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367

   

Dr B. DIQUET

Aventis

Internat

ESSAIS CLINIQUES

Principes méthodologiques et aspects éthiques de l’évaluation des thérapeutiques

Pharmacologie clinique Hôpital de la Pitié-Salpétrière, Paris

 

AVENTIS

INTERNAT

EST

DIRIGÉ

PAR

:

WILLIAM

BERREBI,

PATRICK

GEPNER,

JEAN

NAU

 
ESSAIS CLINIQUES ⇒ évaluation de l’efficacité et de la tolérance d’un traitement dans une indication
ESSAIS CLINIQUES ⇒ évaluation de l’efficacité et de la tolérance d’un traitement dans une indication
ESSAIS CLINIQUES ⇒ évaluation de l’efficacité et de la tolérance d’un traitement dans une indication
ESSAIS CLINIQUES ⇒ évaluation de l’efficacité et de la tolérance d’un traitement dans une indication

ESSAIS CLINIQUES

ESSAIS CLINIQUES
ESSAIS CLINIQUES
ESSAIS CLINIQUES ⇒ évaluation de l’efficacité et de la tolérance d’un traitement dans une indication définie
ESSAIS CLINIQUES ⇒ évaluation de l’efficacité et de la tolérance d’un traitement dans une indication définie
⇒ évaluation de l’efficacité et de la tolérance d’un traitement dans une indication définie
⇒ évaluation de l’efficacité et de la tolérance d’un traitement dans une indication définie
⇒ évaluation de l’efficacité et de la tolérance d’un traitement dans une indication définie

évaluation de l’efficacité et de la tolérance d’un traitement dans une indication définie

⇒ évaluation de l’efficacité et de la tolérance d’un traitement dans une indication définie
tolérance d’un traitement dans une indication définie ASPECTS ÉTHIQUES PRINCIPES MÉTHODOLOGIQUES ⇒ définie
tolérance d’un traitement dans une indication définie ASPECTS ÉTHIQUES PRINCIPES MÉTHODOLOGIQUES ⇒ définie

ASPECTS ÉTHIQUES

PRINCIPES MÉTHODOLOGIQUES

définie par la loi Huriet-Sérusclat (J.O. 22/12/1988 modifiée 25/01/1990) relative à la protection des personnes qui se prêtent à des recherches biomédicales fixe le cadre juridique de la recherche.

• L’essai clinique doit toujours être précédé de la rédaction d’un protocole détaillé précisant le Promoteur de l’essai et l’Investigateur. Celui-ci est responsable de la soumission du projet à un Comité Consultatif de Protection des Personnes participant à le Recherche Biomédicale (CCPPRB). L’aval du CCPPRB est nécessaire avant de débuter l’essai.

• L’information et le consentement éclairé et signé du sujet sain (phase I) ou du patient (phase I, II et III) est indispensable.

• Le principe de base est la comparaison de différents traitements ou modes de prévention attribués par tirage au sort (randomisation) garantissant que les facteurs autres que les traitements sont contrôlés.

Le protocole décrit : les traitements, les sujets, le plan expérimental (groupes //, croisé, carré latin…), l’aveugle ou le double aveugle, le nombre de sujets nécessaires pour mettre en évidence l’effet recherché (calcul de puissance), les critères de jugements de l’efficacité et la méthode statistique d’analyse des résultats.

Deux types d’essais :

- l’essai d’efficacité classique cherche à déterminer si un traitement est plus efficace qu’un placebo ou qu’un traitement de référence (quand il existe dans l’indication évaluée). L’absence de différence statistique entre les deux traitements n’est pas synonyme d’équivalence.

- l’essai d’équivalence vise à démontrer qu’un traitement est équivalent à une référence et doit être conçu et défini a priori dans cette optique.

Analyse des résultats : par ordre décroissant de conviction 1) analyse en Intention de Traitement (ITT), où tous les patients sont inclus dans l’analyse pour le traitement qui leur a été attribué par la randomisation et les manquants et perdus de vue sont considérés comme des échecs. 2) Last Observation Carried Forward (LOCF) où la dernière observation disponible est analysée comme si l’essai était allé à son terme. 3) Per protocole où les données disponibles à la fin de l’essai rentrent dans la comparaison quels que soient les sorties d’essai ou les perdus de vue.

JUIN 1999

 

368

 

LA RELATION DOSE-EFFET DANS LA PRESCRIPTION DU MÉDICAMENT

 

Dr B. DIQUET

Aventis

Internat

Pharmacologie clinique Hôpital de la Pitié-Salpétrière, Paris

 

AVENTIS

INTERNAT

EST

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PAR

:

WILLIAM

BERREBI,

PATRICK

GEPNER,

JEAN

NAU

 
Pharmacocinétique Absorption, distribution, métabolisme, élimination Passage tissulaire CONCENTRATION DOSE
Pharmacocinétique
Absorption, distribution, métabolisme, élimination
Passage tissulaire
CONCENTRATION
DOSE
CIRCULANTE
Fixation réversible sur le récepteur EFFET SECONDAIRE EFFET PHARMACODYNAMIQUE
Fixation réversible
sur le récepteur
EFFET SECONDAIRE
EFFET
PHARMACODYNAMIQUE

CONCENTRATION AU SITE D’ACTION (récepteur)

ex : modif. PA, glycémie

évalué sur :

- marqueurs de substitution,

- clinique (ex : mortalité)

EFFET THÉRAPEUTIQUE RELATION DOSE-EFFET
EFFET THÉRAPEUTIQUE
RELATION DOSE-EFFET
↓ mortalité) EFFET THÉRAPEUTIQUE RELATION DOSE-EFFET RELATION HABITUELLE où : E = effet E = Emax

RELATION HABITUELLE

où : E = effet

E = Emax ----------------- . C CE50% + C

Emax = effet maximum

CE50 = concentration d’agoniste produisant 50% de l’Emax = exposant exprimant la sigmoïdicité de la
CE50 = concentration d’agoniste produisant 50%
de l’Emax
= exposant exprimant la sigmoïdicité de la courbe,
sans signification pharmacologique
z = 2 x plus efficace que y
Effet 100
z
plus
efficace
50
x et y
même
efficacité
x
y = 10 x moins
puissant que x
y
CE50
CE50
0
10
100
1000

log concentration (ou dose)

!
!

PUISSANCE EFFICACITÉ La CE50 (DE50) traduit la puissance d’un agoniste :

- très informatif de comparer les doses de différentes molécules produisant la même amplitude d’effet

- peu intéressant de comparer les effets produits par les mêmes doses de différents agonistes

produits par les mêmes doses de différents agonistes CAS PARTICULIERS • Fixation IRR É VERSIBLE sur

CAS PARTICULIERS

Fixation IRRÉVERSIBLE sur le récepteur Le modèle est différent (exemple : aspirine et inhibition de la cyclooxygénase plaquettaire). L’effet n’est plus relié à la dose ou à la concentration

Courbe en cloche (en U inversé)

Effet Quand la dose ↑ au-delà d’un seuil l’effet ↓ (ex : nortryptiline) conséquence thérapeutique
Effet
Quand la dose ↑ au-delà
d’un seuil l’effet ↓
(ex : nortryptiline)
conséquence thérapeutique
Il faut tenter de ↓ la dose
pour ↑ effet

Concentration / Dose

• Pour un effet donné, représentation par un modèle Emax (effet maximum)

- Courbe sigmoïde

- Effet avec la concentration puis plafonne

Relation concentration-effet

Max 100 80 la relation est apparemment 50 CE50 DE50 linéaire entre 20% et 80%
Max
100
80
la relation est
apparemment
50
CE50
DE50
linéaire entre
20% et 80%
du max
20
0
Effet
(%)

log concentration

log dose

Courbe sigmoïde liant l’intensité de l’effet au logarithme de la concentration (dose) plasmatique du médicament.

Chaque effet - thérapeutique

- pharmacologique

- indésirable

a sa propre courbe concentration- effet (dose-effet) • plus la différence entre dose efficace et dose toxique est grande plus la marge thérapeutique est grande

Effet

est grande plus la marge thérapeutique est grande Effet thérapeutique indésirable CE50 CE50 DE50 DE50 JUIN
thérapeutique indésirable CE50 CE50 DE50 DE50
thérapeutique
indésirable
CE50
CE50
DE50
DE50

JUIN 1999

   

CRITÈRES D’IMPUTABILITÉ DES ACCIDENTS D’ORIGINE MÉDICAMENTEUSE

 

Dr M. MOLINIER-JASSON

Aventis

369

Centre Régional de PharmacoVigilance Hôpital de la Pitié-Salpétrière,

Internat

 

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BERREBI,

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JEAN

NAU

Paris

• Imputabilité : probabilité de la relation de cause à IMPUTABILITÉ effet entre un événement
• Imputabilité : probabilité de la relation de cause à
IMPUTABILITÉ
effet entre un événement indésirable et un
médicament, définie par un score.
INTRINSÈQUE
• Sa détermination repose sur des critères : éléments
objectifs, sensibles et reproductibles, totalement
indépendants les uns des autres.
• Notification obligatoire de tous les effets indésirables
d’origine médicamenteuse aux centres de
pharmacovigilance
médicamenteuse aux centres de pharmacovigilance CRITÈRES CHRONOLOGIQUES CRITÈRES SÉMIOLOGIQUES

CRITÈRES CHRONOLOGIQUES

CRITÈRES SÉMIOLOGIQUES

Éléments permettant de relier le médicament et l’effet indésirable en fonction du délai d’apparition et/ou d’amélioration de l’évènement par rapport au médicament

Éléments permettant d’établir une éventuelle origine médicamenteuse à une pathologie, pour le malade considéré.

Cinétique du produit ou de ses métabolites (1/2 vie, VD,

Eléments pathognomoniques pour le médicament (anticorps, effet pharmacologique, etc)

élimination, etc… Evolution spontanée de la pathologie

C0 : médicament absent au moment de l’apparition de l’effet indésirable C1 : médicament présent au moment de l’effet indésirable, évolution inconnue ou pas d’amélioration à l’arrêt/ou bien C2 + rechallenge négatif C2 : médicament présent au moment de l’effet et régression à l’arrêt C3 : C2 + rechallenge positif (même condition, même dose, même effet)

Autres étiologies non médicamenteuses éliminées (s’appuie sur les consensus d’experts : voir ex.compl., avis spécialisés etc)

S0 : autre étiologie non médicamenteuse trouvée S1 : toutes les autres étiologies non éliminées (bilan sommaire) S2 : presque toutes les étiologies éliminées (bilan important mais incomplet) S3 : toutes les étiologies éliminées (bilan exhaustif) ou bien élément pathognomonique du médicament

exhaustif) ou bien élément pathognomonique du médicament   C0 C1 C2 C3 S0 I0 I0 I0
 

C0

C1

C2

C3

S0

I0

I0

I0

I0

S1

I0

I1

I1

I3

S2

I0

I1

I2

I3

S3

I0

I2

I3

I4

Score d’imputabilité globale

I0 I2 I3 I4 Score d’imputabilité globale I3 : vraisemblable I2 : plausible I1 : douteuse

I3 : vraisemblable I2 : plausible I1 : douteuse Compatible

I0 Incompatible

IMPUTABILITÉ

EXTRINSÈQUE

varie dans le temps en fonction de la connaissance du médicament et de l’effet indésirable

CRITÈRES BIBLIOGRAPHIQUES

Probabilité à priori, indépendamment de la chronologie et de la sémiologie, de la relation entre l’évènement et le médicament.

