Hemostaza n norm i patologie

Confereniar universitar, DHM Valentin urea Catedra Pediatrie Nr.2 USMF N. Testemianu

Hemostaza este prezentat de sistemul biologic, funciile cruia constau n meninerea n patul vascular, asigurarea stoprii hemoragiei, strii reologice sangvine i recanalizarea vaselor sangvine n caz de ocluzie accidental.

Hemostaza este asigurat de 4 subcompartimente funcionale hemostaza primar (vasele sangvine i trombocitele) - hemostaza secundar (sistemul de coagulare) - sistemul anticoagulant - sistemul fibrinolitic

Etapele hemostazei

Hemostaza primar (tromb alb trombocitar) Hemostaza secundar (tromb rou eritrocitar) Fibrinoliza (lizisul trombului)

Endoteliul vascular
(funcia procoagulant)

Tromboplastina tisular Stimulatori ai funciilor trombocitare: adrenalin, noradrenalin, ADP Asigur activarea prin contact a trombocitelor i a factorului XII Sintetizeaz factorul von Willebrand i ali factori de coagulare Sintetizeaz i elibereaz Tromboxan A2

Endoteliul vascular
(funcia anticoagulant)

Elibereaz Prostaciclina Produce activatorul tisular al fibrinolizei Asigur imposibilitatea activrii prin contact Formeaz potenialul anticoagulant Heparin + Antitrombin III Menine dzeta-potenialul

Funciile trombocitare

Angiotrofic Adezivitate Agregare Sintez, acumulare i eliberare Contractibilitate

Granulele trombocitare

-Granule Granule dense Granule lisosomale Peroxizomi

Componenii -Granulelor

Factor von Willebrand Fibrinogen Factorul V Factorul P4 (antiheparinic) Proteina S

Componenii granulelor dense

ADP Serotonin Ioni de Calciu Adrenalin Antiplasmin ATP

Factorii trombocitari

P1
P2 P3 P4 P5 P6 P9 P10 P11

acceleratorul trombocitar, identic factorului V de coagulare acceleratorul trombinei tromboplastina trombocitar, tromboplastina parial factor antiheparinic factor de coagulare, identic fibrinogenului trombostenina factor fibrinstabilizant serotonina ADP

Activatori trombocitari
In vivo n norm
n zona vasului lezat n vasul lezat

In vitro
n patologie
n snge

ADP
Adrenalin Serotonin Vasopresin Plasmin F v Willebrand Trombin

Colagen
F v Willebrand

Enzime proteolitice

ADP

Ac antitrombocitari Trombin Compexe Ag-Ac Bacterii Virusuri Celule tumorale Colagen Adrenalin Ristomicin

Activarea trombocitelor
COLAGEN

TROMBIN
ADP
GpIIb/IIIa GpIIb/IIIa GpIIb/IIIa GpIIb/IIIa

GpIIb/IIIa

Agregare

Adrenalin Adrenaline

Platelet

Adezie
vWF

Endoteliu
Colagen dezgolit

Trombocite in exerciiul funciei

Trombocite in exerciiul funciei

Hemostaza secundar. Factorii plasmatici de coagulare

FI F II F III F IV F V, VI F VII F VIII F IX FX F XI F XII F XIII

Fibrinogenul Protrombina Tromboplastina tisular Ionii de Ca++ Proaccelerina, factorul labil Proconvertina, factorul stabil Globulina antihemofilic Tromboplastina plasmatic (F Cristmas) Protrombinaza Predecesorul tromboplastinei plazmatice Factorul de contact, f. Hageman Factorul fibrinstabilizant, fibrinaza

Calea intrinsec a coagulrii

F XII F XI F IX F VIII

F X a + F V + F IV (complex protrombinazic)

Calea extrinsec a coagulrii

F III F VII

F X a + F V + F IV (complex protrombinazic)

Calea comun a coagulrii

F X a + F V + F IV (complex protrombinazic) F II (protrombin trombin) F I (fibrinogen fibrin)

Intrinsec

Extrinsec
IX-->IXa IX-->IXa IXa, VIIIa

XII, HMWK, prekalikrein

XI-->XIa XIa, HMWK

TF, VIIa
VIII-->VIIIa TFPI
X-->Xa Xa, Va

HS/ATIII

Proteina C
X-->Xa XIII II-->IIa Trombomodulin

XIIIa

TROMBIN
PC-->APC I Fibrin monomer FPA Fibrin polimer Fibrin II FPB Frag B,X PAI-1 Plasmin

