del 90% de la cantidad total de sal usada para consumo humano. Los resultados de la investigacin llevada a cabo en Cuba han mostrado que la deficiencia de vitamina A no existe en nios hasta los 7 aos de edad. Los alimentos y preparaciones para estos programas son entregados gratuitamente o a precios muy bajos. Pacientes en Curazao con arteriopata coronaria tienen una prevalencia ms alta de mutacin del HFE C282Y Estudios epidemiolgicos indican una relacin positiva entre el estado de hierro y el riesgo de arteriopata coronaria (CAD). El alelo HFE C282Y se asocia con incremento en el estado de hierro y un riesgo ms alto de CAD. Nosotros investigamos si el HFE C282Y podra ser un factor de riesgo de CAD en Curazao, en un diseo de estudio de control de casos. El grupo de pacientes comprenda 42 hombres y 10 mujeres. Cincuenta y cuatro hombres y 30 mujeres sin historia de CAD servan como controles correlacionados por edad y gnero. Se establecieron los genotipos HFE C282Y usando reaccin en cadena de polimerasa priming con secuencia especfica. Ninguno de los sujetos investigados fueron homocigotos para HFE C282Y, mientras que 5/52 (9.6%) pacientes con CAD y 1/84 controles (1.2%) fueron heterocigotos para HFE C282Y (p = 0.03). La mutacin en HFE C282Y fue 8.8 veces (IC del 95% 1.001, 77.8; p = 0.49) ms prevalente en pacientes con CAD que en los controles. La frecuencia del alelo HFE C282Y en Curazao fue ms alta que en las poblaciones africanas, pero comparable con la de Jamaica. Nosotros concluimos que los pacientes con CAD en Curazao tienen una frecuencia un poco ms alta de heterocigocidad en HFE C282Y que los controles y que la frecuencia del alelo HFE C282Y en la poblacin de Curazao es ms alta de lo que se podra esperar en pacientes de descendencia africana. Las consecuencias de la heterocigocidad HFE C282Y como factor de riesgo de CAD todava son inciertas, ya que no hay prueba de que la disminucin de hierro reduzca el riesgo de CAD. Referencia
Dijck-Brouwer DA, Hepkema BG, van der Dijs FP, Steward HN, de Windt-Hol JM, Muskiet FA. Curacao patients with coronary artery disease have a higher prevalence of the HFE C282Y mutation. West Indian Med J. 2004 Jun;53(3):143-6.

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Mujeres Hombres Mujeres

20 - 64 65 65

6.4 3.5 6.6 2.9 6.9 2.4

Ingestas de Cu (en mg/da) Sexo Edad (aos) Lactantes 1 - 10 11 - 19 11 - 19 20 - 64 20 - 64 65 65 Ingesta de Cu 0.5 0.3 0.8 0.5 1.4 0.7 1.2 0.3 0.9 0.4 1.0 0.4 1.1 0.3 0.9 0.4

Chile
Hierro, zinc y cobre: contenidos en alimentos chilenos comunes e ingestas diarias en Santiago, Chile Objetivos. Nosotros determinamos el contenido de hierro (Fe), zinc (Zn) y cobre (Cu) de alimentos chilenos comunes y determinamos las ingestas de estos elementos en una poblacin que vive en Santiago, Chile. Mtodos. Seleccionamos alimentos principalmente consumidos por una poblacin chilena (n = 108). Llevamos a cabo digestin hmeda de la muestra, usando cidos ntrico, perclrico y sulfrico. Fe, Zn y Cu fueron determinados por espectrofotometra de absorcin atmica. Las ingestas de Fe, Zn y Cu fueron evaluadas por una ingesta dietaria (cuestionario de recordatorio de 24 horas por 4 das no consecutivos) en una muestra representativa de la poblacin de Santiago, Chile (n = 252 sujetos). Resultados Ingestas de Fe (en mg/da) Sexo Nios y nias Nios y nias Hombres Mujeres Hombres Mujeres Hombres Mujeres Edad (aos) Lactantes 1 - 10 11 - 19 11 - 19 20 - 64 20 - 64 65 65 Ingesta de Fe 7.8 9.6 8.1 5.3 15.1 7.3 9.5 4.3 13.5 6.5 9.1 3.9 11.4 4.9 11.3 5.0