Livres de référence : Vidal, Meylers, Martindale. Publications isolées ou séries de cas dans littérature internationale (bases de données) Notifications aux CRPV et au fabricant

B0 : aucun cas retrouvé B1 : quelques cas isolés B2 : séries de cas B3 : dans les livres de référence

JUIN 1999

 

AFFECTIONS IATROGÉNIQUES

 

Dr M. MOLINIER-JASSON

Aventis

370

Centre Régional de PharmacoVigilance Hôpital de la Pitié-Salpétrière,

Internat

liées à l’emploi des médicaments et du matériel à usage médical courant :

principales causes, circonstances favorisantes, prévention

 

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BERREBI,

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Paris

• Iatrogénèse = problème de santé publique MÉCANISMES DE LA IATROGENESE • Un médicament =
• Iatrogénèse = problème de santé publique
MÉCANISMES DE LA IATROGENESE
• Un médicament = principe actif + métabolites + excipients
• Prévention de la iatrogénie = pharmaco, hémo et matériovigilance
PHARMACOLOGIQUE
IMMUNO-ALLERGIQUE
TOXIQUE
INFECTIEUX
THÉSAURISMOSE

Par non sélectivité pour un récepteur ou un site de récepteur (ex : dyskinésies sous neuroleptiques)

Pharmacodynamique : tolérance (tachyphylaxie)

Pharmacocinétique (interaction, facteur de risque)

Pharmacodépendance (physique et psychique), sevrage

PRÉVENTION

• Médicaments sélectifs

• Réduction des interactions

• Arrêt progressif des traitements

Reconnu sur : début brutal, atteinte polyviscérale, éosinophilie sanguine, AC antimédicament, tests cutanés positifs

PRÉVENTION

Interrogatoire +++

Pas de réintroduction de la même classe chimique

Désensibilisation

Souvent concentration ou dose dépendante (toxicité directe, phototoxicité, carence vitaminique)

PRÉVENTION

Préférer les marges thérapeutiques larges

Adaptation posologique

Respect des contre-indications

Par contamination exogène :

bactérienne, virale ou autre

Accumulation d’un médicament ou d’un produit (ex : dépôts cornéens sous amiodarone)

PRÉVENTION

Surveillance

Limitation de la dose totale cumulée

PRÉVENTION

Matériel à usage unique Surveillance des produits d’origine humaine ou animale (retrait des lots contaminés, traçabilité obligatoire pour les dérivés du sang )

FACTEURS DE RISQUE
FACTEURS DE RISQUE
FACTEURS DE RISQUE
FACTEURS DE RISQUE
FACTEURS DE RISQUE
FACTEURS DE RISQUE
FACTEURS DE RISQUE

FACTEURS DE RISQUE

FACTEURS DE RISQUE
FACTEURS DE RISQUE
FACTEURS DE RISQUE
FACTEURS DE RISQUE
FACTEURS DE RISQUE
FACTEURS DE RISQUE
FACTEURS DE RISQUE
FACTEURS DE RISQUE
FACTEURS DE RISQUE
FACTEURS DE RISQUE
obligatoire pour les dérivés du sang ) FACTEURS DE RISQUE GROSSESSE • Tératogénèse possible si passage
obligatoire pour les dérivés du sang ) FACTEURS DE RISQUE GROSSESSE • Tératogénèse possible si passage
obligatoire pour les dérivés du sang ) FACTEURS DE RISQUE GROSSESSE • Tératogénèse possible si passage
obligatoire pour les dérivés du sang ) FACTEURS DE RISQUE GROSSESSE • Tératogénèse possible si passage
obligatoire pour les dérivés du sang ) FACTEURS DE RISQUE GROSSESSE • Tératogénèse possible si passage

GROSSESSE

Tératogénèse possible si passage trans-placentaire pendant l’organogénèse

ÂGES EXTRÊMES

(nouveau-né, vieillard)

Immaturité et/ou dépassement des systèmes de détoxification

POLYMORPHISME

GÉNÉTIQUE

ATCD personnels et familiaux Dépistage d’un éventuel déficit enzymatique (ex : G6PD)

PATHOLOGIES

SOUS-JACENTES

Insuffisance hépatique, rénale, cardiaque

Glaucome, adénome prostatique

Dialyse

ATCD allergiques

INTERACTIONS

Incompatibilités physico- chimiques, métaboliques, pharmacodynamiques (fixation

protéique, induction ou inhibition

enzymatique, élimination

)

PRÉVENTION

Éviter les médicaments tératogènes

Éviter les médicaments récents

PRÉVENTION

Adaptation posologique selon les fonctions

PRÉVENTION

• Respect des contre-indications

PRÉVENTION

Respect des contre-indications

Connaissance des voies de métabolisation et d’élimination

Adaptation posologique

Interrogatoire

PRÉVENTION

Limiter le nombre des médicaments

Surveillance et adaptation posologique

Respect des contre-indications

JUIN 1999

Aventis

371

 

SUBSTANCES INOTROPES POSITIVES

 

Dr J.F. PATRAT

Internat

 

(DIGITOXINE et DIGOXINE)

Diagnostic, évolution

Service de Cardiologie, Hôpital Ambroise Paré,

 

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BERREBI,

PATRICK

GEPNER,

JEAN

NAU

Boulogne - Billancourt

GLUCOSIDES CARDIOTONIQUES (inotropes )

• Inhibition de la pompe Na/K ATPase

• Diminution de la période réfractaire du myocarde

• Augmentation de la période réfractaire du tissu de conduction

DIGOXINE DIGITOXINE • Action lente • Action lente • 1/2 vie = 36 h •
DIGOXINE
DIGITOXINE
• Action lente
Action lente
• 1/2 vie = 36 h
1/2 vie = 4 à 6 jours
• Début d'action = 2 h
Début d'action = 4 à 5 h
• Elimination urinaire
Elimination digestive (30 %) et urinaire (70 %)
• Métabolisme rénal à 80 %
Métabolisme hépatique
• Posologie : 1/2 à 1 cp/j
Posologie : 1/2 à 1 cp/j
PRÉCAUTIONS
index thérapeutique faible
précautions si insuffisance rénale (digoxine)
CONTRE-INDICATIONS
BAV non appareillés
TV et ESV polymorphes
• Adaptation au taux sanguins : - digoxine : 0,5 à 2,4 g/l
- digitoxine : 5 à 25 g/l
Syndrome de WOLF PARKINSON WHITE
Hypokaliémie, hypercalcémie
• Surveillance de la kaliémie
CEE
• Arrêt du digitalique avant CEE
CMO (+/-)
SURDOSAGE DIGITALIQUE
troubles digestifs, neuro-sensoriels, conductifs et rythmiques
(TSA+++, ESV bigéminées)
conduite à tenir :
- arrêt du digitalique et dosage sérique

CÉDILANIDE

• Action rapide

• 1/2 vie = 30 h

• Début d'action = 30 mn

• Elimination urinaire

• Posologie : 1/2 à 1 ampoule x 3/j

INDICATIONS

• Insuffisance cardiaque (surtout en AC / FA)

• Troubles du rythme supra-ventriculaires (AC / FA, flutter, TSA)

- apport potassique (si hypokaliémie)

- sonde d'EES si BAV III

- DILANTIN ® IV si hyper-excitabilité

- anticorps spécifique (si intoxication massive)

JUIN 1999

 

372

   

Dr J.F. PATRAT

Aventis

Internat

 

DIURÉTIQUES

Principes et règles d’utilisation

 

Service de Cardiologie, Hôpital Ambroise Paré,

 

AVENTIS

INTERNAT

EST

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PAR

:

WILLIAM

BERREBI,

PATRICK

GEPNER,

JEAN

NAU

Boulogne - Billancourt

DIURÉTIQUES

JEAN NAU Boulogne - Billancourt DIURÉTIQUES HYPOKALIÉMIANTS ÉPARGNEURS POTASSIQUES ASSOCIATIONS
JEAN NAU Boulogne - Billancourt DIURÉTIQUES HYPOKALIÉMIANTS ÉPARGNEURS POTASSIQUES ASSOCIATIONS
JEAN NAU Boulogne - Billancourt DIURÉTIQUES HYPOKALIÉMIANTS ÉPARGNEURS POTASSIQUES ASSOCIATIONS
JEAN NAU Boulogne - Billancourt DIURÉTIQUES HYPOKALIÉMIANTS ÉPARGNEURS POTASSIQUES ASSOCIATIONS
JEAN NAU Boulogne - Billancourt DIURÉTIQUES HYPOKALIÉMIANTS ÉPARGNEURS POTASSIQUES ASSOCIATIONS
JEAN NAU Boulogne - Billancourt DIURÉTIQUES HYPOKALIÉMIANTS ÉPARGNEURS POTASSIQUES ASSOCIATIONS

HYPOKALIÉMIANTS

ÉPARGNEURS POTASSIQUES

ASSOCIATIONS

HYPOKALIÉMIANTS ÉPARGNEURS POTASSIQUES ASSOCIATIONS MODURETIC ® (amiloride + thiazidique) ALDACTAZINE
HYPOKALIÉMIANTS ÉPARGNEURS POTASSIQUES ASSOCIATIONS MODURETIC ® (amiloride + thiazidique) ALDACTAZINE
HYPOKALIÉMIANTS ÉPARGNEURS POTASSIQUES ASSOCIATIONS MODURETIC ® (amiloride + thiazidique) ALDACTAZINE
HYPOKALIÉMIANTS ÉPARGNEURS POTASSIQUES ASSOCIATIONS MODURETIC ® (amiloride + thiazidique) ALDACTAZINE
HYPOKALIÉMIANTS ÉPARGNEURS POTASSIQUES ASSOCIATIONS MODURETIC ® (amiloride + thiazidique) ALDACTAZINE
HYPOKALIÉMIANTS ÉPARGNEURS POTASSIQUES ASSOCIATIONS MODURETIC ® (amiloride + thiazidique) ALDACTAZINE
HYPOKALIÉMIANTS ÉPARGNEURS POTASSIQUES ASSOCIATIONS MODURETIC ® (amiloride + thiazidique) ALDACTAZINE
HYPOKALIÉMIANTS ÉPARGNEURS POTASSIQUES ASSOCIATIONS MODURETIC ® (amiloride + thiazidique) ALDACTAZINE

MODURETIC ® (amiloride + thiazidique) ALDACTAZINE ® (spironolactone + thiazidique) CYCLOTERIAM ® (triamtérène + thiazidique)

DIURÉTIQUES DE L'ANSE

• Diminution de la réabsorption de sodium

• Vasodilatation périphérique LASILIX ® :

- cp à 20, 40 et 500 mg

- gel. à 60 mg (forme retard)

- amp. à 20 et 250 mg

BURINEX ® (5 mg # 80 mg de LASILIX ® )

THIAZIDIQUES

SPIRONOLACTONES

• Anti-aldostérone = inhibition compétitive de la liaison aldostérone sur récepteur

cellulaire augmentation de l'élimination urinaire de sodium et de HCO3 - ALDACTONE ® : cp à 50 et 75 mg SOLUDACTONE ® : amp à 100 mg