Cross-linked clot
D-dimers, FDP

Schema coagulrii Mc Farlan, 1974, 1979

XII
XI IX

V
VII Ca++ Fosfolipide X II I

VIII

Sistemul fibrinolitic

Plasminogenul
F XII (F. Hageman, de contact)
(calea intrinsec de activare a Plasminogenului)

Activatorul Tisular (endotelial) al Plasminogenului

(calea extrinsec de activare a plasminogenului)

Anticoagulanii fiziologici

Heparina Antitrombina III Proteina C Proteina S Trombomodulina Antitromboplastine 2-antitripsina

Hemostaza
Matrice subendotelial Leucocit Trombocite Tromb Fibrin Celul endotelial Eritrocit Leucocit

Tromb rou eritrocitar

Diateze Hemoragice
Un grup neomogn de patologii caracterizate clinic prin tendin sporit la sngerare

Clasificarea DH

DH ca rezultat al dereglrii hemostazei primare vasculo-trombocitare DH ca rezultat al dereglrii hemostazei secundare (coagulopatii)
DH mixte ca rezultat al dereglrii hemostazei primare i secundare

DH ca rezultat al dereglrii hemostazei primare vasculo-trombocitare

Trombocitopenii
Congenitale (Sd. Casabach-Merritt) Dobndite (hetero/izo/auto-imune)

Trombocitopatii:
Congenitale (TAR, Glanzman, Bernard-Soulier) Dobndite (ciroz, scorbut, medicamentoase)

Vasopatii:
Boala Rendu-Osler-Weber Purpura Schonlein-Henoch

DH ca rezultat al dereglrii hemostazei secundare (coagulopatii)

Hipo/a-fibrinogenemie Hipoprotrombinemie Hipoproaccelerinemie Hipoproconvertinemie Hemofilia A Hemofilia B (Christmas) Deficit al F X (Stuart-Prower) Hemofilia C (Rosenthal) Boala Hageman (F XII) Deficit al F XIII (fibrinstabilizator)

DH mixte

Maladia Willebrand

Sindromul CID

Diagnosticul DH
Date Date

clinice

de laborator

Diagnosticul clinic al DH
???

Hemoragia este o dereglare a hemostazei sau este o manifestare a modificrilor locale a esuturilor? Dac exist o afectare a hemostazei, care este caracterul ei: congenital sau dobndit? Aprecierea manifestrilor clinice cu determinarea tipului de sngerare

Tipurile de sngerare

Peteial-macular Hematom Mixt Vascular purpural Angiomatos

Peteial-macular

Elemente hemoragice de calibru mic (peteii) Hemoragii neuniforme, de diferit culoare (echimoze) Indolore, netensionate i nu stratific esuturile Deseori se asociaz cu epistaxis, gingivoragii metroragii Mai rar - cu hemoragii n scler, meninge i n stomac Apar uor dup microtraumarea capilarelor
Tulburri ale hemostazei primare (vasopatii, trombocitopatii/penii)

Peteial-macular

Peteial-macular

Peteial-macular

Peteial-macular

Hematom
Predomin hemoragiile: Masive, profunde, tensionate i foarte dolore n articulaii, muchi, sub aponeuroze, n esutul adipos subcutanat extraperitoneal, n peritoneu i submucoasa intestinal Uor se formeaz hematoame n locul injeciilor Apar peste cteva ore dup intervenia chirurgical sau dup traum.

Hemoragia izolat de tip hematom caracterizeaz hemofilia A i B.

Hematom

Hematom

Hematom

Tipul mixt (peteial-macular-hematom)

El este demarcat de tipul hematom prin: Afectare mult mai uoar i foarte rar a articulaiilor, Predominarea hematoamelor n esutul subcutanat, extraperitoneal organele interne.

Tipul mixt (peteial-macular-hematom)

De tipul peteial-macular se deosebete prin:

Masivitatea elementelor cutanate Indurarea pielii n locurile hemoragiei

Tipul mixt (peteial-macular-hematom)

Iniierea sngerrii prin peteii, echimoze i epistaxis, care treptat se transform n hematoame. Caracteristic pentru boala von Willebrand, SCID, deficit profund al F VII i XIII

Vascular purpural

Determinate de modificri inflamatorii n vasele de calibru mic i esuturile perivasculare

nsoite de modificri locale exudativ-inflamatorii Erupiile reliefeaz de asupra nivelului pielii Sunt dure, formeaz bordur infiltrativ pigmentar

Uneori necrotizeaz i formeaz cruste

Regreseaz cu pstrarea ndelungat a pigmentaiei n boala Schonllein-Henoch, febrele hemoragice

