Nº

FORMULARIO DE REGISTRO Fotografía

3x3
PROFESIONAL DE ABOGADOS Fondo Azul

Fecha de Registro:

DATOS DEL SOLICITANTE:

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

Lugar de Departamento Provincia Ciudad / Municipio

Nacimiento:

Fecha de Nacimiento Sexo: M F CI :

Estado Civil:

Universidad de Inicio de Estudios:

Universidad de Egreso:

Universidad que otorgo grado de Licenciatura:

DIRECCIÓN DE DOMICILIO Y OFICINA
Departamento Ciudad o Provincia Zona Calle Nº

Dirección de la Oficina:
Oficina Domicilio Celular
Teléfonos:

Correo 1: Correo 2:
DATOS DE LA PROFESIÓN
Titulo en Provisión Nacional Nº Fecha de Expedición:
Tiempo de ejercicio Profesional:

Nº Matricula Colegio de Abogados:

OTROS DATOS
Ejercicio de la Cátedra: SI NO
Institución:

ESTUDIOS DE POST GRADO (Diplomado, Masterado, Doctorado)

Nº Nivel Académico Mención Gestión
1
2
3
4
5

CARGOS DESEMPEÑADOS EN EL AREA JUDICIAL:

Nº Cargo Institución Gestión
1
2
3
4
5

CARGOS DESEMPEÑADOS EN LA ADMINISTRACIÓN PÚBLICA:

Nº Cargo Institución Gestión
1
2
3
4
5

CARGOS DESEMPEÑADOS EN EMPRESAS PRIVADAS:

Nº Cargo Institución Gestión
1
2
3
4
5

PRODUCCIONES:
Nº Libros/Revistas/Artículos/Etc.
1
2
3
4
5

RECONOCIMIENTOS OBTENIDOS:
Nº Reconocimiento Gestión
1
2
3
4
5

Firma del Solicitante Firma del Responsable

afía
3
Azul
SOLTERO(A)
CASADO(A) BE
CB BENI
COCHABAMBA
VIUDO(A)
DIVORCIADO(A) CH
LP CHUQUISACA
LA PAZ
OR ORURO
PA PANDO
PO
SC POTOSÍ
SANTA CRUZ
TA TARIJA