Nios y nias Nios y nias Hombres Mujeres Hombres Mujeres Hombres Mujeres

Conclusiones. La deficiencia de Fe fue mayor en lactantes y mujeres en edad frtil. Todos los grupos de edad y sexo tuvieron un alto riesgo de deficiencia de Zn, mientras que los adultos de ambos sexos tuvieron un incremento moderado en el riesgo de deficiencia de Cu. Referencia
Olivares M, Pizarro F, de Pablo S, Araya M, Uauy R. Iron, zinc, and copper: contents in common Chilean foods and daily intakes in Santiago, Chile. Nutrition. 2004 Feb;20(2):205-12.

Argentina
Deficiencias de hierro y vitamina A y prevalencia de anemia en nios y nias entre 6 y 24 meses de edad en el Chaco Para determinar la prevalencia de anemia, y deficiencia de hierro (ID) y vitamina A dirigidas a su prevencin, se seleccionaron aleatoriamente 414 nios entre los 6 y 24 meses de edad, de toda la provincia del Chaco. Se implement una encuesta sociodemogrfica y se midieron la hemoglobina (Hb), ferritina plasmtica y retinol. La prevalencia de anemia (Hb < 110 g/L) fue de 66.4%, sin diferencias entre los grupos de edad, e incluy 18% con Hb < 90 g/L. Estos casos fueron significativamente menos en nios de 6 - 8 meses de edad (5.1%) que en los otros (aproximadamente igual al 20%) (P=0.007). La Hb promedio tambin fue ms alta en los nios de 6 - 8 meses y se asoci con una prevalencia ms baja de ID (ferritina < 12 g/ dL) (p < 0.000) pero no con la edad (p = 0.8865). La ID ya presente, sin embargo, en 36.6% de los nios en este grupo de edad, alcanz una prevalencia del 72.9% en los nios mayores de 18 meses.

Ingestas de Zn (en mg/da) Sexo Nios y nias Nios y nias Hombres Mujeres Hombres Edad (aos) Lactantes 1 - 10 11 - 19 11 - 19 20 - 64 Ingesta de Zn 3.8 1.8 6.2 3.1 8.9 4.1 5.7 2.0 7.6 3.4

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La prevalencia de anemia fue significativamente ms alta en hombres, en nios cuyo peso al nacer fue < 3000 g, en aquellos que nunca haban tomado suplementos de hierro y entre los pobres, tanto estructurales como por ingreso. Los valores de retinol < 20 g/dL se presentaron solo en 5.1% de los nios. La nutricin con hierro previa a, durante el embarazo y en nios durante los primeros 2 aos de vida debe mejorarse mediante estrategias conjuntas basadas en darle poder a la comunidad en direccin a mejorar el hierro dietario, asegurando suplementacin preventiva efectiva y promoviendo el oportuno ligamiento del cordn umbilical. Referencia
Morasso Mdel C, Molero J, Vinocur P, Acosta L, Paccussi N, Raselli S, Falivene G, Viteri FE. [Iron and vitamin A deficiencies and prevalence of anemia in boys and girls between 6 to 24 months of age in Chaco, Argentina]. Arch Latinoam Nutr. 2003 Mar;53(1):21-7.

para favorecer conductas preventivas. 5. Realizar y organizar actividades culturales que puedan fomentar una mejor calidad de vida de la poblacin. Referencia
http://www.fundanemia.org.ar/index_nfrm.htm