Vascular purpural

Vascular purpural

Vascular purpural

Vascular purpural

Vascular purpural

Angiomatos

Hemoragii repetate din vasele displaziate cu o localizare anumit Fr hemoragii n piele, esutul adipos sau alte esuturi Cele mai frecvente i mai grave sunt: Hemoragiile nazale Mai rar hemoragii din teleangiectaziile gastrice, intestinale, renale i pulmonare. Probele de laborator nu depisteaz dereglri ale sistemului umoral al hemostazei. n boala Rendu-Osler-Weber, Luis-Barr, n ciroza hepatic (secundare)

Diagnosticul de laborator al Diatezelor Hemoragice

Metode de apreciere a hemostazei primare Metode de apreciere a hemostazei secundare Aprecierea activitii fibrinolitice Aprecierea anticoagulanilor fiziologici

Teste de apreciere a hemostazei primare:

Vasele:

Fragilitatea i rezistena capilar

Trombocitele:

Numrul trombocitelor Morfologia trombocitelor Timpul de sngerare (Duke, Ivy, itikov) Reacia de retracie a cheagului Aprecierea adeziunii i agregrii

Fragilitatea i rezistena capilar

Proba garoului

Proba picturii

Proba garoului Rumpel-Leede

Se efectuiaz prin compresiunea braului cu maneta tonometrului. Presiunea aplicat este egal cu valoarea tensiunii arteriale medii. Durata de aplicare este de 5 minute. Apoi se numr peteiile aprute pe antebra n aria unui cerc cu diametrul de 20 mm.

Valoare normal: sub 10 peteii,

10-20 peteii test Rumpel-Leede slab pozitiv (+), 20-30 peteii test pozitiv (+ +), peste 30 peteii test intens pozitiv (+ + +).

Testul este pozitiv n tulburrile vasculare ereditare,

trombocitopenii, trombocitopatii, vasculita hemoragic.

Proba picturii

La nivelul treimei medii a claviculei se aplic o pictur a tegumentului i esutul adipos subcutan. Peste 24 ore se citete rezultatul. Normal nu sunt prezente erupii sau sunt 3 5 elemente eruptive. Testul este pozitiv n vasopatii, trombocitopatii, trombocitopenii

Numrul i morfologia trombocitelor

Numrtoarea trombocitelor
(tehnica Feisely), este mai dificil n raport cu celelalte elemente sanguine datorit dimensiunilor mai mici ale trombocitelor i tendinei de agregare n vitro. Valori normale: 150.000-400.000 / mm. Numrul trombocitelor scade n trombocitopenii, SCID, SHU, boli autoimune (LES, SdAFL), anemii aplastice, leucemii, anemii metaplastice.

Morfologia Trombocitelor
Microcitoz n Sindromul Wiskott-Aldrich Trombocite gigantice n Sindromul Bernard-Soulier

Timpul de sngerare Duke

Se neap lobul urechii cu un vaccinostil. La apariia primei picturi de snge se pornete cronometrul. La fiecare 30 secunde se culeg picturile de snge pe o hrtie de filtru. Cronometrul se oprete cnd hrtia nu se mai pteaz. Valoare normal: 3 minute, 3-5 minute uor alungit, peste 5 minute patologic. TS este prelungit n vasculopatii, trombocitopatii, trombocitopenii, boala von Willebrand, foarte rar n coagulopatii severe.

Aprecierea Retraciei cheagului

Caracterizeaz funcia trombocitar n ultima faz a coagulrii i este direct dependent de numrul de trombocite. 5 mL snge venos este colectat n eprubet conic gradat (fr stabilizator), pe centrul eprubetei se amplaseaz un bastona de sticl i eprubeta este incubat la 37 C. Periodic eprubeta este nclinat n pri opuse pn la apariia cheagului. Peste o or se extrage bastonaul de sticl i se apreciaz volumul de ser rmas.