AUTRES • Action indépendante de l'aldactone TERIAM ® MODAMIDE ®

• Diminution de la réabsorption de sodium par le segment de dilution

• Diminution de la calciurie ESIDREX ® : cp à 25 mg

Diminution de la calciurie ESIDREX ® : cp à 25 mg INDICATIONS INSUFFISANCE CARDIAQUE • OAP
Diminution de la calciurie ESIDREX ® : cp à 25 mg INDICATIONS INSUFFISANCE CARDIAQUE • OAP
Diminution de la calciurie ESIDREX ® : cp à 25 mg INDICATIONS INSUFFISANCE CARDIAQUE • OAP
Diminution de la calciurie ESIDREX ® : cp à 25 mg INDICATIONS INSUFFISANCE CARDIAQUE • OAP
Diminution de la calciurie ESIDREX ® : cp à 25 mg INDICATIONS INSUFFISANCE CARDIAQUE • OAP
Diminution de la calciurie ESIDREX ® : cp à 25 mg INDICATIONS INSUFFISANCE CARDIAQUE • OAP
Diminution de la calciurie ESIDREX ® : cp à 25 mg INDICATIONS INSUFFISANCE CARDIAQUE • OAP
Diminution de la calciurie ESIDREX ® : cp à 25 mg INDICATIONS INSUFFISANCE CARDIAQUE • OAP
Diminution de la calciurie ESIDREX ® : cp à 25 mg INDICATIONS INSUFFISANCE CARDIAQUE • OAP
Diminution de la calciurie ESIDREX ® : cp à 25 mg INDICATIONS INSUFFISANCE CARDIAQUE • OAP
Diminution de la calciurie ESIDREX ® : cp à 25 mg INDICATIONS INSUFFISANCE CARDIAQUE • OAP
Diminution de la calciurie ESIDREX ® : cp à 25 mg INDICATIONS INSUFFISANCE CARDIAQUE • OAP
Diminution de la calciurie ESIDREX ® : cp à 25 mg INDICATIONS INSUFFISANCE CARDIAQUE • OAP
Diminution de la calciurie ESIDREX ® : cp à 25 mg INDICATIONS INSUFFISANCE CARDIAQUE • OAP

INDICATIONS

de la calciurie ESIDREX ® : cp à 25 mg INDICATIONS INSUFFISANCE CARDIAQUE • OAP LASILIX
de la calciurie ESIDREX ® : cp à 25 mg INDICATIONS INSUFFISANCE CARDIAQUE • OAP LASILIX
de la calciurie ESIDREX ® : cp à 25 mg INDICATIONS INSUFFISANCE CARDIAQUE • OAP LASILIX
de la calciurie ESIDREX ® : cp à 25 mg INDICATIONS INSUFFISANCE CARDIAQUE • OAP LASILIX
de la calciurie ESIDREX ® : cp à 25 mg INDICATIONS INSUFFISANCE CARDIAQUE • OAP LASILIX

INSUFFISANCE

CARDIAQUE

• OAP LASILIX ®

• IC chronique :

HTA LASILIX ® ,

thiazidique ou

association

SYNDROME

NÉPHROTIQUE

- LASILIX ® (± IEC)

- Anti-aldostérone (+/-)

- LASILIX ® (± IEC) - Anti-aldostérone (+/-) Si insuffisance rénale associée, seuls les diurétiques
- LASILIX ® (± IEC) - Anti-aldostérone (+/-) Si insuffisance rénale associée, seuls les diurétiques
- LASILIX ® (± IEC) - Anti-aldostérone (+/-) Si insuffisance rénale associée, seuls les diurétiques
- LASILIX ® (± IEC) - Anti-aldostérone (+/-) Si insuffisance rénale associée, seuls les diurétiques
- LASILIX ® (± IEC) - Anti-aldostérone (+/-) Si insuffisance rénale associée, seuls les diurétiques

Si insuffisance rénale associée, seuls les diurétiques de l'anse sont utilisables

EFFETS SECONDAIRES

de l'anse sont utilisables EFFETS SECONDAIRES TROUBLES HYDRO-ÉLECTROLYTIQUES • Hypokaliémie
de l'anse sont utilisables EFFETS SECONDAIRES TROUBLES HYDRO-ÉLECTROLYTIQUES • Hypokaliémie
de l'anse sont utilisables EFFETS SECONDAIRES TROUBLES HYDRO-ÉLECTROLYTIQUES • Hypokaliémie
de l'anse sont utilisables EFFETS SECONDAIRES TROUBLES HYDRO-ÉLECTROLYTIQUES • Hypokaliémie
de l'anse sont utilisables EFFETS SECONDAIRES TROUBLES HYDRO-ÉLECTROLYTIQUES • Hypokaliémie
de l'anse sont utilisables EFFETS SECONDAIRES TROUBLES HYDRO-ÉLECTROLYTIQUES • Hypokaliémie
de l'anse sont utilisables EFFETS SECONDAIRES TROUBLES HYDRO-ÉLECTROLYTIQUES • Hypokaliémie
de l'anse sont utilisables EFFETS SECONDAIRES TROUBLES HYDRO-ÉLECTROLYTIQUES • Hypokaliémie

TROUBLES

HYDRO-ÉLECTROLYTIQUES

• Hypokaliémie (diurétiques de l'anse, thiazidiques)

• Hyperkaliémie (spironolactones)

• Alcalose métabolique (LASILIX ® , thiazidiques)

• Acidose hyperchlorémique (épargneurs potassiques)

• Hyponatrémie, déshydratation, insuffisance rénale fonctionnelle

TROUBLES

MÉTABOLIQUES

• Hyperglycémie (thiazidiques)

• Hyperuricémie (thiazidiques, LASILIX ® )

• Hyperlipémie (thiazidiques)

OTOTOXICITÉ LASILIX ® à fortes doses

ALLERGIES

JUIN 1999

Aventis

373a

Internat

Aventis 373a Internat AVENTIS 373b HÉPARINES INTERNAT EST DIRIGÉ PAR : WILLIAM BERREBI, PATRICK GEPNER,
Aventis 373a Internat AVENTIS 373b HÉPARINES INTERNAT EST DIRIGÉ PAR : WILLIAM BERREBI, PATRICK GEPNER,
Aventis 373a Internat AVENTIS 373b HÉPARINES INTERNAT EST DIRIGÉ PAR : WILLIAM BERREBI, PATRICK GEPNER,

AVENTIS

373b

HÉPARINES

INTERNAT EST DIRIGÉ PAR : WILLIAM BERREBI, PATRICK GEPNER, JEAN NAU
INTERNAT
EST
DIRIGÉ
PAR
:
WILLIAM
BERREBI,
PATRICK
GEPNER,
JEAN
NAU
HÉPARINES
HÉPARINES

HÉPARINES

HÉPARINES
HÉPARINES
HÉPARINES
HÉPARINES
HÉPARINES

Principes et règles d’utilisation. Posologie des héparines non fractionnées

Dr J.F. PATRAT

Service de Cardiologie, Hôpital Ambroise Paré,

Boulogne - Billancourt

des héparines non fractionnées Dr J.F. PATRAT Service de Cardiologie, Hôpital Ambroise Paré, Boulogne - Billancourt
Hôpital Ambroise Paré, Boulogne - Billancourt   MODE D'ACTION • Action anticoagulante par
Hôpital Ambroise Paré, Boulogne - Billancourt   MODE D'ACTION • Action anticoagulante par
 

MODE D'ACTION

• Action anticoagulante par association à l'antithrombine III (AT III)

• Le complexe héparine/AT III a une action instantanée

• Effets :

Dose-dépendants

-

Anti XA : même à faible concentration

Anti IIA : à fortes concentrations Liés au poids moléculaire

-

- HNF : effet anti XA = effet anti IIA

- HBPM : effet anti XA > effet anti IIA

NON FRACTIONNÉE (HNF)

• HÉPARINE IV = héparinate de sodium

1 ml = 5000 U

• HÉPARINE SC = CALCIPARINE ®

0,2 ml = 5000 U

BAS POIDS MOLÉCULAIRE (HBPM)

• LOVENOX ® :

- 0,2 ml (2 000 UI Anti XA) 0,4 ml (4 000 UI Anti XA)

- 0,6 ml (6 000 UI Anti XA)

0,8 ml (8 000 UI Anti XA)

(10 000 UI Anti XA)

Préventif :

Curatif :

1 ml

• INNOHEP ® :

- 0,25 ml (2 500 UI Anti XA) 0,35 ml (3 500 UI Anti XA) 0,45 ml (4 500 UI Anti XA)

- 0,5 ml (10 000 UI Anti XA)

Préventif :

Curatif :

0,7 et 0,9 ml

• FRAXIPARINE ® : 0,3 ml = 3000 UI anti

0,7 et 0,9 ml • FRAXIPARINE ® : 0,3 ml = 3000 UI anti X A
0,7 et 0,9 ml • FRAXIPARINE ® : 0,3 ml = 3000 UI anti X A
0,7 et 0,9 ml • FRAXIPARINE ® : 0,3 ml = 3000 UI anti X A

XA (= 7 500 U. indice CHOAY)

• FRAGMINE ® : 0,2 ml = 5000 UI anti XA

INDICATIONS

• FRAGMINE ® : 0,2 ml = 5000 UI anti X A INDICATIONS HNF CURATIF ⇒
• FRAGMINE ® : 0,2 ml = 5000 UI anti X A INDICATIONS HNF CURATIF ⇒
• FRAGMINE ® : 0,2 ml = 5000 UI anti X A INDICATIONS HNF CURATIF ⇒
• FRAGMINE ® : 0,2 ml = 5000 UI anti X A INDICATIONS HNF CURATIF ⇒

HNF

FRAGMINE ® : 0,2 ml = 5000 UI anti X A INDICATIONS HNF CURATIF ⇒ 500
FRAGMINE ® : 0,2 ml = 5000 UI anti X A INDICATIONS HNF CURATIF ⇒ 500
FRAGMINE ® : 0,2 ml = 5000 UI anti X A INDICATIONS HNF CURATIF ⇒ 500
FRAGMINE ® : 0,2 ml = 5000 UI anti X A INDICATIONS HNF CURATIF ⇒ 500

CURATIF 500 UI/kg/j

PRÉVENTIF CALCIPARINE ® = 0,2 ml X 3/j SC • Prévention des thromboses veineuses chez l'alité

• Thrombose veineuse profonde ± EP

• Ischémie aiguë des membres

• Infarctus du myocarde, arythmie complète par FA

• Evaluation de l'efficacité :

- TCA = 2 x témoin

- Héparinémie anti IIA = 0,2 à 0,4 UI/ml

HBPM

x témoin - Héparinémie anti II A = 0,2 à 0,4 UI/ml HBPM PRÉVENTIF chirurgie CURATIF
x témoin - Héparinémie anti II A = 0,2 à 0,4 UI/ml HBPM PRÉVENTIF chirurgie CURATIF
x témoin - Héparinémie anti II A = 0,2 à 0,4 UI/ml HBPM PRÉVENTIF chirurgie CURATIF
x témoin - Héparinémie anti II A = 0,2 à 0,4 UI/ml HBPM PRÉVENTIF chirurgie CURATIF

PRÉVENTIF

chirurgie

CURATIF

phlébites

• LOVENOX ® 2 000 UI : 0,2 ml/j SC et 4 000 UI : 0,4 ml/j SC

• FRAXIPARINE ® : 0,3 ml/j SC

• FRAGMINE ® : 0,1 à 0,2 ml/j SC

• LOVENOX ® 1 000 UI : 0,1 ml/10 kg x 2 / 24 h)