Brasil
Alteraciones morfolgicas y funcionales del intestino de ratas con anemia por deficiencia de hierro El presente estudio fue diseado para evaluar la absorcin intestinal de D-xilosa y morfometra yeyunal en ratas con anemia por deficiencia de hierro. Ratas macho Wistar fueron divididas aleatoriamente en un grupo control (dieta que contena 50 mg de Fe/kg, N = 12) y un grupo anmico (dieta que contena < 5 mg de Fe/kg, N = 12). Los animales fueron albergados en jaulas metlicas individuales y se les proporcion agua desionizada y dieta ad libitum por 6 semanas. La hemoblogina y hematocrito se determinaron a las 0, 2, 4 y 6 semanas. Al final del estudio, las ratas fueron sometidas a una prueba de absorcin de D-xilosa (50 mg/100 g de peso corporal) y fueron sacrificadas. Se obtuvo un espcimen yeyunal para el estudio morfomtrico. Al final del estudio, la hemoglobina y hematocrito de las ratas anmicas (8.7 0.9 g/dL y 34.1 2.9%, respectivamente) fueron significativamente (P < 0.05) ms bajas que las de los controles (13.9 1.4 g/dL y 47.1 1.5%, respectivamente). No hubo diferencia estadstica en la absorcin de D-xilosa entre los grupos anmicos (46.5 7.4%) y control (43.4 9.0%). Los animales anmicos presentaron significativamente una mayor altura vellosa (445.3 36.8 micrmetros), grosor de la mucosa (614.3 56.3 micrmetros) y superficie epitelial (5063.0 658.6 micrmetros) que los controles (371.8 34.3, 526.7 62.3 y 4401.2 704.4 micrmetros, respectivamente; P < 0.05). El incremento en la altura vellosa del yeyuno, el grosor de la mucosa y la superficie epitelial en ratas con anemia por deficiencia de hierro sugiere un mecanismo intestinal compensatorio para incrementar la absorcin intestinal de hierro. Referencia
Wayhs ML, Patricio FS, Amancio OM, Pedroso MZ, Neto UF, Morais MB. Morphological and functional alterations of the intestine of rats with iron-deficiency anemia. Braz J Med Biol Res. 2004 Nov;37(11):1631-5. Epub 2004 Oct 26.

Fundacin Argentina Contra la Anemia La Fundacin Argentina Contra la Anemia ha sido creada con el objeto de contribuir al mejoramiento de la calidad de vida, y de la salud de la poblacin con respecto al flagelo de la anemia y a la problemtica de la nutricin en general. Su visin es lograr el mayor nivel de excelencia en el conocimiento, tratamiento y manejo de la patologa anmica en la Repblica Argentina. Su misin es liderar un proceso de toma de conciencia en la sociedad argentina acerca de la importancia de la patologa anmica, mediante actividades sociales, educativas y de divulgacin cientfica. Objetivos 1. Promover la informacin de todos los profesionales y trabajadores de la salud acerca de la importancia tanto del correcto y pronto diagnstico como del adecuado tratamiento de la anemia. 2. Promover la investigacin acerca de la situacin nutricional y de salud de la poblacin argentina, as como la investigacin cientfica y mdica. 3. Promover la mejor asistencia mdica con relacin a la anemia, colaborando con instituciones mdico asistenciales, estatales o privadas, y con toda otra institucin relacionada con la salud. 4. Promover un proceso de toma de conciencia a nivel de la opinin pblica acerca de las graves consecuencias a mediano y largo plazo de la anemia y la desnutricin, y por tanto de la necesidad de un control de la salud en este aspecto,

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Referencia
Blanco A, Rodriguez S, Cunningham L. [Nutritional anemia in nursing women in Costa Rica]. Arch Latinoam Nutr. 2003 Mar;53(1):28-34.