Valoare normal: 48 62%

Valori sczute: trombocitopenii, fals sczute n poliglobulie, eritremie Valori fals crescute n anemie, hipofibrinogenemie

Cercetarea funciei de agregare

Diagnosticul trombocitopatiilor ereditare i dobndite: Diagnosticul trombocitopatiilor ereditare tip hipoagregant (Bernard-Sulier, trombastenia Glantzman) Diagnosticul trombocitopatiilor dobndite tip hipoagregant (uremie, ciroz, medicamente, toxine) Diagnosticul trombocitopatiilor dobndite tip hiperagregant (diabet zaharat, hiperlipoproteinemii, paraproteinemii)
Controlul terapiei antiagregante

Inductorii agregri trombocitare

ADP Colagen Ristomicin Adrenalin Serotonin Tromboxan A2

Cerine pentru cercetarea agregrii trombocitelor

Pentru cercetare se utilizeaz plasm bogat n trombocite Coninutul de trombocite n PBT 200 250 mii/mL Utilizarea diferitor inductori Utilizarea inductorilor n concentraii diferite Procesarea imediat a probei colectate Excluderea medicamentelor ce pot influiena agregarea

Obinerea probelor

Colectarea sngelui venos cu acul fr sering (Raportul snge:citrat 9:1) Utilizarea eprubete din plastic la toate etapele de cercetare Obinerea i separarea plasmei bogate n trombocite (centrifugare 1000 1500 tur/min timp de 5 7 min) Obinerea plasmei srace n trombocite (centrifugarea sngelui rmas 3000 tur/min timp de 15 min)

Parametrii agregrii

Gradul de agragare nivelul maxim al agregrii Viteza agregrii creterea gradului agregrii pe minut Timpul de agregare timpul agregrii maxime Durata lag-fazei la agregarea cu colagen

Hipoagregare

Diminuarea gradului de agregare

Diminuarea vitezei de agregare Prezena dezagregrii Absena fazei a doua a agregrii Majorarea lag-fazei

Hiperagregare

Majorarea gradului de agregare Majorarea vitezei de agregare Prezena curbei monofazice de agregare (comasarea fazei I i II a agregrii)

Factori ce pot influiena agregarea trombocitelor

Majoreaz:

Diminuiaz:

Anticoncepionale orale Fumatul

Antiagregante (aspirin, dipiridamol, ticlid) Glucocorticosteroizi Adrenoblocatori Blocatori ai canaleleor de Calciu Heparina, Fraxiparina Vitaminele C i E Antibiotice (penicilin, carbenicilin) Dieta (de pete timp de 2-3 sptmni)

Agregare cu ADP

Modificare caracteristic a formei trombocitelor.

Agregare ireversibil. Agregare 52%. Dimensiunea agregatelor 6,9 UI. Norma: 50 80%

Agregare cu Colagen

Lag-faza caracteristic n prima minut. Agregare 53%. Dimensiunea agregatelor 5,7 UI.
Norma:50 70%

Agregare cu Ristomicin

Agregare 68%. Dimensiunea agregatelor 8,9 UI. Norma: 50 80%

Diagnostic difereniat al diatezelor hemoragice

ADP
I faz Boala Willebrand Sindrom Willebrand Sindrom Bernard-Sulier Trombastenia Glantzman Sindromul Trombocitelor cenuii Deficit al granulelor Defect al Recptorului de colagen Supradozarede Aspirin N N N N II faz N N N / Absent N N N N / 1,5 2 ori N N N N N

Colagen

Ristomicin

Teste de apreciere a hemostazei secundare:

Metode globale

Metode analitice
Metode cantitative

Metode globale

Timpul de coagulare dup metoda Lee-White

Valori normale: 6-12 minute.

Se puncioneaz vena i se colecteaz 2 ml snge, care se repartizeaz n 2 eprubete n cantiti egale. Se pun n baia de ap la 37 C. Cronometrul este pornit n momentul cnd sngele ptrunde n sering. La fiecare minut eprubeta este citit prin nclinare la 45. TC este determinat n momentul n care eprubeta poate fi rsturnat complet. n acest moment ncepe citirea eprubetei 2 la fiecare minut. TC este timpul scurs de la pornirea cronometrului pn la apariia coagulrii n eprubeta 2.

Timpul Howell

Valori normale: 1'10'' 2'10''.

Reprezinz timpul de coagulare al plasmei oxalate sau citrate dup recalcificare. Pe lng factorii plasmatici TH apreciaz i funcia trombocitar (F3P).

Este testul de elecie folosit pentru monitorizarea terapiei cu heparin.

Metode analitice

Calea intrinsec Timpul Parial de Tromboplastin Timpul Parial de Tromboplastin Activat

Calea extrinsec Timpul de Protrombin (TP) Quick

Calea comun Timpul de Trombin

Calea intrinsec

Permite aprecierea formrii tromboplastinei pe calea endogen (intrinsec). Tehnica e similar cu cea aTH dar adaosul de cefalin i asigur independena fa de F3P. Valori normale: 70-110 secunde. Este alterat n deficitul de factori XII, XI, X, IX, VIII, I i deficitul sever de factori V i II.