• FRAXIPARINE ® : 0,1 ml/10 kg x 2 / 24 h)

• INNOHEP ® : 175 UI/kg en 1 injection SC

affection médicale aiguë

• LOVENOX ® 4 000 UI : 0,4 ml/j SC

angor instable

• LOVENOX ® 1 000 UI : 0,1 ml/10 kg x 2 / 24 h)

• FRAXIPARINE ® : 0,1 ml/10 kg x 2 / 24 h)

2 / 24 h) • FRAXIPARINE ® : 0,1 ml/10 kg x 2 / 24 h)
2 / 24 h) • FRAXIPARINE ® : 0,1 ml/10 kg x 2 / 24 h)
2 / 24 h) • FRAXIPARINE ® : 0,1 ml/10 kg x 2 / 24 h)

PRÉCAUTIONS D'EMPLOI

• Respect des précautions d'emploi : HTA mal contrôlée, ulcère gastro-duodénal évolutif

• Adaptation au poids et aux contrôles biologiques (traitement curatif)

Surveillance des plaquettes +++ : thrombopénie à l'héparine survenant en majorité entre 5ème et 21ème jour de traitement (rare avec les HBPM)

• Si hémorragie : neutralisation de l'héparine par sulfate de protamine

JUIN 1999

Dr J.F. PATRAT Aventis ANTI-VITAMINES K 373b Internat Principes et règles d’utilisation Service de Cardiologie,
Dr J.F. PATRAT
Aventis
ANTI-VITAMINES K
373b
Internat
Principes et règles d’utilisation
Service de Cardiologie,
Hôpital Ambroise Paré,
Boulogne - Billancourt
AVENTIS
INTERNAT
EST
DIRIGÉ
PAR
:
WILLIAM
BERREBI,
PATRICK
GEPNER,
JEAN
NAU
373a
373c
ANTI-VITAMINE K
MODE D'ACTION
DÉRIVÉS DE LA COUMADINE
DÉRIVÉS DE L'INDANEDIONE
Interférence dans le métabolisme de la
vitamine K, induisant la synthèse de
PIVKA, non fonctionnels, sans activité
anti-coagulante
ex : SINTROM ®
ex : PREVISCAN ®
anti-coagulante ex : SINTROM ® ex : PREVISCAN ® INDICATIONS Thrombose veineuse profonde et EP (en
anti-coagulante ex : SINTROM ® ex : PREVISCAN ® INDICATIONS Thrombose veineuse profonde et EP (en
anti-coagulante ex : SINTROM ® ex : PREVISCAN ® INDICATIONS Thrombose veineuse profonde et EP (en

INDICATIONS

Thrombose veineuse profonde et EP (en relais d'une héparinothérapie) Prévention des accidents emboliques :

- Cardiopathies très dilatées

- AC / FA isolée, RM avec AC / FA ++

- Prothèse valvulaire mécanique

- Thrombus intra-ventriculaire gauche

- AVC d'origine embolique

Déficits constitutionnels en AT III ou en Protéine C

Déficits constitutionnels en AT III ou en Protéine C CONDUITE DU TRAITEMENT / PRÉCAUTIONS D'EMPLOI Respect

CONDUITE DU TRAITEMENT / PRÉCAUTIONS D'EMPLOI

Respect des contre-indications En relais de l'héparine : période de chevauchement jusqu'à équilibration du TP Proscrire toute injection IM Education du patient :

- Risques de potentialisation : insuffisance rénale, hypolipémiants, sulfamides, Allopurinol, Amiodarone…

- Risques d'inhibition : Cholestyramine, barbituriques, Rifampicine, aliments riches en Vit K (choux …) Surveillance biologique +++ : TP et INR (International Normalized Ratio)

- TP efficace : 25 à 35 % - INR : 3 à 4

- Prévention primaire : TP # 40 % - INR : 2 à 3

Hémorragie grave :

- TP en urgence et arrêt de l'AVK

- PPSB

- Vitamine K1 en IV lent (±)

JUIN 1999

 

373c

 

THROMBOLYTIQUES

Principes et règles d’utilisation

 

Dr J.F. PATRAT

Aventis

Internat

Service de Cardiologie, Hôpital Ambroise Paré,

 

AVENTIS

INTERNAT

EST

DIRIGÉ

PAR

:

WILLIAM

BERREBI,

PATRICK

GEPNER,

JEAN

NAU

Boulogne - Billancourt

373b

373b  
 
   

THROMBOLYTIQUES

 

CONTRE-INDICATIONS

ABSOLUES

RELATIVES

Pathologie intracrânienne

Âge > 70-80 ans

Péricardite

ATCD d’ulcère

HTA sévère

MCE violent

Rétinopathie

Chirurgie < 10 jours

Ulcère évolutif

Tumeur maligne

Dissection aortique

Ponction artérielle récente non compressible

Trouble de la crase sanguine

1 ÈRE GÉNÉRATION

Streptokinase : STREPTASE ® *

Urokinase :

2 ÈME GÉNÉRATION

rt-PA : ACTILYSE ®

APSAC : EMINASE ® *

Rétépelase : RAPILYSIN ®

ACTOSOLV-UROKINASE ®

* : substances immunogènes obtenues à partir d’enzymes d’origine streptococciques

obtenues à partir d’enzymes d’origine streptococciques INDICATIONS • IDM à la phase aiguë • EP massive
obtenues à partir d’enzymes d’origine streptococciques INDICATIONS • IDM à la phase aiguë • EP massive
obtenues à partir d’enzymes d’origine streptococciques INDICATIONS • IDM à la phase aiguë • EP massive

INDICATIONS

IDM à la phase aiguë

EP massive

Ischémie aiguë des membres inférieurs

COMPLICATIONS

Risque hémorragique

Allergie avec EMINASE ® et STREPTASE ®

MÉCANISME D’ACTION

Enzymes activatrices du plasminogène

Convertissant le plasminogène en plasmine

Plasmine lyse du fibrinogène et de la fibrine ⇒ ↓ fibrinogène, PDF

JUIN 1999

Dr J.F. PATRAT Aventis INHIBITEURS CALCIQUES 374a Internat Principes et règles d’utilisation Service de
Dr J.F. PATRAT
Aventis
INHIBITEURS CALCIQUES
374a
Internat
Principes et règles d’utilisation
Service de Cardiologie,
Hôpital Ambroise Paré,
Boulogne - Billancourt
AVENTIS
INTERNAT
EST
DIRIGÉ
PAR
:
WILLIAM
BERREBI,
PATRICK
GEPNER,
JEAN
NAU
374b
INHIBITEURS CALCIQUES

DIHYDROPYRIDINES (DHP)

BENZOTHIAZÉPINES (BTZ)

PHÉNYLALKYLAMINES (PA)

AUTRES

ADALATE ® 10 et 20 LP CHRONADALATE ® 30 LOXEN ® 20 LP AMLOR ® , FLODIL ® BAYPRESS ® NIDREL ® CALDINE ® , ICAZ ®

TILDIEM ® 60 BI-TILDIEM ® 90 et 120 MONOTILDIEM ® LP 200 et LP 300

ISOPTINE ® 40 ISOPTINE ® 120 ISOPTINE ® 240 LP

(UNICORDIUM ® 100, 200, 300)

MODE D'ACTION ⇒ Inhibition sélective des canaux calciques dépendants du potentiel de membrane (V.O.C.) Sur
MODE D'ACTION
⇒ Inhibition sélective des canaux calciques dépendants
du potentiel de membrane (V.O.C.)
Sur le muscle lisse vasculaire ⇒ relaxation ⇒ vaso-dilatation
coronaire et diminution des résistances périphériques
Sur le myocarde : effets chronotrope et inotrope variables selon
les produits, ralentissement de la conduction AV
selon les produits, ralentissement de la conduction AV INDICATIONS • Insuffisance coronaire (angor spastique +++)

INDICATIONS

• Insuffisance coronaire (angor spastique +++)

• HTA

• Troubles du rythme supra-ventriculaires et jonctionnels (ISOPTINE ® )

• Syndrome de RAYNAUD

N.B. : • Pour ADALATE ® 10 et 20 LP, il existe actuellement 3 indications :

- Angor spastique

- Angor stable, en association aux -bloquants

- Phénomène de RAYNAUD • UNICORDIUM ®

CONTRE-INDICATIONS

• Grossesse et allaitement

• BAV de haut degré

• Dysfonction sinusale

• Insuffisance cardiaque non compensée (sauf AMLOR ® )

EFFETS SECONDAIRES

Communs :

- Céphalées, vertiges

- Œdèmes des MI

- Palpitations, flush, hypotension

Spécifiques :

- Torsade de pointe (Bépridil), surtout si allongement de QT et hypokaliémie

- seule indication : Angor

JUIN 1999

Aventis

374b

 

DÉRIVÉS NITRÉS

 

Dr J.F. PATRAT

Service de Cardiologie, Hôpital Ambroise Paré,

Internat

Principes et règles d’utilisation

 
 

AVENTIS

INTERNAT

EST

DIRIGÉ

PAR

:

WILLIAM

BERREBI,

PATRICK

GEPNER,

JEAN

NAU

Boulogne - Billancourt

374a

374a 374c  
374a 374c  

374c

 

MODE D'ACTION

vasodilatateurs à prédominance veineuse diminution du retour veineux diminution de la précharge Vasodilatation veineuse par synthèse de prostaglandines par endothélium :

Insuffisance cardiaque : des pressions de remplissage du VG Coronaropathies : action anti- spastique, vasodilatation coronaire et redistribution du débit vers les couches sous-endocardiques

DÉRIVÉS NITRÉS
DÉRIVÉS NITRÉS
DÉRIVÉS NITRÉS

DÉRIVÉS NITRÉS

DÉRIVÉS NITRÉS
DÉRIVÉS NITRÉS
DÉRIVÉS NITRÉS
DÉRIVÉS NITRÉS
DÉRIVÉS NITRÉS
DÉRIVÉS NITRÉS
DÉRIVÉS NITRÉS
DÉRIVÉS NITRÉS
DÉRIVÉS NITRÉS
DÉRIVÉS NITRÉS
DÉRIVÉS NITRÉS
vers les couches sous-endocardiques DÉRIVÉS NITRÉS ISOSORBIDE MONONITRATE MONICOR ® ISOSORBIDE DINITRATE
vers les couches sous-endocardiques DÉRIVÉS NITRÉS ISOSORBIDE MONONITRATE MONICOR ® ISOSORBIDE DINITRATE
vers les couches sous-endocardiques DÉRIVÉS NITRÉS ISOSORBIDE MONONITRATE MONICOR ® ISOSORBIDE DINITRATE
vers les couches sous-endocardiques DÉRIVÉS NITRÉS ISOSORBIDE MONONITRATE MONICOR ® ISOSORBIDE DINITRATE

ISOSORBIDE MONONITRATE

MONICOR ®

ISOSORBIDE DINITRATE

RISORDAN ® , DISORLON ®

TRINITRINE

NATIROSE ® , LENITRAL ® Dispositifs transdermiques :

- NITRIDERM ® , TRINIPATCH ® , DIAFUSOR ®

A part : SYDNONIMINES

CORVASAL ® 2 et 4 mg (donneur d'EDRF et antiagrégant plaquettaire)

