Pembimbing dr. Nur Takdir Kurnia Setiawan, Sp.S, M.

Sc
Regia Puspa Astari 1220221107

IDENTITAS PASIEN
Nama Umur Jenis Kelamin Tanggal Lahir Status Marital Pekerjaan Agama Alamat Tanggal masuk RS No. RM : : : : : : : : : : Ny. S 73 Tahun Perempuan 17 Januari 1940 Menikah Ibu Rumah Tangga Islam Boto 02/07 Bancak Bancak Kab. Semarang 12 Agustus 2013 pukul 12:23 011377-2013

ANAMNESA (12 AGUSTUS 2013) Alloanamnesa, diperoleh dari keluarganya.

Keluhan Utama: Penurunan kesadaran tanpa lateralisasi

Riwayat Penyakit Sekarang

Satu minggu SMRS sulit menelan. Keluhan dirasakan timbul secara mendadak. Keluhan makin hari dirasakan makin memberat dan mengganggu tiap kali pasien makan sehingga pasien napsu makan menurun dari biasanya. DISANGKAL : pusing, demam, kelemahan anggota gerak, mual dan muntah, batuk, pilek, nyeri telan dan keluhan lain sebelumnya. Pasien belum pernah mengalami hal serupa sebelumnya

Riwayat Penyakit Sekarang

Satu hari SMRS nyeri kepala. Nyeri kepala dikeluhkan pasien kepada keluarga pada seluruh bagian kepala, terasa nyut-nyutan. DISANGKAL : mual, muntah, demam, kejang dan keluhan lainnya. Riwayat trauma.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pada hari MRS penerunan kesadaran tanpa adanya lateralisasi, sulit berbicara dan lemas seluruh badan. Keluhan tidak bisa bicara dan lemas pada pasien diakui keluarga baru terjadi pada pagi hari sebelum masuk rumah sakit. DISANGKAL : mual, muntah, nyeri dada, sesak, nyeri atau kelemahan anggota gerak. Pasien kehilangan napsu makan.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat keluhan serupa sebelumnya : Disangkal Riwayat penyakit kencing manis : Disangkal Riwayat penyakit darah tinggi : Disangkal Riwayat penyakit jantung : Disangkal Riwayat penyakit ginjal : Disangkal Riwayat kejang : Disangkal Riwayat epilepsi : Disangkal Riwayat stroke : Disangkal Riwayat batuk lama : Disangkal Riwayat trauma : Disangkal Riwayat operasi : Disangkal Riwayat alergi : Disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit kencing manis Riwayat penyakit darah tinggi Riwayat penyakit jantung Riwayat penyakit ginjal Riwayat kejang Riwayat epilepsi Riwayat stroke : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal

Anamnesis Sistem
Sistem serebrospinal Sistem kardiovaskuler Sistem respirasi Sistem gastrointestinal Sistem musculoskeletal Sistem integumentum : Sistem urogenital : tidak ada keluhan : tidak ada keluhan : tidak ada keluhan : tidak ada keluhan : kelemasan tidak ada keluhan : tidak ada keluhan

Resume Anamnesa
Seorang perempuan usia 73 tahun dengan keluhan penurunan kesadaran tanpa adanya lateralisasi, sulit berbicara, lemas, sulit menelan, dan nyeri kepala. Nyeri kepala pada seluruh bagian kepala, mual- muntah (-), kejang (-), demam (-), nyeri anggota gerak (-), kelemahan anggota gerak (-), kejang(-) batuk (-), pilek (-) dan nyeri telan (-).

DIAGNOSIS SEMENTARA
Diagnosis Klinik : Penurunan kesadaran tanpa lateralisasi Diagnosis topik : Aras system Diagnosis etiologik : - Infeksi - Metabolisme - Elektrolit

PEMERIKSAAN
(Dilakukan pada tanggal 12 Agustus 2013)

Status Psikiatrik
Tingkah Laku Perasaan Hati Orientasi Kecerdasan Daya Ingat : : : : : Normoaktif Normotimik Dalam batas normal Dalam batas normal Dalam batas normal

Status Neurologis
Sikap Tubuh Gerakan Abnormal Cara Berjalan Kepala : : : : Normal simetri (-) Tak valid dinilai Mesocephal

Leher

Kaku kuduk (-), Meningeal Sign (-)

Ekstremitas :
G B B B B K 5 5 5 5 RF + + + + RP - - -

Tn

N N N N

Tr

E E E E

Cl

- -

Sensibilitas : Dalam batas normal Fungsi Vegetatif : Dalam batas normal

Pemeriksaan penunjang Laboratorium: (tanggal 13 Agustus 2013)

Laboratorium: (tanggal 14 Agustus 2013)

Konsul
Konsul penyakit dalam (14 Agustus 2013) Kesimpulan : - Observasi Anemia dengan trombositopeni - HHD - DM Saran : - Diet DL 1700 kalori - Gliquidon 1 0 0 - Amlodipin - Ulang trombosit dan Hb serial

Laboratorium: (tanggal 17 Agustus 2013)

Konsul
Konsul penyakit dalam (20 Agustus 2013) Saran : - Darah samar feces - Laju Endap Darah I/II

Laboratorium: (tanggal 20 Agustus 2013)

Hasil Laju Endap Darah

Hasil Morfologi Darah Tepi (20 Agustus 2013)

Kesan : Gambaran anemia normosiik normokromik suspek proses inflamasi

Kimia klinik (21 Juli 2013) GDS : 78

DIAGNOSIS AKHIR
Diagnosis Klinik : Astenia Diagnosis topik : Metabolik Diagnosis etiologik : - Anemia - Defisiensi elektrolit - Infeksi

PENATALAKSANAAN
Pada pasien ini diberikan terapi : Inj. Piracetam 3 x 1 gram Inj. Citicolin 2 x 500 Inj. Ceftriaxon 2 x 500 mg Inj. Ranitidin 2 x 1 amp Inj. Sohobion 1 x 1 Amlodipin 1 x 1 Gliquidon 1 0 - 0

PROGNOSIS
Death : Dubia ad bonam Disease : Dubia ad bonam Disability : Dubia ad bonam Discomfort : Dubia ad bonam Dissatisfaction : Dubia ad bonam Distitution : Dubia ad bonam