Timpul Parial de Tromboplastin (cefalin)

(cefalin-kaolin). Adugarea de kaolin n testul TPT, exclude influiena factorilor XII i XI asupra coagulrii, astfel TPTA fiind un test screening valoros al factorilor antihemofilici. Valori normale: 35-50 secunde. Este alterat n deficitul de factori X, IX, VIII, I i deficitul sever de factori V i II.

Timpul Parial de Tromboplastin Activat

Calea extrinsec

Timpul de Protrombin (TP) Quick

Exploreaz factorii complexului protrombinic (VII, X, V, II) i fibrinogenul. n prezena tromboplastinei tisulare i a clorurii de calciu, plasma normal coaguleaz ntr-un timp foarte scurt (10 secunde), ocolind prima faz a coagulrii (intrinsec).

Valori normale: 13-15 secunde Este modificat n afeciuni hepatice i insuficien de vitamin K.

Calea comun

Timpul de Trombin
Adugarea de trombin ntr-o prob de plasm permite aprecierea fibrinoformrii, fr primele dou faze ale coagulrii. Valori normale: 20-30 secunde TT prelungit este n hipofibrinogenemii (< 1,5 g/l) sau n prezena unui anticoagulant circulant. Hiperfibrinogenemia peste 4,0 g/L poate da o alungire moderat a TT.

Determinarea cantitii de fibrinogen

Valori normale: 2-4 g/l.

Metode cantitative

Fibrinogenul Protrombina Calciul seric F VIII F IX F XIII

von Willebrand:RCoF

Coninut / Activitate a factorilor de coagulare

Factor
I II III IV

Denumire
Fibrinogen Protrombin Tromboplastina tisular Ionii de Calciu

Coninut
2 4 g/l 60 150 % 1,9 2,7 mmol/l

V
VII VIII IX X XI XII XIII

Proaccelerina
Proconvertina FAH A FAH B, f. Christmas F Stuart-Prawuer FAH C F Hagemann F fibrinstabilizant

60 150 %
65 135 % 60 145 % 60 140 % 80 120 % 65 135 % 65 150 % 100 %

Difereniere de laborator a coagulopatiilor

Patologia Hemofilia A Hemofilia B Hemofilia C TS N N N T T PA T P N N N T T N N N

B. vWillebrand B. Owren (F V)
B. Alexander (F VII) B. Stuart-Prauer (F X) Deficit de F XII

N
N N N

N sau
N

N
N

N N
N N N

Probele ncruciate de corecie

Pentru acest test se utilizeaz: plasm obinuit de la om sntos Conine F: I, II, V, VII, VIII, IX, X, XI, XII, XIII plasm adsorbit cu sulfat de Bariu Conine F: I, V, VIII, XI, XII, XIII ser de la om sntos Conine F: VII, IX, X, XI, XII

Probele ncruciate de corecie

Factor deficitar II V VII VIII IX

TPT TTPA TT N N N N N N N N N N N N

Plasm normal Corijaz Corijaz Corijaz Corijaz Corijaz

Plasm adsorbit Corijaz Corijaz Nu corijaz Corijaz Nu corijaz

Ser Nu corijaz Nu corijaz Corijaz Nu corijaz Corijaz

X
XI XII

Corijaz
Corijaz Corijaz

Nu corijaz
Corijaz Corijaz

Corijaz
Corijaz Corijaz

Aprecierea fibrinolizei

Timpul de liz euglobinic a cheagului

Valori normale: brbai 150 30 secunde, femei 180 30 secunde.

Testul pentru evidenierea Produilor de Degradare a Fibrinei (PDF).

Valori normale: <4 g/mL

Testul de punere n eviden a monomerilor de fibrin (TMF).

Aprecierea fibrinolizei

Timpul de liz euglobinic a cheagului PDF i TMF cresc n: SCID Trombembolii

Coninut / activitate a principalilor factori anticoagulani

Coninutul sau activitatea n plasm Antitrombina III Activitatea 80 120 % Heparina
Proteina C Proteina S

Factorul

0,24 0,6 UI/ L

Coninutul n plasm 70 130 % Coninutul n plasm 60 140 %

Coninut / activitate a principalilor factori anticoagulani

Antitrombina III proteina C proteina S sunt diminuate n : Trombofilii Sindrom CID

Principii de tratament a tulburrilor hemostazei primare

Corticoterapie
Vasoprotectoare Imunodepresante

Splenectomie

Principii de tratament a tulburrilor hemostazei secundare

Terapie de substituie cu: Plasm proaspt congelat Criprecipitat

Concentrate Purificate ale factorilor de coagulare