Mxico Costa Rica

Anemia nutricional en mujeres lactando en Costa Rica Se informa la prevalencia, magnitud y factores determinantes de la anemia nutricional en una muestra de mujeres en lactancia, colectada durante la Encuesta Nacional de Nutricin, de Costa Rica hecha en 1996. La anemia nutricional fue determinada a travs de mediciones de hemoglobina y ferritina plasmtica, folatos, cianocobalamina y retinol. Las metodologas usadas fueron cianometahemoglobina, ensayo inmunoradiomtrico de fase slida, radioinmunoensayo de fase slida y cromatografa lquida a presin alta. Se usaron los puntos lmite de la OMS. La anemia estuvo presente en 22.1% de las mujeres. Se encontr deficiencia de hierro y folato en 48.7 y 84.2% NW, respectivamente. La magnitud de la anemia fue leve y las deficiencias de hierro y folato fueron severas. Las deficiencias de vitamina B12 y A fueron 5.3 y 4.9%, respectivamente, y no representaron un problema de salud pblica en este grupo. La deficiencia prevalente fue mixta (hierro y folatos, 46.6%) seguida por deficiencia exclusiva de folatos (32%). La anemia fue causada por una deficiencia combinada de hierro y folatos (61.1%) y la mayora de deficiencias de hierro se acompaaron por folatos (92%). El anlisis de regresin logstica demostr que un bajo nivel socio-econmico de NW y sus familias era el principal factor que determinaba la aparicin de anemia nutricional y las intervenciones educativas a la madre posiblemente son recomendadas. En conclusin, la anemia en NW es un problema de salud moderado de tipo nutricional, que es ms importante cuando se presentan deficiencias severas de folatos y hierro en Costa Rica. Estos problemas han permanecido constantes durante las ltimas tres dcadas; aunque recientemente, posiblemente ha ocurrido una mejora debido a que la prevalencia de defectos del tubo neural en la poblacin infantil se ha reducido, quizs por la fortificacin con hierro y folatos de los alimentos dentro de la implementacin de las polticas de salud pblica. cido ascrbico del jugo de lima no mejora el estado del hierro de mujeres deficientes de hierro en el Mxico rural Fundamento. Aunque el cido ascrbico (AA) incrementa la biodisponibilidad del hierro dietario, no ha habido un ensayo comunitario basado en alimentos de su eficacia en la mejora del estado de hierro. Objetivo: El objetivo fue evaluar la eficacia de 25 mg de AA como agua de limn (limeade), consumida con cada dos comidas al da, para mejorar el estado de hiero de mujeres deficientes de hierro. Diseo. Se asignaron aleatoriamente dos poblaciones mejicanas rurales a AA o a grupo placebo, cada uno con 18 mujeres deficientes de hierro. Al grupo con AA se le dio 500 mL de limeade que contena 25 mg de AA dos veces al da, 6 d/sem, por 8 meses. Al grupo con placebo se le dio una bebida con aroma a lima, libre de AA o cido ctrico. Las bebidas fueron consumidas dentro de 30 minutos de 2 comidas diarias principales. Los datos fueron colectados sobre morbilidad (3 veces a la semana), ingesta dietaria (en 6 das), estado socio-econmico, parsitos (dos veces), historia mdica y respuesta al tratamiento. Las muestras de sangre a los 0, 2, 4, 6 y 8 meses fueron analizadas para hemoglobina, AA plasmtico, ferritina plasmtica, receptores de transferrina y protena C reactiva. Resultados. La ingesta de AA fue significativamente (P<0.0001) ms alta en el grupo con AA, pero las ingestas de hierro no heme, hierro heme y cido ftico no difirieron significativamente. El AA plasmtico fue significativamente (P<0.01) ms alto en el grupo con AA a los 2, 4, 6 y 8 meses. No hubo diferencias finales entre los grupos en las concentraciones de hemoglobina, ferritina plasmtica o receptores de transferrina o en la relacin de receptores de transferrina a ferritina plasmtica despus de control para concentraciones iniciales. Conclusin. El incremento dietario de AA en 25 mg en cada una de las 2 comidas/da no mejor el estado de hierro en mujeres deficientes de hierro que consumieron dietas altas en fitato y hierro no heme.