2 et 4 mg (donneur d'EDRF et antiagrégant plaquettaire) INDICATIONS • Angine de poitrine • Insuffisance
2 et 4 mg (donneur d'EDRF et antiagrégant plaquettaire) INDICATIONS • Angine de poitrine • Insuffisance
2 et 4 mg (donneur d'EDRF et antiagrégant plaquettaire) INDICATIONS • Angine de poitrine • Insuffisance
2 et 4 mg (donneur d'EDRF et antiagrégant plaquettaire) INDICATIONS • Angine de poitrine • Insuffisance
2 et 4 mg (donneur d'EDRF et antiagrégant plaquettaire) INDICATIONS • Angine de poitrine • Insuffisance
2 et 4 mg (donneur d'EDRF et antiagrégant plaquettaire) INDICATIONS • Angine de poitrine • Insuffisance
2 et 4 mg (donneur d'EDRF et antiagrégant plaquettaire) INDICATIONS • Angine de poitrine • Insuffisance
2 et 4 mg (donneur d'EDRF et antiagrégant plaquettaire) INDICATIONS • Angine de poitrine • Insuffisance
2 et 4 mg (donneur d'EDRF et antiagrégant plaquettaire) INDICATIONS • Angine de poitrine • Insuffisance
2 et 4 mg (donneur d'EDRF et antiagrégant plaquettaire) INDICATIONS • Angine de poitrine • Insuffisance
2 et 4 mg (donneur d'EDRF et antiagrégant plaquettaire) INDICATIONS • Angine de poitrine • Insuffisance
2 et 4 mg (donneur d'EDRF et antiagrégant plaquettaire) INDICATIONS • Angine de poitrine • Insuffisance
2 et 4 mg (donneur d'EDRF et antiagrégant plaquettaire) INDICATIONS • Angine de poitrine • Insuffisance
2 et 4 mg (donneur d'EDRF et antiagrégant plaquettaire) INDICATIONS • Angine de poitrine • Insuffisance
2 et 4 mg (donneur d'EDRF et antiagrégant plaquettaire) INDICATIONS • Angine de poitrine • Insuffisance
2 et 4 mg (donneur d'EDRF et antiagrégant plaquettaire) INDICATIONS • Angine de poitrine • Insuffisance
2 et 4 mg (donneur d'EDRF et antiagrégant plaquettaire) INDICATIONS • Angine de poitrine • Insuffisance
2 et 4 mg (donneur d'EDRF et antiagrégant plaquettaire) INDICATIONS • Angine de poitrine • Insuffisance
2 et 4 mg (donneur d'EDRF et antiagrégant plaquettaire) INDICATIONS • Angine de poitrine • Insuffisance

INDICATIONS

• Angine de poitrine

• Insuffisance cardiaque

• OAP

• Poussée hypertensive

CONTRE-INDICATIONS

• CMO (l'obstacle éjectionnel)

• Infarctus du VD (collapsus)

PRÉCAUTIONS D'EMPLOI

Respect d'intervalles libres sans prise de nitrés, car phénomène de tolérance inefficacité en cas de prises continues à fortes doses Dans l'infarctus aigu : pas de TNT si atteinte du VD (car du remplissage)

TNT sublinguale (cp ou spray) :

- à prendre en position allongée

- risque d'hypotension sévère si posologie importante

- à croquer et laisser fondre sous la langue (éducation ++) Dispositifs transdermiques :

- varier les sites

EFFETS SECONDAIRES

• Céphalées, flush

• Tachycardie réflexe

• Hypotension orthostatique

• Méthémoglobinémie

• Allergie de contact avec certains dispositifs transdermiques

JUIN 1999

Aventis

374c

INHIBITEURS DE L’ENZYME DE CONVERSION DE L’ANGIOTENSINE

Dr J.F. PATRAT

Service de Cardiologie, Hôpital Ambroise Paré,

Internat

 

Principes et règles d’utilisation

 
 

AVENTIS

INTERNAT

EST

DIRIGÉ

PAR

:

WILLIAM

BERREBI,

PATRICK

GEPNER,

JEAN

NAU

Boulogne - Billancourt

374b

374b

MODE D'ACTION

IEC inhibition de la production d'angiotensine II par blocage de l'enzyme de conversion

- production d'aldostérone

- dégradation des bradykinines vasodilatatrices

INHIBITEURS DE L'ENZYME DE CONVERSION
INHIBITEURS DE L'ENZYME DE CONVERSION
INHIBITEURS DE L'ENZYME DE CONVERSION
INHIBITEURS DE L'ENZYME DE CONVERSION

INHIBITEURS DE L'ENZYME DE CONVERSION

INHIBITEURS DE L'ENZYME DE CONVERSION
vasodilatatrices INHIBITEURS DE L'ENZYME DE CONVERSION • LOPRIL ® (25 ou 50 mg) : - 50

LOPRIL ® (25 ou 50 mg) :

- 50 mg/j pour HTA

- jusqu'à 150 mg/j pour insuffisance cardiaque

RENITEC ® (5 et 20 mg)

TRIATEC ® (1,25 - 2,5 et 5 mg) …

Association IEC + diurétique :

- CORENITEC ®

- CAPTEA ®

Association IEC + diurétique : - CORENITEC ® - CAPTEA ® INDICATIONS CONTRE-INDICATIONS PRÉCAUTIONS D'EMPLOI
Association IEC + diurétique : - CORENITEC ® - CAPTEA ® INDICATIONS CONTRE-INDICATIONS PRÉCAUTIONS D'EMPLOI
Association IEC + diurétique : - CORENITEC ® - CAPTEA ® INDICATIONS CONTRE-INDICATIONS PRÉCAUTIONS D'EMPLOI
Association IEC + diurétique : - CORENITEC ® - CAPTEA ® INDICATIONS CONTRE-INDICATIONS PRÉCAUTIONS D'EMPLOI
Association IEC + diurétique : - CORENITEC ® - CAPTEA ® INDICATIONS CONTRE-INDICATIONS PRÉCAUTIONS D'EMPLOI
Association IEC + diurétique : - CORENITEC ® - CAPTEA ® INDICATIONS CONTRE-INDICATIONS PRÉCAUTIONS D'EMPLOI
Association IEC + diurétique : - CORENITEC ® - CAPTEA ® INDICATIONS CONTRE-INDICATIONS PRÉCAUTIONS D'EMPLOI
Association IEC + diurétique : - CORENITEC ® - CAPTEA ® INDICATIONS CONTRE-INDICATIONS PRÉCAUTIONS D'EMPLOI
Association IEC + diurétique : - CORENITEC ® - CAPTEA ® INDICATIONS CONTRE-INDICATIONS PRÉCAUTIONS D'EMPLOI
Association IEC + diurétique : - CORENITEC ® - CAPTEA ® INDICATIONS CONTRE-INDICATIONS PRÉCAUTIONS D'EMPLOI
Association IEC + diurétique : - CORENITEC ® - CAPTEA ® INDICATIONS CONTRE-INDICATIONS PRÉCAUTIONS D'EMPLOI
Association IEC + diurétique : - CORENITEC ® - CAPTEA ® INDICATIONS CONTRE-INDICATIONS PRÉCAUTIONS D'EMPLOI

INDICATIONS

CONTRE-INDICATIONS

PRÉCAUTIONS D'EMPLOI

EFFETS SECONDAIRES

HTA : diminution des résistances périphériques vasodilatation

Insuffisance cardiaque :

- augmentation de l'index cardiaque

- diminution de pré et post-charge

Infarctus avec fraction d'éjection basse (< 40 %)

• Grossesse et allaitement

• Sténose bilatérale des artères rénales (ou unilatérale sur rein unique)

• Allergie connue aux IEC

Surveillance de la fonction rénale et de la kaliémie

• Augmentation posologique progressive

• Eviter l'association aux diurétiques hyperkaliémiants

- Hypotension

- Toux

- Altération de la fonction rénale

- Agueusie

- Eruption

- Neutropénie, agranulocytose

- Œdème de QUINCKE

JUIN 1999

Aventis

375

 

ANTIBIOTIQUES ANTIBACTÉRIENS

 

Dr S. VIGNES

Internat

Données générales sur les modes d’action et les mécanismes de résistance

Service de Médecine Interne Hôpital Saint-Louis, Paris

 

AVENTIS

INTERNAT

EST

DIRIGÉ

PAR

:

WILLIAM

BERREBI,

PATRICK

GEPNER,

JEAN

NAU

 

MODES D’ACTION

PATRICK GEPNER, JEAN NAU   MODES D’ACTION ACTION SUR LA PAROI BACTÉRIENNE • -lactamines :
PATRICK GEPNER, JEAN NAU   MODES D’ACTION ACTION SUR LA PAROI BACTÉRIENNE • -lactamines :
PATRICK GEPNER, JEAN NAU   MODES D’ACTION ACTION SUR LA PAROI BACTÉRIENNE • -lactamines :
PATRICK GEPNER, JEAN NAU   MODES D’ACTION ACTION SUR LA PAROI BACTÉRIENNE • -lactamines :
PATRICK GEPNER, JEAN NAU   MODES D’ACTION ACTION SUR LA PAROI BACTÉRIENNE • -lactamines :
PATRICK GEPNER, JEAN NAU   MODES D’ACTION ACTION SUR LA PAROI BACTÉRIENNE • -lactamines :

ACTION SUR LA PAROI BACTÉRIENNE

-lactamines : blocage de la synthèse du peptidoglycane par des liaisons covalentes aux PLP (protéines de liaison à la pénicilline) avec mise en jeu de systèmes aboutissant à la mort cellulaire

ACTION SUR LE MÉTABOLISME DE LA BACTÉRIE

mort cellulaire ACTION SUR LE MÉTABOLISME DE LA BACTÉRIE • Glycopeptides (vancomycine, teicoplanine) : inhibition
mort cellulaire ACTION SUR LE MÉTABOLISME DE LA BACTÉRIE • Glycopeptides (vancomycine, teicoplanine) : inhibition
mort cellulaire ACTION SUR LE MÉTABOLISME DE LA BACTÉRIE • Glycopeptides (vancomycine, teicoplanine) : inhibition
mort cellulaire ACTION SUR LE MÉTABOLISME DE LA BACTÉRIE • Glycopeptides (vancomycine, teicoplanine) : inhibition
mort cellulaire ACTION SUR LE MÉTABOLISME DE LA BACTÉRIE • Glycopeptides (vancomycine, teicoplanine) : inhibition
mort cellulaire ACTION SUR LE MÉTABOLISME DE LA BACTÉRIE • Glycopeptides (vancomycine, teicoplanine) : inhibition

Glycopeptides (vancomycine, teicoplanine) : inhibition de la synthèse du peptidoglycane

Fosfomycine : inhibition de la synthèse des précurseurs du peptidoglycane

SYNTHÈSE

SYNTHÈSE

SYNTHÈSE

DE L’ADN

DES PROTÉINES

DE L’ARN

SYNTHÈSE DE L’ADN DES PROTÉINES DE L’ARN Action sur l’ARN polymérase • Rifampicine Action sur

Action sur l’ARN polymérase

Rifampicine

DE L’ARN Action sur l’ARN polymérase • Rifampicine Action sur l’ADN gyrase (topo-isomérase II : enzyme
DE L’ARN Action sur l’ARN polymérase • Rifampicine Action sur l’ADN gyrase (topo-isomérase II : enzyme

Action sur l’ADN gyrase (topo-isomérase II : enzyme permettant le surenroulement de l’ADN)

