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DEMANDE D'INSCRIPTION

STAGE TRIAL POUR TOUS NIVEAUX
le DIMANCHE 17 novembre 2013 à 9H00 à 17H00
AU STANISLAS MOTO-CLUB NANCY-MAXEVILLE 54 (ZENITH circuit fermé) Site Web : stanislas-motoclub.blogspot.com
Engagement à retourner à :
Mr GALLAND Jannic 155 rue de la fontaine 54200 chaudeney sur moselle Tél 06/07/54/00/97 Tél 03/83/64/63/11
jannic.galland.@wanadoo.fr

ORGANISATION
DATE DE RECEPTION PAIEMENT CHEQUE PAIEMENT ESPECES

OBSERVATIONS

:

CATEGORIES
SENIOR 4 SENIOR 2 ANCIENNE SENIOR 4+ SENIOR 1

(mettre une x)
SENIOR 3+

SENIOR 3

PILOTE Nom
Sexe M/F Adresse

:
: :

Moto club :

Prénom : Ligue : Age : Tél port. :
: :

Pays : Né(e) le :
Code postal :

Ville : E mail :
Licence FFM Licence UFOLEP
Licencié FFM Licencié UFOLEP

Tél perso:
N° de CASM :

DROITS D'ENGAGEMENTS

à l'ordre du " STANISLAS MOTO-CLUB "
= = 40,00 40,00

(possible par mail)

€ €

Chaque partipant de venir avec son panier repas
TOTAL espèces : € TOTAL chèque N° : 40,00 €

MOTO
MARQUE :
MOTO ANCIENNE ANNEE : CYLINDREE : IMMAT. :

Ce bulletin d'engagement , pour les pilotes mineurs , doit être signé par les parents.
Je soussigné(e) , demande à m'engager dans l'épreuve ci-dessus

Il est précisé au pilote qu'il est responsable de sa moto. En aucun cas , le STANISLAS MOTO-CLUB ne sera responsable d'acte survenu sur sa moto (vol, casse)… Certifié exacts les renseignements ci-dessus .
Fait à : Le : Signature :

Je m'engage à donner tout pouvoir à une personne présente sur l'épreuve pour autoriser les actes médicaux nécessaires en cas de blessure de mon enfant.
Fait à : Le : Signature :

STANISLAS MOTO CLUB

Mr JUIN David (président) 16 bis, Rue de NOMENY 54170 CUSTINES MARCHAL Etienne (secrétaire)

Tél.07/71/01/97/93 Tél.03/83/40/48/11

INFORMATIONS DIVERS CONCERNANT LE STAGE DE TRIAL DU DIMANCHE 17 NOVEMBRE 2013 DE 9H00 A 17H00 ENVIRON
Ce stage est réservé aux adhérents licenciés du STANISLAS MOTO-CLUB , aucun niveau ou ancienneté minimum n'est éxigée , le bon rassemblement de copains compte avant tout . Sur le terrain les pilotes seront rassemblés par groupes de niveaux par les moniteurs , les groupes seront de 5 pilotes , 6 au maximum pour un enseignement de qualité .

Les moniteurs diplomés viendront de L'ECOLE DE TRIAL DE LA BRESSE , ils seront 3 ou 4 suivant le nombre d'inscrits , le nombre de places est donc limité proportionnellement au nombre de moniteurs . Les moniteurs annoncés à ce jour : DAVID TOUSSAINT finaliste du championnat de lorraine S1. THOMMAS TOUSSAIT multiple champion de lorraine S1 et champion de France S2. BENOIT DAGNICOURT finaliste du championnat de France ESPERT ,finaliste du championnat du monde junior actuellement 11èm du championnat du monde EXPERT PRO. Le coût du stage et de 40,00€ par participant , les pré-inscriptions par mail sont acceptées en l'attente du règlement de la participation au stage . Pour participer à ce stage ,les pilotes devront être à jour de la cotisation au club et licencié pour la saison 2013 - 2014 , les nouveaux adhérents devront simplement justifier d'une inscription au CASM en vu d'être licencié . Chacun devra venir avec son panier repas , le chaud est envisageable sur le barbecue .

Sont à votre disposition pour recevoir vos inscriptions et renseignements concernant les licences : MICHEL DEMANGE YVES SORDEL CYRILLE PY PATRICK LEINEN JANNIC GALLAND

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