Referencia
Garcia OP, Diaz M, Rosado JL, Allen LH. Ascorbic acid from lime juice does not improve the iron status of iron-deficient women in rural Mexico. Am J Clin Nutr. 2003 Aug;78(2):267-73.

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Junio 02, 2005 - Junio 04, 2005 EHA-10: 10o. Congreso de la Asociacin Europea de Hematologa Estocolmo, Suecia Junio 08, 2005 - Junio 10, 2005 32a. Reunin Anual sobre Tpicos Actuales en Banco de Sangre Ann Arbor, MI, Estados Unidos Junio 16, 2005 - Junio 19, 2005 GvHD / GvL: Un paradigma del Trasplante de Clulas Madre Hematopoyticas Sesimbra, Portugal Junio 20, 2005 - Junio 24, 2005 37o. Curso Anual "Avances en Hematologa" Londres, Inglaterra, Reino Unido Junio 26, 2005 - Junio 30, 2005 3er. Congreso Mundial de Nefrologa Singapur

Junio 4-7 2005 XLII ERA-EDTA Congress Estambul, Turqua Julio 02, 2005 - Julio 06, 2005 IX Congreso Europeo de la Sociedad Internacional de Transfusin Sangunea Atenas, Grecia Julio 26, 2005 - Julio 31, 2005 La Clnica Mayo presenta: 15a. Revisin Anual en Hematologa/Oncologa: Estado del Arte - Respuestas a las Preguntas ms Frecuentes sobre el Cncer Amelia Island, FL, Estados Unidos Agosto 06, 2005 - Agosto 12, 2005 20o. Congreso de la Sociedad Internacional sobre Trombosis y Hemostasia Sydney, NSW, Australia

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Andr Pereira

En la hermosa ciudad de Cartagena de Indias, Colombia, se llev a cabo entre el 4 y el 7 de febrero el Encuentro Regional del AWGLA 2005, reunin en la que participan los 12 miembros del AWG en Latinoamrica. Este es el principal evento del AWG en la regin y tiene como objetivo reunir las ms destacadas autoridades en el tema de la anemia, para definir las nuevas sendas de la investigacin mdica del grupo con el fin de optimizar el conocimiento cientfico en la regin. En este ao la reunin estuvo bajo la coordinacin del Dr. Hoover Canaval, el nuevo Presidente Regional del AWGLA y actual Presidente del AWG Colombia. En esta V Reunin Latinoamericana se celebr adems media dcada de la conformacin del grupo. Sobre este acontecimiento, el presidente del AWGLA, Dr. Hoover Canaval, manifest en la apertura que "a partir de este ao el grupo estar presente en casi todos los pases de Latinoamrica, con lo cual se da inicio a una nueva fase, la de consolidacin de su presencia en Latinoamrica. A partir de este ao se define tambin el camino que el grupo tendr en el futuro".

En el encuentro participaron los presidentes del AWG en representacin de 18 pases latinoamericanos. Durante los das de trabajo hubo discusiones sobre los nuevos rumbos del AWGLA y los nuevos trabajos que sern elaborados regionalmente, as como la actualizacin de las Guas de Manejo de la Anemia en Dilisis, Pre-dilisis y Ginecologa. Tambin en la agenda estaba la creacin de un curso especial sobre pre-dilisis dirigido a mdicos no nefrlogos. Igualmente, se acord que las actividades de investigacin cientfica estn enfocadas en las nuevas tendencias mundiales, como el tratamiento de los pacientes con Insuficiencia Renal Crnica en fase pre-dialtica y el tratamiento de la anemia severa en Ginecologa. Al igual que el ao anterior, cada uno de los presidentes present su plan de trabajo para el 2005 y se establecieron los parmetro de colaboracin con el desarrollo de proyectos regionales. As se dio comienzo al V ao de la exitosa historia del AWGLA. Para informacin ms detallada sobre la V Reunin del AWGLA por favor dirigirse al sitio oficial del AWGLA: www.awgla.com.

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