Quinolones et fluoroquinolones

Action sur

l’hydrofolate

réductase

Sulfamides

Triméthoprime

réductase • Sulfamides • Triméthoprime MÉCANISMES DE RÉSISTANCE MODIFICATION DES CIBLES DE
réductase • Sulfamides • Triméthoprime MÉCANISMES DE RÉSISTANCE MODIFICATION DES CIBLES DE

MÉCANISMES DE RÉSISTANCE

Sulfamides • Triméthoprime MÉCANISMES DE RÉSISTANCE MODIFICATION DES CIBLES DE L’ANTIBIOTIQUE •
Sulfamides • Triméthoprime MÉCANISMES DE RÉSISTANCE MODIFICATION DES CIBLES DE L’ANTIBIOTIQUE •

MODIFICATION DES CIBLES DE L’ANTIBIOTIQUE

-lactamines : diminution de l’affinité pour

la cible (PLP) (ex : apparition d’une nouvelle PLP 2a des staphylocoques méthi-R)

Macrolides et apparentés : méthylation de la cible, sous-unité 50S ribosomale

Quinolones : mutation de l’ADN gyrase

Rifampicine : mutation de l’ARN

ALTÉRATION DE LA PERMÉABILITÉ -lactamines : elles utilisent des canaux transmembranaires des bactéries Gram négatif, les porines, pour accéder aux PLP. Une diminution de leur nombre, combinée parfois à une -lactamase peut entraîner une résistance à l’antibiotique

polymérase

ALTÉRATION DE L’ANTIBIOTIQUE

Hydrolyse chimique : -lactamines et -lactamases (dont l’activité est plus ou moins étendue, -lactamases à spectre élargi). Elles peuvent être constitutives (chromosomiques), acquises et transférables (plasmidiques)

Aminoglycosides : acétylation, adénylation ou phosphorylation enzymatiques

Phénicolés : acétylation de la molécule

Sous-unité ribosomale 30S :

blocage de l’élongation de la synthèse protéique

Aminoglycosides

Cyclines

Sous-unité ribosomale 50S :

blocage de l’élongation de la synthèse protéique

Macrolides et apparentés

(synergistines, lincosamides)

Phénicolés

Sur la traduction des ARN messagers

Fucidine

JUIN 1999

Aventis

376

 

ANTIBIOTIQUES ANTIBACTÉRIENS

 

Dr S. VIGNES

Internat

Classification, principes et règles d’utilisation

Service de Médecine Interne Hôpital Saint-Louis, Paris

 

AVENTIS

INTERNAT

EST

DIRIGÉ

PAR

:

WILLIAM

BERREBI,

PATRICK

GEPNER,

JEAN

NAU

 

CLASSIFICATIONS

Plusieurs types de classifications sont utilisées, reposant chacune sur un critère différent

sont utilisées, reposant chacune sur un critère différent PAR FAMILLE SUIVANT LA CIBLE EN FONCTION DU
sont utilisées, reposant chacune sur un critère différent PAR FAMILLE SUIVANT LA CIBLE EN FONCTION DU
sont utilisées, reposant chacune sur un critère différent PAR FAMILLE SUIVANT LA CIBLE EN FONCTION DU
sont utilisées, reposant chacune sur un critère différent PAR FAMILLE SUIVANT LA CIBLE EN FONCTION DU
sont utilisées, reposant chacune sur un critère différent PAR FAMILLE SUIVANT LA CIBLE EN FONCTION DU
sont utilisées, reposant chacune sur un critère différent PAR FAMILLE SUIVANT LA CIBLE EN FONCTION DU
sont utilisées, reposant chacune sur un critère différent PAR FAMILLE SUIVANT LA CIBLE EN FONCTION DU
sont utilisées, reposant chacune sur un critère différent PAR FAMILLE SUIVANT LA CIBLE EN FONCTION DU

PAR FAMILLE

SUIVANT LA CIBLE

EN FONCTION DU SPECTRE D’ACTION

EN FONCTION DE L’ACTIVITÉ

Classification fondée sur la structure chimique de base ayant servi de support à l’élaboration de molécules différentes, avec une modification (élargissement) du spectre de la molécule initiale. Exemple :

pénicilline G céphalosporines, quinolones fluoroquinolones

Inhibition de la synthèse de la paroi, des protéines, de la synthèse des acides nucléiques…

• Antibiotique bactériostatique : quand il inhibe après quelques heures la croissance bactérienne. Ex : cyclines, après incubation, l’inoculum bactérien reste identique.

• Antibiotique bactéricide : entraînera une diminution de 99,9 % de l’inoculum bactérien initial (aminoglycosides). Ces deux notions de bactériostase et de bactéricidie dépendent du micro-organisme en cause et de la concentration de l’antibiotique.

La vitesse de bactéricidie, c’est-à-dire la pente de décroissance de l’inoculum bactérien, dépend de la concentration de l’antibiotique mais surtout de l’antibiotique lui-même. On distingue les antibiotiques rapidement bactéricides comme les aminoglycosides ou les fluoroquinolones dont l’effet est concentration-dépendant (dépendant du pic sérique), des antibiotiques lentement bactéricides comme les -lactamines ou les glycopeptides dont l’effet est dit temps-dépendant (dépendant de la durée pendant laquelle la concentration de l’antibiotique est au-dessus de la concentration minimale inhibitrice). À cette notion est lié l’effet post-antibiotique, qui est la période d’inhibition persistante de la croissance bactérienne après une brève exposition à l’antibiotique. Cet effet est essentiel pour les aminoglycosides et permet, dans la plupart des utilisations, une administration unique quotidienne.

• Étroite : pénicilline G : streptocoques, bacilles Gram positif, glycopeptides : cocci Gram positifs

• Large : céphalosporines de 3 ème génération : bacilles Gram négatif, certains cocci Gram positif

La connaissance du spectre d’action d’un antibiotique nécessite de préciser également les “trous du spectre” :

fluoroquinolones et streptocoques, anaérobies, céphalosporines et Listeria monocytogénes.

anaérobies, céphalosporines et Listeria monocytogénes. PRINCIPES D’UTILISATION • Accès de l’antibiotique au
anaérobies, céphalosporines et Listeria monocytogénes. PRINCIPES D’UTILISATION • Accès de l’antibiotique au
anaérobies, céphalosporines et Listeria monocytogénes. PRINCIPES D’UTILISATION • Accès de l’antibiotique au

PRINCIPES D’UTILISATION

Accès de l’antibiotique au site infectieux : nécessité de concentrations suffisantes avec pénétration dans la bactérie pour atteindre la cible (ribosomes, PLP)

Action des antibiotiques sur les bactéries en phase de multiplication et non en phase quiescente

Prescription d’une antibiothérapie en fonction de la forte suspicion d’une infection bactérienne, du terrain (patient âgé, enfants), de la sévérité de l’infection (méningite, choc septique)

Antibiothérapie débutée après prélèvements bactériologiques : hémocultures, ECBU, ponction lombaire, pleurale,…

Adaptation au germe isolé après antibiogramme (détermination de la CMI = concentration minimale inhibitrice et CMB = concentration minimale bactéricide), ou supposé responsable de l’infection avec prescription probabiliste (empirique) telle que pneumopathies, infections ORL, urgence

(empirique) telle que pneumopathies, infections ORL, urgence RÈGLES D’ADMINISTRATION • Identification

RÈGLES D’ADMINISTRATION

Identification bactériologique si possible (lors des prélèvements)

Éléments pharmacocinétiques (en plus du spectre) : voie d’administration (absorption par voie orale nulle pour les aminoglycosides, glycopeptides), diffusion au site infectieux (barrière hémato-encéphalique, intraprostatique), activité intra-cellulaire pour bactéries à tropisme intra-cellulaire (Chlamydiæ, rickettsies), posologies adaptées à la voie d’élimination et au terrain

Éléments pharmacodynamiques : effet concentration ou temps-dépendant (voir plus haut) conditionnant le rythme d’administration

Association d’antibiotiques : infections sévères (septicémie, endocardite, péritonites), pour obtenir un effet synergique, élargir le spectre et diminuer l’émergence de mutants résistants

Durée variable suivant la localisation de l’infection, le germe en cause et le terrain

Surveillance de l’efficacité clinique (fièvre) et biologique (pouvoir bactéricide du sérum pour les endocardites, prélèvements bactériologiques négatifs) et de la tolérance (néphrotoxicité des aminoglycosides, réactions allergiques pour les -lactamines)

JUIN 1999

Aventis

377

ANTI-INFLAMMATOIRES NON STÉROÏDIENS

 

Dr P. GEPNER

Internat

 

Principes et règles d’utilisation

 

Service de Médecine Interne Hôpital Foch, Suresnes

 

AVENTIS

INTERNAT

EST

DIRIGÉ

PAR

:

WILLIAM

BERREBI,

PATRICK

GEPNER,

JEAN

NAU

 

CLASSIFICATION DES AINS

(source : Dictionnaire VIDAL 1999)

AINS INDOLIQUES ET DÉRIVÉS Indométacine Chrono-indocid ® gél, Indocid ® gél Sulindac Arthrocine ® cp séc. AINS ARYLCARBOXYLIQUES Acide tiaprofénique Surgam ® cp séc. Alminoprofène Minalfène ® cp enrobé Diclofénac

- Diclofénac seul

Voltarène ® cp gastrorésistant, sol inj IM, suppos Voltarène ® LP cp enrobé LP

- Diclofénac associé au misoprostol

Artotec ® cp à double noyau gastrorésistant Étodolac Lodine ® cp enrobé, Lodine ® LP cp LP Flurbiprofène Antadys ® cp enrobé Cébutid ® cp enrobé, suppos, Cébutid ® LP cp LP Ibuprofène Brufen ® cp enrobé, suppos Nureflex ® susp buv, Nureflex ® LP gél Kétoprofène Bi-Profénid ® cp séc Profénid ® cp enrobé, gél, pdre et solv p sol inj IM, pdre p sol p perf IV, sol inj IM (CC), suppos Profénid ® LP cp enrobé LP, gél LP Topfena ® gél, pdre et solv p sol inj IM, Topfena ® LP gél (microganules LP) Naproxène Apranax ® cp enrobé, cp enrobé séc, granulé p susp buv, suppos Naprosyne ® cp, suppos

AINS DÉRIVÉS OXICAM Meloxicam Mobic ® cp, cp séc, suppos Piroxicam Brexin ® cp séc, pdre p susp buv Cycladol ® cp séc, pdre p susp buv Feldène ® gél, sol inj IM, suppos, Feldène ® Dispersible cp dispersible séc Ténoxicam Tilcotil ® cp enrobé séc, pdre et solv p sol inj IM, suppos AINS FÉNAMATES Nifluril ® gél, suppos, suppos séc AINS PYRAZOLÉS Phénylbutazone Butazolidine ® cp enrobé, suppos AUTRES AINS Nexen ® cp

PRÉCAUTIONS ET CRITÈRES DE CHOIX AINS ACTIVITÉ ET MODE D’ACTION • Propriétés pharmacologiques communes :
PRÉCAUTIONS ET CRITÈRES DE CHOIX
AINS
ACTIVITÉ ET MODE D’ACTION
• Propriétés pharmacologiques communes :
• Choix = fonction des habitudes propres, car
efficacité et tolérance sont superposables pour
tous les AINS
- anti-inflammatoire
- antalgique
- antipyrétique
• Précautions d’utilisation :
- antiagrégante plaquettaire
- recherche d’effets indésirables antérieurs
• Mode d’action :
- éviter les associations AINS/AINS, AINS/corticoïdes,
AINS/anticoagulants
- inhibition de la cyclo-oxygénase (cox) dont il existe 2 types :
- recherche de la dose minimale efficace
- éviter les prescriptions prolongées
- éviter les AINS chez les sujets à risque de
complications gastroduodénales (> 65 ans,
antécédents ulcéreux). Si prescription nécessaire :
INDICATIONS
. la cox-1, enzyme constitutionnelle, qui produit les
prostaglandines (PG) cytoprotectrices de la muqueuse
gastrique
. la cox-2, enzyme inductible, qui produit les PG pro-inflammatoires
⇒ recherche des AINS inhibant la cox-2 en respectant le plus
possible la cox-1
association à l’oméprazole ou au misoprostol
THÉRAPEUTIQUES
- action sur les polynucléaires neutrophiles
- surveillance clinique et biologique +++

EN RHUMATOLOGIE

- surveillance clinique et biologique +++ EN RHUMATOLOGIE AUTRES • ORL : sinusites, angines … •
- surveillance clinique et biologique +++ EN RHUMATOLOGIE AUTRES • ORL : sinusites, angines … •
- surveillance clinique et biologique +++ EN RHUMATOLOGIE AUTRES • ORL : sinusites, angines … •
- surveillance clinique et biologique +++ EN RHUMATOLOGIE AUTRES • ORL : sinusites, angines … •
- surveillance clinique et biologique +++ EN RHUMATOLOGIE AUTRES • ORL : sinusites, angines … •
- surveillance clinique et biologique +++ EN RHUMATOLOGIE AUTRES • ORL : sinusites, angines … •

AUTRES

• ORL : sinusites, angines …

• Stomatologie

• Traumatologie : entorses …

• Gynécologie : dysménorrhées, ménorragies …

• Phlébologie : phlébites superficielles

• Urologie : colique néphrétique

AU LONG COURS

• Rhumatismes inflammatoires chroniques :

COURTE DURÉE

• Poussées douloureuses d’arthrose

• Lombalgies et lombo-sciatiques

• Problèmes abarticulaires (tendinites, bursites)

• Arthrites microcristallines (goutte, CCA)

PR, SPA, rhumatisme psoriasique, arthrites réactionnelles

• Arthroses douloureuses et invalidantes (genou et hanche ++)

• Cancérologie
• Cancérologie

• Cancérologie

• Cancérologie
et invalidantes (genou et hanche ++) • Cancérologie EFFETS SECONDAIRES LIÉS À L’INHIBITION DES

EFFETS SECONDAIRES

(genou et hanche ++) • Cancérologie EFFETS SECONDAIRES LIÉS À L’INHIBITION DES PROSTAGLANDINES • Digestifs
(genou et hanche ++) • Cancérologie EFFETS SECONDAIRES LIÉS À L’INHIBITION DES PROSTAGLANDINES • Digestifs
(genou et hanche ++) • Cancérologie EFFETS SECONDAIRES LIÉS À L’INHIBITION DES PROSTAGLANDINES • Digestifs
(genou et hanche ++) • Cancérologie EFFETS SECONDAIRES LIÉS À L’INHIBITION DES PROSTAGLANDINES • Digestifs
(genou et hanche ++) • Cancérologie EFFETS SECONDAIRES LIÉS À L’INHIBITION DES PROSTAGLANDINES • Digestifs
(genou et hanche ++) • Cancérologie EFFETS SECONDAIRES LIÉS À L’INHIBITION DES PROSTAGLANDINES • Digestifs

LIÉS À L’INHIBITION DES PROSTAGLANDINES

Digestifs :

- Bénins : épigastralgies, nausées, douleurs abdominales, troubles du transit

- Sévères : ulcères ± hémorragie ± perforation prévention ++ par oméprazole (MOPRAL ® 20) ou misoprostol (CYTOTEC ® ) si facteurs de risque

• Bronchospasme (chez sujets asthmatiques)

Rénaux :

- Insuffisance rénale fonctionnelle d’origine hémodynamique

- Nécrose papillaire (rare)

- Troubles ioniques : hyponatrémie, hyperkaliémie

- d’une HTA pré-existante

• Effets toxiques : ototoxicité, céphalées, vertiges

NON PROSTAGLANDINES DÉPENDANTS = Accidents d’hypersensibilité (type I, II et III dans la classification de GELL et COOMBS)

Cutanés :

- Bénins : urticaire, rash, éruptions prurigineuses

- Sévères : érythème polymorphe, STEVENS JOHNSON, LYELL

Hématologiques :

- Périphériques : thrombopénie ++, anémie, leuconeutropénie

- Centraux (+ fréquents avec pyrazolés) : atteinte d’une ou

plusieurs lignées

Hépatiques : hépatite cytolytique, cholestatique ou mixte

Rénaux : néphropathies immunocellulaires

JUIN 1999

Aventis

378

 

CORTICOSTÉROÏDES

 

Dr P. GEPNER

Internat

 

(y compris en topiques cutanés et en inhalations) Principes et règles d’utilisation

 

Service de Médecine Interne Hôpital Foch, Suresnes

 

AVENTIS

INTERNAT

EST

DIRIGÉ

PAR

:

WILLIAM

BERREBI,

PATRICK

GEPNER,

JEAN

NAU

 

QUELQUES RÈGLES IMPORTANTES

Toute corticothérapie doit être précédée d’un bilan complet puis surveillée régulièrement, tant pour l’efficacité que pour la tolérance

(PA, poids, glycémie, iono, NFS

),

surtout

chez les sujets âgés

La dose d’attaque varie avec la pathologie traitée (de 0,5 mg à 2 mg/kg/jour)

Respecter les mesures hygiéno-diététiques associées

En cas de stress : augmenter la posologie à un palier minimum de 20 mg/j de prednisone

Ne jamais arrêter brutalement une corticothérapie au long cours. L’arrêt est d’autant plus progressif que le traitement a été prolongé

MODES D’ADMINISTRATION (autres que orale)

IV à fortes doses (méthylprédnisolone = SOLUMÉDROL ® , en bolus de 500 mg à 1 g sur 60’, 1 à 3 jours de suite)

Percutanée (dermocorticoïdes) : eczéma, psoriasis…

Intraarticulaire (arthrose, arthrites inflammatoires), péritendineuse (épicondylite, tendinite d’Achille…), épidurale (sciatique discale)

En inhalation (asthme)

COMMENT DÉBUTER UNE CORTICOTHÉRAPIE ?

Avant toute prescription, rechercher : HTA, diabète, antécédents psychiatriques, infections évolutives (tuberculose, varicelle, anguillulose), ulcère gastro-duodénal, ostéoporose, syndrome néphrotique, ophtalmopathie, vaccination récente par vaccin vivant

La prednisone est le produit de référence

Initialement : une prise unique quotidienne le matin - Ultérieurement, fractionnement éventuel si contrôle insuffisant

Mesures hygiéno-diététiques : régime sans sel et sans sucres d’absorption rapide (mais régime normo-calorique, sauf si obèse ou diabétique), supplémentation potassique, calcique et vitaminique D

Si nécessaire : traitement anti-HTA, anti-ulcéreux, antibiotique, antiparasitaire (Antillais, Africains)

antibiotique, antiparasitaire (Antillais, Africains)   COMMENT ARRÊTER UNE CORTICOTHÉRAPIE ? •
 

COMMENT ARRÊTER UNE CORTICOTHÉRAPIE ?

Arrêt brutal possible si traitement < 7 jours et dose < 40 mg/j

Sinon, arrêt progressif pour éviter le phénomène de rebond et l’insuffisance surrénale aiguë

- À partir de 0,5 mg/kg/j, baisse de 10 % par semaine en surveillant ionogramme sanguin et PA

- À 5 mg/j de prednisone, remplacer par 20 mg d’hydrocortisone le matin pendant 1 mois, puis doser la cortisolémie :

.

si > 10 µg : arrêt du traitement, mais prévention du stress et carte d’addisonien si test au SYNACTHÈNE ® (TS) négatif

.

si < 10 µg : continuer le traitement avec diminution de HC de 2,5 mg/semaine. À 10 mg : nouvelle cortisolémie insuffisance surrénale définitive si cortisol < 10 µg et TS négatif

Pour certains, le test au SYNACTHÈNE ® à l’arrêt n’est pas nécessaire, de même que la substitution par HC.

COMPLICATIONS

En cas de corticothérapie prolongée

• Métaboliques :

- rétention hydrosodée (œdèmes, prise de poids, HTA)

- hypokaliémie ± alcalose métabolique (surtout si diurétiques)

• Effet gluco-corticoïde :

- syndrome cushingoïde constant (obésité facio-tronculaire, signes cutanés, amyotrophie)

- diabète

- ostéoporose, ostéonécroses, retard de croissance chez l’enfant

• Digestives : gastrites, ulcères

• Neuro-psychiatriques (chez le sujet âgé +++)

• Oculaires : glaucome, cataracte

• Infectieuses (favorisées par l’immuno-dépression cellulaire et humorale)

• Modifications de la NFS :

hyperleucocytose à PN, éosinopénie, lymphopénie, hyperplaquettose

JUIN 1999

Aventis

379

 

NEUROLEPTIQUES

 

Dr D. MISDRAHI

Internat

Principes et règles d’utilisation

 

Centre H. Rouselle Hôpital Saint-Anne, Paris

 

AVENTIS

INTERNAT

EST

DIRIGÉ

PAR

:

WILLIAM

BERREBI,

PATRICK

GEPNER,

JEAN

NAU

 

HALLUCINATIONS, DÉLIRE

AUTISME, APRAGMATISME

ANXIÉTÉ, AGITATION

DÉLIRE AUTISME, APRAGMATISME ANXIÉTÉ, AGITATION CONTRE-INDICATIONS NEUROLEPTIQUES • Glaucome •
DÉLIRE AUTISME, APRAGMATISME ANXIÉTÉ, AGITATION CONTRE-INDICATIONS NEUROLEPTIQUES • Glaucome •
DÉLIRE AUTISME, APRAGMATISME ANXIÉTÉ, AGITATION CONTRE-INDICATIONS NEUROLEPTIQUES • Glaucome •
CONTRE-INDICATIONS NEUROLEPTIQUES • Glaucome • Grossesse (à discuter) • Adénome prostatique • Porphyrie
CONTRE-INDICATIONS
NEUROLEPTIQUES
• Glaucome
• Grossesse (à discuter)
• Adénome prostatique
• Porphyrie
• Allergie

RÈGLES D’UTILISATION

• Porphyrie • Allergie RÈGLES D’UTILISATION SURVEILLANCE • Per os avec posologie progressive, ou voie

SURVEILLANCE

• Per os avec posologie progressive, ou voie IM si nécessaire

• Choix du produit : fonction du symptôme cible :

• Prévenir et corriger les effets secondaires :

- Hallucinations, délire : incisifs

- Autisme, apragmatisme : désinhibiteurs

- Anxiété, agitation : sédatifs

• Traitement d'entretien

- Préférer la monothérapie

- Neuroleptiques à action prolongée (observance assurée)

• Arrêt immédiat du traitement si fièvre

- DUPHALAC ® , HEPT-A-MYL ® ,

anticholinergiques, ARTISIAL ®

• Symptômes cibles, interactions médicamenteuses, effets indésirables (++ neurologiques)

• Pouls, tension, température ++ (syndrome malin)

• Eviter l'exposition solaire, arrêt de l'alcool

Prudence si : sujet âgé, Parkinson, SEP, épilepsie, affection CV, insuffisance rénale ou hépatique

affection CV, insuffisance rénale ou hépatique EFFETS INDÉSIRABLES MOLÉCULES Phénothiazines LARGACTIL
affection CV, insuffisance rénale ou hépatique EFFETS INDÉSIRABLES MOLÉCULES Phénothiazines LARGACTIL
affection CV, insuffisance rénale ou hépatique EFFETS INDÉSIRABLES MOLÉCULES Phénothiazines LARGACTIL

EFFETS

INDÉSIRABLES

MOLÉCULES

Phénothiazines

LARGACTIL ® (P), NOZINAN ® (S), TERCIAN ® (S), NEULEPTIL ® (S), MELLERIL ® (S), MODITEN ® (P)

Butyrophénones

HALDOL ® (P), DROLEPTAN ® (S)

Benzamides

DOGMATIL ® (D), SOLIAN ® (D)

Thioxanthènes

CLOPIXOL ® (P), FLUANXOL ®

Neuroleptiques retard

HALDOL DECANOAS ® , PIPORTIL ® L4, MODÉCATE ® , CLOPIXOL ® AP

Divers

LEPONEX ® (schizophrénie résistante, risque d'agranulocytose) RISPERDAL ® (neuroleptique “atypique”), LOXAPAC ® (S)

P = polyvalent, S = sédatif, D = désinhibiteur

® (S) P = polyvalent, S = sédatif, D = désinhibiteur PHARMACOLOGIE - Augmentation de la
® (S) P = polyvalent, S = sédatif, D = désinhibiteur PHARMACOLOGIE - Augmentation de la

PHARMACOLOGIE

- Augmentation de la prolactinémie

- Blocages des systèmes dopaminergiques centraux

- Action sous corticale dominante

PROPRIÉTÉS

- Création d'un état d'indifférence psychomotrice

- Antipsychotique

- Désinhibiteur (= incisif), sédatif, anxiolytique

- Antiémétisant

(= incisif), sédatif, anxiolytique - Antiémétisant PSYCHIATRIQUES → sédation, somnolence, indifférence
(= incisif), sédatif, anxiolytique - Antiémétisant PSYCHIATRIQUES → sédation, somnolence, indifférence
(= incisif), sédatif, anxiolytique - Antiémétisant PSYCHIATRIQUES → sédation, somnolence, indifférence
(= incisif), sédatif, anxiolytique - Antiémétisant PSYCHIATRIQUES → sédation, somnolence, indifférence
(= incisif), sédatif, anxiolytique - Antiémétisant PSYCHIATRIQUES → sédation, somnolence, indifférence
(= incisif), sédatif, anxiolytique - Antiémétisant PSYCHIATRIQUES → sédation, somnolence, indifférence
(= incisif), sédatif, anxiolytique - Antiémétisant PSYCHIATRIQUES → sédation, somnolence, indifférence
(= incisif), sédatif, anxiolytique - Antiémétisant PSYCHIATRIQUES → sédation, somnolence, indifférence
(= incisif), sédatif, anxiolytique - Antiémétisant PSYCHIATRIQUES → sédation, somnolence, indifférence
(= incisif), sédatif, anxiolytique - Antiémétisant PSYCHIATRIQUES → sédation, somnolence, indifférence
(= incisif), sédatif, anxiolytique - Antiémétisant PSYCHIATRIQUES → sédation, somnolence, indifférence
(= incisif), sédatif, anxiolytique - Antiémétisant PSYCHIATRIQUES → sédation, somnolence, indifférence

PSYCHIATRIQUES

sédation, somnolence, indifférence psychomotrice, dépression, angoisse, syndrome confusionnel (éviter Lithium + neuroleptique)

NEUROLOGIQUES

• Aggravation d'une comitialité

Court terme = dyskinésies aiguës : crises dystoniques : trismus, contractures, torticolis, opisthotonos, protraction linguale, crises oculogyres, mouvement d'enroulement, blépharospasme dose indépendant, traitement par anticholinergiques en IM, réversible

Moyen terme - syndrome extra-pyramidal : akinésie, hypertonie plastique,

NEURO-

VÉGÉTATIFS

HypoTA

orthostatique,

tachycardie,

effets

atropiniques

tremblements traitement anticholinergique - syndrome hyperkinétique (akinéto-hypertonique), akathisie, tasikinésie, hyperkinésie traitement par benzodiazépine

Long terme = dyskinésies tardives (10%), femme 50 ans ++ : balancements du tronc, dyskinésies bucco-linguo-faciales (Rabbit syndrome), mouvements choréiformes aggravées par les anticholinergiques, persistent après l'arrêt du traitement

ENDOCRINIENS

Prise de poids, aménorrhée, galactorrhée, hyper–prolactinémie, gynécomastie, impuissance, frigidité

SYNDROME MALIN (mortalité : 20%) Fièvre à 40°, pâleur, sueurs ++, polypnée, TA instable, tachycardie, hypertonie musculaire (CPK), conscience normale

DIVERS

• Peau :

photosensibilisation, pigmentation, réactions allergiques

• Hépatite cholestatique

(LARGACTIL ® ),

dépôts cornéens, cristalliniens, rétinite pigmentaire, leucopénie, agranulocytose

JUIN 1999

Aventis

380

Internat

ANXIOLYTIQUES

Principes et règles d’utilisaton

Dr G. MASSE

Mission Nationale Appui Santé Mentale Paris

AVENTIS INTERNAT EST DIRIGÉ PAR : WILLIAM BERREBI, PATRICK GEPNER, JEAN NAU
AVENTIS
INTERNAT
EST
DIRIGÉ
PAR
:
WILLIAM
BERREBI,
PATRICK
GEPNER,
JEAN
NAU
 

PRÉSENTATION

DEMI-VIE

POSOLOGIE

Diazepam (VALIUM ® )

comprimés à 2, 5 et 10 mg

longue

2

à 30 mg

Clorazepate (TRANXÈNE ® )

gélules à 5 et 10 mg comprimés à 50 mg ampoules à 20 et 50 mg

longue

10

à 50 mg

Oxazepam (SÉRESTA ® )

comprimés à 10 et 50 mg ampoules à 10 mg

courte

15 à 150 mg

Lorazepam (TÉMESTA ® )

comprimés à 1 et 2,5 mg

courte

4

à 12 mg

Clobazam (URBANYL ® )

comprimés à 10 et 20 mg

 

10

à 60 mg

Meprobamate (EQUANIL ® )

comprimés à 250 et 400 mg ampoules à 400 mg

 

1200 à 1600 mg

CONTRE-INDICATIONS

Myasthénie

Insuffisance respiratoire décompensée

Sujet âgé : prudence car risque de somnolence, hypotonie et incoordination

PRESCRIPTION : POURQUOI ET COMMENT ?

La prescription d’anxiolytiques n’est pas un geste systématique en

présence d’une “anxiété-symptôme

Elle vise à réduire une symtomatologie paroxystique ou pénible, pour permettre la prise en compte des problèmes sous-jacents

• Posologies initiales modérées puis progressivement croissantes

• Répartition des prises selon la demi-vie

• Limitation de la durée du traitement à quelques semaines

• Se méfier des potentialisations : alcool, neuroleptiques, hypnotiques

INCIDENTS

Somnolence et insomnie

Dépendance psychique (auto-médication)

Dépendance physique (abus toxicomaniaques)

ACCIDENTS

= Intoxication aiguë dans un contexte suicidaire (risque plus important avec les carbamates : collapsus)

JUIN 1999

Aventis

381a

 

LITHIUM

 

Dr D. MISDRAHI

Internat

 

Principes et règles d’utilisation

 

Centre H. Rouselle Hôpital Saint-Anne, Paris

 

AVENTIS

INTERNAT

EST

DIRIGÉ

PAR

:

WILLIAM

BERREBI,

PATRICK

GEPNER,

JEAN

NAU

 
 
  381b ACCÈS MANIAQUES   PRÉVENTION DE LA MALADIE MANIACO-DÉPRESSIVE   SCHIZOPHRÉNIE  

381b

ACCÈS MANIAQUES

 

PRÉVENTION DE LA MALADIE MANIACO-DÉPRESSIVE

 

SCHIZOPHRÉNIE

 
 

DYSTHYMIQUE

  SCHIZOPHRÉNIE     DYSTHYMIQUE LITHIUM RÈGLES D’UTILISATION CONTRE-INDICATIONS •
  SCHIZOPHRÉNIE     DYSTHYMIQUE LITHIUM RÈGLES D’UTILISATION CONTRE-INDICATIONS •
  SCHIZOPHRÉNIE     DYSTHYMIQUE LITHIUM RÈGLES D’UTILISATION CONTRE-INDICATIONS •
LITHIUM
LITHIUM
LITHIUM
LITHIUM

LITHIUM

LITHIUM
LITHIUM
LITHIUM
LITHIUM
  SCHIZOPHRÉNIE     DYSTHYMIQUE LITHIUM RÈGLES D’UTILISATION CONTRE-INDICATIONS • Grossesse
  SCHIZOPHRÉNIE     DYSTHYMIQUE LITHIUM RÈGLES D’UTILISATION CONTRE-INDICATIONS • Grossesse

RÈGLES D’UTILISATION

CONTRE-INDICATIONS

CONTRE-INDICATIONS

• Grossesse

• Insuffisance rénale

• Déplétion hydro-sodée, régime hyposodé, diurétique

• Hypothyroïdie

• Insuffisance cardiaque

• Compliance impossible

• Insuffisance cardiaque • Compliance impossible BILAN PRÉTHÉRAPEUTIQUE • Ionogramme sanguin
• Insuffisance cardiaque • Compliance impossible BILAN PRÉTHÉRAPEUTIQUE • Ionogramme sanguin
• Insuffisance cardiaque • Compliance impossible BILAN PRÉTHÉRAPEUTIQUE • Ionogramme sanguin
• Insuffisance cardiaque • Compliance impossible BILAN PRÉTHÉRAPEUTIQUE • Ionogramme sanguin
• Insuffisance cardiaque • Compliance impossible BILAN PRÉTHÉRAPEUTIQUE • Ionogramme sanguin

BILAN PRÉTHÉRAPEUTIQUE

• Ionogramme sanguin (natrémie++)

• Urée, créatinine, ECBU, HLM

• S'assurer de l'absence de grossesse

• Bilan thyroïdien : T3-T4-TSH

• ECG

SURVEILLANCE

• Clinique ++

• Lithiémie : le matin à jeûn jusqu’à équilibre (0,6-1,2 mmol/l), mensuel pendant un an puis tous les 3 mois

• Dosage intra-érythrocytaire (N=1/2 taux plasmatique) : marqueur précoce de l’intoxication

MODALITÉS • TÉRALITHE ® : - cp. séc. 250mg :

à dose progressive 3 cp/j en 2–3 prises aux repas puis augmenter par palier de

1 cp/semaine jusqu’à posologie efficace non toxique (taux thérapeutiques sur

3 prélèvements à 8 j d’intervalle)

• Bilan rénal, T3-T4-TSH/an

• Bilan rénal, T3-T4-TSH/an